SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ [609531]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ,,CAROL DAVILA’’
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ
SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ
Tulburări metabolice ale Sistemului osteoarticular la vârstnici

Coordonator științific
Conf. Univ. Dr. Capisizu Ana
Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 3
CAPITOLUL I – NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI OSTEO –
ARTICULAR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 5
1.1 Date morfologice ale țesutului osos ………………………….. ………………………….. ………………….. 5
1.2 Procesul de osteogeneză ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 6
1.3 Import anța vitaminei D3 pentru sistemul osteo -articular ………………………….. ……………….. 12

CAPITOLUL II – OSTEOPOROZA ………………………….. ………………………….. ……………………. 16
2.1 Noțiuni generale despre osteoporoză ………………………….. ………………………….. ………………. 16
2.2 Etiopatogenia osteoporozei ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 22
2.3 Si mptomatologia osteoporozei ………………………….. ………………………….. ………………………. 24
2.4 Diagnosticul osteoporozei ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 25
2.5 Forme clinice de osteoporoză ………………………….. ………………………….. ……………………….. 31
2.6 Complicații în osteoporoză ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 32
2.7 Tratamentul osteoporozei ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 33

CAPITOLUL III – ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚILOR CU OSTEOPOROZĂ ………………………….. ………………………….. ……………….. 39
3.1 Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienților cu osteoporoză ………………………….. …. 39
3.2 Recomandări pentru pacienții cu osteoporoză datorită unor nevoi posibile afectate ………. 42
3.3 Prezentare caz clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 48

CAPITOLUL IV: STUDIU DE CERCETARE – Incidența osteoporozei și relația cu nivelul
de vitamină D la pacienții vârstnici internați în Clinica de Geriatrie Sf.Luca …………………. 57
4.1 Material și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 57
4.2 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 58
4.3 Concluzii ale studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 64

CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 65
Bibliografie : ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 67

3
Motto: Nu se moare de bătrânețe, ci de boală!ˮ
Ana Aslan

INTRODUCERE

Osteoporoza este o afecțiune sistemică a scheletului caracterizată prin scăderea densității
minerale osoase, deteriorarea arhitecturii țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității
osului și creșterea riscului de fracturare, o diminuare dobândită a masei osoase pe unitate de
volum osos, în raport cu valoarea normală a grupei de vârstă și sex. Este cea mai frecventă și
importantă afecțiune metabolică a scheletului.
Datorită longevității vieții din prezent, si creșterii numărului persoanelor ce depășesc
vârsta de 60 de ani (persoane predispuse osteoporozei), numărul celor care suferă de
această boală este în ascensiune continuă. Osteologii calculează că în anul 2050 în lume vor fi
aproximativ 6.250.000 de fracturi de șold (în anul 1990 s -au produs în lume 1.600.000 fracturi de
col femural la persoanele în vârstă de peste 35 de ani). Bineînțe les, această cifră este
îngrijorătoare și subliniază, de asemenea, alături de suferința bolnavilor de osteoporoză
importanța acestei afecțiuni.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) consideră osteoporoza ca una din bolile majore
ale epocii moderne. OMS a preciază totodată că în următorii 20 de ani numărul cazurilor de
osteoporoză se va dubla, iar fracturile pe care le determină constituie una din problemele majore
de sănătate pentru societate, căreia autoritățile medicale trebuie să îi acorde o atenție pri oritară.
Cu toate că în cele mai multe cazuri osteoporoza afectează persoane în vârstă tinerețea nu
reprezintă un factor lipsit de pericol.
Scopul prezentei lucrări este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un
pacient cu osteoporoză pentru ca așa cum spunea Ana Aslan , „să fii veșnic tânăr nu înseamnă să
ai 20 de ani, înseamnă să fii optimist, să te simți bine, să ai un ideal în viață pentru care să lupți
și pe care să îl cucerești”.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu os teoporoză și de care trebuie să țină
seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: risc de complicații, durere
articulară, limitare progresivă a mobilității, alterarea dinamicii familiale, alterarea imaginii de
sine, intoleranță la efo rt, risc de pierdere treptată a capacității de muncă, de autoservire și
autoîngrijire.
Obiectivele prezentei lucrări sunt: noțiuni generale de anatomie și fiziologie, prezentarea
generală a osteoporozei, rolul autonom al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu

4
osteoporoză, rolul delegat al asistentului medical în îngrijirea bolnavului cu osteoporoză,
procesul de îngrijire al unui pacient cu osteoporoză și educația pentru sănătate la un pacient cu
osteoporoză.
Aplicarea procesului de îngrijire la pa cienții cu osteoporoză s -a finalizat prin analiza unui
caz cu osteoporoză, caz pentru care s -a elaborat un interviu. Pe baza interviului realizat s -au
evidențiat problemele de dependență specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale – conform
principiul ui Virginiei Henderson.
În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu osteoporoză, respectând
obiectivele generale ale lucrării. Pe planul de îngrijire au fost evidențiate problemele de
dependență, obiectivele de îngrijire, intevențiile aut onome și delegate aplicate, precum și
evaluarea intervențiilor aplicate.

5

CAPITOLUL I – NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A
SISTEMULUI OSTEO -ARTICULAR

1.1 Date morfologice ale țesutului osos
În corpul omenesc, țesuturile alcătuiesc organe și sisteme de organe . Totalitatea oaselor
așezate în poziție anatomică reprezintă scheletul. După forma lor, oasele se clasifică în : oase
lungi, oase scurte și oase late. Există și oase, cum ar fi rotula, care se găsesc în grosimea unui
tendon și oase alungite, cum ar fi coastele și clavicula, la care predomină lungimea.
Oasele lungi (Fig.1) cum sunt: Humerus, Rad ius, Ulnă, Femur, Tibie, Fibulă s unt alcătuite dintr –
un cor p central (diafiză) și două extremități (epifize), cu un înveliș extern de țesut compact
(corticala) și împachetat într -o membrană dură (periost) și alta internă rezistentă (endost).
Extremitățile sunt formate dintr -un țesut spongios care adăpostește măduv a osoasă roșie, în timp
ce în interior ul diafizei se află canalul central care găzduiește măduva osoasă galbenă.

Fig. 1 – Tipuri de oase lungi

 Oase le scurte (Fig. 2) precum c arpiene le și tarsiene le sunt de diferite dimensiuni și
forme diverse, cubice sau cilindrice, acoperite de un înveliș subțire de țesut compact și
pline de țesut osos spongios.

 Oase le late cum sunt oasele craniului( Parietal, Frontal, Occipital ), sau a cutiei toracice
(Stern, Scapulă ) și osul Coxal al pelvisului, sunt d e forme și dimensiuni diferite, mai mult

6
sau mai puțin late alcătuite din două învelișuri de țesut osos compact care conține un țesut
osos spongios, numit diploe.

Fig. 2 – Tipuri de oase scurte și late

Funcțiile oaselor sunt dato rate mai ales structurii lor dure dar și calităților măduvei
osoase roșii sau a prezenței mineralelor cum sunt calciu și fosforul . Astfel principalele funcții ale
oaselor sunt:
1. Reprezintă structura rigidă care formează scheletul corpului, determinân d forma și
dimensiunea acestuia;
2. Organele interne moi, vulnerabile la agresiunile si loviturile externe, sunt protejate de
oase;
3. Sunt componente rigide ale aparatului locomotor : servesc drept puncte de sprijin pentru
mușchi și reprezintă astfel brațele de pârghie care permit mobilitatea părților distincte ale
corpului;
4. Constituie o importantă rezervă de minerale, cum ar fi calciul și fosforul.
5. Conțin măduvă osoasă roșie, cu rol în producerea hematiilor (8).

1.2 Procesul de osteogeneză
Prin procesul de osteogeneză are loc formarea oaselor care constă în transformarea
țesutului cartilaginos sau conjunctivo -fibros al embrionului în scheletul osos al adultului.
Cartilajele de creștere sunt înlocuite de țesut osos în jurul vârstei de 20 -25 de ani (8).
Țesutul osos este constituit din trei tipuri de celule osoase :

7
1. osteoblaste (celule osoase tiner e) Pe baza celulelor tinere (osteoblaștilor) are loc
formarea fiecărui os, deoarece produc substanță fundamentală osoasă.
2. osteocite (celule osoase mature)
3. osteoclaste (sinciții celulare policariotice).

Se descriu trei etape în formarea oaselor și anume: endoconjunctivă, desmală sau
fibroasă, și en docondrală sau cartilaginoasă .
Țesutul osos provine ca origine embrionară din mezenchim. La început, după etapa
membranoasă, toate oasele, în afară de oasele craniene și clavicule, sunt formate din țesut
cartila ginos.
Osteogeneza, atât în membranele conjunctive cât și în piesele cartilaginoase începe cu
apariția centrilor de osificare – conglomerări de osteoblaști și vase sangvine. Centrii de osificare
apar după o anumită topografie și într -o anumită cronologie.
În funcție de perioada și ordinea apariției și în raport cu distribuirea lor, se descriu tr ei
grupe de centri i de osificare (Fig.3 ) :
a) Centrii primari, care apar în prima jumătate a d ezvoltării intrauterine și sunt
localizați în corpurile și diafizele oaselor;
b) Centrii secundari, care se formează în a doua jumătate a vieții intrauterine și la
nou-născuți, fiind localizați în epifizele oaselor.
c) Centrii auxiliari, care apar de obicei la 8 -9 ani, în apofize, creste și tuberculi.

Fig.3 Distribuirea centrilor de osificare într -un os tubular lung
1 – Centrul primar diafizar; 2 – Centrii secundari epifizari; 3 – Centrii auxiliari.

8
Ordinea de apariț ie a centrilor de os ificare este ereditară, dar data apariției și rapiditatea
dezvoltării lor este condiționată de o serie de factori, printre care : factorul de rasă (la negri mai
timpuriu decât la albi), factorul alimentar (concentrația de săruri minerale și vitamine) și factorul
sexual (la fete , centrii de osificare ap ar mai devreme decât la băieți) (13).
Osteogeneza endoconjunctivă se realizează, de cele mai multe ori în membrane
conjunctive și prezintă trei faze principale: faza proteică a osteogenezei, faza minerală a
osteogenezei și faza de remaniere.
1. Faza proteică a osteogenezei este caracterizată prin aceea că fibrele colagene din
membrana conjunctivă, în centrele de osificare, se înmulțesc, se îngroașă, se condensează și se
dispun pe direcția viitoarelor trabecule ale osului. În același timp, celulele mezenchimale din
membrana conjun ctivă se multiplică și se transformă în osteoblaste, care se dispun sub forma
unui strat în lungul trabeculelor; stratul de osteoblaste se numește strat osteogen și are un rol
important în formarea osului. Tot în această fază trabeculele se impregnează cu diferite substanțe
și din această cauză fibrele colagene care le formează nu se mai pot distinge . Substanț a din care
sunt formate trabeculele se numește substanță preosoasă și este constituită în cea mai mare parte,
din oseină (substanță proteică care are aceleași proprietăți precum colagenul). Osteoblastele din
stratul osteogen pătrund în interiorul substanței preosoase, și au rolul de a produce substanțele
care impregnează trabeculele, în special oseina.
2. Faza minerală a osteogenezei constă din impregna rea substanței preosoase cu săruri de
calciu, în special fosfat tricalcic în stare coloidală. Impregnarea se datorează marii afinități pe
care o are subsanța preosoasă pentru sărurile de calciu, care sunt aduse de sânge. Prin
impregnarea cu săruri de calci u, substanța preosoasă se transformă în substanță osoasă. În timp
ce se produce impregnarea, osteoblastele care au pătruns în substanța preosoasă își pierd
proprietățile secretoare și se transformă în osteocite, celule osoase adulte. După terminarea
aceste i faze, osul care s -a format are trabecule foarte neregulate și cu o dispoziție
necorespunzătoare funcțiilor lui. Este un os embrionar grosolan, de tip spongios, îmbrăcat într -o
membrană conjunctivă, care are un strat extern fibros și un strat intern celul ar, osteogen
(periostul embrionar).
3. Faza de remaniere modelează structura osului, pentru a o aduce în starea caracteristică
osului definitiv. Trabeculele osoase sunt remaniate și adaptate nevoilor de rezistență locală a
osului. Această remaniere se produce prin două procese: osteoliză și osteoclazie. Prin os teoliză
se înțelege procesul de distrugere a substanței osoase; aceasta se produce datorită faptului că

9
sărurile minerale se separă de oseină și trec în circulație, iar oseina se distruge. Osteoliza nu este
un proces celular. Osteoclazia este procesul de d istrugere a substanței osoase, prin acțiunea unor
celule speciale numite osteoclaste (celule derivate din celula mezenchimală), care se găsesc în
măduva osoasă și care distrug substanța osoasă, atât prin fagocitoză, cât și prin procese chimice.
Țesutul oso s provenit în urma procesului de remaniere este de tip spongios.
Osteogeneza desmală sau fibroasă începe în săptămâna a 6 -a de viață intrauterin ă,
punctul de plecare fiind un nucleu central de osificare, care se extin de progresiv până la formarea
osului în totalitate. Prin osificare desmală se formează oasele neurocraniului și claviculele, de
unde și denumirea lor de oase desmale. În dezvoltarea lor se disting două stadii, primul fiind cel
în care se produce condensarea mezenchimului cu formarea schiței con junctive și cel de al doilea
stadiu, formarea țesutului osos prin apariția centrului de osificare.
Osul de membrană (Fig.4 ) nou format este la început spongios, rămânând ca atare încă
câtva timp după naștere. Treptat, periostul din jurul lui dă naștere, de o parte și de alta a țesutului
spongios, la cele două lamele de țesut osos compact, respectiv tabla internă și tabla exter nă, care
închid la mijloc osul spongios, numit diploe.

Fig.4 Osificarea de membrană

10
Osteogeneza en docondrală (Fig.5) începe în săptămânile a 7 -a și a 9 -a de viață
intrauterină, cu variabilitate de la un os la altul și în funcție de sex. La sexul femini n, os ificarea
începe mai timpuriu decât la cel masculin și se încheie mai devreme.
Acest tip de osificare constă în su bstituirea țesutului cartilagionos hialin, care alcătuiește
piesele scheletului embrionar, prin țesut osos. Osificarea de cartilaj intervine în formarea oaselor
lungi, a oaselor scurte și a unor porțiuni din oasele late; ea stă la baza creșterii oaselor în
lungime. Punctele de osificare apar mai înâi în diafiză, apoi în epifizele oaselor lungi. Aceste
puncte de osificare primitivă, care iau naștere în țesutul cartilaginos hialin al scheletului
embrionului se dezvoltă înlocuind treptat scheletul cartilaginos cu unul osos, în afară de unele
mici porțiuni de cartilaj, situate între diafiză și epifize, denumite cartilaje de creștere sau de
conjugare. Aceste cartilaje au rol important în creșterea în lungime a osului, ele dispărând în
jurul vârstei de 25 de ani, în momentul când scheletul osos este complet dezvoltat și creșterea lui
oprită.

