Specializarea Medic i Universitatea din Oradea [606766]

Specializarea – Medic i Universitatea din Oradea
Facultatea de medicină și farmacie Oradea
Specializarea – Medicină
LUCRARE DE LICENȚĂ
Tratamentul în schizofrenie
Coordonator științific:
Dr. Iova Claudiu Sorin
Absolvent: [anonimizat] 2017 –

CUPRINS
Coordonator științific:
Dr. Iova Claudiu Sorin
Absolvent: [anonimizat] 2017 –
2

INTRODUCERE
-2017 –
3

PARTEA I
Capitolul 1 – ASPECTE GENERALE
1.1. DEFINIȚIE
Schizofrenia (din limba greacă: schizein = a despica, a scinda și phren = minte, suflet)
este o denumire a unui grup de boli mintale incluse în categoria psihozelor endogene. (1)
Caracteristică este apariția unor manifestări psihopatologice majore, cum sunt halucinațiile,
deliruri, tulburari formale de gândire, tulburări afective, tulburări de comportament,
dezorganizarea personalității. Până la data actuală nu au fost puse în evidență cauze corporale
decelabile. În sistemele de clasificare modernă se consideră obligatorie pentru diagnosticul de
mare probabilitate și durata minimă a manifestărilor morbide. Tablourile clinice de tip
schizofrenic, care nu îndeplinesc și acest criteriu, sunt clasificate – pâna la proba timpului – drept
boli schizofreniforme. Schizofrenia este una dintre cele mai severe afecțiuni psihiatrice, cu
repercursiuni grave atât pentru bolnav, cât și pentru aparținători, mai ales că nu se poate prevedea
niciodată care va fi evoluția bolii, în ciuda tratamentelor moderne care au modificat radical
prognoza privind încadrarea socială a bolnavilor. (2)
1.2. ISTORIC
O descriere a unui comportament de tip schizofrenic găsim deja în antichitate în scrierile
lui Aretaeus din Cappadocia. Rapoartele despre un sindrom similar schizofreniei sunt considerate
rare în documentele istorice dinaintea secolului al XIX-lea, deși rapoarte despre un comportament
irațional, ininteligibil sau scăpat de sub control erau frecvente. Un studiu de caz detaliat din 1797
cu privire la James Tilly Mattheus si rapoartele lui Phillipe Pinel au fost publicate în 1809, fiind
adesea considerate ca primele cazuri ale acestei boli descrise în literatura medicală și psihiatrică.
(3)
Schizofrenia a fost pentru prima oară descrisă drept un sindrom distinct care-i afecta pe
adolescenți și pe tinerii adulți de către Bénédict Morel în 1853, denumit démence précoce (tradus
literal demență „precoce”). Termenul dementia praecox a fost folosit în 1891 de către Arnold Pick
4

într-un studiu de caz al unei tulburări psihotice. În 1893 Emil Kraepelin a introdus o diferențiere
generală în clasificarea tulburărilor mentale între dementia praecox și tulburarea afectivă (numită
depresie maniacală și incluzând atât depresia unipolară cât și pe cea bipolară). Kraepelin credea
că dementia praecox era în mod primar o boală a creierului, (4) în particular o formă de demență,
distinsă de alte forme de demență cum ar fi boala lui Alzheimer, care apare de obicei către
bătrânețe. (5)
Cuvântul schizofrenie – care se traduce drept ”scindarea minții” – a fost inventat de
Eugen Bleuler în anul 1908 și era menit să descrie separarea funcțiilor între personalitate, gândire
și percepție. Bleuler a descris simptomele principale drept cei patru A: Afect plat, Autism,
Asociații de idei dereglate și Ambivalență. (6) Bleuler și-a dat seama că boala nu era o demență,
deoarece starea unora din pacienții săi se îmbunătățea în loc să se înrăutățească, propunând
termenul de schizofrenie pentru aceasta. Tratamentul a fost revoluționat la mijlocul anilor `50
prin descoperirea și introducerea clorpromazinei. (7)
La începutul anilor `70 criteriile de diagnostic pentru schizofrenie au fost subiectul unor
controverse care au dus la criteriile operaționale utiliyate actualmente. Conform unui studiu de
diagnostic anglo-american din 1971, schizofrenia a fost diagnosticată mult mai des în SUA decât
în Europa. (8) Aceasta se datora în parte criteriilor mai laxe de diagnostic din SUA, care foloseau
manualul DSM-II, în timp ce Europa folosea ICD-9. Studiul lui David Rosenhan din 1972,
publicat în revista Science sub titlul „On being sane in insane places”, conchidea că diagnosticul
de schizofrenie din SUA era adesea subiectiv și nu prezenta încredere. (9) Aceștia erau unii dintre
factorii care au condus la revizuirea nu numai a diagnosticului schizofreniei, ci la revizuirea
întregului manual DSM, având ca rezultat publicarea DSM-III în 1980. (10)
Capitolul 2 – EPIDEMIOLOGIE
Schizofrenia afectează în jur de 0,3-0,7% din oameni, la un anumit moment din viața lor,
(11) sau 24 de milioane de oameni pe plan mondial în anul 2011. (31) Aceasta este de 1,4 ori mai
frecventă la bărbați decât la femei și în mod obișnuit apare la bărbați mai devreme decât la femei
(12) – vârstele de vârf de apariție a bolii sunt de 20-28 de ani la bărbați și de 26-32 de ani la
femei. (32) Apariția în copilărie este mult mai rară, (33) la fel ca și apariția la vârstă mijlocie sau
bătrânețe. (34) În pofida ideii des întalnite că schizofrenia apare cu aproximativ aceleași
5

frecvențe la nivel mondial, prevalența ei variază de-a lungul și de-a latul lumii, (35) între țări,
(36) și la nivel local și de cartier. (27) Ea produce aproximativ 1% din anii afectați de handicap la
nivel mondial. (12) Frecvența schizofreniei variază de până la trei ori în funcție de definiția ei.
(11)
Capitolul 3 – ETIOLOGIE
O combinație de factori genetici și de mediu joacă un rol important în apariția
schizofreniei. (11,12) Oamenii cu istoric familial de schizofrenie și care suferă de o psihoză
temporară sau auto-limitată au o șansă de 20-40% de a fi diagnosticați cu schizofrenie în anul
următor psihozei. (13)
3.1. ASPECTE GENETICE
Estimările privind caracterul ereditar al schizofreniei variază datorită dificultății de a
separa efectele genelor de cele ale mediului. (14) Cel mai mare risc de a deveni bolnav de
schizofrenie îl au cei care au o rudă de gradul întâi care are de asemenea această boală (riscul este
de 6,5%); mai mult de 40% din gemenii monozigoți ai bolnavilor de schizofrenie prezintă de
asemenea această boală. Este posibilă implicarea a numeroase gene în producerea bolii, fiecare
având un efect mic și transmitere și exprimare necunoscută. (12) Au fost propuse mai multe gene
potențial responsabile, incluzând variațiile numărului de copii, NOTCH4 și sectoarele proteinelor
histonice. (15) Mai multe studii de asocieri la nivelul întregului genom, cum ar fi proteina cu
punte de zinc 804A, au fost de asemenea corelate cu boala. (16) Se pare că există o suprapunere
substanțială între genele responsabile de schizofrenie și cele responsabile de tulburarea bipolară.
(17)
3.2. FACTORII DE MEDIU
Factorii de mediu asociați cu apariția schizofreniei includ mediul de viață, folosirea de
droguri și factorii de stres prenatal. (11) Stilul de creștere și educare a copiilor pare a nu avea
efect important, deși bolnavii susținuți de părinți o duc mai bine decât cei cu părinți critici sau
ostili. (12) S-a descoperit în mod repetat că traiul în mediul urban, în copilărie sau la vârsta adultă
dublează riscul de a face schizofrenie, (11,12) chiar dupa eliminarea efectelor datorate folosirii
6

drogurilor recreaționale, grupului etnic și mărimii grupului social. (18) Alți factori care joacă un
rol important includ izolarea socială și imigrarea, legată de adversitate socială, discriminare
rasială, șomaj și condiții proaste de locuit. (12, 19)
3.3. ABUZUL DE SUBSTANȚE
Unele droguri au fost asociate cu apariția schizofreniei, inclusiv canabisul, cocaina și
amfetaminele. (12) Aproape jumătate din cei care au schizofrenie folosesc în mod excesiv droguri
și/sau alcool. (20) Rolul canabisului ar putea fi cauza, (21) dar alte droguri ar putea fi folosite
doar ca mecanisme de a face față depresiei, anxietății, plictiselii și singurătății. (20,22)
Canabisul este corelat cu o creștere proporțională cu doza a riscului de a avea tulburări
psihotice (23) iar uzul frecvent este corelat cu dublarea riscului de psihoză și schizofrenie.
(22,24) În timp ce mulți cercetători acceptă ideea conform căreia canabisul este o cauză ce
contribuie la apariția schizofreniei, (25) această ipoteză rămâne controversată. (15,26)
Amfetamina, cocaina și mult mai rar alcoolul pot provoca psihoze foarte asemănătoare
schizofreniei. (12,27) Deși nu este în general acceptată drept cauză a bolii, bolnavii cu
schizofrenie folosesc nicotina mult mai des decât restul populației. (28)
3.4. FACTORI DE DEZVOLTARE
Factori de dezvoltare cum ar fi hipoxiile și infecțiile sau stresul și malnutriția mamei pe
parcursul dezvoltării fetale pot provoca o ușoară creștere a riscului de apariție a schizofreniei.
(11) Cei diagnosticați cu schizofrenie sunt mai des născuți iarna sau primăvara, ceea ce poate fi
un rezultat al ratei crescute de expunere la virusuri in utero. (12) Această diferență este de circa 5-
8% .(29) Infecțiile cu protozoarul Toxoplasma gondii, responsabil de toxoplasmoză, par a fi
legate de schizofrenie în diverse feluri: infecția acută oate produce simptome psihotice similare
celor manifestate în schizofrenie; anumite medicamente folosite în tratamentul uman al
schizofreniei manifestă o acțiune inhibitorie a replicării protozoarului. Numeroase studii au arătat
că în rândul bolnavilor de schizofrenie prezența de anticorpi pentru Toxoplasma gondii este mai
frecventă decât în populația generală. Expunerea copilului în copilărie la un mediu în care există
pisici este considerat a fi un factor de risc la schizofrenie în sine, pisicile fiind cunoscute a fi
principalul purtător și vehicul pentru protozoarul responsabil de toxoplasmoza umană. (30)
7

Factorii de mai sus, corelați, intervin prin faptul că perturbă procesul neuro-
developmental și mai ales migrarea neuronală. Aceasta se realizează mai lent, neuronii nu ajung
cu toții la locul pe care ar trebui să-l ocupe conform programului genetic, practic nu ajung uneori
în stratul cortical corespunzător și nu realizează toate conexiunile necesare. Această disfuncție
neuro-developmentală implică cel mai frecvent zonele: limbică (și hipocampică) și prefrontală
(mai ales cortexul dorso-lateral).
Ca o consecință a tulburării neuro-developmentale apar modificările la nivel cerebral
care se caracterizează prin:
Scăderea globală în volum a cortexului frontal (mai ales a celui dorso-lateral
prefrontal stâng)
Reducerea în volum a girusului temporal superior stâng, a hipocampului și
amigdalei
Absența asimetriei normale între emisfere
Ventriculomegalie
S-a mai constatat o scădere globală și nespecifică a substanței cenușii fără interesarea
substanței albe și cu modificarea citoarhitecturii, neuronii fiind mici, compactați și cu arborizație
redusă. Modificările preced apariția bolii și se amplifică, sunt puțin modificate prin evoluție, fiind
prezente și la gemenii monovitelini care nu prezintă boala.
Disfuncțiile neuro-morfologice menționate mai sus constituie elemente de
neurovulnerabilitate, care stau la baza deficitului unor performanțe psihice care preced debutul
bolii, cum ar fi:
Inabilitatea perceptuală, privind recepția semnalelor și integrarea lor într-un
sistem cognitiv
Tulburări ale atenției selective și a ierarhizării informațiilor, precum și a
categorisirii lor
Deficiențe ale „memoriei de lucru” și a funcțiilor executorii (prin disfuncții ale
lobului prefrontal)
Dificulăți de limbaj, ale construcției logico-sintactico-semantice a exprimării
Scăderea abilității de stabilire a relațiilor interpersonale
Deficiențe în inițiativă, motivație și a funcțiilor executive (gândire abstractă,
anticipare, planificare)
8

Capitolul 4 – MECANISME
Au fost făcute mai multe încercări de a explica legătura dintre afectarea funcționării
creierului și schizofrenie. (11) Una din cele mai frecvente este ipoteza dopaminică, ce atribuie
psihoza unei interpretări eronate, de către minte, a descărcărilor neuronale dopaminergice. (11)
4.1. MECANISME PSIHOLOGICE
Numeroase mecanisme psihologice au fost implicate în aparitia și persistența
schizofreniei. La persoanele diagnosticate cu schizofrenie, sau care prezintă riscul de a face
boala, au fost identificate devieri cognitive, în special în situații de stres sau care produc confuzie.
(38) Unele componente cognitive pot reflecta deficite neurocognitive cum ar fi pierderi de
memorie, în timp ce altele pot fi legate de anumite probleme și experiențe. (39,40)
În pofida unei manifestări demonstrate a unui afect plat, cercetări recente indică faptul
că mulți indivizi diagnosticați cu schizofrenie sunt reactivi din punct de vedere emoțional, în
particular față de stimuli de stres sau negativi, iar această sensibilitate poate fi cauza
vulnerabilității față de simptome sau a apariției tulburării. (41,42) Unele date sugerează că ceea
ce constituie conținutul credințelor delirante sau al experiențelor psihotice se poate baza pe cauze
emoționale, iar modul în care persoana respectivă interpretează aceste experiențe poate influența
simptomatologia. (43,44,45) Folosirea de „comportamente sigure” pentru a evita amenințări
imaginare poate contribui la cronicizarea delirurilor. (46) Alte dovezi referitoare la rolul
mecanismelor psihologice vin din evaluarea efectelor psihoterapiei asupra simptomelor
schizofreniei. (47)
4.2. MECANISME NEUROLOGICE
Schizofrenia este corelată cu diferențe subtile ale structurilor cerebrale, prezente în 40-
50% din cazuri și de chimia cerebrală, în timpul stărilor psihotice acute. (11) Studii care folosesc
teste neuropsihologice și de obținere a imaginilor creierului, cum ar fi fMRI și PET pentru a
examina diferențele de activitate cerebrală au arătat că diferențele care apar în mod obișnuit sunt
9

