SPECIALIZAREA BIOLOGIE MEDICALĂ LUCRARE DE DISERTAȚIE COORDONATOR ȘTIINȚIFIC, LECTOR DR. HOLBAN ALINA-MARIA MASTERAND, CUPEȘ ȘTEFANIA BUCUREȘTI 2020… [303326]
[anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat]
2020
[anonimizat]. [anonimizat]: [anonimizat]
2020
INTRODUCERE
O rană este definită ca o perturbare a continuității țesutului epitelial sau a [anonimizat]. [anonimizat] (Robson MC. și colab., 2001; Szycher M și colab., 1992).
O rană acută este o vătămare a pielii, aceasta apare brusc din cauza accidentării sau a vătămării chirurgicale. [anonimizat] 8-12 săptămâni, [anonimizat] a stratului de epidermă și derm al pielii (Schreml S și colab., 2010; Rajendran S și colab., 2011).
[anonimizat]-un timp util. [anonimizat].
[anonimizat] a țesuturilor și un progres al creșterii care se desfășoară prin următoarele patru faze:
Hemostaza – stabilește matricea provizorie a [anonimizat] a plăgii.
Inflamarea – mediată de neutrofile și macrofage care îndepărtează bacteriile și componentele matricei denaturate care întârzie vindecarea și sunt a doua sursă de factori de creștere și de citokine. Inflamarea prelungită și crescută întârzie vindecarea datorită nivelurilor excesive de proteaze și oxigen reactiv care distrug factorii esențiali.
Proliferarea – fibroblastele, [anonimizat]. Celulele epiteliale bazale proliferează și migrează peste țesutul de granulare pentru a închide suprafața plăgii.
Remodelarea – [anonimizat]. Remodelarea ECM este rezultatul activității echilibrate și reglementate a proteazelor.
Aceste faze apar într-o manieră ordonată care se suprapun între ele într-o cascadă bine conectată. [anonimizat] ( Baxter E. și colab., 2015).
[anonimizat]. [anonimizat], influențate de interacțiunea cu componentele ECM prin receptorii lor de integrină și moleculele de adeziune. MMP-[anonimizat], în timp ce enzimele proteolitice produse de neutrofile și macrofage elimină componentele ECM denaturate și ajută la remodelarea țesutului cicatricial initial (Gregory S. Schultz și colab., 2011).
[anonimizat], sunt disponibile diferite tipuri de materiale pentru pansarea rănilor pentru toate tipurile de răni. Pentru a obține o vindecare mai rapidă este important să alegem un pansament dintr-un material potrivit pentru rana respectivă.
Procesul de vindecare al rănilor constă în interacțiunea dintre citokine, factori de creștere, sânge și matricea extracelulară. Citokinele favorizeaza procesul de vindecare prin diverse modalități, cum ar fi stimularea producției de componente ale membranei bazale, prevenirea deshidratării, creșterea inflamației și formarea țesutului de granulație. Aceste modalități sunt afectate de diverși factori locali și sistemici (Finn G și colab., 2006).
Factorii locali care includ hipotermia, durerea, infecția, radiațiile și tensiunea de oxigen a țesutului influențează în mod direct caracteristicile plăgii, pe când factorii sistemici reprezintă starea generală de sănătate sau boală a individului care afectează capacitatea de vindecare a acestuia. În plus față de acești factori, alimentația precară, vârsta, proteinele, vitaminele și deficiența de minerale pot prelungi timpul de vindecare (Guo S și DiPietro L, 2010).
PARTEA ÎNTÂI
STUDIUL LITERATURII DE SPECIALITATE CU PRIVIRE LA TEMATICA ABORDATĂ
CAPITOLUL I. LEZIUNI CUTANATE
Leziunile cutanate elementare sunt reprezentate de modificările morfologice ce apar la nivelul tegumentului, datorită agresiuni interne și externe asupra acestuia (Caius Solovan, 2011).
Pentru studierea leziunilor tegumentare trebuie să ținem cont de analiza morfologiei țesutului cutanat, repartizarea și structura acestuia (Virgil Pătrașcu, 2006).
Leziunile cutanate elementare pot fi clasificate în primare și secundare, datorită modificărilor vizibile sau nu, ce apar la suprafața pielii, în funcție de consistența acesteia și intervalul de timp în care au apărut.
Leziunile elementare pot fi împărțite în două categorii: primare și secundare.
Leziunile cutanate primare reprezintă acele leziuni prezente pe tegumentul sănătos fără a fi urmate de o etapă intermediară. Din această categorie fac parte: eritemul, macula, papula, placa veziculară, bula, pustula, comedonul, nodulul, tumora, peteșia, purpura, echimoza, telangiectazia și eritrodermia.
Leziunile cutanate secundare reprezintă acele leziuni prezente pe tegumentul sănătos urmate de prezența altor leziuni. Din categoria aceasta fac parte următoarele leziuni: scuama, keratoza, crusta, ulcerul, eroziunea, excoriația, fisura, sinusul, cicatricea, atrofia, lichenificarea, stria sau vergetura.
După modificările morfologice și după modul genaral de producere leziunile cutanate se clasifică în următoarele grupe:
Leziuni cutanate prin modificări ale colorației tegumentului;
Leziuni cutanate solide;
Leziuni cutanate cu conținut lichid;
Leziuni cutanate prin soluții de continuitate;
Deșeuri tegumentare;
Sechele tegumentare;
Leziuni cutanate neîncadrabile (Caius Solovan, 2011).
Leziuni cutanate prin modificări ale colorației tegumentului
Termenul de maculă sau pată este folosit de clinicieni pentru caracterizarea acestei clase, datorită faptului că aceasta reprezintă orice modificare a culorii epiteliului, circumscrisă sau difuză, nepalpabilă și nereliefată. Potrivit acestora aceștia folosesc termenul de pată sau maculă pentru leziuni mai mici de 10 mm (cel mai adesea de 5 mm) sau pentru leziuni plane de orice dimensiune.
Leziuni cutanate prin modificări ale colorației tegumentului se clasifică în :
– macule/pete discromice;
– macule/pete vasculo-sanguine;
– eriteme.
Macula sau pata discromică
Macula sau pata discromică reprezintă o leziune pigmentară, datorită faptului că se acumulează pigment în epidermă, care nu se manifestă prin producerea unei inflamații ale țesutului cutanat și prezintă rezistență la atingere.
Figura 1.1. Macula (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Acestea pot fi la rândul lor clasificate în:
Leziuni provocate de perturbări ale melanogenezei
Hiperpigmentare – provocate prin acumularea în exces a melaninei, aceasta poate sa fie congenitală (în acest caz afectează nervi pigmentari) și dobândită.
Leziunile hiperpigmentare dobândite pot fi clasificate în:
Primitive –care sunt la rândul lor împărțite în circumscrise (cum este în cazul letiginozei, efelidei, melasmei) și difuze (cum este în cazul sindromului Fanconi)
Secundare-altor dermatoze (exemple: lichen plan, pemfigus), bolilor sistemice (un exemplu în acest caz este melanodermia – boala Addison) și medicamentelor.
Hipopigmentare – provocate de pierderea parțială (în acest caz vorbim de hipocromie) sau de pierderea totală a melaniei (în acest caz vorbim de acromie).
Leziunile hipopigmentare pot fi clasificate în:
Congenitale – care la rândul lor sunt împărțite în circumscrise (în acest caz afectează nervii acromici) și generalizate (cum este în cazul albinismului);
Dobândite – care la rândul lor sunt împărțite în primitive (cum este în cazul bolii vitiligo) și secundare alor bolii (cum este în cazul pitiriazis versicolor, psoriazis, eczematide).
Leziuni provocate de acumularea unui pigment diferit de melanină. Acestea apar prin depozitarea de hemosiderină (cum este în cazul dermatitei pigmentare de stază), de argint (cum este în cazul argirozei), de arsenic (cum este în cazul arsenicismului) sau de tuș (datorită tatuajelor) (Caius Solovan, 2011).
1.1.2. Macula sau pata vasculo-sanguină
Macula sau pata vasculo-sanguină se formează prin proliferarea țesutului vascular, vasodilatație și extravazarea hematiilor. Acestea sunt clasificate în două categorii: vasculare și purpurice, deși unii autori mai adaugă o categorie, la acestea, eritemul.
Leziunile vasculare propriu-zise reprezintă niște pete circumscrise formate prin dilatarea vasculară anormală sau printr-un stadiu de neoformație a capilarelor dermice. Acestea sunt durabile, nu produc inflamarea țesutului cutanat și dispar parțial la digitopresiune. Acestea sunt împărțite la rândul lor în două grupe: congenitale, care pot fi angioame (în angiomul plan placa prezintă o culoare roșie -violacee, este bine conturată) și dobândite, care sunt reprezentate de telangiectazii identificat prin arborizațiile vasculare foarte fine nepulsatile (de culoare rozacee).
Leziunile purpurice reprezintă schimbări de culoare, de cele mai multe ori acestea sunt circumscrise, datorită extravazării eritrocitelor în dermă, provocate ori de o inflamare a peretelui vascular (în acest caz vorbim de o vascularită), ori de o anomalie a sângelui (în acest caz vorbim de trombocitopenie și trombocitopatie). Purpura formată prin inflamarea vasculară este de cele mai multe ori extravazată la atingere, astfel se diferențiază din punct de vedere clinic de alte purpurele care sunt transmise de mecanisme care sunt plane și nepentrate.
După formă și mărime se identifică mai multe forme semiologice după cum urmează:
Peteșii – care au o mărime de aproximativ 1-2 mm și care sunt de cele mai multe ori multiple, izolate și confluate;
Vibice – pe zonele care prezintă traumatisme sunt liniare;
Echimoze – apar de cele mai multe ori după un traumatism, se găsesc sub formă de placarde de dimensiuni diferite și sunt localizate subcutanat (Caius Solovan, 2011).
Culoarea leziunilor cutanate ne poate da indicii asupra procesului histopatologic și prin urmare asupra diagnosticului posibil (tabelul 1).
Tabel 1. Modificări de culoare în tegumetul leziunilor cutanate (prelucrare și adaptare după Caius Solovan, 2011).
1.1.3. Eritemul
Eritemul se prezintă printr-o roșeață a tegumentului, de obicei are o durată mică, rar durabilă, originea acestuia este inflamatorie și dipare atingere. Acesta face parte din aspectul clinic al majorității afecțiunilor dermatologice, datorită faptului că trece prin toate stările inflamatori cutanate. Putem clasifica eritemele, după cum urmează:
Eritem localizat – care se găsește sub formă de haloul inflamator, eritem în plăci și placade;
Eritem figurat – care poate fi erythema gyratum repens și eritem centrifug;
Eritem morbiliform – care se găsesc la rujeolă și rozeole sifilice;
Eritem scarlatiniform – care se găsesc la scarlatină și erupții post-medicamentoase.
Eritemul întregului tegument poartă denumirea de eritrodermie. Aceasta este însoțită de alte semne cutanate (cum ar fi infiltratul vizibil și palpabil produs de un edem cutanat profund, descuamare și modificări ale fanerelor), semne generale (cu producerea de febră și o stare generală proastă) și adenopatii superficiale. Eritrodermia poate fi prezentă în dermatoze cronice generalizate (cum este în cazul psoriazisului și a eczemelor), infecții, post-medicamentos, limfoame cutanate, generodermatoze (cum este în cazul ihtiozei) (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.2. Eritem (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Leziuni cutanate solide
Leziunile cutanate solide sunt reprezentate de:
Papulă
Tubercul
Nodul
Gomă
Vegetație
Tumoră
Lichenificare
Papula reprezintă o leziune compresibilă, de mărimi mici, având un diametru mic de aproximativ de 0.5- 1 cm, aceasta se reabsoarbe fără a lăsa o cicatrice (Caius Solovan, 2011).
Uneori ascpectul clinică ne dezvăluie indicații despre diagnostic. Papulele în lichenul plan au forme poligonale și sunt de culoare violacee, în sifilisul secundar au forme hemisferice și sunt de culoare arămie, iar în verucile vulgare și în cele plane au culoarea pielii (Virgil Pătrașcu, 2006).
După modul anatoclinic papulele se clasifică în:
Papule epidermice întâlnite în verucile vulgare;
Papule dermice întâlnite în urticarie, lichen scrofulosorum, sifilis, xantoame, lichen amiloid și mucinoze cutanate;
Papule mixte dermo-epidermice întâlnite în lichenul plan și prurigo.
Papulele foliculare se găsesc în boala Darier, pitriazisul rubra pilar, sifilisul secundar, dermatita atopică, lichenul plan tipul folicular, keratoza foliculară sau hipovitaminoza C. Mai există o formă specială de papulă, denumită placa urticariană. Aceasta este caracterizată ca fiind eritematoasă, poate avea mărimi de câțiva centrimetri, prezintă un centru mai palid, discret reliefată, este fină la atingere, pruriginoasă și prezintă un caracter fugace (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.3. Papulă (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Tuberculul reprezintă o leziune solidă, situat în dermul mijlociu și profund, datorită unui infiltrat inflamator granulomatos. Tuberculul este de dimensiuni mai mari ca papula și spre deosebire de aceasta se vindecă prin cicatrizare. Acesta se găsește în boli precum: sifilis, lepră și lupus tuberculos numit și lupom (Caius Solovan, 2011).
Nodulul reprezintă o leziune solidă, circumscrisă, tare și infiltrată la atingere. Aceștia au dimensiuni de aproximativ 0.5 – 1 cm, iar aceia care au dimensiuni mai mari se numesc nodozități. Din punct de vedere anatomic un nodul este reprezentat de un infiltrat localizat în dermul profund și în hipodermă. De obicei aceștia se găsesc în eritemul nodos și în vasculite. Durata de evoluție clinică poate fi clasificată în:
Acută – poate dura între 6 și 8 săptămâni;
Subacută – poate dura între 3 și 6 luni;
Cronică – poate dura peste 6 luni (Caius Solovan, 2011).
Nodulul îl întâlnim în lupusul tuberculos, acesta fiind situat în dermul profund, are o consistență moale, iar atunci când se află în vitropresiune are o culoare galbenă. Acesta poate avea o recidivă în formarea unei cicatrice.
Nodulul se mai găsește în cazul leprei, acesta are o consistență tare și o culoare brun- roșcată, în sifilisul terțiar, acesta are o consistență tare, o culoare roșu-arămie și nu recidivă în formarea unei cicatrice, în sifilisul congenital tardiv.
Nodul se mai găsește de asemenea și în cazul sarcoidozei, acesta se prezintă ca niște mici ridicături de culoare roșu-brun, indoloră, nepruriginoasă și cu o zonă netedă sau puțin scuamoasă (Virgil Pătrașcu, 2006).
Figura 1.4. Nodulul (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Goma reprezintă o nodozitate hipodermică, care are o evoluție specifică în patru etape: cruditate, ramolire, ulceerare și cicatrizare. Aceasta se întânlnește în boli precum: sifilis, tuberculoză cutanată, lepră, actinomicoză și sporotricoză (Caius Solovan, 2011).
