Specializarea : Medicin ă în limba franceză [617244]

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UNIVERSITATEA DE VEST “V ASILE GOLDIȘ”
ARAD
Facultatea de Medicină Generală
Specializarea : Medicin ă în limba franceză

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT: [anonimizat].Univ.Dr.Gheorghe Furau Gouda N.Ayoub
Asist.Univ.Dr. Dascau Voicu

2016

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UNIVERSITATEA DE VEST “V ASILE GOLDIȘ”
ARAD
Facultatea de Medicină Generală
Specializarea : Medicin ă în limba franceză

LUCRARE DE LICENȚĂ

GROSSESSE EXTRA UTERINE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT: [anonimizat].Univ.Dr. Gheoghe Furau Gouda N.Ayoub
Asist.Univ.Dr. Dascau Voicu

2016

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TABLE DES MATIERES
ABREVIATIONS ……………………………………………………………………………………..5
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX ……………….. ……………….. ……………….. …6
INTRODUCTION …………………………………………………………………………………….7
PARTIE GENERALE
CHAPITRE I:GROSSESSE EXTRA UTERINE ……………….. …….. …………….. …..9
1.1 Rappel anatomique et physiologique ……………………………………………. 9
1.1.1 Anatomie de l’appareil génital féminin …………………………….9
1.1.2 Physiologie de la reproduction humaine………………………….12
1.2 Physiopathologie de la GEU………………… ………………………………15
1.2.1 Mécanisme de la GEU………………………………………16
1.2.2 Localisation de la GEU…………………………………….16
1.3 Evolution de la GEU……………………………….. ……………………………….18
1.4 Ethiologie ……………………………………….. …………………………………….19
1.5 Diagnostic clinique……………………. ……………………………………………20
1.6 Diagnostic paraclinique……………………………………………………………21
1.6.1 Dosage biologique…………………………………………………………21
1.6.2 Echographie……………………… ………………………………………….21
1.6.3 Coelioscopie………………………………………………………………….22
1.6.4 Autres exenmens paracliniques………………………………………..23
1.7 Traitement………………………………………………………………………………24
1.7.1 Laparotomie………………………………………………………………….24
1.7.2 Coelioscopie…………. ………………………………………………………27

CHAPITRE II: PARTIE SPECIALE
2.1 Objectif de l’étude…………………………………………………………………………..31
2.2 Matériel et méthode de travail…………………………………………………………..31
2.3 Résultat et discussion……………………………………………………………………… 31
2.4 Etude de cas…………………………………………. ………………………………………..51

4
2.5 Contributions personnelles ……………………………………………………………….57
CONCLUSION…………………………………………………………………………….. ………..57
RESUME EN FRANCAIS……………………………………………………………………….58
REZUMAT (résumé en langue roumaine)…………………………………………………..59
BIBLIOGRAFIE

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Abréviations

GEU – grossesse extra utérine
GO- grossesse ovarienne
GIU – grossesse intra utérine
IVG – interruption volontaire de grossesse
DIU- dispositif intra utérin
FIV- fécondation in vitro
MST – maladie sexuel transmissibles
IST- infection sexuellement transmissibles
B-HCG – hormone gonado -trophique chorionique
IRM – Imagerie par Résonance Magnétique
MXT – méthotrexate
ATCD -antécédent

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Liste des figures :

1.1 : appareil génital féminin + ovule
1.2 : coupe sagittale médiane de la cavité péritonéale
1.3 : étape de la migration de l’œuf fécondé
1.4 : implantation de l’ovule
1.5 : les différentes localisations possibles de la GEU
1.6 : rupture tubaire
1.7 : cœlioscopie d’une GEU
1.8 : laparotomie d’une GEU
1.9 : salpingectomie conservatrice
2.1 : Prévalence de la grossesse extra utérine (GEU) au cours des années 2013 -2014 -2015
2.2 : Nombres de patientes atteinte de GEU par milieu de provenance
2.3: Nombres de patientes atteinte de GEU par milieu de Tranche d’âges
2.4 : Patientes avec antécédent d’endométriose
2.5 : Localisations de la GEU
2.6 : Patientes avec récidive
2.7 : Patientes avec Atcd de chirurgie
2.8 : GEU découverte lors de consultation/urgence
2.9 : Patientes présentant des complications
2.10 : Types d’approche chirurgicale
2.11 : Types de traitement chirurgical

Listes des tableaux

2.1 : Prévalence de la grossesse extra utérine (GEU) au cours des années 2013 -2014 -2015
2.2 Nombres de patientes atteinte de GEU par milieu de provenance
2.3 : Nombres de patientes atteinte de GEU par milieu de Tranche d’âges
2.4 : Patientes avec antécédent d’endométriose
2.5 : Localisations de la GEU
2.6 : Patientes avec récidive
2.7 : Patientes avec Atcd de chirurgie
2.8 : GEU découverte lors de consultation/urgence
2.9 : Patientes présentant des complications
2.10 : Types d’appr oche chirurgicale
2.11 : Types de traitement chirurgical

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Introduction :

La grossesse extra -utérine se définit comme l’implantation et le développement de l’œuf en dehors
de la cavité utérine due à une anomalie du cheminement de l’ovocyte ou de l’œuf entre l’ovaire et
la trompe.
Non traitée la GEU peut provoquer une rupture de trompe et une hémorragie intense ; les
complications peuvent maitre la vie de la femme gravide en danger.
L’incidence de la GEU est de 1 à 3% des grossesses, et rest e l’une des principales causes de
complications de début de grossesse et la première cause de mort au premier trimestre de la
grossesse, et les chiffres ne cessent d’accroitre lors de ces dernières années.
Cependant beaucoup de progrès diagnostic ont ét é réalisés en vue d’améliorer le pronostic de la
GEU, l’apport de nouveau moyen d’investigation tel que l’échographie pelvienne (endo -vaginale),
des dosages biologiques sanguins (beta HCG plasmatique, progestérone), et surtout l’apport de la
cœlioscopie da ns le diagnostic précoce.

Cette recherche est constituée d'une partie théorique (comprenant aussi une partie de rappel
anatomique et physiologique du système génitale féminin) ainsi que d'une partie de recherche
statistique comprennent des cas cliniques de Casablanca et d’Arad.

Mon objectif de travail concernant la partie théorique est d'informer sur le mécanisme d'installation
de la GEU, ainsi que son évolution et ces complication, montrer l'importance du diagnostic précoce
de cette pathologie

8

Partie générale

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I : GROSSESSE EXTRA UTERINE

1.1 Rappelle anatomique et physiologique

1.1.1 – Anatomie de l’appareil génital féminin et de la cavité péritonéale

FIG 1.1 APPAREIL GENITAL FEMI NIN + OVULE
Source : http://www.rahmanib.sitew.com/Anatomo_Physiologie.B.htm#Anatomo_Physiologie.B

A- Appareil reproducteur féminin :
L’appareil génital féminin se compose de :
-deux glandes : les ovaires qui produisent les ovules.
-deux trompes utérines qui conduisent les ovules jusqu’à dans l’utérus.
-l’utérus là où se développe l’œuf fécondé.
-vagin et vulve qui constituent les organes de la copulation.

Ovaires :
Les ovaires sont deux gonades de forme ovoïde.
Ils sont situés contre la paroi latérale de la cavité pelvienne.
Ils se placent symétriquement de part et d’autre de l’utérus.
Chaque ovaire a approximativement la forme et les dimensions d’une grosse olive (hauteur : 3cm ;
largeur : 2cm).

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L’ovaire est placé haut, il fait sailli dans la grande cavité péritonéale.
Chaque ovaire est fixé par deux ligaments :
-Le ligament suspenseur de l’ovaire ou ligament lombo -ovarien : il est constitué de l’artère
ovari enne, toutes deux entourées de tissu conjonctif.
-Le ligament utéro -ovarien ou ligament propre de l’ovaire et corps de l’utérus.
Les trompes utérines ou trompes de Fallope :
La trompe utérine est un conduit d’une dizaine de centimètre de long qui s’ét end de l’ovaire a
l’utérus.
Elle s’abouche dans la paroi de l’utérus pour former l’angle tubaire de l’utérus.
Chaque trompe comporte quatre segments :
– Le pavillon, dont la forme évoque celle d’une corne d’abondance bordée de franges.
Une des franges, accolée à l’ovaire, est appelée « frange ovarienne ».
L’orifice du pavillon est appelé « ostium tubaire ».
Il coiffe l’ovaire de façon que l’ovules fabriqués par l’ovaire soit immédiatement accueillis
dans la trompe.
-L’ampoule tubaire, qui fait suite au pavillon, est un segment légèrement dilaté
-L’isthme de la trompe utérine fait suite à l’ampoule tubaire, c’est une portion très rétrécie qui
se termine à l’entrée de la paroi utérine.
-Le segment interstitiel est le segment de la trompe qui fait suite à l’isthme, cette portion est
totalement incluse dans l’épaisseur de la paroi utérine qu’elle transperce. Elle s’ouvre ensuite dans
la cavité utérine.

L’utérus :
L’utérus est un organe creux dont les parois sont épaisses et mu sculaires.
Il a grossièrement la forme d’une poire légèrement aplatie.
Lorsque l’utérus n’est pas gravide, ses dimensions sont les suivantes :
Longueur : 6 cm.
Largeur : 4 cm.
Epaisseur : 2 cm.
Il présente une face antérieure et une face postérieure et comporte trois parties :
-La partie supérieure, le corps de l’utérus :
C’est la portion la plus volumineuse.
Le dôme formé par le toit bombé du corps de l’utérus est le fundus.
-L’isthme utérin, une zone rétrécie :
C’est un segment intermédiaire entre le corps et le col utérin.
-Le col de l’utérus représente le tiers inferieur de l’utérus.
Il est de forme cylindrique, il pénètre dans la partie supérieure du vagin.
A cet endroit, la cavité utérine s’ouvre d ans le vagin par un orifice étroit, l’orifice cervical.
La cavité utérine, limitée par les parois de l’utérus, présente sur une coupe frontale une forme triangulaire à
pointe inferieur.
Au niveau des deux angles supérieurs, s’abouchent les trompes utérines , l’angle inferieur s’ouvre dans la
partie supérieure du vagin.

