Specializarea Medicin ă General ă [623607]

UNIVERSITATEA “TITU MAIORESCU ”
Facultatea de Medicin ă
Specializarea Medicin ă General ă

LUCRARE DE LICEN ȚĂ
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
LAPAROSCOPIC ÎN CANCERUL DE COLON

Coordonator științific
CONF . DR. ULMEANU DAN -IOAN

Absolvent: [anonimizat]

2020

2
CUPRINS
INTRODUCERE ……………………………………………………………………………………….. …………….. 4
PARTEA GENERAL Ă………………………………………………………………………………. …………… 5
CAPITOLUL 1 – Anatomia chirurgicală a colonului ……………………………………… …….. 6
1.1 Caractere generale ale colonului …………………………………………………………………………… 6
1.2 Vascularizați e…………………………………………………………………………………………………….. 9
1.3 Drenajul venos …….. …………………………………………………………………………………………….. 11
1.4 Drenajul limfatic …………………………………………………………………………………………………. 12
1.5 Inervați e…………………………………………………………………………………………………………….. 13
1.6 Histologi e………………………………………………………………………………………………………… .. 14
1.7 Fiziologi e………………………………………………………………………………………………………….. 16
CAPITOLUL 2 – Cancerul de colon ……….. …………………………………………. 17
2.1 Defini ție……………………………………………………………………………………………………………. 17
2.2 Fiziopatologie ……………………………………………………………………………………………….. ….. 17
2.3 Etiologie …………………………………………………………………………………………………………… 1 8
2.4 Epidemiologie ……………………………………………………………………………… …………………… 21
2.5 Prognostic ………………………………………………………………………………………………………… 23
2.6 Diagnostic ………………………………………………………………… ……………………………………… 25
2.7 Histologic …………………………………………………………………………………………………………. 28
2.8 Diagnostic diferen țial…………………………………………………………………………………………. 28
2.9 Stadializarea TNM …………………………………………………………………………………………….. 28
CAPITOLUL 3 – Tratamentul în cancerul de colon ……….. ……………………….. 31
3.1 Tratament chirurgical clasic ……………………………………………………………………………….. 31
3.2 Tratamentul chirurgical laparoscopic …………………………….. ……………………………………. 34
3.3 Tratamentul adjuvant …………………………………………………………………………………………. 38
3.4 Diet a…………………………………………………………………………………………………………….. …. 41

3

PARTEA SPECIALĂ …………………………………………………………… ……… …. 42
INTRODUCERE …………………………………………………… …………………………………………. …….. 43
CAPITOLUL 4 – Materiale și metode ……………………………………………………………. ……….. 44
4.1 Scopul studiului …………………………………………………………………………………………………. 44
4.2 Alc ătuirea loturilor de studiu…………………. ……………………………………………………………. 44
4.3 Preg ătirea preoperatorie………. ……………………………………………………………………………. .. 46
CAPITOLUL 5 – Rezultate …………………………………………………………………………….. ………. 48
CAPITOLUL 6 – Discu ții………………………………………………………………………………….. …… 69
CONCLUZII …………………………………………………………………… ……… .…… 77
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………… …..…. 80

4
Introducere
Cancerul de colon este cel mai frecvent tip de cancer gastro -intestinal. Reprezint ă o afec țiune
plurifactorială, cu etiologie variat ă ce cuprinde factori genetici, expuneri de mediu (inclusiv dieta)
și afecțiuni inflamatorii ale tractului digestiv.
Cancerul colorectal invaziv este o boală care poate fi prevenită. Detecția precoce prin programe
de screening aplicate pe scară largă este facto rul cel mai important în declinul recent al cancerului
colorectal în țările dezvoltate.
Factorii de risc ai cancerului colorectal sunt varia ți printre care men ționăm: vârsta, sexul, etnia,
istoricul de adenoame colonice, polipi colorectali, fumatul, obezit atea, dieta, bolile inflamatorii
intestinale și factorii genetici. Tratamentul cancerului colorectal metastatic este ghidat tot mai mult
de testarea moleculară a tumorii.
Bilan țul preterapeutic standard în cancerul de colon enumer ă următoarele : anamneza
(antecedentele familiale și personale ), examen clinic general , analize de laborator
(hemoleucograma completă, testele de coagulare , probe hepatice și renale ), colonoscopie
(confirmare prin biopsie, verificarea tumorilor sincrone) , rectoscopie (confirmare prin biopsie) ,
evaluare imagistic ă (ecografie abdomino -pelvină , examen CT abdomino -pelvin , radiografie
toracică ), dozare markeri tumorali: antigen carcinoembrionar (CEA) . Diagnosticul
adenocarcinomului colonic necesită confirmare histopatologică obținută c u ajutorul
colonoscopiei/sigmoidoscopiei .
Tratamentul chirurgical este singura modalitate curativă pentru cancerul de colon localizat.
Rezecția chirurgicală poate oferi singura opțiune curativă pentru pacienții cu boală metastatică
limitată . Apariția tratamentului laparoscop ic a revoluționat abordarea chirurgicală a rezecțiilor
colonice pentru cancer. Există multiple studii care au comparat chirurgia laparoscopică versus
chirurgia deschisă în cancerul de colon . Beneficiile chirurgiei laparoscopice includ sc ăderea
durerii, durata de spitalizare mai scurtă, revenirea mai rapidă a funcției intestinale, recuperarea mai
rapidă și scăderea ratei infecți ilor.
În concluzie, tratamentul c hirur gical laparoscopic în cancer ul de colon a devenit standardul de aur.
Aceast ă interven ție chirurgical ă minim -invaziv ă poate fi efectuată în condiții de siguranță și în
mod sigur, cu multe beneficii pe termen scurt și cu r ezultate echivalente pe termen lung c u cele ale
chirurgie i deschis e. Alte b eneficii potențiale, dar mai puțin determinate, includ conservarea mai
bună a funcției imunitare mediate celul ar și o proliferare redus ă a celulelor tumorale.

5

PARTEA GENERALĂ

6
CAPITOLUL 1. Anatomia chirurgicală a colonului
1. Caractere generale ale colonului
Intestin ul gros reprezint ă porțiunea terminal ă a tubului digestiv, ce începe din fosa iliac ă
dreaptă, de la nivelul valvei ileo-cecal e și se deschide la exterior prin orific iul anal , având o
lungime de 1 .30 – 1.80 m și un calibru de aproximativ 7 – 7.5 cm ini țial până la 3 – 3.5 cm în
porțiunea terminal ă. Intestin ul gros este divizat în 3 segmente: cecul, colonul (divizat în colon
ascende nt, transvers, descendent și colon sigmoidian) și rectul. [1,4] Din punct de vedere
funcțional, la om, colonul are un rol mai redus în digestie și absorbție și mai important în evacuarea
reziduurilor alimentare. [3]

Figura 1: Imagine de ansamblu a intestinului gros. Preluată din Gray’s Anatomy – Susan
Standring 40th Edition

7
CECUL
Cecul reprezint ă porțiunea ini țială a intestinului gros cu o lungime cuprinsă între 6 – 8 cm și o
înălțime de 7 cm . Este situat sub planul care trece prin locul de deschidere a ileonului la nivelul
unghiului ileocolic. Pe fa ța sa medial ă este situat apendicele vermiform, iar în por țiunea superioar ă
se continu ă cu colon ul ascendent . [4] Cecul prezintă o poziție variabil ă datorită dezvoltării
embriologice: în momentul revenirii anselor din hernia fiziologică, acesta este situat subhepatic,
ulterior, datorită alungirii colonului ascendent și creșterii în volum a ficatului, ajunge la nivelul
fosei iliace drepte, prin proces ul de descensius. Din punct de vedere structural, peretele cecului
prezint ă patru tunici și un strat, respectiv tunica seroas ă, stratul subseros, tunica muscular ă, tunica
submucoas ă și tunica mucoas ă. Cecul prezint ă următoarele raporturi: anterior cu peret ele
abdominal anterior; posterior cu mușchiul iliopsoas sau cu fascia Toldt; lateral cu fascia și
mușchiul iliac; medial cu anse le ileale terminale , iar inferior vine în raport cu orific iul profund al
canalului inghinal și cu fascia iliac ă. [3,4]
COLONUL ASCENDENT
Colonul ascendent continu ă cecul, ce corespunde planului transversal care trece prin valva ileo –
cecal ă și se întinde p ână la nivelul fe ței inferioare a ficatului. La acest nivel fo rmeaz ă flexura colic ă
dreapt ă. Aceasta se formeaz ă la jonc țiunea dintre colonul ascendent și cel transvers, cele 2
segmente form ând între ele un unghi de 60 – 80˚. [4] Flexura colic ă dreapt ă este fixat ă prin
intermediul ligamentului freno -colic, hepato -colic și a celui cistico -colic. Lungimea colonului
ascendent este variabilă în funcție de poziția cecului. În medie, are 12 – 15 cm , cu un calibru de 5
– 6 cm. Inițial, colonul ascendent este intraperitoneal dar ulterior prin intermediul fasciei de
coalescență Toldt, devenind retroperitoneal. Colonul ascende nt prezint ă următoarele raporturi:
anterior cu ansele intestinului sub țire, omentul mare și peretele abdominal anterior, respectiv
posterior cu fascia și mu șchiul iliac, mu șchiul patrat al lombelor si fa ța anterioar ă a rinichiului
drept. [2,3,4]
COLONUL TRANSVERS
Colonul transvers este dispus oblic și puțin ascendent între flexura colic ă dreapt ă și flexura
colic ă stang ă, de la dreapta spre st ânga, fiind situat corespunzator hipocondrului drept, epigastrului
și hipocondrului st âng; având o lu ngime de 5 0 – 60 cm. [4] Este un organ mobil intraperitoneal ce

8
prezintă mezou propriu, cele două flexuri fiind situate retroperitoneal. Colon ul transvers prezint ă
următoarele raporturi: anterior cu omentul mare , posterior prin intermediul mezocolonului
transvers, vine în raport cu por țiunea descendent ă a duodenului, capul și corpul pancreasului,
flexura duodeno -jejunal ă și ansele intestinului sub țire; superior cu ficatul, vezica biliar ă, marea
curbur ă a stomaculu i și splina ; inferior cu ansele intestinului sub țire. [2,3,4]
Flexura colic ă stângă se găsește la jonc țiunea dintre colonul transvers și cel descendent, aceste
segmente form ând între ele un unghi de 40 – 50˚. Aceasta este situat ă profund la nivelul
hipocondrului st âng, av ând o proiec ție mai înaltă decât cea a flexurii colice drepte. Are urm ătoarele
raporturi: anterior cu marea curbur ă a stomacului; superior cu fa ța colic ă a splinei, respectiv medial
și posterior cu fa ța anterioar ă a rinichiului st âng și glanda suprarenal ă stângă. [4]
COLONUL DESCENDENT
Colonul descendent s e întinde de la nivelul flexurii colice st ângi, pe traiectul hipocondrului
stâng și a regiunii lombare st ângi, p ână la nivelul crestei iliace unde se continuă cu colonul
sigmoid. Are o lungime de aprox imativ 15 – 25 cm și un calibru mai mic de 2.5 – 3.5 cm și poziție
mai profundă în cavitatea abdominală față de colonul ascendent. [4] Colonul descendent a re
următoarele raport uri: anterior cu ansele jejunale și cu peretele abdominal anterior; posterior cu
mușchiul patrat al lombelor, mu șchiul transvers al abdomenului, mu șchiul psoas mare; nerv ul ilio-
hipogastric, ilio -inghinal, cutanat fem ural lateral și artera iliac ă extern ă; medial vine în raport cu
rinichiul st âng și lateral cu peretele abdominal și spațial parieto -colic st âng. [2,4]
COLONUL SIGMOID
Colonul sigmoid e ste ultima parte a col onului cu o lungime de aproximativ 25 – 40 cm, c e se
întinde de l a nivelul crestei iliace, str ăbate fosa iliac ă stângă și pelvisul și se termin ă la nivelul
marginii superioare a vertebrei S3, de la acest nivel se continu ă cu rectul. [4] Colonul sigmoid se
deosebește de cel descendent prin localizarea intraperitoneal ă, ca și cea a colonul ui transvers,
având un mezou propriu ce îl leagă de peretele posterior. La nivelul său, cele trei tenii se reduc la
două benzi late, una anterioară și alta posterioară și prin prezența mai multor apendici epiploici.
Colonul sigmodian se poate împărți în 2 segmente: porțiunea iliac ă (colon iliac), respectiv
porțiunea pelvin ă (colon pelvin). [4] Porțiunea iliac ă este localizat ă între creasta iliac ă și marginea
medial ă a mu șchiului psoas st âng și are urm ătoarele raporturi: anterior cu ansele intestinului

9
subțire și peretele abdominal anterior și posterior cu fascia iliac ă, mușchiul iliopsoas, vasele iliace
externe, vasele testiculare sau ovariene și nervul genitofem ural. Por țiunea pelvin ă se găsește între
marginea medial ă a mu șchiului psoas st âng și vertebra S3 și prezint ă următoarele raporturi:
superior cu ansele ileonului; inferior cu vezica urinar ă; posterior cu vasele iliace interne st ângi,
ureter ul stâng și cu plexul sacral, iar lateral cu vasele iliace externe st ângi, ovarul la femei,
respectiv ductul deferent la bărbați și cu peretele lateral al pelvisului. [2,3,4]

2. Vascularizația arterială
Vasculariza ția colonului ascendent, a flexurii colice drepte și a ⅔ drepte ale colonului transvers
este asigurat ă de ARTERA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ , ce se împarte în [3,4]:
a. Artera ileocolică : are traiect descendent la nivelul mezenterului spre fosa iliacă
dreaptă; la nivelul unghiului ileocolic se împarte în artera cecală anterioară, artera cecală
posterioară, artera apendiculară , ramura ileală și ramura colică ; vascularizează cecul, apendicele
vermiform și ⅓ din colonul ascendent .
b. Artera colică dreaptă : este supusă unei mari variabilități, putând să se desprindă în
trunchi comun cu artera colică medie sau putând să lipsească; are traiect lateral spre dreapta și se
împarte într -o ramu ră ascendentă și una descendentă; vascularizează restul colonului ascendent și
flexura colică dreaptă .
c. Artera colică medie : are traiect ascendent și spre dreapta, inițial retroperitoneal pe
fața anterioară a pancreasului, apoi pătrunde la nivelul mezocolo nului transvers; se împarte într -o
ramură dreaptă și una stângă ( ce se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică stângă
formând arcada intermezenterica Haller – Riolan ); vascularizează flexura colică dreaptă, colonul
transvers și flexura colică stângă .
Vasculariza ția colonului descendent, a flexurii colice st ângi și a colonului sigmoidian este
asigurat ă de ARTERA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ ce se împarte în [3,4] :
a. Artera colică stângă : se desprinde din artera mezenterică inferioară la aproximativ 1 -2 cm
de orginea ei; are traiect retroperitoneal spre stânga; intersectează vena mezenterică inferioară și
formează arcul vascular al lui Treitz; se împarte într -o ramură ascendentă și una descendentă;
vascularizează flexura coli că stângă și colonul descendent .

10
b. Arterele sigmoidi ene: – Artera sigmoidiană superioară ce vascularizează porțiunea
ascendentă a colonului sigmoid .
– Artera sigmoidiană mijlocie vascularizează limit a dintre cele două
porțiuni ale colonului sigmoid .
– Artera sigmoidiană inferioară
se împarte într -o ramură ascendentă și una descendentă (artera sigmoidiană ima, prin care se
anastomozează cu ramura ascendentă a arterei rectale superioare, descriind punc tul clasic al lui
Süddek ); vascularizează porțiunea verticală a colonului sigmoid . [2,3]

Artera ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică medie, ramuri ale arterei mezenterice
superioare, împreună cu artera colică stângă și arterele sigmoidiene, ramuri ale arterei mezenterice
inferioare, se bifurcă la 1 -8 cm distanță de colon, în tr-o ramură ascendentă și una descendentă, se
anastomozează între ele și formează arcada marginală a lui Drummond . [2,4]

Figura 2: Vascularizația arterială a colonului. Preluată din Gray’s Anatomy – Susan Standring 40th
Edition

11
3. Drenajul venos
Venele colonului pornesc din re țele situate la nivelul tunicilor su bmucoase și musculare și a
stratului subseros; se vars ă în venele drepte, ce însoțesc arterele omonime și dreneaz ă în venele
mezenterice, tributare venei porte hepatice. [4]

1.VENA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ se formeaz ă în mezenter prin două rădăcini, una
dreaptă și alta stângă, ce se unesc în formă de „V” . Afluenții care se varsă în vena pe partea dreaptă
sunt reprezentați de venele colice, iar pe stânga de venele jejunoile ale. Reprezintă afluentul
principal al venei porte. [3]
a. Vena ileocolică este formată din vena părții inferioare a colonului ascendent
ce însoțește artera ascendentă a colonului, venele cecale, vena apendiculară și ramurile ileale; ia
naștere puțin superior de unghiul ileocolic, are traiect ascendent spre stânga și se varsă pe flancul
drept al venei mezenterice superioare .
b. Vena colică dreaptă este prezentă numai în 48 % din cazuri și se poate vărsa în vena
ileocolică .
c. Vena colică medie drenează sângele din z ona flexurii colice drepte și se unește
cu vena gastroepiploică dreaptă formând un trunchi venos gastrocolic (trunchiul lui Henle );
trunchiul gastrocolic reprezintă limita superioară a trunchiului chirurgical al venei mezenterice
superioare. [2,3]

2.VENA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ se formează în hilul rectului prin confluența venelor
rectale superioare dreaptă și stângă; este satelită arterei mezenterice inferioare și urcă vertical
aproape de rădăcina mezosigmoidului; ajungând retropancreatic, se u nește cu vena lienală formând
trunchiul mezentericolienal ce reprezintă al doilea mare afluent al venei porte. Aceasta prime ște
sânge venos din partea superioar ă a rectului și din colonul st âng. [2,3]
a. Vena colică stângă este o venă scurtă cu direcție orizo ntală ce duce sângele venos din
regiunea flexurii colice stângi .
b. Venele sigmoidiene sunt în num ăr de trei, ce adună sângele venos din colonul descendent
și sigmoid; se varsă în vena mezenterică inferioară în trunchi comun sau izolat aproape de
rădăcina mez osigmoidului . [3]

12

Figura 3: Drenajul venos al colonului. Preluată din Gray’s Anatomy – Susan Standring 40th
Edition

4. Drenajul limfatic
Limfa din plexurile peretelui colic drenează în plexul superior subseros , iar din acesta în primul
releu ganglionar format din ganglionii epicolici situați chiar pe peretele colonului. Cel de -al doilea
releu este reprezentat de ganglionii paracolici situați în lungul arcadei vasculare marginale
Drummond. A treia stație ganglio nară este formată din ganglionii intermediari așezați în lungul
arterelor și venelor al căror nume îl poartă. [3]
Limfa de la nivelul colonului ascendent și a colonului transvers este drenat ă în stațiile limfatice
paracolice, de aici în sta țiile limfatice mezocolice și în sta țiile limfatice colice drepte, mijlocii și
stângi. De la acest nivel limfa este drenat ă în stațiile limfatice mezenterice superioare.
Acest fapt explică posibilitatea de metastaza re mult mai rapidă și prognosticul mai grav al
cancerului flexurii colice drepte în comparație cu cancerul cecal sau cel al porțiunii inițiale a
colonului ascendent. [4]
Limfa de la nivelul porțiunii superioare a colonului descendent este drenat ă prin
intermediul sta țiilor limfatice colice st ângi în sta țiile limfatice mezenterice inferioare. Partea

13
inferioar ă a colonului descendent și a colonul sigmoid se vars ă prin intermediul sta țiilor limfatice
sigmoidiene în cele mezenterice inferioare. [4]

Figura 4: Drenajul limfatic al colonului. Preluată din Gray’s Anatomy – Susan Standring 40th
Edition

5. Inervația colonului
Inervația colonului este asigurată atât de sistemul nervos simpatic cât și de cel parasimpatic.
Este inervat pe două căi diferite, limita de inervație fiind reprezentată de punctul lui Cannon –
Boehm, ce se află la nivelul colonului transvers, la unirea a ⅔ drepte cu ⅓ stângă. [3]
Fibrele simpatice ce inervează cecul, apendicele vermiform, colonul ascendent și două treimi
drepte ale colonului transvers, provin din ganglionii celiaci si mezenterici superiori . Ele nu fac
sinapsă în lanțul ganglionar simpatic ci merg pe calea nervilor spla nhnici mar i și mic i până în
ganglionul celiac respectiv ganglionul mezenteric superior. De la acest nivel pleacă fibrele
postganglionare pe calea plexurilor periarteriale omonime ce ajung la nivelul colonului. [2,3]
Fibrele parasimpatice ce inervează partea dreaptă a colonului de la nivelul punctului lui
Cannon -Boehm provin din nervul vag. Fibrele preganglionare sunt foarte lungi și intră în

14
componența plexului aortic abdominal apoi ajung la nivelul submucoasei u nde formează plexul
Meissner și la nivelul muscularei unde formează plexul Auerbach. [3]
Treimea stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid și rectul sunt
inervate simpatic de fibre preganglionare simpatice ce provin din segment ele I – II ale măduvei
lombare. Ele formează nervii spla nhnici lombari ce fac sinapsă în ganglionul mezenteric inferior,
apoi intră în componența plexului periarterial omonim ce ajunge la nivelul organelor țintă. Aceste
fibre au acțiune excitatorie asupra sfincterului anal intern. [4]

6. Histologia colonului
Din punct de vedere histologic, colonul este alcătuit din patru tunici , respectiv mucoasă,
submucoasă, musculară și seroasă, ce se diferențiază prin următoarele particularit ăți [3,4] :
– Teniile ce reprezint ă trei benzi rezultate din concentrarea fibrelor musculare longitudinale .
Acestea sunt grupate astfel: tenia mezocolică, tenia omentală și tenia liberă . Cele trei tenii
converg la baza apendicelui .
– Plicile semilunare ce reprezintă condensări de fibre musculare circulare .
– Haustrele sunt părți ale peretelui ce proemină la exterior, între șanțurile transversale .
– Apendicele epiploic ce reprezinta mici grămezi sau ciucuri de grăsime, învelite de seroasă,
care atârnă de perete le intestinal, în lungul teniei libere și omentale.

