Ș.L Dr. Răzvan Cătălin Popescu [624223]
Universitatea “Ovidius” Constanța
Facultatea de Medicină
Specializarea: Asistență Medicală Generală
Disciplina Chirurgie
LUCRARE DE LICENȚĂ
Coordonator științific:
Ș.L Dr. Răzvan Cătălin Popescu
Îndrumător:
Asist. Univ. Dr Cristina Dan
Student: [anonimizat]2018 –
Universitatea “Ovidius” Constanța
Facultatea de Medicină
Specializarea: Asistență Medicală Generală
Disciplina Chirurgie
POSIBILITĂȚILE ACTUALE DE
ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR CU
STOMII DIGESTIVE
Coordonator științific:
Ș.L Dr. Răzvan Cătălin Popescu
Îndrumător:
Asist. Univ. Dr Cristina Dan
Student: [anonimizat]2018
1
CUPR INS
Motto ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 5
Introducere ………………………………………………… ……… ……………………….. 6
CAPITOLUL 1 – Noțiuni introductive despre stomii ………………………….. ………………….. 8
1.1 Definiție. Semnificație ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 8
1.2 Repere din istoricul stomiilor ………………………….. ………………………….. ………………… 10
CAPITOLUL 2 – Anatomia tractului gastrointestinal inferior ………………………….. …… 11
2.1 Anatomia intestinului subțire ………………………….. ………………………….. ………………… 11
2.2 Anatomia intestinului gros ………………………….. ………………………….. ………………….. 14
CAPITOLUL III – Indicațiile stomiilor digestive ………………………….. ……………………… 18
CAPITOLUL IV – Metode de realizare a stomiilor digestive ………………………….. ……. 20
4.1 Metode de realizare a colostomiilor ………………………….. ………………………….. ………. 20
4.2 Metode de realizare a ileostomiilor ………………………….. ………………………….. …………. 24
CAPITOLUL V – Complicatiile ileo/colostomiilor ………………………….. ……………………. 26
5.1. Complicatiile precoce ………………………….. ………………………….. ………………………….. 26
5.1.1. Hemoragia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 26
5.1.2. Necroza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 27
5.1.3. Evisceratia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 27
5.1.4 . Dezinsertia stomei ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 27
5.1.5 . Ocluzia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 27
5.1.6. Fistula ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 27
5.1.7. Celulia peristomala ………………………….. ………………………….. ………………………….. 27
5.2. Complicatii tardive ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 28
5.2.1 Eventrația ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 28
5.2.2. Prolapsul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 28
5.2.3 Stenoza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 29
5.2.4. Retracția ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 29
5.2.5 Ocluzia intestinală mecanică ………………………….. ………………………….. ………………. 29
5.2.6 Perforația colică ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 30
2
5.2.7. Hemoragiile și sângerările tardive ………………………….. ………………………….. ……… 30
CAPITOLUL VI – Materiale utilizate pentru protezarea s tomelor ……………………….. 31
6.1. Materiale istorice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 32
6.2. Materiale modern ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 32
6.2.1. Produse actuale utilizate pentru protezarea și îngrijirea stomelor …………………….. 32
6.2.2. Alte produse cosmetice sau de corectare a dificultăților de protezare a stomelor …. 35
CAPITOLUL VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive …….. 38
7.1. Internarea bolnavului în spital ………………………….. ………………………….. ………………. 38
7.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare ………………………….. ………………………….. ………. 39
7.3 Perioada preo -peratorie ………………………………………………………………. 40
7.3.1. Asigurarea igienei personale a pacientului ………………………….. ……………………… 40
7.3.2. Pregătirea psihică ………………………….. ………………………….. ………………………….. 40
7.3.3. Pregătirea fizică ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 42
7.4. Perioada post -operatorie ………………………….. ………………………….. ……………………… 44
7.4.1 . Măsurarea și supravegherea funcțiilor vitale și a altor parametri …………………….. 45
7.4.1.1. Respirația ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 45
7.4.1.2. Tensiunea arterială ………………………….. ………………………….. …………………… 47
7.4.1.3. Pulsul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 47
7.4.1.4. Temperatura ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 48
7.4.2. Reechilibrarea pacienților cu stomii digestive ………………………….. ………………….. 49
7.4.2.1. Reechilibrarea pacienților cu colostomii ………………………….. …………………… 49
7.4.2.2. Reechilibrarea pacienților cu ileostomii ………………………….. ……………………. 51
7.4.3. Mobilizarea pacientului la pat ………………………….. ………………………….. ………….. 54
7.4.3.1. Observarea poziției pacientului în pat ………………………….. ……………………….. 54
7.4.3.2 . Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului ………………………….. ……………. 55
7.4.4. Combaterea durerii ………………………….. ………………………….. ………………………… 55
7.4.5. Terapia sedativă ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 55
7.4.6. Combaterea vărsăturilor și a parezei intestinale ………………………….. ………………. 55
3
7.4.7 . Profilaxia bolii trombo -embolice post -operatorii ………………………….. ……………… 56
7.4.8 . Îngriirea regiunii operate ………………………….. ………………………….. …………………. 56
7.5. Îngrijirea propriu -zisă a stomelor ………………………….. ………………………….. ………….. 59
7.5.1. Alegerea tipului de pungă colectoare ………………………….. ………………………….. … 59
7.5.2 . Proceduri de schimbare a pungii colectoare ………………………….. …………………… 60
7.5.3. Irigarea colică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 64
7.6. Impactul psiho -social al stomiilor asupra pacienților ………………………….. ……………. 65
7.6.1. Alterarea imaginii de sine ………………………….. ………………………….. ……………….. 65
7.6.2. Afectarea vieții sexuale ………………………….. ………………………….. …………………… 66
7.6.3. Mirosul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 67
7.6.4 . Baia ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 67
7.6.5. Îmbrăcămintea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 68
7.6.6. Activitățile cotidiene ………………………….. ………………………….. ………………………. 68
7.6.7. Alimentația ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 68
7.7. Perioada post -spitalizare ………………………….. ………………………….. ……………………… 72
7.8. Externarea bolnavului ………………………….. ………………………….. …………………………. 73
CAPITOLUL VIII – Studiu clinic – Îngrijirea pacienților cu stomii digestive …………. 74
8.1. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 75
8.2. Caracteristicile lotului ………………………….. ………………………….. …………………………. 75
8.3. Sex rațio ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 76
8.4. Repartiția pe grupe de vârstă ………………………….. ………………………….. ………………… 77
8.5. Mediul de proveniență ………………………….. ………………………….. …………………………. 78
8.6. Condiții de internare ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 79
8.7. Simptomatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 80
8.8. Cauzele aplicării stomelor digestive ………………………….. ………………………….. ………. 82
8.9. Afecțiuni asociate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 83
8.10. Tipul intervenției ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 84
8.11. Complicații postoperatorii datorate ileo/colostomei ………………………….. …………….. 87
4
8.12. Complicații postoperatorii generale ………………………….. ………………………….. …….. 92
8.13. Starea de sănătate a pacientului la externare ………………………….. …………………….. 93
8.14. Măsuri de îngrijire a stomelor ……………………………………………………….94
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 98
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 102
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 104
5
MOTTO:
“Actul chirurgical este o îmbinare de știință, artă și bunătate. Fiecare operație cere
atâta sforțare și atâta încordare, încât nu este nici o exagerare când se spune despre chirurg
că dă viață din viața lui”.
“Chirurgia înseamnă manoperă, lucru de mână, orice o m se servește de mâinile
sale, dar chirurgie înseamnă mâna care lucrează pentru a vindeca. Dar mâna care să
lucreze fără greș trebuie să fie condusă de un creier care să fie la current cu tot ceea ce
știința și observația poate să dea” (Paul Valery).
“Toți cei ce lucrează în spitale cu bolnavi și pentru bolnavi trebuie să rămână
totdeauna mai întâi oameni, oameni care să înțeleagă sufletul omului, suferința sa fizică, dar
și pe cea psihică. O clipă în plus la patul bolnavului în care medicul sau asistenta m edicală
caută să surprindă frământarea sufletească și nenumăratele lui întrebări, o vorbă în plus
prin care să dea răspunsul așteptat sau prin care să le explice ce explorare sau tratament
urmează să se facă, un zâmbet capabil să însenineze bolnavul, însea mnă mult, extrem de
mult pentru bolnav”.
(Dr. Mioara Mincu)
6
INTRODUCERE
O intervenție chirurgicală pe intestinul subțire sau colon se rezumă deseori la purtarea
unei stome.
Acest tip de intervenție chirurgicală salvează pacienții onco -proctologici de boala de
bază care le pune viața în pericol, dar în același timp le aduce și o invaliditate prin prezența
acestei “stome intesinale salvatorii”. O astfel de operație determină adesea o serie de reacții
emoționale, un discomfort atât psiho -social cât și fizic, ce pot duce la alterarea imaginii de
sine a pacientului dar și la o evoluție nefavorabilă post -operatorie.
Pacientul va fi nevoit să își adapteze noul stil de viață la noua m odificare adusă de
medici.
Această lucrare pune accent pe îngrijirile fizice primite de către pacient , pe
consi lierea din partea medicului cur ant, a medicului specialist precum și pe sprijinul moral
din partea familiei.
Aflându -se în permanență lângă boln av, asistentul medical intervene în mod direct în
toate etapele evolutive ale afecțiunii, participă la procesul de redobândire a stării de
independență a pacientului, fiind legătura directă dintre medic ul chirurg ș i bolnav.
Toate intervențiile au ca scop restabilirea cât mai rapidă și mai completă a sănătății
precum și resimțirea în procent cât mai mic a disconfortului de către bolnav.
Toate presupun o bună pregătire, cunoștințe vaste, experiență, empatie față de
pacient, responsabilitate și de asemenea o foarte bună cooperare între cadrele medicale și
medicul chirurg.
Această lucrare este structurată în două părți :
Prima parte cu prinde informații din literatura medicală despre stomiile digestive și
modul lor de îngrijire fiind structurată pe parcursul a 7 capitole. Cea de -a doua parte este
rezervată studiului clinic realizat în Spitalul Clinic de Urgență “Sf. Apostol Andrei”
Constan ța, Clinica de Chirurgie Generală 1, în perioada 1.01.201 6-31.12.201 7.
7
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I – Noțiuni introductive despre stomii
8
CAPITOLUL 1
NOȚIUNI INTRODUCTIVE DESPRE STOMII
1.1 Definiție. Semnificație .
Stoma reprezintă deschiderea temporară sau permanentă a unui organ cavitar
(intestin subțire sau gros, ureter) la nivelul tegumentului, cu scopul de a eli mina materiile
fecale sau urina într-o pungă colectoare închisă sau deschisă, fixată pe piele cu un adeziv.
Cuvântul stomă provine din limba greacă , semnificând “gură” sau “ deschidere ”.
Există diferite tipuri de stome chirurgicale create în cadrul unor intervenții la
nivelul unor segmente anatomice diferite, c u rolul de a rezolva temporar sau permanent
o anumi tă afecțiune.
Operația este traumatizantă atât din punct de vedere fizic cât și psihic, iar
îngrijirea și susținerea oferită de către asistentul medical contribuie la ameliorarea acestui
stres fizic și emotional.
În funție de etajul în care se realizează s toma, există două categorii de stome
digestive:
a) Stome digestive înalte – create chirurgical în scopul asigurării al imentației
pacienților care nu sunt capabili să se hrănească pe gură – gastrostomă, jejunostomă;
b) Stome digestive joase – create chirurgical pentru a permite eliminarea
conținutului intestinal atunci când o anumită boală a intervenit și a compromis procesul
de evacuare : ileostom ă, colostomă.
Stomele pot fi : temporare sau definitve .
Stomele temporare sunt create cu scopul de a redirecționa scaunul pentru o
anumită perioadă, permițând astfel repaosul sau vindecarea unei porțiu ni distale de
Capitolul I – Noțiuni introductive despre stomii
9
intestin. După trecerea perioadei respective, se poate restabili continuitatea
intestinului. Aceste intervenții sunt colostomia și ileostomia.
Stomele definitive (permanente) sunt necesare după rezecția colonului sau a
rectului, când continu itatea intestinului nu mai poate fi refăcută. Această intervenție se
numește colostomie terminală.
Tot mai mulți pacienți din România suferă în fiecare an intervenții chirurgicale
care se soldează cu realizarea unei stome cutanate abdominale. Această intervenție nu
este tocmai ușor de acceptat de către pacienți, mai ales că o astfel de procedură duce la
modifi carea stilului de viață. Potrivit Societății Purtătorilo r de Stomă Cutanată din
România, în țara noastră există aproximativ șapte mii de persoane care sunt purtători de
colostomă, ileostomă sau urostomă.
ILEOSTOMIA este o procedură chirurgicală prin care s e creează comunicarea
cu mediul extern a unei anse intestinale, prin deschiderea ileonului la piele, pentru a se
evacua conținutul intestinal în scop terapeutic.
COLOSTOMIA reprezintă actul chirurgical prin care se realizează deviația
către exterior a con ținutului colic și constă în aducerea la tegument a colonului.
Fig.1. Ileostomie vs Colostomie
Capitolul I – Noțiuni introductive despre stomii
10
1.2 Repere din istoricul stomiilor
Această i nterve nție chirurgicală prin care se formează o stomă are un lung
istoric, pierdut în timpuri biblice. Încă din Vechiul Testament din Biblie se descrie o
astfel de deschidere în peretele abdominal Judecătorii 3 : 21-22.
Războaiele și campaniile militare au oferit nec esitatea dezvoltării și
perfe cționării acestui tip de operați e. Chirurgul exterioriza fragmentul de intestin lezat și
apoi forma o stomă care permitea materiilor fecale să fie eliminate, prevenind astfel
peritonita și alte infecții.
Între cele două războaie mondiale și după cel de -al doilea război mondial,
Statele Unite ale Americii au dezvoltat o evoluție majoră în introducerea și îngrijirea
stomelor.
Chirurgul britanic Daniel Pring a fost primul care a descris în detaliu construcția
stomei, funcțio narea ei dar și recuperarea cu toate complicațiile postoperatoii survenite
ulterior (1820).
Chirurgul francez Henri Albert Hartmann a efectuat pentru prima dată ceea ce
este cunoscut sub numele de “Hartmann procedura” (1921). În prezent este una din cele
mai frecvente oper ații efectuate. Aceasta reprezintă intervenția chirurgicală prin care se
rezecă partea inferioară a sigmoidului, cu închiderea bontului inferior pelvin și aducerea
porțiunii proximale în colostomie iliacă stângă terminală.
