SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ [309331]

UNIVERSITATEA " LUCIAN BLAGA" DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA "ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ"

LUCRARE DE LICENȚĂ

TELENURSING ÎN CANCERUL MAMAR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC : STUDENT: [anonimizat].UNIV.DR. LIANA BERA SÎNZIANA MARIA BADIU

SIBIU

2017

UNIVERSITATEA " LUCIAN BLAGA" DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA " ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ "

LUCRARE DE LICENȚĂ

TELENURSING ÎN CANCERUL MAMAR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC : STUDENT: [anonimizat].UNIV.DR. LIANA BERA SÎNZIANA MARIA BADIU

SIBIU

2017

Motto

„[anonimizat], fenomenul distinct central al nursingului; îngrijirea poate avea o extraordinară semnificație de vindecare și de promovare a unui stil de viață sănătos”.

Leininger , 1983

Cuprins

INTRODUCERE 4

PARTEA GENERALĂ 5

Capitolul 1. Cancerul mamar. Noțiuni generale

Incidența și factori de risc 6

1.2. Depistarea precoce a cancerului mamar 8

1.3. Diagnostic. Diagnostic diferențial 11

1.4. Stadializare 13

1.5. Histologie 14

1.6. Forme clinice particulare 14

1.7. Tratament curativ. Tratament paliativ 18

1.8. Evoluție și Prognostic 22

1.9. Complicații 24

Capitolul 2. Partea de îngrijire 25

3.1. Rolul asistentei medicale în procesul de îngrijire 25

3.2. Comunicarea cu pacientul 26

3.3. Comunicarea cu familia 28

3.4. Comunicarea veștilor proaste 28

Capitolul 3. Telenursing 30

PARTEA SPECIALĂ 31

Capitolul 4. Managementul pacientei cu cancer mamar 32

4.1. Scopul studiului 32

4.2. Material și metoda de lucru 32

4.3. Rezultate și discuții 41

4.4. Propunere site……………………………………………………………………51

4.5. Concluzii 65

Bibliografie 66

INTRODUCERE

A fi alături de un pacient: [anonimizat]. [anonimizat], iar tristețea este profundă. Cancerul mamar a devenit o reală problema majoră de sanatate.

Numarul bolnavilor de cancer mamae este în creștere. Anual, acest tip de cancer face mii de victime. Aproximativ 1% din numarul de bolnavi de cancer mamar îl constituie barbații adulți. Principala problemă majoră este diagnosticarea târzie care reduce eficacitatea tratamentului și șansele de supraviețuire.

Se estimează ca prin anul 2020 [anonimizat], primul loc ocupandu-l [anonimizat] 2030 se estimează că numarul de cancere se va dubla. [anonimizat] ,malaria și tuberculoza împreună.[12]

Diagnosticarea precoce a cancerului mamar se poate realiza prin trei procedee: [anonimizat], [anonimizat]. [27]

[anonimizat] a [anonimizat], iar mediul înconjurător și vecinii lor trebuie sa le hrănească. [anonimizat]-un mediu sănătos este determinată să se mențină într-o [anonimizat], foarte probabil vor aparărea probleme. Acest lucru a condus la o abordare nouă a screening-ului, a [anonimizat] a tratamentului, fapt ce determină o ameliorare a supraviețuirii, și o viață mult mai calitativă. [9]

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1

INCIDENȚĂ ȘI FACTORI DE RISC

Incidența cancerului mamar în UE este de 109.9 cazuri/100000 femei/an, iar mortalitatea de 38.4 decese/100000 femei/an, variațiile geografice jucând un rol important. În ultimul deceniu, mortalitatea prin neoplasm mamar în majoritatea țărilor vestice scade. Aceasta se datorează educației, promovării programelor de screening funcționale și unor terapii eficiente. [1]

Aproximativ 6660 cazuri noi s-au înregistrat în Romania, și 3000 decese în 2001. Acest număr corespunde unei incidențe de 58/100000/an și unei mortalități de 26/100000/an în populația feminine, iar predispoziția este de creștere continuă, dar fără modificari ale mortalității, care în ultimii 20 de ani se menține constantă (60-70%) [2].

Sexul este factorul de risc cel mai important pentru aparitia neoplasmului mamar. Proporția cancerelor de sân aparute la femei, în comparație cu cele aparute la barbați este de 100:1, deoarece femeile celule mamare mai numeroase ce sunt expuse cu regularitate efectului de creștere a hormonilor feminini. [27]

Vârsta pacientei pe masură ce crește este în strânsă legătură cu riscul de a dezvolta un cancer de san. Cancerul mamar are o frecvență maximă în grupele de vârstă 45-49 de ani (premenopauza) și un al doilea varf de frecvență înaltă între 60 si 65 de ani (postmenopauza).[27]

Factori hormonali joaca un rol important în promovarea bolii, cancerul mamar fiind o boala hormono-dependenta. Femeile care au ovare nefuncționale, femeile care nu au urmat tratament estrogenic de substitutie niciodată, nu fac cancer de sân.. Administrarea hormone, de estrogen și, de progestin pot cauza tumori hormono-sensibile. Femeile care urmează în mod frecvent tratamente cu hormoni postmenopauzali au parte de o creștere a densității sânilor care reprezintă un factor de risc în dezvoltatrea neoplasmului mamar. [9]

Menarha precoce (inainte de 12 ani), menopauza tardivă (dupa 55 de ani) și ciclurile neregulate cresc riscul de a dezvolta un neoplasm mamar. [27]

Nuliparitatea, primiparitatea tardiva ( dupa 30 de ani), si avortul spontan sau la cerere provocat înaintea unei sarcini la termen cresc riscul de apariție a cancerului mamar, pe când mai multe sarcini duse la termen și alaptarea îndelungată reprezintă factori de protecție în aparitia cancerului mamar. [27]

Folosirea contraceptivelor (înseamnă un aport extern de estrogeni cu progesteron), tratarea simptomelor de menopauza precum și tulburările endocrine au dus la cresterea riscului de cancer mamar. [27]

Stări precanceroase ale sânului cum ar fi hiperplazia tipică și atipică, metaplazia, displazia, distrofia (boala fibro-chistică) și cancerul lobular în situ sunt leziuni care pot evolua către un cancer invaziv. Tumorile benigne ale sânului (fibroadenomul, adenomul juvenil), chistele, papilomatoza juvenila care au proliferari intra sau perichistice, tumora Phyllodes pot evolua în timp către un cancer mamar. [27]

Factori de mediu precum iradrierea regiunii toracice înainte de 30 de ani (bronhoscopiilor repetate sau tratament pentru Boala Hodgkin), traumatisme mamare, expunerea sânilor la radiații ultraviolete par a influența semnificativ aparitia cancerului mamar. De asemenea, o dieta alimenatara bogată în proteine, grăsimi și dulciuri fine , prin apariția obezitații, crește riscul de neoplam mamar. Dieta bogata in grasimi reduce progesteronul plasmatic într-o fază de început, pentru ca ulterior depresia progesteronului sa se asocieze cu creșterea ponderală. Țesutul adipos în exces favonzează transformarea androgenilor suprarenali în estroma. Din I grupă a  femeilor obeze, mai predispuse la boală sunt cele la menopauză, deoarece estrogenii rezultați din conversia în exces, acționeaza în sens proliferativ  pe un sân a cărui evoluție era spre hipotrofie și involuție. [27]

Stresul constituie un factor de risc atât pentru apariția cât și pentru evoluția cancerlui de sân. [27]

Alcoolul a fost inclus în rândul factorilor de risc.

