SPECIALIZAREA: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR APARATULUI LOCOMOTOR FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI LUCRARE DE DI SERTAȚIE Coordonator științific: Dr. Marcu Florin… [623249]

1

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU
SPECIALIZAREA: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR
APARATULUI LOCOMOTOR
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

LUCRARE DE DI SERTAȚIE

Coordonator științific:
Dr. Marcu Florin
Medic primar b alneo -fizioterapie
și recuperare medicală

Absolventă:
MIERLUȚ (REȘTEA) MONICA ELENA

ORADEA
-2017 –

2

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
PROGRAMUL DE STUDIU
SPECIALIZAREA: MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR
APARATULUI LOCOMOTOR
FORMA DE ÎNV ĂȚĂMÂNT: ZI

IMPOR TANȚA RESPECTĂRII
PROGRAMULUI DE RECUPERARE A
PACIENȚILOR CU
SCLEROZ Ă MULTIPLĂ

Coordonator științific:
Dr. Marcu Florin
Medic primar balneo -fizioterapie
și recuperare medical
Absolventă:
MIERLUȚ (REȘTEA) MONICA ELENA

ORADEA
-2017 –

3
CUPRINS

INTRODUCERE ………………… ……….……………… ………………… …..………..pag . 5
CAPITOLUL I: FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A SCLEROZEI MUTIPLE pag. 8
I.1. EPIDEMIOLOGI E ………………………… …………………… ……pag. 8
I.2. ETIOLOGIE ………… ……………………… …………………. …………………….. pag. 11
I.3. FIZIOPATOLOGI E……………… …………………… .…………. ..pag . 13
I.4. FORME ……………………………………………… ……………. …pag. 14
I.5. TABLOU CLINIC ………………………………… …………………pag. 1 5
CAPITOLUL II: DESFĂȘURAREA CERCETĂRII ……… ……… .…… …………..pag . 16
II.1. Ipote zele cercetării ………………………………… ……….. ………..pag. 1 6
II.2. Material și metodă ………………………………… …….. …………..pag. 1 6
II.3. Obiectivele și etapele cercetării …………………… …..……………..pag. 1 6
II.4. Indicații și contraindicații………………………… ………… ………..pag. 1 7
II.5. Descrierea lotu lui de pacienți și locului de desfășurarea cercetării …..pag. 24
II.6. Mijloace de intervenție kinetică ………………………… …….. ……..pag. 29
II.6.1. Mijloace de evaluare …………………………… ……… …..pag. 29
II.6.1.1. Factori de risc ……………………………… ..……pag. 29
II.6.1.2. Evaluarea oboselii ………………………………..pag. 30
II.6.1.3. Evaluarea durerii……………………………… …..pag. 31
II.6.1.4. Evaluarea dizabilității ……………………………..pag. 32
II.6.1.5. Evaluarea articulară …………………… …… ..…..pag. 34
II.6.1.6. Evaluarea musculară………………………… ……..pag. 35
II.6.1.7. Evaluarea echilibrului……………………………..pag. 38
II.6.1.8. Evaluarea mersului ………………………………..pag. 41
II.6.2. Mijloace ajutătoare…………………………… ………… …..pag. 44
II.6.2.1. Ce sunt dispozitivele ajutătoare de transfer ………..pag. 44
II.6.2.2. Dispozitive de manevrare a pacientului …… ……..pag. 45
II.6.2.3. Scopul folosirii dispozitivelor ……..……… ……..pag. 49
II.6.2.4. Literatura de specialitate ………………… …..…..pag. 49
II.6.3. Tratament …………………………………………… ….…..pag. 50

4
II.6.3.1. T ratament igieno -dietetic ………………… ………..pag. 50
II.6.3.2. Tratament profilactic -reguli de igienă ………… …..pag. 50
II.6.3.3. Tratament medicamentos ……………………… …..pag. 51
II.6.3.4. Masaj …………………………………… ….……..pag. 51
II.6.3.5. Terapie ocupațională ……………………..… ……..pag. 52
II.7. Rezultate și discuții ………… …… ………… …………………..…….. pag. 54
CONCLUZII ………………………………………… ……………… ……………………..pag.
ABREVIERI ………………………………………… ……………….. ……………………pag .
BIBLIOGRAFIE ………………………………… …………….. …………………..……..pag.

5

INTRODUCERE

Motivația alegerii temei
După terminarea studiilor , am avut ocaz ia să mă angajez la Fundația de Scleroză
Multiplă în Oradea. Aici am făcut cunoștiință cu pacienți (Fig. nr.1) care realizează zilnic un
program de recuperare bine stabilit, pentru a depăși condiția de dizabilitate pe care au dobândit –
o datorită efectelor secundare Sclerozei Multiple. Având un proces și o particularitate
deosebită acest diagnosti c, am dorit să ofer un plus de valoare pacienților, studiind mai în de
aproape planurile teoretice cât și practice, astfel încât să pot oferi un plus de calitate r ecuperării
și dobândirea unei vieți independente.

Scurt istoric
1. Scurt istoric a l kinetoterapiei1
Mișcarea a fost inițiată de aproape 5.000 de ani, realizată conștient și voluntar o dată cu
homo sapiens.
Herodicus, profesorul lui Hipocrate, este primul medic grec care descrie efectele mișcării
scontate în metodă terapeutică . El a decis să o aplice și în viața de zi cu zi , deoarece a fost și el la
rândul lui pacient. Folosind cu acuratețe exercițiile și transformându -le într -un stil de viață a
reuși să s e vindec e de o boală incurabilă.
Hipocrate a reușit să își depășească cunoștiinele din acest domneniu și nu numai, a adus
idei, fiind primul care divulgă legătura strânsă dintre: exercițiul propriu -zis și mușchiul care
execută efectul scontat , nefolosirea continuă a musculaturii duce la atrofie musculară, precum și
valoarea exercițiului fizic pentru creșterea forței musculare . Hipocrate, intiulat ca primul medic
care a presimțit și a pus în practică noțiunea de recuperare motrică .
Pietro Vergerio (1349 -1428) din Europa2, îndrumat de Vittorino da Feltra care în 1423 a
inaugurat la Mantua un centru pentru tinerii nobili unde a îndrumat mințile tinere să practice
exerciții specifice necesității fiecăruia, printre care și activității ce antreneazăcapacitatea m intală
de percepere.

1. 1 Murray ED, Buttner EA, Price BH (2012). „Depression and Psychosis in Neurological Practice”. în Daroff R,
Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J. Bradley's neurology in clinical practice. (ed. 6th ed.). Philadelphia, PA:
Elsevier/Saunders. ISBN 1-4377 -0434 -4 Fig. nr. 1: Activitat e realizată de către
pacienții cu SM din cadrul Fundațăei de
Scleroză Multiplă

6
Schimbarea de la exerciții fizice la tratament kinetoterap eutic , se efectuează la începutul
secolului al XIX -lea, suedezul Pehr Henrik Ling, îndrumat de profesorul de gimnastică Franz
Nachtegall de la Universitatea din Copenhaga.
Seco lul al XIX -lea răm âne primordial în istoria kinetologiei pentru interesul legat de
kinetoterapia recuperatorie a diagnosticelor aferente cardiovasculare și neurologice.
În urma primului război mondial, Europa a fost zona cu mii de oameni cu grad de
invalid itate, fapt ce a determinat autoritățiile să dinamizeze concepția kinetoterapiei în
dezvoltarea ei.