Primele dispozit ive de protezare a stomelor au fost în general atașabile la centuri
și erau confecționate din cauciuc și materiale sintetice din acea vreme . În anul 1935 a
apărut primul sac colector pentru ileostomie.
Cauzele ce duc la confecționare a unei stome intestinal e sunt diverse :
– Tumorale ;
– Traumatice;
– Inflamatorii;
– Congenitale;
– Neurologi ce
Capitolul II – Anatomia tractului gastrointestinal
11
CAPITOLUL II
ANAT OMIA TRACTULUI GASTROINTESTINAL
Fig 2. Tractul gastrointestinal inferior
2.1 Anatomia intestinului subțire
INTESTINUL SUBȚIRE este o porțiune din tubul digestiv cuprinsă între stomac
și intestinul gros. Intestinul subțire este delimitat de stomac prin orificiul piloric și de
intestinul gros prin valva ileo -cecală. În funcție de mobilitatea sa, intestinul subțire are
o primă porțiune fixă numită duoden și o a doua, mai lungă și mobilă, numită jejuno –
Capitolul II – Anatomia tractului gastrointestinal
12
ileon. Poate avea o lungime de până la 4~6m, iar calibrul de 4 cm la n ivelul
duodenului și de 2 -3 cm la nivelul jejuno -ileonului.
Fig 3. Intestinul subțire
Duodenul este prima porț iune a intestinului subțire cu formă de potcoavă, cu
concavitatea în sus, în care se află capul pancreasului. Are o lungime de 25 de cm. Fiind
un segment fix, duodenul descrie trei flexuri și este împărțit în patru porțiuni.
Acesta înc epe la nivelul pilorului și se î ndreaptă spre vezica biliară unde cotește
devenind descendent. La acest cot formează flexura duodenală superioară. Ajuns la polul
inferior al rinichiului drept, cotește din nou alcătuind flexura duodenală inferioară. Trece
anterior de coloana vertebrală (L4), vena cavă inferioară și aorta abdominală și cotește
devenind ascendent, și urcă pe flancul stâng al coloanei vertebrale până la L2, unde se
termină la nivelul flexurii duode no-jejunale.
Cele patru porțiuni descrise duodenului sunt :
Porțiunea superioară ( între pilor și vezica biliară) ;
Porțiunea descendentă (între vezica biliară și polul inferior al rinichiului
drept) ;
Porțiunea transversă ( de la polul inferi or al rinichiului drept până la flanc ul
stâng al coloanei vertebrale ;
Capitolul II – Anatomia tractului gastrointestinal
13
Porțiunea ascendentă ( continuă porțiunea precedentă și sfârșește la flexura
duodeno -jejunală) .
Vasculariația duodenului este dată de ramuri duodeno -pancreatice din artera
gastro -duodenală, ramură a arterei hepatice comune și din artera mezenterică superioară.
Limfaticele ajung în ganglionii hepatici și în ganglionii celiaci, situați în jurul
trunchiului celiac.
Inervația duodenului este asigurată de fibre simpatice și parasimpatice
provenite din plexul celiac.
Jejuno -ileonul este o porțiune liberă (mobilă) a intestinului subțire și se întinde
între flexura duodeno -jejunală și orificiul ileo -cecal. Este legat de peretele p osterior al
abdomenului prin mezenter, de unde poartă și numele de intestin mezenterial. Jejuno –
ileonul în lungime de 5 -6 m, ocupă cea mai mare parte a etajului submezocolic,
pătrunzând și în pelvis. El descrie un număr de 14 -16 anse în formă de “U”, prime le fiind
dispuse orizontal, acoperindu -se parțial unele pe altele ; urm ătoarele sunt dispuse vertical
iar ultima ansă a ileonului este orizontală.
Vascularizația jejuno -ileonului este asigurată de ramuri ce provin din artera
mezenterică superioară. Sângele venos este colectat de vena mezenterică superioară.
Venele jejunileale sunt afluente ale venei mezenterice superioare.
Limfaticele se vars ă în ganglionii ju xstaintestinali.
Inervația este vegetativă, provine din plexul celiac, prin intermediul plexului
mezenteric superior.
Capitolul II – Anatomia tractului gastrointestinal
14
2.2 Anatomia intestinului gros
Fig 4.Intestinul gros
INTESTINUL GROS continuă jejuno -ileonul și se deschide la exterior prin
orificiul anal. Acesta are o lungime de 1,50 m, calibrul lui diminuând de la cec spre anus
( la origine are 7 cm, iar terminal 3 cm).
Intestinul gros se deosebește de intestinal subțire prin mai multe caracteristici
exterioare:
Este mai scurt, dar mai voluminos decât intestinul subțire;
Se dispune sub formă de cadru de unde și denumirea de cadru colic;
Prezintă haustre, separate între ele prin șanțuri transverse care proemină în
lumenul intestinul ui sub formă de plici semilunare ale colonului;
Prezinta ciucuri grăsoși de culoare gălbuie numiți apendici epiploici.
Intestinul gros este împărțit în 3 porțiuni : cec, colon și rect. La rândul său
colonul prezintă mai multe segmente : colon ascendant, tran svers, descendent și sigmoid.
Cecul și apendicele vermiform se găsesc împreună în regiunea ceco –
apendiculară.
Capitolul II – Anatomia tractului gastrointestinal
15
Cecul este prima porțiune a intestinului gros și are forma unui sac. Ocupă fosa
iliacă dreaptă. Uneori poate avea o poziție îanltă , urcând spre ficat alteori poate avea o
poziție joasă, coborând în pelvis.
Apendicele vermiform este un segment rudimentar al intestinului gros,
trasnformat în organ limfoid. Are o lungime de 7 -8 cm și un calibru de 5 -8 mm. Se
deschide pe fața medial ă a cecului prin orificiul apedinculo -cecal. Apendicele se dispune
de obicei medial de cec, dar poate fi prececal, retroc ecal, subcecal sau laterocecal.
Fig.6. Localiz ările apendicelui vermiform
Fig 5. Cecul și apendicele vermiform
Arterele cecului și apendicelui provin din artera mezenteric ă superioară
(artera ileo -cecal ă). Sângele venos este colectat de vena mezenterică superioară.
Limfaticele ajung în ganglionii mezenterici superiori.
Inervația este asigurată de fibre vegetative provenite din plexul celiac.
Colonul începe la nivelul valv ei ileo-cecale și se termină în dreptul vertebrei
S3. Din fosa iliacă dreaptă urcă spre fața viscerală a ficatului (colon ascendent), la acest
nivel cotește alcătu ind flexura colică dreaptă , de la care începe colon ul transvers care
străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei.
Capitolul II – Anatomia tractului gastrointestinal
16
Ajuns la acest nivel, cotește di n nou formând flexura colică stângă, după care
coboară spre fosa iliacă stângă (colon a scendent). Ultima porțiun e a colonului este în
formă de “S” și coboară în bazin (colonul sigmoid) unde , în dreptul vertebrei S3 se
continuă cu rectul.
Colonul ascendent are o lungime de 8 -15 cm și se întinde de la fosa iliacă
dreaptă până la flexura colică dreaptă.
Colonul transvers are o direcție ușor oblică în sus spre stânga și are o lungime
de 40 -60 cm fiind cuprins între cele două flexuri ale colonului.
Colonul descendent ține de la flexura colică stângă până la fosa ilia că stângă și
are o lungime de 14 -20 cm.
Colonul sigmoid se întinde de la fosa iliacă până la S3. În traiectul său descrie
litera S. Are o lungime de 40 -50 cm și prezintă 2 segmente, unul iliac și celălalalt pelvin.
Fig.7.Colonul
Vascularizația colo nului este asigurată de artera mezenterică superioară
( pentru colonul ascendent și jumătatea dreaptă a colonului transvers) și de către artera
mezenterică inferioară ( pentru jumătatea stângă a colonului transvers, colonul
descendent și colonul sigmoid).
Venele colonului sunt tributare venei porte.
Capitolul II – Anatomia tractului gastrointestinal
17
Limfaticele ajung în ganglionii mezenterici superiori și inferiori.
Inervația colonului este asigurată de fibre vegetative din plexul mezenteric.
Rectul începe la nivelul verteb rei S3 și se sfârșește la nivelul orificiului anal. În
traiectul său acesta descrie o curbă cu concavitate înainte. Prezintă două segmente : unul
superior , aflat în cavitatea pelviană, mai dilatat cu denumirea de ampulă rectală și altul
inferior, care stră bate perineul, numit canal anal.
Arterele rectului sunt în număr de trei : artera rectală superioară ( ramură din
artera mezenterică inferioară), artera rectală medie (ramură din artera iliacă internă) și
artera rectală inferioară.
Limfaticele rectului ajung în ganglionii mezenterici și ganglionii iliaci.
Inervația este asigurată de plexul rectal, provenit din plexul mezenteric și din
cel hipogastric. În porțiunea inferioară a rectului sosesc nervii rectali inferiori.
Capitolul III – Indicațiile stomiilor digestive
18
CAPITOLUL III
INDIC AȚIILE STOMIILOR DIGESTIVE
Indicațiile ileostomiilor și colostomiilor sunt :
A. Tumori maligne ale colonului, rectului și anusului
a) Colostome paleative și/sau disfuncționalizante :
Leziuni nerezecabile
În formele care evoluează cu dezunirea anastomozei colo-colice după
rezecție
Ca adjuvant al radioterapiei
b) Colostome curative
c) Colostome temporare
Operația Hartmann
Procese obstructive intestinale cu distensie importantă proximal.
B. Leziuni inflamatorii ale colonului și rectului ;
a) Complicații are diverticulitei :
Perforație
Obstrucție
Hemoragie necontrolabilă
Abcedare
Fistulizare
b) Proctita ulcerativă
c) Boala Crohn cu localizare recto -anală fistulizată
C. Peritonite severe purulente/fecaloide
D. În situații excepționale
a) Colita ischemică ;
b) Boli congenitale ( imperforație anală, volvulus intestinal, atrezie
intestinală) ;
c) Volvulus de sigmoid la pacienții cu risc anestezico -chirurgical maxim ;
Capitolul III – Indicațiile stomiilor digestive
19
d) Leziuni traumatice ale colonului și ale rectului ;
e) Leziuni radice ( re cto-vezicale, colită sau rectită).
Fig.8. Fistula ileocolică
Capitolul IV – Metode de realizare a stomiilor digestive
20
CAPITOLUL IV
Metode de realizare a stomiilor digestive
Principii de poziționare a stomelor
Poziționarea stomei influențează atât îngrijirea cât și funcționarea ei. Locul
acesteia este stabilit de către chirurg împreună cu pacientul. Este necesară poziționarea
pacientului în clinostatism și apoi în ortostatism. Pentru o poziționare corect ă se vor
evita : ombilicul, pliurile cutanate, linia mediană, locul inciziei chirurgicale, simfiza
pubiană, rebordul costal, linia de centură, zone le acoperite de sânii mari în cazul
pacientelor, cicatrici vechi, partea regiunii abdominale ce nu este vizibilă.
Înaintea fiecărei operații chirurgicale în urma căreia po ate rezulta o stomă este
de preferat să se marcheze cele mai bune locuri pentru formarea stomei.
Sunt trei modalități de marcare:
a) după dezinfectarea tegumentului cu alcool se injectează intradermic
albastru de metilen steril sau se zgărie cu acul în cruce ;
b) Se desenează cu un marker permanent un cerc sau o cruce.
4.1. Metode de realizare a colostomiilor
Calea de acces. Explorarea
Având în vedere poziția topografică a intestinului gros, pentru abord este
necesară o cale mai largă, care să ofere posibilitatea explorării și manevrării, eventual pe
toate elementele colice. Este recomandată atât celiotomia paramediană cât și cea
mediană , supraombilicală, oblică sau chiar transversală. Explorarea trebuie făcută în
toate cazurile metodice și cu multă blândețe, deoarece multe dintre afecțiunile localizate
aici crează zone de rezistență parietală scăzută și orice soluție de continuitate crea tă poate
fi urmată de un important și grav risc septic.
Capitolul IV – Metode de realizare a stomiilor digestive
21
COLOSTOMIA trebuie să fie realizată pe un segment mobil al colonului.
Calitatea vieții viitorului stomizat depinde de modul de realizare a stomei.
Tehnica operatorie a celor colostomizați reprezintă un act chirurgical ce va
răspunde la două strategii :
a) Necesitatea de amputare a rectului sau a unui segment de colon prea lung
cu scopul de a putea fi refăcută continuitatea tractului digestiv – colostomie definitivă ;
Colostomia permanentă , în afară de asigurarea evacuării complete a
conținutului colic aceasta trebuie să fie cât mai continentă ; de aceea este bine să fie
situată cât mai distal pe colon, în vederea evacuării materiilor relativ solide.
Colostimia pe colonul ascendent este situată în cadranul abdominal stâng
superior sau inferior .
Colostomia pe colonu l transvers este situată în jumătatea superioară a
abdomenului, f ie pe linia mediană, fie deviată în cadranul abdominal superior drept; este
rareori permanentă, fiind folo sită doar când starea pacientului nu permite reintervenția
chirurgicală pentru refacerea continuității tractului intestinal .
Colostomia pe colonul descendent este situată în cadranul abdominal stâng
inferior.
Colostomia pe colonul sigmoid sau colostomia terminală/definitivă este de
tipul derivație definitivă , deși în anumite situații efecuarea ei nu exclude posibilitatea
refacerii c ontinutății intestinale, așa cum se realizează în rezecția sigmoidiană joasă.
Sediul obișnuit al colostomiei terminale este în zona fosei iliace stângi, cu centrul într –
un punct situat la distanță egală de pubis, ombilic dar și de spina iliacă antero -superioară.
Capitolul IV – Metode de realizare a stomiilor digestive
22
Fig.9 . Colostomie terminală
b) Necesitatea de a lăsa în repaus partea distală a intestinului, în așteptarea
regresiunii tulburărilor loca le sau a vindecării – colostomie temporară ;
Colostomia temporară trebuie să includă, în afara scopului evacuării dorite și
o execuție care să ofere posibilitatea unei suprimări cât mai lipsite de riscuri.
