SPECIALIZAREA: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR APARATULUI LOCOMOTOR FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI LUCRARE DE DISERTAȚIE Coordonator științific: Șef lucrări Dr…. [301859]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU

SPECIALIZAREA: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR APARATULUI LOCOMOTOR

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator științific:

Șef lucrări

Dr. Marcu Florin

Absolventă:

MIERLUȚ (REȘTEA) MONICA ELENA

ORADEA

-2017-

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

PROGRAMUL DE STUDIU

SPECIALIZAREA: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR APARATULUI LOCOMOTOR

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

IMPORTANȚA RESPECTĂRII PROGRAMULUI DE RECUPERARE A PACIENȚILOR CU

SCLEROZĂ MULTIPLĂ

Coordonator științific:

Șef lucrări

Dr. Marcu Florin

Absolventă:

MIERLUȚ (REȘTEA) MONICA ELENA

ORADEA

-2017-

CUPRINS

INTRODUCERE……………….…………………………………..………..pag. 5

CAPITOLUL I: FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A SCLEROZEI MUTIPLE ………………………………………………………………..pag. 8

I.1. EPIDEMIOLOGIE ……………………………………………………pag. 8

I.2. ETIOLOGIE ……………………………………………………………………………pag. 11

I.3. FIZIOPATOLOGIE…………………………………….……………pag. 13

I.4. FORME CLINICE…………………………………………………….pag. 14

I.5. TABLOU CLINIC……………………………………………………pag. 15

CAPITOLUL II: DESFĂȘURAREA CERCETĂRII…………………..pag. 16

II.1. IPOTEZELE CERCETĂRII……………………………..………..pag. 16

II.2. MATERIAL ȘI METODĂ…………………………….…………..pag. 16

II.3. OBIECTIVELE ȘI ETAPELE CERCETĂRII…………………..pag. 16

II.4. INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII……………………………..pag. 17

II.5. DESCRIEREA LOTULUI DE PACIENȚI ȘI LOCULUI DE DESFĂȘURAREA CERCETĂRII …..pag. 24

II.6. MIJLOACE DE INTERVENȚIE KINETICĂ……………..……..pag. 29

II.6.1. Mijloace de evaluare………………………………………..pag. 29

II.6.1.1. Factori de risc ………………………………..……pag. 29

II.6.1.2. Evaluarea oboselii ………………………………..pag. 30

II.6.1.3. Evaluarea durerii…………………………………..pag. 31

II.6.1.4. Evaluarea dizabilității ……………………………..pag.32

II.6.1.5. Evaluarea articulară …………………………..…..pag. 34

II.6.1.6. Evaluarea musculară………………………………..pag.35

II.6.1.7. Evaluarea echilibrului……………………………..pag. 38

II.6.1.8. Evaluarea mersului ………………………………..pag. 41

II.6.2. Mijloace ajutătoare…………………………………………..pag. 44

II.6.2.1. Ce sunt dispozitivele ajutătoare de transfer………..pag. 44

II.6.2.2. Dispozitive de manevrare a pacientului …………..pag. 45

II.6.2.3. Scopul folosirii dispozitivelor ……..……………..pag. 49

II.6.2.4. Literatura de specialitate ……………………..…..pag. 49

II.6.3. Tratament……………………………………………….…..pag. 50

II.6.3.1. [anonimizat]…………………………..pag. 50

II.6.3.2. Tratament medicamentos…………………………..pag. 51

II.6.3.3. Masaj……………………………………….……..pag. 51

II.6.3.4. Terapie ocupațională……………………..………..pag. 52

II.7. Rezultate și discuții……………………………………..……..pag. 54

CONCLUZII………………………………………………………………..pag.

ABREVIERI…………………………………………..……………………pag.

BIBLIOGRAFIE………………………………..…………………..……..pag.

[anonimizat]. Aici am făcut cunoștiință cu pacienții (Figura nr. 1) [anonimizat] a depăși condiția de dizabilitate pe care au dobândit-o datorită efectelor secundare Sclerozei Multiple. Având un proces și o [anonimizat], [anonimizat].

Scurt istoric

1. Scurt istoric al kinetoterapiei

Mișcarea a fost inițiată de aproape 5.000 de ani, realizată voluntar odată cu homo sapiens.

Herodicus, profesorul lui Hipocrate, este primul medic grec care descrie efectele mișcării scontate în metodă terapeutică. El a decis să o aplice și în viața de zi cu zi, deoarece a fost și el la rândul lui pacient. Folosind cu acuratețe exercițiile și transformându-le într-un stil de viață a reușit să se vindece de o boală incurabilă.

Hipocrate a reușit să își depășească cunoștiințele din acest domeniu și nu numai, a adus idei, fiind primul care divulgă legătura strânsă dintre: exercițiul propriu-zis și mușchiul care execută efectul scontat, nefolosirea continuă a musculaturii duce la atrofie musculară, precum și valoarea exercițiului fizic pentru creșterea forței musculare. Hipocrate, intitulat primul medic care a presimțit și a pus în practică noțiunea de recuperare motrică.

Pietro Vergerio (1349-1428) din Europa2, îndrumat de Vittorino da Feltra care în 1423 a inaugurat la Mantua un centru pentru tinerii nobili unde a îndrumat mințile tinere să practice exerciții specifice necesității fiecăruia, printre care și activității ce antrenează capacitatea mintală de percepere.

Schimbarea de la exerciții fizice la tratament kinetoterapeutic, se efectuează la începutul secolului al XIX-lea, suedezul Pehr Henrik Ling, îndrumat de profesorul de gimnastică Franz Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga.

Secolul al XIX-lea rămâne primordial în istoria kinetologiei pentru interesul legat de kinetoterapia recuperatorie a diagnosticelor aferente cardiovasculare și neurologice.

În urma primului război mondial, Europa a fost zona cu mii de oameni cu grad de invaliditate, fapt ce a determinat autoritățiile să dinamizeze concepția kinetoterapiei în dezvoltarea ei.

