Situare, mijloace de fixare [627933]

STOMACUL

1. ANATOMIE
Situare, mijloace de fixare
Stomacul este un organ intraperitoneal cu proiecție
abdominală și toracică situat în etajul supra – mezocolic al
cavității peritoneale unde ocupă cea mai mare parte din
loja subfrenică stângă (fig. 1). Această poziție explică pe
de o parte necesitatea folosirii unor variate căi de abord,
abdominală, toracică sau mixtă pentru rezo lvarea
diferitelor aspecte de patologie gastrică, iar pe de altă
parte explică răsunetul posibil toracic al proceselor
patologice localizate în polul gastric superior (patologie
de graniță toraco -abdominală).
Are o mobilitate apreciabilă, mijloacele sale d e fixare
fiind reprezentate mai bine la cele două exte – mrtăți prin
continuitatea sa cu esofagul și duodenul. Bursa omentală
asigură mobilitatea deplină a stomacului față de planul
dorsal, iar mezourile de pe marea și mica curbură îl
ancorează lax de organ ele vecine împiedicând răsucirea
sa.
Formă, configurație
Forma stomacului este foarte variabilă și dependentă
de o serie de factori cum sunt tonusul general al
musculaturii gastrice (stomac hiperton, ortoton, hipoton),
greutatea conținutului, presa abdo –
minală, poziția corpului. Ținând cont de variabilita – tea
formei sale, stomacul măsoară în medie 25 cm în axul
său cel mai lung, o lățime de 12 cm și o grosime de
aproximativ 8 cm. Capacitatea sa variază între 1000 si
1500 ce cu o medie de 1300 ce. (9)
Stom acul are două fețe, una anterioară, alta
posterioară, și două margini care continuă marginile
esofagului. Marginea dreaptă, cunoscută sub numele de
mica curbură este alcătuită din două segmente unul
vertical și altul orizontal, puțin ascendent, despărțite prin
„incizura angulară". Marginea stângă, denumită marea
curbură continuă marginea stângă a esofagului, formând
cu acesta, la nivelul cardiei un unghi ascuțit – „incizura
cardiacă" sau unghiul Hiss; de la acest nivel marea
curbură descrie un arc la nivelu l fornixului gastric, apoi
coboară vertical și paralel cu mica curbură pentru a se recurba spre dreapta, în regiunea orizontală (fig. 1).
Orificiul'prin care stomacul comunică cu esofagul,
cardia, se află pe versantul drept al fornixului gastric
având o formă ovalară, cu axul mare vertical.
Configurația anatomică normală a joncțiunii eso -gastrice,
deosebit de improtantă pentru buna ei funcționalitate,
este menținută astfel de o serie de factori anatomici „de
fixare" din care menționăm (fig. 2) (3): membra na freno –
esofagiană Laimer – Bertelli, acolarea dorsală a esofagului
și parțial a

regiunii fornixului gastric la nivelul ligamentului gas – tro-
frenic, pars condensa a micului epiploon, crosa arterei
gastrice stângi (ancora stomacului Moynihan), nervii
vagi (rol de suspensie), continuitatea esofagului cu
stomacul.
Pilorul, orificiul de comunicare al stomacului cu
duodenul este circular, fiind situat aproape în plan
frontal și marcat la exterior de șanțul duodeno – piloric.
Părți constitutive
>
Clasic, se admit e împărțirea stomacului în mai multe
segmente, delimitarea acestora fiind relativă.
Astfel, porțiunea verticală (pars digestoria) este
subîmpărțită în fundusul stomacului (fornix ventri – culi),
segment situat deasupra planului orizontal care trece prin
cardia și corpul stomacului (corpus ventriculi) segment
delimitat distal de perpendiculara dusă din incizura
angulară pe marea curbură. Porțiunea orizontală a
stomacului (canalis egesto – rius) este subdivizată în două
segmente, antrul piloric care continuă corpul gastric și
canalulpiloric, porțiune îngustată, terminală a stomacului,
delimitată de duoden prin șanțul duodeno -piloric în care
se află vena subseroasă prepilorică (fig. 1).
Raporturi
în afara unor procese patologice, fețele stomacului
sunt libere.
Fața anterioară se află în contact direct cu peretele
toracic corespunzător spațiului semilunar Traube (zonă
de sonoritate timpanică la percuție), cu peretele
abdominal corespunzător triunghi ului Labbe, cu fața
viscerală a lobului hepatic stâng și în mică măsură în
regiunea antrală cu lobul pătrat al ficatului (fig. 3) (9).
Fața anterioară este în consecință relativ ușor accesibilă
explorării chirurgicale prin reclinarea rebordului costal și îndepărtarea lobului hepatic stâng cu ajutorul unei valve.
Fața posterioară, constituie peretele anterior al bursei
omentale (fig. 4) prin intermediul căreia intră în raport cu
pancreasul, vasele splenice, splina, rinichiul și
suprarenala stângă, mezocolonu l trans – vers (9) (fig. 5).
Această față nu este deci accesibilă explorării
chirurgicale decât după deschiderea bursei omentale
realizată de obicei fie prin secțiu –