Tunica m ucoas ă este alcătuită din următoarele componente: epiteliu cilindric unistratificat , cu
rol în reabsorbția apei și electroliților, din celule caliciforme , cu rol în secreția mucusului ce
fluidifică bolul fecal și din celule ale sistemului neuroendocrin difuz. [4]
Lamina propria din structura colonului are aceleași componente de bază ca restul tubului
digestiv și anume: vase sang uine, limfatice și folic uli limfoizi . Dar se diferențiază printr -o masă
de colagen cu o grosime de aproximativ 5 µm ce se poate îngroșa cu până la de 3 ori mai mult în
polipii colonici hiperplazici și printr -o teacă fibroblastică pericriptală sau periglandulară cu rol
nedetermina t. [4]
Musculara mucoasei este formată din celule musculare netede, circulare spre interior și
longitudinale spre exterior.

15
Tunica s ubmucoas ă este constituită din vase sangvine și limfatice, țesut conjunctiv fibroelastic
și terminații nervoase pa rasimpatice ce formează plexul Meissner. [4]
Tunica musculară este formată din fibre musculare netede longitudinale , ce formează teniile
și fibre musculare circulare , ce formează plicile semilunare. Acest strat are rol în evacuarea
materiilor fecale prin mișcări peristaltice și rol în segmentare. Între cele două straturi musculare se
află plexul mienteric Auerbach. [4]
Tunica seroas ă este reprezentat ă de peritone u. Acesta acoper ă parțial colonul ascend ent și
descendent și în totalitate colonul transvers și cel sigmoid, form ând mezocolonul transvers
respectiv mezocolonul sigmoid. Stratul subseros acoper ă fața profund ă a stratului seros. [4]

Figura 5 : Straturile peretelui colonic. Preluată din Gray’s Anatomy – Susan Standring 40th Edition

16
7. Fiziologia colonului
Colonul îndeplinește funcția de absorbție a apei și a electroliților d e la nivel intestinal, produce
acizi grași cu lanț scurt cu ajutorul florei bacteriene saprofite și reprezintă un rezervor de stocare
și un pasaj de elimiare a materiilor fecale. [1,7]
Absorbția apei și a electroliților . Cu toate că o persoană ingeră aproximativ 1 .5 l apă pe zi,
intestinul subțire primește aproximativ 7 – 9 l rezultați din secreția glandelor salivare, stomacului,
pancreasului și a vezicii biliare. În intestinul gros ajung doar 1 .5 – 2 l apă/zi , majoritatea fiind
absorbiți în intestinu l subțire. Intestinul gros absoarbe aproximativ 90% din această cantitate de
apă, ajungând să elimine prin fecale circa 200 ml. Absorbția apei în intestinul gros se realizează
pasiv printr -un gradient osmotic creat de transportul activ al ionilor prin pomp ele Na+ / K+ situate
în membrana bazală. [1,7]
Flora bacteriană intestinală . Tractul intestinal este steril la nastere, fiind colonizat în primele
săptămâni de viaț ă cu bacterii anaerobe introduse pe cale orală. Intestinul gros al unui adult sănătos
conține aproximativ 1014 bacterii / ml de conținut intestinal. Flora bacteriană intestinală crește
răspunsul imun intestinal, iar activitatea metabolică a bacteriilor este foarte utilă organismului
gazdă. Aceste bacterii sintetizează unele vitamine din com plexul B, vitamina K și convertește
substanțe greu digerabile (celuloza) sau zaharide parțial digerate (lactoza) în acizi grași cu lanț
scurt și gaze. Acești acizi grasi cu lanț scurt sunt utilizați pentru producerea de energie folositoare
în transportul a ctiv al ionilor de sodiu, calciu, magneziu, fier și bicarbonat în celula epitelială
intestinală. [1,7]

17
CAPITOLUL 2. C ancerul de colon
2.1 Defini ție
Cancerul de colon este cel mai frecvent tip de cancer gastro -intestinal. Reprezint ă o afec țiune
pluri factorială, cu etiologie care cuprinde factori genetici, expuneri de mediu (inclusiv diet a) și
afecțiuni inflamatorii ale tractului digestiv.
Cancerul colo rectal invaziv este o boală care poate fi prevenită. Detecția precoce prin programe
de screening aplicate pe scară largă este factorul cel mai important în declinul recent al cancerului
colorectal în țările dezvoltate. [9]
Implementarea corect ă și completă a ghidurilor de screening ar putea reduce semnificativ rata
mortalității cancerul ui colorectal .
Actual au loc progrese fundamentale în înțelegerea biologiei și geneticii cancerului colorectal.
Această cunoaștere își face încet drum în clinică și e ste folosita pentru a stratifica mai bine riscurile
individuale ale dezvoltării cancerului colorectal, pentru a descoperi metodologii de screening mai
bune, a permite prognosticarea mai bună și pentru a îmbunătăți capacitatea de a prezice beneficiile
noilo r terapii anticancerigene. [9]

2.2 Fiziopatologie
Din punct de vedere g enetic, cancerul de colon reprezintă o boală complexă, iar modificările
genetice sunt adesea asociate cu progresia de la leziunea premalign ă (adenom) la adenocarcinomul
invaziv. Vogelstein și Fearon au caracterizat secvența evenimentelor moleculare și genetice care
au dus la trans formarea polipilor adenomatoși în procese maligne . [13]

Evenimentul precoce este o mutație a genei APC ( adenomatous polyposis gene ), ce a fost
descoperită pentru prima dată la indivizi cu polipoză adenomatoasă familială (FAP). Proteina
codificată de APC e ste importantă în activarea oncogenei c -myc și ciclinei D1, care conduce la
progresia către fenotip ul malign. Deși FAP este un sindrom ereditar rar care reprezintă doar
aproximativ 1% din cazurile de cancer de colon, mutațiile APC sunt foarte frecvente în cazurile
de cancer colorectal sporadic. [9]

18
În plus față de aceste mutații, evenimentele epigenetice, cum ar fi metilarea anormală a ADN -ului,
pot provoca inhibarea genelor supresoare tumorale sau activarea oncogenelor. Aceste evenimente
compromit echilibrul genetic și duc în final la transformare malignă.

Alte gene importante în carcinogeneza colonului includ oncoge na KRAS, pierderea
heterozigozit ății cromozomului 18 (LOH) care duce la inactivarea SMAD4 (DPC4) și absenta
gene lor supresoare tumorale . Mutații ce implic ă brațul cromozomului 17, c ât și mutațiile care
afectează gena supresoare a tumorii p53 ce conferă rezistență la moartea celul ară programat ă
(apoptoză) se crede că sunt evenimente tardive în carcinogeneza colonului. [9]

Anumite subtipuri de cancere colorectale sunt caracterizat e prin repararea deficitară a ADN -ului.
Acest fenotip a fost asociat cu mutații ale genelor precum MSH2, MLH1 și PMS2. Aceste mutații
duc la așa -numita instabilitate de înaltă frecvență a microsatelitelor (H -MSI), care poate fi
detectată cu ajutorul testelor imunocitochimi ce. H-MSI este un semn distinctiv al sindromului
cance rului de colon nepolipos ereditar (HNPCC, sindrom Lynch), care reprezintă aproximativ 6%
din totalul cancerului de colon. H -MSI se găsește, de asemenea, în aproximativ 20% din cancerul
de colon sporadic. [9]

2.3 Etiolo gie
Cancerul colorectal este o afecțiune pluri factorială. Factorii genetici, expunerile la mediu (inclusiv
dieta) și procesele inflamatorii ale tractului digestiv sunt toate implicate în dezvoltarea acestui tip
de cancer .
Deși multe aspecte referitoare la factorii genetic i implica ți în apari ția cancerului de colon rămân
necunoscut e, cercetările actuale indică faptul că acești factori joacă un rol foarte important în
etiologia acestei neoplazii . Mutația ereditară a genei APC este cauza principal ă a polipozei
adenomatoase fami liale (FAP), în acest caz persoanele afectate prezintă un risc aproape 100% de
a dezvolta cancer de colon până la 40 de ani. [9]
Prezen ța cancerului colorectal non -polipozic ereditar (HNPCC, sindromul Lynch) prezintă
aproximativ 40% risc de a dezvolta cancer colorectal pe parcursul vie ții unui individ ; persoanele
cu acest sindrom au, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta alte tipuri de neoplazii cum ar fi:
cancer urotelial, cance r endometrial și alte tipuri de cancer mai puțin frecvente. [9]

19
Sindromul Lynch se caracterizează printr -o reparație deficitară (dMMR) datorată mutației
moștenite într -una din genele hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 .
HNPCC este responsabil de apari ția a c irca 6% din toate tipurile de cancer de colon. Deși utilizarea
aspirinei poate reduce riscul de neop lasm colorectal la unele populații, un studiu realizat de Burn
și colab. nu a găsit niciun efect asupra incidenței cancerului colorectal la purtătorii sindromului
Lynch cu utilizarea aspirinei, amidonului rezistent sau ambelor. [14]

O alt ă cauză la fel de important ă de apari ție a cancerului colorectal sunt f actorii alimentari. [15]
Studiile epidemiologice au asociat riscul crescut de dezvolta re a cancer ului colorectal cu o dietă
bogată în carne roșie și grăsimi animale și de asemenea diete cu un conținut redus de fibre și un
aport general redus de fructe și legume. Un studiu realizat de Aune și colab. a descoperit că un
aport mare de fibre a fost asociat cu un risc redus de cancer colorectal. În special fibrele de cereale
și cerealele integrale s -au dovedit a fi eficiente. [16] De asemenea Pala și colab. au constatat că
aportul ridicat de iaurt a fost asociat cu un risc scăzut de cancer colorectal. [17]
Un studiu de cohortă realizat de Tabung și colab, care a urm ărit 121.050 de adulți timp de 26 de
ani, a constatat că atât la bărbați cât și la femei, aportul de alimente proinflamatorii (carne roșie,
procesată , organe, etc) a fost asociat cu un risc semnificativ de a dezvolta cancer colorectal. Riscul
era deosebit de ridicat la bărbații supraponderal i și obezi și paradoxal, la femeile slabe. Riscul a
fost crescut , de asemenea, la bărbații și femeile care nu consuma u alcool. [18,19 ]
Factorii asociați cu un risc scăzut includ aportul de fola ți, de calciu și terapia de înlocuire a
estrogenului. Cu toate acestea, cele mai multe dintre aceste studii au fost studii epidemiologice
retrospective și încă nu au fost validate în cadrul unor studii interventionale prospective
controlat e.[9]
Obezitatea și s tilul de viață, cum ar fi fumatul de țigări, consumul de alcool și sedentar ismul au
fost asociate cu un risc crescut de apari ție a cancer ului colorectal. O meta -analiză a studiilor de
cohortă p rospective a constatat o creștere modestă, dar semnificativă a riscului de cancer colorectal
la fumătorii actuali; riscul a fost mai mare pentru bărbați și pentru cancerul rectal decât cancerul
de colon și a persistat la foștii fumători. [20]
Într-un studiu prospectiv, Cho și col aboratorii au raportat următoarele: consumul ridicat de alcool
a fost asociat cu risc crescut de cancer colorectal, la persoanele cu antecedente heredocolaterale

20
ale bolii. Asocierea a fost semnificativă numai la indivizii care consumau 30 g sau mai mult de
alcool zilnic . [21]
Ghidu rile de screening actual e recomandă clinicienilor să fie conștienți de riscul crescut de apari ție
a cancer ului colorectal la pacienții care fumează sau sunt obezi, dar nu evidențiază un risc crescut
la pacienții cu diabet. O meta -analiză a cazurilor de control și a studiilor de cohortă a identificat
diabetul ca factor de risc independent pentru cancerul de colon și rect. [22]
A fost raportată de asemenea, asocierea între indicele de masă corporală (IMC) și riscul de a
dezvolta adenoame colorectale și cancer, dar puține studii au avut dimensiunea eșantionului
adecvat pentru efectuarea analizelor stratificate. Jacobs și colab. au reunit datele de la 8.213
participanți a șapte studii prospect ive și au descoperit că IMC era în mod semnificativ legat de
majoritatea caracteristicilor histologice ale adenoamelor metacrone la bărbați, dar nu și la femei.
Cercetătorii au concluzionat că indicele de mas ă corporal ă poate afecta carcinogeneza colorecta lă
în stadii relativ timpurii, în special la bărbați. [23]
Un studiu național de cohortă din Franța privind cancerul colorectal incident la pacienții obezi, a
comparat rezultatele a 74.131 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale baria trice
cu 971.217 pacienți care nu au avut intervenții chirurgicale si au concluzionat că în cohorta
chirurgicală bariatrică, riscul de cancer colorectal a fost același ca în populația generală. La
pacienții obezi care nu au fost supuși unei intervenții chi rurgicale bariatrice, riscul a fost cu 34%
mai mare dec ât în populația generală. [24]

Activarea căii de semnalizare WNT, care rezultă cel mai adesea din pierderea APC, joacă un rol
esențial în dezvoltarea cancerului colorectal, iar CTNNB1 (β -catenină) este un mediator major al
căii WNT. Semnalizarea WNT -CTNNB1 pare să fie asociat ă cu sindro ame metabolice precum
obezitatea și diabetul de tip II. În consecință, Morikawa și colab. au emis ipoteza asocier ii obezității
și a activității fizice reduse cu riscul de cancer colorectal ; aceasta put ând varia în funcție de
subtipurile tumorale și CTNNB1. [25]
Consumul excesiv de băuturi cu un con ținut crescut de fructoză (HFCS) este asociat cu un risc mai
mare de a dezvolta cancer colorectal. [26]
Bolile inflamatorii ale intestinului, cum ar fi colita ulceroasă și boala Crohn, cresc de asemenea,
riscul de a dezvolta adenocarcinom colorectal. Riscul de dezvoltare a malignității colorectale crește
odată cu durata bolii inflamatorii intestinale și cu o mai mare implicare a colonului. [9]

21

Un studiu realizat în Marea Britanie în perioada 1989 -2012 a demonstrat că utilizarea antibioticelor
orale a fost asociată cu un risc crescut de cancer de colon, în special la nivelul colonul ui proximal.
Asocierea a implicat o expunere la antibiotice mai m are de 10 ani înaintea diagnosticării cancerului
de colon. Ri scul a fost dependent de doză, dar a fost observat chiar și după o singur ă cură de
antibiotice. În plus, riscul cel mai ridicat s -a înregistrat la antibiotice anti -anaerobe. Autorii
remarcă faptul că astfel de antibiotice perturbă semnificativ microbiomul intestinal, care constă în
principal din anaerobe, iar această perturbare poate facilita achiziția sau dezvoltarea unei
microbiote ce predispune spre malignizare. [27]

2.4 Epidemiolog ie
Incidența și mortalitatea cauzată de cancerul de colon au fost într-o scădere lentă în ultimele
decenii în Statele Unite, incidența scăzând în medie cu 2.4% în fiecare an, iar ratele de deces au
scăzut în medie cu 2.2% anual în perioada 2007 -2016. [28]
Cu toate acestea, cancerul colorectal rămâne al treilea cel mai fr ecvent tip de cancer și a treia cea
mai frecventă cauză de mortalitate legată de cancer la bărbații și femeile din SUA. În plus, rata
cancerului de colon la persoanele tinere a crescut. [29,30 ]
The American Cancer Society estimează că 104.610 cazuri noi d e cancer de colon vor fi
diagnosticate în Statele Unite în 2020. Estimările ratei de mortalitate prin cancerul de colon și rect
(cele două sunt combinate din cauza dificultăților de clasificare) sunt de aproximativ 53.200 de
decese în 2020. [29]
La nivel mondial, în anul 2018 au fost diagnosticate 1.849.518 de noi cazuri de cancer colorectal
(10.2% din toate cazurile de cancer). Din punct de vedere g eografic, inciden ța numărului de cazuri
este crescut ă în Australia / Noua Zeelandă (la 100.000 locuito ri, 41.7% la bărbați și 32 .1% la
femei), iar cele mai mici în Asia de Sud -Central (la 100 000 locuitori , 4.5% la bărbați și 3 .8% la
femei). [31]
Cancerul colorectal este responsabil de aproximativ 694.000 de decese anual, aceast ă cifră
reprezentând 8 .5% din totalul mortalității prin cancer. Mai multe decese (52%) apar în regiunile
mai puțin dezvoltate ale lumii, ceea ce reflectă o supraviețuire mai slabă în aceste regiuni. Din
punct de vedere geografic, ratele mortalității la nivel mondial variază de șase ori la bărbați și de
patru ori la femei, cu cele mai mari rate de mortalitate estimate la ambele sexe în Europa Centrală

22
și de Est (20 .3 la 100 000 pentru bărbați, 11 .7 la 100 000 pentr u femei), iar cea mai mică în Africa
de Vest (6 .1 și, respectiv, 3 .8). [31]
Un studiu epidemiologic realizat de către Uniunea Europeană (UE) a concluzionat faptul că în anul
2018, cancerul colorectal a fost pe locul al doilea ca număr de decese prin cancer, respectiv 98.000
de decese la bărbați și 79.400 la femei. Cu toate acestea, în timp ce numărul total de decese în UE
a crescut din 2012 din cauza îmbătrânirii populației, tot din 2012, rata mortalității standardizate în
funcți e de vârstă a scăzut cu 6 .7% (15 .8 la 100 000 locuitoti la bărbați și 7 .5% (la 9 .2 la 100 000
locuitori ) la femei. [32]
Începând cu 1989, incidenț a cancerului colorectal a fost mai mar e la rasa neagr ă, atât la bărbați,
cât și la femei. În prezent, ratele d e incidență ale cancerului colorectal sunt cu 24% mai mari la
bărbații afro-americani și cu 19% mai mari la femeile de culoare, comparativ cu bărbații și femeile
caucaziene. [33]
Cu toate acestea, din 2007 până în 2016, mortalitatea prin cancer colorectal a scăzut la rasa negră
în compara ție cu cea alb ă, reducând astfel disparitatea rasială atât la bărbați cât și la femei.
Asiaticii / insularii din Pacific au cea mai mică incidenț ă și mortalitate a cancerului colorectal.
Hispanicii urmând pe locul al doilea . [28]
Incidența cancerului colorectal este relativ egală la bărbați și femei. Societatea Americană a
Cancer ului estimează ca vor fi diagnostica ți aproximativ 52.340 de bărbați și 52.270 de femei din
Statele Unite în 2020. [35]
Vârsta este un factor de risc cunos cut pentru cancerul colorectal, așa cum este pentru multe alte
neoplazii . Cronologia pentru progresia de la leziunea premalignă precoce la cancerul malign
variază între 10 -20 de ani. Vârsta medie la diagnostic este de 68 de ani. [28]
Spre deosebire de scăderea rate i de incidență a cancerului de colon la persoanele de peste 55 de
ani (care a început la mijlocul anilor 1980), rata cancerului de colon la persoanele tinere a crescut.
La adulții cu vârsta cuprinsă între 20 și 39 de ani, ratele d e incidență a cancerului de colon au
crescut cu 1 până la 2 .4% anual de la mijlocul anilor 1980; la grupa de v ârstă cuprins ă între 40 și
54 de ani, incidența a crescut cu 0 .5 până la 1 .3% anual de la mijlocul anilor 1990. În prezent,
adulții născuți în jur ul anului 1990 au dublul riscului de cancer de colon comparativ cu cei născuți
în jurul anului 1950. Se consider ă că obezitatea este un factor de risc probabil. [30]
Din 2011 până în 2016, incidența cancerului colorectal a continuat să scadă la cei cu vârst a peste
65 de ani cu 3 .3% pe an. Ratele au crescut cu 1% anual la cei cu vârsta cuprinsă între 50 și 64 de