Factori  genetici si familiali. Antecendente familiare. In apariția cancerului mamar un rol important il joaca factorii de creștere spre exemplu factorul mamar de crestere derivat care a fost identificat in cancerele mamare si care sugereaza modificarile autocrine sau paracrine care pot aparea în celulele transformate. Transmiterea ereditară a cancerului mamar trebuie privită din mai multe puncte de vedere: mostenirea directa a defectelor genetice specifice cum ar fi de exemplu mutații ale genei BRCA 1, și sindromul de agregare familiară ce presupune o predispoziție  genetică dependentă  de mediul înconjurător. [27]

DEPISTAREA PRECOCE A CANCERULUI MAMAR

Depistarea precoce a cancerului mamar permite vindecarea în majoritatea localizărilor printr-o strategie terapeutică corectă. Aceasta impune, însă, educarea populației pentru cunoașterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologică corespunzătoare a medicului de familie și o pregătire oncologică optimă a specialistului de organ, precum și acțiuni de screening pentru anumite localizări neoplazice și categorii de pacienți. [15]

Cancerul mamar reprezintă cea mai importantă neoplazie și principala cauză de mortalitate prin cancer la sexul feminin. Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce este în mod special crescut. Detecția precoce este esențială deoarece tumorile de mici dimensiuni permit intervenții chirurgicale conservatorii.

Screening-ul în cancerul mamar se bazează pe conceptul că depistarea precoce a bolii este capabilă să modifice progresia naturală a bolii spre deces în timp ce diagnosticul tardiv nu împiedică un prognostic nefavorabil.

Procedurile actuale de screening în cancerul mamar includ:

Autoexaminarea sânilor, care este și cea mai controversată. Femeile trebuie instruite în această tehnică și informate.

Fig. 1 – Autoexaminarea [16]

Mai multe studii sugerează că femeile care își autoexaminează atent sânii pot descoperi tumorile de mici dimensiuni. Problema majoră a autoexaminării ca examen de screening este aceea că rareori (2-3% din femei), practică o examinare ideală după un instructaj corect. [15]

Factori cu impact negativ asupra autoexaminării sânilor, includ:

– teama de autoexaminare;

– subiectivismul examenului;

– natura intimă a gestului;

– disconfortul produs de examinarea sânilor;

– frica de amputație a sânului.

Instruirea în vederea autoexaminării trebui să prevadă aceste obstacole și să familiarizeze femeia cu propria anatomie.

Se vor identifica reperele anatomice normale (marginile coastelor, aria glandulară, șanțul submamar și vârful axilei). Se va insista asupra tehnicii execuției (presiuni adecvate și anomaliile țesuturilor subiacente) și a necesității de a se aloca un timp adecvat acestui examen. Se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârșitul fiecărui ciclu și medicul de familie trebuie consultat în fața descoperirii oricărei anomalii. [15]

Examinarea mamografică este o mtodă de screening bine stabilită, practicată pentru a depista un cancer mamar ocult la femeia asimptomatică. Fiabilitatea mamografiei excelentă, fiind capabil să depisteze cancere mamare oculte, asimptomatice clinic și nedetectabile la palpare. [15]

Fig. 2 – Mamografia [35]

Mamografia poate diagnostica un cancer în 30-80% din cazurile când este cu adevărat prezent. 5-9% din toate femeile care sunt supuse unei mamografii vor primi un rezultat pozitiv, în timp ce doar una până la 10 din 100 persoane examinate vor avea cancer de sân cu adevărat. [15]

Mamografia va rata 10%-15% din tumorile mamare clinic evidente, depistând majoritatea cazurilor cu aproximativ doi ani înaintea percepției oricărui simptom sau oricărui semn clinic. [15]

Ecografia mamara contribuie la compunerea unor imagini a tesuturilor din interiorul sânului. O biopsie a sânului ghidată printr-o ecografie, oferă medicului posibilitatea de a confirma daca un nodul suspect este benign, fără alte intervenții chirurgicale. Ecografia mamara, ocazional, poate fi făcută în loc de mamografie, dacă pacienții au sub 30 de ani sau este vehiculată o sarcină, radiațiile fiind interzise.

Ecografia mamara nu inlocuieste mamografia, ci poate fi folosita pentru a verifica si a analiza o problema depistata in urma mamografiei.[15]

Câteva exemple care să arate beneficiile așteptate prin depistarea neoplasmului mamar cu ajutorul mamografiei sunt:

– un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii în stadiile ce necesită proceduri terapeutice și îngrijire postoperatorie minimă;

– creșterea probabilității de vindecare;

– liniștirea pacientelor (confort psihic). [15]

1.3. DIAGNOSTIC. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Examen clinic

• istoricul complet (antecedente familiale/ personale)

• masă mamară palpabilă, dură, nedureroasă, posibil fixată la peretele thoracic

• secreții mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (leziune locală)

• retracția (aspect de „coajă de portocală”), edemul, ulcerația tegumentelor

• adenopatie axilară/ supraclaviculară de consistență dură

• edem al brațului de aceeași parte cu tumora [5].

Investigații paraclinice

• Screening-ul: mamografia bilaterală (sensibilitate 80-90%) ± echografia mamară

• Examenul anatomo-patologic: orice nodul mamar trebuie luat în considerare pentru biopsie, chiar dacă mamografia este negativă

Metode standard de diagnostic cito-/histologic (înaintea oricărei intervenții chirurgicale):

− puncția aspirativă cu ac fin (citologie)

− biopsia cu ac cu dispozitiv de tăiere (TruCut)

− biopsia incizională și excizională

− puncția-biopsie ghidată echografic sau prin IRM (în leziuni mamare nepalpabile)

− biopsia stereotaxică sub control mamografic

Evaluarea histopatologică:

− histologie, tip tumoral (invaziv vs. in situ), grad de diferențiere histologică (G)

− aprecierea invaziei tumorii în marginile de excizie, a invaziei vasculare

− status special: receptorii estrogenici (RE) și progesteronici (RPg), HER2/neu, indicii de proliferare (ex. indexul mitotic, de fază S sau Ki-67) și angiogeneză [3,5.6.8].

• Investigațiile de laborator:

− hemoleucograma completă, testele hepatice și fosfataza alcalină

− utilizarea markerilor tumorali în scop diagnostic nu este recomandată

• Explorările imagistice (doar în funcție de semne/ simptome, istoric, probe sangvine):

− examen computer tomografic (CT) al toracelui și abdomenului

− examen CT și în rezonanță magnetică (IRM) cerebral

− scintigrafie osoasă

− radiografie toracică

Diagnosticul diferențial al neoplasmului mamar ar putea fi formulat vizând afecțiuni care să prezinte cel puțin un semn sau mai multe întalnite și în cancer:

– afecțiunile inflamatorii acute: abcesul mamar și mastita acută. Acestea au ca și caracteristici dureri locale, febră și leucocitază, elemente care nu se întalnesc în formele de mastită carcinomatoasă. În aceste situații recomandat să fie practicată o puncție aspirativă cu examen citologic premergator inciziei deoarece se pot întâlni chiste infectate în care sa fie dezvoltate cancere mamare; [17]

– afecțiuni inflamatorii cornice: sifilisul mamar și tuberculoza mamară sunt localizări foarte rare ale acestor boli, dar datorită incidentei în creștere trebuie cunoscute.

-mastita cu plasmocite (o formă particulară – o indurație la nilul

sânului fără febră sau rar cu subfebrilitate); [17]

-tumori mamare benigne;

-tumora phyllodes;

-mastopatiile benigne;

-chistul hidatic mamar;

-eroziunea mamelonara din boala Paget.

