Specializarea: Medicină Generală [616634]

Universitatea din Oradea
Facultatea de Medicină și Farmacie
Specializarea: Medicină Generală
Lucrare de licență
Tratamentul minim invaziv în litiaza
renală. Nefrolitotripsia percutanată
(NLP)
Oradea, 2015Coordonator științific
Prof.Univ.Dr. Gheorghe BumbuAbsolvent: [anonimizat]4
I.Partea generală
1.Litiaza renală. Generalită i……………………………………………………………… ………….pag.6 ț
2.Epidemiologie……………………………………………………………………………………………pag.6
3.Etiopatogenie……………………………………………………………………………………………..pag.9
4.Anatomia aparatului reno-urinar…………………………………………………………………pag.14
5.Tabloul clinic al litiazei renale……………………………………………………………..pag.22
6.Forme clinice de litiază renală……………………………………………………………….pag.23
7.Diagnosticul litiazei renale. Investiga ii clinice i paraclinice……………………….pag.25 ț ș
8.Tratamentul litiazei renale. Tratament simptomatic i etiologic…………………….pag.29 ș
9.Nefrolitotripsia percutanată( NLP)…………………………………………………………pag.30
II.Partea specială
1.Scop i obiective……………………………………………………………………………….pag.36 ș
2.Materiale i metodă……………………………………………………………………………pag.36 ș
3.Rezultate…………………………………………………………………………………………pag.37
4.Discu ii……………………………………………………………………………………………pag.45 ț
5.Concluzii………………………………………………………………………………………….pag.47
Bibliografie………………………………………………………………………………………………..pag. 48
2

Motto
„Nici o na tere fără dureri, nici o eliminare de calculi fără dureri” ș
3

Introducere
Consemnată în scrieri medicale încă din antichitate, litiaza aparatului urinar
(urolitiaza) continuă să reprezinte o problemă de sănătate publică prin incidența în creștere și
afectarea preponderentă a segmentului de vârstă tânără, social activ. Expresia acestei
preocupări o constituie faptul că, deși suntem încă departe de formula terapeutică ideală
(chemoliza medicamentoasă), abordul terapeutic urologic a constituit terenul predilect de
manifestare a inovației în tehnologia medicală. Terapia intervențională minim invazivă, en
vogue azi, a debutat în urologie în anii 70 (litotriția endoscopică a litiazei renale și ureterale),
iar litotriția extracorporeală cu unde de șoc (ESWL) pentru calcul renal apărută în 1982 a
întregit paleta terapeutică modernă, capabilă să rezolve nesângerând peste 90% din litiazele
aparatului urinar superior.
Începând de la Goodwin, care în anul 1955 realizează și comunică efectuarea primei
pielostomii percutanate în cazul unui bazinet extrarenal hidronefrotic, au trecut două decenii
până în anul 1975, când Fernstrom și Johanson au efectuat prima nefrolitotripsie percutanată,
extrăgând un calcul renal cu ajutorul unui endoscop la vedere, printr-un traiect preformat de
nefrostomie percutanată. Această reușită a reprezentat un moment de cotitură în cazul
interven iilor minim invazive i mai exact, în tratamentul litiazei renale. De la intervenția ț ș
clasică mai mult sau mai puțin agresivă, nefrolitotripsia percutanată realizează același lucru
(extragerea calculului) printr-o intervenție care se efectuează minim invaziv. Dacă la început
intervenția se efectua în 2 timpi, distincți: nefrostomia percutanată și în timpul 2 extragerea
calculului prin traiectul preformat de nefrostomie, ca urmare a perfecționării tehnicii, astăzi
intervenția se efectuează într-un singur timp, chiar pentru calculi complecși, cum este calculul
coraliform.
Lucrarea este structurată în două părți: Partea Generală și Partea Specială.
Partea Generală reprezintă stadiul actual al cunoașterii, fiind elaborată pe baza
informațiilor existente în literatura națională și internațională de specialitate cu privire la
litiaza renală i tratamentul minim invaziv, cu focusare pe nefrolitotripsia percutanată (NLP) ș
i abordează următoarele subiecte: ș Epidemiologie, Etiologie și Factori de risc, Noțiuni de
anatomie, Localizare și distribuție, Diagnostic, Diagnostic diferențial, Prognostic, Tratament,
Monitorizarea postoperatorie.
Partea Specială este un studiu retrospectiv realizat pe un lot de 140 pacienți cu litiază
renală, tratați în Clinica de Urologie a Spitalului Municipal “Dr. Gavril Curteanu” Oradea, în
4

perioada ianuarie 2009 – decembrie 2011 și cuprinde capitole în care sunt prezentate
contribuțiile personale la tema de cercetare: Scop și Obiective, Material și Metodă, Rezultate,
Discuții, Concluzii.
5

I.PARTEA GENERALĂ
1.Litiaza renală
1.1 Litiaza renală. Generalită i ț
Litiaza renală se caracterizează prin prezen a și dezvoltarea de concrețiuni minerale, ț
organice sau uneori mixte, aflate la nivelul căilor excretorii, începând de la nivelul calicelor
până la meatul uretral, ocupând locul al III-lea din punct de vedere al incidenței afecțiunilor
tractului urinar, fiind depășită doar de infecțiile urinare, care de multe ori se suprapun cu
maladiile prostatei.
Litiaza renală reprezintă deci, una dintre cele mai frecvente afec iuni urologice, ț
afectând 5-10% din popula ie. Fără tratament de prevenire, inciden a recuren elor este mai ț ț ț
mare de 50% în primii cinci ani de la evenimentul ini ial. Chiar i la pacien ii asimptomatici ț ș ț
există o probabilitate de aproape 50% ca boala să devină simptomatică în următorii cinci ani
de la diagnosticare. De aceea impactul economic i clinic al litiazei renale este considerabil, ș
costurile totale ale evaluării, spitalizării, tratamentului intra- i extraspitalicesc, adunate la ș
costurile indirecte determinate de plă ile salariale, au fost evaluate la 1,83 miliarde de dolari ț
anual în SUA.1
Inciden a litiazei urinare a crescut semnificativ în ultimii 10-15 ani. În timpul i după ț ș
al doilea razboi mondial, litiaza renală este rară i asta datorită alimenta iei bogate în ș ț
carbohidra i i scăzută în proteine i grăsimi ( în acela i timp crescuse litiaza biliară). S-a tras ț ș ș ș
astfel concluzia că alimenta ia joacă un rol important în patologia litiazică renală. Formarea ț
calculilor este un mecanism complex, patogenia este încă insuficient cunoscută. Se cunosc o
serie de factori importan i, o parte din ei extrarenali, a căror ac iune este cunoscută. ț ț2
1.2 Epidemiologie
Incidența litiazei renale este de 0,1% în populația generală în țările dezvoltate, fiind în
creștere în Europa, America de Nord și Japonia. Distribuția geografică este neuniformă:
endemică în zona Asiei de sud-est și Orientul Mijlociu, în India și coasta estică a SUA, este
extrem de rară în zona Africii tropicale de sud.3
1 Seymour I. Schwartz – Principiile chirurgiei, editura Teora 2007, pag.1764-2
2 Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practică, editura Universită ii din Oradea 1997, pag.119-1 ț
3 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2825-3
6

Imagine.01 Distribu ia afec iunii litiazice renale la nivel mondial ț ț
Sub raportul vârstei, vârful de incidență îl reprezintă segmentul 20-40 de ani, dar
boala litiazică nu este rară în copilărie (încă de la naștere) și nici la vârstnic. Factorii de risc
cuprind un complex de factori climatici, ocupaționali, de nutriție etc..
•factori endocrini/metabolici (tulburări ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al
acidului uric etc);
•factori de mediu (deshidratarea favorizată de temperaturile mari; compoziția chimică a
apei cu conținut calcic crescut);
•factori alimentari (denutriția sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficientă);
•factori ocupaționali, regim de viață (profesiuni cu risc de deshidratare prin expunere
prelungită la temperaturi crescute; privațiunile; starea de încordare);
•factori genetici (tulburări discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea).4
Epidemiologia litiazei diferă în func ie de aria geografică, vârstă i sex, compozi ia ț ș ț
calculilor i localizarea acestora la nivelul tractului urinar. De asemenea la prevalen a ș ț
calculilor, deloc de neglijat, contribuie sedentarismul, dieta, clima i nu în ultimul rând ș
schimbările socio-economice din ultimii ani, care î i pun amprenta pe compozi ia chimică a ș ț
calculilor.
4 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2825-4,5,6,7,8,9,10,11
7

Conform studiilor efectuate în ceea ce prive te prevalen a litiazei, se poate observa o ș ț
cre tere în cazul afec iunilor litiazice la ările în curs de dezvoltare, de la un procent de 4% laș ț ț
20%.5
În ultimii ani ai secolului 20, prevalen a i inciden a litiazei urinare înalte a fost în ț ș ț
continuă cre tere în ările din vest, probabil i datorită dezvoltării i implementării de noi ș ț ș ș
tehnici de diagnostic, dar i datorită schimbărilor obiceiurilor alimentare i a factorilor de ș ș
mediu. În zonele endemice, referitor la inciden a litiazei la copii, s-au observat caracteristici ț
similare cu cele descrise în secolul 19. Astfel avem o distribu ie geografică uria ă în Turcia, ț ș
Iran, India, China, Indonezia, a calculilor compu i din urat de amoniu i oxalat de calciu, ș ș
acest lucru datorându-se malnutri iei din primii ani de via ă, a scurtării timpului alimenta iei ț ț ț
la sân i o diversificare precoce a alimenta iei pe bază de cereale. ș ț
În ceea ce prive te ările în curs de dezvoltare, numărul cazurilor de litiază este ș ț
subestimat datorită evolu iei mute din punct de vedere clinic. Prin ultrasonografie de rutină se ț
diagnostichează un procent de doar 3%.6
O inciden ă crescută se observă în zona tropicelor, unde riscul de formare a calculilor ț
este datorat unui volum scăzut de urină.7 Odată cu cre terea standardului de via ă, în zona ș ț
urbană a ărilor în curs de dezvoltare, din punct de vedere a structurii chimice a litiazei, s-a ț
observat o cre tere a calculilor de oxalat de calciu, calculi mic ti forma i din fosfat de calciu ș ș ț
i acid uric.ș
Este unanim acceptat că dieta influen ează foarte mult apari ia litiazei. Astfel o ț ț
ingestie crescută de calciu, potasiu i lichide, reduce riscul de formare a calculilor, în timp ce ș
suplimentele de calciu, aportul de sodiu, proteina animală, duc la cre terea riscului de ș
apari ie. ț
Unele medicamente au un efect litogen. Nefrolitiaza este un posibil efect advers al
tratamentului cu Atazanavir la pacien ii infecta i cu HIV. ț ț8
Diabetul tip II are un rol evident în epidemiologia bolii litiazice, alături de
hipertensiune i obezitate. În mod particular diabetul pare a fi un factor în dezvoltarea ș
5 Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis. Arch Ital Urol Androl.1996;68:203–250.
6 Buchholz NP, Abbas F, Afzal M, Khan R, Rizvi I, Talati J. The prevalence of silent kidney stones–an
ultrasonographic screening study. J Pak Med Assoc. 2003;53:24–5
7 Robertson WG. Renal stones in the tropics. Semin Nephrol. 2003;23:77–87
8 Chan-Tack KM, Truffa MM, Struble KA, Birnkrant DB. Atazanavir-associated nephrolithiasis
8

calculilor de acid uric. Datorită insulino-rezisten ei, o caracteristică a sindromului metabolic, ț
rezultă o scădere a Ph-ului urinar, promovând astfel apari ia calculilor de acid uric. ț9
În ceea ce prive te inciden a litiazei la femeile însărcinate, acest lucru este relativ rar, ș ț
dar din nefericire aceste femei au un risc de na tere prematură crescut, prin ruperea prematură ș
a membranelor. „Litiaza la femeile gravide are o inciden ă crescută la popula ia ț ț
caucaziană”.10
Observând femeile sănătoase aflate la menopauză, suplimentele cu calciu i vitamina ș
D au dus la cre terea riscului litiazei. ș11
1.3 Etiopatogenie
Nu există conform studiilor un mecanism unic de formare a calculilor, ci putem vorbi
mai degrabă de un complex de mecanisme. Aceste mecanisme ac ionează în general ț
combinat. Vom discuta mai departe de litiaza renală ca „boală a organismului”, considerând
că aparatul urinar este normal i vom exclude deocamdată litiaza de organ, când este prezentă ș
o condi ie anatomică sau fiziologică anormală. ț
„În cele ce urmează, vom reaminti câteva no iuni elementare în legătură cu ț
compozi ia pe care o are urina i anume : ț ș
•reprezintă o soluție apoasă metastabilă, suprasaturată de cristaloizi și alte substanțe,
rezultat al funcției de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale
cristalizării.
•conține un complex de factori inhibitori sau, dimpotrivă, favorizanți ai cristalizării.”12
•“Cristalizarea substanțelor dizolvate se produce în tubul contort distal trecând prin
etapele:
•microcristale (detectabile doar la examenul urinei în lumină polarizată);
•macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinei);
•microcalculi (vizibili cu ochiul liber).”13
Schematic după Robertson, etiopatogenia litogenezei se prezintă astfel:
9 Lieske JC, de la Vega LS, Gettman MT, Slezak JM, Bergstralh EJ, Melton LJ 3rd, Leibson CL. Diabetes
mellitus and the risk of urinary tract stones
10 Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM. Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis,
management and pregnancy outcome. J Reprod Med. 2003;48:28–32
11 Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N
Engl J Med. 2006;354:669–83
12 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag 2826-1,2
13 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2826-3,4,5,6
9