Position de l’utérus dans la cavité pelvienne :
L’utérus est situé en avant et le rectum en arrière.
Il occupe la ligne médiane de la cavité pelvienne.
Dans des conditions normales, l’utérus est incliné vers l’avant, il repose sur la face supérieure de la vessie,
c’est l’antéversion utérine.

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L’angle qu’il forme avec le vagin est ouvert vers l’avant et vers le bas, c’est l’antéflexion utérine.
La courbe que forme l’axe longitudinal de l’utérus et du vagin est parallèle à la concavité du sacrum.

Fixation de l’utérus dans la cavité pelvienne :
L’utérus est fixé par des ligaments qui maintiennent essentiellement le segment cervical.
On distingue :
-le ligament pubo -vésical, qui longe de chaque côté les parois latérales de la vessie, puis se
fixe sur le pubis.
-le ligament cardinal, qui s’insère largement sur les parois latérales de la cavité pubienne.
-le ligament utéro -sacré, qui longe les parois latérales du rectu m pour se fixer ensuite sur le
sacrum.
-le ligament rond de l’utérus, qui prend son origine à l’angle tubaire, se dirige vers les
grandes lèvres et le pubis ou se fixe (ce ligament maintient l’antéversion utérine).
-le ligament large, qui permet la fixation latérale de l’utérus.

Le vagin :
Le vagin est un conduit en forme de cylindre aplati d’avant en arrière.
Il mesure environ 10 cm de longueur et s’étend du col utérin à la vulve.
Son extrémité supérieure s’insère sur le pourtour de l’extrémité inferieure du col utérin.
Ce sillon circulaire forme les culs -de-sac vaginaux ; on délimite les cul -de-sac antérieur, postérieur,
droit et gauche.
C’est culs -de-sac sont également appelés « fornix ».
Le vagin s’ouvre dans la cavité de la vulve par un orifice, l’ostium.

Les organes génitaux externes : la vulve
La vulve constitue les organes génitaux externes féminins.
Elle est constituée de plusieurs parties :
-les grandes lèvres.
-les petites lèvres.
-le clitoris.
-l’ostium vaginal.
Elle est également le lieu d’abouchement de l’urètre.
Au centre de la vulve se trouve une cavité a grand axe vertical.
Il s’agit du vestibule vaginal, occupé par deux orifices :
-en bas, l’ostium vaginal, large et collabé.
-au-dessus, le méat urétral.
De chaque côté, le vestibule est limité par des replis cutanéo -muqueux :
-les petites lèvres à l’intérieur.
-les grandes lèvre à l’extérieur.

B- La cavité péritonéale (ab dominale) :
La cavité péritonéale est délimitée par le péritoine
Le péritoine est une membrane séreuse qui entoure la cavité abdominale.
Il est richement doté en nerfs sensitifs
Il possède une importante faculté de sécrétion et de résorption.
Il se divisen t en deux feuillets : le péritoine qui tapisse la surface des parois de la cavité
abdominale et le péritoine viscéral qui recouvre partiellement ou complètement les viscères de

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l’abdomen. [1]

FIG 1.2 COUPE SAGITTALE DE LA CA VITE PERITONEAL
SOURCE : NETTER

1.1.2 – Physiologie de la reproduction humaine

a) Ovulation :
Une fois par mois sous contrôle hormonale l’ovaire expulse un ovocyte dans la partie haute de la
trompe, il est fécondable pendant les 6 à 24 heures qui suivent l’ovulation.

b) Entrée des spermatozoïdes dans l’appareil génital féminin :
Lors d’un rapport sexuel les spermatozoïdes sont déposés au niveau du vagin, ils vont devoir
dépasser le col de l’utérus (il y a beaucoup de spermatozoïdes qui ne le dépasserons pas) et remonter
tout le long de l’utérus et vont emprunter les deux trompes, afin que l’un des spermatozoïdes puisse
rencontrer l’ovule dans l’une des trompes et la féconder. En effet les spermatozoïdes vont entourer
l’ovule mais un seul pourra entrer dans l’ovule pour fusionner avec.

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c) Fécondation :
La fécondation est la pénétration d’un spermatozoïde dans l’ovule.
Elle a lieu au niveau de l’ampoule utérine.

Les 4 grandes étapes de la fécondation :
– 1. reconnaissance spécifique entre le spermatozoïde et l’ovule comme étant de la même espèce :
la membrane du spermatozoïde possède des récepteurs qui vont se fixer sur des protéines qu’il
reconnaît présentent à la surface de l’ovocyte sur la zone pellucide (système de la clé et de la
serrure).
– 2. pénétration du spermatozoïde dans l ’ovocyte :
Cette fixation protéine -récepteur cité ci -dessus produit une réaction (réaction accrosomique) qui
va dissoudre la zone pellucide afin de permettre l’entrée du matériel génétique contenu dans le
spermatozoïde jusqu’à la membrane plasmique de l’ov ocyte.
– 3. fusion du matériel génétique du spermatozoïde et de l’ovocyte
Un seul spermatozoïde doit pénétrer dans l’ovule afin de maintenir un nombre 2n
– 4. activation du métabolisme du zygote qui va permettre son développement.

d) Trajet de l’ovule et nida tion :
L’œuf fécondé se dirige vers l’utérus grâce aux contractions de la trompe et aux cils vibratiles de
sa paroi.
Les premières divisions conduisent au stade 2,4,8 cellules
Au stade 16 cellules c’est une Morula qui arrive dans la partie supérieure de l ’utérus au 4èle jour
après la ponte ovulaire.
Au stade 32 cellules c’est un blastocyste (à ce stade se développe une cavité intérieure, le
lécithocèle qui est délimité par une couche unique), à ce moment c’est l’arrivé du pré -embryon
dans l’utérus.
Ainsi a u 6ème jours le blastocyste s’implante dans la muqueuse utérine : c’est le début de la nidation.
Il est important de savoir que la nidation va se faire six jours après la fécondation quel que soit
l’endroit où se trouve l’œuf.
La fin de la nidation intervi ent vers le 12ème jours, c’est alors le début de la gestation (grossesse).
Au stade de l’ovulation la muqueuse est très développée (dentelle utérine), l’embryon va entrer
dans cette dentelle.

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FIGURE 1.3: ETAPE DE LA MIGRATION DE L'ŒUF FECONDE
Source : http://pti -bou974 -2.skyrock.com/2672934978 -La-1ere-semaine -de-grossesse.html

e) Implantation de l’œuf :

En effet, ce phénomène va se produire grâce au trophoblaste (couche cellulaire présente dans le
blastocyste) qui va se différencier en 2 masses cellul aires distinctes juste avant d’entrer en contact
avec l’endomètre : en profondeur le cytotrophoblaste et à la périphérie le syncytiotrophoblaste.
Dès que le blastocyste va arriver au niveau de l’endomètre, les cellules syncytiotrophoblastique qui
sont prés entent qu’a un seul endroit pour l’instant vont entrer en contact avec la muqueuse utérine.
Ainsi le syncytiotrophoblaste va sécréter des enzymes aux propriétés lytiques qui vont induire
l’apoptose des cellules épithéliales de la muqueuse utérine, de trave rser la lame basale afin de
pénétrer dans le stroma sous -jacent au contact des vaisseaux sanguins utérins qui pourront. Le
syncytiotrophoblaste va se développer rapidement tout autour du blastocyste au fur et à mesure
qu’il pénètre dans la muqueuse utérine , jusqu’à l’entourer complètement lors de sa pénétration
complète. [2]

15

1.2- Physiopathologie de la GEU

Les GEU sont due la plupart du temps à un reflux menstruel (originaire de perturbation
hormonales), ainsi qu’à des altérations tubaires :
-altération de l'anatomie tubaire
-altération de la motilité tubaire
-trouble de la ciliation tubaire
Ces altérations vont induire une perturbation du péristaltisme tubaire qui va être à l'origine de divers
mécanismes conduisant à l'implantation de l'embryon en dehors de la cavité utérine.

FIGURE 1.4: LES ETAPES DE L ’IMPLANTATION DE L ’ŒUF
SOURCE : HTTP ://WWW .EMBRYOLOGY .CH/FRANCAIS /GNIDATION /ETAPE 03.HTML

16
1.2.1 – Mécanisme de la GEU :

a) retard de la captation embryonnaire :
La fécondation a lieu dans le cul de sac de douglas cela est due à un défaut de captation de l’ovocyte
par les trompes au moment de l'ovulation ce qui est à l'origine des GEU non tubaires : ovariennes
ou abdominale.

b) retard de migration de l’œuf :
Dans ce cas la trompe n’assume p as le rôle de transport embryonnaire, cependant au 4 -5ème jour
après l’ovulation, l’œuf est toujours dans la trompe (anomalie hormonale, FIV) et va donc s'y
implanter.

c) le reflux tubaire :
Une fois que le blastocyste atteint la cavité utérine celui -ci est rejeté dans les trompes où il va
s'implanter. [3]

1.2.2 Localisation de la GEU :

FIGURE 5:LES DIFFERENTE LOCALISATION POSSIBLE DE LA GEU
Source :
https://www.google.ro/search?q=les+diff%C3%A9rents+implantation+geu&espv=2&biw=1366&bih=643
&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjGgNjazZXNAhWBXBQKHQdUCLUQ_AUIBigB#im
grc=w52UY4xj1PgOZM%3A

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Les différentes localisations de la GEU :

a) La localisation tubaire :
Elle représente 90% des GEU est peut se développer sur différentes parties des trompes :
-au niveau de l’ampoule distale :
Les grossesses ampullaires sont les plus fréquentes elles représentent jusqu’à 70% d es cas de GEU,
la nidation se fait à l’intérieur de l’ampoule tubaire. Anatomiquement ce segment est large et
extensible, la paroi est tapissée de replis muqueux profonds, pauvre en fibres musculaires lisses ce
qui induit une révélation tardive de GEU.

