SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ LUCRARE DE LICENȚĂ COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT ȘEF LUCRĂ RI DR. ADRIAN HARALAMBIE CLAUDIA GHEORGHE HAȘEGAN SIBIU… [612686]

1
UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

2

UNIVERSITATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL TUMORILOR RENALE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT: [anonimizat]
2017

3
CUPRINS

I.PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE….. …………………………. ………………………………………………………………………5
I.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ……………….. ………………………………………………………….6
1.1. Rinichiul
1.2. Spațiul retroperitoneal
I.2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE…………………………………………………………………………12
I.3. TUMORILE RENALE……………………………………………………………………………..
3.1. Clasificarea tumorilor renale
3.2. Tumorile renale benigne: chistul renal, oncocitomul, angiomiolipomul

4

5
INTRODUCERE

6
I. PARTEA GENERALĂ

De adăugat despre tumori renale, importanța cunoasterii anatomiei, simptomatologiei
bla bla și importanța laparoscopiei

I.1. Noțiuni de anatomie

1.1. RINICHIUL

Rinichiul (ren, nephros) reprezintă organul de excreție, menținând echilibrul electrolitic,
acido -bazic și lichidian. Să nu uităm faptul că prin producerea de renină exercită un rol
important în controlul tensiunii arteriale iar prin eritropietină acționează în producerea de
celule roșii. [CAMPBELL ]
Rinichiul este un organ pereche, situat în spațiul retroperitoneal, între vertebrele T12 și
L3. Forma lor este reniformă, asemănătoare cu cea a boabelor de fasole, culoarea este
maro -roșiatică iar consistența acestora este fermă, având impresiuni lăsate de organele
vecine: splina si ficatul. De asemenea, poziționarea ficatului face ca rinichiul drept sa se
situeze mai jos cu 1-2 cm , să se lățească și să se scurteze din lungime, comparativ cu cel
stâng. În mod normal rinichii cântăresc 150 g la bărbați și 135 g la femei iar dimensiunile
acestora ating 10 -12 cm vertical, 5 -7 cm transversal si 3 cm în diametrul antero -posterior.
Suprafața acestora este netedă la adult și lobată la naștere. [HUMAN ANATOMY AND
PHY MARIEB] Această formă boselată dispare în primul an de viață d atorită procesului de
fuziune a lobilor renali și ocazional persistă o perioadă mai lungă, fără importanță
patologică. Din punct de vedere al orientării, rinichii sunt poziționați pe un ax oblic

7
îndreptat de sus în jos și de la medial la lateral, astfel ex tremitățile superioare sunt mai
apropiate (6 -7 cm) și cele inferioare mai depărtate (12 -14)[CIOMU+PAPILIAN]
Pe secțiune, structura macroscopică deosebește două unități: corticala , situată periferic
și medulara , mai închisă la culoare și cu localizare ce ntrală . Aceste structuri delimitează
sinusul renal, care conține pediculul renal.
– capsula fibroasă ( renală, proprie ) este o membrană subțire, transparentă , inextensibilă ce
pătrunde în interiorul sinusului renal, continuându -se cu adventiția calicelor mici. Capsula
este formată din fibre de colagen și rare fibre elastice, fiind aderentă prin tracturi
conjunctive la parenchimul renal dar aceasta se poate des prinde cu ușurință, fenomen numit
decapsulare. La exterior, între capsula fibroasă și fascia renală se găsește capsula adipoasă,
iar în stratul profund al capsulei renale se găsesc celule musculare netede care aderă la
suprafața parenchimului.
– sinusul re nal este o excavație în interiorul rinichiului, de formă paralelipipedică, ce
conține grăsime ce se continuă cu capsula adipoasă, vase și nervi, dar și calicile și pelvisul
renal. Pereții sunt accidentați pe secțiune, prezenând două feluri de proeminențe: papilele
renale aparțin ând de medulară și proeminențele interpapilare ce aparțin de coloanele Bertin.
– medulara rinichiului este discontinuă, situată profund și este formată din piramidele
renale( Malpighi ), înconjurate de corticală. Piramidele au baza ori entată spre corticală și
vârful, numit papilă renală, spre sinusul renal. Papila prezintă 10 -20 de orificii papilare la
inserția caliciului mic, această suprafață având numele de aria ciuruită. Piramidele sunt în
număr de 7 -14 pentru fiecare rinichi, unel e sunt simple iar altele compuse, iar cele alăturate
sunt despărțite de coloane renale de substanță corticală. Pe secțiune, piramidele apar sub
formă de câmpuri triunghiulare străbătute de striații reprezentate de vascularizație și tubi
colectori. Acestea prezintă o zonă papilară gălbuie și o zonă limitantă striată.
– corticala rinichiului are un aspect granular datorită prezenței glomerulilor renali,
reprezentați sub forma unor corpusculi roșiatici. Porțiunea principală se află la periferia
rinichiului iar restul se insinuează printre piramidele renale, formând coloanele renale
Bertin. Corticala are o consistență redusă, fiind mai friabilă și este formată din porțiunea
radiată (piramidele Ferrein ), care d ă un aspect fin radiat și porțiunea con volută ( labiri ntul
renal ), de culoare mai închisă, ce conține corpusculi renali, tubi contorți și vase sanguine.

