Specializarea Balneofiziokinetoterapie si Recuperare Medicală [308808]
Universitatea din Oradea
Facultatea de Medicina si Farmacie
Specializarea Balneofiziokinetoterapie si Recuperare Medicală
Formă de învațămînânt: ZI
LUCRARE DE LICENȚĂ
Fiziokinetoterapia în recuperarea șoldului protezat
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: Absolvent: [anonimizat]
2016
INTRODUCERE
PARTEA I DATE DIN LITERATURĂ
PARTE II CERCETĂRI PERSONALE
IPOTEZĂ DE LUCRU
MATERIAL
METODE
REZULTATE
CONCLUZII
PARTE III BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
În 1942, [anonimizat], [anonimizat].[anonimizat].Proteză simplă se folosește în special pentru fractura de col femural 96% mai ales la vârstnicii peste 55 de ani.Aceasta mai este folosită și în cazul necrozei ischemice a [anonimizat] 50% rată de succes.
Charnley introduce proteza totală în anul 1962 deschizând un noua eră în ortopedia reconstructoare a șoldului.Proteză este utilizată pentru persoanele vârstnice dar și la tineri sub 20 [anonimizat], [anonimizat], artrodeze vechi.
Promotorul Charnley nega necesitatea și utilitatea recuperării organizate după operație.Aceasta deoarece pacientul era pus să meargă cu încărcare parțială chiar înaintea de împlinirea unei luni.[anonimizat]. (Tudor Sbenghe,1981,pg 311,312)
Coxartroza reprezintă o [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat].
Coxartroza primară (primitivă sau idiopatică ) evoluează chiar și în absența unei cauze decelabile.[anonimizat]. Ea reprezintă 45% din cazurile de artroze ale soldului care nu atrage după sine deficite funcționale:[anonimizat].
Coxartrozele secundare apar la 55% din cazuri și se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente care modifică anatomia articulației coxofemurale : afectarea circulației capului femural sau distructii locale. [anonimizat], nu au o simetrie perfectă în aspectul radiologic sau în simptomatologie clinică.
Coxartroza apare în mod frecvent odată cu înaintarea în vârstă .Kelgren Lawrence a [anonimizat] 10% la pacienți cu vârste cuprinse între 15 și 24 [anonimizat] 80% la pacienții care au trecut de 55 de ani.
[anonimizat] 7-15 ani de evoluție. [anonimizat], [anonimizat].
[anonimizat] a articulației coxofemurale opuse . Spațiul dintre articulații se micșorează și poate apărea fenomenul de scurtarea a unui membru fața de celălalt si ulterior deformarea mersului.În momentul în care fizioterapia și tratamentul medicamentos nu mai ameliorează calitatea vieții, pacientului suferind de coxartroza,se indica protezarea șoldului prin artroplastie.
Artroplastia totală de șold este procedura e cea mai des folosită în tratamentul coxartrozei care consta in înlocuirea părților articulare și osoase afectate cu o proteză,care va permitre reluarea activităților zilnice cât mai aproape de normal în urma intervenției.
La câteva luni după operație și după efectuarea corespunzătoare a ședințelor de kinetoterapie, pacientul își poate relua activitățile uzuale în proporție de 100 %. Mișcările contraindicate pacientului imediat după această operație sunt:rezemarea într-un picior, aplecarea din bazin mai mult de 90 grade și în general orice mișcare care determină apariția durerii sau mișcare în care pacientul simte că forțează articulația șoldului.
CAPITOLUL I
PARTICULARITĂȚILE ARTICULATIEI COXOFEMURALE
Elemente de anatomie ale articulatiei coxofemurale
Scheletul bazinului este format din :
• Coxal
• Sacru
• Coccis
Osul coxal
Coxalul este un os plan, neregulat, torsionat ca o elice.Acesta este format la început din trei piese distincte, care sunt:
• ilion
• ischion
• pubis
Orientare – se așează marginea care prezintă o scobitură mare spre înapoi, lateral fața prevăzută cu o cavitate emisferică, iar în jos scobitura acestei cavități.
Ilionul – este format dintr-un corp care participă la formarea acetabulului și o porțiune superioară turtită care se numește aripa osului iliac.
Ischionul – face parte din porțiunea posterioară si inferioară a coxalului.Acesta prezintă un corp care participă la formarea acetabulului și o ramură care se îndreaptă înainte.
Pubisul – formează porțunea anterioară și inferioară a coxalului.Prezintă un corp care participă la formarea acetabulului.De la corp pornește înainte ramura superioară care cotește in unghi ascuțit cu ramura ischionului și formează ramura ischiopubiană
Corpurile celor 3 oase se întâlnesc la nivelul acetabulului, liniile lor de sutură având aspectul literei „Y”. Partea superioară a acetabulului va corespunde ilionului, cea inferioară ischionului, iar cea anterioară pubisului.
În ansamblu, coxalul prezintă o fața laterală, o fața medială, 4 margini și 4 unghiuri.
Fața laterală – prezintă următoarele detalii :
• Cavitatea cotiloidiană sau acetabul.Este o cavitate profundă, emisferică, așezată in partea mijlocie a feței laterale.Aceasta servește la articulația cu femurul.
Acetabulul prezintă: o circumferință proeminentă, care se numește sprânceana acetabulului; o suprafață semilunară, articulară; fosa acetabulului, nearticulară.
• Gaura obturată – este așezată dedesubtul acetabulului.Este limitată de o creastă ascuțită, care in porțiunea superioara este înlocuită de șanțul obturator
• Suprafața gluteală – o gasim deasupra acetabulului.Este străbătută de trei linii gluteale: anterioară, posterioară si inferioară.Cele trei linii gluteale delimitează patru câmpuri, pe care se inseră, dinapoi – inainte urmatorii mușschi: gluteul mare, gluteul mijlociu, gluteul mic și dreptul femural.
Fig. 1. – Osul coxal (Frank H.Netter,pg 493)
Fața medială – este străbătută de linia arcuată, care imparte fața medială in două porțiuni: deasupra liniei arcuate se găsește fosa iliacă, pe care se inseră mușchiul iliac;
dedesubtul liniei arcuate se găsesc :suprafața sacropelviană;suprafața plană ce răspunde acetabulului, iar înaintea precedentei se găseșe gaura obturată.
Marginea superioară – are aspectul literei S culcat, iar pe ea se inseră un număr mare de mușchi.
Marginea anterioară – prezintă în sens supero-inferior, spina iliacă antero-superioară, spina iliacă antero-inferioară, eminența iliopectinee ( ce corespunde unirii ilion-pubis), cresta pectineală și tuberculul pubic. Tuberculul pubic se continuă, medial și posterior cu creasta pubisului.
Marginea posterioară– prezintă, în sens supero-inferior, spina iliacă postero-superioară, spina iliacă postero-inferioară, marea incizură ischiatică, spina ischiatică (încrucișată posterior de pachetul vasculo-nervos rușinos intern), mica incizură ischiatică și tuberozitatea ischiatică.
Marginea posterioară– prezintă ramura ischiopubiană, fața pubiană care se articulează cu coxalul de pe partea opusă, formând simfiza pubiană.
Cele 4 unghiuri ale coxalului sunt: anterosuperior – reprezentat de spina iliacă anterosuperioară, posterosuperior – reprezentat de spina iliacă posterosuperioară, anteroinferior – reprezentat de unghiul pubelui si posteroinferor reprezentat de tuberozitatea ischiadică.
Osul sacru
Sacrul este un os median, impar, format prin sudarea vertebrelor sacrale. Sacrul prezintă 2 fețe, o bază, un vârf, 2 părți laterale și canalul sacral.
Fața pelvină – este concavă anterior, prezintă 4 linii transverse (realizate prin sudarea corpurilor vertebrelor sacrale); lateral se află 4 perechi de găuri sacrale anterioare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali.
Fața dorsală – este convexă; prezintă creasta sacrală mediană, ce ia naștere prin sudarea proceselor spinoase; de o parte și de alta a ei se află, dinspre medial spre lateral, următoarele formațiuni anatomice:
• Cresta sacrală intermediară, care ia naștere prin sudarea proceselor articulare;
• Găurile sacrale posterioare, în număr de 4 perechi; la nivelul lor se găsesc ramurile posterioare ale nervilor sacrali;
• Creasta sacrală laterală, ce este realizată prin sudarea proceselor transverse.
Baza – sacrului privește superior și anterior; posterior de fața superioară a corpului primei vertebre sacrale, se află orificiul superior al canalului sacral. Între fața anterioară a corpului vertebrei lombare 5 și fața anterioară a corpului vertebrei sacrale 1, ia naștere un unghi obtuz, cu deschidere posterioară, numit promontoriu.
Părțile laterale – prezintă, superior, fețe auriculare pentru articulația cu fețele corespunzătoare ale oaselor coxale (formând articulațiile sacro-iliace).
Vârful – sacrului este orientat inferior și este articular, anterior cu coccisul.
Canalul sacral – este continuarea, în interiorul sacrului, a canalului vertebral.
Femurul
Formează singur scheletul coapsei; este un os lung, alcătuit dintr-un corp (diafiza) și două extremități (epifize), proximală și distală.
Epifiza proximală – prezintă :
• Capul femural – este articular și reprezintă două treimi dintr-o sferă.Acesta este format din foseta capului, pe care se inseră ligamentul capului femural.
• Distal de cap se află o porțiune îngustată, zona de minimă rezistență a femurului, numită colul femural;
• Colul femural este o coloană osoasă turtită anteroposterior; el unește capul cu restul epifizei;Axul colului formeaza cu axul diafizei unghiul de înclinație, cu valoare de 125˚-130˚.Mărirea unghiului de înclinație are ca rezultat ducerea membrului inferior in abducție; micșorarea lui duce membrul inferior in adducție.Axul colului formeaza cu axul transversal al epifizei inferioare unghiul de declinație, cu valoare de 12˚.Mărirea unghiului de declinație pune membrul inferior în rotație medială, iar micșorarea lui pune membrul în rotație laterală.
• Posterior și medial de trohanterul mare, se află o mică depresiune, numită fosa trohanterică.
Corpul femurului – are formă prismatică, cu trei fețe și trei margini și prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterior.
