Soluții diagnostice și terapeutice în eventrațiile [625002]

1

LUCRARE DE LICENȚĂ

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București
Facultatea de Medicină
„Soluții diagnostice și terapeutice în eventrațiile
postoperatorii subombilicale complicate”
Coordonator științific: Prof. Dr. Constantin Vlad -Denis
Îndrumător științific: Asist. Univers. Dr. Banu Petrișor
Absolvent: [anonimizat]
2019

2
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 4
PARTEA A I -A
CAPITOLUL I – ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERO -LATERAL ……………… 6
I.1 ELEMENTE DE ANATOMIE ………………………….. ………………………….. ……………………… 6
I.2 – ELEMENTE DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A PERETELUI ABDOMINAL …….. 15
CAPITOLUL II – CLASIFICAREA ȘI ETIOPATOGENIA EVENTRAȚIILOR …………………. 18
II.1 CLASIFICAREA EVENTRAȚIILOR ………………………….. ………………………….. ………… 18
II.2 ETIOPATOGENIA EVE NTRAȚIILOR ………………………….. ………………………….. ……… 23
II.3 ELEMENTE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ………………………… 31
Capitolul III – DIAGNOSTICUL EVENTRAȚIILOR ………………………….. ………………………… 33
III.1 TABLOUL CLINIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 33
III.2 INVESTIGAȚII PARACLINICE ………………………….. ………………………….. ……………… 35
Capitolul IV – EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE EVE NTRAȚIILOR ………………………….. …..41
IV.1 EVOLUȚIA NATURALĂ A EVENTRAȚIILOR ………………………….. ……………………. 41
IV.2 EVENTRAȚIILE COMPLICATE ………………………….. ………………………….. …………….. 42
IV.2.1 CLASIFICAREA EVENTRAȚIILOR COMPLICATE ………………………….. ……….. 42
IV.2.2 PATOGENIA EVENTRAȚIILOR COMPLICATE ………………………….. …………….. 42
IV.2.3 ELEMENTE DE AN ATOMIE PATOLOGICĂ ÎN EVENTRAȚIILE
STRANGULATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 44
IV.2.4 DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI PARACLINIC AL EVENTRAȚIILOR
STRANGULATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 45
CAPITOLUL V – TRATAMENTUL EVENTRAȚIILOR ………………………….. …………………… 47
V.1 CHIRURGIA DESCHISĂ ………………………….. ………………………….. ………………………… 47
V.1.1 OBIECTIVELE ȘI TIMPII OPERATORI ………………………….. ………………………….. 47
V.1.2 PREGĂTIREA PREOPERATORIE ………………………….. ………………………….. ……… 48
V.1.3 PROCEDEELE TISULARE (RESUTURAREA CLASICĂ ȘI AUTOPLASTIILE) .49
V.1.4 PROCEDEELE ALLOPLASTICE ………………………….. ………………………….. ……….. 52
V.2 CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ………………………….. ………………………….. …………….. 54

3
PARTEA A II -A
VI. ANALIZA CAZUISTICII ÎN CLINICA DE CHIRURGIE A SPITALULUI DE URGE NȚĂ
„SFÂNTUL PANTELIMON” ………………………….. ………………………….. ………………………….. …56
VI.1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. …… 56
VI.2 MATERIALE ȘI METODE ………………………….. ………………………….. …………………….. 56
VI.3 REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 57
DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 77
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 79
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 80

4
INTRODUCERE
Eventrațiil e complică evoluția postoperatorie a 2 -15% dintre pacienții, care au necesitat
intervenții chirurgicale laparoscopice sau deschise, reprezentând exteriorizarea viscerelor
abdominale, acoperite de peritoneul parietal și tegument, printr -un defect musculo -aponevrotic
situat la nivelul cicatricii postoperatorii [2, 13].
Evoluția naturală a eventrațiilor este spre agravare, producându -se treptat lărgirea breșei
parietale și creșterea vol umului sacului de eventrație. Aproximativ 60% dintre pacienții cu acest
tip de patologie acuză simptome, îndeosebi în cazul apariției complicațiilor, precum incarcerarea,
strangularea sau „pierderea dreptului la domiciliu”. Strangularea eventrației reprezi ntă o urgență
chirurgicală, care, nefiind tratată, are potențial evolutiv letal. Herniile incizionale voluminoase,
cu „pierderea dreptului la domiciliu” , pun probleme terapeutice complexe, datorită posibilității
dezvoltării postoperatorii a sindromului de compartiment abdominal [2, 13].
În prezent herniile incizionale sunt tratate chirurgical prin abord deschis sau laparoscopic.
În cazul chirurgiei deschise se folosesc procedeele tisulare sau alloplastice, cele din urmă
reprezentând tehnica de referință, d atorită reducerii riscului de recidivă a defectelor parietale cu
aproximativ 50% . În ceea ce privește laparoscopia, aceasta permite montarea materialului
protetic fără disecarea straturilor peretelui abdominal, evitându -se astfel delabrările tisulare,
riscurile de infecții postoperatorii și recurență, care presupun creșterea costurilor terapeutice
[13].
Lucrarea de față își propune să studieze principiile managementului optim al eventrațiilor
postoperatorii subombilicale complicate, urmărind metodele diagn ostice utilizate, tehnicile
chirurgicale aplicate și evoluția postoperatorie imediată. Astfel, în partea a II -a a lucrării am
descris experiența acumulată pe Secția de Chirurgie Generală a Spitalul ui Clinic de Urgență
„Sfântul Pantelimon”, analizând un lot de 108 pacienți, care a beneficiat de tratament chirurgical
în perioada ianuarie 2016 – decembrie 2018. Lotul respectiv a fost analizat atât din punct de
vedere descriptiv, cât și statistic, încercându -se identificarea unor soluții, care ar permite
îmbună tățirea prognosticului acestui tip de cazuistică.

5

PARTEA A I -A

6
CAPITOLUL I – ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERO -LATERAL
I.1 ELEMENTE DE ANATOMIE
Prin perete le abdominal ar trebui să înțelegem toți pereții care delimitează cavitatea
abdominală. Însă, în practica m edicală, când se utilizează acest termen, se referă doar la părțile
sale anterioară și laterale . Limitele sup erficiale ale peretelui antero -lateral al abdomenului sunt
procesul xifoid și arcurile costale (superior), l iniile axilare pos terioare (în dreapta și stânga),
simfiza pubiană, plicile inghinale și crestele iliace până la liniile axilare posterioare (inferior) [8,
10].
Anatomie topografică . Pentru practica medicală este importantă împărțirea peretelui
abdo minal în regiuni. În acest scop sunt utilizate următoarele linii convenționale :
 Trei linii orizontale: superioară – trece prin baza procesului xifoid, m ijlocie – trece prin
limita inferioară a arcurilor costale, unind extremităț ile anterioare ale coastelor X și
inferioară – unește spinele iliace anter o-superioare.
 Două linii verticale (numite și linii pararectale), care se întind de la tuberculul pubic la
rebordul costal, trecând paralel cu marginile laterale ale mușchilor drepți abdominali.
Aceste linii delimitează trei etaje ale peretelui abdom inal, fiecare etaj împărțindu -se, la
rândul său , în trei regiu ni. Etajul superior (toraco -abdominal) este cuprins între liniile orizontale
superioară și mijlocie , prezintând următoarele regiuni: epigastru ( situat median, între rebordurile
costale; a re formă triu nghiulară, cu vârful la apendicele xifoid), h ipocondru dre pt (situat la
dreapta epigastrului ) și hipocondru stâng ( situat la stânga epigastrului ). Etajul mijlociu este
delimitat de liniile orizont ale mijlocie și inferioară, fiind subîmpărțit în mezogastru (regiune
ombilicală – situată median ), flanc drept (regiune laterală dreaptă – situată la dreapta
mezogastrului) și f lanc stâng (regiune laterală stângă – situată la stânga mezogastrului ). Etajul
inferior este cuprins între linia orizontală inferioară și l imita inferioar ă externă a abdomenului,
având următoarea subîmpărțire : regiunea pubică (situată median), r egiunile inghinale dreaptă și
stângă (numite clasic fose iliace dreaptă și stângă – situate la dreapta și la stânga regiunii pubice
[16].

7

La niv elul fiecărei dintre regiunile enumerate se proiectează anumite organe din cavitatea
abdominală . În ceea ce privește herniile, împărțirea respectivă este utilă pentru a facilita
diagnosticul topografic, iar în unele cazuri (precum herniile ombilicale și ce le postincizionale)
permite precizarea mărimii lor [8, 10].
Aspectu l exterior al părților antero -laterale ale peretelui abdominal depinde de mai mulți
factori: sex, vârstă , tipul constituțional, distribuția paniculului adipos , dezvoltarea musculaturii
abdo minale etc. [8]
Structura sa poate fi comparată cu structura unei cepe, ale cărei foițe se stratifică una peste
alta [12]. Astfel toate componentele acestui perete se împart în trei straturi: superficial, mijlociu
și profund.
Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială formează stratul superficial . Pielea este
subțire, elastică și foarte mobilă. Doar la nivelul ombilicului este ferm aderentă de inelul
ombilical și de țesutul cicatriceal – reziduuri ale cordonului ombilical. Proprietățile sale elastice
Figura 1. Regiunile peretelui abdominal [26] 1 – epigastru
2 – hipocondru stâng
3 – mezogastru
4 – flanc stâng
5 – regiune inghinală stângă
6 – regiune pubică
7 – regiune inghinală dreaptă
8 – flanc drept
9 – hipocondru drept

8
sunt atât de bine reprezentate, încât ea se poate destinde în condițiile creșterii presiunii
intraabdominale (meteorism, sarcină, neoplasme, ascită etc.) [18, 26] .
Țesutul celular adipos subcutanat este reprezentat variabil, uneori atingând 10 – 15 cm în
grosime : mai dezvoltat în regiun ile inferioare ale abdomenului (mai ales la femei), exprimat în
proporție mai mică la nivelul liniei albe și absent la nivelul ombilicului [10, 25] . Din punct de
vedere structural, acest țesut este organizat de fascia abdomi nală superficială , care este
constituită din două foițe: superficială (fascia adipoasă Camper), care se întinde inferio r pe fața
anterioară a coapsei și profundă (fascia membranoasă Scarpa) – atașată de ligamentul inghinal.
La nivelul întregului trunchi li psește fascia profundă. Prezența sa ar face imposibilă respirația
profundă și destinderea abdomenului [21, 26] .
Vascularizația arterială a stratului superficial este asigurată de:
 Ultimele 5 artere intercostale – ramuri ale arterei musculo -frenice. Dintre ramur ile colaterale
menționăm: r. cutanată laterală (irigă tegumentul peretelui lateral al abdomenului, la ni velul
hipocondrului) și rr. cutanate mediale (vascular izează pielea peretelui antero -lateral) [20].
 Artera epigastrică superficială – ramură a arte rei femurale. Are traiect recurent – după ce
perforează teaca vaselor femurale și fascia cribroasă, trece peste ligamentul inghinal,
ajungând în țesutul subcutanat din apropierea aponevrozei mușchiului oblic extern, pe care o
vascularizează. De asemenea ma i irigă tegumentul din regiunea inghinală și ganglionii
limfatici inghinali superficiali.
 Artera circumflexă iliacă superficială – se desprinde dintr -un trunchi comun cu artera
epigastrică superficială sau separat, inferior de aceasta. Au un traiect comun până la
ligamentul inghinal, de unde prima urcă paralel cu acesta până la spina i liacă
antero -superioară. Este responsabilă de vascularizarea părții laterale a regiunii inghinale și a
ganglionilor limfatici superficiali.
 Arterele rușinoase externe, ramuri ale arterei femurale – sunt în număr de două. Asigură
irigarea regiunii inghinale [17].
Drenajul venos este asigurat de rețeaua venoasă superficială, formată dintr -o serie de
anastomoze. Astfel, în jumătatea inferioară a peretelui abdomina l, sunt situate venele care
însoțesc arterele cu același nume și care se varsă în vena femurală (vena epigastrică superficială,
venele rușinoase externe, vena circumflexă iliacă superficială). În jumătatea supe rioară se

9
găsește vena toraco -epigastrică. Ace asta se anastomozează cu vena epigastrică superficială în
mezogastru, după care se îndreaptă spre superior și lateral pentru a se vărsa în vena toracică
laterală sau în vena axilară. În acest fel rețeaua venoasă a peretelui abdominal antero -lateral
comunic ă atât cu vena cavă superioară, cât și cu cea inferioară și poate fi luată în considerare ca
o extinsă anastomoză c avo-cavă.
Vasele limfatice ale stratului superficial drenează limfa din jumătatea superioară a peretelui
abdominal în ganglionii axilari, iar pe cea din jumătatea inferioară – în ganglionii inghinali
superficiali. De asemenea aceste vase realizează anastomoze cu vasele limfatice ale straturilor
mijlociu și profund.
Inervația stratului superficial este asigurată de ramurile următorilor nervi :
 Ultimii 6 nervi intercostali, de la care pleacă rr. cutanate laterale, care perforează mușchiul
oblic extern abdominal la nivelul liniei axilare anterioare, împărțindu -se în rr. anterioare și
posterioare, c e se distrubuie tegumentului părților antero -lateral e ale peretelui abdominal și
ramuri cutanate anterioare – acestea trec prin teaca mușchiului drept abdominal și inervează
pielea porțiunii anterioare a peretelui.
 Nervul ilio -hipogastric – inervează pielea din regiunea orificiului extern al canalului inghi nal.
 Nervul ilio -inghinal, care este responsabil de inervația tegumentului din regiunea plicii
genit o-femurale [26].

Figura 2 . Vasele sanguine și nervii stratului superficial al peretelui abdominal antero -lateral [26]. 1 – rr. cutanate anterioare și laterale ale
nn. intercostali
2 – rr. cutanate anterioare și laterale ale
n. ilio -hipogastric
3 – a. și v. rușinoasă externă
4 – v. femurală
5 – a. și v. epigastrică superficială
6 – rr. cutanate laterale ale aa. intercostale
posterioare
7 – v. toraco -epigastrică

10
Stratul mijlociu (muscular) este alcătuit din mușchii abdominali. Ei se întind pe toată
suprafața peretelui abdominal, realizând un aș ternut destul de gros, care reprezintă un sprijin
important pentru viscerele intraabdominale. De o parte și de alta a liniei mediane anterioare,
trasată pe linia albă, se găsesc câte cinci mușchi : drept abdominal, piramidal, oblici extern și
intern ai abdo menului, transvers abdominal [20, 26] .
Mușchiul drept abdominal este un mușchi lung, subțire , cu fibrele dispuse vertical, care se
întinde de -a lungul epigastrului, mezogastrului și hipogastrului. La nivelul liniei albe este separat
de mușchiul omonim de p artea opusă. Lățimea sa variază: la origine este de 7,5 cm, iar la locul
de inserție – 2,5 cm. Dezvoltarea segmentară a acestui mușchi în timpul vieții intrauterine
determină apariția intersecțiilor tendinoase (se găsesc doar pe suprafața anterioară a
mușchiului) – la nivelul ombilicului, la nivelul procesului xifoid și la jumătatea distanței dintre
aceste două structuri. Uneori, inferior de ombilic, se formează a patra intersecție tendinoasă.
Mușchiul drept abdomi nal e învelit într -o teacă aponevrotică , fibroasă . În interiorul ei , pe
lângă acesta , se găsesc mușchiul piramidal , vasele epigastrice superioare și inferioare, ramurile
terminale ale nervilor intercostali inferiori. Ea se formează în felul următor: în cele 2/3
superioare ale peretelui abdomina l, la nivelul marginii laterale a mușchiului drept, are loc
divizarea mușchiului oblic intern în două foițe:
 Foița anterioară – trece anterior de mușchi, după care se unește cu aponevroza mușchiului
oblic extern, astfel luând naștere lama anterioară a teci i.
 Foița posterioară – trece posterior de mușchi, unde formează lama posterioară a tecii prin
fuzionarea cu aponevroza anterioară a mușchiului transvers. Lama posterioară ajunge până la
4 – 5 cm infraombilical, la acest nivel purtând denumirea de linie arc uată (arcada lui
Douglas).
În 1/3 inferioară a peretelui abdominal, între arcada lui Douglas și simfiza pubiană, lipsește lama
posterioară a tecii, fiind înlocuită de fascia transversalis. Lama anterioară a acestei porțiuni se
formează prin suprapunerea a ponevrozei mușchiului transvers cu cele ale mușchilor oblici [20,
21].
Mușchiul piramidal este localizat pe fața anterioară a mușchiului drept abdominal , de care
este separat printr -o lamă de țesut fibros , fiind, de asemenea, învelit de teaca acestuia. Ar e forma

11
unui triunghi cu baza la pube și cu vârful la linia albă. La 20 – 25% din tre indivizi acest mușchi
lipsește. Particularitatea sa este că poate fi ușor separat de mușchiul drept abdominal și utilizat în
chirurgia plastică [10, 19] .
Mușchiul oblic ex tern al abdomenului este cel mai superficial și cel mai larg dintre mușchii
laterali abdominali. Este alcătuit din două părți: musculară și aponevrotică. De la origine
fasciculele sale se îndreaptă oblic spre anterior și inferior, continuând direcția mușch ilor
interc ostali externi și răspândindu -se pe întreg peretele antero -lateral al abdomenului. Cea mai
mare parte a acestor fascicule se continuă cu aponevroza mușchiului. Dintre acestea majoritatea
se termină prin formarea lamei anterioare a tecii dreptulu i abdominal.
Mușchiul oblic intern este un mușchi întins, situat sub oblicul extern. Se deosebește de acesta
prin poziție, dimensiuni și direcția inversă a fasciculelor , care urmează traiectul fibrelor
mușchilor intercostali interni. Fasciculele sale se îm part în tre i grupuri: posterioare (sunt aproape
verticale și, la nivelul ultimelor trei coaste, se continuă cu fibrele intercostalilor interni ), mijlocii
(se termină la nivelul aponevrozei anterioare a mușchiului, intrând în structura tecii mușchiului
drept și a liniei albe ) și anterioare (fuzionează cu fibrele aponevrozei mușchiului transvers,
formând în acest fel tendonul conjunct, care se inseră pe fața anterioară a simfizei pubiene, pe
marginea superioară a pubelui și pe creasta pectineală ) [19].
Mușchi ul transvers reprezintă cel mai profund strat muscular al peretelui abdominal. Este un
mușchi lat, format din trei părți: una musculară și două aponevrotice – anterioară și posterioară.
De la origine, fibrele musculare au o direcție transversală dinspre po sterior spre anterior. Ele se
termină pe aponevroza anterioară a mușchiului – între partea musculară și cea aponevrotică se
delimitează o linie arcu ată spre anterior, numită linia semilunară Spiegel. Aponevroza
transversalului participă la formarea tecii m ușchiului drept abdominal. Astfel, în jumătatea
superioară a peretelui abdominal, ea trece posterior de mușchiul drept, fuzionează cu foița
profundă a aponevrozei oblicului intern, dând naște re peretelui posterior al tecii. Iar în jumătatea
inferioară – trece pe fața anterioară a dreptului abdominal, unde se unește cu aponevroza
mușchiului oblic intern, alcătuind peretele anterior al tecii [10, 19] .