Colostomia parțială (fistula colică terapeutică) este reprezentată prin
cecostomie, operație cu caracter temporar și care asigură practic numai evacuarea
conținutului gazos. Intervenția chirurgicală constă în crearea unei deschideri laterale a
peretelui cecal, în comunicare cu exteriorul cu localizare frecventă în fosa iliacă dreaptă.
Colostomia pe colonul transvers se situează departe de incizia chirurgicală, la
mijlocul liniei trasate între rebordul costal drept și ombilic, pe suprafața mușchilor drepți
abdominali.
În funcție de leziuni, piedici anatomice sau posibilități tehnice, colostomia poate
fi:
– Terminală – când se rezecă o porțiune din intestin, iar capătul proximal
rezultat este fixat la tegument. Colostomia terminală este de obicei definitivă și se
practică atunci când este imposibilă refacerea continuității tractului intestinal.
Capitolul IV – Metode de realizare a stomiilor digestive
23
– Laterală sau colostomia “pe baghetă”/în continuitate – în care
continuitatea intestinului nu este întreruptă și se practică o deschidere a abdomenului, o
ansă este exteriorizată și susținută de o baghetă inserată sub intestin. Este definitivă
atunci când este situată p roximal de un obstacol colorectal inoperabil. Temporară
atunci când este folosită în scopul protejării unei anastomoze sau în faza acută a unei
complicații.
Fig 10 . Colostomia laterală Fig 11 . Colostomia laterală derivația pe baghetă
– Biorificial ă – când se exteriorizează cele două extremități în caz de
rezecție parțială de intestin; cele două anse vor fi s uturate între ele înainte de
exteriorizarea acestora prin același orificiu, tehnică numită și colostomă “în țeavă de
pușcă” , sau pot fi separate printr – bandă de piel e. Capătul proximal permite
exteriorizarea materiilor fecale, iar capătul distal funcționează ca o stomă mucoasă, ce
permite eliminarea unei cantități de mucus secretate în segmentul restant dis tal.
Această stom ă este de obicei temporară, folosită cu scopul protejării segmentului
intestinal.
Capitolul IV – Metode de realizare a stomiilor digestive
24
Metode de realizare a ileostomiilor
Pentru un acces cât mai rapid asupra intestinului subțire este necesară o
deschidere atât supra -ombilicală cât și subombilicală. Ansele intestinale vor fi
manipulate cu mare grijă în orice situație explorator ie sau operatorie dar mai ales când
acestea sunt destinse.
Ileostomia reprezintă actul chirurgical efectuat pe segmentul ileal al
intestinului subțire cât și pe cel terminal.
Ileostomia derivativă realizată în continuitatea intestinului, se realizează
printr -o incizie paramediană dreaptă.
Exteriorizarea ultime i anse se realizează cu ușurință dar sunt și cazuri în care
exteriorizarea poate fi dificil de real izat datorită prezenței unor aderențe sau a unui
proces de mezenterită retractil ă, deoarece pot exista riscuri legate de o eventuală
fragilitate patologică a peretului intestinal. Din acest motiv se va evita orice manevră
de tracțiune .
Ileostomia terminal ă se realizează doar după pregătirea ansei ileale. În vederea
exteriorizării se folosește calea de acces oferită de celiotomia prin care s -a executat
explorarea.
În cazurile foarte grave se va efectua ileostomie terminală, stabilită prin
scoaterea “în țeav ă de pușcă” la nivelul pielii a ambelor capete ale ileonului terminal
secționat.
Ileostomia simplă reprezintă un procedeu în care capătul proximal este scos la
nivelul pielii prin secționarea acestuia, iar capătul distal este înfundat și menținut în
abdomen , astfel realizandu -se o excludere unilaterală a cadrului colic. Se mai poate
realiza si ileostimia “dublă” în care capătul proximal al ileonului secționat este scos la
nivelul pielii cu localizare în fosa iliacă dreaptă, iar capătul dis tal este fixat, la polul
superior al inciziei de celiotomie. Segmentul de ansă ileală ce va fi exteriorizat la
nivelul pielii trebuie să fie integru din punct de vedere structural pentru a se asigura o
ileostomie lipsită de complicații. Dupa secționarea il eonului, ambele capete rezultate la
nivelul pi elii vor fi închise pe tranșe.
Capitolul IV – Metode de realizare a stomiilor digestive
25
Exteriorizarea ansei ileale trebuie efectuată în regiune a hemi -abodmenului
drept. De cele mai multe ori , se apreciază că sediul cel mai potrivit este în apropierea
marginii extern e a tecii dreptului abdominal, pe vertical. Unii chirurgi recomandă
localizarea sediului pe la jumătatea distanței dintre spina iliacă și ombilic.
Pentru obținerea unei ileostomii de bună calitate din punct de vedere
funcțional, ansa trebuie să depășească în final cu circa 5 cm planul tegumentului.
Capitolul V – Complicațiile Ileo/Colostomiilor
26
CAPITOLUL V
COMPLICAȚIILE ILEO/COLOSTOMIILOR
În orice intervenție chirurgicală există a numite complicații chirurgicale.
Acestea sunt com une tuturor stomelor atât la adulți cât și la copii. De multe ori, apar ca
și consecință a condițiilor operatorii defavorabile sau a stării biologice a bolnavului.
Complicațiile locale se împart în 2 categorii: precoce și tardive .
Complicațiile precoce
Acest tip de complicații apar de cele mai multe ori după realizarea stomei .
Stoma proaspăt realizată are culoare roșie -violacee, turgescentă, ușor
edemațiată. Inspecția stomei trebuie făcută regulat, dimineața și seara. Pentru a se
verifica evoluția obiectivă a eventualelor complicații este obligatoriu să se folosească o
pungă colectoare transparentă.
Complicațiile întâlnite sunt următoarele :
5.1.1 Hemoragia este adesea determi nată de o hemostază insuficientă a
porțiunii intestinale secționate sau a breșei parietale. Poate fi necesară o nouă
intervenție chirurgicală în scopul drenării unui hematom parietal.
5.1.2 Necroza este o complicație rară și reprezintă modificarea culorii stomei
care devine din roș u- violace u cianotică, apoi neagră, vizibilă de obicei în primele 12 –
24 de ore de la intervenția de ileo/colostomizare. Această complicație necesită
reintervenția chirurgicală.
Cauzele necrozei sunt următoarele :
Vascularizare ins uficientă a segmentului intestinal ;
Exteriorizarea sub tracțiune pentru o stomă laterală, bagheta fiind
responsabilă de apariția ischemiei prin tensiunea pe care o exercită ;
Capitolul V – Complicațiile Ileo/Colostomiilor
27
Stenoza colonului, prin deschiderea insuficient ă a planului aponevrotic de
trasare abdominală.
5.1.3 Eviscerația apare datorită unei proaste fixări entero -parietale și a unui
orificiu mult prea larg. Aceasta poate fi însoțită de exteriorizarea unei anse intestinale
sau a unui pachet epiploic ce traversează plaga la contactul cu stoma.
5.1.4. Dezinserția stomei reprezintă dezunirea muco -cutanată, antrenând
reintegrarea intestinală, care poate fi :
– parțială sau intraparietală ;
– totală sau intraperitoneală.
5.1.5. Ocluzia poate apărea în orice moment al unui stomizat. Cele mai
numeroase cauze sunt formarea de bride sau recidiva bolii cauzale. Ocluzia colică
precoce poate fi un ileus paralitic postoperator, datorat unei întârzieri de tranzit. Un
tușeu stomial realizat de rutină poate fi împiedicat de :
– o stenoză parietală aponevrotică
– o torsiune în spirală a intestinului pe axa sa
5.1.6. Fistula, abcesul, celulita p arastomală
Fistula poate fi :
– Subcutanată ,
– Profundă,
– Subaponevrotică.
Abcesul este în mod obișnuit rezultatul punctelor de perforație.
Celulita p arastomală se întâlnește mai frecvent la vârstele extreme (copii și
bătrâni).
5.1.7. Complicațiile trombembolice sunt posibile deoarece majoritatea
colostomiilor sunt localizate în fosa iliacă stângă și presupun o intervenție chirurgicală
în zona pelviană . Pentru evitarea lor se recomandă administrare a de heparină post-
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
28
operatorie dar și mobilizarea bolnavului cât mai repede posibil, chiar din ziua
următoare intervenției chirurgicale.
5.2 Complicații tardive
5.2.1 Eventrația – se produce pe linia inciziei sau peristomial. Cele mai multe
eventrații sunt cele ce se produc pe colostomiile iliace stângi. Cauza producerii eventrațiilor
este reprezentată de un orificiu musculo -aponevrotic mult prea larg, aproape întotdeauna
situate în afară și sub colostomie. Slăbirea musculaturii poate fi de asemenea res ponsabilă
pentru apariția eventrației . Localizarea locului potrivit al stomei, înaintea intervenției, reduce
riscul eventrației ce poate fi controlată după instalare prin purtarea centurii abdominale.
5.2.2 Prolap sul – reprezintă exteriorizarea unei lungimi anormale a ansei intes tinale
purtătoare a stomei. Se întâlnește frecvent la pacienții cu colostomii. Prolapsul interesează
mucoasa intestinală și cele trei tunici intestinale.
Se prez intă sub trei aspecte :
– În formă de T pe colostomele laterale
– Cilindric – pe stomele terminale sau laterale cu pinten, fiind interesat doar un singur
orificiu
– Izolat .
Mărimea inadecvată a orifici ului parietal, fixarea incorectă a ansei intestinale la
peretele abdominal dar și purtarea centurii abdominale poate duce la apariția unui prolaps.
Un prolaps minim sau mediu poate fi redus cu mâna înmănușată, reintroducându -se încet și
blând, întâi partea inferioară, iar partea superioa ră reintroducându -se de la sine, după
resorbția edemului.
Riscul recidivei este foarte important și poate fi necesar pentru a opri evoluția
prolapsului prin utilizarea unui pansament moderat compresiv, în așteptarea unei eventuale
Capitolul V – Complicațiile Ileo/Colostomiilor
29
reintervenții. Prolapsul unei colostomii terminale se poate complic a cu o eventrație, fiind
necesară rezolvarea acesteia și transpoziționarea stomei.
Fig.12 – Prolaps
5.2.3 Stenoza – reprezintă diminuarea permanent ă a calibrului unui orificiu sau
canal.
Poate fi de 2 feluri:
– Cutanată – vizibilă la exterior, când stoma este minusculă
– Parietală – reperată prin tuseul stomei.
Stenoza antrenează la colostomizați scaune sub formă de panglică, hipersecreție de
mucus ce produce deshidratare și hiperperistaltism. Tratamentul acestei complicații constă în
intervenție chirurgicală cu rearanjarea stomei, fie sub anestezie locală (în stenoze redu se), fie
sub anestezie generală ( în stenoze severe).
5.2.4 Retracția stomei – reprezintă închiderea orificiului stomial prin revenirea
ansei exteriorizate înapoi în abdomen. Cauza principală a retracției fiind lungimea
insuficientă a ansei intestinale. Complicația este tratată prin utilizarea unor pungi de
colostomie speciale sau pr in repoziționare chirurgicală a colostomei.
5.2.5 Ocluzia intestinală mecanică – reprezintă oprirea tranzitului intestinal
datorită unui obstacol, cu acumularea de materii fecale și distensie în amonte de obstacol.
Capitolul V – Complicațiile Ileo/Colostomiilor
30
Poate fi cauzată de recidiva unei bolii de baza ( tumoră colonică sau a organelor
învecinate cu compresia extrinsecă pe colon).
5.2.6 Perforația colică – este complicația cea mai des întâlnită după clisma
evacuatorie pe stomă, prin folosirea unei canule rigide, categoric inte rzise. Poate fi
intraparietală, sau intraperitoneală, impunând o intervenție chirurgicală de urgență.
5.2.7 Hemoargiile și sângerările tardive pot fi legate de :
– Recidiva patologiei cauzale ;
– Sângerări peristomale, cauzate de dermatite de contact sau de folosirea
unor pungi strâmte .
PROFILAXIA acestor complicații tardive constă în eliminarea, pe cât posibil a
tuturor factorilor c are favorizează sau determină apariția acestora . Se pune accentul pe faptul
că, în cadrul eforturilor abdominale, mobilizarea p recoce nu reprezintă un factor de risc, ci un
element profilactic al acestei complicații.
Capitolul VI –Materiale utilizate pentru protezarea stomelor
31
CAPITOLUL VI
MATERIALE UTILIZATE PENTRU PROTEZAREA STOMELOR
6.1 Materiale istorice
Primele materiale folosite pentru protez area stomelor au apărut în deceniul
cinci și erau repre zentate de dispozitive de colectare a conținutului transstomial sau de
obliterare a stomei. Acestea erau alcătuite dintr -o centură de cauciuc, capace concave
sau dopuri de cauciuc atașabile la centură. Mate rialele puteau fi reutiliza te.
Acestea prezentau anumite dezavantaje :
– Lipsa de etanșitate ;
– Senzație de disconfort cauzată de tendința de a strânge tot mai tare centura,
cu deformare a peretelui abdominal ;
– Lipsa de control a eliminării gazelor ;
– Tegumentul p eristoma l neprotejat și expus permanent contactului cu
fecalele determină leziuni cutanate, dificil de tratat ;
– Complicațiile frecvente ale stomei precum prolapsul sau leziuni
tegumentare în zonele de suprapunere ale centurii ;
– Dificil de purtat.
Alte materiale apărute de -a lungul istoriei :
– Dispozitive de protezare a stomelor cu centură și inel d in gumă de karaya ;
– Pungă din polietilenă în locul pungii de cauciuc ;
Dezavantajele gumii de karaya este reprezentat de faptul că aceasta se dizolvă
la contacul cu apa , uneori fiind iritantă, iar la temperaturi ridicate aceasta se poate topi
având un miros neplăcut.
Avantaje : Punga mai ușoară și mai flexibilă
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
32
6.2 Materiale moderne
Caracteristicile generale :
– Asigură o etanșitate aproape perfectă ;
– Apar în anii 1970;
– Sunt prevăzute cu diverse dispozitive sau filtre pentru absorția gazelor ;
– Au o structură non -alergenică a componentelor ;
– Au o toleranță bună la contactul cu tegumentele ;
– Au dimensiuni și comportament la umplere care le fac insesizabile sub
îmbrăcăminte ;
– Sunt disponibile accesorii cosmetice și corective pentru stomele complicate.