• Fața anterioară este convexă și netedă;
• Fețele posterioare ( laterală și medială) prezintă, la unirea lor, o margine posterioară numită linia aspră. Superior, linia aspră se trifurcă, iar inferior se bifurcă. Linia de trifurcație mijlocie este numită linie pectineală. Linia de trifurcație medială trece pe sub trohanterul mic și se continuă anterior, cu linia intertohanterică. Inferior, ramurile de bifurcație ale liniei aspre se termină pe cei doi condili ai femurului. Astfel, se delimitează între ele o regiune triunghiulară, cu vârful în sus, numită fața poplitee. Linia de bifurcație medială, inferior, se termină la o proeminență numită tuberculul adductorului.
Epifiza distală – este mai voluminoasă decât cea proximală și prezintă două proeminențe numite condilii femurali: lateral și medial.
• în partea anterioară a epifizei este fața patelară, corespunzătoare articulației cu patela;
• condilii sunt despărțiți posterior de fosa intercondiliană; deasupra acesteia, între ramurile de bifurcație ale liniei aspre, se află fața poplitee;
• pe fața medială a condilului medial se află epicondilul medial, iar pe fața laterală a epicondilului lateral se află condilul lateral;
• condilul medial este mai voluminos și mai coborât decât cel lateral; superior de el se află tuberculul adductorului.
• O altă caracteristică a condililor femurali este curba suprafețelor articulare; astfel raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte-înapoi de la valoarea de 43mm la 17mm.
Trohanterul mare – continua in sus corpul femurului.Pe fata mediala prezinta fosa trohanterica, pe care se insera muschiul obturator extern.Pe trohanterul mare se insera muschii pelviotrohanterieni, care unesc pelvisul de femur.
Trohanterul mic – este situat pe partea posteroinferioara a colului si da insertie muschiului iliopsoas.
Fig2.Femurul – vedere anterioară și posterioară (Frank H. Netter, pg 496)
Articulația coxo-femurală
Această articulație leagă membrul inferior liber de coxal.
• Suprafețele articulare – sunt reprezentate de capul femurului si cavitatea cotiloidă a coxalului.Cum cavitatea cotiloida nu poate prinde singura capul femurului, este marită de jur imprejur de un burelet fibro-cartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baca aderenta de sprânceana cotiloida.Trecând peste scobitura pubo-ischiatica, bureletul cotiloidian formeaza ligamentul transvers, sub care se gaseste un orificiu.
umplut cu tesut celulo-grasos si cateva arteriole si venule pentru ligamentul rotund si osul coxal.
• Cele doua suprafete articulare sunt mentinute in contact prin bureletul glenoidian si capsula.Prin marginea lui externa libera, bureletul glenoidian strange capul ca un inel.Capsul fibroasă are forma unui sac conoid, cu baza cotiloidiană.Inserția cotiloidiană se face pe fața externă a bureletului și periferia sprâncenei.Inserția pe col se face anterior pe linia intertrohanteriană, iar posterior la un lat de deget înăuntrul crestei intertrohanteriene posterioare.Capsula puternică și rezistentă este formată două feluri de fibre: unele superficiale, longitudinale și altele profunde, circulare.Fibrele se grupează formând ligamentele.
• Ligamentele articulare au rol de intărire a capsulei, asigurând soliditatea extremităților inferioare în timpul statiunii verticale, în timpul mersului, alergării și săriturii.
• Ligamentul ilio-femural al lui Bertin-Bigelow are forma unui evantai cu vâful sub spina iliacă antero-inferioară, cu baza pe linia intertrohanterială anterioară.Prezintă două fascicule:unul ilio-pretohanterian, care limiteaza extensia și abducția și altul pre-trohantinian care limitează extensia.Este deosebit de puternic și rezistă la o tracțiune de 350-360kg.
• Ligamentul pubo-femural se întinde de la eminența ilio-pectinee, creasta pectineală și ramura superioară a pubisului la micul trohanter.
• Ligamentul ischio-femural pornește de pe ramura superioară a ischionului, scobitura subcotiloidiană și porțiunea ischiatică a sprâncenei cotiloide și se indreaptă în afară prin două fascicule:unul spre marele trohanter si altul spre zona orbiculară.
• Fibrele circulare profunde ale capsulei formează zona orbiculară, ca un inel care înconjoară colul, susținându-l.
• Ligamentul rotund este intraarticular și se întinde din partea antero-superioară a fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloidian și regiunile de cadru învecinate;conține vase importante în timpul perioadei de osteogeneză, vase care se obliterează cu vârsta.
• Sinoviala tapetează fața interioară a capsulei, reflectându-se pe porțiunea intraarticulară a colului și pe fața externă a cadrului cotiloidian.
Fig.3 Articulația șoldului(coxofemurală) – vedere anterioară, posterioară și laterală (Frank H.Netter,pg 494)
Mușchii
Mușchii regiunii fesiere
Mușchii regiunii fesiere sunt dispuși în 3 planuri:
1. planul superficial, reprezentat de mușchiul fesier mare;
2. planul mijlociu, reprezentat de mușchiul fesier mijlociu;
3. planul profund, reprezentat de mușchiul fesier mic și de mușchii pelvitrohanterieni.
Muschiul gluteu mare
Este cel mai superficial și voluminos mușchi al regiunii.Face parte din lanțtul triplei extensiuni.
Originea – este pe :
• fața laterală a aripii osului iliac, posterior de linia fesieră posterioară;
• părțile laterale ale fețelor posterioare ale sacrului și coccisului;
• fascia toracolombară;
• ligamentele sacroiliace posterioare și sacrotuberos;
Inserția – iși are originea pe fața gluteală a aripii iliace, pe ligamentul sacrotuberal, pe părțile laterale ale sacrului si coccigelui și pe fascia toracolombară.
Inervația – este realizată de nervul fesier inferior, mai exact plexul sacrat.
Acțiune – este cel mai puternic extensor al coapsei, iar secundar este și rotator, abductor sau adductor.În stațiune verticală comodă și în mersul obișnuit este inactiv.Mușchiul ridică trunchiul de la orizontală in poziție de rectitudine pe membrul inferior.Acesta mai acțiune importantă în lanțul triplei extensiuni, când membrul inferior este flexat in toate cele trei articulații principale.
Muschiul gluteu mijlociu
Originea – este pe:
• ¾ anterioare ale buzei externe a crestei iliace;
• spina iliacă antero-superioară;
• fața externă a aripii osului iliac, între liniile fesieră anterioară și posterioară;
• fascia fesieră;
Inserția – își are originea pe fața gluteală a aripii iliace și se termină pe trohanterul mare.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiune :
• când ia punct fix pe pelvis, realizează – abducție și rotație medială, prin fasciculul anterior; – abducție și rotație laterală, prin fasciculul posterior; – extensie și rotație laterală, prin fasciculul posterior;
• contracția în totalitate realizează rotația medială și abducția;
• când ia punct fix pe femur realizează menținerea bazinului în poziție orizontală sau înclinarea de partea membrului de sprijin.
Muschiul gluteu mic
Originea – este pe fața externă a aripii osului iliac, între linia fesieră anterioară și cea inferioară.
Inserția – se face pe marginea anterioară a trohanterului mare.
Inervația – din nervul sacrat.
Acțiune – cu punctul fix pe femur acesta asigură balansarea pelvisului în plan frontal;în mers, în faza de sprijin unilateral, contracția gluteului mic și a celui mijlociu împedică căderea pelviului de partea membrului oscilant; în paralizia lor, mersul devine greoi și pelvisul „cade” la fiecare pas de partea opusă.
Mușchii pelvitrohenterieni
Muschiul piriform
Originea – este pe fața pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrale anterioare, pe marea incizură ischiatică și pe ligamentul sacro-ischiatic,
Inserția – se face pe vârful trohanterului mare printr-un tendon comun cu cel al mușchilor gemeni și mușchiului obturator intern.
Inervația – este dată de un ram propriu din plexul sacrat.
Acțiunea – este rotator înafara, abductor și extensor al coapsei.
Muschiul obturator intern
Originea – este pe conturul găurii obturate, pe fața medială a membranei obturatorii și pe fața medială a coxalului, într-o regiune ce corespunde acetabulului.Corpul muscular trece prin mica scobitură ischiatică și ajunge la fesă, se termină pe trohanterul mare.
Inserția – se face în fosa trohanterică, la partea ei cea mai superioară.
Inervația – este dată de un ram din plexul sacrat.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
Muschiul gemen superior
Originea – este pe marginea superioară și fața externă a spinei ischiatice.
Inserția – se face în fosa trohanterică, împreună cu mușchiul obturator intern.
Inervația – este dată de nervul obturator intern.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
Muschiul gemen inferior
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – se face în fosa trohanterică, împreună cu mușchiul obturator intern.
Inervația – este dată de nervul pătrat femural.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei.
Muschiul pătrat femural
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – se face pe femur, sub creasta intertrohanterică.
Inervația – este realizată de un ram din plexul sacrat.
Acțiunea – puternic rotator lateral al coapsei.
Muschiul obturator extern
Originea – își are originea pe fața laterală a membranei obturatoare și pe cadrul găurii obturate.Trece pe sub colul femural, apoi pe fața posterioară a articulației coxofemurale si se termina pe fosa trohanterică
Inserția – se realizează în fosa trohanterică.
Inervația – este dată de un ram al nervului obturator.
Acțiunea – rotator lateral al coapsei; menține activ capul femural în articulația șoldului.
Mușchii coapsei
Mușchii coapsei sunt înveliți în totalitate de fascia lata. Între cele două buze ale liniei aspre ale femurului și fascia lata, se află două septuri intermusculare, unul lateral și altul medial. Aceste septuri împart mușchii coapsei în două regiuni : anterioară și posterioară. Posterior de septul intermuscular medial, se află grupul medial al mușchilor coapsei.
Mușchii regiunii anterioare a coapsei
Mușchiul tensor al fasciei lată
Originea – este pe creasta iliacă, la extremitatea anterioară și pe spina iliacă antero-superioară.
Inserția – se face prin intermediul fibrelor musculare cu direcție descendentă, ce converg într-un corp continuat cu tractul iliotibial, ce se înseră pe condilul lateral al tibiei.
Inervația – este dată de nervul fesier superior.
