Specializarea Balneo-Fizio-Kinetoterapie și Recuperare Medicală [307999]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” [anonimizat]-Kinetoterapie și Recuperare Medicală

LUCRARE DE LICENȚĂ

“ Particularități de recuperare în traumatisme de

nervi periferici la membrul superior”

Coordonator științific /

Îndrumător științific

Prof. Dr. Nica Adriana Sarah

Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Introducere…………………………………………………………

Motivația alegerii temei…………………………………………………………

Ipoteza cercetării …………………………………………………………

Capitolul I: [anonimizat]

1. Particularităti topografice specifice nervilor periferici ai membrului superior………..

1.1. Anatomia nervilor periferici…………………………………………………………

1.1.1 Structura intimă a unui nerv…………………………………………………………

1.1.2 Macroanatomia nervului spinal…………………………………………………………

1.1.3 Plexul brahial…………………………………………………………

1.2 Particularităti topografice și variații……………………………………………………….

2. Fiziopatologia leziunilor de nerv periferic……………………………………………………..

2.1 Principale modificări fiziopatologice la nivel intim………………………………….

2.2 Degenerescența walleriană…………………………………………………………

2.3 Conurile de creștere…………………………………………………………

2.4 Degenerescența proximală…………………………………………………………

2.5 Dezvoltarea durerii neuropate în urma leziunii de nerv periferic………………..

Capitolul II: [anonimizat]

3. [anonimizat]…………………………..

4. [anonimizat]……….

4.1 Principii și obiective recuperatorii în sechelele nervilor periferici………………………

4.1.1 Sindromul motor…………………………………………………………

4.1.2 Profilaxia deformitatilor…………………………………………………………

4.1.3 Prevenția atrofiei…………………………………………………………

4.1.4 Susținerea funcției fibrelor restanțe și refacerea engramei corticale………………..

4.1.5 Refacerea coordonării…………………………………………………………

4.1.6 [anonimizat] a segmentului contralateral……………………

4.2 Sindromul senzitiv…………………………………………………………

4.3 Sindromul vasculonutritiv…………………………………………………………

4.4. Particularități clinice și de abordare terapeutică în funcție de nervul lezat………….

4.4.1 Paralizia de nerv circumflex…………………………………………………………

4.4.2 Paralizia de nerv radial…………………………………………………………

4.4.3 Paralizia de nerv ulnar…………………………………………………………

4.4.4 Paralizia de nerv musculocutanat…………………………………………………………

4.4.5 Paralizia de nerv median…………………………………………………………

PARTEA SPECIALĂ

1. Metodele de cercetare…………………………………………………………

2. Scale și materiale folosite…………………………………………………………

2.1 Anamneza și inspecția…………………………………………………………

2.2 Evaluarea disfuncției…………………………………………………………

2.3 Evaluarea sindromului motor…………………………………………………………

2.3.1 Bilanțul articular…………………………………………………………

2.3.2 Bilanțul muscular, prize și prehensiuni…………………………………………………………

2.4 Evaluarea sindromului senzitiv…………………………………………………………

2.4.1 Evaluarea durerii…………………………………….

2.4.2 Evaluarea sensibilității în teritoriul nervului afectat……………………………………………………….

2.5 Evaluarea sindromului vasculotrofic

3. Locația de desfășurare a studiului…………………………………………………………

4. Prezentarea cazurilor…………………………………………………………

5. Discutii…………………………………………………………

6. Concluzie…………………………………………………………

Bibliografie…………………………………………………………

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Leziunile nervilor periferici au o incidență crescută în traumatismele membrului toracic, acestea debilitând sever funcția segmentului în momentul în care survin. Mecanismul lezional presupune acțiunea unor agenți traumatici mecanici, direct exercitați asupra filetelor nervoase, determinând strivirea, fie chiar secționarea parțială sau totală a acestora. Afectarea poate fi, de asemenea, indirectă – prin elongația nervilor, în cadrul unui traumatism. Tabloul clinic al leziunii este conturat prin descrierea a trei sindroame principale. Primul și cu cea mai severă influență asupra funcționalității este sindromul motor, deci deficitul motric instalat la nivel de segment, alături de potențialele sale complicații. Al doilea sindrom este cel senzitiv, definit prin modificări ale calității percepției cutanate a stimulilor, tinzând fie către hipo- sau anestezie, fie către exacerbarea senzației, însoțită, spre exemplu, de fenomene algice sau parestezii. Apariția durerii neuropate reprezintă un obiectiv esențial al recuperării, întrucât existența sa este un impediment major în aplicarea metodelor fizioterapice, respectiv în evoluția facilă a cazului. Sindromul vasculotrofic poate fi de asemenea prezent, exprimându-se prin distrofia tegumentelor, a fanerelor și a pilozității distale situsului lezional.

Fiecare sindrom care compune tabloul clinic al sechelelor post-lezionale prezintă caracteristici distincte, în contextul cărora sunt elaborate obiectivele recuperatorii și schemele de tratament ale neuropatiilor periferice.

Motivația alegerii temei

Traumatismele ce interesează țesutul neural periferic se soldează cu un status sechelar al cărui răsunet este masiv, în ceea ce privește calitatea vieții individului. Cel mai dramatic impact îl are deficitul instalat distal, la nivelul mâinii, dat fiind faptul că aceasta este un mediator complex deosebit de important între organism și mediul ambiant, prin ampla proiectare senzitivă la nivel cortical, dar și sistemul compozit de mușchi ce acționează extremitatea membrului superior, permițând interacțiunea fizică și vastul caracter gestual, specific uman. Atunci când este pusă problema sechelelor din spectrul acestor neuropații periferice post-traumatice, ele pot anihila posibilitatea omului de a se angaja atât în activități uzuale, ce necesită utilizarea mâinilor, cât și, mai ales, capacitatea de a participa în cadrul unei munci sau al unui hobby care prin definiție cere abilitate suplimentară, sau chiar o performanță ridicată a gestualității.

Motivul ce a fundamentat realizarea acestei lucrări este tocmai amploarea efectului pe care deficitul funcțional al membrului toracic îl are asupra calității vieții și autonomiei individului, mai ales luând în considerare semnificația pe care o poartă funcția segmentului său distal, a mâinii, în viața fiecărui profesionist.

Ipoteza cercetării

Dată fiind complexitatea patologiei și variabilitatea manierei în care se prezintă această, în funcție de aria lezională, de gradul severității și de complicațiile ce pot apărea ulterior, sancțiunea terapeutică impune adaptări metodice. De-a lungul recuperării, există multipli factori ce intervin și își pun amprenta pe rezultatele finale; printre aceștia se numără inclusiv complianța și tonusul psihic al fiecărui pacient, aspect ce trebuie foarte atent abordat.

Lucrarea de față își propune să discute opțiunile tratamentului recuperator în raport cu spectrul fiziopatologic vast în care sunt încadrate sindroamele acestui tip de afecțiune, analizând particularitățile terapiilor exercitate pe subiecți cu leziuni post-traumatice de nervi periferici, în funcție de specificitățile fiecărui caz în parte.

Capitolul I: Noțiuni despre leziunile post-traumatice de nerv periferic la membrul toracic

1. Particularități topografice specifice nervilor periferici ai membrului superior

1.1. Anatomia nervilor periferici

Anatomia, împreună cu particularitățile topografice ale structurilor neurale periferice și implicit modificările lor patologice în contextul unei leziuni, constituie arhetipul de evaluare cu scopul categorisirii afectării nervoase, stabilirii prognosticului, precum și planificarea managementulului recuperator al cazului dat. Microstructura neurală prezintă o importanță deosebită în studiul mecanismelor de degradare, respectiv regenerare post-lezională a nervilor și înțelegerea manierei în care schimbările survenite la nivel intim compromit statusul funcțional al segmentului interesat de traumatism.

1.1.1 Structura intimă a unui nerv

Întrucât se consideră că nervul periferic prezintă un “parenchim” – componentă nobilă care, în acest caz, constă în fibre axonale și celule Schwann, respectiv o “stromă” exprimată prin scheletul de suport, compus din structurile conjunctive, nervul poate fi considerat un organ complex datorită naturii sale histologice.

Arborizația sistemului nervos periferic este similară cu distribuția vasculară, mulțumită căilor de dezvoltare înrudite ale acestora.

În privința nervilor spinali, morfologia este relativ asemănătoare indiferent de localizare, cu toate că fasciculația nervoasă diferă cantitativ, iar scopul funcțional este diferențiat prin caracteristicile distincte ale tipurilor de fibre. Nervii periferici sunt introduși în 3 categorii principale, în funcție de calitatea fibrelor. Astfel, aceștia pot fi motori, senzitivi sau micști. Fibrele senzitive pornesc de la some pseudounipolare, la nivel ganglionar senzorial. Fibrele motorii provin de la neuronii motori sau vegetativi centrali. Dintre acestea, fibrele motorii au traiect direct spre efector, însă cele vegetative prezintă sinapse în ganglioni parasimpatici, unde se află neuronul secund, al cărui axon trece ulterior spre efector. Unitatea funcțională primordială a nervului este fibra nervoasă, caracterizabilă conform unei serii variate de însușiri morfologice și funcționale. Raportat la prezența celulelor Schwann, fibrele nervoase pot fi împărțite în două subcategorii – mielinizate, respectiv nemielinizate (în speță axonii mai subțiri de 1 mm).

Teaca de mielină secretată de celulele Schwann este plurilaminată, încapsulând fibra nervoasă în calitate de proces glial aplatizat. Teaca este cantitativ proporțională cu diametrul fibrei, astfel că lungimea și grosimea sa variază considerabil. Strangulatiile (sau nodulii) Ranvier sunt joncțiuni intercelulare neizolate, formate între spațiile internodale ale tecii de mielină, la intervale de 1-3 mm. De părțile cu strangulație, teaca formează bulbi paranodali – porțiuni îngroșate cu asimetrii și suprafețe cutate în proximitatea nodului Ranvier, pline cu citoplasma celulelor Schwann. Membrana celulară a celulelor conține sfingomielină, cu rol izolator ce scade considerabil extravazarea ionică transmembranară. De-a lungul mielinei interparanodale, există incizurile oblice Schmidt-Lanterman care, în context lezional însoțit de demielinizare se dilată și determină pierderea integralității tecii de mielină. În timp ce mielina izolează corespunzător axonul, zonele neizolate de stangulație permit trecerea ionilor. Astfel, acestea sunt situsurile de formare a potențialelor de acțiune, care sunt transportate de la nod la nod.

Impulsul circulă prin fluidul extracelular adiacent mielinei, precum și prin axoplasmă.

Rostul conducerii saltatorii este explicat prin faptul că sporește velocitatea de trecere a impulsului, precum și că scade însutit costul metabolismului energetic pentru reechilibrarea concentrației axonale de natriu și potasiu în urma transferului de impuls, depolarizand strict spațiul de la nivel nodal.

Fibrele nemielinizate sunt reprezentate de axoni înveliți în secvențe de celule Schwann unice, fiecare grup de fibre fiind despărțit de protruziile citoplasmatice din regiunile perinucleare ale acestor celule aderente. Incidența fibrelor date este mai ales vizibilă în cazul rădăcinilor spinale posterioare, respectiv a ramurilor cutane (75%), pe când la nivelul rădăcinilor anterioare, 30% dintre fibre sunt nemielinizate. Aproape toți axonii vegetativi și 50% dintre fibrele al căror efector este mușchiul striat, sunt de asemenea lipsite de teaca de mielină.

În momentul dezvoltării, la nivelul fibrei inițial nemielinizate, celula Schwann periaxonală formează invaginații, care înconjoară fibra, devenind un acoperământ bilaminat. Aceste prelungiri se află în continuitate cu membrana și au sens opus al traiectului. Prelungirea ce se spiralează pe conturul axonal este un pol proliferativ și formează mezoaxonul intern. La exterior rămâne polul nuclear, ce determină conceperea a ceea ce poartă denumirea de mezoaxon extern. Fluidul endoneurial ajunge în spațiile periaxonale dintre membranele mezoaxonului. Situsurile periaxonale permit tranzitul ionic la parcurgerea potențialului de acțiune prin axon.

Ulterior, laminele membranare respective fuzează și se transformă într-o teacă de mielină, fără de care, conducerea saltatorie nu are loc, velocitatea transmisiei rămânând scăzută într-un interval de 0.5-4 m/s.

Clasificarea generală a fibrelor nervoase spinale este concepută prin încadrarea acestora într-un tip (Aα, Aβ, Aγ, Aδ, B sau C) ce include anumite caracteristici.

De exemplu, fibrele de tip A sunt bogat mielinizate, având un calibru mare sau mediu. Aferentele e tip A pot fi mai departe categorisite după sensibilitatea căreia îi corespund. Astfel, există fibrele proprioceptive Aα anulospirale (Ia) sau de la organul tendinos Golgi (Ib); Aβ și Aγ fusale (dedicate captării presiuni, vibrației și tensiunii), precum și Aδ, corespunzând nociceptorilor. În afara fibrelor senzitive A, se descriu fibrele C nemielinizate postganglionare, de natură vegetativă; respectiv fibre B preganglionare, de asemenea autonome. Eferentele pot fi de tip Aα extrafusale, Aβ intrafusale cu colaterale extrafusale, respectiv Aγ intrafusale.

Somele, axonii și gliocitele sistemului nervos periferic prezintă un schelet conjunctiv cu rol protector în raport cu tensiuile aplicate în actul motric.

Țesutul conjunctiv de suport al fibrelor din constituția nervului spinal este dispus longitudinal de-a lungul acestor fibre. Scopul său este de a oferi suport mecanic și protecție împotriva solicitărilor de tipul tracțiunilor și compresiunilor rezultate în timpul actelor motrice efectuate la nivelul segmentelor trupului. De asemenea, prezintă vasa nervorum – un sistem de vase sangvine ce susțin vascularizația trofică a fibrelor nervoase. Acest țesut este triplu stratificat, fiind compus, pornind de la superficial către profund, din epineurium, perineurium și endoneurium.

Epineuriumul, sau epinervul, este un strat izolator bine reprezentat, în speță la nivel articular, de grosime variabilă raportat la individ, la numărul fasciculelor și implicit la localizarea pe traiect. Acesta este compus din colagen de tip I și II, respectiv fibroblaști și adipocite. Sistemul vascular intraneural este conținut preponderent la acest nivel superficial, aflându-se în comunicare cu rețeaua arteriolo-venulară de profunzime.

În privința fasciculelor axonale profunde cu traiect comun, acestea sunt dispuse uni- sau multifascicular, fiind conținute de stratul conjunctiv secundar, perineurium (perinervul).

Perineuriumul se compune din lamine fibroase, mai ales extern; și celule aplatizate poligonale spre interior, separate de către un strat bazal și spații de contenție ale capilarelor, alături de fibrile elastice și colagenice. Dispoziția elementelor sale îi oferă o rezistivitate sporită la presiuni depășind 300 mmHg. Acest strat conjunctiv neural învelește separat fiecare fibră, de la aria de tranziție dintre SNC și SNP, până la capsulele fusurilor musculare și terminațiile nervoase senzoriale. La terminațiile neincapsulate de la nivelul joncțiunilor neuromusculare, perineuriumul este întrerupt, ceea ce este relevant tranzitului de substanțe în spațiul endoneural.

Profund de perinerv se află endoneurmiumul (sau endonervul), reprezentat de o matrice colagenică situată în jurul fibrelor. Stratul prezintă rol de protecție suplimentară, însă acesta conține și un număr de celule de importanță considerabilă. În raport cu abundența lor, acestea sunt în ordine: celulele Schwann, urmate de fibroblaști, endoteliocite, macrofagi și mastocite. Există fluid endoneural, precum și o matrice extracelulară cu conținut de mucopolizaharide și fibrile colagenice dispuse în jurul fibrelor nervoase, structurate într-o formă tubulară, cu scop protector. [1,2,3]

1.1.2 Macroanatomia nervului spinal

Fiecare nerv spinal prezintă două rădăcini – motorie și senzorială, care fuzionează și compun trunchiul nervos ce iese prin orificiul de conjugare. Rădăcina motorie (ventrală) este constituită din axonii somelor motorii din coarnele anterioare. Cea senzorială (dorsală) ia naștere din apofizele centrale ale somelor pseudounipolare senzitive, acestea terminându-se în coarnele posterioare (sau nucleii bulbari); somele apofizelor periferice corespunzătoare nervilor spinali se regăsesc în ganglionul spinal asociat rădăcinii dorsale.

Ramurile nervoase cu traiect superficial, în țesutul celuloadipos subcutanat formează nervii cutanați, aducând aferente (fibre senzoriosenzitive) de la tegumente, precum și vegetative, de la mușchii foliculari, vase și glande tegumentare. Ramurile cu traseu profund fasciei superficiale sunt nervi musculari, formați din fibre motorii și senzoriale, însă prezintă și o contingentă vegetativă; aceștia intră în componența mănunchiurilor vasculonervoase, inervand mușchi, articulații, oase, respectiv vase sangvine.

Nervii spinali se divid în 3-4 ramuri după ce trec de orificiul de conjugare – anterioară, posterioară, meningeală și comunicanta albă (C8-L2). Ramurile anterioare și posterioare sunt mixte (excepție făcând nervul C1). Ramurile meningeale inervează meningele spinal, iar ramurile comunicante albe sunt formate din fibre preganglionare, spre ganglionii lanțului simpatic. Către nervii spinali se îndreaptă o serie de ramuri comunicante gri (fibre nervoase postganglionare), cu proveniența în ganglionii simpatici. Aceste fibre postganglionare din nervul spinal se îndreaptă spre țesuturi (muscular striat și neted pielos, glandular, vascular, etc.) pentru a le conferi inervație trofică, ce întreținere metabolico-funcțională.

În timp ce ramurile posterioare își mențin structura segmentară, în cazul celor anterioare, numai nervii toracici au dispoziție metamerică; celelalte ramuri formează plexuri, din care iau naștere nervii periferici, în componența cărora intră fibre și de la segmentele medulare vecine. [4]

1.1.3 Plexul brahial

Plexul brahial este o rețea neurală ce se formează din ramurile anterioare ale rădăcinilor C5-T1, cu eventuala contribuție C4 către nervul scapular dorsal. Rădăcinile determină apariția a 3 trunchiuri (superior, mediu și inferior) la nivelul spațiului interscalen, de unde, pe parcursul traiectului lor, acestea dau ramuri ce formează partea supraclaviculară a acestui plex.

În genere, din spațiul respectiv pleacă mai departe alte ramuri scurte, inervând țesuturile centurii scapulohumerale. În aria inferioară a fosei supraclaviculare, trunchiurile nervoase se divid în fascicule, categorisite topografic în funcție de raportul lor cu artera axilară.

Astfel, există fasciculul medial (față de arteră), fasciculul lateral și cel posterior. Ramurile lungi, originând în partea infraclaviculară a plexului, inervează membrul toracic liber. Ramurile scurte ale plexului brahial sunt: nervul dorsal al scapulei, nervul lui Bell, nervul subclav, nervii suprascapular și subscapular, nervul toracodorsal, nervii pectorali medial și lateral, respectiv nervul circumflex (axilar). Nervul dorsal al scapulei se formează din rădăcina C5, putând primi fibre și de la C4. Traiectul nervului este pe fața anterioară a mușchiului levator scapulae, între acesta și scalenul posterior, analog ramurei descendente a arterei cervicale transverse. Inervează mușchii levator scapulae și rhomboideus. Nervul lui Bell (toracic lung) ia naștere din rădăcinile spinale C5-C6, iar traiectul său este descendent și posterior de plex, nervul așternându-se pe fața laterală a mușchiului scalen anterior, între artera toracică laterală (anterior) și artera toracodorsală (posterior). Acesta asigură inervația mușchiului serratus.

Nervul subclavicular originează din rădăcina C5, prezentând un scurt traiect anterior arterei subclavii, oferind fibre mușchiului omonim. Nervul suprascapular conține fibre din rădăcinile C5-C7, acesta având un traseu lateroposterior, alături de artera suprascapulară, prin incizura scapulei, inferior ligamentului transvers superior, până în fosa supraspinoasă. Inervează mușchii supra- și infraspinatus, precum și capsula articulară. Nervul subscapular (C5-C7) inervează mușchiul teres minor și subscapularul, în urma traiectului său pe fața anterioară a acestui mușchi.

Nervul toracodorsal, format din C5-C7, descinde pe laterala scapulei, pentru a inerva mușchiul latissimus dorsi. Nervii pectorali medial și lateral se formează din rădăcinile C5-T1, fasciculele medial și lateral. De la fascia clavipectorală, nervii pătrund în mușchii pectorali, inervându-i; nervul medial corespunde mușchiului pectoralis major, iar cel lateral oferă fibre mușchiului pectoralis minor. Nervul circumflex rezultă din fibre cu originea în fasciculul posterior, rădăcinile C5-C8. Acesta descinde lateral, pe suprafața anterioară a mușchiului subscapular.

Traiectul său devine analog cu al arterei circumflexe dorsale a umărului, pătrunzând în foramen quadrilaterum, ocolind, apoi, colul chirurgical humeral dinspre posterior. Terminațiile nervului pătrund sub mușchiul deltoid, pe care îl inervează, alături de tegumentul suprafeței posterioare a acestuia, respectiv aria posterolaterală brahială.

Ramurile lungi ale plexului se formează din cele 3 fascicule, inferior de claviculă. Nervul musculocutanat corespunde fasciculului lateral și rădăcinilor spinale C5-C8. Traiectul său începe în fosa axilară, posterior de mușchiul pectoralis minor, de unde descinde lateral, străbătând coracobrahialul în sens oblic, apoi trece între mușchii biceps brachii și brachialis și parcurge sulcusul cubital lateral. La acest nivel, nervul dă ramuri musculaturii traverse și capsulei articulare a cotului. Ulterior, trece de fascie în partea inferioară a brațului și ajunge la nivel de antebraț, devenind nervul cutanat lateral al antebrațului, ce asigură inervația tegumentului anterolateral al acestui segment, până distal, la eminența tenară.

Nervul median (C5-T1) provine din rădăcinile subclavii ale plexului, medială și laterală, unite pe fața anterioară a arterei axilare, în raport cu care prezintă un traseu similar în fosa axilară. La nivelul fosei cubitale, inferior aponevrozei bicipitale, se deplasează analog cu traiectul arterei brahiale. Aici, nervul oferă ramuri articulației cotului, coborând apoi spre antebraț, între capetele mușchiului pronator teres, apoi între flexorii superficial și profund ai degetelor. Distal, nervul trece de articulația radiocarpiană, parcurge canalul carpian, respectiv aponevroza palmară, finalizându-și traseul la nivelul mâinii. Medianul nu dă ramuri către brachium, însă la nivelul antebrațului determină ramuri musculare pentru toți mușchii compartimentului ventral antebrahial, exceptând flexor carpi ulnaris și partea medială a flexorului profund al degetelor. Astfel, inervația cuprinde următorii mușchi: pronator teres, flexorii digitali superficial, respectiv partea laterală a flexorului profund; palmaris longus, flexor policis longus, flexor carpi radialis, pronator quadratus. Nervul interosos anterior, ramură a medianului, descinde pe fața anterioară a membranei interosoase, alături de artera omonimă; inervează musculatura de profunzime a compartimentului anterior și oferă ramuri părții ventrale a articulației radiocarpiene.