2. Scurt istoric al terapiei ocupaționale2
Nașterea ei datează cu mii de ani în urmă și se incurcă cu alte tipuri de terapii
complementare . Astfel, munca, jocul și exercițiul, ce aparțin actului fizic, scot la suprafață
calitățile lor benefice de îmbunătățirea statusului fizic și afectiv .
Începând cu anul 2600 î.e.n. chinezii considerau că diagnosticul apare datorită
neputiinței organismului , recomandând a stfel efectuarea terapiei pentru redobândirea supleții
organismului . Metoda promovată de ei este CONG -FU. Aceasta se trealizează cu mișcări lente,
controlate, conștientizat necontenit, astfel încât să prevină degradarea si asigurând continuitatea
vieții și determinând, în același timp, întinerirea sufletului.
Odată cu Grecia Antică, valoarea exercițiilor au fost ramificate și explicate de către
Socrate și Platon. Aristotel a relatat că, nu se pot dobândi efectele dorite dacă nu este o relație
strânsă într e minte și corp. Oamenii din Atena foloseau mișcarea ca întrunire socială și
culturală, iar cei din Sparta o utilizau pentru antrenarea soldațiilor .
Jocul a fost folosit de către popoarelor sărace , relatat cu ajutorul desenelor și sculpturilor
de către babilonieni, chinezi, egipteni. Garmoandele egiptene realizate în piatră , descrie
povestea prin elaborarea unor mișcări de dans și jocuri întrebuințate nu doar copii lor cât și
adulți lor, aduse la suprafață de sărbători și festivități organizate periodic .
Aurelius recomandă un program variat de recuperare pentru convalescenți, care includea
plimbări, lectura, aruncarea discului, practicarea actoriei, mergând chiar până la participarea în
călătorii pe mare, toate ajutând și grăbind, în final, vindecarea celo r aflați în suferință.

2. 2 Willard and Spackman`s – Ocupational Therapy, J. P. Lippincott Co. 1983)

7
Putem observa că savantul respectiv a prevestit cu mult timp în urmă, domeniile de
acțiune și totodată ramurile de bază ale acestei științe și anume artterapia, ergoterapia și loisirul.
Cu privire la muncă și importanța sa, amint im ca în Egipt, chiar și nobilii erau antrenați
în activități productive, cum ar fi: grădinăritul, iar vechii greci recunosteau valoarea muncii
pentru dezvoltarea fizică armonioasă. Socrate spunea că "omul trebuie să se îndemne la munca
voluntară și nu să se scufunde în răsfăț și plăceri, de vreme ce ele nu aduc nici un beneficiu
constituției fizice sau bagajului de cunoștințe"
Savantul francez, Pinel, considera c ă reîntoarcerea pacien ților s ăi la profesiile avute
anterior bolii , reprezint ă proba cea mai bu nă a recuper ării lor.
În S.U.A., Thomas Story Kirkbride, a propus în cadrul spitalul ui din Pennsylvania, un
program de recuperare specific în terapia ocupa țională , în care erau folosite obiecte , activități de
întreținerea spitalului, până la activități recreative .
Odată cu însușirea lucrărilor științifice dobândite prin practicarea terapiei, progresele nu
au întârziat să apară. Acestea au urmărit obiective le folosite , metode efectuate și procedee
specifice.
În S.U.A., acest tratant a fost dezvoltat de cătr e A. Mayer, E.Tracy, H.J. Hall, W.R.
Dunton, E.C. Slagle și G.E. Barton.
A. Mayer spune că "petrecerea timpului în mod corespunzator, prin activități utile și
care determină recompensarea pacientului, pare a fi un aspect fundamental al tratamentului". 3

3. 3 Willard an d Spackman`s – Occupatinal Therapy – J.P.Lippincott Company, Philadelphia, 1983.

8

CAPITOLUL I
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A SCLEROZEI MUTIPLE

I.1. EPIDEMIOLOGI E
Lidwina of Schiedam, numit și “ sfântul patron olandez al patinatorilor pe gheață (1380 –
1433) ”.4 a fost primul diagnosticat cu Scleroză multiplă.

Fig. nr. 2: Prima publicație d espre SM a lui Johannes Brugman tipărită la Schiedam în 1498

Robert Carswell (1793 –1857), prof esor britanic de patologie , și Jean Cruveilhier (1791 –
1873), profesor francez de anatomie patologică, au contopit cunoștiințele și au scris multiplele
manife stări ale SM. Carswell a descoperit leziunile măduve i spinării, urmate de atrofii
musculare . Georg Eduard Rindfleisch (1836 –1908) un patologul elvețian , în 1863 spunea că
leziunile date de inflamații ajungeau în jurul vaselor sangvine .5
În secolul al XX -lea, au fost descoperite cauzele și pato logia SM , iar în 1990 au urmat să
apară și tratamentele .6

Jean-Martin Charcot (1825 -1893) (Fig. nr.3) a descris integral patologia SM și efect area
creier ului ( Fig. nr. 4) . În 1868 , El a dat o definiție clinico -patologică valabilă și astăzi: “ Pe

4. 4 Kurtzke JF (1 octombrie 1993). „ Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection ”. Clin.
Microbiol. Rev. 6 (4): 382 –427. doi:10.1128/CMR.6.4.382 . PMID 8269393 . PMC 358295 .

5. 6 Trojano M, Paolicelli D (1 noiembrie 2001). „The differential diagnosis of multiple
sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progres sive neurological
syndromes”. Neurol. Sci. 22 (Suppl 2): S98 –102. doi:10.1007/s100720100044. PMID
11794488.
6. 6 Ascherio A, Munger KL (1 aprilie 2007). „Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of
infection”. Ann. Neurol. 61 (4): 2 88–99. doi:10.1002/ana.21117 . PMID 17444504 . Fig. nr. 3: Portretul lui Jean –
Martin Charcot Fig. nr. 4: Creierul uman afectat de SM

9
Secțiunile H istologice, leziunile de Scleroză Multiplă conțin inflamația perivasculară și
demielinizare. Plăcile apar oriunde în interiorul materiei albe a Sistemului Nervos Central ”.
În 1868 pe baza rapoartelor anterioare și a propriilor considerații clinice și pa tologice,
Charcot i-a pus numele de scleroză în plăci . Efectele vizibile date de scleroz a multiplă numite
triada Charcot sunt: nistagmusul , tremorul în timpul execuției , vorbirea sacadată (vorbire
explozivă) , tulburări cognitive, memorie scăzută și percepție eronată .7
În 1878 s-a descoperit afectarea m ielinei (Fig. nr. 6) dată de Biosketch of Louis -Antoine
Ranvier (1835 -1922) și relatată în cartea lui – "Lessons sur l'histologie du systme nerveux".8

Dr. James Walker Dawson (1870 -1927) în 1916 a întocmit o simulare de referință
asupra “ sclerozei diseminate“ (Fig. nr 7) .

SM n umită și boala adultul ui tânăr ( vârsta cuprinsă între douăzeci și treizeci de ani), cu o
frecvență mai mare cu 2 -3 procente la femei decât la bărbați. SM este o afecțiune autoimună.9
Evoluția sclerozei multiple, depinde de tipul, de starea pacientului, dar și de antecedentele

7. 7 Poser CM, Brinar VV (1 iunie 2004). „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: an historical review”. Clin
Neurol Neurosurg 106 (3): 147 –58. doi:10.1016/j.clineuro.2004.02.004 . PMID 15177763 .
8. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. (1 iulie 2001). „Recommended diagnostic criteria for multiple
sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of mu ltiple sclerosis”. Ann. Neurol. 50 (1):
121–7. doi:10.1002/ana.1032 . PMID 11456302 .
9. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. (1 decembrie 2005). „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005
revisions to the "McDo nald Criteria"”. Ann. Neurol. 58 (6): 840 –6. doi:10.1002/ana.20703 . PMID 16283615 .
10. 8 Biosketch of Louis -Antoine Ranvier (1835 -1922) – "Lessons sur l'histologie du systme nerveux".
11. 9 Alonso A, Hernán MA (1 iulie 200 8). „Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a
systematic review”. Neurology 71 (2): 129 –35. doi:10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34 . PMID 18606967 . Fig. nr. 5: Louis -Antoine
Ranvier Fig. nr. 6: Procesul de demielinizare
Fig. nr. 7: Semnul SM intitulat
de James “degetele lui
Dawson”
Fig. nr. 8: Creierl vizualizat
microscopic afectat de SM

