Socul Septic Sever

Medicina

Socul Septic Sever

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………….2

Partea I- COMENTAREA DATELOR DIN LITERATURĂ

Definiție………………………………………………………………………………….3

Etiologie…………………………………………………………………………………4

Patogenie……………………………………………………………………………….5

Factori de risc…………………………………………………………………………..8

Mecanisme fiziopatologice generale în șoc…………………………………………10

Mecanisme inflamatorii în fiziopatologia socului………………………11

Fiziopatologia șocului sever……………………………………………..11

Reacția neurohormonala in soc…………………………………………12

Modificări ale microcirculației……………………………………………12

Mecanismele disfucției multiorganice………………………………………………13

Algoritm de diagnostic în șocul septic sever………………………………………16

Profilul hemodinamic în șocul septic sever…………………………………………16

Stadializarea șocului septic sever………………………………………………..…17

Aspecte clinice și terapeutice în șocul septic sever……………………………18

Investigații………………………………………………………………………….19

Aspecte privind sepsisul sever…………………………………………………..20

Rolul anatomiei patologice în sepsis ……………………………………………21

PARTEA A II-A- CAZUISTICĂ STUDIATĂ

OBIECTIVE…………………………………………………………………………23

MATERIAL ȘI METODĂ…………………………………………………………23

REZULTATE……………………………………………………………………….24

DISCUȚII……………………………………………………………………………55

CONCLUZII…………………………………………………………………………62

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………….65

Introducere

Sepsisul la copil reprezintă o problemă majoră a practicii pediatrice, pe de o parte datorită frecvenței acestuia, iar pe de altă parte datorită gravității.

În ciuda progresului tehnic și de ridicare a standardului economico social, sepsisul sever are un impact important asupra prognosticului vital, impunând îngrijiri scumpe și de lungă durată.

Afirmația lui Osler: ‘’Să cunoști sifilisul înseamnă să știi medicină poate să părea exagerată dar în esența ei este foarte adevărată deorece tratamentul sifilisului, în general, și al sepsisului, în special, rămâne o provocare pentru clinician. În urmă progreselor remarcabile ale tratamentului medical, fundamentate pe o mai bună înțelegere a patogenei procesului septic, această afirmație rămâne valabilă.

Datele raportate în America sunt importante pentru a evidenția gravitatea șocului septic: creștere cu 137% a sepsisului cu gram negativi între 1990-2000, cu o incidență anuală estimată la 400000- 500000 de cazuri pe an. La nou născuți incidență raportată la 1000 de nașteri este între 1 și 8 cazuri noi. Proporția de apariție la copii este de 5-30%, iar mortalitatea este estimate la 25-30%. În urmă acestor date se consideră că șocul septic este o afecțiune redutabilă, pentru nou născut dar și celelate vârste. Acesta afecțiune este grevată în principal de particularitățile vârstei. Demn de consemnat este și aspectul financiar, costul fiind estimat la 5-10 miliarde de $ anual.

Raportat la țara noastră, prevalență șocului septic nu este cunoscută la nici o grupă de vârstă. Cu toate că în ultimii ani au avut loc îmbunătățiri privind terapia intensiva pediatrică, problemele de ordin financiar mențin un decalaj față de țările dezvoltate.

Motivul pentru care am ales această temă a fost reprezentat de numărul încă mare de decese determinat de o afecțiune gravă, contradictoriu cu evoluția metodelor terapeutice.

Definiție

Șocul septic de cele mai multe ori se dezvoltă pe o predispoziție genetică, ceea ce explică polimorfismul clinic al răspunsului la infecții severe al bolnavilor critici. Șocul este o insuficiență cardio-circulatorie acută severă, în care perfuzia țesuțurilor este scăzută sau inadecvată, rezultând hipoxia țesuțurilor cu privarea celulară pentru utilizare a oxigenului. Șocul evoluează spre disfuncție sau insuficiență multiorganică Șocul este calea evolutivă comună a unei multitudini de condiții patologice, care conduc la deces.

Infecția este un fenomen caracterizat printr-un răspuns inflamator împotriva microorganismelor sau la invazia acestora în țesuturile sterile în mod normal.

Bacteremia sau fungemia reprezintă prezența bacteriilor sau a fungilor în torentul circulator

SIRS, semnifică răspunsul inflamator al organismului , acesta este nespecific, fiind determinat de cauze multiple. În clinică, diagnosticul de SIRS este susținut dacă există cel puțin două din următoarele criterii:

Frecvență cardiacă mai mare de 90/ minut

Frecvență respiratorie mai mare de 20/minut sau paCO2 mai mica de 32 mmHg

Hiperleucocitoză (peste 12000/ μl) sau leucopenie (sub 4000/ μl) sau mai mult de 10% elemente nesegmentate

Febră peste 38°C sau hipotermie cu temperatura corporală sub36°C

Sepsis :raspuns inflamator sistemic declanșat de infecție

Sepsis sever: sepsis asociat cu disfuncții de organ

Șoc septic : sepsis asociat cu hipotensiune arterială refractară la refractară la resuscitare volemică adecvată, necesitând administrarea de vasopresor.[1]

Progresiunea bacteremiei in șocul septic este dependentă de:

agentul infecțios

predispoziția gazdei: vârstă, patologia cronică, polimorfismul genetic al moleculelor implicate în răspunsul inflamator .

Hipotensiunea determinată de sepsis reprezintă o tensiune arteriala sistolică mai mică 90 mmHg sau o reducere cu mai mult de 40 mmHg față de tensiunea de baza, fără alte cauze care pot determina hipotensiunea arterială.

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) reprezintă prezența unei modificări sau alterarea funcției unor organe la un pacient cu boală acută, funcție care nu poate sa fie menținută fără intervenție.[2]

Etiologie

Etiologia variază în funcție de vârstă si comorbiditate. Bacteriile, virusii, fungii sau paraziți pot provoca septicemie. La pacienții cu sepsis neonatal cu debut precoce, Streptococcus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, si Listeria monocytogenes sunt cele mai frecvente cauze patogene întâlnite. La pacienții cu sepsis neonatal cu debut tardiv, Staphylococcus coagulazo negativ, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, specii de Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, specii Enterobacter, specii de Candida, specii Serratia, specii Acinetobacter și anaerobi sunt unele dintre micro-organismele cel mai frecvent implicate. În cele mai multe cazuri la sugari cele mai frecvente cauze de sepsis bacterian sunt Hemophilus influenzae tip b (Hib), Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, și specii de Salmonella[3].

Aspecte etiologice:

Stafilococul coagulazo-negativ , Streptococul de grup B, predomină în toate grupele de vârstă .

La nou-născuți speciile de Pseudomonas reprezintă aproximativ 10 % din cazuri

Pneumococul a devenit mai puțin frecvent datorită imunizarii , dar încă reprezintă 2-7% din toate cazurile sepsis sever in SUA .[4]

Meningococcus , celălalt patogen clasic , este, de asemenea mai puțin frecvente în Statele Unite reprezentând mai puțin de 2 % din cazurile cu sepsis sever[5]

Șocul septic este indus de agenți microbiologici: virusuri, bacterii, fungi, paraziți. Prezența acestora în torentul sanguin induce SIRS, care joacă un rol major în progresiunea șocului septic și a insuficienței multiorganice, prin: disfuncție endotelială extinsă, CID, depresie miocardică, disfuncție microcirculatorie, hipoxie citopatică.

Patogenie

Mecanismul patogenic al șocului septic este reprezentat de scăderea funcției de pompă cardiacă, scăderea debitului cardiac si creșterea presarcinii determinând scăderea aportului de oxigen către țesuturi. Mecanismele adaptative sunt reprezentate de stimularea simpatică cu apariția vasoconstricției și creșterea extracției de oxigen în tesuturile periferice Nu există deosebiri de patogenie în șocul septic la vârstele mici in comparație cu alte grupe de vârstă. Particularitățile depind de etiologia implicată si de eventualul deficit imunitar. [6] Șocul septic este declanșat de produsele din peretele bacterian. Sunt prezente mai multe asemănări intre aspectul clinic al socului setic din infecția cu germeni gram negativi și infecția cu germeni gram pozitivi. Pentru șocul septic cu gram negativi, endotoxina eliberată de germeni induce eliberarea de citokine, pe când pentru streptococ substanța activă este reprezentată de antigenul capsular specific tipului III. Creșterea nivelului seric al citokinelor, in special Tumor necrosis factor alfa(TNF alfa), sugerează posibilitatea unor strategii terapeutice noi, imunomodulatori sau imunoterapeutice, in tratamentul acestor infectii severe care stau la baza șocului septic sever. Oxidul nitric este foarte important in medierea efectelor cardiovasculare ale șocului septic sever. Acesta are un nivel seric crescut in sepsis , explicând cianoza generalizată a copilului cu soc septic sever, in afara unei afectări pulmonare sau a unor malformații cardiace cianogene cu sunturi dreapta-stanga dovedite. Oxidul nitric a fost evidențiat ca factor de relaxare vasculară, acesta fiind produs de către celulele endoteliului vascular. Oxidul nitric este produs in prezența unei enzime, nitric sintetaza, cu originea in celulele endoteliale vasculare. Se vorbește despre homeostazia oxidului nitric, care regleză in mod fiziologic tonusul vascular și tensiunea arterială. Tonusul vascular este indispensabil perfuziei organelor vitale. Citokinele activate in șocul septic determină supraproducția de oxid nitric, ceea ce conduce la vasodilatație si in final la hipotensiune arterială si relaxare vasculară; apare perfuzia tisulara neadecvată si rezistentă la actiunea substanțelor vasoconstrictoare utilizate in tratamentul șocului septic. Oxidul nitric definește starea de șoc septic indiferent de agentulul etiologic. Anomaliile citokinelor circulante au semnificație prognostică si par să necesite intervenție imunoterapeutică. Intensitatea creșterii citokinelor serice este corelată prin apariția șocului endotoxinic.[8] Cele mai frecvente si importante creșteri ale citokinelor au fost raportate pentru(TNF alfa) Tumor necrosis factor alfa și Interleukina 6(IL 6). S-a evidențiat relația între invazia microbiană, răspunsul sistemic al organismului și modificările de ordin hematologic. Dintre efectele metabolice imediate ale șocului septic, cu consecințe asupra diagnosticului imediat și al tratamentului trebuie semnalată tendința la hipoglicemie din infecțiile cu germeni gram negativ. S-a evidențiat ca glicoreglarea este afectată in șocul septic, iar creșterea nivelului seric al acidului lactic si a nevoilor de glucoză ar putea fi utilizate ca element de indentificare al infecției sistemice. Ca principiu terapeutic precoce se recomandă cresterea ritmului de perfuzie cu glucoză, pentru a mentine glicemia in limite normale. Factorii de patogenitate bacteriană [endotoxine (bacterii Gram-negative), exotoxine (bacterii Gram-pozitive), acid teichoic, peptidoglican, flagelină], virală, fungică sau parazitară, interacționează cu molecule de recunoaștere – TLR (Toll-like receptors), prezente pe suprafața macrofagelor umane.

Legarea liganzilor de TLR, conduce la amorsarea unor căi de semnalizare intracelulară, cu formarea factorilor de transcripție ( NF-kB), care controlează expresia genelor citokinelor proinflamatorii (TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6) și antiinflamatorii (IL-4, IL-10). Raportul stabilit între acestea, este dependent de genetica individului și condiționează raportul intre SIRS si CARS(The Compensatory Anti-inflammatory Response syndrome )[7]. Mediatorii inflamatori conduc la activarea sistemică a leucocitelor, exprimarea moleculelor de adeziune pe endotelii, expresia factorului tisular, cu activarea coagulării și formarea de microtrombi, în final ducând la afectarea microcirculației. Disrupția joncțiunilor dintre celulele endoteliale conduce la extravazarea de plasmă, cu formarea edemului interstițial. Acțiunea pe hepatocite conduce la sinteza excesivă a proteinelor de fază acută pozitive (fibrinogen, proteina C reactivă) și scăderea celor negative (albumină, transferină, proteină C). O proteină de fază acută cu specificitate relativă în sepsis este procalcitonina, utilizată în scop diagnostic și de evaluare a eficienței terapeutice antiinfecțioase. IL-1 și TNF-alfa conduc la exprimarea pe endotelii a izoenzimei inductibile a nitric oxid sintetazei (iNOS), rezultând producția excesivă de oxid nitric.

