SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ [310002]

[anonimizat]. Sorina HONȚARU

ABSOLVENT: [anonimizat]

2014

Motto

Medicina nu este o meserie, ci o profesiune, o activitate deosebit de

complexă; în exercitarea ei s-[anonimizat].

[anonimizat], implică în același

timp din partea celui care-l efectuează – o puternică angajare etică.

François Rabelais

Introducere

Nașterea vaginală nu este o [anonimizat], [anonimizat] o [anonimizat], care trebuiesc diagnosticate și tratate corect.

După naștere lăuza este ținută sub monitorizare în sala de naștere 2 ore. [anonimizat], [anonimizat], evacuarea vezicii urinare.

[anonimizat], iar pulsul și TA se modifică (uneori sugerează formarea unui hematom). Identificarea unor leziuni de părți moi impune rezolvarea lor chirurgicală. Nu se recomandă efectuarea de rutină a controlului instrumental uterin post partum.

[anonimizat], pe labii sau periclitoridian. [anonimizat].

Rupturile de perineu sunt frecvente la primipare 30% iar la multipare 10%. Cauza rupturilor de perineu este lipsa de suplețe a țesuturilor, [anonimizat] a prezentației, [anonimizat], intervenții obstetricale.

[anonimizat] a colului.

[anonimizat].

[anonimizat] a pacientei.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

1.1 [anonimizat], în care se dezvoltă oul; la sfârșitul sarcinii el expulzează fătul și anexele lui. Este un organ median nepereche. Forma, dimensiunile, [anonimizat], graviditate.

1.1.2 Conformația exterioară

Forma. [anonimizat], având baza orientată în sus și vârful trunchiat în jos. [anonimizat] o [anonimizat]: [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat]. Pe fața posterioară a uterului șanțul nu există.

[anonimizat]-posterior, căruia i se descriu: două fețe (vezicală și intestinală); două margini (dreaptă și stângă); fundul și două unghiuri tubare.

Fața vezicală sau fața anterioară este plană sau ușor bombată. Fața intestinală sau fața posterioară este mult mai bombată decât cea vezicală; pe ea se găsește uneori o creastă verticală. Marginile, dreaptă și stângă sunt ușor concave la nulipare și convexe la multipare. Fundul uterului este rectiliniu la fetițe și la adolescente; convex, bombat în sus la femeia adultă. Unghiurile sau coarnele uterine se continuă cu tubele.

Colul uterin are formă cilindrică ușor bombat la mijloc, el este comparat cu un butoiaș. Extremitatea superioară a vaginului se inseră pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte oblice de sus în jos și dinapoi înainte. În felul acesta vaginul urcă mai mult pe fața posterioară a colului (până la treimea mijlocie), decât pe fața lui anterioară (numai până la treimea inferioară).

Fig. Uterul, ovarele, tubele și structurile de susținere

Sursă imagine: Atlas de anatomie Netter

Inserția vaginului pe colul uterin îl împarte pe acesta în două părți; porțiunea supravaginală este aproape cilindrică; porțiunea vaginală are o formă tronconică; vârful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care conduce în cavitatea uterină. La virgine și la nulipare, colul uterin este mai subțire, are suprafața netedă și regulată, iar la palpare prezintă o consistență fermă dar elastică, asemănătoare cu cea a cartilajului vârfului nasului. La multipare, colul devine tot mai voluminos, cilindric, sau chiar în formă de măciucă (dop de șampanie); consistența sa diminuează în mod obișnuit, iar suprafața este neregulată.

Ostiul uterin sau orificiul uterin, numit de clinicieni orificiul extern al colului, are forme diferite la virgine, nulipare sau multipare. La virgine, și chiar la ele numai uneori, are un aspect rotunjit, punctiform. De obicei, el are forma unei depresiuni transversale, lată de 4-6 mm. După începerea vieții sexuale el tinde să-și accentueze dispoziția transversală. La multipare ostiul uterin apare ca o despicătură transversală lată de 10-15 mm, care împarte colul în două buze, una anterioară și alta posterioară, unite prin două comisuri laterale. Cu creșterea numărului de nașteri, ostiul uterin tinde tot mai mult să rămână întredeschis.

Buza anterioară este mai scurtă, mai groasă, mai rotunjită și mai proeminentă; buza posterioară este mai subțire, mai lungă, dar mai puțin proeminentă. La urterul situat normal degetul explorator întâlnește întâi buza anterioară. La uterul retrodeviat, degetul explorator întâlnește întâi buza posterioară.

Ostiul uterin la multipare are marginile neregulate, prezentând un număr de șanțuri cicatriciale, provenite în urma micilor rupturi ale colului în decursul nașterilor. Pe buzele colului se găsesc adeseori mici proeminențe hemisferice, cu aspect perlat.

Variațiile de formă ale uterului în raport cu vârsta

La virgine și adolescente, fețele corpului sunt mai puțin bombate, fundul este rectiliniu sau puțin convex, creasta de pe fața posterioară este mai marcată; colul proemină și este rotunjit sau chiar ascuțit, ostiul uterin este punctiform; istmul este bine marcat.

La multipare, fețele sunt bombate, marginile laterale convexe, fundul boltit, creasta posterioară ștearsă; colul este mai puțin proeminent, ostiul uterin are formă de despicătură transversală, întredeschisă, mărginită de cele două buze; istmul este slab delimitat sau chiar șters.

După menopauză se atrofiază progresiv întreg uterul, diferența dintre corp și col tinde să dispară, iar ostiul redevine punctiform.Dimensiunile uterului la femeia adultă, nulipară, sunt următoarele: lungimea de 6 cm; lățimea la nivelul fundului de 4 cm; grosimea de 2 cm.

Fig. Variațiile de formă ale uterului în raport cu vârsta

Sursă imagine: Atlas de anatomie Netter

La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea 7 cm, lățimea 5 cm, grosimea 3 cm.

La nou-născută și la fetiță, colul este mai mare decât corpul (aproximativ 3/5 din lungimea totală a uterului).

La nulipare cele două segmente sunt aproape egale (corpul este cu ceva mai mare).

La multipare corpul are dimensiuni și mai mari (două treimi din lungimea totală a uterului).

În graviditate dimensiunile uterului cresc cu progresarea sarcinii. Medicul stabilește cu aproximație luna în care se găsește fătul, după nivelul la care a ajuns fundul uterului. Uterul depășește marginea superioară a simfizei pubiene la trei luni și ajunge la ombilic la cinci luni. La opt luni se găsește la jumătatea distanței dintre ombilic și procesul xifoidian, iar în luna a noua a urcat până la xifoid. Către termenul nașterii, fundul uterului coboară puțin, deoarece capul fătului s-a angajat în strâmtoarea superioară a pelvisului.

Consistența uterului este fermă, dar elastică, ușor de perceput la examenul ginecologic combinat cu palparea abdominală. Datorită acestor particularități, la care se adaugă mobilitatea organului, el tinde în timpul examinării să scape dintre degete, ca un sâmbure de cireașă. În sarcină, uterul devine mai moale, păstos.

Consistența uterului este suficient de mare ca să permită curățarea, evacuarea conținutului său (chiuretajul uterin), cu ajutorul unei chiurete.

Consistența uterului este mai redusă la unghiuri; de asemenea în unele boli (tuberculoză, stări cașectice, cancer) sau după naștere. În aceste împrejurări trebuie luate toate precauțiile la efectuarea unui chiuretaj, pentru a nu perfora peretele uterin.

Greutatea uterului este în medie de 50-70 g, fiind mai ușor la nulipare (50-60 g) decât la multipare (60-70 g).

Număr. În mod obișnuit, uterul este un organ nepereche, unic și median. Se pot întâlni însă diferite variante de formă și dedublare a sa, care se explică prin modul de formare a uterului.

Împreună cu cele două treimi superioare ale vaginului, el se dezvoltă din ductele paramezonefritice Muller. Acestea se alătură pe linia mediană, fuzionează și apoi peretele lor despărțitor se resoarbe. În felul acesta se formează uterul unic și vaginul unic.

După gradul diferit de fuzionare și de resorbție a peretelui despărțitor, se întâlnesc următoarele variante.

uterul dublu, vaginul dublu, prin lipsa totală de fuzionare a ductelor paramezonefritice;

uterulseptat complet sau incomplet – ductele s-au alipit dar septul s-a resorbit mai puțin sau mai mult;

uterul bicorn, uterul arcuat: cele două ducte s-au alipit, au fuzionat în partea distală, unde și septul dintre ele s-a resorbit,dar au rămas separate în partea proximală.

1.1.3 Situație și direcție

Uterul se găsește situat în centrul cavității pelviene: înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginului; fundul său se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depășește decât în sarcină sau în unele procese tumorale. Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamentele largi.

Direcția pe care o are uterul prezintă o mare importanță pentru înțelegerea staticii și a dinamicii organelor pelviene în general și a sa în mod special. Această direcție variază în raport cu poziția pe care o are femeia și cu starea de plenitudine sau de vacuitate a organelor cavitare din jur – vezică, rect, sigmă, anse intestinale.

Raportul dintre corpul și colul uterului. În mod obișnuit axele longitudinale ale acestor două porțiuni nu sunt situate în linie dreaptă. Ele formează un unghi cu vârful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. În cazurile normale unghiul este deschis înainte spre simfiza pubiană și măsoară aproximativ 140˚ -170˚; se spune că uterul se află în anteflexiune.

Raportul dintre colul uterin și vagin. Axele lor longitudinale formează între ele unghiul de versiune. Ca și precedentul și acesta este deschis în mod normal tot înainte și măsoară aproximativ 90˚-110˚ – uterul este în anteversiune.Deci în mod normal, uterul se găsește în anteflexiune și anteversiune. Datorită acestei duble antecurburi, el ia o direcție aproape orizontală și se găsește înapoia simfizei pubiene, sub planul strâmtorii superioare a pelvisului.