8
– hilul renal reprezintă o fantă pe marginea medială a rinichiului, mărginită de o buză
anterioară si una posterioară. Acesta este format din pediculul renal compus dintr -o arteră si
o venă și de pelvisul renal . Emergența acestor vase este din aortă și din vena cavă, imediat
sub artera mezenterică superi oară, la nivelul vertebrei L2 . [CIOMU+PAPILIAN]
Din punct de vedere microscopic , parenchimul renal este format din tubi uriniferi și vase
sangvine, țesutul conjunctiv fiind slab reprezentat. Sistemul de tubi uriniferi este format din
două entități diferite din punct de vedere morfo -funcțional : nefroni și ducte. Nefronii sunt
situați în corticală și au funcție secretorie iar tubii colectori au originea în medulară și
reprezintă porțiunea excretoare. Unitatea morfologică și funcțională a rinichiului este
nefronul. Cei doi rinichi conțin aproximativ 2,5 milioane de nefroni la adult. Aceștia
reprezintă unități structurale independente, fără a avea elemente de legătură între ei, cu
lungimea de 30 -50 mm. Nefronul este alcătuit din două porțiuni: corpusculul renal și tubul
urinifer.
– corpusculul renal Malpi ghi reprezintă porțiunea inițială a nefronului și este situat exclusiv
în corticală. Localizarea topografică este diferită, majoritatea situându -se în corticala
suprapiramidală , iar restul juxtamedular, posibil și în coloanele Bertin. Corpusculul este
sferoidal, cu un diametru mediu de 200 micrometri, ce poate fi vazut și cu ochiul liber și
este format din glomerul și capsula glomerulului. Glomerulul reprezintă un ghem de anse
capilare interpuse între două arteriole. Prima este arteriola glomerulară aferent ă care
prezintă celule musculare netede care reglează fluxul sangvin prin glomerul. Aceasta este o
ramificație finală a arterei renale și pătrunde în corpuscul unde se divide în canale
preferențiale, care urmează un traiect sinuos și se varsă în varteriola glomerulară eferentă.
Arteriola eferentă este mai subțire deoarece 10% din volum este pierdut prin filtrare. La
nivelul glomerulului se formează urina primară prin ultrafiltrarea plasmei sanvine . A doua
componentă a corpusculului, capsula Bowman, conține glomerulul. Capsula prezintă o foiță
internă, subțire, care împreună cu peretele capilarului formează membrana filtrantă
glomerulară, cu o suprafață de aproximativ 1,2 m². Foița externă se continuă cu tubul renal
și este mai groasă. Zona de unire a foițelo r este localizată la contactul vasului aferent și
eferent cu glomerulul și se numește polul vascular al corpusculului renal, fiind opus polului
renal.

9
– tubul urinifer prelucrează calitativ și cantitativ urina primară și începe la polul urinar al
corpuscu lului. Lungimea acestora este de 30 -50 mm și prezintă un traiect sinuos, lung si
ramificat. Tubul renal începe la nivelul corpusculului renal din corticală, pătrunde în
medulară, coboară prin piramida renală spre papilă, formând o buclă numită ansa lui Hen le,
care are o porțiune descendentă și una ascendentă. Tubul se reîntoarce către corpusculul
său, în final deschizându -se într -un tub colector. Segmentele tubulare din corticală se
numesc tubi contorți iar cele din medulară și piramidele Ferrein, tubi rena li drepți. Din
punct de vedere morfologic si funcțional, tubul urinifer se împarte în segment proximal,
intermediar și distal. Segmentul proximal este alcătuit din tubul contort proximal și tubul
drept, având aproximativ 15 mm, reprezentânt aproape jumătat e din lungimea totală a
tubului urinifer. Ca și aspect acesta este gros și cu lumen larg iar ca și structură se
deosebește epiteliul simplu cubic cu marginea în perie, cu rol de absorbție, în principal a
apei (80 -85%) dar și a sodiului și glucozei. Segment ul intermediar cuprinde porțiunea
subțire a ansei lui Henle. El reprezintă un segment de legătură cu funcție de concentrare și
diluție a urinei. Segmentul distal este constituit din partea largă a porțiunii ascendente a
ansei Henle din medulară și tubul co ntort distal din corticală. Complexul juxtaglomerular
este situat la polul vascular al capsulei Bowman și are rol în autoreglarea proceselor renale
dar și extrarenale. Acesta este format din: Macula densa, care detectează concentrația
sodiului și reglează eliberarea reninei, Perinița polară care produce pe lângă renină și
angiotensinaza -A, Celulele mezangiului extraglomerular ce sunt dispuse între arteriola
aferentă și eferentă, cu tot rol de producere a reninei
Tubii colectori sunt independenți nefronilor și sunt situați predominant în medulară, având
rol în colectarea și excreția urinii. Din punct de vedere citologic și dimensional, se disting
trei categorii de tubi colectori: piesele intercalare, tubii colectori drepți, ductele papilare
Bellini . Astfel, din 4 000 -6 000 de tubi colectori de la baza unei piramide renale se
formează la nivelul apexului doar 15 -20 ducte papilare. [PAPILIAN+CIOMU]
Arterele renale dau ramuri pentru glanda suprarenală, pelvisul renal și ureter. Artera
renală dreaptă este mai lungă datorită poziționării mediane stângi ale aortei. În apropierea
rinichiului, artera se împarte în patru sau mai multe ramuri, formând arterele renale
segmentare, care irigă porțiuni diferite ale parenchimului, fără a forma colaterale. Odată
intrate în sinusul renal, ele formează arterele lobare, care se subdivid în artere interlobare în