23
ani și au crescut cu aproximativ 2% anual la persoanele su b 50 de ani. Societatea Americană a
Cancer ului estimează că un num ăr de 17.930 din cei 147.950 de i ndivizi vor fi diagnosticați cu
cancer de colon și de rect în 2020, iar 3640 din cei 53.200 vor deceda din cauza bolii, av ând o
vârst ă mai mică de 50 de ani. [35]
Situsul tumoral tinde să varieze în funcție de vârsta pacientului. Din 2012 până în 2016, colonul
proximal a fost locul de elec ție pentru dezvoltarea cancerului de colon la 23% dintre persoanele
cu vârsta sub 50 de ani, 31% pentru cei cu v ârsta cupri nsă între 50-64 de ani și 49% la persoanele
peste 65 ani. Tendințele incidenț ei au variat în funcție de rasă / etnie: la indivizii între 50-64 de
ani, ratele au crescut la caucazieni cu 1.3% pe an, au scăzut la afro-americani cu 1.6% pe an și s-
au men ținut sta ționare la hispanici. La persoanele sub 50 de ani, ratele au crescut cu 2% anual la
caucazieni și cu 0 .5% pentru afro -americani . [35]

2.5 Prognos tic
Rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții cu cancer colorectal în Statele Unite este de
64.4%.[33] Supraviețuirea este invers propor țional ă cu stadiul bolii astfel : ratele de supraviețuire
relative la 5 ani sunt următoarele: pentru b oala localizată sunt de 89.9%, boala regional ă sunt de
71.3%, iar prezen ța metastazel or la distan ță scad ratele de supravie țuire la 14.2%. [9]
Un studiu realizat de Chua și colab . a descoperit că aproximativ unul din trei pacienți care fac
rezecție pentru metastazele hepatice colorectale devi n supraviețuitori la 5 ani. [36] Dintre aceștia,
aproximativ jumătate supraviețuiesc 10 ani și sunt vindecați de metastaze hepatice colorectale. O
analiză multivariată a 1001 de pacienți care s -au supus rezecției curative a metastazelor hepatice a
identifi cat cinci factori independenți asocia ți cu un prognostic negativ : dimensiune a tumorii mai
mare de 5 cm , intervalul fără boli mai mic de un an , mai mult de o tumoră , pozitivitatea
limfonodului primar , valoarea antigen ului carcino embrionar (CEA) mai mare de 200 ng / ml . [37]
Aggarwal și colab. au descoperit că nivelul ini țial al celulel or tumorale circulante măsurate după
inițierea unei noi terapii la pacienții cu cancer colorectal metastatic reprezint ă un factor
independent al supraviețuir ii; pacienții cu o valoare a CEA de 25 ng / ml sau mai mare și cu un
nivel scăzut de celule tumorale circulante (<3) au avut o supraviețuire mai lungă. Atât numărul de
celule tumorale circulante cât și nivelul CEA măsurat la 6 -12 săptămâni, reprezint ă factori
independen ți de supraviețui re. [38]

24
Cercetările sugerează rolul semnificativ al răspunsul ui imun intra tumoral ca predictor al
rezultatului clinic la pacienții cu cancer colorectal, pe lângă markeri patologici și moleculari mai
tradiționali. Katz și colab. au raportat că la pacienții cu metastaze hepatice colorectale, un număr
mare de celule T reglatoare în raport cu celulele T CD4 sau CD8 au prezis un rezultat slab . [39]
Un studiu realizat de Yothers si colab . a demonstrat că pacienții afro-americani cu cancer de colon
în stadiul II și stadiul III opera ți au avut o evolu ție mai pu țin favorabil ă, față de pacien ții caucazieni
sub aceeași terapie. Rata de supraviețuire global ă la cinci ani a fost de 68 .2% pentru rasa neagr ă și
72.8% pentru cea albă; supraviețuirea la trei ani fără recurență a fost de 68 .4% la rasa neagr ă,
respectiv de 72.1% la cea alb ă. [40]
Un studiu realizat de Campbell și colab. a constatat că indicele de masă corporală prediagnostic
este un predictor important al supraviețuirii în rândul pacienților cu cancer colorectal fără
metastaze. [41] Un studiu separat de Campbell și colab. a descoper it că petrecerea a 6 sau mai multe
ore pe zi șezând a fost asociată cu o mai mare mortalitate. Studiul a concluzionat că activitatea
fizică recreativă crescută la pacienții cu carcinom colorectal reduce mortalitatea. [42]
Morikawa și colab. au raportat că la pacienții cu cancer colorectal care au fost testați negativ pentru
proteina β 1 asociată cadherinei (CTNNB1 sau β -catenină), activitate fizică ridicată (≥18 sarcină
echivalentă metabolică [MET] ore / săptămână) după diagnostic , a fost asociată cu o supraviețuire
mai lung ă. Nu s -a observat nici o asociere între activitatea fizică și supraviețuire în cazurile
CTNNB1 pozitive. [43]
O revizuire a opt studii realizate de Rothwell și colab., au descoperit următorul lucru, consumul
de aspirină reduce semnificativ mortalitatea prin cancer de colon . Beneficiul a fost evident după 5
ani de monitorizare. Riscul de deces prin cancer la 20 de ani a fost, de asemenea, mai mic în grupul
cu aspirină pentru toate tipurile de cancer e solide. S -a observat o perioadă latentă de 5 ani înainte
de scăderea riscului de deces pentru cancerul esofagian, pancreatic, cerebral și pulmonar. O
perioadă de latență mai lungă a fost observată pentru cancerul de stomac, colorectal și prostată.
Efectul general asup ra riscului la 20 de ani de deces prin cancer a fost cel mai mare pentru
adenocarcinoame. [44]
Un studiu realizat de Burn si colab. a descoperit că 600 mg de aspirină pe zi, pe o perioada medie
de 25 de luni, a redus incidența cancerului după 55 .7 luni în rândul purtătorilor cunoscuți de cancer
colorectal ereditar. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina doza
optimă și durata tratamentului. [45]

25
Pacienții cu tulburări mentale preexistente au o rată globală mai mare de mortalitate. Această rată
a mortalității poate fi atribuită lipsei de intervenție chirurgicală, chimioterapie i și radioterapie i, în
special la pacienții cu tulburări psihotice și demență. Este necesar ă dezvoltarea de noi inițiative
pentru a îmbunătăți detectarea și tratamentul cancerului de colon la adulții în vârstă cu tulburări
mentale. [46]
Un studiu realizat de Phipps et al a constatat că fumatul este asociat cu mortalitatea crescută după
diagnosticul de cancer colorectal, în special la pacienții al căror cancer are o instabilitate ridicată
a microsatelitelor. [47] Un studiu realizat de Dehal și colab. a descoperit că pacienții cu cancer
colorectal și diabet zaharat tip 2 au un risc mai mare de mortalit ate. [48]

2.6 Diagnostic
Din punct de vedere clinic, semnele și simptomele pot fi foarte nespecifice (de exemplu:
fatigabilitate, scădere ponderal ă); pacientul poate fi asimptomatic, în stadiile incipiente ale
cancerului de colon. În cazuri mai avansate, oricare dintre următoarele elemente pot fi prezente:
sensibilitate la palpare sau prezen ța unei forma țiuni palpabile la nivelul abdomenului , rectoragii,
hepatomegalie sau ascită. [9]
Prezen ța sângelui în materiile fecale poate fi unul din semnele apari ției cancerului colorectal.
Sângele din fecale poate fi ro șu sau negru atunci c ând este digerat. S ângele închis la culoare se
nume ște melen ă și provine cel mai adesea din leziuni aflate l a o distan ță mai mare de anus. În
funcție de cantitate, acestea pot fi neobservabile cu ochiul liber (microscopice), sau în cantitate
semnificativ ă (macroscopice), în acest caz duc ând la un deficient de fier și/sau anemie și la
simptome precum oboseal ă, dispnee și paloarea pielii. [78]
Elementele sugestive pentru diagnosticul cancerului colorectal sunt:
• colonul drept: durere abdominală, melenă, masă abdominală palpabilă
• colonul stâng: tulburări de tranzit, dureri, modificări ale calibrului materiilor fecale
• rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, mas ă rectală palpabilă
• stadii avansate: pierdere ponderală, hepatomegalie, icter, anemie
Examenul fizic va include obligatoriu: tușeul rectal, aprecierea stării generale, a prezenței
aden opatiilor periferice și a hepatomegaliei . [79]

26
Deoarece cancerul de colon în stadi i incipient e este de obicei asimptomatic, screeningul joacă un
rol major în diagnosticul leziunilor canceroase curabile, precum și în detectarea leziunilor
precanceroase. Scăderea incidenței cancerului colorectal și a ratelor de deces în ultimele decenii a
fost în mar e parte atribuită adoptării pe scară largă a screeningului. [29]
Ghidul de screening aprobă utilizarea mai multor teste și proceduri care detectează polipi i
adenomatoși sau care detectează leziunile maligne . Cu toate acestea, ghidurile Colegiului
American de Gastroenterologie recomandă colonoscopia la fiecare 10 ani, începând cu vârsta de
50 de ani, ca strategie de screening preferată. [49]

Din punct de vedere paraclinic, bilan țul preterapeutic în cancerul colorectal include urm ătoarele
[79]:
• Evaluarea generală: bilanț hematologic, biochimic , radiografie toracică.
• Rectoscopia și colonoscopia: vizualizarea tumorii, biopsia și examenul histologic, precum
și căutarea unei a doua leziuni (polip).
• Clisma baritată: lacune neregulate, ulcerații, stenoze; examenul în dublu contrast este
important pentru diagnosticul leziunilor mici și al polipilor.
• Examenul computer tomografic (CT) abdomino -pelvin: prezența metastazelor hepatice
sau peritoneale și evaluarea nivelului de penetr ație a peretelui colic.
• Ecografia endoscopică (EUS): evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, în special rectale
(combinația dintre tușeul rectal și ecografia endorectală poate preciza indicația de
operabilitate și defini grupul de pacienți ce benefic iază de chimio -radioterapie
preoperatorie
• Markerii tumorali (CEA)

Orice suspiciune de diagnostic necesită examinare rectală și colonoscopi e cu biopsi erea oricărei
leziuni suspecte. Rețeaua Națională Completă de Cancer recomandă ca toți pacienții cu vârsta mai
mică de 70 de ani care sunt diagnosticați cu cancer colorectal să fie testați pentru sindromul
cancerului de colon ereditar nonpol ipozic (HNPCC, sindrom Lynch); pacienții de peste 70 de ani
trebuie testați numai dacă îndeplinesc liniile directoare ale Bethesda revizuite pentru
HNPCC. [50,51]

27
Analizele de laborator sunt efectuate cu scopul de a evalua funcția organ elor țintă (ficat, rinichi)
în așteptarea procedurilor diagnostice și terapeutice și de asemenea, pentru a estima afectarea
sistemic ă a organismului . Acestea p ot include următoarele: hemoleucogram ă, biochimie,
coagulare, ionogram ă, teste func ționale renale și hepati ce și dozarea antigenului carcinoembrionar
(CEA) . Dozarea CEA ar trebui efectuat ă preoperator, deoarece are o valoare prognostică negativ ă
(o valoare ridicat ă poate indica o boală mai avansată sau prezen ța de determinari secundare) .
Nivelurile crescute de CEA seric au fost asociate cu un prognostic negativ la pacienții cu cancer
colorectal rezecabil; cu toate acestea, acest marker biochimic nu a fost inclus până acum în
ghidurile de stadializare a cancerului colorec tal. [43]
Din pun ct de vedere imagistic, stadializare a ar trebui efectuat ă în mod ideal preoperator.
Tomografia computerizată cu substan ța de contrast abdominală sau pelvină (CT), ecografia
abdom inală și scanarea imagistică prin rezonanță magnetică abdominală sau pelvină ( RMN) sunt
potrivite pentru imagistica abdomenului și ficatului, în scopul stadializării tumorii . Studiile de
imagistică pot include, de asemenea, o radiografie toracică sau o tomografie toracică și o
radiografie abdominal ă pe gol pentru a delimita mai bine leziunea primară . [9]
Tomografi a cu emisie de pozitr oni (PET -CT) este o modalitate foarte utilă pentru stadializarea și
evaluarea cancerului colorectal.

Tratamentul cancerului colorectal metastatic este ghidat tot mai mult de testarea moleculară a
tumor ii. Societatea Americană de Patologie Clinică, Colegiul Patologilor Americani (CAP),
Asociația pentru Patologie Moleculară și Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) au
emis ghiduri bazate pe dovezi privind testarea moleculară a cancerului colorec tal. [52]
Printre recomandări se numără următoarele: testele mutaționale RAS ale țesutului carcinomului
colorectal trebuie efectuate la pacienții care sunt luați în considerare pentru terapia anti -EGFR;
această analiză trebuie să includă codonii KRAS și NRAS 12, 13 ai exonului 2; 59, 61 din exonul
3; și 117 și 146 de la exon 4 (RAS „extins” sau „extins”) . Analiza mutațională BRAF V600 trebuie
făcută împreună cu testarea deficitară a reparației (dMMR) / instabilității microsateliilor (MSI)
pentru stratific area prognostică . [9]
Testele dMMR / MSI trebuie efectuate în toate tipurile de cancer colorectal pentru stratificarea și
identificarea prognostică a pacienților cu sindrom Lynch (testarea mutației BRAF nu este necesară
pentru sindromul Lynch dacă nu exist ă MSI ridicat (MSI -H) cu pierderea MLH1) . [9]

28
2.7 Histologic
Din punct de vedere histologic , adenocarcinoamele reprezint ă mai mult de 95% din cazurile d e
cancer colorectal. Macroscopic se prezint ă sub forma vegetant ă, ulcerativ ă sau infiltrativ ă
(schiroas ă). Au 4 grade de malignitate (de la bine diferen țiate pana la nediferen țiate).
Adenocarcinoamele mucipare (coloide) reprezint ă 17% și se caracterizeaz ă prin existen ța de
mucin ă extracelular ă, iar varianta cu celule “în inel cu p ecete” conține mucin ă intracelular ă. Aceste
forme au un prognostic mai rezervat, asemanator cu al formelor nediferen țiate. [79]
Tipuri histologice:
• adenocarcino m
• mucipar (coloid )
• cu celule “în inel cu pecete”
• carcinom schiros
• tumori cu diferențiere neuroendocrină
• carcinoid
Alte tipuri de tumori, mai pu țin frecvente sunt: tumorile stromale gastrointestinale (GIST),
limfoamele și sarcoamele .

2.8 Diagnostic diferen țial
Alte patologii ce ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al cancerului de colon
includ următoarele: malformați i arteriovenoas e (AVM) , tumori carcinoide / neuroendocrine și
tumori rare ale tractului gastro -intestinal , ischemia intestinal ă, carcinoamele intestinului sub țire și
limfom gastrointestinal . Însă cele mai importante afec țiuni ce ar trebui luate în considerare în
diagnosticul diferen țial al cancerului de colon sunt: boala Crohn, ileus, diverticuloza intestinului
subțire și colita ulc erativ ă. [9]

2.9 Stadializarea TNM
Sistemul TNM este revizuit periodic, av ând un rol important în prognosticul și tratamentul
pacien ților cu cancer colorectal. În prezent, este recomandat ă ediția a-8-a a clasificarii TNM.
T reprezint ă marime tumorii și gradul de invazie a țesutului adiacent. N reprezint ă implicarea

29
ganglionilor limfatici. Iar M reprezint ă prezen ța determin ărilor secundare. Astfel cancerul
colorectal va fi clasificat dup ă cum urmeaz ă: [76]

T (tumora primar ă)
• TX: tumor ă primar ă nu poate fi definit ă
• T0: fără eviden ța tumorii primare
• Tis: carcinom in situ, intraepitelial (invadeaz ă lamina propri e pană la muscularis mucosae)
• T1: tumor ă ce invade ază submucosa ( până la muscularis propria)
• T2: tumor ă ce invade ază muscularis propria
• T3: tumor ă ce invade ază muscularis propria cu invazia țesutului pericolorectal
• T4:
o T4a: tumor ă ce invade ază peritoneul visceral
o T4b: tumor ă ce invadeaza direct alte organe sau structure de vecinatate

N (ganglioni limfatici loco-regionali)
• NX: starea ganglionilor regionali nu poate fi definit ă
• N0: absen ța metastaze lor în ganglionii limfatici regionali
• N1: metastaz ă în 1-3 ganglioni limfatici regionali
o N1a: metastaz ă în 1 ganglion limfatic regional
o N1b: metastaz ă în 2-3 ganglioni limfatici regionali
o N1c: nodul/noduli tumorali, sateli ți în subseroasa sau in țesuturile pericolice sau perirectale,
fară diseminarea limfatic ă regional ă.
• N2: metastaz ă în >4 ganglioni limfatici regionali
o N2a: metasta ză în 4-6 ganglioni limfatici regionali
o N2b: metasta ză în >7 ganglioni limfatici regionali

M (metastaze la distan ța)
• M0: fără prezen ța metastazelor la distan ță.
• M1: prezen ța de metastaze la distan ță
o M1a: metastaza localizat ă la nivelul unui organ, far ă metastaze peritoneale
o M1b: metastaze in 2 sau mai multe organe, far ă metastaze peritoneale

30
o M1c: metasta ze peritoneale sau/și la nivelul mai multor organe.

STADIUL 0 Tis N0 M0
STADIUL I T1-T2 N0 M0
STADIUL IIA T3 N0 M0
STADIUL IIB T4a N0 M0
STADIUL IIC T4b N0 M0
STADIUL IIIA T1-T2
T1 N1/N1c
N2a M0
M0
STADIUL IIIB T3-T4a
T2-T3
T1-T2 N1/N1c
N2a
N2b M0
M0
M0
STADIUL IIIC T4a
T3-T4a
T4b N2a
N2b
N1-N2 M0
M0
M0
STADIUL IVA Orice T Orice N M1a
STADIUL IVB Orice T Orice N M1b
STADIUL IVC Orice T Orice N M1c
Tabelul 1. Weisenberg E. Staging -carcinoma. PathologyOutlines .

