Sleep disturbances, anxiety and depression – a complex of symptoms in the patient with advanced cancer. How can we control them? Suggested citation… [628434]

38
supliment PALIAȚIE
Anul XV • Nr. 126 (6/2018)Tulburările de somn, anxietatea
și depresia – un complex
de simptome la pacientul
cu cancer avansat.
Cum le putem controla?
Sleep disturbances, anxiety and depression – a complex of symptoms
in the patient with advanced cancer. How can we control them?
Suggested citation for this article: Șerpe M. Sleep disturbances, anxiety and depression – a complex of symptoms in the patient with advanced cancer.
How can we control them? Medic.ro. 2018;126(6):xx-xx.Submission date:
8.10.2018
Acceptance date:
26.10.2018Mircea Șerpe
Medic primar neurolog,
Cordonator Compartimentul
de Îngrijiri Paliative,
Spitalul Municipal
„Dr. Teodor Andrei” Lugoj
Șef Lucrări Neurologie,
Universitatea de Vest
„Vasile Goldiș” Arad The sleep disturbances are estimated to occur in 30-50% of the
cancer patients. These have a variable evolution throughout
the cancer evolution, and thus periodic evaluation is needed.
For an efficient control of sleep disturbances there might be
used non-pharmacological measures that are addressed
es pe cially on the hygiene of sleep or there might be used
phar ma cological measures. Depression is a co-morbidity that
af fect around 15-25% of cancer patients. From a thera peu-
ti c point of view, there is a wide range of drugs that can be
used, or it might be used psychotherapy. Anxiety occurs in
va riable proportions in cancer patients, during the progress
of the neoplasic disease or associated with the aggressiveness
of the therapeutical procedures. It may be found at around
44% of all cancer patients. The anxiety may be a normal step
during the normal adaptation of patient to its new medical
condition. The effective management of anxiety starts with
a comprehensive evaluation and a precise diagnosis. The
initial management of anxiety relies on the picking up the
correct information and offering the support to the patients.
Keywords: sleep disturbances, depression, anxiety, cancerTulburările de somn au o incidență estimată între 30% ș i
50% la pacienții oncologici. Acestea au o evoluție variabilă
în cadrul evoluției bolii, fiind nevoie de evaluări periodice.
Pentru un control eficient al tulburărilor de somn, se pot
utiliza măsuri nefarmacologice, care se adresează în special
igienei somnului, sau tratamente farmacologice. Depresia
este o comorbiditate care afectează între 15% ș i 25% dintre
pacienții cu cancer. Din punct de vedere terapeutic, există o
diversitate de medicamente ce pot fi utilizate sau se poate
folosi psihoterapia. Anxietatea apare într-o proporție variabilă
la pacienții cu cancer, de-a lungul progresiei bolii neoplazice
sau asociată agresivității procedurilor terapeutice. Anxietatea
este constatată la aproximativ 44% dintre pacienții oncologici
și poate fi un stadiu normal în timpul adaptării pacientului
la noua lui condiție medicală. Managementul eficient al
anxietății începe printr-o evaluare completă ș i un diagnostic
precis. Managementul inițial al anxietății se bazează pe
culegerea informațiilor corecte ș i pe oferirea sprijinului acestor
pacienți.
Cuvinte-cheie: tulburări de somn, depresie, anxietate, cancer Abstract Rezumat
Se estimează că tulburările de somn apar la 30-50%
dintre pacienții cu cancer(1,2). Tiparele de somn la paci –
enții cu cancer sunt influențate de boala ca atare, pe de
o parte, de eventuala durere care o însoțe ște, duratele
lungi de spitalizare, de administrarea diverselor prepa –
rate specifice, iar pe de altă parte, de impactul psihologic
al existenței bolii neoplazice(3).
Comitetul de clasificare a problemelor de somn din
cadrul Academiei Americane de Medicină a Somnului(4)
a clasificat dezechilibrele de somn în 5 mari categorii:
n probleme la inițierea ș i menținerea somnului
(in somnii);
n probleme de respirație în timpul somnului (apnee
de somn);n probleme de somnolență excesivă (hipersomniile);
n probleme ale ciclului somn-veghe (probleme ale rit-
mului circadian);
n disfuncții asociate somnului, diferitelor faze ale
som nu lui sau treziri parțiale (parasomnii).
Pacienții cu cancer sunt cel mai predispu și la apariția de
insomnii ș i dezechilibre ale ciclului somn-veghe, insomnia
fiind cel mai frecvent întâlnită. Aceasta este cel mai ade –
sea secundară unor factori fizici ș i/sau psihologici aflați în
legătură cu boala neoplazică(2,6-8). Ciclul somn-veghe poate
fi influențat de efectele adverse ale terapiei oncologice(9,10),
acestea putând îmbrăca aspecte variate, precum durere,
anxietate, transpirații excesive nocturne, dezechilibre în
sfera gastrointestinală, urinară sau respiratorie.