Acțiunea –
• fixează articulația genunchiului în extensie;
• este flexor al gambei, când mișcarea a fost inițiată de alți mușchi;
• este abductor și flexor al coapsei, cu punct fix pe pelvis;
• comprimă capul femural în acetabul;
• are un rol în menținerea echilibrului, în statică și mers
Mușchiul croitor
Mușchiul croitor este cel mai lung mușchi al corpului (circa 50cm.)
Originea – este pe spina iliacă antero-superioară;
Inserția – își are originea pe spina iliacă anterosuperioară.Fasciculele merg în jos și medial, ocolesc vastul medial și condilul medial al femurului.Insertia distală este pe fața medială a tibiei, unde formează planul superficial al „piciorului gâștei”.
Inervația – este realizată de ramuri din nervul femural;
Acțiune :
• flexor al coapsei;
• flexor al gambei pe coapsă;
• slabă acțiune de abducție, rotație laterală a coapsei și rotație medială a gambei;
• înclină și rotează pelvisul, acțiune ce are loc când ia punct fix pe tibie;
Muschiul cvadriceps femural – este cel mai puternic si mai voluminos muschi al corpului.El este alcătuit din 4 fascicule musculare, care au superior origini distincte, iar inferior se unesc la baza rotulei într-un tendon unic. Cele 4 fascicule sunt:
• mușchiul drept femural
• mușchiul vast medial
• mușchiul vast lateral
• mușchiul vast intermediar
Mușchiul drept femural are originea, prin tendonul direct, pe spina iliacă antero-inferioară, iar prin tendonul reflectat, superior de acetabul.
Mușchiul vast lateral are originea pe linia de trifurcație laterală a liniei aspre, pe trohanterul mare, fața anterioară și pe femur, fața sa laterală.
Mușchiul vast medial are originea pe linia medială de trifurcație a liniei aspre și pe fața inferioară a colului femural.
Mușchiul vast intermediar are originea pe femur, fața anterioară și pe linia aspră, lateral.
Tendonul unic al mușchiului cvadriceps se prinde pe baza și marginile rotulei și se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se inseră pe tuberozitatea tibială anterioară.
Inervația – este dată de ramuri din nervul femural;
Acțiunea :
• extensia gambei pe coapsă;
• flexor al coapsei pe trunchi și ușor abductor, acțiuni realizate de mușchiul drept femural;
• stabilizează genunchiul în extensie;
Muschiul articular al genunchiului
Originea – este pe fața anterioară a femurului, sub vestul intermediar.
Inserția – se face în fundul prelungirii subcvadricipitale a sinovialei genunchiului.
Inervația – este dată de nervul femural.
Acțiunea – împiedică prinderea fundului de sac sinovial între fețele articulare ale genunchiului.
Mușchii regiunii mediale a coapsei
Mușchiul pectineu
Originea – se realizează superficial pe creasta pectineală, ligamentul pubian superior și fascia pectinee, iar profund pe ligamentul pubo-femural.
Inserția – este pe linia pectinee.
Inervația – este dată de nervul femural și nervul obturator.
Acțiunea –
• flexia coapsei;
• adducție și rotație laterală a coapsei;
• flexie anterioară a pelvisului, acțiune ce are loc mușchiul ia punct fix pe femur.
Muschiul adductor lung
Originea – este pe ramul inferior al pubisului.
Inserția – este dată în 1/3 mijlocie a femurului, pe linia aspră.
Inervația – este dată de ramuri din nervul obturator și din nervul femural.
Acțiunea –
• adducția și flexia coapsei;
• rotația laterală a coapsei.
Muschiul adductor scurt
Originea – este pe ramul inferior al pubisului, inferior de mușchiul adductor lung;
Inserția – se face pe femur, în 1/3 sa superioară.
Inervația – este dată de un ram al nervului obturator.
Acțiunea – adductor, flexor și rotator lateral al coapsei.
Muschiul adductor mare
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică și pe ramurile inferioare ale pubisului și ischionului;
Inserția – se realizează prin trei fascicule și anume prin fasciculul superior pe sfertul superior al liniei de trifurcație laterală a liniei aspre, prin fasciculul mijlociu pe interstițiul liniei aspre, prin fasciculul inferior pe tuberculul adductorului.
Inervația – este dată de un ram din nervul obturator și nervul ischiatic.
Acțiunea –
• adductor al coapsei;
• rotator medial al coapsei, acțiune ce este realizată de fasciculul inferior;
• rotator lateral al coapsei, acțiune ce este realizată de fasciculele superior și mijlociu.
Muschiul gracilis
Originea – este pe ramul inferior al pubisului.
Inserția – proximal mușchiul se inseră pe ramura inferioară a pubelui.Fibrele coboară pe partea medială a coapsei si se insera distal pe fața mediala a tibiei, participând la formarea „piciorului gâștei”
Inervația – din nervul obturator
Acțiunea – când genunchiul este in extensiune, este adductor al coapsei, când membrul inferior este flexat, completează flexiunea gambei.
Mușchii regiunii posterioare ai coapsei
Acești mușchi se întind între pelvis și oasele gambei și au rol în stațiunea bipedă și deplasare.
Muschiul biceps femural
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică, prin capul lung și pe jumătatea inferioară a interstițiului liniei aspre , prin capul scurt.
Inserția – este pe capul fibulei.
Inervația – este dată de nervul ischiatic.
Acțiunea – prin capul lung este extensor al coapsei.Asupra genunchiului acționează ca flexor al gambei pe coapsă
• flexor al gambei pe coapsă;
• rotator lateral al gambei, când gamba este flectată;
• extensor al coapsei, acțiune realizată de capul lung .
Muschiul semimembranos
Originea – este pe tuberozitatea ischiatică;
Inserția – se realizează prin trei fascicule divergente pe condilul medial al tibiei.
Inervația– este dată de un ram al nervului ischiatic.
Acțiunea – este extensor și adductor al coapsei; flexor și rotator înăuntru al al gambei
Muschiul semitendinos
Originea– este pe tuberozitatea ischiatică.
Inserția – se realizează în treimea proximală a feței mediale a tibiei, în „laba de gâsca”.
Inervația – este dată de un ram al nervului ischiatic.
Acțiunea –
• extensor al coapsei;
• flexor al gambei;
• rotator medial al gambei flectate;
Elemente de biomecanica ale articulatiei coxofemurale
În regiunea șoldului se găsește articulația coxo-femurală, o enartroza cu trei grade de libertate si de o deosebită importanță in statica si locomotie, construita in asa fel in cat sa ofere, in acelasi timp, maximum de stabilitate si de mobilitate.La nivelul ei se pot produce urmatoarele mișcări: 1.flexiune- extensiune, 2.adductie-abducție, 3. circumducțiune, 4.rotație internă, externă.Datorită lungimii colului femural și unghiului de înclinație, miscările de flexiune-extensiune și abducție-adducție se asociază cu mișcări de rotație.
Tabel 1.1 – Amplitudinile normale ale articulatiei șoldului
(Clement C. Baciu, 1977,pg.376)
Amplitudinile medii normale ale mișcărilor șoldului variază după poziția genunchiului. Când acesta este flectat, ele cresc considerabil, cu ~ 20-30 de grade.
Flexia si extensia
Este executată în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare. Prin acțiunea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; iar în extensie ea se îndepărtează. În flexie, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se relaxează. Limitarea acestei mișcări se face de către mușchii posteriori ai coapsei. Amplitudinea totală a mișcărilor de flexie-extensie depinde de poziția în care se găsește genunchiul: astfel, dacă acesta este întins, flexiunea coapsei va fi limitată la aproximativ 90°. Când genunchiul este flectat, flexiunea coapsei atinge 130°. în poziția “pe vine”, coapsa se alipește de peretele abdominal anterior. În extensiune, partea anterioară a capsulei și ligamentul iliofemural se întind, limitând mișcarea.Este posibilă și executarea unei extensiuni forțate, hiperextensie, ca in mișcările de balet sau patinaj.Ligamentele iliofemurale au rol principal în stațiunea verticală, opunându-se căderii trunchiului înapoi , ligamentele pubofemurale au rol adjuvant.
Abducția și adducția
Se execută in jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural.Abductia este miscarea prin care coapsa se indeparteaza de linia mediană.Limitarea ei cand flexiune, este produsa prin intinderea ligamentului pubofemural,iar cand coapsa este in extensiune prin intermediul ligamentului ilio-pretohantinian.Adducția este miscarea inversă prin care coapsa este adusa medial.Miscarea se opreste prin intalnirea celor doua coapse.Limitarea adductiei este dată de intinderea ligamentului ilio-pretrohantinian.Ambele miscari sunt mai intinse in flexiunea coapsei, cand ligamentele sunt relaxate,in extensiune fiecare coapsă poate efectua o abductie de 40˚.Cand coapsele sunt flectate, ca in timpul nașterii, abducția poate ajunge la 140˚.
Circumducția
Este o mișcare ce rezultă din alternarea celor patru mișcări precedente, in realizarea acesteia intervin toate grupele musculare ale șoldului.În timpul executării circumducției capul femural se învârteste in acetabul, epifiza inferioară a femurului descrie un cerc, iar diafiza acesteia, un con.
Mișcarea de rotație externă și rotație internă
Aceasta mișcare se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin capul femural.Amplitudinea maximă a rotației în afară este de 15˚, iar cea a rotației înauntru de 35˚.În cazurile in care coapsa se află in poziție de flexiune si ibductie(cu ligamentele relaxate), amplitudinea totala atinge valoarea de 100˚.Rotatia in afara este limitata de fasciculul iliopretrohanterian și rotația înăuntru este limitată de ligamentul ischiofemural
CAPITOLUL II
COXARTROZA– CARACTERISTICI
2.1 Clasificarea coxartrozelor
Coxartrozele pot fi împărțite în două grupuri mari:
* coxartrozele primare (primitive);
* coxartrozele secundare.
Coxartrozele primare
În coxartrozele primare nu există nici o alterare a conformației articulației; procesul degenerativ este atribuit unor factori generali sau constituționali care conduc la scăderea rezistenței biologice a cartilajului articular.
Coxartrozele secundare
În coxartrozele secundare procesul degenerativ este consecința unei alterări manifeste a arhitecturii articulare care determină o suprasolicitare funcționala a articulației.
Între cauzele locale de coxartroză secundară se numară:
* subluxațiile sau displaziile congenitale de șold;
* protruziile acetabulare;
* distrofiile și/sau displaziile dobândite în copilărie (coxaplana, epifizioliza);
* traumatismele (fracturi sau luxatii).