în lobii frontali, hippocampus și lobii temporali. (48) Reduceri ale volumului creierului, mai mici
decât cele observate în cazul bolii lui Alzheimer au fost raportate în zonele cortexului frontal și
lobilor temporali. Este însă nesigur dacă schimbări de volum sunt treptate sau preexistente
apariției bolii. (49) Aceste diferențe au fost asociate cu deficiențe neurocognizive care sunt
corelate schizofreniei. (50) Deoarece circuitele neurale sunt afectate, s-a sugerat alternativa că
schizofrenia trebuie gândită frept o asociere de tulburări de dezvoltare neurologică. (51)
S-a acordat o atenție deosebită funcției dopaminei în circuitul mezolimbic din creier.
Această cercetare atentă a rezultat din descoperirea accidentală că medicamentele bazate pe
fenotiazină, substanță care blochează funcțional dopamina, pot reduce simptomele de psihoză.
Această constatare este de asemenea susținută de faptul că amfetaminele, care conduc la
eliberarea de dopamină, pot exacerba simptomele de psihoză din schizofrenie. (52) Influenta
ipoteză dopaminică susține că activarea excesivă a receptorilor D2 ai dopaminei era cauza
(simptomelor pozitive) din schizofrenie. Deși postulat de aproape 20 de ani pe baza efectului de
blocaj al receptorilor D2, care este comun tuturor antipsihoticelor, abia la mijlocul anilor `90
studiile de imagini PET și SPET au furnizat dovezile necesare. În prezent, ipoteza dopaminei este
considerată simplistă, în parte deoarece noile antipsihotice (antipsihoticele atipice) pot fi la fel de
eficace ca si medicamentele mai vechi (antipsihoticele tipice), dar afectează de asemenea
funcționarea serotoninei, iar efectul lor de blocare al dopaminei este ceva mai scăzut. (53)
Interesul cercetătorilor a fost atras de neurotransmițătorul glutamat și de funcționarea
redusă a receptorilor NDMA pentru glutamat în cadrul schizofreniei, în mare parte datorită
nivelelor anormal de joase de receptori de glutamat găsiți la autopsia creierelor celor care
suferisera de schizofrenie, (54) ca si de descoperirea unor medicamente care blochează
glutamatul, cum sunt feniciclidina sau ketamina, care pot mima simptomele și problemele
cognitive asociate bolii. (55) Funcția redusă a glutamatului este legată de rezultate slabe la testele
care solicită lobul frontal și funcția hipocampală, iar glutamatul poate afecta funcția dopaminei,
ambele fiind corelate cu schizofrenia, ceea ce sugerează un puternic rol de mediere al circuitelor
de glutamat ale celor bolnavi. (56) Cu toate acestea, simptomele pozitive nu răspund la medicație
glutamatergică. (57)
10

Capitolul 5 – SIMPTOMATOLOGIE
O persoană diagnosticată cu schizofrenie poate avea halucinații (cele mai frecvente sunt
reprezentate de auzirea unor voci), deliruri (adesea bizare sau de natură persecutorie) și gândire și
vorbire dezorganizate. Ultima poate baleia de la pierderea șirului gândirii la fraze vag conectate
ca înțeles și la incoerență, cunoscută drept schizofazie, în cazuri severe. Retragerea socială,
indiferența față de îmbrăcăminte și igienă, pierderea motivației și a judecății sunt frecvente în
schizofrenie. (58)
Există adesea dificultăți emoționale sistematice, care sunt observabile, de exemplu lipsa
unui răspuns emoțional adecvat. (59) Debilitatea cogniției sociale este asociată cu schizofrenia,
(60) la fel ca simptomele de paranoia; izolarea socială apare frecvent. (61) Apar frecvent
probleme cu memoria de lucru și memoria pe timp îndelungat, atenția, funțiile de execuție și
viteza de procesare a informației. (11) Într-un subtip frecvent persoana poate rămâne
preponderent tăcută, poate rămâne nemișcată în posturi bizare sau se poate deda la agitație fără
sens, toate semne ale catatoniei. (62)
Adolescența târzie și debutul perioadei adulte sunt perioade de vârf pentru apariția
schizofreniei, (11) aceștia fiind anii critici în dezvoltarea socială și profesională a tânărului adult.
(63) La 40% dintre bărbați și 23% dintre femei diagnosticați/te cu schizofrenie, tulburarea s-a
manifestat înaintea vârstei de 19 ani. (64) Pentru a reduce tulburările de dezvoltare asociate
schizofreniei, multă muncă a fost depusă recent pentru a identifica și trata faza prodromală a
bolii, care a fost detectată cu până la 30 de luni înainte de apariția simptomelor. (63) Persoanele
cu schizofrenie pot prezenta simptome psihotice temporare sau auto-limitate și simptome
nespecifice de retragere socială, iritabilitate, disforie și lipsă de tact in timpul fazei prodromale.
(65,66,67)
5.1. CLASIFICAREA SCHNEIDERIANĂ
La începutul secolului al XX-lea, psihiatrul Kurt Schneider a efectuat liste cu forme de
simptome psihotice despre care credea că diferențiază schizofrenia de alte tulburări psihotice. Ele
sunt numite simptome de prim rang sau simptome de prim rang ale lui Schneider. Ele includ:
11

delirul de a fi controlat de o forță externă;
credința că gândurile sunt inserate sau sustrase din mintea conștientă a
pacientului;
credința că gândurile proprii sunt difuzate altor oameni
auzirea de voci halucinatorii care comentează gândurile sau acțiunile sale sau
care conversează cu alte voci halucinatorii.
Deși ele au contribuit semnificativ la criteriile actuale de diagnostic, sensibilitatea și
specificitatea simptomelor de prim rang a fost pusă la îndoială. O trecere în revistă a studiilor de
diagnoză efectuate între 1970 și 2005 a aflat că ele nu permit nici confirmarea nici respingerea
pretențiilor lui Schneider, sugerând ca simptomele de prim rang să capete un rol secundar în
analizele viitoare ale sistemelor de diagnostic. (68,69)
5.2. TABLOUL CLINIC
Debutul schizofreniei este cel mai frecvent lent, progresiv, considerându-se că în multe
cazuri debutul propriu-zis este precedat de o fază prodromală care poate dura luni sau ani de zile.
Această perioadă denumită prodrom constă în scăderea randamentului cognitiv și profesional,
tendința de retragere socială, apragmatism, preocupări abstracte (de ex. filozofie, astrologie).
Datorită acestor simptome destul de nespecifice, familia și anturajul se obișnuiesc cu ele, fiind
interpretate de multe ori ca „ciudățeniile” subiectului, iar diagnosticarea și inițierea tratamentului
este foarte mult întârziată. Acest aspect se reflectă însă ulterior asupra evoluției și prognosticului
tulburării.
Debutul poate fi și relativ brusc, adică acut (câteva zile, săptămâni), acesta fiind de
obicei dominat de simptomatologie pozitivă (halucinații, idei delirante, comportament bizar,
agitație psihomotorie) și uneori precipitat de evenimente de viață.
O altă modalitate de debut este cea subacută (câteva săptămâni) și în care apare:
depersonalizare, derealizare, dispoziție delirantă cu anxietate secundară.
Tabloul clinic al schizofreniei constă dintr-o combinație în diverse grade a 4
macrosindroame: pozitiv, negativ, dezorganizat și cataton.
12

5.2.1. Macrosindromul pozitiv
Constă din:
Idei delirante: pot fi prezente una sau mai multe teme delirante, de obicei bizare.
Cea mai obișnuita este tematica paranoidă, de atitudine ostilă a altora împotriva subiectului. Ea se
poate instala în modalitatea „delirului primar” (apare inițial o dispoziție delirantă, trecerea spre
convingerile delirante realizându-se brusc, printr-o percepție, amintire sau intuiție delirantă),
delirul paranoid este precedat de convingerea delirantă de a fi pus sub supraveghere (privit în
mod deosebit de alții, urmărit, supravegheat prin falsă identitate de persoane – iluzii Fregoli,
Sosia). Delirul paranoid se însoțeste de obicei de anxietate secundară. Alte teme delirante pot fi:
mistice, de grandoare, de posesiune demonică.
Sindromul de transparență-influență, interpretat de obicei ca delirant. Clinic este
reprezentat de: citirea, sonorizarea sau transmiterea gândurilor, furtul gândirii, retragerea și
inserția gândirii, dirijarea xenopatica a comportamentului și sentimentelor, inducerea „din
exterior” a unor senzații corporale neobișnuite, etc.
Halucinații: cele mai caracteristice sunt halucinațiile auditive, comentative, dar și
cele imperative sau apelative. Se mai întâlnesc halucinații olfactive, kinestezice, sexuale sau
vizuale.
5.2.2. Macrosindromul negativ
Constă în:
Avoliție, care constă din sărăcirea pulsiunilor, tendințelor, curiozităților,
intereselor, a intenționalității în general. Se constată o deficiență a spontaneității în inițiative,
expresii și comportamente. Proiectarea de acțiuni și realizarea lor afectivă este grav perturbată,
funcțiile executive sunt ineficiente, subiectul fiind apragmatic.
Afectivitatea este și ea modificată de: indiferență și dezinteres în ceea ce privește
emoțiile. Expresia emoțiilor este redusă la minim: pacientul trăiește subiectiv o „răceală” sau
„pustiire” afectivă. E prezentă anhedonia (nimic nu mai bucură sau nu mai face plăcere
subiectului), precum și dezinteresul față de funcționarea și manifestarea propriei corporalități.
13

Gândirea este săracă, restrictivă, stereotipă. Poate fi prezentă o restrângere în
cantitatea și spontaneitatea vorbirii (sărăcirea vorbirii) sau vorbirea poate fi adecvată cantitativ,
dar subiectul comunică foarte puține informații (sărăcirea conținutului vorbirii).
5.2.3. Macrosindromul dezorganizat
Constă în:
Dezorganizare ideo-verbală:
oGândirea și vorbirea se manifestă cu tulburări formale în sensul
circumstanțialității, deraierii, incoerenței, vorbirii eliptice, aluzive, baraj mental,
mentism.
oPot fi prezente tulburări logice, sintactice și semantice: utilizări cu
semnificații neobișnuite ale expresiilor și cuvintelor uzuale; crearea de
simboluri, expresii și cuvinte noi, cu semnificație ideosincrazică. Există tendința
la cultivarea neinteligibilă a abstracțiilor sau la utilizarea unor expresii
hiperconcrete.
oSunt prezente dificultăți de abstractizare și comparare (evidențiate prin
testul de interpretare a proverbelor).
Dezorganizare comportamentală:
oManifestările comportamentale nu sunt suficient și logic motivate, uneori
sunt motivate bizar sau deloc. Subiectul poate râde fără motiv sau în împrejurări
triste, se poate dezbrăca în public sau poate lovi pe altul fără motiv cu argumente
bizare sau poate face grimase și mișcări manieriste fără sens etc.
oÎntregul comportament al pacientului este ciudat, bizar, straniu, de
neînțeles, incomprehensibil.
5.2.4. Macrosindromul cataton
Constă în:
Hipertonie cu flexibilitate ceroasă
Stereotipie
Sugestionabilitate
14

Negativism verbal și/sau alimentar
Inhibiție psihomotorie, uneori cu trecerea bruscă în stare de agitație
psihomotorie (70)
Capitolul 6 – DIAGNOSTICUL SCHIZOFRENIEI
Schizofrenia este diagnosticată fie pe baza criteriilor din Manualul diagnostic și statistic
al tulburărilor psihice al Asociației Psihiatrice Americane, versiunea DSM-IV-TR, fie din
Clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate înrudite a Organizației
Mondiale a Sănătății, numit ICD-10. (11) Aceste criterii utilizează experiențele raportate de
bolnavi și anomaliile de comportament raportate, urmate de evaluarea clinică efectuată de către
un profesionist în domeniul sănătății mintale. Simptomele legate de schizofrenie apar de-a lungul
unui continuum al populației și trebuie să atingă o anumită severitate pentru a fi pus acest
diagnostic. (12)
6.1. CRITERII
Criteriile ICD-10 sunt în general folosite în țările europene, în timp ce criteriile DSM-
IV-TR sunt folosite în SUA și în restul lumii, fiind cele mai folosite în cercetările științifice.
Criteriile ICD-10 pun mai multă bază pe simptomele schneideriene de prim rang. În practică,
potrivirea dintre cele două este foarte mare. (71)
Conform celei de-a patra ediții revizuite ale Manualului diagnostic și statistic al
tulburărilor psihice (DSM-IV-TR), pacientul trebuie să aibă cel puțin trei din următoarele criterii
de diagnostic: (72)
Simptome caracteristice: două sau mai multe dintre următoarele, fiecare prezent
majoritatea timpului într-o perioadă de o lună (sau mai puțin, dacă simptomele au
intrat în remisie datorită tratamentului):
oDelir
oHalucinații
oVorbire dezorganizată, care este o manifestare a tulburării de gândire
formală
15

oComportament sever dezorganizat (îmbrăcăminte nepotrivită, țipete
frecvente) sau comportament catatonic
oSimptome negative: afect plat (lipsa sau refuzul unui răspuns emoțional),
alogie (lipsă sau degradare a vorbirii) sau avoliție (lipsă sau degradare a
motivației)
Dacă delirul este considerat bizar sau halucinațiile constau în a auzi o
voce care comentează acțiunile pacientului, sau a auzi două sau mai multe voci
care conversează între ele, prezența numai a acelui simptom este suficientă în ce
privește cele de mai sus. Criteriul vorbirii dezorganizate este întrunit doar dacă
este suficient de sever pentru a afecta serios comunicarea.
Disfuncție socială sau ocupațională: pentru o parte semnificativă a timpului de la
debutul tulburării, una sau mai multe domenii de funcționare cum ar fi munca,
relațiile interpersonale sau grija față de sine sunt în mod hotărât sub nivelul avut
înainte de debutul bolii
Durată semnificativă: semnele continue de dezorganizare persistă pentru cel
puțin șase luni. Această perioadă de șase luni trebuie să includă cel puțin o lună
de simptome (sau mai puțin, dacă simptomele au cedat la tratament).
Dacă semnele tulburării sunt prezente mai mult de o lună dar mai puțin de șase luni,
diagnosticul aplicat este cel de tulburare schizofreniformă. Dacă simptomele de psihoză durează
mai puțin de o lună, tulburarea poate fi diagnosticată ca scurtă tulburare psihotică, iar alte
tulburări pot fi clasificate drept tulburare psihotică altfel neprecizată. Nu se poate pune
diagnosticul de schizofrenie dacă tulburarea afectivă este prezentă în mod substanțial (deși în
acest caz se poate pune diagnosticul de tulburare schizoafectivă), sau dacă există simptome de
tulburare pervazivă de dezvoltare, cu excepția cazului în care există delir sever sau halucinații
severe, și nici dacă simptomele sunt rezultatul fiziologic direct al unei tulburări medicale generale
sau al unei subtanțe, cum ar fi abuzul de droguri sau de medicamente. (72)
Atât DSM-IV-TR, cât și ICD-10 comentează schizofrenia ca o tulburare ce se manifestă
longitudinal, exprimându-se prin episoade recurente care pot lăsa, sau nu, în urma lor, stări
defectuale clinice și de funcționare. Aceste sisteme sunt, însă, astfel construite în idee categorială,
încât nu pot înregistra în perspectivă longitudinală decât forme pure și comorbidități.
16

