SPECIALIZAREA: BALNEOF IZIOKINETOTERAPIE ȘI [628902]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÂRGU –
MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA: BALNEOF IZIOKINETOTERAPIE ȘI
RECUPERARE

LUCRARE DE
DIPLOMĂ

Studiu comparativ privind recuperarea
membrului superior și membrului
inferior în hemipareză

Coordona tor: dr. Opriș Remus Student: [anonimizat]: dr. Szekely Varga Margit Rus Ionița

2
Cuprins

Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 1
Fundamentare Teoretică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 2
1. Vascularizația în Sistemul Nervos Central ………………………….. ………………………….. ….. 2
1.1. Elemente de anatomie ………………………….. ………………………….. ……………………….. 2
1.1.1. Caracteristici ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 2
1.1.2. Structura ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 2
1.1.2.1. Sistemul Venos ………………………….. ………………………….. ………………………. 2
1.1.2.2. Sistemul Arterial ………………………….. ………………………….. …………………….. 3
2. Accidentul Vascular Cerebral ………………………….. ………………………….. …………………… 5
2.1. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 5
2.1.1. AVC Ischemic ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 5
2.1.2. AVC Hemoragic ………………………….. ………………………….. ………………………… 6
2.2. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 7
2.3. Examinare obiectivă ………………………….. ………………………….. …………………………. 8
2.4. Investigații paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………. 8
2.5. Tratament fază acută ………………………….. ………………………….. ……………………….. 10
2.6. Complicații post AVC ………………………….. ………………………….. …………………….. 11
3. Hemipareza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 12
3.1. Descriere. Caracteristici ………………………….. ………………………….. …………………… 12
3.2. Membrele hemiparetice: caracteristici ………………………….. ………………………….. .. 13
3.3. Tratament și recuperare ………………………….. ………………………….. …………………… 13
Cercetare și studiu de caz ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 16
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 16
2. Studiu de caz și evaluarea rezultatelor ………………………….. ………………………….. ……… 16
2.1. Locul și durata cercetării ………………………….. ………………………….. …………………. 16
2.2. Alegerea subiecților, criterii ………………………….. ………………………….. …………….. 16
2.3. Protocoale terapeutice aplicate ………………………….. ………………………….. …………. 17
2.3.1. Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 17
2.3.2. Metode și mijloace utilizate ………………………….. ………………………….. ………. 17
2.3.3. Exerciții de recuperare ………………………….. ………………………….. ……………… 18
2.3.4. Evaluarea pacienților ………………………….. ………………………….. ………………… 25

3
2.3.4.1. Intervalul evaluărilor ………………………….. ………………………….. …………….. 25
2.3.4.2. Teste realizate ………………………….. ………………………….. ………………………. 25
2.4. Prelucrarea și interpretarea rezultatelor ………………………….. …………………………. 28
2.5. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 36
3. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 37
Summary ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 39
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 41

1
Introducere

În zilele noastre, accidentul vascular cerebral este una dintre afecțiunile neurologice
grave, având o rată a mortalității destul de ridicată. Mai mult, acesta reprezintă o problemă
majoră, pacienții care supraviețuiesc deseori rămân cu dizabilități m otorii și cognitive,
neav ând posibilitatea de a -și relua activitățile .
Hemipareza spastică post -AVC este reprezintă un deficit motor ce afectează un hemicorp
(jumătate de corp) și care are un impact negativ asupra calității vieții bolnavului și a
mem brilor familiei sale.
Deoarece procesul de recuperare poate fi destul de îndelungat (pe o perioadă de mai
mulți ani), începerea acestuia cât mai rapid este important. Începerea programului terapeutic
încă din perioada acută post -AVC are un impact imp ortant în evoluția recuperării ,
deficiențele motorii și cognitive diminuându -se mai rapid . Cu toate că în majoritatea
cazurilor recuperarea nu poate fi completă, pacienții ajung totuși să își câștige autonomia în
activitățile zilnice.
În cadrul aces tei lucrări se va realiza un studiu comparativ între recuperarea membrului
superior hemiparetic, respectiv membrului inferior hemiparetic, evaluând și observând
pacienții incluși în studiu pe o perioadă de 6 luni.
Fiind un subiect cu interes crescut și având în familie membri cu hemipareză spastică
post-AVC m -au determinat în alegerea acestui subiect.
Obiectivul principal al acestei lucrări este de a demonstra dacă membrul superior
hemiparetic se recuperează diferit față de membrul inferior hem iparetic, și dacă există
anumiți factori care determină aceste diferențe.

2
Fundamentare Teoretică
1. Vascularizația în Sistemul Nervos Central
1.1. Elemente de anatomie
Creierul , se află print re cele mai vascularizate organe ale corpului uman , necesitâ nd un
aport ridicat de sânge oxigenat . Circulația cerebrală reprezintă una dintre ariile circulatorii
locale bine reglate , datorită reacțiilor neuro -umorale compensatoare de autoreglare [1].

1.1.1. Caracteristici
Spre deosebire de celelalte vase sangvine di n corp, v asele sistemului nervos central au
următoarele caracteristici [2]:
 Majoritatea vaselor intracraniene (cu excepția sinusuril or venoase durale) au pereții
mai subțiri decât ai vaselor extracranie ne, fiind protejate de cavitate a craniană ; mai
mult, venele creierului nu posedă valve;
 Între țesutul nervos și vasele intracraniene există o barieră hemato -encefalică;
aceasta are rolul de a proteja țesutul nervos de diverși patogeni , având o
permeabilitate selectivă ; cu toate acesta, există anumite zone al e creierului care nu
dispun de această barieră ( organele circumventriculare , zone intens vascularizate );
 Ramificațiile arterelor din terirtoriul carotidian sunt artere de tip terminal; în cazul
unor anastomo ze (derivarea circulației pe altă cale) este insu ficientă suplimentarea
fluxului sangvin la nivelul teritoriilor vasculare (în cazul în care una dintre ramurile
mari este obstrucționat ă).

1.1.2. Structura
Fiind un sistem complex, vascularizația creierului se împarte în sistemul arterial, capi lar
și venos . În continuare, se vor prezenta succint structura acestora.

1.1.2.1. Sistemul Venos
Venele SNC au rolul de drenaj a emisferelor cerebrale și a fosei posterioare. Acestea se
împart în două categorii: superficiale și profunde. Venele mici, formează un plex veno s pial,
din care se ramifică vene mai mari în spațiul subarahnoidian. Acestea ajung în sinusurile
venoase ale durei mater, de unde sângele este transportat în exteriorul SNC prin intermediul
venei jugulare interne [ 3]. Aceste vene sunt:

3

Figura 1.1 Sistemul Veno s [5]
 Venele cerebrale superioare;
 Vena cerebrală mijlocie superficială;
 Vena cerebrală mijlocie profundă;
 Venele cerebrale inferioare;
 Vena cerebrală anterioară;
 Vena bazală;
 Venele striate;
 Vena talamo -striată;
 Vena cor oidă;
 Vena cerebrală internă:
 Marea venă cerebrală Galen.
În cadrul acestei lucrări nu se va pune accent pe sistemul venos, având în vedere faptul că
majoritatea afecțiunilor vizează sistemul arterial al SNC.

1.1.2.2. Sistemul Arterial
Sistemul Arterial în SNC este structurat în două părți:
 Sistemul carotidian : vascularizează porțiunea anterioară a emisferelor cerebrale;
princip alele ramuri ale acestuia este format din artera carotidă comună și artera
carotidă internă; artera carotid ă intern ă își are originea din arterele carotide comune ,
la nivelul sinusului carotid ian, și pătrunde în cutia craniană la nivelul foramen
lacerum [4]; aceasta se bifurcă în patru ramuri, și anume:

4
o Artera Comunicantă Posterioară – vascularizează hipotalamusul și partea
anterioa ră a calotei mezencefalice ;
o Artera Coroidiană Anterioară – irigă sistemul limbic, partea posterioară a
talamusului și corpul geniculat lateral ;
o Artera Cerebrală Anterioară – bogat ramificată ; vascularizează cortexul și
substanța albă adiacentă feței media le a emisferei cerebrale și partea
superioară a feței laterale a emisferei cerebrale ariilor motorii și sen zitive
o Artera Cerebrală Medie (Sylviană) – cea mai mare arteră cerebrală.
 Sistemul vertebr o-bazilar : irigă lobul occipital , cerebelul și trunchiul c erebral ; este
ramificat în [5]:
o Artera Bazilar ă – denumit ă și trunchiul bazilar, este format prin unirea
arterelor vertebrale în parte a mijlocie a bulbului rahidian, divizându -se în
două ramuri terminale, artere le cerebrale posterioare ;
o Arterel e Vertebra le – vascularizează porțiunea superioară a măduvei spinării,
trunchiului cerebral, cerebelului , și porțiunii posterioare a emisferelor
cerebral e;
o Arter ele Cerebrale Posterioare – irigă partea posterioară a emisferei cerebrale
ipsilaterale, talamusul, mezen cefalul și alte structure profunde .
Arterele celor două sisteme sunt interconectate prin anastomoza ramurilor terminale, într-
o structură denumită p oligonul lui Willis (figura 1. 2).

