Specializarea: Kinetoterapie și motricitate speciala [307721]

Facultatea de Educație Fizică și Sport

Specializarea: Kinetoterapie și motricitate speciala

LUCRARE DE LICENȚĂ

ROLUL TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC

ÎN CORECTAREA DEFORMAȚIILOR TORACICE

PECTUS EXCAVATUM

Coordonator științific:

LECTOR UNIV. DR. Crăciun Daniela

Student: [anonimizat]

2017

MOTO:

Cei ce zic că nu au timp să facă exericiții pentru un corp mai sănătos

cu siguranță mai târziu vor avea timp pentru boală. (Edward Stanley)

INTRODUCERE

Scurt istoric

Locul și rolul kinetoterapiei în recuperare

Noțiuni generale privind Pectus excavatum

CAPITOLUL I FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A CERCETĂRII

I.1. Date privind anatomia și biomecanica toracelui

I.2. Deformări ale toracelui

I.3. Aspecte clinice

I.4. Teste și măsurători efectuate

I.5. Tratamentul general

I.6. Elementul de actualitate

CAPITOLUL II ELEMENTELE CONSTITUTIVE ALE CERCETĂRII

II.l. Motivarea alegerii temei

II.2. Ipotezele cercetării

II.3. Obiectivele cercetării

II.4. Organizarea experimentului

II.4.1. Locul de desfășurare și condițiile de lucru (baza materială)

II.4.2. Durata și etapele cercetării

II.4.3. Subiectul studiului

II.5. Metode folosite în timpul cercetării

II.6. [anonimizat].1. Analiza subiectului

III.2. Interpretarea rezultatelor și dinamica evoluției

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

INTRODUCERE

Scurt istoric

Prima descriere a unui perete toracic în formă de pâlnie a venit de la Bauhinus(Bauhinus J. [anonimizat], novarum, admirabilium, [anonimizat]. Frankfurt: [anonimizat]; 1609. Observatio; p. 322. In: Ioannis Schenckii a Grafenberg, ed.) [anonimizat]. O altă descriere documentată a aspectului toracelui ar putea fi găsită în 1860 la Woillez (Woillez . Paris: Rap Soc Med d'Hop; 1860. Sur un cas de deformitée thoracique considérable avec deplacement inoffensif de plusieur organes et signes sthetoscopiaques particulières; p. 3). În 1863, von Luschka (von Luschka H. Die Anatomie der Brust des Menschen. Tübingen: Laupp; 1863. Die Anatomie des Menschen in Rücksicht auf die Bedürfnisse der praktischen Heilkunde; p. 23.] a raportat despre o depresiune adâncă de 6 cm în peretele toracic al unui om de 24 de ani.

În 1870, Eggel (Eggel. Eine seltene Mißbildung des Thorax. Virchows Arch Path Anat. 1870;49:230.) a publicat primul raport de caz cuprinzător al unui pacient: [anonimizat], numind-o "miraculum naturae". El a presupus că motivul deformării ar fi o slăbiciune și o flexibilitate anormală a sternului cauzată de tulburări nutriționale sau de eșecul dezvoltării. Au urmat cu rapoarte individuale de cazuri a următorilor: Williams (Williams CT. Congenital malformation of the thorax great depression of the sternum. Trans Path Soc. 1872;24:50.), Flesch (Flesch M. Über eine seltene Missbildung des Thorax. Virchows Arch Path Anat. 1873;75:289.) și Hagmann (Hagmann. Selten vorkommende Abnormität des Brustkastens. Jb Kinderheilkunde. 1888;15:455.). Acesta din urmă credea că o creștere a coastelor în partea superioară a toracelui cauzează depresia acestuia. [anonimizat] (anger E. Zuckerkandel: Untersuchungen über den mißbildeten Brustkorb des. Herrn JW Wiener med Zeit. 1880;49:515.) [anonimizat], când maxilarul inferior al fătului ar putea fi responsabil pentru deformare prin împingerea sternului ca rezultat al presiunii mari intrauterine.

În ceea ce privește corecția chirurgicală, Meyer a efectuat prima operație de Pectus excavatum în 1911 cu îndepărtarea cartilajului coastei (Meyer L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust. Berl Klin Wschr. 1911;48:1563–66). De asemenea, a analizat microscopic cartilajul îndepărtat și a identificat o degenerare nespecifică. Cu toate acestea, el nu a legat constatările histologice cu patogeneza Pectus Excavatum.

Prin deficiență se înțelege “pierderea sau perturbarea cu caracter definitiv sau temporar a unei structuri fiziologice, anatomice sau psihice; aceasta desemnează o stare patologică funcțională, care afectează capacitatea de muncă, dereglând procesul de adaptare și integrare in mediul natural si social.” (Teodorescu s.a., 2003).

Deficiența de postură (deficiența fizică) este definită ca fiind abaterea “de la normal, in forma și funcțiile fizice ale organismului, care tulbură creșterea normală și dezvoltarea armonioasă a corpului, modificând aspectul exterior, reducând aptitudinile, și puterea de adaptare la efortul fizic, diminuând capacitatea de muncă productivă” (Fozza, 2002; Dominteanu, 2005).

“Evident kinetoterapia este o știință complexă, interdisciplinaritatea sa fiind dată de elemente de anatomie, fiziologie, biochimie, biomecanică, psihologie, etc., pe baza cărora se elaborează o metodologie specifică pentru cercetarea științifică”.(CIOROIU;2012;pag.3).

Medicina modernă nu se mai mulțumește numai cu rezultatul tratamentului medical ci caută să redea pacientului capacitatea funcțională necesară unei vieți active. În activitatea de recuperare funcțională un rol foarte important îi revine kinetoterapiei.

Aceasta, sub diversele sale forme, practicată în sălile special amenajate, are ca rol principal recuperarea printr-un program susținut și dozat adecvat afecțiunii pe care dorim să o tratăm.

Tratamentul deficiențelor peretelui toracic presupune o preocupare atât pentru corectarea morfologică cât și pentru recuperarea funcțională a acestuia. Ca și deficiențe foarte des întâlnite la nivelul peretelui toracic amintim pectus excavatum (sternul înfundat) ca fiind cea mai frecventă deformare congenitală a peretelui toracic, pectus carinatum (proiecția anterioară a sternului), pentalogia lui Cnatrell, distrofia toracică asfixiantă și displazia spondilotoracică.

Locul și rolul kinetoterapiei în recuperare

Considerată a fi una dintre formele specifice ale mișcării (grecescul Kinetos) practicarea exercițiilor fizice în scop profilactic și curativo-terapeutic, kinetoterapia (kineto + logos = știința mișcării) are același sens și este sinonimă cu termenii de: recuperare medicală, reabilitare și reeducare funcțională. Acest aspect este foarte important în corectarea deficiențelor produse de patologia pectus excavatum (torace înfundat). Această ramură științifică își propune să studieze modalitățile prin care exercițiul fizic contribuie la refacerea și recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacității sale motrice, a creșterii lui normale, a dezvoltării fizice armonioase, a compensării prin mișcare a cerințelor impuse de viață. Având în vedere aceste aspecte vom încerca să construim un program de recuperare pentru ameliorarea și recuperarea în pectus excavatum (torace înfundat) și a celorlalte atitudini vicioase apărute ca urmare a compensării.

Recuperarea reprezintă o valoroasă metodă terapeutică în reabilitarea completă sau parțială și așa cum afirma Ion Drăgan în "Medicina sportivă", kinetoterapia ca noțiune nouă și atotcuprinzătoare a acestui domeniu este un "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare care folosește un sistem de exerciții fizice cu acțiune asupra întregului organism''. De altfel terapia prin mișcare sau kinetoterapia este o denumire puțin prea restrictivă pentru a contura întreaga asistență medicală prin mișcare, prin exercițiul fizic aplicat în scop medical.

Recuperarea medicală se bazează pe conceptele terapeutice moderne, eficiența ei fiind direct proporțională cu scurtarea duratei de timp necesară vindecării sau în cazul unor leziuni morfologice sau funcționale definitive, cu durată de timp necesară formării unor mecanisme compensatorii convenabile, așa cum este și cazul pectus excavatum.

Eficiența recuperării depinde de o serie de factori:

cooperarea pacientului;

buna relaxare a musculaturii;

condiții optime pentru activitatea funcțională a segmentelor afectate sau a
întregului corp;

evitarea instalării durerii;

urmărirea efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul
cardiovascular, sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos, sistemul locomotor.

Kinetoterapeutul dirijează tratamentul și ține sub observație fiecare pacient, fiind prezent pe parcurul întregii sedințe de reeducare, ce variază în funcție de starea patologică, de vârsta și de stadiul de recuperare a pacientului.

Kinetoterapia de recuperare funcțională este mijlocul principal în cadrul asistenței de recuperare medicală. Obiectivul său primordial este refacerea funcției (pierdute sau deficitare) sau obținerea unei ameliorări cât mai mari a acesteia (sau obținerea, găsirea de mecanisme compensatorii).

Urmarea procesului recuperator este "reabilitarea care reprezintă o formă de asistență medico-socială ce se desfășoară continuu și are ca scop final reinserarea deficienților în societatea productivă, mijloacele ei de acțiune urmărind obținerea unor valori optime ale tuturor celor patru parametri vitali ai individului: capacitatea morfofuncțională, starea psihică, pregătirea profesională și socială", așa după cum afirmă în 1987 Clement Baciu ("Anatomia funcțională a aparatului locomotor").

Această exprimare a fenomenului pornește de la etimologia expresiei "reabilitare" care înseamnă "… a reintegra pe cineva în drepturile pierdute" (Dicționarul explicativ al limbii române).

Reabilitarea, la rândul său, cuprinde: recuperarea medicală, readaptarea psihică, educarea și reeducarea profesională, readaptarea socială.

Astfel, apare evident faptul, că în procesul complex al recuperării sunt implicați specialiști din diverse domenii de activitate și nu doar din cel medical, în acest fel, recuperarea apare ca un proces multidisciplinar, în final având un scop unic. Așa după cum afirmă Clement Baciu: reabilitarea este o formă de asistență medico-socială complexă, dar în același timp unitară în concepție, care se desfășoară continuu și are ca scop final “reintegrarea deficienților în societate" ("Anatomia funcțională a aparatului locomotor").

Se poate desprinde de aici concluzia că nu există oameni sănătoși și bolnavi și că fiecare individ normal poate fi un potențial invalid, neexistând de fapt "invalizi", ci doar semeni de-ai noștri considerați ca atare datorită unor mentalități greșite.

Așa cum există trei tipuri diferite de asistență medicală: profilactică, terapeutică și de recuperare, tot așa și kinetoterapia are trei forme diferite de manifestare: kinetoprofilaxia, kinetoterapia propriu-zisă și kinetoterapia de recuperare.

Kinetoprofilaxia, forma cea mai nouă a kinetoterapiei, oferă ca principale metode:

a)gimnastica de corectare și realiniere corporală;

b)gimnastica de întreținere a forței musculare, a supleței articulare și a unei
bune coordonări neuromotorie;

c)gimnastica de întreținere și creștere a capacității de efort cardio-respirator;

d)gimnastica de relaxare, musculară și psihică;

e)gimnastica respiratorie;

Kinetoterapia propriu-zisă utilizează exerciții fizice din sălile de gimnastică ca și cele de hidrokinetoterapie din bazinele individuale și colective, cu apă minerală sau simplă. Obiectivele ei sunt legate strict de simptomatologia care se repetă frecvent în cadrul bolii cronice chiar dacă ea nu este prezentă în momentul curei, kinetoterapia se execută individual sau în grupe mici de pacienții care prezintă aceeași simptomatologie.

“Kinetoterapia este o știință complexă,interdisciplinaritatea sa fiind dată de elemente de anatomie, fiziologie, biochimie, biomecanică, psihologie, etc., pe baza cărora se elaborează o metodologie specifică pentru cercetarea științifică” .(Silviu Gabriel Cioroiu;2012;pag.3)

Mijloacele curente de aplicare a kinetoterapiei în afecțiunile peretelui toracic sunt extrem de variate, în special dacă luăm ca subiect de studiu cea mai des întâlnită dintre acestea, și anume pectus excavatum(sternul înfundat).

Ce am considerat ca fiind cel mai important a fost alegerea mijloacelor specifice, adecvate cazului de față și asocierea lor cu mijloace din celelalte terapii: hidroterapie, kinesiotaping și ortetică, precum și alte discipline care printre altele au ca scop și educarea psihomotrică a omului și anume arte marțiale, respectiv yoga, care realizând un proces complex, de durată și specific pot conduce la ameliorarea afecțiunii peretelui toracic determinată de pectus excavatum(sternul înfundat).

Gimnastica respiratorie propriu-zisă va trebui să acționeze dirijat și selectiv asupra

fiecărei faze respiratorii, asupra raportului dintre cele două faze și a pauzelor dintre ele. Toate

acestea realizează variante, ,,modele’’ și ,,forme’’ respiratorii prin care se poate realiza ventilația.

Concret, aceasta înseamnă modalitatea de realizare a mișcării toracice și/sau diafragmatice

frecvența pe minut a acestor mișcări, lungimea fazelor respiratorii și a pauzelor, dirijarea aerului

(pe nas, pe gură), ca și postura în care se execută toate acestea (Sbenghe T. (1983))

Noțiuni generale privind Pectus excavatum

Pectus excavatum este o afecțiune a cutiei toracice caracterizată prin înfundarea sternului având diverse grade în funcție de gradul afecțiunii și de asocierea sau nu cu alte afecțiuni genetice sau dobândite. Rareori sunt semne observabile chiar de la naștere.

Tablou clinic

În perioada de nou-născut și sugar pâlnia nu este constituită. Singurul simptom este respirația paradoxală cu înfundarea sternului distal în inspir. Și acesta este numai un semn de probabilitate pentru dezvoltarea în viitor a pâlniei toracice anterioare.

După vârsta de 1 an depresiunea sternală devine vizibilă permanent, iar prin creștere se accentuează fără însă a se putea prevedea amploarea finală a pâlniei. Pe măsură ce copilul crește și matricea cartilaginoasă a sternului se osifică, pâlnia se rigidizează, la un moment dat încetându-și evoluția. Simptomele funcționale sunt rare, de natură cardiacă și/sau respiratorie.

Tulburările respiratorii țin de hipoventilație și constau în infecții respiratorii repetate (episoade bronșitice, angine) care duc la tuse cronică, persistentă.

Dacă pâlnia este foarte accentuată și s-a instalat insuficiența respiratorie restrictivă, se constată dispnee permanentă, copilul prezintă deficiență de dezvoltare staturo-ponderală, este palid, debil.

Tulburările cardiace constau în tahicardie, extrasistole, vertije, lipotimii. Ambele genuri de afectare funcțională se diminuează sau chiar dispar după corecția chirurgicală a înfundării sterno-condrale. Afectarea psihică este pe lângă viciul estetic, o componentă căreia trebuie să i se acorde cea mai mare importanță.

În pectus excavatum dezvoltarea oaselor și a cartilajelor peretelui toracic anterior este anormală, afectând 4-5 coaste de fiecare parte a sternului. Aspectul defectului variază larg, de la ușor modificat până la cazuri severe de înfundare cu asimetrie semnificativă între jumătatea dreaptă și stângă a toracelui. Mecanismul exact implicat în această anomalie nu este cunoscut.

Nu s-a identificat încă nici un defect genetic direct responsabil pentru dezvoltarea pectus excavatum. În ciuda lipsei unui defect genetic identificat încă, aglomerarea familială a cazurilor este raportată la 35% dintre pacienți. Condiția este asociată și cu sindromul Marfan și sindromul Poland.

Cele mai multe cazuri de pectus excavatum sunt observate la naștere, cu agravarea progresivă pe parcursul dezvoltării copilului. Peste 80% dintre cazuri sunt identificate în primii doi ani de viată. Deformarea devine mult mai pronunțată la pubertate, în timpul creșterii rapide a oaselor și cartilajelor. Cei mai mulți pacienți sunt aduși la medic în timpul adolescenței datorită modificării semnificative a aspectului toracelui.

Unii pacienți cu pectus excavatum acuză dureri în piept sau spate cu origine musculoscheletică.  Cauza exactă a durerii nu este înțeleasă. Pectus excavatum și pectus carinatum sunt frecvent asociate cu scolioza. Deși aceasta asociere este accidentală, poziția defectuasă observată la mulți pacienți cu deformări ale pieptului poate fi cauza dezvoltării durerii.  
Mulți medici atribuie afectarea simptomatică din pectus excavatum scăderii volumului intratoracic secundar pieptului înfundat. Totuși această relație cauză-efect este dificil de dovedit datorită variației funcției respiratorii printre persoanele sănătoase. Există teste care dovedesc scurtarea respirațiilor în efort la pacienții cu pectus excavatum, datorită scăderii rezervei pulmonare.

S-a observat că mulți pacienți devin simptomatici în adolescență. Pacienții sub 10 ani cu pectus excavatum nu acuză simptome legate de scurtarea respirațiilor.

Înfundarea posterioară a sternului poate deforma cordul cu identația anterioară a ventriculului drept. Studiile patologice demonstrează această descoperire. Studiile angiografice demonstrează amprentarea sternală pe peretele anterior al ventriculului drept.

Câteva studii au evidențiat limitarea volumului bătăii cardiace la acești pacienți, mai ales în poziție de ortostatism. În clinostatism nu este evidentă nici o afectare semnificativă a cordului.

Repararea defectului conduce la normalizarea funcției cardiace. Patologia este recunoscută prin aspectul pieptului. Severitatea defectului și asimetria toracelui variază larg. Pacienții pot prezenta o formă ușoară a pectus excavatum sau sternul lor poate aproape atinge coloana vertebrală. De obicei treimea inferioară a sternului este mai afectată iar cea superioară poate părea normală.O bombare anterioară compensatorie a coastelor inferioare este frecventă.

Ascultația toracelui: zgomotele cardiace sunt tipic dezlocuite la stânga datorită modificării poziției cordului și rotația acestuia. Un clic al prolapsului valvei mitrale poate fi prezent. Zgomotele pulmonare sunt normale ,dar diminuate la ambele baze, datoritî scăderii volumelor respiratorii.

Termenul „postura pieptului” se referă la poziția adoptată de majoritatea pacienților cu pectus excavatum semnificativ. Acesția par a crea o curbatură anterioară a coloanei toracice cu umerii îndreptați înainte. Dacă aceasta este o manevră inconștientă de a ascunde deformarea sau un defect de postură legat direct de patologie este încă neclar. Asemenea poziții ale coloanei par a accentua pectus excavatum și pot genera probleme ale coloanei asociate cu postura defectuoasă și susținerea inadecvată a coloanei. Corectarea posturii este dificilă, chiar și în repararea cu succes a pectus excavatum.