Evoluția diacronă pe termen lung înregistrează însă în practica clinică diverse
interferențe cu alte psihoze funcționale, care au continuat problema „continuumului psihotic”.
(73)
Deși diagnosticul formulat prin aceste criterii este la extreme destul de lax, ele cuprind
aproape toate elementele semiologice care s-au cumulat tradițional în caracterizarea specificului
bolii. Desigur, se poate construi un model ideal de schizofrenie, de exemplu, ca tulburare care
combină în mod egal mai multe simptome pozitive, negative și dezorganizante, exprimând în
același timp o depersonalizare și o ancorare în abstracții. Un astfel de model, care, din punct de
vedere statistic, are acoperire într-un număr relativ mic de cazuri, poate funcționa ca un
referențial util, ca și „caz tipic ideal”. E important însă, ca modelele ideale să poată fi acoperite
suficient de coerent și adecvat și de modelări teoretice doctrinare, din care să se deducă
interpretarea datelor empirice.
Diagnosticul de schizofrenie, la fel ca în toate tulburările mentale, poate avea aspecte și
nivele variate, cu referință și la diagnosticul pe axe.
Privitor la diagnosticul stării maladive specifice acesteia se poate referi la episoade și la
tulburare considerată în ansamblu, diacron. Un diagnostic longitudinal specific ar pretinde să se
evidențieze, pe lângă particularitățile tipologico-caracteriale și: eventuala existență în antecedente
a unei perioade marcate de „tulburări bazale”, eventuala prezență în antecedente a unor simptome
de schizotipie, prezența unor episoade netratate, incluzând și perioada psihozei netratate actuale,
caracteristicile clinice ale tuturor episoadelor psihopatologice avute. Abordarea din perspectiva
spectrului trimite și la evaluarea rudelor de gradul întâi, din perspectiva eventualelor episoade,
tulburări subclinice, ca terenul personalistic. Ca aspecte speciale se pot evalua diverși markeri și
tulburări neurocognitive, la pacienți și la rude.
Un alt aspect este diagnosticul comorbidităților psihopatologice și general medicale, a
defectelor și dizabilităților. Psihopatologic, se pot întâlni comorbidități diferite categorial,
prezente sincron sau diacron, sau simptome și trăsături psihice anormale, mai puțin sistematizate
nosologic.
Diagnosticul aspectelor extrapsihopatologice și medicale se referă mai ales la: rețeaua de
suport social, funcționalitatea socială, calitatea vieții, satisfacerea nevoilor. E utilă evaluarea
capacităților și abilităților psihice în perspectiva reabilitării psihosociale.
Diagnosticul personalizat ține cont de particularitățile cazului, de capacități, toleranță,
înțelegere, nivel intelecual, de instrucție, particularități culturale, abilități, experiență, autocontrol,
complianță, mediu socio-cultural, fază a cursului vieții. (73)
17

6.2. SUBTIPURI ALE BOLII
a)Tipul paranoid : sunt prezente delirul sau halucinațiile auditive, dar tulburarea de
gândire, comportamentul dezorganizat și afectul plat nu sunt prezente. Delirul este persecutoriu
și/sau grandios dar pe lângă acesta pot fi prezente alte teme cum ar fi gelozia, religiozitatea sau
somatizarea. (DSM codul 295.3/ICD codul F20.0)
b) Tipul dezorganizat : numit schizofrenie hebefrenica în ICD. Acesta cuprinde
concomitent tulburare de gândire și afect plat. (DSM codul 295.1/ICD codul F20.1)
c)Tipul catatonic : subiectul este aproape imobil sau prezintă mișcări agitate, lipsite de
sens. Simptomele pot include stupoarea catatonică și flexibilitatea ceroasă. Forma catatonică
poate culmina cu starea de „ catatonie pernicioasă ”, bolnavul imobil prezintă febră crescută cu
tulburări vegetative grave, care pot provoca moartea. (DSM codul 295.2/ICD codul F20.2)
d)Tipul nediferențiat : sunt prezente simptome psihotice dar nu sunt îndeplinite
criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat și catatonic. (DSM codul 295.9/ICD codul F20.3)
e)Tipul rezidual : simptomele pozitive sunt prezente doar la un nivel scăzut de
intensitate. (DSM codul 295.6/ICD codul F20.5)
ICD-10 definește două subclase adiționale:
a)Depresia post-schizofrenică : o perioadă depresivă care apare în urma unei boli de
schizofrenie, perioadă în care simptomele de schizofrenie pot fi încă prezente. (ICD codul F20.4)
b)Schizofrenia simplă : dezvoltarea insidioasă sau treptată a unor simptome negative
grave fără a trece prin perioade de psihoză. (ICD codul F20.6) (74,75)
6.3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Simptomele de psihoză pot fi prezente în alte tulburări mentale, inclusiv în tulburarea
bipolară, (76) tulburarea de personalitate borderline, (77) intoxicația cu medicamente și psihoza
indusă de droguri. Delirurile („ne-bizare”) sunt de asemenea prezente în tulburarea de delir, iar
izolarea socială în tulburarea de anxietate socială, tulburarea de personalitate evazivă și
tulburarea de personalitate schizotipică. Comorbiditatea schizofreniei cu tulburarea obsesiv-
compulsivă (TOC) apare mult mai frecvent decât s-ar putea datora unei pure întâmplări, deși
poate să se distingă între obsesiile din TOC și delirurile din schizofrenie. (78)
18

O examinare medicală și neurologică mai generale pot fi necesare pentru a exclude boli
somatice care pot produce uneori simptome de psihoză asemănătoare schizofreniei, cum sunt
tulburările metabolice, infecțiile sistemice, sifilisul, SIDA, epilepsia și leziunile cerebrale. Poate
fi necesar să fie eliminat ca diagnostic delirul, care poate fi decelat prin halucinații vizuale, debut
brusc și nivel de conștiință variabil, ceea ce indică o afecțiune medicală de bază. Investigațiile
acestea nu sunt în general repetate la recăderea în boală, cu excepția prezenței unei recomandări
medicale specifice sau a unor posibile efecte adverse ale medicației antipsihotice. (72)
Capitolul 7 – EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
7.1. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC DIN PERSPECTIVA DEFICITULUI
COGNITIV
Problema deficitului cognitiv în schizofrenie a fost pusă încă de Kraepelin care a
etichetat tabloul folosind noțiunea de „Dementia Praecox”. După o perioadă de relativă neglijare,
odată cu introducerea agenților antipsihotici moderni, tema este reluată de literatura de
specialitate. Introducerea noilor tehnici imagistice a facilitat și mai mult cercetarea în domeniul
cogniției.
Deși s-au obținut rezultate remarcabile în controlul psihozei, există o serie de dificultăți
și eșecuri în domeniul reabilitării bolnavilor psihotici, ceea ce face ca domeniul cogniției să
rămână în centrul cercetării psihiatrice. Cogniția și schizofrenia sunt două fenomene complexe.
Deficitul cognitiv este un element central și nu un epifenomen corelat bolii sau tratamentului.
Deci, până în prezent, deficitul cognitiv nu reprezintă un criteriu de diagnostic pentru
schizofrenie, deși tabloul clinic și pattern-ul evolutiv sunt, în mod evident, corelate.
Profilul deficitelor cognitive în schizofrenie variază în literatura de specialitate.
Opinia grupului de experți a subcomitetului pentru neurocogniție menționează că cele
mai importante domenii sunt: memoria lucrativă, atenția/vigilența, învățarea verbală și memoria,
învățarea vizuală și memoria, atribuirea și rezolvarea de probleme, viteza de procesare și cogniția
socială.
19

7.1.1. Dinamica longitudinala a deficitului cognitiv
Una din problemele mult dezbătute este răspunsul la întrebarea: când apare deficitul
cognitiv?
În literatura de specialitate există menționate trei direcții referitoare la momentul
apariției în timp a deficitului cognitiv. O direcție emite ipoteza că procesul de boală însuși se
manifestă ca deficit cognitiv, ceea ce înseamnă că deficitul este profund, extins, prezent încă din
fazele timpurii de dezvoltare, detectabil încă anterior debutului bolii și evident prezent manifest
la debutul simptomelor psihotice. Acești pacienți au suferit diverși stresori în stadiile timpurii
developmentale și/sau au și o predispoziție genetică. (79)
Studiile pe cohorte epidemiologice (80,81) demostrează evident pattern-uri de declin
cognitiv timpuriu din copilărie, la viitorii pcienți schizofreni.
Există date care arată că adolescenții care dezvoltă ulterior schizofrenie au media QI cu
10 puncte mai joasă decât media grupului de vârstă de control.
Rămâne încă neclar în ce măsură deficitul cognitiv premorbid reprezintă trăsături statice
sau acest deficit progresează în timp. (82,83)
Studiile arată că pe lângă deficitul cognitiv generalizat există și deteriorare cognitivă
specifică încă din adolescență (memoria lucrativă, atenția, funcțiile executive), reprezentând un
deficit nuclear. Deficitul de atenție este un element predictiv la copiii care ulterior dezvoltă
schizofrenie. Sugestive pot fi și scorurile scăzute la testele verbale, nonverbale și educaționale de
matematică și aritmetică.
Teoria deficitului cognitiv premorbid este cea mai acceptată în literatura de specialitate.
Există unele studii în literatură ce susțin că deficitul cognitiv devine manifest doar odată
cu debutul simptomelor psihotice, devenind astfel un pattern relativ mai circumscris, un proces ce
se autolimitează.
O a treia direcție sugerează că deficitul cognitiv poate apărea concomitent cu debutul
psihotic, dar deteriorarea cognitivă progresivă este asociată cu evoluția bolii, în special vizând
atenția, memoria lucrativă și funcția executivă.
Deficitul cognitiv premorbid este asociat cu funcțiile cortexului prefrontal.
Analizând datele din literatură, rezultă că există un grup de pacienți cu afectare cognitivă
premorbidă și deteriorare intelectuală, caracterizat printr-un profil neuro-cognitiv distinct.
Există însă și un grup de pacienți la care sunt prezente semne minimale de deficit
cognitiv ce au o bună funcționalitate, fără declin intelectual, funcțiile cognitive fiind păstrate.
20

Acest fapt sugerează o heterogenitate etiologică a schizofreniei și existența unor tipuri
diferite de boală, cu trăsături genetice și de mediu diferite.
Actualmente schizofrenia este văzută ca o boală neurodevelopmentală, în sensul că
perturbări pre-perinatale ale creierului interacționează cu alți factori ce apar în copilărie și conduc
la o vulnerabilitate în a dezvolta boala. (88)
Studiile longitudinale, în proporție mare, au găsit stabilitate a deficitelor cognitive în
primii ani după debut, cu excepția deficitelor funcțiilor executive și a vitezei de procesare
informațională care au scăzut după debut. (91)
Pacienții cu debut timpuriu al primului episod sunt cu deficite cognitive mai intense
decât cei cu debut mai tardiv. Au fost găsite diferențe ale tipului de deficit comparând debuturile
timpurii cu debuturile la vârsta adultă: debuturile timpurii au deficiențe în rezolvarea de
probleme, pe când adulții au în special scăderea timpului de reacție.
Există și teorii conform cărora progresiunea deficitelor cognitive la debuturile timpurii s-
ar datora continuării proceselor de maturare ale creierului până spre vârsta adultă.
7.1.2. Funcționarea socială
Se referă la acele domenii ale comportamentului ce implică interacțiunea cu alții, altfel
spus nivelul, parametrul la care individul funcționează în societate.
Operaționalizarea acestui aspect a fost făcută de Morrison și Bellak. Se descriu două
nivele:
a) nivelul microcomportamentelor (multe dintre ele fiind conceptualizate în
termenul de abilități sociale);
b) nivelul macrocomportamentelor – analog cu ceea ce se numește adaptare
socială – adica îndeplinirea rolurilor în diverse domenii
Predictorii pentru o funcționare socială deficitară țin atât de variabile individuale cât și
de variabile de mediu (sex masculin, tulburări cognitive intense, simptome negative severe,
respectiv rețea socială săracă, factori protectivi deficitari, stresori intenși).
În îndeplinirea rolurilor familiale în țările dezvoltate, femeile schizofrene au performanțe
mai bune decât bărbații, inclusiv în găsirea unui partener.
Ca factor explicativ ar fi faptul că femeile au o vârstă la debut mai mare și existența unor
factori culturali legați de toleranță și performanță.
21