2. Scurt istoric al terapiei ocupaționale

Nașterea ei datează cu mii de ani în urmă și se incurcă cu alte tipuri de terapii complementare. Astfel, munca, jocul și exercițiul, ce aparțin actului fizic, scot la suprafață calitățile lor benefice de îmbunătățirea statusului fizic și afectiv.

Începând cu anul 2600, chinezii considerau că diagnosticul apare datorită neputiinței organismului, recomandând astfel efectuarea terapiei pentru redobândirea supleții organismului. Metoda promovată de ei este CONG-FU. Aceasta se trealizează cu mișcări lente, controlate, conștientizat necontenit, astfel încât să prevină degradarea și asigurând continuitatea vieții și determinând, în același timp, întinerirea sufletului.

Odată cu Grecia Antică, valoarea exercițiilor au fost ramificate și explicate de către Socrate și Platon. Aristotel a relatat că, nu se pot dobândi efectele dorite dacă nu este o relație strânsă între minte și corp. Oamenii din Atena foloseau mișcarea ca întrunire socială și culturală, iar cei din Sparta o utilizau pentru antrenarea soldațiilor.

Jocul a fost folosit de către popoarele sărace, relatat cu ajutorul desenelor și sculpturilor de către babilonieni, chinezi, egipteni. Garmoandele egiptene realizate în piatră, descrie povestea prin elaborarea unor mișcări de dans și jocuri întrebuințate nu doar copiilor cât și adulților, aduse la suprafață de sărbători și festivități organizate periodic.

Aurelius recomandă un program variat de recuperare pentru convalescenți, care includea plimbări, lectură, aruncarea discului, practicarea actoriei, mergând chiar până la participarea în călătorii pe mare, toate ajutând și grăbind, în final, vindecarea celor aflați în suferință.

Putem observa că savantul respectiv a prevestit cu mult timp în urmă, domeniile de acțiune și totodată ramurile de bază ale acestei științe și anume artterapia, ergoterapia și loisirul.

Cu privire la muncă și importanța sa, amintim că în Egipt, chiar și nobilii erau antrenați în activități productive, cum ar fi: grădinăritul, iar vechii greci recunoșteau valoarea muncii pentru dezvoltarea fizică armonioasă. Socrate spunea că "omul trebuie să se îndemne la munca voluntară și nu să se scufunde în răsfăț și plăceri, de vreme ce ele nu aduc nici un beneficiu constituției fizice sau bagajului de cunoștințe"2

Savantul francez, Pinel, considera că reîntoarcerea pacienților săi la profesiile avute anterior bolii, reprezintă proba cea mai bună a recuperării lor.

În S.U.A., Thomas Story Kirkbride, a propus în cadrul spitalului din Pennsylvania, un program de recuperare specific în terapia ocupațională, în care erau folosite obiecte, activități de întreținerea spitalului, până la activități recreative.

Odată cu însușirea lucrărilor științifice dobândite prin practicarea terapiei, progresele nu au întârziat să apară. Acestea au urmărit obiectivele folosite, metode efectuate și procedee specifice.

În S.U.A., acest tratant a fost dezvoltat de către A. Mayer, E.Tracy, H.J. Hall, W.R. Dunton, E.C. Slagle și G.E. Barton.

A. Mayer spune că "petrecerea timpului în mod corespunzator, prin activități utile și care determină recompensarea pacientului, pare a fi un aspect fundamental al tratamentului".

CAPITOLUL I

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A SCLEROZEI MUTIPLE

I.1. EPIDEMIOLOGIE

Lidwina of Schiedam, numit și “sfântul patron olandez al patinatorilor pe gheață (1380 –1433)”. a fost primul diagnosticat cu Scleroză multiplă.

Figura nr. I 2: Prima publicație despre SM a lui Johannes Brugman tipărită la Schiedam în 1498

Robert Carswell (1793–1857), profesor britanic de patologie, și Jean Cruveilhier (1791–1873), profesor francez de anatomie patologică, au contopit cunoștiințele și au scris multiplele manifestări ale SM. Carswell a descoperit leziunile măduvei spinării, urmate de atrofii musculare. Georg Eduard Rindfleisch (1836–1908) un patolog elvețian, în 1863 spunea că leziunile date de inflamații ajungeau în jurul vaselor sangvine.

În secolul al XX-lea, au fost descoperite cauzele și patologia SM, iar în 1990 au urmat să apară și tratamentele.

Jean-Martin Charcot (1825-1893) (Figura nr. I 3) a descris integral patologia SM și efectarea creierului (Figura nr. I 4). În 1868, El a dat o definiție clinico-patologică valabilă și astăzi: “Pe Secțiunile Histologice, leziunile de Scleroză Multiplă conțin inflamația perivasculară și demielinizare. Plăcile apar oriunde în interiorul materiei albe a Sistemului Nervos Central ”.

În 1868 pe baza rapoartelor anterioare și a propriilor considerații clinice și patologice, Charcot i-a pus numele de scleroză în plăci. Efectele vizibile date de scleroza multiplă numite triada Charcot sunt: nistagmusul, tremorulîn timpul execuției, vorbirea sacadată (vorbire explozivă), tulburări cognitive, memorie scăzută și percepție eronată.

În 1878 s-a descoperit afectarea mielinei (Figura nr. I 6) dată de Biosketch of Louis-Antoine Ranvier (1835-1922)( Figura nr. I 5) și relatată în cartea lui – "Lessons sur l'histologie du systme nerveux".

Dr. James Walker Dawson (1870-1927) în 1916 a întocmit o simulare de referință asupra “ sclerozei diseminate“(Figura nr. I 7).

SM numită și boala adultului tânăr (vârsta cuprinsă între douăzeci și treizeci de ani), cu o frecvență mai mare cu 2-3 procente la femei decât la bărbați. SM este o afecțiune autoimună. Evoluția sclerozei multiple, depinde de tipul, de starea pacientului, dar și de antecedentele rudelor – 4/10 bolnavi cu SM pot trăii și 70 de ani, chiar dacă aceasta se agravează odată cu trecerea timpului.