Mulți pacienți cu pectus excavatum sunt asimptomatici din punct de vedere funcțional. Gradul de afectare cardiopulmonară determinat de compresia pulmonară și dezlocuirea cordului sunt încă subiecte de dezbatere.

Toleranța la efort este frecvent raportată ca fiind anormală, iar un caracter restrictiv în testele funcționale respiratorii poate fi identificat în cazurile severe. Funcția cardiacă este de obicei normală, dar s-a raportat prolapsul de valvă mitrală la 20-60% dintre cazuri. Ecocardiografia arată de obicei un grad de compresie cardiacă. Rar poate arăta regurgitarea mitrală  sau tricuspidiană. Analiza ecocardiografică a demonstrat ameliorarea indexului cardiac după repararea defectului.

Radiografia toracică aduce informații asupra oricărei patologii intratoracice asociate, severitatea compresiei pulmonare și mediastinale. Arată gradul de înfundare posterioară a sternului în relație cu coloana. Totuși nu aduce informații asupra aspectului coastelor afectate, deoarece este implicată partea cartilaginoasă care nu este vizibilă pe radiografia standard. Permite evaluarea coloanei și a scoliozei asociate, o deformație comună la acești pacienți. 
Scanarea tomografică este utilă pentru măsurarea indexului Haller, care este rezultatul fracției între diametrul transversal și cel anteroposterior al toracelui. Un index peste 3,2 este corelat cu deformarea severă care necesită intervenție chirurgicală. Scanarea poate aduce informații utile asupra asimetriei toracice la acești pacienți. Prezintă poziția cordului. Aduce informații care ajută la planificarea operației și asupra volumului asimetric al hemitoracelui drept și stâng. Mulți pacienți prezintă un grad de hipoplazie care determină micșorarea unui hemitorace față de celălalt. Această asimetrie nu poate fi corectată prin chirurgie. 
Ecocardiografia evaluează funcția cardiacă și morfologia cordului, alături de metode noninvazive precum ecocardiografia. Dacă pacientul este asimptomatic ecocardiografia nu este obligatorie pentru evaluare. Dacă sindromul Marfan este suspectat ecocardiografia trebuie efectuată pentru a evalua dilatarea rădăcinii aortice.

Testele respiratorii: volumele pulmonare, ventilația și toleranța la exerciții pot fi evaluate prin testele respiratorii standard. Modificările cuprind scurtarea respirației, diminuarea volumului pulmonar de bază și intoleranța la efort.

Pacienții cu deformare moderat-severă pot experimenta probleme legate de afectarea cardiopulmonară, limitarea toleranței la efort fizic, scăderea rezistenței fizice și alte afecțiuni legate de aceasta deformare. Mortalitatea nu este asociată cu deformația.

Deși deformarea afectează ambele sexe, este în mod evident mai frecvent în rândul bărbaților, într-un raport de 5: 1 sau mai mult. În 15-40% din cazuri , există o rudă apropiată de fiecare parte a familiei cu aceeași deformare, sugerând că deformația este ereditară. Cu toate acestea, nici modul de transmisitere a bolii și nici gena responsabilă pentru deformare nu este cunoscută. Nu există nici o predispoziție rasială cunoscută pentru deformare, deși prevalența pare a fi semnificativ mai mare în rândul caucazienilor. Conform unui statistici realizate într-un spital din SUA, 89% din cei internați cu o astfel de patologie au fost caucazieni, 9% erau hispanici și 2% erau asiatici. 4 Fie acest lucru reflectă diferențele genetice reale între rase sau diferențele percepute între diferite grupuri rasiale nu sunt relevante. Fig.1

Într-un studiu publicat in „Journal of Pediatric Surgery” din noiembrie 2006 „realizat pentru a stabili rolul eredității în pectus excavatum. Au fost studiate un număr de 34 familii (fig.1)în care cel puțin un membru a manifestat patologia, reconstruindu-se istoricul până la a patra generație. Un chestionar cu 40 de itemi a fost folosit pentru a stabili istoricul medical al fiecărui individ. Rezultatele au relevat că 14 familii aveau moștenire dominantă autozomală a patologiei, 4 familii moștenire recesivă, 6 familii moștenire X-recesivă,10 familii au avut patern complex de moștenire. Concluziile studiului au arătat că analiza genealogică a celor 34 de familii oferă dovezi clare că pectus excavatum este o afecțiune ereditară.(fig. 2 și fig.3)

Fig. 2

Fig. 3

Cauzele exacte ale pectus excavatum nu sunt cunoscute și majoritatea cazurilor sunt considerate idiopatice.  Deformarea pare să fie cauzată de creșterea anormală a cartilajelor în regiunea costochondrală și având în vedere că prevalența acesteia este mai mare la pacienții cu afecțiuni precum sindromul Marfan indică posibilitatea ca acestea să fie legate de erori în mecanismul de formare a colagenului.

Pectus excavatum ar putea fi rezultatul hipoplaziei pulmonare (de exemplu hernie diafragmatică congenitală) sau a plămânului agenesic. Această patologie poate fi întâlnită și în cazurile de obstrucția cronică severă a căilor respiratorii superioare sau inferioare, care necesită o generare a unei presiuni intratoracică negativă mare prin utilizarea mușchilor respiratori accesori.

O altă cauză a pectus excavatum ar putea fi rahitismul.

Rahitismul este o suferință complexă care poate avea cauze multiple, dar cel mai des este efectul secundar al carenței de vitamina D.

Prevenirea rahitismului este cea mai bună metodă de combatere a acestei probleme. Acesta este și motivul pentru care tuturor copiilor, indiferent dacă sunt sau nu alăptați, li se administrează începând din primele zile de viață vitamina D.

Rahitismul apare mai frecvent la copiii care au carențe nutritive și deficit nutrițional de vitamina D și la prematuri.

Medicul este singurul care poate stabili cu certitudine diagnosticul de rahitism și pentru confirmarea diagnosticului clinic sunt necesare investigații de laborator, care arată cauzele exacte ale rahitismului:

-Aport sau sinteză redusă de vitamina D: copii născuți din mame cu deficit de vitamina D, alăptarea exclusivă prelungită, tegumente hiperpigmentate, expunere redusă la soare, aport redus de alimente bogate în vitamina D.

-Malabsorbție sau funcție intestinală anormală: afecțiuni ale intestinului subțire (ex. boala celiacă), insuficiența pancreatică (ex. fibroza chistică), obstrucție biliară (ex. atrezia biliară)

-Sinteza redusă sau degradarea crescută a vitaminei D3: boli cronice renale sau hepatice, administrarea de medicamente:  barbiturice (fenobarbital),  antituberculostatice.

În România, menținerea ponderii crescute a rahitismului carențial are următoarele cauze:

– aplicarea incorectă a schemelor de profilaxie cu vitamina D;

– neadaptarea dozelor de vitamina D la nevoile specifice fiecărui copil;

– poluarea crescută a atmosferei;

– expunerea insuficientă a copilului la ultravioletele solare;

– alimentația incorectă și dezechilibrată, cu exces de făinoase.

Care sunt semnele rahitismului la copii?

O serie de simptome și semne clinice pot fi considerate suspiciuni ale rahitismulului. Cele mai frecvente sunt: transpirațiile abundente, întârzierea închiderii fontanelei, deformări ale oaselor craniului, dezvoltarea lentă a mobilității generale la copilul mic, o formă tipică a cutiei toracice și deformarea coșului pieptului (torace bombat sau torace înfundat), articulații proeminente, deformarea oaselor (la copiii care se ridică în picioare, deci mai mari de un an).

În primii doi ani de viață, identificat și tratat corect, rahitismul se vindecă definitiv și nu lasă urme. Netratat la vârstele mici, acesta produce complicații serioase copiilor de 3-5 ani și prejudicii de postură adolescenților. În cazul copiilor mai mari, pot apărea deformări osoase permanente, carii dentare frecvente, întârzierea apariției dentiției definitive, dinți strâmbi și pătați, predispoziție pentru fracturi, probleme articulare și deformări ale coloanei vertebrale.

Integritatea anatomică și funcțională a cutiei toracice are drept corolar o bună funcționalitate a organelor interne, adică a aparatului respirator și cardiovascular.

Între conținător – cutia toracică – și conținut – plămânii – și organele mediastinale există o strânsă interdependență anatomică și funcțională.

Aceasta înseamnă că patologia unuia dintre cei doi componenți se va extinde și asupra celuilalt, determinând modificări structurale cu răsunet, în primul rând asupra funcției cardio-respiratorii.

Capitolul I

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

A CERCETĂRII

I.1. Date privind anatomia și biomecanica toracelui

Pielea peretelui toracic este inervată de nervi din segmentele cervicale și toracice a coloanei vertebrale. Dermatoamele sunt zone ale pielii furnizate de rădăcina senzorială a unui nerv spinal unic fiind ilustrate în figura 1.1. Zonele pielii de la nivelul C3 și C4 se regăsesc deasupra regiunilor claviculare și scapulare ale toracelui superior, în timp ce la nivelul C5,6,7 și T1 se regăsește zona pielii premergătoare sternului. La trecerea dintre C7 și T1 trebuie amintit faptul că există o sensibilitate mare a gâtului, riscul îmbolnăvirilor la acest nivel fiind crescut. La nivelul T6 se găsește o porțiune de piele alăturată procesului xifoid (regiunea plexului solar) iar porțiunea de piele dintre T7 și T12 învelește partea inferioară a toracelui, precum și peretele abdominal anterior și lateral.

Pielea toracelui suprapune o serie de elemente osoase, care sunt ușor de identificat și sunt palpabile sub piele(fig. 1.2). Aceste repere de suprafață includ clavicula localizată subcutanat, cu mușchi asociați ei, sternul, articulațiile sternului cu clavicula și cele 7 coaste superioare și unghiul sternal (Unghiul Louis) unde cartilajul coastei secunde se articulează cu partea superioară a corpului sternului. Marginile cartilaginoase ale coastelor formează o “vestă de frontieră” care atât inferior cât și lateral și posterior, oferă protecție conținutului toracic precum și organelor aflate în cavitatea superioară a abdomenului.

Porțiunile de piele ce învelesc partea posterioară a toracelui sunt mai groase și mai puțin sensibile la stimuli, în special în regiunea de deasupra coloanei vertebrale, a capului și a gâtului. Mușchii din primul plan ai spatelui sunt vizibili sub piele la mulți pacienți, și relația lor cu scapula este ușor de determinat. Scapula este situată între coastele doi și șapte și este mărginită medial de coasta a șasea. (John V.Basmajian;Charles E.Slonecker;1989; pag.63).

Figura 1.1 – Țesutul epitelial de la nivelul toracelui – vedere anterioară-

C – clavicula; M – manubriul sternal; B-corpul sternal; X – apendicele xifoid.

(John V.Basmajian;Charles E.Slonecker;1989;pag.65)

Țesutul subcutanat este variabil în grosime în jurul cutiei toracice. Astfel, stratul la nivelul sânilor (în special la femei după pubertate) și al axilei, este reprezentat de un țesut destul de gros. Acesta este bogat vascularizat și inervat, prezentând și țesut limfatic. Aceste elemente sunt dificil de vizualizat la un nivel primar de examinare, înțelegerea pozițiilor normale și a funcțiilor fiind un criteriu extrem de important pentru realizarea unei examinări corecte, acesta fiind punctul în care specialiștii trebuie să conceapă elementele care stau la baza inervării unui dermatom, precum și drenajul limfatic al unui țesut superficial, chiar dacă acesta nu este evident prin observație directă. Modul prin care limfa se distribuie în organism este întotdeauna o problemă uimitoare pentru specialiștii aflați la începutul activității profesionale. Asta se datorează faptului că în țesuturile sănătoase foarte puține dintre aceste elemente sunt vizibile. Normele generale privind țesutul limfatic sunt:

a) Țesutul limfatic superficial este urmat de vene, iar cel adânc este întotdeauna urmat de artere;

b) Canalele limfatice trec printr-un nod limfatic înainte de reintrarea limfei în sistemul venos.

Fig. 1.2 -Drenajul regiunii pieptului. A=ganglionii axilari anteriori sau pectorali; P=ganglionii axilari posteriori; L=ganglionii axiali laterali; C=ganglionii axiali centrali; I=ganglionii axiali superiori; PS=ganglionii axiali parasternali; S=ganglionii axiali supraclaviculari.

Regulile de mai sus ilustrează de ce ar trebui să se acorde o atenție sporită drenajului venos la nivelul celor doi sâni. Se poate deduce apoi drenajul limfatic și se localizează ulterior importantele grupuri limfatice nodale care aflate paralel cu vena axilă, ajută la drenajul regiunii pieptului (figura1.3). De asemenea, alimentarea arterială a plămânilor și a viscerelor toracice formează un model de drenaj limfatic, în aceste țesuturi profunde. (John V.Basmajian;Charles E.Slonecker;1989;pag.65-66).

Coloana vertebrală reprezintă cea mai importantă parte a aparatului locomotor. De ea sunt legate toate celelalte segmente care intră în alcătuirea trunchiului (toracele osos și bazinul) și tot pe ea se inseră atât membrele superioare cât și cele inferioare.

“Toracele osos este o cavitate formată din stern, cartilaje costale, coaste și corpurile vertebrelor toracice. Toracele are aspectul unui con, îngust la nivelul superior și larg la nivelul inferior, fiind aplatizat dinspre anterior către posterior. Acesta cuprinde și protejează organe importante, oferind de asemenea suport pentru oasele centurii scapulare și extremităților superioare”. (Gerard J.Tortora;Nicholas P.Anagnostakos;1981;pag.165).

fig. 1-3

Inițial, viitoarele coaste sunt cartilaginoase. În jurul celei de-a noua săptămâni de viață embrionară începe osificarea. Capul și tuberculul fiecărei nervuri vor găzdui centre secundare de osificare. Formarea osoasă completă se realizează la 20-25 ani.

Sternul are o geneză specifică. Primordiul său este, cel mai probabil, de origine mezodermică. La sfârșitul celei de-a șasea săptămâni se formează perechi de condensări mezenchimale (fig.1-3B) în interiorul peretelui corpului ventral. Piesele presternale și o pereche de bare laterale paralele se montează într-un singur cartilaj. Aceste bare sternice fuzionează repede împreună la capetele lor craniene. Marginile laterale ale barelor sternice se conectează cu capetele distal ale coastelor în creștere. Barele sternale , la naștere, sunt unite craniocaudal cu aspect de "fermoar"(fig. 1-3B birth).

Încă 60 de zile, centrele de osificare sunt prezente în interiorul sternului. Acestea sunt responsabile pentru generarea manubriului și a sternelor (fig.1-3B). Procesul xiphoid nu se osifică până la naștere.

Mușchii intercostali apar din porțiunea hipomere a miotomilor (figura 1-4) în regiunea toracică. Tendoanele și țesutul conjunctiv intern al acestor mușchi aparenți se dezvoltă din mesodermul somatopleuric lateral.

Fig. 1-4 Diferențierea miotomilor și stabilirea primordiei grupurilor musculare principale ale abdomenului. Stânga: secțiune transversală prin regiunea toracică de embrion de 5 săptămâni. Porțiunea dorsală a musculaturii peretelui corporal (epimer) și a porțiunii ventrale (hipomere) inervate de ramus primar dorsal și, respectiv, de ramus primar ventral. Dreapta: Toleranță similară a secțiunii, la etapa ulterioară de dezvoltare. Hypomere a format trei straturi separate de mușchi și mușchiul ventral longitudinal. (Modificat de la Sadler TW, Embriologia Medicală Langman (ediția a 8-a), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000)

Mezodermul peretelui toracic lateral formează cele trei straturi musculare ale peretelui toracic. Acestea sunt diferențiate până în săptămâna 7. Stratul interior constă din mușchii toracici subcostali, cei mai interiori intercostali și transversali. Stratul intermediar constă din mușchii intercostali interni. Mușchii intercostali externi formează stratul exterior.

De reținut, că se pot dezvolta coaste de la sclerotomii toracici, sternul și cartilagiile costale se dezvoltă probabil din mezenchimul somatopleuric, iar mușchii intercostali se pot dezvolta de la granița ventrolaterală a plăcii epiteliale a somiților.

Pleurele sunt derivate din coloana primitivă. Coelomul este format prin împărțirea mezodermei laterale drepte și stângi în straturi splanhice și somatice. Prin urmare, se formează două cavități mari. Ulterior, aceste cavități vor fi separate în patru cavități mai mici (pericardice, peritoneale și două pleurale) de către entitățile embriologice responsabile de geneza diafragmei. Aceste entități sunt transversumul septului, pliurile pleuropericardice pereche și pliurile pleuroperitoneale.

În jurul celei de-a patra săptămâni, canalul laringotraheal (diverticul respirator) apare din podeaua faringelui ca prelungire a tractului respirator inferior. Porțiunea craniană formează laringele din care traheea se extinde caudal. În cea de-a cincea săptămână, cei doi muguri pulmonari încep să crească în canalele pleurale din dreapta și din stânga. Spațiile pleurale vor fi ocupate de plămânii expandați. Mezodermul splanchic devine acoperirea arborelui bronhopulmonar (pleura viscerală). Mezodermul somatic formează pleura parietală.

Pleuralele sunt membrane subțiri, seroase, mezoteliale. Pleura parietală acoperă peretele toracic, mediastinul, diafragma și cupola. Reflexiile pleurei mediastinale acoperă suprafața plămânilor și se extind în interiorul fisurilor pulmonare (pleura viscerală). Între pleurajul parietal și visceral este un spațiu potențial care conține un fluid minim pentru a lubrifia suprafețele pleurale și pentru a facilita deplasarea pleurei.

Reținem că formarea embriologică a cavității pleurale este necesară pentru a permite acțiunea fiziologică normală a plămânilor.

Partea parietală a pleurei se dezvoltă din epiteliul coelomic al somatoplorei (mezoderm somatic).Partea viscerală a pleurei se dezvoltă din mesenchimul splanchic (mesoderm care acoperă plămânii).

Anatomia suprafeței peretelui toracic mai poate fi apreciată și recunoscută prin descrieri separate ale zonei anterioare, zonei laterale anterioare, zonei posterioare și zonei laterale posterioare.

Zona anterioară

Piele: Niplul se află, de obicei, în cel de-al patrulea spațiu intercostal

Oasele: Sternul, clavicula, cartilagiile și coastele, marginea inferioară a coastelor

Mușchii: Marele pectoral, micul pectoral

Zona anterioară laterală

Oasele : coaste

Muschii: Serratus anterior, alunecări superioare ale oblicului abdominal extern

Spațiul posterior

Oasele: Scapula, coloana vertebrală toracică

Muschii: Trapez, levator scapulae, romboidul major și minor, teres major, latissimus dorsi, serratus posterior (superior și inferior), mușchii intrinseci ai coloanei vertebrale

"Triunghiul auscultării" (figura 1-5) este zona dintre limita mediană a scapulei, marginea laterală a trapezului și limita superioară a latissimus dorsi. Rohomideus major formează podeaua triunghiului. Există, în mod eficient, un țesut relativ redus între piele și colivie, făcându-l un loc bun pentru auscultare. În cazul în care pacientul preia (aducta) scapula, triunghiul crește în mărime, făcând mai ușor ascultarea sunetelor pulmonare cu stetoscopul.

