Specializare: Balneofiziokinetoterapie și recuperare [627604]

UNIVERSITATEA „Ovidius” CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Specializare: Balneofiziokinetoterapie și recuperare

Recuperarea neurologică în hemiplegiile vasculare

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Conf. Univ. Dr. Anca Hâncu

ABSOLVENTĂ
Ghiță Roxana

CONSTANȚA
2018

Cuprins

LISTĂ DE ABREVIERI ……………………………………………………. ………………………. 3
INTRODUCERE – MOTIVAȚIA LUCRĂRII ………………………………………………. 4
CAPITOLUL I GENERALITĂȚI ……………………………………………………………….. 5
1.1 DEFINIREA HEMIPLEGIEI DUPĂ ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ……………………. 5
1.2 AVC – CLASIFICARE: ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC, ACCIDENT VASCULAR
HEMORAGIC …………………………………………………………………………………………………………. ………… 6
1.3 FACTORII DE RISC ÎN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ………………………………….. .. …9
1.4 TOPOGRAFIA HEMIPLEGIEI POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ……………………… 10
1.5 ETIOPATOGENIA HEMIPLEGIEI …………………………………………………………………………………… 11
CAPITOLUL II PRINCIPII TERAPEUTICE ……………………………………………. 12
2.1 SEMNE CLINICE, PARACLINICE. TRATAMENT ……………. …………………………………………… . 12
2.2 EVALUARE …………………………………………………………………………………………………………….. …….. 15
2.3 SCĂRI DE EVALUARE …………………………………………………………………………………………………… 23
2.4 PLAN DE RECUPERARE ………………………………………………………………………………………………… 26
CAPITOLUL III STUDII DE CAZ ……………………………………………………………. 38
3.1 CAZ 1 …………………………………………………………………………………………………………….. …………. …… 38
3.2 CAZ 2 …………………………………………………………………………………………………………….. ………………. 49
3.3 CAZ 3 …………………………………………………………………………………………………………….. ……………….. 56
3.4 CAZ 4 ………………………………………………………………………………….. …………………………………………. 65
3.5 CAZ 5 …………………………………………………………………………………………………………….. ……………….. 75
BIBLIOGRAFIE ………………………. ……………………………………………………………. 82

LISTĂ DE ABREVIERI

ACM – arteră cerebrală medie;
AIT – accident ischemic tranzitor;
AVC – accident vascular cerebral;
CT – tomografie computerizată;
EKG – electrocardiogramă;
FB – fibrinogen;
HTA – hipertensiune arterială;
KTp – kinetoterapeut;
MI – membru inferior;
MMSE – examinare minimă a stării mentale;
MS – membru superior;
OTS – orientare temporo -spațială;
RMN – imagine prin rezonanță magnetică nucleară;
ROT – reflexe osteo -tendinoase;
SNC – sistem nervos central;
TA – tensiune arterială;
TENS – stimulare nervoasă transcutanată;
VSH – viteza de sedimentare a hematiilor.

4
INTRODUCERE – MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Scriitorii din vechime, fie că a fost vorba de istorie, știință sau poezie, foloseau termenul de
apoplexie, însemnând un atac brusc de paralizie, muțenie sau leșin, din care, deseori, victima nu își
mai revenea. Un astfel de episod, considerat ca fiind o pedeapsă a zeilor sau o manifestare a unei boli,
era un eveniment spontan, din aceeași categorie cu „sclipirea de geniu”, ,,dramul de noroc” sau
„lovitura sorții”. Termenul de atac – lovitură implică prezența unor puternice forțe externe, ce
provoacă boala și care fac ca tratamentul să fie inutil. Terme nul mai recent de accident vascular
cerebral (AVC) nu face decât să perpetueze abordarea nihilistă a îngrijirilor medicale în cazul acestei
afecțiuni patologice. Specialiștii de astăzi au păstrat termenul de atac cerebral din cauza naturii bruște
și surpri nzătoare a bolii cerebrovasculare simptomatice. În prezent, se acceptă faptul că AVC este
asociat cu factori de risc cunoscuți, și că atât îngrijirile medicale din stadiul acut, cât și cele de
reabilitare pot reduce mortalitatea și gradul de dizabilitate.
Scopul lucrării de față îl reprezintă surprinderea aspectelor multiple și complexe ce țin de
recuperarea neurologică în hemiplegiile vasculare privind metodele adoptate care sunt diferite de la
caz la caz. Din acest punct de vedere fiecărui pacient i se reprezintă un model individual de
recuperare în funcție de datele personale, profesie, climat, antecedente personale, antecedente
heredocolaterale, examenul clinic și paraclinic.
Accidentul vascular cerebral (AVC) continuă să reprezinte o afec țiune neurologică gravă care
ucide anual mii de persoane, fiind una dintre principalele cauze de mortalitate și morbiditate din
lume. Pacienții care supraviețuiesc în urma producerii unui AVC rămân adesea cu simptome
persistente ca: deficiențe de echilibru , deficiențe de percepție, afazie, paralizia unor părți a corpului,
depresie și alte deprecieri ale funcției cognitive.
Lucrarea surprinde pe lângă definire, modul de producere, cauze, localizări, riscurile producerii
unui AVC, câteva cazuri urmărite în evoluție, unde se poate observa faptul că recuperarea (cu toate
aspectele ei) începută cât mai devreme și continuată zilnic aduce rezultate bune iar uneori este
modestă indiferent de metodele aplicate.

5
CAPITOLUL I GENERALITĂȚI
1.1 DEFINIREA HEMIPLEGIEI DUPĂ ACCIDENTUL VASCULAR
CEREBRAL

Paralizia este unul dintre simptomele cele mai alarmante din neurologie deoarece anulează una
din caracteristicile fundamentale ale vieții: mișcarea. Clinic paralizia apare sub forme gradat
ascendente de la o simplă oboseală și până la pierderea totală a m otilității voluntare.
Hemiplegia este un sindrom provocat de leziunea unilaterală a căii piramidale. Indiferent de nivel,
leziunile de -a lungul căii (sau fasciculului piramidal) determină sindromul de neuron motor centra l cu
următoarele caracterist ici: deficit motor întins (în cazul nostru hemiplegie), hipertonie piramidală,
ROT vii, reflexe cutanate diminuate sau abolite, prezența sincineziilor și existența și a altor reflexe
patologice, cum ar fi semnul Hoffmann și semnul Rossolimo.
Hemiple gia este semnul clasic al bolilor cerebrovasculare. Hemiplegia vasculară apare brusc în
secunde, minute, ore sau zile și are evoluție lentă și parțial regre sivă. Această evoluție prezintă 2 faze:
o fază inițială care durează ore sau zile și o fază ulterio ară de stare care durează mai mult: luni, ani
sau chiar toată viața. Termenul de hemiplegie este un cuvânt compus (hemi -jumătate, plegie –
paralizie).
a)Perioada inițială este caracterizată prin paralizia jumătății corpului de parte opusă leziunii
cerebrale , cu următoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexele osteotendinoase și cutante
abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul Babinski prezent. Capul și privire a sunt adesea
îndreptate spre partea opusă hemiplegiei (fig. 1)
Fig.1 1

1 https://bodygeek.ro/va -puteti -proteja -de-accident -vascular -cerebral -povestea -mea -va-poate -demonstra -asta

6
În decurs de 1 -3 săptămâni, hipotonia membrelo r hemiplegice este treptat înlocuită printr -o
hipertonie musculară, cu hiper -reflexie os teotendinoasă, iar semnul Babin ski păstrat. Concomitent,
deviația conjugată a capului și privirii spre partea opusă se reduce treptat și, apoi, dispare.
b)Perioada a II -a este anunțată de instalarea hipertoniei și a hiperreflexei. Este pe rioada de
hemiplegie în contractură, opusă perioadei inițiale de hemiplegie f lască. Contractura are
particularitatea că este mai intensă la începutul mișcării pasive imprimate segmentului respectiv și
cedează, apoi, în cursul desfășurării acestei mișcări.
Motilitatea voluntară reapare încet și incomplet. Recuperarea mișcă rilor se face, mai ales, în
segmentele proximale (în articulația umărului și a șoldului), iar mișcările sunt limitate. Bolnavul
reușește să meargă după un interval variabil de la un caz la altul, dar mersul este dificil și are un
aspect particular; membrul inferior este mișcat ca un stâlp rigid după articulația șoldului și la fiecare
pas descrie un arc de cerc în afară (“mers cosind”).
Fața poate fi sau nu prinsă, după sediul leziunii cerebrale. Paralizia facială este de tip central,
adică prinde mușchiul feței, da r respectă mușchii frunții și obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o
paralizie intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavul vorbește sau contractă voluntar
mușchii feței, dar se atenuează dacă bolnavul râde sau plânge.2

1.2 AVC – CLASIFICARE: ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC, ACCIDENT
VASCULAR HEMORAGIC
AVC reprezintă un concept care se referă la apariția unor leziuni specifice în țesutul cerebral ca
urmare a scăderii semnificative ca durată a debitului sangvin cerebral în teritoriul unui vas sangvin
cerebral (AVC ischemic) sau ca urmare a efracției unui vas sangvin intracranian (AVC hemoragic).
Cel mai frecvent, aceste accidente se produc în teritoriul unui vas arterial dar se pot produce și în
teritoriul venelor și sinusur ilor venoase cerebrale (trombozele venoase cerebrale).
Accidentul vascular cerebral (AVC) constituie a III -a cauză de deces, după bolile cardiace și
cancer, în țările industrializate. 1/3 din cei care supraviețuiesc unui AVC rămân cu o invaliditate
importantă, mai mult de 1/4 își pot relua activitatea profesională sau casnică.3 Invaliditatea se referă

2 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovid ius University Press, Constanța
3 Hâncu, Anca și Rășanu, Irene – Noțiuni fundamentale de neurologie (2016), Ed. Ovidius University Press, Constanța

7
atât la handicapul fizic cât și la cel mental deoarece cca. 20 -25% dintre supraviețuitorii unui AVC
dezvoltă în primii 5 ani o formă de demență.
AVC-ul ischemic se definește printr -o disfuncție cerebrală focală generată de scăderea acută a
debitului sanguin cerebral sub un prag critic (cantitativ și durată), într -o regiune a encefalului.
Aportul de oxigen este scăzut încât nu mai permite activitatea biologică normală la nivelul neuronilor
și a celulelor gliale, fenomen biologic cunoscut sub numele de ischemie. Evolutiv, AVC ischemic
poate fi sub 2 forme: accident ischemic tranzitor și infarctul cerebral.
Mecanismul de producere al AVC ischemic este fie un proces trombotic local intra -arterial care
determină obstrucția unui ram arterial din circulația cerebrală, fie printr -o embolie dintr -o sursă
emboligenă intra -arterială sau de la distanță față de vasul afectat, fie prin mecanism hemodinanmic
care presupune existența prealabilă a unei stenoze arteriale asociată cu o scădere bruscă a tensiunii
arteriale, astfel că presiunea de perfuzie cerebrală distal de stenoza arterială să scadă brusc și să nu
mai poată fi compensată de mecanismele de autoregl are ale circulației cerebrale.
Accidentul ischemic tranzitor (fig.2) reprezintă un deficit neurologic datorat unei ischemii
focale cerebrale sau retiniene, care durează în general mai puțin de o oră și imagistica RMN de
difuzie este normală. AIT are un caracter repetitiv. În 5% până la 35% din cazuri precede infarctul
cerebral. Majoritatea AIT sunt legate de embolii în raport cu o ateroscleroză din amonte, interesând
axele carotidiene și vertebrale, și de embolii de origine cardiacă.
Fig.2
Accidentul ischemic constituit , în funcție de tipul de vas arterial afectat, poate fi:
– Infarct cerebral major, cu dimensiuni mari – localizare cortico -subcorticale, este consecința
bolii de vase mari cerebrale (de tip ate rotrombotic) și a emboliilor cardiogene.4

4 Hâncu, Anca și Rășanu, Irene – Noțiu ni fundamentale de neurologie (2016), Ed. Ovidius University Press, Constanța

8
Principalele tablouri clinice:
– Infarctul arterei carotidiene anterioare;
– Infarctul arterei cerebrale anterioare;
– Sindromul ocluziv al arterei cerebrale medii:
– infarct silvian superficial (hemiplegie controlaterală predominant facio -brahială);
– infarct silvian profund (prin lezarea capsulei interne – hemiplegie masivă);
– infarct silvian total (reunește tulburări multiple și severe din ambele teritorii);
– Infarctele lacunare (dimensiuni 2 -20 mm în teritoriul arterelor centrale/perforante de la baza
emisferelor cerebrale și a arterelor paramediene din trunchiul cerebral ); sunt consecința bolii
de vase mici cerebrale, de cauză hipertensivă în majoritatea cazurilor. Infarctele lacunare
multiple, implicând lezarea tracturilor corticospinale și corticobulbare, generează sindromul
pseudobulbar.
– Microinfarctele cerebrale, cu l ocalizare diferită de cele lacunare, sunt consecința
microangiopatiilor (de obicei inflamatorii), altele decât cele cauzate de HTA cronică.
AVC hemoragic . Dintre numeroasele cauze de hemoragie intracraniană non -traumatică, patru
sunt cele mai obișnui te:
– Hemoragia intracerebrală hipertensivă poate avea una dintre următoarele localizări, în ordinea
frecvenței: putamen și capsula internă adiacentă, talamus, protuberanță, cerebel.
– Hemoragiile intracerebrale lobare spontane sunt hematoame rotunde sau oval are în substanța
albă subcorticală din care, foarte multe, apar în afara unui puseu hipertensiv.
– Hemoragia meningee sau subarahnoidiană reprezintă extravazarea sângelui la nivelul spațiului
subarahnoidian având drept cauză ruptura unui anevrism sau a unei malformații
arteriovenoase sau, mai rar, diateză hemoragică sau hemoragia în tumoră cerebrală.
– Malformațiile vasculare cerebrale corespund dezvoltării anormale a vaselor și pot fi:
malformații arteriovenoase, angioame cavernoase, angioame venoase, telangie ctazii.5

5 Hâncu, Anca și Rășanu, Irene – Noțiuni fundamentale de neurologie (2016), Ed. Ovidius University Press, Constanța

9

1.3 FACTORII DE RISC ÎN ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
Factorii care predispun la dezvoltarea unui AVC sunt următorii:
1. Hipertensiunea este cel mai important factor de risc. 56% din AVC la bărbați și 66% din AVC la
femei pot fi eliminate dacă HTA este corect tratată. Normotensivii au TA mai mică de 130/85 mm
Hg.
2. Hiper colesterolemia. Există o legătură directă între nivelul crescut al colesterolului sanguin total și
incidența crescută a bolii coronariene cardiace precum și cu ateroscleroz a arterelor carotide
extracraniene și cu grosimea peretelui acestora. Pentru scăderea incidenței AVC ischemic se
recomandă tratamentul cu statine și reducerea aportului de colesterol și grăsimi saturate alimentare.
3. Diabetul. Diabeticii prezintă o susc eptibilitate crescută la ateroscleroză, cu un risc dublu al
infarctului cerebral față de non diabetici. Angiopatia diabetică interesează totalitatea arterelor, având
o predispoziție pentru vasele de calibru mai redus.
4. Obezitatea se asociază cu HTA, hipe rglicemia și lipidele serice aterogenice. Persoanele obeze cu
dispoziția grăsimii pe abdomen sunt mai afectate de boala aterosclerotică decât cei cu obezitatea
dispusă pe șolduri și coapse.
5. Antecedentele familiale de AVC, boală vasculară obstructivă per iferică sau boală cardiacă
constituie factori de risc pentru AVC.
6. Fibrinogenul crescut în ser este implicat în aterogeneză și în formarea trombusului arterial. Există o
legătură strânsă între inflamație, infecție și bolile cardiovasculare, incluzând AVC .
7. Nivelul crescut al proteinei C reactive reprezintă un factor de risc pentru AVC.
8. Hiperhomocistenemia. Homocistina favorizează tromboza la nivelul endoteliului.
9. Sindromul apneei de somn este cauzat de ocluzia căilor aeriene superioare, când apa re relaxarea
musculaturii gâtului și a limbii. Apneea este întreruperea respirației mai mult de 10 secunde, 5
episoade pe oră, în timpul somnului. Circumferința gâtului la femei peste 37 cm iar la bărbați peste
43 cm constituie un simptom al acestui sindro m.
10. Fumatul se leagă de infarctul cerebral și de hemoragia subarahnoidiană. Încetarea fumatului a dus
la scăderea incidenței AVC.