10
rudelor – 4/10 bolnavi cu SM pot trăii și 70 de ani, chiar dacă aceasta se agravează odată cu
trecerea tim pului .10

Fig. nr. 9: Studiu fotografic al locomoției unei paciente cu SM cu dificultăți de deplasare, realizat în 1887
de Muybridge
I.2. ETIOLOGIE11,12

12. 10 Lublin FD , Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials
of New Agents in Multiple Sclerosis (1 aprilie 199 6). „Defining the clinical course of multiple sclerosis: results
of an international survey”. Neurology 46 (4): 907 –11. doi:10.1212/WNL.46.4.907 . PMID 8780061 .
13. 11 Dorina Ianc, Mierluț (Reștea) Monica Elena (Mai 201 7): “Coordonare, control, echilibru în scleroza multiplă –
abordare kinetoterapeutică”
14. 12 Pittock SJ, Rodriguez M (2008). „Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with therapeutic
implications”. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 1–17. doi:10.1007/978 -3-540-73677 -6_1. PMID 18219812 . A) Ereditatea
• rudele de gradul I
pacienților cu SM preiau
diagnosticul 2-4 % iar la
gemenii monozigoți este de
20-40%;
• 35% din pacien ți au rude
diagnosticate cu SM ( Fig. nr.
10)
• dăinuirea genetică
proteică (antigeni leucocitari
umani ).
 microbi i au intervenit în apariția SM, fără afirmația unui medic de specialitate;
 ipoteza igienei : la întâlnirea cu agenți infecțioși la vârste fragede organismul se protejează ,
iar la contactul cu adulții apare demielinizarea și prin urmare diagnosticarea cu SM;
 ipoteza prevalenței : o infecție care nu prezintă simptom clinic ;
 demielinizarea nu este preze ntă în toate cazuri le, sau apar târziu;
 ipoteza igienei a beneficiat de mai multă susț inere decât ipoteza prevalenței;
 prezența unor benzi oligoclonale în creieru l uman și în lichidul cefalorahidian;
 diagnostice associate: rujeola , oreionul , rubeola , encefalomielită . B) Agenți infecțioși
Fig. nr. 10: Afectarea sistematică a rudelor de gradul 1

11

Fig. nr. 11: Anii de viață ajustați în funcție de incapacitate la 100.000 de locuitori în 2014.13

15. 13 Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (1 aprilie 2006). „Secondary progressive
multiple sclerosis: current knowledge and future challenges” . Lancet Neurol 5 (4): 343 –54. doi:10.1016/S1474 –
4422(06)70410 -0. PMID 16545751 . • pe tot globul;
• 1 din 2000 pacienți aparțin climat ului temperat și doar 1 din 10000 climat tropical;
• dacă pacienții își schimă reședința într -un alt tip de climat nu se modifică
diagnosticul;
• în Europa și America de Nord sunt mulți cu acest tip de dizabilitate;
• în România ≈ 35-40% la 100.000 locuitori (în 1980);
• în nord predomină de la 1 -100.000 locuitori în zonele ecuatoriale la 80 – 100.000
locuitori în nordul E uropei și Americii de Nord;
• în 2010 SM este prezentă între 2 -2,5 milioane ( ≈30/100.000), în funcție de zonă1,
deces ul prezent limitat de SM este de 18.000; diagnosticați cu SM: în Africa 0,5/100.000,
Asia de Sud -Est 2,8/ 100.000, America 8,3/ 100.000 și Europa 80/ 100.000;
• anual, numărul pacienților noi diagnosticați ≈ 2,5/ 100.000. C )Mediul

12

I.3. FIZIOPATOLOGIE
Scleroza multiplă este o afecțiune neurologică cronică, care afectează SNC , în mod
special creierul (Fig. nr. 12 ), măduva spinării (Fig. nr. 13) și nervii optici. Scleroza multiplă
poate provoca dificultăți în forță și controlul muscular, tulburări de vedere , de echilibru, ale
sensibilității și tulburări ale funcțiilor mentale.
Fig. nr. 14: Leziunea și degenerarea tecii de mielină14

Creierul, maduva spinării și nervii optici sunt legate între ele prin nervi și fibre
nervoase. Un învelis proteic numit teaca de mielină înconjoară și protejează fibrele nervoase.
Atunci când mielina se inflamează , aceasta se demielinizează, rezultatul este întreruperea
acțiunii impulsurilor nervoase la nivelul SNC. Afectarea tisulară, denumită leziun e sau placă, se
formează în vecinătatea demieliniz ării. În multe cazuri, celulele (oligodendrocitele) care
sintetizează mielina sunt distruse, ca și fibrele nervoase (axonii). În această situație,
organismul ui îi este imposibil să re construiască nici parți at, nici total stratul de mielină sau
fibrele nervoase, contribuind la dizabilitate .
Argumentele în favoarea componentei patogenice autoimune a SM includ asocierea cu
anumite antigene de histocompatibilitate (în special HLA DR), agregarea familială a cazur ilor și
asocierea altor boli autoimune la pacienți sau la rudele acestora și, nu în ultimul rând, răspunsul
favorabil la tratamentul imunomodulator sau imunosupresor. Condiția obligatorie și necesară
pentru a se produce atacul inflamator/imun asupra struct urilor SNC este o modificare complexă,
focală la nivelul barierei hematoencefalice care duce la modificarea permeabilității acesteia,
permițând astfel pasajul din circulația sistemică în parenchimul SNC al mediatorilor celulari ai
atacului i mun (limfocite T sensibilizate).
Consecința inflamației și baza fiziopatologică a puseelor clinice de SM sunt reprezentate
de procesul de demielinizare cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor

16. 14 Dorina Ianc, Mierluț (Reștea) Monica Elena (Mai 2017): “Coordonare, control, echilibru în scleroza multiplă –
abordare kinetoterapeutică” Fig. nr. 12: Creierul uman Fig. nr. 13: Măduva spinării

13
nervoase afectate, la care se adaugă suferința neuron ală axonală și glială (în principal
oligodendrocitară) în grade variate. Demielinizarea se constituie clinic în leziuni localizate
oriunde la nivelul substanței albe a SNC (dar și a fibrelor mielin izate care traversează substanț a
cenușie, inclusiv scoarța cerebrală și ganglionii bazali) și aflate în diferite stadii de evoluție, care
pot coexista cu focare de remielinizare incompletă, disfuncțională, și al căror stadiu final es te
cicatricea astroglială .15

I.4. FORME ALE SCLEROZEI MULTIPLE16
Denumire Caracteri stici
recurent -remisivă recidivele alternează cu remisii, în care simptomele
sunt stabile sau atenuate.
progresiv secundară începe cu recidive alternând cu remisii , urmată de
progresie treptată a bolii.
progresiv primară boala progresează treptat , fără remisii , deși pot exista
platouri temporare în care boala nu progresează .
recurent progresivă boala progresează treptat , dar progresia este întreruptă
de recurențe bruște. Acest tip este rar .

Fig. nr. 15: Schema evoluției în timp a celor patru forme a S M17

I.5. TABLOU CLINIC1819

Fig. 16 : Ponderea simptomelor în SM20

17. 15 Dorina Ianc, Mierluț (Reștea) Monica Elena (Mai 2017): “Coordonare, control, echilibru în scleroza multiplă –
abordare kinetoterapeutică”
18. 16 Stadelmann C, Brück W (1 noiembrie 2004). „Lessons from the neuropathology of atypical forms of multiple
sclerosis”. Neurol. Sci. 25 (Suppl 4): S319 –22. doi:10.1007/s10072 -004-0333 -1. PMID 15727225 .
19. 17 Dorina Ianc, Mierluț (Reștea) Monica Elena (Mai 2017): “Coordonare, control, echilibru în scleroza
multiplă-abordare kinetoterapeutică”
20. 18 Dorina Ianc, Mierluț (Reștea) Monica Elena (Mai 2017): “Coordonare, control, echilibru în scleroza multiplă –
abordare kinetoterapeutică”
21. 19 Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (1 mai 2005). „Clinically i solated syndromes
suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis, diagnosis, and prognosis”. Lancet Neurol
4 (5): 281 –8. doi:10.1016/S1474 -4422(05)70071 -5. PMID 15847841 .