La nivelul mâinii, nervul median abordează mușchii abductor pollicis brevis, opponens pollicis, lumbricali I și II, precum și capul superficial al mușchiului flexor pollicis brevis.

Acesta dă o ramură palmară, proximal față de canalul carpian; inervează tegumentul suprafeței anterioare a articulației radiocarpiene, eminența tenară și centrul palmei.

Nervii digitali comuni, ce iau naștere din median, se regăsesc în spațiile intercarpiene

I-III, inferior arcului arterial volar superficial și aponevrozei palmare. Primul nerv digital comun inervează primul lumbrical, oferind, apoi, 3 ramuri: nervii digitali proprii (lateral al policelui, medial al policelui, lateral al indexului).

Nervii digitali palmari comuni II și III dau câte 2 nervi digitali proprii pentru index, medius și inelar, precum și fibre spre tegumentul suprafeței dorsale al falangelor distale orespunzătoare indexului și mediusului. Nervul palmar comun inervează, de asemenea, al doilea mușchi lumbrical. Ulnarul provine din fascicului medial, rădăcini nervoase spinale C7-T1, pornind din dreptul mușchiului pectoralis minor, cu un traiect proximal comun cu medianul și artera brahială, iar mai distal, spre jumătatea brachiumului, se deplasează posteromedial. Penetrează septul intermuscular medial brahial și ajunge pe fața posterioară a epicondilului medial, în sulcusul ulnar al acestuia, apoi în sulcusul cubital al antebrațului, alături de artera ulnară. În treimea anterioară a antebrațului, nervul ulnar formează ramura dorsală ulnară, care ulterior devine ramură palmară, coboară alături de artera ulnară și ajunge anterior de retinaculul flexorilor. Între retinacul și palmaris brevis de împarte într-o ramură superficială și una profundă.

Ulnarul nu are ramuri corespunzând brațului. Pe antebraț, determină inervația flexorului carpi ulnaris, a părții profunde a flexorului profund al degetelor, respectiv a articulației cotului.

Ramura sa dorsală, de pe fața posterioară a antebrațului, între ulnă și flexor carpi ulnaris, coboară și perforează fascia dorsală la nivelul capului ulnei și ajunge la dorsumul mâinii, unde formează alte 3 ramuri penultimale, ce ulterior se divid, determinând 5 ramuri terminale (nervi digitali dorsali) dedicate tegumentului dorsal al degetelor inelar și auricular, respectiv jumtatea medială pentru medius. Ramura superficială pornește pe fața volară a mâinii și inervează mușchiul palmaris brevis, apoi ramificându-se în nervi digitali palmari proprii pentru tegumentul medial corespunzător auricularului. De asemenea, se formează nervul digital palmar comun (de-a lungul spațiului intermetatarsian IV); inervează tegumentul lateral al auricularului și medial al inelarului. Ramul profund an ulnarului merge alături de ramificația profundă a arterei ulnare, apoi ajunge la arcul palmar profund arterial; inervează eminența hipotenară (flexorul scurt auricular, abductorul auricular, opozantul auricular), mușchii interososi dorsali și palmari, adductor pollicis, capul profund al flexor pollicis brevis, lumbricalii III și IV; oferind fibre și pentru articulațiile mâinii. Nervul cutanat medial al brațului începe din fascicului medial (C8-T1), parcurgând acelas traseu cu artera brahială. Perforează fasciile axilară și brahială cu 2-3 ramificații emise în imediata apropiere, iar la baza axilei se anastomozează cu ramul lateral II (ocazional și III) al nervului intercostal, determinând formarea nervilor intercostobrahiali.

Nervul cutanat medial al antebrațului apare de asemenea din fascicului medial, conținând fibre din rădăcinile C8-T1. Din fosa axilară, acesta aderă la artera brahială și devine subcutan în aria în care vena bazilică penetrează fascia mediobrahială, trecând, apoi pe antebraț și inervand tegumentul anteromedial al segmentului. Nervul radial se naște din fasciculul posterior, cu fibre din toate rădăcinile plexului brahial (C5-T1). Acest nerv își croiește traseul pe marginea caudală a mușchiului pectoralis minor, între artera axilară și mușchiul subscapular, de unde merge alături de artera brahială profundă în canalul humeromuscular și ocolește suprafața dorsală a humerusului. Iese din canal în treimea inferioară a brațului, în lateral, apoi perforează septul intermuscular brahial extern și coboară spre mușchii brachialis și brachioradialis, respectiv către articulația cotului. Din acest nerv ia naștere o ramură superficială care, de pe suprafața anterioară a antebrațului, se orientează descendent, în sulcusul radial, lateral arterei radiale. În treimea inferioară a segmentului, ramura se plasează pe suprafața dorsală și trece între brachioradialis și radius, continuă prin fascia antebrațului, iar proximal cu 4-5 cm de stiloidă radială, formează o ramură cutană spre police ce inervează dorsumul și laterala degetului; precum și 5 nervi digitali dorsali, pentru tegumentele mediale și laterale ale policelui și indexului. Ramura profundă a nervului vine din sulcusul cubital lateral, trece prin mușchiul supinator, ocolește colul radial din laterala sa și inervează musculatura din compartimentul posterior antebrahial. Nervul interosos posterior (cea mai profundă și distală ramură a nervului radial) are traiect analog cu artera interosoasa posterioară, cu cedare de ramuri la musculatura adiacentă acestui traseu. Nervul cutan posterior al brațului: din fosa axilară, trece prin capul lung tricipital și fascia brahială în vecinătatea tendonului deltoidian; se ramifică spre tegumentul posterolateral al brachiumului, căruia îi conferă fibre. Nervul cutan posterior al antebrațului coboară din canalul humeromuscular, inițial însoțind nervul radial. Acesta perforează fascia brațului la septul intermuscular lateral (cranial de epicondilul lateral) și cedează fibre tegumentului posterior al brațului distal, respectiv al antebrațului proximal. Radialul propriu-zis cedează ramuri și brațului, către triceps brachii, anconeus, precum și capsula articulară a umărului. [5]

1.2 Particularități topografice și variații

Proximal către distal, s-a stabilit un șablon de inervație cu cea mai mare incidență.

Astfel, nervul ulnar dă ramuri pentru flexorul ulnar al carpului, flexorii profunzi ai inelarului și auricularului, adductor pollicis – cap profund; opozantul, abductorul scurt și flexorul scurt ai auricularului, ultimii 2 lumbricali și interososii volari și dorsali.

Medianul propriu-zis inervează pronator teres, palmaris longus, flexorul radial al carpului, flexorul scurt, opozantul și adductorul (cap superficial) policelui; primii 2 lumbricali. Ramura motorie a medianului, nervul interosos anterior oferă ramuri mușchilor: flexor lung al policelui, pronator quadratus și flexorii digitali profunzi ai indexului și mediusului.

Nervul radial ca atare inervează brachioradialis, extersorii radiali ai carpului și mușchiul anconeus, iar ramura sa distală, nervul interosos posterior inervează mușchiul supinator, abductorul lung al policelui, extensorii policelui, extensorul propriu al indexului, extensor digitorium communis, iar în final extensorul auricularului. Acestui șablon îi corespund diverse variații anatomice. Abrams și colab. au observat în 60% din subiecții analizați că extensor digitorum comunis este inervat înainte de extensor carpi ulnaris, iar cel mai distal inervat este extensorul propriu al indexului în 75% din situații, respectiv extensor pollicis brevis în 25% dintre acestea. Clasic, se afirmă că extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, brachioradialis și anconeus primesc inervația de la radialul propriu-zis, proximal apariției ramului interosos posterior, dar se descriu o serie variații posibile. Studiile dezvoltate de către Brakovacki și colab. pe 60 de membre cadaverice, au sesizat că în 45% din cazuri, extensor carpi radialis brevis este inervat de nervul respectiv, în 25% din cazuri, mușchiul primește inervația de la ramura superficială a radialului, iar 30% de la bifurcația nervului. În cadrul unui studiu pe 20 de membre toracice, Abrams și colab. au confirmat că 25% din subiecți prezintă o inervație pentru extensor carpi radialis brevis provenind din ramura superficială a radialului, iar în 45% din cazuri, mușchiul primește fibre nervoase din ramificațiile interososului posterior. Cu toate că nervul median se situează anterior trohleei și superficial de mușchiul brachialis, apar variații anatomice în care nervul are un traiect medial de trohlee, ventral față de epicondilul medial, fapt relevant în riscul lezării prin dizlocarile cotului. Ramura motorie recurentă prezintă un punct de interes aparte prin variabilitatea originii sale. Papathanassiou, studiind incidența situării acesteia, a descoperit 3 variante: 46% din subiecți aveau originea ramului dincolo de tunelul carpian, 31% din cazuri implicau o ramură ce tranzita canalul carpian și care de asemenea se deplasa distal, spre eminența tenară; iar 23% din subiecții de studiu prezentau originea ramurii motorii recurente în interiorul canalului, aceasta perforând ulterior ligamentul carpian transvers.

Alte studii au pus în evidență multiple prezentări anatomice diferențiate. De exemplu, Stancic a evaluat anatomia ramurii recurente și a descoperit 8 variații, printre care, la 21% dintre specimene, o ramură accesorie ce originează la capetele tunelului carpian.

O asemenea circumstanță pune problema riscului de lezare a ramului cutan palmar sau formare de nevrom în abordarea chirurgicală locală. În urma unui studiu pe 20 de antebrațe, Bhadra a determinat existența unei inervații duble pentru flexorul profund al mediusului, atât din partea ulnarului, precum și a interososului anterior. Acest lucru a fost descoperit la 75% dintre subiecți. Se mai descrie prezența inconstanță a nervului lui Henle, o ramură cutană volară aparținând nervului ulnar. Aceasta inervează senzitiv eminența hipotenară. De asemenea, prezintă o contingentă vegetativă simpatică, dedicată arterei ulnare. Nervul lui Henle ia naștere distal de epicondilul medial, la distante variabile (de la 5 până la 11 cm). Studiile efectuate de Balogh au stabilit prezența acestei ramuri la 58% din 30 de subiecți. [6]

2. Fiziopatologia leziunilor de nerv periferic

2.1 Principale modificări fiziopatologice la nivel intim

O leziune poate interesa un nerv periferic printr-o serie variată de modalități, iar consecințele sunt dependente de gravitatea leziunii, statusul axonal și capacitatea de regenerare. Modificările prin care țesutul neural trece în urma unei leziuni formează un spectru amplu de evenimente ce cuprind atât structurile localizate direct sub injurie, precum și ariile proximodistale imediat adiacente porțiunii lezate, respectiv terminația distală, cu placa neuromotorie sau receptorii senzoriali. Nervul este structurat precum un cablu, cu fasciculele organizate în unități protejate.

Din moment ce somele se regăsesc în măduvă și în ganglioni dorsali, leziunea concretă de nerv periferic se adresează proceselor neuronale, și anume axonii. Cu toate acestea, o avulsie radiculară sau de plex brahial interesează și neuronii de la nivel superior.

Raportat la o secționare a nervului, față de situsul lezional, extremitățile restante ce au fost separate prezintă diferențe importante în ceea ce privește reacția fiziopatologică.

O reacție imediată la nivelul proximal leziunii este retracția acestei zone, rezultând faptul că tubii endoneurali rămân neocupati de fibre. La rândul lor, fibrele izolează umoral axolema lezată, în ideea stopării scurgerii de axoplasmă. Extremitățile încep precoce formarea de muguri regenerativi. La acest nivel, citoscheletul microtubular este reorganizat, astfel încât unitățile tubulare devin înclinate între ele. Somele ale căror axoni au fost lezați își pierd masa celulară. De asemenea, soma se hipertrofiază, alături de nucleul său, care ulterior se deplasează sub membrană. În lipsa reinervării, nucleul se atrofiază. Cea mai nefavorabilă situație este moartea celulară, la care se poate ajunge în urma mai multor procese la acest nivel.

Necroza poate fi inițiată și timpuriu, prin expunerea spațiului intim la mediul extracelular, cu influxul ionic masiv și conducerea nervoasă aberantă antidromică determinată ulterior.

În neuron are loc dizolvarea soluției Nissl, în urma căreia are loc cromatoliza, aceasta reprezentând procesul prin care nucleul celular se dizolvă și se dispersează, determinând tumefierea celulară, din care rezultă alterarea transmiterii impulsului nervos.

O importantă alterare post-lezională este degradarea arborizației dendritice, ceea ce trage după sine izolarea funcțională a nervului, prin reducerea sinapselor. Reacția mușchiului, în calitate de efector, are loc de asemenea începând de la nivel intim, structural și biochimic, cu repercusiuni vizibile macroscopic și concretizate prin impactul asupra funcției segmentului afectat. Aceste modificări sunt consecințe ale lipsei de stimuli trofici, precum și a activității.

Cea mai semnificativă modificare morfologică este atrofia fibrelor musculare, cu pierderea masei, cu până la 30%. Fibra musculară formează lanțuri nucleice sărace în sarcoplasmă, sarcomerele se dezorganizează, iar miofibrilele se alterează. Pe parcursul regenerării, unitatea motorie musculară se poate mări prin intermediul înmuguririi colaterale, unde un neuron inervează o serie mai mare de plăci motorii față de maniera în care o realiza inițial.

La nivel biochimic, musculatura denervată nu mai utilizează glucoză corespunzător și nici nu mai leagă la fel insulină, enzimele glicolitice și glicogenul intramuscular scăzând. [3]

Vasele nervului suferă de asemenea în urma traumatismului, iar interesarea acestora determină consecințe suplimentare. Microvascularizația se ramifică progresiv prin nerv, în funcție de laminație, iar întrucât vasele de la nivel epineural sunt plasate relativ mai periferic, acestea au o predispoziție sporită în a fi afectate, față de vasele de profunzime. Vasele răspund la rândul lor în urma unui eveniment traumatic printr-o perturbare a parametrilor permeabilității, care devine accentuată, rezultând edemațierea țesutului neural, prin dinamizarea transferului proteic din ser în porțiunea extravasculară. Fibrele nervoase sunt protejate de perinerv în astfel de situații, atâta timp cât acesta rămâne intact, iar vascularizația capilară endoneurală aproape de aria epifasciculară nu este lezată. Prezența edemului la nivelul acestor structuri determină distructie suplimentară a nervului interesat, prin demielinizare augmentată și alterare nodală. [7]

Prin denervare, la nivelul endo- și perinervului, activitatea fibroblastocitară este stimulată, determinând o formare excesivă de colagen, cu schimbări de plasticitate, prin distribuție fibroasă modificată arhitectural la nivel matriceal. Structura țesutului neural refăcut apare organizată după câteva luni de la leziune, când reapare perinervul, compartimentând axonii regenerați.

Poate avea loc compartimentare suplimentară a fasciculelor, comparativ cu structura inițială, prelezională. Acest eveniment modifică elementele endoneurale și disturbă bariera de formare a perinervului.

2.2 Degenerescența walleriană

Procesul de alterare axonală în componenta distală poartă numele de degenerescență walleriană, un mecanism ce începe la scurt timp de la traumatism și durează de la 3 până la 6 săptămâni. Debutează cu granulația axoplasmatică dată de proteoliza neurofilamentelor și microtubulilor, în urma influxului intracelular de calciu. Primele structuri desintegrate sunt microtubulii, ceea ce inhibă imediat transportul axonal și facilitează perpetuarea degradării, continuată cu demielinizarea. Degenerescența este bidirecțională, cu traseu atât proximal sublezional, cât și în ariile terminale, însă excitabilitatea în porțiunea periferică se poate păstra mai multe zile, fapt ce impune un examen electric după risipirea acesteia, pentru a stabili nivelul și extinderea injuriei într-un mod corect. În situsul leziunii are loc proliferarea celulelor Schwann, iar macrofagii abordează deșeurile celulare și mielina distrusă, fagocitoză ce se perpetuează preț de câteva săptămâni. În primele zile postlezional, are loc o proteoliză ce duce la dezintegrarea elementelor de structură microscopică – neurofilamentele și microtubulii axoplasmatici. Proliferarea celulelor Schwann are log în benzi ce se asociază cu axonii în proces de regenerare. Factorii de creștere neurali (laminina, fibronectina) susțin regenerarea axonală distal, alături de glicoproteine și molecule transmembranare. Fibrele ce se află în curs de refacere înmuguresc în diferite direcții prin conjunctiva nervului, depășind numărul axonilor segmentului proximal. În contextul unei resurse trofice corespunzătoare, axonii maturați nou-formați pot să recâștige un diametru aproximativ apropiat de cel firesc. În funcție de capacitatea regenerativă, există fibre ce nu ajung să se matureze corect, iar procesele neurale ce pornesc de la acestea degenerează la contactul cu tubulii endoneurali, dispărând ulterior. Alte procese neurale migrează selectiv spre anumiți tubuli, adesea din arii vecine. [1]

Neuritele regenerative necesită un ghidaj neurtrofic adecvat pentru a se evita traseele aleatorii pe care le pot aborda, instanță în care se poate forma un neurinom localizat, în speță pentru cazurile severe de lezare nervoasă. Șansele reinervării eficace la nivel de placă motorie scad dacă axonul nu își preia poziția la acest nivel în mai puțin de un an. Fibrele senzoriale prezintă șanse mai facile de a se reface în așa manieră încât sensibilitatea poate fi dusă către normalizare. [8,9]

2.3 Conurile de creștere

Conul de creștere este o porțiune distală de extensie a neuritei dendritice sau axonale în curs de regenerare, care se îndreaptă spre ținta sinaptică ce îi corespunde. Această formațiune utilizează funcțiile motosenzoriale, de integrare și adaptare specifice țesutului neural în curs de formare. Conul de creștere este descris ca având 3 regiuni – domeniul periferic, tranzițional și central. Domeniul periferic este compus dintr-un citoschelet actinic, cu filopode și lamelipode dinamice. Citoscheletul domeniului central, adiacent axonului, este compus din microtubuli cu organite și vezicule. Domeniul tranzitoriu este între domeniile central și periferic. Între filopode, micropivoți cilintrici reprezentați de fasciculații actinice, se regăsesc lamelipodele, regiuni formate din actină dens întrețesută similar unei pânze. Conurile de creștere prezintă o specializare moleculară, prin prezența complexelor proteice și transcriptomilor. Printre proteinele asociate citoscheletului se numără molecule ce ancorează actina (talina, mDia) de microtubuli, de membrană sau de alte elemente citoscheletice, precum așa-numitele “motoare moleculare” ce generează forță în con și veziculele membranare care sunt transportate de miozină prin microtubuli în interiorul sau în afara conului. Fascicularizarea filamentelor de actină este realizată de către fascină și filamină. Deplasarea axonilor este condusă de integrarea funcției motosenzorială, prin intermediul moleculelor mesagere de natura nucleotidelor ciclice și a calciului. Funcția senzorială a axonului este dependentă de semnalarea oferită de către matricea extracelulară, care poate fie să atragă, fie să respingă, ghidând axonul către destinația corectă. Semnalele de atragere inhibă fluxul retrograd al filamentelor actinice și promovează asamblarea acestora, pe când impulsurile de respindere determină efectul contrar. Proteinele cu rol stabilizator al actinei se implică în acest fenomen, prezentând o importanță deosebită în stimularea protuziei filopodelor și lamelipodelor în prezența semnalului de atracție, iar proteinele destabilizatoare influențează procesele în prezența semnalului de respingere. Mobilitatea conului de creștere depinde de receptorii specifici anumitor particule, găsiți în membrana sa; acest mecanism numit neurotropism funcționează pe baza reacțiilor biochimice mediate de contact. Moleculele implicate pot fi, spre exemplu, sematoforine, efrine, netrine sau colapsine, categoria din urmă având rol inhibitor. Traiectul de avansare a conurilor poate fi periclitat de țesutul cicatriceal întâlnit. În asemenea situații, conurile secretă proteaze și activatoare de plasminogen, cu scopul inhibării interacțiilor intercelulare sau citomatriceale din celulele non-neurale.

Atunci când conul de creștere ajunge la tubul endoneural, trece de un punct critic, acesta având șanse crescute să ajungă la efector. Maturarea tisulară, ce cuprinde mielinizarea, creșterea diametrală axonală și reinervarea, trebuie să preceadă finalizarea conexiunilor funcționale. Excrescența axonală produce ATP și acetilcolină, care promovează fenotipul mielinizant al celulelor Schwann. Degradarea tecii de mielină se poate observa, alături de alterarea lungimii intervalelor internodale, inclusiv în contextul leziunilor prin compresiune. Cu toate acestea, placa neuromotorie, deci porțiunea periferică terminală, rămâne în limite morfologice apropiate de normal. De asemenea, se pot observa procese proliferative ale celulelor Schwann, care, pe lângă aceasta, încep un fenomen antagonic diferențierii celulare. Incizurile Schmidt-Lanterman se măresc, dovedind sporirea metabolismului celular cu scopul refacerii mielinei. Fenomenul de proliferare a celulelor Schwann are loc în prezența macrofagelor active post-lezional, acestea producând factori cu rol mitogenic, și anume interleukine specifice. Neutrofilele contribuie prin producerea de radicali liberi, citokine și alți mediatori ai inflamației, stimulând infiltrația macrofagelor în aria lezională.

2.4 Degenerescența proximală

La nivel proximal, fibrele degenerează retrograd, lăsând neocupate laminele bazale ale celulelor Schwann, respectiv tubulii endoneurali corespunzători. Producerea și migrarea prin laminele bazale către distal a colateralelor nou-formate din axonul restant începe precoce și în proporție amplă, însă primele serii de fibre înmugurite prezintă riscul de a nu ajunge la maturitate. Spațiul cel mai problematic pe care axonii formați trebuie să îl parcurgă este cel unde a avut loc întreruperea nervoasă. Procesele de refacere în acest punct determină consecințele finale asupra statusului fibrelor, în speță privind ariile terminale ale axonilor. [10,11,12]

Celula Schwann este foarte reactivă la întreruperea nervoasă, schimbându-și fenotipul în asemenea situație, de la rolul său clasic suportiv, la rol ce prioritizează participarea în reacțiile regenerative. În primul rând, încetează producția de mielină, celulele înmulțindu-se și reorganizandu-se în benzi. Această schimbare survenită în dispoziția și funcția celulei Schwann se datorează indicației de transcripție modificată a acidului ribonucleic, precum și eliberării de molecule de adeziune celulară. Dat fiind scopul-cheie în regenerarea țesutului nervos al celulei Schwann, lipsa acestui tip de celulă în extremitatea distală a trunchiului neural secționat încetinește considerabil refacerea nervului respectiv.