Factori
de risc
prerenaliFactori
de risc
chimicFactori
de risc
urinari

Cristalurie
anormală
suprasaturație,
creșterea
nivelului
inhibițieivârsta, metabolici,
genetici,
alimentari, de
mediu,
profesionalicalciu, oxalat, PH,
volum urinar,
aciditatea urinii,
mucopolizaharide
acide
CALCUL
Cristalizarea. Pentru producerea cristalizării sărurilor, compu ii solubili trebuie să fie în ș
cantitate foarte mare, deci trebuie să avem solu ii suprasaturate. În solu ii foarte saturate se ț ț
produce cristalizarea imediată. Cristalizarea se poate produce imediat i în solu ii mai pu in ș ț ț
saturate, dacă în solu ia respectivă se adaugă ioni care au acelea i structuri cristaline i care ț ș ș
servesc ca un cuib, ca un focar de cristalizare (epitaxia), rela ia oxalat de calciu-acid uric, ț
oxalat de calciu-fosfat de calciu.14
Agregarea cristalelor. În circumstan e normale, o cantitate mare de cristale este ț
excretată în urină fără să se producă calcul. Rezultă că în prezen a cristaluriei nu se produce ț
obligatoriu formare de calcul. Ca să se producă calculi este necesară agregarea cristalelor.
Acest proces al cristalizării a fost studiat pentru oxalatul de calciu i s-a gasit că urina ș in vitro
inhibă agregarea cristalelor de calciu oxalat. Substan ele inhibitoare sunt pyrofosfatul, ț
difosfatul, heparina.15
Teoriile patogenetice care s-au impus în procesul de litogeneză sunt:
14 Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practică, editura Universită ii din Oradea 1997, pag.119-3 ț
15 Gheorghe Bumbu – Elemente de urologie practică, editura Universită ii din Oradea 1997, pag.120-4 ț
10

Teoria de suprasaturare a urinii. Suprasaturarea este din punct de vedere chimic
definită de cre terea concentra iei unei anumite substan e ce depă e te capacitatea ș ț ț ș ș
solu iei de a dizolva substan a respectivăț ț . Astfel, vom avea clinic două situa ii: ț
eliminarea în exces a unei substan e sau/ i fenomenele care duc la scăderea volumului ț ș
urinar, cum este în cazul deshidratării din diverse cauze: ingestia scăzută de lichide,
pierderi de lichide la nivelul tubului digestiv prin vărsături abundente, diaree.
Echilibrul din solu ie este astfel tulburat, iar ca rezultat se produce precipitarea ț
constituen ilor în solu ie, acest lucru fiind prima condi ie favorizantă în formarea ț ț ț
calculului.
Teoria matricială. Studii clinice și experimentale au decelat un element structural
central comun în compoziția chimică a tuturor calculilor: matricea organică. Este
constituită din albumine, globuline, glicozaminoglicani, mucoproteine și ar reprezenta
precursorul viitorului nucleu de cristalizare. Un astfel de precursor este substanța
matricială A; este puternic antigenică putând fi decelată imunologic în urina
pacienților litiazici (absența la subiecții normali).16
Teoria nucleului de precipitare. Urina suprasaturată oferă condi ii de precipitare a ț
cristalelor sau a corpilor străini. Va fi astfel favorizată depunerea constituen ilor ț
urinari care sunt precipitabili (când avem o valoare inferioară a celei de satura ie) , iar ț
prin apozi ii va rezulta cre terea în dimensiune a nucleului, a a zisul fenomen de ț ș ș
salting out.
Teoria inhibitorilor cristalizării urinare. A a cum avem factori favorizan iș ț
fenomenului de cristalizare, în urină există diverse principii ce se opun acestui
fenomen, inhibând astfel formarea calculilor: magneziu, zinc, potasiu, citra ii, fosfa ii, ț ț
acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, anumi i glicozaminoglicani. Astfel absen a lor ț ț
în urină sau existen a unor situa ii care duc la scăderea concentra iei lor, vor favoriza ț ț ț
procesul de litogeneză.
În concluzie, apari ia litiazei este un proces complex, la care participă mai mul i ț ț
factori. Ace tia favorizează în mod inegal procesul i într-o manieră specifică fiecărei teorii ș ș
patogenetice. Obligatoriu, în scopul de a avea un diagnostic complet, va trebui precizată
etiologia alături de formele anatomo-clinice. În decizia tratamentului ce se va institui ulterior,
ca măsură terapeutică obligatorie va fi direc ionarea tratamentului înspre ț
16 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2826-5
11

etiologia bolii. Această măsură terapeutică poartă numele de metafilaxie, care este atât
specifică, dar i nespecifică. ș
Metafilaxia are o importan ă majoră din punct de vedere terapeutic. Ignorându-se ț
mecanismul intim al litogenezei, vom avea un e ec terapeutic la distan ă, prin apari ia ș ț ț
recidivelor bolii litiazice, care în timp vor duce la afectarea progresivă a rezervei func ionale ț
renale, care va duce în final la insuficien ă renală. „Cel mai elocvent exemplu în sprijinul ț
acestor afirmații este litiaza cistinică; tubulopatie de natură genetică, cu o incidență de 1-4%
în cadrul litiazei urinare, afectând vârsta tânără (debut în copilărie) și caracterizată de o
evoluție rapid progresivă, cu numeroase recidive, ducând inexorabil la insuficiență renală și
deces timpuriu. Ignorarea analizei chimice a calculului și a profilului cristaluriei expune
tânărul pacient, în mod iresponsabil, evoluției susmenționate.”17
Locul anatomic al formării calculului .
1.Teoria lui Randall. Prin depunerea pe membrana bazală a tubilor colectori i la ș
nivelul suprafe ei papilei renale a materialului litogen se formează a a numitele “plăcu e ț ș ț
Randall”, care se desprind, iar mai apoi cad în cavitatea caliceală.
2.Teoria lui Carr. Precipitatele se depun în interiorul limfaticelor, se colmatează i duc ș
la ruperea membranei de separare a tubilor colectori, pătrunzând în acest fel în calea urinară.
3.Teoria litiazei intranefronale. Depunerea materialului celular amorf la nivel tubular
renal.
Compozi ia chimică a calculilor urinari. ț Structura chimică se determină prin
analiza chimică (clasic) sau prin spectrofotometrie sau cristalografie (modern). Litiaza calcică
reprezintă 80% din totalitatea cauzelor de litiază. Calculii calcici au în compozi ie: oxalat de ț
calciu, fosfat de calciu. Cei necalcici sunt forma i din: fosfat amoniaco-magnezian, acid uric, ț
cistină. Calculii rari au în compozi ie: ura i, xantine, proteine, uneori anumite terapii ț ț
medicamentoase duc la formarea lor: salicila ii, acetazolamida. ț
Conținutul calcic diferit al calculului se traduce în radiologie prin gradul variat al
intensității imaginii sale radioopace, acest lucru corelându-se bine cu densitatea fizică a
calculului; parametrul conținutului calcic nu se corelează însă cu alt parametru important sub
raportul deciziei terapeutice: duritatea fizică.18
Tipul calculului Densitate Grad de radioopacitate
17 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2826-15(10)
18 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2827-10
12

fosfat de calciu 22 foarte radioopac
oxalat de calciu 10,8 radioopac
fosfat amoniaco-magnezian 4,1 moderat radioopac
cistina 4,1 moderat radioopac
acid uric 1,4 radiotransparent
xantina 1,4 radiotransparent
Tabel.119
Un criteriu important de care trebuie să inem cont atunci când planificăm o strategie ț
terapeutică, este profilul anatomic al litiazei. Avem astfel mai multe cazuri de litiază urinară:
1.unică, iar din punct de vedere al localizării (calicială, bazinetală, ureterală,
vezicală, uretrală);
2. multiplă, homolaterală sau mai rar bilaterală (în calice și bazinet, în calice și ureter
etc);
3. coraliformă: calculul mulează cavitatea renală i asociază în func ie de caz piese ș ț
caliciale izolate, unice sau în unele situa ii multiple. ț
Orice calcul este agresiv pentru aparatul reno-urinar, indiferent de manifestările
clinice care pot fi mai mult sau mai pu in zgomotoase. Astfel, din punct de vedere ț
fiziopatologic i anatomic, la apari ia manifestărilor clinice, contribuie numărul i localizarea ș ț ș
calculului, asocierea sau nu a obstruc iei urinare i nu in ultimul rând starea preexistentă a ț ș
aparatului urinar.
1.4 Anatomia aparatului reno-urinar
19 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2827-Tabel
13

