Specializarea Asistenta Medicala LUCRARE DE LICENTA CONTRIBUTIA INGRIJIRILOR NURSING LA CRESTEREA CALITATII VIETII COPILULUI ASTMATIC Coordonator… [628971]
Universitatea de Vest„Vasile Goldis” Arad
Facultatea de Medicina Generala, Farmacie si Medicina Dentara
Specializarea Asistenta Medicala
LUCRARE DE LICENTA
CONTRIBUTIA INGRIJIRILOR NURSING LA
CRESTEREA CALITATII VIETII COPILULUI
ASTMATIC
Coordonator stiintific
Prof. Dr. Lazar Dorin Absolvent: [anonimizat]
2009
2CUPRINS
I. INTRODUCERE……………………………………………………….……..pg. 4
II. PARTEA GENERALA……………………………………………………………………….pg. 6
II.1. ASTMUL BRONSIC – GENERALITATI …………………………………….pg. 6
1.1. DEFINITIE…………………………………………………………………………..pg. 6
1.2. ETIOPATOGENIE………………………………………………………………..pg. 7
1.3. TABLOU CLINIC ………………………………………………………………..pg. 9
1.4. DIAGNOSTIC………………………………………………………………………pg.12
1.5. EVOLUTIE SI COMPLICATII ……………………………………………..pg.15
1.6. ATITUDINE TERAPEUTICA ………………………………………………pg.16
II.2. PROBLEMATICA ACTUALA IN ASTMUL PEDIATRIC …………..pg.20
2.1. IMPACTUL PSIHOLOGIC SI SOCIAL …………………. …………pg.20
2.2. CALITATEA VIETII IN ASTMUL BRONSIC ……………………….pg.29
2.3. EDUCATIA COPILULUI CU ASTM …………………………………….pg.31
3III. CERCETAREA PERSONALA ………………..……………………………pg.34
1. IPOTEZE………………………………………………………………….pg.34
2. OBIECTIVE ……………………………………………………………..pg.35
3. MATERIAL SI METODA…………………………………………..…..pg.36
3.1. LOT DE STUDIU ………………………………………………………………….pg.36
3.2. METODE ……………………………………………………………………………..pg.37
3.3. DESIGNUL STUDIULUI ………………………………………………………pg.47
3.4. PRELUCRARE STATISTICA ………………………………………………..pg.47
4. REZULTATE……………………………………………………………pg.48
5. DISCUTII ……………………………………………………………….pg.60
6. CONCLUZII…………….……………………………………………… pg.61
IV. STUDIU DE CAZ ……………………………………………………………………………pg.62
IV.1 CULEGEREA DE DATE……………………………………………pg.62
IV.2 PLAN NURSING…………………………………….………………pg.70
IV.3 PARTICULARITATEA CAZULUI…………………………….…..pg.75
V.BIBLIOGRAFIE…………..………………………………………. ………pg.76
4I. INTRODUCERE
Astmul bronsic reprezinta o afectiune frecvent intalnita in patologia cronica
pediatrica.
Exista certitudinea ca prevalenta astmului bronsic a marcat o crestere
semnificativa in ultimii ani. Prevalenta difera in functie de zona geografica si
metodologia de diagnostic. Prevalenta maxima s-a constatat in randul populatiei
infantile (1-17 ani), aproximativ 2/3 dintre pacientii astmatici au avut prima criza in
copilarie iar la pubertate 50% dintre pacienti au prezentat remisiunea simptomelor.
Studii epidemiologice recente arata o incidenta a astmului intre 10–20% in populatia
pediatrica la nivel mondial. In Romania incidenta astmului bronsic la copil este
apreciata dupa unele studii la 5–7% (1).
Avand evolutie cronica, astmul determina consecinte nu numai in planul fizic ,
dar si in planul psiho-social , interferand cu viata de zi cu zi a copilului.
Un aspect deosebit de important pentru copil este acceptarea astmului ca si o
boala de lunga durata, cu o evolutie ce se poate modifica in timp, dar compatibila cu
o calitate normala a vietii, in conditiile unui diagnostic si tratament precoce si corect.
Pentru a evalua modificarile induse de astmul bronsic in planul fizic cel mai
frecvent medicii – pediatrii, alergologi, pneumologi – utilizeaza date clinice privind
evolutia simptomelor, necesarul de beta 2–agonisti cu durata scurta de actiune.
Aceste date clinice obtinute la anamneza sunt corelate cu datele oferite de
explorarea paraclinica a functiei pulmonare ( spirometrie, teste de provocare – test
de efort si testul la bronhodilatator inhalator).
5Pentru a avea imaginea completa asupra impactului astmului bronsic in viata
pacientului , cercetatorii au sugerat necesitatea unei evaluari directe privind raportul
dintre starea de sanatate a copilului si calitatea vietii acestuia .
Aceste preocupari din lumea medicala au dus la aparitia in 1986 a conceptului
de calitatea vietii in raport cu prezenta bolii cronice, ca si un criteriu modern de
evaluare a impactului bolii in viata individului. Odata cu aparitia acestui concept a
fost necesara si identificarea unor indicatori care sa evalueze direct calitatea vietii.
Avand in vedere preocuparea colectivului Clinicii Pediatrie III pentru astmul
bronsic scopul acestei cercetari este evaluarea impactului psiho-social datorat
prezentei bolii cronice, utilizand o metoda subiectiva, alaturi de parametrii
traditionali in monitorizarea evolutiei bolii.
Multumesc pentru increderea acordata colectivului Clinicii Pediatrie III Cluj
si in mod deosebit D-lui Prof. Lazar Dorin care m-a indrumat si m-a sprijinit in
realizarea acestei lucrari.
6II. PARTEA GENERALA
II.1. ASTMUL BRONSIC – GENERALITATI
Astmul bronsic la copil este adesea subdiagnosticat si subtratat. Pentru o
imagine reala asupra incidentei bolii, este necesara o metodologie standard de
evaluare clinica si paraclinica, pentru un diagnostic corect de boala, avand in vedere
consecintele datorate evolutiei de lunga durata.
1.1. DEFINITIE
Astmul bronsic este definit ca o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene,
in care intervin numeroase celule, inclusiv mastocite, eozinofile, limfocite T si
limfokine. Sub aspect clinic se manifesta prin episoade bronhoobstructive cu
caracter repetitiv si episoade asimptomatice cu durata variabila de timp. La indivizii
susceptibili, inflamatia de la nivelul mucoasei bronsice genereaza simptome care
sunt de regula asociate cu obstructia mai mult sau mai putin extinsa, dar variabila a
cailor aeriene, frecvent reversibila spontan sau sub tratament. Boala survine mult
mai frecvent la copii cu teren atopic. Adesea, la un bolnav atopic se asociaza 2 sau
chiar 3 boli alergice, astmul fiind una dintre cele mai frecvente boli alergice.
71.2. ETIOPATOGENIE
Astmul bronsic este o boala multifactoriala , identificand factori
predispozanti si factori favorizanti.
a.) Factori predispozanti – genetici
Predispozitia genetica este dovedita prin frecventa mai mare a bolii la rudele
de gradul unu.
Predispozitia genetica se manifesta prin mostenirea unor trasaturi cum ar fi
atopia sau hiperreactivitatea bronsica.
b.) Factori favorizanti
Pneumalergeni – alergeni care patrund in organism pe cale respiratorie (praful
de casa, polenul, parul si scuamele animalelor de companie, puful, penele)
declansand manifestari bronhoobstructive. Pot fi implicati si alergeni alimentari sau
alergeni medicamentosi (AINS).
Infectii respiratorii – mai frecvent infectia virala reprezinta factorul precipitant
si agravant in astmul bronsic.
Efortul fizic – alergatul poate genera obstructia bronsica.
Substante iritante – fumul de tigara, poluanti atmosferici, substante chimice,
vopsele, aerul rece.
Factori psihogeni – pot duce la declansarea si precipitarea crizelor de astm
bronsic si la agravarea bolii.
8Elementul fiziopatologic este reprezentat de hiperreactivitatea cailor
respiratorii inferioare, manifestata prin obstructia bronsica in urma expunerii la
diferiti factori de mediu, factori care la subiectul normal nu produc ingustarea
lumenului bronsic.
Sindromul bronsic obstructiv se poate produce prin implicarea mai multor
mecanisme:
– spasmul musculaturii bronsiolare,
– congestia si edemul in peretele bronsiolar,
– hipersecretia de mucus vascos,
– descuamarea epiteliului bronsic.
Anatomopatologic , boala se manifesta prin inflamatie cronica la nivelul
bronsiilor, inflamatie prezenta si in perioadele asimptomatice, ceea ce impune
terapie de durata cu medicatie antiinflamatorie, chiar si in perioadele in care boala
nu se manifesta clinic.
Hiperreactivitatea traheobronsica poate fi evidentiata prin:
a.) modificarea unor parametrii ventilatori dupa administrarea unor stimuli
farmacologici (metacolina, histamina) sau stimuli nonfarmacologici (efort
fizic, hiperventilatie cu aer rece)
b.) variatii circadiene ale fluxului expirator de varf
91.3. TABLOU CLINIC
Astmul bronsic se manifesta clinic prin episoade de obstructie bronsica si
perioade de remisie.
a.) Episodul bronhoobstructiv de exacerbare se manifesta frecvent prin: dispnee
expiratorie, tuse, wheezing.
Dispneea are un caracter expirator, se agraveaza progresiv, asociaza tiraj,
bataia aripioarelor nazale, wheezing. Expiratia este dificila, prelungita, in timp ce
inspiratia este scurta.
Tusea este initial uscata, apoi umeda. La copilul mai mare poate sa apara
expectoratia mucoasa, albicioasa, perlata, putin abundenta.
In obstructiile mai putin severe, wheezing-ul este perceput doar in conditii de
efort sau prin manevre de expiratie fortata.
Uneori singurul simptom este tusea persistenta sau tusea la efort, in acest caz
diagnosticul fiind mai greu de precizat
Simptomatologia survine frecvent in cursul noptii sau spre dimineata, si se
amelioreaza pe parcursul zilei. Criza tipica de astm dureaza 3-7 zile, dupa care remit
manifestarile clinice dar persista unele modificari functionale respiratorii cateva
saptamani.
Exacerbarea poate fi anuntata de anumite semne „aura astmatica” : agitatie,
somn nelinistit, senzatie de sufocare sau compresiune toracica, rinoree, tuse, stranut,
lacrimare.
10Starea de rau astmatic reprezinta atat o complicatie in astm cat si o forma
speciala de prezentare. Se defineste ca un acces astmatic de o gravitate deosebita, cu
durata de minim 24 de ore, care nu raspunde la medicatia bronhodilatatoare curenta
administrata in doze adecvate si corticoizi pe cale generala. Sunt prezente tulburari
cardiocirculatorii, neurologice si gazometrice speciale.
b.) Perioadele de remisie sunt asimptomatice in formele clinice usoare de boala.
In formele severe de boala, intercritic, persista tusea, dispneea de efort, raluri
bronsice si in timp pot sa apara semne de insuficienta respiratorie cronica: deformari
toracice, hipocratism digital, nanism, retard pubertar.
Clasificarea astmului in trepte de severitate:
Criteriile de apreciere sunt urmatoarele:
– frecventa si durata simptomelor
– gradul de afectare a functiei pulmonare (spirometrie, monitorizare PEF
cu ajutorul peak flow-meterului; variabilitatea zilnica a acestui parametru este un
indicator al controlului si/sau severitatii astmului)
– consumul de beta 2 – agonist cu durata scurta de actiune (medicatia
„reliever”)
Prezenta unui singur criteriu de severitate este suficienta pentru includerea
pacientului in treapta respectiva. Reevaluarea pacientului se face initial la o luna, iar
ulterior daca evolutia este favorabila la interval de 3 luni.
11Tabel 1. Clasificarea astmului in trepte de severitate (9)
Simptome si consum beta 2 agonist cu
durata scurtaPEF (VEMS)
Astm
persistent
sever- simptome continue
– exacerbari frecvente
– simptome nocturne frecvente
– activitatea fizica limitata de simptome60 % din valoarea
de referinta
variabilitate 30 %
Astm
persistent
moderat- simptome zilnice
– exacerbarile afecteaza activitatea si
somnul
– simptome nocturne o data/sapt.