Prin acțiunea pe mușchiul neted vascular, oxidul nitric mediază vasodilatația patologică din șocul septic. Peroxinitritul, rezultat din reacția oxidului nitric cu superoxidul (O2.-), este implicat în patogeneza hipoxiei citopatice

Secvența patogenetică a șocului septic a fost cel mai bine studiată în relație cu endotoxina (lipopolizaharidul), ce rezultată din dezintegrarea bacteriilor Gram-negative. Administrarea unor cantități mici de endotoxină, reproduce multe dintre modificările fiziopatologice si clinice din șocul septic – șoc endotoxinic. Componenta toxică din structura endotoxinei este lipidul A, constant si indiferent de specia bacteriană. Șocul septic sau endotoxinic este frecvent intâlnit in practica pediatrică, mai ales la grupele de vârstă in care sunt incadrați nou nascuții si sugarii, la care reprezinta complicația obișuită a infecțiilor sistemice grave determinate mai ales de germeni gram negativ, dar și de germeni gram pozitiv. Șocul este intâlnit sub forma meningitelor, infecțiilor urinare grave, abceselor si flegmoane ale parților moi, menongococemie, urosepsis, eneterosepsis cu germeni de infecție nozocomială. Șocul endotoxinic reprezintă prototipul șocului distributiv, in care ruperea echilibrului dintre capacitatea patului vascular si volumul circulant se face prin vasoplegie, determinând stagnarea sângelui in periferie. În consecintă, este determinată reducerea presarcinii, scăderea debitului cardiac si irigare tisulară inadecvată.

Endoteliul capilar, membranele granulocitelor si trombocitelor sunt lezate de către endotoxine cu eliberarea de: kalicreina, bradichinina și produși ai acidului arahidonic. Acesti mediatori au acțiune vasodilatatoare, realizând etapa hiperkinetică a șocului septic, cu debitul cardiac păstrat si tensiune arteriala normală. În faza avansată a șocului, mecanismul central îl reprezintă activarea complementului sub acțiunea acelorași endotoxine ale germenilor gram negativ și acidului teichoic secretat de bacteriile gram pozitive, ceea ce are ca efect vasoplegia. Sub acțiunea catecolaminelor endogene, a histaminei si serotoninei din mastocite și trombocite, au loc perturbări la nivelul microcirculației. Stagnarea sângelui în vasele de capacitanță are ca efect creșterea vâscozitații sângelui, agregarea elementelor figurate și activare factorului Hageman(XII), care amorsează procesul de coagulare intravasculară diseminată. Coagularea intravasculară diseminată determină anularea circulației în teritoriile afectate, cu agravarea suferinței ischemice și a acidozei tisulare. Tulburările la nivelul microcirculației si coagularea intravasculară diseminată determină importante leziuni la nivelul plămânului: edem alveolar, cu afectarea sintezei surfactantului, atelectazie, edem interstițial, apariția acidozei și a hipoxiei determinate de creșterea rezistenței vasculare pulmonare. Se conturează sindromul de detresă respiratorie de tip adult, care determină agravarea hipoxiei, aceasta fiind una din cele mai frecvente cauze de deces in faza acută a șocului. Suferința cardiacă in șocul septic este determinată de actiunea factorilor depresori miocardici, eliberați din tesuturile hipoperfuzate si hipoxice. Acțiunea acestor factori se suprapune cu cea a acidozei si hipoperfuziei, având ca efect reducerea contractilitații, determinând astfel o actiune inotrop negativă. Reducerea perfuziei, coagularea intravasculară diseminată și acidoza determină afectarea functiei renale(oliguria, necroza tubulară acuta) si hepatică (apariția hepatitei septice). Hipoperfuzia cerebrală determină reducerea aportului de oxigen și glucoză la acest nivel, precum și modificări ale membranelor neuronale, cu alterarea pompei de sodiu-potasiu, culminând cu instalarea edemului cerebral acut.

Factori de risc:

Riscul de a contacta o infecție intra și post partum este invers proporțional cu vârsta gestatională. Nou-nascutii la termen și prematurii sunt predispuși la infecții. datorită imaturitatii sistemului imun. Imunoglobulinele G materne sunt tranportate activ prin circulația placentară, dar până la termen nu sunt atinse nivele adecvate. Anticorpii Ig M nu traversează placenta. Nou-nascutii prematuri au o producție intrinsecă de anticorpi scăzută și o activitate diminuată a complementului. Prematurii au risc mare de a fi supuși unor proceduri invazive ceea ce predispune la infecții.[9]. Infecțiile neonatale, pot fi dobândite în cursul vieții intrauterine pe cale transplacentară sau prin intermediul canalului de naștere, în cursul expulziei sau din surse externe după naștere. Infecțiile, pot apare oricând în perioada prenatală și pot deriva dintr-o infecție maternă manifestă clinic sau nu. Consecințele sunt în funcție de agentul patogen si de momentul debutului infecției n timpul perioadei de gestație. Aceste consecințe sunt reprezentate de avortul spontan, nașterea prematură, moarte fetală intrauterină, malformații congenitale in cadrul rubeolei și infecții neonatale simptomatice. Infecțiile intrapartum au loc datorită trecerii printr-un canal de naștere infectat sau datorită unei infecții ascendente cauzată de amânarea expulziei dupa ruptura membranelor. Cei mai frecventi agenti virali sunt reprezentati de HSV, HIV, CMV și virusul hepatitic B aceștia strabătând greu bariera transplacentară. Agentii etilogici sunt reprezentati de Streptococi din grupul B, Bacili enterici gram negativi (Eschericia coli), Gonococi și Chlamidia. Infecțiile din postpartum sunt dobândite prin contact cu mama infectată, fie prin contact direct, prin alăptat sau prin contact cu personalul medical.

Sepsisul neonatal, este o infecție bacteriană invazivă care apare in primele 90 de zile de la naștere. Simtomele sunt multiple și cuprind: activitate spontană neadecvată, supt puțin viguros, bradicardie, instabilitatea temperaturii corporale, prezența sindromului de detresă respiratorie, varsături, diaree, meteorism, convulsii și icter. Sepsisul neonatal apare într-o proporție de 0,5-8 cazuri la 1000 de nașteri. Cele mai ridicate rate sunt prezente la cei cu greutate foarte mica la naștere, la cei cu funcție respiratorie deprimată la naștere și la cei cu factori de risc materni prenatali[9]. Riscul este mai mare la sexul masculin( 2/1) și la nou născuții cu malformații congenitale. Complicațiile obstreticale de tipul rupturilor premature a membranelor ce au loc la mai mult de 18 ore, datorită sângerarilor materne(placentă previa, apoplexie), toxemiei, expulziei precipitate sau infecțiilor materne, pot predispune nou născutul la sepsis[9].

Sepsisul cu debut precoce(în decurs de 7 zile) rezultă prin dobândirea infecției intrapartum. În mai mult de 50 % din cazuri, sepsisul cu debut precoce apare in decurs de 6 ore de la naștere și în cele mai multe cazuri in 72 de ore de la naștere. Sepsisul cu debut tardiv(apărut de mai mult de 7 zile) este dobândit din mediul inconjurător. Streptococii de grup B și patogenii enterici sunt responsabili in peste 70% din cazuri de sepsis cu debut precoce. Culturile din secrețiile vaginale sau din probele rectale ale gravidelor la termen pot arata rate ale colonizării cu Streptococi din grupul B de până la 30%[10]. Deși doar 1/100 din cei colonizați dezvoltă boala invazivă datorată Streptococilor din grupul B, mai mult de 50% dintre ei dezvoltă boala în decursul primelor 6 ore de la naștere. Haemophilus influenzae a fost indentificat frecvent, in special la prematuri. Alti bacili enterici gram negativi(Klebsiella) si gram pozitivi Listeria Monocytogenes, Enterococi( Enterococus fecalis) , Streptococi din grupul D( Bovis), Streptococi alfa hemolitici si Stafilococi sunt raspunzători pentru celelate cazuri de boală. În 10% din sarcini este prezenta Gonoreea asimptomatică. Stafilococii sunt raspunzători pentru 30-50% din cazurile de sepsis cu debut tardiv, apariția se datorează dispozitivelor intravasculare( în mod particular cateterelor din arterele si venele ombilicale). Izolarea Enterobacter cloacae din probele de sânge sau din lichidul cefalorahidian sugerează o contaminare a dispozitivelor de alimentare. În cazul izbucnirilor acute a pneumoniilor nosocomiale se suspectează contaminarea echipamentului respirator. Rolul agenților anaerobici(Bacteroides fragilis) rămâne neclar deși nu au existat decese atribuite bacteriemiei cu Bacteroides. Anaerobii pot fi responsabili de câteva cazuri de culturi negative la care datele necropsice au indicat sepsisul. Candida, constituie o cauză de importantă, crescândă a sepsisului cu debut tardiv, care apare în 12-13 % din cazurile de nou nascuti cu greutate foarte mică la naștere. Anumite viroze se pot manifesta ca sepsis cu debut precoce sau tardiv.

Mecanisme fiziopatologice generale în șoc

Dată fiind variabilitatea etiologică și mecanismul patogenetic implicat, fiziopatologia șocului diferă mult în funcție de subtipul de șoc. Există un set comun de mecanisme adaptative sau alterative care sunt activate independent de tipul șocului. Acestea diferă atât calitativ, cât și cantitativ pentru diferite forme de șoc si bineînteles momentul temporar în care aceste mecanisme sunt activate, diferă.

Fiziopatologia șocului este relaționată cu disfuncția unității perfuzie tisulară – funcție celulară. Prezența hipotensiunii arteriale nu este obligatorie în șoc pentru că în primele faze ale șocului septic, compensarea simpatico-adrenală menține tensiunea arterială in limite aproximativ normale. Atunci când aceste mecanisme devin ineficinte are loc pierderea volemică și vasodilatația excesivă astfel că, hipotensiunea arterială devenind regulă.

Sepsisul definește o stare clinico-biologică foarte gravă care rezultă dintr-un răspuns sistemic al gazdei la o cauză infecțiosă. Incidența sepsisului este in creștere și constituie a doua cauză de deces în unitățile de terapie intensive, precum și cea de-a zecea cauză de deces la nivel global, în ciuda progreselor inregistrate in domeniul antibioterapiei. Sepsisul este determinat de agenți bacterieni, dar este întreținut și modulat de o multitudine de mediatori endogeni activați în cascadă de evenimente imunologice complexe. Sinteza și eliberarea excesivă a acestor mediatori circulanți poate conduce la activarea leucocitară necontrolată, activare a complementului, activare ale coagulării și a sistemului fibrinolitic, în final acestea pot genera leziuni microvasculare care vor determina ischemie tisulară, respectiv disfuncție de organ. Agresiunea microbiană, determină un raspuns care se desfășoară în mai multe etape si care poate evolua rapid, antrenând deteriorarea severă și uneori ireversibilă a pacientului, și in final determinând decesul.[11]. Aceste motive sunt suficiente pentru prognosticarea evoluției spre stadii avansate sau deces, evidentând importanță deosebită în adaptarea timpurie a măsurilor terapeutice.

Principalii mediatori ai sindromului inflamator sistemic (SIRS) din sepsis sunt reprezentați de proteine cu greutate moleculară mică denumite citokine și chemokine, produse de diferite tipuri celulare. Acestea modulează activitatea diverselor tipuri de leucocite și al altor tipuri celulare implicate (fibroblaști, celule ale endoteliului).

Mecanisme inflamatorii în fiziopatologia șocului

Infecțiile grave, hemoragia gravă, hipoxia și hipoperfuzia tisulară îndelungată , leziunile tisulare grave și extinse, induc apariția inflamației locale cu activarea leucocitară și descărcarea de citokine respectiv mediatori inflamatori cu acțiune sistemică. Mecanismul inflamator este cel care inițiază instabilitătea hemodinamică și disfuncția sistemelor funcționale. În alte tipuri de șoc, acest mecanism apare mai tardiv.

Reacția inflamatorie sistemică (SIRS ) este un mecanism de apărare nespecifică in prima etapă. Excesiva intensificare este patologică, determinând instabilitate hemodinamică, modificări ale microcirculatiei, malfuncție mitocondrială și leziuni ale țesuturilor, procese fiziopatologice ce în final vor genera MODS. Organismul contracareză SIRS prin răspunsul contrareglator antiinflamator – CARS (Compensatory Antiinflamatory Response Syndrome). Raportul SIRS/ CARS determină evoluția procesului inflamator. Există posibilitatea de alternanță a evoluției SIRS/ CARS, determinând MARS (Mixed Antagonistic Response Syndrome). Pentru un pacient, evoluția profilului inflamator depinde de: agentul patogen, mărimea inoculului, comorbiditățile, vârsta, predispozitie genetică.

Fiziopatologia șocului septic sever

Sepsisul sever constă in asociere dintre MODS, hipoperfuzie tisulară și hipotensiune arterială. Șocul septic sever este caracterizat hemodinamic și clinic prin:

Acidoză lactică

Oligo-anurie

Alterarea statusului mental

Debit cardiac scăzut

Rezistență vasculară sistemică scăzută

Hipoxia tisulară

Aceste caracteristici determină o diminuare a aportului de oxigen spre țesuturi prin alterarea distributiei fluxului sanguin periferic in urma efectelor determinate de endotoxinele microbiene și a mediatorilor eliberați de către aceastea.

Reacția neuro – hormonală în șoc

Sensul fiziopatologic al acestui mecanism este menținerea tensiunii arteriale prin efectul sau vasoconstrictor și prin caracterul inotrop pozitiv permițând corectarea hipovolemiei. Sub raport funcțional este importantă menținerea debitului cardiac și distribuția fluxului sanguin spre tesuturi.