Figura 1.2 – Poligonul Arterial Willis și structura arterelor principale [6]
Vasele sangvine din întreg corpul uman pot prezenta afecțiuni (ateroscleroză, anevrisme,
embolii , etc) ce pot duce la diverse boli vascular -cerebrale . În continuare se va prezenta
accidentul vascular cerebral, etiologi a, simptomatologia, precum și posibilități de tratament
și recuperare .

5
2. Accidentul Vascular Cerebral
2.1. Etiologie
Accidentul vascular cerebral (prescurtat AVC) reprezintă una dintre cele mai întâlnite
cauze de morbiditate și mortalitate (a 3-a cauză în E uropa și SUA după boala cardiacă
ischemică și cance r, în România situându -se pe primul loc ca și cauză a mortalității și
invalidității ) [7].
Accidentul vascular cerebral cauzează moartea rapid ă a țesutului cerebral, datorit ă unor
complica ții în proces ul de vasculariza ție și hrănire a creierului. Acesta se poate clasifica în
două mari categorii : AVC ischemic și AVC hemoragic.

2.1.1. AVC Ischemic
AVC ischemic (denumit și infact cerebral) este cauzat de restricția unui vas sagvin dintr –
o regiune cerebrală . Ca urmare a restricției este însuși necrozarea țesutului cerebral. Este cel
mai des î ntâlnit, aproximativ 80-85% din cazuri le de AVC . Acest tip poate fi clasificat în
funcție de localizarea, natura și temporalitatea afecțiunii.
Din punct de vedere t emporal [7], AVC ischemic poate fi:
 Acut: există mai multe forme ale AVC dintre cele cu o formă localizată sunt:
o Atacul ischemic tranzitoriu : episod scurt , cu o durată de la câteva minute
la câteva ore ; afectează la nivel carotidian și nu lasă sechele;
o Atacul ischemic în evoluție : evoluția lui este mai lentă (câteva ore – câteva
zile), având mai multe forme (progresiv, regresiv sau reversibil) ;
o Atacul ischemic constituit sau infarctul cerebral : față de celelalte forme,
țesutul nervos este distrus .
Există de asemenea și forme generalizate ale AVC precum encefalopatia
hipertensivă, etc.
 Cronic : este determinat de diferite forme de ateroscleroz ă cerebral ă (boală cronică
ce constă în depunerea colesterolului, calciului și a altor țesuturi conjuctive pe
pereții vaselor) .
Din punctul de vedere al localizării:
 În sistemul carotidian;
 În sistemul vertebrobazilar.
Din punct de vedere al mecanismului de formare , un AVC ischemic poate fi [8]:
 Trombotic : este realizat prin suprapunerea trombusului pe pl aca de aterom (debriuri
ateromatoase) . Obstruc ția local ă a artere lor cerebrale se poate datora unor afec țiuni

6
ale peretelui arterial precum ateroscleroza, displazia fibromuscular ă sau a unor
anomalii de coagulare, etc. Acesta poate afecta atât la nivel de artere cerebrale
principale sau colateral e, cât și a ramificațiilor terminale (ce irigă partea profundă a
emisferelor și trunchiului cerebral), purtând denumirea de infarct lacunar ;
 Embolic: acesta se datorează ocluziei unei artere prin embolizare distală față de locul
unde circulația colaterală este adecvată ; practic, un cheag de s ânge sau o plac ă de
aterom se desprinde de pe o arter ă din corp și migreaz ă spre o arter ă cerebrală; acest
tip de infarct este asociat cu boli cardiace precum infarctul miocardic acut ,
insuficien ță cardiac ă, valvulopatii.
 Hemodinamic: este un tip de atac mai rar întâlnit față de cele menționate anterior ;
survine datorită unor stenoze arteriale sau a unei ocluzii, ce determină insuficiență
și hipotensiune arterială severă fiind af ectată circulația colaterală (poligonul lui
Willis) [9].

2.1.2. AVC Hemoragic
Este este produs prin lezarea unui vas de s ânge din creier, și acumularea sângelui în cutia
craniană. Reprezintă aproximativ 10 -15% din accidentele vasculare cerebrale. Au un
caracter acut iar din punct de vedere al localizării acestea pot fi intracerebrale,
supratentoriale și subtentoriale. Are trei forme majore :
 Hemoragie propr iu zis ă: colecți e de sânge, acumulată prin ruptura vasculară sau prin
eritrodiapedeză , ce infiltreaz ă și distruge țesutul cerebral;
 Hematom ul intracerebral : reprezintă o formațiune sangvină intraparenchimatoasă,
netraumatică , ce dislocă și comprimă țesutul cerebral ; acesta este localizat mai
frecvent în substanța albă lobară, dar și în talamus, putamen, cerebel și punte ;
mortalitatea în acest caz este mult mai ridicată decât cea cauzată de un AVC
ischemic (30 -60%) [10];
 Hemoragie subarahnoidiană : hemoragie cerebrală, în care sângele se extravazează
în spațiile meningeale, la nivel subarahnoidian, (ruptu ri de anevrisme saculare) [8]
predomină sindromul meningian la care se asociază facultativ diferite grade de
deficit motor .

Există numeroși factori de risc (modificabili și nemodificabili) ce determin ă un Accident
Vascular Cerebral [11], precum :

7
 Obiceiuri și stil de viață deficitar: tabagism, consum excesiv de alcool, abuzul de
droguri, obiceiuri alimentare (consum ridicat de grăsimi animale, zaharuri), lipsa
activității fizice , stresul ;
 Terapia hormonală (contraceptive orale);
 Boli sau afecțiuni do bândite , moștenite genetic , antecedente : hipertensiunea
arterială , fibrilația atrială, patologia carotidiană , stenoză mitrală , atacuri ischemice
tranzitorii , dislipidemie, obezitate , anemia falciformă, diabet zaharat ;
 Modificări morfo -patologice;
 Factori ce nu pot fi modificați : vârstă, rasă, sex, istoricul familial, istoric personal
cu AVC în antecedente , subponderabilitate la naștere .

2.2. Simptomatologie
Semnele și simptomele ce pot fi prezentate de pacient sunt următoarele:
 Amorțire brusc ă sau sl ăbiciune la nivelul fe ței, la nivelul unui membru superior
sau inferior, în special pe o singur ă parte a corpului ;
 Cefalee subită severă;
 Confuzie bruscă, tulburări de vorbire și înțelegere , pierderi de memorie,
pierderea judecății , impulsivitate ;
 Problem e cu vederea la unul sau ambii ochi;
 Pierderea echilibrului și a coordon ării, dificultate în înghițire ;
 Greață, vomă.
Este de o importanță deosebită recunoașterea unui atac vascular cerebral în stadiul
precoce pentru a evita complicații majore, chiar și decesul. Una dintre modalitățile de
detecție utilizate este metoda FAST [12] :
 F : face (fața) – se poate observa o asimetrie a feței când persoana zâmbește;
 A : arms (brațe) – persoana va ridica ambele mâini; se va observa dacă persoana nu
poate ridica unul dintre membre sau amândouă ;
 S : speech (vorbire) – persoana are dificultăți de vorbire, nu articulează coerent ;
 T : time (timp) – dacă persoana suspectată prezintă simptomele de mai sus, trebuie
sunat cât mai rapid la serviciul de Urgență (pacientul t rebuie să ajungă cât mai rapid
la spital);

8
2.3. Examinare obiectivă
În cadrul acestei examinări se observă simptomele și semnele prezentate de pacient
după cum urmează [13]:
 Semne neurologice:
o AVC ischemic : confuzie, amorțeală, slăbiciune, gândire înce tinită, chiar
și comă; parestezii ale membrelor sau a feței; deficit motor de tip
piramidal (unilateral), tulburări de vedere (hemianopsie maculară) ,
afazie, ataxie, tulburări de coordonare, vertij , dizartrie, disfonie, crize
epileptice , tulburări psihice, etc;
o AVC ischemic lacunar: hemiplegie motorie, hemianestezia izolată sau
dizartria izolată sau tulburări psihiatrice;
o AVC hemoragice: la nivel cerebral – cefalee, vărsături, coma profundă,
hemiplegie flască; hematom lobar – cefalee, tulburări de vigilență ;
hemoragie cerebeloasă – grețuri, vărsături, sindrom cerebelos ; hemoragie
subarahnoidiană: cefalee, redoare de ceafă, tulburări de vigilență,
sindromul neurovegetativ; hemoragia în trunchiul cerebral – coma
profundă și sindromul alternant.
 Semne respirato rii: respirație rară , zgomotoasă , aspră ;
 Semne cardiovasculare: tensiune arterială crescută/scăzută, suflu vascular,
insuficiență cardiacă, hipertensiune pulmonară, suflu sistoli c apexian , tahi sau
brahiaritmie .
O parte din aceste semne sunt utile pen tru a face un diagnostic diferențial privind AVC
hemoragice, AVC ischemice, traumatismele craniene, meningite, encefalopatii, tumori,
dereglări metabolice, etc .