Raportul dintre uter și excavația pelviană. Axul uterului, înclinat de sus în jos și dinainte înapoi, corespunde cu axul excavației, care este curb, cu concavitatea orientată anterior. Uterul și vaginul descriu împreună o curbură, care în linie generală corespunde axului excavației. În acest ax descinde fătul în decursul nașterii.

Istmul se găsește în centrul ecavației pelviene. Acest punct este situat înaintea unui plan frontal care trece prin spinele ischiatice, pe verticala ce cade puțin înapoia mijlocului corpului perineului.

Variații fiziologice. Uterul este un organ mobil. Corpul se poate mișca în raport cu colul la nivelul istmului, ca într-o articulație. El poate fi însă deplasat și în totalitate: înapoi de vezica; înainte de rectul plin.

Ansele intestinale destinse îl pot deplasa de asemenea fie înainte, fie înapoi – după fața pe care apasă. Caracteristic pentru deplasările fiziologice este faptul că ele sunt pasagere, uterul revenind la poziția sa normală îndată ce cauza care le-a determinat a trecut.

1.1.4 Mijloace de fixare

Uterul are o mobilitate destul de mare, astfel că, el revine mereu la situația lui obișnuită normală, de îndată ce factorii care au intervenit în deplasarea lui și-au încheiat acțiunea.

Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace clasificate astfel:

-mijloace de suspensie: îl suspendă, îl ancorează de pereții excavației pelviene.

-mijloace de susținere: îl sprijină de jos în sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi și ligamentele rotunde.

Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fața posterioară a vezicii, peritoneul se reflectă la nivelul istmului pe fața anterioară a corpului uterin, formând excavația vezico-uterină. Peritoneul învelește fundul uterului, fața intestinală a corpului, fața posterioară a porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginului. La acest nivel se reflectă din nou și trece pe fața anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă depresiune, numită excavația recto-uterină sau fundul de sac Douglas. Acesta constituie punctul cel mai decliv al cavității peritoneale; aici se strâng diferite colecții (sânge, serozitate, puroi). Peritoneul normal are un rol redus în fixarea uterului.

Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului și pereții laterali ai ecavației pelviene. Fiecare ligament larg este format din două foițe peritoneale, una anterioară, alta posterioară, care continuă fiecare peritoneul feței corespunzătoare uterului. Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la marginea superioară a ligamentului larg. În această margine se găsește tuba uterină. În partea inferioară cele două foițe diverg. Foița anterioară trece pe vezică și pe peretele anterior al pelvisului, formând aici excavația recto-uterină.

Direcția ligamentelor largi urmează direcția uterului, fiind ca și acesta înclinate în mod obișnuit oblic de sus în jos și dinainte înapoi. Amândouă ligamentele împreună cu uterul, formează o despărțitoare transversală, care împarte cavitatea pelviană într-un cavum preuterin, anterior, și altul reto-uterin, posterior.

Ligamentului larg i se descriu două porțiuni, net distincte; o porțiune superioară, subțire și o porțiune inferioară, mai groasă.

În porțiunea superioară, cele două foițe ale ligamentului larg, după ce au învelit tuba uterină, se alipesc dedesubtul acesteia constituind mezosalpingele (mezoul tubei), o formațiune triunghiulară. I se mai spune și aripioara superioară a ligamentului larg. Între lamele mezosalpingelui se găsește o pătură foarte subțire de țesut conjunctiv lax, în care călătoresc vasele tubei. Porțiunea laterală, liberă, a mezosalpingelui, are împreună cu infundibulul tubar o mare mobilitate. Ambele formațiuni cad de obicei în cavumul retro-uterin acoperind ovarul. Foița posterioară a mezosalpingelui se continuă cu mezovariul sau aripioara posterioară a ligamentului larg. În partea inferioară ligamentul larg este mai gros.

Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg, încrucișează vasele iliace externe și pătrunde în canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutanat și se termină în țesutul grăsos al muntelui pubeului și al labiilor mari. Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziții vicioase.

Perineul constituie cel mai important și mai valoros mijloc de susținere al uterului, cu toate că nici mușchii, nici fasciile lui nu vin în contact direct cu uterul. Transmiterea forțelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginului.

1.1.5 Raporturi

Raporturile corpului. Este descris corpului o față vezicală, o față intestinală, două margini laterale și fundul.

Fața vezicală, acoperită de peritoneu, vine în raport cu fața posterioară a vezicii urinare, de care este separată prin excavația sau fundul de sac vezico-uterin. Fața intestinală este și ea acoperită de peritoneu și vine în raport cu fața anterioară a ampulei rectale; este separată de aceasta prin cavumul retro-uterin, în care deschid ansele intestinului subțire, tubele cu ovarele și uneori colonul sigmiodian.

Marginile laterale – dreaptă și stângă dau inserție ligamentelor largi și vin în raport cu vasele uterine. Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine în raport cu ansele intestinului subțire și cu colonul sigmiodian.

Raporturile colului. Porțiunea supravaginală se găsește cuprinsă în țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal. De formă cilindrică, turtită antero-posterior, are următoarele raporturi:

-fața anterioară cu vezica, prin intermediul unei lame de țesut conjunctiv care permite cu ușurință separarea celor două organe în operațiile pe uter.

-fața posterioară este acoperită de peritoneul excavației recto-uterine, prin intermediul căruia vine în raport cu ampula rectală.

-marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul și cu artera uterină.

1.1.6 Conformația interioară

În interiorul uterului se găsește o cavitate turtită în sens antero-posterior, care ocupă atât corpul cât și colul uterin. La nivelul unghiurilor uterine cavitatea se continuă cu canalele tubare, iar prin ostiul uterin se deschide în vagin.

În mod normal, cavitatea uterină are aspectul unei fisuri ai cărei pereți vin în contact. Ea este astfel o cavitate virtuală. Devine reală atunci când găzduiește o sarcină sau se dezvoltă o tumoră.

Cavitatea uterului este divizată printr-o strangulare situată la nivelul istmului în două compartimente: cavitatea corpului și canalului cervical.

Cavitatea uterină sau cavitatea corpului – pe secțiune frontală prin uter are formă triunghiulară, cu baza spre fundul organului și vârful spre canalul cervical.Cavitatea uterină este cuprinsă între doi pereți – anterior și posterior – plani, netezi, aplicați unul pe celălalt. Fiecare perete prezintă un rafeu median, indiciu al duplicității inițiale a organului.Dintre cele trei margini, una este superioară și două laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavității la nulipare și convexe spre interior la multipare.

Canalul cervical sau canalul colului are aspect fusiform, fiind mai larg în partea mijlocie și îngustat la cele două extremități. Extremitățile sunt reprezentate prin cele două orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce în cavitatea uterină; orificiul extern este chiar ostiul uterin și se deschide în vagin.Canalul cervical este limitat de doi pereți – unul anterior, celălalt posterior. Fiecare perete prezintă o plică mediană pe care se implantează de o parte și de alta o serie de plice oblice. Se realizează astfel un relief care seamănă cu o frunză de palmier sau arborele vieții.

Cele două reliefuri formate de plicele palmate nu se suprapun, ci se juxtapun, astfel că proeminența mediană a unui perete se găsește lângă proeminența corespunzătoare a peretelui opus. Același lucru se petrece și cu ramificațiile laterale. În felul acesta canalul cervical este apărat împotriva pătrunderii unor particule străine din vagin. Spermatozoizii pot pătrunde cu ușurință, ei găsind loc suficient printre anfractuozitățile formate de plicele canalului cervical.

Dimensiunile cavității uterului. Lungimea totală a cavității este mai mică cu aproximativ 1 cm decât lungimea totală a uterului. Ea măsoară 5 cm la nulipare și 6 cm la multipare.Capacitatea uterului este de 3cmc la nulipare și 4 cmc la multipare.

1.1.7 Structură

Peretele uterului este format din trei tunici: seroasă, musculară și mucoasă.

Tunica seroasă sau perimetrul este formată de foița peritoneală care îmbracă uterul. Inflam,ația ei constituie perimetrita. Învelitoarea peritoneală sau miometrul are o grosime medie de 15mm și este stratul cel mai bine reprezentat. Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în același timp solidarizate între ele prin țesut conjunctiv; conține și numeroase vase sanguine. Fibrele musculare reprezintă circa 30% din structura corpului; istmul și colul posedă mult mai puține elemente musculare (10-15%). Datorită acțiunii hormonilor ovarieni, în special a estrogenilor, nu se produce o atrofie de inactivitate a uterului negravid.

Arhitectura miometrului arată odispoziție foarte complexă. Fibrele musculare netede se grupează în fascicule cu direcție spiralată, care se încrucișează între ele urcând spre fundul uterului și dau aspectul unei rețele plexiforme. Între fasciculele musculare se găsește un bgat țesut conjunctiv, care îmbibându-se cu lichid permite alunecarea fasciculelor musculare pe măsură ce uterul crește în decursul sarcinii. Se consideră că miometrul este format din 3 straturi:

stratul extern conține fibre longitudinale și circulare.

stratul mijlociu constituit din fibre anastomozate și se numește stratul plexiform.

stratul intern constituit din fibre longitudinale și circulare.

Tunica mucoasă sau endometrul aderă strâns la miometru, fără întreruperea unei submucoase.Între mucoasa cavității uterine și cea a canalului cervical sunt notabile diferențele morfologice și funcționale.

Mucoasa cavității uterine este netedă, are o culoare roză-roșiatică, e foarte aderentă la miometru și friabilă.Grosimea ei variază între 2 mm și 9 mm în funcție de etapele ciclului uterin sau menstrual. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, fără celule mucipare, presărat cu celule ciliate, este înzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu. Ele reprezintă simple invaginații ale epiteliului endometrial de acoperire și sunt formate din același tip de celule cu acesta.

