Specializarea: Master Psihologie Clinică, Psihodiagnostic și Psihoterapie [307058]

Universitatea Transilvania din Brașov

Facultatea de Psihologie și Științele Educației

Specializarea: [anonimizat]: [anonimizat] (Călugăru) Elena-Luminița

2018

Introducere

“Totul este un capriciu. Îi iubesc fără măsură pe aceia pe care în curând îi voi urî fără motiv.” ([anonimizat]-lea, despre “isterici”, echivalentul personalității borderline de azi).

[anonimizat] a fost marcat de apariția unei boli grave. În anii 1950, o perioadă marcată de traumele postbelice, a [anonimizat] 1960-1970 [anonimizat] 1990, [anonimizat], și, astfel, legătura între fiecare deceniu și o tulburare mentală este marcantă pentru populație.

[anonimizat], depersonalizarea, teama, [anonimizat], anxietatea. [anonimizat], însă creșterea apariției și frecvența cu care începem să întâlnim această tulburare necesită studiul aprofundat.

Tulburarea de personalitate de tip borderline este o boală care a derutat și a confuzat întotdeauna prin complexitate și spectrul larg. Acest lucru m-a motivat să aleg tema lucrării de dizertație. Apariția bolii este din ce în ce mai prezentă în lumea medicală a zilelor noastre. Pacienții pe care i-[anonimizat], [anonimizat], m-au convins să aprofundez. Am pornit studiul de la ideea descrisă de un articol din tevista Time care afirma că “pacienții borderline sunt cei de care psihologii se tem cel mai mult” pentru că „mulți terapeuți habar n-au cum să-i trateze” (Time, 2009, p. 42-46).

[anonimizat], [anonimizat], relațiile interpersonale și stima de sine. Aceasta remarcă că „persoanele borderline sunt echivalentul psihologic al pacineților cu arsuri de gradul trei. [anonimizat]. Chiar și cea mai mică atingere sau mișcare le poate aduce o suferință imensă”. (Straus, 2016). Am regăsit aceste trăiri ale clienților în orele de terapie efectuate. Astfel, obiectivul prezentei lucrări este de a aprofunda și de a oferi o [anonimizat], [anonimizat], cât și în rândul cadrelor medicale.

[anonimizat], specialiștii pornesc călătoria în studiul tulburării de personalitate borderline (TPB), căutând specificul bolii, manifestările psihice, fizice și comportamentale ale persoanelor ce au dezvoltat sau prezintă simptome specifice acestei tulburări. Demersurile efectuate de specialiști au ca scop înțelegerea implicațiilor biologice, genetice, psihologice și sociale, precum și acordarea, respectiv abordarea de tratament medicamentos și terapeutic, astfel încât o persoană diagnosticată cu tulburarea de personalitate borderline și membrii familiei acesteia să poată înțelege condiția medicală supărătoare, să poată gestiona și, respectiv, continua viața pentru și alături de un borderline, facând față dificultăților pe care aceștia le întâmpină în controlul emoțiilor.

În pofida prezenței sale din ce în ce mai frecvente, tulburarea de personalitate borderline rămâne încă necunoscută publicului larg, deoarece, de multe ori, tulburarea borderline a fost abordată ca fiind o boală pentru pacienții care nu se încadrau în alte diagnostice deja prestabilite. TPB coexistă și/sau se învecinează cu multe alte boli mentale și disfuncționalități, precum schizofrenie, depresie, anxietate generalizată, tulburare bipolară, tulburare de stres post-traumatic, tulburare de alimentație, abuz de substanțe, tulburare obsesiv-compulsivă, etc..

Astăzi, tulburarea de tip borderline este recunoscută ca o problemă majoră de sănătate, iar studiile arată că pacienții cu această afecțiune au cel puțin încă un diagnostic psihiatric major (Zimmerman, 2005, p.162).

Putem afirma că borderline reprezintă pentru psihiatrie astăzi ceea ce virușii reprezintă pentru medicina generală, tulburarea având un spectru larg, dificil de definit, greu de explicat, din ce în ce mai prezentă în viețile noastre.

Rezumat

„Principala sarcină din viața unui om este să se nască, să devină ceea ce îi permite potențialul. Cel mai important produs al efortului său este propria personalitate.”

(Eric Fromm)

Lucrarea prezentă descrie factorii predispozanți ai tulburării de personalitate borderline, incluzând definirea, clasificarea, studii în domeniu, terminologie, simptome, prelevanță, limite, diagnosticul și tratamentul, atât cu mijloace farmacologice, cât și cu diverse abordări psihoterapeutice. În tratarea tulburării de personalitate de tip borderline se impune, în funcție de stadiu și comorbidități, o terapie integrată, sistemică, diversificată și etapizată pe o perioadă mai lungă de timp. Obiectivele pe termen scurt și lung au ca scop rezultate încurajatoare suportive și o relație terapeutică echilibrată, ce poate să-i servească drept model relațional pacientului în viața de zi cu zi.

Tulburarea de tip borderline este cea mai studiată tulburare de personalitate. În timp, ca și concept, a fost cunoscută sub numele de schizofrenie pseudonevrotică, caracter schizofrenic, schizofrenie ambulatorie sau schizofrenie latentă. Această tulburare a fost introdusă în DSM-III, iar până atunci pacienții cu tulburare de personalitate borderline erau diagnosticați cu schizofrenie de tip latent.

Persoanele care suferă de această tulburare au o percepție eronată asupra realității și fac eforturi disperate în a evita un abandon real sau imaginar, fiind foarte sensibile la factorii din mediul înconjurător. Percepția de separare, părăsire sau respingere din partea celorlalți duce la schimbări radicale ale imaginii de sine, stimei de sine și afectează comportamentul persoanei în relație. Supoziția pacienților despre persoanele care le „abandonează” este una negativă, aceste temeri fiind legate de nevoia de a avea mereu o persoană lângă ei, dominați fiind de teama de singurătate. Pentru a nu fi abandonate, persoanele diagnosticate recurg la gesturi extreme, precum automutilarea sau comportamente suicidare (DSM-V, 2013). Indiferent de modul de abordare și unghiul din care am privi-o, tulburarea borderline este o maladie recunoscută, curabilă și recuperabilă.

CAPITOLUL 1.

O scurtă istorie a tulburărilor de personalitate

1.1.1Definiții

Personalitatea individului poate fi descrisă drept matricea paternurilor comportamentale, vizibile în viața de zi cu zi sau drept un rezultat al personogenezei ca proces de dezvoltare a individului. Subiectul uman este considerat o unitate bio-psiho-socio-culturală, iar personalitatea caracteristică unei persoane este, de obicei, stabilă și predictibilă. Complexul în care factori ereditari și de mediu se intercondiționează lasă efect atât la nivel individual cât și interindividual. Maturarea individului din punct de vedere al personalității se poate finaliza fie cu o structură armonioasă, fie cu una dizarmonică.

O personalitate dizarmonică presupune existența și asocierea unor trăsături autodezavantajante care pot deveni stabile în timp și care au particularitatea de a nu fi conștientizate de către individ, devenind inductoare ale unui comportament dezadaptativ persistent. Aceste caracteristici reprezintă atribute de bază ale tulburărilor de personalitate și generează sursa unei diversități extreme a formelor de manifestare, a suferinței personale, dar și colective, conducând către un diagnostic.

Tulburările de personalitate nu se încadrează în tiparul clasic de boală, ele au anumite trăsături cognitive, afective și relaționale, care persistă în timp și care determină un comportament invalidant, neașteptat și neadecvat atât pentru individ cât și pentru membrii grupului din care individul face parte.

Pionierul ideilor despre tulburările de personalitate este Ph. Pinel. În 1801, în lucrarea sa „Nebunie fără delir”, consideră drept „nebunie” personalitatea aflată la granița dintre normalitatea psihică și psihoză, numită „personalitate anormală”. J.C. Prichard definește tulburarea de personalitate „nebunie morală”, Cleckley „sociopatie”, S. Freud „nevroza de caracter”, Manualul de diagnostic ICD 10, DSM IV drept „tulburare de personalitate”.

Tulburările de personalitate sunt asociate cu tulburări severe ale tendințelor comportamentale ale unui individ. Acestea sunt asociate cu rupturi funcționale și considerabile comportamente în sfera negativă, provocând disconfort subiectiv individului și obiectiv persoanelor cu care intră în contact social. Atunci când această totalitate de comportamente pare să depășească domeniul de variabilitate constatat la cei mai mulți oameni, iar trăsăturile de personalitate sunt marcate de granițe rigide, produce afectare și suferință și se poate diagnostica de către specialist drept o tulburare de personalitate.

Probabil, una dintre cel mai greu de înțeles dintre bolile mentale și din ce în ce mai prezentă, cu o denumire foarte creativă, este misterioasa tulburare de personalitate borderline. Aceasta poate fi o condiție medicală supărătoare, atât pentru pacient cât și pentru cei din jurul său, indifirent dacă vorbim de familie sau grup social.

În cazul acestei tulburări, imaginea de sine a pacientului este distorsionată, facându-l să se simtă lipsit de valoare și, în mod fundamental, imperfect, nedemn de iubire, cu un puternic sentiment de vid interior. Această imagine este generată de credințe iraționale care ajută la sporirea fondului vulnerabil al persoanei. Mania, impulsivitatea și disforia prezentă, pot îndepărta persoana de cei din jur, deși nevoia dominantă a individului este de a avea relații afectuoase și sigure.

De acești pacienți, psihologii se tem uneori, deoarece peste 75% dintre ei se rănesc prin auto-mutilare și aproximativ 10% se sinucid. Pacienții borderline nu manifestă niciun fel de control intern, ei fiind capabili în paralel de iubire și de furie profundă. Dependenți de oamenii din jurul lor, preferă durerea fizică în locul celei psihice și sunt îngroziți de posibilitatea de a-i pierde, fiind dominați de o exacerbată teamă de abandon.

Conștientizarea crescută și cercetările continue despre această afecțiune ajută la îmbunătățirea tratamentului și la o mai bună înțelegere a personalității borderline. Noile date indică faptul că tulburarea de personalitate borderline se ameliorează în timp, astfel încât pacienții pot avea o viață sănătoasă și împlinită în cazul în care beneficiază de tratament de specialitate adecvat.

1.1.2.Clasificarea tulburărilor de personalitate

Problematica tulburărilor de personalitate nu este una recentă, existând dovezi încă din antichitate în ceea ce privește spectrul psihologiei. Primii egipteni erau fascinați de legătura dintre uter și tulburările emoționale, legătură denumită ulterior de greci isterie. Acest sindrom clinic s-a impus odată cu teoria psihanalitică promovată de Sigmund Freud, considerat un adevărat reper intelectual al secolului XX. Eforturile de a înțelege tulburările de personalitate au dat roade, iar în ziua de azi, cu ajutorul tehnologiei și avansării psihologiei și medicinei, avem informații despre aproape tot spectrul clinic al tulburărilor (Magnavita, 2004). Tulburările de personalitate sunt modele durabile de a percepe și de a gândi cu privire la mediul înconjurător, fiind expuse într-o serie largă de contexte sociale și personale. Trăsătura de personalitate disfuncțională este clasificată ca fiind tulburare de personalitate numai atunci când această trăsătură este inflexibilă și dezadaptivă cu privire la cerințele mediului, producând o suferință sau o incapacitate de a face față stimulilor (DSM-V, 2013).

Clasificarea categorială a tulburărilor de personalitate și a sindroamelor clinice este folosită în principal de către cercetători și psihoterapeuți și este reglementată de către Manualul Statistic de Diagnoză a Tulburărilor Mentale (DSM-V), publicat de către Asociația Americană de Psihiatrie (2013). Asociația Americană de Psihiatrie definește tulburările de personalitate ca: „Un patern al experienței anterioare și comportamentului deviant care este diferit de așteptările culturale, fiind pervaziv și inflexibil, care are un debut în adolescență sau în maturitatea timpurie, fiind stabil în timp și conducând la incapacitatea de adaptare la stres” (APA, 194, p.629 citat în Magnavita, 2004; DSM-V, 2013).

Clusterele grupează tulburările de personalitate în funcție de similaritățile existente la nivel de descriere.

Clusterul A – Tulburări bizare:

tulburarea de personalitate paranoidă,

tulburarea de personalitate schizoidă,

tulburarea de personalitate schizotipală;

Clusterul B – Tulburări hiperexpresive și disociate:

tulburarea de personalitate antisocială,

tulburarea de personalitate de graniță – borderline,

tulburarea de personalitate narcisistă;

Clusterul C – Tulburări anxioase:

tulburarea de personalitate evitantă,

tulburarea de personalitate dependentă,

tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă.

Alte tulburări de personalitate.

Tulburarea de personalitate de tip borderline se încadrează în clusterul B, definită ca tipar hiperexpresiv și disociat, caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, o imagine de sine înstrăinată, dizarmonie afectivă, precum și impulsivitate accentuată. Cu toate acestea, specialiștii, atunci când pun diagnosticul de tulburare de personalitate de tip borderline, țin seama de următoarele tulburări adiționale de la Axa I: modificarea personalității, condiție secundară unei poziții medicale generale; tulburare legată de substanțe, tulburarea identității de gen; tulburări ale controlului impulsurilor; problema relațională, probleme legate de abuz și alți factori psihologici care afectează condiția medicală.

Suprapunerile dintre tulburarea de personalitate de tip borderline și alte tulburări psihice pe Axa-I i-au condus de curând pe cercetători să recomande clasificarea dimensională în locul clasificării categoriale. Dimensionalizarea este o soluție la problema comorbidității, astfel tulburările pot fi abordate pe spectre de patologie care pot fi evaluate în funcție de gradul acestora de severitate. Perspectiva dimensională de bazează mai mult pe observația specialistului decât pe markeri biologici, iar aceasta este o perspectivă subiectivă, ce se bazează la rândul ei pe experiența și pregătirea în domeniu a acestuia.

Tulburarea de personalitate borderline se asociază frecvent în diagnosticare cu tulburarea depresivă sau tulburarea bipolară, deoarece un episod al tulburării depresive sau bipolare poate copia panoul clinic al tulburării borderline. Alte tulburări de personalitate pot fi confundate de asemenea deoarece au multe elemente în comun, este importantă deosebirea acestor tulburări pe baza diferențelor între trăsăturile caracteristice, obținându-se astfel un diagnostic diferențiat.

Există o serie de probleme la nivelul DSM-ului. Una dintre aceste probleme este gradul de suprapunere a tulburărilor, deseori pacienții fiind diagnosticați greșit. Unii clinicieni au găsit în DSM un instrument de diagnosticare foarte precis, neluând în considerare diferențele subtile ale tulburărilor de personalitate (Magnavita, 2004).

1.1.3.Principalele studii și cercetări în acest domeniu

Tulburarea de personalitate borderline este o afecțiune din sfera psihiatrică cu o prezență și o incidență mult mai mare decât este diagnosticată în practica clinică curentă. Cercetătorii de la Institutul Național de Sănătate Mentală de la Bethesda – Maryland (SUA) lansează o cifră de incidență de până la 15% din întreaga populație clinică.

Aceste afirmații impun, desigur, noi documentări de ordin epidemiologic referitor la incidența, prevalența și multitudinea de comorbidități a acestei tulburări de personalitate. Impactul social al acestei boli poate fi văzut ca problemă de sănătate și chiar de siguranță publică, atât în zona substratului neurobiologic și a determinismului sub raport etiopatogenic, cât mai ales a tendințelor de abordare terapeutică ce pot suferi radicale modificări.