-au niveau de l’isthme :
Les grossesses isthmiques représentent 15% des cas, la nidation s’effectue dans 2 à 3 cm de la
trompe utérine, anatomiquement il est de petit calibre et peu extensible due au fait de la forte
musculature tubaire, les signes cliniques précoces permettent la détection précoce dans ce cas.
-au niveau du pavillon :
A 5% des cas, la nidation se fait sur les franges du pavillon tubulaire.
-au niveau de la portion interstitielle :
4% des cas, l’évolution se fait souvent vers une rupture très hémorragique de la corne.
Cela est due à l’implantation profonde du trophoblaste, et à la forte vascularisation de la corne.
-au niveau de la portion moyenne de la trompe
-au niveau de la portion distale de la trompe, près du pavillon tubaire
b) Localisation ovarienne :
Elle ne présente que 2% des cas, le trophoblaste peut siéger en surface ou en profondeur dans le
corps jaune, il s’agit d’une grossesse adhérente au tissu ovarien.
Le diagnostic de la GO repose sur quatre critères (selon Spielbe rg) :
-trompe homolatérale intacte séparée de l’ovaire.
-le sac ovulaire doit occuper la place anatomique habituelle de l’ovaire.
-l’ovaire et le sac gestationnel doivent être relies à l’utérus par le ligament utéro ovarien au sein
du sac ovula ire.

3. Localisation utérine pathologique :
-Au niveau du myomètre = grossesse intra -murale
-Au niveau du col de l'utérus = grossesse cervicale
-Au niveau de l'isthme = (rare) grossesse débutante isthmique (sac gestationnel implanté dans la
zone isthmique)
-Sous la séreuse utérine (rare)
4. Localisation abdominale ou péritonéale :
La grossesse abdominale ou péritonéale, se définit comme étant l’implantation primitive de l’œuf
en partie ou en totalité dans la cavité péritonéale ou sur un organe intrapéritonéal tel l'intestin ou le
foie par exemple.

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5. La grossesse hétérotopique ou ditropique :
Dans ce cas il s’agit d’une coexistence entre la GEU et la GIU.
Cette coexistence est possible du fait que la fonction gonadique n'est pas interrompue après
l’implantati on ectopique d'un œuf (contrairement à une GIU qui interrompt obligatoirement
l'ovulation), autrement dit l'organisme féminin peut continuer d'ovuler malgré la présence d'une
GEU, rendant ainsi possible une nouvelle fécondation induisant une nouvelle gross esse. Ceci
explique la coexistence d'une GEU et d'une GIU. [3]
Mode d'implantation de la GEU
a) Implantation profonde :
Le trophoblaste atteint la musculeuse tubaire (comme dans l'utérus).
Ce mode survient principalement dans les grossesses extra -utérines isthmiques et interstitielles.
Il expose à des ruptures très hémorragiques.

b) Implantation superficielle :
Le trophoblaste ne colonise que l’épithélium et crée un hématosalpinx par des suffusions
hémorragiques progressives. Ce mode d'implantation survient plutôt dans les GEU ampullaires et
pavillonnaires. [4]

1.3 Évolution de la GEU :
Plusieurs types d’évolution peuvent être envisageables dans le cas d’une GEU.
L’évolution est différente selon les femmes, leurs antécédents et selon le stade auquel la GEU e st
diagnostiqué :
– Hématosalpinx : L’hématosalpinx est une complication de la grossesse tubaire. Il correspond à la
formation d'un hématome dans la trompe de taille variable, pouvant aller de quelques centimètres
jusqu’à l'extension sur la totalité de la trompe (gros hématosalpinx), responsable de dilatation
tubaire et provoquant des hémorragies.
– Rupture tubaire : Elle peut être causée par l’hématosalpinx ou bien par l’envahissement de la
paroi tubaire par le trophoblaste.
Elle peut impliquer une rupt ure franche ou une simple fissuration.

FIGURE 6:RUPTURE TUBAIRE
Source :
https://www.google.ro/search?q=rupture+tubaire&espv=2&biw=1366&bih=643&sou rce=lnms&tbm=isch
&sa=X&ved=0ahUKEwif –
OiLnZTNAhUQGhQKHZZ6AHIQ_AUIBigB#imgrc=2TImeZCb_NCSAM%3A

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Hématocèle : C’est une hémorragie péritonéale tarie et enkysté dans le cul de sac de douglas due à
une fissuration d’une GEU.

Avortement tubo -abdominal : Dans le cas où la GEU s’implante superficiellement et si elle est à
l’opposé du mésosalpinx. La vascularisation est insuffisante ce qui induit la séparation de la GEU
de la paroi tubaire menant ainsi à une guérison spontanée ou à une grossesse abdominale
hématocèl e enkysté. [5]

1.4 Etiologie

-Salpingites et IST :
Les infections multiplient par 8 le risque de GEU.
Le Chlamydia trachomatis et le germe en cause le plus fréquent, du fait de la latence et de la
chronicité de ce type de salpingite d’une part et des dommages tubaires importantes qu’il peut
engendrer même à de faibles degrés d’inflammation.
Les infections à chlamydia trachomatis réalisent un processus inflammatoire chronique, ce qui peut
provoquer par la suite une GEU.
En effet les agents infectieux pr ovoquent l’altération de la fonction tubaire en induisant la soudure
des franges ampullaires adhérentes intra -tubaires, la déciliation tubaire, ainsi que l’épaississement
de la paroi tubaire et l’élargissement de la lumière tubaire, tous ces phénomènes per turbent la
captation de l’œuf ainsi que son transport.
La gonorrhée : C’est l’infection des organes génito -urinaires, due au gonocoque qui provoque une
Atteinte inflammatoire pelvienne.
L’endométriose : une maladie génitale caractérisée par la migration de fragments d’endomètre à
distance de l'utérus vers les organes digestifs, dont le rectum , sur la vessie , voire sur les reins,
le diaphragme , le péritoine et exceptionnellement dans tout organe avoisinant.

– Tabagisme :
Il agirait par perturbation de la mobilité tubaire.
Il existe une relation dose -effet

– Antécédents de GEU
Le risque de GEU est multiplié par 10
En effet, les atcd de GEU ainsi que les séquelles chirurgicales lié à leur extraction laissent des
cicatrices tubaires, engendre ainsi des récid ives.

-Antécédents de chirurgie
Les atcd de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple mais rarement après
césarienne, myomectomie) provoquent des adhérences pouvant engendrer des GEU.
On observe un retard de migration de l’œuf en cas de cicatrice de chirurgie tubaire caractérisée par
une zone fibrosée, dénervée et déciliée.

20
– Contraception :
DIU, l’IVG, prises hormonales (minipilule, pilule lendemain) : multiplie le risque de GEU par 8.
Leur risque réside dans l’atteinte des fractions tubaires associée à l’absence de l’inhibition de
l’ovulation, car les micro -progestatifs agissent par la coagulation de la glaire cervicale, provoquent
l’atrophie de l’endomètre, et diminuent le péristaltisme tubaire mais respectent l’ovulation

– La féco ndation in -vitro et le transfert d'embryons.
La prévalence des GEU en FIV sont plus liée à la population féminine rencontrée en FIV qu'à la
technique en elle -même
– Anomalies congénitales des trompes :
Infection chronique (tuberculose).
Structure engendrée par une intervention chirurgicale.
Compression tumorale extrinsèque.
Néoplasme de la trompe.
Hypoplasie congénitale.
Diverticule.
Spasme tubaire fonctionnel.

-Anomalies de l’œuf :
Migration externe
Migration interne
Activité trophoblastique prématuré
Dimension grande

– Facteur paternel :
Anomalie morphologique des spermatozoïdes. [6]

1.5 Diagnostic clinique :
Le diagnostic doit être précoce afin d’éviter toute complication grave et irréversible.
Signes cliniques :
-métrorragies peu abondantes, rép étées, noirâtres, parfois mélangées à du sang rouge
-Signe sympathique de grossesse
– douleur pelvienne unilatérale augmenté à la mobilisation utérine
-cul de sac de douglas douloureux au touché vaginale -un utérus moins volumineux que ne le
voudrait le terme de la grossesse.
-speculum : un col gravide, fermé et sans glaire, parfois latéraux dévié avec un écoulement sanguin
endo -utérin. [7]

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1.6 Diagnostic paraclinique :
Le diagnostic de GEU est essentiellement confirmé par des dosages biologiques et éc hographique.
1.6.1 Dosage Biologiques :
-Dosage des B -HCG :
Un dosage positif permet d'affirmer l'existence d'une grossesse.
La Technique de dosage se fait : par méthode radio -immunologique et immuno -enzymatique qui
est la méthode la plus utilisée.
C’est u ne méthode spécifique et sensible
Le seuil de détection plasmatique est faible 5UI / L et les résultats obtenus en 2 -3 heures
Les bêta -HCG sont présentes dans la circulation sanguine 11 jours après l'ovulation. Lors d'une
grossesse normalement évolut ive, le taux de bêta -HCG se multiplie par 2 toutes les 48 heures.
Lors d'une grossesse extra -utérine, il est habituel d'avoir une cinétique perturbée avec des taux
inférieurs à ce qu'ils seraient attendus par rapport au terme de la grossesse, du fait d'une non
multiplication par 2 des taux de ß. HCG toutes les 48 heures.
Taux 2500 UI/L correspond au seuil de visibilité par / écho abdominale
Taux 1500 UI/L / correspond au seuil de visibilité par écho vaginale
La constatation d'une vacuité utérine pour un tau x de bêta -HCG > 1500 doit fortement faire évoquer
l'existence d'une grossesse extra -utérine
– Autres Dosages :
. La progestérone :
Elle est stable durant les premières semaines d’une grossesse évolutive.
En cas de pathologie, son taux diminue rapidement avant celui des bêta -HCG.
Si le taux est supérieur à 25 ng/ml cela exclue le diagnostic de GEU et si le taux est inférieur à 5
ng/ml cela élimine une GIU évolutive.
. La créatine -kinase :
Est le marqueur de l’invasion tubaire par le trophoblaste. Un taux s upérieur à 45 UI traduit une
probabilité élevée de GEU.[8]

1.6.2 Echographie

Elle est indispensable et complète l'examen clinique.
Les sondes endo -vaginales permettent des diagnostics plus précoces que les sondes trans –
abdominales.
L’échographie trans -vaginal représente un test plus sensible que l’échographie abdominale
On identifie les ovaires et on exclut un schiste ovarien.
Autrement on peut déterminent une pathologie tubaire

Critère échographique de GEU :
-Signes directs :
Identificatio n et localisation d'un sac gestationnel par échographie endo -vaginale, le sac
gestationnel doit être vu lorsque le taux de B -HCG est >1000 UI/L. L'embryon est visible au -dessus
de 3 000 UI/L. Seulement 5 à 10% des GEU sont diagnostiquées par l'existence d' un sac ectopique
avec une activité cardiaque embryonnaire.