– folosirea zilnica a unui beta 2-agonist cu
durata scurta de actiune= 60-80% din
valoarea de referinta
variabilitate 30 %
Astm
persistent
usor- simptome o data/sapt. dar o data/zi
– exacerbarile pot afecta somnul
– simptome nocturne 2 ori/luna80 % din valoarea
de referinta
variabilitate 20-30 %
Astm
intermitent- simptome intermitente o data/sapt.
– exacerbari scurte
– simptome nocturne 2ori/luna
– asimptomatic intre exacerbari80 % din valoarea
de referinta
variabilitate 20 %
121.4. DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv de astm presupune doua etape importante :
a.) Etapa clinica – punerea in evidenta a simptomelor astmatice si a elementelor de
atopie (anamneza)
– identificarea semnelor fizice de obstructie (examenul fizic).
La inspectie se constata un pacient nelinistit, transpirat, in pozitie de ortopnee,
cu diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii, torace marit antero-poeterior,
bombarea foselor supraclaviculare, hipomobilitate pulmonara.
La percutie se identifica hipersonoritate pulmonara si diminuarea ariei
matitatii pulmonare.
La auscultatie se va decela un murmur vezicular inasprit cu expirul prelungit,
wheezing, raluri bronsice initial sibilante apoi subcrepitante. Rar pot sa apara arii de
atelectazie cu submatitate si diminuarea murmurului vezicular.
Tahicardia sinusala apare datorita hipoxemiei.
b.) Etapa paraclinica
In perioada intercritica :
Evidentierea atopiei – atesta caracterul alergic al astmului: hipereozinofilia
(din sange si secretia nazala), concentratia crescuta de Ig E, teste cutanate pozitive
(nu se efectueaza testare cutanata sub varsta de 2 ani).
Evidentierea obstructiei bronsice prin probe functionale respiratorii
(spirometrie) la fiecare control.
13Determinarea fluxului expirator de varf (FEV):
– masurat de 3 ori pe zi, timp de 2-5 zile consecutiv, pentru a evalua variatia
circadiana ;
– masurat dupa efort fizic sau dupa test de bronhodilatare cu Ventolin (bazal si la 5
min).
Consult ORL – pentru rinita alergica (cu ocazia primei internari, la control
daca evolutia nu este favorabila).
In perioada de acutizare :
Evidentierea modificarilor gazelor sanguine in formele severe de boala
(hipoxemie, hipercapnie).
Spirometrie dupa administrare de Ventolin (in criza este contraindicata
efectuarea testelor de provocare a obstructiei bronsice).
Masurarea fluxului expirator de varf cu ajutorul peak flowmeter-ului (se va
exprima procentual si se va raporta la valoarea predictiva si la cea mai buna valoare
individuala).
Spirometria – este cea mai utilizata metoda de masurare a functiei pulmonare la
copil. Pentru a realiza o spirograma copilul trebuie sa fie capabil sa efectueze o
manevra de expiratie fortata, deci este necesara colaborarea copilului, ceea ce se
obtine in jurul varstei de 4 – 5 ani.
Fluxul expirator de varf (FEV) – masurarea sa este utila pentru monitorizarea
evolutiei. Determinarea se face cu ajutorul peakflowmetrului, un dispozitiv simplu,
portabil, si usor de utilizat. El ofera date obiective, corelandu-se destul de bine cu
VEMS-ul. Determinarea FEV-ului nu poate substitui spirometria deoarece acesta
14este dependent de efort si masoara mai ales functia cailor aeriene mari, in timp ce
VEMS-ul reflecta fluxurile produse la volume mici si este influentat de obstructia
cailor aeriene mici (se poate intampla sa apara un VEMS modificat in timp ce FEV-
ul este normal). Datorita simplitatii de determinare, FEV este folosit pentru
aprecierea severitatii si a gradului de variatie circadiana a functiei pulmonare care se
coreleaza cu gradul hiperreactivitatii cailor aeriene. Este util pentru monitorizarea
raspunsului la terapia cronica si pentru demonstarea obiectiva a rezultatelor.
Masurarea se face de 2 ori pe zi, dimineata si seara, la fiecare moment al zilei cate
trei determinari si se alege valoarea cea mai buna. Masurarea se poate face si inainte
sau dupa utilizarea de bronhodilatatoare daca este cazul.
In mod normal variabilitatea zilnica a FEV este sub 10%, in timp ce la o persoana cu
hiperreactivitate bronsica valorile sunt peste 15%.
Pentru a ajuta pacientul la monitorizarea evolutiei si luarea deciziilor a fost sugerat
un sistem de codare a FEV in trei zone colorate :
-zona „verde” (FEV 80-100% din valoarea maxima personala, variabilitate
sub 20%) indica bine si sugereaza ca nu este necesara modificarea terapiei
curente. Situarea consecutiva in zona verde si spirometria normala sugereaza
un bun control al bolii si poate duce la reducerea medicatiei.
-zona „galbena” (FEV 50-80% din maximul personal, variabilitate 20-30%),
indica posibilitatea unei exacerbari, pacientul va creste medicatia bronhodilatatoare,
eventual introduce corticoizi pe cale generala. Fluctuatiile frecvente spre zona
galbena poate sugera un control insuficient al bolii, iar terapia de fond trebuie
crescuta.
-zona „rosie” (FEV sub 50% din maximul personal) indica o urgenta si
impune administrarea unui beta adrenergic cu actiune scurta sau prezentarea la
camera de garda.
15Diagnosticul diferential – investigatiile sunt recomandate daca diagnosticul
nu este cert: – radiografie toracica,
– test de sudoratie, alfa 1 antitripsina,
– imunoglobuline,
– endoscopie digestiva superioara si pH metrie esofagiana.
1.5. EVOLUTIE SI COMPLICATII
Evolutia naturala a bolii
– ondulanta, cu perioade de acalmie si perioade de exacerbare
– tinde sa devina cronica, vindecarea este rara
– in conditiile unei terapii cronice adecvate formei de boala, se reduc
episoadele de exacerbare uneori pana la disparitia acestora, dar ramane
susceptibilitatea unor accese intermitente provocate de expunerea la factorii
favorizanti
– mortalitatea prin astm este redusa (in conditiile unui control eficient al bolii)
Complicatii legate de boala
– starea de rau astmatic
– pneumonie
– pneumotorace
– atelectazia
– cord pulmonar acut sau cronic
– insuficienta respiratorie
16Complicatii legate de medicatia administrata
– tratamentul cronic cu teofilina retard: greata, varsaturi, cefalee, convulsii,
aritmii ventriculare.
– tratamentul cu beclometazona: disfonie, candidoza bucala si faringiana, tuse.
– tratamentul abuziv cu corticosteroizi oral: suprapondere, diabet steroid,
osteoporoza, aspect cushingoid, intarzierea cresterii, corticodependenta.
1.6. ATITUDINEA TERAPEUTICA
Tratamentul in astmul bronsic pediatric reprezinta o provocare datorita
diversitatii clinice si evolutive precum si dificultatii in obtinerea compliantei.
Tratamentul are 2 componente:
– terapia de fond (tratamentul cronic)
– terapia exacerbarilor (tratamentul bronhodilatator)
Terapia de fond (tratamentul cronic) vizeaza 2 obiective:
Evitarea factorilor declansanti:
a.) indepartarea pneumalergenilor din camera copilului
– renuntarea la obiecte care retin praful
– curatenia din casa se face cu o carpa umeda in absenta copilului
– renuntarea si evitarea contactului cu animale de casa
– nu va dormi cu geamul deschis in perioada de polenizare
17b.) evitarea contactului cu factori iritanti
c.) evitarea medicatiei cu AINS
d.) limitarea infectiilor intercurente prin amanarea inserarii in colectivitate,
evitarea contactului cu persoane bolnave, efectuarea vaccinarilor
Combaterea inflamatiei cronice:
– administrarea de corticoizi pe cale inhalatorie (Becotide, Flixotide)
– administrarea de antileukotriene (Montelukast)
Elaborarea planului terapeutic trebuie sa tina cont de:
– treapta de severitate a bolii
– identificarea factorilor declansatori in mod individual si stabilirea
unei strategii de evitare
– stabilirea unui plan individual de tratament de fond
– stabilirea unui plan individual de tratament al exacerbarilor
– monitorizarea periodica in functie de evolutie si raspuns terapeutic
– educarea pacientului (notiuni despre boala, utilizarea corecta a
medicatiei, tehnica corecta de administrare a medicatiei pe cale
inhalatorie)
Scopul tratamentului cronic este controlul bolii , ceea ce presupune urmatoarele
rezultate:
– simptome minime (absente), inclusiv cele nocturne
– exacerbari rare (absente)
– fara interventii medicale de urgenta
– reducerea la minim a necesarului de beta 2-agonisti
– activitate normala, inclusiv efort fizic
18- variabilitate PEF 20 %
– PEF cat mai aproape de normal
– efecte adverse minime (absente) ale medicamentelor antiastmatice
Marea majoritate a medicatiei antiastmatice se administreaza pe cale
inhalatorie. Aceasta are avantajul unor efecte locale maxime cu evitarea sau
limitarea unor efecte sistemice nedorite. Pentru ca o cantitate cat mai mare din
medicament sa ajunga la nivel bronsic este necesara o buna tehnica de administrare,
ceea ce depinde de capacitatea de cooperare a copilului.
Educatia adecvata a pacientului privind utilizarea corecta a medicatiei, duce in
timp la controlul bolii si reduce consecintele acesteia asupra vietii de zi cu zi a
pacientului, ameliorand astfel calitatea vietii copilului astmatic.
Terapia exacerbarilor (tratamentul bronhodilatator)
– beta 2 mimetice cu durata scurta de actiune (Salbutamol, Ventolin)
– derivate atropinice (Atrovent)
– corticoizi pe cale sistemica
Daca exacerbarea este usoara medicatia se poate administra la domiciliu (pe baza
unui protocol de conduita terapeutica), la initiativa copilului sau apartinatorilor.
Daca exacerbarea este medie sau severa medicatia se initiaza la domiciliu, se
evalueaza eficienta medicatiei la interval de 30-60 minute de la ultima administrare,
iar daca evolutia este nefavorabila (persistenta simptomelor sau agravarea lor) se
impune spitalizarea copilului.
Indicatia terapeutica in astm se face in functie de treapta de severitate a bolii:
19Tabel 2. Atitudinea in astm in functie de treapta de severitate (9)
Tratament profilactic de lunga durata Tratament simptomatic
rapid
Astm
persistent
severMedicatie zilnic:
– corticosteroizi inhalator, 800-2000 g
– bronhodilatator cu durata lunga de
actiune inhalator si/sau teofilina retard
– corticosteroizi tablete sau sirop – bronhodilatatoare cu
durata scurta de actiune:
2-agonist inhalator in
functie de severitatea
simptomelor
Astm
persistent
moderatMedicatie zilnic:
– corticosteroizi inhalator, 500 g si
daca este necesar,
– bronhodilatator cu durata lunga de
actiune inhalator si/sau teofilina retard
– se ia in considerare antileucotriene la
pacientii cu bronhospasm indus de
efort- bronhodilatatoare cu
durata scurta de actiune:
2-agonist inhalator, nu
mai mult de 3-4 ori/zi
Astm
persistent
usorMedicatie zilnic:
– corticosteroizi inhalator 200-500 g
sau cromoglicat sau nedocromil sau
teofilina retard
– pot fi adm. si antileucotriene – bronhodilatatoare cu
durata scurta de actiune:
2-agonist inhalator, nu
mai mult de 3-4 ori/zi
Astm
intermitentNu este necesara medicatia 2-agonist inhalator, nu
mai mult de 3-4 ori/zi,
tratamentul depinde de
severitatea exacerbarilor
20II.2. PROBLEMATICA ACTUALA IN ASTMUL
PEDIATRIC
2.1. IMPACTUL PSIHOLOGIC SI SOCIAL
Copiii astmatici rar se plang medicului despre simptomele lor. Aproape
totdeauna unul dintre parinti, descrie medicului simptomatologia si modul cum
aceasta afecteaza copilul.
Prin evolutia sa cronica, astmul bronsic afecteaza copiii nu numai din punct
de vedere fizic, dar si psihologic si social, interferand cu viata lor de zi cu zi.