Migrația celulelor din partea proximală către distal poate fi uneori stopată prin diverși factori, inclusiv citotoxici, iar atunci, refacerea va fi incompletă. Celulele Schwann reacționează la întreruperea axonală prin începerea proliferării asociate cu migrarea și dispunerea longitudinală, în benzi Büngner, structură compusă cu rolul de a ghida axonii în proces de refacere. Pentru ca rezultatele regenerării să echivaleze statusul pre-lezional, axonii trebuie să crească înapoi în benzile corespunzătoare. Această situație optimă nu are loc în realitate, astfel că axonii se ramifică în muguri de regenerare ce au traiecte aleatorii și se pot împărți într-o multitudine de benzi Büngner. Unii axoni ajung să își reia traseul corect, iar alții ajung inclusiv în conjunctivă sau în spațiul extraneural, fapt din care rezultă că situația finală a refacerii nervoase este periclitată de direcționarea defectuoasă a fibrelor, mai ales când axonii motori reiau un traseu corespunzători fibrelor senzitive. În afara scopului de a ghida regenerarea fibrelor neurale, celula Schwann stimulează umoral acest proces, alături de dezvoltarea axonală, prin factorii de creștere neurali, activați în prezența interleukinelor provenite de la macrofage. În contextul refacerii fibrelor intervin și molecule precum laminina sau fibronectina, care stimulează creșterea țesutului; sau intergrine și cadherine, acestea fiind molecule cu rol în citoadeziune neurală, respectiv glioneurală. [3]

2.5 Dezvoltarea durerii neuropate în urma leziunii de nerv periferic

Leziunea țesutului neural inițiază durerea nociceptivă de status acut, împreună cu inflamație și disfuncție caracteristică, însă uneori hipersensibilitatea la stimulii algici poate persista o perioadă îndelungată, chiar și după refacerea țesutului lezat inițial, iar durerea devine refractară la abordarea terapeutică în scop analgetic. Se pune problema apariției unor serii de modificări la nivelul structurilor neurale pe întreg traiectul, pornind de la situsul lezional, extinzându-se atât către periferie, unde se află terminațiile aferentelor, cât și proximal, de la axon la sinapsele cornului posterior spinal sau chiar etajul supraspinal, cu ariile de procesare ale informației dureroase. Atributul de bază al acestei condiții este alodinia, ce presupune percepția stimulilor non-nociceptivi ca fiind dureroși), alături de hiperalgezie, o resimțire exacerbată a durerii. Alodinia însoțită de senzația de rece sugerează prezența descărcării defectuoase de potențial la nivel de fibră C, consecutiv aplicației de stimul termic rece, prin expresia alterată a receptorilor vaniloizi termoresponsivi.

Dacă leziunea este plasată în proximitatea unei articulații sau a unui tendon, atunci și proprioceptorii ce preiau modificările presionale sau de tensiune pot fi afectați, generând durere în cadrul actului motric ce interesează articulația respectivă alături de inserțiile musculare ce o cuprind. Disesteziile și hiperalgeziile post-leziune de nerv periferic sunt corelate și ele cu activarea persistență a descărcării electrice ectopice celulare în aria lezională, unde neuronii aferenți reacționează spontan și masiv, însă procesul respectiv are impact și la nivelul ganglionului rădăcinii posterioare. În cazul alodiniei, sunt afectați și mecanoceptorii Aβ cu prag scăzut, specifici captării stimulilor mecanici non-algici. Fenomenul de senzitizare periferică și centrală presupune amplificarea excitabilității membranare simultan cu diminuarea inhibiției în funcția neuronilor căilor nocicepției. Această modificare apare pe fondul plasticității sistemului somatosenzitiv, sub influența proceselor inițiate de leziunea nervoasă. [13,14,15,16]

Leziunile de nerv periferic au consecințe serioase la nivelul proiecțiilor centrale, printr-o reorganizare a cortexului somatosenzitiv ca reacție la statusul lezional axonal, respectiv la procesele regenerative și de reinervare. Acest lucru este corelat cu capacitatea adaptativă a cortexului de a procesa împut-ul primit pe cale aferentă. Peptidele relaționate calcitoninei, neuropeptidele și substanța P scad în urma lezării unor fibre senzitive; excepție fac tirozina și galanina. Rezultatul constă în alterarea transmisiei către cornul dorsal medular. [8,9]

Hiperexcitabilitatea somelor spinale și implicit exagerarea senzației de durere sunt consecințele reorganizării circuitelor de la nivelul măduvei. Modificările metabolismului și ale fenotipului celular, alterarea transportului transaxonal retrograd al factorilor de creștere și contribuția sistemului imun, cu apariția inflamației se asociază cu înșiruirea ulterioară a proceselor de țin de regenerarea tisulară în urma unei leziuni nervoase sunt fenomene față de care prezența mediatorilor precum neurotrofinele și citokinele este indispensabilă, iar aceste substanțe sunt determinanți ai descărcărilor ectopice de potențial. Descărcarea ectopică provine atât din axonii transsecționați, cât și din cei parțial lezați sau intacți ce se află în imediata apropiere a fibrelor afectate, sub influența mediatorilor inflamatori. Situsurile ectopice susțin atât responsivitatea augmentată la un stimul sub pragul fiziologic la care acesta este perceput drept durere, cât și persistența acestei senzații în afara stimulării propriu-zise. Ganglionii rădăcinii dorsale prezintă capacitatea de a se excita reciproc, iar acest eveniment participă în alterarea impulsului senzitiv, în cazul unei leziuni, participând la inițierea durerii neuropate. Reactivitatea mai multor categorii celulare în afara neuronului propriu-zis interferă cu patogeneza durerii neuropate.

Celula glială joacă un rol semnificativ de la debutul durerii neuropate, până la întreținerea sa ulterioară. Microgliile și astrocitele se activează la nivel spinal după injuriile de nerv, contribuind ca factori augmentatori. Sensibilitatea sporită la stimulii algotermici, chimici și mecanici poate fi determinată în moduri particulare, în funcție de specificitățile lezionale. În cazul formării unui neurinom, reactivitatea senzitivă este strâns legată de prezența acestuia, prin reacțiile inflamatorii suplimentare ce însoțesc o formațiune benignă de acest tip. [13,14,15,16]

Capitolul II: Abordarea recuperatorie în leziunile post-traumatice ale nervilor

3. Tablou clinico-funcțional și stabilirea schemelor de recuperare

Tabloul clinic înglobează caracteristici diferențiate în funcție de nervul interesat, iar recupearea este ghidată de deficitele rezultate și impactul lor asupra independenței pacientului.

Nervul circumflex este frecvent lezat luxațiile umărului sau afectarea humerusului proximal prin traumatism, respectiv iatrogenic. În cazurile mai severe, un asemenea traumatism periclitează abducția activă, musculatura inervată de nerv fiind reprezentată de deltoideus, teres minor și subscapular. Ca regulă, pentru a localiza locul leziunii, punctul de reper este foramen quadrilaterum. Astfel, leziunea se află distal de acest reper anatomic, dacă fibrele posterioare deltoidiene și mușchiul teres minor nu suferă o afectare funcțională. Pacientul poate utiliza mușchii supraspinatus și infraspinatus pentru a compensa acest deficit motric, iar la pacienții tineri, mai ales în instanța unei pareze ușoare, leziunea poate fi asimptomatică. Din punct de vedere senzitiv, sensibilitatea poate scădea la nivel de aspect lateral al brațului, în treimile distale ale deltoidului, unde se termină ramurile colaterale senzoriale ale circumflexului. Testările trebuie efectuate bilateral, pentru a putea compara nivelul de deficit față de funcționalitatea senzitivo-motorie firească. Întrucât uneori poate fi dificil de izolat disfuncția axilarului de o problemă mai extinsă a plexului brahial, se pot utiliza în cadrul examenului fizic o serie de teste de specificitate, mai ales pentru deficitul de deltoid, sugerat imediat de eșecul încercării pacientului de a menține membrele superioare bilateral în retropulsie maximală. Disfuncția se mai poate testa și prin abducție cu flexie de cot și rotație internă de umăr. Imposibilitatea abducției de umăr din postura respectivă, sau menținerea problematică a umărului abdus asistat de către examinator sugerează slăbiciunea deltoidului care, în cadrul acestui test, nu mai primește o suplinire la fel de facilă a forței din partea supraspinosului. [19]

Când nervul musculocutan este traumatizat, apar deficite senzitive în aria anterioară a brachiumului, respectiv afectarea controlului motor pe biceps brachii și brachialis.

Medianul determină cea mai severă compromitere a funcției mâinii atunci când acesta este supus unui traumatism. Injuria adresată nervului median este definită de prezența unui deficit la nivel de eminență tenară, iar senzitiv, porțiunea laterală a mâinii, incluzând primele 3 degete, este afectată. Controlul motor al mușchiului opozant al policelui, al primilor 2 lumbricali, abductor pollicis brevis, respectiv porțiunea superficială a flexorului scurt al policelui este deficitat în lezarea distală. Dacă traumatismul este înalt, paralizia interesează și extrinsecii, și anume flexorii superficiali, flexorul radial al carpului, lungul flexor al policelui și palmaris longus. Paralizia poate interesa electiv o ramură motorie importantă a nervului median, și anume nervul interosos anterior, determinată prin compresiunea la nivel de inserție tendinoasă capului profund aparținând mușchiului pronator teres. Apare, în acest caz, deficit motric pe flexorii lung și profund ai policelui. Întrucât nervul median are o componentă vegetativă semnificativă, trebuie să se acorde o atenție sporită semnelor de afectare a troficității tisulare în teritoriul de inervație al acestuia. [20]

Leziunea nervului ulnar afectează controlul mișcărilor de finețe ale mâinii și este posibilă prin mai multe forme de traumatism. Musculatura intrinsecă a mâinii este afectată – eminența hipotenara, partea profundă a scurtului flexor al policelui, adductorul policelui, ultimii 2 lumbricali, mușchii interososi dorsali și volari. Sindromul retroepitrohlean este declanșat în urma iritării nervului expus în sulcusul epitrohleo-olecranian. Se soldează cu parestezii iradiate până la nivelul distal al membrului. Prin căderea pe mână poate apărea sindromul Guyon traumatic, asociat inclusiv sindromului de canal carpian ce interesează nervul median. Programul recuperator este axat pe profilaxia grifei cubitale cauzate de activitatea dominantă a musculaturii flexoare. [18, 21]

Nervul radial este responsabil pentru extensia de cot, a carpului și a degetelor, supinația antebrațului, deviația radială a carpului și abducția policelui. Leziunile pot fi înalte, și atunci cuprind întreg traseul nervos; sau joase, referindu-se la ramura distală a radialului – nervul interosos posterior. În marea majoritate a cazurilor, nervul este lezat distal față de ramurile către triceps brachii. Paralizia post-traumatică a acestui nerv poate fi declanșată direct prin secțiune propriu-zisă sau contuzie în fracturile humerale, respectiv indirect, printr-o elongație a membrului superior. Traumatismele pot fi iatrogene; adesea, nervul interosos posterior este atins în operațiile cotului, sau radialul propriu-zis este iritat în urma injecției incorect efectuate la nivelul brachiumului proximal.

Clinic, paralizia este el mai adesea asociată cu pierderea prehensiunii, datorată deficitului extensorilor mâinii. Poate fi prezent inclusiv sindromul scurtului supinator, cu algie extinsă de la epicondil la dorsum. [21]

Există, în rare cazuri prin mecanism traumatic, mononeuropatia nervului lui Bell, care compromite abducția funcțională a umărului, iar pacientul se prezintă cu scapula alata. Programul recuperator se axează pe anihilarea durerii și a alterării condiției musculaturi întregului membru toracic, iar în urma reinervării, exercițiile kinesiologice se adresează mușchiului serratus, exersând abducția activă a scapulei asociată flexiei rezistive a umărului. Este posibilă microtrauma izolată a nervului suprascapular, care determină atrofie de supra- și infraspinatus, cu algie iradiată pe întreg membrul. Recuperarea, în această situație, urmărește să reducă durerea și să faciliteze controlul motric volițional prin transferul impulsului de la musculatura sinergică. [18]

Anatomo-clinic, leziunile nervoase pot fi clasificate și descrise după severitatea și specificul acesteia, conform Seddon sau Sunderland, care aduce câteva completări primului sistem de clasificare menționat. În timp ce Sunderland împarte în 5 grade clasificarea leziunilor, Seddon utilizează denumirile de neuroparxie, axonotmesis sau neurotmesis pentru a defini un tip lezional. Neuropraxia, corespunzând gradului I după Sunderland, presupune o blocare a conducerii focale prin fenomene compresive ischemice. Fibrele nervoase rămân intacte, însă neuropraxia se poate asocia cu demielinizare, urmată de perturbarea velocității de propagare a impulsului nervos. Axonotmesis-ul (grad II) este o leziune succedată de degenerescență walleriană și demielinizare, dar în instanța căreia nu sunt transsecționate structurile suportive.

Neurotmesis este cel mai grav nivel după Seddon, iar clasificarea după Sunderland îl împarte în 3 grade de severitate. Gradul III sugerează întrerupere axonală cu lezare de endoneurium; perineuriumul rămâne intact, însă intrafascicular au loc subfuziuni hemoragice cu alterare tisulară urmată de fibroză. Există posibilitatea apariției unei complicații, în urma reconectării anizotrope a fibrelor, la alte elemente tisulare preformat excitabile, în loc de efectorii corespunzători, putându-se întâlni aberații de reinervare. Pe lângă această situație, atunci când fibrele nervoase eșuează, se pot forma neurinoame, ce se soldează cu durere și alte reacții asociate autoexcitației subintrante. Gradul IV implică secționarea atât a endonervului cât și a perinervului, cu risc sporit de deviere a neurofibrilelor, iar gradul V descrie o transsectionare integrală a trunchiului nervos respectiv, cu stoparea oricărei conduceri nervoase.

În scopul stabilirii diagnosticului, se efectuează anamneza, cu accent pe detaliile evenimentului traumatizant declanșator; examinarea fizică obiectivă, evaluarea loco-regională atentă, precum și examenul clinico-funcțional, cu studiul parametrilor determinanți ai independenței funcționale corelate cu utilizarea membrului toracic. În funcție de rezultatele investigațiilor, se vor folosi obiective de ansamblu și de etapă, corespunzătoare priorităților recuperării. Examenul electric al nervului periferic oferă date obiective necesare stabilirii parametrilor de excitație a musculaturii afectate, prin curenți exponențiali de joasă frecvență. Se fac 3 examene, începând cu electrodiagnosticul de stimulare, care stabilește factorul α de acomodare, reobaza, cronaxia, curba IT și curba climalizei; apoi se studiază velocitatea conducerii motorii și senzitive, iar în fine se efectuează electromiografia, ce activează mușchiul și cuantifică angajarea unităților motorii, iar pentru fiecare dintre acestea, arată frecvența și amplitudinea. [17]

De-a lungul perioadei de tratament recuperator, evaluarea intermediară a evoluției este mandatorie pentru adaptarea corectă a actului medical. Astfel, se repetă bilanțarea artromusculară, examenul calitativ și cantitativ al sensibilității cutanate și de asemenea evaluarea funcției autonome, prin controlarea condiției în care se află tegumentele și fanerele, pulsul capilar și alte semne de trădează tulburările trofice. Debutul și evoluția refacerii axonale se pot verifica prin testul Tinel-Hoffman, semn ce presupune percutarea în aval și amonte de situsul lezional al nervului, iar dacă apare o senzație de disestezie în teritoriul trunchiului neural afectat, se caută punctele de maximă intensitate a acestor descărcări electrice și se urmărește migrarea lor în timp. [18]

Obiectivele recuperatorii cu caracter generalizat urmăresc cruțarea structurilor neurale și vasculare adiacente de o traumă suplimentară, fie iatrogenă, fie prin imposibilitatea autonomă de prevenție a unei compresiuni sau elongații a acestora, întrucât deficitul neuronal este determinat de gravitatea și amploarea fenomenelor secundare leziunii primare. De asemenea, se urmărește recuperarea morfo-funcțională a componentelor moto-senzorio-vegetative, a posturii, a metabolismului și troficității tisulare, pentru ca în final să se poată prelucra capacitatea și abilitatea motrică, fără a cărei dobândire nu se poate exercita o reinserție socială și profesională cât mai aproape de firesc sau de statusul prelezional. Derivând de la aceste obiective de ansamblu, sunt prioritizate menținerea parenchimului contractil somatic în standarde normale, pentru ca acesta să nu devină inextensibil și dificil de abordat prin exerciții kinesiologice.

Eutroficitatea musculară și epitelială rămân obiective perpetuu valabile de-a lungul recuperării. . Întrucât leziunea de nerv periferic cu contingentă vegetativă presupune un slab drenaj venolimfatic și o sursă deficitară de irigație sangvină, clearance-ul tisular este compromis, iar hipoxia tisulară determină acidoză. Conjunctivele musculare, entezice și articulare sunt predispuse fibrozării prin extravazarea fluidică datorată proliferării fibroblaștilor stimulați de virajul metabolic. Această fibrozare este mai departe susținută prin lipsa modulării elementelor structurale prin motricitate.

Etapizarea obiectivelor debutează cu necesitatea conservării potențialului funcțional și a viabilității structurilor neuro-musculo-artro-kinetice. O importanță deosebită trebuie să i se acorde tratamentului durerii, pentru că aceasta să nu devină cronică, întrucât durerea neuropată post-lezională devine incapacitantă, inclusiv din perspectiva actului medical. Sunt depistate și abordate și procesele fiziopatologice algoreactive, alături de modificările morfofuncționale tisulare ce pot întreține aceste procese. O sursă de asemenea fenomene autointretinute este algoneurodistrofia, ce dereglează sistemul funcțional autonom segmentar și degradează prin detroficizare structurile. Elementele neuro-vasculo-biotrofice sunt susținute medicamentos și fizioterapeutic, cu ajutorul eletrostimulărilor, mobilizărilor pasive de tip “pompaj”, posturărilor profilactice sau corective sau al ortezării, unde este cazul si unde se poate beneficia de pe urma acesteia. Complianța și tonusul psihic al pacientului trebuie întotdeauna considerate elemente prioritare, dat fiind faptul că o lipsă a complianței compromite eficiența actului terapeutic și șansele pacientului de a se recupera în limita maximă a prognosticului.

Etapa a 2-a urmărește progresul reinervării și ameliorarea forței musculare, de la nivelul minim de contracție până la capacitatea efectuării unui act motric împotriva gravitației, preferabil pe amplitudine integră. Toate articulațiile trebuie să beneficieze de o conservare unghiului normal de mișcare, alături de evitarea retractiilor țesutului periarticular. Sensibilitatea protopatică și cea epicritică sunt antrenate prin stimulările tactile specifice. În această etapă, pot fi folosite tehnici kinetice de facilitare neuromusculară și proprioceptivă, masaj, termoterapie și crioterapie, precum și aplocarea curentilor de joasă frecvență pentru electrostimulare.

În etapa a 3-a a recuperării, programul se axează pe redobândirea unei forțe musculare superioare nivelului 3 pe scala MRC. Sunt utilizate componentele kinetoterapiei – extercitii dinamice rezistive, izodinamice de coordonare și de îmbunătățire a performanței, unde este posibil. Reeducarea gesturilor motrice funcționale complexe au cea dintâi prioritate, prin însemnătatea lor în autonomia pacientului și capacitatea reintegrării sale socioprofesionale.

Obiectivele programului recuperator se pot particulariza raportat la cele 3 sindroame de bază descrise în contextul unei neuropații periferice. Sindromului motor i se asociază complicații de natura deformităților, care iau naștere din dezechilibrul agonist-antagonist, unde musculatura antagonistă generează retracturi tenomusculare. Ortezarea și posturarea sunt soluțiile profilactice sau corective cu care se pot aborda deformitățile. De asemenea, se pot întâmpina hipotrofii sau atrofii musculare, remediate cu ajutorul mobilizărilor, facilitării proprio- și exteroceptive, al întinderilor și al electrostimulărilor. În sindromul motor se urmărește susținerea unei reinervări cât mai eficiente, folosind facilitări neuroproprioceptive unde forța musculară este cotată cu mai puțin de 3 pe scala MRC, apoi exerciții izometrice și dinamice, cu sau fără rezistență. Se caută refacerea forței și rezistivității musculare, anduranța la efort, coordonarea mișcărilor și abilitatea, în concordanță cu necesitatea profesională a pacientului. Sindromul vasculotrofic este tratat în concomitență cu cel motor, prin tehnici comune. Sindromul senzitiv trebuie abordat prin reeducarea atât a localizării corecte a perceperii unui stimul, precum și a stereognoziei, în ideea profilaxiei lezării tegumentelor cu deficit. [17]

4. Particularități recuperatorii ale leziunilor de nerv periferic, membru superior

4.1 Principii și obiective recuperatorii în sechelele nervilor periferici

Schema de tratament este general valabilă pentru mononeuropatii, indiferent de ce trunchi nervos este interesat de către traumatism, însă aceasta se adaptează în funcție de particularitățile anatomice, mecanismul lezional și funcțiile nervului respectiv, ținându-se cont, totodată, de responsivitatea la tratament a fiecărui individ în parte, de-a lungul recuperării. Selectarea concretă a parametrilor fiecărei forme de terapiei exprimă un efect complet diferențiat, raportat la relația dintre dozarea acestor valori și cerințele individualizate ale fiecărui caz în parte. [18]

Afectarea la nivel de sistem nervos periferic implică inevitabil și modificări centrale, consecutive deaferentării unei arii date, astfel că apar reorganizări corticale.

Plasticitatea centrală este o adaptare indispensabilă procesului de recuperare, în sinergie cu regenerarea neurală periferică. Pentru cazurile de intervenție chirurgicală cu transfer de nerv, recuperarea cuprinde 3 stadii.

Prima etapă presupune o plegie totală a segmentului vizat, iar nervul se găsește în proces de regenerare, timp în care fizioterapia este axată pe o activare corticală, pentru a întâmpina o reeducare motorie mai facilă ulterior. Electrostimularea utilizând curenți exponențiali este o tehnică frecvent utilizată în acest scop, precum și pentru a preveni complicațiile paraliziei. Faza secundă este marcată de inițierea activității voliționale a musculaturii denervate. Cu ajutorul electromiografiei, activitatea poate fi confirmată, atâta timp cât sunt înregistrate amplitudini ale semnalului duble sau triple față de statusul de repaus. În ideea recuperări selective a unui mușchi, electromiografia se poate folosi în timpul reeducării motorii, pentru conștientizarea de către pacient a propriei activități. Conștientizarea de la sine poate fi contraintuitivă și dificilă în anumite situații, precum transferul de nerv de la un segment la altul. Cuantificarea contracției musculare în antrenament este importantă pentru alegerea gesturilor motrice potrivite exercițiilor individualizate. Pentru educarea schemelor de mișcare, se pot utiliza tehnici adjuvante în kinetoterapie. Atât terapia prin oglindă, cât și utilizarea concomitentă a segmentului contralateral sănătos sunt metode de activare a scoarței. Ultima fază a recuperării se bazează pe antrenarea schemei motorii fiziologice. Astfel, orice mișcări sinergice utilizate în prealabil ca mijloc ajutător sunt treptat eliminate, pentru a susține reeducarea motricității corecte, conform statusului prelezional. Acest proces necesită implicarea perpetuă a centrilor superiori, iar mai ales pentru conștientizarea și folosirea analitică a musculaturii, electromiografia aduce un beneficiu major în desfășurarea terapiei. [23]

4.1.1 Sindromul motor

Din perspectiva sindromului motor, recuperarea medicală se concentrează asupra profilaxiei atitudinilor vicioase și a atrofiei musculaturii paralizate, asupra conservării funcției musculaturii neinteresate de paralizie, a reintegrării imaginii kinestezice corecte, a recâștigării unei coordonări corespunzătoare și a obținerii unei mobilități, a unei forțe și a unei abilități cât mai apropiate de necesarul pacientului are a suferit leziunea succedată de deficit. [22]

4.1.2 Profilaxia deformităților

Paralizia presupune un dezechilibru de forțe asupra segmentului, deoarece antagonistii (musculatura intactă) determină deviații de postură, care sunt cauzatoare de retracturi musculotendinoase și trag după sine alterarea funcționalității.