6.2.1 Produse actuale folosite pentru protezarea și îngrijirea stomelor
Exist ă la bază o vastă experiență în acest domeniu dar și studii de piață cu privire la
nevoile speciale ale pacienților . Companiile producătoare de aceste proteze, includ inovațiile
de ultimă oră din domeniu. Compania britanică WELLAND fiind cea care distribuie cele
mai multe modele în întreaga lume, se dis tinge pe piața mondială dispunând de o gamă
variată de produse ( Fair Active Post Op, Curvex, FreeForm Post Op).
Componente principale :
– Protectori cutanați ;
– Filtre ;
– Pungi colectoare ;
– Adezivi ;
– Solvenți .
Compone nte anexe:
– Cleme de închidere a pungilor drenabile ;
– Centuri de consolidare a fixării, atât pentru sistemul unitar dar și
pentru sistemul cu două componente ;
– Inele de măsurare a diametrului stomial ;
– Foarfece pentru decuparea protectorului cutanat ;
– Huse pentru pungi colectoare ;
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
33
– Șervețele și mănuși folosite la curățarea tegumentelor ;
– Saci din plastic pentru ambalarea materialelor utilizate .
Caracteristicile pungilor colectoare :
– Sunt subțiri și rezistente ;
– Flexibile, se destind ușor în momentul pătrunderii conținutului
transstomial ;
– Nu foșnesc ;
– Pot fi transparente sau opace având culori identice cu tegumentul ;
– Pot fi căptușite la exterior cu material care le fac mai bine tolerate ;
– Pot fi închise sau pot avea o fantă de golire prevăzută cu o clemă ;
– Pot avea un filtru absorbant pentru gaze încorporat (di n cărbune activ) ;
– Pot avea adeziv încorporat ;
– Pot fi de diferite dimensiuni în funcție de indicațiile de utilizare.
Fig.13 Pungă colectoare trans parent ă Fig.14 Pungi colectoare cu evacuare
Capitolul VI –Materiale utilizate pentru protezarea stomelor
34
Există trei tipuri principale de saci colectori :
a) Pungi dintr -o singură piesă închisă
– Ideal pentru scaunul format ;
– Necesită schimbarea de cel mult 2 ori pe zi .
b) Pungi dintr -o singură piesă drenabilă (sistem stomic unitar cu evacuare)
– Ideal pentru scaunul moale ;
– Permite evacuare conținutului ;
– Poate rămâne aplicată câteva zile .
c) Pungi din două componente ( închise sau drenabile)
– Partea adezivă (fla nșa) ce poate rămâne aplicată câteva zile ;
– Punga poate fi schimbată de câte ori este necesar fără să afecteze pielea
Fig.15 . Sistem stomic unit ar cu evacuare Fig.16. Sistem stomic închis cu două
componente
Capitolul VI –Materiale utilizate pentru protezarea stomelor
35
ADEZIVII
– Sunt alcătuiți dintr -un amestec de gelatină, pectină și carboximetilceluloză
sodică ;
– Sunt produși sub formă de plăci, discuri, inele, pastă sau pudră ;
– Aderă foarte bine la tegumente ;
– Nu necesită purtare de centuri ;
– Sunt rezistenți la căldură, la suc pancreatic și compuși biliari ;
– Se mulează pe tegument ;
– Permite menținerea aplicată aproximativ o săptămână și permite îmbăierea ;
– Nu p roduc reacții alergice .
6.2.2 Alte produse cosmetice sau de corectare a dificultăților de protezare a
stomelor
– Paste adezive pentru umplerea pliurilor cutanate sau a țesuturilor
cicatriciale din jurul stomei și protejarea zonelor imposibil de acoperit cu adezivul
protector al pungii ( Stoma Paste) .
Fig.17. Stoma Paste
Capitolul VI –Materiale utilizate pentru protezarea stomelor
36
Pudre adezive pentru protej area și îngrijirea tegumentelor peristomale iritate
sau a plăgilor peristomale și protejarea optimă atunci când există leziuni ale pielii din jurul
stomei ( Stomahesive powder) ;
Soluții care conțin agenți de spălare, folosite pentru toaleta peristomală la
schimbare a pungii ( exp. Stomic Solution) ;
Creme pentru tratarea iritațiilor tegumentare peristomale ( exp. Stomic
Cream) ;
Fig.18 Stomic Solut ion Fig.19 Stomahesive Powder Fig.20 Stomic Cream
Inele sau flanșe convexe pentru etanșeizarea spațiului peristomal în cazul
stomelor concave ;
Semicercuri autoadezive ce măresc suprafața de aderare a flanșei ( utile pentru
pacienții activi) ;
Filtre atașabile la pungile fără filtru sau supape cu rol doar în evacuarea gazelor ;
Granule pentru gelificarea materiilo r fecale lichide colectate în pungă și cu rol
în diminuarea mirosului ;
Pansamente ( capacul d e colostomă) folosite de pacienții ce practică irigarea
colostomală și nu folosesc pungi colectoare .;
Capitolul VI –Materiale utilizate pentru protezarea stomelor
37
Orteză lombosacrală, corset abdominal postoperator ;
Șervețel neiritant pentru îndepăr tarea adezivului ;
Spray -uri neiritante pentru îndepărtarea adezivului, soluții, tablete
dezodorizante .
Fig.21 Granule Medabs Fig.22 Cărbune activ
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
38
CAPITOLUL VII
NURSING GENERAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU STOMII DIGESTIVE
Îngrijirea pacientului este cea mai intensă activitate și cuprinde mai multe etape:
stabilirea diagnosticului, examinarea clinică a bolnavului, stabilirea tipului de tratament ,
aplicarea procedurilor terapeutice, examinările complementare de laborator, stabilirea
medicației și regimul dietetic, aplicarea metodelor mai complexe de tratame nt: intervenții
chirurgicale, radioterapie, transfuzii și perfuzii la cazurile curente.
Fiecare pacient este o persoană unică ce provine dintr -un mediu social, cultural și
religios.
Din momentul în care pacientul este informat că în urma intervenției chirurgicale,
acesta va deveni purtător de stomă, au loc o serie de reacții emoționale, psiho -sociale și fizice,
care dacă nu beneficiază de o asistare competentă și atentă din partea asistentului medical și a
medicului chirurg, pot avea o influență negati vă asupra evoluției post -operatorii.
Din acest punct de vedere, există trei perioade în care asistentul medical are un rol
esențial :
– Perioada preoperatorie ,
– Perioada postoperatorie ,
– Perioada postspitalizare , reprezentată de consult ul în ambulator.
7.1 Inte rnarea bolnavului în spital :
Pacientul se prezintă la Biroul de Internări, și va fi anunța t medicul șef de secție sau
medicul de gardă .
În vederea pregătirii și efectuării examenului clinic medical se va realiza :
– Pregătirea psihică a pacinetului,
– Poziționarea pacientului în decubit dorsal pentru examinare ,
– Dezbrăcarea și îmbrăcarea pacientului.
În vederea diagnosticării, la baza acestuia se află anamneza , istoricul bolii și examenul
obiectiv. Pacienții vor fi întrebați de existența altor afecțiuni în antecedente
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
39
(personale sau familiale), posibile tratamente în desfășurare, alergii la anumite
medicamente sau substanțe, consumul de băuturi alcoolice, fumat și posibil consumul de
droguri.
După efectuarea examenului clinic medical, medicul va nota în foaia de observație a
pacientului datele anamnezice culese de la pacient sau de la însoțitor.
Se va măsura temperatura, pulsul, frecvența respiratorie și tensiunea arterială a
pacientului. La indicația medicului se va recolta sânge pentru analize de urgență : grupa
sangvină, Rh, hemoleucogramă, glicemie, urină ( necesa r examenului sumar de urină) și se
programează pacientul la ecografie, radiografie , electrocardiogramă și consult cardiologic.
7.2 Asigurarea condițiilor de spitalizare
În cazul pacienților cu afecțiuni colo -rectale, internarea se va face obligatoriu pe secț ia
de Chirurgie Generală.
Asistentul medical va conduce pacientul în salonul hotărât de către medic. Salonul se
alege în funcție de starea pacinetului și de sex. Acesta ajută bolnavul să-și aranjeze obiectele
personale în noptieră și să se instaleze comod și în poziția corectă.
Asistentul va aduce la cunoștință atât regulamentul de ordine interioară al secției cât
și indicațiile medicului referitoare la alimentație, poziția indicat ă, dacă este cazul și scopul
acesteia, i se va explic a necesitatea și modul r ecoltării de produse biologice și patologice cu
scopul efectuării analizelor de laborator la indicația medicului.
Acesta observă și este obligat să noteze aspectul general, înălțimea, greutatea, vârstă,
aspectul tegumentelor și mucoaselor, faciesul și starea psihică a pacie ntului.
Se vor nota și datele privind antecedentele familiale, chirurgicale și patologice ale
pacientului precum și bolile care au influen ță asupra anesteziei și intervenției chirurgicale (
afecțiuni pulmonare, cardiace, epilepsie, diabet zaharat).
Cu scopul de a ușura vindecarea pacienților, este absolut necesară asigurarea
condițiilor de mediu corespunză toare. Pentru creearea unui mediu de confort și pentru a
diminua factorii de stres este indicat ca saloanele să aibă o capacitate de maxim 4/6 paturi, să
fie curate, liniștite și bine aerisite cu aer umidificat.
Saloanele trebuie să aibă un aspect plăcut, mobilier redus la strictul necesar, vopsit în
culori deschise, lavabile, ușor de dezinfectat.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
40
7.3 Perioada preoperatorie
7.3.1. Asigurarea unei igiene personale a bolnavului
Asigurarea igie nei personale are un rol foarte important în vinde carea pacientului ,
asigurându -i în același timp și o stare de confort.
Înainte a intervenți ei chirurgical e, bolnavul este capabil să își efectueze singur igiena
corporală. În seara zilei precedente intervenției, se face o baie general ă a bolnavului și se
pregătește pentru efectu area unei clisme evacuatoare .
La pregătirea bolnavului pentru actul operator se va acorda o atenție deosebită
cavității bucale mai ales la pacienții care urmează să fie intubați. Se pregătește tegumentul
regiunii pe care se va opera prin spălare cu apă și săpun, degresarea acestuia și dezinfectarea
cu alcool. În caz de pilozități, acestea vor fi îndepărta te.
Regiunea pregătită va fi protejată cu un pansament steril. Se înlătură bijuteriile și
proteza dentară a pa cientului. Acesta va fi îmbrăcat cu lenjerie curat ă. Se va verifica starea de
curățenie în următoarele regiuni: inghinală, ombilicală, axilară, unghiile și spațiile
interdigitale .
Lipsa de cunoștinț ă cu privire la îngrijirile unei stome și percepția negativă asupra
efectelor noii modificări corporale în stilul de viață , vor fi principalele îngrijorări și neliniști
ale pacientului la aflarea veștii că va fi purtător de stomă.
Pentru bolnav pregătirea p re-operatorie reprezintă explicarea și înțelegerea
informațiilor, acceptarea intervenției chirurgicale prin consimțământ, cooperarea în pregătirea
preoperatorie, implicarea familiei și a anturajului.
Pacienții internați pot fi agitați, speriați, inhibați de teama actului operator, de
anestezie, de durere și chiar de moarte. Pentru acestea se va realiza o bună pregătire atât psihică
cât și fizică a bolnavului. Un comportament și o atitudine adecvată față de pacient va înlătura
această stare de anxietate.
7.3.2. Pregătirea psihică
Cele mai importante intervenții în această etapă pot fi:
– Expli carea operației,
– Explicarea procedeelor pre – și postoperatorii,
– Consilierea pacientului,
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
41
– Facilitatea întâlnirii pacientului cu un alt pacient, deja purtător de stomă de
același tip, sex și cu o evoluție favorabilă,
– Stabilirea situării stomei pe suprafața perete lui abdominal,
– Aplicarea cu douăsprezece ore înainte de intervenție a unei pungi colectoare pe
locul de situare al viitoarei stome.
Consilierea pacientului este un dialog, o comunicare terapeutică în care
pacientul află și învață primele informații și intervenții despre stomă , iar asistentul
medical culege date le despre pacient care vor fi utile în acordarea viitoarelor îngrijiri.
Consilierea pa cientului se bazează pe următoarele obiective :
– Evaluarea disponibilității de a accepta stoma dar și noua modificare corporală,
– Întelegerea de către pacient, prin folosirea schemelor și a planșelor anatomice, a modului
în care boala afectează buna funcțion are a aparatului digestiv dar și a modului de
realizare a stomei și de funcționare a acesteia,
– Înțelegerea modului de protezare al stomei pentru captarea eliminărilor,
– Cunoașterea câtorva tipuri de pungi, prezentate într -un mod cât mai accesibil pentru
pacient și insistându -se pe calitățile acestora,
– Întelegerea de către pacient a modului în care prezența stomei poate afecta viața socială :
Slujba,
Îmbrăcămintea,
Miros,
Alimentație,
Ritm ul eliminărilor materiilor fecale,
Activități de recreere,
Modalitate de obținere a pungilor de colectare.
– Înțelegerea de către pacient a modului în care prezența stomei îi poate afecta viața
de familie, de cuplu :
Acceptarea de către familie și partener,
Aspecte ale sexualității,
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
42
Apariția unor obsesii legate de dorința excesivă, nu întotdeauna motivată, de
a fi curat.
Întâlnirea cu un alt pacient purtător de stomă este foarte importantă, deoarece
confruntarea cu o persoană care și -a acceptat noua modificare corporală este mult mai
convingătoare. Pacienți își pot împărtăși astfel, printr -un limbaj liber și fără termeni
medicali, propriile neliniști, temeri și probleme care îi preocupă dar și modul în care
acestea pot fi depășite.
7.3.3. Pregătirea fizică
Această pregătire face referire la pregătir ea colonului, pregătirea tegumentară
și poziționarea stomei.
Pregătirea colonului se realizează cu scopul de a preveni :
– Detetiorarea anastomozei ;
– Contaminarea câmpului operator ;
– Impactul imediat postoperator.
Această pregătire are la bază următoarele etape :
– dietă,
– laxative (ulei de ricin),
– lavaj colonic total cu manitol,
– clisme evacuatorii,
– tratament antimicrobian.
Dieta trebuie să fie fără reziduri. Regimul preoperator are ca scop asigurarea
pacientului la o alimentație cu un aport caloric suficient. Această alimentație va menține
sau va îmbunătăți starea de nutriție a pacientului.