Imagine 02. No iuni de anatomie ț
Rinichii i tractul urinar superior sunt localiza i retroperitoneal în contact direct cu ș ț
peritoneul. Rinichiul drept este situat cu 2-3 cm mai jos decât rinichiul stâng, din cauza
ficatului care, prin volumul lui mare, împiedică ascensiunea acestuia.
Amândoi rinichii sunt proteja i posterior de către masa musculară masivă dorsală, ț
lateral i ventral de către coastele 11-12 i musculatura abdominală. În mod normal rinichiul ș ș
nu poate fi palpat, acesta se palpează doar în condi ii patologice. Contuziile minore nu-i ț
afectează, dar în schimb loviturile puternice aplicate dorsal, lateral sau ventral, pot produce
leziuni prin presarea rinichilor de corpurile vertebrale.
Raporturile posterioare : sunt identice la ambii rinichi. Ligamentul arcuat medical
sau arcul mu chiului psoas, cuprins între corpul vertebrei L2 i apofiza costiformă a vertebrei ș ș
L1 i ligamentul arcuat sau arcul lombocostal, descris de Haller (arcul mu chiului pătratș ș
lombar), întins între apofiza costiformă a vertebrei L1 i vârful coastei a12-a sau a11-a, ș
împart fa a posterioară a rinichilor în 2 segmente: superior i inferior. În segmentul superior, ț ș
fa a posterioară intră în raport cu inser ia lombară a diafragmei (stâlpul lateral al mu chiuluiț ț ș
diafragm, cu originea pe cele două arcuri fibroase) i cu ultimele două digita ii costale ale ș ț
acestui mu chi (de pe coasta a12-a pe coasta a11-a). Între inser ia lombară i cea costală a ș ț ș
14

diafragmei se găse te trigonul lombocostal (hiatusul Bochdaleck), prin intermediul căruia ș
rinichiul vine în raport cu recesul pleural costodiafragmatic. Când coasta a12-a este lungă,
acest reces nu acoperă fa a internă a coastei, situa ie în care ea poate fi rezecată pentru a mări ț ț
calea de acces în loja renală. Când coasta este însă scurtă, recesul pleural o acoperă în
întregime, iar riscul de a deschide pleura, prin sec ionarea ligamentului arcuat lateral este ț
foarte mare. În trigonul lombocostal grăsimea pararenală, se continuă cu cea subpleurală,
făcând posibilă apari ia piotoraxului, în caz de flegmon perinefritic ț . Sub arcul lombocostal, în
segmentul inferior fa a posterioară a rinichiului vine în raport ț , prin intermediul grăsimii
pararenale, cu: artera subcostală i ultimul nerv intercostal, nervii iliohipogastric i ș ș
ilioinghinal (nervul mare i mic abdominogenital). Raportul cu ultimii doi nervi explică ș
iradierea durerii către regiunea genitală, inghinală i baza coapsei în diferite afec iuni renale. ș ț
Tot prin intermediul grăsimii pararenale, fa a posterioară a rinichiului are raport cu peretele ț
lombar (mu chiul psoas, mu chiul pătrat lombar) i cu o mică parte a mu chiului transvers ș ș ș ș
abdominal. Rinichii urmează oblicitatea fe ei laterale a mu chiului psoas. Posterior de ț ș
mu chiul pătrat lombar, rinichii au raport cu tetragonul lombar sau spa iul Grynfelt, cuprinsș ț
între mu chiul sacro-spinal, mu chiul din at posterior i inferior, coasta a 12-a, mu chiul oblic ș ș ț ș ș
intern i șcreasta iliacă. Acest spa iu reprezintă o cale de acces în lombotomiile verticale ț
posterioare.
Fa a anterioarăț are raporturi diferite la rinichiul drept fa ă de cel stâng. Raporturile ț
rinichiului drept sunt:
– cu flexura colică dreaptă (la nivelul extremită ii inferioare a rinichiului) ț
– deasupra flexurii, cu fa a viscerală a lobului drept hepatic ț
– cu por iunea descendentă a duodenului, medial. ț
Cea mai mare parte a fe ei anterioare este acoperită cu peritoneul parietal posterior i ț ș
răspunde etajului superior al abdomenului. Partea inferioară a acestei fe e este situată la etajul ț
inferior al abdomenului, realizând raporturi cu fascia de coalescen ă retrocolică Toldt i ț ș
uneori cu ansele intestinului sub ire. ț
Raporturile rinichiului stâng sunt:
– cu flexura colică stângă;
– cu fa a renală a splinei; ț
– corpul pancreasului;
– fa a posterioară a stomacului;ț
– ansele intestinului sub ire. ț
15

Marginea laterală are raporturi la dreapta cu fa a viscerală a ficatului i colonul ț ș
ascendent, iar la stânga cu fa a renală a splinei i colonul descendent. ț ș
Marginea medială sau hilară răspunde mu chiului psoas. La dreapta este acoperită de ș
por iunea descendentă a duodenului i vine în raport cu vena cavă inferioară (raport importantț ș
în nefrectomie). La rinichiul stâng, marginea medială are raporturi cu flexura
duodenojejunală i cu aorta abdominală, de care este despăr ită printr-un spa iu de 3-4 cm. Pe ș ț ț
por iunea suprahilară a marginii mediale a celor doi rinichi se găsesc glandele suprarenale.ț
Rela iile strânse pe care le are peritoneul i organele intraperitoneale explică ileusulț ș
dinamic, grea a i vărsăturile din colica renală i bolile inflamatorii ale rinichiului. Totodată ț ș ș
complică diagnosticul diferen ial al diferitelor boli intra-abdominale. ț
Vasculariza ia renală ț
Pediculul renal este cuprins într-un esut celular adipos i este înconjurat până la aorta ț ș
abdominală i vena cavă inferioară de prelungirile fibroase ale fasciei renale. ș
Artera renală stângă este cu cca. 1 cm mai scurtă decât cea dreaptă, se găse te obi nuit ș ș
posterior de vena renală stângă. Împreună cu vena renală stângă, au raporturi anterioare cu
corpul pancreasului.
Artera renală dreaptă este mai lungă cu 1 cm, trece posterior de vena cavă inferioară,
de capul pancresului i duodenul descendent. ș
Rinichiul poate fi vascularizat de artere renale accesorii, numite i artere polare, ș
deoarece se distribuie polilor renali. Arterele polare au originea în aorta abdominală între
vertebra T11 i T14, dar mai pot pleca, cu excep ia rinichiului ectopic congenital, din arterele ș ț
gonadale, din artera iliacă comună, artera iliacă internă sau externă i uneori din artera sacrată ș
medie. Aceste artere ajung la rinichi fără a trece prin hilul renal.
Arterele segmentare ale rinichiului. Înainte de a pătrunde în hil, artera renală se
divide, obi nuit, într-o ramură primară anterioară i alta posterioară. Ramura anterioară dă ș ș
na tere extra hilar la 2-4 ramuri, numite artere prepielice. Ramura primară posterioară sauș
artera retropielică se află, ini ial anterior de pelvisul renal (uneori acest traiect poate lipsi), în ț
sinusul renal ea ocole te marginea superioară a bazinetului i coboară vertical pe fa a sa ș ș ț
posterioară, paralel cu buza posterioară a hilului. Datorită acestui traiect, partea extrasinusală
a fe ei posterioare a bazinetului, fiind lipsită de vase este folosită în abordarea chirurgicală aț
rinichiului.
Arterele prepielice i retropielice reprezintă arterele segmentare ale rinichiului. În ș
func ie de vascularizarea arterială rinichiul se împarte în: segmentul superior, segmentulț
anterosuperior, segmentul anteroinferior, segmentul inferior, segmentul posterior.
16

Artera segmentală posterioară este continuarea diviziunii posterioare a arterei renale.
Ea vascularizează parenchimul posterior până la zona paucivasculară Boyce.
În sinusul renal, ramurile segmentare dau na tere arterelor interlobare. La jonc iunea ș ț
corticomedulară arterele interlobare î i schimbă direc ia devenind artere arcuate, situate ș ț
deaupra bazei piramidelor renale. Din fiecare arteră interlobulară se desprind peste 20 de
ramuri fine numite arteriole aferente, care în interiorul capsulei glomerulului se ramifică în
capilare, formând glomerulul. Capilarele glomerulului confluează, formând arteriola eferentă,
care se capilarizează în jurul tubilor contor i. ț
În sinusul renal, arterele segmentare dau ramuri colaterale pentru esutul conjunctivo- ț
adipos, pelvisul renal i calice. Alte ramuri provin din arterele interlobare la trecerea lor pe ș
sub calicele mici. Toate acestea se anastomozează între ele, precum i cu ramura ascendentă ș
din artera ureterală superioară, cu ramurile capsulei adipoase i prin mici anastomoze cu ș
arterele suprarenale. Acest dispozitiv vascular poate constitui o sursă de circula ie colaterală a ț
rinichiului în obstruc iile cu evolu ie lentă ale arterei renale. Vasele se pot dilata suficient ț ț
pentru a preveni infarctul renal.
Anatomia lobară
Embriologic, rinichii fetali au 14 lobi (renunculi), 7 anteriori i 7 posteriori. Fiecare ș
lob are un calice, o papilă i cortexul care îl înconjoară. Începând din săptămâna a 28-a de ș
gesta ie, se produc diverse modificări în arhitectura lobilor. Există un mai mare grad de ț
fuziune a calicelor decât a papilelor ceea ce duce la un număr mai mic de calice decât de
papile la na tere. Procesul de fuziune duce la apari ia calicelor compuse obi nuit în polul ș ț ș
superior i inferior al rinichiului. Se pierde astfel rela ia „un calice-un lob”, un calice putând ș ț
să dreneze mai mul i lobi adiacen i. Un alt rezultat al fuziunii poate fi dispari ia cortexului ț ț ț
septal. Când fuziunea lobară nu se produce, cortexul septal rămâne i se extinde până în ș
sinusul renal la nivelul papilei. Când un cortex septal fuzionează cu cel adiacent, se formează
coloana Bertin. Un rezultat al acestor modificări este faptul că hilul renal se deschide pe
suprafa a anterioară a rinichiului, lângă marginea medială. Raportat la planul coronal renal, ț
planul longitudinal între lobii anteriori i posteriori se află pe fa a posterioară a rinichiului. ș ț
Aceasta situează papilele anterioare mai lateral i papilele posterioare mai medial. Angularea ș
posterioară a rinichiului paralel cu mu chiul psoas, accentuează în plus pozi ia laterală a ș ț
oricărui calice anterior i pozi ia medială a oricărui calice posterior. Rezultatul este acela că ș ț
pe cli eele urografice, calicele posterioare sunt văzute din fa ă, iar calicele anterioare sunt ș ț
văzute tangen ial. Calicele mijlocii în general sunt perechi i sunt situate de o parte i de alta ț ș ș
a liniei longitudinale care împarte rinichiul în cele două valve anterioare i posterioare. ș
17

Sistemul urinar constă din parenchimul renal cu func ie secretoare i sistemul de ț ș
drenaj al urinii format din calice, pelvis, ureter, vezică, uretră.
Grani a pielo-renală este jonc iunea dintre aceste două păr i diferite anatomic i ț ț ț ș
func ional, formată de medulara renală, tuburile colectoare i calicele mari. Morfologic iț ș ș
func ional are o importan ă deosebită pentru că multe dintre bolile aparatului urinar, î i auț ț ș
originea aici. Separarea între infec iile hematogene descendente i infec iile minore ț ș ț
ascendente canaliculare, se face aici; TBC uro-genital i urolitiaza devin manifeste clinic în ș
această arie. Infundibilul caliceal, jonc iunea pielo-uretrală i orificiul (meatul) ureteral sunt ț ș
îngustări naturale care împiedică migrarea unui calcul, manifestarea clinică a acestui fapt
fiind colica renală.
Structura rinichiului
Rinichiul este învelit la suprafa ă de o capsulă fibroasă – aderentă la nivelul hilului. ț
Capsula fibroasă este formată din fibre colagene i elastice care se întretaie în unghiuri ș
ascu ite. În diferite afec iuni rinichiul poate fi decapsulat, în scopul mic orării compresiuniiț ț ș
intrarenale. De asemenea capsula fibroasă este folosită de urologi în diferite procedee de
nefropexii.
La exterior, între capsula fibroasă a rinichiului i fascia renală, se găse te esutul ș ș ț
grăsos care formează capsula adipoasă a rinichiului. Pe o sec iune realizată în lungul marginii ț
laterale a rinichiului, se observă la periferie, o zonă brună numită corticala renală (cortex
renis), iar în centru spre sinusul renal, o zonă de culoare ro ie-gălbuie numită medulară renală ș
(medulla renis).
Zona medulară a rinichiului este formată din 8-14 forma iuni triunghiulare numite ț
piramide renale (Malpighi). O piramidă renală cu substan a corticală din jurul său formează ț
un lob renal. Numărul lobilor corespunde celui al piramidelor renale.
Zona corticală prezintă stria iuni radiate, alternând cu zone în aparen ă fără ț ț
arhitectură. Por iunile sunt în numar de 400-600 pentru fiecare piramidă renală i formează ț ș
pars radiata sau piramidele Ferrein. Pars radiata împreuna cu pars convulata (substan a ț
corticală dintre piramidele Ferrein) din jurul său, alcătuie te lobulul cortical. Fiecărui lob ș
renal îi corespund 400-500 de lobuli corticali. Partea profundă a corticalei, adiacentă bazei
piramidelor renale formează zona juxta-medulară.
Nefronul reprezintă unitatea structurală i func ională a rinichiului. Fiecare nefron este ș ț
alcătuit din corpusculul renal, tubul contort proximal, ansa nefronului ( Henle) i tubul ș
contort distal. La om se descriu două tipuri de nefroni, diferi i morfologic i func ionali: ț ș ț
18

