Sistemul de Ocrotire a Sanatatii Praticat In Germania

Sistemul de ocrotire a sănătății praticat în Germania

Capitolul 1. Necesitatea și rolul sistemelor de ocrotire a sănătății populației

Necesitatea sistemelor de ocrotire a sănătății populației

Ocrotirea sănătății este un complex de măsuri luate de stat pentru prevenirea bolilor, întărirea și refacerea sănătății, prelungirea vieții și a capacității de muncă a oamenilor.

Dreptul la ocrotirea sănătății este un drept universal care își găsește consacrarea atât în Declarația Universală a Drepturilor Omului (“Orice persoană are dreptul la un nivel de viață corespunzător asigurării sănătății sale, la îngrijire medicală și la serviciile sociale necesare”), cât și în Pactul Internațional cu privire la drepturile economice, sociale și culturale prin care este consacrat dreptul pe care-l are orice persoană de a se bucura de cea mai bună sănătate fizică și mintală, pe care o poate atinge prin luarea de măsuri necesare pentru a asigura:

scăderea mortalității noilor născuți și a mortalității infantile, precum și dezvoltarea sănătoasă a copilului;

îmbunătățirea tuturor aspectelor igienei mediului și a igienei industriale;

profilaxia și tratamentul maladiilor epidemice, endemice, profesionale și a altora, precum și lupta împotriva acestor maladii;

crearea de condiții care să asigure tuturor servicii medicale și un ajutor medical în caz de boală.

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătății populației. Ele sunt obligatorii și funcționează descentralizat, pe baza principiului solidarității și subsidiarității în colectarea și utilizarea fondurilor, precum și a dreptului alegerii libere de către asigurați a medicului, a unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate. De asemenea, pot funcționa și alte forme de asigurări de sănătate care acoperă riscuri individuale, în diferite situații speciale. Se pot organiza și societăți private de asigurări de sănătate. Aceste asigurări nu sunt obligatorii.

Având în vedere dispozițiile legale în vigoare putem defini asigurările sociale de sănătate ca un “ansamblu de norme juridice prin care se reglementează îngrijirea medicală a salariaților și a altor categorii de persoane prin intermediul serviciilormedicale, medicamentelor, materialelor sanitare și dispozitivelor medicale, urmărindu-se îndeplinirea de calitate a acestor prestații de către casele de asigurări sociale de sănătate ce funcționează pe baza fondurilor constituite în acest scop”.

Ocrotirea sănătății nu este numai o problemă de asistență medicală, ci și o problemă cu un profund caracter social, făcând parte integrantă din ansamblul condițiilor social-economice de dezvoltare. Politica sanitară este parte integrantă a politicii sociale și pentru înfăptuirea ei, în numeroase țări ale lumii, se cheltuiesc resurse financiare importante. Cheltuielile pentru sănătate prezintă o tendință de creștere datorită unor factori, cum sunt:

amplificarea nevoilor de ocrotire a sănătății ca efect al creșterii numărului populației și modificării structurale;

accentuarea factorilor de risc;

creșterea costului prestațiilor medicale, atât ca urmare a introducerii în practica medicală a unor noi mijloace de investigație, tratament, cât și o sporire a numărului cadrelor medicale.

Activitatea de ocrotire a sănătății populației, ca producătoare de servicii publice în domeniul necomercial și fără profit al economiei de piață, contribuie nu numai la ameliorarea stării de sănătate a populației țării, ci și la realizarea produsului intern brut, atât indirect, prin consumul de medicamente și aparatură medicală produsă de agenții economici din țară, cât și prin valoarea adăugată direct de către prestațiile forței de muncă din domeniu, valoare care este egală cu suma salariilor plătite din buget (deci, din banii încasați de la contribuabili) ori de către societatea de asigurări, sau prin taxele plătite direct de persoanele consultate sau tratate.

Volumul total al cheltuielilor pentru ocrotirea sănătății depinde, atât de nivelul de dezvoltare al economiei naționale, cât și de creșterea veniturilor în bani ale populației. Până la inventarea sistemului de asigurări medicale, în toată lumea, pacienții plăteau direct medicilor costul consultației și al tratamentului. Cu toate că era un sistem practic, era discriminatoriu, deoarece, pentru a putea apela la medic, pacientul avea nevoie de bani.