39
Anul XV • Nr. 126 (6/2018)Evaluarea tulburărilor de somn este etapa esențială în
cadrul managementului acestora. Datele care sunt nece –
sare pentru evaluare cuprind documentarea unor factori
predispozanți, evaluarea tiparului de somn, a statusului
emoțional, a nivelului de activitate al pacientului, a dietei
acestuia, a simptomelor, a medicației administrate ș i a mo –
dalității de îngrijire(11). Tulburările de somn s-a demonstrat
că variază de-a lungul evoluției bolii neoplazice, ceea ce
sugerează necesitatea ca acestea să fie evaluate periodic
de-a lungul întregii experiențe neoplazice a unui pacient(12).
Managementul tulburărilor de somn ar trebui să fie
concentrat asupra problemelor de adormire, de menținere
a somnului sau asupra trezirilor dimineața foarte devreme.
Alte aspecte care trebuie avute în vedere sunt reprezentate
de controlul simptomelor bolii neoplazice, identificarea și
managementul factorilor de mediului ș i al celor biologici.
Pentru un control eficient al problemelor de somn
sunt avute în vedere măsuri nefarmacologice care se
adresează în special igienei somnului, urmate, în caz de eșec, de metode farmacologice cu preparate ce intervin
în ciclul somn-veghe. În acest caz există o gamă largă de
preparate: benzodiazepine, agoni ști ai receptorilor de
melatonină, antihistaminice, antidepresive și antipsi –
hotice (ultimele două având efecte secundare nedorite).
Multe persoane care suferă de insomnie s-a demonstrat
că au o igienă deficitară a somnului (fumatul sau consu –
mul excesiv de alcool chiar înainte de a se a șeza în pat),
acest fapt putând exacerba sau perpetua insomnia. De ace –
ea, este nevoie de o evaluare completă a somnului, adică:
n a igienei somnului unui pacient, evaluare care să
cu prindă, de exemplu, momentul a șezării în pat, dacă
pa cien tul are obiceiul de a „trage un pui de somn” ziua,
con su mul de cafeină, alcool sau alimentație greu digera –
bilă, condimentată, dulce, nivelul de exerciții fizice, eva –
luarea mediului înconjurător în care pacientul doarme;
n a unor strategii de management comportamental:
cul carea la ore fixe, eventuale restricții de fumat, dietă,
consu mul de alcool să fie cu 4-6 ore înainte de culcare.
Distractibility
Easily
frustrated
Irritable
Defiance
Poor
motivation
Insufficient
sleep
Poor
attention
span
Depression
Poor
organizational
skills
Anxiety
Figura 1. Factori predispozanți pentru apariția tulburărilor de somn(11)Legendă: somn insuficient , sfidare , slabă motivare , anxietate , slabă organizare ,
depresie , atenție deficitară , distractibilitate , frustrare , iritabilitate

40
supliment PALIAȚIE
Anul XV • Nr. 126 (6/2018)Aceste strategii pot fi câteodată eficiente în reducerea
tulburărilor de somn.
Igiena somnului la un pacient internat implică modi –
ficarea mediului înconjurător în a șa măsură încât să se
poată reduce întreruperile de somn: reducerea zgomotu –
lui de fond, reducerea sau stingerea luminilor ambientale,
ajustarea temperaturii în salon, simplificarea sarcinilor de
îngrijire/tratament al pacientului pentru a reduce numărul
de întreruperi ale somnului. Terapia de relaxare poate fi
folosită pentru obținerea somnului. Pacientul trebuie să fie
educat în ceea ce prive ște o igienă corectă a somnului, astfel:
n trezirea și culcarea să aibă loc la momente oarecum
fixe;
n pacientul să se relaxeze înainte de culcare;
n să se creeze un mediu de somn întunecat,
con for tabil;
n pacientul să evite privitul la televizor sau munca
în dormitor; n să stea într-un mediu luminos, cu lumină naturală
în orele de trezire;
n pacientul să evite adormirile scurte de peste zi;
n limitarea consumului de cafeină;
n pacientul să facă exerciții fizice regulate, dar nu mai
devreme de 3 ore înainte de a merge la culcare.
Ghidurile de bună practică elaborate de Academia Ame –
ricană de Medicină a Somnului stipulează că se recomandă
o terapie multicomponentă în fața unei abordări doar prin
prisma educației în ceea ce prive ște igiena somnului.