Fig.5 Osificarea endocondrală/de cartilaj

Osificarea de cartilaj se desfășoară atât în punctele de osificare primitivă, cât și în
cartilajele de creștere în trei faze care se succed și care în același timp se întrepătrund (Fig. 6) :
1. Faza de distrugere este caracterizată prin schimbările pe care le suferă structura
cartilajului. Are loc o multiplicare activă a celulelor cartilaginoase, apoi aceste celule
multiplicate cresc în dimnesiuni și în cele din urmă se distrug, lăsând în locul lor spații goale,

11
numite condroplaste. În acest timp, substanța fundamentală a țesutului cartilaginos se
impregnează cu săruri de calciu și se constituie în travee directoare. Țesutul mezenchimal din
pericondrul segmentului cartilaginos în care se desfășoară osificarea pătru nde treptata în
condroplastele goale, aducând cu el vase sanguine. Urmează distrugerea pereților despărțitori ai
condroplastelor și transformarea acestora în adevărate canale umplute cu țesut mezenchimal
bogat în vase. Această distrugere se realizează prin acțiunea enzimatică, mecanică și fagocitară a
țesutului mezenchimal. Teritoriul în care se produce procesul de distrugere a pereților
condroplastelor poartă numele de zonă de eroziune.
2. Faza de osificare se realizează pe seama țesutului conjunctiv mezen chimal care a
invadat cartilajul. În canalele din cartilajul hialin remaniat, celulele mezenchimale se așază în
rânduri alipite de peretele cartilaginos al canalelor. Acum celulele mezenchimale se transformă
în osteoblaste și apar primele lamele de oseină. Formarea lamelelor se face printr -un proces de
secreție a oseinei de către osteoblaste. În aceste lamele se depun sărurile de calciu, care
contribuie la formarea țesutului osos. Ulterior osteoblastele devin adulte, transformându -se în
osteocite. La sfârși tul acestei faze se formează țesutul osos primar. Osificarea urmează aceeași
cale ca în cazul osificării endoconjunctive, cu deosebirea că țesutul conjunctiv osteogen se
găsește în interiorul substanței cartilaginoase calcificate, care, treptat, este distr usă și înlocuită cu
substanța osoasă produsă de osteoblaste, proces care poartă denumirea de metaplazie.
3. Faza de remaniere. În această fază au loc fenomene de osteogeneză secundară, în care
se produc osteoliza și osteoclazia, care duc la formarea osulu i, în concordanță cu funcțiile lui
speciale (7).

Fig. 6 – Etapele c reșter ii osului

12
1.3 Importanța vitaminei D3 pentru sistemul osteo -articular
Vitaminele sunt substanțe organice complexe, indispensabile creșterii și întreținerii
organismului animal. Organismul uman , neputându -le sintetiza, își asigură esențialul din
alimentație.
Vitaminele au rol de biocatalizatori într -o mulțime de procese metabolice, grăbind sau
făcând posibile o serie de reacții chimice. De asemenea, ele mai constituie dir ect sau indirect,
enzime ale multor sisteme enzimatice importante. Nefiind cunoscute la început ca structură
chimică, ele s -au notat alfabetic, aceste denumiri fiind păstrate și astăzi, când, deși cunoscute, s -a
menționat totuși vechea clasificare, care gr upează vitaminele după solubilitatea lor, în :
 Liposolubile (solubile în grăsimi);
 Hidrosolubile (solubile în apă).
Din grupul vitaminelor liposolubile fac parte vitaminele A, E, K, D, iar din grupul
vitaminelor hidrosolubile : B 1, B 2, B 6, B 12, C, PP, P.

Vitamina D (Calciferol)
Se mai numește și calciferol sau vitamina antirahitică, dar în realitate este vorba de un
grup de vitamine D (D 1, D 2, D 3, D 4). Este o vitamină de origine animală, care se găsește în untura
de pește, lapte, unt, gălbenuș de ou, în dr ojdia de bere în cantități mari. Forma sub care se găsește
în natură, în ambele regnuri, este de provitamină. Provitaminele care sunt chimic steroli, se
transformă în vitamina D prin activare.
În metabolismul calciului și al fosforului, vitamina D are un rol important. La copii intervine în
procesul de osificare al întregului sistem osos, în prevenirea rahitismului. Bolile prin carență de
vitamina D sunt rahitismul, osteopatia de carență și teta nia (1).
Una din cele mai răspândite boli la copii a fost rahitismul sau „boala englezească”,
descrisă încă din 1650 de către Glisson. Această boală se întâlnea mai ales la copii subnutriți din
marile orașe europene (în special în Anglia), incidența fiind mult mai mică în țările sudice și în
țările din regiunea polară. În 1960 Hopkins a demonstrat că rahitismul este rezultatul unei nutriții
necorespunzătoare asemen ea bolii „beri -beri” sau scorbutului.
În aceiași perioadă medicul pediatru german Huldsinschi vindeca copiii de rahitism prin
expunerea lor la soare, iar Mellamby prin utilizarea unturii de pește. Cercetările ulterioare au
arătat că principiul antirahitic din untura de pește nu este factorul A (retinolul) ci un factor care a
fost numit vitamina D (10).
Vitamina D determină creșterea concentrației plasmatice a calciului (Fig.7) . Ea
acționează direct pe os: crește moblizarea calciului și fosfatului din os, activează proteina de
legare a calciului din os, are efect antirahitic, acționează sinergic cu parathormonul pentru a

13
determina demineralizarea osoasă prin proliferarea osteoclastelor. Creșterea activităților
osteoclastelor de catre parathormon necesită prezența vitaminei D3.
Vitamina D este dusă de fluxul sanguin până la ficat unde se transformă în p rohormon de
calciu. Circulând prin corp, calcidiolul se poate transforma în calcitriol, o formă biologică activă
a vitaminei D, fie în rinichi, fie de monocitele -macrofage în sistemul imunitar. Când este
sintetizată de o monocită -macrofagă, calcitriolul ac ționează la nivel local ca și o citozină,
apărând organismul împotriva organismelor microbiene.
Când este sintetizată în rinichi, calcitriolul circulă ca și hormon, reglementând printre
altele, concentrația de calciu și fosfat în sânge, promovând mineraliz area sănătoasă, creșterea și
remodelarea osoasă și prevenind tetania hipocalcemică. Insuficiența de vitamina D poate duce la
oase subțiri, fragile sau deformate, în timp ce suficiența previne rahitismul la copii, osteomalacia
la adulți și, împreună cu calc iul, ajută la protejarea oamenilor în vârstă care au osteoporoză.
Vitamina D modulează de asemenea funcțiile neuromusculare, reduce inflamațiile și influențează
acțiunea a mai multor gene care reglementează proliferarea, diferențierea și apoptoza celulelor .

Fig. 7 – Mecanismul de acțiune al vitaminei D

14
Deficitul de vitamină D :
Hipovitaminoza D poate să apară fie dintr -un deficit al producției endogene, la nivelul
tegumentului, prin expunere insuficientă la soare; fie printr -un aport alimentar inadecvat ; prin
absorbția ineficientă la nivelul intestinului (sindrom de malabsorbție), sau prin creșterea
eliminării renale (sindrom nefrotic, insuficiență renală cronică ).
Consecințele hipovitaminozei D sunt reprezentate prin tulburări ale echilibrului fosfo –
calcic, ceea ce antrenează și tulburări ale secreției de parathormon (în hirerparatiroidism ul
secundar). Dacă hipovitaminoza este pronunțată, apar deficite de mineraliza re la nivelul țesutului
osos (rahitismul și osteomalacia).

Rahitismul
Este o afecțiune care apare la copil și se caracterizează printr -o mineralizare defectuoasă
a oaselor în timpul creșterii, în condițiile hipovitaminozei D. Cauza directă a rahitismului este
deficitul de vitamină D, însă acesta trebuie corelat cu raportul Ca/P din alimente, suprafața
expusă la razele UV și cu factori i genetici.
Manifestările clinice ale rahitismului sunt rezultatul modificărilor structurale ale oaselor
de susținere (tibia , humerus, radius, ulna, coaste), predispoziți a la fracturi, hipotoni a muscular ă și
tulburăril e de creștere. În cazurile mai severe de rahitism, hipocalcemia poate determina tetanie,
care se poate manifesta prin convulsii și spasm (uneori și laringian ). La nivelul craniului se
constată bombarea oaselor frontale și parietale, aplatizarea oaselor occipitale, suturile pot fi
anormal lărgite. La nivelul toracelui articulațiile condrocostale proemină, rezultând ״mătănii
costale ״ . Pot să apară deformări ale oase lor pelvisului, care asociate celor de la nivelul
membrelor inferioare, să determine tulburări posturale și ale mersului.

Osteomalacia
Se întâlnește la adulți, la care determină reducerea densității osoase și prezența
pseudofracturilor, în special la colo ana vertebrală, femur și humerus. Simptomele, când apar,
includ sensibilitate și dureri osoase, în special la nivelul șoldului. Pacienții suferă de hipotonie
musculară și sunt expuși riscului de fractură a oaselor pelviene, la traumatisme minime.
Paraclini c se constată un nivel seric scăzut de 25 -hidroxicolecalciferolul, hipocalcemie și
hipofosfatemie. Prevenirea bolii este posibilă prin consumul adecvat de vitamina D, Ca si P. În
scopul potențării acțiunii vitaminei D, dieta trebuie să asigure și cantități adecvate de vitamină A.
S-a demonstrat că, o expunere la soare de 10 -15 minute, de 2 -3 ori pe săptămână este
suficientă să prevină osteomalacia în rândul persoanelor vârstnice. Afecțiunea poate fi tratată
eficient cu vitamina D administrată în doze de 200 0 UI/zi; vindecarea fiind completă după 6 luni.

15

Osteoporoza
Este deseori confundată cu osteomalacia, însă este diferită, deoarece implică diminuarea
masei osoase păstrând structura histologică. Este cea mai frecventă afecțiune metabolică a
țesutului osos și este specifică vârstnicilor. Etiologia este multifactorială și implică tulburări ale
metabolismului vitaminei D, asociate cu scăderea nivelului de estrogeni.
Se întâlnește adesea la femei după menopauză, însă poate apare și la bărbați. Un studiu
epidemi ologic recent a arătat că, nici suplimentarea vitaminei D și nici a cantității de Ca, nu sunt
suficie nte în tratamentul osteoporozei ; însă în asociație cu medicația hormonală, în
postmenopauză, dau rezultate ( 11).

16
CAPITOLUL II – OSTEOPOROZA

2.1 Noțiuni generale despre osteoporoză
Numele bolii provine din latină și înseamnă "os poros" ceea ce ar spune că oasele afectate
au „găuri” în structura lor.
Termenul este derivat din latinescul "porous bones" în care oasele sunt poroase, fragile,
sfărâmicioase, predispuse să se fractureze la cel mai mic traumatism.
Cea mai recentă definiție a osteoporozei menționează faptul că este o boală scheletică
sistemică caracterizată prin masă osoasă scăzută, cauzata de deteriorarea microarhitecton icii
țesutului osos, cu consecinte asupra creșterii fragilității osoase, exagerarea susceptibilității de a
suferi fracturi.
Din definiție rezultă două concluzii majore :
1. Osteoporoza este multă vreme asimptomatică și că dificultatea diagnostică
vizează toc mai acest interval;
2. Diagnosticul precoce al osteoporozei, în faza asimptomatică, permite profilaxia
efectelor devastatoare ale fracturilor survenite pe structurile osteoporotice (5).

Osteoporoza este o problemă globală majoră de sănătate, fiind una dintre cele mai
răspândite boli legate de îmbătrânire. Creșterea ponderii populației vârstnice și mai ales a celei
longevive este un factor important în prevalența osteoporozei.
În întreaga lume, unul din cinci bărbați și una din trei femei de peste 50 de ani v or suferi
o fractură osteoporotică. 80 % dintre cei cu risc crescut de osteoporoză și care au suferit cel puțin
o fractură, nu au fost identificați sau tratați pentru această afecțiune.
Pentru a putea consolida arhitectura scheletică din timpul maturităț ii corpul construiește
prorpia rezervă de os, încă din timpul copilăriei și adolescenței. Cantitatea de os prezentă în
structura scheletică este reprezentată de masa osoasă ( densitatea osoasă). O densitate osoasă
mare determină un os puternic. Aceasta e i nfluențată puternic de factori genetici, ereditate, sex și
uneori de factorii de mediu și de medicamente.
În mod normal, densitatea osoasă acumulată în timpul copilăriei atinge un maxim în jurul
vârstei de 25 ani. Densitatea osoasă este menținută timp de a proximativ 10 ani. După vârsta de
35 de ani, atât bărbații cât și femeile pierd în mod normal 0,3 -0,5 % din densitatea osoasă în
fiecare an, ca parte a procesului de îmbătrânire. În mod normal există un echilibru între formarea
de os și resorbția sa. În ca zul osteoporozei acest echilibru este perturbat în favoarea resorbțiilor.

17
Foarte importanta este și calitatea osului. Osul din osteoporoză este un os cu structura
modificată și fragilitate crescută ( Fig.8).

Fig. 8 – Os osteoporotic

Osteoporoza este caracterizată prin reducerea paralelă a mineralelor osoase și matricei
osoase astfel încat osul este în cantitate scăzută, dar cu o compoziție normală procentual. Așadar,
este o boală progresivă în care oasele devin în mod gradual mai slabe, determin ând schimbări în
postură și facând individul susceptibil la fracturi osoase.
Osteoporoza nu este încă o boală curabilă dar există variate metode care pot încetini
procesul de pierdere osoasă. Necunoașterea poate duce la concluzia greșită că osteoporoza est e
cauzată numai prin deficiența de calciu din alimentație si prin urmare poate fi remediată prin
luarea de suplimente de calciu. Deși incurabila, osteoporoza este o boală tratabilă.
Factorul important din osteoporoză este modul in care calciul este absorb it și utilizat de
către organism, nu în mod necesar cantitatea de calciu consumată.
Osteoporoza este supranumita și „ hoțul tăcut al calciului ” pentru că poate slăbi oasele
timp de ani de zile făra să fie detectată.
Deși nu figurează printre primele cauze de deces, osteoporoza este o afecțiune destul de
gravă. Dacă la început se manifestă doar prin curbarea spatelui, cu timpul pot apărea complicații
tot mai invalidante, cum este de exemplu fractura de col femural. Osteoporoza este
asimptomatică dacă nu este complicată cu o fractură (prin compresie vertebrală sau a pumnului,
șoldului, coastelor, bazinului, humerusului) (4).
Deși apare cu precădere la vârstnici și la femei după menopauză, osteoporoza poate
afecta ambele sexe la orice vârsta. Diagnosticul este dificil de pus în fazele incipiente, necesitând
teste de determinare a densitații osoase.
Formarea osului este un proces complex care reprezintă o balanță între formarea și
distructia osoasă, un echilibru între activitatea osteoblastelor și a osteoclasteor. Acest proces
determină menținerea calității matricei osoase.