În funcționarea sociala, trebuie luate în calcul o serie de bariere economice, cu absența
structurilor necesare, dar și factori de stigmatizare, discriminare.
7.1.3. Funcționarea profesională
Deteriorarea funcționalității profesionale este o caracteristică generală pentru
schizofrenie. Studiile longitudinale confirmă acest fapt. Chiar mai mult, sunt autori care afirmă că
acest lucru apare deja la 6-18 luni de la primul episod.
Declinul profesional – rata mare de neangajați determină: dificultăți financiare,
dependența de familie, contact social restrâns, cu marginalizare socială, stimă de sine scăzută.
Toate acestea pot supraadăuga anxietate, depresie, care sunt factori ce cresc
vulnerabilitatea și imprimă un curs nefavorabil al bolii. Nivelul educațional, istoria premorbidă a
performanței, competitivității în muncă și statutul profesional la debut pot fi elemente predictive
pentru evoluția profesională în schizofrenie.
7.2. PROGNOSTIC
Kraepelin (1901) privea evoluția schizofreniei ca invariant spre dementia praecox.
Pentru Bleuler, dementia praecox rămâne schizofrenie. În anii 1920-1930, Langfeldt (1937)
împarte evoluția schizofreniei în forme tipice și atipice ca importanță prognostică: evoluție de tip
procesual, respectiv reactivă.
Evoluția de tip procesual, nefavorabilă, cu deteriorare ar fi predictibilă prin:
dificultăți în performanța premorbidă (emoțională și intelectuală)
absența factorilor precipitanți
debut insidios
simptomatologie caracterizată în principal prin: autism, tocire emoțională,
depersonalizare, derealizare
mediu defavorabil anterior și post debut boală
Evoluția reactivă, „prognostic spontan”, favorabil se caracterizează prin:
personalitate premorbidă emoțional și intelectual bine dezvoltată
prezența factorilor precipitanți
22

debut acut
tablou clinic mixt cu: elemente afective, psihogene, fără tocire emoțională
mediu favorabil anterior și post debut cu atitudini psihologice corecte
Răspunsul terapeutic este diferit la cele două forme evolutive.
Maturitatea socială premorbidă este un element de prognostic. Pe decade de vârstă, cu
rol important sunt: buna adaptare școlară, comportament extrovertit, absența comportamentului
disruptiv, bună adaptare socială.
Factorii de prognostic negativ sunt:
o importantă încărcătură genetică și familială
probleme în timpul sarcinii sau la naștere
o rețea redusă de suport social
structură de personalitate schizoidă
debutul la cârstă tânără
perioada prodromală de debut lungă
durata lungă a primului episod (de la debut la remisiune, peste 6 luni)
predominanța simptomelor de serie negativă
prezența după primul episod a unui deficit important energetic, relațional și de
performanță pragmatică
o familie în care există persoane cu exprimarea emoțională crescută, sau cu alte
distorsiuni relaționale (rejecție, indiferență, lipsă de comprehensiune și
capacitate de sprijin deficitară)
funcționare premorbidă deficitară
necomplianța la tratament
Factorii de prognostic pozitiv sunt:
debut la vârsta mai înaintată
debut de tip acut
tipul clinic paranoid
23

elementele afective
funcționare premorbidă bună
absența încărcăturii genetice
rețea de suport social adecvată
durata scurtă a primului episod
Un pacient procesual se caracterizează prin: traume psihologice timpurii, asociere de
comorbidități somatice severe și prelungite, membri bizari în familie, dificultăți școlare,
probleme familiale determinate de comportamentul pacientului, introversiune și activități solitare,
probleme majore în funcționarea socială, mamă rejectivă sau hiperprotectoare, tată rejectiv,
dificultăți sexuale, debut insidios, fără factori de stres asociați, agresivitate, răspuns scăzut la
medicație, spitalizări prelungite, productivitate psihotică, masivă, fără simptome afective
asociate, depersonalizare, deliruri somatice, pierderea decenței.
În contrast, un pacient reactiv prezintă: istorie psihologică adecvată, sănătate somatică
bună, membrii familiei normali, adaptare școlară bună, fără perturbări comportamentale, trăsături
extrovertite, istorie socială adecvată, mamă fără disfuncționalități, tată idem, comportament
heterosexual adecvat, debut acut asociat cu stresul, eventual agresiune verbală, răspuns bun la
tratament, spitalizări scurte, productivitate minimă, simptome afective asociate, fără
depersonalizare, fără delir somatic, menținerea decenței.
Capitolul 8 – PREVENȚIE
Actualmente dovezile privind efectivitatea intervențiilor pentru prevenirea schizofreniei
nu sunt concludente. (96) Deși există unele dovezi privind faptul că intervenția precoce asupra
persoanelor cu un episod de psihoză poate îmbunătăți rezultatele pe termen scurt, există un
beneficiu scăzut al acestor măsuri după cinci ani de la aplicarea lor. (11) Încercarea de a preveni
schizofrenia în faza prodromală are beneficii nesigure, iar în anul 2009 astfel de încercări nu erau
recomandate. (97) Prevenția este dificilă deoarece nu există indicatori de încredere care să
prezică apariția ulterioară a bolii. (98) Totuși, unele cazuri de schizofrenie ar putea fi amânate sau
posibil prevenite descurajând folosirea canabisului, în special de către tineri. (99) Indivizii care
provin din familii cu cazuri de schizofrenie pot fi mai vulnerabile la psihozele induse de canabis.
24

(25) Un studiu a descoperit că în cazul tulburărilor psihotice induse de canabis, ele sunt urmate de
apariția unor psihoze persistente în aproximativ jumătate din cazuri. (100)
Cercetarea teoretică se focalizează asupra strategiilor care ar putea micșora incidența
schizofreniei. Una dintre abordări încearcă să înțeleagă ce se petrece la nivel genetic și neurologic
pentru a explica apariția bolii, astfel încât să poată fi dezvoltate intervenții biomedicale. Totuși,
efectele genetice multiple și variate, de mică amploare și interacțiunile cu mediul înconjurător fac
ca acest lucru să fie dificil. În mod alternativ, strategiile de sănătate publică pot remedia în mod
selectiv factori socio-economici care sunt corelați cu rate ridicate ale schizofreniei în anumite
grupuri, legate de exemplu de imigrare, etnicitate sau sărăcie. Strategiile la nivelul întregii
populații ar putea promova servicii care să asigure nașteri sănătoase și creștere sănătoasă, inclusiv
în domenii ale dezvoltării psihologice, cum ar fi cogniția. Totuși, nu există suficiente dovezi
pentru a pune actualmente în aplicare astfel de idei, iar anumite probleme generale nu sunt
specifice schizofreniei. (101, 102)
Capitolul 9 – TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI
Schizofrenia este percepută, atât de către comunitatea profesională, cât i în rândul ș
popula iei obi nuite, ca una din cele mai severe i dizabilitante afec iuni psihiatrice, ce adeseori ț ș ș ț
are o evolu ie îndelungată de tip cronic. Din acest motiv, schizofrenia rămâne cea mai ț
stigmatizantă maladie dintre toate bolile luate în considerare în general, fapt ce generează
dificultă i importante în demersul comunită ii terapeutice pentru reinserarea socio-profesională a ț ț
acestei categorii de suferinzi. (1) Cu toate acestea, abordarea terapeutică a acestei afecțiuni
psihiatrice majore își sporește mult șansele de reușită prin detecția cât mai precoce a cazuriloe
existente în populația generală, în ultima vreme luându-se tot mai mult în discuție chiar
tratamentul fazei prodromale (104,105). Pe de altă parte, problematica abordării terapeutice
trebuie cântărită și prin perspectiva celor două valoroase teorii etiopatogenetice, existente la ora
actuală cu referire la schizofrenie, a neurodezvoltării și, respectiv, a neurodegenerescenței, prin
care, în conformitate cu Lewis și Lieberman, în primii ani de evoluție a schizofreniei se produc în
mod activ anumite modificări neurobiologice, ce explică dinamica particulară a parametrilor
psihopatologici ai acestor pacienți, cu declinul relativ abrupt în special al anumitor funcții
cognitive, în primii ani de boală, pentru ca ulterior să se instaleze o fază de stabilizare a acesteia
25

(106). Ca și argumente în favoarea acestor teorii etiopatogenetice, ce sunt mai degrabă
complementare decât contradictorii, stau rezultatele unor prestigioase studii de neuroimagistică
cerebrală și care indică faptul că prin comparație cu subiecții sănătoși, cei cu schizofrenie au un
volum cerebral mai redus global, o masă a substanței cenușii mai redusă și un volum mai mare a
ventriculilor laterali. (107, 108) Conform altor riguroase studii de neuroimagistică cerebrală,
anumite anomalii neurobiologice, cum ar fi, de exemplu, deficitul masei de substanță cenușie, din
anumite regiuni encefalice și asociat cu evoluția schizofreniei, pot fi influențate în mod fvorabil
în urma administrării medicației antipsihotice, fapt ce face ca momentul instituirii acestui
tratament să devină unul de importanță majoră pentru prognosticul acestor cazuri. (109)
Intervenția terapeutică farmacologică în schizofrenie este una extrem de complexă, ce
antrenează o multitudine de provocări clinice, cărora psihiatrul practician trebuie să le facă față,
pe de o parte, prin cunoștințele sale teoretice, fundamentate pe ultimele progrese realizate în
domeniul riguros al neuroștiințelor și al cercetării psihofarmacologice, iar pe de altă parte, prin
cunoștințele generate de experiența clinică, atât cea proprie, cât și a colectivității profesionale mai
extinse, ce deseori este sintetizată și cuprinsă în cadrul ghidurilor terapeutice. Un aspect
important al intervenției terapeutice în general, iar a celei psihofarmacologice, în special, este că
aceasta trebuie individualizată în raport cu particularitățile clinico-simptomatice ale fiecărui caz.
Începând cu anii ´70, din cauza lipsei de specificitate, atât în ceea ce privește
multitudinea de posibilități în modul de expresie clinică fenotipică a schizofreniei, cunoscut fiind
că există o mare heterogenitate a elementelor psihopatologice, și implicit posibilitatea existenței
unei multitudini de genotipuri care ar putea constitui substratul genetic al acestor forme, destul de
diferite, de expresie clinică, Gottesman și Shields au intodus pentru prima dată conceptual de
endofenotip în schizofrenie. Endofenotipurile sunt reprezentate de componente sau unități
măsurabile, dar nevizibile cu ochiul liber, ce sunt cuprinse în conexiunea existentă între expresia
clinică a unei anumite boli și componenta sa genetică distală, ce pot fi reprezentate de anumite
elemente de natură diferită neurofiziologică, biochimică, endocrinologică, neuroanatomică,
cognitivă sau neuropsihologică. Marele avantaj este că aceste componente măsurabile pot fi
supuse unor riguroase analize statistice și genetice, reprezentând, mai degrabă, simple elemente
cheie asociate substratului genetic, decât sindromul clinic al bolii respective, exprimat în
totalitatea sa. Cu toate acestea, pentru a fi utilizabile, endofenotipurile trebuie să îndeplinească
anumite criterii, precum asocierea lor cu o genă candidat sau cu o regiune particulară a
genomului, caracterul ereditar ce poate fi dedus din riscul relativ pe care îl confera prezența lor la
rudele de gradul I a bolnavilor și să constituie parametrii asociați bolii respective.
26

Strategiile de endofenotipare aruncă, de asemenea, o rază de speranță asupra abordării
psihofarmacologice a schizofreniei, astfel că, prin acest mod de particularizare și diferențiere pe
baze genetice, a ceea ce în prezent este generic reunit sub umbrela diagnostica a schizofreniei, va
face posibilă prescrierea unor psihotrope care să aibă o specificitate și eficacitate mult mai ridicat
decât în prezent. (110,111)
Dintre agenții psihotropi utilizați în tratamentul schizofreniei, indiferent de faza sa
evolutivă, se evidențiază, ca având rol de primă linie, medicamentele antipsihotice. Cu toate
acestea, administrarea antipsihoticelor reprezintă doar o parte a demersului terapeutic efectuat în
această majoră afecțiune psihistrică, acesta îmbinându-se, în mod complementar, cu intervenția
de tip psihosocial. În consecință, pentru a eficientiza la maximum intervenția psihosocială, mai
înainte este important să se atingă o bună recuperare simptomatică și funcțională a pacienților
schizofreni, prin administrarea cât mai rațională și individualizată, în raport cu profilul
simptomatologic, de medicamente antipsihotice. (112)
În alcătuirea schemei terapeutice, practicianul trebuie să țină cont de existența celor cinci
dimensiuni simptomatice ale schizofreniei, concepute de Sthal, și anume simptomatologia
negativă, simptomatologia pozitivă, agresivitatea, simptomele cognitive și simptomele afective
de tipul anxietate/depresie. (113) În mod efectiv, medicația antipsihotică, deși de primă linie în
intervenția farmacologică din schizofrenie, țintește doar asupra simptomelor pozitive și negative
ale bolii (cele din urmă fiind ameliorate doar prin administrarea de antipsihotice atipice sau de
nouă genrație, cu acțiune și asupra neurotransmisiei serotoninergice). Medicația anxiolitic-
sedativă, timostabilizatoare și antidepresivă are eficacitate, pe de o parte, asupra simptomelor
afective asociate aparținând seriei anxietății și/sau a depresiei, pe de altă parte, prezintă
eficacitate parțial și asupra agresivității. Din nefericire, în mod relativ disproporționat,
simptomatologia cognitivă este cel mai puțin influențată prin intervenția psihofarmacologică. Pe
de o parte, această deficiență a agenților psihotropi destinați schizofreniei, a dus la dezvoltarea
unei palete largi de intervenții psihosociale, cum ar fi tehnici de remediere sau reabilitare
cognitivă, trainingul abilităților sociale, reabilitare vocațională etc. (114) Pe de altă parte, a fost
stimulată cercetarea din domeniul psihofarmacologiei și a neuroștiințelor, cu scopul de a găsi noi
molecule și clase de compuși medicamentoși, care, acționând prin mecanisme farmacodinamice
diferite, să aibă o eficacitate mai evidentă și asupra simptomelor cognitive ale schizofreniei,
întrucât acestea contribuie în cea mai mare măsură la dizabilitarea socio-profesională a acestor
pacienți. Astfel, au început noi direcții de cercetare ce țintesc găsirea unor agenți sau compuși
care să ducă la stimularea neurotransmisiei dopaminergice mediate prin receptorii D1 la nivelul
27

cortexului prefrontal, la ameliorarea neurotransmisiei glutamatergice în special a celei mediate
prin receptorii de tip NMDA, iar cel mai promițător, la augmentarea neurotransmisiei
acetilcolinergice prin acțiune de tip agonist asupra receptorilor nicotinici de tip α7 și α4β2. (115)
9.1. ANTIPSIHOTICE
9.1.1 Principalele antipsihotice
Apariția medicației antipsihotice datează de la începutul anilor ´50 ai secolului trecut,
când Deniker și Delay au evidențiat efectul antipsihotic al clorpromazinei, fapt ce a constituit
deschiderea unei noi ere în tratamentul farmacologic a schizofreniei de până atunci. Această etapă
din istoria psihiatriei este considerată, de către unii autori, ca reprezentând a treia revoluție din
acest domeniu, după eliberarea bolnavilor psihici din lanțuri de către psihiatrul francez Pinel și
apariția psihanalizei a cărei autor a fost Sigmund Freud. (114) La sfârșitul anilor ´50 a fost
introdus în tratamentul psihozelor și haloperidolul, făcând parte din clasa butirofenonelor,
neurolepic incisiv ce s-a dovedit a avea o potență antipsihotică mai ridicată comparativ cu
neurolepticele sedative. Ulterior, apariția clozapinei în anul 1990 a deschis o nouă filă în
tratamentul farmacologic al schizofreniei, prin dezvoltarea unei noi generații de antipsihotice
numite atipice, care au demonstrat, pe de o parte, o eficacitate clinică suplimentară pe simptomele
negative ale schizofreniei, iar pe de altă parte, o frecvență mai scăzută în ceea ce privește apariția
sindromului extrapiramidal, ca efect advers al medicației antipsihotice. (116)
În practica clinică, în selecția unui antipsihotic, un aspect important este acela al selecției
formei de administrare a respectivului medicament. Spre exemplu, în situația în care pacientul
este tratat în cadru spitalicesc, sunt de preferat preparatele orale, deoarece au un timp de
înjumătățire scurt, iar în cazul în care un antipsihotic se dovedește a fi ineficient sau cu eficiență
scăzută, există posibilitatea de a se face trecerea treptată către administrarea unui alt agent
terapeutic aparținând aceleiași clase.
În tabelul de mai jos sunt prezentate cele mai utilizate antipsihotice cu administrare
orală, din prima și a doua generație, conform cu Lehmann și colaboratorii (2004), citați de Stroup
și colaboratorii (114):
28