Copiii astmatici manifesta mai frecvent decat alti copii, tulburari de personalitate –
anxietate, depresie, complexe de inferioritate – , de scolarizare – absenteism scolar,
performante scolare slabe. Ei sunt adesea suparati si speriati din cauza crizelor de
astm si de multe ori se simt diferiti fata de prietenii lor. Pot acuza restrictii in
activitatea zilnica, precum sportul, jocul cu prietenii sau cu animalele preferate, ceea
ce poate duce la izolare, scaderea increderii de sine. (3,4,5)
Prezenta unui copil cu astm va avea consecinte si asupra familiei acestuia. In
formele de astm cu evolutie severa, unii cercetatori au aratat ca aproximativ 50% din
parintii acestor copii prezinta o limitare a vietii lor sociale (renuntarea sau
replanificarea concediilor, absenteism de la locul de munca).
21 Aspectul psihologic
Desi exista multe studii publicate cu privire la impactul emotional la copiii cu
astm bronsic, ele au adus si noutati dar si unele pareri conflictuale. In general copiii
astmatici sunt considerati un grup care prezinta importante tulburari emotionale in
comparatie cu copiii nonastmatici, tulburari deseori manifestate sub o mare varietate:
anxietate, imaturitate, scaderea increderii de sine, dependenta, agresiune latenta,
depresie, egocentrism.
Cea mai acceptata ipoteza privind tulburarile emotionale, este relatia mama –
copil, astmul fiind precipitat sau agravat de amenintarea separarii. Studiile privind
atitudinea parintilor copiilor astmatici arata o distributie de atitudini de la respingere
la supraprotectie. Miller si Baruch au evidentiat in studiul lor ca cele mai multe
mame respingeau copilul astmatic. Rees si Pinkerton au aratat ca cea mai frecventa
atitudine fata de copil este cea de supraprotectie, desi unii parinti prezentau
ambivalenta in atitudinea lor fata de copil. Rees a aratat ca exista un numar foarte
mare de copii astmatici care sunt nemultumiti de viata de familie, fata de grupul de
control cu copii sanatosi – exista mai putina stabilitate, siguranta, afectiune si
incurajare in familiile copiilor astmatici.
Nu s-a putut preciza daca tulburarile emotionale erau prezente inainte de
diagnosticarea astmului sau ele sunt consecinta acestei afectiuni.
Cum determina astmul tulburarile de comportament?
Sunt posibile urmatoarele mecanisme:
a.) starea de boala reduce energia, interesul si implicarea in diverse activitati;
b.) hipoxiaanxietate, iritabilitate;
c.) aparitia de acutizari neprevazute dau sentimentul ca nu pot controla boala,
jena de a administra medicatia in public;
22d.) interdictia privind activitatea fizica, expunerea la alergeni influenta negativa
asupra imaginii proprii, scaderea increderii de sine, diminuarea initiativei si
implicarea in activitatile sociale;
e.) terapiacronica reprezinta o „povara” financiara; spitalizarea creeaza frica,
demoralizare; teama de efectele adverse – lipsa de compliant ă la terapie.
S-a constatat c ă tulburarile de comportament sunt prezente la un nivel mai
semnificativ doar la copiii cu forme severe de astm si in prezenta altor manifestari
alergice – rinita alergica s-a demonstrat ca are un impact mai puternic in viata
copilului comparativ cu astmul bronsic, iar prezenta ambelor afectiuni la acelasi
copil – asociere care se regaseste in aproape jumatate din cazuri – influenteaza si
mai mult viata de zi cu zi a copilului. Acesti copii sunt mai putin sociabili, mai
posesivi atat cu lucrurile cat si cu atentia materna, manifesta mai multa agresiune
cand nu sunt ajutati de mama sau cand aceasta refuza sa le ofere ceva ce ei isi
doresc. De asemenea manifesta mai multa anxietate in timpul examinarilor medicale,
pun repetate intrebari despre examinari si procedurile de investigare. Profesorii au
constatat ca ei sunt mai ingrijorati decat colegii lor de clasa.
Aspectul social
Dezordinile sociale produse de astm pot fi impartite in doua grupe: experienta
copilului cu astm si atitudinea familiei.
Experienta copilului:
a.) aspectul legat de prezenta simptomelor nocturne si diurne – aproximativ 1/3 din
copiii astmatici au cel putin o noapte pe saptamana afectata de prezenta tusei sau a
wheezingului;
23b.) absenteismul scolar;
c.) dificultati emotionale in diferite aspecte din viata copilului.
Lipsa somnului datorat simptomatologiei nocturne, determina la copil
consecinte pentru a doua zi: iritabilitate, indispozitie, comportament capricios,
scaderea performantelor scolare. Studiile arata c ă 60% din copiii astmatici lipsesc de
la scoala din cauza simptomelor respiratorii, aproximativ 10 milioane de zile de
scoala absente/an in S.U.A. – media pentru zile de absente scolare datorate astmului
este de 10 zile/an pentru copil.
Comportamentul antisocial precum furturile sau absentele nemotivate nu sunt
mai frecvente la astmatici.
Atitudinea parintilor:
a.) ingrijorarea si protectia mamei fata de copilul astmatic este mai frecventa in
forma severa de boala;
b.) relatia mama – copil de supraprotectie este adesea raspunz ătoare de tulburarile
de comportament, iar reactia mamei poate fi un raspuns la suferinta cronica a
copilului. Unele studii privind relatia mama – copil astmatic fata de copiii normali
sau cei cu fibroza chistica au aratat ca, copiii astmatici sunt mai motivati si au
aspiratii mai inalte daca mama se implic ă mai mult. Cu cat gradul de severitate al
astmului este mai mare, cu atat dependenta este mai mare. In general familiile
copiilor cu forme severe de astm acuza mai mult stres.
In relatia cu medicul, adesea parintii manifest ă un anumit grad de anxietate si
neancredere, ceea ce poate avea consecinte negative aspra copilului. Daca parintii nu
dau copilului posibilitatea de socializare, invatare si independenta, rezultatul este o
familie disfunctionala cu parinti hiperprotectivi sau cu o atitudine negativa fata de
copil. Odata instalate aceste disfunctii sunt dificil de tratat si pot genera efecte
adverse in sentimentele copilului pentru o perioada lunga de timp.
24Nu este un lucru neobisnuit pentru parinti faptul ca trebuie sa-si anuleze
evenimente sociale deoarece copilul lor este bolnav. Multi parinti se simt vinovati
deoarece copilul lor are astm, sunt anxiosi si ingrijorati pentru boala copilului, iar
copiii au sentimentul ca parintii petrec mai putin timp cu ei.
Copilul astmatic care este neglijat de parinte se simpte adesea nesigur si afirma
ca parintii nu-i accepta comportamentul bun sau rau, ceea ce poate determina sau
agrava criza de astm. Alta problema emotionala a copilului astmatic este
reprezentata de acuzatia parintilor, uneori dificil de verificat, de a manipula mediul
din jurul lui in mod constient incepand sa acuze wheezing sau hiperventilatie, in
timp ce asteapta sa castige o atentie speciala sau sa scape de o indatorire.
Nu s-au constatat diferente semnificative intre diferitele trepte de astm si
nivelul socioeconomic in ceea ce priveste modificarile in plan psihologic si social.
Consecintele asupra activitatii scolare
Ca orice boala cronica, daca nu este controlat adecvat, astmul poate creea
probleme speciale copilului la scoala, fiind o cauza importanta de absenteism
scolar,afectarea performantelor scolare si limitare a activitatii sportive .
Aceste probleme pot fi evitate daca anticipam potentialele obstacole si stabilim
obiective in cadrul programului educational:
a.) cotrolul simptomelor astmatice la scoala – multi copii se simt jenati la scoala din
cauza bolii lor;
b.) optimizarea performantelor scolare;
c.) reducerea la minim a absentelor scolare;
d.) alegerea medicatiei care sa nu aiba efecte secundare si sa interfere cu procesul
educational;
25e.) activitate fizica in limita tolerantei;
f.) reducerea expunerii la alergeni si iritanti de mediu.
Exista studii care se adreseaza relatiei dintre performanta scolara si astmul
bronsic. S-a constatat ca aproximativ 40% dintre parintii copiilor astmatici sustin ca
copii lor au probleme scolare.(12;22) Gutstadt (1998) a aratat la copii cu astm, ca
există o coreletie intre performanta scolara scazut ă si nivelul socioeconomic scazut,
varsta mai inaintata, necesarul zilnic de corticosteroizi, prezenta problemelor
emotionale si de comportament.
Afectarea performantei scolare la copilul astmatic este determinata de:
Prezenta bolii prin:
– disconfort si oboseala care determina scaderea atentiei si a
concentrarii;
– frustrari, elemente obsesive sau agresive;
– tulburari de auz, complicatie comuna pentru alergia respiratorie;
– manifestari „alergice” enervante precum: fornait, sforait, stranut,
tuse; acutizari si necesitatea spitalizarilor: absenteism scolar.
Efecte datorate medicatiei : nervozitate, iritabilitate, somnolenta; aproximativ 1/2 din
copiii de varsta scolara cu forme moderate sau severe de astm, prezinta crize de astm
la scoala si devin speriati in timpul unui atac asmatic, ceea ce ridica probleme legate
de utilizarea medicatiei in public.
Activitatea fizica la copilul astmatic: execitiul fizic poate determina simptome
la multi copii astmatici, in functie de tipul si durata exercitiului, temperatura si
nivelul de poluare a aerului, prezenta de alergeni si gradul de severitate al bolii.
26Mai mult de 50% din copii astmatici lipsesc de la evenimentele sportive sau trebuie
saintrerupa jocul sau exercitiile din cauza tulburarilor de respiratie.
Simptomatologia este mai frecventa in urma alergarilor si mai putin frecventa dupa
inot, motiv pentru care acesta din urma este recomandat copiilor astmatici ca si
activitate fizica.
Printr-o reala comunicare intre medic, parinti si scoala, trebuie facute toate
eforturile pentru a incuraja participarea copilului la o activitate fizica obisnuita –
utilizarea de beta 2 adrenergic inainte de efortul fizic pentru a preveni sau controla
simptomele induse de efort, avizarea profesorului de sport privind toleranta mai
scazuta a copilului si alegerea de activitati fizice corespunzatoare conditiei copilului
astmatic.
Adolescentul astmatic – particularitati
Adolescenta este o perioada foarte confuza in dezvoltarea copilului. Cand
adolescentul este confruntat cu o boala cronica, precum astmul, aceasta planeaza ca
o povara asupra lui si familiei. Prevalenta bolii la adolescenti este de 20-25%, iar din
copiii care prezinta simptome in perioada de pubertate, aproximativ 30-50% vor
avea simptome si ca tanar adult.
Multi adolescenti cu astm au cunostinte limitate despre boala lor si o vaga idee
despre ce sunt triggerii. Din aceste considerente este foarte important ca adolescentii
sa primeasca informatiile necesare in cadrul unui program educational. Adolescentul
trebuie să evite triggerii precum fumatul activ sau pasiv, expunerea la alergeni acasa
sau la scoala, exercitiile fizice, stressul emotional, aerul rece si expunerea la
infectiile virale.
27Prezenta bolii interfera cu activitatea lor scolara, sportul si aspectul
psihoemotional . Tinerii, in special cei expusi frecvent la stres sufera de depresie,
scaderea increderii de sine. Adolescentii cu astm, in special cei cu forme severe de
boala au o incidenta mai crescuta a tulburarilor cognitive, depresie, suparare si
anxietate comparativ cu cei sanatosi. Combinarea acestor factori poate duce la
crestere morbiditatii si in timp a mortalitatii.
Adolescenta se caracterizeaza prin cresterea independentei fata de parinti, dar
poate determina dependenta pentru astm. Acest aspect poate genera dependenta de
personalul medical care i-l ingrijeste. Din acest motiv personalul medical trebuie sa
fie prietenos, interesat in creearea unei stari de bine pentru adolescentul pacient.
Este dificil sa determini adolescentul sa vorbeasca despre el si boala lui. Daca
punem intrebari la care poate sa raspunda cu da sau nu, exact asta vom obtine.
Pentru a avea o comunicare mai buna trebuie sa folosim pentru adolescenti intrebari
deschise si permisive. Acest tip de intrebari ne ofera ocazia sa identificam anxietatea
si ingrijorarea pacientului, care sunt asteptarile sale de la el si de la noi.