Acceptarea acestui diagnostic de către terapeuți, medici și indivizi la pacienții cu probleme de tipul: răspuns regresiv la mijloacele uzuale de terapie, nonresponsivitate la terapie pentru stările comorbide de Axa-I și răspunsuri contratransferențiale de intensă ostilitate, este pozitiv și încurajator. Terapeutul și medicul incluși în relația terapeutică trebuie să facă față provocărilor și să se asigure de tratamentul și abordarea corectă atunci când vorbim de acest diagnostic.

Din punct de vedere al psihopatologiei din care face parte personalitatea de tip borderline, aceasta poate fi atribuită atât factorilor constituționali, cât și unor factori induși sau auto induși cu proveniență din mediul social, dar mai ales familial și care, plasați pe un fond vulnerabil existent, crează fisuri în personalitatea și în dezvoltarea individului.

Personalitatea borderline este în final o patologie majoră, intersectată de diverși vectori de sorginte endogenă (în mod primar de dispoziție temperamentală) și exogenă (în mod primar de dispoziție generată de ambientul socio-familial).

Studiul acestora deschide perspectiva unor interesante interpretări teoretice în care, în mod cert, un rol major revine insuficiențelor afective din perioada trăirilor timpurii în stadiile de formare și dezvoltare ale copilului borderline, în contactul și raportul acestuia cu persoanele semnificative din viața sa, în cadrul procesului de maturizare.

Principalele teorii psihopatologice se rotesc in jurul a două seturi de concepte: primul referindu-se la rolul primordial al predispoziției temperamentale (teza lui Kernberg), a agresivității excesive și disconfortul afectiv (teza lui Klein), iar secundul este corelat cu efectul mediului ambiental al ecosistemului sociogenetic ilustrat de tezele lui Masterson (1972), cu privire la anxietatea de abandon consecutivă eșecurilor de stabilire a unor relații de intimitate afectivă în perioade formative. Teza mai recentă a lui Gunderson (1994, 1995), și apoi a lui Fonagy (1999), fac referire la intoleranța singurătății consecutivă eșecului de atașament în perioada primei copilării și teza lui Herman (1992) referitor la contextul unui complex de tipul tulburării posttraumatice de stres.

Studiile demonstrează rolul eșecului în atașamentul afectiv din perioada copilăriei a personalității ce dezvoltă la maturitate tulburare de tip borderline. Astfel se justifică cercetările cu rol explicativ care au abordat personalitatea borderline din acest punct de vedere.

Studii recente din domeniul psihologiei cunoscute drept teoria celor 5 factori majori (The „Big Five Factors”) sau Modelul celor 5 factori (Costa, McCrae, 1990) bazați pe studii lexice au scos în evidență trăsăturile de personalitate potențial maladaptative (înalt coeficient de „neuroticism” și sociabilitate defectuoasă) ce s-ar dovedi a conferi în mai mare măsură persoanelor înzestrate cu aceste trăsături – o predispoziție „temperamentală” semnificativă pentru dezvoltarea unei structurări de tip borderline (Widiger, 1994).

Abordări recente doresc să răspundă unor întrebări pentru a elucida cum este justificat să abordăm diferiți pacienți psihiatrici, care este modul care s-ar putea preta ca fiind adecvat ca înțelegere etiopatogenică și evident care sunt cele mai potrivite strategii de abordare terapeutică la pacienții borderline. Cum factorii psihosociali par a juca un rol important în geneza acestui tip de perturbare, întrebarea firească ce face referire la tipul de patologie în care ar trebui încadrată personalitatea borderline (cu substrat neurobiologic sau tulburare determinată prioritarde factori exogeni psihotraumatizanți), este rezolvată în mod inspirat și argumentat de către Kandel (1998).

Pentru Gunderson și Phillips neacceptarea implicării factorilor genetici și neurobiologici împreună cu contribuția lor în etiologia tulburării borderline este „o eroare de neacceptat și o conceptualizare caducă” (Am. J. Psihiatrie, 1991) a acestei probleme majore de psihiatrie ce a devenit deja o problemă de sănătate publică.

Pentru a explica experimental influența factorilor exogeni psihotraumatizanți și efectele terapiei asupra individului, folosim studiul pe maimuțele Rhesus, separate de mamele lor, unde s-au observat tablouri clinice ca în depresia de abandon la copiii părăsiți de mamele lor și crescuți în orfelinate. Rezultatele terapiei cu antidepresive au depins de gradul de dezvoltare neuronală, la momentul producerii separării atât la animalele folosite în experimentele neuropsihologice, cât și la copiii abandonați (Suomi, 1985).

Comportamentele de atașament ale copiiilor oferă un interesant câmp experimental în ceea ce privește structurarea unor atașamente nesigure, labile și cu repercursiuni asupra dezvoltării ulterioare a capacității de a stabili tipuri de relaționare interumană solidă. Atașamentul de tip nesigur și instabil poate fi considerat „marker de risc” ce favorizează dezvoltarea ulterioară a unei tipologii de personalitate dizarmonică.

Problematica pacienților borderline prezintă două aspecte distincte foarte importante: primul privește modul de abordare a individului, iar cel de-al doilea este o problemă de sănătate publică prin frecvența reală cu care acestă boală se prezintă specialistului și care, de cele mai multe ori, nu este dignosticată corect. Greu de tratat, cu multe rezistențe în terapie sau aparent incurabili, această categorie de pacienți sfârșesc uneori prin acte la fel de tragice ca și existența lor.

1.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

1.2.1. Definiții și caracteristici

Tulburarea de personalitate borderline este o tulburare poliformă mult dezbătută de speciliști. Problemele de abandon, problemele de separare, individualizare, control afectiv și atașamentele personale intense și nesigure, la care adăugăm sentimentul de imagine de sine înstrăinată, ocupă o poziție centrală în viața individului diagnosticat cu TPB.

Pacienții cu TPB tind sa aibă episoade micropsihotice, adeseori cu paranoia sau simptome disociative tranzitorii. Imaginea și identitatea pacienților sunt instabile, dominată de întoarcerea la propriul self – ură și dispreț față de sine. Disfuncția generalizată a egoului are drept rezultat perturbarea identității.

Conform definiției din Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale – DSM V – tulburarea de personalitate borderline reprezintă un model persistent de reacții emoționale, de gândire și de comportament în care predomină instabilitatea în relațiile interpersonale, în imaginea de sine, instabilitatea marcantă a emoțiilor, impulsivitate în reacții și comportament, care încep să se manifeste din adolescență și tinerețe. Aceasta poate fi diagnostibată ca tulburare prelungită a funcționării personalității la o persoană cu vârsta peste 18 ani.

Pacientul cu personalitate borderline are dificultăți în controlarea emoțiilor și este deseori în stare de revoltă, cel mai probabil datorită unor experiențe traumatice din copilărie sau a unor disfuncționalități cerebrale.

Acele elemente caracteristice care pot indica tulburarea borderline sunt următoarele:

gândire dihotomică – nu poate controla contraindicațiile și ambiguitățile umane. Acest tipar de gândire produce comportamentul tipic borderline. Borderline-ul nu poate reconcilia calitățile, în viziunea acestuia nu există intermediar, schimbările de dispoziție apar brusc, purtând persoana pe culmile bucuriei sau în abisul depresiei

teamă exagerată de abandon, însoțită de emoții extreme: furie, panică, frică, anxietate

lipsă de acceptare a responsabilității pentru propriile comportamente

emoții exagerate manifestate labil, lipsă de empatie. Prea multă apropiere face persoana să simtă sufocare, puțină distanță poate genera în mintea persoanei amintiri și sentimente legate de abandon. În ambele situații răspunsul reactiv al acesteia este intens și exagerat

comportament irațional, impulsiv sau chiar periculos

comportament duplicitar

hipersexualitate manifestată printr-un libido extrem de ridicat. Ispita experiențelor extatice, obținute prin sex, droguri, umplu vidul interior al unui borderline și excapadele pot dura uneori zile în sir. Persoana borderline manifestă un comportament sexual promiscuu cu parteneri sexuali numeroși, infidelitate conjugală, relații extramaritale, etc.

abuzuri comportamentale: abuz de substanțe, comportament finaciar aberant.

sentimente cronice de gol interior, plictiseală extremă, evită singurătatea

agresivitate fizică și/sau verbală, cât și de o formă pasiv-agresivă și subtil provocatoare de agresivitate, fac parte din complexa manifestare a unui individ dianosticat cu TPB.

Comportamentele fizice și psihice mai sus enumerate și manifestate de pacienții borderline, au un scop manipulativ, dorind să obțină o reacție din partea celuilalt. De regulă subiectul dorește un răspuns negativ care să întărească credințele existente. Comportamentul verbal are deasemenea rol manipulant sau eliberator având scop descărcarea, intimidarea, captarea atenției sau obținerea unor interese proprii.

Astfel, putem afirma că borderline-ul deține o hartă sumară a emoțiilor, în care nu există niciun fel de sistem de măsurătoare, acesta pendulează între extreme, trăind emoții intense, nesiguranță și generând comportamente iraționale pentru persoanele cu care intră în contact.

1.2.2. Terminologie

Apărut în 1930 pentru prima dată, numele borderline și boala cu același nume au fost definite mai clar în 1970, iar dignosticul de tulburare de personalitate de tip borderline a fost recunoscut prima dată în 1980 în Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale (DSM III), editat de către Asociația Psihiatrilor Americani.

Atunci când psihanalistul numit Adolph Stern a inventat termenul borderline în anii 1930, pacienții cu această tulburare erau împărțiți în două grupuri mari: psihoză și nevroză. „Pacienții între limite, (borderline se traduce limită) prezintă o sângerare psihică și paralizie în fața crizelor”, a scris (Stern, 1930). În anii 1940, doctorul Helene Deutsch a spus că pacienții borderline suferă de o „goliciune interioară” pe care ei încearcă să o remedieze prin atașarea de diverse grupuri sociale sau religioase. În anul 2008 a avut loc recunoașterea politică a acestei tulburări, atunci când Congresul a declarat luna mai „Luna conștientizării tulburării de personalitate Borderline”. În prezent se fac demersuri pentru schimbarea denumirii, înlocuindu-l cu “ tulburarea reglării emoționale”.

1.2.3. Simptome

Pentru un borderline și pentru cei care trăiesc, iubesc, locuiesc cu o persoană ce prezintă trăsaturile specifice unuia, viața este un carusel plin de emoții, acestia din urmă fiind martorii sau victimele acceselor de furie necontrolabilă, stărilor fluctuante, emoțiilor instabile, schimbărilor de dispoziție, borderline-ul făcând o țintă în general din oamenii pe care îi iubesc cel mai mult, tiparul comportamental fiind acela de a-i respinge pe cei cu care iși doresc cel mai mult să fie în relație.

Schimbările de dispoziție la individul borderline apar brusc, conducând persoana în extreme. Întâi furios și apoi calm, acesta, de cele mai multe ori, nu își înțelege compartamentul, ceea ce duce la o adâncire și mai mare a stărilor trăite, respectiv: depresie, lipsă de identitate sau disperare.

Persoana drăguță, vecina de bloc care astăzi e politicoasă iar mâine se uită iar urât la tine și te acuză că o vorbești pe la spate și care peste câteva zile se comportă ca și cum nu s-ar fi întâmplat nimic, colegul de serviciu care te laudă și îți spune că ești model iar apoi la cel mai mic gest te acuză că-i faci rău și că din cauza ta va fi dar afară, iar peste puțin timp te invită la o bere ca între prieteni, acestea pot fi exemple de profiluri borderline.

Borderline-ul suferă de „hemofilie emoțională”, el exarcebează trăirile ca intensitate, iar atunci când trăirile sunt negative, persoana borderline este predispusă la nenumărate acte impulsive autodistructive, cum ar fi :

combinarea alcoolului cu drogurile

mâncat excesiv

descărcări bulimice

promiscuitate sexuală și automutilare

comportamente compulsive

tentative de suicid cu intenția de a „simți”, de a-și confirma că este viu

Un borderline poate mărturisi „urăsc felul în care mă simt” e ca și cum „dacă îmi fac rău, frica și durerea vor dispărea” (Straus, 2016). Piesa centrală în tulburarea de personalitate borderline este lipsa unei identități a persoanei, astfel acesta își crează personajul, îl definește, îi dă rol pentru a-și umple golul de identitate. Ispitit de experiențe extatice obținute prin sex, droguri, va recurge la acestea mai ales în perioadele de singurătate. O altă metodă de a depăși singurătatea, de a se simți acceptat, este aderarea la culte sau secte religioase, ce oferă altfel de experiențe, normalizând comportamentul borderline.

Sentimentul de nesiguranță face ca imaginea de sine a acestuia să sufere schimbări majore rapide și repetate. Uneori acest lucru se poate vedea ca fiind rău, iar alte ori să se simtă ca și cum nu ar exista deloc. O imagine de sine instabilă poate duce la schimbări frecvente ale locului de muncă, prietenilor, scopurilor, valorilor și identității de acest gen.

1.2.4. Diagnostic

Criteriile revizuite în DSM V pentru diagnosticul acestei tulburări sunt următoarele :

1. Deficiențe semnificative în funcționalitatea personalității , care se manifestă prin:

– dizarmonie în funcționarea sinelului, remarcată prin : identitate slab dezvoltată, o imagine de sine instabilă asociată cu autocritica, sentimente de vid interior și cu o dezvoltare personală precară manifestată prin instabilitate în planuri, aspirații, valori

– instabilitate în relațiile interpersonale manifestată prin: lipsa empatiei și incapacitatea de a recunoaște sentimentele și nevoile celuilalt, o percepție subiectivă a situației și o intimitate trăită prin relații intense, instabile, conflictuale, dominate de anxietate.

2. Caracteristici patologice ale personalității în următoarele domenii :

– afectivitate negativă caracterizată prin : labilitate emoțională și schimbări frecvente ale dispoziției, anxietate și insecuritatea legată de despărțire, depresie dominată de pesimism în privința viitorului și un sentiment generalizat de rușine ce conduc la acțiuni suicidare

– dezinhibiția caracterizată prin impulsivitate, acțiune fără plan, dificultate în a-și asuma confortul emoțional, comportament riscant prin angajarea în acțiuni periculoase, împreună cu lipsa preocupării pentru auto-control și negarea realității pericolului personal.

3. Antagonism caracterizat prin:

– ostilitate manifestată prin sentimente de furie frecvente sau persistente, minusuri în funcționalitatea personalității, accentuate de expresia trăsăturlor individuale care nu sunt în concordanță cu normativele sociale sau stadiul de dezvoltare socio-cultural al persoanei în cauză.

Este important să înțelegem, atunci când vorbim de o tulburare de tip borderline, că deficiențele în funcționarea personalității și expresia trăsăturilor individuale ale personalității nu sunt, în mod exclusiv, cauză a efectelor provocate de consumul de substanțe sau determinate de o cauză medicală generală.

Pentru a putea pune diagnosticul, conform criteriilor actuale, este nevoie ca persoana să prezinte 5 din următoarele 9 simptome:

Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar.

Un patern de relații interpersonale intense și instabile caracterizat prin alternare

între extremele de idealizare și devalorizare.

3. Perturbare de identitate, lipsa unui sentiment clar al imaginii de sine.

4. Comportamente impulsive și autodistructive.

5. Comportament, gesturi sau amenințări recurente de suicid ori comportament automutilant.

6. Instabilitate dispozițională, datorată unei reactivități marcate în urma stresului situațional.

7. Sentimentul cronic de vid, de gol interior.

8. Furie intensă, inadecvată, ori dificultate în a controla furia, mânie fără motiv.

9. Simptome disociative legate de stres, episoade de paranoia și de pierdere a contactului cu realitatea.

Din perspectiva categorială și dimensională observăm în cazul persoanelor ce se încadrează în posibilitatea de fi diagnosticați cu TPB următoarele 4 arii primare în care se regăsesc grupate cele 9 criterii (Straus, 2016):

Instabilitatea stărilor de dispoziție manifestate prin: eforturi de evitare a abandonului real sau imaginar, schimbări de dispoziție severe și reactivitate severă la stresul situațional, sentimente cronice de gol interior, manifestări frecvente și neadecvate ale furiei (criteriile 1, 6, 7 și 8).