22

-Signes indirects :
Masse annexielle anormale :
Elle doit être distinguée d'un corps jaune normal ou hémorragique. Elle correspond à un
hématosalpinx, d'aspect souvent échogène et hétérogène. Parfois, l'œuf ectopique est visible en son
sein.
Vacuité utérine :
L’absence de sac intra -utérin après 5 semaines d'aménorrhée doit attirer l'attention, mais doit être
confrontée au résultat du dosage de B -HCG. Le piège diagnostique est l'existence d'un pseudo -sac
gestationnel correspondant à une hémorragie endo -cavitaire par décidualisation de l'endomètre. Ce
pseudo -sac est toujours central alors que le sac gestationnel est excentré.
L'épanchement liquidien du cul -de-sac de Douglas témoigne de la présenc e de sang dans le
péritoine.
Il se traduit par une image rétro – utérine anéchogène, difficile à distinguer d’une rupture d'un corps
jaune.
Une hématocèle est rarement visualisée à distance de l’ovaire. Elle apparaît sous la forme d'une
image échogène, très hétérogène, en situation rétro -utérine.
L'association vacuité utérine, hématosalpinx et épanchement péritonéal évoque fortement le
diagnostic de GEU. [8]

1.6.3 Cœlioscopie :

La cœlioscopie reste la dernière méthode de diagnostic dans la GEU.
Elle ne do it être réaliser qu’après un diagnostic complet afin d’évité des exploration inutile.
La cœlioscopie est pratiquée sous anesthésie général, et contre indiqué en cas de :
-Cardiopathie.
-Trouble de l’hémostase.
-Cicatrice de laparotomie.
-Antécédent de péritonite.
Elle représente aussi des avantages :
-diagnostic précoce.
-évaluation des facteurs étiologique et pronostic (état du pelvis et des trompes).
Le diagnostic de GEU sera évoqué devant une dilatation tubaire avec renflement olivaire bleuté.
Toutefois, le diagnostic cœlioscopie peut être difficile en cas de grossesse ectopique très jeune. [9]

23

FIGURE 1.7 : COELIOSCOPIE D 'UNE GEU
Source : Dr Amouri.H, DR Ben Ali I, Pr Ag Guermazi M – Service de gynécologie obstétrique de Sfax

1.6.4 Autres examens para -cliniques :
-Hystéroscopie :
Il pourrait aider au diagnostic différentiel entre GEU et GIU non évolutive Lorsque le dosage
plasmatique de B -HCG et l’échographie endo -vaginale ne permettent pas de conclure afin de
limiter le temps de surveillance, avec un intérêt plus particulier dans les GEU interstitielles pour
lesquelles un retard diagnostique peut majorer lourdement la morbidité.
-Histologie de l’endomètre :
La mise en évidence de villosités choriales intra -utérines présente une sensibilité moyenne de 70%
et donc l’absence de tissu chorial intra -utérin ne permet pas le diagnostic formel de GEU.
-Hystérosalpingographie :
Envisagée initialement pour explorer la trompe, elle se développe actuellement dans le bilan de la
cavité utérine.
-L’IRM :
L’échographie et B -HCG sont d’un grand apport mais dans certains cas il faut se méfier de prendre
une grossesse coronale pour grossesse normale dans un utérus malformatif en particulier cloisonné
ou bifide, ainsi l’IRM dans tous les cas de suspicion d’atteinte interstitielle pourra être utile au
diagnostic. Egalement dans les grossesses cervicales en différenciant une GEU intra cervicale
d’une simple fausse couche en voie d’évacuation Sans oublier so n intérêt dans la grossesse
abdominale en précisant mieux les limites de l’insertion placentaire. [10]

24
1.7 Traitements :
Le traitement est de trois sortes en fonction de la gravité de la GEU :
1- Abstention thérapeutique
2- Médicamenteux
3- Chirurgical
1- Abstention thérapeutique :
Environ 20 % des GEU régressent spontanément. Cette conduite est préconisée lorsque le taux des
bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez des patientes présentant une stabilité hémodynamique
et de l’hématocrite, et dont l’échographie mon tre une absence d’hémopéritoine et de sac ovulaire.
Une surveillance est mise en place jusqu’à la négativation des bêta -HCG.
2- Traitement médicamenteux :
Parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate,
essentielle ment en injection intramusculaire. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2.
Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta –
HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au
retour à la normale du taux des bêta -HCG. Ce traitement peut entraîner des effets secondaires
hématologiques (leucopénie ou thrombopénie), digestifs (stomatite, diarrhées hémorragiques) ou
hépatiques (cytolyse).
3- Chirurgical :
Le traiteme nt chirurgical repose sur deux techniques t’interventions, la cœlioscopie et la
laparotomie.
La cœlioscopie moins invasive reste la technique de préférence, mais dans certains cas il existe des
contre -indications nous obligeant à pratiquer la laparotomie q ui elle est une technique plus invasive
et donc plus risqué de par les complications post -opératoires possible. [11]

1.7.1 Laparotomie :

La laparotomie ,est un acte chirurgical consistant en l'ouverture de l' abdomen par une incision laissant
le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens.
En chirurgie gynécologique,la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils
pubiens. Elle est nommée incision de Pfannenstiel.

Indications :
-Absence de colonne de c œlioscopie
-Contre -indication à l’anesthésie de cœlioscopie
-Etat de choc
-Hémorragie incontrôlable
-Adhérences digestives majeures
-Femmes très obèses ou avec pelvis très adhérentiel.
-Les conversions secondaires pour des difficultés d’hémostase et plus relativement l’importance de
l’hémopéritoine

25
A- Techniques opératoire radicales et conservatrices :

a) Techniques Radicales :
-Salpingectomie
Elle est réalisée de façon directe ou rétrograde, au ras du segment tubaire afin de préserver au
mieux la vascul arisation ovarienne et de prévenir ainsi la survenue de troubles trophiques
Repérer la trompe de Fallope dans laquelle se développe la grossesse ectopique et l’exposer, ainsi
que l’ovaire adjacent.
Saisir la trompe avec une pince de traction (pince de Babcock, par exemple) pour qu’elle soit mieux
exposée et clamper le mésosalpinx pour stopper l’hémorragie.
Aspirer le sang.
Ligature section des vaisseaux du mésosalpinx est réalisée de proche en proche au ras de la trompe.
Faire une suture proximale autou r de la trompe, et réaliser la salpingectomie.
L’annexectomie quant à elle est indiquée en cas de localisation ovarienne.

-Annexectomie
Annexectomie est un acte chirurgical consistant à retirer une partie ou la totalité de l'utérus.
Elle est d’indication exceptionnelle.
En outre les progrès de la PMA imposent de préserver mieux le capital ovarien.
L’ovariectomie n’est justifiée que lors de GEU ovariennes tout en privilégiant la résection partielle.

b) Techniques conservatrices :
-Salpingotomie
La salpingotomie est l'ouverture d'une trompe de Fallope.
Elle permet entre autres d'évacuer la GEU par aspiration.
Indiqué dans le cas d’hématosalpinx de petite taille moins de 5 cm et sur une trompe en bon état

B- Technique chirurgicale :

-La trompe est inci sé sur la GEU au niveau du bord antimesovarien avec le bistouri.
-L’œuf est aspiré.
-L’hémostase est réalisée par compression avec une compresse imbibée de sérum.
-En cas de nécessité on peut lier électivement les petits vaisseaux tubaires qui viennent de l’arcade
infra tubaire et qui sont en regard de la GEU.
-On peut laisser la trompe ouverte ou rapprocher les berges de l’incision par quelques points
séparés.

a) Salpingectomie partielle ou résection segmentaire :
-La salpingectomie partielle est rarement indiquée.
-Elle a été proposée essentiellement dans les GEU isthmiques.
-La résection doit être économique sur le plan tubaire et vasculaire, afin de permettre une
anastomose microchirurgicale ; soit immédiate, soit plus fréquemment différée afin de bénéf icier
d’une anastomose en tissu sain, en l’absence d’œdème et d’imprégnation gravidique.
-L’inconvénient majeur de cette technique réside dans la nécessité d’une laparotomie secondaire.