Fig. 1-5. Masele superficiale ale spatelui și triunghiul auscultării. Muschiul Trapez divizat și reflectat pe partea stângă pentru a arăta structurile de bază. (Modificat de la Grant JCB, Un atlas al anatomiei, Baltimore: Williams & Wilkins, 1956)

Spațiul lateral

Oasele : coastele

Mușchii: Serratus anterior, latissimus dorsi

Schelet

Sternul (Topografie)

Sternul (figura 1-6) este un os plat format din trei părți: manubriumul, corpul sau gladiolul și procesul xiphoid. Aceste trei părți sunt numite în funcție de presupusa lor asemănare cu mânerul, arborele și vârful săbiei scurte romane.

Fig. 1-6 Sternul. A, Vedere Ventrală. B, vedere dorsală. (Modificat de la Anson BJ (ed.) Anatomia omului Morris (ediția a 12-a), New York: McGraw-Hill, 1966;)

Manubriul. Manubrul este oarecum în formă de pană. Este mai mare deasupra decât dedesubt, îngustându-se puternic spre articularea sa cu corpul sternului. Capătul superior al manuburii este caracterizat de o concavitate centrală mare, de crestătura jugulară (Fig. 1-6). Două crestături superlaterale pentru articularea cu claviculele formează articulațiile sternoclaviculare drepte și stângi.

Liniile laterale ale manubriului au două fațete, una superioară și una inferioară. Flanșa superioară este pentru articularea primului cartilaj costal (o sinchondroză), inferioară articulațiilor sternoclaviculare. Fața inferioară (situată între marginile laterale ale manuburii inferioare și primului sternebră) este pentru articularea celui de-al doilea cartilaj costal (care formează o articulație sinovială).

Articulația manubrului și a primei sternebre este notabilă pentru creasta palpabilă produsă de angulația care apare acolo. Aceasta se numește unghiul stern (sau unghiul lui Ludovic sau unghiul lui Ludwig) (figurile 1-6, 1-7). Natura ușoară a articulației permite mișcarea la articulație în timpul respirației. Unghiul lui Louis corespunde aproximativ nivelului discului intervertebral dintre vertebrele T4 și T5 sau corpul T5. Unghiul lui Louis (unghiul stern) este un reper anatomic foarte important din următoarele motive:

Este un punct din care să numărați coaste (fig.1-8).

O linie care unește unghiul stern cu discul intervertebral dintre vertebrele T4 și T5 împarte mediastinumul în compartimente superioare și inferioare (fig 1-8).

Este locația sfârșitului aortei ascendente și începutul arcului aortic. Prin urmare, este și sfârșitul arcului aortic și începutul aortei toracice descendente.

Acesta este nivelul de bifurcare a arterei pulmonare în arterele pulmonare drepte și drepte, adânc până la începutul arcului aortic.

Fig.1-7 Relațiile vertebrale și viscerale ale sternului. (Modificat de la Frick H, Kummer B, Atlasul Anatomiei Umane a lui Putz R. Wolf-Heidegger, ediția a IV-a, New York: Karger, 1990)

În linia mediană, adâncă la unghiul stern, pleuraele din dreapta și din stânga sunt în contact direct unul cu celălalt.

Vena brahiocefalică stângă (innominată) se întâlnește cu vena brahiocefalică dreaptă (innominată) pentru a forma vena cava superioară chiar în spatele extremității drepte a unghiului stern. Ușor inferior, arcul venos azygos se alătură venei cava superioare.

Este locația bifurcației traheei.

La acest nivel, conducta toracică traversează fața coloanei vertebrale de la dreapta la stânga.

Corp (Gladiolus). Corpul (figura 1-6) a sternului adult are de două ori lungimea manubrului. Acesta este compus din patru segmente, sau sternebrae. Se termină aproximativ la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele T8 și T9. În lateral, cartilajele costale ale nervurilor 3 până la 7 se articulează direct cu suprafața laterală a sternului.

Procesul Xiphoid. Procesul xiphoid cartilaginos este destul de variabil în dimensiune, formă, grosime și consistență.

Fig. 1-8. Thorax (aspect ventral). (Modificat de la Frick H, Kummer B, Atlasul Anatomiei Umane a lui Putz R. Wolf-Heidegger, ediția a IV-a, New York: Karger, 1990)

Riburile și cartilagiile costale

Două scheme diferite pentru clasificarea coastelor sunt menționate mai jos: 1) coaste reale și coaste false și 2) coaste tipice și coaste netradiționale. Categorizarea coastelor adevărate și coastelor false se bazează pe faptul dacă coastele au articulație independentă cu sternul (fig.1-8). Clasificarea coastelor tipice și netipice se bazează pe caracteristicile individuale ale coastelor.

Această clasificare împarte cele 12 perechi de coaste în coaste reale (primele șapte) și coaste false (ultimele cinci).

Inelele adevărate se articulează individual cu granița laterală sternă prin cartilagiile lor costale. Din ultimele cinci perechi – coaste false – nervurile 8-10 se articulează indirect cu sternul, prin prisma suprapunerii cartilajelor costale. Riburile 11 și 12 (figura 1-9) nu au articulație cu sternul. Vârfurile lor se termină în interiorul musculaturii peretelui abdominal. Prin urmare, acestea sunt denumite "coaste" plutitoare.

Ocazional, a douăsprezecea coastă lipsește. În unele cazuri, coastele adiacente pot fi topite sau pot fi bifide. Varianta supranumerică cu douăsprezece este des întâlnită. O coastă cervicală asociată celei de-a șaptea vertebre cervicale apare în aproximativ în 1% din cazuri, cu 16 coaste lombare sunt situații rare. Hollinshead16 mai notează că simptomele apar doar la 10% din persoanele care au o coastă cervicală și că aceste coaste apar de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați.

Fig. 1-9 Thorax (aspect dorsal). (Modificat de la Frick H, Kummer B, Atlasul Anatomiei Umane a lui Putz R. Wolf-Heidegger, ediția a IV-a, New York: Karger, 1990, cu permisiune.)

Riburile tipice

Perechi 3-9 din cele 12 perechi de coaste sunt cunoscute ca coaste "tipice". O nervură tipică (figura 1-10) este compusă din următoarele părți: cap, gât, tubercul și ax.

Fig. 1-10. Ribul tipic. Caracteristicile de suprafață ale celei de-a șaptea stânga (vedere inferioară). (Modificat de la Anson BJ (ed.) Anatomia omului Morris (ediția a 12-a), New York: McGraw-Hill, 1966;)

Capul coastei are o zonă articulară care este împărțită de o creastă interarticulară într-o fațetă superioară și o fațetă inferioară mai mare. Flanșa superioară se articulează cu partea inferioară a următoarei vertebre superioare. Flanșa inferioară articulează cu fațeta superioară a corpului vertebrelor cu care nervura este numerotată în mod similar. Acestea sunt articulațiile vertebrocostale. Creasta interarticulară este atașată de fibrele ligamentoase la discul intervertebral la care intervine. Gâtul coastei este de aproximativ 2,5 cm lungime. Gâtul este partea relativ aplatizată a coastei dintre cap și tubercul.

Fig. 1-11

Tuberculul (figurile 1-10 și 1-11) este o proeminență pe suprafața posterioară a coastei la joncțiunea gâtului și corpului. Tuberculul are o componentă articulară și non-articulară. Partea articulară a tuberculului are o fațetă ovală mică care articulează cu fațeta pe vârful procesului transversal al vertebrelor cu care nervura este asociată numeric, formând o articulație costotransversală. O capsulă sinovială întărită de ligamentele radiante acoperă articulațiile.

Arborele nervurii este de obicei plat și subțire. Are o lungime medie de aproximativ 6 cm, măsurată de la tubercul la unghiul. Această distanță devine progresiv mai lungă de la cea de-a doua la cea de-a șaptea, după care scade din nou. Poziția unghiului este indicată de un loc de prindere rigid pentru mușchiul iliocostalis pe suprafața posterioară a coastei. Fracturile de violență indirectă apar de obicei în coaste medii, chiar în fața unghiului.

Suprafața interioară a nervurii este caracterizată de canelura costală, care conține pachetul neurovascular intercostal. Dorsal, canelura este văzută ca o trăsătură a limitei inferioare a coastei. La unghiul coastei, canelura devine mai adâncă și mai mult o caracteristică a suprafeței interioare a coastei.

Curbura arborelui după extensia lui dorsolaterală este înainte, laterală și în jos. Pe această cale, arborele este răsucit parțial astfel încât suprafața exterioară să fie orientată lateral și în sus. De la cea de-al treilea la cel de-al șaptelea cartilaj costal, se înregistrează o creștere treptată a lungimii, o scădere a diametrului și o înclinare mediană pe măsură ce cartilajele se ridică de la coaste până la atașamentul cu sternul (figura 1-8). Cavitatea toracică are un aspect în formă de rinichi în secțiune transversală, datorită curburilor arborilor și a modului articulațiilor lor ventral cu sternul.

Spre deosebire de orientarea coastelor la adulți, coastele nou-născutului sunt orientate într-un plan aproape orizontal, astfel încât în respirație se înregistrează o expansiune redusă a coastelor. Prin urmare, expansiunile diafragmatice și mișcările peretelui abdominal asigură principalele forțe mecanice de respirație la copil (pentru mai multe informații, consultați secțiunea privind diafragma pediatrică în capitolul "Diafragmă").

Răsuciri tipice

Prima, a doua, a zecea, a unsprezecea și a douăsprezecea din cele 12 perechi de coaste au caracteristici individuale care sunt oarecum diferite de perechi 3-9.

În comparație cu celelalte coaste, prima coaste este foarte scurtă, plată, lată și curbată în mod semnificativ (figura 1-11). Cele două suprafețe se confruntă cu cranială și caudală.Are o frontieră internă și externă. Capul său are o fațetă pentru articularea sa cu prima vertebră toracică. Orientarea este în jos și înainte de la capătul său vertebral la cel sternal. Unghiul primei coaste coincide cu tuberculul foarte proeminent.

Există două caneluri superficiale în apropierea punctului central al suprafeței craniene sau superioare a primei coaste. Șanțurile sunt separate printr-o înălțime ușoară, zdrobită pe partea mediană a coastei (tuberculul scalar) pentru introducerea mușchiului scalen anterior (figura 1-11).

Mușchii toracelui anterior

1)Mușchii regiunii anterioare (extrinseci): Mușchiul pectoral mare; Mușchiul pectoral mic; Mușchiul subclavicular; Mușchiul dințat anterior.

2)Mușchii proprii (intrinseci): Mușchii intercostali interni și externi; Mușchii supracostali; Mușchii subcostali; Mușchiul transvers al toracelui (triunghiularul sternului).

Mușchiul dințat anterior

Descriere: Ocupă cea mai mare parte a regiunii anterolaterale a toracelui fiind întins de la primele 10 coaste la marginea mediană a scapulei. Dințatul anterior este separat de cutia toracică și de subscapular prin plane celulo-grăsoase. Acestea sunt indispensabile unei bune alunecări a scapulei pe torace și sunt considerate ca făcând parte din complexul articular al umărului.

Origine: ia naștere de pe fața anterioară a scapulei apoi se îndreaptă spre exterior și anterior formând 3 grupe de fascicule musculare.

Inserție: -Fascia externă a primelor 10 coaste;

Fig. 1-12-Mușchiul dințat anterior

Inserție: -Fascia externă a primelor 10 coaste;

-fascicul superior între unghiul superior al scapulei și fața exterioară a coastelor 1-2;

-fascicul mijlociu între marginea mediană a scapulei și fața exterioară a coastelor 2-4;

-fascicul inferior între unghiul inferior al scapulei și fața exterioară a coastelor 5-10 (digitații încrucișate cu cele ale mușchiului oblic extern).

Mișcări în articulație

a. coborârea umerilor;

b. antepulsia umărului;

c. ridicarea brațului între 90°-150°;

d. în plan sagital ridicarea brațului între 60°-120°;

e. împreună cu mușchiul trapez ridică coastele în inspirați.

Acțiune: – dacă ia punct fix pe torace, trage de scapula și o duce anterior și lateral îndepărtând marginea ei medială de coloana vertebrală (abducție + rotație externă a scapulei) prin fibrele sale superioare. Ele sunt puse în evidență printr-o mișcare de împingere anterioară a brațului. (Exemplu de acțiune în lanț închis; în flotări menține scapula fixata pe torace).

dacă punctul fix este pe scapula atunci este mușchi inspirator (prin porțiunea I/III; acțiune predominanta) și expirator (prin porțiunea II).

Mușchiul marele pectoral

Descriere:- mușchi mare triunghiular și plat situat în partea anterioară a toracelui;

-este format din 3 fascicule musculare.

Origine: Stern și cartilajiile costale 2-6 și partea medială și inferioară a claviculei;

– fasciculul clavicular cu vârful pe ½ medială a marginii anterioare a claviculei;

– fasciculul sternocostal cu vârful pe fața anterioară a sternului și pe cartilajul primelor 6 coaste;

– fasciculul abdominal cu originea pe teaca dreptului abdominal.

Fig. 1-13 -Mușchiul marele pectoral

Inserție: -cele 3 fascicule se unesc, se torsionează, apoi se termină printr-un tendon aplatizat pe creasta externă a șanțului intertuberculos al humerusului.

Mișcări în articulație:

a. antepulsia umărului;

b. coborârea umărului;

c. și d. abducția în plan sagital și frontal a brațului la 900 (fasciculul inferior);

e. și f. fascicolele superioare realizează antepulsia până la 60ș și rotație internă;

g. flexarea orizontală a brațului și ducerea spre înainte.

Acțiune: -dacă luăm punct fix pe torace ansamblul fibrelor realizează adducția brațului și rotația internă; coboară brațul ridicat, fasciculul inferior realizează inversul mișcării pana la 0ș;

-dacă ia punct fix pe umăr fasciculul superior coboară clavicula, fasciculul inferior este inspirator;

-dacă umărul este fixat cu brațul în antepulsie toate fibrele sunt inspiratoare, intervine în acțiunea de cățărare.

Mușchiul micul pectoral

Descriere:-mușchi mic triunghiular și plat;

-este format din 3 fascicule musculare.

Origine: -ia naștere pe coastele, 3, 4, 5; se îndreaptă în sus și lateral.

Inserție: -se inseră pe procesul coracoid al scapulei.

Mișcări în articulație:

a. antepulsia umărului;

b. coborârea umărului;

c. și d. abducția în plan sagital și frontal a brațului la 900 (fasciculul inferior):

e. și f. Fascicolele superioare realizează antepulsia până la 60ș și rotație internă;

g. flexarea orizontală a brațului și ducerea spre înainte.

Acțiune: -dacă ia punct fix pe torace trage procesul coracoid anterior și în jos; tinde să decoleze unghiul inferior al scapulei; este sinergic cu porțiunea ascendentă a trapezului; participă la mișcarea de basculare a scapulei.

-dacă punctul fix este pe scapulă ridică coastele (mușchiul inspirator ascendent).

Fig. 1-14-Mușchiul micul pectoral

(Răzvan Sandu Enoiu;Roxana Enoiu;Flavius Țurcanu;2009;pag.45-51).

Mușchiul subclavicular

Originea: este pe fața superioară a primei coaste (medial). Inserția este pe fața inferioară a claviculei.

Acțiune: coboară clavicula, în cazul în care ia punct fix pe coaste, ridică prima coasta, fiind mușchi inspirator; acțiunea se realizează când ia punct fix pe claviculă. fig. 1-15

( http://ro.scribd.com/doc/44816975/MUSCHII-TORACELUI ).

Mușchii intercostali ocupă spațiul dintre două coaste succesive. Ei sunt dispuși în două planuri: intercostalii interni, cu fibre oblice de jos în sus și dinspre anterior spre posterior și intercostalii externi cu fibre oblice de sus în jos și dispuse dinspre exterior spre interior.

Acțiune: formează o centură musculară ce solidarizează coastele între ele asigurând unitatea cutiei toracice. Mușchii intercostali interni sunt coborâtori ai coastelor (expiratori), iar mușchii intercostali externi sunt ridicători ai coastelor (inspiratori).

fig. 1-16 fig. 1-17 (http://angelblue77.blogspot.ro/2014/02/)

Mușchii supracostali (ridicători ai coastelor) se întind de la procesul transvers al unei vertebre dorsale până la coasta situată cu unul sau două etaje mai sus.

Acțiune: participă la rotația vertebrelor sau la ridicarea coastelor în funcție de punctul fix situat pe coaste sau pe coloana vertebrală.

Mușchii subcostali se inseră pe fața medială a primei coaste și pe fața medială a celei de a două sau a treia coaste subajacente.

Mușchiul transvers al toracelui ia naștere de pe fața posterioară a sternului și de pe apendicele xifoid. Fibrele sale formează fascicule spre cartilajele costale 2 – 6.

Acțiune: coboară coastele (expirator).

(http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizicakineto/suportcurs/anatomie/carte_anatomie_LP.pdf-pag.42).

Spațiile dintre coaste sunt ocupate de musculatura intercostală, asupra peretelui toracic acționând anumite grupe de mușchi cu acțiune directă, precum și anumite formațiuni nervoase, vasculare, etc.

Biomecanica centurii scapulare

fig. 1.18

Centura scapulară este alcătuită din omoplat și claviculă care se articulează cu sternul și are rolul de a transfera forțele aplicate la nivelul membrului superior spre coloana vertebrală. Clavicula se articuleză la o extremitate cu omoplatul care la rândul său efectuează o mișcare de alunecare pe torace. Acest ansamblu a centurii scapulare este susținut de mușchii care se inseră la nivelul acestei articulații, iar de tonusul acestor mușchi depinde poziția de repaus a omoplatului.

Clavicula și sternul se articulază prin intermediul unei duble articulații în care cele două părți sunt separate de un cartilagiu care are rolul de a amortiza șocurile membrului superior. Acestă articulație permite mișcările extremității externe a claviculei: de sus în jos, înainte și înapoi, de rotație foarte ușoară (20°) în jurul axului longitudinal.

Primele două tipuri de mișcări se realizează în jurul axelor care trec prin limita externă a ¼ interne a claviculei. De aici rezultă faptul că toate mișcările extremității externe a claviculei într-un sens sunt însoțite de o mișcare în sens opus, dar au o amplitudine mică la nivelul extremității interne.

Deplasarea maximă a extremității externe a claviculei delimitează un sector de sferă de formă ovală, pentru un subiect văzut din profil, a cărei dimensiune se poate vedea în figura de mai jos.