12
Mușchiul Origine Inserție
Drept
abdominal Fețele anterioare și margi nile
inferioare ale cartilajel or coastelor V
– VII.
Fața anterioară a apendicelui x ifoid. Creasta pubisului până la tuberculul
pubic.
Fața anterioară a unghiul ui pubic și a
simfizei pubiene.
Piramidal Fața anterioară a unghiul ui pubic și a
simfizei pubie ne. Linia albă.
Marginea medială a muș chiului
drept .
Lama anterioară a tecii dreptului
abdominal.
Oblic extern
abdominal Fețele anterioare și marginile
inferioare ale ultimelor opt coaste. Fibrele musculare posterio are se
inseră pe creasta iliacă.
Fibrele musculare anterioare și
laterale se t ermină pe aponevroza
mușchiului.
Oblic intern
abdominal Foița superficială a fasciei toraco –
lombare.
Linia intermediară a crestei iliace.
Ligamentul inghinal. Marginile inferioare ale ultimelor
3 – 4 coaste.
Membrana sternală.
Linia albă – de la ape ndicele xifoid
până la simfiza pubiană .
Creasta pubisului, tuberculul pubic,
lig. pectineal (prin tendonul
conjunct).
Transvers
abdominal Fețele interne și marginile inferioare
ale ultimelor șase coaste și
cartilajele lor.
Foița profundă a fasciei
toraco -lombare .
Creasta iliacă.
Lig. inghinal și fascia iliacă. Toată lungimea liniei albe.
Prin tendonul conjunct – pe creasta
pubică, tuberculul pubic și lig.
pectineal.

Tabelul I . Originea și inserția mușchilor peretelui abdominal antero -lateral [20].

13
Mușchiul Vascularizație
arterială Drenaj venos Drenaj
limfatic Inervație
Drept
abdominal Aa. epigastrice
superioară și
inferioară.
Aa. intercostale. Vv. epigastrice
superioare.
V. epigastrică
inferioară.
Vv. intercostale. Gg. sternali,
epigastrici și
iliaci. Nn. intercostali V
– XII.
N. ilio-hipogastric .
N. ilio-inghinal .
Piramidal A. cremasterică.
Rr. ale a.
epigastrice
inferioare. V. cremasterică.
V. epigastrică
inferioară. Gg. epigastrici
și iliaci. N. subcostal .
Uneori rr. ale nn.
L1 – L2.
Oblic extern
abdominal Aa. intercostale
VI – XI.
A. subcostală.
A. toracic ă
laterală.
A. circumflexă
iliacă
superficială. Vv. omonime. Gg. lombari ,
intercostali,
diafragmatici
anteriori ,
parasternali,
epigastrici,
circumflecș i
iliaci, iliaci
externi și
inghinali
superficiali. Nn. intercostali V
– XII.
N. ilio-hipogastric .
N. ilio-inghinal.
Oblic intern
abdominal Aa. intercostale.
A. subcostală.
Aa. epigastrice
superioară și
inferioară.
A. musculo –
frenică. Vv. omonime. Gg.
parasternali ,
diafragmatici
anteriori,
epigastrici și
circumflecși
iliaci. Nn. intercostali
VIII – XI.
N. subcostali.
N. ilio-hipogastric .
N. ilio-inghinal .
Transvers
abdominal Aa. epigastrice
superioară și
inferioară.
A. musculo –
frenică.
A. circumflexă
iliacă profundă.
Aa. intercostale
(ultimele 5).
A. subcostală.
A. lombară. Vv. omonime. Gg. sternali,
intercostali,
epigastrici
superiori și
inferiori, iliaci
și lombari. Nn. intercostali
(ultimii 5).
N. subcostal.
N. ilio-hipogastric .
N. ilio-inghinal .

Tabelul II . Vascularizația și inervația mușchilor peretelui antero -lateral al abdomenului [20].

14

Stratul profund al perete lui abdominal este format din fascia transversală, țesutul celular
subcutanat preperitoneal și peritoneu.
Fascia transversală este o foiță de țesut conjunctiv, care învelește partea profundă a
mușchiului transvers. Ea se extinde superior – până la diafragm (la acest nivel se co ntinuă cu
fascia diafragmatică), inferio r – până la ligamentul inghinal, anterior – până la linia mediană și
posterior – până la mușchiul pătrat al lombelor (se continuă cu fascia acestuia).
Între această fascie și peritoneu se găsește țesutul celular preperitoneal. Acesta este mai
dezvoltat în regiuni le inferioare ale peretelui abdominal, în timp ce în regiunea ombilicală și
de-a lungul liniei albe aproape lipsește , fapt care determină aderența mai mare a peritoneului de
fascia transversală în aceste zone. Posterior el se continuă cu țesutul celula r retroperitoneal. În
grosimea sa conține primele segmente ale arterelor epigastrică inferioară și circumflexă iliacă
profundă, precum și venele omonime. Pe lângă acestea, prin el trec patru benzi de țesut
Figura 3 . Aspectul anterior al straturilor peretelui antero -lateral [4]
În stânga : 1 – mușchiul oblic extern și 1ʼ – aponevroza lui; 2 – mușchiul oblic intern și 2ʼ –
aponevroza sa; 3 – linia alba; 4 – foița anterioară a tecii mușchiului drept abdominal.
În dreapta: 1 – mușchiul drept abdominal; 2 – foița posterioar ă a mușchiului drept; 3 – mușchiul
transvers și 3ʼ – aponevroza lui; 4 – linia semilunară Spiegel; 5 – aponevroza oblicului intern.

15
conjunctiv către inelul ombilical. Peritoneul, aco perind aceste benzi, formează următoarele
ligamente: ligamentul rotund al ficatului ( provenit d in obliterarea venei ombilicale), ligamentul
ombilical median (reprezintă uraca fibrozată; e ste localizat inferi or de ombilic, pe linia mediană),
ligamentul ombi lical medial (situat lateral de precedentul; r eprezi ntă artera ombilicală fibrozată)
și ligamentul ombilical lateral ( cuprinde artera epigastrică inferioară în traseul său de la artera
iliacă externă spre mușchiul drept abdominal ) [19, 26] .

I.2 – ELEM ENTE DE ANATOMIE FUNCȚIONALĂ A PERETELUI ABDOMINAL
Mușchii abdominali, împreună cu fasciile și aponevrozele lor, formează un complex
mio-fascial rezistent la variațiile continue ale presiunii intraabdominale. Când organismul uman
este în st are de repaus, fasciile au un rol esențial în menținerea presei abdominale, deoarece ele
oferă o rezistență pasivă contracției musculare producătoare de tensiune, mușchii preluând

16
funcția de barieră în aceste condiții. Interacțiunea dintre elementele fasci ale și cele musculare ale
peretelui abdominal este sinergică:
 în repaus, surplusul de tensiune este reținut de fascie;
 în timpul efortului, când se produc creșteri tensionale importante, protecția fasciei este
asigurată de mușchi.
În zonele peretelui abdom inal, în care sunt doar inserții fasciale, structurile vecine
nedeformabile servesc drept ancore. Suprafața fascială poate fi comparată cu un segment flexibil
al unui sistem static supus unei forțe de flexiune, determinată de o sarcină (aici reprezentată d e
presiunea intraabdominală) situată la jumătatea distanței dintre cele două ancore.
În condiții d e presiune constantă, sarcin a suportată de fascie este direct proporțională cu
suprafața ( aflată sub presi une) și crește cu pătratul distanței dintre ancore. În condițiile unei
sarcini constante, efectul de flexiune depinde de distanța dintre ancore, precum și de regresia
acestora determinată de exercitarea unei presiuni îndelungate. În mod normal, contracția
parietală provoacă o îngustare a cavi tății abdomina le. Drept consecință, are loc o reducere a
stresului peretelui abdominal, care, conform legii lui Laplace, este direct proporțional c u extensia
suprafeței fasciale și distanța dintre ancore.
Într-o zonă pasivă (necontractilă) a peretelui abdominal, presiun ea exercitată de presa
abdomi nală produce o compresiune de -a lungul structurilor – ancoră ale acestei zone , care este
proporțională cu suprafața zonei. Acest fenomen este cunoscut sub numele de „efect de
navigare”. El poate observat la nivelul unui orifici u herniar mare.
Structurile fa sciale devin vulnerabile ca urmare a expunerii îndelungate și cu intensitate
variabilă la presiuni și forțe de tracțiune (mai ales în zonele unde lipsește protecția oferită de
mușchi). Ulterior sunt afectate și părțile muscula re. Acestea devin atonice datorită
suprasolicitării și, în timp, din cauza compresiei ischemice, apar complicații precum distrofii,
fibroze și necroze. Modificările dinamicii musculare măresc defectele parietale și sunt implicate
în insuficiența mio -fascia lă (apar contracții parțiale, apoi total inefic iente ale fibrelor musculare).
Mușchii și aponevrozele lor au o relație sincinetică, împreună formând un perete solid și
flexibil, care conține și protejează organele cavității abdominale. Mușchii formează per echi

17
funcționale: dreptul abdominal cu mușchiul transvers și oblicul extern cu cel intern. Echilibrul
funcțional rezultă din antagonismul acestor perechi. Stratul mio -aponevrotic este implicat în
realizarea diferitor acțiuni, precum flexia, extensia și rot ația trunchiului și a pelvisului. De
asemenea, prin creșterea presiunii intraabdominale, participă la actele de defecație, micțiune,
respirație și travaliu.
Mușchii peretelui abdominal și diafragmul alcătuiesc împ reună un sistem funcțional .
Contracția lo r determină creșterea presiunii intraabdominale și imobilizarea centrului tendinos
diafragmatic, care devine punctul de sprijin a l fibrelor musculare diafragmatice. Acestea
antrenează ultimele șase perechi de coaste, producând o mărire verticală, sagitală și transversală
a diametrelor toracice. Astfel, în cutia toracică, se creează un vid care favorizează inspirul.
Volumul toracic crescut va împinge viscerele abdominale spre peretele anterior, acesta
ridicându -se. Succesiunea regul ată a acestor mișcări asig ură complianț a respiratorie normală.
În ceea ce privește actul respirator, acești mușchi sunt antagoniști, iar în timpul tusei sau a
altor acțiuni care exercită presiune pe abdomen, ei au o relație sinergică. Peretele abdominal este
relaxat în inspir și co ntractat în expir. De asemenea, contracția voluntară a mușchilor abdominali
poate bloca respirația; drept urmare, presiunea intraabdominală crește atunci când diafragmul are
o poziție fixă, ceea ce permite deschiderea voluntară a sfincterelor implicate în micțiune,
defecație și travaliu.
În cazul formării unei breșe parietale (ca rezultat a dezinserției parțiale sau totale a mușchilor
peretelui abdominal și a formării unui sac herniar), se produce o scădere a presiunii în cavitatea
abdominală, care determin ă, la rândul său, apariția unor sechele la nivel pulmonar, vascular,
visceral și vertebral. Reducerea presiunii intraabdominale provoacă:
 distensia viscerelor, cu degradarea consecutivă a vascularizației și funcțiilor acestora;
 alterarea întoarcerii venoas e cave și porte;
 modificarea stabilității coloanei vertebrale lombare (datorită hipotoniei musculare) [4].

18
CAPITOLUL II – CLASIFICAREA ȘI ETIOPATOGENIA EVENTRAȚIILOR
II.1 CLASIFICAREA EVENTRAȚIILOR
Clasificarea herniilor incizionale este necesară pentru p ermiterea comparației
informațiilor din diverse publicații și studii clinice despre acest tip de patologie. Este important
să se cunoască, dacă eșantioanele descrise în ele sunt comparabile [15].
Clasificarea „t radițională” a eventrațiilor este bazată pe c riterii anatomice și, în general, i a în
calcul doar lățimea defectului parietal. Astfel, eventrația este definită ca:
 mică, dacă lățimea ei este mai mică de 10 cm;
 mare, dacă lățimea ei este cuprinsă între 10 -20 cm;
 gigantă, dacă lățimea ei depășește 20 cm .
Totuși această clasificare este inutilă, în ceea ce privește alegerea tratamentului chirurgical sau
prognosticul ui bolii [4].
Jean Paul Chevrel a propus o clasificare a herniilor incizionale în anul 2000, care ia în
considerație localizarea, dimensiunea și recurența lor. În ceea ce privește localizarea, eventrațiile
sunt grupate în mediale (M1 -M4) și laterale (L1 -L4):
M1. Supraombilicală
M2. Juxtaombilicală
M3. Subombilicală
M4. Subxifoidiană L1. Subcostală
L2. Transversală
L3. Iliacă
L4. Lombară
Al doi lea criteriu al clasificării e ste dimensiunea eventrațiilor : a fost acceptat faptul că lățimea
defectului parietal este cel mai important parametru (mai important decât suprafața defectului,
lungimea lui sau mărimea sacului herniar). Din acest punct de ved ere, eventrațiile sunt divizate
în 4 categorii (W1 -W4):
W1. Mai mică de 5 cm
W2. Între 5 și 10 cm W3. Între 10 și 15 cm
W4. Mai mare de 15 cm

19
Al treilea parametru al clasificării lui Chevrel este recurența eventrațiilor: se notează cu litera R
și cifra, care corespunde numărului de eventrații reparate anterior (R0, R1, R2, R3…). Deși pare
ușor de utilizat, clasificarea respectivă nu este frecvent întâlnită în literatura medicală [15, 27] .
În cartea sa despre chirurgia herniilor („Hernien”) Schumpelick d escrie o clasificare a
herniilor incizionale în 5 categorii . Criteriile utilizate de el sunt dimensiunea defectului parietal,
aspectul clinic al eventrației în ortostatism și decubit dorsal, localizarea inciziei și numărul
reparărilor anterioare.
Ammaturo și Bassi au sugerat completarea clasificării lui Chevrel cu un parametru.
Raportul dintre suprafața peretelui abdominal anterior și suprafața defectului parietal estimează
gradul de tensionare a peretelui abdominal în timp ul închiderii defectului și posibi la dezvoltare a
sindromului de compartiment abdominal. De aceea, acest aspect poate influența alegerea tehnicii
chirurgicale.
Dietz și colaboratorii săi au propus o clasificare alternativă a herniilor incizionale, în
cadrul căreia se utilizează variabile, precum tipul constituțional, morfologia eventrației, factorii
de risc pentru recurență. Ea include recomandări pentru alegerea tehnicii chirurgicale, bazate pe
diferite tipuri. Această clasificare se bazează pe taxonomia auto -explicativă și intenționează s ă
adapteze repararea eventrației după tipul constituțional și factorii de risc ai fiecărui pacient.
Pe 2 -4 octombrie 2008, în orașul Ghent din Belgia, Societatea Europeană de Hernie
(European Hernia Society (EHS) ) a organizat o întrunir e, având ca scop ela borarea unor
clasificări concludente a le herniilor ventra le primare și herniilor incizionale . În cadrul acesteia s –
a discutat despre multitudinea variabilelor din patologia eventrațiilor, precum dimensiunea și
numărul defectelor parietale, mărimea sacului herniar, IMC -ul pacientului, raportul dintre
suprafețele peretelui abdominal și defectului parietal, raportul dintre volumele abdomenului și
sacului herniar, recurența bolii, tipul și localizarea inciziei, simptomatologia, reductibilitatea și
localizarea e ventrației, factorii de risc pentru recurența eventrației etc. Luându -se în considerație
diversitatea herniilor incizionale, s -a ajuns la concluzia că includerea tuturor parametrilor într -o
singură clasificare este imposibilă. Drept rezultat, s -a decis uti lizarea a trei criterii pentru
întocmirea clasificării: localizarea, dimensiunea și numărul de recurențe [15].

20
SOCIETATEA EUROPEANĂ DE HERNIE (EHS)
Clasificarea Herniilor Incizionale

Mediale Subxifoidiană M1
Epigastrică M2
Ombilicală M3
Subo mbilicală M4
Suprapubiană M5

Laterale Subcostală L1
Flancară L2
Iliacă L3
Lombară L4
Hernie incizională recurentă? Da O Nu O
Lungime: cm Lățime: Cm

Lățimea
cm W1
< 4 cm
O W2
≥ 4-10 cm
O W3
≥ 10 cm
O

În ceea ce privește localiza rea eventrațiilor, ele au fost clasificate în mediale și laterale.
Limitele regiunii mediale sunt procesul xifoidian (cranial), pubisul (caudal) și marginile laterale
ale tecii dreptului abdominal (lateral stânga și dreapta). Limitele fiecărei regiuni late rale sunt
marginea costală (cranial), regiunea inghinală (caudal), marginea laterală a tecii dreptului
abdominal (medial) și regiunea lombară (lateral).
Spre deosebire de clasificarea lui Chevrel, aceasta include 5 zone mediale (herniile din
apropierea str ucturilor osoase au fost grupate separat, deoarece ele presupun o abordare
terapeutică specială și prezintă un risc mare de recurență):
 M1: subxif oidiană (între proc esul xifoid și linia orizontală trasată imaginar cu 3 cm mai jos).
 M2: epigastrică (între l iniile orizontale trasate imaginar cu 3 cm inferior de procesul xifoid și
cu 3 cm superior de ombilic). Tabelul IV . Clasificarea herniilor incizionale ale peretelui abdominal a
Societății Europene de Hernie [15].