Hipotensiunea determină inhibarea baroreceptorilor, rezultând activarea mecanismului compensator simpatic, manifestat prin eliberarea de noradrenalină de la nivelul terminațiilor nervoase simpatice și de adrenalină de la nivelul medulosuprarenalei. Efectul inotrop-pozitiv si respectiv cel vasoconstrictor permit restabilirea tensiunii arteriale și a unui debit cardiac cat mai optim. Scăderea perfuziei renale, secundare scăderii debitului cardiac determină eliberarea de renină, care transformă angiotensina I in angiotensină II. Aceasta din urmă determină vasoconstricție și stimulează eliberarea de aldosteron de la nivelul corticosuprarenalei, astfel crește retenția renală de apă și sodiu. Cortizolul descărcat de corticosuprarenală are actiuni importante în modificările metabolice din șoc, crescând responsivitatea vasculară la catecolamine. Citokine conduc la creșterea eliberării de la nivelul hipotalamusului de arginin-vasopresină cu acțiune vasoconstrictoare. Efectul vasoconstrictor se exercita în urma actiunii pe receptorii V1, iar prin acțiunea arginin-vasopresinei pe receptorii V2 are loc refacerea volemiei prin creșterea retenție renale de apă si cresterea permeabilității tubulare(dependentă de acvaporine). Receptorii adrenergici au o distribuție variată în diferite sectoare ale circulației regionale, și astfel este permisă centralizarea circulației cu distribuția preferențială a debitului cardiac spre cord și creier, în detrimentul circulației splahnice, tegumentare și renale, organe care rapid vor deveni ischemice. Prin pierderea integrității mucoasei intestinale, se ajunge la translocație bacteriană în sânge, care complică evoluția bolnavului șocat[11].

Modificări ale microcirculației în șoc

Teritoriul microcirculator este ținta tuturor dezechilibrelor la nivel hemodinamic și inflamator, aceste modificări au repercursiuni la nivel celular in urma reducerii aportului de oxigen și substanțe nutritive. Leziunile la nivelul microcirculației și consecințele celulare si metabolice apărute determină ireversibilitatea șocului. În șocul septic, sistemul nervos simpatic activat, determină vasoconstricția arteriolelor de calibru mediu. Experimental s-a devedit apariția vasodilatației concomitente a arteriolelor mici, probabil prin mecanismul metabolic autoreglator. Heterogenitatea fluxului sanguin afectează extracția tisulară de oxigen. Fluxul sanguin capilar redus, asociat cu expresia modificată a moleculelor de adeziune la nivelul suprafaței endoteliului și activarea neutrofilelor în cadrul SIRS, conduc la apariția aderarii neutrofilelor la endoteliu limitând astfel pasajul eritrocitelor. În evolutie, edemul apărut la nivelul celulelor endoteliale aprofundează limitarea fluxulului de eritrocite și leucocite. Formarea de microtrombi apare in urma activării trombocitelor si coagulării ceea ce determină blocarea fluxului sanguin capilar și agravarea ischemiei[12]. Bariera endotelială lezată determină pierderea de proteine spre interstițiu. Radicali liberi de oxigen, oxidului nitric și peroxinitritului au un rol important in lezare barierei endoteliale. Histamina, Bradikinina, Leucotriene, TNF-alfa, sunt mediatori implicați în lezarea barierei. Edemul si hipovolemia sunt amplificate de cresterea cantitați de proteine trecute in interstițiu. Deschiderea șunturilor arteriovenoase este un alt factor implicat in distrugerea barierei endoteliale, reducând suplimentar fluxul sanguin prin rețeaua capilară. Fluxului sanguin în zonele ischemice , daca a fost reluat, va iniția injuria de reperfuzie, dependentă de acțiunea stresului oxidativ asupra țesuturilor afectate anterior prin ischemie.

Mecanismele disfucției multiorganice

Disfuncția multiorganică (MODS) definește disfuncția, produsă în paralel sau secvențial a cel puțin două organe. MODS implică atât organe agresionate inițial, cât și organe localizate la distanță de injuria primară. În practica clinică, progresiunea MODS este evaluată prin scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score). Fiziopatologia MODS implică o rețea complicată de mecanisme inter și intracelulare.[13]( Tabelul 1.6.1)

Disfuncția organelor

Cord: efectul asupra funcției cardiovasculare determinat de șocul septic este variat și dependent de funcția cardiovasculară anterioara sepsisului și de stadiul in care se află socul.[13]

Șocul septic este caracterizat printr-un status hiperdinamic cu:

Debitul cardiac crescut

Rezistență vasculară sistemică scazută

Presiunea de umplere cardiacă scazută

Depresie a funcției miocardice în ciuda debitului cardiac crescut

Dilatare a ambilor ventriculi

Anomalie a complianței ventriculare determinate de incărcarea volemică

Plămâni

Modificările care apar precoce:

Tahipnee insotită de hiperventilație

Radiografie pulmonară este de cele mai multe ori normală

Pot apare alterarari minore ale schimburilor gazoase

Modificări care apar tardiv:

Crește permeabilitatea membranei alveolo-capilare

Scade complianța pulmonară

Scăderea saturației sângelui arterial cu apariția hipoxemiei

Radiografia: pot fi evidențiate infiltrate difuze, bilaterale la nivelul alveolelor[14]

Tub digestiv

Hemoragii grastro-intestinale determinate de apariția ulcerului de stres

Abolirea mișcărilor peristaltice.

Ficat

Hipoglicemia refractară si nivelul crescut al transaminazelor sunt determinate de disfuncția hepatică

Nivelul factorilor de coagulare scade

Colestază

Alungire timpului de protrombină

Hipofibrinogenemie

Coagulare intravasculară diseminată

Rinichi

Cresterea ureei, crenitinei si apariția oliguriei sunt determinate de hipoperfuzie

In fazele avansate ale sepsisului apare necroza tubulară acută

Sistemul Nervos Central

Letargie

Dezorientare

Obnubilare

Comă

Encefalopatie

Tabelul 1.6.1.Principalele disfuncții ale sistemelor în șocul septic sever

Algoritm de diagnostic în șocul septic sever

Diagnosticul, monitorizarea și tratamentul pacienților cu sepsis precum și stratificarea în funcție de gravitate și prognostic necesită criterii și definiții precise. Actualmente acestea se bazează în principal pe evaluarea disfuncțiilor organice. Tendința actuală este de identificare a unor noi criterii de diagonsticare rapidă și eficientă, bazate pe mecanismele patogenetice implicate în răspunsul sistemic, inclusiv prin studiul și utilizarea markerilor inflamatori. Acestea pot evidenția noi intervale de propice intervenției terapeutice, care să preceadă apariția elementelor actuale de diagnostic. Un nou model de stratificare a pacienților cu sepsis, cu prescutarea PIRO (Predisposition, Insult, Response, Organ dysfunction) a fost propus, acesta se bazează pe mai multe aspecte considerate utile pentru o mai bună caracterizare a sindromului, pe baza factorilor predispozanți și a comorbidităților, a naturii infecției, a caracteristicilor răspunsului gazdei și a gravitatii disfuncțiilor de organ rezultate. PIRO, necesită validarea practică si nu se aplica de rutină. Rezultatele aplicării retrospective a sistemului de stadializare definit pe conceptul PIRO pe două baze de date extrem de vaste, constând în câteva zeci de mii de pacienți, au fost publicate foarte recent. Concluziile acestui studiu au fost că sistemul propus ar putea deveni un model eficient de stadializare a sepsisului, fiind predictiv pentru mortalitate. Pe lângă aceste scoruri clinice în continuă reanalizare, zeci de molecule bioactive, solubile sau celulare au fost propuse ca markeri ai prezenței severității sau evoluției sepsisului, datorită rolului lor fiziopatologic în sepsis. Din nefericire, caracteristicile majorității acestora (dinamică, sensibilitate, specificitate), s-au dovedit nesatisfăcătoare, iar cercetările destinate identificării unui marker al sepsisului continuă.[15]

Profilul hemodinamic în socul septic sever

Pacientul cu șoc septic este internat în secția de Terapie Intensivă, unde este monitorizat hemodinamic invaziv, prin: măsurare tensiune arterială, montare de cateter venos central, cateter de cord drept (Swan-Ganz) . Aceste dispozitive permit determinarea tensiunii arteriale sistolice, diastolice și a tensiunii arteriale medii pe fiecare ciclu cardiac, a debitului cardiac, a rezistenței vasculare sistemice, a presiunii venoase centrale (indicator de presarcină a cordului drept) și a presiunii blocate în capilarul pulmonar (POCP), acesta fiind indicator de presarcină a cordului stâng.

Pe baza acestora se construiește profilul hemodinamic caracteristic fiecărui tip de șoc.( Tabelul 1.8.2.)

Tabelul 1.8.2. Profilul hemodinamic în șocul septic

Stadializare șocului sever

Șocul compensat.

În acest stadiu funcțiile vitale se mențin homeostatic aproape de normal, eficiența mecanismelor compensatorii depinzând in ultima instanță de balanța cardiopulmonara preexistentă. Scăderea volumului venos cu 10-25% face ca lichidele să treacă din intertisțiu in spatiul intravascular. Semnele diagnostice sunt reprezentate de scăderea tensiunii arteriale care tradează hipovolemia. Hipotensiunea si creșterea ratei pulsului depind nu de mărimea deficitului de volum sanguin, ci de rapiditatea instalării acestui deficit. La pierderi lente, hipotensiunea și creșterea pulsului apar abia când pierderile depăsesc 30% din volumul sanguin.

Șocul decompensat.

Tulburările cardiovasculare si scăderea perfuziei microvasculare duc la scădere presiunii de perfuzie, la creșterea rezistenței arteriolare precapilare si la contracția teritoriului venos realizând o stagnare a sângelui cu creșterea anaerobiozei și eliberarea de enzime proteolitice, respectiv substanțe vasoactive care deprimă in plus miocardul.Semnele diagnostic ale acestui stadiu al socului sunt reprezentate de: tahicardie, hipotensiune, scădere debitului cardiac , presiune venoasa centrală variabilă, oliganurie, acidoză metabolică, alterarea constienței pana la comă si tulburări de coagulare.[16]

Aspecte clinice și terapeutice în șocul septic sever

Modificările clinice în șoc sunt rezultatul instabilității hemodinamice și a raportului inadecvat DO2 (aport de oxigen)/ VO2(consum de oxigen) la nivel tisular.

Modificările clinice sunt influențate de:

Etiologia șocului

Severitatea bolii

Rezerva funcțională a organismului

Medicația administrată

Hipotensiunea arterială

Tahicardia

Tahipneea

Oliguria

Alterarea statusului mental

Alterarea perfuziei periferice

Marmorare

Timp de recolorare capilară prelulgit

Polipnee

Semnele maladiei cauzale

Principii terapeutice:

Administrare de oxigen

Acces vascular adecvat

Resuscitare volemică

Agenți farmacologici – substanțe cu acțiune inotrop pozitivă și vasoactivă (inoconstrictoare/ inodilatatoare)

Tratamentul cauzei

Monitorizare – hemodinamică, metabolică

Resuscitarea șocului este o urgență medicală absolută. Datele anamnestice, investigațiile paraclinice, monitorizarea și resuscitarea trebuie să se desfășoare în paralel. Abordarea clinică va fi în secvența ABCDE.[17]

Investgații:

La patul bolnavului:

Hemoglobină

Echilibru acido-bazic

Electroliți

Lactat

Electrocardiogramă

Ecocardiografie

Laborator:

Hemoleucogramă

Teste de coagulare, D-dimeri

Uree, creatinină

Teste biochimice hepatice

Enzime cardiace

Enzime pancreatice

Teste toxicologice

Probe inflamatorii

Examene microbiologice – hemocultură, urocultură, secreție traheală, LCR

Monitorizare hemodinamică:

Caracterizarea profilului hemodinamic:

Presiunea venoasă centrală

Debitul cardic

Rezistenta vasculară sistemică

Evaluarea raportului DO2/ VO2:

DO2 (aportul de oxigen)

VO2 (consumul de oxigen)[17]

Resuscitarea volemică:

Cristaloizi – ser fiziologic, soluție Ringer lactat

Coloizi – albumină umană, gelatine modificate, amidon modificat

Derivați de sânge

Monitorizarea bolnavului cu soc in terapie intensivă

Monitorizarea cardiovasculară:

Reefectuare la 15-20 de minute a timpului de recolorare capilară

ASLO la fiecare 1-2 minute

Monitorizarea permanentă a tesiunii arteriale

Monitorizarea permanentă a presiunii venoase centrale

Monitorizarea presiunii de ocluzie a capilarului pulmonar

Functie hepatică: dozarea transaminazelor si a bilirubinei

Coagulare: timpul de protrombină, APTT, numar de trombocite, a fibrinogenemiei, a produsilor de degradare ai fibrinei[17]

Aspecte privind sepsisul sever

Sepsisul sever are un impact semnificativ și în creștere asupra sănătății publice, reprezentând una dintre principalele cauze de mortalitate. Studiile efectuate în ultimele decenii au arătat că incidența a crescut în ultimii treizeci de ani, cu o creșterea numărului de decese survenite, în ciuda unui declin în ansamblu al mortalitații in spital. Criteriile de definire stabilite în anul 1992 și 2001 au contribuit la îmbunătățirea nu numai a epidemiologiei dar, de asemenea, au avut un impact si a asupra scurtării duratei necesare pentru diagnostic. Sepsis sever este definit ca sepsis asociat cu disfuncție acută de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune tranzitorie, independentă de alte cauze. Șocul septic este definit ca sepsis și hipotensiune care persistă mai mult de o oră în ciuda unei resuscitări volemice adecvate. Cu toate acestea, aceste definiții nu sunt instrumente suficient de bune pentru a prezice rezultatele.