10
paren chim și progresează alături de coloanele lui Bertin până la baza piramidelor. Aici ele
formează arterele arcuate, care la rândul lor dau colaterale radial e la nivelul joncțiunii
cortico -medulare, numite artere interlobulare, care se ramifică in arteriole aferente, cu rol în
filtrarea glomerulară. [CAMPBELL]
Venele renale prezintă un sistem asemănător cu cel al arterelor renale, însă în sens invers.
Vena re nală stângă este aproximativ dublă în lungime față de cea dreaptă datorită
poziționării în dreapta coloanei vertebrale a venei cave inferioare. Venele interlobulare
drenează capilarele postglomerulare și comunică prin plexul venos subcapsular cu venele
din grăsimea perirenală. În continuare, traiectul venelor se situează paralel cu cel al
arterelor , începând cu venele interlobulare, arcuate, interlobare, lobare, ramuri segmentare
și în final confluând în vena renală. Spre deosebire de artere, venele comuni că prin
circulația colaterală iar vena renală primește în plus sânge din vena suprarenală stângă,
vena lombară și vena gonadică stângă.
Variantele anatomice în vascularizația rinichiului sunt comune în 25% -40% din rinichi.
Cea mai întâlnită variantă este cea a arterelor renale supranumerare, predominantă pentru
rinichul stâng, însă cazurile asemănătoare care includ venele sunt mai rare. [CAMPBELL]
Limfaticele renale urmăresc traiectul coloanelor lui Bertin . La nivelul rini chiului stâng,
drenajul limfatic primar este în nodulii limfatici para -aortici laterali stângi, incluzând
nodulii snteriori si posteriori de aorta situată între artera mezenterică inferioară și diafragm.
Ocazional, pot fi drenați prin nodulii retrocrurali direct în ductul toracic. La nivelul
rinichiului drept, drenajul se efectuează la nivelul nodulilor limfatici interaortocavi și
paracavi din dreapta. [CAMPBELL]
Inervația rini chiului este reprezentată de plexul renal fo rmat din fibre pre ganglionare
simpat ice o riginare în coarnele laterale ale segmentelor T10 -L2 și postganglionare din
ganglionii celiaci, mezenterici superiori si aortico -renali. Fibrele parasimpatice provin din
nervul vag, care străbat nervii vagi, trunchiul vagal abdominal post erior, gangli onii celiaci .
Principala funcție a inervației este cea vasomotorie, reprezentată de vasoconstricție produsă
de sistemul simpatic și vasodilatație de parasimpatic. [CAMPBELL+CIOMU]
Loja renală reprezintă o structură fibroasă situată în fosa lo mbo-diafragmatică a
abdomenului . Înre peretele abdominal și peritoneul parietal se trasează fascia
extraperitoneală, care încadrează spațiul extraperitoneal, ocupat cu țesut conjunctiv lax.

11
Această fascie este subțire la nivelul pereților antero -laterali a i abdomenului și bine
reprezentată unde se găsește spațiul retroperitoneal, adică pe peretele posterior. Fascia
extraperitoneală se condensează în jurul rinichilor, formând fascia renală (fascia Gerota,
fascia prerenală, capsula falsă) , care se împarte în d ouă lame la nivelul marginii laterale
ale rinichiului, delimitând loja renală în care rinichii sunt înveliți de capsula adipoasă.
Lama anterioară este slab repezentată, subțire și de aceea unii autori neagă existența ei.
Aceasta trece înaintea pediculului renal și rinichiului, deasupra aortei si venei cave
inferioare și se continuă cu lama anterioară opusă. Lama posterioară mai poartă denumirea
de fascia retrorenală Zuckerkandl, este mai bine reprezentată, fiind legată de capsula
fibroasă a rinichiului prin tracturi conjunctive. Ca și localizare, lama tapetează mușchiul
pătrat lombar, ilioposoas și se atașează de coloana vertebrală. În porțiunea superioară,
lamele acoperă glandele suprarenale și confluează, atașându -se de diafragm iar în porțiunea
inferioară acestea se pierd în țesutul celular extraperitoneal. Cele două loji renale comunică
între ele pe linia mediană însă rinichii nu pot trece de parte opusă din cauza coloanei
vertebrale și vaselor mari iar la nivel inferior lojile se deschid de -a lungul ureterelor.
Capsula adipoasă învelește rinichiul, fiind mai abundentă pe fața posterioară. Aceasta are
funcție de rezervă energetică în caz de emaciere și lipsește la no u-născut. De subliniat
faptul că grăsimea pararenală Gerota reprezintă o altă entitate localizată între fascia
retrorenală și mușchiul pătrat lombar si psoas , având o consitență mai densă decât grăsimea
perirenală, care se prezintă în stadiul de fluid. Aceasta se găsește la nou -născut, însă într -o
cantitate mai mică, întinzându -se de la diafragm la pelvis. [PAPILIAN+CIOMU]
Calicele renale și pelvisul reprezintă căile excretoare ale urinei. Prima structură a căilor
excretoare reprezintă papila renală situată la vârful piramidei medulare. În mod normal
fiecare rinichi deține un numă r de aproximativ 7 -9 papile la apexul cărora sunt cupate
calicele mici. Fiecare caliciu mic conține o suprafață interioară netedă în contact cu urina și
una exterioară în raport cu vasele sinusului renal și grăsimea iar la contactul cu papila
renală se for mează un spațiu numit fornixul caliciului. Acești calici se unesc în calicile
mari, care sunt în număr de 2 -3 ce au o structură musculo -membranoasă. La rândul lor,
calicile mari confluează în pelvisul renal ( bazinetul ), care se continuă cu ureterul. Pelvis ul
este o formațiune musculo -membranoasă dilatată, turtită anteroposteror și prezintă o
margine anterioară, una posterioară și două margini. El face parte din pediculul renal, fiind

