Specializare Master : REABILITĂRI ORALE CU AGREGARE [632159]

Universitatea ”Titu Maiorescu” București
Facultatea de Medicină Dent ară
Specializare Master : REABILITĂRI ORALE CU AGREGARE
IMPLANTARĂ

Eșecuri în implantologie
–
Criterii și soluții

Coordonator științific: Prof. Dr. Alexandru Burcea
Îndrum ător științific: Prof. Dr. Alexandru Burce a
Absolv ent: Zanfir Mihai
Anul : 2017 – 2019

2

Cuprins

1. Definiție ……………………………………………………… …………… ..4
2. Criterii de success………………………………………………… ……… …4
3. Cauze, factori și condiții ale eșecului …………… ………………………… .6
4. Factori biomecanici ……………………… ………………………… ……… 6
4.1. Anatomia implantului……………… ………………………………… ..7
4.2. Factori termici ………………………… ……………………………… ..8
4.3. Încărcarea imediată ……………………… …………………………… ..9
4.4. Stresul ocluzal ……………………………… ………………………… .10
4.5. Direcția de inserare a implantului …………… ……………………… …11
4.6. Distanța interimplantară/inter dentară …………… …………………… ..12
5. Factori biologici …………………………………… ……………………… ..12
5.1. Starea de sănătate a pacientului………………… …………………… …12
5.1.1. Osteoporoza………………………………… ………………… ..13
5.1.2. Diabet………………………………………… ………………… 14
5.2. Examenul oral ………………………………………… ……………… .15
5.2.1. Examenul obiectiv…………… …………………… …………… 15
5.2.1.1. Tartru și boli parodontale…………………… ………… ..15
5.2.1.2. Carii dentare…………………………………… ……… ..16
5.2.1.3. Migrări dentare…………………………………… …… ..16
5.2.1.4. Uzura dentară……………………………………… …… .17
5.2.1.5. Dimensiunea breșei edentate și densitatea osoasă ……… .17
5.2.2. Examenul subiectiv………………………………… …… ……… 17
5.2.3. Examenul imagistic preliminar (OPG) ……………………………18
5.2.4. Examenul imagistic definitiv (CT) ……………………………….18
5.2.4.1. Densitatea osoasă …………………………………………20
5.2.4.1.1. Densitatea osoasă D1 ……………………………..20
5.2.4.1.2. Densitatea osoasă D2 ……………………………..21
5.2.4.1.3. Densitatea osoasă D3 ……………………………..21
5.2.4.1.4. Densitatea osoasă D4 ……………………………..21
5.3. Implantar e postextracțională ………………………………………………. …..22

3

5.4. Igiena orală și mentenanța implantului ……………………………………23
5.5. Fumatul ……………………………………………………………………24
6. Cazuri ………………………………………………………………………….25
6.1. Cazul 1 ……………………………………………………………………26
6.2. Cazul 2 ……………………………………………………………………34
6.3. Cazul 3 ……………………………………………………………………40
6.4. Cazul 4 ……………………………………………………………………43
7. Discuții …………………………………………………………………………46
8. Concluzii ………………………………………………………………………47
9. Bibliografie ……………………………………………………………………48

4

Definiție
Eșecul implantar reprezintă pierderea totală a implantului ce nu și -a îndeplinit întrutotul
funcția sa stabilită (funcțională, estetică sau fonetică) din diverse motive mecanice sau
biologice; este procesul ce determină expulzia sau e xtracția implantului dentar. Orice implant
inserat, chiar și cu o rezistența primară și secundară satisfăcătoare și cu o perioadă de 5 – 10
ani de stabilitate, dar care nu a fost inserat corect, care prezintă resorbtii osoase sub filetele
implantare, este considerat un esec.
Succesul în implantologie ar fi definit ca acel implant care urmărește toate criteriile de
succes de la momentul inserarii a acestuia.

Criterii de succes1
 Un implant individual, neprotezat, este imobil cand este testat clinic
 Examenu l radiologic nu prezintă radiotransparențe periimplantare
 Rezorbțiile osoase verticale nu sunt mai mari de 0.2 mm pe an, după primul an de
funcționare al implantului
 Performanța implantară individuală se caracterizează prin absența oricărei
simptomatologii sau semne ireversibile, precum durerea, infecții, neuropatii, parestezii,
invadarea canalului mandibular sau a sinusului maxilar neplanificat.
 După scara de calitate implantară a lui Misch, să fie inclus în categoriile 1, 2 sau 3, cu
o rată de supraviețui re de >90% la 10 ani de implantare
 Rata de supraviețuire protetică >90% la 10 ani de implantare
 Implante care suportă lucrari protetice largi

Pentru a înțelege mai bine ceea ce înseamnă succesul in implantologie, implantele
trebuie puse pe o scară (Fig. 1 ), care ar reprezenta durata de viață al acestuia.

1 (Misch, 2008)

5

Fig. 1
Conform clasificarii calității de viață a implantului, după Misch, implantele intră în
urmatoarele categorii:
I. Succes (sănatate implantară
optimă) Fără dureri sau jenă în momentele de
funcționalitate
Fără mobilitate
<2 mm resorbție osoasă de la primul
moment al intervenției
Sondare periimplantară < 5 mm
Fără exudat
II. Supraviețuire (sănătate
satisfăcătoare) Fără durere
Fără mobiliate
2 – 4 mm de resorbție osoasă
Sondare p eriimplantară de 5 – 7 mm
Fără exudat
III. Supraviețuire (sănătate
compromisă) (evoluție spre
eșec) Fără durere în timpul funcționalității
Fără mobilitate
Resorbție osoasă > 4 mm
Sondare periimplantară > 7 mm
Prezența exudatului în antecedente
IV. Eșec Durere în timpul funcționalității
Mobilitate
Esec
In curs
de esec
Supravietuire
Succes

6

Resorbție osoasă mai mare de jumătate din
lungimea implantului
Exudat necontrolat
Expulzia implantului

Orice implant care in orice moment al vieții sale nu întalneste condițiile primei categorii
de succes, este determi nat să intre în categoria următoare, și anume a unui implant care a
supraviețuit unui eveniment sau unei stări clinice. Neîndepărtarea sau netratarea acestei
stări poate determina implantul să evolueze spre eșec.

Cauze, factori și condiții ale eșecului

Factorii determinanți ce duc la pierderea unui implant sunt, din nefericire, mai numeroși
fașa de condițiile ce ar determina creșterea ratei de succes al acestuia.
Cauzele esecurilor intră în două mari categorii:
 Factori biomecanici (protetica, factori termici, stresul forțelor asupra implantului)
 Factori biologici (densitate osoasă, osteointegrarea primară/secundară, sănătatea
generală a pacientului, igiena)
În continuare vor fi prezentate toate subcategoriile acestor factori.

Factori biomecanici
Acest i factori reprezintă totalitatea forțelor termice și fizice ce își exercită acțiunea
asupra osului cortical și trabecular, ce influențează și determină diferite răspunsuri celulare la
acest nivel.

7

Anatomia implantului
Implantul dentar are forma unui șurub, format din colet, corp și apex. Implantul este
confecționat din titan sau zirconiu, ambele materiale fiind biocompatibile, neexistând diferențe
de osteointegrare între cele două materiale. Suprafața implantului este deseori tratat, fiind
introdus î n băi cu diferiți acizi – Acid clorhidric (HCl), Acid sulfuric ( H2SO4) și Acid nitric
(HNO3) sau sablat cu oxizi de aluminiu ( Al2O3) și oxizi de titan ( TiO2) (Fig. 2). Deasemenea
implantele mai pot fi acoperite cu Titanium Plasma Spray sau cu hidroxiapatită (Fig. 3).
Diferența între implantele cu suprafețe netratate și cele tratate constă în creșterea suprafeței de
contact cu osul. După inserarea implantul, în jurul acestuia se formează o matrice pe care vor
migra osteocitele. Acestea vor participa la formarea osului in jurul implantului, participând la
osteointegrare.

Suprafețele netede al implanteleor nu permite o atașare adecvată a matricei, iar orice
micromișcare a implantului va duce la ruperea matricei de pe suprafața implantului, i ntre acesta
și os formându -se un țesut fibro -osos. Din acest motiv, implantele cu suprafețe tratate crește
considerabil rata de osteointegrare și implicit rata de succes.
Recent au fost realizate implante cu anatomie specială; mijlocul acestor implante a f ost
conceput să imite osul trabelcular, astfel încât, în momentul inserării, sângele din alveolă se
infiltrează în spațiile din implant, urmând ca acesta să fie mineralizat prin procesul de
osteogeneză, formându -se o legătură strânsă între os și implant (F ig. 4).
Fig. 2 Implante cu suprafață netedă (stânga) implant tratat cu acid (mijloc) și implant cu suprafață sablată(
dreapta)

8

Apexul implantului este necesar sa fie rotund, teșit.
Implnaturile cu apexul ascuțit crește rata de eșec prin faptul că
dacă acesta este inserat prea adânc implantul are șansa să
perforeze corticala osoasă de partea opusă, fiind un factor
iritativ asupra țesutului moale și poate genera un focar infecțios.
Deasemenea, apexurile ascuțite, având o suprafață de contact
extrem de mică, aceasta poate acționa ca o pană in funcțiile
masticatorii, generând fracturi osoase.