Este important sa le oferim un anumit grad de autonomie, este necesar sa stabilim un
parteneriat intre pacient, familie si personalul medical.
Complianta la planul terapeutic este mai scazuta in adolescenta, conceptul
administrarii regulate a tratamentului este de asemenea strain pentru multi
adolescenti, de aceea ideal medicatia ar trebui administrata cel mult de doua ori pe
zi.
28La adolescentul astmatic intalnim deci:
– neacceptarea bolii;
– un minus de adresabilitate;
– refuzul terapiei cronice;
– noncomplianta;
– „vicii” daunatoare: fumatul, consumul de toxice si droguri.
Activitatea fizica sustinuta induce bronhospasm la 90% din asmatici si
adolescentul este frecvent afectat de aceasta. Desfasurarea unei activit ăti fizice
obisnuite de catre pacientul asmatic este deosebit de importanta, deoarece il face sa
se simta mai bine, are mai multa incredere in sine, este mai compliant.
Expunerea la fumul de tigara este principala problema pentru adolescentul
astmatic. Se pare ca adolescentii astmatici tind sa inceapa fumatul mai repede decat
copii care nu au astm. Prezenta fumatului reduce eficienta tratamentului – modifica
metabolismul teofilinei scazand nivelul seric prin accentuarea metabolismului
hepatic, astmaticii fumatori necesita doze de intretinere mai mari decat nefumatorii –
si este un potential factor trigger pentru criza de astm.
292.2. CALITATEA VIETII IN ASTMUL BRONSIC
In anul 1986 s-a introdus conceptul de calitate a vietii la copiii cu boli cronice,
ca si un criteriu modern de evaluare a impactului bolii asupra vietii individului.
Aprecierea calitatii vietii poate evalua „ impactul astmului ca si boala cronica
asupra psihicului si vietii sociale a copilului”. (2,7,8)
Calitatea vietii poate fi definita ca « impactul bolii si consecintele terapiei
asupra functionarii si starii de bine a pacientului, asa cum sunt ele percepute de catre
pacientul insusi ».(6) Conceptul de calitate a vietii include diferite aspecte precum
starea de sanatate, relatia cu familia si prietenii, standard de viata, gradul de libertate.
A fost necesar identificarea unor indicatori care sa evalueze calitatea vietii,
alaturi de parametrii functionali utilizati in astm. Ca raspuns la nevoia de a evalua
calitatea vietii s-au intocmit chestionare adresate copilului si familiei.
Chestionarele pentru calitatea vietii trebuie sa contina intrebari special
concepute pentru diverse probleme de viata, avand posibilitati multiple de raspuns.
Ele pot avea un caracter general pentru boala cronica sau specific pentru astm.
Exista mai multe modele pentru adultii cu boala cronica si mai putine pentru copii.
Dezvoltarea unor chestionare de evaluare a calitatii vietii la copil reprezinta o
adevarata provocare deoarece:
– trebuie sa fie pe intelesul lor
– copii trebuie sa fie capabili sa rezolve testul singuri, fara interventia
parintelui.
30Chestionarele trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici :
– sa fie identice pentru ambele sexe
– sa mentina atentia copilului pentru maxim 25-30 minute la prima evaluare, ulterior
la reevaluare nu mai mult de 15 minute
– evaluare daca este posibil cu ajutorul calculatorului
– testul sa aiba un caracter repetabil, iar rezultatul lui sa nu fie influentat de
atitudinea medicului
Dezavantajele chestionarului :
– reprezinta o metoda subiectiva de evaluare
– depine de varsta pacientului, nivelul de cunostinte, capacitatea copilului de a citi
Model de chestionar utilizate:
M.Hyland a adoptat o scara de calitate a vietii intitulata „Living with Asthma
Questionnaire” continand 68 de puncte referitoare la astm, despre 11 aspecte ale
vietii: viata sociala si recreere, sport, vacante, munca si alte activitati, somn,
mobilitate, viroze respiratorii, probleme sexuale si atitudini, efectele medicatiei
antiasmatice.
Juniper a elaborat „Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire” care
evalueaza comportamentul fizic si emotional de zi cu zi, utilizand 23 de intrebari
pentru 3 domenii – activitate, simptome, emotii.
Dupa evaluare pe baza unei scale de la 1 la 7 se poate calcula un scor general de
calitate a vietii si respectiv cate un scor pentru fiecare din cele 3 domenii.
Evaluarea trebuie facuta in dinamica, iar daca intre doua evaluari exista o diferenta
de minim 0,5 se considera ca exista schimbare in calitatea vietii, care poate fi in
sensul ameliorarii calitatii vietii sau in sensul deteriorarii acesteia.
Daca evolutia scorului de calitatea vietii a fost negativa se poate recomanda
reevaluarea schemei terapeutice. (2,5,7,8)
31Sunt utile de asemenea, fisele individuale de monitorizare la domiciliu (tuse,
wheezing, variatia circadiana a fluxului expirator de varf-FEV- determinata cu peak-
flow meterul, terapia cronica si de criza).
Conceptul de calitate a vietii are o importanta deosebita, explorarea functionala
poate sa furnizeze rezultate insuficiente – inregistrand numai lipsa de reversibilitate
– in timp ce aprecierea calitatii vietii ofera si alte date despre evolutie, certificand
eficienta sau ineficienta unui tratament.
2.3. EDUCATIA IN ASTMUL BRONSIC
Succesul planului terapeutic intr-o boala cronica asa cum este si astmul bronsic
depinde in foarte mare masura de calitatea procesului educational. Baza procesului
educational o constituie educatia personalului medical iar cheia procesului este
educatia pacientului.
In anul 1995 s-a realizat strategia mondiala pentru asistenta medicala a astmului
bronsic „Global Strategy for Asthma Management and Prevention”. Programul
GINA s-a constituit ca si un ghid terapeutic si de educatie, avand drept scop
reducerea prevalentei, morbiditatii si impactului socio-economic datorat bolii.
Programul educational este unul complex, iar obiectivele sale sunt:
a.) scaderea mortalitatii si morbiditatii;
b.) reducerea costului pentru sanatate;
c.) reintegrarea socio-profesionala.
32Reducerea morbiditatii si a formelor severe de astm, au drept consecinta
scaderea adresabilitatii la serviciile de urgenta si spitalizarile.
Diminuarea impactului socio-economic al astmului bronsic se poate realiza
prin: facilitarea reintegrarii sociale si profesionale a pacientilor astmatici; activitate
scolara zilnica normala; reducerea costului de ingrijire a astmului la copil.
Costul total al astmului include:
a.) costurile directe – legate de actul medical: spitalizarile, consultatiile medicale,
solicitarile de urgenta, mai putin costul medicamentelor corect utilizate;
b.) c osturile indirecte – legate de absenteismul bolnavilor si al persoanelor care ii
ingrijesc, timpul consumat pentru deplasarile la medic si procurarea medicamentelor.
Educatia se adreseaza personalului medical, copilului astmatic, familiei ,
persoanelor din anturajul copilului. Este necesara formarea unei echipe medic –
asistent medical – pacient – familie, cu o colaborare eficienta, bazata pe incredere,
ceea ce duce la cresterea confidentei pacientului in personalul medical, reflectata in
complianta la tratamentul propus.
Calitatea rezultatelor depinde de:
a.) personal medical suficient si bine educat;
b.) servicii de specialitate cu posibilitati de diagnostic corect al astmului;
c.) resurse financiare adecvate pentru un tratament eficient;
d.) educatie continua pentru familie si pacient;
e.) legaturi intre diferite nivele de asistenta medicala.
Asistentul medical trebuie sa fie foarte bine informat si pregatit pentru a educa
pacientul sa-si cunoasca boala si sa se poata autoangriji.
33Contactul copilului bolnav cu personalul medical presupune urmatoarele:
a.) permiterea accesului copilului la cat mai multe informatii legate de afectiunea sa;
cauzele, modul de manifestare, posibilitati de tratament, prognostic;
b.) evitarea concentrarii atentiei doar asupra deficientei copilului fara a tine cont de
potentialele sale;
c.) solicitarea parerii copilului si implicarea lui in tratament pentru a-i creea
sentimentul ca el detine un rol foarte important in recuperare;
d.) utilizarea eceluiasi personal medical, ceea ce permite stabilirea unei relatii
adecvate medic – pacient si crearea unui mediu de siguranta pentru copil;
e.) permitere unei anumite libertati pacientului deoarece este mai util pentru
recuperare sa i se permita experimentarea unor situatii prin incercare si eroare decat
sa i se impuna anumite decizii.
Educarea pacientului este elementul esential pentru obtinerea si mentinerea
controlului in astm. Toate acestea necesita o monitorizare de lunga durata, evaluare
periodica a simptomelor si functiei ventilatorii. Pentru a avea succes terapeutic este
necesara complianta la tratament, dar fara educatia pacientului, tratamentul oricat de
corect ar fi, nu va avea succesul scontat.
Acordarea suportului emotional membrilor familiei bolnavului prin:
a.) facilitarea unor intalniri de grup intre persoanele care se confrunta cu aceleasi
probleme; b.) informarea apartinatorilor cu privire la sansele reale de vindecare,
dificultatile ce pot sa apara; c.) evitarea dezaprob ării fată de reactiile p ărintilor la
boala copilului.
Din fericire prin tratarea si controlul astmului pot fi reduse consecintele bolii
in plan personal, social si economic, avand drept finalitate ameliorarea calitatii
vietii.
34III. CERCETAREA PERSONALA
1. IPOTEZE
Avand in vedere modificarile pe care astmul bronsic le determina in plan fizic,
psihic si social, cu consecinte in viata de zi cu zi a copilului, a aparut necesitatea
evaluarii directe a raportului dintre starea de sanatate a copilului si consecintele
bolii in viata acestuia.
Conceptul de calitatea vietii in boala cronica, criteriu modern de evaluare a
impactului bolii asupra individului, raspunde acestei nevoi.(2)
Pentru a evalua calitatea vietii a fost necesara identificarea unor indicatori care
sa fie utilizati alaturi de parametrii functionali, in monitorizarea bolii.
Instrumentele propuse de cercetatori pentru aprecierea calitatii vietii sunt
chestionarele adresate copilului astmatic si familiei acestuia. Aplicarea
chestionarului la parinti a fost impusa de faptul ca adeseori perceptia acestora vizavi
de boala copilului si modul in care aceasta i-l influenteaza este diferita de cea a
copilului astmatic.
Chestionarul reprezinta o metoda subiectiva de evaluare si necesita un anumit nivel
de cunostinte si intelegere din partea celui intervievat.
352. OBIECTIVE
In cadrul acestei cercetari ne-am propus :
Evaluarea impactului astmului bronsic asupra vietii copilului, prin urmarirea in
dinamica a scorurilor de calitate a vietii.
Stabilirea unor posibile corelatii intre parametrii de monitorizare a functiei
pulmonare si scorul general de calitatea vietii (SGCV).
363. MATERIAL SI METODA
3.1. Lotul de studiu
In lotul de studiu au fost inclusi 64 de copii cu astm bronsic persistent
(incadrare conform criteriilor GINA) luati in evidenta Clinicii Pediatrie III, Cluj-
Napoca in perioada ianuarie 2008 – ianuarie 2009.
Criteriile de includere in lot:
– diagnostic de astm persistent conform criteriilor GINA
– varsta intre 8 si 16 ani (chestionarul utilizat pentru evaluarea calitatii vietii elaborat
de E. Juniper se adreseaza grupei de varsta 7-17 ani)
– durata tratamentului cronic anterior includerii in lot mai mica sau egala cu 6 luni
Nu au fost inclusi in lot copii cu astm bronsic care prezentau si alte boli cronice care
pot influenta calitatea vietii, cu exceptia patologiei cronice alergice (rinita alergica,
alergodermia, eczema) si a refluxului gastro-esofagian care se asociaza relativ
frecvent cu astmul si care influenteaza evolutia acestuia. (10)
Prima evaluare s-a facut in momentul includerii in lot.
Urmarirea pacientilor s-a facut in dinamica, la interval de 3 luni pe durata unui an de
zile din momentul includerii in lot.
373.2 Metode
Anamneza
Modelul de fisa cu datele care au fost evaluate la fiecare pacient este prezentata mai
jos.