Prevalența sepsis sever la pacienții din unitațile de terapie intensivă este de 11-30%. Studii folosind datele din departamentele de urgenta și din unitațile de terapie intensive au evidențiat de asemenea, creșterea ratei de sepsis sever in ultimele decenii. Riscul relativ de sepsis este de treisprezece ori mai mare pentru pacienții cu vârsta pediatrică decât celelate grupe de vârstă.

Pacienții cu sepsis sever, frecvent au boli coexistente, cum ar fi boli pulmonare cronice, imunodepresie, malignitate sau diabet zaharat. Rata de mortalitate prin sepsis sever este intre 40 si 70%,. Sepsisul sever este principala cauză de deces în Statele Unite, in unitatile de terapie intensive.

Sunt prezenți mulți factori de risc independenti pentru deces la cei cu sepsis sever . Printre aceștia, numărul disfunțiilor de organ (evaluate de scorul SOFA), comorbiditățile care stau la bază și severitatea bolii acute sunt cele mai constant identificate în studiile epidemiologice. Costurile directe de ingrijire pentru pacienții cu sepsis sever sunt de aproximativ 30.000 de euro, cu notabile variații între spitale și fără o bună relație între costuri și mortalitate. Durata de spitalizare in unitatea de terapie intensivă reprezintă principala constantă costului.[18]

Rolul anatomiei patologice în sepsis

Studiile anatomopatologice la persoanele decedate in unitatea de terapie intensivă evidentiază că eșecul de a diagnostica si trata corespunzator infectiile este cea mai frecventa cauză de eroare. Analiza imunohistochimică a arătat că la majoritatea pacienților cu sepsis doar două tipuri de celule, și anume, limfocite și celule epiteliale gastrointestinale – erau sever afectate, in autopsia realizata la 30-90 de minute de la deces. Această constatare confimă datele obtinute din studiile anterioare efectuate pe animale[19], relevând o pierdere profundă a celulelor sistemului imunitar. Necroză focală a avut loc în hepatocite în zona venei centrale (probabil pentru că această regiune este vulnerabilă la hipoxie) , precum și la nivel cerebral și miocardic, reprezentând dovezi de infarct înainte de deces.

Nu există studii anatomopatologice care sa evidențieze o cauza exact de deces a pacienților cu sepsis. Un pacient cu sepsis poate muri de șoc ireversibil, dar acest lucru este o exceptie. Deși pacienții cu sepsis au depresie miocardică profundă, debitul cardiac este de obicei menținut pentru un moment datorită mecanismelor compensatorii. Deși sindromul de detresă respiratorie acută, frecvent se dezvoltă la pacienții cu sepsis , astfel de pacienți rareori mor de hipoxemie sau hipercarbie[20]. Insuficiența renală este frecvent intalnită, dar nu este fatală, deoarece dializa poate fi utilizată. Disfuncția hepatică rareori progresează spre encefalopatiei hepatică. Astfel, cauza exactă de deces la pacientii cu sepsis rămâne neclară . Multi pacienti decedează atunci când organismul nu poate susține mecanismele de contrabalansare ale stării de sepsis sau atunci cand îngrijirea este intreruptă. O schimbare majoră a avut loc în modul de a vedea o problema in sepsis. In șocul septic poate fi indentificat un sistem imunitar compromis și care este în imposibilitatea de a eradica agentul patogen. Mecanismele insuficienței de organ si deces la pacientii cu sepsis rămân necunoscute, iar studiile de autopsie nu dezvăluie necroză pe scară largă .

Distrofia este principala modificare determinată sepsis la nivelul țesuturilor.

Studiile clinice actuale în tratamentul septicemiei includ terapia cu proteină C activată, un control strict al glicemiei și terapia instituită prococe pentru a trata deficitul de oxigen la nivel celular. Terapia viitoare poate fi direcționată spre intensificarea sau inhibarea răspunsului imun al pacientului, în funcție de polimorfismul genetic, durata bolii și de caracteristicile agentului patogen [19].

Aproximativ 10% din decesele pediatrice menționate au un potential semnificativ de prevenție, acestea fiind rezultatul boli acute tratabile. În multe cazuri, aceste decese survin din cauza prezentării tardive.

PARTEA A II-A

OBIECTIVE

Studiul de față iși propune :

1. Distribuția anuală a cazurilor de sepsis sever la copil în perioadă cuprinsă între 1 ianuarie 2001 și 31 decembrie 2014

2. Freventa formelor severe de sepsis la copil ținând cont de sex, vârstă, mediu de proveniența

3. Etiologia formelor severe

4. Simptomatologia prezență în sepsisul sever

5. Forme de septicemie in funcție de poarta de intrare

6. Constatări privind distribuția focarelor infecțioase in formele severe de sepsis

7. Modificările hematologice

8. Constatări anatomopatologice

2. MATERIAL ȘI METODĂ

În vederea realizării prezenței lucrări am utilizat metodă de studiu a foilor de observație de la Spitalul de Pediatrie Brașov. Studiul a fost realizat pe o perioadă cuprinsă între 2001-2014 și a fost efectuat pe un lot de 90 de pacienți.

În urmă analizării foilor de observație am cules informații legate de:

-Vârstă

-Gen

-Mediu de provenieță

– Numărul de zile de spitalizare

– Diagnosticul

-Agenții etiologici

-Simptomatologie

3. REZULTATE

1. Distribuția pe gen

Din totalul cazurilor, 61% au fost de gen masculin, iar 39% de gen feminin. Distribuția pe an de studiu scoate in evidență ca cel mai mare număr de cazuri de decedate pentru genul masculin a fost înregistrat in anul 2006 si 2007, iar cel mai mic număr de cazuri a fost înregistrat în anii 2011, 2012, 2014. Pentru genul feminin, cel mai mare număr de cazuri a fost înregistrat în anii 2001, 2003, 2005, 2008, iar cel mai mic numar de cazuri s-a înregistrat în anii 2012 și 2014.

Graficul 3.1.1

Graficul 3.1.2

Distribuția anuală

Între anii 2001- 2014 s-au înregistrat 433 de cazuri cu sepsis din care am ales pentru studiu decesele, în număr de 90. Cel mai mare număr de decese a fost înregistrat în anul 2001, adică 11 cazuri.

Graficul 3.2.3

La o privire de ansamblu asupra distribuției pe ani, se observă că media numărului de cazuri este aproape constantă. Cel mai mic număr de decese, raportat la numărul total de cazuri diagnosticate cu sepsis, s-a înregistrat în anul 2013, respective 4 decese pentru 28 de internări cu sepsis sever.

Distribuția în funcție de vârstă pacienților

Studiind graficul cu distribuția pe vârste se observă faptul că mai multe cazuri de sepsis apar la sugari( 54 cazuri- 60%), cel mai mic număr de decese este înregistrat la prematuri( 7 cazuri- 8%).

Graficul 3.3. 4

Deși, prematuritatea, reprezintă o condiție de sine stătătoare că factor de risc pentru sepsis, raportat la totalul de 90 de cazuri cu sepsis sever numărul deceselor înregistrate la prematuri a fost doar de 7%, ceea ce nu o evidențiază ca un factor de risc remarcabil pe grupe de vârstă, dar raportat la numărul total de prematuri internați cu sepsis(12 cazuri), prematuritatea este evidențiată că un factor de risc major pentru sepsis cu un procentaj al deceselor de 84% din numărul total de internări cu sepsis.

Graficul 3.3.5

Distribuția cazurilor după mediul de proveniență

Distribuția cazurilor după mediul de proveniență arată o preponderentă netă a deceselor în mediul rural. Corelând distribuția pe ani cu cea pe mediul de proveniență se observă că cel mai mare număr de decese s-a înregistrat în anul 2001, la cazurile provenite din mediul rural(8 cazuri).

Graficul 3.4.6

Graficul 3.4.7

Incidența etiologică

S-a observat că cea mai mare incidență o au coci gram pozitiv(39% din cazuri) și cea mai mică incidență o are etiologia virală(5% din cazuri) .

Pe grupe de vârstă:

– la copil cea mai mare incidență o au coci gram pozitiv(stafilococ auriu 63%), la polul opus situadu-se etiologia virală. La acestă grupă de vârstă s-au înregistrat 3 cazuri de meningită cu evoluția nefavorabilă( Neisseria meningitidis/ bacil gram negativ)

-la sugar, cea mai mare incidență o au coci gram pozitiv( streptococcus pneumonie 52%). În plan secund se poate observă prezența bacililor gram negativi( Klebsiela în 33% din cazuri respective Neiseria meningitidis în 17% din cazuri)

-la nou născut cea mai mare incidență o au coci gram pozitivi(37%). La acestă grupă de vârstă s-au înregistrat două cazuri de sepsis neonatal cu debut precoce si respectiv cu debut tardiv. În sepsis neonatal cu debut precoce etiologia a fost reprezentată de Escherichia coli, factorul de risc fiind ruperea prematură a membranelor, transmiterea a fost verticală. În sepsisul neonatal cu debut tardiv s-a constat că este vorba de o infecție cu Proteus. În acest ultim caz pacientul a prezentat candidoză bucală și dermatită micotică, acestea fiind favorizate de un status de imunodeficiență.

-la prematur cea mai mare incidență o au coci gram pozitivi. La acestă grupă de vârstă s-a înregistrat un caz de sepsis neonatal cu debut precoce, etiologia acestuia fiind reprezentată de Streptococul grup B.

Graficul 3.5.8

Graficul 3.5.9

Etilologia plurimicrobiană a fost prezentă în cazurile cu status imunosupresiv, acesta s-a corelat cu o durată de spitalizare, respectiv cu o durată mai scurtă între internare și deces. Cea mai scurtă durată de spitalizare a fost determinată de asocierea dintre fungi(Candida) , coci gram pozitivi(MRSA) și virus(CMV). Acestă asociere a fost indetificată în 4 cazuri din total reprezentând un procent de 3,6%. Durată medie de spitalizare pentru această asociere a fost de 3 zile. La polul opus în cadrul etiologiei monomicrobiene(stafilococ auriu coagulazo negativ), cea mai mare durată de spitalizare a fost prezentă la grupa de vârstă reprezentată de copii, acesta a fost de 27 de zile. Acesta durată de spitalizare, cea mai lungă de altfel, pune în evidența, prematuritatea, că un factor de risc pentru sepsis, dar și statusul malformativ.

Factori de risc pentru sepsis

Se constatată că cel mai important și cel mai frecvent factor de risc pentru sepsisul sever este malnutriția, acesta este prezența în 55 de cazuri. Este important de precizat că deși statutul social este un factor de risc de sine stătător acesta a fost însoțita de malnutriție în 5 din totalul de 7 cazuri. Anomaliile congenitale sunt reprezentate în principal de malfomații cardiace și de malformații ale aparatului digestiv.

Graficul 3.6.10

Stări morbide inițiale

Graficul 3.7.11

Conform referatului de deces, prin corelare statistică a celor mai frecvente diagnostice anatomopatologice s-au putut indentifica cele mai frecvente cauze de deces. Afectarea aparatului respirator sub formă bronhopneumoniei a fost condiția cea mai frecvent întâlnită, această fiind prezența în 51% din cazuri. La autopsie, s-a observat ca o complicație a asocieri dintre malformație cardiacă și afectare aparatului respirator este hipertensiunea pulmonară.

Cauze de deces neonatal

În acestă categorie am grupat cazuri cu nou născuți prematuri si pe cele cu nou născuți la termen. Afectarea aparatului respirator prin pneumonie a reprezentat principala cauză de deces la aceste grupe de vârstă, această fiind prezentă într o proporție de 52%. S-a evidențiat că sepsisul neonatal are o proporție de 9% din totalul de cazuri. În două cazuri fiind prezent sepsisul neonatal cu debut precoce și doar într un caz sepsisul neonatal cu debut tardiv . Malnutriția a fost prezentă într-o proporție de 30%, prin sine nu este o cauză principală de deces, această putând fi considerată o condiție asociată cauzatoare de deces. S-au înregistrat două cazuri de meningită

Graficul 3.8.12

Distribuția numărului de cazuri în funcție de simtomatologie

Graficul 3.9.13

Ca patologie asociată, s-a remarcat afectarea aparatului respirator( 35%). Pe plan secund s-a situat afectarea aparatului cardiovascular, afectarea fiind reprezentată în principal de malformații cardiace. Acestea se află pe pe primul loc în cazul malformațiilor, influențând prognosticul prin caracterul său de sine stătător si pe plan secund prin efectul determinant asupra aparatului respirator care devine susceptibil afectării infecțioase chiar dacă acesta este normal din punct de vedere funcțional. Afectare sistemul nervos central a fost prezența în 5% din cazuri, această fiind evidențiată prin cele 4 cazuri meningită.