nefronii corticali (85%) cu glomerulul mic i ansă Henle scurtă i nefronii juxtamedulari, cu ș ș
glomerulul mare i ansă Henle bine dezvoltată. ș
Corpusculul renal (Malpighi) este o forma iune sferică cu diametrul de 0,2 mm, ț
formată dintr-un ghem de capilare numit glomerul i o capsulă a glomerulului (Bowman). ș
Glomerulul este un ghem de capilare rezultat din ramifica ia arteriolei aferente. El se ț
continuă cu arteriola eferentă, care se recapilarizează în jurul tubilor contor i. Se realizează ț
astfel singurul sistem port arterial din organism, numit „rete mirabile”. Arteriola eferentă intră
prin polul vascular al capsulei Bowman, se desface în 4-5 ramuri scurte, care apoi formează
un număr de capilare de tip fenestrat care împreună cu mezangiul alcătuiesc lobulii
glomerulari. Capilarele descriu anse i se reîntorc spre polul vascular, unde se continuă cu ș
arteriola eferentă.
Capsula glomerulului este o membrană epitelială formată din 2 lame: externă sau
parietală i internă sau viscerală. Între ele se află lumenul capsular, în care se adună urina ș
primară. Capsula prezintă un pol vascular, pe unde intră i ies arteriola aferentă i eferentă i ș ș ș
un pol urinar, unde capsula se continuă cu tubul contort proximal. Între lumenul capilarelor
glomerulului i lumenul capsulei se interpun: endoteliu capilar format din endoteliocite ș
fenestrate, celule mezangiale, membrana bazală cu structură trilaminară i celule podocitare. ș
Acesta este singurul loc din organism în care două straturi epiteliale posedă o singură
membrană bazală. Edema ierea endoteliului capilar în diferite afec iuni renale poate ț ț
determina obstruc ia lumenului capilar. ț
Capsula Bowman se continuă la polul urinar cu tubul contort proximal. Acesta la
rândul său se continuă cu ansa Henle i tubul contort distal ce se va deschide printr-un tub ș
intermediar în tubul colector.
Aparatul juxtaglomerular, descris în 1939 de către Goormaghtigh sub numele de
aparat neuromioarterial juxtaglomerular, secretă renină. De asemenea, el intervine în reglarea
debitului sangvin glomerular, în secre ia de eritropoetină i în men inerea sodiului plasmatic. ț ș ț
Aparatul juxtaglomerular este alcătuit din următoarele elemente:
-celulele juxtaglomerulare sunt celulele mioepiteliale ce înlocuiesc celulele musculare
ale mediei arteriolei aferente. Scăderea presiunii sângelui în arteriola aferentă, cre te secre ia ș ț
de renină, care transformă angiotensinogenul din plasmă în angiotensină I.
Macula densă descrisă de Peter i Zimermann în 1907, este o modificare în structura ș
tubului contort distal, la locul unde acesta vine în contact cu arteriola aferentă i cea eferentă ș
la nivelul polului vascular al capsulei Bowman.
19

Lacisul, format din celulele mezangiale extraglomerulare, lacis cells sau Polkisen, este
situat în spa iul dintre arteriola aferentă, arteriola eferentă, polul vascular al capsulei ț
glomerulului i macula densa. ș
Date de anatomie ale vezicii urinare
Vezica urinară este un organ extraperitoneal acoperit par ial de reflec ia peritoneului ț ț
anterior. Cu cât vezica este mai plină, cu atât această reflec ie este impinsă înspre anterior. În ț
reten ia urinară, vezica fiind destinsă, poate fi usor punc ionată, fără perforarea peritoneului. ț ț
Musculatura vezicii este în a a fel structurată, încât permite acumularea urinii i totodată ș ș
contractarea în timpul mic iunii. ț
Detrusorul este format din trei straturi musculare:
-stratul extern are forma unei spirale care se prelunge te de-a lungul uretrei proximale până la ș
diafragmul urogenital i apoi se întoarce la colul vezicii; ș
-stratul mijlociu al detrusorului se opre te la colul vezicii sub forma unor fibre circulare ș
concentrice;
-stratul intern este format din fibre longitudinale care merg de-a lungul uretrei proximale până
la verum montanum.
Toate aceste straturi musculare netede formează, la nivelul colului, sfincterul intern.
Sfincterul extern este format din două păr i musculare striate: ț
-prima parte înconjoară ca un inel uretra membranoasă;
-a doua parte constă din fibre care merg vertical spre colul vezicii i creează un strat muscular ș
situat pe peretele posterior al uretrei posterioare. Aceste fibre musculare striate au legătură cu
fibrele netede ce formează sfincterul intern. Atât fibrele netede cât i cele striate participă la ș
formarea capsulei prostatice. Inerva ia fibrelor netede permite închiderea i deschiderea ț ș
uretrei posterioare.
Continen a este garantată de fibrele musculare netede situate în jurul uretrei ț
posterioare. Prostata este situată între stratul muscular extern i intern. Trigonul vezical ș
(Lieutaund) este aria cuprinsă între cele 2 orificii (meaturi) ureterale i orificiul intern al ș
uretrei.
Grani a urogenitală: țeste regiunea cuprinsă între sfincterul intern i extern, practic ș
uretra prostatică, care cuprinde verum mintanum i deschiderea canalelor ejaculatoare ș
prostatice. Are o importan ă deosebită pentru bolile prostatei, vezicii, testicolului, ț
epididimului. Organele sexuale ale bărbatului i tractul urinar se deschid în acela i canal care ș ș
este uretra prostatică. Această apropiere anatomică i func ională explică legătura posibilă ș ț
20

între bolile urinare i genitale. Epididimita, adesea î i are originea în uretra posterioară, iar ș ș
bolile prostatei secundar afectează tractul urinar.
Date anatomice ale uretrei
Începe la colul vezicii i are o lungime de aproximativ 25 cm la bărbat, cu un ș
diametru de 7-8 mm. Meatul extern este cea mai strâmtă por iune. Se poate împăr i în uretra ț ț
prostatică membranoasă i uretra peniană. Uretra femeii are 3-4 cm i un diametru de 8 mm. ș ș
Uretra prostatică este cuprinsă între cele două sfinctere. Con ine verum montanum cu ț
deschiderea canalelor prostatice i a canalelor ejaculatoare. Por iunea membranoasă a uretrei ș ț
este înconjurată ca un inel de sfincterul extern. Uretra peniană este por iunea mobilă a uretrei. ț
Date de fiziologie ale rinichiului
Fluxul sanguin prin rinichi în 24 de ore este de 1800 l. Filtratul glomerular primar este
de 180 l, din care se reabsoarbe 99% la nivelul sistemului tubular i tubilor colectori. Fluidul ș
extracelular este filtrat de 14 ori pe zi, iar cantitatea i compozi ia lui rămâne constantă. ș ț
Fluctua ia osmolarită ii, a Ph-ului i a concentra iei electrolitice este normală până la 2%. ț ț ș ț
Rinichiul are 2,5 milioane de nefroni, rata fluxului urinar glomerular fiind de 125 ml/min.
Filtratul glomerular trece în tubul proximal care este în strâns contact cu un sistem vascular
capilar. Aici are loc un proces continuu de secre ie i absorb ie. Urina trece apoi prin ansa lui ț ș ț
Henle în tubul distal i tubii colectori. În aceste segmente se produce concentrarea urinii prin ș
mecanismul de concentrare, în contracurent. Reabsorb ia apei se produce sub influen a ț ț
hormonului antidiuretic (ADH). Diferitele procese care se întamplă în nefron pot fi măsurate
folosind metodele de clearance. Clearance-ul renal înseamnă volumul de plasmă care este
complet epurată de o substan ă într-un minut. Pentru calcularea lui trebuie să se cunoască ț
concentra ia acelei substan e în plasmă ca i concentra ia ei în urină i de asemenea cantitatea ț ț ș ț ș
de urină produsă într-un minut. O serie de tehnici de clearance au fost înlocuite prin metode
radioizotopice.
Presiunea din bazinet este în întregime transmisă nefronului deoarece întregul sistem
este comunicant. Dacă presiunea în artera renală principală este de 110 mmHg, atunci
presiunea în artera aferentă este de 70 mmHg. Presiunea osmotică este de 24 mmHg, iar
presiunea în spa iul membranei Bowman este de 115 mmHg. Astfel presiunea efectivă de ț
filtrare este de 20-30 mmHg. Presiunea scade în bazinet la 8-12 mmHg. De aici urina este
transportată în vezică prin mi cari peristaltice ale ureterului cu presiunea maximă a undelor ș
contractile, de până la 20 mmHg.
Date de fiziologie ale vezicii urinare
21

Presiunea intravezicală: vezica func ionează ca un rezervor care permite acumularea ț
urinii până la o anumită capacitate fără ca presiunea să crească semnificativ. Se apreciază că
raportul între volum i presiune (DV/DP) este normal de 30-50. Acest lucru înseamnă că la un ș
volum intravezical de 300-500 ml presiunea internă va fi de 10 mm H2O. Capacitatea
maximă este volumul la care pacientul are senza ia imperioasă de urinare. În timpul mic iunii, ț ț
presiunea intravezicală poate ajunge la 70-120 mm H2O. În vezica neurologică diagnosticul
se face prin măsurarea presiunilor intravezicale (cistometrogramă) i a fluxului urinar. ș
1.5 Tabloul clinic al litiazei renale
Obstrucția urinară este produsă de obstacolul mecanic reprezentat de calcul. Aceasta
poate fi acută sau cronică (funcție de modul instalării și durata de evoluție) și completă sau
incompletă (funcție de dimensiunea, forma și localizarea calculului). Consecutiv apare
hiperpresiunea în calea urinară suprajacentă obstacolului și expresia ei clinică și anatomică
corespunzătoare. 20
Durerea apare în urma stimulării baroreceptorilor de la nivelul capsulei renale,
îmbrăcând forma acută sau cronică.
Dilata ia anatomică în amonte de obstacol are ca i consecin e hidronefroza, în timp se ț ș ț
poate ajunge la atrofia parenchimului renal, cu insuficien a sau compromiterea ț
func iei. Această agresiune dată de hiperpresiune asupra parenchimului se asociazăț
frecvent cu infec ia urinară. Expresia clinică majoră în această situa ie este anuria ț ț
obstructivă.
Extravazarea urinară se produce prin ruperea fornixului caliceal cu invadarea
sinusului renal, apărând astfel reac ia inflamatorie, care agravează leziunile. ț
Infec ia urinară este favorizată de apari ia stazei. Frecvent însă avem situa ii în care ț ț ț
infec ia precede litiaza, cum este cazul litiazei de organ, infec ia fiind însă i factorul ț ț ș
litogen.
Este exemplul clasic al infecției urinare cronice la femeie. Explicația constă în
capacitatea ureazei (enzima prezentă la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a
transforma ureea urinară în amoniu, acesta combinându-se cu fosfații urinari, producând
litiaza fosfat amoniaco-magnezian sau struvitică.21
20 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag. 2828-5,6
21 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag. 2828-7
22