21
 M3: ombilicală (între liniile orizontale trasate imaginar cu 3 cm superior și 3 cm inferior de
ombilic).
 M4: subombilicală (între liniile orizontale tra sate imaginar cu 3 cm inferior de ombilic și cu 3
cm superior de pubis).
 M5: suprapubiană (între pubis și linia orizontală trasată imaginar cu 3 cm superior de acesta)
[15].

Cele 4 zone laterale (se aplică bilateral) din cadrul clasificării EHS a her niilor incizionale
sunt:
 L1: subcostală (între marginea inferioară a rebordului costal și linia orizontală trasată
imaginar cu 3 cm mai sus de ombilic).
 L2: flancară (lateral de marginea laterală a tecii dreptului abdominal, între liniile orizon tale
trasat e imaginar cu 3 cm superior și 3 cm inferior de ombilic).
 L3: iliacă (între linia orizontală trasată imaginar cu 3 cm inferior de ombilic și regiunea
inghinală).
 L4: lombară (latero -posterior de linia axilară anterioară).
Figura 4. Zonele mediale din cadrul
clasificării EHS a herniilor incizionale [15]. Figura 5. Zonele laterale din cadrul
clasificării EHS a herniilor incizionale [15].

22
În ceea ce privește determinarea d imensiunii eventrației, s -a ajuns la consensul de a se utiliza
lungimea și lățimea defectului parietal , urmând ca acestea să fie notate în centimetri, iar lățimea
să devină parametru de clasificare. Astfel, ca să se evite confuziile cu herniile abdominale
primare (mici, medii și largi), s -a hotărât folosirea unui cod taxonomic pentru categoriile de
eventrații (W1 < 4 cm, W2 ≥ 4 -10 cm și W3 ≥ 10 cm). Lățimea defectului parietal a fost definită
ca cea mai mare distanță orizontală dintre marginile lui laterale . În cazul defectelor parietale
multiple, lățimea se măsoară între marginile laterale ale celor mai laterale defecte. Lungimea
eventrației a fost definită ca cea mai mare distanță verticală dintre marginile ei superioară și
inferioară. În cazul eventrațiil or multiple, provenite din aceeași incizie, lungimea se măsoară
între marginea superioară a defectului superior și marginea inferioară a defectului inferior.

De asemenea, în tabelul clasificării EHS a eventra țiilor a fost inclusă recurența lor,
urmând să se not eze prezența sau absența ei cu DA sau NU.
Figura 6. Definirea lungimii și lățimii herniilor incizionale cu defect unic și defecte
multiple [15].

23
La întrunirea EHS din 2008 s -a mai discutat despre clasificarea herniilor incizionale
multiple. Astfel, s -a hotărât ca defectele parietale multiple, care provin din aceeași incizie, să fie
considerate ca o singură eventrație. Dacă defectele s -au dezvoltat pe 2 incizii diferite, ele trebuie
tratate ca 2 eventrații diferite [15].
Există încă 3 parametri importanți, care se utilizează în timpul descrierii eventrațiil or:
etiopatogenia, simptomatologia și stadiul evolutiv. Din punct de vedere etiopatogenic,
eventrațiile pot fi congenitale/dobândite și traumatice/netraumatice. În funcție de
simptomatologie, ele sunt grupate în simptomatice și asimptomatice, iar stadiul e volutiv le divide
în necomplicate sau reductibile și complicate sau ireductibile. La rândul lor, eventrațiile
reductibile pot fi coercibile (după ce sunt reduse, rămân în cavitatea abdominală și se
exteriorizează în timpul efortului fizic ) și incoercibile (după reducere ele reapar îndată, cum
numai examinatorul îndepărtează mâna de pe orificiul defectului parietal) [10, 13, 27] .

II.2 E TIOPATOGENIA EVENTRAȚIILOR
În patologia copilului se discută despre eventrații congenitale și spontane. Eventrațiile
congen itale se manifestă de la naștere sau ulterior și se datorează dezvoltării incomplete a
structurilor peretelui abdominal [3, 5] .
În patologia adultului întâlnim eventrații spontane și posttraumatice. Eventrațiile
spontane sunt rare și se prezintă ca diasta zisul mușchilor drepți abdominali (se datorează slăbirii
liniei albe și se manifestă prin distanțarea anormală a mușchilor respectivi) și eventrații laterale,
care se localizează între rebordul costal și arcada crurală, creasta iliacă, musculatura sacro –
lombară și marginea laterală a drepților abdominali (apar din cauza hipotoniei sau hipotrofiei
mușchilor peretelui abdominal). Eventrațiile laterale pot să coexiste cu diastazisul drepților
abdominali, apărând astfel „abdomenul cu proeminență triplă”. Cauzel e eventrațiilor spontane
sunt leziunile medulare, neuropatia diabetică, multiparitatea, involuția senilă, obezitatea.
Eventrațiile posttraumatice se împart în accidentale și postoperatorii. În prezent defectele
parietale apărute accidental, în urma unor tr aumatisme, sunt îndată reparate chirurgical.
Contuziile abdominale pot determina reducerea rezistenței peretelui abdominal, dar extrem de rar

24
sunt urmate de apariția eventrației, îndeosebi atunci când în urma traumatismului apare un
hematom parietal [5, 13 ].
Eventrațiile postoperatorii sunt consecința unor tulburări apărute în procesul de
cicatrizare a plăgii chirurgicale abdominale. Vindecarea plăgii aponevrotice respectă principiile
generale ale vindecării țesuturilor și constă din următoarele etape:
 Faza inflamatorie. Are o durată de 4 -6 zile. În acest timp plaga este curățată de microbi și
necroze, fiind pregătită pentru vindecare. Integritatea ei depinde în totalitate de sutura
chirurgicală, deoarece ea nu prezintă rezistență intrinsecă.
 Faza fibroblast ică sau proliferativă. Durează 3 -4 săptămâni. Pe parcursul ei are loc sinteza de
colagen și creșterea rezistenței plăgii, deși aceasta încă depinde de firele de sutură.
Rezultatele studiilor clinice pe animale sunt variabile, dar, în general, o incizie fas cială își
recapătă 50% din rezistența la tracțiune a fasciei integre peste 4 -6 săptămâni și ajunge la
nivelul maxim de 60 -80% peste 1 an. Rareori au fost prezentate cazuri, în care fascia
vindecată a atins 100% din rezistența fasciei integre. În general, s e consideră că fascia lezată
nu își redobândește niciodată rezistența inițială.
 Faza de maturație sau remodelare a fibrelor de colagen, a cărei durată este de 6 -24 luni. În
timpul ei plaga își recapătă treptat rezistența mecanică.
Zona de vindecare a plăg ii fasciale neinfectate este definită ca suprafața cuprinsă între liniile
trasate imaginar la 5 cm distanță de fiecare margine a plăgii, la nivelul ei având loc depozitarea,
degradarea și reorganizarea fibrelor de colagen. O incizie suturată în zona respec tivă este mai
predispusă la dehiscență, deoarece firele de sutură se pot rupe cu ușurință în țesutul acestei
regiuni active din punct de vedere biochimic. Zona de vindecare poate fi evitată prin plasarea
suturilor fasciale la 10 mm (sau mai mult) distanță de marginile plăgii.
Prezența unui grad moderat de inflamație este importantă pentru recăpătarea oportună a
rezistenței fasciale după lezare. Plăgile, care au fost suturate și lăsate să se vindece pe parcursul
câtorva zile, iar apoi rupte forțat și resutu rate, și -au recâștigat rezistența mai rapid decât cele
suturate primar. Explicația acestui fenomen se rezumă la faptul că procesul inflamator de
vindecare este mai avansat în plăgile rupte/resuturate, scurtând faza inflamatorie și accelerând
recuperarea re zistenței plăgii.

25
Apariția tulburări lor în procesul de cicatrizare a plăgii operatorii poate fi favorizată de două
categorii de factori: cei corelați cu actul chirurgical și cei legați de fondul biologic al pacientului.
Factorii cor elați cu actul c hirurgic al sunt tipul și dimensiunea inciziei parietale, chirurgia de
urgență, complicațiile postoperatorii imediate și eror ile din timpul actului operațional .
Herniile postoperatorii apar cel mai frecv ent pe inciziile verticale și oblice para media ne,
implicate în afectarea inervației, secționarea planurilor anatomice și dezorganizarea liniilor de
forță. Există o multitudine de date retrospective, care susțin superioritatea inciziilor transversale
față de cele mediane verticale, în ceea ce privește prevenția dehisc enței parietale. Explicația
parțială a ratei scăzute de dehiscență parietală la nive lul inciziilor transversale constă în faptul că
ele secționează peretele abdominal paralel cu fibrele aponevrotice: astfel contracția musculaturii
abdominal e tinde să aprop ie marginile leziunilor. În cazul inciziilor mediane verticale totul este
opus și, de aceea, ele au primit denumirea de „non -anatomice”. Event rațiile au o prevalență mare
în regiunea subombilicală, în special în cazul inciziilor mediane , datorită absenței foiței
posterioare a teci i mușchilor drepți abdominali. S-a demonstrat că îndeosebi în zona
subombilicală presiunea pe marginile plăgii operatorii este de aproximativ 30 ori mai mare decât
în cazul inciziilor transversale din regiunea epigastrică. Cicatric ile rămase după apendictomie și
inciziile Pfannenstiel prezintă o incidență redusă a dehiscenței parietale și eventrației [13, 14,
23].
Dimensiunea inciziei parietale e ste în corelație directă cu riscul de apariție a herniei
incizionale. Hernierea este mul t mai frecventă la nivelul inciziilor cu lungimea mai mare de 18
cm. Eventrațiile apărute pe cicatricile rămase după intervențiile laparoscopice au o incidență
redusă (0.021 -0.77%), dar se recomandă ca orificiile de trocar, care depășesc 10 mm sau cele
mai mari de 5 mm cu manipulări operatorii semnificative , să se sutureze la vedere, incluzând atât
tegumentul, cât și stratul aponevrotic în sutură. La copii asemenea incizii sunt dificil de suturat la
nivelul stratului fascial fără extinderea inciziei tegumen tare, ceea ce anulează parțial avantajul
cosmetologic al abordării laparoscopice. Herniile apărute după inciziile din timpul laparoscopiei
pediatrice sunt importante din cauza predispoziției intestin ului subțire de a deveni incarcerat ,
precum o hernie Rich ter incarcerată [13, 14] .

26
Tehnica de suturare a inciziei este domeniul, în care chirurgul poate avea un impact major în
reducerea riscului de dehiscență a plăgii. În cazul inciziilor lungi, verticale și mediane, suturile
strânse, apropiate, cu conținut tis ular mic, rup deseori țesutul datorită tracțiunii pe fibrele
aponevrotice , provocând dehiscența . Suturile mici și extrem de strânse cauzează ischemia și
necroza țesutului muscular de pe fiecare parte a inciziei. Dacă sunt localiza te la distanță foarte
mică unele de altele , zonele de necroză confluează și se întind pe toată lungimea inciziei,
provocând separarea marginilor întregii plăgi. Luarea unei bucăți mari (> 1 cm) de țesut în
fiecare sutură și menținerea concomitentă a unei distanțe mici (de circa 1 c m) între suturi creează
cea mai puternică plagă suturată. Acest lucru este cuantificat prin raportul dintre lungimea suturii
și lungimea plăgii (SL/WL). S -a demonstrat că există o corelație între raportul respectiv și riscul
de apariție a herniei inciziona le. Când SL/WL ≥ 4, tensiunea pe marginile plăgii este răspândită
astfel încât volumul țesutului suturat nu depășește cantitatea necesară. În asemenea cazuri
frecvența eventrațiilor postoperatorii este mai mică. Când intervalul dintre suturi este mare,
probabilitatea dezvoltării herniilor postincizionale crește de 3 ori. Dar SL/WL nu trebuie să fie
mai mare decât 5, deoarece astfel riscul de supurație a plăgii și apariție a eventrației crește:
probabil fiindcă, pe lângă fascie, în sutură este inclusă o cant itate mare de țesut [7, 23, 28] .
Au existat multe discuții contradictorii despre alegerea firului de sutură pentru î nchiderea
inciziilor abdominale ( resorbabil/neresorbabil și monofilament/multifilament ) și modul de
închidere a plă gii operatorii ( fire sepa rate sau surjet , în straturi separate sau monostrat ). Deși
inițial erau suspectați ca factori de risc, ulterior s -a demonstrat că nu sunt implicați în patogenia
eventrațiilor [13, 28] .
Herniile postoperatorii pot fi cauzate de erorile din timpul actului ch irurgical (sutura
inadecvată: prea rară sau prea deasă și strânsă) sau de experiența chirurgului. H. Gislason a
comparat rezultatele chirurgilor, care au realizat una și aceeași operație și a concluzionat că
frecvența suturii eșuate variază între 3.9 -20%. Când procedurile respective erau îndeplinite de
chirurgi experimentați, frecvența complicațiilor era mult mai mică (dehiscența marginilor plăgii
– sub 0.5%, herniile postincizionale – 3% și supurațiile plăgii – 3-4% din cazuri) [7].
Există o serie de inter venții chirurgicale, care prezintă o tendință mai mare de a produce
hernii incizionale: celiotomia pentru peritonită, ulcer perfora t, pancreatită acută , diverticulită,
operațiile din sfera oncologică, laparotomia iterativă pe aceeași incizie la un interval mai scurt de

27
6 luni. De asemenea, Hesselink și colaboratorii săi au indicat că 50% din herniile incizionale la
femei apar în urma operațiilor gineco logice și obstetricale [23, 28] .
În cadrul chirurgiei de urgență riscul de apariție a herniilor postoperato rii este crescut de
factorii septici generali și locali . Drenajul, îndeosebi cel prelungit, și tamponarea îndelungată au
o influență semnificativă în apariția acestui tip de complicații. Infecția plăgii postoperatorii are
incidența de 3% în cazul intervenț iilor chirurgicale programate și de 20% pentru operațiile de
urgență [4, 8] .
Supurațiile parietale sunt cel e mai frecvent e complicații postoperatorii imediate incriminate
în etiopatogenia eventrațiilor. Infecția poată să apară la orice nivel al plăgii oper atorii: de la
tegument și până în cavitatea abdominală. În cele mai multe cazuri ea este prezentă în țesutul
celular subcutanat, extinzându -se până la nivelul fasciei (celulită acută cu fasceită necrozantă,
infecția din jurul suturilor, germenii cantonați în fire sau noduri) . Pe lângă factorii endogeni,
legați de fondul biologic al pacientului, r iscul acestor complicații septice este crescut de
nerespectarea regulilor de asepsie, natura septică a operației (peritonita, chirurgia recto -colică)
sau hemostaza insuficientă, urmată de dezvoltarea unui hematom infectat [4, 13, 28] .
Frecvența herniilor incizionale provocate de sepsisul postoperator este dependentă de
răspândirea și profunzimea proceselor supu rative și necrotice. Supurația profundă este însoțită de
edemul masiv și infiltrarea inflamatorie a peritoneului, mușchilor și structurilor aponevrotice.
Apoi plaga se curăță treptat de colecția purulentă și este cuprinsă de granulații. Se ameliorează
modificările inflamatorii acute din compartimentele afectate ale peretelui abdominal. Dar
procesul de cicatrizare nu se limitează doar la nivelul plăgii, ci cuprinde o porțiune largă din
țesuturile înconjurătoare. Rezultatele studierii morfologice a mostrelor musculare și
aponevrotice, recoltate în timpul operării h erniilor incizionale, au arătat că mușchii au fost
afectați de remodelarea cicatriceală pe o distanță de 10 -15 cm. Între fibrele musculare se
infiltraseră benzi dure de țesut conjunctiv, formate din fibre hialinizate de colagen și fibrocite.
Fibrele elasti ce erau practic absente. Microcirculația era reprezentată de o cantitate extrem de
limitată de vase. Structura fasciei era modificată la nivelul orificiului de eventrație: se subțiase și
prezenta multe spații goale între fibrele sale.