26
b) Expression tubaire :
-Le traitement de la GEU par expression tubaire simple trans -infundibulaire peut provoquer un
saignement persistant et ne garantit pas l’élimination totale trophoblastique au site d’implantation
de l’œuf.
Ainsi elle est non exceptionnellement responsable d’échec à court terme, mais d’une occlusi on
complète ou incomplète à distance, source de récidive.
-Ses indications sont très limitées et ne doit être réservée qu’aux GEU strictement pavillonnaires
au cours de l’avortement tubo -abdominal.

c) Ovariectomie partielle :

Elle est envisagée en cas de grossesse ovarienne,
Elle consistant à une résection partielle de l’ovaire comportant l’œuf :
Résection segmentaire + anastomose termino -terminale :
Elles s’adressent aux grossesses ampullaires ou de la jonction ampullo – isthmique dont l’éclatement
est très étendu et régulier.
Réimplantation tubo -utérine :
Elle s’applique aux grossesses isthmiques ou interstitielles. Il peut s’agir d’une suture
isthmo -interstitielle dans la grossesse isthmique, ou bien d’une réimplantation isthmo -utérine dans
la grossess e interstitielle.

d) Décollement du trophoblaste :

-Deux attitudes sont possibles :
-Ablation totale du trophoblaste.
-Trophoblaste laissé en place s’il s’insère de façon diffuse ou sur des organes nobles, puis
l’utilisation du MTX en post -opératoire dan s le but de détruire le trophoblaste. [12]

-Traitement en fonction de la localisation :
Pour certains la technique dépend de la localisation de la GEU, pour d’autres la salpingotomie est
réalisable que si la GEU soit isthmique, ampullaire ou pavillonnaire pour ces derniers le siège de
la GEU n’influe pas sur le taux de succès de la salpingotomie. Localisation de la GEU Technique
Isthmique Résection segmentaire et anastomose
immédiate ou différée
Ampullaire Salpingotomie
Pavillonnaire Expression tubaire

27

FIGURE 1.8: LAPAROTOMIE GEU
HTTP ://WWW .DEMATICE .ORG/RESSOURCES /DCEM2/ GYNECOLOGIE %20 OBSTETRIQUE /D2_ GENOBS _
013/ CO/MODULE _GEU_25. HTML

1.7.2 Coelioscopie :

La cœlioscopie est une technique opératoire qui permet de réaliser des interventions chirurgicales
à ventre fermé
Un optique est introduit par le nombril. De l’air est insufflé dans la cavité abdominale pour créer
un espace (pneumopéritoine) permettant une vision panoramique. Les instruments sont introduits
dans le ventre par des petits o rifices de 5 mm.
-salpingectomie radicale
-salpingectomie conservatrice

A- Techniques opératoires radicales et conservatrice

a) Technique radicale : salpingectomie radicale
La dissection s’effectue de la corne utérine vers le ligament tubo -ovarien.
-On sai sit avec une pince grip la trompe à environ 1 .5 cm de la corne.
La trompe est coagulée à la pince bipolaire.
-Section de la trompe utérine au plus près de la corne.
-Section du mésosalpinx au niveau de l’isthme.
-Dissection du mésosalpinx en restant au co ntact immédiat de la trompe.
-La trompe est saisie de proche en proche en vérifiant au fur et à mesure que la salpingectomie
s’effectue à distance de l’ovaire et de l’urètre.
-Extraction du matériel recueilli.

b) Techniques conservatrices :
-salpingectomie conservatrice :
La technique consiste en une salpingotomie antimésiale longitudinale avec aspiration de la GEU.
L’intervention se déroule en 3 temps :

28
1ère étape : Incision de la trompe :
-La trompe est exposée à l'aide d'une pince atrauma tique placée de préférence du côté opposé à
l'hématosalpinx, avec une large prise proximale, il faut éviter les prises trop fines sur la trompe car
elles risquent d'entraîner des déchirures.
-Injection d'un vasoconstricteur local dans le mésosalpinx.
-Une incision longitudinale de 10 à 15 mm (utiliser la pointe fine monopolaire afin d'être précis et
le moins traumatisant possible) est réalisée sur le bord antémésial de la trompe en regard de la
portion proximale de l'hématosalpinx là où se trouve le trophob laste. L’incision doit concerner toute
l'épaisseur de la paroi tubaire.
L'usage d'une électrode large de type « crochet » est à proscrire car elle entraîne des dégâts
tissulaires considérables.

2ème étape : Hydrodissection -aspiration :
Un module d’aspirat ion-lavage, de calibre suffisant (supérieur à 7 mm) est introduit dans l'incision
tubaire.
La GEU est clivée de la paroi tubaire interne en réalisant une irrigation sous pression ou
hydrodissection (alternance aspiration et irrigation sous pression).
Ce ge ste permet un décollement complet en monobloc du sac gestationnel ectopique et de
l'hématosalpinx.
Le trophoblaste est ensuite aspiré et il ne faut pas relâcher l'aspiration pour ne pas perdre le
trophoblaste dans le pelvis mais le retirer avec la canule a u travers du trocart.
-Le diamètre de l'aspiration est un garant du taux de succès de cette intervention.
La trompe est lavée abondamment de l'intérieur pour éliminer les résidus trophoblastiques qui sont
le plus souvent localisés dans la partie proximale de la trompe.
En cas de rupture tubaire, si la trompe n'est pas trop altérée, cet orifice peut être utilisé pour aspirer
la GEU.
Le produit d'aspiration sera filtré en vue de l'examen histologique.
Si la pièce opératoire est volumineuse, elle est saisie à l'aide d'une pince grip et extraite de la cavité
abdominale de façon protégée, au mieux à l'intérieur d'un sac, pour éviter toute contamination
pariétale.

3ème étape : L’hémostase
Est réalisée à l'aide d'un courant bipolaire de coagulation, elle sera limi tée autant que possible. Il
faut éviter d'utiliser de façon abusive l'électrocoagulation qui risque d'endommager définitivement
la muqueuse tubaire.
Si le saignement est faible, après lavage abondant au sérum physiologique chaud, une compression
de la trom pe, pendant quelques minutes, résout le plus souvent le problème. Il n'est pas nécessaire
d'obtenir une hémostase parfaite et la persistance d'un petit saignement en nappe est parfaitement
tolérable en fin d'intervention.
La persistance d'un saignement abondant peut conduire à un traitement non conservateur qui ne
doit pas être décidé trop rapidement. En effet, la simple expectative associée au lavage au sérum
chaud, pendant quelques minutes, permet d'obtenir une hémostase spontanée satisfaisante.
La com pression du mésosalpinx par une pince de préhension sans griffe peut également aider à
interrompre le saignement lors de l'intervention et faciliter la coagulation de la trompe.
La fermeture par suture de la salpingotomie est sans bénéfice sur la fertilité antérieure.
La comparaison des résultats de fertilité après traitement conservateur par laparotomie et par
cœlioscopie ont confirmé le bien -fondé de cette attitude. Quelque fois l’acte opératoire se limite à

29
la simple aspiration d’un avortement tubo -abdom inal en cours, nécessitant un excellent contrôle de
l’hémostase après salpingotomie complémentaire en cas de saignement persistant. [13]

FIGURE 1.9: SALPINGECTOMIE CONCERV ATRICE
Source :
https://www.google.ro/search?q=laparotomie&biw=1366&bih=643&source =lnms&tbm=isch&sa=X&ved
=0ahUKEwicgLnhycrMAhUHJcAKHeywBuUQ_AUIBigB#tbm=isch&q=laparotomie+geu&imgrc=tVuC
fynGfeZiBM%3A

-Expression tubaire trans -pavillonnaire :
L'expression tubaire trans -pavillonnaire est à proscrire en cas de GEU non pavillonnaire. Elle
expose en effet à un risque accru de saignement postopératoire et surtout de persistance
trophoblastique, conduisant à l'échec du traitement conservateur. Elle ne doit être réservée qu'aux
GEU pavillonnaires en cours d'avortement tubo -abdominal.
Certains a uteurs ont également proposé une aspiration trans -pavillonnaire de la GEU non
pavillonnaire. Cette attitude est déconseillée du fait d'un risque multiplié par trois de persistance
trophoblastique comparé à la salpingotomie.

Résection tubaire segmentaire :
La salpingectomie partielle est rarement indiquée.
Elle est proposée essentiellement pour les localisations isthmiques.
La résection doit être économe sur le plan tubaire et vasculaire permettant une anastomose, soit
immédiate, soit plus fréquemment diffé rée afin d'être réalisée sur du tissu sain en l'absence
d'œdème et d'imprégnation gravidique. [14]

30

Partie pratique

31
2.1 Objectif de l’étude

Mon étude consiste en une étude statistique générale comparative sur des patientes hospitalisée
dans les services de gynécologique/obstétrique de l’hôpital judetean d’Arad et d’une clinique de
Casablanca au Maroc.
Nous allons donc comparer les données obtenues au Maroc et en Roumanie sur une période de trois
ans comprise en tre 2013 -2015.

2.2 Matériel et méthode de travai l

Mon étude sera effectuée sur 156 patientes ayant comme diagnostique une GEU (93 cas en
Roumanie et 63 cas au Maroc).
Mon étude est basée sur les archives présentes dans les services de gynécologique/obstétrique de
l’hôpital judetean d’Arad et d’une clinique du Maroc.
Les résultats obtenus seront présentés sou forme de tableaux et de graphique selon une étude
clinico -statique.

2.3 Résultat et discutions

Les résultats de mon étude sont p résentés sous forme de tableaux et de graphique.
Mon étude portera en tout sur un lot de 156 patientes ayant un diagnostic de GEU, dont 93 sont
issu de Roumanie et 63 sont issu du Maroc.

Nous allons prendre en compte :
-nombres de cas selon les années.
-nombres de patientes selon leurs âges.
-patiente avec antécédents d’endométriose.
-localisation de la GEU.
-complications.
-approche chirurgical.
-type de traitement chirurgical.

