Specializarea Medicină Generală LUCRARE DE LICENȚĂ INGESTIA DE CORPI STRĂINI ÎN CONTEXTUL GASTROENTEROLOGIEI PEDIATRICE Coordonator Științific Prof…. [619182]

UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU”
Facultatea de Medicină
Specializarea Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

INGESTIA DE CORPI STRĂINI ÎN CONTEXTUL
GASTROENTEROLOGIEI PEDIATRICE

Coordonator Științific
Prof. Univ. Dr. Diaconescu Smaranda

Absolvent: [anonimizat]

2018

2 UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU”
Facultatea de Medicină, Specializarea Medicină Generală

“Ingestia de corpi străini în contextul
gastroenterologiei pediatrice”

– Conținutul lucrării –

Partea Generală
1. Introducere 3
2. Etiologie și e pidemiologie 5
3. Fiziopatologie 8
4. Prezentare, examen clinic , diagnostic diferențial 11
5. Examinări paraclinice și diagnostic ul de certitudine 13
6. Managementul cazului și tratament 18

Partea Specială
1. Introducere 30
2. Material și metodă 31
3. Date obținute și studiu statistic 0
4. Cazuri particulare 0
5. Rezultate 0
6. Discuție 0
7. Concluzii 0

Bibliografie 100
Anexe ??? 0

3 “Ingestia de corpi străini în contextul gastroenterologiei pediatrice”
Partea Generală a Lucrării
Introducere

Prezența corpilor străini în tractul digestiv superior deseori constituie un motiv
pentru sosirea pacientului la camera de gardă. De exmplu, pe parcursul anului 2011,
în Statele Unite ale Americii, au fost raportate peste 110 000 de cazuri de ingestie
intenționată sau accidentală a corpilor străini în populatia generală [1] – dintre care
aproximativ 80% s -au întalnit la copii [2]. Acest fenomen nu este unul izolat, sau
localizat la o singură țară sau arie geografica.
În jurul vârstei de 7 -9 luni, sugarul în cepe să se mobilizeze activ și să
exploreze mediul înconjurător. Fiind capabil de mișcarea de pensă a mâinii, acesta
prinde obiecte din jur și le introduce în cavitatea bucală (bogată în terminații nervoase
senzoriale ) pentru a se familiariza cu diferite t exturi – gesturi ce continuă până în
jurul vârstei de 3 ani [3]. Acesta este un comportament fiziologic ce apare la toți copiii
mici, dar care expune copilul, prin natura sa curioasă, la riscul ingestiei de obicei
accidentale a acestor obiecte, fapt ce poate avea implicații serioase asupra sănătații
sale.
Dat fiind caracterul generalizat al acestui comportament din cursul dezvoltării
motorii normale a sugarului și ponderea crescută a incidenței de ingestie a corpilor
străini în rândul copiilor mici, prec um și posibilitatea unor complicații
gastrointestinale grave, în contextul unei ere moderne, prospere, în care jucăriile și
obiectele casnice sunt progresiv mai numeroase și mai accesibile, această lucrare va
explora tema ingestiei corpilor străini pediatr ici și va analiza managementul
gastroenterologic al acestor cazuri pentru soluționarea lor optimă.
Prima parte a lucrării (partea generală, teoretică) va cuprinde cercetarea
literaturii de specialitate și sintetizarea publicațiilor pe această temă, în scop ul
aprofundării sale și al dezvoltării unui context pentru a interpreta datele experimentale
ulterioare, obținute pe plan local. De asemenea, va viza explorarea managementului
gastroenterologic al cazurilor de ingestie de corpi străini, începând de la prez entarea
copilului la camera d e gardă, continuând cu abordul gastroenterologic clinic și

4 paraclinic , valoarea diagnosticului diferențial, calitatea explorărilor paraclinice și
utilizarea optimă a acestora, potențialele complicații și gravitatea lor.
Cea de a doua parte a prezentei lucrări (partea specială, experimentală), va
include aplicarea acestor cunoștințe teoretice într-un studiu descriptiv retrospectiv,
anume analiza unui grup de astfel de cazuri de la un spital de urgențe pediatrice din
România (Spit alul Clinic de Urgența pentru Copii “Sf. Maria” Iași) și interpretarea
rezultatelor obținute.

5 Etiologie și e pidemiologie

În 2006, Asociația American ă a Controlului Toxic a raportat 90 906 de cazuri
pediatrice de ingestie a corpilor străini [4], incidență ce nu a înregistrat modificări
semnificative în deceniu l care a urmat [1][5]. Dintre acestea, aproximativ 1500 (sau
1,65% din total) se soldează cu moartea copilului anual , [4] în special la cei cu
malformații gastrointestinale sau al te tulburări de tub digestiv care cresc riscul de
complicații la aceasta categorie.
Studii pe această temă au fost realizate și în alte țări decât Statele Unite ,
situate pe continente diferite , cu etnii și culturi variate, precum Turcia, Hong Kong,
Polonia, Africa de Sud, Arabia Saudită, Australia, ceea ce denotă importanța
internațională a acestui subiect , și caracterul generalizat al fenomen ului de ingestie a
corpilor străini la toți copiii care se dezvoltă normal , indiferent de locația acestora sau
mediul în care s e dezvoltă [10][11][12] [13].
Vârful de incidența ca vârst ă este cuprins între 6 luni și 3 ani. 75-80% din
cazuri le pediatrice se întâlnesc până la varsta de 3 ani, ceea ce încadreaza sugarii și
copiii mici la grupa de risc crescut, dar și preșcolarii pot prezenta această patologie
mai ales până în vârsta de 5 ani [13][14][15].
Se estimează că 20% din tre copiii cu vârste între 1 și 3 ani au ingerat cel puțin
un corp străin la un momentdat [20].
De asemenea, 98% din cazurile pediatrice de ingestie de corpi străini sunt de
cauză accidentală; se remarcă o diferență fața de ingestia de corpi străini întâlnită la
adulți sau la adolescenți , care de obicei este intenționat ă, indică un comportament
anormal, și poate co nstitui o patologie psihiatrică – prin urmare, managementul optim
al cazului și tratamentul sunt diferite pentru aceste două populații[4][10][13] [14][15].
Când copiii mici încep să se mobilizeze activ , aceștia prind lucrurile cele mai
la îndemână și le introduc in cavitatea bucală, folosindu -se de sensibilitatea tactilă
crescută a mucoasei orale pentru a se familiariza cu obiecte necunoscute , și astfel le
pot ingera accidental . Există și cazuri în care copiii îng hit corpi străini oferiți de către
alți copii, cum ar fi când se joacă cu frații mai mari. De cele mai multe ori acești corpi
constau în obiecte casnice obiș nuite : bucăți de jucării, monede, bijuterii, baterii,
biluțe, nasturi, radiere, magneți, alimente , capace, etc, dintre care cele mai des
întâlnite sunt monedele, cu până la 70% din cazuri [13][17].

6 O particularitate este re prezentată de țările cu o dietă bazata pe produse din
pește, precum țările asiatice, unde printre corpii străini des ingerați se numără și
oasele de pește (51% din totalul cazurilor de ingestie prezenta te la camera de gardă ,
așadar o cauză majoritară ), impactate accidental în timpul mesei în faringe sau
esofag ul superior . De asemenea, media vârstei în aceste condiții ajunge la 7,39 ani –
mult peste media globală[18].
Totodată este important de reținut ca nu toate cazurile de ingestie a corpilor
străini sunt documentate, în special cele neobservate de către părin ți, asimptomatice și
necomplicate (procentul se estimează la 40%) , care de obicei constau în obiecte mici ,
inerte și netede . Exista și cazuri neobservate dar care devin simptomatice și pot da
chiar complicații mai mult sau mai puțin grave – acestea întâmpină greutăți în
formarea unui diagnostic când copilul ajunge la medic din cauza simptomelor
digestive nespeci fice care pot apărea nu doar precoce dar și periculos de tardiv[19].
Un astfel de caz a fost raportat de către Shew et al. – o pacientă în vârstă de 11
ani s-a prezentat la spital cu disfagie spontană, inexplicabilă , la alimente solide, iar în
urma unor examinări imagistice a primit diagnosticul de dedublare esofagiană
congenitală . La intervenția chirurgicală exploratorie însă, s -a constatat prezența unei
capsule fibroase cu conținut purulent, care odată evacuat a revelat prezența unui disc
albastru din p lastic cu diametrul de 1cm. Evoluția a fost favorabilă după excizie, iar în
final echipa operatorie a estimat că acest corp străin a fost ingerat de către tânără cu 8
ani în urma, cand avea 3 ani, dar a rămas asimptomatică și lipsită de complicații până
în acel moment [20].
Diferența de etnie sau naționalitate nu prezintă modificări ale incidenței, iar
repartiția pe sexe pare sa fie egală la copiii mici, dar apoi crește foarte ușor la baieți
comparativ cu fetele, odată cu înaintarea în vârstă. La școlari și adolescenți incidența
este marginal crescută pentru baieți (cu 5 -10% față de fete , după diferiți autori ). De
asemenea, baieții par sa aibă parte și de mai multe complicații (cu 4 -24% față de fete)
[7][11][22][23].
Prognosticul este totuși predominant optimist. În majo ritatea cazurilor (75 –
90%) corpii străini trec inofensiv prin tractul gatrointestinal ș i se elimina normal.
Totuși 10 -30% dintre copii prezintă complicații ce necesită intervenție endoscopică
pentru extracția corpilor, iar 1 -5% din totalul cazurilor necesită i ntervenție
chirurgicală majoră . Mortalitatea este totuși scăzut ă – aproximativ 1-2% [4][13][17][25].

7 Adesea poate apărea impactarea corpilor străini, în special la nivelul unor
stricturi anatomice precum cele esofagiene. În 70% din cazurile cu complicații prin
impactare, acestea se localizează în esofagului superior, la nivelul mușchiului
cricofaringeal. Mai rar, corpii se pot impacta și în esofagul mijlociu la nivelul arcului
aortic, sau în esofagul inferior la joncțiunea gastroesofagiană . Odată ce au depășit
această joncțiune, în general, corpii străini pot trece mai departe prin t ubul digestiv
pâna la e liminare fără alte complicații. Mai puțin de 10% din corpii străini se
impactează la nivel intestinal [9][12][13][25].
Impactarea corpilor poate da complicații gastrointestinale precum abraziuni
ale mucoasei digestive , hemoragii, obstrucții, chiar și perforații ce evolueaza cu
mediastinite, peritonite, abcese, fistule, sepsis, și se pot solda inclusiv cu moartea. Din
acest moti v, impactarea corpilor străini î n tractul digestiv este o indicație fermă pentru
îndepărtarea acestora [4][9][13][25].
Legat de complicațiile importante extradigestive, e ste de notat Proiectul Susy
Safe, care a creeat o bază de date a cazurilor de ingestie și aspirație cu corpi străini
apărute mai ales în tările europene (jumătate din cazuri) dar nu limitate la acestea
(cealaltă j umătate constă in cazuri internaționale), unde se observă că în populația
documentată de 0-14 ani, ingestia de corpi străini participă la 18% din cauzele de
sufocare [24].