18
Osteoporoza apare când acest echilibru este afectat și eliminarea osului vechi, prin
acțiunea osteoclastelor, e mai rapidă decât înlocuirea cu cel nou datorată acțiunii osteoblast elor.
Procesele biochimice din cadrul formării matricei osoase sunt influențate major de hormoni.
Estrogenul, alături de parathormon (PTH) și calcitonina (CT) sunt hormoni ce favorizează
sinteza osoasă iar asocierea cu vitamina D contribuie la menținerea h omeostaziei calciului.
O clasificare a osteoporozei în funcție de etiologie, împarte osteoporoza în :
1. Osteoporoza primară (de tip I, postmenopauză și tip II, tardivă – specifică
vârstnicilor)
2. Osteoporoza secundară (întâlnită și la vârstnici) survenită în numeroase
afecțiuni.
Aceasta din urmă este responsabilă pentru mai puțin de 5% din totalitatea cazurilor.
 Cauze de apariție a osteoporozei secundare sunt o seamă de boli cronice ca :
 insuficiență renală cronică;
 boli endocrine ( hipertiroidism, hiperpar atiroidism, hipogonadism, sindrom
Cushing, diabet zaharat);
 imobilizarea prelungită;
 afecțiuni digestive : hepatice, ciroză, malabsorbții proteice din afecțiuni gastrice;
 alcoolism și tabagismul;
 carență de vitamina A și C, deficitul de calciu;
 medicament e (corticoizi, fenitoină, barbiturice), artrita reumatoidă etc. (3)

1. Osteoporoza primară:
Osteoporoza idiopatică tip I ( postmenopauză, presenilă )
Este întâlnită la femei în vârstă de 50 -65 de ani, la un interval de 15 -20 de ani de la
instalarea menopauzei. Fracturile vertebrale, cele de radius (Pouteau Colles), și cele costale sunt
cele mai întâlnite manifestări clinice ale acestui tip de osteoporoză. Sunt fracturi prin zdrobire
care antrenează deformări osoase și dureri intense, locul de elecție al acestor fracturi este
reprezentat de zone osoase, care conțin cantități mari de os trabecular.
La persoanele cu osteoporoză de tip I, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2 -3
ori mai mare decât cea normală, în timp ce rata pierderii la niv elul osului cortical depășește
numai cu puțin normalul. În timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase au loc perforații ale
plăcilor trabeculare cu slăbirea structurii vertebrelor și ci o marcată tendință a acestora la colaps
acut.

19
În cazul osteopor ozei de tip I, la majoritatea bolnavilor, turnoveru -ul osos este înalt, cu o
resorbție osoasă accentuată și cu o formare osoasă compensatorie insuficientă.
În ceea ce privește patogenia osteoporozei de tip I există unele particularități: majoritatea
factor ilor implcați în acest tip de osteoporoză sunt determinați de deficitul de estrogeni,
menopauză, accelerarea pierderii de țesut osos, scăderea secreției de hormon paratiroidian,
scăderea semnificativă a absorbției calciului, ceea ce sugerează pierderea oso asă.

Osteoporoza idiopatică de tip II (senilă, de involuție)
Este întâlnită la persoanele de peste 70 de ani, de ambele sexe, rezultând dintr -o pierdere
lentă de țesut osos. Se manifestă mai ales prin fracturi de col femural, dar și prin fracturi
vertebra le, ale humerusului, ale tibiei proximale și ale bazinului, fracturi vertebrale deseori
multiple și realizând aspectul de vertebre cuneiforme – pot duce la o accentuată cifoză dorsală.
Subțierea trabeculelor și reducerea lentă a masei osoase determină o de formare treptată a corpilor
vertebrali, neînsoțită de durere.
Mecanismele care duc la constituirea osteoporozei de involuție acționează lent si se
aplică ambelor sexe si la întreaga populație. Pe măsura înaintării în vârstă crește proporția celor
la care scăderea densității osoase atinge pragul de fracturare. Principalele mecanisme de
involuție sunt reprezentate de scăderea capacității măduvei osoase de a forma precursori
osteoblastici și de hiperparatiroidismul secundar.
Pierderea accentuată de țesut osos în perioada postmenopauză explică de ce osteoporoza
de involuție și fracturile de col femural sunt de două ori mai frecvente la persoanele vârstnice de
sex feminin decât la bărbații de vârstă corespunzătoare, deși rata pierderii osoase lente este
similară la cele două sexe.

Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr
Este rar întâlnită la ambele sexe, manifestându -se mai ales prin fracturi vertebrale, dar și
prin fracturi de coaste sau ale oaselor periferice. Evoluția este uneori blândă, alteori severă,
progresivă, refractară la tratamentul clasic al osteoporozei. Uneori ea apare la femei tinere în
cursul sau după o sarcină, la unele dintre ele notându -se o scădere a fosfatazei alcaline în ser.

Osteoporoza idiopatică juvenilă
Mai rară decât osteoporoza adult ului tânăr.Poate afecta băieți și fete în perioada
prepubertară, între 8 -14 ani.Are o evoluție zgomotoasă pentru 2 -4 ani, cu dureri osoase și fracturi
după traumatisme minime; după care se produce o remisie spontană, urmată de reluarea creșteii
țesutului o sos.

20
2. Osteoporoza secundară :
Osteoporoza indusă de glucocorticoizi
Este întânlită în sindromul Cushing sau după tratamentul îndelungat cu corticoizi.
Tratamentul cu hormoni glucocorticoizi determină o pierdere osoasă datorită faptului că rata
resorbției osoase o depășește pe cea a formării osoase.
Dozele suprafiziologice de hormoni glucocorticoizi realizează acest dezechilibru prin
două mecanisme :
 reducerea formării osoase datorate deprimării funcțiilor osteoblaștilor;
 creșterea resorbției.
Sunt afectate în special oasele cu conținut mare de os trabecular (vertebrele și coastele),
rezultând un mare risc de fractură, dar și riscul de fractură de șold este triplat. Scăderea densității
osoase are loc mai ales în primul an al corticoterapiei, dar continuă, în tr-un ritm mai lent, și în
perioada următoare.
Mecanismele prin care dozele suprafiziologice de cortizon suprimă formarea de os sunt :
 reducerea conversiei unor celule precursoare în osteoblaste;
 reducerea sintezei de către osteoblastele mature a principal elor proteine ele
matricei oaselor;
Suprimarea unor factori locali de creștere datorită suprimării sintezei de prostaglandine,
care au unele acțiuni asupra factorilor de creștere propriu -ziși.
Efectul hormonilor glucocorticoizi de a mări resorbția osoasă s e realizează prin
următoarele mecanisme:
 Reducerea absorbției intestinale a calciului;
 Reducerea resorbției calciului, la nivelul tubilor renali cu creșterea pierderii sale
urinare;
 Stimularea secreției de parathormon, ca rezultat al malabsorbției calci ului și
pierderii urinare;
 Activarea osteoclastelor,secundară semnalelor declanșate de excesul de
parathormon.
Glucocorticoizii scad și concentrațiile serice de hormoni sexuali, în special la bărbat și la
femeie după menopauză. Urmarea acestor efecte cumu lative este o pierdere substanțială de os
trabecular, evaluată în unele studii până la 30% în primele luni ale tratamentului. Pierderea de os
are ca urmare apariția de fracturi la circa o treime din bolnavi după 5 -10 ani de tratament.
Incidența osteoporoze i secundare corticoterapiei, însoțită de fracturi ale scheletului axial și
periferic este atât de mare încât reprezintă o problemă medicală majoră.

21
Aceste fracturi sunt mai frecvente la vârstnici deoarece osteopenia cortizonică se adaugă
celei determinate de vârstă, de menopauză și de lipsa activității fizice.
Studii clinice și densitometrice efectuate pe subiecții tratați cu cortizon (Prednison,
30mg/zi) timp îndelungat au demonstrat la 80% dintre ei fie osteoporoză, fie prezența unor
complicații ale acest eia (fracturi).
Factorii majori care măresc riscul fracturilor în cazul celor tratați cu cortizon sunt:
 Cifra mare a dozei cumulate de hormoni glucocorticoizi;
 Vârstele mari;
 Perioada postmenopauză;
Examenul radiologic al coloanei vertebrale evidențiază uneori târziu o hipertransparență a
corpilor vertebrali. Studiile densiometrice sunt costisitoare, dar permit un diagnostic precoce al
acestei forme de osteoporoză secundară. Diversele fracturi certifică diagnosticul tardiv (6).
O altă clasificare a bolii e ste cea care face referire la reversibilitatea sau ireversibilitatea
modificărilor osase, în caz de osteopenie ( o densitate osoasă mai mică decât cea normală) , după
cum urmează :
I. Osteopenii reversibile (spații de remodelare osoase) :
(1) Modificări osoase deo sebite :
 Fenomene cu evoluție rapidă
 Corticosteroizi, faza I
 Tireotoxicoze
 Hiperparatiroidism mediu
(2) Blocarea remodelarii :
 Osteite fibroase
 Osteomalacie
II. Osteopenii ireversibile (osteoporoze) :
(1) Legate de dezvoltare :
 Osteogeneza imperfectă
(2) Legate de vârstă;
(3) Involutive :
 Postmenopauză
 Senilă
(4) Reziduale :
 Corticosteroizi faza III
 Tireotoxicoze

22
 Hiperparatiroidism
(5) Malnutriție (alcool).

2.2 Etiopatogenia osteoporozei
Analizând sistemul de remodelare, este clar că sunt câteva mecanisme ce pot produce o
acumulare inadecvată de țesut osos. Dacă discutăm despre remodelarea osoasă proprie fiecărui
individ, putem spune că dezechilibrul osos local, poate fi datorat fie creșterii de volum osos
resorbit, fie scăderii de volum osos format (Fig 8).
Formarea de os po ate fi crescută datorită măririi celulelor osteoclastice sau a funcționării
stimulate a osteoclastelor individuale. Un volum scăzut de os format poate fi cauzat de o scădere
a numarului celulelor osteoblaste, de funcționarea lor necorespunzătoare sau de am bele procese.
Astfel, osteoporoza poate rezulta din celule cinetice sau celule individuale cu funcționare
anormală în interiorul unităților multicelulare bazale sau ambele.
De exemplu, afecțiunea poate fi declanșată de o pierdere rapidă de os care poate fi
mijlocită de celule cinetice modificate, mai degrabă decât de celule individuale de funcționare, în
timp ce excesul sau lipsa de factori permisivi sau modulatori pot afecta volumul osos prin
modificarea celulelor cinetice sau a celor de funcționare, fie p rin implicarea ambelor tipuri de
celule.

Fig.8 Reprezentarea schematică a părților inferioare a unei
secțiuni longitudinale prin sistemul haversian

O reprezentare schematică a unei secțiuni prin substanță osoasă sau spongioasă a unui os
iliac (fig. 4) arată diferența dintre osul normal (cazul A) și un os rarefiat de osteoporoză ( cazul

23
D). Volumul de os format în sistemul haversian poate fi mai mic de cât cel resorbit. Fiecare
osteoblast poate produce mai puțin os în unitatea de timp.

Fig.4 Reprezentarea schematică a unei secțiuni prin
substanța osoasă spongioasă a unui os iliac

În A1, situația normală la 35 de ani a osului. Câteva zone de remodelare sunt intersectate
de planul de secționare la nivelul frontului de resorbție, altele la nivelul formării osoase.
Volumul de os mineralizat corespunde volumului total de os, atâta vreme cât spațiul de
remodelare este insignifiant.
În A2 situați a osului la 70 de ani cu câteva modificări. Se observă o creștere a numărului
zonelor de remodelare datorită unui volum osos mineralizat total scăzut. Trecerea de la faza A1
la A2 se produce cu pierdere de structuă osoasă și reprezintă osteopenia ireversib ilă.
D1 este o creștere a numărului zonelor de remodelare, datorită unei frecvențe de activare
sporite. În consecință, spațiul de remodelare osoasă se extinde în dauna volumului osos
mineralizat. Atâta timp cât nu are loc nici o pierdere de structură, acea sta reprezintă un caz de
osteopenie reversibilă. Revenirea la normal va restaura volumul osos mineralizat, fără nici o
schimbare în volumul total osos.
Deși o modificare morfologică a oaselor poate fi specifică și suficientă pentru
diagnosticarea uneifecți uni și importantă pentru a studia patogeneza tulburărilor structurale,
datorită complexității organismului uman, nu poți fi sigur că efectele observate în sistemul de
remodelare osoasă și în morfologia oaselor sunt direct cauzate de agentul etiologic ident ificat.
Așa cum s -a arătat deja, acest agent poate acționa direct asupra homeostaziei calciului și
fosforului din fluidele corpului și implicit asupra sistemului de remodelare sau poate afecta întâi

24
sistemul de remodelare și apoi să producă schimbări secun dare în homeostzia calciului și
fosforului, care să afecteze suplimentar sistemul de remodelare osoasă.
În consecință, în studiul efectelor factorilor normali și patogeni asupra sistemului de
remodelare sunt solicitate modele speciale sau sisteme in vivo ș i in vitro, sisteme la care efectele
acestor factori asupra celulelor osoase pot fi studiate.
Formele de dezvoltare și cea legată de vârstă sunt corelate. Balanța osoasă pozitivă mai
pregnantă în timpul perioadei de creștere este datorată depunerii de os l a nivel encondral și
subperiostal. Dacă creșterea longitudinală și transversală a oaselor este inadecvată în raport cu
lărgimea cavității medulare a oaselor, individul va avea în final o ” bancă osoasă” inadecvată la
sfârșitul perioadei de creștere.
Din punct de vedere al balanței osoase globale, un volum inadecvat la un adult poate fi
rezultatul, fie al unei creșteri inadecvate în perioada de creștere fie al unei dezvoltări scheletale
normale în timpul creșterii, dar cu o pierdere de os sporită la nivel endostal în viața adultă (2).

2.3 Simptomatologia osteoporozei
Osteoporoza se numește ”hoțul tăcut al calciului”. Este puțin probabil să existe vreun
simptom care să poată fi recunoscut înainte ca tulburările să dateze de câțiva ani, iar examenele
radiologice nu vor evidenția pierderile de țesut osos decât atunci când au atins cel puțin 40 la
sută. De multe ori asemenea evenimente sunt primele indicii că ceva nu este în regulă; cel mai
probabil ele se produc după vârsta de 60 de ani. În consecință t oate simptomele osteoporozei
derivă de la fracturi.
Majoritatea pacienților cu osteoporoză sunt asimptomatici, până în momentul apariției
fracturii numită fractură de fragilitate (spre deosebire de pacienții cu osteoporoză, la indivizii
normali același tra umatism nu produce o fractură). Cele mai comune locuri pentru fractură sunt:
coloana vertebrală, șoldul și antebrațul.

Cel mai evident indiciu al fracturii vertebrelor este scăderea în înălțime.
Efectele acute ale vertebrelor fracturate pot fi
 dureri în zona osului afectat care iradiază spre față sau spre lateral, sau sub forma
unei strânsori de cingătoare
 sensibilitate la presiune (aceasta nu se simte chiar la os ci în mușchii care intră în
contractură pentru a proteja partea vătămată)
 inflamație locali zată
 limitare severă a mișcărilor (în special la aplecare și ridicare)

25
 semne generale (colică abdominală, pierdere a apetitului, stare de vomă, febră).
Două treimi dintre fracturile vertebrale sunt asimptomatice, dar în situațiile simptomatice,
durerea acu tă persistă între 2 -6 săptămâni și poate fi înlocuită de durere cronică prelungită în
cazul fracturilor severe. Pacienții acuză dorso -lombalgii acute sau cronice. Clinic se obiectivează
accentuarea cifozei dorsale de diferite grade, redresarea lordozei lom bare, scădere în înălțime,
apropierea rebordului costal de creasta iliacă.
Dorsolombalgia acută se manifestă prin durere difuză și nu neapărat localizată la nivelul
vertebrei afectate, însoțită de contractură musculară paravertebrală, limitarea mobilității
segmentului afectat.
De obicei, fracturile vertebrale sunt rezultatul sarcinii compresive asociate cu activitățile
zilnice și doar un sfert apar ca rezultat al unei căderi. Fracturile non -vertebrale: secundare unui
traumatism sunt ușor de diagnosticat cl inic și radiologic. Pacientul prezintă: durere acută intensă,
semne locale de fractură (tumefacție, crepitații, impotență funcțională).