În vederea evitării rezidurilor se vor exclude din alimentație legumele și
produsele cerealiere. În primele săptămâni este indicat să se evite alimentele care produc
balonar e (crudități, cartofi, mămăligă, borș, murături).
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
43
Orice fel de regim alimentar trebuie să îndeplinească următoarele cerințe de
bază:
Rația alimentară de 3000 -3500 de calorii pe zi, cu exces de proteine ( acest
aport caloric preoperator ajută bolnavul la pierderile energetice actului preoperator),
Să fie perfect asimilabil,
Să fie bine tolerat de către bolnav .
Se vor suprima alimentele solide cu 12 ore înainte de intervenția chirurgicală, iar
alimentele lichide cu 8 ore înainte.
Laxativele cum ar fi uleiul de ricin sau de parafină se vor administra cu 6 -8 ore
înaintea intervenției chirurgicale av ând rol de a fluidifica materiile fecale și de a le evacua
chiar și în prezența unor stricturi neoplazice.
Lavajul colonic total cu manitol produce o bună eliminare a materiilor fecale. Soluția
hipertonă de manitol 10% nu se absoarbe activ în intestinul subțire, și rămâne în lumenul
digestiv unde produce retenție de apă endoluminală, stimulând peristaltismul intestinal. Soluția
de manitol se administrează per os cu 36-48 de ore înaintea actului chirurgical, în cantitate de
1000 -1500 ml timp de 90 de minute (câte 150 ml la interval de 10 -15 minute).
Înainte de administrarea manitolului, pacientul va fi cântărit și i se va determina
tensiunea arterială și pulsul. După administrare se ține evidența numărului de scaune, a
frecvenței pulsului, a valorilor tensiunii arteriale, a ingestiei de lichide și a stării generale a
bolnavului. La vajul colonic se poate realiza și prin administrare de Fortrans (Macrogol 500).
Clismele evacuatorii acționează mecanic și sunt practicate numai în preziua sau cu
două zile înaintea operației.
Tratamentul antimicrobian acționează atât asupra florei aerobe, cât și asupra celei
anaerobe. Se administrează cu 5 -8 zile înainte intervenției Metronid azol ( 3 -4 tb/zi).
Metronidazolul are acțiune bactericidă asupra majorității anaerobilor. Acest antimicrobian
poate fi asociat cu următoarele antibiotice : Eritromicină, Neomicină, Gentamicină,
cefalosporine de generația a treia, etc.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
44
2. Pr egătirea tegumentară se efectuează în seara zilei precedente, astfel :
– baie general ă (după clisma evacuatorie), inclusiv spălatul părului,
– se verifică regiunea inghinală, axilară, ombilicală, picioarele cu spațiile
interdigitale, unghiile care trebuie să fie scurte și fără lac de unghii,
– se face toaleta buco -dentară și a nasului,
– rasul se face cât mai aproape de momentul intervenției chirurgicale, pentru a nu
produce iritații tegumentare și a nu prolifera germenii la nivelul excorațiilor. În vederea
interv enției, zona rasă se badijonează cu alcool sau alte soluții antiseptice indicate și apoi
se aplică un pansament steril,
– se cercetează și se tratează prezența eventualelor stafilococii care pot temporiza
intervenția.
3. Poziționarea stomei – se identifică l ocul de situare a stomei prin:
– desenarea unui semn pe abdomenul bolnavului folosind informații culese atât
din foaia de observație cât și din discuțiile cu pacientul,
– se coopereaza cu bolnavul și se obține consimțământul acestuia,
– se observă și se evaluează abdomenul și posibilitățile fizice ale pacientului (
situarea stomei într-un loc corespunzător ușurează urmărirea sacului colector de către
pacient, oferă libertatea de mișcare, el putându -și îngriji singur stoma și putând purta haine
obișnuite).
7.4 Perioada postoperatorie
Începe din momentul încheierii intervenției chirurgicale și durează până la
vindecarea completă a bolnavului.
Îngrijirea postoperatorie se acordă în funcție de natura intervenției, de
complicațiile care au survenit în timpul operației, de tipul anesteziei și de starea generală a
pacientului.
După trezire, bolnavul va fi transportat la serviciul de terapie intensivă sau în salon
în patul său. Transportul pacientului operat se va face cu targa sau cu patul rulant.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
45
Pacientul va fi așezat în poziție de decubit dorsal cu capul într -o parte. Transportul
se efectueaza cu blândețe, fără mișcări bruște sau zdruncinături.
În perioada postoperatorie pacientul va fi ajutat să înțeleagă noile modificări ce țin
de structura și funcțiile organismului, să comunice sentimentele care sunt generate de
prezența stomei și să participe la îngrijirea stomei.
În condiții normale stoma este rotundă, dar poate fi și ușor alungită. Imediat după
operație, stoma are di mensiuni mărite, este umedă, dar în mod progresiv, în aproximativ 6 –
8 săptămâni, ajunge la dimensiuni mai mici . Este foarte important ca orificul practicat în
flanșă de -a lungul acestei perioade să fie tăiat pe dimensiunea stomei.
Stoma nu este dureroasă, neexistând nici o terminație nervoasă în membrana
mucoasă a stomei. Ea poate sângera puțin la anumite atingeri mai traumatizante, cum ar fi
la schimbarea flanșei ( la sistemul din două componente – flanșa și sacul colector) sau a
sacului ( în cazul sistemu lui unitar) sau la curățarea fără menajament a pielii din jurul
stomei.
În această perioadă trebuie luate o serie de măsuri cu scopu l de a favoriza
însănătoșirea rapidă și completă a bolnavului.
7.4.1. Măsurarea și supravegherea funcțiilor vitale
Suprave gherea bolnavului este o sarcină foarte importantă. Se vor culege toate
datele referitoare la starea generală a acestuia și la evoluția bolii sale. Datele culese vor fi
notate în grafic, în foaia de termperatură.
La un pac ient cu stomă, funcțiile vitale ce trebuie urmărite sunt respirația,
termperatura, tensiunea arterială și pulsul. Mai există și alți parametri ce trebuiesc urmăriți,
cum ar fi : diureza, scaunul și vărsătura. Aceste măsurători se fac de cel puțin 2 ori pe zi.
7.4.1.1. Respirația
Aceasta se măsoară în scopul evaluării funcției respiratorii a pacientului, fiind un
indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.
Elementele ce trebuie apreciate în observarea și măsurarea respirației sunt :
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
46
tipul respirației,
amplitudinea mișcărilor respiratorii,
ritmul ,
frecvența.
Caracteristicile unei respirații normale sunt : suplă, pe nas, regulată, lentă și
profundă. Pentru măsurarea respirației sunt necesare următoarele materiale :
ceas cu secundar,
pix de culoare verde,
foaie de termperatură.
Se va măsura respirația pacientului, fără a se explica tehnica ce urmează a fi
efectuată astfel : asistenta medicală așează pacientul în decubit dorsal, plasează mâna cu
fața palmară pe suprafața toracelui și numără inspirațiile timp de un minut. Valoarea
obținută se notează în foaia de temperatură (cu pix de culoare verde) – fiecare linie
orizontală a foii reprezintă două respirații. Se unește cu o linie valoarea prezentă cu cea
anterioară pentru a se obține curba.
Valorile normale ale respirației sunt :
– la adult : 16-18 respirații/ minut,
– la vârstnic: 15-25 respirații/ minut.
Dupa rahianestezie, pacientul prezintă o respirație normală.
În urma anesteziei generale, respirația devine mai rară, devenind normală după
aproximativ 12 ore.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
47
7.4.1.2. Tensiunea arterială
Supravegherea tensiunii arteriale are drept scop evaluarea funcției cardio –
vasculare. Elementele ce trebuie evaluate sunt tensiunea arterială sistolică și tensiunea
arterială diastolică.
În urma intervenției chirurgicale, pacientul are o tensiune arterială scăzută,
datorită vasodilatației periferice prin paralizia nervilor motori.
Tensiunea arterială va fi controlată în mod regulat. Prăbușirea acesteia în același
timp cu reducerea tensiunii diferențiale, însoț ită de accelerarea pulsului, indică o stare de
șoc provocată de hemoragie.
Există două metode de măsurare a tensiunii arteriale :
auscultatorie,
palpatorie.
Valorile obținute se notează în foaia de observație cu o linie orizontală de
culoare roșie, socotind u-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur. Se
unesc liniile verticale și se hașurează spațiul rezultat.
Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt :
la adult – 115/140 -70-90 mmHg,
la vârstnic – >150/>90 mmHg.
7.4.1.3. Pulsul
Trebuie urmărit deoarece atât creșterea frecvenței cât și scăderea amplitudinii
sunt semne ale alterării circulației și orientează cadrul medical chiar spre hemoragie
intra-abdominală postoperatorie în primele ore.
Pulsul trebuie să urmeze curba te mperaturii. Cu cât temperatura este mai mare
cu atât pulsul este mai accelerat, ajungând până la valoarea de 100 de bătăi pe minut ;
dacă acest ritm se menține și în următoarele zile, pacientul trebuie menținut sub
supraveghere permanentă.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
48
Materialele neces are pentru măsurarea pulsului sunt: ceas cu secundar, creion
sau pix roșu. La momentul măsurării pulsului, pacientul trebuie să fie în reapus fizic și
psihic cel pu țin 5-10 minute înainte de numărătoare, deoarece un efort sau o emoție în
timpul sau înainte a măsurării pulsului poate mofica valorile reale.
Locurile de măsurare a pulsului sunt: artera temporală, carotidă, femurală,
radială, tibială, pedioasă, regiunea apicală, la nivelul regiunii poplitee (în spatele
genunchiului) .
Notarea pulsului se efectuează astfel:
pentru fiecare linie subțire orizontală a foii de temperatură se socotesc patru
pulsații,
Pentru obținerea curbei se unește valoarea prezentă cu valoarea anterioară a
pulsului printr -o linie.
Valorile normale ale pulsului sunt:
La adult: 90 -100 bătăi/minut;
La vârstnic: 80 -90 bătăi/minut.
7.4.1.4. Temperatura
Supravegherea temperaturii are ca scop descoperirea unor modificări patologice
ale valorii temperaturii corpului.
În timpul intervenției chirurgicale există p osibilitatea instalării hipotermiei
datorită pierderilor de căldură. La sfârșitul actului chirurgical, poate apărea un frison ce
trebuie combătut imediat pentru a se evita posibilele complicații. Persistența acestuia
după a treia zi postoperatorie sau creș terea valorii temperaturii indică prezența unor
complicații supurative locale sau la distanță.
Orice pacient poate prezenta în primele zile postoperatorii o ușoară ascensiune
termică (37,5 – 38°C). Aceasta începe să descrească din a treia s au a patra zi. Dacă
temperatura nu scade, ci dimpotrivă continuă să crească, se suspectează o infecție la
nivelul plăgii operatorii.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
49
Temperatura reprezintă rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare
de căldură prin dezintegrarea alimentelor energetice.
Locurile de măsurare ale temperaturii sunt următoarele: axilar, plica inghinală,
cavitatea bucală, rectal, vaginal.
Temperatura se măsoară de două ori pe zi, dar la indicația medicului și în funcție
de starea pacientului se poate măsura de mai multe ori pe zi. Valoarea obținută se notează
în foaia de temperatură cu un pix de culoare albastră astfel:
pentru fiecare diviziune a foii se socotesc două diviziuni de grad;
se unește valoare prezentă cu cea anterioară a temperaturii cu scopul
obținerii curbei termice.
Valorile normale ale temperaturii sunt:
la adult: 36 -37°C;
la vârstnic: 35 -36°C;
7.4.2. Reechilibrarea pacienților cu stomii digestive
7.4.2.1. Reechilibrarea pacienților cu colostomie
Colostomia, în special cea totală, reprezintă o intervenție laborioasă, adesea
hemoragică și șocantă, manevrele interesând zonele reflexogene importante. Cea mai
mare importanță trebuie acordată hemostazei, deoarece se apreciază că în execuția unei
colectomii totale, desfășurată în condiții optime, pier derea de sânge poate ajunge la 600 –
700 ml, pentru ca în colectomia lărgită această cantitate să ajungă la 1800 -2000 ml.
La pacienții cu rectocolită hemoragică și purulentă, în perioada preoperatorie
trebuie asigurat atât aportul de substanțe nutritive cât și metabolice.
În acest sens s e recomandă, cu rol compensator, transfuzarea a 500 ml de sânge,
pentru o pierdere ponderală de 10 kg.
Deseori, acești pacienți sunt adresați medicului chirurg după un tratament
cortizonic îndelungat; acest tr atament va fi continuat și în perioadele pre – și
postoperatorie, după următoarea schemă: 200 mg hidrocortizon, în 2 prize, cu 24 de h
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
50
înaintea intervenției chirurgicale și 100 -200 mg preoperator, pe cale intravenoasă, în
soluția unei perfuzii. Cu această doză se va continua timp de o săptămână postoperator,
ceea ce va pune la adăpost de complicațiile legate de insuficiența suprarenală.
Colectomia totală nu este urmată de consecințe nutriționale importante, deși
15% din mecanismul de absorbție intestinală r eprezentat de colon, lipsește. Omul poate
trăi în condiții apropiate de normal fără colon și chiar fără colon și rect, însă adaptarea la
noua situație durează luni sau chiar ani.
Suprimarea rezervorului digestiv este urmată de creșterea numărului de scaun e,
care devin lichide datorită diminuării absorbției apei.
După anastomoza ileo -rectală, primele scaune apar în ziua a 2 -a sau a 3 -a
postoperator, în număr de 8 -10 pe 24 de ore, cu un volum global (mediu) de 1800 -2000
ml, predominând pierderea sodată (aproximativ 200 mEq). Acest ritm de evacuare
durează în medie 10 zile, interval după care scaunele se diminuă ca număr la 5 -6/24 de
ore, cu un volum de 300 -500 ml. În același timp se reduce și pierderea sodată
(aproximativ 75 mEq), iar ionograma revine la valorile normale.
În cea de a 3 -a sătămână postoperator, scaunele se reduc la 3 -4/24 de ore, cu un
volum de 200 -300 ml.
Colectomia totală, urmată de ileostomie, necesită o supraveghere maximă,
deoarece pierderile lichidiene pot ajunge la valori de 2500 -4000 ml/24 de ore, pierderi
care dacă nu sunt corectate pot duce la șoc rapid și ireversibil. În această perioadă se
constată o normo – sau chiar hiperkaliemie, datorită lizei musculare prin care se
eliberează K+ celular, care îl compensează pe cel pierdut prin scaune.