12
situat posterior față de celelalte elemente , dimensiunile și capacitatea fiind invers
proporționale cu dimensiunile calicelor mari. Pelvisul renal are o porțiune intrarenală, mai
mică și una extrarenală, de dimensiuni mai mari , sitată în raport cu mușchiul iliopsoas și
capsula adipoasă renală. [CAMPBELL+CIOMU+PAPILIAN]
Relațiile anatomice ale rinichilor variază în funcție de poziția corpului, gradul inspirației
și prezența anomaliilor. Fața posterioară intră în contact cu diafragmul și coasta a
douăsprezecea în treimea superioară iar în cele două treimi inferioare ambii rinichi se
sprijină pe mușchiul psoas, pătratul lombar și aponevroza mușchiului transvers abdominal .
Fața anterioară a rinichilor se situează în abdomenul superior și inferior. Rinichiului drept,
are raporturi la nivelul polului superior cu ficatul, cele d ouă structuri fiind separate prin
peritoneu, exceptând zona oarbă posterioară a ficatului. Legătura dintre cele două organe
este făcută de ligamentul hepatorenal, de la polul renal superior la fața posterioară a
ficatului. Tot la nivelul polului superior s e găsește glanda suprarenală dreaptă iar la cel
inferior flexura hepatică a colonului. Fața anterioară a rinichiului stâng este încadrată de
coada pancreasului ,vasele splenice, ansele intestinului subțire, glanda suprarenală stângă și
splina superolateral . Ligamentul care ancorează splina de rinichiul stâng se numește
ligamentul splenorenal. Superior de coada pancreasului, rinichiul poate avea contact cu
peretele posterior al stomacului iar inferior flexura splenică a colonului acoperă rinichiul.
Marginea medială a rinichiului drept , inclusiv hilul intră în contact cu duodenul descendent
și vena cavă inferioară iar rinichiul stâng are relații mediale cu flexura duodenojejunală și
cu aorta abdominală. Marginile laterale ale rinichilor sunt convexe, prezentând șanțul
longitudinal care reprezintă fuziunea piramidelor renale anterioare cu cele posterioare și
sunt în raport cu organele parenchimatoase și colonul ascendent și descendent.
[CAMPBELL]

1.2. SPAȚIUL RETROPERITONE AL

Cavitatea retroperitoneală reprezină un spațiu anatomic situat în cavitatea
abdominală, posterior de peritoneu. Această cavitate este limitată posterior de peretele
abdominal compus din fascia lombodorsală și mușchii sacrospinal și pătrat lombar, lateral
se află în contiguitate cu grăsimea preperitoneală și musculatura transversă a abdomenului,

13
anterior limita este peritoneul, cranial d iafragmul și caudal structurile pelvine
extraperitoneale.
Peretele posterior este compus din fascia lombodorsală care acoperă mușchii sacrospinal
și pătrat lombar, formând peretele abdominal posterior. Fascia provine din procesele
spinoase ale vertebrelor lombare și se extinde cranial și caudal , separându -se în trei straturi:
posterior , mijlociu și anterior. Mușchii pătrat lombar și sacrospinal reprezintă porțiunea
musculară a peretelui abdominal posterior, acoperind zona dintre coasta a XII -a, coloana
vertebrală și creasta iliacă. Mușchiul pătrat lombar are funcția de a susține coasta XII, de a
exercita apl ecarea laterală a trunchiului, de a îmbunătăți inspirația exercitată de diafragm
dar și de a susține expirația forțată cu ajutorul mușchilor intercostali. Mușchiul sacrospinal
controlează de asemenea mișcările trunchiului . Peretele l ateral al retroperitoneului este
format din trei straturi musculare, așezate dinspre planul superficial către cel profund astfel:
oblicul extern, oblicul intern și transversul abdominal. Mușchiul oblic extern se extinde de
la ultima coastă căt re creasta iliacă , cel intern are aceași origine și se inseră pe creasta iliacă
și fascia lombodorsală, dar orientarea fibrelor este diferită. Mușchiul transvers abdominal
are emergența în fascia lombodorsală și inserția pe aponevroza drepților abdominali.
Funcția acestor mușchi este de a controla mișcarea și de a proteja organele abdominale. La
delimitarea spațiului retroperitoneal participă și mușchiul psoas mare care are originea de la
vertebra XII toracică la vertebra V lombară și este acoperit de fasci a sa. La jumătate din
populație se identifică și un mușchi psoas mic, situat medial de cel mare. În apropriata
vecnătate a mușchiului psoas mare se găsește mușchiul iliac, care se atașează de aripa iliacă
și în progresia lui inferioară cei doi mușchi se un esc dând formă mușchiului iliopsoas, cu
inserția pe micul trohanter. Toracele inferior reprezintă o protecție pentru peretele posterior
și lateral al spațiului retroperitoneal, respectiv coasele X, XI și XII acoperă porțiunea
superioară a spațiului, inclus iv glandele suprarenale și rinichii.
Ca și conținut, retroperitoneul este compus din : aorta abdominală, vena cavă inferioară,
limfatice, structuri nervoase, rinichi, uretere, glande suprarenale, duoden, pancreas, colon
ascendent și descendent și esofag . Aorta abdominală se întinde de la vertebra XII toracică
până la vertebra V lombară, unde se bifurcă în arterele iliace comune. În această porțiune ea
dă următoarele ramuri: arterele frenice inferioare, trunchiul celiac cu artera hepatică
comună, gastrică st ângă și arterele splenice, arterele renale, arterele suprarenaliene, artera

