Specializarea Medicină Generală LUCRARE DE LICENȚĂ OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL GASTRIC AVANSAT Coordonator științific: Prof. Univ. Dr. Ungureanu… [302701]

Licență

Specializarea Medicină Generală LUCRARE DE LICENȚĂ OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL GASTRIC AVANSAT Coordonator științific: Prof. Univ. Dr. Ungureanu… [302701]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA „TITU MAIORESCU” DIN

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Specializarea Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL GASTRIC AVANSAT

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. Ungureanu Dan

Absolvent: [anonimizat] 2017

[anonimizat], datorită incidenței mari și modului în care influențează calitatea vieții pacienților.

[anonimizat], ridică mari probleme de diagnostic și tratament. [anonimizat][1].

Primele relatări ale unei tumori gastrice maligne au fost făcute în „Eber papyrus” în jurul anului 1600 Î.Hr, iar prima descriere a acestei maladii se găsește în Enciclopedia Medicală a lui Avicenna[2].

Momentul de origine a terapiei chirurgicale a cancerului gastric s-a petrecut în data de 9 aprilie 1879, când, [anonimizat][2].

În 1985, cancerul gastric reprezenta cea mai comună cauză de mortalitate din lume. Actualmente, [anonimizat]-se pe locul 4 ca frecvență între cancere și reprezintă a [anonimizat] 730.000 de decese și peste 980.000 de cazuri noi anual[1,3,4].

[anonimizat], datorită tendinței de îmbătrânire a populației totale[5].

Tema acestei lucrări a fost aleasă datorită faptului că o [anonimizat], [anonimizat], lucru care face acest subiect unul de o foarte mare importanță.

Lucrarea își propune să facă o sinteză a noțiunilor cunoscute despre acest tip de tumori și o detaliere a [anonimizat].

CAPITOLUL I.

[anonimizat] a [anonimizat] a [anonimizat]-o lojă numită loja gastrică. Proiecția sa pe peretele anterior al abdomenului corespunde regiunii hipocondrului stâng și parțial regiunii epigastrice.

[anonimizat], prima parte a intestinului subțire. [anonimizat] a stomacului.

[anonimizat], stomacul are forma literei "J". I se poate descrie o porțiune verticală ce cuprinde zona cardială și corpul gastric cu marea tuberozitate și o [anonimizat]; [anonimizat] a corpului gastric se mai numește și mica tuberozitate.

Lungimea stomacului este de aproximativ 25 cm, lărgimea de 10-12 cm, iar capacitatea medie normală de 1,5-2 1; aceste dimensiuni variază în funcție de obiceiurile alimentare.

[anonimizat]-1 străbate; [anonimizat]ea cu duodenul, care este bine fixat de peritoneul parietal posterior, îl fixează pe coloana vertebrală.

Stomacul este învelit de peritoneul visceral pe toată suprafața sa, cu excepția unei mici zone corespunzătoare feței posterioare a cardiei și părții postero-superioare a fundului gastric care este extraperitoneal.Diferitele repliuri peritoneale ajută și ele la menținerea poziției stomacului.

Fixarea stomacului se face prin intermediul următoarelor formațiuni anatomice:

• ligamentul gastro-frenic – între stomac și diafragm, reprezintă partea superioară a omentului mare, derivat din mezogastrul dorsal;

• ligamentul gastro-lienal – continuarea ligamentului gastro-frenic în lungul marii curburi – alcătuit din 2 foițe, între ele aflându-se vasele scurte ale stotnacului;

• ligamentul gastro-colic – pe partea orizontală a stomacului între foițele sale se găsesc vasele gastroepiploice drepte și stângi, continuarea sa formează fără întrerupere omentul mare;

• ligamentele hepatogastric și hepatoduodenal – alcătuiesc formațiunea peritoneală – omentul mic – care se găsește între mica curbură a stomacului și ficat; foițele peritoneale ale omentului mic derivă din mezogastrul ventral și îmbracă fețele stomacului.

Raporturile stomacului

Descriptiv, stomacul prezintă: doi pereți (anterior și posterior), două margini (curbura mare și mică) și două orificii (cardia și pilorul).

Peretele anterior -poate fi împărțit , din punct de vedere al rapoartelor într-un segment toracic și unul abdominal:

1. Segmentul toracic – corespunde celor 2/3 superioare din porțiunea sa verticală; este situat într-un plan ușor oblic antero-inferior, având raporturi cu diafragmul și ficatul.

2. Segmentul abdominal – corespunde 1/3 inferioare a porțiunii verticale și porțiunii orizontale în întregime, acest segment are tendința de orizontalizare, din cauza colonului transvers și a mezoului său, vine în raport direct cu peretele abdominal anterior, pe o suprafață numită, din cauza formei sale, triunghiul lui Labee.

Peretele posterior – al stomacului are rapoarte cu peretele abdominal posterior și cu organele de la acest nivel, prin intermediul bursei omentale. Peretele posterior din punct de vedere al rapoartelor, poate fi împărțit în trei segmente: gastrofrenic, supramezocolic și mezocolic.

Structura stomacului

Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm, în constituția sa intră patru tunici, de la exterior spre interior acestea sunt: tunica seroasă, musculară, submucoasă și mucoasă.

Tunica seroasă – formată din peritoneul visceral, nu îmbracă în întregime stomacul. Pe fața posterioară a fundului stomacului există o zonă lipsită de peritoneu, prin care stomacul aderă la diafragm. De la stomac spre organele învecinate se întind 3 formațiuni peritoneale: omentul mic și ligamentele gastrocolic și gastro-lienal. Tot formațiuni peritoneale sunt ligamentul gastrofrenic și plica gastropancreatică.

Substratul subseros – alcătuit dintr-o pătură subțire de țesut conjunctiv care este acoperit de seroasă. În subseroasă se formează, sub incizura unghiulară, două benzi fibroase mai îngroșate; ele sunt situate una pe fața anterioară și una pe fața posterioară a stomacului și formează ligamentele stomacului, având rol în menținerea curbată a organului.

Tunica musculară – asigură motilitatea stomacului, având 3 planuri de fibre:

• Planul superficial – are fibre longitudinale care le continuă pe cele esofagiene și se vor continua cu cele ale duodenului. Ele nu au o dispoziție uniformă, sunt mai dese pe mica și marea curbură și mai rare la nivelul pereților anterior și posterior astfel încât printre ele se pot observa fibrele circulare. La nivelul incizurii unghiulare se întrerup, iar de-a lungul marii curburi ele sunt continue. Prin contracția acestor fibre se produc mișcările peristaltice.

• Planul mijlociu – are fibre circulare, reprezintă un strat mai gros la nivelul pilorului unde formează sfincterul piloric. La nivelul fundului stomacului există un sistem propriu de fibre circulare. Contracția acestor fibre duce și ea la producerea mișcărilor peristaltice.

• Planul profund – are fibre oblice sau ansiforme care sunt dispuse numai în porțiunea dilatată a stomacului. Ele sunt specifice stomacului și încalecă incizura cardiacă, formând un fel de clapă de închidere a esofagului abdominal (clapa se deschide doar când presiunea gazelor în punga cu aer este mare, rezultând eructațiile). Aceste fibre merg paralel și longitudinal cu mica curbură fără a depăși corpul stomacului. Fibrele oblice alcătuiesc un sistem muscular de tracțiune pentru stomac.

Tunica submucoasa – constitute hilul vasculo-nervos al mucoasei. Conține țesut conjunctiv lax, vase limfatice și plexul nervos submucos Meissner. Ea permite adaptarea mucoasei la modificările cauzate de musculatură.

Tunica mucoasă – are o colorație roșiatică deosebindu-se net de cea esofagiană, care este alb-cenusie. Ea reprezintă aproximativ jumătate din grosimea totală a peretelui gastric; are aproape 1 mm în regiunea cardiacă și 2 mm în regiunea pilorică și a corpului. Mucoasa formează cute longitudinale la nivelul corpului și transversale la nivelul antrului, fiind lipsită de cute la nivelul micii curburi.

Privită cu lupa, mucoasa prezintă la nivelul cutelor și a depresiunilor dintre ele mici zone, denumite arii gastrice, la suprafața cărora se află orificiile (foveole) gastrice, în care se deschid glandele gastrice.Între foveolele gastrice se găsesc mici creste denumite plici viloase.

Epiteliul mucoasei este de tip cilindric unistratificat și începe la nivelul cardiei unde limita dintre acesta și epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene e netedă, fără zonă de tranziție.

Aparatul secretor al mucoasei este format din glandele cardiei, ale corpului și fundului gastric – glande proprii și glande pilorice:

• Glandele cardiale: sunt tubuloase, ramificate, situate în vecinătatea cardiei; au secreție mucoasă.

• Glandele corpului și fundului gastric: sunt glande principale care se varsă câte 3-4 în depresiunile mucoasei; sunt glande tubuloase, neramificate. În alcătuirea lor intră 3 tipuri de celule:

Celule principale – secretă pepsinogen;

Celule marginale – secretă HCl;

Celule accesorii – secretă mucus, enzime;

• Glandele pilorice: sunt mai rare, scurte și foarte ramnificate, situate în regiunea antropilorică; au o densitate mai mare pe mica curbură. Sunt asemănătoare glandelor Brunner din duoden. Aceste glande conțin:

1. Celule prismatice – secretă mucus;
2. Celule G argirofile – secreție endocrină de gastrină ;

Printre celulele epiteliului glandular se află și celule endocrine :

Argentafile – sintetizează serotonina;

Argirofile – depozit de serotonină și dopamină;

Celule asemănătoare celulei A pancreatice secretă enteroglucagon.

Vascularizația stomacului

Importanța secreției gastrice cotidiene și energia necesară funcționării tunicii musculare explică vascularizația bogată a stomacului: – arterele stomacului provin din trunchiul celiac (gastrica stângă, hepatică și splenică) din care derivă cinci artere primare și numeroase artere secundare:

Artera gastrică stângă

Are originea în trunchiul celiac, excepțional din artera abdominală, pe traiectul ei prezintă trei segmente: segmentul parietal posterior cu direcție oblică, la stânga și anterior, este alipit de peretele abdominal; segmentul intermediar-se orientează

postero-anterior, părăsește planul parietal, ridică peritoneul și formează crosa arterei gastrice stângi, segmentul terminal – are un traiect antero-inferior, ajunge la curbura mică gastrică și coboară în lungul acesteia, după care se împarte în cele două ramuri terminale: anterioară și posterioară. Artera gastrică stângă dă două ramuri colaterale: artera cardioesofagiană anterioară și artera hepatică stângă.

Artera gastrică dreaptă

Este un ram subțire, cu originea la nivelul arterei hepatice proprii sau a ramurii ei stângi, coboară spre pilor, anterior și la stânga pediculului hepatic, după care urcă în lungul curburii mici gastrice pentru a se anastomoza cu ramura posterioară a arterei gastrice drepte. Artera gastrică dreaptă, la nivelul pilorului furnizează colateralele drepte care se anastomozează cu ramurile retroduodenale, alcătuind arcade de la care pleacă vase subțiri pentru pilor și prima porțiune a duodenului.

Artera gastroepiploică dreaptă

Este ramul terminal al arterei gastroduodenale, originea se află inferior de prima porțiune a duodenului, după care pătrunde între cele două foițe ale ligamentului gastrocolic și are un traiect de la stânga la dreapta, la distanța de 1-2cm de marea curbură gastrică.

Artera gastroepiploică stângă

Ia naștere din artera splenică la nivele variabile posterior de stomac, la nivelul curburii mari gastrice și, chiar în hilul splinei; de la origine se îndreaptă de la stânga la dreapta de-a lungul curburii mari gastrice și se unește cu artera gastroepiploica dreaptă formând cercul arterial al curburii.

Artera splenică

Are originea în trunchiul celiac, distribuția principală este splina dar dă și ramuri gastrice.

Artera cardiotuberozitară posterioară

Are originea la nivelul peretelui posterior al bursei omentale, merge ascendant și vascularizează fața posterioară a esofagului abdominal, cardia și tuberozitatea mare.

Arterele gastrice scurte

Provin din artera splenică, fie din segmentul său terminal sau din ramurile acesteia, la nivelul hilului splenic; în număr de 6-7, ele pătrund în epiploonul gastrosplenic, se îndreaptă către marea curbură a stomacului și se împart în trei grupe: superior- cu destinație pentru tuberozitatea mare gastrică; mijlociu – format din 3-4 ramuri care ajung în porțiunea mijlocie a curburii mari și inferior – constituit din artera gastroepiploică stângă.

În concluzie, arterele gastrice stângă și dreaptă, prin anastomozele lor, constituie cercul arterial al curburii mici, pe când arterele gastroepiploice dreaptă și stângă contribuie la alcătuirea cercului arterial al curburii mari, din aceste inele arteriale pornesc ramuri care se îndreaptă spre pereții stomacului.

Venele stomacului

Venele stomacului urmează în deaproape dispoziția arterială existând însă numai o singură venă pentru artera respectivă, ele pornesc din tunicile peretelui gastric, ajung la curburile stomacului, perpendiculare pe axa gastrică, după care se grupează în diverse trunchiuri venoase.

Vena gastrică stângă

Pornește de la pilor, urcă în lungul curburii mici și devine satelita arterei; merge în coasa peritoneală, ajunge la peretele posterior, coboară oblic la dreapta, posterior pancreasului și se varsă în marginea stângă a venei porte.

Vena gastrică dreaptă

Se formează din ramurile satelite ale arterei cu același nume, colectând sângele de la marginea superioară a regiunii piloroduodenale, urcă în partea anterioară și dreaptă a pediculului hepatic și se varsă în trunchiul venos port la diferite nivele.

Sistemul venei splenice – este reprezentat de:

Vena gastroepiploică stângă

Este satelita arterei omonime; ea primește ramuri gastrice și epiploice, după care ajunge la hilul splinei, unde se varsă în trunchiul venei splenice sau în ramurile sale de origine.

Venele gastrice scurte

Pornesc de la curbura mare a stomacului, merg în epiploon-ul gastrosplenic și se termină în vena splenică.

Vena cardiotuberozitară posterioară

Pornește din partea superioară a feței posterioare a stomacului, merge pe peretele posterior al bursei retrogastrice și se termină în vena splenică.

Vena gastroepiploică dreaptă

Este satelita arterei omonime, merge de la stânga la dreapta, ajunge inferior pilorului, se varsă în vena mezenterică superioară, uneori se unește cu vena colică dreaptă și formează trunchiul gastrocolic al lui Honls.

Vena prepilorică

A lui Maye și Mayniham face legătura dintre circulația venoasă a curburii mari și mici, delimitează șanțul prepiloric, reper important, superficial, al graniței gastroduodenale.

Venele cardiotuberozitare

Se varsă în venele diafragmatice, tributare venei cave inferioare sau în vena suprarenală superioară, prin aceste vene se realizează o cale anastomotică între sistemul venos port și sistemul venos cav inferior, care joacă un rol important în patologia hipertensiunii portale.

Limfaticele stomacului

Prezintă o deosebită importanță, ele iau naștere din două rețele larg anastomozate: una mucoasă și alta musculară.

Ambele confluează într-o rețea subperitoneală din care pornesc vase eferente. Acestea se vor îndrepta spre o serie de grupuri de noduri limfatice, a căror topografie este de cea mai mare valoare chirurgicală, mai ales în tratamentul cancerului.

Școala japoneză de oncologie a ierarhizat multitudinea ganglionilor gastrici pe stații limfoganglionare, demonstrând invadarea succesivă a lor: stația I, II, III .

Grupele limfonodulare regionale, după Lambert, sunt reprezentate de:

Stația I

1. limfonodulul paracardial drept;

2. limfonodulul paracardial stâng;

3. grupul limfonodulilor micii curburi;

4. grupul limfonodulilor marii curburi;

5. limfonodulii suprapilorici;

6. limfonodulii subpilorici;

Stația II

7. grupul limfonodular al arterei coronare;

8. limfonodulii arterei hepatice comune;

9. limfonodulii trunchiului celiac;

10. limfonodulii hilului splinei;

11. limfonodulii arterei splenice;

12. limfonodulii din ligamentul hepatoduodenal;

13. limfonodulii retropancreatici;

14. limfonodulii de la originea vaselor mezenterice superioare;

15. limfonodulii de la originea arterei colice medii;

16. limfonodulii situați de-a lungul aortei.

Grupul limfonodulilor paracardiali drepți și stângi

– situați în jurul cardiei, sunt împărțiți în 3 grupe: grupul anterior – cel mai constant și care are 1-3 limfonoduli; grupul posterior – cuprinde 1-2 limfonoduli care însă pot lipsi adesea; grupul paracardial stâng – poate prezenta 1-7 limfonoduli este în general constant. Când există toate cele 3 grupuri, ele pot realiza un inel ganglionar – ca un șir de mătănii – în jurul cardiei.

Grupul limfonodulilor micii curburi

-este situat în partea superioară a micii curburi gastrice, între cele două foițe ale micului epiploon și la mijlocul distanței cardie-pilor. El cuprinde în medie 3-5 limfonoduli. Acești limfonoduli sunt în raport cu artera coronară și cu ramurile acesteia, cu peretele gastric și ramurile terminale ale nervului pneumogastric stâng.

Grupul limfonodular al marii curburi

– în număr de 4-7 limfonoduli, sunt eșalonați pe jumătatea distală a marii curburi, între cele două foițe ale marelui epiploon și în vecinătatea arterei gastroepiploice drepte. Coller și colaboratorii, citați de Hollinshead, recomandă insistent extirparea celor 1-3 limfonoduli situați la 4 cm de la începutul marii curburi gastrice, deoarece experiența lor a demonstrat că majoritatea recidivelor canceroase prin metastaze limfoganglionare sunt situate la acest nivel, când nu s-a efectuat o limfadenectomie corectă.

Limfonodulii suprapilorici

-in număr de 1-2 limfonoduli, sunt situați la marginea superioară a pilorului, în vecinătatea arterei pilorice.

Limfonodulii subpilorici

-in număr de 2-5 limfonoduli, sunt localizați atât sub prima porțiune a duodenului și a pilorului, cât și în unghiul format de prima cu a doua porțiune duodenală; în vecinătatea bifurcației arterei gastroduodenale, fiind în contact cu peretele duodenal.

Limfonodulii arterei coronare

-variaza ca număr: 1-3 limfonoduli. Ei sunt atașați arterei coronare de la origine până la mica curbură gastrică. De obicei, sunt situați dedesubt și înapoia arterei.

Limfonodulii arterei hepatice

-in număr de 1- 4 limfonoduli sunt situați deasupra și înapoia arterei, în unghiul dintre artera hepatică și artera splenică.

Limfonodulii trunchiului celiac -in număr de 1-3 limfonoduli sunt localizați înaintea aortei abdominale, în vecinătatea trunchiului celiac, reprezintă stația spre care converg toate căile limfatice ale stomacului.