8 Fiziopatologie

Odată ingerați, corpii străini au riscul de impactare în segmente îngustate ale
tubului digestiv – acestea pot fi fiziologice sau patologice. Esofagul are 4 zone de
strictură fiziologice: mușchiul cricofar ingeal al sfincterului esofagian superior , nivelul
arcului arotic, nivelul bronhiei principale stângi, sfincterul eso fagian inferior [4][22].
La copii, stricturile patologice pot fi date de ingestii ante rioare de substanțe
caustice, de malformații congenitale ( precum stenoze congenitale de esofag sau
atrezie esofagiană) sau de intervenții chirurgicale anterioare ce au vizat esofagul și au
rezultat în fibroză locală . De asemenea, riscul de impactare crește direct proporțional
cu mărimea obiectului ingerat , iar tulburările de m otilitate ale esofagului au și ele un
rol în această patologie [4][13][22].
La nivelul aperturii toracice superioare (radiologic, aria din dreptul
claviculelor) musculatura striată se transformă în musculatura netedă esofagiana. Aici
se găsește și mușchiul cricofaringeal ce acoperă perpendicular esofagul, dând formă
sfincterului esofagian s uperior. Acesta este cel mai strâmt segment din întregul tract
digestiv – chiar și la adult are dimensiuni reduse, aproximativ 14mm în diametru. În
consecință , această zo nă are cea mai mare incidență de impactare a corpilor str ăini
ingerati (chiar și acelora netezi, care prezintă riscul cel mai mic de complicații,
precum monedele). 70% se produc la acest nivel, în comparație cu 15% în esofagul
mijlociu și încă 15% la nivel ul sfincterului esofagian inferior . Obstrucțiile prin
impactare la nivel esofagian prezintă un pericol major; pot fistuliza și evolua cu
mediastinită sau hemoragie masivă în cazul unei fistule aorto -esofagiene – două
complicații grave ce pun viața copilulu i în pericol [4][9][12] [13][23].
După traversarea corpilor ingerați distal de joncțiunea gastroesofagiană , riscul
de impactare este mai redus și rata eliminării naturale este semnificativ crescută . Nu
numai că lumenul gastrointestinal este mai larg decât al esofagului , dar s -au descris și
două mecanisme ce protejează mucoasa intestinală de leziuni cauzate de corpii
ingerați. Primul mecanism constă în fluxul axial al chimului prin intestine, cu tendința
de a alinia obiectele lungi sau ascuțite parale l cu pereții intestinali. În al doilea rând,
odată ajunș i în colon, materiile fecale se depun pe suprafața corpilor străini și creeaza
un înveliș , ceea ce facilitează pasajul și din nou pro tejează integritatea mucoasei
pereților intestinali[4].

9 Pot însă aparea alte complicații la nivel gastrointestinal , în funcție de
particularitățile obiectelor ingerate . Monedele în general sunt cele mai frecvente
obiecte ingerate (70% din cazuri ) și au ris cul cel mai mic de complicații – cele
compuse din zinc, în schimb , pot reacționa cu acidul gastric și duce la formarea unui
ulcer gastric [26]. Obiectele din plumb ce rămân o perioadă îndelungată în stomac pot
da intoxicație cu plumb. Corpii ascuțiți au precădere prentru perforații , iar incidența
complicațiilor pentru a ceastă categorie este cu 15 -35% mai mare decât a unui obiect
rotund cu margini netede [13][17].
Corpii mai lungi de 6 cm și mai lați de 2,5 cm nu pot trece de sfinct erul piloric
și ramân în stomac, iritând mucoasa gastrică și crescând riscul de hemoragii, ulcerații ,
perforație, peritonită . Chiar dacă reușesc să treacă de pilor, din cauza lungimii, cel
mai probabil vor rămâne blocate în duoden sau la nevelul valvei ileocecale . Au fost
descrise inclusiv cazuri de apendicită acută cauzată de ingestia de corpi străini [27].
Un pericol aparte îl constituie magneții, în special când copilul ingereaza mai
mult decât unul sau în combinație cu alte obiecte metalice . Deși ingestia unui singur
magnet poate fi ținută sub observație dacă acesta este de dimensiuni reduse și cu
margini netede, ingestia mai multor magneți are implicații grave și nu trebuie trecută
cu vederea. Aceștia se atrag și pot adera chiar și despărțiți de alte țesuturi, iar prin
compresiunea exercitată asupra acestora să le ischemieze, evoluâ nd cu nec roza și
sechele majore; pot de asemenea și fistuliza sau perfora [13][17].
Bateriile ingerate prezintă de asemenea o urgență majoră , și constituie
categoria cu cele mai grave complicații . Mortalitatea din complicații cauzate prin
ingestia bateriilor este de 7 ori mai mare decât a celorlalte categorii de corpi străini,
iar copiii sub 4 ani au prognosticul cel mai grav [29]. 1/3 din bateriile ingerate de copii
provin chiar din propriile jucăr ii [28].
Leziunile cauzate de baterii ingerate pot fi produse prin 4 mecanisme descrise
de către Chung et al. și Jayachandra et al . , amintite apoi și în ghidul NASPGHAN de
conduită în cazul ingestiei pediatrice de corpi străini : [13][15][17]
1. Presiunea directă prin efectul de masă favorizează ischemia, și astfel poate
evolua spre necroză [13][17].
2. Formarea unui circuit electric prin plasarea bateriilor într -un mediu
conductor produce descărcări electrice urmate de hidroliza lichidelor tisula re cu
eliberare a unor ioni de hidroxid la polul negativ al bateriei , ceea ce rezultă în arsuri

10 mai ales la nivelul mucoaselor . Cu cât voltajul bateriei este mai mare, cu atât și
trauma locală [13][17].
3. Leziuni caustice cauzate de scurgeri – bateriile conțin lichid alcalin,
precum hidroxidul de sodiu sau de potasiu, care în contact cu țesuturile tubului
digestiv pot cauza arsuri chimice asemănătoare oricăror alte substanțe caustice cu pH
înalt. Un studiu pe animale a demonstrat o creștere a pHului la nivelul mucoasei de la
7 la 13, după mai puțin de 30 de minute de la momentul ingestiei. S -a documentat, de
asemenea, necroza mucoasei locale la 15 minute de la ingestie, precum și extensia
necrozei la peretele muscular extern în 30 de minute. Aceste descope riri explică unele
cazuri documentate în care pacienții au suferit stricturi esofagiene grave post caustice
la mai puțin de 2 ore de la ingestie. Trebuie reținut că in clusiv după înlăturarea
bateriei leziunile locale pot avansa zile sau chiar săptămâni, deci monitorizarea
cazului este extrem de importantă post -extracție . Nu surprinzator, cu cât bateria este
mai nouă cu atât leziunile sunt mai grave, prin urmare o baterie consumată prezintă un
risc mai scăzut de complicații prin leziuni caustice [13][15][17][28][29].
4. Intoxicația cu mercur. Deși este considerată rară, există totuși numeroase
baterii la îndemâna copiilor (cele din aparatele auditive, ceasuri de mână, etc) care
conțin cantități semnificative de oxid mercur ic biv alent, un compus mult mai toxic
decât forma monovalentă de oxid mercuros. Alte metale grele folosite în fabricația
bateriilor , precum litiul și manganul , nu prezintă acest risc [13][17] [30].
Astfel, o aparentă banală baterie ingerată ce obstrucționeaza esofagul poate ,
comparativ cu un alt corp străin mic și cu margini netede, cauza mult mai des arsuri
ale mucoasei, perforații, stricturi, necroze, paralizii de corzi vocale, fistule
traheoesofagiene, hemoragii importante (fistula aortoenterală este rară d ar
catastrofală) , chiar și moartea copilului, într -un timp scurt. Într -un caz cu evoluție
nefavorabila deci, traumele mucoasei locale pot apărea nu mai tarziu de 30 de minute ,
urmate apoi de necroză ce evoluează progresiv spre exteriorul peretelui digestiv pe
parcursul următoarelor ore , iar perforația poate apărea și la 5 ore de la momentul
ingestiei . Prin urmare, importanța unui diagnostic corect și a conduitei terapeutice
optime și prompte este vitală în astfel de cazuri , iar o valoare deosebită o reprezi ntă
diagnosticul diferențial între inge stia monedelor și a bateriilor rotunde, aplatizate ,
obiecte care au practic aceleași forme și dimensiuni (și pot aduce dificultăți sau chiar
erori la interpretarea examinărilor imagistice) , dar prognostice complet diferite
[13][15][17].

11 Prezentare, examen clinic , diagnostic dif erențial

Anamneza este revelatoare și de o importanță considerabilă , deoarece în
majoritatea cazurilor în ca re copiii se prezintă la spital există istoric de ingestie
confirmată vizual de către aparținători și relatată medicului , sau confirmată verbal
chiar de către copil . Se pot obține astfel detalii semnificative legate de calitățile
corpilor străini ingerați (categoria obiectului, dimensiuni, formă, margini, etc) și
numărul lor, precum ș i momentul ingestiei – informații importante de luat în
considerare în alegerea un or examinări paraclinice și a unei conduite terapeutice
potrivite[4][13][15][17][31] [32].
Majoritatea pacienților ajung în grija medicală in primele 24 de ore de la
ingestie, iar 10% dintre copiii cu ingestie accidentală de corpi străini prezintă încă cel
puțin un alt episod de ingestie sau aspirație în antecedente [4][13][15][17][31] [32].
Există și cazuri în care părinții se prezintă cu copiii la medic după depistarea
unui corp străini deja eliminat în scaun, în contextul unei ingestii neobservate
anterior ; acestea necesită obligatoriu o evaluare a pacientului . De obicei constatările
medicale sunt normale și prin urmare nu este indicat nici un tratament , dar trebuie
acordată o atenție deosebită posibilei ingestii de corpi multipli [4][13][15][17][31] [32].
Simptomatologia este în general săracă și nespecifică. În jur de 50% din
cazuri le confirmate de ingestie a corpilor străini sunt asimptomatice , iar restul
prezintă simptome nespecifice în funcție de categoria, localizarea, dimensiunile
corpului străin, precum și durata în caz de obstrucție , sau pot avea simptome
înșelătoare ce indică al tă patologie [4][13][15][17][31] [32].
 Printre semnele și simptome le cele mai frecvente ale corpilor străini
situați superior de joncțiunea gastroesofagiană observăm : disfagie
±odinofagie (42% din cazuri) , greață, activarea reflexului faringian (49%) ,
vărsături (47%) , hematemeză, sialoree (40%) , senzație de corp străin,
stridor, tuse (40%) , senzație de sufocare, detresă respiratorie
[4][13][15][17][31] [32].
 Inferior de joncțiunea gastroesofagiană, corpii străini pot cauza: durere
abdominală, distensie abdo minală, vărsături, hematochezie
[4][13][15][17][31] [32].