2.4. Investigații paraclinice
Există o serie de investigații ce se realizează pentru a putea diagnostica un AVC (pe
lângă examenul fizic) [14]:
 Electrocardiograma ( ECG ) : în cadrul acestei investigații se pot observa aritmiile
cardiace ce pot indica semne de ischemie acută. De asemenea se poate realiza
monitorizare ECG Holter în cazul în care exi stă afecțiuni cardiace ce pot cauza la
un moment dat un AVC ;
 Tomografia Computerizată ( CT) : se realizează la nivel cranian; se observă starea
parenchimului cerebral; zonele de hipodensitate (întunecate) prezintă AVC

9
ischemic (figura 2.1), iar cele de hipe rdensitate (transparente) prezintă AVC
hemoragic (figura 2.2 ); prin intermediul acestei investigații se poate localiza AVC,
precum și unele semne de edem cerebral, sau modifi cări ale structurilor cerebrale;
 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) : se verifică starea parenchimului cerebral;
se verifică T1 (timp ul de relaxare spin -spin) și T2 (timp ul de relaxare spin -rețea)
[15]; dacă T1 are focar întunecat și T2 are focar transparent, indică un AVC
ischemic; dacă ambele T1 și T2 au focar întunecat avem un AVC he moragic; dacă
T1 și T2 au focar transparent indică un hematom cerebral;
 Electroencefalograma (EEG) : se verifică starea parenchimului cerebral; în caz de
AVC ischemic, este prezentă o activitate electrică scăzută;
 Examenul Doppler: permite analiza fluxului sangvin prin ultrasunete; se poate
detecta astfel ocluziile sau stenozele arterelor cervicale;
 Analize de sânge : indicatori AVC sunt : fibrinogen, protrombine, colesterol și
glicemie crescute; VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) crescut, hematocrite
ridicate, leucocite mă rite;
 Angiografie selectivă: utilizată pentru a evidenția vasele sangvine, utilizând raze X;
se pot observa ateromatoame, tromboze, embolii existente precum și localizarea
acestora; se mai pot detecta anomalii ale vaselor cerebrale precum anevrisme
saculare sau malformații arteriovenoase;
 Puncție lombară : se aplică în hemoragiile meningiene , verificându -se nivelul de
eritrocite si presiunea în această zonă .

Figura 2.1 – CT AVC Hemoragic [16]

10

Figura 2.2 – CT AVC Ischemic [17]
2.5. Tratament fază acută
Tratamentul aplicat în urma unui AVC depinde foarte mult de tipul acestuia, zonele
afectate cât și de anumiți factori ce au legătură cu pacientul (vârstă, sex, antecedente, etc) .
În cazul unui AVC acut, tratamentul poate fi medicamen tos:
 Administrarea de hipotensive /vasodilatatoare (în unele cazuri) dacă tensiunea
arterială este ridicată (Labetalol, Enalaprilat, etc) ;
 În cazul unui colaps /scăderea tensiunii se administrează Dopamină ;
 În cazul unui AVC acut se poate injecta anticoagul ante intravenos (de exemplu
heparina) , în cazul în care sunt ineficiente se efectează tromboliza (se administrează
intraarterial o substanță ce dizolvă cheagul sangvin) ; se pot administra și
antiagregante pentru pacienții cu AVC ischemic și proteză valvula ră;
 În cazul unui edem se administrează diuretice (în funcție de caz Furosemic, Manitol,
Glicerol) ;
 În cazul febrei : Aspirină, Paracetamol, Diclofenac;
 De asemenea se administrează și alte medicamente în fun cțiile de complicațiile
apărute în urma AVC -ului.
În cazuri mai grave, poate fi necesară intervenția neurochirugicală (în cazul un ei
hemoragii cerebrale este necesară reparația unor artere sau clipsarea anevrismului ). Evoluția
pacienților este monitorizată timp de 24-48 ore (monitorizare funcții vit ale, ECG, oxigenare,
etc) [18].

11
2.6. Complicații post AVC
În majoritatea cazurilor, pacienții care au suferit un AVC suferă de deficiențe motorii,
60% din cazuri având hemipareză [1 9]. Aceasta necesită un tratament îndelungat de
recuperare atât medicame ntos, cât și fizio-kinetic. Pe lângă această afecțiune neurologică,
pot apărea de asemenea alte complicații tardive, deseori neglijate . Printre acestea se pot
număra următoarele [20]:
 Demența post AVC : al doilea tip de demență ca frecvență, se manifestă p rin
tulburări de memorie și prin alte tulburări congnitive (afazie, apraxie, agnozie,
perturbări în funcționarea executivă) ; apare în urma unui infarct localizat în emisfera
stângă, în zona arterei cerebr ale medii/ bilaterale și în lobul frontal; nu există un
tratament p entru demență; cu toate acestea, administrarea de inhibitori de
colinesterază (reglează nivelul acetilcolinei) pot aduce posibile îmbunătățiri asupra
funcțiilor cognitive;
 Epilepsia post AVC : o treime din pacienții suferă de epilepsie în u rma unui AVC;
este mai frecventă pacienților ce au avut un AVC hemoragic , infarcte venoase,
localizate în emisfera dreaptă și teritoriul arterei cerebrale medii ; tratamentul
medicamentos cu lamotrigin ă și neurontin s-au dovedit a fi eficiente;
 Depresia pos t AVC : cea mai frecventă consecinț ă a unui AVC având un impact
major în recuperare; dificultatea de adaptare la noile condiții și/sau leziunile
provocate în teritoriul frontal stâng ai SNC pot fi cauz ele depresiei ; aceasta poate fi
depistată la intervale de timp diferite (de la câteva zile la luni de la AVC) , iar
tratamentul cu antidepresive sau psihoterapie nu pot preveni/ameliora episoadele
depresive întotdeauna ;
 Oboseala post AVC : oboseală patologică, ce nu poate fi ameliorată prin odihnă;
apare la aproximativ 7 0% din pacienții care au suferit de un AVC; factorii de risc
cuprind femeile în vârstă, starea de sănătate generală precară, anxietate, depresie ;
tratamentul constă în exerciții fizice, reglarea somnului, reducerea stresului și terapie
psihologic ă;

În continuare vom discuta despre hemipareza , despre caracteristicile membrului superior
și inferior hemiparetic, precum și posibilități de tratament și recuperare.

12

3. Hemipareza
3.1. Descriere. Caracteristici
Hemipareza (hemi – jumătate, pareză – slăbiciune) reprezintă o paralizie incompletă pe
o jumătate a corpului , prezentată prin deficit motor parțial a membrului superior și inferior
de aceeași parte . Este un sindrom de neuron motor central ce face parte din categoria
paraliziilor cerebrale. Aceasta survine în urma leziunii neuronilor piramidali sau a
prelungirilor ac estora (fibrele corticospinale) , leziunea fiind localizată din punct de vedere
anatomic pe partea opusă membrelor afectate [21]. Cauza acestui sindrom este variată,
putând fi mențio nate următoarele: accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic,
tumori intracraniene, meningit e, encefalite, abcese cerebrale .
Hemipareza apare de cele mai multe ori prin lezarea ariei motore de l a nivelul decusației
piramidale . Hemipareza p oate apărea și în alte forme față de cea menționată anterior:
 Dacă leziunea fasciculului piramidal se situează sub decusația piramidelui, este
afectat un membru superior și membru inferior de parte opusă, aceasta numindu -se
hemipareză cruciată;
 Dacă leziunea fasciculului piramidal se află la nivelul punții, în cele mai multe cazuri
alături de hemipareză apare și ataxia (hemipareză ataxică);
Din punct de vedere temporal hemipareza poate fi:
 Acută – în urma unui AVC și în urma unor hemoragii asociate cu tum ori
intracraniene;
 Subacută – cauzată de un hematom, simptomele fiind vizibile după câteva zile sau
chiar săptămâni;
 Cronică – apare de cele mai multe ori din cauza tumorilor intracraniene sau a unor
hematoame pe o durată prelungită .
În hemiparez ă exi stă două etape: cea de hemipareză flască ( se manifestă în primele
săptămâni , fiind caracteristică dificultatea motorie ), după care aceasta evoluează în
hemipareza spastică . Pe lângă dificultățiile motorii, este prezentă și spasticitatea în a doua
etapă a h emiparezei . Caracteristicile spasticității sunt legate de restricția mișcărilor
voluntare, postura membrelor, dezvoltarea contracturilor (creșterea rezistenței la întinderea
pasivă a mușchiului, hiperreflexivitate, etc) .
În funcție de partea afectată , pe lângă deficitul motor și spasticitate, hemipareza mai
poate fi însoțită de următoarele [2 2]:

13
 Hemipareza pe partea dreaptă: rezultă în urma leziunilor din emisfera stângă a
creierului; pacienții pot avea dificultăți de vorbire și înțelegere;
 Hemiparez a pe partea stângă: rezultă în urma leziunilor din emisfera dreaptă a
creierului; această parte contolează procesele de învățare, comportamentul și
comunicarea non verbală; pacienții pot prezenta probleme de memorie și atenție;

3.2.Membrele hemiparetice: cara cteristici
Membrele hemiparetice adoptă postura Wernicke -Mann [23] :
 Membrul superior se află într -o poziție de flexie , fiind afectați mușchii extensori :
scapula ridicată, umărul este în abducție, cot în flexie, antebrațul este în supinație și
flectat pe braț , pumnul și degetele fiind in flexie ;
 Membrul inferior se află într -o poziție de extensie , mușchii flexori fiind cei afectați :
șoldul este în extensie, adducție cu rotație internă, genunchiul în extensie, glezna și
degetele în flexie și cu rotație intern ă. Din cauza acestei posturi, mersul pacientului
poate fi denumit ca fiind un mers “cosit” deoarece acesta atinge podeaua cu vârful
piciorului și realizează o mișcare de semicerc cu întreg membrul (dinspre posterior
spre anterior) asemenea unei coas e;

3.3.Tratament și recuperare
Principalele obiectiv e în tratament sunt recuperarea neuromotorie , reluarea activităților
zilnice și de bază , precum și reintegrarea în societate . De regulă, tratamentul hemiparezei
spastice este unul complex și de lungă du rată și presupune combinarea mai multor terapii,
precum:
 Kinetoterapie , constă în recuperarea neuromotorie a membrelor afectate ; cele mai
utilizate și cunoscute metode sunt:
o metoda Bobath : este o metodă renumită al cărei principiu constă în inhiba rea
activității reflexe anormale a mușchilor afectați de spasticitate ; aceasta
constă în efectuarea unor poziții reflex -inhibitoare care de obicei sunt opuse
posturii anormale a pacientului (de exemplu forțarea extensiei membrului
superior , sau flexiei membrului inferior ) [24]; un alt principiu al acestei
metode constă în repetarea acestor poziții pentru a crește flexibilitatea acestor
mișcări;
o metoda Kabat : facilitează propriocepția neuromusculară prin următoarele
procedee : opunerea de rezistență pentru obținer ea de contracții izo metrice,

14
întinderea mușchiului, utilizarea de scheme globale de mișcări, alternarea
mușchilor antagoniști (facilitatarea contracției unui mușchi prin
contracararea antagonistului său) [25];
o alte metode precum Vojta (bazată pe dezvoltare a locomoției reflexe, utilizată
îndeosebi la copii) , Margaret Rood (modele de postură și mișcări complexe
ce au în componență metode de inhibare și activare a unui singur mușchi ),
Ayers, Peto , etc;
 Fizioterapie: aici pot fi incluse diferite terapii precum electroterapi a (are efect
antialgic și excitomotor asupra mușchilor ), terapia cu ultrasunete și laser (efect
analgetic și miorelaxant ); mai nou, pot fi incluse și terapi a asistată de roboți cu care
pacienții pot realiza exerciții programate de către kinetoterapeut [ 26] (s-a demonstrat
că această metodă este foarte eficientă în dezvoltarea flexiei la nivelul cotului) ;
 Masaj terapeutic : este foarte util în relaxarea mușchilor , scăderea spasticității și în
activarea circulației locale ; de obicei este recoma ndat pe musculatura antagonistă
celei spastice , mai mult pentru tonicitate [27].
 Terapie medicamentoasă: pot fi administrate medicamente ce reduc spasticitatea
membrelor hemiparetice, precum diazepam, baclofen , injectarea de toxină
botulinică ; conform mai multor studii, baclofenul este cel mai des utilizat
medicament în reducerea spasticității, însă nu la toți pacienții are efectul dorit ( poate
afecta mobilitatea membrelor nonparetice , îndeosebi controlul mobilității la nivel de
genunchi și șold [28]); de asemenea, s-a demonstrat faptul că injecția de toxină
botulinică în mușchii afectați de spasticitate este foarte eficientă [29], mulți pacienți
având îmbunătățiri în mers, activități zilnice ce implică membrul superior, etc.
Evoluția pacienților cu he mipareză spastică este monitorizată și sunt r ealizate diferite
teste periodic :
 Scala analog vizuală ( VAS ) : este o metodă prin care se poate evalua durerea pe o
scală de la 1 la 10 .
 Testul “up and go ” : este un test prin care se evaluează mobilitatea și echilibrul
pacientului în timpul unor mișcări uzuale (ridicat de pe scaun, ortostatism, deplasare
la perete 3 metri, întoarcere 360 grade, revenire la scaun, întoarcere 360 grade,
așezare pe scaun) ;
 Testul MMSE (Mini Mental State Examination) : se pot evalu a funcțiile cognitive ;
utilizat pentru a determina dacă există și probleme de memorie, demență , etc;

15
 Scale prin ca re se poate măsura spasticitate și forța musculară : scala Ashworth , scala
Ashworth modificată și s cala Tardieu (măsoară intensitatea reflexul ui de întindere );
 Teste ce evaluează activitățile zilnice: Scorul de incapacitate Barthel , scorul ADL
(Activity of Daily Living) , scal a scandinavă de evaluare neurologică , scala
canadiană de evaluare neurologică (CNS) etc ;

16
Cerceta re și studiu de caz
1. Introducere
Scopul acestui studiu este de a investiga pacienți ce suferă de hemipareză spa stică de-a
lungul recuperării pe o perioadă mai îndelungată și de a observa evoluția membrului
superior, respectiv a membrului inferior .
În cadrul acestei lucrări se urmărește demonstrarea și argumentarea ipotezei că membrul
inferior hemiparetic se recuperează mai rapid decât membrul superior , pe baza metodelor
de cercetare utilizate. De asemenea sunt luați în calcul factorii demografici, factorii
declanșatori AVC, tipul AVC , precum și metodele de recuperare utilizate.
Metodele de cercetare utilizate sunt următoarele:
 Studiul bibliografic: studierea afecțiunii, consultarea articolelor de specialitate, în
special a studiilor referitoare la metode de tratament și evoluția bolii;
 Metoda studiului de caz și experimentală: a constat în observarea pacienților pe o
perioadă determinată ș i realizarea de evaluări ;
 Metoda statistică și de reprezentare grafică , utilizate pentru a prezenta rezultat ele
colectate în urma observațiilor și evaluărilor ;

2. Studiu de caz și evaluarea rezultatelor
2.1.Locul și durata cercetării
Studiul s -a desfășurat în cadrul centrului d e recuperare și reabilitare al F undației
Rheum -Care din Târgu Mureș , pe perioada 15 noie mbrie 2017 -15 mai 2018 .
2.2.Alege rea subiecților , criterii
Studiul s -a realizat pe un eșantion ce cuprinde 20 pacienți având hemipareză spastică , 12
dintre ei fiind diagnosticați în urma unui atac vascular cerebral hemoragic, ceilalți 8 pacienți
fiind dia gnosticați în urma unui atac vascular cerebral ischemic.
Criterii de includere în studiu:
 Pacient cu hemipareză spastică post AVC ;
 Pacient care se află la primul AVC;
 Vârsta cuprinsă între 20 -80 ani;
Criterii de excludere:
 Prezența unor altor form e de deficit motor: tetrapareză, parapareză;
 Afecțiuni grave neurologice (deficiențe cognitive și de limbaj , demență, etc );
 Alte afecțiuni musculoscheletale ce ar putea afecta funcționalitatea motorie;
 Pacient necompliant la programul de recuperare;

17

2.3.Proto coale terapeutice aplicate
Pacienții au fost diagnosticați și internați inițial la Spitalul Clinic Județean de U rgență
Târgu Mureș pentru o perioadă de 7 -21 zile, perioadă în care s-a realizat tratament
medicamentos și tratament de recuperare fizio -kinetic, în funcție de simptomele și
afecțiunile asociate. Având în vedere faptul că pacienții prezintă la început hemipareză
flască, iar spasticitatea instalându -se la câteva zile, pacienții incluși în studiu din cadrul
Fundației Rheum -Care prezintă hemipareză spastică, acesta fiind și un criteriu de includere.
2.3.1. Obiective
Obiectivele în etapa inițială este de a stabiliza pacientul și de a preveni complicațiile
(prevenirea escarelor , trombozei venoase, probleme respirator ii, deglutiție, etc). În
perioada imediat următoare , pe durata acestui studiu, obiectivele sunt :
 Evitarea atrofiei musculare;
 Prevenirea și diminuarea durerii;
 Reducerea spasticității și prevenirea complicațiilor ortopedice ;
 Îmbunătățirea echilibrului și coordonării ;
 Îmbunătățirea motricității globale;
 Menținerea mobilității și a musculaturii neafectate;
 Corectarea posturilor vicioase;
 Creșterea amplitudinii articula re;
 Reeducarea mersului;
 Reeducarea membrului super ior;
 Recâștigarea independenței în acti vitățile zilnice ;

2.3.2. Metode și mijloace utilizate
Metode utilizate sunt metoda Kabat, Bobath, tehnici de scădere a spasticității, tehnici de
creștere a amplitudinii articulare, exerciții de mers , masaj pentru scăderea spasticității ;
Mijloace utilizate : bicicletă medicinală, minge aerobic , mingi de diferite dimensiuni ,
placă de echilibru , spalier, roată fitness pentru abdomen, bara de lemn/plastic, suporți
pentru bare, pahare, conuri, spalier, scripete, bandă elastică, scaune, plăci cu bețe, forme,
roți, etc.