Vegetația reprezintă o proliferare exofitică a epidermei, aceasta apare ca o excrescență moale, filiformă sau globuloasă, cu dimensiune neregulată, mameleonată, rareori în formă de comopidă. Vegetațiile pot fi împărțite în:
Primitive – exemple de astfel de vegetații sunt papiloame și vegetațiile veneriene;
Secundare unor procese inflamatorii – exemple de astfel de vegetații se găsesc la tuberculoză vegetantă, piodermită vegetantă și pemfigus vegetant (Caius Solovan, 2011).
Tumora reprezintă un ansamblu circumscris, neinflamatoriu, de cele mai multe ori solidă, de mărimi și consistență variabilă și care prezintă o tendință de creștere. Pentru stabilirea unui diagnostic trebuie să se efectueze în prealabil un examen histopatologic. Tumorile sunt clasificate în: benigne și maligne (Caius Solovan, 2011).
Lichenificarea reprezintă intensificarea limitată a cadrilajului cutanat normal. Aceasta reprezintă o leziune tegumentară secundară provocată de zgârierea îndelungată din neurodermite, eczeme și prurigo cronic (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.5. Lichenificarea (prelucrare și adaptare după wikipedia)
Leziuni cutanate cu conținut lichid
Leziuni cutanate cu conținut lichid sunt reprezentate de:
Vezicula
Bula sau flictena
Pustula
Vezicula este o suprafață circumscrisă, elevată, umplută cu un lichid, numit serocitrin, are o dimensiune mai mică de 0.5 cm. Veziculele se formează printr-un mecanism inerstițial, denumit spongioza sau edem interkeratinocitar (ce apare în cazul eczemei) sau printr-un mecanism parenchimatos sau citolitic, denumit degenerescență balonizantă sau necroză keratinocitară (ce apare în cazul herpesului, zonei zoster și varicelei) (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.6. Vezicula (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Bula reprezintă o leziune mai mare de 0.5 cm, aceasta conține un lichid care poate fi clar, tulbure și hemoragic. Bula se formează printr-un mecanism de producere denumit acantaliză (acest proces apare prin ruperea contactelor intercelulare) sau citoliză. Bulele pot fi clasificate în funcție de nivelul clivajului în:
Superficiale sau subcornoase – acestea apar în bolii precum: impetigo streptococic, erizipel bulos și în arsuri;
Mijlocii – acestea apar în cazul pemfigusului și al sindromului Lyell;
Profunde – acestea apar în boli precum: pemfigoid bulos și epidermolize buloase (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.7. Diferența dintre vezicule și bule (prelucrare și adaptare după wikipedia).
Figura 1.8. Bulă (prelucrare și adaptare după wikipedia)
Pustula constă în înmagazionarea vizibilă de puroi. Aceasta poate fi clasificată în foliculară și nefoliculară, iar din punct de vedere al conținutului aceasta poate fi septică și aseptică. Pustulele foliculare sunt fixate de un fir de păr și se găsesc în foliculite, sicoiz, acnee și orjelet. În timp ce pustulele nefoliculare sunt amicrobiene și apar în cazul unor boli severe precum psoraizisului pustulos și în cazul bolii Behcet (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.9. Pustula (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Leziuni cutanate prin soluții de continuitate
Leziuni cutanate prin soluții de continuitate sunt reprezentate de :
Exulcerația
Eroziunea
Ulcerația
Fisura
Exulcerația reprezintă o perturbare a tegumentului, datorită unui traumatism. Aceasta poate fi accidentală (cum este în cazul unei zgârieturi) sau provocată de scărpinare (cum este în cazul scabiei, dermatozei cronice pruriginoase și pruriturii endogene) (Caius Solovan, 2011).
Eroziunea reprezintă o leziune superficială, care prezintă o cauză patologică, aceasta vindecându-se însă fără a lăsa o cicatrice. Eroziunea este întâlnită în afte și chiar în sifilisul primar (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.10. Eroziunea (prelucrare și adaptare după wikipedia).
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Ulcerația reprezintă o leziune mai profundă ca cea provocată de eroziune, aceasta apărând la nivelul dermului și hipodermei, vindecându-se lasă în urmă o cicatrice sechelară. Ulcerația poate fi de cauză infecțioasă, vasculară (cum este în cazul ulcerelor venoase și celor arteriale), traumatică, neurologică (cum este în cazul ulcerelor neurotrofice) și neoplazice (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.11. Ulcerația (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Fisura reprezintă o leziune liniară, foarte dureroasă, situată în regiuni inflamate care este urmată de mișcări de extensie (cum este în cazul pliurilor, palmei și plante). Fisura lineară localizată din jurul orificiului bucal poartă numele de ragadă (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.12. Fisura (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.dokumen.tips/documents/leziuni-cutanate.html
Deșeuri tegumentare
Deșeurile tegumentare sunt reprezentate de:
Scuamă
Crustă
Escară sau sfacelul
Scuama constă în formarea unor formațiuni cornoase vizibile la suprafața tegumentului. Scuamele se clasifică în funcție de aspectul monoclinic în:
Scuame pitiriaziforme (se găsește în cazul pitiriazisului versicolor);
Scuame psoriaziforme (se găsește în cazul psoriazisului);
Scuame în lambouri (se găsește în cazul scarlatinei, în cazul unor toxidermii medicamentoase) (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.13. Scuamă (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Crusta se formează prin uscarea secrețiilor patologice, aceasta aparține unui proces evolutiv al leziunilor primare cum ar fi în cazul: bulei, veziculei, pustulei, eroziuni și ulcerației. Crusta poate fi:
Melicerică – se întâlnește în cazul de impetigo streptococic;
Hematică – se găsește în caz de ectimă și epitelioame;
Rupoidă – se întâlnește în caz de sifilis malign (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.14. Crusta (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Escara reprezintă o necroză ischemică neagră, aderentă și uscată. După ce are loc desprinderea de țesutul normal, sănătos din jurul acestuia se formează o ulcerație secundară. Atunci când se suprainfectează, se folosește denumirea de gangrenă (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.15. Escara (prelucrare și adaptare după wikipedia).
1.6. Sechele tegumentare
Sechelele tegumentare reprezentate de:
Cicatrice
Atrofia
Scleroza
Cicatricea se formează în urma unui mecanism de vindecare a unei leziuni, aceasta duce la generarea unui țesut fibros de neoformație. O cicatrice normală este caracterizată ca fiind elastică, asimptomatică, suplă și nu trece limita planului cutanat. În schimb cicatricea patologică reprezintă o leziune secundară, vizibilă, reliefată și palpabilă la atingere. Cicatricea este de două tipuri:
Cicatricea hipertrofică- prezintă la suprafața epiteliului o zonă bombată, regulată, bine definită, aceasta are culoarea tegumentului normal, sănătos și prezintă o evoluție de obicei spontană, regresivă pe o durată de 1 an – 1an și 6 luni.
Cicatricea cheloidiană- proeminentă, voluminoasă, de culoare violacee, aceasta prezintă o evoluție extensivă cu o durată pe mai mulți ani (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.16. Cicatricea (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Atrofia pielii constă în subțierea acesteia și prin urmare în scăderea elasticității pielii. Pielea atrofică este foarte subțire, putându-se vedea vizibil cu ochiul liber vasele și tendoanele (Caius Solovan, 2011).
Figura 1.17. Atrofia (prelucrare și adaptare după wikipedia)
https://www.grepmed.com/images/3926/clinical-naming-terminology-atlas-skin-dermatology-nomenclature
Scleroza constă în pierderea elasticității pielii, indurația tegumentului, aceasta nu se pliază, nu prezintă ridicături ale pielii și relief. Pielea în cazul sclerozei se prezintă ca fiind tare, aceasta ne mai fiind suplu și este puțin mobil pe planurile profunde (Caius Solovan, 2011).
Leziuni cutanate neîncadrabile
Leziunile cutanate neîncadrabile sunt reprezentate de:
Comedonul
Fistula
Șanțul acarian
Godeul favic
Camedonul reprezintă un dop de material keratinic, situat la nivelul unui orificiu pilosebaceu dilatat. Camedonul deschis este de culoare neagră, iar camedonul închis se prezintă ca o mică papulă de culoare alb-sidefie și este acoperit de tegument (Caius Solovan, 2011).
Fistula reprezintă o zonă patologică, care prezintă un perete propriu și este generată de o infecție purulentă.
Șanțul acarian este exteriorizarea tunelului săpat de parazitul femel al bolii scabiei.
Godeul favic reprezintă un produs patologic format prin proliferarea Tr. Scoenleini. Acesta are un miros caracteristic de urină de șoarece, se prezintă sub forma unui cuib de rândunică și este de culoare galbenă (Caius Solovan, 2011).
CAPITOLUL II. MECANISMUL VINDECĂRII LEZIUNILOR
În mod normal, rănile acute se vindecă într-o manieră ordonată și eficientă și progresează fără probleme prin cele patru faze distincte, dar suprapuse, de vindecare a rănilor, acestea sunt: hemostaza , inflamația, proliferarea și remodelarea. Fazele de vindecare normală a rănilor sunt redate în figura 2.1 (Bennett NT și Schulttz GS, 1993 și 1995; Lawrence WT,1998).
În schimb, rănile cronice vor începe în mod similar procesul de vindecare, dar vor avea faze inflamatorii, proliferative sau de remodelare prelungite, ducând la fibroză tisulară și în ulcerații care nu se vindecă (Mast BA și Schultz GS, 1996).
Procesul de vindecare a rănilor este complex și implică o varietate de celule specializate, cum ar fi trombocitele, macrofagele, fibroblastele, celulele epiteliale și endoteliale. Aceste celule interacționează între ele și împreună cu matricea extracelulară. În plus față de diferitele interacțiuni celulare, vindecarea este influențată și de acțiunea proteinelor și glicoproteinelor, cum ar fi citokine, chemokine, factori de creștere, inhibitori și receptorii acestora. Fiecare etapă a vindecării rănilor are anumite repere care trebuie să apară pentru ca vindecarea normală să progreseze. Pentru a identifica diferențele inerente rănilor cronice care împiedică vindecarea, este important să cunoaștem procesul de vindecare a rănilor normale.
Figura 2.1. Fazele de vindecare normală a rănilor. Evenimentele celulare și moleculare în timpul vindecării normale a rănilor progresează prin patru faze majore, integrate, acestea sunt: hemostaza, inflamația, proliferarea și remodelarea (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
Fazele de vindecare a rănilor acute
3.1. Hemostaza
Hemostaza apare imediat după o leziune (Schultz GS, 2000). Pentru a preveni exsanguinarea, se produce vasoconstricția, iar trombocitele sunt activate, sunt adezive și agregate la locul rănii. Trombocitele devin activate atunci când sunt expuse colagenului extravascular (cum ar fi colagenul de tip I), pe care îl detectează prin intermediul receptorilor specifici de integrină, receptorilor de suprafață celulară care mediază interacțiunile celulelor cu matricea extracelulară. Odată intrați în contact cu colagenul, trombocitele eliberează mediatori solubili (factori de creștere și AMP ciclic) și glicoproteine adezive, care le semnalează să devină lipicioase și agregate. Glicoproteinele cheie eliberate din granulele alfa plachetare includ fibrinogenul, fibronectina , trombospondina și factorul von Willebrand. Pe măsură ce agregarea plachetară se desfășoară, factorii de coagulare sunt eliberați, ceea ce duce la depunerea unui cheag de fibrină la locul leziunii. Cheagul de fibrină servește ca matrice provizorie (Gailit J și Clark RAF, 1994). Trombocitele agregate devin prinse în țesătura de fibrină și asigură cea mai mare parte a cheagului, acest lucru se poate observa în figura 19. Cu ajutorul membranele trombocitelor oferă osuprafața pe care sunt legate legătura enzimelor de coagulare inactive, acestea devin active și accelerează astfel cascada de coagulare.
Figura 2.2. Faza de hemostază. În momentul accidentării, cheagul de fibrină formează matricea provizorie a plăgii, iar trombocitele eliberează mai mulți factori de creștere care inițiază procesul de reparare (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
Factorii de creștere sunt eliberați și din granulele alfa plachetare și includ factorul de creștere derivat plachetar (PDGF), factorul de creștere transformant beta (TGF-β), factorul de creștere transformant alfa (TGF-α), factorul de creștere a fibroblastului de bază ( bFGF ), factorul de creștere tip insulinic 1 (IGF-1) și factorul de creștere endotelial vascular (VEGF). Familiile de factori majori de creștere sunt prezentate în tabelul 2. Neutrofilele și monocitele sunt apoi recrutate de PDGF și TGF-β din sistemul vascular pentru a iniția răspunsul inflamator. Un fragment de descompunere generat de complementul, C5a și un produs de deșeuri bacteriene, f-Met- Leu – Phe, furnizează, de asemenea, semnale chemotactice suplimentare pentru recrutarea neutrofilelor la locul accidentării. Între timp, celulele endoteliale sunt activate de VEGF, TGF-α și bFGF pentru a iniția angiogeneza. Fibroblastele sunt apoi activate și recrutate de PDGF pentru a migra la locul plăgii și a începe producția de colagen și glicozaminoglicani, proteinele din matricea extracelulară care facilitează migrația celulară și interacțiunile cu cadrul de susținere a matricei. Astfel, procesul de vindecare începe cu hemostaza, depunerea trombocitelor la locul accidentării și interacțiunile mediatorilor solubili și a factorilor de creștere cu matricea extracelulară pentru a seta stadiul evenimentelor de vindecare ulterioare (Bennett NT și Schulttz GS, 1993 și 1995; Rumalla VK și Borah GL, 2001).
Tabel 2. Familii majore de factori de creștere (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
3.2 Inflamația
Inflamația, următoarea etapă de vindecare a rănilor are loc în primele 24 de ore de la accidentare și poate dura până la două săptămâni în răni normale și semnificativ mai mult timp în rănile cronice care nu se vindecă. Fazele de inflamare sunt redate în figura 2.3.
Celulele mastocitare eliberează granule umplute cu enzime, histamină și alte amine active, care sunt responsabile pentru semnele caracteristice inflamației, cum ar fi: rubor (roșeață), calor (căldură), tumoră (umflare) și dolor (durere) în jurul rănii.
Neutrofilele, monocitele și macrofagele sunt celulele cheie în faza inflamatorie. Ele curăță rana de infecții și resturi și eliberează mediatori solubili, cum ar fi citokinele proinflamatorii (inclusiv IL-1, IL-6, IL-8 și TNF-α), precum și factori de creștere (cum ar fi PDGF, TGF-β, TGF- α, IGF-1 și FGF) care sunt implicați în recrutarea și activarea fibroblastelor și celulelor epiteliale în pregătirea pentru următoarea fază de vindecare. Citokinele care joacă un rol important în reglarea inflamației în vindecarea rănilor sunt descrise în tabelul 23.2 .