Impulsivitatea și comportamentele necontrolate periculoase: impulsivitate în comportamente potențial autovătămătoare, cum ar fi abuzul de subtanțe, sex, furtul din magazine, șofat neglijent, amenințări sau gesturi suicidare recurente și/sau comportamente de automutilare ( criteriile 4 și 5 ).

Psihopatologia interpersonală manifestată prin: relații interpersonale intense și instabile, lipsa unui sentiment clar al identității ( criteriile 2 și 3).

Distorsiuni ale gândirii și percepției susținute ca: sentimente trecătoare de absență a realității sau paranoia în situații de stres (criteriul 9).

Diagnosticul de tulburare de personalitate borderline este pus doar la adulți, nu la copii sau adolescenți. Acest lucru deoarece semnele și simptomele tulburării de personalitate prezente la vârste mici pot dispărea odată cu vârsta.

Tulburarea borderline este cunoscută pentru dificultățile pe care le pune în diagnostic. Adesea aceasta se manifestă în combinație cu alte tulburări și racolează simptome din cele mai variate. Există totuși o serie de elemente care pot indica prezența acestei tulburări. Este de spus că, izolat, astfel de comportamente sau atitudini se întâlnesc frecvent și la persoane care nu suferă de tulburare borderline. Combinația lor este cea care determină, în final, diagnosticul.

Conform DSV-V, tuburarea de personalitate reprezintă un model persistent de trăiri interioare și comportamente care se îndepărtează semnficativ de la normele modelului cultural din care provine individul, acesta este pervaziv și rigid, debutează în adolescență sau la vârsta de adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință sau disfuncție.

Din punct de vedere dimensional, tulburarea de tip borderline este abordată după “grade de borderline” și are în vedere aspectul de funcționalitate a individului punând accent pe capacitatea acestuia de a-și gestiona sarcinile și activitățile zilnice.

1.2.5. Prelevanța

În anul 2016 s-au publicat mai mult de 11.000 articole de specialitate privind tulburarea de personalitate de tip borderline. Acest lucru demonstrează importanța pe care tulburarea îl ocupă în patologia psihiatrică. În ceea ce privește epidemiologia, inițial s-a considerat că acestă tulburare este mult mai frecventă la femei (99%), dar studiile recente demonstrează că frecvența este, de fapt, de 3:1 – raport femei/bărbați, existând o subdiagnosticare la sexul masculin.

Există mai multe teorii care susțin de ce incidența acestei tulburări de personalitate este în creștere. Aceste teorii sunt bazate pe progresele în domeniul psihologiei, care permit o identificare mai bună a cazurilor, iar o altă explicație este că tratamentul acestei afecțiuni s-a îmbunătățit semnficativ în ultimii ani. Studiile arată că această tulburare este mai frecventă decât se crede, cu o prevalență care poate ajunge până la 6% ( datele inițiale arătau o prevalență de 1-3%) în populația generală și până la 10-20% în grupul pacienților psihiatrici. O problemă majoră psihiatrică, dar și socială, este rata crescută de suicid care afectează această categorie de pacienți (Straus, 2016).

Instabilitatea emoțională este o caracteristică majoră a tulburării de personalitate borderline. Incapabili să trateze paradoxul, indivizii borderline sunt paradoxuri ambulante, întotdeauna în criză, adesea paranoizi. Incapabili să tolereze singurătatea, întotdeauna găsesc modalități manipulative de a atrage atenția conștient sau inconștient asupra lor, căutând astfel starea de bine.

Caracteristicile borderline se manifestă activ în viața persoanei diagnosticate, iar atunci când ele sunt prezente în viața acestora fără tratament adecvat, conduce către tendințe autodistructive și gesturi suicidare. Aproximativ 70% din pacienții cu acest tip de tulburare încearcă să se sinucidă, iar procentul crește semnificativ în cazul adolescenților.

Pacienții borderline se pot simți mai în siguranță în prezența unui „obiect intermediar” (animal de companie, obiect), decât în relațiile interpersonale. Fără suportul familiei și al medicului curant crește probabilitatea de suicid pentru pesoana diagnosticată, iar riscul se amplifică în situațiile în care tulburarea se manifestă concomitent cu o altă tulburare sau afecțiune precum depresie, bipolaritate, alcoolism, etc..

Tulburare borderline poate fi încadrată doar într-un spectru, nu într-o simptomatologie precisă. Borderline-ul auto-distructiv este înclinat către comportamente prin care își face singur rău prin abuz de substanțe, angajare în activități cu risc ridicat, auto-mutilare, iar o altă formă este borderline-ul distructiv, care are drept reper comportamentul față de ceilalți.

Pentru o mai bună înțelegere despre cât de variată este modalitatea în care această tulburare apare și se manifestă la diferite persoane, prezint câteva exemple de persoane publice sau filme în care s-au ilustrat personaje care suferă de tulburare de personalitate de tip borderline.

Polul auto-distructiv este reprezentat destul de puțin în literatură și filme. Anna Karenina, de exemplu, este un caz clasic de tulburare borderline de tip auto-distructiv. Un alt exemplu este personajul interpretat de Wynona Ryder în filmul Girl, Interrupted.

Tulburarea borderline de la polul distructiv este reprezentată mult mai frecvent în cinematografie pentru că oferă un material mult mai adecvat de ficțiune, dramă și tensiune.

Walter White ( personajul principal din serialul Breaking Bad) este un caz de tulburare borderline care combină tendințe narcisiste și de grandomanie, 500 de zile cu Summer descrie o poveste de dragoste ce se încheie asemănător unei relații cu o persoană cu tulburare borderline, reprezentând ideația că marea dragoste se va întoarce. Adesea, persoanele cu borderline rămân în relații amicale, chiar apropiate cu foștii parteneri, iar mulți dintre aceștia speră că mai au șanse să reia relația amoroasă. Există și probabilitatea ca o parte dintre aceștia să mențină relațiile cordiale de teama represaliilor în cazul întreruperii complete a contactului.

Păcat Originar este un film cu Antonio Banderas și Angelina Jolie care o portretizează pe aceasta ca un borderline tipic. Tipică este și replica repetată obsesiv de Banderas de-a lungului fimului: „Știu că ea nu e bună pentru mine dar o vreau în ciuda acestui lucru”. Replica subliniază ceea ce simt majoritatea bărbaților aflați într-o relație cu o femeie care prezintă elementele tulburării borderline.

Lebăda Neagră cu Natalie Portman prezintă două personaje borderline: atât fiica cât și mama. Dualismul lebăda neagră – lebăda albă este o reprezentare extraordinar de ilustrativă pentru dualismul gândirii borderline, în extreme de alb și negru.

Eternal Sunshine of the Spotless Mind prezintă povestea de dragoste dintre două persoane borderline aflate la capete diferite ale spectrului: personajul lui Kate Winslet este la polul distructiv iar cel al lui Jim Carrrey la polul opus, cel auto-distructiv. Ea îl previne încă de la început că este malefică și că îi va face rău (așa cum se întâmplă adesea la începutul acestor relații), însă el nu o ascultă și intră în relație (tot așa cum se întâmplă adesea).

Vicky Cristina Barcelona este plin de personaje borderline. Scarlett Johansson este aici un borderline tipic, care nu știe ce vrea, dar știe ce nu vrea, anume o relație stabilă și afectuoasă. Penelope Cruz, borderline aflată la polul distructiv (reapare din senin în viața fostului soț, intrepretat de Javier Bardem, după ce terminase o altă relație distructivă și avusese o tentativă aproape fatală de sinucidere, intră într-un mènage-à-trois cu fostul soț și actuala lui iubită și aceasta devine noua țintă a comportamentelor sale manipulatoare). Javier Bardem joacă rolul facilitatorului clasic pentru persoana borderline, anume al salvatorului, fără să realizeze că ea, de fapt, nu își dorește să fie salvată.

Sharon Stone în Basic Instinct și Glenn Close în Atracție Fatală intrepretează persoane diferite afectate de tulburarea borderline, în forma specifică pentru extrema distructivă a spectrului borderline, anume în combinație cu elemente de narcisism și sociopatie. Există o diferență esențială între o persoană care suferă de tulburare borderline și un sociopat: sociopatul nu experimentează emoții, în timp ce peroana borderline experimenteză emoții la un nivel pe care nu îl pot controla. Abordarea o găsim și la personajul din serialul Dexter: acesta este un sociopat clasic, incapabil de a simți emoții și nevoit să simuleze că este o persoană la fel ca toți ceilalți. De multe ori, cele două tulburări sunt confundate pentru că manifestarea este aceeași: ambii sunt complet lipsiți de empatie. Motivele însă, sunt diferite: sociopatul este incapabil să simtă emoții, în timp ce persoana borderline simte prea multe. Sociopatul nu poate decât să mimeze empatia, în timp ce persoana borderline nu a avut ocazia să învețe empatia. Un alt exemplu de borderline cu elemente de sociopatie este personajul interpretat de Charlize Teron în filmul Monster.

O puternică impresie a produs-o asupra opiniei publice publicarea cărților „best-selling”: „ Diana în căutarea propriei personalități” („Diana in Search of Herself: Portrait of a troubled Princess”) – scrisă de Sally Bedel Smith ( 1999), identificată de autoare ca având simptome tipice de „borderline” și a doua carte “Girl, interrupted” de Susanna Kaysen ( 1993).

Recunoașterea publică a unor personalități de notorietatea prințesei Diana ar ridica personajul prezentat biografic pe tribuna figurativă a unui purtător de cuvânt a cărui pledoarie pentru cauza „borderline” ar contribui la destigmatizarea socială a acestor bolnavi.

1.2.6. Comorbidități

Tulburarea de personalitate borderline se diagnostichează pe AXA II a tulburărilor de personalitate, iar pe AXA Ise poate asocia sau ascunde cu orice tulburare psihică. Efectul face ca deseori să nu fie diagnosticata corect de către clinicieni penru că TPB interacționează cu multe boli în multe moduri, dar mai frecvent cu următoarele:

tulburarea depresivă este masca perfectă și potrivită pentru TPB

vulnerabilitatea borderline se poate manifesta sub formă de tulburări anxioase generalizate

bipolaritatea poate ascunde oscilațiile de stare

tulburarea de stres post-traumatic poate scoate la suprafață caracteristicile borderline

ADHD poate ascunde schimbările de dispoziție furtunoase, impulsivitatea, izbucnirile de furie, lipsa toleranței la frustrare

tulburări psihice induse de alcool, droguri, maschează slabul control al impulsurilor.

Tulburarea de personalitate tip borderline poate afecta multe arii ale vieții individului. Sunt afectate în mod negativ relațiile interpersonale, profesionale, educaționale, sociale. Comportamentul riscant, impulsiv, face persoana vulnerabilă și conduce către afecțiuni fizice atât din perspectiva persoanei abuzate, cât și a abuzatorului.

Tulburarea borderline nu este o condamnare pe viață, dar nici nu vorbim de o afecțiune minoră. Consecințele comportamentului unei persoane borderline sunt de multe ori severe, atât în privința propriei persoane, cât și în privința celor din viața sa.

CAPITOLUL 2.

2.1.Factorii predispozanți în dezvoltarea TPB

Așa cum am menționat și în capitolul 1, tulburarea de personalitate de tip borderline a stârnit foarte multe controverse atât legate de denumire, simptome , dar mai ales legate de cauze. Poate fi o tulburare biologică legată de instabilitatea creierului sau poate fi generată de factori psihologici din mediul familial sau extern, ce presupune, în cele mai multe din cazuri, o traumă petrecută în perioada copilăriei.

Nu se știe ce anume cauzează TPB, dar cu siguranță o combinație de factori atât genetici, cât și de mediu poate declanșa această boală. M. Linehan, psiholog de top în studiul persoanelor boderline a constatat că unii indivizi provin din familii în care au fost abuzați sau ai căror părinți nu le-au arătat afecțiune în copilărie. Există posibilitatea ca afecțiunea fizică și/sau psihică să apară și în familii normale care au cedat sub presiunile economice și nu au reușit să ofere copiilor îndrumare și suport emoțional.

„Copilul nu învață cum să înțeleagă și să își controleze răspunsurile emoționale și în loc învață să oscileze între inhibiție emoțională și labilitate emoțională extremă”, susține Linehan.

Cauzele care conduc la același efect, care pot fi încadrate la capitolul traume ale copilăriei și care pot genera pe structură vulnerabilă de personalitate apariția tulburării borderline sunt următoarele :

Neglijare parentală

Abandon parental

Alienare parentală

Abuzuri fizice, psihice

Cele mai întâlnite cazuri în tulburarea borderline sunt cele legate de relația reală cu părinții, în special alienarea parentală. Atunci când în cadrul relației familiale intervine ruptura manifestată prin divorț, copilul trăiește o traumă. Efortul psihic al copilului de a înțelege lumea adulților poate fi uneori măsura capacităților acestuia. Astfel, în funcție de personalitatea și de gradul de dezvoltare, acesta poate interpreta ruptura ca un abandon din partea părintelui care părăsește familia.

În cazul în care după divorț părinții încep o campanie de denigrare unul asupra celuilalt, incluzând copilul în acest jos psihologic, poate avea loc alienarea parentală. Rolul de victimă, asumat sau atribuit unuia dintre părinți și persecutor al celuilalt, oferă modele copilului de dizarmonie și comportament nesănătos. Astfel, copilul, care își dorește să aibă alături ambii părinți, poate decide să facă acest lucru la nivel simbolic, copiind comportamentul și devenind asemeni ambilor: victimă și persecutor în același timp. Așa au loc schimbările de atitudine și comportament ce dezvoltă gândirea copilului în alb și negru.

Personele diagnosticate cu tulburare de personalitate de tip borderline pot părea uneori melefice, manipulatoare și care fac rău intenționat. Acest lucru nu este de regulă adevărat. Blocajul emoțional în astfel de situații este cel al unui copil de 3- 5 ani sau vârsta la care s-a produs trauma, însă, cu toate resursele și experiența pe care le are la dispoziție un adult. Nivelul cognitiv și intelectual al acestor persoane sunt de regulă la un nivel adecvat vârstei lor, numai latura emoțională este insuficient dezvoltată. Persoanele borderline testate în cabinet au demostrat un IQ peste medie, ceea ce confirmă, dacă extrapolăm, că acestea pot funcționa fără probleme în domeniul profesional, în timp ce în viața lor personală/socială domnește haosul, drama și suferința.

În fapt, aceasta este o neînțelegere ce provoacă confuzie și suferință persoanelor care intră într-o relație cu o peroană afectată de borderline. Este greu de acceptat, dificil de înțeles că o persoană perfect rațională, dezvoltată, poate avea maturitatea emoțională a unui copil de vârstă fragedă. Rezultatul acestei disonanțe cognitive din lumea celor care trăiesc, iubesc sau întrețin relații cu un borderline, este că toate comportamentele cu care au de-a face sunt rezultatul unei răutăți sau cruzimi.