2.2 Etiopatogenie
Două sunt formele de coxartroză mai frecvent întâlnite, și anume:
a) senila, numită și ,/nowus coxae senilis", datorită involuției senescente a ar¬ticulației, dar la care întâlnim și alți factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc;
b) forma traumatică, care este explicată fie printr-un traumatism major (fractură de șold etc.) – și mai puțin prin acțiunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente – luxații sau subluxații congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa valga. Coxozele mai pot apărea, ceva mai rar, și datorită unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstrucție vasculară la acest nivel, sau datorita
unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulației șoldului (ex. coxite – coxalgie, care în final determină constituirea procesului artrozic).
Anatomie patologică: toate cauzele amintite mai sus determină alterări profunde ale capului femural si ale cotilului, care nu mai au o captare articulară, din aceasta cauză urmând distrugerea cartilajului articular și, în ultimă instanță, deteriorarea articulară, cu rezultat imediat în cele două funcții principale ale articulației șoldului: stabilitatea si mobilitatea.
2.3 Aspecte clinice în coxartroză
Acuzele determinate de coxartroză sunt în principal constituite de:
* redoare articulară (rigiditatea);
* impotență funcțională.
Tulburările survin de obicei insidios.
Durerea – inițial apare după solicitări mecanice marcate, poziții monotone, prelungite, în ortostatism, și care, progresiv începe să însoțească pacientul în cursul zilei. După o perioadă de repaus sau imobilizare sunt prezente dificultăti la reluarea mișcării; totuși redoarea după imobilizarea de repaus dispare rapid.
În evoluție, durerea este factor perturbator în desfăsurarea mersului, inducând mersul protectiv pentru șoldul afectat, mers care declanșează treptat un lanț de decompensări de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungându-se la restrângerea ariei de mers.
Durerea este determinată de modificările articulare și periarticulare și are iradiere inghinală, peritrohanteriană, în fesă și pe fața anterioară și/sau medială a coapsei până în genunchi – „șoldul care țipă în genunchi” .
Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicați mai mulți factori:
* staza vasculară medulară a osului spongios subcondral;
* reacția congestivă sinovială cu epansament articular;
* reacția procesului de condroliză;
* contractura si retractia dureroasă a maselor musculare, consecutiv modificărilor articulare.
Redoarea articulară. Șoldul prezintă o limitare articulară progresivă cu tendința la dezvoltarea unor poziții vicioase (flexum de șold în rotatie externă).
Inițial, limitarea mobilității articulare este dată de răspunsul articular antalgic prin apărare musculară periarticulară la mobilizarea si încărcarea dureroasă. Progresiv, se dezvoltă flexumul care scade presiunea articulară dar modifică solicitarea musculară, tendinoasă și ligamentară. Această situație fiziopatologică dezvoltă progresiv flexum ireductibil cu adducție și rotație externă.
Redoarea si poziția vicioasă instalate la nivelul șoldului au ecou asupra segmentelor articulare supra și subiacente șoldului(coloanei lombo-sacrate, pe genunchiul homolateral dar și pe șoldul și genunchiul contralateral).
Examenul funcțional obiectiv se va aprecia prin:
* examenul clinic în clinostatism, notând atât simetria membrelor inferioare ( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) cât și atitudinile spontane ale șoldului afectat (flexum și rotația externă);
Examenul clinic în ortostatism apreciază:
* modificările de statică, punând în evidentă atitudinea vicioasă în flexum, rotația externă a șoldului;
* inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;
* examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fara flexum) și coloanei (aprecierea lordozei lombare);
* examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea și stabilitatea) frecvent se decelează imposibilitatea stațiunii unipodale prin insuficiența de muschi fesier mijlociu;
* testare a posibilității poziției ghemuit – frecvent incompletă prin durere si redoare articulară sau imposibilă;
* examenul mersului, analizând lungimea și regularitatea pasului, direcția piciorului în raport cu axul de mers (prezența rotatiei externe), bascularea de bazin și hiperlordoza lombară, insuficiența stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.
Examenul funcțional se completează cu bilanțul articular și muscular la nivelul șoldului dar și pe segmentele subiacente și membrul contralateral.
Se vor aprecia punctele dureroase și contractura musculară (mușchii adductori, psoas, tensor al fasciei lata, pelvitrohanterieni) și hipotonia sau hipotrofia musculară (mușchiul fesier mijlociu, mușchiul cvadriceps).
Stadializarea clinico-evolutivă a coxartrozei, indiferent de etiopatogenie, se poate face după mai multe criterii, în funcție de durere, mobilitate (redoarea articulară) și posibilitatea mersului, după Merle d’Aubigne existând 6 stadii (vezi anexa)
O altă stadializare clinico-evolutivă a coxartrozei descrie trei stadii evolutive:
* stadiul inițial – prezintă dureri intermitente, cu caracter mecanic, accentuate la ortostatism și mers prelungit, uneori mersul este ușor modificat, se reduce moderat aria de mers;
* stadiul mediu evolutiv – dureri cvasipermanente, redoare articulară cu reducerea moderată a unghiurilor funcționale coxo-femurale (pentru mersul pe teren plat este nevoie de 400–600 flexie, pentru urcatul-coborâtul scărilor 800 – 1000 flexie), dezvoltarea unor atitudini vicioase (înca posibil de corectat, depinzând de etiologia coxartrozei) și apariția ruperii balanței echilibrului între agoniști și antagoniști;
* stadiul final – dureri de tip hiperalgic și modificări funcționale severe caracterizate de prezența unor poziții vicioase ireductibile, limitarea marcată a mobilității cu tendință la anchioză, hipotrofii și contracturi musculare importante.
2.4 Aspecte radiologice în coxartoză
Fig. 4 (Imagine radiologică și RMN)
Examenul radiologic este esențial atât pentru recunoașterea coxartrozei cât și pentru stabilirea formei primitive sau secundare. În coxartrozele secundare, în afară de reperele caracteristice bolii, se pot observa alterările arhitecturii șoldului ce au favorizat apariția procesului degenerativ.
Semnele radiologice ale artrozei șoldului constau în principal în:
* Pensarea sau reducerea spațiului articular. Diminuarea lărgimii spațiului articular poate fi parțială sau total.
* Osteofitoza – „ciocurile” osteofitozice se localizează pe marginea capului femural și a cavității acetabulare .
o la nivelul capului femural osteofitoza se poate dezvolta în coroană în jurul marginii cartilajului articular (circumscris capului femural);
o la nivelul cotilului poate apărea osteofitoza externă care prelungeste sprânceana acetabulară în afară.
* Osteoscleroza și eventual formarea de geode, în corelație cu zonele de pensare articulară, se complică adesea cu fenomene de remodelare osoasă, determinând modificarea formei capului femural și formarea de cavități pseudochistice (geode) .
2.5 Diagnostic
Diagnostic pozitiv:
-se bazeaza pe anamneza,examen clinic si examen radiologic, precizand de la început forma clinică (primitiva sau secundara) deoarece coxartroza secundară poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce.
Diagnostic diferențial .
-de departe cel mai important diagnostic diferențial este coxartroza coxita. Alte diagnostice diferențiale se fac cu: -sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si coapsei) la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive.
2.6 Evoluție și prognostic
Evoluția este lentă, progresivă cu impotență funcțională ce se accentuează în timp determinând invaliditatea dupa 7-15 ani de evoluție. Datorită intensificării durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apărea hipotrofie musculară, bolnavul resimțind necesitatea sprijinului în baston. De cele mai multe ori coxartroza intițial unilaterală devine bilaterală prin suprasolicitare excesivă a coxofemuralei opuse .
CAP. III. TRATAMENTUL COXARTROZEI
Obiective: -Îndepărtarea cauzelor care modifică mecanica articulară (luxația congenitală, coxa vara, coxa valga, obezitatea);
– Combaterea contracturii musculare, calmarea durerilor, restabilirea funcțiilor articulare prin gimnastică ți reeducarea mersului;
– Refacerea structurii biochimice a cartilajului articular.
Tratament igieno-dietetic:
* reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală;
* evitarea pozițiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât și pe scaun sau „în genunchi”(este favorizat flexumul de șold și genunchi);
* evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exercițiu pentru un coxopat”) și a mersului pe teren accidentat;
* mersul cu sprijin în baston;
* evitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului;
* respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv;
* se vor prefera deplasările pe bicicleta;
* se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talpa elastică (pentru amortizarea șocurilor);
* corectarea inegalității membrelor inferioare (peste 2 cm) și a piciorului plat ( talonete);
* se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie;
* pentru genunchi – evitarea traumatismelor directe
Tratamentul medicamentos Sunt utilizate substanțe farmacologice cu activitate analgezică și antiinflamatoare. Aceste substanțe pot fi grupate în trei categorii:
• substanțele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanțe antiinflamatorii non-steroidiene.
• substanțele antiinflamatorii non-steroidiene; sub această denumire sunt grupate diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima simptomele și semnele de inflamație fără a avea caracteristicile structurale și de activitate ale derivaților cortizonici .
Activitatea acestor compuși se datorează în principal blocării pe care aceștia o exercită asupra sistemului enzimatic (ciclooxigenaze) a acidului arahidonic și derivaților săi ai căror metaboliți sunt implicați în procesul inflamator.
Principalele substanțe antiinflamatoare non-steroidiene sunt:
• acizii eterocarboxilici (acetilsalicilic, mefenamic, flufenamic),
• derivații pirazolici (fenilbutazone, oxifenilbutazone),
• indolacetici (indometacina),
• fenilpropionici ( ibuprofenul, indoprofenul, ketoprofenul),
• fenilacetici (diclofenac) .
Aceste substanțe prezintă atât o eficacitate ( antiinflamatorie) cât și gravitatea efectelor adverse
diferită (reprezentare în principal de acuzele gastrice).
Substanțele antiinflamatoare non-steroidiene își găsesc una din principalele indicații în tratamentul puseelor inflamatorii ale coxartrozei fiind preferate medicamentele cu cel mai bun
raport eficacitate/tolerabilitate.
Durerea, rigiditatea și limitarea funcțională din coxartroză sunt influențate benefic de tratamentul sistemic care poate fi ciclic sau chiar continuu.