Manifestările clinice diferă de la pacient la pacient, uneori calculul poate fi descoperit
întâmplător la o ecografie de rutină, sau în situa ii mai grave, manifestările clinice ajung până ț
la pionefroză sau oc endotoxic. ș
Durerea se află printre cele mai frecvente manifestări i are caracter provocat de efort ș
fizic intens, aport lichidian crescut. Durerea îmbracă forma de colică renală, aceasta având un
caracter paroxistic, deseori unilaterală, apare de regulă noaptea sau diminea a la nivelul ț
regiunii lombare cu iradiere abdominală în etajul antero-inferior, în zona inghinală, mai
precis la nivelul scrotului sau a labiei. Asociat durerii, sunt prezente semne i simptome cu ș
determinism reflex, cum sunt grea a, vărsăturile, ileusul dinamic. Grea a i vărsăturile apar ț ț ș
datorită faptului că plexul celiac inervează atât rinichiul cât i stomacul i intestinul sub ire, ș ș ț
din acest motiv se fac deseori confuzii cu afec iuni din sfera gastrointestinală (apendicită ț
acută, perfora ie). Pacientul nu găse te o pozi ie antalgică, este agitat i anxios, deseori e în ț ș ț ș
ortostatism sau se plimbă.
Hematuria reprezintă un semn indirect a mobilizării calculului, de cele mai multe ori
succede durerea i are caracter provocat, cum este exemplul hematuriei de efort. Hematuria ș
este de două tipuri: microscopică, fiind decelabilă doar la examenul sumar de urină, proba
Addis sau Stansfel i macroscopică, când este vizibilă chiar i de către pacient. ș ș
Infec ia urinară țse manifestă clinic diferit, în func ie de forma clinică: înaltă sau ț
joasă i deseori este recurentă. Poate îmbrăca forma cistitei cu urină tulbure, disurie, ș
polakiurie sau a pielonefritei asociind colica renală sau în cazuri grave oc endotoxic. ș
În formele severe, insuficien a renală apare atunci când obstruc ia litiazică survine ț ț
bilateral sau pe un rinichi unic, tabloul fiind dominat de anuria obstructivă, cu particularitatea
că o insuficien ă renală de tip obstructiv are o durată lungă de evolu ie. ț ț
1.6 Forme clinice de litiază renală
Litiaza aparatului urinar superior (calicială, pielică, ureterală) se manifestă prin
durerea de tip renal (colică sau nefralgie) la care pot fi asociate semne de infecție urinară
înaltă (pielonefrită acută) sau de insuficiență renală.22
Litiaza aparatului urinar inferior (vezica urinară, uretra) se manifestă prin dureri la
nivel hipogastric sau pelviperineal asociind tulburări micționale mergând până la retenția de
urină; de regulă nu asociază semne de infecție urinară de tip parenchimatos.23
22 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, 2829-17
23 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, 2829-18
23

Un caz particular, deosebit de important i din păcate destul de des întâlnit este ș
reprezentat de litiaza reno-ureterală la gravidă. Această situa ie prezintă un interes deosebit ț
datorită riscului, în primul rând, obstetrical. Din punct de vedere clinic, litiaza la gravidă este
înso ită de infec ii urinare recurente i persistente i de colici violente, care impun măsuriț ț ș ș
terapeutice medicamentoase sau chirurgicale ce pot periclita sarcina.
Urolitiaza este cea mai frecventă cauză de durere abdominală nonobstetricală care
necesită spitalizare la pacientele însărcinate.24 Inciden a relativă i rata recidivelor litiazice la ț ș
pacientele însărcinate este de 1:1500 de cazuri i este similară cu inciden a la pacientele ș ț
nulipare.25 Calculii simptomatici sunt găsi i la nivelul ureterului de două ori mai frecvent ț
decât la nivelul pelvisului renal i afectează în egală măsură ambele uretere, 80-90% din ș
cazuri sunt diagnosticate la sfâr itul primului trimestru. ș26
Urolitiaza la gravidă constituie o provocare diagnostică i terapeutică din multe ș
motive. Trebuie luate în calcul în primul rând efectele adverse ale anesteziei, urmate de
riscurile chirurgicale, precum i al mijloacelor de tratament. În al doilea rând, multe semne i ș ș
simptome ale urolitiazei pot fi găsite i în sarcina normală i putem fi pu i în fa a unui ș ș ș ț
diagnostic diferen ial cu alte patologii abdominale, litiaza fiind confundată de multe ori cu ț
apendicita, diverticulita sau placenta praevia.
În final, majoritatea calculilor (64-84%) se elimină spontan cu tratament conservator.27
În orice caz, dacă nu se elimină spontan, poate fi ini iat travaliul prematur, durere, sepsis în ț
cazuri grave, sau poate interfera cu travaliul, complicând na terea pe cale naturală. ș
1.7 Diagnosticul litiazei renale. Investiga ii clinice i paraclinice ț ș
În formularea diagnosticului un rol important îl are anamneza i istoricul afec iunii ș ț .
Este important de precizat dacă în antecedentele heredocolaterale avem cazuri de litiază
urinară, iar în cele personale istoric de litiază, gută. De asemenea trebuie să aflăm obiceiurile
alimentare, cantitatea de lichide ingerată, condi iile de muncă, tratamentele medicamentoase ț
urmate, în mod particular tratamentul cu diuretice (Triamteren), a bolii ulceroase, diferite
24 Folger GK. Pain and pregnancy; treatment of painful states complicating pregnancy, with particular emphasis
on urinary calculi. Obstet Gynecol. Apr 1955;5(4):513-8
25 Drago JR, Rohner TJ, Chez RA. Management of urinary calculi in pregnancy. Dec.1982;20(6):578-81
26 Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin North Am. Feb
1995;75(1):123-42
27 Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for
conservative treatment. J Urol. Feb 1998;159(2):365-8.
24

diete cu aport calcic crescut, vitaminoterapia. Uneori, pacientul se prezintă cu infec ii urinare ț
recurente, a a numita litiază de infec ie. ș ț
La examenul obiectiv, în caz de colică, este necesar să facem diagnosticul diferen ial ț
cu abdomenul acut. În caz de suferin ă renală, pacien ii sunt de regulă agita i i încearcă ț ț ț ș
permanent să scape de suferin ă. La examenul fizic prin manevra Giordano, care constă în ț
percu ia lombei, continuând cu examinarea punctelor ureterale, apare accentuarea durerii. În ț
cele mai multe cazuri durerea este unilaterală, în acest fel se poate face diagnosticul
diferen ial cu lombalgiile, în afec iunile coloanei vertebrale, când senza ia de durere apare ț ț ț
bilateral. Uneori poate să apară i o hiperestezie cutanată cu o contractură discretă, iar la ș
bărbat retrac ia testiculului la inel. ț
Foarte frecvent apare o cre tere a pulsului i a tensiunii arteriale, în general după ș ș
episodul dureros, uneori i febră, aceste semne nefiind însă specifice. ș
Examen de laborator.
Testele de laborator minime pentru evaluarea pacientului suspectat de colică renală
includ hemograma, dozarea electroli ilor serici, ureei i creatininei serice, precum i un ț ș ș
examen de urină. Leucocitoza u oară (10.000-15.000/mm ș3) este frecventă la pacien ii ț
suferind de colică renală, datorită marginalizării capitolelor ca răspuns la stress. Un număr al
leucocitelor mai mare de 15.000/mm3 va alerta medicul asupra posibilită ii unei pielonefrite ț
obstructive sau nonobstructive.28
Evaluarea func iei renale este indicată pentru a determina impactul obstruc iei i ț ț ș
pentru a ne asigura că poate fi administrată substan ă de contrast, de asemenea valoarea ț
electroli ilor serici este importantă pentru a putea identifica eventuale complica ii metabolice, ț ț
acidoza, alcaloza, hipokaliemia.
Examenul de urină este important în vederea detectării hematuriei microscopice,
aceasta sugerând diagnosticul de litiază renală. Determinarea Ph-ului urinar poate sugera
originea calculului, un ph>7 este sugestiv pentru calculii de struvit, iar un ph<5,5 este asociat
cu calculii urici. Prezen a cristalelor hexagonale sunt specifice cistinuriei, iar a celor ț
piramidale în cazul calculilor din oxalat de calciu.
Încă de la început este indicat să se facă o evaluare la pacien ii cu risc, prin gesturi ț
terapeutice minim invazive, pentru a preveni decompensarea uremică sau în unele situa ii a ț
riscului de septicemie. A adar este importantă redresarea biologică i func ională a ș ș ț
pacientului, înainte de a ini ia o altă terapie, care este recomandat să fie efectuată în condi ii ț ț
de securitate. Astfel, vom avea în vedere:
28 Seymour I. Schwartz – Principiile chirurgiei, editura Teora 2007, pag.1765-2
25

“- debitul urinar – pacient cu diureză conservată sau anuric;
– curba febrilă – pacient afebril sau cu stare septică (risc de urosepsis);
– examen bacteriologic al urinii pentru identificarea germenului și a sensibilității sale în
vederea unei antibioterapii „țintite”;
– probele de funcție renală – pacient cu funcție normală sau în insuficiență renală.”29
Evaluare radio-imagistică.
Încă de la început este necesară realizarea unei ecografii, investiga ie neinvazivă, care ț
permite vizualizarea atât a calculilor radioopaci, cât i ai celor radiotransparen i situa i în ș ț ț
calice, pelvis, regiunea pieloureterală i jonc iunea vezicoureterală. Ultrasonografia este ș ț
sigură, nu există risc de radia ii, ieftină i poate fi oricând reprodusă. Un neajuns al acestei ț ș
investiga ii ar fi că nu oferă informa ii func ionale. ț ț ț
Pentru a stabili diagnosticul, este necesară examinarea radiologică, prin care se poate
vizualiza prezen a, numărul, mărimea, localizarea i uneori, compozi ia calculilor care ț ș ț
prezintă radioopacitate, mai exact aproximativ 90% dintre calculii tractului urinar. Este
necesar să se realizeze o radiografie renală simplă cu executarea suplimentară a filmelor în
inciden e oblice, pentru a permite vizualizarea calculului. Inciden ele oblice sunt necesare ț ț
pentru a diferen ia calculii urinari de calcificări extraurinare. Calculii biliari sunt caracteristici ț
i multifa eta i, sunt localiza i la nivelul cadranului superior drept, proiectându-se anterior deș ț ț ț
rinichi în inciden a oblică. Calcificările vasculare pun probleme de diagnostic diferen ial, ț ț
deosebindu-se printr-un aspect circular cu centrul transparent. Fleboli ii pelvini sunt i ei ț ș
rotunzi cu centrul transparent.
Tomografia computerizată (CT) a fost introdusă de Hounsfild i permite o ș
eviden iere exactă a organelor incriminate i totodată, prin sec iuni multiple a întregului corp, ț ș ț
permite eviden ierea rela iilor de vecinătate între organul incriminat i celelalte organe. ț ț ș30
Tomografia, spre deosebire de RRVS, evită suprapunerea gazoasă din intestinul supraiacent.
Tomografia computerizată are indicații foarte restrânse în abordul terapeutic al
urolitiazei i anume în reconstrucția sterică a calculilor coraliformi (în vederea alegerii ș
opțiunii terapeutice chirurgicale) și diagnosticul diferențial cu anumite nefromegalii
(pielonefrita xantogranulomatoasă).
Urografia intravenoasă (UIV) a fost „standardul de aur”, dar în unele spitale a rămas
în continuare datorită costului mult scăzut fa ă de țTomografia Computerizată fără
29 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II, pag.2830-7,8,9,10
30 Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practică, editura Universită ii din Oradea 1997, pag.59-2 ț
26