Figura nr. I 9: Studiu fotografic al locomoției unei paciente cu SM cu dificultăți de deplasare, realizat în 1887 de Muybridge12

I.2. ETIOLOGIE,

Figura nr. I 11: Anii de viață ajustați în funcție de incapacitate la 100.000 de locuitori în 2014.

I.3. FIZIOPATOLOGIE

Scleroza multiplă este o afecțiune neurologică cronică, care afectează SNC, în mod special creierul (Figura nr. I 12), măduva spinării (Figura nr. I 13) și nervii optici. Scleroza multiplă poate provoca dificultăți în forță și controlul muscular, tulburări de vedere, de echilibru, ale sensibilității și tulburări ale funcțiilor mentale.

Figura nr. I 14: Leziunea și degenerarea tecii de mielină

Creierul, maduva spinării și nervii optici sunt legate între ele prin nervi și fibre nervoase.

Un învelis proteic numit teaca de mielină înconjoară și protejează fibrele nervoase. Atunci când mielina se inflamează, aceasta se demielinizează, rezultatul este întreruperea acțiunii impulsurilor nervoase la nivelul SNC. Afectarea tisulară, denumită leziune sau placă, se formează în vecinătatea demielinizării. În multe cazuri, celulele (oligodendrocitele) care sintetizează mielina sunt distruse, ca și fibrele nervoase (axonii). În această situație, organismului îi este imposibil să reconstruiască nici parțiat, nici total stratul de mielină sau fibrele nervoase, contribuind la dizabilitate17.

Argumentele în favoarea componentei patogenice autoimune a SM includ asocierea cu anumite antigene de histocompatibilitate (în special HLA DR), agregarea familială a cazurilor și asocierea altor boli autoimune la pacienți sau la rudele acestora și, nu în ultimul rând, răspunsul favorabil la tratamentul imunomodulator sau imunosupresor. Condiția obligatorie și necesară pentru a se produce atacul inflamator/imun asupra structurilor SNC este o modificare complexă, focală la nivelul barierei hematoencefalice care duce la modificarea permeabilității acesteia, permițând astfel pasajul din circulația sistemică în parenchimul SNC al mediatorilor celulari ai atacului imun (limfocite T sensibilizate)17.

Consecința inflamației și baza fiziopatologică a puseelor clinice de SM sunt reprezentate de procesul de demielinizare cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor nervoase afectate, la care se adaugă suferința neuronală axonală și glială (în principal oligodendrocitară) în grade variate. Demielinizarea se constituie clinic în leziuni localizate oriunde la nivelul substanței albe a SNC (dar și a fibrelor mielinizate care traversează substanța cenușie, inclusiv scoarța cerebrală și ganglionii bazali) și aflate în diferite stadii de evoluție, care pot coexista cu focare de remielinizare incompletă, disfuncțională, și al căror stadiu final este cicatricea astroglială.

I.4. FORME CLINICE

Tabelul nr. I 1: Descriereea formelor clinice ale S.M.

Figura nr. I 15: Schema evoluției în timp a celor patru forme ale SM

I.5. TABLOU CLINIC

Figura nr. I 16: Ponderea simptomelor în SM

Ponderea simptomelor (relatate descrescător Figura nr. I 16) pe care le simt pacienții dealungul vieții, odată cu diagnosticarea acestora:

85% tulburări de coordonare;

71,6% tulburări de echilibru;

63,5% amorțeală și furnicături;

48,9% dificultăți de mers;

40,2% tulburări vizuale;

40,1% oboseală;

25,3% slăbiciune;

CAPITOLUL II

DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

II.1. IPOTEZELE CERCETĂRII

Intervenția kinetică precoce de la aflarea diagnosticului, precum și continuarea unui program de recuperare specific, poate influența pozitiv recuperarea/menținerea/prevenirea degradării independenței pacientului.

Kinetoterapia specifică influiențează pozitiv calitatea vieții pacienților cu Scleroză Multiplă.

Există diferențe semnificative în ceea ce privește eficiența terapiei efectuată la Fundația de Scleroză Multiplă și eficiența terapiei efectuată de către pacienți la domiciliul acestora.

II.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:

metoda studiului bibliografic – reperezentat prin parcurgerea referințelor bibliografice (reviste, cărți, tratate, internet) existente în biblioteca Universității, biblioteca UMF – Craiova, date informaționale computerizate;

metoda observării și înregistrării datelor – care au constat din măsurarea parametrilor stabiliți, obținuți în cadrul evaluării completa a pacienților, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară; datele au fost înregistrate pe o perioadă de 6 luni pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu – și la încheierea acestuia;

metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obinute – care au constat din: prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.

II.3. OBIECTIVELE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

Fundamentarea teoretică privind particularitățile sclerozei multiple;

Fundamentarea teoretică privind efectele asupra calității vieții pacientului;

Compararea eficienței programului de recuperare instituit;

Colectarea datelor personale, heredocolaterale, diagnostic clinic și evoluția afecțiunii;

Evaluarea funcțională a aparatului locomotor, o evaluare completă clinică și funcțională a pacientului, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general, ce contribuie la recuperarea mai eficientă;

Stabilirea obiectivelor intervenției kinetice,

Întocmirea programului propriu-zis, alegerea modului de aplicare a metodelor kinetice adaptate indivinual;

Centralizarea datelor în funcție de evaluarea inițială și finală;

Analiza și interpretarea datelor;

Stabilirea concluziilor.

demonstrarea eficienței mijloacelor și metodelor kinetice împreună cu folosirea terapiei ocupaționale, pentru o independență crescută.

reeducarea analitică și globală reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea funcționalității;

precocitatea și corectitudinea asistenței fiziokinetoterapeutului ameliorează semnificativ procesul de reabilitare;