Fracturile de șold sunt cele mai grave consecințe ale osteoporozei‚ ținând cont de gradul
crescut de dizabilitate și mo rtalitate, peste 90% sunt asociate cu căderi de la același nivel. Clinic
membrul inferior este scurtat și fixat în rotație externă. Aproape toți pacienții necesită intervenție
chirurgicală.
Simptomele imediate ale fracturilor de șold pot consta în :
 durere de șold resimțită în funcție de gradul traumatismului;
 impotență funcțională prin imposibilitatea de a merge sau de a sta în picioare;
 piciorul este rotat spre exterior și scurtat.

Fracturile de antebraț (mai ales treimea distală a radiusului) rezultă în urma unei căderi
de la același nivel pe mână. Post fractură 29 -44% din pacienți prezintă durere cronică persistentă,
consecința cea m ai frecventă este algodistrofia (9).

2.4 Diagnosticul osteoporozei
În trecut, la începutul medicinii, diagnosticul osteoporozei se făcea cu „ochiul liber ”.
Tabloul caracteristic era cel al unei femei de talie mică, slabă, foarte redusă de spate și cu așa
numitul „ghebul bătrânei doamne”.
Evaluarea consta într -un control privind pierderea masei osoase: se măsura deschiderea
brațelor pe orizontală de la vârf ul degetelor unei mâini până la vârful degetelor celeilalte mâini.
Dacă această lungime măsurată reprezintă mai mult decât înălțimea acelei persoane este probabil
ca vertebrele să fi cedat deoarece oasele devin mai slabe din cauza osteoporozei și se taseaz ă.

26
Întotdeauna masa osoasă și densitatea minerală se iau în considerare impreună. Scăderea
ambelor reprezintă semnele particulare ale osteoporozei și prezic posibilitatea producerii unei
fracturi și toate implicațiile acesteia.
Valori săzute pot apărea ș i în osteopenie și osteomalacie, dar acestea sunt de fapt etape în
dezvoltarea osteoporozei.
Diagnosticul pozitiv al osteoporozei se referă în principal la diagnosticul osteoporozei
comune tip I (postmenopauză) și tip II (senilă).
În zilele noastre, diagno sticul de certitudine în osteoporoză este confirmat prin
urmatoarele explorări paraclinice:
1) examenul radiologic – puțin sensibil, deoarece este necesară o reducere substanțială a
masei osoase pentru a fi vizibilă pe radiografii; evidențiază fracturile;
2) tomografia computerizată cantitativă a coloanei vertebrale – cea mai sensibilă metodă
pentru diagnosticul inițial; nu se recomandă pentru măsurători repetate din cauza costului
ridicat și a dozei mari de radiații;
3) absorbțiometria unifotonică la nivelul ant ebrațului proximal – puțin sensibilă în stadiile
precoce;
4) absorbțiometria bifotonică la nivelul coloanei vertebrale și șoldului – limitată de
numeroasele artefacte;
5) dubla absorbțiometrie cu raze X la nivelul coloanei lombare sau a șoldului – metoda de
preferat pentru depistare și pentru monitorizare în timp a modificărilor osoase ;
6) analiza activității neutronice ;
7) ecografia .

1. Examenul radiologic
Înaintea apariției tasărilor vertebrale sau a altor fracturi, examenul radiologic nu are
utilitate pentru diagnosticul osteoporozei; cu alte cuvinte, diagnosticul radiologic al osteoporozei
este un diagnostic tardiv. Radiografiile recunosc pierderea de os numai când s -a produs o scădere
cu 25 -30% a densităț ii osoase, deci destul de târziu.
Importanța radiografiilor în privința diagnosticului de certitudine este limitată pentru că :
 radiografia clasică a coloanei vertebrale reprezintă examenul cel mai accesibil, chiar dacă
ea nu permite un diagnostic precoce a l osteoporozei.
 puțin sensibil deoarece este necesară o reducere substanțială a masei osoase pentru a fi
vizibilă pe radiografii;
 evidențiază fracturile.

27
Osteoporoza se recunoaște radiologic printr -o hipertransparență difuză a rahisului,
însoțită detașă ri vertebrale.
Transparența vertebrelor este mărită fiind vizibile numai traseele osoase verticale ale
corpilor vertebrali care au un aspect striat vertical (aspect mai evident pe radiografia de profil) (
Fig.10). La unii bolnavi, prin dispariția desenului tramei osoase a corpilor vertebrali, vertebrele
par goale, ca fiind destclă. Liniile opace corespunzătoare platourilor vertebrale, deși subțiate apar
mai evidente decât la subiectul normal, subliniind ca un lizeru de doliu, imaginea corpilor
vertebrali hi pertransparenți. Marginea anterioară a vertebrelor se distinge greu de opacitatea
părților moi.

Fig. 10 Examenul radiologic al coloanei vertebrale

Tasările vertebrale, uneori multiple sunt localizate mai ales la nivelul coloanei dorsale
inferioare și coloanei lombare superioare. Tasările vertebrale sunt de mai multe feluri; uneori
tasarea este predominant anterioară, corpul vertebral dobândind un aspect trapezoid sau
cuneiform; vertebrele cuneiforme, situate în regiunea dorsală determină apariția cifozei în
respectivul segmant al coloanei; alteori tasarea este uniformă, corpul vertebral având din profil
un aspect dreptunghiular. Alteori, mai ales în regiunea lombară, osteoporoza se traduce prin
deformarea cupuliformă a platourilor vertebra le care se deprimă sub presiunea transmisă de
discuri; se realizează aspectul de vertebră concavă sau biconcavă.
Cum fracturile de corp vertebral nu sunt totdeauna recunoscute de bolnav, în fiecarecaz
este indispensabil examenul radiologic al coloanei dors o-lombare.
Osteoporoza poate fi pusă în evidență cu ajutorul radiografiei clasice și în alte zone ale
scheletului. Astfel, la nivelul colului femural se constată o hipertransparență, și un aspect mai lax
al trabeculelor osoase decât cel normal, datorită di spariției unor sisteme trabeculare. La nivelul
toracelui pot fi puse în evidență fracturi costale vechi sau recente.

28
2. Tomografia computerizată cantitativă a coloanei vertebrale
Este cea mai sensibilă metodă pentru diagnosticul inițial; nu este pentru masurători
repetate datorită costului ridicat și dozei mari de radiații. Este extrem de utilă pentru
determinarea densității osoase. Se poate studia zona centrală a corpilor vertebrelor lombare,
exprimând densitatea osoasă în grame pe cm3. Examinarea durează 5 -10 minute si poate fi
aplicată și la nivelul colului femural.
Avantajele principale sunt: distinge foarte bine osul trabecular de osul cortical; distinge
foarte bine structura intra osoasă de calciul extraosos care poate crește în mod artificial densitatea
osoasă, determinată de celelalte tehnici ( DPA; DEXA). Un progres recent – Scanning QCT 3D –
realizează o ameliorare a imaginii și o mai precisă cuantificare a densității osoase.
3. Abso rbțiometria unifotonică
La nivelul antebrațului proximal – puțin sensibilă în stadiile precoce. Se fac măsurătorile
necesare la nivelul radiusului. Iradierea este mică. Întrucât este o diferență în absorbția fotonilor
decătre os și de către pățile moi, es te posibilă determinarea conținutului mineral total al osului,
care poate fi exprimat în grame pe cm. Metoda nu permite o diferențiere între osul cortical și cel
trabecular.
Absorțiometria monofotonică este bine tolerată de bolnav, are o bună acuratețe si precizie
și necesită puțin timp (10 minute). I se reproșează faptul că nu permite determinarea densității
osoase la nivelul colului femural și al coloanei vertebrale.
4. Absorbțiometria bifotonică
La nivelul coloanei vertebrale și șoldului – limitată de num eroasele artefacte. Permite
determinarea conținutului mineral al coloanei vertebrale, al șoldului și al corpului întreg.
Determinarea se face de obicei la nivelul coloanei vertebrale lombare. Conținutul osos mineral se
exprimă în grame pe cm2. Iradierea es te mică.
Absorbțiometria bifotonică se poate aplica și la nivelul colului femural constituind astfel
un mijloc de previziune a fracturilor la acest nivel, absorbțiometria bifotonică permite și
determinarea conținutului mineral al corpului întreg. În mod curent DPA este practicată la
nivelul coloanei vertebrale lombare și colului femural, ea nu poate diferenția osul cortical decel
trabecular.
5. Dubla absorbțiometrie cu raze X (DXA )
La nivelul coloanei lombare sau a șoldului este asemănătoare absorbțiomet riei
bifotonice, dar se folosesc raze X și nu izotopi radioactivi.
Precizia densității osoase la nivelul coloanei vertebrale lombare și la nivelul colului
femural este superioară tehnicii anterioare, se face în timp mai scurt (aproximativ 5 minute
pentru f iecare zonă), iar iradierea este foarte mică. DXA permite și determinarea densității

29
osoase a corpului întreg. Timpul de efectuare al unui examen DXA este mai scurt înrucât razele
X produc un flux de protoni mai înalt decât izotopii radioactivi.
6. Analiza ac tivității neutronice
Permite măsurarea cantității totale de calciu din organismul uman prin iradierea corpului
cu neutroni și examinarea calciului. Timpul de iradiere totală este de1 minut, după care subiectul
rămâne timp de 20 de minute într -un monitor care determină radioactivitatea întregului corp. Cu
ajutorul analizei activității neutronice nu se pot face măsurători specifice în anumite zone ceea ce
reprezintă un inconvenient al metodei, alături de iradierea destul de mare; din aceste motive,
tehnica nu este de utilizare curentă.
7. Ecografia
A început să fie folosită și pentru studiul densității osoase. Atenuarea semnalului
ultrasunetelor în timpul trecerii lor prin os, poate fi măsurată determinând reducerea amplitudinii
acestui semnal. Atenuarea benzi i largi de ultrasunete poate fi utilizată pentru aprecierea densității
osoase a calcaneului (călcâi). În funcție de aparatul utilizat, realizarea acestei măsurători poate
necesita între 1 și 10 minute (3).
Diagnosticul în osteoporoză de cele mai multe ori este tardiv. La examenul clinic și
anamneză se constată diverse cauze de apariție a osteoporozei -la o femeie care se găsește la un
interval de aproximativ 15 ani de la instalarea menopauzei sau la o persoană cu vârsta decal
puțin 70 de ani de ambele sexe, care prezintă o fractură după un traumatism minim sau chiar în
lipsa unui traumatism, alături de care mai există și o scădere în înălțime, accentuarea cifozei
dorsale, sau dureri osoase.
În cazul bolnavilor cu osteoporoză senilă, cele mai frecvente fractur i sunt cele de col
femural. În cazul bolnavilor cu osteoporoză postmenopauză, fracturile vertebrale, costale sau de
radius se întâlnesc mai frecvent. Investigațiile pot arăta :
 Examenul radiologic – confirmă fractura și demineralizarea ;
 Examenele cu ajutorul cărora se apreciază densitatea osoasă confirmă – o im portantă
scădere a masei osoase;
 Examenele biochimice, și anume: dozarea în sânge a calciului, fosfatului, fosfatazei
alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D, dozarea în urină a calciului și
hidroxipolinei, -pot fi normale ;
 Principalele modificări în această direcție sunt cele realizate de markerii biochimici ai
formării osoase cum ar fi creșterea în ser a fosfatazei alcaline, osteocalcinei, etc, și de
markerii biochimici ai resorbției osoase (creșterea excreției urinare de calciu,
hidroxiprolină, etc );

30
 Pentru indicarea turnover -ului osos al unui bolnav cu osteoporoză poate fi indicată
puncția biopsie osoasă din creasta iliacă ( foarte rar utilizată la vârstnici).

Diagnosticul diferențial în osteoporoză
Diagnosticul diferențial al osteoporozei comune se face:
1) Cu celelalte forme de osteoporoză idiopatică;
2) Cu celelalte forme de osteoporoză;
3) Cu celelalte osteopatii rarefiante.

1) Diagnosticul diferențial al osteoporozei comune cu celelalte forme de osteoporoza
idiopatică (cea a adultului și cea juvenilă) este relativ usor, datorită diferențelor mari în vârsta
pacienților.
2) Diagnosticul diferențial cu diverse tipuri etiologice de osteoporoză secundară trebuie
făcut în fața oricărui bolnav cu ost eoporoză, mai ales dacă vârsta acestuia (sub 60 de ani) și sexul
(masculin) nu reprezintă un argument suficient de puternic în favoarea afirmării unei
osteoporoze comune. În unele cazuri diagnosticul de osteoporoza secundara si tipul acesteia este
evident, cum este cazul atletelor amenoreice.
 Ostoporoza cortizonică poete fi determinată de corticoterapie (anamneză) sau se
poate datora Sindromului Cushing ce poate fi demonstrat prin valorile crescute ale
cortizonului în sânge și prin simptomele și semnele cli nice caracteristice acestui
sindrom.
 Osteoporoza din hipertiroidie , care nu este rară, trebuie identificată, chiar la bolnavii
la care clinica nu este suficient de sugestivă pentru o hiperfuncție tiroidiană (mai ales
la vârstnici).
3) Diagnosticul diferenț ial cu alte osteopatii rarefiante :
O primă problemă o pot pune bolnavii cu mielom multiplu sau cu metastaze osoase ale
unor cancere viscerale care consultă pentru o fractură vertebrală.
În favoarea unei afecțiuni maligne, pledează:
 Stare generală alterată cu inapetență;
 Pierdere în greutate;
 Tulburări neurologice determinate de fractura vertebrală;
 Anemie;
 VSH accelerat;
 Hipercalcemie;
 Proteinurie;

31
 Identificare clinică și radiologică a tumorii primare;
 Identificarea unei componente monoclonale prin electroforeze în gel de agar a
proteinelor serice;
 Biopsia măduvei osoase, ce poate identifica elementele tipice mielonului (prezența în
măduva hematopoetică a unui număr mare de plasmocite cu aspect atipic)sau, mai rar,
celulele maligne corespunzătoare un ei metastaze osoase.
Diagnosticul de mielom sau metastaze osoase trebuie luat în considerare mai ales la
bolnavii la care anamneza și vârsta nu constituie argumente solide în favoare diagnosticului de
osteoporoză postmenopauză sau senilă (2).