Reechilibarea pacientului colostomizat începe din momentul trezirii și se
continuă, sub diferite forme, până în perioada de convalescență, către a 25 -a sau a 30 -a
zi.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
51
În primele 2 –3 zile postoperator pierderile se compensează pe cale parenterală,
apoi din cea de a treia zi, o dată cu reluarea tranzitului intestinal, aportul hidric se
completează prin aport per os. Cantitățile necesare sunt uneori mari, având în vedere
posibilitatea crizei poliurice.
Din punct de vedere nutrițio nal, pacientului operat i se va asigura un aport de
cel puțin 1500 -2000 calorii pe 24 de ore.
În urma colectomiei totale, în general, și după cea urmată de ileostomie, în
special, alimentația per os trebuie să fie progresivă și vigilentă, pentru a nu decla nșa
puseuri diareice.
Restricțiile alimentare recomandate bolnavului cu ileostomie sunt variabile .
Calea per os se va utiliza progresiv de la reluarea tranzitului. Toleranța alimentară diferă
de la pacient la pacient, astfel încât se admite ca 50% dintre c ei operați nu respect ă nici
un regim.
Colectomia totală este urmată de ameliorarea stării generale a bolnavului, cu
atât mai evidentă cu cât inițial boala era mai gravă. Creșterea ponderală poate atinge și
20 de kilograme în urmările intervenției realizate la bolnavul cu rectocolită hemoragică
și purulentă.
Mecanismele de adaptare funcțională, ajutate și de un regim alimentar adecvat,
permit recuperarea psiho -socială a majorității pacienților colostomizați.
7.4.2.2. Reechilibrarea pacienților cu ileostomie în cazul dezechilibrelor
hidroelectrolitice și apariția sindromului de malabsorbție.
În intervențiile în care se impune ca soluție salvatoare ileostomia terminală pot
surveni diferite complicații, care sun t dominate de tulburările de ordin umoral, existente
preoperator și accentuarea postoperatorie.
În perioada următoare instalării unei ileostomii, reechilibrarea bolnavului în
funcție de toți parametrii afectați trebuie să fie făcută susțin ut, mai ales că în primele zile
postoperator cantitatea dejecțiilor intestinale poate atinge 2 -3 l /24 de ore.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
52
În prezent, datorită posibilităților de reechilibrare și de nutriție intensivă, pot
exista șanse de supraviețuire și după o intervenție prin care se extirpă 99% din intestinul
subțire.
Dacă enterectomia segmentară este bine executată, în mod normal, aceasta nu
este urmată de nici un fel de tulburări (nici din punct de vedere al tranzitului și nici al
funcțiilor fiziologice ale intestinului subțire). De îndată ce această dimensiune a fost
depășită, este posibilă apariția unor tulburări a căror gravitate este cu atât mai mare cu
cât lungimea de intestin restantă este mai mică. Acest aspect trebuie apreciat și în funcție
de starea generală a bo lnavului, de vârstă și de antecedentele patologice.
Tulburarea majoră este reprezentată de diaree, care domină tabloul clinic.
Începe să se manifeste din a treia zi postoperator, odată cu reluarea tranzitului, având o
frecvență de 10 -20 de scaune în 24 de ore, ceea ce reprezintă o pierde de lichide de
aproximativ 4 litri. Aspectul scaunului este de culoare galben -deschis, nemirositor, se
produce rapid, după orice ingestie.
Majoritatea implicațiilor metabolice ale enterectomiei întinse sunt datorate
descreșt erii în ansamblu a acizilor biliari din intestin, tulburare care este urmarea
întreruperii circulației enterohepatice. Daca absorbția acizilor biliari la nivelul jejunului
și ileonului este suprimată prin enterectomie, ficatul îi poate sintetiza parțial, î nsă
disproporționarea față de necesar crește proporțional cu întinderea rezecției și cu
eliminarea mai abundentă prin fecale. Rezultatul acestui proces este o scădere marcată a
cantității de acizi biliari.
Diareea în acest caz, apare direct legată de creșt erea cantității de acizi biliari
neabsorbiți, care ajungând în colon la o anumită concentrație, stimulează secreția de apă,
urmată de evacuare.
Daca rezecția nu este prea întinsă, diareea va ceda după câteva zile de la sine
sau sub tratament. Orice abatere de la regimul alimentar are ca urmare reapariția diareei,
cu tendința de a se stabiliza la un ritm de 3 -4 scaune pe 24 de ore.
Tranzitul este accelerat, astfel încât, cu tot mărețul branșaj duodenal existent, se
poate constata că bariul aj unge în colon în circa de 20 de minute.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
53
În general, pacientul pierde în greutate câteva kilograme, apoi se reechilibrează
oarecum și nu mai slăbește, fiind posibilă chiar reluarea unei activități moderate.
Corectarea deficitului de absorbție intestinală ne cesită un aport hipolipidic, hiperglucidic
și hiperprotidic, cu puține reziduri.
În ansamblu, în urma enterectomiei întinse se produc mai multe tulburări de
absorbție, decât de digestie. Digestia glucidelor nu este modificată, întrucât 99% din
hidrații de carbon ingerați sunt utilizați. Din proteine se utilizează circa 70 -75%, balanța
acestor substanțe fiind în toate cazurile pozitivă.
In cazul digestiei lipidelor, aceasta este profund afectată, deoarece aceste
substanțe sunt utilizate numai într -un procent de 55% , deficitul lipidic antrenându -l pe
cel calcic , deoarece acizii grași în exces formează împreună cu calciul săpunuri
insolubile care împiedică absorbția.
O ingestie exagerată de lipide are ca rezultat criza de tetanie, care nu poate fi
eliminată, decât prin diminuarea cantității de lipide din regim și adăugare de săruri
acidifiante.
Toate celelalte procese metabolice rămân normale și treptat, prin aportul unei
reechilibrări hidroelectrolitice și metabolice, pacientul intră într -o perioadă de adapta re
progresivă atât anatomică cât și funcțională.
Intestinul restant se hipertrofiază, tranzitul prezintă tendința la încetinire,
datorită evacuării gastrice care se face mai lent din cauza brașajului duodenal, iar secreția
gastrică crește cantitativ și per mite în afara unei acțiuni digestive propriu -zise, o
acidifiere a bolului alimentar, cu rol favorabil în ameliorarea capacității de absorbție.
Până la stabilirea elementelor de adaptare, bolnavul va beneficia de o reanimare
nutritivă enterală cu debit mic și continuu, aplicate prin intermediul unei sonde introduse
pe cale nazo -faringiană, prin gastrostomie sau jejunostomie. Amestecul nutritiv introdus
cu ajutorul unei pompe special omogenizate, la un debit permanent cuprins între 1 și 3
ml/minut, este foarte bine tolerat și absorbit în intestinul superior, ceea ce duce la
posibilitatea ca în câteva zile fără varsături și diaree, să se ajungă la înalte niveluri
energetice și azotate.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
54
Datorită posibilităților actuale de alimentație parent erală, nici o rezecție care
interesează 99% din intestinul subțire nu trebuie considera tă deasupra posibilităților de
supraviețuire. În ceea ce privește cazurile severe, s -a demonstrat că omul poate fi
alimentat excesiv pe cale venoasă, un timp nedefinit, chiar fără să se înregistreze pierdere
ponderală.
O astfel de alimentație care să asigure un echilibru nutrițional c ât mai aproape
de normal necesită 3200 cal./24 de ore, sub formă de acizi aminați și glucoză.
După schema lui Dubost și colaboratorilor săi, cantitatea de substanțe care
trebuie administrată zilnic este: apa (1000 ml), glucoză (600g), Na+ (320 mEq), K+ (162
mEq), Cl – (130mEq), Ca++ (18 mEq), Mg (21 mEq), Vitamina A (7500 u.), Vitamina
D (500 u.), Vitamina B1 (100 mg), Vitamina B6 (200 mg), Vi tamina C (1000mg),
Vitamina E (3mg), Vitamina PP (15mg), Vitamina K (50 mg), Acid folic (25 mg),
Heparină (200 mg), Insulin ă ( 40 unități).
Alimentarea parenterală se face pe cale intravenoasă, folosindu -se în acest scop,
un mod sistematic . Cateterizarea trebuie făcută în condiții de asepsie perfectă, în sala de
operații.
7.4.3 Mobilizarea pacientului la pat
Poziția pacientului va fi adaptată în funcție de tipul de anestezie și de intervenția
chirurgicală. Asistentul medical alături de medicul anestezist v a supraveghea trezirea
pacientului cu revenirea stării de conștiență.
7.4.3.1. Observarea poziției pacinetului în pat
Poziția pacientului poate fi:
– decubit dorsal fără pernă ,
– decubit lateral în timpul efectuării toaletei, schimbării lenjeriei etc.
Repausul la pat durează cel puțin 24 de ore după intervenția chirurgicală pentru
a preveni apariția cefaleei post rahianestezie, greață, vărsături, precum și pentru acțiunea
sa sedativă.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
55
Urmărirea faciesului poate trăda anumite stări psihi ce ca: durere, spaimă,
depresie, oboseală. Supravegherea fizionomiei pacientului trebuie să fie pe primul plan.
7.4.3.2. Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului
Schimbarea poziției poate fi activă sau pasivă, cu ajutorul asistentei.
Scopul mobilizăr ii este mișcarea pacientului în vederea prevenirii escarelor ce
pot să apară din cauza imobilizării și pentru recâștigarea independenței. Schimbarea
poziției pacienților imobilizați se face din 2 în 2 ore, masându -se zonele de presiune
predispuse escarelor .
La mobilizarea pacientului se urmăresc următoarele obiective:
normalizarea tonusului muscular;
stimularea metabolismului;
stimularea circulației sanguine pentru profilaxia trombozelor, pneumoniilor,
escarelor, contracturilor;
menținerea mobilității articulare, asigurarea stării de bine.
7.4.4. Combaterea durerii
Durerea de la nivelul plăgii operatorii și din jurul său este de o intensitate mare.
Aceasta îi provoacă bolnavului o stare de disconfort întreținând un tonus simpatic
crescut. În vederea com baterii durerii se vor utiliza opiacee, derivate ale morfinei,
antiinflamatoare nesteroidine.
7.4.5. Terapia sedativă
Pe lângă efectul analgezic, aceste opiacee oferă și o sedare a pacientului.
Deseori după trecerea la analgezice minore, pacientul va pri mi și o medicație sedativ –
hipnotică de tip barbituric sau benzodiazepine.
7.4.6. Combaterea vărsăturilor și a parezei intestinale
Imediat postoperator, la nivelul tubului digestiv apare o pareză gastro –
intestinală ce produce oprirea tranzit ului și apariția vărsăturilor.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
56
Funcția de absorbție a intestinului subțire este prima care revine la normal,
urmată imediat de apariția motilității acestuia. Pentru a preveni aceste efecte se plasează
o sondă de aspirație nazo gastrică în asociere cu blocan te H2 și anticolinergice.
7.4.7. Profilaxia bolii tromboembolice postoperatorii
Deoarece, în timpul intervenției chirurgicale se produce o reacție
hipercoagulantă, profilaxia bolii trombembolice este începută încă din etapa
preoperatorie și se continuă și în cea postoperatorie. Pentru profilaxia bolii
trombembolice la pacienții care prezintă risc crescut, se utilizează heparine cu greutate
moleculară mică de două ori pe zi. La pacienții ce nu prezintă risc crescut se vor putea
administra antiagregante.
7.4.8. Îngrijirea regiunii operate ( plăgii operate)
La nivelul plăgii operate pot apărea complicații hemoragice sau supurative,
precoce sau tardive. În cazul în care apar tulburări de dren, se va urmări cantitatea și
aspectul drenajului.
Conduita asistentului medical în practica de îngrijire în primele zile din
perioada post -operatorie.
Pansează plaga abdominală respectând toate măsurile de asepsie și
antisepsieș
Din prima zi postoperatorie, ajută pacientul să se ridice;
În a doua sau a treia zi postoperatorie, medicul chirurg verifică
permeabilitatea stomei (adesea se elimină un scaun păstos, mirositor, asistenta previne
pacientul, chiar de la prima tehnică de îngrijire, asupra caracterului scaunului evacuat);
Protejează patul cu aleză;
Explică p acientului practica de îngrijire;
Îi câștigă încrederea și cooperarea, încurajându -l să participe la îngrijire;
Asigură intimitatea pacientului și îl ajută să se așeze într -o poziție
confortabilă;
Îmbracă mănușile (nesterile);
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
57
Așează un prosop de hârtie sa u o fașă în jurul stomei pentru a proteja zona
înconjurătoare de scurgeri sau revărsări;
Observă pacientul în tot timpul acestei activități;
Golește aparatul colector și măsoară conținutul dacă se cere;
Spală pielea din juru l stomei numai cu apă și săpun n eutru (săpunul obișnuit
poate cauza iritarea pielii);
Observă culoarea și aspectul stomei;
Aplică o crem ă protectoare,
Fixează aparatul nou pregătit astfel încât să nu permită nici o scurgere în
jurul stomei.
Intervențiile asistentului medical privesc și următoarele obiective:
Contact frecvent cu pacientul, pe care îl va trata cu căldură și cu sentimente
pozitive;
Suport emoțional în ședințele de învățare a îngrijirii stomei;
Pacientul trebuie să privească și să atingă stoma cu ocazia primei schimbări
a pungii colectoare, deoarece acest moment ajută foarte mult la evoluția ulterioară a
pacientului;
Pacientul trebuie să -și exprime sentimentele în legătură cu stoma și să
anticipeze efectele prezenței acesteia în stilul său de viață;
Pacientul va învăța să monteze o clemă de închidere pe o pungă goală;
Bolnavul va fi aju tat să-și go lească punga, dacă este necesar, fără ca acesta
să citească pe chipul asistentei sentimente de repulsie;
Bolnavul va participa la desfacerea pungii pline și la aplicarea celei noi;
Îi va demonstra pacientului că nu este necesar sprijinul altei persoane la
schimbarea pungii;
Să implice familia în învățarea principiilor de îngrijirea a stomei;
Să sfătuiască pacientul să intre în legătură cu o asociație a purtătorilor de
stome pen tru a beneficia de un suport constant;
Sa identifice riscurile potențiale și actuale care pot influența negativ evoluția
sa;
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
58
prezența sau absența motivației;
abilitate scăzută la schimbarea sacilor colectori;
reacții psihologice ca: negare, furie, depresie;
stare generală alterată;
pregătire preoperatorie insuficientă;
absența suportului familial, al prietenilor și al asisten ței comunitare ;
refuzul consilierii.