18
2.3.3. Exerciții de recuperare
În cadrul ședințelor de terapie au fost realizate fotografii pacienți lor incluși în studiu. Se
vor prezenta o parte din exercițiile efectuate de către pacienți, fiind clasificate după
obiectivele tratamentului .
Exerciți i de tonifiere și de creștere a mobilit ății articulare
 În decubit ventral, pacientul efectuează flexia -extensia genunchilor cu călcâile
așezate pe mingea medicinală :

Figura 2.1 Flexia -extensia genunchiului

 Antrenare membre superioare la bicicleta medi cinală (flexie -extensie articulații)

Figura 2.2 Flexie -extensie articulații MS la bicicleta medicinală

19

 Pedalare la bicicleta medicinală;

Figura 2.3 Pedalat

 Din ortosta tism, cu sprijin al membrelor superioare, se realizează flexia membrelor
infer ioare, atingând spalierul.

Figura 2.4 Flexie genunchi la spalier

20
 În ortostatism, cu sprijin al membrelor superioare pe spalier, pacientul execută
semigenuflexiuni

Figura 2.5 Semigenuflexiuni la spalier

Exerciții pentru dezvoltarea echilibrul ui
 Mers încrucișat

Figura 2.6 Mers încrucișat

21

 În ortostatism , cu ambele m âini sprijinit e de spalier, membrele inferioare pe o
placă de echilibru, pacientul execut ă mișcări de balansare.

Figura 2.7 Balansare pe placa de echilibru

Mobilizarea umărul ui și a cotului
 Din poziția așezat , cu ajutorul unei benzi elastice se execută flexia -extensia
articulației cotului

Figura 2.8 Flexia -extensia cotului cu banda elastică

22
 Din poziția șezut, se efectuează mobilizări ale articulațiilor membrului superior
afectat la un sistem de scripete

Figura 2.9 Mobilizarea MS cu sistem tip scripete
 Din poziția șezut, cu mâinile sprijinite pe o minge medicinală, se realizează flexia
trunchiului și a articulației scapulo -humerale

Figura 2.10 Mobilizarea umărului cu mingea medicinală

23
 Din șezut, pacientul mută o bară de plastic/lemn pe o scăriță de la prima poziție
până la cea mai îndepărtată

Figura 2.11 Mutarea tubului pe o scăriță

 Din șezut, se realizează flexia -extensia articulației cotului utilizând roata pentr u
abdomen

Figura 2.12 Flexia -extensia cotului cu roat ă fitnes s

24

Exerciții pentru prehensiune
 Mutarea unor obiecte dintr -un loc în altul

Figura 2.13 Mutarea unor obiecte

 Mutarea unui beți șor dintr -o poziție în cealaltă, realizând pronația/supin ația din
articulația cotului

Figura 2.14 Mutarea de bețișoare

25

 Mutarea unui obiect peste un obstacol :

Figura 2.15 Mutarea unui obiect peste obstacol

2.3.4. Evaluarea pacienților
2.3.4.1. Intervalul evaluărilor
Fiind necesară urmărirea evoluției fiecărui p acient, s -au realizat evaluări în momentul
începerii tratamentului și la 3, respectiv 6 luni de la evaluarea inițială.
2.3.4.2. Teste realizate
Pe durata recuperării , s-au realizat numeroase teste pentru a evalua și de a compara
evoluția membrului superior și inferior hemiparetic:
 Scala VAS (Visual Analog Scale), a fost utilizată pentru a evalua durerea cauzată
în urma leziunilor la nivel c erebral, dar și a spasticității. Reducerea durerilor este un
factor important în recuperare , existența unor dureri mari împ iedicând respectarea
programului terapeutic . Pe o scală de la 0 la 10 pacientul trebuie să aleagă numărul
ce corespunde intensității durerii în momentul în care sunt evaluați. 0 reprezintă
absența durerii, 5 durere medie, iar 10 durere insuportabilă (figur a 2.16) .

26

Figura 2.16 Scala Vizual -Analogă

 Testul “up and go” este utilizat pentru analiza echilibrului static și dinamic în
timpul unor activități motrice uzuale . Din poziția șezut, pacientul se ridică de pe
scaun, menține poziția de ortostatism pentru câteva secunde, se deplasează 3 metri
până la un indicator (con/perete ), se întoarce, se merge către scaun și se revine în
poziția așezat. Acest test se poate realiza cronometrat sau nu. Se acordă un punctaj
de la 1 la 5, fiind interpretat astfel:
 1 punct – nu există instabilitate
 2 puncte – instabilitate ușoară, execuția testului lentă (deficit ușor)
 3 puncte – pacientul are ezitări, realizează mișcări de compensare ale
trunchiului și membrelor (deficit mediu)
 4 puncte – execuție dificilă (deficit importan t)
 5 puncte – pacientul se dezechilibrează sever, există un risc permanent de
cădere (deficit sever)
 Scorul ADL – măsoară capacitatea unui pacient de a efectua activitățile cotidiene
de bază (igienă, alimentație, îmbrăcare, mersul la toaletă, continență) ; prin acest test
se poate determina nivelul de independență a pacientul în ceea ce privește
activităț iile menționate anterior cu un scor de la 0 la 10. Tabelul de mai jos prezintă
testul propriu -zis. Interpretare rezultate: 10 puncte – pacient independent, 8-10
puncte – pacient cvasiindependent, 3 -8 puncte – independență asistată, 0 -3 –
pacientul este total dependent de ajutor; Îmbunătățirea scorului cu 1-2 reprezintă o
evoluție semnificativă , pacientul fiind capabil de a se descurca singur (sau parțial)
la unele activități.

27
Activitate Descriere – Scor Punctaj Obținut
Igiena corporală Autonomie – 2 puncte
Ajutat parțial – 1 punct
Dependent – 0 puncte
Îmbrăcare Autonomie – 2 puncte
Autonomie la îmbrăcare, ajutor pentru
încălțare – 1 punct
Dependent – 0 puncte
Mersul la toaletă Autonomie – 2 puncte
Ajutat – 1 punct
Ajutat la pat – 0 puncte
Continența sfincteriană Continent – 2 puncte
Incontinență ocazională – 1 punct
Incontinent – 0 puncte
Alimentația Autonomie – 2 puncte
Ajutat pentru tăiat cu cuți tul – 1 punct
Dependent – 0 puncte
Tabelul 2.1- Scorul ADL

 Scala Ashworth a fost utilizată pentru a măsura spasticitatea. În cazul acestui studiu
s-a realizat acest test atât pentru membrul superior, cât și pentru membrul inferior ;
Din decubit dorsal, se realizează mișcări pasivo -active as upra articulațiilor
membrelor; s e va da un punctaj de la 1 la 5 și se va interpreta astfel:

Scor Tonus Muscular
1 Normal
2 Ușor crescut la mișcările pasive ale membrelor
3 Creștere moderată, dar fără mișcări pasive dificile
4 Creștere marcată, mișcările pasive fiind dificile
5 Creștere severă, mobilizarea pasivă a membrelor fiind imposibilă
Tabelul 2.2 – Scala Ashworth

28
2.4.Prelucrare a și interpretare a rezultate lor
În urma informațiilor colectate de la fișel e pacienților și a evaluărilor periodice efectuate
asupra acestora, este posibilă realizarea unor statistici și de a interpreta rezultatele. Într-o
primă etapă s-au prelucrat datele demografice ale pacienților incluși în studiu. Se poate
observa din tabelu l 2.3 faptul că numărul de pacienți ce au avut AVC hemoragic este relativ
egal cu cei ce au avut un AVC ischemic. Un aspect important ce reiese din același ta bel și
figura 2 .17 este că un AVC prezintă o incidență mai mare la bărbați (fapt demonstrat de
numeroase studii) , aceștia reprezentând 75% din totalul pacienților incluși în studiu.
Incidenț a
AVC Tip AVC
AVC
Hemoragic AVC
Ischemic Total/Sex
pacienți
Bărbați 7 8 15
Femei 2 3 5
Total/Tip
AVC 9 11 20
Tabelul 2.3 – Repartizarea pacienților pe tipul AVC și sex