Devenind generală, ocrotirea sănătății a luat un caracter public, din care cauză nu se mai poate face azi prin schimb direct și care să mai fie în plus și cu profit (ca rezultat al concurenței de pe piață) pentru furnizorii de servicii. Și, cele mai importante motive care fac ca azi schimbul direct să nu fie rațional ar fi următoarele:

din cauza caracterului aleatoriu al îmbolnăvirilor, este imposibil să se știe care este, în timp și spațiu, necesarul de consultații, tratamente și intervenții chirurgicale;

numărul de medici, de personal ajutător și de instituții de tip spital este direct proporțional cu numărul de locuitori, dar mai este influențat și de starea de sănătate a populației, de nivelul ei de bunăstare și de condițiile de climă și de altitudine;

nu toată lumea are nevoie în același timp de consultații, tratamente și intervenții de natură medicală;

ca sistem care se practică prin contactul direct dintre pacient și medic, domeniul de circulație al informațiilor necesare funcționării pieței este foarte limitat și nu ar putea exista decât în cazul unei concurențe locale;

costul ridicat al unora dintre prestații (dializa, cancerul, înlocuirea de organe) face ca acestea să fie inaccesibile tuturor locuitorilor țării;

deoarece prevenirea unor boli (cum ar fi SIDA, cancerul, tuberculoza, sifilisul, boala Alzheimer, Parkinsonul etc.) și cercetarea științifică din domeniul medical necesită sume mari de bani, care le fac să nu prezinte interes pentru sectorul privat de afaceri.

pentru ca piața să fie funcțională și în domeniul sănătății, ar fi nevoie ca între furnizorii de servicii medicale să existe o concurență activă, ceea ce ar însemna ca prioritatea s-o reprezinte prețul cerut pentru consultație sau tratament, și nu suferința sau viața pacientului.

Un bun sau un serviciu public este caracterizat, în primul rând, printr-o necreștere a costurilor de producție odată cu creșterea numărului de consumatori.

A doua caracteristică este aceea că, odată ce sunt produse, devin disponibile pentru toți locuitorii, fără ca utilizarea lor să poată fi restricționată. Justiția, armata, poliția, sănătatea, învățământul între 6 și 18 ani, administrația guvernamentală și a localităților sunt la dispoziția tuturor locuitorilor țării, indiferent dacă aceștia plătesc sau nu impozite, dacă sunt copii sau bătrâni, salariați sau șomeri și sunt neinfluențate de mărimea veniturilor beneficiarilor, de sex, religie sau naționalitate. Și, ca atare, nu pot fi oferite prin mecanismul normal de piață, deoarece, odată produse, ele sunt fie ineficiente economic și deci neatractive pentru sectorul producătorilor privați, fie că locuitorii nu pot fi determinați să plătească utilizarea.

1.2 Modele de sisteme de ocrotire a sănătății practicate în țările dezvoltate

Organizarea, finanțarea și infrastructura sistemelor de sănătate sunt importante pentru a putea înțelege structura și caracteristicile individuale ale sistemelor de sănătate din țările dezvoltate ale Uniunii Europene.

Până în anul 1930, existau doar două modele de state ale bunăstării și anume:

a) modelul european continental, de tip corporatist- era caracterizat prin obligativitatea contribuției la sistemele de asigurări sociale, statul având un rol foarte importane în menținerea diferențierilor de status dobândit;. modelul acesta reflectă economia politică paternalistă, etatistă și conservativă a capitalismului timpuriu în țări ca Franța, Germania și Austria;

b) modelul liberal (statele anglo-saxone), avea la baza funcționării sistemele tradiționale de ameliorare a sărăciei și de încurajare a soluțiilor și aranjamentelor pe piața privată.

În urma celui de-al doilea Război Mondial, statele anglo-saxone și-au reformat sistemul tradițional de protecție socială. Tot în aceeași perioadă și statele scandinave au recurs la modificări în sfera asigurărilor sociale de, adoptând un sistem de protecție socială bazat pe solidaritate socială și universalism.

Esping-Andersen identifică trei modele de state ale bunăstării:

statul bunăstării conservator-corporatist (Austria, Germania, Franta,

Italia);

statul bunăstării social-democrat (Suedia, Norvegia, Danemarca);

statul liberal-rezidualist (SUA, Canada, Australia).