În scop preventiv, se pot utiliza aplicațiile de ultrasonoterapie la nivel de joncțiune tenomusculară, ortezare cu atele de tip splinter sau benzi adezive, termoterapie, masaj și kinetoterapie prin stretching. [22] Hidrokinetoterapia intervine printr-un efect amplu- tenomuscular, vascular, cutanat și articular, în funcție de parametrii aleși (presiune, temperatură, metodă de aplicare). Atunci când apar aderențe tisulare, aplicația de ultrasunet, terapia laser și micromasajul anticicatriceal pot avea succes în alterarea progresivă a fibrozărilor, cel puțin atâta timp cât acestea nu sunt suficient de severe cât să necesite o intervenție chirurgicală specifică. Redorile articulare sunt complicații comune neuropatiilor periferice, iar acestea sunt abordate prin termoterapie localizată, masajul segmentului și kinetoterapia prin mobilizări analitice atent dozate și tracțiuni manuale. [18]

4.1.3 Prevenția atrofiei

Mai ales în primele etape recuperatorii, un rol semnificativ în menținerea troficității musculare îl joacă electrostimularea. Aceasta previne alterarea proteică survenită în mușchii afectați, acționând prin salvarea glicogenului muscular și activând ATP-ul, inhibând risipa de potasiu și înlocuirea sa cu natriu. În afara acestor fapte, aplicarea electrostimulării stimulează fluxul sangvin. Pentru această procedură, curba IT este determinată în comparație cu segmentul contralateral, dacă acesta este sănătos, sau cu parametri standardizați. Se utilizează curenți exponențiali pe mușchii denervati, întrucât ei nu prezintă capacitatea de a se acomoda la stimulul electric cu pantă lină. Pentru un mușchi denervat total, tehnica bipolară este cea potrivită, iar pentru o inervare restantă, se poate folosi tehnica monopolară. Responsivitatea la lungimea pantei este proporțională cu nivelul denervării, iar pe parcursul regenerării nervoase, panta necesară scade în aplitudine. Parametrii abordați variază de la 400 la 1000 ms. Impulsurile sunt rare, iar pauzele dintre acestea trebuie să fie mai lungi cu 3-5 secunde. Într-o ședință nu se depășește media de 15 (maxim 20) de contracții pe musculatura de elecție, iar inițial, segmentul este plasat de așa natură încât contracția artificială are loc fără influența gravitației. Este important să se ia în considerare pregătirea musculaturii înainte de electrostimulare, fie printr-o hidrotermoterapie, fie aplicare de pat galvanic în prealabil. [22]

Tot din spectrul electroterapiei, curenții interferențiali în formulă excitomotorie, modulați în perioadă lungă sunt utili în neuropatia periferică.

Aceștia, aplicați pe mușchii ce suferă o denervare parțială (depășind o forță 2 de contracție, pe scala MRC) pot salva calitatea troficității acestora, iar precendand electroterapia, procedurile termoterapice precum ionizarea cu clorură de calciu asigură un pat vascular optim. [18,22]

Aplicația de ultrasunet pulsat susține proliferarea celulelor și promovează regenerarea facilă a nervului afectat, întrucât o calitate aparte a celulei Schwann este capacitatea de a se transforma în celulă cu proprietăți reparatorii. Stimularea non-invazivă a celulelor Schwann în situsul lezional sau de-a lungul nervului afectat de o neuropatie poate avea un efect de amplificare a reparării celulare. [24]

Kinetoterapia prin întindere, precum și masajul de stimulare a fluxului venolimfatic sunt metode esențiale în prevenția detroficizarii musculaturii paralizare, precum și profilaxia complicațiilor de rigoare, de natura contracturilor și retracturilor. [22]

4.1.4 Susținerea funcției fibrelor restante și refacerea engramei corticale

Imaginea kinestezică este ajutată de stimularea electrică și kinetoterapia pasivă asociată urmăririi atente a traiectului de mișcare de către pacient. În privința kinetoterapiei, se utilizează întinderi cu ușoară forțare la finele traseului, alături de o revenire lentă la poziția inițială. Se poate palpa o contracție activă la revenirea respectivă, dacă reinervarea a debutat. Procesul poate fi stimulat prin excitări mecanice, crio-masaj și masaj prin fricțiune, ionoforeză cu histamină de activare a reflexului γ-motoneuronal. [22]

4.1.5 Refacerea coordonării

Coordonarea necesită un status de integritate al căilor motrice și senzorio-senzitive, deci un control volițional bun, alături de reflexe optime pe toate grupele musculare ce interesează o mișcare funcțională (agonist, antagonist, sinergist și stabilizator), dar și sensibilitate proprioceptivă, protopatică, epicritică și stereognozică. [22]

4.1.6 Recuperarea mobilității articulare și a forței musculare la nivel de segment afectat; păstrarea funcției optime a segmentului contralateral

Presupune dobândirea unei amplitudini articulare integre, iar rezistivitatea musculară corespunde capacității de a efectua gesturi motrice active sub o rezistență aplicată extern.

Kinetoterapia este nelipsită în fazele recuperării, însă din momentul primelor semne de reinervare, abordarea terapeutică se centrează pe tratamentul kinetic.

Metoda Kabat facilitează contracțiile voluntare, dozându-se analitic prin solicitarea contracțiilor excentrice, sistematizate în serii repetitive, de așa natură încât oboseala musculară este evitată. Tehnicile de facilitare cu iradierea impulsului nervos de la musculatura integră puternică la sinergistii mai slabi sunt utile când reinervarea progresează, iar unitățile motorii activate sincronizat sunt exponențial mai multe. În urma reinervarii, izometria și exercițiile izodinamice rezistive sporesc forța și volumul muscular, pe când ergoterapia și terapia ocupațională întroduc utilizarea gesturilor motrice de finețe, coordonate, complexe, cu scopul redobândirii autonomiei în efectuarea activităților cotidiene și, dacă este posibil, în refacerea capacităților profesionale. [18]

Eficiența kinetoterapiei este corelată cu severitatea leziunii și cu consecințele post-traumatice la nivelul musculaturii interesate de un deficit motric, astfel că este de dorit ca tratamentul kinesiologic să fie aplicat atunci când debutul regenerării neurale este evident, întrucât inițierea precoce a acestuia riscă să încetinească refacerea neurală.

Există o serie de tehnici de elecție care sunt cel mai frecvent indicate în patologia dată. Efectele câmpului magnetic pulsat de joasă frecvență constau în stimularea activității enzimatice și a proceselor redox, alături de o ameliorare a circulației și implicit a oxigenării tisulare. Mecanismul acestor efecte are la bază influența câmpului magnetic asupra structurii de cristal fluid a organitelor celulare, determinând la acest nivel modificări de distribuție ionică intra- și extracelular, din care rezultă mărirea potențialului de acțiune. În cazul nervului traumatizat, câmpul magnetic amplifică procesele regenerative și conductivitatea în țesutul neural restant. Aplicat precoce, acest tratament scurtează durata deficitelor funcționale. Ca avantaj în fața electrostimulării, acesta nu prezintă risc de infecție prin aplicare de electrozi perilezional, în jurul unei plăgi grefate.

Câmpul magnetic pulsat și cel continuu pot fi folosite complementar în terapia nervului lezat. Generatorul de câmp magnetic spațial este o achiziție recentă printre magnetostimulatoare. Acesta permite aplicarea focalizată a câmpului rotațional într-o arie de elecție restrânsă. La o examinare imunohistochimică, este dovedit că celulele cu capacitate de regenerare ajung să își regastige morfologia, pe când neurocitele majore, care nu se mai refac, prezintă cromatoliză retrogradă. Neuromodulina, sau proteina GAP-43 este un marker al conurilor de creștere, iar prezența sa este proporțională cu calitatea regenerării neurale. Câmpul magnetic alternativ aplicat cu parametri selectați conform individualității fiecărui caz poate reprezenta un important adjuvant în terapia neuropatiilor periferice.

Conform unor studii, aplicația aduce beneficii prin utilizarea unei anume combinații de valori; în cercetare s-a folosit un inteval de inducție între 150–300 mt alături de o frecvență de 40 Hz preț de 20 de minute pe zi, determinând augmentarea proceselor de vindecare.

Alte studii, folosind de asemenea câmpul magnetic, însă cu alți parametri, au pus în evidență rezultate net diferite, corelate cu indicii aleși. Astfel, reacțiile intime la acest tip de tratament sunt variabile, iar stabilirea parametrilor terapiei este cel mai important pas, având un caracter decisiv în prognosticul unui caz dat. Pe lângă parametri, trebuie să se țină cont de severitatea leziunii, reacția individuală față de câmpul magnetic, precum și erorile aplicării acestuia, dat fiind faptul că o disturbare a acestuia alterează considerabil efectul impulsurilor. Elecția parametrilor unei aplicații de câmp magnetic se efectuează în funcție de substratul de particule maximal convertit în produs de reacție de către o enzimă, într-o unitate de timp. De exemplu, pentru o leziune tip axonotmesis, magnetoterapia poate preveni apariția neurinoamelor și hiperesteziei. Raportat la distructia țesutului neural, în cazul alterării canalelor ionice membranare, acestea sunt refăcute, alături de reînceperea generării potențialului de acțiune, prin regenerarea axonală. Refacerea cea mai facilă este observată la canalele de natriu, a căror densitate este stimulată proporțional cu regenerarea neurală și remielinizarea. Aplicația de câmp electromagnetic poate preveni atrofia musculară. Câmpul electromagnetic influențează caracterul proliferativ celular, transportul ionic, activitatea enzimatică și concetratiile proteice. Se consideră că mecanismul principal prin care câmpul magnetic influențează regenerarea neurală presupune ajustarea direcției de creștere a neuritelor. De asemenea, stimulează la nivel de unitate motorie activitatea acetilcolinesterazei, izocitrat-dehidrogenazei și dinucleotid-adenin-nicotinamidei. Scade activitatea ATP-dependentă a pompei natriu-potasiu la nivel de membrană și determină o modificare a permeabilității acesteia pentru calciu. Astfel, concentrația cationilor intracelulari se modifică. Aplicația corespunzătoare de câmp magnetic poate maximiza șansele conservării căilor senzitive, inclusiv neurocitele de la nivel de ganglion al rădăcinii dorsale. [26]

4.2 Sindromul senzitiv

Sensibilitatea este esențială pentru a avea o acuratețe a siguranței și coordonării mișcărilor. De-a lungul recuperării, este important să se încerce prevenția instalării unor aberații de reinervare, a disocierilor de sensibilitate. Reeducarea senzorială se face etapizat, pe baza principiului asocierii: învățarea percepției cutanate prin control vizual, plus perceperea acelorași stimuli la nivel de arie contralaterală corespondentă; memorizarea senzațiilor trebuie antrenată prin serii repetate de exerciții, fără controlul stimulului vizual.

Alternanța principiului se asociază cu introducerea progresivă de noi stimuli, în concordanță cu ordinea refacerii filetelor nervoase aferente. Astfel, stimulii devin din ce în ce mai fini, cu parametri mai apropiați. Recuperarea sensibilității asociază motricitatea cu gnozia, prin sistemul dublu, simultan de aplicare, inițial analitic, secundar global. Fiecare ședință de reeducare gnozică nu depășește 5-10 minute, însă aceste ședințe trebuie repetate de mai multe ori pe zi. Tehnica implică o stimulare cu obiecte de formă, textură, mărime, greutate și consistență adaptată fazei de reinervare. Etapizarea ține cont de succesiunea acestor faze-trecere de la desensibilizare la perceperea vibrațiilor cu frecvențe de 30 cicli pe secundă, reapariția discriminării tactile, refacerea stereognoziei. [18,22]

4.3 Sindromul vasculonutritiv

Atunci când afectarea vegetativă este importantă, iar troficitatea tisulară este alterată, electrostimularea și termoterapia sunt de evitat până aceste structuri se refac.

Împotriva edematierii se folosesc posturarile elevate, antideclive, alături de feșe compresive și masaj. Exercițiile Bürger, angiomatul, reflexoterapia și electroterapia cu efect antiinflamator și resorbtiv sunt de asemenea tehnici utile. Se mai pot folosi băi parțiale de CO2, hidroterapie alternantă, mofete și terapia whirlpool cald. În afara celor menționate, terapia laser este eficace în tratamentul nervilor traumatizați, prin efect bioelectric: stimularea formării de ATP, a cărui hidroliză conferă energia necesară țesutului neural pentru refacerea potențialului transmembranar și ulterior a generării și conducerii de impuls. De asemenea, laserul este analgetic prin stimularea eliberării de endorfine și creșterea concetratiei de neuromediatori sinaptici. Efectul său trofic asupra microvascularizației ajută susținerea nutriției și regenerării, accelerarea remielinizării și scăderea deficitului post-lezional.

Cu scopul prevenției sau ameliorării suferinței în cazul formării unui neurinom, aplicarea de Neodynium-YAG sau biostimularea laser cu CO2 prezintă multiple beneficii.

În chirurgia nervului, se utilizează asemenea forme de laser, acestea presupunând o formă de cauterizare care, aplicată, coaguleaza omogen țesutul neural. Dintre cele două tehnici menționate, Neodymium: yttrium-aluminum-garnet se consideră a fi o metodă superioară laserului cu CO2, explicația constând în faptul că Nd:YAG are o putere de penetrare mai facilă și prezintă selectivitate tisulară mult mai avansată. [22,25,26,27]

4.4. Particularități clinice și de abordare terapeutică în funcție de nervul lezat

4.4.1 Paralizia de nerv circumflex

În stadiu incipient, de cele mai multe ori, pacientul utilizează mișcări trucate și sinergii pentru a suplini deficitul deltoidului. Pentru corectarea engramei motorii după ce apare reinervarea, este necesară inhibarea mișcărilor efectuate alternant. Încercarea abducției brațului, fiind imposibilă prin contracția deltoidului în cazurile mai severe, este abordată inclusiv printr-o contracție a trapezului, fascia superioară a mușchiului putând dezvolta contracturi. Inhibarea utilizării defectuoase a trapezului, precum și aplicarea tehnicilor miorelaxante la acest nivel sunt importante. Kinetoterapia interesează întreg membrul, pentru a-i menține funcționalitatea în parametri cât mai buni. Sunt executate mobilizări pasive și pasiv-asistate, de exersare a abducției din rotație externă a brațului, la început aplicate fără influența gravitației. Intermediar, se exersează și celelalte mișcări funcționale ale segmentului. O atenție sporită trebuie acordată troficității umărului, întrucât acesta poate dezvolta afectarea capsulei articulare, determinând un blocaj în articulație, cu deficitul de rigoare. Kinetoterapia pasivă și masajul sunt metodele principale de profilaxie a capsulitei retractile. Termoterapia este de evitat atunci când pacientul prezintă un deficit senzitivo-senzorial cutanat în teritoriul nervului axilar, pentru a evita leziunile epiteliului la acest nivel. Într-o leziune mai puțin severă decât neurotmesisul, reabilitarea principalului mușchi afectat de leziunea nervului axilar implică în primul rând profilaxia deformităților ce pot interveni. Astfel, se pot utiliza orteze de umăr cu suport pentru cot, cu scopul reposturării umărului “in epolet”, iar pentru a preveni blocarea umărului, se utilizează fie o orteză ce prezintă și o componentă de suport al membrului în abducție, fie se folosesc perne poziționate subaxilar; mobilizările pasive pe amplitudine integră sunt esențiale în conservarea funcției articulației. Deltoidul este abordat prin variate tehnici, precum inervsarea lentă, contracțiile repetitive, mișcări active de relaxare-opunere, diagonalele Kabat 1 și 2 pentru flexie și extensie; sau exerciții secvențiale pentru stimularea rezistenței la efort. După apariția unui stereotip motric, respectiv recâștigarea inervației deltoidului, pacientul poate beneficia de hidrokinetoterapie, kinetoterapie prin intermediul scripeților, respectiv reantrenare a forței prin exerciții cu rezistență susținută. Dacă este vorba de neurotmesis, recuperarea se concentrează pe antrenarea musculaturii auxiliare, până în momentul reinervării deltoidului, când trebuie reabordată schema normală de mișcare.

Astfel, pentru abducție, inițial trebuie antrenat mușchiul supraspinatus alături de biceps și triceps brachii, dacă mișcarea nu poate depăși 70° de amplitudine, pectoralis major dacă unghiul de abducție se apropie de 90°, respectiv serratus, când pacientul reușește să depășească pragul de 90° al amplitudinii funcționale pentru mișcarea respectivă. [17,22]

4.4.2 Paralizia de nerv radial

Un reper important în diagnosticul paraliziei de nerv radial este deficitul senzitiv la nivel de tabacheră anatomică, întrucât ea este exclusiv inervată de către acest nerv. Leziunea radialului deficitează preponderent extensia carpului și degetelor, dar și a cotului, în traumatismele la nivel înalt; de asemenea afectează parțial și supinația, al cărei deficit este suplinit dacă mișcarea este executată din flexie de coț, prin acțiunea bicepsului brahial.

Trauma nervului se prezintă în maniere diferențiate din punct de vedere clinic, după localizare. Paralizia întregului teritoriu de intervatie a nervului este caracteristică unui traumatism survenit la nivel de axilă. Pentru o lezare în treimea medie a brachiumului, extensia de coț nu este interesată de pareze. În treimea distală a acestuia, supinația rămâne integră. Nervul poate fi lezat și distal, în aria colului radial, însă pot fi afectate ca atare și ramuri izolate, ale extensorilor digitali. Cu toate că flexorii segmentului distal al membrului au forță normală, deoarece extensia carpului și a degetelor este abolită, mâna nu mai poate fi fixată pentru a iniția prehensiunea. Statusul post-lezional necesită controlul deformărilor articulare, întrucât mâna pacientului cu parlizie de nerv radial capătă o postură caracteristică, și anume “in gât de lebadă”, cu un anume grad de pronație asociată. Tratamentul caută menținerea forței mușchilor rămăși integri în lanțul kinetic. Cel mai important este segmentul distal al membrului toracic, dată fiind complexitatea motricității sale. Redorile articulare sunt prevenite prin multiple forme de mobilizări, începând cu cele pasive și pasiv-astistate. Hidrokinetoterapia este din multe perspective benefică pentru pacient, astfel că imersia mâinii în apă la o temperatură controlată poate ajuta recuperarea. Utilizarea reflexului de întindere, facilitarea procontractiei analitice de extensori, facilitarea neuroproprioceptivă, crio-stimularea și mecano-stimularea reprezintă tehnici importante ce pot fi abordate. Extensia carpului poate fi facilitată prin susținerea flexiei digitale pe un corp cilindric. Pe lângă acestea, se aplică diagonala Kabat 1 de flexie și diagonala 2 de flexie simultană cu extensia de coț. Mișcările trucate sunt utilizate pentru deficitul forței de extensie – o flexie cu forță maximală a mâinii declanșează extensia reflexă la relaxarea bruscă post-contracție.

De asemenea, antrenarea controlului prompt al mușchilor interosoși poate susține efectuarea extensiei. Antrenamentul de finețe este introdus prin intermediul terapiei ocupaționale. [17,22]

4.4.3 Paralizia de nerv ulnar

Nervul ulnar guvernează gesturile motrice de finețe ale mâinii, iar paralizia sa are consecințe sechelare ce compromit funcționalitatea și abilitatea necesitată de anumiți profesioniști.

Apariția “ghiarei cubitale” este un semn târziu, când deja atrofia eminenței hipotenare și a mușchilor interosoși este instalată. În diagnosticare, sunt folosite multiple tehnici. Se recomandă aplicarea lor prin comparație cu membrul contralateral. Astfel, se pot utiliza, spre exemplu, semnul Fromment (tragerea foii de hârtie), sau abducția de degete cu palmele suprapuse pentru comparația rapidă a diferenței de unghi, testarea lateralității auricularului. Sensibillitatea este deficitată în 3 teritorii, corespunzând ramurilor terminale ale nervului: ramura palmară, pentru eminența hipotenară, ramura superficială pentru partea volară a inelarului și auricularului, respectiv ramura dorsală, distribuită dorsumului lateral și pe fața posterioară a ultimelor 2 degete.

Obiectivele recuperatorii un urma unui traumatism al nervului ulnar vizează profilaxia sau corectarea deformărilor datorate hiperextensiei în articulațiile metacarpofalangiene, în speță survenită la ultimele două degete. Tratamentul kinetic utilizează exerciții izometrice, facilitare prin reflex de întindere, activare analitică, Ataev, contracții contralaterale. Mișcările trucate sunt folosite pentru suplinirea extensiei interfalangiene prin extensorul comun, dacă articulațiile metacarpofalangiene sunt posturate în flexie. Pentru o abducție moderată, extensorul comun al degetelor poate interveni, dacă articulațiile metacarpofalangiene se află în poziție de extensie. Pentru adductia policelui, se poate antrena extensorul lung al acestuia. Primele semne de reinervare constau în abilitatea de a efectua abducția auricularului, abducția și adductia degetelor cu metacarpofalangiene flectate și interfalangiene extinse. [17,22]

4.4.4 Paralizia de nerv musculocutanat

Atunci când nervul musculocutanat este lezat, flexia de cot este parțial abolită, singurul flexor ce poate iniția o contracție rămânând mușchiul brachioradialis, ce aparține teritoriului de inervație a radialului. Dacă biceps brachii și brachialis își pot recăpăta inervația, flexia de cot este mai departe reantrenată după protocolul standard. Altfel, se caută obținerea unui unghi funcțional, de 90° al flexiei în articulația cotului, executată prin brachioradialis.

Pentru ca acesta să ajungă să suplinească suficient flexia cotului, mușchiul este supus unui antrenament gradual utilizând încărcarea cu greutăți. Inițial se poate folosi o ganteră de 500 g, iar exercițiile de flexie sunt împărțite în câte 5 serii pe zi. Când pacientul poate executa 20 de serii pe zi, se poate trece la gantere de 15. kg, utilizate tot în câte 5 serii. [22]

4.4.5 Paralizia de nerv median

Flexia carpului și degetelor, pronația și opoziția policelui sunt suprimate în paralizia medianului, determinând un impediment major în capacitatea efectuării mișcărilor funcționale ale segmentului distal al membrului toracic. Pensa tridigitală este incapacitată, indexul nu mai poate fi deloc flectat, mediusul prezintă o flexie parțială, minoră, la nivel de articulații interfalangiene. Afectarea nervului median implică o postură specifică a extremității distale, respectiv ‘mâna simiană”. Eminența tenară se atrofiază, iar din perspectiva afectării componenței senzitive, teritoriul volar și tegumentul primelor 3 degete suferă un deficit se sensibilitate. Dat fiind faptul că nervul median prezintă o contingentă vegetativă majoră, tulburările vasculotrofice sunt semnificative și pot interveni complicații pe baza acestora. Kinetoterapia poate utiliza diagonalele Kabat de flexie, exerciții facilitatorii analitice pentru musculatura flexoare, pentru opozantul și scurtul abductor ai policelui, precum și antrenarea prehensiunilor bi- și tridigitale, alături de pensa în “O”. Recuperarea troficității și a sensibilității cutanate în teritoriul radialului sunt aspecte semnificative ce trebuie urmărite. Primul semn al reinervării este posibilitatea de rotație a policelui. Semnul secundar este capacitatea de a extinde sub rezistentă degetele din articulațiile interfalangiene, simultan cu menținerea metacarpofalangienelor în flexie. [17,22]

PARTEA SPECIALĂ

1. Metodele de cercetare

Studiul de caz, în calitate de mijloc de cercetare, are drept țintă validarea ipotezei centrale, pe baza căreia acesta este inițiat și consolidat. Se axează pe cercetarea cantitativă și calitativă, efectuată prin observația metodică a eșantionului ales pentru desfășurarea sa, dedicându-se documentării particularităților de abordare terapeutică și recuperatorie adecvată cazuisticii vizate, prin interpretarea dinamicii și condiției evoluției. Studiul a fost efectuat pe un total de 15 pacienți, dintre care în lucrarea de față au fost prezentate 10 cazuri, selecționate prin prisma relevanței datelor furnizate raportat la tematică. Întrucât lucrarea se concentrează pe neuropatiile periferice post-traumatice, un criteriu principal de excludere este existența unui tablou clinic asociind sindromul de neuron motor central și periferic, sub cupola unui politraumatism. Datele utilizate în lucrare sunt preluate atât din fișele de observație, cât și prin efectuarea anamnezei și a evaluării clinico-funcționale corespunzătoare, stadializată în așa fel încât să evidentiaze variabilele cerute de tematica studiului, pentru ca acestea să poate fi cuantificate și interpretate. Testarea fiecărui subiect în parte are loc mandatoriu într-un stadiu inițial, respectiv final, pentru a permite urmărirea evoluției și analiza comparativă ulterioară a situației primare, față de cea finală. Cazurile observate sunt înregistrate concret prin intermediul imaginilor.