28
Inflamația cronică es te prezentă în țesuturi chiar și peste 2 -3 ani de la procesul supurativ acut,
manifestându -se prin infiltrațiile limfocitare și histiocitare difuze ale mușchilor și fasciilor. În
profunzimea cicatricii și țesutului subcutanat pot fi găsite microabcese înca psulate și granuloame
de fir. O trăsătură anatomo -patologică importantă a pacienților cu hernii incizionale este
reprezentată de semnele regenerării continue , prezente chiar și peste 3 -5 ani de la operația
anterioară, care se manifestă prin neoformarea cel ulelor și fibrelor de țesut conjunctiv,
neoformarea vaselor sanguine. Aparent cicatrizarea respectivă la nivelul herniei incizionale se
desfășoară după modelul cercului vicios: inflamația cronică → distrugerea unor porțiuni de țesut
din zona cicatriceală → regenerarea → acutizarea inflamației cronice → distrugerea →
regenerarea [10].
Complicațiile, care determină mărirea presiunii intraabdominale și menținerea plăgii în
tensiune , pot contr ibui la apariția unei hernii incizionale : peritonita postoperatorie ( îndeosebi
provocată de perforația un ui organ cavitar), ileusul paralit ic postoperator , ocluziile intestinale cu
distensie abdominală, retenția acu tă de urină, tusea, vărsăturile etc. S-a demonstrat că un om
sănătos, în stare de veghe (în timpul unei hernio rafii inghinale), poate să -și mărească presiunea
intraabdominală până la 60 -80 mm Hg prin manevra Valsalva. Monitorizarea continuă a
presiunii intraabdominale cu ajutorul unui balon intraperitoneal a arătat că presiunea de repaus
este 10.88 mm Hg, putând c rește până la 47.6 mm Hg în timpul defecației și până la 81.6 -108.8
mm Hg în timpul vărsăturii sau tusei. Experimentele de rupere a plăgii la cadavre au necesitat o
presiune intraabdominală de 200 mm Hg, ca să separe o incizie medială sau transversă. Astfe l,
conform informațiilor obținute în urma acestor experimente, se poate concluziona că o incizie
suturată în mod corespunzător la un individ sănătos ar trebui să reziste stresului provocat de
presiunea intraabdominală mare [13, 23] .
Nerespe ctarea recomandă rilor medicale, cum ar fi tensionarea precoce a cicatricii
postoperatorii din cauza eforturilor fizice mari , poate contribui la dezvoltarea unei eventrații
postincizionale [12].
Există o serie de factori legați de fondul biologic al pacientului, care predi spun la dez voltarea
herniilor incizionale:

29
 Vârsta. Eventrațiile apar mai mult la persoanele de peste 60 ani, din cau za reducerii tonusului
muscular și modificărilor degenerative ale fibrelor de colagen.
 Neoplaziile, ciroza hepatică, hipoplazia medulară, diabetul zaharat și alte boli consumptive ,
însoțite de anemie , uremie, icter, hipoproteinemie (hipoalbuminemie) , avitaminoze (carența
de vitamina C) și malnutriție.
 Multiparitatea.
 Indicele de masă corporală. Herniile incizionale sunt m ai frecvente la pacie nții obezi, care
deseori suferă de hipertensiune arterială, afecțiuni renale și cardiace, diabet zaharat și
intertrigo purulent.
 Antecedentele personale patologice, însoțite de presiune intraabdominală crescută: tulburările
respiratorii cronice, constipați a, ascita, hiperplazia benignă de prostată etc.
 Iradiera anterioară, administrarea de steroizi și preparate citotoxice.
Studiile clinice ale acestor variabile în cadrul cicatrizării inadecvate a plăgii operatorii sunt
rare, deoarece prezența lor izolată nu este frecvent întâlnită. Totuși în cadrul unor studii
experimentale s -au descoperit vindecări tardive ale plăgilor determinate de laparotomie la
animalele cu uremie și anemie, astfel corelându -se rolul acestor factori în dezvoltarea dehiscenței
parietale [13, 14 , 24].
Perfuzia tisulară este un factor determinant al oxigenării și nutriției plăgii. Fluxul sanguin
suficient este esențial pe ntru vin decarea ei normală . Activitatea și creșterea fibroblaștilor depind
de presiunea parțială a oxigenului, care trebu ie să fie de minim 15 mm Hg. Prin urmare, dator ită
fluxului sanguin inadecvat , ateroscleroza și diabetul zaharat predispun la vindecarea prelungită a
plăgi lor la persoanele vârstnice. De asemenea, în diabetul zaharat glucoza nu este disponibilă
pentru meta bolismul celular normal și conduce la sinteza redusă de aminoacizi și prote ine. Pe
lângă aceasta, deficitul de glucoză cauzează disfuncționalitatea fibroblaștilor și leucocitelor,
deoarece nu poate să le asigure cerințele energetice. Hiperglicemia interfer ă cu metabolismul
ascorbatului, care are un rol important în sinteza colagenului [23].
Pacienții obezi suferă frecvent din cauza vindecării dificile a plăgilor. Perfuzia tisulară redusă
și reziduurile necrotice din țesutul subcutanat favorizează infecția ș i cicatrizarea inadecvată.
Mulți indivizi obezi prezintă hipotonie musculară și, prin urmare, rezistență fascială scăzută.
Datorită excesului de țesut adipos intra – și extraabdominal, suturile chirurgicale sunt menținute

30
în tensiune continuă, ceea ce provo acă dehiscența plăgii. În plus, obezii sunt predispuși la
complicații postoperatorii (ileus paralitic, pneumonii, atelectazii pulmonare, tromboze venoase
profunde), care favorizează apariția herniilor incizionale. Conform afirmațiilor lui Manninen și
ale colaboratorilor săi, rezultatele curei eventrațiilor sunt mai bune la pacienții cu greutate
normală decât la cei supraponderali (88% vs. 61%) [23, 28] .
Insuficiența renală se caracterizează prin diateză hemoragică, anemie, distrugerea toxică a
trombocitelor și hipoproteinemie. Toți acești factori interferă cu vindecarea normală a plăgii. În
cazul carenței de vitamina C, vindecarea plăgii este stagnată în faza proliferativă. Din cauza
acestui deficit enzimele responsabile de hidroliza aminoacizilor nu sunt ac tivate și, drept urmare,
sinteza colagenului nu poate fi completă . Splenomegalia poate conduce la anemie, leucopenie și
trombocitopenie, care afectează procesul de vindecare.
S-a demonstrat că anumite medicamente determină vindecarea inadecvată a plăgii, î ndeosebi
dacă sunt administrate în primele 3 zile după operație. Steroizii și agenții chimioterapici sunt cele
mai frecvente preparate implicate în dezvoltarea herniilor incizionale. Majoritatea
medicamentelor indicate în tabelul V pot să reducă răspunsul inflamator și să afecteze procesul
de vindecare. Atât radioterapia, cât și chimioterapia, influențează semnificativ diviziunea
celulară a celulelor endoteliale, fibroblaștilor și keratinocitelor [23].
Medicamente Faza de vindecare Mecanisme de acțiune
Antiacide Fibroblastică, maturație Inhibarea absorbției vitaminei C, suprimarea
sintezei de colagen
Antihistaminice Maturație Inhibarea efectelor histaminei
Anticoagulante Fibroblastică Activarea antitrombinei și plasminei,
distrugerea rețelei de fibrină
Glucocorticoizi Fibroblastică, maturație Supresia fibroblaștilor și sintezei de colagen
Imunosupresoare Fibroblastică, maturație Suprimarea sistemului hematopoietic și
fibroblaștilor
Antiagregante
plachetare Fibroblastică Inhibarea agregării plachetare, t ulburarea
coagulării
Antagoniștii
vitaminei K Fibroblastică Tulburarea coagulării
Citostaticele Fibroblastică, maturație Încetinirea procesului de vindecare a plăgii prin
supresia diviziunii celulare

Tabelul V. Efectele medicamentelor asupra vindecării plăgii [23].

31
Eventrațiile pe stomă trebuie să fie menționate sep arat. Ele apar din cauza relaxării prin
aplazie parietală sau ca o eventrație adevărată, cu sac herniar transaponevrotic, situat paralel cu
porțiunea digestivă exteriorizată. Herniile pe stomă sunt mai frecvente, când stoma este situată
lateral de mușchiul drept abdominal, comparativ cu situațiile, în care ea este trecută prin structura
mușchiului. Localizarea stomei în incizia folosită pentru laparotomie este asociată cu o incidență
foarte mare a herniilor incizionale. Abordarea extraperitoneală pentru for marea colostomiei nu
previne dezvoltarea eventrației pe stomă. Tusea cronică, obezitatea, malnutriția, sepsisul
postoperator și distensia abdominală pot predispune la dezvoltarea herniei pe stomă [13, 14].
Factorii de risc pentru dezvoltarea herniilor inci zionale trebuie luați în considerație de chirurg
în timpul închiderii primare a inciziilor. Momentul potrivit pentru repararea chirurgicală a
eventrației trebuie determinat în mod individual: când starea pacientului este stabilă, statutul
nutrițional este optim și nu există alte contraindicații pentru reușita actului chirurgical [23].

II.3 ELEMENTE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ
Eventrația abdominală este formată din 4 elemente: orificiul de eventrație, sacul de
eventrație, conținutul sacului și tegumentul supraia cent.
Orificiul de eventrație p oate fi unic sau multiplu. Este localizat pe cicatricea postoperatorie
sau în partea laterală a acesteia. Este mărginit de aponevroza musculară. Inelul de eventrație
poate fi mic (1 -5 cm) sau larg (20 -30 cm), însă volumul și severitatea herniei nu sunt întotdeauna
dependente de mărimea lui.
Sacul de eventrație p oate fi unic sau multiplu. Este format din peritoneul parietal, care se
exteriorizează prin protruziunea conținutului abdominal și, de obicei, se prezintă fibrozat,
îngroșat și eventual aderent la piele sau infiltrat în straturile musculo -aponevrotice . Deseori se
dezvoltă în țesutul celular subcutanat, pe care conținutul lui îl disociază o dată cu trecerea
timpului. În eventrațiile mari, apărute în cazul blocării unei ev iscerații, sacul este absent,
organele herniate fiind fixate de marginile orificiului de eventrație.
Conț inutul sacului de eventrație d epinde de localizarea herniei: cel mai frecvent este
reprezentat de marele epiploon și segmentele mobile ale intestinului (anse intestin ale subțiri ,

32
colon transvers și colon sigmoid). Elementele lui pot fi libere sau aderente între ele/la sac. Ele
sunt viabile sau prezintă grade lezionale diferite, putându -se complica până la gangrenă.
Tegumentul supraiacent p oate să fie nor mal sau să prezinte diferite leziuni corelate cu
evoluția îndelungată sau complicațiile eventrației (escoriații, eczeme) . De principiu, la nivelul lui
se decelează cicatricea postoperatorie, care este normală sau cheloid ă [1, 3, 10, 13].

33
Capitolul III – DIAGNOSTICUL EVENTRAȚIILOR
III.1 TABLOUL CLINIC
De obicei, diagnosticul unei eventrații nu întâmpină dificultăți și examenul clinic este
suficient pentru precizarea lui . Datele anamnestice ale pacientului consemnă întotdeauna o
intervenție chirurgicală sau un traumatism tratat sau netratat într -un serviciu de chirurgie. Este
important să se stabilească tipul operației primare (septică/aseptică, urgentă/planificată ,
afecțiunea, care a necesitat tratamentul chirurgical ), eventualele complicați i postoper atorii
imediate ( în special, cele de origine septică) și momentul apariției eventrației (în majoritatea
cazurilor defectul parietal apare în primele 6 luni după intervenția primară). De asemenea, sunt
importante vârsta și comorbiditățile bolnavul ui: obezitatea, patologiile însoțite de creșterea
presiunii intraabdominale (tulburări respiratorii cronice, constipația, ascita etc.) ș.a. [3, 13]
Simptomatologia eventrațiilor necomplicate este nespecifică . Ca regulă, pacienții acuză
durere abdominală d ifuză sau localizată la nivelul defectului parietal, cu intensitate variabilă,
accentuată de efort sau ortostatism prelungit , tulburări de tranzit și meteorism abdominal .
Eventrațiile gigante pot fi însoțite de disconfort accentuat și afectarea calității v ieții bolnavului
[10, 22] .
Examenul clinic local al pacientului cu eventrație se realizează în ortostatism și decubit
dorsal. În timpul acestuia trebuie să se stabilească starea tegumentului supraiacent, dimensiunea
orificiului de eventrație, precum și da că este unic sau multiplu, aspectul marginilor aponevrotice,
natura conținutului sacului de eventrație și reductibilitatea sau ireductibilitatea acestuia [1, 13] .
La inspecția peretelui abdominal în ortostatism se observă asimetria lui și prezența
cicatri cii postoperatorii, care de cele mai multe ori este patologic ă și prezintă semnele rămase
după o supurație prelungită sau d renaje multiple. Dacă defectul parietal este mic și eventual
mascat de paniculul adipos, decelarea lui se face prin palpare [10].
Prin palparea blândă , cu pacientul în decubit dorsal, poate fi apreciat ă reductibilitatea
eventrației, care reprezintă posibilitatea reintroducerii conținutului sacului de eventrație în
cavitatea abdominală (manevrele de taxis). Uneori în clinostatism poate fi constatată reducerea
spontană (totală sau parțială) a formațiunii pseudotumorale. După reducerea conținutului sacului
de eventrație se determină tendința de expansiune la efort/tuse : pacientul este rugat să facă un

34
efort moderat de tuse, timp în care m edicul sesizează expansiu nea sacului de eventrație prin
degetele situat e pe defectul parietal. La îndepărtarea treptată a acestora , poate fi observată
reapariția formațiunii pseudotumorale [13, 22] .

Figura 7. A – Hernie incizională mediană. B – Hernie incizională gigantă în zona iliacă
dreaptă [10].

Determinarea dimensiunilor reale ale eventrației, a mărimii și formei orificiului acestui
defect pa rietal, se realizează tot în decubit dorsal. În timpul palpării abdomenului medicul
solicită pacientului să-și ridice capul și partea superioară a toracelui, sprijinindu -se pe coate.
Astfel musculatura abdominal ă se contractă , iar relieful formațiunii pseudotumorale se
evidențiază pe suprafața peretelui abdominal. Această manevră permite atât aprecierea mări mii
eventrației, cât și decelarea altor tumefacții herniare asociate [10].
Percuția formațiunii pseudotumorale permite diferențierea conținutului sacului de
eventrație: sonoritatea indică prezența anselor intenstinale, iar matitatea este asociată cu
epipl oonul [22].

35

Figura 8. Modificări trofice ale tegumentului de la nivelul unor hernii incizionale gigante [10].

Examenul clinic general evaluează consecințele eventrației asupra stării generale a
pacientului (tulburări de tranzit, respiratorii și cardio -vasculare) și eventualele semne și
simptome , care pot indica patologii asociate (litiază biliară, ulcer gastro -duodenal, tumori) [13].

III.2 INVESTIGAȚII PARACLINICE
Explorările imagistice pot contribui la diagnosticul eventrațiilor mici și la determina rea
bilanțului lezional complet în cazul eventrațiilor mari și complicate. Pe lângă acestea, ele sunt
utile în descoperirea unor patologii concomitente, care necesită tratament chirurgical și ar putea
fi soluționate în timpul aceleași ședințe operatorii (l itiaza biliază, fibromul uterin, chistul ovarian
etc.). Uneori investigațiile respective pot să descopere afecțiuni, care să determine schimbarea
completă a planului operator sau să amâne intervenția chirurgicală (hernia hiatală, tumorile
rectale sau genit ale cu radioterapie inițială, neoplasmele depășite chirurgical). Pacienții, care
prezintă operații pentru afecțiuni oncologice în antecedente, necesită un bilanț general complex,
detaliat, înainte de realizarea reparației chirurgicale a defectului parietal [13].

36
Deși este ieftină și accesibilă, r adiografia abdominală simplă poate să deceleze doar
semnele indirecte, sugestive pentru ocluzia intestinală ș i complicațiile apărute în urma perforației
organelor cavitare din sacul d e eventrație. În ocluzia intest inală apar imaginile hidro -aerice în
„cuiburi de rândunică” sau „tuburi de orgă”. În perforația organului cavitar se decelează
pneumoperitoneul: aerul se adună sub cupolele diafragmatice și creează aspectul de semiluni (în
ortostatism). Radiografia abdomin ală pe gol nu poate să ofere informațiile morfo -structurale
necesare despre peretele abdominal, datele despre localizarea leziunilor și posibilele complicații,
care pot afecta conținutul sacului de eventrație în urma instalării ocluziei intestinale [4, 10, 13].
Fiind o metodă imagistică ieftină, neinvazivă, care poate fi utilizată cu ușurință și repetată
la nevoie, ultrasonografia și -a consolidat rolul diagnostic în examinarea peretelui și cavității
abdominale. Ecografia abdominală obișnuită este folosită pentru realizarea bilanțului general al
cavității abdominale și este obligatorie înaintea fiecărei operații (de exemplu, diagnosticarea
litiazei biliare la o pacientă obeză, cu eventrație subombilicală, dezvoltată pe cicatricea rămasă
după histerectomie, m odifică în totalitate strategia terapeutică inițială). Ecografia de părți moi cu
transductor de suprafață poate să descopere eventrațiile de dimensiuni mici, îndeosebi la
pacienții obez i și să examineze formațiunile pseudotumorale de dimensiuni mai mari. Ea este
folosită pen tru evalua rea dimensiunilor și naturii conținutului sacului de eventrație, depistarea
orificiilor multiple de eventrație, aprecierea integrității și stării structurilor musculo -aponevrotice
ale peretelui abdominal, precum și gradul ui lor lezional .
Limitele folosirii ecografiei în eventrațiile necomplicate depind de prezența paniculului
adipos, care, dacă este prea gros, restricționează executarea corectă a examinării
ultrasonografice. În cazul eventrațiilor complicate, însoțite de sindromul ocluziv, obstacolul
diagnostic este reprezentat de obstrucți onare a sonografică, care este o consecință a destinderii
anselor intestinale și nu permite examinarea abdominală completă. Totuși, în asemenea cazuri,
este întotdeauna posibi lă evaluarea grosimii peretelui anselor intestinale, gradului de dilatație și
peristaltismului lor , depistarea lichidului interpus între ele și posibilelor formațiuni solide
asociate. Chiar mai mult, prin ecografia Doppler poate fi apreciat fluxul sangvin din peretele
anselor afectate [4, 10, 13] .
Conform unui studiu realizat în 2008, al cărui obiectiv era determinarea fiabilității și
valabilității ultrasonografiei în diagnosticul herniilor incizionale comparativ cu tomografia

37
computerizată, ecografia este o metodă eficientă de identificare a eventrațiilor, dar are o
acuratețe moderată în detectarea peretelui abdominal normal. Datele obținute în urma cercetării
au arătat că ecografia are sensibilitate și valoa re predictivă negativă moderate, dar specificita te și
valoare predictivă pozitivă foarte bune [9].

Figura 9. a – Hernie incizională, care conține anse de intestin subțire cu pereții subțiați și lichid
endoluminal. b – Hernie incizională medială incarcerată, datorită multiplelor aderențe. Sacul de
eventrație conține anse ale intestinului subțire și o cantitate mică de lichid [4].