14
mezenteri că superioară, artere gonadale, artera mezenterică inferioară, artere lombare,
artera sacrată mijlocie. Vena cavă inferioară este formată din confluența dintre venele iliace
comune la nivelul vertebrei lombare V și este situată posterior și la dreapta față de
bifurcația aortei. Venele tributare acesteia sunt: vena sacrată mijlocie, venele lombare,
venele gonadale, renale, suprarena liene, frenice și hepatice scurte, înainte de a părăsi
retroperitoneul. Limfaticele extremității inferioare, testicolului, aparatului genital extern,
rinichi și intestin sunt situate in retroperitoneu. Traiectul acestora este prin vasele limfatice
iliace c omune și mai apoi prin lanțurile limfatice ascendente verticale lombare. Circulația
lichidului limfatic de face nu numai cranial ci și lateral, de la dreapta la stânga, către ductul
toracic. Stații precum paracav drept, interaorticocav și paraaortic stâng drenează și
limfaticele de la testicol. Sistemul nervos retroperitoneal este compus din nervi autonomi ce
dau inervație aferentă și eferentă organelor, vaselor sangvine, glandelor și musculaturii
netede și nervi somatici ce inervează aferent și eferent pie lea, mușchii scheletici si
încheieturile. Sistemul autonom este compus din fibre preganglionare simpatice originare
din nervii toracici și lombari și fibre preganglionare parasimpatice ce pornesc din măduva
cranială și spinală. Sistemul somatic mai este nu mit și plex lombosacrat și este format din
nervul iliohipogastric, ilioinginal, cutanat femural lateral, genitofemural, femural, obturator
și sciatic. Dintre organele retroperitoneale, cele cu importanță în chirurgia rinichiului sunt
duodenul, pancreasul și colonul. Porțiunea descendentă a duodenului este imediat
anterioară hilului renal drept și pelvisului, corpul și coada pancreasului se situează în
proximitatea glandei suprarenale stângi și polului superior renal , iar colonul ascendent și
descendent fac impresiune rinichilor ipsilaterali. [CAMPBELL]

I.2. Noțiuni de fiziologie

Rinichiul îndeplinește trei roluri funcționale: de excreție, endocrină și metabolică.
Principala funcție a rinichiului este de excreție a substanțelor indezirabile pentru mediul
intern, cum ar fi produșii finali de catabolism, cantitățile excesive de apă și electroliț i și
substanțele străine ajunse în mod neobișnuit în corp. Prin aceste procese se reglează
echilibrele hidro -electrolitic ș i acido – bazic, osmolaritatea, presiunea arterială. În fiecare
minut sunt procesați aproximativ 1200 ml de sânge din care va rezulta 120-125 ml de filtrat

15
glomerular. Datorită îndeplinirii acestor funcții intense, rinichii consumă 20 -25 % din
oxienul folo sit de organism în repaus. Formarea urinei se realizează în doua etape: filtrarea
glomerulară din care rezultă urina primară și reabsorbția și secreția tubulară care are ca
rezultat urina finală. Diferența dintre urina primară și cea finală este dată de fa ptul că urina
primară conține aceleași elemente găsite în plasma sa ngvină, cu excepția proteinelor .
[GRAMA]
Prima etapă în formarea urinei reprezintă un proces pasiv în care presiunea hidrostatică
împinge fluidele și solviții prin membrana filtrantă glomer ulară. Moleculele mai mici de 3
mm, cum sunt cele de apă, aminoacizi, glucoză, trec cu ușurință prin aceasta în capsula
glomerulară iar proteinele plasmatice rămân în capilar, menținând presiunea coloid
osmotică, prevenind astfel pierderile de apă în spați ul capsular. Factorii care reglează
filtrarea glomerulară sunt intrinseci și extrinseci. Cei intrinseci mai poartă numele de
funcție de autoreglare a rinichilor și se exprimă prin mecanisme miogene determinate de
proprietatea mușchilor netezi vasculari de a se contracta și dilata și prin mecanismul de
feed-back tubuloglomerular. Controlul extrinsec este exercitat prin sistemul nervos
simpatic, care prin vasoconstricție crește presiunea arterială și sistemul renină -angiotensină,
cu același mecanism.
A doua e tapă de formare a urinii, și anume reabsorbția și secreția tubulară, îndeplinește
rolul de a transforma urina primară în urină finală prin mecanisme de transport activ și
pasiv. Tubul contort proximal este responsabil de reabsorbția a 60% din filtratul
glomerular. În mod normal, el are funcția de reabsorbție a sodiului, potasiului, calciului,
fosfatului, apei, bicarbonatului și de secreție a medicamentelor, amoniacului, toxinelor și
legăturilor proteice care au dimensiuni prea mari. Glucoza este aici reabso rbită prin
transport pasiv dependent de sodiu, însă atunci când concentrația plasmatică depășește 200
mg%, pragul urinat pentru glucoză este atins și aceasta este secretată în urină. Ansa lui
Henle reabsoarbe 25 -30 % din sodiul filtrat și NaCl , foarte important pentru a stabili un
interstițiu medular extrem de concentrat, necesar pentru o excreție concentrată a urinii. De
asemenea, ansa mai are funcția de a prezerva calciul, magneziul și bicarbonatul în
organism. Tubul distal este în principal implicat în reabsorbția sodiului și calciului dar și
secreția potasiului și ionilor de hidrogen. Tubul colector este de două feluri: cortical și
medular . Partea corticală conține două tipuri de celule care sunt implicate în principal în