S-au avut in vedere urmatoarele date:
– varsta, sex
– mediul de provenienta: urban sau rural
– antecedente personale pentru patologia alergica
– date privind istoricul bolii
– prezenta simptomelor diurn sau nocturn, intercritic (wheezing, tuse, toleranta
la efort)
– absenteism scolar datorat acutizarilor (numar de zile absente scolare)
– performanta scolara
– numar de exacerbari si severitatea acestora
– medicatia utilizata in caz de acutizare (medicatia „reliever” – 2 agonisti cu
durata scurta de actiune, corticosteroizi per os)
– medicatia de fond utilizata (medicatia „controller” – corticosteroizi pe cale
inhalatorie, 2 agonisti cu durata lunga de actiune, antileucotriene)
38Fisa 1
Fisa pacientului
Nr.crt: …… Nr. fisa astm: ………….. Data: …….…….….. Medic: ……….….……………….…
Nume: …………………………………………………… …… D.N……………..……..
……..ani
Domiciliu: ……………………………………………………… Tel……..…………………………..
Mama: studii……………………………… ocupatie…………………………….. casat. / divortat
Tata: studii……………………………….. ocupatie……………………………..
A.H.C: astm………………………. rinita…………………. tbc……………. alte…………………
A.P.F: rang…………….. Gnast. ………… Suf.nastere……….…… LM………luni ablactat………
tine capul………. sezut……….. merge……….. limbaj……….
Gradinita: da / nu (virsta…………..) Clasa…………….… Perf. Scolare…………………
Menarha / Pubarha……………………. Fumat sarcina: activ ( buc/zi) / pasiv
A.P.P: IACRS <5 / an, >5 / an Bronsite………….. Pneumonie……………… T.b.c……….
Dermatita: da / nu Eczema: da / nu Alergodermie: da / nu (……………………………..)
Rinita: da / nu Sinuzita: da / nu Conjunctivita: da / nu R.G.E: da / nu
C.V: nr. camere……. / …… pers. umezeala: da / nu animale: da / nu (….…………………..)
fumat mama I-ul an: da / nu prezent mama : da / nu tata: da / nu
venit pers./luna= < 1,5 mil.lei < 3 mil.lei > 5 mil.lei (………….$)
Istoric: – an debut……… varsta…………. nr. acutizari /12 l………. /3 l…….. tip: U / M / S
– intercritic: tuse nocturna / dim. trezire / diurna sputa: da / nu
toleranta efort: …………………………………….… somn interupt: da / nu
prodrom: febra / obstr. nazala / stranut / rinoree
-tratament criza:
-tratament cronic: preparat: doza: durata:
Alte date:
Teste cutanate la luarea in evidenta:
39Fisa 1 – continuare
Consult Initial La 3 luni La 6 luni La 9 luni La 12 luni
Greutate(kg.)
Talie (cm.)
Crize / 3 luni
Intercritic
Jurnal
Tratament
Alte date
-perf. Scolare
Test effort
Test ventolin
FEV
FEV1
FEF25-75
FEV1 / FVC
Diagnostic
Tratament
Control
40Jurnalul pacientului
Este reprezentat de o fisa (fisa 2), pe care pacientul o completeaza la domiciliu,
zilnic, timp de o luna de zile inainte de urmatoarea evaluare.
Acest jurnal contine date cu privire la:
– simptomele intercritice
– gradul de toleranta la efort
– variatia circadiana a fluxului expirator de varf (FEV), determinat cu ajutorul
peak-flow meterului, de doua ori pe zi (dimineata si seara) si raportat la valoarea
maxima individuala (trei determinari la fiecare moment si se alege valoarea cea mai
buna). Aceasta monitorizare la domiciliu permite pacientului sa previna aparitia unei
noi exacerbari (repartizarea valorii determinate in una din cele 3 zone: zona verde –
FEV peste 80% din valoarea individuala; zona galbena – FEV intre 50-80% din
valoarea individuala; zona rosie – FEV sub 50% din valoarea individuala)
– medicatia de criza si de fond
Acest tip de fisa poate fi utila in reevaluarea treptei de boala deoarece furnizeaza
date despre evolutia intercritica pacientului.
41Fisa 2
Nume:……………………………………varsta……Dg:……………………
Medic:……………………………………
PLAN DE MONITORIZARE INDIVIDUAL
1. Evita factorii declansatori:……………………… ……………………………
……………………… ……………………………
2. Apreciati-va scorurile manifestarilor astmului astfel:
Noaptea (precedenta) sau dimineata devreme:
O = am dormit linistit toata noaptea.
1 = m-am odihnit bine, dar am avut respiratie suieratoare sau tuse.
2 = m-am trezit de 2-4 ori din cauza respiratiei suieratoare / dificile sau tusei.
3 = am stat treaz aproape toata noaptea din cauza respiratiei.
Ziua:
O = nu am tusit, nu am avut respiratie suieratoare sau dificila.
1 = am tusit rar, / usoara respiratie suieratoare.
2 = am tusit mai des, / respiratie suieratoare moderata.
3 = am tusit / am avut respiratie suieratoare sau dificila, aproape tot timpul.
Limitarea activitatii fizice:
O = nu obosesc aproape deloc la efort, pot tine pasul cu ceilalti.
1 = pot merge repede si pot alerga distante scurte fara sa obosesc mult.
2 = pot sa merg in pas normal, dar nu repede, pentru ca obosesc; nu pot alerga.
3 = nu pot merge din cauza respiratiei dificile; nu am iesit din casa (am stat pe pat sau pe scaun
in cea mai mare parte a zilei).
3. Monitorizarea FEV la domiciliu cu peak flow meter:
Se masoara dimineata si seara, 3 determinari, se alege valoarea cea mai buna
Zona VERDE: > 80% din cea mai buna valoare individuala,
GALBENA: 50-80% din cea mai buna valoare individuala,
ROSIE: < 50% din cea mai buna valoare individuala.
Interpretare:-valori in zona verde, continua tratamentul recomandat.
-valori in zona galbena, incepe administrarea de Ventolin spray conform protocolului
(2 puffuri, la 20 min. in prima ora), nuintrerupe administrarea cortizonicului topic(Becotide/
Flixotide).
-valori in zona rosie, se prezinta la medicul curant.
4. Tratament la domiciliu:
-……………………………………………………………………
42Fisa 2 – continuare
Plan individual de tratament
Data Scorul
nopțiiScorul
zileiLimitarea
activitățiiFEV Medicație
zilnică (doză)Medicație
zilnică (doză)Medicație la
nevoie (doz ă)Comentarii
D S
43Parametrii functiei respiratorii
– fluxul expirator de varf in prima secunda (FEV 1) si fluxul expirator de varf
la 25-75% (FEV 25-75%) exprimate procentual din valoarea predictiva; parametrii
sunt obtinuti la spirometrie, efectuata cu ocazia fiecarei evaluari (initial, la 3 luni, la
6 luni, la 9 luni, la 12 luni)
-test la efort : masurarea FEV cu ajutorul peak-flow meterului inainte si dupa
efectuarea unui efort fizic timp de 5 minute
-test la Ventolin : masurarea FEV cu ajutorul peak-flow meterului inainte si
dupa administrarea de Ventolin la interval de 5 si 10 minute
Evaluarea calitatii vietii
Pentru aprecierea calitatii vietii a fost utilizat chestionarul „Pediatric Ashma
Quality of Life Questionnaire” (PAQLQ).
Acest chestionar a fost elaborat de E. Juniper, cu un design special pentru
copilul cu astm bronsic, adresat grupei de varsta 7 – 17 ani. Chestionarul reprezinta o
metoda subiectiva de evaluare. Chestionarul a fost tradus si adaptat, apoi validat in
cadrul unui studiu efectuat in Clinica Pediatrie III in anul 2000 pe un lot de pacienti
cu astm bronsic persistent si intermitent.
Chestionarul de calitatea vietii cuprinde 23 de itemi pe 3 domenii:10 itemi
pentru simptome, 5 itemi pentru activitate, 8 itemi pentru emotii.
44Mod de utilizare a chestionarului PAQLQ: (2)
– investigatorul citeste intrebarea din chestionar iar pacientul alege raspunsul
de pe unul din cele doua cartonase de raspuns (verde si albastru)
– testarea nu trebuie sa dureze mai mult de 20-30 minute la prima evaluare,
ulterior cu ocazia reevaluarii nu mai mult de 15 minute
– evaluarea se face in prezenta unui membru al familiei care a petrecut mai
mult timp cu pacientul si care cunoaste problemele pacientului (parintele nu are voie
sa intervina in timpul evaluarii prin explicatii sau sugerarea raspunsului)
– la prima evaluare se individualizeaza impreuna cu pacientul 3 itemi din
domeniul de activitate, tinand cont de importanta si frecventa cu care se efectueaza
aceasta activitate, precum si gradul de limitare a activitatii de catre prezenta bolii
Pentru fiecare din cei 23 de itemi se utilizeaza o scala de raspuns intre 1 si 7 ,
unde 1 reprezinta un impact maxim (in sens negativ) al bolii in viata pacientului, iar
7 reprezinta lipsa impactului datorat bolii in viata pacientului (o buna perceptie a
vietii de zi cu zi). Altfel spus cu cat scorul de calitatea vietii este mai aproape de 1 cu
atat impactul bolii in viata pacientului este resimtit mai puternic.
Fiecare item din acest chestionar are o importanta egala pentru calcularea
scorului general de calitatea vietii. La fiecare aplicare a chestionarului se calculeaza
un scor general de calitatea vietii, (media aritmetica a celor 23 de itemi) respectiv un
scor pentru fiecare din cele 3 domenii (media aritmetica a itemilor de pe fiecare
domeniu).
Pentru a aprecia existenta unei schimbari in calitatea vietii pacientului
(favorabila sau nefavorabila) intre 2 evaluari succesive trebuie sa existe o diferenta
de minim 0,5 in scorul de calitatea vietii. Aceasta diferenta poate fi in oricare din
scorurile calculate pentru cele 3 domenii sau scorul general, cea ce sugereaza
existenta unei schimbari in domeniul respectiv. (2)
45Chestionarul de calitate a vietii in astmul pediatric
(obtinut prin traducerea si validarea modelului propus de E. Juniper)
As vrea sa-mi spui care sunt lucrurile pe care tu le faci si in care astmul te deranjeaza
1……………………………………………………………………
2……………………………………………………………………
3……………………………………………………………………
Impreuna ne vom uita la o lista de activitati pe care le-ai facut in ultima saptamana. Din cauza
astmului poate ca unele din aceste lucruri ti s-au parut dificil de facut, sau poate neplacute. Haide
sa ne uitam la lista, iar tu imi vei spune care sunt activitatile pe care le-ai facut mai greu in ultima
saptamana, din cauza astmului tau. Daca nu ai facut ceva de pe lista, sau astmul nu te-a deranjat,
spune simplu „nu”.
Citeste activitatile, omitandu-le pe cele pe care pacientul le-a identificat spontan. Fa o pauza dupa
fiecare activitate pentru a-i da timp copilului sa raspunda.
1. Handbal 13. Dormitul 25. Strigatul
2. Jocuri electronice/video 14. Jocul de fotbal 26. Gimnastica
3. Baschet 15. Inotul 27. Patinatul cu rotile
4. Dans 16. Mersul cu skateboard-ul 28. Voleiul
5. Rugby 17. Plimbatul 29. Joc de urmarire
6. V-ati ascunselea 18. Mersul pe dealuri/suitul 30. Jocul pe topogan
7. Jocul cu animalele preferate 19. Trezitul de dimineata 31. Schiatul
8. Jocul cu prietenii 20. Rasul 32. Cataratul
9. Mersul pe bicicleta 21. Invatatul 33. Urcatul scarilor
10. Alergatul 22. Indeplinirea treburilor de acasa 34. Patinatul
11. Saritul corzii 23. Cantatul 35. Vorbitul
12. Mersul la cumparaturi 24. Lucrul manual sau hobbi-uri 36. Lupte/judo
Te poti gandi si la alte activitati pe care tu le-ai facut si ai fost deranjat de astm?