Mucoasa uterină este puternic hormonodependentă și prin aceasta supusă unor intense modificări ciclice. Sub influența hormonilor ovarieni – foliculină, progesteron, mucoasa uterină se pregătește lunar în vederea nidării zigotului. În lipsa nidației, stratul superficial sau funcțional al endometrului împreună cu o cantitate de sânge se elimină sub forma menstruației.

Mucoasa canalului cervical este încrețită, destul de groasă și rezistentă. Ea este de tip glandular. Epiteliul este simplu, format din celule prismatice înalte, cu un număr mare de celule mucipare. Glandele cervicale sunt foarte ramificate, de tip recemos, cu numeroase celule mucipare. Lamina proprie (corionul) conține numeroase celule fusiforme. Mucoasa canalului cervical este slab dependentă hormonal. Glandele colului secretă un mucus gros, ușor alcalin, care ocupă canalul cervical și proemină prin orificiul uterin sub forma unui ,,dop mucos” sau glera cervicală. El protejează cavitatea uterină împotriva infecțiilor ascendente din vagin și facilitează ascensiunea spermatozoizilor spre această cavitate.

Uterul în timpul sarcinii își mărește considerabil volumul, ceea ce duce la modificarea direcției, situației și raporturilor sale. Inițial, mărimea uterului interesează numai corpul uterin. Istmul se hipertrofiază gradat și în luna VI, devenit ,,segment inferior” este atașat corpului. Colul rămâne în esență, prea puțin modificat până la apropierea nașterii. Prin mărimea enormă a uterului (de exemplu în afara sarcinii uterul are o capacitate de 3-4 cmc, iar la sfârșitul gravidității ajunge la 7000-8000 cmc), el va comprima organele învecinate: intestinul, ureterul, venele pelvisului, etc.

1.1.8 Vascularizația și inervația uterului

Arterele. Irigația arterială a uterului este asigurată în primul rând de către artera uterină; în mică măsură participă și artera ovariană și artera ligamentului rotund. Artera uterină este groasă (are un diametru de 2-3 mm în afara sarcinii și de 5-6 mm în timpul sarcinii) și descrie numeroase flexuozități, mai cu seamă în porțiunea sa terminală, juxtauterină. Ea naște din artera iliacă internă, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. De aici coboară pe peretele pelvian până la nivelul ligamentului larg și pătrunde în această formațiune peritoneală. Străbate transversal baza ligamentului larg îndreptându-se spre colul uterin și la distanță de 1,5-2 cm de acesta se înconvoaie în sus descriind un ,,arc”. Urcă apoi de-a lungul marginii laterale a corpului uterin însoțită de venele uterine, până la nivelul uterului, unde se împarte în două ramuri terminale.

Pe lângă artera uterină, la irigarea uterului mai participă și artera ovariană prin anastomozele tubo-ovariene precum și o arteră de însemnătate redusă, artera ligamentului rotund.

Venele pleacă din toate tunicile uterului și se adună mai întâi în niște canale speciale, situate în stratul plexiform al miometrului. Aceste canale sunt cavități săpate în tunica musculară, se numesc sinusuri uterine și peretele lor este redus numai la un endoteliu. În timpul sarcinii ele se lărgesc considerabil, încât uterul devine un mare ,,burete sanguin”. Din aceste sinusuri, sângele se colectează spre marginile uterului, unde formează de fiecare parte câte o rețea bogată de vene avalvulate care însoțesc artera uterină între foițele ligamentului larg – sunt plexurile venoase uterine. Acestea comunică larg cu plexurile venoase vezical și vaginal.

Limfaticele, cu o importanță clinică deosebit de mare, provin din trei rețele: mucoasă, musculară și seroasă. Ele se strâng într-o rețea colectoare extrem de bogată, situată sub peritoneu – rețeaua subseroasă. Din aceasta din urmă nasc trunchiuri colectoare, care se îndreaptă mai întâi spre marginile uterului, apoi de aici spre diferite grupuri regionale de noduri limfatice.

Cu toate co rețeaua subseroasă formează un plex continuu, drenajul limfatic al uterului se descrie separat pentru corp și pentru col. Acest lucru e determinat de considerente practice, clinice: propagarea infecțiilor, a cancerului; apoi atitudinea terapeutică diferită, radiologică și chirurgicală în cancerul corpului sau al colului uterin.

Inervația uterului este de natură organo-vegetativă simpatică și parasimpatică. O mică parte a nervilor provine din plexul ovarian. Aceasta se desprinde din plexul aortico-abdominal și coboară alături de artera ovariană aducând fibre simpatice pentru tubă și ovar. Unele dintre aceste fibre ajung până la uter.

Fig. Inervația uterului în stare de graviditate

Sursă imagine: Atlas de anatomie Netter

În pereții uterului se găsesc fibre mielinice și amielinice. Fibrele amielinice sunt mai numeroase și pe traiectul lor se găsesc mici ganglioni vegetativi. Aceste fibre se termină la nivelul vaselor sanguine și a celulelor musculare. Fibrele mielinice sunt mai lungi și se consideră că au rol senzitiv.

1.2 Vaginul

Vaginul este un conduct musculo-conjunctiv, median și nepereche. Prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin, iar prin extremitatea inferioară se deschide în vulvă.

Vaginul este organul copulației și mai servește și la eliminarea fluxului menstrual și la trecerea – expulzia – fătului și a anexelor sale în timpul nașterii.

1.2.1 Forma, conformația exterioară

Forma. Vaginul are forma unui conduct cilindroid, turtit în sens antero-posterior pe cea mai mare parte a întinderii sale. Datorită acestei turtiri vaginul va avea doi pereți – anterior și posterior, în contact unul cu celălalt. Această dispoziție se schimbă la extremități: la extremitatea inferioară turtirea este transversală pentru a se adapta la forma fantei vulvare, iar în partea superioară unde se inseră pe colul uterin, vaginul ia forma de cupolă. În îmrejurări normale, fiziologice, vaginul este o cavitate virtuală, pereții lui venind intim în contact.

Dimensiunile vaginului sunt foarte vasiabile, în funcție de vârstă, particularități individuale, raporturi sexuale, paritate.Lungimea medie este de 8-9 cm. Peretele posterior, care se inseră mai sus de colul uterin, este mai lung cu 1-2 cm decât cel anterior. În raport cu această cifră medie, există vaginuri lungi și vaginuri scurte.

Calibrul vaginului nu este uniform. El este mai larg spre etremitatea uterină și este mai îngust spre extremitatea vulvară. Partea cea mai strâmtă este cea care trece prin perineu: de la hiatul ridicătorilor anali până la orificiul vaginului.Fiind un organ etrem de elastic, vaginul se lasă dilatat cu mare ușurință (examenul cu speculul, dilatare operatorie). În mod normal, vaginul este un organ unic. În mod excepțional pot exista vaginuri duble sau un vagin septat.

Conformația interioară. Suprafața mucoasei este neregulată, încrețită. Atât pe peretele anterior, cât și pe cel posterior, se găsește câte o proeminență longitudinală de la care pleacă, de o parte și de cealaltă, o serie de plice transversale.

Coloana vaginală anterioară este mai proeminentă decât cea posterioară. Ea pleacă de la tuberculul uretral al vaginului situat la nivelul orificiul vaginal, la 2-3 mm înapoia meatului uretral. Tuberculul servește ca reper în cateterismul uretrei.

În segmentul inferior, coloana anterioară este mai înaltă, din cauza uretrei care trece la acest nivel. În segmentul superior, coloana se bifurcă și delimitează împreună cu o plică transversală, un triunghi cu importanță topografică și clinică: triunghiul vaginal Pawlick. Coloanele și plicele vaginului nu se suprapun, ci se alătură închizând în acest fel vaginul. Sistemul de plice este dat în special de îngroșări ale mucoasei vaginale și mai puțin de cute ale ei.

Plicele vaginului sunt mai evidente la fetițe și la nulipare, ele tind să se șteargă după nașteri repetate și la femeile în vârstă.

Fig. Structura vaginului

Sursă imagine: Atlas de anatomie Netter

1.2.2 Situație și diviziune

Vaginul este situat în partea inferioară a excavației pelviene, în planul median. În traiectul său, vaginul străbate hiatul uro-genital al diafragmei pelviene, care îl împarte în două porțiuni: porțiunea pelviană, constituie cea mai mare parte a organului și se află deasupra diafragmei; porțiunea perineală, mult mai scurtă, situată dedesubtul diafragmei, este bine ancorat în perineul anterior prin aderențele sale la mușchiul transvers profund și la fascia perineală mijlocie.

Direcție. Vaginul este orientat ușor oblic, de sus în jos și dinapoi înainte. Oblicitatea este redusă, așa că direcția sa este aproape verticală când femeia este în picioare și aproape orizontală când femeia este culcată. Vaginul formează cu colul uterin unghiul utero-vaginal, deschis de obicei înainte, spre simfiza pubiană, cu o valoare medie de 90˚.

Vaginul nu are o direcție rectilinie, ci foarte ușor curbă, cu concavitatea posterioară. Axul vaginului prelungește pe cel al uterului și corespunde aproximativ axului excavației pelviene, ax care corespunde progresării fătului în decursul nașterii.

1.2.3 Raporturi

Raporturile vaginului sunt abordate după cele două porțiuni ale sale: pelviană și perineală.Porțiunea pelviană constituie partea cea mai mare a organului și prezintă patru pereți – anterior, posterior, doi laterali – și două extremități – superioară și inferioară.Peretele anterior este numit din cauza raporturilor sale și peretele vezico-uretral. În porțiunea superioară răspunde vezicii urinare, iar în porțiunea inferioară corespunde uretrei.