• cortizonicele și ACTH
În general substanțele cortizonice și ACTH nu-și au indicația în tratamentul artrozelor (deși prezintă o pronunțată acțiune antiflogistică) datorită riscului efectelor adverse (osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depășesc net efectele benefice, cel puțin în bolile cu simptomatologie săracă.
Cortizonicele nu sunt indicate în tratamentul (pe cale sistemică) coxartrozei .
Pentru cartilajul articular se folosesc substanțe cu acțiune protectivă sau trofică; rezultatele favorabile pretinse nu sunt însă unanim acceptate. Modern se utilizează : glucozaminosulfat .
Recuperarea medicală pentru coxartroză constă în efectuarea unor ședinte de fizioterapie asociate, dacă este cazul, cu masaj terapeutic. După dispariția durerii, trebuie urmat un program de kinetoterapie (program de exerciții fizice elaborate de către un kinetoterapeut). Kinetoterapia ajută la creșterea mobilității articulare, îmbunătățirea tonusului muscular, creșterea troficității cartilajului afectat. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului de recuperare se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-funcțional al bolii.
Pe baza evaluării funcționale se stabilesc obiectivele programului de kinetologie recuperatorie în coxartroze.
Tratamentul fizical-kinetic urmărește: – combaterea durerii; – creșterea stabilității șoldului; – creșterea mobilității șoldului; – creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers
Căldura locală Efecte: – scade durerea; – relaxează musculatura; – pregătește articulația pentru programul de kinetoterapie.
Formele de căldură utilizabile – cu acțiune superficială sau mai profundă – sunt variabile:
• aplicații de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică;
• electroterapie: lămpi cu raze infraroșii, ultrasunet, unde scurte, microunde;
• hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol, dușul subacval – asigură în plus descărcarea articulației, relaxare musculară și sedare;
• o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are un efect ușor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C), facilitând mișcările prin descărcarea de greutate.
Aplicațiile locale de căldură pot aduce o ușurare notabilă în suferințele cronice, torpide cu durere de mai mică intensitate.
Contraindicații: -în plin proces inflamator; Se recomandă: 2-3 aplicări pe zi; durata 15-20 min, aplicații pe zonele dureroase;
Kinetoterapia
Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:
• Posturările: preventive pentru stadiul inițial, corectoare pentru stadiul evoluat, deja inutile pentru stadiul final al bolii. Se evită în special flexum-ul și rotația externă, ca cele mai frecvente devieri, adducția fiind mai rară. În stadiul inițial, uneori și în stadiul evoluat, un rol important îl pot juca tracțiunile intermitente în ax, care au efect antalgic decontracturant și, în consecință, cresc mobilitatea și refac alinierea.
• Tonifierea musculaturii: vizează mușchii abductori, rotatori (mai ales intern), extensori ai coxofemuralei și ai genunchiului, apoi flexorii și rotatorii externi ai coxofemuralei- tonifiere în special în stadiul inițial și cel evoluat.
• Relaxarea-decontracturarea pentru adductorii coxofemuralei în stadiile evoluat și final, ca și pentru flexori, mai ales în stadiul final (efecte antalgice și mobilizatoare).
• Mobilizările articulare: pentru a menține amplitudinile (în stadiul inițial) sau a le ameliora (în stadiile evoluat și final). Se va pune accentul pe flexie-extensie, rotație internă și abducție, utilizându-se toate tehnicile (posturare, mobilizări pasive, active, scripetoterapie).
• Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară, câ și prin exerciții în lanț kinetic închis – obiectiv mai ales pentru stadiul evoluat, dar și pentru stadiul final. Aceste exerciții se vor adresa cu deosebire abductorilor și pelvitrohanterienilor.
• Recâștigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare și echilibrul)fie la nivel fiziologic (în stadiul inițial și în stadiul evoluat), fie la nivel patologic, dar cu compensare cât mai bună (în stadiul evoluat), în așa fel încât să fie evitat mersul șchiopătat.
• Corectarea poziției bazinului, menținerea unei funcționalități cât mai perfecte a coloanei lombare (suplețe, forță musculară abdominală și paravertebrală), a genunchiului homolateral (mobilitate, stabilitate activă) și a întregului membru inferiorheterolateral (mobilitatea coxofemuralei și genunchiului, stabilitate).
• Respectarea regulilor de profilaxie secundară:
– reducerea sau menținerea greutății corporale sub greutatea ideală
– evitarea ortostatismului și a mersului prelungit pe jos („mersul este cel mai prost exercițiu pentru un coxopat”)
– mersul cu sprijin în baston (în mâna opusă pentru stadiile inițial si evoluat, ca și pentru stadiul final în majoritatea cazurilor; în mâna homolaterală – în cazurile severe din stadiul final, cu dureri și disfuncționalitate accentuată)
– evitarea mersului pe teren accidentat
-avitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului (și prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic)
– de cel puțin două ori pe zi se va păstra un repaus postural la pat, cu coxofeuralele întinse
– se vor prefera deplasările pe bicicletă
– se vor purta pantofi cu tocuri moi (crep, microporos)
– se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2 cm în sus
– se va executa, de cel puțin două ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru șold
Kinetoterapia poate fi pasivă sau activă, ajutată sau încărcată . Contracțiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.
Ca regulă generală, sensul mișcării va fi în sens opus tendinței naturale a bolii de limitare a mișcărilor.
KINETOTERAPIA PASIVĂ
Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulației . În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare.În coxartroză mobilizarea pasivă va insista pe mișcările de extensie, abducție și rotație internă .
KINETOTERAPIA ACTIVĂ
Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai ai articulației trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de menținere a tonusului și forței musculare. Se realizează prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistență manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor .Exercițiile pentru refacerea forței depind de gradul deficitului muscular: pentru forțele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru (contracții repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracție, izometria alternantă); reeducarea forței musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obișnuite de izometrie (exercițiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, deși de o valoare deosebită, nu sunt uzuale.
În coxartroză se insistă asupra tonifierii mușchilor fesier mare și mijlociu, ischiogambieri și cvadriceps.
Masaj – masaj manual și umed decontracturant precedat de termoterapie; – masaj mecanic vibrator; – masaj vascular al membrului și segmentelor de membru precedat de masajul de apel; – masaj antialgic în puseu; – tracțiuni, manipulări, elongații în perioada cronică; – fricțiuni pe punctele dureroase și pe inserțiile musculare periarticulare;
Terapia ocupațională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din șezând și eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planșeta cu rotile . Sporturi permise: natație, ciclism, schif, călărie.
Tratament chirurgical
Artroplastia endoprotetică înseamnă înlocuirea unei articulații deteriorate sau doar o parte din componentele articulare afectate de un proces patologic oarecare (artroză, infecție, tumoră, etc.) cu una artificială, numită (endo)proteză. Obiectivele dorite prin acest tip de tratament:- ameliorarea sau restabilirea mobilității și stabilității articulare, combaterea durerilor, îmbunățățirea calității vieții pacientului, iar în fracturile recente ale colului femural reprezintă o metodă de salvare a vieții și nu una derutină. Odată pusă indicația necesității artroplastiei totale de șold ortopedul va decidetipul de proteză ce va fi folosit -cimentată sau necimentată iar bolnavul va decide momentul intervenției chirurgicale propriu-zise. Balneoclimatoterapia
Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acționând prin diferiții factori naturali pe verigile fiziopatologice și simptomatice și determinând modificări ale reactivității organismului.
Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză și gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă și de recuperare.
Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acțiunii benefice asupra durerii și contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.
Nu se recomanda cura balneară celor cu nevralgii acute, legate de spondiloze sau infecții bacteriene sau virale intercurente. Se evită recomandarea curei pentru cei cu coxartroze în episodul dureros acut sau cel cu atitudini vicioase ireductibile. Trebuie de asemenea să se evite balneoterapia la cei cu decompensări vasculare, hepato-renale sau cu ateroscleroză avansată.
CAP. IV. CERCETĂRI PERSONALE
4.1. Ipoteza de lucru
Am abordat această temă deoarece coxartroza are o largă răspândire în lume, la 90 de ani marea majoritate a oamenilor fiind afectati de această boală. Există numeroase tehnici chirurgicale de tratare a acestei afecțiuni,dar problema este departe de a fi rezolvată.
Coxartroza are o importanță crescută datorită frecvenței și a potențialului invalidant pe care îl poate avea. În tabloul general al suferințelor șoldului, endoprotezarea șoldului este efectuată de rutină la pacienții de vârstă mijlocie, reprezentând o majoritate incontestabilă, alte diagnostice la acest nivel devenind în ultimul timp aproape nesemnificative. În aceste condiții ipoteza lucrării se conturează ca o necesitate în vederea recuperării prin mijloace kinetice a acestor frecvente traumatisme.
4.2. Obiectivele lucrării
Prin lucrarea de față mi-am propus să urmăresc :
– aprofundarea teoretica a temei;
– alegerea și alcătuirea unui program terapeutic;
– aplicarea programelor de recuperare;
– verificarea programelor de recuperare;
– monitorizarea pacienților pe parcursul recuperării;
4.3Material
Cercetarea este realizată în cadrul spitalului de recuperare Baile Felix într-una din sălile de kinetoterapie ale acestei secții..
Cercetarea s-a realizat pe un eșantion de 20 pacienți. Aceștia au fost internați în perioada 6. aprilie – 26. apr. 2016
În funcție de stadiul bolii, de răspunsul la tratament și de cooperarea pacienților s-a acționat cu mijloace specifice fiecărui individ. Datele culese au fost notate în tabele colective, calculându-se valorile medii pe stadii, precum și evoluția în procente.
Pentru fiecare pacient au fost menționate :
– Date uzuale de identitate ;
– Testarea analitică pentru aprecierea amplitudinii mișcărilor pe axele și în planurile anatomice proprii acestei articulații
– Măsurarea forței musculare
–
Obiectivele tratamentului recuperator au fost urmatoarele :
combaterea durerii
refacerea stabilitați
recuperarea mobilității
reluarea mersului
Exercițiile au fost selecționate de mine în funcție de stadiul evolutiv al bolii, gradul de deficit funcțional si vârsta bolnavilor ca fiind cele mai eficiente pentru lotul de pacienți.