Limfonodulii din hilul splinei

-constituie un mic grup ganglionar situat în vecinătatea cozii pancreasului și chiar în grosimea ligamentului pancreatico-splenic.

Limfonodulii arterei splenice

-in număr de 3-4 limfonoduli sunt eșalonați pe traiectul arterei splenice, de-a lungul marginii superioare a pancreasului.

Limfonodulii din ligamentul hepatoduodenal

-in număr de 2-3 limfonoduli sunt situați de-a lungul marginii drepte sau stângi a arterei hepatice comune.

Limfonodulii retropancreatici

-in număr de 2-4 limfonoduli sunt situați înapoia capului pancreasului, de-a lungul coledocului sau al arcadelor formate de arterele pancreatico-duodenale dreaptă și stângă.

Limfonodulii de la originea vaselor mezenterice superioare

-in număr variabil, se găsesc la originea arterei mezenterice superioare.

Limfonodulii de la originea arterei colice medii

-sunt situați la baza mezocolonului, în vecinătatea originii arterei colice medii.

Limfonodulii aortici

-in număr de 5-10 limfonoduli sunt situați preaortic, lateral drept și
stâng față de aceasta.

Înțelegerea completă a procesului de metastazare în neoplasmele gastrice implică și cunoașterea drenajului limfatic al stomacului. Rețeaua musculară și submucoasă a stomacului comunică direct cu cea a esofagului, fapt care explică extinderea neoplasmului la esofag și chiar la ganglionii mediastinali în cancerele regiunii cardiale. În privința continuității limfaticelor pilorice cu cele ale duodenului,există divergențe, în ciuda faptului că microscopic au fost puse în evidență anastomoze limfatice între aceste organe. Acest fapt obligă la efectuarea rezecției a cel puțin 2 centimetri din duoden în gastrectomiile pentru cancer piloric.

Distingem astfel 3 teritorii limfatice gastrice principale:

1. teritoriul lanțului limfonodular al arterei coronare;
2. teritoriul lanțului limfonodular al arterei hepatice;

3. teritoriul lanțului limfonodular al arterei splenice.

1. Teritoriul lanțului ganglionar al arterei coronare: este cel mai mare și cuprinde toată mica curbură, înglobând și 2/3 superioare din porțiunea orizontală a stomacului.

Drenajul se asigură prin căile limfatice la următoarele grupe ganglionare: ganglionii regiunii paracardiale drepte și stângi, ai regiunii micii curburi și ai regiunii arterei coronare.

Pissas, studiind repartiția metastazelor ganglionare, pe un lot de 210 cancere gastrice, constată în 10 % din cazuri colectoare limfatice localizate în pars flaccida a micului epiploon, ce pleacă de la nivelul micii curburi și se termină în limfonodulii trunchiului celiac, în 17 % din cazuri, există colectoare limfatice ce pornesc din regiunea cardiei, apoi traversează pars condensa a micului epiploon și ajung la fața inferioară a ficatului; iar în 15 % din cazuri, colectoarele limfatice lungi merg direct la ganglionii celiaci și de aici, uneori, multe colectoare limfatice coboară la stânga și în jos către ganglionii pediculului renal stâng.

2. Teritoriul lanțului ganglionar al arterei hepatice: cuprinde, după Rouviere: marea curbură, porțiunea orizontală a micii curburi, incizura unghiulară și o porțiune din partea verticală a micii curburii.

El drenează în următoarele grupe ganglionare: ganglionii marii curburi, subpilorici, suprapilorici fie a arterei hepatice din regiunea retroduodenopancreatică.

Pissas găsește în 90% din cazuri, următoarea cale pe care o denumește calea hepatică principală. Aceasta este centrată pe traiectul arterei gastroduodenale și cuprinde grupele ganglionare duodenopancreatice și pe cel al arterei hepatice comune. Unele colectoare limfatice ocolesc ganglionii duodenopancreatici, se îndreaptă în sus și la dreapta, trecând între prima porțiune a duodenului și capul pancreasului, vărsându-se în grupul arterei hepatice comune. Calea hepatică accesorie însoțește artera pilorică, drenandu-se în calea hepatică principală.

3. Teritoriul lanțului ganglionar al arterei splenice: cuprinde cele 2/3 stângi ale marii tuberozități până la partea mijlocie a marii curburi și îi sunt anexate următoarele grupe ganglionare: grupul ganglionar gastroepiploic stâng, al ligamentului gastrosplenic, al hilului splinei, al epiploon-ului pancreaticosplenic și al arterei splenice.

Cea mai mare parte a colectoarelor, care drenează acest teritoriu, converg către partea inferioară a hilului splinei, urmând ramurile arterei splenice, arterei gastrice scurte și ale arterei gastroepiploice stângi, vărsându-se în ganglionii arterei splenice care sunt localizați de-a lungul arterei gastroepiploice stângi, în hilul splinei, în epiploon-ul pancreaticosplenic și coada pancreasului.

Pissas arată că dinamica limfatică a viscerelor digestive, la omul viu, este influențată atât de peristaltism cât și de prezența valvulelor care orientează curentul limfatic într-un sens sau altul. Bazat pe aceste considerente, el propune împărțirea fiecărei fețe gastrice în 3 zone longitudinale: una în vecinătatea micii curburi, alta în vecinătatea marii curburi și una intermediară.

Colectoarele subseroasei sunt în continuitate de la o curbură la alta, dar numai vasele din vecinătatea curburilor prezintă valvule care dirijează limfa către limfonodulii curburilor respective. Limfa zonelor intermediare care continuă în vase avalvulate este dirijată când către o curbură, când către cealaltă, ori către amândouă. Prezența metastazelor ganglionare situate pe curbura opusă sediului neoplasmului, se explică prin apariția hipertensiunii în aval, care încetinește, blochează și refluează celulele canceroase către zonele intermediare avalvulate.

Ele sunt luate de releele colectoare valvulate și orientate în alt sens. Este adevărat că celulele canceroase se pot drena în toate direcțiile, dar există totuși un drenaj preferențial, care le duce către grupele ganglionare clasice.

Metastazele ganglionare reprezintă unul din cei mai importanți factori prognostici, motiv pentru care înlăturarea aproape completă, cel puțin a ganglionilor primari și secundari (N1 și N2), care drenează un neoplasm gastric, constituie o parte esențială în tratamentul chirurgical curativ al cancerului gastric.

Chirurgia căilor limfatice gastrice

Limfaticele stomacului sunt din punct de vedere chirurgical mai importante decât arterele și venele pentru că de fapt metastazarea limfatică în cancerul gastric este de 75% față de cea sangvină de 67%.

Chirurgical după ariile gastrice, limfaticele stomacului au fost împărțite în 4 zone de către Pack:

jumătatea dreaptă din porțiunea verticală a feței anterioare, plus mica curbură și 1/2 posterioară de aceeași parte (care de obicei drenează limfa în ganglionii micii curburi și în cei superiori gastrici);

jumătatea stângă a feței anterioare, porțiunea verticală și partea aferentă din fața posterioară gastrică, plus marea curbură (drenează limfa în ganglionii superiori ai marii curburi și cei pancreaticosplenici);

porțiunea orizontală – jumătatea inferioară a feței anterioare, cu partea aferentă din marea curbură și fața posterioară (care drenează limfa în limfonodulii marii curburi și limfonodulii subpilorici și retropilorici);

partea superioară a feței anterioare, porțiunea orizontală a micii curburi, partea adiacentă a feței posterioare și restul regiunii antropilorice (care drenează limfa în ganglionii suprapilorici).

Inervația stomacului

Nervii stomacului sunt vegetativi, de origine simpatică și parasimpatică, sistemul simpatic participă la inervarea stomacului prin intermediul filetelor nervoase, plecate din plexul celiac, pe calea ramurilor arteriale; sistemul parasimpatic este reprezentat de nervul vag drept și stâng.

Nervul vag stâng

Trece anterior de esofagul abdominal și cardia, nivel la care constituie o țesătură nervoasă, din care pleacă mai multe ramuri spre fața anterioară a stomacului, două dintre ele fiind principale:

1. ramura principală anterioară a curburii mici, descrisă de Latarjet, din care pornesc filete pentru porțiunea verticală și orizontală a stomacului, cu aspect de evantai;

2. ramura principală este filetul gastrohepatic, care pătrunde în porțiunea condensată a omentului mic și se îndreaptă către pediculul hepatic, unde se bifurcă într-o ramură ascendentă, care merge la ficat și o ramură descendentă care ajunge la duoden și pilor.

Nervul vag drept

Se plasează posterior de esofagul abdominal și cardia, după care se bifurcă: ramura principală este nervul principal posterior al curburii mici, care dă 4-5 ramuri pentru curbura mică a stomacului și pentru fața sa posterioară și a doua ramură este mai subțire și se împarte, la rândul ei, în două filete, dintre care unul merge către cornul medial al ganglionului semilunar drept, iar celălalt către cornul medial al ganglionului semilunar stâng, din care pornesc ramuri eferente ce se îndreaptă către regiunea pilorică și duodenală.

Pediculii nervoși ai stomacului

Sunt în număr de trei, cu importanță deosebită în chirurgia gastrică.

Pediculul nervos al curburii mici

Este constituit din nervii principali ai stomacului (anterior și posterior) și din plexul nervos gastric stâng; acest pedicul este secționat în caz de rezecție gastrică pentru ulcer și în vagotomie.

Pediculul nervos piloric

Este alcătuit din filete subțiri care provin din ramură gastrohepatică a vagului stâng și din plexul hepatic; acest pedicul este secționat în caz de vagotomie selectivă, efectuată pentru ulcer duodenal.

Pediculul nervos gastroepiploic drept

Este situat în jurul arterei cu același nume, în componența sa intră filetele nervoase care vin mai mult de la ganglionul semilunar drept. Filetele nervoase descrise pătrund în grosimea pereților gastrici și iau legătura cu plexul intramuscular al lui Auerbach și cu plexul submucos, secretor al lui Meissner

Fiziologia secreției gastrice

Se presupune că secreția gastrică are loc în trei “faze”: o fază cefalică,o fază gastrică și o fază intestinală.

Faza cefalică

Faza cefalică a secreției gastrice începe înaintea pătrunderii alimentelor în stomac, cu precădere în perioada ingestiei. Ea este inițiată de vederea, mirosul, gândul sau gustul alimentelor, și cu cât apetitul este mai mare, cu atât este mai intensă stimularea. Impulsurile neurogene care declanșează faza cefalică a secreției gastrice au originea în cortexul cerebral și în centrii foamei din hipotalamus. Ele sunt transmise nucleilor motori dorsali ai vagilor și de acolo pe cale vagală către stomac. Această fază a secreției produce în mod normal aproximativ 20% din secreția gastrică asociată ingestiei unei mese.

Faza gastrică

Odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, ele vor stimula reflexe vagovagale lungi de la stomac la creier și înapoi la stomac, reflexe enterice locale și mecanismul gastrinic, toate acestea având rolul de a întreține secreția gastrică o perioadă de câteva ore, cât timp alimentele rămân în stomac. Faza gastrică a secreției produce aproximativ 70% din secreția gastrică totală asociată ingestiei unei mese și , prin urmare, asigură cea mai mare parte a secreției gastrice zilnice în cantitate de aproximativ 1500 mililitri.

Faza intestinală

Prezența alimentelor în porțiunea superioară a intestinului subțire, mai ales la nivelul duodenal, continuă stimularea secreției cantităților reduse de suc gastric, probabil parțial din cauza unor cantități mici de gastrină eliberate din mucoasa duodenală.

CAPITOLUL II.

FIZIOPATOLOGIA, ETIOPATOGENIA ȘI MORFOPATOLOGIA CANCERULUI GASTRIC

BIOLOGIA CELULEI CANCEROASE

Cancerul – boala genetică a celulelor somatice care se manifestă printr-o acumulare de celule, ca rezultat al unei expansiuni clonale și totodată o boală a diferențierii celulelor. Aceste celule care continuă să prolifereze, rămân relativ imature funcțional, ieșind de sub controlul mecanismelor care în mod normal reglează funcția și structura țesuturilor organismului, duc de cele mai multe ori la moartea pacientului.

Carcinogeneza – reprezintă totalitatea cascadelor de evenimente care contribuie la transformarea celulei normale în celulă canceroasă. Este un proces multistadial; stadiile sunt determinate de modificări genetice (modificări cromozomiale: deleții, inversii, translocații, aneuploidii) și epigenetice (proto-oncogenele sunt gene celulare normale care asigură buna funcționare a celulei în mod obișnuit; prin mutații, acestea devin oncogene, direct implicate în declanșarea procesului de malignizare a celulei sușe).

Celula canceroasă reprezintă substratul transformării maligne.

Etapele carcinogenezei:

• Inițierea:

este un fenomen de scurtă durată,aditiv;

apar mutații în celula stem ca urmare a expunerii la un agent
inițiator cancerigen: viral, chimic, fizic (radiații U.V. și ionizante);

modificările apar la nivelul AND-ului nuclear, fiind schimbări ireversibile; celula poate rămâne în acest stadiu mult timp;

acțiunea este dependentă de metabolismul și ciclul celular, frecvența celulelor inițiate este dependentă de doză, fără prag sau răspuns maximal;

neoplasmul nu este întotdeauna vizibil.

• Creșterea

-exista expansiunea clonală selectivă a celulei inițiale ce poate fi favorizată de anumiți agenți fizici sau chimici.

• Promoția:

este o etapă fundamentală;

apare ca urmare a acțiunii unui agent promotor asupra unei celule inițiate;

nu este un proces aditiv; poate fi reversibil;

evolutia este în trepte de lungă durată;

depinde de doza prag a agentului promotor;

rezultatul este identificabil;

acțiunea sa poate fi modulată prin regim alimentar, factori hormonali sau de mediu;

implică alterări ale expresiei genetice, fără modificări ale ADN-ului, cu proliferare și selectare clonală.

• Conversia:

în această etapă există aproximativ 50-1000 de celule maligne în
organism, care ar putea avea o evoluție reversibilă sau ireversibilă sub acțiunea unor factori ce țin de gazdă.

• Propagarea:

– reprezintă stadiul "carcinomului in-situ";

– crește numărul de celule canceroase în țesutul de origine;

– este un proces condiționat de factori interni;

– durează luni până la 5-10 ani;

– bolnav fără semne sau simptome clinice;

– tumora este avasculară , cu membrana bazală integră;

– celulele ei se hrănesc prin difuziune și este o "tumoră albă";

– în acest stadiu nu poate disemina la distanță.

Stadiul de microcancer reprezintă depășirea membranei bazale iar celulele canceroase pătrund în spațiile intercelulare. Poate disemina la distanță și se poate vindeca.

• Progresia:

-se caracterizează prin modificări ale cariotipului și materialului genetic: crește capacitatea invazivă, autonomia celulară și capacitatea de metastazare, cu modificări caracteristice biochimice și morfologice. Este momentul trecerii cancerului din faza ocultă în faza clinică.

• Invazia locală:

– reprezintă depășirea de către celula malignă a membranei bazale cu:infiltrarea structurilor subiacente în carcinoame și distrugerea stromei interstițiale în sarcoame;

Etapele invaziei locale:

– scăderea adezivitaii celulei maligne;

– ancorarea celulei maligne la membrana bazală, urmată de degradarea acesteia;

– locomoția celulei maligne;

– interacția celulă malignă – țesut gazdă;

– dezvoltarea locală a tumorii;

– infiltrarea și distrucția țesutului normal.

• Metastazarea:

– migrarea celulelor maligne din tumora primară în alte țesuturi și organe la distanță;aici se fixează și se multiplică formând micrometastaze iar ulterior prin dezvoltare macrometastaze = cancer secundar.

Etapele metastazării:

– invazia locală;

– desprinderea celulei maligne din masa tumorală;

– pătrunderea în vase sangvine și limfatice = intravazare;

– vehicularea în torentul circulator = citemie neoplazică;

– oprirea în microcirculația organelor sau țesuturilor;

– extravazare;

– nidarea prin replicare cu apariția de micrometastaze;

– dezvoltarea coloniilor celulare maligne.

Mecanismele de diseminare ale celulei canceroase:

– pe cale hematogenă: invazia tumorală deschide vasele din submucoasă, nu orice celulă tumorală poate realiza drumul sangvin, ci doar cele înzestrate morfofuncțional (un anume fenotip);

– pe cale limfatică: procesul tumoral deschide rețeaua limfatică, putându-se propaga în două feluri – prin permeație și embolizare;

Permeația: coloana continuă de celule neoplazice în interiorul vaselor limfatice.

Embolizarea: prin microemboli,celulele maligne se atașează între ele (agregarea homotipică) sau se pot atașa de elementele figurate ale sângelui (agregare heterotipica). La nivelul microembolului, celulele neoplazice sunt protejate de celulele periferice; microembolii ajung în microcirculația organelor, de unde vor extravaza celule neoplazice.

– prin contiguitate: tumora invadează treptat de la mucoasă spre seroasă când atinge seroasa, se realizează un proces inflamator exudativ care va determina aglutinarea viscerelor din jur pe segmentul tumoral;

– prin continuitate: extinderea tumorii din aproape în aproape, fie în sens circumferențial (prinderea a 1/4 din circumferință necesită în general minim 6 luni, deci trebuie minim 2 ani pentru prinderea întregii circumferințe), fie în sens axial prin procesul de subminare (procesul tumoral înaintează mai puțin la suprafața mucoasei, deci limitele reale sunt mai mari decât cele aparente);

-pe cale perinervoasă: propagare mai mult teoretică;

-pe cale endoluminală: fragmente sau exfoliații tumorale sunt purtate distal de segmentul tumoral ducând la apariția de tumori multiple (sincrone sau metacrone);

– implantare intraperitoneală: în cancer există imunitatea scăzută, de aceea procesul neoplazic nu suferă limitare prin formarea de aderențe blocante; astfel cancerul ajuns la seroasă se exfoliază în cavitatea peritoneală, unde poate lua 2 sensuri: ascendent spre porii Fowler (comunicări între spațiile dintre celulele mezoteliale ale peritoneului subfrenic și spațiile corespondente dintre celulele endoteliale ale vaselor limfatice)favorizat de dinamica respiratorie pe o presiune intraperitoneală negativă, și descendent pelvin (cel mai frecvent celulele neoplazice ajung în fundul de sac Douglas, de unde și semnul Blumer, ce constă în palparea metastazei fundului de sac prin tușeu rectal) favorizat de gravitație, de obicei se produce invazia întregii cavități peritoneale, producând așa-numita carcinomatoză peritoneală.

Dezvoltarea locală a unei tumori depinde de:

• Timpul de dublare:

– este timpul necesar dublării populației celulare și care caracterizează ciclul celular;

– în cancer acesta este variabil și autonom;

– unele tumori pot avea un timp foarte scurt 12-24 ore, cu evoluție foarte rapidă.

• Agresivitatea tumorală.