În repaus clavicula ocupă o poziție centrală, iar în timpul mișcării de flexie și extensie este situată la 2 cm de baza segmentului ovalar.

În timpul mișcării clavicula antrenează omoplatul care glisează pe cutia toracică producând astfel modificări caracteristice a unghiului acromio-clavicular. Când acromionul glisează spre înapoi unghiul format de claviculă cu omoplatul se diminuează, iar în timpul glisării spre înainte se produce o mărire a unghiului. Această articulație acromio-claviculară, între omoplat și claviculă, permite mișcările de glisare de amplitudine mică care se pot efectua în toate sensurile. Axul de rotație cel mai important este reprezentat de axul vertical în jurul căruia se efectuează mișcările de deschidere și de închidere a unghiului acromio-clavicular.

Combinarea celor două articulații, sterno-claviculară și acromio-claviculară, determină mișcările de orientare a cavității glenoide și de plasare într-o poziție particulară de plecare a mișcărilor realizate de braț la nivelul centurii scapulare.

Aceste mișcări combinate se pot rezuma astfel :

Tracționarea omoplatului, însoțită de o alungire a bordului spinal a omoplatului în raport cu coloana și de orientarea cavității glenoide spre înainte

Retracțiunea, care reprezintă o mobilizare în sens invers

Ridicarea omoplatului, care este realizată de ridicarea umerilor

Coborârea, care este limitată de prezența extremității externe a claviculei

Mișcarea de rotație, care orientează cavitatea glenoidă spre în sus dacă unghiul inferior al omoplatului se depărteză de coloană și se orientează spre în jos în situație inversă

Combinațiile, dintre care cea mai clasică este aceea care orientează cavitatea glenoidă spre în sus, în mișcarea de ridicare a brațului peste 90°, prin combinarea mișcării de rotație a omoplatului care tinde de a depărta unghiul inferior de coloana vertebrală.

În tabelul de mai jos este rezumată intervenția musculară care vizează mișcările descrise mai sus:

Tabel 1

Mișcările cutiei toracice sunt legate de actul respirației. Mobilitatea diverselor ei segmente este imprimată de contracțiile musculare. în cursul mișcărilor toracelui se observă succesiunea ritmică a două momente:dilatarea care corespunde inspirației și revenirea ce corespunde expirației.

Cavitatea toracică trebuie să prezinte deci un oarecare grad de mobilitate pentru a permite efectuarea ritmică a celor doi timpi respiratori. Cum coloana dorsală și sternul sunt puțin mobile mobilitatea coloanei toracice rămâne legată de gradul de mobilitate al coastelor.
Prin articulațiile de care dispun atât la extremitățile lor vertebrale cât și la cele sternale, coastele pot efectua mișcări de ridicare și coborâre. Prin ridicarea coastelor unghiul costovertebra se mărește, iar prin coborârea coastelor scade. Dispoziția anatomică a articulațiilor toracelui nu permite însă efectuarea unor simple mișcări de ridicare și coborâre a coastelor. Odată cu ridicarea se execută și o mișcare de proiectare anterioară, de îndepărtare laterală și de rotație a fiecărei coaste. Timpul inspirator beneficiază astfel de o mărire a cavității toracice în toate cele trei diametre: sagital, transversal și longitudinal.

Mișcarea de coborâre a coastelor constă în revenirea la poziția de plecare. În timpul acestor mișcări coastele se comportă ca niște pârghii de gradul trei (S.F.R.). Articulația costovertebrală reprezintă punctul de sprijin (S), zonele de inserție ale mușchilor pe capul coastei reprezintă punctul de plecare al forței (F), iar partea anterioară a coastelor reprezintă rezistența (R).
Mișcările coastelor se însoțesc de mobilizarea pasivă a sternului care este puternic atașat de coaste. Când acestea se ridică și sunt proiectate anterior, sternul va suferi o deplasare asemănătoare.
Modelul lui Braus: unim mâinile înaintea toracelui și arcuim membrele superioare astfel încât ele să formeze un cerc. Să presupunem că acest cerc reprezintă circumferința cutiei toracice; mâinile reprezintă sternul, toracele nostru – coloana vertebrală iar membrele superioare- coastele. Dacă coborâm mâinile ele se apropie de corp dacă le ridicăm se îndepărtează. Aceasta este mișcarea efectuată de stern în timpul inspirației și expirației și mărirea diametrului anteroposterior al cutiei toracice. Dacă ținem mainile fixe și mișcăm coatele în sus și în jos reproducem mișcarea coastelor, care se apropie între ele atunci când coboară și se îndepărtează când se ridică. Mișcarea cutiei toracice se realizează din însumarea mișcărilor redate schematic mai sus.

I.2. Deformări ale toracelui

Deformațiile toracelui modifică poziția parenhimului pulmonar și a organelor mediastinale; rigiditatea toracelui și micșorarea elasticității cutiei toracice determină o scădere a ventilației pulmonare și deci o insuficientă oxigenare a întregului organism.

Deformațiile toracice se împart în deformații globale și pe segmente. Deformațiile globale pot fi, la rândul lor, congenitale și dobândite în urma unor boli cu efect asupra structurii și formei cutiei toracice. Deformațiile dobândite pot fi exagerări în sens patologic ale formelor considerate normale.

fig. 1-19 Varietăți de deformări toracice (în secțiune transversală). A și B, deformări ale depresiei. C și D, deformări de protruzie. E, proeminență bilaterală. F, protuberanță chondromanubulară cu depresie gladiolară. (Modificat de la Sanger PW, Taylor Fredrick H, Robicsek F. Deformări ale peretelui anterior al pieptului, Surg Gynec Obstet 1963, 116: 515-522).

Anomaliile congenitale ale sternului includ:

Depresia (pectus excavatum sau pieptul pâlniei) (Figurile 1-19A și 1-19B)

Protruzia (pectus carinatum sau pieptul porumbeilor) (fig.1-19C și 1-19D)

Deformările mixte (figura 1-19F)

Fig.1-20 Probleme de stern, arătate în intensitate crescândă de la A la C. A, absența elementelor sternice cu separarea manubrului de restul sternului. B, eșecul fuziunii sternice. La acest pacient, sternul și coastele par să fi încetat migrarea lor mediană normală la aproximativ a șasea săptămână de dezvoltare și să fi osificat în această poziție. Pielea a fost intactă peste defectul osos. C, absența întregului stern. Defectul a fost acoperit de piele, grăsime și seroză. O hernie diafragmatică ventrală sa deschis în cavitatea pericardică, astfel încât defectele pericardice diafragmatice și sternale au necesitat reparații. (A, modificat de la Martin LW, Helsworth JA, Managementul deformărilor congenitale ale sternului, JAMA 1962, 179: 82-84, B, modificat de Maier HC, Bortone F. Eșecul complet al fuziunii sternale cu herniația pericardului. Thorac Surg 1949; 18: 851-859; cu permisiune.)

Sadler (Sadler TW. Embryology of the sternum. Chest Surg Clin North Am 2000;10:237-244.) a afirmat că anomaliile morfogenezei și creșterii coastelor sunt cele mai probabile cauze ale anomaliilor sternului cum ar fi pectus excavatum și pectus carinatum.

Wu și alții. (Wu PC, Knauer EM, McGowan GE, Hight DW. Repair of pectus excavatum deformities in children. Arch Surg 2001;136:419-424.) au susținut corecția minim invazivă a pectus excavatum.

Robicsek (Robicsek F. Surgical treatment of pectus carinatum. Chest Surg Clin North Am 2000;10:357-376.) observă că reparația pectus carinatum implică corectarea poziționării, scurtarea sternului și menținerea poziției corectate prin acțiunea mușchilor rectus abdominis și pectoralis.

Wada și Ade (Wada J, Ade WR. Turnover procedure. Chest Surg Clin North Am 2000;10:317-328.) au raportat rezultate pozitive cu o cifră de circulație sternă (transplant osos ortotopic în poziție inversă).

Ravitch și Steichen (Ravitch MM, Steichen FM. Atlas of General Thoracic Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1988.) au clasificat defectele sternului în 3 categorii:

Crăpătura sternă fără anomalii asociate

– Crăpătura superioară a sternului

– Coborârea inferioară a sternului

– Despicarea întregului stern

Ectopia cordis (de obicei, o inimă malformată în afara peretelui toracic)

Pentalogia lui Cantrell cu următoarele anomalii:

– Despicarea sau absența sternului distal

– defect diafragmatic ventral (crescentic)

– Defecțiunea abdominală ventrală omfalcocelă sau linia mediană

– Defectele pericardice apicale care comunică cu cavitatea peritoneală

– Defectele cardiace

Două cazuri de tratament chirurgical neonatal al sternului bifid de către Dòmini et al. (Dòmini M, Cupaioli M, Rossi F, Fakhro A, Aquino A, Chiesa PL. Bifid sternum: neonatal surgical treatment. Ann Thorac Surg 2000;69:267-269.) au confirmat faptul că în cazul sternul bifid trebuie intervenit la începutul vieții atunci când toracele este conform și închiderea primară este în general sigură și relativ ușoară.

Anomaliile Rib includ:

Absența completă

absență unică a peretelui toracic

Microtorax (distrofie toracică)

Absența cartilajului costal

Fuziunea incompletă a cartilajului și a coastelor (rezultând în separarea lor)

Cităm de la Hannam și colab.1 (Hannam S, Greenough A, Karani JB. Rib abnormalities arising before and after birth. Eur J Pediatr 2000;159:264-267.): „anomaliile costale detectate în perioada neonatală sunt de obicei considerate a fi parte a unei tulburări scheletice. Există totuși multe cauze care includ boala osoasă metabolică, infecția și trauma. Rar anomaliile sunt de asemenea identificate în tulburări generale, cum ar fi anomalii cromozomiale sau hipotiroidism.”

Alte anomalii includ o combinație de deformări ale sternului și coastelor. Atunci când există anomalii ale peretelui toracic anterior, alte câteva defecte sunt adesea asociate:

Scolioza

Hemangiomul craniofacial și omfalocelul

Defecțiune septală ventriculară

Sindromul Poloniei se caracterizează prin:

Absența cartilajelor costale și a unei porțiuni din a treia, a treia și a patra coaste

Absența mamelonului sau a sânului cu hipoplazie

Absența de grăsime subcutanată

Absența părului axilar

Absența musculaturii minore pectorale

Absența unei părți costosternal a mușchiului major pectoral

Slovis și colab.1(Slovis TL, Farmer DL, Berdon WE, Rabah R, Campbell JB, Philippart AI. Hepatic pulmonary fusion in neonates. AJR 174(1):229-233, 2000.) au raportat că fuziunea pulmonară hepatică la nou-născuți trebuie suspectată în cazuri de hernie diafragmatică aparentă caracterizată prin deplasarea mediastinală către plămânul hipoplastic sau atunci când mediastinul nu se îndepărtează de masă.

Nu este în sfera de aplicare a acestui capitol să prezinte în detaliu embriogeneza sau defectele congenitale. Pentru astfel de informații, trimitem cititorul la embriologia pentru chirurgi.(Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.)

Se pare că nu există anomalii congenitale importante ale pleurității. Continuitatea ocazională între pericard și pleura stângă nu cauzează probleme clinice, ci este o condiție interesantă.

O altă clasificare presupune:

toracele mic și atrofic – cu diametrele proporționate între el și musculatura mai puțin dezvoltată;

toracele cu falsă robustețe, cu diametrele mărite și o dezvoltare exagerată, îndeosebi a țesutului celular-subcutanat;toracele cilindric are dimensiuni reduse ale perimetrelor și diametrului transvers; umerii sunt aduși, unghiul xifoidian micșorat;toracele globulos;

bombat și scurt, cu diametre și perimeter mărite;

toracele plat – este turtit antero-posterior, prezentând diametrul tranvers mărit, iar cel anteroposterior micșorat, unghiul xifoidian este larg deschis. Se întâlnește frecvent asociat cu spate plan, abdomen supt și mai ales cu înfundarea sternului și coastelor;

toracele conic cu baza în sus sau de viespe este înfundat și îngustat în partea inferioară a toracelui;

toracele eversat se caracterizează prin mărirea perimetrului xifoidian;

toracele asimetric – se caracterizează prin hipotrofia unei jumătăți compensate cu hipertrofia celuilalt.

Deformațiile parțiale, pe segmente, interesează clavicula, sternul și coastele. Claviculele pot fi orientate în sus sau în jos, pot fi asimetrice ca lungime sau poziție.Deformațiile sternului pot avea aspectul de proeminență sau de înfundare. Proeminența sternului este întâlnită în toracele carenat (galinaceus). Înfundările sternului pot fi localizate diferit, la nivelul apendicelului xifoidian, în șanț, corpul sternal (stern în pâlnie) sau la nivelul marginilor sternului.

Corectarea deformațiilor toracelui se obține atunci când tratamentul se aplică timpuriu și este continuat riguros în perioada pubertară.

Fig. 1-21 Deformări ale toracelui: 1-Symmetric pectus excavatum într-o configurație normal a toracelui; 2-Pectus excavatum asimetric într-o configurație normal a toracelui; 3-Symetric pectus excavatum asociat cu platythorax; 4-Ascuțit pectus excavatum asociat cu platythorax; 5-Pectus carinatum simetric într-o configurație normal a toracelui; 6-Carcinat pectus asimetric, într-un mod conventional al toracelui; 7-Pectus carinat simetric asociat cu platythorax; 8-Carcinat pectus asimetric asociat cu platythorax; 9-Combinația dintre pectus excavatum și pectus carinatum; 10-Aplazia peretelui toracic / hipoplazia; 11-Despicate defecte ale sternului

(http://www.bioline.org.br/request?ip05037)

I.3 Aspecte clinice ale pectus excavatum

Agravarea deformării pieptului și debutul simptomatic al bolii(pectus excavatum) sunt raportate în timpul dezvoltării osoase rapide din copilărie. Mulți pacienți nu sunt aduși de către părini la medicul pediatru pâna la vârsta adolescenței. Aspectul pieptului poate afecta imaginea psihologică despre sine a tânărului pacient.

Uneori deformarea este considerată doar o problemă cosmetică, totuși în funcție de severitate poate afecta funcția cardiacă și respiratorie, determinând durere în piept și spate.Marca acestei deformări este înfundarea pieptului. Inima poate fi împinsă sau rotată, prolapsul valvei mitrale este frecvent, iar capacitatea pulmonară de bază este scăzută.

Cercetătorii nu sunt siguri asupra cauzei deformării dar suspectează un defect genetic. Aproximativ 37% dintre pacienții cu pectus excavatum au un membru de gradul I în familie cu aceasta deformare. Fiziologia, presiunea crescută din uter, rahitismul și tracțiunea crescută pe stern datorită anomaliilor diafragmului au fost indicate drept mecanisme specifice. Pectus excavatum este de asemenea un simptom relativ frecvent al sindromului Marfan. Numeroși copiii cu atrofie musculară spinală  dezvoltă pectus excavatum datorită respirației diafragmatice care se dezvoltă în această boală.

Deoarece inima este localizată în spatele sternului, iar acești pacienți prezintă anomalii vizibile ale cordului, s-a presupus afectarea funcției sistemului cardiovascular la acești pacienți. În timp ce unele studii au demonstrat scăderea funcției cardiovasculare în pectus excavatum, nu exista încă un consens bazat pe teste ecografice asupra prezenței unui grad de afectare a funcției cardiovasculare la persoanele cu această conditie. Similar nu există un consens asupra gradului de ameliorare funcțională dupa corectarea defectului.

Tratamentul pentru deformație poate implica tehnici invazive sau noninvazive sau o combinație a ambelor. Înainte de o operație sunt efectuate câteva teste. Acestea cuprind o scanare CT, testarea funcției pulmonare și examene cardiologice: auscultație și electrocardiografie. După scanarea CT se măsoară indexul Haller, calculat prin obținerea fracției dintre diametrul transvers și anteroposterior al cutiei toracice. Un index peste 3,25 este considerat sever. Testele cardiopumonare sunt folosite pentru a determina capacitatea pulmonara și pentru a identifica sufluri cardiace.

Corectarea chirurgicală repară simptomele funcționale care pot apare în această boală, cum sunt problemele respiratorii sau suflurile cardiace.

I.4. Teste si măsurători. Conținutul examinării

Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al pectus excavatum. Pentru aceasta este nevoie de:

banda metrică

cântar

scoliometru

goniometru

șubler pentru măsurarea pliului cutanat

tensiometru

termometru uman

Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării. Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament și se regăsesc in anexe.

Examinarea cuprinde:

Anamneza

Examenul somatoscopic (inspecția);

palparea;

date antropometrice (greutate, talie, perimetrul toracic);

bilanțul articular;

bilanțul muscular;

examinarea staticii și dinamicii;

EKG (aprecieri ale activității cardiace);

spirometria (aprecieri ale activității respiratorii);

radiografia

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedentelor personale, familiale și ale istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic, social, educațional.

Examenul somatoscopic se face prin observarea caracterelor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale. Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor și fanerelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor, oaselor și articulațiilor.

Palparea ne poate oferi informații asupra:

temperaturii tegumentelor care indică:

procese inflamatorii (tegumente calde);

procese algodistrofîce (tegumente reci);

gradul de suplețe;

uscăciunea pielii – indică tulburări trofice:

depistarea punctelor dureroase la presiune, sau tracțiune și la mișcare:

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, etc.

crepitația țesutului moale (sinovita. hematoame subcutanate cartilaginoase).

Date antropometrice

Greutatea – se apreciază prin cântărirea pacientului cât mai sumar vestimentat pentru o înregistrare cât mai corectă a greutății. În cazul nostru am folosit un cântar electronic care a înregistrat o greutate de 51,3 kg.

Talia – se apreciază cu ajutorul unei benzi metrice si se recomandă pacientului să aibă o atitudine cât mai dreaptă. Greutatea și talia corelate cu vârsta calculate în kilograme respectiv centimetrii este prezentată în tabelul următor:

Tabelul 1 ( http://dr.bauerbela.ro/pediatrie/semio.htm).

Perimetrul toracic – se apreciază cu banda centrimetrică obișnuită și se măsoară circumferința toracelui în expir și inspir maxime la baza toracelui, la mijloc și subaxilar. Se notează nivelele unde s-au executat măsurătorile. Evoluția acestor măsurători mai ales în sindroamele restrictive reprezintă o apreciere indirectă a ameliorării capacității vitale sau a ameliorării bolii netratate.( Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii Ochiana G. pg.23). Bilanțul toracelui a fost evaluat prin măsurarea perimetrului și a volumelor pulmonare.

Perimetrul toracic calculat în centimetrii este redat în următorul tabel:

Tabelul 2 ( http://dr.bauerbela.ro/pediatrie/semio.htm).

Bilanțul articular – măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă. Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:

– subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

– unghiul de mobilitate articular se măsoară din poziția "0" (poziție anatomică )până la poziția maxima (finală) permisă de articulație;

– gradul de mobilitate a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.

Patologia pectus excavatum afectează în special zona toraco-dorsală și umerii. Astfel au fost evaluate următoarele zone: coloana vertebrala în zona dorso-lombară și umărul.

Tabelul 3 Amplitudinile medii normale de mișcare ale coloanei dorso-lombare comform lui Sbenghe

(Evaluarea aparatului locomotor T. Balint 2007 pg. 127)

Tabelul 4 Amplitudinile medii normale de mișcare specific complexului umarului, după 3 autori

(Evaluarea aparatului locomotor T. Balint 2007 pg. 36)

Bilanțul muscular – permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946), având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și a programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5-0)

Tabelul 6 (Evaluarea aparatului locomotor T. Balint 2007 pg. 41)

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

– să fie precedată de o testare articulară;

– să nu obosească pacientul (se repetă a doua zi);

– o bună colaborare pacient-kinetoterapeut;

– să fie executată în condiții de confort;

– înregistrarea să fie pe fișe pentru a permite o retestare comparativă;

– să fie făcută de același kinetoterapeut si în aceleași condiții.

Examinarea staticii și dinamicii – se apreciază atitudinea posturala a pacientului în ortostatism cât și în mișcare, observându-se devierile în plan sagital ale coloanei vertebrale, umerilor toracelui, abdomenului, bazinului și compensările care apărute ca o formă de corecți a posturii vicioase. De asemenea se observă planul frontal al coloanei vertebrale care poate fi deviată în s sau c, umerii care pot fi ridicați sau căzuți sau asimetrici, crestele iliace care pot fi asimetrice etc.

EKG – Electrocardiograma reprezintă înregistrarea grafică a variațiilor de potențial electric, care iau naștere la suprafața corpului, datorită activității cardiace. În cazul nostru am apreciat ca fiind necesară evaluarea pentru cunoaște activitatea cardiacă.

Spirometrie –  este un mijloc de evaluare a capacității respiratorii care măsoară cantitatea de aer pe care o persoană o poate inspira și expira. Este utilă in evaluarea deficitului ventilator obstructiv, restrictiv, sau mixt. În cazul nostru este vorba de o deficient respiratorie restrictivă am fost atenți la indicele de permiabilitate bronșica (IPB) sau indicele Tiffeneau (IT)( Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii; Ochiana G. pg.25).

Radiografia – Radiografia este metoda de explorare radiologică care se bazează pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice, pe care le face capabile, după developare, să redea imaginea obiectului străbătut de fasciculul de raze X. (manual de radiologie și imagistică medicala; A. Feiler; A. Ungureanu; 2012 pg.26).

I.5 Tratament general

Până la o eventuală intervenția chirurgicală în cazurile severe, exercițiile gimnice sunt o alternativă de tratament 4 Clinically, a number of patients were obs erved to benefit from exercise training although the long term effect and its physiological benefits are still unknown.(http://www.users.bigpond.com/conover/PE/exercise.htm ). Din punct de vedere clinic, s-a observat că la un număr de pacienți s-a produs o ameliorare în urma practicării unor complexe de exerciții gimnice, deși efectul pe termen lung și beneficiile sale fiziologice sunt încă necunoscute.Therapeutic exercises to improve pectus excavatum deformity

In theory, the main question in managing pectus excavatum is how to pull t he sunken anterior chest wall outward and forward. Din punct de vedere teoretic, problema principală în gestionarea pectus excavatum este modul de a trage peretele toracic afundat din interior spre exterior. The inspiratory muscles that help in pulling up the chest wall should be considered. Pentru aceasta ar trebui să fie luați în considerare în primul rând mușchii inspiratori care ajută la asuprizarea peretelui toracic. This includes the scalenus anterior and medius, and the sternocleidomastoid. Aceaștia includ: scalenul anterior și mediu, sternocleidomastoidienii,The serratus anterior and pectoralis minor dințatul anterior și pectoralul mic participă,also participate during forced inspiration. de asemenea, în timpul inspirației forțate. Intercostal muscles help the elevation of the chest wall only when the first ribs fixed and elevated. Mușchii intercostali ajută la ridicarea peretelui toracic doar atunci când primele coaste sunt fixate și ridicate. Cu toate acestea All these mentioned muscles, however, cannot directly add their pull of force on the lower sternum and sunken, toți acești muschi menționați, nu pot exercita în mod direct o forță de ridicare asupra sternului inferior și a coastelor înfundateribs, which are commonly encountered in pectus excavatum., care sunt frecvent întâlnite în pectus excavatum. Their effect of pull seems limited and mainly affects the upper chest wall. Efectul lor de tragere pare limitat și afectează în principal peretele toracic superior.

However, if the upper limbs can be supported by grasping a chair back or table, the sternal origin of the pectoralis majo r muscles can also assist the elevation process of the chest wall.În cazul în care membrele superioare sunt sprijinite de spătarul unui scaun sau de o masă, originea sternală a marelui pectoral poate ajuta la procesul de ridicare a peretelui toracic anterior. Pectoralis major is a thick and powerful triangular muscle. Pectoralul mare este un mușchi triunghiular, gros și puternic. Its fibers are inserted by a bilaminar tendon into the lateral lip of the bicipital groove of the humerus. Fibrele sale se insera printr-un tendon bilaminar în marginea laterală a canalului bicipital a humerusului. It originates from th e sternal half of the clavicle, the anterior sternal surface to the level of the sixth or seventh costal cartilage, the first to seventh costal cartilages, the sternal end of the sixth rib and the aponeurosis of obliquus extenus abdominus. Își are originea in jumătatea sternală a claviculei, pe suprafața anterioară a sternului de la primul pâna la al saptelea cartilaj costal, capătul sternal al celei de a șasea coasta și aponevroza mușchiului oblic extern. If the insertion În cazul în care inserția of the arm can be put and fixed in an upwardbrațului poate fi pusă și fixată într-o pozitie de extensiestretched position, all these origins especially the latter four can directly and forcibly pull the sunken sternum and infolding ribs up during the muscle contraction., toate aceste origini, mai ales ultimele patru pot trage în mod direct și cu forță, sternul înfundat și pot înfășura coastele în timpul contracției musculare. The concept of “ reverse origin and ins ertion” of this muscle action is applied. Acestei acțiuni musculare i se aplică conceptul de "origine și inserție inversă".The direction of pull from the stretched arm position along the sternocostal fibers of the pectoralis major acts effectively on the depressed chest wall. Direcția de tragere din poziția brațului întins de-a lungul fibrelor sternocostale ale pectoralului mare acționează în mod eficient asupra peretelui toracic depresurizat. MarelePectoralis major situated in its mid range of length enable s it to recruit the greatest amount of muscle fibers to exert powerful pulling force. pectoral când are o întindere medie poate utiliza cea mai mare cantitate de fibre musculare pentru a exercita o forță de contracție puternică. With these in mind, it provides the direction for the design of the following suggested exercise program.

With an increase in strength and muscle tone by training, the ch est wall deformity may be diminished or at least maintained.Cu o creștere a tonusului muscular și a rezistenței prin antrenament, deformările peretelui toracic pot fi diminuate sau cel puțin menținute. In addition, the increase in intensity of training, especially to the anterior chest wall may help to build up larger muscle bulk and a better cosmetic outlook. În plus, creșterea în intensitate a antrenamentului, în special la nivelul peretelui toracic anterior poate ajuta la creșterea masei musculare și dă un aspect estetic mai bun.Steps to improve the chest wall a ppearance

To lengthen any tightened and shortened structures.To strengthen muscles in elevating and expanding the depressed chest wall.To restore normal posture.The first two steps are to mobilize the articulating joints and to lengthen any tight soft tissue around the chest wall so th at less impedance will be encountered during the elevation of depressed chest. Primii doi pași sunt mobilizarea articulațiilor și întinderea tuturor țesuturilor moi din jurul peretelui toracic , astfel încât să se manifeste o rezistență cât mai mică în timpul înălțării toracelui înfundat. În același timp acesteExercises of these two steps can, at the same time, serve as a warm-up. exerciții de mobilizare pot servi drept încălzire. They condition the musculo-skeletal in preparing for the following vigorous exercises. Ele pregătind mușchii scheletici pentru următoarele exerciții de forță. These exercises w i ll be done with intensive training to strengthen inspiratory muscles, which are essential in elevating the depressed chest wall. Aceste exerciții vor fi făcute intensiv pentru a întări musculatura inspiratorie, care este esențială în ridicarea peretelui toracic înfundat. Training of pectoralis major, especially the sternocostal fibres, will be of utmost importance. Tonifierea pectoralului mare prin conștientizarea acestuia în timpul execuției, în special a fibrelor sternocostale, este de mare importanță. With better chest wall mobilit y and muscle tone after these preparatory steps, the patient will be conditioned to learn the postural correction exercises. Cu un tonus muscular mai bun și mobilitate crescută a peretelui toracic după aceste etape pregătitoare, pacientul va fi condiționat să învețe exercițiile de corecție posturală. It is important that the patient must persist in performing these exercises. Este important ca pacientul să persevereze în efectuarea acestor exerciții.

I.6. Elementul de actualitate

În continuare vom prezenta pe scurt alternative la gimnastica medicală, care s-a inspirat de-a lungul timpului din kinetoterapia orientală, precum și studii care au măsurat efectul acestora asupra diverselor maladii și în particular asupra patologiei pectus excavatum.

Yoga

Cu începuturi în India, cu mii de ani în urmă, yoga își propune să atingă unitatea minții, a corpului și a spiritului prin structuri ramificate : exerciții, respirație și meditație. Ea este împărțită în următoarele șase ramuri:

1. Bhakti Yoga este calea inimii și a devotamentului.

2. Raja Yoga este calea Yoga care se concentrează pe meditație și contemplație.

3. Jnana Yoga este calea Yoga care se ocupă de înțelepciune și cunoaștere sau de Yoga a minții.

4. Karma Yoga este calea slujirii, se referă la energia acțiunii.

5. Tantra Yoga este calea ritualului, cunoscută și sub numele de vrăjitorie, magie sau o formulă misterioasă.

6. Hatha Yoga este partea de antrenament fizic care combină exercițiu postural ("asana"), relaxarea și controlul voluntar al respirației ("pranayama").

Yoga, o metodă de respirație și o tehnică de expansiune toracică, a fost apreciată ca având efecte pozitive în numeroase arii cum ar fi:

• flexibilitate crescută

• creșterea forței și tonusului muscular

• îmbunătățirea respirației, a energiei și a vitalității

• menținerea unui metabolism echilibrat

• reducerea greutății

• sănătate cardio și circulatorie

• îmbunătățirea performanțelor sportive

• îmbunătățirea rezistenței inimii

Deși acestea sunt trăsături pozitive pe care le au, s-au făcut studii pentru a sublinia efectele exacte pe care yoga le poate avea asupra unor astfel de pacienți, și dacă yoga poate sau nu scădea intensitatea deformării. S-a confirmat că, urmând practici de yoga alese special pentru doar 6 săptămâni, indicele Haler poate fi redus de la 30% la 20%.

Ce ramuri Yoga sunt eficiente în patologia Pectus Excavatum?

Toate ramurile prezentate mai sus au virtuți și beneficii pentru sănătatea noastră generală, doar că pentru programului nostru de exerciții, pentru pectus excavatum, avem nevoie doar de ultima, ramura Hatha yoga. Această situație se datorează faptului că anumite poziții din hatha yoga influențează în mod direct peretele toracic și capacitatea de extindere a plămânilor.

Efectele Yoga în corectarea patologiei pectus excavatum au fost analizate de Chanavirut R, Khaidjapho K, Jaree P și Pongnaratorn P, Universitatea Khon Kaen, Thainlad în urma unui studiu ce a testat ipoteza comform căreia exercițiile de yoga pe termen scurt pot provoca dilatări ale peretelui toracic și creșterea capacității pulmonare ( Department of Physical Therapy, Faculty of Associated Medical Sciences, Khon Kaen University,Khon Kaen 40002, Thailand 2001).La experiment au participat 58 de pacienți cu pectus excavatum care au fost împărțiți în două grupe, fiecare având 29 de membri. Ei au primit cinci poziții speciale de Hatha Yoga datorită efectului lor dominant asupra zonei peretelui toracic (Uttita Kummersana, Ardha Matsyendrasana, Vrikshasana, Yoga Mudra și Ushtrasana). Fiecare sesiune a fost de 20 de minute, de 3 ori pe săptămână. Grupul de control al experimentului a fost instruit să nu participe la niciun exercițiu de yoga în aceste 6 săptămâni. Expansiunea pulmonară la toate cele trei niveluri (superioară, mijlocie, inferioară) a fost măsurată înainte și după fiecare sesiune. Volumul pulmonar a fost, de asemenea, măsurat utilizând un spirometru standard. După marcarea perioadei de 6 săptămâni, testul a confirmat că grupul care a practicat exerciții de yoga a înregistrat creșteri ale zonei peretelui toracic la toate nivelurile (superior 4.4 ± 0.1 față de 3.2 ± 0.1 cm, mediu 5.9 ± 0.1 față de 5.0 ± 0.1 cm, inferior 6.8 ± 0,1 față de 5,9 ± 0,2 cm), dilatarea plămânilor (2,8 ± 0,1 față de 2,5 ± 0,1 L) și volumele pulmonare (2,8 ± 0,1 față de 2,5 ± 0,1 L). Cea mai importantă îmbunătățire a fost stabilită în zona superioară a peretelui toracic. Studiul confirmă faptul că yoga poate fi folosită ca o alternativă eficientă în lupta non-chirurgicală împotriva pectus excavatum.( Department of Physical Therapy, Faculty of Associated Medical Sciences, Khon Kaen University,Khon Kaen 40002, Thailand 2001)

Acestea dovedesc că se reduce adâncitura pieptului cu până la 20 – 30% și, de asemenea, aduc beneficii în zona cutiei toracice, făcând-o mai flexibilă prin acest program de tehnici. După cum știm, înfundarea sternului este cel mai frecvent efect al patologiei pectus excavatum, astfel că acest tip de exercițiu este un mijloc important împotriva pectus excavatum pe mai multe nivele. Dacă cazul de pectus excavatum nu este prea sever și se decide tratarea cu exercițiile Hatha yoga, atunci aceasta ar trebui să fie una dintre prioritățile tratamentului în pectus excavatum. Practica Yoga poate fi privită ca fiind dificilă la început, în special prin stăpânirea tehnicii de respirație, astfel încât cea mai indicată modalitate este de a urma indicațiile unei persoane instruite în acest domeniu și de a face exercițiile cu tempo-ul și intensitatea sugerată de aceasta.

Artele martiale (Karate Shotokan)

Practicarea artelor marțiale este benefică într-o era în care obezitatea este în plină expansiune, iar viciile de postură sunt din ce în ce mai întâlnite în rândul copiilor și al tinerilor dar și al adulților. Într-o era a sedentarismului, pentru medici este vital în tratamentul lor, încurajarea practicării exercițiilor fizice. Artele martiale sunt alternative plăcute la exercițiile tradiționale pentru mulți indivizi, oferind oportunități unice de a exersa tehnici de autoaparare cu efecte benefice și asupra lor. Benefiicile aduse sănătății nu se limitează doar la specificul activității, practicanții îmbunătățindu-și substanțial capacitatea aerobă, echilibrul, forța, greutatea corporală și flexibilitatea, în comparație cu grupurile de control sedentare. Practicanții fac progrese în ceea ce privește flexibilitatea trunchiului privit în ansamblu dar și al toracelui în mod deosebit prin particularitatea respirației și a tehnicilor de brațe executate în mare viteză și cu forță explozivă, aspecte care ne-au interesat și pe care le-am introdus în programul nostru de recuperare în patologia pectus excavatum.( Sursa: WISCONSIN MEDICAL JOURNAL 2009, vol.1008, nr.1 A review of the effects of martial arts practice on health by Thomas W. Woodward, MD). Pentru patologia care face obiectul cerectării noaste vom introduce în programul de recuperare câteva tehnici de bază specifice acestei discipline (Seiken choku tsuchi; Chiudan soto ude uke; Age uke) și care au vizat mușchii toracelui anterior, posterior și lateral, frecvența respiratorie, frecvența cardiacă.

Culturismul

De la început trebuie să ne delimităm strict  domeniul de acțiune, și anume că:  exercițiile de culturism ajută doar în faza profilactică și corectivă a deficiențelor fizice,  celelalte 2 faze pe care le poate cunoaște o deficiență ortopedică și chirurgicală intră sub jurisdicția și  competența medicilor ortopezi și chirurgi.

Exercițiile fizice considerate specifice culturismului sunt exerciții care acționează segmentar și strict localizat asupra grupelor sau mușchiului interesat. Din această cauză, chiar dacă aceste exerciții se fac cu sau fără sarcina de lucru, ele devin excelente mijloace în lupta cu o deficiență fizică. În general exercițiile au o tehnică simplă, sau oricum ușor de deprins. Pentru corectarea deficiențelor fizice, se va avea în vedere ca lucrul efectiv să se facă pâna la apariția durerii, singura durere acceptată va fi cea specifică febrei musculare. Nu se va omite nici menținerea unei poziții corective în timpul lucrului, chiar și pentru zonele neimplicate în efort, iar ca o continuare a travaliului din antrenament, recomandăm, controlarea ținutei corpului pe timpul întregii activități cotidianae în sensul atitudinii corective.

Kinesio Taping

Kinesio Taping este un model de tratament bazat pe propriul proces natural de vindecare al organismului.

Metoda Kinesio Taping își demonstrează eficacitatea prin activarea sistemului neurologic și al sistemului circulator. Această metodă se bazează în principal pe știința kinesiologiei, recunoscând importanța mișcării corpului și a mușchilor în reabilitare și în viața de zi cu zi. De aici este folosit numele "Kinesio". Atributul mușchilor nu este numai acela de mișcare a corpului, dar și să controleze circulația venoasă și limfatică a corpului, temperatura, etc. De aceea, eșecul mușchilor de a funcționa corespunzător induce diferite tipuri de rnaladii.

Înotul

Apa a fost folosită în tratarea infirmităților sau a maladiilor încă din vremuri străvechi. Chinezii, prin doctrina atitudinilor și mișcarilor (Confucius), și mai târziu grecii și romanii au pus bazele indicațiilor și aplicațiilor benefice ale exercițiului în apă (Euripide, Galenus si Aurelianus).

În general, înotul reprezintă o tehnică locomotorie, o modalitate de deplasare prin apă realizată prin mișcari ciclice, alternative sau simultan-simetrice, ale segmentelor.

Aceste mișcări asigură înaintarea, prin “găsirea sprijnului pe apă”, și menținerea corpului la suparafață.

Înotul terapeutic poate fi definit ca arta de a armoniza funcțiile aparatului respirator cu mișcările coordonate ale segmentelor, într-un mediu atipic ființei umane – apa, pentru a asigura propulsia corpului și echilibrul pe o suprafață instabilă.

Importanța terapeutică, igienică și recreativă a înotului, efectele favorabile pe care le exercită asupra organismului sunt asigurate în principal prin asocierea cu factorii naturali de mediu – aer, apă, soare – contribuind la îmbunătățirea stării generale de sănătate.

Datorită influențelor pe care le exercită asupra organismului, înotul reprezintă unul dintre cele mai importante mijloace de realizare a obiectivelor educației fizice și sportului, dar și ale kinetoterapiei.

Masajul

Tratamentul cu ajutorul masajului se practică de când lumea Se pare că frecarea locului dureros ar fi cel dintâi gest terapeutic, iar animalele își freacă cu laba locul lovit sau rănit și se ling. La început el pare să fi fost o manevră instinctivă care cu trecerea timpului s-a perfecționat și a devenit, prin bazele științifice acumulate, o metodă terapeutică larg acceptată și folosită. Utilizarea masajului se pierde în negura timpului. Informațiile istorice ne arată existența a două zone geografice unde, pe baza a două filozofii diferite de a înțelege și aplica medicina, s-au dezvoltat două metodologii diferite de masaj (Masaj și tehnici complementare: Ion Dan Aurelian, Nemeș 2001 pg.11)

Capitolul II

ELEMENTE CONSTITUTIVE

ALE

CERCETĂRII

II.1. Motivarea alegerii temei

Pectus excavatum este o deformație a cutiei toracice care afectează populația infantilă într-o proporție destul de mare 1 copil dintr-o 1000 și cu un raport de 4 la 1 baieți față de fete.

Abordarea din studiul meu pornește de la un caz și nu de la o patologie. Plecând de la aceste premise și extrapolând apoi la numărul de persoane venite la tratament cu această afecțiune am considerat că este necesar un studiu aprofundat, atât teoretic, dar mai ales practic, în ceea ce privește eficiența tratamentului prin kinetoterapie dar și a altor mijloace în corectarea acestei patologii.

Observând îndeaproape implicațiile sociale, profesionale și familiale, pe care această suferință o are în viața pacientului și cu siguranță în general, restricțiile pe care le impune, nu pot decât să mă alătur celor care s-au străduit și se străduiesc să construiască noi și eficiente metode de corectare a deformației pectus excavatum.

Considerentele de mai sus m-au determinat să-mi îndrept eforturile către această categorie de bolnavi și prin studiul meu să încerc să găsesc noi modalități de îmbunătățire a calității vieții bolnavilor și de asigurare a durabilității rezultatelor obținute.

II.2 Ipotezele cercetării

Frecvența cu care se manifestă această formă patologica a toracelui, lipsa materialelor informative pe această temă și problemele sociale pe care le au tinerii cu privire la imaginea de sine afectată de patologia pectus excavatum, m-au determinat să îmi organizez cercetarea având în vedere următoarele aspecte:

A. În ce măsură alte mijloace (Yoga, kinetoterapia orientală) decât medicina fizică sunt o alternativă pentru ameliorarea și prevenirea deformațiile invalidante?;

B. Perioada adolescenței este un moment tardiv pentru a se interveni prin tratamentul kinetoterapeutic în pectus excavatum?;

C. Mijloacele și procedeele selectate și aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei vor fi eficiente?

D. Dacă pacientul aflat la vârsta adolescențencei, și urmând o schemă de recuperare funcțională pot fi recuperat social și/sau profesional față de cei care nu urmează un tratament recuperator.

II.3. Obiectivele cercetării

În vederea asigurării posibilităților optime de verificare a ipotezelor obiectivele cercetării au fost:

A. Evidențierea pe toate planurile a deficiențelor ce însoțesc pectus excavatum la pacient, încercând o confirmare și o completare a celor prevăzute în literatura de specialitate;

B. Identificarea și selectarea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici ce pot optimiza recuperarea pacientului, în funcție de particularitățile subiectului

C. Structurarea și restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiectului și de rezultatele evaluării periodice.

II.4 Organizarea experimentului

II.4. 1. Locul de desfășurare și condițiile de lucru (baza materială)

Diagnosticul a fost stabilit de Dl. Dr. Gheorghiu Mihai în cadrul consultației realizate la Centrul de recuperare Ioana din Dorohoi. pacientul urmând 10 zile de recuperare la Spitalul Municipal Dorohoi. După aceasta pe baza consimțământului exprimat de către mama lui, în calitate de unic tutore, sub supravegherea mea recuperarea a continuat în sala de gimnastică și forță a Sălii Polivalente din Dorohoi, care a fost dotată și amenajată de mine personal cu materiale necesare efectuării tuturor complexelor de exerciții specifice patologiei pacientului. Astfel, în sala de gimnastică s-a asigurat un climat prietenos cu o temperatură cuprinsă între 180C și 210 C pe perioada iernii și 230 C- 250C pe perioada verii. Iluminatul este asigurat de lumina naturală care este uniformă pe întreaga suprafață a sălii. În sală se găsesc următoarele obiecte necesare activității:

benzi elastice cu diverse rezistențe la întindere

gantere cu greutăți începând de la 0,5 kg până la 15 kg

stepper (diferite modele și înălțimi)

scară de gimnastică

cicloergometru

covor rulant electric

helcometru

mânere pentru flotări

roată pentru antrenarea peretelui toraco-abdominal

oglindă

masă de masaj

covor pentru exerciții Yoga

mingi de gimnastică cu diametre cuprinse între 20cm și 70cm

În afara de sala de gimnastică s-a utilizat bazinul de înot începând cu luna iunie 2017 deoarece acesta este amplasat în aer liber și înaintea acestei perioade nu este funcțional.

II.4.2 Durata și obiectivele cercetării

Recuperarea a început în luna septembrie 2016 continuând cu o frecvență de 2 ședințe pe săptămână în funcție de programul disponibil pe care pacientul l-a avut. În astfel de cazuri programul terapeutic este de durată, prezumându-se o ameliorare permanentă.

In order to improve the chest wall appearance, the patient need to follow the following steps in sequence in their daily exercise program. În scopul îmbunătățirii aspectului peretelui toracic, pacientului i s-a propus un program zilnic de exerciții acasă și 2 zile pe săptămână la sala de gimnastică sub supravegherea mea bazat pe următoarele obiective:

Conștientizarea de către pacient a atitudinii vicioase;

Creșterea mobilității și flexibilității coloanei vertebrale și a peretelui toracic anterior;

Tonifierea în regim de alungire a mușchilor scurtați și tonifierea în regim de scurtare a mușchilor alungiți;

Creșterea perimetrului toracic;

Restabilirea și conștientizarea posturii normale.

II.4.3. Subiectul studiului

Anamneza

În cazul nostru este vorba de I. Stefan in vărstă de 15 ani și 11 luni elev in clasa a IX-a la un liceu din Dorohoi. Face parte dintr-o famile monoparentală, tatăl decedat cu ceva timp în urmă din cauza unor afecțiuni cardiace. În legătură cu patologia de care suferă ne-a relatat că de mic nu-și amintește să fi observat ceva anormal, fiind slab și neavând informații cu privire la cum ar trebui să fie. Ce-și aminteste este îndemnul celor din familie care imperativ îi cereau să stea drept, pe semne că stătea aplecat dat fiind faptul că era mai înalt decât prietenii lui și patologia era manifestă. Alte afecțiuni în afară de cîteva răceli nu-și amintește să fi avut. Își aduce aminte momentul când a aflat de problema sa, în cadrul unei excursii organizate cu clasa și la care eu am participat ca însoțitor de grup. Observându-i atitudinea vicioasă își amintește că am fost surprins de postura sa și că i-am comunicat că are o afecțiune care ar putea fi gravă. Din acel moment a înțeles că într-adevăr are o problemă și nu este normal, ceea ce și el sesizase, dar considerând că așa arată și alți tineri. Atunci a înțeles că e necesară o investigație la un medic specialist, după cum i-am și recomandat, fapt care a și condus la această investigație, comfirmându-se diagnosticul empiric stabilit la momentul excursiei. Mai precizează că nu știe ca vreun alt membru al familiei să aibă ce are el neavând posibilitatea până la momentul discuției noastre, să observe.

Examen somatoscopic

În cadrul examenului somatoscopic am înregistrat o talie înaltă, peste 180 cm și o greutate sub normă. Constituția este una astenică, proporțional ca lungime a segmentelor dar cu o atitudine cifotică.

Palparea

La inspecția tegumentelor am constatat cantitatea foarte redusă de grăsime și de apa din piele, o temperatură standard de 370. Nu prezenta procese inflamatoare sau zone dureroase în schimb avea o musculatură hipotonă. Pentru determinarea nivelului depresiunii am folosit o riglă ce a fost sprijinita pe torace în dreptul celei mai mari depresiuni, măsurânduse distanța de la riglă la corpul sternal. Distanța inițială fiind de 26mm.

Date antropometrice

Greutatea pacientului – 51,3 kg

Talia – 181 cm

Comform datelor prezentate anterior, care reprezintă normalul raportat la vârstă, constatăm ca are o talie peste vârstă dar o greutate sub media specifică vârstei.

Perimetrul toracic

În cazul nostru la măsurarea perimetrului în zona submamară am înregistrat un perimetru de repaus de 79cm, la inspir de 83.1cm și la expir de 77cm. Volumele pulmonare inițiale au fost CV 5671cm3 și VEMS 4301cm3. Dacă ne raportăm la tabelul anterior referitor la perimetrul toracic constatăm că perimetrul toracic măsurat este ușor sub medie având în vedere și talia pacientului.

Examinarea staticii și dinamicii

S-a constatat o atitudine cifo-scoliotică, confirmată și de radiografia realizată cu ceva timp înainte, care evidențiase scolioza în C cu comvexitatea pe partea stângă. S-a mai constatat o atitudine defectuoasă a umerilor care erau ușor aduși și omoplații desprinși.

EKG

Electrocardiograma realizată înaintea începerii programului nu a evidențiat patologii ale cordului. O copie se regăsește la anexe.

Spirometrie

Spirometria clasică efectuată a evidentiat un IT de 82% subliniind o restricție ușoară.

Radiografia

Radiografia a evidențiat scolioza dorsală în C stânga și înfundarea sternului.

II.5. Metode folosite în timpul cercetării

Pentru buna desfășurare a cercetării, a culegerii datelor, prelucrării și interpretării rezultatelor, fapt care a condus la formularea concluziilor finale, am folosit următoarele metode:

a) Documentarea teoretică;

b) Metoda anchetei și chestionarului

c) Observația:

d) Măsurători(explorare și evaluare);

e) Înregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor.

a) Documentarea teoretică am întocmit-o din materialele bibliografice care au avut ca obiect de studiu aceeași patologie a pectus excavatum. În urma studierii acestor materiale am întocmit o sinteză cu informațiile necesare, atât teoretic cât și practic, fâcând referire la ele în lucrare.

b) Metoda anchetei am folosit-o pentru întocmirea anamnezei urmărind:

cunoașterea subiectului și dinamica evoluției lui

cunoașterea condițiilor și cauzelor care au generat afecțiunea.

Informațiile au fost culese de la familie și obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în documentele medicale și cu rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate.

Pentru a stabili nivelul stimei de sine am folosit scala Rosenberg 1965. Scala a fost eloborată inițial pentru a măsura sentimentul global al valorii personale și autoacceptării. Ea cuprinde 10 itemi cu patru posibilități de răspuns de la total dezacord la total acord.

c) Metoda observației a fost folosită atât la evaluarea somatică cât și pe parcursul desfășurării programului de recuperare cu scopul alcătuirii unei descrieri și caracterizări complexe a subiectului, precis și obiectiv. Observarea simplă, directă întâmplătoare a pacientului în condiții nespecifice și nepregătite urmărind postura întregului corp caracteristicile mersului și echilibrului coordonarea mișcărilor s-a dovedit a fi o metodă foarte eficientă în relizarea cercetării.

Pe baza unei observații sistematice am obținut date ce privesc dinamica patologiei cutiei toracice, culoarea tegumentelor, retracțiile musculare, troficitatea, temperatura tegumentelor blocajele articulare. Observațiile sunt înregistrate în fișele individuale.

d) Metoda de măsurare (explorare si evaluare) a urmărit obținerea valorilor bilanțului articular și bilanțul muscular al membrelor și coloanei vertebrale.

Am folosit teste funcționale care au reprezentat modalitatea prin care se apreciază calitativ și cantitativ capacitatea de "mișcare" a sistemului mioarticular. Pentru evaluarea condiției fizice am folosit proba Ruffier,care este o probă funcțională cardio-vasculară importantă în cazul copiilor, persoanelor neantrenate și a vârstnicilor.

Goniometria am folosit-o ca metodă de măsurare a amplitudinilor de mișcare în articulație, testingul muscular pentru determinarea forței musculare, măsurători ale perimetrului toracic, aceste date fiind consemnate în fișe.

e) Înregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor. Tehnicile moderne de înregistrare reprezentate de computer, softuri, aparatul de fotografiat, au fost folosite ca metode obiective de susținere a conținutului cercetării și de prezentare a lucrării.

În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării și aplicării programelor de kinetoterapie, Yoga si Arte marțiale, Culturism și Hidroterapie, am urmărit permanent programele realizate de pacient, în final făcându-se analiza rezultatelor și folosirea metodei grafice pentru a scoate în evidență cât mai clar nivelul de la care s-a pornit și nivelul la care s-a ajuns deocamdată.

II.5. Orgaizarea și desfășurarea experimentului propriu-zis

După ce s-au efectuat evaluările antropometrice și s-a stabilit restantul funcțional se trece propriu-zis la programul de recuperare. El s-a bazat pe exerciții de Yoga, care au avut ca scop reeducarea respirației, creșterea mobilității cutiei toracice și a coloanei vertebrale si stretching pentru întinderea fibrelor musculare, exerciții de arte marțiale care s-au bazat pe contracții izotonice executate în mare viteză cu durată scurtă de execuție utiIizând brațele și trunchiul. Scopul acestor exerciții a fost de a dezvolta musculatura trunchiului și a brațelor, corecția posturală prin conștientizarea acesteia în timpul execuției tehnicilor, reglarea și îmbunătățirea aparatului cardio- vascular și a celui respirator prin creșterea frecvențelor cardiace și respiratorice. În completarea mijloacelor anterior prezentate s-a apelat la exerciții de culturism care prin contracții izotonice și izometrice, utilizându-se rezistențe mari în mobilizarea segmentelor, au contribui la dezvoltarea masei musculare. Astfel, prin scurtarea fibrei musculare se va trage peretele sterno-costal în afară. În final s-a apelat și la hidroterapia prin înot alegându-se exerciții și tehnici specific stilurilor de înot Kraul, Bras, Fluture și Spate toate având un effect direct asupra peretelui toracic.

Programul de recuperare s-a desfășurat în două etape:

Creșterea mobilității și flexibilității coloanei vertebrale și a peretelui thoracic anterior.

Dezvoltarea mustulaturii peretelui toraci în mod deosebit și a musculaturii în general in același timp cu creșterea rezistenței la efort

Pentru prima etapă am construit un program de exerciții de respirație, mobilitate, stretching, Yoga, și Kinesio taping. Acesta s-a desfășurat timp de 8 săptămâni cu o frecvență de 2 ședințe pe săptămână. Ritmul și executarea exercițiilor a ținut cont de nivelul de motricitate și de rezistență al pacientului. Acesta având o constituție astenică. Primele 2 săptămîni durata unei ședințe a fost de 30 de minute, următoarele 2 săptămâni crescând cu 10 minute ajungând la finele celor 8 săptămâni la 60 de minute.

Suggested exercise program Program de exerciții la sala de gimnastică (kinetoterapie) va începe cu un complex de exerciții pentru încălzirea organismului timp de 7-8 min. Urmat de exercițiile de mobilitate și stretching ce sunt descrise în continuare.

Exerciții de educare a respirației și asuplizarea cutiei toracice

Program săptămâna 1-8 cu durata de 30-60 min. Și frecvența de 2 ori/săptămână

Mers pe covor rulant

Pacientul execută o deplasare cu joc de glezne la o viteză de 2 km/h timp de 20”-30” . Se trece la pas de marș cu o viteză de deplasare de 3-4 km/h timp de 1-2 min., după care trece la mers pe pingea cu brațele sus și inspir profund urmat de mers pe călcâie cu brațele înapoi cu expir 20”- 30”.

Scopul: pregătirea corpului pentru exerciții de mobilitate și stretching.

Din depărtat exerciții pentru coloana cervicală

PI depărtat cu mâinile pe sold.

T1 Pacientul execute flexia capului

T2 extensia capului,

T3 înclinarea laterală S,

T4 înclinarea laterală D,

T5 rotație spre S,

T6 rotație spre D,

T7 circumducția spre S,

T8 circumducție spre D.

2×8 repetiții cu trecere prin poziția neutră și cu un ritm normal spre lent.

Scopul: asuplizarea coloanei cervicale și a mușchilor gâtului

Din depărtat exerciții pentru articulația gleno-humerală

Poziția initial depărtat:

T1 pacientul execută extensia brațului St și flexie brațului Dr

T2 extensia brațului D și flexia brațukui S,

T3 adducția brațelor,

T4 abducția brațelor,

T5-T6 circumducii cu sensul de rotați spre înainte și

T7-T8 circumducția spre înapoi cu revenire în PI,

2×8 repetiții cu un ritm normal

Scopul: pregătirea centurii scapulo-humerale și a musculaturii pentru exercițiile de stretching

Din depărtat exerciții pentru coloana dorso-lombară

Poziția inițial depărtat cu mâinile pe solduri.

T1 Pacientul execute flexia trunchiului,

T2 extensia trunchiului,

T3 înclinarea larerală S

T4 inclinare lateral D,

T5 rotația trunchiului spre S,

T6 rotația trunchiului spre D,

T7 rotația bazinului spre S,

T8 rotația bazinului spre D cu revenire în PI,

8×2 serii

Scopul: asuplizarea coloanei vertebrale în regiunea toraco-lombară și elasticizarea grupelor musculare din zona dorso-lombară

Din depărtat exerciții pentru zona coxo-femurală și genunchi

PI depărtat cu mâinile pe șolduri

T1 fandare înainte cu membrul S brațele lateral,

T2 revenire în PI,

T3 fandare înainte cu membrul D brațele lateral,

T4 revenire în PI,

T5 fandare lateral S bratele sus,

T6 revenire în PI, T7 fandare lateral D brațele sus,

T8 revenire în PI,

8×4 serii

Scopul: pregătirea bazinului pentru următoarea etapă

Mobilizing and stretching exercise

Forward arm stretching in pone kneelingDin pe genunchi exercițiu pentru întinderea mușchilor peretelui toracicThe patient is positioned in an inclined prone kneeling position with hands stretching forward and

PPPPPPIIppppiiPI Pe genunchi depărtat brațele sus

T1 se flectează trunchiul și se sprijină cu mâinile depărtate la o lățime de umeri pe spalier sau stepper sau minge de gimnastică sau bancă de gimnastică, cu proiectarea umerilor înainte pe inspir profund timp de 8 secunde

T2 revenire ușoară cu extir.

4×8 seriiT1t

Purpo se: Stretch all anterior chest wall muscles Scopul: tonifică și întinde toți mușchii peretelui toracic anterior especially pectoralis major and extend the upper back. în special pectoral și extinde partea superioară a toracelui

Din patrupedie exercițiu pentru zona dorsală a trunchiului(metoda klapp)

PI din pegenunchi depărtat cu sprijin pe brațe (patrupedie)

T1 extensia spatelui cu inspir profund, 8 secunde

T2 revenire în PI

T3 flexia toracelui pe abdomen cu expir profund, 8 secunde

T4 revenire în PI,

4×8 serii

Scopul: asuplizarea coloanei în zona dorsală în vederea corectării scoliozei și tonifierea mușchilor spatelui și ai toracelui

Figure 1. Forward arm stretching in pone kneeling.Tonifierea în regim de alungire musculaturii agoniste a MS și a marelui pectoral.Upper trunk rotation in standingThe patient is to stand obliquely to a wall.

PIPPI Din ortostatism pacientul oblic față de un perete.

T1The near hand is put on the wall a bit higher than the shoulder level. Mâna din apropierea peretelui se poziționează la un nivel mai ridicat decât al umerilor. The patient ' s pelvis turns to the opposite side while still leaving the hand fixed on the wall (Figure 2). T2 Pelvisul pacientului se răsucesc în partea opusă inspirând profund pâna la limita de

mișcare, în timp ce mâna rămâne fixată pe perete. A stretch is felt at the anterior shoulder and upperO întindere este resimțită la nivelul umărului anterior și chest wall.al peretelui toracic superior.

T3 Hold 8 second , then release and return totheoriginal position.Se revine la PI cu expir.Take a res t and repeat on the other side.

Se repetă exercițiul și pe cealaltă parte. 4×8 serii.Repeat for 20 cycles and 4 sessions per day.

Purpose: RotationScop: Rotația gives the greatest range of movement forthoracic vertebrae allowing stretch to ligaments, oferă cea mai mare gamă de mișcări pentru vertebrele toracice permițând o întindere la ligamentelor muscles and joints Figure 2.mușchilor și articulațiilor din jurul peretului toracic în diferite direcții.

Upper trunk rotation in Upper trunk side flexion in sittingÎnclinare lateral a trunchiului

The patient is seated on a chair. PI Pacientul în ortostatism stând pe un scaun.

T1 Se Side bend to one side with the opposite hand crossing over the head to another side (Figure 3).realizează înclinarea laterală a trunchiului spre D cu brațul S în abducție și antebraț

în flexie. Brațul D cu mâna pe ultimile coaste. Mișcarea se realizează pâna la limita de mișcare cu expirație profundă și mentinerea poziției

T2 revenire în PI cu inspir

T3 se repetă T2 pe parte S. A stretching feeling is felt on th e other side of trunk.Un sentiment de întindere se resimte în parte opusă mișcării

trunchiului. Hold 8 seconds (may get a deep breathe and hold to increasingly stretch the

Repeat for 20 times and 4 sessions per day.8 repetiții în 2 serii

chest wall) and then return to the original position.Scop: tonifierea în regim de alungire și de scurtare a musculaturii toracelui lateral, corectarea scoliozei.

Figure 3. Upper trunk side flexion in sitting. Rotația în plan posterior a brațelor (cu banda elastică)

PI din ortostatism depărtat cu mâinile sus cu o bandă elestică

T1 se rotesc brațele în plan posterior lent până la nivelul bazinului inspirînd profund în ritmul mișrarii de rotație, iar pe finalul execuției mișcării se expiră.

T2 se repetă T1 în sens invers până la poziția inițială.

Scop : Exercițiul este folosit pentru tonifierea mușchilor neck, shoulder, upper back and anterior upper chest muscles.gâtului, umerilor, partea superioară a torace posterior și mușchii toracelui superior anterior. It can be treated as a kind of stabilization exerc ise to the upper thorax. Acesta poate fi considerat un exercițiu de stabilizare a toracelui superior.

Exercițiu de respirație completă

PI Decubit dorsal un braț pe torace, celălalt pe abdomen.

T1 inspir cu dirijarea aerului spre cavitatea abdominală. Mâna sesizează pătrunderea aerului în zona inferioară a plămânilor ridicându-se;

T2 expir abdomenul revine la PI;

T3+ T1 + umplerea zonei toracice cu aer;

T4 expir începând cu zona abdominală și terminând cu zona toracică;

T5 +T1+T3+ umplerea zonei subclaviculare cu aer;

T6 expir începând cu zona abdominală și finalizând cu zona subclaviculara. 8 serii cu ritm lent.

Scop: educarea respirației prin conștientizarea respirației complete, asuplizarea peretelui toracic. Nu se va proceda la reținerea resprirației.

Exercițiu de imagerie mentală a respirație în fața oglinzii

PI ortostatism

T1 inspirație completă (abdominală, toracică, subclaviculară) cu experimentarea senzației de înalțare prin mărirea spațiului intercostal;

T2 expirație completă (abdominală, toracică, subclaviculară) cu experimentarea senzației de micșorare prin reducerea spațiului intercostal.

8 serii cu ritm lent

Scop: educarea respirației prin conștientizarea respirației complete, asuplizarea peretelui toracic. Nu se va proceda la reținerea resprirației.

Bhujangasana (poziția cobrei)

Pasul 1 PI decubit ventral cu picioarele lipite de corpul relaxat;

Pasul 2 palmele sunt aduse la nivelul umerilor și sprijinite pe sol, bărbia sprijinită de

Sol focalizându-ne atenția asupra pelvisului;

Pasul 3 extindem ușor trunchiul, împingând în brațe, dinspre zona sacro-lombară treptat și

cu inspir sprea zona cervicală încercându-se conștientizarea fiecării vertebre odata cu extensia. Extensia se execută până la limita de mișcare fără a forța. |Dacă apare durerea sau extensia este limitată se consideră poziția completă. Privirea se menține orizontal înainte.

Scopul: asuplizarea coloanei vertebrale, întinderea peretelui toraco-abdominal. Poate fi folosit și ca exercitiu de stretching pentru mușchii implicați în determinarea mișcării.Secundar: îmbunătățește digestia, elimină consțipația,

Dandasana (pozitia bastonului)

Pasul 1 PI este pe genunchi depărtat

Pasul 2 extensia trunchiului

Pasul 3 rotația externă a brațelor și atingerea călcâielor. În această poziție mâinile nu se

sprijină pe călcâie lăsând greutatea pe acestea, ci doar le ating ca element de legatură. Poziția se va menține treptat de la 10 secunde la învățarea exercițilui, până 10 minute după deprinderea tehnicii.

Scopul: ămbunătățeste procesul respirator, produce expansiunea peretelui toraco-abdominal. Poate fi folosit și ca exercitiu de stretching pentru mușchii implicați în determinarea mișcării. Secundar: stimulează glandele suprarenale, glanda pineală, hipofiza și tiroida.

Ardha matsyendrasana (torsiunea coloanei vertebrale)

Pasul 1. PI stând, picioarele ușor depărtate

Pasul 2. se flectează gamba stângă așezând piciorul lângă coapsă și călcâiul lângă perineu. Se flectează gamba dreaptă până când piciorul drept se află în linie cu genunchiul stâng trecând în fața acestuia.

Pasul 3. Se răsucește trunchiul spre stânga astfel încât planul determinat de umeri să fie paralel cu acela determinat de piciorul drept sau până la limita de răsucire. Se întinde membrul drept pentru a prinde piciorul stâng, în timp ce membrul stâng se rotește extern prinzând degetul mare al piciorului stâng.

Pasul 4. Se răsucește capul spre stănga.

Recomandări : exercițiul se execută lent, gradat, progresiv cu răbdare până se obține poziția corectă. exercițiul se realizează atât în sens yin (stânga) cât și in sens yang (dreapta). Dupâ execuția în sens yin se face pauză pentru conștientizarea părții stângi apoi se trece la execuția în sens yang urmând aceeași pași doar că în sens invers.

Scopul : asuplizarea coloanei vertebrale și corectarea scoliozei C dreapta pentru o execuție în sens yin și invers, expansiunea toracelui. Poate fi folosit și ca exercitiu de stretching pentru mușchii implicați în determinarea mișcării. Secundar: ameliorează reumatismul spatelui șin a coapselor, elimină constipația și indigestia.

Exerciții de tonifiere și creștere a masei musculare

Programul este structurat astfel: săptămânile 9-12 cu durata de 30min.; săptămânile 13-20 cu durata de 45min.; săptămânile 20-28 cu durata de 60 min. Se păstrează o frecvență de 2 ori/săptămână.

Seiken Choku Zuki (lovitură de pumn directă spre înainte)

Pasul 1 PI depărtat (hachiji dachi shizentai) corpul drept, relaxat, doar mușchii abdominali în tensiune ușoară, mâna stângă înainte cu degetele flectate în pumn. Brațul drept în extensie. Antebrațul în flexie pe braț, mâna în flexie ușoară, cu degetele în flexie și sprijinită cu partea cubitală pe creasta iliacă antero-superioară.

Pasul 2 se inspiră scurt pe nas iar mâna stânga printr-o mișcare de supinație se flectează și se retrage cu parea cubitală spre creasta iliacă antero-superioară, în timp ce mâna dreaptă printr-o mișcare de pronație se extinde spre înainte, însoțită de un impuls dat de balansul spre înainte a crestei iliace antero-superioare drepte fără însă a se transmite umerilor, și expirând cu gura întredeschisă în ritmul deplasării brațelor. Acest procedeu se execută alternativ și pe ambele părți cu ritm constant, susținut și crescător de la lent la începutul primelor execuții, la exploziv și cu contracție musculară maximă pe finalizarea execuției. Toate acestea fiind însoțite de o respirație efctuată în același ritm cu mișcarea.

4×10 repetiții.

Scopul: contracția mușchilor paravertebrali, pectorali, ai umărului, brațelor,și ai spatelui în regim de viteză. Acest procedeu are efect direct asupra toracelui prin contracțiile musculare alternative și ritmul respirator care exercită presiune asupra toracelui anterior. Poate fi practicat și ca exercițiu de încălzire.

Chiudan soto ude uke (blocaj circular dinspre exterior înspre interior)

Pasul 1 PI depărtat (hachiji dachi shizentai) corpul drept, relaxat, doar mușchii abdominali în tensiune ușoară, mâna stângă înainte cu degetele flectate în pumn. Brațul drept în adducție și în rotație externă, antebrațul în flexie ușoară pe braț cu pumnul în dreptul urechii drepte și ușor pronat.

Pasul 2 brațul stâng printr-o mișcare de extensie și o flexie a antebrațului pe braț se retrage cu pumnul în supinație în dreptul crestei iliace antero-superioare atingând-o cu partea cubitală. Simultan cu brațul stâng și cu același ritm pe expirație brațul drept printr-o mișcare de rotație internă, păstrând PI cu antebrațul ăn flexie dar cu pumnul descriind o mișcare de supinație coboară și se oprește în drept cu umărul stâng rotindu-se trunchiul spre stânga. Între antebraț si braț se menține un unghi de aproximativ 900. Acest procedeu se execută alternativ pe ambele părți cu ritm constant, susținut și crescător de la lent la începutul primelor execuții, la exploziv și cu contracție musculară maximă pe finalizarea execuției. Toate acestea fiind însoțite de o respirație efctuată în același ritm cu mișcarea. 4×10 repetiții

Scopul: contracția mușchilor abdominali oblici interni și externi, pectorali, ai umerilor, brațelor și ai spatelui în regim de viteză. Exercițiul are influență asupra coloanei vertebrale prin mișcarea de rotație, asupra scapulei, și asupra peretelui toracic anterior prin ritmul respirator care exercită presiune asupra acestuia. Atitudinea fiind una corectivă. Poate fi practicat și ca exercițiu de încălzire.

Age uke (blocaj de jos în sus cu partea cubitală a antebrațului)

Pasul 1 PI depărtat (hachiji dachi shizentai) corpul drept, relaxat, doar mușchii abdominali în tensiune ușoară, mâna stângă înainte cu degetele flectate în pumn. Brațul dreapt în rotație internă și antebrațul în flexie la 900 pe braț pumnul. în supinație atinge creasta iliacă antero-superioară stângă cu partea cubitală.

Pasul 2 se execută o mișcare de extensie a brațului și de pronație a pumnului pe finalul mișcării, antebrațul rămâne în flexie de 900 pe braț. Simultan cu mișcarea brațului drept brațul stâmg printr-o mișcare de extensie și o flexie a antebrațului pe braț se retrage cu pumnul în supinație în dreptul crestei iliace antero-superioare atingând-o cu partea cubitală. Acest procedeu se execută alternativ pe ambele parți cu ritm constant, susținut și crescător de la lent la începutul primelor execuții, la exploziv și cu contracție musculară maximă pe finalizarea execuției. Toate acestea fiind însoțite de o respirație efctuată în același ritm cu mișcarea.

4×10 repetiții

Scopul: contracția mușchilor abdominali oblici interni și externi, pectorali, ai umărului, brațelor și ai spatelui în regim de viteză. Exercițiul are influență asupra coloanei vertebrale prin mișcarea de rotație, asupra scapulei, și asupra peretelui toracic anterior prin ritmul respirator care exercită presiune asupra acestuia. Atitudinea fiind una corectivă. Poate fi practicat și ca exercițiu de încălzire.

Flotările simple.

Considerat unul din cele mai

simple și mai folosit exercitiu de forță, flotările sunt prezente la toate nivelurile educației fizice, la toate etapele de dezvoltare fizică  și în majoritatea programelor de pregătire fizică generală. Se pot executa fie simplu la sol, fie între două sprijine cu coborârea  pieptului între acestea, fie cu poziționarea picioarelor mai sus decât nivelul mâinilor etc. În toate cazurile, musculatura care lucrează este cea pectorală, în principal, și cea a tricepsului brahial, în secundar. Este considerat exercițiu de bază care face parte cu succes din antrenamentul de pectorali al fetelor. În general  se execută 3-4 serii pâna la refuz.

Scop: Exercițiul are ca scop tonifierea generală of the chest wall. a peretelui toracic. Moreover, the high intensi ty but low frequency impacting force may be advantageous to stimulate remodeling and shaping of the chest wall deformity. Mai mult decât atât, intensitatea ridicată, dar frecvența scăzută a forței de impact stimulează remodelarea peretelui toracic deformat. Bone mineralization may also be enhanced. Mineralizarea osoasă poate fi de asemenea îmbunătățită.Figure 7. Push up.

Strengthening exercise

Weight lifting in stretch supine lyingContracție izometrică în decubit dorsal

The patient is positioned in supine with the upper trunk on a small foam roll around 2 to 3 inches in diameter (if patient can ' t tolerate, just lie flat). Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu trunchiul superior pe o rola de spumă de până la 10 cm în diametru (în cazul în care pacientul nu o poate tolera se renunță la rolă). The arms are put in an upward stretched position. Brațele sunt sus în hiperextensie. The hands should hold on a fixed wall bar (Figure 4) or hardly movable weight about 10 inches from the surface of the bed (pillows may be used to support the weight) (Figure 5). Mâinile trebuiesc puse pe o bară de perete fixă (spalier) sau sub marginea patului (când se efectuarea exercițiul la domiciliu) la aproximativ 25 cm înălțime fata de saltea. Deeply inspire and exert maximal force in lifting the wall bar or weight.Cu inspir profund pe contracția izotonică. Se menține 8 secunde.Repeat for 20 times and 4 sessions per day. 10 de repetiții în 4 serii.

Purpose: By th e technique of “ reverse origin andScop: Prin tehnica de "origine și insertion” , the arms are being fixed and the anterior chest wall is lifted up mainly by the pectoralis major and minor. inserție inversă ", brațele sunt fixate și peretele toracic anterior este ridicat , în principal de marele pectoral și de micul pectoral. Maximal force exertion allows recruitment of surrounding respiratory muscles for training. Forța mare de contracție permite antrenarea mușchilor respiratori. The foam r oll under the upper to middle part of the trunk exerts postero-anterior force to the thoracic spine helping in extension, which mobilizes and corrects any thoracic kyphosis . Rola de spuma din zona omoplaților exercită o forță postero-anterioară a coloanei vertebrale toracice ajutând la extensie, care mobilizează și corectează orice cifoză toracică. The depressed chest will also be “ opened” up facilitating the elevation of the c h est wall.Toracele înfundat se va "deschide" facilitând ridicarea peretelui toracic. Arms, being in a mid-length muscle range, are capable to exert the greatest force to elevate the depressed chest. Brațele , fiind într-o extensie medie, sunt capabile să exercite cea mai mare contracție pentru a ridica pieptul înfundat. Tone of pectorlis major is built up for better posture and outlook. Tonusul marelui pectoral se va dezvolta oferind o mai bună postură și aspect esthetic mai bun.

Upper trunk extension in prone lyingExtensia trunchiului din decubit ventral

The patient is positioned in prone lying with one or two pillows under the tummy (avoiding the lower anterior chest pressing on the pillow) (Figure 6). Pacientul este poziționat în decubit ventral cu o minge de Yoga cu diametrul de 50cm sub abdomen (evitând atingerea toracelui anterioro-inferior de minge. La domiciliu se pot utiliza 2-3 perne, ). The hands are placed behind the head. Mâinile sunt plasate la ceafă cu coatele extinse lateral. The feet may be fixed on wall bar. Picioarele pot fi fixate pe bara de la spalier. Deeply inspire and extend the upper trunk with arms arc h ing back. Se inspiră profund arcuind spatele. Stay and hold 8 seconds and then relax. Se menține 8 secunde și apoi se relaxează. Repeat 10 times as 1 lot. Se efectuează 5 repetiții în 4 serii. Take rest then and repeat another 2 lots.Perform a total of 30 repetitions and 4 sessions per day.

Purpose: The strengthened upper back muscles help Scop: Tonifierea mușchilor superiori ai spatelui ajută to balance the improved muscl e force of the anterior chest wall muscle.în echilibrarea forței mușchiului peretelui toracic anterior. This prevents the development of thoracic kyphosis due to strong anterior muscle pull and keeps a good posture. Acest lucru previne dezvoltarea cifozei toracice , datorită puternicei trageri a musculaturii posterioare și menține o postură corectă.3.

Trageri deasupra cu gantera. (Pull-over) Acest exercițiu are o deosebită importanță

pentru ameliorarea mobilității cutiei toracice, tonifierea musculaturii aferente și de educare a actului respirator. Poziția de lucru este stând cu omoplatii transversal pe o minge sau o bancă.

Execuția în sine constă în coborârea ganterei cât mai jos odată cu un inspir profund, menținând coatele în lateral și spatele în extensie. Se revine deasupra pieptului odată cu expirul.

În afară de mușchii Pectorali, vor lucra și Marele dințat, Marele dorsal, Rotundul mare. Acest exercițiu se eșalonează de obicei la sfârșitul programului de pectorali, cu toate că, unii sportivi îl preferă ca exercițiu de încălzire la debutul programului. Exercițiul conferă o postură fermă și tonică bustului fetelor prin tonifierea mușchiului pectoral de sub glanda mamară. Se vor executa 3-4 serii a câte 10-12 repetări.

Scop: tonifierea generală of the chest wall. a peretelui toracic. Moreover, the high intensi ty but low frequency impacting force may be advantageous to stimulate remodeling and shaping of the chest wall deformity. Mai mult decât atât, intensitatea ridicată, dar frecvența scăzută a forței de impact stimulează remodelarea peretelui toracic deformat. Bone mineralization may also be enhanced. Mineralizarea osoasă poate fi de asemenea îmbunătățită.

Flexii simultane la helcometru.

Este un exercițiu pretențios în sensul menținerii poziției corecte a trunchiului, a membrelor superioare. Deci trunchiul se menține aplecat în față sub un unghi ce variază între 45° si 90° față de verticală iar din această poziție brațele se unesc în fața odată cu un expir puternic. Ca variante ale acestui exercițiu menționăm și încrucișarea brațelor pe cursa de revenire. Fiind un exercițiu suplimentar, se va executa în 3-4 serii a câte 10-12 repetări. Exercițiul se va eșalona după executarea exercițiilor de bază.

Scop: tonifierea generală of the chest wall. a peretelui toracic. Moreover, the high intensi ty but low frequency impacting force may be advantageous to stimulate remodeling and shaping of the chest wall deformity.Mai mult decât atât, intensitatea ridicată, dar și amplitudinea mișcării au un impact ce stimulează remodelarea peretelui toracic deformat. Bone mineralization may also be enhanced. Mineralizarea osoasă poate fi de asemenea îmbunătățită.

Împins la aparat specific.

Din construcție, aparatul permite mișcarea fără ca sarcina să „cadă” efectiv asupra executantului în general, ci asupra pectoralului în special. Deci din șezând, sub diferite unghiuri, se împing mânerele până la extensia completă a membrului superior. Construcția specială a aparatului permite o gamă largă de reglaje: sarcina de lucru, amplitudinea execuției, înălțimea scaunului, adâncimea sprijinului, unghiul de execuție. Se solicită integral mușchii pectorali.

Toate exercițiile pentru pectorali, prin faptul că acționează direct și asupra cutiei

toracice,    ajută la prevenirea și corectarea: sternului înfundat, sternului în carena, toracelui infantil, cifozei , lordozei si scoliozei toracale si în general intervin în majoritatea sechelelor de rahitism pe zona toracală.Este important ca toate exercițiile  de prelucrare a mușchilor pectorali să fie însoțite de un act respirator profund și complet, contribuind din interior, de data aceasta, la întreținerea și la creșterea mobilității cutiei toracice. În general, mișcările care eliberează cutia toracică de sarcini sau de presiuni favorizează inspirul, iar cele care induc apăsări sau presiuni, expirul.

În continuare facem apel la o judicioasă și atentă stabilire a greutății de lucru care la începători nu trebuie să depășească 50-55% (15-18 repetări) accentul căzând pe forma exercițiului executat într-un număr optim de repetari (min.8-9, max.12-15).Dacă se va lucra segmentar, exclusiv pentru pectorali, nu se vor eșalona decât max. trei ședințe la doua săptămâni oferind mușchiului posibilitate de refacere. În cazul în care: lucrul cu greutăți este anevoios, baza materială este precară sau lucrul nu poate fi supravegheat, se poate trece la antrenarea pectoralilor cu ajutorul propriei greutăți corporale executând flotări la sol, între scaune, cu poziționarea picioarelor mai sus, la paralele etc.

Postural correctionCorecție posturală

The above exercises help correct the depressed chest wall deformity and also the thoracic kyphosis. Exercițiile de mai sus ajută la corectarea deformației peretelui toracic înfundat și, de asemenea, cifozei toracice. However, as the postural problems of individual patients may have different clinical presentations and causes . Cu toate acestea, problemele posturale ale fiecărui pacient pot avea diferite aspecte și cause clinice. It is impossible to have one exercise program to suit all patients for postural correction.Este imposibil ca un singur program de exerciții fizice să se potrivească tuturor pacienților în corectarea posturii. It would be best to consult doctors or physiotherapists in postural exercises.On the whole, the exercises should mainly concentrate on realignment of good postu r e, both static and dynamic.Pe ansamblu, exercițiile trebuie să se concentreze în principal pe realinierea unei bune posturi, atât din punct de vedere static , cât și dinamic. To maintain a sense of good posture in both static and dynamic work is another area to be tackled. De asemenea , ar trebui introduse exerciții de formare proprioceptive. In addition, the final postural exercises can act as some cool down a ctivities. În plus, exercițiile postural finale pot acționa ca niște activități de relaxare.

Although some exercises have been suggested, they should preferably be done within the patient ' s tolerance.Cu toate că unele exerciții au fost sugerate, acestea ar trebui să fie , de preferință, efectuate în limita toleranței pacientului. The suggested intensity and frequency of treatment should act as a beginning reference. Intensitatea sugerată și frecvența tratamentului trebuie să acționeze ca o referință de început. The parameters should be modified whenever the c onditions seem necessary. Parametrii trebuie modificați ori de câte ori este necesar. Pentru îmbunătățirea performanțelor și efectelor exercițiilor, sub sfatul unui medic sau a un fizioterapeut , pacienții pot crește frecvența și intensitatea tratamentului. For young patients, who can ' t perform these exercises, their Pentru pacienții tineri, care nu pot efectua aceste exerciții, parents may help passively to stretch their limbs similar to the described moblising and stretching exercises.părinții îi pot ajuta pasiv să-și întindă membrele similar cu exercițiile de stretching și mobilitate descrise. For the strengthening exercises, they can try swimming in free-style. Pentru exercițiile de tonifiere pot încerca înot în stil liber. The alternate climbing action of both hands is good training for pectorali s major.Alternarea cu alpinismul folosind ambele mâini este o bună pregătire a marilor pectorali.

Exerciții la bazinul de înot cu adîncime mică pentru educarea și îmbunătățirea respirației în mediu acvatic

Exerciții pentru acomodarea cu mediul acvatic și pregătirea corpului pentru activitate.

Deplasări prin mediul acvatic cu brațele lateral deasupra apei;

Flexia gambelor (genoflexiuni) imersia apei făcându-se până la nivelul gâtului

Mers pe vârfuri

Mers pe călcâie

Exerciții pentru coloana vertebrală:

Cu mâinile pe placa de înot răsuciri lateral stânga dreapta până la limita de mișcare.

Scop : asuplizarea coloanei în zona toraco-dorsală, derotarea vertebrelor rotate.

La scară înclinare laterală cu priză inegală pe balustradă. Se execută și pe stânga și pe dreapta

Scop: asuplizarea coloanei vertebrale, tonifierea musculatuurii peretelui toracic lateral, corectarea scoliozei.

Cu mâinile pe scara bazinului se execută plutirea facială și tehnica de picioare specifică stilului Kraul

Cu mâinile pe scara bazinului se execută plutirea dorsală și tehnica de picioare specifică stilului spate

CAPITOLUL III

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA

REZULTATELOR OBȚINUTE

III.1. Analiza subiectului

În urma programului de recuperare alcătuit din mijloace comune și mai puțin comune abordărilor clasice, s-au evidențiat următoarele rezultate:

Analiza somatoscopică evidențiază o corecție posturală și atitudinală care este complectată de un aspect estetic mai bun datorat unei ușoare dezvoltări musculare la nivelul toracelui. Pe de altă parte dacă la începutul programului nivelul de încredere în sine și în recuperare a pacientului era unul scăzut spre sfârșitul perioadei acesta s-a îmbunătățit după cum vom vedea mai jos.

Analiza încrederii în sine cu ajutorul scalei Rosenberg

Pentru început vom analiza starea de spirit a pacientului și anume nivelul obținut pe scala Rosenberg al stimei de sine și indirect asupra reușitei în recuperare, înainte de începerea programului de recuperare și după 8 luni.(http://www.psihologpersonal.ro/test-de-evaluare-a-stimei-de-sine-rosenberg/)

După cum se observă , deși nivelul inițial nu era unul foarte scăzut spre sfârsitul perioadei de terapie aprecierea față de sine a crescut. Rezultatele, activitatea desfășurată, sunt elemente care au condus la obținerea coplianței, și a generat o starea de bine constatată în urma discuțiilor purtate la sfârșitul fiecărei ședințe de terapie.

Evaluarea condiției fizice cu ajutorul probei Ruffier

În continuare vom analiza condiția fizică a pacientului, apreciată cu ajutorul testului Ruffier. Deși acestă probă nu este una cu informații foarte precise asupra parametrilor cardio-vasculari la sportivi, în cazul nostru, am considerat-o o probă simplă și ușor de acceptat de către pacient.(http://www.pansportmedical.ro/SSMS/lege/Ordin_MTS_1058_si_MSF_404_Anexa_7_Proba_Ruffier.html)

Graficul ne ilustrează acomodarea la efort de la prima evaluare unde s-a obținut un scor satisfăcător , la un scor bun la ultima evaluare. Aceste aspecte se datorează dozării progresive a efortului în programul de recuperare. O mențiune se impune a fi făcută cu privire la prima evaluare care a fost depășită cu dificultate.

III.2. Interpretarea rezultatelor și dinamica evoluției

Perimetrul Toracic și volumele pulmonare

Aspectele ce ne interesează În mod deosebit le vom analiză în continuare și anume perimetrele toracelui și volumele pulmonare. Vom începe cu perimetrele toracelui.

În acest grafic se observă o creștere constantă a elasticității cutiei tiracice cu predilecție în zona subaxilară și submamară. Valorile mai ridicate ale perimetrelor, subaxilar și submamar pot fi influențate și de dezvoltatea musculaturii din zona toracelui superior. Constatăm o ameliorare de 7,9% în zona superioară, 7,3% în zona medie și 3,2% în zona inferioară. Ceea ce indică o evoluție foarte optimistă.

După cum se observă din graficul ce reprezintă dinamica cutiei toracice la expir, elasticitatea cutiei toracice a crescut și în cazul expirului ameliorarea fiind de 9,1% în zona superioară, 5,9% în zona medie și 0,7% în zona inferioară.

Perimetrul toracic în repaus ne furnizează informații obiective cu privire la dezvoltarea cutiei toracice. Măsurătorile efectuate pe parcursul celor 8 luni de derulare a programului de recuperare evidențiază o ameliorare a peretului toracic astfel: în zona subaxilară o creștere de 8,2%, submamar 5,1% , respectiv inferior cu 0,7%.

Analiza celor trei stări ale cutiei toracice: inspir, expir și repaos , ne relevă faptul că cea mai mare dezvoltare s-a produs în zona superioară subaxilar, urmată de zona submamară,dar nesemnificativă în zona inferioară. Totuși, trebuie avut în vedere că o parte a valorilor crescute este dată și de dezvoltarea masei musculare.

În ceea ce privește analiza volumelor pulmonare se constată o creștere a VEMS/(FEV)de la 4,3l/min. la 5l/min., ceea ce vine să întărească obsevația creșterii prin măsurarea perimetrelor toracice așa cum am precizat anterior. Putem spune că aceste date ne confirmă faptul că funcția respiratorie și volumele corespund unei persoane normale.

Indicele Tiffen (IPB) inițal avea valoarea de 76% , reprezentând raportul dintre VEMS și CV. O valoare mai mică de 70% ar fi indicat o afecțiune gravă pentru care , eventual s-ar fi impus o intervenție chirurgicală. În urma programului terapeutic această situație s-a ameliorat ajungând la un indice normal.

CONCLUZII

Având în vedere obiectivere propuse la începutul programului terapeutic, putem analiza la finalul său gradul de îndeplinire al acestora prin raportarea la rezultatele obținute.

În ceea ce privește conștientizarea de către pacient a atitudinii vicioase se constată manifestarea unui interes constat din partea sa în promovarea unei atitudini corecte, însoțit de o conștientizare a posturii normale.

Conform măsurătorilor efectuate pe parcursul derulării programului am constatat o creștere a amplitudinii de mișcare în toate planurile atât a coloanei vertebrale , cât și a articulației umărului.

Referindu-ne la bilanțul muscular remarcăm tonifierea și creșterea forței musculare prin mărirea progresivă a rezistenței la efort, ulterior suplimentând treptat greutățile utilizate. S-a ajuns la nivelul propriei greutăți corporale , deși inițial un astfel de efort nu era realizabil din cauza musculaturii hipotone.

Rezultatele, mai sus prezentate, confirmă atingerea obictivului referitor la creșterea perimetrului toracic.

Acest studiu relevă o ameliorare evidentă ce ține de particularitățile pacientului, mediului, mijloacelor utilizate. Programul propus nu are caracter de generalitate, dar ar putea fi considerat un punct de plecare în construirea unuia adaptat unor pacienți cu aceeași patologie.

Limitele acestui studiu se referă la:

Posibile erori de înregistrare a datelor;

Controlul asupra interesului pacientului;

Eventuale sincope apărute în desfășurarea programului

bibliografie

Bauhinus J. Johannes Observatorium medicarum, rararum, novarum, admirabilium, et montrosarum, liber secundus. Frankfurt: De partibus vitalibus, thorace contentis; 1609. Observatio; p. 322. In: Ioannis Schenckii a Grafenberg, ed

Woillez . Paris: Rap Soc Med d'Hop; 1860. Sur un cas de deformitée thoracique considérable avec deplacement inoffensif de plusieur organes et signes sthetoscopiaques particulières; p. 3

von Luschka H. Die Anatomie der Brust des Menschen. Tübingen: Laupp; 1863. Die Anatomie des Menschen in Rücksicht auf die Bedürfnisse der praktischen Heilkunde; p. 23.

Eggel. Eine seltene Mißbildung des Thorax. Virchows Arch Path Anat. 1870;49:230.

Williams CT. Congenital malformation of the thorax great depression of the sternum. Trans Path Soc. 1872;24:50

Flesch M. Über eine seltene Missbildung des Thorax. Virchows Arch Path Anat. 1873;75:289.

Hagmann. Selten vorkommende Abnormität des Brustkastens. Jb Kinderheilkunde. 1888;15:455.

Anger E. Zuckerkandel: Untersuchungen über den mißbildeten Brustkorb des. Herrn JW Wiener med Zeit. 1880;49:515

Meyer L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust. Berl Klin Wschr. 1911;48:1563–66

„Journal of Pediatric Surgery” , noiembrie 2006

John V.Basmajian;Charles E.Slonecker;1989;pag.65-66

Gerard J.Tortora;Nicholas P.Anagnostakos;1981;pag.165

Sadler TW, Embriologia Medicală Langman (ediția a 8-a), Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000

Grant JCB, Un atlas al anatomiei, Baltimore: Williams & Wilkins, 1956,

Anson BJ (ed.) Anatomia omului Morris (ediția a 12-a), New York: McGraw-Hill, 1966;

Frick H, Kummer B, Atlasul Anatomiei Umane a lui Putz R. Wolf-Heidegger, ediția a IV-a), New York: Karger, 1990,

Răzvan Sandu Enoiu;Roxana Enoiu;Flavius Țurcanu;2009;pag.45-51

Sanger PW, Taylor Fredrick H, Robicsek F. Deformări ale peretelui anterior al pieptului, Surg Gynec Obstet 1963, 116: 515-522,

Martin LW, Helsworth JA, Managementul deformărilor congenitale ale sternului, JAMA 1962, 179: 82-84,

Maier HC, Bortone F. Eșecul complet al fuziunii sternale cu herniația pericardului. Thorac Surg 1949; 18: 851-859;

Sadler TW. Embryology of the sternum. Chest Surg Clin North Am 2000;10:237-244

Wu PC, Knauer EM, McGowan GE, Hight DW. Repair of pectus excavatum deformities in children. Arch Surg 2001;136:419-424.

Robicsek F. Surgical treatment of pectus carinatum. Chest Surg Clin North Am 2000;10:357-376

Wada J, Ade WR. Turnover procedure. Chest Surg Clin North Am 2000;10:317-328

Ravitch MM, Steichen FM. Atlas of General Thoracic Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1988.

Dòmini M, Cupaioli M, Rossi F, Fakhro A, Aquino A, Chiesa PL. Bifid sternum: neonatal surgical treatment. Ann Thorac Surg 2000;69:267-269

Hannam S, Greenough A, Karani JB. Rib abnormalities arising before and after birth. Eur J Pediatr 2000;159:264-267

Slovis TL, Farmer DL, Berdon WE, Rabah R, Campbell JB, Philippart AI. Hepatic pulmonary fusion in neonates. AJR 174(1):229-233, 2000

Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii Ochiana G. pg.23,25

Evaluarea aparatului locomotor T. Balint 2007 pg. 41,47,127

Manual de radiologie și imagistică medicala; A. Feiler; A. Ungureanu; 2012 pg.26

Studiul -Departmentului of Physical Therapy, Faculty of Associated Medical Sciences, Khon Kaen University,Khon Kaen 40002, Thailand 2001

WISCONSIN MEDICAL JOURNAL 2009, vol.1008, nr.1 A review of the effects of martial arts practice on health by Thomas W. Woodward, MD

Masaj și tehnici complementare: Ion Dan Aurelian, Nemeș 2001 pg.11

http://ro.scribd.com/doc/44816975/MUSCHII-TORACELUI

http://angelblue77.blogspot.ro/2014/02/

http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizicakineto/suportcurs/anatomie/carte_anatomie_LP.pdf-pag.42

http://www.bioline.org.br/request

http://dr.bauerbela.ro/pediatrie/semio.htm

http://www.users.bigpond.com/conover/PE/exercise.htm

http://www.psihologpersonal.ro/test-de-evaluare-a-stimei-de-sine-rosenberg/

http://www.pansportmedical.ro/SSMS/lege/Ordin_MTS_1058_si_MSF_404_Anexa_7_Proba_Ruffier.html

ANEXA 1

ANEXA2

Stima de sine

Chestionarul de mai jos își propune să vă ofere o indicație despre nivelul stimei dvs. de sine. Citiți cu atenție fiecare frază si răspundeți in cel mai scurt timp, marcând cu o steluta varianta care se apropie cel mai mult de punctui dvs. de vedere actual.

ANEXA 3