Figura 2.3. Faza de inflamare. După o zi de la accidentare, faza inflamatorie este inițiată de neutrofilele care se atașează la celulele endoteliale din pereții vaselor din jurul rănii (are loc procesul de marginație), schimbarea formei și trecerea prin celule joncțiuni (are loc procesul de diapedeză) și migrează la locul plăgii (are loc procesul de chemotaxie) (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
Tabel 3. Citokine implicate în vindecarea rănilor (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
În plus față de factorii de creștere și de citokine, a fost identificat un al treilea grup important de mici proteine regulatoare, enumerate în tabelul 23.3, și sunt numite colectiv chemokine, dintr-o contracție a citokinei (substanțelor chemo- atractive) (Luster AD, 1998; Gilitzer R și Goeneler M, 2001; Dinarello CA și Moldawer LL, 2000). Asemănările structurale și funcționale dintre chemokine nu au fost inițial considerate importante, iar acest lucru a dus la o nomenclatură idiosincratică formată din multe acronime care s-au bazat pe funcțiile lor biologice, (de exemplu, proteina chemo-atractivă monocit-1 (MCP- 1), proteina inflamatorie macrofagă-1, MIP-1), sursa lor de izolare (factorul plachetar-4, PF-4) sau proprietățile lor biochimice (proteina inductibilă interferonică de 10 kD a (IP-10), sau reglementată după activare celulă T normală exprimată și secretată, RANTES). Pe măsură ce proprietățile lor biochimice au fost stabilite, s-a recunoscut că cele aproximativ 40 de chemokine pot fi grupate în patru clase majore pe baza modelului reziduurilor de cisteină situate în apropierea terminalului N. De fapt, a existat o tendință recentă de restabilire a unui sistem de nomenclatură mai organizat bazat pe aceste patru clase majore. În general, chemokinele au două funcții primare:
1) reglează traficul de populații de leucocite în timpul sănătății și dezvoltării normale;
2) direcționează recrutarea și activarea neutrofilelor, limfocitelor, macrofagilor, eozinofilelor și bazofilelor în timpul inflamației.
Tabel 4. Familiile de chemokine implicate în vindecarea rănilor (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
Neutrofilele
Neutrofilele sunt primele celule inflamatorii care răspund la mediatorii solubili eliberați de trombocite și cascada de coagulare. Ele servesc drept prima linie de apărare împotriva infecției prin fagocitarea și uciderea bacteriilor și prin eliminarea materialelor străine și a țesutului devitalizat. În timpul procesului de extravazare a celulelor inflamatorii dintr-o rană, interacțiuni importante au loc între moleculele de adeziune (selectine , molecule de adeziune celulară (CAMS) și cadherine) și receptorii (integrine) care sunt asociate cu membranele plasmatice ale leucocitelor circulante și ale celulelor endoteliale vasculare (Frenettwe PS și Wagner DD, 1996). Inițial, leucocitele aderă slab la pereții celulelor endoteliale prin intermediul moleculelor lor de selectină, ceea ce le determină să se decelereze și să înceapă să se rostogolească pe suprafața celulelor endoteliale. În timp ce se rulează, leucocitele pot deveni activate de chemo-atractanți (de exemplu: citokine, factori de creștere sau produse bacteriene). După activare, leucocitele aderă ferm la celulele endoteliale ca urmare a legării dintre receptorii lor de integrină și liganzi precum VCAM și ICAM, care sunt exprimate pe celulele endoteliale activate. Semnalele chemotactice prezente în afara venulei determină apoi leucocitele să se strecoare între celulele endoteliale ale venulei și să migreze în țesutul rănit, folosind receptorii integrinei lor pentru a recunoaște și a se lega de componentele matricei extracelulare. Celulele inflamatorii eliberează elastază și colagenază pentru a le ajuta să migreze prin membrana bazei celulelor endoteliale și să migreze în matricea extracelulară (ECM) la locul plăgii. Neutrofilele produc și eliberează mediatori inflamatori, cum ar fi TNF-α și IL-1, care recrutează și activează suplimentar fibroblastele și celulele epiteliale. După ce neutrofilele migrează la locul plăgii, acestea generează radicali liberi de oxigen, care omoară bacteriile fagocitate și eliberează niveluri ridicate de proteaze (neutrofile elastază și neutrofile colagenază) care îndepărtează componentele matricei extracelulare care au fost deteriorate de accident. Prezența rezistenței bacteriilor într-o rană poate contribui la cronicitate prin recrutarea continuă a neutrofilelor și eliberarea acestora de proteaze, citokine și specii reactive de oxigen. De obicei, neutrofilele sunt epuizate în rană după două până la trei zile prin procesul de apoptoză și sunt înlocuite de monocite tisulare.
Macrofagele
Macrofagele activate joacă roluri esențiale în procesul de vindecare a rănii, iacest proces nu se desfășoară normal fără macrofage. Macrofagele apar ca monocite circulante, la aproximativ 24 de ore de la rănire, care sunt atrase de locul plăgii (Figura 21). Ele extrag prin mecanismele descrise pentru neutrofile și sunt stimulate să se diferențieze în macrofage de țesut activat, ca răspuns la chemokine, citokine, factori de creștere și fragmente solubile de componente ale matricei extracelulare, produse de degradarea proteolitică a colagenului și a fibronectinei (Diegelmann RF și colab., 1981). Asemănător neutrofilelor, macrofagele tisulare au un rol dublu în procesul de vindecare. Ele „supraveghează” zona plăgii ingerand și ucigând bacterii și îndepărtând țesuturile devitalizate prin acțiunile MMP-urilor și elastazei secretate. Macrofagele diferă de neutrofile prin capacitatea lor de a regla mai îndeaproape distrugerea proteolitică a țesutului rănilor, secretând inhibitori ai proteazelor. La fel de important ca rolul lor fagocitar, macrofagele mediază, de asemenea, trecerea de la faza inflamatorie la faza proliferativă a vindecării. Ele eliberează o mare varietate de factori de creștere și citokine, inclusiv PDGF, TGF-β, TGF-α, FGF, IGF-1, TNFα, IL-1 și IL-6. Unii dintre acești mediatori solubili recrutează și activează fibroblastele, care apoi vor sintetiza, depune și organiza noua matrice tisulară, în timp ce alții promovează angiogeneza. Absența neutrofilelor și o scădere a numărului de macrofage din rană, este un indiciu că faza inflamatorie se apropie de sfârșit și că faza proliferativă începe.
3.3. Faza proliferativă
Reperele din faza proliferativă includ înlocuirea matricei provizorii de fibrină cu o nouă matrice de fibre de colagen, proteoglicani și fibronectină pentru a restabili structura și funcționarea țesutului. Un alt eveniment important în vindecare este angiogeneza, creșterea capilarelor noi pentru a înlocui vasele deteriorate anterior și a restabili circulația. Alte evenimente semnificative în această fază de vindecare sunt formarea țesutului de granulare și epitelializare. Fibroblastele sunt celulele cheie în faza proliferativă a vindecării.
Figura 2.4. Faza de proliferare. Monocitele de țesut fix se activează, se deplasează în locul accidentării, se transformă în macrofage ale plăgii activate, care omoară bacteriile, eliberează proteaze care elimină ECM denaturată și secretă factori de creștere care stimulează fibroblastele, celulele epidermice și celulele endoteliale pentru a prolifera și produce țesut cicatricial (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
Migrarea fibroblastului
Fibroblastele migrează în rană ca răspuns la mai mulți mediatori solubili eliberați inițial de trombocite și mai târziu de macrofage (figura 2.4). Migrarea fibroblastelor în matricea extracelulară depinde de recunoașterea și interacțiunea precisă cu componente specifice matricei. Fibroblastele din dermul normal sunt în mod obișnuit restrâns și distribuite puțin, în timp ce în matricea provizorie la locul plăgii și în țesutul de granulare, acestea sunt destul de active și numeroase. Migrația și acumularea lor la locul plăgii, le impune să-și schimbe morfologi, să producă și să secrete proteaze pentru a găsi o cale liberă pentru deplasarea lor de la ECM la locul plăgii.
Fibroblastele încep să se miște prin legarea mai întâi de componentele matricei, cum ar fi fibronectina , vitronectina și fibrina prin intermediul receptorilor lor de integrină. Receptorii de integrină se atașează la secvențe specifice de aminoacizi (cum ar fi RGD sau acid arginină-glicină-aspartic) sau locuri de legare în aceste componente ale matricei. În timp ce un capăt al fibroblastului rămâne legat de componenta matricei, celula extinde o proiecție citoplasmatică pentru a găsi un alt loc de legare. Când următorul loc este găsit, locul original este eliberat (aparent prin activitatea locală a proteazei), iar celula folosește rețeaua sa de citoschelet de fibre de actină pentru a se trage înainte.
Direcția mișcării fibroblastului este determinată de gradientul de concentrație al factorilor de creștere chemotactici, citokine și chemokine și de alinierea fibrilelor în ECM și matricea provizorie. Fibroblastele tind să migreze de-a lungul acestor fibrilele spre deosebire de acestea. Fibroblastele secretă enzime proteolitice local pentru a facilita mișcarea lor înainte prin matrice. Enzimele secretate de fibroblaste includ trei tipuri de MMP, colagenază (MMP-1), gelatinaze (MMP-2 și MMP-9) care degradează substraturile de gelatină și stromelysin-1 sau metaloproteinază-3 (MMP-3) care are multiple substraturi proteice în ECM.
Producție de colagen și matricea extracelulară
Colagenul, proteoglicanii și alte componente care cuprind țesutul de granulare, sunt sintetizate și depuse în principal de fibroblaste. PDGF și TGF-β sunt doi dintre cei mai importanți factori de creștere care reglează activitatea fibroblastului. PDGF, care provine predominant din trombocite și macrofagi, stimulează o serie de funcții fibroblastice, inclusiv proliferarea, chimiotaxică și expresia colagenazei. TGF-β, secretat de asemenea de trombocite și macrofage este considerat a fi semnalul principal de control care reglează depunerea matricei extracelulare. Prin stimularea transcripției genice pentru colagen, proteoglicani și fibronectină, TGF-β crește producția totală de proteine matrice. În același timp, TGF-β reglează secreția de proteaze responsabile de degradarea matricei și, de asemenea, stimulează sinteza de inhibitor tisular al metaloproteinazelor (TIMP), pentru a inhiba în continuare descompunerea matricei. Datele recente indică faptul că un nou factor de creștere, numit factor de creștere a țesutului conjunctiv (CTGF), mediază multe dintre efectele TGF-β asupra sintezei matricei extracelulare (Duncan MR și colab., 1999).
Odată ce fibroblastele au migrat în matrice, acestea își schimbă din nou morfologia, se fixează, încep să prolifereze și să sintetizeze componentele țesutului de granulare, inclusiv colagen, elastină și proteoglicani. Fibroblastele se atașează de „cablurile” matricei fibrinei provizorii și încep să producă colagen. Până în prezent, au fost identificate cel puțin 20 de tipuri individuale de colagen. Colagenul de tip III este sintetizat inițial la niveluri ridicate, împreună cu alte proteine matriciale extracelulare și proteoglicani. După transcrierea și prelucrarea ARNm de colagen, acesta este atașat la poliribozomi pe reticulul endoplasmic unde sunt produse noile lanțuri de collagen. În timpul acestui proces, există o etapă importantă care implică hidroxilarea reziduurilor de prolină și lizină. Trei lanțuri proteice se asociază și încep să formeze structura triplă elicoidală caracteristică moleculei de colagen fibrilar, iar lanțurile native suferă modificări ulterioare prin procesul de glicozilare. Hidroxiprolina din colagen este importantă, deoarece joacă un rol major în stabilizarea conformației triplice elicoidale a moleculelor de colagen. Colagenul complet hidroxilat are o temperatură de topire mai mare. Atunci când nivelul hidroxiprolinei este scăzut, de exemplu în condiții deficitare de vitamina C (scorbut), triplul helix de colagen are o structură modificată și denaturează (se dezleagă) mult mai rapid și la temperaturi mai scăzute. Pentru a asigura vindecarea optimă a rănilor, specialiștii în îngrijirea rănilor ar trebui să fie siguri că pacienții primesc un suport nutrițional bun, cu o dietă bogată în proteine și vitamina C.
În cele din urmă, moleculele de procolagen sunt secretate în spațiul extracelular, unde sunt supuse prelucrării ulterioare prin clivarea proteolitică a segmentelor scurte, neelicale la extremitățile N și C. Moleculele de colagen se asociază în mod spontan într-un aranjament cap- coadă și cot-cot formând fibrilele de colagen, care se asociază în mănunchiuri mai mari care formează fibre de collagen. În spațiile extracelulare, o enzimă importantă, liziloxidaza, acționează asupra moleculelor de colagen pentru a forma legături încrucișabile stabile, covalente. Pe măsură ce colagenul se maturizează și îmbătrânește, tot mai multe dintre aceste legături încrucișate intramoleculare și intermoleculare sunt plasate în molecule. Această etapă importantă de reticulare conferă colagenului rezistența și stabilitatea acestuia, iar cu cât colagenul este mai vechi, cu atât mai mult a avut loc formarea de legături încrucișate.
Colagenul dermic are o forță asemănătoare cu rezistența la tracțiune a oțelului. În țesutul normal, este o moleculă puternică și foarte organizată. În schimb, fibrele de colagen formate în țesutul cicatricial sunt mult mai mici și au un aspect aleatoriu. Țesutul cicatricial este întotdeauna mai slab și se va rupe înaintea țesutului normal din jur.
Angiogeneza
Vasculatura deteriorată trebuie înlocuită pentru a menține viabilitatea țesutului. Procesul de angiogeneză este stimulat de factori locali ai microambientului incluzând tensiunea scăzută la oxigen, pH scăzut și niveluri ridicate de lactat (Bhushan M și colab., 2002). De asemenea, anumiți mediatori solubili sunt puternici angiogenici, semnale pentru celulele endoteliale. Multe dintre acestea sunt produse de celule epidermice, fibroblaste, celule endoteliale vasculare și macrofage și includ bFGF , TGF-β și VEGF. Acum este recunoscut faptul că nivelurile de oxigen din țesuturi reglează în mod direct angiogeneza prin interacțiunea cu proteinele senzitive de oxigen care reglează transcrierea genelor angiogene și anti- angiogene. De exemplu, sinteza VEGF de către celulele endoteliale capilare este direct crescută prin hipoxie prin activarea factorului de transcripție identificat recent, factorul inductibil de hipoxie (HIF), care leagă oxigenul (Semenza GL, 2002). Când nivelurile de oxigen din jurul celulelor endoteliale capilare scad, nivelurile de HIF cresc în interiorul celulelor. HIF-1 se leagă de secvențe specifice de ADN și stimulează transcrierea genelor specifice, cum ar fi VEGF, care promovează angiogeneza. Când nivelul de oxigen din țesutul rănii crește, oxigenul se leagă de HIF, ceea ce duce la distrugerea moleculelor de HIF în celule și scăderea sintezei factorilor angiogeni. Reglarea angiogenezei implică atât factori stimulatori, precum VEGF, cât și factori anti- angiogenici, cum ar fi angiostatina, endostatina, trombospondina și factorul derivat al epiteliului pigmentar (PEDF).