1.4. STADIALIZARE

Stadializarea neoplasmului mamar se bazează pe sistemul TNM și se stabilește pe baza bilanțului preterapeutic care precizează extinderea anatomica în cele trei compartimente: tumora primară (T), adenopatia regională (N) și metastaze (M). [18]

Clasificarea stadială a cancerului mamar:

T (tumoră primară):

Tx tumora primară nu se poate evalua

To lipsa tumorii primare

Tis carcinom in situ

T1 tumoră ≥2 cm

T2 tumoră ˃2 cm dar ˂5 cm

T3 tumoră ˃5 cm

T4 tumoră cu extindere directă la peretele toracic sau tegument[12]

N (adenopatiile loco-regionale):

Nx ganglionii regionali nu pot fi definiți

No fără metastaze ganglionare

N1 ganglioni axilari homolaterali mobili

N2 ganglioni axilari homolaterali fixați

N3 metastaze în ganglionii mamari interni [12]

M (metastazele la distanță):

Mo metastaze negative

M1 metastaze pozitive [12]

1.5 .HISTOLOGIE

Examinarea histopatolegică furnizează date despre: diagnosticul de certitudine, descrierea morfologică a tumorii, prognosticul, informațiile biologice necesare evaluării genezei, progresiei și riscului de recidivă. [6]

Clasificarea tumorilor glandei mamare este aceea a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), a cărei variantă simplificată este prezentată în mai jos. [6]

Tipuri histologice de cancer mamar:

Leziuni de risc crescut:

Hiperplazie ductală atipică (HAD)

Carcinom ductal/ lobular in situ (CDIS/ CLIS)

Carcinoame infiltrative :

Carcinom ductal infiltrativ NOS; carcinom lobular infiltrativ NOS

Carcinom tubular

Carcinom mucinos

Carcinom medular

Alte carcinoame: papilar, scuamos, mioepitelial

Forme rare:

Cancerul inflamator – mastita carcinomatoasă (invazia tumorală în limfaticele dermului) Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul apocrin

Carcinomul cu celule ”în inel cu pecete”

Tumora carcinoidă

Boala Paget a mamelonului

Alte cancere primare rare ale sânului – tumora phyllodes malignă, limfoame, sarcoame [6]

1.6. FORME CLINICE PARTICULARE

Cancerul mamar nepalpabil se caracterizează printr-o tumora de dimensiuni foarte mici. Se mai numește și cancerul mamar minimal. Acest diagnostic precoce permite efectuarea unui tratament conservator și asigură un procent ridicat de vindecare. Pentru localizarea tumorii sunt necesare tehnici speciale. Localizarea poate fi efectuată sub control ecografic sau mamografie simplă sau cu stereotaxie. Astfel, se poate introduce în proximitatea leziunii, substanță colorată care nu difuzează sau un izotop radioactiv, sau ac cu mandren metalic.

Cancerul mamar la bărbat este mult mai rar decat la femeie și reprezintă sub 1% din totalitatea cancerelor la bărbat. Incidența lui a început sa fie mai mare, iar daca este tratat corect prognosticul nu este mai grav decat la femeie. Ca și etiologie se se pot observa tulburări hormonale, sindromul de insilitate cromozomială, sindromul Klinefelter, traumatismele locale și expunerea la radiații ionizante și ultraviolete.

Fig. 3 – Cancer mamar la barbat [24]

Carcinomul teleangiectatic se caracterizează printr-o proliferare malignă confluarea unor noduli vasculari, cu vase deosebit de dilatate pline cu celule canceroase, situați superficial in epiderm. Vasele sunt atât sangvine cât și limfatice.
Acesti noduli sunt purpurii și prin confluare determină o zona indurata de culoare roșiatică ce poate să cuprindă întregul sân.

Cancerul în cuirasă se manifestă prin îngroșarea și indurarea tegumentelor sânului care dau aspectul de platoșă cu puncte roșii violacee diseminate. Prin extensie prinde axila, regiunea controlaterală și supraclaviculară.

Fig. 4 – Cancerul în cuirasă [23]

Cancerul mamar bilateral reprezintă 7% din totalul cancerelor mamare. Poate fi concomitent când bilateralitatea se constată la mai puțin de 1 an de la diagnosticul primului cancer sau succesiv. Daca ambele cancere sunt în stadiul I, prognosticul bolii nu se agravează datorită bilateralității. Daca unul din cancere este mai avansat decat stadiul I, prognosticul este mai grav decat în cancerul unilateral cu același stadiu. Stadializarea se face separat pentru fiecare sân în parte.

Fig. 5 – Cancerul mamar bilateral [22]

Cancerul mamar asociat cu sarcina. Deși s-a afirmat ca această formă de cancer este foarte rară, există un numar important de cazuri. Am întalnit acest cancer și la femei foarte tinere 23-25 de ani. Diagnosticul este in general ușor de pus, supravietuirea la 10 ani este numai de 33%, iar recidivele și bilateralizarea sunt mai frecvente.

Mastita acută carcinomatoasă (cancerul mamar inflamator). Este forma cea mai gravă de cancer mamar caracterizat prin fenomene inflamatorii care la debut pot fi limitate, dar care ulterior cuprind în întregime sânul. Nu există tumora palpabilă, ci doar creșterea consistenței sânului.Determină foarte precoce metastaze ganglionare si sistemice.

Schirul mamar. Apare mult mai frecvent la vârste înaintate. Se caracterizează printr-o evoluție lent progresivă și determină retracția tegumentelor perilezionale, ajungând până la retracția globală a sânului. Cancerul multicentric se caracterizează prin existența mai multor localizări diseminate în glanda mamară. În prezența unei tumori mamare este obligatorie examinarea clinică și paraclinică cu atenție a întregii glande mamare și a prelungirilor sale. Tumorile sunt de dimensiuni variabile și evoluția este in general gravă.

Cancerul medular și cancerul coloid au caracteristicile unor tumori benigne, ceea ce poate să determine erori de diagnostic

Cancerul mamar ocult cu debut axilar este o formă rară, sub 1% din totalul cancerelor mamare. Se caracterizează prin absența tumorii mamare și frecvența adenopatiilor axilare. Diagnosticul este adesea dificil, deoarece o metastaza într-un

ganglion axilar poate avea punctul de plecare într-un alt cancer decat cel mamar.

Boala Paget a sânului este o formă rară de cancer mamar. Aproximativ 2-3% din totalul carcinoamelor mamare. Apare mai frecvent la femeile peste 40 de ani și evolutia este lentă. Se caracterizează prin prurit, eritem și apoi ulcerație mamelonară. Periodic ulcerația se acoperă de scuame. Are originea în celulele epiteliului canalelor galactofore de calibru mare și este caracterizată de prezența celulelor Paget care sunt voluminoase cu citoplasma palidă și cromatina dispusă în grunji groși.

Fig.6 – Boala Paget [21]

Cancerul evolutiv se caracterizează prin creșterea rapidă a tumorii. Este un cancer agresiv și nu are indicatie initială chirurgicală. Diagnosticul se pune prin anamneză.

1.7. TRATAMENT CURATIV. TRATAMENT PALIATIV

Tratamentul cancerului mamar constă în tratament locoregional (intervenție chirurgicală și/sau radioterapie) și tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie și terapie biologică).