Prima examinare

La prima examinare toți pacienți au prezentat timp de recolorarea capilară prelungit, pe loc secund în cadrul simptomatologiei la prima internare s-au situat febră și tahicardia.

La internare simtomele aparatului respirator erau pe primul loc, pe parcurs acesteia au fost devansate de simptomele aparatului digestiv 78/90 (86.6%). Se observă, că la prima examinare cel mai puțin afectat este aparatul renal, acest aspect este proporția simptomelor 26/90(28.88%) .

Modificările clinice în dinamică

Graficul 3.10.14

Graficul 3.10.15

Focarele infectioase

Conform referatului de deces în 46% din cazuri s-a indentificat doar un focar septic acesta fiind localizat de cele mai multe ori la nivelul aparatului respirator.

În 34% din cazuri au existat două focare septice, iar în 20% din cazuri au existat trei focare septice.

În conformitate cu datele obținute de la autopsie, din referatul de deces se poate afima că forcarul primar a reprezentat locul de apariție al MODS primar.

Graficul 3.11.16

Graficul 3.11.17

In cele mai multe cazuri( 72% ) sursa frecventă de infecție are sediul respirator, fie singur, fie în asociere cu alte situri infecțioase , urmată de situri genitourinare ( 18%) Determinările septice secundare au fost realizate de metastazele septice. S-a remarcat tendința marcată la metastaze septice a septicemiei stafilococice(endocardită, artrite, abcese în țesuturi moi sau în ficat, rinici și creier). Leziunile splinei prezente în 11% din cazuri au fost sub formă splenomegaliei, friabile, noroioase acest aspect fiind confirmat în cursul autopsiei.

S-a constatat că examenul anatomopatologic nu poate pune în evidența un aspect specific pentru sepsis, leziunile cel mai des întâlnite fiind reprezentate de distrofie, determinate de acțiunea agentului patogen și stază secundar insuficientei cardiovasculare.

Graficul 3.11.18

Investigații

Diagnosticul a fost confirmat pe bază următoarelor investigații: hemocultură, markerii inflamatiei, examenul bacteriologic. Aceste investigații au fost efectuate în toate cazurile.

Hemocultură a fost negtivă în 2% din cazuri deoarece au existat 2 cazuri de meningită cu purpură fulminans în care antibioterapia a fost fost ghidată de examenul clinic. În restul cazurilor hemocultură, alături de hemogramă au putut orienta diagnosticul de sepsis. Nu am existat cazuri cu etiologie neprecizată, dar cu toate că agentul etiologic determinant de sepsis sever era cunoscut, evoluția nefavorabilă a fost determinată de terenul fragil al pacientului.

Graficul 3.12.19

Coproculcura a fost efectuată în 26 de cazuri din 90, celelate culturi au fost reprezentate de culturi efectuate din produse patologice( puroi din pustule, bont ombilical, lichid articular, secreție conjuctivală).

Au fost indetificați următorii agenți etiologici:

-Stafilococ auriu( 7 cazuri): 3 culturi din puroiul pustulelor; 2 culturi din secreția conjuctivală

– Stafilococ coagulazo negativ( 3 cazuri)- cultură din colecția articulară

– MRSA(5 cazuri)- secreția ombilicală

-Escherichia coli(7 cazuri )- coprocultură

Cultură LCR s-a efectuat pentru indentificarea Neisseria meningitides; această a fost negativă în 2 din cele 7 culturi efectuate .

Urocultură a fost recoltată de 27 de ori, această a fost negativă în 10 cazuri. Agenți etiologici indentificați cel mai frecvent au fost au fost: Escherichia coli (37%), Stafilococul auriu( 19%), Streptotcoc (10%).

Coprocultură a fost recoltata de 23 de ori, fiind negativă în 15 cazuri. Agenți etiologici indentificati cel mai frecvent au fost: Salmonella (11%), Shigella( 9%), Escherichia coli(21%), Stafilococul auriu( 16%),

Graficul 3.12.20

Forme de septicemie în funcție de poarte de intrare

Septicemia postoperatorie: în cele mai multe cazuri s-au localizat la nivelul tubului digestiv(73%), în plan secund la nivelul aparatului cardiovascular(10%). În cele mai multe cazuri a existat un sigur agent patogen implicat. S-au înregistrat două cazuri în care hemocultură a fost negativă, evoluția a fost subacută datorită antibioterapiei din perioadă postoperatorie. Septicemia cu poartă de intrare urinară: a avut că factor favorizant caterismul vezical si plasarea de sonde vezicale.

Aceste septicemii au fost cauzate în principal de bacilli gram negativi.

Graficul 3.13. 21

Septicemia cu poartă de intrare cutanată- a fost determinată în principal de Stafilococul auriu(78%), în cazuri mai rare de Stafilococul coagulazo-negativ(12%). Pacienții au prezentat afectare osteoarticulară, de tipul artritei septice și osteomielitei, dar în prim plan s-a situat afectarea pulmonară( Bronhopneumonia cu focare confluente).S-a evidențiat că septicemia stafilococică are un grad crescut de letalitate.

O altă cauza a septicemiei cu poartă de intrare cutanata a fost reprezentată de Streptococ(10%). Cel mai întâlnit factor de risc pentru septicemia cu poartă de intrare cutanată a fost imunodepresia.

Modificările hematologice

În toate cazurile hemograma a prezentat modificări. Dintre cele trei linii hematopoietice cea mai afectată a fost linia leucocitara Investigațiile paraclinice în sepsisul sever în primă fază au pus în evidența un sindrom inflamator intens obiectivizat prin fibrinogen crescut și VSH accelerat. În cele mai multe cazuri a fost evidențiată leucopenia cu neutropenie, acesta fiind determinată de către inhibiția medulară determinate de produși toxici microbieni; tot pe plan hematologic inhibiția medulară determină apariția anemiei. Trombocitopenia apare în urmă inhibiției toxice medulare și coagulării intravasculare diseminate.

În cea mai mare parte a cazurilor au fost afectate toate cele 3 linii; la cazurile care au prezentat o singură linie hematopietica afectată, această a fost cea leucocitatară. Cazurile care au prezentat modificări pe două linii, acestea au fost reprezentate de liniile albă și roșie și 78/90 dintre cazuri au prezent hemograme sugestive pentru sepsis- leucopenie/ leucocitoză cu neutrofile și raport leucocite imature/ total leucocite mai mare de 0.2 . Leucopenia a fost prezentă în 79% din cazuri, această probabil a fost determinată de endotoxinemia din cursul sepsisului. Leocopenia a putut fi observată și în cursul SIRS și acesta poate orienta spre un prognostic nefavorabil. Pacienții neutropenici și febrili in funcție de stadiul șocului și de tratament au un prognostic extrem de nefavorabil, in ciuda sprijinului agresiv și antibioterabiei.

Graficul 3.14. 22

Graficul 3.14.23

Anomaliile termice

Prezente într-o proporție destul de mare la internare; hipotermia a fost prezența în 22% de cazuri. În restul situațiilor a fost prezența fie subfebrilitatea 15% din cazuri, fie hipotermia in 22% din cazuri. Nivelul maxim al inflamației a fost atins la 40 de grade.

Graficul 3.15. 24

Modificările markerilor inflamației în funcție de agentul etiologic

Analizele paraclinice efectuate pentru obiectivizarea sindromului inflamator au evidențiat :

– Pentru VSH, cea mai mare valoare a fost determinată de coci gram pozitivi și cea mai mică valoare a fost determinată de viruși

-pentru PCR, cea mai mare valoare a fost determinată de viruși și cea mai mică valoare a fost determinată de coci gram pozitivi

-Pentru fibrinogen, cea mai mare valoare a fost determinată de coci gram pozitivi și cea mai mică valoare a fost determinată de fungi.

Graficul 3.16. 25

Distribuția după numărul de zile de spitalizare

Acesta variabilă a fost luată în considerare deoarece data de externare este aceeași cu ziua decesului. În ciudă faptului că toate cazurile au avut o evoluție nefavorabilă s-a pus în evidența că 41 din cazuri au avut o durate de spitalizare de sub o săptămâna. Evoluție nefavorabilă este susținută de factorii de risc evidențiați în graficele anterioare. Cea mai mică durată de spitalizare a fost de o zi, acesta este explicată prin faptul că pacientul prezenta multiple malformații, în special cardice, sindrom Down și prematuritate. Durata maximă de spitalizare este de 28 de zile.

Graficul 3.17.26

Corelația dintre disfuncția multiplă de organe și prognostic

Insuficiența multiplă de organe și sisteme s-a putut corela cu prognosticul deoarece a fost prezentă în toate cazurile și în funcție de timpul scurs până la instalarea acesteia și ulterior timpul scurs până la instalare unei noi insuficiențe de organ, corelat cu numărul de organe și sisteme afectate s-a putut estima că afectarea majoră a unui organ a survenit în 8 zile(72%), respectiv în 12 zile(28%). Se poate afirmă că riscul de deces crește cu 20% pentru fiecare organ afectat.[23]

Graficul 3.18.27

Relevanță trombocitopeniei în aprecierea prognosticului

Incidență trombocitopeniei a fost de 89%, fapt ce a permis corelarea cu riscul de deces; s-a observat că pe perioadă internării până la deces avut loc o degradare progresivă a statusului hematologic. Toate cazurile au avut afectate cele trei linii hematopoietice. Acesta degradare s-a observat în prima instanță asupra liniilor leucocitară și eritrocitară. Prima data modificările fiind determninate de SIRS și ulterior de severitatea șocului septic. Degradarea trombocitară se poate corela cu prognosticul nefavorabil, deoarece conform ultimelor hemograme această a survenit în zilele premergătoare decesului.[21]

Graficul 3.19.28

Corelație între numărul de zile de spitalizare și agentul etiologic

Agentul etiologic este un factor important în corelația dintre prognostic și numărul zilelor de spitalizare. S-a observat că asocierea agenților etilogic determină un număr mai mic al zilelor de spitalizare și o evoluție rapidă spre deces. Atunci când sepsisul sever a fost determinat de un singur agent etilogic cea mai mică durată de spitalizare a fost determinată de coci gram pozitivi, iar atunci când sepsisul sever a fost determinat de mai mulți agenți etiologici cea mai mică durată de spitalizare a fost determinată de asocierea dintre fungi, coci gram pozitivi și viruși. La polul opus, cea mai mare durată de spitalizare pentru un singur agent etiologic a fost determinată de coci gram negativ,iar în cazul implicării mai multor agenți etilogici cea mai mare durată de spitalizare a fost determinată de asocierea dintre coci gram pozitivi și fungi.

Graficul 3.20. 29

Corelația dintre MODS și durată de spitalizare

Insuficiența multiplă de organe și sisteme are un rol crucial în evoluția nefavorabilă a pacienților. S-a constatat că în prima săptămână decesul a survenit pentru 40 din cazuri din care :

– 27 de cazuri( 24,3%) prezentau trei sau mai multe insuficiente de organ

– 10 cazuri(9%) prezentau două sau trei organe afectate

– 3 cazuri( 2,7%) prezentau un organ afectat

Corelația cu numărul de zile de spitalizare s-a făcut pentru că toate cazurile au avut o evoluție fulminantă, prognosticul depizând în cea mai mare măsură de ritmul de afectare și de acmulare a disfucțiilor organice. Evident antecedentele personale patologice pot determină evoluția fulminantă, dar în majoritatea cazurilor(93%), MODS a apărut în prima instanță asupra organului malformat, în restul de 7% din cazuri MODS a apărut asupra complicațiilor determinat de malfomație[22].

Graficul 3.21.30

Distribuția MODS

S-a constatat că afectarea aparatului respirator și modificările hematologice au fost prezente la toți pacienții, insuficiență respiratorie fiind responsabilă de decesul în primă săptămâna de internare. În 70% din cazuri a fost prezentă afectarea aparatului renal. În 51% din cazuri a fost prezentă afectarea aparatului cardiovascular, în cele mai multe cazuri decesul survenind în urmă asocieri cu afectarea aparatului respirator prin insuficiență respiratorie. În două cazuri afectarea sistemului nervos central a fost sub formă de minigita determinată de Neisseria meningitidis. Afectarea metabolică a fost prezența în 85% din cazuri acidoză lactică și hipoxie citopatică.[24]

Graficul 3.22.31

Proporția intre MODS primar și MODS secundar

MODS constă in prezența disfunctiei oraganice aparută intr-un context acut, astfel încat homeostazia nu poate fi menținută fara interventie. MODS primar este rezultatul unei injurii bine definite. MODS secundar se dezvoltă ca urmare a unui raspuns gazdă si este indentificat in contextul SIRS[38]. MODS primar a fost reprezentat in proporție de 28%, iar MODS secundar sepsisului sever a fost prezent intr-o proportie de 72%.