2.3.1 Prévalence de la GEU pour les années 2013 -2014 -2015
Tableau 2 .1
Nombres de patientes selon année Casablanca/Arad
2013 2014 2015 Total
Nombre de cas de
GEU (ARAD) 38 30 25 93

Nombre de cas GEU
(Casablanca) 18 20 25 63

Cette étude comparative nous montre que le nombre de cas de GEU est moins élevé à Casablanca
qu’à Arad en effet le nombre de cas de GEU s’élève à 93 cas à Arad contre 63 cas à Casablanca

32

Fig.2.1 Nombres de patientes selon année Arad

Fig2.2 Nombres de patientes selon année Casablanca
[2013] 40,86%
[2015] 32,25%[2014] 26,88%Nombres de patientes selon année
ARAD
2013 2014 2015
2013]
28,57%
2014 31,74%2015 39,68%Nombres de patientes selon année
Casablanca
2013 2014 2015

33

Fig2.3 Nombres de cas selon année Casablanca/Arad

2.3.2 Nombres de patientes atteinte de GEU par milieu de provenance :

Tableau 2.2
Provenance de patientes selon milieu urbain/Rurale
Milieu urbain Milieu rurale Total
Patiente d’Arad 62 31 93
Pourcentage 66.75 33.25 100/100
Patiente de
Casablanca 50 13 63
Pourcentage 79.36% 20.63% 100/100

Cette étude comparative nous montre que la majorité des patientes avec GEU son de provenance
d’un milieu urbain
40,86%
26,88%32,25%93
28,57% 31,74%39,68%63
2013 2014 2015 T O T A LNOMBRE DE CAS DE GEU
ARAD/CASABLANCA
Nombre de cas de GEU (ARAD) Nombre de cas GEU (Casablanca)

34

Fig 2.4 Provenance de patientes selon milieu urbain/Rurale Arad

Fig 2.5 Provenance de patientes selon milieu urbain/Rurale Casablanca

66.75%33.25%provenence de Patientes selon milieu
urbain/rurale
d’ Arad
Milieu urbain Milieu rurale
79.36%20.63%provenance Patiente selon milieu urbain/rurale
de Casablanca
Milieu urbain Milieu rurale

35

2.6 Provenance selon milieu rural/urbain Casablanca/Arad

2.3.3 Nombres de patientes atteinte de GEU par tranche d’âges :

Tableau 2.3
Patientes atteinte de GEU par tranche d’âges
15-25 ans 25-35 ans 35-45 ans Total
Nombres de
patientes à Arad 31 50 12 93
Nombre de patientes
à Casablanca 25 30 8 63

D’après cette étude nous constatent que la GEU et plus présente chez les femmes âgées entre 25-35 ans cela
peut être expliquer par le fait que la majorité des femmes tombe enceinte à cet âge. 66.75%
33.25%79.36%
20.36%
M I L I E U U R B A I N M I L I E U R U R A L EPROVONENCE SELON MILIEU
RARALE/URBAIN
Patientes d’arad Patinte de Casablanca

36

Fig 2.7 Nombre de patientes selon leurs âges Arad

Fig 2.8 Nombre de patientes selon leurs âges Casablanca
15-25
33,33%
25-35
53,76%35-45
12,90%Nombre de patientes selon leurs ages
Arad
(15-25) (25-35) (35-45)
15-25
39,68%
25-35
47,61%35-45
12,69%Nombre de patients selon l'age
a Casablanca
15-25 25-35 35-45

37

Fig 2.9 Nombre de patientes selon leurs âges Arad /Casablanca

2.3.4 Patientes avec antécédents d’endométriose :

Tableau 2.4

Patientes avec antécédents d’endométriose
Avec atcd Sans atcd Total
Nombre de patiente à
Arad 3 90 93
Nombre de patiente à
Casablanca 1 62 63

Cette étude nous montre que le nombre des patientes ayant des antécédents d’endométriose et faible
par rapport au nombre total des femmes ayant une GEU cependant l’endométriose reste un facteur
de risque faible de GEU 33.33%53.76%
12.90%39.68%47.61%
12.69%
15-25 ans 25-35 ans 35-45 ans0102030405060nombre de patiente selon tranche d'age
Casablanca/Arad
Nombres de patientes à Arad Nombre de patientes à Casablanca

38

Nombre de
patiente avec Atcd endométriose/sans atcd endométriose Casablanca

Nombre de patiente avec Atcd endométriose/sans atcd endométriose Arad

AVEC ATCD
3,22%
SANS ATCD
96,77%Nombre de patiente à Arad
avec atcd endométriose/sans endométriose
Avec atcd
Sans atcdAVEC ATCD
1,58%
SANS ATCD
98,41%Nombre de patiente à Casablanca
avec atcd d'endométriose/sans atcd endométriose
Avec atcd Sans atcd

39

Fig 2.10 Nombre de patiente avec Atcd endométriose/sans atcd endométriose Arad/Casablanca

2.3.5 Localisation de la GEU :

Table au 2.5
Localisation de la GEU
Trompe gauche Trompe droite Ovaire
Localisation de la GEU a
Arad 34 54 4
Localisation de la GEU à
Casablanca 23 34 6

D’après cette étude on constate que la majorité des cas des GEU est localisée au niveaude la trompe
droite ce qui confirme ce qui est dit dans les livres
1.58%98.41% 93
3.22%96.77% 63
0 0 0
Avec atcd Sans atcd TotalNombre de patiente avec atcd endométriose
à Arad/Casablanca
Nombre de patiente à Arad Nombre de patiente à Casablanca

40

Fig 2.10 Localisation de la GEU Arad

Fig 2.11 Localisation de la GEU Casablanca
TROMPE droite
36,55%trompe gauche
58,04%ovaire
4,30%Localisation de la GEU
à Arad
Trompe gauche Trompe droite Ovaire
Trompe gauche
36,50%
trompe droite
53,96%ovaire
9,52%Localisation de la GEU
a casablanca
Trompe gauche Trompe droite Ovaire

41

Fig 2.12 Localisation de la GEU Arad/Casablanca

2.3.6 Patiente avec récidive :
Tableau 2.6
Patiente avec récidive
Avec Sans Total
Nombre de patiente
Arad 16 77 93
Pourcentage 17.34% 82.66% 100%

Nombre de patiente
Casablanca 4 59 63
Pourcentage 6.34% 93.65% 100%
58.04%36.55%
4.30%36.50%53.96%
9.52%
T R O M P E G A U C H E T R O M P E D R O I T E O V A I R ELOCALISATION DE LA GEU
ARAD/CASABLANCA
Localisation de la GEU a Arad Localisation de la GEU à Casablanca

42

Fig 2.13 patiente avec récidive Arad

Fig 2.14 patiente avec récidive Casablanca
17,20%
82,79%Nombre de patiente avec récidive
a Arad
Avec Sans
6,34%
93,65%Nombre de patiente avec recidive a Casablanca
Avec Sans

43

Fig 2.15 patiente avec récidive Arad/Casablanca

2.3.7 Patiente avec ATCD de chirurgie :

Tableau 2.7
Patiente avec ATCD de chirurgie
Avec Sans Total
Nombre de patiente a
Arad 22 71 93
Pourcentage 23.65% 76.34% 100%

Nombre de patiente
Patiente à Casablanca 15 48 63
Pourcentage 23.80% 76.19% 100%
17.2082.79%
63
6.3493.65%93
A V E C S A N S T O T A L NOMBRE DE PATIENTES AVEC
RECIDIVE A
CASABLANCA/ARAD
Nombre de patiente avec
recidive a casablanca
Nombre de patiente avec
recidive a arad

44

Fig 2.16 Patiente avec ATCD de chirurgie Arad

Fig 2.17 Patiente avec ATCD de chirurgie Casablanca 23.65%
76.34%Nombre de patiente avc Atcd a Arad
Avec Sans
23.80 %
76.19%Patiente avec Atcd a Casablanca
Avec Sans

45

Fig 2.18 Patiente avec ATCD de chirurgie Casablanca/Arad

2.3.8 GEU découverte en urgence lors de complication :

Tableau 2.8
GEU découverte en urgence lors de complication
Découverte en
urgence Découverte en
consultation Total
Nombre de Patiente à
ARAD 91 2 93
Pourcentage 97.84% 2.15% 100%

Nombre de Patiente à
Casablanca 62 1 63
Pourcentage 98.41 % 1.58% 100%
23.80%76.19%
23.65%76.34%
A V E C S A N S PATIENTES AVC ATCD
À
ARAD /CASABLANCA
Nombre de patiente Patiente à Casablanca Nombre de patiente a Arad

46

Fig 2.19 GEU découverte en urgence lors de complication Arad

Fig 2.20 GEU découverte en urgence lors de complication Casablanca
97.85%2.15%Nombre de Patientes qui ont decouvert la GEU
urgence/consultion
Arad
Découverte en urgence Découverte en consultation
98.41%1.58%Nombre de Patiente qui on decouvert la GEU LORS
urgence / consultation à Casablanca
Découverte en urgence Découverte en consultation

47

Fig 2.21 GEU découverte en urgence lors de complication Arad/Casablanca

2.3.9 Patientes présentent des complications :

Tableau 2.9
Patientes présentent des complications
Hématosalpinx Hémoperitoine Rupture
Complication à Arad 3 49 49
Complication à
Casablanca 7 53 53

Les complications qui se présente dans les cas de GEU sont le plus souvent des hémoperitoine et
des ruptures cela peut être expliquée par le diagnostic tardive de la GEU 2.15 1.58%97.58%
98.41%
N O M B R E D E P A T I E N T E À A R A D N O M B R E D E P A T I E N T E À C A S A B L A N C A NOMBRE DE PATIENTE QUI ONT
DECOUVER LA GEU LORS
URGENCE/URGENCE
ARAD /CASABLANCA
Découverte en urgence Découverte en consultation

48

Fig 2.22 Patientes présentent des complications Arad

Fig 2.23 Patientes présentent des complications Casablanca
hématosalpinx
3,22%
hémoperitoine
84.12%rupture Complication à Arad
Hématosalpinx Hémoperitoine Rupture
hématosalpinx
11,11%
Hémoperitoine
rupture
88.89%Complication à Casablanca
Hématosalpinx Hémoperitoine Rupture