Toate aceste sisteme de sănătate au rolul să satisfacă nevoile populației în materie de servicii medicale. Este important de știut în ce măsură cererea de sănătate reflectă într-o manieră adecvată nevoile reale ale populației și în ce măsură oferta de îngrijiri medicale și utilizarea serviciilor de sănătate sunt satisfacătoare.

Pe plan mondial se produc schimbări în sistemele de sănătate, schimbări care urmăresc eliminarea sau reducerea disfuncțiilor apărute atât în țările democratice cu o economie de piață stabilă, cât și în țările care au avut o economie bazată pe monopolul de stat al factorilor de producție cu un sistem de planificare centralizat, rigid și de comandă.

Modelul sistemului de asigurări sociale de sănătate (SAS) -tip Bismark

Sistemul de asigurari de tip Bismark, a preluat denumirea după numele lui Otto von Bismarck , cancelar al celui de-al doilea Reich. Acesta a introdus, pentru prima oară în Europa, un sistem legal de asigurari sociale.

În anul 1881 Bismarck introduce pentru prima oară un sistem de asigurări sociale de stat obligatoriu, adăugând la acesta în anul 1883 plățile pentru cazuri de boală, în anul 1884 asigurările împotriva accidentelor de muncă și în anul 1889 o schemă comprehensivă de pensii de varstă și invaliditate. O importanță deosebită în cazul acestui sistem se caracterului obligatoriu, asociat contractelor de munca. Sistemul este suportat de către trei părți: angajator, angajat și stat.

Acest tip de sistem de asigurare socială de sănătate este utilizat și funcționează în țări precum Olanda, Austria, Belgia, Germania și Franța .

Principalele caracteristici ale acestui tip de sistem sunt :

finanțarea se face în general din contribuția obligatorie a tuturor salariaților și se raportează la venit și taxele generale ;

nu are acoperire totală deoarece cei care nu sunt înscriși în câmpul muncii nu pot avea acces la acest sistem ;

gestionarea fondurilor se realizează prin intermediul agențiilor ;

aceste agenții au menirea să întocmească contracte cu spitalele și medicii de familie pentru serviciile ce urmează a fi oferite ;

contractele cu practicienii au la baza finanțarea taxăserviciu, taxăprestație, iar cu spitalele prin bugete globale.

Avantajele oferite de practicarea acestui sistem sunt legate de performanțele medicale situate la un nivel relativ înalt.

Pe lângă aceste avantaje pot fi enumerate și o serie de dezavantaje precum :

cheltuieli foarte mari;

costuri de admnistrare ridicate;

consum mare de fonduri;

apariția unor fenomene de tip: selecție adversă (se refuză asigurarea costisitoare prin volum înalt al consumului sau costul ridicat al prestațiilor ) și risc moral (la un serviciu al cărui preț este zero, cererea depășește întotdeauna oferta).

Modelul serviciului național de sănătate (SNS) – tip Beveridge

Acest model a fost inspirat de Raportul din 1942 al lui Beveridge care oficializa organizarea adoptată de Suedia pe perioada anilor 1930. Întreaga Europa de Vest a adoptat sau mentinut acest model dupa cel de-al doilea război mondial.

Acest model a fost gândit și implementat de către britanici și a funcționat și funcționează în țări precum Danemarca, Finlanda, Norvegia, Suedia, Anglia, Italia, Grecia, Portugalia, Islanda, Spania.

Parlamentul are rolul să controleze impozitele generale (circa 85% din suma fondurilor pentru serviciile de sănătate), bugetele de stat, taxele generale, asigurările cu contribuție variabilă în funcție de salariu (de la 0%, 2%, 3,85%, pană la 10% din salariu; de exemplu, în Marea Britanie sunt scutite de la contribuție persoanele cu un salariu mai mic de 3.224 de lire sterline/an).

Caracteristicile principale ale acestui serviciu național de sănătate sunt:

are ca sursă de finanțare taxele generale;

este controlat de către guvern de unde reiese faptul că statul joacă un rol important în gestionarea sistemului;

dispune de un buget de stat;

există și un sector privat ;

permite accesul liber al tuturor cetățenilor ;

are acoperire largă ;

conducerea este reprezentată de către autoritățile de stat ;

medicii își primesc remunerațiile în funcție de numărul pacienților înscriși la ei ;

se practică o co-plată a unor părți din costul anumitor prestații.