Dintre toate activitatile pe care le-ai ales, spune-mi care sunt primele trei in care astmul te
deranjeaza cel mai mult. Priveste inca o data lista si incearca sa le alegi pe cele in care astmul te
deranjeaza cel mai mult
Acum vreau sa-mi spui cat de mult te-a deranjat astmul in timp ce faceai aceste activitati. Iti voi
arata niste cartoane cu raspunsuri. Alege numarul care descrie cel mai bine cat de mult te-a
deranjat astmul cand faceai fiecare dintre activitati, in ultima saptamana
1 – 3. Cat de mult te-a deranjat ASTMUL la (……..se numesc cele trei activitati alese de fiecare) in
ultima saptamana? – cartonul albastru
4. Cat de mult te-a deranjat TUSEA in ultima saptamana? – cartonul albastru
5. Cat de des te-ai simtit NELINISTIT din cauza astmului in ultima saptamana? – cartonul verde
466. Cat de des te-ai simtit OBOSIT din cauza astmului in ultima saptamana? – cartonul verde
7. Cat de des te-ai simtit INGRIJORAT, PREOCUPAT, INCURCAT din cauza astmului in ultima
saptamana? – cartonul verde
8. Cat de mult te-au deranjat CRIZELE DE ASTM in ultima saptamana? – cartonul albastru
9. Cat de des te-ai simtit MANIOS din cauza astmului in ultima saptamana? – cartonul verde
10. Cat de mult te-a deranjat RESPIRATIE SUIERATOARE in ultima saptamana? – cartonul
albastru
11. Cat de des te-ai simtit ENERVAT din cauza astmului in ultima saptamana? – cartonul verde
12. Cat de mult te-a deranjat SENZATIA DE „GREUTATE/STRANGERE IN PIEPT” in ultima
saptamana? – cartonul albastru
13. Cat de des te-ai simtit DIFERIT SAU EXCLUS din cauza astmului in ultima saptamana? –
cartonul verde
14. Cat de mult te-a deranjat RESPIRATIA DIFICILA in ultima saptamana? – cartonul albastru
15. Cat de des te-ai simtit FRUSTRAT din cauza ca nu puteai tine pasul cu ceilalti in ultima
saptamana? – cartonul verde
16. Cat de des te-a TREZIT astmul in ultima saptamana IN TIMPUL NOPTII? – cartonul verde
17. Cat de des te-ai simtit INCONFORTABIL din cauza astmului in ultima saptamana? – cartonul
verde
18. Cat de des ai avut SENZATIA DE LIPSA DE AER din cauza astmului in ultima saptamana? –
cartonul verde
19. Cat de des ai simtit ca NU POTI TINE PASUL CU CEILALTI din cauza astmului in ultima
saptamana? – cartonul verde
20. Cat de des te-a DERANJAT astmul in TIMPUL SOMNULUI in ultima saptamana? – cartonul
verde
21. Cat de des te-ai simtit INSPAIMANTAT DIN CAUZA UNEI CRIZE DE ASTM in ultima
saptamana? – cartonul verde
22. Gandeste-te la toate activitatile pe care le-ai facut in ultima saptamana. Cat de mult te-a
deranjat astmul in timpul acestor activitati? – cartonul albastru
23. Cat de des ai avut dificultati incercand SA TRAGI AER ADANC IN PIEPT, in ultima
saptamana? – cartonul verde
Domenii
Simptome: 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 23
Activitati: 1, 2, 3, 19, 22
Emotii: 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 21
Raspunsuri
CARTONUL
ALBASTRU1. Extrem de mult
2. Foarte mult
3. Destul de mult
4. Asa si asa
5. Putin
6. Aproape deloc
7. DelocCARTONUL
VERDE1. Tot timpul
2. Foarte des
3. Destul de des
4. Cateodata
5. Rareori
6. Foarte rar
7. Niciodata
473.3 Designul studiului
Acest studiu este unul:
– de cohorta, prospectiv si deschis
Ritm de evaluare:
– evaluarea s-a facut pe durata unui an din momentul includerii in lot
– ritmul de evaluare: la interval de 3 luni
– la fiecare vizita s-a aplicat chestionarul de calitatea vietii, s-a efectuat spirometria,
test de efort, test la Ventolin, s-a discutat jurnalul pacientului
– fiecare pacient a fost reevaluat conform criteriilor GINA pentru incadrarea in
treapta de severitate si reevaluata schema de tratament
– la fiecare vizita pacientul a beneficiat de un program educational individual sau in
grup (s-au evaluat cunostintele despre boala ale pacientului si familiei, s-au oferit
informetii noi, s-a verificat tehnica de administrare a medicatiei pe cale inhalatorie si
s-au corectat eventualele greseli de administrare).
3.4. Prelucrarea datelor
S-a utilizat programul de statistica Epi Info cu ajutorul caruia s-au calculat
media aritmetica, deviatia standard, indicele de probabilitate statistica (p) si
coeficientul de corelatie Pearson (r).
484. REZULTATE
4.1. Caracteristicile lotului studiat
Initial au fost inclusi in lot 64 de pacienti cu astm bronsic persistent usor si
mediu. La prima reevaluare, dupa 3 luni au fost exclusi din lotul de studiu un numar
de 10 pacienti , (care au fost necomplianti) lotul de studiu final fiind de 54 de
pacienti.
Varsta medie a lotului a fost de 11 ± 2,15 ani. (copii inclusi in lot au avut
varsta cuprinsa intre 7 si 16 ani)
Dupa distributia pe sex, mai mult de jumatate din pacientii inclusi in lot 36
din 54 (66,6%) apartin sexului masculin.
49 Fig.1. Distributia pacientilor dupa sex
Repartitia pacientilor dupa sex
feminin
33%masculin
67%
50Tinand cont de treapta de severitate a bolii (conform criteriilor GINA)
majoritatea pacientilor din lot au fost incadrati ca astm bronsic persistent usor (44
din 54 de pacienti, 81%) si numai 10 cazuri de astm bronsic persistent mediu (19%).
Fig.2. Distributia lotului dupa treapta de severitate a bolii
05101520253035404550
treapta 2 treapta 3numar de cazuri
51In ceea ce priveste asocierea astmului bronsic cu alte boli alergice (rinita
alergica, alergodermia, eczema) aceasta a fost prezenta la 35 (65%) de pacienti din
cei 54 ramasi in studiu.
Fig.3. Distributia in functie de patologia asociata
1935
0 5 10 15 20 25 30 35numar de
cazuri
astm bronsic astm+boli alergice
52In figura 4 este reprezentata evolutia clinica a lotului studiat, in functie de
incadrarea in treptele de boala initial si respectiv dupa 12 luni. Se poate constata la
sfarsitul studiului ameliorarea clinica, prin trecerea intr-o treapta inferioara de boala
a unor cazuri (dupa 12 luni de tratament in lotul studiat am avut subiecti incadrati in
treapta 1 de boala).
Fig. 4. Evolutia clinica a lotului (dupa treapta de boala)
044
10840
6
01020304050numar de
cazuri
1 2
initial dupa 12 luni
treapta 1 treapta 2 treapta 3
534.2. Evolutia scorului general de calitatea vietii (SGCV) si a
scorurilor pe domenii
Urmarind in dinamica scorul general de calitatea vietii se constata dupa 12
luni ameliorarea la 47 pacienti (87 %) din cei 54 de pacienti inclusi in lotul de
studiu, iar in 7 cazuri scorul general de calitatea vietii a ramas stationar (nu a existat
diferenta de minim 0,5 intre evaluari). Valoarea scorului general de calitatea vietii a
fost initial de 4, 78 ± 1,09 si a crescut semnificativ la 6,53 ± 0,56 (p = 0,0001).
Fig.5. Evolutia SGCV dupa 12 luni
01020304050
SGCV ameliorat SGCV stationar
54In figura 6 este reprezentat evolutia scorului general de calitatea vietii, comparativ
momentul initial al includerii in lot si respectiv valoarea acestuia dupa 12 luni.
Fig.6. Evolutia scorului general de calitatea vietii
Evolutia scorului general de calitatea
vietii
22.533.544.555.566.577.58
initial 12 luni
55
De asemenea se constata ameliorarea semnificativa a scorului pentru
simptome (4,95 ± 1,19 initial versus 6,51 ± 0,57 final, p = 0,0007) a scorului pentru
emotii (4,82 versus 6,58, p= 0,0003) precum si a scorului pentru activitati (4,43
versus 6,48, p = 0,0003). Aceasta evolutie a scorurilor pe cele 3 domenii este
reprezentata si in tabelul 1.
Pentru toate scorurile pe domenii se constata o ameliorare semnificativ
statistica.
Tabel 1: Evolutia scorurilor de calitatea vietii
calitatea
vietiiInitial Dupa 12 luni p
Scor
simptome4,95 ± 1,19 6,51 ± 0,57 0,0007
Scor
emotii4,82 ± 1,23 6,58 ± 0,61 0,0003
Scor
activitati4,43 ± 1,30 6,48 ± 0,66 0,0003
56Urmarind evolutia scorului general de calitatea vietii in functie de prezenta
sau absenta altor boli alergice, se constata ameliorarea semnificativ statistica a
acestui parametru in ambele subloturi (lotul pacientilor cu astm, N = 19 pacienti si
respectiv lotul pacientilor cu astm si alte boli alergice, N = 35)
Tabel 2: Evolutia scorului de calitatea vietii in functie de asocierea astmului cu alte
boli
SGCV initial SGCV la 12 luni
pacienti astmatici
N=194,59 ± 0,97 6,48 ± 0,69
pacienti cu astm si
alte boli alergice
N=354,88 ± 1,15 6,55 ± 0,49
57Urmarind evolutia scorului general de calitatea vietii in functie de treapta de
boala se constata ameliorarea scorului general de calitatea vietii atat la pacientii care
initial au fost incadrati ca astm bronsic persistent usor (N = 44 cazuri) cat si la
pacientii incadrati initial ca si astm bronsic persistent mediu (N = 10 cazuri).
Se observa ca nu exista diferenta semnificativ statistic intre scorurile de
calitatea vietii in functie de incadrarea initiala in treapta de boala 2 sau 3.
Evolutia scorului este reprezentata in tabelul 3.
Tabel 3: Evolutia SGCV in functie de treapta de boala
treapta de boala SGCV initial SGCV dupa 12 luni
astm persistent
usor
N = 44 cazuri4,78 ± 1,08 6,57 ± 0,48
astm persistent
mediu
N = 10 cazuri4,78 ± 1,22 6,36 ± 0,78
584.3. Evolutia parametrilor functionali
Dintre parametrii functionali respiratori doar variatia circadiana a FEV a
inregistrat o scadere semnificativa statistic (13,33 versus 4,84 p = 0,002).
Parametrii obtinuti la testarea prin spirometrie nu s-au modificat semnificativ, aspect
ilustrat si in tabelul 4. Aceasta evolutie a parametrilor spirometrici poate fi explicata
prin faptul ca majoritatea pacientilor din lotul de studiu se aflau in treapta doua de
boala, situatie in care conform criteriilor GINA acesti parametrii spirometrici sunt in
limite normale in perioada intercritica.
Tabel 4: Evolutia parametrilor functionali respiratori
Initial dupa 12 luni p
Variatia
circadiana a FEV13,33 ± 5,75 4,84 ± 2,55 0,002
FEV 1
(% din predictiv)95 ± 16,19 97,71 ± 12,02 0,09
FEF 25-75
(% din predictiv)90,26 ±22,99 91,82 ± 18,46 0,40
594.4. Determinarea corelatiilor intre scorul general de calitatea
vietii si parametrii functionali
La lotul studiat se constata o slaba corelatie inversa intre scorul general de
calitatea vietii si variatia circadiana a FEV (r = – 0,330). Acest aspect este regasit si
in alte studii din literatura, sustinand ideea utilizarii aprecierii calitatii vietii ca si un
indicator de monitorizare a evolutiei astmului bronsic alaturi de variatia circadiana a
FEV, cu atat mai mult cu cat tot mai multi pacienti astmatici beneficiaza azi la
domiciliu de posibilitatea monitorizarii acestui parametru cu ajutorul peak flow
meterului.
Fig.7. Corelatia SGCV si variatia circadiana FEV
y = 0.2191x + 5.4878
R2 = 0.1853
012345678
0 2 4 6 8PEFR variationGSQL
605. DISCUTII
Conceptul de calitate a vietii are o importanta deosebita, deoarece aprecierea
calitatii vietii ofera date despre evolutia bolii atat in timpul crizei cat si in perioada
intercritica, in timp ce explorarea functionala inregistreaza valorile debitelor si
volumelor respiratorii doar la momentul explorarii.