În prezent, metoda imagistică, care poate să furnizeze cu multă acuratețe informațiile
necesare pentru abordarea chirurgicală corectă, este tomografia computerizată (CT). Datorită
caracteristicilor sale intrinseci, CT -ul este potrivit pentru examinarea trăsăturilor anatomice
particulare ale eventrațiilor, îndeosebi în cazurile, care implică situații structurale complexe. CT-
ul este non -invaziv, ușor aplicabil și are o acurate țe diagnostică înaltă. În plus, introducerea în
practica medicală a CT -ului multidetector (MDCT) a îmbunătățit încă mai mult exactitatea
diagnostică a patologiilor peretelui abdominal, mărind astfel relevanța utilizării explorării
imagistice respective în acest domeniu diagnostic particular și în alegerea opțiunilor terapeutice
rezultante.
Scanarea CT inițială se realizează fără substanță de contrast, ca să permită localizarea
anatomică a eventrației, determinarea relațiilor acesteia cu structurile adiace nte și studierea
conținutului sacului de eventrație: prezența aerului liber sau a eventualelor formațiuni
hiperdense, care ar putea crea îndoieli interpretative în timpul explorării cu substanță de contrast.
Aceasta nu implică aproape niciodată administrar ea per os a substanței de contrast, deoarece ea

38
opacifiază complet lumenul visceral, complicând evaluarea perfuziei parietale a anselor
intestinale. În schimb, administrarea intravenoasă a substanței de contrast este optimă, deoarece
oferă o serie de infor mații despre vascularizația intestinală, care este deosebit de utilă în cazurile
de urgență.
Prin reconstrucția axială simplă CT -ul depășește limitele diagnostice ale radiologiei
convenționale și ecografiei, mai ales în cazul pacienților obezi și al celor care prezintă eventrații
mici. Imaginile axiale permit determinarea localizării eventrației, numărului de orificii și
conținutului sacului de eventrație, indicând structurile în conformitate cu densitatea lor,
conținutul de aer sau lichid și gradul de îng roșare. Prin urmare, eventrațiile pot fi diferențiate de
alte formațiuni abdominale, precum hematoamele, abcesele sau tumorile. Datorită calități i
imaginii și posibilității superioare de a descrie detaliile anatomice , CT -ul permite evaluarea
organelor pare nchimatoase peritoneale și retroperitoneale, starea intestinelor din sacul de
eventrație și dinaintea lui , posibilele anomalii și prezența complicațiilor acute ale eventrațiilor:
ocluzia intestinală, chiar și în fazele incipiente și consecințele sale ische mice [4].

Figura 10. a – Hernie incizională medială gigantă, conținând o porțiune de stomac, lobul hepatic
stâng și colon transvers. b – Același pacient. Reconstrucție MPR sagitală [4].

39
În diagnosticul eventrațiilor MDCT -ul poate să ofere informații de taliate despre
dimensiunea defectului parietal în raport cu suprafața sa de extindere (exprimată în mm2) și
volumul total (exprimat în mm3). Prin intermediul reconstrucțiilor multiplanare (MPR) este, de
asemenea, posibilă măsurarea exactă a dehiscenței mus culare, nu numai în raport cu distanța
dintre părțile sale, ci și față de suprafața totală a orificiului. Pentru chirurg mărimea dehiscenței
musculare este mai importantă decât calcularea lățimii maxime a sacului de eventrație și oferă
informații sugestive și folositoare pentru alegerea celei mai adecvate opțiuni terapeutice [4].

Figura 11. Secțiuni transversale obținute prin CT abdominal, care arată o hernie incizională în
repaus (a) și în timpul manevrei Valsalva (b) [2].

În cadrul m ai multor studii clinice s -a evalu at importanța examină rii defectelor parietale
postincizionale prin CT atât în repaus, cât și în timpul manevrei Valsalva. Această explorare
permite obținerea datelor despre elementele anatomice și fizio -patologice , care contribuie la
evalu area mai bună a eventrației și a stării structurilor musculo -fasciale. Una dintre cercetările
respective, publicată în 2019, a avut ca obiective aprecierea modificărilor fizio -patologice de la
nivelul cavității abdominale și defectului parietal în timpul m anevrei Valsalva , înregistrate prin
CT, preoperator și descoperirea factorilor predictivi pentru repararea dificilă a eventrației.
Rezultatele studiului au indicat creșterea ariei orificiului de eventrație, mărirea semnificativă a
volumului eventrației și reducerea volumului cavității abdominale în timpul manevrei Valsalva.

40
S-a stabilit că eventrațiile M3, IMC > 28 kg/m2 și aria orificiului de eventrație atât în repaus, cât
și în timpul manevrei Valsalva, sunt factori de risc pentru repararea dificilă a def ectului parietal
(la pacienții cu tipul respectiv de hernii postoperatorii s -a aplicat PCS/TAR
(separația posterioară a componentelor cu eliberarea transversului abdominal)) [2].
Prin urmare, explorările imagistice actuale permit răspunderea rapidă și exa ctă la multe,
dacă nu chiar la toate întrebările corelate cu hernia incizională. De aceea, utilizarea lor este
indispensabilă pentru alegerea abordării terapeutice corecte [4].

41
Capitolul IV – EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE EVENTRAȚIILOR
IV.1 EVO LUȚIA NATURALĂ A EVENTRAȚIILOR
În mod natural eventrația evoluează spre agravare, având tendința de lărgire treptată.
Drept urmare, breșa musculo -aponevrotică parietală se mărește progresiv, cu pierdere
semnificativă de substanță și creșterea în volum a c onținutului sacului de eventrație. În acest fel
eventrațiile mici și reductibile devin mari sau chiar gigante, cu „pierderea dreptu lui la
domiciliu”. Î ntre struc turile din sacul de eventrație ( între peritoneul parietal și epiploon sau
ansele intestinale, î ntre inte stine sau între ele și epiploon) se formează aderențe, care determină
ireductibilitatea și ulterior incarcerarea ei.
Pierderea integrității peretelui abdominal determină o serie de modificări importante în
dinamica abdominală și respiratorie, căr ora Rives le -a oferit denumirea de „boală
eventrațională”. Principala caracteristică a acesteia este disfuncția respiratorie. Un defect parietal
mare cauzează mișcarea paradoxală a peretelui abdominal în timpul respirației, asemănătoare cu
cea din voletul costal mobil. Funcția diafragmului este ineficientă: el nu se mai contractă
împotriva viscerelor abdominale și forțează intrarea acestora în sacul de eventrație [13, 24] .
Desprinderea inserțiilor tendinoase a mușchilor abdominali lați agravează eventrații le
mediane. Retrac tarea lor lărgește defectul parietal și determină pântecul dreptului abdominal,
care, în mod normal, este vertical, să adopte o poziție orizontală. Contracția lui nu va reține
viscerele în cavitatea abdominală, ci le va expulza înafara ei . Ulterior se produc atrofia,
degenerarea grasă și fibrozarea mușchilor laterali, iar reinserția tendinoasă a mușchilor pe linia
mediană pentru refacerea liniei albe va fi dificilă.
Reducerea presiunii din cavitatea abdominală cauzează edemațierea mezente rului și staza
în sistemul venos splanhnic și vena cavă inferioară. Se produc distensia și atonia organelor
cavitare, reducându -se capacitatea lor de a mări presiunea intraabdominală. Drept urmare, apar
tulburările de micțiune și tranzit intestinal.
În ev entrațiile mari, cu evoluție îndelungată, retracția mușchilor lați și eficiența redusă a
mușchilor drepți cauzează dezvoltarea lordozei și apariția durerilor de spate.

42
Tegumentul de la nivelul eventrațiilor largi este lezat și întins. El devine atrofic, h ipoxic
și lispit de grăsimea subcutanată. Înc ep să apară ulcerații spontane, care se vindecă greu și
necesită tratament antibiotic local și sistemic pentru prevenția complicațiilor septice în urma
reparării chirurgicale a defectului parietal [24].

IV.2 EVENTRAȚIILE COMPLICATE
IV.2.1 CLASIFICAREA EVENTRAȚIILOR COMPLICATE
În evoluția eventrațiilor pot fi întâlnite următoarele tipuri de complicații:
 Incarcerarea: eventrația devine ireductibilă din cauza aderențelor formate între structurile din
sacul de even trație și pereții acestuia. Drept urmare, apar și tulburările de tranzit intestinal.
 Strangularea: o complicație extrem de severă, cu potențial letal, care se produce prin
mecanism vascular, soldându -se cu suferința ischemică variabilă a structurilor din s acul de
eventrație. Netratată, ea poate evolua până la necroza viscerelor, însoțită de peritonită și
flegmon stercoral.
 „Pierderea dreptului la domiciliu”: eventrația devine gigantă, datorită translocării a mai mult
de 30% din masa viscerală a bdominală în sacul ei. Tentativele de reducere intraperitoneală a
conținutului saculu i de eventrație în timpul intervenției chirurgicale poate determina apariția
sindromului de compartiment abdominal, deoarece cavitatea abdominală se remodelează
pentru un conținut visc eral mai mic. Se produce compresia venei cave inferioare și se
dezvoltă insuficiența respiratorie restrictivă prin ridicarea forțată și imobilizarea
diafragmului, putând conduce la moarte. În 1947 Goni -Moreno a introdus pneumoperitoneul,
datorită căruia ac este eventrații inițial inoperabile au devenit operabile [3, 13, 24] .
 Traumati smele abdominale (de exempli, plăgile penetrante) sau ulcerarea și necroza
tegumentelor de la nivelul eventrației, urmate de ruptura lor, pot conduce la constituirea
eviscerației și/sau lezarea viscerelor din sacul de eventrație [26].

IV.2.2 PATOGENIA EVENTRAȚIILOR COMPLICATE
În cazul eventrațiilor incarcerate sau cu „pierderea dreptului la domiciliu” integritatea
viscerelor din sacul de eventrație nu este afectată, deoarece vas cularizația lor este normală [3].

43
Conform datelor publicate într -un studiu prospectiv recent, factorii de risc incriminați în
incarcerarea herniilor incizionale sunt vârsta înaintată, IMC -ul mare, sexul feminin, diabetul
zaharat, constipația și intervenții le chirurgicale din sfera ginecologică. Nicio localizare specifică
a defectelor parietale (supraombilicală, ombilicală, infraombilicală sau laterală) nu a fost asociată
cu un risc mai mare de incarcerare. Comparativ cu eventrațiile de 0 -2 cm, defectele par ietale cu
lățimea de 3 -4 cm și 5 -10 cm prezintă un risc semnificativ mai mare de complicare prin
incarcerare [29].
În cazul eventrațiilor strangulate structurile din sacul de eventrație su feră modificări
rapid e din cauza constricției lor brutale și perman ente, care determină suprimarea vascularizației.
Ca regulă, această complicație afectează mai frecvent defectele parietale de dimensiuni mici,
care prezintă inele fibroase, strâmte și intextensibile . Pe lângă aceste condiții anatomice, mai
intervin și unel e de ordin funcțional (efortul fizic, coprostaza). Astfel, după mecanismul de
producere, strangularea eventrației poate fi elastică sau stercorală.
Strangularea elastică se caracterizează prin compresia spontană, din exterior, a mezoului
și anselor intest inale. În timpul unui efort mare (efort fizic de intensitate mare, tuse persistentă,
efortul de defecație la pacienți suferin zi de constipație cronică etc.) contracția musculaturii
abdominale tracționează și lărgește inelul fibros. Din cauza aceluiași efor t se produce creșterea
presiunii intraabdominale, care favorizează pătrunderea viscerelor în sacul de eventrație. După
oprirea bruscă a efortului masa musculară se relaxează și inelul fibros revine la dimensiunile sale
inițiale, strangulând brutal conținut ul herniar și nepermițând reintroducerea lui în cavitatea
abdominală. Acest tip de strangulare este însoțit de durere intensă și tensionarea sacului de
eventrație, care capătă o consistență dură. Creșterea în volum a sacului de eventrație creează o
discord anță între conținut și conținător, care este urmată de o ser ie de modificări patologice:
limitarea circulației venoase a mezent erului și peretelui intestinal – edemul și, drept rezultat,
creșterea volumului viscerelor herniate – accentuarea strangulării lo r și suprimarea circulației
arteriale – ischemia acută a organelor afectate, succedată de constituirea leziunilor ireversibilie
(gangrena, necroza) [3, 11] .
Strangularea stercorală se produce prin acumularea unei cantități mari de materii fecale
dure în a nsa intestinală aferentă și cea aflată în sacul de eventrație (coprostaza) . În condiții le
umplerii excesive a le ansei aferente, care uneori poate atinge dimensiuni enorme, are loc flexia și

44
compresia ansei eferente la nivelul orificiului de eventrație, apă rând astfel un element de
strangulare elastică. Prin alte cuvinte, pe fondul coprostazei se produce strangularea elastică. De
aceea, strangularea „mixtă” este mai frecventă decât strangularea „stercorală pură”. Acest tip de
strangulare apare mai frecvent l a vârstnicii suferinzi de constipație cronică, care prezintă defecte
parietale cu orificiile mari [8, 11] .

IV.2.3 ELEMENTE DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ÎN EVENTRAȚIILE
STRANGULATE
Din punct de vedere morfo -patologic, se descris leziunile sacului de eventrație și leziunile
conținutului lui. Sacul de eventrație este destins, având peretele edemațiat și congestionat. O dată
cu evoluția strangulării el capătă o culoare violacee intensă și aspectul de „frunză veștedă”.
Datorită stazei venoase, se produce extravazare a plasmei din peretele intestinal, care se adună în
sacul de eventrație . La începutul procesului de strangulare lichidul respectiv este sero -citrin.
Ulterior, în urma extravazării elementelor figurate (în particular, a eritrocitelor), el devine
sanghinolen t. În caz de gangrenă cu perforația ansei strangulate lichidul din sacul de eventrație
se transformă în purulent, fecaloid (se constituie flegmonul piostercoral).
Leziunile viscerelor din sacul de eventrație (anse de intestin subțire – în majoritatea
cazurilor) evoluează, în funcție de vechimea și intensitatea strangulării. Clasic sunt descrise
următoarele stadii evolutive:
1. Stadiul de congestie caracterizează limitarea circulației venoase la nivel ul inelului de
eventrație, care determină edemul parie tal și transsudația în lumenul intestinal și în interiorul
sacului de eventrație. Din punct de vedere macroscopic ansa intestinală este edemațiată, fără
luciu seros și prezintă leziuni morfologice mai severe la nivelul șanțului de strangulare.
Lichidul din sac e ste sero -citrin sau sanghinolent. Leziunile din stadiul de congestie sunt
reversibile după eliberarea viscerelor din sacul de eventrație.
2. Stadiul de echimoze caracterizează ischemia arterială progresivă. La analiza macroscopică se
observă nuanța violacee i ntensă a anselor intestinale, care prezintă numeroase echimoze
subseroase și sunt acoperite pe alocuri de membrane false. Peretele intestinal este subțiat la
nivelul șanțului de strangulare, în unele cazurii fiind redus la seroasă. Lichidul din sacul de
eventrație este tulbure, hemoragic.

45
3. Stadiul de gangrenă cu perforație, în care ansa intestinală este inertă, flască, cenușie cu tentă
verzuie pe alocuri și foarte friabilă.
De asemenea, trebuie menționat faptul că în toate stadiile de strangulare ansele
supraiacente obstacolului sunt destinse și prezintă modificăr i morfologice corespunzătoare
vechimii strangulării. În cavitatea abdominală poate fi prezent un revărsat lichidian, care inițial
este limpede, devenind ulterior tulbure, septic și tinzând să se tra nsforme în peritonită purulentă
prin permeație [3, 11] .
IV.2. 4 DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI PARACLINIC AL EVENTRAȚIILOR
STRANGULATE
În majoritatea cazurilor tabloul clinic este evident și caracteristic, erorile de diagnostic
fiind rare. De obicei, pacientul ob servă apariția bruscă a ireductibilității eventrației, asociind
acest fenomen cu un efort fizic moderat sau intens. Simptomatologia dureroasă se instalează
progresiv , fiind inițial localizată la nivelul defectului parietal și devenind ulterior extinsă la
nivelul întregului abdomen. Uneori, îndeosebi la pacienții vârstnici, durerile pot fi
nesemnificative și sunt suportate ușor.
În cazul strangulării anselor intestinului subțire, p e lângă durerile violente, cu caracter
colicativ, tabloul clinic este complet at de celelalte manifestări ale sindromului
ocluziv.Vărsăturile apar precoce, devenind treptat mai abundente și căpătând un aspect fecaloid.
Datorită distensiei anselor intestinale supraiacente obstacolului, se decelează meteorismul
abdominal asimetric, în dependență de nivelul obstacolului. Dacă este strangulată o ansă
jejunală, meteorismul poate fi absent (ocluzia cu abdomen plat). Tranzitul intestinal pentru
materii fecale și gaze poate fi prezent în primele ore după instalarea strangulării eventrației , fiind
evacuat conținutul intestinal din porțiunea de sub obstacol.
Strangularea intestinului gros se manifestă mai puțin zgomotos. Durerea este moderată,
vărsăturile sunt absente sau se manifestă printr -un singur episod. Meteorismul abdominal este
mai car acteristic.
La examenul obiectiv se evidențiază eventrația ireductibilă și foarte destinsă.
Tegumentele de la nivelul ei pot fi modificate (hiperemie, edem) din cauza procesului inflamator
progresiv , ajungâng până la flegmon și fistula piostercorală. Palp area eventrației strangulate este

46
însoțită de durere intensă. Sacul de eventrație este mat la percuție, datorită prezenței
transsudatului din interiorul lui.
Inițial starea generală a pacientului este bună, agravându -se odată cu agravarea leziunilor
morfo patologice. Atunci când conținutul sacului de eventrație se necrozează, apar simptomele de
intoxicație și peritonită: astenia , sete a, uscăciunea mucoasei bucale, tahicardia , febra, simptomele
de iritație peritoneală etc.
În asemenea situații este necesar ă radiografia abdominală pe gol în ortostatism. E a poate
evidenția imaginile hidro -aerice dispuse în „tuburi de orgă” sau „cuiburi de rândunică”, care sunt
caracteristice ocluziei intenstinale. Celelalte investigații paraclinice sunt cele comune oricărui
pacient chirurgical și se efectuează pentru evaluarea stării generale a pacientului, aprecierea
indicației și riscului operator [3, 11].