Legarea factorilor angiogeni determină ca celulele endoteliale ale capilarelor adiacente sitului devascularizat să înceapă să migreze în matrice și apoi să prolifereze pentru a forma muguri sau lăstari. Încă o dată migrarea acestor celule în matrice necesită secreția locală de enzime proteolitice, în special MMP. Pe măsură ce vârful „lăstarilor” se extind de la celulele endoteliale și are loc o altă încolțire, ele dezvoltă o fantă care devine ulterior lumenul vasului în evoluție și completează o nouă buclă vasculară. Acest proces continuă până când sistemul capilar este suficient de reparat, până oxigenarea țesuturilor și nevoile metabolice sunt îndeplinite. Aceste „prelungiri” capilare noi, în formă de tufe, conferă țesutului de granulație aspectul său bombat sau granular caracteristic.
Granularea
Țesutul de granulare este un înlocuitor de tranziție pentru dermul normal, care în cele din urmă se maturizează într-o cicatrice în faza de remodelare a vindecării. Se caracterizează prin dermele nedorite printr-o rețea extrem de densă de vase de sânge și capilare, densitate celulară crescută de fibroblaste și macrofage și fibre de colagen organizate aleatoriu. De asemenea, are o rată metabolică crescută comparativ cu dermul normal, care reflectă activitatea necesară pentru migrația celulară, diviziunea celulară și sinteza proteinelor.
Epitelizarea
Toate rănile dermice se vindecă prin trei mecanisme de bază: contracția, depunerea matricei de țesut conjunctiv și epitelizarea. Rănile care rămân deschise se vindecă prin contracție; interacțiunea dintre celule și matrice are ca rezultat deplasarea țesutului spre centrul plăgii. După cum s-a descris anterior, depunerea matricei este procedeul prin care colagenul, proteoglicanii și proteinele de atașare sunt depuse pentru a forma o nouă matrice extracelulară. Epitelializarea este procesul în care celulele epiteliale din jurul marginii plăgii sau în apendicele reziduale ale pielii cum ar fi foliculii de păr și glandele sebacee pierd inhibarea contactului și prin procesul de epibolie încep să migreze în zona plăgii. Pe măsură ce migrația se desfășoară, celulele din straturile bazale încep să prolifereze pentru a furniza celule epiteliale suplimentare.
Epitelializarea este un proces care prezintă mai multe etape implicate în detașarea celulelor epiteliale și schimbarea structurii sale interne, a migrației, a proliferării și a diferențierii (O’Toole EA, 2001). Epiderma matură intactă este formată din cinci straturi de celule epiteliale diferențiate, care variază de la keratinocitele bazice cuboide, cele mai apropiate de derm până la keratinocitele aplatizate, hexagonale, dure, în stratul superior. Doar celulele epiteliale bazale sunt capabile să prolifereze. Aceste celule bazale sunt în mod normal atașate de celulele vecine de conectori intercelulari numiți desmosomi și de membrana bazei de hemidesmosomi. Când factorii de creștere, cum ar fi factorul de creștere epidermică (EGF), factorul de creștere a keratinocitelor (KGF) și TGF- α sunt eliberați în timpul procesului de vindecare, ei se leagă de receptorii de pe aceste celule epiteliale și stimulează migrația și proliferarea. Legarea factorilor de creștere determină distrugerea desmosomilor și hemidesmosomilor, astfel încât celulele să se poată detașa în pregătirea migrației. Receptorii de integrină sunt apoi exprimați și celulele epiteliale bazale normal cuboide se aplatizează ca formă și încep să migreze ca monostrat peste țesutul de granulare nou depus, urmând de-a lungul fibrelor de colagen. Proliferarea celulelor epiteliale bazale din apropierea marginii plăgii furnizează noi celule către monostratul de celule prag (celulele care migrează activ sunt incapabile de proliferare). Celulele epiteliale din marginea principală a monostratului produc și secretă enzime proteolitice (MMPs) care nu permit celulelor să pătrundă, cum este în cazul scabiei, necrozei de suprafață sau escarei. Migrația continuă până când celulele epiteliale contactează alte celule pentru a forma un strat confluent. Odată ce acest contact a fost făcut, întregul strat monoepitelial intră într-un mod proliferativ și straturile stratificate ale epidermei sunt restabilite și încep să se maturizeze pentru a restabili funcția de barieră. TGF-β este un factor de creștere care poate accelera maturizarea (diferențierea și keratinizarea) straturilor epidermice. De asemenea, sunt restabilite desmosomurile intercelulare și atașamentele hemidesmosome la membrana bazei nou formate. Epitelializarea este semnul clinic al vindecării, dar nu este evenimentul final – remodelarea țesutului de granulare este încă prezentă.
Studii recente ale lui Sen și colab. au demonstrat că în condiții de hipoxie, HIF-1alpha este stabilizat, care la rândul său induce expresia micro ARN-urilor specifice care apoi reglează proliferarea celulelor epiteliale. Prin urmare, se pare că există mecanisme foarte complexe implicate în rolul oxigenului și al hipoxiei în timpul procesului de vindecare a rănilor (Bennett NT și Schultz GS, 1993).
3.4. Remodelarea
Remodelarea este faza finală a procesului de vindecare în care țesutul de granulare se maturizează în cicatrice și rezistența la tracțiune a țesutului este crescută (figura 22). Maturizarea țesutului de granulare implică, de asemenea, o reducere a numărului de capilare prin agregare în vase mai mari și o scădere a cantității de glicozaminoglicani și a apei asociate cu glicozaminoglicanii (GAG) și proteoglicani. Densitatea celulară și activitatea metabolică în țesutul de granulare scad în timpul maturizării. Modificările apar și în ceea ce privește tipul, cantitatea și organizarea colagenului, care sporesc rezistența la tracțiune. Inițial, colagenul de tip III a fost sintetizat la niveluri ridicate, dar devine înlocuit de colagenul de tip I, colagenul fibrilar dominant la nivelul pielii. Rezistența la tracțiune a unei plăgi recent epiteliate este de aproximativ 25% din țesutul normal. Țesutul vindecat sau reparat nu este niciodată la fel de puternic ca țesuturile normale care nu au fost niciodată rănite. Rezistența la tracțiune a țesuturilor este îmbunătățită în principal prin reorganizarea fibrelor de colagen care s-au depus la întâmplare în timpul granulării și a creșterii reticulării covalente a moleculelor de colagen de către enzimă, lisiloxidaza, care este secretată în ECM de fibroblaste. Peste câteva luni sau mai multe, modificările organizării colagenului în țesutul reparat vor crește lent rezistența la tracțiune până la maximum 80% din țesutul normal.
Figura 2.5. Faza de remodelare. Țesutul cicatricial inițial dezorganizat este înlocuit lent de o matrice care seamănă mai mult cu ECM organizat al pielii normale (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
Remodelarea proteinelor matricei extracelulare are loc prin acțiunile mai multor clase diferite de enzime proteolitice produse de celulele din baza plăgii în diferite momente în timpul procesului de vindecare. Două dintre cele mai importante familii sunt metaloproteinazele matriceale (MMPs) (tabelul 23.4) și serin proteazele. Proteazele MMP specifice care sunt necesare pentru vindecarea rănilor sunt colagenazele (care degradează moleculele de colagen fibrilare intacte), gelatinazele (care degradează moleculele de colagen fibrilare deteriorate ) și stromelisinele (care degradează foarte eficient proteoglicanii). O serin protează importantă este neutrofila elastază care poate degrada aproape toate tipurile de molecule proteice. În condiții normale, acțiunile distructive ale enzimelor proteolitice sunt strict reglementate de inhibitori specifici enzimelor, care sunt, de asemenea, produse de celulele din baza plăgii. Inhibitorii specifici ai MMP-urilor sunt inhibitorii de țesuturi ai metaloproteinazelor (TIMPs), iar inhibitorii specifici ai serinei proteazelor sunt inhibitorii a-proteazei (α1-PI) și macroglobulinei α2.
Tabel 5. Metaloproteinaze matrice și inhibitori tisulari ai metaloproteinazelor (prelucrare și adaptare după Gregory S. și colab., 2011).
CAPITOLUL III. BIOFILME MICROBIENE
Biofilmele sunt formate din comunități de microorganisme care aderă la o suprafață, jucând un rol semnificativ în rezistența infecțiilor bacteriene. Biofilmele au morfologii variate, în funcție de bacteriile constitutive, precum și de condițiile în care s-a format acel biofilm (Rabin N și colab.,2015).
Biofilmele bacteriene sunt implicate într-o multitudine de infecții cronice grave. Joo și Otto au demonstrat in vitro modul în care are loc infecția și astfel aceștia au dus către identificarea determinanților microbieni care conduc la dezvoltarea biofilmului (Joo HS și Otto M.,2012).
Biofilmele sunt formate dintr-o multidudine de microorganisme, inclusiv agenți patogeni, și oferă un mijloc pentru ca aceste organisme să se protejeze împotriva agenților antimicrobieni. Au fost propuse mai multe mecanisme pentru a explica acest fenomen de rezistență în cadrul biofilmelor (Donlan RM, 2000).
Agregatele de biofilme sunt una dintre provocările globale majore de a controla infecțiile și infecțiile asociate asistenței medicale, datorită toleranței lor inerente și a „rezistenței” la tratamentele antimicrobiene. S-a dovedit că se dezvoltă pe suprafețele dispozitivelor medicale, iar dispersia celulelor unice și grupate indică un risc major de diseminare microbiană în interiorul gazdei și un risc crescut de infecție (Figura 3.1) (Percival SL și colab., 2015).
Figura 3.1. Structura substanței polimerice extracelulare ce alcătuiește un biofilm (EPS). Matricea biofilmelor este compusă din una sau mai multe polizaharide extracelulare, ADN și proteine (Flemming HC și colab., 2007).
Biofilmele sunt compuse dintr-o substanță polimerică extracelulară (EPS) (Flemming HC și colab., 2007). Matricea substanței polimerice extracelulare (EPS) este formată din exopolizaharide , proteine și acizi nucleici (Flemming HC și colab., 2007; López D și colab., 2010). O parte mai mare din substanța polimerică extracelulară este hidratată mai mult sau mai puțin, deși pot apărea și EPS hidrofobică, un exemplu în acest caz este celuloza care este produsă de o serie de microorganism (Ferdinand X Choong și colab., 2016). Această matrice încorporează celulele din aceasta și facilitează comunicarea între ele prin semnale biochimice, precum și prin schimbul de gene; matricea EPS captează, de asemenea, enzime extracelulare și le menține în apropierea celulelor. S-a descoperit că unele biofilme conțin canale de apă care ajută la distribuirea substanțelor nutritive și a moleculelor de semnalizare (Stoodley P și colab., 1994). În plus, s-a observat că ADN-ul extracelular ( ADNe) este o componentă structurală principală a multor biofilme microbiene. Degradarea enzimatică a ADN-ului extracelular poate slăbi structura biofilmului și poate elibera celulele microbiene la suprafață (Jakubovics NS și colab., 2013).
Tipuri de microorganisme implicate
În general, biofilmele sunt formate din bacterii care colonizează plantele, de exemplu, Pseudomonas fluorescens și Pseudomonas putida, asociate familiei pseudomonas spp., care sunt bacterii de obicei asociate cu plantele care se găsesc pe rădăcini și frunze, în sol, și majoritatea izolate formează biofilme în mod natural. Simbioza leguminoaselor care fixează azotul, cum ar fi Rhizobium leguminosarum și Sinorhizobium meliloti, formează biofilme pe rădăcinile leguminoaselor și pe alte suprafețe inerte. Alături de bacterii, biofilmele sunt, de asemenea, generate de genul arheal (Orell A și colab., 2017).
Diverse bacterii formează biofilme, inclusive cele gram-pozitive (de exemplu, Bacillus spp., Listeria monocytogenes , Staphylococcus spp.), cele cu acid lactic (de exemplu, Lactobacillus plantarum și Lactococcus lactis ) și specii gram-negative (de exemplu, Escherichia coli sau Pseudomonas aeruginosa ). Cianobacteriile formează, de asemenea, biofilme în mediile acvatice (Rossi F și De Philippis R, 2015).
3.1 Formarea biofilmelor microbiene
Formarea biofilmului are loc în trei etape principale (figura 3.1):
1. fixarea pe suprafață
2. proliferarea și formarea structurii caracteristice, mature a biofilmului
3. detașarea , care se numește adesea și dispersia
Biofilmele se dezvoltă prin atașarea inițială, care depinde de transportul bacteriilor la o suprafață, care este pasivă în cazul bacteriilor imobile, cum ar fi stafilococii (galben) și activă în cazul bacteriilor mobile, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa (roșu) (Joo HS și Otto M.,2012). Interacțiunile apendicilor motilității (flageli) cu fluidul și suprafețele, promovează motilitatea, atașarea și dispersarea bacteriilor pe suprafețe înainte de formarea biofilmului (Conrad JC, 2012).
Figura 3.2. Formarea biofilmelor microbiene (prelucrare și adaptare după Sakshi Dewasthale și colab., 2018)
3.1.1 Atașarea
Atașarea în sine este generată de interacțiuni specifice proteină-proteină ale suprafeței bacteriene cu proteine umane matrice. Atașarea la o suprafață abiotică, cum ar fi un cateter, depinde de hidrofobicitatea suprafeței bacteriene, dar se crede că acest mecanism are o importanță minoră in vivo . Etapele ulterioare nu diferă, în principiu, între bacteriile mobile și imobile. Ele implică proliferarea, înglobarea într-o matrice extracelulară și maturizarea. Acesta din urmă depinde de factori de perturbare a celulelor, identificate recent ca fiind în principal tensioactivi. Formarea mare de agenți tensioactivi, care sunt controlați prin depistarea semnalului de cvorum (QS), duce la detașarea de biofilm (dispersare). În cazul bacteriilor mobile, reglarea crescută a motilității, începând din centrul „pălăriilor ciupercilor” biofilmului, ajută la dispersie (O’Toole G și colab., 2000).
Atașarea la o suprafață abiotică, cum ar fi un cateter, depinde de hidrofobicitatea de suprafață bacteriană, dar se crede că acest mecanism are o importanță minoră in vivo . ADN-urile extracelulare ( ADNe) au un rol important în formarea biofilmului. Se găsește a fi esențial pentru atașarea biofilmului (Das T și colab., 2010).