Substan ă de Contrast. ț UIV identifică precis calculii, gradul obstruc iei, eventualele ț
anomalii care predispun la formarea calculilor. De i la RRVS calculii radiotransparen i nu ș ț
sunt vizibili, la UIV opacifierea sistemului colector poate eviden ia un defect de umplere ț
determinat de obstruc ia ureterală. Monitorizarea progresiei substan ei de contrast în timpul ț ț
UIV este decisivă în diagnosticul calculilor i oferă i informa ii renale. ș ș ț
Imagine03. Urografia intravenoasă
Imagine 04-Urografie intravenoasă normală
Urografia intravenoasă cu clișeu micțional și postmicțional – utilă în diagnosticul
calculilor radiotransparenți (lacuna cu „mantei simptom"); test morfo-funcțional, este în
continuare indispensabilă planificării chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim
27

pentru puncție în vederea plasării canalului de acces percutan în vederea prelucrării masei
litiazice).31
Tomografia computerizată fără substan ă de contrast ț a devenit un standard de
diagnostic în cazul durerii acute lombare i în flancuri i a înlocuit UIV. Tomografia ș ș
computerizată fără substan ă de contrast poate determina diametrul calculilor i densitatea. În ț ș
cazul absen ei calculilor, este nevoie de investiga ii suplimentare în vederea determinării ț ț
cauzei. În compara ie cu UIV, tomografia computerizată fără substan ă de contrast are ț ț
sensibilitate i specificitate crescută. ș
Imagine 05.Computer tomograf. Aspect calcul renal
1.8 Tratamentul litiazei renale. Tratament simptomatic i etiologic ș
Măsurile terapeutice ini iale trebuie să se concentreze în primul rând asupra calmării ț
durerii, în cazul pacien ilor cu episod acut de colică renală. ț32
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace în cazul pacien ilor cu episod colicativ ț
acut33 i au o eficacitate mai bună fa ă de analgezicele opioide. Pacien ii care primescș ț ț
antiinflamatoare nesteroidiene au ansă mai scăzută de a necesita tratament antialgic în ș
viitorul apropiat.
31 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II,2831-22
32 Phillips E, Kieley S, Johnson EB, et al. Emergency room management of ureteral calculi: currentpractices. J
Endourol 2009 Jun;23(6):1021-4.
33 Ramos-Fernandez M, Serrano LA. Evaluation and management of renal colic in the emergency department.
Bol Asoc Med P R 2009 Jul-Sep;101(3):29-32.
28

Prevenirea recuren elor colicative. ț
Pentru pacien ii cu calculi ureterali care au un diametru ce permite eliminarea lor ț
spontană, antiinflamatoarele nesteroidiene sau supozitoarele (ex. diclofenac sodium, 100-150
mg/zi, 3-10 zile) pot ajuta la reducerea inflama iei i scad riscul durerii recurente. ț ș34
Într-un studiu dublu orb, s-a demonstrat faptul că recuren a episoadelor de colică ț
renală au fost reduse semnificativ la pacien ii trata i cu antiinflamatoare steroidiene, ț ț
comparativ cu cei trata i cu antiinflamatoare nesteroidiene, în timpul celor 7 zile de ț
tratament.35
Complexul de măsuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomo-
clinice a bolii:
A. Tratament conservator (în litiaza căii urinare superioare)
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
1. neinvaziv – litotriție extracorporeală cu unde de șoc (E.S.W.L.);
2. intervențional minim invaziv – chirurgie endoscopică;
3. chirurgie clasică, deschisă.
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).36
1.9 Nefrolitotripsia percutanată (NLP)
Mai sus, am amintit principalele modalită i terapeutice existente, iar în cele ce ț
urmează, ne vom concentra asupra tratamentului minim invaziv, mai exact Nefrolitotripsia
percutanată (NLP).
Intervenția are indicații și contraindicații precise, care trebuiesc respectate cu mare
strictețe pentru a obține rezultatele scontate.37
Pregătirea preoperatorie a pacientului este o etapă foarte importantă în vederea
cunoașterii statusului biologic, cu scopul decelării unor modificări funcționale sau organice
manifeste sau nemanifeste clinic i este necesar ca acestei pregătiri sa îi fie dedicată o ș
importan ă deosebită, de ea depinzând reu ita interven iei. Investigațiile urologice precizează ț ș ț
sediul, numărul, răsunetul calculilor asupra aparatului urinar înalt, existența sau nu a
34 Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on in adults with normal
renal function. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(2)
35 Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent
renal colic. A double-blind comparison with placebo. Eur Urol 1995;28(2):108-11
36 Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II,2831-2832
37 Boja R.: Chirurgia percutanată reno-ureterală. Ed. Leda &Muntenia, Constanța. 2000
29

deficitului funcțional renal și a infecției urinare asociate sau nu litiazei. O atenție deosebită
trebuie acordată testelor de coagulare, acestea sunt hotărâtoare în tratamentul chirurgical,
chiar i în cel minim invaziv, deoarece tulburările de coagulare reprezintă o contraindicație ș
absolută, cel puțin la ora actuală. Examenul ecografic completează examenul radiologic
preoperator. Ecografia conferă date morfologice de mare valoare în IRA sau IRC de cauză
litiazică. În plus, ecografia este o metodă deosebit de eficientă de control intraoperator sau
postoperator în primele 24-48 ore, pentru radicalitatea intervenției.
Deoarece intervenția nu depășește în general 60 de minute, se preferă anestezia de
conducere peridurală sau rahidiană. Anestezia generală este rareori folosită fiind mult mai
scumpă și de mai mare anvergură. În schimb, la anestezie generală se recurge la copii, la
adulții labili psihic, sau în toate cazurile când anestezia de conducere nu poate fi efectuată.38
Pentru reușita unei nefrolitotripsii percutanate (NLP) un moment foarte important este
introducerea cateterului ureteral. Acesta permite opacifierea sistemului pielocaliceal în
vederea realizării NLP. Cateterul este important și în cazul în care intraoperator este necesară
la un moment dat efectuarea unei alte nefrostomii, în vederea extragerii complete a
calculului, sau chiar o a treia nefrostomie, dacă este cazul. Cateterul ureteral împiedică
dislocarea fragmentelor rezultate din litotriție în ureter, iar la terminarea intervenției permite
lavajul retrograd al cavității renale cu ser fiziologic și îndepărtarea eventualelor cheaguri.
Pacientul este așezat pe masa de operație în poziție de precubit, deoarece abordul
rinichiului se realizează în fosa lombară posterior, pentru a evita lezarea viscerelor
abdominale.
Cunoașterea detaliată a poziției și raporturilor rinichiului (organ retroperitoneal),
anatomiei sistemului pielocaliceal și a orientării spațiale, constituie un deziderat major în
realizarea unei nefrostomii percutanate, etapa care este piatra de încercare a unei intervenții
endoscopice reușite pentru litiaza renală.39 40 41
Orientarea spațială a sistemului pielocaliceal este un element indispensabil pentru a
putea desluși cu acuratețe și precizie calicele posterioare de cele anterioare. Obligația de a
38 Boja R.: Tratamentul percutanat al afecțiunilor reno-ureterale în : Nicolescu D. Bazele chirurgiei
endourologice.Ed. Eurobit. Timișoara, 1997
39 Korth K.: Percutaneous surgery of Kidney stones. Techniques and tactics. Ed. Springer Verlog. Berlin-
Heidelberg-New York-Tokio.1984.
40 Lange P.H.:Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publishers. Inc. Chicago-London.1986.
41Nicolescu D., Boja R., Oșan V.: Chirugia percutanată a litiazei renale. Indicații, metodă, rezultate în 1235
intervenții pentru litiaza reno-ureterală. Viața Med. București.1991, 63, 3: 9-12
30

aborda un calice posterior, evitând lezarea organelor parenchimatoase sau cavitare
intraperitoneale, este o lege de bază a chirurgiei endoscopice a rinichiului.
Se puncționează întotdeauna un calice posterior, de obicei din grupul caliceal inferior,
care oferă un acces foarte bun spre bazinet. În marea majoritate a cazurilor, când se abordează
de obicei un calice mijlociu, iar în cazul calculului coraliform tip A, pentru a extrage piesa
din calicele superior este de multe ori necesar să fie abordat chiar calicele superior. Acest
traiect de nefrostomie percutanată trebuie realizat extratoracic, prin traiecte angulate.42
În cazul calculilor coraliformi complicați, extragerea completă se efectuează de
obicei după 3 ședințe, folosind unul, trei sau chiar patru traiecte de nefrostomie percutanată.43
44 45
Ecografic identificarea calicelor posterioare este o problemă relativ simplă. Aplicând
transductorul pe fața posterioară (pacientul este în precubit), secțiunile longitudinale
identifică de regulă calicele din hemivalva posterioară. În cazul puncției percutanate ghidată
fluoroscopic, identificarea calicelor posterioare se face pe baza stadiului clișeelor de urografie
și a imaginii fluoroscopice obținută intraoperator, la injectarea substanței de contrast prin
sonda ureterală. În cazul rinichilor tip Brodel (80% pe partea dreaptă), calicele posterioare fac
un unghi de 20ș cu axul frontal al rinichiului și din acest motiv sunt mai lungi decât cele
anterioare. Rinichiul tip Hodson (80% pe partea stângă) are o dispoziție inversă. De aceea
calicele posterioare apar mai scurte și se proiectează ortoroentgenograd.
Puncția caliceală se efectuează pe linia axilară posterioară, sub vârful coastei a XII-a.
Traiectul trebuie să fie perfect rectiliniu și transpapilar. Scurgerea substanței de contrast
amestecată cu un colorant (albastru de metilen), la extragerea mandrenului acului de puncție
este dovada sigură că acul a fost introdus în lumenul calicelui.
Dilatarea traiectului de nefrostomie percutanată începe după introducerea prin
lumenul acului de puncție a unui ghid și practicarea unei incizii de 1 cm la nivelul
tegumentului, în locul în care a fost introdus acul. Se efectuează o dilatare preliminară cu
dilatatoare de teflon (6, 9 Ch), după care se introduce foarte ușor dilatatorul axial al setului
Alken. Urmează apoi dilatarea propriu-zisă a traiectului de nefrostomie percutanată, cu
42 Adam G. V., Oke E.J., Dunnick N. R., Carsson C. C.: Percutaneous nephrolitotomy of staghorn calculi, 1985,
145:803-807
43 Korth K.: Percutane Nierenchirurgie. Punktion und dilatation in der Hand der Operateur. Urologe A.
1985,25:315-320.
44 Caye R.W.: Renal anatomy for endourological stone umoral. J. Urol. 1983, 130:648-653
45 Segura J.W.: Endourology J. Urol. 1985, 134:1079-1083.
31

ajutorul dilatatorului Alken, până la diametrul de 24 Ch (ultimul dilatator). Pe acesta se
introduce teaca nefroscopului, în lumenul căruia se introduce telescopul. Se conectează
nefroscopul la sursa de lumină și la sursa de irigare, după care se explorează sistemul
pielocaliceal la vedere.
Nefroscopia de orientare este etapa de orientare în sistemul pielocaliceal, de studiu a
cavităților accesibile cu nefroscopul rigid și de vizualizare a calculului sau calculilor, cât și
localizarea lor. Reperul cel mai important de recunoscut în bazinet este cateterul ureteral.
Acesta permite reperarea și apoi inspecția joncțiunii pieloureterale. În anumite situații,
retrăgând nefroscopul spre orificiul infundibulului calicelui inferior (prin care s-a pătruns în
rinichi) se poate vizualiza orificiul infundibulului calicelui superior, în care se poate pătrunde
chiar cu nefroscopul rigid, la unele sisteme pielocaliceale. Totul depinde de unghiul dintre
axul principal al calicelui inferior și al celui superior. Cu cât unghiul este mai obtuz cu atât
accesul este mai facil. Retrăgând nefroscopul în infundibulul caliceal inferior se poate
examina de obicei tot bazinetul. Retrăgând și mai mult nefroscopul până la nivelul fornixului
calicelui inferior, prin care s-a făcut traiectul de nefrostomie percutanată se identifică lumenul
acestuia și se poate examina sau chiar pătrunde în calicele inferior secundar anterior, sediul
predilect al calculilor caliceali inferiori. Uneori tija calicelui inferior secundar anterior este
prea îngustă și nu permite introducerea nefroscopului rigid 26 sau 24 Ch. Alteori, unghiul pe
care îl face axul calicelui inferior principal cu axul calicelui inferior secundar nu permite
introducerea nefroscopului rigid. Aceleași constatări sunt valabile și în cazul celorlalte calice
principale (mijlociu mai ales și superior). În aceste cazuri singura posibilitate de examinare și
de extragere a unui eventual calcul este oferită de nefroscopia flexibilă.
Calculii de dimensiuni mici (diametrul sub 0,7 cm) se extrag intacți, cu pense, prin
teaca nefroscopului.
Calculii de dimensiuni mai mari, cu diametrul până la 1,2 cm se extrag intacți,
instrumentar prin teci Amplatz 28, 30 Ch, care se introduc cu bujiile corespunzătoare prin
traiectul de nefrostomie percutanată.
Extragerea prin teaca Amplatz 28 sau 30 Ch face intervenția mai rapidă în execuție,
presiunea intracavitară a lichidului de irigație este mult mai redusă, și se previne dislocarea
fragmentelor de calcul după litotriție în ureter, sau în calice inaccesibile nefroscopului rigid.
Tecile Amplatz pot fi folosite cu succes, cu condiția ca traiectul de nefrostomie percutanată să
fie corect, transpapilar, altfel introducerea tecilor Amplatz este urmată de hemoragie gravă.46
46 Segura J. W., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. Urology 1984, XXIII, 5: 7-10.
32