14

CAPITOLUL II
DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

II.1. Ipotez ele cercetării
Intervenția kinetică precoce de la aflarea diagnosticului, precum și continuarea unui
program de recuperare specific, poate inf luența pozitiv recuperarea/menținerea/prevenirea
degradării independenței pacientului.
Kinetoterapia specifică influiențează pozitiv calitatea vieții pacienților cu Scleroză Multiplă.
Există diferențe semnificative în ceea ce privește eficiența terapiei ef ectuată la Fundația de
Scleroză Multiplă și eficiența terapiei efectuată de către pacienți la domiciliul acestora.
II.2. Material și metodă
Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:
 metoda studiului bibliografic – reperezenta t prin parcurgerea referințelor bibliografice
(reviste, cărți, tratate, internet) existente în biblioteca Universității, biblioteca UMF –
Craiova, date informaționale computerizate;
 metoda observării și înregistrării datelor – care au constat din măsurarea parametrilor stabiliți,
obținuți în cadrul evaluării completa a pacienților, conform unei metodologii cunoscute, care
au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară; datele au fost înregistrate pe o
perioadă de 6 luni pentru fiecare caz î n parte, evaluarea având loc la intrarea în studiu – și la
încheierea acestuia;
 metoda prelucrării statistico -matematice a datelor obinute – care au constat din: prelucrarea
rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsurați , conform
metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor
rezultatelor pe baza normelor standard existente.
II.3. Obiectivele și etapele cercetării
1. Fundamentarea teoretică privind particularitățile sclerozei multiple;
2. Fundamentarea teoretică privind efectele asupra calității vieții pacientului;

22. 20 Figura preluată și prelucrată din http://www.sclerosistreatment.com/2014/01/early -signs -of-multiple –
sclerosis.html

15
3. Compararea eficienței programului de recuperare instituit;
4. Colectarea datelor personale, heredocolaterale, diagnostic clinic și evoluția afecțiunii;
5. Evaluarea funcțională a apar atului locomotor , o evaluare completă clinică și
funcțională a pacientului, în contextul aprecierii statusului clinic și funcțional general, ce
contribuie la recuperarea mai eficientă;
6. Stabilirea obiectivelor intervenției kinetice,
7. Întocmirea programului propriu -zis, alegerea modului de aplicare a metodelor kinetice
adaptate indivinual;
8. Centralizarea datelor în funcție de evaluarea inițială și finală;
9. Analiza și interpretarea datelor;
10. Stabilirea concluziilor.
 demonstrarea eficienței mijloacelor și metodelo r kinetice împreună cu folosirea terapiei
ocupaționale, pentru o independență crescută.
 reeducarea analitică și globală reprezintă aspecte esențiale pentru reeducarea
funcționalității;
 precocitatea și corectitudinea asistenței fiziokinetoterapeutului ameli orează semnificativ
procesul de reabilitare;

II.4. Indicații și contraindicații

Fig. nr. 1 7: Organigrama implicării statusului funcțional al pacientului
A. Indicații în manevrarea pacientului21( Fig. nr. 17)
1. Se începe desfășurarea exercițiului, se menține o postură corectă a corpului pe tot
parcursul desfășurării exercițiilor (Owen 1985):
– se evită flexia și răsucirea C.V. (pot apărea leziunile musculoscheletale);
– întoarcerea corpul ui în direcția în care dorește pacientul să se deplaseze , se real izează cu pași
mici sau prin pivotar e pe M .I.;
– în momentul pivot ării unde se încărc ă cu greutatea corpului, se evită flexia și răsucir ea trenului
superior (Gagnot și colab., 1993);

23. 21 Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. (1 dec embrie 2005). „Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005
revisions to the "McDonald Criteria"”. Ann. Neurol. 58 (6): 840 –6. doi:10.1002/ana.20703 . PMID 16283615 .

16
– C.V. să adopte o poziție cât mai corectă spre cea fiziologică ;
– poziți a coloanei lombare nu este basculată anterior sau posterior ,trebuie s ă predomine o poziție
neutră;
– poziția capul ui să fie în prelungirea liniei corpului, să nu fie antedus sau retrodus ;
– toate mișcările folosite, începând de la cele simple la cele compl exe, se vor executa într -un ritm
lent, controlat voluntar, astfel încât pacientul să le execute cu precizie și acuratețe.
2. Menține rea echilibrul ui și stabili ții pentru armonia exercițiului, pentru protejarea
pacientului de eventualele căderi și prevenir ea posturii incorecte :
3. Se folose sc ambele M.S. pentru a susține pacientul:
– susținerea pacientului aproape, reduce acțiunea forței
4. Înainte de începerea manevrei se i -au în considerare potențialii factorii de risc.
5. Pot apărea și lucruri neaș teptate, terapeutul trebuie să fie întotdeauna pregătit.
6. În cazul în care apare o nesiguranță în timpul manevrei, se reia manevra de la început .
7. Dacă tipul de transfer nu se potrivește unui pacient, atunci se folosește tranferul cel
mai folosit sa u cel mai sigur .
8. Transferul trebuie să fie sigur și confortabil , atât pentru pacient, cât și pentru terapeut.
9. Pacientul trebuie să contribuie la transfer, în limitele fiecăruia .
10. Înainte de a începe manevra, pacientul trebuie să fie înștiinț at a ceea ce urmează,
astfel încât să poată participa, să poată deprinde metoda și să o folosească independent .
11. Transferul nu se execută repede -pacientul să poată executa voluntar, să ajute
terapeutul, dar nici foarte încet -dacă are forța musculară s lăbită obosește repede și nu poate duce
până la capăt ceea ce și -a propus .
12. Poziția corectă a corpului este esențială atât a pacientului cât și a terapeutului.
13. Dacă nu se poate derula transferul dintr -o singură mișcare, atunci se realizează pe
etape, lăsând pacientul să se odihnească între ele .
14. Metoda aleasă trebuie să fie la îndemâna pacientului .
15. Până pacientul învață manevra de transfer și își dezvoltă musculatura necesară, acesta
o execută pe hemicorpul pe care are o forță muscular ă crescută.
16. Priza nu se realizează sub axilă, poate cauza leziuni în articulația scapulohumerală a
bolnavului .

17
B. Utilizare sigură a mijloacelor ajutătoare 🙁 Fig. nr. 17)
pacienții care pot utiliza mijloacele ajutătoare, trebuiesc î ncuraj ați, pent ru a fi independeți;
terapeutul trebuie să ii explice pacientului , de mai multe ori dacă e cazul, pân ă când înțelege
mișcarea pe care acesta trebuie să o puceadă ;
mijloacele ajutătoare se verifică că sunt integre, înainte ca pacientul să le folosească;
pentru un transfer de pe pat pe scaunul rulant cu placa, patul se ridică la același nivel cu
scaunul sau putin mai în sus;
pentru un transfer de pe scaunul rulant pe pat cu placa, patul se lasă la același nivel cu
scaunul sau putin mai în jos;
spațiul dintre pat și scaunul rulant trebuie să fie mic, colțul din dreapta respectiv stânga (în
funcție de fiecare pacient) trebuie să fie lipit de pat și puțin oblic;
mijloacele ajutătoare trebuie să fie fixe să nu se deplaseze în timpul manevrei, să fie adaptate
după greutatea coporală a pacientului să nu se rupă, după laținea și înalțimea acestuia;