• Capacitatea de apărare a organismului gazdă.

• Compartimentul celular ale cărui celule sunt în diferite stadii ale ciclului celular.

Astăzi, putem detecta un carcinom "in-situ" când există 105 celule maligne, prin diagnostic histopatologic.

Pragul de detectabilitate clinică a unei tumori în condițiile actuale este de cca. 109 celule, ceea ce corespunde la o masă de țesut de 1 gram, 1cm3 sau cu diametrul de 1cm.

Limita letală a creșterii, aprox. 1012 celule maligne, reprezintă volumul tumoral incompatibil cu supraviețuirea organismului gazdă.

Pentru a forma o tumoră de 1cm diametru, o celulă de 10 micron, are nevoie de cca. 30 dublări din totalul de 45 respectiv 47 câte sunt necesare pentru a atinge limita letală; astfel încât putem spune că 2/3 din istoria naturală a cancerului se desfășoară ocult, subclinic.

Tumorile lent proliferative (T.D. > 76 zile), independent de stadiul clinic, au o supraviețuire la 5 ani de aproximativ 80-100 %; comparativ, cele cu creștere intermediară (T.D.= 26-75 zile) au o supraviețuire la 5 ani de 60%.Tumorile cu creștere rapidă (T.D. < 25 zile) au o supraviețuire la 5 ani între 5-18%.

Modalitățile de diseminare ale neoplasmului gastric:

În Japonia peste 40 % din bolnavii cu cancer gastric incipient (supraviețuirea post operatorie la 5 ani fiind de 91 %), în timp ce în Occident 40-60 % din bolnavii cu cancer gastric au cu certitudine boala incurabilă în momentul depistării (în cancerele avansate supraviețuirea la 5 ani este de 9 %). Astfel, bolnavii care au carcinoame slab diferențiate, sunt mai expuși metastazelor și au o supraviețuire redusă.

Cancerul gastric poate disemina în următoarele modalități:

• Propagarea pe calea sangvină: este frecventă în special pe calea venei porte. Această propagare este multiplă, diseminantă și tardivă. Asa se explică metastazele din: ficat, plămân, creier, tegument, oase și meninge. Tumorile mai mici de 5 cm diametru, cu dezvoltare în suprafață (extensie superficială), bine delimitate, au un prognostic favorabil (93% supraviețuire postoperatorie la 5 ani), în timp ce formele puternic penetrante au un prognostic sever.Astfel,cancerul situat în 1/3 superioară are un prognostic mai sever, comparativ cu cel din 1/3 medie și/sau inferioară. Invazia intravasculară a neoplaziei conduce la un prognostic grav.

• Propagarea pe cale limfatică: se poate face prin cele două mecanisme discutate mai sus: embolie și permeabilitate limfatică.

1. Embolia limfatică – este precoce, interesează un grup limitat de limfonoduli din vecinătatea procesului neoplazic, căile limfatice rămânând permeabile. Un exemplu în acest sens este adenopatia supraclaviculară (semnul Virchow-Troisier), în care embolia metastatică se face pe calea canalului toracic.

2. Permeabilitatea limfatică -este mecanismul obișnuit de metastazare al turmorii maligne gastrice. Propagarea se poate face atât în sensul curentului limfatic ascendent cât și în sens descendent. Metastazarea retrogradă este consecința obstrucției neoplazice a canalelor limfatice și inversării direcției de deplasare a limfei, care transportă și celule neoplazice mobilizate din tumora gastrică. Așa se explică propagarea limfatică metastatică la peritoneu, epiploon, ganglionii paraaortici , inghinali și la ovar (tumorile Krukenberg). Macroscopic adenopatia metastatică este dură, boselată, existând masă tumorală, formată din noduli limfatici a căror capsulă a fost invadată de procesul malign (adenopatie confluentă). Adenopatia inflamatorie este moale, elastică, bine individualizată.

Astfel se recomandă efectuarea unui examen histopatologic extemporaneu ori de câte ori nu se va putea preciza exact natura inflamatorie sau metastatică a unei adenopatii.

• Propagarea directă extensivă sau prin continuitate: se face din aproape în aproape la nivelul viscerelor care au raporturi anatomice naturale cu stomacul. Această propagare interesează peretele gastric atât în sens axial cât și în sens circumferențial; se referă și la invadarea în profunzime a peretelui gastric, astfel încât atingerea și invadarea seroasei este considerată la vest-europeni și americani factorul cel mai grav de prognostic. Pe măsură ce tumora avansează spre seroasa gastrică, prin exudate fibrinoase, care ulterior se organizează, se realizează aderența stomacului la organele vecine în funcție de sediul tumorii. Marele epiploon din vecinătatea neoplasmuiui este edematiat, îngroșat, retractat, cu o reacție sclerolipomatoasă evidentă. Acest mecanism de apărare care tinde să limiteze extinderea procesului neoplazic, reprezintă de fapt o cale de diseminare a cancerului, de la stomac la organele vecine. Se realizează astfel invadarea lobului stâng hepatic, căilor biliare extrahepatice, a splinei, a pancreasului, a mezocolonului și colonului transvers, dar și a diafragmei sau a peretelui abdominal anterior. Cu timpul, aceste viscere pot fi invadate neoplazic prin contiguitate. Aceste zone pot fi și sediul unor colecții septice, așa explicându-se: abcesul de ficat, pileflebita, phlegmatia alba dolens, unele hemoragii intraperitoneale sau perforații, care pot apărea în cursul evoluției unui neoplasm gastric. În localizarea cardiotuberozitara a cancerului gastric, infiltrarea neoplazică poate interesa esofagul terminal, pilierii diafragmatici, aorta abdominală. În general, extensia tumorii în peretele gastric depășește în medie cu 5-6 cm limitele macroscopice ale neoplasmului. Când imunitatea este scăzută (acest lucru se întâmplă frecvent) stomacul tumoral nu realizează aderențe la organele vecine și celulele tumorale exfoliază și diseminează în cavitatea peritoneală realizând: tumori Krukenberg, semnul Marie-Joseph,pelvisul înghețat sau carcinomatoza peritoneală difuză, care plasează bolnavul deasupra posibilităților unei terapii chirurgicale eficiente.

• Penetrația seroasei gastrice : are un efect marcat asupra prognosticului, acesta fiind rezervat. De aceea sunt mulți cei care acordă invaziei seroasei gastrice valoare prognostică mai mare decât prezenței metastazelor în limfonodulii regionali. La bolnavii la care seroasa nu e penetrată de procesul tumoral, metastazele limfonodulare apar totuși în 18% din cazuri; cu toate acestea, 50% supraviețuiesc la 5 ani după rezecție. Dacă seroasa este penetrată, 80% din pacienți au metastaze limfonodulare și un prognostic mai slab. După invadarea seroasei tumora diseminează prin implantarea transcelomică a celulei maligne. Dacă zona seroasei afectate este mai mică de 10 cm2, avem celule maligne libere intraperitoneale numai la 22% din bolnavi; iar dacă suprafața seroasei depășește 20 cm2, celulele maligne intraperitoneale sunt prezente la 72% dintre bolnavi. Celulele carcinomatoase intraperitoneale se implantează frecvent în ovar producând tumorile Krukenberg, frecvent întâlnite în carcinoamele cu celule în "inel cu pecete". Alteori ele se dezvoltă în pelvis conducând la un bloc tumoral uniform, așa-zisul "pelvis înghețat".

• Metastazarea intraluminala: fragmente desprinse de la nivelul neoplasmului pot fi antrenate de peristaltică în lumenul digestiv, putându-se implanta la nivelul intestinului, unde se vor dezvolta independent (metastazare prin implantare).

• Propagarea prin transplantare: este rară,se poate produce în urma unor intervenții exploratorii sau terapeutice,care pot determina metastazarea la distanță (laparotomie, laparoscopic, paracenteză).

Afectarea limfonodulară și modalitățile de diseminare pe această cale sunt deosebit de importante în cancerul gastric. Astfel, discuția referitoare la acest subiect este îngreunată de clasificarea anatomică diferită a limfonodulilor, care este diferită în Occident față de Japonia. În Occident sunt identificate 4 zone de drenaj limfatic, corespunzând aportului sanguin, și anume:

– zona 1 – este localizată în omentul gastro-colic, de-a lungul vaselor gastroepiploice drepte, drenând porțiunea pilorică a marii curburi în limfonodulii pilorici, apoi în celiaci și aortici;

– zona 2 – localizată în omentul gastro-colic și gastrosplenic, în jurul vaselor gastroepiploice stângi, care drenează 1/2 superioară a marii curburi. De aici, drenajul se îndreaptă în limfonodulii pancreatico-splenici și aortici;

– zona 3 – are canale aferente de la 2/3 proximale ale stomacului și partea superioară a micii curburi, înconjoară artera gastrică stângă și drenează în continuare în limfonodulii periesofagieni;

– zona 4 – cuprinde porțiunea distală a micii curburi și pilorul, apoi drenează în limfonodulii suprapilorici, ai arterei hepatice și paraaortici.

În literatura Occidentală se consideră că drenajul limfatic al stomacului este imprevizibil și de aceea rezecția limfonodulilor trebuie să fie cât mai largă.

Japonezii consideră că drenajul limfatic al stomacului urmează 4 stații sau grupuri limfonodulare:

– grupul I (N1) sunt limfonodulii perigastrici;

– grupul II (N2) cuprinde limfonodulii situați de-a lungul și la originea vaselor majore ale stomacului;

– grupul III (N3) este format din limfonodulii de la originea arterei mezenterice superioare (AMS), cei situați în ligamentul hepaticoduodenal și în spatele pancreasului;

– grupul IV (N4) sunt reprezentați de limfonodulii la distanță.

Această clasificare pare a nu fi întru totul adecvată planificării intervențiilor chirurgicale, deoarece un limfonodul perigastric (N1) situat la nivelul antrului este un limfonodul la distanță (N4) dacă neoplasmul este la nivelul cardiei.

Japonezii au stabilit că există o diseminare ordonată în limfonodulii regionali cert legată de poziția tumorii, date care însă nu au fost confirmate de studiile Occidentale.Pentru aceștia diseminarea limfonodulara poate face salturi în sensul afectării limfonodulilor N1 și această la 11% din bolnavi. Carcinomul cardiei reprezintă o problemă distinctă deoarece poate invada limfonodulii mediastinali.

În general, afectarea limfonodulilor este un indicator de prognostic la care contribuie mai ales numărul de limfonoduli afectați. Numărul de limfonoduli găsiți în fiecare stație este variabil.

În tipul cel mai răspândit de gastrectomie – R2 (D2) în care sunt excizați limfonodulii stațiilor de la 1 la 11 sunt extirpați în medie 27 limfonoduli, Dacă sunt excizați limfonodulii stațiilor de la 1 la 16 (gastrectomia R3-D3) numărul de limfonoduli extirpați este de 43.

Metastazele la distanță:

Cel mai frecvent, metastazele cancerelor gastrice interesează ficatul, plămânii, ovarul, oasele, limfonodulii cervicali și supraclavicular (Virchow-Troisier). Metastazarea celui de-al III-lea nivel limfonodular, situat de-a lungul ligamentului hepato-duodenal, retropancreatic și în jurul arterei mezenterice superioare, sunt definiți în clasificarea actuală a japonezilor, că metastaze. Și intră în grupa M1. Metastazele semnifică cel mai prost prognostic: 95% din bolnavii cu metastaze hepatice decedează în mai puțin de 1 an din momentul depistării acestora.

Etiopatogenia cancerului gastric

Cancerul gastric reprezintă cea mai frecventă localizare viscerală a tumorilor maligne, în unele zone ale globului incidența sa atingând până la jumătate din numărul total al malignoamelor.

Răspândirea pe suprafața globală este diferită, fiind cunoscută o incidență mai mare în Japonia, unde e considerată "boală națională", responsabilă de 52% din decesele prin neoplazii la bărbați și de 38% din decesele prin cancer la femei. Alte țări în care frecvența cancerului gastric este mare sunt: Islanda, Finlanda, Chile,Costa Rica, Indonesia, iar în Europa: Ungaria, Polonia, România, Portugalia și Italia. Pentru a explica incidența geografică diferită a cancerului gastric au fost incriminați o serie de factori genetici, de mediu, particularitățile regionale de alimentație și în special modul de conservare și preparare a alimentelor prin afumare și prăjire a cărnii (pește afumat, grăsimi animale prăjite).

Incidența maximă a bolii este între 50 și 70 ani, afecțiunea fiind mai frecventă la sexul masculin, în special la indivizii cu standard socio-economic redus.

Mai frecvent la populația rurală decât în mediul urban, el interesează ambele sexe și toate rasele, în același spațiu geografic. În mediul rural, factorii carcinogenetici par să țină de compoziția solului în regiunile interesate, pe când în mediul urban, factorii carcinogenetici par a fi inhalați. În afara noxelor aeriene din mediul urban, mai sunt expuși la cancer gastric și muncitorii din industria cauciucului.

În țările în care incidența cancerului gastric este așa de mare, vârsta celor interesați este mai mică; frecvență la bărbați fiind net mai mare decât la femei. O serie de factori par să influențeze frecvența cancerului gastric. Astfel, sediul tumorii în regiunea antro-pilorica și corporeala a stomacului înregistrează în USA și Marea Britanie o incidență în continuă scădere, dar în aceleași țări crește frecvența cancerelor cardiei. Oricum, pe statisticile mari, tumorile antrale și prepilorice rămân cele mai frecvente, urmate de tumorile corpului și fornixului gastric.

Există unele dovezi potrivit cărora tumorile de la nivelul fornixului gastric sunt mai agresive, cu o tendință mai mare la invazia submucoasei, indiferent de tipul histologic. În această regiune este frecvent carcinomul cu celule în "inel cu pecete", tumori cu un prognostic mai prost.

În România, rata de mortalitate prin neoplasm gastric este de 27,9 % pentru bărbați și de 12,9 % pentru femei. În România, regiunile geografice de risc sunt reprezentate prin județele din nord-vestul și estul Transilvaniei (Arad, Covasna, Harghita) și din Bucovina (Suceava).

Numeroase studii clinice, epidemiologice și experimentale demonstrează intervenția unor factori favorizanți în geneza bolii.

Factori genetici: aglomerarea familială a cazurilor de cancer gastric
este cunoscută și probată. Un exemplu este familia Bonaparte: Napoleon
însuși, bunicul său, tatăl său, fratele său și cele trei surori, toți au murit de
cancer gastric. Boala a fost întâlnită mai des la gemenii monozigoți comparativ cu cei heterozigoti; s-a semnalat și descoperirea simultană a cancerului gastric la gemenii univitelini.

Grupa sangvină: Aird și Bentall, în 1953, apreciază că oamenii care
au grupa sangvină AII (la care este observată absența antigenului A în
salivă și secreția gastrică) au un risc mai mare de a face cancer gastric,
localizarea fiind mai ales pilorică. Glober și colaboratorii au estimat că prezența grupei sangvine AII crește riscul de cancer cu 16-20 %.

Factorii de mediu: se presupune că solul argilos sau bogat în turbă ar favoriza geneza bolii, pe când solul calcaros ar reduce incidența (Haviland). Oligoelementele din sol ar favoriza sau inhiba apariția neoplasmului gastric. Solul bogat in cobalt, nichel, zinc și fier ar favoriza incidența bolii, în timp ce magneziul ar avea efect inhibitor. Prezența
azbestuiui și talcului în atmosferă sunt alți agenți incriminați în geneza
bolii. Efectul cancerigen potențat de asocierea cu alți factori și depinde de predispoziția individuală. Aceste date nu trebuie considerate ca definitive, deoarece este greu de precizat în ce mod și cu ce pondere intervin toți acești factori de mediu.

Factorii alimentari: Segi a remarcat că alimentația cu pește și cărnuri
afumate predispune la apariția cancerului gastric. În fumul la care se
afumă carnea există hidrocarburi policiclice (benzopirene) care au acțiune
carcinogenetica. În Japonia cancerul gastric apare la populația cu alimentație monotonă și carențială (pește afumat, orez, conserve). Se constată că un consum crescut de lapte zilnic, oferă protecție contra neoplasmului gastric(Takeshi Hirayama).

În stomac unele alimente se pot transforma în nitrozamine, substanțe puternic cancerigene; acest lucru este posibil, deoarece în stomac sub acțiunea pH-ului și temperaturii, nitrații sunt transformați în nitriți și aceștia, cu aminele alimentare formează nitroz-amine. Acest fenomen este facilitat și de staza gastrică. Nitrații provin în mod natural din unele alimente sau din nitrații folosiți la conservarea cărnurilor și mezelurilor. Winder susține că masticația deficitară, atonia, hipoaciditatea și stază gastrică, microbismul cariilor dentare, timpul scurt al meselor și neregularitatea lor, sunt elemente frecvent întâlnite la acești pacienți. Takeshi Hirayama susține că alcoolul și tutunul au rol în geneza cancerului de stomac. Ionul sulfocianic existent în fumul de țigară, fiind un catalizator al reacției de nitrozare. Apa de băut cu o concentrație crescută în zinc,fier, plumb, precum și administrarea îndelungată a unor medicamente ca: zaharina, fenobarbital, piramidon ar avea un oarecare rol cancerigen.

Infecția cu Helicobacter pylori: ar putea produce un factor de creștere
epidermal, potențial oncogenic pentru mucoasa gastrică. Această bacterie exprimă cytoxina vacuolară (VacA -care induce formarea de vacuole în celulele epiteliale) și antigenul cytotoxin asociat (CagA). H. pylori rămâne în stratul mucos și nu invadează epiteliul; astfel încât gazda recunoaște prezența acestei bacterii declanșând un răspuns imun selectiv care se va dovedi în final a fi ineficient. Astfel, reacția inflamatorie cronică văzută în lamina proprie a pacienților infectați este capabilă să secrete IgA și IgG, care pot conduce la o reacție autodestructiva între anticorpi și epiteliu. Două cancere sunt asociate cu H. pylori: cancerul gastric și Limfomul cu celule B slab diferențiate ale mucoasei asociate țesutului limfoid (MALT- Mucoasa Associated Limfoid Tissue)

Aportul excesiv de sare: determină replicare celulară excesivă, crescând riscul de cancer pentru că potențializează acțiunea carcinogenelor ca și rata mutațiilor endogene. Astfel, o dietă excesiv de sărată a indus atrofie la animalele de laborator și este asociată cu modificări atrofice în mucoasa gastrică umană.

Condițiile premaligne: se referă la acele modificări care, dacă nu sunt
tratate, pot deveni maligne.

1. Bolnavii cu hipogamaglobulinemie și anemie pernicioasă prezintă gastrită cronică atrofică cu aclorhidrie; ei înregistrează un risc mai mare de cancer gastric. Strickland împarte gastritele cronice atrofice în două grupe:

-grupa A- asociată cu anemia pernicioasă, afectează predominant regiunea fundica și corpul stomacului, de origine autoimună

-grupa B-afecteaza regiunea antrală și este legată de factorii de mediu. Ambele tipuri de gastrită predispun la cancer.

2. Morson susține că metaplazia intestinală a mucoasei gastrice reprezintă punctul de plecare al neoplasmului gastric în 30% din cazuri atrofia mucoasei și metaplazia intestinală sunt fenomene frecvente, cu incidență sporită odată cu înaintarea în vârstă. Prima leziune instalată este cea de gastrită atrofică, urmată de intestinalizarea progresivă a mucoasei până la metaplazie intestinală, apoi displazie și în final, carcinom.

3. Ulcerele gastrice benigne – relația dintre ulcere gastrice și cancere gastrice este controversată. Susținătorii acestei relații cred că mucoasa care se regenerează în jurul unui ulcer este predispusă la transformare malignă. Adversarii arată că există cancere gastrice ulcerate care seamănă foarte bine cu ulcerele gastrice, cu atât mai mult atunci când se cicatrizează sub tratament medical. Accesul la endoscopia cu biopsie a demonstrat astăzi că dezvoltarea cancerului dintr-un ulcer benign este extrem de rară. Astfel că orice ulcer gastric care sub tratament medical nu se vindecă în 3 sau 4 săptămâni, trebuie tratat chirurgical.

4. Polipii gastrici: cei mai mulți (65-90%) sunt polipi hiperplazici, reprezentând leziuni regenerative non-neoplazice, având 0 < 2cm, fiind solitari sau numeroși, localizați mai frecvent în antrum. Polipii adenomatosi sunt leziuni premaligne. Ei au 0 > 2cm și la examenul microscopic sunt tubulo-vilosi sau viloși. Când sunt multipli, trebuie tratați prin gastrectomie, iar alteori prevederea legată de potențialul degenerării maligne merge până la indicația gastrectomiei totale, când polipii interesează întregul stomac, ca în cazul bolii Menetrier. Aceste intervenții chirurgicale cu caracter preventiv sunt mai indicate atunci când cel puțin un polip dovedește la examenul histopatologic elemente de degenerescență malignă; în absența acestui semnal, alți chirurgi preferă punerea bolnavilor în urmărire, socotind sancțiunea chirurgicală pentru polipii benigni prea mare și prea riscantă.

5. Intervențiile chirurgicale anterioare pe stomac. Încă din 1922, Balfour a raportat un caz de cancer gastric apărut pe bontul gastric restant după o intervenție chirurgicală pentru ulcer gastric benign. Cancerele de bont gastric apar la foarte mulți ani (minim 10 ani) după o intreventie chirurgicală pe stomac, deoarece prin rezecția realizată se reduce suprafața gastrică expusă la carcinogene. Experimental s-a dovedit că neoplasmul de bont gastric apare după operațiile care induc reflux biliar duodeno-gastric, aclorhidrie și gastrită atrofică. Chirurgia gastrică pentru boli benigne crește riscul cancerului gastric de 2-6 ori, mai ales dacă este practicată și vagotomia.

MORFOPATOLOGIA CANCERULUI GASTRIC

Neoplasmul gastric este în general unifocal, excepțional întâlnindu-se focare multiple de proliferare malignă concomitenta la nivelul stomacului. Localizarea neoplasmului gastric este repartizată astfel: 55 % în regiunea antro-pilorica, 20% pe mica curbură, 4 % pe marea curbură și mai rar în regiunea fundică, a corpului gastric și juxta-cardială.

Cancerul de stomac variază ca formă, mărime și consistență.

Din punct de vedere histologic, adenocarcinomul reprezintă 90 % din totalul cancerelor gastrice, pe locul doi se situează limfoamele(5%),urmate de leiomiosarcoame (2% carcinoid adenocantom și carcinom scuamocelular (câte 1%).

Din punct de vedere macroscopic, se deosebesc modern două tipuri principale de cancer gastric:

-cancer gastric precoce ("early gastric cancer"): sunt tumori limitate la mucoasă și submucoasă ( respectă muscularis propria), indiferent de starea limfonodulilor; recunoașterea lor ca o clasă de sine stătătoare în cadrul patologiei neoplazice gastrice se datorează acțiunilor de depistare precoce prin endoscopie a cancerului gastric (incidența mare a cancerului gastric în arhipelagul nipon, corelat cu determinarea medicilor japonezi de a depista în faze cât mai incipiente, cu potențial curativ maxim, cancerul gastric, bazându-se pe posibilitățile tehnice deosebite oferite de industria japoneză, au făcut posibilă apariția acestui concept);

-cancer gastric avansat: din nefericire, reprezintă incidența peste 90% din totalul cancerelor gastrice depistate (între profunzimea invaziei și supraviețuirea postoperatorie este o corelație strânsă).

Cancerul gastric precoce (incipient) ("early gastric cancer") (9%) este împărțit endoscopic în 3 grupe:

– tipul I protruziv (prezintă o creștere nodulară sau papilară);

– tipul II superficial:

a. elevat

b. plat
c. deprimat

– tipul III excavat.

Tipurile I și IIa se asociază cu carcinoame bine diferențiate și secreție gastrică acidă scăzută; tipurile IIc și III se asociază cu carcinoame slab diferențiate și secreție gastrică normală.

Nu toate cancerele incipiente evoluează identic : astfel studiul cariokinezei a arătat că timpul de dublare variază între 55-376 zile; s-a constatat că în momentul în care s-a produs invazia peretelui (muscularis propria), se produce o accelerare a creșterii de până la 30 de ori; timpul de dublare în metastazele ganglionare este de 19-90 de zile.

Există studii care arată că 50% din aceste cazuri progresează spre cancer avansat într-un interval de 3 ani , dacă leziunile descoperite nu au fost imediat sancționate terapeutic.

Cancerul gastric avansat:

Borrmann arată clasificarea cancerului gastric avansat în următoarele forme macroscopice:

Cancerul proliferativ sau vegetant – tumora se dezvoltă intraluminal, luând aspect conopidiform, frecvent, tumora se ulcerează central, pe suprafața organului se remarcă o zonă de retracție rigidă, de culoare albicioasă; la palpare, formațiunea este dură, rigidă, cartonată, imprecis delimitată, cu margini care se pierd în peretele gastric; suprafața formațiunii este neregulată, burjonata, cu zone de ulcerație necrobiotică, cu fund inegal de culoare rosu-gri; aspectul general al formațiunii poate fi echimotic sau gri-albicios. De menționat faptul că 10% din aceste tumori sunt conopidiforme, poliploide și cu ulcerații superficiale; sunt formele cu prognostic relativ bun, după tratament chirurgical agresiv (acest lucru se datorează faptului că sunt tumori bine diferențiate).

Cancerul ulcerat – are margini neregulate, reliefate, iar zona centrală excavată, acoperită de resturi necrotice; pereții craterului sunt rigizi, de aspect mamelonat și formează zona de extensie a tumorii; infiltrarea peretelui gastric din vecinătate duce la desființarea pliurilor mucoasei; craterul extinzându-se și în profunzime, poate perfora peretele gastric.

Cancerul ulcero-infiltrativ – este o formă tumorală mixtă.

Cancerul infiltrativ sau schir gastric – generează o duritate lemnoasă a peretelui gastric, inițial localizată; neoplazia are tendința, mai ales în regiunea pilorică, să devină circumferențială, transformând antrul într-un canal tortuos și inextensibil. Limita plastică este o formă particulară de neoplasm infiltrativ schiros, care duce la o fibroză difuză și totală a pereților gastrici; stomacul este transformat într-un tub de consistență fermă, rigid; mucoasa este puternic edemațiată , îngroșată (hipertrofiată), cutată și intim atașată de submucoasă. Deci există o tumoră sau o ulcerație evidentă.

Pe criterii anatomo-clinice, se discută despre următoarele 3 tipuri principale ale cancerului gastric avansat:

tipul I "în pâlnie" (funnel type) — când mucoasa este mai mult afectată decât stratul muscular; are cel mai bun prognostic, cu metastazare limfonodulara de 62%;

tipul II " columnar sau cilindric" (column type) — în care afectarea mucoasei și muscularei este egală; metastazele limfonodulare sunt prezente în 80% din cazuri;

tipul III "muntos" (mountain type) — în care musculara este mai mult afectată decât mucoasa, iar metastazele limfonodulare sunt în 85% din cazuri.

Forme particulare morfopatologice de cancer gastric:

Cancerele gastrice multiple sincrone descrise de Moertel, sunt leziuni multiple apărute concomitent, la care trebuie dovedit histopatologic caracterul malign. Sunt leziuni care trebuie să fie separate printr-o porțiune de perete gastric normal. Incidența este de 6-9 %.

Sarcomul are consistență fermă, culoare gălbuie și suprafața netedă când nu este ulcerat.

Carcinoidul este o tumoră malignă foarte rară – doar 2% din totalul carcinoidelor (70% la nivelul apendicelui și 20% la nivelul ileonului și cecului), se formează în submucoasa gastrică și e constituită din celule argentafine; carcinoidul poate fi nesecretant sau secretant, ultima varietate exprimându-se clinic prin sindromul carcinoid. Prognosticul e în general nefavorabil, datorită penetrării profunde și diseminării limfonodulare și la distanță.

Din punct de vedere microscopic cele mai multe cancere gastrice sunt adenocarcinoame, dar există și aspecte histopatologice diferite în aceeași masă tumorală.

Astfel, există:

l. Carcinomul care are ca punct de plecare țesutul epitelial. El cunoaște următoarele diferențieri microscopice:

adenocarcinomul poate avea 4 aspecte: papilar, tubular, mucinos și cu celule în formă de "inel cu pecete"; în formă mucinoasă, glandele sunt dilatate, pline cu mucină sau celule epiteliale izolate și/sau grupate, înglobate în masa mucoidă;

carcinomul adenoscuamos (adenoacantom);

carcinomul celular scuamos (epidermoid);

carcinomul cu celule mici;

carcinomul neadiferențiat;

carcinomul neclasificat.

ln funcție de nivelul la care se extinde proliferarea, există:

-carcinom "in-situ"- dezvoltare strict intraepitelială; nu depășește membrana bazală;

-carcinom "intramucos"- infiltrează lamina proprie nu depășește muscularis mucosae;

-carcinom cu extensie superficială (superficial spreading carcinoma); proliferarea prezintă extensie laterală în mucoasă și submucoasă; aparența unei tumori limitate este infirmată de prezența în 50% din cazuri a metastazelor în limfonodulii perigastrici.

Lauren recunoaște un tip intestinal similar adenocarcinomului colonic și un tip difuz, care nu formează glande. Tipul intestinal are un prognostic mai bun și este frecvent întâlnit în zonele cu incidență mare a bolii. Se spune că tumorile de tip intestinal se dezvoltă pe mucoasa intestinalizata, iar cele difuze își au originea în epiteliu normal, fără leziuni predecesoare.

2. Sarcomul gastric – are ca punct de plecare țesutul conjunctiv;

3. Limfomul (cu punct de plecare în celulele limfoblastice) – limfomul gastric primar reprezintă cea mai frecventă localizare extraganglionara a limfoamelor, fiind un limfom non-hodgkinian (mai vechi denumit limfosarcom);

4. Leiomiosarcomul – tumoră malignă de origine musculară;

5. Limforeticulosarcomul – tumoră malignă a țesutului limforeticular;

6. Angiosarcomul – are ca punct de plecare țesutul vascular din peretele gastric;

7. Carcinoidul – originea tumorii este în celulele Kulchitsky situate în fundul glandelor Lieberkühng ,obișnuit este tumoră mică, de consistență fermă, bine delimitată, de culoare galben-brună, fiind constituită din celule ce prezintă fine granulații argentafine, siderafine sau cromatine.

În 1977, Ming împarte cancerele gastrice avansate într-un tip expansiv (expanding), care produce noduli ce comprimă țesutul adiacent, și un tip infiltrativ, care nu formează mase tumorale.

O semnificație deosebită se acordă dovezilor histologice privind apărarea gazdei împotriva dezvoltării tumorii. Astfel, infiltrarea tumorii cu macrofage, leucocite polimorfonucleare, limfocite și plasmocite este socotită un semn favorabil, la fel ca existența histiocitozei sinusale și a hiperplaziei foliculare în limfonodulii peritumorali.

Cancerul gastric este limfoid și are tendința de a se răspândi intramural, prin canalele limfatice. De aceea, marginile rezecției chirurgicale trebuie să fie plasate la oarecare distanță de limitele aparente ale tumorii. Această zonă de siguranță este apreciată diferit, dar în medie ar trebui să măsoare 5 cm.

Cu cât neoplazia interesează mai multe straturi din structura peretelui gastric, cu atât mai avansat trebuie considerat procesul malign. Dacă în stadiul incipient (prinde mucoasa și submucoasa) supraviețuirea postoperatorie la 5 ani este 91 %, în stadiile avansate (sunt prinse toate straturile peretelui gastric) supraviețuirea este de doar 9 %. Tumorile cu G < 5 cm, dezvoltate în suprafață, bine delimitate, au un prognostic favorabil, în timp ce formele puternic penetrante au prognosticul sever.

Tipul histologic al tumorii, gradul de diferențiere al neoplaziei, extensia în peretele gastric, dimensiunea tumorii, stațiile ganglionare invadate și numărul limfonodulilor metastazați reprezintă elementele majore de estimare a prognosticului în cancerele de stomac.

Cancerul gastric din 1/3 superioară are un prognostic mai sever, comparativ cu cel din 1/3 medie și/sau 1/3 inferioară. Invazia intravasculară a neoplaziei conduce și ea la un prognostic nefavorabil.

STADIALIZAREA CANCERULUI GASTRIC

Atât în Europa cât și în America se folosește aceeași clasificare a TNM promulgată de The American Joint Committee for Cancer Staging în viguare începând cu 1977.

Clasificarea clinică TNM:

Tumoara clinică TNM:

Tis – carcinom ‘in-situ’;

T0 – fără semne de tumoră primară;

T1 – tumoara limitată la mucoasă sau submucoasă:

T1a – polip pediculat malign;

T1b – leziune sesilă malignă;

T1c – eroziune canceroasă;

T2 – tumora invadează musculara până la subseroasă;

T3 – tumora cuprinde și seroasa;

T4 – tumora cuprinde toate straturile stomacului și se extinde și la țesuturile vecine;

Adenopatia regională: N

N0 – fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali;

N1 – invadarea ganglionilor limfatici regionali situați până la 3 cm de tumora primară în lungul micii sau marii curburi;

N2 – invadarea și a ganglionilor limfatici sateliți ai arterelor: gastrică stângă, splenică, hepatică, trunchiul celiac;

N3 – invadarea ganglionilor paraaortici și hepatoduodenali dar și alți limfonoduli intraabdominali.

Metastazele la distanță: M

M0 – fără semne de metastază la distanță;

M1 – prezența metastazelor la distanță.

De asemenea de luat în considerație și stadiul R (tumoră reziduală) în care regăsim:

R0 – nu avem tumoră reziduală după excizia chirurgicală;

R1 – tumoră reziduală microscopică după excizia chirurgicală;

R2 – tumoră reziduală macroscopică după excizia chirurgicală.

Clasificarea PHNS:

P – factor

P0 – nu există dovezi de diseminare peritoneală;

P1 – diseminare peritoneală limitată la aria supracolică, incluzând omentul mare, nu și diafragmul;

P2 – un număr mic de metastaze sub mezocolon sau diafragm;

P3 – multiple metastaze sub mezocolon sau pe diafragm.

H – factor :

H0 – nu există metastaze la ficat;

H1 – metastaze limitate la un bob hepatic;

H2 – un număr mic de metastaze în ambii lobi hepatici;

H3 – multiple metastaze în ambii lobi hepatici;

N – factor:

N0 – nu există invazie ganglionară;

N1 – primul grup ganglionar infiltrat;

N2 – al II-lea grup ganglionar infiltrat;

N3 – al III-lea grup ganglionar inflitrat;

N4 – extensie ce depășește al III-lea grup ganglionar;

S – Factor:

S0 – nu există penetrarea seroasei;

S1 – invazia minimă a seroasei;

S2 – invazia evidentă a seroasei;

S3 – invazia seroasei și a organelor adiacente.

O altă clasificare existentă este ceea histopatologică, în funcție de gradul de diferențiere G, care este definit și divizat după recomandările UICC (1982)

G1 – grad crescut de diferențiere;

G2 – grad mediu de diferențiere;

G3 – grad scăzut de diferențiere;

G4 – nediferențiat;

Gx – grad de diferențiere imposibil de evaluat.

Pentru cancerele care sunt rezecabile local, cel mai important semn prognostic care poate fi evaluat la laparotomie este penetrarea tumorală a peretelui gastric.

Carcinomul gastric în stadiul IV este rar posibil să fie rezecat cu intenție curativă și are frecvent prognostic negativ.

Frecvenți susținători ai limfadenectomiei, japonezii consideră că în acest stadiu diseminarea limfatică este cel mai important element de prognostic.

Pentru ei diseminarea limfatică a carcinomului gastric este exprimată în termeni de "rata de metastazare limfonodulara gastrică (RMGL)" și "rata de metastazare limfonodulara totală" (RMLT).

Astfel RMGL-ul reprezintă numărul de limfonoduli metastazati de-a lungul marii și micii curburi gastrice, împărțit la numărul de limfonoduli rezecați din această regiune. Ei consideră că această rată reflectă extensia invaziei limfatice și este un factor de prognostic util pentru carcinomul stadiului IV, utilizat la bolnăvii la care linfadenectomia sistemică nu s-a efectuat.

RMLT-ul este calculat împărțind numărul de limfonoduli metastazati la numărul de noduli rezecați.

Diferența între supraviețuirea bolnavilor cu RMLT ≤ 50% și a celor cu RMLT > 50%, a fost seminificativa. Această corelație se așteaptă să fie mai mică la bolnavii care au suferit o intervenție R2-D2 sau R3-D3, prin înmulțirea datelor privitoare la limfonodulii extragastrici.

CAPITOLUL III.

DIAGNOSTICUL CLINIC, PARACLINIC ȘI DIFERENȚIAL AL CANCERULUI GASTRIC

DIAGNOSTIC CLINIC

Aspectul semiologic clasic al neoplasmului gastric descris în vechile tratate de medicină se caracterizează prin:

– facies particular al pacientului – culoare galben pai, teros;
– prezența tegumentelor uscate;
– turgor pierdut datorită deshidratării masive;
– scădere ponderală mare în ultimele luni, până la cașexie;
– vărsături alimentare, uneori și matinale, fără greață, cu aspect fluid uneori sangvinolent ("vărsături cu apă canceroasă");
– subiectiv pacientul are dureri intense și continue epigastrice;
– obiectiv se palpează o masă tumorală epigastrică sau subcostală, mobilă sau fixă.

Acest aspect clinic este stadiul final al bolii, când frecvent la examenul clinic există: metastaze hepatice, ombilicale, pelvine, ascită, icter mecanic, "phlegmatia alba dolens".

Exitusul se produce datorită cașexiei neoplazice progresive,unei hemoragii digestive sau unui proces septic supraadăugat (bronhopneumonie, abces hepatic, fistulă gastrocolică). În acest stadiu posibilitățile terapeutice sunt mici sau nule.

S-a remarcat că manifestările clinice sunt nespecifice și cu atât mai mult necaracteristice cu cât boala este mai precoce sesizată. Diagnosticul afecțiunii implică o explorare complexă clinică și paraclinică pentru o depistare precoce a cancerului gastric, stadiu în care terapeutica este urmată de un prognostic la distanță încurajator.

În perioada de debut există o formă clinică latentă în care pacientul nu prezintă nicio acuză subiectivă. Depistarea bolii în acest stadiu se face întâmplător, prin explorări sistematice, periodice și de masă.

Frecvent, pacienții acuză vagi dureri epigastrice, meteorism postprandial, uneori grețuri / chiar vărsături pe care le atribuie indigestiei sau greșelilor de dietă.

Cancerele situate la cele 2 extremități ale stomacului, cardia și regiunea antropilorică, fiind obstructive, determină fenomene de stază și sunt depistate mai timpuriu. Mai mult de 70% din bolnavii cu neoplasm gastric au avut o oarecare simptomatologie o perioadă mai mare de 6 luni înainte de prezentarea la medic (frecvent descriu indigestia cu durere epigastrică, scădere ponderală, vărsături, hematemeză și melenă, anorexie profundă, sațietate precoce și flatulență).

La debut, neoplasmul gastric poate prezenta și o formă clinic manifestă care,la rândul ei, poate evolua sub două modalități: dureroasă și nedureroasă.

• forma clinic manifestă fără fenomene dureroase – poate avea o multitudine de simptome și semne a căror pondere este variabilă de la un pacient la altul și care necesită o explorare complexă pentru elucidarea diagnosticului.

Astfel,putem întâlni:

1. tulburări de apetit

– la început limitate la o sațietate precoce după consumul unor cantități mici de alimente;

– dezgustul pentru tutun, inexplicabil pentru fumătorii pasionați;

– inapetență selectivă pentru carne, grăsimi,chiar pâine; uneori, anorexia devine totală și continuă;

2. tulburări dispeptice

– eructații și regurgitații postprandiale;

– greață și vărsături gastrice;

– balonare și disconfort epigastric post-prandial;

-persistența și agravarea progresivă a acestor simptome trebuie să atragă atenția doctorului;

3. tulburări de deglutiție – relatate ca dureri sau disconfort retrosternal distal, ce evoluează treptat spre disfagie absolută, sunt întâlnite în neoplasmele cardio-tuberozitare ce pot cuprinde și esofagul inferior;

– disfagia apare în 80% din cancerele cardiei;

4. sângerare digestivă

– fie masivă, HDS: melenă și hematemeză;

– fie continuă, microscopică, mai ales în forma de debut a cancerului gastric, anemia feriprivă inexplicabilă clinic, secundară hemoragiilor oculte de la nivelul neoplasmului gastric, trebuie să atragă atenția asupra unei explorări digestive minuțioase,înaintea instituirii unui tratament marțial;

5. febra prelungită și tenace poate fi semn de debut;

6. stenoza pilorică poate fi sindromul de debut clinic al cancerului gastric;

7. tulburări de tranzit uneori însoțite de un sindrom dureros colicativ abdominal, sunt în rare cazuri semne de debut ale bolii.

Aceste manifestări clinice pot evolua izolat sau într-un context clinic complex, care este alcătuit din: alterare a stării generale, astenie fizică și psihică progresivă, pierdere ponderală masivă, flebite migratorii. Toate acestea nu se corectează prin terapie simptomatică, sunt tenace și se accentuează progresiv.

• forma clinică cu manifestări dureroase:

– durere de tip ulceros cu o simulare a ritmicității și periodicității bolii ulceroase, cu episoade de acalmie și perioade dureroase care se ameliorează cu tratament antiacid și antispastic; această formă clinică este mai frecventă în cancerul ulcerat sau

ulcero-vegetant;

– pot exista fenomene algice fără ritm și periodicitate ;

– uneori, durerea poate mima angina sau poate simula un ulcer duodenal;

– în cazul propagării neoplasmului gastric la plexul solar, durerile epigastrice au intensitate mare, sunt continue și iradiază posterior. 10% din bolnavii cu cancer gastric au la prezentare limfonoduli supraclaviculari stângi palpabili (semnul Virchow-Troisier), ascită, icter și o masă tumorală abdominală sau pelvină palpabilă.

Semnul sister Marie-Joseph (nodul metastatic la nivelul ombilicului): obișnuit întâlnit în cancerul de ovar, poate fi prezent și în neoplasmul gastric sau colonic.

Semnul Trousseau – prezența unei tromboflebite superficiale la membrele inferioare, la un bolnav cu cancer gastric (semn paraneoplazic).

La bolnavii cu cancer gastric incipient, durata simptomatologiei a fost de 3-72 de luni înainte de operație. Prezența unei formațiuni epigastrice, în cazurile avansate, este un semn de prognostic rezervat, dar nu un indiciu de nerezecabilitate.

La început, evoluția clinică a neoplasmului gastric poate fi sinuoasă, cu remisiuni subiective după tratament antiulceros.

Gutmann spunea: "Toate tulburările gastrice recente, recidivante și persistente trebuie considerate ca o boală gravă, până nu avem o dovadă contrară și acea dovadă nu poate fi decât radiologică."Astăzi, datorită progreselor medicinei și ale chirurgiei în special, putem infirma un neoplasm gastric prin endoscopie și chiar laparotomie exploratorie.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Bolnavii suspecți a fi purtătorii unui cancer gastric sunt supuși măsurării constantelor biologice și unor investigații imagistice care să probeze diagnosticul prezumptiv.

• Examene de laborator (teste hematologice și biochimice):

– hemograma poate arăta o anemie feriprivă, microcitară și hipocromă, reflectând o pierdere de sânge; este întâlnită în cancerul gastric dar nu este caracteristică pentru stadiile avansate, deoarece mulți pacienți cu neoplasm gastric precoce au anemie;

– VSH-ul la acești pacienți este foarte crescut;

-putem întâlni hipoproteinemie, în special cu hipoalbuminemie; pozitivarea testelor pentru determinarea sângerărilor oculte în scaun;

• Explorări imagistice:

Examenul radiologic – examenul baritat al tractului gastrointestinal superior. Acest examen oferă imagini care reprezintă negativul conturului gastric. Se urmărește peristaltica pereților gastrici – examinarea în strat subțire a pliurilor mucoasei gastrice, examinarea fornixului în poziția Trendellenburg și studierea în diferite incidențe cu/sau fără compresiune, a tuturor segmentelor gastrice.

Semne radiologice la debut:

– rigiditatea pereților gastrici – semnul "scândurii pe valuri", mai ales pe segmentul orizontal al micii curburi sau la nivelul unghiului, sub forma unei zone peste care unda peristaltică sare;

– modificările pliurilor mucoasei gastrice – frecvente la nivelul antrului și constau în îngroșarea pliurilor în anumite zone, segmente, luând aspect nodular sau pseudopolipoidal; pliurile își pierd suplețea.

În perioada clinic manifestă avem următoarele modificări radiologice:

– imaginea lacunară este specifică tumorilor protruzive și se observă ca

un defect de umplere a stomacului; este o imagine constantă la examene repetate; avem o zonă neregulată cu marginea internă crenelată; pereții gastrici din vecinătate sunt rigizi, undele peristaltice se opresc la nivelul zonei lacunare; la tumorile vegetante avem un aspect radiologic de lacună cu margini policiclice, zimțate sau rotunjite "pieptene / pinten”; în cazul tumorilor ulcero-vegetante, radiologic după evacuarea bariului rămân pete suspendate de substanță de contrast pe suprafața zonei lacunare;

-nișa malignă apare într-o regiune rigidă, infiltrată sau lacunară, în interiorul conturului gastric; ea este o nișă largă și plată; pliurile mucoasei sunt întrerupte, rigide, retractate, fixe în zona din vecinătatea nișei maligne, luând aspect "microlacunar/ hipertrofic"; este localizată frecvent pe mica curbură, în porțiunea orizontală ea corespunde fie unei ulcerații neoplazice a peretelui, fie ulcerării unei tumori vegetante maligne; dacă

nișa este mărginită de două taluze, atunci are aspect de nișă "în platou"; alteori, când este mărginită de un burelet tumoral clar și voluminos, avem o nișă "incastrată";

– rigiditatea segmentară este o zonă akinetică, inextensibilă, cu mici neregularități marginale, aspect radiologic de "sindrom malign".

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Cea mai mare dificultate în neoplasmul gastric este cea legată de aprecierea benignității sau malignității unei ulcerații sau formațiuni tumorale gastrice.De principiu, diagnosticul diferențial în cazul neoplasmului gastric se face cu:

• corpi străini din cavitatea gastrică;

• lues gastric;

• TBC gastric;

• gastrita hipertrofică cu pliuri gigante;

• stenoza hipertrofică de pilor la adult;

• cicatrice retractilă post ulcer duodenal;

• spasme parcelare (sunt inconstante ca sediu, variabile ca aspect la RX);

• sarcom gastric (clinic are evoluție malignă, iar radiologic are aspect benign);

• unele micoze ale stomacului;

• nișa benignă.

Nișa malignă este definită de următoarele caracteristici:

• volum mare;

• caracter anfractuos și neregulat;

• are pedicul larg;

• nu se însoțește de retracția micii curburi;

• nu există incizură în dreptul ei pe marea curbură;

• pliurile mucoasei se opresc la distanță de nișă, sunt rigide, anarhice și neregulate.

Dacă după tratament medical antiulceros nișa nu se modifică (scădere a dimensiunilor sau închidere), atunci ulcerația are probabil natură malignă.

CAPITOLUL IV.

EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

Neoplasmul gastric are o evoluție variabilă de la câteva luni la câțiva ani, în funcție de tipul anatomopatologic, de forma și localizarea tumorii, de momentul diagnosticului, de frecvența și rapiditatea apariției complicațiilor și mai ales de severitatea acestora.

Tipul histologic tumoral influențează locurile de metastazare. Ficatul este cel mai frecvent loc de metastazare în tumorile gastrice tipul intestinal, în timp ce carcinomatoza peritoneală a fost mai frecventă în tumorile gastrice tipul difuz. Tipul histologic difuz de carcinom gastric este cel mai răspândit în lume.

Descoperirile în diagnosticul molecular au deschis noi căi de supraveghere a pacienților cu cancer gastric. Una din ariile active de cercetare este determinarea mutațiilor p53. In stadiile precoce ale cancerului gastric (tumori Tl), expresia p53, a fost corelată cu adâncimea și cu invazia limfonodulară.

Rata de supraviețuire la 5 ani, bazată pe stadializarea după rezecție a fost raportată ca fiind de 50%, 29%, 13% și 3% pentru stadiile I, II, III și respectiv IV.

Complicațiile au o importanță majoră, ele fiind de cele mai multe ori cauza directă a morții. Astfel putem întâlni următoarele complicații:

1. Complicații mecanice datorită stenozelor digestive neoplazice care pot interesa esofagul și/sau cardia, regiunea antropilorică și mediogastrică.

2. Perforația neoplazică poate determina fie o peritonită generalizată, fie o peritonită închistată.

3. Hemoragii : HDS (melenă, hematemeză), hemoragie ocultă cronică.

4. Penetrația și fistulizarea procesului gastric malign în organele gastro-pleurale sau gastro-pericardice. Acestea deși sunt rare, sunt de o gravitate excepțională.

5.Tromboembolii: flebită migratorie la nivelul sistemului venos superficial al membrelor, uneori fiind semnul premonitor al neoplasmului gastric. Rar în cadrul unei carcinomatoze masive peritoneale putem întâlni tromboflebita profundă a ambelor membre inferioare.

6.Complicații infecțioase: abcese hepatice, peritonite, pneumonii, pleurezii purulente sau bronhopneumonii.

7.Complicații metastatice – pe calea limfatică : ascită carcinomatoasă ± revărsat hemoragic abundent, adenopatie supraclaviculara stângă (semn Virchow-Troisier), metastaze ovariene (tumori Krukenberg);

– pe calea sangvină avem metastaze hepatice în stadiile avansate ale bolii; tardiv, mai putem întâlni metastaze pulmonare, pleurale, cerebrale, osoase sau renale.

CAPITOLUL V.

TRATAMENTUL NEOPLASMULUI GASTRIC

Tratamentul cancerului gastric se sprijină mai ales pe tratamentul chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Ablația tumorii trebuie realizată în limitele de securitate oncologică și concomitent cu toată aria limfonodulilor invadați, și eventual în bloc cu organele vecine cointeresate.

Pacienții fără obstrucție sau sângerare, dar care prezintă adenopatie Virchow-Troisier, limfonoduli inghinali interesați neoplazic, metastaze hepatice evidente, interesare a limfonodulului Mary-Joseph sau semn Blumer, vor îi considerați a fi în afara limitelor de rezecabilitate și nu vor fi operați.

În cancerul gastric incipient, rezecția parțială a stomacului și extirparea completă a limfonodulilor perigastrici este de obicei curativă. În contrast, cancerul gastric avansat necesită o rezecție mai întinsă, dependentă de stadiul bolii.

În experiența din SUA, rezecțiile gastrice tipice cuprind: gastrectomii subtotale pentru leziunile pilorice sau antrale; gastrectomii subtotale sau totale pentru leziunile din 1/3 mijlocie a stomacului și gastrectomie totală pentru leziunile din 1/3 proximală, joncțiunea gastro-esofagiană și pentru leziunile extensive din 1/3 mijlocie. Suplimentar, limfonodulii perigastrici de-a lungul micii și marii curburi gastrice și limfonodulii de-a lungul arterei gastrice stângi sunt extirpați.

Pentru tumorile antrale și mici ale stomacului mijlociu, se va executa gastrectomia radicală subtotală distală, incluzând 80-85% din stomac și extirparea în bloc a limfonodulilor de pe micul și marele oment. Pentru leziunile de corp gastric sau cardie, va fi necesară efectuarea gastrectomiei totale sau esofagogastrectomie cu sau fără splenectomie.

După gastrectomie se pot folosi mai multe metode de reconstrucție, cu sau fără includerea unui procedeu de constituire a unui neorezervor alimentar:

• efectuarea unui rezervor din trei segmente de jejun de câte 10 cm fiecare, suturate împreună pentru a forma o pungă, apoi interpunerea acesteia între capătul distal al esofagului și duoden (procedeu descris de HAYS și CLARK);

• esofagojejunostomie pe ansa continuă și distal de ea, imediat, o jejuno-jejunostomie de 10 cm;

• se acceptă și o reconstrucție pe o ansă în "Y" a la Roux.

Unii consideră că este cel mai bine a închide capătul distal Roux și de realiza o esofagojejunostomie terminolaterală în două straturi, la câțiva centimetri distal de închidere.

ALTE TIPURI DE REZECȚIE GASTRICĂ PENTRU CANCER GASTRIC

1. Gastrectomia 4/5 pe cale abdominală: diferă de gastrectomia pentru ulcer prin lungimea mai mare a exerezei gastrice, prin ablația zonelor limfonodulare tributare regiunii antro-pilorice și din pediculul hepatic. O anastomoză eso-jejunala precolica va restabili continuitatea digestivă. Ca variante putem avea: anastomoză Reichel-Polya, anastomoză retrocolică și anastomoză gastroduodenală (Perm- Billroth I).

2. Gastrectomia subtotală radicală (TANNER): în aval de esofagul abdominal este conservată o porțiune de perete gastric de 2-3 cm. Această porțiune oferă avantajul unei excelente acoperiri peritoneale a stomacului prin suturi în două planuri: musculo-seros și mucos.

3. Gastrectomia totală radicală pe cale abdominală: presupune extinderea acestei operații. Astfel : rezecția cozii pancreasului poate fi indicată în cazul extensiei posterioare a neoplasmului sau prezența adenopatiei de-a lungul arterei splenice, sau în cazul extensiei către cardia a cancerului, se face o toracotomie stângă pentru realizarea anastomozei esojejunale.

4. Eso-cardio-gastrectomia polară superioară prin toracotomie: este rezervată rarelor neoplasme limitate la regiunea cardiei, la pacienții la care vârsta sau tarele organice nu permit executarea prin toraco-freno-laparotomie a unei gastrectomii totale lărgite.

5. Gastrectomia totală pe cale abdomino-toracică, rezecția cardiei, a esofagului inferior și extensie la mezogastrul posterior.

Indiferent de întinderea ablației gastrice, restabilirea continuității digestive este bine să fie făcută prin gastro-jejunostomie pe ansă continuă (Billroth II), dacă gastrectomia a fost subtotală, sau prin eso-jejunostomie termino-terminală pe ansă în Y a la Roux (după gastrectomie totală).

Marginile rezecției trebuiesc controlate histologic intraoperator pentru a se confirma ablația dincolo de limitele reale ale tumorii.

INTERVENȚII CHIRURGICALE PALIATIVE

1. Gastroenterostomia: este o intervenție paliativă în cazurile în care gastrectomia, tot paliativă, este irealizabilă. Este întâlnită la pacienții cu tumori obstructive. Frecvent, găsim gastroenterostomia anterioară precolica.

2. Esogastrostomia: se aplică în tumorile cardiei operate pe cale toracică. Marea tuberozitate este eliberată și tractionată în torace.

3. Esojejunostomia: scurt-circuitarea cardiei și stomacului este realizată cu ajutorul unei anse în "Y" montată trecând printr-un orificiu realizat în diafragm și implantată termino-lateral pe esofagul toracic secționat. Această tehnică are numai indicații excepționale.

COMPLICAȚII POSTOPERATORI

PRECOCE (apar în primele 10 zile de la intervenția chirurgicală):

• Hemoragii postoperatorii;

• Fistula de bont duodenal și a liniei de sutură;

• Complicații septice peritoneale;

• Dilatație acută de stomac;

• Complicații bilio-pancreatice: colecistită acută, pancreatită acută, icter. În cazul icterului, dacă nu se intervine operator, evoluția merge spre insuficiență hepatică acută. Icterul se datorează stazei bilei, a sucului pancreatic și duodenal în cadrul duodenal, apărând astfel un reflux al acestor secreții, la care se mai adăugă și presiunea crescută din calea biliară principală;

• Obstrucții postoperatorii.

TARDIVE :

• Gastrita de bont gastric ;

• Stomatite ;

• Atonie duodenală ;

• Dumping syndrome — se observă tulburări vasomotorii și circulatorii la nivelul extremităților superioare (cap, gât); avem paloare urmată de hiperemie, transpirații abundente, flush;

• Sindrom de ansă aferentă;

• Sindrom de ansă eferentă;

• Tulburări metabolice: carențe de fier, vitamine (vit. B12), scădere ponderală.

Terapia oncologică non-chirurgicala este adjuvantă (însoțește tratamentul chirurgical cu viză curativă – este neoadjuvantă dacă precede tratamentul chirurgical și are ca scop reducerea masei tumorale, sau adjuvantă propriu-zisă dacă succede intervenției chirurgicale și are ca scop sterilizarea oncologică) sau complementară (însoțește tratamentul chirurgical paliativ).

RADIOTERAPIA

S-a demonstrat că radioterapia ca unic tratament în neoplasmul gastric are potențial curativ la un număr redus de pacienți cu tumori reziduale post-rezectie sau cu neoplasm nerezecabil. Un beneficiu mai mare se poate obține dacă este folosită în combinație cu chimioterapia.

Adenocarcinoamele gastrice au fost privite că tumori radiorezistente, fapt nu tocmai exact dacă măsurăm rezultatele obținute prin radioterapie. Problema este că atingerea unei doze de iradiere eficiente va distruge inevitabil și țesuturile normale din jur, inclusiv ficatul și intestinul subțire.

Aceste probleme pot fi depășite prin radioterapia intraoperatorie, dar această metodă nu este posibilă în toate centrele; și chiar dacă ar fi posibilă există puține dovezi că radioterapia pre- și postoperatorie să fie benefică.

Totuși, în cazurile inoperabile, radioterapia își dovedește eficacitatea și necesitatea prin paliația, deloc neglijabilă, a durerilor și posibilitatea de alimentare a bolnavului, oferind un confort sporit față de cazurile neiradiate postoperator.

CHIMIOTERAPIA

Chimioterapia sistemică – poate fi aplicată ca monoterapie sau ca polichimioterapie când se asociază mai multe citostatice.

S-au încercat numeroase asocieri de citostatice, însă nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește supraviețuirea la 5 ani.

HALLISEY și colaboratorii au încercat următoarele medicamente: 5-FU, MTX, Mitomycina, Cyclophosphamida și Vincristina.

CARRATO și colaboratorii au asociat Mitomycina (10 mg/zi la fiecare 28 de zile pentru 6 doze) cu Uracil-tegafur (UFT — 300mg/zi oral penru 1 an), la un lot de 157 de pacienți cu cancer gastric în stadiile II și III, iar un alt lot a urmat numai tratament chirurgical. După o urmărire de 3 ani, au fost evaluați 144 de pacienți și nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește supraviețuirea.

Cele mai folosite substanțe chimioterapice sunt: mitomycina, 5-FU, nitrozo-ureea și doxorubicina. Utilizarea unei combinații de metil-cloro-etil-clorohexilnitrozo-uree (ME-CCNU) și 5-FU, administrată postoperator, a reprezentat un timp tentativă de prelungire a supraviețuirii.

S-a încercat combinarea la citostaticele uzuale a unor agenți imunoterapici: Levamisol, OK-432 (picibanil) și cytarabine, iar rata de supraviețuire a fost statistic comparativ mai mare față de pacienții care au beneficiat doar de terapie chirurgicală. Picibanil este un imunostimulant nonspecific al Streptococului Pyogenes.

Chimioterapia intraperitoneală – a fost concepută în ideea creșterii controlului asupra diseminării loco-regionale.

Astfel, SAUTNER și colaboratorii au studiat administrarea de cisplatin intraperitoneal postoperator. Comparativ cu pacienții tratați numai chirurgical, chimioterapia intraperitoneală cu cisplatin nu a adus beneficii mari în supraviețuire.

HAGIWARA și colaboratorii au combinat mitomycina cu cărbune activat, în ideea dezvoltării unei metode de reținere și eliberare lentă intraperitoneală a mitomycinei. Astfel, după intervenția chirurgicală pacienții primeau înainte de închiderea peretelui 50 mg de mitomycina absorbită pe cărbune activat. Rata de supraviețuire la 2 ani a fost semnificativ mai crescută în grupul tratat cu mitomycina absorbită pe cărbune activat față de grupul de control (69 % față de 27 %).

Perfuzia peritoneală hipertermică continuă (CHPP) este realizată imediat după închiderea abdomenului în timpul laparotomiei exploratorii. Soluția perfuzabilă conține agentul chimioterapic, iar temperatura intraperitoneală este menținută la 42°C pentru circa 45 de minute.

HAMAZOE și colaboratorii au folosit după intervenția chirurgicală tratamentul cu CHPP la care au asociat 10mg/ml de mitomycina. Nu s-a demonstrat o creștere a supraviețuirii la 5 ani, față de pacienții care au beneficiat doar de intervenție chirurgicală.

FUJIMURA și colaboratorii au administrat la un grup de pacienți CHPP, la un altul perfuzie intraperitoneală normotermică continuă (CNPP), iar alții au beneficiat doar de tratament chirurgical. Pentru CHPP și CNPP s-a administrat în 10 litri de lichid cisplatina și mitomycina. Rata de supraviețuire la 3 ani a fost de 68 % pentru grupul CHPP, 51 % în grupul CNPP și 23 % pentru grupul care a beneficiat numai de tratament chirurgical.

Terapia preoperatorie – poate permite o convertire stadială cu realizarea mai frecventă a rezecțiilor R0. Terapia ineficace poate fi stopată precoce, minimalizând efectele toxice secundare.

AJANI și colaboratorii au administrat 3 cure de etoposide, adriamycin și platinol (EAP) preoperator și au mai administrat încă 2 cure EAP dacă pacienții au răspuns la acest regim terapeutic.

KELSEN și colaboratorii au administrat preoperator 3 cure de fluorouracil, adriamycin și metothrexate (FAMTX) iar postoperator, pacienții au primit fluorouracil intraperitoneal cu fluorouracil sistemic.

Realizarea acestor trialuri randomizate pentru aprecierea eficacității terapiei preoperatorii a arătat ca rată de supraviețuire la 2 ani a fost de 40%.Succesul terapiei adjuvante în cancerul gastric este incert. Strategia terapiei este cunoscută, dar terapia curentă este ineficace. Terapia preoperatorie este o strategie care va fi mult investigată de acum înainte.

Cercetările în descoperirea inhibitorilor matrixului metaloproteinazelor, vaccinurile tumorale și terapia cu anticorpi, vor fi de ajutor în folosirea unei terapii mai puțin toxice și mai eficientă.

Supraviețuirea medie la pacienții cu cancer gastric avansat rămâne în jur de 10 luni, deși rata de răspuns la cele mai multe chimioterapice este de 40 %.

LIMFOMUL GASTRIC

Limfomul gastric este al doilea ca frecvență dintre tumorile maligne gastrice; interesează în general bolnavii în decada a 6-a și a 7-a de viață, mai ales bărbații.

Macroscopic se prezintă sub forma :

• vegetantă, polipoidă sau boselată;

• intiltrativă, difuză;

• ulcerativă, determinând uneori perforații.

Simptomatologia include simptome nespecifice: scădere ponderală, anorexie, dureri epigastrice și rar hemoragie gastrointestinală.

Limfomul gastric primar este localizarea cea mai frecventă a limfoamelor dezvoltate în afara limfonodulilor; este un limfom non-Hodgkinian. După natura limfocitelor, putem avea limfom celular B și limfom celular T.

Tratamentul constă în chirurgie, radioterapie și chimioterapie.

Limfom în stadiul I de evoluție: tumoră mai mică de 7cm, fără implicarea seroasei și fără determinări limfonodulare, tratamentul constă în ablația chirurgicală radicală. În acest stadiu chimio- și eventual radioterapia, că adjuvante, reușesc cea mai bună supraviețuire. Pentru restul stadiilor evolutive indicația chirurgicală este controversată.

ln stadiul II sunt încă mulți cei care confirmă eficacitatea tratamentului chirurgical.

Stadiile III și IV beneficiază mai ales de chimioterapie, folosindu-se: vincristina, ciclofosfamida și prednisonul, cu sau fără bleamicimi și procarbazimi.

Dezavantajele principale ale chimioterapiei și mai ales ale radioterapiei postoperatorii sunt legate de creșterea complicațiilor gastrointestinale, în special cele hemoragice. De aceea, aceste metode se folosesc mai ales în cazurile avansate.

Prognosticul limfomului gastric este mai bun decât al adenocarcinomului, supraviețuirea la 5 ani fiind de 80 % pentru stadiul I și de 40 % pentru stadiul II.

SARCOMUL GASTRIC

Grupul sarcoamelor ocupă 1-3 % din toate tumorile maligne gastrice și include: angiosarcoame, liposarcoame,fibrosarcoame și leiomiosarcoame.

Pacienții sunt în decada a 6-a și a 7-a de viață, cu o distribuție egală pe sexe.Simptomatologia descrisă este nespecifică;include anorexie, scădere ponderală, HDS și greutate epigastrică.

Sarcoamele realizează o masă tumorală care are punctul de plecare tunica medie a stomacului, cu o dezvoltare intraluminala.

Macroscopic sunt formațiuni de consistență fermă, culoare gălbuie și suprafața netedă atunci când nu sunt ulcerate. Topografic sarcoamele ocupă mai ales jumătatea superioară a stomacului, fiind frecvent întâlnită în fornix.

Diagnosticul se pune cu ajutorul examenului radiologic baritat și al endoscopiei digestive.

Sarcoamele invadează tardiv sistemul limfatic, însă dau precoce metastaze la nivelul ficatului. Aceste tumori nu răspund la chimio- sau radioterapie. Singura posibilitate terapeutică o reprezintă intervenția chirurgicală, cu mai puțin accent pe ablația largă a sistemului limfatic regional.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL VI

MATERIAL ȘI METODĂ

Materialul care a fost în studiu și care constituie obiectul prezentei lucrări se referă la un număr de 121 cazuri de neoplasme gastrice, selectate din statistica Clinicii de Chirurgie Generala din Spitalul Clinic CFR 1 Witing.

Materialul clinic cercetat constituie un studiu retrospectiv care se întinde pe o perioadă de 10 ani (2006-2016).

Ne-am oprit la acest aspect al patologiei gastrice, întrucât incidența cancerului gastric se menține încă destul de crescută, atât în mediul rural cât și în mediul urban. Acest lucru fiind în oarecare măsură explicat prin faptul că, atât pe plan mondial cât și în România, în ultima perioadă și în special în ultimul deceniu, s-au amplificat în mod progresiv și din ce în ce mai performant, mijloacele de explorare moderne. De asemenea, s-au obținut progrese mari în privința tehnicilor chirurgicale precum și a procedeelor terapeutice aplicate în endoscopia intervențională.

Metodologia pe care am aplicat-o în studierea cazurilor a constat în studiul retrospectiv al fișelor de observație clinică, a documentelor imagistice și de investigație biologică, a protocoalelor operatorii și a protocoalelor histopatologice.

În mod particular, ne-am propus acest studiu, să evaluăm rezultatele obținute la bolnavii rezecabili, prin rezecții așa-zis radicale, față de cei cărora li s-au aplicat rezecții de paleație și, pe cât posibil, să stabilim limitele și criteriile de încadrare a celor două tipuri de rezecții, în vederea unei aprecieri prognostice corelate cu acești factori.

5.1 Incidența cancerului gastric

Repartiția pe grupe de vârstă și sex a bolnavilor cu neoplasm gastric.

În statistica noastră, sexul masculin reprezintă un număr de 82 de bolnavi (67.76%), iar sexul feminin un număr de 39 bolnavi (31,23%), cifră care concordă cu datele din literatură ce subliniază frecvența mai mare a cancerelor gastrice la bărbați față de femei.

Incidența pe grupe de vârstă reiese din tabelul 1 și arată că maximum de frecvență a cancerului gastric din statistica noastră se situează între 46-65 ani, cu un număr de 60 cazuri (49.58%), vârstă ceva mai scăzută față de statisticile consultate. Menționăm că în studiul nostru un număr de 45 cazuri (37,19%) aveau vârsta peste 65 ani, iar un număr de 16 cazuri (13.22%) aveau vârste între 20-45 ani.

Tabel 1 – Repartiția pe grupe de vârstă și sex a bolnavilor cu neoplasm gastric

5.2. Considerații etiopatogenice

În ceea ce privește proveniența bolnavilor, s-a constatat că un număr de 79 de cazuri (65,28%) proveneau din mediul urban, iar un număr de 42 cazuri (34,72%) proveneau din mediul rural (tabelul 2).

Prezența mai mare a neoplasmelor gastrice în mediul urban față de cel rural, s-ar explica prin consumul mai mare de alimente conservate și al altor factori de mediu nocivi (fum, substanțe chimice, toxice etc.). Unele obiceiuri de viață ale bolnavilor pot determina apariția cancerului gastric. Cel mai frecvent, cancerul gastric a apărut în statistica noastră la consumatorii de băuturi alcoolice, 57 cazuri (47.10%) și la fumători, 43 cazuri (35,53%).

Tabel 2 – Repartiția bolnavilor în funcție de locul de proveniență

În statistica de față, s-au întâlnit 8 cazuri (6.61%) de ulcer duodenal operat cu neoplasm de bont gastric, 5 cazuri (4,13%) cu ulcer gastric neoperat și 2 cazuri (1,65%) cu ulcer gastric operat.

Polipoza gastrică a fost întâlnită la 2 bolnavi (1.65%). Alte antecedente digestive ale bolnavilor din prezenta statistică, au fost: hepatitele virale la 8 cazuri (6,61%) și 11 cazuri (9,09%) de bolnavi colecistectomizați (tabelul 3).

Tabel 3 – Antecedente digestive la bolnavii cu neoplasm gastric

Comentând aceste antecedente la pacienții cu ulcer duodenal operat, dezvoltarea neoplasmului pe bontul gastric s-a înregistrat într-o perioadă de 12-25 ani, ceea ce corespunde statisticilor din literatură. La un singur caz, la care cancerul de bont gastric s-a înregistrat după numai 5 ani, supoziția plauzibilă ar fi că a fost vorba de un cancer gastric incipient, existent în momentul intervenției pentru ulcer și nedecelat.

Restul afecțiunilor gastrice (ulcerul gastric și polipoza) se încadrează în leziunile cu potențial de malignizare. În privința bolnavilor colecistectomizati și ai celor cu hepatite virale, aceștia pot fi considerați, în general, supuși unor factori de risc, fără a putea însă să incriminăm afecțiunile lor preexistente ca factori oncogenetici.

Un număr de 53 de bolnavi (44,23%) au prezentat, în afara tabloului clinic general, o serie de afecțiuni asociate care au fost luate în considerare ca factori de risc anestezico-chirurgicali. Astfel, afecțiunile pulmonare au fost întâlnite la 15 pacienți (12,39%), afecțiunil cardiovasculare (HTA și boală cardiacă ischemică) în 12 cazuri (9,91%), afecțiuni renale în 11 cazuri (9,09%), iar diabetul zaharat la 15 pacienți (12,39%) (tabelul 4).

Tabel 4 – Afecțiuni asociate

Timpul scurs de la apariția primului simptom pâna la internare, consemnat la un număr de 83 bolnavi, a fost destul de variabil, încadrându-se între 1-12 luni. Numărul de internări la mai puțin de 30 zile de la primul simptom a fost de 16 cazuri (13,22%), iar în intervalul 1-5 ani au fost consemnate 15 cazuri (12,39%).

Un număr de 7 pacienți (5,78%) s-au prezentat după 5 ani de suferință. Pacienții care au avut o evoluție a simptomelor de peste 5 ani și o parte din cei cu evoluție 1-5 ani, au fost întâlnite la bolnavii cu antecedente de ulcer gastric și la o parte din bolnavi cu ulcer duodenal operat, fiind greu de crezut că acești pacienți au avut de la începutul suferinței clinice, substrat lezional neoplazic (tabelul 5).

Tabel 5 – Timpul scurs de la apariția primului simptom până la internare

Din totalul celor 121 de bolnavi cu cancer gastric, numai 70 dintre ei (57,85%) au fost diagnosticați de la intemare cu neoplasm gastric. Restul de 51 de pacienți au fost diagnosticați cu alte afecțiuni digestive. Astfel, cel mai frecvent diagnostic a fost de hemoragie digestivă superioară, la 39 cazuri (32,23%), urmat de ulcer gastric, cu 6 cazuri (4,95%), ulcer duodenal, 2 cazuri (1,65%), pancreatită acută, 1 caz (0,82%), litiază biliară 2 cazuri (1,65%) și ciroză hepatică – 1 caz (0,82%) (tabelul 6). Aceste diagnostice, care au fost ulterior infirmate prin intervenția operatorie, explică polimorfismul simptomatologiei cancerului gastric, a posibilității de a fi diagnosticat în faza sa complicată (hemoragie digestivă superioară) a formelor avansate care dau metastaze (de exemplu metastaze hepatice, care pot mima o ciroză hepatică, sau a imposibilității de a efectua endoscopie și biopsie la toți bolnavii).

Tabel 6 – Diagnostic la internare

5.3. Elemente de diagnostic clinic și paraclinic

Tabloul clinic

Simptomatologia cancerului gastric este nespecifică, în perioada debutului, iar în perioada de stare se prezintă printr-o mare diversitate.

În statistica noastră, anorexia–inapetența a fost întâlnită la 78 cazuri (64,46%). Simptomul dominant a fost durerea abdominală, întâlnită la 103 bolnavi (85,12%), la care s-au adaugat o serie de simptome care au constituit un semnal de alarmă. Astfel, scăderea ponderală a fost întâlnită la 92 cazuri (76,03%), astenia la 63 cazuri (52,06%), grețurile la 48 cazuri (39,66%), iar vărsăturile la 40 bolnavi (33,05%).

Disfagia a fost întâlnită la 19 bolnavi (15,70%). Ea a fost întâlnită la toți bolnavii cu cancer proximal – 11 cazuri, și la 8 din cele 10 cazuri de cancere de bont gastric. La 39 bolnavi (32,23%) au fost întâlnite semne clinice ale hemoragiei digestive superioare, exteriorizate prin melenă, la 26 bolnavi (21,48%), iar prin hematemeză – 13 cazuri (10,74%). Examenul local a pus în evidență prezența tumorii în 32 cazuri (26,44%) (Tabelul 7).

Tabelul 7 – Tabloul clinic

Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul imagistic

Din cei 121 de bolnavi studiați pentru această statistică, un număr de 107 bolnavi (88,42%) au beneficiat de examen radiologic (tranzit baritat), care a fost util în stabilirea diagnosticului.

Endoscopia digestivă superioară a fost efectuată la 97 bolnavi (80,16%), și o putem considera metoda cea mai fidelä de diagnostic.

În prezent se mai poate efectua ecografia abdominală și computer tomografia, care furnizează date atât despre tumoră, dar mai ales asupra metastazelor. 73 de bolnavi (60,33%) au beneficiat de ecografia abdominală și la 48 de bolnavi (39,66%) a fost efectuată tomografia computerizată (Tabelul 8).

Tabelul 8 – Diagnostic imagistic

Date biologice

Din cei 121 de pacienți diagnosticați cu neoplasm gastric, 39 dintre ei (32,23%), ce corespund celor internați cu HDS, au avut hemoglobina sub 10 gr %. Valoarea scăzută a hemoglobinei ne sugerează că neoplasmul gastric se asociază cu sângerare cronică mai mult sau mai puțin exprimată clinic. Ea a fost întâlnită la cei cu HDS exteriorizată prin melenă sau hematemeză.

Proteinemia sub 6g % a fost întâlnită la 62 bolnavi (51,23%) sugerând alterarea potențialului biologic al pacienților neoplazici, înscriindu-se în cercul vicios care determină compromiterea acestora.

La 38 bolnavi cu neoplasme gastrice în faze avansate (31,40%), V.S.H. a fost crescut peste 50 mm.

La 15 pacienți (12,39%) a fost înregistrată o valoare a glicemiei de peste 150 mg %, toți bolnavii suferind de diabet zaharat.

La 5 bolnavi (4,12%) s-a constat o valoare crescută a ureii sangvine. Acești bolnavi prezentau suferințe renale (Tabelul 9).

Tabelul 9 – Date biologice

Forme topografice

În acest studiu, cea mai frecventă localizare a cancerului gastric a fost în regiunea antro-pilorică, întâlnită la 54 cazuri (44,62%), ceea ce concordă cu datele din literatura de specialitate, care acordă regiunii antropilorice cel mai mare potențial de malignizare.

Următoarea localizare a fost corpul gastric (fețe și curburi) la 26 bolnavi (21,48%) acest procent de asemenea concordă cu datele din literatură, care demonstrează că afectarea corpului gastric în cadrul neoplaziilor ocupă locul doi ca frecvență după cea a antrului. O formă mai avansată a cancerului gastric, cel cu extensie la antru și corp, a fost întâlnită în 18 cazuri (14,87%).

Localizarea proximală a fost întâlnită cu o frecvență mai redusă, numai la 11 cazuri (9,09%). Cancerul de bont gastric a fost evidențiat la 10 pacienți (8,26%), care au avut în antecedente ulcere operate: gastrice, două cazuri (1,65%) și ulcer duodenal 8 cazuri (6,61%). (Tabelul 10).

Tabelul 10 – Forme topografice

5.4. Aspecte morfopatologice ale cazurilor studiate

Aspectele macroscopice ale tumorilor evidențiază formele ulcerovegetante ca fiind cele mai frecvente, întâlnite în 51 cazuri (42,14%).

Tumorile stenozante au fost întâlnite la 41 bolnavi, dintre care în regiunea proximală (cardio-esofagiană) 17 cazuri (14,04%), iar în regiunea distală antro-pilorică 24 cazuri (19,83%).

Formele infiltrative au fost evidențiate la 29 pacienți, dintre care 2 (1,65%) prezentau formă de linită plastică (forma infiltrativă) extinsă la întreg peretele gastric.

Microscopic s-a demonstrat frecvența foarte mare a adenocarcinomului, prezent la 110 bolnavi (90.9%), ceea ce concordă cu datele din literatură, care susțin că adenocarcinomul este cel mai frecvent (93-97%) dintre tumorile maligne ale stomacului.Dintre adenocarcinoame, cele înalt diferențiate au fost întâlnite la 13 bolnavi (10,74%), cele tubulare la 41 cazuri (33,88%), cele slab diferențiate la 99 cazuri (15,70%), mucipare, 22 cazuri (18.18%) și nediferențiat, 15 cazuri (12,39%). Sarcoamele gastrice au fost întâlnite cu o frecvență redusă. Ele au fost identificate prin examen histopatologic la 11 bolnavi (9,09%), dintre care leiomiosarcoame la 7 bolnavi (5,78%), iar sarcoame slab diferențiate 4 cazuri (3,3%).

Numărul mare de cazuri cu neoplasm de tip histologic nediferențiat, cu grad mare de malignitate care se suprapune și cu numărul mare de cazuri avansate (III și IV), explică procentul mai mic de intervenții radicale, față de majoritatea intervențiilor de paleație. După cum se va observa la tratament, chiar la cazurile rezecabile, majoritatea sunt rezecții de paleație (tabelul 11).

Tabelul 11 – Aspecte anatomo-patologice

5.5. Cancere complicate și cu extensie loco-regională

O observație desprinsă din analiza statisticii noastre pe care am considerat-o cu valoare prognostică importantă o reprezintă faptul că un număr impresionant de bolnavi s-au prezentat cu neoplame gastrice complicate. Această cifră confirmă înca o dată, pe de o parte, dificultațile de identificare a bolnavilor în stadii precoce, iar pe de altă parte, timpul mare scurs de la debutul bolii până în momentul în care bolnavii se prezintă pentru internare. Detaliind aceste complicații, așa curn reiese din tabelul 12, se constată că 39 pacienți (32,23%) au avut HDS, din care 13 (10,74%) hematemeză, iar 26 (21,48%), melenă.

Complicațiile mecanice, datorate stenozelor, au fost întâlnite la 36 bolnavi (29,75%) dintre care, în regiunea proximală (cardio-esofagiană) 8 cazuri (6,61%), iar în regiunea distală (antro-pilorică), 28 cazuri (23,14%).

Complicațiile determinate de perforația procesului neoplazic în peritoneul liber cu generarea peritonitei, a fost întâlnită într-un singur caz (0.82%).

Fistulizarea procesului gastric malign în organele învecinate, a fost întâlnită în 2 cazuri (1,65%). Aceștia au prezentat fistulizarea în peretele colonului transvers.

Tumorile ocluzive care au realizat carcinomatoza peritoneală au fost întâlnite doar în 7 cazuri (5,78%).

Complicațiile metastatice au fost evidențiate doar la o singură bolnavă, care prezenta o metastază ovariană, produsă prin diseminare peritoneală.

Tabelul 12 – Cancere complicate

Tumori cu extensie loco-regională

Din punct de vedere al extensiei tumorii gastrice la nivelul stomacului și în afara acestuia, s-a constatat că la 20 cazuri (16,52%), tumora gastrică nu prezenta metastaze ganglionare sau viscerale la examenul intraoperator și nici la examenul microscopic al ganglionilor regionali.

La 70 de cazuri tumora gastrică era liberă, sau fixată și cu metastaze în organele învecinate. Astfel extensia hepatică a fost evidențiată la 19 pacienți (15,70%), cea pancreatică la 31 cazuri (25,61 %), în colonul transvers, 6 cazuri (4,95%), în hilul splinei, un caz (0,82%), iar extensia diafragmatică a fost evidențiată la 2 bolnavi (1,65%).

La 42 cazuri (34,71%), tumora gastrică era liberă sau fixată la organele din jur și cu metastaze ganglionare. (Tabelul 13).

Coroborând observațiile referitoare la numărul mare al cancerelor gastrice complicate, studiate ca și la numărul mare de tumori cu extensie loco-regională, cu datele referitoare la procedeele chirurgicale aplicate, este explicabil numărul mai mic de intervenții considerate radicale, precum și procentul ridicat de mortalitate și morbiditate postoperatorie ca și rata de supraviețuire, care de fapt nu se deosebește prea mult de statisticile similare din alte centre.

CAPITOLUL VII

REZULTATE

7.1.Tratamentul chirurgical al cazurilor de cancer gastric studiate

Având în vedere, așa cum a reieșit din analizele statistice precedente, numărul mare de cazuri cu cancer gastric complicat, precum și a multiplelor cazuri de cancer cu extensie neoplazică lezională atât limfonodulară, cât și viscerală, au fost aplicate o varietate mare de tipuri de intervenții, atât cu viză radicală cât și cu viză de paleație (Tabelul 14). Au fost aplicate, de asemenea, tipuri variate de intervenții complexe.

Referitor la intervențiile cu viză radicală, o observație demnă de reținut o reprezintă faptul că sunt în număr mai mic față de intervențiile cu viză paleativă (un număr de 35 de intervenții cu viză radicală 28,92%), față de 86 de intervenții paleative (71,07%).

În privința operațiilor radicale, 19 cazuri (15.7%) au fost reprezentate de gastrectomiile totale, iar 21 cazuri (17,35%) de gastrectomii subtotale polare inferioare.

Numărul cazurilor rezecabile a fost cu mult mai mare, însă un număr de 62 rezecții (51,23%), dintre care 36 (29,75%) cu gastrectomii totale, 24 (19,83%) gastrectomii subtotale și 2 cazuri (1,65%) de gastrectomii subtotale polare superioare, au fost încadrate în rezecție de paleație, întrucăt, datorită extensiei neoplazice loco-regionale viscerale – 57 cazuri (47.10%) cât și extensiei regionale și juxtaregionale – 31 cazuri (25,61%) nu se încadrează în criteriile de intervenție radicală (Tabelul 14).

Rezecțiile gastrice au fost asociate cu omentectomie și limfadenectomie (D2).

De asemenea, cele 10 cazuri de neoplasm de bont gastric au totalizat rezecția gastrică.

Intervențiile paleative derivative au fost practicate în 17 cazuri în care pacienții au venit în stadii avansate, iar laparotomia exploratorie la 11 bolnavi, din cauza extinderii tumorii și a metastazelor (stadiul III și IV).

Rezecțiile multiviscerale complexe sunt practicate în funcție de extensia – invazia tumorii primare. Astfel, la 16 cazuri s-au completat gastrectomiile totale și rezecțiile gastrice subtotale, cu alte tipuri de rezecție.

Din cele 14 gastrectomii totale, 6 au fost completate cu splenectomii, una cu splenectomie și colectomie segmentară de transvers, una cu hepatectomie cuneiformă, splenectomie și colectomie segmentară unul.

Din cele 3 rezecții gastrice subtotale, 2 s-au completat cu colectomie segmentară de transvers, iar una cu enterectomie segmentară. În timpul gastrectomiilor totale, s-au practicat concomitent și 2 colecistectomii, 1 chistectomie ovariană stângă, 1 nefrectomie polară inferioară cu extirparea chistului (Tabelul 15).

Tabelul 14 – Tipuri de operație

Tabelul 15 – Operații complexe

7.2. Tipuri de anastomoze practicate

Refacerea continuității digestive s-a realizat după gastrectomiile totale (fie după intervențiile cu viză de radicalitate, fie după rezecțiile de paleație) printr-o anastomoză esojejunală. Au fost practicate două tipuri de montaje, în funcție de echipele operatorii și anume: esojejunală terminolaterală, 3 cazuri și eso-jejunală pe ansă în omega cu anastomoză Brown la piciorul ansei, 12 cazuri. La un pacient la care s-a apreciat o rezecție R0, s-a efectuat o esojejunostomie antimalabsorbtie în maniera Lighydakis, cu două anastomoze Brown pe ansă în omega.

În rezecțiile gastrice polare inferioare (fie cu viză de radicalitate, fie rezecții paleative), din totalul de 38 de cazuri, refacerea continuității digestive s-a realizat prin anastomoză gastro-duodenală 19 cazuri și anastomoză gastro-jejunală 19 cazuri.

Anastomozele gastro-jejunală s-au realizat în două cazuri tip Reichel-Polya și 34 cazuri Hoffmeister-Finsterer cu anastomoză Brown la piciorul ansei transmezocolice – 2 cazuri, și precolice 15 cazuri (în Y la 9 bolnavi și în omega la 6 cazuri).

Posibilitatea dezvoltării unui sindrom de ansă aferentă tardiv postoperator, explică preferința practicării anastomozei gastro-jejunale tip Hoffmeister-Finsterer cu anastomoză Brown la piciorul ansei în locul anastomozei gastro-jejunale tip Reichel-Polya. Anastomoza gastroduodenală prezintă avantajul menținerii duodenului în circuitul digestiv și evită prezența unei anse aferente.

Reconstrucția continuității în cele 2 cazuri de rezecție polară superioară s-a realizat

printr-o anastomoză eso-gastrică cu avantajul evitării tulburărilor de nutriție prin păstrarea antrului piloric. Din cele 17 cazuri de intervenții paleative derivative, anastomozele gastro-jejunale, 10 au fost efectuate precolic și 7 transmezocolic (Tabelul 16).

7.3. Morbiditatea postoperatorie și supraviețuirea postoperatorie

În lotul de bolnavi studiați s-au consemnat 22 de fistule digestive, din care 8 fistule anastomotice și 14 fistule de bont duodenal. La 17 dintre ei s-a impus reintervenția pentru drenajul bontului duodenal sau recupa și anastomoza acesteia în gastrectomii polare inferioare. Evoluția pacienților cu fistule digestive a fost în general severă. Din grupul celor 22 pacienți cu fistule, numai 7 au reușit să supraviețuiască perioadei perioperatorie.

La 40 din cei 49 pacienți, s-au efectuat la externare radiografii cu bariu pentru aprecierea funcționalității montajelor. La 18 dintre acești pacienți s-au evidențiat fistule oarbe minore fără expresie clinică. Pacienții au fost externați fără vreun tratament special, iar la 6 luni la examenul de control s-a constatat închiderea spontană a fistulelor.

Supurația parietală postoperatorie a fost una din complicațiile frecvent întâlnite, legate probabil de imunitatea compromisă a bolnavului neoplazic. Ea s-a manifestat clinic sub formă de dehiscență subfascială sau dehiscență completă operatorie. În ambele situații complicația a fost tratată în 2 timpi. În primul timp s-a realizat asanarea sepsisului, parieto-sinteza realizându-se la interval de 8-12 săptămâni.

6 pacienți au dezvoltat postoperator pancreatită acută la 24 până la 72 ore. Din studiul protocoalelor operatorii a reieșit că în toate cazurile s-a practicat disecție laborioasă, în special la nivelul joncțiunii antro-duodenale, cu foarte probabila traumatizare mecanică a capului pancreasului. 3 din cei 6 au decedat cu M.S.O.F.

La 6 pacienți s-au constatat în evoluția postoperatorie peritonite localizate. Toate cazurile s-au manifestat ca abcese subfrenice. Este greu de spus dacă ele s-au datorat unor fistule fără expresie clinică, unei toalete inadecvate a cavității peritoneale la finele intervenției chirurgicale sau a unui drenaj ineficient. 3 din cele 6 cazuri au necesitat reintervenție (tabelul 17).

Tabelul 17 – Complicații precoce

Complicații tardive

Esofagita de reflux postoperatorie a fost întâlnită la 50% din pacienții care au suferit diverse rezecții gastrice, inclusiv gastrectomie totală. Pentru rezecțiile parțiale, la realizarea acesteia au contribuit, foarte probabil, desființarea barierei pilorice, pe de o parte, și deschiderea unghiului Hiss pe de altă parte. Pentru gastrectomiile totale este probabil ca refluxul să fie produs datorită calculării eronate a ansei jejunale de drenaj. Toate cazurile au raspuns favorabil la tratament cu omeprazol 40 mg/zi și prokinetice (metoclopramid).

Stenoza anastomotică a fost întâlnită numai în 3 cazuri de gastrectomie totală. La 2 din aceste cazuri, la care s-a efectuat mobilizarea esofagului toracic pentru realizarea unei rezecții de siguranță cât mai înaltă, s-a constatat postoperator luxarea anastomozei intratoracic, iar stenoza s-a produs, de fapt, subanastomotic la nivelul hiatusului diafragmatic. Ambele cazuri au fost rezolvate prin dilatație endoscopică cu sonde cu balonaș. La cel de al 3-lea caz, stenoza a fost de natură malignă (recurența neoplaziei), și a dus la decesul pacientului, care a refuzat reintervenția.

Sindromul de ansă aferentă a fost prezent numai în 2 cazuri, în care s-a practicat gastrectomie subtotală cu gastro-entero-anastomoză tip Reichel-Polya.

Sindromul de malabsorbție a fost obiectivat prin scăderea Ca, Fe și a proteinelor serice la toți pacienții cu gastrectomii totale, și doar la 8 pacienți din cei cu rezecții gastrice parțiale. S-a datorat în cea mai mare măsură reducerii sau desființării rezervorului gastric, inducând alterări ale digestiei proteice. Este foarte probabil ca tranzitul accelerat prin montaj să fi adus o contribuție, reducând contactul principiilor alimentare cu mucoasă intestinală.

6 din pacienții cu anastomoză esojejunală în Y, au dezvoltat „dumping syndrome” în perioada postoperatorie.

Tabelul 18 – Complicații tardive

Mortalitatea perioperatoie (în perioada 1-30 zile după operație) a fost înregistrată la 22 cazuri (18,18%), dintre care la 9 bolnavi după intervenții cu viză radicală, și la 13 bolnavi după intervenții paleative inclusiv laparotomie exploratorie (tabelul 19).

Tabelul 19 – Mortalitate perioperatorie

Supraviețuirile au fost, în medie, de 12 luni pentru gastrectomiile totale, 12-14 luni pentru cele subtotale și de 4 luni pentru gastro-entero-anastomoză (tabelul 20).

Se constată că pentru rezecțiile cu viză de radicalitate au fost întâlnite supraviețuiri la 5 ani, într-un număr mare de cazuri, față de cele de paleație.

La pacienții cu invazie posterioară pancreatică, s-a practicat gastrectomie totală de paleație cu ridicarea stomacului lăsând invariabil țesut tumoral în pancreas. Supraviețuirea acestor bolnavi a fost în medie cu 1–1,5 luni superioară pacienților care au suferit gastro-entero-anastomoză de paleație, la care media de supraviețuire a fost de 4 luni.

Tabelul 20 – Rata supraviețuirilor

CAPITOLUL VIII

COMENTARII ȘI DISCUȚII

O privire de ansamblu asupra prezentului studiu, a relevat o serie de aspecte caracteristice referitoare la boala canceroasă cu localizare gastrică la pacienții internați în Clinica de Chirurgie a Spitalului Witing.

În privința vârstei, în statistica studiată, s-a constatat o incidență crescută după 60 ani, ceea ce corespunde cu statisticile din literatura de specialitate. De asemenea, boala este întâlnită mai frecvent în mediul urban, aceste date fiind explicate prin expunerea mai pronunțată la anumiți factori de risc, în special de mediu și alimentari.

Simptomatologia a fost reprezentată de un tablou clinic complex, corespunzând, de cele mai multe ori, perioadei de stare a bolii și localizării. În cancerul antral, clinica a fost dominată de stenoze și hemoragie, în timp ce în cancerele treimii medii, simptomul dominant a fost durerea determinată de infiltrarea tumorii în pancreas.

HDS a fost întâlnită la 32,23% din pacienți, iar la 10% din ei a constituit primul simptom de boală. Examenul clinic la bolnavii aflați în stadii precoce de boală, a ridicat uneori serioase probleme de diagnostic pozitiv și diferențial. De aceea, perspectivele diagnosticului precoce a cancerului gastric implică în momentul de față punerea la punct a unei metode de screening. În absența acesteia, una din modalitățile practice prin care este posibilă scăderea morbidității și mortalității pentru această afecțiune, o reprezintă intervenția asupra factorilor de risc (fumat, consum de băuturi alcoolice).

Din punct de vedere al localizărilor, o entitate clinico-patogenică particulară a constituit-o neoplazia cardiei, mai exact a joncțiunii esogastrice. Au fost identificate 7 cazuri, incluse în cancerul gastric proximal. Particulitatea a constat în faptul că numai un caz a fost depistat în stadiul II, restul plasându-se în stadiile III și IV. Diagnosticul cancerului cardial s-a dovedit a fi destul de dificil, chiar și pentru specialiștii în endoscopie, în timp ce examenul radiologic cu bariu cu dublu contrast a evidențiat numai 3 din cele 7 localizări în majoritate pacienții erau cercetați pentru ulcer gastric sau duodenal, 4 din cei 7 pacienți prezentau metastaze hepatice la 14 luni postoperator, respectiv la 6 și 9 luni. În toate cazurile s-au constatat extensii limfatice ale neoplaziei în general în bazinele limfatice din jurul arterei gastrice stângi și a trunchiului celiac. La un caz s-au evidențiat limfonoduli invadați tumoral, supra- și subpilorici. Toți pacienții au beneficiat de gastrectomii totale, omentectomie și disecție limfonodulară D2. Și alte statistici din țară [28] relatează că din 15 bolnavi cu cancer cardio-tuberozitar s-au practicat 9 gastrectomii totale cu anastomoză esojejunală și 2 esogastrectomii polare superioare pe cale abdominală și toracică stângă, dintre care 4 au fost nerezecabile. De menționat că la cei 9 bolnavi cu gastrectomii totale s-au efectuat gastrectomii complexe multiviscerale. S-au înregistrat 3 reintervenții pentru abces subfrenic stâng.

Localizarea neoplaziei la nivelul unghiului gastric s-a însoțit de extensia neoplaziei în ligamentul hepato-gastro-duodenal.

În localizările antrale, frecvența cea mai mare a extinderii limfonodulare a neoplaziei s-a produs în ganglionii perigastrici supra- și subpilorici, trunchiul celiac și bazinul limfatic a arterei splenice, în timp ce în localizările medio-gastrice, cea mai frecventă metastazare a fost în ganglionii hilului splinei.

În cazul localizărilor în treimile medie și distală ale stomacului, frecvența metastazelor hepatice a fost mult mai mică decât în cancerul gastric proximal. În 3 cazuri de cancer cu localizare gastrică distală pacienții s-au prezentat cu perforație și peritonită generalizată, necesitând intervenție de urgență, în toate cazurile de paleație.

Dimensiunea tumorilor gastrice a variat funcție de localizare – tumorile cu centrul la nivelul cardiei nu au depășit 5 cm, în timp ce tumorile medio-gastrice au ajuns la 20 cm. Cea mai frecventă formă întâlnită a fost cea ulcero-vegetantă.

Neoplasmul de bont gastric a fost întâlnit în procent relativ redus – 10 cazuri (8,26%) din totalul cancerului gastric înregistrat în prezenta statistică. Și în alte statistici [29], se raportează un număr de 62 de bolnavi pe o perioadă de 33 ani, dar un foarte mare procent de inoperabilitate (78,7%), iar cele operabile (21%) au necesitat rezecții abdominale complexe, respectiv gastrectomii asociate cu splenectomii sau rezecții parțiale de ficat, pancreas, colon, intestin subțire, cu o mortalitate postoperatorie de 15%. În acest studiu, invazia pancreatică a fost caracteristica cea mai pregnantă a acestor cancere (8 din 10 cazuri).

Tratamentul instituit în cancerul gastric a avut 2 componente: cea oncologică cu dispariția tumorii și absența recidivelor și/sau metastazelor (în cadrul tratamentului cu viză radicală) și cea funcțională, cu rezolvarea complicațiilor determinate de evoluția expansivă a tumorii (tratamentul paleativ).

Din analiza cazurilor studiate de noi desprindem o observație semnificativă, din punct de vedere al posibilităților terapeutice chirurgicale, anume că din totalul cazurilor admise pentru internare (deduse din studiul retrospectiv al foilor de observație) peste 70% din bolnavi au fost internați în stadii avansate (III și IV). Din start, soluțiile chirurgicale aplicate acestor bolnavi, cel puțin cele cu viză radicală, sunt destul de limitate, iar multe cazuri au fost depășite din punct de vedere chirurgical. De altfel, această situație este menționată și în alte statistici europene sau americane. În Franța, 59% din pacienții cu cancere gastrice sunt diagnosticați în stadiul IV, iar în SUA, două treimi din bolnavi sunt diagnosticați în stadiile III și IV. O situație aparte o reprezintă Japonia, unde, datorită programelor de screening, proporția cancerelor gastrice diagnosticate în stadiu incipient este mare, și unde intervențiile cu viză radicală (prezentând o supraviețuire la 5 ani de până la 95%), înregistrează procente crescute.

Cancerele precoce (care sunt limitate la mucoasă și submucoasă, fără a invada musculară) s-au pretat cel mai bine la rezecții radicale, la momentul intervenției neexistând metastaze hepatice, iar extensia limfoganglionară fiind limitată la stația I, cancerele care au invadat musculara au prezentat ganglioni invadați tumoral extragastrici, în special în trunchiul celiac, hilul splinei și ganglionii arterei splenice, la acești pacienți radicalitatea a presupus extensia disecției limfonodulare și la stația II, în timp ce, prin afectarea tumorală a seroasei, apar invazii limfonodulare și în stația III și eventual în stația IV. Acești pacienți au fost asmilați stadiului IV, iar rezecția a fost gândită ca paleație.

Pacienții cu invazie tumorală în pancreas cu metastaze hepatice carcinomatoză peritoneală, au suferit intervenții de paleație (R2) scopul fiind rezolvarea unei perforații, a unei hemoragii sau restabilirea continuității pentru a crea un grad de confort acceptabil pacienților în perioada de supraviețuire. În cazurile în care extensia locală a tumorii a făcut nerecomandabilă rezecția din aceleași motive, s-a efectuat by-pass enterogastric.

În cazurile în care extensia locală a tumorii antrale a permis, s-a practicat rezecție gastrică subtotală, asociată cu disecția limfonodulilor din stațiile invadate. Pentru celelalte cazuri, însă, a fost obligatorie practicarea gastrectomiilor totale, datorită extensiei pe mica curbură a neoplaziei.

Ablațiile cu limite de securitate oncologică asociată cu disecțiile agresive a limfonodulilor invadați tumoral și chimioterapia postoperatorie, au determinat supraviețuiri mai îndelungate decât în cazurile în care nu s-a procedat așa, cu toate că vindecările durabile, peste 5 ani, s-au obținut la un număr mult mai mic de pacienți.

În cazurile de cancer al bontului gastric, s-a practicat totalizarea gastrectomiei, ca paleație, pentru cele 8 cazuri cu invazia de pancreas și numai pentru 2 cazuri cu viză radicală, la cele fără invazia pancreasului. În legatură cu intervențiile complexe, morbiditatea postoperatorie (3 fistule, 2 abcese subfrenice și 4 decese) a fost mai frecvent mare față de gastrectomiile totale simple. Este explicabil acest lucru, având în vedere anastomozele suplimentare în colectomiile parțiale asociate sau hemoragiile și sepsisul din loja splenică, după splenectomii. S-a constatat că pacienții la care s-au practicat rezecții multiviscerale, au înregistrat o mortalitate postoperatorie globală de 25%, iar la reintervenții, mortalitatea crește la 75%.

În privința tratamentului complementar, se constată ca toți bolnavii operați au fost dirijați spre serviciile oncologice din București sau din alte centre și unități teritoriale. Din relatările obținute, unui număr de 68 de bolnavi li s-au aplicat tratamente chimioterapice sub controlul serviciilor oncologice.

Restabilirea continuității digestive s-a făcut prin anastomoze gastroduodenale Pean-Biliroth I și anastomoze gastrojejunale, frecvent după montajul Hoffmeister-Finsterer – 17 cazuri, și pentru 2 cazuri tip Reichel–Polya, în cazul rezecțiilor gastrice polare și inferioare, și prin anastomoză eso-gastrică pentru cele polare superioare.

În cazul gastrectomiilor totale, restabilirea continuității digestive s-a făcut în mod firesc printr-o eso-jejunostomie. Au fost practicate 2 tipuri de montaje, eso-jejunostomie pe ansă în Y, și eso-jejunostomie pe ansă în omega cu anastomoză Brown, la piciorul ansei.

La un pacient la care s-a apreciat o rezecție R0 s-a efectuat o esojejunostomie anti-malabsorbție, în maniera Lighydakis.

La 2 pacienți la care tumora infiltra joncțiunea eso-gastrică, s-a practicat rezecția esofagului distal abdominal, urmată de mobilizare a esofagului toracic, cu efectuarea anastomozei pe cale abdominală, pacienții având, unul montaj în Y și celălalt în omega. La nici unul nu s-a practicat o calibrare a hiatusului diafragmatic. Pe baza examenelor radiologice, s-a constatat că în ambele cazuri, anastomoza e tractată mediastinal. Ambii pacienți au dezvoltat, la 6 respectiv 4 luni, stenoze subanastomotice, la nivelul contactului dintre hiatus și ansa de drenaj.

Șase din pacienții cu anastomoze eso-jejunale în Y au dezvoltat dumping sindrom în perioada postoperatorie, spre deosebire de cei cu anastomoze eso-jejunale în omega, care au prezentat în timp esofagită de reflux postoperatorie de diverse grade.

Supraviețuirile au fost în medie de peste 12 luni. La pacienții cu invazie posterioară pancreatică s-a practicat gastrectomia totală de paleație, cu ridicarea stomacului, lăsând invariabil țesut tumoral în pancreas. Supraviețuirea acestor bolnavi a fost, în medie, de 11,5 luni, superioară celor care au suferit gastro-entero-anastomoză de paleație, la care media de supraviețuire a fost de 4 luni.

CAPITOLUL IX

CONCLUZII FINALE

Sindroamele de malabsorbție și malnutriție au apărut cu frecvență mare după gastrectomiile totale. Dincolo de tratamentul de substituție cu Fe, vitamina B12, se impune realizarea unor rezervoare intestinale, pentru a mări suprafața și timpul de contact al principiilor alimentare cu mucoasa de absorbție intestinală. Cel mai verificat rezervor este cel realizat în maniera Lighydakis cu 2 anastomoze Brown pe ansă în omega.

Pentru prevenirea sindroamelor de ansă aferentă, cel mai indicat montaj pare a fi Hoffrneister-Finsterer, cu anastomoză Brown la piciorul ansei, care realizează un drenaj eficient și rapid al bilei, și previne staza în ansa aferentă.

Esofagita de reflux postoperatorie a fost întâlnită la o parte din pacienții care au suferit diverse rezecții gastrice, inclusiv gastrectomia totală. Pentru rezecțiile parțiale, la realizarea acesteia au contribuit, foarte probabil, desființarea barierei pilorice pe de o parte, iar pe de altă parte, deschiderea unghiului Hiss. Pentru gastrectomia totală este posibil ca refluxul să se fi produs datorită calculării eronate a ansei jejunale de drenaj.

Astfel, raportând frecvența de distribuție pe vârste și sexe, a lotului de pacienți studiați, comparativ cu alte studii publicate în acest domeniu, s-a observat o serie de similitudini cu menținerea unei ușoare creșteri a incidenței la persoanele de sex masculin.

În cadrul mijloacelor de investigații utilizate, endoscopia, completată cu biopsie, par a deveni investigațiile de primă intenție, iar examenul radiologic cu bariu devenind complementar. Câștigă teren laparoscopia care, pe lânga beneficiul confirmării diagnosticului pozitiv, reduce semnificativ laparatomia ca mijioc de diagnostic.

Efectuarea endoscopiei, completată cu biopsie, a permis înlăturarea diagnosticelor eronate, precum și posibilitatea descoperirii formelor incipiente de cancer gastric, sperându-se astfel să crească rezecțiile gastrice cu viză radicală.

Ca și concluzie finală consider ca este necesara amplificarea mijloacelor de depistare precoce a cancerului gastric, acest lucru fiind considerat esențial în influențarea ratei de supraviețuire postoperatorie.

REFERINȚE

[1] Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicala. Vol. I, Bucuresti, Ed. Medicala, 2003: Tumori gastrice. p 1455-1481

[2] Santoro E. The history of gastric cancer: legends and chronicles, Gastric Cancer, 2005, 8: 71-74

[3] Vintila M., Andercou A., Duse A. Aspecte epidemiologice, etiopatogenice, clinice si diagnostice in cancerul gastric. Clujul Medical 2012 Vol. 85 – nr 2, p 155-161

[4] Saghier A.A., Kabanja H., Afreen S., Segar M. Gastric Cancer: Enviromental Risk Factors, Treatment and Prevention, J Carcinogene Mutagene 2013, S14: p 1-11

[5] Carl-McGrath S., Ebert M., Rocken C. Gastric adenocarcinoma: epidemiology, pathology and pathogenesis. Cancer Therapy Vol 5 2007: p 877-894

[6] Ranga V. Anatomia omului Nr 3, Tubul digestiv abdominal si glandele anexe. Splina, Editura CERMA, Bucuresti, 2002, Stomacul: p 48-63

[7] Schwartz, Principiile chirurgiei. Vol II, Bucuresti, Ed. Teora, 2005: Neoplasmele gastrice. p.1205-1211

[8] Takahashi T., Saikawa Y., Kitagawa Y., Gastric Cancer: Current Status of Diagnosis and Treatment, Cancers, 5, 2013: p 48-63

[9] Crew KD, Neugat AI. Epidemiology of Gastric Cancer. World Journal of Gastroenterology,12, 2006: p 354-362

[10] Patrascu F., Croitoru A., , Andrei M., Teiusanu A., Diculescu M,. Cancerul gastric local avansat sau metastazat – Actualitati epidemiologice si diagnostice, Jurnalul de chirurgie, Iasi 2011, Vol 7, Nr.1: p 22-26

[11] Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 52 1992, p 6735-6740

[12] Miron L., Marinca M. Oncologie Generala, , Ed. Egal, 2000: Cancerele digestive, p 169-259

[13] Uemura N., Okamoto S., Yamamoto S., Matsumura N., Yamaguchi S., Yamakido M., et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. The Journal of Medicine, 345, 2001: p 784-789

[14] Hofgartner WT., Thorp M., Ramus MW., Delorefice G., , Ryan CK., et al. Gastric adenocarcinoma associated with fundic gland polyps in a patient with attenuated familial adenomatous polyposis. The American Journal of Gastroenterology, 94, 1999: p 2275-2281

[15] Al-Akwaa A., Siddiqui N., Al-Mofleh I., Primary gastric lymphoma, World Journal of Gastroenterology, 2004, 10:p 5-11

[16] Ferrucci P., Zucca E., Primary gastric lymphoma patogenesis and treatment: what has changed over the past 10 years?, British Journal of Haematology, 2006, 136:p 521-538

[17] Biswas M., Rahi R., Tiwary S., Khanna A., Khanna R., Leiomyosarcoma of stomach: A case report, Kathmandu University Medical Journal 2006, Vol.4, Nr. 4, 16: p 510-512.

[18] Mattar R., Andrade C., DiFavero G., Gama-Rodrigues J., Laudanna A., Preoperative serum levels of CA 72-4, CEA, CA 19-9 and alfa-fetoprotein in patients with gastric cancer, Revista do Hospital das Clinicas, Vol. 57, No.3 Sao Paulo 2002

[19] Sturgeon CM., Diamandis EP., Use of tumor markers in live, bladder, cervical and gastric cancers, The National Academy of Clinical Biochemestry, 2010: p 31-33

[20] Tarcoveanu E., Tehnici chirurgicale-Caiet Rezidentiat, Editura polirom, , 2003: cap. 16- Rezectii gastrice.

[21] Orditura M., Galizia G., Sforza V., Gambardella v., Fabozzi A., Laterza M., et al. Treatment of gastric cancer, World Journal of Gastroenterology 2014, 20: p 1634-1649

[22] Johns Hopkins Medicine website: http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/esophagus_stomach/gastric_cancer.pdf

[23] Kang Y., Kang W., Shin D., Chen J., Xiong J., Wang J., et al. Capecitabine/cisplatin versus 5-fluorouracil/cisplatin as first-line therapy in patients with advanced gastric cancer: A randomised phase III noninferiority trial. Annals of Oncology, 2009, 20:p 663–673.

[24] Ajani A., Rodriguez W., Bodoky G., Moiseyenko V., Lichinister M., Gorbunova V., phase III comparison of cisplatin/S-1 with cisplatin/infusional fluorouracil in advanced gastric or gastroesophageal adenocarcinoma study: The FLAGS trial. Journal of Clinical Oncology, 2010, 28:p 1547–1553.

[25] Van Cutsem E., Moiseyenko V., Tjulandin S., Majlis A., Constelna M., Boni C., et al., Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line chemotherapy for advanced gastric cancer: A report of the V325 study group. Journal of Clinical Oncology, 2006, 24:p 4991–4997.

[26] Paoletti X., Oba K., Burzykowski T., Michiels S., Ohashi Y., Pignon J., et al. Benefit of adjuvant chemoherapy for resectable gastric cancer: a meta-analysis, JAMA 2010, 303: p1729-1737.

[27] Abraham J., Allegra C., Gulley J., Bethesda handbook of clinical oncology, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, ed 2: p 73-90.

[28] Barr H., Greenal J.M., Carcinoma of the stomach, Oxford medical publications, 1994: p 931-943.

[29] Connors J., Wise L., Management of gastric lymphomas, American Journal of Surgery, 1974, 102: p 127-131.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Specializarea Medicină Generală LUCRARE DE LICENȚĂ OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL GASTRIC AVANSAT Coordonator științific: Prof. Univ. Dr. Ungureanu… [302701] (ID: 302701)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Specializarea Medicină Generală LUCRARE DE LICENȚĂ OPȚIUNI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL GASTRIC AVANSAT Coordonator științific: Prof. Univ. Dr. Ungureanu… [302701]

Copyright Notice

Prof. Dr. Ing. DRAGOă PARASCHIV [601811]

Stabilitatea echilibrului [618728]

Râul Hârtibaciu la Cornățel (original) [308340]

BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR : Dr. CARMEN NISTOR CEPPENTO ABSOLVENT: DEMIAN DALINA -ANA 2… [613771]

Autentificarea datelor multimedia Drăgoi Diana (E-214B) 2017 Autentificarea datelor multimedia 2 Cuprins Introducere …………………………….. [613101]

Centrul de Cercetare [631670]

Copyright Notice

Similar Posts