Majoritatea calculilor se pretează la extragerea completă într-o singură ședință,
printr-un singur traiect de nefrostomie percutanată. Într-un număr limitat de cazuri se impune
crearea a două sau trei traiecte de nefrostomie percutanată. Abordul unui calcul prin mai
multe traiecte de nefrostomie percutanată, în două sau mai multe ședințe, depinde de
complexitatea calculului, de dimensiunile lui și în ultimă instanță de experiența și
îndemânarea chirurgului.
Calculul coraliform este cel mai complicat din punct de vedere al rezolvării
endoscopice. Conform clasificării Moores-O’Boyle există 6 tipuri de calculi coraliformi.
Calculii de tip C, D, E, F pot fi rezolvați printr-un singur traiect de nefrostomie percutanată,
într-o singură ședință operatorie. Calculii coraliformi de tip A și B se rezolvă prin 2 sau 3
traiecte de nefrostomie percutanată, de obicei în 2 sau 3 ședințe operatorii. În cazul calculilor
coraliformi tip A, primul traiect se realizează de obicei prin calicele care permite extragerea
unei cantități cât mai mari de calcul. Este posibilă chiar efectuarea a 3 traiecte de nefrostomie
percutanată, în prima ședință de NLP. Aceasta va fi urmată de un “second look” obligatoriu,
chiar dacă a fost extras întreg calculul și cu atât mai mult dacă există fragmente restante,
recunoscute la terminarea intervenției, sau postoperator la examenul ecografic sau radiologic.
O altă categorie de pacienți, care nu necesită abordul percutanat al calculului în două
(de obicei) sau mai multe ședințe, este reprezentată de pacienții internați de urgență, în anurie
obstructivă și/sau în urosepsis, cu dezechilibre bioumorale grave. Viața acestor pacienți poate
fi salvată numai printr-o derivație urinară înaltă promptă, corectă și eficientă, cu un
traumatism minim. Ulterior, după revenirea la normal a stării generale și a constantelor de
funcționalitate renală, se va decide oportunitatea extragerii litiazei obstructive (de obicei un
calcul) printr-o nouă ședință de NLP, sau dimpotrivă oportunitatea nefrectomiei, dacă
rinichiul este compromis morfofuncțional.
Deși seducătoare prin rapiditate, eleganță și eficiență, nefrolitotripsia percutanată nu
este lipsită de riscuri și complicații, unele foarte redutabile. Majoritatea complicațiilor au
drept cauză nerespectarea principiilor tehnice ale acestei chirurgii. Conform celor mai
33

cunoscuți autori, complicațiile majore după NLP se situează în jurul cifrei de 5%, în schimb,
complicațiile minore se întâlnesc în peste 70% din cazuri. 47 48 49 50 51
Mortalitatea variază în limite largi după autori, fiind între 0,5% – 1% .
Imagine 06. Nefrolitotripsia percutanată (NLP)
47 Lee W. J., Smith A. D.: Percutaneous removal of urinary calculi: rezults and analysis of failures. J. Intervent.
Radiol.1987, 2:19-25
48 Segura J.W.: Percutaneous endourology. Vascular complications. World J. Urol. 1985, 3:24-26.
49 Dunnick N. R., Carsson C. C., Braun D.S., Miller A.G., Cohan R.: Complications of percutaneous nephrolithotomy.
Radiology. 1985, 157:51-55.
50 Eisenberger F., Miller K.: Perkutane nephrolitotomye in steintherapie. Ed. Sprunger Verlag Stuttgart. 1988:69.
51 Clayman R. V., Castaneda-Zuniga W.R.: Techniques in Endourology, P.O.Box 184, Minneapolis,
Minnesota.Inc.Chicago-London 55440, 1986:313-343.
34

II. PARTEA SPECIALĂ
1.Scop și Obiective

Scopul prezentului studiu este analiza retrospectivă a cazurilor de litiază renală, în
funcție de o multitudine de factori clinici, de diagnostic, de tratament, precum și urmărirea pe
o perioadă de 3 ani a pacienților care au luat parte la acest studiu. Obiectivele acestui studiu
au fost următoarele:
Analiza criteriilor demografice (vârstă, sex, mediu de rezidență) ale pacienților cu
litiază renală;
Evidențierea localizării și distribuției litiazice cel mai frecvent întâlnite;
Evidențierea manifestărilor clinice cel mai des întâlnite;
2. Materiale și metodă
Acesta este un studiu observațional, descriptiv, longitudinal, retrospectiv, realizat pe o
perioadă de 2 ani. Studiul a inclus 140 de pacienți cu litiază, tratați în Clinica de Urologie a
Spitalului Municipal Dr.Gavril Curteanu, Oradea, în perioada ianuarie 2009 – decembrie
2011. Criteriul de includere a fost diagnosticul de litiază renală. Datele au fost culese din
condicile de operații și din foile de observație ale pacienților, aflate în arhiva spitalului.
Colectarea și prelucrarea datelor s-a realizat folosind programul Microsoft Office Excel. Au
fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate în studiu. Nivelul de
35

semnificație a fost stabilit la p < 0,05. Pentru prezentarea rezultatelor s-au folosit tabele,
diagrama de structură și graficul tip coloană. Variabilele colectate în studiu au fost: sexul,
vârsta, mediul de rezidență, manifestările clinice, localizarea litiazei. Protocolul de
investigații a cuprins examen clinic, bioumoral și metode imagistice (ecografia, urografia
intravenoasă, ureteropielografia retrogradă). Intervenția chirurgicală minim invazivă
practicată la to i pacienții a fost Nefrolitotripsia ț Percutanată.
3. Rezultate
Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea
datelor obținute sub formă de grafice și tabele.
3.1 Distribu ia pe sexe ț
Din cei 140 pacienți incluși în acest studiu, 90 de pacienți au fost de sex feminin
(64,29%) și doar 50 de pacienți au fost de sex masculin (35,71%), rezultând că un raport
femei/barbati de 4/1.
36

Grafic 1. Distribu ia pe sexe a pacien ilor ț ț
3.2 Vârsta și distribuția pe grupe de vârstă
Pacienții au fost cu vârste cuprinse între 21 și 78 ani. Cel mai tânăr pacient inclus în
acest studiu a fost o femeie în vârstă de 21 de ani, iar cel mai vârstnic pacient, în vârstă de 78
de ani, a fost de sex masculin. În Graficele 2-6 i în Tabel 1 sunt prezentate atât distribuția ș
generală pe grupe de vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex.
Diagnosticul de litiază renală, urmată de interven ie chirurgicală prin NLP apare cel ț
mai frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă între 50 și 54 de ani ( 33,6%) i 55-59 de ani ș
(32,2%).
Varsta Femei Bărba i ț
20-24 ani 5 (3,57%) 1 (0,71%)
25-29 ani 0 (0%) 0 (0%)
30-34 ani 3 (2,14%) 10 (7,14%)
35-39 ani 2 (1,42%) 10 (7,14%)
40-44 ani 4 (2,85%) 6 (4,28%)
45-49 ani 16 (11,42%) 4 (2,85%)
50-54 ani 18 (12,85%) 6 (4,28%)
55-59 ani 20 (14,28%) 3 (2,14%)
60-64 ani 10 (7,14%) 4 (2,85%)
65-69 ani 4 (2,85%) 6 (4,28%)
70-74 ani 4 (2,85%) 0 (0%)
75-79 ani 2 (1,42%) 2 (1,42%)
Total 90 50
Tabel 2. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex.
37

Grafic 2. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă
Se observă că la sexul feminin a fost diagnosticată cel mai frecvent litiaza renală i ș
tratată prin NLP, la pacientele cu vârste cuprinse între 50 și 65 de ani (22%). Categoria de
vârstă 20 – 35 ani a fost cel mai puțin afectată de litiază, urmand apoi o cre tere progresivă ș
până in jurul vârstei de 65 de ani, când începe din nou declinul.( Grafic 3)
Grafic 3. Distribu ia pe vârste la sexul feminin ț
38

Grafic 4. Distribu ia pe vârste la sexul feminin ț
Se observă că la sexul masculin a fost diagnosticată cel mai frecvent litiaza renală i ș
tratată prin NLP, la pacien ii cu vârste cuprinse între 30 și 40 de ani (40%). Categoria de ț
vârstă 20 – 30 ani a fost cel mai puțin afectată de litiază. O altă cre tere a frecven ei litiazei ș ț
apare în jurul vârstei de 50-54 ani (12%) i 70-74 ani ( 12%). ș
Grafic 5. Distribu ia pe vârste la sexul masculin ț
39

Grafic 6. Distribu ia pe vârste la sexul masculin ț
3.3 Distribu ia în func ie de mediul de provenien ă ț ț ț
În func ie de mediul de reziden ă, 112 din pacien ii inclu i în studiu (81%) locuiau în ț ț ț ș
mediul urban, iar 27 pacien i (19%) locuiau în mediul rural ț ), din care 75 de femei proveneau
din mediul urban (83%), iar 15 din mediul rural (17%), 37 de bărba i proveneau din mediul ț
urban (74%), iar 13 din mediul rural (26%) .
Grafic 7. Distribu ia pacien ilor în func ie de mediul de provenien ă ț ț ț ț
40

Grafic 8. Distribu ia pacientelor de sex feminin în func ie de mediul de provenien ă ț ț ț
Grafic 9. Distribu ia pacien ilor de sex masculin în func ie de mediul de provenien ă ț ț ț ț
3.4 Evidențierea localizării și distribuției litiazice cel mai frecvent întâlnite
Litiaza renală a fost localizată în egală măsură atât pe partea dreaptă cât i pe partea ș
stângă, fără o predominan ă certă, cel pu in în ceea ce prive te numărul total de pacien i: 67 ț ț ș ț
de pacien i (48%) au avut o localizare dreaptă, 73 de pacien i (52%) cu localizare stângă i ț ț ș
numărul pacientelor de sex feminin: 45 de paciente (50%) cu localizare dreaptă i 45 de ș
paciente cu localizare stângă (50%). O predominan ă a localizării pe partea dreaptă a fost ț
observată la pacien ii de sex masculin: 25 de pacienti (62%) au prezentat o localizare dreaptă ț
i 15 pacien i (38%) o localizare stângă.ș ț
Litiaza a fost localizată i bilateral în 5 cazuri (3%) la 4 pacien i de sex masculin(3%) ș ț
i o pacientă de sex feminin.ș
41

Grafic 10. Distribu ia litiazei în func ie de localizare ț ț
Grafic 11. Distribu ia litiazei în func ie de localizare la sexul feminin ț ț
42

Grafic 12. Distribu ia litiazei în func ie de localizare la sexul masculin ț ț
Grafic 13. Distribu ia bilaterală a litiazei renale ț
43

Grafic 14. Distribu ia pe sexe a litiazei bilaterale ț
3.5 Evidențierea manifestărilor clinice cel mai des întâlnite
Pacienții incluși în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând durere (105 pacienți,
75%), hematurie (70 pacienți, 50%), disurie (38 pacien i, 27,14%), Infec ie de tract urinar (40 ț ț
pacien i, 28,57%), Anurie (17 pacien i, 12,14%), Febră (14 pacien i,10%), Colică (50 de ț ț ț
pacien i, 35,71%), Descoperire accidentală (9 pacien i, 6,42%). ț ț
Grafic 15. Manifestări clinice
44