Majoritatea pacienților cu cancer de sân au nevoie de intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea țesutului malign de la nivelul sânului. De asemenea, în timpul intervenției chirurgicale se pot extirpa și o parte sau toți ganglionii axilari de partea sânului afectat pentru a fi investigați la microscop în vederea depistării celulelor maligne de la acest nivel. [19]

Tratamentul chirurgical conservator reprezintă îndepărtarea țesutului malign fără a îndepărta sânul în totalitate, folosind tehnicile:

– lumpectomie: intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează tumora cu o zonă mică de țesut normal din jurul ei;

– mastectomia parțială: intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează o porțiune din sân împreună cu o zonă mică de țesut normal din vecinatatea ei. [19]

Mastectomia totală reprezintă metoda chirurgicală prin care se îndepărtează întreagul sân care conține tumora canceroasă, metodă care se mai numește mastectomie simplă. Unii dintre ganglionii limfatici axilari sunt îndepărtați pentru biopsie în timpul intervenției chirurgicale sau după îndepărtarea ganglionilor axilari se realizează prin intermediul unei incizii separate. Se delimitează prin linii punctate aria întregului sân care va fi îndepărtat. De asemenea, unii ganglioni limfatici pot fi îndepărtați. [17]

Este o intervenție chirurgicală prin care se îndepărtează întreaga glandă mamară care conține tumora canceroasă, o mare parte dintre ganglionii limfatici axilari, țesutul ce căptușește mușchii toracelui și uneori se extirpă și o parte din peretele muscular al toracelui :

– mastectomia radicală modificată: se delimitează prin linii punctate aria întregului sân și ganglionii limfatici care vor fi îndepărtați. De asemenea, o parte din peretele muscular al toracelui poate fi îndepărtat

– mastectomia radicală: este o metoda chirurgicală prin care se îndepărtează întreaga glandă mamara care conține tumoră canceroasă, peretele muscular al toracelui de sub sân și toți ganglionii limfatici axilari. Uneori, această procedură este numită mastectomia radicală Halsted. [17]

În cazul pacientelor cu mastectomie se are în vedere reconstrucția sânului. Reconstituirea poate fi aplicată în același timp cu mastectomia sau după mastectomie. Poate fi facută prin implant de țesut propriu sau folosind implante pline cu soluții saline sau cu gel de silicon. [17]

Radioterapia este o opțiune terapeutică pentru cancer care utilizează radiațiile X de intensitate crescută sau alte tipuri de radiații pentru ca celulele canceroase să fie distruse.. [17]

Există două tipuri de radioterapie

radioterapia externă ce utilizează un aparat din afara organismului pentru a genera raze X , direcționate către zona unde este localizată tumora.

radioterapia internă ce utilizează substanțe radioactive încapsulate în ace, sârme, capsule sau catetere plasate în interiorul sau în apropierea cancerului. [17]

Chimioterapia utilizează medicamente care opresc creșterea celulelor canceroase, prin distrugerea acestora și prin oprirea divizării. Chimioterapia sistemică se poate administra pe cale orală sau prin injectare intravenoasă sau intramusculara, astfel medicamentele ajung în circulatia sangvină și distrug celulele canceroase din întreg corpul. Când chimioterapia este plasată direct în măduva spinării medicamentele acționează în special pe celulele canceroase din acea zonă (chimioterapie regională). Modul deadministrare și tipul chimioterapiei folosite, depinde de stadiul și tipul tumorii care trebuie tratată.

Cele mai uzuale asocieri sunt: [17]

· ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF);

· ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF);

· epirubicin, ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter );

· doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.

Terapia hormonală este un tratament anticanceros care îndepărtează hormonii sau blochează acțiunea acestora, oprind astfel creșterea celulelor canceroase. Hormonii sunt substanțele produse în organism de către glandele endocrine și eliberați direct în circulația sangvină. Prezența unor hormoni poate determina creșterea anumitor tipuri de tumori. [17]

Terapia hormonală cu tamoxifen se recomandă adesea pacienților cu cancer de sân în stadiile incipiente și celor cu metastaze (cancerul s-a răspândit și în alte părți ale organismului). Terapia hormonală cu tamoxifen sau cu estrogeni acționează pe toate celulele organismului și poate creste riscul de a dezvolta cancer endometrial. La pacientele care primesc terapie cu tamoxifen se recomandă examinarea anuală a pelvisului pentru a depista precoce semnele de cancer. Orice metroragie (sângerare în afara ciclului menstrual) trebuie adusă la cunoștința medicului curant cât mai curând posibil. [17]

Terapia cu anticorpi monoclonali este un tratament antineoplazic care utilizează anticorpi sintetizați în laborator dintr-un singur tip de celulă a sistemului imunitar. Anticorpii aceștia pot identifica unele substanțe de la nivelul celulelor maligne sau substanțe normale care ajută celulele maligne să se dezvolte. Anticorpii se atașează de aceste substanțe și omoară celulele maligne, împiedică dezvoltarea lor sau metastazarea. Anticorpii monoclonali sunt administrați pacientului prin perfuzie. [17]

Anticorpii monoclonali pot fi utilizați singuri sau pentru a transporta medicamente, toxine sau substanțe radioactive direct la nivelul celulelor maligne. Acești anticorpi se mai utilizează de asemenea și în combinație cu chimioterapia ca tratament adjuvant. [17]

Terapia paliativă este acea specialitate medicală recunoscută abia în anii 80’, fiind definită ca studiul și managementul bolnavilor cu o boală activă și avansată, a cărui prognostic este rezervat, iar obiectivul principal este calitatea vieții și prelungirea supraviețuirii uneori.

Obiective:

Promovarea calității vieții bolnavului cronic terminal sau în stadi avansate;

Maximizarea independenței baolnavului oncologic în stadiu avansat și terminal de boală;

Minimalizarea efectelor invalidante de boală;

Reabilitarea psiho-socială prin colaborare în cadrul echipei de specialist;

Optimizarea comunicarii în dublu sens cu familia pacientului;

Managementul bolnavului care decedează. [4]

Obiectivul principal al terapiei paliative este asigurarea calității vieții pacientului cu cancer. Calitatea vieții este greu de definit, iar una dintre cele mai răspândite definiții este definiția ce aparține OMS: „calitatea vieții reprezintă percepția individului asupra poziției sale în viață – în contextul sistemului valoric și cultural în care trăiește – și relația sa cu scopurile, speranțele și standardele la care aspiră. Calitatea vieții este un concept influențat în moduri multiple de sănătatea fizică a persoanei, de statusul psihologic, nivel de independență, relațiile sociale și relațiile cu mediul înconjurător”. [12]

Calitatea vieții sau „starea de bine” a bolnavului terminal este alcătuită din:
– capacitatea de activitate zilnică, care reflectă starea de bine fizic și psihosocial.
– satisfacția pacientului față de nivelul său de funcționalitate și față de controlul bolii sau simptomele asociate tratamentului. [12]

O formă particulară de îngrijiri paliative la pacientul cu cancer este reprezentat de asistența stării terminale. Când tumora malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau prelungirea supraviețuirii. Această perioadă este stresantă și dificilă, medicul continuă să trateze suferința pacientului și combate simptomele principale. Din punct de vedere biochimic, starea terminală poate fi definită când pierderea în greutate este mai mare de 8 kg în ultimele 3 luni, valoarea proteinelor totale scade sub 35 g/l, iar valoarea LDH-ului crește peste 700 U/I. [12]

În ultimele zile înaintea decesului, cei mai mulți dintre de pacienți încep să prezinte simptome comune: durere, oboseală , neliniște, delir sau agitație, respirație zgomotoasă sau încărcată. Apropierea decesului se asociază cu astenie marcată, fatigabilitate intensă, somnolență, scăderea apetitului și înghițirea dificilă a medicației (se pierde reflexul de deglutiție). [12]

Pacientul cu cancer în stadiu terminal nu va fi forțat să mănânce, iar manevrele terapeutice agresive de restabilirea a aportului alimentar nu sunt indicate. S-a demonstrat că în faza terminală suplimentarea calorică nu are un impact deosebit asupra supraviețuirii și calității vieții, deci decizia ține cont de preferințele pacientului. Se va insista mai mult pe ameliorarea simptomelor dominante – durere, somnolență, insuficiență sfincteriană, vărsături, iar aportul alimentar va trece în plan secundar. [12]

1.8. EVOLUȚIE SI PROGNOSTIC

Stadiul I – se caracterizează printr-o tumoră mamară mai mică sau egală cu 2 cm, fără pierderea ganglionilor axilari și fără diseminare la distanță.