2. Scale și materiale folosite

2.1 Anamneza și inspecția

Contactul inițial cu pacientul debutează prin obținerea datelor anamnetice, care trebuie să se concentreze pe istoricul accidentului și pe urmările sale. Detaliile precum profesia sau hobby-urile pacientului, mediul în care acesta locuiește și, în speță, dacă segmentul afectat de traumatism este cel dominant, reprezintă aspecte relevante inclusiv pentru prognosticul cazului. Diferențele de magnitudine a impactului unui traumatism soldat cu afectare neurală sunt exponențiale, comparând subiecții din perspectiva funcției-a necesității acestora de a-și exploata gesturile motrice de finețe în cadrul diferitelor activități, chiar dacă gravitatea leziunii este similară din punct de vedere fiziopatologic sau simptomatic.

Programul recuperator este conceput și adaptat individual, întrucât protocolul ce vizează recâștigarea funcției segmentului trebuie particularizat în concordanță cu cerințele activității uzuale și profesionale a fiecărui pacient.

Este important de știut atât istoricul medical, cât și intervențiile ce au succedat traumatismul respectiv, mentionandu-se eventualele complicații sau potențiali factori agravanți.

Anamneza precede o inspecție primară a membrului ce a suferit accidentul. Aceasta are rolul de a scoate în evidență o parte din componentele tabloului clinic al afecțiunii. Se pot observa, la un prim contact vizual, situații precum atrofierea unei mase musculare din teritoriul de inervație al nervului, existența semnelor sindromului vasculo-nutritiv, precum și, spre exemplu, statusul în care se află țesutul de la nivelul plăgii operate.

2.2. Evaluarea disfuncției

Întrucât impactul consecințelor afecțiunii se răsfrâng asupra independenței pacientului și asupra posibilității sale de a-și desfășura atât rutina de activități comune, cât și cele care țin de domeniul profesional sau recreațional, este esențial să se discute nivelul de performanță presupus de cerințele muncii și hobby-urilor fiecărui subiect evaluat. Autonomia în cadrul autoingrijirii și în ADL-urile domestice sunt aspectele obligatori de urmărit în cadrul recuperării, pentru a asigura o cât mai bună calitate a vieții fiecăruia dintre pacienți. Când se pune problema unui pacient a cărui reinserție în câmpul muncii impune recâștigarea unui grad înalt de abilitate și coordonare motrică, atunci obiectivele recuperării se centrează asupra acestui fapt (fără a ignora, însă, celelalte obiective), adaptând implicit metodologia aleasă în terapie, de așa natură încât stadiile avansate ale programului recuperator caută să stimuleze intensiv recâștigarea funcției în raport cu cerințele cazului interesat. Pentru evaluarea funcției restante și implicarea deficitelor în viața individului, este utilizat chestionarul DASH (“Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand”), adecvat prin specificitatea sa. Alături de acesta, sunt utilizate și modulele obtionale derivate: modului de lucru și modulul dedicat artiștilor, care permit evaluarea impactului funcțional inclusiv în situația profesioniștilor ce utilizează amplu gestica mâinilor și care presupun cerințe particulare din perspectiva eforturilor recuperatorii.

Șablon al chestionarului DASH:

Sursă: http://www.dash.iwh.on.ca/sites/dash/public/translations/DASH_Romanian.pdf

2.3 Evaluarea sindromului motor

Existența deficitului motor pune problema unei testări neuromusculare, pentru întocmirea unui diagnostic funcțional corect și pentru stabilirea promptă a obiectivelor recuperatorii de bază, împreună cu tratamentul fizioterapic adecvat tabloului clinic. Deficitul motor poate fi acut, primar, instalat precoce post-traumatic, pe fond neurogen, sau poate fi de natură secundară, apărând tardiv pe baza sechelelor post-traumatice regăsite sub variate forme. Planul terapeutic al deficitului instalat, respectiv profilactic al eventualelor complicații sau agravări sunt conturate în concordanță cu caracteristicile clinice stabilite prin această evaluare.

2.3.1 Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă actul măsurării amplitudinii de mișcare într-o articulație dată, pentru toate direcțiile gesturilor motrice efectuabile. În acest scop, poate fi utilizat goniometrul, drept instrument principal. Bilanțarea cuprinde mai multe etape, și anume măsura curselor normale de mișcare, notarea celor anormale sau cu deficit, respectiv asocierea valorilor înregistrate cu aspectele de natură clinică. Este important să se țină cont inclusiv de diferențierea valorii amplitudinii unei mișcări, în funcție de caracterul activ sau pasiv al mobilizării în cauză. Acest parametru contribuie la stabilirea tipului de deficit motor.

Flexia umărului este o mișcare anterioară în plan sagital; axul se află infra-acromial, brațul fix pe linia medio-axilară a trunchiului, iar cel mobil pe mediala humerală. Postura de start a segmentului este cu brațul pe lângă corp, mâna pronată sau în poziție intermediară.

Extensia umărului se verifică din aceeași poziție inițială precum în testarea flexiei, cu aceleași repere de poziționare a goniometrului. Abducția este o mișcare de lateralitate; brațul se află inițial pe lângă corp, rotat extern. Axul goniometrului corespunde acromionului, brațul fix urmărește linia medio-axilară a trunchiului, cel mobil mediana humerusului.

Abducția orizontală este o combinație între flexie și abducție, poziția de start a brațului fiind din flexie de 90°, asociată unei rotații externe. Goniometrul este plasat cu axul în dreptul acromionului, brațul fix în linie cu acromionul opus, iar cel mobil vine pe linia mediană a humerusului. Dat fiind faptul că adductia de sine stătătoare din poziția anatomică nu se testează, se recurge la evaluarea adducției orizontale. Poziția start este cu umărul flectat la 90° și rotat intern. Goniometrul se poziționează cu axul în linie cu acromion, cu brațul fix pe longitudinala brațului, iar cu brațul mobil de-a lungul medianei sale. [28,29]

Rotațiile externă și internă sunt mișcări de lateralitate, în ax longitudinal, de sens lateral, respectiv medial. Ambele se testează din abducție de 90° a umărului, asociată cu flexia de 90° a cotului, plus mâna în pronație. Goniometrul are axul pe longitudinala humerusului, brațul fix perpendicular pe sol și brațul mobil pe mediana antebrahiala. La nivelul cotului se testează flexia, respectiv mișcarea sa inversă, extensia, cu axul goniometrului în laterala articulației, la nivel epicondilian, brațul fix corespunzând medianei humerale, iar cel mobil longitudinalei radiale. Articulația radiocubitală implică mișcările de supinație și pronație. rotații ale antebrațului în jurul propriului ax. Acestea se testează similar, schimbând sensul de mișcare. Brațul se menține pe lângă trunchi, cotul flectat la 90°, antebrațul în poziție intermediară, iar carpul în poziție neutră. Pentru ușurința măsurătorilor, subiectul ține un creion în mână, după care se va orienta brațul mobil al goniometrului. Brațul fix al acestuia este plasat volar pentru supinație, și dorsal pentru pronație, urmărind mediana humerală. Axul său vine analog celui longitudinal ulnar. Flexia carpului are loc în sens volar, plan sagital. Se poate testa cu mâna pronată sau din poziția intermediară a acesteia. Axul goniometrului corespunde fie metacarpianului III, dorsal, fie stiloidei radiale, lateral. Brațul fix urmărește axul radiusului, posterior, iar cel mobil merge dorsal, pe axul metacarpianului II. Extensia carpului are loc în sens dorsal, plan sagital. La fel ca pentru flexie, se testează cu mâna pronată sau neutră. Axul goniometrului se plasează în dreptul metacarpianului III, volar, sau în dreptul stiloidei radiale, lateral. Brațul fix este anterior, pe axul radial, iar cel mobil corespunde axului metacarpianului II, volar. Deviațiile în plan frontal ale carpului se testează analog, schimbând doar sensul de cursă a mișcării. Acestea sunt reprezentate de către deviația ulnară (adducție) și cea radială (abducție). Pentru ambele mișcări, axul goniometrului este dispus dorsal, în centrul carpului. Brațul fix centrează mediana antebrațului, cel mobil parcurgând metacarpianul III. Flexia și extensia policelui sunt mișcări de sens opus, testabile în trei articulații: carpometacarpiană, metacarpo-falangiană, respectiv interfalangiană. Pentru testarea amplitudinii articulare la nivel de articulație carpo-metacarpiană, axul goniometrului se plasează la joncțiunea dintre primul metacarpian și radius. Brațul fix se află de-a lungul axului radial. Brațul mobil corespunde primului metacarpian. Pentru efectuarea flexiei, din postura neutră a carpului, policele încrucișează în plan frontal fața volară a mâinii. Extensia este gestul opus, de depărtare a policelui de planul palmei. La evaluarea amplitudinii în articulația metacarpofalangiană, axul goniometrului este mai distal aplicat, centrat pe articulația de testat, fie dinspre dorsum, fie dinspre lateral. [28,29]

Brațul fix al goniometrului aparține medianei metacarpianului I, iar cel mobil falangei proximale a policelui. Pentru articulația interfalangiană, axul goniometrului se situează în laterala sa, cu brațul fix pe axul central al falangei proximale, în timp ce axul mobil urmărește falanga distală.

Abducția policelui este o mișcare anterioară, în plan sagital. Se pornește cursa cu policele apropiat de index, cu axul goniometrului fixat la baza metacarpienelor I și II, cu brațul său fix pe marginea laterală al celui de-al II-lea metacarpian, iar cel mobil pe metacarpianul I. Adductia este mișcarea în sens invers, testată în aceeași manieră. În testarea amplitudinii de flexie și extensie a celorlalte degete, sunt abordate articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene distale și proximale. Atunci când se dorește evaluarea articulațiilor metacarpofalangiene ale degetelor, axul goniometrului trebuie centrat pe fața dorsală a articulației de interes. Brațul fix corespunde metacarpianului respectiv, în timp ce brațul mobil urmărește falanga proximală a degetului. În acest caz, goniometrul este aplicat la nivel de dorsum. Când se vizează extensia, acesta este plasat volar. Pentru flexia din articulațiile interfalangiene, goniometrul este așezat c axul pe fața posterioară a articulației de testat, fie ea proximală sau distală. Brațul fix centrează falanga proximală sau medie, iar cel mobil, falanga medie, respectiv distală.

Extensia este inconstant efectuabilă din poziția 0, și este valabilă doar pentru articulația interfalangiană distală a degetelor. [28,29]

Rezultatele acestor măsurători sunt interpretate raportat la norme.

2.3.2 Bilanțul muscular, prizele și pehensiunile

Elementar în examenul funcțional al subiecților, bilanțul muscular apreciază forța musculară analitic sau pe grupe de mușchi. Pe rezultatele oferite de acest tip de examinare se bazează în proporție majoră atât diagnosticul funcțional, cât și organizarea programului de recuperare.

Bilanțarea se cuantifică folosind scala MRC (Medical Research Council), cu 6 itemi de la 0 la 5. Cu “0” se notează lipsa oricărei activități musculare sesizabile prin acest examen manual, exprimând, deci paralizia totală. “1” desemnează existența unei contracții musculare perceptibile prin palparea fibrelor sau tendonului agonistului, însă care nu este utilă în inițierea mișcării respective. Notarea cu “2” este pentru posibilitatea parcurgerii cursei de mișcare pe amplitudine integră, însă cu excluderea gravitației. Forța “3” reprezintă o forță utilă, când subiectul face mișcarea pe toată amplitudinea articulară, împotriva gravitației, însă fără altă formă de contrarezistență. “4” exprimă o forță facilă a musculaturii efectoare, subiectul putând să execute mișcarea contragravitational, pe toată amplitudinea și chiar contrând o rezistentă ușoară. Cu “5” se notează forța normală a musculaturii, care poate fi testată printr-un “break test” de rezistentă statică la o forță opusă. Gradația forței musculare se poate face și prin adăugirea scalei cu semnele “+” sau “-“, în ideea aprecierii mai precise a fiecărei situații.

Fiecărei mișcări-cheie de testat îi corespunde o tehnică aplicabilă evaluării, pentru fiecare grad de forță dintre cele menționate. Pentru membrul toracic liber se testează mișcările articulației umărului (flexie, extensie, abducție, abducție orizontală, adductie orizontală, rotație externă și internă), flexia și extensia de cot, pronosupinația, flexia și extensia, respectiv deviațiile carpului, apoi mișcările degetelor.

Din punct de vedere funcțional, pentru testarea mâinii cea mai mare relevanță o prezintă evaluarea prehensiunilor și prizelor. [28,29]

Pensele și prehensiunile sunt funcții esențiale ale mâinii, constând în gesturi motrice coordonate, ce sunt adaptate evoluției și activității umane. Întrucât prehensiunea implică mandatoriu policele, acest tip de mișcare se bazează pe capacitatea de opozabilitate a acestuia. La efectuarea penselor sau prizelor simple, participă doar celelalte patru degete. În raport cu numărul de degete recrutate, prehensiunea poate fi bi-, tri- sau polidigitală. Există și variantă polidigitopalmară, aceasta fiind prehensiunea de forță.

O mișcare de finețe este prehensiunea termino-terminală, care se testează prin încercarea de a apuca între vârful policelui și al indexului un chibrit sau un ac.

Prehensiunea subtermino-subterminală presupune apucarea între pulpele degetelor. Aceasta este evaluată cu ajutorul testului Froment, în care subiectul trebuie să mențină o foaie de hârtie între police și index, în timp ce examinatorul încearcă să extragă foaia respectivă. O prehensiune subtermino-laterală, numită și “priza de cheie”, implică suprapunerea policelui cu laterală indexului. Prehensiunea tridigitală termino-subterminală este executată prin activitatea policelui, indexului și mediusului, această reprezentând “priza de scris”. În timp ce priza digito-palmară sau “priza de cârlig” exclude utilizarea policelui, prehensiunea polici-digitală solicită utilizarea tuturor degetelor, cu scopul apucării unui obiect. Se mai pot testa prizele “sferice” și “cilindrice”, prin apucarea unor obiecte corespunzând acestor forme geometrice, de diferite volume.

O pensă mai puțin relevantă este cea latero-laterală, dintre fața laterală a unui deget, respectiv cea medială a degetului alăturat. [28]

2.4 Evaluarea sindromului senzitiv

Întrucât sensibilitatea discriminativă joacă un rol indispensabil pentru funcționalitatea mâinii, susținând acordarea preciziei gesturilor, sindromului senzitiv trebuie să i se acorde o atenție sporită, iar examinarea componenței senzitive se efectuează în detaliu, permițând urmărirea evoluției și refacerii prin acest act. Este esențial de evaluat și cuantificat durerea pe care pacientul o resimte atât spontan, cât și provocată prin intermediul unor manevre (mobilizări, atingere, etc.). Algia dictează stadializarea terapiei, elecția tratamentului simptomatic și progresul ca atare al cazului respectiv, întrucât aceasta intervine în calitate de inhibitor al posibilităților de inițiere a activității.

2.4.1 Evaluarea durerii

În scopul bilanțării durerii, se utilizează scala VAS (Visual Analogue Scale), care corelează manifestarea sindromului algic cu un sistem de notare de la 0 la 10, conform tabelului următor:

2.4.2 Evaluarea sensibilitatii in teritoriul nervului afectat

Pentru a determina statusul in care se afla contingentele senzitive ce apartin de nervul traumatizat, se pot testa proximo-distal mai multe tipuri de sensibilitate in ariile teritoriului. Sensibilitatea tactila fina se verifica utilizand un tampon de vata. Sensibilitatea la presiune se poate testa prin apasarea tegumentului cu ajutorul unui obiect contondent, nu prea extins ca suprafata, pentru a concentra stimulul in puncte precise. Algoestezia necesita stimularea cu un ac (fara a penetra, tegumentul), iar termestezia se verifica diferentiat pentru rece si cald, clasic, folosind eprubete cu apa la temperaturi distincte. Este important de notat daca zona stimulata raspunde sau nu la aceste abordari. Trebuie mentionat daca tegumentul are zone de anestezie, hipoestezie sau, din contra, hiperestezie. De asemenea, in cazul in care sunt sesizate parestezii sau topoestezie defectuoasa, aceste aspecte vor fi mentionate. Sensibilitatea se examineaza in urmatoarele zone ale tegumentului:

Fiind componente esențiale ale sensibilității, trebuie evaluate și propriocepția – capacitatea de a sesiza postura în care se află un segment; precum și kinestezia – recunoașterea unei mișcări a segmentului. Acestea se evaluează fără control vizual, pentru toate mișcările de interes. Proprioceptia presupune o testare statică, implicând recunoașterea poziției în care a fost plasat segmentul, iar kinestezia se testează dinamic, prin mobilizări pasive, pe care pacientul trebuie să le recunoască, din perspectiva sensului cursei de mișcare. Stereognozia este un parametru deosebit de important al sensibilității fine, evaluându-se prin testul Weber-Möberg. Acesta presupune ca pacientul să recunoască strict tactil, prin pipăit, o serie de obiecte comune: șurub, cheie, piuliță hexagonală mică, monede de 50, respectiv 5 bani, agrafă de hârtie, ac de siguranță. Testarea se face din spectrul timpului necesar pentru a numi corect obiectul atins. [30,31]
Se efectuează atât pentru mâna dominantă, cât și pentru cea nedominantă, ținându-se cont de membrul unde a avut loc leziunea nervoasă. Temporizarea se raportează la standarde:

Testarea discriminării tactile și orientării spațiale a 2 puncte se efectuează folosind fie un compas special, fie un șubler care să permită modificarea facilă a distanței dintre proiecțiile celor două puncte, precum și citirea acesteia în milimetri. Se consideră că două puncte distincte de stimulare la nivel cutanat generează mai puține potențiale de acțiune transmise mai departe aferent, față de un stimul singular cu aceeași întindere, astfel că nu ar fi necesar pentru cortex ca acesta să discrimineze profilul spațial concret al activității nervoase inițiate prin stimuli, ci să analizeze amploarea răspunsului ce constă într-o serie mai mult sau mai puțin importantă de potențiale de acțiune determinate.

Astfel, subiecții cu sensibilitate normală ar putea susține că resimt un stimul dublu, fără a sesiza că li se aplică stimulul prin două puncte diferențiate spațial, la nivelul tegumentului. [32]

2.5 Evaluarea sindromului vasculotrofic

Post-lezional, la nivelele distale situsului unde a avut loc traumatismul, se interceptează modificări în aspectul țesuturilor. Fondul patogenic are la bază un complex de mecanisme care implică contingenta nervoasă vegetativă și procesele iritative ale țesutului neural, determinând efecte circulatorii ce sunt de asemenea influențate de către imobilizarea segmentului sau de protecția precară a tegumentului deficitat senzitiv. Inspecția riguroasă a pielii este esențială și trebuie efectuată de-a lungul recuperării, pentru a adapta corespunzător programul în cazul unor complicații survenite în prezența entităților acestui sindrom și pentru a instrui bolnavul în raport cu procedeele de auto-îngrijire și de protecție pe care acesta trebuie să le respecte. La cercetarea tegumentului, sunt urmărite semne precum tumefacția, modificări ale pielii și fanerelor, împreună cu temperatura locală. Circulația alterată distal determină, în funcție de stadiu, un rubor al tegumentului, sau o cianoză (paloarea se regăsește mai puțin frecvent). Inițial, temperatura tegumentului este crescută, aceasta scăzând, teoretic, după câteva săptămâni, când se instalează o “faza rece”, iar aceste procese devin statornice în maniera respectivă. Epiteliul, pilozitatea și unghiile sunt alterate. De cele mai multe ori, pielea se prezintă cu o deshidratare importantă, putând deveni hiperkeratozică, puternic sensibilă în fața unor stimuli inofensivi unui tegument normal. Părul devine friabil, iar unghiile se arcuiesc, se usucă și se despică mai ușor. [22]

3. Locația de desfășurare a studiului

Desfășurarea studiului a avut loc în intervalul octombrie 2018 – iunie 2019, în Clinica III aparținând de Institutul Național de Recuperare, Medicină Fizică și Balneoclimatologie, București. Explorarea și tratamentul recuperator au avut loc în sălile de kinetoterapie și de electroterapie de care dispune clinica. Sala de electroterapie pune la dispoziție posibilitatea folosirii curentului galvanic, prin galvanizare simplă sau ionoforeză; curenți exponențiali (și nu doar) pentru electrostimulare, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), curenți diadinamici, interferențe cu curenți de medie frecvență, magnetoterapie, unde scurte, terapia laser, ultrasunet și crioultrasunet, respectiv TECAR (Capacitive and Resistive Energy Transfer).

Combinele aparțin de BTL; Chatanooga, linia Intelect Neo; Winback; Medisport.

Sala de kinetoterapie este dotată cu mese de tratament, ustensile de evaluare funcțională, spaliere, scripeți, cușcă pentru scripetoterapie, chingi, dispozitiv polikinetoterapeutic Bio Force, cicloergometre (inclusiv pentru membru superior), dispozitiv Power-Web, Handmaster Plus, mingi medicinale, bastoane, pastă kinesiologică, benzi elastice, greutăți sub formă de gantere sau manșete, saci de nisip, flexori palmari, spirale orizontale, seturi speciale de ergoterapie și terapie ocupațională.

4. Prezentarea cazurilor

Analiza datelor fiecărui pacient s-a efectuat prin inserarea rezultatelor cuantificate ale bilanțurilor și testarilor în tabele focalizate pe regiunea afectată de procesele patologice de elecție pentru studiu, într-o asemenea manieră încât sunt prezentate și comparate în paralel datele inițiale și cele finale. Asociată ficarui caz în parte este o descriere inițială, compusă din date generale referitoare la intervalul temporal în care subiectul a fost urmărit, vârsta acestuia, sexul, mediul de trai, profesia, mâna dominantă, mâna afectată, precum și diagnosticul și intervențiile ce interesează patologia; de asemenea și scorul DASH, corespunzând perioadei în care fiecare subiect a fost examinat. Întrucât acest subcapitol este dedicat analizei concrete a datelor raportat în mod distinct la fiecare caz, discuțiile privind relevanța generală a rezultatelor și informațiile ce reies în urmă interpretării valorilor obținute în studiu, vizând importanța parametrilor și factorilor de influențează recuperarea (contextuali, metodici, de parametru), precum și particularitățile recuperatorii în neuropatiile periferice post-traumatice de membru toracic, vor fi abordate în următorul subcapitol.