10
11. Contraceptivele orale cresc riscul AVC, mai ales la femeile mai mari de 35 de ani și predominant
la cele la care se aso ciază HTA și fumatul. Ele cresc agregarea plachetară.
12. Consumul de alcool în cantitate mare pare să crească incidența AVC și în special hemoragia
intraparenchimatoasă. Intoxicația acută cu alcool la tineri poate produce AVC trombotic și hemoragie
subara hnoidiană.
13. Consumul de droguri.6

1.4 TOPOGRAFIA HEMIPLEGIEI POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Hemiplegia corticală este ușor de recunoscut atunci când este însoțită de fenomene corticale
sigure: crizele de epilepsie jacksoniană, afazia în leziunile emisferului dominant, agnozii, apraxie,
hemianopsie, tulburări de sensibilitate de tip cortical, reflexul de apucare for țată unilateral.
Hemiplegia este parcelară, urmând reprezentarea somatotopică din frontala ascendentă. Este
afectat mai mult un membru decât celălalt: fața și membrul superior, în leziunile porțiunilor medii și
inferioare ale frontalei ascendente (irigate de artera cerebrală mijlocie), membrul inferior, în leziunile
porțiunii superioare ale circumvoluției frontale ascendente și a lobului paracentral . Spasticitatea este
mai puțin marcată în leziunile corticale decât în cele subcorticale.
Hemiplegia ca psulară internă și capsulo -talamică (fig. 3) este masivă și atribuită egal membrului
superior și inferior deoarece fibrele cortico -spinale sunt strânse într -un spațiu mic în brațul posterior
al capsulei interne. Recuperarea ulterioară este mai accentuată l a membrul inferior, fără să se
evidențieze o diferență atât de mare între deficitul membrelor, ca în cazul hemiplegiei corticale
parcelare. Spastic itatea este precoce și intensă.
Fig. 37

6 Hâncu, Anca și Rășanu, Irene – Noțiuni fundamentale de neuro logie (2016), Ed. Ovidius University Press, Constanța
7 https://www.researchgate.net/figure/Striatocapsular -stroke -Type -II1-in-a-patient -with -persistent -hemiplegia -Note

11
Hemiplegia prin lezarea trunchiului cerebral . Leziunile trunchiului cerebral se caracterizează
prin hemiplegii alterne: hemiplegie de partea opusă leziunii și paralizia unuia sau mai multor nervi
cranieni de aceeași parte, la care se pot asocia tulburări de sensibilitate, cerebeloase, vestibulare, etc.
Hemiplegia spinală este ipsilaterală și interesează numai membrele, leziunea fiind deasupra
umflăturii cervicale; leziunile situate sub umflătura cervicală cruță membrul superior. De cele mai
multe ori hemiplegia spinală este însoțită de fenomene de hemisecțiune medulară (sindromul Brown –
Sequ ard): tulburări de sensibilitate profundă și hemiplegie de partea leziunii și tulburări de
sensibilitate superficială de partea opusă leziunii.
Hemip areza ataxică asociază un sindrom cerebelos kinetic cu un sindrom piramidal de aceeași
parte, leziunea fiind la nivelul pedunculului cerebral deasupra decusației Wernekinck (decusația
pedunculilor cerebeloși superiori).

1.5 ETIOPATOGENIA HEMIPLEGIEI
Leziunile vasculare sunt cauza cea mai frecventă a hemiplegiilor. Hemiplegiile brutale și
reversibile în mai puțin de 24 ore, pot fi accidente vasculare ischemice tranzitorii care pot preceda o
obstrucție arterială definitivă. Interesează mai frecvent teri toriul arterial carotidian decât cel vertebro –
bazilar. De asemenea micro -infarctele (lacunele hipertensivului) pot apărea ca și accidente ischemice
tranzitorii.
Anumite procese expansive intracraniene și mai ales anumite hematoame subdurale, se pot
manifesta inițial ca o hemipareză tranzitorie. O criză epileptică somato -motorie poate fi urmată de o
hemipareză tranzitorie. O hipoglicemie poate fi urmată de o hemipareză tranzitorie. De asemenea
există fo arte rar migrena hemiplegică.
Hemiplegiile brutale și durabile evocă o obstrucție arterială sau o hemoragie cerebrală. Starea de
comă, semnul Babinski bilateral, redoarea de ceafă și starea de vomă sunt prezente în hemoragia
cerebrală, dar există și infarcte mari cu edem cerebral și mici hematoame. Trebuie de asemenea
reținut că anumite tumori intracraniene “acute” din cauza unei hemoragii intratumorale, seamănă
clinic cu AVC. 8

8 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

12
Procesele expansive intracraniene (tumorile cerebrale primitive sau secundare, hematoamele,
abcesele cerebrale, parazitozele intracraniene), determină frecvent un sindrom compresiv cu
instalarea lentă a hemiplegiei.
Meningoencefalitele provoacă mai rar hemiplegii, leziunile fiind de obicei bilaterale.
Traumat ismele provoacă hemiplegii mai frecvent prin intermediul patogeniei vasculare
(hematom, hemoragie) și mai rar prin rănirea directă a parenchimului cerebral.
Encefalopatiile infantile pot prezenta hemiplegii datorate întinderii leziunii și stadiului de
dezvoltare al sistemului nervos central.

CAPITOLUL II PRINCIPII TERAPEUTICE
2.1 SEMNE CLINICE, PARACLINICE. TRATAMENT
Tratamentul simptomelor apărute în cursul hemiplegiei se poate face astfel :
Spasticitatea se poate trata prin medicamente cu acțiune centrală (diazepamul) sau prin
medicație cu acțiune periferică (toxina A botulinică (fig.4) : se fac injecții locale în musculatura
spastică; ea interferă cu absorbția acetilcolinei de către placa motorie termina lă; efectul este temporar
și depinde de cantitatea inje ctată; are mici efecte adverse ; nu se repetă mai devreme de 12 -14
săptămâni pentru a evita formarea antico rpilor ; efectele benefice cresc alături de reeducarea
musculară intensivă ).
Fig.49

9 http://www.convivirconespasticidad.org/2015/03/la -toxina -botulinica -tratamiento -para -la-espasticidad -localizada/

13
Dantrolen sodic: scade spasticitatea la 60 -80% din pacienți, trebuie administrat în doze mari,
timp îndelungat; prezintă efecte secundare numeroase: hepatotoxicitate, precipitarea crizelor
epileptice, limfom limfocitar.
Baclofen: este reco mandat în spasticitatea extremă ; se administrează printr -o pompă
intratecală vertebrală aplicată chirurgical.
Benzodiazepinele, baclofenul, dantrolenul si tizanidina sunt medicamente care pot reduce
spasticitatea alaturi de procedurile fizicale si o pozitionare corecta a membrelor cu deficit motor cu
ajutorul ortezelor. In functie de gradul si distributia spasticitatii, se poate apela si la interventii locale,
cum ar fi blocarea nervoasa, toxina botulinica sau adminis trarea de Baclofen i ntratecal.
Crizele epileptice au următoarea incidență: 57% apar în prima săptămână iar 88% apar în primul
an. AVC este cea mai comuna etiologie a epilepsiilor secundare (30% la pacientii de peste 60 ani).
Crizele cu debut precoce survin in primele 2 saptamani dupa AVC. Crizele tardive sunt consecinta
dezvoltarii gliozei si distrugerii neuronale in aria infarctizata. Crizele apar mai frecvent la cei cu
AVC hemoragic, infarcte venoase si in localizarile emisferului drept precum si in teritoriul arterei
cerebrale medii. Tratamentul se initiaza dupa a doua criza. Gabapentin ul pare a fi eficient si sigur;
lamotrigina este mai bin e tolerata decat Carbamazepina.
Implicarea respirației determină oboseală prin isuficiență respiratorie dată de pa ralizia unei
jumătăți toracice. Scăderea volumului pulmonar și scăderea performanțelor mecanice ale toracelui
conduce la o ca pacitate pulmonară anormală. Pacienții cu hemiplegie consumă cu 50% mai mult
oxigen în timp ce merg încet, față de cei fără hemiple gie care merg normal sau chiar repede.
Traumatismele ce pot surveni se pot solda cu fracturi frecvente la nivelul humerusului,
articulației pumnului, șoldului. Fracturile șoldului și recuperarea limitată după fractură poate duce la
greutate în menți nerea simetrică a posturii corpului, scăderea forței piciorului, durere, spasticitate și
apariția unei osteoporoze prin neutilizare, aceasta din urmă fiind ea însăși factor de risc al fracturilor.
Tromboflebita poate apărea în stadiile inițiale ale r ecuperării. Tromboza venoasă profundă apare
mai frecvent în piciorul paralizat și este determinată de fluxul sanguin încetinit, lezarea peretelui
vascular și modificări ale timpilor de coagulare. Modificările vasculare sunt agravate de sedentarism
și de po stura extremităților paralizate.10

10 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

14
Investigațiile paraclinice folosite în diagnosticul AVC ischemic sunt:
– Teste de laborator: hemoleucograma, glicemia, profilul lipidic și al coagulării, teste hepatice
și renale, VSH, proteina C reactivă. Un AVC la ti neri necesită testrea anticorpilor
antifosfolipidici sau anticardiolipinici, determinarea deficitului de proteină C, de proteină S,
de antitrombină III, mutația factorului V Leiden.
– Imagistica cerebrală:
– CT (computer tomografia) arată întinderea și lo calizarea infarctului cerebral. Permite
eliminarea imediată a diagnosticului de hemoragie cerebrală vasculară, tumora cerebrală și
detectează edemul perilezional.
– RMN (imaginea prin rezonanță magnetică) cerebrală poate diagnostica precoce AVC
ischemic. Arată întinderea și localizarea infarctului cerebral de la nivelul cortexului și până la
nivelul micilor infarcte lacunare din fosa cerebrală posterioară. De ase menea, poate determina
vârsta infarctului cerebral, respectiv acut, subacut și vechi.
– ARM (Angiografia prin rezonanță magnetică) evidențiază arterele majore cervicale și
intracraniene și poate detecta neregularitățile lumenului lor sau ocluzia dată de ateroscleroză
și chiar ocluziile embolice în arterele distale.
– Ultrasonografia Doppler evidențiază arterele carotidiene interne și vertebrobazilare în
teritoriul lor cervical și intracranian, determinând stenoza vasculară, ocluzia și vascularizația
colaterală.
– EKG și echocardiograma se fac la toți pacienții cu AVC de etiologie neprecizată. 20% din
infarctele miocardice sunt silențioase.
– Echocardiografia transesofagiană este importantă la bolnavii tineri la care persistența
foramenului oval poate determina o embolie paradoxală și la cei bătrâni cu arteriopatie, la
care un tromb cardiac sau o placă a arcului aortic, o disfuncție valvulară, pot fi cauza unui
AVC embolic.
Diagnosticul diferențial clinic cel mai dificil se face cu hemoragia cereb rală, însă CT a
rezolvat această problemă: există hiperdensitate în hemoragia cerebrală și hipodensitate în
ischemia cerebrală.11

11 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

15
2.2 EVALUARE
La examinarea unei mișcări active se ține seama de amplitudine (limitele în care se face
mișcarea), viteză (rapiditatea cu care se face mișcarea) și de forța musculară (se determină de
examinator, care se opune mișcării executate de bolnav sau cu ajutorul unui dinamometru).
Aprecier ea unor deficite piramidale ușoare se face cu ajutorul probelor de pareză : Barre,
Mingazzini și Vasilescu pentru membrele inferioare și probele brațelor întinse și flexiei degetelor
pentru membrele superioare.
În proba Barre bolnavul este în d ecubit ventral, cu gambele flectate în unghi drept pe coapse.
Membrul paretic cade încet pe pat (în mai puțin de 10 minute).
În proba Mingazzini bolnavul este în decubit dorsal, cu gambele în flexie pe coapse și
coapsele flectate pe abdomen. Membrul pare tic cade pe pat.
În proba Vasilescu bolnavul este în decubit dorsal. I se cere să flecteze rapid și simultan
membrele inferioare. De partea paretică membrul inferior rămâne în urmă.
În proba brațelor întinse pacientul menține membrele superioare în pozi ție orizontală înainte,
cu brațele în supinație și mâinile întinse. De partea paretică membrul superior începe să cadă și brațul
ia poziția de pronație.
Dacă bolnavul este pus să strângă în mâini degetele examinatorului, forța de partea paretică
este ma i slabă.
Tulburările motilității active se notează după intensi tatea lor în tabelul deficitului motor.
Deficitul motor ușor se numește pareză, iar ce l accentuat se numește plegie. De obicei, deficitul
interesează motilitatea voluntară fină, difere nțiată, a extremităților membrelor, predominând la
membrele superioare, astfel că în perioada de recuperare se câștigă mai întâi mișcările mai
automatizate ale rădăcinii membrelor, mai ales ale celui inferior și mult mai târziu mișcările distale;
de obicei , mișcările fine ale mâinii și ale degetelor rămân definitiv pierdute.
În leziuni subcorticale ale fasciculului piramidal, cu interesarea incompletă a capsulei interne,
însă cu prinderea nucleilor striați și ai talamusului, poate să apară un model ne obișnuit de recuperare
a motilitătii, în sensul că revine mai întâi motilitatea distală, chiar și la membrul superior, în timp ce
mișcările care țin de musculatura proximală a membrelor rămân definitiv pierdute sau sunt recuperate
tardiv și incomplet.12

12 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

16
Tulburări de tonus muscular . Clasic, leziunea neuronului motor central produce spasticitate, cu
dispoziție preferențială pentru anumite grupe musculare: flexorii la nivelul membrelor superioare și
extensorii la nivelul membrelor inferioare, fenomenul “ lamei de briceag”, al elasticității, etc.
Spasticitatea se pune în evidență prin imprimarea mișcărilor pasive la nivelul articulațiilor, apărând o
rezistență care la un moment dat al mișcării cedează relativ brusc apărând astfel fenomenul “lamei de
briceag ”. Contractura piramidală este elastică: segmentele de membru mobilizate pasiv tind să -și reia
poziția inițială la stoparea mișcării efectuate de examinator.
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, uneori după o primă perioadă de diminuare, paralel cu
evoluția tonusului muscular de la hipotonie la hipertonie. Reflexele osteo -tendinoase (ROT) sunt:
la nivelul membrelor superioare – 4 tipuri de ROT:
• reflexul stilo -radial (fig.5) : se examinează cu antebrațul în ușoară flexie pe braț, mâna fiind
susținută de examinator; se percută apofiza stiloidă a radiusului și se obține flexia antebrațului pe
braț.
• reflexul bicipital (fig.5) : percuția tendonului bicepsului la plica cotului, antebrațul fiind
semiflectat pe braț, determină flexia antebrațului.
• reflexul tricipital (fig.5) : percuția tendonului tricepsului deasupra olecranului, antebrațul fiind
semiflectat pe braț, determină extensia antebrațului pe braț.
• reflexul cubito -pronator : bolnavul este în aceeași poziție ca și pentru reflexul stilo -radial; se
percută apofiza stiloidă a cubitusului și se obține pronația antebrațului.13
Fig.514

13 Hâncu, Anca – Recuperarea neurolog ică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța
14 https://edoc.site/evaluarea -reflexelor -pdf-free.html

17

la nivelul membrelor inferioare – 2 tipuri de ROT:
• reflexul rotulian : percuția tendonului rotulian duce la extensia gambei pe coapsă. Pozițiile
optime pentru luarea reflexului sunt următoarele: pentru pacienții imobilizați la pat, examinatorul ține
mâna stângă sub genunchiul pacientului, flectând astfel ușor gamba pe coapsă; pentru pacienții ce se
pot mobiliza, se așează în șe zut cu gambele atârnând la marginea patului.
• reflexul achilian : percuția tendonului achilian determină flexia plantară a piciorului. Pozițiile
de luare a reflexului sun t: pentru pacienții imobilizați , se așează membrul inferior în ușoară rotație
externă, cu gamba semiflectată și examinatorul imprimă o ușoară flexie dorsală piciorului; pentru
bolnavi i ce pot fi mobilizați, se așează în genunchi pe pat, cu picioarele atârnând la marginea patului.
Reflexele cutanate constau în contracții involuntare al e unui mușchi sau ale unui grup muscular,
provocate prin excitația corespunzătoare a pielii. Reflexele cutanate sunt: abdominale, reflexul
cutanat plantar, reflexul palmomentonier, reflexul cremasterian.
Reflexele cutanate abdominale se examine ază cu bolnavul întins pe pat cu membrele inferioare
ușor flectate. Se atinge ușor cu un vârf de ac peretele abdominal în plan orizontal de la exterior spre
linia mediană și se obține contracția musculaturii abdominale corespunzătoare. Există trei reflexe
cutanate abdominale: superior – excitarea se face paralel cu rebordul costal; mijlociu – excitarea se
face orizontal la nivelul ombilicului; inferior – paralel cu linia inghinală. Ele sunt abolite în leziunile
piramidale.
Reflexul cutanat plantar (L5 -S1) se obține prin ex citația susținută a pielii plantei pe marginea
externă m ergând de la călcâi spre degete ; se obține în mod normal flexia degetelor și contractura
fasciei lata. Semnul Babinski (care este reflexul cutanat plantar patologic) reprezintă unul din cei mai
siguri indicatori de leziune piramidală: extensia halucelui la excitația marginei externe a plantei.
Reflexul palmo -mentonier (Marinescu -Radovici) se obține prin excitarea pielii palmei în
dreptul eminenței tenare , obținându -se în mod patologic contracția mușchilor bărbiei homolateral
Reflexul cremasterian (L1 -L2) se obține prin excitarea feței supero -interne a coapsei,
membrul inferior fiind în abducție și rotație externă ; rezultă contracția cremasterului, care are ca
urmare ridicarea testiculului în bursă.15

15 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

18
Sincineziile sunt mișcări involuntare ale membrelor paralizate ce se efectuează în același timp cu
unele mișcări voluntare ale membrelor neafectate.
Există trei tipuri de sincinezii:
• sincinezii globale: mișc ări involuntare ale membrelor paralizate ce apar atunci când bolnavul
tușește, cască, strănută.
• sincinezii de imitație: mișcări lente ale membrelor paralizate când bolnavul face mișcări cu
membrele sănătoase. De exemplu, strângerea pumnului de partea săn ătoasă duce la flexia degetelor la
mâna paralizată.
• sincinezii de coordonare: de exemplu, ridicarea la verticală a brațului este însoțită de extensia
mâinii și degetelor.
Există și alte reflexe patologice în sindromul piramidal: Hoffmann (ciupi rea bruscă a vârfului
ultimei falange a mediusului bolnavului produce o flexie reflexă a ultimei falange a policelui),
semnul Rossolimo (reflex tendinos S1: percuția interliniei digito -plantare determină flexia plantară a
ultimelor patru degete).
Înainte de începerea recuperării, se face o evaluare medicală a stării bolnavului. Bolnavul trebuie
să colaboreze, să fie conștient.
Facem anamneza (fig.6) , îl invităm să își povestească boala și urmărim dacă este orientat în timp
și spațiu, dacă prezintă tulburări de memorie, dacă se exprimă ușor sau nu, dacă are sau nu labilitate
psiho -emoțională.16
Fig. 617

16 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța
17 http://www.neuropsiholog.ro/tag/anamneza -pacient/