Stadiu II – se caracterizează printr-o tumoră ce poate fi mai mare de 5 cm. Ganglionii se pot palpa, fiind mobili sau fixi și fără a se răspândi în corp.

Stadiul III – este reprezentata de tumorile ce depăsesc 5 cm . Se poate observa o rana la nivelul pielii, o ulcerație. Tumora răspândindu-se la nivelul ganglionilor limfatici axiali.

Stadiul IV – reprezinta răspandirea celulelor canceroase la alte organe din corp și pot exista metastaze osoase, hepatice, pulmonare sau la nivelul creierului. [17]

Factorii prognostici cu o valoare recunoscută în neoplasmul mamar sunt:

Ganglionii axilari pozitivi:

-cel mai important semn prognostic, disecția ganglionară axilară trebuie să preleve 10 sau mai mulți ganglioni pentru o evaluare adecvată[12]

Dimensiunile tumorii:

-tumora mai mică de 1cm prezintă un prognostic favorabil la pacienții fără metastaze[12]

Gradul nuclear și diferențierea tisulară:

-tumorile care au gradul nuclear ridicat și histologia slabă sunt nefavorabile[12]

Statusul receptorilor estrogenici(RE) și progesteronici(RP):

-tumorile cu RE pozitiv prezintă un prognostic mai bun[12]

Tipul histologic:

− prognosticul CDI și CLI este similar ;

− carcinoamele mucinoase (coloide), medulare și tubulare prezintă un prognostic favorabil dacă dimensiunea maximă a tumorii este < 3 cm ;

− carcinomul inflamator are prognosticul cel mai nefavorabil ;

− 4 categorii de prognostic:

excelent (>80% supraviețuire la 10 ani): carcinoamele tubulare, cribriform invaziv, mucinos și carcinoamele tubulo-lobulare ;

bun (60-80% supraviețuire la 10 ani): carcinoamele tubulare mixte, ductal mixt și carcinoamele lobulare alveolare ;

mediu (50-60% supraviețuire la 10 ani) include: carcinomul lobular clasic, invaziv papilar, medular și carcinomul medular atipic ;

nefavorabil (50% supraviețuire la 10 ani): carcinomul ductal invaziv, ductal mixt și lobular, lobular mixt și carcinomul lobular solid [11].

Expresia HER2/neu:

-rata medie de supraviețuire este de 3 ani la pacientele pozitive,față de 6-7 ani la pacientele cu HER2/neu negativ[12]

Expresia profilului genetic

1.9. COMPLICAȚII

Una dintre complicațiile care poate afecta bolnava emotional este caderea părului. Nu toate chimioterapicele determină căderea parului. La unii dintre pacienți se produce doar o subtiere a firului de par, vizibila doar de el însuși. [26]
Limfedemul  este caracterizat prin umflarea membrului superior aflat pe aceeași parte cu sânul afectat și este rezultat de intervenția chirurgicală sau de radioterapie. Nu apare la toate cazurile. Punerea în repaus și protejarea membrului superior de pe partea afectata scade riscul de limfedem. Imediat ce apare edemul sau roșața trebuie anunțat medicul specialist. [26]

Tulburarile de somn fac parte din complicații. Modificarea stilului de viață, cu ora regulată de mers la culcare, exercitii fizice ușoare în timpul zilei și evitarea somnului de dupa masa poate fi de ajutor. [26]

CAPITOLUL 2

2.1.Rolul asistentei medicale în procesul de îngrijire

Procesul de îngrijire este metoda sistematică și organizată ce permite acordarea de îngrijiri individualizate. Acest proces se bazează pe reacțiile fiecărui individ sau pe reacțiile unui grup de indivizi la o modificare reală sau potențială de sănătate.[2]

Procesul de nursing se realizează astfel:[2]

Culegerea de date

Analiza și interpretarea lor(probleme,diagnostic de îngrijire)

Planificarea îngrijirilor(obiective)

Realizarea intervențiilor-implementare

Evaluarea

Funcțiile asistentei medicale sunt de natură:

independentă

dependentă

interdependentă [10]

Asistenta medical are rolul de a:

Identifica problemele de îngrijire ale pacienților, de a stabili prioritățile, elabora și implementa planul de îngrijire și de a evalua rezultatele obținute.

Prezenta medicului pacientul pentru examinare și îl de a-l informa asupra stării de sănătate a acestuia,monitorizând parametri vitali.

Pregăti pacientul și de a ajuta medicul la efectuarea tehnicilor speciale de investigație și tratament, pregătind echipamentul,instrumentarul și materialul steril necesar intervențiilor.

Recolta produse biologice pentru examenele de laborator,conform cerințelor medicului.

Asigura alimentația și hidratarea pacienților, de a administra medicația, de a efectua tratamentul, imunizările și testările biologice conform prescripției medicale.[10]

Administrarea citostaticelor:

Citostaticele acționează asupra celulelor cu multiplicare intensă, dar și a celor normale. Citostaticele deprimă mecanismele de apărare a organismului și astfel favorizează apariția infecțiilor.[10]

Efecte adverse: greață, anorexie, emeză, stomatită, diaree, pigmentarea pielii, alopecie reversibilă, fenomene neurotoxice și ototoxice.[10]

Forme de prezentare ale citostaticelor:

flacoane cu pulbere liofilizată: Ciclofosfamida, Vincristin, Vinblastin,Metotrexat

tablete: Metotrexat [10]

Căile de administrare sunt calea orală si calea parenterală: i.v., la nivelul pleurei, peritoneului, tumorii[10]

Intervențiile asistentei medicale:

respectă doza,calea și ritmul de administrare indicate de medic

verifică valabilitatea produsului

pregătirea instrumentelor și materialelor necesare

comunică pacientului efectele adverse ale tratamentului

prepară soluția în funcție de produsul administrat

administrează soluția prin injectare strict intravenoasă sau în perfuzia lentă aflată în curs

nu se administrează chimioterapice intravenos,în venele brațului de partea sânului la care s-a practicat mastectomia

2.2. COMUNICAREA CU BOLNAVUL

Modul de comportament in fața bolnavului conteazăfoarte mult pentru a-i caștiga încrederea pacientului. Nu se poate obține remisiunea sau ameliorarea simptomelor peun anumit interval de timp dacă nu exista un mijloc de comunicare eficient și implicit nu va exista dorința pacientului de a încerca tratamentul recomandat.[4]

O comunicare adecvata înseamna un comportament dinamic in fața bolnavului și nu unul sobru, distant, sau tereotip.

Mijlocul prin care se realizează comunicarea este limbajul. Acesta trebuie sa îndeplineasca anumite condiții: săfie direct, simplu, fără ambiguitați, formulat în fraze scurte. [4]

Legatura pe calea limbajului dobandește o semnificație particulară. Situațiile în care o anumităexpresie a medicului, un gest sau o indicație sunt frecvent dramatizate sau aureolate. Sinteza procesului de comunicare o reprezintă apariția climatului de destindere și încredere in relația personal medical-pacient. [4]

Câteva reguli de comportament în fața pacientului:

Personalul medical se prezintă bolnavului și îi întinde mâna în semn de salut, astfel indică respectul medicului față de pacientul său;

In momentul prezentării este indicat ca zambetul să nu lipsească, dar ca să nu creeze impresia de ironizare trebuie știut cand și cât timp;

A nu se folosi figura încruntata pentru a nu creea distanță fața de pacient inspirând inaccesibilitate sau severitate;

Este esențial să se faca la același nivel cu interlocutorul comunicarea pentru a nu da impresia de superioritate, de distanță sau indiferență;

Brațele se tin pe langa corp sau pe genunchi, niciodată încrucișate pentru a nu lasa pacientului impresia unei atitudini ignorante;

Bonavului nu i se comunică mila, nu se joaca teatru, deoarece exista pacienți care preferăsă renunțe la ajutorul medical atunci cand li se arată o exagerare.