De asemenea, subcapitolul respectiv este adresant discuției privind incidența în funcție de mediu de trai, vârstă, sex, ocupație; impactul individual raportat atât la gravitatea leziunii, cât și la performanța gestuală necesitată de subiect; tipul de deficit motor ce predomină (neurogen, imobilizare pe fond de redoare, durere, etc.), prezența și tipul durerii (neuropată, inflamatorie asociată traumatismului, mecanică provocată), incidența distrofiei în sdr. vasculonutritiv, categorisirea modificărilor de sensibilitate.

Caz I

Observat la începutul, respectiv sfârșitul seriilor a câte 10 zile de recuperare: 10 și 19 decembrie; 20 și 29 mai.

Date generale: vârstă: 36 ani; sex: M; mediu de trai: urban; profesie: regizor muzical, pianist; mână dominantă: stânga; mână afectată: dreapta.

Diagnostic clinico-funcțional: sechele post-traumatice în urma unei lacerații volare, interesând flexorii drepți IV și V la nivelul zonei 2 (“No man’s land”), pornind de la marginea medială a mâinii, superior de plica palmară transversă distală; atroză la nivel de articulație IFP, deget IV, mână dreaptă; flexum de 20°.

Intervenții: chirurgie reconstructivă (tenotomie dublă), august 2018.

DASH (luna decembrie): 35 + Modul “sporturi/artele spectacolului”: 100

DASH (luna mai): 19.2 + Modul “sporturi/artele spectacolului”: 68.75

Evaluarea inițiala a pacientului

Amplitudinea articulară: ROM

– Evaluare inițială în prima serie de tratament recuperator.

Mișcări de amplitudine neglijabilă în MCF, atât pe fond neurologic, cât și de neutilizare. Deficit de flexie și extensie IFP III-V, unde IFP V are o cursă de mișcare de la 45° la 65°, iar IFP III și IV între 50° și 65°. Flexie IFD III și IV 40°, respectiv IFD V 20° din 80°.

– Evaluare finală în prima serie de tratament recuperator.

S-au câștigat 20° de flexie în MCF III-V și 15° de abducție. În IFP III-V s-a amplificat unghiul total de mișcare, flexumul fiind mai redus cu 25°; flexia ajunge până la 70°. S-au câștigat 10°-15° de flexie în IFD.

– Evaluare inițială în a doua serie de tratament recuperator.

Pacientul prezintă un deficit de amplitudine articulară la nivel de MCF, mai semnificativ pentru auricular, abducția având o cursă de mișcare redusă la o treime față de normal (10° din 30°), iar extensia atingând 20° din normă de 45°. Articulația IFP a auricularului prezintă un flexum de 20°, iar articulațiile IFD ale inelarului și auricularului ating un grad relativ redus de amplitudine a flexiei, și anume 60-65° din 80°.

-Evaluare finală în a doua serie de tratament recuperator.

Pacientul are un minor câștig de amplitudine a abducției și extensiei în MCF, de aproximativ 5° față de stadiul precedent. IFD IV și V se flectează până la 65°. Flexumul de 20° rămâne prezent în IFP V. În rest, amplitudinea de mișcare este normalizată pentru celelalte articulații ce au suferit un deficit inițial.

Forță musculară: MRC

– Evaluare inițială în prima serie de tratament recuperator.

Mișcările în articulațiile cu amplitudine minimă sau neglijabilă au fost cotate cu “1”, întrucât există o schiță a mișcării sau s-a resimțit o tensiune la nivel de tendon. Cu “2” s-au notat mișcările de flexie în IFP și IFD, efectuabila activ pe o amplitudine redusă.

– Evaluare finală în prima serie de tratament recuperator.

Flexia în MCF a recuperat un grad de forță, împreună cu abducția în aceeași articulație (exceptând abducția auricularului), respectiv flexia în IFP și IFD.

La evaluarea analitică a forței musculare, deficitul de flexie în articulațiile MCF este mai vizibil pentru inelar și mai ales auricular. Extensia în articulația MCF nu are loc activ pe traiect integral, astfel că a fost cotată cu “forță 2”, asemenea abducției degetului V, a cărui excursie a mișcării nu atinge activ normalul, chiar dacă s-a exclus influența forței gravitaționale. Flexia în IFP a degetului V este de asemenea corespunzătoare “forței 2”. Restul articulațiilor degetelor prezintă un oarecare deficit de forță pe fond de neutilizare corespunzătoare. La inspecție, s-a sesizat de asemenea prezența crepitațiilor articulare.

Prizele si prehensiunile

Evaluarea durerii: VAS

-La prima prezentare.

Durere cu potențial de distragere, spontan apărută în aria volară medială a mâinii, mai ales în jurul plăgii operate, accentuată de mobilizări.

-La a doua prezentare.

Pacientul manifestă episoade ocazionale, minore de durere survenită spontan, la nivelul IFP a degetului V, unde este prezent flexumul de 20°. La o încercare a extensiei aceleiași articulații, se declanșează o durere moderată.

Evaluarea sindromului senzitiv

-Senzațiile la nivelul degetului auricular se asociază cu parestezii ce iradiază până la pliul palmar transversal distal, în apropierea cicatricilor. Îmbunătățirile de-a lungul timpului au fost minime. Proprioceptia și kinestezia sunt normale la toate nivelele.

Testarea stereognoziei: Weber-Möberg.

La prima prezentare, efectuarea testului a fost incapacitată prin dificultatea realizării penselor; la a doua prezentare, media calculată pe baza rezultatelor testului cronometrat a indicat o stereognozie excelentă, în raport cu intervalul mediu de reper, întrucât porțiunile hipoestezice sunt reduse ca întindere, pacientul putând recunoaște imediat obiectele.

Discriminarea tactilă a două puncte.

La prima testare, la aplicarea stimulului pe tegumentul distal al degetului V nu s-a putut descifra o atingerea. Senzația survenită în a doua evaluare la aplicarea stimulului pe tegumentul degetului V este relativ difuză și se extinde pe partea ulnara volară a mâinii, fiind de asemenea însoțită de parestezii. Discriminarea este mai puțin fină la nivelul FP a degetului V, însă restul regiunilor testate prezintă o sensibilitate încadrată în norme.

Evaluarea sindromului vasculotrofic

La prima prezentare, tegumentul din regiunea ulnara a mâinii prezenta o hiperkeratoză importantă, remisă ulterior. La momentul celei de-a doua evaluări, tegumentul pacientului a prezentat un aspect trofic, suplu, comparativ cu situația precedentă.

Obiective:

Simptomatice: profilaxia durerilor cauzate de artroza IFP, deget IV;

Funcționale:

-îmbunătățirea ROM în articulațiile MCF și IFP degete IV și V; profilaxia redorilor;

-recâștigarea forței normale pentru musculatura mâinii;

-exersarea mișcărilor de finețe ale mâinii pentru coordonare fină;

-menținerea funcției restului articulațiilor ale membrului, respectiv forța musculară.

Abordare terapeutică:

Tratament farmacologic: Piascledine.

Pregatire tisulară prin metode fizioterapice: aplicație de parafină.

Kinetoterapie: mobilizări pasive în articulațiile mâinii, efectuate manual și prin intermediul unei instalații-pendul; exerciții active pentru antrenarea funcției degetelor, inclusiv prin uzul mingii medicinale de mână, al dispozitivului Handmaster Plus și Power-Web; exerciții pt. păstrarea mobilității în restul articulațiilor membrului și conservarea forței în mușchii acestuia.

Terapie ocupațională/ergoterapie: exersarea mișcărilor intricate, ce necesită coordonare facilă; antrenarea penselor și prehensiunilor.

Se administrează masaj focalizat la nivelul mâinii afectate, având ca scop principal stimularea circulatorie locală.

Electroterapie:

În prima serie de recuperare:

-Ultrasunet palmar MCF IV-V, 0.6 W-cm2, 4 minute; și IFP V, cu aceiași parametri.

-Laser palmar ulnar + deget V, 4 puncte a câte un minut, 3J.

-Electrostimulare pentru extensorii și flexorii mâinii.

În cea de-a doua serie de recuperare:

-Ultrasunet palmar MCF IV-V, 0.6 W-cm2, 4 minute; și IFP V, cu aceiași parametri.

-Laser palmar ulnar + deget V, 4 puncte a câte un minut, 3J.

-TENS palmar, 10 minute.

Caz II

Observat: 05.06-19.06

Date generale: varsta: 43 ani; sex: M; mediu de trai: urban; profesie: manager, mana dominanta: dreapta; mana afectata: dreapta.

Diagnostic: traumatism cu profil metalic, circumferinta police.

Interventii: 26.04

DASH: 26.7

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM.

* Amplitudinea este integra in restul articulatiilor membrului, nelistate in tabel.

Pornind la un grad nul de flexie si extensie in articulatia CMC a policelui, pacientul a recastigat amplitudinea fiziologica a acestor miscari in urma recuperarii, situatie analoga in perntru abductia in CMC, care avea, insa, un deficit initial minor al amplitudinii.

In privinta gradului de flexie-extensie in MCF a policelui, de la un unghi maxim de 25° de miscare, ulterior pacientul a atins 40°. Flexia in articulatia IF a policelui putea atinge initial doar 10°; la evaluarea finala cursa acesteia a ajuns la 25°. Deficitul de flexie si extensie in articulatiile MCF ale celorlalte degete a fost remediat.

Forta musculara: MRC.

Cel mai semnificativ deficit a fost inregistrat la evaluarea primara, pentru flexia si extensia in articulatia IF a policelui, cotate amandoua cu „-2”, apoi pentru miscarile in articulatia MCF a policelui, notate cu „-3”. Forta miscarilor efectuate in celelalte articulatii evaluate (carp; carpometacarpiana policelui; metacarpofalangienele, interfalangienele proximale si distale ale degetelor) a inregistrat un deficit mai putin important (forta „-4” sau „4”), pe fond de neutilizare. S-a putut observa o evolutie facila in cadrul evaluarii finale. Miscarile-cheie ale carpului si degetelor au recastigat forta normala, pacientul putand executa miscarile respective contra unei rezistente sustinute. S-a obtinut o forta mai buna si pentru miscarile cu grad initial de afectare mai semnificativ, astfel incat miscarile in MCF si IF ale policelui ating ulterior forta „3”.

Prizele si prehensiunile

La prima evaluare, toate pensele si prehensiunile au prezentat o eficacitate acceptabila, cu exceptia pensei police-auricular, inexecutabila. La evaluarea finala, aceasta a putut fi efectuata, insa cu o forta redusa (raportat la break test).

Evaluarea durerii: VAS

– La prima prezentare.

Durerea survine preponderent pericicatriceal si la nivelul eminentei tenare, aceasta fiind accentuata la mobilizare.

*Pacientul sustine ca pana la o luna post-operator, a resimtit o durere spontana si sustinuta in aceeasi arie, pe care acesta a cotat-o cu “8” pe scala VAS.

– La a doua prezentare.

In regiunile descrise anterior, algia s-a remediat semnificativ. Pacientul a semnalat aparitia ocazionala a unei dureri vagi, insotita de parestezii, la nivel de dorsum.

Evaluarea sindromului senzitiv

– La prima prezentare.

– La a doua prezentare.

* In primele 2 luni de la operatie, pacientul nu sesiza deloc alternanta temperaturii. Kinestezia si proprioceptia sunt deficitate pentru miscarile policelui.

S-a observat o usoara ameliorare din perspectiva senzatiilor aparute la stimularea tactila a falangelor distale ale mediusului si policelui, topoestezia fiind corectata, iar paresteziile avand o incidenta mai putin semnificativa. Falangele distale ale policelui si mediusului raman, totusi, cu un deficit major de semnsibilitate.

Testarea stereognoziei: Weber-Möberg.

* Intrucat pacientul se utilizeaza facil de pense, acesta poate simti obiectele cu regiunile neafectate ale mainii. Rezultatele testarii stereognoziei sunt foarte bune, depasind media standard, insa pacientul mentioneaza faptul ca la plasarea unui obiect exclusiv in ariile cu deficit senzitiv, acesta nu poate recunoaste materialele pipaindu-le.

Discriminarea tactila a doua puncte

Evaluarea sdr. vasculotrofic

Obiective:

Simptomatice:

-ameliorarea durerii si paresteziilor;

-inlaturarea edemului focalizat in aspectul lateral al mainii;

Functionale:

-recuperarea amplitudinii cursei de miscare si a fortei pentru gesturile motrice cu deficit; – conservarea supletii tuturor celorlalte articulatii ale membrului;

– mentinerea calitatii functionale a muschilor neafectati;

– exersarea penselor si prehensiunilor; pastrarea troficitatii tesuturilor moi.

Abordare terapeutica:

Tratament farmacologic: Augmentin, Tador.

Ortezare: WHO, fozitia functionala a mainii.

Crioterapie pentru controlul fenomenelor inflamatorii.

Kinetoterapie: stretching efectuat cu blandete, mobilizari pasive ale articulatiilor mainii, mobilizari active (inclusiv cu rezistenta, pentru intensificarea antrenamentului de refacere a fortei musculare); gimnastica de mentinere a articulatiilor membrului.

Terapie ocupationala/ergoterapie: exersarea penselor, in speta police-auricular.

Masajul mainii: troficizant tisular si de stimulare a circulatiei.

Electroterapie:

– Ultrasunet la nivel de police drept, incidenta palmara, respectiv la nivel de tunel carpian, cu 0.6 W/cm2, aplicat 5 minute pentru ambele regiuni.

– Laser pericicatriceal la nivel de carp drept si eminenta tenara

– TENS palmar drept, 10 minute.

Caz III

Observat la inceputul si sfarsitul unei serii de tratament: 08-17.05.

Date generale: varsta: 65 ani; sex: M; mediu de trai: urban; pensionar, mana dominanta: dreapta; mana afectata: dreapta.

Diagnostic clinico-functional: sechele post-traumatice plaga taiata (polizor) antebrat anterior distal, carp, police.

Interventii: chirurgie reconstructiva.

DASH: 63.3

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM

Amplitudinea flexiei pumnului si a miscarilor CMC policelui a avut un castig minim in urma perioadei de tratament. Flexumul prezent in articulatia MCF a policelui nu a a putut fi redus complet in acest interval, dar cursa de miscare a fost amplificata. S-a obtinut un castig de 20° in articulatia IF a policelui. Pornind de la un flexum blocat la 20° in celelalte MCF, s-a obtinut o amplitudine intre 0° si 40°, potentand inclusiv hiperextensia (initial inefectuabila) cu 10° la acest nivel. Din unghiul blocat la 80° de flexie a IFP, s-a castigat un interval de mobilitate intre 80° si 100°, iar in articulatiile IFD s-au dobandit 10° de miscare in plus.

Forta musculara: MRC

Comparativ cu testarea initiala, valorile obtinute in ceea ce priveste forta musculara nu au fost mari, insa pornind dintr-o instanta in care flexia si extensia MCF, respectiv flexia IFP ale degetelor II-V erau miscari netestabile din perspectiva fortei, prin nulitatea amplitudinii, ulterior s-a putut sesiza o forta minim facila, cotata cu -3 (intrucat amplitudinea prezenta o limitare partiala).

Prizele si prehensiunile

Secundar tratamentului, s-a dobandit o minima capacitate de efectuare a prizelor si prehensiunilor (exceptand pensa tridigitala police-index-medius).

Evaluarea durerii: VAS

Cu toate ca pacientul nu sesizeaza dureri la mobilizarea segmentului problematic, in intervalul nocturn survin spontan episoade dureroase de intensitate considerabila, insotite de parestezii, descrise ca senzatie “de arsura”. Ameliorarea in urma sedintelor de tratament este minora.

Evaluarea sindromului senzitiv

De la inceputul pana la sfarsitul tratamentului, nu s-au sesizat modificari in statusul sensibilitatii, masiv deficitata la nivelul mainii, mai ales din punct de vedere al algoesteziei si termesteziei pentru stimulul rece. Pentru ceilalti stimuli, tegumentele segmentului distal sunt hipoestezice.

Testarea stereognoziei: Weber-Möberg.

Data fiind disfunctia senzitiva de la nivelul mainii, stereognozia nu a putut fi cuantificata corespunzator prin testare. Pacientul nu a recunoscut prin pipait niciunul dintre obiectele folosite in mod standard, in limita de 60 de secunde.

Discriminarea tactila a 2 puncte

In cazul de fata, stimulii tactili punctiformi s-au resimtit preponderent difuz, putand fi diferentiati concret doar la nivel de dorsum si de antebrat dorsal.

Evaluarea sindromului vasculotrofic

Sindromul vasculonutritiv este bine reprezentat in cazul de fata. Initial, pacientul s-a prezentat cu un edem moderat, localizat mai ales in jurul articulatiei metacarpofalangiene a policelui si al interfalangienelor indexului. Prezinta un rubor important mai ales pericicatriceal, redus ulterior. Turgorul este modificat, mai ales la nivel de dorsum si la baza policelui, in lateral.

De la o hiperkeratoza intensa, insotita de exfolierea epidermei afectate in urma producerii unei arsuri termice prin intermediul apei, la evaluarea finala s-a observat o imbunatatire considerabila, cu estomparea hiperkeratozei si asuplizarea tegumentului.

Obiective:

Simptomatice:

– ameliorarea durerii;

– protectia si asuplizarea tesutului cicatriceal;

Functionale:

– cresterea unghiului de miscare in articulatiile cu amplitudine de miscare scazuta;

– amplificarea fortei in musculatura deficitata;

– pastrarea ROM si a fortei in structurile articulare si musculare neafectate;

Abordare terapeutica:

Ortezare: WHO de repaus

Kinetoterapie: mobilizari pasive, exercitii active utilizand dispozitive pentru antrenarea flexiei si extensiei degetelor; exercitii pentru mentinerea functiei articulatiilor si muschilor membrului.

Terapie ocupationala/ergoterapie: antrenamentul prehensiunilor si penselor.

Crio-ultrasunet aplicat pe dorsum; 1 W/cm2, 1°, 2 minute;

Electroterapie:

– Unde scurte, 20 W, 10 minute, carp drept;

– Electrostimulare pe flexori si extensori ai carpului si degetelor.

Caz IV

Observat la inceputul si sfarsitul unei serii de tratament: 3-14.06

Date generale: varsta: 65 ani; sex: M; mediu de trai: urban; pensionar, mana dominanta: dreapta; mana afectata: dreapta.

Diagnostic Status post-traumatic, plaga taiata (cu flexul) la nivel volar, mana stanga, cu interesarea aponevrozei, tendoanelor si filetelor nervoase distale provenite din nervii ulnar si median, precum si afectarea osului (radius distal).

Interventii: 2 operatii (septembrie, februarie), tenoliza si neuroliza, necesare pentru combaterea complicatiilor survenite, si anume aderente importante, cu prinderea tendoanelor si nervilor, stopand procesul regenerativ al acestora.

DASH: 43.3

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM

La o evaluare initiala, s-a constatat ca miscarile carpului au un deficit preponderent cauzat de prezenta unor aderente tisulare, pacientul avand o cursa a flexiei si extensiei pumnului ce atinge un unghi cu o valoare depasind doar jumatate din valoarea amplitudinii fiziologice. Deviatia radiala a pumnului se realizeaza pe toata amplitudinea de miscare, in timp ce deviatia ulnara are un minor deficit.

La sfarsitul seriei de tratament, pacientul a castigat 15° in amplitudinea flexiei de carp, a recuperat cursa integra de deviatie cubitala in articulatia pumnului si de flexie si extensie in articulatia carpometacarpiana a policelui, cu un deficit initial de 5°, respectiv 10°. Castigul din perspectiva ROM in intervalele de flexie-extensie ale metacarpofalangienei si interfalangienei policelui este minor, de 5° pentru MCF, respectiv 15° pentru IF. S-a obtinut un unghi de 15° de abductie in metacarpofalangienele degetelor; de asemenea, amplitudinea de miscare in interfalangienele acestora a fost ameliorata cu 10° (in IFP), respectiv 15° ( pentru IFD).

Evaluarea fortei musculare: MRC

Pacientul prezinta o atrofie importanta la nivel de emintente, in speta cea tenara, precum si la nivel de musculatura interosoasa volara. Cuantificat, cel mai important deficit s-a inregistrat in flexia si abductia auricularului, insa cu un mai mare impact asupra functiei s-a soldat forta scazuta a policelui. S-a observat o imbunatatire minora in privinta fortei flexiei si extensiei in articulatia IF a policelui (de la “3+” la “4”), precum si in cazul flexiei inelarului si auricularului, cotata initial cu forta “2” si avansand la “3”.

S-a constatat o crestere a fortei si pentru abductia si adductia degetelor, initial slabe, inexecutabile sub influenta fortei gravitationale. Forta de flexie in interfalangienele degetelor a avut de asemenea un usor progres.

Prize si prehensiuni

Initial, s-a constatat ca prizele bidigitala termino-terminala si subtermino-subterminala dintre police si index sunt efectuabile, dar cu forta redusa. Prizele latero-laterala si tridigitala la momentul primei evaluari erau nerealizabile. Ulterior, s-a redobandit posibilitatea executarii acestora, dar cu un deficit considerabil al fortei.

S-a recuperat pensa police-index, initial imposibila. Pensa police-medius s-a recuperat recent si progreseaza gradual pozitiv. Prizele de forta sunt posibile, dar inca slabe.

Nota: la o serie precedenta de tratament, pensele mentionate erau complet inexecutabile.

Evaluarea durerii: VAS

Spontan, apare o algie ocazionala vaga, nesistematizata, insotita de parestezii.

Incercarea de mobilizare pasiva mai ampla a degetelor IV si V, respectiv tensionarea tesuturilor in imediata vecinatate a suturii determina durere.

Evaluarea sensibilitatii

Hipoestezia este marcata pe intreaga suprafata a segmentului distal al membrului superior, in speta pentru stimulul tactil fin, pentru care si topoestezia este afectata. Presiunea se resimte cel mai bine, insa mai slab fata de normal, la nivel de falange. Stimulii algoestezici de resimt foarte slab. Tegumentul este hiperestezic fata de stimulul termic rece, respectiv hipoestezic pentru cald. Proprioceptia si kinestezia sunt normale.

Nota: la evaluarea pacientului intr-o sedinta precendenta de recuperare, in teritoriul nervului ulnar predomina hipoestezia, insotita de parestezii ocazionale. In aria volara a medianului, sensibilitatea era foarte vaga, cu o hipoestezie mai importanta decat in teritoriul ulnar. Tegumentul dorsal distal al indexului si mediusului (inervat de ramura cutana digitala a n. median) se prezenta cu o hipoestezie semnificativa, pentru toti stimulii tactili. Stimulul algoestezic aplicat la nivel ulnar determina aparitia unor parestezii, senzatie care iradia proximal, pe traiectul nervului, pana in portiunea distala a antebratului. La momentul respectiv, termestezia a fost cotata drept nula, intrucat pacientul nu sesiza temperatura.

Intrucat pacientul nu recunoaste niciun obiect in intervalul maxim de 60 de secunde, au survenit dificultati in testarea stereognoziei, iar calitatea acesteia nu a fost cuantificata.