18

C. Poziția corectă adoptată în menținer ea echilibrului și stabilității în timpul execuției
manevrei dar și de ridicare și transport :22

Nr.
Crt. Activitate Modalităț i de execuție
1 baza de susținere
largă – M.I. sunt ușor abduse la lățimea umerilor, un M.I. ușor flectat
din articulația coxofemurală;
– prin schimbarea centrului de greutate se poate încărca
semnificativ C.V..
2 centru l de greutate
coborât – odată cu flexia la 45% din M.I. din articulația genunchilor și din
articulația șoldului, se coboră centrul de greutate, oferi nd
terapeutului o poziție fermă;
– în manevrare se utilizează cel mai mult articulatia coxofemurală
și a genunchilor;
– mușchii M.I. sunt tintiți în activități de încărcare;
– baza de susținere a unui obiect între palme se află între M.I., cu
cât depășește nivelul genunchilor se încarcă progresiv C.V..
– pentru a realiza această mișcare, avem nevoie de un tonus
crescut la nivelul trenului inferior.
3 C.V. adoptă o
poziție corectă – pentru a adopta o poziție fiziologică, avem nevoie de un tonus
crescut a mușchilor: abdominali , fesieri, paravertebrali,
scapulohumerali și cervical.
4 evitarea torsiunii
C.V. – dacă se folosește torsionarea C.V. în mod repetat, cu mișcări
bruște, fără control voluntar , fără ca mus culatura să fie pregătită
de execuție, pot apărea complicații: întinderi și rupturi
muscular e;
– genunchii trebuie să fie poziționați în direcția de execuție;
– mobilizarea trenului superior trebuie să fie în aceeași direcție cu

24. 22 Ascherio A, Munger KL (1 iunie 2007). „Enviro nmental risk factors for multiple sclerosis. Part II:
Noninfectious factors”. Ann. Neurol. 61 (6): 504 –13. doi:10.1002/ana.21141 . PMID 17492755 .

19
trenui inferior;
– dacă se dorește schimbarea de direcție cu se realizează la
nivelul trunchiului ci la nivelul M.I.;
– prima mișcare se execută pe expir, următoarea pe inspir, nu se
menține respirația pe parcursul manevrei.
5 M.S. tr ebuie să fie
în apropierea
trunhiului, ușor
flectate din
articulația coatelor – pentru un control mai bun, când intervine un lucru neașteptat;
– trebuie să fie o armonie între M.S. și trenul superior;
– privirea întotdeauna urmărește mișcarea: în prelungire sa u în
oglindă ;
– umerii nu trebuie să fie ridicați:
– M.S. în supinație spre pacient;

20

F. Biomecanica în manevra de tragere și împingere23( Fig. nr. 17)
Nr. Activitate Modalități de execuție
1
Împingere – M.I. flectate 45% din articulația scapulo humerală ș i a coatelor, adduse din
articulația scapulohumerală, priz a cu toată palm a pe obiectul vizat;
– împingerea se realizează prin schimbarea centrului de greutate de pe un M.I. pe
celălalt -în special pe cel poziționat anterior , combinat cu flexia din articulația
genunchilor, un M.I. usor flectat din articulația coxofemurală și celălalt ușor
extins;
– pentru întoarcere se execută pași mici, nu rotația trenului superior;
– în timpul executării manevrei de împingere, trebuie să fie vizibil spre direcția
vizată;
– în mome ntul opririi, se coboară centrul de greutate, se stabilizează la nivel mediu,
adică o încărcare egală pe ambele M.I., iar M.S. rămân flectate 45% din
articulația scapulohumerală și a coatelor .
2
Tragere – M.I. flectate 45% din articulația scapulohumerală ș i a coatelor, adduse din
articulația scapulohumerală, priza cu toată palma pe obiectul vizat prin
supinație sau strângerea obiectului prin flexia articulației metacarpofalangiene;
– tracțiunea se realizează prin schimbarea centrului de greutate de pe un M.I . pe
celălalt -în special pe cel poziționat posterior , combinat cu flexia din articulația
genunchilor, un M.I. usor flectat din articulația coxofemurală și celălalt ușor
extins;
– tracțiunea nu se realizează cu un hemicorp;
– tracțiunea se execută pe o distanț ă scurtă, este o manevră mai grea decât manevra
de împingere, iar vizibilitatea nu este așa de bună;
– obstacole prezente pe direcția de execuție sunt eliminate înainte de a începe
manevra.

25. 23 Ascherio A, Munger KL (1 iunie 2007). „Environmental risk factors fo r multiple sclerosis. Part II:
Noninfectious factors”. Ann. Neurol. 61 (6): 504 –13. doi:10.1002/ana.2114 1. PMID 17492755 .

21
3
Precauții – obiectele folosite trebuie îngrijite, o igienă corecpun zătoare, adaptate/ajustate
patologiei pacientului, ori de câte ori e nevoie ;
– înălținea și grosimea obiectelor se adaptează de la o ședință la alta dacă este
nevoie;
– se folosesc obiecte și mânuși antiderapante.

G. Biomecanica din poziții neobișnuite24
Nr.
Crt Activitate Modalități de execuție
1
Evitarea lucrului în poziții neobișnuite
– distanța terapeut -pacient trebuie să fie în egală măsură cu exercițiul, în
principiu cât mai apropiat;
– mișcarea terapeut -pacient trebuie să fie la unison, pe acceași direc ție;
– cu cât se crește flexia/extensia trunchiului, cu atât mai mult se încarcă și
se pune presiune pe zona lombară;
– zona de lucru trebuie să fie la o înălțime accesibilă, dacă nu , se adaptează
cu diferite mijloace ajutătoare;
– dacă în timpul manevrei se depășește flexia de 90% din articulația
genunchilor, atunci se adoptă poziția de așezat pe un obiect fix sau pe
o minge -aceasta permite o bază mai largă de mișcare și nu în ghemuit
sau cu trunchiul flectat;
– folosirea mijloacelor ajutătoare care implică și flexia
metacarpofalangiene pentru o siguranță mai mare a prizei
polidigitopalmară .

2
Dacă nu se
poate evita
lucrul în
– poziția incorectă nu se menține mult timp,
– se schimbă frecvent poziția în direcția opusă axului de mișcare;
– se realizează un balans de relaxare și contracție musculară între agonist și

26. 24 Ascherio A, Munger KL (1 iunie 2007). „Environmental risk factors for multiple sclerosis. P art II:
Noninfectious factors”. Ann. Neurol. 61 (6): 504 –13. doi:10.1002/ana.21141 . PMID 17492755 .

22
poziții
neobișnuite antagonist, scurtare și întindere a musculaturii.

23

II.5. Descrierea lotului de pacienți și locul de desfășurare a cercetării
Studiul s -a realizat la Fundația de Scleroză Multip lă Bihor (Fig. nr. 17) cu un efectiv de 10
pacienți desfașurându -se tratamentul în sala de recuperare (Fig. nr. 18 ) și la domiciliul pacientului
cu un efectiv de zece pacienți .

Tratamentul aplicat în perioada studiului a decurs în intervalul a două or e atât la
domiciliu cât și la Fundația de Scleroză Multiplă din Oradea. Formarea grupelor de pacienți s -a
realizat în funcție de locația unde aceștia se pot deplasa. Tratamentul a fost efectuat:
la domiciliu o dată pe săptămână cu asistența fiziokinetotera peutului și fără asistență de
patru ori pe săptămână;
la Fundația de Scleroză Multiplă din Oradea cu asistența fiziokinetoterapeu tului de cinci
ori pe săptămână;
în cadrul recuperării s -a inclus kinetoterapia, pe o durată cuprinsă între treizeci de minute
și o oră la fel și terapia ocupațională, adaptat ca și timp în funcție de condiția fizică și
psihică a pacientului;
kinetoterapia din cadrul Fundației de Scleroză Multiplă, a fost împărțită în două: program
individualizat și exerciți de grup;
kinetoterapia la domiciliul pacientului s -a realizat printr -un proram individualizat ;
terapia ocupațională pe o durată de o oră.