12  Simptomele și semne le generale pot fi reprezentate de: inapetență, scădere
ponderală, febră, iritabilitate [4][13][15][17][31] [32].
Dintre copii i simptomatici , 88% prezintă câte două dintre aceste
semne/simptome , iar 74% prezintă o combinație de 3 [32].
Examenul obiectiv general , de asemenea, nu oferă informații specifice. Poate
trăda migrația corpilor străini ingerați prin evidențierea ralurilor pulmonare, sau
stridor/wheezing în caz de obstrucție respir atorie sau compresie extrinsecă – acestea
sunt totuși mai rare la copii decât la adulți. În caz de perforații/fistule gastrointestinale
se pot întâlni febră , tahicardie, și semne de iritație peritoneală – începând cu
discomfort abdominal la palpare, evoluând cu apărare și eventual rigiditate
abdominală . Local, s e poate cons tata tumefierea zonei cervicale sau crepitații în caz
de perforație esofagiană . La inspecția faringe lui se pot întâlni semne de mică traumă
locală provoca te de pasajul corpului străin , precum edem , eritem , micro hemoragi i,
leziuni abrazive , și se poate evidenția sialoreea. În anumite cazuri se poate observa
chiar locul de impactare a corpul ui străin ingerat , de exmplu impactarea în mucoa să a
oaselor de pește . Impactarea unor obiecte ascuțite precum acestea, care au cauzat
astfel de microtraume locale, au ca rezultat o senzație persistentă de corp străin chiar
și după eliminarea sau extracția acestuia. Uneori, inspecția altor zone precum cea
nazală, auriculară, anală, poate duce la descoperirea altor corpi străini . Doar 21% din
cazuri prezintă cel puțin o constatare relevantă la examinarea clinică, 6% căte două,
1% câte trei [4][13][15][17][31] [32].
Este important de luat în considerare diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni
acute, mai ales respiratorii sau gastrointestinale. Printre acestea se numără: localizarea
corpilor străini în căile respiratorii, alte afecțiuni respiratorii precum pneumoniile ,
faringite, esofagite, gastroenterite, ulcere gastrice, obstrucțiile intestinale de alte
etiologii, stenoze gastrointestinale de alte etiologii, invaginația intestinală, apendicita
acută , etc – multe dintre acestea prezintă simptomatologie nespecifică comu nă cu
ingestia de corpi străini, iar unele pot chiar amenința viata copilului [4][13][15][17][31].

13 Examinări paraclinice și diagnosticul de certitudine

Investigațiile de laborator nu au mare relevanță în această patologie, motiv
pentru care nu sunt necesare decât în contextul unor complicații precum semne de
infecție , hemoragie masivă, sau perforație gastrointestinală . Studiile imagistice în
schimb, au rezultate mult mai pertinente [4][13] [31][32].
Diagnosticul pozitiv se s tabilește din rezultatele investigațiilor imagistice
și/sau endoscopice. Scopurile principale ale evaluării clinice și paraclinice sunt
decelarea tipului de corp străin, locația acestuia în tractul gastrointestinal și prezența
complicațiilor asociate. Anamnez a ne oferă indici importanți în acest sens, dar
examinările imagistice sunt printre cele mai sensibile și specifice unelte pe care le
avem la dispoziție [4][13][31][ 33].
O simplă radiografie toracică este ieftină, larg accesibilă , noninvazivă și foarte
utilă. Este foarte important ca aceasta să cuprindă regiunea claviculară și cervicală –
zona claviculară corespunde radiologic nivelului sfincterului esofagian superior, unde
se impacteaz ă mulți dintre corpi i străini . Unii autori recomandă chiar radio grafierea
întregului torace și pelvis, de la baza craniului până la anus, pentru evaluarea exactă a
numărului de corpi străini ingerați [4][13] [31][33].
Radiografia poate confirma locația, dimensiunile, forma și numărul corpilor
ingerați, și po ate exclude corpii aspirați. Aceasta identifică majoritatea categoriilor de
obiecte, în special cele radioopace . 2/3 din corpii străini pediatrici sunt radioopaci
datorită prevalenței crescute de ingestie a monedelor în rândul copiilor [31][33].
O limitare a radiografiilor este din păcate sensibilitatea scăzută în cazul
corpilor radiotransparenți , și în cazurile de corpi slab radioopaci submersați într -un
strat considerabil de lichid gastric sau intestinal , care le scade radioopacitatea în
contrast cu lichidul și țesuturile adiacente , și implicit scade și vizibilitatea pe filmul de
radiografie . Printre obiectele radiotransparente sau slab radioopace se numără bolul
alimentar și anumite obiecte plastice sau din aluminiu (o listă detaliată a
radioopacităț ii diferiților corpi străini este prezentată în Tabelul 1 , pag 14 ). De aceea
este important de reținut că un rezultat radiologic negativ nu exclude prezența corpilor
străini în tractul gastrointestinal . Totuși, prezența lor poate fi intuită în anumite cazuri
– de exemplu, un corp străin impactat în esofag ce exercită presiune ext rinsecă pe
trahee [4][31][33][40].

14 Corpi radioopaci Corpi slab radioopaci Corpi radiotransparenți
Monede
Baterii
Bijuterii
Ace de siguranță
Piulițe
Alte obiecte metalice
Obiecte cauciucate groase
Porțelan Anumite materiale plastice
Cauciuc de grosime medie
Oase mai mari (pui)
Ace de cusut
Obiecte subțiri din aluminiu
(precum clapeta de deschidere a
dozelor de suc acidulat) Anumite materiale plastice
Elastice cauciucate subțiri
Materiale textile
Hârtie
Carton
Chibrituri
Alte obiecte din lemn
Oase mai mici (pește)
Bureți de bucătărie
Tabel 1: Obiecte /materiale frecvent ingerate de copii și gradul lor de radioopacitate [4][31][32][33][40].

Conform Guelfguat et al , pentru a crește vizibilitatea corpilor străini slab
radioopaci, se poate folosi o tehnică de kilovoltaj “low -peak”, la 65 -70 kVp, care
imbunătățește contrastul dintre țesuturi moi și obiecte radioopace. La setări de acest
gen, caracteristicile imagistice se bazează mai mult pe efectul fotoelectric și pe
diferența între numerele atomice ale elementelor. Așadar, fierul, siliconul, calciul etc,
având un număr anatomic mai mare, vor avea parte de contrast crescut față de
elemente cu număr anatomic mai mic, precu m hidrogenul, oxigenul și carbonul din
țesuturile moi ale organismului uman [31][ 33].
Radiografia cervico -toraco -abdominală în incidență frontală (postero –
anteroară) este de primă intenție , la care se adaugă apoi incidența laterală . Ambele pot
fi neesare, mai ales pentru evaluarea obiectelor care se suprapun cu coloana vertebrală
și sunt mai ușor de distins văzute lateral [4][31][33].
Asocierea acestor două incidențe este utilă și în cazul localizării exacte a
obiectelor radioopace plate cum sunt monedele, pentru diagnosticul diferențial între
corp străin esofagian sau traheal. De exmplu, monedele aflate în esofag sunt în
general localizate în planul frontal, iar la radiografia posteroanterioară se văd ca
formațiuni rotund -ovalare radioopace omogene . În cazul monedelor localizate în
trahee, acestea se se situează în plan sagital, iar prin urmare se observă optim în
incidența laterală . Incidența laterală poate dezvălui și prezența a multipli magneți sau
monede suprapuse ce puteau fi trecute cu vederea la incidența frontală [4][31][33].
Rar se folosesc incidențe oblice, cu predilecție în cazul unor obiecte subțiri,
ascuțite, greu de localizat, precum acele de cusut [4][31][33].

15 Radiografiile au o importanță
deosebită și în diagnosticul diferențial dintre
două categorii anume de obiecte radioopace
rotunde, plate de dimensiuni asemănătoare ,
dar cu prognostice drastic diferite : monedele
și bateriile rotunde (Fig. 1) [4][17][31][33][34].
În incidența frontală, bateriile
localizate în esofag apar ca formațiuni
radioopace rotund -ovalare cu margine dublă ,
denumit în literatură “semnul inelului dublu” (Fig.2)
datorită metodei bilaminare de fabricație ; spre deosebire
de monede, care deși au formă și dimensiuni similare,
prezintă o margine simpla, uniformă [4][17][31][33][34].
Pe radiografie se pot evidenția și imagini
abdominale de anse intes tinale dilatate , cu nivele hidro –
aerice prezente, fapt ce indică prezența unei obstrucții . De
asemenea, o descoperire a pneumoperitoneului pledeaz ă
pentru prezența unei perforații intestinale. O altă indicație
a radiografiei este monitorizarea eliminării enterale
spontane pentru corpi anterior confirmați [4][31][33].
Exam inarea cu substanță de contrast administrată
enteral (tranzit baritat) se recomandă a fi evitată î n cazuri
de perforație esofagiană, unde există riscul de extravazare
în spațiul pleural sau mediastin , precum și în cazurile de
obstrucție intestinală severă [4][31].
Odată cu administrarea orală a unei astfel de substanțe apare și riscul de
aspirație, mai ales la copii mai mici. Când se folosește totuși această metodă, este
recomandată utilizarea unei cantități mici de substanță diluată, deoarece poate
produce dificult ăți de vizualizare la o eventuală endoscopie [4][31].
Anumiți autori recomandă ș i alte metode non -tradiționale dar eficiente de
evaluare în cazul ingestiei de corpi străini. Un exemplu ar fi folosirea unei busole în
apropierea corpului străin radioopac me talic neidentificat, pentru a decela dacă acesta
este un magnet sau doar o monedă. Un alt exemplu este reprezentat de utilizarea
Fig. 2:
(superior) Rx toracică , corp radioopac
impactat la nivelul m. cricofaringeal
(inferior) Imagine mărită – se observă
marginea dublă a bateriei.
Imagine reprodusă sub licență CC din
Enciclopedia Radiologică Online, din
clinica Dr. Hapugoda și Dr.Bickl [34]
Fig. 1:
Baterie rotundă (stânga ). Monedă de 10 bani (dreapta)
Se observă forma și dimensiunile similare
Imagine produsă personal

16 detectoarelor de metale – o metodă de diagnostic ieftină, non -invazivă, non -iradiantă,
ce nu necesită personal specializat pent ru a fi folosită [4][31][ 33][35][36].
Detectoarele de metal pot fi utile mai ales în evidențierea corpilor străini
radiotransparenți, sau pentru a urmări pasajul digestiv fiziologic al unor monede
confirmate radiologic anterior, ce nu prezintă risc de complicații sau alte indicații
speciale, pentru a proteja copilul mic de radiații [4][31][ 33][35][36].
Studiile efectuate pe această temă atribuie detectoarelor de metale obișnuite o
sensibilitate de 98 -100% pentru detectarea și l ocalizarea monedelor din esofag; de
asemenea în cazul de ingestie a obiectelor din aluminiu, care este radiotransparent,
detectoarele de metal prezintă sensibilitate crescută față de metodele radiologice
convenționale [4][31][ 33][35][36].
În schimb, ș i detectoarele de metale au limitații le lor ; acestea nu evidențiază
obiecte non -metalice, sau obiecte subțiri precum acele, și nu fac diferențierea între
tipurile de obiecte metalice (de exemplu baterie vs. monedă) . De asemenea,
sensibilitatea lor scade în cazul copiilor suprapondera li sau în cazul copiilor care au
implanturi metalice (de exemplu fire de toracotomie sau clip -uri metalice)
[4][31][ 33][35][36].
Ecografia este o altă investigație imagistică folosită în evaluarea cazurilor ce
implică corpi străini , mai ales impactați în țesuturi le moi, dar utilitatea acestei
explorări imagistice este limitată în cazurile corpilor străini gastrointestinali, deoarece
obiectele pot fi mascate de prezența gazelor intestinale [31].
În momentele în care rezultatele radiografiei sunt negative dar încă există
suspiciunea prezenței de corpi străini, mai ales din categoria celor cu risc înalt de
complicații, tomografia computerizată (CT) poate fi folosită pentru a stabili
diagnosticul . Într-un studiu condus de Eliashar et al. s-a demonstrat că în cazurile
impacției la nivel esofag ian a oaselor ingerate, examinarea CT prezintă sensibilitate
100% și specificitate 93,7% . De asemenea, CTul poate fi utilizat cu succes pentru
decelarea complicaț iilor cauzate de obiectele ingerate, precum perforații, fistule,
abcese . Atunci când corpii străini sunt greu vizibili la CT, poate ajuta reconstrucția
3D a structurilor , cu dezavantajul ca această investigație este costisitoare și greu
accesibilă spita lelor din zone extraurbane [4][31][33][38].
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) în schimb, nu are indicație spre a fi
folosită în scop diagnostic . Deoarece corpii străini creează artefacte pe imaginea
obținută, rezult atul final constă în imposibili tatea de a localiza sau identifica obiectul