2.5 Forme clinice de osteoporoză
Osteoporoza are o perioadă subclinică lungă; subiecții cu osteoporoză sunt de obicei
asimptomatici sau acuză vagi dureri dorsolombare, care se accentuează in ortostatism prelungit
sau cu ocazia unor solicitări fizice mai inte nse, și care se atenuează prin repaus în decubit dorsal.
Osteoporoza vertebrală devine net simptomatică odată cu apariția unei tasări vertebrale,
care este de fapt o fractură de corp vertebral ( Fig 11, Fig.12). Tasările vertebrale se manifestă
prin rahial gii de două tipuri: acute și cronice. Cel mai des, tasarea vertebrală se traduce prin
rahialgii acute situate de obicei în regiunea dorsală inferioară sau în regiunea lombară instalate
brusc uneori în urma unei căderi sau, mai des, după un mic efort de rid icare, de presiune sau
după o simplă mișcare a trunchiului. Aceste dureri sunt adesea deosebit de intense, impunând
repausul la pat timp de câteva zile sau săptămâni, rahialgiile se atenuează progresiv, putând
dispare complet în 6 -8 săptămâni.

Fig.11 Coloana vertebrală la un pacient sănătos
versus un pacient cu osteoporoză

32
Rahialgiile cronice, lombare sau prezente în intervalul dintre episoadele de rahialgie
acută sau în absența lor, constituie singura manifestare a tasărilor vertebrale; aceste dureri au
caracterul rahialgiilor banale, de oboseală și sunt accentuate de portul unor greutați, de statul
prelungit în picioare sau pe scaun, de activitățile casnice etc; durerile se ameliorează prin repaus.
La unii bolnavi, osteoporoza însoțită de tasăr i vertebrale poate fi complet indoloră, ea
fiind identificată cu prilejul unui examen radiologic, efectuat întâmplător.
În formele avansate de osteoporoză vertebrală pot apărea și dureri cervico -capsulare și
toracice de origine statică. Unii bolnavi pot pr ezenta o durere toracică imensă după un
traumatism minim sau după efortul de tuse, care determină o fractură costală.
Bolnavii cu osteoporoză dureroasă sunt adesea obosiți, slăbiți, astenici, irascibili; uneori
deprimați, intervenind și o componentă nevrotică (6).

Fig.12 Osteoporoză vertebrală -cifoza dorsală

2.6 Complicații în osteoporoză
Fracturile sunt cele mai frecvente și cele mai serioase complicații ale osteoporozei.
Acestea apar deseori la nivelul coloanei sau șoldului, oase care suportă direct greutatea corpului.
Fracturile de șold, al doilea tip de fracturi provocate de osteoporoză ca frecv ență sunt în general
rezultatul unor căderi și sunt caracteristice ambelor sexe, indiferent de decada de vârstă. O
fractură de șold la o vârstă mai înaintată este mai gravă atât pentru indicația terapeutică cât și mai
ales pentru recuperarea postfractură. Semne clinice ale unei fracturi de col femural sunt durere

33
vie la mobilizare, impotența funcțională, rotația externă a membrului inferior dureros, scurtarea
acestuia. Radiografia de bazin confirmă suspiciunea clinic (Fig.13).

Fig.13 Fractură de șold la pacienții cu osteoporoză

Fracturile încheieturii mâinii provocate de căderi sunt, de asemenea, frecvente, mai ales
la femei din decadele 60 cu. Neecesită examen radiologic pentru confirmare și intervenție
ortopedică imediată.
Fracturile de col oană pot apărea în lipsa unor căderi sau traumatisme, dar din cauza
faptului că vertebrele devin atât de fragile încât încep să se taseze. Aceste fracturi sunt specifice
vârstnicilor din decadele 70 -80 care au o activitate fizică redusă sau care au boli cr onice
consumptive ( malnutriție, imobilizare, boală renala cronică avansată). Fracturile prin tasare pot
determina dureri severe și presupun o recuperare îndelungată.

2.7 Tratamentul osteoporozei
Tratamentul osteoporozei în general, a osteoporozei comune (osteoporoza idiopatică
postmenopauză și senilă este profilactic, curativ și recuperator.

Tratamentul profilactic
Ca definiție a profilaxiei am putea spune că reprezintă însumarea mijloacelor și
metodelor necesare evitării producerii bolii și oprirea exinderii sale.
Pentru realizarea acestui lucru este foarte important ca orice persoană să aibă acces la
informațiile caracteristice bolii pentru a diminua riscurile declanșării acesteia.

34
Cea mai bună soluție de a lupta împotriva acestei maladii o reprezinta prevenția.
De asemenea, foarte importantă este schimbarea radicală a stilului de viața: un regim
alimentar sănătos, bogat in calciu și vitamina D (se recomandă calciu tuturor femeilor peste 50
de ani), exerciții fizice (5 -10 minute zilnic de săr ituri cu coarda sunt suficiente pentru întarirea
sistemului osos), moderație la alcool și renunțarea la fumat, creșterea nivelului de educație
sanitară a populației în privința osteoporozei și a factorilor săi de risc
Obiectivele prevenirii osteoporozei po t fi în mare măsură cuantificate: mărirea taliei
medii a scheletului cu 10 -20 mm în cursul anilor de creștere, creșterea masei osoase maxime cu
5%, diminuarea cu 50% a vitezei pierderii osoase cu vârsta, reducerea cu 50% (în medie), a
accelerării post -meno pauză a acestei pierderi.
Cum 97% din subsțanta osoasă se constituie înaintea vârstei de 20 ani, tinerii au nevoie
de suficient calciu. Un grup cu risc potențial de osteoporoză îl constituie fetele tinere a căror
asigurare este deficitară în toată Europa ș i al căror calciu este scăzut, datorită printre altele și
regimurilor de slăbire pentru siluetă; aceste regimuri scad conținutul în estrogeni al corpului,
reduc aportul de calciu și pot duce la osteoporoză. O atenție deosebită trebuie deci acordată
acestei categori în asigurarea cu suficient calciu. Pentru vârsta de 11 -18 ani acesta trebuie să fie
de 800 -1200 mg/zi.
Tratamentul profilactic al osteoporozei ar trebui efectuat de întreaga populație, dar cum
acest lucru nu este posibil, el va fi aplicat cu prio ritate subiecților la care sunt identificați anumiți
factori de risc. După Riggs și Melton principalii factorii de risc ai osteoporozei sunt: femeie
caucaziană sau asiatică, menopauză precoce sau amenoree prelungită, antecedente
eredocolaterale prezente, s tatură joasă și greutate corporală mică, scădere a aportului de calciu
sau a absobției sale, inactivitate, consum exagerat de alcool.
Tratamentul profilactic se referă la :
 prevenirea fragilității osoase prin:
 obținerea unei solidități și a unui titru miner al maximal al scheletului în cursul
anilor creșterii;
 menținerea masei osoase la nivel maxim cât mai mult timp posibil;
 încetinirea ritmului de pierdere osoasă, ce apare odată cu înaintarea în vârstă;
 reducerea sau prevenirea pierderii osoase rapide din p erioada postmenopauză.

 prevenirea fracturilor prin cădere -în acest sens sunt utile intervenții de tip – luminarea
suficientă a locuinței, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante,
somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru spr ijin, evitarea unei flexiuni mari
a trunchiului și a purtării de greutăți

35
O altă metodă de a selecționa subiecții, în vederea unui tratament profilactic, este aceea
de a măsura prin osteodensiometrie masa osoasă în diferite zone, pentru a identifica subie cții cu
masă osoasă și deci cu risc crescut de fracturi, metoda este puțin fiabilă prentru screening,
datorită costului său ridicat.
Christiansen a propus următoarele criterii pentru selecționarea femeilor după menopauză,
la care este necesar tratamentul p rofilactic (inclusiv tratamentul hormonal de substituție);
greutatea corporală, dozarea fosfatazei alcaline serice și a calciului și hidroxiprolinei într -un
eșantion de urină raportate la creatină; pe baza acestor criterii, femeile pot fi împărțite în 3
grupuri: cu pierdere osoasă rapidă, medie sau mică.
În tratamentul preventiv al osteoporozei trebuie luat în considerare vârsta la care masa
osoasă începe să scadă și ritmul în care se produce această scădere.
Dacă unii factori de care depinde masa osoasă ma ximă nu pot fi modificați, cum sunt
rasa, sexul, unii factori ereditari, există și factori ce pot accentua depunerea de os în timpul
creșterii și consolidarii, astfel încât să contribuie la crearea unei mase osoase cât mai mari.
Principalii factori sunt :
 exercițiul fizic,
 alimentația cu un conținut adecvat de calciu
 factorii hormonali
 alte mijloace: vitamina D, calcitonina și disfonații.

Exercițiul fizic are o mare importanță, lucru dovedit de faptul că atleții au o masă osoasă
mai mare decât subiecții sedentari; creșterea masei musculare stimulează formarea osului.
Adolescenții și adulții trebuie încurajați să facă exerciții fizice, să practice diferite sporturi:
alergări, ciclism, înot; în cazul persoanelor de gen feminin exercițiile fizice nu trebuie să ducă la
amenoree, ceea ce ar putea avea consecințe negative. Pentru vârstele mai mari se recomandă
gimnastica adaptată vârstei și mersul pe jos; plimbăr ile de 30 -60 de minute, efectuate de 3 -4 ori
pe săptămână, pot contribui la menținerea masei osoase la persoanele cu vârstă între 50 și 70 de
ani, mai ales cele de sex feminin.
Exercițiul fizic este util și în tratamentul osteoporozei comune constituite c a metoda
profilactică de prevenire a căderilor sau a fracturilor ( Fig.14).
Recomandările privind exercițiul fizic trebuie adecvate vârstei și capacității fizice
limitate a pacienților. Se recomandă mersul pe jos, pe distanțe inițial mici, cu o creștere
progresivă a lor și cu o intensificare a ritmului. Poate fi avut în vedere și un program de
kinetoterapie. Lipsa mișcării și de exercițiu are un efect de fragilizare îndeosebi asupra părții
trabeculare a osului, alterându -i structura internă (5).

36

Fig. 14 Exerciții fizice în osteoporoză

Aportul adecvat de calciu în alimentație este necesar în timpul copilăriei în vederea
depozitării acestuia în schelet în timpul creșterii și consolidării. În timpul adolescenței, aportul
alimentar zilnic trebuie să fie de 1 100 – 1200 mg calciu. În cazul adultului matur și al femeii
înaintea menopauzei aportul alimentar zilnic de calciu trebuie să fie de 800 – 1000 mg. Barbații
de peste 55 de ani și femeile postmenopauză au nevoie de 1500 mg calciu /zi. Având în vedere
că est e relativ greu să se realizeze un aport alimentar zilnic de 1500 mg de calciu și ținând seama
de faptul că absobția intestinală a calciului este deficitară la vârstnici, la femeile postmenopauză
este justificat un supliment zilnic de calciu de 1000 mg/zi.
Alimentația va fi bogată în lapte și derivați, adesea asociată și cu un supliment de calciu (
Fig.15). Aceasta trebuie să fie echilibrată, evitându -se excesul de proteine care poate include o
creștere a excreției de calciu. Malnutriția care poate accentua o steoporoza trebuie evitată.
Adoptarea unor măsuri speciale pentru a evita căderile trebuie avută în vedere, începând cu
îndreptarea factorilor de mediu.

37
Odata instalata osteoporoza nu este posibilă refacerea masei osoase. Totuși intervenția
precoce poate p reveni osteoporoza iar cea tardivă poate opri progresia bolii. Dacă este prezentă o
cauză secundară tratamentul specific are scopul îndepărtării cauzei

Fig. 15 Alimentația în osteoporoză

Tratamentul curativ
Tratamentul medicamentos al osteoporozei își propune să influențeze în mod favorabil
procesul de formare și remodelare osoasă, oprind pierderea osoasă și stimulând creșterea masei
osoase cu mineralizarea osteoidului.
La acest tratament se adaugă frecvent și un tratament simptoma tic al durerii.
Medicamentele folosite în tratarea osteoporozei se împart în două clase, în funcție de
mecanismul lor de acțiune:
 Medicamente antiresorbtive care inhibă resorbția osoasă: estrogenii, calcitonina,
bifosfonații;
 Medicamente care stimulează fo rmarea osoasă : fluorura de sodiu și androgenii
anabolozanți
În tratamentul osteoporozei se mai folosesc în afară de cele prezentate mai sus, calciul,
diureticele tiazidice, vitamina D. (3).

Fizio -kineto -terapia
Face parte din tratamentul simptomatic și ur mărește două obiective:
 tratamentul rahialgiei cronice
 ameliorarea funcțională, respectiv creșterea forței musculare.

38
Tratamentul durerii
Include diverse mijloace:
 masajul, care ameliorează starea musculară și stimulează circulația prin
hiperemizarea musculaturii și activareaconcomitentă a circulației limfatice și
venoasede întoarcere;
 electroterapia – acționează analgezic și este indicată de preferință în suferințele
segmentale ale coloanei;
 termoterapia – împachetări cu parafină sau nămol;
 hidroterapi a- băi calde, cu sare 3%, băi hidroelectricecare au acțiune analgezică
și de reglare a tonusului muscular;
 mijloace stabilizante ale trunchiului(corsete).
Ameliorarea funcțională se obține prin gimnastică medicală zilnică, care este cel mai
important facto r al tratamentului insuficienței musculare în osteoporoză.
Pentru tratarea durerii sunt la dispoziție mijloace medicamentoase (AINS, miorelaxante,
antidepresive, neuroleptice), mijloace fizioterapice și balneologice.
În faza acută se recomandă repausul la pat, combaterea energică a durerii (inclusiv
calcitonina 100 U.I. pe zi, 3 -6 săptămâni, infiltrații, termoterapie), purtarea unui corset elastic
poate fi de asemenea utilă.
În faza cronică, este indicat un regim de solicitare intermitent (solicitare 2h, re paus ½
ore), gimnastică medicală, fizioterapie intensivă. Se începe totodată în funcție de dureri și
activitatea fizică: plimbări, inot, exerciții izometrice, exerciții de fortificare a musculaturii
abdominale și spinale.

39
CAPITOLUL III – ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚILOR CU OSTEOPOROZĂ

3.1 Rolul asistentului medical în îngrijirea pacienților cu osteoporoză
Procesul de nursing este o metodă de organizare și desfășurare a îngrijirilor. Termenul de
proces de nursing a fost intro dus de Lydia Hall în anul 1955, în SUA. Această perspectivă a fost
dezvoltată ulterior și, în procesul a peste cinci decenii, s -au adus completări, îmbunătățiri,
abordări noi.
Procesul de nursing a fost definit tradițional, ca o metodă sistematică de aprec iere a stării
de sănătate, diagnosticând problemele de dependență, formulând un plan de intervenție și
evaluând eficiența acestui plan, în urma implementării lui. Acest demers presupune cunoștințe cu
caracter științific, dar și o mare putere de judecată și capacitate de stabilire a priorităților.
Procesul de îngrijire presupune stabilirea unor etape ce trebuie urmate în derularea
acțiunilor întreprinse. Pentru înțelegerea funcționării a componentelor și interacțiunilor este
nevoie de cunoștințe despre activ itatea procesuală în care o serie de pași ne conduc către
atingerea unui scop. El necesită capacități creative, fiind suficient de flexibil pentru a putea fi
folosit într -un cadru organizațional în care se pot aplica intervenții de nursing (12).
Cele șase elemente care dau sens vieții profesionale de asistent medical, conform
Virginiei Henderson:
1. Scopul profesiei este de a ajuta pacientul să -și conserve sau sa -și restabilească
independența în așa fel încât el sa -și poată satisface nevoile prin el însuși.
2. Obiectivul activității profesionale este “beneficiarul”, adică persoana sau grupul
de persoane spre care se îndreaptă activitatea.
3. În atingerea obiectivului se ține cont de faptul că individul bolnav sau sănătos formează
un tot cu nevoi comune tuturor fiin țelor umane, dar și de faptul că manifestarea nevoilor
este diferită de la un individ la altul.
4. Rolul profesiei desemnează rolul social Rolul asistentei este de suplinire a independenței,
în așa fel încât persoana să își poată satisface cerințele mai ușor și fără handicap
5. Sursa de dificultate – dificultățile întâlnite la pacienți (care pot pune persoana în
incapacitatea de a răspunde la una din nevoile sale), sunt cauzate de o lipsă, cum ar fi:lipsa
de forță, lipsa de voință sau cea de cunoștințe.
6. Interv enția aplicată persoanei: va fi orientată asupra lipsei și constă în a spori
independența persoanei. Consecințele reprezintă rezultatul obținut, ameliorarea
dependențelor sau câștigarea independenței, atingerea scopului.