Adevărul este că persoana diagnosticată nu este un sociopat din punct de vedere emoțional, este o persoană care nu a dezvoltat empatia, nu conștientizează răul pe care îl provoacă și care este incapabilă să accepte critici sau opinii contrarii propriilor păreri. Atunci când acest lucru se întâmplă, persoana se simte respinsă, manifestând un comportament de atașament dependent, încercând astfel să porească presupul abandon al celuilalt.

Este important să înțelegem că responsabilitatea îi revine părintelului sau adultului prezent în viața copilului să îl învețe că lipsa de empatie are consecințe negative asupra altora. Astfel, cu timpul și perseverență în comportament, copilul înțelege consecințele acțiunilor sale și își dezvoltă empatia față de semeni, trăiește și își înțelege corect emoțiile, scăzând riscul pe termen lung să dezvolte o tulburare de personalitate.

2.1.1.Factorii ereditari și biologici

În perioada copilăriei se formează personalitatea, modelată atât în tendințe moștenite cât și de factorii de mediu. Experiențele din perioada copilăriei sunt un factor determinant în construcția felului de a fi al persoanei adulte. În funcție de armonia procesului de dezvoltare ce duce către maturizarea personalității și de factorii intervenienți și gravitatea acestora, individul poate dezvolta sau nu tulburări de personalitate.

Un studiu efectuat de psihologi italieni pe o populație compacta a Romei a căutat să descopere dacă există o legătură între dezvoltarea tulburării de personalitate borderline și stresul mamei din perioada perinatală. Aceștia au încercat să vadă dacă există legături între evenimentele negative apărute în viața mamei și perioada de doi ani de dinainte sau de după naștere. Alfel spus, cercetarea își propune să verifice dacă aceste evenimente pot contribui într-un fel sau altul în prevalența tulburării de personalitate borderline în rândul copiilor acestor mame. Pentru aceasta, s-a stabilit un număr de 66 de persoane diagnosticate cu TPB și 146 de persoane fără, care au fost testate cu mai multe chestionare (SCID-II, SCID-D, QLE, ITI) iar mamele acestora au fost întrebate dacă au existat factori negativi în viața lor în perioada de dinainte sau după nașterea copilului.

Prin „factori negativi” se înțeleg evenimente de viață, gen: perioade departe de casă împotriva voinței unuia, probleme de ordin economic, probleme de sănătate, abandon, moartea unuia dintre soți sau a unei rude, precum și abuz de ordin fizic, emoțional sau sexual. Tot aici se încadrează și o posibilă neglijență din partea soțului sau a restului familiei, factor care ar fi putut pune presiune sau stres asupra confortului fizic și psihic al mamei.

Cu ajutorul cercetării s-a descoperit că mamele care au trecut prin perioade de stres au dat naștere la copii cu tulburare de personalitate borderline într-un număr de două ori și jumătate mai mare decât restul mamelor. Concluziile studiului arată că riscul ca tulburarea de personalitate borderline dezvoltată de cei 66 de subiecți diagnosticați cu BPD să se tragă din perioada negativă a mamei lor, este semnificativ mai mare.

Este important de menționat că stresul în perioada perinatală nu duce automat la dezvoltarea TPB. În schimb, în cazul celor diagnosticați cu tulburare de personalitate borderline, șansa ca aceasta să fi apărut ca urmare a evenimentelor negative din viața mamei este cu 2,5 mai mare decât în cazul copiiilor care nu au fost expuși la aceste evenimente.

Explicația cercetătorilor constă în ipoteza cum că „probabilitatea relațiilor traumatizante între copii și părinți crește în aceste familii în care părinții suferă de pe urma pierderilor, traumelor nerezolvate, iar comportamentul de atașament al copilului este, prin urmare, probabil, să devină dezorganizat” (Coloja, 2015). Copiii care provin din astfel de familii afișează un slab control al impulsurilor agresive, iar părinții lor sunt predispuși să devină violenți în fața lor atunci când copiii nu le satisfac nevoia de inconștiență de a fi apărați.

Biologia joacă și ea un rol cauzator în dezvoltarea unei personalități dizarmonice, instabilitatea emoțională și impulsivitatea fiind nu numai învățate, dar și moștenite.Acest fapt este relevant atât din studiile pe gemeni adoptați, cât și din asocierea cu tulburările din spectrul bipolar sau al adicțiilor, ele fiind, de asemeanea, tulburări cu o încărcătură ereditară, biologică importantă.

În virtutea acestor concepte, factorii biologici cu rol predispozițional ar putea fi :

o anumită tendință înnăscută afectiv-impulsivă;

nevoia excesivă de recompensă și gratificație;

capacitatea scăzută de evitarea interacțiunilor dăunătoare și nocive;

discontrolul emoțional ;

tendințe nevrotice pronunțate, evidențiabile din fazele precoce de dezvoltare a personalității.

Modificările metabolismului și morfologiei creierului sunt de asemenea asociate cu TPB. Astfel se poate observa că pacienții borderline manifestă o hiperactivitate în acea parte a creierului asociată cu emoțiile și impulsivitatea și o scădere a activității în zona care controlează gândirea rațională și emoțiile. Este important în procesul de diagnosticare borderline să ne asigurăm că nu există o traumă cerebrală, și, dacă există, cum afectează aceasta persoana.

2.1.2.Factori psihologici

Personele cu TPB au, în peste 90% din cazuri, o poveste de viață extrem de traumatizantă, cu expunere la abuzuri multiple și greu de acceptat. Una dintre teoriile de bază despre orginile TPB este cea care o consideră ca o tulburare de stres posttraumatic devenită un mod de personalitate. Traumele sunt, în mod particular, provocate sau legate de oameni de încredere, deseori comportamente ambivalente, afectând psihologic capacitatea persoanei de a discerne între „bun și rău”, între „de încredere și dușman”. Astfel, TPB poate fi un efect secundar al traumei sau se poate dezvolta ca echivalentul tulburării de stres posttraumatic.

Traumele nu sunt însă obligatorii, TPB poate avea o cauză și în expunerea la un mod de parentare ambivalentă. Teoriile psihanalitice consideră că toate personele trec în mod natural printr-o perioadă borderline în jurul vârstei de 18 luni, în care copilul alternează între a fi apropiat de mamă sau de a se indepărta de ea pentru a explora lumea. Felul în care mama se acordează la această ambivalență a copilului, fiind încântată atât de încercările de separare cât și de cele în care copilul vine alergând înapoi, pot ajuta la depășirea sănătoasă a acestei perioade. Evident că abuzurile, traumele, dar și inconștiența pot afecta grav această perioadă delicată din dezvoltarea psihologică a copilului.

Se poate spune că mamele cu tulburarea de personalitate borderline cresc copii care suferă de tulburarea de personalitate borderline.

2.1.2.1.Factorii familiali și educaționali

Jeffrey Young, psiholog american, cunoscut pentru dezvoltarea terapiei schematice, împreună cu echipa sa, a identificat patru factori prezenți în mediul familial, care interacționează cu această presupusă predispoziție biologică și care, împreună, conduc la tulburarea de personalitate borderline.

Mediul familial este nesigur și instabil.

Absența siguranței este rezultatul abuzului și/sau al abandonului. Majoritatea pacienților cu TPB au fost supuși în copilărie abuzurilor. În cazul în care pacientul nu a suferit niciun abuz proprius-zis, atunci, în cele mai multe cazuri, s-a confruntat cu pericolul permanent al unei furii explozive. Există posibilitatea, de asemenea, ca individul să fi asistat la abuzul asupra unui membru al familiei.

Mediul familial nu oferă suficient suport emoțional.

Relațiile timpurii sunt deficitare. Copilului îi lipsesc grija, căldura fizică, empatia, apropierea emoțională, susținerea, protecția unui părinte. Astfel, dacă unul sau ambii părinți sunt indisponibili emoțional și dau dovadă de lipsa empatiei, copilul se simte singur și abandonat.

Mediul familial este punitiv și nu oferă susținere.

Pacienții cu TPB nu cresc în familii suportive care îi acceptă, îi iartă și îi iubesc. Familiile lor sunt critice, îi resping, îi pedepsesc dur atunci când greșesc și nu îi iartă pentru greșelile lor. Copii fiind, persoanele diagnosticate cu TPB, de cele mai multe ori, au simțit că nu au nicio valoare, că sunt răi, asumându-și o imagine de sine ireală.

Mediul familial obligă la submisivitate.

Familia nu permite copilului să aibă nevoi și emoții. Există, de cele mai multe ori, reguli implicite legate de ce poate sau nu spune și simți copilul. El primește mesaje tip: „Nu-ți arăta sentimentele. Nu plânge când te doare. Nu te enerva dacă cineva se poartă urât cu tine”. De cele mai multe ori, în astfel de situații, nevoile sunt negate, creând confuzie copilului asupra propriilor emoții.

Factorii educaționali și de mediu își pun amprenta prin favorizarea producerii tulburării de personalitate. Un alt exemplu îl găsim în copiii crescuți de mame hiperexigente, hiperprotective sau excesiv de anxioase. Mediile culturale care încurajează agresivitatea pot duce la o rată mare de apariție a acestei tulburări.

2.1.2.2. Factorii relației dintre părinte și copii

Una dintre sursele tulburării se regăsește în oprirea dezvoltării persoanei din cauza unei dezajustări importante în cadrul relației mama-copil, în perioada separării – individualizării, din prima perioadă a copilăriei. În aceste situații, copilul apelează la defense primitive, care formează pentru el un mod de a trăi fix și repetitiv. Astfel, chiar și mai târziu, pacienții borderline prezintă atitudini și comportamente defensive pentru a evita teama de abandon. Bineînțeles, aceste defense false nu se desfășoară în mod conștient (Gheorghe, Marieta, & Grecu, 2018). Se constată astfel o frecvență a abandonului maternal în plan în perioada de vârstă de 2-3 ani, care generează mai apoi revolta și ura de sine, ceea ce duce la incapacitatea unor investiții afective și relaționale stabile la vârsta adultă.

Teama de separare și abandon marchează hotărâtor relațiilor interpersonale, cu investiții de încredere, afectivitate nelimitată, dar oscilând între cei doi poli ai extremelor. Dihotomizarea oamenilor în răi și buni se asociază cu dihotomizarea părților bune și rele din care se compune personalitatea persoanei borderline.

2.2. Consultul de specilitate și tratamente

Având în vedere spectrul larg și multitudinea de factori ce pot influența diagnosticul, se impune o evaluare corectă a pacientului de către specialist. Proasta reputație ce însoțește acest diagnostic se datorează și eșecului terapeutic în diagnosticare, răspunzător de agravarea tabolului clinic, acumularea de ostilitate și resentimente, precum și marile probleme comportamentale, de cele mai multe ori incurabile. Acești factori au exasperat atât terapeuții, cât și familiile pacienților aduse în pragul disperării și al neputinței.

Tratamenul incorect al „background-ului” personalității de tipul borderline atrage după sine: reacții regresive, transferuri psihotice, noncomplianță, conduite auto-distructive, inadaptarea socio-profesională, dezintegrarea familiilor și a relațiilor afective în care sunt angajați.

Asociația Americană de Psihiatrie (APA) a elaborat un ghid terapeutic adresat specilialiștilor încă din octombrie 2001, unde sunt consemnate aspectele celor mai importante abordări și metodologii terapeutice.

Gunderson și echipa sa de cercetători, John Oldham, Glenn O. Gabbard, Paul Soloft, David Spiegel și alții, pledează pentru măsuri terapeutice specifice din cauza riscurilor sociale și ale costurilor directe și indirecte foarte ridicate pe care le generează acești mari „utilizatori de servicii medicale” și mari „dizabilități vocaționale și profesionale” (ISSPD – Newsletter, 1998). Este recomandat ca abordarea terapeutică să fie făcută în centre.

Justificarea existenței unor asemenea centre, organizate după o bine pusă la punct metodologie, este susținută de date epidemiologice foarte recente, valabile pentru toate țările unde se face „o sistematică studiere și cercetare a fenomenului” (Gunderson, 1999).

Metologiile cele mai moderne, consacrate acestei categorii de pacienți, necesită abordarea de tip echipă terapeutică multimodală, cu multă competență și expertiză, îmbinând fermitatea, empatia și flexibilitatea într-un mod creator.

Un tratament corect îl poate ajuta pe pacientul borderline să se simtă mai bine, să fie mai stabil și să aibă o viață mai implinită. Familia și prietenii pot sprijinii pacientul să solicite ajutor. Tratamentul este aproape în exclusivitate psihoterapeutic, tratamentul medicamentos fiind destinat, de cele mai multe ori, comorbidităților.

Uneori poate fi necesar un tratament mai intens într-un spital psihiatric. Spitalizarea poate, de asemeni, asigura siguranța pacientului care se automutilează.

Deoarece tratamentul poate fi intens și de lungă durată, pacientul are mai multe șanse de reușită dacă apelează la un specialist în tratarea acestei tulburări.

2.3. Recomandări psihoterapeutice

Psihoterapia în cazul TPB este o terapie de lungă durată, cu o durată aproximativă de 5-7 ani. De cele mai multe ori, abordarea terapeutică este marcată de numeroase întreruperi și schimbări de psihoterapeuți, de schimbări de stare ale pacientului și treceri din etapa de idealizare în cea de devalorizare. Astfel, înainte de a hotărî oprirea tratamentului sau schimbarea este necesară o analiză a relației terapeutice, acesta fiind foarte importantă pentru succesul terapiei.

Experiența, înclinațiile vocaționale ale persoanelor ce compun echipa terapeutică sunt dublate de o atentă selecție a celor două însușiri adecvate muncii cu pacienții borderline. Există sisteme de selecție și criterii de selecție, dar ideal ar fi ca terapeuții să-și aplice un sismtem pe cât de riguros posibil de auto-selecție, ceea ce specialiștii reputați ca Lineham și O. Kernberg recunosc că ar fi greu de realizat ( 1993).

Fiecarea specialist este expert într-o anumită modalitate terapeutică (de exemplu terapie dialectică comportamentală, terapie psiho-educațională, terapie psiho-analitică etc.), coordonatorului revenindu-i rolul de supervizare a întregului plan terapeutic, inclusiv a deciziei de terapie farmacologică, cu delimitarea clară a obiectivelor-țintă.

Terapiile cu acești pacienți sunt consumatoare de timp și costisitoare, iar training-ul specialiștilor se desfășoară pe lungi perioade de timp, cu prețul unor eforturi laborioase și riscul de abandon profesional. Tratamentul pentru pacienții cu astfel de tulburare poate să constituie o problemă pentru terapeut din cauza „furtunii de afecte” și necesită o atenție deosebită. Tratamentul aplică o terapie mixtă, suportivă și exploratorie. Terapeutul funcționează deseori ca un ego auxiliar, fixând limite și oferind structură, iar terapia comportamentală poate fi utilă pentru controlul impulsurilor și al izbucnirilor de mânie, pentru reducerea senzitivității la critică și rejecție. Din punct de vedere farmacoterapeutic, sunt folosite anti-depresivele și, în doze mici, antipsihoticele.

Tratamentul tulburării de personalitate borderline s-a imbunătățit în ultimul timp prin adoptarea unor tehnici specifice destinate pacienților cu această afecțiune. Tratamentul poate include psihoterapie, medicație sau spitalizare pentru clienții cu risc.

Cea mai eficientă formă de tratament s-a dovedit până acum a fi psihoterapia. Opiniile de terapie sunt, în general următoarele :

Psihoterapia dialectic-comportamentală – o formă specifică de terapie, dezvoltată special pentru această tulburare.