Discriminarea tactila a 2 puncte

La incheierea seriei de recuperare, evolutia din perspectiva discriminarii tactile a constat in recastigarea capacitatii de diferentiere a doua puncte de stimul la nivelul tegumentului FD a mediusului, unde initial senzatiile erau difuze. Pe langa acest fapt, modificarile au fost minore.

Evaluarea sindromului vasculotrofic

* In cadrul unei sesiuni timpurii de terapie, tegumentul din aria afectata a segmentului era hiperkeratozic, edematiat, cu eritroza mai ales pericicatriceal; fanerele erau alterate.

Obiective:

Simptomatice:

– scaderea incidentei fenomenelor algice spontane sau determinate de tractionarea tesuturilor sau utilizarea prelungita a segmentului;

– protectia, asuplizarea tesutului cicatriceal;

Functionale:

– reducerea deviatiilor si deformitatilor;

– ameliorarea redorilor;

– amplificarea cursei de miscare in articulatiile cu deficit;

– cresterea fortei pentru muschii slabi, mentinerea fortei in muschi normoinervati;

– salvarea unei imagini kinestezice fiziologice, inhibarea miscarilor trucate,

– antrenarea abilitatii mainii, reeducarea penselor si prehensiunilor;

– reeducarea sensibilitatii;

Abordare terapeutica

a) Abordarea intr-o precedenta serie de tratament:

Ortezare: WHFO purtata 3 saptamani timpuriu dupa operatie;

Masaj cu rol troficizant, facilitator al circulatiei;

Electroterapie:

– electrostimulare exponentiala bipolara a eminentelor tenara si hipotenara: impuls de 400-600 ms; durata pauzei de 3600 ms; cu un total de 15 contractii;

– unde scurte pulsate, doze calde,

Kinetoterapie: posturare antidecliva si de preventie a deformitatilor; intinderi impotriva aderentelor tisulare, a redorilor si a eventualelor retractii, mobilizari ale degetelor dupa scheme biomecanice corecte, reeducarea flexorului comun profund si superficial, a flexorilor proprii digitali, a flexorului ulnar al carpului, tonifierea interososilor si lombricalilor, a musculaturii eminentelor; antrenarea musculaturii intrinseci si extrinseci a policelui, refacerea miscarilor carpului;

b) Terapia in intervalul 03-14.0 6:

Masaj pregatitor, precedand fizioterapia;

Electroterapie:

– electrostimulare cu curenti exponentiali, aplicatie bipolara la nivel de eminenta tenara si hipotenara, respectiv treimea distala volara a antebratului: impuls de 400-600 ms; 3600 ms durata pauzei; 15 contractii pe sedinta;

– laser fata volara carp in 4 puncte, respectiv pericicatriceal in 3 puncte; aplicat cate 1 minut pe punct; 3J/cm2;

– unde scurte pulsate, doze calde,

Kinetoterapie: mobilizari pasive segmentare ale mainii stangi si degetelor;

Terapie ocupationala/ergoterapie: exersarea penselor si prehensiunilor;

Caz V

Observat la inceputul si sfarsitul unei serii de tratament: 16-29.05

Date generale: varsta: 53 ani; sex: M; mediu de trai: urban; profesie: constructor, mana dominanta: dreapta; mana afectata: stanga.

Diagnostic: sechele post-traumatice plaga taiata (flex)

Interventii: chirurgie reconstructiva (1 aprilie)

DASH: 35.8

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM

* Amplitudinea este integra in restul articulatiilor nelistate ale membrului.

Pacientul prezenta initial un deficit de aproximativ 10° al pronatiei antebratului, 15° deficit de flexie a pumnului, respectiv extensie nula in aceasta articulatie. Deviatiile pumnului au suferit un deficit de 10° fiecare. Miscarile de flexie si extensie in articulatia carpometacarpiana a policelui erau neglijabile din perspectiva amplitudinii cursei la evaluarea primara, iar abductia atingea 20° din norma de 50°. Flexia metacarpofalangienei policelui prezenta un deficit important, atingand doar 15°. S-a observat un flexum de 20° in articulatia interfalangiana a policelui, flexia in sine putand ajunge la 50° de la acest nivel. Flexia in MCF ale degetelor atingea initial doar jumatate din cursa totala fireasca, iar extensia ajungea la doar 10° din norma de 45°. Metacarpofalangienele II si III prezentau un interval de abductie-adductie aproape nul, pe cand aceste miscari erau efectuabile in MCF ale degetelor, pe o amplitudine integrala.

S-a constatat un flexum in articulatiile IFP: 80° in IFP a degetului II, respectiv 70° in IFP III. Cursa de flexie in interfalangiana proximala II se situa intre 80° si 100°, respectiv 70°-100° pentru interfalangiana proximala III. Pentru articulatiile IFD, flexia a fost cotata drept nula la momentul primei evaluari.

In cadrul examinarii de la finalul seriei de tratament, s-a observat normalizarea amplitudinii pronatiei antebratului, a deviatiilor radala si cubitala, respectiv a flexiei de carp; extensia in articulatia pumnului a avut un progres, atingand ulterior 15° (in contextul in care initial era neglijabila). De asemenea, pacientul reuseste ulterior sa schiteze flexia si extensia in CMC policelui. Gradul abductiei in aceasta articulatie, analog flexiei in MCF policelui, a avut un progres minor, de 5°, iar flexumul in articulatia IF a policelui a fost redus cu 10°. Pacientul a recastigat un plus de 15° de flexie in articulatiile MCF ale degetelor, respectiv de 10° pentru extensie. Flexumul in articulatia IFP II a fost redus de la 80° la 65°. In IFP III, flexumul a fost de asemenea redus la 50°, de la pozitia initiala in 70° de flexie.

Evaluarea fortei musulare: MRC

Forta de flexie a pumnului a fost facila inca de la prima examinare, pacientul executand miscarea contra unei rezistente sustinute. Initial, evaluarea extensiei carpului a fost compromisa de lipsa amplitudinii articulare in directia miscarii respective, insa la cea de-a doua evaluare, miscarea a putut fi testata si cotata cu „-2”. Forta abductiei si adductiei in CMC policelui a stagnat la „-3” pe scala MRC, iar flexia si extensia in articulatia MCF a acestuia a ramas la „2+”. Flexia interfalangienei policelui a fost notata cu „-4”, iar extensia cu „3”, intrucat au survenit dificultati in realizarea miscarii sub rezistenta. Flexia in MCF ale degetelor a avut un castig minor in ceea ce priveste forta. Miscarile de extensie, abductie si adductie au fost cotate la ambele evaluari cu „2+”, intrucat pacientul a intampinat dificultati in realizarea acestora contragravitational. Forta flexiei testate in articulatiile IFP este buna, putand fi efectuata contra unei usoare rezistente. La prima examinare, testarea fortei flexiei in IFD a fost defectuoasa, dat fiind deficitul de amplitudine a miscarii. Ulterior, s-a sesizat o schita minima de miscare, astfel ca flexia in IFD a fost notata cu valoarea „1” pe scala MRC.

Prize si prehensiuni

* Incercarea de extensie a indexului si mediusului determina durere ce iradiaza proximal, pe traiectul tendonului, inhiband miscarea.

Evaluarea durerii: VAS

Pacientul nu sufera episoade dureroase spontane ale segmentului afectat, insa sesizeaza o durere de intensitate minora la executarea flexiei pumnului, respectiv o durere mai intensa cand acesta incearca extensia la nivelul metacarpofalangienelor si inerfalangienelor indexului si mediusului.

Evaluarea sdr. vasculotrofic

Pacientul se prezinta cu un usor edem la nivelul falangelor proximale; coloratia si temperatura tegumentului sunt normale, exceptand temperatura policelui, care se resimte mai rece in comparatie cu restul mainii. Tegumentele sunt usor umede, in speta interdigital; hiperkeratoza este prezenta, alaturi de afectarea fanerelor.

Evaluarea sensibilitatii

Deficitul de sensibilitate s-a instalat la nivelul distal al bratului, la nivel de antebrat si proemina in ariile mai distale ale membrului. Stimulul algoestezic determina parestezii in portiunile dorsale mijlocie si distala ale bratului, acest lucru fiind interceptat si in cazul zonelor laterale si mediale ale antebratului. Tegumentul antebrahial este hipoestezic pentru toti stimulii, iar termestezia pentru rece este complet deficitata de la acest nivel catre distal. Pentru cald, sensibilitatea termica este doar partial afectata. Stimulul presional aplicat la nivel de dorsum determina durere. Falanga distala a policelui sufera o anestezie, remarcata la aplicarea tuturor stimulilor, exceptand stimulul termic cald, sesizat vag la acest nivel. Falanga distala a mediusului este preponderent hipoestezica, insa stimularea algoestezica determina durere exacerbata, cu parestezii. Similar, acest lucru apare si in cazul falangei distale a auricularului, la nivelul caruia, insa, stimulii tactili se resimt aproape de normal.

Testarea stereognoziei: Weber-Möberg.

Cu toate ca pacientul sufera un deficit senzitiv semnificativ la nivelul fetei volare a degetelor, acesta este capabil sa recunoasca obiectele prin pipait, datorita ariilor palmare cu capacitate senzitiva restanta. Media rezultata prin testul Weber-Möberg denota o stereognozie cu un deficit relativ minor, conform normelor corespunzand mainii nedominante, varstei si sexului subiectului.

Discriminarea tactila a 2 puncte

S-au sesizat deficite importante in cadrul examinarii capacitatii de diferentiere a 2 stimuli simultan aplicati. In portiunea dorsala a brachium-ului distal, antebratul, dorsumul si falanga distala a policelui stimulii sunt resimtiti vag, difuz, nediferentiat. Distanta la care pacientul resimte doi stimuli separati depaseste valorile considerate normale, in cazul mai multor sectiuni de tegument.

Obiective:

Simptomatice:

– scaderea recurentei durerii la mobilizarea pumnului in flexie, respectiv la extensia metacarpofalangienelor si interfalangienelor proximale ale degetelor II si III;

– asuplizarea tesutului cicatriceal;

Functionale:

– corectarea deformarilor;

– ameliorarea si profilaxia secundara a redorilor articulare;

– cresterea unghiului de miscare in articulatii;

– cresterea fortei muschilor deficitati, salvarea fortei in cei cu forta restanta;

– pastrarea unei imagini kinestezice bune;

– exersarea penselor si prehensiunilor;

– reeducarea sensibilitatii;

Abordare terapeutica

Medicatie: Alanerv.

A purtat aparat gipsat, cu membrul plasat in flexie si supinatie.

Electroterapie:

– electrostimularea flexorilor (21 mA) si extensorilor (13-18 mA) pumnului si degetelor, cu curenti exponentiali; electrodul pozitiv plasat proximal, iar cel negativ distal.

– unde scurte, doze medii, 15 minute;

– ultrasunet aplicat 5 minute, 0.8 W, pericicatriceal.

Kinetoterapie: posturare antidecliva, mobilizarea masiva analitica a articulatiilor mainii, exercitii active cu scopul conservarii mobilitatii si fortei in restul membrului superior.

Terapie ocupationala / Ergoterapie: exersarea penselor si prehensiunilor.

Caz VI

Observat: 03-14.06

Date generale: varsta: 82 ani; sex: M; mediu de trai: urban; pensionar, mana dominanta: stanga; mana afectata: stanga.

Diagnostic: sechele post-fractura de carp stang

Interventie conservatoare;

Evaluarea initiala a pacientului

DASH: 32.5

Amplitudinea articulara: ROM

Pacientul nu prezinta deficite de amplitudine in nicio alta articulatie in afara de carp, pentru care, la examinarea primara, s-a constatat un unghi de flexie de 50°, extensie de 25°, deviatie radiala nula si deviatie cubitala de 15°. Pe parcursul tratamentului s-au castigat 10° de amplitudine atat pentru flexia carpului, cat si pentru extensia la acest nivel; deviatia ulnara a castigat 15°, pe cand cea radiala ramane neglijabila ca amplitudine.

Forta musculara: MRC

Evaluandu-se segmentar forta musculara a membrului afectat, s-a constatat ca pacientul prezinta un grad facil de forta pe flexorii si extensorii cotului, respectiv pe supinatori si pronatori. In privinta musculaturii flexoare si extensoare ce actioneaza articulatia pumnului, initial forta a fost cotata cu “-3”, pacientul efectuand miscarile antigravitational, dar intr-un interval de amplitudine redus. La evaluarea finala, extensia carpului a fost notata cu “3”, iar flexia cu “4”, intrucat in privinta acesteia, pacientul a executat miscarea contra unei rezistente moderate.

Prize si prehensiuni

Pacientul este capabil sa execute pensele si prehensiunile cu o forta buna, exceptand pensa ce implica policele si auricularul, care prezinta un grad minor de slabiciune, in raport cu care s-a constatat o ameliorare la evaluarea finala.

Evaluarea durerii: VAS

La o prima prezentare, pacientul acuza dureri preponderent aparute prin provocare, prin intermediul unor miscari; ocazional, acesta resimtind o algie vaga matinala, extinsa in zona distala a antebratului si la nivel de pumn. La examinarea finala, pacientul acuza aparitia paresteziilor, insotind aceeasi durere matinala care, insa, survine acum in durate reduse. Durerea provocata apare ulterior la flexia si extensia ampla a pumnului, sau la miscarile de lateralitate ale acestuia. Pacientul acuza aparitia durerii si la presiunea aplicata moderat pe falanga distala a auricularului.

Evaluarea sindromului vasculotrofic

Tegumentele pacientului sunt trofice, fara degradare a fanerelor, ulceratii sau hiperkeratoza. Temperatura si coloratia acestora sunt normale. Edematierea segmentului afectat prezinta o incidenta sporadica, in principal in urma utilizarii in extenso a membrului si situandu-se in zona focarului de fractura.

Evaluarea sensibilitatii

* Pacientul are o sensibilitate normala in toate zonele-cheie evaluate, pentru toti stimulii, exceptand aplicarea unei usoare presiuni la nivelul jonctiunii dintre carp si dorsum, ceea ce determina parestezii difuze; respectiv reactia hiperalgica survenita la stimulul presional aplicat pe falanga distala a degetului V.

Testarea stereognoziei: Weber-Möberg.

Conform rezultatelor testarii, stereognozia pacientului este mult superioara in comparatie cu media standardizata pe grupa de varsta in care acesta se incadreaza.

Discriminarea tactila a 2 puncte

Comparand rezultatele obtinute in urma celor doua examinari, s-a constatat regres minor, in speta pentru sensibilitatea discriminatorie la nivelul falangelor distale, respectiv un progres pentru capacitatea de discriminare tactila la nivelul fetei dorsale a mainii.

Obiective:

Simptomatice:

– ameliorarea durerii survenite atat spontan, cat si provocata de mobilizare;

Functionale:

– eliminarea redorilor;

– corectarea deformarilor;

– cresterea amplitudinii articulare pentru miscarile deficitate ale carpului;

– mentinerea aplitudinii integre in toate celelalte articulatii ale membrului;

– marirea fortei musculare;

Abordare terapeutica

Medicatie: Diclofenac aplicat topic

A purtat 3 saptamani aparat gipsat, in aprilie

Electroterapie:

– Ultrasunet pulsat, 0.4 W/cm2 la nivelul pumnului;

– Curenti interferentiali, aplicatie manuala de 5 minute cu 100 Hz si aplicatie tip spectru cu 0-100 Hz, de 10 minute;

– TENS cervical de 100 Hz;

– Laser cu 5 J/cm2 aplicat in 3 puncte (1 minute per punct), in aria fracturii;

Kinetoterapie: mobilizari pasive si active ale pumnului; exercitii de mentinere a integritatii supletii articulare si a fortei musculare in intreg membrul

Caz VII

Observat la inceputul si sfarsitul unei serii de tratament: 04.06 – 14.06

Date generale: varsta: 50 ani; sex: F; mediu de trai: urban; profesie: taximetrist, mana dominanta: dreapta uzual, dtanga la sofat*; mana afectata: stanga.

Diagnostic: status post-traumatic in urma unei leziuni partiale de tendon extensor, deget IV, stg., taietura cu flexul. Secundar: afectare reumatismala poliarticulara cronicizata, cu accent pe membrele superioare.

Interventii: 21 martie, chirurgie reconstructiva

DASH: 23.3 + Modul de lucru: 81.25

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM

* Amplitudine integra in restul articulatiilor nelistate ale mb. sup..

Deficitul de amplitudine articulara constatat la prima evaluare a fost relativ minor pentru toate articulatiile cu un anumit grad de afectare pe acest plan, iar acesta s-a ameliorat pentru majoritatea articulatiilor interesate.

Evaluarea fortei musculare: MRC

Forta este considerata optima/normala, in contextul evaluarii segmentare cuantificate a miscarilor-cheie, pe toate grupele musculare.

Prizele si prehensiunile

Eficacitatea penselor si prehensiunilor este buna; prizele digitopalmara si cilindrica sunt relativ mai slabe.

Evaluarea durerii: VAS

*La prima evaluare:

*In cadrul celei de-a doua evaluari s-a sesizat o ameliorare moderata a durerii:

Evaluarea sdr. vasculotrofic

Pacienta prezinta tegumente trofice, fara semne importante de distrofie. S-a observat un edem persistent la nivelul mainii afectate, situat mai ales in zona articulatiilor MCF.

Evaluarea sensibilitatii

Hipoestezia este marcata in puncte-cheie ale tegumentului mainii; topoestezia este puternic modificata, iar pacienta acuza parestezii intense la aplicarea stimulilor. Proprioceptia si kinestezia sunt normale.

Testarea stereognoziei: Weber-Möberg

Rezultatele testarii sunt foarte bune raportat la valorile-sablon corespunzatoare mainii nedominante, sexului si intervalului de varsta.

Discriminarea tactila a doua puncte

Deficitul este marcat la nivelul fetei dorsale a mainii.

Obiective:

Simptomatice:

– ameliorarea sindromului algic la nivelul intregului membru;

– protectia tesutului cicatriceal;

Functionale:

– asuplizarea complexului pumn-mana-degete;

– cresterea mobilitatii inelarului;

– asuplizarea centurii scapulare;

Abordare terapeutica

Tratament farmacologic: Tador, Diclofenac pastile, extract total de Harpagophytum procubens, preparat din ulei esential de tuya;

Ortezare: aparat gipsat 3 saptamani, atela deget IV 1 saptamana;

Electroterapie:

– Laser aplicat pentru carp si pericicatriceal, 3,5 J/cm2, 6 minute;

– Ultrasunet paravertebral cervical, cu 0.4 W/cm2; si pericicatriceal cu 0,6 W/cm2, 3 minute pentru ambele aplicatii;

– TENS pentru mana stanga, electrozi aplciati dorso-volar; 100 Hz, 15 minute;

– Curenti diadinamici, paravertebral cervical inferior stang si palmar stg; DF cate 4 minute pe regiune si RS cate 2 minute pe regiune;

Kinetoterapie: exercitii pasive, pasivo-active si active pentru amplificarea gradului de miscare in articulatiile deficitate, respectiv pentru cresterea fortei segmentului afectat;

Caz VIII

Observat: 16-24.05

Date generale: varsta: 31 ani; sex: F; mediu de trai: urban; profesie: programator, mana dominanta: dreapta; mana afectata: stanga.

Diagnostic: status post-fractura epifiza distala radius.

Interventii: tratament conservator;

DASH: 15

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM

La evaluarea primara, s-a observat prezenta deficitului in cazul miscarii de pronatie (un deficit minor, de 10°) si in privinta miscarilor pumnului; flexia la acest nivel atingea initial 40°, extensia ajungea la 50°, deviatia radiala ajungand la 10° din 20°, iar cea ulnara avand un unghi firesc de miscare. Amplitudinea pronatiei a fost recuperata complet, flexia carpului a castigat 20°, iar extensia si deviatia radiala si-au recastigat amplitudinea fiziologica de 70°, respectiv 20°.

Evaluarea fortei musculare: MRC

S-a constatat o scadere a fortei in cazul pronosupinatiei, miscarilor-cheie ale articulatiei carpului si degetelor, pe fondul imobilizarii initiale si al durerii la solicitare. S-a observat o ameliorare moderata a acestui deficit, la evaluarea analitica finala a fortei musculare.

Pensele si prehensiunile

Forta prizelor este buna in toate instantele, exceptand o slabiciune marcata a pensei dintre police si degetul V.

Evaluarea durerii: VAS

Pacienta acuza o durere moderata in aria fracturii, amplificata de utilizarea mainii, in speta implicand mobilizarea pumnului (mai ales cu o contrarezistenta).

Evaluarea sdr. vasculotrofic

Pacienta prezenta initial un edem localizat la nivelul focarului fracturii, respectiv in aria falangei distale a auricularului; acest edem s-a redus ulterior, survenind, in cazul situsului fracturii, in urma solicitarii. Tumefierea falangei distale a degetului V persista. Pacienta prezinta un grad minor de deshidratare a tegumentului fetei dorsale a mainii si degetelor. De asemenea s-a constatat o modificare distrofica a unghiei degetului V, aceasta incetand sa mai creasca si exfoliindu-se.

Evaluarea sensibilitatii

Singurele modificari notabile de sensibilitate au fost observate la nivelul degetului V, mai ales pentru falanga distala a acestuia. S-a constatat o hipoestezie la acest nivel, cu aparitia paresteziilor la aplicarea stimulilor tactili fini, presionali si algoestezici.

Testarea stereognoziei: Weber-Möberg

Raportat normelor, pacienta prezinta o calitate a stereognoziei foarte buna.

Evaluarea discriminarii tactile a doua puncte

A fost sesizat un deficit la nivelul dorsumului si falangei distale a degetului V. In cazul falangei, senzariile s-au resimtit difuz initial, pacienta putand ulterior sa discrimineze punctele de stimul (cu un deficit, comparativ cu norma).

Obiective:

Simptomatice:

– ameliorarea durerii;

– ameliorarea paresteziilor la nivelul degetului V;

– profilaxia deformitatilor articulare;

Functionale:

– amplificarea cursei de miscare in articulatia pumnului; mentinerea amplitudinii normale in toate celelalte articulatii;

– tonifierea musculaturii membrului superior (bilateral)

– cresterea fortei segmentului distal al membrului afectat;

Abordare terapeutica

Tratament farmacologic: aplicatie topica, Diclofenac

Ortezare: de pe data de 17 martie, 3 saptamani, cu posturare in pronosupinatie si flexie usoara de carp, respectiv deviatie ulnara; o a doua ortezare, 2 saptamani: in ax drept, cu compresiune excesiva in dreptul canalului Guyon (de unde si paresteziile si modificarile unghiale la nivel de deget V).

Electroterapie:

– unde scurte, doze medii, 10 minute (carp stang);

– laser, 2 J/cm2, apicat in 6 puncte dureroase, cate 1 minut pe punct;

– ultrasunet pulsat cu 0.6 W/cm2, treime distala a bratului si cot;

Kinetoterapie: mobilizari active cu si fara rezistenta

Terapie ocupationala/Ergoterapie: refacerea abilitatii si fortei mainii;

Caz IX

Observat: 14-24.05

Date generale: varsta: 70 ani; sex: F; mediu de trai: urban; pensionar, mana dominanta: dreapta; mana afectata: dreapta.

Diagnostic: status post-fracuta humerus drept (08.02) cu calusare tardiva.

Interventii: tratament conservator.