Atât stomei cât și tegumentului din jurul acesteia trebuie acordată o mare
importanță pen tru a preveni apariția unor complicații.
Cauzele frecvente ce pot duce la apariția complicațiilor la nivelul tegumentului
peristomal sunt:
– Iritații provocate de scurgeri ale conținutului parastomal în afara pungii;
– Iritații mecanice survenite în urma utili zării unei îmbrăcăminți prea strâmte;
– Infecții ce pot apărea datorită acumulării excesive de umiditate în zona
tegumentară pe care se aplică protectorul cutanat;
– Iritații ce apar în urma schimbării prea frecvente a pungii sau a alergiei la
adeziv;
– Iritații survenite în urma decupării mai mult decât este necesar a flanșei
adezive precum și a bolilor dermatologice preexistente.
Complicațiile tegumentului peristomal cel mai frecvent întâlnite sunt:
– Inflamația foliculilor piloși din zona tegumentară peristomală, cauzată de
îndepărtarea brutală a dispozitivelor stomice sau a curățării excesive a pielii sau folosirea
în exces a unor soluții medicamentoase;
– Excoriația manifestată prin zona de roșeață, umedă și posibil sângerând;
cauzele posibile sunt det erminate de scurgeri ale conținutului intestinal, infecții, alergii,
îndepărtarea brutală a dispozitivelor stomice, medicație administrată (anticoagulante), și
decuparea flanșei adezive insuficient sau cu neregulariăți mari.
– Candida Albicans se manifestă p rin pete de roșeață, senzație de prurit,
hiperemie cauzată de prezența fungilor în tractul gastrointestinal.
Capitolul VII – Nursing general în îngrijirea pacienților cu stomii digestive
59
Asistentul medical se va concentra pe următoarele categorii de intervenții:
– Identificarea alterării imaginii de sine;
– Identificarea disfuncțiilor s exuale;
– Identificarea tendințelor de izolare socială determinate de miros sau de teama
de a nu se desprinde accidental punga;
– Identificarea insuficienței cunoașterii procedurilor de schimbare a pungii
colectoare, a irigării colostomei, a îngrijirii tegumen telor peristomale.
7.5 Îngrijirea propriu -zisă a stomelor
7.5.1. Alegerea tipului de pungă colectoare
Pacineții stomizați pot utiliza mai multe tipuri de pungi colectoare, fie sisteme
unitare , fie sisteme din două piese, cu flanșă adezivă și pungă care se atașează la flanșă.
Sacii colectori recomandați vor ține cont de tipul de stomă, consistența și volumul
eliminărilor, particularități le stomei, afectări ale tegumentelor peristomale, complic ații
stomale, preferințe stomale ale pacientului, activități defășurate, alte afecțiuni ce scad
abilitățile de aplicare a pungii ( parkinson, artrite) etc.
Există tipuri variate de saci, unii fără evacuare și alții cu evacuare. Sacii cu
evacuare sunt proie ctați pentru golire în timpul folosirii și din acest motiv nu trebuie
schimbați atât de des ca cei fără evacuare. La sacii cu evacuare se poate atașa suplimentar
un filtru special pentru evacuarea gazelor.
Sacii f ără evacuare sunt prevăzuți cu filtru speci al pentru microstraturi de
cărbune activ care permite filtrarea și eliminarea gazelor. Există și posibilitatea de a opta
între un sac transparent sau unul opac.
Este bine de știut că schimbarea frecventă a pungii colectoare (o dat ă sau de mai
multe ori pe zi) va conduce la afectarea pielii din jurul stomei, manifest ându-se prin :
eritem, eroziuni, usturimi și durere. Această afec tare nu depinde de calitatea adezivului.
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
60
Flanșa, în funcție de firma producătoare, se menține aplicată pe abdomen, în
jurul stomei între trei și lapte zile, la ea atașându -se punga colectoare.
Fig.23 Flanșa aplicată pe abdomen Fig.24 Flanșa și punga colectoare
De asemenea, sistemul uni tar, drenabil poate fi menținut aplicat între trei și cinci
zile, golirea conținutului făcându -se pe la partea inferioară a pungii prevăzute cu clemă.
În cazul stomelor laterale, în ansa pe baghetă, postoperator, vor fi folosite pungi
transparente cu diamentrul mare ( 100 mm) pentru a cuprinde ambele orificii ale stomei.
O ultimă recomandare în alegerea tipului de pungă colectoare este legată de
faptul că adezivul acestei pungi colectoare trebuie să conțină hidrocoloizi, deoarece au
rol de barieră cutanată protejând astfel pielea peristomală sau chiar tratând iritațiile pielii
produse de pungile de proastă calitate sau schimbate prea frecvent.
7.5.2. Proceduri de schimbare a pungii colectoare
Echipament necesar:
1. Pung ă colectoare nouă de tip și dimensiuni corespunzătoare;
2. Ghid de măsurare a stomei;
3. Banda adezivă hipoalergenică;
4. Materiale auxiliare pentru montaje speciale la stomele dificil de protezat
(exp. Paste protectoare și adezive, pudre adezive etc);
5. Hârtie igienică moale și comprese curate, nesterile;
6. Sac de plastic pentru colectarea deșeurilo r;
7. Apă caldă;
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
61
8. Clemă pentru închiderea pungilor drenabile;
9. Foarfece curb;
10. Oglindă portabilă.
Tehnica schimbării pungii colectoare de către asistentul medical :
Dispozitivul va trebui să fie schimbat ori de câte ori flanșa va fi macerată în
jurul stomei de lichidul conținutului intestinal. Pentru a mări intervalul de timp dintre
două schimbări ale flanșei aceasta trebuie decupată cât mai exact în jurul stomei, să nu
aibă cute și orificiul acesteia să fie poziționat corect peste stomă.
Tratamentele medicale, dieta și clima pot influența condiția pielii, micșorând
intervalul de timp dintre două schimbări ale flanșei ( la sistemul din două componente)
sau a întregului sac ( la sistemul unitar). Se recomandă ca pentru schimbarea în condiții
optime a sistemului co lector, pacientul să nu bea și să nu mănânce cu cel puțin 1 -2
înainte, în caz contrar scurgerea lichidelor prin stomă nu poate fi controlată, în lipsa unui
sfincter anatomic.
Primul pas este asigurarea confortului și intimității pacientului, culcat, șezând
sau în picioare, în funcție de starea sa generală. De reținut faptul că pacientul se află în
fața asistentului medical și va capta imediat orice mesaj non -verbal, cuvintele frumoase
neavând nici un efect în cazul în care sesizează dispreț sau îngrijorare.
Tehnica va fi parcursă astfel:
1. Echipamentul necesar este adus lângă patul bolnavului;
2. Patul se izolează cu un paravan și se explică bolnavului intervenția
asigurându -l că nu îi va provoca durere;
3. Pacientul se așează confortabil, fiindu -i protejată lenjeri a personală ;
4. Se descoperă abdomenul pacientului și se protejează pijamaua cu prosoape
din hârtie de unică folosință;
5. Se verifică punga cea nouă să corespundă ca dimensiune și se pregătește
pentru aplicare;
6. Punga veche se dezlipește cu blândețe și atenție de sus în jos;
7. Pielea peristomală și stoma sunt șterse cu blândețe, cu șervețele uscate,
pentru a îndepărta urmele de fecale;
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
62
8. Se spală pielea peristomală și stoma cu o compresă îmbibată în apă caldă iar
la nevoie se poate utiliza și săpun neutru;
9. După clătirea pielii și a stomei, se usucă perfect cu comprese uscate sau
hârtie de toaletă și dacă este cazul se aplică o cremă protectoare în strat subțire;
10. Stoma se observă cu atenție pentru depistarea oricărui semn de modificare a
culorii, retracție, streno ză sau prolaps ;
11. Pielea peristomală se inspectează pentru depistarea excoriașiilor sau a
eritemului ;
12. Se măsoară diametrul stomei și se decupează diametrul pungii. Distanța
dintre marginea decupată a flanșei și stoma trebuie să fie de circa 3 mm. O distanță mai
mare oferă posibilitatea contactului materiilor fecale cu tegumentele peristomale și
apariția iritațiilor;
13. Se monteaza clema dacă punga este drenabilă;
14. Se atașează și o centur ă la pungă numai dacă bolnavul o dorește ca supliment
subiectiv de siguranță;
15. Se rearanjează patul și se îndepărtează materialele folosite.
Fig.25 Măsurarea diametrului stomei Fig.26 Aplicarea flanșei
Tehnica schimbării pungii colectoare de către pacient
Când pacientul își schimbă singur sacul colector, procedura este identică cu cea
realizată de asistenta medicală. Se recomandă ca tot echipamentul să fie păstrat într -o
cutie specială sau un container iar o oglindă să fie utilizată pentru poziționarea corectă a
pungii. În timpul schimbării pungi i, pacientul poate sta pe un scaun mai înalt.
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
63
Schimbarea pungii dintr -o singură piesă
Înainte de dezlipire, dacă pacientul folosește o pungă drenabilă, îi golește
conținutul la toaletă. Poate face asta aplecându -se deasupra toaletei sau așezându -se pe
toaletă și golind punga printre picioare.
Dezlipirea pungii o va face de sus în jos, apăsând treptat pielea de sub ea cu un
tampon îmbibat în apă caldă cu răbdare, fără a o smulge.
Pacientul își va curăța cu atenție pielea din jurul stomei cu un tampon cu apă
caldă, atinge stoma fără rețineri (ea nu doare și nu sângerează), usucă pielea din jurul
stomei cu un prosop uscat .
Etapa următoare este cea în care bolnavul își confecționează șablonul pentru
decupare ( aplică peste stomă folia sau hârtia de calc, desene ază conturul stomei folosind
carioca și decupează pe conturul desenat iar apoi conturează tiparul obținut pe foli a
protectoare a adezivului). Este esențial ca partea adezivă să nu fie decupată mai mare
decât stoma.
Înainte de aplicare este recomandată preî ncălzirea flanșei la temperatura
corpului între palme, după care pacientul înlătură folia. Pacientul aplică punga începând
din partea de jos, îndoind adezivul în două și privind partea de jos a marginii decupate a
adezivului sub marginea de jos a stomei, p rogresând treptat în sus. Pentru o aderare
sigură, pacientul poate presa ușor punga peste partea adezivă câteva minute.
Schimbarea pungii din două piese
După ce pielea din jurul stomei a fost curățată, pacientul decupează flanșa
autoadezivă la forma și mărimea stomei, încălzește flanșa la temperatura corpului, după
care înlătură folia. Acesta lipește imediat flanșa în jurul stomei presând ușor.
Pacientul aplică punga pe flanșă din partea de jos și treptat progresează spre
partea superioară, urmând șanțul de îmbinare până când se aude un clic .
ATENȚIE! Înainte ca pacientul să lipească punga sau flanșa, pielea din jurul
stomei trebuie să fie uscată. Dacă există cicatrici sau cute, acestea se vor umple cu pastă
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
64
protectoare. În acest fel va împiedica infiltra rea materiilor fecale între flanșă și piele,
mărind timpul de utilizare al pungii.
Dacă pacientul nu reușește, acesta nu trebuie să insist e, pentru a evita apariția
iritațiilor. Pasta fiind derm oprotectoare, se poate aplica un strat nou peste resturile răm ase
dacă acestea sunt greu de îndepărtat.
7.5.3. Irigarea colică ( clisma )
Oferă stomizaților purtători de colostomie iliacă stângă controlul evacuării
scaunelor, acestea fiind eliminate la un moment ales de stomizat si nu în mod
imprevizibil.
Irigarea co lică are ca scop golirea colonului de gaze, mucus, fecale și ajută
pacientul să -și desfășoare propriile activități.
Clisma se bazează pe principiul unei spălături intestinale cu 750 -800 ml de apă
călduță administrate regulat prin colostomă, la un interval de două sau trei zile, la oră
fixă, cu ajutorul unui echipament specific. Foarte rapid, colostoma dobândește o bună
continență între spălături și ceea ce duce la lipsa necesității de a purta o stomă colectoare.
Va fi necesar doar un mic pansament protector care va acoperi stoma. Gazele fiind red use
se vor elimina traversând un filtru de cărbune fixat pe pansament sau pe mini -punga
utilizată.
Indicațiile clismei:
Această tehnică se adresează numai sigmoido -stomizaților, la cei la care întreg
tubul digestiv este prezent, deci cei care au scaune de consistență normală, fecalele
putând fi stocate în colon timp de mai multe zile.
Contraindicații:
– Pacienții cu vârstă sau cu stare generală alterată;
– Diverticuloz ă;
– Colon iradiat;
– Colopatie spastică;
– Antecedente rec ente de angină pectorală sau infarct miocardic acut.
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
65
Echipament specific:
– Rezervor gradat pentru ap ă, prevăzut cu un tub de evacuare,
– Un con flexibil destinat pentru colostomă, care va permite introducerea apei;
– Soluție (apă) călduță;
– Pungă mare sau un manșon deschis la ambele capete care se aplică în jurul
stomei; orificiul superior permite introducerea conului în stomă și introducerea apei;
orificul inferior permite evacuarea apei și a materiilor fecale în toaletă sau într -un
recipient igienic care ult erior se va goli;
– Două cleme pentru închiderea manșonului;
– Lubrefiant pentru con ;
– Se interzice folosirea altor materiale care pot provoca leziuni ale stomei
printr -un mod inadecvat de adaptare la colostomă.
Această tehnică oferă posibilitatea de a nu mai p urta o pungă colectoare și face
ca mulți pacien ți colostomizați să nu ezite să o practice, chiar dacă timpul necesar
efectuării acestei tehnici este de circa 45 -60 de minute, decât timpul alocat schimbării
unei pungi colectoare.
Tehnica prevede regularizarea în timp , sfârșind cu obișnuirea intestinului la un
ritm care variază în funcție de persoană de la două la patru zile, fiecare trebuind s ă-și
găsească propriul ritm.
7.6. Impactul psiho -social al stomiilor asupra pacienților
7.6.1. Alterarea imaginii de sine
Imaginea de sine reprezintă imaginea mentală pe care o avem construită fiecare
dintre noi despre propriul nostru corp și propriile noastre performanțe mentale.