Factori termici
Prepararea neoalveolei este un pas important în ceea ce privește inserția implantului,
reprezentând primul spre obținerea stabilității primare. Dar această preparație presupune
temperaturi înalte cauzate de rotația frezelor folosite la prepararea neo -alveolei.
Moart ea celulară are loc în momentul în care temperaturile depășesc 40ș C, în urma
acesteia instalându -se osteonecroza. Cele mai deseori cazuri de necroza osoasă se întâlnesc în
oasele de tipul D1 – oase dense, cu corticală dură, unde chirurgul pune presiune pe piesa de
mâna pentru a avansa prin os.
Fig. 3 Implant cu
suprafață cu hidroxiapatită Fig. 4 Implant cu
anatomie specială
Fig. 3 Implant cu ape x teșit
(stânga) și implant cu apex
ascuțit (dreapta)

9

Frezarea fără irigare duce la temperaturi de 100ș C în câteva secunde, cu iradieri termice
de pâna la 47ș C în osul înconjurător. Irigarea cu soluție salină sau dextroză 5% ? este necesară
pentru prevenirea osteo necr ozei. Soluția salină poate fi depozitată în frigider pentru a asigura
o irigație și o temperatură mai joasă.
O altă cauză a stresului termic și a presiunii înalte il reprezintă saltul mare de diametru
între frezele pentru osteotomie. O trecere de la o frez ă de 2 mm la una de 3, inseamnă o
osteotomie de 0.5 mm în plus. Dacă osteotomia se face cu freza de 2 mm, apoi cu una de 2.5
mm, osteotomia se face cu o diferență de 0.25 mm, ce presupune o preparare a neo -alveolei
mai rapide, cu presiune și stres termic m inim, iar în plus se asigură traiectul de inserție stabilit,
fără ca angulația neo -alveolei să fie eronat modificată. Deasemenea, pot fi utilizate siteme de
irgare mixte, externe și interne. Sistemele externe de irigarea asigura temperatura optimă a
frezei pe suprafața treimei coronare și pe suprafața corticalei, în timp ce irigarea internă asigură
temperatura în treimea apicală a frezei și în interiorul alveolei.
În factorul termic intervine și timpul. Chiar și la temperatura prag de 40ș C, aplicat timp
de 7 minute, se instalează moartea celulară. Deasemenea, Eriksson a raportat că după frezare,
temperaturile ridicate din neo -alveolă au rămas constante timp de 45 – 58 de secunde. Așadar
se recomandă pauze între secvențele de frezare timp de 1 minut.
Viteza mare de rotație nu înseamnă neapărat o ridicare mare de temperatură. Într -un
studiu efectuat de Sharaway și co. s -au demonstrat temperaturi mult mai scăzute la turații de
2500 rpm față de cele de 1225 rpm, mai ales în os dens, atât timp cât este controlată și presiunea
de inserție a frezei.

Încărcarea imediată
Înainte se considera că încărcarea protetică se făcea doar după o perioadă de vindecare
de 3 – 6 luni; deseori se percepea ca riscurile de încărcare erau cele mai mari în prima
săptămână după inserar ea implanturilor. În realitate, cea mai puternică relație de la interfața
implant -os este în prima zi după inserția implantului, chiar și comparativ cu interfața de dupa
3 luni.
Procesul de osteotomie și inserție a implantului inițiază un proces de vindeca re osoasă
în jurul interfaței implantare. Interfața implant -os este cea mai slabă și are cel mai mare risc de

10

eșec în a treia și a șasea săptămână după inserția implantului2. Orice încărcare protetică după
prima săptămână postimplantară sau înainte de lun a a treia crește considerabil riscul de eșec,
deoarece în această perioadă osul intră în procesul de remodelare la interfața implantului, în
urma traumatismului chirurgical, unde in momentul acesta este cel mai puțin mineralizat și
celulele sunt neorganiza te. Încărcarea în această perioadă duce la formarea de țesut fibros.
Osul compat cortical și osul spongios sunt principalele tipuri de țesuturi ce se găsesc în
jurul implantului. Osul cortical este bine organizat, mineralizat, are cea mai rezistentă struc tură
din toate tipurile osoase, are cel mai mare modul de elasticititate și este rezistent la stresul
mecanic. Prin comparație, osul spongios este neorganizat, slab mineralizat și mai flexibil.3
Spongioasa osoasă se formează cu o rată de 60 µm pe zi, în ti mp ce compacta se
formează cu o rată de 1 – 5 µm pe zi. Raționamentul în spatele încărcării de după 3 – 6 luni
este de a permite osului spongios din preajma implantului să fie complet înlocuit de os cortical.4
Compacta corticală este foarte rezistentă și răspunde conform impulsurilor mecanice
din mediul înconjurător și încărcăturilor ocluzale. Din aceste considerente se apelează la
încărcarea imediată în prima săptămână după inserarea implantelor, când implantul este inserat
in os cortical, imediat după c e a fost efectuată osteotomia și înainte ca osul spongios să se
formeze.5

Stresul ocluzal
Stresul este definit ca fiind forța împărțită pe suprafața de acțiune pe care este aplicată6.
Osul supus for țelor masticatorii își schimbă forma. Frost a creat o sca lă cu efectele
microstresului asupra răspunsului biologic osos. Osul se fracturează la valori de 10.000 –
20.000 unități de microsarcini (µε). La 20% – 40% din aceste valori, osul incepe să se resoarbă
sau să formeze țesut fibros și intră în zona de supraî ncărcare patologică. Microsarcinile ideale
la care osul ar trebui supus se integrează in zona de adaptare sau fiziologică. Rata de remodelare
osoasă în mandibulă și maxilar care se află în zona fiziologică este de aproximativ 40% pe an7.

2 (Misch, 2008)
3 (Misch, 2008)
4 (Misch, 2008)
5 (Misch, 2008)
6 (Misch, 2008)
7 (Misch, 2008)

11

La acest nivel de stres ocluzal, osului i se permite să rămână un os de tip cortical, mineralizat
și bine organizat. Pentru interfața unui implant, acesta se află în zona de toleranță ideală8.

Zona de usoară supraîncărcare corespunde ca intermediar între zona de toleran ță ideală
și supraîncărcare patologică. În această zonă de suprasolicitare osul începe un proces de
vindecare a microfracturilor, cauzate de fatigabilitatea implantului. Histologic, osul din această
avergură se încadrează în os spongios de reacție. În loc ca vindecarea osoasă să fie declanșată
de către trauma chirurgicală, este în schimb declanșată de către microsarcinile cauzate de către
stresul ocluzal9.
O metodă de a reduce stresul asupra implantelor este de a crește suprafața de contact
dintre implant ș i os. Cea mai eficientă metodă de a crește suprafața de contact este atât prin
creșterea numărului de implante, cât și prin solidarizarea implantelor printr -o singură lucrare;
astfel forțele sunt împărțite în egală măsură de către implante, comparativ cu p rotezarea
individuală a acestora unde solicitările masticatorii sunt suportate individual de către implante
(cu toate acestea, protezarea individuală favorizează igiena orală).
Direcția de inserare a implantului
Pentru a proteja atât implantul, cât și pat ul osos în care urmează a fi inserat implantul,
examenul imagistic trebuie efectuat cu discernământ pentru a lua în considerare nu numai

8 (Misch, 200 8)
9 (Misch, 2008)
Fig. 4 – Efectele microsarcinilor asupra biologiei osoase

12

grosimea, înălțimea și densitatea osului, dar și axul acestuia, pentru a planifica dinainte cu
acuratețe direcția de in serare a implantului.
Implantul trebuie inserat paralel cu axul osului pentru a facilita distribuția uniformă a
forțelor masticatorii. Un implant cu direcție instabilă este la risc de fractură fie a implantului,
fie a osului și resorbția osoasă este accele rate.

Distanța interimplantară/interdentară
Trebuie luat în considerare spațiul edentat ce urmează a fi protezat pe implanturi,
deoarece trebuie calculată distanța dintre dinte și implant, distanța între doua implante și
dimensiunea implanturilor. Ca re gulă generală distanța între implant și dinte trebuie să fie de
1.5 – 2 mm, iar distanța dintre doua implanturi, meziodistal trebuie să fie de 3 mm. Distanța
vestibulo -orală, între implant și corticală trebuie sa fie de cel puțin 2 mm, de fiecare parte.
Aceaste distanțe sunt luate în considerare datorită resorbției osoase ce are loc în mod
normal în primul an după inserarea implanturilor. Plasarea prea apropiată a implanturilor între
ele sau fată de dinții vecini, vor accentua această pierdere osoasă și va afecta chiar și septul
osos a dinților vecini sănătoși, acest lucru ducând la pierderea implantului și/sau a dintelui
adiacent.