II.4. INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII

Figura nr. II 17: Organigrama implicării statusului funcțional al pacientului

A. Indicații în manevrarea pacientului( Figura nr. II 17)

1. Se începe desfășurarea exercițiului, se menține o postură corectă a corpului pe tot parcursul desfășurării exercițiilor (Owen 1985):

– se evită flexia și răsucirea C.V. (pot apărea leziunile musculoscheletale);

– întoarcerea corpului în direcția în care dorește pacientul să se deplaseze, se realizează cu pași mici sau prin pivotare pe M.I.;

– în momentul pivotării unde se încărcă cu greutatea corpului, se evită flexia și răsucirea trenului superior (Gagnot și colab., 1993);

– C.V. să adopte o poziție cât mai corectă spre cea fiziologică;

– poziția coloanei lombare nu este basculată anterior sau posterior,trebuie să predomine o poziție neutră;

– poziția capului să fie în prelungirea liniei corpului, să nu fie antedus sau retrodus;

– toate mișcările folosite, începând de la cele simple la cele complexe, se vor executa într-un ritm lent, controlat voluntar, astfel încât pacientul să le execute cu precizie și acuratețe.

2. Menținerea echilibrului și stabiliții pentru armonia exercițiului, pentru protejarea pacientului de eventualele căderi și prevenirea posturii incorecte:

3. Se folosesc ambele M.S. pentru a susține pacientul:

– susținerea pacientului aproape, reduce acțiunea forței

4. Înainte de începerea manevrei se i-au în considerare potențialii factorii de risc.

5. Pot apărea și lucruri neașteptate, terapeutul trebuie să fie întotdeauna pregătit.

6. În cazul în care apare o nesiguranță în timpul manevrei, se reia manevra de la început.

7. Dacă tipul de transfer nu se potrivește unui pacient, atunci se folosește tranferul cel mai folosit sau cel mai sigur.

8. Transferul trebuie să fie sigur și confortabil, atât pentru pacient, cât și pentru terapeut.

9. Pacientul trebuie să contribuie la transfer, în limitele fiecăruia.

10. Înainte de a începe manevra, pacientul trebuie să fie înștiințat a ceea ce urmează, astfel încât să poată participa, să poată deprinde metoda și să o folosească independent.

11. Transferul nu se execută repede-pacientul să poată executa voluntar, să ajute terapeutul, dar nici foarte încet-dacă are forța musculară slăbită obosește repede și nu poate duce până la capăt ceea ce și-a propus.

12. Poziția corectă a corpului este esențială atât a pacientului cât și a terapeutului.

13. Dacă nu se poate derula transferul dintr-o singură mișcare, atunci se realizează pe etape, lăsând pacientul să se odihnească între ele.

14. Metoda aleasă trebuie să fie la îndemâna pacientului.

15. Până pacientul învață manevra de transfer și își dezvoltă musculatura necesară, acesta o execută pe hemicorpul pe care are o forță musculară crescută.

16. Priza nu se realizează sub axilă, poate cauza leziuni în articulația scapulohumerală a bolnavului.

B. Utilizare sigură a mijloacelor ajutătoare:( Figura nr. II 17)

pacienții care pot utiliza mijloacele ajutătoare, trebuiesc încurajați, pentru a fi independeți;

terapeutul trebuie să ii explice pacientului, de mai multe ori dacă e cazul, până când înțelege mișcarea pe care acesta trebuie să o puceadă;

mijloacele ajutătoare se verifică că sunt integre, înainte ca pacientul să le folosească;

pentru un transfer de pe pat pe scaunul rulant cu placa, patul se ridică la același nivel cu scaunul sau putin mai în sus;

pentru un transfer de pe scaunul rulant pe pat cu placa, patul se lasă la același nivel cu scaunul sau putin mai în jos;

spațiul dintre pat și scaunul rulant trebuie să fie mic, colțul din dreapta respectiv stânga (în funcție de fiecare pacient) trebuie să fie lipit de pat și puțin oblic;

mijloacele ajutătoare trebuie să fie fixe să nu se deplaseze în timpul manevrei, să fie adaptate după greutatea coporală a pacientului să nu se rupă, după laținea și înalțimea acestuia;

C. Poziția corectă adoptată în menținerea echilibrului și stabilității în timpul execuției manevrei dar și de ridicare și transport (Tabelul nr. II 2):

Tabelul nr. II 2: Activitatea propriu-zisă și modalitățiile de execuție în menținerea echilibrului și stabilității

F. Biomecanica în manevra de tragere și împingere( Fig. nr. 17)

Tabelul nr. II 3: Activitatea propriu-zisă și modalitățiile de execuție în manevra de tragere și împingere

G. Biomecanica din poziții neobișnuite

Tabelul nr. II 4: Activitatea propriu-zisă și modalitățiile de execuție în poziții neobișnuite

II.5. DESCRIEREA LOTULUI DE PACIENȚI ȘI LOCUL DE DESFĂȘURARE A CERCETĂRII

Studiul s-a realizat la Fundația de Scleroză Multiplă Bihor (Figura nr. II 18) cu un efectiv de 10 pacienți desfașurându-se tratamentul în sala de recuperare (Figura nr. II 19) și la domiciliul pacientului cu un efectiv de zece pacienți.

Tratamentul aplicat în perioada studiului a decurs în intervalul a două ore atât la domiciliu cât și la Fundația de Scleroză Multiplă din Oradea. Formarea grupelor de pacienți s-a realizat în funcție de locația unde aceștia se pot deplasa. Tratamentul a fost efectuat:

la domiciliu o dată pe săptămână cu asistența fiziokinetoterapeutului și fără asistență de patru ori pe săptămână;

la Fundația de Scleroză Multiplă din Oradea cu asistența fiziokinetoterapeutului de cinci ori pe săptămână;

în cadrul recuperării s-a inclus kinetoterapia, pe o durată cuprinsă între treizeci de minute și o oră la fel și terapia ocupațională, adaptat ca și timp în funcție de condiția fizică și psihică a pacientului;

kinetoterapia din cadrul Fundației de Scleroză Multiplă, a fost împărțită în două: program individualizat și exerciți de grup;

kinetoterapia la domiciliul pacientului s-a realizat printr-un proram individualizat;

terapia ocupațională pe o durată de o oră.