3.1.2 Formarea matricei
După ce atașarea la țesut sau dispozitive acoperite cu matrice este realizat, biofilmele bacteriene infecțioase cresc prin proliferarea și producerea unei matrice extracelulare. Funcția matricei este de a asigura aderența între celulele bacteriene, permițând astfel formarea unui biofilm multistratificat.
Dovezile in vitro indică faptul că matricea de biofilm constă dintr-o multitudine de componente de natură chimică diferită, inclusiv exopolizaharide, proteine și alți polimeri. Aceste componente pot facilita, de asemenea, formarea aglomerărilor bacteriene care nu constituie neapărat un biofilm și oferă protecție împotriva antibioticelor și a mecanismelor de apărare a gazdelor, independente de formarea biofilmului (Mai GT și colab., 1993; Vuong C și colab., 2004).
Acizii teichoici sunt componente majore caracteristice suprafeței celulare în bacteriile Gram-pozitive. Acizii teichoici sunt încărcați negativ și s-a dovedit că contribuie la formarea biofilmului în stafilococi. Cel mai probabil, interacționează cu alți polimeri de suprafață și funcționează ca un eșafod pentru atașarea de proteine (Gross M și colab., 2001; Evans DJ și colab., 1991).
3.1.3 Împrăștierea
Dispersarea celulelor din colonia de biofilm este o etapă esențială a ciclului de viață al biofilmului. Dispersarea permite biofilmelor să se răspândească și să colonizeze suprafețe noi. Enzimele care degradează matricea extracelulară a biofilmului, cum ar fi dispersina B și dezoxiribonucleaza , pot juca un rol în dispersia biofilmului. Enzimele degradante ale matricei biofilmului pot fi utile ca agenți anti-biofilm. Dovezi recente au arătat că un mesager cu acid gras, acidul cis -2-decenoic, este capabil să inducă dispersia și să inhibe creșterea coloniilor de biofilm. De asemenea, s-a dovedit că oxidul azotic declanșează diseminarea biofilmelor mai multor specii de bacterii la concentrații sub-toxice. Oxidul nitric are potențialul pentru tratamentul pacienților care suferă de infecții cronice cauzate de biofilme (Joo HS și Otto M, 2012).
3.2 Semnificația biofilmelor în asistența medicală
Biofilmele sunt de mare importanță în controlul infecțiilor și în infecțiile asociate asistenței medicale, datorită toleranței lor inerente și „rezistenței” la terapiile antimicrobiene. S-a dovedit că biofilmele se dezvoltă pe suprafețele dispozitivelor medicale, iar dispersarea celulelor unice și grupate implică un risc semnificativ de diseminare microbiană în interiorul gazdei și un risc crescut de infecții. Infecțiile asociate asistenței medicale (HCAI) pot apărea în cămine, spitale sau în propria casă a pacientului.
Microorganismele asociate cel mai frecvent cu HCAI includ bacterii Gram-pozitive, cum ar fi Staphylococcus aureus , Staphylococcus epidermidis și Enterococcus faecalis; Bacterii gram-negative, inclusiv Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , Proteus mirabilis și Pseudomonas aeruginosa și drojdii, în special speciile Candida (Lucy Dagostino și colab., 1991; Douglas LJ și colab., 2003).
Creșterea acestor microorganisme în cadrul biofilmelor a reprezentat o provocare în tratarea HCAI, datorită asocierii biofilmelor cu o rezistență crescută la terapiile antimicrobiene (Van Kleef E și colab., 2013).
Creșterea microorganismelor dintr-un biofilm a fost asociată cu o serie de infecții cronice. Pseudomonas aeruginosa formează biofilme în plămânii pacienților cu fibroză chistică (CF) și, în ciuda utilizării agresive a antibioticelor, colonizarea este adesea o problemă de-a lungul vieții, ceea ce duce la inflamații cronice și leziuni ale țesutului pulmonar. Pseudomonas aeruginosa , care formează un biofilm , are de asemenea un rol în persistența infecțiilor cutanate și s-a dovedit că formează biofilme atât în rănile umane cât și în cele veterinare (Bjarnsholt T și colab., 2009; Bjarnsholt T și colab.,2010).
Asocierea biofilmelor cu infecțiile provocate de dispozitivele medicale a fost recunoscută pentru prima dată în 1972, biofilmele fiind asociate în mod frecvent cu o gamă largă de dispozitive medicale polimerice, cum ar fi catetere și stimulatoare cardiace. Apariția infecțiilor provocate de biofilm, datorită utilizării pe scară largă a dispozitivelor medicale, a dat naștere termenului de „infecție asociată cu polimerii” (Percival SL și colab., 2015).
3.3 Rezistență antimicrobiană
Biofilmele sunt formate dintr-un spectru de microorganisme, inclusiv agenți patogeni, și oferă un mijloc pentru ca aceste organisme să se protejeze împotriva agenților antimicrobieni.
Mecanisme de rezistență antimicrobiană
Penetrarea întârziată a antimicrobienelor
Pentru ca moleculele de nutrienți și antimicrobienele să ajungă la celulele microbiene în cadrul biofilmelor, acestea trebuie să difuzeze prin intermediul matricei biofilmului sau a peliculei de mucus generate de matrice și înglobarea microorganismelor. Această limitare difuzională poate fi rezultatul fie a limitării transportului (incapacitatea moleculelor antimicrobiene de a difuza prin matricea polimerică), fie a inactivării moleculei antimicrobiene de către materialul matricei (Donlan RM, 2000).
Alterarea ratei de creștere celulară
Un mecanism alternativ propus pentru rezistența celulelor asociate cu biofilmele (organismele sesile) la antimicrobiene este faptul că rata de creștere a acestor organisme este semnificativ mai scăzută decât creșterea celulelor planctonice (fără biofilm); prin urmare, absorbția moleculelor antimicrobiene este diminuată. Vârsta biofilmului poate fi importantă, deoarece odată cu creșterea vârstei, va exista o producție mai mare de substanțe polimerice extracelulare, ceea ce duce la reducerea pătrunderii nutrienților și a oxigenului în matricea biofilmului. S-a sugerat, de asemenea, că variantele fenotipice denumite în mod obișnuit „ celule persistente ” conferă rezistență în biofilm datorită ritmului lor lent de creștere (Donlan RM, 2000).
Alte ipoteze
Alte mecanisme despre care se crede că joacă un rol în rezistența antimicrobiană dobândită de anumite microorganisme în cadrul biofilmelor includ prezența pompelor de eflux, cu expresia mai multor pompe de eflux care codifică genele, acestea fiind crescute în biofilme. Mai mult, schimbul de plasmide are loc la o rată mai mare în biofilme, crescând șansele de dezvoltare a rezistenței naturale și a antimicrobienelor induse. În cele din urmă, se crede că un microambient modificat în cadrul unui biofilm, cum ar fi epuizarea nutrienților și nivelul redus de oxigen, poate reduce, de asemenea, eficacitatea antimicrobienelor (Donlan RM, 2000).
Factorii de virulență
Infecțiile enterococice sunt una dintre cele mai importante probleme de sănătate la nivel mondial care provoacă o morbiditate considerabilă în populația generală. Majoritatea tulpinilor enterococice care conțin gene de virulență, inclusiv, esp , cylA și asa1, au fost asociate cu infecții umane. Adesea aceste gene sunt localizate pe o regiune specifică a genomilor, marcate distinct ca „Insula patogenicității”. Esp ajută în aderarea la peretele vezicii urinare prin intermediul receptorilor de mucină și uroplakină ajutând astfel colonizarea enterococului și persistența tractului urinar. În mod similar, asa1 a fost văzut pentru ajutor în aderarea la celulele renale (Donlan RM, 2000). Deși expresia citolizinei este concomitentă cu producția de hemolizină, diferitele componente ale operonului citolizinei care conține cinci gene ( cyl 1 , cyl2 , cylA , cylM , și cylB ) au fost atribuite cu această hemoliză (Tuhina Banerjee și colab., 2015).
CAPITOLUL IV. PANSAMENTE
Atunci cand ești rănit, indiferent dacă este vorba despre o tăietură minoră sau o incizie majoră, este important să o îngrijiți corespunzător, o bună parte din acest proces include pansamentul plăgii. Pansamentul este creat să fie în contact cu rana, care este diferit de un bandaj care ține pansamentul la locul respectiv.
Din punct de vedere istoric, pansamentele de la cele umede până la cele uscate au fost utilizate la scară largă pentru rănile care necesită debridare.
În anul 1600 î.Hr., pentru obturarea rănilor erau utilizate benzi de in înmuiate în ulei sau grăsime acoperite cu lut. Lutul a fost folosit pentru tratarea rănilor de către mesopotamieni aproximativ din anul 2500 î.Hr. Aceștia curățau rănile cu apă sau lapte înainte să panseze cu miere sau rășină. Vinul sau oțetul folosit pentru curățarea rănilor cu miere, ulei și vin ca tratament suplimentar a fost urmată de Hipocrate din Grecia Antică în perioada 460-370 î. Hr. Aceștia foloseau lână fiartă în apă sau vin ca bandaj (Daunton C și colab., 2012).
În secolul al XIX- lea, a existat o descoperire majoră în procesul antiseptic, antibioticele au fost introduse pentru a controla infecțiile și a scădea mortalitatea. În secolul XX au fost descoperite pansamentele moderne pentru tratarea (Jayesh BS, 2011).
Atunci când rana se află în contact cu pansamentul, aceasta este expusă continuu la proteinaze, factori chemotactici, factori de complement și de creștere, care se pierd în rana expusă. La sfarsitul secolului al XX – lea au început producția de pansamente ocluzive, menite să protejeze și să ofere un mediu umed rănii. Aceste pansamente ajută la reepitelializarea mai rapidă, sinteza de colagen, promovează angiogeneza prin crearea de hipoxie la baza plăgii și scade pH-ul bazei plăgii ceea ce duce la scăderea infecției rănii (Sujatha S, 2012).
În 1891 a fost folosit pentru prima data un material din tifon de bumbac cu proprietăți absorbante. Până la mijlocul anilor 1900, se credea cu tărie că rănile se vindecă mai repede dacă se păstrează uscate și neacoperite, în timp ce „rănile închise se vindecă mai repede decât rana deschisă”, a fost scris într-un text medical egiptean – papirusul chirurgical al lui Edwin Smith în 1615 î.Hr. Oscar Gilje în 1948 descrie efectul pansamentelor umede pentru vindecarea ulcerelor. La mijlocul anilor 1980, au fost introduse primele pansamente moderne, care au furnizat caracteristici importante, care asigură umiditate și lichide absorbante (de exemplu, spume poliuretanice, hidrocoloide, geluri care conțin iod). Pe la jumătatea anilor 1990, pansamentele sintetice folosite pentru tratarea plăgii, s-au extins într-un grup divers de produse, care includ hidrogeluri, hidrocoloide, alginați, pansamente sintetice din spumă, ochiurile de plasă de silicon, adezivi de țesut, folii adezive permeabile la vapori și pansament care conține argint sau colagen.
4.1 Caracteristicile unui pansament ideal pentru rani
Pe baza tipului de rană, trebuie să fie folosit un pansament adecvat.
Alegerea pansamentului trebuie să se bazeze pe abilitatea acestuia de:
a) a asigura sau de menținere a unui mediul umed
b) intensificarea migrației epidermei
c) favorizarea angiogenezei și sinteza țesutului conjunctiv
d) permite schimbul de gaze între țesutul vătămat și mediul înconjurător
e) menține temperatura potrivită a țesutului pentru îmbunătățirea fluxului sanguin la baza plăgii și îmbunătățește astfel migrația epidermei
f) să ofere protecție împotriva infecției bacteriene
g) ar trebui să nu fie aderentă la rană și ușor de îndepărtat după vindecare
h) trebuie să ofere acțiune de debridare pentru a îmbunătăți migrația leucocitelor și pentru a sprijini acumularea de enzime
i) trebuie să fie steril, netoxic și non-alergic.
4.2. Pansamente tradiționale folosite în tratarea rănilor
Pansamentele tradiționale pentru pansarea plăgii, sunt reprezentate de tifon, materiale de dimensiuni mici, bandaje (naturale sau sintetice) și vată. Acestea sunt uscate și sunt folosite ca pansamente primare sau secundare pentru protejarea rănilor împotriva contaminări (Boateng JS și colab., 2008).
Pansamente din tifon sunt realizate din fibre de bumbac, mătase artificială, poliesteri, și de asemenea oferă protecție împotriva infecției bacteriene. Unele tampoane sterile din tifon sunt utilizate pentru absorbția exudatelor și a lichidelor dintr-o rană deschisă, datorită fibrelor din aceste pansamente. Aceste pansamente necesită schimbate frecvent pentru a proteja țesuturilor sănătoase de distrugere. Pansamentele din tifon sunt mai puțin rentabile. Din cauza scurgerii excesive a plăgii, pansamentele se umezesc și tind să devină aderente la rană, ceea ce le face foarte dureroase atunci cand sunt îndepărtare.
Bandajele din vată naturală și celuloza sau bandajele sintetice din materiale poliamidice îndeplinesc diverse funcții. De exemplu, bandajele din bumbac sunt utilizate pentru reținerea pansamentelor ușoare, iar bandajele cu compresie ridicată și bandajele cu compresie pe o suprafață mică asigură o compresiune susținută în cazul ulcerelor venoase.
Pansamentele din tul, cum ar fi Bactigras, Jelonet, Paratulle sunt câteva exemple disponibile în comerț ca pansamente împregnate cu parafină și potrivite pentru rana curată superficială.
În general, pansamentele tradiționale sunt indicate pentru rănile curate și uscate cu niveluri ușoare de exudate sau sunt folosite ca pansamente secundare. Deoarece pansamentele tradiționale nu reușesc să ofere un mediu umed rănii, acestea au fost înlocuite cu pansamente moderne cu formule mai avansate (Boateng JS și colab., 2008).
4.3. Pansamente moderne pentru tratarea rănilor
Pansamentele moderne pentru tratarea rănilor au fost dezvoltate pentru a accelera funcția de vindecare a plăgii, nu doar să o acopere. Aceste pansamente sunt destinate pentru împiedicarea deshidratării rănii și pentru a intensifica procesul de vindecare.
Pe baza cauzei și a tipului de rană, numeroase produse sunt disponibile pe piață, ceea ce face ca selecția să fie o sarcină foarte dificilă. Pansamentele moderne pentru tratarea rănilor se bazează de obicei pe polimeri sintetici și sunt clasificate ca pansamente pasive, interactive și bioactive.
Pansamentele pasive sunt non-ocluzive, cum ar fi pansamentele din tifon și tul, folosite pentru acoperirea plăgii pentru a-și restabili funcția de bază.
Pansamentele interactive sunt semi-ocluzive sau ocluzive, disponibile sub formă de filme, spumă, hidrogel și hidrocoloide. Aceste pansamente acționează ca o barieră împotriva pătrunderii bacteriilor în mediul plăgii
Pansamentele bioactive (Strecker-McGraw și colab., 2007).