Factori biologici
Înainte de efectuarea oricărui plan de tratament, trebuie facută anamneza îndetaliată a
pacientului. Trebuie verificată starea generală a pacientului, istoricul medical, examenul oral
și starea sănătății orale, igiena orală a pacientului și corectitudnea cu care aceasta este efectuată.
Toate acestea trebuie amănunțit verificate, deoarece orice modificare asupra stării de sănătate
a pacientului, generală sau orală, poate duce la creșterea șanselor de eșec a implantelor.
Starea de sănătate a pacientului
Pacientul trebuie supus unui chestionar pentru a afla cât mai multe detalii despre starea
de sănătate, motivul pr incipal fiind acela de a determina indicația sau dimpotrivă,
contraindicația, iar apoi de determinat dacă aceasta este absolută sau relativă.

13

Printre contraindicațiile absolute se enumeră:
 Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare
 Lupus eritematos diseminat
 Discrazii sanguine sau coagulopatii
 Tumori maligne regionale
 Boli metastatice
 Osteoradionecroze
 Abuz de alcool sau droguri
 Tulburări psihice severe
 Boli acute
 Sarcin ă
 Boli metabolice decompensate
Printre contraindicațiile relative se numără:
 Cardiovasculare : HTA, angină pectorală, IM, insuficiență cardiacă, endocardita
bacteriană
 Endocrinopatii : DZ, afecțiuni tiroidiene, afecțiuni ale suprarenalelor
 Hematologice : anemii, policitemii, afecțiuni leucocitare
 Afecțiuni pulmonare grave
 Afecțiuni hepat ice: ciroza
 Afecțiuni osoase: osteoporoza, hipovitaminoza D, hiperparatiroidism,displazia
fibroasă, boala Paget, mielom multiplu
 Afecțiuni ale SNC: epilepsia
 Pacienții cu proteze de șold, alte proteze ortopedice

Osteoporoza
Osteoporoza este definită ca fi ind o pierdere a mineralizării și densității osoase.
Această boală afectează în prinicipal femeile, după începerea menopauzei, datorită scăderii
secreției de estrogen ce ajută la absorbția calciului și vitaminei D, dar poate să se dezvolte și la
persoanele cu afecțiuni tiroidiene (Hyperparatiroidism), afecțiuni hepatice (ciroze) sau carențe
de vitamina D și/sau calciu.

14

Osteoporoza acționează prin tulburarea echilibrului remodelării osoase, în favoarea
resorbției osoase, structura osoasă devenind astfel fri abilă, corticala osoasă tinde să se subțieze,
trabeculele ososase se lărgesc și devin mai rare, iar mineralizarea osoasă scade. În persoanele
edentate scăderea mineralizării osoase este accentuată prin faptul că factorii de resorbție osoasă
sunt deja în a cțiune.
A fost demonstrat că inserarea implanturilor ajută în oprirea procesului de resorbție, iar
tratamentul trebuie asociat cu terapie cu estrogen sau suplimente cu calciu de 1500mg și
vitamina D10.

Diabet
Diabetul reprezintă o boală metabolică în ca re este afectat producerea de insulină de
către pancreas (diabet tip 1) sau este afectată rata de absorbție a insulinei (diabet tip 2). Insulina
este un hormon anabolic cu rol în metabolizarea carbohidratilor, lipidelor și proteinelor. In lipsa
acesteia ec hilibrul metabolic este grav afectat, in special cel al glucidelor.
Riscul cel mai mare al diabetului este reprezentat de afectarea vaselor sanguine, în
special cele periferice. Din această cauză, pe termen lung pot apărea retinopatia diabetică,
insufici ența renală și neuropatia diabetică.
Prin faptul ca vascularizația este afectată, această afecțiune impune atenție specială în
inserarea implanturilor. Cu toate că este cunoscut, că timpul de sângerare al pacienților cu
diabet este crescut, aportul celule lor de apărare este scăzut, sistemul imunitar general este
scăzut, iar vindecarea este încetinită datorită afectării metabolismului proteic, a
chemotactismului și a funcțiilor vasculare.
Deasemenea, datorită creșterii nivelului de glucoză în sânge, organis mal devine un bun
mediu de cultură pentru bacterii, așadar rata de infecție a pacienților cu diabet este crescut.
Studiile au demonstrat că rata de contact dintre implant și os este scăzută, iar rata de
osteointegrare cu osul trabecular este scăzută, dar n u și cu osul cortical11.
Protocolul de inserare a implantelor la pacienții cu diabet spune că pacientul trebuie să
aibă o hemoglobină glicozilată (HbA1c) de <7. Valoarea aceasta demonstrează un control

10 (Misch, 2008)
11 (Misch, 2008)

15

glicemic bun, dar nu este luat în considerare faptul că valoarea nu arată controlul zilnic. Un
pacient care are valori glicemice între 90 – 120 mg/dl poate să aibă o hemoglobină glicozilată
de 6.5, la fel cum un pacient diabetic poate să aibă valori glicemice de 200 mg/dl care apoi stă
pe glicemii de 50 – 60 m g/dl și să aibă același HbA1c. HbA1c pur și simplu demonstrează o
medie a valoriilor glicemice pe 3 luni indiferent de oscilațiile valorilor zilnice, iar studiile au
demonstrat că astfel de oscilații produc leziuni vasculare mult mai grave față de o hemogl obină
glicozilată cu valori de peste 7 și valori glicemice zilnice constante. Din acest motiv pacienții
ar trebui încurajați să facă un raport zilnic cu valorile glicemice cu 2 – 3 luni înainte de inserarea
implanturilor și pe toată periaoda de osteointegr are a implanturilor și să mențină un control
glicemic riguros.

Examenul oral
Înainte de lua orice decizie față de inserarea unui implant, trebuie efectuat un examen
clinic al cavității orale ce constă în:
1) Examen clinic obiectiv
2) Examen clinic subiectiv
3) Examen imagistic preliminar (OPG)
4) Emanen imagistic definitive (CT)

Examenul clinic obiectiv
Cavitatea orală trebuie indetaliat examinată și urmărite semne sau afecțiuni ce ar trebui
rezolvate înainte de a incepe actul operator implantar. Printre semnele ce t rebuiesc urmărite se
enumără:
Tartru și boli parodontale
Orice afecțiune parodontală înseamnă un aport crescut de bacterii. Aceste colonii
trebuie îndepărtate eficace înainte de a începe orice act operator. În funcție de gradul de afectare
al bolii parod ontale, tratamentul poate varia de la un simplu detartraj cu ultrasunet până la
chiuretaj radicular în câmp deschis cu full -mouth disinfection. După stabilizarea statusului
parodontal se poate începe tratamentul implantar.

16

Carii dentare
Cariile dentare î n sine nu impun o piedică în începerea actului operator, dar acestea
trebuie tratate înainte de inserarea implanturilor, în special cele din jurul breșei edentate ce
urmează să primească implantul. Acestea ar presupune probleme din doua puncte de vedere; o
dată, după terminarea actului operator, un dinte ce nu a prezentat simptomatologie înainte,
poate deveni simptomatic pe urmă. Dacă acesta devine simptomatic în special imediat
postoperator, când țesuturile nu sunt încă vindicate și implantul nu este încă etanș închis sub
țesut, prin exereza dentinei și curățarea cariei sunt împrăștiate bacterii în cavitatea orală și
implicit și în câmpul implantar. În al doilea rând, dacă caria se complică cu afecțiuni
periapicale, (la dinții din jurul breșei în care a fos t inserat implantul) afecțiunea se poate
răspândii spre spatiul implantar.
Tratamentul cariei poate fi efectuat după inserarea implantului dacă se efectuează cu
izolare cu digă, dar chiar și așa tratamentele carioase și endodontice se pot complica și este de
preferat ca tratamentele să fie efectuate înainte de actul operator, astfel oferind organismului
șansa de a se concentra doar asupra vindecării spațiului operator și de a nu aduce spații noi cu
potențial de a iniția procese de vindecare.
Migrări denta re
Pacienții care au avut breșe edentate de lungă durată vor avea migrări dentare spre acea
breșă; dinții vecini spațiului edentate vor avea tendința de înclinare dentară. Această înclinare
nu presupune o problemă asupra inserării implantului, ci postoper ator, asupra manoperei
protetice. Spațiul redus nu va permite o inserare adecvată a coroanei protetice, punctele de
contact având mari șanse să fie prea strânse, exprimând forțe laterale neadecvate asupra
coroanei și implicit asupra implantului. Așadar res orbția osoasă va fi stimulată, crescând rata
de eșec. Unii autori recomandă protezarea cu coroane pe măsura spațiului restant. Problema
acestui compromis este că această metodă va duce la creșterea spațiului interproximal, crescând
retenția alimentelor în spațiul interdentar și astfel crește aportul de bacterii și rata de pierdere a
implantului.
Antagonistul spațiului edentat tinde spre egresiune ieșind din linia ocluzală originală.
Dacă implantul este inserat, iar coroana este pusă la același nivel ocluz al cu dinții vecini,
datorită antagonistului egresat, mușcătura pacientului va fii înaltă, ce va supune implantul la

17

forțe masticatorii neadecvate, din care vor rezulta pierderea osoasă din jurul implantului și
eșecul acestuia.
Din considerentele anterioa re pacientul trebuie supus fie unui tratament de șlefuire
selectivă, pentru a elimina cât mai mult posibil obstacolele determinate de migrările dentare,
fie unui tratament ortodontic pentru a aduce dinții la axul și poziția lor inițială, echilibrând
ocluzi a pacientului. Având în vedere că șlefuirea selectivă presupune sacrificiu dentar,
tratamentul ortodontic ar fi cel ideal, dezavantajul acestuia fiind extinderea timpului de
tratament.
Uzura dentară
Bruxismul reprezintă o problemă în inserarea implanturi lor datorită faptului că
pacientul depune forțe exagerate asupra complexului dentomaxilar. Semnele de abraziune
dentară sunt un clar indicator că tratamentul implantar trebuie amânat pâna la redresarea
obiceiurilor de bruxism sau clenching și până la reabi ltarea orală completă.
Dimensiunea breșei edentate și densitatea osoasă
Examenul clinic al spațiului edentat este un examen inițial superficial, deoarece acesta
trebuie asociat întotdeauna cu un examen imagistic. Examenul clinic urmărește aspectul
mucoas ei și a gingiei, înălțimea crestei și grosimea acestei și eliminarea prealabilă a unor
posibile formațiuni vizibile, dar decizia de inserare a implantului se ia doar dupa examenul
rodiologic și tomografic.