Selecția cazurilor s-a efectuat în funcție de următorii parametrii:

Cercetarea s-a efectuat pe un lot de 20 de pacienți, 14 femei și 6 bărbați, diagnosticați cu SM (Graficul. nr. II 1).

Pacienții au fost diagnosticați începând de la o vârstă foarte fragedă între 10-50 de ani, media de vârstă fiind de 32 de ani (31,56±9,38)( Graficul. nr. II 2).

Din momentul aflării diagnosticului, doi pacienți au fost nevoiți să se mute din rural în urban, pentru a avea o accesibilitate mai mare la informații și la tratament. Doi dintre pacienți au nu și-au pus problema să își mute domiciliu, deoarece aparținătorii îi pot transporta cu mașina în oraș și condiția fizică nu este atât de deteriorată ca să le pună problema deplasării cu un mijloc de transport în comun (Graficul. nr. II 3).

Cadrul familial a fost pus în pericol pentru 10% dintre pacienți ducând la divorț. Neînțelegerile au apărut de la aflarea diagnosticului, pe parcursul timpului, datorită neajunsurilor financiare, colapsului psihic al aparținătorului și datorită neputiinței în ajutarea partenerului odată ce s-a instalat tot mai mult dizabilitatea. 90% din pacienți au fost cazuri fericite, în care toată familia au fost alaturi de ei, i-au sprijinit, i-au îndrumat, au învățat și ei la rândul lor de la specialiști care sunt pași care trebuie să îi urmeze pentru a facilita atât condiția lor cat și a bolnavului, le-au oferit toate condițiile astfel încât să ducă o viață liniștită, în limita posibilitățiilor (Graficul. nr. II 4).

Odată cu instalarea dizabilității, dependenței de persoanele din jurul lor, nouăsprezece pacienți din lotul de douăzeci care au participat la cercetare, au fost nevoiți să părăsească locul de muncă luând decizie voluntară sau involuntară, au intrat în pensie de boală. Printre ei au fost și pacienți care nu au lucrat niciodată, deoarece s-a instalat S.M. la o vârstă destul de fragedă și aceștia nu au mai dorit să se angejeze sau nu au mai fost primiti.

Un pacient a aflat diagosticul în perioada când lucra. Acesta nu a fost afectat din punct de vedere motric atât de mult, astfel încât să îi pericliteze condiția de a lucra în continuare (Graficul. nr. II 5).

Pacienții au fost influiențați pozitiv sau negativ, în funcție de caz, referitor la stilul de viață adoptat, sau nevoiți să adopte. Unii dintre ei au trecut de la un stil de viață activ la un stil de viață sedentar, fiind doborâți de gândurile negative pe care au.

Pacienții care au fost cazuri fericite, au adoptat un stil de viață sănătos și activ, preocupându-se mai mult de sănătatea lor și dorind să își îmbunătățească motricitatea, au trăit prezentul, nelăsând viitorul sau gândurile negative să le conducă viața, îmbrățișând diagnosticul s-au adaptat la cerințele acestuia.

Din cercetarea afectuată opt pacienți au adoptat un stil de viață sedentar cu precădere, nefiind motivați, cinci pacienți sunt activi de nivel mediu, patru pacienți au devenit sau au rămas activi în societate și trei pacienți care au o motivație crescută datorită dorinței de a fi independenți, chiar dacă au avut sau nu îmbunătățiri din punct de vedere motric (Graficul nr. II 6).

În funcție de stilul de viață pe care l-a adoptat fiecare pacient, se poate observa după o evaluare vizuală a posturii pacientului. Dacă pacientul are un stil de viață activ și își antrenează forța musculară care ajută la sunținerea posturii corecte, acesta adoptă o ținută cât mai aproape de cea fiziologică. În cazul persoanelor care au particupat la studiu, 5% acordă atenție posturii și 95% nu acordă o atenție deosebită, adoptând o poziție incorectă din punct de vedere al aliniamentului fiziologic (Graficul nr. II 7).

II.6. MIJLOACE ȘI METODE DE INTERVENȚIE KINETICĂ

II.6.1. Mijloace de evaluare

Evaluarea pacinților s-a efectuat la începutul și la sfârșitul tratamentului după următoarele caractere.

II.6.1.1. Factori de risc (Tabelul nr. II 5)

Tabelul nr. II 5: Mijloacele de evaluare ale factorilor de risc

II.6.1.2. Evaluarea oboselii

Scala de evaluare a severității oboselii (FSS) simțite pe parcursul zilei de către pacient( Tabelul nr. II 5).

Tabelul nr. II 6: Mijloace de evaluare ale durerii

II.6.1.3. Evaluarea durerii:

 fără durere;

 durere ușoară;

 disconfort dureros;

 durere severă;

 durere neplăcută;

 durere intolerabilă.

În urma evaluării durerii resimțite de către pacient, se poate folosi: Scala analogică vizuală (VAS) reprezentată numerar (Figura nr. II 20), Scala analogică vizuală (VAS) reprezentată prin presupusele grimace ale pacienților (Figura nr. II 21), Scala verbal (Figura nr. II 22).

II.6.1.4. Evaluarea dizabilității:

Metoda folosită de către evaluator pentru a stabilii gradud de dizabilitate este exemplificată în două feluri în funcție de autor: scala Kurtzke (Figura nr. II 23) este mai detaliată având 9 trepte de dizabilitate, iar scala RANKIN (Figura nr. II 24) este mai simplificată având doar cinci grade de dizabilitate.