AntipsihoticeDoza zilnică
recomandată
(mg/zi)Echivalente
clorpromazină
(mg/zi)Timp de
înjumătățire
(ore)Potență
antipsihotică
Agenți din prima
generație
Clorpromazina 300 – 1000 100 6 Joasă
Tioridazina 300 – 800 50 36 Joasă
Mesoridazina 150 – 400 100 24 Joasă
Loxapina 30 – 100 10 4 Medie
Molindona 30 – 100 10 24 Medie
Tiothixene 15 – 50 5 34 Medie
Perfenazina 16 – 64 10 10 Medie
Trifluoperazina 15 – 50 5 24 Medie
Flufenazina 5 – 20 2 33 Înaltă
Haloperidol 5 – 20 2 21 Înaltă
Antipsihotice din
a doua generație
Clozapina 150 – 600 12
Risperidona 2 – 8 24
Olanzapina 10 – 30 33
Quetiapina 300 – 750 6
Ziprasidona 120 – 160 7
Aripiprazol 10 – 30 75
Amisulpirid 50 – 800 12
Tabel 1. Antipsihotice clasice și de nouă generație sub formă de preparate orale ( Stroup
T.S., Kraus J.E., Marder S.R. Chapter 17: PHARMACOTHERAPIES in Textbook of
Schizophrenia Edited by Jeffrey A. Lieberman, T. Scott Stroup, Diana O. Perkins, American
Psychiatric Publishing, Washington DC, London, England, 2006)
Referitor la dozele din tabelul de mai sus, trebuie ținut cont de faptul că ele trebuie
adaptate în raport cu severitatea simptomatologiei, posibilele interacțiuni medicamentoase, în
special la pacienții care prezintă comorbidități medico-chirurgicale și, nu în ultimul rând, adaptat
vârstei, știut fiind că vârstnicii au un clearence renal mai scăzut.
În situația în care pacientul nu are o bună aderență la tratament, prezintă o stare de
sănătate fizică optimă sau are o slabă rețea de suport social, este de preferat alegerea de preparate
antipsihotice depot, al căror ritm de administrare este lunar sau bilunar și care poate fi sub
controlul persoanelor angajate în sectorul îngrijirii sănătății mintale. În tabelul de mai jos sunt
29

prezentate cele mai utilizate preparate depot în practica psihiatrică din țara noastră, cu
administrare intramusculară, informațiile fiind în conformitate cu Stroup și colaboratorii și
completat de Marinescu și colaboratorii (114, 117):
Antipsihotic Doza inițială (mg) A doua doză (mg) Doza de întreținere
(mg)
Flufenazina decanoat 12,5 12,5 – 25
(după 6 – 14 zile)12,5 – 50 la fiecare 2 – 3
săptămâni
Haloperidol decanoat 50 50 – 100
(dupa 3 – 28 zile)50 – 200 la fiecare 3 – 4
săptămâni
Flupentixol _ _20 – 40 la 2 -3 săptămâni
sau
100 la 3 – 4 săptămâni
Zuclopentixol _ _ 200 pe săptămână
Risperidona
microsfere25 25 – 50 (la fiecare 2
săptămâni)25 – 50 la fiecare 2
săptămâni
Tabel 2. Antipsihotice clasice și de nouă generație cu administrare injectabilă și acțiune
prelungită ( Marinescu D., Udriștoiu T, Chiriță A. Cap. XVI: Psihofarmacalogia , apărut în
TRATAT DE PSIHIATRIE Vol.II, Editura Fundației „Andrei Șaguna”, Constanța, 2002)
În practica clinică din țara noastră a apărut și olanzapina sub formă de injecție
intramusculară cu acțiune prelungită. Aceasta trebuie administrată doar în condiții de
supraveghere spitalicească, timp de trei ore după administrare, din cauza riscului de apariție a
sindromului de post-injectare, ce reprezintă o supradozare a acestui psihotrop prin pătrunderea
vârfului acului injecției într-un vas de sânge de la nivelul mușchiului mare gluteu sau prin difuzia
substanței din spațiul învecinat vasului de sânge. Deși rar și fără risc fatal, acest incident poate
duce la pierderea alianței terapeutice dacă nu este bine rezolvat. În tabelul de mai jos sunt
prezentate, conform datelor firmei producătoare, dozele echivalente și ritmul de administrare a
olanzepinei injectabile cu acțiune prelungită, raportat la olanzapina cu administrare zilnică, pe
cale orală. (118)
Doza echivalentă de
olanzapină oral (mg)Dozele inițiale recomandate
pentru olanzapina depotDoza de întreținere după 2
luni de la începerea
30

(mg) administrării de olanzapină
depot (mg)
10 mg/zi 210 / 2 săptămâni sau
405 / 4 săptămâni150 / 2 săptămâni sau
300 / 4 săptămâni
15 mg/zi 300 / 2 săptămâni 210 / 2 săptămâni sau
405 / 4 săptămâni
20 mg/zi 300 / 2 săptămâni 300 / 2 săptămâni
Tabel 3. Schema dozelor recomandate de olanzapină injectabilă cu acțiune prelungită
raportat la dozele de olanzapină orală (Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee,
Briefing Document – Zyprexa® Olanzapine Pamoate (OP) Depot (Olanzapine Long-Acting
Injection), Schizophrenia – February 6, 2008)
9.1.2. Clasificarea antipsihoticelor în raport cu structura lor chimică
Clasa Subclasa Reprezentanți (denumirea
chimică internațională)
31

FenotiazineDerivați aminoalchiliciPromazina
Clorpromazina
Triflupromazina
Acepromazina
Alimemazina
Levomepromazina
Cyamemazina
Dietazina
Prometazina
Propiomazina
Derivați piperidilalchilici Tioridazina
Periciazina
Pipamazina
Pipotiazina
Perimatazina
Derivați piperazinalchilici Perfenazina
Tiopropazat
Dixirazina
Proclorperazina
Trifluoperazina
Tietilperazina
Tioproperazina
Perfenazina
Flufenazina
Derivați
homopiperazilalchiliciHomofenazina
Protipendil
Oxipendil
Isotipendil
TioxanteneClorprotixen
Clopentixol
Zuclopentixol
Flupentixol
Tiotixen
Haloperidol
32

ButirofenoneFluanison
Moperona
Trifluperidol
Pipamperona
Benperidol
Droperidol
Spiperona
Difenbutil piperidine și
piperazineAmperozid
Pimozid
Fluspirilen
Penflurodil
Dibenzodiazepine Clozapina
Dibenzotiazepine Clotiapina
Dibenzoxazepine Loxapina
Dibenzotiepine Clorotepina
Zotepina
Derivați indolici Oxipertina
Molindona
BenzamideSulpirid
Tiaprida
Cleboprid
Amisulpirid
Remoxipirid
Sultoprid
Racloprid
Imidazoldione Sertindol
Antipsihotice cu structură
triciclicăRimcazol
Flumezapina
Quetiapină fumarat
Olanzapină
Carpipramina
Antipsihotice bicicliceRitanserina
Setoperon
Ziprasidona
Risperidona
33

Tabel 4. Clasificarea neurolepticelor în raport cu structura chimică (Marinescu D.,
Udriștoiu T, Chiriță A. Cap. XVI: Psihofarmacalogia , apărut în TRATAT DE PSIHIATRIE Vol.II,
Editura Fundației „Andrei Șaguna”, Constanța, 2002)
9.1.3. Antipsihotice clasice sau antagoniști dopaminergice
Haloperidolul
Reprezintă unul dintre cele mai răspândite și mai prescrise neuroleptice clasice cu
valență antipsihotică incisivă, cu o doză terapeutică zilnică cuprinsă între 5 mg și până la maxim
100 mg, în administrarea orală, în cazurile severe sau refractare la tratament, și între 5 mg până la
maxim 40 mg/zi dacă se administrează intramuscular. Haloperidolul se administrează, în mod
obișnuit, în asociere cu un agent anticolinergic, precum trihexyphenidyl sau biperiden, cu scopul
de a preveni sau a ameliora simptomele sindromului extrapiramidal indus de acesta. (119)
Mecanismul de acțiune a haloperidolului este în principal cel de antagonism asupra
receptorilor dopaminergici de la nivel central. Efectul antipsihotic al haloperidolului rezultă, în
special, din antagonismul asupra receptorilor subtipul D2 de la nivel mezolimbic. Din nefericire,
acest antagonism dopaminergic nu este unul selectiv, motiv pentru care pot rezulta o serie de
efecte adverse, dependente de doză și de susceptibilitatea pacientului. Astfel, antagonismul
dopaminergic de la nivelul căilor nigrostriatale va duce la apariția sindromului extrapiramidal,
care se poate exprima sub forma distoniei acute (în primele zile de la instituirea tratamentului
antipsihotic), akatisiei, sindromului Parkinsonian indus neuroleptic sau a diskineziei tardive
(după mai mulți ani de tratament cu neuroleptice). Blocajul dopaminergic de la nivelul cortexului
prefrontal poate determina accentuarea simptomelor cognitive, dar și a simptomelor negative de
schizofrenie. Antagonismul dopaminergic de la nivelul căilor tubero-infundibulare, ce leagă
hipotalamusul de retrohipofiză, poate determina creșterea nivelului prolactinemiei cu instalarea
sindromului de amenoree-galactoree la femei precum și a ginecomastiei la bărbați. (117,119,120)
Alte efecte adverse mai importante sunt reprezentate de cele cardiace din cauza
prelungirii intervalului QT, cu posibilitatea apariției aritmiilor, uneori, având consecințe fatale.
(121)
Există sub mai multe forme de administrare, la noi în țară cele mai utilizate preparate
fiind cele sub formă orală, de comprimate de 5 mg și picături, în flacoane de 200 ml, unde 10 ml
soluție conține 20 mg haloperidol, iar 10 picături conțin 1 mg de haloperidol, sub formă
34

injectabilă intramuscular ca fiole de 5 mg/1 ml și forma depot de haloperidol decanoate 50 mg/1
ml, cu administrare la 2 săptămâni. (119)
Contraindicațiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea la preparat, stările comatoase,
prezența bolilor neurologice piramidale și extrapiramidale, intoxicații acute severe, provocate de
alcool sau supradoză de antidepresive, leziuni ale ganglionilor bazali, boala Parkinson, vârsta sub
10 ani. Contraindicațiile relative sunt reprezentate de sarcină și alăptare. (119)
Referitor la siguranța sa în sarcină, haloperidolul este încadrat în categoria de risc C. În
situația alăptării, se recomandă fie întreruperea medicamentului, fie alimentația artificială,
întrucât este posibil să se transmită prin intermediul laptelui matern. (120)
Flupentixolul
Face parte din categoria neurolepticelor clasice incisive și se găsește sub formă de
preparat depot ca fiole de 1 ml ce conțin 20 mg flupentixol. Calea de administrare este sub formă
de injecție intramusculară depot, 1-3 fiole la fiecare 2-4 săptămâni, în funcție de tabloul clinic.
Dintre reacțiile adverse, mai frecvent pot fi cele legate de efectele anticolinergice (uscăciunea
gurii, constipație, tulburări de vedere, disurie etc.) și antiadrenergice (hipotensiune ortostatică),
dar cele mai importante rezultă din mecanismul de acțiune antidopaminergic și sunt legate de
apariția sindromului extrapiramidal. Contraindicațiile sunt reprezentate de intoxicațiile acute cu
deprimante centrale, stări de agitație marcată, alergie la flupentixol. (119)
Nu se recomandă administrarea lui în timpul sarciniii și nici în timpul alimentației la sân
a nou-născutului. În cazul în care administrarea sa este necesară, se trece la alimentația artificială
a sugarului. (120)
Zuclopentixolul
Este un neuroleptic clasic cu acțiune predominant incisivă, ce se găsește sub toate
formele de administrare. La noi, forma mai frecvent folosită este cea depot, fiole de 1 ml
conținând zuclopentixol decanoat 200 mg, injecție intramusculară profundă, cu ritm de
administrare și dozaj în medie de 1-2 fiole la 2-4 săptămâni, în raport cu evoluția tabloului clinic.
Fiind un neuroleptic preponderent incisiv, cele mai frecvente reacții adverse sunt cele din spectrul
sindromului extrapiramidal și hiperprolactinemie cu amenoree secundară-galactoree la femei și
ginecomastie la bărbați. Contraindicațiile sunt reprezentate de intoxicația acută cu alcool,
barbiturice, opioide, boală Parkinson, glaucom, boli hepatice, cardiace sau renale grave etc. (119)
35