4.3.1. Pansamente cu film semipermeabile
Pansamentele cu film semipermeabile sunt compuse din poliuretan transparent și aderent, care permite transmiterea vaporilor de apă, și din rană și prevăd, de asemenea , debridarea autolitică al escarelor și sunt impermeabile pentru bacterii (Moshakis V și colab., 1984).
Inițial, filmele au fost realizate din derivați de nailon cu un suport de polietilenă adezivă, care le-a făcut ocluzive. Pansamentele de film derivate din nailon nu au fost utilizate pentru rănile extrem de mari datorită capacității lor de absorbție limitată și au provocat distrugerea plăgii și a țesuturilor sănătoase din jurul acesteia (Debra JB și colab.,1998).
Aceste pansamente sunt extrem de elastice și flexibile și se pot adapta oricărei forme și nu necesită apăsare suplimentară. Procesul de vindecare al rănii este, de asemenea, posibil fără îndepărtarea pansamentului datorită faptului că acesta este transparent.
Prin urmare, aceste pansamente sunt recomandate pentru diferite tipuri de răni, cum ar fi: rana epitelializantă, rana superficială și rana superficială cu exudate scăzute, de exemplu Opsite, Tegaderm, Biooclusive. Pansamentele cu film disponibile comercial diferă în ceea ce privește permeabilitatea la vapori, caracteristicile adezive, conformabilitatea și extensibilitatea lor (Thomas S și colab., 1988).
4.3.2. Pansamente de spumă semipermeabile
Pansamentele de spumă sunt alcătuite din spumă hidrofobă și hidrofilă uneori cu margini adezive (Morgan DA, 2002).
Proprietățile hidrofobe ale stratului exterior al pansamentului protejează rana de formarea unui lichid, dar de asemenea permite schimbul de gaze și trecerea prin acesta a vaporiilor de apă. Forma din cauciuc pe bază de silicon ( silastic ) se mulează perfect pe forma plăgii. Spuma are capacitatea de a absorbi diferite cantități de drenare a plăgii, în funcție de grosimea acesteia.
Pansamentele de spumă semipermeabile se găsesc sub formă de pansamente adezive și neadezive. Pansamentele de spumă sunt potrivite pentru ulcerațiile inferioare ale picioarelor și rănile moderate până la extrem de exudate, de asemenea sunt recomandate și pentru plăgi de granulare. În general, sunt utilizate ca pansamente primare pentru absorbție, iar pansamentele secundare nu sunt necesare datorită absorbției ridicate și a permeabilității vaporilor, de a forma un mediu umed ( Thomson T, 2006; Marcia RES și Castro MCR, 2002).
Dezavantajul pansamentului de spumă este acela că necesită un pansament în permanență și nu este potrivit pentru rănile care prezintă un exudant minor, rănile și cicatricile uscate, deoarece depind de exudate pentru vindecarea sa. Exemple de astfel de pansamente prezente pe piață la ora actuală sunt: Lyofoam, Allevyn și Tielle (Marcia RES și Castro MCR, 2002).
Figura 4.1. Pansamente de spumă semipermeabile (adaptare și prelucrare după wikipedia).
4.3.3. Pansamentele hidrogelice
Pansamentele hidrogelice sunt materiale hidrofile și insolubile, obținute din polimeri sintetici precum poli (metacrilați) și polivinilpirolidina (PVP). Pansamentele hidrogelice au un conținut ridicat de apă aproximativ 70-90%, astfel ajută la granularea țesuturilor și a epiteliului într-un mediu umed.
Pansamentele hidrogelice sunt elastice, au un suport moale, astfel asigurând o aplicare și o îndepărtare ușoară, fără a deteriora rana atunci când aceasta este vindecată. Aceste pansamente asigură un efect calmant și de răcire, datorită faptului că prezintă o temperatură scăzută a rănilor cutanate. Aceste pansamente sunt folosite pentru răni cronice uscate, răni necrotice, leziuni provocate de ulcerele de presiune și răni provocate de arsuri.
Morgan a raportat că, cu excepția rănilor infectate și cu drenaj greu, pansamentele hidrogelice sunt potrivite pentru toate cele patru etape ale vindecării rănilor. Pansamentele hidrogelice sunt neiritante, nu reacționează cu țesutul biologic și sunt permeabile pentru metaboliți. Mulți cercetători au raportat că pansamentele cu hidrogel sunt utilizate pentru tratarea ulcerelor cronice ale picioarelor (Morgan DA, 2002).
Dificultățile acestor pansamente sunt acumularea de exudat, ce conduc la distrugere și la proliferarea bacteriană, care produce astefel mirosul neplăcut, caracteristic leziunilor. De asemenea, datorită unei rezistențe mecanice scăzute acestea sunt dificile de manevrat. Câteva exemple de astefel de pansamente sunt polimerii Intrasite, Nu-gel, Aquaform, pansamente pe foi, tifon împregnat și geluri pe bază de apă (Martin L și colab.2002).
4.3.4. Pansamente hidrocoloide
Pansamentele hidrocoloide sunt printre cele mai utilizate pansamente interactive și sunt formate din două straturi, un strat coloidal interior și un strat exterior impermeabil. Aceste pansamente sunt formate din amestecul agențiilor de formare a gelului (carboximetilceluloză, gelatină și pectină) cu alte materiale precum elastomeri și adezivi (Boateng JS și colab., 2008). Hidrocoloidele sunt permeabile pentru vaporii de apă, dar sunt impermeabile pentru bacterii și au funcții de debridare și de absorbție a exudatelor plăgii (Thomas S și Loveless PA, 1997).
Pansamentele hidrocoloide sunt folosite ușor pentru exudatele moderate ale rănilor, cum ar fi răni provocate de presiune, răni minore provocate de arsuri și răni traumatice. Aceste pansamente sunt recomandate pentru tratamentul pediatric al îngrijirilor rănilor, deoarece acestea nu provoacă durere la îndepărtare (Thomas S, 1992).
Atunci când acești hidrocoloizi intră în contact cu rana exudată, formează geluri și asigură astfel un mediu umed care ajută la protecția țesutului de granulare prin absorbția și reținerea exudatelor. Exemple de astfel de pansamente prezente pe piață la ora actuală sunt: Granuflex, Comfeel, Tegasorb. Acestea găsindu-se sub formă de foi sau pelicule subțiri. Dezavantajul hidrocolidelor este faptul că nu sunt indicate pentru ulcerații neuropatice sau răni extrem de exudante, de asemenea, sunt utilizate mai ales ca pansamente secundare (Boateng JS și colab., 2008).
Figura 4.2. Pansamente hidrocoloide (adaptatre și prelucrare după wikipedia)
4.3.5. Pansamente de alginate
Pansamentele de alginat sunt produse din sărurile de sodiu și calciu care cuprind unitățile de acid manuronic și guluronic. Alginatele sunt absorbante și biodegradabile, acestea fiind derivate din alge marine. Capacitatea de absorbție se realizează printr-o formare puternică de gel hidrofil, care limitează exudele rănilor și reduce astfel la minimum contaminarea bacteriană.
Chiar dacă unele studii au raportat că alginatul inhibă migrația keratinocitelor, Thomas și colab., au raportat că alginele accelerează procesul de vindecare prin activarea macrofagelor pentru a produce TNF-α care inițiază semnale inflamatorii. Odată ce pansamentele cu alginat sunt aplicate pe rană, ionii prezenți în alginat sunt schimbați cu sânge pentru a forma o peliculă protectoare (Thomas A și colab., 2000).
Pansamentele alginate sunt potrivite pentru rănile de drenaj moderat până la severe și nu sunt recomandate pentru rana uscată, rănile provocate de arsuri de gradul al treilea și rănile severe până la vederea osului. De asemenea, aceste pansamente necesită pansamente secundare, deoarece ar putea deshidrata rana, care ar întârzia procesul de vindecare. Pansamente de alginate disponibile în comerț la ora actuală sunt: Sorbsan, Kaltostat, Algisite (Boateng JS și colab., 2008).
4.4. Pansamente bioactive
Pansamentele bioactive sunt produse din biomateriale, acestea jucând un rol important în procesul de vindecare. Aceste pansamente sunt cunoscute pentru biocompatibilitatea, biodegradabilitatea și natura non-toxică și sunt derivate în general din țesuturi naturale sau surse artificiale cum ar fi colagenul, acidul hialuronic, chitosan, alginat și elastină. Polimerii acestor materiale sunt folosiți singuri sau în combinație în funcție de natura și tipul plăgii. Pansamentele biologice sunt uneori încorporate cu factori de creștere și antimicrobiene pentru a îmbunătăți procesul de vindecare al rănilor (Ramshaw JAM și colab., 1995).
Colagenul, o proteină structurală majoră a fost discutată de mulți cercetători pentru rolul activ al acesteia în procesul de vindecare naturală. Colagenul inițiază astfel formarea fibroblastelor și accelerează migrația endotelială la contactul cu țesutul plăgii (Mian M și colab.,1992).
Acidul hialuronic (HA) este o componentă glicogaminoglicană a matricei celulare suplimentare (ECM) cu caracteristici biologice și fizico-chimice unice. Similar cu colagenul, acidul hialuronic, de asemenea, prezină biocompatibilitate, biodegradabilitate și nu are imunogenitate în mod natural (Supp DM și Boyce ST, 2005).
Chitosanul promovează formarea țesutului de granulare în perioada proliferativă a vindecării rănilor (Ueno H și colab., 2001).
Pansamentele biologice în comparație cu celelalte tipuri de pansamente sunt superioare.
4.5. Înlocuitori de piele proiectate pentru țesut
Pielea umană sau echivalentul dermic (HSE) au la dispoziție două tipuri de înlocuitori pentru țesuturi, unul imită stratul de piele compus din keratinocite și fibroblast pe matricea de colagen (matricea care conține celule). Al doilea conține numai elementele dermice cu fibroblast pe matricea colagenului (matricea acelulară). Mecanismul major al echivalentului dermic este cela de secretare și stimulare al factorului de creștere a plăgii prin care se realizează epitelializarea.
Bioinginerii sunt capabili să adapteze echivalentul dermic mediului pielii umane, astfel încât să poată elibera factori de creștere și citokine încorporate în pansamente. Pansamentele bioenginerate sunt potrivite pentru ulcerul piciorului diabetic și ulcerul venos al picioarelor. Apligraf este un înlocuitor echivalent pentru ulcere venoase, aprobat de FDA (Food and Drug Administration), format din keratinocite și colagen combinat cu fibroblast. Unii înlocuitori de piele disponibili comercial includ, Alloderm compus din fibroblaste umane normale, cu toate materialele celulare îndepărtate și pielea artificială Integra, aceasta fiind formată din matricea de colagen/ condroitină cu 6 sulfați suprapuși pe o foaie de silicon subțire. Alți înlocuitori care se găsesc pe piață la ora actuală sunt: Laserskin, Biobrane, Bioseed și Hyalograft3-DTM.
4.6. Pansamente încorporate cu medicamente
Pansamente încorporate cu medicamente au un rol important în procesul de vindecare direct sau indirect, prin îndepărtarea țesuturilor necrotice. Acest lucru a fost obținut prin curățarea sau deshidratarea agenților de țesut necrotic, antimicrobian care previn infecția și favorizează regenerarea țesuturilor. Unii compuși incluși în mod obișnuit includ agenți antimicrobieni, factorii de creștere și enzime. Pansamentele antimicrobiene disponibile comercial includ Cutisorb.
Pansamentele împregnate cu argint disponibile se găsesc sub formă de hidrocoloidă fibroasă, folie de spumă poliuretanică și geluri de silicon. Pansamentul de iod antiseptic acționează asupra celulelor bacteriene prin degradarea oxidativă a componentelor celulare prin întreruperea funcției proteinei, care este astfel eficientă pe scară largă împotriva agentului patogen. Utilizarea prelungită a iodului duce la iritarea și colorarea pielii. Scopul antimicrobienelor este în principal prevenirea sau combaterea infecțiilor, în special pentru ulcerațiile piciorului diabetic (Liesenfeld B și colab., 2009).
Procesul normal de reparare a țesuturilor din organism este controlat de activitățile celulare cauzate de factori de creștere care sunt prezenți în mod natural în corpul nostru. În cazul rănilor cronice, factorii de creștere și celulele sunt blocate la baza plăgii de cheagurilor care afectează procesul de vindecare. Așadar, aplicarea exogenă a factorilor de creștere este benefică pentru procesul de vindecare a rănilor și acest lucru a fost demonstrat în numeroase studii. Printre diverși factori de creștere, factorul de creștere derivat plachetar (PDGF) este cel mai frecvent utilizat factor de creștere care promovează recrutarea chimiotactică și proliferarea celulelor și creșterea angiogenezei. În plus, factorul de creștere derivat plachetar, factorul de creștere a fibroblastului (FGF), factorul de creștere epidermică (FEG) și trombina trombocitară autologă sunt, de asemenea, studiate pe larg pentru aplicarea lor benefică în procesul de vindecare. Printre care, factorul de creștere derivat plachetar și factorul de creștere epidermică sunt aprobate de FDA (Food and Drug Administration) pentru aplicarea umană.
Debridarea enzimatică a țesuturilor necrotice fără a dăuna țesutului sănătos este, de asemenea, o parte crucială pentru intensificarea procesului normal de vindecare. Unguentele pe bază de papaină și colagenază sunt utilizate în prezent pentru a elimina țesutul necrotic. Colagenaza acționează asupra colagenului atacând colagenul nativ și ușor, viabil prin descompunerea treptată a țesutului, în timp ce papaina atacă reziduurile de cisteină, asociate cu răspunsul inflamator. Debridace este un pansament disponibil în comerț, care crește acțiunea proteolitică .
4.7. Pansamente din compozit
Pansamente din compozit sunt versatile și convenabile, atât pentru rănile care prezintă leziuni minore, superficiale, cât și pentru cele mai grave, mai adânci. Aceste pansamente compuse sau combinate, au mai multe straturi și fiecare strat este distinct din punct de vedere fiziologic.
Majoritatea pansamentelor din compozit au trei straturi. Acestea pot include, de asemenea, o bordură adezivă din bandă de material sau film transparent. Ele pot funcționa ca un pansament primar sau secundar pe o mare varietate de răni și pot fi utilizate cu medicamente topice. Stratul exterior protejează rana împotriva infecțiilor, stratul mijlociu de obicei compus din material absorbant, menține mediul umed și ajută la debridarea autolitică, stratul inferior compus din material neaderent care împiedică lipirea de țesuturile tinere de granulare. Pansamentele compozite au mai puțină flexibilitate și sunt mai scumpe (Laurie S, 2011).
PARTEA a II-a CERCETĂRI PROPRII
Obiectivul studiului nostru a fost acela de a folosi o tehnică performantă (metoda difuziometrică, antibiograma) pentru determinarea efectelor diferitelor uleiuri volatile asupra bacteriilor și levurilor.