Peretele posterior este numit din cauza raporturilor sale peretele peritoneo-rectal. Acesta are două porțiuni: peritoneală și rectală. Segmentul peritoneal răspunde excavației recto-uterine, iar segmentul rectal vine în raport cu ampula rectului prin intermediul unei lame de țesut conjunctiv lax, care constituie septul rectovaginal.

Pereții laterali pot lua aspectul unor margini, vin în raport cu țesutul celular al spațiului pelvisubperitoneal, care la acest nivel constituie paracolpiumul.

1.2.4 Structură

Peretele vaginal are o grosime de aproximativ 3 mm. El conține numeroase celule musculare netede, fibre colagene și mai ales elastice, care îi conferă o mare elasticitate, astfel încât să permită cu ușurință trecerea fătului în decursul nașterii. Elasticitatea scade odată cu înaintarea în vârstă.

În structura vaginului intră patru tunici: conjunctivă, musculară, spongioasă și mucoasă.

Tunica externă sau adventiția este de natură conjunctivo-elastică și conține numeroase vase sanguine, mai cu seamă vene. Țesutul conjunctiv adventițial leagă destul de lax vaginul cu organele învecinate.

Tunica musculară este constituită dintr-o rețea de celule musculare netede amestecate cu o cantitate considerabilă de țesut conjunctiv, bogat în fibre elastice. Se formează astfel un sistem musculo-elastic. Se formează astfel un sistem musculo-elastic, cu un grad ridicat de adaptabilitate. Fasciculele mse continuă fără demarcație precisă cu miometrul și cu mușchii perineului.

Tunica spongioasă este constituită dintr-un dispozitiv vascular, predominant venos, cu aspect de sistem erectil, situat la nivelul adventiției și a tunicii musculare, care în timpul coitului devine turgescent.

Tunica mucoasă sau mucoasa vaginală se continuă în sus cu mucoasa exocolului, iar în jos cu mucoasa vestibulului. Histologic mucoasa vaginală este constituită din epiteliu și corion. Acesta din urmă este prevăzut cu numeroase papile și aderă de musculatură fără interpunerea unei submucoase. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratinizat și lipsit de glande. Cu toate acestea, vaginul conține o secreție, dată de un transsudat seros provenit din pereții săi, amestecat cu mucusul cervical fluidificat și cu produsul glandelor vulvare.

1.2.5 Vase și nervi

Arterele provin din vasele învecinate. Artera vaginală, ramură a uterinei, irigă regiunea fornixului; ramurile vaginale mijlocii vin din vezicala inferioară, ramură a hipogastricei; ramurile vaginale inferioare vin din rectala mijlocie; mai sunt și ramuri din rușinoasa internă.

Venele pleacă dintr-o rețea mucoasă și dintr-una musculară; se strâng apoi la nivelul pereților laterali ai vaginului unde formează pleurile vaginale care comunică larg cu plexurile vecine.

Limfaticele. Din porțiunea superioarălimfaticele se îndreaptă împreună cu cele ale colului uterin, spre nodurile iliace interne. Din porțiunea inferioară limfaticele merg, unele împreună cu ale rectului spre nodurile sacrate, altele spre nodurile inghinale superficiale.

Nervii vaginului provin din plexul uterovaginal (eferență a plexului mixt simpatico.parasimpatic hipogastric inferior); în treimea inferioară vin fibre somato-senzitive din nervul rușinos.

1.3 Vulva

Sub denumirea de vulvă se înțeleg toate organele genitale externe ale femeii. Se compune din:

muntele pubeului;

o serie de cute tegumentare numite formațiuni labiale;

vestibulul vaginului;

aparatul erectil.

1.3.1 Muntele pubeului

Muntele pubeului, muntele Venerei sau penilul este o proeminență rotunjită, foarte caracteristică, situată înaintea simfizei și a oaselor pubiene. Se continuă înapoi cu labiile mari, iar în sus cu hipogastrul, fiind separat de acesta printr-un șanț al pielii, ușor concav în sus. În structura muntelui pubian intră pielea și un voluminos corp adipos.

1.3.2 Formațiunile labiale

Formațiunile labiale reprezintă două perechi de plice tegumentare care delimitează vestibulul vaginului. După dimensiunile și forma lor, se disting labiile mari și labiile mici.

Labiile mari sunt două plice cutanate, simetric, care se întind de la muntele pubeului până la corpul perineului. Între ele se delimitează fanta vulvară. Cele două labii sunt unite la extremități; prin comisura anterioară, largă și bine dezvoltată și prin comisura posterioară, mult mai subțire.

În structura labiilor mari intră următoarele componente:

-pielea, este pigmentată, bogată în glande sebacee și sudoripare; poate fi sediul furunculelor.

-dorsalul labial, similar cu cel scrotal, este mai evident de partea laterală și inferioară a labiilor.

-țesutul celular subcutanat.

-sacul elastic, dă forma și consistența caracteristică labiilor mari.

Dimensiuni. Fiecare labie mare are 7-10 cm lungime, 2-3 cm grosime.

Labiile mici sau nimfele sunt două plice cutanate, acoperite de obicei de labiile mari. Ele nu devin vizibile decât după îndepărtarea acestora, deschizând deci despicătura vulvară. Fiecare nimfă prezintă: o margine liberă, convexă, neregulată; o margine aderentă, la nivelul căreia se continuă cu labiile mari, lateral – cu peretele vaginului, medial.

Labiile mici sunt constituite dintr-o cută tegumentară cu aspect de mucoasă. Epiteliul este lipsit de fire de păr și glande sudoripare, conține însă glande sebacee mari și numeroase, precum și corpusculi genitali senzitivi.

1.3.3 Vestibulul vaginului

Vestibulul vaginului este regiunea profundă a vulvei și este mărginit pe părțile laterale de fețele mediale ale labiilor mici, anterior de clitoris și posterior de frâul labiilor. În vestibulul vaginului se deschid:

– orificiul extern al uretrei;

– orificiul vaginului prevăzut cu himenul sau cu resturile lui;

-o serie de glande vestibulare.

Orificiul extern al uretrei sau meatul urinar, este situat la extremitatea anterioară a vestibulului, înapoia clitorisului și înaintea orificiului vaginal.Orificiul vaginal reprezintă deschiderea spre exterior a căilor genitale ale femeii. Este situat în planul diafragmei urogenitale și indică limita dintre organele genitale interne și cele externe.

Himenul este o membrană dispusă ca o diafragmă între canalul vaginal și vestibulul vaginului. Himenul este ușor vizibil la nou-născută, după aceea el este progresiv acoperit de labii. Clitorisul este un organ median și nepereche, situat înapoia comisurii labiale anterioare. Este format din două rădăcini, corpul și glandul. Măsoară aproximativ 7 cm, dintre care 3 cm revin rădăcinilor, 3 cm corpuluiși 1 cm glandului. Clitorisul este format din doi corpi cavernoși cu o structură similară celor ai penisului. La nivelul corpului clitorisului ei sunt separați printr-un perete incomplet – septul corpilor cavernoși și sunt înveliți într-o membrană fibro-elastică numită fascia clitorisului.

1.3.4 Vascularizație și inervație

Arterele provin: câteva din artera femurală însă cele mai multe din artera rușinoasă internă. Artera femurală prin arterele rușinoase externe irigă muntele pubeului și partea anterioară a labiilor mari și mici.

Artera rușinoasă internă dă: arterele labiale posterioare pentru labii; artera bulbului vestibulului; artera profundă a clitorisului și artera dorsală a clitorisului pentru corpii erectili.

Venele vulvei conduc sângele spre venele femurală și rușinoasă internă.

Limfaticele cu numeroase anastomoze bilaterale, conduc spre nodurile inghinale superficiale. Glandul clitorisului își trimite limfa spre nodurile inghinale profunde și iliace externe.

Inervația senzitivă este asigurată prin ramurile genitale ale nervilor iliohipogastric, ilioinghinal și genitofemural, și de nervul rușinos.

1.4 Perineul

Perineul anatomic cuprinde toate părțile moi care închid orificiul inferior al bazinului. Perineul femeii are aceeași structură generală ca și cel al bărbatului, însă datorită relațiilor sale cu rganele genitale, va prezenta unele paricularități caracteristice.

Perineul anatomic și perineul obstetrical. Prin termenul de perineu anatomic se înțeleg toate părțile moi care închid orificiul inferior al bazinului.

Limite: anterior simfiza pubiană, posterior vârful coccigelui. În structura sa sunt incluse și organele genitale externe și canalul anal.

1.4.1 Mușchii perineului

Centrul tendinos al perineului sau corpul perineului are aceeași dispoziție generală ca și la bărbat (la femeie este mai dezvoltat). El ocupă spațiul recto-vaginal, delimitat între porțiunile perineale ale rectului și vaginului. Acest spațiu este delimitat în felul următor: vaginul și rectul, alăturate în partea superioară, sunt solidarizate prin septul vagino-rectal.

Fig. Structura perineului

Sursă imagine: Atlas de anatomie Netter

Pe măsură ce coboară, ele se îndepărtează, vaginul mergând înainte, iar rectul înapoi. Se formează în acest fel un triunghi al cărui perete anterior este constituit de vagin, cel posterior de rect, iar baza de piele. La vârf se găsește mușchiul rectovaginal. Centrul tendinos este mijlocul de susținere cel mai important al uterului și al vaginului. El se palpează pe viu și se prezintă ca o formațiune dură și rezistentă. În componența centrului tendinos intră numeroase fascicule din ridicătorii anali, transversul profund, transversul superficial, sfincterul extern al anusului și din bulbospongios; aceasta îi conferă și o valoare de rezistență activă.