16
reabsorbția NaCl, K și secreție acidă. Partea medulară are un sistem de celule asemănător
cu porțiunea precedentă, cu o singură diferență exprimată prin permeabilitatea față de apă și
uree și abilitatea de a concentra urina la nivele mai mari decât plasma. [HUMAN ANTOMY
AND P HY+CAMPBELL]
A doua funcție a rinichiului, cea endocrină , îndeplinește funcția de control a tonusului
vascular renal, de producere a globulelor roșii, de reglare a mineralizării osoa se. Tonusul
vascular renal este susținut prin efecte directe și indirecte produse de hormoni. Renina este
secretată de celulele aparatului juxtaglomerular și aceasta are rolul de a cataliza
angiotensina I, care este convertită în angiotensină II și are un efect vasoconstrictor pe
arteriola eferentă, teritoriul cutanat și splanc hnic și de stimulare a eliberării de aldosteron.
Endotelina este cel mai puternic vasoconstrictor identificat, stimulează secreția de
aldosteron, are efect inotrop și cronotrop pozitiv asupra inimii, scade debitul sangvin renal
și eliberează peptidul natr iuretic atrial. Kininele au o intensă acțiune vasodilatatoare și
prostaglandinele PGE2, PGF2α și PGI2 modulează diureza și natrureza.
Eritropoietina este secretată în proporție de 90% de rinichi iar restul de ficat și are rolul
de a stimula producerea de c elule roșii din măduva hematogenă. Secreția acestui hormon
este stimulată de anemie sau hipoxie iar receptorii pentru acesta se găsesc în rinichi, creier,
retină, inimă, mușchi scheletici, celule endoteliale. Cantități scăzute de eritropoietină apar
în inf lamații cronice, insuficiență renală cronică.
În reglarea mineralizării osoase are o implicare deosebită 1,25 -dihidroxicolecalciferolul,
care este forma biologic activă a vitaminei D. Funcția primară este de a menține
concentrațiile serice de calciu și fos for la limite normale în ciuda reabsorbției crescute din
intestin și rinichi, contribuind la mineralizare.
Ultima funcție, cea metabolică este reprezentată de gluconeogeneză, prin completarea
activității ficatului atunci când rezervele de glicogen sunt epuizate și de catabolizare a unor
hormoni polipeptidici, cum ar fi glucagonul, insulina, gastrina, vasopresina, penteu a
menține concentrația ad ecvată a acestora.

17
I.3. Tumorile renale

Majoritatea maselor renale sunt descoperite întâmplător la pacienți care sunt evaluați
pentru alte indicații. Cea mai comună formațiune este chistul, frecvent la jumătate dintre
pacienții peste 50 de ani, dar ace sta nu implică riscuri asupra sănătății. Tumorile solide sunt
în proporție de 80% canceroase. Aproximativ o tumoră din cinci care prezintă caracteristici
de neoplasm rezultă a fi necanceroasă dupa examenul imagistic. Biopsia pune diagnosticul
de certitudin e, însă aceasta nu este atât de utilizată pentru că intervenția chirurgicală este
aproape inevitabilă, examenul histopatologic aducând un plus diagnosticului final.