19
Examinăm dacă are tulburări vizuale (cititul la televizor sau de aproape, dacă nu vede literele îi
cerem să arate mărimea sau forma obiectelor. Următorul pas de testare al ambliopiei (scăderea
acuității vizuale) este vederea degetelor. Dacă nici acest lucru nu este posibil testăm dacă deosebește
lumina sau întunericul).
Examinăm bolnavul dacă are gust sau miros, dacă înghite sau se îneacă cu lichide sau cu solide
sau cu ambele.
În hemiplegia stângă (suferința emisferului drept, nedominant) bolnavul nu este afazic, dar poate
prezenta indiferență față de boală (anosodiaforie) sau își neagă boala (anosognozie), sau uită de
membrul paralizat (hemiasomatognozie), având tulburări de schemă corporală.
Deficitul motor după AVC este recuperat mai bine și mai ușor dacă bolnavul nu prezinta
tulburări de sensibilitate. Deficitul percepției la bonavii cu hemiplegie este complex și legat de
deficitul motor și senzorial. Dezorientarea vizuală poate afecta im aginea corporală, camera
bolnavului, evitarea unor obstacole, nerecunoșterea persoanelor dintr -o fotografie (prosopagnozie).
Tulburările intelectuale și de comportament întâlnite în suferin ța emisferului nedominant sunt:
gândire săra că, comportament nerealist, negarea handicapului, inabilitate în abstractizare, rigiditate în
gândire, tulburări în imaginea c orpului și a schemei corporale, dificu ltate în reținerea informației,
distorsiunea conceptului de timp, tendința de a vedea în tregul și nu pașii i ndividuali, labilitate
afectivă, sentimentul de persecuție, iritabilitate, confuzie, fluctuații în performanță, tulburări în
măsurarea și evaluarea distanțelor relative între obiecte.
În hemiplegia dreaptă (suferința emisferului stâng, dominant) bol navul este afazic.
Modificările intelectuale și de comportament mai frecve nt întâlnite sunt următoarele: dificu ltăți în
inițierea programului, dificultăți în succesiunea în timp, întârziere în proces are, deficit de direcție,
perseverare verbală și m anuală, performanța ra pidă în mișcare sau activitate, comportament
compulsiv.
Testele tradiționale ale sensibilității: atingerea fină, apăsarea în profunzime, kinestezia,
propriocepția, durerea, temperatura, dermolexia, discriminarea între două puncte, somatognozia,
vibrația, se folosesc pentru aprecierea tulburărilor de sensibilitate la adultul cu hemiplegie. Se
compară diferențele între diferite regiuni ale corpului, cantitativ și calitativ.18 Este dificil deoarece

18 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Pres s, Constanța

20
bolnavul poate fi obnubilat, s ugestibil sau prezintă greutăți în comunicare. Este expusă mai jos
examinarea obiectivă a sensibilității .
Inainte de a începe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum trebuie sa urmărească și
să răspundă asupra excitației aplicate. Bolnavul se examinează dezbrăcat, cu ochii închiși, cerându -i
să comunice verbal ori de câte ori percepe un stimul. Ex citațiile vor fi aplicate disritmic, la intervale
suficient de distanțate între ele. Se vor explora, succesiv, regiunile simetrice în sens vertical, iar limita
teritoriilor patologice va fi evidențiată mergând de la zonele afectate spre cele sănătoase și a poi
invers. Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi bolnavul și a primi date eronate.
Prin examenul clinic al sensibilității obiective se explorează sensibilitatea superficială, profundă
și sintetică.
Sensibilitatea superficia lă (exteroceptivă) cuprinde excitațiile cu punct de plecare de la receptorii
cutanați și mucoase. Este diferențiată în sensibilitate tactilă, termică și dureroasă.
Sensibilitatea tactilă (fig.7) se cercetează prin atingeri succesive disritmice ale te gumentelor cu
un tampon de vată, bolnavul comunicând percepția fiecărui stimul. In explorarea sensibilității tactile,
trebuie să se țină seama de unele teritorii hiperkeratozice mai putin sensibile (palmă, plantă), precum
și de inervația diferențiată a div erselor zone cutanate. Astfel, în vârful degetelor corpusculii tactili
sunt în număr de 135/cm2, în timp ce la coapsă, numărul acestora este de numai 5/cm2. Acest lucru
impune ca explorarea să nu se efectueze în puncte izolate, iar compararea datelor să se facă între
teritorii simetrice.
Sensibilitatea termică se examinează cu două eprubete – una conținând apă caldă, iar cealalta apă
rece. Acestea se aplică izolat și succesiv pe t egumente. Sensibilitatea termică, atât la cald cât și la
rece, este, pro babil, cel mai bine apreciată prin atingerea pielii timp de câteva secunde cu un recipient
cu apă la temperatura de 35 -36°C pentru cald și de 28 -29° C pentru rece. Între 28 -32° C majoritatea
persoanelor pot distinge di ferențe de 1° C, progresiv. Deoarece s ensibilitea la cald și la rece este
deservită de receptori diferiti, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate.
Sensibilitatea dureroasă (fig.7) se cercetează prin apăsarea tegumentelor cu vârful unui ac cu
gămălie, cerând bolnavului să diferenț ieze atingerile cu partea ascuțită a acului de cele cu gămălia
acestuia. 19

19 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

21
Sensibilitatea profundă (proprioceptivă) cuprinde excitaț iile receptionate de la nivelul
mușch ilor, tendoanelor, articulațiilor și periostului.
Sensibilitatea mioartrokinetică (kinestezia). Bolnavul având ochii închiș i, i se imprimă succesiv,
în diferite articulații (în special la deg ete), mișcări pe care cerem să le denumească sau să l e
reproducă la membrul opus. Simțul atitudinilor se poate explora folosind ur matoarea manevră: se
cere bolnavului, acesta având ochii închiși, să atingă, cu indexul de la o mână, indexul de la mâna
opusă. În cazuri de tulburare a sensibilității profunde, bolnavul nu va nimeri ținta, mai ales dacă în
timpul manevrei examinatorul imp rimă o noua poziție mâinii care trebuie atinsă.
Sensibilitatea vibratorie (palestezia) (fig.7) se examinează cu un diapazon pus în vibrație, care se
aplică pe eminențele osoase superficiale – maleole, creasta tibiei, rotula, apofizele spinoase ale
vertebrelor, extremitatea radiusului, clavicula, etc. Se va evita ca bolnavul să perceapă vibrațiile pe
cale auditivă, fie făcând ca amplitudinea vibrațiiior sa fie mai mică, fie utilizând diapazoane cu
frecvența joasă.
Fig. 720
Sensibilitatea barestezică (simțul greutăților) se explorează cu ajutorul unor bile de metal de
acelasi volum, însă de greutăți diferite, sau prin apăsarea de către examinator a țesuturilor, cu
intensități diferite (regiunea posterioară a gambei, t endonul lui Achile, bicepsul brahial, etc.).
Tulburările obiective de sensibilitate pot fi grupate în urmatoarele categorii:
1. hiperestezie (perceperea exagerată îndeosebi a excitațiilor dureroase);
2. hipo sau anestezie (diminuare a sau abolirea senzațiilor determinate de diverși stimuli).21

20 http://www.myshared.ru/slide/1099012/
21 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

22
Sensibilitatea sintetică cuprinde o serie de senzații mai complexe, care rezultă dintr -o
diferențiere și combinare a senzațiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare (cort exul
parietal). Ea se poate examina numai dacă nu există tulburări de sensibilitate superficială și profundă.
Simțul localizării tactile și dureroase (topognozia) , constă în posibilitatea de a recunoaște, cu
ochii închiși, teritoriul cutanat unde s-a produs o excitație tactilă sau dureroasă. Examenul clinic se
face cerând bolnavului să indice cu degetul, având ochii închiși, locul unde s -a aplicat excitantul.
Imposibilitatea de localizare poartă denumirea de atopognozie.
Simțul discriminării tactile și dureroase constă în posibil itatea de a percepe, în mod distinct, două
excitații tactile sau dureroase produse sincron la o anumită distanță. Distanța minimă la care sunt
percepute în mod distinct reprezintă indicele de discriminare. Acesta este variabil în mod fiziologic:
vârful limbii, buze, pleoape (1 – 3 mm), pulpa degetetor (1 – 2 cm), stern (4 – 5 cm), spate și coapse (6
– 10 cm). Modificările sunt patologice dacă se depășesc aceste limite, mai ales în raport cu teritoriul
simetric (hemicorp ul opus). Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obișnuit, cu
brațele bifurcate, fiecare cu o extremitate butonată și alta ascuțită) sau, mai simplu, în lipsa lui, cu
doua tampoane de vată sau cu două ace cu gămălie (folosind pentru discrimin area tactilă extremitatea
butonată, iar pentru cea dureroasă, extremitatea ascuțită).
Simțul dermolexic constă în capacitatea de a recunoaște, fără participare vizuală, literele, cifrele
sau desenele executate de examinator pe tegumentele bolnavul ui, cu ajutorul unui excitant tactil. Se
compară uzual palmele celor două mâini. Cifrele trebuie desenate suficient de mari ca să ocupe
aproape întreaga suprafață palmară. Comparația celor două regiuni omoloage testate este și în a cest
caz deosebit de impo rtantă . Imposibilitatea de a recunoaște numerele sau literele se numeste
agrafestezie sau alexie.
Simțul stereognostic este capacitatea persoanei examinate de a recunoaște, cu ochii închiși,
obiectele care -i sunt puse în mână de către examinator. La elaborarea identificării participă un
complex de senzații: tactile, termice, dureroase, barestezice. Obiectele obișnuite sunt cele mai bune
obiecte de testare, de exemplu o bilă, o foaie, o minge mică de cauciuc, monede, etc.. Pacienții vor
identifica o biectul cu fiecare mână, pe rând. În cazul în care nu -l pot identifica prin plasarea sa într –
una din mâini, obiectul se va muta în mâna cealaltă, pentru a putea face o comparație. Se numește
astereognozie situația în care pacientul nu identifică obiectul c u mâna respectivă.22

22 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

23
2.3 SCĂRI DE EVALUARE
1. Scala deficitului motor
0 Nici o contracție
1 (schițată) Contracție minimă, care nu determină
mișcarea
2 (foarte
diminuată) Mișcare activă posibilă sub anularea
gravitației
3
(diminuată) Mișcare activă posibilă contra
gravitației
4 (ușor
diminuată) Mișcare activă posibilă contra unei
rezistențe medii a examinatorului
5 (normală) Forță musculară segmentară normal

2. Indicele Barthel

1. ALIMENTARE
0 = imposibilă
5 = ajutor pentru a tăia, a întinde untul, etc., sau are nevoie de dietă modificată
10 = independent

2. BAIA
0 = dependent
5 = independent (sau p oate intra doar la duș)

3. ARANJARE/ ÎNGRIJIRE
0 = dependent
5 = își poate îngriji singur faț a/ părul/ dinții/ barba

4. ÎMBRĂCARE
0 = dependen t
5 = are nevoi e de ajutor, dar poate îndeplini ap roape jumătate din acțiuni fără asistență
10 = independent (inclusiv nasturi, fermoare, șireturi, etc.)

5. TRANZIT INTESTINAL
0 = incontinent (sau are nevoi de clisme)
5 = accidente ocazionale
10 = contine nt

6. MICȚIUNE
0 = incontinent sau cateterizat și incapabil să se descurce singur
5 = accidente ocazionale
10 = continent

7. UTILIZARE WC

24
0 = dependent
5 = are nevoi e de oarecare ajutor
10 = independent

8. TRANSFERURI (DIN PAT ÎN SCAUN ȘI ÎNAPOI)
0 = incapabil, nu are echilibru în poziția șezând
5 = ajutor important (1 sau 2 persoane, suport fizic), poate să șadă
10 = ajutor minor (verbal sau suport fizic)
15 = independent

9. MOBILITATE (PE TEREN PLAT)
0 = imobil sau < de 45 m.
5 = independent în foto liu rulant ≥ 45 m.
10 = merge cu ajutorul unei persoane (verbal sau fizic) ≥ 45 m.
15 = ind ependent (dar poate folosi un mi jloc asistiv, de ex. baston)

10. SCĂRI
0 = incapabil
5 = are nevoie de ajutor (verbal, fizic, din part ea altei persoane sau mijloc d e susținere)
10 = independent

TOTAL (0 – 100) __________
Interpretarea acestui indice Barthel se face astfel :
100 puncte înseamnă că pacientul es te independent și apt de muncă ;
60-95 puncte – independent cu ajutor minim;
mai puțin de 60 puncte înseamnă că este dependent de cei din jur.

3. Examinarea minimă a stării mentale
Mini Mental State Examination (MMSE)

Așezați pacientul într -o poziție comodă și stabiliți o bună comunicare. Puneți intrebările în ordinea
prezentată.
Acordați câte 1 punct pentru fiecare raspuns corect . Scorul maxim este de 30 puncte .

1. Orientare temporală
An/ anotimp/ lună/ dată/ zi a săptămânii
0 – 5
2. Orientare spațială
Țară/ localitate/ ora/ spital/ etaj
0 – 5
3. Memorie imediată
Se numesc 3 ob iecte cu pauză de 1 sec. între ele.
Cereți pacientului să le repete pe toate cele trei cuvinte.

25
(Notați cu 1 punct fiecare cuvânt repetat)
0 – 3
4. Atenție și calcul
Să numere înapoi de la 100, din 7 în 7 – de 5 ori .
Test alternativ: rostirea cuvântului “avion” în sens invers.
(Notați cu 1 punct fiecare scădere corecta , respectiv numărul de litere în ordinea corectă ).
0 – 5
5. Memorie pe termen scurt
Să repete din nou cele 3 cuvinte de mai sus .
(Notați cu 1 punct fiecare cuvânt repetat)
0 – 3
6. Limbaj
Să denumească obiecte indicate (de ex.: un creion, un ceas) 0 – 2
Să repete următoarea propoziție: ,,Capra neagră calcă piatra ” 0 – 1
Să execute un ordin: ,,Luați această hârtie în mână dreaptă, îndoiți -o și o puneți pe masă” 0 – 3
7. Citire , scriere, dese n
Să citească și să execute un ordin scris: ,,Închideți ochii” 0 – 1
Să scrie o propoziție completă 0 – 1
Să copieze un desen. 0 – 1

SCOR TOTAL 0 – 30
Interpretare:
Scor MMSE Starea funcțiilor cognitive
28 – 30 Normală
24 – 27 Tulburări cognitive moderate
20 – 23 Demență ușoară
11 – 19 Demență moderată
0 – 10 Demență severă

4. SCORUL RANKIN

Fără simptome 0
Fără dizabilitate semnificativă în ciuda unor simptome 1
Simptomele nu interferă cu activitatea z ilnică, obișnuită a pacientului.
Dizabilitate ușoară 2
Incapabil să efectueze toate activitățile anterioare, dar poate să se îngrijească singur, f ără ajutor.
Dizabilitate moderată 3
Simptomele restrâng in mod semnificativ activitățile obișnuite ale pacientului și îl impiedică să aibă o
viață complet independentă (însă poate să meargă fără ajutor) .

26
Dizabilitate moderat – severă 4
Incapabil să aibă o viață independentă (nu poate să meargă fără ajutor, nu poate să se ocupe singur de
necesitățile personale), dar nu necesită îngrijire perman ent.
Dizabilitate severă 5
Imobilizat la pat, incontinent, necesitând îngrijire permanentă zi și noapte .
Decedat 6

2.4 PLAN DE RECUPERARE
Vârsta nu influențează în bine sau în rău recuperarea neurologică. Absolut toți bolnavii necesită
recuperare neurologică după AVC, indiferent de vârstă, în afară de cazurile când au contraindicații
medicale de recuperare.
Recuperarea este diferită în funcție de cele 3 faze:
1) faza acută se întâlnește în primele 2 -3 zile;
2) faza activă (de refacere, de restabilire) se întinde între faza acută și cea de adaptare și poate să fie
de 2-4 săptămâni sau chiar 3 -6 luni ;
3) faza de adaptare în ambientul personal încheie recuperarea.
După faza acută există 4 posibilități:
• revenirea acasă ± servicii la domicili u;
• spital de recuperare 2 -4 săptămâni ;
• formă subacu tă de spitalizare de pregătire pentru a se descurca singur la domiciliu ;
• formă prelungită de îngrijire.
Numeroase studii din literatură relevă că recuperarea începută precoce reduce invaliditat ea și
îmbunătățește strategia compensatorie. Odată AVC trecut de faza acută, simptomatologia clinică
începe să scadă în severitate.23

23 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

27
Recuperarea motorie este completă între 3 și 6 luni de la debut. Cercetările au stabilit că
recuperarea funcțională c ontinuă luni sau chiar ani.
Recuperarea inițială după AVC se datorează: scăderii edemului cerebral, absorbției țesutului
distrus, îmbunătățirii fluxului vascular local.
Se pot face previziuni ale prognosticului bolii astfel:
• dacă mișcările reapar la nivelul brațului în primele 2 săptămâni de la debutul AVC,
prognosticul este foarte bun (r ecuperarea completă a brațului) ;
• dacă înainte de ziua a 24 -a bolnavul nu strânge bine cu mâna înseamnă că nu va recupera
funcția brațului la 3 luni de l a accidentul vascular.
Fig.8
În recuperarea neurologică a hemiplegicului se urmăresc deteriorările primare și cele secundare.
Deteriorările primare sunt următoarele: modificări ale forței m usculare: paralizii sau pareze,
modificări în tonusul muscular: hipotonie, spa sticitate sau hipertonie, modif icări în activitatea
musculară, inițieri inade cvate, dificul tăți în succesiunea mișcărilor, dificultăți în sincronizare, forța
musculară rezultată este alterată, modificări ale senzațiilor, obnubilare (scăderea vigilenței),
interpretări diverse.24