Figura 2 .17 Repartizarea pe sexe

Categoria de vârstă care a înregistrat cele mai multe cazuri AVC (tabelul 2.4) în acest
studiu este cea de 61 -70 ani. Cu toate acestea nici celelalte categorii de vârstă nu pot fi
neglijate : 25% di n cazuri fac parte din categoria 51 -60 ani, 15% cazuri 40 -40 ani, 5% sub
40 ani (figura 2.18) . Astfel, media vârstei la care a apărut un AVC este de 58,75 ani în
statisticile prezente. Deși cercetări mai vechi includeau pacienți doar cu o vârstă înaintată ,
există studii care demonstrează că vârsta m edie la care apare un AVC scade, incidența unui
AVC la pacienți cu vârste cuprinse între 20 -55 ani crescând de la 12,9% (1994) la 18,6%
(2005) [30].
75%25%Repartizarea pe sexe
Bărbați Femei

29
Vârsta Tip AVC
AVC
Hemoragic AVC
Ischemic Total / categorie
vârstă
< 40 ani 1 0 1
40-50 ani 1 2 3
51-60 ani 3 2 5
61-70 ani 3 7 10
> 70 ani 1 0 1
Tabelul 2.4 – Repartizarea pe categorii de vârstă

Figura 2 .18 Repartizarea pe categorii de vârstă

Privind emisfera cerebrală afectată , respectiv partea hemi paretică , cazurile incluse în
studiu au fost echilibrate (tabelul 2.5 și tabel ul 2.6), cu 11 pacienți având hemipareză pe
partea dreaptă, respectiv 9 cu hemipareză pe partea stângă .

Emisfera
cerebrală afectată Tip AVC
AVC Hemoragic AVC Ischemic
Stânga 5 6
Dreapta 4 5
Tabelul 2.5 – Repartizarea în funcție de tipul AVC suferit și emisfera afectată

Parte
Hemiparetică Tip AVC
AVC Hemoragic AVC Ischemic
Dreapta 5 6
Stâng a 4 5
Tabelul 2.6 – Repartizarea în funcție de tipul AVC suferit și partea hemip aretică
5%
15%
25%50%5%Repartizarea pe categorii de vârstă
< 40 ani
40-50 ani
51-60 ani
61-70 ani
> 70 ani

30
Factorii de risc ce au dus la un atac vascular cerebral și ulterior la hemipa reza spastică
au fost analizați în tabelul 2.7. Printre cele mai comune cauze ale AVC o reprezintă
hipertensiunea arterială, diabetul, sedentarismul, dislipidemia, s tresul, obezitatea (în acest
caz s -au luat în calcul obezitatea de toate gradele, mai puțin superponderabilii) , în mică
măsură existând și pacienți cu alte obiceiuri nesănătoase (tabagism, alcoolism) .
Factori de risc Tip AVC
AVC
Hemoragic AVC
Ischemic Total Pacienti /
Factor de risc
Hipertensiune Arterială 6 10 16
Diabet 6 5 11
Sedentarism 4 6 10
Tabagism 3 3 6
Obezitate 3 4 7
Alcoolism 2 1 3
Dislipidemie 7 4 11
Stres 6 4 10
Tabelul 2.7 – Repartizarea pacienților în funcție de factorii de risc de clanșatori AVC

Studiul comparativ al recuperării membrului inferior și membrului superior reprezintă
cheia acestei lucrări. Pentru aceasta vom acorda o atenție deosebită rezultatelor obținute în
urma evaluărilor cu ajutorul scalei VAS, testului “up an d go” și a scalei Ashworth.
Controlul du rerii este foarte esențial în timpul recuperării . Se poate observa din tabelul 2.8
faptul că există o evoluție majoră în diminuarea durerii de-a lungul a 6 luni de recuperare ,
majoritatea pacienților având dureri minore ocazionale în timpul ședințelor . De asemenea ,
putem observa doar diferențe minore în intensitatea durerii din tre subiecții cu cele două
tipuri de AVC . Comparând nivelul durerii simțit de cele două sexe , se observă că bărbații
incluși în acest studi u au resimțit o durere de intensitate mai mare decât femeile .

Tabelul 2.8 – Scala VAS
Interval
evaluare Tip AVC
Sex AVC
Hemoragic AVC
Ischemic
Inițial F 6.5 6.0
B 7.28 6.87
3 luni F 2.5 2.33
B 3.28 3.12
6 luni F 1.5 1
B 1.71 1.5

31
Testul “up and go” ne indică evoluția în recâștigarea mobilității, echilibrului și
reeducarea mersului pacienților cu hemipareză spastică . Din tabelul 2.9 se poate observa
faptul că nu există diferențe semnificative în tre cele două sexe în ceea ce privește r ezultatele
obținute. În schimb , pacienții ce au suferit un AVC hemoragic au o evoluție mai lentă față
de cei cu un AVC ischemic .
Pe figura 2 .19 se poate observa mai bine evoluția testelor efectuate. Inițial pacienții au
un deficit motor relativ sever, echilibrul fiind destul de scăzut. După 3 luni de la prima
evaluare, echilibrul ș i motricitatea se îmbunătățește, pacienții având ușoare poticneli, ezitări
și efectuarea unor mișcări compensatorii în executarea testului. După 6 luni , deficitul motor
este ușor spre mediu : pacienții ce au suferit un AVC ischemic au un deficit ușor, executând
mai lent sarcinile, iar cei ce au suferit un AVC hemoragic mai au ezitări sau mișcări
compensatorii în executarea testului.
Din tabelul 2.10, ce prezintă media tes tului “up and go” în funcție de hemicorpul afectat ,
putem observa că nu există diferențe în evoluție între pacienții cu hemipareză stânga și cei
cu hemipareză dreapta.

Tabelul 2.9 – Testul “up and go” repartizat pe tipul AVC și sex

Figura 2 .19 – Media testului “up and go” 4.55
3.33
2.774.18
2.9
2.09
012345
Inițial 3 luni 6 luniScor test "Up and go"
Evaluare
AVC Hemoragic AVC IschemicInterval
evaluare Tip AVC
Sex AVC
Hemoragic AVC
Ischemic
Inițial F 4.5 4.33
B 4.57 4.12
3 luni F 3.5 2.66
B 3.28 3
6 luni F 3 2
B 2.71 2.12

32

Tabelul 2.10 – Testul “up and go” repartizat pe hemicorpul afectat

Scorul ADL evidențiază capabilitatea pacientului de a -și recâștiga independența în
activitățile de bază. Din tabelul 2.11 și figura 2.20 reiasă faptul că în evaluarea inițial ă,
pacienții sunt total dependenți de ajutor . Recuperarea coordonării (îndeosebi a membrelor
superioare) și a echilibrului este un proces destul de lung și anevoios. Se poate observa o
ușoară evoluție după trei lun i, pacienții intrând în categoria de independență asistată. Chiar
și după 6 luni, aceștia încă au nevoie de asistență la unele activități zilnice. Concluzii
similare testului “up and go” pot fi deduse în evoluția comparativă dintre pacienții cu AVC
ischemi c și cei cu AVC hemoragic. Asemenea, nu există diferențe de evoluție între pacienții
cu hemipareză dreaptă și cei cu hemipareză stângă (tabelul 2.12).

Tabelul 2.11 – Scorul ADL repartizat pe tipul AVC și sex

Tabelul 2.12 – Scorul ADL repartizat pe hemicorpul afectat Interval
evaluare Hemicorp afectat
Partea stângă Partea dreaptă
Inițial 4.33 4.45
3 luni 3.11 3.09
6 luni 2.36 2.33
Interval
evaluare Tip AVC
Sex AVC
Hemoragic AVC
Ischemic
Inițial F 1.5 3
B 1.57 2
3 luni F 4 4,66
B 4.14 4,62
6 luni F 6.0 7.33
B 6.0 6.37
Interval
evaluare Hemicorp afectat
Partea stângă Partea dreaptă
Inițial 1.77 2.09
3 luni 4.44 4.36
6 luni 6.33 6.36

33

Figura 2 .20 Media scorului ADL

Scala Ashworth măsoară nivelul spasticității la nivelul membrelor, respectiv al grupelor
de mușchi. Este foarte importantă decontracturarea articulaț iilor pentru a putea facili ta
procesul de recuperare. S-a realizat scorul Ashworth atât pentru membrul superior, cât și
pentru cel inferior.
Tabelul 2.13 și figura 2.21 prezintă media scalei Ashworth pentru membrul superior.
Putem observa că în evaluarea inițială un nivel de sp asticitate ridicat, în majoritatea cazurilor
membrele fiind imposibil de mobilizat pasiv. Evoluția decontracturării pe următoarele luni
este relativ liniară , ajungând la o medie de 3.3 pe scala Ashworth. Majoritatea pacienț ilor
prezintă un tonus crescut, m ișcările pasive nefiind dificile. De asemenea, nu există diferențe
considerabile în evoluție în ceea ce privește tipul de AVC suferit, sex sau hemicorpul afectat
(tabelul 2.14).