40
Asistenta medicală are un rol impor tant în tratarea osteoporozei. Aceasta are ca scop
informarea persoanelor predispuse la osteoporoză în vederea evitării declanșării bolii, sau în
cazul osteoporozei deja instalate, aceasta va încerca alături de bolnav prevenirea unei eventuale
fracturi. Ți nând cont de importanța unei alimentații corespunzătoare în vederea profilaxiei
osteoporozei, asistenta medicală va explica pacientului necesitatea respectării unei
diete,ajutându -l totodată și în organizarea acesteia. Tot în atribuțiile nursei intră și în drumarea
pacientului spre efectuarea unor exerciții zilnice pentru menținerea unui schelet cât mai rezistent.
Asistenta medicală va respecta indicațiile medicului în aplicarea unui tratament
corespunzător și va oferi toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din
momentul în care bolnavul va părăsi spitalul.
Principalele îndatoriri ale asiste ntei în perioada spitalizării bolnavului cu osteoporoză
constau în:
 Menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și componentelor existente;
 Pregătirea patului;
 Dezinfecția;
 Igiena bolnavului;
 Dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizat e în activitatea de îngrijire;
 Pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;
 Observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative (respirație, puls, T.A. etc)
 Să prevină complicațiile postoperatorii, asigurarea securității bolanvului;
 Să facă tot posibilul satisfacerii celor 14 nevoi fundamentale;
 Să stabilească obiective de îngrijire;
 Să planifice și să organizeze intervențiile în funcție de priorități;
 În acordarea îngrijirii, să țină cont de resursele pacientului în vederea recâștigă rii
independenței, conform obiectivelor fixate;
 Să pregătească pacientul pentru ieșirea din spital, informându -l asupra regimului de viață,
alimentar, efort, riscuri, etc;
 Să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice;
 Să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de
sănătate.

Nutriția
Necesarul de calciu recomandat variază în funcție de vârstă și este cuprins între 1000 –
1300 mg /zi, fiind mai crescut la copii, vârstnici, femei gravide și în perioada de lactație. Aportul
zilnic al populației, în general este mult sub aceasta valoare. Cele mai importante surse

41
alimentare de calciu sunt: legume, fructe (varză, pătrunjel, fasole, portocale, grapefruit) mac,
nuci, alune, soia, linte, oua, produse lactate (lapte, iaurt, sana, brânzeturi / o cană de lapte conține
250 mg calciu) alimentație: 300 g de cașcaval (în caz de colesterol normal), 400 g de telemea,
800 ml lapte dulce sau 4 iaurturi obișnuite sunt exemple de doză zilnică de calciu. Trebuie
menționat faptul că orice derivat de lapte conține calciu, nu doar laptele dulce, care uneori poate
fi greu de tolerat.

Vitamina D
Expunerea la lumina soarelui, respectiv alimentele bogate în vitamina D asigură
necesarul organismului, favorizând absorbția c alciului. Această vitamină crește absorbția
calciului din intestin. La vârstnici, poate totuși apărea o carență, care se compensează prin
supliment de vitamină D. Proteina este necesară absorbției calciului, dar excesul poate aduce
riscul favorizării osteo porozei. Dieta echilibrată, bogată în calciu este deci indispensabilă
prevenirii osteoporozei. Fumatul este interzis!. Repausul la pat din momentul producerii unei
fracturi până la recuperarea fizică a pacientului, este obligatoriu. În momentul observării unor
îmbunătățiri a recuperării fizice a pacientului, vor fi indicate exerciții în scopul recuperării
funcțiilor scheletului.

Pregătirea pacientului pentru examene paraclinice
În vederea efectuării examenelor paraclinice, asistenta medicală va oferi pacientului
o pregătire fizică și totodată psihică.
Pregătirea psihică: este foarte importantă comunicarea asistentei cu pacienții pe care îi are
în îngrijire, de aceea asistenta me dicală va stabili o legătură prin care va câștiga încrederea
bolnavului permițând înlesnirea relațiilor de comunicare cu acesta. I se va explica bolnavului
necesitatea efectuării examenului și tehnica folosită,cerându -i-se să coopereze.
Pregătirea fizică: constă în deplasarea și poziționarea corespunzătoare efectuării
investigațiilor, sau pregătirea materialelor necesare unei puncții biopsii osoase și poziționarea
corectă a bolnavului pentru aceasta, etc.

Supravegherea bolnavului
Supravegherea bolnavului constă in urmărirea funcțiilor vitale și vegetative, precum și a
comportamentului și a atitudinii sale față de situația patologică în care se află. În ceea ce privește
comportamentul bolnavului se vor urmării:
 Poziția bolnavului în pat;
 Starea psihică a a cestuia (depresie, teamă, agitație, oboseală,etc);

42
 Apetitul și respectarea dietei;
 Somnul bolnavului ;
 Prevenirea căderilor (osteoporoza slăbește oasele și acestea se fracturează mult mai ușor).

Iată câteva măsuri de prevenire a acestei situații nedorite – reducerea riscului de cădere la
domiciliu :
 Montarea balustradelor solide la toate scările, precum și mânere de care să se
poată prinde la baie;
 Acoperirea podelelor alunecoase cu covoare sau mochetă;
 Păstrarea ordinii în casă și înlăturarea obiectelor căzute pe jos, mai ales bucățile de
sfoară, ață, cabluri electrice, de telefon, etc.
 Montarea telefoanelor în cât mai multe încăperi pentru ca ajutorul sa fie cât mai ușor de
solicitat în cazul unui accident;
 Pacientul să fie echipat cu îmbrăcăminte și înc ălțăminte care conferă siguranță maximă;
 Să poarte încălțăminte care sprijină bolta plantei și cu tălpi nealunecoase, dar fără tălpi
din cauciuc (teniși) pentru că sunt atât de aderente încât va pot dezechilibra;
 Hainele, capoatele și paltoanele să fie suf icient de scurte ca să nu facă pacientul să se
împiedice când urcați scările.

Păstrarea echilibrului
În cazul observării unei nesiguranțe în timpul mersului, este indicată folosirea
unui baston, poziționarea articolelor de bucătărie cât mai la îndemână, controlul auzului și
vederii, dacă este cazul, folosirea unor ochelari și a unui aparat auditiv, ilumin area cât mai bună
a întregii case.
În caz de cădere, mișcările vor fi lente și se vor evita forțarea brațului sau a piciorului
lovit. În cazul unei suspiciuni de fractură, se va evita mișcarea și nu se va permite nimănui
această acțiune până la sosirea aj utorului medical (14).

3.2 Recomandări pentru pacienții cu osteoporoză datorită unor nevoi posibile afectate
Atingerea de către pacient a independenței în satisfacerea acestor nevoi este țelul
profesiei de asistentă medicală.
După Virginia Henderson nevoia fundamentala este o necesitate vitală, esentială
ființei umane pentru asigurarea stării de bine din punct de vedere fizic și mintal.

43
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1. a respira;
2. a se alimenta și hidrata;
3. a elimina;
4. a se mișca, a păstra o poziție c orectă;
5. a dormi, a se odihni;
6. a se îmbrăca și a se dezbrăca;
7. a-și menține temperatura corpului în limite normale;
8. a fi curat, a -și proteja tegumentele;
9. a evita pericolele;
10. a comunica cu semenii;
11. a acționa după credințele sale și valorile sale;
12. a fi util, ocupat;
13. a se recreea;
14. a învăța să -și păstreze sănătatea.

Scurtă prezentare a nevoilor fundamentale:
A respira
 Aspectul bio -fiziologic al acestei nevoi se manifestă în respirația pulmonară și tisulară;
 Dimensiunea psiho -socio -culturală este influențată de următorii factori: emoții, furia,
frica, exercițiile fizice, fumat. Aceste nevoi prezintă particularități funcție de vârstă,
antrenarnent, starea de sănătate etc.

A se alimenta și a se hidrata
 Dimensiunea bio -fiziologică interesează ritualul mâncatului (d ucerea alimentelor la gură,
masticația, deglutiția), digestia, necesarul de calorii;
 Dimensiunea psiho -socio -culturală se manifestă în obiceiurile legate de rasă, religie,
naționalitate, cultură. Aceste nevoi se modifică odată cu etapele vieții.

A elimina
Această nevoie cuprinde eliminarea renală, intestinală, respiratorie, cutanată.
 Aspectul bio -fiziologic variază mult cu vârsta și starea de sănătate și este în același timp
mecanic, chimic, hormonal, nervos;
 Dimensiunile psiho -socio -culturale sunt numeroa se. Emoțiile de orice fel modifică
frecvența urinară, calitatea și cantitatea scaunelor, transpirația etc.

44
A se mișca, a păstra o poziție corectă
 Aspectul bio -fiziologic diferă funcție de vârstă, starea de sănătate, antrenament. Sistemul
muscular, scheletic, cardiovascular, nervos, influențează mișcarea și adaptarea cu evitarea
anumitor posturi.
 Din punct de vedere psiho -socio -cultural mișcarea și poziția corpului reflectă conștient
sau inconștient starea de spirit a individului. Mișcarea este influ ențată și de nivelul
cultural. Aceasta influențează mersul, gesturile, mimica etc. Probleme de sănătate pot
duce la modificări în domeniul motricității.

A dormi și a se odihni
 Din punct de vedere biologic și fiziologic, somnul sau odihna variază cu vârsta și starea
de sănătate. Calitatea somnului, ca și repaosul mintal și fizic influențează sistemele cardio
vascular, digestiv, neuro -muscular. O persoană privată de sornn manifestă tulburari fizice
și psihice.
 Psiho -socio -cultural somnul și repaosul sunt afectate de emoții și obligații sociale
(muncă). Există persoane care uzează de droguri pentru a rămâne treji sau pentru a dormi.

A se îmbrăca și a se dezbrăca
 Bio-fiziologic, activitățile cotidiene necesare independenței în acest domeniu cer o
anumită ca pacitate neuro -musculară, aceste nevoi fiind diferite, funcție de vârsta, starea
de sănătate.
 Psiho -socio -cultural se manifestă prin afirmarea personalității și a sexualității în alegerea
veșmintelor, anumite grupuri socio -culturale și religioase au exigen țe particulare: voal,
turban etc.

A-și menține temperatura corpului în limite normale
 Componenta bio -fiziologică este cea mai importantă. Odată cu înaintarea în vârstă
temperatura corpului este mai influențată de cea a mediului înconjurător. Temperatura
corpului depinde de îmbrăcăminte, hidratarea organismului, controlul hipotalamic.
 Componenta psihică este influențată de emoții, anxietate, acestea crescând temperatura
corpului.

A fi curat și a -și proteja tegumentele
 Componenta bio -fiziologică se manifestă funcție de capacitatea fizică de a face gesturile
și mișcările necesare precum și de factorii biologici vârsta și sexul.

45
 Componenta psihică și emotivă se reflectă în starea epidermei, în atenția acordată părului.
Emoțiile afectează transpirația ș i secrețiile, normele de curățenie diferă de la un grup
social la altul. Curățenia este influențată de cultura grupului.

A evita pericolele
Pericolele pot proveni din mediul intern sau extern.
 Pe plan bio -fiziologic independența rezidă din a evita anumite alimente și medicamente și
de a se proteja în desfășurarea anumitor activități zilnice. Este nevoie de a analiza această
nevoie funcție de vârstă, anumite afecțiuni (depresii).
 Componenta psihică — simpla prezență a unei rude, a unei persoane apropiate
pacientului, ascultarea unui gen de muzică preferată, existența unei persoane
aparținătoare aceleiași comunități, respectarea obiceiurilor proprii, sunt elemente care dau
impresia de siguranță.

A comunica cu semenii
Este o nevoie fundamentală ființelor uman e.
 Dimensiunea biologică se manifestă sub formă de comunicare verbală sau non -verbală.
Comunicarea yerbală cuprinde limbajul, în timp ce comunicarea non -verbală cuprinde
gesturile, mimica, poziția corpului, mersul etc.
 Componentele psiho -socio -culturale se manifestă prin alegerea conținutului exprimat:
sentimente, idei, emoții. Comunicarea cuprinde sexualitatea. Această componentă
importanta a ființei umane se exprimă din copilărie până la bătrânețe prin afirmarea de
sine, alegerea veșmintelor, în relațiile sociale. Când un pacient nu are posibilitatea de
comunicare, el trebuie să fie ajutat de asistentă.

A acționa după credințele sale și valorile sale
 Componenta bio -fiziologică se exprimă prin mișcări, gesturi, atitudini specifice cultului:
poziția îngenunchiată, anumite posturi, interzise anumite alimente, tratamente.
 Componenta psiho -socio -culturală — evoluția practicilor religioase este în funcție de
fenomenele psiho -sociale și relațiile interpersonale. Alterarea stării de sănătate poate
antrena c reșterea sau diminuarea adeziunii la religie. În îngrijirea bolnavilor, respectarea
acestei nevoi cere asistentei o educație liberală.

46
A fi util, ocupat
De-a lungul etapelor vieții ființa umană are nevoie să se realizeze, să studieze, să
muncească. Aces te activități pot fi legate de sex, dar cea mai mare parte depind de capacitatea
fiziologică și dezvoltarea psihosocială a individului. Normele culturale influențează satisfacerea
acestei nevoi. O problemă de sănătate poate să diminueze temporar sau perman ent posibilitatea
de a fi util prin diverse activități.

A se recrea
Este o nevoie comună tuturor ființelor umane.
 Componenta bio -fiziologică persoanele se pot recrea specific vârstei și funcție de starea
de sănătate. Persoanele cu un anumit handicap (orbi, surzi, membre amputate) au alte căi
de recreere decât cei sănătoși.
 Fenomenele psihosociale, culturale pot influența nevoia de a se recrea. Această nevoie
poate fi satisfacută atât de familie cât și de societate.

A învăța să -și păstreze sănătatea
Nevoia de descoperire, de satisfacere a curiozității, de a adăuga cunoștințe noi este
specifica tuturor, dar mai evidentă la copii. Componenta biologică este reprezentată de
inteligență Apectul psiho -socio -cultural se manifestă prin dorința de a afla și a c unoaște valoarea
acordată educației de grupul socio -cultural. Problemele de sanătate fac să se ivească nevoi de
învățare variate: să facă pansamente, să -și administreze insulina, alte medicamente, regim
alimentar etc. Nevoia de a învăța poate fi legată de dorința de a fi util, de a se recrea, dar în
același timp și de a fi independent (15).