Prognosticul pacientului este dat de stadiul clinic și tipul histopatologic al cancerului de colon la
diagnostic. În plus față de semnificația bine stabilită a caracteristicilor patologice standard, cum ar
fi adâncimea penetrării peretelui intestinal (T), numărul de ganglioni locoregionali i mplicați (N)
și prezența metastazelor extra -colonice (M), au fost dovediți alți câțiva factori semnificativi .
Acestea includ numărul de ganglioni limfatici recoltați și prelucrați, gradul histologic și dovezi de
invazie limfovasculară și perineurală. [9]

Caracteristicile care s -au dovedit a fi asociate cu un prognostic negativ includ următoarele:
obstrucția intestinului la diagnostic , perforare a intestinului, n ivel seric ridicat CEA preoperator.[ 9]

Factorii prognostici moleculari care au fost investigați, dar care nu au fost incluși în practica clinică
standard includ: p53, pierderea heterozigozității pentru 18q , mutații șterse în gena cancerului de
colon (DCC) , amplificarea genei receptorului de factor de creștere epidermică (EGFR) . [53]

31
CAP ITOLUL 3. Tratamentul cancerului de colon

Tratamentul chirurgical este singura modalitate curativă pentru cancerul de colon localizat (stadiul
I-III). Rezecția chirurgicală poate oferi singura opțiune curativă pentru pacienții cu boală
metastatică limitată la ficat și / sau plămâni (boala în stadiul IV), însa utilizarea corectă a rezecțiilor
de colon elective la pacienții neobstruați cu boală în stadiul IV este o sursă de dezbatere continuă.
[9]
Chimioterapia adjuvantă este standard ul de aur pentru pacienții cu boală în stadiul III. Utilizarea
sa în stadiu II este controversată. În prezent, rolul radioterapiei este limitat la terapia pal iativă
pentru situ surile metastatice selectate, cum ar fi metastazele osoase sau cerebrale.
Chimioterapia este standard ul de aur pentru pacienții cu cancer colorectal metastatic. Agenții
biologici și -au asumat un rol major în tratamentul cazurilor metastatice, selecția fiind ghidată tot
mai mult de analiza genetică a tumorii. [9]

3.1 T ratamentul chirurgical clasic
Tratamentul c hirurgical este singura modalitate curativă pentru cancerul de colon localizat (stadiul
I-III) și poate oferi singura opțiune curativă pentru pacienții cu boală metastatică limitată la ficat
și / sau plămâni (boala în stadiul IV). Principiile generale pentru toate operațiile includ îndepărtarea
tumorii primare cu margini adecvate, inclusiv zone de drenaj limfatic. [9]

Pentru leziunile aflate la nivelul cecului și colonului drept, este indicată o hemicolectomie dreaptă
cu anastomoza ileo -colonica manual ă sau mecanic ă (figura 6) . În timpul unei hemicolectomii
drepte, vasele ileocolice, colic ă dreapt ă și ramura dreaptă colic ei mijloci i sunt ligaturate . Dacă
omentul este invadat de tumor ă, acesta trebuie eliminat în bloc cu specimenul. [9]

32

Figura 6. Dr Ronit Yarden. © Copyright – Colorectal Cancer Alliance 2019

Pentru leziunile aflate la nivelul colonului proximal sau transvers, se poate efectua o
hemicolectomie dreaptă extinsă. În această procedură, vasele ileocolic e, colica dreaptă și co lică
mijlocie sunt ligaturate . [9]

Pentru leziunile aflate în flexura splenică și colonul stâng, este indicată o hemicolectomie stângă
(figura 7) . Cu ligaturarea arterei mezenterice inferioar e la originea din aort ă și realizarea unei
anastomo ze colo-rectale termino -terminale cu colon ul transvers trecut peste ultima ans ă ileală sau
prin mezenterul ultimei anse ileale. [9,77]

33

Figura 7. Dr Ronit Yarden. © Copyright – Colorectal Cancer Alliance 2019

Pentru leziunile colonului sigmoid (figura 8) este adecvată o colectomie segmentar ă stânga joas ă,
cu ligaturarea arterei mezenterice inferioare, sub locul de emergen ță al arterei colice st ângi și
realizarea un ei anastomo ze colo -rectale termino -terminale la nivelul vertebrei sacra le II. [9,77]

Figura 8. Dr Ronit Yarden. © Copyright – Colorectal Cancer Alliance 2019

34
Colectomia abdominală totală cu anastomoză ileorectală poate fi necesară pentru pacienții cu
oricare dintre următoarele: sindromul cancerului de colon ereditar nonpol ipozic (HNPCC; sindrom
Lynch) , polipoză adenomatoasă familială (FAP) , cancere metacrone în segmente de colon
separate . Colectomia abdominală totală poate fi indicată de asemenea, pentru unii pacienți cu
obstrucții acute ale colonului malign la care nu se c unoaște statu sul intesti nului proximal . [9]

3.2 T ratamentul chirurgical laparoscopic
Apariția tratamentului laparoscop ic a revoluționat abordarea chirurgicală a rezecțiilor colonice
pentru cancer. Un studiu efectuat pe aproximativ un milion de pacienți spitalizati cu cancer
colorectal a arătat o scădere cu 35 .4% a intervenției chirurgicale deschise între 2004 și 2012, deși
rămâne cel mai frecvent tip de procedură. Interven țiile chirurgicale laparoscopic e au crescut de
trei ori mai mult până la 31 .2%, iar intervențiile chirurgicale robotice au crescut de peste 41 de ori,
deși intervențiile chirurgicale robotice au cea mai mic ă pondere de operații la 3 .4%. [70]

By Dr Ronit Yarden. © Copyright – Colorectal Cancer Alliance 2019

35
Chirurgia laparoscopică este o intervenție specializată minim invazivă în care chirurgul folosește
mai multe incizii abdominale mici (0 .5-1 cm) pentru a insera instrumente chirurgicale în cavitatea
abdominală, precum și un tub lung, luminat, subțire, cu o cameră la capăt numită laparoscop. O
incizie mai mare, de aproximativ 3 cm lățime, este făcută pentru îndepărtarea tumorii.
Laparoscopul transmi te imagini din cavitatea abdominală monitoarelor video de înaltă rezoluție
din sala de operație. Instrumentele chirurgicale funcționează ca o extensie a mâinilor chirurgului
pentru a diseca și rezeca tumora. În timpul operației, chirurgul observă abdomenul și manipulează
instrumentele urmărind monitoarele. Tumora rezecată este îndepărtată prin incizia mai mare. [70]

Figura 9. Atlas of Minimally Invasive Surgery, Jones DB, et al. Copyright 2006 Cine -Med.

Studiile randomizate mari nu au găsit diferențe semnificative între colectomia deschisă și
laparoscopică în ceea ce privește complicațiile intraoperatorii sau postoperatorii, ratele de
mortalitate perioperatori i, ratele de readmisie sau reoperație sau rata de recurență a plăgii

36
chirurgicale. De asemenea, sunt comparabile rezultatele oncologice (supraviețuirea specifică
cauzei, reapariția bolii, numărul de ganglioni limfatici recoltați). [54,55,56,57,58,59 ]
De exe mplu, rezultatele clinice ale studiului grupului de terapie chirurgicală nu au descoperit
diferențe semnificative între colectomia asistată laparoscopică (LAC) sau colectomia deschisă în
ceea ce privește rata de supraviețuire fără boală la 5 ani (69% in LA C față de 68% pentru
colectomie deschisă), respectiv pentru supraviețuire a totală (76% față de 75%). [55]
Într-un studiu realizat de Lacy și colab., cu o urmărire mediană de 95 de luni, LAC a fost mai
eficient decât colectomia deschisă, deși rata de supra viețuire global ă nu a atins semnificați a
statistică. [58]
Un studiul realizat de Abdulkadir Bedirli si colab . în 2014 a urmărit să compare rezultatele clinice
ale chirurgiei laparoscopice versus chirurgi a deschisă pentru cancerul colorectal. Pacienții care au
suferit o intervenție laparoscopică au arătat avantaje semnificative datorită naturii minim invazive
a intervenți ei chirurgicale în comparație cu cei care au suferit o intervenție chirurgicală deschisă
și anume, mai puține pierderi de sânge, recuperare postoperatorie mai rapidă și un numar redus de
zile de spitalizare . Cu toate acestea, chirurgia laparoscopică a dus la un timp intraoperat or mai lung
în comparație cu chirurgia deschisă. Nu au existat diferențe semnificative statistic între grupuri
pentru complicații medicale. Chirurgia deschisă a dus la mai multe infecții ale plagii și ileus
postoperator în comparație cu chirurgia laparoscopică. Aceste descoperiri au indicat faptul că
tratamentul chirurgical laparoscopic pentru cancerul colorectal a avut avantajele clare ale unei
intervenții chirurgicale minim invazive și dezavantaj relativ din punct de vedere al timpului de
intervenție mai lung . [69]
Unele studii recente au sugerat faptul că interventia chirurgicala laparoscopică pentru cancerul
colorectal poate oferi un avantaj potențial de supraviețuire în comparație cu chirurgia deschisă.
In 2015 Fabio Cianchi si colaboratorii, au urmărit să compare rata de supravie țuire legat ă de cancer
la pacienții care au sufe rit rezecție laparoscopică respectiv deschisă a cancerului de colon în același
centru . Nu au existat diferențe semnificative între grupul laparoscopic și grupul deschis în afară de
stadiul tumorii: tumorile în stadiul I au fost mai frecvente în grupul lapa roscopic, în timp ce
tumorile din stadiul II au fost mai frecvente în grupul deschis. Numărul mediu de ganglioni
limfatici re zecați a fost semnificativ mai mare laparoscopic decât în grupul deschis. Supraviețuirea
la 5 ani a pacienți lor supuși rezecției laparoscopice a fost semnificativ mai mare decât cea în urma
rezecțiilor deschise. Prin efectuarea unei comparații din punct de vedere al stadi ului tumorii , s-a

37
constatat că îmbunătățirea supraviețuirii în grupul laparoscopic s -a produs mai ales la pacienț ii cu
tumori în stadiul II. În concluzie acest s tudiu arată un avantaj din punct de vedere al supraviețu irii
pentru pacienții care au fost supuși unei intervenții laparoscopice pentru cancerul de colon în
stadiul II. Acest lucru poate fi corelat cu un numă r mai mare de ganglioni limfatici re zecati și astfel
o mai bună stratificare a acestor pacienți. [71]
Rolul chirurgiei laparoscopice în cancerul de colon descendent a fost susținut de rezultatele
studi ului controlat randomizat realizat de Yu -Ming Huang et al in 2020 in Taiwan. Au fost
comparate caracteristicile pacien ților și rezultatele perioperatorii, inclusiv durata spitalizarii ,
durata interven ției chirurgicale , utilizarea de opioide, necesitatea transfuzi ilor de sânge, int ernarea
în unitatea de terapie intensivă (UCI) și utilizarea ventilației mecanice. Supraviețuirea generală a
fost, de asemenea, evaluată. Pacienții care au suferit o intervenție laparoscopică au avut o ședere
mai scurtă în spital și o cerere mai mică de an algezi ce opioid e. Regresia logistică ulterioară a
relevat faptul că pacienții supuși unei intervenții chirurgicale deschise au fost de 1 .70, 2 .89 și de 3
ori mai multe șanse de a avea nevoie de transfuzie de sânge, de a fi internați în UCI și de a utiliza
ventilație mecanică decât pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală laparoscopică.
Supraviețuirea generală a fost comparabilă între cele 2 grupuri. Chirurgia laparoscopică pentru
cancerul de colon descendent a fost asociată cu rezultate perioper atorii îmbunătățite.
Supraviețuirea pe termen lung nu a fost compromisă. [72]
Printre avantajele interven ției chirurgicale laparoscopice enumer ăm urm ătoarele: d urere
postoperatorie redus ă, num ăr de zile de spitalizare redus, revenire mai rapid ă a tranzitului intestinal
și implicit o revenire mai rapidă la diet a alimentară solidă , revenirea mai rapidă la activitatea
normală a pacientului și rezultate estetice îmbunătățite . [73]
La un număr de pacienți, metoda laparoscopică nu poate fi efectuată. Factorii care pot crește
posibilitatea de a alege sau de a converti la procedura „deschisă” pot include: obezitatea , un istoric
de intervenție abdominală anterioară care provoacă țesut cicatricial dens , incapacitatea de a
vizualiza organele, pierderi mari de sânge în timpul operației sau dimensiunea crescut ă a tumori i.
[73,74 ]
Printre c omplicații le postoperatorii enumer ăm urm ătoarele: s ângerare , infecți i la nivelul plagii ,
scurgere anastomotic ă, leziun i la nivelul organel or adiacente, cum ar fi intestinul subțire, ureter
sau vezică sau apari ția de c heaguri de sânge în circulatia venoasa profund ă de la nivelul membrelor
inferioare ce poate duce la trombembolism pulmonar. [73,74 ]

38
3.3 T ratament adjuvant

Chimioterapia a fost managementul standard pentru pacienții cu cancer colorectal metastatic.
Utilizarea adecvată a rezecțiilor elec tive de colon / rect la pacienții neobstruați cu boală în stadiul
IV este o sursă de dezbatere continuă. [9]
Medicii oncologi notează dezavantajele majore ale rezecției paliative, cum ar fi pierderea stării de
performanță și riscurile de complicații chirurgica le care pot duce la întârzierea chimioterapiei. Cu
toate acestea, chirurgii înțeleg că operațiile elective au o morbiditate mai mică decât operațiile
emergente la pacienții care primesc chimioterapie. [9]
Rezecțiile cu intenție curativă ale metastazelor he patice au îmbunătățit semnificativ supraviețuirea
pe termen lung, cu morbiditate postoperatorie acceptabilă, inclusiv la pacienții mai în vârstă. [60]
Un studiu realizat de Brouquet și colab. a constatat că rezecția metastazelor hepatice colorectale
după u n regim de chimioterapie d e linia a doua a fost sigură și a oferit o speranță modestă pentru
vindecarea definitivă, făcând această abordare viabilă la pacienții cu metastaze hepatice
colorectale avansate. [60]

Infuzia arterială hepatică (HAI) de agenți ch imioterapeutici precum floxuridina (FUDR) în urma
hepatectomiei parțiale este o op țiune. Un studiu realizat de House și colab. a demonstrat că HAI –
FUDR adjuvant combinat cu chimioterapia sistemică modernă a dus la o supraviețuire
îmbunătățită comparativ cu chimioterapia adjuvantă. [61]

În ultimul deceniu, stenturile colonice au introdus o metodă eficientă de paliere pentru obstrucție
la pacienții cu metastaze hepatice nerezecabile. Cu toate acestea, un studiu realizat de van Hooft
și colab. a constatat că stent urile colonic e nu au avanta je clinice decisive în comparație cu chirurgia
de urgență. Poate fi utilizat ca tratament alternativ la anumite grupuri de pacienți. [62]

Deși rezecția este singurul tratament curativ pentru pacienții cu metastaze de colon, alte opțiuni
terapeutice pentru cei ce nu sunt candidați chirurgicali includ tehnici de ablație termică. Crioterapia
folosește sonde pentru înghețarea tumorilor și parenchimul hepatic înconjurător. Necesită
laparotomie și poate avea ca rezultat o morbiditate semnificativă, inclusiv ruptura ficatului ,
trombocitopenie și coagulare intravasculară diseminată (DIC). [9]

39

Ablația prin radiofrecvenț a (RFA) folosește sonde care încălzesc tumorile hepatice și marginea
țesutului înconjurător pentru a crea necroza de coagulare. RFA poate fi efectuat percutan,
laparoscopic sau printr -o abordare deschisă. Deși RFA are o morbiditate minimă, recurența locală
este o problemă semnificativă și se corelează cu dimensiunea tumorii. [9]

Chimioterapia standard pentru pacienții cu stadiul III și unii pacienți cu cancer de colon în stadiul
II în ultimele două decenii a constat în 5 -fluorouracil în combinație cu adjuva nți precum levamisol
și leucovorină. Această abordare a fost testată în mai multe studii randomizate mari și s -a dovedit
a reduce riscul individual de recidivă și deces de cancer cu aproximativ 30%. [10,11,12 ]

Analiza unui set de date al grupul ui Endpoint s de cancer adjuvant a arătat următoarele ,
chimioterapia adjuvantă oferă un beneficiu semnificativ de supraviețuire fără boală în cancerul de
colon în stadiul II și III, deoarece reduce rata de recurență. Beneficiul a fost evident în special în
primii 2 an i de terapie adjuvantă, dar unele beneficii s -au extins până la anii 3 -4. [63]

Două studii randomizate mari (MOSAIC și NASBP -C06) au investigat adăugarea oxaliplatinei la
fluorouracil (FOLFOX4 și, respectiv, FLOX) și au demonstrat o îmbunătățire semnifica tivă a
supraviețuirii fără boală la 3 ani pentru pacienții cu cancer de colon în stadiul III. Adăugarea de
irinotecan la fluorouracil la aceeași populație de pacienți nu a oferit niciun beneficiu pe baza
rezultatelor a două studii randomizate mari (CALGB 89803 și PETACC 3). [9]

Studiul ran domizat XACT a demonstrat noninferioritatea capecitabinei (Xeloda) comparativ cu
fluorouracil / leucovorină ca terapie adjuvantă pentru pacienții cu cancer de colon în stadiul III. [9]

Pentru pacienții cu cancer de colon în stadiul III, National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) recomandă durata tratamentului adjuvant în func ție de stadiul de risc, după cum urmează :
stadiul III risc scăzut: CapeOx pentru 3 luni sau FOLFOX pentru 3 -6 luni; stadiul III risc ridicat:
CapeOx pentru 3 -6 luni sau FOLFOX pentru 6 luni . [64]
Regimurile combinate asigură eficacitate îmbunătățită și supraviețuire prelungită fără progresie
(PFS) la pacienții cu cancer de colon metastatic. Apariția de noi clase de medicamente active și

40
biologice pentru cancerul colorectal a îmbunătățit supraviețuirea așteptată pentru pacienții cu boală
metastatică. [9]
Agenții biologici utilizați în tratamentul cancerului de colon includ anticorpi monoclonali
împotriva factorului de creștere endotelial vascular (VEGF) și receptor al factorului de creștere a
epidermei (EGFR), precum și un inhibitor al kinazei și un receptor decorativ pentru VEGF. Acești
agenți includ următoarele: Bevacizumab (Avastin, Mvasi) , Cetuximab (E rbitux) , Nivolumab
(Opdivo) , Panitumumab (Vectibix) , Pembrolizumab (Keytruda) . [9]

Pentru pacienții cu tumori dMMR / MSI -H care nu sunt eligibili pentru combinații citotoxice,
Ghidul Na tional Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomandă următoarele drept opțiuni
de imunoterapie de primă linie : Nivolumab , Pembrolizumab , Nivolumab plus Ipilimumab .
NCCN recomandă nivolumab cu sau fără ipilimumab sau pembrolizumab pentru tratamentul de a
doua și a treia linie a pacienților cu cancer colorectal dMMR / MSI -H. [65]

Pentru cancerul de colon avansat sau metastatic care este pozitiv pentru mutația BRAF V600E,
ghidurile NCCN includ următoarele ca opțiuni de terapie a doua linie : dabrafenib plus trametinib
plus cetuximab sau panitumumab ; encorafenib plus cetuximab sau panitumumab, cu sau fără
binimetinib . [65]

Deși radioterapia rămâne o modalitate standard pentru pacienții cu cancer de rect, aceasta are doar
un rol limitat în cancerul de colon. Radioterapia nu este utilizată în cadrul tratamentului adjuva nt,
iar în determinarile metastaice este utilizată numai pentru terapia paliativă în siturile metastatice
selectate, cum ar fi metastazele osoase sau cerebrale. [9]
În prezent sunt cercetate modalități mai noi și mai selective de administrare a radioterapi ei, precum
radioterapia stereotactică (CyberKnife) și tomoterapia. În viitor, aceste tehnici pot extinde
indicațiile pentru radioterapie în tratamentul cancerului de colon. [9]

41
3.4 D ieta

Într-un studiu prospectiv de cohortă care a inclus 1575 de profesioniști din domeniul sănătății cu
cancer colorectal în stadiul I până la III, Song și colab. au descoperit că ratele de cancer colorectal
respectiv mortalitatea specifică și mortalitatea tota lă au fost mai mici la pacienții care au avut un
aport mai mare de fibre dietetice, în special de la cereale. Ratele de supraviețuire au fost mai mari
la pacienții care și -au crescut aportul de fibre după diagnostic de la nivelurile anterioare
diagnosticul ui și la pacienții care au raportat un aport mai mare de cereale integrale. [66,67 ]

Evaluarea sursei de fibre a arătat că fibra de cereale a fost asociată cu o mortalitate specifică mai
mică (33% la 5 g / d în creștere) și mortalitate pentru toate cauzel e (22%); fibrele vegetale au fost
asociate cu o mortalitate totală cu 17% mai mică; nu s -a găsit asociere pentru fibre de fructe.
Aportul integral de cereale a fost asociat cu o mortalitate mai mică (scăderea cu 28% a riscului la
20 g / zi de creștere), deși această asociere benefică a scăzut la 23% după ajustarea aportului de
fibre. [66,67 ]

Analiza combinată din mai multe studii mari a arătat că 85% din recurențele de cancer de colon
apar în termen de 3 ani de la rezecția tumorii primare, 95% apărând în 5 ani. Prin urmare, pacienții
cu cancer de colon rezecat (stadiul II și III) ar trebui să fie supraveghea ți regulat timp de cel puțin
5 ani după rezecție . [68]

42

PARTEA SPECIAL Ă

43
Introducere
Tema proiectului meu este denumit ă “Tratamentul chirurgical laparoscopic în cancerul de colon” .
Cancerul colorectal este cel mai frecvent tip de cancer din Europa și pe locul III în lume. În 2012
aproximativ 447.000 de pacien ți au fost diagnostica ți cu cancer colorectal în Europa, reprezent ând
aproximativ 13% din totalul de neoplazii din aceast ă regiune.
Majoritatea cancerelor colorectale sunt localizate la nivelul colonului, reprezent ând aproximati v
9% din totalul de cancere din Europa.
Având în vedere inciden ța crescut ă a acestei neoplazii și faptul c ă etiologia nu este pe deplin
cunoscut ă, în prezen t fiind incrimina ți mai mul ți factori de risc, consider ca aceast ă temă este
important ă, din punct de vedere al dezvolt ării programelor de screening, rolul imens pe care îl
joacă preven ția și un semn de alarm ă asupra importan ței factorilor genetici și a mecanismelor
moleculare implicate, a factorilor de mediu și al dietei în etiologia acestei neoplazii
Apariția tratamentului laparoscop ic a revoluționat abordarea chirurgicală a rezecțiilor colonice
pentru cancer , ceea ce a dus la o scădere cu 35 .4% a intervenției chirurgicale deschise între 2004
și 2012 . Scopul proiectului meu este de a eviden ția beneficiile opera ției minim -invazive
laparoscopice, at ât pe termen scurt c ât și pe termen lung, bine înțeles în corelatie cu datele din
literatur ă.