Nu este recomandată administrarea sa în timpul sarcinii și este recomandată fie
întreruperea sa în timpul alimentației la sân fie trecerea la alimentația artificială a nou-născutului.
(120)
Levomepromazina și clorpromazina
Sunt neuroleptice clasice bazale sau sedative, fiind indicate în tratamentul psihozelor
acute sau cronice, în special pentru ameliorarea stărilor de agitație psiho-motorie sau a anxietății
secundare trăirilor delirant-halucinatorii din cadrul acestora. În țara noastră, levomepromazina se
găsește disponibilă în forma de administrare orală, comprimate de 25 mg, cu doză terapeutică
zilnică cuprinsă între 25 până la maxim 400 mg, inițial doze mici care, ulterior, se cresc treptat.
Clorpromazina este disponibilă sub forma preparatului injectabil numit Plegomazin, soluție
injectabilă fiole de 5mg/ml, cu o doză terapeutică zilnică cuprinsă între 25 până la maxim 1000
mg. Ambele neuroleptice sunt contraindicate la cei care prezintă hipersensibilitate la aceste
medicamente, stări comatoase sau de depresie a sistemului nervos central, la cei cu glaucom cu
unghi închis, retenție urinară, mielodepresie, feocromocitom sau copii sub 12 ani. Dintre efectele
adverse cele mai frecvente sunt sedarea, somnolența, hipotensiunea ortostatică, uscăciunea gurii,
constipația, retenția urinară, pigmentarea tegumentelor, fotosensibilitate, leucopenia sau
agranulocitoza, disfuncția sexuală, iar uneori sindromul extrapiramidal, amenoreea, galactoreea,
creșterea în greutate, icterul colestatic etc. (119, 120)
În cazul clorpromazinei, ea a fost încadrată în categoria de risc C. Nu se recomandă
administrarea în timpul alimentației la sân, iar dacă este necesară administrarea ei în această
perioadă, nou-născutul va fi trecut pe alimentație cu lapte praf. (120)
9.1.4. Antipsihotice de nouă generație, atipice sau antagoniști micști dopaminergici
și serotoninergici
Olanzapina
Doza terapeutică zilnică este cuprinsă între 5-20 mg. Există sub mai multe forme de
administrare, orală (inclusiv forma orodispensabilă pentru pacienții mai puțin aderenți la
tratament) și injectabilă intramuscular, atât cu ritm de administrare obișnuit, cât și forma depot
(fiole de 150, 210, 300 și 405 mg). Sub formă orală există comprimate de 5 și 10 mg, iar
orodispensabile de 15 și 20 mg. Un avantaj extrem de important este acela că ea se găsește sub
formă injectabilă flacoane conținând 10 mg pulbere pentru soluție injectabilă ce se prepară cu apă
36

distilată. Această formă poate fi administrată cu succes în regim de urgență, la pacienți
necooperanți, cu stări de agitație psiho-motorie marcată. (119)
Mai multe studii de prestigiu au evidențiat eficacitatea semnificativ superioară a
olanzapinei pe toate simptomele schizofreniei, inclusiv prin comparație cu alte antipsihotice de
nouă generație. Astfel, într-un studiu a lui McCue și colaboratorii, olanzapina a prezentat
eficacitate în tratarea episodului acut de schizofrenie, alături de risperidonă și haloperidol, ce s-a
dovedit semnificativ superioară comparativ cu cea a aripiprazolului, quetiapinei și ziprasidonei.
(122)
Singura contraindicație absolută este cea legată de hipersensibilitatea la tratament.
Dintre cele mai temute, dar inconstante efecte adverse ale olanzapinei, pot fi citate creșterea în
greutate și apariția sindromului metabolic, în special la persoanele predispuse. (118, 123)
În privința sarcinii, FDA a încadrat olanzapina în categoria de risc C. Nu se cunoaște
dacă olanzapina este secretată în laptele uman. Se recomandă fie discontinuarea tratamentului pe
timpul alimentației la sân, fie trecerea la alimentația artificială a sugarului. Dacă se decide
continuarea tratamentului cu olanzapină în timpul alimentației la sân, sugarul va fi atent
monitorizat pentru apariția efectelor adverse. (120)
Risperidona
Avantajul risperidonei este acela că există în toate formele de administrare, fapt ce
permite adaptarea modului de abordare terapeutică la contextul clinic din momentul respectiv,
determinat de faza clinico-evolutivă a bolii. Doza clinică terapeutică este cuprinsă între 4 și 12
mg pe 24 de ore, în raport cu intensitatea simptomatologiei clinice. Formele de administrare
disponibile în țara noastră sunt fie preparate orale, comprimate sau soluție orală, fie sub formă de
injecție cu acțiune prelungită, cu un ritm de administrare de 1 injecție la două săptămâni, având
dozaje pe flacon de 25 mg, 37,5 mg sau 50 mg. Preparatele injectabile menționate au eficiență
clinică crescută, în special la pacienții non-aderenți la tratamentul oral. Particularitatea
mecanismului de acțiune constă în faptul că, dintre toate antipsihoticele atipice, risperidona are
printre cele mai accentuate și mai directe acțiuni de tip antagonism dopaminergic, în special
asupra receptorilor dopaminergici subtipul D2. Din acest motiv, cele mai frecvente efecte adverse
sunt cele legate de apariția sindromului extrapiramidal și a hiperprolactinemiei, dar în mod
semnificativ mai puțin frecvent, prin comparație cu neurolepticele incisive clasice. (119)
37

Vizavi de impactul asupra sarcinii, FDA a încadrat risperidona în categoria de risc C. Se
presupune că este secretată în laptele uman și se recomandă fie discontinuarea tratamentului pe
timpul alimentației la sân, fie trecerea la alimentația artificială a sugarului. Dacă totuși, se decide
continuarea tratamentului cu risperidonă în timpul alimentației la sân, sugarul va fi atent
monitorizat pentru apariția efectelor adverse. (120)
Ziprasidona
Ziprasidona este disponibilă în țara noastră sub două forme de administrare: orală,
capsule de 20, 40, 60 și 80 mg, cât și forma injectabilă, având o concentrație de 10 mg/ml și
20mg/ml. Doza orală zilnică este cuprinsă între 40 și 120 mg/zi. Dintre efectele adverse mai
frecvent întâlnite sunt somnolența, cefaleea (la administrare intramusculară), greața, sindromul
dispeptic, hipotensiunea ortostatică etc. Este contraindicată la cei cu hipersensibilitate la
ziprasidonă, cu interval QT alungit, infarct miocardic recent, insufuciență cardiacă decompensată,
hipopotasemie și hipomagneziemie, precum și la cei cu aritmii severe. (119)
Ziprasidona a fost încadrată în categoria de risc C pentru făt. Foarte probabil,
ziprasidona este secretată în laptele uman și se recomandă fie discontinuarea trtamentului pe
timpul alimentației la sân, fie trecerea la alimentația artificială a sugarului. În situația în care se
decide continuarea tratamentului cu ziprasidonă în timpul alimentației la sân, sugarul va fi atent
monitorizat pentru apariția efectelor adverse. (120)
Amisulpiridul
Este un antipsihotic atipic cu acțiune bimodală dependentă de doză. Astfel, la o doză
zilnică de până la 400 mg, amisulpiridul acționează predominant asupra auto-receptorilor D2 și
D3 presinaptici de la nivelul cortexului prefrontal, crescând nivelul dopaminei și având, în
consecință, un efect dinamizat, cu eficacitate semnificativă asupra simptomatologiei negative a
schizofreniei. La o doză zilnică cuprinsă între 400 mg și până la 1200 mg, mecanismul de acțiune
predominant constă din antagonism dopaminergic asupra receptorilor D2 și D3 postsinaptici de la
nivel mezolimbic și prin urmare, cu eficacitate crescută asupra simptomelor pozitive din
schizofrenie. Este disponibil sub formă de comprimate de 200 și 400 mg cu administrare orală.
Doza zilnică recomandată este cuprinsă între 400 mg până la maxim 1200 mg.
Amisulpiridul este contraindicat la cei care prezintă hipersensibilitate la medicament,
tumori dependente de prolactină, feocromocitom, copiii înainte de pubertate, în timpul lactației,
38

la cei care iau levodopa. Ca urmare a mecanismului de acțiune, cele mai frecvente efecte adverse
sunt legate de apariția sindromului extrapiramidal și a hiperprolactinemiei. (124)
Nu este recomandat în timpul sarcinii. În situația mamelor ce alăptează la sân este
recomandată fie întreruperea administrării medicamentului, fie trecerea la alimentația artificială a
nou-născutului. (120)
Clozapina
Clozapina este unul din cele mai vechi antipsihotice atipice a cărei eficacitate clinică
rămâne un etalon în ceea ce privește eficacitatea asupra simptomelor suicidare, dar și pe cele
negative cuprinse în cadrul tabloului clinic al schizofreniei.
Unul din mecanismele de acțiune care ar putea explica eficacitatea clozapinei în mod
suplimentar asupra funcțiilor cognitive, este acela asupra neurotransmisiei acetilcolinergice, fiind
un agonist indirect, prin determinarea eliberării suplimentare de acetilcolină la nivel hipocampic,
efectul agonist colinergic nicotinic reprezentând unul dintre mecanismele sale antipsihotice. Alt
potențial mecanism cu eficacitate antipsihotică, în schizofrenie, ar fi acela de stimulare a
neurotransmisie glutamatergice de la nivelul receptorilor de tip NMDA. (115)
Dintre cele mai temute reacții adverse se citează leucopenia, neutropenia, miocardita și
crizele convulsive, dar cele mai frecvente sunt cele reprezentate de somnolență excesivă cu
senzație de vertij, sialoree, hipotensiune, cefalee, creștere în greutate etc. Este contraindicat la cei
cu hipersensibilitate la medicament, miocardită, agranulocitoză, leucocite sub 3500, boli
mieloproliferative, epilepsie refractară la tratament, glaucom cu unghi închis, obstrucție gastro-
intestinală, insuficiențe grave de organ și pacienți comatoși. (119)
În România se găsește sub formă de comprimate de 25 mg și 100 mg, cu administrare
orală. Doza terapeutică zilnică recomandată este cuprinsă între 100 mg până la maxim 900 mg în
fazele severe de boală psihică. (119)
Este singurul antipsihotic încadrat de FDA în categoria de risc B pentru sarcină, fiind
astfel cel mai sigur din această clasă farmacologică în această situație din viața femeii. Fiind
probabilă eliminarea lui prin laptele matern, se sugerează fie întreruperea medicamentului în
perioada alimentației la sân, fie alimentația artificială a sugarului. Dacă se continuă administrarea
lui în timpul alăptării, se va monitoriza atent apariția efectelor adverse la nou-născut. (120)
Aripiprazolul
39

În țara noastră se găsește sub formă de comprimate de 10 și 15 mg cu administrare orală.
Doza zilnică terapeutică este cuprinsă între 10 până la maxim 30 mg. Este contraindicat la cei cu
hipersensibilitate la medicament. Dintre cele mai frecvente efecte adverse sunt citate: cefalee,
creștere în greutate, somnolență, sedare, akatisie, simptome extrapiramidale etc. (119)
Legat de sarcină, FDA a încadrat aripiprazolul în categoria de risc C. (120)
Quetiapina
Există sub formă de preparate orale, comprimate de 100, 200 și 300 mg, unele cu
eliberare prelungită. Doza zilnică recomandată este cuprinsă între 400 mg până la 800 mg.
Contraindicațiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea la medicament, prezența aritmiilor
cardiace, hipopotasemie și hipomagneziemie, alungirea intervalului QT congenital. Dintre
efectele adverse mai frecvent întâlnite se pot nota somnolență, xerostomie, vertij, hipotensiune
ortostatică, constipație, creștere în greutate etc. (119)
Quetiapina a fost încadrată în categoria de risc C pentru sarcină. (120)
Sertindolul
Este disponibil sub formă de comprimate orale de 4, 12, 16 și 20 mg. Necesită
efectuarea examenului ECG înainte de inițierea tratamentului. Doza terapeutică zilnică este
cuprinsă între 4 până la maxim 20 mg. Contraindicațiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea la
medicament, hipopotasemie, hipomagneziemie, antecedente de afecțiuni cardiovasculare severe
clinic, insuficiență cardiacă congestivă, hipertrofie cardiacă, aritmie sau bradicardie (<50 bătăi pe
minut), afecțiuni cu interval QT prelungit, asocierea cu medicamente care prelungesc intervalul
QT. Dintre efectele adverse mai frecvent întâlnite se menționează: rinită/congestie nazală,
tulburări de ejaculare, amețeli, gură uscată, hipotensiune arterială posturală, creștere ponderală,
edeme periferice, dispnee, parestezii și prelungirea intervalului QT. (119)
9.2. MEDICAȚIA ADJUVANTĂ A SIMPTOMELOR ASOCIATE SAU A
COMPLICAȚIILOR PSIHIATRICE ASOCIATE SCHIZOFRENIEI
9.2.1. Antidepresivele
Prezența simptomatologiei depresive la pacienții cu schizofrenie poate urma mai multe
direcții clinico-evolutive. Astfel, simptomele depresive pot să se manifeste în mod tranzitoriu și
auxiliar în cadrul episodului acut de schizofrenie, ce constituie un factor de predicție al unui
40

posibil prognostic pozitiv al acestor pacienți comparativ cu cei la care întâlnim tocire respectiv
aplatizare afectivă. Pe de altă parte, există situația clinică în care simptomele depresive și cele
schizofrene se află într-un relativ raport de echilibru, în ceea ce privește numărul, severitatea și
durata lor și care, în conformitate cu manualul diagnostic ICD-10, sunt reunite în categoria
diagnostică a tulburării schizoafective, subtipul depresiv. (125)
Dintre toate antipsihoticele, fie clasice sau atipice, clozapina s-a dovedit a avea cea mai
mare eficacitate clinică asupra simptomatologiei depresive asociate schizofreniei. (126)
Având în vedere profilul de siguranță mai bun în cazul antidepresivelor de generație
nouă comparativ cu cele clasice, triciclice și tetraciclice, este de preferat utilizarea celor dintâi cu
unele specificații. Se va evita asocierea clozapinei cu inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei,
în special cu fluvoxamina, fluoxetina și sertralina, întrucât acestea pot crește nivelele plasmatice
ale clozapinei și astfel toxicitatea sa. De asemenea, administrarea concomitentă de bupropion, pe
de o parte, crește potențialul proconvulsivant al clozapinei, iar pe de alta, poate determina
amplificarea simptomatologiei psihotice prin efectul agonist dopaminergic. (114)
În concluzie, având în vedere paleta vastă de antidepresive disponibilă la ora actuală, nu
trebuie evitată folosirea acestora atunci când se identifică simptome depresive la pacienții
schizofreni, acest lucru contribuind la ameliorarea calității vieții acestora. Este necesară evaluarea
riscului suicidar al acestor pacienți, în mod individual și indeferent de faza bolii, de cele mai
multe ori, acesta fiind în relație cu prezența simptomelor depresive în tabloul clinic. Până la 30%
dintre schizofreni au cel puțin o tentativă suicidară, iar riscul de suicid pe durata întregii vieți la
pacienții cu schizofrenie este de aproximativ 10%. (127, 128)
9.2.2. Medicația anxiolitică, sedativă și hipnotică
Pe perioade de timp delimitate și în anumite circumstanțe, utilizarea benzodiazepinelor
poate fi pe deplin justificată. Astfel, în faza acută a bolii, când este prezentă agitația psiho-
motorie, pot fi administrate benzodiazepine cu potență sedativă înaltă, precum lorazepam sau
clonazepam, calea de administrare injectabilă fiind de preferat. Trebuie avut în vedere faptul că
benzodiazepinele potențează efectul sedativ al antipsihoticelor și trebuie evitată posibilitatea
sedării excesive. Pe de altă parte, administrarea concomitentă de benzodiazepine, pe lângă faptul
că ameliorează excitația comportamentală a celor în faza acută de boală, potențează și efectul
anxiolitic al antipsihoticelor și, în plus, previn sau ameliorează prezența simptomelor de tip
extrapiramidal. (114, 129)
41