47
CAPITOLUL V – TRATAMENTUL EVENTRAȚIILOR
Tratamentul eventrațiilor este strict chirurgical, fiind discutabil doar la pacienții cu
comorbidități severe, tuse cronică, obezitate morbidă și vârstă înaintată , cărora li se recomandă
tratamentul conservator. Tratamentul ortopedic constă în purtarea centurilor abdominale de
contenție externă [3, 13] .
Indicațiile opera torii absolute sunt reprezentate de complicațiile eventrațiilor:
incarcerarea, subocluziile recurente, pierderea dreptului la domiciliu și strangularea. În
eventr ațiile strangulate tratamentul chirurgical are caracter de urgență [3, 28] .

V.1 CHIRURGIA DES CHISĂ
În practica chirurgicală au fost validate două tehnici de reparație a defectelor parietale:
tisulară (parietorafia directă) și alloplastică (cu material protetic interpus). Procedeul alloplastic
reduce recurența eventrațiilor cu 50% față de procedeu l tisular și în prezent reprezintă tehnica de
referință în cura chirurgicală a eventrațiilor [13].

V.1.1 OBIECTIVELE ȘI TIMPII OPERATORI
Obiectivele curei chirurgicale a eventrațiilor sunt cele care vizează orice defect parietal
abdominal: disecția sacul ui de eventrație, tratarea conținutului lui, reintegrarea viscerelor în
cavitatea abdominală și refacerea integrității peretelui abdominal [3, 13] .
Principalii timpii operatori sunt:
1. Excizia largă a cicatricii cheloide, surplusului de piele și țesutului c elular subcutanat .
Secționarea grăsimii subcutanate se realizează cu precauție pentru a nu deschide sacul de
eventrație, care deseori este aderent la tegument și prezintă diverticuli multipli.
2. Disecția completă a sacului de eventrație, care trebuie să rămâ nă aderent doar la marginile
defectului musculo -aponevrotic. Aponevroza se eliberează pe o distanță de minim 3 -4 cm în
toate direcțiile.

48
3. Deschiderea sacului de eventrație în porțiunea sa normală și unirea tuturor orificiilor de
eventrație.
4. Tratarea conț inutului sacului de eventrație. Se realizează adezioliza parietală și viscerală,
acordându -se o atenție deosebită structurilor de la nivelul inelului de eventrație, unde
leziunile viscerale pot fi mai avansate comparativ cu restul sacului. Dacă eventrația est e
strangulată, sacul se deschide cu precauție, la distanță de marginile defectului parietal, după
care se tratează epiploonul și intestinul, astfel încât lichidul din sac sau eventualele leziuni
viscerale să nu provoace contaminarea cavității peritoneale.
5. După reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominală urmează rezecția parțială a sacului,
păstrându -se un „guler”, care să permită sutura peritoneală fără tensiune.
6. Individualizarea optimă a marginilor defectului aponevrotic.
7. Reconstituirea peretel ui abdom inal: prin sutură directă (eventrațiile mici) sau prin plastia cu
plasă (eventrațiile mari, recurente, cu conținut abdominal voluminos).
8. Desființarea spațiilor moarte subcutanate prin capitonaj și drenaj aspirativ [3, 13, 28] .

V.1.2 PREGĂTIREA PREOPERATOR IE
Cura chirurgicală a unei hernii incizionale de dimensiuni importante este o intervenție
laborioasă și necesită implementarea unor îngrijiri preoperatorii adecvate. Operația se realizează
la un interval de 6 -12 luni de la intervenția anterioară (aceasta este perioada de „maturare” a
colagenului). De asemenea, dacă pacientul a prezentat o infecție sau o fistulă la nivelul plăgii
operatorii, se așteaptă minim 12 luni după sterilizarea și vindecarea acesteia, fiindcă în acest
interval microbii pot să rămână în stare „dormantă” în vechea cicatrice. În cazul fistulelor
trenante și al secrețiilor purulente cronice asociate cu granuloamele de corp străin (fragment de
plasă, fir de sutură) sau în cazul complicării eventrației (strangulare), intervenția chirurgica lă se
realizează imediat [28].
În cazul eventrațiilor cu „pierderea dreptului la domiciliu” se practică pneumoperitoneul
preoperator terapeutic. Această tehnică permite adaptarea cavității abdominale la volumul
crescut după reintegrarea v iscerelor herniat e, prevenind unele modificări fizio -patologice, care
pot să apară în urma acesteia: limitarea mobilității diafragmului, reducerea volumelor respiratorii

49
și scăderea întoarcerii venoase. Aerul se injectează în cavitatea peritoneală printr -un ac de
pneumoper itoneu (introdus sub anestezie locală) până când se observă scurtarea respirației
pacientului sau acesta simte durere în umăr. Inițial pacientul tolerează volume mici de aer (2 -4
litri). De aceea, aerul este adăugat treptat, la intervale de 1 -3 zile. Pneum operitoneul se menține
10-20 zile. Se consideră că pacientul este pregătit pentru operație, când la palpare nu se
evidențiază tensiune la nivelul flancurilor. Incapacitatea bolnavului de a tolera pneumoperitoneul
este o contraindicație pentru cura chirurgi cală a eventrației [24, 28] .
În cazul intervențiilor elective pacienților obezi li se recomandă să scadă în greutate, iar
fumătorilor – să renunțe la acest viciu cu minim câteva luni înainte de operație. De asemenea,
cura chirurgicală a eventrației trebui e amânată pentru tratarea comorbidităților cardio -vasculare,
pulmonare și renale. Hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și infecțiile cutanate sunt factori
importanți, care trebuie corectați preoperator.
Cu 24 ore înainte de intervenția chirurgicală abdomenul se pregătește prin badijonare
repetată cu soluție iodată, acordându -se o atenție deosebită ombilicului și pliurilor cutanate. Se
administrează anticoagulante și antibiotice [28].

V.1.3 PROCEDEELE TISULARE (RESUTURAREA CLASICĂ ȘI AUTOPLASTIILE)
Resuturarea prin sutură clasică. Abdomenul se închide cu suturi întrerupte de fir
monofilament de oțel inoxidabil (mărimea 28) sau nylon gros, trecute prin peretele abdominal la
minim 3 c m de marginea liberă. Ele trebuie să fie spațiate la 2 cm și nu treb uie tensionate
exagerat prin strângere. De asemenea, închiderea abdomenului poate fi realizată cu sutură
continuă de fir de nylon, luându -se părți importante de țesut muscular în fiecare buclă (exact ca
în cazul firelor întrerupte). Lungimea firului respec tiv trebuie să fie de minim 4 ori mai mare
decât lungimea inciziei. Apoi se excizează excesul tegumentar și plaga se închide cu agrafe sau
cu fir monofilament de nylon subțire.
Procedeul E. Quenu presupune realizarea unui volet aponevrotic din foița anter ioară a
tecii dreptului abdominal. După ce se închide peritoneul, se confecționează un lambou vertical
din teaca dreptului, după care se suturează m arginile celor 2 foițe decupate (figura 13).

50

Figura 13. Autoplastie tip Quenu [28].

Tehnica lui Judd utilizează țesutul cicatriceal aponevrotic nerezecat, care se suturează
„în jiletcă”, cu fire în U (figura 14) [28].

Figura 14. Cura chirurgicală a eventrației după procedeul Judd: A – trecerea firelor în U; B –
sutura primului plan; C – fixarea „în jile tcă” a aponevrozei [28].

Procedeul Welti -Eudel presupune deschiderea tecii anterioare a dreptului prin 2 incizii
longitudinale, realizate la 2 cm lateral de marginea internă a mușchilor. Peretele abdominal se
repară prin sutura marginilor interne ale ap onevrozelor secționate. Teaca anterioară a dreptului se
reface spontan în câteva luni (figura 15) [28] .

51

Figura 15. Procedeul Welti -Eudel [28]

Tehnica suturii ”în șiret de pantof”. Ca să se refacă anatomia și funcționalitatea
normală, în timpul operaț iei trebuie să se reconstruiască o linie albă mediană, care să ancoreze
mușchii drepți abdominali. Ea trebuie să fie puternică și să permită apropierea, fixarea și
susținerea lor reciprocă în tensiune pentru a putea realiza presa abdominală. Reconstrucția constă
din 2 timpi operatori. Primul timp constă în constituirea liniei albe mediane de ancorare a
drepților abdominali dintr -o bandă aponevrotică, care se suturează la cele două margini laterale
ale pereților musculari. Al doilea timp este repoziționarea mușchilor drepți la lungimea lor
inițială prin aprop ierea aponevrozelor anterioare și se realizează prin sutură continuă cu fir de
nylon monofilament , care, de asemenea, contribuie la substituirea defectului tecii anterioare [28].

Figura 16. Tehnica sut urii ”în șiret de pantof” – Incizia tecii dreptului (stânga); sutura
marginilor interne a lambourilor create după înfundarea sacului în abdomen pentru crearea unei
noi linii albe (mijloc); sutură în „șiret de pantof” a marginilor laterale a lamboului (drea pta) [28].

Pe lângă tehnicile tisulare descrise mai sus, există multe alte procedee, care, în prezent,
prezintă un interes mai mult istoric [10] .

52
V.1.4 PROCEDEELE ALLOPLASTICE
Alloplastiile s -au impus pe o scară din ce în ce mai largă odată cu apariția materialelor
sintetice foarte performante din punctul de vedere a biocompatibilității și fiabilității. Plasa ideală
trebuie să fie ieftină, flexibilă, ușor de tăiat și manipulat, indestructibilă și să fi e încorporată rapid
în organism [3, 28].
Plasa de p olipropilenă (Prolene, Marlex) îndeplinește condițiile de mai sus și a devenit
standardul în tratamentul eventrațiilor. Ea nu stimulează reacția imună sau rejetul, fiind repede
încorporată de fibroblaști și țesutul de granulație. Plasa de propilenă este co nfecționată dintr -un
fir monofilament foarte fin, datorită căruia posibilitatea bacteriilor de a o coloniza este mică și,
drept rezultat, infecțiile postoperatorii sunt rare.
Plasa de poliester (Dacron, mersilene) este fabricată din fir multifilament, fii nd suplă,
moale, elastică și rezistentă. Suprafața firului ei este fin granulară, determinând un răspuns
inflamator tisular mai pronunțat decât în cazul plasei de propilenă. Dezavantajele acestui tip de
plasă constau în faptul că fixarea ei în tensiune poate provoca dilacerarea țesutului, de care este
suturată și că este mai puțin rezi stentă la infecție din cauza structurii sale multifilament.
Un alt material protetic este politetrafluoroetilen ul (PTFE, Teflon, Gore -Tex) : rezistent,
moale, neted, pliabil, inert din punct de vedere biologic (determină un răspuns minim din partea
organismului, fără tendința de rejet ). Deși are o structură micro poroasă , el este slab penetrat de
fibroblaști, ceea ce conduce la fixarea deficientă, alunecarea lui și recurența defectului parietal.
În schimb, datorită inerției sale biologice, el nu stabilește aderențe cu viscerele abdominale [28].
De asemenea, în pr ezent există și plase Dual-Mesh, care prezintă o parte viscerală, non –
aderentă (poliuretan ) și una peritoneală/parietală (poliester ), care sunt folosite pentru fixare a
intraperitoneală în timpul reparării laparoscopice a eventrațiilor [11].
Montarea plasei protetice reprezintă principalul timp operator al intervenț iei chirurgicale
alloplastice. Există 3 moduri, prin care aceasta poate fi realizată : intraperitoneal , în grosimea
peretelui abdominal (sublay ) și supraaponevrotic (onlay ) [10, 13 ].
Montarea int raperitoneală a plas ei se realizează relativ ușor . Dar, venind în contact direct
cu viscerele abdominale, plasa provoac ă formarea aderențelor, c are pot conduce la fistule și

53
ocluzii urmate de complicații severe. De aceea, tehnica respectivă este contraindicată sau se
realizează cu plase speciale, foarte costisit oare.
Montarea plasei sub stratul musculo -aponevrotic (procedeul Rives-Stoppa ), după ce se
închide peritoneul și fascia transversalis , este soluția perfectă. Acest procedeu asigură o
rezistență adecvată, ev itarea aderențelor viscerale , complicațiilor septice și a recidivelor . Având
în vedere faptul că materialul protetic nu are doar rol mecanic, ci și de matrice pentru migrarea
fibroblaștilor și constit uirea rețelei de colagen, precum și că în cursul procesului de cicatrizare au
loc fenomene de retracție, plasa trebuie montată la o distanță de 5 cm de ma rginile aponevrotice
ale defectului parietal [13, 28 ].

Figura 17. Trecerea plasei în spatele dreptului abdominal (stânga); proiecția plasei și a
defectului parietal (dreapta) [28].

Montarea plasei supraaponevrotic, sub tegument, reprezintă o soluție de rezervă și se
utilizează în cazurile, în care poziționare a ei retromusculară este imposibilă din diverse motive.
Deși asigură o rezistență parietală optimă, poziția sa superficială predispune la compli cații
septice , însoțite de întârzierea încorporării parietale și eve ntualul rejet al plasei. În literatura
medicală despre tratamentul herniilor incizionale, montarea supraaponevrotică a plasei (tehnica
„onlay ”) este deseori egalată cu operația Chevrel. Tehnica respectivă pre supune închiderea
inițială a defectului parietal prin suprapun erea structurilor aponevrotice („tension -free”) și doar

54
după aceasta consolidarea peretelui abdominal prin montarea unei plase protetice
supraaponevrotice [6, 13 ].

V.2 CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
Repararea laparoscopică a eventrațiilor oferă beneficii importante comparativ cu
chirurgia deschisă. Montarea laparoscopică a plasei se realizează fără disecția straturilor peretelui
abdominal , ceea ce permite evitar ea delabrărilor tisulare, reducerea semn ificativă a riscului de
infecție postoperatori e și recurenț ă a defectel ui parietal .
Intervenția laparoscopică pentru cura eventrației are 3 timpi :
1. Pătrunderea în cavitatea peritoneală și crearea pneumo peritoneului .
2. Disecția și tratarea conț inutulu i sacului de eventrație .
3. Montarea intraperitoneală a plasei protetice.
Plasele montate intraperitoneal trebui e să fie constituite din 2 straturi , cu cel profund
resorbabil sau dintr -un strat dur , cu o compoziție chimică specifică , pentru prevenirea aderențelor
cu viscerele abdominale. Datorită acestor aspecte, costul plaselor respective este mai mare decât
al celor obișnuite.
Recuperarea pacienților după cura laparoscopică a eventrațiilor este mult mai rapidă , cu
revenirea precoce la activitățile sociale și profesionale. Deși avantajele chirurgiei laparoscopice
sunt evidente, există mulți factori , care limitează m omentan aplic area generalizată a m etodei
[13].

55

PARTEA A II -A

56
VI. ANALIZA CAZUISTICII ÎN CLINICA DE CHIRURGIE A SPITALULUI DE
URGENȚĂ „SFÂNTUL PANTELIMON”
VI.1 SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII
Această lucrare își propune determinarea principiilor managementului optim al
eventrațiilor postoperatorii subombilicale c omplicate, urmărind metodele diagnostice utilizate,
tehnicile chirurgicale aplicate și evoluția postoperatorie imediată, în vederea caracterizării
acestui tip de cazuistică.
Obiectivele studiului au fost următoarele:
1. Evaluarea incidenței herniilor incizio nale complicate cu localizare subombilicală (M4).
2. Stabilirea gradului de dificultate de punere a diagnosticului de eventrație postoperatorie în
cazul defectelor parietale de dimensiuni mici și în cazul pacienților obezi.
3. Identificarea principalelor interve nții chirurgicale responsabile de constituirea eventrațiilor
subombilicale.
4. Determinarea urgenței implementării tratamentului chirurgical în herniile incizionale
complicate.
5. Evaluarea ratei de complicații postoperatorii după cura chirurgicală a eventrațiil or prin
procedee diferite.
6. Evaluarea influenței comorbidităților pacienților asupra evoluției postoperatorii.

VI.2 MATERIALE ȘI METODE
Am realizat un studiu retrospectiv, observațional (non -experimental), pe un lot de 108
pacienți internați pe secția de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul
Pantelimon” din București într -un interval de 3 ani (1.01.2016 – 31.12.2018).
Criteriile de includere în studiu au fost reprezentate de:
 diagnosticul de eventrație postoperatorie subombilicală com plicată (incarcerată, strangulată,
cu „pierd erea dreptului la domiciliu”);
 aplicarea tratamentului chirurgical.

57
Au fost excluși din studiu:
 pacienții diagnosticați cu eventrații postoperatorii sumbombilicale necomplicate și hernii
incizionale cu alte lo calizări anatomice;
 pacienții, care nu au beneficiat de tratamentul chirurgical din diverse motive (refuzul
tratamentului și externarea la cerere, amânarea curei chirurgicale din cauza altor afecțiuni
acute);
 pacieții, care nu au prezentat date complete re feritoare la diagnosticul, tratamentul și evoluția
bolii.
S-au analizat o serie de parametri, care caracterizau:
 starea generală a pacientului: sex, vârstă, comorbiditățile asociate (cardio -vasculare,
pulmonare, renale, diabetul zaharat, obezitatea, altel e), motivele prezentării la medic;
 hernia incizională: tipul de complicație , locali zarea, recidivată/nerecidivată, dimensiunea,
conținutul sacului de eventrație, intervenția chirurgicală primară, pe a cărei cicatrice s -a
consituit defectul parietal;
 condui ta diagnostică și terapeutică: investigațiile paraclinice efectuate preoperator
(hemograma, probele biochimice, radiografia abdominală simplă, ecografia abdominală,
tomografia computerizată), intervalul de timp de la internare și până la cura chirurgicală a
eventrației, tipul de anestezie, tehnica chirurgicală și complicațiile postoperatorii imediate.
Datele pacienților incluși în studiu au fost obținute din foile de observație și baza de date
a Spitalului Clinic de Urgență „Sfântul Pantelimon”, fiind ulte rior centralizate și prelucrate cu
ajutorul programului Microsoft Excel 2010.