44
CAPITOLUL 4. Materiale și metode
4.1 Scopul studiului
Scopul principal al acestui studiu este de a identifica și compara rezultatele postoperatorii pe
termen scurt obținute la pacienții cu cancer colorectal care au suferit intervenții chirurgicale pentru
cura formațiunii tumorale, tehnica utilizat ă fiind atât cea minim -invaziv ă laparoscopic c ât și cea
prin abord deschis.
Principalele obiective sunt:
Punerea în evidență a corelațiilor intime între diverși factori de ordin epidemiologic (v ârstă, sex),
clinic (simptome la debut), tipul de interven ție chirurgical ă, metoda utilizat ă și rezultatele
postoperatorii imediate (num ăr de zile p ână la reluarea tranzitului pentru gaze, num ăr de zile de
spitalizare, complicații ap ărute).
4.2 Alcătuirea loturilor de studiu
Studiul este unul retrospectiv, nerandomi zat, de tip observațional, bazat pe analiza datelor furnizate
de arhivele medicale ale Serviciului de Chirurgie Generală și Digestivă, Spitalul Regina Maria
Băneasa și include pacienții cu cancer colorectal operați în acest serviciu în perioada 1 ianuarie
2015 -iulie 2018, respectând totodată recomandările Comitetului de Etică al Spitalului.
Studiul s -a realizat pe un eșantion de 50 de pacienți operați de cancer colorectal, fără metastaze și
fără alte tipuri de cancere în antecedente.
Rezultatele prelucrat e provin din foile de observație și externările pacienților.
Variabilele analizate pentru realizarea corela țiilor statistice au inclus urm ătoarele date:
➢ Date preoperatorii:
– Sex
– Vârstă
– Simptome la internare
– Comorbidit ăți
– Pregătirea preoperatorie a colonului

45
– Investiiga ții paraclinice (de laborator, imagistice)

➢ Date intraoperatorii:
– Localizarea tumorii
– Tipul de interven ție chirurgical ă practicat
– Prezen ța determin ărilor secundare.
– Stadializarea TNM a tumorii

➢ Date postoperatorii:
– Durat a spitaliz ării
– Tratament adjuvant
– Starea la externarea
– Evolu ția

S-au realizat corelații statistice privind mai multe aspecte generale cum ar fi:
A. Analiza bazată pe vârstă și sex
B. Analiza bazată pe localizarea tumorii
C. Analiza bazat ă pe prezen ța simptomelor la internare in func ție de sex
D. Analiza în funcție de tipul de interventie chirurgicala practicat
E. Analiza privind complica țiile postoperatorii imediate în func ție de tipul de interven ție
chirurgicală practicat
F. Analiza privind num ărul de zile de spitalizare în func ție de tipul de interven ție
G. Analiza privind num ărul de zile p ână la reluarea tranzitului de gaze în func ție de tipul
de interven ție chirurgicală
H. Analiza distribuției pe sexe a subiecților care au urmat tratament oncologic postoperator
I. Analiza distribu ției duratei interven ției chirurgicale în abordul deschis și abordul
laparoscopi c
J. Analiza distribuției pe sexe a comorbidit ăților prezente preoperator
K. Analiza distribuției pe sexe a paticipanților în funcție de mediul de provenienț ă

46
Analiza statistic ă. A fost realizat ă o analiz ă descriptiv ă în care variabilele categorice au fost
prezentate ca proporții (%). Variabilele continue au fost prezentate ca medii ± deviație standard
(SD); distribu ția acestora a fost evaluat ă grafic. Pentru exprimarea ilustrativ ă a rezultatelor, datele
au fost prezentate sub form ă de grafice și tabele.
Principalul program cu pachet de analiză statistică a fost Mi crosoft Excel 2010.
Criterii de includere
1. Pacienți în stadiul I și II din clasificarea TNM cu tumori T2, T3, T4.
2. Consimțământul informat și semnat de către pacient.
3. Tehnicile chirurgicale realizate: chirurgie deschisă sau laparoscopică, neexistând separarea
pacienților în loturi diferite privind acest criteriu.
4. Operațiile au fost realizate în regim de urgență sau de chirurgie programată pentru
posibilitatea evaluării factorilor de risc specifici chirurgiei de urgență.
5. Pacienți cu vârstă cuprins ă între 18 ani și 80 de ani de ambele sexe cu diagnostic final de
cancer colorectal.
6. Pacienți care și-au dat acordul pentru a fi urm ăriți postoperator

Criterii de excludere
1. Pacienți cu cancer colorectal stadiul III sau IV cu metastaze.
2. Prezența unui alt tip de cancer preoperator.
3. Pacienți cu operații considerate pal iative.
4. Lipsa acordului pacientului pentru chimioterapie dacă aceasta a fost decisă în urma
protocolului personalizat de îngrijire.

4.3 Preg ătirea preoperatorie
Preoperator, pacienții incluși în studiu au fost investigați prin colono / rectoscopie, completate
de o biopsie recoltată endoscopic, iar în unele cazuri clismă baritată. Ecografia abdominală,
radiografia pulmonară și examenul computer tomograf abdomin al întregesc bilanțul lezional
preoperator, depistând eventualele determinări secundare ale tumorii primare.

47
Pregatirea preoperatorie s -a realizat pentru toți subiecții și a constat în efectuarea analizelor de
laborator curente: hemoleucograma complet ă, timp de s ângerare, timp de coagulare, glicemie,
probe renale, hepatice. Toți pacienții și -au dat consimțamantul pentru realizarea intervenției
chirurgicale. S -a realizat pentru toți subiecții preg ătirea colonului în vederea practic ării intervenției
chirurgicale și li s-a montat sond ă urinar ă și sonda nazo -gastric ă. Pregătirea preoperatorie generală
a impus corectarea tuturor deficitelor biologice (hipoproteinemie, anemie, dezechilibre hidro –
electrolitice, tulburări de coagulare etc.) a d epistării, tratării și compensării unor afecțiuni organice
asociate. Pe primul plan s -au situat afecțiunile cardiace, complicațiile cardio -vasculare rămânând
principala cauză de morbiditate și mortalitate după chirurgia abdominală. În al doilea rând, o
atenție deosebită s -a acordat funcției respiratorii, deoarece complicațiile pulmonare (în special la
pacienții vârstnici) influen țează evident morbiditatea și mortalitatea postoperatorie. Tratamentul
electiv al cancerului colo -rectal a presupus pregătirea pr eoperatorie mecanică a colonului prin care
se realizează o golire completă a acestuia de conținutul de materii fecale. Această măsură duce la
o scădere a incidenței fistulelor postoperatorii și a supurațiilor parietale, fapt constatat pe mai multe
serii de bolnavi operați consecutiv (Irving AD, 1987). Preoperator s -a realizat de asemenea
profilaxia antibiotic ă și profilaxia complica țiilor tromboembolice pentru fiecare pacient. In cadrul
antibioprofilaxiei se administreaz ă prima doz ă odată cu induc ția anest ezică. Profilaxia
complica țiilor trombembolice presupune administrarea de heparin ă cu greutate molecular ă mică.
Interven ția chirurgicala s -a realizat sub anestezie general ă prin intuba ție oro -traheal ă.
Tratamentul post -operator a fost același pentru toți subiecții indiferent de tipul de intervenție
chirurgical ă de care au beneficiat. Pacienții au fost externați când aportul oral s -a realizat în
cantitate suficient ă, tranzitul intestinal a fost reluat pentru gaze și materii fecale, nu au existat
complicații sau complicațiile au fost rezolvate.

48
CAPITOLUL 5. Rezultate

A. Analiza bazată pe vârstă și sex
Am început analiza datelor prin calcularea distribuției în funcție de gen și vârstă așa cum rezultă
din Figura nr.1

Figura nr.1: Reparti ția participan ților la studiu în func ție de gen și vârstă

Așa cum rezultă din Figura nr.1 în lotul studiat nu a existat nici o persoană cu o vârstă mai
mică de 30 de ani. În intervalul 31 – 40 de ani au existat un număr de 4 subiecti (18.18%) , toți de
genul feminin. În grupa 41 -50 de ani numărul subiecților a fost de 4, dintre care 1 subiect de genul
feminine (4.54%) și 3 subiecți de genul masculin (10.71%) . Intervalului de vârstă 51 -60 de ani i –
au aparținut 17 subiecți dintre care 10 au fost femei (45.45%) și 7 barbați (25%) . În interval de
vârstă cuprins între 61 și 70 de ani numarul subiecților a fost de 17, dintre care 7 au fost femei
024681012
<30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80FRECVEN ȚA
GRUPA DE V ARSTA REPARTI ȚIA PE SEX ȘI VÂRST Ă
Femei
Barbati

49
(31.81%) și 12 au fost barbați (42.85%) . Grupei de vârstă 71 -80 de ani i -au aparținut un număr de
8 subiecți, dintre care 2 au fost femei (9.09%) și 6 au fost bărbați (21.42%) .
Rezultatele analizei statistice a datelor referitoare la vârst ă și genul participanților la studiu sunt
prezentate in Tabelul nr. 1.

Vârstă bărbați Vârstă femei

Mean 64,42857143 Mean 55,590909
Standard Error 1,601444926 Standard Error 2,6941166
Median 65,5 Median 55
Mode 70 Mode 52
Standard Deviation 8,474050024 Standard Deviation 12,636527
Sample Variance 71,80952381 Sample Variance 159,68182
Kurtosis -0,50536719 Kurtosis -0,386942
Skewness -0,58395288 Skewness -0,292405
Range 30 Range 44
Minimum 47 Minimum 33
Maximum 77 Maximum 77
Sum 1804 Sum 1223
Count 28 Count 22
Largest(1) 77 Largest(1) 77
Smallest(1) 47 Smallest(1) 33
Confidence
Level(95,0%) 3,285893569 Confidence
Level(95,0%) 5,6027223

Tabelul nr. 1 Analiza statistic ă a datelor raportate la vârsta și sexul participanților la studiu

Așa cum rezult ă din tabelul de mai sus, din cei 50 de participanți la studiu 28 au fost b ărbați
(56%) și 22 femei (44%) . Vârsta medie a barbaților a fost de 64 ani cu o devia ție standard de ±

50
8.47, în timp ce v ârsta medie a femeilor a fost semnificativ mai mic ă 55 ani, cu o deviație standard
de ±12.63 ani. Cea mai mic ă vârstă în grupul barbaților a fost de 47 de ani în timp ce v ârsta minim ă
în cadrul sexului feminin a fost semnificativ mai mica, și anume 33 de ani. Dac ă raportat la v ârsta
minim ă se constat ă diferen țe semnificative între b ărbați și femei, în ceea ce prive ște vârsta maxim ă
a participanților la studiu, aceasta este egal ă la cele dou ă sexe, av ând valoarea de 77 ani. A șa cum
rezult ă din valoarea medianei, frecvența cea mai mare a cazurilor apare la v ârsta de 65,5 ani la
barbați, în timp ce la femei ea corespunde v ârstei de 55 ani. Și în acest caz exista o diferența
semnificativ ă în ceea ce privește v ârsta la care este diagnosticat cancerul colorectal la cele dou ă
sexe, femeile prezent ând un debut la o varst ă mai tanar ă cu 10 ani dec ât vârsta la care apare la
barbați.
B. Analiza bazată pe localizarea tumorii
Histograma distribuției pe gen în funcție de localizarea tumorii este prezentat ă în Figura nr. 2

Figura 2. Histograma distribuției pe sexe a diagnosticului în funcție de localizarea tumorii
0246810121416Frecvența absolută
Diagnostic în funcție de localizarea tumoriiDistribuția pe gen în funcție de localizarea tumorii
Barbati
Femei

51
Așa cum se rezult ă din cadrul histogramei din cei 50 de subiecți participanți la studiu, 28 au fost
barbați și 22 femei. În funcție de localizarea tumorii și diagnosticul chirurgical au fost identificate
următoarele tipuri de cancer colorectal : tumor ă malign ă a rect ului care s -a regasit la un numar de
3 bărbați (10.71%) și 1 femeie (4.54%) ; tumor ă de unghi splenic a colonului care a fost identificat ă
la un numar de 5 subiecți, dintre care 3 au fost b ărbați (10.71%) și 2 femei (9.09%) . Tumor ă
rectosigmoidian ă a fost diagnosticat ă la un numar de 2 subiecți, 1 b ărbat (3.57%) respectiv 1
femeie (4.54%) . Diagnosticul de tumor ă colon sigmoid a fost reg ăsit la un numar de 31 de subiecți
dintre care 16 au fost b ărbați (57.14%) și 15 femei (68.18%) . Un numar de 6 participan ți au primit
diagnosticul de tumor ă colon unghi hepatic, dintre care 3 au fost b ărbați (10.71%) și 3 au fost
feme i (13.63%) . Diagnosticul de tumor ă de colon drept a avut un numar de 2 (7.14%) subiecti,
ambii fiind b ărbați. Așa cum rezult ă în urma histogramei nu exist ă diferențe semnificative între
sexe în ceea ce privește diagnosticul primit în funcție de localizarea tumorii, cu excepția tumorii
de colon drept care a fost diagnosticat ă doar la sexul feminin.

Figura nr. 3 Diagram a plăcintă a distribuției cazurilor în funcție de localizarea tumorii
Tumoră colon
ascendent
4%Tumoră de rect
8%
Tumoră de
unghi splenic
10%
Tumoră de unghi
hepatic
12%Tumoră colon
sigmoid
62%DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZAREA
TUMORII
Tumor ărecto –
sigmoidian ă4%

52
Așa cum rezult ă din diagrama pl ăcintă (figura 3) din totalul de 50 de subiecți participanți la studiu
doar un procent de 4% au fost diagnosticați cu tumor ă de colon drept. Același procent corespun de
și pacienților diagnosticați cu tumor ă rectosigmoidian ă. Tumora malign ă de rect este prezent ă la
un procent de 8% dintre subiecții participanți, în timp ce tumora de unghi splenic și tumora de
unghi hepatic au întrunit un procent aproximativ egal, respe ctiv un procent de 10% și 12%. Tumora
de colon sigmoid a fost prezent ă la un numar de 31 de subiecți, ea reprezent ând un procent de 62%
din totalul cancerului colorectal operat la subiecții care au facut parte din lotul studiat.
C. Analiza bazat ă pe prezența simptomelor la internare în funcție de sex
La momentul intern ării subiecții participanți la acest studiu au putut fi încadrați în unul din tre
următoarele grupe: nu au prezentat nici un simptom, au prezentat un singur simpto m reprezentat
de sindromul ocluziv, au prezentat dou ă simptome reprezentate de anemie și rectoragii sau au
prezentat trei simptome reprezentate de anemie, rectoragii și sindrom obstructiv.

Figura nr. 4 Histograma distribuției pe sexe a simptomelor prezente la internare 024681012
Anemie
/Rectoragii/Sindr.
ocluzivAnemie/Rectoragii Sindr. ocluziv Fara simpt.FRECVENȚA
TIPURI DE SIMPTOME PREZENTE LA INTERNAREDISTRIBUȚIA PE SEXE A SIMPTOMELOR LA INTERNARE
Barbati
Femei

53
Așa cum rezult ă din histograma distribu ției pe sexe a simptomelor prezente la internare, un
număr de 4 subiec ți bărbați (14.28%) nu au prezentat nici un simptom, în timp ce din grupul
subiecților femei un num ăr de 4 (1 8.18%) s -au aflat în aceeași situație.
Prezența unui singur simptom reprezentat de sindromul ocluziv s -a constatat la un num ăr de 7
pacienți (25%) din grupul b ărbaților și la un num ăr de 3 pacienți din grupul femeilor (13.63%) .
Anemia și rectoragiile s -au reg ăsit la un num ăr de 7 b ărbați (25%) , aceleași simptome fiind
prezente la un num ăr de 5 dintre femei (22.72%) . Un num ăr de trei simptome la internare – anemie,
rectoragii și sindrom ocluziv s -a constatat la un num ăr egal de subiecți din ambele grupe, 10 b ărbați
(35.71%) și 10 femei (45.45%) .
Așa cum rezult ă din figura 4 , procentul subiecților care nu au prezentat nici un simptom este
sensibil egal între cele dou ă sexe, respectiv 14 .28% b ărbați și 18.18% femei. Subiecții care nu au
prezentat nici un simptom at ât în rândul b ărbaților c ât și în rândul femeilor au prezentat
comorbidit ăți dup ă cum urmeaz ă: 2 subiecți b ărbați erau diagnosticați cu diabet zaharat și 2
subiecți cu hipertensiune arterial ă. În grupul celor 4 femei care nu au prezentat nici un simptom, 2
paciente erau diagnostica te cu hipertensiune arterial ă, 1 subiect nu prezenta t nici o comorbiditate,
iar un subiect prez intă endometrioz ă.
Prezența sindromului ocluziv apare într-un procent mai mare la subiecții de sex masculi n respectiv
un procent de 25%, față de subiecții de sex feminin la care apare ca simptom unic într-un procent
mult mai mic și anume de 13.63%.
Prezența anemiei și a rectoragiilor ca simptome asociate constatate la internare, s -a reg ăsit într-un
procent sensibil egal la cele dou ă sexe: 25% la sexul masculin și 22 .72% la sexul feminin.
Prezența concomitent ă a anemiei, rectoragiilor și a sindromului ocluziv la internare s -a reg ăsit în
procente diferite la cele dou ă sexe, sexul feminin prezent ând u n procent superior cu o valoare de
45.45% faț ă de sexul masculin, la care prezența acestor simptome se reg ăsește într-un procent de
doar 35 .71%.

54

Figura nr. 5 Diagrama pl ăcintă reprezent ând prezența simptomelor la sexul masculin în
momentul intern ării

Figura nr. 5 prezint ă distribuția simptomelor în rândul sexului masculin în momentul intern ării.
Din cei 28 de subiecți de sex masculin participanți la cercetare un num ăr de 4 respectiv 14% nu au
prezentat nici un fel de simptom atologie . 7 subiecți de sex masculin respectiv 25%, au prezentat
un singur simptom reprezentat de sindromul ocluziv și alți 7 (25%) au prezentat la internare anemie
și rectoragii. Procentul cel mai mare și anume 10 de pacienți de sex masculin (36%) s-au prezentat
la internare cu anemie, rectoragii și sindrom ocluziv.
Fără simptome
14%
Sindrom subocluziv
25%
Rectoragii/Anemie
25%Anemie
Rectoragii
Sindrom ocluziv
36%DISTRIBUȚIA SIMPTOMELOR PREZENTE LA INTERNARE LA
SEXUL MASCULIN

55

Figura nr. 6 Diagrama pl ăcintă reprezent ând prezența simptomelor la sexul feminin în
momentul intern ării

Figura nr. 6 prezint ă distribuția simptomelor în rândul sexului feminin în momentul intern ării.
Dintre cele 22 de participante la studiu aparțin ând sexului feminin un num ăr de 4 respectiv un
procent de 18%, nu au prezentat nici un fel de simpto matolo gie. 3 subiecți de sex feminin respectiv
14% au prezentat un singur simptom reprezentat de sindromul ocluziv și alți 5 (23%) au prezentat
la internare anemie și rectoragii. Procentul cel mai mare și anume 10 de pacienți de sex feminin
respectiv un procent de 45% s-au prezentat la internare cu anemie, rectoragii și sindrom ocluziv.

DISTRIBUȚIA SIMPTOMELOR PREZENTE LA INTERNARE LA
SEXUL FEMININ
Anemie
Rectoragii
Sindrom ocluziv
45%Fărăsimptome
18%
Rectoragii
Anemie
23%Sindrom
subocluziv
14%

56
D. Analiza în funcție de tipul de intervenție chirurgical ă practicat

Figura nr. 7: Histograma distribu ției pe sexe în funcție de tipul de intervenție practicat

Așa cum rezult ă și din Figura nr. 7 din totalul de 28 de b ărbați participanți la cercetare, un num ăr
de 5 au beneficiat de intervenție chirurgical ă prin abord deschis respectiv 17.85% , restul de 23 de
subiec ți de sex masculin fiind operați prin tehnica laparoscopic ă respectiv un procent de 82.14% .
Dintre subiecții de sex feminin un num ăr de 3 femei (13.63%) au fost operate prin abord
deschis, restul de 19 paciente respectiv un procent de 86.36% au suferit o interven ție chirurgical ă
minim -invazivă laparoscopi c. Nu exist ă diferențe semnificative între num ărul b ărbaților care au
fost supuși unui anumit tip de interven ție și cel al femeilor, procentele fiind sensibil egale.