Evaluarea dizabilității din punct de vedere al lui Barthel (Figura nr. II 25) este clasificat după cum urmează:

I – 70 – autonomie;

II – 50-70 – cvasi independent;

III – 20-50 – independență asistată;

IV – 0-20 – dependență totală, necesită un asistent personal.

II.6.1.5. Evaluare articulară

Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanțul articular, constă în măsurarea amplitudinii articulare a mobilității acestuia, prin analiza unghiurilor de mișcare, pe direcțiile anatomice, în toate planurile (Figura nr. II 26, Figura nr. II 27.

Măsurarea amplitudinii articulare se realizează cu ajutorul goniometrului, această metodă rămâne cea mai utilizată.

Goniometrele sunt de diferite modele și mărimi, adaptate dimensiunilor segmentelor de studiat. Se compun

dintr-un raportor (0-180°) și două brațe: unul fix și unul mobil. Cele două brațe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă axul goniometrului.

Evaluarea mobilității articulare se realizează în poziția maximă, efectuată după mișcarea activă realizată de către pacient, cât și după mișcarea pasivă efectuată de către fiziokinetoterapeut.

II.6.1.6. Evaluarea forței musculare

A. Paul Le Coeur și Iordănescu Baciu (scala clinic-electrică) a propus evaluarea funcțională clinică a fiecărui mușchi pe o scală de la 0-5:

Tabelul nr. II 12: Mijloace de evaluare ale durerii

B. Evaluarea spasticității Scala Ashworth

Tabelul nr. II 13: Mijloace de evaluare ale durerii

Figura nr. II 25: Efectul atrofiei musculare

C. Evaluarea prehensiunii

Tabelul nr. II 14: Evaluarea prehensiunii

II.6.1.7. Evaluarea echilibrului

A. Echilibrul static în poziția așezat

Poziția inițială (P.I)

0 Pacientul cade sau nu poate să mențină P.I pentru 10 secunde, fără ajutorul membrelor superioare (M.S)

2 Pacientul poate să mențină P.I 10 secunde

*Dacă scorul = 0, atunci scorul total al testului = 0

P.I – Pacientul încrucișează membrul inferior stang peste cel drept.

Pacientul cade sau nu poate să mențină această poziție timp de 10 minute, fără ajutorul M.S.

2 Pacientul poate să mențină acesată poziție pentru 10 secunde.

P.I – Pacientul încrucișează membrul inferior drept peste cel stang.

Pacientul cade.

Pacientul nu poate să incrucișeze picioarele fără să se sprijine de pat sau de masă.

Pacientul încrucișează picioarele dar deplasează trunchiul mai mult de 10 cm înapoi sau asistă încrucișarea cu mâna.

3 Pacientul încrucișează picioarele fără deplasarea tunchiului sau asistență.

Scor total A =7/7

B. Echilibrul dinamic în poziția așezat

P.I – Pacientul trebuie să atingă masa sau patul cu cotul stang și să revină la P.I

Pacientul cade, are nevoie de suport la nivelul extremității superioare sau cotul nu atinge masa sau patul.

1 Pacientul se mișcă activ, fără ajutor, cotul atinge masa sau patul.

*Dacă scorul =0, atunci scorul itemilor 2 și 3 = 0

Repetare item 1

Pacientul nu realizează nici alungire nici scurtare

1 Pacientul realizează un fel de alungire/scurtare

*Dacă scorul =0, atunci scorul item-ului 3 = 0.

Repetare item 1

0 Pacientul compensează. Compensări posibile: (1) folosește extremitatea superioară, (2) abducție contralaterală a coapsei, (3) flexia coapsei (dacă cotul atinge masa sau patul mai departe de jumătatea proximală a coapsei), (4) flexia genunchiului, (5) alunecarea picioarelor.

1 Pacientul se mișcă fără să compenseze.

P.I – Pacientul trebuie să atingă masa sau patul cu cotul drept și să revină la P.I

0 Pacientul cade, are nevoie de suport la nivelul extremității superioare sau cotul nu atinge masa sau patul.

1 Pacientul se mișcă activ, fără ajutor, cotul atinge masa sau patul.

*Dacă scorul =0, atunci scorul itemilor 5 și 6 = 0

Repetare item 4

Pacientul nu realizează nici alungire nici scurtare.

1 Pacientul realizează un fel de alungire/scurtare.

*Dacă scorul =0, atunci scorul item-ului 6 = 0.

Repetare item 4

0 Pacientul compensează. Compensări posibile: (1) folosește extremitatea superioară, (2) abducție contralaterală a coapsei, (3) flexia coapsei (dacă cotul atinge masa sau patul mai departe de jumătatea proximală a coapsei), (4) flexia genunchiului, (5) alunecarea picioarelor.

1 Pacientul se mișcă fără să compenseze.

P.I – Pacientul trebuie să ridice de pe pat pelvisul stang și să revină la P.I.

Pacientul nu realizează nici alungire nici scurtare.

1 Pacientul realizează un fel de alungire/scurtare.

*Dacă scorul =0, atunci scorul item-ului 8 = 0.

Repetare item 7

0 Pacientul compensează. Compensări posibile: (1) folosește extremitatea superioară, (2) împinge cu vârful piciorului de aceeași parte (călcâiul pierde contactul cu solul)

1 Pacientul se mișcă fără să compenseze.

P.I – Pacientul trebuie să ridice de pe pat pelvisul drept și să revină la P.I.

Pacientul nu realizează nici alungire nici scurtare.

1 Pacientul realizează un fel de alungire/scurtare.

*Dacă scorul =0, atunci scorul item-ului 10 = 0.

Repetare item 9

Pacientul compensează. Compensări posibile: (1) folosește extremitatea superioară, (2) împinge cu vârful piciorului de aceeași parte (călcâiul pierde contactul cu solul).

Pacientul se mișcă fără să compenseze.

Scor total B:……….10/10

C. Coordonare

P.I – Pacientul trebuie să rotească trunchiul superior de 6 ori (fiecare umăr trebuie să se miște de 3 ori), capul trebuie să rămână în P.I.