În ceea ce prive ște abordarea farmacologică a tulburărilor
de somn, de și există o multitudine de preparate care sunt
aprobate pentru controlul insomniei primare, în paralel
existând și preparate eliberate „la liber” pentru controlul
somnului ș i al simptomelor aflate în relație cu acesta, majo –
ritatea dintre ele nu au fost studiate la populația cu cancer,
de aceea ș i profilul de beneficiu/risc al acestora în cazul pa –
cienților cu boli neoplazice nu este încă foarte bine definit. Chronic Pain
Condition
More
Chronic
PainDelayed
Healing
of Pain
ConditionChronic Pain &
Sleep Disorder
Vicious CycleTrouble
Falling/Staying
AsleepMore
Difficulty
Sleeping
Figura 2. Cercul vicios al factorilor predispozanți pentru apariția tulburărilor de somn(10)Legendă: cercul vicios durere cronică+tulburări de somn: durere cronică →dificultate de adormire→ întârziere
a ameliorării stării care provoacă durerea →exacerbarea durerii cronice→ exacerbarea dificultăților
de somn→influențarea durerii cronice

41
Anul XV • Nr. 126 (6/2018)În tratarea tulburărilor ciclului somn-veghe se folo –
sesc o serie de clase de medicamente:
n hipnotice
n benzodiazepine (lorazepam)
n agoni ști de receptori de melatonină
n antihistaminice
n antidepresive ș i antipsihotice.
Din punctul de vedere al caracteristicilor care trebuie
avute în vedere la un medicament înainte de a-l alege
în tratamentul unui pacient, trebuie avute în atenție
următoarele:
n absorbția
n timpul până ajunge la concentrația maximă plas matică
n timpul de înjumătățire
n activitatea pe tipul specific de receptor
n capacitatea de trecere a barierei hematoencefalice
n doza și frecvența de administrare
n tipul de formulă farmacologică: eliberare rapidă ver-
sus eliberare retard.
Aceste principii de farmacocinetică sunt importante în
găsirea preparatului potrivit tulburării de somn căruia i
se adresează (de exemplu, probleme de adormire versus
probleme de menținere a somnului). De asemenea, există
aspecte de siguranță a preparatului care trebuie avute în ve –
dere: potențialul de a se dezvolta toleranță, abuzul, depen –
dența, sindromul de sevraj, interacțiunile medicamentoase.
Medicamentele pentru tratarea tulburărilor de somn,
în principiu, ar trebui să fie folosite pentru perioade
scurte sau la nevoie.
Clasa hipnoticelor
Toate preparatele din această categorie sunt aprobate
pentru a fi folosite în tratamentul insomniei primare.
Acești agenți facilitează somnul prin cre șterea efectului
acidului gama-aminobutiric (GABA) la nivelul receptorilor
GABA de tip A. Spre deosebire de benzodiazepine, aceste
preparate se adresează preferențial subtipului A al recep –
torului GABA (zolpidem). Medicamentele au efecte mai
importante sedative/hipnotice ș i acționează mai puțin
pe anxietate, ca anticonvulsivante sau ca miorelaxante,
în comparație cu benzodiazepinele. Totodată, din cauza
orientării lor selective, aceste medicamente au mai puți –
ne efecte cognitive pe funcția psihomotorie ș i prezintă
risc mai mic de dezvoltare a toleranței, dependenței ș i a
sindromului de sevraj comparativ cu benzodiazepinele.
Aceste preparate pot fi preferate în cazul pacienților
cu cancer atunci când se urmăresc doar efectele hipnoti –
ce, urmând a fi administrate chiar înainte de culcare (sau
când se a șază pacientul în pat pentru somn), deoarece
pătrund foarte repede la nivel cerebral.
Benzodiazepinele
Medicația din această clasă ținte ște spre câteva subgru –
puri de receptori GABA-A, ș i anume alfa-1, -2, -3 ș i -5, sti –
mulând efectele GABA la acest nivel. În plus față de efectele
sedative/hipnotice, acest tip de medicație are efecte anxio –
litice, anticonvulsivante ș i miorelaxante. Benzodiazepinele
sunt astfel de preferat când se urmăre ște și o reducere a an –
xietății sau o relaxare musculară cu/fără efecte hipnotice.
Benzodiazepinele prezintă un risc mult mai mare de
toleranță, dependență ș i sevraj comparativ cu hipnoticele.Retragerea benzodiazepinelor a fost asociată cu un risc
mai mare de apariție a crizelor convulsive, delirium tre –
mens , instabilitate a sistemului nervos autonom ș i deces.
Agoni știi de receptori de melatonină acționează prin
legarea de receptorii de melatonină subtipurile MT 1 și MT 2.
Antihistaminicele se pot procura fără prescriere me –
dicală ș i sunt utile doar în controlul dificultăților de ador –
mire, existând puține dovezi în ceea ce prive ște utilizarea
acestor preparate în tratamentul insomniei.
Antidepresivele
Antidepresivele sunt considerate ca fiind de primă in –
tenție atunci când există o asociere între insomnii și anxi –
etate sau depresie. Această clasă cuprinde antidepresivele
tricicilice (amitriptilina) sau antidepresivele de generația
a doua (mirtazapina).