17 ingerat , în special atunci când compoziția acestuia este necunoscută . RMNul devine
relevant în momentul în cazul în care trebuie evaluat e anumite complicații precum un
eventual granulom sau extinderea unui abces mediastinal [31][33] [39].
Per total, dintre investigațiile imagistice non -invazive, vizualizarea unui corp
radioopac pe filmul radiografic ramâne rezultatul cel mai predictiv pentru prezența
corpilor străini. Într -un studiu realizat de Sink et al. , din totalul de 494 de radiografii
cervico -toraco -abdominale efectuate pe copii suspectați de ingestie de corpi străini, 45
de radiografii au produs un rezultat fals -negativ și zero radiografii rezultat fals –
pozitiv , ceea ce plasează sensibilitatea examinării radiografice la 83%, iar
specificitatea la 100% . În consecință, odată ce corpul străin a fost identificat pe
radiografie, nu este nevoie de alte investig ații cu scop diagnostic [32].
O mențiune aparte se oferă tehnicilor endoscopi ce. Aceste investigați i nu
numai că au sensibilitate foarte mare în stabil irea unui diagnostic de certitudine prin
vizualizarea directă a corpilor străini, mai ales în cazurile corpilor radiotransparenți
greu de identificat radiologic, dar oferă și informații despre trauma locală produsă de
aceste obiecte și totodată oferă posibilitatea de tratament prin extracție, iar uneori, în
plus, posibilitatea tratamentului unor complicațiilor locale mai ales minore [4][31][33].
De asemenea, tehnicile endoscop ice pot scoate în evidență eventuale patologii
ale tubului digestiv ce favorizează complicațiile cauzate de corpii străini . Se
recomandă mai intâi explorarea endoscopică a esofagului , iar apoi și cea gastro –
duodenală dacă obiectul ingerat nu a putut fi localizat în esofag [4][31][33].

18 Managementul cazului și tratament

Odată ce ingestia de corp străin a fost diagnosticată , primul pas în
manag ementul cazului este stabilirea dacă obiectul se lasă spre a fi eliminat fiziologic,
sau dacă este necesar t ratament medical, endoscopic sau chirurgi cal, caz în care
trebuie decis și gradul de urgență impus . În 75 -90% din cazuri, corpii străini nu
prezintă riscuri de complicații, și se dec ide monitorizarea pentru ca aceș tia să se
elimine fiziologic. Totuși , 10-30% dintre copii necesită intervenție endoscopică
pentru extracția corpilor, iar în 1 -5% din totalul cazurilor trebuie intervenit
chirurgical[4][13][15] [17][25][31].
Tipul de corp străin ingerat, locația sa în tractul digestiv, precum și starea
clinic ă a pacientului sunt factori de luat în considerare în stabilirea tratamentului
optim . Spre exemplu, în lite ratură există consensul că obiecte per iculoase cu risc de
complicații precum bateriile sau corpii ascuțiți necesită intervenție , dar o monedă
ajunsă în stomac, care nu prezintă simptome sau riscu ri, nu trebuie extrasă neaparat –
ba chiar mulți autori recomandă monitorizarea în această situație . De altfel , corpii
impac tați în esofag prezintă risc de complicații major, iar intervenția este indicată
mereu în astfel de cazuri . Atunci când corpi i au ajuns deja în stomac, tratamentul se
personalizează în funcție de calitățile și di mensiunile obiectului. Ș.a.m.d. [4][15][17][31].
În momentul în care aparținătorul viz ualizează momentul ingestiei, sau
observă simptomele copilului, acesta caută ajutor medical. Astfel ajung în cabinetul
medicului de familie, al pediatrului din policlinica locală, sau chiar la camera de
urgență a celui mai apropiat spital , care poate sa ai bă sau nu un specialist pregătit să
intervi nă pentru extracția obiectului în caz de necesitate [4][15][17][31].
Chung et al. [17] au creeat un algoritm decizional pentru unități le care oferă
asistența medicală primară, precum cabinetele medicilor de familie sau policlinici, ce
fluidizează stabilirea conduitei terapeutice sau respectiv a trimiterii la specialist
(Fig.3 , pag. 19 ) și astfel asigură parcurgerea optimă a treptelor necesare în conduita
terapeutică. S e delimitează prin această digramă (Fig.3, pag. 19) o anumită categorie
de pacienți; cea reprezentată de un copil asimptomatic, ce ingerat un corp radioopac
fără margini ascuțite, care nu este o baterie sau format din agregarea a doi sau mai
mulți magneți (aceste doua categorii de obiecte prezintă cele mai multe complicații),
fară impactarea sau retenția corpului la nivel esofagian și fără i storic de malformații

19 digestive – categorie care nu
necesită consultație de
specialitate. Aceștia sunt
pacienți cu risc scăzut de
complicații și cu evoluție
favorabilă fără intervenție
medicală (populație unde se
include și numărul copiilor
care nu s-au prezentat la medic
deoarece momentul ingestiei
nu a fost reperat de către
aparținători) . În astfel de
cazuri nu se indică internarea,
ci se recoman dă un abord
conservator, prin monitorizarea
pacientului și programarea unei
vizite de ‘follow -up’ după 2 săptămâni . Majoritatea copiilor (50-80%) elimină spontan
acești corpi până la momentul celui de al doilea consult , iar aparținătorii trebuie
atenționați să monitorizeze atent scaunele copilului în perioada de după ingestie , pâna
la apariția în scaun a corpului ingerat, sau până la următoarea vizită către medic
[4][15][17][31].
Momentan nu există un consensus în privința necesității monitorizăr ii prin
radiografii a pasajului corpilor ingerați cu indicație de tratament conservator , diferiți
autori dezvăluind recomandări divergente . Totuși, radiografia rămâne o opțiune de
luat în considerare în așteptarea eliminării naturale a obiectelor ingerate, când acestea
întârzie să apară [4][15][17][31].
În rarele cazuri în care copilul devine simptomatic, sau corpul străin nu se
elimină natural (de exmplu retenția acestuia în stomac pentru o perioadă îndelungată
sau rara impactare intestinală) , se face trimiterea către specialist . Durata pasajului este
de obicei de 4 -6 zile, dar în unele cazuri poate atinge 4 săptămâni . Timpul necesar
eliminării crește odată cu vârsta copilului [4][15][17][31].
Din antecedentele personale patologice rebuie reținut separa t sindromul
Down; această boală clasează automat copiii în grupa populațională suspicionată de Fig. 3:
Ghid sugerat pentru conduită în asistența medicală primară pentru cazurile
pediatrice de ingestie a corpilor străini
Tradus și editat din A Review of Pediatric Foreign Body Ingestion and
Management , Chung et al. [17]

20 malformații digestive, deoarece acești copii prezintă risc crescut de malformații
duodenale care predispun către impa ctarea corpilor străini la nivel duodenal [31].
Anumiți autori descriu tratamentul medicamentuos adjuvant folosit cu succes
la adulți pentru a facilita pasajul gastrointestinal al obiectelor ingerate. S-a descris
utilizarea benzodiazepinelor , anticolinergicelor, blocantelor ale canalelor de calciu,
nitroglicerinei , dar mai ales a glucagonul ui, care este folosit de rutină în
departamentele de primiri urgențe în Statele Unite fiind util pentru pacienții cu
impactarea esofagiană a bolului alimentar . La adulți, glucagonul a demonstrat
relaxarea musculat urii netede gastrointestinale, în special a fibrelor musculare ce
constituie sfincterul esofagian inferior (cu până la 60% după administrarea
intravenoasă ), fapt care favorizează pasajul corpilor din esofag către stomac. Se
menționează ca glucagonul nu are efect asupra unor stricturi cauzar te de malformații
preexistente . Administrarea preparatelor cu enzime proteolitice s -a utilizat în trecut,
dar nu își mai prezintă utilitatea în pactica medicală curentă, dat fiind riscul major de
complicații iatrogene și disponibilitatea largă a unor măsuri terapeutice superioare ca
tehnică și siguranță [4][15][17][31].
Cu toate acestea , tratamentul adj uvant medicamentuos nu este recomandat
copiilor , deoarece nu s-au efectuat încă studii extinse pentru această populație
specială . În plus, anumite medicamente au contraindicații la administrarea sub o
anumită vârstă, iar cazurile anecdotice din literatura de specialitate descriu ineficiența
administrării de glucagon la copii [4][15][17][31][37][41].
Este de menționat , de a semenea, că în toate situații le de ingestie pediatrică a
corpilor străini este important sprijinul psihic acordat atât copilului cât și părinților.
Acestea sunt momente de stress major pentru aparținători, care mai ales în cazurile
fără indicație de tratam ent intervențional trebuie asigurați de prognosticul favorabil al
acestui eveniment, și trebuie educați corect pentru monitorizarea stării generale a
copilului în propria lor casă – cu instrucțiuni de reintoarcere la medic dacă apare
simptomatologi e. Copii i, la rândul lor, pot prezenta anxietate în fața medicului, fapt
ce este potenț at de comportamentul neliniștit al parinților . Totuși, întorși în mediul lor
obișnuit și sprijiniti de părinți, pot depăși acest eveniment fără a creea o traumă legată
de explorarea mediului inconjurător sau a dezvolta teamă față de personalul medical
[4][15][17][31].
În momentul în care pacientul este simptomatic sau există alte cauze de
necesitate a tratamentului intervențional, copilul (împreună cu aparținătorii) este