nea ligamentului gastro -colic, fie prin decolare colo –
epiplooică (fig. 6). Explorarea palp atorie a feței
posterioare se poate realiza și prin spargerea micului
epiploon, în zona sa avasculară (pars flaccida).
Cardia este profund situată și în consecință mai
greu accesibilă explorării chirurgicale. Acoperită de
marginea posterioară a ficatului, cardia se află la
circa 3 cm sub hiatusul esofagian al diafragmei, ea
proiectându -se la nivelul vertebrelor TI 0 -T11. P os

terior vine în raport cu pilierul stâng al diafragmei și cu
artera aortă, la stânga sa aflându -se marea tuberozitate.
Pilorul, este relativ mobil proiectându -se în poziție de
decubit dorsal la dreapta primei vertebre lombare, iar în
ortostatism la nivel ul celei de a 3 -a vertebre lombare.
Anterior este acoperit de lobul pătrat al ficatului, iar
posterior vine în raport cu vena portă, artera hepatică și
pancreasul. Artera gastrică dreaptă, ram din artera hepatică proprie, abordează stomacul la nivelul marg inii
superioare a pilorului. Reperabil cu relativă ușurință
vizual și pal – pator, pilorul, ca și prima porțiune a
duodenului este mobil și acoperit de peritoneu atât pe
fața anterioară cât și cea posterioară. Reamintim că limita
dintre porțiunea mobilă și fixă, retroperitoneală (aco – lată)
a duodenului este artera gastro -duodenală.
Raporturile stomacului cu peritoneul. Peritoneul
acoperă stomacul în întregime cu excepția feței
posterioare a cardiei și parțial al fornixului, nivel la care
foița peritoneală v iscerală posterioară se reflectă,
continuându -se cu peritoneul posterior al bursei
omentale. Peritoneul de pe fața anterioară a esofagului
abdominal, cardiei și fornixului se reflectă și continuă cu
peritoneul diafragmatic. Se formează astfel la acest nive l
ligamentul gastro -frenic prin care stomacul aderă la
diafragm. Această zonă este decolată în gastrectomia
totală sau polară superioară sau atunci când este
necesară eliberarea regiunii eso -cardiale. La nivelul
curburilor gastrice foițele peritoneale (ant erioară și
posterioară) se reunesc formând ligamente peritoneale
care leagă stomacul de organele vecine. Pe mica curbură
se formează astfel ligamentul gastro -hepatic, parte
componentă a micului epiploon (ligament eso -gastro –
duodeno -hepatic). între foițele acestui epiploon se
găsesc în vecinătatea imediată a stomacului, vasele,
nervii și limfaticele micii curburi gastrice. Porțiunea din
micul epiploon corespunzătoare stomacului este
avasculară, subțire, translucidă (pars flaccida). Cea
corespunzătoare esofa gului este densă (pars condensa)
și conține ramul hepatic al nervului vag stâng și atunci
când există o arteră hepatică stângă accesorie, ram din
artera gastrică stângă (25%) (8). Porțiunea din micul
epiploon corespunzătoare duodenului, conține în
regiunea sa liberă elementele pediculului hepatic.
Pe marea curbură, peritoneul formează succesiv:
ligamentul gastro -colic, parte a marelui epiploon ce
unește porțiunea orizontală a marii curburi cu colonul
transvers conținând vasele gastro -epiplooi – ce; ligamentu l
gastro -splenic unește segmentul vertical al stomacului cu
hilul splinei conținând între foițele sale vasele scurte și
originea arterei gastro – epiplooice stângi, ramuri ale
arterei splenice; ligamentul gastro -frenic leagă fornixul
gastric de dia – fragm.
Artere
Stomacul are o vascularizație foarte bogată cu
numeroase surse arteriale primare și secundare (8) și o
rețea importantă de colaterale intra și extra – murale (fig.
7). Această particularitate importantă pentru practica
chirurgicală, explică de exemplu imposibilitatea de a
controla o hemoragie gastrică prin ligatura extramurală a
arterelor ca și multiplele posibilități de reconstrucție

gastrică, ce se bazează pe păstrarea viabilității organului
chiar dacă se leagă 3 din cele 4 surse principale (7 ).
Patru pediculi vasculari, toți originari din trunchiul
celiac sunt considerați principalele surse arteriale ale
stomacului. Ei formează prin anastomoză două cercuri
arteriale, ale marii și micii curburi.
Cercul arterial al micii curburi este format din artera
gastrică stângă numită și coronara gastrică și artera
gastrică dreaptă sau artera pilorică. Artera gastrică
stângă, originară din trunchiul celiac abordează mica
curbură gastrică în regiunea subcar – dială descriind o
crosă; ea coboară apoi pe mica curbură divizându -se
într-o ramură anterioară și' una posterioară, ce se
anastomozează cu ramuri similare din artera gastrică
dreaptă. în prima sa porțiune, înainte de a se diviza, ea
dă naștere la una sau mai multe ramuri care
vascularizează joncțiunea eso -gastrică. Este de
menționat de asemeni posibila origine din acest segment
al arterei coronare a unei artere hepatice stângi (25%)
care într -o

proporție care nu este neglijabilă (12%) este singura
sursă de vascularizație a lobului stâng, ligatura sa
având drept consecință ischemia teritoriului respectiv
(7, 8).
Artera gastrică dreaptă, de calibru mai mic, ia
naștere din artera hepatică comună, abordând
stomacul pe marginea superioară a regiunii pilorice; ea
se divide în două ramuri care se anastomozează cu ramuri similare ale arterei gastrice stângi la nivelul micii
curburi.
Cercul arterial al marii curburi este format de
arterele gastro -epiploice stângă și dreaptă. Artera
gastro -epiploică stângă ia naștere din artera splenică,
ea ab ordând marea curbură la nivelul unirii 1/3
proximale cu 2/3 distale ale acesteia (punct de reper
pentru limita rezecției în gastrectomia 2/3). Artera
gastro -epiploică dreaptă ia naștere din artera gastro –
duodenală la marginea inferioară a primei porțiuni a
duodenului după care intră în ligamentul gastro -colic,
realizând anastomoză cu artera gastro -epiploică
stângă. Arcul arterial al marii curburi este ușor de
reperat între foițele ligamentului gastro -colic; el rămâne
la distanță de marea curbură, care este abordată de
ramurile gastrice ale acestei arcade.
în afara surselor menționate stomacul este vas –
cularizat și de alte artera de importanță secundară
(9). Astfel, polul gastric superior primește sânge din
artera diafragmatică inferioară (origine în artera aortă),
vasele scurte și artera cardio -tuberozitară posterioară,
ramuri din artera splenică. Regiunea antro -pilorică
primește ramuri suplimentare din artera mezenterică
superioară prin intermediul arterei pancreatico -duodenale
inferioare, arterei pancreati ce inferioare sau transverse,
ca și ramuri din artera hepatică prin artera
supraduodenală și din artera gastro -duodenală prin
artera pancreatico -duodenală superioară, artera
retroduodenală.
Activitatea funcțională deosebit de intensă a
stomacului presupune o bogată vascularizație a peretelui
gastric. Astfel, din arcadele anastomotice principale
situate în lungul curburilor gastrice, iau naștere
numeroase ramuri anterioare și posterioare
perpendiculare pe axul lung al stomacului. Ramuri mai
mici trec direct în peretele gastric subiacent inserției
epiploanelor. Toate aceste vase se ramifică pe suprafața
gastrică și pătrund în peretele gastric unde formează trei
plexuri bine individualizate, subseros, intramuscular și
submucos între care există numeroase conexi uni (4, 10).
Vasele mucoasei gastrice care alimentează rețelele
capilare periglandulare și din vecinătatea epi – teliului de
suprafață își au originea în plexul submucos, dar și în cel
subseros prin ramuri directe care străbat musculara și
submucoasa, fără a avea conexiuni cu vasele
submucoase. Astfel de vase se găsesc îndeosebi pe
curburile gastrice și frecvența lor crește de la cardia la
pilor. Teritoriul aferent acestor artere este independent de
teritoriile vecine alimentate de vasele din submucoasa
fiind astfel mai vulnerabile la obstrucția vasculară (4).
Caracterele particulare ale microcirculației la nivelul
micii curburi și anume un plex submucos mai puțin bine
dezvoltat ca și prezența mai frecventă a șunturilor arterio –
venoase ar explica frecvența ma i mare a ulcerului la

acest nivel (10).
Vene
Venele principale ale stomacului, însoțesc și
urmează traiectul arterelor. Vena gastro -epiplooică
stângă se varsă în vena splenică, vena gastro – epiplooică
dreaptă în vena mezenterică superioară. Venele gastrică
stângă și dreaptă se varsă direct în vena portă. La nivelul
cardiei plexul venos submucos tributar venei gastrice
stângi se anastomozea – ză cu venele esofagiene
aferente sistemului cav, realizându -se la acest nivel o
anastomoză porto – cavă, sediul de dezv oltare al varicelor
esofagiene în sindromul de hipertensiune portală.
Limfatice
Complexitatea drenajului limfatic al stomacului se
explică prin modificările mari pe care le suferă stomacul
în rotația sa din cursul vieții embrionare, rotație care va
influen ța și drenajul său limfatic.
Stomacul prezintă o bogată rețea de limfatice
intramurale. Din plexul limfatic submucos, limfa este
colectată de canale limfatice care străbat musculara
gastrică și se varsă într -un plex subseros de la care
pleacă colectoare ex tragastrice. Limfaticele stomacului
proximal se anastomozează cu cele ale esofagului distal.
Există de asemeni comunicări între limfa stomacului și
cele ale duodenului, dar acestea sunt mai puțin
numeroase.
Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic
( 1 , 5 , 6) (fig. 8):
• zona I – cuprinde regiunea superioară a micii
curburi, limfa fiind drenată în ganglionii din jurul arterei
gastrice stângi;
• zona II – regiunea distală, antrală a micii curburi
este drenată în ganglionii suprapilorici;
• zona III – cuprind e porțiunea proximală a marii
curburi, cu drenaj în ganglionii grupați în jurul arterei
gastro -epiploice stângi;
• zona IV – cuprinde regiunea antrală a marii curburi;
drenează limfa în ganglionii gastro -epiploici drepți și cei
subpilorici.
Cercetările n umeroase din ultimele decenii legate
îndeosebi de patologia neoplazică a stomacului au adus
multe date privitoare la sistematizarea drenajului limfatic
al stomacului. Astfel, cercetătorii japonezi din cadrul
JRSGC (Japonese Research Society for the Study o f
Gastric Cancer) recunosc 16 stații limfatice care
înconjoară stomacul, numerotate de la 1 la 16: 1,3, și 5
pe mica
curbură, 2,4 și 6 pe marea curbură, 7 pe artera gastrică
stângă, 8 pe artera hepatică comună, 9 pe artera celiacă,
10 și 11 pe artera splen ică, 12 până la 16 grupe
ganglionare mezenteriale și aortico – cave (2). Stațiile
ganglionare în care drenează limfa gastrică au fost
sistematizate în 3 compartimente, cointeresate succesiv
de metastazarea neoplazică (5, 6):
• compartimentul I: ganglionii mar ii și micii curburi
gastrice (stațiile 1 -6);
• compartimentul II: ganglionii trunchiului celiac, a
pediculului hepatic si a celui splenic (stațiile 7 – 11);
• compartimentul III: ganglionii paraaortici și
mezenteriali (stațiile 12 -16).
Dacă stațiile limfatice g anglionare din
compartimentele I și II sunt accesibile chirurgiei
oncologice, cointeresarea celor din compartimentul III
rămâne în afara acesteia și este considerată din punct de
vedere prognostic ca o metastază viscerală la distanță.
Limfadenectomia în pr imul compartiment se realizează în
funcție de localizarea neoplasmului prin gastrectomie
subtotală sau totală cu ridicarea micului și marelui
epiploon în timp ce limfadenectomia în cel de -al doilea
compartiment presupune pentru realizarea ei ridicarea
odată cu stomacul a foiței superioare a mezocolonului
trans – vers și a peritoneului bursei omentale, manevră
care permite disecția traiectelor vasculare menționate.
Inervatie
9
Inervația stomacului este autonomă și dublă,

parasimpatică și simpatică.
Inervația parasimpatică (fig. 9) se face prin cei doi
nervi vagi, fibrele având originea în nucleul dorsal al
vagului din planșeul ventriculului IV. La nivelul esofagului
abdominal ambii vagi se prezintă sub formă de trunchiuri
nerovase; este nivelul la care se exec ută vagotomia
tronculară pe cale abdominală.
Vagul drept sau posterior se găsește cel mai des sub
formă de trunchi unic și voluminos, fiind situat profund, pe
fața posterioară a esofagului, între acesta și aortă. El
furnizează o ramură pentru plexul celiac , păstrată în
vagotomia selectivă, coboară de -a lungul micii curburi
furnizând 6 -7 ramuri pentru fața posterioară a fornixului și
corpului gastric, ramuri secționate electiv în vagotomia
ultrase – lectivă, pentru a se termina pe fața posterioară a
antrului gastric (nervul antral posterior Latarjet).
Vagul stâng sau anterior, situat imediat sub
peritoneu pe fața anterioară a esofagului abdomi –

nai, se poate prezenta sub formă de trunchi unic, dublu
sau chiar mai multe ramuri. El furnizează o ramură
hepatică, aflată în pars condensa a micului epiploon cu
destinație hepato -biliară, ram care se păstrează în
tehnica vagotomiei selective, coboară apoi de -a lungul
micii curburi furnizând un număr variabil de ramuri pentru
fața anterioară a fornixului și corpului gas tric, secționate
electiv în vagotomia ultraselectivă, și ajunge în final sub forma nervului antral anterior (Latarjet) în regiunea
antrală.
Trunchiurile nervilor vagi sunt constituite în proporție
de 90% din fibre aferente ce transmit informații din tractu l
gastrointestinal către sistemul nervos central și numai
10% sunt motorii sau secre – torii.
inervația simpatică își are originea în segmentele
medulare T5 -T10. Fibrele simpatice părăsesc rădăcina
nervului spinal corespunzător prin ramurile comunicante
cenușii ajungând în ganglionii prever – tebrali. De aici
fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare
splanchnic la plexul celiac unde fac sinapsă cu al 2 -lea
neuron simpatic. Fibrele postsinaptice ajung la stomac
însoțind vasele. Durerea de origi ne gastroduodenală este
transmisă prin fibrele aferente simpatice care trec fără si –
napsă de la stomac la rădăcinile dorsale ale nervilor
spinali.
în afara componentei extrinseci a inervației pe care
am descris -o, stomacul, ca întreg tubul digestiv, mâi a re
o componentă intrinsecă. Sistemul nervos intrinsec este
o rețea autonomă, complexă de neuroni interconectați,
care controlează activitatea locală. Aceste funcții care
includ atât activitatea secretorie cât și cea motorie sunt
cele care persistă după den ervarea extrinsecă.
Structura peretelui gastric
Peretele gastric are o grosime apreciabilă și este
alcătuit din mai multe straturi (tunici) distincte.
Seroasa este reprezentată de peritoneul visceral a
cărui descriere a fost făcută mai sus. Este un strat c u
mare putere de plasticitate având în același timp o
rezistență apreciabilă de care se ține cont în suturile
gastrice.
Musculara gastrică este foarte bine dezvoltată, ea
fiind substratul întinsei activități motorii a peretelui gastric.
Are o grosime medie de 2 mm, dar aceasta este variabilă
în funcție de regiunea considerată: foarte groasă la
nivelul antrului în vecinătatea pilorului, este mai subțire
pe marea curbură și îndeosebi la nivelul fornixului gastric.
Musculara gastrică se compune din 3 straturi succesive
din afară -înăuntru: stratul longitudinal, stratul circular
(formează sfincterul piloric) și stratul oblic (specific
stomacului)
Submucoasa este alcătuită din țesut conjunctiv lax și
conține o rețea vasculară importantă, limfatice și plexul
nervos Meissner. Acest strat este slab aderent la
musculoasă și intim aderent la mucoasă. Din aceste
motive, la secțiunea peretelui gastric, sero -musculoasa
se retracta, submucoasa fiind solidară cu mucoasa; se
poate realiza cu ușurință hemostaza vaselor
submuco ase. Este considerată un strat de rezistența în
suturile digestive.
Mucoasa, în exces față de submucoasa, formează o

multitudine de pliuri, unele longitudinale orientate în axul
mare al stomacului, îndeosebi în vecinătatea micii curburi
(șoseaua gastrică), altele mai mici orientate transversal
situate îndeosebi pe marea curbură și fețele stomacului.
Mucoasa, în opoziție cu submucoasa este friabilă și
deci puțin rezistentă la sutură. Ea nu are o grosime egală
pe toată întinderea stomacului, fiind subțire și mai fragilă
în regiunea cardială și a fornixului (1 mm și chiar mai
puțin), mai groasă (2 mm) și de consistență mai fermă în
regiunea antropi –
lorică, fapt care permite decolarea ei mai ușoară de
restul peretelui gastric.
Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric
unistratificat cu celule de tip mucoid delimitându -se net,
fără tranziție, de epiteliul pavimentos stratificat al
mucoasei esofagiene – la nivelul cardiei de -a lungul unei
linii neregulate (linia Z). Celulele epi – teliale sunt de tip
mucoid , conținând granule de mucină – către polul extern.
Glandele gastrice, extrem de numeroase, sunt de tip
tubular și se deosebesc după regiunile stomacului în care
se află. Glandele cardiale se găsesc într -o zonă limitată
(0,5-4 cm) din jurul cardiei, fiind alcătuite din celule
producătoare de mucus. Glandele fundice sau gastrice
proprii sunt localizate la nivelul fornixului și corpului
gastric și cuprind în structura lor 3 tipuri de celule: celule
mucoide se- cretoare de mucus dispuse către gâtul
glandei, celule principale sau de zimogen aflate în
porțiunea distală a glandei care secretă pepsinogenul și
celule parietale, mai mari, depărtate de lumenul glandular
cu care comunică prin capilare extrace – lulare și care
secretă acidul clorhidric. Glandele pi – lorice sunt
localizate în regiunea antrală fiind alcătuite predominent
din celule asemănătoare cu celulele mucoase din gatul
glandelor fundice. Antrul gastric este de asemenea sediul
celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt
celulele G, responsa bile de secreția de gastrină.
FIZIOLOGIE
Stomacul are o intensă activitate funcțională, motorie
și secretorie, exocrină și endocrină, el având o acțiune
bine determinată în primele faze ale digestiei.
Funcția motorie
9
Funcția motorie a stomacului cuprinde capacitatea de
preluare și depozitare, de frământare și amestecare cu
sucurile digestive a bolului alimentar, ca și evacuarea
intermitentă a conținutului digestiv, devenit chim gastric
în duoden (fig. 10).
Activitatea motorie este net diferită în stomacul
proximal (fornix și segment proximal al corpului), față de
cel distal (segment distal al corpului și antru). Stomacul proximal are o activitate motorie de tip
tonic, aflată predominent sub control vagal. Odată cu
pătrunderea alimentelor în stomac, tonusul mus-

culaturii gastrice se adaptează conținutului, astfel încât
presiunea din interiorul său nu se modifică semnificativ.
Această scădere a contracției tonice a musculaturii
stomacului proximal la pătrunderea bolului alimentar
asigură funcția de rezervo r a stomacului, fiind cunoscută
sub numele de „relaxare receptivă". Acomodarea
receptivă a stomacului se reduce prin vagotomie.
După pătrunderea bolului alimentar în stomac,
dispozitivul anatomic și funcțional al joncțiunii eso –
gastrice împiedică în mod n ormal refluxul gastro –
esofagian. Acest mecanism nu este încă pe deplin
explicat fiind incriminați o serie de factori din care mai
importanți sunt (3) (fig. 11):

• existența la nivelul esofagului distal a unei zone cu
presiune crescută (sfincter funcțional ) căreia nu îl
corespunde un sfincter anatomic propriu -zis. Presiunea
acestei zone are în medie 20 mm coloană Hg, mai mare
cu 5 -10 mmHg decât cea din stomac. Este considerat
elementul central din mecanismul antireflux;
• mecanismul valvular al unghiului card io-tube-
rozitar Hiss căruia îl corespunde în interior valvula
Gubaroff, adevărată clapetă a cărei închidere este
favorizată de umplerea, deschiderea fornixului gastric;
• dispoziția pilierului diafragmatic drept care intervine
în menținerea angulației eso -gastrice.
Stomacul distal, denumit și „pompa antropilorică"
este sediul unor unde peristaltice regulate (3/minut) care
au rolul de a amesteca și micșora părțile componente ale
conținutului gastric și de a propulsa în final chimul gastric
rezultat (masă semi lichidă cu reacție acidă) prin pilor în
duoden. Părțile solide din conținutul gastric insuficient
micșorate sunt readuse în stomacul proximal unde suferă
transformarea necesară. Centrul de coordonare al
acestei activități peristaltice din stomacul distal c u
activitate de pacemaker se aflăîntr -un grup de celule
mienterice aflat în segmentul vertical al marii curburi (5).
La acest nivel iau naștere stimuli electrici cu propagare
antrală, care determină producerea undelor musculare
contractile. Activitatea per istaltică antrală este stimulată
de distensia peretelui gastric și inhibată de mecanisme
cu punct de plecare duodenal în care osmolaritatea,
aciditatea și conținutul în grăsimi al chimului au o
importanță deosebită. Coordonarea motilității antrale,
piloric e și duodenale asigură evacuarea ritmică a
conținutului gastric în duoden și în același timp împiedică
refluxul duodeno – gastric prin închiderea sfincterului
piloric. Variatele influențe asupra motilității gastrice se realizează pe cale nervos -vegetativă ( vagul este nervul
stimulant al peristalticii, simpaticul cel inhibitor) și pe cale
umorală prin acțiunea unor hormoni (adrenalina, insulina,
enterogastronul etc.) Cunoașterea motilității gastrice și a
particularităților ei în funcție de segmentele, constit utive
ale stomacului, explică modificările diferite ale acestei
funcții sub influența diferitelor variante de vagotomie; în
timp ce vagotomia supraselectivă influențează numai
tonusul receptiv din segmentul proximal, peristaltica
evacuatorie antrală fiind păstrată, vagotomia tronculară le
modifică profund pe amândouă prin suprimarea iner –
vației vagale din ambele segmente.
Durata evacuării gastrice este apreciată în medie la
3-4 ore fiind în funcție de calitatea alimentelor
ingerate. Astfel lichidele și alimentele semisolide
părăsesc rapid stomacul în timp ce alimentele solide sunt
evacuate mai lent și în funcție de compoziția lor chimică:
mai lent lipidele, mai repede proteinele și îndeosebi
glucidele.
Funcția secretorie
9
Secreția exocrină
Secreția exocrină a stomacului este rezultatul
activității secretorii a mucoasei gastrice care are o
suprafață de 800 cm2. Sucul gastric este un lichid incolor,
limpede sau ușor opalescent, cu un pH acid cuprins între
0,8-1,5, ce conține apă, electroliți, HCI, ferm enți, mucus,
factor intrinsec. Cantitatea secretantă în 24 h este între
1,5 și 3 litri.
Secreția acidă a stomacului, reprezentată de HCI își
are originea în celulele parietale sau oxintice din glandele
regiunii fundice și ale corpului gastric.
Se apreciază că stomacul uman conține un miliard de
astfel de celule. Secreția bazală sau de repaus (B.A.0 –
basal acid outpuf) este de 2 -5 mEq/ oră de HCI; secreția
stimulată, de exemplu prin testul cu pentagastrină (M.A.O
– maximal acid outpuf) ajunge la valori cupr inse între 22 –
25 mEq/h de HCI (7).
Cercetări recente au pus în evidență la suprafața
celulei parietale receptori pentru histamină, acetilcolină și
gastrină (7). Fiecare din acești factori poate stimula el
însuși secreția acidă, acțiunea lor combinată având ca
rezultat creșterea secreției acide. Receptorul histaminic
poate fi neutralizat prin substanțele blocante de receptori
H2, cel acetil – colinic prin vagotomie, iar cel gastrinic prin
antrecto – mie. Receptorii secretagogi ai celulelor parietale
pentru ace tilcolină, histamină și gastrină determină în
ultima instanță secreția de HCI printr -un mecanism
specializat de transportor de ioni numit pompa de protoni.
Celula parietală realizează cu ajutorul pompei de protoni
un gradient de concentrație al ionilor de hidrogen (H+) de
la 0,4 -0,5 mEq/l cât este în plasmă, la 160 mEq/l cât este
în sucul gastric, concentrare care se face cu un mare

consum de energie (transferul unui ion de H+ necesită în
aceste condiții 10 000 kcal). Toate formele de stimulare a
secreției acide pot fi blocate prin agenți care acționează
ca inhibitori ai pompei celulare parietale de protoni
(Omeprazol, Lansoprazol, Panto – prazol).
Acidul clorhidric este deci un constituent fiziologic al
sucului gastric cu rol important în desfășurarea digest iei:
activează pepsinogenul, contribuie la formarea de acid –
albumine ușor digerabile, solu –
bilizează colagenul și nucleoproteinele, precipită
cazeinogenul din lapte, stimulează secrețiile digestive
subiacente, împiedică dezvoltarea germenilor aduși cu
alimentele în stomac.
Fermenți. Principalul ferment al sucului gastric este
pepsina secretat de celulele principale ale glandelor
gastrice într -o formă inactivă – pepsino – gen. Activarea se
face în mediul acid al stomacului sau de către pepsina
însăși printr -un mecanism autocatalitic. Au fost
identificate până în prezent 7 tipuri de pepsinogene în
sucul gastric uman. Secreția de acid și de pepsinogen
este în general concordantă, stimularea și inhibarea lor
făcându -se prin aceleași mecanisme. Pepsina realizează
degradarea parțială a proteinelor până al stadiul de
polipeptide (peptone), elemente importante de stimulare
a secreției de gastrină și colecistochinină. Digestia și
coagularea laptelui la om se fac tot datorită pepsinei și nu
datorită labfermentului prez ent în stomacul animalelor
tinere.
De menționat și prezența lipazei gastrice cu activitate
redusă la adult (pH optim 4 -5) activă însă la sugar unde
determină hidroliza grăsimilor emul – sionate.
Mucusul gastric este secretat de epiteliul de înveliș și
de celulele mucoide ale glandelor pilorice și cardiale. Are
o structură glicoproteică. Producția sa este stimulată de
excitanți ai mucoasei gastrice și prin mecanisme
colinergice. El formează pe suprafața mucoasei gastrice
un strat cu o grosime de 1 -1,5 mm cu rol de protecție față
de agresiuni mecanice, termice, chimice și de
autodigestie clor – hidropeptică.
Capacitatea mucoasei de a menține o diferență
(gradiente) importantă de pH între mediul puternic acid al
sucu lui gastric (pH 1 -2) și mediul tisular ușor alcalin (pH –
7,4) al mucoasei gastrice este cunoscută sub numele de
„barieră mucoasă". Alterarea acestei bariere are ca
rezultat retrodifuziunea ionilor de hidrogen în peretele
gastric și deci producerea fenomenul ui de autodigestie,
factor esențial în geneza bolii ulceroase.
La constituirea barierei mucoasei contribuie: 1)
stratul de mucus de la suprafața mucoasei impregnat cuț –
ICOS secretat de celulele epiteliului de înveliș care
încetinește penetrația H+ către el ementele celulare ale
epiteliului de înveliș; 2) stratul celulelor epiteliului de
suprafață cu așa -numitele „legături puternice" (tight
junctions) intercelulare care împiedică transportul de
substanțe între celule, și 3) microcirculația din mucoasa gastric ă, foarte activă, care îndepărtează rapid H+
retrodifu – zată și contribuie la formarea unui transsudat
bogat în HCO; și Na+.
Factorul intrinsec este o mucoproteină cu greutate
moleculară de 60 000, secretat ca și HCI de celulele
parietale ale glandelor fun dice. împreună cu vitamina Bl2
adusă prin alimente (factor extrinsec) formează un
complex care ajuns în ileonul terminal eliberează
vitamina Bl 2 care este re – zorbită. Prin atrofia mucoasei
gastrice sau în urma gastrectomiei totale (după epuizarea
rezerve lor de vitamina B12) este împiedicată absorbția
de vitamina Bl2, consecința fiind apariția unei anemii
megaloblastice (anemie pernicioasă).
Secreția endocrină
Au fost izolate mai multe peptide active biologic
produse în peretele gastric fie în celule de ti p endocrin
din mucoasă (gastrină, somatostatină), fie la nivelul
nervilor autonomi (VIP, substanța B, ence – falină etc).
Gastrină este cel mai cunoscut dintre acești hormoni.
Locul său de producere se află în regiunea antrală, fapt
care explică locul antre ctomiei în suprimarea secreției
gastrice de tip humoral. Este de menționat întinderea
variabilă a zonei cu „funcție antrală" care este
determinată de structura histo – logică a mucoasei
capabile să secrete gastrină. Clasic limitată la zona
situată distal de unghiul gastric, prin studii de histochimie
s-a găsit în unele cazuri întinderea acesteia în segmentul
vertical al stomacului, îndeosebi pe mica curbură.
Acțiunea gastrinei este multiplă constând în
stimularea secreției clorhidropeptice, stimularea moti –
lității gastrice, ca și o acțiune trofică asupra mucoasei
corpului și fornixului gastric.
Măsurarea prin metode radioimunologice a gastri –
nemiei arată la individul normal pe nemâncate valori
cuprinse între 20 -100 pg/ml.
Somatostatină are o semnificație im portantă în
fiziologia gastrică ca și în tratamentul diferitelor domenii
de patologie gastroenterologică. Peptidul este secretat
sub acțiunea unor stimuli lumenali, hormonali și nervoși
de către celulele endocrine din mucoasa gastrică, dar și
din pancreas, intestin ca și din neuronii din sistemul
nervos central și periferic.
Cea mai importantă funcție gastrică a somato –
statinei este reglarea secreției acide și secreției de
gastrină. Hormonul are o acțiune inhibitorie, scăzând
aciditatea și eliberarea de ga strină.
Reglarea secreției gastrice
Funcția secretorie a stomacului este reglată de un
complex de factori în care un rol central îl ocupă stimulii
nervoși centrali și periferici și factorii umo
rali, îndeosebi gastrină. Sunt cunoscute trei faze ale
secreției gastrice.

Faza cefalică este mediată vagal fiind declanșată de
o serie de excitanți cum sunt vederea, mirosul, gustatul
alimentelor, prin declanșarea de reflexe condiționate etc.
Vagul acționează prin stimularea directă a celulelor
parietale ca ș i prin stimularea secreției de gastrină. Ea
încetează odată cu umplerea stomacului, creșterea
valorilor gastri – nemiei, administrarea de substanțe
anticolinergice, vagotomie.
Faza gastrică este pedominent umorală prin
eliberarea gastrinei în principal prin excitația mecanică și
chimică a antrului gastric de către conținutul stomacului.
Faza intestinală începe la 2 -3 ore după ingestia
alimentelor odată cu ajungerea chimului în jejunul
proximal. Stimularea secreției gastrice în această fază s –
ar face prin int ermediul unor hormoni care însă nu sunt
încă bine individualizați.
în realitate mecanismele secreției gastrice sunt mult
mai complexe și se întrepătrund. Astfel, concomitent cu
factorii de stimulare menționați în cele trei faze
acționează de asemeni și fac tori frenatori asigurându -se
astfel un echilibru funcțional optim de care depinde în
final funcționarea în condiții normale a stomacului.