In lumea medicala se acord ă o atentie din ce in ce mai mare aprecierii calit ătii
vietii pacientului astmatic (2-5). Evaluarea scorului de calitate a vietii la intervale
variabile de timp face posibila adaptarea schemei terapeutice. Diferiti autori
utilizeaza in acest scop scoruri clinice de simptome.
Scorul general de calitatea vietii reflecta cel putin partial simptomele diurne si
nocturne din perioada intercritica a pacientului cu astm bronsic. Pentru toate cazurile
la care s-a inregistrat ameliorarea scorului de calitate a vietii a fost pastrata schema
terapeutica urmata sau s-a redus doza din medicatia administrata pe cale inhalatorie.
S-ar putea considera astfel ca scorul de calitate a vietii este capabil sa aprecieze
eficacitatea sau ineficacitatea schemei terapeutice utilizate la pacientul asmatic.
Studii din literatura care au utilizat variatia circadiana a fluxului expirator de
varf (FEV) ca indice de apreciere a stabilitatii formei clinice de astm, si implicit un
bun control al bolii au demonstrat ca exista o corelatie semnificativa intre variatia
acestui parametru, simptomele de astm si medicatia utilizata. (2)
Unele dintre studii efectuate la pacientii astmatici (mai multe la adulti) au
aratat ca exista o modesta corelatie intre parametrii conventional utilizati pentru
evaluare (parametrii functionali) si modul in care pacientul se simte si-si desfasoara
activitatea sa de zi cu zi (calitatea vietii) . (2)
616. CONCLUZII
1. In lotul studiat s-a constatat ameliorarea statistic semnificativa a tuturor
scorurilor de calitate a vietii. Scorul pentru simptome creste de la valoarea initiala de
4,96 ± 1,19 pana la valoarea de 6,46 ± 0,58. Scorul pentru emotii creste de la
valoarea initiala de 4,82 ± 1,24 pana la valoarea de 6,55 ± 0,62. Scorul pentru
activitati creste semnificativ de la o valoarea de 4,43 ± 1,30 pana la 6,42 ± 0,67
2. Evolutia scorului general de calitatea vietii in functie de prezenta sau
absenta altor boli alergice evidentiaza o ameliorare statistic semnificativa astfel: la
19 pacienti astmatici scorul initial este de 4,59 ± 0,97 pana la 6,48 ± 0,69, iar la
pacientii cu astm si alte boli alergice in numar de 35 este initial de 4,88 ± 1,15 pana
la 6,55 ± 0,49.
3. Asocierea la astmul bronsic a altor boli alergice nu influenteaza suplimentar
scorul de calitate a vietii
4. Dintre paramatrii functionali respiratori doar variatia circadiana FEV a
inregistrat o scadere statistic semnificativa (13,33 versus 4,84)
5. Existenta unei slabe corelatii intre scorul general de calitatea vietii si
variatia circadiana a fluxului expirator de varf pledeaza pentru incurajarea
monitorizarii acestui parametru al functiei pulmonare la domiciliu cu ajutorul
peakflowmeter-ului, ca si un indicator de evolutie a bolii (prevenirea crizelor,
ajustarea medicatiei, autocontrolul bolii).
6. Concordanta dintre ameliorarea clinico-functionala a bolii si ameliorarea
calitatii vietii recomanda scorul general de calitate a vietii ca un parametru pentru
monitorizarea evolutiei si terapiei
62IV. STUDIU DE CAZ
CAZUL CLINIC
IV.1. Culegerea datelor
Nume: H.C
Varsta: 10 ani
Sex: m
Domiciliu: jud. Sibiu, loc. Dumbraveni
Limba vorbita: romana
Religia: ortodoxa
Ocupatia: elev
Mod de viata: – mediu urban, locuieste cu parintii
– venit mediu/persoana/luna
– locuinta corespunzatoare (4 persoane / 7 camere, fara umezeala)
– animale de casa: caine
– nu este expus fumatului pasiv
Data luarii in evidenta (prima internare): 07.02.2001
Antecedente heredo-colaterale: – neaga astm bronsic sau patologie alergica
– neaga boli cu evolutie cronica
Antecedente personale fiziologice:
– primul copil, G nastere = 3600g
– fara suferinta la nastere
– alimentat natural 2 luni, diversificat la 5 luni
63- vaccinare si vitaminizare: conform baremului
– dezvoltare psiho-motorie corespunzatoare varstei
– dezvoltare intelectuala: performante scolare-calificative foarte bune
-mama nu a fumat in timpul sarcinii
Antecedente personale patologice:
– infectii acute de cai respiratorii superioare repetate
– pneumonii bacteriene si virale frecvente
– sinuzita maxilara, adenoidita cronica
– alergodermie (alimentar)
– parazitoza intestinala
Motivele internarii:
– tuse seaca
– respiratie dificila,
– wheezing la efort, toleranta scazuta la efort
– 3 episoade de acutizare in ultimele 3 luni,
Istoricul bolii actuale:
Pacientul este cunoscut cu astm bronsic de la varsta de 6 ani (diagnosticat intr-
un serviciu medical din Tg. Mures in 1997). A prezentat o frecventa a crizelor la
debut de 5-6/an, cu evolutie sub tratament cronic corticoid inhalator spre 3
acutizari/an. Se interneaza in clinica pentru stabilirea treptei de boala si conduita
terapeutica, deoarece in ultimele trei luni a prezentat 3 acutizari de intensitate
usoara/medie (tratament cu Ventolin ± Prednison oral) fiind pe tratament cronic cu
Singulair. Manifestarile din criza sunt reprezenate de tuse nocturna si la efort,
respiratie dificila, wheezing nocturn si la efort, toleranta scazuta la efort. Crizele sunt
declansate de expunere prelungita la praf, IACRS (obstructie nazala, stranut, tuse
seaca), aerul rece, umezeala, efort fizic. Intercritic prezinta rar tuse si toleranta mai
scazuta la efort.
641.2. Examen obiectiv
Stare generala: buna
Stare de constienta: orientat temporo-spatial
Stare de nutritie: corespunzatoare, greutate = 32 kg, inaltime = 136 cm
Facies: necaracteristic
Tegumente si mucoase: normal colorate, extremitati calde
Fanere: integre
Tesut adipos: tesut celular subcutanat normal reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpeaza formatiuni ganglionare superficial
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: integru, mobil
Aparat respirator:
– obstructie nazala, respiratie orala, tuse seaca
– torace normal conformat, participa simetric la miscarile respiratorii
– respiratie de tip abdominal superior
– murmur vezicular usor inasprit, expirul prelungit
– sonoritate pulmonara prezenta
– frecventa respiratorie = 22/min
Aparat cardio-vascular:
– soc apexian amplu, spatiu 4 intercostal pe linia medioclaviculara
– zgomote cardiace ritmice, bine batute
– fara sufluri supraadaugate
– frecventa cardiaca = 78/min
– tensiune arteriala = 80/50 mm col Hg
– puls periferic prezent bilateral
65Aparat digestiv:
– cavitate bucala libera, fara carii dentare, mucoasa bucala normal
colorata, amigdale usor eritematoase fara sa fie marite de volum
– abdomen suplu, elastic, participa la miscarile respiratorii
– ficatul, caile biliare si splina nu se palpeaza
– tranzit prezent pentru materii fecale si gaze, zilnic
– apetit prezent, restrictii alimentare (alimente cu potential alergenic)
– aport de lichide de 1000 – 1500 ml/zi
Aparat genito-urinar:
– loji renale libere, manevra Giordano negativa bilateral
– mictiuni spontane, normale cantitativ
– diureza normala, raportat la ingestia de lichide
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: – constient, fara tulburari de vedere sau de
auz, fara modificari la nivelul glandei tiroide, somn uneori intrerupt
1.3. Investigatii paraclinice
Pentru diagnostic de astm: Pentru diagnostic diferential:
Sange: eozinofile = 2%,
Ig E = 78 UI,Sange:
– aglutinine pentru Mycoplasma = neg
– alfa 1 antitripsina = neg
Test de efort (intercritic):
Initial = 370, La 5 min = 340
Variatie = scade cu 10% Radiografie toracica:
-fara modificari sugestive pentru
pneumonie, bronsiectazie, fibroza
Test la Ventolin:
340 – 370 – 400, variatie = 20%IDR la PPD:
– negativ la 72 de ore
66Spirometrie: (dupa criza )
FEV 1 = 100%
FEV 25-75 = 96%
IT = 103%Test de sudoratie:
– in limite normale
Flux expirator de varf (peakflowmeter)
390 – 400 – 440, variatie = 12%
320 – 300 – 350, variatie = 15%
310 – 350 – 310, variatie = 12% Consult ORL:
-aspectul pledeaza pentru rinita
hipertrofica
Teste cutanate (intercritic)
– fara sensibilitate la alergenii testati
1.4. Diagnostic medical la internare :Astm bronsic persistent usor, in criza
de intensitate medie
1.5. Analiza pe cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
-obstructie nazala, respiratie orala, tuse seaca
– torace normal conformat, participa simetric la miscarile respiratorii
– respiratie de tip abdominal superior
-murmur vezicular usor inasprit, expirul prelungit
– sonoritate pulmonara prezenta
– frecventa respiratorie = 22/min
– soc apexian amplu, spatiu 4 intercostal pe linia medioclaviculara
– zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate
– frecventa cardiaca = 78/min
– tensiune arteriala = 80/50 mm col Hg
– puls periferic prezent bilateral
672. Nevoia de a se alimenta si hidrata
– cavitate bucala libera, fara carii dentare, mucoasa bucala normal
colorata, amigdale usor eritematoase fara sa fie marite de volum
– reflex de deglutitie prezent
– tesut celular subcutanat normal reprezentat
– apetit prezent, restrictii alimentare (alimente cu potential
alergenic)
– aport de lichide de 1000 – 1500 ml/zi
3. Nevoia de a elimina
– loji renale libere, manevra Giordano negativa bilateral
– mictiuni spontane, normale cantitativ
– diureza normala, raportat la ingestia de lichide
– tranzit prezent pentru materii fecale si gaze, zilnic
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
– tonus muscular: normoton, normokinetic
– sistem osteo-articular: integru, mobil, nedureros
– sistem nervos si aparat vestibular normal
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
-prezinta somn intrerupt datorita tusei nocturne, criza cu debut
nocturn
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
– se imbraca ingrijit, in concordanta cu varsta, circumstante si anotimp
– se imbraca si se dezbraca singur
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
– pacientul este afebril
– tegumente calde, normal colorate
688. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
– parul spalat, pieptanat ingrijit
– unghii curate, taiate scurt
– mucoasa nazala fara secretii
– tegumente curate, fara leziuni
– toaleta partiala zilnic, generala saptamanal
– lenjerie de corp schimbata zilnic
9. Nevoia de a evita pericolele
– perceptie senzoriala buna
– constienta pastrata
– orientat temporo-spatial
-nelinistit, anxios cu privire la evolutia bolii
– prezinta vulnerabilitate fata de infectii respiratorii
10. Nevoia de a comunica
– fara tulburari de auz sau de vedere
– comunicarea verbala este coerenta, inteligibila
– performante scolare bune
– relatie buna cu echipa terapeutica, complianta la tratament
– receptiv la informatiile despre boala
11. Nevoia de a actiona conform propriilor principii, convingeri si valori, de a
practica religia
– merge la biserica cu parintii
– se bucura de sarbatorile religioase
– nu percepe boala ca pe o pedeapsa
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
– prezinta interes pentru scola, multumit de realizarile scolare
69- doreste sa fie util in familie, participa la activitatea familiala
– interesat sa invete cat mai multe despre autocontrolul in boala
13. Nevoia de a se recreea
– se recreeaza vizionand emisiuni TV, citeste
– jocuri pe calculator
– ii place sa se plimbe, sa se joace cu cainele, sa discute cu prietenii
-ar dorii sa faca mai mult sport
14. Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea
-pacientului i s-a prezentat modul de folosire a peak-flow metrului
-pacientul a fost invatat cum sa administreze corect medicatia pe cale
inhalatorie (cronic si medicatia de criza)