Graficul 3.23.32

Constatări anatomopatologice

Analiza anatomopatologică a organelor

Anatomopatologia in sepsis evidentiază leziuni macroscopice și histopatologice. Sepsisul nu are aspecte anatomopatologice specifice. Leziunile histopatologice pun in evidență de multe ori o infecție specifică. Astfel în diagnosticul de sepsis există două cai complementare pentru evaluarea boli infectioase:

1. Aspectul macroscopic

2.Aspectul microscopic (histopatologie și citopatologie), care este subdivizată

în :

Identificarea și cuantificarea agenților infecțioși

Cuantificarea reacției gazdei

Cauzele sepsisului la copil in mare măsura difera de cauzele sepsisul la adult; cele mai frecvente cauze de sepsis la copil sunt reprezentate de focarele infectiose pulmonare.

Creier

La nivel microscopic creierul nu este afectat în mod direct de șocul septic. În aproape toate cazurile, meningita apare in urma invaziei hematogene de către agenți etiologici care sunt prezenți in mod normal pe suprafețele mucoase cum este cavitatea nazală. Frecvent, meningita este determinată de infecții virale care distrug bariera formată in mod normal de suprafețele mucoase. Odată ce agenții etiologici au pătruns în torentul sanguin aceștia pătrund în spațiul subarahnoidian în locuri în care bariera hematoencefalică este vulnerabilă, cum este plexul coroidian(Fig. 22.2.2). Meningita apare la 25% din cazuri cu septicemii cu streptococii de grup B; ceea ce confirma datele din literature de specialitate, acest fenomen fiind mai puțin frecvent la adulți. [25] . Inflamația severă prezentă la nivel subarahnoidian, determinată de meningita nu reprezintă o cauză directă bacteriena, ci mai degrabă, poate fi atribuită SIRS activat de pătrunderea bacteriilor la nivelul sistemul nervos central. La examenul anatomopatologic se constată de obicei inflamația generalizată a meningelor pia mater și arahnoidă. Granulocitele neutrofile au tendința de a migra in LCR; acestea sunt inconjurate de puroi, împreună cu nervii cranieni și măduva spinării, dar si la nivelul meningelui si vaselor de sânge(Fig. 22.2.1). În lichidul cefalorahidian pătrund în număr mare globule albe sanguine, provocând inflamația meningelor și determinând apariția edemului interstițial. În consecință, apare inflamația pereților vasculari sanguini (vasculită cerebrală), ceea ce determină scăderea fluxului sanguin și duce la aparitia edemului citotoxic(Fig. 22.2.3). Apare astfel creșterea tensiunii intracraniene și scăderea aportului de oxigen către celule cu apariția apoptozei celulelor cerebrale.

Fig. 22.2.1 Leptomeningită acută; arahnoidă cu infiltrate inflamatorii acute formate din granulocite neutrofile (colorația hematoxilină eozină)

Fig. 22.2.2 Meninge-plexuri coroide cu vase de sânge destinse, elemente inflamatorii frecvente in vase, elemente inflamatorii rare in interstițiul edematiat(colorația hematoxilină eozină)

Fig. 22.2.3 Creier cu stază sanguină și edem(rarefierea substanței cerebrale albe, vacuolizări pericapilare si perigliale(colorația hematoxilină eozină)

Inimă.

Principalele reacții de adaptare sunt hipertrofia(Fig 22.3.4), hiperplazia, atrofia, metaplazia. În cazul în care capacitatea de adaptare este depășita si sepsisul este sever, persistentent și cu un debut rapid, aceasta duce la un prejudiciu ireversibil și moartea celulelor afectate. Moartea celulelor este unul dintre evenimentele cele mai importante în evoluția bolii în orice țesut sau organ. Disfuncția de organ poate rezulta din diverse cauze, inclusiv ischemie, infecții, toxine și reacții imune. Moartea celulelor de asemenea, este un proces normal și esențial în embriogeneză , dezvoltarea de organe, precum și menținerea homeostaziei, dar daca alte celule nu preiau funcția pentru meninținerea homeostaziei, intervine disfuncția de organ.

Endotoxinele pot induce producția de superoxid. Rămâne neclar dacă ciclul de autoamplificare in generarea radicalilor liberi de oxigen și leziunilor mitocondriale au loc cu disfuncție mitocondrială care duce la stres oxidativ și deprecieri mitocondriale ca eveniment principal, sau în cazul în care stresul oxidativ inițiază disfuncția mitocondrială și eliberarea ROS [ 26]. În cardiomiocite, generarea radicalilor liberi de oxigen este asociată cu tulburari de contracție cardiacă și cresterea consumului de oxigen. Neutrofilele activate sunt principala sursă de producție radicalilor liberi de oxigen, dar o cantitate de superoxid produs în miocardului septic este derivat din mononuclearele activate. Stresului oxidativ mediat de leziuni mitocondriale pare a fi fundamental pentru fiziopatologia insuficienței de organ în sepsis, sugerând un rol terapeutic pentru antioxidanți. Leziunile mitocondriale sunt în principal rezultatul unei inhibări a fluxului de electroni. Direcționarea antioxidanți la mitocondrii poate oferi o terapie nouă pe viitor, dar în mod clar sunt necesare studii suplimentare.

Fig 22.3. 4 Miocard format din fibre musculare cu nucleu unic situat central; între fibre se observă vase capilare destinse si elemente inflamatorii dispersate, limfocite, granulocite expresie a stării septice.(colorația hematoxilină eozină)

Plămân

Anatomopatologic, procesul constă in deteriorarea alveolară difuză[27] . Acest lucru nu este specific pentru sepsis fiind prezent si in sindroamele care sunt determinate de inhalarea unor subtanțe toxic ( fum, gaze toxice), in aspirația conținutului gastric, și daune ale radioterapiei; acestea reprezintă leziuni directe ale țesutului pulmonar. Reducerea de surfactant prin deteriorarea celulelor epiteliale este un eveniment cheie, ceea ce determină o deteriorare accentuată.

Deteriorarea alveolara difuză trece prin etape exudative, regenerative și reparatorii

Faza exudativă mai târziu prezentă, stadiul ușor de identificat de multe ori denumit "plămân de șoc", care evidentiază:

colaps alveolar, hemoragie și edem

formarea membranei hialine pe suprafața epitelială a bronhiolele respiratorii(Fig.22.4.7)

acumularea de neutrofile variabilă în capilare alveolare

Pneumonia organizată și fibrinoasă acută(Fig 22.4.7)diferă de afecțiunea pulmonară alveolară acută în care fibrina este prezentă în spațiului alveolar sub formă focară și membranele hialine nu sunt prezente. Fibrina, în cazul pneumoniei fibrinoase acute reprezintă o structură care ocupă aproximativ 50% spațiul alveolar. Portiunea peretelui alveolar aflată sub depozitul de fibrină dezvoltă o varietate de modificărilor morfopatologice asociate unui infiltrat celular acut cu leucocite și dilatarea septului interstițial plus hiperplazia pneumocitelor tip II. Pneumonia organizată se caracterizează histopatologic prin prezența de țesut granulativ-structurat la nivelul conductele alveolare, alveolelor si bronhiolelor. Fibroza extinsă nu este un caracteristică.

Un abces este o complicație a pneumoniei severe. Ca si situatiile descriese in literatura de specialitate, cel mai frecvent formarea abceselor a fost determinată de Staphylococcus aureus. (Fig 22.4.5)

Fig 22.4.5 Bronhopneumonie abcedată; la stanga alveole cu exudate fibrinoleucocitare in spațiul alveolar; la dreapta spațiu abcedat cu dispartția/distrucția structurii alveolare(colorația hematoxilină eozină)

Fig 22.4.6 Pneumonie: spațiul alveolar plin cu exudate formate din granulocite integre și degenerate(colorația hematoxilină eozină)

Fig 22.4. 7 Pneumonie cu membrane hialine cu septuri ingroșate prin infiltrate inflamatorii și capilare dilatate; spatiul alveolar cu lichid eozinofil palid(colorația hematoxilină eozină)

Ficat

In șocul septic ficatul nu are trăsături specifice. Clinic, există colestază(icter). Dacă sursa de sepsis este tractului biliar(colangita), pot exista abcese. În caz contrar, ficatul este, de obicei, mai greu decât în mod normal și mai moale. Mai multe aspecte histopatologie sunt descrise, deși nici unul nu este specific pentru sepsis. In sepsisul sever, distrofia, reprezintă modificarea anatomopatologică ce mai intalnită la nivel hepatic.(Fig. 22.5.8, Fig. 22.5.9, Fig. 22.5.10)

Fig.22.5. 8 Vena centrolobulară la dreapta trabecule hepatocitare distruse (necroze hepatocitare); in stanga travee hepatocitare dezorganizate, hepatocite cu distrofie granulovacuolare, necroze hepatocitare puntiforme(hepatocite cu nucleu disparut(colorația hematoxilină eozină)

Fig.22.5. 9 Ficat cu distrofie vacuolară-microvacuolara severă până la necroze hepatocitare (zonele relativ omogene palid eozinofile fin granulare); in centru-sus un spatiu port(colorația hematoxilină eozină)

Fig. 22.5. 10 Ficat cu distrofie celulară severă, citoplasma a devenit clară cu particule granulare de diverse dimensiuni; 2 nuclei dovedesc activitate de regenerare(colorația hematoxilină eozină)

Rinichi

Insuficiență renală acută apare in 70% din cazuri de soc septic ,este printre cele mai frecvente disfunctii de organ manifestându-se cu oligurie și azotemie. Patogeneza în sepsis include hipotensiune arterială sistemică, vasoconstrie arterei renale, medicamente toxice (de exemplu, aminoglicozide antibiotice ) și citokine inflamatorii.

Leziunea patologică este necroză tubulară acut[28]. Rinichii prezintă corticala edematoasă si de obicei au o culoare palidă , cu joncțiuni cortico-medulare neclare. Leziunea tubulară este conceptual împărțită în " ischemică "și " toxică ", cu leziuni tubulare proximale mai extinse și moartea celulară mai evidentă. În șocul septic, cu etiologie de multe ori multifactorială, distincția devine neclară . Mai mult decât atât , rinichii la autopsie în mod notoriu prezintă autoliză cu excepția cazului în care autopsia este realizată rapid dupa deces.

Principalele caracteristici sunt:

edem interstițial cu separarea tubulilor

umflarea celulelor tubulare

atenuarea grosimii epiteliului tubular

regenerarea celulelor tubulare: nuclei mari hipercromatici, de multe ori adiacente, mitoze prezente

inflamație interstițială nesemnificativă

prezența detrisurilor proteice( Fig. 22.6.11)

Fig 22.6.11 Spatiul capsular si lumen tubular cu detritusuri proteice(colorația hematoxilină eozină)

22.7 Suprarenală

Infecțiile severe cu Meningococ sau Pneumococ pot provoca hemoragii la nivelul glandelor suprarenale, determinând aparitia sindromul Waterhouse-Friderichsen, (3 cazuri) și in final provocând decesul(Fig.22.7. 12)[29].

Sindromul Waterhouse-Friderichsen, in 2 din cele 3 cazuri a fost determinat de Stafilococcus aureus, acestă ipoteză fiind in confirmată de literatura de specialitate [29].

Glandele suprarenale prezinta următoarele modificari:

Atrofie(datorită terapiei cu prelungite cu steroizi)

Hemoragii parenchimatoase

Tromboze în arteriolelor mici

Stază

Fig.22.7. 12 Suprarenală cu stază medulară(colorația hematoxilină eozină)

Discuții

Între anii 2001- 2014 s-au înregistrat 433 de cazuri cu sepsis din care am ales pentru studiu decesele, în număr de 90. Cel mai mare număr de decese a fost înregistrat în anul 2001, adică 11 cazuri. La o privire de ansamblu asupra distribuției pe ani, se observă că media numărului de cazuri este aproape constantă. Cel mai mic număr de decese, raportat la numărul total de cazuri diagnosticate cu sepsis, s-a înregistrat în anul 2013, respective 4 decese pentru 28 de internări cu sepsis sever.

Cele mai multe cazuri de sepsis apar la sugari( 54 cazuri- 60%), cel mai mic număr de decese este înregistrat la prematuri( 7 cazuri- 8%).

Deși, prematuritatea, reprezintă o condiție de sine stătătoare că factor de risc pentru sepsis, raportat la totalul de 90 de cazuri de sepsis sever numărul deceselor înregistrate la prematuri a fost doar de 7%,ceea ce nu o evidențiază ca un factor de risc remarcabil pe grupe de vârstă, dar raportat la numărul total de prematuri internați cu sepsis(12), prematuritatea este evidențiată că un factor de risc major pentru sepsis cu un procentaj al deceselor de 84% din numărul total de internări cu sepsis.