24 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

28
Cele secundare implică alte sisteme decât sistemul nervos. Sunt o consecință a AVC și/sau a altor
cauze medicale sau de mediu: căderi, pneumonie, flebită. Ele influențează deteriorările primare prin
crearea de noi probleme fi zice. Se împart în 4 categorii: modificări or topedice: modificări în dir ecție
(aliniere) și mobilitate, modificări mu sculare și ale țesuturilor moi, durere, edem.
Obiective hemiplegie
Obiective în stadiul inițial :
– ameliorarea funcțiilor vitale (respirație, deglutiție, alimentaț ie);
– creșterea "conștientiză rii" schemei corporale ;
– ameliorarea controlului asupra trunchiului și centurilor ;
– creșterea ab ilității de a încrucișa linia mediană a corpului cu membrele afectate ;
– menținerea mobilității scapulei, umărului, cotului, pumn ului, mâ inii, gleznei ;
– normalizarea tonusului ;
– începerea inversării antagoniș tilor;
– ameliorarea abilității funcț ionale.
Obiectivele î n stadiul mediu (de spasticitate) :
– promovarea activității antagoniș tilor prin inhibar ea musculaturii sp astice (agoniștilor) ș i facilitarea
mișcărilor antagoniș tilor;
– promov area unor scheme complexe de miș care;
– promovarea controlului musculaturii proximale în timpul unor mișcări de performanță crescută;
– promovarea î nceputulu i controlului motor al arti culaț iilor intermediare (cot, genunchi).
Obiectivele in stadiul de refacere (avansat) :
– promovarea abilității extremităț ilor p entru a merge câ t mai corect, pentru a utiliza mâna î n
activităț ile zilnice uzuale ;
– ameliorarea controlului motor excen tric- ameliorarea vitezei de miș care;
– ameliorarea automatismului mișcă rilor.25

25 Sbenghe, Tudor – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare , Ed. Medicală, 1987, București

29
Recuperarea hemiplegiei vasculare utilizează :
1. terapia f izicală – fizioterapia ;
2. stimularea electrica funcțională ;
3. gimnastica medicală ;
4. hidroterapia ;
5. terapia ocupațională .
1. Prin terapie fizicală se înț elege totalit atea procedurilor care amplifică, conservă sau restabilesc
mobilitatea ș i abilitatea func țională . Pot fi folosite diferite metode de kinetoterapie (posturări,
kinetoterapie activă si pasivă ) și aplic area de factori fizici (frig, căldură , ultras unete, diferite tipuri de
curenț i electrici – TENS, curent continuu, curenț i variabili).
S-a demonstrat că asocierea evoluț iei naturale cu terapiile fizicale determină un grad de
recuperare supl imentar. Utilizarea terapiei mișcărilor prin constrângere (imobilizarea membrului
sănătos) este eficace pe termen mediu si lung: 3 -9 luni dupa AVC.
Curentul continuu galv anic are o intensitate constantă și poate fi folosit pentru ionizări
medicament oase, introducând substanțe farmacologic active în ariile de interes și facilitâ nd procesul
recuperator prin efectul antispastic, antisclerozant, antalgic si antiinflamator.
Curenții variabili pot avea proprietăți excitomotorii (curenț ii rec tangulari , fahradici si
exponenț iali) si analgetice (TENS, diadinamici, interferențiali), în funcție de frecvența ș i de forma
curentului.
Aplicarea de ag enți termici este utilă în terapia unor complicații ale AVC: temperaturile scăzute
au efect antiinflamator, căldura este utilă în combaterea spasticităț ii prin efectul antalgic si
vasodilatator.
Ultrasunetele au efect miorelaxant și de încălzire a ț esuturilor, fiind utile în terapia locala a
spasticităț ii.26

26 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pe ntru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

30
2. Stimularea electrică funcți onală (fig.9,10) implică folosirea unu i curent electric pentru
declanșarea ș i efectuarea unor acte motorii fiziologice: mersu l, controlul sfincterian, etc. Stimulul
electric su plinește activitatea de comandă a SNC ș i este modulat cu ajutorul unui siste m de senzori.
Poate fi utilizată pentru redobândirea mișcărilor și creșterea forței de contracție la membrul superior
și inferior. Corecția mersului se realizează cu dispozitive de tip neuroproteze.
Fig.9 Fig.1027
3. Gimnastica de tip aerobic implică folosirea de exerciții fizice care vizează creșterea rezistenței
fizice și a capacității de efort la pacienții cu deficite uș oare sau medii.
4. Hidroterapia se bazează pe efectele directe ale subme rsiei (preluarea parțială a greutății
corpului) și pe proprietăț ile fizice ale apei (temperatura).
5. Terapia ocupațională implică exersarea de activități uzuale care permit reinserția socială și/sau
profesională. Include terapia prin joc ș i ergoterapia.
Daca recuperarea se va desfășura într-o altă unitate medicală , intervalul optim pentru transfer este
de 10 -15 zile după debut. Alte trialuri mentioneaza interv alul de 20 -30 zile de la debut. Începerea
recuperării după 3 luni de la debut micșorează gradul de corecț ie al deficitelor.
Tratamentul recuperator începe prin proceduri pregătitoare: fizioterapie antialgică, masaj, radiații
infrarosii, infiltrații. Urmează aplicarea modalității terapeutice de bază . Prin această recuperare se
urmarește reluarea ortostațiunii și apoi a mer sului. Se recomandă zilnic 2 ore în una sau două etape,
minim 5 zile pe saptamână în primele 2 -3 luni după AVC. Ulterior, ședinț ele supravegheat e pot avea
loc de 2 ori pe saptămână timp de minim un an. Lipsa unui tratament recu perator adecvat va genera
apariția unor complicații cronice (redori, ankiloze, retracții ș i posturi vicioase) cu impact negativ
asupra calității vieții și creșterea costurilor sociale.28

27 http://www.electrostim.ro/index.php?p=stimulator_MICROSTIM2v2
28 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

31
Kinetoterapia propusă pentru recuperarea unei hemiplegii spastice este următoarea:
Partea 1 :
masaj pe segmentele spastice: superficial și relaxant;
poziții corectoare pentru membre, punându -se accent pe întinderea segmentelor;
mișcări pasive ale segmentelor; exemple:
• poziția culcat: flexia umărului cu cotul întins, în sus perpendicular p e planul patului sau lateral
paralel cu planul patului, mâinile terapeutului fiind una pe umărul pacientului și cealaltă pe antebraț;
• poziția șezând: mișcări de flexie -extensie a umărului, cotul fiind întins;
• poziția șezând: abducția umărului și apoi r otația externă a umărului, ambele cu cotul îndoit;
• poziția culcat sau poziția șezând: supinația antebrațului cu cotul întins.
Masajul fiind superficial și decontracturant se poate executa timp de 30 de minute.
Exercițiile pasive se fac într -un ritm lent, de 5 – 10 ori fiecare, evitând instalarea spasticității, în
serii de 5 -10 minute.
Partea 2 :
• exerciții care determină depărtarea capetelor de inserție musculară pentru segmentele
membrului superior și apoi pentru cel inferior;
• mișcări active ale segmentului membrului superior, bazate pe legănări, balansări și pendulări
ale segmentelor interesate, fără suprasolicitare musculară, câștigul forței musculare realizându -se
treptat; exemple: pronația și supinația antebrațului cu cotul întins și cu cotul îndoit;
• exerciții la aparate: exerciții de prehensiune și de extensie alternativă a degetelor, efectuate
asupra unui baston ținut de kinetoterapeut, exerciții la spalier, exerciții cu o minge medicinală, etc
• exerciții de mers lateral cu sprijin la bară;
• exerciții de târâre din poziția culcat (fig.11) ;29

29 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

32
• exerciții de târâre din poziția în genunchi cu sprijin pe palme;
• mișcări pasive și active ale trunchiului.
Fig.1130
Exercițiile active se execută de către bolnav, inițial cu ajutorul kinetoterapeutului într -un centru
de recuperare, apoi la domiciliu și din momentul cănd le poate executa corect, în ordinea precizată de
către kinetoterapeut, singur, zilnic, de 2 -3 ori pe zi, fiecare exercițiu de 5 -10 ori, urmărindu -se
evitarea oboselii și evitarea instalării spasticității.
Partea 3 – exerciții de gimnastică respiratorie și cardio -vasculară:
• reprezintă, de fapt, educarea respirației abdomino -diafragmatice și facilitarea evacuării
secrețiilor bronșice prin posturile de drenaj atunci când este cazul.
• pentru reeducarea mișcărilor respiratorii, între exerciții se execută mișcări de respirație sub
rezistență.
• în inspirație, rezistența este opusă de kinetoterapeut, prin ap licarea mâinilor pe fața anterioară
sau laterală a toracelui.
• mâinile se opun măririi volumului cutiei toracice.
• în expirație, kinetoterapeutul schimbă poziția mâinilor în așa fel încât, pe de o parte, să opună
rezistență rebordurilor costale, iar pe d e altă parte, cu primele trei degete ale mâinii stângi să opună
rezistență mușchiului diafragm, sub apendicele xifoid.31

30 prostemcell.ro
31 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

33
• respirația cu rezistență se folosește pentru diminuarea activă a oboselii între exerciții.
• după Steyskal Lubor, respirația este un f actor de facilitate.
• în respirația profundă se prod uce o relaxare a spasticității.
Poziția pacientului în pat are o mare importanță. Decubitul dorsal este o poziție care produce
spasticitatea extensorilor. Bolnavul hemiplegic trebuie să stea în pat în cea mai mare parte a timpului
pe partea sănătoasă, cu brațul bolnav întins deasupra capului, cu cotul întins, cu membrul inferior
homolateral într -o poziție naturală de semiflexie. Când stă pe partea bolnavă umărul respectiv trebuie
să fie anteproiecta t și cotul extins.
Mijloacele de recuperare a edemului mâinii și piciorului
Edemul mâinii și al piciorului alcătuiesc un simptom comun al hemiplegicului, care apare ca o
consecință a pierderii controlului mișcării și a factorilor spitalizării (poziționarea g reșită a membrului
paralizat). Acționează ca un lipici ce fixează pielea, țesutul conjuctiv subiacent, mușchii, tendoanele.
Prezența edemului mâinii se asociază cu sindromul “umăr – braț”.
Prezența edemului la membrele in ferioare limitează dorsiflexia piciorului, este la fel de frecvent
ca edemul mâinii (de obicei este ignorat în recuperare).
Edemul începe de obicei pe fața palmară, pe urmă pe cea plantară, progresează spre fața dorsală a
mâinii sau piciorului și urc ă spre articulația pumnului, respectiv gleznei.
Inainte de începerea recuperării propriu -zise trebuie îndepărtat acest edem. Acesta poate avea 3
stadii:
1) în primul stadiu edemul este moale și fluid la palpare ; acesta se retrage la masajul retrograd și
la ridicarea se gmentului edemețiat al corpului ;
2) în stadiul doi țesutul este gelatinos la palpar e și aderă la țesutul subiacent ; este reversibil la
masajul profund ;
3) în stadiul trei edemul este tare și dur la palpare, ca și cum ar fi plin de cocolo așe și pi elea nu
se adâncește la palpare ; necesită compresie bilaterală blândă, masaj profund, se trateaza greu.32

32 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

34
Pentru combaterea edemului, în afara masajului se recomandă purtarea ciorapilor elastici în
ortostatism.
Mișcările active segment are asistate și executate corect produc contracții musculare care au ca
rezultat și creșterea întoarcerii venoase și limfatice.
Pentru a evita luxarea capului humeral, brațul se susține cu o eșarfă.
Mijloacele de recuperare a durerii
Tratamentu l medicamentos al durerii constă î n analgezice, antiinflamatorii nonsteroidiene,
antidepresive, anticonvuls ivante, anxiolitice, narcotice ș i vasodi latatoare. Se poate folosi TENS;
masajul, aplicarea de caldură alternativ cu scăderea temperatu rii, pot fi utile.
Unii autori au evidențiat rezultate favorabile după corticoterapie (Prednison în doză mare pe
termen scurt, cura putând fi reluată eventual mai tâ rziu).
Durerea îngreunează recuperarea neurologică. Cel mai f recvent întâlnim umărul dureros . Din
cauza greutății proprii a membrului superior se produce o subluxație a umărului. La hemiplegici
subluxația este legată de schimbarea unghiului între capul humeral și cavitatea glenoidă a scapulei
prin deficit motor.
Inițial, subluxația nu este dureroasă, dar modifică tensiunea în lungul mușchiului, scurtează
mușchiul și exercită o întindere permanentă pe capsula articulară. Terapeutul trebuie să încerce să o
reducă. Terapeutul trebuie să restabilească mobilitatea articulară și să mențină corect poziția în
această articulație.
Subluxația deseori precede și însoțește sindromul umărului dureros ( 30 – 50% dintre pacienți).
Managementul sindromului umărului dureros include:
– Tratament fizical: posturare, kinetot erapi e individuală pasivă/activă, terapie ocupațională ,
electroterapie antalgică (TENS) , electrostimulare a mușchilor supraspinos și deltoid , acupunctură
– Tratament medicamentos: Antiinflamatoare nesteroidiene – ibuprofen, diclofen ac, ketoprofen,
meloxic am; Analgezice: neopioide – paracetamol , opioide – tramadol , combinații – paracetamol +
tramadol .33

33 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

35
Durerea la nivelul mușchilor și tendoanelor
Un mușchi hiperton (contractat), care este scurtat, dacă este întins prea repede sau întins peste
lungimea lui disponibilă produce durere ce se oprește imediat ce încetăm acțiunea mușchiului. Dacă
continuăm aceste mișcări forțate, durerea prinde de la mușchi și tendonul și apar tendinitele. Mai
frecvent apar:
– tendinita proximală a bicepsului brahial ;
– tendinita distală a bicepsului (iradiază către antebraț);
– tendinita flexorului pumnului.
Cauza tendinitelor este greutatea mare pe care trebuie să o suporte tendonul respectiv, și anume
atârnarea brațului cu extensia forțată a corpului și ro tația internă a umărului. Tratamentut presupune
repaus, caldură locală, ultrasunete și stimulare electrică (unii doctori indică infiltrații cu corticoizi).
Se evită exercițiile pe segmentul corporal respectiv.
Sindromul umăr – mână
Acesta începe c u edem și umflarea mâinii, durerea este difuză și apar și tulburări de sensibilitate
(poate ajunge la hipoestezie) a întregului membru superior respectiv. Din aceasta cauză pacientul nu
mișcă membrul superior respectiv și terapeutul observă apariția limită rii mișcărilor la nivelul
articulațiilor importante: umăr, pumn, degete. In faza a doua apare pierderea completă a mișcării
umărului și mâinii, edemul este mai sever, pielea î și pierde elasticitatea. Faza a treia cuprinde
demineralizarea osului (acest diag nostic de demineralizare se pune pe baza radiografiilor simple și
ultrasunetelor), deformarea severă a țesuturilor moi și contractura musculară.
Tratamentul încearcă eliminarea edemului, se recomandă masaj blând, mișcări pasive ușoare și
mișcări active fără durere în articulațiile respective și restabilirea mobilizării scapulohumerale (se
cere și ajutorul ortopedului); fizioterapia este benefică (se cere ajutorul balneologului).
Reducerea subluxatiei poate fi obtinuta prin stimularea electri ca a muschilor supraspinos si
deltoid. Se poate folosi TENS.34

34 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru ki netoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

36
Mijloacele de recuperare a hipertoniei
Tonusul muscular este o stare de semicontracție în care se găsește mușchiul în repaus. El rezultă
dintr -o activitate de origine reflexă (reflexu l miotatic) al cărui arc reflex se închide la nivelul măduvei
spinării.
La examenul clinic se urmarește:
a. consistența musculaturii : se constată prin palparea directă a mușchiului, fiind direct proportională
cu gradul de contractură;
b. extensibilitatea : se face mobilizarea pasivă în a segmentelor membrelor superioare și i nferioare în
articulațiile mari; în hipotonia musculară amplitudinea mișcării este mare (în mod normal călcâiul
atinge fesa cu greutate, iar antebrațul nu atinge brațul ; la hipotonici ace ste mișcări se fac cu ușurință) ;
c. rezistența la mișcările pasive poate evidenția fenomenul de pasivitate.
Clinic sunt importante următoarele idei (Bo bath) :
– hipertonia severă face imposibilă coordonarea mișcării;
– hipertonia moderată permite mișcarea, dar se caracterizează prin efort mare, viteză mică de execuție
și coordonare bună;
– hipertonia ușoară permite mișcări grosiere, cu tulburări de coordonare, dar mișcările de finețe
selectivă nu pot fi făcute.
În practică există trei situații mai frecvent întâlnite:
1. Creșterea tonusului muscular ca rezultat al instabilității proximale, prin controlul insuficient al
trunchiului în mișcare și a instabilității musculare proximale a membrelor.
Exemplu: pacientul stă singur în fund, membrul inferior și brațul își păstre ază pozițiile
normale de repaus ; când se ridică în picioare postura membrului superior devine în flexie, cauza fiind
controlul insuficient al trunchiului în mișcare. Hipertonia scade dacă trunchiul ș i membrul inferior
caștigă mai mult control în forță și coordonare.35

35 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

37
2. Creșterea tensiunii în musculatura a două articulații, din cauza unei proaste alinieri articulare
sau a unei subluxații articulare.
Exemplu: – subluxația anterioară a umărului, în car e mișcările anterioare ale capului humeral
cresc tensiunea în bicepsul proximal și rezultă flexia cotului și supinația antebrațului. Dacă se reduce
această subluxație scade tensiunea în biceps, cotul se extinde și antebratul va fi în pronație.
3. Hipertoni a piramidală produsă involuntar în timpul pregătirii unei mișcări active, în special la
nivelul extremităților. Dacă mișcările active se fac după o ședință de masaj decontracturant și
mișcările propriu -zise se execută cu încetinitorul, fără să apară obosea la, această hipertonie apare
tardiv sau de loc.
Atunci când se fac manevrele de elongație maximă (temperatură medie, relaxare musculară și
psihică), dacă nu sunt urmate de exerciții terapeutice care să îmbunătățească performanța motorie,
acestea nu d uc la nici un rezultat.
Pacientul trebuie încurajat, indiferent dacă recuperează sau nu, terapeutul trebuind să îi dea și
sprijin emoțional și psihic.
Disfagia si alimentarea
Disfagia orofaringiană apare la o treime din pacienții cu hemiplegi e. Frecvenț a este mai mare la
cei cu leziuni ale trunchiului cerebral. Prevalenț a este crescut ă în faza acută ș i scade cu 15% l a 3 luni.
Disfagia este asociată cu o incidență mai mare a complicațiilor medicale și a mortalităț ii generale.
Refuzul sau li mitarea aportului oral agravează statusul metabolic al pacientului. Supraalimentarea de
rutină nu a imbunătățit evoluția.
Tulbură ri sfincteriene
Sunt prezente î n primul an la cei c u AVC la 50% din cazuri. Medicația anticholinergică
(Oxibutinina) administrată 2.5mg de 2 ori pe zi ameliorează semnificativ micț iunile imperioase.
Pentru tulbură rile de tip retenție, se recomandă autocateterizarea. Constipația se tratează prin laxative
stimulante, laxative osmotice și supozitoare cu glicerină .36

36 Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press, Constanța

38
CAPITO LUL III STUDII DE CAZ
3.1 CAZ 1
Perioada de observație : 16.08.2015 – 30.04.2018
Nume : D.S.
Sex: masculin
Vârstă : 67 ani (2018)
Ocupație : pensionar
Domiciliu : Constanța
Diagnostic la internare (16.08.2015 ): AVC ischemic ACM (artera cerebrală medie) dreaptă cu
hemiplegie stângă .
Epicriza (28.08.2015): durere retrosternală și dispnee brusc instalate; în urma investigării CT se
confirmă suspiciunea de tromboemolism pulmonar și se transferă în cadrul secției de cardiologie.
Diagnostic la externare (10.09 .2015) : AVC ischemic ACM dreaptă Hemiplegie stângă ,
tromboembolism pulmonar bilateral (infarct pulmonar bilateral ), insuficiență tricuspidiană moderată,
insuficiență mitrală ușoară, fib rilație atrială permanentă, HTA grd. III risc adițional foarte înalt,
cardiopatie hipertensivă, hematurie macroscopică tranzitorie, citoliză hepatică ușoară.
Anamneză:
– Antecedente personale:
HTA ;
Fibrilație atrială permanentă (diagnosticată în urmă cu 4 ani) pentru care nu a luat trata ment.
– Comportamente:
Fumător ;
Consmator de etanol ;
Neglijență terapeutică .
– Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 64 de ani, cunoscut cu fibrilație atrială permanentă, se
internează pen tru deficit motor membre stângi, tulburări cognitive .