49

Fig 2.24 Patientes présentent des complications Arad/Casablanca

2.3.10 Type d’approche chirurgical :

Tableau 2.10
Type d’approche chirurgical
Laparotomie Cœlioscopie
Approche chirurgical à Arad 48 45
Approche chirurgical à
Casablanca 32 31

Les études montrent que les deux approche chirurgical son utilisée un taux à peu près égale.
3,22%84,12 84,12%
11,11%88,89 88,89%
H É M A T O S A L P I N X H É M O P E R I T O I N E R U P T U R ECOMPLICATION
CASABLANCA/ARAD
Complication à Arad Complication à Casablanca

50

Fig 2.25 Type d’approche chirurgical Arad

Fig 2.26 Type d’approche chirurgical Casablanca

51,61%48,38%Approche chirurgical à Arad
Laparotomie Cœlioscopie
Laparotomie
50,79%coeloscopie
49,200%approche chirurgical à Casablanca
Laparotomie Cœlioscopie

51

Fig 2.27 Type d’approche chirurgical Arad/Casablanca

2.3.11 Types de traitement chirurgical :

Tableau 2.11
Types de traitement chirurgical
Salpingectomie
partiel Salpingectomie
totale Annexectomie Ovariectomie
Traitement
chirurgicale à Arad 63 26 4 4
Traitement
chirurgicale à
Casablanca 41 12 8 2

-La salpingectomie partiel et le traitement le plus utilisé selon nos études que sa soi à Casablanca
ou bien à Arad en effet la salpingectomie partiel reste un traitement conservateur.
51.61%
48.38%
050.49%
49.20%
0
A P P R O C H E C H I R U R G I C A L
À A R A DA P P R O C H E C H I R U R G I C A L
À C A S A B L A N C AAPPROCHE CHIRURGICALE
CASABLANCA ARAD
Laparotomie Cœlioscopie

52

Fig 2.28 Types de traitement chirurgical Arad

Fig 2.29 Types de traitement chirurgical Casablanca

salpaingectomie
partiel 67,74%salpingectomie
total
27,95%annexectomie
4,30% ovaroctomie
2.01% Traitement chirurgical à Arad
Salpingectomie
partiel
65,07%salpingectomie total
19,04%annexectomie
12,69%41.98%Traitement chirurgical
à Casablanca
Salpingectomie partiel Salpingectomie totale Annexectomie Ovariectomie

53

Fig 2.30 Types de traitement chirurgical Arad/Casablanca

67.95%
65.07%
27.95%
19.04%
4.30%12.69
41.89%
T R A I T E M E N T C H I R U R G I C A L E À A R A D T R A I T E M E N T C H I R U R G I C A L E À
C A S A B L A N C ASalpingectomie partiel Salpingectomie totale Annexectomie Ovariectomie

54
2.4 ETUDE DE CAS

Cas clinique I
Nom P.A
Age 28 ans
Allergie : non
Date d’internement : 11/01/2015
Patiente présente :
Métrorragie de durée 2 semaine
Douleur fosse iliaque gauche
Enceinte de 2 moins
Test de grossesse positive
Test B -HCG positive
Echographie : GEU ovarienne
Diagnostique :
GEU
ATCD :
Cycle menstruel à 11 ans
Cycle peux douloureux
A 19 ans enceinte et accouche
ATHC : –
Comportement :
Fumeuse : depuis 10 ans ; 10cigarette / jour
Alcool : occasionnelle
Café : 2/jour
Examen clinique :
Tégument : normal
Muqueuse : normale coloré
Système gangl ionnaire : non -palpable
Système musculo -adipeux : bien présenté
Système ostéo -articulaire : intègre
Système respiratoire : thorax normal
Murmure vésiculaire présent
Système cardio -vasculaire : bruit cardiaque rythmique
Choc apex ien dans l’espace V intercostal
sur la ligne medio -claviculaire.
T.A : 120/70 mmHg
Appareil digestive : abdomen so uple
Transit intestinal présent
Foie et la rate dans la limite normale
Appareil uro -génit al : loge rénal libre
Miction physiologique 4/jour ; 1/nuit
System neurologique : équilibré
Orienté temporo -spatial

55

Exam de laboratoire :
Hb=11g%
Ht=6.300mmc
VSH=7div/1heur
Thrombocyte=284000 mmc
Glycémie=86mg%
V .D.R.L =négative
Groupe Rh= A+ ; Rh+

Intervention chirurgicale :

Ce fait par laparotomie
A l’ouverture péritonéal en constate un hémiritoine,300ml de sang avec des coagulation sanguine
Après une toilette locale et évacuation du liquide on constate une GEU ampulo -pavion aire droite
de 6-4 cm avec adhérence sur la phase postérieure du ligament large.
On décide de pratiquée une salpingectomie entero -grade droite
A la toilette péritonéale on constate une zone dépolie dans la zone du colon sigmoïde sur la partie
anti mésent érique de 6 mm, on la refait avec un file 3.0
Recontrôle de l’hémostase
Toilette cavité péritonéale
Inclusion des parois abdominales dans le plan anatomique.
Pansement.

56

Cas clinique II

Non F.H
Age 23 ans
Allergie : non
Date d’internement : 01/08/2014
Patiente présente :
Métrorragie
Douleur fosse iliaque droite
Test de grossesse positive
Test B -HCG positive
Echographie : GEU trompe droite
Diagnostique :
GEU
ATCD :
Cycle menstruel à 10 ans

ATHC : –
Comportement :
Fumeuse : –
Alcool : –
Café : 1/jour
Examen clinique :
Tégument : normal
Muqueuse : normale coloré
Système ganglionnaire : non -palpable
Système musculo -adipeux : bien présenté
Système ostéo -articulaire : intègre
Système respiratoire : thorax normal
Murmure vésiculaire présent
Système cardio -vasculaire : bruit cardiaque rythmique
Choc apexien dans l’espace V intercostal
sur la ligne medio -claviculaire.
T.A : 130/80 mmHg
Appareil digestive : abdomen souple
Transit intestinal présent
Foie et la rate dans la limite normale
Appareil uro -génital : loge rénal libre
Miction physiologique 4/jour ; 1/nuit
System neurologique : équilibré
Orienté temporo -spatial

Laboratoire :
B-HCG : positive
VSH : 23
Glycemie : 86mg°/

57
Examen local :
Examen valve :
-col sans lésion
-perte de sang en quantité
-corp utérin peut agrandi dans la position intermédiaire. Mobil
-annexe droit sensible.

Exam de laboratoire :
Hb=11g%
Ht=6.300mmc
VSH=7div/1heur
Thrombocyte=284000 mmc
Glycémie=86mg%
V .D.R.L=négative
Groupe Rh= OI ; Rh+

Intervention chirurgicale :

Incision arquée dans le pli ombilicale par le quelle on introduit une aigui Verres et on insuffle
environ 2.5l de CO2.
On introduit un grand trocart et la laparoscopie avec source de lumière et camera vidéo
A l’inspection de la cavité abdominale on constate :
L’utérus de volume un peu plus grand que la normale avec un nodule pédiculé au niveau du fond
utérin
L’annexe droite et d’aspect normal
On observe sur la trompe gauche une tronsformation tumorale avec une formation violacéé (GEU)
de 4-5 cm au niveau ampullaire.
L’ovaire gauche et d’aspect normal ; on constate de multiple adhérence sur l’épip loon-pariétale que
nous lysons.
On décide de pratiquer une salpingectomie partielle gauche.
On observe un chromo perturbation avec du bleu de méthylène, une trompe droite obstruée on
pratique donc une salpingectomie droite.

58
Cas clinique III
Non M.S
Age 43 ans
Allergie : non
Date d’internement : 14/11/2013
Patiente présente :
Métrorragie
Douleur fosse iliaque droite
Test de grossesse positive
Test B -HCG positive

Diagnostique :
GEU
ATCD :
Cycle menstruel à 9 ans

ATHC : –
Comportement :
Fumeuse : 20 cigarette/jour
Alcool : occasionnelle
Café : 3/jour
Examen clinique :
Tégument : normal
Muqueuse : normale coloré
Système ganglionnaire : non -palpable
Système musculo -adipeux : bien présenté
Système ostéo -articulaire : intègre
Système respiratoire : thorax normal
Murmure vésiculaire présent
Système cardio -vasculaire : bruit cardiaque rythmique
Choc apexien dans l’espace V intercost al
sur la ligne medio -claviculaire.
T.A : 110/70 mmHg
Appareil digestive : abdomen souple
Transit intestinal présent
Foie et la rate dans la limite normale
Appareil uro -génital : loge rénal libre
Miction physiologique 4/jour ; 1/nuit
System neurologique : équilibré
Orienté temporo -spatial

Laboratoire :
B-HCG : positive
VSH :25
Glycemie : 90mg °/
Examen local :

59
Examen valve :
-col sans lésion
-perte de sang en quantité
-corp utérin peut agrandi dans la position intermédiaire. Mobil

Exam de laborato ire :
Hb=10g%
Ht=6.600mmc
VSH=9div/1heur
Thrombocyte=292000 mmc
Glycémie=9 0mg%
V .D.R.L=négative
Groupe Rh=A ; Rh+
Intervention chirurgicale :
Laparotomie médiane sous ombilicale
A l’ouverture de la cavité péritonéale on constate du sang liquide avec coagulat ion sanguine de
800ml
L’annexe et trompe gauche absente chirurgicale
L’ovaire droit et d’aspect normal
La trompe droite dilaté au niveau conne utérin 3 cm
On décide d’effectuée une salpingectomie partiel droite avec excision de la GEU située dans la
zone interstitielle a l’insertion dans l’utérus.
Contrôle de l’hémostase
Fermeture de l’abdomen dans le plant anatomique
Pansement stérile

60
Contributions personnelles :
J'ai choisi de travaillé sur la GEU car c'est une pathologie qui a attiré mon attention lors de mes
stages en gynécologie obstétrique. Cette pathologie qui est souvent découverte fortuitement
pendant le premier trimestre de grossesse ou lors d’une complication. En effet lors de mes stages
j'ai observé dans le service de gynécol ogie des patientes de différents âges et avec différents
antécédents qui présentent une GEU. Jusqu’au jour d’aujourd’hui la GEU présente un important
nombre de décès chez les femmes. En effet le traitement de cette anomalie de grossesse peut laisser
des gr aves séquelles conduisant à l’infertilité. Bien que la GEU présente d’important risque, cette
dernière reste méconnue d’un grand nombre de personne, raison qui m’a poussé à faire ma
recherche sur cette pathologie.