Partea slaba nu se mișcă de 3 ori.

Rotația este asimetrică.

Rotația este simetrică.

*Dacă scorul =0, atunci scorul item-ului 2 = 0

Repatare item 1 în 6 secunde.

Rotația este asimetrică.

1 Rotația este simetrică.

P.I – Pacientul trebuie să rotească trunchiul inferior de 6 ori (fiecare genunchi trebuie să se miște de 3 ori), trunchiul superior trebuie să rămână în P.I.

Partea hemiplegică nu se mișcă de 3 ori.

Rotația este asimetrică.

Rotația este simetrică.

*Dacă scorul =0, atunci scorul item-ului 4 = 0

Repetare item 3 în 6 secunde.

Rotația este asimetrică.

1 Rotația este simetrică.

Scor total C: 6 /6

Scor total TIS: 23/ 23

Pacientul isi mentine echilibrul static si dinamic in pozitia asezat si are o buna coordonare atat a trunchiul inferior cat si a celui superior.

II.6.1.8. Evaluarea mersului

A. Dynamic Gait Index Score (DGSI)

Componentele mersului:

Fig. nr. 30: Ciclul procentual al mersului

Fig. nr. 30: Ciclul procentual al mersului

II.6.2. Mijloace ajutătoare

II.6.2.1. Ce sunt dispozitivele ajutătoare de transfer

Dispozitive nonmecanice care pot reduce forțele sau posturile anormale asociate cu anumite activități de manevrare a pacientului.

Dispozitivele redau siguranța și o independență funcțională crescută.

Când sunt selectate și folosite adecvat, aceste dispozitive pot reduce riscul leziunilor musculoscheletale (LMS) ale fiziokinetoterapeuților.

II.6.2.2. Dispozitive de manevrare a pacientului

II.6.2.3. Scopul folosirii dispozitivelor

Facilitează independența.

Oferă un mijloc sigur de a mișca sau transfera pacientul dintr-un loc în altul.

Menține demnitatea pacientului în timpul manevrării.

Elimină sau minimizează factorii de risc ce pot determina leziuni musculoscheletale ale kinetoterapeutului sau chiar ale pacientului.

II.6.2.4. Literatura de specialitate

Folosirea dispozitivelor de reducere a fricțiunii micșorează semnificativ forțele necesare transferului pacientului între suprafețele adiacente, comparativ cu folosirea unui cearșeaf sau aleză.

Diversele produse comerciale variază ca eficiență în reducerea forțelor și a posturilor anormale.

Folosirea dispozitivelor de transfer combinate necesită mai puțină forță decât în cazul folosirii unui singur dispozitiv.

Pacienții confirmă un sentiment mai puternic de confort și siguranță înainte, în timpul și după transfer.

Fiziokinetoterapeuții raportează perceperea unui stres redus la nivelul umerilor, trunchiului superior, zonei lombare și chiar a întregului corp, în timpul utilizării dispozitivelor de transfer pentru reducerea fricțiunii.

II. 6.3. Tratament

II. 6.3.1. Tratament igieno-dietetic

Dacă bolnavul, are un surplus de strat adipos este bine să nu consume lipide sau glucide (pâine, făinoase, zahăr) deoarece articulațiile și așa suferinde vor fi îngreunate și mai mult de greutatea provenită din consumul acestor alimente.

Se recomandă bolnavului consumul de proteine principale cum ar fi: carne (slabă) fiartă, ouă, lapte și brânzeturi.

Cel mai important rol îl au vitaminele prin:

vitamina A, care ajută la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea rănilor, creșterea rezistenței la infecție;

vitamina K are acțiune antihemoragică;

vitamina C care asigură funcționarea normală a vaselor sangvine;

În general trebuie evitate eforturile profesionale și poziția ortostatică prelungită.

II. 6.3.2. Tratament medicamentos

Imunomodulatoare :

interferonul beta 1a (REBIF),

interferonul beta 1a (AVONEX),

interferonul beta 1b (BETAFERON),

glatiramerul acetat (COPAXONE)

Imunosupresoare:

mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone)

II.6.3.3. Masaj

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulații manuale variate, aplicate pe suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, înainte de a începe masajul, să se controleze starea tegumentului bolnavului urmărindu-se în special, eventuale infecții ale pielii care contraindică masajul, precum și eventualele echimoze.

Durata unei ședințe variază între 5-10 minute, iar frecvența este de obicei de o ședință pe zi. Durata tratamentului poate fi între 2-4-6 săptămâni, uneori chiar mai mare, ca în afecțiunile ortopedice.

Efectele fiziologice ale masajului sunt:

acțiune sedativă asupra durerilor de tip: musculare sau articulare;

acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin înroșirea tegumentului și încălzire;

înlăturarea lichidelor de stază;

stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare;

creșterea metabolismului;

cel mai important mecanism de acțiune este cel reflex.

Masajul propriu-zis se execută prin cumularea unei serii de manevre ce se adresează musculaturii vizate, urmând încălzirea zonei prin creșterea circulației sangvine locale.

Uneori este necesar să se insiste asupra acestor regiuni datorită procesului de hipotrofie musculară ce poate apărea în timpul imobilizării ingelungate, se aplică manevrele de netezire și frământare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare.

Masajul se aplică orizontal, vertical și circular. Masajul se începe cu netezire, după care urmează kinetoterapia.

II.6.3.4.Terapia ocupațională

Pregătirea pentru îndeplinirea sarcinii de manevrare a pacientului.

Odată ce factorii de risc au fost evaluați și s-a decis care este cea mai adecvată tehnică de manevrare, se va trece la pregătirea mediului (asistenți, echipament, pacient) înainte de a începe manevra.

A. Pregătirea spațiului:

– îndepărtează orice potențial obstacol (echipamente, fire).

– ajustarea luminozității, dacă este necesar.

– controlează/ scade nivelul de zgomot.