VI.3 REZULTATE
Pe parcursul anilor 2016 -2018 pe secția de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic de
Urgență „Sfântul Pantelimon” au fost internați 12.728 de pacienți. Numărul p acienților
diagnosticați cu eventrații a fost 427 (3.35%): 319 cazuri de eventrații cu alte localizări
anatomice și eventrații postoperatorii subombilicale necomplicate (2.5% din numărul total de
pacienți internați) și 108 cazuri de hernii incizionale comp licate cu localizare subombilicală

58
(0.85% din numărul total de pacienți internați). Astfel, ultimele reprezintă 25.29% din numărul
total de eventrații.

Figura 18. Raportarea numărului de pacienți diagnosticați cu eventrații postoperatorii
subombilicale c omplicate la numărul total de pacienți internați.

Repartiția pe sexe a pacienților incluși în studiu a fost următoarea: 101 femei (93.50%) și
7 bărbați (6.50%). Se observă o frecvență semnificativ mai mare a herniilor incizionale
subombilicale complicat e la femei (raportul femei/bărbați este egal cu aproximativ 14:1).

Figura 19. Repartiția pe sexe a pacienților incluși în studiu. 96.65%
2.50% 0.85%
3.35% Incidența eventrațiilor postoperatorii
subombilicale complicate
Pacienți internați
Alte eventrații
Eventrații postoperatorii
subombilicale complicate
93.50% 6.50% Distribuția pacienților în funcție de sex
Feminim
Masculin

59
Vârstele pacienților studiați au fost cuprinse între 19 și 88 ani, cu media de 59.97 și
mediana de 60. Repartiția lor pe c ategorii de vârstă poate fi reprezentată astfel:
 grupul 18 -30 ani include 2 pacienți (1.85%);
 grupul 31 -40 ani constă din 8 pacienți (7.40%);
 grupul 41 -50 ani este format din 19 pacienți (17.60%);
 grupul 51 -60 ani include 26 pacienți (24.08%);
 grupul 61 -70 ani este format din 25 pacienți (23.15%);
 grupul 71 -80 ani constă din 20 pacienți (18.52%);
 grupul 81 -90 ani include 8 pacienți (7.40%).
Astfel, cele mai multe cazuri de eventrații postoperatorii subombilicale complicate au fost
identificate la pacienții din categoriile de vârstă 51 -60 ani și 61 -70 ani, diferența dintre ele fiind
relativ mică (24.08% și respectiv 23.15%). Limita inferioară este ocupată de grupul 18 -30 ani
(1.85%). În cea mai mare parte aceste valori se referă la sexul feminin, care reprezi ntă
majoritatea lotului de pacienți. Bărbații au o distribuție aproape uniformă pe categoriile de
vârstă.

Figura 20. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă și sex.
051015202530
18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90Număr pacienți
Vârstă (ani) Distribuția pacienților pe grupe de vârstă și sex
Feminin
Masculin

60
La internare majoritatea pacienților incluși în studiu au prezentat dureri abdominal e
difuze sau localizate la nivelul defectului parietal (93.50%). Alterarea stării generale (29.60%),
greața și vărsăturile (35.10%), precum și tulburările de tranzit intestinal (36.10%), sunt alte
manifestări importante, care făceau parte din tabloul clini c al bolnavilor respectivi. Trei pacienți
s-au adresat la medic din cauza prezenței unei formațiuni pseudotumorale cu localizare
subombilicală, care a devenit ireductibilă, fără să acuze durere sau alte simptome asociate
(2.70%). De asemenea, 19.40% dintre pacienți au indicat alte motive, care i -au determinat să
solicite un consult medical: impotență funcțională, alte simptome digestive (inapetență,
meteorism și distensie abdominală) sau alte manifestări acute, care necesitau atenție medicală
(rectoragii, m etroragii, durere toracică apărută în urma unui traumatism).

Figura 21. Motivele prezentării la medic ale pacienților diagnosticați cu eventrații postoperatorii
subombilicale complicate (frecvența lor este cuantificată în % pacienți).

Pentru a caracte riza pacienții din lotul studiat, în funcție de antecedentele personale
patologice, am indicat principalele categorii de comorbidități asociate, indentificate la momentul
internării, în tabelul 1. Se poate observa predominanța afecțiunilor cardio -vasculare (64.81% din
cazuri), reprezentate de hipertensiunea arterială, hipertrofia ventriculară stângă, cardiopatia
ischemică, fibrilația atrială, flutterul atrial, valvulopatii (stenoză aortică, insuficiență mitrală),
insuficiența cardiacă, ateromatoza carotidia nă, insuficiența venoasă periferică și tromboza de
venă portă.
93.50%
29.60%
35.10%
36.10%
2.70%
19.40%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Durere
Alterarea stării generale
Greață și vărsături
Tulburări de tranzit intestinal
Formațiune pseudotumorală
Alte motiveMotivele internării

61
Comorbiditățile pacienților Valoarea absolută Valoarea procentuală
Afecțiuni cardio -vasculare 70 64.81%
Afecțiuni pulmonare 16 14.81%
Afecțiuni renale 13 12.03%
Diabet zaharat 18 16.67%
Obezitate 47 43.51%
Altele 50 46.30%

Dintre comorbiditățile pulmonare, prezente în 14.82% din cazuri, fac parte astmul
bronșic, BPOC -ul, tabagismul cronic, cancerul pulmonar, pahipleurita, pneumotoraxul și
insuficiența respiratorie cronică. Afecțiunile renale au fost identificate în 12.03% cazuri (chisturi
renale, litiază renală, insuficiență renală cronică și acută, cistocel), diabetul zaharat
(preponderent de tip II) – în 16.67% cazuri, iar obezitatea – la 43.51% din pacienți.

Figura 22. Reprezentar ea grafică a comorbidităților asociate ale pacienților.
0 10 20 30 40 50 60 70 80AlteleObezitateDiabet zaharatRenalePulmonareCardiovasculare
50 47 18 13 16 70
Număr pacienți Comorbiditățile asociate Tabelul VI. Principalele categorii de afecțiuni asociate ale pacienților din lotul studiat.

62
Pe lângă acestea, 46.30% dintre pacienți asociau și alte tipuri de afecțiuni (una sau mai
multe): gastro -intestinale (boală de reflux gastro -esofagian, gastrită, diverticul cecal, hemoroizi,
fisură anală, rectocel), hepato -biliare (steatoză hepatică, litiază veziculară, hepatite cronice B și
C), tiroidiene (boala Basedow, hipotiroidie, noduli tiroidieni), ginecologice (sarcină tubară ruptă,
chist ovarian, endometrioză), hernii (ombilicală, gastrică t ranshiatală), neurologice și psihiatrice
(demență vasculară, boala Parkinson, spondiloză, hernie de disc cervicală, schizofrenie, sindrom
anxios -depresiv), tumori (hemangiom hepatic, tumoră pancreatică, tumoră splenică, tumoră de
cec, tumori uterine, limfo m non -Hodgkin), gonartroză, hipertricoză.
Conform datelor clinice și paraclinice, obținute după examinarea pacienților, s -a pus
diagnosticul de eventrație postoperatorie subombilicală incarcerată în 96 cazuri (88.90%).
Eventrațiile strangulate cu aceeași localizare și etiopatogenie, au reprezentat doar 11.10% din
cazuri, fiind identificate la 12 pacienți. Drept urmare, frecvența herniilor incizionale incarcerate
este semnificativ mai mare decât cea a eventrațiilor postoperatorii strangulate, raportul dintr e
acestea fiind egal cu 8:1.

Figura 23. Tipurile de eventrații complicate, diagnosticate la pacienții din lotul studiat.
88.90%
11.10% Tipurile de eventrații complicate
Incarcerată
Strangulată

63
În ceea ce privește localizarea defectelor parietale, 85 pacienți (78.70% din cazuri) au
prezentat eventrații situate doar în regi unea subombilicală. Iar în 21.30% din cazuri (23 pacienți)
acestea erau situate la nivelul unor cicatrici postoperatorii mediane cu lungime mare, extinzându –
se astfel și în regiunea supraombilicală (epigastrică).

Figura 24. Clasificarea herniilor incizio nale după localizarea defectului parietal: strict
subombilicală (M4) sau cu extindere supra – și subombilicală (M2 + M4).

În conformitate cu clasificarea Societății Europene de Hernie (EHS) a eventrațiilor,
pentru descrierea dimensiunilor defectelor pari etale se utilizează lungimea și lățimea, exprimate
în centimetri. Lungimea herniilor incizionale diagnosticate la pacienții incluși în studiu variază
între 5 și 20 cm (valorile mari s -au înregistrat în cazul eventrațiilor mediane cu localizare
subombilical ă și supraombilicală), iar lățimea lor prezintă valori cuprinse între 3 și 30 cm.
Astfel, știind că lățimea defectului parietal este un parametru de clasificare (conform
clasificării EHS), frecvența eventrațiilor postoperatorii subombilicale descrise în acest studiu va
fi prezentată în concordanță cu categoriile W1 -W3:
 7.70% dintre pacienți au prezentat eventrații cu lățimea mai mică de 4 cm (W1 < 4 cm);
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%
M4 M2 + M478.70%
21.30% Clasificarea eventrațiilor după localizare

64
 în 69.20% din cazuri defectele parietale aveau lățimea cuprinsă între 4 și 10 cm (W2 ≥ 4 -10
cm);
 la 23 .10% dintre pacienți s -au identificat eventrații cu lățimea mai mare sau egală cu 10 cm
(W3 ≥ 10 cm).
Astfel, se poate observa predominanța eventrațiilor din categoria W2 (cu lățimea de 4 -10 cm).
Raportul W1:W2:W3 este egal cu 1:9:3.

* Raportarea procent uală la numărul de cazuri, la care s -au indicat dimensiunile defectului parietal.

Figura 25. Prezentarea dimensiunilor defectelor parietale, în funcție de lățime (Width) –
parametru din clasificarea EHS a herniilor incizionale.

Pentru a determina inter vențiile chirurgicale, care s -au soldat cu constituirea eventrațiilor
postoperatorii cu localizare subombilicală, s -au cercetat datele anamnestice ale pacienților incluși
în lotul de studiu. Istoricul personal de operații a fost specificat doar în 41 cazur i. Unii pacienți
au suferit mai multe operații pentru diverse patologii, prezentând cicatrici postoperatorii în mai
multe zone topografice ale abdomenului. De aceea, s -au luat în calcul doar intervențiile
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%
W1 W2 W37.70% 69.20%
23.10% Clasificarea eventrațiilor după lățime*

65
chirurgicale, care au necesitat incizii subombilica le (în unele cazuri prelungite și supraombilical),
la nivelul cărora s -au format herniile incizionale.
În 26 cazuri operațiile primare au fost realizate pentru tratamentul afecțiunilor din sfera
ginecologică sau pentru nașterea prin cezariană:
 20 pacient e au necesitat histerectomie subtotală sau totală cu anexectomie bilaterală pentru
rezecția tumorilor uterine benigne sau maligne (în unele cazuri asociate cu afectarea
ovarelor);
 6 paciente s -au prezentat la medic din cauza eventrațiilor apărute la nivelu l cicatricilor
rămase după operația cezariană.

* Raportat la numărul de cazuri, la care s -a specificat istoricul de intervenții chirurgicale .

Figura 26. Intervențiile chirurgicale responsabile de constituirea herniilor incizionale
subombilicale.

0510152025
Histerectomie Cezariană Laparotomie
pentru
peritonităRezecție
tumorală Repararea
defectelor
parietale
Chirurgia ginecologică Chirurgia abdominalăNumăr cazuri Intervențiile chirurgicale primare*

66
Celelalte 15 operații au fost efectuate pentru repararea defectelor parietale și tratamentul
altor afecțiuni chirurgicale:
 6 pacienți au fost operați pentru rezecții tumorale (polipoză colonică, tumoră de colon drept,
tumoră de intestin subțire cu ocluzie inte stinală);
 în 5 cazuri s -a intervenit chirurgical de urgență pentru peritonită generalizată, provocată de
apendicită acută perforată, ulcer perforat și diverticulită colonică perforată);
 în 4 cazuri operațiile au fost necesare pentru repararea defectelor pa rietale, precum hernia
ombilicală și eventrațiile postoperatorii subombilicală și mediană (sub – și supraombilicală).
Astfel, se poate observa că eventrațiile postoperatorii subombilicale complicate apar cu o
frecvență semnificativ mai mare pe cicatricile rămase după intervențiile chirurgicale din sfera
ginecologică (63.41%) comparativ cu operațiile efectuate pentru tratamentul altor patologii
(36.59%).
Una dintre variabilele incluse în clasificarea EHS a herniilor incizionale, menționată
deseori în litera tura medicală, este recurența acestora. De aceea, trebuie să menționăm că rata de
recidivare a eventrațiilor în lotul studiat este destul de mică, reprezentând doar 5.55% din cazuri.
Șase pacienți s -au prezentat la medic pentru reapariția defectului pariet al (prima recidivă – R1),
dintre care într -un singur caz aceasta s -a datorat rejetului de material alloplastic.

Figura 27. Rata de recurență a herniilor incizionale subombilicale în lotul studiat.
94.45%
5.55% Recurența eventrațiilor postoperatorii
subombilicale
R0
R1

67
Explorările imagistice utilizate în diagnosticul event rațiilor postoperatorii subombilicale
complicate au fost:
 radiografia abdominală simplă – folosită în 83.33% din cazuri (la 90 pacienți);
 ecografia abdominală – aplicată în 37.04% din cazuri (la 40 pacienți);
 tomografia computerizată – utilizată doar în 1. 85% din cazuri (la 2 pacienți).

Figura 28. Explorările imagistice utilizate în diagnosticul eventrațiilor postoperatorii
subombilicale complicate.

În 74 cazuri radiografia abdominală simplă nu a pus în evidență imagini sugestive pentru
sindromul oclu ziv sau perforația intestinală. În 16 cazuri, care reprezintă 14.81% din numărul
total de pacienți, s -au decelat nivele hidro -aerice la nivelul cavității abdominale, indicând
dezvoltarea unei ocluzii intestinale. În niciun caz nu a fost depistat pneumoperi toneul – semn
sugestiv pentru perforația unui organ cavitar.
În 29 cazuri (26.85% din numărul total de pacienți) ecografia abdominală nu a decelat
lichid liber intraperitoneal sau distensia semnificativă a anselor intestinale din sacul de
eventrație. În 1 0.18% din cazuri imaginile ultrasonografice au indicat distensia ușoară sau
90
40
2
0102030405060708090100
Radiografie abdominală
simplăEcografie abdominală CTNumăr pacienți Explorările imagistice efectuate preoperator

68
moderată a anselor intestinale cu hipomotilitate și lichid periinterstițial (10 cazuri) sau prezența
lichidului liber intraperitoneal (1 caz). De asemenea, această explorare imagis tică a permis
evaluarea integrității structurilor musculo -aponevrotice ale peretelui abdominal, decelând
întreruperea liniei albe și eventuala inserare a anselor intestinale la nivelul defectului respectiv,
precum și analizarea generală a cavității abdomin ale pentru depistarea altor patologii chirurgicale
concomitente, care ar putea fi tratate în timpul aceleiași intervenții chirurgicale (12 cazuri).
În ceea ce privește tomografia computerizată, aceasta a fost utilizată pentru evaluarea
detaliată a unei e ventrații voluminoase, cu lățimea de aproximativ 30 cm și analizarea cavității
abdominale a unei paciente cu neoplasm de col uterin, operat și iradiat, în antecedente.

Figura 29. Evaluarea modificărilor patologice ale conținutului sacului de eventrație, peretelui
abdominal și cavității abdominale, depistate preoperator prin intermediul explorărilor imagistice.

În cazul pacienților cu eventrații mici, cu lățimea mai mică de 4 cm (4 cazuri raportate,
dintre care 2 pacienți obezi), punerea diagnosticului de hernie incizională nu a prezentat
16
11 2
01020304050607080
Radiografie
abdominală
simplăEcografie
abdominalăCTNumăr cazuri Modificările patologice depistate prin explorările
imagistice utilizate
Cu aspect normal
Cu modificări patologice

69
dificultăți, fiind necesar doar examenul clinic, care a fost completat cu ecografie abdominală
într-un singur caz. În niciun caz nu s -a utilizat tomografia computerizată.
În ceea ce privește diagnosticarea herniilor i ncizionale la pacienții obezi (47 cazuri), nu
au existat defecte parietale nedecelabile la examenul clinic. Explorările paraclinice au fost
utilizate în 11 cazuri: în 10 cazuri s -a efectuat ecografia abdominală și într -un singur caz a fost
necesară tomogra fia computerizată pentru evaluarea unei eventrații gigante, cu lățimea de circa
30 cm.
Explorarea imagistică
Ecografia abdominală CT
Eventrații mici (W1 < 4 cm) 1 0
Obezitate 10 1

Tabelul VII. Explorările imagistice utilizate în diagnosticul eventra țiilor de dimensiuni mici și al
eventrațiilor la pacienții obezi.

Cura chirurgicală a eventrațiilor postoperatorii subombilicale complicate a fost realizată
fie în regim de urgență, fie în intervale de 1 -5 zile de la internarea pacienților. Operațiile d e
urgență, efectuate în ziua internării, au fost necesare în cazurile de eventrații strangulate sau
eventrații incarcerate cu simptomatologie și date paraclinice sugestive pentru ocluzia intestinală
(absența tranzitului intestinal, vărsături fecaloide, alt erarea stării generale, decelarea nivelelor
hidro -aerice la examenul radiologic abdominal simplu). În restul cazurilor starea generală a
pacienților a permis amânarea intervenției chirurgicale în vederea efectuării unor explorări
paraclinice mai detaliate și a pregătirilor preoperatorii corespunzătoare. De asemenea, în 10
cazuri au fost necesare consulturi interdisciplinare pentru evaluarea pacienților cu comorbidități
cardio -vasculare sau renale severe și stabilizarea stării lor, datorită cărora tratamentu l chirurgical
s-a amânat până în a 4 -a sau a 5 -a zi de la internare.
Astfel, cura chirurgicală a eventrațiilor postoperatorii subombilicale complicate a fost
realizată:

70
 în ziua internării – în 19 cazuri, care reprezintă 17.6% din numărul total de pacienți ;
 în următoarea zi – în 50 cazuri, adică 46.3% din lotul studiat;
 peste 2 zile de la internare – în 23 cazuri (21.3%);
 peste 3 zile de la internare – în 6 cazuri (5.56%);
 peste 4 zile de la internare – în 5 cazuri (4.62%);
 peste 5 zile de la internare – în 5 cazuri (4.62%).