În timpul exercițiilor membrul afectat trebuie să fie eliberat de greutatea corpului și amplitudinea mișcărilor se stabilește în funcție de apariția durerii;
Dozarea exercițiilor se face în funcție de posibilitățile bolnavului, ținându-se seama de faptul că în activitatea zilnică obișnuită nu se atinge valoarea maximă a mobilității acestei articulații, nici în activitatea de recuperare nu este obligatorie obținerea indicilor superiori mai ales în cazurile în care articulația este foarte afectată. Pozițiile de execuție sunt decubit dorsal, ventral, lateral și patrupedie.
În ceea ce privește modul de executare al exerciților fizice s-a ținut seama de următoarele indicații metodice :
– exercițiile s-au executat lent, ritmic, fără bruscări;
– pozițiile de lucru sunt poziții stabile, care să faciliteze executarea mișcărilor;
– s-a respectat progresivitatea exercițiilor, care a fost treptat îngreunată ca forță, amplitudine și coordonare;
– exercițiile de tonifiere musculară s-au executat întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă cu aceeași rezistență.
–
Aprecierea funcției șoldului se face secvențial la începutul și la sfârșitul programului de recuperare. Această apreciere este codificată analitic prin testarea articulară și musculară sau sintetic prin capacitatea de a executa o serie de acțiuni uzuale.
Prin prelucrarea lotului au fost analizate :
Criteriile demografice : varsta, sex, mediu de proveniență, activitatea fizică prestată.
Criterii clinice : forma clinică, boli asociate,vechimea bolii.
DATE DEMOGRAFICE
Tabel IV.1 Repartiția în funcție de vârstă
Se observă că numărul cazurilor cu coxartroză este mai mare în mediul rural reprezentat de 13 pacienți, ceea ce reprezintă un procent de 56%, în comparație cu cel din mediul urban reprezentat de 10 pacienți, ceea ce reprezintă un procent de 44%.
Grafic IV.1
Tabel IV.2. Repartiția cazurilor pe sexe
Se observă, în cadrul lotului de pacienți luat în studiu, predominanța coxartrozei la sexul feminin, care sunt în număr de 11, ceea ce în procente reprezintă 55 %, comparativ cu sexul masculin, în număr de 9, ceea ce în procente reprezintă 45 % .
Grafic IV.2
Tabel IV.3. Repartiția cazurilor pe mediul de proveniență:
Se observă că numărul cazurilor cu coxartroză este mai mare în mediul rural reprezentat de 13 pacienți, ceea ce reprezintă un procent de 56%, în comparație cu cel din mediul urban reprezentat de 10 pacienți, ceea ce reprezintă un procent de 44%.
GraficIV.3
Tabel IV.4.Repartiția cazurilor in funcție de vechimea bolii
În cadrul lotului de studiu, 2 pacienți (10%) aveau coxartroză veche de 4 ani, 5 pacienți (25%) de 3 ani, 7 pacienți (35%) de 2 ani și 6 pacienți (30%) de 1 an
Grafic IV.4
Tabel IV.5. Repartiția cazurilor in funcție de activitatea profesională:
Majoritatea pacienților cu coxartroză (13 pacienți 65%) au avut o profesie solicitantă pentru șold.
Grafic IV.5
Tabel IV.6 Distribuția pacienților în funcție de gradul de efort zilnic prestat
Examinarea inițială a pacienților intrați în lot a relevat un stil de viață predominant sedentar.
Grafic IV.6
DATE CLINICE
Tabel IV.7.Repartiția cazurilor in funcție de vechimea bolii
În cadrul lotului de studiu, 2 pacienți (10%) aveau coxartroză veche de 4 ani, 5 pacienți (25%) de 3 ani, 7 pacienți (35%) de 2 ani și 6 pacienți (30%) de 1 an
Grafic IV.7
Tabel IV.6 Distribuția pacienților în funcție indicele de masa corporal
Se poate observa faptul ca 75 % din pacienți sunt supraponderali.
Grafic IV.6
Tabel IV.7 Repartiția lotului în funcție de forma clinică
Această repartiție scoate în evidență frecvența crescută a coxartrozei bilaterale decompensantă algo-funcțional.
Grafic IV.7
Tabel IV.8 Afecțiuni asociate coxartrozei la pacienții din lot
În ceea ce privește bolile asociate, am constatat faptul ca obezitatea este cea mai frecventa afectiune intalnita la pacienti cu coxartroza .
Grafic IV.8
4.4Metode
Tratamentul recuperator are următoarele obiective:
combaterea durerii
refacerea stabilitați
recuperarea mobilității
reluarea mersului
creșterea forței și rezistenței musculare
Am realizat schematic un program terapeutic de bază, însă fiecare pacient a beneficiat pe parcursul celor 21 de zile de internare, de programe de recuperare personalizate în funcție de vârsta, forma clinică și evoluția bolii.
Pacienții au fost evaluați folosind cele mai cunoscute scale de testare ale coxartrozei :
EuroQol ( Qualility Of Life Scale)
Womac (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Inde
Scala de mers Tinetti
Indexul funcținal Lequesne pentru membrele inferioare
Cotația Merle D’ Aubigne
Mijloacele terapeutice aplicate pacienților din lotul studiat au fost:
Măsuri igieno-dietetice
Tratamentul farmacologic
Hidroterapia
Masajul
Balneoterapia
Terapia ocupațională
Kinetoterapia
Scala Womac
Scala de mers Tinetti
Inițierea mersului
Mărimea pasului pentru fiecare membru inferior
Simetria pașilor
Continuitatea pașilor
Direcția de mers
Trunchiul
Tipul de mers (poziția călcâielor)
Indexul Funcținal Lequesne Pentru Membrele Inferioare
Cotația Merle D’ Aubigne
MĂSURI IGIENO – DIETETICE
regim alimentar fără grăsimi saturate, hidrați de carbon sau dulciuri rafinate
consumarea legumelor și a fructelor proaspete, uleiurilor de semințe și pește
consumarea unor alimente care sunt surse de energie: ananas, migdale, cerealele de ovaz, fasole, portocale și grapefruit.
controlul greutății corporale prin scăderea indicelui de masă corporală la pacienții care sunt supraponderali
folosirea bastoanelor și a cârjelor pentru mers
alterarea perioadelor de repaus cu cele de activitate moderată, în funcție de starea pacientului
asigurarea unui somn liniștit și odihnitor de cel puțin 7-8 ore pe zi
în cazul pacienților imobilizați la pat sau în scaun cu rotile, recomand alternarea pozițiilor pentru prevenirea escarelor
folosirea ciorapilor compresivi pentru combaterea varicelor la pacienții.
Recomand de asemenea evitarea șchiopătării printr-un control volițional al mersului
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Pentru combaterea durerilor recomand substanțe farmacologice cu activitate analgezică și antiinflamatoare la pacienții care întâmpină dureri atât în timpul mersului cât și la repaus.
Pentru stabilizarea tensiunii arteriale la pacinetii cu hipertensiune arterială recomand administrarea antihipertenisvivelor acestea având un rol important în reducerea complicațiilor hipertensiunii sanguine .
HIDROTERAPIA
Majoritatea pacienților au efectuat băi generale totale la o temperatură de 29° C, timp de 15-20 minute, o ședință pe zi.
Pacienții 8 și 11 nu au beneficiat de aceste proceduri datorită escarelor și a problemelor urinare.
Dușul subacval l-am folosit la la o presiune de 1-2 atmosfere, timp de 5-15 minute, apa având o temperatură de 22°-. Dușul a fost aplicat o dată pe zi, timp de 12 ședințe.
MASAJUL
Tehnicile de masaj și zonele pe acre l-am aplicat au fost alese în funcție de patologia asociată a fiecărui pacient.
La majoritatea pacienților am aplicat toate manevrele principale de masaj: netezirea, fricțiunea, frământatul, tapotamentul și vibrația, în ședințe de 15-30 minute, efectuate zilnic.
Pacienții 4, 5 și 13 au prezentat varice la nivelul membrelor inferioare,
aceste zone fiind evitate la masaj.
Pacienții 8 și 11 au fost identificați cu escare de decubit, zone evitate la masaj.
BALNEOTERAPIA
Stațiunea Băile Felix folosește apă oligominerală termală care are temperaturi cuprinse între 20˚ – 49˚C.
Pacienții 8 și 11 nu au efectuat aceste proceduri datorită escarelor.
Restul pacienților au efectuat băi la bazin 29°- 15 minute și la cadă 29°-, 10 minute.
TERAPIA OCUPATIONALA
Am recomandat utilizarea acelor forme de mișcări care se execută din șezând și eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planșeta cu rotile .
CĂLDURĂ LOCALĂ
Am recomandat căldura locală prin aplicarea de parafină tuturo pacienților înafară de pacienții 12,15,deoarece aceștia prezentau semne inflamatorii ușoare.Această procedură are ca și efecte:
– scaderea durerii; – relaxarea musculaturii; – pregătirea articulației pentru programul de kinetoterapie.
Frecvență:2-3 aplicări pe zi; durata 15-20 min
CRIOTERAPIA
Am recomandat-o pacientilor 12,15 deoarece prezentau semne inflamatorii usoare.
Efecte: – diminuează intensitatea durerii; – scade spasmul muscular; – combate inflamația. Mod de aplicare: – comprese reci; – masaj cu gheață.
Frecvență: de mai multe ori pe zi;
KINETOTERAPIA
Kinetoterapia am recomandat-o tuturor pacienților, întrucât aceștia nu prezentau complicații, respectiv boli asociate care să reprezinte contraindicații.
Exercițiile au fost selecționate de mine în funcție de stadiul evolutiv al bolii, gradul de deficit funcțional si vârsta bolnavilor ca fiind cele mai eficiente pentru lotul de pacienți.
În timpul exercițiilor membrul afectat trebuie să fie eliberat de greutatea corpului și amplitudinea mișcărilor s-a stabilit în funcție de apariția durerii;
Dozarea exercițiilor s-a facut în funcție de posibilitățile bolnavului, ținându-se seama de faptul că în activitatea zilnică obișnuită nu s-a atins valoarea maximă a mobilității acestei articulații, nici în activitatea de recuperare nu a fost obligatorie obținerea indicilor superiori mai ales în cazurile în care articulația este foarte afectată. Pozițiile de execuție sunt decubit dorsal, ventral, lateral și patrupedie.