Tabelul 2.13 – Scala Ashwort pentru Membrul Superior 1.554.16
2.274.636.63
01234567
Inițial 3 luni 6 luniScorul ADL
Evaluare
AVC Hemoragic AVC Ischemic
Interval
evaluare Tip AVC
Sex AVC
Hemoragic AVC
Ischemic
Inițial F 4.5 4.66
B 4.71 4.62
3 luni F 4 4
B 4.28 4
6 luni F 3.5 3.33
B 3.42 3.25

34

Figura 2 .21 Media scorului Ashworth pentru membrul superior

Tabelul 2.14 – Scala Ashwort MS repartizat pe hemicorpul afectat

Evoluția spasticității este prezentată în tabelul 2.15, respectiv 2.16 și figura 2 .22. De
asemenea în acest caz pute m observa un nivel de spasticitate ridicat în evaluarea inițială,
însă e voluția decontracturării pe următoarele luni este mult mai rapidă față de cea a
membrului superior , ajungând la o medie de 2,8 pe scala Ashworth. Majoritatea pacienților
prezintă un t onus ușor crescut la mișcările pasive . Există diferențe considerabile între
pacienții cu AVC hemoragic și cei cu AVC ischemic în ceea ce privește nivelul t onusului
după 6 luni, cei din urmă având un scor mai favorabil . Asemeni celorlalor rezultate, nu exis tă
diferențe de evoluție între pacienții cu hemipareză stângă și cei cu hemipareză pe partea
dreaptă.

Tabelul 2.15 – Scala Ashwort pentru Membrul Inferior 4.66
4.21
3.434.63
43.27
012345
Inițial 3 luni 6 luniScala Ashworth
EvaluareScala Ashworth MS
AVC Hemoragic AVC Ischemic
Interval
evaluare Hemicorp afectat
Partea stângă Partea d reaptă
Inițial 4.44 4.72
3 luni 4.12 4.09
6 luni 3.44 3.63
Interval
evaluare Tip AVC
Sex AVC
Hemoragic AVC
Ischemic
Inițial F 4.5 4.66
B 4.42 4.75
3 luni F 4 3.66
B 3.85 3.62
6 luni F 3 2
B 2.71 2.12

35

Figura 2 .22 Media scorului Ashworth pentru membrul superior

Tabelul 2.16 – Scala Ashwort MI repartizat pe hemicorpul afectat

Figura 2 .23 prezintă o medie comparativă între scala Ashworth a membrului superior
versus cea a membrul ui inferior . Din aceasta reiese faptul că MI se decontracturează mult
mai rapid față de MS după primele 3 luni de la prima evaluare , facilitând recuperarea .

Figura 2 .23 Media scorului Ashworth MS vs. MI 4.433.88
2.774.72
3.63
2.08
012345
Inițial 3 luni 6 luniScala Ashworth
EvaluareScala Ashwoth MI
AVC Hemoragic AVC Ischemic
4.64
4.09
3.344.58
3.74
2.39
012345
Inițial 3 luni 6 luniScala Ashworth
EvaluareAshworth MS vs. MI
MS MIInterval
evaluare Hemicorp afectat
Partea stângă Partea dreaptă
Inițial 4.55 4.63
3 luni 3.88 3.63
6 luni 2.33 2.45

36
2.5.Discuții
Privind la testele realizate pe subiecți din care putem deduce nivelul de recuperare al
membrului superior, respectiv mem brului inferior hemiparetic (scor ADL, testul “up and
go” și scala Ashworth realizată pentru fiecare membru), se observă faptul că membrul
inferior hemiparetic se recuperează mult mai repede decât membrul superior hemiparetic.
Aceasta se datorează faptului că membrul inferior este implicat în majoritatea exercițiilor
de recuperare, terapia având ca prim scop redobândirea echilibrului și reeducarea mersului.
Mai mult, scorul ADL nu reflect ă neapărat nivelul de recuperare al MS, fiind un test cu
activităț i care implică atât MS cât și MI. De cele mai multe ori, pacienții au tendința de a
compensa și de a utiliza mai degrabă membrul superior sănătos , astfel ei își pot câștiga
independența în activitățile zilnice destul de rapid.
Tipul de AVC suferit , hemicorpul afectat și sexul nu au avut o influență în ceea ce
privește recuperarea membrului superior față de cel inferior , mediile testelor fiind aproape
identice . Se poate observa doar faptul că pacienții ce au suferit de un AVC hemoragic se
recuperează ma i greu față de cei ce au suferit un AVC ischemic , însă chiar și atunci MI se
recuperează mai ușor.
În ceea ce privește membrul superior, chiar dacă acesta nu s -a putut recupera la fel de
rapid ca și membrul inferior, s-au putut observa rezultate consi derabile față de evaluarea
inițială, în ceea ce privește activitățile zilnice (mulți pacienți și -au dobândit autonomia total
sau parțial la îmbrăcat și la alimentație) . Mai mult, de -a lungul ședințelor de recuperare și a
evaluărilor s-a observat faptul că spasticitatea la nivelul umărului a fost mai m ică decât la
nivelul celorlaltor articulații. Un studiu similar confirmă afirmația menționată anterior [31].
Referitor la corectarea posturii vicioase, acesta este un obiectiv pe termen lung, fiind un
proces destul de îndelungat, care ar putea dura ani, în funcție de pacient.

37
3. Concluzii
În cadrul acestei lucrări s -a realizat un studiu comparativ între recuperarea membrului
superior hemiparetic, respectiv membrului inferior hemiparetic . Studiul a fost realizat pe un
eșantion de 20 pacienți în cadrul fundației Rheum -Care din Târgu Mureș, pe o perioad ă de
6 luni ( 15 noiembrie 2017 – 15 mai 2018 ). Pacienții au fost observații pe această perioadă
și s-au realizat evaluări periodice (inițial la in ternare la Rheum -Care, la 3 luni, respectiv 6
luni). Ca și evaluări au fost realizate scorul ADL, scala Ashworth, testul “up and go” .
Din date le prelucrate în urma evaluărilor și a in formațiilor din fișele medicale, s-au putut
deduce următoarele:
 AVC prezintă o incidență mai mare la bărbați, aceștia reprezentând 75% din totalul
pacienților incluși în studiu;
 Majoritatea pacienților din studiu au vârste cuprinse între 61 și 70 ani;
 Majoritatea paciențilo r au prezentat factorii declanșatori AVC , printre cele mai
comune cauze fiind hipertensiunea arterială, diabetul, sedentarismul, di slipidemia,
stresul, obezitatea;
 Prin prisma scalei VAS se poate observa o reducere substanțială a intensității durerii,
după 6 luni majoritatea pacienților resimțind dureri ocazionale și de intensitate slabă;
 Din rezultatele testului “up and go” , se poate observa o evoluție considerabilă, după
6 luni pacienții având doar o ușoară instabilitate la ridicarea și așezarea pe scaun,
mersul fiind ușor lent;
 Privind activitățile zil nice, scorul ADL ne arată o progresie mai lentă comparativ cu
testele realizate pentru echilibru și mers ;
 Scala Ashworth a fost realizată separat pentru membrul superior, respectiv membrul
inferior . S-a putut observa faptul că spasticitatea membrului infer ior scade mult mai
rapid față de cea a membrului superior (după 6 luni o medie de scor de 3.34 și 2.39
pentru membrul superior, respectiv inferior);
 Din testele realizate nu se poate observa o diferență de evoluție semnficiativă în
funcție de sex și hemico rpul afectat. Doar în privința tipului de AVC suferit există
diferențe, pacienții cu AVC hemoragic recuperându -se mai greu.
Ca și concluzie finală , pe baza datelor și interpretarea acestora, membrul inferior
hemiparetic se recuperează mai rapid decât membrul superior. Mersul și redobândirea
echilibrului sunt primele obiective în recuperare, astfel încât membrul inferior este implicat
în majoritatea exercițiilor din ședință. Mai mult, la activitățile ce necesită membrele
superioare, pacienții au tendinț a să compenseze și să utilizeze membrul sănătos. Chiar și

38
așa, s-au observat evoluții în recuperarea membrului superior. Mulți pacienți incluși în
studiu au executat exerciții asupra segmentelor mai puțin spastice ale membrului superior.
S-a observat că sp asticitatea umărului este mai redusă decât a cotului, mâinii și degetelor.
Numeroase recomandări și îmbunătățiri se pot face pentru a facilita recupera rea
pacienților:
 Suportul psihologic în perioada post -AVC este foarte importantă; prin încurajarea și
susținerea pacienților, se poate observa o voință mai crescută în re spectarea
programului terapeutic ;
 Continuarea exercițiilor recomandate acasă , și chiar după primii ani după AVC este
foarte esențial; astfel pacientul își facilitează procesul de recup erare și își poate
recăpăta o mai bună mobilitate la nivelul membrelor ;
 Diminuarea sau evitarea factorilor de risc (obezitate, HTA, fumat, alcool, dietă
neechilibrată, stres), este esențială pentru a preveni un alt atac vascular cerebral;
 Controlul medical periodic este necesar pentru a monitoriza și de a trata alte afecțiuni
ce pot provoca un AVC;
 Pentru ca membrul superior să se recupereze mai rapid, p acientul trebuie să își
utilizeze cât poate de mult membrul hemiparetic în activități ușoare prin casă, cum
ar fi mutarea unor obiecte ușoare, citirea ziarului, utilizarea tacâmurilor, etc;
Un stil de viață sănătos , educația privind AVC și complicațiile acestuia, analizele și
vizitele medicale periodice pot preveni apariția unui AVC, iar depistarea și recuperarea
unuia pot fi mult mai rapide.