În timp ce se poartă discuții cu bolnavul privirea îi este adresată.

Nu se consideră niciodata pacientul vinovat de boală.

Crearea unei atmosfere interioare de liniște și intimitate între personalul medical si pacient.

Întrebarile factuale ajută la relaxare. Se poate începe prin a întreba: Ce mai faceți? Cum vă simțiți astăzi? Cu cine mai locuiți în casă?

Sunt de evitat întreruperile în primele 3 minute pentru a nu da senzația de inabordabilitate. Ascultarea atentă oferă pesibilitatea de a dobândi încrederea pacientului.

Dacă bolnavul prezintă informațiile în mod necospunzător nu este un motiv de îngrijorare, deoarece aceasta e ocazia de a-și relata toate problemele care îl frământă.

Se recomandă ca formularile să fie scurte și clare, sa fie evitate jargoanele profesionale si termenii vagi, deoarece pacientul trebuie să înțeleagă ceea ce îi este comunicat, se folosește tehnica ecourilor, adică se repetă ultimele cuvinte care îi sunt rostite pacientului. [4]

2.3. COMUNICAREA CU FAMILIA

Abordarea familiei pacientului este o problemă des întalnita și foarte delicată, care necesită definirea urmatoarelor etape:

Stabilirea unui limbaj de echipa.

Nominalizarea unui –purtator de cuvant- din rândul membrilor familiei aprobat de către bolnav.

Întâlniri familiale stabilite astfel încât să poată participa cât mai mulți dintre membrii familiei.

Impunerea a trei direcții principale de discuție: boala pacientului, probleme legate de îngrijirea specifică și complicațiile tardive ale bolii, și psihosociologie. [4]

La fel ca și în discuția cu pacientul, trebuie evitat jargonul medical. Informațiile trebuie sa fie transmise clar și scut pe întelesul intelocutorului.

Diagnosticul, prognosticul si evoluția ulterioara posibila se va explica familiei prin îmbinarea limbajului scris cu cel verbal. De asemenea este de preferat ca la întalnirea cu familia sa fie semnat un referat despre ce anume s-a vorbit si cu cine. [4]

Comunicare vestilor proaste este important sa fie făcută adoptând un comportament pozitiv, având in vedere ca întotdeauna există ceva de facut în sens favorabil chiar și pentru un pacient aflat în stare de agonie. Foarte important este ca în aceasta etapa a comunicării să știm ce să spunem și ce să nu spunem. [4]

2.4. COMUNICAREA VEȘTILOR PROASTE

Informarea pacientului despre un diagnostic care anunță iminența decesului face parte din arta de a fi cadru medical. Atunci când i se comunică acest lucru pacientului, trebuie ținut cont de abilitățile intelectuale ale pacientului și de indicele lui de performanță. [4]

Întrebarile care sunt ridicate de către bolnav constituie un indicator al unei comunicări care se desfășoară prea repede sau prea încet. Informațiile importante necesită repetiția chiar și în cadrul aceleiași ședințe. [4]

Reacții obișnuite în comunicarea veștilor proaste:

Prima fază: – disperare, revoltă, teamă, refuz, învinovățire.

Faza a doua: –resemnare, anxietate, mulțumiri aduse cadrelor medicale pentru sinceritatea comunicării diagnosticului.

Faza a treia: – dubii asupra diagnosticului, necesitatea certitudinii, momente contradictorii de refuz, resemnare, pesimism.

Faza a patra: – simpatie pentru poziția dificilă în care se află cadrul medical, optimism exagerat, speranțe în realizarea unei minuni. [4]

Șocul produs de pronunțarea diagnosticului atrage dupa sine necesitatea oferirii de noi informații, iar cadrul medical trebuie sa puna in balanță obligativitatea de a spune adevărul cu respectul pentru pacient care își poate dori mai multe sau mai puține detalii despre prgnosticul nefavorabil al maladiei sale. [4]

O responsabilitate a cadrului medical cu impact mare asupra pacientului constă în discuția cu referire la utilitate și posibilitățile terapeutice cu intenție curativă, în particular cele referitoare la necesitatea abandonarii tratamentului, discuție care este indicat să nu fie purtată la scut timp dupa prima comunicare a diagnosticului din două motive: primul ar fi acela ca pacientul ar putea fi copleșit de veste, și ca ar putea interpreta greșit discuția ca un semn de renunțare din partea cadrului medical ar fi un al doilea motiv. [4]

Însa aceasta discuție nu trebuie amânată prea mult pentru a nu ajunge în punctul în care progresia bolii nu mai permite aplicarea alternativelor terapeutice.

Bolnavii terminali se întreabă frecvent despre oportunitatea de a spune sau nu copiilor adevarul despre boala lor. Atunci când copiii întreaba spontan raspunsul trebuie sa vină în conformitate cu nivelul lor de înțelegere, să fie adevarat și să ajute copilul să înțeleagă trecerea de la viața la moarte cât mai ușor. [4]

CAPITOLUL 3

TELENURSING

Definiție

Metoda prin care sunt furnizate servicei medicale la distanță cu ajutorul tehnologiei.

Practica medicală a cunoscut schimbări majore, una dintre cele mai mari schimbări fiind telenursing-ul .Având în vedere modul de realizare a acestei forme de îngrijire, asistenta medical trebuie să aibă competențe suplimentare legate de tehnologie, comunicare, colaborare și evaluar eclinică.

Telenursingul a cunoscut o impresionantă dezvoltare în ultimii ani aducând beneficii majore printre care se numără:

-reducerea costurilor îngrijirilor medicale

-confortul pacientului

-economisirea de timp necesar deplasării la domiciliu

-accesibilitatea crescută a serviciilor medicale în arii geografice îndepărtate sau greu abordabile

-reducerea zilelor de spitalizare

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 4

Telenursing în cacerul mamar

4.1.Scopul studiului

Datorită numărului mare de îmbolnăviri de cancer mamar in randul femeilor, dar si barbatiilor din ziua de astazi este important ca femeile să fie informate despre boală, să se autoexamineze în vederea depistării unui nodul și încurajarea acestora să participe la programele de screening, cu scopul unei depistari precoce și implicit scăderii mortalității prin cancer la sân. Studiile deja făcute au arătat că tumorile diagnosticate în faze incipiente pot fi tratate și se pot vindeca.

Se observă că incidența femeilor cu cancer mamar este din ce în ce mai mare și la vârste tot mai tinere. Acest lucru ne-a motivat să realizăm o schiță pentru un site, deoarece informarea pacientelor este mai eficace și mai rapidă prin intermediul internetului. Aceste mod de informare este ușor accesibil,fiind utilizat de o mare parte a populației și reprezintă un avantaj pentru cei care doresc să se informeze și să-și lămurească temerile.

4.2.Material și metodă de lucru

S-a realizat un studiu retrospectiv pe parcursul anului 2015, pe 168 de pacienți, atât femei cât și barbați diagnosticați cu cancer mamar , din mediul urban și rural care au urmat tratament în cadrul Spitalului Județean Sibiu, secția Oncologie, urmărind realizarea unei anchete epidemiologice privind factorii de risc ai cancerului mamar la persoanele cu vârste cuprinse între 20-95 ani cu evidențierea particularităților determinate de sexul subiecțiilor luați în studiu.

Pentru evaluarea pacienților s-a ținut cont de: grupa de vârstă, mediul de proveniență, județ, diagnostic, starea la externare, numărul zilelor de spitalizare.

Din lotul celor 168 de cazuri de cancer mamar am ales 2 cazuri clinice și în cadrul Procesului de nursing am cules datele,am stabilit obiectivele și intervențiile necesare pacienților, după cum urmează:

Cazul I

a)Date relative stabile:

NUME:S.

PRENUME:A.