Recomandări pentru pacienții cu osteoporoză datorită unor nevoi posibile afectate :

Nr.
crt. NEVOIA
FUNDAMENTALĂ PROBLEMA DE
DEPENDENȚĂ SURSA DE
DIFICULTATE
1. Nevoia de a respira. – scăderea TA – modificări cardiace
2. Nevoia de a se alimenta și a
se hidrata. -poftă exagerată de mancare -deficit metabolic
3. Nevoia de a elimina. -constipație -dificultate în a defeca,
scaune tari și rare

47
4. Nevoia de a se mișca și a
Păstra o poziție corectă. – rigiditate în mișcări
datorită durerilor – osteoporoza
5. Nevoia de a dormi și a se
odihni. – durerile – osteoporoza
6. Nevoia de a se îmbrăca și a
se dezbrăca . – ajutor din partea familiei/
asistentei – durerile
7. Nevoia de a -și menține
temperatura în limite
normale.
– afebrilă
–
8. Nevoia de a fi curat, și de a –
și proteja tegumentele. – ajutor din partea familiei/
asistentei – durerile
9. Nevoia de a evita pericolele. – vulnerabil – locuri neamenajate pentru
aplanarea căderilor
10. Nevoia de a comunica cu
semenii.
– lipsa de cunoaștere a bolii – lipsa de cunoaștere a
mijloacelor de a se adapta la
limitele sale.
11. Nevoia de a acționa con –
form propriilor convingeri
și valori . – dificultatea de a acționa
după credințele și valorile
sale și a -și practica
activitatea religioasă – amărăciune, incapacitatea
de a-și practica propria
religie
12. Nevoia de a fi util, ocupat.
. – dificultate de a se realiza – perturbarea stimei de sine
– lipsa de cunoaștere a stării
de sănătate
13. Nevoia de a se recreea.
– bolnava solicită reviste. – imposibilitatea de a -și
procura revistele.
14. Nevoia de a învăța să -și
păstreze sănătatea. – cunoștințe insuficiente
despre boală – dobândirea de informații
specifice bolii

48
3.3 Prezentare caz clinic
INTERVIU (culegerea datelor):
1. Informații generale
a.Numele și prenumele : D.C
b.Vârsta : 72 ani
c. Ocupația: pensionară
d. Localitatea de domiciliu: București
e. Perioada internării : 26.03.2019 -05.04.2019

2. Obișnuințe de viață :
 Dietă/regim alimentar – echilibrat
 Alergii cunoscute – nu are

3.Motivele internării – precordialgii, dureri articulare, astenie, insomnie

4.Diagnostice
 Diagnosticul la internare : Boala cardiaca ischemica, Sindrom de deshidratare ,
Tulburare depresivă.
 Diagnosticul la 72 ore : Boala cardiaca ischemica , Tulburare depresivă, ATS carotidiană
 Diagnosticul la externare :
o Osteoporoză ;
o Carenta vitamina D3
o Infectie tract urinar remisa;
o Boala cardiaca ischemica – Angor de efort ;
o Ateroscleroza sistemica;
o Tulburare afectivă depresiva;
o Tulburare cognitiva usoara
o Boala artrozica periferica – cifoza dorsala
 Diagnosticul gerontologic – aspect de imbatranire conform vârstei

5. Capacitate funcțională –
 fizică și psihică – păstrată
 Autoservire – Da
 Invaliditate – Nu

49
 Probleme sociale – Nu
Starea la externare – staționar
 Scor ADL=6/6 puncte;
 Scor IADL=8/8 pucte

ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo -colaterale:
b) Antecedente personale fiziologice APF : – 2 nașteri prin cezariană
– Menopauză la 41 ani
patologice APP : fara documente medicale

c) Condițiile de viață și de muncă : Pensionară
d) Comportamente (fumat, alcool etc.) : Fumat – pasiv; Nu consumă alcool.

ISTORICUL BOLII:
Pacienta în vârstă de 72 de ani fără APP, fumătoare pasivă (familia), se internează pentru
dureri precordiale sub formă de apnee; astenie cu insomnie.

EXAMEN CLINIC GENERAL :
 Starea generală – relativ buna , dar pe parcursul internarii a avut stare febrila( 37.5grC)
 Talie 1,50m; Greutate 55 kg IMC= 24,4 kg/m2
 Starea de nutriție : normoponderala
 Starea de conștiență : prezent a

ȚESUT CELULAR SUBCUTANAT : Normal reprezentat ; Infiltrații: fără e deme

SISTEMUL GANGLIONAR LIMFATIC: Nepalpabil clinic perif eric

APARAT LOCOMOTOR:
 Sistem muscular: troficitate – Normotrof
 Tonus – Normoton
 Sistem osteo -articular: formă – integru clinic , cifoza dorsala
 Sensibilitate – fara parestezii
 Mobilitate – Prezentă

50
APARAT RESPIRATOR:
Semne subiective – fără acuze subiective
Semne obiective:
 Inspecție – torace normal conformat,
 Palpare si Percuție – sonoritate prezenta
 Auscultație –mumrur vezicular prezent fara raluri supraadaugate

APARAT CARDIO -VASCULAR:
Semne subiective –dureri precordiale la efort
Semne obiective:
 Palpare –soc apexian sp VI ic stang pe linia medio -claviculara
 Percuție – aria matitatii cardiace pastrata
 Auscultație –zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate, AV=9 0 bpm regulate
 TA – 128/74mmHG

VASE: – artere periferice permeabi le
– vene – fără varice.

APARAT DIGESTIV: – cavitate bucală (limbă) – uscata
– abdomen configurație – mobil cu respirația, nedureros la palpare
– ficat la rebordul costal; colecist nepalpabile; splină nepalpabila

APARAT EXCRETOR:
Semne subiective –fara elemente subiective
Semne obiective:
 inspecție – mictiuni fiziologice
 palpare -rinichi nepalpabili
 loji renale – suple

SISTEM NERVOS – Orientata temporospatial
Consult psi ho-geriatric: tulburare depresiva afectiva; tulburari cognitive uso are
 Scala MMSE=29/30 puncte
 Testul desenarii ceasului= 8/10 puncte
 Geriatric Depresion Scale= 12/15 puncte

51

INVESTIGAȚII :
I. ANALIZE DE SANGE
HEMOLEUCOGRAMA
– WBC – 17.0000/ mmc
– Limfocite – L – 11.9 %
– Monocite – M – 5.5 %
– Neutrofile – N – 13,48
– Eozinofile – E – 2.7 %
-HGB -11.9g/dl
– PLT – 452.000/mmc
VSH – 52 mm/h
BIOCHIMIE
– Uree – 23,78 mg/dl
– Creatinină – 0,9 mg/dl
– Trigliceride – 73,14 mg/dl
– Colesterol – 171,76 mg/dl
– HDL Colesterol – 53 mg/dl
– 25-hidroxi -vitamina D – 17,4 microL
b. Examenul urinei
– albumină : absent ; glucoză : normal ; hematii : 50 Ery/ul
– Leucocite : 500 Leu cocite/m l
-Urocultura pozitiva la Esch Coli ;
-Antibiograma sensibila la Amoxicilina

II. ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:
1. Electrocardiograma standard: Axa QRS la stanga; Ritm sinusal cu modificari de faza
terminala (unda T aplatizata si negativa in DIII si AVF; precordialele VI,VII,VIII)
2. Densitometrie osoasă utilizând fascicul de raze X cu două energii –
 coloan a lombară scor T = -2,3 (osteoporoză)
 șold dr. scor T = -2,3 (osteopenie)
 șold stg =scor T= -2,4 (osteopenie)
3. Ecografie abdominală: Ficat normoecogen, fără formațiuni vizibile ecografic; Colecist –
pereți supli, fără calculi vizibili ecografic; Pancreas – normoecogen; Splina – fără dilatați i

52
vasculare în hil; Rinichi bilateral – fără formațiuni sau calculi; cu desen dezorganizat ; Vezica
urinară – plină, fără formațiuni protruzive/calculi. Fără lichid în cavitatea peritoneală.
4. Ecografie Doppler Carotidiană: ATS carot idian si b ulbară bilaterală, IMT îngroșat >0.9mm
5. Radiografie Toracică cu Radioscopie:
 Hemidiafragm drept moderat ascensionat, f ără leziuni evolutive pulmonar;
 Cord mărit, orizontalizat. Pulsații cord cu amplitudine variabilă. Aorta cu aspect
anevrismal;
 Cifoza coloana dorsală, osteofite ;
 Demineralizare structură osoasă corpuri vertebrale.

TRATAMENT MEDICAMENTOS IN PERIOADA INTERNARII SI
RECOMANDAT LA EXTERNARE
Medicament Dimineaț a Prânz Seara Observaț ii
Trimetazidin 35
mg 1 0 1 Recomandare ș i la externare
Carvedilol 6.5 mg 0 1 0 Recomandare ș i la externare
Aspenter 75 mg 0 1 0 Recomandare ș i la externare
Coaxil 12.5 mg 0 0 1 Recom andare ș i la externare
pentru 6 luni
Amoxiplus 1.2gr 1 0 1 La 12 ore , timp de 7 zile
Fluconazol 150 mg 1 0 0 La 7 zile; o doz ă
Perfalgan 500 mg 1 0 1 La 12 ore , timp de 4 -5 zile până
la suprimarea febrei
Ser fiziologic
500 ml 1 0 0 10 zile PEV
Vitamine grup B
B1+B6 1 0 0 10 zile PEV
Uractiv forte 1 0 1 Recomandare la externare; c âte
20 zile/lună
Detrical 4000 UI 1 0 0 Recomandare la externare
6 luni cu repetarea 25OH vitD

53
PLANUL DE INGRIJIRE:

NEVOIA
FUNDAMEN
TALĂ DIAGNOS
TIC DE
NURSING OBIECT
IVE INTERVENȚII SPECIFICE EDUCAȚIE
PENTRU
SĂNĂTATE EVALUARE
INTERVENȚII
AUTONOME INTERVENȚII
DELEGATE
Nevoia de a
respira.
Obstrucția
căilor
respitatorii
din cauza
hTA
manifestată
prin apnee. Pacienta
să poată
respira
normal.
Să măsor
și să
notez în
foaia de
temperatu
ră, R. – am măsurat
P,R,TA și le -am
notat în foia de
temperatură.
– asigur repaus la
pat
– așez pacientul
în poziție
semișezând
pentru ai
favoriza
respirația
– aerisesc
salonul
– umidific aerul
din salon
așezând un
recipient cu apă
pe calorifer și
asigur o
temperatură
optimă de 20 –
22șC -administrarea de
medicamente
pentru
combaterea
apneei. Invăț pacienta să
practice tehnici de
relaxare,exerciții
respiratorii. TA = 110/60
AV = 86
T = 370C

Nevoia de a
dormi și a se
odihni. Dificultatea/
incapacitatea
de a se
odihni din
cauza treziri
nocturne
frecvente,
manifestate
prin
insomnie.

Pacienta
să se
poată
odihni și
să
doarmă
bine
noaptea. -Asigurarea
suportului psihic
al pacientei
-Asigur un
climat de liniște
și confort
-Observ și notez
orarul somnului,
gradul de
satisafacere a
celorlalte nevoi Administrarea de
medicamente
pentru
combaterea
insomniei. Învăț pacienta să
practice tehnici de
relaxare,exerciții
respiratorii. Pacienta
beneficiază de
un somn
corespunzător.

54
Nevoia de a se
îmbrăca și a se
dezbrăca . – -pacienta
să se
îmbrace
corespun –
zător.
– ajut pacienta să
se îmbrace.
– Învăț pacienta să
se îmbrace
singură. – pacienta se
îmbracă și
dezbracă
fără ajutor.
Nevoia de a -și
menține
temperatura în
limite normale. Hiper -termie
manifestată
prin
transpirații
din cauza
temperaturiii
ridicate. măsurare
a tempe –
raturii
dimineața
și
seara. – am măsurat
temperatu –
ra corpului
dimineața și
seara și am notat –
o grafic în foaia
de temperatură.

Administrarea de
Perfalgan și
Fluconazol. – -Stare generală
ameliorată
– T = 36,60C
– T = 37,00C
Nevoia de a fi
curat, și de a -și
proteja
tegumentele. – – să
supraveg
hez
toaleta
pacientei.
– am
supravegheat
toaleta pacientei
și dacă
are lenjerie
curată.
– am asigurat
igiena salonului.

– Învăț pacienta
cum să -și
realizeze singură
igiena zilnică.
– pacienta pre –
zintă o igienă
corespunză –
toare a
tegumentelor și
a mucoaselor.
Nevoia de a
evita pericolele. Durere din
cauza hTA
manifestată
prin dureri
precordiale Diminuar
ea durerii. -asigur poziție
antalgică
-liniștesc
pacienta
-favorizez
adaptarea
pacientei la noul
mediu
-asigur condiții
de mediu
adecvate – continui să
administrez
tratamentul -învăț pacienta
cum să -și
organizeze casa
pentru a evita
pericolele Stare generală
bună.

55
Nevoia de a
comunica cu
semenii.

Perturbarea
comunicarii
familiale din
cauza
asteniei
manifestata
prin
anxietate,
tulburare
depresivă. – să
comunic
cu
bolnava
constant -asigur legătura
pacientei cu
familia prin
vizite frecvente
– încurajez
pacienta să
comunice cu cei
din jur,s ă-și
exprime emoțiile
frica, opiniile. – continui să
administrez
tratamentul – încurajez
pacienta să
comunice cu
familia. – pacient
comuni –
cativ.
Nevoia de a
acționa con –
form propriilor
convingeri
și valori . Dificultatea
de a acționa
dupa cre –
dințele și
valorile sale
și a-și
practica
activitatea
religioasă. – îmbună –
tățirea
stării
psihice a
pacientei -am discutat cu
pacienta pe teme
religioase. – – încurajarea
pacientei pentru
citirea de cărți
religioase – discuția cu
pacienta are un
efect benefic
asupra stării
psihice a
acesteia.
Nevoia de a se
recreea.
Dezinteres
de a
participa la
activitati
recreative
din
cauza durerii
manifestată
prin astenie Relaxarea
pacientei – i-am creeat un
cadru plăcut,
adecvat relaxării.
– aerisirea
salonui,
schimbarea
patului – – încurajarea
pacientei de a face
activități
recreative. – pacienta este
relaxată.

56

Nevoia de a
învăța să -și
păstreze
sănătatea.
Cunoștiințe
insuficiente
privind
gestionarea
sănătății din
cauza
inadaptării la
noua situație
existentă
manifestată
prin
anxietate. – să
informez
pacienta
și apar
ținătorii
despre
boala
sa.

– i-am explicat
pacientei
metodele de
prevenire ale
bolii, efectul
tratamentului
– continui
administrarea
tratamentului – învăț pacienta
cum să -și ia
singură
tratamentul și
beneficiile sale,
– pun la dispoziția
pacientei in – pacienta
posedă
mai multe
cunoș –
tințe despre
boala sa.