3.1. CLASIFICAREA TUMORILOR RENALE

Tumorile renale pot fi clasificate după criteriile patologice în (clasificarea Barbaric
1994) :
1. Tumori maligne:
Carcinomul renal: – cu celule clare
– papilar
– cromofob
– al ductului colector
Provenit e din uroteliu: – carcinomul cu celule de traziție
– carcinomul cu celule scuamoase
– adenocarcinomul
Sarcomul: – leiomiosarcom
– liposarcom
– angiosarcom
– hemangiopericitom
– histiocitom fibros malign
– sarcom sinovial
– sarcom osteogenic
– sarcom cu celule clare
– rabdomiosarcom

18
Tumora Wilms
Tumora primitivă neuroectodermală
Carcinoidul
Limfomul
Leucemia
Metastazele
Invazia neoplasmelor adiacente

2. Tumori benigne:
Chistul simplu
Angiomiolipomul
Oncocitomul
Adenomul renal
Adenomul metanefric
Nefromul chistic
Tumori mixte epiteliale/ stromale
Reninomul
Leiomiomul
Fibromul
Hemangiomul
Vascular – anevrism de arteră renală
– malformații arteriovenoase
Pseudotumori

3. Tumori inflamatorii:
Abcesele
Pielonefrita focală
Pielonefrita xantogranulomatoasă
Chist renal infectat
Tuberculoza
Granulomul reumatic [CAMPBELL]

19
3.2.TUMORILE BENIGNE

Tumorile benigne reprezintă o varietate vastă și heterogenă de leziuni renale, cu indicații
terapeutice la fel de diferențiate. Tratamentul variază de la lipsa intervenției în cazul
chistului renal, la embolizare selectivă pentru angiomiolipom și intervenție chirurgicală în
cazul maselor solide, care au ca și diagnostic dife rențial carcinomul renal. Pentru a se
indica un tratament, trebuie în principal să se deosebească tumorile benigne de cele
maligne. Metoda principală pentru efectuarea acestei diferențieri este examenul imagistic.
Ultrasonografia, computerul tomograf și re zonanța magnetică nucleară, tranșează aceste
diagnostice. Câteva aspecte pot indica prezența unei tumori benigne, cum ar fi:
dimensiunile mici ale acesteia , marginile bine delimitate, absența vascularizației și
necrozei, lipsa metastazelor, rata de creștere mică, efectul de masă exercitat asupra
structurilor vecine. Tumorile cu frecvență mai ridicată vor fi descrise în cele ce urmează :
A. CHISTUL RENAL
Chistul renal este descoperit de rutină la examenele radiologice, pacienții consultând un
medic urolog pentru urmărire și tratament. Autopsiile peroanelor peste 50 de ani relevă la
mai mult de 50% probabilitatea de a avea cel puțin un chist solitar. Chistul renal reprezină
cea mai comună formă de leziuni benigne renale, reprezenând 70% din masele
asimptomatice renale. Acestea pot fi solitare sau multiple, uni – sau bilaterale.
ETIOPATOGENIE???
Baza moleculară a formării chistelor a fost explicată prin analiza sindroamelor chistice
familiale, și anume boala polichistică renală autosomal dominantă și cea autosomal
recesivă. A fost demonstrat faptul că prin pierderea genelor specifice PKD1 și PKD2 se
ajunge la boala polichistică renală autosomal dominantă. Aceste două gene cod ează
policistina 1 și 2, proteine cu rol în formarea unui canal ionic important, pierderea acestuia
determinând formarea chistului prin pierderea calciului intracelular. Descoperiri mai
recente au atestat faptul că defectele sistemului ciliar din celulele epiteliale tubulare sunt
implicate în producerea chistelor renale. În cazul bolii polichistice renale autosomal
recesive, gena implicată este PKHD1 (boala polichistică renală și hepatică 1 ). Chistul
sporadic are aproximativ același modificări fenotipice și genetice ca formele autosomal

20
dominante și recesive și apare în prezența următorilor factori: vârsta înaintată, sexul
masculin, prezența hipertensiunii și insuficienței renale. Altă formă de chist o reprezintă cea
apărută la pacienții dializați, aflați în stadiu terminal de suferință renală.
DIAGNOSTIC
Chisturile renale pot fi descoperite prin următoarele examinări imagistice: ultrasonografia,
computer tomografia și rezonanța magnetică. Cea mai simplă metodă de diagnostic, și
anume ecografia urmărește următoarele criterii: absența ecoului intern, forma rotundă sau
ovalară, accentuarea ecografică posterioară, pereți subțiri. Prezența ecoului intern, a
calcificărilor sau neregularităților p eretelui, a septelor interioare are indicația de
administrare de substanță de contrast.
CLASIFICARE
Clasificarea Bosniak a fost concepută în anul 1986 cu scopul de a cataloga chistele de la
simple la complexe, cu ajutorul computer -tomografiei dar și de a evidenția riscul
malignității:
– categoria I cuprinde chisturile simple cu pereți subțiri care nu conțin septuri, calcificări
sau componente solide și au o densitate asemănătoare cu cea a apei, conținutul rămânând
nemodificat la administrarea subtanței de contrast. Riscul maignizării este de 1,7% și nu
sunt necesare controale sau tratamente suplimentare.
– categoria II este reprezentată de chisturi ce ar putea conține puține calcificări în sept sau
perete sau un singur segment mai gros de calcificare poate fi prezent în sept sau perete.
Uniform sunt dispuse leziuni de intensitate mai mare, mai mici de 3 cm, bine delimitate și
nemodificate la administrarea substanței de contrast. Incidența malignității este de 18,5% și
nu necesită terapie sau consult ulterior .
– categoria II F cuprinde chisturi cu multiple septuri subțiri sau îngroșare minimă a
peretelui sau septului. Peretele sau septul poate conține calcificări care pot fi nodulare sau
groase, dar nu prezintă intensitate apreciabilă la administrarea de contr ast. Aceste leziuni
sunt în mod normal bine delimitate. Accentuarea leziunilor mai mari sau egale cu 3 cm pe
un rinichi fără răspuns încadrează chistul tot în această categorie. Incidența malignității este
aceași, și anume 18,5% , însă recomandarea terapeut ică este de a se repeta investigația
pentru a se delimita dimensiunea și caracteristicile.