Selecția cazurilor s -a efectuat în funcție de următorii parametrii:

Fig. nr. 18: Fundația de Scleroză Multiplă
Bihor uman Fig. nr. 1 9: Sala de recuperare din cadrul Fundației de
Scleroză Multiplă Bihor

24

Cercetarea s -a efectuat pe un lot de 20 de pacienți, 14 f emei și 6 bărbați, diagnosticați cu
SM ( Grf. nr. 1 ).

Pacienții au fost diagnosticați începând de la o vârstă foarte fragedă între 10-50 de ani,
media de v ârstă fiind de 32 de ani (31,56±9,38) ( Grf. nr. 2).

Grf. n r. 1: Repartizarea pacienților în funcție de gen
Grf. nr. 2: Vârsta de debut al diagnosticului

25

Din momentul aflării diagnosticu lui, doi pacienți au fost nevoiți să se mute din rural în
urban, pentru a avea o accesibilitate mai mare la informații și la tratament. Doi dintre pacienți au
nu și -au pus problema să își mute domiciliu , deoarece aparținătorii îi pot transporta cu mașina î n
oraș și condiția fizică nu este atât de deteriorată ca să le pună problema deplasării cu un mijloc de
transport în comun (Grf. nr. 3).

Cadrul familial a fost pus în pericol pentru 10% dintre pacienți ducând la divorț.
Neînțelegerile au apărut de la aflarea diagnosticului, pe parcursul ti mpului, datorită neajunsurilor
financiare, colapsului psihic al aparținătoru lui și datorită neputiinței în ajutarea partenerului
odată ce s -a instalat tot mai mult dizabilitatea. 90% din pacienți au fost cazuri fe ricite, în care
toată familia au fost alaturi de ei, i -au sprijinit, i -au îndrumat, au învățat și ei la rândul lor de la
specialiști care sunt pași care trebuie să îi urmeze pentru a facilita atât condiția lor cat și a
bolnavului, le-au oferit toate condiț iile astfel încât să ducă o viață liniștită, în limita
posibilitățiilor (Grf. nr. 4). Grf. nr. 4: Starea civilă actuală al pacientului Grf. nr. 3: Domiciliul actual al pacientului

26

Odată cu instalarea dizabilității, dependenței de persoanele din jurul lor, nouăsprezece
pacienți din lotul de douăzeci care au participat la cercetare, au fost nevoiți să părăsească locul
de muncă luând decizie voluntară sau involuntară, au intrat în pensie de boală. Printre ei au fost
și pacienți care nu au lucrat niciodată, deoarece s -a instalat S.M. la o vârstă destul de fragedă și
aceștia nu au mai dorit să s e angejeze sau nu au mai fost primiti.
Un pacient a aflat diagosticul în perioada când lucra. Acesta nu a fost afectat din punct de
vedere motric atât de mult , astfe l încât să îi pericliteze condiția de a lucra în continuare (Grf. nr.
5).

Grf. nr. 5: Statusul socio -profesional al pacientului
Grf. nr. 6: Stilul de viață adoptat de către pacient în viața de zi cu zi

27

Pacienții au fost influiențați pozitiv sau negativ, în funcție de caz, referitor la stilul de
viață adoptat, sau nevoiți să adopte. Unii dintre ei au trecut de la un stil de viață activ la un stil de
viață sedentar, fiind doborâți de gândurile negative pe ca re au.
Pacienții care au fost cazuri fericite, au adoptat un stil de viață sănătos și activ,
preocupându -se mai mult de sănătatea lor și dorind să î și îmbunătățească motricitatea, au trăit
prezentul, nelăsând viitorul sau gândurile negative să le conducă viața, îmbrățișând diagnosticul
s-au adaptat la cerințele acestuia.
Din cercetarea afectuată opt pacienți au adoptat un stil de viață sedentar cu precădere,
nefiind motivați, cinci pacienți sunt activi de nivel mediu, patru pacienți au devenit sau au răm as
activi în societate și trei pacienți care au o motivație crescută datorită dorinței de a fi
independenți, chiar dacă au avut sau nu îmbunătățiri din punct de vedere motric (Grf. nr. 6).

În funcție de stilul de viață pe care l -a adoptat fiec are pacient, se poate observa după o
evaluare vizuală a posturii pacientului. Dacă pacientul are un stil de viață activ și își antrenează
forța musculară care ajută la sunținerea posturii corecte, acesta adoptă o ținută cât mai aproape
de cea fiziologică. În cazul persoanelor care au particupat la studiu, 5% acordă atenție posturii și
95% nu acordă o atenție deosebită, adoptând o poziție incorectă din punct de vedere al
aliniamentului fiziologic.Grf. nr. 7: Poziția frecventă a pacientului în viața de zi cu zi

28

II.6. Mijloace și metode de intervenție kinetică
II.6.1. Mij loace de evaluare
Evaluarea pacinților s -a efectuat la începutul și la sfârșitul tratamentului.
II.6.1.1. Factori de risc 25
Comunicare Cogniție Status medical
 Auz (purtare de dispozitive
auditive);
 Vedere;
 Vorbire;
 Bariere lingvistice;
 Semne și limbajul corpului;
 Mjloace de comunicare;
 Comprehensiunea.  Memorie;
 Judecată;
Capacitatea de decizie ;
 Concentrarea;
 Abilitatea de a urma
ordine.  Durerea/ nivelul de
discomfort;
 Diagnostic;
 Intervenții chirurgicale
recente;
 Necesit ă dispozitive medicale
(atele, tuburi, etc.);
 Medicație;
 Oboseala și condiția fizică
(hipotensiunea ortostatică,
abilitatea de a asista).
Condiția psihică Statusul emoțional și
comportamental Îmbrăcăminte și dispozitive de
asistență
 Greutate, înălț ime, formă;
 Echilibrul în stând și așezat
(static și dinamic);
 Încărcarea greutății;
 Capabilitatea;
 Forța musculară ;
 Tonusul muscular și
spasmele;  Anxietatea;
 Frica;
 Confuzia;
 Ostilitate (comportament
violent recurent/ recent);
 Agresiune;
 Depresie;
 Agitație;  Îmbrăcăminte lejeră;
 Încălțăminte corespunzătoare,
antiderapantă, de sprijin;
 Dispozitive ajutătoare de
mișcare.

27. 25 Qizilbash N, Mendez I, Sanchez -de la Rosa R (1 ianuarie 2012). „Benefit -risk analysis of glatiramer acetate for
relapsing -remitting and clinically isolated syndrome multiple sclerosis”. Clin Ther 34 (1): 159 –176.e5.
doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006 . PMID 22284996 .

29
 Pielea și tonusul pielii;
 Amplitudinea de mișcare
(inclusiv contracturile);
 Coordonarea ;
 Abilitatea de a asista
– Deficite senzoriale:
 senzațiile și conștientizarea
corporală
 auzul și vederea  Rezistență verb ală sau
psihică;
 Comportament
neprevăzut.

II.6.1.2. Evaluarea oboselii
Scala de evaluare a severită ții oboselii (FSS) simțite pe parcursul zilei de către pacient26.
În cursul săptămânii trecute, am constatat că: …..s e încercuiește numărul
corespunzător SCOR
1.Motivația mea este mai mică atunci când sunt obosit 1 2 3 4 5 6 7
2. Exercițiul fizic îmi provoacă oboseală 1 2 3 4 5 6 7
3. Obosesc u șor 1 2 3 4 5 6 7
4. Oboseala interferează cu activitatea mea fizică 1 2 3 4 5 6 7
5. Oboseala îmi cauzează frecvent probleme 1 2 3 4 5 6 7
6. Oboseala previne activită ții fizice sus ținută 1 2 3 4 5 6 7
7. Oboseala interferează cu îndeplini rea sarcinilor și a anumitor responsabilită ți 1 2 3 4 5 6 7
8. Oboseală este pintre primele trei simpotme ce mă dizabilitează 1 2 3 4 5 6 7

28. 26 Lublin FD , Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials
of New Agents in Multiple Sclerosis (1 aprilie 1996). „Defining the clinical course of multiple sclerosis: results
of an international survey”. Neurology 46 (4): 907 –11. doi:10.1212/WNL.46.4.907 . PMID 8780061 .