Examenul clinic subiectiv
Examenul subiectiv re prezintă un dialog ce trebuie ținut cu pacientul, care ar putea să
relateze semne și simptome ce nu sunt evidente sau pot scăpa cu vederea la examenul obiectiv.
Trebuie urmărit dacă pacientul se plânge de dureri dentare, cauzate de posibile carii ascunse
interdentar sau subgingival, discomforturi în zona oromaxilofacială, dureri ATM sau
discomforturi sinuzale.
Toate acestea trebuie luate în considerare pentru a îndruma pacientul să facă
investigațiile necesare înainte de a începe tratamentul operator, pent ru a evita complicații
ulterioare.

18

Examenul imagistic preliminar (OPG)
Acest examen constă într -o evaluare a ortopantomogramei, în care se urmărește
înălțimea crestei edentate, reperele anatomice vecine acesteia, statusul dentar și nu în ultimul
rând, orice formațiune osoasă anormală care are putea fi evidențiată printr -un examen
radiologic.
Reperele anatomice care trebuie luate în conisderare pe un OPG sunt canalul
mandibular, sinusurile maxilare, planșeul fosei nazale, și astfel se poate măsura orien tativ
distanța de la creasta endentată până la aceste repere.
Trebuie ținut cont de faptul că ortopantomografia este o imagine 2D, iar unele repere
anatomice pot fi ascunse sau distorsionate. De aceea nu se ia decizia de inserare a implantelor
pe baza OPG -ului, ci doar pe baza computerului tomograf. Examenul OPG este menit pentru a
depista orice afecțiune ce poate fi eviedențiată prin examenul radiologic (sinuzite, chisturi,
tumori) și pentru a trimite pacientul la specialitățile aferente, înainte de inser area implantelor
și pentru a nu radia pacientul inutil.

Examenul imagistic definitiv (CT)
Computerul tomogoraf este ultimul examen obligatoriu ce trebuie efectuat înainte de
inserarea implantelor. CT -ul oferă informații asupra:
 Grosimea corticalei osoase și a ansamblului osos
 Trabeculele osoase
 Densitatea osoasă
 Înalțimea osoasă (distanța exacată de la creasta osoasă până la reperele
anatomice)
 Conformația anatomică a mandibulei și maxilarului
 Înclinația osului mandibular/maxilar
 Conformația sinusului maxi lar
 Grosimea tabliei osoase a fosei nazale
 Traiectul canalului mandibular

19

Omiterea acestui examen poate duce la complicații și accidente grave ce nu numai ca
ar provoca eșecul implantului, dar ar provoca mai mult rău pacintului:
 Inserarea implantului într -un ax diferit față de cel al osului
Pentru a dispersa forțele masticatorii uniform în suprafța osoasă, implantul trebuie
inerat în axul paralel al osului. Astfel este redusă rata de distribuire a forțelor nefiziologice și
de resorbție osoasă în jurul impla ntului.
Inserarea implantului într -un ax greșit, nu numai că stimulează resorbția ososă, dar
poate duce pâna la fractura implantului sau al osului.
 Inserarea implantului în canalul mandibular
Acest accident se datorează nemăsurării distanței de la creasta edentată până la canalul
mandibular. Acest lucru poate provoca parestezii sau disestezii, datorită implantului ce
presează pe narvul mandibular. Situația se poate remedia prin repoziționarea implantului (dar
osteointegrarea primară este afectată) sau prin îndepărtarea completă a implantului.
Trebuie tinut cont de faptul ca paresteziile și disesteziile pot fi provocate și datorită
presării nervului mentonier în timpul retracției lamboului, așa că decizia de repoziționare a
implantului se ia după un examen C T. Examenul OPG poate arăta implantului inserat în canal,
cand defapt acesta poate fi poziționat vestibular sau oral de acesta.
 Inserarea implantului în spațiul milohioidian
Examenul CT poate depista forma completă a corpului mandibular. Unde pe un OPG,
forma mandibulei poate să pară dreaptă, pe un CT mandibula poate să prezinte o excavație pe
fața internă a acesteia, spre spațiul milohioidian. Fără un examen CT, există situații în care
treimea apicală a implantului este inserat în acest spațiu, ducând la c omplicații precum infecții
în sfera OMF cu punct de placare din acest spațiu, până la accidente serioase precum perforarea
pachetului vasculonervos milohioidian, care pune viața pacientului în pericol.
 Inserarea implantului în sinusul maxilar
Acest lucru s e poate datora nemăsurării distanței de la creasta edentată până la corticala
sinusului maxilar, neluarea deciziei adecvate de a face sinus lift sau datorită aplicării forțelor
exagerate de inserare a implantului. Astfel se pot ajunge la accidente de la in serarea treimii

20

apicale a implantului în sinusul maxilar, până la inserarea completă a implantului în cavitatea
sinusală, provocând sinuzite grave.
Aceste accidente cer îndepărtarea completă a implantului din sinusul maxilar ca plan
de tratament.

Densitat ea osoasă
Conform studiilor lui Misch, există patru categorii de densități osoase, enumerate de la
D1 la D4, ce se pot regăsi în mod general în patru zone ale cavității orale; zona anterioară a
mandibulei (de la PM1 la PM1) prezintă in mod obișnuit densita te osoasă D2, iar zona
posterioară a mandibulei (zona PM2 și molarilor) prezintă deobice densitate D3. Zona
anterioară a maxilarului (de la PM2 la PM2) prezintă în cele mai multe cazuri densitate D3, iar
zona posterioară a acesteia prezintă D4. Zona maxila ră aproape niciodată nu prezinta denistate
D1. Densitatea ososasă se poate determina printr -un examen CT cu valorile Hounsfield afișate
pe acesta. Cu ajutorul acestui examen se poate determina necesarul de lungime și grosime a
implantelor și ar putea fi d eterminată o predictibilitate a ratei de succes/eșec12.

Densitatea osoasă D1
Osul din această categorie este format aproape în totalitate din os dens. Fiind histologic
compus din os compact cortical cu sisteme haversiene bine definite, este foarte bine min eralizat
și este foarte rezistent la compresia ocluzală. După vindecarea osoasă, acest tip de densitate
prezintă cel mai intim contact la interfața os -implant, de peste 80%. Dezavantajul acestui tip
de os se datorează vascularizeției slabe interosoase. O t reime din vasicularizația osului este
asigurată doar de către periost. Așadar trebuie avut grijă în momentul decolării lamboului, încât
să se facă cât mai atraumatic posibil pentru a asigura o vascularizație și vindecare optimă.
Totodată acest tip de os es te cel mai predispus la trauma interoperatorie prin osteonecroză de
cauză termică. Denistatea înaltă a osului împiedică avansarea ușoară a frezei de os și crește
timpul contact în timpul preparării neo -alveolei, ce va duce la creșterea temperaturii osului.
Prepararea neo -alveolei trebuie făcută cu irigare externă și internă și cu nu cu rotații înjoase, ci

12 (Misch, 2008)