În ceea ce privește modul de executare al exerciților fizice s-a ținut seama de următoarele indicații metodice :
exercițiile s-au executat lent, ritmic, fără bruscări;
pozițiile de lucru sunt poziții stabile, care să faciliteze executarea mișcărilor;
s-a respectat progresivitatea exercițiilor, care a fost treptat îngreunată ca forță, amplitudine și coordonare;
exercițiile de tonifiere musculară s-au executat întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă cu aceeași rezistență.
Obiective urmarite in realizarea programului kinetic au fost:
Creșterea și menținerea mobilității
Creșterea sau menținerea forței musculare,
Refacerea echilibrului si a stabilitații,
Recuperarea mersului
Program kinetic pentru pacienții fară proteză de sold:
Creșterea și menținerea mobilități
Posturarea articulației șoldului:
Din decubit dorsal:
Pe 1/3 inferioară a coapsei s-au fixat săculeți de nisip pentru evitarea flexumului
Pe o banchetă cu picioarele atărnate în afara planului de sprijin, pe 1/3 inferioară a gambei s-au fixat săculeții de nisip.
Din decubit ventral:
Cu genunchii flectați la 90 de grade, pacientul a lăsat să cadă gambele spre exterior relaxând musculatura; a menținut această postură câteva secunde.
S-a fixat o greutate pe zona lombosacrală
Cu sprijin anterior pe brațe coatele sunt în extensie, iar mâinile pe sol; pacientul a mentinut această postură
Tracțiuni în articulația șoldului
Din decubit dorsal:
Kinetoterapeutul lateral pe partea afectată, mâna stângă pe 1/3 superioară a coapsei, iar mâna dreaptă trece pe sub gamba pacientului și se prinde de antebrațul său drept; execută o ușoară tracțiune verticală a genunchiului asociată cu mișcări de circumducții ale șoldului (vezi fig. IV.1).
Fig. IV.1
Pacientul a prins cu mâinile de marginea patului, kinetoterapeutul, la picioarele pacientului, prinde extremitatea distală a gambei, execută o flexie de a coapsei, apoi o tracțiune agambei.
Din decubit ventral:
Fig. IV.2
Kinetoterapeutul lateral de partea opusă membrului afectat, o mână pe fața posterioară acoapsei, iar cealaltă pe fața anterioară a coapsei, s-a executat o ușoară tracțiune însoțită de extensia coapsei (vezi fig. IV.2).
Din decubit lateral:
Pe partea afectată, cu o mână sub cap, iar cealaltă sprijinită pe torace, kinetoterapeutul, în spatele pacientului, a stabilizat bazinul acestuia prin contactul cu coapsele sale, mama și antebrațul stâng susținând gamba, iar mâna dreaptă a fost plasată în regiunea inghinală; s-a executat o adducție a membrului inferior cu o ușoară tracțiune .(vezi fig. IV.3).
Fig. IV.3
Mobilizări pasive și autopasive:
Din decubit dorsal:
S-a executat mobilizarea pasivă a articulației
coxofemurale pe toate direcțiile de mișcare (flexii, extensii, abducții, adducții, rotații interne/externe, circumducții).
Cu genunchiul flectat și cu sketinguri prinse de gleznă; s-au
executat abducții – adducții alunecând pe o placă.
Dozaj:Exercițiile pentru acest scop au fost executate zilnic, în 2 serii a câte 5 repetări, cu o pauză de 15-20 secunde între serii.
Creșterea sau menținerea forței musculare
Din decubit dorsal
1.Gambele atârnând la marginea patului, coapsa era fixată
pentru a nu se deplasa în flexie și abducție sau adducție; pacientul a executat rotația externă a șoldului prin ducerea gambei înăuntru peste cealaltă gambă; rezistența a fost aplicată pe fața internă a gleznei iar contrarezistența pe fața externă a genunchiului.
2,Tălpile pe sol, brațele pe lângă corp; pacientul a ridicat bazinul de pe sol.
3.Pacientul a executat ridicarea alternativă a genunchilor la piept, apoi flexia articulației coxofemurale.
4.Gambele atârnă la marginea patului; pacientul a executat rotații externe alternativ a articulațiilor coxo-femurale, apoi i s-au aplicat saci de nisip pe gleznă.
5.Pe o placă alunecoasă pacientul a executat flexii de genunchi și șold (deoarece avea forța sub 3).
6.Pacientul a executat ridicarea membrele inferioare cu genunchii intinsi ; si in acelasi timp încrucișarea membrelor inferioare.
Decubit lateral:
7.Membrele inferioare în extensie și rotație externă, pacientul execută abducția membrelor inferioare împotriva gravitației, apoi cu un sac de nisip pe gambă; la sfârșitul mișcării se menține câteva secunde.
8.Au fost executate abducții-adducții ale membrului inferior.
9.Cu genunchiul flectat; execută abducții-adducții.
10.Membrul inferior în abducție; execută circumducții.
11.Pacientul a Executat de asemenea flexia coapsei concomitent cu flexia genunchiului,apoi extensia coapsei concomitent cu extensia genunchiului.
Din decubit ventral
12.Genunchiul flectat la 90ș, unde am aplicat o rezistență pe 1/3 inferioară a coapsei, pacientul executat extensia coapsei.
13.Membrele inferioare în afara patului; a executat flexii și extensii din șold.
Din patrupedie:
14.Pacientul a ridicat alternativ membrele inferioare cu articulația coxofemurală în rotație externă și abducție .
15.S-a executat extensia alternativă a articulațiilor coxo-femurale.
16.Pcientul a flectat coapsele prin lăsarea trunchiului în față spre sol sau prin sprijinul feselor pe călcâie și aplecarea trunchiului.
Dozaj:Exercițiile pentru acest scop au fost executate zilnic, în 5 serii a câte 10-15 repetări, cu o pauză de20 -30secunde între serii.
Refacerea echilibrului si a stabilitații
1,Pacientul sta ușor depărtat, cu fața la spalier; se execută extensia alternativă a membrelor inferioare, se menține poziția.
2,Cu fața la spalier; pacientul face abducții-adducții ale membrelor inferioare, pe gleznă.(in functie de forta pacientului s-a atasat saculeti de nisip la glezna)
3,Pacientul executat fandări laterale concomitent cu abducția membrelor superioare.
4,Pacientul apropie vârfurile picioarelor iar călcâiele se depărtează; apoi relizeaza mișcarea invers.
5.Cu spatele la spalier; s-a executat ducerea simultană/alternativă a genunchilor la piept.
Dozaj: S-au executat 2 serii a câte 6 repetări, cu pauză de 45 secunde între serii.
Pentru pacienții cu porteza de sold aplicata rspectiv (3,5,7,11,13,15,17,18,20)am aplicat un alt program kinetic potrivit diagnosticul individual.
In realizarea acestor exerciții am recomandat următoarele:
exerciții vor începe cu un un set de exerciții ușoare pentru a “încălzi” articulațiile învecinate apoi coxofemurala afectată;
exercițiile nu vor atinge maximum de amplitudine în special pentru abducții și rotații;
evitarea pe cât posibil exercițiile de rotație externă și adducție mai ales din decubit sau așezat;
repausul în decubit lateral sau efectuarea exercițiilor din această poziție, este permisă doar cu poziționarea intre membrele inferioare a unei perne lungi;
exercitiilese realizează din decubit ventral
pacientul va evita să se stea pe scaune joase;
am recomandat de asemenea pacientului să fie atent la apariția eventualelor dureri intense locale, febră etc ..Acestea pot fi complicații ale protezei totale.
1. din decubit dorsal, pacientul flectează genunchiul sănătos și ridică piciorul operat perfect întins ~10 cm de la orizontală. Acest exercițiu este foarte bun pentru tonifierea cvadricepsului femural. Pacientul menține 5 secunde apoi coboară membrul inferior încet repetând această mișcare de 10 ori.
2. din ortostatism cu mâinile sprijinite de o șipcă la scara fixa sau de spătarul unui scaun, pacientul ridica ușor genunchiul spre piept, flectând coapsă. La început trebuie evitată ridicarea genunchiul peste nivelul șoldului. Pacinetul menține coapsa flectata câteva secunde, apoi revine în poziția inițială.
Dozaj: 4 serii 15 repetări de 2-3 ori pe zi
Pacientul ridica membrul inferior operat în extensie la spate, ținând genunchiul întins. Este necesară menținerea trunchiul drept, fără a-l apleca înainte, pentru că articulația solicitată să fie cea a soldului și nu coloana vertebtala.
Dozaj:Pacientul efecueaza 4 serii de 15 repetări.
4. din ortostatism cu mâinile ținându-se de o șipcă la scara fixa pacientul ridica membrul inferior operat spre lateral în abducție, depărtându-l de cel sănătos. Se va menține genunchiul perfect întins și nu se va înclina trunchiul, la fel ca la exercițiul precedent. De asemenea e important să nu se rotească membrul spre exterior, iar degetele să fie mereu orientate în față. Dozaj: o serie de 15 ori.
5. din ortostatism, lateral la scara fixă, cu mâinile prinzând cu o mână sipca la nivelul umărului, pacientul face balansări (pendulari) în față și în spate (flexii și extensii), până la limita durerii, fără să se forțeze amplitudinea de mișcare.
6. din decubit dorsal – flectează șoldul cu și fără flexie de genunchi, eventual cu ajutorul mâinilor trage ușor spre piept genunchiul (fără a se forța) ;
7. din decubit dorsal – pacientul ridică trunchiul cu aplecarea acestuia deasupra coapselor;
8. din patrupedie- pacientul coboară bazinul susținând trunchiul sus, mobilizând articulația coxofemurală.
9. din decubit ventral (pe pat sau pe o masă cu bazinul la marginea mesei) pacientul execută extensii din șold cu și fără genunchiul flectat la 90° (cu ajutorul kinetoterapeutului, de preferat)
10. din decubit lateral pe partea sănătoasă, cu o pernă lungă intre membrele inferioare, pacientul execută flexii și extensii ale șoldului operat;
11. din decubit dorsal, pacientul își mobilizează bazinul, execută abducții ample ale șoldului cu membrul inferior întins sau cu genunchiul flectat;
12. din decubit lateral pe partea sănătoasă, cu o pernă sau rulou intre membrele inferioare, se ridică cât mai sus (abducții) membrul inferior operat;
13. din ortostatism execută rotații externe cu membrul operat (cercuri cât mai ample);
14. din decubit ventral, genunchiul omolog șoldului operat va fi flectat la 90°. Pacientul rotește intern, apoi extern . De preferat ca aceste mișcări să fie executate lent și să fie ajutate de kinetoterapeut;
15. în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu o pernă lungă sau rulou intre membre: pacientul face extensia coapsei operate în timp ce kinetoterapeutul împinge înainte bazinul;
16. în decubit dorsal, pacientul își ține cu mâinile coapsa sănătoasă flectată la piept: kinetoterapeutul face o priză în 1/3 distala a coapsei, la nivelul condililor femurali și execută rotația internă și abducția;
17. pedalarea pe bicicletă 15 minute.