Efectele de sedare ale antidepresivelor triciclice sunt ca –
uzate în principal de blocarea receptorilor de histamină ș i,
parțial, de blocarea receptorilor muscarinici ș i a celor 5-HT2.
Antidepresivele au o fereastră terapeutică mică ș i pot
fi letale în caz de supradoză.
Suplimentar, antidepresivele triciclice au ș i riscuri
suplimentare în ceea ce prive ște cre șterea în greutate,
efecte adverse anticolinergice ș i cardiovasculare. Anumi –
te antidepresive triciclice (amitriptilina) pot fi folosite în
tratamentul unor sindroame dureroase (durere neuropată)
și în cefalee, atunci când acestea sunt asociate insomniei.
Mirtazapina, un antidepresiv de generația a doua, pre –
zintă, pe lângă efectele sedative, ș i o cre ștere a apetitului ș i
efecte antiemetice. Deseori, este folosit la pacienții insom –
niaci cu depresie (doza terapeutică pentru depresie este
15-45 mg) sau fără depresie (doze subterapeutice de 7,5-
15 mg) care au asociată greață sau o scădere a apetitului.
Antipsihoticele
Au efecte sedative în principal prin blocarea recepto –
rilor histaminici. Oricum, aceste preparate trebuie avute
în vedere doar ca ultimă linie de terapie ș i doar pe termen
scurt, din cauza efectelor secundare nedorite destul de
grave: diabet zaharat, risc cardiovascular, risc de efecte
extrapiramidale, sindrom metabolic.
Depresia
Reprezintă o comorbiditate care afectează aproxima –
tiv 15-25% din totalul pacienților cu cancer(13-16).
Tristețea este o reacție normală a unui individ în fața
diagnosticului de cancer. Toți oamenii suferă periodic din
diverse motive de tristețe ș i, tocmai din cauza faptului că
este atât de des întâlnită, este important a se face dife –
rențierea între nivelurile normale de tristețe ș i depresie.
Răspunsul emoțional al unui individ diagnosticat cu
cancer poate debuta ca o perioadă disforică marcată de o
traiectorie ascendentă. Pacienții vor dezvolta dezechilibre
ale somnului ș i ale apetitului, anxietate, gânduri rumi –
native ș i fobii legate de moarte. Următorii indicatori pot
sugera necesitatea unei intervenții precoce: anteceden –
te de depresie, un sistem de suport social slab (pacient
necăsătorit, cu prieteni puțini, mediu de muncă izolat),
persistența unor convingeri neraționale sau gândire ne –
gativă în ceea ce prive ște diagnosticul, prognosticul mai
sever, un status global de performanță mai afectat(17,18).

42
supliment PALIAȚIE
Anul XV • Nr. 126 (6/2018)Factorii de risc pentru apariția depresiei la pacien –
ții cu boli neoplazice sunt legați de boala canceroasă ca
atare (durere necontrolată, stadiu avansat al neoplaziei,
chimioterapie agresivă cu efectele secundare slab con –
trolate)(19-21) sau de antecedentele pacientului neasociate
cancerului (antecedente de depresie, lipsa unui suport
fa mi lial, alcoolismul, comorbiditățile asociate).
Pentru a depista depresia la persoanele cu cancer se pot
folosi mai multe metode: interviul bazat pe o singură între –
bare („e ști depresiv?”)(22), scala de depresie Edinburgh(23) etc.
Pentru a stabili diagnosticul de depresie, clinicianul trebuie
să confirme faptul că simptomele au o vechime de cel puțin
două săptămâni, fiind prezente în majoritatea zilelor. Simp –
tomele care pot fi descoperite sunt vina, lipsa de stimă de
sine, gândurile suicidare, pierderea plăcerii de a face diverse
activități, acestea fiind probabil cele mai de folos în stabilirea
diagnosticului de depresie la persoanele cu cancer.
Evaluarea depresiei la pacienții cu cancer trebuie să
includă o examinare atentă a percepției bolii de către per –
soana în cauză, a antecedentelor medicale, a tendințelor
personale sau familiale de depresie sau gânduri suicida –
re, a statusului mintal actual al pacientului, precum și
evaluarea bolii ș i a tratamentelor efectuate, a factorilor
de comorbiditate ș i a disponibilității sprijinului social.
Din punctul de vedere al posibilităților terapeutice,
există o serie de mijloace farmacologice (antidepresive,
benzodiazepine, psihostimulante, inhibitori de mono-
amin-oxidază) sau se poate apela la psihoterapie.
Decizia de a iniția terapia farmacologică pentru con –
trolul depresiei depinde de posibilitatea ca pacientul să
se recupereze spontan în următoarele 2-4 săptămâni, de
gradul afectării funcționalității pacientului, de severi –
tatea ș i de durata simptomelor depresiei.