B. Pregătirea asistentului/lor:

– explică asistenților exact ceea ce trebuie să facă și asigură-te că au fost instruiți cu privire la manevrarea dispozitivelor ajutătoare.

C. Pregătirea echipamentului:

– obține, poziționează și pregătește echipamentul (ajustează înălțimea patului, aplică frânele la pat, scoate marginile metalice ale patului, ajustează înălțimea șezutului scaunului).

– nu ridica niciodată manual, decât în cazul în care este liftingul mecanic este contraindicat (manevrarea manuală a pacientului reprezintă întotdeauna un risc crescut pentru leziuni musculoscheletale ale kinetoterapeutului).

– evită transferul/ repoziționarea pacientului efectuate de o singură persoană – recomandă de obicei două persoane (are loc o supraîncărcare a coloanei, din punct de vedere biomecanic).

– se recomandă două persoane la efectuarea transferului unei persoane cu greutate corporală mare, când există risc de alunecare sau când sunt implicate mai multe sarcini de manevrare.

– la transferul pacientului de pe o suprafață pe alta, se va minimiza fricțiunea prin folosirea a două materiale lucioase care să alunece unul pe celălalt.

D. Pregătirea pacientului:

– explică pacientului exact ceea ce vrei să faci și încurajează-l să asiste la manevră.

– îndepărtează sau ajustează articolele de îmbrăcăminte largi și fixează-le pe cele care pot cădea în timpul manevrei.

– asigură-te că toate dispozitivele necesare manevrei sunt pregătite (dacă pacientul folosește dispozitive auditive, asigură-te că acestea funcționează).

Tipuri de tehnici pentru transfer, în funcție de capacitatea pacientului de a participa la acțiune:

1. Transferurile independente în cazul realizării lor de către pacient singur după indicațiile prescrise și după o perioadă de antrenament. Acesta include transferul din așezat în ortostatism, din scaunul rulant în scaunul obișnuit cu și fără ajutorul scândurii de transfer, transferul din scaunul rulant în pat.

2. Transferurile asistate de una sau două persoane care ajută (la anumite tehnici) ca pacientul să se transfere din pat în scaunul rulant sau invers; sau din scaunul rulant în cada de baie, pe vasul de toaletă.

3. Transferurile prin liftare sau cu scripeți. Se utilizează instalații mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacienților și reașezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru pacienții care nu au niciun fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind totală. Astfel de transferuri se realizează în special în secțiile de hidroterapie când pacientul este liftat și apoi lăsat în bazin sau cada de kineto.

II.6.3.5. Kinetoterapie

Obiective de recuperare:

Exercițiile folosite au fost individualizate pentru fiecare pacient în parte, atât pasive cât și active. Exercițiile de grup au fost făcute la comun și diversificare de la o ședință la alta.

Obiectele folosite în cadrul programului de kinetoterapie la F.S.M.B.: mingi Bobath de diferite mărimi, greutăți, saltele, paturi, mingi de diferite mărimi și cu greutate diferită, barele paralele, oglindă, obstacole, scaune, bastoane, carje, cadru de mers, bandă elastică, flexi-bar, mingi medicinale, corzi elastic și frângii. La domiciliul pacientului s-au folosit obiectele care au fost achiziționate de către aceștia și la pacienții care nu dețin astfel de obiecte au fost improvizionate cu obiecte asemănătoare.

II.7. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Grf. nr. 8: Monitorizarea pacienților care frecventează Fundația de Scleroză Multiplă, după evaluarea inițială și finală a factorilor de risc

Pacienții monitorizați din cadrul F.S.M.B., au întâmpinat probleme majore la toți cei zece din punct de vedere a statusului medical, dar totodată a fost și partea cu cele mai mari îmbunătățiri de 80%. Descendent cu o îmbunătățire a fost cu 71% cognitiv, comunicare 67%, status emoțional și comportamental 63%, condiția psihică 56% și nu în ultimul rând cu o îmbunătățire de 50% în folosirea dispozitivelor de asistență și îmbrăcăminte specifică.

Grf. nr. 9: Monitorizarea pacienților de la domiciliu, după evaluarea inițială și finală a factorilor de risc

Pacienții monitorizați din cadrul domiciliului, au întâmpinat probleme majore la toți cei zece din punct de vedere al statusului medical, în acceași măsură la folosirea dispozitivelor medicale împreună cu folosirea îmbrăcămintei specifice și la condiția psihică. Zona cu cele mai mari îmbunătățiri a fost de 50% din punct de vedere al cogniției, în aceeași măsură cu statusul medical. Descendent cu o îmbunătățire a fost cu 22% statusul emoțional și comportamental și nu în ultimul rând cu o îmbunătățire de 20% la egalitate din punct de vedere al congniției, condițiai psihice și folosirea dispozitivelor de asistență și îmbrăcăminte specifică.

CONCLUZII

Grf. nr. 10: Compararea evaluării finale a factorilor de risc între pacienții de la fundație și pacienții de la domiciliu

Compararea rezultatelor finale din cadrul evaluării factorilor de risc, s-a realizat între zece pacienți cu S.M. de la domiciliu și zece pacienți de la F.S.M.B.. Aceste rezultate demonstrează existența unor diferențe semnificative de îmbunătățire. Cel mai mare progres din cadrul F.S.M.B. a fost de 80% în cadrului medical (durere, oboseală, dispozitive medicale), iar pe domiciliu cel mai mare progres a fost în egală măsură 50% în cogniție(concentrare, memorie, capacitatea de decizie) și status medical(durere, oboseală, dispozitive medicale).

ABREVIERI

S.M. – scleroză multiplă

T.O. – terapie ocupațională

M.I. – membu inferior

M.S. – membru superior

D.D. – decubit dorsal

D.L. – decubit lateral

D.V. – decubit ventral

F.S.M.B. – Fundația de Scleroză Multiplă Bihor

S.N.C. – Sistem nervos central

C.V. – coloana vertebrală

BIBLIOGRAFIE