Mușchiul ridicător anal are aceeași dispoziție generală ca la bărbat. Este format din două porțiuni, pubiană și iliacă, ambele cu aceeași origine și traiect al fibrelor. Mușchiul ischiocavernos are aceeași dispoziție ca și la bărbat, este slab dezvoltat și are originea pe fața medială a tuberozității ischiadice și a ramurii ischionului. Fibrele musculare se termină printr-o aponevroză pe fața laterală și pe cea inferioară a rădăcinii clitorisului, aproape de corp.

Mușchiul bulbospongios este un mușchi pereche, care înconjoară orificiul vaginului și uretra. Pleacă de pe centrul tendinos; aici unele fibre ale lui se încrucișează și se continuă cu cele ale sfincterului extern al anusului din partea opusă, desemnând un 8.Mușchii perineului posterior sunt reprezentați de sfincterul extern al anusului și mușchiul rectovaginal. Prin contracția sa, sfincterul extern al anusului mărește tensiunea și deci rezistența centrului tendinos, fapt important pentru susținerea organelor pelviene. Mușchiul rectovaginal este echivalent cu mușchiul rectouretral. Se găsește deasupra centrului tendinos și se întinde de la unghiul rectului la vagin.

Fasciile perineului

Fascia perineală superficială și fascia perineală mijlocie, sunt perforate amândouă de câte un orificiu larg pentru vagin. Fascia mijlocie aderă strâns la uretră și la vagin. Fascia pelviană parietală aderă și ea strâns la vagin; în rest prezintă aceleași caracteristici ca și la bărbat.

Regiunea perineală a femeii este împărțită în regiunea anală sau perineul posterior și regiunea anală sau perineul posterior și regiunea urogenitală sau perineul anterior. Separația între aceste două regiuni o face tot linia biischiadică.

1.4.2 Regiunea urogenitală

Stratigrafia regiunii este foarte asemănătoare cu cea a bărbatului. Pe o secțiune frontală se vede un organ central, axial, vaginul. De o parte și de alta mușchii ridicători anali coboară în pâlnie spre diafragma urogenitală. Aceasta este străbătută de vagin. Între diafragma urogenitală și fascia perineală superficială se găsește loja bulboclitoridiană, care conține formațiunile erectile cu mușchii anexați lor și care de asemenea este traversată de vagin.

Mergând de la suprafață spre profunzime se întâlnesc următoarele planuri.

-pielea cu planul subcutanat;

-fascia perineală superficială;

-loja bulboclitoridiană;

-diafragma urogenitală;

-prelungirile anterioare ale foselor ischio-anale;

-diafragma pelviană.

Deasupra diafragmei pelviene se găsește spațiul pelvisubperitoneal.

1.4.3 Spațiul pelvisubperitoneal

Spațiul pelvisubperitoneal are aceeași dispoziție generală ca și la bărbat. Prezența uterului și a vaginului în locul prostatei îi dă caracterele distinctive, proprii. Fascia pelvisului, conjunctivul subseros pelvian, are și al unele particularități. Fascia pelviană parietală este constituită în același mod ca la bărbat. Fascia pelviană viscerală formează teci învelitoare în jurul vezicii urinare, a vaginului și a rectului; uterul însă este lipsit de o astfel de formațiune.

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL RUPTURILOR DE PĂRȚI MOI DETERMINATE DE NAȘTEREA FIZIOLOGICĂ

2.1 Rupturi de părți moi. Cadru nosologic și clasificare

După naștere lăuza este ținută sub monitorizare în sala de naștere 2 ore. Se urmărește retracția uterului, cantitatea de sânge pierdută, constantele hemodinamice, temperatura și evacuarea vezicii urinare.

Imediat post partum este de recomandat un control al parților moi, mai ales când sângerarea vaginală este mai mare sau lăuza se plânge de dureri pelviene, iar pulsul și TA se modifică (uneori sugerează formarea unui hematom). Identificarea unor leziuni de părți moi impune rezolvarea lor chirurgicală. Nu se recomandă efectuarea de rutină a controlului instrumental uterin post partum. Traumatismul matern (al părților moi ale mamei) se poate produce în timpul nașterii și se deosebesc:

1. Rupturile vulvare

Sunt mai frecvente la primipare, pot fi prezente sub forma unor fisuri ale mucoasei pe comisură, pe labii sau periclitoridian. Oricare ar fi localizarea, ele produc hemoragie și sunt porți de intrare pentru infecții. Cicatrizarea lor se face ușor, pansamentele antiseptice sunt necesare. Difterizarea, subfebrilitățile, denotă o infecție a lor, realizând forma localizată joasă a infecției puerperale.

2. Rupturi de perineu

Sunt frecvente la primipare 30% iar la multipare 10%. Cauza rupturilor de perineu este lipsa de suplețe a țesuturilor, edem vulvar și perineal, stricturări congenitale sau câștigate, expulzie bruscă a prezentației, disproporție între canal și prezentație, craniu care nu este rotat la planșeu, intervenții obstetricale.

După întinderea lor se deosebesc rupturi:

Gradul I: interesează mucoasa vaginală și tegumentele perineului, fară a ajunge la mușchi;

Gradul II: cuprinde vaginul, tegumentele și mușchii ridicatori anali; de obicei interesează ambele părți ale vaginului și formează un defect triunghiular neregulat;

Gradul III: cuprinde și sfincterul anal;

Gradul IV: este o ruptură de gradul III ce cuprinde și mucoasa rectală; frecvent, ele sunt însoțite și de rupturi vaginale periuretrale.

Toate rupturile de perineu modifică morfologia regiunii și funcția genitală de aceea ele trebuiesc îngrijite și refăcute. Pe lângă aceasta, ele sunt porți de intrare pentru germeni. Cele de gradul III și IV sunt foarte serioase prin consecințele pe care le pot aduce.

3. Rupturile de vagin

De cele mai multe ori ele coincid cu rupturile perineale și prelungesc o ruptură a perineului. Mai frecvent ele sunt cauzate de manopere obstetricale de extracție, uneori favorizate de modificări congenitale în morfologia vaginului.

Simptomatologia lor este mai alarmantă prin întinderea pe care o au și prin hemoragia mai mare pe care o produc.

Sutura trebuie să se facă cât mai îngrijit, cu fire separate de catgut, atât pentru hemostază cât și pentru a asigura o vindecare bună.

4. Rupturile de col uterin

Se rupe de obicei porțiunea vaginală a colului la ora 3 și la ora 9 pe o mică întindere 1-2 cm, la fiecare naștere. Uneori ele sunt întinse, dau hemoragii pronunțate și trebuiesc suturate.

Atunci când rupturile depășesc inserția vaginală se pot produce hematoame în parametru care trebuie operate pe cale abdominală.

5. Rupturile uterine

Ruptura uterină este una din cele mai grave urgențe obstetricale care duce la moartea fătului și de cele mai multe ori și la moartea mamei. Se produce o breșă în peretele uterin de cele mai multe ori pe segmentul inferior.

Ruptura uterină când este identificată presupune laparotomie și histerorafie, uneori histerectomie.

Se deosebesc:

Ruptura uterină completă când și seroasa perintoneală este ruptă, situația cea mai periculoasă în care de obicei fătul și placenta sunt expulzați în cavitatea peritoneală.

Ruptura uterină incompletă în care seroasa peritoneală este indemnă, hemoragia fuzează de obicei între foițele ligamentului larg și se întinde în spațiul retroperitoneal.

Ruptura se poate întinde pe toată lungimea colului șl chiar la bolta vaginală. Rupturile care se produc în timpul travaliului interesează de obicei segmentul inferior, iar în timpul gravidității corpului uterin.

După delivrență se trece la inspectarea integrității parților moi, cu refacerea soluțiilor de continuitate în cazul rupturii perineale sau efectuarea

epiziorafiei/perineorafiei.

2.2 Rupturile de vulvă

Rupturile de vulvă sunt mai frecvente la primipare, pot fi prezente sub forma unor fisuri ale mucoasei pe comisură, pe labii sau periclitoridian. Oricare ar fi localizarea, ele produc hemoragie și sunt porți de intrare pentru infecții. Difterizarea, subfebrilitățile, denotă o infecție a lor, realizând forma localizată joasă a infecției puerperale.

O complicație severă o poate reprezenta hematomul vulvar. Acesta apare prin lezarea ramurilor arterei rușinoase, incluzând rectala posterioară, transversa perineală sau labiala posterioară.

2.2.1 Atitudine diagnostică

Se formează rapid, ca o formațiune labială fluctuentă, în tensiune, iar tegumentele pot prezenta leziuni necrotice în formele avansate;

Simptomul principal este durerea intensă.

2.2.2 Atitudine terapeutică

Cicatrizarea rupturii vulvare se face ușor, pansamentele antiseptice sunt necesare.

Hematoamele vulvare mici pot fi tratate conservator cu pungă cu gheață local, antiinflamatorii;

Dacă durerea este severă sau hematomul crește vizibil, se impne incizia în punctul de maximă distensie, evacuarea cheagurilor și hemostaza.

2.3 Ruptura de vagin

Rupturile de vagin coincid cu rupturile perineale și prelungesc o ruptură a perineului. Mai obișnuit ele sunt cauzate de manopere obstetricale de extracție, uneori favorizate de modificări congenitale în morfologia vaginului.

2.3.1 Etiologie

Primipare în vârstă;

Aplicație de forceps, mai rar vacuum extractor;

Vagin septat, cicatrice vaginale.

2.3.2 Simptomatologie

Simptomatologia lor este mai alarmantă prin întinderea pe care o au și prin hemoragia mai mare pe care o produc. Durerea intensă este simptomul dominant.

2.3.3 Complicații

Hemoragie prin dilacerarea țesuturilor subiacente;

Prelungirea rupturii spre fundurile de sac vaginale;

Formarea hematomului paravaginal.