0510152025
Clasic LaparoscopicFRECVENȚA
TIPUL DE INTERVENȚIEDISTRIBUȚIA PE SEXE ÎN FUNCȚIE DE TIPUL INTERVENȚIEI
Barbati
Femei

57
E. Analiza privind complicațiile postoperatorii imediate în funcție de tipul de intervenție
practicat

Figura nr. 8: Histograma distribuției complicațiilor postoperatorii în funcție de tipul de
intervenție practicat
Un num ăr de 8 subiecți au beneficiat de interven ție chirurgical ă prin abord deschis. Dintre aceștia
3 (37.53%) au prezentat complicații postoperatorii și anume : 1 pacient a prezentat s ângerare
postoperatorie, 1 subiect ileus postoperator prelungit și 1 subiect fistul ă anastomotic ă. Restul de 5
subiec ți respectiv 62.50% , care au fost supu și aceluiași tip de intervenție chirurgical ă nu au
prezentat complicații postoperatorii având o evolu ție postoperatorie bun ă.
Dintre cei 42 de subiec ți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice la 5 (11.90
%) au ap ărut complica ții postoperatorii dup ă cum urmeaz ă: un pacient eventra ție parastomal ă, un
pacient fistul ă anastomotic ă apărută în ziua a cincea urmat ă de abces subfrenic ziua 27, un pacient
abces pelvin, un sub iect colecție pelvin ă și un subiect ileostom ă de protecție în ziua a 3 -a. Restul
de 37 de subiecți (88.09%) nu au prezentat nici un fel de complicații postoperatorii.
0510152025303540
Clasic LaparoscopicFRECVENȚA
TIPURI DE INTERVENȚIEDISTRIBUȚIA COMPLICAȚIILOR POSTOPERATORII ÎN
FUNCȚIE DE TIPUL INTERVENȚIEI
Complicatii
Fara complicatii

58
F. Analiza privind num ărul de zile de spitalizare în funcție de tipul de intervenție
În urma analizei statistice a datelor referitoare la num ărul de zile de spitalizare pentru pacien ții
care au beneficiat de interven ție chirurgical ă laparoscopic ă au rezultat urm ătoarele date prezentate
în Tabelul 2.
Număr z ile de spitalizare în abordul chirurgical laparoscopic

Tabelul 2. Analiza statistic ă a datelor referitoare la num ărul de zile de spitalizare pentru
subiecții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice
Din acest grup au f ăcut parte un numar de 42 de subiecți. Media zilelor de spitalizare pentru acești
subiecți a fost de 5,52 zile, prezent ând o devi ație standard de ± 0,77. Mediana pentru acesti subiecți Mean 5,52381
Standard Error 0,119222
Median 5
Mode 5
Standard Deviation 0,772645
Sample Variance 0,59698
Kurtosis -0,36014
Skewness 0,749611
Range 3
Minimum 4
Maximum 7
Sum 232
Count 42
Largest(1) 7
Smallest(1) 4
Confidence
Level(95,0%) 0,240773

59
are o valoare de 5. Num ărul minim de zile de spitalizare pentru aceast ă grupă a fost de 4 iar
numărul maxim de zile de spitalizare a fost de 7.
Tabelul nr.3 prezint ă analiza statistic ă a datelor anali zate referitor la num ărul de zile de spitalizare
pentru pacien ții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale prin abord deschis.
Număr de zile de spitalizare în abordul chirurgical deschis

Tabelul 3. Analiza statistic ă a datelor referitoare la num ărul de zile de spitalizare pentru
subiecții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale prin abord deschis.
Media num ărului de zile de spitalizare pentru ace ști pacien ți a fost de 11 .14, prezent ând o devia ție
standard de ± 1,86 zile. Cei mai mul ți subiecți din acest grup, așa cum ne indic ă și valoarea
medianei s -au situat în jurul valorii de 10 zile de spitalizare. Valoarea cea mai mic ă pentru acest
grup este de 9 zile , în timp ce valoarea cea mai mare este de 14 zile de spitalizare.
Mean 11,14285714
Standard Error 0,704697552
Median 10
Mode 10
Standard Deviation 1,864454471
Sample Variance 3,476190476
Kurtosis -1,334321636
Skewness 0,577494568
Range 5
Minimum 9
Maximum 14
Sum 78
Count 7
Largest(1) 14
Smallest(1) 9
Confidence
Level(95,0%) 1,724332791

60

G. Analiza privind num ărul de zile p ână la reluarea tranzitului de gaze în funcție de tipul de
intervenție chirurgicală
Analiza statistic ă a datelor referitoare la num ărul de zile p ână la reluarea tranzitului pentru ga ze în
cele dou ă tipuri de intervenții practicate este prezentat ă în Tabelul nr.4.
Reluare tranzit gaze pentru pacienții cu
laparoscopie Reluare tranzit gaze pentru pacienții cu
abord chirurgical deschis
Media 2 .85 Media 5
Mediana 3 Mediana 5
Devia ția standard 1 .02 Devia ția standard 1 .06
Minimum 1 Minimum 4
Maximum 5 Maximum 7
Indice de încredere (95,0%) 0 .31 Indice de încredere (95,0%) 0 .89

Tabelul nr.4. Analiza statistic ă a datelor pentru reluarea tranzitului pentru gaze în cazul
celor dou ă tipuri de interven ții chirurgicale practicate

Așa cum rezult ă din tabelul de mai sus media num ărului de zile pentru subiecții care au suferit o
intervenție chirurgical ă laparoscopic ă este de 2 .85 zile, cu o devia ție standard de ± 1.02 în timp ce
numărul mediu de zile pentru subiecții supuși unei intervenții prin abo rd direct este de 5 zile cu o
deviație standard de ± 1.06 zile. Așa cum rezult ă din valoarea medianei, pentru cei mai mul ți
subiecți din acest grup, num ărul de zile p ână la reluarea tranzitului pentru gaze a fost de 3 zile.
Pentru subiecții care au beneficiat de intervenție prin abord deschis, cei mai mulți conform valorii
medianei au avut nevoie de 5 zile pentru reluarea tranzitului pentru gaze. Num ărul de zile necesare
reluarii tranzitului pentru gaze variaz ă pentru grupul subiecților cu laparoscopie între un minim de
1 zi și un maxim de 5 zile, în timp ce pentru cei cu abord deschis minimul are valoarea de 4 zile în
timp ce maximum are valoarea de 7 zile. Indicele de încredere (95%) este de 0.31 pentru primul
grup și 0.89 pentru cel de al doilea grup.

61

H. Analiza distribuției pe sexe a subiecților care au urmat tratament oncologic postoperato r

Figura nr. 9 Histograma distribuției pe sexe a subiecților care au urmat tratament oncologic
postoperator.

Așa cum rezult ă din histograma prezentat ă în Figura nr. 9 din totalul de 50 de subiecți care au
suferit o intervenție chirurgical ă pentru cancer colorectal un num ăr de 26 dintre subiecți respectiv
un procent de 52%, au fost incluși într-un program de tratament oncologic postoperator. Dintre cei
26 de subiecți , 16 au aparținut sexului masculin (61.53%) , iar 10 subiecți au fost de sex feminin
(38.46%) .

0246810121416
Barbați FemeiFRECVENȚA
SEXUL SUBIECȚILORDISTRIBUȚIA PE SEXE A SUBIECȚILOR CARE AU URMAT
TRATAMENT ONCOLOGIC POSTOPERATOR
Tratam. Oncologic

62
I.Analiza distribu ției duratei interven ției chirurgicale în abordul deschis și abordul
laparoscopic

Figura nr. 10 Distribuția duratei intervenției chirurgicale în funcție de tipul de intervenție
practicat

Așa cum rezult ă din Figura nr. 10 un num ăr de 42 subiecți au suferit o intervenție chirurgical ă prin
abord laparoscopic. Pentru acești pacienți durata intervenției chirurgicale este variabil ă în funcție
de poziționarea formațiunii tumorale și tipurile de tehnici și metode operatorii folosite. De
asemenea aceast ă durat ă este diferit ă și datorit ă comp licațiilor intraoperatorii care pot ap ărea.
Majoritatea studiilor au raportat un timp operator mai lung pentru procedurile laparoscopice
comparativ cu abord ul deschis. 050100150200250300350400
123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142DURATA INTERVENȚIEI îN MINUTE
TIPUL DE INTERVENȚIEDISTRIBUȚIA DURATEI INTERVENȚIEI ÎN ABORDUL
LAPAROSCOPIC ȘI ABORDUL DESCHIS
Durata op. laparoscopie Durata operației abord deschis

63
În Tabelul nr. 5 au fost analizate din punct de vedere statistic valorile înregistrate p entru ace ști
pacienți rezult ând o medie de 191 .47, cu o deviație standard de ± 53,07. Valoarea medianei este
de 184 .5, durata operatorie vari ază între o valoare minim ă de 118 minute și o valoare maxim ă de
345 minute.

Durat ă operație laparoscopi că
Mean 191,4762
Standard Error 8,190051
Median 184,5
Mode 155
Standard Deviation 53,0776
Sample Variance 2817,231
Kurtosis 0,948282
Skewness 1,070491
Range 227
Minimum 118
Maximum 345
Sum 8042
Count 42
Largest(1) 345
Smallest(1) 118
Confidence Level(95,0%) 16,54014

Tabelul nr. 5 Analiza statistic ă descriptiv ă a valorilor legate de durata interv enției
chirurgicale prin intervenție laparoscopic ă

În Tabelul nr. 6 sunt analizate statistic datele referitoare la durata intervenției chirurgicale pentru
cei 8 subiecți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale prin abord deschis.Valoarea medie
obtinuta este de 164,28 cu o deviație standard de ± 25,75. Valoarea m edianei este de 163 minute,
in timp ce valoarea minima este de 130 . Valoarea maxima se situeaza la nivelul de 230 minute.

64
Asa cum rezulta din datele analizate referitor la durata interventiei operatorii, pentru cele doua
tipuri de intervenții,rezultatele obtinute indica o perioada mai scurta a interventției chirurgicale in
cazul intervenției prin abord deschis, rezultate care sunt in concordanta cu cele prezentate Paolo
Milloa &al ( 2013) .

Tabel nr. 6 Analiza statistic ă descriptiv ă a valorilor legate de durata intervenției
chirurgicale prin abord deschis.

Durat a operației abord deschis
Mean 164,2857
Standard Error 9,733874
Median 163
Mode #N/A
Standard Deviation 25,75341
Sample Variance 663,2381
Kurtosis 0,918497
Skewness 0,698811
Range 80
Minimum 130
Maximum 210
Sum 1150
Count 7
Largest(1) 210
Smallest(1) 130
Confidence
Level(95,0%) 23,81793

65
J. Analiza distribuției pe sexe a comorbiditaților prezente preoperator

Figura nr. 11 Histograma distribuției pe sexe a comorbiditaților prezente la subiecții
participanți la studiu preoperator

Așa cum rezult ă din Figura nr. 11 din totalul de 28 de subiecți barbați participanți la studiu un
număr de 11 (39 .28%) au prezentat comorbiditați în momentul internarii. În cazul sexului feminin,
din totalul de 22 participante în acest studiu un num ăr de 7 (31 .81%) au fost identificate c a
prezent ând diferite tipuri de comorbiditați.

012345
HTA Diabet zaharat Cardiopatie
ischemicaObezitate EndometriozaFRECVENȚA
TIPURI DE COMORBIDITAȚI EXISTENTEDISTRIBUȚIA PE SEXE A COMORBIDITAȚILOR PREZENTE
PREOPERATOR
Barbati
Femei

66
Tipurile de comorbiditați identificate la sexul masculin sunt prezentate în Figura nr. 12.
Distribuția comorbiditaților în randul celor 11 pacienți de sex masculin se prezint ă după cum
urmeaz ă: un numar de 5 subiecți au fost diagnosticați cu hipertensiune arterial ă (46%) , 4 subiec ți
au prezentat diabet zaharat (36%) , 1 subiect a prezentat cardiopatie ischemic ă (9%) și 1 subiect
obezitate (9%) .

Figura nr. 12 Histograma pl ăcintă reprezent ând distribuția comorbidit ăților identificate la
sexul masculin în momentul intern ării

HTA
46%Diabet zaharat
36%
Cardiopatie
ischemica
9%
Obezitate
9%DISTRIBU ȚIA COMORBIDIT ĂȚILOR ÎN LOTUL DE SUBIEC ȚI
DESEXMASCULIN

67

Figura nr. 13 Histograma pl ăcintă reprezent ând distribuția comorbidit ăților identificate la
sexul feminin în momentul internarii

Figura nr. 13 prezint ă distribuția comorbidit ăților în lotul de subiecți de sex feminin. Astfel din
totalul de 22 subiecți de sex feminin un num ăr de 7 (31 .81%) au fost identificați ca prezent ând
comorbidit ăți în momentul intern ării. Un num ăr de 2 subiecți au prezentat hipertensiune arterial ă
(29%) , 2 subiecți au prezentat obezitate (29%) , 2 subiecți au prezentat cardiopatie ischemica (29%)
și 1 subiect endometrioza (13%) .

HTA
29%Obezitate
29%
Cardiopatie
ischemica
29%
Endometrioza
13%DISTRIBU ȚIA COMORBIDIT ĂȚILOR ÎN LOTUL DE SUBIEC ȚI DE
SEX FEMININ

68
K. Analiza distribuției pe sexe a pa rticipanților în funcție de mediul de provenienț ă

Figura nr. 14 Histograma distribuției pe sexe a pa rticipanților în funcție de mediul de
provenienț ă

Distribuția pe sexe în funcție de mediul de provenienț ă al subiecților este prezentat ă în figura
nr. 14. Din totalul de subiecți de sex masculin care au luat parte la studiu un numar de 20 au
provenit din mediul urban (71.42%) , spre deosebire de subiecții de sex feminin care în numar de
18 (81 .81%) au provenit din același mediu. 8 subiec ți de sex masculin (28.57%) și 4 subiecți de
sex feminin (18.18%) provin din mediul rural.

02468101214161820
Mediu urban Mediu ruralFRECVENȚA
MEDIUL DE PROVENIENȚĂ DISTRIBUȚIA PE SEXE A SUBIECȚILOR ÎN FUNCȚIE DE
MEDIUL DE PROVENIENȚĂ
Barbați
Femei

69
CAPITOLUL 6. Discuții

Din datele ob ținute se observ ă faptul c ă din cei 50 de participan ți la studiu, 28 au fost b ărbați
(56%), respectiv 22 femei (44%). V ârsta medie a b ărbaților a fost de 64 ani cu o devia ție standard
de ± 8.47, în timp ce v ârsta medie a femeilor a fost semnificativ mai mic ă, respectiv 55 ani, cu o
deviație standard de ±12.63 ani. Exist ă însă o diferența semnificativ ă în ceea ce privește v ârsta la
care este diagnosticat cancerul colorectal la cele doua sexe, femeile prezent ând un debut la o v ârsta
mai tanar ă cu 10 ani dec ât vârsta la care apare la barbați.
Aceste date sunt sus ținute și de Alan White&co (2018), ce a demonstrat faptul c ă ratele de
incidență la adulți i cu vârsta de 45 ani și peste au fost semnificativ mai mari la bărbați decât la
femei. Datele din studii le anterioare, arată că incidența generală a cancerului de colon este mai
mare la bărbați decât la femei. Această vulnera bilitate crescută a bărbaților la dezvoltarea acestei
neoplazii se poate datora unui număr de factori biologici și comportamentali. Bărbații au mai multe
șanse să aibă o dietă bogată în carne roșie , procesată, să fie consumatori de alcool sau mai
predispuș i să fumeze. De asemenea, bărbații au o tendință mai mare de a depune grăsime viscerală,
care este asociată cu un risc crescut de cancer colo -rectal. De asemenea, r atele de mortalitate sunt
semnificativ mai mari la bărbați decât la femeile din toate grupele de vârstă . Există, de asemenea,
o tendință globală pentru bărbați să aibă atât o incidență mai mare, cât și o mortalitate crescut ă
pentru cancerul colo -rectal. [80]
Din punct de vedere al localiz ării tumorii, din totalul de 50 de subiecți parti cipanți la studiu,
neoplasmul de colon ul sigmoid este cea mai frecvent ă localizare, a fost prezent ă la un num ăr de
31 de subiecți, reprezent ând un procent de 62% , urm ătoarea localizare ca frecven ță este
neoplasmul de unghi hepat ic și unghi splenic cu un procent aproximativ egal de 12% respectiv
10%. Tumora malign ă de rect este prezent ă la un procent de 8% dintre subiecții participanți, în
timp ce tumora de colon drept și tumora rectosigmoidiana sunt prezente într-un procent egal de
4%. N u s-au observat diferențe semnificative între sexe în ceea ce privește diagnosticul .
Incidenț a cancerului colorectal în funcție de site-ul anatomic , susținută de Alan White&co (2018),
arată că proporțiile cazurilor de cancer la nivelul rectului și colonului sigmoid sunt mai mari la
bărbați (31 .5% și, respectiv, 23 .1%) decât la femei (23 .1% și, respectiv, 20 .4%). Proporția

70
cazurilor de cancer la nivelul cecului și colonul ui ascendent este mai mare la femei (17 .2% și
respectiv 9 .8%) decât bărbații (12 .2% și respectiv 7 .3%), care sunt mai greu de detectat și
diagnosticat. [80]
Este important de menționat totuși, că sexul feminin este mai mult asociat cu hipermetilare,
instabil itate microsatelită, mutație BRAF V600E și fenotip de insulă CpG metilator (CIMP) -high,
ceea ce este mai probabil să conducă la polipi serizați sesilieri (SSP). Acestea apar în colonul
proximal și sunt mai susceptibile de a fi ratate în timpul colonoscopi ilor și duc la forme mai
agresive de cancer. Femeile au fost, de asemenea, descoperite că au o frecvență mai mare de
mutații KRAS decât bărbații, care sunt din nou asociate cu adenoame mai avansate . [80]
Din punct de vedere al simptomatologiei prezente la internare, se observ ă faptul c ă, din cei 28 de
subiecți de sex masculin participanți la cercetare un num ăr de 4 respectiv 14% nu au prezentat nici
un fel de simptome. 7 subiecți de sex masculin , respectiv un procent de 25% au prezentat un singur
simptom reprezentat de sindromul ocluziv și alți 7 (25%) au prezentat la internare anemie și
rectoragii. Procentul cel mai mare de 10 pacienți de sex masculin respectiv 36% s-au prezentat la
internare cu anemie, rectoragii și sindro m ocluziv. Dintre cele 22 de participante la studiu
aparțin ând sexului feminin un num ăr de 4 respectiv 18% nu au prezentat nici un fel de simptome.
3 subiecți de sex feminin (14%) au prezentat un singur simptom reprezentat de sindromul ocluziv
și alți 5 într-un procent de 23% au prezentat la internare anemie și rectoragii. Procentul cel mai
mare , respectiv 10 de pacienți de sex feminin (45%) s-au prezentat la internare cu anemie,
rectoragii și sindrom ocluziv.
O revizuire sistemică recentă a raportat că o p roporție mai mare de femei se prezintă cu cancer de
colon ascendent . Acest tip de cancer este adesea într -un stadiu mai avansat la diagnosticare. Prin
urmare, rata de supraviețuire mai mică de 5 ani la femei se poate datora incidenței crescute a acestui
tip de neoplazii . [84]
Un studiu de cohortă majoră care a implicat 17641 pacienți a comparat cancerul de colon ascendent
cu cancerul de colon descendent din punct de vedere al caracteristicil or clinice și histologice,
progresul după operație și supraviețuirea. Rezultatele au relevat o incidență mai mare a cancerului
de colon ascendent la femei și la subiecți mai în vârstă. În același studiu, pacienții cu cancer de
colon ascendent au prezentat si mptome vagi și au suferit de mai multe boli asociate. Cancerul de
colon proxi mal a fost mai avansat și mai puțin diferențiat în comparație cu cel distal .

71
Un studiu recent de cohortă a indicat, de asemenea, că riscul de polipi proximali mari a crescut
odată cu vârsta, sexul feminin și rasa neagră. Deși efectul localizării tumorii asupra supraviețuirii
rămâne incert, sunt necesare mai multe informații despre diferențele fiziopatologice în raport cu
sexul pentru a planifica strategiile de screening și tratame nt al cancerului colorectal. [84]
S-a remarcat că bărbații sunt în general mai puțin conștienți de semnele și simptomele cancerului
de colon . Studiul CAM din 2014 a descoperit că bărbații au amintit și au recunoscut mai puține
semne și simptome ale canceru lui decât femeile. [80] Cu toate acestea, studiile mari nu au raportat
diferen țe semnificative între simptomatologia de debut a cancerului de colon la sexul feminim fa ța
de cel masculin.
Din punct de vedere al tipului de interven ție chirurgical ă efectuat ă, rezultatele au ar ătat c ă
interven ția chirurgical ă minim -invaziv ă laparoscopic ă a fost preferat ă în majoritatea cazurilor , din
totalul de 28 de b ărbați participanți la cercetare, un numar de 5 respectiv 17.85% au beneficiat de
intervenție chirur gical ă prin abord deschis, restul de 23 (82.14%) de subiec ți de sex masculin fiind
operați prin tehnica laparoscopic ă. Dintre subiecții de sex feminin un numar de 3 femei (13.63%)
au fost operate prin abord deschis, restul de 19 paciente (86.36%) au suferit o interven ție
chirurgical ă prin laparoscopie. Nu exist ă diferențe semnificative între numarul b ărbaților care au
fost supuși unui anumit tip de interven ție și cel al femeilor, pr ocentele fiind sensibil egale.
Analiza literaturii științifice a confirmat că pentru tratamentul curativ al cancerului de colon și rect,
laparoscopia nu este inferioară unei intervenții chirurgicale deschise în ceea ce privește
supraviețuirea generală, sup raviețuirea fără boală și rata de recurență. În plus, chirurgia
laparoscopică oferă avantaje pe termen scurt față de chirurgia deschisă, în special o ședere mai
scurtă în spital, necesitatea redusă de analgezice, recuperarea mai rapidă a funcției intestina le și o
revenire mai timpurie la activitățile din viața de zi cu zi. În schimb, chirurgia laparoscopică
necesită un timp operativ mai lung (Melanie Morneau and colab, 2013).
Având în vedere dovezile disponibile în prezent, se recomandă ca rezecția laparosc opică să fie
considerată o opțiune pentru tratamentul curativ al cancerului de colon și rect . Deciziile privind
abordarea chirurgicală (chirurgie laparoscopică sau deschisă) pentru tratamentul curativ al
cancerului de colon iau în considerare urmatoarele a specte: experiența chirurgului, stadiul tumorii,
contraindicațiile potențiale și așteptările pacientul ui. [81,82 ]

72
Două meta -analize sistematice care compară interven ția chirurgical ă laparoscopic ă cu abordul
chirurgical deschis, raportează beneficiile pe termen scurt. Grailey et al raportează că interven ția
laparoscopic ă reduce durata șederii în spital, pierderea de sânge intraoperator, timpul până la
reluarea tranzitului și complic ațiile post -operatorii . Antoniou et al raporteaz ă că interven ția
laparoscopic ă are un risc scăzut de mortalitate, morbiditate și un risc sc ăzut de a dezvolta
complicații cardiace și respiratorii. Studii la scară largă, randomizate și recenzii care compară
rezultatele pe termen lung între metoda laparosc opică și abordul deschis nu raportează nicio
diferență la pacienții cu cancer de colon. [81,82 ]
Din punct de vedere al complicatiilor post -operatorii, interven ția chirurgical ă minim -invaziv ă
laparoscopic ă a avut o rat ă de complica ții mai mic ă decât abordul chirurgical deschis. Într-un
procent de 11.90% din pacien ții opera ți laparoscopic s -a observat apari ția de complica ții
postoperatorii, respectiv eventra ție parastomal ă, fistul ă anastomotic ă abces subfrenic și abces
pelvin. În cazul abordului chirur gical deschis, rata apari ției complica țiilor post -operatorii a fost
mai mare, de 37.53% , dintre aceastea men ționam sângerare postoperatorie, ileus postoperator
prelungit și fistul ă anastomotic ă.
Aceste rezultate sunt în concordan ță cu studiile din literatur ă, de exemplu Shoichi Fujii et al
(2016), raporteaz ă reducerea pierderilor de s ânge, a morbidit ății totale, scăderea infecți ilor
incizionale și a complicați ilor cardiovascular e în interven țiile chirurgicale laparoscopice . S-a
sugerat că scăderea pierderii de sânge și durerile postoperatorii reduc stresul intervenției
chirurgicale și prin urmare, reduc morbiditatea generală. Reducerea complicațiilor cardiovasculare
s-ar putea datora și scăderii pierderilor de sânge. Obstrucția intes tinală și ileusul au fost, de
asemenea, reduse în interventiile laparoscopice .
Din punct de vedere al num ărului de zile de spitalizare, în cazul interven țiilor chirurgicale
laparoscopice, acesta a fost mai redus, media zilelor de spitalizare pentru acești subiecți fiind de 5
zile, prezent ând o devia ție standard de ± 0.77, în compara ție cu abord chirurgical deschis, în care
media num ărului de spitalizare a fost de 11 zile prezent ând o devia ție standard de ± 1.86.
Multiple analize sistemice mari, cum a r fi Curet, Barcelona, Milsom, Stage, Tang, Hewitt, Braga,
COST si COLOR , au raportat de asemenea comparații între cele dou ă forme de interven ții
chirurgical e, din punct de vedere al duratei spitalizarii . Toate studiile au raportat o durată mai

73
scurtă de ședere după rezecția laparoscopică, cu un studiu care a raportat o diferență de cinci zile
în favoarea tehnicii laparoscopice. [83]
Din punct de vedere al reluarii tranzitului, acesta a fost mai rapid în cazul interven țiilor chirurgicale
laparoscopice, media num ărului de zile pentru ac ești subiecții fiind de 3 zile, cu o devia ție standard
de ± 1,02; în timp ce numarul mediu de zile pentru subiecții supuși unei intervenții prin abord
direct este de 5 zile cu o deviație standard de ± 1,06.
Toate studiile majore care au evaluat recuperarea gastrointestinală (ca timp până la primul flatus,
până la prima mi șcare intestinală sau timp până la primul aport lichid) au raportat rate de recuperare
mai rapide în cazul interven țiilor laparoscopice . [83]
Din punct de vedere al distribuției pe sexe a subiecților care au urmat tratament oncologic
postoperator , din totalul de 50 de subiecți care au suferit o intervenție chirurgical ă pentru cancer
de colon, 52% dintre subiecți au fost incluși într-un program de tratament oncologic postoperator.
Dintre cei 26 de subiecți , 16 subiecti sunt de sex masculin, respectiv 61. 53% și 10 subiecți sunt de
sex feminin (38.46%).
Din datele prezentate un num ăr mare de pacien ți au avut nevoie de tratament oncologic
postoperator. Așa cum sus țin și datele din literatur ă, rata complica țiilor peri și postoperatorii sunt
mai sc ăzute în cazul interven ției chirurgicale laparoscopice. Dacă agresivitatea asupra peretelui
abdominal e mai redus ă, vindecarea este mult mai rapid ă, iar rata complica țiilor e mai scazut ă.
Sistemul imunitar e mai pu țin agresat în timpul interven ției și recuperarea e ste mai facil ă,
vindecarea se face mai repede și ace ști pacien ți poate beneficia mai rapid de integrarea în
programele adjuvante de tratament oncologic. [85]
Mulți dintre pacien ți nu au doar cancer colorectal, ci și alte riscuri anestezico -chirugicale mari.
Sunt pacien ți cu afecțiuni cardiovasculare, afecțiuni pulmonare , cu obezitate morbid ă, pentru care
riscul de apari ție a unor complica ții postoperatorii este mare. Tocmai ace ști pacien ți beneficiaz ă
cel mai mult de chirurgia minim -invaziv ă pentru c ă, avand o rat ă de complica ții mai scazut ă, o
durat ă a spitalizarii mai scurt ă, pot beneficia mai rapid de tratamentul adjuvant de care au nevoie.
Din punct de vedere al duratei intervenției chirurgicale rezultatele arat ă faptul c ă un numar de 42
subiecți au suferit o intervenție chirurgical ă prin abord laparoscopic. Pentru acești pacienți durata

74
intervenției chirurgicale este variabil ă în funcție de poziționarea formațiun ii tumorale și tipurile de
tehnici și metode le operatorii folosite.
De asemenea aceast ă durat ă este diferit ă și datorit ă complicațiilor intraoperatorii care pot ap ărea.
Durata operatorie vari ază între o valoare minim ă de 118 minute și o valoare maxima de 345
minute.
Datele referitoare la durata intervenției chirurgicale pentru cei 8 subiecți care au fost supuși unei
intervenții chirurgicale prin abord deschis au arata t o valoarea medie de 164 minute. Valoarea
maxim ă se situea ză la nivelul de 230 minute.
Majoritatea studiilor au raportat un timp operator mai lung pentru procedurile laparoscopice
comparativ cu abordarea deschis ă. O meta -analiza realizat ă de Xiao -Jung Song&al (2019) sus ține
acest e rezultate.
Așa cum rezult ă din datele analizate referitor la durata interven ției operatorii, pentru cele dou ă
tipuri de intervenții, rezultatele ob ținute indic ă o perioada mai scurt ă a intervenției chirurgicale în
cazul intervenției prin abord deschis, rezultate ce sunt în concorda nță cu cele prezentate Paolo
Milloa &al (2013).

Din punct de vedere al comorbidit ăților din totalul de 28 de subiecți barbați participanți la studiu
un num ăr de 11 respectiv un procent de 39.28% au prezentat comorbidit ăți în momentul internarii.
În cazul sexului feminin, din totalul de 22 participante în acest studiu un numar de 7 respectiv
31.81% au fost identificate ca prezent ând diferite tipuri de comorbidit ăți.
În rândul celor 11 pacienți de sex masculin se prezint ă după cum urmeaz ă: un num ăr de 5 subiecți
au fost diagnosticați cu hipertensiune arterială respectiv 46%, 4 subiec ți au prezentat diabet zaharat
respectiv 36% , 1 subiect a prezentat cardiopatie ischemic ă (9%) și 1 subiect obezitate respectiv
9%.
Din totalul de 22 subiecți de sex feminin, u n num ăr de 2 subiecți au prezentat hipertensiune
arterial ă (29%) , 2 subiecți au prezentat obezitate (29%) , 2 subiecți au prezentat cardiopatie
ischemic ă (29%) și 1 subiect endometrioz ă (13%) .

75
Pe măsură ce populați ile îmbătrânesc, prezen ța afecțiuni lor cronice crește în general. În Australia,
de exemplu, a existat o incidență crescută a cancerului, a bolilor cardiovasculare, a bolii pulmonare
obstructive cronice (BPOC), a diabetului și a altor boli cronice datorate îmbătrânirii populației.
Este probabil ca pacienții cu cancer să aibă boli cronice concomitente, care le pot complica
tratamentul și gestionarea cazului . Cancerul de colon afectează mai ales persoanele în vârstă, cu
majoritatea pacienților cu vârsta peste 65 de ani la diagnosticare . [86]
În studiile care au inclus comorbidit ățile pacien ților, s-a constatat, în general, o supraviețuire mai
mică, odată cu creșterea numarului de comorbidității. Motivele acestei tendințe nu au fost clare,
exist ă posibilitate unei rezistenț e redus e față de efecte le cancerului și a toxicității tratamentului.
Înțelegerea modului în care comorbidit ățile și alți factori pot avea impact asupra supravi ețuirii, în
special la o populație îmbătrânită cu cancer, este importantă pentru prioritizarea măsurilor de
combatere a cancerului. Deoarece pacienții cu cancer , în vârstă, cu un numar mare de
comorbidit ăți, sunt deseori excluși din studiile clinice, exist ă dovezi limitate bazate pe studii cu
privire la modul cel mai bun de gestionare a acestor cazuri. [86]
Din punct de vedere al d istribuți ei în funcție de mediul de provenienț ă al subiecților se poate
observa faptul c ă, din totalul de subiecți de sex masculin care au luat parte la studiu un num ăr de
20 au provenit din mediul urban respectiv 71.42%, spre deosebire de subiecții de sex feminin care
sunt în număr de 18 respectiv 81.81% au provenit din același mediu. 8 subiecti de sex masculin
respectiv 28. 57% și 4 subiecți de sex feminin respectiv 18.18% provin din mediul rural.
Charles R. Rogers & al (2020 ) a realizat printre primele studii bazate pe populație , pentru a evalua
asocierea dintre factorii de risc potențiali pentru cancerul colorectal și disparitățile rural -urbane în
supraviețuirea cancerului colorectal la bărbați. Rasa, tipul de tratamentul și statutul socio –
econ omic s -au dovedit a fi factori de prognostic în diagnosticarea cancerului colorectal . Deși
reședința rurală nu a fost asociată în mod semnificativ cu supraviețuirea, s-a descoperit că bărbații
atât din zonele rurale, cât și din cele urbane care nu au primi t niciun tratament au avut un risc
semnificativ crescut de deces din cauza cancerului colorectal în comparație cu bărbații care au
beneficiat de o interventie chirurgical ă. După cum arată studiul , bărbații afro-americani au avut
cea mai mică supraviețuire dintre toate grupurile rasiale. Inechitățile persistente d in punct de
vedere al supraviețuir ii în rândul bărbaților de culoare necesită cercetări suplimentare . [87]

76
Cohorta finală a cuprins 4.660 de pacienți cu cancer co lorectal de sex masculin, dintre care 15 .3%
au trăit în zonele rurale la momentul diagnosticării cancerului.
În comparație cu pacienții care locuiau în zonele urbane, pacienții din zonele rurale erau
semnificativ mai în vârstă la momentul diagnosticării c ancerului, erau mai predispuși să aibă un
IMC în intervalul supraponderal, erau mai predispuși să fie albi și trăiau în zone cu sărăcie mai
mare și cu nivele mai scăzut e de educație. Pacienții cu cancer colorectal din mediul rural au avut
mai multe anteced ente heredo -colaterale (membri de familie de gradul I, II ) cu cancer colorectal .
Au existat diferențe semnificative în loc alizarea tumorii între pacienții din mediul urban și rural,
bărbații din mediul rural având o proporție mai mare de tumori localizate la nivelul colonu lui
sigmoid și a celui descendent. Cu toate acestea, stadiul și tratamentul cancerului nu au variat
semnificativ între pacienții urbani și cei din mediul rural . [87]
Denggui Wen & al (2018) au emis ipoteza disparității urbano -rurale în incidența cancerului
colorectal și a tendinței în creștere în raport cu dezv oltarea socioeconomică rapidă și urbanizarea
în China. Rezultatele studiului au confirmat ipoteza ini țială și anume faptul c ă incidența cancerului
colorectal în China crește în paralel cu dezvoltarea și urbanizarea socioeconomică . [88]

77
Concluzii
Rezultatele acestui studiu au ar ătat că interven ția chirurgical ă minim -invaziv ă laparoscopic ă a fost
metoda chirurgical ă preferat ă în cazul majorit ății subiec ților cu cancer de colon, f ără o diferen ță
semnificativ ă între sex e și fără o diferen ță semnificativ ă din punct de vedere al localiz ării tumorii.
Rezultatele au fost în concordan ță cu studiile din literatur ă, privind avantajele pe termen scurt ale
interven ției chirugicale laparoscopice, dintre aceastea amintim complica ții postoperatorii reduse,
reluarea mai rapid ă a tranzitului intestinal și un num ăr de zile de spitalizare redus.
În concluzie b eneficiile chirurgiei laparoscopice includ scăderea durerii, durat ă de spitalizare mai
scurtă, revenirea mai rapidă a funcției intes tinale, recuperarea mai rapidă și scăderea ratei
infecți ilor. Acestea sunt suficiente pentru a efectua o intervenție chirurgicală laparoscopică pentru
leziunile cu caracter benign, însă pentru aplicarea acest eia în rezecarea leziunilor maligne , ar trebui
demonstrate rezultate le oncologice pe termen lung. Criticii chirurgiei laparoscopice au pus la
îndoială inițial dacă rezecția oncologică adecvată poate fi efectuată laparoscopic. Toate studiile
controlate randomizate au demonstrat că nu există nicio diferen ță în marjele de siguranță
chirurgicale sau numărul de ganglioni limfatici recoltați între grupurile laparoscopice și cele
deschise. Se pare că metodele laparoscopice actuale permit o rezecție echivalentă a cancerului în
comparație cu rezultatele chirurgie i deschise.
A fost raportat ă o incidența ridicată a reapariției tumorii la locul portului, la începutul experienței
chirurgiei laparoscopice pentru cancerul de colon, care a stopat adoptarea și a stimulat organizarea
de studii randomizate. Toate studiile prospective randomizate au demonstrat că recurențele
tumorale la nivelul locului nu sunt observate chiar și după 5 ani de urmărire. Deși aceste rezultate
sunt importante, rezultatele cele mai critice pentru pacienții cu cancer supuși chirurgiei su nt ratele
de supraviețuire și recurențele tumorii.
Există cel puțin cinci studii controlate randomizate majore care au comparat chirurgia
laparoscopică versus chirurgia deschisă pentru cancerul de colon: studiul Milsom, studiul
Barcelona, studiul COST (S UA), studiul COLOR (european) și studiul CLASICC (Marea
Britanie ). Toate aceste studii au raportat avantaje similare pe termen scurt asociate chirurgiei
laparoscopice. Chirurgia laparoscopică a colonului a fost asociată cu o intensitate semnificativ mai
scăzută a durerii, mai puțin consum de narcotice și pierderi de sânge estimate, ileus postoperator
mai scurt și durata șederii redus ă. Studiul Barcelona a fost singurul dintre aceste studii care a arătat

78
o scădere semnificativă a ratei de morbiditate postope ratorie după laparoscopie (11%) comparativ
cu cea deschisă (29% ).
Recuperarea postoperatorie a funcției pulmonare s -a dovedit a fi mai rapidă după colectomia
laparoscopică în mai multe studii. Milsom et al , într-un studiu randomizat, a arătat că funcția
pulmonară măsurată de volumul expirator forțat (FEV1) și capacitatea vitală forțată (FVC) s -a
îmbunătățit semnificativ mai repede laparoscopic decât în grupul deschis (3 față de 6 zile).

Niciunul dintre studiile randomizate nu a arătat o diferență semnificativă a ratelor de scurgere
anastomotică sau a ratelor de infecție a plăgii între grupurile laparoscopice și deschise.
Toate marile studii randomizate potențiale au prezentat datele lor d e urmărire de 3 ani. Recent
două dintre aceste studii, rezultatele Barcelona și COST și -au actualizat rezultatele pe 5 ani de
urmărire .
În 2008, Lacy și colab. au raportat o actualizare a datelor privind rezultatele pe termen lung ale
studiului Barcelona. Rata de supraviețuire generală a fost mai mare în grupul laparoscopic (64%)
în comparație cu grupul deschis (51%), dar diferența nu a fost semnificativă statistic (p = 0,07). În
mod similar, a existat o tendință către supraviețuire mai mare și o recurență mai mica a cancerului
în grupul laparoscop ic. După cum se arată în datele lor de urmărire la 3 ani, toate diferențele de
supraviețuire și recurențe între cele două grupuri au fost observate la pacienții cu stadiul III. În
tumorile din stadiul III, supravie țuirea generală, supraviețuirea legată de cancer și șansele de a fi
fără recurență , au fost semnificativ mai mari în grupul laparoscopic. Nu au existat astfel de
diferențe la pacienții din stadiul I sau stadiul II. Pe baza acestor rezultate, autorii au aju ns la
concluzia că interven țiile chirurgicale laparoscopice pot duce la o îmbunat ățire a supraviețuir ii pe
termen lung în comparație cu interven țiile chirurgicale clasice . Acest avantaj oncologic poate fi
explicat printr -o imunitate celulară conservată, st res atenuat și răspuns inflamator redus.

În 2007 Fleshman și colab. au raportat date le a 5 ani de urmarire ale grupului de studiu COST.
Spre deosebire de studiul Barcelona, nu a existat o diferență semnificativă în supraviețuirea globală
la 5 ani (chirurgie laparoscopică = 76 .4%, chirurgie deschisă = 74 .6%), supraviețuire fără boală la
5 ani (chirurgie laparoscop ică = 69 .2%, intervenție chirurgicală deschisă = 68 .4%) și ratele de
recurență (chirurgie laparoscopică = 19 .4%, operație deschisă = 21 .8%) între cele două grupuri.

79
Unul din dezavantajele interven ției chirurgicale laparoscopice este timpul operator. Major itatea
studiilor au raportat un timp operator mai lung pentru procedurile laparoscopice comparativ cu
abordarea deschis ă. O meta -analiza realizat ă de Xiao -Jung Song&al (2019) sustine aceste
rezultate.
Așa cum rezult ă și din datele analizate în acest studiu referitor la durata interven ției operatorii,
pentru cele dou ă tipuri de intervenții, rezultatele ob ținute indic ă o perioad ă mai scurt ă a intervenției
chirurgicale în cazul intervenției prin abord deschis, rezultate ce sunt în concordan ță cu cele
prezentate Paolo Milloa &al (2013).

În concluzie, tratamentul c hirur gical laparoscopic în cancer ul de colon a devenit standardul de aur
[75]. Aceast ă interven ție chirurgical ă minim -invaziv ă poate fi efectuată în condiții de siguranță și
în mod sigur, cu multe beneficii pe termen scurt și cu r ezultate echivalente pe termen lung c u cele
ale chirurgie i deschis e. Alte beneficii potențiale, dar mai puțin determinate, includ conservarea
mai bună a funcției imunitare mediate celular și o proliferare a celulelor tumorale reduse. Deși nu
există încă un nivel similar de dovezi pentru chirurgia laparoscopică rectală pentru cancer, dovezile
până în prezent sugerează că este probabil ca studiile mari rand omizate în curs de desfășurare să
demonstreze beneficii le clinice ale chirurgiei laparoscopice în cancer ul rectal.

80
Bibliografie

1. Rhoades R. A., Bell D. R. – Medical Physiology – Principles for Clinical Medicine 4th edition;
Lippincott Williams&Wilkins 2013; 499 – 502.
2. Andrei Popovici . Chirurgia colonului, rectului și canalului anal. Tehnici chirurgicale. Volumul I
Editura Medicala .
3. Ranga V. Anatomia omului – Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina, Ed. Cerma; 17
– 38, 82 – 110.
4. Bolintinean u Sorin. Anatomia Omului. Cavitatea abdomino -pelvina. Volumul II. Editura „Victor
Babes” 2018; 22 -24, 26 -29.
5. Standring S. – Gray’s Anatomy 40th edition, Elsevier Churchill Livingstone 2008; 500 – 512;
2777 – 2859.
6. McKinley M., O’Loughlin V.D. Human anatom y 3rd edition, McGraw&Hill 2012;799 –803.
7. Fox S. I. – Human Physiology 12th edition; McGraw&Hill 2011; 625 – 627.
8. Despopoulos A., Silbernagl S. Color Atlas of Physiology 5th edition; Thieme 2003;264 -265.
9. Colon Treatment and Management. Tomislav Drag ovich, MD, PhD Chief, Section of Hematology
and Oncology, Banner MD Anderson Cancer Center. Medscape Jul 09, 2020.
10. Goldberg RM, Sargent DJ, Morton RF, et al. A randomized controlled trial of fluorouracil plus
leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combina tions in patients with previously untreated
metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol . 2004 Jan 1. 22(1):23 -30.
11. Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, O'Rourke MA, Frontiera MS, Jackson DV. Phase III study
of fluorouracil, leucovorin, and levamisole in high -risk stage II and III colon cancer: final report
of Intergroup 0089. J Clin Oncol . 2005 Dec 1. 23(34):8671 -8.
12. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and
leucovorin for metastatic colorec tal cancer. N Engl J Med . 2004 Jun 3. 350(23):2335 -42.
13. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, Kern SE, Preisinger AC, Leppert M, et al. Genetic
alterations during colorectal -tumor development. N Engl J Med . 1988 Sep 1. 319(9):525 -32.
14. Burn J, Bishop DT, Mecklin JP, Macrae F, et al. Effect of aspirin or resistant starch on colorectal
neoplasia in the Lynch syndrome. N Engl J Med . 2008 Dec 11. 359(24):2567 -78.
15. Meyerhardt JA, Niedzwiecki D, Hollis D. Association of dietary patterns with cancer recurrence
and survival in patients with stage III colon cancer. JAMA . 2007 Aug 15. 298(7):75464.

81
16. Aune D, Chan DS, Lau R, et al. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer:
systematic review and dose -response meta -analysis of prospective s tudies. BMJ . 2011 Nov 10.
343:d6617.
17. Pala V, Sieri S, Berrino F, et al. Yogurt consumption and risk of colorectal cancer in the Italian
European prospective investigation into cancer and nutrition cohort. Int J Cancer . 2011 Dec 1.
129(11):2712 -9.
18. Harri son P. Proinflammatory Diet Contributes to CRC Risk in Both Sexes. Medscape Medical
News. Available at https://www.medscape.com/viewarticle/891665 . January 23, 2018; Accessed:
January 30, 2018.
19. Tabung FK, Liu L, Wang W, Fung TT, Wu K, Smith -Warner SA, et al. Association of Dietary
Inflammatory Potential With Colorectal Cancer Risk in Men and Women. JAMA Oncol . 2018 Jan
18.
20. Tsoi KK, Pau CY, Wu WK, Chan FK, Griffiths S, Sung JJ. Cigarette smoking a nd the risk of
colorectal cancer: a meta -analysis of prospective cohort studies. Clin Gastroenterol Hepatol . 2009
Jun. 7(6):682 -688.e1 -5.
21. Cho E, Lee JE, Rimm EB, Fuchs CS, Giovannucci EL. Alcohol consumption and the risk of colon
cancer by family history of colorectal cancer. Am J Clin Nutr . 2012 Feb. 95(2):413 -9.
22. Yuhara H, Steinmaus C, Cohen SE, Corley DA, Tei Y, Buffler PA. Is diabetes mellitus an
independent risk factor for colon cancer and rectal cancer?. Am J Gastroenterol . 2011 Nov.
106(11):1911 -21; quiz 1922.
23. Jacobs ET, Ahnen DJ, Ashbeck EL, Baron JA, Greenberg ER, Lance P, et al. Association between
body mass index and colorectal neoplasia at follow -up colonoscopy: a pooling study. Am J
Epidemiol . 2009 Mar 15. 169(6):657 -66.
24. Bailly L, Fabre R , Pradier C, Iannelli A. Colorectal Cancer Risk Following Bariatric Surgery in a
Nationwide Study of French Individuals With Obesity. JAMA Surg . 2020 Mar 11.
25. Morikawa T, Kuchiba A, Lochhead P, et al. Prospective Analysis of Body Mass Index, Physical
Activity, and Colorectal Cancer Risk Associated with ß -Catenin (CTNNB1) Status. Cancer Res .
2013 Mar 1. 73(5):1600 -10.
26. Goncalves MD, Lu C, Tutnauer J, Hartman TE, Hwang SK, Murphy CJ, et al. High -fructose corn
syrup enhances intestinal tumor growth in mice. Science . 2019 Mar 22. 363 (6433):1345 -1349.

82
27. Zhang J, Haines C, Watson AJM, Hart AR, Platt MJ, Pardoll DM, et al. Oral antibiotic use and
risk of colorectal cancer in the United Kingdom, 1989 -2012: a matched case -control study. Gut.
2019 Aug 19.
28. Surveil lance, Epidemiology, and End Results Program. SEER Stat Fact Sheets: Colorectal Cancer.
National Cancer Institute. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html .
29. Cancer Facts & Figures 2020. American Cancer Society. Available
at https://www.cancer.org/content/dam/cancer -org/research/cancer -facts -and-statistics/annual –
cancer -facts -and-figures/2020/cancer -facts -and-figures -2020.pdf .
30. Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Ro senberg PS, et al. Colorectal Cancer
Incidence Patterns in the United States, 1974 –2013. J Natl Cancer Inst . 28 February 2017.
31. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Colorectal Cancer:
Estimated Cancer Incidence, Mortalit y and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency
for Research on Cancer. Available at http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/10_ 8_9-
Colorectum -fact-sheet.pdf .
32. Malvezzi M, Carioli G, Bertuccio P, Boffetta P, Levi F, La Vecchia C, et al. European cancer
mortality predictions for the year 2018 with focus on colorectal cancer. Ann Oncol . 2018 Mar 19.
33. DeSantis CE, Miller KD, Goding Sa uer A, Jemal A, Siegel RL. Cancer statistics for African
Americans, 2019. CA Cancer J Clin . 2019 May. 69 (3):211 -233.
34. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin . 2019 Jan. 69 (1):7 -34.
35. Siegel RL, Miller KD, Goding Sauer A, Fedewa SA, Butterly LF, Anderson JC, et al. Colorectal
cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin . 2020 Mar 5.
36. Chua TC, Saxena A, Chu F, Zhao J, Morris DL. Predictors of cure after hepatic resection of
colorectal liver metastases: an analysis of actual 5 – and 10 -year survivors. J Surg Oncol . 2011 Jun.
103(8):796 -800.
37. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence
after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann
Surg . 1999 Sep. 230(3):309 -18; discussion 318 -21.
38. Aggarwal C, Meropol NJ, Punt CJ, Iannotti N, Saidman BH, Sabbath KD, et al. Relationship
among circulating tumor cells, CEA and overall survival in patients with metastatic colorectal
cancer. Ann Oncol . 2012 Oct 1.

83
39. Katz SC, Bamboat ZM, Maker AV, Shia J, Pillarisetty VG, Yopp AC, et al. Regulatory T Cell
Infiltration Predicts Outcome Following Resection of Colorectal Cancer Liver Metastases. Ann
Surg Oncol . 2012 Sep 26.
40. Yothers G, Sargent DJ, Wolmark N, et al. Outcomes Among Black Patients With Stage II and III
Colon Cancer Receiving Chemotherapy: An Analysis of ACCENT Adjuvant Trials. J Natl Cancer
Inst. 2011 Oct 19. 103(20):1498 -1506.
41. Campbell PT, Newton CC, Dehal AN, et al. Impact of body mass index on survival after colorectal
cancer diagnosis: the Cancer Prevention Study -II Nutrition Cohort. J Clin Oncol . 2012 Jan 1.
30(1):42 -52.
42. Campbell PT, Patel AV, Newton CC, Jacobs EJ, Gapstur SM. Associations of recreational physical
activity and leisure time spent sitting with colorectal cancer survival. J Clin Oncol . 2013 Mar 1.
31(7):876 -85.
43. Morikawa T, Kuchiba A, Yamauchi M, et al. Association of CTNNB1 (beta -catenin) alterations,
body mass index, and physical activity with survival in patien ts with colorectal cancer. JAMA .
2011 Apr 27. 305(16):1685 -94.
44. Rothwell PM, Fowkes GR, Belch JF, Ogawa H, Warlow CP, Meade TW. Effect of daily aspirin
on long -term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomized
trials. Lancet . Dec 7/2010; Early online publication.
45. Burn J, Gerdes AM, Macrae F, et al. Long -term effect of aspirin on cancer risk in carriers of
hereditary colorectal cancer: an analysis from the CAPP2 randomised controlled trial. Lancet .
2011 Dec 17. 378(9809) :2081 -7.
46. Baillargeon J, Kuo YF, Lin YL, et al. Effect of mental disorders on diagnosis, treatment, and
survival of older adults with colon cancer. J Am Geriatr Soc . 2011 Jul. 59(7):1268 -73.
47. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and
colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer . 2011 Nov 1.
117(21):4948 -57.
48. Dehal AN, Newton CC, Jacobs EJ, et al. Impact of diabetes mellitus and insulin use on survival
after colorectal cancer diagnosis: the Cancer Prevention Study -II Nutrition Cohort. J Clin Oncol .
2012 Jan 1. 30(1):53 -9.

84
49. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA, Inadomi JM. American College
of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 [corrected]. Am J
Gastroenterol . 2009 Mar. 104(3):739 -50.
50. Mulcahy N. Test all colorectal cancers for Lynch syndrome. NCCN: Medscape Medical News.
Available at http://www.medscape.com/viewar ticle/821981 . March 14, 2014 .
51. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, Syngal S, de la Chapelle A, Rüschoff J, et al. Revised Bethesda
Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite
instability. J Natl Cancer Inst . 2004 Feb 18. 96(4):261 -8.
52. Sepulveda AR, Hamilton SR, Allegra CJ, Grody W, Cushman -Vokoun AM, Funkhouser WK, et
al. Molecular Biomarkers for the Evaluation of Colorectal Cancer: Guideline From the American
Society for Clinical Pathology, College of American Pa thologists, Association for Molecular
Pathology, and the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol . 2017 May 1. 35
(13):1453 -1486.
53. Ogino S, Kawasaki T, Kirkner GJ, Ohnishi M, Fuchs CS. 18q loss of heterozygosity in
microsatellite stable colorect al cancer is correlated with CpG island methylator phenotype –
negative (CIMP -0) and inversely with CIMP -low and CIMP -high. BMC Cancer . 2007 May 2.
7:72.
54. Boller AM, Nelson H. Colon and rectal cancer: laparoscopic or open?. Clin Cancer Res . 2007 Nov
15. 13(2 2 Pt 2):6894s -6s.
55. Fleshman J, Sargent DJ, Green E, Anvari M, Stryker SJ, Beart RW Jr. Laparoscopic colectomy
for cancer is not inferior to open surgery based on 5 -year data from the COST Study Group
trial. Ann Surg . 2007 Oct. 246(4):655 -62; discussion 66 2-4.
56. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic -assisted resection of
colorectal carcinoma: 3 -year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol . 2007
Jul 20. 25(21):3061 -8.
57. Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long -term results of laparoscopic
colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev . 2008 Apr 16. CD003432.
58. Lacy AM, Delgado S, Castells A, et al. The long -term results of a randomized clinical trial of
laparoscopy -assisted versus open surgery for colon cancer. Ann Surg . 2008 Jul. 248(1):1 -7.
59. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:
short -term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol . 2005 Jul. 6(7):477 -84.

85
60. Brouquet A, Overman MJ, Kopetz S, et al. Is resection of colorectal liver metastases after a second –
line chemotherapy regimen justified?. Cancer . 2011 Oct 1. 117(19):4484 -92.
61. House MG, Kemeny NE, Gonen M, et al. Comparison of adjuvant systemic chemotherapy with or
without hepatic arterial infusional chemotherapy after hepatic resection for metastatic colorectal
cancer. Ann Surg . 2011 Dec. 254(6):851 -6.
62. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for
acute left -sided malignant c olonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol . 2011
Apr. 12(4):344 -52.
63. Sargent D, Sobrero A, Grothey A, O'Connell MJ, Buyse M, Andre T, et al. Evidence for cure by
adjuvant therapy in colon cancer: observations based on individual pati ent data from 20,898
patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol . 2009 Feb 20. 27(6):872 -7.
64. André T, Iveson T, Labianca R, Meyerhardt JA, Souglakos I, Yoshino T, et al. The IDEA
(International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy) Collaboratio n: Prospective
Combined Analysis of Phase III Trials Investigating Duration of Adjuvant Therapy with the
FOLFOX (FOLFOX4 or Modified FOLFOX6) or XELOX (3 versus 6 months) Regimen for
Patients with Stage III Colon Cancer: Trial Design and Current Status. Curr Colorectal Cancer
Rep. 2013. 9:261 -269.
65. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:
Colon Cancer. Available at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf .
66. Song M, Wu K, Meyerhardt JA, Ogino S, Wang M, Fuchs CS, et al. Fiber Intake and Survival
After Colorec tal Cancer Diagnosis. JAMA Oncol . 2017 Nov 2.
67. Davenport L. High Fiber Intake Tied to Improved Colon Cancer Survival. Medscape Medical
News. Available at https://www.medscape.com/viewarticle/8880 06. November 3, 2017;
68. Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, Korde L, Loprinzi CL, Minsky BD, et al. Follow -Up Care,
Surveillance Protocol, and Secondary Prevention Measures for Survivors of Colorectal Cancer:
American Society of Clinical Oncology Clinical Pr actice Guideline Endorsement. J Clin Oncol .
2013 Nov 12.
69. Abdulkadir Bedirli, Bulent Salman,Osman Yuksel: Laparoscopic versus Open Surgery for
Colorectal Cancer: A Retrospective Analysis of 163 Patients in a Single Institution. Minimally
Invasive Surgery /2014 /Article ID 530314. https://doi.org/10.1155/2014/530314

86
70. Ronit Yarden. Types of color ectal cancer surgery. Copyright – Colorectal Cancer Alliance 2019
501(c)(3). https://www.ccalliance.org/blog/patient -support/types -of-colorectal -cancer surgery .
71. Cianchi, F., Trallori, G., Mallardi, B. et al. Survival after laparoscopi c and open surgery for colon
cancer: a comparative, single -institution study. BMC Surg 15, 33 (2015).
https://doi.org/10.1186/s12893 -015-0013 -5.
72. Huang, Y., Lee, Y., Huang, Y. et al. Comparison of c linical outcomes between laparoscopic and
open surgery for left -sided colon cancer: a nationwide population -based study. Sci Rep 10, 75
(2020). https://doi.org/10.1038/s41598 -019-57059 -6.
73. Society o f American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Colon resection
surgery patient information from sages (March 2015).
https://www.sages.org/publications/patient -information/patient -information -for-laparoscopic –
colon -resection -from -sages/
74. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for
laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer (Feb 2012).
https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines -for-laparoscopic –
resection -of-curable -colon -and-rectal -cancer/
75. Sang W. Lee . Laparoscopic Procedures for Colon and Rectal Cancer Surgery. Clin Colon Rectal
Surg . 2009 Nov; 22(4): 218 –224. doi: 10.1055/s -0029 -1242461 .
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2796103/
76. Weisenberg E. Staging -carcinoma. PathologyOutlines.com website.
http://www.patho logyoutlines.com/topic/colontumorstaging8ed.html. Accessed July 28th, 2020.
77. Viorel Scripcariu, Maria Gabriela Anitei. Cancerul colorectal. Compendiu de specialitati medico –
chirurgicale vol 2. Editura Medicala 2016; 257 -258.
78. https://www.esmo.org/content/download/67384/1215683/file/ESMO -ACF -Cancerul -Colorectal –
Ghid -Pentru -Pacienti.pdf
79. https://docplayer.net/21498415 -47-cancerul -colonului.html
80. Alan White ,Lucy Ironmonger , Robert J. C. Steele , Nick Ormiston -Smith , Carina
Crawford , and Amanda Seims . A review of sex -related differences in colorectal cancer incidence,
screening uptake , routes to diagnosis, cancer stage and survival in the UK. BMC Cancer . 2018;
18: 906. Published online 2018 Sep 20. doi: 10.1186/s12885 -018-4786 -7

87
81. Mélanie Morneau , Jim Boulanger , Patrick Charlebois , Jean-François Latulippe , MD, Rasmy
Lougnarath , Claude Thibault and Normand Gervais . Laparoscopic versus open surgery for the
treatment of colorectal cancer: a literature review and recommendations from the Comité de
l’évolution des pratiques en oncologie. Can J Surg . 2013 Oct; 56(5): 297 –310.
82. Shoichi Fujii , Mitsuo Tsukamoto , Yoshihisa Fukushima , Ryu Shimada , Koichi Okamot o, Takeshi
Tsuchiya , Keijiro Nozawa , Keiji Matsuda , and Yojiro Hashiguchi . Systematic review of
laparoscopic vs open surgery for colorectal cancer in elderly patients. World J Gastrointest Oncol .
2016 Jul 15; 8(7): 573 –582. Publish ed online 2016 Jul 15. doi: 10.4251/wjgo.v8.i7.573
83. Paolo Millo , Corrado Rispoli , Nicola Rocco , Riccardo Brachet Contul , Massimiliano Fabozzi ,
Manuela Grivon , Mario Junior Nardi and Rosa ldo Allieta .Laparoscopic surgery for colon cancer.
Ann Gastroenterol . 2013; 26(3): 198 –203.
84. Sung -Eun Kim , Hee Young Paik , Hyuk Yoon , Jung Eun Lee , Nayoung Kim , and Mi-Kyung Sung .
Sex- and gender -specific disparities in colorectal cancer risk. World J Gastroenterol . 2015 May 7;
21(17): 5167 –5175. Published online 2015 May 7. doi: 10.3748/wjg.v21.i17.5167
85. Xiao -Jun Song, Zhi -Li Liu, Rong Zeng, Wei Ye, Chang -Wei Liu. A meta -analysis of laparoscopic
surgery versus conventional open surgery in the treatment of colo rectal cancer. Song et al.
Medicine (2019) 98:17.
86. Maleshwane Lettie Pule , Elizabeth Buckley , Theophile Niyonsenga and David Roder . The
effects of comorbidity on colorectal cancer mortality in an Australian cancer population. Sci Rep .
2019; 9: 8580. Published online 2019 Jun 12. doi: 10.1038/s41598 -019-44969 -8
87. Charles R. Rogers et al. Rural -urban disparities in colorectal cancer survival and risk among men
in Utah: a statewide population -based study. Cancer Causes Control. 2020 Mar; 31(3): 241 –253.
Published online 2020 Jan 30. doi: 10.1007/s10552 -020-01268 -2
88. Denggui Wen & al. Urban –rural disparity in colorectal cancer incidence and increasing trend in
relation to socioeconomic development and urbanization in China. J Int Med Res . 2018 Oct;
46(10): 4181 –4196. Published online 2018 Aug 20. doi: 10.1177/0300060518791090