Dezvoltată de Marsha Lineham, DBT a devenit standardul de aur pentru tratamentul tulburării borderline, fiind recomandată de toate ghidurile internaționale și de Organizația Mondială a Sănătății. Aceasta se realizează prin consiliere individuală, de grup sau prin telefon, și constă în însușirea unor abilități de bază pentru învățarea pacientului cum să-și regleze emoțiile, să tolereze sentimentele și să îmbunătățească relațiile. DBT și-a dovedit eficiența în reducerea comportamentelor suicidare, autoagresiunilor, zilelor de spitalizare psihiatrică, depresia, a redus renunțările la tratament, impulsivitate și furie și a crescut calitatea vieții și nivelul global de funcționare.

Schema–based therapy sau schema terapia – o metodă terapeutică integrativă care reunește elemente cognitiv-comportamentale, elemente de Gestalt terapie și elemente din teoria psihanalitică a relațiilor de obiect sau teoria atașamentului.

Schema terapiei a fost dezvoltată de Dr. Jeffrey E. Young pentru a fi utilizată în tratamentul tulburărilor de personalitate și tulburări cronice DSM AXA I, atunci când pacienții nu răspund sau recidivează după ce au trecut prin alte terapii.

Tratamentul pe bază de mentalizare (MBT) – este o terapie psiho-dinamică

MBT este o formă de psihoterapie psihodinamică, dezvoltată și manualizată de Peter Fonagy și Anthony Bateman. MBT a fost conceput pentru persoanele cu tulburare de personalitate borderline (TPB), care suferă de atașament dezorganizat și din această cauză nu au reușit să dezvolte o capacitate de mentalizare în contextul unei relații de atașament sigur. Fonagy și Bateman consideră că mentalizarea este procesul prin care interpretăm implicit și explicit acțiunile noastre și ale celorlați ca fiind semnificative pe baza stărilor mentale intenționale. Obiectivul tratamentului este ca pacienții TPB să își crească capacitatea de mentalizare care ar trebui să îmbunătățească reglarea emoțiilor și să stabilizeze relațiile interpersonale.

Psohoterapia concentrată pe transfer (PTF)

Această terapie se concentrează pe relația, respectiv alianța dintre pacient și terapeut – ajutând pacientul să înțeleagă emoțiile și dificultățile inevitabile într-o relație. Scopul terapiei este ca pe viitor pacientul să poată aplica în relațiile sale ceea ce a învățat în terapie.

PFT este un tratament psihodinamic modificat, foarte structurat, bisăptămânal, bazat pe modelul de tulburare de personaliate borderline al lui Otto Kernberg. Acesta vede individul cu organizare de personalitate borderline (BPO), ca deținând reprezentări de sine și ale altor persoane semnificative nereconciliate și internalizate contradictoriu, reprezentări cu o mare încărcătură și semnificație afectivă. Apărarea împotriva acestor relații de obiect internalizate contradictoriu conduce la relații perturbate cu ceilalți și cu sine.

Percepțiile distorsionate de sine, ceilalți și emoțiile asociate sunt în centrul tratamentului, deoarece acestea apar în relația cu terapeutul (transfer). Tratamentul se concenterează pe integrarea acestor părți separate ale Sinelului și ale reprezentanților despre ceilalți, deoarece interpretarea consecventă a acestor percepții distorsionate este considerat mecanismul principal de schimbare în tratamentul psihoterapeutic al persoanelor diagnosticate cu TPB.

Terapia cognitiv-comportamentală

Particularitatea tratamentului psihoterapeutic din TPB constă în faptul că, în paralel cu psihoterapia individuală, este necesară dezvoltarea unui set de abilități psihologice care permit clientului să își amelioreze mai rapid simptomele și să își crească calitatea vieții, menite să scadă haosul interpersonal, labilitatea și intensitatea emoțiilor, impulsivitatea, și constă în predarea a patru tehnici:

– Mindfulness: practica de a fi deplin conștient și prezent în acest moment, se învață abilitățile legate de conțiut – prin a defini „ce este mindfulness”, de a observa, a descrie, a participa, și cele legate de proces – „cum facem mindfulness”, a nu judeca un lucru pe rând, eficiență.

– Toleranță la stres: cum să tolerezi durerea și stresul în situații dificile, strategii de mangement a crizelor.

– Eficacitatea interpersonală: cum să ceri ceea ce vrei și să spui „nu”, menținând în același timp respectul de sine și relațiile cu ceilalți în limite ecologice.

– Reglarea emoțiilor: cum să schimbi emoțile pe care dorești să le modifici, pentru a scădea vulnerabilitățile negative, a scădea suferința și a crește emoțiile „pozitive”.

6. Terapia prin respirație

Linehan numește tehnica „mintea înțeleaptă” – un fel de stare de calm, pe fare doctorul insistă că aproape toți pacienții cu tulburări o pot atinge. „Pacienții trebuie doar să își urmărească respirația și să încerece să se concentreze asupra unui centru din corpul lor unde ajunge aerul în cele din urmă”, explică Lineham. Terapia lui Lineham a avut rezultate miraculoase pe zeci de pacienți, așa cum a fost adoptată și de alți specialiști din domeniu.

Este dificil să spunem care dintre aceste abordări este mai eficientă și răspunsul consider că îl reprezintă o combinație a acestor abordări, în funcție atât de modul în care reacționează fiecare pacient la diferite abordări dar și de severitatea tulburării.

2.4. Relația cu o personalitate borderline

Pentru a descrie relațiile cu o persoană borderline va trebui să o împărțim în cele două planuri ale vieții acesteia, respectiv de idealizare și de devalorizare., Astfel, pentru a înțelege modul în care putem percepe și înțelege modul în care indivizii borderline funcționează.

Etapa de idealizare:

Persoana borderline este cameleonică și se adaptează cerințelor, folosind strategia ca metodă de a se asigura că nu o vei părăsi . Latura emoțională fiind insuficient dezvoltată, personalitatea nu este închegată și, drept urmare, aceasta se poate adapta mai ușor la persoana cu care interacționează. Entuziasmul față de ideile persoanei cu care intră în contact reprezintă un semnal de alarmă.

Borderlin-ul nu respectă limitele celuilalt dar le apără cu îndârjire pe ale sale. Acesta înțelege conceptul de limite, iar ceea ce pare că sunt granițe pe care și le apară sunt, de fapt, mecanisme de protecție, strategii de supraviețuire împotriva abandonului, nu principii de viață.

Un alt aspect important în etapa de idealizare este că pacienții borderline nu respectă convenții sociale, fiind extrem de provocatori. Seducția este modalitatea prin care se asigură că nu este părăsit sau abandonat. Acest mecanism este unul dintre puținele acte conștiente pe care acesta le face în interacțiunea cu alte persoane.

În cazul în care persoanea are tendințe narcisiste, acesta adoră să fie în centrul atenției, caracteristicile acestei tendințe manifestându-se prin abuz și risc. Sexualitatea ridicată, lipsită de limite, face din borderline un partener foarte dorit. Partenerul borderline poate să creadă că a descoperit ceva extrem de special și rar.

De cele mai multe ori, persoana care se află într-o relație cu un borderline are aceeași traumă legată de relația cu părinții sau de abuzuri. Numai că acesta a negociat altfel efectele și a devenit cineva care face pe plac celorlați și încearcă să îi salveze. Putem spune că ambele persoane au fost rănite cam în același fel, dar și-au dezvoltat mecanisme de supraviețuire diferite.

Alte tipare de comportamente :

– te previne că nu e așa cum crezi, apoi demonstrează cu prisosință

– rămâne în relație cu foștii iubiți

– agresiv verbal, fizic, emoțional

– accelerează ritmul relației

– se bazează exagerat de mult pe alte persoane

– nu își asumă responsabilitatea propriilor comportamente.

Etapa de devalorizare :

Conștientizarea relației, de către partener constă în acceptarea realității. Partenerul borderline bănuiește că reacțiile emoționale exagerate nu intră în sfera normalității și constată o discrepanță considerabilă între ceea ce spune și ceea ce face persoana cu care este în relație.

Înțelegerea a ceea ce se întâmplă neliniștește grav persoana borderline care caută stimuli constanți. De aceea, de cele mai multe ori provoacă certuri, are ieșiri emoționale tot mai dese, aduce acuzații nefondate legate de relație.

Persoana borderline este obișnuită încă din copilărie să anticipeze dezastrul, este obișnuită ca, după perioade de liniște, să urmeze haos și dramă. De aceea își controlează anxietatea de anticipare provocând pur și simplu dezastrul. Are capacitatea de a te convinge că nu ai dreptate și acuzațiile sunt nedrepte, ea e o victimă iar partenerul este de o cruzime insuportabilă. Tactica „tu ai, de fapt, o problemă” este o strategie de apărare foarte frecventă la borderline.

În funcție de gravitatea situației sau gradul borderline, aceasta fie devine agresivă și reproșează lucruri, fie devine umilă și tristă provocând milă și duioșie (prima este întâlnită la un borderline distructiv iar a doua mai frecventă la un borderline auto-distructiv).

Alte tipare de comportament:

Susține lipsa de respect, iubire și apreciere

Face acuzații

Apar semnale clare de infidelitate

Oferă afecțiune doar pentru a menține relația

recurge la tactica FOG, adică teamă, obligație, învinovățire.

Astfel, în relație se resimte oboseala, pentru că orice lucru este obținut cu mari strădanii atunci când este vorba de un borderline. Apare frustrarea, neliniștea, fiecare zi poate deveni o nouă surpriză când ești în relație cu o persoană cu TPB.

De cele mai multe ori, în timpul relației sau la ieșirea dintr-o astfel de relație, cei care trăiesc, iubesc, conviețuiesc cu un borderline se simt precum un soldat întors de pe front. Este ca și cum ai trăi un război emoțional dar mai puțin traumatic, având ca efect preluarea unor tipare de comportament ce dereglează homeostazia și generează disconfort în viața partenerului borderline.

La ieșirea din relație, persoanele cu care pacientul borderline a fost în contact trăiesc sentimente ambivalente precum: răzbunare, vină că o abandonezi la greu, rușine că nu ți-ai apărat integritatea, durere cauzată de pierdere, confuzie create de întrebarea „joc sau iubire?”.

Pentru a te asigura de o relație sănatoasă:

trasarea limitelor relației

cunoașterea afecțiunii și a simptomelor prezente

abordarea adecvată a persoanei (empatie, sprijin, adevăr)

responsabilizarea persoanei

găsirea de modalități de suport.

Încheierea unei astfel de relații este dificilă și, adesea, chiar mai dureroasă decât relația în sine. Încheierea relației însă are avantajul că, după o perioadă intensă de suferință, aceasta ia sfârșit în timp ce, dacă relația continuă, suferința nu va avea sfârșit. Relația trebuie încheiată ferm și rapid. Tentativele de negociere din partea celuilalt trebuie refuzate fără a fi prea mult negociate. La întreruperea relației este recomadat să rezistăm obstacolelor, crizelor, negocierilor cu tentă nevinovată, dar care au scopul de a restabili conexiunea. Toate aceste tentative de reconectare pot continua pe o durată foarte mare, iar când spunem asta vorbim în termeni de luni de zile sau chiar ani. Cu cât trece timpul însă, cu atât tentativele de negociere devin mai rare.

Întrebări de genul: „ce faci?”, „ești bine?”, sau ambiguități de genul „poate” vor fi ancore și noi posibilități de care persoana se va lega pentru a putea restabili legătura.

Relația terapeutică nu se deosebește esențial de relația cu celelalte persoane din viața persoanelor borderline, fiind vorba tot de o conexiune interpersonală. Ca atare, etapa de idealizare și cea de devalorizare survin inclusiv în cadrul interacțiunii cu terapeutul. Alianța terapeutică este aproape imposibil de stabilit, iar pacientul va testa mereu limitele terapeutului, încercând fie să îl provoace pentru a obține reacții emoționale, fie să îl seducă.

De regulă, persoanele borderline nu realizează că au o problemă, răspunsul lor automat la orice încercare a vreunei persoane apropiate de a le arăta o deficiență comportamentală este să întoarcă totul împotriva acelei persoane mecanismul „nu eu am o problemă, ci celălalt are o problemă” și este prezent, persoana postând în victimă inocentă și neînțeleasă. Pentru că nu realizează că au o problemă, aceștia nici nu vor cere ajutorul unui terapeut. De cele mai multe ori ajung în terapie pentru că persoane apropiate i-au forțat sau i-au presat să meargă. În aceste condiții, terapia are șanse minime de reușită pentru că pacientul nu este angajat în terapie, ci este preocupat de două lucruri: să le demonstreze celor care l-au trimis acolo că nu au avut dreptate și să convingă terapeutul că el, de fapt, este o victimă nevinovată.

Există însă o situație aparte care creează premisele unei terapii de succes. Dacă persoana care suferă de tulburare borderline ajunge la terapie din proprie inițitivă, ca urmare a faptului că a realizat că modul în care se comportă face rău altora. Putem spune atunci că, în acea situație, persoana a dezvoltat o formă primară de empatie, sau cel puțin o formă de responsabilitate față de propriile acțiuni și, ca urmare, o rușine față de propria comportare din trecut. În acel moment, clientul îndeplinește condițiile terapiei:

știe că are o problemă

știe că nu o poate rezolva singur

cere ajutor

Îndeplinind condițiile, persoana fiind complicată și dorindu-și schimbare, putem spune că întrunim cerințele necesare pentru o terapie de succes.

CAPITOLUL 3.

STUDII DE CAZ

3.1. Studiu de caz B.M.

Rezumat

Trauma, suferința fizică și psihică, abandonul părintelui, bulling-ul, pot fi evenimente de viață ce conduc către o tulburare de personalitate. Atunci când copilăria este un ring emoțional în care expunerea la traumă, abuzul fizic și psihic este o realitate de zi cu zi, cu un tată care abandonează familia și o mamă hiperprotectivă dar totodată autoritară, suntem martori la un panou ce poate genera o tulburare de personalitate de tip borderline.

Date de identificare:

Nume, prenume: B.M., 17 ani

Satre civilă: necăsătorită

Studii: medii

Ocupatie: elevă

Motivele întâlnirii:

Pacienta se prezintă la cabinet împreună cu mama pentru a solicita servicii de consiliere psihologică care să ajute la procesul de maturizare, acceptarea relației mamei și de a depăși trauma cauzată de decesul unui coleg. Descrierea situației făcută de mamă face referire la momentele de criză prin care trece familia, la lipsa de complianță și înțelegere a pacientei în ceea ce privește noua relație pe care aceasta o are și „crizele manipulante” ale fiicei sale. Totodată, mama declară că fiica o domină cognitiv și emoțional și că s-a săturat de această situație, iar fiica își acuză mama de lipsă de înțelegere și abandon în favoarea relației cu iubitul.

Relatarea pacientului:

Pacienta are un discurs coerent, activ, logic, trecând de la un subiect la altul, menționând probleme emoționale, de sănătate și de familie. Discursul face cunoscul faptul că vorbim de o persoană care s-a născut cu o malformație gravă și ale cărei șanse de supraviețuire au fost minime. Pacienta a suferit mai multe intervenții chirurgicale pentru a supraviețui și pentru a putea avea o viață normală. La vârsta de 2 ani, tatăl abandonează familia din cauza problemelor legate de sănătatea fiicei și implicarea într-o altă relație, întreaga responsabilitate rămânând mamei. Aflăm că pe parcursul demersurilor medicale, însemnând 7 intervenții chirurgicale, pacienta a intrat în moarte clinică timp de 12 minute la vârsta de 2,5 ani. Copilăria i-a fost marcată de traume fizice, multe zile de spitalizare și o viață condiționată de limite.

Relatarea istoricului medical este insoțită de fluctuații ale dispoziției, discurs coerent, agitație psihomotorie, anxietate, plâns, disperare, neputință.