39
Investigații:
Radiografie cord -aortă -pulmon: hiluri cu arie de proiecție mărită ;
ECG: fibrilație atrială, AV 78/min, BRD major.
Biologie: hiperleucocitoză tran zitorie, probe inflamatorii cres cute (VSH, FB), citoliză hepatică,
ușoară hiperglicemie .
Ecocardiografie: insuficiență tricuspidiană grd. II -III.
Eco-doppler vene membre inferioare: vene femurale și poplitee complet compresibile.
Examen AngioCT pentru artere pulmonare: tromboembolism pulmonar.
Examen CT craniu nativ: AVC ischemic acut în teritoriul ACM drepte.
RMN cranio -cerebral nativ evidențiază:
– Spații lichidiene pericerebrale cu dimensiuni ce depășesc limitele corespunzătoare vârstei;
– Plaja hipersemnal T2, FLAIR și pe secvența de difuzie cortico -subcorticală temporo -parietală
dreapta, imprecis conturată;
– Ventriculomegalie fără edem de resorbție transependimară;
– Structuri mediane în poziție normală.
Concluzii: abiotrofie cerebrală, AVC ischemic acut în teritoriul ACM drepte.
Examen clinic general:
– Stare generală bună , OTS, afebril, normoponderal ;
– TA 90/60mmHg, Tas 75mmHg, AV 87/min, zgomote cardiace aritmice, fără sufluri cardiace
decelabile , fără stază sistemică ;
– Stetacustic pulmonar raluri subcrepitante bazal bilateral, SpO2 90%în aer atmosferic și 96%
cu oxigenoterapie pe canulă nazală, artere peri ferice pulsatile bilateral ;
– Abdomen mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan sau la palpare ;
– Ficat la nivelul rebordului costal, splina nepalpabilă.
Examen obiectiv neurologic:
– AVC ;

40
– Hemiplegie stângă ;
– Deficit motor: membru superior stâng 1/5, membru inferior stâng 1/5;
– Indice Barthel scor 15, ceea ce înseamnă că este dependent de cei din jur;
– Indicele examinării minime a stării mentale (MMSE) are scor 20, încadrat ca demență ușoară;
– Scorul Rankin este 4, însemnând dizabilitate moderată;
– Tulburări cognitive .
Recomandări la externare :
– regim alimentar hiposodat , sărac în grăsimi animale și dulciuri, bogat în grăsimi vegetale,
pește și fibre (fructe, legume, cereale integrale), fără excitanți alimentari, cu aport lichidian 2
litri/zi ;
– interzis consumul de alcool, fumatul și abuzul de cafea, ceai verde sau negru, băuturi ce
conțin zahăr;
– evită suprasolicitările de orice fel;
– control neurologic periodic;
– pacientul are indicație de anticoagulante orale (scor CHADS -VASC 4 cu risc anual de A VC
4%):
– eliquis 5mgx2/zi;
– furosemid ½ tb la 2 zile D;
– concor 5mg 1 D;
– sortis 20mg 1 S.
– tratament neurologic cu:
– bilobil 120mg 1tbx2/zi (D+S);
– cerebrolysin 10ml 2 fiole iv;
– vitB1 100mg și vitB6 250mg 2 fiole/zi
– neurovert 1tb/zi (D)

41
Program de recuperare :
Înainte de începerea recuperării se face o evaluare a deficitului funcțional motor. Pacientul prezintă
deficit motor la membrul superior stâng 1/5, membrul inferior stâng 1/5. Recuperarea începe în
primele 3 -4 zile de la debut, după stabilizarea stării pacientului și se face permanent, atâta timp cât
este i nternat, cât și la domiciliu. De aceea este necesar să se facă modificări atât ale mediului ce
înconjoară pacientul, cât și ale stilului de viață:
– Rearanjarea locuinței și adaptarea pacientului la un mediu de viață potrivit afecțiunii, pentru a
se putea descurca,
– Prevenirea edemului și a contracturii musculare prin poziționări corecte atât în pat, cât și la
masă, la televizor etc,
– Efectuarea programului de gimnastică medicală cu coor donare sau fără, cu evitarea instalării
oboselii, exercițiile fiind realizate cu pauze într ele și cu o respirație adecvată.
Programul de recuperare cuprinde 2 internări pe an in centre de recuperare precum și masaj și
exerciții de kinetoterapie efect uate la domiciliu, cu ajutor din partea unui kinetoterapeut sa u al
membrilor familiei . Pe parcursul internării , pacientul urmează un program complex de recuperare
(ultrasonoterapie, electroterapie antialgică, masoterapie, cataplasme cu parafină, magnetoter apie,
kinetoterapie) având ca obiective: coordonare și r eeducare mers și prehensiune, cr eșterea stabilității la
nivelul MI stâng și creșterea mobilității și abilității la nivelul MS stâng, cu evoluție favorabilă.
Pacientul este cooperant, cu o atitudine op timistă și efectuează de două ori pe săptămână exerciții de
recuperare într-un centru de reabilitare iar la domiciliu realizează o oră masaj și o oră exerciții zilnic.
La 2 ani de la AVC, în urma programului de recuperare, pacientul se prezintă în următoarea stare la
examenul efectuat cu ocazia internării într-un centru de recuperare.
– PFC stângă,
– Fără tulburări de deglutiție, fără tulburări sfincteriene,
– Deficit motor membre stângi – hemipareză stângă (MS 3/5, MI 4/5)
– MS stâng – spasticitate severă (scala MAS) pe musculatura flexoare, sindrom de
algoneurodistrofie mâna stângă, ROT vii, R Hoffman și R palmo -mentonier prezente ,
capsulită retractilă umăr,

42
– MI stâng – spasticitate moderată (scala MAS) pe musculatura extensoare, ROT vii, Babinski
prezent , clonus rotulia n stâng epuizabil după 4 secuse , hipoestezie cutanată gamba stângă ,
inatenție senzitivă degete picior stâng (IV, V)
– Funcțional – MS stâng cu atitudine vicioasă
– control motor prezent proximal, schițat medial, absent distal la nivelul MS,
– mobilitate diminuată la toate nivelurile MS MI,
– MI stâng – în RI, tegumente reci, control motor prezent, mobilitate activă
posibilă, cu dificultate;
– Mers cosit cu sprijin lateral drept în baston.
– Curbele fiziologice sunt în limite normale.
– Examinarea minimă a stării mentale (MMSE) prezintă un coeficient de 26, ceea ce înseamnă
tulburări cognitive moderate.
– Indicele Barthel prezintă un scor de 85 de puncte, ceea ce înseamnă că pacientul poate efectua
activități independen t dar are nevoie de un ajutor minim.
La 2 ani și jumătate de la AVC, cu ocazia internării într -un centru de recuperare, pacientul se
prezintă în aceeași stare.
Electroterapie:
– Băi galvanice patrucelulare: 15 mA, 15 -20 minute, polul pozitiv la membrele superioare si polul
negativ la membrele inferioare. Zilnic o ședință, total 20 ședințe pe serie. –
Galvanizări decontracturante, se fac apli când electrodul negativ latero -cervical si electrodul pozitiv
palmar sau plantar, de partea opusă a hemiplegiei, 10 -15 mA, 10 -15 minute, zilnic o ședință, 10 -12
ședințe pe serie.
– Ionizări lungitudinale aplicate membrului superior stâng cu sulfură de Mg 2 -10% sau clorură de
Mg, 4% polul pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea 2 -3 mA, durata 10 -20 minute,
zilnic o ședință, 15 ședințe pe serie.
– Curenți i nterferențiali. Se începe cu brațul, cu ajutorul a 4 pl ăci (electrozi). Frecvență rapidă, 20
minute, intensitate ușoară, apoi 5 minute frecvență lentă, după care se tratează gamba respectivă.

43
Hidrotermoterapie:
– Împach etări cu parafină 50 -60 grade pe articulațiile dureroase, 20 -30 minute, zilnic o ședință, 10
ședințe pe serie.
– Băile kinetoterapeut ice la 37 ̊C, timp de 20 minute.
Magnetoterapie:
– Se poziționează o placă în zona lombară a pacientului și o placă mai mică la nivelul membrului
superior drept, durata 30 de minute, o ședință pe zi, 10 ședințe pe serie care se pot repeta la 2 -4 luni.
Ultrasunete:
– Se aplică la articulația radio -carpiană stângă și la glezna stângă, 4 minute cu 4 minute, intensitatea
folosită este de 0,3w/cm2, o ședință pe zi, 10 ședințe pe serie, care se pot repeta la cel mai puțin 3
luni.
Masaj:
– Masaj reflex de tip Head; masaj co nstând în neteziri, fricțiuni ușoare și vibrații, o oră pe zi.
Exerciții de kinetoterapie:
Este foarte important de reținut faptul că hemiplegicul nu învață mișcări, ci senzația mișcărilor, le
învață din nou. Își va urmări cu privirea mișcările.
În faza de hemiplegie flască este necesară inventarierea tuturor deficitelor și a tuturor tulburărilor
asociate cutanate, ortopedice, cardiace, circulatorii, respiratorii, vezicale, etc . Sunt esentiale:
– Poziționarea corectă
•În decubit dorsal membrul su perior afectat este pus pe o pernă sau așezat pe torace, iar membrul
inferior este flectat , cu piciorul în ax, la 90°.
•În decubit lateral pacientul esta așezat pe partea sănătoasă, cu membrul sup erior susținut tot pe o
pernă ( nu în proiecție dorsală, așez at pe trunchi) .
•Dacă pacientul stă pe marginea patului, membrul superior afectat va fisusținut în eșarfă.
– Alternarea pozițiilor : schimbarea pozitiei pacientului in pat din 2 in 2 ore .

44
– Utilizarea saltelelor antiescare pentru prevenirea complicațiilor cutanate, ortopedice și
tromboembolice. Se utilizează stimuli multiplii pentru a mobiliza toate rezervele pacientului, pentru
a-i trezi interesul. Gimnastica respiratorie: respirații profunde, controlate .
– Oxigenare mai buna cerebrală .
– Stare de calm, o senzație de mai bun control asupra t uturor funcțiilor organismului.
Mobilizarea in hemiplegia flască .
Mobilizarea pasivă se a dresează tuturor articulațiilor și trebuie să fie blândă . Este extrem de
importantă respectarea amplitudinii fiziologice a articulațiilor și niciodată nu se trage de membrele
afectate, pentru a nu produce luxații (mai ales pentru articulația scapulo -humerală) .
Pacientul este învățat să facă automobilizarea membrelor paralizate utilizând membrele sănătoase,
respectând cu strict ețe amplitudinea mișcărilor articulare și cerința de a nu trage membrele (mai ales
membrul inferior) .
Se urmărește stimularea motricității prin percuție, masaj ușor, mai ales proximal.
Se urmărește și stimularea sensibilității, refacerea schemei corporale: în timpul mobilizării pasive se
cere pacientului să descrie gest urile și apoi să le reproducă pe partea sănătoasă .
La nivelul mâinii se insistă pe percepția discriminativă: se cere recuno așterea unor obiecte, materiale.
Dezvoltarea posib ilităților funcți onale vizează:
– realizarea unor mișcări de rotație la nivelul centurilor ,
– întoarcerea în pat se face doar după ce pacientul are controlul capului: din decubit dorsal, pacientul
trece în decubit lateral pe partea afectată apoi în decubit ventral utilizâ nd membrele sănătoase.
Revenirea la decubit dorsal urmează același principiu .
– realizarea unui echilibru în poziția șezând pe marginea patului ,
– ridicarea în ortostatism.
– ridicarea în șezând și apoi în ortostatism, prima ridicare se face în prezența medicului, urmărind
adaptarea cardiorespiratorie.

45
Etapa hemiplegiei spastice este rezultatul reapariției reflexelor și reacțiilor asociate.
– Primele care apar sunt sincineziile globale: au loc contracții involuntare la nivelul degetelor când
pacientul tușește, de exemplu.
– Apoi apar sincineziile de imitație, care se organizează în triplă flexie și extensie. Exagerarea lor
determină spasticitate .
– Apare hipertonia de tip piramidal, care este mai accentuata pe flexori la membrul superior si pe
extensori la membrul inferior .
– Din decubit dorsal, KTp realizează diagonalele Kabat la membrele superioare, D1f, D2f (fig. 12,13 )
și apoi la membrele inferioare.
– Din decubit lateral, pelvisul ușor rotat în față, șoldul flectat, KTp aplică prizele pe pelvis și coapsă,
pentru a se executa izometria contra rotării în față a pelvisului și flexiei coapsei; după oprirea
izometriei se execută contracții izotone cu mișcare de la poziția scurtată spre poziția maxim lungită;

Fig.12 Fig.13
– Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectați se poate realiza o bună echilibrare între flexori și
extensori; se utilizează izometria alternantă (KTp cu priză pe genunchi), precum și stabilizarea
ritmică ; pe măsură ce se progresează, executarea ace stor tehnici se face scăzând flexia genunchilor și
șoldurilor; KTp se opune alternativ încercărilor de tracționare a genunchilor spre piept și de întindere
a lor.

46
– În decubit lateral, se face flexia și adducția umărului combinate cu bascularea scapulei și extensia
cotului.
– În decubit dorsal se fac mișcări antigravitaționale: pacientul cu mâna sănătoasă, apucă treimea
distală a antebrațului afectat; se execută o ridicare desupra capului, KTp contrând pe fața posterioară
a brațului și pe dosul palmei membr ului afectat – degetele trebuie să fie desfăcute.
– Din șezând, cu brațul moderat abdus,rotat extern și retrodus, cotul întins, mâna supinată, cu degetele
răsfirate: o presiune exercitată de KTp în axul membrului superior (telescopare) face mai ușor de
suportat această poziție.
– Din ortostatism, cu sprijin pe mâinile așezate pe o masă, cu greutatea trunchiului translată pe
membrul superior: se fac mișcări de lateralitate peste membrul inferior afectat, contrate apoi de
asistent. Din această poziție se accentuează și controlul motoral extremității inferioare printr -o ușoară
flexie a șoldurilor , cu genunchii extinși și gleznele în ușoară dorsiflexie.
– Exerciții de ridicare din șezut de pe o minge cu mâinile prinse la spalier (fig.14,15 ).
– Exerciții de urcare -coborâre de pe o platformă cu mâinile prinse la spalier (fig. 16,17 )
Fig.14 Fig.15

47
Fig.16 Fig.17
Recuperarea mersului :
– Pacientul care menține în siguranță ortostatismul se sprijină pe membrul afectat sub supravegherea
KTp care este așezat în față. Se poate utiliza sprijinul pe cadru. Exercițiul urmărește realizarea
controlului genunchilor.
– Realizarea oscilațiilor membrului afectat, adică se face în mod repetat sprijin pe membrul inferior
afectat, apoi acesta este ridicat . Se fac exerciții de mutare a greutății corpului de pe partea sănătoasă
pe partea afectată și invers, realizând mersul pe loc .
– Mersul ghidat de terapeut care trebuie să urmărească realizarea corectă a pasului pelvi n. La acest
exercițiu KTp este a șezat lateral, pe pa rtea afectată a pacientului. La nevoie, împinge cu membrul
inferior membrul inferior afectat al pacientului. Pacientul ar trebui să simtă dacă exercițiul este bine
condus sau nu. Când pacientul merge singur, cu sprijin în baston, KTp se plasează în spate, urmărește
postura, modul se sprijin, echilibru, realizarea pașilor.
– Exerciții de adducție – abducție pentru MI stâng efectuate la aparat, câte 10 repetări (fig.18).
– Exerciții de flexie – extensie pentru MI stâng efectuate la aparat, câte 10 repetări (fig. 19).