4. Discu ii ț
Din cei 140 pacienți incluși în acest studiu, 90 de pacienți au fost de sex feminin
(64,29%) și doar 50 de pacienți au fost de sex masculin (35,71%), rezultând un raport
femei/bărba i de 4:1. Studiile de specialitate la nivel global, prezintă un raport de 3:1 în ț
favoarea bărba ilor, acest lucru putând fi influen at de alegerea unor alte metode, în Europa ț ț
însă i mai ales în ările vestice, raportul este inversat, fiind în favoarea femeilor, începând ș ț
din anul 2010.
Pacienții inclu i în studiu au avut vârste cuprinse între 21 și 78 ani. Cel mai tânăr ș
pacient inclus în acest studiu a fost o femeie în vârstă de 21 de ani, iar cel mai vârstnic
pacient, în vârstă de 78 de ani, a fost de sex masculin. Diagnosticul de litiază renală, urmată
de interven ie chirurgicală prin NLP apare cel mai frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă ț
între 50 și 54 de ani ( 33,6%) i 55-59 de ani (32,2%). ș
Categoria de vârstă 25-29 de ani a fost cel mai puțin afectată de litiaza renală. Aceste
date sunt de asemenea apropiate ca rezultat cu alte studii de specialitate realizate de US
National Library of Medicine , National Institutes of Health , Kidney Stones: A Global Picture
of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors, unde se înregistrează un peak al
inciden ei pe segmentul de vârstă cuprins între 45-59 de ani. ț
Se observă că la sexul feminin a fost diagnosticată cel mai frecvent litiaza renală i ș
tratată prin NLP, la pacientele cu vârste cuprinse între 50 și 65 de ani (22%). Categoria de
vârstă 20–35 ani a fost cel mai puțin afectată de litiază, urmând apoi o cre tere progresivă ș
până in jurul vârstei de 65 de ani, când începe din nou declinul, rezultatele fiind i de această ș
dată apropiate cu două studii de specialitate recente, din SUA i Iran. Un studiu din 2005 ș
efectuat în Statele Unite, din acee i sursă citată mai sus, înregistrează un peak al inciden ei la ș ț
sexul feminin pe segmentul de vârstă cuprins între 50-59 de ani i un alt studiu efectuat în ș
Iran, înregistrează o inciden ă crescută pe segmentele de vârstă cuprinse între 40-49, 50-59 de ț
ani.
La sexul masculin a fost diagnosticată cel mai frecvent litiaza renală i tratată prin ș
NLP, la pacien ii cu vârste cuprinse între 30 și 40 de ani (40%). Categoria de vârstă 20 – 30 ț
ani a fost cel mai puțin afectată de litiază. O altă cre tere a frecven ei litiazei apare în jurul ș ț
vârstei de 50-54 ani (12%) i 70-74 ani (12%). Datele asupra inciden ei litiazei la sexul ș ț
masculin sunt similare cu cele regăsite în studiile de specialitate de la nivel global. Acela i ș
studiu efectuat de US National Library of Medicine , National Institutes of Health , Kidney
Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors din SUA i ș
45

Iran, din anul 2005, relevă un peak al inciden ei pe segmentele de vârstă cuprinse între 30-39, ț
40-49 ani.
În func ie de mediul de reziden ă, 112 din pacien ii inclu i în studiu (81%) locuiau în ț ț ț ș
mediul urban, iar 27 pacien i (19%) locuiau în mediul rural, ț din care 75 de femei proveneau
din mediul urban (83%), iar 15 din mediul rural (17%), 37 de bărba i proveneau din mediul ț
urban(74%), iar 13 din mediul rural (26%) . Această disproporție ar putea fi explicată atât prin
adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural, din cauza unui nivel de cultură
sanitară mai scăzut, dar i a posibilită ilor materiale reduse. De asemenea, diferen a dintre ș ț ț
stilul de via ă al celor din mediul urban comparativ cu cel al oamenilor din mediul rural ar ț
putea fi o altă explicație posibilă. Rezultatul este similar cu cel men ionat în tratatele de ț
chirurgie de autorii Angelescu sau Schwartz, în ambele tratate, raportul fiind în favoarea
mediului urban.
Litiaza renală a fost localizată în egală măsură atât pe partea dreaptă cât i pe partea ș
stângă, fără o predominan ă certă, cel pu in în ceea ce prive te numărul total de pacien i: 67 ț ț ș ț
de pacien i (48%) au avut o localizare dreaptă, 73 de pacien i (52%) cu localizare stângă i ț ț ș
numărul pacientelor de sex feminin: 45 de paciente (50%) cu localizare dreaptă i 45 de ș
paciente cu localizare stângă (50%). O predominan ă a localizării pe partea dreaptă a fost ț
observată la pacien ii de sex masculin: 25 de pacienti (62%) au prezentat o localizare dreaptă ț
i 15 pacien i (38%) o localizare stângă.ș ț Litiaza a fost localizată i bilateral în 5 cazuri (3%), ș
la 4 pacien i de sex masculin i o pacientă de sex feminin. Se poate observa numărul redus al ț ș
litiazei renale bilaterale, prezentările în sistemul de urgen ă cu acuze colicative bilaterale, ar ț
trebui să ne conducă mai degrabă către o patologie radiculară. Colica renală bilaterală pe fond
litiazic fiind extrem de rară.
Pacienții incluși în acest studiu s-au prezentat la medic acuzând: Durere (105 pacienți,
75%), durerea fiind simptomul principal, care îl aduce pe pacient la medic; Hematurie (70
pacienți, 50%), are un caracter dramatic în viziunea pacientului i impactul vizual îl ș
determină să se prezinte la medic pentru investiga ii; Disurie (38 pacien i, 27,14%); Infec ie ț ț ț
de tract urinar (40 pacien i, 28,57%) – disuria i infec ia de tract urinar în cele mai multe ț ș ț
cazuri coexistă; Anurie (17 pacien i, 12,14%) procentul mai scăzut este explicat de faptul că ț
durerea determină prezentarea la medic înainte de instalarea anuriei; Febră (14 pacien i, ț
10%); Colică (50 de pacien i, 35,71%) de cele mai multe ori după episoadele dureroase se ț
instalează colica, procentul fiind, după cum se poate observa, apropiat; Descoperire
46

accidentală (9 pacien i, 6,42%) în urma investiga iilor de rutină, în cele mai multe cazuri ț ț
ecografic.
Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse. Rezultatele obținute
sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare, privind litiaza renală, publicate în
literatura națională și internațională de specialitate. Având în vedere limitările acestui studiu,
date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice: bias de colectare a
datelor, bias de memorare, bias de declarare, numărul mare de pacienți pierduți din vedere,
consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv, cu o validitate superioară, pentru
compararea rezultatelor.
5. Concluzii
Studiul de fa ă a arătat o predominan ă în cazurile de litiază renală tratată prin NLP, în ț ț
decada a 5-a de via ă, precum i tendin a de apari ie la vârste tot mai tinere i de necesitate a ț ș ț ț ș
tratamentului endoscopic minim invaziv, uneori la mai pu in de 30 de ani. Sexul feminin este ț
mai frecvent interesat de patologia litiazică.
Principalul mediu de provenien ă este mediul urban, având o predominan ă certă fa ă ț ț ț
de cel rural, fapt explicat prin adresabilitatea scăzută, pacien ii din mediul rural fiind mai rar ț
lua i în eviden ă în mediul spitalicesc.ț ț
Referitor la localizarea litiazei renale, interven iile NLP au avut loc aproape în egală ț
măsură atât pe partea dreaptă cât i pe cea stângă, mai ales la sexul feminin, unde am avut un ș
raport de 1:1. O u oară predominan ă a litiazei pe partea dreaptă a fost observată la sexul ș ț
masculin.
Durerea este principalul simptom (75% din cazuri), care a determinat pacien ii să se ț
prezinte la medic. În această situa ie, examenul ecografic a jucat un rol foarte important în ț
determinarea diagnosticului, oferind însă i criterii de excludere ale altor afec iuni din sfera ș ț
chirurgicală sau ginecologică.
Nefrolitotripsia percutanată a înlocuit în mare parte chirurgia deschisă i ș
laparoscopică în tratamentul calculilor mari i multipli. Fa ă de chirurgia deschisă, NLP ș ț
permite pacien ilor o convalescen ă mai scurtă, are o morbiditate mai mică i este mai ieftină. ț ț ș
În prevenirea recidivelor, trebuie acordată o importan ă deosebită metafilaxiei, deoarece ț
ignorându-se mecanismul litogenezei, putem avea un e ec terapeutic la distan ă. ș ț
47

Bibliografie
1.Seymour I. Schwartz – Principiile chirurgiei, editura Teora 2007
2.Gheorghe Bumbu- Elemente de urologie practică, editura Universită ii din Oradea ț
1997
3.Nicolae Angelescu –Tratat de patologie chirurgicală Vol II
4.Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis. Arch Ital Urol Androl.1996
5.Buchholz NP, Abbas F, Afzal M, Khan R, Rizvi I, Talati J. The prevalence of silent
kidney stones–an ultrasonographic screening study. J Pak Med Assoc. 2003
6.Robertson WG. Renal stones in the tropics. Semin Nephrol. 2003
7.Chan-Tack KM, Truffa MM, Struble KA, Birnkrant DB. Atazanavir-associated
nephrolithiasis
8.Lieske JC, de la Vega LS, Gettman MT, Slezak JM, Bergstralh EJ, Melton LJ 3rd,
Leibson CL. Diabetes mellitus and the risk of urinary tract stones
9.Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM. Urolithiasis in
pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med. 2003
10.Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and
the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;
11.Folger GK. Pain and pregnancy; treatment of painful states complicating pregnancy,
with particular emphasis on urinary calculi. Obstet Gynecol. Apr 1955
12.Drago JR, Rohner TJ, Chez RA. Management of urinary calculi in
pregnancy. Dec.1982
13.Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg
Clin North Am. Feb 1995;
14.Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during
pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol. Feb 1998.
15.Phillips E, Kieley S, Johnson EB, et al. Emergency room management of ureteral
calculi
16.Ramos-Fernandez M, Serrano LA. Evaluation and management of renal colic in the
emergency department.
48

17.Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
on in adults with normal renal function.
18.Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic
treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo
19.Boja R.: Chirurgia percutanată reno-ureterală. Ed. Leda &Muntenia, Constanța. 2000
20.Korth K.: Percutaneous surgery of Kidney stones. Techniques and tactics. Ed.
Springer Verlog. Berlin-Heidelberg-New York-Tokio
21.Lange P.H.:Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publishers. Inc. Chicago-
London.1986
22.Nicolescu D., Boja R., Oșan V.: Chirugia percutanată a litiazei renale. Indicații,
metodă, rezultate în 1235 intervenții pentru litiaza reno-ureterală. Viața Med.
București.1991
23.Adam G. V., Oke E.J., Dunnick N. R., Carsson C. C.: Percutaneous nephrolitotomy of
staghorn calculi
24.Korth K.: Percutane Nierenchirurgie. Punktion und dilatation in der Hand der
Operateur. Urologe A. 1985
25.Caye R.W.: Renal anatomy for endourological stone umoral. J. Urol. 1983
26.Segura J. W., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. Urology 1984
27.Lee W. J., Smith A. D.: Percutaneous removal of urinary calculi: rezults and analysis
of failures. J. Intervent. Radiol.
28.Eisenberger F., Miller K.: Perkutane nephrolitotomye in steintherapie. Ed. Sprunger
Verlag Stuttgart. 1988
29.Dunnick N. R., Carsson C. C., Braun D.S., Miller A.G., Cohan R.: Complications of
percutaneous nephrolithotomy.
30.Clayman R. V., Castaneda-Zuniga W.R.: Techniques in Endourology, P.O.Box 184,
Minneapolis, Minnesota.Inc.Chicago-London 55440, 1986
49