SPECIALIZAREA: KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ [309393]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA „OVIDIUS” DIN CONSTANȚA

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

SPECIALIZAREA: KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Constanța

2018

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA „OVIDIUS” DIN CONSTANȚA

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

SPECIALIZAREA: KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

APLICAREA TEHNICILOR KINETOTERAPIEI ÎN RECUPERAREA POSTOPERATORIE A GENUNCHIULUI DUPĂ RUPTURA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT

Constanța

2018

CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………………….p. 4

PARTEA I

CAPITOLUL I: Fundamente teoretice și metodologice ale temei alese……………………..p. 6

1.1. Motivația alegerii temei………………………………………………………………………………….p. 6

1.2 Date din literatura de specialitate pe plan național și internațional despre tema lucrării…………………………………………………………………………………………………………………….p. 6

1.3 Scopul lucrării………………………………………………………………………………………………p. 13

1.4 Sarcinile și ipoteza lucrării……………………………………………………………………………..p. 13

CAPITOLUL II: Aspecte teoretice din literatura de specialitate legate de tema lucrării………………………………………………………………………………………………………………….p. 14

2.1 Anatomia generală și biomecanica funcțională a articulației genunchiului……………p. 14

2.1.1 Suprafețe articulare………………………………………………………………………………..p. 14

2.1.2 Oasele articulației genunchiului……………………………………………………………….p. 15

2.1.3 Componente cartilaginoase: Cartilaje și meniscuri……………………………………..p. 17

2.1.4 Mijloace de unire: Capsula articulară și ligamentele genunchiului……………….p. 19

2.1.5 Mușchii articulației genunchiului……………………………………………………………..p. 21

2.1.6 Structuri nervoase și vase de sânge…………………………………………………………..p. 22

2.2 Tehnica operatorie în ruptura de ligament încrucișat………………………………………….p. 23

2.3 Date cu privire la reîntoarcerea la activitatea sportivă………………………………………..p. 27

2.3.1 Obiectivele recuperării funcționale în urma ligamentoplastiei……………………..p. 28

2.3.2 Tipuri de revenire ca urmare a tratamentului efectuat…………………………………p. 29

PARTEA a II-a

CAPITOLUL III: Proces de recuperare. Program si exerciții. Contribuții personale………………………………………………………………………………………………………………p. 31

3.1 Material și metode de efectuare ale procesului………………………………………………….p. 31

3.2 Teste progresive asupra pacientului în urma reconstrucției de ligament încrucișat…p. 33

3.3 Program de recuperare…………………………………………………………………………………..p. 39

3.4 Rezultate obținute în urma încheierii programului recuperator……………………………p. 59

3.5 Analiza și interpretarea datelor obținute…………………………………………………………..p. 63

CONCLUZII………………………………………………………………………………………………………..p. 67

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………….p. 68

INTRODUCERE

Articulația genunchiului este cea mai complexă articulație a întreg corpului uman și are un rol foarte important în tot ceea ce înseamnă mișcare. Este împărțită în două mari părți: una este articulația femuro-patelară, iar cealaltă este cea femuro-tibială. Suprafețele articulare care compun această articulație corespund extremității inferioare a femurului, superioare a tibiei si feței posterioare a rotulei. Componentele acesteia, pe parcursul timpului, este posibil să sufere afecțiuni fie din pricina unor traumatisme (rupturi ale ligamentelor), ori datorită deteriorării articulației sau înaintării în vârstă. Ligamentul încrucișat anterior are un rol cheie în mișcarea articulației genunchiului.

În ceea ce privește marea masă a posibilelor afecțiuni care apar la nivelul genunchiului, cele ale ligamentului încrucișat anterior sunt cele mai des întâlnite datorită pozițiilor în care se regăsesc picioarele în timpul mișcărilor efectuate în cadrul unui joc sportiv. Astfel de situații pot duce la o dezechilibrare a raportului de greutate a corpului suportată de fiecare membru inferior, în acest mod putând să apară o ruptură a ligamentului din interiorul genunchiului care suferă un traumatism.

Ruptura de ligament încrucișat anterior (LIA) sau posterior (LIP) se manifestă prin întinderea sau ruptura unuia dintre cele două ligamente care oferă stabilitate acestei articulații. În cazul persoanelor care se regăsesc în mediul sportiv, datorită faptului că practică un sport de performanță cum ar fi fotbal, baschet, schi, volei, sporturi de contact, posibilitatea apariției leziunii de ligament încrucișat anterior este mult mai mare. În momentul când se produce o ruptură a LIA, aceasta nu este singulară, ci apar și alte degradări la nivelul articulației genunchiului, precum cartilajul articular, meniscurile sau unul ori mai multe din celelalte ligamente.

Traumatismele ligamentare de la nivelul genunchiului poartă denumirea de entorse, cărora le sunt atribuite mai multe valori care desemnează gravitatea accidentării, acestea fiind: entorsele de gradul întâi – unde ligamentul este lezat în mică măsură, fiind puțin întins, dar reușește în continuare să ofere stabilitate genunchiului; entorsele de gradul al doilea – în această situație se produce o torsiune asupra ligamentului care îl face să se rupă parțial, acest tip de entorsă fiind cunoscut și ca ruptură parțială a ligamentului încrucișat; entorsele de gradul al treilea – sunt cele mai frecvente și apar atunci când întregul ligament se rupe în două bucăți, de obicei dinspre mijloc spre margini, iar echilibrul genunchiului, în acel moment, nu mai poate exista. Acest caz este definit ca ruptură totală a ligamentului încrucișat. În ceea ce privește rupturile parțiale ale LIA, acestea nu sunt des întâlnite. În momentul producerii unui accident care afectează articulația genunchiului și implicit ligamentele încrucișate ale acesteia, se descoperă faptul că leziunile sunt rupturi ligamentare totale sau aproape totale.

Din punct de vedere al cauzelor în urma cărora se produce această puternică leziune, ele sunt multiple. Acestea sunt în cea mai mare măsură de natură sportivă, la nivel de performanță ori la nivel recreațional. Cea mai frecventă mișcare care duce la un astfel de diagnostic este atunci când, în timpul unui efort fizic, apare combinația între oprirea bruscă pe un picior și încercarea unei răsuciri rapide din genunchi, prin care să se schimbe direcția de deplasare. În acest fel, există o forfecare in interiorul articulației care face ca ligamentul încrucișat să cedeze. Alte situații sunt cele în care se reduce viteza în timpul unei alergări rapide, revenirea pe sol după o săritură și un contact direct sau o coliziune între participanți.

PARTEA I

I. FUNDAMENTE TEORETICE ȘI METODOLOGICE ALE TEMEI ALESE

1.1 Motivația alegerii teme

Am ales această temă datorită faptului că ruptura de ligament încrucișat anterior (LIA) este o accidentare frecvent întâlnită în sportul de performanță în general și mai ales în fotbal.

Un alt motiv care m-a determinat să urmez cursurile Facultății de Educație Fizică și Sport, în mod deosebit specializarea Kinetoterapie și Motricitate Specială, este acela că în perioada sportivă a junioratului am suferit o accidentare în urma căreia a trebuit să fiu operat de ligamentoplastie și rupturi ale meniscurilor în două rânduri. Datorită acestor intervenții chirurgicale am fost nevoit să renunț la activitatea sportivă de performanță.

Astfel, prin prezenta lucrare, doresc să pot contribui, într-o anumită măsură, la dezvoltarea posibilităților si capacităților de recuperare și reintegrare, la viața de dinaintea accidentării, de care poate beneficia orice persoană sau sportiv care se regăsește sau se va regăsi într-o asemenea situație acum ori pe viitor.

1.2 Date din literatura de specialitate pe plan național și internațional despre tema lucrării

Pe măsură ce activitățile sportive au devenit mai populare în ultimele decenii, leziunile de ligament încrucișat anterior au crescut constant. Astfel, în ultimii 15 ani, acest ligament a primit o mare atenție de la chirurgii ortopezi. Ca rezultat, operațiile pentru reconstrucția LIA care au succes au fost dezvoltate permanent. Măsurând dimensiunea unui deget, acesta este un tendon mare și dens, o structură din material fibros dur, care poate reține până la 227 kilograme de presiune înainte de a se rupe.

Accidentările sunt adesea asociate cu o senzație de pocnet, urmată de umflarea genunchiului în următoarele ore, datorită sângerării din interiorul articulației. Există multe variante care duc la această leziune și, în funcție de tipul traumatismului, este posibil să se deterioreze și alte suprafețe articulare, cum ar fi cartilaje sau meniscuri.

Ligamentele încrucișate și cele colaterale asigură stabilitatea articulației prin menținerea oaselor împreună. Dintre aceste ligamente, cel încrucișat anterior este cel mai important datorită faptului că menține fixă întreaga articulație în timpul a diferite tipuri de activități sportive. Ligamentul încrucișat anterior este cel care împiedică mișcarea spre înainte a osului tibiei, în acest fel oferind stabilitate piciorului. LIA influențează, de asemenea, forțele unghiulare și de răsucire care sunt produse pe articulație. În timpul mersului și în momentul alergării în linie dreaptă, ligamentul încrucișat anterior este foarte puțin folosit. Imediat ce se produce o răsucire, ligamentul devine esențial. Acesta poate îndeplini funcțiile datorită modului anatomic de prindere, un capăt regăsindu-se în extremitatea laterală a femurului, iar celălalt fiind prins în partea epifizei superioare a osului tibial. Fiind punctul de intersecție între femur și tibie, articulația genunchiului permite o mișcare complexă la joncțiunea acestor două mari oase. Fără aceste ligamente care să stabilizeze genunchiul, articulația ar fi instabilă și predispusă la dislocare. În cazul în care LIA este afectat, întreaga articulație se poate răsuci necontrolat, dând un sentiment că genunchiul nu mai poate avea funcțiile normale de care dispune. Senzația de instabilitate poate duce la pierderea încrederii în momentul executării mișcărilor în care este solicitată această articulație, cum ar fi cele de ocolire sau poate duce la greutăți de mișcare atunci când se desfășoară o activitate sportivă pe un teren neuniform. In cazul în care ruptura este una majoră, instabilitatea poate apărea și în timpul momentelor din viața zilnică. De obicei, leziunea apare pe terenurile sportive, unde practicanților le este greu să se concentreze asupra protejării genunchiului, astfel apărând răsucirea bruscă și incontrolabilă a articulației.

Un astfel de traumatism duce la o predispoziție accentuată către apariția unor leziuni articulare ale cartilajului și/sau a meniscurilor care, la rândul lor, pot provoca dureri sau chiar artrite precoce. Reamintim că o leziune a unui ligament este, de asemenea, cunoscută sub numele de entorsă. Entorsa severă, asociată cu ruptura completă de ligament, este o problemă, deoarece genunchiul a pierdut principalul său stabilizator. La un sportiv, accidentarea la nivelul ligamentului încrucișat face dificilă continuarea activității, întrucât pentru majoritatea sporturilor este nevoie de un ligament sănătos, prin funcțiile căruia să se poată efectua toate manevrele necesare în executarea cu succes o oricărei mișcări.

În momentul producerii accidentării, apare senzația de „rupere în genunchi”, care se datorează desfacerii ligamentului, iar genunchiul devine instabil. Acest fapt se datorează nu numai pierderii ligamentului, ci și a dispariției fibrelor nervoase ale acestuia. Pierderea inervației duce la modificarea senzațiilor normale prin care se execută mișcările de flexie și extensie ale genunchiului. Prin urmare, fără acestea, controlul articulației poate fi pierdut. Cu timpul, controlul se poate îmbunătăți nativ datorită faptului ca fibrele nervoase din celelalte ligamente înlocuiesc treptat, într-o anumită măsură, pierderea funcțiilor care corespund ligamentului încrucișat anterior. Această situație nu poate fi asociată cu o vindecare a leziunii, ci doar cu o ameliorare a acesteia.

LIA este responsabil și pentru susținerea porțiunii exterioare (laterale) a genunchiului.

În momentul în care ligamentul încrucișat se rupe, condilul femural lateral se eliberează datorită presiunii la care este supus și apoi se dislocă peste spatele platoului tibial lateral. Acest fapt duce la o întindere (sau chiar rupere) și a altor structuri din interiorul genunchiului, precum zdrobirea puternică a părții posterioare a meniscului lateral sau, la o accidentare în care a avut loc un impact accentuat, chiar la situația în care mijlocul condilului femural lateral se lovește de muchia posterioară a tibiei. Dacă acestea sunt prezente, în mod clar, a avut loc o ruptură totală a ligamentului încrucișat anterior. În condițiile în care traumatismul este foarte accentuat, poate apărea leziuni la ambele meniscuri sau deteriorarea uneia sau mai multor suprafețe articulare (cartilaje). În cazul în care patela este de asemenea lezată sau dislocată, alte ligamente precum cele laterale pot fi de asemenea rupte.

Dacă nu este afectată nicio altă structură în afară de ligamentul încrucișat anterior, genunchiului recuperează de obicei intervalul de mișcare și este nedureros după șase sau opt săptămâni de la traumatism, iar articulația se poate resimți chiar normal. Cu toate acestea, poate fi un genunchi înșelător. În cazul unei persoane care nu practică un sport de performanță și este relativ inactivă, un astfel de genunchi oferă deseori senzația de vindecare, chiar daca LIA este rupt. Astfel, o categorie de pacienți, în special cei cu vârsta de peste treizeci de ani, ar putea să nu aibă nevoie de reconstrucția ligamentului, mai ales dacă nu participă la sporturi care necesită schimbări rapide de direcție. La pacienții tineri, atleți, genunchiul va avea tendința de a se reaccindenta în mod frecvent și de a ceda în timpul activităților în care persoana își schimbă rapid direcția. Prin urmare, în acest caz, este indicat să se recurgă la operația necesară.