Figura 30 . Intervalul de timp de la internarea pacienților și până la implementarea tratamentului
chirurgical.

Tratamentul chirurgical al eventrațiilor postoperatorii complicate cu localizare
subombilicală s -a realizat atât prin pr ocedee tisulare, cât și prin tehnici alloplastice. Repararea
defectelor parietale cu plasă are o preponderență semnificativ mai mare comparativ cu
resuturarea clasică sau autoplastiile, raportul dintre ele fiind egal cu aproximatv 3:1. Pentru a
detalia ace ste informații, se indică în continuare numărul de pacienți, care au beneficiat de
tratamentul chirurgical al eventrațiilor prin ambele tipuri de tehnici: 0102030405060
0 1 2 3 4 5Număr pacienți
Număr zile Intervalul de timp de la internare și până la
intervenția chirurgicală

71
 în 28 cazuri, care reprezintă 25.93% din numărul total de pacienți, s -a efectuat repararea
defectului parietal prin procedee tisulare;
 în 80 cazuri, adică 74.07% din lotul studiat, s -a aplicat cura chirurgicală a eventrațiilor prin
tehnicile alloplastice.

Figura 31. Tehnicile chirurgicale folosite pentru repararea herniilor incizionale complicate cu
localizare subombilicală.

În cazul celor 80 de hernii incizionale complicate cu localizare subombilicală, care au
fost reparate prin procedeele protetice, s -au folosit plasele de propilenă, care au fost inserate fie
premuscular, supraaponevrotic (onlay), fie retromuscular (sublay), prin tehnica Rives -Stoppa.
Raportul dintre cele 2 procedee este egal cu aproximativ 1:2 în favoarea procedeului
retromuscular:
 în 26 cazuri, care reprezintă 32.50% din numărul total de pacienți, plasa de propilenă a fost
insera tă supraaponevrotic;
25.93%
74.07% Tehnicile chirurgicale utilizate în cura eventrațiilor
Procedeu tisular
Procedeu alloplastic

72
 în 54 cazuri, adică 67.50% din lotul studiat, plasa de propilenă a fost amplasată
retromuscular.

Figura 32. Procedeele alloplastice utilizate pentru repararea eventrațiilor postoperatorii
subombilicale complicate.

Trebuie să menț ionăm și faptul că în 9 cazuri, care reprezintă 8.30% din numărul total de
pacienți, în timpul intervențiilor chirurgicale pentru repararea eventrațiilor s -au putut rezolva și
alte afecțiuni chirurgicale concomitente, depistate preoperator, pe imaginile ec ografice sau
intraoperator. Astfel, în aceeași ședință operatorie, s -a realizat:
 colecistectomia (2 cazuri);
 rezecția unei tumori de cec (un caz);
 devolvularea ileală (un caz);
 cistopexia anterioară (un caz);
 histerectomia totală cu anexectomie bilaterală (2 cazuri);
 salpingectomia dreaptă (un caz);
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%
Supraaponevrotic (Onlay) Retromuscular (Sublay)32.50%
67.50% Procedeele protetice

73
 excizia parțială a unui chist ovarian drept (un caz).

Figura 33. Operațiile, în timpul cărora s -a realizat repararea concomitentă a eventrației și
a altei afecțiuni chirurgicale.

Pentru tratamentul eventra țiilor postoperatorii subombilicale complicate s -au utilizat două
tipuri de anestezie: rahianestezie (în 45 cazuri, adică 41.70% din lotul studiat) și anestezie
generală cu intubație oro -traheală (în 63 cazuri, care reprezintă 58.30% din lotul de pacienți) .

Figura 34. Tipurile de anestezie folosite în timpul intervențiilor chirurgicale.
91.70%
8.30% Afecțiunile tratate în aceeași ședință
operatorie
Defect parietal
Defect parietal + altă
afecțiune
58.30% 41.70% Tipuri de anestezie
AG cu IOT
Anestezie rahidiană

74
Intraoperator, după deschiderea sacului de eventrație, s -au descoperit următoarele
formațiuni anatomice: epiploon, anse de intestin subțire și corn de vezică urinară. E le erau
prezente individual sau combinate:
 în 38 cazuri, care reprezintă 35.19% din lotul studiat, conținutul sacului de eventrație era
format doar din epiploon;
 în 32 cazuri, adică 29.63% din numărul total de pacienți, în sacul de eventrație s -au depistat
atât epiploon, cât și anse intestinale;
 în 31 cazuri (28.70%) sacul de eventrație cuprindea doar anse intestinale;
 într-un singur caz (0.93%), pe lângă epiploon, sacul de eventrație îngloba și un corn de
vezică urinară;
 în 6 cazuri (5.55%) conținutul sacu lui de eventrație nu a fost specificat.

Figura 35. Formațiunile anatomice conținute de sacul de eventrație (descoperite
intraoperator).

35.19% 29.63 %
28.70%
0.93% 5.55% Conținutul sacului de eventrație
Epiploon
Epiploon și anse intestinale
Anse intestinale
Epiploon și corn de vezică
urinară
Nespecificat

75
În urma analizării intraoperatorii a viscerelor din sacul de eventrație, s -a concluzionat că
în 96 cazuri (88.90%) acestea erau viabile, fără leziuni morfo -funcționale. Iar în 12 cazuri
(11.10%) structurile din sacul de eventrație prezentau modificări patologice reversibile sau
ireversibile:
 în eventrațiile incarcerate (6 cazuri) leziunile au fost reprezentate de edem ațierea și ischemia
reversibilă a anselor intestinale (2 cazuri), perforația anselor intestinale cu peritonită
intrasaculară (1 caz), precum și de necroza epiploonului (3 cazuri);
 în eventrațiile strangulate (6 cazuri) s -au depistat epiploon necrozat (2 ca zuri), anse
intestinale necrozate (3 cazuri) și anse intestinale la limită (1 caz).
Astfel, în 9 cazuri (8.33% din lotul studiat) a fost necesară excizarea structurilor
neviabile, realizându -se omentectomia parțială sau enterectomia segmentară.

Figura 36. Leziunile viscerelor incarcerate sau strangulate, depistate în timpul curei chirurgicale
a herniilor incizionale subombilicale complicate.

88.90%
11.10% Modificările patologice ale formațiunilor din sacul
de eventrație
Cu aspect normal
Cu modificări patologice

76
Rata complicațiilor postoperatorii este relativ mică. Doar 12 pacienți, adică 11.10% din
lotul studiat, au dez voltat afecțiuni chirurgicale sau medicale după cura chirurgicală a herniilor
incizionale subombilicale complicate: ileus postoperator (2 cazuri), volvulus jejuno -ileal cu
ocluzie intestinală, peritonită generalizată, serom (2 cazuri), necroză tegumentară (2 cazuri),
trombembolism pulmonar (2 cazuri), pneumonie (2 cazuri), pusee hipertensive și anemie
posthemoragică. Doi pacienți au prezentat câte două complicații concomitente: trombembolism
pulmonar drept cu pneumonie stângă și trombembolism pulmonar cu ne croză tegumentară.
Comparând tehnicile chirurgicale utilizate pentru repararea defectelor parietale din
punctul de vedere a complicațiilor postoperatorii, s -a observat că procedeele tisulare s -au soldat
cu mai puține complicații decât cele protetice. Rapo rtul dintre acestea este egal cu 1:5. De
asemenea, trebuie menționat faptul că tehnicile allopastice „onlay” și „sublay” au prezentat un
număr egal de complicații postoperatorii.

Complicație postoperatorie Procedeu
tisular Procedeu protetic
Onlay Subla y
Ileus postoperator +
Volvulus jejuno -ileal cu ocluzie intestinală +
Peritonită generalizată +
Serom + +
Necroză tegumentară + +
Trombembolism pulmonar + +
Pneumonie +
Pusee HTA +
Anemie posthemoragică +

Tabelul VIII . Complicați ile postoperatorii și tehnicile chirurgicale utilizate în cura herniilor
incizionale subombilicale complicate.

77
Analizând posibila influență a comorbidităților asociate ale pacienților asupra ratei de
complicații postoperatorii, se poate afirma că major itatea pacienților, care au dezvoltat
complicații după cura chirurgicală a herniilor incizionale complicate cu localizare subombilicală,
suferă de diverse afecțiuni cardio -vasculare, diabet zaharat și obezitate.

Complicație
postoperatorie Comorbidități as ociate
Cardio –
vasculare Pulmonare Renale Diabet
zaharat Obezitate
Ileus postoperator + + + +
Volvulus jejuno -ileal cu
ocluzie intestinală +
Peritonită generalizată +
Serom +
Necroză tegumentară + +
Trombembolism pulmonar + + +
Pneumonie cu insuficiență
respiratorie acută + + +
Pusee HTA + + +
Anemie posthemoragică

Tabelul IX. Complicațiile postoperatorii și comorbiditățiile asociate ale pacienților.

DISCUȚII
Herniile incizionale reprezintă o complicație chirurgic ală bine descrisă în literatura
medicală și o cauză frecventă de prezentare la camera de gardă. Factorii de risc, care influențează
apariția eventrațiilor sunt multipli, fiind corelați atât cu actul chirurgical, cât și cu fondul biologic
al pacientului. Av ând în vedere faptul că aceste defecte parietale se manifestă la scurt timp după
operația primară, dar pot fi reparate chirurgical după un interval de 6 -12 luni de la aceasta (cu
excepția urgențelor chirurgicale), deseori ele se complică prin incarcerare, strangulare sau

78
„pierderea dreptului la domiciliu”. Deși în lucrările științifice se specifică că eventrațiile
postoperatorii sunt mai frecvente la bărbați, cele cu localizare subombilicală au o preponderență
semnificativ mai mare la femei. Acest fapt se d atorează numărului crescând de operații
cezariene, precum și altor intervenții chirurgicale din sfera ginecologică.
Diagnosticul eventrațiilor complicate se bazează pe datele anamnestice, examenul clinic
și investigațiile paraclinice. De obicei, tabloul c linic este foarte sugestiv, rareori fiind necesar un
diagnostic diferențial amănunțit. Eventrațiile incarcerate și strangulate sunt predominant însoțite
de manifestările sindromului ocluziv subacut sau acut, care poate fi evidențiat și pe imaginile
radiolo gice simple. Herniile incizionale cu „pierderea dreptului la domiciliu” se manifestă prin
deformarea substanțială a peretelui abdominal și de multe ori necesită o evaluare detaliată prin
tomografie computerizată, prezentând și un risc operator crescut: red ucerea lor poate conduce la
apariția sindromului de compartiment abdominal.
CT-ul este folosit și pentru diagnosticarea eventrațiilor de dimensiuni mici (W1 < 4 cm),
care deseori sunt dificil de decelat la pacienții cu grade mari de obezitate. Studiul de față nu a
demonstrat necesitatea absolută a acestei explorări paraclinice în diagnosticul defectelor parietale
la pacienții obezi sau la pacienții cu eventrații mici, dar trebuie luat în considerație faptul că
numărul de pacienți eligibili pentru evaluarea acestui parametru a fost destul de mic.
Eventrațiile incarcerate și strangulate reprezintă indicații operatorii absolute, strangularea
fiind o urgență chirurgicală. În cazul herniilor incizionale incarcerate, care nu sunt însoțite de
manifestări clinice severe, precum alterarea stării generale și simptomele sindromului ocluziv,
cura chirurgicală poate fi temporizată pentru implementarea unor pregătiri preoperatorii optime.
În prezent se preferă repararea defectelor parietale prin tehnica alloplastică, de oarece ea
permite scăderea ratei de recidivă cu până la 50%, procedeele tisulare fiind utilizate mai mult în
cazul pacienților cu eventrații de dimensiuni mici sau al celor cu rejet de material protetic. În
majoritatea cazurilor se utilizează plasele de pr opilenă, care se montează preponderent
retromuscular („sublay”).
Reprezentând o patologie chirurgicală cu complexitate și diversitate mare, herniile
incizionale sunt în continuare studiate pentru determinarea unor factori de risc suplimentari
implicați în patogenia lor, analizarea eventualelor măsuri profilactice eficiente, descoperirea unor

79
măsuri adecvate pentru reducerea recurențelor și a complicațiilor postoperatorii, cu reintegrarea
rapidă în viața socială și creșterea calității vieții după repararea acestui tip de defecte parietale.

CONCLUZII
1. Eventrațiile postoperatorii subombilicale complicate reprezintă o urgență chirurgicală cu
incidență mare, reprezentând aproximativ 25% din numărul total de eventrații.
2. Acest tip de defecte parietale are o prepo nderență semnificativ mai mare la sexul feminin,
dezvoltându -se cel mai frecvent la nivelul cicatricilor rămase după operațiile ginecologice.
3. În cazul pacienților cu eventrații mici sau al pacienților obezi diagnosticul de eventrație
postoperatorie poate f i pus relativ ușor, fără a fi necesară utilizarea suplimentară a tehnicilor
imagistice, precum ecografia abdominală și CT -ul.
4. Tratamentul chirurgical al eventrațiilor trebuie implementat de urgență în cazul defectelor
parietale strangulate și al celor inca rcerate cu simptomatologie și date paraclinice sugestive
pentru sindromul ocluziv.
5. Complicațiile postoperatorii sunt mai frecvente după repararea chirurgicală a eventrațiilor
complicate prin procedee alloplastice comparativ cu cele tisulare.
6. Afecțiunile ca rdio-vasculare, diabetul zaharat și obezitatea sunt corelate cu o rată mai mare
de complicații postoperatorii.

80
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală. București: Editura Medicală, 2003.
2. Bellio G. et al. Preoperative Abdominal Co mputed Tomography at Rest and During
Valsalva’s Maneuver to Evaluate Incisional Hernias. Conegliano: Surgical Innovation, 2019.
3. Brătucu E. Manual de chirurgie pentru studenți (Volumul 1). București: Editura
Universitară „Carol Davila”, 2009.
4. Crovella F., B artone G., Fei L. Incisional hernia. Milano: ed. Springer -Verlag Italia S.r.l.,
2008.
5. Dăscălescu C. Curs de chirurgie și semiologie chirurgicală. Iași: Litografia U.M.F. Iași,
1999.
6. Ferdinand Köckerling. What Do We Know About the Chevrel Technique in Ventr al
Incisional Hernia Repair? Berlin: Frontiers in Surgery, 2019.
7. Garden O. J., Paterson -Brown S. Core Topics in General and Emergency Surgery .
Philadelphia: ed. Elsevier Saunder, 2005.
8. Grigoryan R. A. Chirurgia abdominală (Volumul 1). Moscova: ed. Agenția Informativă
Medicală, 2006.
9. Hartog D., Dur A. H. M. et al. Comparison of ultrasonography with computed tomography
in the diagnosis of incisional hernia. Beverwijk: Hernia (2009) 13: 45 -48.
10. Jebrovsky V. V., Mohamed Tom Elbashir. Chirurgia herniilor abdomina le și
eviscerațiilor. Simferopol: ed. Business -Inform, 2002.
11. Kondratenko P. G., Rusin V. I. Chirurgia de urgență a viscerelor abdominale. Donetsk :
Casa editorială Zaslavsky, 2013.
12. Littmann Imre. Chirurgie generală. Budapesta : ed. Akademiai KIAD6, 1985.
13. M., Beuran. Curs de chirurgie (Volumul 1). București: ed. ILEX, 2013.
14. Morris P. J., Wood W. C. Oxford Textbook of Surgery (Volume 1). Oxfo rd: ed. Oxford
Press, 2000.
15. Muysoms F. E., Miserez M., Berrevoet F. et al. Classification of primary and incisional
abdom inal wall hernias. Ghent: Hernia (2009) 13: 407 -414.
16. Niculescu C. Th. Anatomia funcțională a aparatului digestiv subdiafragmatic. București : ed.
Tehnoplast Company SRL, 2001.

81
17. Niculescu C. Th. Anatomia funcțională a membrelor. București: ed. Tehnoplast Comp any
SRL, 2001.
18. Ostroverhov G. E., Bomash Yu. M., Lubotsky D. N. Chirurgia generală și anatomia
topografică. Kursk: ed. Litera, 1996.
19. Papilian V. Anatomia omului – Aparatul locomotor (Volumul 1). București: ed. BIC ALL,
2003.
20. Ranga V. Anatomia omului – Pereții trunchiului. București: ed. Cerma.
21. Savalgi R., Ellis H. Clinical Anatomy for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery. Oxford
and New York: ed. Rad cliffe Medical Press, 2000.
22. Saveliev V. S., Kiriyenko A. I. Patologia chirurgicală (Volumul 1). Moscova: ed . GEOTAR
– Media, 2006.
23. Schumpelick V., Kingsnorth A.N. Incisional Hernia. Heidelberg: Sp ringer -Verlag Berlin,
1999.
24. Schwartz S. Principiile chirurgiei (Volumul 2). București: Teora, 2007.
25. Sergienko V. I., Petrosyan E. L., Frauchi I. V. Anatomia topografic ă și chirurgia generală
(Volumul 2). Moscova: ed. GEOTAR -Media, 2007.
26. Shimko V. V., Sysolyatin A. A. Herniile abdominale. Blagoveshchensk: Academia
Națională d e Medicină din Amursk, 2010.
27. Suárez Grau J. M., Bellido Luque J. A. Advances in Laparoscop y of th e abdominal wall
hernia. London : ed. Sp ringer -Verlag London, 2014.
28. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iași: ed. Polirom, 2003.
29. Yurtkap Y. , Sneiders D. et al. Risk Factors for Incarceration in Patients with Primary
Abdominal Wall and Incisional Hernias: A P rospective Study in 4472 Patients. Rotterdam :
World J Surg (2019) 43: 1906 – 1913.