48
Fig.18 Fig.19
Ergoterapie:
– Se urmărește adaptarea activității individului pentru a face ceea ce are nevoie cu mijloacele pe care
le are . Ex: individul este învățat să meargă cu cârje, învață să -și pregătească masa cu o singură mână,
când cealaltă este paralizată etc.
– Se adaptează mediul înconjurător la deficitul funcțional al pacientului. Ex: înlocuiește robinetul de
la apă cu o manetă, intră în bloc cu căruciorul pe un plan înclinat etc.
– Se adaptează modul de realiza re a unei sarcini cu scop lucra tiv. Ex: face o activitate care tonifică
grupuri de mușchi.
Concluzii:
Efectele programului de recuperare realizat atât în centre cât și la domiciliu, timp de 2 ani și jumătate,
se observă, pacientul recuperând deficitul motor al membrelor superioare de la 1/5 ajungând la 3/5.
Reeducarea mersului a fost importantă, pacientul recuperând deficitul motor de la 1 /5 la 4/5. De
asemenea pacientul poate efectua activități independent dar are nevoie de un ajutor minim, fapt ce se
observă în ridicarea punctajului indicelui Barthel de la 15, la 85 de puncte. Examinarea minimă a
stării mentale (MMSE) prezintă un coeficie nt de 26, ceea ce înseamnă tulburări cognitive moderate,
acest punctaj crescând de la 20 de puncte, atât cât era la externarea de după AVC. Evoluția se poate
observa în graficul din fig.20.
Pacientul trebuie stimulat și motivat să execute în continuare zilnic exercițiile, se recomandă
diversifi carea programului de recuperare pentru mărirea eficacității acestuia. De asemenea, pacientul

49
trebuie să continue tratamentul medicamentos și să caute activități care îi pot ridica starea de spirit, să
iasă afară din casă , să socializeze.
Fig.20

3.2 CAZ 2
Perioada de observație : 11.06.2015 – 22.06.2018
Nume: N.I.
Sex: masculin
Vârstă: 66 de ani
Ocupație: inginer auto
Domiciliu: București
Diagnostic la internare: AVC ischemic ACM stâng ă cu hemiplegie dreaptă
Diagnostic la externare: AVC ischemic ACM stângă cu hemiplegie dreaptă, HTA
Anamneză:
– Antecedente personale:
– HTA
– Comportamente:
020406080100
Indice motor MS Indice motor MI Barthel MMSEInițial
Final
Maxim

50
– stres asociat locului de muncă
– neglijență terapeutică
– Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 66 de ani, se internează pentru deficit motor membre
drepte.
Investigații:
Examen CT craniu nativ: AVC ischemic acut în teritoriul ACM stângi.
Biologie: nu prezintă modificări importante.
Examen clinic general:
– Stare generală bună
– Orientare bună în spațiu și timp
– Normoponderal
– TA 100/60mmHg
Examen obiectiv neurologic:
– AVC ;
– Hemiplegie dreaptă ;
– Tulburări de vorbire și deglutiție ;
– Dificultăți de respirație ;
– Elemente de afazie mixtă pe recepție și pe expresie ;
– Deficit motor: membru superior drept 1/5, membru in ferior drept 0/5;
– Indice Barthel scor 10, ceea ce înseamnă că este dependent de cei din jur;
– Indicele examinării minime a stării mentale (MMSE) are scor 14, încadrat ca demență
moderată;
– Scorul Rankin este 4, însemnând dizabilitate moderată;
Recomandări la externare:
– regim fără sare, alcool, cafea, tutun;
– evită suprasolicitările de orice fel;
– control neurologic periodic;

51
– tratament cu:
– cerebrolysin 10 ml, 1 fiolă/zi intramuscular profund, 10 zile, la 3 -4 luni ;
– aspirin cardio 100 mg 1tb/zi P
– ramipril 5 mg 1tb/zi S
– sortis 20mg 1tb/zi S
– milgamma N 2tb/zi, cure de 2 luni, 3 cure pe an
Program de recuperare:
Înainte de începerea recuperării se face o evaluare a deficitului funcțional motor. Recuperarea începe
în prim ele 3 -4 zile de la debut, după stabilizarea stării pacientului și se face permanent, atâta timp cât
este internat, cât și la domiciliu. De aceea este necesar să se facă modificări atât ale mediului ce
înconjoară pacientul, cât și ale stilului de viață:
– Rearanjarea locuinței și adaptarea pacientului la un mediu de viață potrivit afecțiunii, pentru a
se putea descurca,
– Prevenirea edemului și a contracturii musculare prin poziționări corecte atât în pat, cât și la
masă, la televizor etc,
Efectuarea programului de gimnastică medicală cu coordonare sau fără, cu evitarea instalării oboselii,
exercițiile fiind realizate cu pauze într e ele și cu o respirație adecvată.
Programul de recuperare cuprinde 2 internări pe an in centre de recuperare precum și masaj și
exerciții de kinetoterapie efectuate la domiciliu, cu ajutor din partea unui kinetoterapeut sau a unui
membru al familiei. Pe parcursul internării, pacientul urmează un program complex de recuperare
(ultrasonoterapie, electroterapie, masoterapie, hidroterm oterapie, magnetoterapie, kinetoterapie)
având ca obiective: coordonare și reeducare mers și prehensiune, cteșterea stabilității la nivelul MI
drept și creșterea mobilității și abilității la nivelul MS drept, cu evoluție favorabilă..
La 3 ani de la AVC, în urma programului de recuperare, pacientul se prezintă în următoarea stare la
examenul efectuat cu ocazia internării într -un centru de recuperare (Sanatoriul Balnear Techirghiol)
– Fără tulburări de deglutiție, fără tulburări sfincteriene,
– Deficit de vorbire ușor,

52
– Deficit motor membre drepte – hemipareză dreaptă (MS 3/5, MI 3/5)
– MS drept – spasticitate moderată pe musculatura flexoare,
– MI stâng – spasticitate moderată pe musculatura extensoare, ROT vii, Babinski prezent,
– Mers cosit cu sp rijin lateral stâng.
– Pacientul se deplasează independent în cărucior.
– Curbele fiziologice sunt în limite normale.
– Examinarea minimă a stării mentale (MMSE) prezintă un coeficient de 30, ceea ce înseamnă o
stare normală.
– Indicele Barthel prezintă un scor de 70 de puncte, ceea ce înseamnă că pacientul poate efectua
activități independent dar are nevoie de un ajutor minim.
Electroterapie:
– Ionizări lungitudinale aplicate membrului superior drept cu sulfură de Mg 2 -10% sau clorură de Mg,
4% polul pozitiv bifurcat, iar polul negativ pe occiput, intensitatea 2 -3 mA, durata 10 -20 minute,
zilnic o ședință, 15 ședințe pe serie.
– Curenți i nterferențiali. Se folosesc 4 plăci (electrozi). Electr ozii se poziționează între zonele
paravertebral -lombar și umăr drept. Frecvență rapidă, 20 minute, intensitate ușoară, apoi 5 minute
frecvență lentă.
Hidrotermoterapie:
– Băile kinetoterapeut ice la 37 0C, timp de 20 minute, zilnic, 10 ședințe. Hidrokinetoterapie în bazin
individual : exerciții de facilitare pentru membrele superioare și inferioare. Exerciții pentr u reeducarea
mersului efectuate în bazin.
– Împachetări cu parafină 50 -60 grade pe articulațiile dureroase, 20 -30 minute, z ilnic o ședință, 10-15
ședințe pe serie.
Magnetoterapie:
– Se poziționează o placă în zona lombară a pacientului și o placă mai mică la nivelul membrului
superior drept, durata 30 de minute, 10 ședințe pe serie care se pot repeta la 2 -4 luni.

53
Ultras unete:
– Se aplică la articulația radio -carpiană dreaptă și la glezna dreaptă, 4 minute cu 4 minute, intensitatea
folosită este de 0,3w/cm2, o ședință pe zi, 10 ședințe pe serie, care se pot repeta la cel mai puțin 3
luni.
Masaj:
– Masaj atispastic și trofic, constând în manevre de netezire, fricțiuni ușoare și vibrații, o oră/zi.
– Masaj reflex de tip Head. Manevrele specifice folosite sunt:
– manevra „în fierăstrău” constă în prinderea între police și index a unui pliu tegumentar pe care -l
deplasăm caudal -cranial.
– manevra de înșurubare: pacientul este în decubit ventral, sensul mișcării este ascendent pe
musculatura paravertebrală. Maseorul aplică mâna cu un police de o parte a coloanei iar celelalte
degete (2,3,4,5) de cealaltă parte a coloanei și face mișcarea de înșurubare pe ambele părți ale
coloanei, alternând policele.
– manevra „în furculiță” se face cu degetele 2,3 în spațiul dintre apofizele transverse.
– manevra interspinoasă: degetele 2,3 se aplică unul peste altul, între apofizele spinoase, în sen sul
acelor de ceasornic, circular.
– mișcarea de translație: se aplică vibrații de jos în sus paravertebral.
Exerciții de kinetoterapie:
Pacientul realizează exerciții la domiciliu în fiecare zi împreună cu un KTp, timp de două ore pe zi.
– Se execută exerciții de mobilizare activă și pasivă a membrului superior drept și a membrului
inferior drept.
În centrul de recuperare, pacientul realizează:
– Exerciții de urcare – coborâre de pe o platformă cu mâinile sprijinite de spalier (fig. 21,22 )

54
Fig.21 Fig.22
– Exerciții de mers ușor pe bandă .
– Exerciții de urcat și coborât scări.
– Exerciții de învârtire a roții cu mâinile.
Recuperarea mersului :
– Pacientul care menține în siguranță ortostatismul se sprijină pe membrul afectat sub supravegherea
KTp care este așezat în față. Se poate utiliza sprijinul pe cadru. Exercițiul urmărește realizarea
controlului genunchilor.
– Realizarea oscilațiilor membrului afectat, adică se face în mod repetat sprijin pe membrul inferior
afectat, apoi ac esta este ridicat . Se fac exerciții de mutare a greutății corpului de pe partea sănătoasă
pe partea afectată și invers, realizând mersul pe loc .
– Mersul ghidat de terapeut care trebuie să urmărească realizarea corectă a pasului pelvi n. La acest
exercițiu KTp este așezat lateral, pe pa rtea afectată a pacientului. La nevoie, împinge cu membrul
inferior membrul inferior afectat al pacientului. Pacientul ar trebui să simtă dacă exercițiul este bine
condus sau nu. Când pacientul merge singur, cu sprijin în bast on, KTp se plasează în spate, urmărește
postura, modul se sprijin, echilibru, realizarea pașilor.
Logopedie : Pacientul a făcut exerciții de logopedie cu un psiholog, imediat după momentul AVC,
ameliorând vorbirea dar a rămas în același stadiu de evoluție cu un ușor deficit de pronunție, după
încetarea acestor exerciții până în prezent.

55
Concluzii:
Programului de recuperare realizat atât în centre cât și la domiciliu, timp de 3 ani, ajută pacientul să
recupereze deficitul motor al membrelor superioare de la 1/5 ajungând la 3/5. Reeducarea mersului a
fost importantă, pacientul recuperând deficitul motor de la 0/5 la 3/5. De asemenea pacientul poate
efectua activități independent dar are nevoie de un ajutor minim, fapt ce se observă în ridicarea
punctajului ind icelui Barthel de la 10, la 70 de puncte. Examinarea minimă a stării mentale (MMSE)
prezintă un coeficient de 30, ceea ce înseamnă o stare în limite normale, acest punctaj crescând de la
14 de puncte, de la externarea de după AVC. Evoluția se poate observ a în graficul din fig.23.
Pacientul trebuie stimulat și motivat să execute în continuare zilnic exercițiile, se recomandă
diversificarea programului de recuperare pentru mărirea eficacității acestuia. De asemenea, pacientul
trebuie să continue tratamentul medicamentos și să caute activități care îi pot ridica starea de spirit, să
socializeze, să creeze.
Fig.23

0102030405060708090100
Indice motor MS Indice motor MI Barthel MMSEInițial
Final
Maxim

56
3.3 CAZ 3
Perioada de observație : 22.03.2011 – 14.06.2018
Nume: S.I.
Sex: masculin
Vârstă: 50 de ani (2018)
Ocupație: șofer
Domiciliu: Videle
Diagnostic la internare: AVC ischemic silvian stâng (2011) cu hemiplegie dreaptă spastică
Diagnostic la externare: AVC ischemic silvian stâng cu hemiplegie dreaptă spastică , elemente de
afazie mixtă, HTA grad III
Anamneză:
– Antecedente personale:
– HTA grad III
– Comportamente:
– mediu de lucru stresant
– Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 43 de ani, se internează pentru deficit motor membre
drepte, afazie
Investigații:
Examen CT craniu nativ: AVC ischemic silvian stâng.
Biologie: nu prezintă modificări importante.
Examen clinic general:
– TA 130/80 mmHg

57
Examen obiectiv neurologic:
– AVC
– Hemiplegie dreaptă
– Spasticitate pronunțată membru superior drept
– Tulburări de vorbire
– Elemente de afazie mixtă
– Deficit motor: membru superior drept 0/5, membru inferior drept 0/5;
– Indice Barthel scor 10, ceea ce înseamnă că este dependent de cei din jur;
– Indicele examinării minime a stării mentale (MMSE) are scor 11, încadrat ca demență
moderată;
– Scorul Rankin este 4, însemnând dizabilitate moderată;
Recomandări la externare:
– regim fără sare, alcool, cafea, tutun;
– regim sărac în grăsimi saturate;
– evită suprasolicitările de orice fel;
– control neurologic periodic;
– tratament cu:
– aspirin cardio 100 mg 1tb/zi P
– tertensif 1,5 mg 1tb/zi D dacă TA maxima este mai mare sau egală cu 14mmHg
– ramipril 5 mg 1tb/zi S
– sortis 20mg 1tb/zi S
– milgamma N 2tb/zi, cure de 2 luni, 3 cure pe an
– cerebrolysin 10 ml, 1 fiolă/zi intramuscular profund, o cură de 10 zile în primul an și apoi
cure de 10 zile, 3 -4 cure pe an ;
Program de recuperare:
Înainte de începerea recuperării se face o evaluare a deficitului funcțional motor. Recuperarea începe
în primele 3 -4 zile de la debut, după stabilizarea stării pacientului și se face permanent, atâta timp cât

58
este internat, cât și la domicili u. De aceea este necesar să se facă modificări atât ale mediului ce
înconjoară pacientul, cât și ale stilului de viață:
– Rearanjarea locuinței și adaptarea pacientului la un mediu de viață potrivit afecțiunii, pentru a
se putea descurca,
– Prevenirea edemului și a contracturii musculare prin poziționări corecte atât în pat, cât și la
masă, la televizor etc,
Programului de gimnastică este cu coordonare sau fără, cu evitarea instalării oboselii, exercițiile fiind
realizate cu pauze între ele și cu o respirație adecvată.
Pacientul nu este consecvent și interupe frecvent rutina exercițiilor datorită costului mare al angajării
unui kinetoterapeut, respectiv maseur.
Programul de recuperare cuprinde 2 intern ări pe an in centre de recuperare precum și masaj și
exerci ții de kinetoterapie efectuate la domiciliu dar nu regulat , cu ajutor din partea unui
kinetoterapeut sau fără. Pe parcursul internării, pacientul urmează un program complex de recuperare
(ultrasonoterapie, electroterapie, laserterapie, masoterapie, hidrote rmoterapie, magnetoterapie,
kinetoterapie) având ca obiective: coordonare și reeducare mers și prehensiune, cteșterea stabilității la
nivelul MI drept și creșterea mobilității și abilității la nivelul MS drept, cu evoluție favorabilă.
La 7 ani de la AVC, în urma programului de recuperare, pacientul se prezintă în următoarea stare la
examenul efectuat cu ocazia internării într -un centru de recuperare.
– Fără tulburări de deglutiție, fără tulburări sfincteriene,
– Ușor deficit de vorbire,
– Deficit mo tor membre drepte – hemipar eză dreaptă (MS 4 /5, MI 4/5)
– MS stâng – spasticitate moderată (scala MAS) pe musculatura flexoare,
– MI stâng – spasticitate moderată (scala MAS) pe musculatura extensoare, ROT vii, Babinski
prezent,
– Funcțional – MS stâng cu atit udine vicioasă
– control motor prezent proximal, schițat medial, absent distal la nivelul MS,
– mobilitate diminuată la toate nivelurile MS MI,
– MI stâng – control motor prezent, mobilitate activă posibilă, cu dificultate;

59
– Mers cosit cu sprijin lateral stâng în baston.
– Curbele fiziologice sunt în limite normale.
– Examinarea minimă a stării mentale (MM SE) prezintă un coeficient de 29 , ceea ce însea mnă o
stare în limite norma le.
– Indicel e Barthel prezintă un scor de 80 de puncte, ceea ce înseamnă că pacientul poate efectua
activități independent dar are nevoie de un ajutor minim.
Laserterapie :
– Se aplică la nivelul șoldului drept și genunchiului drept, programându -se la aparat obținerea
efectului analgezic.
Hidrotermoterapie:
– Băile kinetoterapeut ice la 36 0C, timp de 20 minute, zilnic, 10 ședințe. Hidrokinetoterapie în bazin
individual: exerci ții de facilitare pentru membrele superioare și inferioare. Exerciții pentru reeducarea
mersului efectuate în bazin.
Magnetoterapie:
– Se poziționează o placă în zona lombară a pacientului și o placă mai mică la nivelul membrului
superior drept, durata 30 de minute, 10 ședințe pe serie care se pot repeta la 2 -4 luni.
Ultrasunete:
– Se aplică la cot, pumn și umăr drept câte 3 minute de fi ecare, intensitatea folosită este de 0,6w/cm2,
o ședință pe zi, 10 ședințe pe serie, care se pot repeta la distanță de cel mai puțin 3 luni.
Masaj: decontracturant hemicorp dr ept constând în manevre de netezire, fricțiuni ușoare și vibrații,
zilnic, o oră/ zi.
Exerciții de kinetoterapie:
– Se urmărește reeducarea coordonării pentru mers și prehensiune hemicorp drept.
– Pentru MS se folosește următoarea tehnică: în decubit dorsal, mâna stângă prinde mâna dreaptă
spastică și de la nivelul frunții se face extensia ambelor brațe către tavan (fig. 24,25 ).