21

înalte. A fost demonstrat că o rotație per minut de 1225 produce temperaturi de peste 40 grade
Celsius, în timp ce o rotație de 2500 rpm crește temperatur a cu numai 2 – 3.5 grade.
Densitatea osoasă D2
Osul din această categorie prezintă o corticală densă spre poroasă, iar osul trabecular
este rugos. Osul este îndeajuns de dens pentru a oferi o interfață inițială rigidă. Osul este bine
vascularizat interosos , fiind benefic pentru vindecarea interfaței os -implant. În principiu, dintre
cele patru densități osoase, acesta ar fi cel mai preferat.
Denistatea osoasă D3
A treia densitate osoasă prezintă o corticală osoasă subțire și poroasă și os trabecular
fin și e ste în general cu 50% mai slab ca cel din D2, iar interfața de contact dintre implant și os
este puțin favorabilă. De aceea se preferă inserarea implantelor de cel puțin 12 mm lungime,
cu un diametru cuprins între 4 – 6 mm, în special în condiția în care s e preferă să se efectueze
bone split în acest tip de densitate. Adițiile osoase cu sinus lift în general intra tot în categoria
osului D3 după 6 luni de vindecare.
Avantajul acestui tip osos îl reprezintă prepararea rapidă a osului și aportul vascular
abun dant. Dezavantajul este că datorită consitenței osoase reduse este foarte ușor ca neoalveola
să fie supradimensionată sau ca freza să alunece într -o altă direcție în timpul preaprației. În
general trebuie evitată prepararea corticalei osoase pentru a asigu ra un contact strâns între
implant și coritacala osoasă, iar implantul ce se inseră ar trebui sa fie cu un număr mai mare
față de ultima freză ce a pregătit alveola.
În general în osul de tip D3 nu este nevoie de tarodare, dar în cazul în care se optează
pentru acest lucru, este important să se evite tarodarea manuală cu cheia Ratchet, deoarece
mișcarea de tracționare a mâinii distorsionează tarodul și direcția acestui, lărgind interfața
dintre corticala osoasă și implant.
Densitatea osoasă D4
Acest tip de os are densitatea foarte scăzută cu corticală osoasă de pe cresta edentată
foarte subțire sau chiar absentă. Cel mai des este regăsită în zona posterioară a maxilarului,
dar ocazional poate fi prezentă și la mandibulă. De multe ori, după inserarea implant ului în
acest tip de os, contactul os -implant este mai mic de 25%. In general ar trebui folosite implante

22

de 12 mm lungime; din această cauză de multe ori se optează și pentru sinus lift, mai ales
considerând că corticala originală a sinusului participă la stabilizarea implantului.
În timpul preparării neoalveolei, nu ar trebui să se folosească freze ce îndepărtează osul
alveolar, ci ar trebui folosite tehnici de compactare al osului. Trebuie folosite implante
autofiletante, ar trebui să se opteze pentru in serarea implantului sub corticala osoasă, iar
numărul de implante inserate și diametrul acestora ar trebui crescute, pentru a crește suprafața
de contact și pentru scăderea stresului ocluzal.

Implantare postextracțională
Această tehnică presupune inserarea implantului în alveola postextracțională imediat
după extracția unui dinte. Cu toate că în teorie această metodă ar presupune mai multe avantje,
în realitate practica a demonstrat ca dezavantajele sunt mai serioase.
Avan tajul acestei tehnici este reprezentat de reducerea timpului și costurilor operatorii.
După inserarea implantelui, deformarea țesuturilor moi și retracția osoasă post -extracțională
sunt reduse, menținându -se astfel arhitectura gingivală și osoasă și nemaif iind nevoie de adiții
osoase și reconstrucții de țesuturi moi ulterioare.
Dezavantajele pe de altă parte sunt mult mai numeroase. În primul rând trebuie luat în
evidență cauza extracției, deoarece orice focar infecțios restant în alveola postextracțională va
contamina orice adiție osoasă și implincit implantul. Apoi trebuie luat în considerare faptul că
un implant are un diametru perfect rotund în treimea coronară, în timp ce alveola osoasă este
mai strâmtă meziodistal și mai larg vestibulooral, iar pe axul lung tinde să aibă o formă conică
cu diametrul cel mai mare coronar. Așadar vestibulooral, în treimea coronară nu va fi un contact
strâns între implant și os. Pentru a combate aceast spațiu, fie implantul trebuie înfundat cu 2
mm mai mult sub creasta osoa să, dar asta în funcție de cât de mult permite reperele anatomice
vecine, fie pot fi adoptate tehnici de regenerare osoasă și tisulară ghidată, dar și acestă metodă
impune probleme. Adiția ososă și membranele vor bloca fluxul sanguin către implant și chia r
dacă un flux se formează, osul nou format va fi friabil (excepție de la această regulă se face în
cazul adițiilor autologe).

23

Datorită dezavantajelor implantul tinde să se piardă, iar din cauza acestor considerente
se preferă așteptarea unei vindecări na turale postextracțional și inserarea unui implant prin
tehnici convenționale.

Igiena orală și mentenanța implantului
Păstrarea unei igiene orale și reducerea numărului de bacterii din cavitatea orală și din
jurului implantului este factorul determinant c e împinge balanța spre succesul și sănătatea
implantului.
Precum gingivitele și parodontitele, acumularea de placă bacteriană în jurul implantului
este prinicpalul factor pentru instalarea perimucositei și a periimplantitei. Chiar mai mult, a
fost demonstr at că implantele inserate la pacienții edentați total au o cantitate mai redusă de
bacterii față de cei cu implante inserate între doi dinții vecini; acest lucru se datorează faptului
că bacteriile de pe dinții vecini pot migra spre implantul inserat.
Pacientul trebuie aspru educat în privința menținerii unei igiene orale corecte și a
metodelor acestora pentru a asigura durata de viață a implantului. Aceste metode includ periajul
dentar – manual sau electric – ața dentară, periuțe interdentare, dușul bucal și ape de gură.
Dușul bucal trebuie folosit la cea mai mică presiune, interdentar și la baza coronară a
implantului. Canula și jetul de apă nu trebuie orientate subgingival pentru a nu întrerupe
legătura mucozală și de a nu împinge bacteriile în spațiul im plantar.
Clătirea cu apă de gură cu clorhexidină sau aplicările topice cu geluri de concetrație de
0,12% a demonstrat reducerea bacteriilor în mod considerabil. Trebuie ținut cont de faptul că
această metodă trebuie folosită doar ca o opțiune de menținere a igienei orale și a sănătății
imaplantului și nu ca opțiune de ajutare a vindecării post -inserare a implantului sau post
chirurgical. A fost demonstrat că clorhexidina distruge celulele bazale și împiedică vindecarea
adecvată. Apele de gură cu alcool treb uie întrutotul evitate.
Pacientul trebuie să revină la controale periodice post -inserare, la perioade de 3, 6 și
apoi la fiecare 12 luni pentru mentenanță și igienizare. Instrumentele folosite în cazul
implantelor trebuie să fie confecționate din materiale speciale precum plastic, teflon, nailon sau
grafit. Instrumentele metalice trebuie evitate în totalitate deoarece acestea pot zgaria suprafața

24

implantului și creează lăcașe de retenție pentru coloniile bacteriene. Detartrajul cu air -flow este
acceptat.
În cazul în care se instalează periimplantita și resorbție osoasă severă se poate adopta
următorii pași:
 Efectuare de lambou și chiuretarea defectelor
 În cazul în care implantele au suprafețe sablate, trebuie debridate suprafețele acestor
implante până când suprafața lucioasă metalică este vizibilă
 Detoxifierea suprafeței implantului cu acid citric
 Adiționarea defectului osos cu grefe de os aloplastic sau cu hidroxiapatită
 Protejarea adiției cu membrane de colagen.
 Implantul trebuie scos din funcția masticat orie timp de 12 săptămâni
Aceste etape reprezintă o metodă prin care se poate incerca, nu atât salvarea implantului,
pe cât o tentativă de a prelungi viața lui în cavitatea orală. Implantul inserat în spațiul osos nu
trebuie să fie considerat ”curat”, ci t rebuie să fie steril. Un implant pe a cărui spire s -au instalat
colonii bacteriene este foarte dificil, chiar imposibil de adus înapoi în stadiul dinainte de
inserare a acestuia. Așadar acest implant trebuie să fie considerat contaminat. Implantul poate
fi lăsat în poziție cu considerentele de mai sus la cererea pacientului, dar prognosticul trebuie
să fie considerat ca fiind negativ, iar pacientul trebuie avertizat în privința pierderii acestuia în
perioadele ce vor urma.

Fumatul
Fumatul aduce o serie de complicații asupra instalării implantului și a vindecării
postoperatorii. Acesta afectează sistemul imunitar prin scăderea activității
polimorfonucleatelor, scăderea chemotactismului și a proceselor de fagocitoză. Este afectată
regenerarea osoasă prin inhi barea absorbției de calciu, iar vindecarea este afectată prin scăderea
proliferării celulare, instalării vasoconstricției și creșterea fibrinogenului și a colagenului.
Toate acestea duc la creșterea ratei de iflamație, infecție și scăderea ratei de vindeca re.
Pentru a crește rata de success a implantului trebuie urmat un protocol de incetare a
fumatului cu 2 săptămâni preoperatoriu și de a menține abstinența de la fumat timp de 8
săptămâni. Acest protocol trebuie urmat și în momentul descoperirii implantulu i deoarece

25

fumatul contaminează spațiul implantar și afectează cea de -a doua etapă de vindecare a
implantului.
Toți acești factori biomecanici și biologici trebuie analizați îndetaliat și puși impreună
pentru a asigura rata cât mai mare de succes a imlantu lui și satisfacția pacientului. Cu cât mai
mulți factori sunt ignorați, cu atât mai mult impliantul va fi împins către eșesc.