Există puține studii placebo-controlate care să evalue ze
riscurile ș i beneficiile antidepresivelor la pacienții cu can –
cer care asociază ș i depresie sau prezintă doar câteva simp –
tome izolate de depresie. Alegerea medicației antidepresive
depinde de antecedentele pacientului ș i de comorbiditățile
avute, de simptomele de depresie, răspunsul anterior la
medicația antidepresivă ș i de posibilele efecte adverse
asociate preparatelor disponibile. Tipurile de medicație
folosite pentru controlul depresiei la pacientul neoplazic
cuprind inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei,
antidepresivele triciclice ș i agenții de neurostimulare.
În alegerea unui preparat antidepresiv trebuie avute
în vedere următoarele:
n simptomele specifice ale depresiei pe care dorim
să le controlăm;
n evaluarea problemelor medicale coexistente care ar
putea fi exacerbate de anumite preparate antidepresive;
n efectele secundare să fie minime ș i să se evite în –
răutățirea statusului clinic al pacientului;
n capacitatea pacientului de a înghiți medicamente
solide;
n evaluarea medicației concomitente a pacientului pen –
tru evitarea unor interacțiuni medicamentoase nedorite.
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei
Mecanismul de acțiune al acestor preparate implică blo –
carea recaptării serotoninei la nivel neuronal, fapt ce duce la desensibilizarea receptorilor serotoninergici. Toate pre –
paratele din această clasă sunt la fel de eficiente, diferenți –
erea dintre ele constând în profilul de siguranță, toleranța,
timpul de înjumătățire ș i interacțiunile medicamentoase.
Această clasă de medicamente a devenit de primă linie
în tratarea depresiei, datorită profilului mai bun în ceea
ce prive ște efectele secundare, comparativ cu antidepre –
sivele triciclice.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt folo –
siți din ce în ce mai des pentru depresia majoră datorită
eficacității lor ș i riscului scăzut de efecte secundare sem –
nificative ce pot fi asociate cu antidepresivele triciclice,
precum aritmiile cardiace, hipotensiunea sau efectele
anticolinergice.
Efectele secundare obi șnuite care pot fi datorate uti –
lizării de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
sunt greața, vărsăturile, diareea, somnolența excesivă,
insomnia, cefaleea, confuzia, vertijul, astenia ș i disfunc –
ția sexuală.
Efectele adverse specifice fluoxetinei includ dezechi –
librul gastric, scurte perioade de anxietate ș i agitație,
anorgasmia la femei.
Tratamentul cu sertralină este uneori complicat de
dispepsie, tremor sau ejaculare tardivă la bărbați.
Antidepresivele atipice
Venlafaxina și mirtazapina sunt metabolizate la nivel
hepatic de către enzimele citocromului P450, astfel că
farmacocinetica acestor preparate poate fi alterată sau
pot afecta clearance-ul unor preparate metabolizate de
acelea și enzime.
Venlafaxina afectează atât recaptarea norepinefrinei,
cât ș i a serotoninei, accentuând neurotransmisia serotoni –
nergică. Venlafaxina nu produce acelea și efecte secundare
neplăcute antimuscarinice ș i antiadrenergice precum anti –
depresivele triciclice, dar produce efecte secundare similare
cu cele ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei,
în special greață, cefalee, somnolență și gură uscată. La
unii pacienți, venlafaxina poate duce la cre șteri constante
ale valorilor tensiunii arteriale, de aceea trebuie evaluată
la debutul tratamentului și monitorizată pe toată durata
tratamentului sau când se cresc dozele. Venlafaxina se ad –
ministrează odată cu alimentația, de două ori pe zi.
Mirtazapina este un antidepresiv noradrenergic și
specific serotoninergic. Sedarea este efectul secundar
predominant la doze subterapeutice (sub 15 mg/zi). De
asemenea, se mai pot observa o cre ștere a apetitului,
care poate duce la cre șteri în greutate, amețeală, gură
uscată sau constipație.
Benzodiazepinele
Acestea pot fi folosite în tratamentul anxietății care
se asociază cu depresie. Benzodiazepinele nu ar trebui
oprite niciodată brusc deoarece simptomele de sevraj se
pot manifesta prin crize convulsive.
Psihostimulantele
Sunt de folos în special în cazul pacienților cu cancer
avansat, care au o speranță de viață limitată.
În comparație cu antidepresivele tradiționale, care au
un timp de instalare al efectului cuprins între trei ș i pa-
tru săptămâni, psihostimulantele i și manifestă efectul

43
Anul XV • Nr. 126 (6/2018)antidepresiv deseori în câteva zile de la debutul trata –
mentului, facilitând o stare de bine, o scădere a nivelului
de oboseală ș i o cre ștere a apetitului.
Psihostimulantele pot fi utile în contrabalansarea efec –
telor sedative ale opioidelor. Efectele adverse date de psiho –
stimulante cuprind insomnia, euforia ș i labilitatea emoți –
onală. Dozele mari ș i folosirea pe termen lung pot produce
anorexie, co șmaruri, insomnie, euforie și paranoia.
Inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO)
Folosirea acestor preparate la pacienții cu cancer este
limitată, fiind contraindicați la cei cărora li se adminis –
trează opioide sau simpaticomimetice, din cauza poten –
țialului de a duce la apariția de crize hipertensive.
IMAO afectează metabolismul morfinei ș i al altor
opioide, precum ș i al barbituricelor, putând duce inclu –
siv la o detresă respiratorie severă. Selegilina este un
IMAO neselectiv care inhibă nu doar enzima MAO-B
din SNC, dar ș i monoaminoxidaza A din organism. În
tractul digestiv, MAO-A metabolizează în mod normal
tiramina, o amină care se găse ște în concentrații înalte
în alimente precum brânza învechită ș i vinul ro șu. Liza
tiraminei la nivel intestinal previne ca aceasta să fie
absorbită în cantități mari în sânge, tiramina fiind un
puternic presor vascular, putând duce astfel la cre șteri
marcate ale valorilor tensiunii arteriale, cu posibil stro –
ke, infarct miocardic sau chiar deces.
Psihoterapia
În mod tradițional, simptomatologia dată de depresie
a fost abordată cu psihoterapie de introspecție, care poa –
te fi destul de folositoare pacienților cu cancer.
Pentru unele persoane, aceste simptome sunt cel mai
bine controlate cu o combinație între intervenția în cri –
ză, psihoterapie de suport ș i tehnici comportamentale.
Țelurile acestor terapii sunt:
n ajutorarea persoanelor cu cancer ș i a familiilor aces –
tora prin oferirea de răspunsuri despre boală ș i despre
tratament, clarificarea unor informații anterioare, co –
rectarea neînțelegerilor, oferirea de siguranță;
n ajutorarea în rezolvarea unor probleme, sprijinirea
pacientului ș i a familiei acestuia de a- și dezvolta meca –
nisme adaptative la boală.
Atunci când pacientul este orientat spre tratament
paliativ, acesta trebuie reasigurat cu fermitate că echipa
de îngrijire nu îl va abandona ș i va fi alături de el pentru
controlul simptomelor în cadrul unui plan de tratament
paliativ.
Anxietatea la pacientul neoplazic
Anxietatea apare în proporții variabile la pacienții cu
cancer, putând avea o prevalență crescândă odată cu evo –
luția bolii sau cu tratamentele mai agresive(24). Conform
unor studii americane, prevalența ei este în jur de 44%(25,26).
Anxietatea poate fi o etapă în cursul adaptării nor –
male a pacientului la cancer. În cele mai multe cazuri, re –
acțiile sunt limitate în timp, putând motiva pacientul ș i
familia acestuia să ia măsuri pentru reducerea anxietății.
Factorii care pot cre ște posibilitatea de apariție a an –
xietății în perioada tratamentului pacienților cu can –
cer cuprind antecedentele de anxietate, durerea severă, anxietatea prezentă deja în momentul diagnosticării
bolii neoplazice(19), limitările funcționale, lipsa unui su –
port social și boala avansată.
Managementul efectiv al anxietății începe cu o evalu –
are comprehensivă ș i un diagnostic precis. Tratamentul
trebuie să aibă în vedere calitatea vieții pacientului și să
nu se bazeze doar pe afecțiunea de bază. Pentru evalua –
rea severității anxietății este important să se înțeleagă
de la ce nivel al acesteia anxietatea interferează cu viața
de zi cu zi a pacientului.
Abordările psihologice cuprind combinații între terapia
cognitivă, comportamentală, psihoterapia de introspecție,
intervenția în criză, terapia de cuplu și terapii de relaxare(27).
Pacienții cu cancer prezintă adeseori atât anxietate,
cât și depresie, determinate de factorii stresanți aflați
în legătură cu terapia oncologică. În unele cazuri sunt
necesare intervenții farmacologice pentru a controla
aceste simptome. Folosirea de medicație anxiolitică se
are în vedere atunci când pacienții prezintă simptome
mai severe sau când răspunsurile la intervențiile psiho –
sociale nu sunt adecvate.
Pacienții cu durere severă sunt anxio și și agitați, iar
anxietatea nu face decât să exacerbeze durerea. Pentru
un control adecvat al durerii, trebuie tratată totodată ș i
anxietatea pacientului.
Instalarea acută a unei anxietăți poate fi un precursor
al unor modificări de ordin metabolic sau al unui alt eve –
niment medical iminent, precum un infarct miocardic
acut, debutul unei infecții sau al unei pneumonii.
Sepsa și anomaliile electrolitice pot determina, de
asemenea, apariția unor simptome de anxietate.
O anxietate apărută brusc, asociată cu durere toracică
și dispnee, poate sugera o embolie pulmonară.