S-a observat că cea mai mare incidență o au coci gram pozitivi(39% din cazuri) și cea mai mică incidență o are etiologia virală(5% din cazuri). Etiolologia plurimicrobiana a fost prezentă în cazurile cu status imunosupresiv, acesta s-a corelat cu o durată de spitalizare, respectiv cu o durată mai scurtă între internare și deces. Cea mai scurtă durată de spitalizare a fost determinată de asocierea dintre fungi(candida) , coci gram pozitivi(MRSA) și virus(CMV). Acestă asociere a fost indentificată în 4/90 reprezentând un procent de 3,6%, durată medie de spitalizare pentru această asociere a fost de 3 zile. La polul opus în cadrul etiologiei monomicrobiene(stafilococ auriu coagulazo-negativ), cea mai mare durată de spitalizare a fost prezentă la grupa de vârstă reprezentată de copii, acesta a fost de 27 de zile. Acesta durată de spitalizare, cea mai lungă de altfel, pune în evidența, prematuritatea, că un factor de risc pentru sepsis, dar și statusul malformativ.

Stările morbide inițiale au fost evidențiate prin analiza referatului de deces si prin corelare statistică a celor mai frecvente diagnostice anatomopatologice s-au putut indentifica cele mai frecvente cauze de deces. Afectarea aparatului respirator sub formă bronhopneumoniei a fost condiția cea mai frecvent întâlnită, această fiind prezentă în 51% din cazuri. La autopsie, s-a observat ca o complicație a asocieri dintre malformație cardiacă și afectare aparatului respirator este hipertensiunea pulmonară.

Afectarea aparatului respirator prin pneumonie a reprezentat principala cauza de deces la aceste grupe de vârstă, această fiind prezența într o proporție de 52%. S-a evidențiat că sepsisul neonatal are o proporție de 9% din totalul de cazuri. În două cazuri fiind prezent sepsisul neonatal cu debut precoce și doar într-un caz sepsisul neonatal cu debut tardiv . Malnutriția a fost prezentă într-o porție de 30%, prin sine nu este o cauză principală de deces, această putând fi considerată o condiție asociată cauzatoare de deces. S-au înregistrat două cazuri de meningită.

Distribuția cazurilor după mediul de proveniență arată o preponderentă netă a deceselor în mediul rural. Corelând distribuția pe ani cu cea pe mediul de proveniență se observă că cel mai mare număr de decese s-a înregistrat în anul 2005 la cazurile provenite din mediul rural(8 cazuri).

Se constatată că cel mai important și cel mai frecvent factor de risc pentru sepsisul sever este malnutriția, acesta este prezența în 55 de cazuri(57%), ceea ce confirmă datele din literature de specialitate[30]. Este important de precizat că deși statul social este un factor de risc de sine stătător acesta a fost însoțit de malnutriție în 5 din totalul de 7 cazuri. Anomaliile congenitale sunt reprezentate în principal de malfomatii cardiace și de malformații ale aparatului digestiv.

Având in vedere patologia asociată, s-a remarcat afectarea aparatului respirator( 35%), ceea ce confirmă datele din literatura de specialitate. Pe plan secund s-a situat afectarea aparatului cardiovascular, afectarea fiind reprezentată în principal de malformații cardiace. Aceastea se află pe pe primul loc în cazul malformațiilor, influențând prognosticul prin caracterul sau de sine stătător și pe plan secund prin efectul determinant asupra aparatului respirator care devine susceptibil afectării infecțioase chiar dacă acesta este normal din punct de vedere funcțional. Afectare sistemul nervos central a fost prezentă în 5% din cazuri, această fiind evidențiată prin cele 4 cazuri meningită.

La internare simtomele aparatului respirator erau pe primul loc, pe parcurs acestea au fost devansate de simptomele aparatului digestiv 78/90 (86.6%). Se observă, că la prima examinare cel mai puțin afectat este aparatul renal, acest aspect este proporția simptomelor 26/90(28.88%) .

In urma analizei anatomopatologice, în 46% din cazuri s-a indentificat doar un focar septic acesta fiind localizat de cele mai multe ori la nivelul aparatului respirator. În 34% din cazuri au existat două focare septice, iar în 20% din cazuri au existat trei focare septice.

În conformitate cu datele obținute de la autopsie și din referatul de deces se poate afima că forcarul primar a reprezentat locul de apariție al MODS primar. In cele mai multe cazuri( 72% )sursa de infecție are sediul respirator, fie singur, fie în asociere cu alte situri infecțioase , urmată de situri genitourinar (18%). S-a constatat că examenul anatomopatologic nu poate pune în evidența un aspect specific pentru sepsis, leziunile cel mai des întâlnite fiind reprezentate de distrofie, determinate de acțiunea agentului patogen și stază secundar insuficienței cardiovasculare.

Diagnosticul a fost confirmat pe bază următoarelor investigații: hemocultură, markerii inflamatiei, examenul bacteriologic. Aceste investigații au fost efectuate în toate cazurile.

Hemocultură a fost negtivă în 2% din cazuri deoarece au existat 3 cazuri de meningită cu purpură fulminans în care antibioterapia a fost ghidată de examenul clinic. În restul cazurilor hemocultură, alături de hemogramă au putut orienta diagnosticul de sepsis. Nu am existat cazuri cu etiologie neprecizată, dar cu toate că agentul etiologic determinant de sepsis sever era cunoscut, evoluția nefavorabilă a fost determinată de terenul fragil al pacientului.

Investigațiile paraclinice în sepsisul sever în prima fază au pus în evidența un sindrom inflamator intens obiectivizat prin fibrinogen crescut și VSH accelerat. În cele mai multe cazuri a fost evidențiată leucopenia cu neutropenia, acestea fiind determinate de inhibiția medulară realizată de produșii toxici microbieni; tot pe plan hematologic inhibția medulară determinând apariția anemiei. Trombocitopenia apare în urmă inhibiției toxice medulare și coagulării intravasculare diseminate.

Analizele paraclinice efectuate pentru evidențierea sindromului inflamator au evidențiat, că pentru VSH, cea mai mare valoare a fost determinată de coci gram pozitivi și cea mai mică valoare a fost determinată de viruși. Cea mai mare valoarepentru proteina C reactiva a fost determinată de viruși și cea mai mică valoare a fost determinată de coci gram pozitivi, iar pentru fibrinogen, cea mai mare valoare a fost determinată de coci gram pozitivi și cea mai mică valoare a fost determinată de fungi.

Septicemia postoperatorie: în cele mai multe cazuri s-a localizat la nivelul tubului digestive(73%), în plan secund la nivelul aparatului cardiovascular(10%).

În cele mai multe cazuri a existat un sigur agent patogen implicat. S-au înregistrat două cazuri în cazuri hemocultură a fost negativă, evoluția a fost subacuta datorită antibioterapiei din perioadă postoperatorie.

Septicemia cu poartă de intrare urinară, a avut că factor favorizant cateterismul vezical si plasarea de sonde vezicale. Aceste septicemii au fost cauzate în principal de bacilli gram negativi.

Septicemia cu poartă de intrare cutanata a fost determinată în principal de Stafilococul auriu(78%), în cazuri mai rare de Stafilococul coagulazo-negativ(12%).

S-a evidențiat că septicemia stafilococica are un grad crescut de letalitate. Cel mai întâlnit factor de risc pentru septicemia cu poartă de intrare cutanată a fost imunodepresia.

Distribuția după numarul de zile de spitalizare a fost luată in considerare deoarece data de externare este aceeasi cu ziua decesului. Cea mai mică durată de spitalizare a fost de o zi, acesta este explicată prim faptul că pacientul prezența multiple malformații, în special cardice, sindrom Down și prematuritate. Durată maximă de spitalizare este de 28 de zile. Corelația cu numărul de zile de spitalizare s-a făcut pentru că toate cazurile au avut o evoluție fulminantă, prognosticul depizând în cea mai mare măsură de ritmul de afectare și de acumulare a disfucțiilor organice. Evident antecedentele personale patologice pot determina evoluția fulminantă, dar în majoritatea cazurilor(93%), MODS a apărut în prima instanță asupra organului malformat. În restul de 7% din cazuri MODS a apărut asupra complicațiilor determinate de malfomație.

Insuficența multiplă de organe și sisteme s-a putut corela cu prognosticul, deoarece a fost prezentă în toate cazurile și în funcție de timpul scurs până la instalarea acesteia și ulterior timpul scurs până la instalare unei noi insuficiențe de organ, corelat cu numărul de organe și sisteme afectate, s-a putut estima că afectarea majoră a unui organ a survenit în 8 zile(72%), repsectiv în 12 zile(28%). Se poate afirmă că riscul de deces crește cu 20% pentru fiecare organ afectat.

. Toate cazurile au avut afectate cele trei linii hematopoietice, acesta degradare s-a observat în prima instanță asupra liniilor leucocitară și eritrocitară. Prima data modificările fiind determninate de SIRS și ulterior de severitatea șocului septic.

Degradarea trombocitară se poate corela cu prognosticul nefavorabil, deoarece conform ultimelor hemograme această a survenit în zilele premergătoare decesului.

Agentul etiologic este un factor important în corelația dintre prognostic și numărul zilelor de spitalizare. S-a observat că asocierea agenților etilogic determină un număr mai mic al zilelor de spitalizare și o evoluție rapidă spre deces. Atunci când sepsisul sever a fost determinat de un singur agent etilogic cea mai mică durată de spitalizare a fost determinată de coci gram pozitivi, iar atunci când sepsisul sever a fost determinat de mai mulți agenți etiologici cea mai mică durată de spitalizare a fost determinată de asocierea dintre fungi, coci gram pozitivi și viruși. La polul opus, cea mai mare durată de spitalizare pentru un singur agent etiologic a fost determinată de coci gram negativ , iar în cazul implicării mai multor agenți etilogici cea mai mare durată de spitalizare a fost determinată de asocierea dintre coci gram pozitivi și fungi.

S-a constatat că afectarea aparatului respirator si modificările hematologice au fost prezente la toți pacienții, insuficiență respiratorie fiind responsabilă de decesul în prima săptămâna de internare. În 51% din cazuri a fost prezentă afectarea aparatului cardiovascular, în cele mai multe cazuri decesul survenind în urmă asocieri cu afectarea aparatului respirator prin insuficiență respiratorie. În două cazuri afectarea sistemului nervos central a fost sub formă de minigita determinată de Neisseria meningitidis. Afectarea metabolică a fost prezența în 85% din cazuri acidoză lactica și hipoxie citopatică.

La nivel microscopic, creierul nu este afectat în mod direct in șocul septic. În aproape toate cazurile, meningita apare in urma invaziei hematogene de către agenți etiologici care sunt prezenți in mod normal pe suprafețele mucoase cum este cavitatea nazală.

La nivel pulmonar, procesul anatomopatologic consta intr-o deteriorarea alveolară difuză[31]. Acest lucru nu este specific pentru sepsis fiind prezent si in sindroamele care sunt determinate de inhalarea unor subtante toxic( fum, gaze toxice), in aspirația conținutului gastric, și daune ale radioterapiei. Acestea reprezintă leziuni directe ale țesutului pulmonar. Un abces este o complicație a pneumoniei severe.

Ca si situațiile descrise in literatura de specialitate cel mai frecvent formarea abceselor a fost determinata de Staphylococcus aureus.

Anatomopatologic, la nivel hepatic, s-a constatat ca sepsisul nu determină modificari specifice.

Insuficiență renală acută apare in 70% din cazuri de soc septic. Este printre cele mai frecvente disfuncții de organ manifestându-se cu oligurie și azotemie.

Infecțiile severe cu Meningococ sau Pneumococ pot provoca hemoragii la nivelul glandelor suprarenale, determinând apariția sindromul Waterhouse-Friderichsen, (3 cazuri), in final acest sindrom provocând decesul.

In majoritatea cazurilor a fost prezentă hiperglicemia, aceasta se asociază cu un risc crescut de deces.

Graficul nr. 30

Acidoza metabolică reprezintă cea mai importantă modificare la nivelul echilibrului acido-bazic apărută în sepsisul sever .In acestă lucrare s-a constatat că 89,24% dintre cazuri au prezentat in decursul internării acidoză metabolică. Comparativ cu un studiul realizat pe pacienti de vârstă pedatrică cu sepsis sever care au supravietuit[32], s-a observat că există o corelație între acidoză și mortalitate(p<0.005).

Tot prin comparație cu lotul de pacienți care au supraviețuit, hiperlactemia a fost întâlnită la 29,17% dintre supraviețuitori și la 78,56% dintre pacienții decedați. Având in vedere valoarea pH–ului arterial și cea a acidului lactic se poate spune ca între acestea două există o corelație strânsă, ( p< 0,001 ).