2.3.4 Atitudine terapeutică

Inspecția riguroasă a vaginului la examenul cu valve postpartum;

Sutura soluțiilor de continuitate cu material de sutură resorbabil;

Leziunile periuretrale superficiale care nu sângerează, de obicei nu se suturează. În cazurile ce impun sutura este necesară introducerea unei sonde uretrale.

Sutura trebuie să se facă cât mai îngrijit, cu fire separate de catgut, atât pentru hemostază cât și pentru a asigura o vindecare bună.

2.4 Ruptura de perineu

Cu excepția lacerațiilor perineale superficiale, plăgile perineale sunt însoțite, de obicei, de leziuni ale porțiunii inferioare a vaginului.

Sunt frecvente la primipare 30% iar la multipare 10%. Cauza rupturilor de perineu este lipsa de suplețe a țesuturilor, edem vulvar și perineal, stricturări congenitale sau câștigate, expulzie bruscă a prezentației, disproporție între canal și prezentație, craniu care nu este rotat la planșeu, intervenții obstetricale.

Toate rupturile de perineu modifică morfologia regiunii și funcția genitală de aceea ele trebuiesc îngrijite și refăcute. Pe lângă aceasta, ele sunt porți de intrare pentru germeni. Cele de gradul III și IV sunt foarte serioase prin consecințele pe care le pot aduce.

2.4.1 Fiziopatologie

Se insistă mult asupra atenției ca perineul să nu se rupă, însă, în funcție de producerea rupturii distingem:

– Rupturi perineale evidente vizibile;

– Rupturi interstițiale nevizibile;

– Elongații.

Toate sunt stări care aduc modificări în morfologia și funcțiunea perineului și a planșeului perineal, deci este modificată funcția de susținere și de sfincter. În cursul nașterii, prezentația destinde peretele vaginal, apoi vulva și perineul. Perineul posterior proiecteză craniul spre simfiză. Destinderea, dilatarea acestor formațiuni duc la rupturi nu numai ale pielii și mucoasei ci și ale mușchilor și ale aponevrozelor care sunt sub ele. Este greu de admis că alungirea transversului superficial și profund a aponevrozei mijlocii, a constrictorului vulvei și a ridicătorului anal, nu vor duce la alungirea și ruptura unor fibre sau grupe musculare.

2.4.2 Etiologie

La baza rupturii stau o serie de factori precum:

macrosomia fetală;

protejarea incorectă a perineului la degajarea craniului fetal;

cicatrice perineale preexistente;

nașterea precipitată;

manevre obstetricale;

degajare în occipitosacrat.

debilitatea congenitală, atrofii, cicatrici postoperatorii;

volumul mare al prezentației;

situația anterioară a vulvei spre simfiză expune mai des la rupturi.

Fig. Ruptură de perineu cu interesarea vaginului

Sursă imagine: www.perineum.net

2.4.3 Diagnostic

Diagnosticul se stabilește după efectuarea inspecției și în funcție de întinderea leziunilor se deosebesc 4 grade:

Gradul I: interesează mucoasa vaginală și tegumentele perineului, fară a ajunge la mușchi;

Gradul II: cuprinde vaginul, tegumentele și mușchii ridicatori anali; de obicei interesează ambele părți ale vaginului și formează un defect triunghiular neregulat;

Gradul III: cuprinde și sfincterul anal;

Gradul IV: este o ruptură de gradul III ce cuprinde și mucoasa rectală; frecvent, ele sunt însoțite și de rupturi vaginale periuretrale.

Fig. Ruptura de perineu –clasificarea în funcție de întinderea leziunilor

Sursă imagine: www.gynzone.dk

2.4.4 Tratament și profilaxie

Tratamentul constă în sutura acestor leziuni, respectând dispoziția anatomică a straturilor.

Refacerea planurilor se preferă a fi efectuată după tehnica Rucker, care este o sutură cu fir continuu, fără noduri și care are avantajul că se efectuează dinspre profunzimea planurilor, evită creerea unor spații libere, cu formarea de hematoame iar, prin lipsa nodurilor, sutura este suplă și bine tolerată de către lăuză.

Tehnic sutura Rucker după Christhilf presupune: se începe din unghiul inferior al plăgii, lăsând pentru ultimul strat 1/4 din fir, se suturează mușchiul transvers superficial al perineului, apoi fasciculele longitudinale ale mușchilor ridicători anali, se continuă cu sutura fasciei rectovaginale până la unghiul superior vaginal al plăgii; se trece firul prin mucoasa vaginală și se suturează vaginul până la inelul himenal; se pătrunde din nou în planurile profunde suturându-se planul submucos al vulvei, refăcând foseta naviculară până la originea perineală a labiilor mici;

Fig. Sutura planurilor în ruptura de perineu – imagine schematică

-se continuă sutura planurilor superficiale ale perineului până la unghiul inferior al plăgii, unde este scos prin tegumente la distanță de orificiul anal; apropierea tegumentelor se face cu firul restant, suturându-se stratul subcutanat până la foseta naviculară, unde se exteriorizează prin tegumente. Capetele firelor nu se înnoadă.

Practicarea perineotomiei

Fig. Ruptură de perineu

Fig. Inspectarea plăgii

Sursă imagine: www.medicinaesentiala.wordpress.com

Fig. Efectuarea anesteziei locale cu xilină

Fig. Sutura mucoasei vaginale

(planurile se suturează dinspre interior spre exterior)

Sursă imagine: www.medicinaesentiala.wordpress.com

Fig. Sutura perineului

Fig. Sutura este finalizată

Profilaxie

Profilaxia pornește de la asistarea corectă a travaliului (fără manopere agresive inutile).

Conceptul epiziotomiei/perineotomiei profilactice a fost lansat în vederea limitării lacerațiilor vaginale. Această intervenție se realizează în timpul unei contracții, în momentul în care capul fetal se evidențiază la nivelul vulvei. În mod concret epiziotomia protejează perineul anterior, dar afectează suplimentar perineul posterior. Astfel, centrul tendinos nu este protejat, iar riscul unor rupturi perineale de gradul III/IV este mai mare decât în cazul pacientelor la care această intervenție nu s-a efectuat. Din acest motiv în prezent se recomandă epiziotomia doar în cazuri selectate: nulipare cu feți mari, prezentații pelvine, prematuritate sau alte situații ce pot să fie factori de risc pentru rupturile perineale.

În ceea ce privește tipul de epiziotomie, există două variante, ambele cu avantaje și dezavantaje.

Epiziotomia mediană este preferată când nu se anticipează rupturi tisulare majore, deoarece are un risc mai mare de extindere; în schimb are avantajul de a fi ușor de suturat, cu sângerare redusă, un risc de dehiscență diminuat și cu rezultate anatomice și funcționale superioare. Epiziotomia oblică medio-laterală are riscul extinderii mai redus decât tipul precedent dar are dezavantajul unei suturi mai dificile, cu un risc mai mare de incongruențe tisulare, ce pot atrage dehiscența plăgii sau dispareunie.

Avantajele epiziotomiei:

-evita aparitia rupturilor perineale de diferite grade;

-scurtează expulzia;

-scade riscul dilacerarilor musculare ale planșeului pelvin.

Dezavantajele epiziotomiei:

pierderi crescute de sânge, mai ales dacă se face precoce;

uneori, reprezintă un traumatism mai mare decât dacă s-ar fi produs spontan;

epiziotomia medio-laterală este mai dureroasă în post-partum decât cea mediană (perineotomia).

Fig. Practicarea epiziotomiei

Decizia de efectuare a epiziotomiei rămâne la latitudinea fiecărui obstetrician, oricum vechea tendință de a păstra perineul intact, cu orice pret, este depașită.

În cazul perineelor înalte se poate efectua perineotomia. Incizia se practică atunci cand capul fetal destinde perineul și determină o deschidere a vulvei de 3-4 cm. Lungimea inciziei depinde de înălțimea perineului, în general ea reprezintă jumătate din acesta și trebuie să fie suficient de mare ca să marească aria introitului vaginal fără a compromite sfincterul anal.

Epiziotomiile medio-laterale se însoțesc mai rar de rupturi ale sfincterului anal sau mucoasei rectale. Ele se efectuează într-un unghi de 45°, pornind de la nivelul inferior al inelului himenal, în partea dreaptă sau stângă, în funcție de preferința medicului.

2.5 Ruptura de col uterin

Pot fi determinate de un travaliu precipitat, după aplicare de forceps sau dilatare manuală a colului.

Interesează mai mult de 50% din nașteri, însă nu obligă la sutură decât în cazul în care dimensiunile lor depășesc 2 cm sau sunt hemoragice. Hemoragiile profuze apărute pe un uter contractat sunt extrem de sugestive pentru existența lacerațiilor cervicale sau vaginale.

Examinarea colului este obligatorie după orice naștere.

Se descriu o serie de situații particulare:

1. Extindere în jos spre vagin

2. Avulsia cervixului după rotația craniului fetal asistată cu forceps.

3. Extinderea spre segmentul inferior /peritoneu.

Deși foarte rară, această din urmă complicație poate fi extrem de gravă în măsura în care interesează marii pediculi vasculari. Orice leziune extinsă a bolții vaginale trebuie examinată cu deosebită atenție, iar în cazul în care se suspicionează perforația peritoneală sau hemoragia intra sau retroperitoneală se indică laparotomia.

2.6 Ruptura uterină

Este una din urgențele obstetricale cele mai grave pentru că antrenează frecvent decesul fetal, iar viața mamei este aproape întodeauna amenințată.

Ruptura uterină se definește ca o soluție de continuitate la nivelul peretelui uterin ce afectează integritatea uterului gravid.

Se disting:

ruptură completă – presupune comunicarea directă a cavității peritoneale cu uterul.

ruptură incompletă – presupune persistența unei porțiuni din peretele uterin (cel mai frecvent peritoneul visceral).