30
9. Oboseala interferează cu responsabilită țile mele profesionale, familiale și
sociale 1 2 3 4 5 6 7

31

BIBLIOGRAF IE

1. Dorina Ianc, Mierluț (Reștea) Monica Elena (Mai 2017): “Coordonare, control, echilibru în
scleroza multiplă -abordare kinetoterapeutică ”
2. Mircea Chiriac (2009): “ Testarea manuală a forței musculare ”
3. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare, in British Columbia (2000),
Reference guidelines for safe patient handling
4. Willard and Spackman`s – Ocupational Therapy, J. P. Lippincott Co. 1983)
5. Compston A, Coles A (1 octombrie 2008). „Multiple sclerosis”. Lancet 372 (9648): 1502 –
17. doi:10.1016/S0140 -6736(08)61620 -7. PMID 18970977 .
6. Compston A, Coles A (1 aprilie 2002). „Multiple sclerosis”. Lancet 359 (9313): 1221 –31.
doi:10.1016/S0140 -6736(02)08220 -X. PMID 11955556 .
7. Murray ED, Buttner EA, Price BH (2012). „Depression and Psychosis in Neurological
Practice”. în Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Mazziotta J. Bradley's neurology in clinical
practice. (ed. 6th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier/S aunders. ISBN 1-4377 -0434 -4
8. Lublin FD , Reingold SC; National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Comm ittee
on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis (1 aprilie 1996). „Defining the
clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey”. Neurology 46 (4):
907–11. doi:10.1212/WNL.46.4.907 . PMID 8780061 .
9. Nakahara, J (1 februarie 2012). „Current concepts in multiple sclerosis: autoimmunity
versus oligodendrogliopathy.”. Clinical reviews in allergy & immunology 42 (1): 26 –34.
PMID 22189514 .
10. Ascherio A, Munger KL (1 aprilie 2007). „Environmental risk factors for multiple
sclerosis. Part I: the role of infection”. Ann. Neurol. 61 (4): 288 –99.
doi:10.1002/ana.21117 . PMID 17444504 .
11. Weinshenker BG (1994). „Natural history of multiple sclerosis”. Ann. Neurol. 36 (Suppl):
S6–11. doi:10.1002/ana.410360704 . PMID 8017890 .
12. World Health Organization (2008). Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World
2008 . Geneva: World Health Organization. pp. 15-16. ISBN 92-4-156375 -3
13. Milo R, Kahana E (1 martie 2010). „Multiple sclerosis: geoepidemiology, genetics and the

32
environment”. Autoimmun Rev 9 (5): A387 –94. doi:10.1016/j.autrev.2009.11.010 . PMID
19932200 .
14. Clanet M (1 iunie 2008). „ Jean-Martin Charcot. 1825 to 1893 ” (PDF). Int MS J 15 (2):
59–61. PMID 18782501 .
* Charcot, J. (1868). „Histologie de la sclerose en plaques”. Gazette des hopitaux, Paris
41: 554 –5.
15. Kurtzke JF (1983). „Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded
disability status scale (EDSS)”. Neurology 33 (11): 1444 –52.
doi:10.1212/WNL .33.11.1444 . PMID 6685237 .
16. Amato MP, Ponziani G (1 august 1999). „Quantification of impairment in MS: discussio n
of the scales in use”. Mult. Scler. 5 (4): 216 –9. PMID 10467378 .
17. Rudick RA, Cutter G, Reingold S (1 octombrie 2002). „The multiple sclerosis functional
composite: a new clinical outcome measure for multiple sclerosis trials”. Mult. Scler. 8 (5):
359–65. PMID 12356200 .
18. Tsang, BK (1 decembrie 2011). „Multiple sclerosis – diagnosis, management and
prognosis.”. Australian family physician 40 (12): 948 –55. PMID 22146321 .
19. Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L (2006). „Limited impact of the
summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple
sclerosis”. Neuroepidemiology 27 (1): 28 –32. doi:10.1159/000094233 . PMID 16804331 .
20. Heesen C, Mohr DC, Huitinga I, et al. (1 martie 2007). „Stress regulation in multiple
sclerosis: current issues and concepts”. Mult. Scl er. 13 (2): 143 –8.
doi:10.1177/1352458506070772 . PMID 17439878 .
21. Martinelli V (2000). „ Trauma, stress and multiple sclerosis ”. Neurol. Sci. 21 (4 Suppl 2):
S849 –52. doi:10.1007/s10072007 0024 . PMID 11205361 .
22. Marrie RA (1 decembrie 2004). „Environmental risk factors in multiple sclerosis
aetiology ”. Lancet Neurol 3 (12): 709 –18. doi:10.1016/S1474 -4422(04)00933 -0. PMID
15556803 .
23. Alonso A, Hernán MA (1 iulie 2008). „Temporal trends in the incidence of multiple
sclerosis: a systematic review”. Neurology 71 (2): 129 –35.
doi:10.1212/01.wnl.0000316802.35974.34 . PMID 18606967 .
24. Pugliatti M, Sotgiu S, Rosati G (1 iulie 2002). „The worldwide prevalence of multiple

33
sclerosis”. Clin Neurol Neuros urg 104 (3): 182 –91. PMID 12127652 .
25. Ascherio A, Munger KL (1 iunie 2007). „Environmental risk factors for multi ple
sclerosis. Part II: Noninfectious factors”. Ann. Neurol. 61 (6): 504 –13.
doi:10.1002/ana.21141 . PMID 17492755 .
26. Ascherio A, Munger KL, Simon KC (1 iunie 2010). „Vitamin D and multiple sclerosis”.
Lancet Neurol 9 (6): 599 –612. doi:10.1016/S1474 -4422(10)70086 -7. PMID 20494325 .
27. Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S (2009). „Vitamin D: an evidence –
based review”. J Am Board Fam Med 22 (6): 698 –706.
doi:10.3122/jabfm.2009.06.090037 . PMID 19897699 .
28. Dyment DA, Ebers GC, Sadovnick AD (1 februarie 2004). „Genetics of multiple
sclerosis”. Lancet Neurol 3 (92): 104 –10. doi:10.1016/S1474 -4422(03)00663 -X. PMID
14747002 .
29. Hassan -Smith, G (1 octombrie 2011). „Epidemiology and diagnosis of multiple
sclerosis.”. British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (10): M146 –
51. PMID 22041658 .
30. Rosati G (1 aprilie 2001). „The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update”.
Neurol. Sci. 22 (2): 117 –39. doi:10.1007/s100720170011 . PMID 11603614 .
31. Baranzini SE (1 iunie 2011). „ Revealing the genetic basis of m ultiple sclerosis: are we
there yet? ”. Curr. Opin. Genet. Dev. 21 (3): 317 –24. doi:10.1016/j.gd e.2010.12.006 .
PMID 21247752 .
32. Kurtzke JF (1 octombrie 1993). „ Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an
infection ”. Clin. Microbiol. Rev. 6 (4): 382 –427. doi:10.1128/CMR.6.4.382 . PMID
8269393 . PMC 358295 .
33. Gilden DH (1 martie 2005). „Infectious causes of multiple sclero sis”. The Lancet
Neurology 4 (3): 195 –202. doi:10.1016/S1474 -4422(05)01017 -3. PMID 15721830 .
34. Spitsin S, Koprowski H (2008). „Role of uric acid in multiple sclerosis”. Curr. Top.
Microbiol. Immunol. 318: 325 –42. PMID 18219824 .
35. Chari DM (2007). „Remyelination in multiple sclerosis”. Int. Rev. Neurobiol. 79: 589 –
620. doi:10.1016/S0074 -7742(07)79026 -8. PMID 1753186 0.
36. Pittock SJ, Lucchinetti CF (1 martie 2007). „The pathology of MS: new insights and
potential clinical applications”. Neurologist 13 (2): 45 –56.