O serie de medicamente pot precipita apariția anxie –
tății la persoanele bolnave: corticosteroizii, bronhodila –
tatoarele sau stimulantele receptorilor beta-adrenergici,
neurolepticele, suprimarea bruscă a opioidelor, a ben –
zodiazepinelor, barbituricelor, nicotinei ș i alcoolului.
Pacienții neoplazici pot avea următoarele manifestări
de anxietate:
n fobii
n atacuri de panică
n anxietate generalizată
n tulburare obsesiv-compulsivă
n tulburări de comportament
n tulburări de stres posttraumatic
n anxietate din cauza altor afecțiuni medicale
con co mi tente.
Intervențiile farmacologice care pot fi utilizate vizează
utilizarea pe termen scurt sau pe termen lung, în funcție
de pacient ș i de factorii pe care îi prezintă, printre care:
n severitatea simptomelor anxietății
n nivelul de afectare socială/funcțională
n antecedentele psihiatrice
n evoluția bolii neoplazice
n factori legați de terapia oncologică: tratamente du –
re, de lungă durată.
Medicația specifică anxiolitică (clasa benzodiazepi –
nelor) este frecvent folosită izolat sau în combinație cu Sepsa și anomaliile electrolitice pot determina, de asemenea,
apariția unor simptome de anxietate. ??? Sepsisul ???

44
supliment PALIAȚIE
Anul XV • Nr. 126 (6/2018)abordările psihologice. Aceste preparate sunt eficiente
în tratamentul acut al anxietății datorită instalării ra –
pide a acțiunii. Deseori sunt folosite ca monoterapie sau
ca agenți adjuvanți în managementul pe termen scurt
(sub 4 luni) al anxietății. Utilizarea acestora pe termen
lung este limitată din cauza potențialului de abuz și de
dependență ș i a lipsei de efecte antidepresive.
Benzodiazepinele cu acțiune rapidă, precum alprazo –
lamul, pot fi utilizate eficient pentru controlul pe termen
scurt al simptomelor în anumite puncte din continuumul
neoplazic: diagnostic – tratament – recurență.
Tratamentele oncologice precum chimioterapia
agresivă pot duce la un dezechilibru semnificativ fizic
și psihic al pacientului care să exacerbeze anxietatea,
agenții cu timp de acțiune scurt sau intermediar (clo –
nazepamul) putând oferi o ameliorare semnificativă
a anxietății.
Medicația cu timp de acțiune lung (diazepamul) nu
ar trebui folosită din cauza timpului de înjumătățire
lung, aceste preparate putând determina o exacerbare
a afectării cognitive, dezorientare, amețeală, din cauza
potențialului lor de acumulare.
Toți pacienții, dar în special cei vârstnici, care primesc
benzodiazepine trebuie monitorizați cu atenție pentru
apariția afectării cognitive, a sedării diurne ș i a riscului
de cădere.
Folosirea benzodiazepinelor trebuie atent monitori –
zată ș i ajustată în cazul pacienților care primesc ș i alte
medicații sedative, depresante ale SNC ș i preparate care
afectează centrul respirator (opioide).
Alegerea unui anumit tip de benzodiazepină depinde
de următorii factori:
n durata de acțiune care i se potrive ște cel mai bine
pacientuluin necesitatea instalării efectelor mai rapid
n disponibilitatea căii de administrare
n prezența sau absența unor metaboliți activi
n problemele metabolice.
Administrarea zilnică a medicației depinde de tole –
ranța pacientului ș i de necesitatea de titrare a prepara –
tului. Benzodiazepinele cu perioadă scurtă de acțiune
sunt administrate de 3-4 ori pe zi.
Cele mai multe efecte secundare ale benzodiazepine –
lor sunt dependente de doză ș i controlate prin titrarea
dozelor pentru a evita amețeala, confuzia, diskineziile
și sedarea.
Toate benzodiazepinele pot determina o afectare a
funcției respiratorii, care este în general minimă la pa –
cienții benzodiazepinici-naivi.
Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI;
sertralina) ș i inhibitorii de recaptare ai serotonin-nore –
pinefrinei (SNRI; venlafaxina) sunt considerați ca fiind
medicație de primă linie pentru managementul pe ter –
men lung al anxietății. Aceste preparate sunt eficiente ș i
în tratamentul depresiei, deseori asociată cu anxietatea.
SSRI ș i NRI pot fi administrate 4-6 săptămâni, până î și
instalează efectul, din cauza intrării lente în acțiune.
Benzodiazepinele pot fi folosite ca adjuvant în perioada
de început a terapiei cu SSRI ș i SNRI pentru controlul
simptomelor anxietății.
Când depresia este asociată cu anxietatea, este reco –
mandată terapia cu SSRI, SNRI sau alte antidepresive.
Când durerea neuropată este concomitentă cu anxi –
etatea, se folosesc antidepresive cu eficiență cunoscută
și în tratamentul durerii neuropatice (venlafaxina). n
Conflict of interests: The author declares no con –
flict of interests.
1. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, et al. Prevalence, demographics and
psychological associations of sleep disruption in patients with cancer:
University of Rochester Cancer Center – Community Clinical Oncology
Program. J Clin Oncol . 2010; 28 (2): 292-8.
2. Savard J, Morin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected
problem. J Clin Oncol . 2001; 19 (3): 895-908.
3. Berger AM. Update on the state of a the science: sleep-wake disturbances in
adult patients with cancer. Oncol Nurs Forum . 2009; 36 (4):E 165-77.
4. Americam Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep
Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westchester III: American
Academy of Sleep Medicine, 2005.
5. Savard J, Simard S, Blanchet J, et al. Prevalence, clinical characteristics and risk
factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep . 2001; 24 (5):583-90.
6. Savard J, Simard S, Hervouet S, et al. Insomnia in men treated with radical
prostatectmy for prostate cancer. Psychoncology . 2005; 14 (2): 147/56.
7. Otte JL, Carpenter JS, Russel KM, et al. Prevalence, severity and correlates of
sleepwake disturbances in long-term breast cancer survivors. J Pain Symptom
Manage . 2010; 39 (3): 535-47.
8. Lee ES, Lee MK, Kim SH, et al. Health-related quality of life in survivors with
breast cancer 1 year after diagnosis compared with the general population: a
prospective cohort study. Ann Surg . 2011; 253 (1): 101-8.
9. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, et al. Identification of distinct subgroups of
breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbances.
Support Care Cancer . 2012; 20 (10): 2611-9.
10. Vena C, Parker K, Cunningham M, et al. Sleep-wake disturbances in people with
cancer part I: an overview of sleep, sleep regulation, and effects of disease and
treatment. Oncol Nurs Forum . 2004; 31 (4): 735-46.
11. Jefferson CD, Drake CL, Scofield HM, et al. Sleep hygiene practices in a
population-based sample of insomniacs. Sleep . 2005; 28 (5): 611-5.
12. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological intervention for
insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry . 1994; 151 (8):
1172- 80.
13. Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS, et al. Mental disorders in cancer
suicides. J Affect Disord . 1995; 36 (1-2). 1-20.
14. Bodurka-Bevers D, Basen-Engquist K, Carmack CL, et al. Depression, anxiety, and quality of life in patients with epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol.
2000; 78 (3, pt 1): 302-8.
15. Lloyd-Williams M, Friedman T. Depression in palliative care patients – a
prospective study. Eur J Cancer Care (Engl) . 2001; 10 (4):270-4.
16. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al. The prevalence of psychiatric
disorders among cancer patients. JAMA . 1983; 249 (6):751-7.
17. Edward B, Clarke V. The psychological impact of a cancer diagnossis on
families: the infleunce of family functioning and patients’ illness characteristics
on depression and anxiety. Psychooncology . 2004; 13 (8):562-76.
18. Lewis FM, Fletcher KA, Cochrane BB, et al. Predictors of depressed mood in
spouses of women with breast cancer. J Clin Oncol . 2008; 26 (8):1289-95.
19. Nordin K, Glimelius B. Predicting delayed anxiety and depression in patients
with gastrointestinal cancer. Br J Cancer . 1999; 79 (3-4):525-9.
20. Ciaramella A, Poli P. Assessment of depression among cancer patients: the
role of pain, cancer type and treatment. Psychooncology . 2001 Mar-Apr; 10
(2):156-65.
21. Capuron L, Ravaud A, Dantzer R. Early depressive symptoms in cancer patients
receiving interleukin 2 and/or interferon alfa-2b therapy. J Clin Oncol . 2000; 18
(5):1084-93.
22. Chochirov HM, Wilson KG, Enns M, et al. „Are you depressed?” Screening for
depression in the terminally ill. Am J Psychiatry . 1997; 154 (5):674-6.
23. Lloyd-Williams M, Riddleston H. The stability of depression scores in patients
who are receiving palliative care. J Pain Symptom Manage . 2002; 24 (6):593-7.
24. Breitbart W. Identifying patients at risk for and treatment of major psychiatric
complications of cancer. Support Care Cancer . 1995; 3 (1):45-60.
25. Stark D, Kiely M, Smith A, et al. Anxiety disorders in cancer patients: their
nature, associatins and relation to quality of life. J Clin Oncol . 2002; 20 (14):3137-
48.
26. Schag CA, Heinrich RL. Anxiety in medical situations: adult cancer patients. J
Clin Psychol . 1989; 45 (1):20-7.
27. Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S, et al. Anxiety and depression in breast
cancer patients before and after participation in a cancer support group.
Patient Educ Couns . 2001; 45 (3):195-8.
28. Kaplan ME, DuPont RL. Benzodiazepines and anxiety disorders: a review for the
parcticing physician. Curr Med Res Opin . 2005; 21 (6):941-50.Bibliografie