În situația în care pacientul prezintă tulburări de somn, se pot administra și hipnotice de
generație nouă, precum zolpidem sau zopiclonă. Ca și în cazul benzodiazepinelor, trebuie evitată
administrarea pe termen lung a acestor psihotrope, din cauza riscului lor crescut de a crea
dependență psihologică și fizică (în cazul benzodiazepinelor).
9.2.3. Stabilizatorii dispoziției afective
Anticonvulsivantele precum carbamazepina, valproatul și divalproatul de sodiu, ar putea
îmbunătăți starea clinică a pacienților cu schizofrenie care au modificări electroencefalografice.
În plus, ambele anticonvulsivante în asociere cu antipsihoticele ameliorează mai eficient
agresivitatea și stările de agitație pe care le pot manifesta în anumite perioade, acești pacienți. Ele
pot îmbunătăți mai degrabă simptomele psihopatologice globale decât pe cele mai specifice ale
schizofreniei. (114)
9.3. FAZELE TRATAMENTULUI ÎN SCHIZOFRENIE
Tratamentul psihofarmacologic al schizofreniei trebuie adaptat și în raport cu faza
clinico-evolutivă a bolii. Astfel, putem împărți tratamentul schizofreniei în tratamentul fazei acute
sau episodului acut de schizofrenie, tratamentul din faza de stabilizare a bolii și tratamentul fazei
stabile sau de întreținere a acestei afecțiuni psihiatrice. Conform ghidului terapeutic american,
principalele obiective, raportate la cele trei faze de tratament, sunt reprezentate de ameliorarea
sau chiar înlăturarea simptomelor acute de boală, maximizarea calității vieții și a funcționării
adaptative și, în cele din urmă, facilitarea vindecării/însănătoșirii/recuperării prin asistarea
pacienților în dorința lor de a îndeplini propriile obiective de viață legate de muncă,
autogospodărire și menținerea relațiilor interpersonale. (129)
9.3.1. Tratamentul fazei acute
Tratamentul fazei acute se suprapune cu durata episodului acut de schizofrenie și, ca
atare, trebuie stabilite anumite obiective terapeutice specifice și prioritare pentru această fază de
boală. În primul rând, trebuie avute în vedere simptomele pozitive ale bolii, precum delirul,
halucinațiile, dezorganizarea ideo-verbală și comportamentală, ce pot, fie să genereze
comportamente marcate de agresivitate crescută vizavi de celelalte persoane, fie se poate asocia
42

cu un grad variabil de risc suicidar, în ambele situații existând un pericol real referitor la
integritatea fizică a bolnavului și a celor din jurul lui. De asemnea de aceeași importanță pot fi
simptomele negative prin modul lor extrem de manifestare clinică cu negativism comportamental
ce, uneori poate evolua chiar către stupor catatoniform cu refuz alimentar și de aport hidric ce,
prin dezechilibrele hidroelectrolitice și metabolice pe care le antrenează, pot pune în pericol viața
pacientului în perioada imediată.
Tot în această fază terapeutică, trebuie identificați posibilii factori contribuitori la
declanșarea și/sau întreținerea primului episod de schizofrenie sau a recăderilor apărute în cursul
evoluției acestei boli psihice. De cele mai multe ori, acești factori sunt reprezentați de non
aderența la tratamentul de întreținere din schizofrenie dar pot fi și unele situații generatoare de
stres psihosocial: conflictele interpersonale din cadrul relațiilor intrafamiliale sau diverse condiții
clinice somatice asociate cu un disconfort subiectiv semnificativ. Din acest ultim motiv, este
absolut necesară o evaluare clinică și paraclinică minuțioasă a starii de sănătate somatică a
pacientului schizofren. În plus, în această fază de tratament trebuie avut în vedere că, de regulă,
se utilizează dozele terapeutice cele mai ridicate din medicația psihotropă, în general, și cea
antipsihotică, în special. Trebuie avut în vedere faptul că unele recăderi pot fi rezultatul efectiv și
direct asociat evoluției naturale a bolii, fără a fi precipitat de niciun eveniment identificabil în
proximitatea debutului schizofreniei sau a apariției recăderilor. (129)
Conform ghidului APA referitor la evaluarea stării somatice a pacientului cu
schizofrenie, în faza acută de tratament, fie că e la debut, fie că are mai multe episoade în
antecedente, trebuie avute în vedere examinările sau evaluările necesare pentru monitorizarea
stării de sănătate fizică și pentru depistarea unor eventuale boli fizice concomitente.
Astfel, vor fi urmărite atât inițial, cât și ulterior, pe parcursul evoluției bolii, urmatorii
parametri: semne vitale (puls, tensiune arterială, temperatură corporală), greutatea corporală,
înalțimea, hemoleucograma, analize de sânge (electroliți, probe renale, hepatice și teste
funcționale tiroidiene), prezența bolilor infecțioase (sifilis, virusul hepatitei C și HIV) dacă acest
lucru este indicat în urma examinării clinice, test de sarcină, examene toxicologice (toxicologia
medicamentoasă și metalele grele) dacă este indicată, ECG și imagistică cerebrală dacă este
indicată pe baza examinării clinice. Trebuie atent evaluat dacă nu cumva pacientul prezintă și
consum de alcool asociat psihozei, cauză destul de frecventă pentru recăderile ulterioare. Se va
avea în vedere și va fi monitorizat și consumul de droguri ilicite. În al doilea rând, trebuie
urmariți parametrii sugestivi pentru prezența efectelor adverse ale medicației. În acest sens, se va
43

avea în vedere posibilitatea de apariție a diabetului, a hiperlipidemiei, alungirea intervalului QT,
apariția hiperprolactinemiei, a sindromului extrapiramidal și a cataractei. (129)
În schema terapeutică concepută pentru tratamentul fazei acute din schizofrenie, sunt
cuprinse mai multe clase de medicamente psihotrope, între care antipsihoticele joacă rolul
principal. Conform ghidului de tratament al Asociației Psihiatrice Americane, doza minimă de
antipsihotic care ar trebui prescrisă unui pacient, în faza acută de tratament, ar trebui stabilită în
mod individual, la nivelul minim la care, pe de o parte, antipsihoticul își demonstrează
eficacitatea, iar pe de altă parte, la care tolerabilitatea pacientului este acceptabilă, deoarece acest
aspect s-a demonstrat că este cel mai important în obținerea aderenței acestuia la tratament. Se
inițiază tratament injectabil intramuscular până la obținerea aderenței din partea pacientului sau,
alternativ, se pot administra preparate antipsihotice de tip orodispensabil.
Un alt criteriu important în selecția antipsihoticului, la pacienții cu un istoric psihiatric
îndelungat de schizofrenie, îl reprezintă răspunsul terapeutic anterior la antipsihotice, preferabil
fiind administrarea preparatului care s-a dovedit că a fost ce cea mai bună eficacitate clinică. Pe
de altă parte, schema de tratament în faza acută este una flexibilă care se raportează în mod direct
la necesitățile clinice actuale și individuale ale pacientului, astfel putând fi asociate sedative-
anxiolitice, antidepresive, stabilizatori ai dispoziției afective etc. (129)
Nu trebuie neglijate măsurile de intervenție psihosocială, începând cu tehnicile de
psihoeducație care se adresează pacientului, cu scopul de a crește gradul de conștientizare vizavi
de boala psihică, dar și alte tehnici de intervenție psihosocială mai bine structurate și
standardizate, în relație cu cerințele emoționale și de dobândire a unui cât mai mare grad de
funcționare globală a acestuia. La fel de importantă este implicarea familiei pacientului în
procesul terapeutic, începând de la simpla consiliere de specialitate a acestora și până la
antrenarea activă în diversele forme de intervenție psihosocială. (112, 129)
În situa ia pacien ilor care prezintă o rezistență terapeutică la medicația antipsihotică, la ț ț
care starea de sănătate somatică este sever alterată din cauza dezechilibrelor hidroelectrolitice sau
metabolice secundare negativismului comportamental sau a catatoniei cu refuzul aportului hidric
și/sau alimentar, trebuie avută în vedere alternativa terapiei electroconvulsivante. Aceasta se va
administra după o riguroasă trecere în revistă a posibilelor contraindicații, ce pot apărea în mod
individual la acest tip de pacienți. (129)
9.3.2. Tratamentul din faza de stabilizare și a celei de întreținere
44

În această fază de tratament, obiectivele terapeutice principale sunt reprezentate de
menținerea unei bune calități a remisiunii simptomatologiei din faza acută, prevenirea unor
eventuale recăderi și, în consecință, a respitalizărilor, prin menținerea unor doze de întreținere a
antipsihoticului, ameliorarea calității vieții pacientului, asigurarea unor intervenții de tip
psihosocial care, în această fază, capătă o importanță deosebită, precum și intervenții de tip
psihiatrie comunitară cu asistarea pacientului în demersul său de a se reabilita din punct de vedere
socio-profesional și familial. (114)
O problemă delicată, specifică acestei faze este aceea de a stabili doza de întreținere a
medicației antipsihotice, convenția fiind, în cazul antipsihoticelor clasice, că această doză trebuie
asociată cu pragul de apariție a sindromului extrapiramidal. Este extrem de important a se
monitoriza pacientul, la intervale regulate de timp, pentru a evalua amploarea efectelor adverse,
deoarece ele pot să constituie o importantă sursă de non aderență la tratament. În situația
antidepresivelor de nouă generație trebuie să acordăm aceeași atenție asupra problemei îngrășării
pacientului, uneori până la obezitate, a dislipidemiei sau a apariției diabetului, dar și asupra
modificărilor cardiace ce pot fi obiectivate prin efectuarea periodică a ECG. Sunt importante și
modicicările tabloului sangvin (în special la cei care sunt tratați cu clozapină) sau efectuarea
funcției hepatice. Astfel, balanța risc-beneficiu trebuie să fie minuțios evaluată, întotdeauna în
favoarea pacientului. (129)
A doua mare provocare pe care o confruntă practicienii psihiatri în managementul
acestor cazuri, este aceea de a stabili durata tratamentului de întreținere. Dacă, în situația primului
episod de schizofrenie, durata tratamentului de întreținere este un subiect de intense dezbateri și
discuții în cadrul comunității științifice, ghidul Asociației Americane de Psihiatrie recomandă ca
pacienții care au avut multiple episoade anterioare de schizofrenie sau la cei care au avut două
episoade de schizofrenie în ultimii 5 ani, durata tratamentului de întreținere să fie nelimitată
pentru restul vieții. (129)
45

46

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1.Dementia praecox to schizophrenia: the first 100 years , Psychiatry Clin. Neurosci.,
August 1999
2.Schizophrenia " Concise Medical Dictionary, Oxford University Press, 29 iunie 2010
3.Heinrichs RW, Historical origins of schizophrenia: two early madmen and their illness.
Journal of the History of the Behavioral Sciences , 2003
4.Kraepelin E, Diefendorf AR, Text book of psychiatr, . 7 ed., London: Macmillan; 1907
5.Hansen RA, Atchison B. Conditions in occupational therapy: effect on occupational
performance , Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2000
6.Stotz-Ingenlath G, Epistemological aspects of Eugen Bleuler's conception of
schizophrenia in 1911 , Medicine, Health Care and Philosophy , 2000
7.Turner T., Unlocking psychosis , British Medical Journal , 2007
8.Wing JK., International comparisons in the study of the functional psychoses , British
Medical Bulletin . 1971
9.Rosenhan D., On being sane in insane places , Science , 1973
10.Wilson M., DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history , American
Journal of Psychiatry , 1993
11.Kapur S., Schizophrenia , Lancet , 2009
12.Picchioni MM, Murray RM., Schizophrenia , BMJ , 2007
13.Drake RJ, Lewis SW., Early detection of schizophrenia. Current Opinion in Psychiatry ,
2005
14.O'Donovan MC, Williams NM, Owen MJ., Recent advances in the genetics of
schizophrenia , Hum. Mol. Genet ., 2003
15.McLaren JA, Silins E, Hutchinson D, Mattick RP, Hall W ., Assessing evidence for a
causal link between cannabis and psychosis: a review of cohort studies , Int. J. Drug
Policy , 2010
16.O'Donovan MC, Craddock NJ, Owen MJ., Genetics of psychosis; insights from views
across the genome , Hum. Genet. , 2009
17.Craddock N, Owen MJ., The Kraepelinian dichotomy – going, going… But still not
gone , The British Journal of Psychiatry , 2010
18.Van Os J ., Does the urban environment cause psychosis?, British Journal of Psychiatry ,
2004
19.Selten JP, Cantor-Graae E, Kahn RS. Migration and schizophrenia , Current Opinion in
Psychiatry , 2007
20.Gregg L, Barrowclough C, Haddock G . Reasons for increased substance use in
psychosis , Clin. Psycho.l Rev. , 2007
21.Cannabis Use and Earlier Onset of Psychosis: A Systematic Meta-analysis , Archives of
general psychiatry , 2011
22. Leweke FM, Koethe D . Cannabis and psychiatric disorders: it is not only addiction,
Addict. Biol ., 2008
23.Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A et al.. Cannabis use and risk of psychotic or
affective mental health outcomes: a systematic review , Lancet , 2007
24.Sewell, RA (1 aprilie 2009), „ Cannabinoids and psychosis ”, International review of
psychiatry (Abingdon, England)