57
CAPITOLUL IV: STUDIU DE CERCETARE
Incidența osteoporozei și relația cu nivelul de vitamină D la pacienții vârstnici
internați în Clinica de Geriatrie Sf.Luca

4.1 Material și metode
Am realizat un studiu retrospectiv în perioada decembrie 2018 – martie 2019 în clinica de
Geriatrie și Gerontologie din Spitalul de boli cronice „Sf.Luca” pe un numar de 230 de pacienți.
Aceast studiu are drept obiectiv o cercetare statistică privi nd incidența osteoporozei în
rândul pacienților vârstnici, în funcție de sex, grupele de vârstă și a mediului de viață a
pacienților, prevalența bolilor asociate înâlnite și tratamentul administrat pe perioada internării,
stadiul și prognosticul bolii.
Criteriile de includere au fost: pacienți cu vârste peste 65 de ani, diagnosticați cu
Osteoporoza (diagnostic principal). Din cei 230 de pacienți, 123 pacienți au fost eligibili.
Diagnosticul de osteoporoză s -a realizat cu ajutorul procedurilor diagno stice care înglobează
următoarele:
 anamneza
 examenul clinic
 investigațiile de laborator
 investigațiile paraclinice – Osteodensitometrie duală cu raze X ( DXA).
Datele au fost culese din arhiva Spitalului de boli cronice „Sf. Luca”. După trierea
cazurilo r, datele relevante au fost notate cu precizie și centralizate în cadrul programului Excell.
Scopul procedurilor diagnostice vizează stabilirea de certitudine a diagnosticului, idenificarea
factorilor de risc, evaluarea riscului de cădere și de fractură a pacientului vârstnic cu
osteoporoză.
Obiectivele cercetarii statistice :
 Incidența osteporozei în rândul pacienților peste 65 de ani în funcție de sex, grupele de
vârstă și a mediului de viață al pacienților
 Identificarea Factorilor de risc
 Incidenț a fracturii de col femural ca și complicație, în funcție de sex, grupe de vârstă
 Relația dintre osteoporoză și nivelul 25OH vitD

58
4.2 Rezultate
 Incidența osteporozei în rândul pacienților peste 65 de ani în funcție de sex

Rezultatele privind incidența osteoporozei în rândul pacienților peste 65 de ani în funcție
de sex arată că cei mai mulți pacienți sunt persoane de sex feminin (87%) ( Tabel 1; Fig.1)

Tabel 1 Incidența osteoporozei în funcție de sex

Femei Bărbați Total
107 16 123
87% 13% %

Fig. 1.Incidența osteoporozei în funcție de sex

13%
87% Incidența osteoporozei în funcție de sex
Bărbați
Femei

59
 Incidența osteporozei în rândul pacienților peste 65 de ani în funcție de mediul de viață
al pacienților ( u/r)

Rezultatele privind incidența osteporozei în rândul pacientilor peste 65 de ani în funcție
de mediul de viată al pacienților arată că cei mai mulți pacienți cu osteoporoză provin din mediul
urban (72%) (Tabel 2; Fig. 2)

Tabel 2. Incidența pacienților cu o steoporoză în funcție de mediul de viață
Urban Rural Total
84 39 123
72% 28% %

Fig. 2. Incidența pacienților cu osteoporoză în funcție de mediul de viață

72% 28% Incidența pacienților cu osteoporoză în funcție de mediul de
viață
Urban
Rural

60
 Incidența osteporozei în rândul pacienților peste 65 de ani în funcție de grupele de
vârstă

Pentru a putea urmări care este incidența osteoporozei pe grupe de vârstă, am împărțit
lotul de pacienți în 4 grupe de vârstă:
 Vârstnic tânăr = 65-74 ani,
 Vârstnici =75-84 ani;
 Varstnici batrani 85 -89 ani
 longevivi >90 de ani .

Rezu ltalele privind incidența osteoporozei în rândul pacienților din lotul studiat arată că
grupele de vârstă vârstnici ( 75-84 ani) și vârstnicii bătrâni (85 -89 ani) au procente asemanatoare
de frecvență. (Tabel 3; Fig. 3 )

Tabel 3. Incidența osteoporozei în f uncție de grupele de vârstă
Total 65-74 75-84 85-89 > 90
123 25 41 45 12
% 20% 33% 37% 10%

Fig. 3. Incidența osteoporozei în funcție de grupele de vârstă

20%
33% 37% 10% Incidența osteoporozei în funcție de grupele de vârstă
65-74
75-84
85-89
>90

61
 Incidența factorilor de risc

Considerând că fumatul, consumul cronic de alcool, lipsa activității fizice, medicația
crotizonică reprezintă factori de risc ai apariției osteoporozei la pacienții vârstnici, am vrut să
identific incidența acestora și frecvența apariției lor la pacientii din lotul studiului.
Rezultatele arată că lipsa activită ții fizice este cel mai frecvent factor de risc și îl întâlnim
la 69 dintre pacienți, urmat de fumat (43pacienți). La cei mai mulți pacienți întâlnim factori de
risc combinați ( Tabel 4; Fig.4).

Tabel 4. Incidența factorilor de risc la pacinții din studiu
Fumat Consum cronic
de alcool Lipsa activității
fizice Medicația cortizonică
43 27 69 9
29% 18% 47% 6%

Fig. 4. Incidența factorilor de risc la pacinții din studiu

29%
18% 47% 6% Incidența factorilor de risc la pacinții din studiu
Fumat
Consum cronic de alcool
Lipsa activității fizice
Medicația cortizonică

62
 Relația dintre vitamina D3 și osteoporoză

S-a recoltat de la pacienții din lot 25 OH vitamina D pentru a urmari interrelația dintre
osteoporoza diagnosticată și lipsa vitaminei D3 ( Tabel 5; Fig. 5).
Astfel: dintre toți cei 123 de pacienți din lot, diagnosticați cu osteoporoză, valoarea
vitaminei D3 a fost astfel:
 67 de pacienți au avut valori ale 25OHvit D<20ng/dl( carență)
 38 de pacienți au avut valori ale 25OHvit D =20 -35ng/dl (insuficiență)
 18 pacienți au avut valori ale 25OHvit D >35ng/dl (insuficiență ușor)

Tabel 5. Relația dintre vitamina D 3 și osteoporoză
25 OH vit D
<20ng/dl
carență 25OHvit D
=20-35ng/dl
insuficiență 25OHvit D
>35ng/dl
insuficiență
ușor 25OHvit D
>40ng/dl suficientă
Numar
pacienți cu
osetoporoză 67 38 18 0
% 54% 31% 15% 0%

Fig. 5 Relația dintre vitamina D3 și osteoporoză

54% 31% 15% 0% Relația dintre vitamina D3 și osteoporoză
67 pacienți – 25OHvit D<20ng/dl
carență
38 pacienți – 25OHvit D =20 –
35ng/dl insuficiență
18 pacienți – 25OHvit D >35ng/dl
insuficiență ușor
0 pacienți – 25OHvit D >40ng/dl
suficientă

63
 Incidența fracturilor de col femural în funcție de sex

Cea mai frecventă complicație a osteoporozei și cea mai gravă la pacienții vârstnici este
fractura de col femural. Am analizat complicațiile la pacienții vârstnici din lot în funcție de sex.
Rezultatele privind fracturile de col femural, în funcție de sex, la pacienții din lotul
studiat este mai mare în rândul persoanelor de sex feminin (Tabel 6; Fig. 6 ).

Tabel 6. Incidența pacienților cu complicații în funcție de sex
Total Cu fractură Fără fractură
123 Femei Bărbați Femei Bărbați
59 5 48 11
64 59
52% 48%

Fig. 6. Incidența pacienților cu complicații în funcție de sex

52% 48% Incidența pacienților cu complicații în funcție de sex
Cu fractură
Fără fractură

64
4.3 Concluzii ale studiului

 Am realizat un studiu retrospectiv în perioada decembrie 2018 – martie 2019 în clinica de
Geriatrie și Gerontologie din Spitalul de boli cronice „Sf.Luca” pe un numar de 230 de
pacienți.
 Criteriile de includere au fost: pacienți cu vârste peste 65 de ani, diagnosticați cu
Osteoporoza. Din cei 230 de pacienți, 123 pacienți au fost eligibili inclusi in lotul de
cercetare.
 Aceast studiu are drept obiectiv o cercetare statistică privind incidența osteoporozei în rândul
pacienților vârstnici
 87% din rândul pacienților din lotul de cercetare sunt persoane de sex feminin
 72% dintre pacienti provin din mediul urban
 37% dintre varstnici sunt din grupa de varsta 85 -89 ani, iar 33% dintre varstnici sunt din
grupa de varsta 75-84 ani
 Lipsa activității fizice este cel mai frecvent factor de risc -îl întâlnim la 69 dintre pacienți,
urmat de fumat (43pacienți). La cei mai mulți pacienți întâlnim factori de risc combinați.
 Relația dintre vitamina D3 și osteoporoză arată că 54% dintre pacienți au carență de vitamina
D.
 Din totalul pacientilor cu fractura de col femural ( 52%) persoanele de gen feminin sunt cele mai
numeroase ( 59).

65
CONCLUZII

Osteoporoza este o afecțiune sistemică a scheletului caracterizată prin scăderea densității
minerale osoase, deteriorarea arhitecturii țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității
osului și creșterea riscului de fracturare, o diminuare dobândită a masei osoase pe unitate de
volum osos, în raport cu valoarea normală a grupei de vârstă și sex. Este cea ma i frecventă și
importantă afecțiune metabolică a scheletului.
Osteoporoza este deseori confundată cu osteomalacia, însă este diferită, deoarece implică
diminuarea masei osoase păstrând structura histologică. Este cea mai frecventă afecțiune
metabolică a țesutului osos și este specifică vârstnicilor. Etiologia este multifactorială și implică
tulburări ale metabolismului vitaminei D, asociate cu scăderea nivelului de estrogeni. Se
întâlnește adesea la femei după menopauză, însă poate apare și la bărbați.
În întreaga lume, unul din cinci bărbați și una din trei femei de peste 50 de ani vor suferi
o fractură osteoporotică. 80 % dintre cei cu risc crescut de osteoporoză și care au suferit cel puțin
o fractură, nu au fost identificați sau tratați pentru această afecțiune.
Deși apare cu precădere la vârstnici și la femei după menopauză, osteoporoza poate
afecta ambele sexe la orice vârsta. Diagnosticul este dificil de pus în fazele incipiente, necesitând
teste de determinare a densitații osoase.
Formarea osului e ste un proces complex care reprezintă o balanță între formarea și
distructia osoasă, un echilibru între activitatea osteoblastelor și a osteoclasteor. Acest proces
determină menținerea calității matricei osoase.
O clasificare a osteoporozei în funcție de e tiologie, împarte osteoporoza în :
3. Osteoporoza primară (de tip I, postmenopauză și tip II, tardivă – specifică
vârstnicilor)
4. Osteoporoza secundară (întâlnită și la vârstnici) survenită în numeroase
afecțiuni.
În zilele noastre, diagnosticul de certitudine în osteoporoză este confirmat prin
urmatoarele explorări paraclinice: radiologie, ecografie, tomografie, dublă absorbțiometrie cu
raze X etc.
Fracturile sunt cele mai frecvente și cele mai serioase complicații ale osteoporozei.
Acestea apar deseori la niv elul coloanei sau șoldului, oase care suportă direct greutatea corpului.
Tratamentul osteoporozei în general, a osteoporozei comune (osteoporoza idiopatică
postmenopauză și senilă este profilactic, curativ și recuperator.
Asistenta medicală are un rol impo rtant în tratarea osteoporozei. Aceasta are ca scop
informarea persoanelor predispuse la osteoporoză în vederea evitării declanșării bolii, sau în

66
cazul osteoporozei deja instalate, aceasta va încerca alături de bolnav prevenirea unei eventuale
fracturi. Ț inând cont de importanța unei alimentații corespunzătoare în vederea profilaxiei
osteoporozei, asistenta medicală va explica pacientului necesitatea respectării unei
diete,ajutându -l totodată și în organizarea acesteia.
Asistenta medicală este legătura di ntre pacient și medic, observând toate modificările
apărute și cea care întocmește și pune în aplicare planul de nursing.
Procesul de nursing a fost definit tradițional, ca o metodă sistematică de apreciere a stării
de sănătate, diagnosticând problemele de dependență, formulând un plan de intervenție și
evaluând eficiența acestui plan, în urma implementării lui.
Planul de îngrijire se va face după nevoile pacientului, având ca etalon Modelul
conceptual al Virginiei Henderson.
În urma studului de cercetare, pe un lot eligibil de 123 de pacienți peste 65 de ani, am
avut următoarele rezultate :
 87% din rândul pacienților din lotul de cercetare sunt persoane de sex feminin
 72% dintre pacienti provin din mediul urban
 37% dintre varstnici sunt din grupa de varsta 85-89 ani, iar 33% dintre varstnici sunt din
grupa de varsta 75-84 ani
 Lipsa activității fizice este cel mai frecvent factor de risc -îl întâlnim la 69 dintre pacienți,
urmat de fumat (43pacienți). La cei mai mulți pacienți întâlnim factori de risc combinați.
 Relația dintre vitamina D3 și osteoporoză arată că 54% dintre pacienți au carență de vitamina
D.
 Din totalul pacientilor cu fractura de col femural ( 52%) persoanele de gen feminin sunt cele mai
numeroase ( 59).

67
Bibliografie :

1. Borundel C. – Medicină internă pentru cadre medii, Ed. All, București, 2009
2. Burnei Gh. – Osteoporoza, notiuni fundamentale; Editura Universitară ˵Carol Davilaˮ,
București, 2004
3. Capisizu A. – Polipatologie si principii terapeutice in geriatrie Ed.Medicala, 2 014
4. Dragan I. Osteoporoza ; Editura Bogdana, 2004
5. Dumitrache C., Grigore D., Poiană C. – Osteoporoza.; Ed. Medicală Amaltea, București,
1995
6. Gomez I. -Totul despre osteoporoză, Ed. Polimark ,2002
7. http://sistemulosos.blogspot.com/2010/01/dezvoltarea -oaselor.html
8. http://www.tae kwondowtf.ro/wpcontent/uploads/2015/09/anatomie_instructori_2015.pdf
9. https://www.csid.ro/boli -afectiuni/reumatologie/osteoporoza -simp tome -diagnostic –
tratament -17371556#cap2
10. Ionica E., Costache M. –Biochimie Generală, Vitamine și Elemente Minerale, Ars
Docendi Ed. Universitatea din Bucuresti, 2004:III
11. Krause F. Vitamin D in embryonic development; Ed MDPI, 2000
12. Marcean Crin – TRATAT DE N URSING; Ed. Medicală, București, 2010
13. Ștefăneț M. – Anatomia Omului, Centrul Editorial -Poligrafic Medicina, 2007
14. Titircă L. (sub redacția) – Manual de Îngrijiri Speciale acordate pacienților de asistenții
medicali, Ed. Viața medicală Românească, București, 1998
15. www.calivitavelcu.ro/nevoile -fundamenta le.html

68

D E C L A R A Ț I E

Prin prezenta declar că Lucrarea de l icență cu titlul__________________
_______________________ _______________________________________
este scrisă de mine si nu a mai fost prezentată niciodata la o altă facultate sau
instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că
toate sursele u tilizate, inclusiv cele de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu
respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
 toate fragmentele de text reproduse exact , chiar și în traducere proprie din
altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;
 reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține
referința precisă;
 rezumarea ideilor altor autori deține referinț a precisă la textul original.

Absolvent,
_____________________ _____

Data:______________________