În situația în care apare o leziune la nivelul genunchiului, iar aceasta prezintă simptome ale unei rupturi a LIA, este nevoie de evaluare medicală de specialitate pentru a se stabili tipul leziunii și gravitatea acesteia. Medicul va pune întrebări despre simptomele resimțite și despre cum s-a produs traumatismul. Un diagnostic rapid, imediat după accidentare, este dificil de stabilit din cauza durerii asociate și umflării genunchiului. Este posibil să existe și spasme musculare care contribuie la o examinare dificilă. Prin urmare, determinarea concludentă a prezenței unei rupturi ligamentare imediat după accidentare este improbabilă. În cazul în care se suspectează un astfel de diagnostic, medicul ortoped va solicita o evaluare ulterioară a genunchiului. Aceasta este o combinație între istoricul leziunii, examenul fizic si procedurile imagistice, cum ar fi radiografiile si RMN-ul (rezonanța magnetică nucleară). Toate acestea sunt utile pentru descoperirea și stabilirea rupturii de ligament încrucișat. În multe situații afecțiunea se descoperă în urma examenului fizic, iar procedurile imagistice au rolul de a certifica constatarea stabilită inițial.

Evaluarea începe prin observarea mersului pacientului, precum și poziția de confort pe care acesta o are pe masa de examinare, iar medicul trebuie să observe orice asimetrie de la nivelul membrelor inferioare și în special a genunchilor. Într-un studiu asupra a 132 de sportivi cu leziuni acute la genunchi, 77% au avut o ruptură parțială sau completă a LIA. Este posibil ca pacientul să nu poată flexa complet genunchiul, dar pierderea hiperextensiunii este mai probabilă în cazul unei întinderi puternice a ligamentului. Capetele unui LIA rupt, comprimate între tibie și femur, precum și efuziunea articulară împreună cu lichidul acumulat la nivelul genunchiului, împiedică extensia completă. Incapacitatea de a obține o extensie completă ridică de asemenea posibilitatea unei rupturi de menisc, o bucată a acestuia deplasată și blocată în interiorul articulației. Dacă este efectuată corect, examinarea completă a genunchiului pentru leziunile de ligament încrucișat anterior poate fi extrem de precisă, cu o sensibilitate și specificitate de 82 și, respectiv, 94 %. Cele trei teste care sunt cele mai exacte pentru detectarea unei rupturi LIA sunt testul Lachman, testul sertarului anterior și testul de schimbare pivot (pivot shift). O serie de radiografii la nivelul genunchiului, incluzând vederi asupra fețelor anterior-posterioare și laterale trebuie să fie studiul imagistic inițial pentru evaluarea fracturilor, evaluarea alinierii genunchiului, determinarea poziționării scheletice și identificarea modificărilor degenerative survenite în urma accidentării. Rezonanță magnetică nucleară (RMN) este studiul principal utilizat pentru diagnosticarea rupturi. Aceasta re avantajul suplimentar de identificare a leziunilor meniscale, a rupturilor ligamentului sau ligamentelor colaterale și a contuziilor osoase. Aproximativ 60-75% din leziunile LIA sunt asociate cu rupturi meniscale, până la 46% au leziuni ligamentale colaterale și 5-24% sunt asociate cu ruperea completă a ligamentului colateral. Sensibilitatea și specificitatea examenului RMN pentru detectarea unei rupturi a LIA este de 86 și, respectiv, 95%, așa cum se confirmă de obicei în timpul operației.

Testul Lachman se efectuează cu pacientul în poziție de decubit dorsal, medicul specialist îndoaie genunchiul la aproximativ 15 grade de extensie și în rotație ușor externă. Apoi, stabilizează femurul cu o mână și pune cealaltă mână în spatele tibiei proximale la nivelul liniei de articulație, iar apoi are loc mișcarea de tragere spre anterior a tibiei. În circumstanțe normale, mișcarea spre anterior trebuie să fie reținută constant. Deplasarea spre înainte a tibiei proximale, resimțită de degetul mare al examinatorului într-un punct fin sau moale este asociată cu testul pozitiv Lachman. Gradul de laxitate este definit de cantitatea de mișcare anterioară a tibiei, ceea ce înseamnă că se poate constata o ruptură a ligamentului încrucișat anterior.

Pentru testul sertarului anterior, pacientul se așează de asemenea în poziție de decubit dorsal, șoldul și genunchiul sunt flexate la 45 și respectiv 90 de grade și, în timp ce piciorul a fost stabilizat pe masa de examinare și mușchiul biceps femural a fost relaxat, este aplicată o forță antero-posterioară pe tibia proximală. În acest moment, deplasarea antero-posterioară a tibiei cu genunchiul flexat este măsurată, iar acest grad de deplasare este comparat cu genunchiul considerat normal. Dacă între cele două mișcări există o diferență de mai mult de 6 mm, se consideră ca LIA este compromis.

Cel de-al treilea test important, de schimbare pivot (pivot shift), se execută din aceeași poziție inițială. Cu o mână se prinde călcâiul piciorului la care genunchiul este afectat, iar cealaltă este plasată lateral pe tibia proximală. Se aplică apoi o tensiune asupra articulației în timp ce se rotește intern tibia, în timp ce genunchiul este mutat în flexie până la 90 de grade dintr-o poziție de extensie completă. Se execută mai multe repetări iar dacă apare subluxarea tibiei în timp ce femurul se rotește în exterior, urmată de o reducere a gradului de mișcare al tibiei la 30-40 grade de flexie, rezultă că ligamentul încrucișat de la genunchiul examinat este rupt.

Tratamentul unei rupturi de ligament încrucișat

„Tratamentul unei leziuni de ligament încrucișat anterior variază în funcție de nevoile individuale ale pacienților, cum ar fi vârsta, nivelul de activitate și prezența sau absența leziunilor altor componente ale genunchiului. De exemplu, atleții tineri care practică diverse sporturi și persoanele active vor avea nevoie de intervenție chirurgicală pentru a-și putea relua cu succes activitatea sportivă. Pentru persoane mai puțin active, de reguă vârstnici, revenirea la o viață normală se poate face și fără operația de reconstrucție.”

După diagnosticarea leziunii se recomandă odihnă, gheață deasupra genunchiului dar nu pentru timp îndelungat, menținerea piciorului afectat la înălțime, împreună cu utilizarea de cârje în timpul mersului. În plus, apar exerciții de reabilitare pentru a se pregăti o posibilă intervenție chirurgicală sau pentru a se putea compensa într-o măsură cât mai mare lipsa unui ligament încrucișat stabil. Principalul motiv pentru care majoritatea oamenilor aleg să se intervină chirurgical este dorința de a reveni la un sport preferat, cu o articulație stabilă la genunchi, chirurgia ajută de asemenea la protejarea cartilajului, în special a meniscului, de uzura cronică, care poate avea ca rezultat debutul artritei. Cele două tampoane ale cartilajului menisc din genunchi servesc ca amortizoare între oase și de fiecare dată când articulația genunchiului se mișcă, acestea sunt afectate.

Opțiuni de tratament pentru LIA

Tratament nechirurgical. Unii pacienți se pot simți bine în timpul mișcărilor chiar dacă ligamentul încrucișat este rupt, însă acesta nu se va vindeca niciodată complet fără intervenție chirurgicală. Daca stabilitatea generală a genunchiului este nealterată, se recomandă alternative mai simple, cum ar fi: purtarea unei orteze pentru a proteja genunchiul de instabilitate, iar prin utilizarea cârjelor se evită plasarea greutății pe piciorul afectat și kinetoterapie întrucât pe masură ce inflamația se reduce, poate fi demarat un program de recuperare atent gândit, care include exerciții specifice menite să asigure reluarea funcției genunchiului si fortificarea musculaturii piciorului. O orteză specială, concepută de un terapeut fizic sau de un antrenor, poate ajuta la prevenirea cedării genunchiului în timpul anumitor activități sportive.

Tratament cu operație artroscopică limitată

Multe accidentări de la nivelul genunchiului în care se contată ca LIA este rupt au și leziuni suplimentare cum ar fi bucăți de menisc sau de meniscuri desprinse, ori fragmente de cartilaj articular blocate în interiorul articulației, care creează un corp și în același timp un discomfort accentuat. Aceste leziuni asociate pot provoca simptome de durere, umflare și blocare (în plus față de simptomele de cedare datorită ligamentului încrucișat rupt). Chirurgia artroscopică pentru a îndepărta bucățile de menisc afectate sau pentru a elimina corpurile articulare pierdute poate reduce durerea și elimina blocarea. Cu toate acestea, nu ar elimina simptomele instabilității întregului genunchi, ci doar le poate ameliora.

Tratament chirurgical de reconstrucție completă a LIA

Majoritatea leziunilor LIA nu pot fi suturate (cusute) la loc. Pentru repararea pe cale chirurgicală și recuperarea stabilității genunchiului, ligamentul trebuie reconstruit. Astfel, se va înlocui ligamentul rupt cu o grefă de țesut care este poziționată chiar pe direcția celui existent anterior. Grefele pot fi obținute din mai multe surse. Adesea, ele sunt prelevate din a treia parte a tendonului patelar, care se află poziționat între rotulă și tibie. Tendoanele mușchilor ischio-gambieri care se află în partea posterioară a coapsei constituie o sursă obișnuită de grefă. Alteori se utilizează tendonul mușchiului cvadriceps, care se află între rotulă si coapsă. Grefele de tendon pot fi luate și din cadavre, acestea fiind denumite alogrefe.

Tipul de procedură este ales de către doctorul specialist care ia în considerare factori unici pentru fiecare pacient individual. În cele mai multe cazuri, LIA se reconstruiește folosind autogrefă sau alogrefă.

Autogrefa este o grefă care se preia din corpul propriu al pacientului. Din cauza structurilor implicate, amintite mai sus la tratamentul chirurgical de reconstrucție completă a LIA, aceasta este cunoscută sub numele de grefă osoasă-tendon-os.

Alogrefa este un țesut din corpul unei alte persoane. Acest material este recoltat de la un donator în momentul decesului și trimis la un centru specializat unde este verificat pentru sterilizare și apoi înghețare. Avantajul utilizării unei alogrefe este că medicul nu trebuie să deranjeze sau să îndepărteze niciunul din țesuturile normale din genunchi pentru a crea o nouă grefă.

1.3 Scopul lucrării

În activitatea sportivă, riscul accidentării există întotdeauna, fiind generat de cauze cunoscute, între care metodica greșită a pregătirii, exagerările în dozarea efortului, contactele între sportivi și deseori întâmplarea, aceasta fiind cel mai frecvent întâlnită.

Scopul prezentei lucrări este de a explica ce înseamnă ruptura de ligament încrucișat de la nivelul genunchiului precum și stabilirea unor metode și mijloace kinetice care să aibă ca scop o recuperare cât mai eficientă și mai rapidă după ligamentoplastie și reîntoarcerea fără riscul reaccidentării la activitatea sportivă obișnuită.

1.4 Sarcinile și ipoteza lucrării

Sarcini

Sarcinile care au contribuit la obiectivul lucrării de față sunt:

studiul bibliografic de specialitate privind etiopatogenia și terapia fizică în ruptura de ligament încrucișat;

aspecte actuale privind diagnosticul, formele de intervenție chirurgicală și recuperare;

oraganizarea studiului de caz;

alcătuirea unor programe kinetice abordate pe baza datelor din literatura studiată la care se adaugă contribuția personală;

interpretarea datelor;

elaborarea concluziilor generale.

Ipoteza

În realizarea studiului de caz am pornit de la ipoteza că mijloacele și metodele kinetoterapeutice pot contribui eficient la recuperarea după ligamentoplastie.

Totodată credem că recuperarea cât mai precoce după ligamentoplastie contribuie decisiv la reîntoarcerea la activitatea fizică obișnuită fără riscul unei reaccidentări.

Credem că evaluarea clinică și funcțională pe parcursul programului de recuperare contribuie la o recuperare în progres a pacientului.

II. ASPECTE TEORETICE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE LEGATE DE TEMA LUCRĂRII

2.1 Anatomia generală și biomecanica funcțională a articulației genunchiului

Articulația genunchiului, o structură complexă a corpului uman, este compusă din trei mari părți: câte o îmbinare între fiecare dintre cei doi condili femurali este asociată cu condilul tibial, regăsindu-se astfel primele două părți, iar ce-a de-a treia este cea compusă între femur și osul patelar. Această articulație este o structură în care se produc patologii dese, acestea fiind într-o varietate mare. Cele trei oase care formează articulația genunchiului (femurul, tibia și patela) sunt acoperite cu cartilaj articular gros și susținute de mai multe ligamente atât în ​​interiorul cât și în exteriorul capsulei. Ligamentele care se regăsesc în articulația genunchiului sunt ligamentul încrucișat anterior (LIA), ligamentul încrucișat posterior (LIP), ligamentul colateral extern (LCE) și ligamentul colateral intern (LCI). În plus, întreaga articulație este susținută de mușchi pe părțile anterioare, medii și posterioare. Partea laterală este susținută de țesut conjunctiv dens. În interiorul articulației, două cartilaje denumite meniscuri (lateral și medial), care sunt în formă de semilună, asigură amortizarea în timpul mișcărilor și îmbunătățirea congruenței structurilor. Anatomia genunchiului cuprinde și cartilaje articulare localizate la nivelul acestuia, acoperite cu o membrană sinovială care eliberează lichid articular. Acest lichid acționează ca un unguent, reducând la zero atingerea osului femural cu cel tibial. De la structura și fiziologia oaselor și până la integritatea tuturor componentelor, genunchiul necesită o mare atenție pentru a-l proteja în vederea evitării leziunilor care pot apărea în timpul unor diferite tipuri de activități.

2.1.1 Suprafețe articulare

În timpul mișcării de flexie-extensie genunchiul acționează ca un pivot, prin care suprafețele articulare ale femurului alunecă pe suprafața tibială, astfel având loc o progresie anatomică naturală. Femurul distal poate fi comparat cu o roată dublă, în care condilul medial și cel lateral sunt componentele principale, iar crestătură intercondiliană face joncțiunea între ele. Fiecare dintre condili este convex în ambele planuri. Condilul medial se extinde puțin mai distal decât lateralul, astfel proeminența mai mare a condilului femural împiedică patela să alunece lateral. Suprafețele rotunjite ale condililor femurali în raport cu cel tibial plat pot fi asociate ca părți principale în mișcarea de flexie-extensie. Frații Weber au demonstrat că perechea formată din cei doi condili se rotește și alunecă aproape simultan și că aceste mișcări sunt în direcții opuse. În timpul flexiei se rostogolesc înapoi și se aliniază înainte pe tibie, în timp ce în timpul extensiei se rostogolesc înainte și se aliniază posterior acesteia. Raportul dintre mișcarea de rulare și cea de alunecare diferă în funcție de gradul de flexie sau de extensie, ceea ce înseamnă că, în timpul primelor 30° de flexie, se produce aproape în întregime rulare, în timp ce la flexia completă, condilii alunecă pe platoul tibial fără a mai rula, aceștia alunecând. Pe lângă acest concept în ceea ce privește flexia și extensia, genunchiul permite nu numai alunecarea și rotirea în jurul unei axe orizontale, ci și rotația printr-o axă verticală, respectiv rotația internă și externă a tibiei în raport cu femurul. Genunchiul nu este numai o articulație cu o eminență tibială intercondiliană lungă care se îndreaptă spre femur, întrucât astfel rotația ar fi exclusă. Capetele anterioare și posterioare, fiind plane, fac posibilă existența acestei rotații. Partea de mijloc a eminenței este punctul central în care se produc toate mișcările axiale.