Scopul a fost acela de a experimenta în practică utilizarea pansamentelor îmbibate cu diferite uleiuri în tratarea leziunilor cutanate.
CAPITOLUL V. MATERIALE ȘI METODE
Cercetările noastre au fost efectuate în cadrul Laboratorului de Microbiologie din Facultatea de Biologie, Universitatea din București, București.
Materialele ce urmează să se folosească (plăci Petri, pensete metalice, anse metalice și de unică folosință, soluția de apă fiziologică sterilă, eprubete, plăci culturi celulare cu 6 godeuri) se introduc la etuvă/ hotă, timp de 30 de minute, atât pentru distrugerea cu ajutorul ultravioletelor a bacterilor și microbilor, cât și pentru o sterilizare mai bună. Plăcile Petri trebuiesc așezate cu capacul întredeschis pentru ca suprafața acestuia să se usuce într-un mod mai rapid și mai eficient. Dacă plăcile Petri nu au fost uscate corespunzător coloniile pot conflua și astfel acesstea nu se pot dezvolta izolat și nu putem obține culturi pure și izolate.
Materialele după folosire se aruncă într-un recipient, care conține o soluție detergent-dezinfectant, care are atât un efect de înmuiere și de curățare asupra acestora, cât și un efect dezinfectant. Soluția folosită pentru decontaminare se aruncă imediat după utilizare. Temperatura soluției nu trebuie să depășească 55șC, deoarece riscăm să se producă precipitarea proteinelor și astfel riscăm să obținem fixarea lor pe suportul tratat.
Probele au fost însămânțate în prealabil în mediul lichid (bulion nutritiv) și ulterior în mediu solid, mediul Sabouraud pentru levuri (Candida albicans) și geloză nutritivă pentru bacterii (Staphyloccocus aureus și Pseudomonas aeroginosa).
Pentru însământarea în mediul lichid am adăugat în fiecare tub jumătate de apă fiziologică sterilă și 50 µl soluție standard de Pseudomonas aeroginosa, Stapyloccocus aureus și Candida albicans, până când am realizat o suspensie bacteriană cu densitatea echivalentă standardului 0,5 Mc Farland 1-2 x).
Înainte să începem lucru trebuie să ne notăm pe tuburi numele speciei bacteriene și numărul probei de analizat, pentru evitarea încurcării sau pierderea acestora.
Am așezat tuburile într-un stativ, pe masa de lucru, pentru a ne oferi o manipulare mai ușoară, eficientă a probelor și pentru a evita contaminarea acestora. Pentru a evita contaminarea probelor și mediul de lucru, trebuie să lucrăm cât mai aproape de becul de gaz Bunzen.
Ansa metalică se sterilizează cu ajutorul becului de gaz Bunzen până când bucla ansei devine de culoarea roșu-aprins, apoi se așteaptă să se răcească, timp de 30 de secunde, pentru a se evita distrugerea probei de cultură bacteriană. Se scoate dopul și se flambează partea de sus a eprubetei. Aceasta se ține înclinată, se pune perpendicular ansa fără a atinge fundul eprubetei, pentru a lua suspensia bacteriană, iar apoi este eliminat surplusul pe pereții eprubetei. Se flambează partea de sus a eprubetei și se pune dopul înapoi.
Incubarea se realizează la termostat la temperatura optimă pentru bacterii (37șC) timp de 24 de ore.
Înainte să începem lucru trebuie să ne notăm pe plăcile de culturi celulare numele speciei bacteriene și numărul probei de analizat, pentru evitarea încurcării sau pierderea acestora.
Pansamentele au fost puse cu ajutorul pensei, după ce a fost sterilizată cu ajutorul becului de gaz prin flambare până când a căpătat o culoare de roșu-aprins la margini, în plăci de culturi celulare cu 6 godeuri, unde am adăugat în fiecare godeu 50 µl soluție standard de Pseudomonas aeroginosa și Candida albicans și apă fiziologică sterilă până au fost acoperite cu soluție pansamentele (4 probe și un control).
Incubarea se realizează la termostat la temperatura optimă pentru bacterii (37șC) timp de 24 de ore.
Determinarea activității antimicrobiene s-a efectuat prin metoda difuzimetricã folosind ca mediu de culturã mediul Mueller-Hinton pentru bacteri (Staphilococcus aureus și Pseudomonas aeroginosa) și mediul Sabouaud pentru levuri (Candida albicans). Am folosit ca microorganism – test bacterii gram pozitive (Staphylococcus aureus), bacterii gram negative (Pseudomonas aeruginosa) și levura Candida albicans.
Metoda difuzimetrică este cea mai utilizată tehnică, aceasta a fost adoptată în mod oficial de către Statele Unite Ale Americii începând cu anul 1866, aceasta mai poartă denumirea și de tehnica Kirby-Bauer. Această metodă se folosește numai pentru bacterii ce au o creștere rapidă și permite testarea mai multor pansamente cu efect antibacterian în aceeași placă, în schimb gradul de CMI (concentrație medie inhibitoare) este de numai 70-90%.
Principiul testului
Principiul testului constă în însămânțarea tulpinii de analizat (soluție STAF de Pseudomonas aeroginosa și Candida albicans) pe suprafața unui mediu solid, mediul Mueller-Hinton pentru bacteri (Pseudomonas aeroginosa) și mediul Sabouaud pentru levuri (Candida albicans) și aplicarea de pansamente ce conțin diferite uleiuri (pansamente Ag-Alg ulei citral, pansamente Ag-Alg ulei mandarin, pansamente Ag-Alg ulei rozmarin și pansamente Ag-Alg ulei cuișoare) pe suprafața plăcii. Acestea vor difuza în mediu din aproape în aproape. Bacteriile vor crește pe suprafața mediului ”în pânză„ până în zona în care concentrația medie inhibitoare va atinge o concentrație corespunzătoare. După o incubare de 24 de ore se apreciază sensibilitatea bacteriilor sau a levurilor în funcție de diametrul zonei de inhibiție care apare în jurul panamentelor.
Materiale necesare
mediu de cultură (mediul Mueller Hinton sau mediul Sabouaud);
germenul de testat (Pseudomonas aeroginosa și Candida albicans), care trebuie să fie în cultură pură de 24 de ore pe un mediu neselectiv. Mărimea inoculului în ser fiziologic steril este standardizată la 0,5 Mc Farland (1-2 x);
substanțele antimicrobiene se prezintă sub forma unor pansamente, îmbibate cu diferite uleiuri (pansamente Ag-Alg ulei citral, pansamente Ag-Alg ulei mandarin, pansamente Ag-Alg ulei rozmarin și pansamente Ag-Alg ulei cuișoare);
Pensete metalice
Bec de gaz Bunzen
Etuvă sau hotă
Plăci Petri
Anse metalice și anse de unică folosință
Tapon de vată steril
Apă fiziologică sterile
Marker
Modul de lucru
Am realizat o suspensiae bacteriană, folosind metoda manuală, cu o densitate de 1-2 x UFC/ml, echivalentă standardului Mc Farland, obținută prin suspendarea în ser fiziologic steril a 2-3 colonii din cultura de 24 ore, este depusă pe suprafața mediului cu un tampon de vată steril. Tamponul de vată se scufundă în suspensie, prin presare de pereții tubului se îndepărtează excesul. Cu ajutorul tamponului de vată (50 µl de soluție standard de Pseudomonas aeroginosa, Candida albicans și Staphyloccocus aureus) se însămânțează placa folosind metoda însămânțării ”în pânză„ sau metoda epuizării ansei. Se încarcă tamponul de vată cu 50 µl cu produs patologic de soluție standard de Pseudomonas aeroginosa și Candida albicans. Acesta se descarcă pe mediu de cultură, se trasează un striu longitudinal, se însămânțează un prim sector (1), din primul sector însămânțat se trasează câteva striuri paralele în sensul acelor de ceasornic (2), se continuă însămânțarea prin striuri paralele (3), terminându-se în striuri în zig-zag (4) (Figura 5.1). În ultimul sector bacteriile sunt dispersate, astfel încât după incubare se vor forma colonii isolate.Acesta se trece pe suprafața mediului în trei direcții până la acoperirea întregii suprafețe, efectuându-se și un striu marginal circular pentru a se obține un inocul uniform. După inoculare, plăcile se lasă 5 minute la temperatura camerei pentru a facilita absorbția inoculului în mediu, după care se pun pansamentele respectându-se distanța de minim 25 mm dintre acestea și 15 mm de marginea plăcii Petri.
Plăcile Petri s-au închis, s-au incubat la 37șC timp de 24 ore și s-a mãsurat diametrul zonelor de inhibiție produs de diferitele uleiuri, cu proprietăți antimicrobiene asupra microorganismelor-test. Măsurarea diametrelor zonelor de inhibiție are o precizie de 0.1 mm și apoi s-a calculat media aritmetică aritmetică a diametrelor zonelor de inhibiție, testarea s-a făcut pentru cele două microorganisme în cazul fiecărui compus de testat. Fiecare pansament a avut un conținut în substanță activă de 100µg. S-a studiat efectele diferitelor uleiuri asupra microorganismelor, bacteriilor și levurilor. Rezultatele se exprimă în sensibil, rezistent și intermediar sensibil.
Figura 5.1. Tehnica epuizării ansei
Detrminarea numărului de colonii formate după însămânțarea cu Pseudomonas aeroginosa, Staphilococcus aureus și Candida albicans, s-a realizat prin metoda de însămânțatre prin epuizarea ansei, folosind ca mediu de culturã mediul Mueller-Hinton pentru bacteri (Staphilococcus aureus și Pseudomonas aeroginosa) și mediul Sabouaud pentru levuri (Candida albicans). Am folosit ca microorganism – test bacterii gram pozitive (Staphylococcus aureus), bacterii gram negative (Pseudomonas aeruginosa) și levura Candida albicans.
Materiale necesare
mediu de cultură (mediul Mueller Hinton sau mediul Sabouaud);
germenul de testat (Pseudomonas aeroginosa, Candida albicans și Staphyloccocus aureus), care trebuie să fie în cultură pură de 24 de ore pe un mediu neselectiv. Mărimea inoculului în ser fiziologic steril este standardizată la 0,5 Mc Farland (1-2 x);
substanțele antimicrobiene se prezintă sub forma unor pansamente, îmbibate cu diferite uleiuri (pansamente Ag-Alg ulei citral, pansamente Ag-Alg ulei mandarin, pansamente Ag-Alg ulei rozmarin și pansamente Ag-Alg ulei cuișoare);
Pensete metalice
Bec de gaz Bunzen
Etuvă sau hotă
Plăci Petri
Anse de unică folosință
Apă fiziologică sterile
Marker
Mod de lucru
Materialele ce urmează să se folosească (plăci Petri, pensete metalice, anse metalice și de unică folosință, soluția de apă fiziologică sterilă, eprubete) se introduc la etuvă/ hotă, timp de 30 de minute, atât pentru distrugerea cu ajutorul ultravioletelor a bacterilor și microbilor, cât și pentru o sterilizare mai bună. Plăcile Petri trebuiesc așezate cu capacul întredeschis pentru ca suprafața acestuia să se usuce într-un mod mai rapid și mai eficient. Dacă plăcile Petri nu au fost uscate corespunzător coloniile pot conflua și astfel acesstea nu se pot dezvolta izolat și nu putem obține culturi pure și izolate.
Materialele după folosire se aruncă într-un recipient, care conține o soluție detergent-dezinfectant, care are atât un efect de înmuiere și de curățare asupra acestora, cât și un efect dezinfectant.
Înainte să începem lucru trebuie să ne notăm, pe spatele plăcilor Petri, numele speciei bacteriene, mediul de cultură și numărul probei de analizat, pentru evitarea încurcării sau pierderea acestora.
Am așezat placa Petri pe masa de lucru cu capacul în jos, pentru a oferi o manipulare mai ușoară, eficientă a probelor și pentru a evita contaminarea acestora. Pentru a evita contaminarea probelor și mediul de lucru, trebuie să lucrăm cât mai aproape de becul de gaz Bunzen.
Înainte de însămânțare am spălat fiecare pansament cu 8 ml de apă fiziologică sterilă, pe fiecare parte, pentru a vedea ce efect au aceste pansamente asupra formării de colonii.
Se împarte placa Petri în două părți, din motive de economie. Apoi se trasează cu ajutorul ansei de unică folosință, un striu longitudinal și se trasează apoi în zig-zag striuri, fără a zgâriasuprafața mediului, după cum se observă și în figura Figura 5.2.
Figura 5.2. Tehnica de însămânțare prin epuizarea ansei.
Figura 5.1. Diferite pansamente care înglobează agenți naturali și uleiuri, cu efect antibiofilm, folosite în tratarea rănilor
1. Pansamente Ag-Alg ulei citral
2. Pansamente Ag-Alg ulei mandarin
3. Pansamente Ag-Alg ulei rozmarin
4. Pansamente Ag-Alg ulei cuișoare
CAPITOLUL VI. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Tabel 1. Diametrul zonei de inhibiție a creșterii diferitelor bacterii, folosite în majoritatea infecțiilor cutanate.
Figura 6.1. Diametrul zonei de inhibiție la Candida albicans (mm).
Apariția sau nu a zonelor de inhibiție, formarea sau nu a haloului, ne indică sensibilitatea sau rezistența culturilor bacteriene de Candida albicans (levuri) la diferite uleiuri, bogate în substanțe cu efecte antimicrobiane. Diametrul zonei de inhibiție se compară cu diametrul standard, pentru a vedea clar dacă proprietățile substanțelor din diferite uleiuri, au efecte putenice asupra culturilor bacteriene de levuri (Candida albicans).
Activitatea antimicrobiană
Din cercetările de laborator rezultă faptul că uleiul de citral, rozmarin, mandarin și cuișoare, au avut un efect inhibitor asupra tulinii de Candida albicans. Aceste uleiuri conțin substanțe active puternice.
Valorile diametrului zonei de inhibiție a dezvoltării levurii, exprimată în mm, fiind următoarele: proba 1- pansamente Ag-Alg ulei citral (46 mm), proba 2 – pansamente Ag-Alg ulei mandarin (44 mm), proba 3- pansamente Ag-Alg ulei rozmarin (40 mm) și proba 4 – pansamente Ag-Alg ulei cuișoare (35 mm).
Figura 6.2. Diametrul zonei de inhibiție la Pseudomonas aeroginosa (mm).
Apariția sau nu a zonelor de inhibiție, formarea sau nu a haloului, ne indică sensibilitatea sau rezistența culturilor bacteriene de Pseudomonas aeroginosa (bacterii gram negative) la diferite uleiuri, bogate în substanțe cu efecte antimicrobiane. Diametrul zonei de inhibiție se compară cu diametrul standard, pentru a vedea clar dacă proprietățile substanțelor din diferite uleiuri, au efecte putenice asupra culturilor bacteriene de bacterii gram negative (Pseudomonas aeroginosa).