Conclusion :
D’après notre étude effectué e sur 156 patiente à Casablanca et à Arad sur une période qui s’étend
de 2013 -2015 on constate que la GEU représente un nombre important du nombre total des
grossesses ;
1.la tranche d’âges la plus touché c’est les femmes âgées de 25 -35 ans.
2.on constat e aussi que la majorité des GEU son localisée sur la trompe droite.
3.le traitement et majoritairement posée sur une salpingectomie partiel.
4.les patiente sont de milieu urbain dans la plupart des cas.
5.la récidivité des GEU est faible si on la compare avec le nombre total des GEU ; malgré son
faible pourcentage elle reste un facteur de risque.
6.L’endométriose reste un facteur de risque à faible pourcentage qui reste une cause de la GEU

Toutes ces données permettent de mettre le point sur l’importance du diagnostic précoce, le suivi
gynéco obstétrical des femmes en âge de procréer,
Le Traitement efficace de la pathologie tubaire surtout par le traitement adéquat les IST pour ré-
duire ainsi la fréquence des GEU.

61
Résumé en français :

La grossesse extra -utérine se définit comme l’implantation et le développement de l’œuf en dehors
de la cavité utérine due à une anomalie du cheminement de l’ovocyte ou de l’œuf entre l’ovaire et
la trompe.
L’incidence de la GEU est de 1 à 3% des grossesses, et reste l’une des principales causes de com-
plications de début de grossesse et la première cause de mort au premier trimestre de la grossesse.

Les principaux facteurs de risque sont :

-MST
-Antécédents de salpingite
-Tabagisme
-Antécédents de grossesse extra -utérine
-FIV
-La procréation médicalement assistée.

Les signes cliniques de la GEU sont :
-métrorragies peu abondantes, répétées, noirâtres, parfois mélangées à du sang rouge
-Signe sympathique de grossesse
– douleur pelvienne unilatérale augmenté à la mobilisation utérine
-cul de sac de douglas douloureux au touché vaginale -un utérus moins volumineux que ne le
voudrait le terme de la grossesse.
-speculum : un col gravide, fermé et sans glaire, parfois latéraux dévié avec un écoulement sanguin
endo-utérin

Le traitement peut être médicamenteux ou chirurgical :

Traitement médicamenteux :
Parmi les agents cytotoxiques, la molécule la plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate,
essentiellement en injection intramusculaire. La posologie est de l’or dre de 1 mg/kg ou 50 mg/m2.
Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La surveillance nécessite des dosages des bêta –
HCG plasmatiques au deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours jusqu’au
retour à la normale du taux des bêta -HCG . Ce traitement peut entraîner des effets secondaires
hématologiques (leucopénie ou thrombopénie), digestifs (stomatite, diarrhées hémorragiques) ou
hépatiques (cytolyse).
Chirurgical :
Le traitement chirurgical repose sur deux techniques t’interventions, la cœlioscopie et la
laparotomie.
La cœlioscopie moins invasive reste la technique de préférence, mais dans certains cas il existe des
contre -indications nous obligeant à pratiquer la laparotomie qui elle est une technique plus invasive
et donc plus risqué de par les complications post -opératoires possible.

62

Rezumat (résumé en langue roumaine) :
sarcina ectopica este definită ca punerea în aplicare și dezvoltarea ovulului în afara cavității uterine
din cauza unei anomalii a călătoriei de ou sau oul din ovar si trompele uterine.
Incidența sarcinii ectopice este de 1 până la 3% din sarcini si ramane o cauza principala a com –
plications de sarcină timpurie și prima cauza de deces in primul trimestru de sarcină.
Principalii factori de risc sunt:
-MST
-Antécédents PID
-Tabagisme
-Antécédents Sarcina ectopică
-FIV
-Procreația asistată medical.

semnele clinice ale sarcinii ectopice sunt:
-métrorragies limitate, repetate, negricios, uneori amestecate cu roșii din sânge
-sign sarcinii simpatic
– Unilaterala pelvine durere a crescut uterin mobilizare
-cul sac dureros douglas la nivelul uterului vaginal afectat -un mai puțin voluminos decât ar fi
termenul de sarcină.
-speculum: un col uterin gravid inchis si fara mucus, uneori cu o parte endo uterin fluxului sanguin
deviat
Tratamentul poate fi medical sau chirurgical:
Tratamentul medicamentos:
Printre agenții citotoxici, medicamentul cel mai frecvent utilizat este metotrexat, în principal, prin
injectare intramusculară. Doza este de aproximativ 1 mg / kg sau 50 mg / m2. Rata de succes este
cuprins între 90 și 94%. Monitorizarea necesită teste de plasmă beta -HCG in a doua, a cincea și a
zecea zi, apoi o dată la 7 până la 10 zile pentru a reveni la valori normale beta -HCG. Acest tratament
poate duce la efecte secundare hem atologice (leucopenie sau trombocitopenie), gastrointestinale
(stomatită, diaree cu sânge) sau hepatică (citoliza).
chirurgicale:
Tratamentul chirurgical se bazeaza pe doua tehnici pe care le interventii, laparoscopie si
laparotomie.
Laparoscopia ramane te hnica mai putin invazive, de preferință, dar, în unele cazuri, există indicii
împotriva ne forțează să efectueze laparotomie, care este mai Inva -sive tehnice și, prin urmare, mai
riscante de complicații postoperatorii posibile.

63
BIBLIOGRAPHIE

1-Anne -claire Donnadieu , Celine Firtion . Gynécologie Obstétrique ECN édition 2015.
2-Atlas d’anatomie humaine 4eme édition Trad de pierre Kamina 2009.
3-Blandine Courbiere, Xavier Carcopino KB Gynécologie obstétrique 2016.
4-Ioan Munteanu , Tratat De OBS TETRICA, Editura Academiei Romane 2000.
5-P.C.E.M Anatomie Faculté de médecine de Marseille 2007 -2008.
6-Richard L. Drake , A. Wayne Vogl , Adam W.M. Mitchell . GRAY’S Anatomie pour les étudiants 2 eme –
édition 2009.
7-Sy nguyen , Redha Bourouina . Manuel d ’anatomie et de physiologie 4eme édition 2008.
8-Todd R olson , Wojciech Pawlina . Atlas D’Anatomie Humaine 2 e me édition 2010.
9-http://gynecology -obstetric.over -blog.com/pages/Grossesse_extrauterine -2901230.html
10-http://pti -bou974 -2.skyrock.com/2672934978 -La-1ere-semaine -de-grossesse.htm l
11-http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/gynecologie%20obstetrique/D2_genobs_013/co/Mo-
dule_geu_25.html
12-http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/gynecologie%20obstetrique/D2_genobs_013/co/docu-
ment.pdf
13-http://www.embryology.ch/francais/gnidation/etape03.html
14-http://www.rahmanib.sitew.com/Anatomo_Physiologie.B.htm#Anatomo_Physiologie.B
15-https://books.google.ro/books?id=QLBObVTFa2YC&pg=PA208&lpg=PA208&dq=retard+de+capta-
tion+e -mbryonnaire&source=bl&ots=rgT5JtU8pJ&sig=ov9yldRk-
Wwpy8yO1q2w20PHXiK0&hl=fr&sa=X&ved=0ahUKEwikisPNyrzMAhWCbBoKHSzqDqQQ6AEIM-
DAE#v=onepage&q=retard%20 de%20captation%20embryonnaire&f=false
16-https://www.css.ch/fr/home/privatpersonen/medizinische_beratung/medicine2 0/gesundheitslexi-
kon/e/eileiterschwangerschaft.html
17-https://www.google.ro/search?q=laparoto-
mie&biw=1366&bih=643&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwicgLnhycrMAhUHJcAKHey-
wBuUQ_AUIBigB#tbm=isch&q=laparotomie+geu&imgrc=tVuCfynGfeZiBM%3A
12-[1] Atlas d’anatomie humaine 4eme édition Trad de pierre Kamina 2009.
Sy nguyen , Redha Bourouina . Manuel d’anatomie et de physiologie 4eme édition 2008.
Todd R olson , Wojciech Pawlina . Atlas D’Anatomie Humaine 2 e me édition 2010.
13-[2] Sy nguyen , Redha Bourouina . Manuel d’anatomie et de physiol ogie 4eme édition 2008.
Elaine N.Marieb katja Hoenhn anatomie et physiologie humaine
14-[3] traité protocole en gynécologie obstétrique 2eme edition
15-[4] gynecologie obstetrique ECN 2010.
16-[5] Ioan Munteanu , Tratat De OBSTETRICA, Editur a Academiei Romane 2000.
17-[6] http://gynecology -obstetric.over -blog.com/pages/Grossesse_extrauterine -2901230.html

64
18-[7] http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/gynecologie%20obstetrique/D2_genobs_013/co/do-
cument.pdf
19-[8] KB ECN 2010
Gynécologie obstétrique ECN edition 2010
20-[9] . [10] http://www.dematice.org/ressources/DCEM2/gynecologie%20obs-
tetrique/D2_genobs_013/co/document.pdf
Traité de gynécolog ie obstétrique
21 . [11] [12] [13] http://gynecology -obstetric.over -blog.com/pages/Grossesse_extrauterine -2901230.html
KB ECN édition 2010
22 [14] gynécologue obstétrique ecn 2010
Traité guide de pratique gynécologuie obstétrique