Cazuri
Înainte de a expune și detalia cazurile aș dori să prezint motivul pentru care am ales să
discut despre criteriile de succ es și eșec ale implantelor . Ca implantologi, tot ce ne dorim este
satisfacția de a vedea un pacient ce a fost timp îndelungat edentat că și-a recăpătat atât funcțiile
masticatorii, cât și zâmbetul. Dar de multe ori această sati sfacție nu durează o perioadă
îndelungată , deoarece există momente când ne lovim de eșecul unui implant, fie că este unul
pus de noi sau de alți colegi. Scopul acestei lucrări este de a scoate în evidență motivele pentru
care multe din aceste implante cedează și pentru a le aduce în atenția implantologilor. În acest
fel aceste motive pot fi recunoscute din timp și pot fi evitate sau gestionate cum se cuvine.
Cazurile au fost alese și studiate în cadrul programului de master, cu ajutorul domnului
profesor Horia Barbu și al domnului prof essor Alexandru Burcea. Ca locație, studiile și
manoperele au fost efectuate în clinica din c adrul facultății Titu Maiorescu sau în clinicile
proprii a domnilor profesori, în funcție de următoarele criterii:
 Disponibilitatea de deplasare a pacientilor
 Disp onibilitatea utilizării locațiilor
 Disponibilitatea domnilor profesori de a supraveghea și coordona manoperele
Printre materialele folosite se enumeră implantele și trusele chirurgicale de la firma Paltop.
Examenele radiologice au fost efectuate cu firmele YTS -Dental sau Medident sau cu aparate
radiologice intraorale proprii.
Firmele producătoare a implantelor îndepărtate nu pot fi precizate datorită faptului că
pacienții nu cunosc acest aspect și acest lucru nici nu poate fi determinat doar după design -ul
implantelor.

26

Pacienții au fost introduși în studiul de caz conform unui principiu general – orice pacient
căruia urmează să i se îndepărteze un implant sau care deține un implant asupra căruia este
necesară o reintervenție este viabil pentru a fi introdus în studiu. Implantele trebuiau să
îndeplinească una din următoarele condiții:
 Periimplantite
 Resorbții osoase pe mai mult de jumătate din lungimea implantului
 Implante inserate într -un ax neadecvat, din care au rezultat patologii osoase sau
alte condiții n eadecvate
 Implante cu ocluzii instabile ce au dus la forțe neadecvate și resorbția osului
 Implante cu spire expuse
Cazul 1
Pacient în vârstă de 75 de ani se prezintă în cabinet cu nemuțumiri față de lucrarea fixă de
pe arcada inferioară. Acesta acuză mobil itatea lucrării fixe și jenă în zona frontală.
Examenul clinic a evidențiat mobilitate de grad III a întregii lucrări și pungi parodontale
cuprinse între 5 – 8 mm, cu durere și sângerare la palpare. Radiografia (fig. 7) evidenț iază
resorbție osoasă peri radiculară și boală parodontală verticală , precum și lucrarea fixă cu
extensie exagerată ce a dus la favorizarea evoluției bolii parodontale. Î n urma dia gnosticului
de parodontită cronică generalizată severă , s-a recurs la extracț ia dinților restanți și in serare de
6 implante , cu protezare fixă .
Fig. 7 – Examen radiologic OPG

27

Deasemenea radiografia evidențiază 3 implante pe arcada superioară în cadranul 2
cimentate pe o lucrare fixă împreună cu 3 dinți restanți – 1.2, 1.3, 1.4. Dinții restanți prezintă
resorbții osoase pe mai mult de j umătate din lungimea radiculară. Pacientul a fost avertizat de
acest aspect și i s -a propus înlăturarea lucrării împreună cu cei trei dinți și inserarea a altor 3
implante în cadranul 1 și ulterior realizarea unei lucrări noi cimentată pe 6 implante. Pacie ntul
a refuzat tratamentul în cunoștință de cauză a consecințelor, pe motiv că nu îl deranja situația
și că va lua in considerare tratamentul în momentul în care se va prezenta o simptomatologie.
De altminteri pacientul nu prezintă alte probleme de sănătat e, iar analizele de laborator sunt
în limitele normale.
Extracția dinților a decurs fără complicații, iar pacientul a fost lăsat să se vindece timp de
30 de zile pentru stabilizarea patului osos (fig. 8).
Fig. 8 – Situția postextracțional

28

După o lună s -a recurs la examenul cu computer tomograf și s-au stabilit densitatea osoasă,
lungimea, grosimea ș i direc tia de inserare a implantelor (fig. 9) , iar pacientul a fost de acord cu
realizare unui ghid chirurgical .

Fig. 9 – Examenul CT

29

CT-ul arată că partea anterioară a corpului mandibular are o corticală osoa să groasă pe fața
linguală, dar mai subțire pe fața vestibulară a acesteia. Osul trabecular este indeajuns de dens,
introducând partea anterioară în categoria de densitate D2, dar această densitate scade spre
parțile posterioare ale mandibulei. Grosimea co rticalei osoase se menține, în timp ce densitatea
osului trabecular scade treptat. Pe partea stângă, în jumătatea anterioară a zonei laterale,
densitatea trabeculară este apropiată de cea a părții anterioare a corpului mandibular. Numărul
trabeculelor osoa se scade succint, iar diametrul lor tinde să crească, astfel în cât în jumătatea
anterioară intră în categoria de densitate D3, iar în jumătatea posterioară în D4.
Pe partea dreaptă, situația este mai neplăcută, corpul mandibular având densitate D4
aproape pe toată lungimea lui .

După efectuarea calculelor s -a decis introducerea a 6 implante de tip Paltop cu diametrul și
lungimea de – în ordinea cadranelor 4 spre 3 – 4.2 x 8 mm, 3.75 x 10 mm, 3.25 x 13 mm, 3.25
x 13 mm, 4.2 x 10 mm, 4.2 x 10 mm (fig. 10).
Pacientului i s -a luat amprentă pentru turnarea unui model de studiu ce a urmat a fi scanat
în scopul d e a produce un ghid chirurgical (fig. 11). Ghidul a fost fabricat după modelul celor
Fig. 10 – Simulare ale implant elor

30

de la Megagen. Această condiție a impus
îndepărtarea ghidului î n momentul
alvoloplastiei cu ultima freză.
Actul operator și inserarea implantelor a
decurs fără complicații, cu excepția implantului
ce ține locul lui 4.6 (fig. 12). Toate celelalte
implante au fost introduse pe toată lungimea lor
până la fixarea acest ora în grosimea osului.
Implantul 4.6 pe de altă parte, în momentul inserării, avansa continuu, cu înfundarea acestuia
mult sub nivelul crestei osoase, fără de a da semne de fixare, cu toate că lungimea de frezare a
fost respectată. Implantul a fost derota t și
readus la poziția corespunzătoare față de
creasta osoasă.
Pacientul nu a semnalat nicio nemulțumire
în timpul actu lui operator sau postoperator
și i s -a prescris Augmentin de 1000 mg
timp de 10 zile și antiinflamatoare (fig.
13).
Radiografia de contr ol arată
poziția corectă și optimă a implantelor, dar
cu capa de acoperire a implan tului 4.6 fără
inchidere etanșă (fig. 14).
Fig. 11 și 12 – Ghidul chirurgical (sus) și crearea neo –
alveolei cu ajutorul acesteia (stânga jos)
Fig. 13 – Situația postchirurgicală

31

După 2 luni de vindecare ș i osteointegrare pacientul revine pentru inse rarea bonturilor
de vindecare . Implantele aveau stabilit ate bună. Pacientul a acuzat dureri pe implantul 4.6 în
momentul în care bontul de vindecare a fost strâns pe acesta, dar implantul în cauză nu părea a
avea mobilitate sau semne de periimplantită.
Pacientul a fost lăsat 2 săptămâni să se vindece. Când paci entul a revenit s -au aplicat
bonturil e de transfer pentru amprentă în lingură deschisă, iar bonturile protetice au fost inserate
la o săptămână după amprentare . Pacientului i s -a realizat o lucrare de 12 elemente din
metaloceramică cimentată temporar (fig . 15). În tot acest timp pacientul nu a mai acuzat niciun
discomfort, nici măcar în momentul aplicării bonturilor de transfer, a bonturilor protetice sau
în momentul reaplicării a capelor de vindecare.
Pacientului i s -au dat indicațiile de igienă și mentena nță a implantelor și lucrării.
Pacientul a fost instruit în achiziționarea și folosirea unui duș bucal și asupra clătirii cavității
orale de 2 – 3 ori pe săptămână cu apă de gură cu clorhexidină de 0.02%.
Fig. 14 – Radiografia de control

32

Fig. 15 – Etapele protetice

33

După aproximativ 1 – 2 luni pacientul revin e în cabinet. Acesta acuză că lucrarea s -a
descimentat și că simte o ușoară jenă în locul implantului 4.6. În momentul în care lucrarea a
fost îndepărtată, implantul 4.6 a ieșit din alveolă odată cu aceasta . A fost făcută o incizie pe
creasta marginală pen tru a vizualiza starea alveolei. Alveola implantului prezenta țesut fibros
pe pereții osoși.
Pacientul a fost sfătuit în reluarea intervenției prin inserarea unui nou implant anterior
de poziția lui 4.6 și refacerea lucrării. Pacientul a refuzat această op țiune pe moti vul că dorea
evitarea traumei fizice a actului operator și a dorit doar recimentarea lucrării pe implantele
restante.
Alveola a fost chiuretată și curățată de țesutul fibros și lăsată să sângereze, iar gingia a
fost suturată. Lăcașul de pe luc rare ce corespundea implantului 4.6 a fost umplută cu acrilat
(fig. 16) , iar lucrarea a fost recimentată pe bonturile restante, după curățarea în prealabil a
acesteia – lucrarea avea resturi alimentare pe baza acesteia ceea ce indica faptul că pacientul
nu a urmat indicațiile de igienă propuse.