În condițiile în care, în prezent, marea majoritate a rupturilor uterine se dezvoltă pe uterul cicatriceal este logic interesul suplimentar acordat acestui nou cadru nosologic.

Ruptura vechii cicatrici uterine se prezintă sub două forme:

Ruptura propriu-zisă a vechii cicatrici se extinde pe aproape toată lungimea ei și concomitent asociază ruperea membranelor (ruptură completă) sângerarea este de obicei importantă, iar la examenul obiectiv se poate palpa prezența fătului sau a unor porțiuni fetale în afara uterului.

Dehiscența vechii cicatrici

leziunea este mai redusă, iar membranele fetale sunt întregi;

sângerarea este minimă sau chiar absentă;

peritoneul supraiacent este integru.

2.6.1 Incidență

Incidența variază în intervale largi (1/93 – 1/11365 sursa OMS) în funcție de valoarea profilaxiei obstetricale precum și de calitatea supravegherii travaliului.

2.6.2 Etiopatogenie

Ruptura uterină poate apare în timpul travaliului (cel mai frecvent) sau în afara lui.

Cauzele predispozante sunt reprezentate de:

distensia uterină exagerată : sarcini gemelare, hidramnios.

leziuni congenitale ale uterului : uter didelf, uter unicorn.

leziuni câștigate ale uterului (sechele după chiuretaje).

multiparitatea și intervalele mici între sarcini.

Cauze determinante antepartum:

mola disecantă

traumatisme

Cauzele determinante intrapartum pot fi sistematizate în trei categorii :

Ruptură uterină spontană prin distocie neglijată

prezentații distocice (transversă neglijată ).

distocie prin exces de volum al prezentației fetale (hidrocefalie ).

distocie prin defect de adaptare, lipsa rotației, flectarea insuficientă.

distocie osoasă.

distocia părților moi sau prezența de tumori.

Există două teorii prin care se poate justifica acest fenomen:

Teoria lui Bandl pornește de la distensia excesivă a segmentului inferior sub acțiunea prelungită și exagerată a contracțiilor uterine. Rezultatul va fi inițial alungirea, subțierea progresivă și în cele din urmă ruperea uterului la nivelul segmentului inferior.

Conform teoriei lui Brens, mecanismul principal constă în compresia segmentului inferior pe o proeminența osoasă a unui bazin strâmtat. Factorul mecanic alături de ischemia astfel indusă, vor conduce la deșirarea prin uzură a peretelui uterin.

Ruptură uterină provocată poate apare în trei situații:

Sub impactul unor gesturi obstetricale manuale:

versiune aplicată în absența condițiilor de securitate (dilatație completă, membrane intacte, uter suplu, bazin normal).Vechii obstetricieni afirmau că o versiune care se desfășoară prea ușor trebuie să ridice suspiciunea unei astfel de complicații.

marea extracție a pevisului (în special în momentul extracției capului din urmă pe un col insuficient dilatat)

extracție manuală de placentă accreta / percreta

Sub impactul unor manopere instrumentale:

forcepsul aplicat în condițiile unui col insuficient dilatat poate prinde (prin aplicarea incorectă sau derapare) un lambou cervical, a cărui deșirare să se extindă până la segmentul inferior.

embriotomia pe un făt prea sus situat

bazinotripsia

Sub administrarea necontrolată de ocitocice când nu sunt respectate condițiile lui Palliez (lipsa disproporției feto-pelvine; prezentație cefalică bine flectată; uter necicatriceal; supraveghere medical continuă). Este interzisă folosirea lor la multipare după a patra naștere.

C. Ruptura uterelor fragilizate

– Uterul cicatriceal este în momentul actual cea mai des întâlnită cauză de ruptură uterină. Aceasta se datorează scăderii numărului de nașteri nesupravegheate, limitării intervențiilor instrumentale sau manual și în principal creșterii numărului de femei ce au necesitat intervenții prealabile pe uter (secțiune cezariană sau miomectomie).

– Uterul marilor multipare.

2.6.3 Anatomie patologică

Leziunea este de obicei longitudinală cu localizare la nivelul segmentului inferior cu eventual extindere spre col sau corpul uterin. În cazul uterului cicatriceal leziunea este situată, evident, în dreptul vechii cicatrici.

Un element esențial în prognosticul fetal și chiar matern îl reprezintă caracterul complet sau parțial al rupturii. În cea de-a doua situație stratul cel mai frecvent respectat este cel superficial: foița peritoneală.

Fig. Ruptură uterină la primipară

Sursă imagine: www.medicinaesentiala.wordpress.com

2.6.4 Tablou clinic

Se conturează două situații distincte în funcție de prezența și implicarea unei cicatrici în sindromul de ruptură uterină.

A. Ruptura uterului indemn

În mod clasic aceasta parcurge trei timpi:

Timpul I – Uterul își intensifică ritmul și durata contracțiilor iar tonusul uterin se menține crescut și între contracții. Gravida este agitată, durerile sunt de obicei foarte mari și în mod caracteristic nu cedează între contracții. În aceste condiții se constituie sindromul de preruptură uterină Frommel-Bandl definit prin următoarele elemente obiective:

1. Hipertonie uterină

2. Deformarea uterului prin ascensionarea inelului Bandl. Inelul lui Bandl reprezintă zona de demarcație între segmentul superior și cel inferior.

Pe fondul creșterii contractilității uterine, partea activă (corpul uterin) va „forța“ partea pasivă (segmentul inferior) determinând alungirea și subțierea acesteia cu o și mai clară delimitare a celor două zone.

3. Tensiune dureroasă a ligamentelor rotunde. Acestea sunt percepute ca două cordoane întinse și foarte sensibile. Fără să fie observații sistematice în această etapă pot să mai apară: semne de suferință fetală, modificări plastice ale fătului (bosa), edem suprasimfizar (semnul Pinard), sângerare redusă sau distensia vezicii. Valoarea izolată a acestor semne este redusă.

Timpul II – reprezintă momentul rupturii propriu-zise și este marcat de apariția unei dureri atroce (la nivelul zonei de ruptură).Uneori pacientele descriu concomitent o senzație asemănătoare scurgerii unui lichid cald în abdomen.

Timpul III este cel al rupturii uterine confirmate.

Semne materne: În mod tradițional se consideră că ruptura uterină atrage după sine oprirea completă a travaliului și ameliorarea durerilor cu instalarea unei așa numite “perioade de liniște“.

Observațiile sistematice realizate în ultimele decenii au infirmat această aserțiune, raportându-se numeroase cazuri în care contracțiile uterine au persistat chiar și după ruptură.

Semnele hemoragiei interne sunt elementele dominante al acestei perioade (paloare, transpirații, tahicardie, hipotensiune). Peritoneul matern are un grad mare de toleranța față de sânge, motiv pentru care fenomenele de iritație peritoneală pot să lipsească. Exteriorizarea hemoragiei este un eveniment inconstant, iar atunci când apare este puțin abundentă însă cu tendință de accentuare.

Sunt descrise o serie de forme clinice:

Ruptura subperitoneală – apare mai frecvent în urma „deșirării“colului propagată pe segmentul inferior (post traumatic) sau secundar dehiscenței unei vechi cicatrici uterine. Este sugerată de hemoragia din post-partum neinfluențată de ocitocice. Se prezintă sub forma unei soluții de continuitate latero-uterină cu un hematom ce disecă ligamentul larg. Când ruptura se face în spațiul vezico-uterin, fundul de sac peritoneal anterior este împins în sus, constituindu-se astfel hematomul anterior a lui Jolly.

Colporexis a lui Hugenberger – reprezintă ruptura propagată la domul vaginal, deobicei rezultat al unei cicatrici inelare stenozante a colului.

Ruptura complicată – interesează prin extinderea laterală unul din marii pediculi vasculari, antrenând o hemoragie cataclismică.

Rupturi propagate – sunt rare și interesează în principal vezica urinară. Simptomatologia constă în sângerare uterină și hematurie.

Forme silențioase – sunt în general limitate la segmentul inferior (slab vascularizat) și respectă seroasa peritoneală.

Promptitudinea cu care se stabilește diagnosticul este hotărâtoare pentru viața fătului și a mamei. Din păcate formele majore, ușor de diagnosticat (ruptură importantă cu hemoragie masivă, făt dislocat în abdomen) au un prognostic fetal sumbru chiar și în cazul unei intervenții rapide – mortalitate : 50-70%.

Pe de altă parte în formele intermediare sau minore (ruptură completă dar cu breșă redusă, ruptură incompletă) simptomatologia este de foarte multe ori necaracteristică.

Atrag atenția pentru acest diagnostic fenomenele dureroase continue sau de intensitate crescută, sângerarea pe cale vaginală sau elementele care sugerează o hemoragie internă , apărute la gravide cu risc pentru această patologie (mari multipare, travalii laborioase sau probe de travaliu la paciente la care se suspectează disproporția feto-pelvină).

B. Ruptura uterului cicatriceal

Incidența secțiunilor cezariene a cunoscut o creștere explozivă după anii 1970 (când era sub 6%).

Motivele care au condus la această creștere au fost sistematizate astfel:

– suferință fetală suspectată pe baza unor aspecte cardiotocografice considerate anormale.

– reducerea nașterilor vaginale asistate instrumental pentru cazuri de staționare a prezentației la o stație superioară strâmtorii mijlocii

– uterul cicatriceal (de obicei după secțiune cezariană)

– prezentații pelviene (sau alte prezentații potențial distocice)

– primipare în vârstă

– rațiuni socio-economice.