34
doi:10.1097/01.nrl.0000253065.31662.37 . PMID 17351 524.
37. Trojano M, Paolicelli D (1 noiembrie 2001). „ The differential diagnosis of multiple
sclerosis: classification and clinical features of relapsing and progressive neurological
syndromes ”. Neurol. Sci. 22 (Suppl 2): S98 –102. doi:10.1007/s100720100044 . PMID
11794488 .
38. Poser CM, Brinar VV (1 iunie 2004). „Diagnostic criteria for multiple sclero sis: an
historical review”. Clin Neurol Neurosurg 106 (3): 147 –58.
doi:10.1016/j.clineuro.2 004.02.004 . PMID 15177763 .
39. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. (1 iulie 2001). „Recommended diagnostic
criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of
multiple sclerosis”. Ann. Neurol. 50 (1): 121 –7. doi:10.1002/ana.1032 . PMID 11456302 .
40. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. (1 decembrie 2005). „Diagnostic criteria for
multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"”. Ann. Neurol. 58 (6): 840 –
6. doi:10.1002/ana.20703 . PMID 16283615 .
41. Rashid W, Miller DH (1 februarie 2008). „Recent advances in neuroimaging of multiple
sclerosis”. Semin Neurol 28 (1): 46 –55. doi:10.1055/s -2007 -1019127 . PMID 18256986 .
42. Link H, Huang YM (1 noiembrie 2006). „Oligoclonal bands in multiple sclerosis
cerebrospinal fluid: an update on methodology and clinical usefulness”. J. Neuroimmunol.
180 (1–2): 17 –28. doi:10.1016/j.jneuroim.2006.07.006 . PMID 16945427 .
43. Gronseth GS, Ashman EJ (1 mai 2000). „Practic e parameter: the usefulness of evoked
potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple
sclerosis (an evidence -based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology”. Neurolog y 54 (9): 1720 –5.
doi:10.1212/WNL.54.9.1720 . PMID 10802774 .
44. Pittock SJ, Rodriguez M (2008). „Benign multiple sclerosis: a distinct clinical entity with
therapeutic implications”. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 318: 1–17. doi:10.1007/978 -3-
540-73677 -6_1. PMID 18219812 .
45. Feinstein, A (2007). The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis (ed. 2nd ed.).
Cambridge: Cambridge University Press. p. 20. ISBN 052185234X
46. Miller D, Barkhof F, Montalban X, Thompson A, Filippi M (1 mai 2005). „Clinically
isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis, part I: natural history, pathogenesis,

35
diagnosis, and prognosis”. Lancet Neurol 4 (5): 281 –8. doi:10.1016/S1474 –
4422(05)70071 -5. PMID 15847841 .
47. Rovaris M, Confavreux C, Furlan R, Kappos L, Comi G, Filippi M (1 aprilie 2006).
„Secondary progressive multiple sclerosis: current knowledge and future challeng es”.
Lancet Neurol 5 (4): 343 –54. doi:10.1016/S1474 -4422(06)70410 -0. PMID 16545751 .
48. Miller DH, Leary SM (1 octombrie 2007). „Primary -progressive multiple sclerosis”.
Lancet Neurol 6 (10): 903 –12. doi:10.1016/S1474 -4422(07)70243 -0. PMID 17884680 .
49. Stadelmann C, Brück W (1 noiembrie 2004). „Lessons from the neuropathology of
atypical forms of multiple sclerosis”. Neurol. Sci. 25 (Suppl 4): S319 –22.
doi:10.1007/s10072 -004-0333 -1. PMID 15727225 .
50. He, D (2012 Dec 12). Zhou, Hongyu. ed. „Teriflunomide for multiple sclerosis”.
Cochrane database of systematic reviews (Online) 12: CD009882.
doi:10.1002/14651858.CD009882.pub2 . PMID 23235682 .
51. US FDA (12 septembrie 2012). „ FDA approves new multiple sclerosis treatment
Auba gio”. Press release . Accesat la 21 ianuarie 201 6.
52. Biogen Idec (27 martie 2013). „ Biogen Idec’s TECFIDERA™ (Dimethyl Fumarate)
Approved in US as a First -Line Oral Tre atment for Multiple Sclerosis ”. Press release .
Accesat la 4 iunie 2013 .
53. Manouchehrinia, A (1 octombrie 2012). „Cost -effectiveness of disease -modifying
therapies in multiple sclerosis.”. Current neurology and neuroscience reports 12 (5): 592 –
600. PMID 22782520 .
54. Hassan -Smith, G (1 noiembrie 2011). „Management and prognosis of multiple sclerosis.”.
British journal of hospital medicine (London, England : 2005) 72 (11): M174 -6. PMID
22082979 .
55. Freedman MS (1 ianuarie 2011). „L ong-term follow -up of clinical trials of multiple
sclerosis therapies”. Neurology 76 (1 Suppl 1): S26 –34.
doi:10.1212/WNL.0b013e318205051d . PMID 21205679 .
56. Qizilbash N, Mendez I, Sanchez -de la Rosa R (1 i anuarie 2012). „Benefit -risk analysis of
glatiramer acetate for relapsing -remitting and clinically isolated syndrome multiple
sclerosis”. Clin Ther 34 (1): 159 –176.e5. doi:10.1016/j.clinthera.2011.12.006 . PMID
22284996 .

36
57. Bates D (1 ianuarie 2011). „Treatment effects of immunomodulatory therapies at different
stages of multiple sclerosis in short -term trials”. Neurology 76 (1 Suppl 1): S14 –25.
doi:10.1212/WNL.0b013e3182050388 . PMID 21205678 .
58. Johnston J, So TY (1 iunie 2012). „First -line disease -modifying therapies in paediatric
multiple sclerosis: a comprehensive overview”. Drugs 72 (9): 1195 –211.
doi:10.2165/11634010 -000000000 -00000 . PMID 22642799 .
59. Killestein J, Rudick RA, Polman CH (1 noiembrie 2011). „Oral treatment for multiple
sclerosis”. Lancet Neurol 10 (11): 1026 –34. doi:10.1016/S1474 -4422(11)70228 -9. PMID
22014437 .
60. Kellerman, Rick D.; Edward N. Hanley Jr MD (2011). Conn's Current Therapy 2012:
Expert Consult – Online and Print . Philadelphia: Saunders. pp. 627. ISBN 1-4557 -0738 -4
61. http://www.scritub.com/sociologie/psihiatrie/SCURT -ISTORIC -AL-TERAPIEI –
OCUP42974.php
62. https://www.google.ro/search?q=etiologie+definitie&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved
=0ahUKEwiy1_uOv6nUAhWMZpoKHXBHB nkQ_AUIBigB&biw=1280&bih=625&dpr
=1#tbm=isch&q=scala+durerii
63. https://dgaspcdb.ro/formulare/formulare%20%20si%20inf ormatii%20utile%20adulti/form
ular%20SCALA%20DE%20INCAPACITATE%20BARTHEL.pdf
64. http://www.alz.org/careplanning/downloads/katz -adl-lawton -iadl.pdf
65. http://www.referatele.com/psihologie/Teste -de-echilibru624.php
66. http://cadredidactice.ub.ro/balinttati ana/files/2011/03/evaluarea -aparatului -locomotor –
2007.pdf
67. http://www.ortotech.ro/catalog -produse/dispozitive -si-mijloace -ajutatoare -de-
mers%285%29