VÂRSTA:60 ani

DOMICILIU:SB

OCUPAȚIA:pensionară

ALERGII:neagă

GRUPA SANGUINĂ:OI

RH:pozitiv

b)Date variabile:

T.A.:139/79 mmHg

A.V.:88/min

DATA INTERNĂRII:01.07.2016

DIAGNOSTIC DE INTERNARE:Tumoră malignă leziune depășind sânul

DIAGNOSTICE SECUNDARE:Ședință de chimioterapie pentru neoplasm

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:tuse seacă,durere retrosternală,fatigabilitate

ISTORICUL BOLII:Metastaze pulmonare bilateral în 07.04.2016

Evaluarea cazului:

Pacienta în vârstă de 60 ani operată în anul 2014 de neoplasm mamar stâng,se internează în data de 01.07.2016 cu diagnosticul:Tumoră malignă leziunea depășind sânul,cu metastaze pulmonare și cu manifestările de dependență:tuse seacă,durere retrosternală,fatigabilitate,greață,vărsături.Pe timpul internării se instituie tratament citostatic cu Carboplatinum și Paclitaxelum cu pregătire corespunzătoare și tolerabilitate acută bună,urmând la 3 săptămâni același protocol în 18.07.2016.

Se externează în data de 22.07.2016 cu stare ameliorată și cu următoarele recomandări:

-evitarea efortului fizic intens și revenire peste 3 săptămâni în data de 08.08.2016

Cazul II

a) NUME:N.

PRENUME:I.

VÂRSTA:65 ani

DOMICILIU:SB

OCUPAȚIA:pensionară

ALERGII:neagă

GRUPA SANGUINĂ:A2

RH:pozitiv

b)Date variabile:

T.A.:125/70 mmHg

A.V.:92/min

DATA INTERNĂRII:29.07.2016

DIAGNOSTIC DE INTERNARE:Tumoră malign leziunea depășind sânul

DIAGNOSTICE SECUNDARE:Ședință de chimioterapie pentru neoplasm

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:dureri osoase șold drept,emeză,accelerarea tranzitului intestinal

ISTORICUL BOLII:Accentuate modificări degenerative cu hernia de disc și aspect inflamator cronic la RMN în anul 2015.

Evaluarea cazului:

Pacienta în vârstă de 65 de ani cu diagnostic de neoplasm mamar,urmând chimioterapia,iradiat,hormonotratat,se internează în data de 29.07.2016 pentru reevaluare și continuarea chimioterapiei cu Capecitabină pentru boala în evoluție la nivel osos.Manifestări de dependență:dureri osoase șold drept,emeză,accelerarea tranzitului intestinal.

Se externează în data de 29.07.2016,cu stare ameliorată,urmând să revină pentru continuarea chimioterapiei cu Capecitabină peste o lună,în data de 22.08.2016.

Tratament recomandat la externare:

CAPECITABINUM/COMPR.FILM./500mg 3×1 cp/zi

ACIDUM IBANDRONICUM/COMPR.FILM./50mg 1×1 cp/zi

GRANISETRONUM/COMPR.FILM./1mg 1×1 cp/zi

PANTOPRAZOLUM/COMPR.FILM.GASTROREZ./40mg 1×1 cp/zi

Tabel 4.Plan de îngrijire[6]

4.3.Rezultate și discuții

Tabel 7.Repartiția pe grupe de vârstă și mediul de proveniență

Din rezultatele obținute reiese că există o asociere între grupa de vârstă și mediul de proveniență. După cum se observă în tabelul 7 și graficul 1 pentru grupa de vârstă ≤50 ani, cancerul de sân este preponderent asociat cu mediul rural, iar la grupa de vârstă ˃70 ani este mai frecvent pentru mediul urban. Se remarcă o incidență crescută a cancerului mamar în mediul urban (68,5%),față de cel rural (31,5%).

Grafic 1.Repartiția pe grupe de vârstă și mediul de proveniență

Tabel 8.Repartiția pe grupe de vârstă și județ

După cum se observă în tabelul 8 și graficul 2,majoritatea pacientelor internate sunt din județul Sibiu,în timp ce 11,3% provin din vecinătate și majoritatea cu vârsta peste 61 ani.Atât în județul Sibiu,cât și în vecinătate cel mai mare număr de paciente este încadrat la grupa de vârstă 61-70 ani,˃70 ani.

Graficul 2.Repartiția pe grupe de vârstă și județ

Tabel 9.Repartiția pe mediul de proveniență și județ

După cum se observă în tabelul 9 și graficul 5 majoritatea pacientelor provin din mediul urban,atât din județul Sibiu cât și din vecinătate,comparativ cu mediul rural.

Grafic 3.Repartiția pe mediul de proveniență

Grafic 4.Repartiția pe județ

Grafic 5.Repartiția pe mediul de proveniență și județ

Tabel 10.Repartiția pe diagnostic și grupa de vârstă

După cum se observă în tabelul 10 și graficul 6,tumorile maligne de sân fără precizare se întâlnesc într-un număr mare la pacientele cu vârsta de 61-70 ani.De asemenea, tumorile maligne în care leziunea depășește sânul sunt întâlnite la pacientele cu vârstă cuprinsă între 51-70 ani.

Grafic 6.Repartiția pe diagnostic și grupa de vârstă

Tabel 11.Repartiția pe diagnostic și starea la externare

Se poate spune că există o asociere între diagnostic și starea la externare.Un număr mare de paciente cu tumoră malignă leziunea depășind sânul (43,1%) și cu tumoră malignă de sân,fără precizare (40,4%) au avut starea la externare ameliorată.Se observă un număr important de vindecări,mai ales la tumorile maligne din cadranul supero-extern al sânului (17,1%) și a celor neprecizate (53,7%),ceea ce înseamnă că pacientele merg mai des la consultații și astfel pot fi diagnosticate în stadiile incipiente ale bolii și tratate.

Grafic 7.Repartiția pe diagnostic și starea la externare

Tabel 12.Repartiția pe diagnostic și mediul de proveniență

După cum se observă în tabelul 12 și graficul 8tumora malignă leziunea depășind sânul și cele fără precizare predomină în mediul urban,cât și în rural.

Grafic 8.Repartiția pe diagnostic și mediul de proveniență

Tabel 13.Repartiția pe diagnostic,zile de spitalizare și vârstă

Din tabelul 13 se poate observa că cea mai mare frecvență o are tumora de sân,fără precizare cu un număr de 75 de paciente.

Se observă că pacientele cu o medie a vârstei de 67,28 prezintă tumoră malignă a cadranului supero-extern al sânului,în timp ce tumora situată în partea centrală se întâlnește la o medie de vârstă de 53.

Pacientele cu tumoră malignă cadranul infero-extern și supero-extern al sânului necesită o perioadă mai îndelungată de spitalizare,cu media de 7,83 respectiv 7,28 zile.

Cea mai mică medie a zilelor de spitalizare 2,50 se întâlnește la tumorile maligne ale mamelonului și areolei.

Prin această lucrare am identificat nevoile pacientelor cu neoplasm mamar și am putut schița un model de site pentru prevenirea și recunoașterea cancerului de sân.