Activitatea antimicrobiană
Din cercetările de laborator rezultă faptul că uleiul de citral și cuișoare, au avut un efect inhibitor asupra tulinii de Pseudomonas aeroginosa, în schimb uleiul de mandarin și rozmarin au avut un efect inhibitor slab asupra acesteia. Aceste uleiuri conțin substanțe active puternice.
Valorile diametrului zonei de inhibiție a dezvoltării a bacteriei Pseudomonas aeroginoasa, exprimată în mm, fiind următoarele: proba 1- pansamente Ag-Alg ulei citral (27 mm), proba 2 – pansamente Ag-Alg ulei mandarin (17 mm), proba 3- pansamente Ag-Alg ulei rozmarin (15 mm) și proba 4 – pansamente Ag-Alg ulei cuișoare (20 mm).
Tabel 2. Numărul de colonii formate după însămânțarea cu diferite bacterii, ce cauzează majoritatea infecțiilor cutanate.
Figura 6.3 Numărul de colonii formate după însămânțarea cu Pseudomonas aeroginosa.
1 –proba 1
2- proba 2
3- proba 3
4- proba 4
Figura 6.4 Numărul de colonii formate după însămânțarea cu Staphylococcus aureus.
1 –proba 1
2- proba 2
3- proba 3
4- proba 4
– control Staphylococcus aureus
– control Pseudomonas aeruginosa
Figura 6.5 Numărul de colonii formate după însămânțarea cu Candida albicans.
1 –proba 1
2- proba 2
3- proba 3
4- proba 4
– control Candida albicans
Specia Candida albicans o putem încadra în Regnul Fungi, Încrengătura Ascomycota, Clasa Saccharomycetes, Ordinul Saccharomycetales, Familia Saccharomycetaceae și Genul Candida. Aceasta se prezintă sub formă de levuri, după cultivarea la 37șC la termostat, timp de 24 de ore, pe un mediu specific levurilor, mediul Sabouraud. Acestea au aspectul unor colonii untoase, bombate, dar care prezintă margini netede și lucioase.
CAPITOLUL VII. CONCLUZII
În prezent pe piață sunt disponibile peste 3000 de tipuri de pansamente, ceea ce face ca medicul să abordeze toate aspectele legate de modul în care trebuiesc îngrijite rănile. Dar încă nu există niciun produs superior care să vindece rănile cronice, cum ar fi ulcerațiile venoase ale picioarelor, rănile diabetice și ulcerațiile produse de presiune, care adesea nu reușesc să realizeze vindecarea completă.
Prin urmare, dezvoltarea unui material de pansament care să conțină factorii majori de interferență al procesului normal de vindecare va ajuta în mare parte pacienții și medicii pentru îngrijirea adecvată a rănilor.
BIBLIOGRAFIE
Robson MC, Steed DL, Franz MG. Wound healing: biological features and approaches to maximize healing trajectories. Curr Prob Surg. 2001;38:77–89. doi: 10.1016/S0011-3840(01)70035-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Szycher M, Lee SJ. Modern wound dressings: a systemic approach to wound healing. J Biomater Appl. 1992;7:142–213. doi: 10.1177/088532829200700204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Schreml S, Szeimies RM, Prantl L, Karrer S, Landthaler M, Babilas P. Oxygen in acute and chronic wound healing. Br J Dermatol. 2010;163:257–68. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09804.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Rajendran S, Anand SC. Hi-tech textiles for interactive wound therapies: Handbook of Medical Textiles; 2011.
Strecker-McGraw MK, Jones TR, Baer DG. Soft tissue wounds and principles of healing. Emerg Med Clin North Am. 2007;25:1–22. doi: 10.1016/j.emc.2006.12.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar
Baxter E. Complete crime scene investigation handbook: CRC press. 2015; p 31–3.
Finn G, Kirsner R, Meaume S, Munter C, Sibbald G. Clinical wound assessment a pocket guide, Coloplast 2006; p 6.
Guo S, DiPietro L. Factors affecting wound healing. Journal of Dent Res. 2010;89:219–29. doi: 10.1177/0022034509359125. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Daunton C, Kothari S, Smith L, Steele D. A history of materials and practices for wound management. Wound Pract Res. 2012;20:1748–6. [Google Scholar]
Jayesh BS. The history of wound care. The journal of the American college of certified wound specialists. 2011;3:65–6. doi: 10.1016/j.jcws.2012.04.002. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Sujatha S. Recent advances in topical wound care. Indian J Plast Surg. 2012;45:379–87. doi: 10.4103/0970-0358.101321. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Moshakis V, Fordyce MJ, Griffiths J D, McKinna JA. Tegaderm versus gauze dressing in breast surgery. Br J Clin Pract. 1984;38:149–52. [PubMed] [Google Scholar]
Debra JB, Cheri O. Wound healing: Technological innovations and market overview. 1998; 2: 1–185.
Thomas S, Loveless P. Comparative review of the properties of six semipermeable film dressings. Pharm J. 1988;240:785–7. [Google Scholar]
Morgan DA. Wounds- What should a dressing formulary include? Hosp Pharmacist. 2002;9:261–6. [Google Scholar]
Thomson T. Foam Composite. US Patent 7048966. 2006.
Marcia RES, Castro MCR. New dressings, including tissue engineered living skin. Clin Dermatol. 2002;20:715–23. doi: 10.1016/S0738-081X(02)00298-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Martin L, Wilson CG, Koosha F, Tetley L, Gray AI, Senel S. The release of model macromolecules may be controlled by the hydrophobicity of palmitoyl glycol chitosan hydrogels. J Control Release. 2002;80:87–100. doi: 10.1016/S0168-3659(02)00005-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Boateng JS, Matthews KH, Stevens HNE, Eccleston GM. Wound Healing Dressings and Drug Delivery Systems: A Review. Indian J Pharml Sci. 2008;97:2892–923. [PubMed] [Google Scholar]
Thomas S. Hydrocolloids. J Wound Care. 1992;1:27–30. [PubMed] [Google Scholar]
Thomas A, Harding KG, Moore K. Alginates from wound dressings activate human macrophages to secrete tumour necrosis factor-a. Biomaterials. 2000;21:1797–802. doi: 10.1016/S0142-9612(00)00072-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ramshaw JAM, Werkmeister JA, Glatteur V. Collagen based biomaterials. Biotechnol Rev. 1995;13:336–82. [Google Scholar]
Mian M, Beghe F, Mian E. Collagen as a pharmacological approach in wound healing. Int J Tissue React. 1992;14:1–9. [PubMed] [Google Scholar]
Supp DM, Boyce ST. Engineered skin substitutes: Practices and potentials. Clin Dermatol. 2005;23:403–12. doi: 10.1016/j.clindermatol.2004.07.023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ueno H, Mori T, Fujinaga T. Topical formulations and wound healing applications of chitosan. Adv Drug Deliv Rev. 2001;52:105–15. doi: 10.1016/S0169-409X(01)00189-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Liesenfeld B, Moore D, Mikhaylova A, Vella J, Carr R, Schultz G, et al. Antimicrobial wound dressings- mechanism and function. In: Symposium on advanced wound care; 2009.
Laurie S. Wound dressing selection: types and usage 2011; Available from http://www.woundsource.com/blog/wound-dressing-selectiontypes-and-usage
Rabin N, Zheng Y, Opoku‒Temeng C, et al. Biofilm formation mechanisms and targets for developing antibiofilm agents. Future Med Chem. 2015;7(4):493‒512.
Joo HS, Otto M. Molecular basis of in‒vivo biofilm formation by bacterial pathogens. Chem Biol. 2012; 19(12):1503‒13.
Donlan RM. Role of Biofilms in Antimicrobial Resistance. ASAIO J. 2000;46(6):S47‒S52.
Percival SL, Suleman L, Vuotto C, et al. Healthcare‒associated infections, medical devices and biofilms: risk, tolerance and control. J Med Microbiol. 2015;64(Pt 4):323‒334.
Flemming HC, Neu TR, Wozniak DJ. The EPS matrix: the “house of biofilm cells”. J Bacteriol. 2007;189(22):7945‒7947.
López D, Vlamakis H, Kolter R. “Biofilms”. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2010;2(7):a000398.
Ferdinand X Choong, Marcus Bäck, Sara Fahlén, et al. “Real‒time optotracing of curli and cellulose in live Salmonella biofilms using luminescent oligothiophenes”. npj Biofilms and Microbiomes. 2016;2:16024.
Stoodley P, Debeer D, Lewandowski Z. “Liquid Flow in Biofilm Systems”. Appl Environ Microbiol. 1994;60(8):2711‒216.
Jakubovics NS, Shields RC, Rajarajan N, et al. “Life after death: the critical role of extracellular DNA in microbial biofilms”. Lett Appl Microbiol. 2013;57(6):467‒475.
Orell A, Schopf S, Randau L, et al. Biofilm Lifestyle of Thermophile and Acidophile Archaea. In: Witzany G, editor. Biocommunication of Archaea. Springer Switzerland; 2017. p. 133‒146.
Rossi F, De Philippis R. Role of Cyanobacterial Exopolysaccharides in Phototrophic Biofilms and in Complex Microbial Mats. Life (Basel). 2015;5(2):1218‒1238.
Conrad JC. Physics of bacterial near‒surface motility using flagella and type IV pili: implications for biofilm formation. Res Microbiol. 2012;163(9‒10):619‒629.
O’Toole G, Kaplan HB, Kolter R. Biofilm formation as microbial development. Annu Rev Microbiol. 2000;54:49‒79.
Das T, Sharma PK, Busscher HJ, et al. Role of extracellular DNA in initial bacterial adhesion and surface aggregation. Appl Environ Microbiol. 2010;76(10):3405‒3408.
Mai GT, Seow WK, Pier GB, et al. Suppression of lymphocyte and neutrophil functions by Pseudomonas aeruginosa mucoid exopolysaccharide (alginate): reversal by physicochemical, alginase, and specific monoclonal antibody treatments. Infect Immun. 1993;61(2):559‒564.
Vuong C, Kocianova S, Voyich JM, et al. A crucial role for exopolysaccharide modification in bacterial biofilm formation, immune evasion, and virulence. J Biol Chem. 2004;279(52):54881‒54886.
Gross M, Cramton SE, Götz F, et al. Key role of teichoic acid net charge in Staphylococcus aureus colonization of artificial surfaces. Infect Immun. 2001; 69(5):3423‒6.
Evans DJ, Allison DG, Brown MR, et al. Susceptibility of Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli biofilms towards ciprofloxacin: Effect of specific growth rate. J Antimicrob Chemother. 1991;27(2):177‒184.
Lucy Dagostino, Amanda E Goodman, Kevin C Marshall. Physiological responses induced in bacteria adhering to surfaces. Biofouling. 1991;4(1‒3):113‒119.
Douglas LJ. Candida biofilms and their role in infection. Trends Microbiol. 2003;11(1):30‒36.
Van Kleef E, Robotham JV, Jit M, et al. Modelling the transmission of healthcare associated infections: a systematic review. BMC Infect Dis. 2013;13:294.
Bjarnsholt T, Jensen PØ, Fiandaca MJ, et al. Pseudomonas aeruginosa biofilms in the respiratory tract of cystic fibrosis patients. Pediatr Pulmonol. 2009;44(6):547‒558.
Bjarnsholt T, Jensen PØ, Jakobsen TH, et al. Quorum sensing and virulence of Pseudomonas aeruginosa during lung infection of cystic fibrosis patients. PLoS One. 2010;5(4):e10115.
Tuhina Banerjee, Shampa Anupurba. Prevalence of Virulence Factors and Drug Resistance in Clinical Isolates of Enterococci: A Study from North India. Journal of Pathogens. 2015;692612:1‒7.
Gregory S. Schultz, Gloria A. Chin, Lyle Moldawer, and Robert F. Diegelmann.Mechanisms of Vascular Disease: A Reference Book for Vascular Specialists.University of Adelaide Press; 2011.
Bennett NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing: Part II. Role in normal and chronic wound healing. Am J Surg 1993; 166: 74–81. [PubMed]
Bennett NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing: Biochemical properties of growth factors and their receptors. Am J Surg 1995; 165: 728–37. [PubMed]
Lawrence WT. Physiology of the acute wound. Clin Plast Surg 1998; 25: 321–340. [PubMed]
Mast BA, Schultz GS. Interactions of cytokines, growth factors, and proteases in acute and chronic wounds. Wound Rep Regen 1996; 4: 411–20. [PubMed]
Schultz GS. Molecular Regulation of Wound Healing. In RA Bryant (ed.), Acute and Chronic Wounds: Nursing Management, 2nd ed, 413–29. Philadelphia: Mosby, 2000.
Gailit J, Clark RAF. Wound repair in context of extracellular matrix. Curr Opin Cell Biol 1994; 6: 717–25. [PubMed]
Rumalla VK, Borah GL. Cytokines, growth factors, and plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 719–33. [PubMed]
Luster AD. Chemokines–chemotactic cytokines that mediate inflammation. N Engl J Med 1998; 338: 436–45. [PubMed]
Gillitzer R, Goebeler M. Chemokines in cutaneous wound healing. J Leukoc Biol 2001; 69: 513–21. [PubMed]
Dinarello CA, Moldawer LL. chemokines and Their Receptors. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis, 1st ed, pp. 99–110. Thousand Oaks, CA: Amgen Inc., 2000.
Frenette PS, Wagner DD. Adhesion molecules, blood vessels and blood cells. N Eng J Med 1996; 335: 43–5. [PubMed]
Frenette PS, Wagner DD. Molecular medicine, adhesion molecules. N Eng J Med 1996; 334: 1526–9. [PubMed]
Diegelmann RF, Cohen IK, Kaplan AM. The role of macrophages in wound repair: a review. Plast Reconstr Surg 1981; 68: 107–13. [PubMed]
Duncan MR, Frazier KS, Abramson S, Williams S, Klapper H, Huang X, Grotendorst GR. Connective tissue growth factor mediates transforming growth factor beta-induced collagen synthesis: down-regulation by cAMP. FASEB J. 1999; 13: 1774–86. [PubMed]
Bhushan M, Young HS, Brenchley PE, Griffiths CE. Recent advances in cutaneous angiogenesis. Br J Dermatol 2002; 147: 418–25. [PubMed]
Semenza GL. HIF-1 and tumor progression: pathophysiology and therapeutics. Trends Mol Med. 2002; 8: S62–S7. [PubMed]
O’Toole EA. Extracellular matrix and keratinocyte migration. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 525–30. [PubMed]
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: SPECIALIZAREA BIOLOGIE MEDICALĂ LUCRARE DE DISERTAȚIE COORDONATOR ȘTIINȚIFIC, LECTOR DR. HOLBAN ALINA-MARIA MASTERAND, CUPEȘ ȘTEFANIA BUCUREȘTI 2020… [303326] (ID: 303326)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.