21 trimis sau ajunge pe cont propriu la ca mera de urgență a unui spital. Când a cest
transfer este efectuat în urma unui apel la serviciile de urgență sau în urma trimiterii
de la medicul de familie, el trebuie făcut către un centru specializat ce oferă opț iuni
nu numai de diagnostic dar în special de tratament intervențional. În consecință, de
elecție es te un centru medical terțiar unde există servicii care dispun de tehnică
avansată și de personal medical superior specializat . Din păcate, există cazuri în care
părinții și copilul afectat se prezintă prin mijloace proprii la cel mai apropiat serviciu
de urgență, care poate sa nu fie echipat corespunzător pentru astefel de evenimente –
prin urmare, pacientul trebuie transferat mai departe, iar timpul pierdut constituie un
risc nenecesar în cazurile cu complicații. Aici se subliniază rolul asistenței medicale
primare și a sistemului de sănătate, care trebuie sa faciliteze transferul bolnavilor către
serviciul optim pentru fiecare patologie [4][15][17][31].
Odat ă ajuns într -un serviciu spec ializat copilul trebuie evaluat și se stabilesc
gradul de urgență al cazului și indicațiile de tratament . În jurnalul NASPGHAN
(Societatea Nord -Americană de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică)
publicat în 2015 , comisia de endoscopie reprezentată de Kramer et al. [15] au clasificat
gradul de urgență al tratamentului endoscopic (tratementul de elecție când există
indicație pentru extracția corpului străin ) în 3 categori i în funcție de durata maximă
permisă pâ nă la intervenție [4][15][17][31]:
1. Urgență majoră: intervenția se efectuează în mai puțin de 2 ore de la
prezentarea pacientului la spital, indiferent de statusul nil per os al acestuia[15].
2. Urgență: intevenția se efectuează în primele 24 de ore de la prezentarea
pacientului la spital, respectând recomandările de abstinență de la alimentație[15].
3. Non -urgențe: intervenția se efectuează la peste 2 de ore de la prezentarea
pacientului la sp ital, respectând recomandările de abstinență de la alimentație[15].
Suplimentar, Kramer et al. [15] au evaluat categoriile comune de corpi ingerați
și indicați ile de extracție pentru acestea , cărora apoi li s -au atribuit gradele de urgență
potrivite (detaliate în Tabelul 2, pag 2 2) [15].
Se observă că indicațiile pentru tratament intervențional , pe scurt, sunt
prezența simptomatologiei , evidențierea obstrucției esofagiene (de exemplu prin
inabilitatea gestionării secrețiilor salivare), încadrarea corp ului străin în categoria de
baterie/magnet puternic/magneți multipli/obiecte ascuțite/obiecte >5cm, semne sau
simptome ce relevă complicații (inflamație, perforație, obstrucție intestinală; pot

22 apărea febra, durerea abdominlă, greața și vărsăturile), impac tarea corpului străin în
esofag pentru >24 de ore sau pe o perioadă nedeterminată [15][17][31].

Gategorie Locație Simptome Durată
Baterie rotundă Esofag
Stomac/Intestin subțire Indiferent
Prezente
Absente Urgență majoră
Urgență majoră
Urgență (când vârsta copilului < 5ani
și bateria≥ 20 mm)
Non-urgent ( când nu se demonstrează deplasarea
pe radiografiile de urmărire)
Magneți Esofag

Stomac/Intestin subțire Prezente

Absente
Prezente
Absente Urgență majoră (în caz de secreții necontrolate;
altfel, Urgență)
Urgență
Urgență majoră
Urgență
Corpi ascuțiți Esofag

Stomac/Intestin subțire Prezente

Absente
Prezente

Absente Urgență majoră (în caz de secreții necontrolate;
altfel, Urgență)
Urgență
Urgență majoră (se indică abord chirurgical deschis
în caz de perforație)
Urgență
Impactarea bolului
alimentar Esofag
Prezente

Absente Urgență majoră (în caz de secreții necontrolate;
altfel, Urgență)
Urgență
Monedă Esofag

Stomac/Intestin subțire Prezente

Absente
Prezente
Absente Urgență majoră (în caz de secreții necontrolate;
altfel, Urgență)
Urgență
Urgență
Non-urgent
Obiect lung Esofag
Stomac/Intestin subțire Indiferent
Indiferent Urgență
Urgență
Obiect absorbant Esofag

Stomac/Intestin subțire Prezente

Absente
Indiferent Urgență majoră (în caz de secreții necontrolate;
altfel, Urgență)
Urgență
Urgență
Tabel 2: Gradul de urgență al tratamentului endoscopic pentru extracția corpilor străini pediatrici
ingerați, recomandat de Comisia de Endoscopie NASPGHAN. Tabel tradus și reprodus după ghidul
publicat de Kramer et al [15].

În anumite cazuri totuși, tratamentul se poate efectua și cu ajutorul unor
tehnici diferite de cea endoscopică – în special atunci când corpul străin este localizat
superior de mușchiul cricofaringeal sau când endoscopia nu poate fi efectuată din
diverse motive [4][15][17][31].
Dacă la examinarea directă se vizualizează obiectul impactat în faringe, se
poate încerca extracția acestuia cu o pensă. De asemenea, vizualizarea corpului străin
aflat în faringele inferior poate fi efectuată prin laringoscopie indirectă sau
laringoscopie cu fibroscop flexibil ; aici își prezintă utilitatea pensa Magill , folosită
des în extracția corpilor străini impactați la nivelul mușchiul cricofaringeal
(predominant monede) [4][15][17][31].
Unii autori descriu folosirea endoscopului rigid în cazuri de c orpi străini cu
margini ascuțite localizați în esofagul superior. Totuși, c ând corpii străini sunt

23 localizați inferior de sfincterul esofagian superior , sau când nu pot fi extrași prin
metodele enumerate, de elecție este metoda endoscopică cu endoscop flex ibil,
considerată de altfel tratamentul de elecție. Printre avantajele endoscopiei flexibile se
numără posibilitatea de a vizualiză și a manipula optim corpul străin fără a cauza o
altă traumă locală, precum și explorarea vizuală a tubului digestiv ce rele vă
complicațiile locale – când aceste complicații sunt minore ele pot fi tratate, de
asemenea, tot endoscopic [4][15][17][31].
Alte tehnici de t ratament intervențional descrise în literatură sunt tehnica
Foley, bougienage -ul, metoda ‘penny -pincher’ și tehnica magnetului [15][17][31][42].
Metoda Foley utilizează cateterul Foley, care este introdus cu balonașul
dezumflat pe traiectul esofagului, depășind localizarea corpului ingerat și mergând
distal de acesta. Se introduce apoi o substanță radioopacă pe portul de umplere a
balonașului, iar sub ghidaj fluoroscopic, sonda se retrage încet [15][17][31].
Rezultatul este că balonașul trage corpul străin până la un nivel accesibil
pentru extracția cu pensa . În mainile unui operator cu experiență (de obicei în clinici
unde nu se practică endoscopia) rata de succes a tratamentului este citat ă ca fiind
peste 90% , dar există anumite riscuri și complicații. Pot apărea aspirația corpui străin
în timpul retracției sau leziuni ale mucoasei esofagiene care în cazuri se pot solda
inclusiv cu perforație. Un alt dezavantaj include imposibilitatea de a evalua vizual
esofagul . Tehnica Foley este contraindicată la copiii cu malformații esofagiene și la
copiii care au inger at corpul străin în urmă cu mai mult de 24 de ore [15][17][31].
Bougienage -ul se folosește de un dilatator introdus î n esofag pentru a avansa
corpul străin prin împingere până în stomac, și este util cu deosebire în cazurile d e
ingestie a monede lor mici ( corpi cu risc scăzut de complicații). Avantajul este că
acestă tehn ică nu necesită neapărat anestezie, dar unii autori ridică problema că pentru
un copil procedura poate fi prea invazivă și greu de tolerat fără sedare. Un dezavantaj
este că bougienage -ul nu oferă posibilitatea de a vizualiza starea mucoasei esofagiene.
Această metodă se utilizează doar în cazurile în care obiectul este local izat în esofag
și este de dimensiuni și caracteristici ce îi permit în primul rând să nu creeze leziuni în
esofag prin acest gen de manipulare și în al doilea rând să traverseze restul tractului
digestiv fără a cauza simptome, leziuni, complicații. Precum și tehnica Foley,
bougienage -ul este contraindicat la copiii cu malformații esofagiene preexistente și la
copiii care au ingerat obiectul de mai mult de 24 de ore . De asemenea, copiii cu altă

24 ingestie de corp străin în antecedente prezintă risc suplimentar de co mplicații din
cauza potențialelor sechele locale [15][17][31].
Metoda ‘penny -pincher’ se bazează pe introducerea prin esofag, sub ghidaj
fluoroscopic, a unei pense endoscopice acoperit e de un cateter alcătuit din cauciuc
moale. Cateterul conferă prot ecție mucoasei și permite avansarea pensei până la
locația ob iectului ingerat. Apoi pensa inițial retractată în cateter se descoperă, se
deschide , se folosește pentru prinderea monedei , și rămâne angajată pe parcursul
retracției cateterului prin esofag odată cu pensa și corpul străin. Acesta este încă un
exemplu de metodă în care anestezia nu este necesară , precum nici intubația – pensa
conferind un control ferm asupra corpului străin ingerat [31][42].
Tehnica magnetului implică utilizarea une i sonde de alimentație cu un magnet
atașat la capătul distal , care se folosește in cazuri de obiecte metalice pentru a le
anexa și a le extrage sub ghidaj fluoroscopic [15][17][31].
Dintre procedurile enumerate anterior, doar endoscopia și tehnica cu magnet
se folos esc pentru extracția monedelor și a bateriilor, pe când bougienage -ul și metoda
Foley se utilizează cu predilecție în cazurile de monede și alți corpi străini cu margini
netede localiza ți la nivel esofagian [15][17][31].
Pe parcursul extracției endoscopice este vitală protecția cailor respiratorii față
de aspirația salivei, conținutului gastric sau esofagian, sau chiar de corpul ingerat în
sine. La pacienții necooperanți sau cu risc înalt de aspirație se indică intubația
orotraheală. De asemenea, trebuie as igurată sedarea pacientului și se recomandă
monitorizarea funcțiilor v itale și a saturației de oxigen [15][17][31].

