SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ LUCRARE DE LICENȚĂ ELEMENTE DE DIAGNOST IC DIFERENȚIAL ȘI TRATAMENT LA PACIENȚII CU ANXI ETATE ȘI ATAC DE PANICĂ… [630436]

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” ARAD
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ELEMENTE DE DIAGNOST IC DIFERENȚIAL
ȘI TRATAMENT
LA PACIENȚII CU ANXI ETATE
ȘI ATAC DE PANICĂ

2016COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
ȘEF LUCRĂRI DR. PIROȘ LIGIA
ABSOLVENT: [anonimizat]

1 CUPRINS
ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 3
LISTA TABELELOR ȘI A FIGURILOR ………………………….. ………………………….. ……………………. 4
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 5
CAPITOLUL I -NUME CAPITOL I – ………………………….. ………………………….. ……………………….. 6
1.1 Anxietate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 6
1.1.1 Definirea anxietății ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 6
1.1.2. Forme ale anxietății ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 8
1.2. Atacul de panică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 9
1.3.Istoric ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 10
1.4. Anatomia și neuroanatomia ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 11
1.4.1 Creierul și vascularizația sa ………………………….. ………………………….. ……………………….. 11
1.4.2. Elemente de neurofiziologie și neuroanatomie a comportamentului ……………………….. 13
1.5. Fiziopatologia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 14
1.5.1. Teorii psihosociale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 14
1.5.2. Teorii biologice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 15
1.5.3. Teoria vulnerabilitate -stres ………………………….. ………………………….. ……………………….. 15
CAPITOLUL II NUME CAPITOL II ………………………….. ………………………….. ………………………. 16

2 CUPRINS
ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ……………… Error! Bookmark not defined.
LISTA TABELELOR ȘI A FIGURILOR ………………………….. ….. Error! Bookmark not defined.
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ……….. Error! Bookmark not defined.
CAPITOL I. nume ………………………….. ………………………….. ………. Error! Bookmark not defined.
1.1 subcapitol nume ………………………….. ………………………….. … Error! Bookmark not defined.
1.2 ………………………….. ………………………….. ………………………… Error! Bookmark not defined.
1.3 ………………………….. ………………………….. ………………………… Error! Bookmark not defined.
1.4 ………………………….. ………………………….. ……………………….. Error! Bookmark not defined.
CAPITOL II nume ………………………….. ………………………….. ……… Error! Bookmark not defined.
2.1 subcapitol nume ………………………….. ………………………….. … Error! Bookmark not defined.
2.1.1 paragraf nume ………………………….. ………………………….. Error! Bookmark not defined.
2.1.2 ………………………….. ………………………….. …………………… Error! Book mark not defined.
2.1.3 ………………………….. ………………………….. ………………….. Error! Bookmark not defined.
2.2 ………………………….. ………………………….. ………………………… Error! Bookmark not defined.
2.3 ………………………….. ………………………….. ………………………… Error! Bookmark not defined.
2.3.1 ………………………….. ………………………….. …………………… Error! Bookmark not defined.
2.3.2 ………………………….. ………………………….. …………………… Error! Bookmark not defined.
2.4 ………………………….. ………………………….. ……………………….. Error! Bookmark not defined.
2.4.1 ………………………….. ………………………….. ………………….. Error! Bookmark not defined.
2.4.2 ………………………….. ………………………….. …………………… Error! Bookmark not defined.
2.4.3 ………………………….. ………………………….. …………………… Error! Bookmark not defined.
2.4.4 ………………………….. ………………………….. …………………… Error! Bookmark not defined.
CAPITOL III STUDIU nume ………………………….. …………………… Error! Bookmark not defined.
3.1 Scopul și obiectivele lucrării ………………………….. …………… Error! Bookmark not defined.
1.1 Material și metodă ………………………….. …………………………. Error! Bookmark not defined.
3.2 Rezultate și discuții ………………………….. ……………………….. Error! Bookmark not defined.
CAPITOL IV CAZURI CLINICE ………………………….. …………….. Error! Bookmark not defined.
4.1 Caz #1 ………………………….. ………………………….. ……………… Error! Bookmark not defined.
4.2 Caz #2 ………………………….. ………………………….. ……………… Error! Bookmark not defined.
4.3 Caz #3 ………………………….. ………………………….. ……………… Error! Bookmark not defined.
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ……………… Error! Bookmark not defined.
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………… Error! Bookmark not defined.

3 ABREVIERI

colab. – colaboratorii
DR – doctor
FR – fără răspuns
nr. – număr
N – număr
vs. – versus

4 LISTA TABELELOR ȘI A FIGURILOR

Tabele

Tabelul 1.1 nume
Tabelul 1.2 nume

Figuri

Figura 1.1 nume
Figura 2.2 nume

5 INTRODUCERE
Psihiatria constituie un document autentic al curajului și al responsabilității de a înfrunta, descifra și
asista la una dintre cele mai cumplite și, în acelaș timp, misterioase tragedii ale ființei umane,
numită generic boală psihică.
Psihiatria este acea ramură a medicinei care are o relație specială cu fenomene le sufletului omenesc.
Într-o mai largă acceptație, putem considera drept anxiomatic faptul că, numai în această jumătate
de secol, psihiatria a străbătut drumul spinos al cunoașterii de la perioada narativo -descriptiv –
anecdotică la cea de universalizare n osografică și clinică de astăzi, fiind o specialitate în
permanentă mutație, care se îmbogățește fără încetare prin contribuții noi, venite din filosofie,
sociologie, științe cognitive, comportamentalism, psihanaliză, farmacologie, neurobiologie și
genetic ă.
Anxietatea, considerată azi placă turnantă a psihopatologiei, orice simptom organizându -se pentru a
elimina această trăire deseori insuportabilă, este una dintre cele mai frecvente entități nosologice
întâlnite atât în practica psihiatrică, cât și în ce a a medicului de medicină generală, precum și a
celorlalți specialiști.
Stabilirea semnificației anxietății ca simptom necesită următoarele etape:
diferențierea anxietății firești ( deci, a sentimentului de bază, fundamental, reprezentat de
teamă, frică) d e cea patologică ( care este însoțită de modificări somatice, psihologice și/sau
comportamentale ), iar în cazul anxietății patologice, diferențierea celei primare de cea
secundară, cu identificarea tipului de personalitate premorbidă a pacientului
precizar ea cauzelor care au determinat apariția anxietății și în ce măsură extinderea acesteia
în timp, deci, durată, este o reacție normală, la o anumită intensitate a stresului
identificarea prezenței simptomelor somatice și psihice ale anxietății, precum și a tipului de
anxietate (situațională, liber flotantă sau focalizată interior).
Din registrul atât de vast al psihiatriei am ales, ca obiect de studiu, două din entitățiile nosologice
cele mai frecvent întâlnite: anxietate și atac de panică.
Lucrarea se bazea ză pe metoda prospectivă, iar cazurile au fost cercetate din punctul de vedere al
unor parametri exacți ( sex, vârstă, domiciliu, nivel educațional, statut marital, situație profesională ).
Rezultatele obținute au o importanță mai mult teoretică. Ele ar pute a fi implicate în determinismul
plurifactorial al anxietății și al atacului de panică doar prin folosirea unui lot mult mai numeros, cu
o metodologie mult mai complexă și cu o prelucrare statistică mai aprofundată.

6 CAPITOLUL I

1.1 Anxietate
1.1.1 Definirea anxietății
Anxietatea este o emoție fundamentală, întâlnită la oamenii de pre tutindeni, indiferent de cultură.
Ne sună puț in cunoscut termenul însă emoția aceasta ne este cunoscută tuturor, experimentând -o în
numeroase situații de viață, chiar de la vâ rste fragede. Poate fi descrisă printr -o stare afectivă vagă,
senzație difuză, neplăcută,de neliniște, de apăsare, de tensiune, de teamă nemotivată, neavâ nd un
obiect precis cu disproporționalitate fată de factorii obiectivi ce o determină, fiind îns oțită de
simptome au tonome cum ar fi : transpirații, cefalee, palpitaț ii, tahicardie, discomfo rt psihic,
discomfort gastric, ș .a.
Anxietatea are deci două componente, una psihologică și alta fiziologică, individul fiind conștient
ca ambele există, chiar ma i mult, el are conv ingerea că acestea sunt remarcate ș i de catre c ei din jur.
Anxietatea afectează învățarea, gândirea și percepția, putâ nd produce distorsionarea percepțiilor și
confuzie, scăzâ nd puterea de evoca re, concentrare ș i memoria asociativă . O pe rsoana anxioasă are
tendinț a de-a aplica selectivitatea atenției, selectâ nd anumite evenime nte sau lucruri din jur,
exagerând importanța altora,cautând să justifice a nxietatea ca raspuns la o situație înfricoșă toare.
Un eveniment care este perceput ca stre sant de că tre indivi d depinde atât de resursele subiectului cât
și de natura eve nimentului.O persoana care funcționează corespunzator se află în echilibru adaptiv
între lumea internă a sa și cea externă. Dezechilibrarea balanței generează anxietate. Anxiet atea
atenționează persoana , acționând ca un semnal de alarmă în momentul apariției pericolului, ajutând –
o să se organ izeze pentru a -i putea face fată . Frica este un semnal care alertează organismul și este
diferită de anxietate, deoarece apare ca răspuns l a o ameninț are cunos cută, definită, externă sau
neconflictuală la origine, pe cand anxiet atea apare ca răspuns la o amenințare vaga, necunoscută,
internă sau cu origine conflictuală . Distincția dintre aceste două noțiuni, apare într -un mod
accidental în mo mentul î n care cei dintâi traducă tori englezi ai lui Freud fac traducerea cuvâ ntului
german „angst’’ ca fiind „anxietate’’ și nu ca fiind „frică ’’. Freud însa ignora diferențele.
Psihanaliș tii post -freudieni fac referire la distincția necesară și justific ată, considerând că emoția
cauzată de apropierea brusca a unei mașini este diferită faț a de disconfortul neclar produs la
întâlnirea unei persoane necunoscute într -o nouă situație, diferenta care se află între cele două
răspunsuri emoționale fiind în acu itatea ș i cronicita tea anxietăț ii.
Doresc să fac și o referire strict legată de adolescenții zilelor noastre și utilizarea î n exces a
rețelelor de socializa re. Un studiu recent prezentat în cadrul conferinței Societăț ii Britanice de
Psihologie din 2015, c e se d esfăș oară anual , susține că nevoia de a fi disponibil în permanență ș i de
a raspunde 24/7 la toate notificările și mesajele primite pe rețelele și conturile de socializare poate
duce în râ ndul adolescenților la anxietate, depresie și la o scădere a calităț ii somnului. Doctorul
Cleland Woods se referă la adolescență , ca o perioadă caracterizată printr-o vulnerabilitate ridicată
pentru apariția anxietații ș i a depresiei, iar calitatea sl aba a somnului este o componentă importantă
în dezvoltarea acestor probleme. Cauzele sunt încă necunoscute, însă există din ce î n ce mai multe
dovezi care subliniază legatură dintre alterarea stării de sanătate și utilizarea rețelelor de socializare
în rândul adolescenților.

7 ,,Uitați -vă la păsările cerului: ele nici nu seamănă, nici nu seceră și nici nu adună în hambare, și
totuși Tatăl Vostru Ceresc le hrănește. Oare nu sunteți voi cu mult mai valoroși decat ele? Și apoi,
cine dintre voi, ingrijorându -se, poate să adauge macar un cot la firul vieții lui?!”
(Matei 6:26 -27, NTR )

Fig. 1.1 Numele__________________
Sursa:________________[1]____

Deci, anxietatea și depresia se pot accentua î n randul a dolescenților ce utilizeaza în exces rețelele de
socializare în special pe parcursul nopț ii, privându -se de somn, din grijă de a răspunde la orice oră
fiecarui mesaj, implicându -se emoțional în această continuă solicitare. Această relație fiind
înlesnită și de afectarea calităț ii somnului.
Anxietatea poate lua di ferite forme. Poate fi receptată ca un sentiment puternic și ine xplicabil de
iminență pieire, o grijă nemotivată și exagerată în legătură cu viaț a de zi cu zi (de p robleme
financiare, de starea sănătăț ii copiilor, de prob leme profesionale, etc), a desfășurării unei activităț i
(condusul autoturismului), sau a unui obiec t anume (teama de animale, teama de obiecte ascuț ite).
În cat egoria tulburărilor anxioase sunt incluse următoarele entităț i nozologice:
– tulburarea de panică cu sau fără agrofobie
– agrofobie fără a avea u n istoric de tulburare de panică
– fobiile specifice
– anxietatea socială
– tulburarea anxioasă obsesiv -compulsi vă
– tulburarea de stres posttraumatic și reacțiile la adaptare ș i de stres
– anxietatea generalizată
– tulburarea anxios -depresivă
Tulbură rile anxioase care se perpetu ă pe parcursul a mai multor luni de z ile poate duce persoana
afectată la o epuizare atât psihică cât și fizică. Se produce o ruminaț ie aproape permanent ă, care se
raportează la realitatea cotidiană, producând o spirală a gândurilor care se află î n imp osibilitatea
oferirii unei soluț ii, care ar d uce la finalizarea procesului gândirii î n mod favorabil.

8 1.1.2. Forme ale anxietății
a) izolate, monosimptomatice – această formă este singura manifestare decelabilă întâlnită la
unii subiecți sănătoși care se află în anumite cir cumstanțe solicitante adaptiv .
b) criza paroxistică de anxietate – are un debut brusc, inopinat și poate avea fond anxios
preexistent; dramatică, asociindu -se cu o panică teribilă nejustificată fiind de un obiect sau o
situație, subiectul resimțind o trăire de moarte iminentă la care se adaugă modificări
respiratorii, digestive, cardiovasculare, etc.
c) starea de anxietate cronică, este mai puțin sau mai mult permanentă, fiind resimțită de către
subiect ca o tensiune internă, intrând în asociere cu senzații de constricție toracică,
epigastr ică, esofagiană , precordialgii, lipotimii, etc.
d) anxietate nevrotică apare în: afecțiuni organice, toate nevrozele, tulburări de personalitate
decompensată, reacții, boli somatice.
e) anxietate psihotică: caracter dramatic, invaziv, se asociază cu comportament e de apărare
având aspect de reacție primitivă (stupoare sau fugă), modifică lărgimea și claritatea
câmpului conștiinței. Această formă de anxietate apare în schizofrenie, psihoze acute sau
cronice, psihoze organice, episoade depresive severe, etc.

Fig. 1.2. nume

„Curajul înseamnă rezistența la frică , stăpâ nirea fricii ,nicidecum absenț a fricii.” (Mark Twain )

9 1.2. Atac ul de panică
Atacul de panică sau tulburarea de panică este o problemă de tip anxios, pacientul având un
disconfort psihic ș i fizic cu episoade de anxietate sau de frică foarte intensă și inexplicabilă care
apare pe neașteptate ș i brusc, absolut spontan.
În cele mai multe cazuri se dezvoltă o anxietate anticipatorie episodului unui nou atac, care cu
trecerea timpului duce la apariția uno r comportamente fobice ș i evitante (agrofobia), pacientul
încercând să evite situațiile în care s -ar putea simț i expus sau neprot ejat. Alteori agrofobia poate să
apară, în anumite cazuri, ș i izolat.
În funcț ie de apariț ia agrofobiei putem v orbi despre: tul burare de panică cu agrofobie și tulburare de
panică fără agrofobie.
Ca și în celelalte tulburări psihiatrice și în tulburarea de panică sunt implicate cele două ipoteze
etiologice: cea psihologicș ș i cea bi ologică. Ipoteza psihologică încearcă să explice tulburarea fie
prin teoriile condiționării și învăță rii cognitive fie prin teoriile psihanalit ice. Ipoteza biologica
sugerează implicarea ma i multor tipuri de neurotransmițători, cel mai importan t rol fiind jucat de
serotonină . Serotonina fiind un neurotr ansmițător care este implicat în transmiterea impulsurilor
nervoase, descoperită în serul din sânge, de o echipă de medici în anul 1948. Cercetătorii de la
Clinica Cleveland SUA, îl denumesc serotonină, deoarece s -a observat că agentul din ser
influențează tonusul vascular. Acest hormon este considerat un neurotransmițător foarte important
în buna noastră funcționare psihică și fizică.
Apariț ia atacurilor de panică poate fi indusă și de anumite elemente ca: oboseală, consumul de
substanț e excitante ale sist emului nervos cen tral, factorii psihotraumatizanț i, activatori ai sistemului
nervos simpatic. Mai pot fi induse și de: doxapam, hiperventilaț ie, lactatul de sodiu, concentraț ii
crescute de di oxid de carbon. Putem sublinia și faptul că încarcarea genetică î și are și ea contribuția
în acest caz.
Pe parcursul atacului de panic ă, progresează rapid cel puț in 4 simptome d in urmatoarele 13,
extingându -se în crescendo, și ajungând la apogeu î n aproximativ 10 minute de la debut:
– palpitațiile
– transpirația
– tremorul sa u trepidația
– senzația de scurtare a transpirației sau de ștrangulare
– senzatie de sufocare
– opresiune sau disconfort pericordial
– greata sau detresă abdominal ă
– senzația de amețeală sau vertij
– derea lizare sau depersonalizare
– frica de a nu își pierde control sau de ,,a nu înnebuni ,,
– frica de moarte
– parestezii (amorțeli sau furnicături)
– frisoane sau bufee de caldură .
Atacul de panică se manifestă rar independent de alte tul burări. În practica medicală îl întâlnim
adesea cu: fobie socială, episod depresiv major, d istimie,fobii speciale,tulburare de anxietate
generalizată sau abuzul de substanțe.

10 1.3.Istoric
Termenul a fost introdus în psihologie și psihiatrie când Freud a descris nevroza anxioasă ca fiind
un sindrom diferit de neurastenie. Accep tarea sa î n psiholo gie și psihiatrie, a avut loc î nsa, la mai
mult de 40 de ani. Î n primele sale scrieri , Freud a considerat tulburarea anxioasă ca fiind consecinț a
tensiunilor sexuale reprimate . El consideră imaginile libidinale concepute în aceea vreme ca fiind
periculoas e, ele fiind reprimate în mod constant , și că energia libidinală nu era considerată o
expresia normal a, transformandu -se astfel în anxietate. Apoi, a schimbat această noț iune cu un
concept mai larg folosit pentru tulburările de anxietate, ca fiind un semn al pentru pericol, distingând
între anxietatea obiectivă și anxietatea nevrotică , în funcție de cum provenea pericolul și de sursa lui
– din impulsuri interne sau din lumea externă. Î n decursul anilor, urmașii lui Freud au propus multe
modifică ri ale felului de abordare a anxietaț ii. Sensurile folos irii cuvântului ,,anxietate’’este atât de
diverse încât Sarbin în anul 1966 sugerează eliminarea sa din vocabularul psihiatric și psihologic.
Rădacina termenului de anxietate se află în limba indo -europeană ,,Ank h,, , având ca derivat anger,
anguish și anxiety iar în limba slavonă sensul lui fiind mai apropiat de frică, termenul ,,fear,, fiind
tradus ca strava. În limba indo -europeană are însemnătate de tristețe și constricție, fiind întâlnit în
simbolistica coptă și egipteană. Înțelesul termenului la popoarele arabe este similar cu cel folosit în
limba slavonă.
Conceptul de anxietate și frică folosite actual, se regăsesc în scrierile filosofice și teologice a lui
Pascal, datând din secolul XVII, Kierkegaard din secolul XIX precum și a scriitorilor și filosofilor
existențialiști ai secolului XX.
Darwin a folosit prima dată conceptul științific de anxietate considerând frica ca o reacție
inevitabilă a adaptabilității, fiind însoțită de creșterea frecvenței respirat orii, dilatarea pupilelor,
modificarea tonalității vocii, erecția părului, tremur, precum și o mimică specifică. Tot Darwin este
cel ce observă că anxietatea poate fi prezentată ca având grade diferite ca intensitate: de la neliniște
sau surpriză de intens itate m oderată până la agonia terorii.
Până î n anul 1960 , acest termen nu a fost folosit la o scară largă nici î n America. Inițial folosirea lui
a început în momentul în care s -a dorit traducerea t ermenului german „angst” care se folosea în
scrierile lui Freud. Deopotrivă , autori precum Spielberger (1971), Cattell (1957), Leavit (1968),
susțin ncesitatea unei delimitări conceptuale , Wats on recomandând abordarea descriptivă a
fenomen ului. S -a stârnit un interes mare î n America, odată cu traducerea lucrarilo r lui Freud,
începand cu anul 1936 .
Problema anxietății s -a adus în dicuție în America la aproximati v 40 de ani din momentul folosirii
inițiale de către Freud a termenului î n 1895. Dar acceptarea propriu -zisă a termenului de anxietate
în psihologia america nă s-a facut mult mai târziu. Astfel, î n 1953, Taylor publica „Scala anxietatii
manifeste” pe aceas ta tema. In prezent, termenul este utilizeaza foarte mult.
Urmașii lui Freud, de -a lungul anilor, au propus mai multe modificări. Ca exemplu, R. May (1950)
descrie anxietatea ca fiind întelegerea unei amenință ri la adresa unor valori pe care individul le are,
valori esențiale existenț ei sale și prin care îi este subliniată personalitate a. Ca și Rosenzweig în
1944, acest autor legând anxieta tea de personalitat e. Sullivan în anul 1953, face referire la anxietate
ca fiind o starea de tensiune ridicată de experimentare a dezaprobării în relaț iile interpersonale.
Janet definește anxietatea ca fiind o teamă de obiect, iar Delay o consideră ca fiind o trăire penibil ă,
premergătoare unui pericol nedefinit și iminent, o stare de tensiune afectivă,de aș teptare incordată , ,
cu impresia unei amenințări care nu poate fi definită de subiect, nici delimita, nici înlă tura. În
această ultimă definiț ie sunt cuprinse câteva elem ente esenț iale ce caracterizează anxietatea și care
fac posibilă diferențierea acesteia de alte tră iri cum ar fi: frica, groaza, tracul,neliniștea.

11 Unii dintre psihanaliș tii post-freudieni țin cont și de raporturile stabilite între grupul social și
persoa nă. Astfel ia loc naș tere principiul interpersonal a anxietății. C ontrar lui Freud, ei consideră
că modul în care se organizează psihic individul este rezultatul mediului înconjurător cultural și
social în care acesta s -a dezvoltat . In esenta, ei sustin faptul că există o tulburare anxioasă de bază,
dezvoltată devreme, de copil, prin înăbușirea agresivității, din dorința de a evita culpabilitatea sau
pierderea dragostei aproapelui . Ac easta anxietate continuă să fie întreținută de constrângerile
sociale, pe rmanentizandu -se. Concepțiile luate în discuție nu fac nici o referire cu privire la
sexualitatea infantilă , ci se pune accentul pe experienț ele de frustrante, inabordabile de că tre
subiect. Fiecare dintre acest e teorii prezintă aspecte ce se regă sesc adesea în practică. La unii
pacienți implicaț iile terapeutice ale acestor concepții se dovedesc necesare în vederea soluționă rii
eficienete a problemelor lor.
Atenția cercetătorilor și clinicienilor după trecerea celui de -al doilea război mondial, s -a îndrepta t
asupra proporțiilor psihologice ale anxietății, dar și corelațiile psiho -biologice care sunt
caracteristice acesteia , în prezent încercându -se identificarea mecanismelor etiopatologice ce apar
în tulburările de panică.
Studiul național de comorbiditate care a avut loc în 1998 de către ECA, Weissam, redă faptul că
prevalența anxietății ajunge până la 25 %, din care: 3,5 % tulburări de panică, 13,3 fobii speciale,
5,3 % agrofobie, 2,5 % tulburări obsesiv -compulsive, 11,3 % fobii specifice, 5% anxietate
generalizată.

1.4. Anatomia ș i neuroanatomia
1.4.1 Creierul și vascularizaț ia sa
Creierul
Creierul intră în alcă tuirea sistemului ne rvos central. Pe durata dezvoltă rii embrionare, creierul
poate fi structurat în cinci părți. Începând cu rostru (cranial) c ătre caudal, putem prezenta:
– telencefalul (emisferele cerebrale) din aces ta se dezvoltă emisferele cerebrale.
Este fracționat parțial de o fisură profundă longitudinală și apoi subdivizată î n lobi.
– diencefalul este acoperit de emisferele cerebrale la cre ierul adult, este compus din talamus,
hipotalamus ș i alte elemente.
– mezencefalul (creierul mijlociu), este prima parte din trunc hiul cerebral care este vizibilă în
momentul examină rii unui creier adult . Se află situat în joncț iunea di ntre fosa mijlocie a
endobazei și cea posterioară .
– metencefalul, din acesta ulterior se dezvoltă :
– cerebelul
– puntea
– mielencefalul (bulbul)

12 Vascularizaț ia creierului
Vascularizația arterială a creierului se realizează de că tre doua perechi de vase , arterele vertebrale ș i
cele carotid e interne, apoi se anastomozează la nivelul cavităț ii craniene, aici formâ nd cercul
arterial cerebral.
Arterele vertebrale
Fiecare artera vertebrală se ramifica din primul fragment a arterelor subc laviculare, din parte
inferioară a gâ tului, angajâ ndu-se prin gaura transfersa a vertebrei cervicale numarul șase. Artera
vertebrală urca apoi prin canalul transvers spre gaura occipitală mare, desprinzâ ndu-se din fiecare
arteră vertebrală câte o mică ramură meningială .
Ascendent își continuă traiectul, din artera vertebrală se desprin de trei ramuri, acest lucru se
întamplă chiar î nainte de fu ziunea cu omonima de parte opusă urmâ nd formarea arterei bazilare.
Arterele carotide interne
Arterele carotide interne, în număr de două, sunt ramificaț ii terminale ale arterelor carotide co mune.
Au un traiect ascendent către baza craniului, patrunzâ nd prin canalul carotic.
În cavitatea craniană , din arterele carotide inter ne se desprind: artera cerebrală anterioarî, artera
cerebrală mijlocie, artera comunicantă posteri oară și artera oftalmică .
Cercul arterial cerebral
Cercul arterial cerebral denumit ș i poligo nul arterial Willis, se formează la baza creierului,
anastomoz ându-se sistem ele vasculare vertebro -bazilar ș i cel carotidian intern.
Această anastomoză este realiz ată de:
– arteră comunicantă anteriorară , care leagă împreună arterele cerebrale anterioare
dreaptă și stângă .
– două artere comunicante posterioare, de fiec are parte câte una, care leagă artera
cerebrală posterioară de artera carotida internă .

13

Fig. X.x Nume figura
Sursa:

1.4.2. Elemente de neurofiziologie și neuroanatomie a comportamentului
Neurofiziologia și neuroanatomia au scopul de a studia structurile și mecanismele ce stau la baza
diverselor procese ale creierului uman, emotivității, bazele materi ale ale gândirii, motivației, dar și a
interrelațiilor aflate între acestea. Actual se cunosc multiple tehnici micro – și macroscopice de
exploatare a creierului uman, începând cu fMRI (rezonanță magnetică nucleară funcțională) și
tomografia prin emisie de pozitroni (PET) prin intermediul acestora se poate vizualiza într -un timp
real activitatea creierului.
Dincolo de aspectul motor, impulsurile nervoase, în funcție de modul comportamentului inițiat, pot
să activeze structuri cu rol în afectivitate (paleoco rtex, sistemul limbic), rol interogativ vegetativ
(hipotalamus) ori în cel cu rol volitiv (lob frontal sau paleocortex) . Structurile nervoase subcorticale
sunt activate în special în comportamentele simple, iar ariile asociative ale neocortexului,
hipotala musul și sistemul limbic sunt activate în comportamente complexe cu participarea
structurilor neuronale multiple.
Neuromediatorii au un rol major în influențarea comportamentului. Aceștia aflați în deficit sau
exces determină anumite reacții în organism, p recum cea de agitație (noradrenalina) sau cea de
dependență (dopamina).
Din punct de vedere neurofiziologic cele mai studiate comportamente au fost cele instinctuale:
comportamentul sexual, coportamentul alimentar și comportamentele care sunt asociate dive rselor

14 stări emoționale instinctuale primare ( furia, frica). Elucidarea mecanismelor de producere care stau
la baza acestor comportamente ,pot oferi instrumente reale de intervenție, mai ales în afecțiunile cu
prevalență mare (ex. obezitatea psihogenă ) s au chiar în diminuarea incidenței în cazul unor
comportamente antisociale.
Comportamentul poate fi influențat de stările emoționale complexe, producându -se direct
proportțional cu intensitatea acestora.
Anxietatea și depresia sunt printre cele mai studiate și cunoscute ,,anomalii,, afective care intervin
în influențarea comportamentului, ele aflându -se la limita dintre emoțiile simple (ex.: frica
ocazională prin repetarea experienței terifiante cu elaborare interioară, poate fi transformată în
anxietate de durată) și a trăsăturilor de comportament (ex.: o persoană melancolică are predispoziția
de a fi depresivă sau este considerată depresivă).
Aceste stări psihice pot avea ca și cauze stresul acut (ex.: traumă psihică, șoc) sau stresul cronic
(ex.: medicii sunt predispuși la burn -out) dar e xistă și anumite cauze organice ca exemplu,
anxietatea o întâlnim ca manifestare în crizele psiho motorii cum ar fi: epilepsia temporală, în
sevrajul toxicomanilor, hipoparatiroidie, în intoxicații, în hipotiroidie, etc. ( Predescu & Ionescu
1976). Emoțiile complexe, pe plan simptomatic, pot avea corelate somatice, fiind întâlnite nu
numai în antecedente, dar și ca simptome însoțitoare. Angoasa este un exemplu reprezentativ, ea
fiind o anxietate la care se adaugă o senzaț ie penibilă de disfuncție la nivelul unui organ, sistem sau
aparat (ex.:algii pericordiale, constricție toracică, laringiană, contracții intestinale,etc).

1.5. Fiziopatologia
În manifestarea și constinuirea clinică a tulburărilor anxioase avem de -a face cu implicarea a
numeroși factori psihosociali, aceștia acumulându -se la persoanele vulnerabile. Dezvoltarea
tulburărilor psihopatologice condiționează psihosocial și biologic vulnerabilitatea.

1.5.1. Teorii psihosociale
În primii ani ai vieții se formează vulnerabilitatea pentru tulburările psihopatologice, iar un rol
important este jucat de cel al influențelor psihosociale.
Constituirea persoanei vulnerabile este dată de identificarea deformată și insuficientă cu părinții, cu
anumiți educatori care sunt i mplicați în formarea individului încă de timpuriu, persoanele din cercul
apropiat, anumiți eroi prezenți în viața socio -culturală. O contribuție importantă în formarea
vulnerabilității persoanei este adusă și de atmosfera stresantă de durată, psihotraume le repetate și
frustrările multiple.
Atitudinile parentale disfuncționale și comportamentul aberant al altor adulții, interacționează cu
persoana tânără aflată în formare, determinând convingeri disfuncționale despre lume în general și
despre sine. Părinți i contribuie și la realizarea deficitară a independenței făcându -se o progresie
anormală și întârziată a tânărului adult, care va fi în mod exagerat dependent față de părinții lui, de
alte persoane sau locuri familiale protectoare. Persoanele care dezvoltă tulburări anxioase prezintă
frecvent un astfel de deficit comportamental.
teoria psihanalitică: această teorie relevă rolul ocupat de influențele psihosociale în procesul
dezvoltării personalității și a maturarii ei, atât din prisma armonică cât și cea dizarmonică.

15 teoria învățării (condiționării): conform acestei teorii, anxietatea este declanșată de un stimul
neutru, ea fiind rezultat al condiționării clasice.
teoria cognitivă: structura cognitivă disfuncțională constituie prima verigă patologică. Stim uli
variați ajung să fie interpretați distorsionat de către individ, iar rezultatul este augmentarea
senzațiilor corporale și a aprehensiunii. Acest cerc vicios amplifică răspunsul anxios, ajungând să
culmineze în atacul de panică.

1.5.2. Teorii biologice
În cadrul acestu i concept, despre anxietate se postulează două tendințe: prima susține că
modificările biologice sunt un rezultat al conflictelor psihologice, iar cea de -a doua opusă primei,
afirmă faptul că modificările biologice determină și preced con flictele psihologice.

1.5.3. Teoria vulnerabilitate -stres
Modelul vulnerabilitate -stres evidențiază interrelația complexă realizată între orientarea biologică și
cea psihosocială făcând punți de legătură între ele.
Vulnerabilitatea unei persoane pentru pe ntru tulburări psihopatologice, se constinuie prin
condiționări psihosociale și biologice ce marchează dezvoltarea biopsihică de -a lungul ontogenezei.
Pot avea influențe genetice funcții ca: capacitatea de înțelegere, memoria, capacitatea de imaginare,
atenția, toate acestea contribuind ulterior asupra capacității individului de -a se integra într -un grup.
Tot genetic poate fi transmisă o fragilitate de funcționare a unor sisteme de neurotransmisie sau
sisteme neuroendocrine.

16 CAPITOLUL II

1.Simptomat ologie clinică în anxietate
Cu toții suntem neliniștiți, agitați și nervoși u neori, atunci când avem anumite probleme financiare,
când urmează să susținem un discurs sau când avem un termen limită. În unele situații, însă,
manifestările continuă să fie pre zente și atunci când contextul este schimbat în bine, iar cele mai
mici probleme provoacă reale drame în mintea noastră.
Simptomatologia prezentă în tulburările anxioase, poate apărea la mai multe nivele, cm ar fi cel
subiectiv, cognitiv, somatic și compor tamental.
a). subiectiv:
– îngrijorarea excesivă privitor la ce se poate întâmpla în viitorul apropiat;
– sentimentul continuu a unui pericol neprecizat, nelocalizat în timp și spațiu;
– nervos, tulburat, încordat;
– irritabilitate, irascibilitate;
– obosește repede ;
– nerăbdare;
– sentimentul de vulnerabilitate;
– sentiment de nesiguranță interioară;
– indecizie;
– reacție de tresărire;
– senzație de tensiune psiho -corporală;
– preocupare față de senzațiile corporale;
– teamă de întuneric;
– teamă de persoane necunoscute;
– teamă de si ngurătate;
– starea de rău subiectiv se accentuează vesperal.
b). nivel cognitiv:
– -atenție :
– mobilă, de investigare
– concentrare dificilă
– fixare dificilă
– persistența atenției dificilă
– hipervigilență
– -percepție :
– cenestopatii;
– intensificată în raport cu ambia nța ce o investighează în continuuu.
– -memoria:
– hipomnezie (în sens de fixare dificilă a datelor noi)

17 – -gândire:
– gânduri pline de îngrijorare
– senzație de gol în minte
– ideație dezordonată
– preocupare față de moarte
-scăderea randamentului intelectual și profe sional.

c). nivel somatic (musculatura netedă și striată)
– dureri musculare, hipertonie musculară;
imposibilitate de relaxare;
– dissomnie: somn neodihnitor, dificultate de adormire, treziri frecvente cu coșmaruri;
– oboseală la trezire ;
– blocaje musculare, tresăriri musculare;
– tremor;
– apăsare în piept;
– uscăciunea gurii;
– cefalee vesperală de tip tensiune;
– palpitații, tahicardi, puls accelerat;
– transpirții;
– balonare, dureri abdominale, borborisme;
– eructații,regurgitații;
– diaree sau constipație;
– greață, vărsături;
– polakiurie, micțiuni imperioase;
– ejaculare precoce;
– creștere în greutat e prin polifagie;
– scădere în greutate (crește catabolismul);
– amenoree;
– frigiditate;
– pierderea libidoului;
– piloerecție;
– dermografism accentuat;
– parestezii, furnicături, roșea ță, senzație de arsură.
d). nivel comportamental
– nevoia de protecție, companie;
– îl deranjează zgomotul ( tresărire la zgomote, iritare);
– mișcare investigatoare și permanentă a ochilor;
– neliniște psiho -motorie;
– postură încordată;
– voce tremurată;
– încruntare;
– imposibilitate de relaxare;
– facies încordat;
– vorbire precipitată
– hiperreactivitate psiho -motorie;
– mimica este mer eu tensionată și exprimă îngrijorare;
– orientare spre viitorul periculos.

18 2. Simptomatologia clinică în atacul de panică
Manifestările în atacul de panică pot varia de la cazuri unde simptomatologia poate fi mai limitată,
la cazuri în care sunt prezente o gamă largă de simptome.
a). subiectiv:
– frica de moarte iminentă;
– frica de a înebuni sau de a -și pierde controlul;
– senzație de cadere în gol;
– sentiment de depersonalizare, de derealizare;
– teroare psihică;
– sentiment de nesiguranță interioară;
– anxietate anticipatorie în privința unui nou atac;
– vulnerabilitate.
b). nivel cognitiv (simptome ce apar în timpul crizei):
-atenție:
– hipervigilență
– mobilă, de investigare
– concentrare dificilă
– fixare dificilă
– persistența atenției dificile
-percepție:
– foarte concentrat pe propriul corp
– neatent la ambient
-gândire:
– preocupare față de moarte;
– gânduri pline de îngrijorare;
– ideație dezordonată, dezorganizată.
c). nivel somatic:
– tahicardie, palpitații, oscilații de tensiune arterială, puls accelerat;
– transpirații;
– valuri de căldură, frisoane;
– dispnee;
– apăsare în piept;
– senzație de sufocare;
– vertij, nesiguranță a mersului;
– greață, varsături;
– parestezii;
– vedere încețoșată;

19 – senzație de nod în gât;
– imposibilitate de relaxare;
– senzație de leșin;
– blocaje musculare, spasme musculare;
– dureri musculare, hipertonie musculară;
– mâini reci;
– oftat;
– balonare, dureri abdominale, borboris me;
– dificultate de înghițire;
– eructații, regurgitații;
– dermografism accentuat;
– diaree, constipație;
– polakiurie, micțiuni imperioase;
– congestie, paloare;
– uscăciunea gurii;
– polipnee;
– piloerecție;
– ROT VII.
d). nivel comportamental:
– nevoia de protecție, companie;
– mișcare investigatorie și permanentă a ochilor;
– scrâșnete din dinți;
– neliniște psiho -motorie sau stă nemișcat, îngrozit.
– voce tremurată;
– imposibilitate de relaxare;
– postură încordată;
– încruntare;
– mimica este mereu încordată, exprimă îngrijorare;
– facies încordat;
– reactivitate psiho -motorie;
– orientare spre viitorul periculos;
– vorbire precipitată.
Pe parcurs ul atacului de panică, progresează rapid cel puțin 4 simptome din urmatoarele 13,
extingându -se în crescendo, și ajungând la apogeu în aproximativ 10 minute de la debut:
1.palpitațiile
2.transpirația
3.tremorul sau trepidația
4.senzația de scurtare a transpirației sau de ștrangulare
5.senzatie de sufocare
6.opresiune sau disconfort pericordial
7.greata sau detresă abdominală
8.senzația de amețeală sau vertij
9.derealizare sau depersonalizare
10.frica de a nu își pierde control sau de ,,a nu înnebuni,,
11.frica de moarte
12.parestezii (amorțeli sau furnicături)
13.frisoane sau bufee de caldură.

20
3. Factorii de risc în anxietate
a). sexul : putem constata o netă preponderență la femei, acestea au o prevalență de 30,5% pe durat a
vieții lor, iar la bărbați prevalența este de 19,2%.
b). statutul marital : persoanele divorțate sau separate sunt vizate cu precădere de afecțiunile
tulburărilor anxioase.
c).vârsta : încă de timpuriu debutează fobiile si mple ( la 10 ani aproximativ ), adolescenții sunt
afectați de fobiile sociale, iar între 25 -44 ani debutează restul tulburărilor de anxietate.
d).nivelul socio -economic: clasele elevate din mediul urban, au tulburări anxioase ca și
particularitate comună.
e).personalitate premorbidă : în copilărie avem de -a face cu anxietatea de separație; iar
personalitatea adultă este dependentă.
f).evenimentele de viață : în cazul ac esta se precede cu săptămâni chiar luni instalarea de simptome
anxioase.În primul rând acestea sunt reprezentate de pierderi le majore din viața pacientului
(moartea unuia dintre părinți, soră, frate, separarea sau amenințarea de o persoană importantă),
sănătatea unei persoane apropiată sau personală, relațiile interpersonale, nașterea și graviditatea,
modificările statusului profesional, financiar, relatiile maritale, cele familiale și profesionale,
schimbarea de domiciliu.

4. Factorii de risc în atacul de panică
Teoretic vorbind orice persoană are un ,, prag,, , care fiind depășit de către stres poate duce la un
atac de panică, însă el este diferit de la personă la personă.
Printre factorii de risc în cazul atacului de panică, se numără:
a). vulnerabili tatea crescută: prezența unor factori de natură biologică, genetică sau psihologică.
b). factori biologici: la nivelul creierului se produce dezechilibre ale metabolismului, un exemplu
fiind serotonina. În acest caz tratamentul medicamentos restabilește balanța metabolică. Însă
anumite medicamente declanșează atacul de panică, cum ar fi ce le pentru boli cardiace și ale
asmului.
c). factori genetici: istoric familial cu tulburări cauzate de panică. În această situație, persoanele
care au unul sau mai mulți membri de familie cu astfel de tulburări, au riscul de 8 ori mai crescut
decât alții s ă dezvolte boala. Un risc mare îl au și cei a căror părinți suferă de tulburări bipolare sau
depresie.
d). factori psihologici: evenimente stresante majore (decesul cuiva apropiat, abandon, separare,
pierderea slujbei, etc.) Un astfel de eveniment poate fi confirmat de până la 80% dintre pacienți ,
evenimentul petrecându -se într -un interval de 6 luni, fiind premergător debutului tulburări de
panică.
e). consumul de băuturi alcoolice, fumatul, drogurile, cafeina și băuturile cafeinizate.

21 f). prolapsul de valv ă mitrală.
g). episod major de depresie.
h). atacuri de panică în antecedente, neașteptate.
i). femeia la menopauză.

5. Diagnostic clinic
5.1. Diagnostic clinic pentru anxietate
Pentru a putea pune un diagnostic pozitiv pentru tulburările anxioa se, este necesară prezența
simptomelor specifice descrise în majoritatea zilelor pentru o durată de cel puțin câteva săptămâni.
Metodele folosite în acest caz sunt: interviul clinic, teste și chestionare pe care persoana suferindă
le completează, observar ea comportamentului în situații clinice.
Există două sisteme de diagnostic pentru tulburările psihice în întreaga ume: Manualul de
Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, caer este cunoscut și ca DSM -IV-TR, fiind elaborat
de Asociația Americană d e Psihiatrie și care a fost revizuită ăn anul 2000. În anul 2013 a apărut cea
mai nouă ediție.
Al doilea sistem utilizat este elaborat de Organizația Mondială a Sănătății, cunoscuta Clasificare
Internațională a Bolilor, cunoscută sub numele de ICD -10, a că rei text a fost revizuit în 2010.

5.2. Diagnostic clinic pentru atacul de panică
Pentru diagnosticul pozitiv în tulburarea de panică se iau în calcul următoarele criterii:
-descrierea mai multor atacuri de panică severe de -a lungul unei luni de zile;
-atacurile de panică să nu apară în situații în care există pericol obiectiv; ele să nu fie declanșate în
circumstanțe specifice sau previzibile;
-perioade libere de simptome anxioase existente între atacurile de panică (exceptând anxietatea
anticipatorie).

22 6. Tratament

,,Majoritatea oamenilor nu vor să fie liberi,
pentru că libertatea presupune responsabilitate
și majoritatea oamenilor sunt înspăimântați
de responsabilitate,,.
Sigmund Freud

6.1. Tratamentul anxietății
Tratament medicamentos:
– benzodiazepinele: sunt indicate doze mici/medii de diazepam (20 – 30 mg/zi) sau doze echivalente
pentru alte benzodiazepine.
– azapirona / buspirona: anxiolitice nonbenzodiazepinice bine tolerate de p acienți și care nu
determină dependență biologică, se recomandă în doze de 15 -40 mg/zi. La doze de peste 40 mg/zi
au și efect antidepresiv, fiind utile în tratamentul cazurilor cu simptomatologie mixtă, anxioasă și
depresivă.
– antidepresivele: pot fi uti le pentru reducerea simptomelor anxioase (SSRI, SNRI, triciclice).
Durata tratamentului medicamentos de întreținere este de 6 -12 luni. Deoarece o proporție
semnificativă din cazuri au o evoluție îndelungată, este util ca periodic să se încerce scădere a
dozelor în vederea întreruperii medicației, cu reluarea acesteia dacă se impune.
Tratament psihologic:
– psihoterapia suportivă poate fi eficientă la unele cazuri. Faptul că pacientul poate discuta despre
problemele și dificultățile sale în mediu secu rizat, că îi sunt explicate unele aspecte fiziologice ale
anxietății și este încurajat să facă față situațiilor generatoare de anxietate, toate acestea vor avea ca
rezultat ameliorarea simptomatologiei.
– psihoterapia cognitiv -comportamentală:
– tehnici comportamentale de tip relaxare (tehnici de autocontrol), dacă sunt suficient practicate pot
reduce simptom atologia anxioasă;
– tehnici cognitive – se intenționează reducerea frecvenței gândurilor negative prin modificarea
convingerilor disfuncționale di n care derivă. Convingerile și atitudinile disfuncționale pot fi
modificate prin argumente și prin învățare, folosind tehnici comportamentale adiționale;
– psihoterapiile axate pe rezolvarea conflictului intrapsihic, de inspirație psihanalitică, pot fi ut ile la
unele cazuri selecționate. De asemenea, logoterapia sau psihoterapiile care clarifică conflictul
existențial al persoanei.

23 La unele cazuri este necesar atât tratamentul medicamentos, cât și cel psihologic, utilitatea
tratamentului combinat sau secv ențial va fi apreciat de medicul psihiatru în funcție de
particularitatea cazului și de rezultatele obținute.

6.2. Tratamentul atacului de panică
În tulburarea de panică, atât psihoterapia, cât și mediația s -au dovedit a fi eficiente și curative, fie ca
monoterapie, fie în asociație, alegerea metodei depinzând de particularitățile cazului.
Tratament medicamentos:
– benzodiazepine: înalt potente (alprazolam) – reduc frecvența atacului de panică, anxietatea
anticipatorie și agorafobia asociată. Efectul es te rapid, fapt ce explică buna complianță a pacienților
față de această clasă de medicamente. Alte benzodiazepine cum ar fi diazepamul, lorazepamul și
clonazepamul sunt și ele eficiente. Efectele secundare sunt puține și rareori serioase. O problemă
deoseb ită este dezvoltarea la cazurile care au urmat tratament mai îndelungat a toleranței și a
dependenței biologice și a sevrajului la întreruperea bruscă a medicației. Din acest motiv se
recomandă ca tratamentul cu benzodiazepine să fie de scurtă durată (1 -3 luni) și înlocuit cu
antidepresive.
Întreruperea tratamentului cu benzodiazepine se face gradual, pentru a putea fi evitate rebound -ul
simptomatologiei și al sevrajului. Dozele terapeutice recomandate pentru alprazolam sunt de 3 -10
mg/zi, clonazepam 1 -2 mg/zi, lorazepam 2 -7 mg/zi și diazepam 10 -40 mg/zi.
– antidepresive: dintre antidepresivele triciclice sunt eficiente în special imipramina și
clomipramina. Triciclicele au efecte secundare numeroase, de aceea sunt preferate alte tipuri de
antidepresive. A ntidepresivele inhibitoare selective al recaptării serotoninei (SSRI) sunt deseori
preferate ca prima linie de tratament, pentru că au efecte secundare mai puține și sunt bine tolerate
de pacienți. Dozele inițiale sunt de: 10 mg/zi fluoxetină, 25 mg/zi ser tralină, 10 mg/zi paroxetină,
20 mg/zi fluvoxamină și 10 mg/zi escitalopram. Aceste doze se cresc progresiv până la atingerea
dozei terapeutice. Durata tratamentului în faza acută este de 6 -12 săptămâni.
Se recomandă menținerea tratamentului pe o perioad ă de 6 -12 luni. Un alt antidepresiv utilizat este
venlafaxina (blocant selectiv al recaptării serotoninei și noradrenalinei), utilizată în doze de 50 -150
mg/zi. Antidepresivele sunt indicate și în absența depresiei, efectul lor este de a bloca atacurile de
panică.
– anticonvulsivantele: eficiența acestora este controversată, se consideră că la unele cazuri
carbamazepina și valproatul ar reduce frecvența atacurilor de panică.
– betablocantele adrenergice: sunt utile ca tratament adjuvant administrate pe o perioadă scurtă în
combinație cu benzodiazepinele la cazurile la care simptomele de tip cardiovascular sunt
proeminente. Dozele recomandate sunt adaptate în funcție de efectul terapeutic, fiind necesară și
monitorizarea frecvenței cardiace și a tensiunii a rteriale.
Tratament psihologic:
– în tratamentul tulburării de panică sunt eficiente în special tehnicile cognitiv -comportamentale,
individuale sau de grup. Principalele componente ale metodei sunt: psihoeducația, monitorizarea
continuă a simptomelor anxi oase, control al respirației, distragerea atenției, restructurare cognitivă
focalizată pe corectarea interpretărilor în maniera catastrofică a senzațiilor corporale și expunere la

24 stimuli anxiogeni. Durata tratamentului variază între 4 și 16 săptămâni, în funcție de răspunsul
terapeutic. La unele cazuri sunt eficiente psihoterapia psihodinamică, terapiile familiale sau de
cuplu, atunci când se decelează probleme conflictuale în relații dintre parteneri sau cu membrii
familiei.

25 CAPIT OLUL III
PARTEA SPECIALĂ
1.Obiectivele studiului clinico -evolutiv al tulburării de panică
Scopul cercetării a constat în analiza tulburării de panică cu sau fără agrofobie din perspectivă
clinico -evolutivă, realizat printr -un studiu pospectiv desfășurat pe o perioadă de 5 ani luând ca
referință prima internare psihiatrică.
Am pornit de la ipoteza că rata crescută a comorbidității tulburării de panică cu alte tulburări
psihopatologice va determina pe de o parte variate pattern -uri clinico -evolutive și pe de altă parte va
influența împreună cu alți factori evoluția tulburărilor de panică.
Am studiat următoarele aspecte:
A. Caracteristicile socio -demografice
 sex
 vârstă
 statut marital
 nivel educațional
 statut profesional
 domiciliu
B. Istoricul familial de afecțiuni p sihiatrice
C. Aspecte clinico -evolutive ale tulburării de panică
C.1. Aspecte clinice de debut
 ritm sezonier
 ritm circadian
 circumstanțele, locul de apariție a tulburării de panică
 atitudinea subiectului față de primul atac de panică
 durata în timp între prim ul și al doilea atac de panică
C.2. Evoluția tulburării de panică – comorbiditatea cu alte tulburări psihiatrice: frecvență și
relație temporală
 tulburarea depresivă majoră
 abuzul de alcool
 preocupări hipocondriace

26  anxietate
 anxietatea generalizată
D. Bilanțu l în momentul evaluării finale din perspectivă clinică și a nivelului de funcționalitate
socio -profesional și familial.

2. Material și metodă

Studiul a fost efectuat pe un număr de 40 de pacienți internați în Secția Clinică de Psihiatrie Arad,
în perioad a 2011 – 2016. Diagnosticul primar de anxietate și tulburare de panică, a fost stabilit pe
baza criteriilor operaționale ale DSM –IV și ICD -10, criterii cu ajutorul cărora au fost evaluate și
stările comorbide.
Au fost excluse din studiu cazurile cu istor ic de : psihoză, demență, tulburare afectivă bipolară ,
depresie majoră primară, depresie delirantă, ciclotimie, tulburare obsesiv -compulsivă, dependență
de alcool și/ sau droguri, epilepsie, cazurile cu afecțiuni somatice, care pot explica simptomatologia
anxioasă și anume: pacienți cu tulburări cardio -vasculare, renale, endocrine, neurologice.
Criteriul pentru definirea stării de remisiune a fost: perioada de șase luni asimptomatică sau cu
simptomatologie minimă.
Evaluarea cazurilor s -a realizat pe baza ur mătoarelor instrumente:
o interviul nestructurat, pentru culegerea datelor socio -demografice, a antecedentelor heredo –
colaterale psihiatrice, precum și a aspectelor clinico -evolutive din perioada anterioară
internării
o interviul structurat, pentru tulburări a nxioase ADIS – R 1985, DI NARDO, și BARLOW
o chestionar pentru aprecierea nivelului de funcționalitate socio -profesională și familială
Interviul nestructurat utilizat pentru culegerea datelor socio -demografice cuprinde itemi care se
referă la:
 repartiția pe s exe
 vârsta medie la intrare în studiu
 statutul marital
 nivelul educațional
 statutul profesional
 domiciliul subiectului
precum și la antecedentele heredo -colaterale ale subiecților aflați în studiu. Interviul, care facilitează
aprecierea prevalenței tulbură rii de panică, a fost completat și de informții furnizate de aprținători și
de lucrătorii sociali.

27 Aprecierea nivelului de funcționalitate socio -profesională și familială s -a realizat cu ajutorul unui
chestionar original. După completatea detaliilor person ale privind pacientul (vârstă, sexul, grupul
etnic, religie, vârsta la care a părăsit sistemul educațional formal) , am trecut la întrebări propriu –
zise, pacientul răspunzând ca ,,da,, (scor=1), ,,nu,, (scor=2), unele întrebări rămânând fără răspuns
(FR) (scor=3), dacă subiectul nu a știut sau nu a vrut/ putut să răspundă la ntrebare. Pentru
desfășurarea eficientă, rapidă, a interviului, întrebările au fost grupate în 10 secțiuni referitoare la:
a) starea generală de bunăstare a pacientului
b) abuzul de alcool și / sau droguri
c) tentativele suicidare
d) funcționalitatea socială
e) funcționalitatea maritală
f) statutul profesional
g) dependența financiară
h) utilizarea tratamentului psihiatric, psihoterapeutic
i) apelul adresat serviciilor de sănătate medicală și/ sau psihiatrice, came relor de gardă
j) utilizarea în ultimele 6 luni a medicației psihoactive sau antidepresive
Cu ajutorul chestionarului s -au stabilit următoarele niveluri de funcționalitate:
 funcționare în limite normale
 funcționare minim afectată
 funcționare mediu afectată
 funcționare sever afectată
Prelucrarea statistică a datelor s -a realizat prin testul T, metoda celor mai mici pătrate, testul c2 și
proceduri statistice metaanalitice.
În continuare vor fi prezentate rezultatele obținute în etapele menționate anterior însoți te de
interpretări și comentarii.

28 3. Rezultate și discuții
A). Caracteristicile socio -demografice
Caracteristicile socio – demografice ale lotului formt din 40 de pacienți diagnosticați cu anxetate și
atac de panică, sunt următoarele:
Repartiția pe se xe
La studierea repartiției pe sexe a tulburării de panică am constatat predominanța sexului
feminin, lotul fiind format din 32 femei și 8 bărbați, adică un procent de 96,8 % pentru femei și
3,2 % bărbați.

Grafic 1 – repartiț ia pe sexe a tulburării de panică
 Repartiția pe grupe de vârstă
Distribuția pe grupe de vârstă este bimodală, prevalența cea mai mare a tulburării de panică,
atât pentru femei, cât și pentru bărbați, este cuprinsă între 15 -24 de ani și, ulterior, între 45 –
54 de ani, pentru bărbați, și 35 – 44 de ani, pentru femei.
Vârsta medie la intrarea în studiu a fost de 34,1 ani.

29 Grupe de vârstă Sex masculin Sex feminin
15 – 24 ani 5 7
25 – 34 ani 1 3
35 – 44 ani – 18
45 – 54 ani 3 3

 Statutul marital
Predomină categoria căsătoriți: 31 căsătoriți (96,4 %), situație explicabilă și prin vârsta lotului de
intrare în studiu. Celelalte categ orii au o reprezentație mai redusă, și anume:
– 3 pacienți (1,2 %) : necăsătoriți sau celibatari
– 6 pacienți (2,4 %) : divorțați

1%
96%
2,4 %Statut marital
necăsătoriți sau celibatari
căsătoriți
divorțați

Grafic 2 – Statut marital

30

 Nivelul educațional
Distribuția pacienților diagnosticați cu anxieta te și tulburare de panică, este următoarea:
– studii medii și liceale: 30 pacienți ( 75 %)
– studii postliceale și universitare: 10 pacienți (25 %)
Deci, în lotul studiat, predomină pacienții cu studii medii și liceale, constatându -se, astfel, că
educația, niv elul educațional, este un factor important în aprecierea prevalenței tulburării de panică.
Frecvența acesteia este de 3 ori mai mare în cazul subiecților cu studii medii și liceale, în
comparație cu cei cu studii postliceale și universitare. Nivelul educaț ional se pare a fi mai important
în apariția tulburării de panică decât standing -ul socio -economic sau veniturile anuale ale
subiecților.

Grafic 3 – Corelația între nivelul educațional și apariția tulburării de panică

31  Statutul profesional
În perioada intrării în studiu 30 de pacienți – 75 % erau în activitate profesională sau
studenți și doar 10 pacienți – 25 % erau șomeri sau fără ocupație.
Astfel din cei 30 de pacienți care erau studenți sau angajați permanent:
o 2 pacien ți (7 %) – muncitori necalificați
o 15 pacienți (50 %) – muncitori calificați
o 6 pacienți (20 %) – funcționari
o 4 pacienți (13 %) – tehnicieni, ingineri
o 3 pacienți (10 %) – studenți
Ceilalți 10 pacienți nu erau angajați într -o activitate permanentă:
o 2 pacienți : casnici
o 8 pacienți: fără ocupație sau șomeri
Nu a fost înregistrat nici un caz cu statut de pensionar la intrarea în studiu. La reevaluările efectuate
pe parcurs au fost înregistrate 5 cazuri de pensionari pe motiv de boală, aparținând categoriei
disgnos ticate cu tulburare de panică. De menționat este și faptul că una dintre studente, la
terminarea studiilor, nu a putut să se încadreze într -un loc de muncă, conform pregătirii sale,
datorită afecțiunii și, de asemenea, unul dintre ingineri a fost nevoit să se reorienteze într -o
activitate sub calificarea avută (tehnician).
Deci nivelul de funcționalitate profesională s -a modificat prin evoluția bolii: funcționalitatea
profesională este invers proporțională cu evoluția bolii.

Grafic 4 – Corelația între incidența tulburării de panică și statutul profesional

32  Domiciliul

Din cei 40 de pacienți aflați în studiu, 94% locuiau în mediul urban, deci, frecvența tulburării de
panică este mult mai mare în cazul pacienților care locuiesc în mediul urban.

Grafic 5 – Prevalența tulburării de panică în funcție de domiciliu

33 B. Istoricul familial de afecțiuni psihiatrice

Este importantă stabilirea istoricului familial de afecțiuni psihiatrice pentru a sublinia rol ul
terenului, determinismului predominant biologic, în geneza acestor afecțiuni.
Istoricul familial se stabilește fie prin intervievarea directă a familiei, rudelor de gradul I, II, sau III
ale subiectului, fie prin stabilirea ,,pedigriului,, familial. Ace asta se realizează indirect, prin
intervievarea pacientului referitor la rudele de gradul I, II sau III, în ceea ce privește o anumită
afecțiune psihiatrică.
Pe lotul studiat, istoricul familial pozitiv pentru tulburarea de panică a fost de 20% în cazul ru delor
de gradul I ale pacienților diagnosticați cu atac de panică, rezultatul fiind cocordat cu cel din
literatură, prevalența tulburării de panică variind între 15 -25% în cazul studiilor în care diagnosticul
de atac de panică se stabilește conform criteri ilor operaționale din D.S.M. IV.
În afara tulburării de panică, alte tulburări psihiatrice găsite la rudele de gradul I sau II au fost
depresia sau dependența alcoolică.
Alături de istoricul familial de afecțiuni psihiatrice, trăsăturile premorbide de pers onalitate permit
investigarea vulnerabilității subiecților pentru atacul de panică.

C. Aspecte clinico -evolutive ale tulburării de panică

C.I. Aspecte clinice la debut
Am urmărit în studiul efectuat stabilirea unor corelații între:
 ritmul sezonier
 ritmu l circadian
 circumstanțele, locul de apariție
 atitudinea subiectului față de primul atac de panică
 durata în timp între primul și al doilea atac de panică

34  Ritmul sezonier
Primul atac de panică apare mai ales primăvara târziu și vara (din martie până în august) și
mult mai rar toamna și iarna (din septembrie până în februarie). 31 de subiecți au prezentat
primul atac de panică din mai până în august și doar 9 subiecți din septembrie până în
aprilie.
Deci prevalența este mult mai mare în sezonul cald (7 6,92 %), față de cel cu temperaturi
medii sau scăzute ( 23,08 %).

Grafic 6 – Ritmul sezonier corelat cu debutul tulburării de panică

35  Ritmul circadian

Studiind ritmul circadian am observat accentuarea simptomatologiei anx ioase dimineața
între orele 7 – 11 la un mare număr de pacienți, respectiv 32 din numărul total (77%) și
numai în 10 % din cazuri acestea apar noaptea (între ora de culcare și ora 6).
Accentuarea simptomatologiei anxioase dimineața devreme ( 7 – 11 )și mai târziu ( 19 – ora
de culcare) prezintă importanță în cazul subiecților care au prezentat tulburări depresive în
evoluție.
Intricarea tulburării de panică cu tulburarea anxioasă va determina o acentuare a
simptomatologiei caracteristice anxietății în cursul dimineții între orele 11 -15 și după –
amiază, între orele 15 – 19.
Evoluția circadiană a simptomatologiei la aceste persoane indică o vulnerabilitate
caracteristică tulburărilor afective, ilustrată și de istoricul pozitiv al tulburărilor anxioase.

Grafic 7 – Ritmul circadian corelat cu debutul tulburarii de panică

36

Grafic 8 – Ritmul circadian corelat cu debutul tulburării de panică

 Circumstanțele, locul de apariție a tulburării de panică
În urma st udiulu i efectuat, se constată că 17,5 % din totalul atacurilor de panică, apar acasă
(7 pacienți), iar res tul 82,5 % (33 de pacienți) apar în afara domiciliului.
În afara domiciliului atacul de panică survine:
o la locul de muncă……………………….. ………………………………….. 3 pacienți
7,5 %
o așteptând mijloacele de transport în comun sau în aceste ……8 pacienți
20 %
o în mașină…………………………………………………………………………4 pacienți
10 %
o pe strad ă, pe pod……………………………………………………………. 7 pacienți
17,5 %
o în alte locuri publice……………………………. …………………………11 pacienți
27,5 %

37 Locuri sau situații,
Circumstanțe de apariție Tulbur are de panică
40 pacienți

1. Acasă
 singur
 cu familia
 în timpul somnului

1
3
–
2. La locul de muncă 4
3. Așteptând mijloacele de transport în
comun sau în acestea, subiectul
fiind singur 7
4. Pe șosea
 singur într -o mașină pe care
o conduce
 conducând mașina da r fiind
cu mașina
2

5
5. Locuri publice aglomerate
 într-o discotecă
 la o petrecere
 într-un magazin singur la
cumpărături
 la coafor
 în centrul orașului pustiu
 la stadion
 la plimbare, pe pod
 într-un alt oraș singur
 într-un alt oraș cu familia,
prietenii
1
–
3
–
4
2
1
3
5

38

Grafic 9 – Circumstanțe și locul de apariție al atacului de panică

În cazul atacurilor de panică care apar acasă, 85,71 % dintre subiecți ( 6 pacienți) au fost
acompaniați, în timpul acestora, de o perso ană adultă, bine cunoscută, și 14,28 % dintre subiecți (1
pacient), de unn copil.

Asocierea debutului tulburării de panică cu loturi publice sugerează implicarea în geneza tulburării
de panică, alături de mecanismele biologice și cognitive, a unui factor etiologic – vulnerabilitatea
evolutivă la extrateritorialitate.

39
 Atitudinea subiectului față de primul atac de panică
Referitor la atitudinea subiectului față de primul atac de panică, se constată că: 72,5 % (29 pacienți)
au fugit instantaneu din locul î n care au prezentat primul atac de panică , iar ceilalți au simțit, în
marea lor majoritate, nevoia imperioasă de a fugi din locul respectiv, însă au fost în imposibilitatea
de a-și realiza dorința, deoarece se aflau într -un mijloc de transport în comun sau într-o mașină, în
mișcare. Câțiva ( 12,5 % – adică 5 pacienți) și -au stăpânit această pornire.
Un aspect mai interesant de urmărit este faptul că 77,5 % dintre subiecții diagnosticați cu tulburare
de panică (adică 31 de pacienți) s -au adresat serviciilor de sănătate, inclusiv servicii de medicină
generală, boli interne, cardiologie, psihiatrie, camerelor de gardă, serviciilor de urgență,
psihologilor, consilierilor de sănătate mintală sau în spitalele universitare.
Astfel:
 15 pacienți (48,38 %) – au solici tat sfatul medicului, în mai puțin de 24 de ore
 7 pacienți (22,58 %) – s-au prezentat într -un serviciu de urgență, la o cameră de
gardă
 5 pacienți (16,12 %) – au solicitat sprijinul unui medic cunoscut, fie personal, fie
prin intermediul familiei
 4 pacienț i (12, 9 %) – au solicitat sprijin, ajutor altor tipuri de specialiști,
psihologi, bioenergeticieni, acupuncturiști, specialiști yoga

Grafic 10 – Reacția subiecților față de primul atac de panică

40
 Durata în timp între primul și al doilea atac de panică

În ceea ce privește durata în timp între primul și al doilea atac de panică, din studiul lotului de 40
de pacienți a reieșit că:
o 14 pacienți (35 % ) – prezintă în mai puțin de o saptămână următoarele atacuri de
panică
o 9 pacie nți (22,5 %) – au prezentat următorul atac de panică într -un interval de timp
cuprins între o săptămână și trei luni
o 7 pacienți (17,5% ) – au prezentat următorul atac de panică între 3 luni și un an de la
primul atac
o 10 pacienți (25 % ) – au prezentat urmă torul atac după un an și chiar mai mult, de la
apariția primului atac de panică (1 – 4 ani)

Grafic 11 – Durata în timp între primul și al doilea atac de panică

41
C.II. Evoluția tulburării de panică – comorbiditate cu alte a fecțiuni psihiatrice – frecvență și relație
temporală
Termenul de comorbiditate derivă din medicina generală și indică prezența a două sau a mai multor
afecțiuni, care se pot instala la același subiect simultan ( intraepisodic) .
Comorbiditatea cu alte tulb urări psihiatrice a fost evaluată atât ca frecvență, cât și în ceea ce
privește relația temporală dintre ele. Acest aspect a fost studiat diacron, începând cu debutul
atacului de panică, care, în general, precedă cu câteva luni sau ani internarea index, a ceasta apărând
ca moment evolutiv de agravare a simptomatologiei fenomenelor de tip anxios.
Au fost studiate stările comorbide mai frecvent întâlnite și citate în literatură, și anume:
depresia
abuzul de alcoool
preocupările hipocondriace
tulburările de pe rsonalitate
agrofobia
anxietate anticipatorie
anxietate generalizată
În studiu au fost incluse cazurile cu stări comorbide secundare, deci, cu instalare după debutul
tulburării de panică. Perioada cuprinsă între debut și internare index a fost, în medie, d e 1,2 ani.
 Tulburarea depresiv majoră
Apare frecvent în evoluția atacului de panică , constituind, alături de tulburările de personalitate,
predictorul evoluției ulterioare a subiecților diagnosticați cu atac de panică, de fapt, predictorul
adptării soc iale a acestor subiecți. Prevalența depresiei secundare este legată și de durata, de
evoluția în timp a afecțiunii, precum și de numărul de atacuri de panică/ săptămână.
În studiul nostru, depresia apare în proporție de 52,5%, deci, jumătate din cazurile s tudiate cu
tulburare de panică (21 pacienți) au prezentat episoade depresive. Criteriile pentru episodul depresiv
major au fost întrunite de 40% din cazurile de tulburare de panică, restul cazurilor prezentând
episoade medii sau minore. Menționez că din st udiu au fost excluse cazurile cu depresie majoră
primară.
Rezultatele obținute sunt apropiate de cele ale lui BREIER și colab. – 1985; BULLER și colab. –
1986; NOYES și colab. – 1988 și 1990, care raportează episoade depresive secundare în proporție de
24-91%, în cazul subiecților diagnosticați cu atacuri de panică, media fiind de 50%.

42

Grafic 12 – Frecvența tulburărilor depresive

Studiile recente epidemiologice (JOHNSON și colab. – 1992; COX și colab. – 1994 ) acordă o
importanță deosebită asocierii tulburării de panică cu tentativele de suicidere, corelația suicidului cu
atacurile de panică fiind încă controversată.

43
Într-un studiu efectuat de WEISMAN și colab. – 1989, riscul suicidar raportat a fost de 20 % în
cazul subiecților diagnos ticați cu tulburare de panică, comparativ cu 6% în cazul pacienților
diagnosticați cu alte afecțiuni psihiatrice și cu 1% în populația generală. Analizând comorbiditatea
tulburării de panică, JOHNSON și colab. – 1990 – au raportat că ri scul suicidar, în cazul pacienților
care prezintă atât tulburare de panică cât și depresie majoră, este de 19,5%, comparativ cu 7%, în
cazul subiecților diagnosticați numai cu atacuri de panică; acest risc suicidar este comparabil cu cel
întânit în depresi ile majore – 8%. Într -un alt studiu, FRIEDMAN și colab. – 1992 – au constatat că
riscul suicidar este semnificativ crescut în cazul asocierii atacului de panică cu depresia majoră, cu
tulburările de personalitate (îndeosebi personalitatea de tip bordeline) , cu creșterea consumului/
abuzului de alcool și/ sau alte droguri.
Severitatea riscului suicidar a fost apreciată în funcție de prezența gândurilor suicidare, precum și a
semificației acestora. Cei mai fideli predictori ai ideației suicidare sunt următori i:
 perceperea vieții ca fiind haotică, lipsită de sens, de conținut, ,,goală,,
 instabilitatea afectivă
 frecvența atacurilor de panică
 sexul feminin
 comportamentul autodistructiv
Ținând cont de acești itemi, în studiul nostru riscul suicidar a fost de 7,5% (3 paciente), datorându –
se frecvenței utilizări a medicației psihoactive (tranchilizante, antidepresive), deselor apeluri la
serviciile de sănătate medicală și/ sau psihiatrice, camerelor de gardă și scăderii ,, calității vieții,, .

Grafic 13 – Riscul suicidar în cazul lotului studiat

44
 Abuzul de alcool
Este una din cele mai severe complicații care survin în evoluția atacului de panică, atât din punct de
vedere al tratamentului, cât și al adaptării sociale a subiecților. Aso cierea celor două tipuri de
afecțiuni s -ar putea explica prin preexistența unei vulnerabilități, atât pentru tulburarea de panică,
cât și pentru dependența de alcool, ipoteză care este susținută și de studiile familia le; acestea indică
o prevalență crescut ă a alcoolismului printre rudele de gradul I ale pacienților diagnosticați cu
tulburare de panică.
Riscul abuzului de alcool este mai mare în cazul subiecților agrofobii, deoarece consumul de alcool
începe, de obicei, ca o automedicație, pentru a permite s ubiecților deplasarea la locul de muncă, la
școală sau angajare în diferite activități sociale.
În studiul efectuat, prevalența abuzului de alcool a fost de 27,5% ( 11 pacienți); menționăm că au
fost excluse din studiu cazurile de dependență de alcool. Rezu ltatele obținute sunt în concordanță cu
cele publicate în literatura de specialitate, frecvența abuzului de alcool fiind cuprinsă între 26,4% și
44% (JOHANNENSEN și colab. – 1989; KUSHNER și colab. – 1990; WESNER – 1990 ).

Grafic 14 – Tulburare de panică – comorbiditate cu abuzul de alcool

45  Preocupările hipocondriace
Tulburarea de tip hipocondriac constituie, și ea, un aspect clinic inerent și important al evoluției
tulburării de panică. În timpul atacului de panică anumiți su biecți descriu o frică intensă, teamă de
moarte și au convingerea că acest eveniment catastrofic este iminent datorită simptomelor ce apar
prin masiva descărcare de tip simpatic, sugerând un colaps inevitabil. Aceștia sunt pacienții care se
adresează frecv ent camerelor de gardă, serviciilor de urgență, devenind ,,abonații,, acestora.
În studiul nostru, se constată o frecvență de 67,5% (27 pacienți) a cazurilor cu preocupări
hipocondriace.
Rezultatele obținute sunt în concordanță cu cele raportate în literat ură, frecvența tulburării de tip
hipocondric în evoluția atacului de panică f iind cuprinsă între 53% și 68%.

Grafic 15 – Tulburarea de panică – comorbiditate cu preocupările hipocondriace

46  Tulburările de personalitate
Sunt con siderate, în genere, ca unul dintre cei mai importanți factori, care nu numai că predispun
subiectul la tulburări psihopatologice, ci contribuie chiar la dezvoltarea simptomatologiei și
influențează evoluția bolii. Unele caracteristici anormale de personal itate, cresc reactivitatea față de
evenimentele de viață, contribuind astfel la dezvoltarea tulburărilor anxioase și, implicit, a atacului
de panică. Tulburările de personalitate constinuie un predictor negativ al outcome -ului tulburărilor
de panică, influ ențând evoluția atacurilor spontane ( nr.atacuri/ săptămână), scorurile anxietății și a
depresiei (măsurate cu ajutorul scalei de evaluare HAMILTON ), precum și disabilitățile sociale ale
subiecților. Subgrupa de pacienți care prezintă atât depresie majoră , cât și atac de panică este mai
puternic influențată în ceea ce privește evoluția și outcome -ul.
În studiul nostru, tulburările de personalitate diagnosticate conform D.S.M. – IV au fost identificate
în proporție de 32,5% (13 pacienți) și anume:
 2,07% : 1 pacient – personalitate de tip bordeline
 20,61% : 8 pacienți – personalitate de tip histrionic
 10,30%: 4 pacienți – personalitate de tip evitant

Grafic 16 – Tulburare de panică – comorbiditate cu tulburare de personalitat e

47  Agrofobia
Agrofobia, adică:
 frica de a merge singur departe de casă
 frica de a călători în mijloacele de transport în comun sau într -o mașină
 frica de spațiile aglomerate sau de spațiile largi, deschise
 frica de a nu fi surprins sau reținut într -un spa țiu închis
 frica de a nu fi lăsat singur
este una dintre cele mai frecvente tulburări întâlnite în evoluția atacului de panică. Agrofobia se
instalează, în genere, după perioade scurte de la apariția primului atac de panică.
În studiul nostru, agrogfobia a fost prezentată la 56% din cazurile diagnosticate cu tulburare de
panică. Menționăm că au fost excluse din studiu cazurile la care agrogobia a preceda t debutul
tulburării de panică.

Grafic 17 – Tulburarea de panică – comorbi ditate cu agrofobia

48  Anxietate anticipatorie
Acest tip de anxietate a fost găsită la 77,5% dintre pacienții diagnosticați cu tulburare de panică (31
pacienți). Anxietatea anticipatorie este strâns legată de debutul primului atac de panică.

Grafic 18 – Tulburare de panică – comorbiditate cu anxietate anticipatorie

49  Anxietate generalizată
Rata de comorbiditate între atacul de panică și anxietate generalizată este semnificativ crescută la
pacienții studiați. Astfel, 62,5% din tre subiecții diagnosticați cu tulburare de panică (25 pacienți) au
asociat, pe parcursul evoluției, tulburarea de anxietate generalizată.
Ratele înalte de comorbiditate găsite atât între tipurile de tulburări anxioase, cât și între acestea și
alte tulbură ri psihiatrice, se încadrează în datele publicate în literatură, susținând ideea că pentru
tulburările anxioase comorbiditatea este un fenomen comun, nu o excepție.

Grafic 19 – Tulburare de panică – comorbiditate cu anxietat e generalizată

50 Relația temporală dintre atacurile de panică și comorbide a fost an alizată luând ca punct de plecare
momentul debutului tulburării de panică. Lotul a fost format din 40 de pacienți diagnosticți cu
tulburare de panică.
Episoadele depersive s ecundare survin, în evoluția atacului de panică, la majoritatea subiecților
aflați în studiu, la intervale de peste un an de la debut.
Anxietatea anticipatorie, agrofobia, tulburarea de anxietate generalizată, preocupările hipocondrice
și abuzul de alcool apar la 6 luni – 1 an de la debut. Instalarea agrofobiei și a preocupărilor
hipocondrice în strânsă proximitate cu debutul tulburării de panică susține ipoteza lui Klein – 1981, a
modelului de progresiune a simptomelor, model care descrie atacul de panică ca primă tulburare,
urmată de agrofobie și anxietate anticipatorie și, posibil, de alte complicații.

Atac de panică
(N = 40)
Sub 6 luni
(nr.cazuri) Între 6 -12 luni
(nr.cazuri) Peste 12 luni
(nr.cazuri)
Depresie
– 1 11
Abuzul de alcool
3 2 1
Preocupă ri
hipocondrice
6 6 2
Agrofobie
7 6 1
Anxietate
anticipatorie
9 8 3
Tulburare de
anxietate generalizată
2 8 7
Tabel – Relația temporală între atacul de panică și stările comorbide

51 D. Bilanțul în momentul evaluării finale din perspectivă clinică ș i nevelului de funcționalitate socio –
profesional și familial
Evaluarea funcționalității socio -profesionale și familiale s -a realizat cu ajutorul chestionarului
original, stabilindu -se următoarele niveluri de funcționalitate:
funcționare în limite normale = 0
funcționare minimă afectată = 1 -3
funcționare mediu afectată = 4 -6
funcționare sever afectată = 7 -9

Nivel de funcționalitate

Atac de panică
Profesional
5,24
Social
5,62
Familial
4,90
Global
5,58
Tabel – Nivel de funcționalitate pe categ orii diagnostice

52
CONCLUZII

Anxietatea, considerată astăzi placa turnată a psihopatologiei, este o stare emoțională frecvent trăită
de fiecare ființă umană de -a lungul existenței sale, cu caracter universal, protectiv și creator, dar și o
stare psi hopatologică ce implică deseori intervenția medicală, atât psihiatrică, cât și cea a medicului
de medicină generală, precum și ceilalți specialiști.
1.Tulburarea de panică predominantă la sexul feminin ( 96,8% vs. 3,2% ), în mediul urban ( 94% )
și are o d istribuție bimodală pe grupe de vârstă. Frecvența cea mai mare a tulburării de panică, atât
la femei, cât și pentru bărbați, este cuprinsă între 15 -24 de ani și, ulterior, între 45 -54 de ani, pentru
bărbați, și 35 -44 de ani pentru femei.
2.Nivelul educațio nl- instructiv este un factor important în aprecierea prevalenței tulburării de
panică, frecvența acesteia fiind de 3 ori mai mare în cazul subiecților cu studii medii și liceale
(75%), în comparație cu cei cu studii postliceale și universitare (25%)
3.De butul tulburării de panică este corelat cu ritmul sezonier, circadian, precum și cu
circumstanțele, locul de apariție al tulburării de panică. Prevalența tulburării de panică este cu mult
mai mare în sezonul cald (76,92%), față de cel cu temperaturi medii sau scăzute (23,08%). Conform
ritmului circadian, majoritatea atacurilor de panică apar în prima parte a zilei (77%) și numai 10%
apar noaptea.
4.Aspectele clinice studiate relevă o rată crescută de comorbiditate a tulburării de panică cu alte
tulburări ps ihiatrice. Agrofobia, depresia, abuzul de alcool, preocupările hipocondrice, tulburările
de personalitate, anxietatea anticipatorie și tulburarea de anxietate generalizată apar cu frecvențe
diferite și la intervale variabile de timp, în decursul evoluției tulburării de panică.

53 BIBLIOGRAFIE