Este inevitabil, ca un bolnav stomizat, având schema corporală modificată, s ă
sufere și alterări ale imaginii de sine, schimbarea caii de elimi nare a fecalelor producând
uriașe efecte psiho -sociale și emoționale.
Bolnavul poate manifesta reacții de depresie, negare, ușurare, furie sau
acceptare.
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
66
Pacientul va considera prezența aces tei stome, un handicap. Asistentul medical
are un rol foarte important și esențial în schimbarea acesti percepții. Va trebui să găsească
argumentele cele mai puterni ce pentru a convine pacientul că prezența acelei stome nu îl
va împiedica din a -și continua viața socială, de familie, slujb ă, etc.
Izolarea socială este întâlnită aproape la toți pacienții stomizați în perioada
imediat următoare dobândirii stomei. Teama permanentă de miros, de iminență a
dezlipirii pungii, de observare a sacului colector prin haine, determină bolnavul să se
izoleze de toate activitățile sociale pe care le desfășura înainte de operație, put ându-se
ajunge chiar și la o izolare față de membrii familiei .
Bolnavii manifestă o obsesie permanentă pentru curățenia corpului, unii dintre
ei putând ajunge să facă numeroase dușuri pe zi.
Perioada de acceptare de către bolnav a noii scheme corporale și de renunțare
la izolare și la obsesia pentru curățenie este apreciată de la câteva luni la doi ani. După
perioada de doi ani, dacă pacientul nu s-a reintegrat social, se consideră că necesită
asistență psihiatrică și va fi îndrumat în consecință.
7.6.2. Viața sexuală
Disfuncțiile sexuale sunt inevitabile după o intervenție chirurgicală care are ca
rezultat o stomă cutanată. Acestea pot fi temp orare sau permanente, fiind determinate de
secționarea nervilor responsabili de controlul organeor sexuale în special la bărbați,
manifestându -se prin impotență.
La femei apar contacte sexuale dureroase determinate de cicatricile din regiunea
perineală.
Disfuncțiile sexuale determinate de factori de natură fizică au mai multe
alternative de rezolvare care ar trebui sa fie cunoscute de pacien ți.
Pentru bărbați se pot folosi următoarele dispozitive:
– Folosirea inelului suspensor energizant Blakoc;
– Suporturi externe;
– Implanturi rigide:
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
67
– Implanturi gonflabile.
Pentru femei, cea mai simplă metodă de rezolvare a acestor disfuncții sexuale
manifestate în principal prin dureri în timpul contactului sexual, o reprezintă folosirea de
geluri analgetice și lubrifiante.
Deși prezența unei colostome nu afectează o eve ntuală sarcină este important
ca pacienta s ă consulte un medic ginecolog.
7.6.3. Mirosul
Mirosul materiilor fecale elimina te pe o stomă intestinală nu diferă cu mult de
mirosul materiilor fecale eliminate prin defecație. Cu toate acestea majoritatea
pacienților au teama permanentă de pierderi de miros neplăcut.
Mijloace de diminuare a mirosului:
– Pungile moderne sunt prevăzute cu filtru pentru flatus, cu scopul de
eliminare a mirosului;
– Materialele din plastic din care sunt realizate pungile colectoare au calitatea
de a diminua mirosul și nu permit menținerea lui dacă sunt refolosite;
– Substanțele dezodorizante pot fi sub formă de picături sau pudre instalate în
fiecare pungă înainte de aplicare;
– Sunt recomandate spray -uri și nebulizatoare de casă care pot fi utilizare în
baie și în toaletă;
– Unele din alimente pot genera mirosuri neplăcute, intense (ceapa, berea,
varza, condimentele etc);
– Unii bol navi consumă tablete de clorofilă înainte de mese, pentru diminuarea
mirosului;
– Patrunjelul are o contribuție la diminuarea mirosului materiilor fecale.
7.6.4. Baia
Pacienții purtători de stome pot face baie sau duș atât cu punga aplicată pe
stomă, cât și fără , însă trebuie să poarte un dispozitiv de colectare. Dac ă pungile sunt de
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
68
bună calitate, nu vor fi scoase în timpul dușului și vor fi protejate cu patru benzi adezive
pe marginile flanșei.
Dacă este posibil, se recomandă ca purtătorii de stomă sa se îmbăieze fără pungă
colectoare. În situația în care se optează pentru a face baie cu dispozitivul aplicat,
rezidurile de săpun pot uneori împiedica flan șa să mai rămână lipită bine în jurul stomei,
ceea ce impune înlocuirea dispozitiv ului vechi cu unul nou, imediat după baie.
7.6.5. Îmbrăcămintea
Pacienții cu stome v or purta hainele din garderoba dinaintea interveției
chirurgicale ținând cont doar de câteva recomandări:
– Se vor evita hainele strâmte în zona stomei;
– Se vor evita centurile și curelele prea strânse.
7.6.6. Activitățile cotidiene
Întoarcerea la muncă ar trebui să fie posibilă după un interval de 6 -8 săptămâni.
Călătoriile cu mașina, trenul și avionul sunt permise și accesibile. Pacienții
colostomizați pot alerga, juca tenis, practica înot, schi, după obținere a acordului
medicului, la încheierea perioadei d e convalescență. Înotul și alte sporturi acvatice pot fi
practicate, dar trebuie să se țină cont de faptul că apa de mare și clorul usucă discul
adeziv, ceea ce duce la micșorarea intervalului de timp dintre două schimbări ale
sistemului colector.
7.6.7. Alimentația
Orice pacient care a suferit o intervenție chirurgicală majoră, cum este
colostomia, va fi sfătuit să nu se întoarcă la o muncă ce implică ridicarea greutăților până
la o refacere completă a mușchilor abdominali implicați.
Una din cele mai întâlnite întrebări în rândul pacienților colostomizați este a ceea
asupra regimului și a restricțiilor alimentare acumulate în perioada de la debutul bolii și
până la operație, când coprul începe să se adapteze.
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
69
În perioada postoperatorie mulți dintre paci enți constat ă că anumite alimente
provoacă balonări, gaze excesive, diaree sau un miros mai puternic și au tendința să le
elimine total din alimentație. Dar, după o perioadă de câteva luni când intestinul s -a
adaptat la noua modificare, aceleași alimente c onsuma te pot fi tolerate foarte bine.
În general, stomizații pot consuma orice aliment, evitând doar produsele știute
că nu le fac bine .
Principii generale:
– Mesele se vor lua la oră fixă, în cantitate redusă;
– Se vor consuma multe lichide;
– Nu se va sări peste mese;
– Nu se va mânca între mese;
– Alimentație echilibrată în proteine, fibre, gluc ide, lipide ( reduse cantitativ );
– Alimentație variată;
– Înlocuirea alimentelor prăjite cu cele fripte, fierte sau coapte în cuptor;
– Alimentele trebuie mestecate foarte bi ne, timp îndelungat;
– Exerciții fi zice ușoare;
– Persoanele ileostomizate trebuie să suplimenteze catitatea de sare din
mâncare și să bea 2 litri de lichide pe zi.
Alimentația normală, echilibrată a unui stomizat, se va alc ătui după următoarele
proporții:
25% paste făinoase, pâine, cereale, cartofi, orez;
25% legume și fructe;
25% lactate și brânzeturi;
20% ou ă, carne, nuci;
5% prăjituri și dulciuri.
Cons tipația reprezintă evacuarea întârziată a conținutului intestinului gros
peste trei zile.
Cauzele constipației sunt:
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
70
Lichide insuficiente;
Fructe și legume insuficiente ( lipsa fibrelor din alimentația zilnică );
Unele medicamente;
Lipsa exercițiilor fizice.
Mijloacele de prevenire a constipației:
se crește aportul alimentar bogat în fibre,
regimul alimentar va conține fructe întregi, pasate sau sub formă de sucuri;
se vor consuma lichide și miere.
În cazul în care pacientul nu are scaun în interval de 3 zile, se va prezenta
medicului.
Diareea reprezintă eliminarea frecventă a materiilor fecale cu co nsistență moale
sau chiar apoasă.
Cauzele diareei sunt:
consumul de: fasole verde, spanac, varză, ceapă, țelină, mazăre, roșii,
ciocolată, prune, struguri, mere, pere, căpșuni, smochine, budincă, cantități mari de bere,
mâncare foarte condimentată sau foarte bogată în lipide.
Consum de antibiotice, laxative;
Anxietate și stres emoționale ce pot afecta tranzitul intestinal.
Atitudinea în diaree:
Se va consuma un regim mai sărac în fibre până când scaunele se vor
normaliza;
Se vor consuma suficiente lichi de pentru a se evita deshidratarea;
Se vor introduce în regimul alimentar sucuri bogate în Vitamina C și iaurt
cu germeni vii ;
Se vor evita cruditățile, cu excepția bananelor coapte, afine și morcovi pasați.
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
71
Flatulența reprezintă prezența și eliminarea gazelor din tractul gastrointestinal.
Cauze ale flatulenței :
Aerofagia – majoritatea oamenilor ingerează cantități mici de aer în timp ce
mănâncă și beau; consumul rapid de alimente și băuturi, fumatul, mestecatul gumei ș i
proteza pot duce la ingerarea unei cantități mari de aer în stomac; de obiceii pacienții nu
conștientizează aceste lucruri iar cauza are de cele mai multe ori legătură cu stările de
anxietate . Majoritatea oxigenului înghițit este absorbit de mucoasa intestinală sau este
consumat complet de către bacteriile din colo n și foarte puțin se regăsește în cadrul
gazelor eliminate; alături de oxigen și azot . În alcătuirea gazelor eliminate se mai
întâlnesc și următoarele componente: dioxid de carbon, hidrogen, metan, dar și compuși
urât mirositori ai sulfului cum este mercaptanul.
Ciupercile, porumbul, mazărea, ridichile, spanacul, fasolea, soia, varza,
conopida, broccoli, asparagusul, roșiile, țelina;
Ananasul, kiwi, mango, mere, pere, piersici, prune, caise, smochine, zmeură,
struguri;
Cerealele, pâinea, sosurile preparate în comerț alcătuite din lactoză;
Produse ce conțin sorbitol, cum sunt produsele dietetice;
Produse prăjite, carnea grasă;
Băuturile gazoase, sucurile de fructe, berea.
Mijloace de combatere a flatulenței:
Se vor evita discuțiile în timpul mesei;
Se va mesteca foarte bine mâncarea;
Se va consuma iaurt cu germeni vii;
Se va folosi menta ca aromatizant pentru diferite mâncăruri;
Se va elimina din regimul alimentar anumite alimente ce sunt greu d e
digerat;
Se poate opta pentru folosirea unui sistem colector prevăzut cu cărbune activ
sau pentru administrarea de produse farmaceutice pe bază de cărbune activ, acesta având
rol în absorbția gazelor.
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
72
După operație, regimul va trebui să fie sărac în fibr e în primele 2 -3 săptămâni.
Orice aliment nou va fi introdus treptat, la început în cantități mici, iar în cazul unor
manifestări neplăcute ( crampe, balonări, diaree ), se va renunța pe moment la alimentul
respectiv și se va re încerca dupa 2 sau 4 săptămâ ni cu o cantitate redusă. Dacă există 3
încercări fără un rezultat pozitiv atunci se va evita includerea alimentului respectiv în
regimul de zi cu zi.
Ținând seama de faptul că fiecare individ reacționează diferit la anumite
alimente, se va încuraja alcătuirea unui regim propriu, excluzându -se doar alimentele cu
rezultat nefavorabil. Se va acorda o atenție sporită etichetelor deoarece multe dintre
dulciuri conțin în loc de zahăr, sorbitol. Acesta are un efect laxativ mai ales pentru
pacienții ileostom izați. În acest caz se vor elimina alimentele ce conțin sorbitol. Se va
recomanda bolnavilor să nu renunțe ușor la alimentele preferate, decât în cazul în care
acestea nu le fac bine.
Alimentele ca fructele uscate, nuca de cocos, alunele sau țelina au un t imp de
digerare mai îndelungat, de aceea se vor mesteca mai bine. Pacientului i se va atrage
atenția că sfecla roșie poate colora scaunul în roșu inducând starea de panică prin
confuzia de sânge.
7.7. Perioada postspitalizare
În perioada de postspitalizare , pacientul va fi îndrumat către alți parteneri de
îngrijri cum ar fi asociațiile de stomizați cu creșterea actului medical care se va reflecta
în recuperarea fizică și psihică, precum și în integrarea socială.
Pacientul va beneficia de:
Aprovizionare cu d ispozitive medicale, accesorii și materiale informative
necesare îngrijirii colostomei;
Acordare de îngrijiri directe și consiliere;
Explicarea modului corect de utilizare a dispozitivelor medicale;
Organizarea de întâlniri între pacienții stomizați, chirurgi, oncologi,
psihologi, dieteticieni;
Integrarea într -un grup de suport format din pacienți activi;
Capitolul VII –Nursing general în îngrijirea paciențiilor cu stomii digestive
73
Legături de susținere și prietenie între bolnavii stomizați;
Încurajarea spre activități în care ar putea fi utili;
Flexibilitatea și adaptabilitatea în funcție de nevoi și de cerințe ;
Facilitatea obținerii drepturilor pacie nților stomizați;
Obținerea de sponsorizări.
7.8. Externarea bolnavului
Medicul chirurg este cel care hotărăște externarea pacientului, în momentul în
care acesta nu mai necesită supraveghere permanentă și își poate continua tratamentul
prescris la domiciliu. În cazul acesta, asistentul medical va pune la dispoziția medicului
documentele bolnavului necesare formulării epicrizei și completării biletului de ieșire.
Ultimele sarcini e fectuate în spital sunt:
Se anunță familia cu privire la data de externare a pacientului, iar în cazul în
care acesta nu are aparținători va fi trimis acasă cu o ambulanță;
Se va asigura alimentația bolnavului până în momentul plecării;
Se vor aprofunda cu pacientul indicațiile primite de la medicul chirurg
cuprin se în biletul de externare și se va verifica dacă acesta și -a însușit în mod
corespunzător tehnicile notate;
Se vor acorda explicații și detalii atente asupra îngrijirilor speciale de igienă;
Se va însoți pacientul la magazia spitalului, unde va fi ajutat să -și primească
hainele pe baza bonului personal;
Se va conduce pacientul la ieșire unde va fi dat în grija aparținători lor.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ș.L Dr. Răzvan Cătălin Popescu [624223] (ID: 624223)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.