Pierderea implantului 4.6 s -a datorat cel mai probabil calității slabe a osului combinat
cu faptul că nu a fost obținută stabilitatea primară – faptul că implantul a fost înfundat în
alveolă, în ciuda respe ctării lungimii de lucru și faptul că implantul a trebuit derotat pentru a fi
Fig. 15 – Lăcașul implantul ui 4.6 a fost umplut cu acrilat

34

poziționat la lungimea ideală. Dacă osul ar fi fost de calitate de cel puțin D2 spre D3, derotarea
implantului nu ar fi pus probleme asupra stabilității primare.
Faptul că pacien tul rămâne cu o extensie de trei elemente pe partea laterală, acest lucru
va provoca tendința la basculare a lucrării protetice cu repercursiuni asupra implantelor
restante. În timp, implantele vor suferi resorbții osoase din cauze biomecanice, iar igiena
precară va duce la cumulare de placă bacteriană, în primă fază pe gingii și bonturile protetice,
iar în a doua fază, dacă resorbția osoasă o să persiste și va expune spirele implantu lui, pe spirele
acestuia. Acest incident va duce la pierderea implanturilo r în momentul în care spirele și
alveola implanturilor vor fi contaminate cu colonii microbiene.
Prognosticul acestor im plante este din păcate unul nefavorabil. În cazul în care unul din
implante prezintă semne ce ar duce la pierderea lui, o soluție ar fi îndepărtarea lucrării, a
bonturilor și implicit a implantului ce urmează să se piardă în cazul în care acesta nu poate fi
salvat și confecționată o proteză mobilizabilă ancorată pe sisteme speciale de prindere pe
implante. Astfel forțele ce trebuie suporta te de implante vor scădea, iar igiena lucrării va fi
ușurată.
Caz 2
Pacienta în vârstă de 54 de ani se prezintă cu nemulțumiri față de ocluzia ei. Pacienta
susține că are implante inserate în ambele părți laterale pe arcada mandibulară, implante ce au
fost inserate în urmă cu aproximativ 8 ani.
Examenul clinic atestă că pacienta prezintă uzură dentară generalizată și ocluzie
modificată. Deasemenea, dinții frontali prezintă retracție gingivală aproximativ 1/3 din inserția
lor originală, iar dinții frontali inferiori prezintă mobilitate cuprinsă între gradul 1 și 2.
Curba lui Wilson este modificată, concavitatea aceasteia în zona laterală fiind
accentuată, iar în zona frontală curba devine convexă, aceasta c ăpătând forma unui ”S” culcat.
Curba lui Spee este d easemenea modificată, aceasta fiind aplanată. Examenul radiologic
evidențiază și mai mult ocluzia instabilă.
În același timp examenul radioligic arată resorbție osoasă atât în jurul dinților frontali
pe jumătate din înălțimea lor, cât și în jurul implantel or pe aproape aceași distanță din lungimea
lor, expunând mediului extra -alveolar între 2 și 4 spire de pe suprafața implantului (fig. 17)

35

Fig. 17 – Situația clinică și examenul radiologic

36

Totodată radiografia evidențiază eroarea de solidarizare a implantelor de dinții naturali.
Examenul CT continuă să
demonstreze erori și dezavantaje
asupre cazului. În primul rând, CT –
ul arată corticala osoasă extrem de
subțire din jurul dinților naturali, iar
tăblia vestibulară este sub jumătatea
lungimii radiculare, explicând
motivul pentru mobilitatea dentară
(fig. 18).

Fig. 18 – Examenul CT

37

În al doilea rând implantele au fost inserate eronat prin faptul că nu a fost respectată
axul de inserț ie înclinat al mandibulei. Ba mai mult nu a fost respectată distanța de siguranță
față de canalul mandibular, iar implantul 37 era pe cale să perforeze corticala mandibulară spre
spațiul milohiodian. Implantul 34 are spirele vestibulare complet expuse în a fara corticalei
osoase (fig . 19).
Toate aceste erori au dus la determinarea unor serii de factori ce cer îndepărtarea
implantelor:
 Ocluzia nu a fost echilibrată înainte de inserarea implantelor din care rezultă
forțe masticatorii exagerate asupra implante lor. Dacă crestele posterioare
mandibulare erau resorbite datorită edentației prelungite, s -ar fi putut încerca
realizarea unei lucrări protetice mai înalte care să respecte un nivelul de ocluzie
ideal față de dinții frontali și care să respecte planurile de ocluzie. În același
timp această metodă ar fi însemnnat încălcarea raportului implant/coroană care
nu numai că tot ar fi determinat forțe nedorite, dar ar fi compromis estetica
dinților. Soluția ideală ar fi fost grefarea cu blocuri osoase pentru ridica rea
nivelului crestei osoase, prin care s -ar fi câștigat înălțime pentru inserarea
Fig. 19

38

implantelor, ocluzie stabilă, design optim al coroanelor și menținerea forțelor
ocluzale ideale. Trebuie menționat faptul că prin nerespectarea ocluziei datorită
implantelor de pe arcada inferioară, arcada antagonistă a avut și aceasta de
suferit. Neavând stopuri ocluzale și puncte de ghidaje corespunzătoare pe
zonele laterale, dinții frontali au determinat fricțiunea suprafețelor între ele în
timpul actului masticator, ce a dus la abraziunea excesivă a feteleor palatiale a
frontalilor superiori, și forțe exagerate asupra grupului inferior ce a dus la
resorbția osoasă și mobilitate a acestora.
 Neresepectarea axului de inserție a implantelor duce la distribuția neuniformă a
forțelor masticatorii în grosimea osoasă și crește riscul la fractură a osului.
 Solidarizarea implantelor de dintele natural duce la micromișcării ale
implantelor datorită ligamentului parodontal, în timp ce mișcarea naturală a
dinților este compromisă prin f aptul că au fost solidarizate de corpuri solide.
Din aceste considerente s -a adoptat următorul plan de tratament: toată arcada dentară
mand ibulară a fost extrasă – dinții și implante (fig. 20 ).

Postextracțional, în loc de grefarea zonei laterale cu bl ocuri osoase, s -a recurs la tăierea
și nivelarea crestei osoase din zona anterioară a mandibulei și inserarea a 6 implante în zona
frontală. S -a recurs la această metodă din mai multe motive.
 Creasta frontală era extrem de subțire și nu ar fi avantajat ins erția implantelor
la nivelul marginii crestale. Prin faptul că această creastă a fost secționată,
implantele au putut fi inserate mai adânc unde grosimea osului era mai
Fig. 20 – Extracția dinților și a implantelor

39

avantajo asă și au putu fi inserate implante mai groase 3.25 mm în diametru .
Trebuie tin ut cont de faptul că examenul CT arată că grosimea osului este slabă,
cu trabecule haversiene dese și corticală subțire, punând acest tip de os in
categoria D3. Deasemenea, creasta secționată a fost măcinată în granule osoase
și restabilită pe creasta mand ibulară pentru uniformizarea acesteia și pentru a
crește rezistența patului osos pentru implante (fig. 21 ).

 Arcada superioară urmează a fi reabilitată. Prin f aptul că dinții au fost uzați și
lungimea coronară a fost micșorată, se vor aplica lucrări prot etice ce vor da
forma lor originală, mărind distanța verticală. În același timp , lucrarea inferioară
ce va fi creată înainte celei superioare va păstra un DVO optim și o ocluzie
echilibrată
 Grefarea cu blocuri osoase ar fi presupus perioade de vindecare lu ngi și etape
de tratament de durată, cu extinderea totală a perioade de tratament de până la
1 an. Pacienta nu era dispusă la o perioadă atât de îndelungată de tratament și
nici nu dorea idea de a rămâne edentată. Din această cauză, post operator,
paciente i i s -a confecționat o proteză totală temporară pur pentru scopuri
estetice.
Pacienta a fost lăsată să se vindece timp 3 luni. Este interesant de menționat faptul că
pacienta a avut o vindecare dificilă. După prima săptămână postoperatorie, când pacienta a
revenit pentru îndepărtarea suturilor, lambourile s -au desprins parțial de pe creasta marginală
cu expunerea osului. Din păcate pacienta a trebuit să fie lăsată să se vindece per secundam, cu
Fig. 21 – Creasta secționată și adiția osoasă

40

2 săptămâni în care pacienta a suferit dureri în zona operatori e. După cele două săptămâni
durerile pacientei s -au ameliorat, dar vindecarea precară a provocat un motiv de îngrijorare
asupra progonosticului pe durată lungă a implantelore inserate.
În ciuda celor întâmplate, radiografia de după 3 luni demonstrează o vi ndecare
satisfăcătoare a osului (fig . 22).