39

Summary
A cerebrovascular accident (CVA), or stroke, represents one of the most serious
neurological disorders with a high mortality rate. Moreover, it is a major problem, survi ving
patients often remain with motor and cognitive disabilities, retrieving to their daily activities
being impossible or very difficult.
Post-stroke hemiparesis is a motor deficiency that affects half of the body (usually the
contralateral part) and has a negative imp act on the life quality of the patient and his family
members.
As the recovery process can be quite long (over a period of several years), medical
rehabilitation should start as soon as possible in order to reduce the degree of
motor/ cognitive deficiency. The main objective of the medical recovery is that patients
should gain autonomy in their daily activities.
In the current paper, a comparative study between the recovery of the hemiparetic upper
limb and the inferior hemiparetic limb is performed, evaluating and observing 20 patients
with both haemorrhagic and ischemic stroke for a period of 6 months. The study was
conducted within Rheum -Care T ârgu Mureș foundation between 15 november 2017 and 15
may 2018.
Being a topic of high interest and having family members with post -stroke hemiparesis
determined me in choosing this subject
The main objective of this study is to demonstrate whether the upper limb recovers
differently from the inferior limb of the hemiparetic part , and whether there are certain
factors that determine these differences.
The current study, besides the theroretical research, was based on the following steps:
patient selection, medical records analysis, observing patients during recovery sessions,
assesment of the patients in the initial phase, after 3 and 6 month.
In the evaluations of the patients the following tests were used: the analog visual scale
(to assess pain intensity), the “up and go” test, Ashworth scale (for measuring the spasticity
of the limbs), ADL score (Activity of Daily Living, which assess the quality of life).
After processing the tests performed on the patients, the final conclusion can be deduced:
the lower limb recovers much faster than the upper limb. This is explain able mostly due to
the following facts: the lower limb is involved in most of the recovery exercises, the therapy
having as its primary goal the regaining of balance and reeducation of walking; and patients

40
tend to compensate and use the healthier upper li mb, in comparison with the lower limb,
where both of the legs are required.
The type of stroke, affected body part and gender had no influence on the recovery of the
upper and lower limb, having almost identical results. The only observable difference is that
patients who have had a haemorragic stroke recover more heavily than thos who have
suffered an ischemic stroke, but even in this case the lower limb recovers faster than the
upper limb.
As some final recommendation would be that people should be well informed about
stroke, its consequences, how to recognize it and provide care as soon as possible.
Furthermore, having a healthy lifestyle and avoiding unhealthy habits (such as junk food,
smoking, alcohol, stress) will prevent and decrease the ri sk of a stroke accident.

41
Bibliografie
[1] Haulică Ion , Apostol Ion, Bild Walther , Brănișteanu Dumitru et al, Fiziologie Umană,
Ediția a III -a, revizuită și adăugită, Editura Medicală, București, 2007, pag 382 -383
[2] Cezar Th. Niculescu, Cristian Niță, Carmen Cristescu , Daniela Mihalea , Sistemul
Nervos Central și Organele de Simț : Configurație externă și structură , Ediția a II -a, redacția
Prof. Univ. Dr. Cezar Th. Niculescu , 2002, pag. 204 -205
[3] Cezar Th. Niculescu et al (ibidem), pag . 217 -219
[4] Bălșeanu Tudor -Adrian, Teză de doctorat, Metode de facilitare a recuperării
postischemice la nivelul Sistemului Nervos Central , Conducător științific Prof. Univ. Dr.
Maria Iancău, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova, 2011, pag 6-7
[5] Roditis Spyridon, Teză de doctorat, Hemoragia Cerebrală la bolnavii hipertensivi –
rezumat , Conducător științific Prof. Dr. Nicolai Ianovici, UMF Iași, 2012, pag. 4-7
[6] http://anatomie.rome dic.ro/encefalul -creierul , prelu at la data de 1 decembrie 2017
[7] Rodica Bălașa, Smaranda Maier, Anca Moțățăianu, Zoltan Bajko, Adrian Bălașa, Curs
de neuroreabilitare , Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, 2014 , pag 138 –
139
[8] Lavinia Come s, Accidentul Vascular Cerebral Ischemic: Profilaxie și tratament
medical. Actualități și controverse , Editura Dacia, Cluj Napoca, 1996, pag 31 -35
[9] Christopher F. Bladin, Brian R. Chambers, Frequency and Pathogenesis of
Hemodynamic Stroke , Stroke Journa l 25, 1994, pag 2179 -2182
[10] Prof. dr. Al. I. Constantinescu, Prof. Dr. L. Dănăilă, Hematomul Intracerebral Spontan
– Ghid de diagnostic și tratament , Centrul de Informare Infomedica , 2002, pag . 1-2
[11] Lavinia Comes, (ibidem) pag 39 -42
[12] http://www.postavc.ro/metoda -fast-de-recunoasterea -unui-avc/ , preluat la data de 8
decembrie 2017
[13] Lev D. Crivceanschii, Urgențe Medicale – Ghid Practic , Ediția a II -a revăzută și
compl etată, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu” ,
Chișinău, 2009 , pag 184 .
[14] Lev D. Crivceanschii, (ibidem) pag 192 -193.
[15] http://www.scientia.ro/tehnologie/cum -functioneaza -lucrurile/932 -imagistica -prin-
rezonanta -magnetica -rmn-cum-functioneaza.html preluat la data de 8 decembrie 2017
[16] https://emrems.com/2013/10/30/ct -hemorrhagic -stroke/ , preluat la data de 15
decembrie 2018

42
[17] https://radiopaedia.org/cases/ischemic -stroke -1 , preluat la data de 15 d ecembrie 2018
[18] Lev D. Crivceanschii, (ibidem) pag. 197 -203
[19] Adr ia Arboix, Josep Lluis Marti -Vilalta, Hemiparesis and other types of motor
weakness , Stroke Syndromes: Third Edition, Cambridge University Press, ianuarie 2012,
pag 1
[20] Mariana -Alis Neagoe, Posibilele complicații p ost Accident Vascular Cerebral , Acta
Medica Transilvanica, vol. II, nr. 4, 2014, pag 49 -50
[21] http://www.romedic.ro/hemipareza -spastica , preluat la data de 20 dec embrie 2017
[22] Thomas C. Weiss, Hemiparesis – Types, Treatment, Facts and Information , publicat la
14 septembrie 2010, Disabled World.com
[23] Rodica Bălașa, Ion Pascu, Curs de neurologie – Sindroame Neurologice Majore ,
Universitatea de Medicină și Farm acie din Târgu Mureș, University Press Târgu Mureș,
2006, pag. 3 -5
[24] Constantin Florin Drăgan, Liliana Pădure, Metodologie și tehnici de kinetoterapie,
editura Național, București, 2014, pag 34 -39
[25] ibidem , pag 28
[26] Gabor Fazekas, Monika Horvath , Tibor Troznai, Andras Toth, Robot -mediated upper
limb physiotherapy for patients with spastic hemiparesis: a preliminary study, Journal of
Rehabilitateion Medicine, Vol. 39, nr. 7, septembrie 2007, pag 580 -582
[27] Mârza -Dănila Doina, Masaj terapeutic -recuperator : Curs studii de licență în
kinetoterapie și motricitate specială , editura Alma Mater, Bacău 2010, pag 62
[28] Markus Kofler, Ellen Quirbach, Robert Schauer, Markus Singer, Leopold Saltuari,
Limitations of Intrathecal Baclofen for Spastic Hemipar esis Following Stroke ,
Neurorehabilitation and Neural Repair, Vol. 23, nr. 1, Ianuarie 2009, pag 26 -31
[29] B. B. Bhakta, J. A. Cozens, J.M. Bamford, M.A. Chamberlain, Use of botulinum toxin
in stroke patients with severe upper limb spasticity , Journal of Neurology, Neurosurgery,
and Psychiatry, 1996, nr. 61, pag. 30 -35
[30] Brett M. Kissela, Jane C. Khoury, Kathleen Alwell, Charles J. Moomaw, Daniel Woo ,
et al, Age at Stroke. Temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population ,
Jounrla of Neurology , nr. 71, Octombrie 2012, issue 17, pag. 1084 -1089
[31] Heng H. Kong, Jeanette Lee, Karen S. Chua, Occurrence and Temporal Evolution of
Upper Limb Spasticity in Stroke Patients Admited to a Rehabilitation Unit , Archives of
Physical Medicine and Re habilitation, ianuarie 2012 , vol 93 , pag 14 7