4.4.Propunere site „Telenursing în cancer mamar”

Fig. 7 – Cancerul mamar- Generalități

Fig. 8 – Definiții

Fig. 9 – Stabilirea diagnosticului [34]

Fig. 10 – Factori de risc

Fig. 11 – Factori de risc personali

Fig. 12 – Factori de risc ce țin de mediul înconjurător

Fig. 13 – Autoexaminarea – Noțiuni introductive

Fig. 14 – Autoexaminarea – Inspecția

Fig. 15 – Autoexaminarea sânului [33]

Fig. 16 – Autoexaminarea – Rezultate posibile

Fig. 17 – Autoexaminarea – Semne de alarmă [28]

Fig. 18 – Determinarea stadiului

Fig. 19 – Caracterizare stadiul 0, 1

Fig. 20 – Caracterizare stadiul 3, 4, 5

Fig. 21 – Metode de diagnosticare [29]

Fig. 22 – Mamografia [29]

Fig. 23 – Ecografia [30]

Fig. 24 – RMN mamar [31]

Fig. 25 – Tratarea cancerului mamar

Fig. 26 – Întrebari către medic

Fig. 27 – Întrebari frecvente

Fig. 28 – Răspunsuri pentru întrebarile frecvente

Fig. 29 – Răspunsuri pentru întrebarile frecvente

Fig. 30 – Răspunsuri pentru întrebarile frecvente

Fig. 31 – Răspunsuri pentru întrebarile frecvente

Fig. 32 – Răspunsuri pentru întrebarile frecvente

Fig. 33 – Prevenția cancerului mamar

Fig. 34 – Realizator site web

4,4. CONCLUZII

Există o legatură între grupa de vârstă și mediul de proveniență. La pacientele cu vârsta sub 50 de ani, cancerul mamar este mai des întâlnit în mediul rural(64,3%). Acest lucru denotă lipsa de informații legate de boală și despre depistarea precoce. La grupa de vârstă peste 70 ani cancerul mamar predomină în mediul urban(76,5%).

Se remarcă o incidență crescută a neoplasmului mamar în mediul urban (68,5%), în comparative cu mediul rural (31,5%).

Majoritatea pacientelor internate sunt din județul Sibiu, în timp ce 11,3% provin din alte județe. Atât în județul Sibiu, cât și în vecinătate cel mai mare număr de paciente este încadrat la grupa de vârstă 61-70 de ani si peste70 de ani, ceea ce adevereste ca vârsta înaintată este un factor de risc des întâlnit pentru cancerul mamar.

Numarul mai mare de pacienți cu cancer mamar provin din mediul urban.

Tumorile maligne,fără precizare este preponderant la categoria de vârstă 61-70 ani și cele în care leziunea depășește sânul este preponderent la pacientele cu vârste cuprinse între 51-70 de ani.

Pacientele cu tumoră malignă unde leziunea depășește sânul (43,1%) și cu tumoră malignă de sân,fără precizare (40,4%) au avut starea la externare ameliorate, ceea ce ne arată asocierea între diagnostic și starea la externare.

Un număr mare de vindecări se observă în special la tumorile maligne din cadranul supero-extern al sânului și a celor neprecizate, ceea ce arată faptul că pacientele merg mai des la consultații și astfel pot fi diagnosticate în stadiile incipiente ale bolii.

Cele mai predominante forme de cancer mamar întâlnite în ambele medii de viață sunt tumorile maligne unde leziunea depășește sânul și cele fără precizare.

Tumora malignă a cadranului supero-extern al sânului este cea mai des întâlnită la pacienții cu o medie a vârstei de 67 de ani, în timp ce tumora situată în partea centrală se întâlnește la bolnavi cu o medie de vârstă de 53 de ani.

Pacientele cu tumoră malignă cadranul infero-extern și supero-extern al sânului au nevoie o perioadă mai lungă de spitalizare, de aproximativ 7-8 zile.

Cea mai mică medie a zilelor de spitalizare 2-3 zile se întâlnește la tumorile maligne ale mamelonului și areolei.

Bibliografie

[1] Albain KS, Nag SM, Calderillo-Ruiz G et al. Gemcitabină plus paclitaxel versus paclitaxel în monoterapie la pacienți cu cancer de sân metastatic și tratament anterior cu antraciclină: rezultatele finale ale unui studiu global de fază III. J Clin Oncol 2008; pag. 3950–3957.

[2] Beldean Luminița, Coldea Liliana, Natea Carmen Narcisa, Diaconu Cosmina, Nursing Caiet de lucrări practice, Sibiu 2001,pag. 14

[3] Chan S, Friedrichs K, Noel D et al. Studiu prospectiv randomizat al docetaxelului comparativ cu doxorubicina la pacienții cu cancer mamar metastatic. J Clin Oncol 1999; pag. 2341–2354.

[4] Coca Ramona Maria, Ghidul îngrijirilor paliative în cancer, Casa de presă și editura “Tribuna”, 2001, pag. 5, 18-24.

[5] Colozza M, de Azambuja E, Personeni N et al. Achievements in systemic therapies in the pre-genomic era in metastatic breast cancer. Oncologist 2007; pag. 253–270.

[6] ESO-MBC Task Force. Metastatic breast cancer. Recommendations proposal from the European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force. Breast 2007; pag. 9–10.

[7] Gennari A, Amadori D, De Lena M et al. Lack of benefit of maintenance paclitaxel in first-line chemotherapy in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2006; pag. 3912–3918

[8] Kataja V, Castiglione M. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008; pag. 1111–1113.

[9] Love Susan M., Lindsey Karen, Totul despre sân, Biblia cancerului de sân, editura Semne, 2012, pag. 35-37.

[10] Mărginean Oana, Lecțiuni de nursing general, Litografia UMF Tg. Mureș, 2005, pagini 11-12, 189-190

[11] Miller K, Wang M, Gralow J et al. Paclitaxel pus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2666–2676.

[12] Miron Lucian, Terapia oncologică opțiuni bazate pe dovezi, Institutul European 2008,

Pag. 3, 273-295

[13] Network NCC. 2008. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer, Version 2. In Edition 2008.

[14]http://www.referatele.com/medicina/LUCRARE-DE-DIPLOMA-ASISTENTI-M953.php

[15]http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala%20tematica%20curs%20rezidenti/34.%20Principii%20de%20screening.pdf

[16]http://www.fiisanatos.md/ro/articles_item/autoexaminarea-sanilor.html

[17]https://documents.tips/documents/lucrare-cancer-de-san.html

[18]http://www.umfcv.ro/files/a/s/Aspecte%20diagnostice%20si%20terapeutice%20ale%20determinarilor%20secundare%20osoase%20din%20neoplasmul%20glandei%20mamare.pdf

[19]http://www.sfatulmedicului.ro/Cancerul-mamar/cancerul-de-san-tratament_778

[20]http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-generala-i/protocol-diagnostic-tratament-cancer-mamar.pdf

[21]http://www.aboutcancer.com/paget.htm

[22]http://ecancer.org/journal/7/full/377-synchronous-bilateral-breast-cancer-in-a-male.php

[23]https://www.researchgate.net/figure/5295611_fig4_Fig-5-Cancer-en-cuirasse-of-a-breast-cancer-with-extension-over-the-upper-back

[24]http://www.imed.ro/chirurgie/Tumora%20mamara%20maligna%20%20la%20barbat.htm

[25]https://documents.tips/documents/lucrare-cancer-de-san.html

[26]http://www.sfatulmedicului.ro/Cancerul-mamar/cancerul-mamar_777

[27]http://www.referatele.com/medicina/LUCRARE-DE-DIPLOMA-ASISTENTI-M953.php

[28]http://www.portallucykerr.com/tag/mamografia/

[29]http://medlive.hotnews.ro/mamografia-subiect-de-controversa-cat-de-frecvent-trebuie-efectuata-si-de-la-ce-varsta.html

[30]https://www.sanador.ro/noutati/ecografia-mamara-si-mamografia-investigatii-in-prevenirea-cancerului-mamar/

[31]http://evz.ro/rmn-la-san-decontat-de-stat.html

[33]http://www.fiisanatos.md/ro/articles_item/autoexaminarea-sanilor.html

[34]http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/totul-despre-mamografie_336

[35]http://www.positrondiagnosticos.com.br/clinica-de-radiologia-regiao-central-zona-norte-grande-sao-paulo-zona-leste-zona-sul-abcd-zona-oeste