21
– categoria III are ca și caracteristici masele chistice nedeterminate care au pereți sau sepuri
îngroșate iregular sau neted, în care intensitatea contrastului este măsurabilă. Riscul de
malignizare este de 33% iar terapia constă în excizie sau ablație.
– categoria IV este reprezentată de mase chistice maligne, ce au aceleași caracteristici cu
cele din categoria III cu adăugarea prezenței intensității contrastului în țesutul moale.
Malignizarea este de 92,5% și tratamentul este de excizie sau ablație.
TRATAMENT
După clasificarea Bosniak, majoritatea chisturilor simple sau cele cu minim de
complexitate nu necesită intervenție terapeutică sau controale de rutină. De f oarte puține
ori, aceste chisturi pot crește atât de mult în dimensiuni, încât să producă durere sau
hipertensiune. Simptomele pot apărea și în caz de hemoragie sau ruptură traumatică de
chist. Din cauza riscului de malignizare crescut, categoriile III și IV au indicație de
intervenție chirurgicală. Aceasta poate consta în excizie chirurgicală, ablație prin
radiofrecvență sau crioterapie. Alte intervenții terapeutice, cum ar fi aspirația, rezecția
chirurgicală, decaparea chisturilor și scleroterapia, au ris c de recurență destul de ridicat și
de aceea nu prea sunt practicate. Abordul laparoscopic este cel de elecție deoarece
chisturile pot fi situate în proximitatea structurilor vitale ale rinichiului, oferind o mai bună
eficacitate și precizie.
B. ONCOCITOMUL
Oncocitomul reprezintă cea mai comună tumoră benignă solidă descoperită imagistic și
care prezumtiv este catalogată ca fiind carcinom renal, fiind dificil de făcut diagnosticul
diferențial înainte de excizia chirurgicală. Tumorile sunt unifoc ale, omogene, circumscrise,
cu dimensiuni între 5 și 8 cm [UROLOGY 4TH], având o pseudocapsulă și o cicatrice
stelată centrală la unii pacienți.
INCIDENȚĂ
Din totalul formațiunilor renale, oncocitomul reprezintă 3 -7% din acestea. Studii au arătat
inciden țe diferite în funcție de sex și vârstă. Oncocitomul are o incidență crescută la
pacienții vârstnici la care li s -au descoperit accidental o tumoră renală și la femei,
comparativ cu bărbații, având o probabilitate de două ori mai mare ca tumorile renale să fie
benigne și să includă oncocitomul și angiomiolipomul.
ETIOPATOGENEZĂ????

22
Oncocitomul prezintă alte mutații genetice față de carcinomul renal, ceea ce îl face o
entitate de sine stătătoare. Pierderea heterozigozității cromozomilor 1 și/ sau 14, pierd erea
cromozomului Y și rearanjamentele cromozomiale dintre brațul 14q și 11q13 reprezintă
anomaliile genetice ce duc la dezvoltarea tumorii.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Cea mai mare problemă este diferențierea oncocitomului de carcinomul renal.
Oncocitomul p rezintă din punct de vedere histologic celule mari, uniforme, eozinofilice,
acestea fiid ușor de confundat cu celulele cromofobe ale carcinomului. Testări suplimentare
sunt necesare, cum ar fi colorația Hale cu fier coloidal care se fixează în cazul
oncoci tomului, dar nu este specific în totalitate. Se folosesc și reacțiile imunohistochimice
pentru expresia genică BCA2, prezentă 100% în oncocitom și negativă în carcinomul renal.
Examenul cu 100% sensibilitate și specificitate constă într -o combinație de tre i markeri :
vimentina, glutation -S-transferaza -α și molecula de adeziune epitelială. Aceste două tipuri
de tumori se aseamănă și din punct de vedere clinic și radiologic. Amândouă apar cu un
maxim de incidență în decada a șaptea, au o predominanță bărbați -femei de 2:1 și au
dimensiuni similare când pacientul se prezintă la spital. Oncocitomul este caracterizat prin
lipsa simptomatologiei, însă și carcinomul poate prezenta aceași caracteristic ă. Aspectul
angiografic de cicatrice stelată pledează pentru oncocitom, dar a re o valoare predictivă
scăzută, dar aspectul RMN la pacienții cu oncocitom de hipersemnal tardiv în centrul
tumorii are o valoare de 74%. Diagnosticul tumorilor incidentale se pu ne prin biopsie
percutană, în defavoarea puncției aspirație cu ac fin.
TRATAMENT
Tratamentul pentru un oncocitom diagnosticat variază de la urmărire clinică, la ablație,
nefrectomie laparoscopică sau clasică și chiar nefrectomie totală, în cazul incertit udinii
diagnostice. Tratamentul ablativ are o rată scăzută de succes iar pacientul trebuie sa fie
investigat periodic postoperator și din această cauză nefrectomia parțială rămâne
tratamentul de elecție, datorită naturii benigne și probabilității scăzute a recurenței.
C. ANGIOMIOLIPOMUL

23