25.Henquet, C (1 noiembrie 2008), „ Gene-Environment Interplay Between Cannabis and
Psychosis ”, Schizophrenia bulletin
26.Ben Amar M, Potvin S (1 iunie 2007), „ Cannabis and psychosis: what is the link? ”,
Journal of psychoactive drugs
27.Larson, Michael. WebMD. Alcohol-Related Psychosis ; 2006
28.Sagud, M (1 septembrie 2009). „ Smoking and schizophrenia ”. Psychiatria Danubina
29.Yolken R.. Viruses and schizophrenia: a focus on herpes simplex virus. . Herpes ., 2004
30.Torrey EF, Yolken RH. Toxoplasma gondii and schizophrenia , 2003
31.World Health Organization. Schizophrenia , 2011
32.Castle D, Wessely S, Der G, Murray RM. The incidence of operationally defined
schizophrenia in Camberwell , The British Journal of Psychiatry , 1991
33.Kumra S, Shaw M, Merka P, Nakayama E, Augustin R . Childhood-onset schizophrenia:
research update . Canadian Journal of Psychiatry , 2001
34.Hassett Anne, et al. (eds). Psychosis in the Elderly . London: Taylor and Francis.; 2005
35.Jablensky A, Sartorius N, Ernberg G, et al. . Schizophrenia: manifestations, incidence and
course in different cultures . A World Health Organization ten-country
study. Psychological Medicine Monograph Supplement . 1992
36.Kirkbride JB, Fearon P, Morgan C, et al. . Heterogeneity in incidence rates of
schizophrenia and other psychotic syndromes: findings from the 3-center AeSOP
study . Archives of General Psychiatry . 2006
37.Kirkbride JB, Fearon P, Morgan C, et al. . Neighbourhood variation in the incidence of
psychotic disorders in Southeast London . Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology . 2007
38.Broome MR, Woolley JB, Tabraham P, et al. . What causes the onset of
psychosis?. Schizophr. Res. . 2005
39.Bentall RP, Fernyhough C, Morrison AP, Lewis S, Corcoran R. Prospects for a cognitive-
developmental account of psychotic experiences . Br J Clin Psychol . 2007
40.Kurtz MM. Neurocognitive impairment across the lifespan in schizophrenia: an
update . Schizophrenia Research . 2005
41.Cohen AS, Docherty NM. Affective reactivity of speech and emotional experience in
patients with schizophrenia. Schizophrenia Research . 2004
42.Horan WP, Blanchard JJ. Emotional responses to psychosocial stress in schizophrenia:
the role of individual differences in affective traits and coping . Schizophrenia Research .
2003
43.Smith B, Fowler DG, Freeman D, et al. . Emotion and psychosis: links between
depression, self-esteem, negative schematic beliefs and delusions and
hallucinations . Schizophr. Res. . 2006
44.Beck, AT . A Cognitive Model of Schizophrenia. Journal of Cognitive Psychotherapy . 2004
45.Bell V, Halligan PW, Ellis HD. Explaining delusions: a cognitive perspective . Trends in
Cognitive Science . 2006
46.Freeman D, Garety PA, Kuipers E, Fowler D, Bebbington PE, Dunn G. Acting on
persecutory delusions: the importance of safety seeking . Behav Res Ther . 2007
47.Kuipers E, Garety P, Fowler D, Freeman D, Dunn G, Bebbington P. Cognitive, emotional,
and social processes in psychosis: refining cognitive behavioral therapy for persistent
positive symptoms . Schizophr Bull . 2006
48.Kircher, Tilo and Renate Thienel. The Boundaries of Consciousness . Amsterdam:
Elsevier; 2006

49. Kim J, Matthews NL, Park S (2010) An Event-Related fMRI Study of Phonological
Verbal Working Memory in Schizophrenia
50.Green MF. Cognitive impairment and functional outcome in schizophrenia and bipolar
disorder. Journal of Clinical Psychiatry . 2006
51.Insel TR. Rethinking schizophrenia . Nature . 2010
52.Laruelle M, Abi-Dargham A, van Dyck CH, et al. . Single photon emission computerized
tomography imaging of amphetamine-induced dopamine release in drug-free
schizophrenic subjects . Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. . 1996
53.Jones HM, Pilowsky LS. Dopamine and antipsychotic drug action revisited. British
Journal of Psychiatry . 2002
54.Konradi C, Heckers S. Molecular aspects of glutamate dysregulation: implications for
schizophrenia and its treatment . Pharmacology and Therapeutics . 2003
55.Lahti AC, Weiler MA, Tamara Michaelidis BA, Parwani A, Tamminga CA. Effects of
ketamine in normal and schizophrenic volunteers . Neuropsychopharmacology . 2001
56.Coyle JT, Tsai G, Goff D . Converging evidence of NMDA receptor hypofunction in the
pathophysiology of schizophrenia . Annals of the New York Academy of Sciences . 2003
57.Tuominen HJ, Tiihonen J, Wahlbeck K . Glutamatergic drugs for schizophrenia: a
systematic review and meta-analysis . Schizophrenia Research . 2005
58.Carson VB (2000). Mental health nursing: the nurse-patient journey W.B. Saunders
59.Schizophrenia . Wiley-Blackwell; 2003, p. 21
60.Brunet-Gouet E, Decety J. Social brain dysfunctions in schizophrenia: a review of
neuroimaging studies . Psychiatry Res . 2006
61.Schizophrenia . Wiley-Blackwell; 2003, p. 481
62.Ungvari GS, Caroff SN, Gerevich J. The catatonia conundrum: evidence of psychomotor
phenomena as a symptom dimension in psychotic disorders . Schizophr Bull . 2010
63.Addington J, Cadenhead KS, Cannon TD, et al. . North American prodrome longitudinal
study: a collaborative multisite approach to prodromal schizophrenia
research . Schizophrenia Bulletin . 2007
64.Cullen KR, Kumra S, Regan J et al. . Atypical Antipsychotics for Treatment of
Schizophrenia Spectrum Disorders . Psychiatric Times . 2008
65.Amminger GP, Leicester S, Yung AR, et al. . Early onset of symptoms predicts conversion
to non-affective psychosis in ultra-high risk individuals . Schizophrenia Research . 2006
66.Parnas J, Jorgensen A. Pre-morbid psychopathology in schizophrenia spectrum . British
Journal of Psychiatry . 1989
67.Coyle, Joseph (2006). „ Chapter 54: The Neurochemistry of Schizophrenia ”. în Siegal,
George J; Albers, R. Wayne; Brady, Scott T et al. (Textbook). Basic Neurochemistry:
Molecular, Cellular and Medical Aspects (ed. 7th). Burlington, MA: Elsevier Academic
Press
68.Clinical Psychopathology . 5 ed. New York: Grune & Stratton; 1959
69.Nordgaard J, Arnfred SM, Handest P, Parnas J. The diagnostic status of first-rank
symptoms . Schizophrenia Bulletin . 2008
70.Ana-Cristina Bredicean, Liana Dehelean, Virgil Enătescu, Cătălina Giurgi-Oncu, Monica
Ienciu, Ion Papavă, Felicia Romoșan, Radu Romoșan: Curs de psihiatrie generala, 2014
71.Jakobsen KD, Frederiksen JN, Hansen T, et al. . Reliability of clinical ICD-10
schizophrenia diagnoses . Nordic Journal of Psychiatry . 2005
72.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders:
DSM-IV . Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000

73.Mameros A. Andreasen MC. Tsuang MT (eds), Psychotic continuum , Springer Verlag,
1995
74.DSM-5 Work Groups (2010) Proposed Revisions – Schizophrenia and Other Psychotic
Disorders . Retrieved 17 February 2010
75.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders
76.HG. Distinguishing bipolar disorder from schizophrenia in clinical practice: guidelines
and case reports. Hospital and Community Psychiatry . 1983
77.McGlashan TH. Testing DSM-III symptom criteria for schizotypal and borderline
personality disorders. Archives of General Psychiatry . 1987
78.Bottas A. Comorbidity: Schizophrenia With Obsessive-Compulsive Disorder . Psychiatric
Times . April 15, 2009
79.Buchanan RW, Strauss ME, Kirkpatrick B, Holstein C, Breier A and Carpenter WT Jr.
Neuropsychological impairments in deficit vs. nondeficit forms of schizophrenia . Arch
Gen Psychiat 1994
80.Jones P, Rodgers B, Murray R, Marmot M. Child development risk factors for adult
schizophrenia
81.Jones PB, Done D. From birth to onset: a developmental perspective of schizophrenia in
two national birth cohorts . In: Keshavan MS, Murray RM (eds). Neurodevelopment and
Adult Psychopathology . Cambridge: Cambridge University Press, 1997
82.Reichenberg A, Weiser M, Caspi A, Knobler HY, Lubin G, Harvey PD, Kabinowitz Y,
Davidson M. Premorbid intellectual functioning and risk of schizophrenia and spectrum
disorder. J Clin Exp Neuropsychol , 2006
83.Nuechterlein KH, Barch DM, Gold JM et al. Identification of separable cognitive factors
in schizophrenia . Schizophr Res 2004
84.Walker E.F. Neurodevelopmental precursors of schizophrenia . In: David AS & Cutting JC
(eds) The Neuropsychology of schizophrenia , Hove 1994
85.Eberhard J, Riley E, Levander S. Premorbid IQ and schizophrenia. Increasing cognitive
reduction by episodes . Eur Arch Psychiatry Clin. Neurosci. 2003
86.Kraepelin E . Einführung in die psychiatrische Klinik . Dreissig Vorlesungen. Leipzig: J.A.
Barth 1901
87.Langfeldt G. The prognosis in schizophrenia and the factors influencing the course of the
disease. 1937
88.Herron ST. The process reactive classification of schizophrenia . Psychol. Bull. 1962
89.Bleuler M . Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte vieljähriger Kranken und
Familiengeschichten. Stuttgart: Thieme 1972
90.Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis . Cochrane Database Syst Rev .
2006
91.Koning MB, Bloemen OJ, van Amelsvoort TA, et al. . Early intervention in patients at
ultra high risk of psychosis: benefits and risks . Acta Psychiatr Scand . 2009
92.Cannon TD, Cornblatt B, McGorry P. The empirical status of the ultra high-risk
(prodromal) research paradigm . Schizophrenia Bulletin . 2007
93.Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray RM (1 februarie 2004). „ Causal association
between cannabis and psychosis: examination of the evidence ”. Br J Psychiatry 184 (2)
94.Arendt, M (1 decembrie 2005). „ Cannabis-induced psychosis and subsequent
schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 535 incident cases ”. The British
journal of psychiatry : the journal of mental science 187 (6)

95.Kirkbride, JB (1 martie 2011). „ The Prevention of Schizophrenia—What Can We Learn
From Eco-Epidemiology? ”. Schizophrenia bulletin 37 (2)
96.McGrath, JJ (2011 Dec 1). „ The search for modifiable risk factors for
schizophrenia ”. The American Journal of Psychiatry 168 (12)
97.Busko M. Real and Perceived Stigma in Schizophrenia Severe , Widespread. Lancet.
Published online January 21, 2009
98.Woods SW, Breier A, Zipursky RB, et al. Randomized trial of olanzapine versus placebo
in the symptomatic acute treatment of the schizophrenic prodrome . Biol. Psychiat. 2003
99. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, et al. Randomized controlled trial of interventions
designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample
with subthreshold symptoms . Arch. Gen. Psychiat. 2002
100. Lewis DA, Lieberman JA. Catching up on schizophrenia: natural history and
neurobiology . Neuron. 2000
101. Lieberman J, Chakos M, Wu H, Alvir J, Hoffman E, Robinson D, Bilder R. Longitudinal
study of brain morphology in first episode schizophrenia . Bio.l Psychia.t 2001
102. Cahn W, Hulshoff Pol HE, Lems E.B.T.E., van Haren N.E.M., Schnack H.G., van der
Linden J.A., Schothorst P.F., van Engeland H., Kahn R.S. Brain Volume Changes in First-
Episode Schizophrenia. A 1-Year Follow-up Study . Arch. Gen. Psychiat. 2002
103. Leung M, Cheung C, Yu K, Yip B, Sham P, Li Q, Chua S, McAlonan G. Gray Matter in
First-Episode Schizophrenia Before and After Antipsychotic Drug Treatment. Anatomical
Likelihood Estimation Meta-analyses With Sample Size Weighting. Schizophrenia Bull
2011
104. Braff D.L. Introduction: The Use of Endophenotypes to Deconstruct and Understand the
Genetic Architecture, Neurobiology, and Guide Future Treatments of The Group of
Schizophrenias . Schizophrenia Bull 2007
105. Gottesman I.I., Todd D.G. The Endophenotype Concept in Psychiatry. Etymology and
Strategic Intentions. Am J Psychiat. 2003
106. Dixon L.B., Dickerson F., Belack A.S., Bennet M., Dickinson D., Goldberg R.W.,
Lehman A., Tenhula W.N., Calmes C., Pasillas R.M., Peer J., Kreyenbuhl J. The 2009
Schizophrenia PORT Psychosocial Treatment Recommendations and Summary
Statements . Schizophrenia Bull 2010
107. Sthal M.S. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical
Applications . Second Edition. Chapter 10: Psychosis and Schizophrenia
108. Stroup T.S., Kraus J.E., Marder S.R. Chapter 17: PHARMACOTHERAPIES in Textbook
of Schizophrenia Edited by Jeffrey A. Lieberman, T. Scott Stroup, Diana O. Perkins,
American Psychiatric Publishing, Washington DC, London, England, 2006
109. Buchanan R.W., Freedman R., Javitt D.C., Abi-Dargham A., Lieberman J.A. Recent
Advances in the Development of Novel Pharmacological Agents for the Treatment of
Cognitive Impairments in Schizophrenia. Schizophrenia Bull 2007
110. Lehmann H.E., Ban T.A. The History of the Psychopharmacology of Schizophrenia. Can J
Psychiat 1997
111. Marinescu D., Udriștoiu T, Chiriță A. Cap. XVI: Psihofarmacalogia , apărut în TRATAT
DE PSIHIATRIE Vol.II, Editura Fundației „Andrei Șaguna”, Constanța, 2002
112. Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee, Briefing Document – Zyprexa ®
Olanzapine Pamoate (OP) Depot (Olanzapine Long-Acting Injection)-Schizophrenia ,
February 6, 2008

113. Chiriță C, Marinescu D. Agenda Medicală 2011. Ediția de buzunar, București: Editura
Medicală, 2011
114. Sthal SM. The Prescriber’s Guide. Sthal’s Essential Psychopharmacology. Cambridge
University Press, New York, U.S.A., 2011
115. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandP
roviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm085203.htm (accesat în
noiembrie 2016)
116. McCue R.E., Wahed R., Urcuyo L., Orendain G., Joseph M.D., Charles R., Hasan S.M.
Comparative effectiveness of second-generation antipsychotics and haloperidol in acute
schizophrenia. Brit J Psychiat 2006
117. https://online.epocrates.com/noFrame/showPage.do?
method=drugs&MonographId=1455&ActiveSectionId=3 (accesat în noiembrie 2016)
118. http://www.sanofi.co.uk/products/Solian_SPC.pdf (accesat în noiembrie 2016)
119. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Diagnostic citeria for
research , World Health Organization, Geneva, 1993
120. Furtado VA, Srihari V, Kumar A. Atypical antipsychotics for people with both
schizophrenia and depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
121. Radomsky ED, Haas GL, Mann JJ, Sweeney JA. Suicidal behavior in patients with
schizophrenia and other psychotic disorders. Am J Psychiat 1999
122. Caldwell CB, Gottesman, II. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors
for suicide. Schizophr Bull 1990
123. Lehman, A. F., Lieberman, J. A., Dixon, L. B., et al. Practice guideline for the treatment
of patients with schizophrenia , second edition. Am J Psychiat 2004
124. Monica Ienciu, Felicia Romoșan, Mircea Lăzărescu, Schizofrenia și tulburările de
spectru , 2012