60
Fig.24
Fig.25
– Tehnici de facilitare neuro -proprioceptivă gravitate II.
Inhibarea activității tonice reflexe (care crește spasticitatea) se face prin găsirea pentru pacient
a unor poziții reflex – inhibitoare. Pozițiile reflex – inhibitoare sunt total sau parțial opuse posturii
inițiale anormale a pa cientului. Pacientul poate fi menținut timp îndelungat într -o astfel de poziție
reflex inhibitoare sau poate să î nvețe să o adopte singur.
Posturile reflex – inhibitoare pleacă de la marile articulații, care sunt folosite ca „ PUNCTE
CHEIE”
1. Capul
– Extensia capului (din șezând, stând, decubit ventral,….)
Inhibă spasticitatea: flexorilor
Facilitează: extensia în restul corpului

61
– Flexia capului (cu flexia centurii scapulare)
Inhibă spasticitatea: extensorilor
Facilitează: controlul capului în poziția șezand și în întoarcerile pe o parte
2. Membrul superior și c entura scapulară
– Rotația Internă a umărului și Pronația antebrațului
Inhibă: spasmul de extensie (la atetozici)
Facilitează: flexia capului, trunchiului și membrelor inferioare
– Rotația Externă a umărului și Supinația antebrațului cu Extensia cotului
Inhibă spasticitatea: flexorilor
Facilitează: extensia în tot restul corpului
– Abducția orizontală, Rotația externă a umărului și Supinația antebrațului cu Extensia cotului
Inhibă spasticitatea: flexorilor
Facilitează: extensia spontană a degetelor și mainii , extensia, abducția și rotația externă a membrelor
inferioare (E+Abd+RE)
– Ridicarea membrului superior cu Rotație Externă
Inhibă: spasticitatea flexorilor și tracțiunea în jos a hemi -trunchiului, membrului superior și centurii
scapulare
Facilitează: extensia trunchiului, membrului inferior , dacă membrul inferior este spastic în extensie
(hemiplegici) acest punct cheie facilitează flexia -abducția de p artea afectată (F+Abd)
– a. Extensia umărului cu Rotație Externă în d iagonală în plan posterior
– b. Adducția umărului cu Rotație Internă
Inhibă spasticitatea: flexorilor
Acest punct cheie funcționează în Rotație externă sau Rotație internă a umărului

62
Facilitează: a. extensia spontană a degetelor și mainii
b. facilitează adducția și rotația și rotația internă a membrului inferior (Add+RI)
– Abducția policelui cu Rotația externă a umărului, Supinația antebrațului și Extensia cotului
Inhibă spasticitatea: flexorilor pumnului și degetelor
Facilitează: facilitează extensia degetelor, pumnul trebuie să fie în extensie
3. Membrul inferior și bazinul
– Flexia membrelor inferioare
Inhibă spasticitatea: adductorilor, rotatorilor interni ai șoldului și flexorilor plantari ai piciorului
(infirmitatea motorie cerebrală)
Facilitează: abducția, rotația externă a șoldurilor (Abd+RE) și flexia dorsală a piciorului
– Rotația Externă a șoldurilor cu genunchiul ext ins
Inhibă spasticitatea: adductorilor, rotatorilor interni ai șoldului și flexorilor plantari ai piciorului
(infirmitatea motorie cerebrală)
Facilitează: abducția șoldurilor și flexia dorsală a piciorului
– Flexia dorsală a degetelor (3 sau 4 degete exter ne)
Inhibă spasticitatea: exten sorilor piciorului (triceps sural)
Facilitează: flexia dorsală a piciorului, abducți a și rotația externă a șoldului (Abd+RE)
4. Decubit ventral
– Extensia capului și gatului cu ridicarea membrelor superioare deasupra capului
Inhibă spasticitatea: flexorilor
Facilitează: extensia membrelor inferioare
– Extensia capului și gatului cu Abducția orizontală a membrelor superioare și Extensia cotului
Inhibă spasticitatea: flexorilor, adductorilor membrelor inferioare

63
Facilitează: extensia coloanei dorsale extensia degetelor și abducția membrelor inferioare
– Extensia capului și gatului cu Rotația capului
Inhibă spasticitatea: flexorilor , adductorilor membrelor inferioare
Facilitează: de partea întoarcerii capului, abducția membrul ui inferior și ridicarea membrului
superior (foarte bun la hemiplegic , acest lucru permite un control mai bun asupra membrelor)
5. Decubit dorsal
– Flexia, Abducția membrelor inferioare
Inhibă spasticitatea: extensorilor membrului superior
Facilitează: controlul membrelor superioare în plan anterior (flexia membrului superior)
6. Șezand
– Flexia și Abducția șoldurilor, trunchiul ușor în extensie
Inhibă spasticitatea: flexorilor
Facilitează: extensia coloanei vertebrale și controlul capului în extensie
– Flexia și Abducția șoldurilor, trunchiul aplecat în față + Adducția orizontală și flexia brațelor
Facilitează: stabilizarea centurii scapulare
– Flexia și Abducția șoldurilor, trunchiul aplecat în față + presiuni pe stern
Inhibă spasticitatea: extensorilor g atului și membrelor superioare (IMC)
Facilitează: flexia capului , controlul capului și membrelor superioare în plan anterior , flexia
întregului corp
7. Patrupedie
– Patrupedie cu coatele extinse și pumnul și degetele în extensie
Inhibă spasticitatea: flexorilor și adductorilor membrului superior
Facilitează: extensia și abducția membrului superior (E+Abd), extensia pumnului și degetelor

64
8. Cavaler servant
– Cavaler servant (bazinul în retroversie de partea fără încărcare)
Inhibă spasticitatea: adductori lor și extensorilor șoldului de partea fără încărcare , flexorii șoldului de
partea cu încărcare
Facilitează: stabilizarea bazinului
9. Pe genunchi, stand, mers
– Pe genunchi, stand, mers
Inhibă spasticitatea: extensorilor
Facilitează: Flexia membrului sup erior, rotația internă, pronația, f lexia trunchiului
Logopedie: Pacientul a făcut exerciții de logopedie cu un psiholog, imediat după momentul AVC,
ameliorând vorbirea dar a rămas în același stadiu de evoluție după încetarea acestor exerciții până în
prezent, adică un ușor deficit de vorbire.
Concluzii:
Programului de recuperare realizat atât în centre cât și la domiciliu, timp de 7 ani, ajută pacientul să
recupereze deficitul motor al membrelor superioare de la 0/5 ajungând la 4/5. Reeducarea mersului ,
tehnicile de facilitare neuromusculară au fost importante, pacientul recuperând deficitul motor al
membrelor inferioare de la 0/5 la 4/5. De asemenea pacientul poate efectua activități independent dar
are nevoie de un ajutor minim, fapt ce se observă în ridicarea punctajului indicelui Barthel de la 10, la
80 de puncte. Examinarea minimă a stării mentale (MMSE) prezintă un coeficient de 29, ceea ce
înseamnă o stare în limite normale, acest punctaj crescând de la 11 de puncte, de la externarea de
după AVC. Evoluția se poate observa în graficul din fig.26.
Pacientul trebuie stimulat și motivat să execute zilnic exercițiile, se recomandă diversificarea
programului de recuperare pentru mărirea eficacității acestuia. De asemenea, pacientul trebuie să
continue tratamentul medicamentos și să caute activități care îi pot ridica starea de spirit, să
socializeze, să creeze.

65
Fig.26

3.4 CAZ 4

Perioada de observație: 11.08.2016 – 25.07 .2018
Nume: P.I.
Sex: masculin
Vârstă: 73 de ani (2018)
Ocupație: pensionar
Domiciliu: Constanța
Diagnostic la internare: AVC ischemic ACM dreaptă, hemiplegie stângă
Diagnostic la externare: AVC ischemic, hemiplegie stângă, HTA, cardiopatie ischemică cronică
Anamneză:
– Antecedente personale:
– HTA
– nivel al colesterolului crescut
– Antecedente heredocolaterale:
020406080100
Indice motor MS Indice motor MI Barthel MMSEInițial
Final
Maxim

66
– mama a decedat în urma unuiAVC
– tatăl a avut cancer de piele
– sora are picior traumatic și este imobilizată la pat , internată într -un cămin de bătrâni.
– Comportamente:
– consumator de etanol , nefumător.
– neglijență terapeutică, nu lua tratamentul pentru HTA diagnosticată din anul 2008
– lovituri la cap datorate căzăturilor din copaci în perioada anilor 1990 -1993
– Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 71 de ani, cunoscut cu HTA, s -a internat pentru deficit
motor membre stângi și tulburări de limbaj
Înainte cu 2 luni de AVC, s -a prezentat la medic acuzând amețeli pe fondul unui șoc
psihologic, diagnosticul pus fiind de HTA.
Investigații:
EKG RS 72 bătăi pe minut
CT cranian :
– plăci de aterom calcifiate localizate la nivelul segmentelor intra – și supracavernoase al e
ambelor ACI;
– ventriculomegalie, fără edem de resorbție transependimară, cu diametrul frontal maximal – 46
mm;
– substanța albă periventriculară cu densitate scăzută leucoraioză;
– aspect spontan hiperdens al ACM drepte;
– arie hipodensă, imprecis conturată parietală dreapta, ce asociază ștergerea reliefului cortical
parieto -temporo -insular drept;
– spații lichidiene pericerebrale infra – și supratentoriale cu dimensiuni ăn limitele
corespunzătoare vârstei;
– absența imaginilor evocatoare de acumulări sanguine int ra-/extracerebral sau mase cu substrat
tumoral;
– sistem ventricular simetric;

67
– structuri mediane în poziție normală;
– îngroșarea cu aspect polipoid a mucoasei cavităților nazale;
– acumulări dense în sinusurile maxilare.
Concluzii:
– În observație AVC ischemic acut în teritoriul ACM drepte
– Atrofie cerebrală
– Sinuzită maxilaă cronică
– S-a administrat tratament cerebro -vascula cu evoluție favorabilă (deficit motor ușor
ameliorat), TA la externare 130/70 mmHg
Examen clinic general:
– TA 150/60 mmHg
Examen obiectiv neur ologic:
– Hemiplegie stângă predominant facio -brahială
– PFC stâng, Babinski spontan stâng
– Tulburări de limbaj (pacient stângaci)
– Dificultăți de înghițire
– Afazie mixtă
– Incontinență urinară
– Cap și globi oculari deviați spre dreapta
– Deficit motor: membru superior st âng 0/5, membru inferior stâng 1 /5;
– Indice Barthel scor 0, ceea ce înseamnă că este total dependent de cei din jur;
– Indicele examinării minime a stării mentale (MMSE) are scor 4, încadrat ca demență severă;
– Scorul Rankin este 5, însemnând dizabilitate severă;
Recomandări la externare:
– regim igieno -dietetic hiposodat, hipolipidic ,
– interzis consumul de alcool, cafea, tutun;
– evită suprasolicitările de orice fel, efort fizic intens, stres psihic;
– control neurologic periodic;
– tratament cu:

68
– cerebrolysine 10 ml, 1 fiolă/10 zile pe lună
– sermion 30 mg, 1tb/zi
– aflen 300mg 1tbx2/zi
– betaloc 50 mg 1tb/zi D
– indapamid 1,5 mg 1tb/zi
– zenra 2,5 mg 1tb/zi S
– alonerv 1tbx2/zi
– sortis 20mg 1tb/zi
Evoluția pacientului după AVC
La o lună și jumătate dupa AVC (26.09.2016) pacientul se internează pentru o criză de
epilepsie cu determinări multiple, sindrom pseudobulbar, incontinență urinară, tulburări de
memorie.
După o săptămână, pe data de 04.10.2016, pacientul face o nouă criză convulsivă. Examenul
CT prezintă leziune sechelară supratentorială și sinuzită maxilară cronică.
În perioada 13.02.2017 – 24.02.2017 se internează în Spitalul Clinic de Recuperare din Iași
unde se constată următoarele:
– CT-ul cranian nativ efectuat în ziua internării a evidențiat arie hipodensă în teritoriul ACM
dreaptă și atrofie cerebrală ;
– În evoluție a instalat o criză grand -mal inaugurală, post cerebrolysin ;
– Declară încă două crize epileptice în evoluție (decembrie 2016, februarie 2017) .
La examenul neurologic:
– Menține decubitul, MS stâng în flexie, MI stâng în extensie ;
– Mișcări involuntare : crize tonico -clonice generelizate, limitarea flexiei extremității cefalice,
nedureroasă, reflex maseterin exagerat, facies asimetric, comisura bucala stângă ușor
coborâtă, șanț nazopalpebral stâng mai șters, disfagie pentru solide, reflexe de fund de gât ;
– Nu colaborează, proba Romberg, Noica, probe de pareză, de coordonare, nu se pot realiza,
ROT exagerate pe partea stângă ;

69
– Disfagie pentru lichide, vârful limbii deviat spre stânga, otostațiune posibilă cu sprijin, mers
imposibil,
– Deficit motor MS stg 0/5, MI stg 3/5, hipertonie elastică membre stângi ;
– Reflex rotulian stg cloniform, reflex rotulian drept exagerat, semnul Babinski spontan pe
stânga, prezent pe dreapta, Oppenheim prezent pe dreapta ;
– Hipoestezie tactilă și dureroasă hemicorp stâng ;
– Afazie receptivă, logoree, plâns facil :
Testare psihologică: ușoară inatenție receptiv verbală, agnosie spațială unilaterală, apraxie
constructivă, dislexie spația lă, MMSE 28 de puncte.
Pe parcursul internării a urmat tratament neurotrofic, antihipertensiv, antiagregant plachetar,
miorelaxant, hipolipemiant, gastroprotector, anxiolitic, și program MKFT cu evoluție clinică lent
favorabilă. Se introduce în tratam ent depakine 500mg, 2cp/zi.
În perioada 08.06.2017 -13.06.2017 se internează la Spitalul Județean de Urgență Constanța ,
pacientul cunoscut cu AVC ischemic, epilepsie vasculară, HTA, din cauza unei crize
generalizate tonico -clonice la domiciliu, fără relaxar e sfincteriană, fără limbă mușcată.
Examenul obiectiv neurologic :
– Conștient, greu cooperant,
– Hemiplegie stg spastică sechelară, fără nistagmus, fără redoare de ceafă
– Hemianopsie omonimă.
Tratament:
– Depakine 500 mg 1tb D + 1tb S
– Plavixs 1tb/zi P
– Sortis 20 mg 1tb/zi S
– Anxioar 1 mg 1/2tb D + 1/2tb S
– Tertensif 1tb/zi D
În perioada 17.06.2017 -19.06.2017 , pacient cunoscut cu epiteliom presternal ulcerat
sângerând (diagnostic principal de tumoră malignă pielea trunchiului) și hemiplegie stângă
post AVC în tratam ent cu plavix, se prezintă în UPU pentru sângerare activă difuză de la
nivelul transei postoperatorii (operat în 16.06), se internează pentru monitorizare și tratament

70
de specialitate. Se instituie tratament hemostatic injectabil și pansament local cu adre nalină,
gheață. Evoluția sub tratament conservator este favorabilă cu oprirea sângerării.
În perioada 11.10.2017 -16.10.2017 pacientul se prezintă la Spitalul Județean de Urgență
Constanța pentru confuzie, somnolență și comemorative crize de PC. Se internează
prezentând următoarele: pacient conștient, somnolent, dizartric, PFC stg spastică 1/5,
Babinski pozitiv stânga.
EEG: ritm alfa intricat cu unde teta în proporții egale, numeroase artefacte.
Tratament:
– Indapamid 1,5 mg 1/2tb D
– Depakine 300 mg 1tb D + 1tb S
– Plavix 1tb P
– Sortis 10 mg 1tb S
– Zenra 10 mg 1/2tb S (1tb dacă TA mai mare decât 140 mmHg)
– Mirulit 100 mg 1tb P
– Kinetoterapie zilnic ambulatoriu
Pe 24.04.2018 pacientul se prezintă la Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța în stare
conștientă, cooperantă pentru durere la nivel haluce dr și metatarsiene I -V picior dr prin
suprasolicitare cu debut de 4 zile accentuată în ultimele 3 -4 ore.
Radiografie picior dr: fără leziuni osoase post -traumatice, demineralizare osoasă difuză.
Recomand ări: re paus fizic, nu calcă pe MI dr , gheață local,
Arcoxia 60 mg 1cap/12 ore, Omez 20 mg 1cap/zi
Program de recuperare:
Pacientul a efectuat exerciții din timpul spitalizării pentru AVC și apoi a continuat la domiciliul
personal. A lucrat cu mai mulți kinetoterapeuți dar a cooperat cu dificultate cu aceștia datorită
faptului că era impulsiv, repezit, depresiv, își supraestima problemele și acuza dureri. Membrul
inferior stâng era spastic și deformat iar membrul superior stâng, de as emenea spastic. Din păcate nici
cu partea dreaptă, deși nu avea niciun defect fizic motor, nu putea să se alimenteze singur.