5. Concluzii

În acest studiu retrospectiv și descriptiv au fost incluși 90 de pacienti cu sepsis. Concluziile acestei cercetări nu pot avea un caracter general, acest lucru fiind determinat de numărul redus de cazuri ce alcătuiesc lotul studiat, totuși acestea confirmă majoritatea cunostintelor despre acesta patologie. Principalele aspecte desprinse au fost următoarele:

Malnutriția, prematuritatea și imunodepresia, au fost cei mai importanți factori de risc pentru deces.

Cel mai important si mai facil indicator al prognosticului nefavorabil a fost reprezentat de apariția trombocitopenie.

Pentru dianosticare si urmarirea sepsisului hemograma s-a demostrat a fi un instrument deosebit de valoros.

Raportat la numărul total de internari cu sepsis, decesul a survenit în aproximativ ¼ din cazuri.

Ce mai mare proporție a fost a pacienților de gen masculin(aproximativ 2/3), observație ce confirmă studiile de specialitate, cum că sexul masculin ar fi mai predispus pentru aceastǎ afecțiune.

Repartiția pe grupe de vârstă a sepsisului sever evidențiază că, cea mai mare incidență este prezentă la grupa de vârstă reprezentată de sugari, urmată de cea reprezentată de nou nascuți.

În două cazuri nu au fost efectuate culturi centrale, ca posibile explicații fiind antibioterapia anterioră. În toate cazurile, markerii inflamatiei si leocograma au fost modificate.

Efectuarea de culturi centrale nu este obligatorie pentru diagnosticul de sepsis, acesta putând fi evidențiat doar pe baza contextului clinic, hemogramei și prin markerii inflamației.

Hemocultura s-a efectuat pentru a pune în evidență agentul etiologic în torentul sanguin. Pentru urocultură și cultură LCR efectuarea lor s-a bazat pe faptul că la vârsta de nou-născut, tractul urinar și meningele sunt colonizate pe cale hematogenă.

Culturile periferice au avut valoare orientativă pentru un posibil agent etiologic pe baza ipotezei că focarul infecțios respectiv reprezintă originea diseminării sistemice a infecției(metastaze septice). Acest lucru a fost evidețiat atât clinic cât si la autopsie, unde, atât hemocultura, cât și cultura efectuată din pustule au evidențiat prezența stafilococului auriu.

Aparatul respirator a cel mai afectat, astfel se explică mai degrabă, reacția nespecifică față de agresiunea reprezentată de infecția sistemică mai mult decât un eventual focar infecțios localizat la acest nivel.

Pacienții ventilați mecanic aveau insuficiență respiratorie mixtă (hipoxemică și hipercapnică) astfel ventilația cu balon și mască a fost ineficientă motiv pentru care s-a efectuat intubație orotraheală și ventilație mecanică.

Cea mai mică durată de internare a fost de 1 zi, aceasta fiind prezentă in trei cazuri. Aceste trei cazuri au asociat patologie severa(meningită, MCC, peritonită), două din acestea fiind catalogate ca problemă socială.

Cea mai mare mai durata de internare a fost de 27 de zile, fiind vorba de un traumatism, acesta a fost tranferat in stare gravă de la Spitalul de pediatrie Sf. Gheorghe.

Au fost realizate doua internari pentru pacienti cu vârstă sub șapte zile semnificativ pentru diagnosticul de sepsis cu debut precoce.

In majoritatea cazurilor a fost prezentă hiperglicemia, aceasta se asociază cu un risc crescut de deces

Hemograma completă reprezintă un instrument deosebit de valoros, atât în diagnostic, cât și în urmărirea evoluției sepsisului.

MODS secundar sepsisului sever este mai frecvent decât MODS primar si acesta se asociază cu o durată de spitalizare mai mică și implicit cu un risc de deces mai mare.

Pneumonia organizată și fibrinoasă acută diferă de afecțiunea pulmonară alveolară acută în care fibrina este prezenta în spațiului alveolar sub formă focară și membranele hialine nu sunt prezente, ceea ce e in conformitate cu literatura de specialitate[33].

Sepsisul nu are aspecte anatomopatologice specifice, ipoteza ce confirmă datele din literatura de specialitate[34].

La majoritatea pacienților ultima ionograma a evidențiat prezența hipopasemiei, valoarea media a acesteia a fost de 3.5 mEq/l.

Insuficiență renală acută apare in jumătate din cazuri de șoc septic, este cea mai frecventă disfuncție de organ manifestându-se cu oligurie și azotemie.

Afectarea metabolică a fost determinată de acidoză lactică și hipoxie citopatică. Comparativ cu un studiul realizat pe pacienti de vârstă pedatrică cu sepsis sever care au supraviețuit, s-a observat că există o corelație între acidoză și mortalitate.

Degradarea trombocitară se poate corela cu prognosticul nefavorabil, deoarece conform ultimelor hemograme aceasta a survenit în zilele premergătoare decesului la cei mai mulți dintre pacienți, ipoteză ce confirmă datele din literatura de specialitate[35].

Bibliografie

DeBOISBLANC B, GUERY B, NELSONS. Biological response modifiers in Sepsis în Sepsis and Multiorgan Failure. In: FEIN A, ABRAHAM E,BALK R, Williams and Wilkins. Therapeutic Intervention Strategies in Endotoxemia. Florida: Springer US;1997;503-512

LAZAR J: Evaluation of cardiovascular performance. In: FEIN A,ABRAHAM E, BALK R, Williams and Wilkins. Sepsis and Multiorgan Failure. Florida: Springer US;1997;337-350

Francois Proulx. Epidemiology of Sepsis and Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Children. Prospective cohort study. Pediatric ICU of a university hospital. 1996. Chapter: Measurements and results( Accesat în 25, august 2014, la<http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1069620)

Hartman ME, Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis 2005 . Chapter Measurements and results ( Accesat, în 26 august 2014, la <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23897242)

Sáez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. The new Eng Jou of Med. 2008:75: 139–148.

Parrillo JE. Pathogenetic mechanisms of septic shock. The new Eng Jou of Med. 1993;328:1471-1477

Nicholas S. Ward. The Compensatory Anti-inflammatory Response syndrome (CARS) in Critically ill patients.1996. Chapter: WHAT DEFINES THE COMPENSATORY ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME? ( Accesat, în 27 august 2014, la <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2786900/)

CIOFU E, CIOFU C. Socul septic. In: CIOFU E; CIOFU C. Esențialul în pediatrie, Ediția a doua; București. Editura Amaltea,; 2002:133-142

FERRIERI P.Neonatal susceptibility and immunity to major bacterial pathogens. Rev Infect Dis.1990;12. 4; 394-400

CRAIU, M. Septicemia și șocul septic. In : Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu. Compendiu de pediatrie. București. Editura ALL; 2001:817-830

Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock. In : Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H. A prospective, randomized, controlled study. Innsbruck: University publisher ; 2003; 2313–2319

Fran Balamuth. Pediatric Severe Sepsis in US Children’s Hospitals. Observational cohort study from 2004–2012. Children ≤18 years of age. Chapter Measurements and Main Results ( Accesat în 20,august 2014,la <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4221502/ )

AMERICAN COLLEGE of CHEST PHYSICIANS/SOCIETY of CRITICAL CARE MEDICINE – Consensus conference-: Definitions for Sepsis and Organ Failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med.1992; 20; 864-874

Bernard GR, Artigas A. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. CareMed. 1994; 149.3; 818-824

Randolph, Adrienne G. Pediatric sepsis: Important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents. Chapter Factors Influencing Pediatric Sepsis-Related Mortality( accesat, în 20 decembrie, 2015, la <http://dash.harvard.edu/bitstream/handle/1/12064516/3916372.pdf?sequenc1)

DHAINAULT J-F, CARIOU A, GEST V. Cardiac disfunction in Sepsis and Multiorgan Failure. In :FEIN A; ABRAHAM E; BALK R. Williams and Wilkins.

Multiple Organ Failure: Pathophysiology, Prevention, and Therapy. Florida. Springer US;1997; 209-217

R. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Chapter Results. ( Accesat, în 5 ianuarie, 2015, la<http://www.sccm.org/Documents/SSCGuidelines.pdf)

Lagu T, Rothberg MB, Nathanson BH, Pekow PS, Steingrub JS, Lindenauer PK. The relationship between hospital spending and mortality in patients with sepsis. Arch Intern Med. 2011; 23 ;292-299.

Mort T, Yeston NS. The relationship of pre mortem diagnoses and post mortem findings in a surgical intensive care unit. Crit Care Med ; 1999 ;78 ;299-303

Bell RC, Coalson JJ, Smith JD, Johanson WG Jr. Multiple organ system failure and infection in adult respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. 1983 ; 99; 293-298

Gurpreet Kaur, Nikhil Vinayak, Kundan Mittal, Jaya Shankar Kaushik, and Mohammad Aamir. Clinical outcome and predictors of mortality in children with sepsis, severe sepsis, and septic shock from Rohtak, Haryana: A prospective observational study. Chapter Conclusion ( Accesat, în 3 decembrie 2014, la< http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4118509/>)

PIPER, SIBBALD W. Multiple Organ Dysfunction Syndrome.The relevance of persistent infection and inflammation in Sepsis and Multiorgan Failure. In: FEIN A; ABRAHAM, E; BALK R; Williams and Wilkins; Florida; Springer US; 1997; 189-201

Ron Daniels. Surviving the first hours in sepsis: getting the basics right (an intensivist's perspective). Chapter Challenges in identification( Accesat, în 2 decembrie 2014, la< http://jac.oxfordjournals.org/content/66/suppl_2/ii11.full>)

MARSHAL J.C. Criteria for the description of organ dysfunction in Sepsis and SIRS. In: FEIN A, ABRAHAM E, BALK R. Sepsis and Multiorgan Failure. Florida. Williams and Wilkins;1997; 286-295

Sáez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. The new Eng Jou of Med. 2008:75;139–148.

H. F. Galley, Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis. British Jour of Anaest. 2003 ;145: S34-S46

. Bernard GR, Artigas A. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. CareMed. 1994; 149. 3; 818-824

Racusen, L. Kashgarian. Ischemic and toxic acute tubular damage and other ischemic renal injury. In: J. C. Jennette. Heptinstall's Pathology of the Kidney, 6 edn.Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 1998; 1139-1186.

Patricia V. Adem, Christopher P. Montgomery, Aliya N. Husain, Tracy K. Koogler, Valerie Arangelovich, Michel Humilier, Susan Boyle-Vavra, Robert S. Daum. Staphylococcus aureus Sepsis and the Waterhouse–Friderichsen Syndrome in Children. 2005. Chapter : Results ( Accesat, în 10 ianuarie, 2015, la<http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa044194#t=articleStaphylococcus+aureus

Md. Iqbal Hossain, Jobayer Chisti, Shoji Yoshimatsu, Rehana Yasmin, Tahmeed Ahmed. Features in Septic Children With or Without Severe Acute Malnutrition and the Risk Factors of Mortality. 2010. Chapter : Results.( Accesat, în 6 martie, 2015, la <http://pediatrics.aappublications.org/content/135/Supplement_1/S10.1.full)

Bernard GR, Artigas A. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am. J. Respir. Crit. CareMed. 1994;149.3;828-844

Oana Roxana Ciobotaru, Marin Burlea. TULBURĂRILE HIDROELECTROLITICE ȘI ACIDO-BAZICE ÎN SEPSIS LA SUGAR ȘI COPILUL MIC. 2001; 37-40

Corrin, B. Nicholson A. G. Diffuse alveolar damage. In: Corrin, A. G. Nicholson. Pathology of the Lung, 3 edn. London :Elsevier; 2011;131-149.

Perkins , McAuley, Davies, Gao, F. Discrepancies between clinical and postmortem diagnoses in critically ill patients: an observationsl study. Critl Car. 2003; 7;129-132.

Tiago de Oliveira Boechat. Thrombocytopenia in sepsis: an important prognosis factor. 2011. Chapter : Results( Accesat, în 10 ianuarie, 2015, la<http://www.scielo.br/pdf/rbti/v24n1/en_06.pdf>)

Munford R. Severe sepsis, and septic shock. In: G.L.Mandell, Douglas, J.E. Bennet. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6 edn, Pennsylvania: Elsevier Churchill Livingstone; 2005; 906-925

Alexander Melamed, Frank J Sorvillo. The burden of sepsis associated mortality in the United States from 1999 to 2005: an analysis of multiple-cause-of-death data,.Criti Car. 2009; 13; 28-38

Balint JP. Physical findings in nutritional deficiencies. Pediatr Clin North Am. 1998; 45; 245.-246

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Int Care Med. 2008; 34; 17-61

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Socul Septic Sever (ID: 158047)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Socul Septic Sever

Copyright Notice

Ingrijirile Nursing ALE Pacientului CU Fractura Pertrohanteriana

Date Moderne Asupra Biologiei Tesuturilor Dentare

Aspecte Toxicologice ale Consumului de Droguri Asupra Organismului Uman

Dozarea Tiaminei din Produse Farmaceutice Printr O Metoda Gaz Cromatografica

Fabricatia Extractelor DE Plante Gemoterapice DIN Plante

Studiul Structurii Sistemului Oxidic

Copyright Notice

Similar Posts