-a primit informatii depre boala, educatie privind evitarea factorilor
declansatori
– intelege pericolul aparitiei crizelor daca nu respecta tratamentul
– pacientul a fost invatat cum sa actioneze in caz de acutizare
– prezinta capacitatea intelectuala pentru a invata sa se autoingrijeasca
– pacientul este compliant, vrea sa acumuleze cat mai multe cunostinte
despre boala sa
1.6. Diagnostic nursing
a.) Alterata functia respiratorie si circulatorie
b.) Alterata nevoia de a se alimenta si hidrata
c.) Alterata nevoia de a dormi si a se odihni
d.) Alterata nevoia de a evita pericolele
e.) Alterata nevoia de a se recreea
f.) Alterata nevoia de a invata cum sa pastrezi sanatatea
70IV.2. Plan nursing
a.) Alterata functia respiratorie si circulatorie
Probleme de dependenta:
– obstructie nazala, respiratie orala, tuse seaca
– murmur vezicular usor inasprit, expirul prelungit
Obiective:
– pacientul sa respire liber pe nas
– pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie
– pacientul sa nu devina sursa de infectie
– pacientul sa fie echilibrat psihic
Interventii:
– asigur umidificarea corespunzatoare in salon prin vas cu apa la
nivelul caloriferului
– ma asigur ca pacientul are un aport adecvat de lichide in 24 de ore
– invat pacientul cum sa tuseasca, sa expectoreze
– aspir secretiile bronsice daca este cazul
– invat pacientul sa faca gimnastica respiratorie
– asigur pozitie semisezanda in prezenta episoadelor de dispnee
– administrez medicatia bronhodilatatoare in criza (Ventolin 2 puff-
uri la interval de 20 min in prima ora , apoi 2 puff-uri la interval de
6 ore; Prednison per os pe durata recomandata de medic)
antiinflamatoare respectand indicatiile medicului Becotide 3 x 2
puff-uri pe zi
– educ pacientul pentru a folosi batista individuala, de unica folosinta
– educ pacientul cum sa colecteze sputa daca tusea devine productiva
71- pregatesc pacientul psihic si fizic in vederea unor investigatii
paraclinice (examen radiologic, spirometrie)
b.) Alterata nevoia de a se alimenta si hidrata
Problema de dependenta:
– restrictii alimentare (alimente cu potential alergenic)
Obiectiv:
– pacientul sa fie echilibrat nutritional
Interventii:
– explorez preferintele alimentare ale pacientului, afland care sunt
alimentele pe care nu le poate consuma (alune, rosii, peste, ou)
– sugerez alimente echivalente calitativ pentru cele care nu pot fi
consumate
– invat pacientul echivalentele cantitative pentru alimentele care
trebuie sa le inlocueasca
c.) Alterata nevoia de a dormi si a se odihni
Problema de dependenta:
-prezinta somn intrerupt si disconfort datorita tusei nocturne, criza cu debut
nocturn
Obiectiv:
– pacientul sa beneficieze de un sonm odihnitor
– pacientul sa beneficieze de confort fizic si psihic
Interventii:
– administrez calmante ale tusei la indicatia medicului seara la
culcare
– invat pacientul tehnici de relaxare
72- administrez medicatia dupa un program care sa respecte orele de
somn ale pacientului
– invat pacientul sa administreze Ventolinul in prezenta
manifestarilor prodromale pentru a evita o noua acutizare
– discut cu pacientul pentru a identifica cauzele disconfortului
– facilitez contactul cu membrii familiei
d.) Alterata nevoia de a evita pericolele
Problema de dependenta:
-nelinistit, anxios cu privire la evolutia bolii
– prezinta vulnerabilitate fata de infectii respiratorii
Obiective:
– pacientul sa-si satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate si gradul de
dependenta
– pacientul sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectii
Interventii:
– incerc se determin pacientul sa participe la luarea deciziilor privind ingrijirile
– invat pacientul cum sa identifice manifestarile care pot sa anunte o criza si modul
cum sa intervina cu tratamentul
– ofer pacientului informatii privind modul de evolutie al bolii in conditiile unei
compliante adecvate la tratament
– incurajez pacientul sa comunice cu cei din jur, sa-si exprime nevoile, teama,
opiniile, emotiile
– invat pacientul sa evite schimbarile bruste de temperatura si
aglomeratiile
– neingrijirea corespunzatoare a infectiilor poate fi sursa de complicatii
73e.) Alterata nevoia de a se recreea
Problema de dependenta:
– tuse la efort, toleranta scazuta la efort
Obiective:
– sa poata face activitatile fizice dorite
Interventii:
– invat pacientul cum sa-si administreze corect tratamentul de fond, sa identifice si sa
evite factorii declansatori pentru a obtine controlul bolii
– intocmesc cu pacientul o lista a activitatilor fizice preferate si i le recomand pe cele
care nu vor fi afectate de prezenta bolii
– stabilim limitele pentru fiecare activitate
– invat pacientul sa-si administreza Ventolin inainte de efortul fizic planificat
f.) Alterata nevoia de a invata cum sa pastrezi sanatatea
Problema de dependenta:
-cunostinte insuficiente privind modul de folosire a peak-flow metrului
– neobisnuinta in utilizarea corecta a medicatiei pe cale inhalatorie
(cronic si medicatia de criza)
-nesiguranta si frica de necunoscut
Obiective:
-pacientul sa invete modul de folosire a peak-flow metrului
-pacientul a fost invatat cum sa administreze corect medicatia pe cale inhalatorie
(cronic si medicatia de criza)
-a primit informatii depre boala, educatie privind evitarea factorilor declansatori
Interventii:
74Modul de folosire a peak-flow metrului in vedeea monitorizarii FEV:
– se aduce cursorul aparatului la cifra zero
– pacientul sta in ortostatism si inspira mult aer
– introduce piesa bucala in gura si strange bine buzele
– expira fortat cat mai repede toata cantitatea de aer
– retine cifra la care a ajuns cursorul
– repeta manevra de 2-3 ori, noteaza valoarea cea mai mare obtinuta
– raporteaza valoarea obtinuta la valoarea maxima personala (se afla
dupa mai multe zile in care se fac zilnic mai multe determinari, se
raporteaza la valorile standard pentru varsta si inaltime)
Administrarea medicatiei pe cale inhalatorie la copilul cooperant:
– copilul scutura canistra pentru a transforma solutia lichida in
particule sub forma de suspensie gazoasa
– expira amplu
– fixeaza piesa de gura intre buze, penseaza orificiile nazale, inspira
lent si amplu, face o pauza de aproximativ 10 secunde intre
inspiratie si expiratie,
– daca sunt indicate mai multe administrari face o pauza de 30-60
secunde intre administrari
Informatii privind controlul bolii:
– pacientul sa administreze medicatia de fond corect: Becotide 3 x 2 puff-uri /
zi
– sa recunoasca simptomele de agravare a astmului si sa i-a singur medicatia
de tip bronhodilatator (Ventolin conform protocolului demonstrat in criza)
– sa foloseasca un tratament personalizat pentru stoparea exacerbarilor cat si
pentru prevenirea exacerbarilor declansate de efort (Ventolin 2 puff-uri inainte de
efortul programat)
75- sa se adreseza medicului la timp in cazul exacerbarilor care nu pot fi
controlate la domiciliu
– sa inteleaga diferenta dintre medicatia care are ca efect atenuarea
exacerbarilor si medicatia care controleaza simptomatologia pe termen lung
– sa creasca intervalul dintre acutizari prin obtinerea unor perioade intercritice
delunga durata si cu simptomatologie minima sau absenta diurn sau nocturn
– sa monitorizeze singur evolutia bolii utilizad determinarea FEV cu ajutorul
peak-flow metrului si folosirea sistemului celor 3 zone (ofera informatii cu privire la
evolutia bolii si previne aparitia exacerbarilor) care este individualizat pentru fiecare
copil in functie de cea mai buna valoare personala a FEV. In functie de cele trei zone
copilul poate construi un plan de actiune, astfel: zona verde – continua medicatia
recomandata; zona galbena – precautie, administreaza medicatia de criza; zona rosie
– pericol, se adreseaza medicului.
IV.3. Particularitatea cazului:
– datorita compliantei la tratament si bunei colaborari cu echipa terapeutica evolutia
a fost favorabila , dupa un an de tratament pacientul nu a mai prezentat acutizari, iar
diagnosticul medical final a fost de astm bronsic intermitent
– prima evaluare s-a facut la o luna dupa criza (SGCV = 3,86) a prezentat o
acutizare, tratament cu Ventolin 3 zile; tratament cronic cu Becotide 3 x 3 puff-uri
– evaluare la 3 luni (SGCV = 4,60) o acutizare, 2 zile Ventolin; intercritic tuse
si lipsa de aer la efort, toleranta scazuta la efort mediu; s-a pastrat schema terapiei
– evaluare la 6 luni (SGCV = 4,69) fara acutizari, tuse la efort intens,
ameliorarea tolerantei la efort; tratament Becotide 3x 3 puff-uri/zi
– evaluare la 9 luni (SGCV = 6,73) fara acutizari, tuse foarte rar, toleranta
buna la effort; s-a redus tratamentul la 3 x 2 puff-uri/zi
– evaluare la 12 luni (SGCV = 6,65) fara acutizari, fara simptome intercritice,
tratamentul Becotide 3 x 1 puff / zi; urmatoarea reevaluare peste 6 luni.
76VI. BIBLIOGRAFIE
1.Asthma Management – Clinical Pathways, Guidelines, and patient
education – An Aspen Publication Maryland 1999.
2. Bethesda, M.D, Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma ,
National Heart, Lung and Blood Institute, Asthma Education Program, Expert Panel
Report, 1991 june, U.S. Deparment Of Health and Human Services. Publication no.
91-3042A.
3. Butnariu A, Nanulescu M, Puericultura si pediatrie; Editura Universitara,
„Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca, 2005
4. Global Initiative in Asthma, Revised Edition, 2003
5. Freudenberg N, Feldman C.H, Clark N.M, et al; The impact of bronchial
asthma on school attendance and performance. Journal School Health 1980; 50,
pag. 522-526.
6. Graham D.M, Blaiss M.S. Quality of life outcomes measures of asthma and
allergic rhinitis. Pediatric Annals, 2000 juli; 29: 7, 438-443
7. Juniper E.F How important is quality of life in paediatric asthma. Paediatric
Pulmonology Suppl. 1997 September; 15:17-21
8. Juniper E.F, Guyatt G.H, Willam A, Griffith L.E . Determining a minimal
important change in a disease-specific quality of life instrument . J.Clin. Epidemiol.
1994; 47: 81-87
9. Juniper E.F, Guyatt G.H, Ferrie P.J, Griffith L.E. Measuring quality of life
in asthma. American Rev. Respir. Dis. 1993; 147: 832-838.
7710. Juniper E.F, Guyatt G.H, Feeny D.H, Ferrie P.J, Griffith L.E, Townsen M.
Measuring guality of life in children with asthma. Quality of Life Research, 1996; 5:
35-46.
11. Kent D, Wasserman E, Behavioral Aspects of Asthma in Children ; Clinical
Pediatrics, pag. 678-681, november 1992
12. Leru P, Astmul bronsic – 200 intreb ări si răspunsuri; Editura Medical ă
Amaltea, 2000.
13. Lenney W. The burden of paediatric asthma . Paediatric Pulmonology
Suppl. 1997 September; 15:13-6
14. Nanulescu M, Pediatrie – pneumologie pediatric ă. Patologia aparatului
reno-urinar ; Editura Dacia, 1996
15. Studiu epidemiologic asupra astmului, rinitei alergice si eczemei la copiii
de 7 ani din municipiul Cluj – Napoca. Nanulescu M, Dumitrascu Diana, Popa
Mirela, Iacob Daniela, Chereches-Panta Paraschiva, Muresan Mariana, Campean
Dana, Oarga Nicoleta, Ichim Gabriela, Mirestean Ileana, Irimie Sorina, Pop Viorica.
Revista Romana de Pediatrie, XLIX, 1, 96-103, 2000.
16. Titirca Lucretia , coordonator, Ghid de nursing ; Editura Viata Medicala
Romaneasca, |2006
78
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Specializarea Asistenta Medicala LUCRARE DE LICENTA CONTRIBUTIA INGRIJIRILOR NURSING LA CRESTEREA CALITATII VIETII COPILULUI ASTMATIC Coordonator… [628971] (ID: 628971)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.