Istoric de viață:

Pacienta provine dintr-o familie dezorganizată, unic copil. Mama este descrisă ca fiind afectivă, dar autoritară și acuzată de abandon în ultima perioadă. Aceasta este unic întreținător de familie, are responsabilități multiple, pacienta afirmă că au o legătură strânsă. În prezent pacienta este elevă la liceu. Locuiește în aceeași casă cu mama, sora necăsătorită a acesteia, bunicii din partea mamei despre care afirmă că „sunt dusi cu capul”. În timpul discuțiilor, din relatări înțeleg că nici mama nu are o relație bună cu ceilalți membrii ai familiei, fiind prezente tensiuni și uneori agresivitate fizică și psihică.

Istoricul bolii psihice

Debut. Se remarca un debut în clasa a III-a, pacienta fiind ținta ironiilor colegilor și a grupului de cunoscuți. Poartă ochelari, aparat dentar și a efectuat intervenții care limitează comportamentul. Se îmbolnăvește ușor, timpul alocat jocului este limitat și activitățile sunt restricționate.

Dinamica tulburării. Clasa a VII-a, în urma traumelor psihice suferite, pacienta începe procesul de automutilare, se zgârie, dorește să atragă atenția și compasiunea, începe să se asocieze cu grupuri toxice, fumează și exprimă o sexualitate foarte puternică. Perioada în care manifestă aceste comportamente este de lungă durată și se accentuează în clasa a IX-a, când colegul de clasă pentru care pacienta susține că avea sentimente puternice de iubire și afecțiune nedeclarate și care era singurul care „mă înțelegea” se sinucide. În timpul ceremoniei de înmormântare a colegului și după, pacienta manifestă comportamente de descărcare cu furie, plâns, izbucniri agresive față de toate persoanele cu care intră în contact. Acest comportament stabilizează și mai mult eticheta și presupozițiile cu care aceasta intră în contact privind sănătatea ei psihică. Urmează episoade depresive, asumarea respunsabilității pentru comportamentul persoanei decedate, asumarea culpabilității, trăiește sentimente multiple de vinovăție. Își asumă răspunderea pentru fratele mai mic al persoanei decedate, având trăiri ambivalente, atât în ceea ce privește propria persoană, cât și persoanele cu care intră în contact. Aceștia o acuză că este urâtă, este evitată de copii și neacceptată în grup. Menționez că mediul de proveniență este unul rural, primitiv, în care nivelul educațional este scăzut.

Examenul stării psihice prezente

În timpul discursului pacienta este cooperantă, mimică disforică, fluctuantă, gestica exacerbată, agitație în miscări, contact psihic și vizual prezent, cere pauză să fumeze, voce cu tonalitate amplă, răspunde la întrebări, oferă detalii, comunicarea se stabilește, dispoziția este conformă cu relatările, discurs verbal centrat pe probleme și trăiri personale, pe sentimente și trăiri emoționale, insight present. Se observă instabilitate și manifestări de tip agresiv verbal atunci când, în cadrul dialogului, este abordată problema relației pe care mama o are, si pe care pacienta o consideră toxică și lipsită de sinceritate.

Pacienta susține că are în continuare probleme cu bulling-ul din partea colegilor din școală „proastă, urâtă, nimeni nu o să stea cu tine”, că acasă nu-i este respectată intimitatea, fiind controlată de mamă, mătușa și bunică. Bunicul este agresiv, deasemenea suferă de o afecțiune care îi limitează mijloacele de perceptie: „mă simt a nimănui”, „nu sunt deloc fericită și nu mă pot integra”, susține pacienta. Aceasta relatează că mama petrece mult timp plecată pentru a participa la noua relație, iar ea este „abandonată”.

Anamneză psihologică:

Trăire depresivă de intensitate majoră

Tendințe suicidare cu risc

Relații interpersonale instabile

Stimă de sine scăzută, autodepreciere

Elemente de comportament compulsiv

Anxietate generalizată

Atenție: capacitate de concentrare asupra discursului, ascultare activă, logoree în funcție de starea cu care se prezintă la terapie.

Memorie: conformă cu vârsta cronologică, oferă detalii, precizie în date și conținut.

Gândire: ritm și flux prezente, asociații logice prezente, capacitatea de abstractizare păstrată, discurs centrat pe trăiri, poate efectua calcule, realizează asemănări și deosebiri, conținut ideativ depresiv.

Dispoziție: fluctuație de dispoziție, neliniște, anxietate, iritabilitate.

Apetit alimentar: prezent.

Randament util și social: diminuat.

Analiza cantitativă și calitativă a performanțelor

Probe aplicate: Millon Adolescent Clinical Inventory, TAT, Lucsher Test, Raven.

În urma testelor aplicate a rezultat: În întâlnirile ce au urmat, pacienta relatează stări conflictuale permanente cu membrii familiei și ai grupului din care face parte. Dorește să schimbe mediul, dar se teme de schimbare. Refuză total ideea de a se muta cu mama și prietenul ei care o face „jigodie” și se retrage în relația cu cu bunica și mătușa până când acestea încearcă să „o ajute” manifestând control și verificând permanent acțiunile ei, privând-o total de intimitate și o ghidează prin excursii organizate către vizitarea de mănăstiri și biserici.

Toate aceste trăiri, întâmplări, conduc pacienta către comportamente compulsive, mărește consumul de alcool și tutun și întrerupe tratamentul pdihiatric pentru depresie.

Marturisește găndurile suicidare însoțite de ideea „nu mai am nevoie nici de mama”, „mă bucur că ea e fericită”.

Paternuri de personalitate (scalele 1-9) sunt utilizate pentru a identifica și sintetiza diferite dimensiuni ale patternului interpersonal al adolesentului, afectivitate, stil cognitiv și tendințe comportamentale;

Scala 2A inhibat 115 (0-115) – adolescenta prezintă o capacitate scăzută de a experimenta evenimentele plăcute. La baza acestui tip de personalitate se află dezechilibrul între anticiparea durerii psihice și plăcerea psihică scăzută, ceea ce conduce la o senzație de detașare către circumstanțe izolante și comportamente de înstrăinare.

Scala 2B trist 115 (0-115) – apare trăirea unui sentiment profund de pierdere și abandon, precum și lipsa speranței cu privire la viitor.

Scala 8B auto-devalorizare 107 (0-115) – adolescenții care obțin scoruri clinice la această scală sunt orientați spre simțirea durerii, acceptă blamarea și, uneori, chiar acceptă durerea provocată de brutalitatea fizică.

Patternul tendinței borderline 115(0-115) – indică prezența orientării emoționale disfuncționale și dezadaptative ale trăirilor adolescentului/subiectului.

Sindroamele clinice sunt descrise ca fiind extensii sau distorsiuni ale personalității de bază ale adolescentului. Astfel, pentru scalele FF (trăiri depresive) și GG (tendințe suicidare), scorurile clinice 115 indică prezența simptomelor specifice de apatie, stima de sine scăzută și auto-depreciere. Totodată, ideația suicidară este prezentă, dar în scopul atragerii atenției asupra nevoilor sale.

Testul Raven obține un scor ce indică un coeficient de 115, nivel intelectual superior.

Testele de apercepție tematică (TAT) dezvăluie trăirile și emoțiile confuze prin tematica centrată pe singurătate și lipsa de speranță. Se confirmă deasemenea schimbările de dispoziție, centrarea pe comportamentele de autopedepsire, subliniază lipsa stimei de sine, lipsa de control, lipsa limitelor în relație.

Comportamente specifice: comportamente bizare, tărăgănare a lucrurilor, reacții impulsive, pierderea controlului, tentative de suicid, retragere în sine, ticuri nervoase, tulburări de somn, fobii, insomnie, accese de plâns, izbucniri de furie.

Sentimente familiare: supărare, enervare, tristețe, depresie, vinovăție, în panică, plin de regret, fără speranță, neajutorat, gelozie, singurătate, înverșunare, tensiune.

Senzații fizice: amețeală, incapabilă să mă relaxez, dureri de stomac, ticuri, oboseală, nod în gât, privire incețoșată, palpitații, probleme de vedere.

Imagini care corespund: imagini sexuale agreabile, imagini de neajutorare, imagini de singurătate, imagini legate de seducție, imagini legate de dorința de a fi iubit.

Imaginea de sine: rănită, nefacând față situației, pierzându-mi controlul, vorbindu-se de mine, rănindu-i pe ceilalți, eșuând, prinsă în capcană, având o viață dezordonată, ținta ironiilor.

Gânduri familiare: sunt lipsită de valoare, sunt un nimeni, sunt neatractivă, incompetentă, nedorită, viața este fără sens, goală, nu aștept nimic, fac multe greșeli, nu pot să fac nimic bun.

Interpretări în registrul somatic

Tulburările psihosomatice au avut un rol esențial, atât în declanșarea suferinței pacientei, cât și în evoluția acesteia. Răspunsul pe care pacienta l-a oferit dificultăților cu care s-a confruntat este în directă corelație cu vulnerabilitățile personale. În ciuda abilităților sale de a face față simptomelor tulburării, au existat și evenimente pe care nu a reușit să le depășească, iar efectele au căpătat un contur în registrul psihosomatic și s-au îndreptat spre spectrul patologic.

Pentru aceasta, suferința ei sufletească s-a exprimat întotdeauna „în alb și negru” între două planuri: dragoste/ură, bine/rău, idealizare/devalorizare, urmate de sentimentul că cealaltă persoană nu este la fel de implicată, disponibilă, atașată.

Concluzii:

În urma coroborării rezultatelor obținute, se poate descrie o persoană care are o capacitate diminuată de a-și activa resursele proprii, în vederea depășirii situațiilor stresante apărute în diferite contexte. Sunt identificate trăsături caracteristice ale unei persoane ce poate fi încadrată în categoria tulburărilor de personalitate de tip borderline, manifestată printr-un sindrom depresiv, având o energie scăzută, instabilitate psiho-emoțională, autodevalorizare, teama de singurătate.

Testele proiective evidențiază trăsături de personalitate de tip borderline care nu a reușit să depășească conflictul intern al ambivalenței durere-plăcere, trăind repetitiv angoase într-un registru primitiv.

Acesta poate fi considerat motivul pentru care, la nivel somatic, pacienta este „atât de receptivă”, fiind evidențiate manifestări din domeniul psihosomatic prin acuze somatice. O altă dimensiune a personalității sale care permite și susține „șansa” ca patologia să fie exprimata și jucata corporal este iritabilitatea și slabul control al pulsiunilor ostile.

Ca urmare a acestor simptome, clienta are un comportament dezadaptativ care îi ridică probleme de adaptare și dificultăți serioase în ceea ce privește siguranța fizică și psihică, atât personala, cât și pentru cei din jur. Dispoziția labilă, manifestarea intensă și neadecvată a emoțiilor, trăirilor, conduce la agresivitate verbală sau fizică exprimată prin comportament de auto-mutilare și tentative de suicid declarate.

Recomandări:

Monitorizare și tratament psihiatric;

Consiliere psihologică și terapie sistematică;

Psihoeducație pentru membrii familiei.

3.2. Studiu de caz C.S.

Dacă vorbim de un borderline ale cărui cote maxime evaluate rămân în zona de clinic fără să vorbim de o formă patologică, putem afirma că acesta are o viață decentă, dar cu multe ruminații, ghidată de anxietate, stări depresive, și a cărei afecțiune poate fi bine ascunsă în comorbidități. Uneori, copilăria unui borderline este un ring emoțional în care nevoile îi sunt negate, iar abuzul psihic este prezent prin autoritatea părinților, dar nu este marcată de traume majore. În istoricul persoanelor cu tulburare borderline în zona de clinic și care prezintă o formă schizoidă ca patern comportamental, găsim de obicei elemente de abuz psihic sau comportamental sever sau putem să îi regăsim pe ei ca martori la astfel de situații.

Atunci când vorbim de un individ borderline, vorbim de un trecut marcat de experiențe neplăcute, persoane primare care i-au neglijat, au pus presiuni, au negat emoții și nu au recunoscut meritele persoanei, conducând astfel individul către o lume dihitomică, anxioasă, care prezintă simptomele și manifestările tulburării de personalitate borderline ascunse în alte forme de comportament și tulburări ale homeostazei.

Rezumat

Conflictul, întâmplările sau trăirile din familie pot constitui factori de vulnerabilitate ce pot sta la baza unei vieți neliniștite, un carusel de emoții și stări, indecizie, idei fixiste, anxietate ridicată ce poate conduce către dezvoltarea unei tulburări de personalitate ce se poate ascunde sub forma altei afecțiuni psihogene.

Răspunsul pacientei la evenimentele cu care s-a confruntat a stat la baza manifestării comportamentelor specifice unei tulburări de personalitate, cu simptomatologie clinică de intensitate moderată ascunsă în spatele unei depresii majore. Acest aspect este confirmat de evoluția, stările, trăirile încercate în perioadele de manifestare, toate fiind influențate în mod direct de starea sa emoțională și modificările de dispoziție de tip disfuncțional.

Trăirile prezente nu îi permit pacientei să își construiască strategii eficiente în vederea depășirii dificultăților cu care se confruntă. Nevoia de atenție, stima de sine scăzută, trăirile paranoide, cognițiile în alb și negru, iritabilitatea, conduc către instabilitate și dezechilibru, punând presiune pe membrii familiei și împingând către abandon.

Prin cazul prezentat, doresc să scot în evidență trăsăturile borderline ascunse în comorbidități.

Date de identificare:

Nume si prenume: C.S., 50 de ani

Stare civilă: căsătorită / 1 copil

Studii: medii

Ocupație: lucrător comercial

Motivele întâlnirii:

Pacienta se prezintă împreună cu soțul la cabinet pentru a solicita servicii de consiliere clinică pentru a depăși un eveniment de viață traumatic și efectele acestuia în viața de familie pentru soț „dorința mea este să îl ajut să își revină, deși uneori simt că sunt mai rău decât el”, „deși accidentul a avut loc acum un an, eu încă refuz să cred că s-a întâmplat”, „de la accident viața noastră s-a dat peste cap”, „Dumnezeu mi-a dat semne să nu mă duc, dar m-am dus, sunt vinovată!”, „se întâmplă acum ceea ce am simțit. De multe ori mă uitam în oglindă, mă vedeam văduvă și asta mă făcea să plâng”, „știu că recuperarea soțului va dura 2 ani”.

Relatarea pacientului:

Pacienta are un discurs incoerent, marcat de o fugă de idei, trecând de la un subiect la altul, mentionând probleme emoționale, de sănătate și de familie.

Relatarea este însoțită de fluctuații ale dispoziției, anxietate și freamăt al mâinilor, stare depresivă manifestată prin plâns, ușoară agitație psihomotorie, disforie, iritabilitate.

Istoric de viață:

Provine dintr-o familie organizată, are un frate mai mic. Părinții, ocupați cu activități productive, sunt descriși ca fiind reci și autoritari, puțin prezenți în relație, dar cu care pacienta afirmă că are acum o legătură strânsă. A absolvit 12 clase. Este în prezent lucrător comercial în afacerea părinților, pe care o gestionează împreună cu fratele și cumnata. Locuiește cu soțul în aceeași casă cu fratele, soția și nepotul acestuia, despre care afirma „nu îi suport”, „nu vorbesc cu ei”, „nu te ajută nimeni la nevoie”, „de cumnata mea mi-e frică”, „cred că umblă cu lucruri necurate”, „după accident ne-am întors către Dumnezeu și biserică, înainte nu aveam timp”.

Pe parcursul discursului, pacienta marturisește „cred în energii și în vieți anterioare” și are cuvinte pline de reproș, ură, dușmănie, furie la adresa oamenilor cu care intră în contact.