C. Ruptura uterină rezultată în urma manoperelor obstetricale

Realizarea acestor manopere (manuale sau instrumentale ) reclamă adesea anestezie, motiv pentru care reacțiile dureroase declanșate de eventuale traumatisme sunt limitate sau absente. De asemenea semnele fetale lipsesc, fătul fiind în curs de extracție sau deja extras. În plus, diagnosticul este îngreunat și de faptul că, în ciuda rupturii, uterul este adesea bine contractat.

Există în schimb două semne de importanță capitală pentru acest diagnostic :

– nu se realizează delivrența, iar în schimb apare o hemoragie importantă cu tendință spre accentuare.

– starea generală a femeii se agravează progresiv.

În aceste circumstanțe se impune verificarea integrității uterului, ocazie cu care se vor obiectiva:

– explozia colului propagată pe segmentul inferior.

– delabrare segmentară corporeală prin ruperea inelului lui Bandl.

2.6.5 Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial va lua în discuție toate situațiile în care apar semne ce pot fi sugestive pentru ruptura uterină (durere continuă, hemoragie, stare de șoc). Cele mai frecvente afecțiuni ce se pot preta la confuzie sunt: abrupțio placentae, placenta praevia – intrapartum, sau toate afecțiunile ce atrag hemoragie în postpartum: rupturi ale colului, resturi placentare, atonie uterină. Poate însă și mai important este ca medicul curant să fie avizat de riscul dezvoltării acestei patologii, mai ales în contextul unor factori predispozanți și în consecință să încerce a decela într-un stadiu incipient, elemente ce avertizează asupra acestui fenomen( ex: modificări ale ritmului cardiac fetal).

2.6.6 Tratament

Ruptura uterină obligă în marea majoritate a cazurilor la efectuarea laparotomiei după o prealabilă reechilibrare (atunci când este necesară). Extragerea fătului este de obicei facilă, exceptând situațiile în care craniul este angajat profund. Modul de oprire al hemoragiei este dictat de o serie de circumstanțe.

Se impune histerectomia din motive de securitate în următoarele situații:

• hemoragie masivă cu risc vital pentru mamă;

• leziune anfractuasă sau care implică și alte organe de vecinătate;

• mari multipare cu vârstă înaintată.

Fig. Practicarea histerectomiei

Sursă imagine: www.medicinaesentiala.wordpress.com

Histerorafia este preferată la femeile tinere care își mai doresc copii, în condițiile în care leziunea nu este majoră iar amploarea hemoragiei nu periclitează viața pacientei. În această eventualitate, o sarcină viitoare se va finaliza prin secțiune cezariană programată în jurul vârstei gestaționale de 36 săptămâni (după confirmarea maturizării pulmonare) în conformitate cu recomandările ACOG (Congresul American de Obstetrică și Ginecologie).

Explorarea manuală a cavității uterine nu mai este recomandată sistematic din cauza riscului de amplificare a unei rupturi existente, respectiv celui de infecție. Se va recurge la acest gest doar în cazul persistenței hemoragiei postpartum .

Fig. Practicarea histerorafiei

Sursă imagine: www.medicinaesentiala.wordpress.com

MANAGEMENTUL TEHNICILOR DE NURSING

ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU RUPTURI DE PĂRȚI MOI DETERMINATE DE NAȘTEREA FIZIOLOGICĂ

3.1 Aspecte generale de nursing

Profesia de asistent medical /nursă a avut de-a lungul anilor numeroase dificultăți în recunoașterea ei. Cunoscutǎ și chiar practicatǎ din perioada preistoricǎ “arta de a îngriji” are un caracter universal dar recunoașterea ca profesie s-a produs la jumătatea secolului al XX-lea.

Etimologic cuvântul nursǎ este folosit ca substantiv și deriva din latinescul ,,nutrix” care inseamnă mamă adoptivă. În anul 1899 a luat ființă Consiliul Internațional al Nurselor care are ca scop îmbunătățirea îngrijirilor de sănătate și a condițiilor de lucru, profesia de nursă fiind direct legată de societate. În prezent practicarea profesiei de asistent medical / nursă se face cu exigente sporite. Nursingul este o activitate complexă, nursa tratează pacientul complex, bio-psiho-social în vederea asigurării unei stări perfecte de bunăstare fizică, psihică și socială. OMS definește sănătatea individuală ca și « stare de bine completǎ din punct de vedere fizic, mintal și social și nu numai absența bolii sau infirmității ».

Datorită complexității, nursingul s-a transformat de-a lungul anilor dintr-o meserie în profesie, în care vocația este înlocuită de profesionalism.

Istoricul medicinei, nursingului se contopește cu istoria dezvoltării societății umane cu perioadele sale de progres, stagnare sau declin, care s-au influentat reciproc, cunoașterea lor fiind necesară nu numai pentru a cinsti memoria înaintașilor ci și pentru ca « acei care nu țin minte trecutul sunt condamnați să-l repete », Santayana .

3.2 Îngrijirea pacientelor cu rupturi de părți moi determinate

de nașterea fiziologică

Sarcina este o asociere armonioasă între mamă și făt, un fenomen fiziologic a cărei existență cade în competența asistentei medicale.

În perioada imediat următoare post partum, este de recomandat un control al parților moi, mai ales când sângerarea vaginală este mai mare sau lăuza acuză dureri pelviene, iar pulsul și presiunea arterială se modifică (uneori sugerează formarea unui hematom local). Identificarea unor leziuni de părți moi impune rezolvarea lor chirurgicală. Nu se recomandă efectuarea de rutină a controlului instrumental uterin post partum.

În cazul constatării unei lacerații se impune aplicarea tratamentului imediat prin sutura planurilor dinspre interior spre exterior, la nivelul mucoaselor aplicându-se fire resorbabile.

Toaleta organelor genitale externe se va face cu o soluție antiseptică în apă (de exemplu apă oxigenată, permanganat de potasiu, soluție Dakin etc.) și săpun, cel puțin de două ori pe zi și după fiecare micțiune și scaun, aplicând imediat la nivelul vulvei un pansament steril, care să absoarbă lohiile. Spălăturile vaginale sunt interzise, ele putând propaga o infecție de la nivelul vaginului înspre uter.

Fibrele de mătase sau ață aplicate la tegumente se scot de obicei în a cincea zi de lehuzie. Pericolul de infectie a acestor plagi este foarte mare.

Factorii favorizanți sunt :

-secretiile septice vaginale

-apropierea de rect, loc unde intalnim flora microbiana a tubuluidigestiv

-diversele manevre din sfera genitala ocazionate de nastere

-conditiile de igiena indoielnica.

Îngrijirea plagilor este simplă, dar trebuie să fie metodică și permanent efectuată, până la vindecare.

Având în vedere disconfortul produs de durerea locală după epiziorafie/perineorafie se va oferi pacientei un scaun special pentru a nu intensifica și mai mult durerea. Pentru combaterea durerii se administrează antialgice i.v.

Lăuzia este o perioadă de revenire a organismului matern la starea anterioară gravidității și durează în medie 6-8 săptămâni. Uterul hipertrofiat involuează, fenomen care se însoțește de scurgerea lohiilor. Lohiile sunt în primele 2-3 zile, eventual până la o săptămână, sanguinolente, apoi încă 5-7 zile serosanguinolente, pentru ca paralel cu scăderea lor cantitativă să devină seroase, dispărând complet în jurul săptămânii a patra.

Alimentația va fi în primele zile după naștere lacto-vegetariană, apoi se trece repede la alimentația normală, dar cu multe lichide. Alimentația va fi bogată în vitamine. Uneori este necesară chiar administrarea unor suplimente cu complexe vitaminice în perioada de lehuzie.

Necesarul caloric al lăuzei în 24 de ore se ridică la 3200-3500 calorii, în cadrul cărora cel puțin 2000 ml lichide, asigurând astfel secreția de lapte în cantitate suficientă nou-născutului.

Emisia scaunelor și urinei vor fi monitorizate, în cazul în care pacienta nu are scaun în primele 24 h i se va face o clismă. Regimul dietetic trebuie astfel alcătuit, încât să intervină activ pentru reglementarea tranzitului intestinal. La nevoie, se va recurge la laxative ușoare. Nu se vor utiliza purgative, deoarece determină deshidratare și dăunează secreției laptelui.

Starea emoțională este de asemenea foarte importantă, în această perioadă fiind necesară o apropiere dintre mamă și copil.

3.3 Cercetare și cazuistică medicală

Studiul de cercetare are în centru atenției pacientele diagnosticate cu rupturi de părți moi, și evidențiază atât tratamentul curativ în aceste situații, cât și tratamentul în scop profilactic, precum, practicarea epiziotomiei.

Epiziotomiile laterale și cele mediale (perineotomiile), s-au practicat la nașterea feților cu greutate mare, iar rupturile au survenit atât în cazul pacientelor primipare cât și cele multipare, în ambele cazuri pacientele beneficiind de tratament chirurgical. Practicarea epiziorafiilor și perineotomiilor a fost realizată în condiții optime cu rezultate favorabile în toate cazurile.

Pentru datele statistice au fost utilizate datele din foile de observație ale pacientelor, informații privind anamneza, și de asemenea, au fost consemnate rezultatele tratamentelor.

Studiul de cercetare a fost realizat în cadrul Secției Obstetrică-ginecologie a Spitalului Județean de Urgență Târgoviște, monitorizând 46 de paciente cu vârsta cuprinsă între 19 și 42 de ani.

Datele studiului evidențiază următoarele aspecte:

Repartiția pacientelor pe medii de proveniențǎ: 58% mediul urban, 42% mediul rural;

Repartiția pacientelor pe grupe de vârstă. Au fost incluse în studiu pacientele cu vârsta cuprinsă între 19 și 42 de ani.

Repartiția pacientelor în funcție de etiologie:

Repartiția pacientelor în funcție de tipul rupturii:

Repartiția pacientelor în funcție de gradul rupturilor de perineu: