Ș.L. Dr. Ciocan Lucian Toma Costache Alexandra [302077]

Universitatea POLITEHNICA din București

Facultatea de Inginerie Medicală

Proiect de diplomă

Fațete dentare ca aplicație biomedicală

Conducător științific : Absolvent :

Ș.L. Dr. Ciocan Lucian Toma Costache Alexandra

Cuprins

I. [anonimizat] a [anonimizat], etajul inferior al feței constituind o principală condiție a imaginii perfecte în viziunea celuilalt [1]. Așadar, una dintre principalele preocupări ale omului o [anonimizat].

Astăzi, [anonimizat] a-i îmbunătăți aspectul estetic în defavoarea funcționalității dinților [2], [anonimizat], profesionale sau neprofesionale [1].

[anonimizat], problema esteticii a [anonimizat] [1], lărgind domeniul prin metode de analiză și diagnostic și produse stomatologice sofisticate [3].

Omul asociază „frumosul” [anonimizat], [anonimizat] [1].

[anonimizat] [1]. Cuvântul „estetic” provine din grecescul „aisthesis” care înseamnă „percepția senzației”[1] și se referă la frumusețe și frumos [2].

Estetica se consideră media percepțiilor vizuale asupra aceluiași element: obiecte, [anonimizat], animale, construcții, oameni.

[anonimizat] „etaje” egale formate din : păr, frunte, nas și gură [2]. [anonimizat]-le o importanță deosebită trăsăturilor estetice ([anonimizat], [anonimizat]-mentonier accentuat și menton retras și rotund), toate acestea reprezentând „frumusețea plastică grecească” [2].

[anonimizat], [anonimizat] a reda și a transmite frumusețea [1].

[anonimizat], medievale ori romantice de odinioară sunt depășite și influențate de evoluția modernismului : [anonimizat] [1].

[anonimizat]. Formele moderne de comunicare procură o cultură comună și exercită un control al sensibilității societății : cinema, reviste, publicitate [1].

În această perioadă a fotografiei, [anonimizat]. Se impune “surâsul publicitar” prin care se evidențiază dinții albi perfect aliniați. Astfel, se creează cosmetica dentară, o nouă ramură a stomatologiei [1].

[anonimizat], [anonimizat], pacientul trebuind să realizeze că cel mai frumos surâs este cel natural și care i se potrivește cel mai bine [1].

Conform statisticilor, 69% dintre adulții cu vârsta între 35 și 44 de ani și-au pierdut cel puțin un dinte permanent din cauza unui accident, afecțiuni gingivale sau a cariilor dentare, iar după vârsta de 74 de ani, 26% dintre adulți și-au piedut toți dinții [4].

Odată cu dezvoltarea materialelor de restaurare și a procedurilor adezive, fațetele dentare sunt într-o continuă creștere, medicii stomatologi de astăzi folosindu-le pentru a restaura dinții inestetici [5].

Statisticile arată existența unor rate de succes a fațetelor de până la 92% după 5 ani și de 64% după 10 ani de evaluări clinice, dar există și rezultate chiar mai bune, cu o rată de succes de 94,4% dupa 12 ani de evaluare [5].

Succesul fațetelor ceramice este reprezentat de corectarea reducerilor dentare, redând un zâmbet estetic, prin îmbunătățirea formei și culorii dinților [4].

Conform unui studiu, s-a demonstrat că aproximativ 53% dintre fațetele dentare supuse testului respectiv au supraviețuit fără o re-intervenție pe o durată de 10 ani [6].

În România, aproximativ 70% dintre români suferă de probleme dentare, iar 30% dintre aceștia își pierd toți dinții, studiile clasând-o pe primul loc în rândul țărilor europene în ceea ce privește numărul de cetățeni jenați de aspectul estetic al danturii lor [7].

II. Tipuri de restaurări dentare

Practicienii și pacienții au la dispoziție o varietate de opțiuni atunci când trebuie să facă alegeri de materiale și proceduri pentru restabilirea afecțiunilor carioase sau a dinților pierduți ori fracturați. Această alegere, a materialului, respectiv a procedurii utilizate ulterior în cazul tratamentului dentar, este luată, în final de către pacient, în urma unei discuții atente cu stomatologul său, în care acesta îi prezintă toate informațiile necesare [8].

Există două tipuri de materiale utilizate în restaurări dentare și anume : materiale directe – care se pot plasa direct în cavitatea bucală în timpul unei singure ședințe de tratament, și materiale indirecte – care se pot plasa în sau pe dinți în timpul a două sau mai multe ședințe de tratament [8].

Longevitatea restaurărilor dentare depinde de mai mulți factori care au legătură cu pacientul, materialele și procedurile de tratare folosite. În funcție de pacient, se alege mărimea și localizaerea restaurării, iar materialul utilizat depinde de rezisența la uzură, toleranța la apă, precum și de stabilitatea dimensională și a culorii. Procedura este aleasă în funcție de dimensiunea și adâncimea cavității, de capacitatea de prevenire a contaminării cu factori biologici (salivă, sânge) a suprafeței cavității și de capacitatea de a accesa dintele și suprafața dintelui/dinților care necesită restaurare [8].

2.1 Restaurări estetice ale dinților frontali

2.1.1. Restaurări directe

Restaurările estetice adezive directe pe bază de rășini reprezintă o tehnică excelentă de restaurare minim invazivă a dinților frontali. Acestea se realizează pentru a înlocui structurile dentare dure care au fost alterate ireversibil sau care prezintă structuri defecte, în afecțiuni cu etiologia carioasă sau necarioasă, precum : leziuni de uzură (atriție, eroziune, abraziune), leziuni traumatice (localizate la nivelul coroanei dentare, fara afectarea ireersibilă a organului pulpar) și leziuni distrofice (amelare, dentinare) [9] .

Tehnicile adezive directe pot fi realizate și finalizate în cabinetul stomatologic, fără a fi necesară prezența laboratorului de tehnică dentară [9].

Materiale de restaurare

Pentru obținerea rezultatelor estetice dorite este necesară alegerea și utilizarea corectă a materialelor și tehnicilor de lucru potrivite. Materialul trebuie să prezinte proprietăți fizico-chimice, în special optice, mai precis multiple nuanțe de culoare și stabilitate a acesteia, precum și opacitate/ transluciditate. De asemenea, valoarea materialului este legată de manevrabilitate, de calitatea finală, de finisarea si lustruirea suprafeței. Pe de altă parte, o importanță deosebită o deține și tehnica de prelucrare, care trebuie să reproducă aspectul natural al dintelui restaurat, prin obținerea formei, dimensiunii și aspectului coloristic adecvate [9].

Amalgamul dentar. Amalgamul este un compus pe bază de argint, cupru, staniu și mercur, utilizat pe scară largă în restaurări dentare [8, 10]. Acesta se prezintă sub forma unui amestec de pastă de metale, devenind un aliaj metalic stabil în urma unor reacții chimice, la câteva minute după plasare în cavitatea bucală [8].

Din cauza faptului că este un compus metalic, amalgamul nu poate imita culoarea sau transluciditatea dinților naturali, fiind limitată utilizarea acestuia pe dinții anteriori datorită culorii sale, gri-argintiu [8].

Restaurările bazate pe amalgam prezintă rezistență bună la uzură datorate capacității de adaptare prin deformare sub presiunea masticatorie, toleranță la câmpuri umede, precum și proprietăți excelente de încărcare [8].

S-au exprimat, totuși, unele îngrijorări cu privire la eventualele efecte secundare ale mercurului din compoziția amalgamului asupra sănătății și a mediului. Astfel, utilizarea unor materiale alternative de restaurare dentară a crescut considerabil interesul oamenilor de știință [10].

Deși are proprietăți foarte bune, utilizarea amalgamului este tot mai scăzută, fiind înlocuită cu rășinile compozite datorită unei serii de factori, printre care, aflându-se, cererea tot mai mare a pacientului a unei restaurări estetice, precum și a reducerii cariilor și a severității acestora. Îmbunătățirea tehnologiei compozite, cât și a instruirii și experienței clinicianului în realizarea restaurărilor compozite reprezintă alți factori pentru care se preferă materialele compozite pe bază de rășini [8].

Materiale compozite pe bază de rășini. Materialele compozite sunt amestecuri complexe de rășini polimerizabile, care conțin și pulberi de sticlă. Particulele de sticlă sunt acoperite cu o moleculă de cuplare adezivă (silan) pentru a se lega de matricea de rășină [8].

Primele rășini compozite care au existat și care au stat la dispoziție pentru utilizările actuale au fost cele cu macroumplutură, având un grad de încărcare cu macroparticule neregulate ca formă, ridicat. Deși, aceste rășini cu macroumplutură prezintă o distribuție mai puțin omogenă și dimensiuni neuniforme, au o rezistență mecanică crescută la forțele care acționează asupra lor. Calitățile lor estetice sunt, însă, reduse, datorându-se proprietăților optice si a aspectului texturii suprafeței ce poate apărea după prelucrare, finisare și lustruire. De aceea, utilizarea acestor tipuri de rășini nu reprezintă o soluție satisfăcătoare în acest scop [9].

Materialele compozite cele mai potrivite pentru a fi utilizate în restaurarea directă a dinților frontali, pentru a reproduce proprietățile și calitățile suprafeței smalțului, din punct de vedere estetic și biologic, sunt materialele cu microumplutură. Acestea au în componență o încărcătură densă de microparticule sferice, repartizate omogen, cu dimensiuni uniforme, ceea ce permite realizarea unei străluciri naturale pe o perioadă lungă de timp a suprafeței lucrării reconstruite, cu o bună rezistență la uzură normală, în condiții funcționale mai ales prin abraziune sau eroziune. Astfel, restaurările nu avantajează formarea plăcii microbiene dentare, oferind posibilitatea unei igienizări eficiente [9].

Compozitele cu microumplutură au o serie de proprietăți benefice care conferă vitalitatea naturală a aspectului estetic, care se menține și se observă atât imediat și pe termen scurt, cât și pe termen lung. Acestea prezintă indicele de refracție si de reflexie foarte apropiat de cel al suprafeței smalțului dentar, reproducând, deci, cel mai bine această suprafață în ceea ce privește textura, lipsa rugozității, reflexia și refracția luminii, precum și densitatea culorii și transluciditatea [9].

Utilizarea acestor compozite în spațiile unde sunt expuse la solicitări mari datorate unor forțe ocluzale ridicate, sunt limitate deoarece aceste rășini cu microumplutură au rezistență scăzută la fractură sau uzură intensificată [9].

Compozitele cu microumpluturi au fost subtituite cu materiale compozite microhibride, folosite pentru a soluționa problema rezistenței scăzute la fracturi/ uzură.

Proprietățile materialelor microhibride cuprind rezistența crescută la compresiune și fractură, însă calitățile estetice nu se ridică la nivelul compozitelor cu microparticule sau nanoparticule. Dimensiunea particulelor din compozitele microhibride este cuprinsă între 0,4 – 0,7 m, ajungându-se până la 35 m pentru particulele cu dimensiuni mai mari. Aceste dimensiuni sunt favorabile pentru conferirea rezistenței și manevrabilității a meterialului, însă nu permit o prelucrare, finisare și lustruire a suprafeței care să dobândească o textură și un luciu similare cu cele ale smalțului natural pe o perioadă de timp atât scurtă, cât și pe o perioadă lungă de timp [9].

Deși este net superior materialelor convenționale cu macroparticule, aspectul estetic final al restaurărilor materialelor cu rășini compozite microhibride nu poate atinge nivelul celor cu microumplutură sau nanoumplutură. Aceste materiale sunt foarte eficiente in tehnicile de restaurare prin stratificare a dinților frontali datorită rezistenței și opacității crescute, reproducând calitățile dentinei și acoperind, de multe ori, zonele întunecate sau cu o culoare neadecvată [9].

Cele mai recente materiale utilizate în prezent pentru restaurări estetice directe sunt rășinile compozite cu nanoparticule, bazate pe nanotehnologii, fiind considerate materiale universale de restaurare pentru cazurile uzuale, putând oferi concomitent o serie de beneficii pentru realizarea unei texturi a suprafeței ce redă aspectul smalțului natural. Aceste rășini cu nanoparticule pot fi manevrate foarte bine, prezintă o contracție de polimerizare scăzută, precum și rezistență la fractură, proprietățile optice sunt favorabile pentru o culoare si o transluciditate apropiate de natural [9].

2.1.2. Fațete dentare

Cererea pentru tratarea dinților este în continuă creștere [11]. În prezent, cel mai solicitat tratament din estetica stomatologică, este, fără precădere, cel cu fațete dentare ceramice. Medicii le recomandă ori de câte ori sunt necesare și posibil de utilizat, iar tehnicienii dentari le realizează cu măiestrie în laboratoarele de specialitate [9].

Pentru medicii cu competențe clinice sau experiență reduse în domeniu, fațetele dentare le pot cauza probleme. Lipsa cunoștințelor procedurale poate duce la restaurări nereușite. Mai multe studii efectuate în acest sens, au arătat că lipsa abilităților clinice ale medicului stomatolog au determinat eșecul restaurării, schimbările de culoare fiind cele mai frecvente cauze [11].

Fațetele dentare îndeplinesc o serie de dorințe importante :

biologice – sunt conservatoare față de țesuturile dentare restante

funcționale – sunt foarte rezistente în timp, în ciuda faptului că sunt foarte subțiri și fragile

estetice – imită dinții naturali aproape perfect datorită proprietăților optice ale maselor ceramice

stabilitate a rezultatelor in timp

economice – fațetele pot fi realizate de către orice medic sau tehnician care cunoaște procedurile specifice, fără a fi necesară o investiție costisitoare.

Primele fațete au apărut in anul 1928, când Charles Pincus a realizat pentru actorii de la Hollywood fațete din rășini acrilice care se puteau purta doar câteva ore pe parcursul filmărilor. Apoi, au fost introduse fațetele ceramice care nu necesitau o preparare specială pentru ca, până în zilele noastre, să apară conceptul modern de fațetare [9].

Pentru a putea fi posibilă utilizarea fațetelor a fost necesară descoperirea adeziunii prin tehnica gravajului acid al smalțului, apariția cimenturilor rășină, precum și tratarea ceramicii [9].

Fațetele ceramice, introduse în anii ‘80, nu erau indicate a fi folosite în multe situații clinice din cauza limitelor maselor ceramice.

În prezent, indicațiile s-au extins vizibil, fiind utilizate în numeroase cazuri clinice, cum ar fi :

modificări ale formei arcadelor dentare;

anomalii de structură a smalțului – displazii/distrofii;

tulburări ușoare de poziție – rotații/verisuni;

tulburări de formă sau volum;

închiderea unor spații interdentare de dimensiuni reduse;

fracturi ale dinților;

abrazii fiziologice sau patologice [9].

Figura 1 a, b. Discromii unidentare de cauză endogenă. Deși rezultatul este bun, în 2-4 ani, discromia internă va recidiva [9].

Ca în orice situație, și fațetele dentare au contraindicații, care se împart în două categorii : absolute și relative. În prima categorie este vorba despre : dinții devitali care au deja unele restaurări compozite, dinții care suferă de modificări grave de poziție sau tulburări ocluzale, care nu pot fi reparate cu fațete. Din categoria contraindicații relative fac parte : discromiile severe care nu pot fi reparate prin fațetare, bruxismul (automatism masticator prin mișcări bruște, repetate, în cursul somnului), dinți cu abrazie avansată a smalțului, precum și dinți cu restaurări vechi pe mai multe părți ale dintelui, din compozite[9].

Selecția și analiza cazurilor

Dacă indicația de aplicare și tehnica de realizare, atât în cabinet, cât și în laborator, sunt corecte și cât mai aproape de ideal, longevitatea fațetelor are un rezultat de succes. Eșecurile în astfel de situații pot apărea datorită depășirii indicațiilor clinice sau a unei analize insuficiente, cât și a lipsei de comunicare între pacient-medic sau medic-tehnician [9].

Pentru a evita cazurile neplăcute, este necesar ca înainte de realizarea lucrării, să existe documentare a cazului, discuții inițiale cu pacientul, urmate de analize estetice cu echipa de specialiști și, în final, prezentarea planului de tratament [9].

Documentarea cuprinde fotografii endo- și exo- orale, amprente de studiu și înregistrarea relațiilor dintre maxilare, radiografii sau teleradiografii de profil și/sau tomografii computerizate. Analiza estetică constă în examenul esteticii și arcadelor dentare, estetica gingivală, dento-facială și facială, cât și analiza ocluziei static, dinamic. După realizarea celor două etape, medicul urmează să-i prezinte pacientului planul final de tratament, prin metode de simulare pe calculator, pe model sau direct în cavitatea orală a acestuia [9].

Modificarea imaginilor pacientului pe calculator este cea mai simplă, accesibilă ca timp și cost metodă de previzualizare și simulare a rezultatului final estetic. Aceasta se realizează cu ajutorul unor aplicații de editare a imaginii sau a unor software-uri specializate.

Conceptul de Digital Smile Design (DSD – generarea digitală a zâmbetului) este unul foarte modern în analiza imaginilor digitale cu ajutorul căruia îi este simulat pacientului tratamentul propus pentru o nouă înfățișare a dinților și, respectiv, a zâmbetului. Acesta poate realiza modificări profesionale a imaginilor, porninând atât de la fotografiile digitale, cât și de la înregistrările video ale pacientului [9].

Figura 2. Caz clinic analizat prin Digital Smile Design [9].

Mock-up-ul direct este o altă metodă de simulare a rezultatului final care se realizează în cavitatea orală prin modelare liberă. Această tehnică se folosește în cazul fațetării unui numar redus de dinți deoarece nu este accesibilă din punct de vedere al timpului. Este utilizată pentru simulări de refacere a fracturilor, mascare a unor discromii sau simulări a unor alungiri coronare.

Tehnica wax-up-ului diagnostic este deseori utilizată în labrator pe modelul inițial de ghips. Pentru această tehnică se folosește o ceară specială (ivoire) care imită dinții naturali, având avantajul de a crea forme foarte frumoase și posibilitatea de individualizare a propunerii prin fruncționalizare în articulator. Metoda nu necesită un timp îndelungat de realizare a simulării, fiind nevoie doar de amprentele inițiale de calitate și un set de fotografii inițiale, majoritatea modificărilor obținându-se pe modele, în laborator [9].

Mock-up-ul indirect realizat de către medic în cabinet este cel mai frecvent utilizată metodă de simulare și previzualizare a rezultatului estetic final. Se realizează prin transpunerea wax-up-ului în cavitatea orală sub formă de gutiere termoformate sau amprente din silicon transparent, care se realizează din duplicarea wax-up-ului pe un nou model de ghips.

Tehnica mock-up-ului indirect necesită timp, dar este o metodă puțin costisitoare și accesibilă oricărui cabinet sau laborator, pacientul având beneficiul de a înțelege și a vedea foarte clar direct în cavitatea sa orală care va fi rezultatul final propus de către specialiști. Pacientul poate să verifice, astfel, schimbările dento-faciale propuse în surâs, râs și fonație, iar medicul poate să facă modificările de formă sau lungime solicitate de către pacient. Mock-up-ul poate fi purtat până la câteva ore pentru a fi testată lungimea marginii incizale, a formei și poziției dinților frontali, acesta nu se lipește de dinți și poate fi îndepărtat ușor[9].

Prepararea dirijată a dințolor pentru fațetare

Poziția finală și forma dinților sunt factorii care vor dicta cât se va indepărta din fiecare dinte pentru a se putea realiza fațetarea stabilită. Prepararea dinților se face cu freze de ghidare a profunzimii șlefuirii, de la forma finală a mock-up-lui îndepărtându-se o grosime de aproximativ 0,5 – 0,7 mm.

……………………………………vezi pag 235

Pentru fațetele vestibulare clasice, există trei tipuri de extindere a preparării :

Fațeta de tip window – este limitată la fața vestibulară, nu cuprinde și marginea incizală.

Fațeta care cuprinde marginea incizală – este preparată la un unghi de 60 de grade și se termină pe fața palatinală.

Fațete extinse – cuprind fața vestibulară, fața palatinală și muchia incizală.

Datorită evoluției tehnicii adezive, se pot realiza restaurări ceramice de diferite forme pentru diferite indicații clinice. Așadar, acestea pot fi de mai multe tipuri :

→ Fațete fără preparație pentru refacerea unor delaminări ale smalțului, unei abrazii a smalțului sau a dinților nanici;

→ Micro-fațete pentru refacerea marginilor sau unghiurilor incizale, a cuspizilor ocluzali sau fracturilor cu dimensiuni între 0,5 – 2 mm;

→ Micro-fațete proximale pentru închiderea diastemelor sau tremelor;

→ Fațete vestibulare sau linguale pentru refacerea ghidajului canin;

→ Fațete extinse sau 3/4 care acoperă în totalitate fața vestibulară și fețele proximale și palatinale.

Alegerea unui tip de fațetă depinde de mai mulți factori, în special de spațiul necesar sau disponibil pentru poziția finală a restaurării în cele trei extinderi. Un alt factor este substratul dentar : dacă se pleacă de la un dinte vital, preparatul se va limita doar la smalț, având doar câțiva mm, 0,2-0,7mm; dacă se pleacă de la un dinte devital, preparatul va trebui să aibă diferite grade de opacitate pentru a ascunde discromia. Modificarea de culoare reprezintă alt factor pentru care se folosesc ceramici feldspatice (transluciditate crescută).

Variantele tehnologice de obținere a fațetelor dentare

La ora actuală, există trei tehnici pricipale de realizare a fațetelor ceramice și anume : tehnica arderii de straturi succesive pe masa refractată sau folie de platină (fațetele feldspatice), tehnica presării (fațetele presate – tehnica e.max Press Ivoclar) și tehnica frezării CAD/CAM realizată în cabinet sau în laborator, folosindu-se sistemele in-lab [9].

Figura 3 a,b. Restarări ceramice fixate adeziv. a. Fațete ceramice presate IPS e.max Press Ivoclar cu diverse extinderi la nivelul grupului frontal. b. Fațete ceramice feldspatice – acoperă fața vestibulară cu un strat de 0,4 mm și marginile incizale 1,5mm [9].

Fațetele feldspatice reprezintă cea mai veche și, în același timp, și cea mai scumpă tehnică folosită în țările occidentale și Statele Unite. Această tehnică este una sofisticată și complexă, oferind însă rezultate estetice perfecte și permițând reconstrucția armonioasă a unor cazuri care erau aparent imposibile. Tehnica cere foarte multă experiență și cunoaștere deoarece nu sunt posibile corecțiile ulterioare și necesită trei modele pentru a putea fi realizată. Prima stratificare cuprinde mase ceramice transparente la zona de tranziție dentoproteică în vederea unui fotomimetism al zonei de preparație, sau mase ceramice opace pentru dinții cu discromii severe. Al doilea strat redă forma finală și integrarea funcțională, strat care se realizează în articulator. Al treilea strat restituie detaliile de textură și modificările minore de formă și corecțiile, realizându-se cu mase ceramice translucide sau cu modificări ale culorii [9].

Fațetele presate sunt preferate de către medici deoarece sunt ușor de realizat, nu necesită mult timp de procesare, fiind și foarte rezistente. Acestea sunt recomandate în special pentru refacerile simetrice, caracterizarea și individualizarea nefiind la fel de flexibile ca cele feldspatice [9].

Fațetele frezate CAD/CAM sunt tot mai populare datorită folosirii sistemelor CAD/CAM în cabinet sau în laborator care oferă : creșterea fidelității de scanare, scannere intra-orale, soft-uri ușor de utilizat, reducerea cimentării, precum și posibilitatea de a crea fațete în câteva ore direct în cabinet. Înainte de a fi introduse în cavitatea orală este necesară încă o ardere finală de optimizare a esteticii și a reliefului de suprafață [9].

Fixarea adezivă a fațetelor

Ultima etapă clinică o reprezintă fixarea adezivă a fațetelor descrisă mai pe larg la începutul acestui capitol.

Înainte de aplicarea adezivului pentru fixare, este necesar tratamentul de creștere a calității și fiabilității adeziunii a celor două suprafețe : suprafața dentară preparată și fața internă a fațetei.

Prima pregătită este suprafața internă a fațetei și constă în :

gravarea cu acid fluorhidric 4% timp de 90 de secunde;

spălarea cu apă caldă;

neutralizarea cu bicarbonat de sodiu în soluție apoasă;

curățarea în ultrasunete;

uscarea și încălzirea;

urmate de aplicarea unui strat de silan mono sau biocomponent;

și în final acoperirea cu o lentilă de sticlă pentru împiedicarea poluării suprafeței tratate [9].

Tratamentul suprafeței dentare se realizează prin sisteme adezive în trei timpi (acid-primer-bonding) deoarece produc legături compozit-dentină mai durabile decât cele realizate într-unul sau doi timpi. Deoarece smalțul nefrezat necesită o demineralizare corectă în 80 de secunde și dentina în doar 15 secunde, tratamentul acid simultan se evită [9].

La fațetele prepless, se stimulează suprafața smalțului cu ajutorului unei freze extrafine sau a unor discuri abrazive, iar în locurile în care există obturații mai vechi de compozit se adaugă un strat de compozit primer care să activeze suprafața celui prezent pentru a se realiza o adeziune perfectă. În urma indicațiilor, se aplică primerul si bondingul, luându-se în considerare faptul că adăugarea unui strat prea gros poate împiedica inserarea în poziție finală a fațetelor. De aceea, bondingul se fotopolimerizează abia după fixarea fațetei în poziția finală. Există și cazuri în care fațetele (microfațetele sau fațetele prepless) nu dispun de fixare exactă, făcându-se o poziționare finală greșită și greu sau chiar imposibil de reparat [9].

Fixarea fațetelor se realizează prin aplicarea cimentului pe ambele suprafețe prin adăugarea unui strat minim, având grijă ca aceste suprafețe să fie perfect umezite (pensulate în intregime) cu acest adeziv. Se începe dinspre linia mediană spre distal, iar cei frontali, de preferință, se cimenteaza în același timp [9].

2.2 Restaurări estetice ale dinților laterali

2.2.1 Restaurări directe

Datorită proprietăților biomecanice și estetice potrivite, rășinile compozite sub formă microhibride, submicrohibride, cu nanoparticule și bazate pe nanotehnologie, sunt materiale extrem de răspândite și utilizate pentru restaurarea dinților laterali [9].

Pentru astfel de restaurări, aceste rășini compozite se pot folosi prin diferite tehnici bazate pe adeziune amelo-dentinară și anume : directe, semidirecte, indirecte imediate sau indirecte propriu-zise, cele mai utilizate fiind cele directe [9].

Rășinile compozite actuale prezintă proprietăți fizico-chimice superioare, cu rezistență la fractură și uzură crescută, fiind benefice în special pentru restaurările în cavități cu extindere mică și medie [9]

Utilizate în cavități cu extindere mare în suprafață și profunzime sau cu acces dificil pentru aplicarea corectă a metodei de lucru, restaurările directe prezintă probleme privind menținerea adaptării și închiderii marginale, la porțiuni ale conturului cavitar aflate la limita sau dincolo de joncțiunea smalț-cement sau la existența unor pereți sau zone de pereți coronari cu subminare, măcinare și fragilitate excesivă.

Preparația adezivă

Preparația adezivă se aplică în cazurile în care există procese carioase cu caracter cavitar primar și la care dimensiunile sunt determinate de extinderea lipsei de substanță.

Caracteristicile specifice ale restaurării adezive sunt reprezentate de către rotunjirea unghiurilor interne ale cavității și realizarea la nivelul marginilor smalțului dentar a unei preparații de tip chamfer (ce inseamna?) rotunjit[9].

Datorită orientării prismelor de smalț la nivelul marginilor externe ale cavității, finisarea acestor cu ajutorul unui intrumentar rotativ adecvat – freză de finisat cilindrică sau flacără – are ca efect o secționare a prismelor sub un unghi favorabil gravajului acid. Astfel, nu este necesară realizarea unei bizotări în sens convențional la acest nivel [9].

Preparația convențională cu margini bizotate

Realizarea unei preparații convenționale cu bizou este necesară în cazurile clinice în care există deja unele restaurări realizate din aliaje metalice. Aceasta constă în ajustarea unghiurilor interne și finisarea marginilor externe bizotate, după ce se realizează îndepărtarea restaurării metalice și a țesuturilor dentare dure denaturate ireversibil. Astfel, modificările efectuate preparației inițiale determină realizarea unei cavități cu proprietăți adezive [9].

Materiale

În cele mai multe dintre cazuri, restaurările de la nivelul dinților laterali se bazează pe materiale compozite microhibride cu dimensiunea medie a microparticulelor de 0,5 – 1 um și particule de silice pirolitică de 0,04 um. Adeseori, se folosesc materiale compozite fluide care se aplică dedesubtul celor hibride sau a celor de silice pirolitică. Evoluția continuă a materialelor de restaurare directă a determinat apariția și utilizarea materialelor compozite menite să rezolve leziunile localizate la nivelul dinților laterali, cuprinzând particule cu dimensiuni mai mici de 100 nm, în general cuprinse între 5 și 20 nm. Pe lângă proprietățile referitoare la dimensiunile nanometrice ale particulelor cuprinse în structura lor, materialele sunt caracterizate și de modalitățile proprii nanotehnologiei, realizându-se, astfel, gruparea stabilă a nanoparticulelor în conglomerate, cu dimensiuni ale microparticulelor cuprinse între 1 – 10 um. Rezultatul este reprezentat de o umplutură minerală a materialului compozit formată din nanoparticule separate și nanoconglomerate [9].

Totodată, s-au obținut materiale cu un înalt grad de încărcare, exprimat atât în greutate (70 – 80%), cât și în volum (60 – 65%). De asemenea, aceste materiale compozite prezintă proprietăți fizice excelente, cum ar fi existența unui modul de elasticitate apropiat de cel al dentinei care este capabil să determine răspunsuri la solicitările mecanice asemănătoare dentinei și să participe la integrarea restaurării directe în întregul dintelui respectiv.

Rezultatul estetic deosebit se datorează posibilităților de finisare și lustruire cu caracteristici de suprafață optime ale materialelor compozite utilizate, precum și existenței multiplelor nuanțe și gradelor de transluciditate diferite. Acestea reprezintă rezulatatul amestecării particulelor ce dețin proprietăți optice diferite în masa materialului și în interiorul nanoconglomeratelor.

Realizarea unei restaurări la nivelul dinților laterali prevede recomandarea și utilizarea materialelor compozite fluide cu un modul de elasticitate de maximum 5 Gpa, aplicate la nivelul podelei cavității de deasupra adezivului amelo-dentinar. Aceste materiale sunt compozite microhibride cu fluiditate internă mai ridicată și cu elasticitate mai mare decât a dentinei – 18Gpa, iar aplicarea lor se face într-un strat subțire, plasat între sistemul adeziv și materialul compozit.

Utilizarea materialelor compozite fluide are la bază anumite scopuri. Un prim scop constă în obținerea unei interfețe perfecte dintre stratul de adeziv și materialul compozit care reprezinta masa restaurării finale. Un alt scop îl reprezintă echilibrarea tensiunilor interne apărute în timpul polimerizării, care se manifestă prin contracția materialului. Diminuarea riscului de apariție a sensibilității după operație care poate apărea în cazul unei configurații nefavorabile a cavității reprezintă cel de-al treilea scop în vederea utilizării compozitelor fluide.

Inserarea si modelarea materialului – Stratificarea

Aplicarea materialelor compozite trebuie să aibă în vedere o ulterioară desprindere de la nivelul pereților cavității, care poate apărea din cauza unei posibile contracții de polimerizare, cât și ușurarea modelării și obținerii nuanțelor dorite pentru o potrivire cât mai bună.

Alegerea culorilor și detaliilor de nuanță a materialului compozit este mai ușor de realizat în cazul dinților laterali decât în cazul celor frontali și trebuie realizată înainte de izolarea cu diga de cauciuc – foaie dreptunghiulară fabricată din latex sau silicon care izolează dinții în timpul tratamentului, atât la nivelul dintelui respectiv, cât și aș dinților vecini. Nuanța stratului de material trebuie aleasă și în funcție de vârsta pacientului, care poate avea o cotribuție semnificativă la modificarea ulterioare a culorii dentare.

Aspectul coloristic al stratului de material care va înlocui smalțul trebuie să corespundă caracteristicilor smalțuului natural, cu luminozitate și opalescență ridicate. Sunt recomandate nuanțele mai albicioase pentru restaurare și utilizarea pigmenților pentru distingerea fisurilor și fosetelor ocluzale.

Inserarea materialului compozit în cazul restaurărilor directe la nivelul dinților laterali se poate realiza prin diferite tehnici dependente de dimensiunile cavităților care urmeazăa fi restaurate.

Tehnica aplicării materialului compozit în masă

Această tehnică este utilizată pentru cavități cu dimensiuni mici, materialul compozit având o grosime redusă necesară restaurării. Dimensiunea redusă apreciază valoarea contracției de polimerizare neglijabilă, permițând astfel aplicarea și polimerizarea materialului de la început la nivelul întregii cavități

Tehnica stratificării orizontale

Tehnica potrivită pentru cavitățile mai profunde și extinse în suprafață este stratificarea orizontală cu fotopolimerizare.

În primă fază se aplică stratul care înlocuiește dentina, respectându-se nuanța și grosimea acesteia, dar și celelalte caracteristici specifice morfologiei coronare respective (pantele cuspidiene, aspectul și profunzimea șanțurilor și a fosetelor ocluzale). Trebuie menținut un spațiu suficient cu grosime de aproximativ 0,5 – 1 mm pentru aplicarea stratului de material compozit, înlocuitor al smalțului.

Figura 4 a,b. Stratficare orizntală [9].

Tehnica stratificării oblice

Pentru cavitățile cu dimensiuni mai mari și extinse în suprafață, precum și cu o adâncime medie spre mare, este necesară inserarea și polimerizarea în straturi succesive, datorită unei cantități mai mari de material necesară utilizării. Acest lucru face posibilă creșterea riscului de manifestare a unor tensiuni interne produse de contracția de polimerizare. Folosirea metodei de stratificare orizontală ar putea dezvolta unele tensiuni la nivelul pereților opuși ai cavității respective.

Deși se consideră că poziționarea fluxului luminos reprezintă un element răspunzător pentru manifestarea contracției de polimerizare, de fapt, factorii care influențează comportamentul materialului de restaurare sunt constituți de forma cavității și de valoarea adeziunii. Așadar, poziționarea fluxului luminos nu prezintă un factor esențial în cursul fotopolimerizării.

Tehnica stratificării oblice constituie o metoda de facilitare a modelării materialului compozit utilizat pentru aplicare. De asemenea, fotopolimerizarea se poate realiza cu intensitate care crește progresiv, contribuind astfel la micșorarea valorii de contracție a polimerizării și a tensiunilor interne exercitate la nivelul pereților cavității.

Figura 5 a,b,c. – Stratificare oblică [9].

Tehnica inserării în trei porții

Această tehnică este utilizată pentru cavități de clasa I cu dimensiuni mici spre medii, fiind rerezentată de trei porții astfel :

Punerea unui strat de material compozit fluid folosit pentru acoperirea dentinei sistemului adeziv.

Așezarea masei de material compozit care înlocuiește detina într-un singur strat.

Așezarea masei de material compzit care înlocuiește smalțul într-un singur strat și modelarea la nivel ocluzal.

Tehnica inserării în patru porții

Această tehnică potrivită pentru cavități de clasa a II-a cu dimensiuni mici spre medii, se realizează după următorii pași :

Așezarea stratutului masei de smalț alăturat matricei necesar pentru refacerea peretelui coronar proximal absent și creasta marginală respectivă.

Așezarea compozitului fluid necesar acoperirii dentinei pe podeaua cavității.

Așezarea masei de dentină într-un singur strat.

Așezarea masei de smalț într-un singur strat și modelarea ocluzală.

Finisarea și lustruirea

Etapa de finisare și lustruire nu necesită un timp foarte mare și este avantajată și de calitățile estetice ale materialelor compozite actuale.

Realizarea unei restaurări care nu necesită ajustări ocluzale ulterioare se obține prin respectarea etapelor tehnice de stratificare și modelare ocluzală a materialului compozit. De asemenea, pentru a evita posibilele goluri marginale sau depășirile limitelor cavității trebuiesc respectate etapele de inserare a morfologiei ocluzale, precum și a pantelor, șanțurilor și fosetelor ocluzale. Astfel, o posibilă intervenție după polimerizare asupra suprafețelor vizibile ale restaurării reduce problemele semnificative în ceea ce privește finisarea și lustruirea.

Figura 6. Aspectul final al restaurării [9].

2.2.2 Restaurări indirecte

Dacă un pacient, în urmă cu mai bine de 30 ani, avea nevoie de o restaurare a dinților laterali mai puțin complexă decât o coroană, acesta era nevoit să aleagă o obturație directă din amalgam sau o obturație indirectă din aur [9].

Speranța pacienților de a beneficia de restaurări cu un aspect coloristic cât mai apropiat de dinții naturali, a adus la un interes tot mai mare pentru a pune la dispoziție restaurări compozite și ceramice directe și indirecte pentru dinții laterali [12].

Astfel, în zilele noastre, există materiale ceramice și compozite care îndeplinesc în același timp doua dorințe importante atât pentru pacient, cât și pentru medic, și anume : estetica și funcționalitatea, fără a mai fi necesară renunțarea la estetică în favoarea rezistenței mecanice crescute. Studii recente au arătat o rată de succes ridicată la inlay-urile compozite și ceramice de peste 90% la zece ani, apropiindu-se de cele care sunt cele mai longevive restarări protetice – inlay-urile din aliaje nobile.

Inlay-ul reprezintă o restaurare indirectă obținută din metal, ceramică sau rășini compozite, care reface structura dentară prin prepararea specifică reliefului negativ al dintelui (fosete, șanțuri).

Onlay-ul reprezintă o restaurare indirecă obținută din materiale biocompatibile prin diverse tehnologii, care reface cavitatea prin prepararea specifică atât a reliefului pozitiv (cuspizi, suprafețe dentare), cât și a celui negativ (fosete, șanțuri).

Overlay-urile sunt restaurări indirecte din mase ceramince sau materiale compozite, utilizate pentru modificarea formei dintelui fără a fi nevoie de o preparație specifică a reliefului negativ sau a celui pozitiv.

Odată cu trecea anilor și, implicit, cu introducerea noilor tehnologii de presare a ceramicii, evoluția tehologiei CAD/CAM, ameliorarea adeziunii la dentină, precum și îmbunătățirea proprietăților materialelor compozite, pacienții și medici preferă să înlocuiascăn preparațiile extinse pentru coroane de înveliș în favoarea unor tipuri de incrustații estetice colate adeziv, un nou curent minim invaziv din stomatologie.

Inlay-urile și onlay-urile au ca și indicații utilizarea acestora pentru :

refacerea morfologiei afectate pe dinți acolo unde nu mai sunt posibile obturațiile directe

pierderi medii sau extinse de substanță dură

dificultăți de refacere a punctului de contact

ca și elemente de agregare în punți cu întindere redusă

pacienți cu igienă orală bună (cario-rezistenți)

pacienți cu cerințe estetice ridicate (mai multe restaurări pe o hemiarcadă care urmează a fi cuprinse într-o singură amprentă)

dinți devitali la care este necesară acoperirea cuspizilor – este necesar un onlay

dinți cu risc ridicat de fractură sau la care există deja fisuri care s-ar putea extinde dacă preparația s-ar delimita la forma unei restaurări inlay – necesar un onlay sau o coroană

corecții la nivelul planului de ocluzie – necesar onlay-ul

Aceaste tipuri de restaurări prezintă și câteva contraindicații, nefiind recomandate în următoarele cazuri :

pacienți care prezintă risc carios ridicat sau igienă deficitară

pacienți tineri cu dimensiunea camerei pulpare mare pe dinții devitali

pacienți cu obturații cervicale mari

restaurări reduse

Datorită caracteristicilor mecanice și fizice deosebite care mențin dimensiunea verticală de ocluzie și nu produc abraziune în timp, resaturările indirecte din aliaje nobile, compozite sau mase ceramice prezintă câteva avantaje importante : economie de țesuturi dure, durată de viață mai lungă decât a restaurărilor directe dn rășini compzite efectuate pe dinții laterali.

De asemenea, prezintă și dezavantaje dintre care se amintesc urmatoarele : cost ridicat care se datorează timpului de lucru dearece sunt necesare minim două ședințe de tratament, excepție făcând tehnica CAD/CAM. Restaurările indirecte nu pot fi utilizate la pacienți cu o igienă deficitară deoarece este necesară revinerea la control periodic, acestea având un risc crescut în apariția cariilor secundare marginale. Restaurările ceramice sunt pretențioase ca tehnologie, iar cele compozite sunt laborioase ca timp.

Realizarea pas cu pas a restaurărilor indirecte de tip inlay/onlay

Înainte de a se realiza o restaurare indirectă de tip inlay sau onlay, este necesară verificarea cu atenție a câtorva detalii :

→ vitalitatea dintelui, radiologic și clinic, deoarece preparația depinde de acest aspect. Dinții devitali au un risc ridicat de fisurare și necesită mai multă substanță pentru protecția țesutului restant.

→ verificarea pungilor parodontale este un detaliu imortant deoarece design-ul de la nivelul contactului interdenta dintre inlay/onlay și dintele vecin va depinde de prezența sau absența acestora.

→ verificarea ocluziei static și dinamic de care depinde longevitatea restaurărilor

→ preparația pentru inlay-uri și onlay-uri ceramice și compozite – extinderea preparației se va limita la maxim. Este de preferat să se păstreze stopurile ocluzale în smalț, iar acolo unde cuspizii sunt atacați se va prepara un onlay sau se va folosi un ciment glassionomer (GI) pentru susținere.

Datorită faptului că ceramica este un material foarte rigid, iar riscul de fractură a cuspizilor restanți este mare, inlay-urile ceramice pretind o preparare mai amplă decât inlay-urile compozite.

În preparație este foarte important principiul biomimetic – evitarea extensiilor preventive, deoarece acestea reduc rezistența deja scăzută a dintelui. Din punct de vedere al proprietăților mecanice, niciun material restaurativ nu este mai bun decât smalțul sau dentina. Raportat la modulul de elasticitate, inlay-urile compozite (10MPa) sunt mai apropiate de dentină (18,6MPa) decât inlay-urile ceramice (87,2 MPa).

Deoarece preparațiile subgingivale pot produce amprente nepotrivite și cimentare pe zone unde adeziunea este de joasă calitate și controlul umidității este dificil (pe cement și dentină radiculară), se preferă folosirea preparațiior supra/juxta gingivale. Un alt impediment a plasării subgingivale ar fi faptul că nu este posibilă o amprentă optică cu scannere intra-orale, acestea necesitând o bună vizibilitate a marginilor.

Prepararea se face sub magnificare și se pot folosi de la lupe cu o mărire de minim 2,5x și cu iluminare puternică până la microscoape pentru o realizare clară. Ca și instrumentar se poate folosi cel clasic rotativ și/sau anse diamantate montate pe aparatul de ultrasunete, microsablatoare umede sau uscate cu pulbere, cât și laserul YAG care se găsește în diverse forme.

Izolarea ideală se face cu o digă de cauciuc – foaie dreptunghiulară fabricată din latex sau silicon care izolează dinții în timpul tratamentului, care se aplică la întregul quadrant înainte de începerea preparației. Preparația se începe de la dintele distal către dintele mezial.

Forma preparației depinde de extinderea procesului carios sau de restaurarea veche care urmează a fi înlocuită, precum și de poziția contactelor ocluzale în smalț. Se pot realiza modificări ale formei preparației date de grosimea minimă cerută de materialul restaurativ după cum urmează : la ceramica pressată 1,5 mm, la ceramica feldspatică 2 mm, la zirconiu 1mm, iar la compozit 1,2 mm grosiea minimă.

Preparația se va extinde pe versanții cuspidieni sau chiar pe fețele vestibulară și orală și nu se va limita în zona vârfului cuspidului sau fosetă, ajungându-se de la inlay la onlay. Pentru inlay-urile ceramice și compozite, marginile se finiseaxză fără a fi bizotate. Adâncimea și forma preparației se poate verifica cu o amprentă din silicon sau cu un scanner intraoral, marcând cu ajutorul softului zonele retentive.

Este necesară o finisare atentă a tuturor marginilor și suprafețelor după prepararea primară. Pentru evitarea provocării tensiunii în masa ceramicii, unghiurile rezultate trebuie rotunjite. Pentru a permite refluarea cimentului adeziv, inserția și dezinserția ușoară atunci când se face proba, forma finală a preparației trebuie să permită existența unui ax de inserție cu pereți ușor divergenți (4-6grade), de preferat în axul dintelui.

Realizarea inlay-urilor ceramice în laboratorul de tehnică dentară

Inlay-urile feldspatice pe masa refractată reprezintă o tehnică de mare măiestrie deoarece piesa protetică este foarte fragilă, existând riscul de fractură până după ce are loc adeziunea, în laborat sau în cabinet. Această tehnică necesită și un timp lung de procesare deoarece folosește trei modele diferite și anume : modelul Willi Geller, modelul cu bonturi mobilizabile și modelul cu bonturi fixe și arderi multiple ale ceramicii fără a exista posibilitatea unor corecții sau probe în cabinet. Modelul Willi Geller poate fi realizat din mase plastice de mare precizie prin stereolitoformare cu laser. Comparativ cu alte tehnologii, marcarea limitei dento-protetice este singura tehnologie care permite aplicarea unor mase ceramice transaprente în zona de trecere, obținându-se un efect estetic remarcabil.

Pe modelul cu bonturi fixe, este necesară uneori și o adaptare suplimentară, în special în cazul unor inlay-uri MOD, OD învecinate, pentru a economisi timp de lucru la cimentare. Ocluzia poate fi verificată după cimentare, îndepărtarea punctelor de contact prematur făcându-se cu polipanturi diamantate[9] – instrumente rotative utilizate pentru a lustrui lucrările protetice din cavitatea bucală [13], existând riscul de a modifica efectele cromatice de suprafață.

Cimentul transparent este cel mai indicat, dar folosirea unor cimenturi de probă este necesară și greu de gestionat, în același timp, și nu respectă tot timpul culoarea exactă.

Inlay-ul sau onlay-ul ceramic realizat prin presarea ceramicii în tipar este o tehnică care nu este laborioasă , fiind cea mai rapidă dintre cele trei. Avantajul major al acestei tehnici il reprezintă utilizarea cerii pierdute în tipar, fiind posibilă reintroducerea inlay-urilor în cuptorul de sinterizare și verificarea ocluziei înainte de cimentare. Acestea sunt adesea folosite în cazurile în care sunt necesare restaurări ocluzale deoarece permit modelaj ocluzal aditiv din ceară. Pot fi folosite și pentru suprafețe extinse, la pacienți cu înălțare și modificare a ocluziei,chiar în grosime până la 3mm, datorită rezistenței la flexiune mare – până la 180 Mpa.

Cimentarea este mai ușoară comparativ cu cele pe masă refractată deoarece se poate manifesta o presiune fără risc de fractură. Inlay-urile presate conțin o cantitate mai mare de umplutură vitroasă și, de aceea, există riscul desupratratare cu acid fluorhidric. Din acest motiv, se recomandă ca silanizarea să fie făcută de către medic în cabinet, nu de ctre tehnician.

Inlay-ul sau onlay-ul ceramic frezat prin tehnologie CAD/CAM – pot fi realizate din două tipuri de ceramică : oxid de zirconiu și blocuri de ceramică vitroasă. Cele din oxid de zirconiu, datorită opacității crescute, nu sunt cele mai estetice, dar sunt recomandate pentru pacienții cu ocluzie dificilă, cu distrucții ale punctelor de contact crescute, când depășesc 3mm de substanță. Pentru a imbunătăți estetica se poate realiza o cochilie de grosime mică -0,4 mm, stratificată ulterior cu mase ceramice feldspatice maxim 0,8 mm pentru a masca atât opacitatea, cât și refacerea tranziției cu mase transparente. Cele din blocuri de ceramică vitroasă îmbină avantajele tehnologiei CAD/CAM cu estetica ceramicii presate.

Proba restaurărilor se realizează cu o ”hârtie de articulație” lichidă Artispot (Bausch) care se aplică pe partea interioară a inlay-ului. Acolo unde contactul este prea strâns, se preferă ca reducerea să se facă din dinte și nu din restaurare deoarece este posibilă scăparea restaurării sau producerea fisurilor, precum și scurtarea marginilor prea mult. Se face și verificarea punctelor prea strânse de contact interdentar tot cu hârtie Artispot și se reduc cu polipanturi diamantate. Forma punctului de contact proximal la inlay sau onlay se mărește față de cea a dintelui natural pentru a proteja papila vestibulară și palatinală și pentru o rezistență mai mare acrestei marginale.

Longevitatea unei restaurări depinde foarte mult de etapa care presupune cimentarea restaurărilor estetice indirecte. Izolarea cu digă este esențială și se face doar după probă. Tratarea suprafeței preparate a dintelui este la fel pentru ambele restaurări estetice și constă în aplicarea unui sistem adeziv in trei timp, acid-primer-adeziv. Pe fața internă, inlay-urile și onlay-urile din compozit vor fi tratate prin sablare în laborator, care constă în aplicarea unui primer de activare a rășinilor compozite. Restaurările ceramice vor fi tratate în funcție de tipul de ceramică utilizat, după cum urmează : ceramicile care se gravează acid – feldspatice și vitroase, vor fi sablate în laborator, iar în cabinet, gravate acid cu acid fluorhidric 4,5%, timp de 90 de secunde și silanizate cu silan biocomponent. Ceramicile care nu se gravează – oxidul de zirconiu, vor fi tratate prin sablare cu Rocatec (3M) sau prin aplicarea unui primer care va face posibilă creșterea adeziunii.

Se va folosi un ciment rășină cu priză duală prelungită pentru toate restaurările estetice, care se va aplica pe fața internă a inlay-ului și pe pereții cavității, iar inserarea se va face treptat pentru refluarea treptată și fără presiune a cimentului. Cimentul refluat se prepolimerizează timp de o secundă astfel încât excesul să fie îndepărtat înainte de priza finală, în faza de gel. Cimentul poate deveni dur și nu mai poate fi îndepărtat decât rotativ dacă acesta se polimerizeaza peste două secunde. Polimerizarea finală are loc sub protecția unui gel pe bază de glicerină care blochează formarea unui strat de inhibiție de oxigen la nivel marginal. După procesul de cimentare și îndepărtarea digii, se face verificarea ocluziei, punctelor de contact strâns, prezenței stopurilor ocluzale funcționale sau premature, și se face finisarea cu gume diamantate, de preferat după 24 h, deoarece după șlefuire are loc relaxarea ligamentelor parodontale și o egresiune minimă (ieșire a unuia sau mai multor dinți din alveole) care produce câteodată senzația de supraocluzie, în primele 24 h.

Pentru pacienții cu restaurări indirecte ceramice în primele patru săptămâni se recomandă folosirea gutierelor ocluzale, iar pentru pacienții cu bruxism se recomandă folosirea acestor pentru toată viața. De asemenea, se recomandă dușul bucal, utilizarea aței dentare, precum și revenirea la consultații periodice (la șase luni) pentru a monitoriza cariile marginale.

III. Mase ceramice utilizate în medicina dentară

3.1. Generalități

Fiind cele mai biocompatibile materiale dentare, masele ceramice sunt singurele care pot imita până la perfecțiune aspectul natural al dinților. Însă, o lungă perioadă utilizarea acestora a fost limitată datorită a două dificultăți întâmpinate : rezistența la fractură redusă, precum și necesitatea unor procedee tehnologice complexe și consumatoare de timp [9].

Cu timpul, s-au făcut progrese pentru o mai bună reproductibilitate a restaurărilor din ceramică prin îmbunătățirea proprietăților mecanice și dezvoltarea de noi procedee mai simple de obținere. Astfel, în anul 2010, utilizările clinice ale ceramicilor au crescut la peste 50% în mai multe țări. Se dorește o continuă creștere a aplicațiilor ceramicii în domeniul medicinii dentare astfel încât, în viitorul apropiat să domine stomatologia restaurativă. Acest lucru poate fi posibil și datorită reducerii prețului de fabricare a protezei ceramice fixe, ajungând să fie mai acceesibile decât metalo-ceramicele [9].

”Ceramică” provine din limba greacă și înseamnă lut ars deoarece componentele de bază erau argilele. Acestea formau obiecte dure , dar casante, prin încălzire în cuptoare [9].

Primele încercări de folosire a ceramicii în domeniul stomatologiei au avut loc în anul 1774, când un farmacist francez a fabricat dinți artificiali din ceramică pentru proteze [9, 14].

Mai târziu, în anul 1840, în Statele Unite se produc dinți ceramici pe scară largă pentru proteze mobile. În 1886, pe baza unei amprente pregătite, se obține primul inlay ceramic pe o folie de platină, iar trei ani mai târziu se realizează prima coroană din porțelan 9. Primul porțelan comercial a fost introdus în 1963 [15].

Se consideră că anii 1960 sunt începutul metalo-ceramicii 9. Ceramica a fost reformulată pentru fuziunea de rutină pe substructurile metalice, iar pentru a crea un material potrivit pentru substructurile întregii ceramice s-a utilizat o întărire a dispersiei [14]. Astfel că, se introduce un nou tip de material ceramic pe bază de leucit – alumino-silicat cu coeficient de expansiune termică ridicată. Acest material nou a dus la realizarea de clucrări metalo-ceramice cu proprietăți de adeziune superioare [9].

Odată cu imbunătățirile proprietăților sistemelor ceramice, rezultatele slabe de la începutul anilor 1900, cauzate de defectele observate la sinterizare, precum și lipsa adeziunii la substratul dentar și puținele cunoștințe despre comportamentul lor, au dispărut [9].

Structura și proprietățile

Din punct de vedere structural, ceramica este un material nemetalic, anorganic, având în componența sa elemente metalice și elemente nemetalice. Acestea sunt, de regulă, aluminiu, calciu, magneziu, potasiu (metalice) și siliciu, oxigen, bor, fluor (nemetalice) . Conține o fază cristalină și o fază vitroasă [9, 15].

Ceramica dentară este, în mod normal, de natură vitroasă, având o cristalinitate scăzută [15]. Astfel că, în funcție de aceste proprietăți optice, ceramica este mai translucidă cu cât faza vitroasă este mai predominantă, iar dacă ceramica este mai cristalină, atunci aceasta va fi mai opacă [9].

În principiu, dinții și oasele umane sunt compuse din ceramică (hidroxiapatită). Deci, pentru grefarea osoasă se folosesc materiale din ceramică, cum ar fi hidroxiapatita sau wollastonitul. De asemenea, aceste materiale ceramice sunt utilizate ca materiale de umplutură pentru alte materiale inerte : polimeri sau acoperiri pentru implante metalice. Acest tip de ceramice sunt numite bioceramice, fiind împărțite în două categorii : inerte (alumina) și bioactive (hidroxiapatita). Bioceramicele pot fi atât resorbabile – fosfat de tricalcium, cât și neresorbabile – zirconiu [15].

Compoziție

Masele ceramice sunt argiloase care au ca și componente trei elemente de bază : feldspatul, cuarțul și caolinul, cel din urmă ajungând să fie scos în totalitate din masele moderne, inițial fiind existent în proporție de doar 4-5 %. Ceramica dentară este alcătuită, în general, 80% din minerale de tip feldspatice (K2O, Al2O3 SiO2), între 14-18% silice (SiO2), 2% alumină (Al2O3) și alți oxizi cu influențe însemnate asupra proprietăților. De asemenea, sunt existenți și pigmenți metalici anorganici răspunzători de culoarea ceramicii, astfel că :

oxidul de titan asigură nuanțe de galben-maroniu,

oxidul de fier utilizat pentru nuanțe de maro,

oxidul de cobalt pentru nuanțe de albastru,

oxidul de mangan pentru nuanțe de violet,

oxidul de cupru pentru nuanțe de verde.

Proprietăți

Ceramica este utilizată datorită proprietăților pe care le deține : biocompatibilitate, estetică, durabilitate și personalizare facilă. Dinții din ceramică au capacitatea de a imita dintele natural din punct de vedere al culorii, translucidității și al rezistenței [15].

Proprietățile chimice ale maselor ceramice sunt [9] :

reactivitate redusă (materiale inert)

variațiile largi la pH-ul bucal nu influențează

Propritățile biologice sunt :

biocompatibilitate foarte bună,

aproape total inerte față de țesuturile cavității orale,

nu sunt pacofile, deci sunt parodontoprofilactice.

Masele ceramice prezintă și proprietăți mecanice [9, 16] :

rezisență la compresiune mare : 150-900 Mpa,

rezistență foarte mică la tracțiune : 20-60 Mpa,

rezistență scăzută la fractură (fragilitate),

rezistență la forfecare : aproximativ 110 Mpa,

sensibilitate crescută la microfracturile de suprafață,

toleranță scăzută la deformarea plastică (material rigid)

modul de elasticitate ridicat : 380 Mpa (material rigid)

duritate : aproximativ 400 VHN, fiind apropiată de cea a smalțului.

Proprietățile fizice lucrărilor ceramice sunt prezentate astfel :

temperatură de topire foarte înaltă,

densitate medie : 1 – 3,8 g/cm3,

coeficient de dilatare : aproximativ 13 × 10-6 / ° C.

3.2. Clasificarea maselor ceramice

1. În funcție de temperatura de sinterizare, masele ceramice se clasifică astfel:

cu temperatură înaltă – peste 1300℃,

cu temperatură medie – 1100-1300℃,

cu temperatură joasă – 850-1100℃,

cu temperatură scăzută 680-780℃.

2. În funcție de domeniul de utilizare, ceramica dentară se clasifică astfel :

de placare – utilizate în straturi peste scheletul metalic sau peste un nucleu de ceramică oxidică,

pentru obținerea coroanelor total ceramice,

pentru scheletul protezelor parțiale fixe sau mobilizabile,

pentru suprastructuri pe implante.

3. În funcție de tehnologia de obținere există :

a. Sisteme aditive :

Prin depunere succesivă de straturi

Prin turnare

Prin infiltrare și sinterizare

Prin presare

b. Sisteme substractive :

Frezare mecanică

Frezare computerizată (CAD/CAM)

4. În funcție de compoziția ceramicii, masele se clasifică astfel :

Categoria 1 – vitroase (conțin în gnerl silice),

Categoria 2 – vitroase cu umplutură cristalină (leucit sau altă sticlă cu punct de topire înalt),

Categoria 3 – cristaline (de regulă alumină) cu matrice de sticlă,

Categoria 4 – policristaline (alumină și zirconiu).

Categoria 1 : Ceramicile vitroase sunt fabricate din materiale care conțin, în general, dioxid de siliciu, care conțin diferite cantități de alumină (aluminosilicați). Alumina se găsește în natură și conține cantități variabile de potasiu și sodiu, cunoscute sub numele de feldspați. Feldspații sunt modificați în diferite moduri pentru a crea sticlă utilizată în stomatologie [17].

Aceste materiale au fost folosite prima dată pentru a realiza dinți din porțelan. S-a realizat și varianta pulbere/lichid pentru o acoperire specifică a sistemelor pe bază de alumină. Ulterior și, de asemenea, în zilele noastre se pot utiliza pentru fațetele din porțelan, folosind fie tehnica pe matriță refractată, fie pe folie de platină [17].

Proprietățile mecanice ale maselor ceramic vitroase sunt slabe, rezistența la încovoiere fiind de aproximativ 60-70 Mpa [16].

Figura 7. a. Imagine preoperatorie a unui caz care necesită restaurare. b. Imagine postoperatorie obținută prin aplicarea unor fațetete de tip pulbere-lichid [17].

Categoria 2 : Compoziția matricei vitroase este întocmai cu cea din prima categorie, diferența făcând-o cantitatea și tipul de cristale care sunt adăugate în ceramică sau au fost crescute în matricea sticloasă. Cele mai populare și utilizate cristale în prezent sunt leucitul, disilicatul de litiu și fluoropatita. Leucitele sunt elaborate în ceramica dentară prin creșterea conținutului de oxid de potasiu al sticlei de alumino-silicat. Disilicatul de litiu este constituit prin adăugarea de oxid de litiu alumino-silicatului.

Această categorie de materiale ceramice prezintă o gamă foarte largă de faze cristaline, fiind astfel împărțite în trei subcategorii [17].

Subcategoria 2.1. : Materiale ceramice vitroase cu conținut scăzut-mediu de leucit, denumite și ceramici feldspatice.Aceste materiale din subcategorie sunt utile în cazul placării scheletului metalic, nucleelor ceramice sau pentru fațetele pe matrice refractată. De regulă, acestea se găsesc sub formă de pulbere/lichid. Acest tip de materiale are în componență particule fine de leucit cu diametru de 10-20 μm și cu o distribuție omogenă a cristalelor. Aceste materiale sunt mai puțin abrazive și au o rezistență crescută la încovoiere [9] .

La aceste materiale, leucitul se adaugă pentru a obține o creștere a coeficientului de dilatare termică pentru a putea fi aplicate la metale și zirconiu [17].

Subcategoria 2.2. : Materiale ceramice vitroase cu conținut ridicat de leucite, ~50%. Inițial, se prezintă sub formă de amorfă vitroasă în jurul unor cristale de leucit, iar mai apoi, după cel de-al doilea tratament termic, crește și formează cristale care împiedică răspândirea fracturilor și produce forțe de compresiune în jurul cristalelor. Astfel, proprietățile fizice și mecanice sunt îmbunătățite : rezistență crescută la coroziune și fisuri [9].

Aceste materiale se găsesc sub formă de pulbere/lichid.

Subcategoria 2.3. : Materiale metalice vitroase pe bază de disilicat de litiu. Conține 70% fază cristalină 9. Cristalele care se formează în acest material au formă de ac și acoperă aproximativ două treimi din volumul ceramicii vitroase. Forma și volumul acestor cristale participă la dublarea aproximativă a rzistenței la încovoiere și rupere a acestor tipuri de material [17].

Aceste materiale se găsesc într-o formă presată și prelucrată.

Deși materialul conține fază cristalină în proporție mare, este foarte translucid, fapt ce se datorează indicelui de refracție relativ scăzut al cristalelor. Datorită translucidității ridicate, acest materiale se poate folosi în restaurări total ceramice (coroane, fațete).

Pentru refacerea morfologiei și culorii restaurării finale, aceste materiale pot fi utilizate ca nucleu ceramic peste care se va adăuga ceramica specială cu conținut de fluoroapatite în straturi. Acest lucru se datorează rezistenței mecanice ridicate [9,17]. Fluoroapatitul este un fosfat de calciu care conține fluor și contribuie la prorprietățile optice și coeficientului de expansiune termică ale ceramicii fațetare [17].

Categoria 3 : Aceste materiale conțin cel puțin două faze care se intersectează, extinzându-se din profunzime la suprafață. Inițial, se obține o matrice poroasă care, prin capilaritate, va fi saturată cu a doua fază sticloasă, de aluminosilicat de lantan [9].

Acest sistem s-a dezvoltat ca o alternativă a metalo-ceramicelor convenționale, dovedindu-se a fi un mare succes clinic [17].

Ceramica cristalină din această categorie prezintă rezistență ridicată la încovoiere de trei-patru ori mai mare decât a oricărei alte clase de ceramică dentară.

Categoria 4 : Ceramica monofazică este un material care se obține prin sinterizarea directă a cristalelor, fără intervenția unei matrici sticloase, ceramica conținând doar o fază cristalină. Aceste materiale pot fi : oxidul de zirconiu (ZrO2) sau oxidul de aluminiu (Al2O3) [9, 17].

Ceramica policristalină monofazică prezintă rezistență și duritate ridicate. Există mai multe tehnici de fabricare a cadrelor din ceramică solidificată. Un prim sistem constă în mascarea formei finale dorite a cadrului cu un bloc solid de material sinterizat. Acest sistem este costisitor și necesită timp pentru prelucrare, fapt care dovedește ineficient aceast tip de fabricare.

Un alt sistem, Procera, constă în presarea pe model a ceramicii care se găsește sub formă de pulbere, frezarea și sinterizarea acesteia la 1600℃. Acesta produce un nucleu dens, cu o rezistență de 600Mpa.

Zirconiul este o ceramică monofazică, care se folosește parțial stabilizat prin adăugarea de diferiți oxizi, în general ytriu (Y) – aproximativ 3% [9]. Acesta posedă proprietățo fizice unice care il fac mai puternic și mai greu decât alumina. Prezintă o rezistență la încovoiere ridicată : 900-1100 Mpa și la rupere cuprinsă între 8-10 Mpa [17].

Utilizând zirconiul, se pot realiza instaurări pentru cazuri complexe de implantare, proteze parțiale molizabile și punți totale [9].

3.3. Metode de obținere ale maselor ceramice în stomatologie

Materialele ceramice se pot clasifica și în funcție de diferitele tehnici de prelucrare în laborator datorită succesului clinic mare observat de-a lungul timpului în lucrările de știință. Aceste tehnici se împart în trei mari categorii și anume [9] :

1. Sisteme pulbere/lichid prelucrate prin sinterizare pe model refractat sau pe folie de platină.

Acest procedeu folosește ceramica clasică feldspatică asemenătoare cu cea pentru acoperirea metalo-ceramicii, rezultatele fiind spectaculoase deoarece această ceramică este vitroasă și are transluciditate bună, obținându-se o lucrare care imită perfect aspectul dintelui natural [9].

Tehnica nu necesită aparatură specială de laborator, însă este una laborioasă fiind are nevoie de trei modele pentru un uz clinic. După ce se face proba în cavitatea orală, nu se mai pot realiza arderi pentru a corecta eventualele greșeli, din acest punct de vedere fiind o tehnică sensibilă pentru tehnician. De asemenea, și pentru medicul stomatolog este o metodă delicată datorită faptului că sunt foarte fragile înainte de a le fixa [9].

O problemă a tehnicii o reprezintă rezistența scăzută la încovoiere a materialelor ceramice feldspatice (mai mică de 100MPa) [9].

Dimensiunea granulelor și cantitatea de fază cubică sunt determinate de temperatura și durata sinterizării. De asemenea, este determină și segregarea cu ytriu, care la rândul său, determină metastabilitatea, proprietățile mecanice și rezistența la degradare la temperaturi joase [18].

Materialele ceramice se vor comporta diferit în funcție de condițiile de sinterizare și de dimensiunea finală a particulelor, acest lucru datorându-se temperaturilor de sinterizare care variază între 1350 ℃ – 1600 ℃. Temperatura trebuie monitorizată cu atenție deoarece poate influența starea de oxidare și culoarea materialului [18].

În ultimii ani, tehnica se folosește pentru a obține fațete ceramice feldspatice, în special pentru redarea proprietăților optice ale smalțului, avand un strat de până la câțiva mm [9].

Figura 8. Fațete ceramice laminate pe masă refractată [20].

Etapele de obținere a fațetelor dentare pe masă refractată :

Prepararea suportului dento-parodonatal condusă de un bonded mock-up sau wax-up diagnostic pregătit anticipat

Realizarea unor bonturi mobile din ghips special prelucrat, urmată de duplicarea lor în vederea obținerii unor bonturi duplicat din masă refractată.

Realizarea unor bonturi fixe care se vor așeza în articulator

Realizarea modelului special pe care se vor putea reașeza bonturile mobile din ghips și masă refractată – se obține după tehnica Willi Geller

Ceramica se pune pe bonturile duplicat până se obține morfologia, culoarea și efectele naturale. Se sinterizează împreună c bontul refractar și se finisează fațetele.

Se scoate masa de ambalat prin microsablare și se fixează adeziv [9].

Figura 9. a. Modelul special cu bonturi mobile obținut cu tehnica Willi Geller; Stratificarea ceramicii pe bonturi mobile refractare [9].

Figura 10. c. Sinterizarea în cuptor pe bonturi a ceramicii; d. Fațete feldspatice după sinterizare [9].

Figura 11. e, f. Fațete feldspatice după separarea de pe bontul mobil prin microsablare [9].

Figura 12. g, h. Fațete feldspatice trimise în cabinet pe model Willi Geller [9].

Sisteme ceramice prelucrate prin presare

Acest sistem folosește tehnica cerii pierdute pentru a obține restaurări ceramice dentare. Tehnicienii cunosc foarte bine această metodă, folosind-o cel mai des pentru turnarea aliajelor și, în plus, aparatura necesară este mai puțin costisitoare [19].

Prima generație de ceramic dentară presată la cald era alcătuită din ceramică vitroasă cu conținut bogat de leucit cu fază cristalină 35-40%. Prezenta rezistență la încovoiere și rezistență la rupere a fracturilor duble în comparație cu ceramica feldspatică și avea un grad de porozitate de 9% [19].

Ulterior, s-au realizat îmbunătățiri, astfel că materialul din prezent are o rezistență la încovoiere, respective la rupere a fracturilor, mai ridicate datorită cristalizării suplimentare a leucitelor, care ajunge la un procent de 65%, iar porozitatea scăzând la 1% [19].

Etapele de obținere a resataurărilor ceramice presate :

Prepararea suportului dento-parodontal

Obținerea în laborator a unor modele cu bonturi fixe și mobile, precum și un model al țesutului moale

Obținerea unei machete din ceară, care poate fi de două feluri : subdimensionată, peste care rămâne loc pentru individualizare de 0,2-0,5 mm, sau de dimensiunea și morfologia restaurării dorite peste care se adaugă doar colorațiile de suprafață și luciul final

Împachetarea în masa de ambalat, realizarea tiparului și, ulterior, preîncălzirea.

Se vor introduce pentru injectare/turnare, într-un cuptor special, tiparul și lingourile de ceramic. Vor fi tratate termic și introduce, mai apoi, în tipar în fază plastică sub presiune

După presare, rezultă o restaurare cu forma și morfologia finală [9].

Figura 13. a,b. Fațete ceramice după presare cu spațiu necesar pentru individualizare [9].

Figura 14. c. Aplicarea ceramicii; d. Aspectul final, după sinterizare [9].

Sisteme ceramice obținute prin infiltrarea cu sticlă a unor structuri poroase – turnare.

Acest tip de sistem este utilizat cu succes pentru realizarea tuturor tipurilor de restaurări estetice din mase ceramice : fațete, inlay-uri, onlay-uri, coroane și punți [9].

Ceramica turnată pentru restaurări dentare a fost introdusă în anii 1990 și constă în producerea unei substructuri poroase prin sinterizare, asemănător cu tehnica metalo-ceramică, și, ulterior prin infiltrare cu sticlă de aluminosilicat de lantan [9,19]. Se produc două rețele interpenetrare, una fiind faza sticloasă, iar cealaltă faza cristalină [19].

Există trei faze cristaline și anume : Alumina (Al2O3), care prezintă rrezistență la încovoiere ridicată (450-500 MPa) și transluciditate medie, Spinelul (matrice de oxid de magneziu și alumină), care are o rezistență mecanică medie (350 MPa) și este cel mai translucid, și Zirconiu (matrice de alumină 30% și zirconiu 70%), care prezintă cea mai mare rezistență mecanică (650 MPa), dar care este și cel mai opac [9, 19].

Sistemele CAD/CAM de prelucrare a unor blocuri ceramice

Ca în oricare alt domeniu al vieții moderne, și în domeniul medicinii dentare tehnica devine mai automatizată și mai computerizată, obținându-se rezultate de o calitate mult mai apreciată, nefiind influențată de abilitățile tehnicianului ori de costurile ridicate de producție [9].

Sistemele CAD/CAM creează o imprimare optică a dintelui replicat, iar calculatorul proiectează și prelucrează restaurarea [16]. Proiectarea poate fi realizată în mai puțin de cinci minute și poate fi frezată în aproximativ zece minute, economisind, astfel, timp atât pacientul, cât și tehnicianul [21].

Utilizarea sistemelor CAD/CAM este extinsă semnificativ, astfel, are capacitatea de a restaura și obține atât fațete, inlay-uri și onlay-uri, cât și coroane și punți, dar și implanturi dentare [22].

Sistemul este alcătuit din patru componente și anume : 1. unitate de achiziționare a imaginilor, 2. software care realizează design-ul pe model virtual, 3. aparat de frezare care produce restaurarea din blocuri ceramice în cabinet sau în laborator și 4. sistem de comunicare între scanner și aparatul de frezare [9].

Figura 15. Sistemul CAD/CAM [23].

Figura 16. Realizarea unor fațete ceramice utilizând sistemul CAD/CAM pentru prelucrare pe baza unor amprente [24].

Etape de relizare a restaurărilor ceramice cu ajutorul sistemului CAD/CAM :

Scanarea imaginii se poate face ori direct în cavitatea orală cu ajutorul unui scanner intraoral (cameră video performantă capabilă să capteze cu exactitate zona de interes), ori în laborator, scanând un model de ghips realizat după o amprentă convențională sau trimisă de la cabinetul stomatologului

Figura 17. Scanarea imaginilor din cavitatea orală [25].

Apoi, software-ul va realiza rapid și concis modelul virtual 3D pe care se va modela aspectul dorit. Acest pas se poate realiza în cabinet de către medicul stomatolog sau personalul pregătit sau în laborator de către tehnician

Figura 18. Prelucrarea imaginilor și realizarea de către software a modelului virtual 3D [25].

Următoarea etapă constă în frezarea unui bloc ceramic (de regulă, din oxid de zirconiu presinterizat) care va necesita încă o ardere după procesul de frezare. Din acest motiv, blocul va fi proiectat în dimensiuni mai mari decât normal pentru a putea fi îndreptată contracția ulterioară. De asemenea, și această etapă poate fi obținută în cabinet folosind instrumente de frezare de dimensiuni mai mici și cu mai puține axe, sau în laborator cu ajutorul mașinilor de frezat care au în componență mai multe axe de frezare

Figura 19. Procesul de frezare a blocului ceramic [25].

După frezare, rezultă o infrastructură de Zirconiu cu dimensiuni perfect adaptabile la margini

Cimentarea restaurării în cavitatea bucală [ ] .

Figura 20. a. Coroane ceramice realizate prin CAD/CAM. b. Fațete ceramice realizate prin CAD/CAM [26].

Partea experimentală

Acest proiect a urmărit realizarea unor analize corecte și complete ale unui pacient folosind imagini digitale pentru a îmbunătăți aspectul estetic al zâmbetului acestuia cu ajutorul fațetelor dentare ceramice. Realizarea fațetelor a fost posibilă utilizând metoda Digital Smile Design.

Descrierea metodei utilizate.

Digital Smile Design (generarea digitală a zâmbetului) este un concept des folosit de către medicii stomatologi și tehnicieni pentru a realiza tratamente estetice, obținând cu ajutorul acestuia fațete și coroane dentare, precum și implanturi dentare. Tratamentul propus pacientului este simulat prin modificări realizate pe imaginile sau înregistrările video ale danturii acestuia.

Etape în vederea realizării fațetelor dentare :

Pacient cu dorințe estetice crescute cu abraziune dentară uniformă.

1. Procedura a început prin selectarea unei poze de zâmbet pe care s-au trasat, ulterior, linii orizontale și verticale pentru o mai bună vizualizare a dispoziției planurilor faciale și a proporționalității etajelor feței.

În continuare s-a mărit imaginea menținând linia mediană și s-au trasat 3 linii ajutătoare:

prima care unește cuspidul celor 2 canini

a doua care urmărește fața mezială a unuia dintre incisivii centrali

a treia care urmărește muchia incizală a unuia dintre incisivi.

S-a introdus în program o poză de zâmbet realizată de la apropiere cu o rezoluție mai bună.

Folosind cele 3 lini discutate la etapa 2 ca reper imagistic, se va suprapune imaginea realizată de la apropiere pentru o mai bună rezoluție a imaginii. Este foarte important ca poza realizată de la apropiere să fie facută în același plan ca poza de față.

S-a analizat linia surâsului, curbura buzei superioare, smile arc și coridorul

bucal. Apoi pe pacienet s-a măsurat lățimea incisivului central cu ajutorul căreia s-a putut realiza calibrarea riglei digitale, care a fost folosită la următoarele măsurători.

5. Folosind din nou cele 3 lini discutate la etapa 2 s-a suprapus o imagine realizată intraolar cu ajutorul depărtătoarelor și a obturatorului de plan.

6. Pentru o analiză microestetică exactă s-a folosit, în continuare, doar imaginea realizată cu obturatorul de plan negru care la rândul ei va fi mărită. Odată mărită imaginea și folosind rigla digitală se observă o deviere a planului interincisiv de 0.5 mmm la stânga pacinetului, acceptabil pentru dorințele estetice ale pacinetului.

7. Pe această imagine s-a realizat o încadrare a celor 6 dinți frontali pentru o vizualizare mai bună a formei și dimensiunii. Obturatorul de plan negru ajută pentru o vizualizare mai în detaliu a formei, ambrazurii dar și a culorii dentare.

8. S-a analizat pe această imagine poziția zenitului gingival la grupul dinților frontali, precum și înălțimea papilei dentare folosind procentul de 40% rezultat din studiul lui Stephen J.

9. Apoi pentru a vizualiza mai bine rezultatele și pentru a prezenta mai bine pacientului situația clinică, se selectează imaginea cu obturatorul negru de plan și se scade opacitatea la jumatate, astfel putându-se observa clar că nivelul zenitului la incisivii laterali este situt prea apical, dar în această situație clincă pacinetul nu dorește să schimbe poziția.

10. În continuare revenim la imaginea de la etapa 7 unde vom trasa axele dinților, precum și o linie la nivel incizal pentru a vizualiza mai ușor ambrazurile incizale.

11. Din nou s-a scăzut opacitatea pentru a analiza mai în detaliu anomaliile. Se poate sesiza orientarea greșită a axelor dentare, o lipsă a simetriei ambraziunilor dar și o dimensiune crescută a ambraziunilor la nivelul incisivi lateral – canin.

12. Revenind la imaginea originală, s-a trasat un semi cerc, corelat cu imaginile de zâmbet, s-au folosit relațiile interdentare precum și raportul ideal al lățimii cu al lungimii incisivului central pentru a crea o fundație a idealului estetic pe baza studiilor de la capitolul anterior.

13. Folosind fundația generată la punctul 12, selectăm o formă dentară potrivită pacientei. În cazul clinic de față s-au folosit dinți rectangulari, colerici potriviți aspectului și personalității pacientei.

14. În următorul pas, plecând de la incisivul central dorit și folosind raportul interdentar s-a generat forma dorită pentru toți frontalii.

15. Cu ajutorul riglei calibrate s-a măsurat înălțarea dorită pentru a putea comunica mai bine cu tehnicianul dentar.

16. S-a continuat generarea de forme dentare și pentru premolari, deoarece în cazul clinic prezentat și aceștia vor fi fațetați.

17. Strict din considerente estetice s-au înlocuit formele dentare trasate cu textură asemănătoare celei dentare. Există metode de obținere a unui rezultat digital mult mai realist, dar acest rezultat digital poate crește prea mult așteptările pacientului.

18. Se pot aplica fațetele digitale, obținute la punctul 17, peste poza cu zâmbet pentru a vizualiza integrarea lor în aspectul general.

19. Apoi s-au generat două imagini consecutive cu înainte și după pentru a aprecia mai bine schimbările atât la nivel macroestetic, cât și microestetic.

20. Folosind datele obținute până în acest moment, i se cere tehnicianului un wax-up care să corespundă cu rezultatele obținute din DSD (generarea digitală a zâmbetului). Tehnicianul va trimite un wax-up pe baza căruia putem genera în cabinet un mock-up care poate fi analizat în paralel cu DSD pentru a obține rezultatul dorit.

V. Rezultate

Estetica dentară a devenit, odată cu trecerea timpului, un aspect important pentru cât mai multe persoane. Felul în care o persoană arată este influențat de modul în care aceasta zâmbește, surâsul având un rol remarcabil în ceea ce privește stima și încrederea în sine. Îmbunătățirea sau chiar schimbarea zâmbetului se poate realiza prin mai multe metode care sunt atât eficiente și rapide, cât și puțin costisitoare. Procedurile care se pot utiliza în refacerea estetică a zâmbetului sunt următoarele : coroanele, incrustațiile și fațetele dentare, precum și implanturile dentare sau albirile profesionale.

Evoluția esteticii dentare face posibilă albirea și egalizarea chiar și a celor mai pătați, îngălbeniți sau sparți dinți, precum și repoziționarea ori modificarea acestora.

În urma discuțiilor dintre pacient, medic și tehnician, pe baza simulărilor realizate atât virtual, cât și direct în cavitatea orală prin modelare liberă, s-a ales forma finală a fațetelor ceramice pe care, ulterior, stomatologul le-a aplicat pacientului.

V. Bibliografie

[1] : Ada Cătălina Epistatu, Dumitru David, Andra Rădulescu, Dragoș Epistatu, Dragoș Stanciu, Cosmetica Dentară în practica stomatologică, Buzău, Editura MAD Linotype, 2002;

[2] : Doru Roman, Mariana Păcuraru, Ortodonție și Estetică facială ,Curs pentru anul V Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie, Târgu-Mureș, 2011;

[3] : M. Gafar, M. Sitea, C. Andreescu, Metode și Tehnici curente în Odontologie, București, Editura Medicală, 1980;

[4] : Misch C.E. – „Principles for screw-retained prosthesis – Contemporary Implant Dentistry”, Mosby, St. Louis, Missouri, pp.575–598, 1999;

[5] : Carlos Marcelo Archangelo,PhDa, Eduardo Passos Rocha, PhDb, Rodolfo Bruniera Anchieta,MSb, Manoel Martin Jr.,PhDa, Amilcar Chagas Freitas Jr., Msb, Ching-Chang Ko,PhDc, Paolo M. Cattaneo, PhDd, Influence of buccal cusp reduction when using porcelain laminate veneers in premolars. A comparative study using 3-D finite element analysis, Received 30 November 2010, Revised 25 January 2011, Accepted 27 February 2011;

[6] :F.J.T. Burkea, P.S.K. Lucarottib, Ten-year outcome of porcelain laminate veneers placed within the general dental services in England and Wales, Received 5 June 2007, Revised 27 March 2008, Accepted 29 March 2008;

[7] : www.victorkapra.ro/2015/05/dent-estet-implant/; Accesat la data 06/01/2017, ora 12:41;

[8] : Ada Council On Scientific Affairs. Direct and indirect restorative materials. JADA, Vol. 134, Copyright ©2003 American Dental Association. All rights reserved. April 2003;

[9] : Lăzărescu Florin. Incursiune în Estetica Dentară. 2013;

[10] : Future Use of Materials for Dental Restoration Report of the meeting convened at WHO HQ, Geneva, Switzerland. 16th to 17th November 2009;

[11] : Diemah F. Alhekeir, Rana A. Al-Sarhan, Abdulmohsen F. Al Mashaan. Porcelain laminate veneers: Clinical survey for evaluation of failure. Received 9 March 2013; revised 10 December 2013; accepted 26 February 2014 Available online 26 March 2014

[12] : Restoration of teeth (complex restorations)

[13] : http://filipdent.ro. Accesat la data 10/03/2017, ora 19:21.

[14] : J. Robert Kelly. CERAMICS IN RESTORATIVE AND PROSTHETIC DENTISTRY. Dental and Medical Materials Group, National Institute of Standards and Technology, Gaithersburg, Maryland 20899; email: robert.kelly@nist.gov. Annu. Rev. Mater. Sci. 1997. 27:443–68

[15] : R. Narasimha Raghavan (2012). Ceramics in Dentistry, Sintering of Ceramics – New Emerging Techniques, Dr. Arunachalam Lakshmanan (Ed.), ISBN: 978-953-51-0017-1, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/sintering-of-ceramics-new-emerging-techniques/ceramics-in-dentistry

[16] : Gary Willie Ho & Jukka Pekka Matinlinna. Insights on Ceramics as Dental Materials. Part I: Ceramic Material Types in Dentistry. Received: 12 January 2011 /Accepted: 21 February 2011 /Published online: 22 March 2011 # The Author(s) 2011.

[17] : Edward A. McLaren, DDS, MDC; and Phong Tran Cao, DDS. Ceramics in Dentistry—Part I: Classes of Materials. October 2009.

[18] : I. Denry and J.R. Kelly. Emerging ceramic-based materials for Dentistry. J Dent Res 93(12):1235-1242, 2014.

[19] : Isabelle Denry and Julie A. Holloway. Ceramics for Dental Applications: A Review. Received: 1 December 2009; in revised form: 5 January 2010 / Accepted: 7 January 2010 / Published: 11 January 2010.

[20] : http://clinicalyrdent.ro/servicii/fatete-ceramica/. Accesat la data : 07.06.2017, ora 00:10.

[21] : Gildo Coelho Santos Jr., DDS, MSc, PhD, Maria Jacinta Moraes Coelho Santos Jr., DDS, MSc, PhD, Amin S. Rizkalla, PhD, Dalia A. Madani, DDS, MSc, BSc, Omar El-Mowafy, BDS, PhD. Overview of CEREC CAD/CAM chairside system. Received: November 21, 2011 Accepted: April 11, 2012

[22] : G. SANNINO, F. GERMANO, L. ARCURI, E. BIGELLI, C. ARCURI, A. BARLATTANI. CEREC CAD/CAM CHAIRSIDESYSTEM. Department of Clinical Sciences and Translational Medicine, University of Rome “Tor Vergata” , School of Dentistry, Rome, Italy. 2014 Jul-Sep; 7(3): 57–70. Published online 2015 Apr 13.

[23] : : http://www.neoclinique.ro/galerie-detalii/72/Restaurari-Estetice-dentare-in-cateva-ore-Coroane-Dentare-Fatete-Ceramice-cu-sistemul-CEREC-la-Neoclinique/#prettyPhoto. Accesat la data 07/06/2017, ora 14.16

[24] : https://learndigitaldentistry.com/forums/topic/lava-ultimate-veneers/. Accesat la data 07/06/2017, ora 19:04.

[25] : http://aemddrleahu.ro/cu-cerec-cadcam-poti-avea-coroane-si-fatete-dentare-in-1-ora/?gclid=CMyZvvbeq9QCFUsYGwodoUYKEA . Accesat la data 07/06/2017, ora 16:43.

[26] : http://www.smileconcepts.com.au/cosmetic-dentistry/porcelain-veneers-sydney.html. Accesat la data 08/06/2017, ora 11:12.