Istoricul bolii psihice:

Debut: În urma relatării subiectului, nu se poate preciza debutul tulburării, ci mai degrabă episoade de disconfort acut în momentele cu încărcătură emoțională din viața sa, uneori chiar și fără să poată identifica momente dificile.

Anamneză psihologică:

Dispoziție depresivă de intensitate majoră

Relatii interpersonale instabile

Stima de sine scăzută

Elemente de comportament compulsiv

Gândire de tip schizoid

Anxietate generalizată

Examenul stării psihice prezente:

Pacienta este cooperantă, mimică disforică, fluctuantă, gestica exacerbată, agitație în mișcări, contact psihic și vizual prezent, voce cu tonalitate amplă, răspunde la întrebări, oferă detalii, comunicarea se stabilește, dispoziția este conformă cu relatările, discurs verbal centrat pe problemele și trăirile personale, pe sentimente și trăiri emoționale, insight prezent.

Atenție: diminuarea capacității de concentrare, a mobilității și volumului prosexic.

Memorie: ușoară alterare a capacității de fixare a evenimentelor, datelor, în strânsă legătură cu tulburările de atenție.

Gândire: ritm și flux ideativ încetinite, asociații logice prezente, capacitatea de absractizare păstrată, discurs centrat pe trăiri, poate efectua calcule, realizează asemănări și deosebiri, conținut ideatic depresiv.

Dispoziție: fluctuație de dispoziție modificată în sens depresiv, neliniște, anxietate, iritabilitate.

Apetit alimentar: prezent, dar diminuat.

Randament util și social: scăzut.

Analiza cantitativă și calitativă a performanțelor:

Probe aplicate: Millon Clinical Multiaxial Inventory III, TAT, Lucsher Test,Raven.

În urma testelor aplicate, a rezultat:

Pentru Inventarul Clinic Multiaxial Millon – III, conform protocolului, sunt întrunite criteriile de validare. Pentru tulburările clinice de personalitate, la categoria Paternurilor cliice de personalitate au fost obținute scoruri cu semnificație clinică pentru scala de personalitate Schizoid 90 (0-115) și pentru scala Dependent 71 (0-115). Acestea evidențiază tendința subiectului de a avea o sferă mai restrânsă de contacte sociale, precum și prezența unor sentimente de inadecvare atunci când este necesară relaționarea. Totodata se observă nevoia de aprobare și consultare atunci când este pusă în situația de a-și asuma răspunderea.

Pentru scala Patologie severă de personalitate, scala Borderline 78 (0-115)indică un scor cu semnificație clinică, dar se poate interpreta cu atenție, deoarece subiectul obține scoruri clinice la scala Depresie majoră 86 (0-115) din cadrul Sindroamelor severe, astfel că poate fi uneori imprevizibilă în reacții, cu stări fluctuante ale dispoziției, dar cu imagine de sine subevaluată.

Testul Raven obține un scor ce indică un coeficient de 110, nuvel intelectual peste medie.

Testele de apercepție tematică (TAT) dezvăluie tendința de a se poziționa în umbra soțului său, unde încearcă să mascheze nevoia de afecțiune, simțind un gol mare în suflet. Atribuie personajelor roluri simpliste care au o descriere sumară. Este identificat în relatările sale disconfortul resimțit atunci când este supusă relaționării intense. Furia este mascată de justificări cu caracter irațional ale deciziilor importante luate de personajele sale.

Comportamente specifice: anxietate și neliniște prezente, alimentație diminuată, comportamente bizare, reacții impulsive, retragere în sine, accese de plâns, izbucniri de furie.

Sentimente familiare: supărare, tristețe, vinovăție, fericire, regret, plină de speranță, neajutorată, relaxată, plictisită, singură, optimistă.

Senzații fizice: dureri de cap, amețeală, incapabilă să mă relaxez, furnicături, oboseală, tremor, dureri de spate, probleme de vedere.

Imagini care corespund: imagini de singurătate.

Imaginea de sine: subapreciere, vorbindu-se de mine, ținta ironiilor.

Gânduri familiare: tot ceea ce fac nu este bine, mai bine stau mai retrasă.

Interpretări în registrul psihosomatic:

Stările psihosomatice au fost factorul motivațional de a apela la un specialist pentru rezolvarea problemelor personale. Senzațiile resimțite la nivel corporal (abdomen, membre superioare, cap, coloană) sunt în strânsă legătură cu simptomele de tip depresiv. Subiectul dispune de abilități care au ajutat-o să depășească momentele de suprasolicitare de-a lungul vieții, însă consumul emoțional este ridicat și resimțit la nivelul organelor.

Concluzii:

În urma coroborării rezultatelor obținute, se poate descrie o persoana care are capacitatea de a-și activa resursele proprii în vederea depășirii situațiilor stresante apărute în diferite contexte, însă contextul actual de viață îi creează o vulnerabilitate în gestionarea adecvată a trăirilor emoționale. Sunt identificate trăsături accentuate ale personalității de tip borderline care se manifestă printr-un sindrom depresiv, nu foarte bine structurat, manifestat prin stări de disforie, instabilitate psiho-emoțională, anhedonie, interes scăzut pentru activități cotidiene.

Testele proiective evidențiază trăsături accentuate ale personalității de tip borderline, care, într-un mecanism inconștient, este interiorizat prin manifestări la nivel somatic.

Recomadări:

Monitorizare și tratament psihiatric

Consiliere psihologică printr-un program individual personalizat

Psihoeducație pentru membrii familiei.

3.3.Studiu de caz

Atunci când vorbim de un individ borderline vorbim despre un trecut cu experiențe neplăcute, persoane primare care i-au neglijat, abandon, o lume în alb și negru, împărțită în dragoste și ură.

Manifestându-se ca un copil într-o carapace adultă, borderline-ul va aborda viața și persoanele pe care le întâlnește într-una din cele două lumi ale sale cu capacitate foarte lejeră de trecere a persoanei dintr-o lume în cealaltă, în funcție de nevoia de încadrare. Acest tip de comportament este numit „clivaj” și este principalul mecanism de apărare folosit de persoana diagnosticată cu borderline.

Clivajul este separarea rigidă a gândurilor și emoțiilor pozitive și negative despre sine și despre ceilalți, conducând persoana borderline să-l trateze pe celălalt ca pe doi oameni diferiți în momente diferite. Mecanismul are intenția de a proteja persoana de comportamente nedorite sau incapabile de a fi procesate, sau de imagini contradictorii. Manipulatori în relații, vor face uz de șantaj emoțional, vor acuza des persoanele din jur, vor blama surse externe pentru nefericirea lor (Răzvan, 2018).

Există un patern inflexibil, puternic deviat de la așteptările culturale și care se manifestă într-o gamă largă de contexte sociale și personale. Cei cu tulburare de personalitate au o gamă mai limitată de emoții, atitudini și comportamente prin care fac față stresului vieții cotidiene (Roxana, 2018).

Rezumat

Conflictul, întâmplările sau trăirile din familie pot constitui răspunsul pacientei la evenimentele cu care s-a confruntat și care au stat la baza dezvoltării unei tulburări de personalitate cu simptomatologie clinică de intensitate moderată și majoră. Acest aspect este confirmat de evoluția, stările, trăirile, tentativele de suicid încercate în perioadele de agravare/manifeste și cele de stagnare, toate fiind influențate în mod direct de starea sa emoțională și modificările de dispoziție de tip disfuncțional.

Tulburările de personalitate prezente nu îi permit pacientei să își construiască strategii eficiente în vederea depășirii dificultăților cu care se confruntă. Nevoia de apartenență, teana de abandon și dorința de iubire necondiționată nu pot fi satisfăcute, pacienta având manifestările unei personalități de tip instabil și iritabil. Cognițiile iraționale de tip alb și negru, imaginea de sine scăzută, consumul de alcool și pierderea sensului vieții în episoadele majore conduc la disociere și provoacă trăiri paranoide, halucinații și comportament suicidar.

Date de identificare:

Nume și prenume: S.R., 20 de ani

Stare civilă: necăsătorită, fără copii

Studii: superioare, în curs

Ocupație: studentă anul III

Motivele întâlnirii:

Pacienta s-a prezentat la cabinet la recomadarea psihiatrului „doctorul a spus să vin la psiholog pentru ore de autocunoaștere”, „dorința mea este să mă sinucid, am încercat de mai multe ori, dar medicul spune că vreau asta pentru că nu mă cunosc foarte bine, așa că am venit să mă cunosc”, „am mai încercat, dar am fost salvată”, „medicul spune că am depresie”, „uneori am senzația că îmi pierd mințile”, „și uneori văd lucruri”. „Așa că am venit la dumneavoastră să mă ajutați”.

Relatarea pacientului:

Pacienta are un discurs logic, coerent, centrat pe problemele emoționale, de sănătate și de familie.

Relatarea este însoțită de fluctuații ale dispoziției, stare depresivă manifestată prin plâns, lentoare psihomotorie, anhedonie, disforie, iritabilitate, autoagresivitate.

Istoric de viață:

Provine dintr-o familie organizată, unic copil. Părinții sunt ocupați cu activități artistice și sociale, având plecări multiple din mediul familial. A absolvit 12 clase. Este în prezent studentă în anul III. Fără loc de muncă. Locuiește cu iubitul, părinții și cu bunicii din partea mamei în casa acestora, din localitatea X „cu părinții mă înțeleg bine, acum … mama este obositoare și băgăcioasă, câteodată mă gândesc că a trăit destul”, „iubitul meu e singurul care mă înțelege”, mărturisește pacienta.

Istoricul bolii psihice

Debut – în clasa a III-a când mama a plecat în străinătate la muncă „m-am simțit abandonată”, manifestat prin tulburare de alimentație „am început să mănânc foarte mult”, stări de tristețe „am fost foarte tristă”, stări de singurătate, anxietate și tulburări de comportament „nimeni nu mă înțelege”.

Dinamica tulburării: clasa a XII-a, depresie „toată lumea știe că am făcut depresie din cauza emoțiilor cauzate de bacalaureat, defapt eu eram foarte tristă că m-a părăsit iubita, sunt bisexuală”, „mama ei ne-a prins și nu ne-a mai lăsat să fim împreună”, „de atunci am un gol interior”, „de atunci am fost la 3 psihologi și la un psihiatru, am avut tratament o perioadă”, „acum văd lucruri și îmi dau seama că îmi pierd mințile”.

Anamneză psihologică:

Dispoziție depresivă de intensitate majoră

Retații interpersonale instabile

Impulsivitate cu potențial auto-dăunător (sex, abuz de substanțe)

Imagine de sine înstrăinată

Elemente de comportament compulsive

Automutilare și tendințe suicidare

Simptome disociative legate de stres, sentimentul de gol interior și pierderea sensului în momentele de criză.

Examenul stării psihice prezente

Pacienta cooperantă, mimica depresivă, gestica redusă, lentoare în mișcări, contact psihic și vizual scăzut, voce cu tonalitate joasă, răspunde la întrebări fără a oferi detalii, comunicarea se stabilește, dispoziția este conformă cu relatările, discurs verbal centrat pe problemele și trăirile personale, pe sentimente și trăiri emoționale, insight present.

Atenție: încetinirea capacității de concentrare, a mobilității și volumului prosexic.

Memorie: perturbată prin încetinirea capacității de fixare a evenimentelor, datelor, în strânsă legătură cu tulburările de atenție.

Gândirea: ritm și flux ideativ încetinite, asociații logice prezente, capacitatea de abstractizare păstrată, discurs centrat pe trăiri, poate efectua calcule, realizează asemănări și deosebiri, conținut ideativ depresiv.

Dispoziție: fluctuație de dispoziție modificată în sens depresiv, neliniște, anxietate, iritabilitate.

Apetit alimentar: prezent accentuat.

Randament util și social: diminuat.

Analiza cantitativă și calitativă a performanțelor

Probe aplicate: Millon Clinical Multiaxial Inventory III, Testul Szondi, TAT, Lucsher Test, Raven.

În urma testelor aplicate, a rezultat:

Personalitate de tip borderline definit de dispoziția labilă 95(0-99), relații interpersonale paradoxale 87(0-98), imagine de sine nesigură 90(0-97).

Patern clinic de personalitate cu valori cuprinse între 0-115 care indică manifestări de intensitate clinică pentru scalele: Evitant, Depresiv, Masochist, caracterizate prin reprezentări compromise 90(0-98), cogniție modestă 64(0-96), imagine de sine nemeritată 99(0-99), relații interpersonale de evitare 87(0-98), imagine de sine înstrăinată 98(0-98), reprezentări contrariate 67(0-97), temperament melancolic 88(0-99), imagine de sine lipsită de valoare 92(0-98), cognitiv pesimist 98(0-98).

Pentru scalele de patologie severă de personalitate s-au obținut următoarele scoruri ce reprezintă personalitatea:

Schizotipala, cu imagine de sine înstrăinată 96(0-96), cognitivism autist 97(0-97), reprezentări haotice 89(0-97)

Paranoidă, definită de stare cognitiv suspicioasă 94(0-99), expresiv defensivă 97(0-99), mecanism de protecție 92(0-98)

Pentru scalele sindroamelor clinice moderate s-au înregistrat valori de risc manifestate prin dependența de alcool, anxietate și tulburare de tip somatoform.

Testul Raven confirmă o inteligență cu un coeficient de 123, nivel intelectual superior, iar testele de apercepție tematică dezvăluie trăirile și emoțiile confuze. Se confirmă, desemenea, schimbările de dispoziție, centrarea pe comportamentele rele. Testele subliniază credința pacientei despre meritul de a fi umilită și că merită consecințe dureroase. Desenele prezintă personaje tăiate, iar poveștile au întotdeauna final tragic sau trist, povești care produc pacientei o stare de bine „când eram copil îmi imaginam că sunt o prințesă ce urmează să fie ghilotinată”, „uneori mă vedeam ca un personajcare cădea de pe o stâncă și care se sfărâmă până jos”, „personajul de film în care mă regăsesc este personajul feminin din filmul A dangerous Method – am uitat să vă spun: sunt masochistă”.

Comportamente specifice: auto-mutilare, alimentație și somn excesiv, comportamente bizare, consum de alcool, reacții impulsive, tentative de suicid, retragere în sine, accese de plâns, izbucniri de furie.

Sentimente familiare: supărare, enervare, tristețe, depresie, frică, panică, fără speranță, gelozie, tensiune.

Senzații fizice: dureri de cap, amețeală, spasme musculare, probleme intestinale, furnicături, oboseală, tremor, privire încețoșată, pierderi de cunoștință.

Imagini care corespund: imagini sexuale agreabile, imagini sexuale dezagreabile, imagini legate de o copilărie nefericită, imagini de neajutorare, imagini de singurătate, imagini legate de seducție.

Imaginea de sine: rănită, pierderea controlului, fiind urmărită, ținta ironiilor, înnebunind.

Gânduri familiare: lipsită de valoare, nefolositoare, neatractivă, incompletă, nedorită, nu poate face nimic bun.

Interpretări în registrul somatic

Tulburările psihosomatice au avut un rol esențial, atât în declanșarea suferinței pacientei, cât și în evoluția acesteia. Răspunsul pe care pacienta l-a oferit dificultăților cu care s-a confruntat este în directă corelație cu vulnerabilitățile personale. În ciuda capacității ei de a face față simptomelor tulburării, au existat și evenimente pe care nu a reușit să le depășească, iar efectele au căpătat aspectul psihosomatic dar s-au și îndreptat spre spectrul patologic. Pentru aceasta, suferința ei sufletească s-a exprimat întotdeauna „în alb și negru” între două planuri: dragoste/ură, bine/rău, idealizare/devalorizare, urmate de sentimentul că cealaltă persoană nu este la fel de implicată, disponibilă, atașată.