Monede le și alți corpi simpli cu margini netede

Monedele sunt de departe cele
mai des ingerate o biecte în rândul
copiilor și prezintă un prognostic
favorabil. Factorii ce influențează
probabilitatea eliminării spontan e
includ poziția la nivel esofag ian, vârsta
copilului și dimensiunile monedei.
Pasajul spontan apare în 30% -60% din
cazuri. Monedele cu risc de impactare în esofag sunt cele cu dimensiuni >23,5mm,
Fig. 4:
Monede cu diametru >2,35 cm, exemplificate vizual
Imagine produsă personal

25 mai ales la copiii sub 5 ani; de exemplu: monedele actuale de 50 bani românești (0,5
RON), multe din monedele românești de ROL , 50 eurocenți, 1 EU R, 2 EUR, 25 cenți
americani/canadieni, etc [15][17][31].
În plus, monedele sau corpii cu diametrul >25mm, chiar daca ajung în stomac,
cel mai probabil nu vor putea trece de sfincterul piloric (o listă mai detaliată a
monedelor cu risc se află în Fig. 4, pag 24). Obiectele cu lungimi >6cm se pot
impacta în duoden sau la nivelul valvei ileocecale [15][17][31].
Managementul cazului cu monede depinde de simptomatologie și localizare.
Corpii lungi sau cu diametrul peste 6 cm au indicație de extracție chiar dacă sunt
asimptomatici și au margini netede . Pentru monedele mici și asimptomatice ce au
progresia lentă prin esofag se poate folosi bougienage -ul la camera de urgență – nu
utilizează anestezia și rămâne o opțiune atunci când nu există serviciu de endoscopie.
Anumiți autori au descris și utilizarea a limentației cu pâine și apă pentru a facilita
trecerea monedei în stomac [4][15][17][31].
Când se suspectează ingestia de monede evaluarea inițială implică examinari
radiografice pentru a identifica prezența, numărul și locația lor. Se acordă atenție
deosebită marginilor corpului rotund radioopac pentru a face diagnosticul diferențial
cu bateria rotundă (semnul de margine dublă) [15][17].
Impactarea în esofag indică tratament endoscopic, deoarece ridică riscul de
complicații prin perforații, stricturi, de tresă respiratorie, fistule aortoesofagiene sau
traheoesofagiene ce pot evolua spre exitus. Pentru retenția esofagiană de monede se
intervine endoscopic în primele 24 de ore, scăzând astfel riscul de complicații și
sechele. Dacă pacientul este simptomatic, nu face față secrețiilor, sau prezintă semne
de detresă respiratorie, se indică endoscopia în urgență majoră (sub 2 ore) [15][17].
Este importantă obținerea unui al doilea set de rad iografii toracice ime diat
inaintea endoscopiei, deoarece aproximativ 25% din monedele esofagiene
progresează către stomac în 8 -16 ore [15][17].
După extracția corpului străin esofagian, se inspectează cu atenție mucoasa
locală pentru a evidenția eventualele leziuni cauzate de acesta. Dacă impactarea
monedei la nivel esofagian se suspectează a fi fost prelungită ( >24 ore) se ia în
considerare consultația cu echipa de chirurgie pentru a fi pregătită să intervină în caz
de complicații [4][15][17][31].
Localizarea monedelor în stomac indică tratamentul conservator prin
monitoriza re, în absența simptomatologiei. Parinții sunt instruiți să inspecteze atent

26 scaunul copiilor. Radiografiile de control se pot efectua la 1 -2 săptămâni, iar dacă
obiectul ingerat nu se elimină nici după 2 -4 săptămâni de observație, se poate lua în
calcul e ndoscopia . Este de reținut că pacienții cu antecedente gastrointestinale
semnificative (de ex. piloromiotomie) au risc mai mare de retenție gastrică a corpilor
străini [4][15][17][31].
Din punct de vedere tehnic, Comisia de Endoscopie a NASPGHAN
recomandă utilizarea unui endoscop standard (9,0 mm diametru) cu un canal de lucru
de 2.8 mm ce va permite utilizarea unei pense de tip ‘crocodil’ . De asemenea, se
poate utiliza un endoscop cu pe nsă cu vârf mic cauciudat, în formă de W, de tip
‘crocodil’ de dimensiuni mici, sau de tip ‘tripod’ sau ‘pentapod’ care se pot deschide
doar parțial [15][17].

Baterii le rotunde

Bateriile rotunde ingerate prezintă un risc crescut de complicații față de alte
categorii de corpi străini, cu atât mai mult în cazul de impactare esofagiană, iar drept
urmare constituie cea mai urgentă indicație pentru tratament endoscopic. În ultimii ani
procentul de complicații locale a crescut odată cu utilizarea mai largă a bateriilor din
litiu, care descarcă voltaj mai mare decât precedenții săi; de asemenea, pe măsură ce
noi baterii sunt fabricate diametrul lor pare să crească , ridicând șansele de re tenție în
esofag . Această combinație de caracteristici poate fi fatală – bateriile rotunde prezintă
de departe cea mare mortalitate dintre toți corpii străini ingerați (până la 94% din
toate cazurile de corpi străini ingerați soldate cu exitus au avut ca e tiologie ingestia de
baterii) [4][15][17][31].
Bateriile mai noi (mai incărcate) pot crea o traumă locală de peste 3 ori mai
mare decât bateriile mai consumate, iar leziunea creată prin eliberarea ionilor de
hidroxid poate crește pH -ul local pâna la 13 la nici mai mult de 30 de minute de la
ingestie . Este important de reținut că leziunile sunt progresive și trebuie intervenit
rapid, dar trauma creată poate continua și după extracția bateriei , motiv pentru care
monitorizarea pos t-extracție trebuie efectuată atent , pentru a depista complicațiie
tardive . S-au raportat ca zuri de fistulă aortoenter ală apărută chiar și la 19 zile post –
extracție [15][17][29].
Complicațiile cauzate de ingestia bateriilor rotunde includ: fistule
traheoesofagiene (47%), per forații esofagiene (23%), stricturi esofagiene (38%),

27 paralizia corzilor vocale din cauza unor leziuni la nivelul nervului recurent laringeal
(23%), mediastinită, stop cardiac, pneumotorax, fistule aortoenter ale (mortale în
aproape toate cazurile – un sing ur copil a fost documentat să trăiască după ce a suferit
acest tip de complicație). Grupele cu risc crescut de complicații includ copiii mai mici
de 5 ani, copiii care au ingerat baterii mai mari de 20mm sau copiii care au ingerat
baterii multiple [15][17][29][31].
Sosirea bateriei în stomac nu este considerat ă ca fiind un factor de prognostic
mai bun, deoarece leziunile caustice se pot efectua inclusiv la nivel gastric.
Endoscopia este încă utilizată în acest caz, și se efectuează inspecția atentă nu numai
la nivel gastric dar inclu siv a mucoasei esofagi ene, pentru a verifica prezența unor
leziuni cauzate din pasajul bateriei prin esofag – leziuni care, de asemenea, pot evolua
nefavorabil chiar dacă bateria nu mai este impactată la nivel esofagian [15][17][29][31].
Din motivele enumarate anterior, se recomandă menținerea pacientului în
spitalizare, monitorizat continuu, chiar dacă acesta este asimptomatic. Investigațiile
CT și RMN pot fi utile pentru a evalua extinderea leziunilor locale, mai ales în cazul
celor care apar în apropierea unor structuri vasculare sau a căilor respiratorii.
Ecografia endoscopică poate, de asemenea, să pună în evidență adâncimea leziunilor
submucoase [4][15] [17][29][31].
Dacă investigațiile imagistice relevă inflamație ce atinge intima aortei, se
recomandă abordul chirurgial deschis , prin toracotomie pentru grefare aortică.
Abordul este agresiv dar necesar, dat fiind istoricul de mortalitate mult crescută prin
hemoragie acută post fistulizare aortoenterală. Cooperarea interdisciplinară este vitală
în aceste cazuri; chirurgia toracică și cardiologii intervenționali trebuie incluși în
echipa terapeutică și menținuti în alertă pe parcursul evoluției cazului [4][15][29].

Magneții

Magneții prezintă un pericol deosebit când sunt ingerați în număr multiplu.
Există riscul de fistulizare enteroenterală prin compresia anselor intestinale între doi
magneți care se atrag , ceea ce poate evolua cu ischemie, necroză , perforație,
peritonită . Cazuri cu risc crescut includ magneții constituiți din niodim, un material
din grupa pământurilor rare ce prezintă o forță de atracție de peste 5 ori mai mare
decât cea a unui magnet obișnuit. Copiii mici ingerează acești magneți mici, lucioși,

28 ce pot fi prezenți chiar în jucăriile lor , dar și adolescenții pot ingera astfel de magneți
în încercarea de a mima anumite piercing -uri [4][15][17][31].
Extracția magneților este mereu indicată și trebuie efectuată de urgență prin
endoscopie, esofago -gastro -duodenoscopie sau colonoscopie, în funcție de amplasarea
magneților în tubul digestiv; accesoriul cu plasă Roth este foarte util pentru angajarea
și retracția magnețior [4][15][17][31].
Există totuși păreri divergente în ceea ce privește managementul pacientului
asimptomatic ce a ingerat ma gneți multipli care au parcurs tractul gastrointestinal
până ce au depășit ligamentul lui Treitz, dar nu au ajuns incă la nivelul ileonului
terminal. Aici există indicație pentru enteroscopie de intestin subțire în centrele
medicale unde aceasta se practic ă [4][15][17][31].
Totuși, în majoritatea spitalelor ce nu dispun de această tehnică , poate fi
necesară intervenția chirurg icală laparoscopică sau laparoto mică, fapt ce implică
morbiditate și costuri considerabile . Alternativa la acest tratament agresiv ar fi
tratamentul conservator prin monitorizare și administrarea de laxative. Trebuie reținut
totuși că un astfel de pacient nu devine simptomatic până ce intestinul subțire a suferit
deja leziuni semnificative , ajungând chiar până la perforație [4][15][17][31].
De asemenea, monitorizarea pasajului este esențială și trebuie efectuată cu
ajutorul radiografiilor până la momentul eliminării tuturor magneților ingerați .
Radiografiile trebuie obținute în ambele incidențe pentru vizualizarea optimă a
numărului d e magneți ingerați [4][15][17][31].

Obiecte ascuțite

Incidența ingestiei de ace de siguranță a scăzut odată cu popularizarea
scutecelor de unică folosință, dar acele cu gămălie și cuiele încă prezintă un pericol
pentru copii. Între 10-15% din cazurile de ingestie de corpi străini au ca etiologie
obiecte ascuțite , în funcție de continent și obiceiuri . De exemplu, țările asiatice și
mediteraneene au incidența puțin mai mare decât media globală din cauza consumului
crescut de pește încă de la vârste mici , precum și țările care folosesc ace pentru a
securiza haine sau obiecte religioase [4][15][17][31].
O particularitate conferită de ingestia corpilor ascuțiți este explicată prin
axioma lui Jackson – ‘punctele ce avansează perforează, dar cele caudale nu’. Fluxul
intestinal axial al chimului aliniază acele paralel cu pereții intestinali, iar g amălia

29 acului, fiind mai grea , capătă o poziție anterioară, lăsând vârful ascuțit posterior.
Totuși, înainte de dezvoltarea tehnicilor moderne endoscopice și chirurgica le,
mortalitatea și morbiditatea cauzate de corpii ascuțiți erau semnificative (25% și
respectiv 35%) [4][15][17][31].
Simptomatologia este prezentă mai des în cazurile de impactare a corpilor
ascuțiți la nivel esofagian superior sau mijlociu, prin durere sau disfagie. Până la 50%
din copii pot însă rămâne asimptomatici, în anumit cazuri chiar și la săptămâni după
apariție unei perforații [4][15][17][31].
Riscul de complicații crește la pacienți asimptomatici, diagnosticați tardiv
(>48 ore), sau care au ingerat corpi ascuțiți radiotransparenți. Cele mai des întâlnite
complicații sunt reprezentate de perforații, migrare extraluminală, abcese, peritonită,
fistule, apendicită, perforații ale diferitelor organe (ficat, plămâni, cord, vezi că
urinară) . S-au raportat inclusiv cazuri de hernii incarcerate, fistule aortoesofagiene,
ruptură de arteră carotidă comună. Locația cea mai presipusă la perforație este zona
ileocecală, dar pot fi afectate și esofagul, sfincterul piloric, duodenul, colon ul.
Scobilorile și oasele ascuțite sunt obiectele ce necesită cel mai des intervenție
chirurgicală pentru extracție [4][15][17][31].
La extracția corpilor ascuțiți orofaringeali este suficientă pensa Magill. Pentru
corpii localizați superior de mușchiul cricofaringeal se efectuează langingoscopia
directă. Odată ce corpii se situează inferior de sfincterul esofagian superior,
endoscopia flexibilă este de elecție. Accesoriile utile în aceste cazuri sunt forcepsul,
plasa/coșulețul de extracție, ansa de polip ectomie, pensa ‘rat -tooth’. Când corpul
străin este localizat în esofag, cu punctul ascuțit orientat superior, poate fi utilă
avansarea acestuia până în stomac, rotația sa, iar apoi extragerea cu punctul ascuțit
orientat caudal față de direcția extracției [4][15][17][31].