71
În primele ședințe de kinetoterapie, labilitatea emoțională de a trece de la plâns la râs și invers a fost
destul de frecventă dar s-a diminuat pe parcurs. Anxietatea, tulburările de comportament cum ar fi
iritabilitatea, nerăbdarea, impulsivitatea și depresia specifice leziunilor emisferei stângi au făcut ca
terapia să fie dificilă.
S-a încercat abordarea principiilor de tratament ki netice după conceptul Bobath:
• Reînvățarea senzațiilor mișcărilor, încercând a folosi membrul drept clinic sănătos la
activitățile pe care le -ar fi putut realiza singur.
• Numărul repetiției exercițiilor în cadrul unei ședințe nu pot fi dozate și planificate deoarece
depind de starea de moment a pacientului.
• Activitățile motorii trebuie să fie cu un scop bine determinat: cât durează ședința, cât timp
lucrăm, la picior/mână, de câte ori se face un exercițiu, ba chiar se numără împreună pentru
a implica pacient ul ăn activitate.
• Comanda verbală să fie simplă și concretă, să cuprindă informații puține, exacte deoarece
abundența lor scade calitatea actului motor dar și atenția distributivă.
• Pacientul este încurajat să folosească ambele părți ale corpului în limita posibilităților,
principalul obiectiv fiind reînvățarea schemelor normale de mișcare.
La aproximativ 10 săptămâni de la începerea recuperării, pentru stimularea raționamentului s -a
sugerat soției să completeze rebus sau să joace remi împreună cu pacientul, insă acesta nu mai
știa regulile de bază, deși în perioada anterioară AVC -ului era un jucător foarte bun.
Primele progrese la nivelul membrului inferior au fost ridicarea de la sol la 5 -10 cm și
menținerea în poziție cca 3 -5 secunde.
Exerciții de tonifi ere membre inferioare:
– Ambele membre inferioare flexate, balansare în dreapta și stânga , la început mai greu dar pe
parcursul ședințelor s -a învățat;
– Ridicarea, susținerea membrului inferior stâng, cu repetare de 10 ori ;
– Flexarea și întinderea membrului inferior stâng ;
– Ambele membre inferioare flexate și ridicarea bazinului, cu repetare de 10 ori ;
– Ridicarea la 90 de grade a membrului inferior drept și coborârea lui, cu repetare de 10 ori ;
– Diagonale Kabat pentru MS D1f, D2f
– Diagonale Kabat pentru MI D1f, D 2f (fig. 27,28,29,30 )

72
Fig.27 Fig.28

Fig.29 Fig30
Exerciții pentru membrul superior:
– Întinderea membrului stâng (pe care îl ține pe torace devenind astfel spastic și greu de lucrat –
masajul relaxează musculatura și atenuează durerea)
– Ridicarea membrului la nivelul umărului în lateral, coborârea acestuia în poziția inițială
– Ridicarea -coborârea -balansarea față -spate a membrului, repetare de 10 ori
Problemele legate de recuperare au apărut după crizele de epilepsie (acum cam o dată pe lună,
cu durată de 3 minute) deoarece pacientul uită toate exercițiile pe care le realiza cu ușurință, astfel
ele trebuie învățate din nou.

73
S-a introdus cadrul în rutina zilnică, cu care se parcurgeau distanțe mici de 2 -3 m la început ,
apoi după 4 -5 zile ajungându -se să se depășească pragul camerei. Susținerea pacientului de cadru
se face cu ambele membre superioare (membrul superior drept susține cadrul și îl mută iar
membrul superior stâng este crispat dar superficial pe cadru), memb rul inferior drept face pasul
singur (după reînvățare) iar membrul inferior stâng e mutat de KTp. A fost nevoie să fie învățat
cum să mențină greutatea corpului pe ambele membre inferioare.
Starea emoțională depresivă, problemele le gate de tranzitul int estinal (scaun o dată la două zile
stimulat cu supozitor) , incontinența urinară, fac, pe alocuri , foarte dificilă executarea exercițiilor.
Un aspect important este faptul că pacientul nu prezintă escare datorită bunei îngrijiri de care
beneficiază acasă .
Orientarea spațio -temporală nu a prezentat probleme . Însă memoria de scurtă durată nu e la fel
de bună. De aceea introducerea elementelor noi în ședințele de terapie necesită timp de înțelegere
și procesare.
În zilele cu stare de spirit bună, terapia începe cu „eu vreau să merg!” „eu astăzi voi fi
operativ!”. Motivația pacientului este de a relua activitatea de președinte de asociație care -l
împlinea după ce ieșise la pensie (înainte de producerea AVC -ului) .
Masaj: Interzis masaj în zona cefei datorită venelor calcifiate.
Masaj ușor pe musculatura spastică , constând în neteziri, fricțiuni ușoare și vibrații, zilnic o
oră/ zi.
Concluzii:
În timp ce recuperarea post AVC se poate finaliza cu obținerea unor rezultate bune, în unele cazuri,
recuperarea motorie este una modestă, indiferent de metoda aplicată în timpul recuperării.
Incapacitatea de deplasare este un factor de handicap pe termen lung, recuperarea funcției motorii
fiind considerată primordială în procesul de recuperare.
Programului de recuperare realizat la domiciliu, ajută pacientul să recupereze deficitul motor al
membrului inferior stâng de la 1 /5 ajungând la 3/5. Din păcate pentru membrul superior nu se poate
spune la fel, acesta rămânând în același stadiu. Se poate vedea în graficul din fig.31.

74
Problema principală a stagnării recuperării este aceea că după crizele epileptice, pacientul este difuz,
anxios, trebuie să învețe din nou toate mișcările. De aici rezultă frustarea că nu se produc schimbări
în bine precum și stările depresive.
Pacientul este încă dependent de cei din jur , indicele Barthel a crescut de la 0 la doar 15 . Examinarea
minimă a stării mentale (MMSE) prezintă un coeficient de 28, ceea ce înseamnă o stare în limite
normale, acest punctaj crescând de la 4 puncte, de la externarea de după AVC.
Internarea în centre de recuperare, unde pacientul ar putea benefic ia și de alte proceduri ajutătoare,
din păcate, nu este posibilă din cauza existenței crizelor de epilepsie.
Pacientul trebuie stimulat și motivat să execute zilnic exerciț iile. De asemenea, pacientul trebuie să
continue tratamentul medicamentos și să caut e activități care îi pot ridica starea de spirit, să
socializeze, să creeze.
Fig.31

0102030405060708090100
Indice motor MS Indice motor MI Barthel MMSEInițial
Final
Maxim

75
3.5 CAZ 5

Perioad a de observație: 22.06.2015 – 27.07 .2018
Nume: D.E.
Sex: feminin
Vârstă: 80 de ani
Ocupație: pensionară
Domiciliu: Constanța
Diagnostic la internare: AVC hemoragic ACM dreaptă
Diagnostic la externare: AVC hemoragic ACM dreaptă cu hemiplegie stângă
Anamneză:
– Antecedente personale: fără
– Comportamente:
– foarte activă
– stres
– Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 77 de ani, se internează pentru deficit motor membre
stângi.
Investigații:
Examen CT craniu nativ: AVC hemoragic în teritoriul ACM drepte
Examen clinic general:
Examen obiectiv neurologic:
– Fără tulburări cognitive, sfincteriene sau de deglutiție;
– Deficit motor: membru superior stâng 0 /5, membru inferior stâng 0/5;
– Indice Barthel scor 5, ceea ce înseamnă că este dependentă de cei din jur;

76
– Indicele examinării minime a stării mentale (MMSE) are scor 15, încadrat ca demență
moderată;
– Scorul Rankin este 4, însemnând dizabilitate moderată;
Recomandări la externare:
– regim hiposodat , sărac în grăsimi saturate, fără alcool, cafea, tutun;
– evită suprasolicitările de orice fel;
– control neurologic periodic;
– tratament cu:
– cerebrolysin 10 ml o fiolă/zi intramusc ular profund, cură de 10 zile, 3 -4 cure după primul an
– ramipril 5mg 1tb/zi
– furosemid 1/2tb la 2 zile D
– sortis 20 mg 1tb S
– aspirin cardio 100 mg 1tb P
– anxiar 1 mg ocazional
– în primele 6 luni vit B, 10 zile pe lună
Program de recuperare:
Înainte de începerea recuperării se face o evaluare a deficitului funcțional motor. Recuperarea
începe în primele 3 -4 zile de la debut, după stabilizarea stării pacientei și se face permanent, atâta
timp cât este intern at, cât și la domiciliu. De aceea este necesar să se facă modificări atât ale mediului
ce înconjoară pacientul, cât și ale stilului de viață:
– Rearanjarea locuinței și adaptarea pacientei la un mediu de viață potrivit afecțiunii, pentru a se
putea descurca,
– Prevenirea edemului și a contracturii musculare prin poziționări corecte atât în pat, cât și la
masă, la televizor etc,
– Efectuarea programului de gimnastică medicală cu coordonare sau fără, cu evitarea instalării
oboselii, exercițiile fiind realizate cu p auze într ele și cu o respirație adecvată.

77
Pacienta a început recuperarea la o săptămână de la AVC și timp de încă două săptămâni cât a mai
stat în spital a făcut exerciții și masaj timp de 15 minute de 2 ori pe zi.
La externare pacienta se prezintă cu deficitul motor al membrului superior recuperat de la 0/5 la
1/5m deficitul motor de la membrul inferior rămas la 0/5.
La domiciliu a continuat exercițiile plus masaj, o oră pe zi zilnic și după trei luni, deficitul motor
al membrului sup erior a ajuns la 2/5 iar cel al membrului inferior la 1/5.
La 3 luni poate merge cu cadrul câțiva pași, alături de un însoțitor
Continuă programul de recuperare zilnic și dup ă un an, pacienta poate merge până la lift, coboară
cu el și se poate plimba în jurul blocului. Deficitul motor al membrului superior stâng a ajuns la 3/5
iar la membrul inferior stâng 2 -3/5. Pentru membrul inferior folosește o orteză pentru gleznă.
La un an însă se instalează o depresie și pacienta nu mai iese di n casă, stopează programul de
exerciții, rămânând în același stadiu.
După un an și jumătate, pacienta reia programul kinetoterapeutic în 3 din 7 zile pe săptămână.
Masaj: ușor pent ru musculatura spastică constând în neteziri, fricțiuni ușoare și vibrații.
Exerciții de kinetoterapie:
Etape esențiale î n recuperare :
Componenta facilitatoare urmărește stimularea motilității atăt la nivelul trunchiului cât și la nivelul
membrelor. La membre se lucrează din proximal spre distal. Se obține inițial independența în pat.
Pacienta învață să se întoarcă din decubit dorsal în decubit lateral, apoi în decubit ventral, cu
participarea activă a părții afectate
Urmează ridicarea în șezând, iniț ial cu sp rijin, apoi independent, realizâ nd stabilitatea pe margi nea
patului . Apoi se fac ridicări în ortostatism, asistate de k inetotrapeut până când pacienta are siguranța
ridicării.
Apoi urmeaza ridicările cu sprijin pe cadru. Abia după ce nu mai are nici o ezitare, ridicarea se face
făra efort considerabil și fără dezechilibru se poate încerca menținerea poziției verticale fără sprijin.

78
– Din decubit dorsal, KTp realizează diagonalele Kabat la membrele superio are, D1f, D2f (fig.32,33)
și apoi la membrele inferioare.
F-ABD -RE ( BA)

Pivot principal – umăr Fig.32 Pivot principal – cot
E-ADD -RI ( AB)

Pivot principal – umăr Fig.33 Pivot principal – cot
– Din decubit lateral, pelvisul ușor rotat în față, șoldul flectat, KTp aplică prizele pe pelvis și coapsă,
pentru a se executa izometria contra rotării în față a pelvisului și flexiei coapsei; după oprirea
izometriei se execută contracții izotone cu mișcare de la poziția scurtată spre poziția maxim lungită;
– Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectați se poate realiza o bună echilibrare între flexori și
extensori; se utilizează izometria alternantă (KTp cu priză pe genunchi), precum și stabilizare a
ritmică; pe măsură ce se progresează, executarea acestor tehnici se face scăzând flexia genunchilor și

79
șoldurilor; KTp se opune alternativ încercărilor de tracționare a genunchilor spre piept și de întindere
a lor.
– În decubit lateral, se face flexia și adducția umărului combinate cu bascularea scapulei și extensia
cotului.
– În decubit dorsal se fac mișcă ri antigravitaționale: pacienta cu mâna sănătoasă, apucă treimea distală
a antebrațului afectat; se execută o ridicare desupra capului, KTp contrând pe fața posterioară a
brațului și pe dosul palmei membrului afectat – degetele trebuie să fie desfăcute.
– Din șezând, cu brațul moderat abdus, rotat extern și retrodus, cotul întins, mâna supinată, cu
degetele răsfirate: o presiune exercitată de KTp în axul membrului superior (telescopare) face mai
ușor de suportat această poziție.
– Din ortostatism, cu sprijin pe mâinile așezate pe o masă, cu greutatea trunchiului translată pe
membrul superior: se fac mișcări de lateralitate peste membrul inferior afectat, contrate apoi de
asistent. Din această poziție se accentuează și controlul motor al extremității inferioare printr -o
ușoară flexie a șoldurilor, cu genunchii extinși și gleznele în ușoară dorsiflexie.
– Exerciții de ridicare din șezut de pe o minge cu mâ inile prinse la spalier.
Recuperarea mersului :
– Pacienta care menține în siguranță ortostatismul se sprijină pe membrul afectat sub supravegherea
KTp care este așezat în față. Se poate utiliza sprijinul pe cadru. Exercițiul urmărește realizarea
controlulu i genunchilor.
– Realizarea oscilațiilor membrului afectat, adică se face în mod repetat sprijin pe membrul inferior
afectat, apoi acesta este ridicat . Se fac exerciții de mutare a greutății corpului de pe partea sănătoasă
pe partea afectată și invers, rea lizând mersul pe loc .
– Mersul ghidat de terapeut care trebuie să urmărească realizarea corectă a pasului pelvi n. La acest
exercițiu KTp este așezat lateral, pe pa rtea afectată a pacientei . La nevoie, împinge cu membrul
inferior membrul inferior afectat al pacientei. Pacienta ar trebui să simtă dacă exercițiul este bine
condus sau nu. Când pacienta merge singur, cu sprijin în baston, KTp se plasează în spate, urmărește
postura, modul se sprijin, echilibru, realizarea pașilor.

80
Ergoterapie:
– Se urmărește adaptarea activității pacientei pentru a face ceea ce are nevoie cu mijloacele pe care le
are. Ex: pacienta este învățat ă să meargă cu cârje, învață să -și pregătească masa cu o singură mână,
când cealaltă este paralizată etc.
– Se adaptează mediul înconjur ător la d eficitul funcțional al pacientei . Ex: înlocuiește robinetul de la
apă cu o manetă, intră în bloc cu căruciorul pe un plan înclinat etc.
– Se adaptează modul de realiza re a unei sarcini cu scop lucra tiv. Ex: face o activitate care tonifică
grupuri de mușchi.
– Se folosesc atelierele ergoterapeutice cu profil de montaj, lucru manual, pictură, sculptură, olărit,
criotorie, tipografie etc. La acestea se adaugă cabinetul pentru autoeducare, cabinetul pentru testarea
și exercitarea capacităților mintale (vorbire, scriere, citire etc)
– Se urmărește introducerea psihokinetoterapiei ca modalitate complexă de recuperare. Acest program
urmărește recuperarea funcțională a deficiențelor psihomotori cu implicație specială asupra
membrelor superioare și presupune investigarea potențialului aptit udinal psihomotor restant,
apelându -se la instrumente de investigare a personalității din punct de vedere bio -psihosocial.
Concluzii:
Programului de recuperare realizat la domiciliu, timp de 3 ani, ajută pacienta să recuper eze deficitul
motor al membrului superior de la 0/5 ajungând la 3 /5. Reeducarea mersului, tehnicile de facilitare
neuromuscula ră au fost importante, pacienta recuperând deficitul motor al membrelor inferioare de la
0/5 la 3/5. De asemenea pacienta poate efectua activități independent dar are nevoie de un ajutor
minim, fapt ce se observă în ridicarea punctaju lui indicelui Barthel de la 5 , la 70 de puncte.
Examinarea minimă a stării mentale (MMSE) prezintă un coeficient de 30, ceea ce înseamnă o stare
în limite normale, acest punctaj crescâ nd de la 15 de puncte (fig.34) , de la externarea de după AVC.
Pacienta trebuie stimulat ă și motivat ă să execute zilnic exercițiile, se recomandă diversificarea
programului de recuperare pentru mărirea eficacității acestuia. De asemenea, pacienta trebuie s ă
continue tratamentul medicamentos și să caute activități care îi pot ridica starea de spirit, să
socializeze, să creeze.

81
Fig.34

Reabilitarea în AVC continuă să reprezinte prototipul efortului de reabilitare ce vizează
aproape toate problemele des întâlnite legate de reabilit are și necesită efortul tuturor membrilor
echipei interdis ciplinare de reabilitare. Noile dovezi științifice ale necesități i intervențiilor de
reabilitare pentru reorganizarea nervoasă și pentru recuperarea funcțională au pus bazele cercet ării
reabilitării în AVC pentru anii care vin. Aplicarea terapiei prin exerciții fizice și prin proceduri mai
noi de fizi oterapie, ca și prin modalități farmacologice, inteivenții ch irurgicale, stimulare corticală
cerebrală și robotică, sunt acum supuse cercetării științifice. Multe din ceea ce se află l egat de
recuperarea neurologică și de efectele antrenamentului î n AVC se vor traduce, probabil, în practică
prin noi abor dări țerapeutice ale tuturor tipurilor de afecțiuni di zabil itante. Intre timp, în tradiția
medicinei fizice, a procesului d e reabilitare și a îngrijirilor interdisciplinare, cheia de b oltă rămâne
instaurarea precoce a tratamentului și susținerea continuă a persoanelor cu dizabilități, acum și în
viitor, atât cât se poate anticipa.

0102030405060708090100
Indice motor
MSIndice motor
MIBarthel MMSEInițial
Final
Maxim

82
BIBLIOGRAFIE

Braddom, L. Randall – Medicină fizică și de reabilitare, Ediția a IV a, Monitorul Oficial, 2015;
Ciobotaru, Camelia – Masaj manual medical – Note de curs 2017, Facultatea de Medicină, Constanța;
Ciobotaru, Camelia – Îndreptar recuperare medicală, Editura Muntenia ;
Hâncu, Anca – Recuperarea neurologică pentru kinetoterapeuți (2014), Ed. Ovidius University Press,
Constanța ;
Hâncu, Anca și Rășanu, Irene – Noțiuni fundamentale de neurologie (2016), Ed. Ovidius University
Press, Constanța ;
Ionescu, Elena – Ergoterapie – Note de curs 2017, Facultatea de Medicină, Constanța;
Manole, Lăcrămioara – Metode și tehnici de reeducare neuromotorie, Note de curs, 2009 -2010;
Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, Protoc ol clinic național PCN 181 – Reabilitarea medicală
a bolnavului cu accident vascular cerebral, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii
Moldova nr. 1323 din 26.12.2012;
Sbenghe, Tudor – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperar e, Ed. Medicală, 1987,
București;