4.4 Rezultate
Pentru a putea evalua rezultatele programului kinetic integrat asistenței medicale complexe am comparat o serie de aspecte clinico-funcționale constatate la fiecare dintre pacienți în momentul internării și cel al externării (inițial- I și final- F).Dintre simptomele funcționale constatate la internare am selectat pe cele semnificative:
Amplitudinea articulară la nivelul șoldului
Forța musculară pentru grupele musculare stabilizatoare ale șoldului
Scala de evaluare a mersului- Tinetti
Posibiliatatea/ dificultatea pacientului în derularea diferitelor activități- Indexul funcțional Lequesne
Scala de evaluare a durerii și redorii matinale- Womac
Scala calitații vieții
Repartiția cazurilor în raport cu amplitudinea articulară la nivelul șoldului, comparative, în cadrul evaluării inițiale și finale: La prezentarea pacienților pentru tratamentul recuperator s-a descoperit o amplitudine scăzută a mișcărilor de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă și rotație externă în cadrul evaluării inițiale, iar evaluarerea finală arată o creștere a mobilității în toate axele de mișcare. Flexia arată în medie o îmbunătățire cu extensia cu , abducția cu , rotația internă cu și rotația externă cu
Tabel IV.1
Grafic IV.1
În urma programului de recuperare se observă că mobilitatea pe flexie crește în medie cu .
GraficIV.2
În urma programului de recuperare se observă că mobilitatea pe extensie crește în medie cu .
Grafic IV.3
În urma programului de recuperare se observă o creștere a amplitudinii de mișcare pe abducție în medie cu .
GraficIV.4
În urma programului de recuperare se observă o creștere a amplitudinii de mișcare pe rotația internă în medie cu .
GraficIV.5
În urma programului de recuperare se observă o creștere a amplitudinii de mișcare pe rotația externă în medie cu .
Repartiția cazurilor după aprecierea forței musculare pe grupele musculare stabilizatoare ale șoldului, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale: În cadrul evaluării inițiale se observă o forță musculară scăzută la majoritatea pacienților care pe parcursul spitalizării crește semnificativ.
1→20= reprezintă pacienții
GraficIV.6
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a iliopsoasului cu 22,22 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
GraficIV.7
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a fesierului mijlociu cu 29,3 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
GraficIV.8
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a fesierului mijlociu cu 26,23 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
GraficIV.9
În cadrul evaluării finale se observă o creștere a forței musculare a fesierului mijlociu cu 34 %, rezultat obținut prin diferența între valoarea totală a evaluării inițiale și valoarea totală a evaluării finale.
Scala Womac pentru aprecierea statusului clinico-funcțional și al calității vieții
Tabel IV.2
Evaluarea finală a demonstrat că programul de recuperare a fost conștiincios întocmit, deoarece folosind scala Womac, în cadrul evaluării inițiale și finale statusul algic care împiedică desfășurarea activităților zilnice scade în medie cu 65,5%, rezultat pe care l-am obținut prin diferența dintre valorile inițiale și cele finale.
Grafic IV.10
Indexul Funcținal Lequesne Pentru Membrele Inferioare
Tabel IV.3
Repartiția cazurilor folosind Indexul Funcțional Lequesne pentru aprecierea durerii, distanța maximă de deplasare a pacientului și dificultăți în realizarea activităților cotidiene, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale: La internare distanța maximă de deplasare era redusă, condiționată și de apariția durerii care era destul de intensă, iar în ceea ce privește activitățile cotidiene, se puteau desfășura doar cele strict necesare, la majoritatea pacienților. La evaluarea finală se observă scăderea durerii sau chiar lipsa durerii și a disconfortului, creșterea distanței maxime de deplasare și o dată cu acestea și creșterea numărului activităților cotidiene posibile.
Grafic IV.11
La evaluarea finală, prin diferența valorilor inițiale și a celor finale se obsevă o scădere a durerii și disconfortului în medie cu 69%.
Grafic IV.12
La ieșirea din spital, se obsevă ca distanța maximă de deplasare a pacienților a crescut în medie cu 67%, procent obținut prin diferența dintre valorile inițiale și cele finale, adică la internare si la externarea din spital.
Grafic IV.13
Numărul de activități cotidiene posibile a crescut la externare în medie cu 58%, rezultat obținut prin diferența valorilor la internare și la ieșirea din spital.
Scala de mers Tinetti
Repartiția cazurilor folosind scala de evaluare a mersului Tinetti, comparativ, în cadrul evaluării inițiale și finale:
Tabel IV.4
Capacitatea de deplasare a majorității pacienților era redusă. Principalul motiv care afecta capacitatea de deplasare era reprezentat de durerea intensă la nivelul articulației șoldului. La evaluarea finală s-a observant scăderea durerilor spontane și din timpul activităților cotidiene, mărind capacitatea de deplasare și în afara locuinței, însă au existat diferențe în capacitatea de recuperare, dată de patologia asociată și de biotipul individual.
Grafic IV.14
La evaluarea finală s-a observant scăderea durerilor spontane și din timpul activităților cotidiene, rezultând astfel creșterea capacității de deplasare și în afara locuinței în medie cu 65%, rezultat obținut prin diferența valorilor inițiale și finale.
Cotația Merle D’ Aubigne
Repartiția cazurilor folosind scala de evaluare a mersului după Cotația Merle D’Aubigne, comparativ în cadrul evaluării inițiale și finale:
Tabel IV.5
Durerile relativ mari pe care le aveau majoritatea pacienților la internare au dus la blocarea mișcărilor și la mersul aproape imposibil care depindea de ajutor. Evaluarea finală folosind această scală a arătat scăderea durerilor spontane și din timpul activităților cotidiene, mărind capacitatea de deplasare.
Grafic IV.15
Capacitatea de deplasare a pacienților a fost îmbunătățită, în medie cu 83%, rezultat obținut prin diferența valorilor în cadrul evaluării inițiale și finale.
Concluzii
1. În lucrarea de față am intenționat să subliniez importanța programului kinetic în recuperarea atrozei de șold.
2. Între realizarea celor trei obiective: combaterea durerii, realizarea mobilității și în special a unei stabilități a articulației coxofemurale, kinetoterapia bine adecvată vârstei devine mijlocul principal în realizarea acestor obiective, multe din metodele de electroterapie, hidroterapie, masaj, se contraindică datorită altor afecțiuni adeseori incompatibile.
4. Pentru a beneficia din plin de efectele kinetoterapiei s-a tinut seamade obiectivele recuperării medicale a pacientului cu coxartroză pentru stabilirea metodelor folosite pentru recuperare.
5. Datorită vârstei înaintate, recuperarea acestor persoane este deosebit de delicată din mai multe puncte de vedere astfel:
din punct de vedere fiziologic, pacienții vor fi beneficiarii unei capacități de efort extrem de scăzută la care de cele mai multe ori și adaugă si alte afecțiuni ale aparatului cardiovascular, respirator si altele.
din punct de vedere metabolic întreg sistemul sosește fragilizat de o osteoporoză, cauzată fie de vârstă, fie de unele medicamente care o favorizează.
din punct de vedere psihologic, kinetoterapeutul va avea de luptat cu un psihic labil, cu o capacitate volitivă scăzută, cu o putere de înțelegere diminuată, pe un fond de emotivitate accentuat.
6. Din punct de vedere metodologic, putem concluziona faptul ca sunt necesare 2 ședințe de gimnastică recuperatorie pe zi (durata 20-30 min.), din care una va avea ca obiectiv principal (dacă este cazul) refacerea stabilității (poziționarea în axul anatomic al membrului afectat) realizată prin diverse posturi libere sau fixate.
7. În lucrarea de față am căutat ca printr-un număr relativ redus de exerciții dar cu adresă foarte precisă, cu încărcare și densitate bine cuantificate să se obțină maximum de eficiență.
8. Așadar, toate aceste rezultate recomandă kinetoterapia ca pe un mijloc de tratament important in cazul coxartrozelor având o reală eficiență în imbunatațirea funcționalitații aparatului locomotor.
BIBLIOGRAFIE
CĂRȚI:
Baciu, C.(1977).Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor.Bucuresti.Sport-Turism,p.364,366,367,376.
Baciu, C.(1981).Kinetoterapia pre- și postoperatorie.București.Sport-Turism p.201-207.
Balint, T.Diaconu, I.Moise, A.(2007).Evaluarea aparatului locomotor.Iași.Tehnopress.p.63,65,66,68.
Cordun, M.(1999).Kinetologie medicală.București.Editura Axa,p.11,15,20,21.
Cuculici, Gh.P.Netter Frank H.,Atlas de anatomie umană.p. 494,496.
Epuran, M.(1996).Metodologia cercetării activităților în educație fizică și sport.București.România de Mâine.p.
Epuran, M. Marolicaru, M.(2004).Metodologia cercetării activităților corporale.Cluj-Napoca.Risoprint.p.73.
Nemeș, I.D.A.(2001).Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie.Timișoara.Orizonturi Universitare.p99.
Papilian,V.(2003).Anatomia omului.București.BIC-ALL,p.130,131.
Sbenghe, T.(1981).Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor.Bucuresti.Editura medicală.p 292,305-307,309,312,315,316.
Sbenghe, T.(1987).Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare.București.Editura Medicală.p.48,49,50.
Zamora, E. Crăciun, D. D.(2005).Anatomia omului – Aparatul locomotor:sistemul osos și sistemul muscular.Cluj-Napoca.Risoprint.p.49-50,54-55,129-133,135-139.
SURSE INTERNET:
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Specializarea Balneofiziokinetoterapie si Recuperare Medicală [308808] (ID: 308808)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.