Pacientei umrează să i se insere capele de vindecare. In timpul în care pacienta așteptă
următoarea etapă de vindecare , se vor incepe etapele de tratament pentru re abilitarea arcadei
superioare, d ar în final lucrarea protetică inferioară va fi definitivată înaintea celei superioare .
Caz 3
O pacientă se prezintă în cabinet cu
dureri de maxilar în partea stângă. Aceasta
afirmă că a avut implante inserate în partea
laterală. Examenul clinic arată că pacienta
prezintă retracție gingivală sub lucrarea
protetică, lucrare ce a fost cimentată între dinții
ei naturali și implante (fig. 23).
Fig. 22 – radiografia de control la 3 luni pos tchirurgical
Fig. 23 – Situația clinică – se
observă retracția gingivală în
zona laterală

41

După ce s -a luat decizia de îndepărtarea a lucrării, acest lucru a descoperit o cascadă de
erori. În primul rând, implantul nu era poziționt în centrul axului al osului alveolar. În loc acesta
a fost inserat în fundul de sac vestibular, în corticala vestibulară și în spatele fosei canine (fig .
24).

În momentul în care s -a creat lamboul pentru a facilita accesul la implant pentr u
îndepărtarea acestuia, s -a evidențiat inserția eronată a implantului, ce prezenta spirele în afara
corticalei osoase. Chiar mai mult, în spatele acestuia s -a prezentat un al doilea implant ce a fost
în totalitate încasat în os.
S-a recurs la osteoplastie pentru descoperirea celui de -al doilea implant. Implantul s -a
fracturat în timpul tentativei de al extrage, dar în final implantul a fost îndepărtat în totalitate.
În momentul în care a fost curățată alveola, s -a descoperit un al treilea implant fracturat
înfundat în sinusul maxilar (fig . 25).
Fig. 24 – Implantul inserat in fundul de sac vestibular (sus)
ți descoperirea unui nou implant (jos)

42

Fig. 25 – Etapele chirurgicale de îndepărtare a implantelor

43

După îndepărtarea ultimului fragment, datorită faptului că implantul a fost solidarizat
de un dinte natural, centralul a fost și acesta afectat și a trebuit să fie îndepărtat. A fost realizată
sutura lambo ului, iar pacienta a fost dispensarizată până la o vindecarea completă o osului.
După acest proces vor urma etape de reanalize și de stabilire a unui nou plan de
tratament adecvat, un aspect ce este evident că a fost ignorat de prima dată. Poziția neadecva tă
a unui implant, încasarea unuia în grosimea osului fără ca acesta să fie descoperit și protezat și
surprinderea unui fragment implantar în cavitatea sinusală duce la concluzia că inițial nici
măcar un simplu examen radiologic nu a fost efectuat. Acest a spect duce la adăugarea a alte
două criterii ce duc la eșecul unui implant: ignoranța și iresponsabilitatea față de actul medical.
Caz 4
Un pacient se prezintă în cabinet cu durere în partea dreaptă mandibular, într -o zonă
unde i -au fost inserate implante. Examenul radiologic evidențiează resorbție osoasă în jurul
implantului aproximativ pe jumătatea din lungimea sa. (radiografia arată că implantele sunt
inserate pe canalul mandibular, dar aceasta se datorează incidenței radigografiei; în realitate
implante le sunt mult mai îndepărtate față de canal așa cum va fi evidențiat mai târziu) (fig . 26).

Clinic gingia pare sănătoasă cu aspect normal , dar în realitate, o dată ce lamboul a fost
creat, s -a evidențiat țesut de granulație și țesut fibros, aces tea confirmând diagnosticul de
Fig. 26 – Radiografia și situația clinică

44

periimplantită (fig . 27). Pentru că implantul continua să prezinte stabilitate satisfăcătoare în
grosimea osului, în loc de îndepărtarea acestuia, s -a încercat salvarea acestuia. Țesuturile
fibroase au fost îndepărtate, iar a lveola a fost chiuretată și implantul a fost irigat cu ser
fiziologic și gluconate de clorhexidină.

Datorită conformației anatomice a bontului ce retenționa placă bacteriană sub acesta,
bontul a fost îndepărtat în totalitate și înlocuit cu unul mai avantajos.

Fig. 27 – îndepărtarea perimiplantitei

45

Fig. 28 – Etapele chirurgicale de adiție osoasă și
radiografia de control

46

S-a recurs la adiție osoasă cu os bovin pentru corectarea defectului osos și izolat cu
membrană PRF. S -a adăugat o plăcuță de titan pentru conformarea corespunzătoare a corticalei
osoase și din nou, s -au adăugat membrane PRF pentru asi starea vind ecării optime a țesutului
moale (fig. 28).
Radiografia de control post interevernțional arată conformația optimă a osului în jurul
implantului. Pacientul a fost lăsat să se vindece timp de 6 luni. După această perioadă de
vindecare radiografia demonstrează o vindecare satisfăcătoare a osului, implantele au o poziție
corespunzătoare atât față de creasta superioară a mandibului, cât și față de canalul mandibular
și un nou implant a fost inserat
pentru a reduce stresul ocluzal
suportat de implantel e prezente (fig.
29).
În cazurile în care o
afecțiune a implantului precum
periimplantita este surprinsă din
timp, iar implantul încă prezintă
stabilitate optimă, se pot adopta
câteva măsuri de ranforsare a
implantului (adiție de os) și de
precauție, prec um inserarea unui
implant în plus pentru a reduce
forțele masticatorii suporate de
implante, doar pentru a prelungii durat
de viața a acestora și de a întoarce balanța dinspre eșec spre succes.
Discuții
În cazurile prezentate majoritatea motivelor pentru c are s -a recurs la îndepărtare
implantelor se regăsesc în criteriile ce au fost prezentate în partea general:
 Implante cu suprafețe lucioase
 Implante cu inserție într -un ax neadecvat
Fig. 29 – rezultatele de după 6 luni postoperatoriu

47

 Ocluzii nestabilizate înainte de inserția implantului
 Posibila omitere a u nui examen radiologic adecvat
 Densități osoase dezavantajoase
Concluzii
Scopul acestei lucrări nu este de a enumera o serie de criterii care spun ”aceste lucruri
vor duce la eșecul implantului” sau ”aceste precauții vor asigura succesul implantelor”.
Lucr area prezintă o serie de criterii biomecanice și biologice ce trebuie luate în considerare ca
un întreg și puse cumulativ într -o balanță. Cu cât sunt luate mai multe măsuri de precauție, cu
cât sunt luate mai mult în considerare aspecte precum forțele mast icatorii, ocluzia echilibrată,
anatomia implantului, examenele imagistice, temperaturile de create în timpul pregătirii
neoalveolei, etc, cu atât mai mult balanța va împinsă spre succes și spre o durată de viață
prelungită a implantului. (fig 30)
Dar ace astă balanță este un a extrem de sensibilă. Succesul în implantologie nu poate fi
garantat, dar în cazul în care multe din aceste criterii sunt ignorate, eșecul implantului este
aproape întotdeuna astfel.
Fig. 30

48

Bibliografie
Carl E. Misch – Contemporary Implant Dentistry, Mosby Elsevier, Missouri, 2008
Implant Failure, diponibil la https://en.wikipedia.org/wiki/Implant_failure
Failure in Implants presentation, Murtaza Kaderi, Post graduation at Kle V.K . Institute of
Dental Sciences
Evaluation of implant success: A review of past and present concepts, disponibil la
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3722692/
Design -ul implant urilor, diponibil la https://www.sterngold.com/products/implants/dental –
implant -systems/stern -ex-implant -external -hex/stern -ex-acid-etched -implant -rp-3-75×8 –
5mm -with-cover -screw
Machined Surface, diponibil la http://www.biosafin.com/en/pro ducts/winsix%C2%AE –
implant -system/422 -machined -surface
Surfaces of the Straumann® Dental Implant System disponibil la
https://www.straumann.com/en/dental -professionals/products -and-solutions/dental –
implants/dental -implant -surfaces.html
Hydroxyapatite Coating, diponibil la http://apsmaterials.com/biomed ical/hydroxyapatite –
coating/
Trabecular Metal ™ Dental Implants: Overview of design and developmental research,
disponibil la https://www.semanticscholar.org/paper/Trabecular -Metal -%E2%84%A2 –
Dental -Implants%3A -Overview -of-and-Collins –
Bassett/7f38c6d69c0cf0e676752040f1efce5963b86c67
C-tech implant, disponibil la https://www.c -tech-implant.com/en/for –
professionals/products/mini -dental -implants/mb -monoblock
Curs Master – ”Etapele de tratament in implantologia orală”
Effect of estro gen on calcium absorption and serum vitamin D metabolites in postmenopausal
osteoporosis, disponibil la https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6255005