30 “Ingestia de corpi străini în contextul gastroenterologiei pediatrice”
Partea Specială a Lucrării
Introducere

Am studiat ingestia in ro
Pt a obs cum ne comparam cu media/datele internationale ca varste, sexe, obiecte
ingerate si daca exista diferente sau particularitati
s-a studiat prezentarea clinica – simpt
Rolul endoscopiei , in rediografii pozitive si negative
Evolutia cazurilor

31 Material și metodă

Acest studiu descriptiv retrospectiv s-a efectuat pe un eșantion de 61 de
pacienți, dintre care 29 copii de sex feminin și 32 copii de sex masculin, având vârste
cuprinse între 10 luni și 17 ani , care s-au internat în perioada no iembrie 2009 –
februarie 2014 ( pe parcursul a unei perioade de 4 ani și 3 lun i) la clinica de
gastroenterologie pediatrică a unei unități medicale terțiare din nord -estul României ,
anume Spitalul Clinic de Urgenț a pentru Copii “Sf. Maria” Iași .
În studiu au fost incluși toți copiii documentați cu ingestie de corpi străini.

Crite riile de excludere au fost :
– aspirația confirmată a corpilor străini
– extracția corpilor în prealabil de către medici otorinolaringologi
– eliminarea corpilor până în momentul prezentării la spital.

Pentru realizarea acestui studiu s -a efectuat o analiză a fișelor de observație și
a documentației de endoscopie ale pacenților selectați în vederea participării , de unde
au fost preluate date privind următorii parametri i:
– vârsta
– sexul
– categoria de obiect ingerat
– prezentarea clinică
– rezultatele evaluării endosco pice
– metod a de eliminare/îndepărtare a corpului străin

Datorită faptului că Spitalul Clinic de Urgenț a pentru Copii “Sf. Maria” Iași
este un centru medical terțiar, pacienții au fost transferați către secția de
gastroenterologie pediatrică din partea unit ății de primiri urgențe ale aceluiași spital ,
unde pacie nții și aparținătorii au ajuns fie prin mijloace proprii, fie în urma trimiterii
din partea altor uni tăți medicale din județ ce nu beneficiau de propriul serviciu de
endoscopie.

32 S-au efectuat radiografii cervico -toraco -abdominale fără substanță de contrast
pentru toți pacienții în decursul primei ore de la internare, indiferent de timpul parcurs
de la ingestie sau de prezența/absența simptomatologie i.
Endoscopiile tractului digest iv superior s -au efectuat de către aceeași echipă
de medici gastroenterologi pediatrici, utilizând endoscop pediatric flexibil, după
obținerea consimțământului informat.
Din cauza faptului că unii dintre corpii străini ingerați erau radiotransparenți,
endo scopiile s -au efectuat inclusiv în cazu rile în care nu s -a indentificat prezența
obiectelor ingerate la radiografie .
Datele ast fel culese au fost introduse în și prelucrate cu ajutorul aplicațiilor
Microsoft Excel și Microsoft Word 2011, cu scopul de a tra nsforma aceste date brute
în categorii de variabile ce pot fi exprimate atât cantitativ cât și calitativ pentru a le
rezuma statistic și a conchide cu analiza rezultatelor obținute.

33 Date obținute și studiul statistic

Pe parcursul intervalului noiembrie
2009 – februarie 2014 (o perioad ă de 4 ani și 3
luni), în cadrul clinicii de gastroenterologie
pediarică de la Spitalul Clinic de Urgenț a
pentru Copii “Sf. Maria” Iași, s-au efectuat în
total 2 675 de endoscopii digestive superioare.
61 dintre aceste cazuri au avut ca etiologie
ingestia pedia trică de corpi străini,
reprezentând astfel up procent de 2,28% din
totalul endoscopiilor efectuate (Fig. 5, pag. 33) .

Repartiția cazurilor pe sexe si vârste . Mediul de proveniență.

Cei 61 de copii ce au îndeplinit criteriile de includere în studiu au avut vârste
cuprinse între 10 luni și 17 ani . Vârsta medie a fost de 6 ani; 55,73% dintre copii
aveau vârsta sub medie, iar 44,27% aveau vârsta peste medie (Fig. 6, pag 33) .

Copii sub vârsta
medie
55.73%Copii peste vârsta
medie
44.27%
0% 20% 40% 60% 80% 100%Ponderea vârstelor față de medie
Vârsta minimă Vârsta maximă
(17 ani)Vârsta medie
(6 ani)
|
020004000267561 Cazuri cu
corpi străini
ingerați
Totalul
endoscopiilor
Fig. 5:
Ingestia de corpi străini ca etiologie din totalul endoscopiilor
efectuate.
Fig. 6:
Procentul de copii sub și peste media de vârstă

34 Se observă astfel că pe lotul studiat, ingestia de corpi străini este mai des
întâlnită la copiii mici (sub 6 ani). Rezultatele prezente sunt asemănătoare cu
rezultate le din studii efectuate la nivel internațional, unde majoritatea cazurilor se
întâlnesc între vârstele de 6 luni – 4 ani [13][15][17].

Dintre copii i studiați , 32 au fost de sex masculin iar 29 de sex feminin,
reprezentând 52,46% și respectiv 47,54% din totalul cazurilor (Fig. 7, pag 34).
Aceste rezultate sunt comparabile cu cele provenite din studiil e internaționale
efectuate pe tema ingestiei pediatrice de corpi străini, unde patologia vizată
predomină în rândul baie ților, dar cu o diferență marginala față de fete .
În cazul studiului prezent efectuat, această diferență dintre incidența în
populația pediatrica feminină și masculină este de 4,92% – dintre 61 de copii, numărul
cazurilor masculine (32) este cu 3 mai mare decât cel feminin (29).

Un alt parametru analizat a fost mediul de proveniență al copiilor. Din cei 61 de copii
spitalizați pentru ingestie de corpi străini pe parcursul perioadei studiate, 25 de copii
(40,98%) proveneau din medii instituționalizate, precum grădinițe, centre speciale
pentru copii cu handicap, centre pediatrice de psihiatrie, centre de detenție juvenilă –
medii unde copiii nu au avut parte de supraveghere parentală optimă (Fig. 8, pag 35).
47.54%
52.46%Repartiția pe sexe
Copii de sex masculin
Copii de sex feminin
Fig. 7:
Repartiția ingestiei de corpi străini pe sexe

35

Tipurile de corpi străini ingerați

Corpii străini ingerați de către copiii
incluși în studiu au facut parte din diverse
categorii de obiecte, cu variații în privința
formel or, dimensiunilor, materialelor din care
erau alcătuiți (Fig 9, Tabel 3; pag 35 . Fig 10,
pag 36 ).

Tipul de obiect ingerat Număr de cazuri Procent din total (%)
Monede 16 26,23
Alte obiecte metalice 8 13,11
Oase 5 8,19
Baterii 4 6,55
Nasturi 4 6,55
Sâmburi 3 4,91
Bolusuri alimentare 3 4,91
Bile 2 3,27
Scobitori 2 3,27
Magneți 2 3,27
Alte obiecte din plastic 2 3,27
Cuie și șuruburi 2 3,27
Ace 1 1,64
Piulițe 1 1,64
Chei 1 1,64
Agrafe 1 1,64
Cioburi de sticlă 1 1,64
Creioane 1 1,64
Lentile din plastic 1 1,64
Tabel 3: Tipurile de corpi străini ingerați, numărul de cazuri din fiecare și reprezentarea procentuală
din totalul de cazuri.
59.02%
40.98%Mediul de proveniență
Mediu familial
Mediu instituționalizat
Fig. 8:
Mediul de proveniență al copiilor spitalizați pentru ingestia de corpi străini
Fig. 9:
Exemplu vizual de corpi străini ingerați
întâlniți pe parcursul studiului

36

Din analiza corpilor străini (Fig 11, pag 37) s-a observat incidența crescută a
ingestiei de obiecte metalice inerte neascuțite , anume 40,98% (monede 26,23%, alte
obiecte metalice neidentificate 13,11% , piulițe 1,64% ), ceea ce confirmă rezultatele
din literatură care semnalează numărul crescut de cazuri din această categorie de
obiecte.
Acest număr crește la 49,17 % dacă se iau în considera re și obiectele metalice
ascuțite inerte (cuie și șuruburi, ace, chei, agrafe) – deci aproape jumătate din
obiectele ingerate au fost obiecte metalice altele decât baterii și magneți.
Adăugând la calcul numărul bateriilor și al magneților, obține m procentul total
de obiecte metalice – 58,99%. Așadar, aproximativ 2/3 din obiectele ingerate sunt
metalice (deci aproape sigur radioopace) , ceea ce ne dă o estimare în privința
numarului de radiografii ce se prezic a fi pozitive pentru ingestia de corpi străini .
Peste un sfert din obiectele ingerate au fost monede (26,33%) – de departe
cele mai ingerate obiecte .
Totuși, s -au regăsit și obiecte de natură alimentară relativ frecvent (18,01%
din totalul cazurilor ), precum : oase (8,19%) , sâmburi (4,91%) sau alte bolusuri
alimentare (4,91%) .
Obiectele ascuțite repreintă, de asemenea, o fracție importantă din totalul
corpilor străini. 26.23%
13.11%
8.19%
6.55% 4.91% 3.27%
1.64%Monede
Alte metale
Oase
Baterii
Nasturi
Sâmburi
Bolusuri…
Bile
Scobitori
Magneți
Alte plasticuri
Cuie și șuruburi
Ace
Piulițe
Chei
Agrafe
Cioburi de sticlă
Creioane
Lentile din plastic0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%Categoria de obiect ingerat ca procent din totalul cazurilor
Fig. 10 :
Categoriile de corpi ingerați și procentul constituit din totalul cazurilor

37 O particularitate observată în studiul prezent efectuat în cadrul populației
pediatrice române este preze nța ingestiei de nasturi (6,55% din cazuri ), obiecte ce nu
sunt des puse în evidență în literatura străină.

Prezentarea clinică

Consecvent cu rezultatele din literatura de specialitate, pacienții s -au prezentat
la spital cu o varietate de semne și simptome, în general gastrointestinale dar
nespecifice.
Majoritatea pacienților au fost simptomatici (43 cazuri) (Fig 12 , pag 36).
Un număr semnificativ de copii au fost totuși complet asimptomatici (18
cazuri) (Fig 12 , pag 36).

Fig. 11 :
Diagramă Venn a categoriilor de corpi ingerați

38

Printre semnele și simptomele în tâlnite (Tabel 4, Fig 1 3; pag 37) s-au numărat:
– vărsăturile (21 de cazuri)
– durerea abdominală (34 de cazuri)
– senzația de corp străin (7 cazuri)
– hematemeza (2 cazuri)
– sialoreea ș i refuzul alimentelor (1 caz)
– stridor și tuse (1 caz).

Prezentarea clinică Număr de cazuri Procent din total (%)
Asimptomatici 18 29,5
Simptomatici 43 70,5
Dureri abdominale 34 55,73
Vărsături 21 34,42
Senzație de corp străin 7 11,47
Hematemeză 2 3,27
Sialoree și refuzul alimentelor 1 1,64
Stridor și tuse 1 1,64
Tabel 4: Prezentarea clinică a pacienților incluși în studiu.

Simptomatici
(43 cazuri)
70.50%Asimptomatici
(18 cazuri)
29.50%Prezentarea clinică
Simptomatici (43 cazuri)
Asimptomatici (18 cazuri)
Fig. 12 :
Prezentarea clinică: Procentul și numărul de cazuri simptomatice și asimptomatice

39

Se obsevă că aproape o treime din cazurile de ingestie de corpi străini sunt
complet asimptomatice, ceea ce subliniază importanța supravegherii parentale și
corelarea anamnezei nu numai cu simptomatologia clinică dar și cu rezultalele
invest igațiilor medicale – cu atât mai mult în cazurile corpilor radiotransparenți ce
constituie rezultate radiologice negative .

Dintre cazurile de copii simptomatici, majoritatea au prezentat semne și
simptome gastrointestinale – dureri abdominale în 55,73% din cazuri, vărsături în
34,42% din cazuri , precum și hematemeză, sialoree și refuzul alimentelor .
Senzația de corp străin (11,46%) se poate exp lica prin dimensiunea crescută a
obiectului ingerat sau impactarea acestuia în tubul digestiv .
Semne respiratorii s -au observat foarte rar (într -un singur caz), ceea ce era de
așteptat având în vedere că studiul vizează ingestia și nu aspirația de corpi s trăini.

Durata de la momentul ingestiei până la prezentarea pacienților la spital
(Fig.14 , pag 38) s-a clasificat după cum urmează :
– 38 de copii (62,35%) s -au prezentat la spital în primele 24 de ore de la
ingestie
Fig. 13 :
Prezentarea clinică a pacienților: Detalii legate de simptomatologie

40 – 16 copii (26.33%) s -au prezentat la spital la 24 -48 de ore de la ingestie
– 7 copii (11.32%) s -au prezentat la spital la peste 48 de ore de la ingestie

Datorită varietății de materiale din care erau alcătuiți corpii străini ingerați de
către copiii incluși în studiu,

Obiecte radioopace/radiotransp

Mediul din care provin copiii + supravegherea parentala
Simptome
Durata pana la prezentarea la spital
Categorii de obiecte
Rezultate radio
Endoscopie <24h
38 pacienți
62,35%24-48h
16 pacienți
26,33%>48h
7 pacienți
11,32%Timpul parcurs de la
momentul ingestiei până
la prezentarea la spital
 <24h 24-48h >48h
Fig. 14 :
Timpul parcurs de la momentul ingestiei până la prezentarea la spital

41 Eliminare/tratament

Discutii – comparativ cu studii straine, intr -adevar o mare parte a copiilor cu ingestie
este asociata cu supravegherea parentala deficitara, dar studiile straine nu au
semnalizat grupul de copii institutionalizati, care este semnificativ.

42

Bibliografie

[1] Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Rumack BH, Dart RC. 2011 annual
report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data
System (NPDS): 29th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2012;50(10):911 –1164 .

[2] Arnold L, Liacouras CA, Clinical Pe diatric Gastroenterology 1998; 25-29.

[3] Gerber RJ, Wilks T, Erdie -Lalena C. Developmental Milestones: Motor
Development, Pediatrics in R eview Jul 2010; 31(7) 267-277.

[4] Smith MT, Wong RK. Foreign bodies. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007;
17(2):361 -82.

[5] Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Heard SE.
2007 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' Nati onal
Poison Data System (NPDS): 25th Annual Report . Clin Toxicol (Phila) 2008;
46(10):927 -1057.

[6] Stack LB, Munter DW. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Emerg Med
Clin North Am 1996;14(3):493 -521.

[7] Nadir A et al. Esophag eal foreign bodies: 177 ca ses, Dis. Esophagus 2011;24 .

[8] Waltzman M, Baskin M, Wypij D, Mooney D, Jones D, Fleisher G. A randomized

clinical trial of the management of esophageal c oins in children, Pediatrics 2005; 16:
614–619. 


[9] Webb WA. Managemen t of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract.
Gastroenterology 1988;94:204 -16.

43
[10] Beata R et al. Esophageal Foreign Bodies in Pediatric Patients: A Thirteen -Year
Retrospective Study. The Scientific World Journal 
2012 ;102642.

[11] Maarten T et al. Foreign Bodies in a Pediatric Emergency Department in South
Africa. Pediatr Emer Care 2012;28: 1348 -1352 .
[12] Darwish HS, Qamar SR. Pediatric foreign body ingestion and esophageal
impaction. Saudi Med J 2016; 37(11).
[13] Jayachandr a S, Eslick GD. A systematic review of paediatric foreign body
ingestion: Presentation, complications, and management . International Journal of
Pediatr ic Otorhinolaryngology 2013; 77: 311–317.
[14] Arana A, Hauser B, Hachimi -Idrissi S, et al. Management of ingested foreign
bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:468 – 72.
[15] Kramer RE et al. Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A
Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee . JPGN Volume
2015;60(4).
[16] Ginsberg GG. Management of ingested foreign objects and food bolus
impactions. Gastrointest Endosc 1995;41:33 -8.
[17] Chung S, Forte V, Campisi P. A Review of Pediatric Foreign Body Ingesti on and
Management . Clinical Pediatric Emergency Medicine 2010; 11(3): 225 -230.
[18] Lim CW, Park MH, Do HJ, Yeom JS, Pa rk JS, Park ES, et al. Factors A ssociated
with Removal of Impac ted Fishbone in Children, Suspected Ingestion. Pediatr
Gastroenterol Hepatol Nutr . 2016 Sep; 19 (3):168 -174.
[19] Teisch LF, Tashiro J, Perez EA, Mendoza F, Sola JE. Resource utilization
patterns of pediatric esophageal foreign bodies. J Surg Res . 2015 Oct; 198 (2):299 –
304.
[20] Shew M, Jiang Z, Bruegger D, Arganbright J. Migrated esophageal foreign body
presents as acute onset dysphagia years later: a case report. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology 2015;79(12):2460 –2462.
[21] Rothmann BF, Boeckman CR. Foreign bodies in the larynx and tracheobronchial
tree in children: a review of 225 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol
1980 ;89(5Pt 1):434 –436.

44 [22] Balci AE, Eren S, Eren MN. E sophageal foreign bodies under cricopharyngeal
level in children: an analysis of 1116 cases. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2004;
3(1):14 -8.
[23] Hurtado CW, Furuta GT, Kramer RE. Etiology of esophageal food impactions in
children. J Pediatr Gastroentero l Nutr . 2011 Jan. 52(1):43 -6.
[24] Susy Safe Working Group. The Susy Safe project overview after the first four
years of activity. Int J Pediatr Otorhinolaryngol . 2012; 76 Suppl 1:S3 -11.
[25] Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Esophageal food impaction:
epidemiology and 
therapy. A retrospective, observational study. Gastrointest
Endosc 2001;53(2):193 –8 

retention of zinc -based pennies: radiographic appearance and hazards. Radiolog y.
1999; 213(1):113 -7
appendicitis and ileo -caecal fistula formation. Ulster Med J. 2009 Jan. 78(1):4 -6
[28] Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button 
batteries: an
analy sis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89(4 Pt 2): 
747-57. 

[29] Litovitz T, Whitaker N, Clark L, et al. Emerging battery – 
ingestion hazard:
clinical implications. Pediatrics 2010;125: 
1168 -77.
[30] ATSDR (Agency for Toxic S ubstances and Disease Registry) . Toxicological
Profile for Mercury. ATSDR/U.S. Public Health Service . 1989
[31] Wright CC, Closson FT. Updates in pediatric gastrointestinal foreign bodies.
Pediatr Clin North Am 2013;60:1221 -39
[32] Sink JR, Kitsko DJ, Mehta DK, Georg MW, Simons JP. Diagn osis of Pediatric
Foreign Body Ingestion. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2015 ; 125(4),
342-350
[33] Guelfguat M, Kaplinskiy V, Reddy SH, Dipoce J. Clinical Guidelines for
Imaging and Reporting Ingested Foreign Bodies. American Journal of Roentg enology
2014; 203(1), 37 -53
[34] Hapugoda S, Bickl I. Ingested foreign bodies in children. Radiopaedia 2018.
http://radiopaedia.org/articles/ingested -foreign -bodies -in-children -1
[35] Lee JB, Ahmad S, Gale CP. Detection of coins ingested by children using a
handheld metal detector: a systematic review. Emerg Med J 2005;22(12): 839 –44

45 [36] Bassett KE, Schunk JE, Logan L. Localizing ingested coins with a metal
detector. Am J 
Emerg Med 1999;17(4):338 –41
[37] Ikenberry 
 SO et al. Management of ingested foreign bodies and food
impactions. Gastrointestinal Endoscopy 2011;73(6):1085 -1091.
[38] Eliashar R,Dano I,DangoorE, et al. “Computed tomography diagnosis of esophageal bone 

impaction: a prospective study”. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(7 Pt 1):708 –10.
[39] Aras MH, Miloglu O, Barutcugil C, Kantarci M, Ozcan E, Harorli A.
“Comparison of the Sensitivity for Detecting Foreign Bodies among Conventional
Plain Radiography, Computed Tomography and Ultr asonography."
Dentomaxillofacial Radiology 2010; 39(2):72 -78
[40] Halverson M, Sabah S. Foreign Bodies: Radiopaque Compared to What?
Pediatric Radiology 2013;43 (9): 1103 -107.
[41] Ambe P, Weber SA, Schauer M, Knoefel WT. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Deutsches
Ärzteblatt International . 2012;109(50):869 -875.

[42] Gauderer MWL et al. “The ‘penny pincher’: A new technique for fast and safe
removal of esophageal coins” Journal o f Pediatric Surgery 2000;35(2): 276 – 278

Daca are sanse mici sa cauzeze probleme, tartament favorizant pt eliminate
fiziologica

http://www.cookchildrens.org/SiteCollectionDocuments/Education/Pediatrics2014/Fo
reign -Body -and-Caustic -Ingestion -DrKen g.pdf

46 http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/gastro/Wong,%20Kara.pdf

https://www.asge.org/docs/default -source/education/practice_guidelines/doc –
management -of-ingeste d-foreign -bodies -and-food-impactions.pdf?sfvrsn=6

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1522840110000406

https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Management_of_Ingested_
Foreign_Bodies_in_Children_.28.pdf

https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Foreign_body_ingestion/

https://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pedtext/s09c07.html