Concluzii:

Rezultatul obținut descrie o persoană cu o capacitate diminuată (nu este internată) de a-și activa resursele proprii în vederea depășirii situațiilor stresante apărute în diferite contexte. Se pot evidenția trăsături ale unei persoane ce poate fi încadrată în categoria tulburărilor de personalitate de tip polimorf, manifestată prin patern comportamental de tip borderline, o energie scăzută, trăire depresivă, instabilă, a unei personalități autocritice, teama de a fi abandonată de cei din jur.

Testele proiective evidențiază/descriu o structură de personalitate de tip imatur, care nu a reușit să depășească teama de abandon, trăind repetitiv angoase într-un registru primitiv. Acesta poate fi considerat motivul pentru care, la nivel somatic, pacienta este „atât de receptivă”, fiind evidențiate manifestări din domeniul psihosomatic/acuze somatice. O altă dimensiune a personalității sale, care permite sau susține „șansa” ca patologia să fie exprimată și jucată corporal, este iritabilitatea și slabul control al pulsiunilor ostile.

Ca urmare a acestor simptome, clienta are un comportament dezadaptativ care îi ridică probleme de adaptare și dificultăți serioase în ceea ce privește siguranța fizică și psihică atât personala, cât și pentru cei din jur. Dispoziția labilă, manifestarea intensă și neadecvată a emoțiilor, trăirilor, conduce la agresivitate verbală sau fizică exprimată prin comportament de auto-mutilare și tentative de suicid.

Recomadări: tratament psihiatric, consiliere psihologică și terapie sistematică atât pentru pacient, cât și pentru membrii familiei.

CAPITOLUL 4

4.1.Obiective în terapie

În terapie TPB este important să existe o strategie de colaborare. Astfel, înainte de începerea tratamentului, terapeutul trebuie să decidă ce tratament dorește să ofere pacientului. Această decizie se ia în funcție de necesitatea momentului și de starea acestuia în „aici și acum”. Intervenția poate fi scurtă, centrată pe problema urgentă și periculoasă a pacientului, caz în care obiectivul este reducerea impulsivității și a comportamentului auto-mutilant, dacă este cazul, eventual al abuzului de substanțe și obținerea unui anumit procent de control asupra emoțiilor.

Studiile efectuate de Linenhan și colaboratorii săi în 1991 și de Brown și colaboratorii săi în 2003 au demonstrat că aceste obiective pot fi atinse de principiu în cazul TPB după 1 an de tratament și terapie.

Pentru o tratare mai profundă și rezultate mai ample este nevoie de un tratament mai îndelungat, fiind necesar să se creeze o anumită relație între pacient și terapeut. Pentru un tratament serios al TPB este necesar ca terapia să fie de lungă durată, unul din principiile fundamentale și funcționale ale TPB este neîncrederea între oameni. Deoarece terapia presupune a deveni intimi este nevoie de timp pentru a îndepărta barierele interpersonale.

Tipul și obiectivele terapiei influențează durata tratamentului și tipul de relație pe care terapeutul încearcă să o susțină cu clientul. În perioada de criză este recomandat să se păstreze o anumită distanță față de pacient, dar, în același timp, terapeutul să creeze un cadru de siguranță unde pacientul poate întrerupe schemele cognitive parentale. O metodă de întrerupere a unei astfel de scheme este oferirea unui număr de telefon unde terapeutul poate fi găsit în caz de impact emoțional. Legătura creeată între pacient și terapeut are ca scop infirmarea convingerilor că numănui nu îi pasă și că exprimarea sentimentelor va fi urmată de pedeapsă, aceasta ajutându-i să formeze un atașament care să-i ofere siguranță pe perioada de terapie, siguranță care apoi poate fi preluată în viața personală. Discuțiile cu pacienții, mai ales ascultarea și acceparea atunci când aceștia sunt în criză, sunt eficiente pentru că îi invață să accepte și să tolereze sentimentele negative și demonstrează că în urma abordării lor în acest gen de lucruri se liniștesc.

Acest lucru nu înseamnă că terapeutul poate fi găsit în permanență, această sarcină ar fi grea pentru terapeuți, de aceea este bine, la începutul sau pe parcursul terapiei, se poate stabili limitele relației, care sunt persoanele sau locurile unde clientul poate să apeleze în caz de urgență.

Pașii în stabilirea limitelor:

Explicarea regulilor, folosirea motivelor personale

Repetarea acestora

Adăugarea avertismentului și anunțarea anunțarea consecințelor

Repetarea pașilor anteriori și executarea pedepsei

Anunțarea unei pedepse mai drastice

Anunțarea întreruperii temporare a terapiei pentru ca clientul să poată medita la comportamentul său

Închiderea temporară a terapiei pentru ca pacientul să poată decide dacă contiuă terapia cu limitele impuse

Anunțarea închiderii terapiei

Oprirea terapiei și trimiterea pacientului către un alt terapeut.

Acest demers permite terapeutului impunerea de limite în relație, în cazul în care există pericolul ca spațiulpersonal să-i fie invadat. În terapiile borderline, terapeutul trebuie să fie capabil să tolereze emoții intense negative, furia, tristețea și disperarea îndreptate de pacient asupra sa.

Deși pacienții tânjesc după o relație care să le ofere protecție, lor le este teamă și suportă greu neîncrederea evocată de relațiile personale intime și de lungă durată, astfel, intră în rolul terapeutului să explice, combată, înțeleagă și să ofere un comportament suportiv în acest sens.

Intervenții specifice:

Abordarea ierarhică:

Probleme care amenință viața

Relația terapeutică

Probleme legate de tendința de autodistrugere

Lucrul cu schemele cognitive și procesarea traumelor

Tehnici terapeutice recomandate pacientului

Obiective:

Dezvoltarea, menținerea și recuperarea nivelului de funcționare al persoanei pe cât mai mult posibil

Compensarea deficiențelor funcționale prin preluarea funcțiilor afectate de către componentele valide ale persoanei

Prevenirea destructurării anumitor funcții ale organismului

Introducerea unei stări de sănătate și încredere în forțele proprii ale persoanei

Tehnici:

Tehnica scaunului gol – în acest cadru pacienții trebuie ajutați de către terapeut astfel încât aceștia să scape de teama de a-și exprima emoțiile. Persoana punitivă poate fi așezată simbolic pe un scaun, iar terapeutul își ajută clientul să își exprime sentimentele, trăirile, emoțiile despre aceasta.

Jocul de rol – Aceste tehnici sunt utile pentru a-i învăța pe pacienți abilități interpersonale, precum aservitatea în relație, cât și exprimarea emoțiilor.

Trăirea emoțiilor – este important ca pacienții TPB să învețe să își trăiască adecvat intensitatea emoțiilor fără a emite comportamente care să-i ajute să scape de situația respectivă. Aceste tehnici sunt utile pentru a învăța pacientul cum să își trăiască emoțiile fără să își piardă controlul. Ex.: scrierea unei scrisori, lovirea cu o pernă pentru a ne exprima furia.

Tehnici terapeutice recomandate familiei:

Obiective:

Sensibilizarea părinților/familiei cu privire la nevoia de sprijin a individului

Optimizarea disponibilităților de a împărtăși experiența de susținere și încurajare a individului

Identificarea problemelor cu care se confruntă părinții/familia în ceea ce privește problema individului

Găsirea celor mai eficiente strategii de susținere și sprijinire a individului de către familie.

Tehnici:

Tehnici de relaxare – poate implica imagine vizuală, ajută persoanele din anturajul pacientului să își recapete echilibrul și liniștea. Implică relaxare și recuperare de resurse.

Joc de rol – ajută familia în procesul de înțelegere a stărilor și procesului cognitiv și kinestezic prin care trece pacientul.

Tehnici cognitive comportamentale – în care terapeutul are rol de profesor, explicând familiei detaliile tulburării, cum să reacționeze în situații de criză ale pacientului, cum să comunice cu acesta, cum să impună limite și care este comportamentul adecvat pentru a oferi suport și a facilita vindecarea acestuia.

Un aspect important atât în terapie cât și în viața celor care interacționează cu o persoană diagnosticată cu borderline este limbajul și comunicarea, astfel, se recomandă metoda SET care poate fi ușor de înțeles și abordat. Sistemul SET-up a fost creat sub forma unui cadru structurat de comunicare cu persoana aflată în criză și are la bază cele trei stări emoționale majore: singurătatea terifiantă, sentimentul că nu este înțeles și neputința copleșitoare.

SET înseamnă suport, empatie și adevăr și pune accent pe sentimentele vorbitorului în încercarea sinceră de a fi de ajutor. Folosind sistemul SET, recunoaștem emoțiile haotice, empatizăm cu starea pacientului și îi comunicăm adevărul sau realitatea care subliniază că persoana este responsabilă pentru acțiunile ei, ceilalți putând ajuta, dar nu pot înlocui această responsabilitate primară. Astfel, principiile SET pot fi folosite în demorsarea unor situații instabile.

Beneficiile tratamentului:

„Adevărata viață e trăită când se petrec schimbări mici” (Lev Tolstoi)

TPB este una din bolile psihice majore pentru care mai multe studii demonstrează că terapiile psihosociale sunt mai eficace decât tratamentele farmacologice. Astfel, cu o relație terapeutică bună în care avem limite clar stabilite, putem modifica cogniții, cu un limbaj adecvat putem pătrunde în lumea haotică a pacientului rupând tipare, iar cu tehnicile adecvate putem reda siguranța prin controlul emoțiilor, redând speranța și echilibrul persoanei diagnosticate.

4.2 Concluzii și aprecieri finale

În final se pot desprinde câteva concluzii:

Personalitatea borderline nu este o creație speculativă a psihanalizei, ci o entitate psihiatrică complexă, situată la intersecția mai multor arii ale psihiatriei, afectând personalitatea și capacitățile ei ajustative;

Terapia trebuie începută cu acceptarea stării de anomalie în mai multe sectoare comportamentale, în paralel cu cultivarea orientării realiste în viață;

Redimensionarea pretențiilor și a așteptărilor precede calea spre schimbare, singura sursă de supraviețuire, mediul social, neputându-se după gustul și capriciile individului;

Învățarea stăpânirii situațiilor de criză în viață, cu tact și flexibilitate;

Cultivarea temperanței și a concesiilor;

Remodelarea interacțiunilor interpersonale;

Învățarea unor abilități sociale bazate pe altruism și empatie;

Cultivarea capaciății de a stabili limite fără resentimente sau sentimente de frustrare;

Evitarea comportamentelor abuzive și a frazărilor de tip ultimativ;

Recunoașterea anomaniilor de conduită și conștientizarea defectelor de eu maladaptative, care se autoîntrețin, amplificând dezadaptarea și eșecul;

Folosirea creatoare a comunicării interumane. În cadrul terapiei de grup, a terapiei familiale și apoi a grupului de întrajutorare de tip „self-help”;

Stimularea conduitelor de îmbunătățire a calității vieții:

Stimularea abilităților comportamentale,

Stimularea eficienței interpersonale,

Stimularea tensiunilor emoționale,

Stimularea asertivă a toleranței față de semeni,

Stimularea generozității și a altruismului,

Stimularea capacității de autocontrol.

Stimularea cercetării și studiului tulburării de personalitate.

La noi în țară există Asociația Națională de Studiu a Tulburărilor de Personalitate, care este pe cale de a elabora programe de studiu pe teme de interes major, astfel încât să se poată elabora programe de intervenție și prevenție cât mai eficiente pentru tratarea medicamentoasă și psihoterapeutică a tulburărilor de personalitate.

BIBLIOGRAFIE

Costa, P.T., & McCrae, R.R. (1990). Personality disorder and the five-actor model of personality. Journal of Personality Disorders. 4,362-371.

Fonagy, P., & Target, M., & Gergely, G., (1999). Attachament and borderline personality disorder: a theory and some psychiatric evidence. Psychiatric Clin. North. Am. 23(1)103-122.

Gunderson, I.G. (1994). Building structure for the borderline construct. Acta Psychiatr. Scand. (suppl) 379:12-18.

Gunderson, I.G., & Phillips, K.A. (1995). Personality Disorders in Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th edition; edited by Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Baltimore, M.D., Williams & Wilkins, 1450.

Gunderson, I.G. (1999). Personality Disorders in the New Harvard Guide to Psychiatry. Edited by Nicholy Am. Cambridge, MA, Harvard University Press.

Herman, I. (1992). Trauma and Recovery. New York, Basic Books.

Herpetz, S.C., & Kunert, H.I., & Schwenger U.B., & al. (1999). Affective responsiveness in borderline personality disorder: a psychophysiological approach. Am.J. Psychiatry, 156: 1550-1556.

ISSPD Newsletter, vol. 3 no. 1 December 1998.

Kandel, E.R. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. Am. J. Psychiatry 155:457-169.

Masterson, I. (1972). Treatment of the Borderline Adolescent: A development Approach, New York, Willey.

Post, R.M. (1992). Transduction of social stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am. J. Psichiatry 149:999-1010.

Suomi, S.I. (1985). Response style in monkeys: experimental effects in Biologic Responses Styles: Clinical Implications. Edited by Klar H., Sierer L.J., Washington D.C., American Psychiatric Press, P. 1-17.

Teicher, M.H., & Ito, Y., & Glod, C.A. & al. (1994). Early abouse, limbic system dysfunction and borderline personality disorder in Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorders. Edited by Silk R., Washington D.C., American Psychiatric Press, P. 177-207.

Zanarini, M.C., & Frankenburg, F.R., & Reich, D.B. & al. (2000). Biparental failure in the childhood experiences of borderline patients. J. Personal. Disorders 14(3):246-273.

Widiger, T.A., (1994). Conceptualizing a disorder of personality from the „five-factor model” in Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. Edited by Costa P.T., Eidinger T.A., Washington D.C., American Psycological Association.

Linchan, M.M., (1993). Cognitive-Behavioral Tratment of Borderline Personality Disorders. New York. Guilford.

Gunderson, I.G., & Zanarini, M.C., & Kisiel, C., (1996). Borderline personality disorder in DSM IV Sourcebook, vol. 2, Washington D.C., American Psychiatric Press, 717-733.

Practice Guide for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder, American Psychiatric Association, 2001.

Webografie:

Andreea, R., (2018, 01 06). paginadepsihologie.ro. Accesat la paginadepsihologie.ro: https://paginadepsihologie.ro/terapia-schemelor-in-tulburarea-de-personalitate-borderline-partea-2/.

Gheorghe, G., Marieta, G.G., & Grecu, G. (2018, 01 06). romjpsychiat.ro. Accesat la romjpsychiat.ro: http://www.romjpsychiat.ro/article/particularit-ti-ale-tulbur-rilor-de-personalitate-borderline-asociate-cu-conduite-comportamental-autolitice.

Răzvan, C. (2018,001 09). psihoradea.com. Accesat la psihoradea.com: http://psihoradea.com/ce-este-tulburarea-de-personalitate-borderline/

Roxana, T. (2018, 09 01). bmj.ro. Accesat la bmj.ro: http://www.bmj.ro/articles/2014/02/05/tulburarea-de-personalitate.

„Tulburarea de personalitate borderline”. Psihoterapie și psihologie.

„ Tulburarea de personalitate borderline”. La Psiholog. 11 octombrie 2013.

„Tulburarea de personalitate borderline”. SfatulMedicului.ro

Simona Stiuriuc. „Tulburarea borderline a personalității”. la-psiholog

„DSM-IV and DSM-V Criteria for the Personality Disorders”. American Psychiatric Association. 2012

ANEXE