DASH: 33.3

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM

Pacienta prezenta initial o limitare a amplitudinii articulare pentru miscarile articulatiei umarului (exceptand flexia, extensia si rotatia interna), durerea reprezentand cauza esentiala; abductia si rotatia externa nu sunt efectuabile activ intr-o maniera eficienta, fiind nelipsite de prezenta miscarilor trucate. S-a obtinut o ameliorare a deficitelor de amplitudine: s-a notat un castig de 30° pentru abductie, 15° pentru abductia si adductia orizontala si 10° pentru rotatia externa.

Forta musculara: MRC

Forta miscarilor umarului a fost preponderent cotata drept functionala, inca de la o prima examinare, flexia atingand o eficacitate mai mare decat celelalte gesturi motrice testate, prin faptul ca pacienta putea realiza miscarea data contra unei rezistente minore, insa pentru o scurta durata de timp.

Celelalte miscari ale umarului, notate cu „3”, nu putea fi initial executate simultan aplicarii unei rezistente externe. La a doua testare s-a observat un progres minor, notabil pentru rotatiile, flexia si extensia la nivelul articulatiei.

Prize si prehensiuni

Pacienta efectueaza facil toate gesturile motrice de finete ale mainii, pensele neavand un deficit sesizabil in eficacitate, forta sau rezistenta.

Evaluarea durerii: VAS

Pentru un interval de timp de pana la o luna post-fractura, pacienta a resimtit o durere notata cu 7 pe scala VAS, determinand sustinerea unei posturi antalgice, in adductie a umarului. La momentul primei evaluari, pacienta acuza o durere perpetua, difuza, cuprinzand intreaga articulatie a umarului, care ulterior a prezentat o usoara ameliorare. De asemenea, a fost confirmata amplificarea durerii la executarea flexiei de umar cu rezistenta, respectiv in efectuarea abductiei si rotatiei externe.

Evaluarea sdr. vasculotrofic

Pacienta nu prezinta modificari ale troficitatii tegumentelor si fanerelor.

Sensibilitatea

La prima examinare, sensibilitatea nu a prezentat modificari in portiunile de tegument testate; de asemenea, proprioceptia si kinestezie au fost cotate ca fiind normale. La o a doua evaluare, pacienta acuza prezenta unor parestezii difuze, spontate, de-a lungul diafizei humerale.

Stereognozia: Weber-Möberg

Intrucat pacienta nu prezinta deficit de sensibilitate, testarea stereognoziei a fost efectuata fara dificultati, iar rezultatul obtinut este considerabil superior mediei standard asociate grupului de varsta de care apartine subiectul in cauza.

Discriminarea tactila a 2 puncte

Din perspectiva acuitatii discriminarii tactile a doi stimuli simultan aplicati, pentru o parte din regiunile testate s-a observat un anumit grad de deficit, in comparatie cu norma: regiunile mediale, de la proximal la distal, ale bratului; partea posterioara distala a acestuia, partea posterioara a antebratului, dorsumul si falanga distala a policelui.

Obiective:

Simptomatice:

– ameliorarea durerii spontane sau provocate, aparute la nivelul umarului;

– profilaxia posturilor vicioase si a redorilor articulare;

Functionale:

– cresterea amplitudinii pe axe de miscare ale umarului; conservarea amplitudinii normale in toate celelalte articulatii ale membrului afectat si ale celui contralateral;

– cresterea fortei musculaturii centurii scapulare bilateral, tonifierea coifului rotatorilor;

Abordare terapeutica

Tratament farmacologic: aplicatie topica, Diclofenac

Ortezare: 4 saptamani;

Electroterapie:

– curenti interferentiali, manual (5 minute, 100 Hz) si spectru (10 minute, 0-100 Hz), aplicatie antero-posterioara pentru umarul drept;

– ultrasunet la nivelul umarului drept, 0.8 W/cm2, 5 minute.

Masaj relaxant, decontracturant, implicand centura scapulohumerala si portiunea paravertebrala cervicodorsala.

Kinetoterapie: mobilizari activo-pasive si active, scripetoterapie, exercitii cu baston, minge medicinala usoara;

Caz X

Observat: 11-21.06

Date generale: varsta: 61 ani; sex: F; mediu de trai: urban; pensionar, mana dominanta: dreapta; mana afectata: dreapta.

Diagnostic: elongatie de plex brahial drept post-luxatie (neredusa 16 ore de la incident)

Interventii: 3 decembrie, reducerea luxatiei

DASH: 30

Evaluarea initiala a pacientului

Amplitudinea articulara: ROM

* Nota: pana in momentul primei evaluari, pacienta a mai participat la 45 de sedinte de recuperare, incepand din a doua saptamana de la incident; in perioada timpurie, aceasta prezenta o pareza marcata, care cuprindea intreg membrul, incapacitand complet miscarile de abductie si adductie ale umarului si restul miscarilor din articulatiile mai distale; flexia, extensia si rotatiile prezentau un deficit partial.
In urma primei examinari efectuate in cadrul studiului, se poate confirma faptul ca pacienta a avut un progres functional major pana la momentul dat, recuperand complet amplitudinea articulara a umarului, cotului si a articulatiei radiocarpiene; de asemenea, recastigand si un grad bun al fortei musculare.

La examinarea primara, din perspectiva amplitudinii articulare, s-a observat un deficit minor, de 5° al flexiei pumnului (rezolvatulterior); celelalte miscari in aceasta articulatie prezinta o cursa de miscare normala. Intervalul de abductie si adductie in carpometacarpiana policelui prezinta un deficit de 20°, in timp ce cursa de flexie-extensie in metacarpofalangiana acestuia atinge doar jumatate din amplitudinea fiziologica. Flexia in interfalangiana policelui ajungea initial la 60°. Ulterior s-au castigat 10° de amplitudine pentru toate miscarile deficitate mentionate mai sus. In articulatiile MCF ale degetelor, atat flexia cat si extensia prezentau un deficit de 10° la prima examinare; in IFP, flexia se efectua pana la aproximativ 100°, iar in IFD pana la 70°. Articulatiile interfalangiene prezinta crepitatii la solicitare.

Forta musculara: MRC

Pense si prehensiuni

Majoritatea sunt eficiente, forta acestora fiind buna, dar scazand gradual de la police la degetul V. Penza police-auricular nu este efectuabila, par priza „de cheie” determina durere moderata care iradiaza de-a lungul eminentei tenare.

Evaluarea durerii: VAS

Pacienta acuza aparitia ocazionala a unei dureri moderate la nivelul umarului, cuprinzand preponderent centura scapulohumerala. Analog incercarii de a mentine priza bidigitala subtermino-laterala dintre police si index (priza „de cheie”), executarea miscarilor de flexie la nivelul pumnului si mainii determina o durere initial cotata cu „4” pe scala VAS. Aceste fenomene dureroase provocate s-au ameliorat partial in urma seriei de tratament.

Evaluarea sdr. vasculotrofic

Tegumentele si fanerele nu prezinta demne de distrofie, iar coloratia si temperatura tegumentelor sunt normale.

Evaluarea sensibilitatii

Pacienta prezinta deficit de sennsibilitate doar la nivelul distal al segmentului, implicand fata dorsala a mainii si degetele. Aceste regiuni sunt hipoestezice pentru toti stimulii, iar in cazul algoesteziei, pentru falangele testate nu se resimt decat parestezii; senzatia la nivel de dorsum este vaga si de asemenea insotita de parestezii.

Evaluarea stereognoziei: Weber-Möberg

Desi exista un anumit grad de hipoestezie, capacitatea stereognozica este buna, mediile situandu-se in limita normelor specifice varstei si sexului.

Discriminarea tactila a 2 puncte

O modificare marcata a capacitatii de discriminare tactila este prezenta de la nivelul antebratului pana la portiunile cele mai distale ale segmentului testat.

Obiective:

Simptomatice:

– ameliorarea durerii la nivelul membrului afectat;

– preventia redorilor articulare (mai ales pentru umar) si a deposturarilor;

Functionale:

– mentinerea amplitudinii articulare la nivelul membrelor toracice bilateral; cresterea fortei musculare in membrul drept;

– tonifierea stabilizatorilor umarului si cotului;

– exersarea gestualitatii fine a mainii;

Abordare terapeutica

Tratament farmacologic: Alanerv, Thiossen;

Ortezare: orteza nocturna purtata in luna ianuarie, 3 saptamani;

Electroterapie:

– baie galvanica bicamerala pentru maini, bilateral; „+” dreapta, „-„ stanga, 15 minute, apoi inversarea polaritatii; la 37 °C, intensitate subprag.

– curenti interferentiali: aplicatie manuala cu 5 Hz, 5 minute, cuprinzand dorsuml si carpul drept, respectiv aplicatie spectru 0-10 Hz, 10 minute peri-epicondilian (cot drept);

Masaj tonifiant pentru membrul toracic drept;

Kinetoterapie: mobilizari segmentare in sensul de intindere, exercitii pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare a centurii scapulohumerale si a cotului;

Terapie ocupationala/Ergoterapie: imbunatatirea abilitatii mainii drepte.

5. Discuții

Conform datelor prelucrate în cadrul studiului, pacienții se încadrează într-un interval de vârstă între 31 și 82 de ani, vârsta medie fiind de 55.6 ani. Din 10 pacienți, 6 sunt bărbați și 4 sunt femei; jumătate din lot este reprezentat de pensionari, iar cealaltă jumătate include persoane active în câmpul muncii. Majoritatea ( 8 din 10 ) sunt dreptaci, iar pentru 6 dintre cazuri, mâna afectată este cea dominantă. Traumatismele descrise au avut loc prin tăiere pentru 6 dintre subiecți, în contextul unui accident casnic pentru 5 dintre aceștia; un singur pacient a suferit traumatismul în urma unui accident profesional, iar lezarea neurală a survenit secundar unei luxații sau fracturi la 4 dintre subiecți, pentru unul dintre aceste cazuri evidențiindu-se afectarea nervoasă în urma imobilizării într-un apărat gipsat ce a compresat excesiv țesuturile. Pentru 6 dintre pacienți s-a înregistrat cel puțin o intervenție invazivă corelată cu accidentul suferit.

Se consideră că intervalul 0-29 al scorului DASH descrie o disfuncție ce nu reprezintă o sursă de handicap pentru pacient, însă dat fiind caracterul subiectiv al acestui mijloc de evaluare a gradului de disfuncție, acest aspect este interpretabil de la caz la caz. Din perspectiva chestionarului DASH, pentru toți cei 5 subiecți incluși în categoria pensionarilor s-a notat un scor mai mare sau egal cu 30. Pentru cele două cazuri unde s-au asociat și modulele obtionale, valorile mari dovedesc existența unui major impact asupra funcției mâinii în raport cu munca și necesitățile caracteristice respectivilor pacienți, cu toate că scorul chestionarului standard DASH, corelat activităților cotidiene, a fost redus. Pentru unul din aceste cazuri, dublu evaluat la o distanță de 6 luni, s-a obținut un scor DASH inițial de 35, respectiv de 19.2 la a doua evaluare; pentru modulul “sporturi/artele spectacolului”, prima dată s-a obținut scorul maximal se incapacitare funcțională (100), iar la cea de-a doua evaluare, pentru același modul, s-a înregistrat valoarea 68.75. În situația de față, fiind vorba de un regizor muzical și pianist, fiecare grad de mobilitate articulară în minus sau deficit de forță la nivelul mâinii și degetelor reprezintă un impediment major în activitatea profesională, întrucât aceasta impune un nivel superior de abilitate și dexteritate a gesticii mâinii. Pentru cel de-al doilea pacient vizat din această perspectivă, scorul DASH a fost de 23.3 și în modulul de lucru s-a obținut un scor de 81.25.

În acest caz este vorba de un taximetrist, a cărui agilitate, necesară în domeniul șofatului, este considerabil redusă, în primul rând pe fond dureros. Raportat la prezența și originea sindromului algic, 5 cazuri din 10 prezentau durere spontană atât neuropată, cât și survenită pe fond inflamației locale și al redorilor. S-au notat 2 cazuri prezentând aproape exclusiv durere neurogenă, respectiv alte 2 cazuri cu durere ce a survenit pe baza fenomenelor inflamatorii ce însoțesc consecințele traumatismului. Un singur caz nu a acuzat dureri spontane. De asemenea, un alt caz singular nu a resimțit dureri provocate la manevrele de testare. Toate cele 10 cazuri se pretează cu modificări ale calității sensibilității tactile, în variate proporții, iar la 4 dintre cazuri s-a sesizat prezența evidentă distrofiei, cu modificări importante ale troficității tegumentelor, a unghiilor și a pilozității. Aspectul central al cercetării de față cuprinde tratamentul recuperator și dezideratul de obține rezultate eminente în ceea ce privește starea fiecărui pacient, alături de readaptarea sa în cadrul socio-profesional prin redobândirea funcționalității și indepententei în desfășurarea activităților, și nu în ultimul rând, ameliorarea calității vieții. Pornind de la un șablon general al tratamentului, corespunzător patologiei, s-au efectuat adaptări metodice și de parametru în funcție de obiectivele și specificitățile distincte ale cazurilor. Pentru 8 pacienți a fost prescris tratament farmacologic, în 4 din cazuri aplicația fiind topică, în scop antiinflamator și analgetic. 9 din 10 pacienți au beneficiat de ortezare la un moment dat de la accident. Pentru toți pacienții evaluați s-au aplicat variate forme de electroterapie, ultrasonoterapie sau terapia laser, în timp ce numai 4 pacienți au necesitat termoterapie, dintre care 2 au beneficiat de factorul termic cald, sub formă aplicației de parafină, respectiv prin baie galvanică la 37°. Altor 2 pacienți li s-a aplicat crioterapia. Printre procedurile terapeutice aplicate se numără următoarele: băile galvanice (prescrise unui singur pacient din lot); electrostimularea folosind curenții exponențiali, necesară pentru 4 dintre pacienți; curenții de medie frecvență, utilizați pentru 3 din cele 10 cazuri; aplicația undelor scurte pentru 4 subiecți; ultrasonoterapia pentru 7 cazuri; laser pentru 6 dintre pacienți; TENS în 4 dintre cazuri și curenți diadinamici, pentru o singură persoană. Masajul segmentului lezat a fost prescris pentru 7 pacienți din totalul de 10.

În privința terapiei ocupaționale și a ergoterapiei, tehnicile respective au fost introduse în schema de tratament pentru 6 din cei 10 pacienți.

Întrucât 4 dintre pacienți au urmat multiple serii de tratament recuperator, în cazul acestora s-au notat progrese majore în privința manifestărilor fiziopatologice, simptomatice și funcționale. Primul caz prezentat în lucrare a fost evaluat la debutul și la sfârșitul a 2 serii de recuperare, acestea având loc la o distanță de jumătate de an. În acest interval de timp, pacientul a urmat un program kinetic adaptat pentru ca acesta să-l poată auto-administra zilnic, în ideea întreținerii supleții articulare și a păstrării forței mâinii lezate. Dat fiind timpul necesitat de structurile nervoase pentru a se regenera, la evaluarea ulterioară s-au observat îmbunătățiri exponențiale, raportate la troficitatea tisulară, amplitudinea articulară, forța musculară, calitatea penselor digitale și digito-palmare și abilitatea mâinii în genere. Pentru ceilalți 3 pacienți ce au participat la multiple serii de tratament, precedând introducerea în studiu, s-au confirmat de asemenea rezultate favorabile, prin prisma foilor de observație și a afirmațiilor subiective ce vizează propriul status funcțional, incidența fenomenelor algice, implicațiile deficitului senzitiv în rutina de îngrijire și în activitățile zilnice, etc.. Pentru cei 6 pacienți care au fost urmăriți de-a lungul unei serii solitare de tratament, aceasta însemnând, per total, 10 zile, s-au înregistrat ameliorări ale simptomatologiei, însă în privința deficitului senzitiv, modificările, dacă sunt prezente, acestea sunt minime. Din spectrul deficitului motric, s-au putut obține progrese într-o serie de fizioterapie: de la mișcări inițial netestabile, s-a ajuns la o minimă amplitudine parcursă, iar acest debut reprezintă un pas esențial în instanța recuperării unui deficit major. De asemenea, s-au observat câștiguri în amplitudinea cursei de mișcare și a forței musculare și pentru deficite mai puțin marcate, unele dintre valori atingând inclusiv cotele fiziologice.

6. Concluzie

Luând în considerare dovezile ce constau în datele înregistrate și interpretate, se poate concluziona faptul că mâna post-traumatică cu leziune de nerv perferic implică un efort multidisciplinar, unde prezența reabilitării medicale este indispensabilă pentru pacient și cu atât mai mult pentru cei ce necesită intervenții chirurgicale asociate, suferind diverse complicații sau confruntându-se cu variate dificultăți în managerierea consecințelor leziunii. În acest domeniu primează redobândirea unui grad facil de independență și obținerea unei funcționalități corespunzătoare cerințelor fiecărui caz, în relație cu profesia și activitatea cotidiană a pacienților.

Alături de înțelegerea faptului că refacerea structurală în urma unui traumatism de natura leziunilor de nerv periferic presupune un timp îndelungat, pacienții trebuie să înțeleagă rolul perseverenței în manopera complexă reprezentată de recuperarea unui segment afectat de patologia în cauză. Luând la cunoștință dificultatea și amploarea presupusă de reabilitarea membrului toracic, în speță a segmentului său distal, atât specialistul, cât și pacientul trebuie să se dedice parcurgerii cu răbdare, bine socotite a drumului impetuos impus de recuperare în instanța sechelelor survenite în urma traumatizării structurilor nervoase periferice.

Bibliografie

1. Stefano G., Stefania R., Giulia R., Di Scipio F., Tos Pierluigi, Czaja Krzysztof, Fornaro Michele, “Histology of the Peripheral Nerve and Changes occuring during Nerve Regeneration”, 2009, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

2. Guyton Hall, “Textbook of Physiology”, 12th edition, Unit II, Membrane Physiology, Nerve, and Muscle, Chapter 5, Special Characteristics of Signal Transmission in Nerve Trunks (pag. 67); Nerve Fibers That Transmit Different Types of Signals and Their Physiologic Classification

3. Madura Tomas, “Pathophysiology of Peripheral Nerve Injury”, 2012, disponibil: https://www.intechopen.com/

4. M.R. Sapin, „Anatomia omului” vol. 2, capitol: “Studiul Sistemului Nervos”, subcapitol: “Sistemul nervos periferic: nervul spinal”; Editura Lumina, Chișinău, 1990

5. M.R. Sapin, „Anatomia omului” vol. 2, capitol: “Studiul Sistemului Nervos”, subcapitol: “Sistemul nervos periferic: plexul brahial; , Editura Lumina, Chișinău, 1990

6. Mazurek M.T., Shin A.Y., “Upper Extremity Peripheral Nerve Anatomy – Current Concepts and Applications”, 2001, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

7. Rydevik B., Lundborg G., “Permeability of intraneural microvessels and perineurium following acute, graded experimental nerve compression”, 1977, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

8. Landers M., Altenburger P., „Peripheral Nerve Injury”, 2003, disponibil: https://www.researchgate.net/

9. Lundborg G., “Peripheral Nerve Injuries: Pathophysiology and Strategies for Treatment”, 1993, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

10. Ron M.G. Menorca, BSa, Theron S. Fussell, BAa, John C. Elfar, MDb, “Nerve Physiology Mechanisms of Injury and Recovery”, 2013, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

11. Poulopoulos A., Murphy A.J., Ozkan A., Davis P., Hatch J., Kirchner R., Macklis J.D., “Subcellular transcriptomes and proteomes of developing axon projections in the cerebral cortex”, 2019, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

12. Gallo Gianluca, .”The Cytoskeletal and Signaling Mechanisms of Axon Collateral Branching”, 2011, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

13. Echeverry S., Lee S.H., Lim T., Zhang J., “Contribution of Inflammation to Chronic Pain Triggered by Nerve Injury”, 2012, disponibil: https://www.intechopen.com/

14. Stanislava Jergova, “Neuropathic Pain Following Nerve Injury”, 2012, disponibil: https://www.intechopen.com/

15. Homa M., “Neural – Glial Interaction in Neuropathic Pain”, 2012, disponibil: https://www.intechopen.com/

16. Sun Q., Tu H., Xing G.G., Han J.S., Wan Y., “Ectopic discharges from injured nerve fibers are highly correlated with tactile allodynia only in early, but not late, stage in rats with spinal nerve ligation”, 2005, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

17. Onose G., Pădure L., “Compediu de Neuroreabilitare”, Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2008

18. Kiss I., “Tratamentul fizical kinetic și recuperarea medicală a leziunilor de nervi periferici”, Editura Medicală, București, 2018

19. Mitchell J.J., Chen C., Liechti D.J., Heare A., Chahla J., Bravman J.T., “Axillary Nerve Palsy and Deltoid Muscle Atony”, 2017, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

20. Barbosa R.I., de Cássia Registro Fonseca M., Meirelles Carril Elui V., Mazzer N., Barbieri H.C., “Median and Ulnar Nerves Traumatic Injuries Rehabilitation”, 2012, disponibil: https://www.intechopen.com/

21. Bumbasirevic Marko, Palibrk Tomislav, Lesik Aleksandar, Atkinson Henry, “Radial nerve palsy”, 2016, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

22. Sbenghe Tudor, „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor”, Editura Medicală, București, 1981

23 Sturma A., Hruby L.A., Prahm C., Mayer J.A., Aszmann O.C., “Rehabilitation of Upper Extremity Nerve Injuries Using Surface EMG Biofeedback: Protocols for Clinical Application”, 2018, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

24. Belin Sophie, Zuloaga Kristen L., Poitelon Yannick, “Influence of Mechanical Stimuli on Schwann Cell Biology”, 2017, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

25. Suszyński Krzysztof, Marcol Wiesław, Górka Dariusz, “Physiotherapeutic techniques used in the management of patients with peripheral nerve injuries”, 2015, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

26. Suszyński Krzysztof, Marcol Wiesław, Szajkowski S., Pietrucha-Dutczak M., Cieślar G., Sieroń A., Lewin-Kowalik J., “Variable spatial magnetic field influences peripheral nerves regeneration in rats”, 2013, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

27. Elwakil, T. F., & Elkharbotly; “Role of Nd:YAG laser for prevention of neuroma formation: an in vivo experimental study”, 2007, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

28. Sbenghe Tudor, “Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București, 1987

29. Sidenco Elena-Luminița, “Ghid practic de evaluare articulară și musculară în kinetoterapie”, Editura Fundației “Romania De Mâine”, București, 2005

30. Dellon, A. Lee, “Evaluation of sensibility and re-education of sensation in the hand”, 4th printing, reprinted 2015 Lightning Source, Library of Congress Cataloging in Publication.

31. Amirjani Nasim, Ashworth L. Nigel, Gordon Tessa, Edwards C. David, Chan Ming, “Normative values and effects of age, gender, and handedness on the Moberg Pick-Up Test”, 2007, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

32. Tong Jonathan, Mao Oliver, Goldreich Daniel, „Two-point orientation discrimination versus the traditional two-point test for tactile spatial acuity assessment”, 2013, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

D E C L A R A Ț I E

Prin prezență declar că Lucrarea de licență cu titlul “ Particularități de recuperare în traumatisme de nervi periferici la membrul superior” este scrisă de mine si nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

• toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

• reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

• rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Absolvent,

Bendovski Adina Alexandra

Data:

16/07/2019