2.1.2 Oasele articulației genunchiului

Genunchiul este compus din patru oase, acestea fiind patela, femurul (cel mai lung și mai puternic os din corp), tibia și fibula (care se regăsește sub si lângă tibie, desfășurându-se paralel cu aceasta) și două articulații principale: cea femuro-tibială și cea patelo-femurală, care permite mișcarea genunchiului în trei planuri diferite (sagital, transversal și frontal). Articularea între femur și tibie poartă cea mai mare parte a greutății corporale, în timp ce articulația dintre patelă și femur creează un transfer fără frecare asupra genunchiului în timpul forțelor generate de contracția mușchiului cvadriceps.

Patela (rotula) este cel mai mare osos sesamoid din corp, plat, situat pe partea din față a articulației genunchiului. Este dezvoltată în tendonul femural al mușchiului cvadriceps. Suprafața sa convexă anterioară este acoperită de o extindere a acelui tendon, care se continuă mai jos cu fibrele tendonului patelar. Suprafața posterioară prezintă o porțiune netedă, ovală, cartilaginoasă, care este împărțită printr-o creastă verticală rotunjită, într-o porțiune laterală mai mare, pentru articularea cu condilul lateral al femurului și o porțiune mediană mai mică, pentru articularea cu celălalt condil femural, cel medial. Sub suprafața articulară se află o zonă brută, ne-articulară, a cărei jumătate inferioară face atașamentul la tendonul patelar; jumătatea superioară este separată de capul tibiei prin țesut adipos. Limita superioară a patelei este groasă și înclinată din spate, în jos și înainte, în timp ce marginile medii și laterale sunt mai subțiri. Patela are rol de a proteja partea frontală a articulației și de a mări gradul de mișcare al cvadricepsului, făcându-l să acționeze într-un unghi mai mare. Aceasta atribuie și o stabilitate osoasă articulației.

Femurul, care împreună cu tibia formează articulația femuro-patelară, este osul care ajută la stabilitatea genunchiului și la executarea tuturor mișcărilor acestuia. Stabilitatea rezultă dintr-o interacțiune a multor elemente statice și dinamice. Condilul femural medial și platoul tibial medial sunt mai alungite decât în compartimentul lateral. Suprafața articulară a platoului tibial medial este concavă, în timp ce platoul lateral are o convexitate anteroposterioară. Această topografie explică rotația internă a femurului pe tibia fixă, pe măsură ce are loc extensia genunchiului. Încărcarea în greutate nu are loc doar central pe platourile tibiale mediale și laterale, ci și pe eminamentele tibiale cefalice înclinate.

Tibia este osul care poartă greutatea piciorului, în timp ce fibula susține atașamentele musculare și contribuie la completarea articulației gleznei. Suprafața articulară superioară a tibiei prezintă două fațete. Fața mediană mai mare, are o formă ovală și are o concavitate ușoară. Fata laterală este aproape rotundă și, deși concavă dintr-o parte în alta, este convexă în față. Fațetele tibiale sunt în contact cu meniscurile, iar porțiunile centrale primesc condilii femurali. Ambele fațete tibiale au o înclinare posterioară în raport cu întregul os de aproximativ 10°. Partea mediană a tibiei între fațetele articulare este ocupată de o eminență intercondilară cu doi tuberculi. Suprafața articulară a tibiei continuă pe laturile adiacente ale eminențelor intercondiliene mediale și laterale. Inaintea acestei eminențe intercondiliene este o depresiune, fosa intercondiliană anterioară, la care sunt atașate, de la anterior la posterior, cornul anterior al meniscului medial, ligamentul încrucișat anterior și cornul anterior al meniscului lateral. În spatele acestei regiuni sunt două cavități, tuberculii medial și lateral. Tuberculii nu acționează ca puncte de atașare pentru ligamentele încrucișate sau meniscuri, dar pot acționa ca stabilizatori laterali prin proeminență spre părțile interioare ale condililor femurali. În partea posterioară, ligamentele de asemenea posterioare se inseră pe marginile tibiei, între cei doi condili. Pe partea anterioară a tibiei se regăsește locul de atașare al tendonului patelar. În această structură, condilul lateral are o fațetă aproape circulară pe suprafața postero-inferioară pentru articularea cu capul fibulei. La partea sa superioară medială, tibia asigură atașamentul pentru ligamentul colateral medial. Tot în această parte, o treime a tibiei primește inserții ale tendoanelor musculare. Suprafața medială a corpului tibiei este netedă și convexă.

2.1.3 Componente cartilaginoase: Cartilaje și meniscuri

Cartilajele se găsesc în corpul uman în trei forme: hialin, elastic și fibrocartilajul. Cartilajul hialin este cea mai comună formă, găsită în suprafețele articulare ale genunchiului precum și în nas, laringe, trahee și bronhii. Cartilajul elastic, după cum sugerează și numele, este forma cea mai flexibilă și ajută la formarea structurilor aflate în jurul meniscurilor. Fibrocartilagiul, un tip de cartilagiu care este mai dens, fibros și rezistent la încărcarea la tracțiune, servește ca o componentă cheie în discurile intervertebrale, în meniscurile genunchiului și în inserțiile tendinoase.

Văzut în secțiune transversală, cartilajul articular este organizat în patru zone privite din interior spre suprafață. Cea mai superficială parte, denumită zona unu sau zona tangențială, constă în principal din fibre de colagen care sunt paralele cu suprafața articulației. Acest strat este sub tensiune și rezistă în momentul umflăturilor din straturile profunde. Următorul strat, cel adânc din zona superficială, reprezintă partea a doua sau de translație. În această zonă, fibrele de colagen sunt aranjate în orientări aleatorii. Zona trei este caracterizată prin fibre de colagen care sunt orientate radial de la cel mai adânc strat al cartilajului către suprafață. În cele din urmă, ultima parte, a patra constă, în principal, din cartilajul calcificat și servește ca atașare a cartilajului la osul de bază, tibia. În articulația genunchiului, cartilajul hialin acoperă suprafețele articulare ale femurului, tibiei și patelei. Acesta, cunoscut de asemenea și sub denumirea de cartilaj articular, facilitează mișcarea de alunecare a articulației. Fibrocartilajul se regăsește în articulația genunchiului în special după leziuni. Un amestec de cartilaj hialin și fibrocartilaj formează meniscurile.

Meniscurile, prin anatomia lor complexă, au o varietate de funcții biomecanice, cum ar fi o zonă care evită tamponul oaselor femural și tibial, constituind o suprafață de contact, ghidarea rotației genunchiului și o translație stabilizată a articulației. Sunt în număr de două, medial și lateral, regăsindu-se în spațiul dintre condilii femurali și tibie. Acestea se aseamănă cu lamele în formă de semilună, fiecare cu corn anterior și posterior, fiind triunghiulare în secțiune transversală. Suprafețele superioare și inferioare sunt în contact cu condilii femurali și cel tibial, suprafețele periferice fiind aderente la membrana sinovială a capsulei. Coarnele anterioare și posterioare sunt ancorate la condilul tibial în fosa anterioară și posterioară intercondiliană. Coarnele meniscului medial sunt mai îndepărtate decât ale celui lateral, ceea ce face ca primul să fie aproape semilunar, iar cel din urmă aproape circular. Meniscurile corectează lipsa de congruență între suprafețele articulare ale tibiei și femurului, sporesc zona de contact și îmbunătățesc distribuția greutății și absorbția șocurilor. De asemenea, ajută la ghidarea și coordonarea mișcării genunchiului, fiind foarte importanți stabilizatori ai genunchiului. Mișcarea dintre suprafața tibială și menisc este limitată de ligamentele coronare care leagă marginea meniscală exterioară cu marginea tibială. Ligamentele coronare ale meniscului medial sunt mai scurte (4-55 mm) și mai puternice decât cele ale meniscului lateral (13-20 mm). Ligamentul medial colateral al genunchiului este atașat de fibrele adânci aflate la marginea exterioară a meniscului medial. În contrast, nu există nicio legătură între meniscul lateral și ligamentul colateral corespunzător. Aceste diferențe anatomice între meniscul medial și lateral pot explica mobilitatea mai mică și vulnerabilitatea mai mare a celor dintâi.

La nivelul meniscurilor există atașate doar câteva fibre musculare. Popliteus trimite o expansiune fibroasă la marginea posterioară a meniscului lateral și câteva fibre ale tendonului semimembranos, care circulă la marginea posterioară a meniscului medial. Meniscurile nu conțin structuri sensibile la durere și, prin urmare, sunt insensibile la traume. A treia parte a acestora are o cantitate mică de sânge astfel dispune de o ușoară capacitate de a se vindeca. Partea interioară nevascularizată primește nutriție prin difuzarea lichidului sinovial.

Din punct de vedere al mișcărilor la nivelul meniscurilor, acestea sunt variate. Partea interioară, atașată de coarne la platoul tibial, se mișcă împreună cu tibia. Corpul fiecărui menisc este fixat în jurul condil femural căruia îi corespunde și se mișcă odată cu femurul. Prin urmare, în timpul mișcării între tibie și femur, distorsiunea meniscurilor este inevitabilă. Deoarece coarnele meniscului lateral sunt atașate mai aproape și împreună, iar corpul său este mai mobil, distorsiunea este mai pronunțată în acesta. În timpul flexiei genunchiului, corpul meniscului se mișcă în spate și în timpul extensiei se mișcă în față. În rotația laterală (axială), meniscurile vor urma exact deplasarea condililor femurali, ceea ce înseamnă că meniscul lateral va fi împins înainte pe tibie, iar meniscul medial va fi tras spre înapoi.

2.1.4 Mijloace de unire: Capsula articulară și ligamentele genunchiului

Capsula conectează capătul distal al femurului cu marginea proximală a tibiei. Aceasta se compune dintr-un manșon fibros și o membrană sinovială, a căror atașamente nu coincid întotdeauna: numai membrana sinovială este aderentă la suprafața periferică a meniscurilor și conține zone de îngroșare. Întăririle din si de-a lungul capsulei fibrotice țin oasele în contact, dând stabilitate pasivă genunchiului. Capsula anterioară este subțire și direct este continuată de ligamentul patelar. Proximal, capsula articulației genunchiului se atașează la femur la aproximativ trei până la patru lățimi de deget deasupra patelei. Distal se atașează circumferențial marginii tibiale, cu excepția cazului în care tendonul popliteal intră în articulație prin hiatus. Capsula posterioară este alcătuită din fibre verticale care apar din condili și din pereții fosei intercondiliene a femurului. În această regiune, capsula este mărită de fibrele ligamentului popliteal oblic, care este derivat din tendonul semi-membranos. Această bandă largă plană este atașată proximal marginii fosei intercondiliene și a suprafeței posterioare a femurului, în apropierea marginilor articulare ale condililor. Tot în partea posterioară și în urma suprafețelor articulare ale condililor femurali, atașarea membranei sinoviale pătrunde în crestătura intercondiliană, formând o buclă în jurul inserțiilor femurale ale ligamentelor încrucișate. Astfel, ligamentele sunt ținute în afara capsulei printr-o zonă de despărțire în planul sagital al spațiului articular.

Ligamentele sunt benzi fibroase de țesut care leagă oasele între eleși asigură suport pentru articulații. În interiorul genunchiului se regăsesc două ligamente colaterale, unul pe partea medială și celălalt pe partea laterală, precum și două ligamente puternice, ligamentul încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior, ambele împiedicând deplasarea excesivă anterioară și posterioară a tibiei în relație cu femurul. Ligamentul patelar se atașează proximal la vârful patelei și distal față de tuberozitatea tibială și reprezintă continuarea inferioară a tendonului cvadriceps. Acestea, împreună cu alte ligamente, cum ar fi cele transverse, popliteal și popliteal oblic, acționează ca stabilizatori ai genunchiului.

Ligamentele încrucișate. Deși ligamentele încrucișate sunt intraarticulare, regăsindu-se în centrul articulației genunchiului, ele sunt considerate extra-sinoviale datorită faptului că sunt acoperite de membrana sinovială. Acestea conțin numeroase terminații senzoriale care implică un rol important în funcția proprioceptivă. Aportul sanguin îl primesc din ramurile arterei geniculare, care constau din două fascicule, poziționate anteromedial și posterolateral. Partea anteromedială reprezintă partea mai scurtă care se tensionează în timpul flexiei și devine laxă în timpul extensiei, iar cea posterolaterală funcționeză în sens opus, tensionată în extensie si laxă în flexie.

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este considerat principalul stabilizator al genunchiului, contribuind la aproximativ 85% din stabilitatea acestuia, permițând flexia și rotirea stabilă a articulației. Ca urmare, acesta este cel mai frecvent rănit ligament și este principalul obiectiv al studiilor în ultimele decenii, iar importanța și rolul său fundamental au dus la o cercetare de substanțială de ansamblu care investighează anatomia, fiziologia, biomecanica, evaluarea, riscurile și reabilitarea acestuia.

LIA este atașat la zona anterioară intercondiliană a tibiei, între coarnele anterioare ale celor două meniscuri. Fibrele sale circulă lateral și posterior către aspectul intern al condilului lateral femural. Are trei fascicule spiralate (anteromedial, intermediar și anterolateral), care circulă dintr-o inserție în alta. În extensie, fascicolul anterior este strâns, iar în flexie fibrele posterioare sunt întins, ceea ce face ca ligamentul să fie foarte strâns la mișcările extreme. În timpul flexiei, condilii femurali tind să se rotească înapoi peste tibie. Această mutare este produsă datorită ligamentului încrucișat anterior, care induce o alunecare anterioară simultană a femurului. Așadar, LIA previne rotația externă excesivă a genunchiului și mișcarea greșită, într-o anumită direcție, a tibiei.

Ligamentul încrucișat posterior (LIP). Atașamentul tibial al acestui ligament este în zona intercondiliană posterioară, iar prinderile sale se află la marginea posterioară a platoului tibial. Originea sa proximală este în linie cu axa epicondiliană a femurului și, în anumite momente, reprezintă centrul rotației axiale a genunchiului. Ligamentul rulează într-o direcție mediană și anterioară și traversează ligamentul încrucișat anterior de la medial și din spate pentru a se introduce la suprafața laterală a condilului femural medial, în fosa intercondiliană. La fel ca și LIA, ligamentul încrucișat posterior are o structură complexă, dar este de două ori mai puternic. LIP este un stabilizator de bază al genunchiului care, în timpul extensiei, trage femurul, determinând alunecarea înapoi în timpul rulării sale anterioare. Ligamentul încrucișat posterior împiedică alunecarea anterioară a femurului în timpul mișcării de ghemuire a corpului, rezistă hiperextensiei și are un rol important în stabilitatea mediană a genunchiului.

2.1.5 Mușchii articulației genunchiului

Mecanismul extensor. Extensorul genunchiului este cvadricepsul care se compune din patru subdiviziuni musculare; trei dintre acestea sunt reprezentate de mușchii mono-articulari: mușchiul extensor medial, cel intermediar și cel lateral; iar cea de-a patra este biarticulară și cuprinde articulațiile genunchiului și șoldului: mușchiul cvadriceps femural. Aceste subdiviziuni separate au un tendon comun, care se introduce în tuberozitatea anterioară a tibiei. Înclinată în tendon este patela, care are funcția de a crește eficiența contracțiilor întregului mușchi cvadriceps. Este important de remarcat că patela se află complet în interiorul tendonului, ceea ce înseamnă că există fibre în jurul marginii acesteia. Partea de deasupra tendonului patelar poartă denumirea de tendon suprapatelar sau tendonul care corespunde mușchiului cvadriceps, cea inferioară a tendonului patelar este ligamentul patelar, iar fibrele mediale și laterale ale mușchiului sunt extinderea cvadricepsului medial si lateral. Natura biarticulară a mușchiului cvadriceps femural și faptul că se desfășoară anterior față de axa de flexie-extensie a șoldului îi conferă funcția specifică de flexor al șoldului. Unele fibre, situate în mușchiul extensor intermediar se duc către capsula superioara a articulației genunchiului, unde previn șocurile patelare care apar în timpul mișcării genunchiului. Un alt extensor al genunchiului, dar slab, este fascicula tensorală, care acționează prin tractul iliotibil, dar numai atunci când genunchiul este în extensie. În flexia mai mare de 30°, tractul iliotibil devine un flexor de genunchi slab și un rotator extern. Funcția principală a tractului este de a crea stabilitatea laterală statică a genunchiului.

Mecanismul flexor. Mușchii flexori ai genunchiului sunt reprezentați de grupa semitendinos, semimembranos și biceps femural, sartorius și gracilis, popliteu și mușchii gambei.

Mușchii semitendinosus, sartorius și gracilis sunt inserați sub și în fața condilului medial al tibiei în așa-numita "labă de gâscă", doar medial la tuberozitatea tibială și anterior inserției tibiale a ligamentului colateral medial. Aceștia sunt flexori și rotatori interni ai genunchiului. Inserțiile mușchiului semimembranos se regăsesc la condilul medial al tibiei, cu câteva fascicule atașate la ligamentul popliteal oblic și câteva fibre atașate la marginea posterioară a meniscului medial. Este un flexor și un rotator intern. Bicepsul femural se introduce în partea superioară și posterioară a capului fibular, în fața și în spatele inserției ligamentului lateral colateral. Unele fibre se atașează la aspectul posterolateral al tibiei și la partea laterală a capsulei comune. Este un flexor puternic și rotator extern al genunchiului. Mușchiul popliteu provine din articulația epicondiului lateral al femurului, precum și din aspectul dorsal al capsulei și al meniscului lateral. Acesta este un flexor și un rotator intern al genunchiului. O altă funcție importantă a mușchiului este de a împiedica femurul să se alunece înainte pe tibie, foarte asemănătoare cu rolul ligamentului încrucișat posterior. Mușchii gambei deși plantiflexori puternici și inversori ai călcâiului sunt doar flexori slabi ai genunchiului. Capul medial este un rotator intern slab, în timp ce capul lateral este un rotator extern de asemenea slab. Acești mușchi ajută la stabilitatea activă a articulației.

Acțiunea mușchilor asupra mișcărilor articulației

Mișcările genunchiului sunt flexia, extensia și rotația. Flexia este efectuată de mușchii semitendinos, semimembranos și biceps femural și într-o măsură mai mică de popliteu și cei ai gambei. Flexia este limitată datorită țesuturilor moi din spatele genunchiului. Extensia este efectuată de către cvadriceps și din cauza formei articulației și ligamentelor atașate, femurul se rotește medial pe tibie în extensia completă, mecanism care blochează articulația. Această mișcare este pur pasivă, ca și alte mișcări rotatorii care apar în timpul flexiei/extensiei și se datorează geometriei articulare și stabilizatorilor statici.

2.1.6 Structuri nervoase și vase de sânge (fosa poplitee)

Genunchiul este inervat de ramuri ale nervilor femurali, tibiali și fibulari. Fiecare structură din genunchi este inervată de un nerv propriu sau specific. Vascularizarea genunchiului constă dintr-o rețea formată din mai multe artere. Ramurile geniculare ale arterelor femurale si popliteale, arterele fibulare circumflexe și ramurile recurente ale arterei tibale anterioare furnizează sângele către genunchi.

Fosa poplitee, o structură de forma unei pilule, este un spațiu anatomic de o importanță deosebită deoarece conține vasele și nervii membrelor inferioare. Marginile sale inferioare sunt formate de capetele mușchilor gambei, limita superioară o constituie capătul bicepsului femural care prinde articulația, iar limita mediană este partea superioară a mușchilor semitendinos și semimembranos. În partea superioară se regăsesc capsula articulară și mușchiul popliteus. Fosa poplitee este limitată în partea posterioară de fascia poplitee profundă. Pilula este traversată vertical (de la lateral la medial) de nervul tibial, vena poplitee și artera poplitee. Nervul peroneal comun coboară de-a lungul marginii interioare a bicepsului femural. În capul fibulei, fosa se împarte într-o ramură peroneală profundă, care se curbează în jurul capului fibular pentru a pătrunde în compartimentul anterior al piciorului, și o ramură peroneală superficială, care vascularizează mușchii peroneului în compartimentul lateral.

2.2 Tehnica operatorie în ruptura de ligament încrucișat

Tehnica pentru reconstrucția ligamentelor încrucișate, operație care poartă denumirea de ligamentoplastie, trebuie să fie adaptată nevoilor pacientului și să urmeze conceptul specific de reconstrucție anatomică. Un consens cu privire la care este cea mai bună abordare, fie că este vorba despre reconstrucție cu înlocuire totală a ligamentului sau păstrându-se un capăt al acestuia nu a fost atins, însă ambele tehnici au rezultate similare. Astfel, alegerea uneia dintre aceste tehnici este necesar să se bazeze pe criterii specifice la fiecare pacient, mai ales legate de stabilirea punctelor de inserție și a lungimii acestora în partea tibială și femurală, care au fost propuse în schemele de reconstrucție ale ligamentelor încrucișate. Rupturile ligamentare parțiale sunt cunoscute a fi condiționate de mai mulți factori și un consens cu privire la definirea lor exactă nu a fost determinat în totalitate. În cazurile în care o singură parte a ligamentului (anteromedială sau posterolaterală) este ruptă sau nefuncțională, iar cealaltă este bine conservată, poate fi executată o operație de reconstrucție pentru acea parte. Această tehnică de prindere poate oferi o mai mare vascularizare și propriocepție noului ligament, optimizează acuratețea reconstrucției și sporește stabilitatea, astfel rezultatele clinice și funcționale sunt mai mari.

Procedura chirurgicală care se utilizează cel mai frecvent pentru operația de ligament încrucișat este o metodă endoscopică. Această tehnică asistată artroscopic încearcă să minimizeze degradarea țesuturilor și necesitatea unei a doua incizii laterale în piele. În procedura artroscopică, capsula anteromediană nu este afectată și mușchiul extensor medial de asemenea nu este incizat, iar durerea, edemul și atrofia musculară sunt reduse.

Operația chirurgicală începe cu o evaluare artroscopică a suprafețelor articulare, a meniscurilor și a structurilor ligamentoase prin două mici incizii, una zona inferomedială și cealaltă în zona inferolaterală a genunchiului. În acest moment, se intervine asupra oricărei leziuni interne care poate fi reparată artroscopic, iar ligamentul încrucișat este vizualizat. Daca acesta este rupt, capetele și bucățile rupte sunt curățate din interiorul articulației. Se efectuează o crestătură adecvată pentru a preveni împingerea grefei anterior și lateral în timpul extensiei terminale a genunchiului. Această crestătură este frecvent necesară în deficiențele cronice ale LIA, datorită formării de osteofite (țesut osos care apare pe capetele oaselor). În continuare se identifică punctul izometric femural de atașare al ligamentului și se marchează cu un mic semn. Se face o incizie verticală, de aproximativ 4 cm lungime pe suprafața anterioară a tibiei, chiar peste tendonul patelar, incizie prin care se recoltează grefa de tendon patelar os-tendon-os. Lățimea și adâncimea grefei sunt de obicei de 10 sau 11 mm, în funcție de membrul pacientului. Tendonul este pregătit pentru a permite grefei să treacă prin tunelul care urmează a fi creat prin plasarea a câte cinci suturi la ambele capete. Unul dintre capete este prins în zona femurală, iar celălalt în zona tibială, pentru a permite o interferență complet potrivită cu femurul. Tunelul anatomic tibial prin care se atașează noul ligament, regăsit de obicei anteromedial de capătul LIA, este ales și contruit. Debridarea tuturor țesuturilor moi ete efectuată pentru a preveni calcificarea acestora și pierderea extensiei articulației. Apoi, izometria este verificată cu un izometru la 0o extensie și 30, 90, 135o flexie. Odată ce s-a realizat o izometrie adecvată, tunelul osos este realizat în tibie și femur. Procedura operatorie nu necesită incizie femurală laterală distală; prin urmare, un ac este trecut prin tunelul tibial, tunelul femural și pielea coapsei laterale. Grefa este atașată la capătul opus al acului și este trecută prin tunelul tibial, articulația genunchiului și tunelul femural. Capătul din zona femurală este fixat cu o capsă, iar prinderea din cel tibial este prins cu un șurub. Dinamica grefei este observată pentru a se determina dacă este necesară o decompresie suplimentară a crestăturii intercondiliene și pentru asigurarea că tensiunea corespunzătoare a fost realizată. Inciziile sunt închise folosindu-se fire de sutură pe zonele prin care s-a produs operația, iar în interiorul articulției este introdus un tub de drenaj pentru a se controla hemartroza postoperatorie.

Plasarea tunelului tibial

Atașarea grefei în poziția anatomică nativă câștigă popularitate crescândă și, prin urmare, plasarea tunelului propriu joacă un rol crucial. Acest punct nativ poate fi găsit prin coloanele tibiene, coarnele anterioare și posterioare. Deoarece malformația grefei a fost raportată ca una dintre cele mai frecvente erori tehnice, s-au dezvoltat câteva posibilități de pătrundere femurală, cum ar fi tunelul anteromedial – în și în afară acestuia – în tehnicile de reconstrucție retrogradă. S-a demonstrat că o tehnică transtibială produce mai multe tuneluri mai puțin subiectiv pozitive decât cele două incizii inferomediale și inferolaterale. Cu toate acestea, au fost raportate rezultate excelente cu o tehnică transtibială modificată. În acest sens, un consens clar despre care este cea mai bună tehnică pentru fixarea ligamentului încrucișat nu a fost încă atins.

Alegerea grefei

Această alegere este foarte importantă pentru reconstrucția LIA, având un rol esențial în succesul operației. Decizia asupra tipului de grefă trebuie să se bazeze pe vârsta, dimensiunea, anatomia și sexul pacientului, solicitările fizice, leziunile asociate, gradul de laxitate, alegerile și așteptările acestuia și, în cele din urmă, preferinței chirurgului, experienței și convingerilor sale. În plus, grefa aleasă mai trebuie să reproducă proprietățile anatomice și biomecanice ale ligamentului nativ, să garanteze o fixare sigură și de lungă durată, să asigure o integrare biologică rapidă și un deranj cât mai scăzut la locul donator. În acest sens, pot fi luate în considerare trei tipuri diferite de grefe, acestea fiind autografe, alogrefe și grefe sintetice. Autogrefele includ, de obicei, tendonul os-tendon patelar-os, tendoanul popliteu sau tendonul mușchiului cvadriceps.

Autogrefele au avantajul de a fi disponibile imediat, precum și un potențial biologic de vindecare ridicat, fără riscul transmiterii unei boli și fără eventuale costuri suplimentare. Au fost demonstrate dovezi similare în ceea ce privește utilizarea grefelor os-tendon patelar-os și tendon popliteu ca rezultatele generale măsurate în urma monitorizărilor de specialitate. Grefa formată din tendonul mușchiului cvadriceps nu este recomandată pentru reconstrucția primară a LIA, dar este adesea luat în considerare pentru cazurile de revizuire a operației. Studiile recente arată rezultate promițătoare și un nivelu scăzut de deranj la locul donator. La compararea autografelor os-tendon patelar-os și tendon popliteu, cele mai recente recenzii nu indică diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele clinice, funcționale sau subiective, precum și în cazul revenirii la activități fizice. Cu toate acestea, grefa os-tendon patelar-os cauzează o durere mai mare postoperator la nivelul genunchiului, dar crește stabilitatea acestuia, oferindu-i un nivel mai ridicat de activitate.

Alogrefele au avantaj față de autografe în ceea ce privește durerea în urma recoltării de la locul donator, timp mai puțin operator și nu au limite de număr, dimensiune și formă. Cu toate acestea, ele pot duce la transmiterea unei boli (risc scăzut), costuri mai mari, timp mai lung de vindecare și risc crescut de eșec (în special la pacienții tineri). Tendnul tibial posterior/anterior, peroneul înalt și tendonul lui Ahile sunt cele mai utilizate alogrefe, însă și tendonul os- tendon patelar-os și popliteu sunt ușor disponibile. Indicările pentru alogrefă includ de obicei atleții care ar putea fi afectați de deficitele simptomatice și funcționale de recoltare, operațiile de revizuire ale LIA și reconstrucțiile complexe multiligamentale. În comparație cu autogrefele, evidențele științifice nu prezintă diferențe semnificative în ceea ce privește rata de re-ruptură ligamentară, rezultatele clinice, funcționale și subiective.

Grefele sintetice sunt văzute ca „bretele articulare” și se află în curs de dezvoltare. Au fost obținute rezultate favorabile la pacienții selectați pentru a fi operați prin această variantă. Rolul lor în reconstrucția LIA rămâne totuși definit, indiferent dacă indicațiile obișnuite sunt rare, incluzând grăbirea vindecării la indivizii simptomatici și activi, sub 40 de ani, cu leziuni acute ale ligamentului încrucișat care necesită o recuperare postoperatorie rapidă.

Obiectivele, rezultatele și așteptările în urma operației

Scopul acestei operații este de a preveni episoade repetate de cedare sau blocare ale genunchiului. Studiile de specialitate arată că aproximativ 90% dintre pacienți consideră că genunchiul lor funcționează în mod normal, sau aproape în mod normal, după o intervenție chirurgicală pentru reconstrucția LIA. Întoarcerea la practicarea unui sport este permisă după perioada de recuperare, dar nu totți pacienții reușesc să ajungă la nivelul avut anterior. Este important să subliniem că noul ligament nu este un ligament "normal". Re-crearea stabilității cu grefa este doar un aspect prin care se încearcă îmbunătățirea funcției genunchiului după accidentare. Alte leziuni, cum ar fi deteriorarea suprafeței articulare sau rupturi de menisc pot coexista și poate apărea situația în care acestea interferează cu capacitatea articulației de a tolera sarcini mari asociate sportului și altor activități intense. De asemenea, artrita la uzură a genunchiului asociată cu leziunea ligamentară nu este prevenită de operația de reconstrucție a LIA și riscul de apariție a osteo-artritei articulare în viitor este mai mare odată ce ligamentul încrucișat a fost rupt.

În urma intervenției chirurgicale, se poate întâlni o potențială problemă sau o serie de potențiale probleme, cum ar fi:

lipsa unei stabilități suficiente a genunchiului pentru a permite revenirea la activități sportive complete. Fie ligamentul nu se vindecă într-o poziție suficient de strânsă pentru a permite o stabilitate deplină a articulației, fie există o deteriorare asociată în interiorul genunchiului care împiedică revenirea la funcția sa totală.

durere sau discomfort la nivelul patelei genunchiului în timpul mișcărilor de ghemuire sau de menținere a articulației în flexie poate apărea la 10-20% dintre pacienți. De obicei aceasta se îmbunătățește odată cu o parcurgerea programului de recuperare. Poate fi prevenită prin exerciții precoce și adecvate și prin urmărirea îndeaproape a tuturor pașilor postoperatorii necesari.

se mai pot produce complicații ale trombozei venoase (cheaguri de sânge) profunde și infecții în urma intervenției, la fel ca în toate operațiile. Riscul este de aproximativ 1-2%.

re-ruptură a grefei, care apare în aproximativ 2 – 4% din cazuri, la un interval de peste 10 ani de la momentul operației. Aceasta este similară cu riscul ruperii ligamentului încrucișat de la celălalt genunchi.

2.3 Date cu privire la reîntoarcerea la activitatea sportivă

Revenirea la nivelul avut înaintea accidentării ligamentului încrucișat este obiectivul principal al oricărui atlet care urmează un program de recuperare. Acest proces este o parte destul de controversată în medicina recuperatorie. Momentul revenirii la activitatea sportivă depinde de mai mulți factori intrinseci și extrinseci, astfel s-a structurat o serie de condiții care influențează reluarea sporturilor, cum ar fi atitudinea, motivația, suportul biologic. Aceștia mai sunt clasificați în factori: preoperatorii (vârsta, recuperarea înaintea operației, extensia completă a genunchiului și controlul neuromuscular), intraoperatorii (tipul de grefă ales) și postoperatorii (protocolul de recuperare urmat si factorii psihihologici). Acordul pentru revenirea în cadrul practicării unui anumit sport trebuie să fie o decizie multidisciplinară, în care să se ia în considerare atingerea obiectivelor propuse și nu a perioadei de timp trecute de la momentul operației. În acest sens, au fost propuse criterii, iar cele mai importante sunt: fără durere sau umflături la nivelul genunchiului, mișcare completă a întregii articulații, balanț izokinetic unilateral și bilateral complet și stabilitate deplină a piciorului.

Majoritatea sportivilor sunt capabili să revină la alergare ușoară după 8 săptămâni de la operație, la exerciții de pliometri și agilitate când ajung la 12 săptămâni iar reluarea practicării unui sport la 6-9 luni. Această reluare este evaluată după termeni individuali de către kinetoterapeut și în final va fi determinată de către medicul care a efectuat intervenția chirurgicală.

Dacă întoarcerea sportivului la antrenament este efectuată ca urmare a intervenției chirurgicale sau nu, rolul fizioterapeutului este esențial. Este necesară organizarea unui protocol de reabilitare ce se adresează la specificul sportului practicat. Fiecare sportiv este unic și, prin urmare, generalizarea protocoalelor de reabilitare ar putea duce la rezultate nesatisfăcătoare. Sportivii care și-au reluat activitatea au avut niveluri semnificativ mai înalte de auto-încredere decât cei care nu s-au întors la sport, fără diferențe observabile în stabilitatea genunchiului sau de la momentul intervenției chirurgicale. Factorii psihologici au fost semnificativ asociați cu diferite aspecte ale recuperării reconstrucției de LIA. Întoarcerea la sport a fost o confirmare aa succesului chirurgical după reconstrucția de ligament încrucișat, în special la sportivii de nivel înalt. Este intuitiv faptul că factorii psihologici joacă un rol important în această recuperare. Totuși, câteva studii au căutat să coreleze factorii psihologici cu date clinice obiective, performanțe funcționale și rezultate orientate către pacient. Teama de renunțare este motivul cel mai frecvent întâlnit printre sportivii care nu se mai întorc la sport după reconstrucția LIA.

O varietate de exerciții și protocoale există în literatură; totuși, s-au format concepte specifice care trebuie subliniate pentru a obține un rezultat reușit. Pentru ca sportivii să se întoarcă la competiție, trebuie să-și recâștige puterea musculară și controlul neuromuscular în piciorul afectat, menținând în același timp stabilitatea acestuia. Recuperarea incompletă și reluarea activității sportive pot avea ca rezultat leziuni suplimentare la genunchi și rupturi ale grefei. În plus, la recuperarea fizică după o reconstrucție de LIA există factori psihologici care de asemenea pot afecta disponibilitatea sportivilor de a reveni la activitatea practică anterior operației.

2.3.1 Obiectivele recuperării funcționale în urma ligamentoplastiei:

să se obțină o bună stabilitate funcțională a genunchiului;

mușchii cvadriceps și biceps femural trebuie întăriți pentru a se obține un echilibru muscular la nivelul extremităților afectate;

pregătirea neuromusculară și exerciții de propriocepție pentru întoarcerea sportivilor la performanțe ridicate;

progresia printr-un protocol care utilizează etape recuperatorii distincte permite o reabilitare completă, reducând în același timp riscul de reaccidentare.

Alți factori care pot afecta recuperarea după intervenția chirurgicală asupra LIA includ leziuni concomitente, timpul intervenției, selecția grefei, intervențiile chirurgicale concomitente, calitatea programului de exerciții și obiectivele și dorința sportivului.

2.3.2 Tipuri de revenire ca urmare a tratamentului efectuat

„Întoarcere la activitate sportivă după ruptură de ligament încrucișat fără reconstrucție chirurgicală. Deși studiile sugerează că unii indivizi se pot întoarce la sport fără reconstrucție chirurgicală și reabilitare adecvată, majoritatea pacienților continuă să aibă instabilitate la genunchi care necesită intervenția de specialitate specifică. Participarea sportivă cu un genunchi instabil poate duce la leziuni suplimentare ale cartilajului și a meniscurilor, crescând riscul de viitoare artrite. Procentul de revenire variază de la 19% la 82%. Atleții care se întorc cu succes la sport după tratament non-operativ, probabil reprezintă un grup selectat cu genunchi funcțional stabil și o motivație puternică de a continua sportul practicat, în ciuda leziunii sau leziunilor suferite.

Revenire la activitate sportivă în urma operației de reconstrucție a LIA. Decizia privind întoarcerea la sport se bazează pe timpul necesar pentru ca grefa să se fixeze, statutul funcțional al pacientului și disponibilitatea psihologică a acestuia de a reveni și a participa la sport. Concluziile meta-analizei care au inclus 48 de studii și au evaluat 5770 de participanți la o urmărire medie de 41,5 luni au arătat următoarele date:

82% dintre participanți s-au reîntors la un tip de participare sportivă;

63% s-au reîntors la nivelul lor de participare avut anterior ligamentoplastiei;

44% s-au reîntors la sportul competitiv în ultimă instanță;

90% dintre participanți au atins funcția normală sau aproape normală a genunchiului atunci când au fost evaluați postoperator, folosind rezultate pe bază de depreciere, cum ar fi laxitatea și forța.

Procentul relativ scăzut al revenirii la sportul competitiv, în ciuda acelui ridicat al rezultatelor reușite în ceea ce privește funcția bazată pe deficienșele apărute la nivelul genunchiului, sugerează că și alți factori, cum ar fi factorii psihologici, pot contribui la rezultatele finale de revenire la sport. Cele mai multe studii se referă la pacienții care au suferit intervenție chirurgicală, iar rezultatele variază între un procent de la 8% la 82%. Un număr mic de studii confirmă faptul că majoritatea pacienților (65-88%) se pot întoarce la sport în primul an.”

Numai câteva studii au aprofundat riscul de reaccidentare și au raportat o gamă de reapariție a leziunii care variază între 2,3% și 13%. Cel mai mare risc de re-ruptură a ligamentului încrucișat a fost constatat în studiul asupra jucătorilor de handbal. Cele mai multe dovezi sugerează necesitatea așteptării unui timp minim de 6-9 luni înainte de a relua sportul practicat anterior accidentării. Dovezi recente au raportat o reducere de 50% a riscului de traumatisme la nivelul genunchiului (toate leziunile, nu numai cele de LIA) pentru fiecare lună până la care reîntoarcerea la activitatea sportivă este întârziată în perioada lunilor 6-9 de la operație.

PARTEA A II-A

III. PROCES DE RECUPERARE. PROGRAM ȘI EXERCIȚII. CONTRIBUȚII PERSONALE

Recuperarea postoperatorie este esențială pentru optimizarea funcțiilor genunchiului și revenirea la sport după o reconstrucție de ligament încrucișat. Frecvent, alte leziuni sau patologii sunt descoperite și corectate în timpul operației. Ligamentoplastia și celelalte proceduri suplimentare necesită precauții speciale postoperatorii. Procesul de revenire la activitățile fizice și sportive nu se bazează pe timp, ci pe capacitatea individului de a atinge anumite etape sau criterii specifice. Timpul necesar pentru o recuperare completă variază de la individ la individ, de obicei fiind de minim 6 luni.

3.1 Material și metode de efectuare ale procesului

Această cercetare se bazează pe un studiu de caz. Subiectul testat este un bărbat în vârstă de 44 ani, maratonist de nivel mediu, care a suferit o intervenție chirurgicală de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior cu autogrefă prelucrată din platoul tibial al membrului inferior afectat, mai exact din tendonul os-tendon patellar-os. Protocolul de recuperare se întinde pe o perioadă de 6 luni și a fost împărțit în 4 faze, ce vor avea un efect direct asupra funcțiilor genunchiului și revenirii la practicarea activității sportive. Programul a fost început la 7 zile după operație, la o rată de o ședință recuperatorie pe zi, 5 zile pe săptămână în perioada postoperatorie, aceasta însemnând prima etapă a procesului recuperator, iar apoi câte 3 zile pe săptămână, la Centrul de Recuperare Medicală Axis din Constanța. Timpul alocat fiecărei ședințe a variat între 60 și 90 de minute. Pacientul a fost urmărit și evaluat pe întreaga perioadă a recuperării, pentru asigurarea întoarcerii la un nivel cât mai ridicat de pregătire, pentru a-și putea continua activitatea practicată anterior accidentării. Scopurile și exercițiile pentru fiecare etapă implică gradul de mișcare al întregii articulații a genunchiului, flexibilitatea, normalizarea mersului, recăpătarea funcțiilor mușchiului cvadriceps, forță și rezistență generală, propriocepție și fitness-ul cardiovascular necesar. Criteriile pentru progresia fiecărei etape au fost evaluate în urma forței musculare existente, posibilității de executare a mecanismului de sărire/aterizare și a testelor de performanță motrică. Frecvența și intensitatea fiecărei sesiuni de recuperare sunt importante pentru a se reuși atingerea scopurilor și obiectivelor propuse la debutul și pe parcursul procesului. Acest studiu de caz demonstrează o recuperare complexă în urma unei operații de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior, elementele cheie ale programului fiind reprezentate de redobândirea funcțiilor întregii articulații a genunchiului și recapacitarea sportivului de a reuși să își poată relua activitatea, Toate exercițiile de pe parcursul celor patru etape sunt efectuate într-o pregătire individualizată specifică.

Respectarea întregului conținut al celor patru etape ale recuperăriii postoperatorii, care urmează să fie descrise, va avea un efect direct asupra funcției întregii articulații și a revenirii la practicarea unei activități sportive.

Pe parcursul primei etape recuperatorii, obiectivele sunt de a se mări gradul de mișcare și de putere al articulației și întoarcerea la mersul fără cârje. Există dovezi că durerea și tumefacția care apar la nivelul genunchiului pot împiedica sau încetini capacitatea organismului de a genera forță musculară la nivelul piciorului, în special în mușchiul cvadriceps. Astfel, este important ca cele două situații postoperatorii să fie diminuate cât mai mult pentru restabilirea progresivă a forței. Capacitatea genunchiului de a deveni mai puternic este limitată de tumefacție. Aceasta poate fi redusă prin poziționarea genunchiului deasupra nivelului inimii, aplicarea de gheață pe zona operată, bandajarea membrului și evitarea prea multor activități în primele câteva săptămâni după intervenția chirurgicală. Punctele enumerate mai sus, împreună cu medicamentele prescrise de către doctorul ortoped, vor contribui la minimizarea durerii. Masajul și mobilizarea țesutului afectat, precum și mobilizările patelare pot fi, de asemenea, folosite pentru a ajuta la scăderea durerii.

Pe măsură ce durerea și tumefacția scad, se vor începe mai multe exerciții specifice de forță, trecându-se astfel în cea de-a doua etapă a recuperării. Este important să se monitorizeze revenirea oricărui posibil discomfort al articulației. Această fază se va concentra asupra restabilirii puterii musculare și a propriocepției. Există dovezi care arată că deficitele de forță au un efect direct asupra rezultatelor funcționale și revenirii la sport. Propriocepția este o modalitate senzorială care oferă feedback intern numai cu privire la starea poziției, mișcării și alinierii corpului. Vor fi folosite exerciții de echilibru pentru a îmbunătăți și recupera propriocepția. Aceste exerciții ajută, de asemenea, la redobândirea forței musculare. În etapele recuperatorii următoare, când apar și se accentuează săriturile, răsucirile și pivotările, este esențial ca poziția corpului să fie în alinierea corectă.

În cea de-a treia etapă, un obiectiv principal este acela de a elimina diferențele de forță musculară dintre cele două picioare. Se vor face exerciții fizice cu intensitate ridicată de cinci ori pe săptămână. De obicei este necesar să se lucreze mai multe serii și mai multe repetări ale exercițiilor cu piciorul operat decât cu celălalt, pentru a se elimina diferența musculară existentă. În timpul acestei faze, terapeutul fizic sau antrenorul sportiv va începe, de asemenea, să introducă exerciții de alergare, agilitate și impact (ușoare sărituri).

Etapa a patra poate fi numită cea de sportivitate sporită. Etapa a patra poate fi numită cea de sportivitate sporită. Aaceasta este faza în care se lucrează exerciții specifice sportului practicat sau activității fizice corespunzătoare. Se vor efectua și seturi de repetări din fazele precedente, însă cu viteze mult mai ridicate ale mișcărilor pentru a se atinge un progres cât mai mare. Condiționarea pentru pregătirea rezistenței musculare și celei cardiovasculare sunt incluse în această fază. Acordul pentru revenirea la activitatea fizică normală este o decizie care se ia în urma colaboraării dintre medicul care a efectuat operația și terapeutul fizic sau antrenorul care a condus procesul de recuperare. Aceștia vor folosi o serie de teste pentru a determina gradul de pregătire al pacientului, cum ar fi un test computerizat pentru rezistența musculară, o serie de teste bazate pe sărituri și reveniri pe sol, precum și teste fizice unde se execută diferite tipuri de alergări și se verifică echilibrul membrului operat în timpul unor mișcări complexe.

Cercetările de specialitate au arătat că este recomandat să se continue efectuarea exercițiilor de propriocepție, preum și antrenarea constantă a mecanicii de aterizare și decelerare, întrucât în acest mod se poate reduce riscul de reaccidentare a ligamentului încrucișat. Terapeutul sau antrenorul sportiv va oferi recomandări și indicații pentru a se continua aceste exerciții, după ce procesul de recuperare este încheiat. Astfel, toate funcțiile articulației genunchiului și dezvoltarea musculară sunt menținute la un nivel optim pentru practicarea cu succes a activităților sportive.

3.2 Teste progresive asupra pacientului în urma reconstrucției de ligament încrucișat

Pacientul este urmărit în continuare atât de către fizioterapeut, cât și de medicul specialist într-un set de vizite clar stabilite. Acestea trebuie să fie o prioritate pentru toate persoanele implicate în procesul recuperator. Vizitele la medicul specialist sunt programate de obicei la 2, 3, 4 și 6 luni după reconstrucția LIA. Fiecare se va desfășura pentru aproximativ 60 de minute și va consta într-o multitudine de teste care începe cu o evaluare fundamentală a genunchiului și măsurători de înălțime, greutate și lungime a membrelor. Se va continua apoi cu nivelul următor al verificărilor, iar progresia se va desfășura în funcție de nivelul de simetrie al membrelor inferioare (partea operată/partea neoperată x 100) și de evaluarea terapeutului privind calitatea mișcării (alinierea și echilibrul corpului în timpul revenirii dintr-o săritură).

Evaluarea constă în:

gradul de mișcare al articulației;

testarea rezistenței articulare

test pentru stabilirea forței musculare

Mecanismul de sărire/aterizare:

simetria săriturii și aterizării pe două picioare;

mecanica de aterizare;

Teste de performanță:

săritură verticală;

săritură spre înainte;

Testele care corespund mecanismului de sărire/aterizare și cele de performanță se realizează pe durata parcurgerii programului de recuperare, se observă și se ține evidența acestora în funcție de progresul făcut de subiect în fiecare etapă a procesului.

Deciziile clinice adecvate trebuie luate de către terapeut sau antrenor sportiv pentru asigurarea că pacientul este pregătit pentru fiecare test deoarece este posibil ca la unii dintre ei să fie nevoie de amânarea acestora. Subiectul trebuie încurajat să se testeze și să fie testat la nivelul maxim la care se simt în siguranță fizică. Pentru toate testele, este important ca pacientul să controleze pozițiile de aterizare. Nereușirea executării poziției de aterizare cu control este considerată o încercare eșuată și trebuie repetată. Controlul pentru acest obiectiv este definit ca cel puțin o secundă completă a echilibrului pe un picior după aterizare.

Am efectuat a evaluare inițială completă a pacientului în primele zile ale programului de recuperare și o evaluare finală după parcurgerea tuturor etapelor procesului. În vederea evaluării pacientului am utilizat următoarele teste:

A. Testing bilanț articular

1. Flexia genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea de apropiere a feței posterioare a gambei de fața posterioară a coapsei.

Valoarea normală: 1200 – 1400 – activ, 1600 – pasiv (T. Sbenghe).

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral, fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei, până la limita de mișcare.

Planul în care se execută mișcarea este cel sagital.

Poziția goniometrului: centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală; brațul fix urmărește linia laterală a coapsei, respectiv trohanterul; brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat este de aceeași parte a membrului.

2. Extensia genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea de depărtare a gambei de coapsă.

Valoarea normală: 1350 (din flexie maximă). La nivelul genunchiului este prezentă mișcarea de hiperextensie întâlnită în situații patologice, cum ar fi laxitatea articulară.

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu coapsa pe planul mesei, genunchiul flexat.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei.

Planul în care se execută mișcarea este cel sagital.

Poziția goniometrului: centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața lateral; brațul fix urmărește linia laterală a coapsei; brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

3. Rotația internă – externă a genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea de răsucire a tibiei sub femur.

Valori normale: rotația normală maximă activă este de 15-20o iar cea pasivă de 35-40o.

Rotația externă este realizată de bicepsul femural iar cea internă de semimembranos, popliteu, semitendinos, dreptul intern și croitor.

Evaluarea gradelor de rotație internă și externă se face prin asocierea cu mișcările utilizate în timpul măsurării flexiei și extensiei articulației genunchiului.

B. Testing bilanț muscular

1. Flexia genunchiului

Mușchi principali: biceps femural, semitendinos, semimembranos.

Mușchi accesori: popliteu, croitor, gastrocnemieni

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit heterolateral cu gamba de testat susținută.

Stabilizarea: se realizează la nivelul bazinului.

Se execută:

F1: palparea se face pe partea posterioară a coapsei, aproape de articulația genunchiului. Semitendinosul se palpează pe partea postero-medială a coapsei, în 1/3 distală.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută flexia gambei.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei.

F3: din poziția antigravitațională subiectul execută flexia gambei fără rezistență, până la 900.

F4: Respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară, în 1/3 distală a gambei, la jumătatea cursei de mișcare.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

2. Extensia genunchiului

Mușchi principali: cvadricepsul (drept femural (anterior), vast intern, lateral, medial).

Mușchi accesori: tensorul fascia lata.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit heterolateral, cu gamba flexată.

Stabilizarea: se realizează în 1/3 proximală a coapsei.

Se execută:

F1: palparea se face pe fața anterioară a coapsei, în regiunea corespunzătoare fiecărui fascicul în parte, excepție făcând vastul intermediar, care este situat profund.

F2: din poziția fără gravitație subiectul execută extensia gambei.

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând cu genunchiul flexat la 900, gamba poziționată în afara mesei.

F3: din poziția antigravitațională subiectul execută extensia gambei fără rezistență.

F4: Respectând aceeași poziție, se opune o rezistență ușoară în treimea distală a gambei.

F5: Rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Pentru stabilirea forței musculare, am folosit scară de valori cu 6 trepte (5-0), acestea fiind:

Forța 5 – normală

Forța 4 – bună

Forța 3 – potrivită

Forța 2 – scăzută

Forța 1 – schițată

Forța 0 – lipsa oricărei forțe

Pentru aprecierea valorilor câștigate am folosit următorul punctaj:

Forța 5 – 6 puncte

Forța 4 – 5 puncte

Forța 3 – 4 puncte

Forța 2 – 3 puncte

Forța 1 – 2 puncte

Forța 0 – 1 punct

C. Testing pentru echilibru și mers – Testul Tinetti

1. Testul de echilibru Tinetti cuprinde acțiunile (așezat nesprijinit, ridicare din așezat, așezat din ortostatism, ortostatism nesprijinit, ortostatism cu ochii închiși) pe care le apreciază în funcție de reușita realizării acțiunilor cu valori prestabilite.

2. Testul de mers Tinetti este o analiză a celor mai importante componente ale schemei de mers care se derulează în ritm corespunzător subiectului (inițierea mersului, lungimea și înălțimea pasului, simetria pașilor, continuitatea pașilor, devierea traseului în mers, mișcările trunchiului și ale membrelor superioare).

Valori pentru capacitatea de echilibru și mers în testul Tinetti:

0 – incapacitate de efectuare a mișcării;

1 – capacitate de efectuare a mișcării;

sau

1 – incapacitate de efectuare a mișcării;

2 – capacitate de efectuare a mișcării cu dificultate;

3 – capacitate de efectuare a mișcării fără dificultate.

Pentru o mai bună apreciere funcțională a subiectului cele două teste Tinetti sunt deseori asociate.

A fost elaborată o scală unică pentru evaluarea echilibrului și a mersului, adesea utilizată în practica medicală de recuperare, pentru încadrarea pacientului din punct de vedere al controlului motor.

Scala Tinetti

3.3 Program de recuperare

Etapa 1 (Gestionarea simptomelor acute/ Reluarea mișcărilor timpurii și a mișcărilor de bază)

Această etapă începe imediat după intervenția chirurgicală și continuă timp de 4 săptămâni. Pentru a se reuși o vindecare adecvată, este important ca progresul să nu fie prea rapid.

Obiectivele acestei perioade sunt realizarea unei extensii complete a genunchiului (egală cu cea de la membrul neoperat), eliminarea tumefacției, recăpătarea abilității de control asupra piciorului, atingerea a cel puțin 125o de flexie a genunchiului, ridicarea membrului operat în toate direcțiile anatomice fără ajutor și normalizarea mersului cu ajutorul cârjelor și/sau al unei orteze.

A. Exerciții pentru gradul de mișcare al articulației genunchiului

1. Din decubit dorsal, călcâiul este sprijit pe un suport. Genunchiul este îndreptat în gradul maxim permis, iar mușchiul cvadriceps se contractă. În spatele genunchiului se simte o ușoară întindere și un mic disconfort. Această mișcare are rol în redobândirea extensiei articulației. Se lucrează timp de 1-2 minute, 3 serii consecutive cu pauză de 30 secunde între acestea.

2. Decubit ventral, brațele pe lângă corp și picioarele întinse, cu șoldurile drepte. Genunchiul în extensie și se execută mișcarea de împingere a piciorului spre podea. Întinderea și disconfortul din spatele genunchiului sunt de asemea resimțite. Se lucrează timp de 1-2 minute, cu pauză de 30 secunde între repetări, 3 serii consecutive.

3. Decubit dorsal, piciorul operat sprijinit în perete iar cel sănătos deasupra sa pentru a-l menține într-o poziție de siguranță. Din această poziție, membrele inferioare se mișcă ușor în jos pe perete pentru ca întreaga suprafață a tălpii să fie bine fixată. În acest moment se simte presiune în partea din față a genunchiului. Se execută împingere în perete timp de 10-15 secunde, 2 serii a câte 10 repetări. In timpul acestui exercițiu are loc și contracția izometrică a mușchiului cvadriceps.

4. Decubit dorsal, membrele inferioare întinse, se execută flexia genunchiului până la aproximativ 50-60 grade de mișcare. Presiunea în partea din față a articulației se resimte și în timpul acestui exercițiu. Se lucrează 2 serii a câte 15 repetări.

5. Stând pe fesieri, se palpează cu degetele patela și zonele care o înconjoară. Apoi, aceasta este mișcată în toate cele patru direcții în jos, în sus, în interior și în exterior prin glisare, evitându-se apăsarea. În fiecare punct maxim de mișcare se mențin câte 2 secunde. Acest exercițiu împiedică formarea țesutului cicatricial în jurul patelei. Se execută 3 serii, timp de câte 1 minut fiecare.

B. Exerciții pentru musculatura membrului operat

6. Din decubit dorsal, cu genunchiul în extensie, se execută contracția mușchiului cvadriceps cu menținere timp de 10-15 secunde, apoi relaxare timp de 5 secunde. Exercițiul se lucrează pe o durată de 3 minute.

7. Din decubit dorsal, cu genunchiul în extensie, se execută ridicări ale membrului operat, păstrându-se extensia, și se menține poziția timp de 10 secunde. Se lucrează 2 serii a câte 10 repetări.

8. Stând în ortostatism, cu piciorul operat spre înainte iar celălalt poziționat posterior, sprijin pe membrul sănătos, genunchiul în extensie, se ridică vârful si se menține călcâiul pe podea. Partea superioară a corpului rămâne fixă în timpul exercițiului. Mișcările se execută spre înainte, înapoi, exterior și interior. În timpul primelor ședințe orteza se menține la nivelul genunchiului, apoi articulația rămâne liberă. Se lucrează 2 serii a câte 10 repetări pentru fiecare direcție.

9. Stând în ortostatism, cu membrele inferioare depărtate la nivelul umerilor și ușor îndoite. Se menține greutatea corpului pe rând pe fiecare picior, începând cu cel operat, câte 5 secunde. Acest exercițiu se execută timp de 3 minute. În timpul primelor ședințe orteza se menține la nivelul genunchiului, apoi articulația rămâne liberă.

10. Stând în ortostatism, cu membrele inferioare depărtate la nivelul umerilor. Se efectuează o ghemuire prin îndoirea genunchilor și a șoldurilor. O bună aliniere a corpului este atunci când pieptul se află peste genunchi, iar genunchii peste nivelul gleznelor, astfel greutatea fiind distribuită uniform. Se execută ușoare genuflexiuni, în număr de 2 serii a câte 15 repetări. În timpul primelor ședințe orteza se menține la nivelul genunchiului, apoi articulația rămâne liberă.

11. Stând în ortostatism, cu sprijin la bară de susținere, membrele inferioare depărtate la nivelul umerilor și genunchii în extensie. Se execută ridicări pe vârfuri cu menținere 5 secunde în poziție înaltă. Exercițiul constă în 2 serii a câte 15 repetări. În timpul primelor ședințe orteza se menține la nivelul genunchiului, apoi articulația rămâne liberă.

C. Exerciții pentru zona abdominală a corpului

Menținerea unei forțe optime a mușchilor abdominali sporește performanța tuturor exercițiilor fizice. Mușchii abdominali, inferiori ai spatelui și cei stabilizatori pelvieni sunt considerați ca având o importanță mărită. Un abdomen puternic este necesar în majoritatea mișcărilor pe care le execută subiectul.

12. Din decubit dorsal, genunchii ușor flexați și tălpile fixate pe sol, mâinile pe piept. Se ridică partea superioară a spatelui, împreună cu gâtul și capul și se menține timp de 5 secunde, apoi revenire la poziția inițială, cu pauză de 10 secunde între repetări. Astfel, are loc contracția mușchilor abdominali. Exercițiul se execută pe o perioadă de 2 minute.

13. În decubit ventral, genunchii în extensie, mâinile așezate în spatele corpului, pe zona lombară, se execută ridicări ale trenului superior, apoi revenire lentă în poziția inițială. Exercițiul constă în 2 seri a câte 15 repetări.

D. Exerciții pentru recăpătarea mersului normal

14. Din ortostatism, membrul operat este poziționat anterior, numai cu călcâiul sprijin pe sol, greutatea corpului fiind pe celălalt membru. Se începe mișcarea iar greutatea se lasă treptat pe piciorul din față, în timp ce toată talpa intră în contact cu solul. Se menține această poziție timp de 5 secunde, apoi revenire la poziția inițială.

15. Stând în ortostatism, cu brațele pe lângă corp. Sunt plasate câteva obstacole pe sol, la o distanță de aproximativ un pas și înalte până la nivelul gleznei. Se execută mers înainte și înapoi, cu flexarea genunchiului la trecerea peste obiecte, timp de 45-60 secunde și 3 serii.

La sfârșitul acestei etape, aproximativ la 4 săptămîni de la momentul intervenției chirurgicale, mersul normal este recăpătat aproape în totalitate, abilitatea de sprijin pe piciorul operat cu aliniere și bun control, pentru cel puțin câteva zeci de secunde este reușită, se realizează extensia apropiată de 90o și se renunță la purtarea ortezei. Mersul normal trebuie executat pe suprafețe sigure.

Etapa a 2-a, de dezvoltare a forței musculare de bază și o propriocepției, începe în a 5-a săptămâna postoperatorie și se desfășoară până la momentul când se ajunge la două luni de la intervenție.

Obiectivele acestei etape sunt:

revenirea la postura corectă a corpului și controlul deplin în timpul mișcărilor de bază, cum ar fi mersul fără ajutor, ghemuirea și echilibrul pe un singur picior;

dezvoltarea forței musculare a întregii extremități inferioare a corpului și a zonei abdominale;

dezvoltarea crescută a propriocepției începând cu posturări statice și apoi avansând la exerciții care conțin mișcări mai accentuate;

obținerea unui grad de mișcare al articulației genunchiului operat egal cu cel al celuilalt membru.

A. Exerciții pentru gradul de mișcare al articulației genunchiului

Se continuă cu realizarea extensiei în timp ce călcâiul este așezat pe un suport, împingere a piciorului spre podea din decubit ventral și cu mișcările care împiedică formarea țesutului cicatricial în jurul patelei, apoi cu noi exerciții.

1. Din ortostatism, piciorul operat este sprijinit pe marginea unui suport, stepper sau cutie medicinală, se execută fandare spre înainte pe piciorul de sprijin, în timp ce membrul operat este adus într-o poziție de flexie, care se menține timp de 10 secunde. Se lucrează 2 serii a câte 15 repetări.

2. Din decubit ventral, picioarele în extensie, mușchii abdominali contractați pentru a împiedica arcuirea accentuată a spatelui, se aduce membrul operat în gradul maxim de flexie. Se menține 15 secunde, apoi revenire la poziția inițială; 2 serii a câte 20 de repetări. Se utilizează brațul pentru o flexie mai pronunțată.

B. Exerciții de mers (sunt efectuate cu mișcare controlată lentă)

3. Mers spre înainte și spre înapoi cu genunchiul flexat, timp de 3 minute.

4. Pas lateral din poziție joasă, cu genunchii flexați, timp de 2 minute.

5. Mers, înainte și înapoi, cu vârful piciorului din spate lipit de călcâiul membrului aflat spre înainte, timp de 3 minute.

C. Exerciții pentru dezvoltarea forței musculare

6. Stând în ortostatism, cu membrele inferioare depărtate la nivelul umerilor, tălpile paralele, se execută flexia genunchilor până cand coapsele sunt cât mai paralele cu solul, apoi revenire. Dacă echilibrul se pierde înaintea ajungerii în punctul maxim al flexiei, se revine la poziția inițială. Se execută 2 serii a câte 15 repetări.

7. În ortostatism, cu membrele inferioare pe stepper/cutie medicinală, coborâre spre înapoi până când se atinge solul, apoi revenire. Corpul urmează progresiv mișcarea piciorului aflat în lucru. Se execută 2 serii a câte 15 repetări cu fiecare membru.

8. Din ortostatism, se pășește în față cu membrul operat la distanță de 3/4 dintr-un pas normal. Greutatea este distribuită astfel încât trei sferturi din cea totală sau mai mult să fie pe piciorul din față. Se execută fandare pe piciorul operat astfel încât coapsa frontală să fie cât mai paralelă cu solul, apoi revenire. Dacă echilibrul se pierde pe parcursul mișcării, se poate reveni la poziția inițială în orice moment. Piciorul din spate, cel de sprijin, poate fi flexat sau poate rămâne în extensie. Însă, este necesar, ca în momentul fiecărei repetări vârful acestuia să fie ridicat, sprijinul fiind astfel pe degetele membrului. Se execută 2 serii a câte 15 repetări.

Se continuă și cu exercițiile de ridicare a părții superioare a spatelui din decubit dorsal și a trenului superior din decubit ventral în același număr de repetări și de timp, urmând noi mișcări.

9. Decubit dorsal, cu genunchii în flexie și tălpile pe sol, brațele întinse pe lângă corp așezate de asemenea pe sol, se execută ridicări ale bazinului cu mușchii abdominali contractați astfel încât să se formeze o linie dreaptă între umeri și genunchi, apoi revenire. Se lucrează 2 serii a câte 20 de repetări.

10. Din decubit dorsal, membrul cu genunchiul operat în extensie iar cel sănătos flexat cu talpa pe sol pentru sprijin, se execută ridicări ale bazinului păstrându-se linia corpului precum la exercițiul anterior, apoi revenire lentă. Se lucrează 2 serii a câte 20 de repetări.

11. Se începe și un program cardiovascular prin pedalare la bicicletă staționară timp de 10 minute, cu rezistență medie, ce are ca scop dezvoltarea capacității de efort, fără a cauza durere la nivelul genunchiului.

Etapa a 3-a, în care se pune accent pe forța neuromotorie dinamică, rezistență și coordonare, este de o durată mai lungă, între săptămânile 9-14.

Obiective:

Creșterea forței musculare a membrului la care s-a intervenit chirurgical prin exerciții cu grad ridicat de intensitate, cu mai multe serii și repetări pentru a se reuși eliminarea diferenței de putere față de membrul neoperat. Se trece de la exercițiile de întărire și mișcare simple la unele complexe, care necesită o aliniere corectă și un bun control al întregului corp. Antrenarea și reușirea executării acestor exerciții este necesară în vederea realizării cu succes a mișcărilor de întoarcere și răsucire viitoare.

Dezvoltarea controlului neuromuscular pentru a permite executarea mișcărilor de impact fără simptome negative, precum durere sau tumefacție. Înaintea începerii acestor mișcări pacientul trebuie să aibă o extensie a genunchiului completă, să își poată menține echilibrul pe picior timp de cel puțin 10 secunde și să reușească o genuflexiune pe membrul operat, la o flexie de aproximativ 45-60o, cu o bună stabilitate.

Dezvoltarea flexibilității dinamice pentru a permite alinierea corectă în timpul activităților de creștere a vitezei.

Realizarea gradului complet de mișcare al întregii articulații.

Se continuă cu realizarea extensiei în timp ce călcâiul este așezat pe un suport, împingere a piciorului spre podea din decubit ventral, toate exercițiile pentru flexia articulației, între care și cele de flexibilitate statică, precum și pedalarea la bicicleta staționară cu creșterea intervalului de timp cu 5 minute la fiecare săptămână parcursă, cu o rezistență potrivită capacității de mișcare și a forței existente, plecând de la cele 10 minute pedalate în etapa anterioară.

A. Exerciții dinamice de agilitate (se încep pe distanță scurtă și cu viteză de execuție mică, apoi se crește treptat viteza si se mărește lungimea, pe măsură ce controlul mișcării se îmbunătățește).

1. Sărituri înainte, în stânga și în dreapta sau în ordine inversă și apoi în spate; 2 serii a câte 20 de repetări.

2. Alergare ușoară pe loc de intensitate medie; 2 serii a câte 3 minute fiecare.

B. Exerciții pentru dezvoltarea forței musculare

3. Din ortostatism, brațele pe piept, flexie până la un grad în care se poate menține optim poziția, greutatea corporală trece pe un singur picior, abducție până când șoldul este complet extins, apoi revenire. Nu trebuie permis schimbul de greutate de pe piciorul de sprijin pe cel care execută mișcarea decât atunci când numărul de repetări propus a fost efectuat. Se execută 2 serii a câte 20 de repetări.

4. Din ortostatism, brațele în șolduri, picioarele depărtate la nivelul umerilor, fandări laterale alternativ pe fiecare membru în ritm rapid, începând cu cel operat. Este necesar ca distanța dintre șolduri și sol să fie menținută optim în timpul schimbului de greutate. Se execută 2 serii a câte 20 fandări pe fiecare membru.

5. Din ortostatism, brațele pe lângă corp, picioarele depărtate la nivelul umerilor, se execută fandari spre înainte, începând cu membrul operat. Este necesar ca aproximativ 80-85% din greutatea corpului să fie pe membrul din față în timpul execuției. Apoi se împinge cu piciorul în sol și se revine în poziția inițială. Se execută 2 serii a câte 20 repetări cu fiecare membru.

6. Din stând pe stepper/cutie medicinală, brațele pe lângă corp, săritură spe înainte cu aterizare cu genunchii flexați. Când pacientul reușește să efectueze în mod consecvent exercițiul, corect și cu siguranță în articulația genunchiului, terapeutul va cere ca aterizarea să aibă loc numai pe piciorul operat. Se execută 2 serii a câte 15 repetări inițial, apoi se va trece la 20 de repetări pentru fiecare dintre cele două variante de lucru.

7. Stând în ortostatism, cu genunchii ușor flexați, câte o greutate egală este așezată pe vârfurile ambelor membre inferioare și se efectuează o primă parte dintr-un salt spre înainte. În timpul primelor serii de repetări, degetele nu vor putea părăsi solul, călcâiele fiind singurele care se desprind în aer. Se repetă mișcarea până când are loc o acțiune de respingere ușoară a greutăților cu întreaga suprafață a fiecărui picior. Când pacientul reușește să efectueze în mod consecvent exercițiul, corect și cu siguranță în articulația genunchiului, terapeutul va cere ca saltul să fie efectuat cu un singur picior. Se execută 2 serii a câte 15 repetări inițial, apoi se va trece la 20 de repetări pentru fiecare dintre cele două variante de lucru.

C. Exerciții pentru zona abdominală a corpului

Se efectuează toate exercițiile din etapele 1 și 2 recuperatorii, cu un număr de repetări crescut între 5 și 10 mișcări pentru fiecare serie, urmate de:

8. Din decubit ventral, trenul superior și zona de mijloc a corpului se ridică, sprijinul se face pe coate, antrebrațe și pe vârfurile picioarelor și se execută menținere izometrică a întreg corpului pe o durată de 30 de secunde, apoi tot 30 pauză. Acest exercițiu se efectuează timp de 5 minute.

9. Din stând pe șezut, membrele inferioare întinse, se execută mișcarea de ducere a brațului drept spre șoldul aflat în diagonala sa concomitent cu mișcarea membrului opus spre partea interioară a corpului. Apoi revenire și repetare cu celelalte membre. Se lucrează 2 serii a câte 15 repetări pentru fiecare direcție.

În timpul acestei etape, toate exercițiile sunt lucrate într-un ritm mai accentuat pentru a se putea îmbunătăți capacitățile de lucru musculare și cardiovasculare în vederea pregătirii organismului pentru cea de-a patra etapă recuperatorie, în care se regăsesc mișcări cu grad ridicat de intensitate.

Etapa a 4-a, încadrată între săptămânile 15-20, se bazează pe sporirea mișcărilor atletice și a pregătirii articulației genunchiului și a întreg corpului pentru antrenamente sportive parțiale, de intensitate redusă.

Obiectivele etapei sunt:

Progres de la controlul pe două picioare în momentul unui impact pe un singur picior în siguranță (această mișcare nu trebuie executată mai devreme de cele 15 săptămâni);

Dezvoltarea unei tehnici de mișcare specifice alergării și a unui control neuromuscular accentuat;

Începerea eliminării reținerilor care pot exista în momentul executării unor mișcări complexe.

A. Încălzire dinamică

1. Aceste exerciții sunt concepute pentru a îmbunătăți performanțele atletice prin pregătirea întregului corp pentru activitatea fizică care urmează după terminarea procesului recuperator. Încălzirea va ajuta la creșterea temperaturii corporale, mai exact a mușchilor și a articulațiilor, a vigilenței mentale, precum și la elasticitatea și utilizarea completă a sistemului neuromuscular. Durata de lucru este între 10 și 15 minute. Exercițiile sunt similare cu cele dinamice de agilitate din etapa a treia recuperatorie, însă acum se va mări amplitudinea tuturor mișcărilor și viteza cu care se lucrează acestea.

B. Control multiplanar și reacții neuromusculare

2. Din ortostatism, cu genunchii ușor flexați, se execută săritură spre înainte pe stepper/cutie medicinală, menținând poziția timp de 5 secunde, apoi revenire. În acest moment genunchii sunt de asemenea flexați. Acest exercițiu mărește durata de echilibru și de control a subiectului. Se execută 2 serii a câte 20 de repetări.

3. Stând în ortostatism, cu membrele inferioare depărtate la nivelul umerilor și ușor îndoite. Se execută flexie pronunțată și se menține întreaga greutate a corpului pe membrul la care a avut loc intervenția chirurgicală timp de 10 secunde, apoi revenire și pauză 15 secunde. Piciorul care nu se află pe sol este poziționat în spatele călcâiului celui care lucrează pentru un bun control. Acest exercițiu se lucrează timp de 5 minute.

C. Exerciții cu mișcări funcționale și de întărire musculară

4. Stând cu membrele inferioare apropiate și brațele unite deasupra capului. Se execută mers cu fandare spre înainte, întreaga greutate a corpului fiind pe piciorul din față înainte și în momentul în care acesta atinge solul. Se pornește cu membrul operat, iar greutatea se mută progresiv de pe un picior pe celălalt. Se lucrează 2 serii a câte 15 repetări pe fiecare dintre picioare.

5. Stând în sprijin pe un picior, cu genunchiul în extensie și cu o minge medicinală în mâini. Se execută aplecare spre sol prin flexarea șoldului, păstrându-se poziția inițială a articulației genunchiului și spatele drept, apoi revenire în poziția inițială prin extensie de șold. Se lucrează 2 serii a câte 20 de repetări.

6. Stând în ortostatism, cu picioarele aproapiate și genunchii ușor flexați, iar în mâini o minge medicinală ținută deasupra capului. Se execută mers lateral cu fandare, greutatea corpului trecând pe piciorul pe care se lucrează mișcarea, în timp ce membrul celălalt trebuie să se afle în extensie. În momentul execuției mingea medicinală este adusă în fața genunchiului, paralelă cu acesta. Se revine apoi la poziția inițială. Pacientul lucrează 2 serii a câte 15 repetări pe fiecare membru, începând cu sprijin pe piciorul operat.

7. Stând cu membrul la care s-a intervenit chirurgical pe sol iar celălalt poziționat pe stepper/cutie medicinală în flexie pronunțată. Marea majoritate a greutății corporale se menține pe piciorul aflat pe suport, iar membrul inferior opus este ridicat la înălțime până în poziția în care se formează o flexie de 90o la nivelul articulației genunchiului. Mișcarea se execută în ritm rapid. Apoi, după terminarea numărului de repetări al unei serii, poziționarea picioarelor se schimbă și se execută aceeași mișcare. Se lucrează 2 serii a câte 20 de repetări cu fiecare membru.

8. Pedalare la bicicleta staționară, cu rezistență ridicată, pe durata unui interval de timp cuprins între 30-45 de minute.

În ultima parte a procesului de recuperare, în acest studiu de caz între săptămânile 21-24 (perioada se poate prelungi până la 28 sau chiar 32 de săptămâni în cazul subiecților care practică sporturi ce necesită mișcări diverse și complexe cum ar fi fotbal, bashet, ski; și al celor implicați în activități fizice de contact, precum rugby-ul), pacientul a continuat cu efectuarea exercițiilor în sala de kinetoterapie în aceeași frecvență și a început și un program atletic în aer liber, desfășurat sub atenta îndrumare a unui antrenor specializat. Programul a conținut diferite tipuri de alergări și putem menționa: alergare ușoară, alergare cu schimbarea direcției de deplasare, alergare de viteză pe distanțe scurte și lungi sub diverse forme de execuție, alergare de anduranță cu tempo ridicat.

3.4 Rezultate obținute în urma încheierii programului recuperator

A. Evaluare inițială:

Tabel nr. 1 – Rezultate testing bilanțul articular al genunchiului

Tabel nr. 2 – Rezultate testing bilanțul muscular al articulației genunchiului

Tabel nr. 3 – Rezultate test Tinetti pentru echilibru

Tabel nr. 4 – Rezultate test Tinetti pentru mers

B. Evaluare finală:

Tabel nr. 5 – Rezultate testing bilanțul articular al genunchiului

Tabel nr. 6 – Rezultate testing bilanțul muscular al articulației genunchiului

Tabel nr. 7 – Rezultate test Tinetti pentru echilibru

Tabel nr. 8 – Rezultate test Tinetti pentru mers

3.5 Analiza și interpretarea datelor obținute

Grafic nr. 1 – Evoluția amplitudinii articulare pe parcursul recuperării

În acest grafic se poate urmări evoluția amplitudinii articulare a genunchiului pe parcursul întregului proces recuperator, valorile prezentate fiind gradele obținute în urma măsurării flexiei, extensiei, rotației interne și rotației externe cu instrumentul special goniometru.

Se poate observa o îmbunătățire semnificativă a posibilităților de mișcare articulară de la nivelul genunchiului, fapt ce de datorează executării corecte și perseverente a exercițiilor specifice.

Pentru toate cele patru mișcări posibile pe care le poate face articulația genunchiului s-au obținut rezultate complete sau aproape complete în urma datelor existente la evaluarea finală, după cum se poate remarca și în graficul de mai sus.

Grafic nr. 2 – Evoluția dezvoltării forței musculare pe parcursul recuperării

În acest grafic se poate urmări evoluția dezvoltării forței musculare pe parcursul recuperării, în urma reconstrucției de ligament încrucișat de la nivelul genunchiului.

Valorile existente sunt reprezentate de suma punctelor obținute în urma testării mușchilor flexori și extensori la începutul și la sfârșitul recuperării.

Putem remarca o creștere a capacității musculare, posibilă datorită parcurgerii progresive a tuturor etapelor necesare pe parcursul procesului recuperator.

Grafic nr. 3 – Evoluția dezvoltării capacității de echilibru pe parcursul recuperării

În acest grafic se poate observa evoluția dezvoltării capacității de echilibru, pe baza testului Tinetti, valorile prezentate fiind date conform scorului descris în scara specifică acestuia.

După cum putem vedea, există o diferență destul de mare între cele două evaluări, inițială și finală, fapt ce se datorează complexității intervenției chirurgicale și reducerii capacităților fizice în primă instanță și apoi, la final, rezultatele dorite fiind obținute în urma implicării și consecvenței în exercițiu a subiectului.

Grafic nr. 4 – Evoluția redobândirii mersului pe parcursul recuperării

În acest grafic se poate observa evoluția dezvoltării capacității de mers a subiectului, pe baza testului Tinetti, valorile prezentate fiind date conform scorului descris în scara specifică acestuia.

Se poate vedea o realizare a scorului maxim în urma testărilor care au fost aplicate la sfârșitul procesului recuperator, toate tipurile de mers fiind executate cu stabilitate normală și control deplin de către subiect.

CONCLUZIE

Atunci când se produce o accidentare cu leziune la nivelul ligamentului încrucișat, reconstrucția este considerată, de obicei, tratamentul cel mai indicat, în special la pacienții tineri activi. Este de așteptat ca intervenția chirurgicală artroscopică să aibă loc la câteva săptămâni după accidentare, recuperarea să înceapă imediat și ca pacientul să se poată întoarce la sport într-un interval de patru până la nouă luni postoperator.

În urma unei rupturi a ligamentului încrucișat anterior și a reconstrucției acestuia, recuperarea este esențială pentru redobândirea capacităților fizice si motrice ale articulației și a mușchilor care au de suferit în urma intervenției chirurgicale.

Programele de recuperare se încep încă din primele zile de după operație și au o structură bine definită, pe mai multe etape, fiind necesar ca toate acestea să fie respectate cu strictețe pentru a se atinge scopul dorit. În acest sens, în exercițiile de kinetoterapie trebuie să se regăsească mișcări specifice necesare pentru a se dezvolta mobilitatea, forța și stabilitatea întregii articulații a genunchiului. Aceste programe sunt și individualizate în funcție de pacientul care trece prin proces deoarece recuperarea se desfășoară ținând cont și de domeniul de activitate al acestuia. Se confirmă că evaluarea atât clinică cât și funcțională contribuie la o recuperare în progress a pacientului, evaluările având un rol esential fără de care nu putem știi dacă starea pacientului a progresat.

Întreaga musculatură, cu precădere și o atenție sporită asupra celei a cvadricepsului și a bicepsului femural, trebuie să fie întărită pentru a se obține un echilibru muscular în extremitățile afectate. Antrenamentul neuromuscular și exercițiile de propriocepție duc la performanțe ridicate ale sportivilor și la întoarcerea acestora la activitatea sportivă practică anterior accidentării.

În urma datelor analizate la terminarea procesului recuperator s-a demonstrat că parcurgerea completă a tuturor etapelor la parametrii necesari și optimi a condus la reușirea unei recuperări de succes a pacientului.

Factorii psihologici au un rol important în recuperarea după reconstrucția LIA. Teama de reaccidentare este motivul cel mai frecvent întâlnit printre sportivii care nu se mai întorc la sport după operație.

Recuperarea incompletă și reluarea sportului poate avea ca rezultat leziuni suplimentare la nivelul genunchiului și rupturi ale grefei.

BIBLIOGRAFIE

I. Monografii și articole de specialitate

Abulhasan Jawad F., Grey Michael J., „Anatomy and Physiology of Knee Stability”, Journal of Functional Morphology and Kinesiology, Volume 2, 2017;

Al-Shoaibi Muwaffak, Considerații clinico-statistice asupra indicației de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior la vârsta medie și înaintată, Universitatea de Vest “Vasile Goldiș”, Arad, 2013;

Andrade Renato, Pereira Hélder, Espregueira-Mendes João, „ACL Treatment in 2016 – Controversy and Consensus”, Asian Journal of Arthroscopy, 2016;

Cimino Francesca, Scott Volk Bradford, Setter Don, Anterior Cruciate Ligament Injury: Diagnosis, Management, and Prevention, 2017;

Dr. Buss Daniel, Dr. Freehill Michael, Dr. Klapach Aimee, Dr. L. McCarty Pearce, III, Dr. Wasserman Lisa, Maze Noelle, ACL Injuries, 2017;

Flandry Fred, Hommel Gabriel, „Normal Anatomy and Biomechanics of the Knee”, Sports Med Arthrosc Rev, Volume 19, Number 2, 2011;

Makhmalbaf Hadi, Moradi Ali, Ganji Saeid, Omidi-Kashani Farzad, Accuracy of Lachman and Anterior Drawer Tests for Anterior Cruciate Ligament Injuries, 2013;

Souza Richard B., Doan Ryan, Anatomy and Physiology of the Knee, 2016;

Spalding Tim, „Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Patient information and Rehabilitation Guidelines”, ACL REHABILITATION PROGRAM, 2011;

Teodor Dragoș Florin, „WHEN RETURN TO SPORT ATHLETES AFTER THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) INJURY?”, Science, Movement and Health, Vol. XVII, ISSUE 2 Supplement, 2017;

UW Health Sports Rehabilitation, „Anterior Cruciate Ligament Reconstruction”, în Rehabilitation Guide, University of Wisconsin Sports Medicine, 2017;

Wilk Kevin, Andrews James, „Current Concepts in the Treatment of Anterior Cruciate Ligament Disruption”, în Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 1992.

II. Surse online

Anatomy/Biomechanics,Bones, în https://cnx.org/resources/7722053edbbb197ea387de0f09d9e0f1e73cfbc5/29-Reading%20-%20Blue%20Medical.pdf

Applied anatomy of the knee, în http://www.orthopaedicmedicineonline.com/downloads/pdf/B9780702031458000879_web.pdf

Dr. Apostolescu Robert Cristian, Ruptura ligament încrucișat anterior (LIA), în https://www.doctorortoped.ro/afectiuni-ortopedie/genunchi-si-gamba/ruptura-ligament-incrucisat-anterior-lia.html.

Dr. Holt Keith, „ACL Injury”, Perth Ortophaedic and Sports Medicine, 2017, în https://www.perthortho.com.au/resources/keith-holt/ACL.pdf

Gudeman Scott, ACL Tear, în https://www.orthoindy.com/UserFiles/File/ACL%20Tear.pdf.

Pivot Shift, în https://www.physio-pedia.com/Pivot_Shift.

Profilaxia și recuperarea traumatismelor genunchiului la sportivi, Universitatea din Craiova, în https://www.scribd.com/doc/266443355/Kinetoterapie-Profilaxia-Si-Recuperarea-Traumatismelor-Genunchiului-La-Sportivi

Sanders Brett, Anterior Cruciate Ligament Injury, în http://sportmed.com/wp- content/uploads/ACL_Injury1.pdf.