Avantajele acestui model sunt :

nu este greu de suportat de către populație ;

are un impact pozitiv asupra stării de sănătate.

Dezavantajele pe care le putem enumera sunt apariția unor liste de așteptare pentru anumite acte medicale, lipsa de motivație a medicilor și doză foarte mare de birocrație.

Modelul sistemului centralizat de stat (SCS) – tip Semasko

Acest tip de sistem a avut ca punct de pornire țările din Europa Centrală și de Est ți prezintă ca și caracteristici importante următoarele aspecte:

are ca sursă de finanțare: impozite, taxe generale care formează bugetul de stat;

personal sanitar salariat;

nu există sector privat;

controlarea procesului de vânzare – cumpărare se face în plan teritorial prin programare centralizată și execuție stadială;

accesul la serviciile medicale este gratuit și general

statul deține monopolul serviciilor de sănătate care se află în proprietatea sa.

Avantajele ce se deduc de pe urma adoptării acestui tip de sistem sunt:

acces general la servicii.

Dezavantajele sistemului:

s-a dovedit a fi neperformant;

ineficient;

este subfinanțat;

este lipsit de orice inițiativă și competiție;

funcționarizează activitatea medicală;

are un impact redus asupra stării de sănătate.

1.3 Relația sănătate-boală-îngrijiri de sănătate-implicații pentru definirea sistemului de sănătate

Organizația Mondială a Sănătății definea în urmă cu peste 50 de ani sănătatea ca „bunăstare completă fizică, psihică și socială, și nu doar absența bolii sau handicapului”. Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv și parțial subiectiv al conceptului de sănătate. Această abordare reflectă percepția conform căreia sănătatea reprezintă mai mult decât simpla înșiruire a unor negații – absența unor stări nedorite, definite în mod obiectiv ca boli de către experți.

Sănătatea este un cuvânt larg folosit, dar care are mai multe interpretări – fiecare cu implicații diferite la rolul diferiților actori și în principal al statului în ceea ce privește politica sanitară. În primul rând, este important să se recunoască diferența dintre „sănătate și asistența sanitară”, termeni care sunt adeseori (și incorect ) folosiți unul în locul celuilalt. Din această abordare se deduce și diferența politicilor ce reglementează cele două arii, politica sanitară (sau „de sănătate” cum se poate întâlni mai ales în literatura anglo-saxonă) și politica de îngrijiri de sănătate, care definește strict acele politici care reglementează sistemul de servicii medicale.

În esență, serviciul medical trece printr-o perioadă de construcție și reorganizare. Reforma în sănătate este în plină desfășurare și legătura intrinsecă sănătate – asigurări creează o interdependență în dublu sens: fără fonduri, sănătatea nu poate asigura servicii calitative, iar calitatea scăzută determină fonduri mici.

În procesul cunoașterii stării de sănătate a populației, o deosebită importanță o are identificarea factorilor sanogenetici care acționează în familie, în școală sau la locul de muncă și care țin de habitat, condițiile de muncă, educație fizică sau de folosirea timpului liber, de cultura sanitară a populației, precum și de gradul de dezvoltare a ocrotirii sănătății.

Totuși, există numeroși alți factori care influențează semnificativ sănătatea, precum sărăcia, nivelul de educație, obiceiurile alimentare, accesul la apă potabilă și salubritate, condițiile de locuit. Sintetizând, se poate spune că sănătatea are determinați comportamentali, biologici, de mediu (fizic sau social) și sanitari. Deși, atunci când este vorba despre menținerea sănătății, majoritatea resurselor se îndreaptă spre serviciile medicale, se apreciază că acestea nu influențează decât cu maximum 25% starea de sănătate la nivel populațional.

Sănătatea individului sau a comunității privește nu numai starea fizică (sau psihică), dar și relațiile economice și sociale, ținând cont de ponderea determinaților stării de sănătate. Modul în care este considerată sănătatea va afecta tipul de intervenție sanitară ca și politica elaborată în acest sens. Cele mai limitate definiții sunt strâns legate de modelul medical al sănătății, în care rolul serviciilor sanitare este văzut ca esențial în restabilirea funcționării organismului bolnav.

Obiectivele asigurărilor sociale de sănătate sunt:

protejarea asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident;

asigurarea protecției asiguraților în mod universal, echitabil și nediscriminatoriu în condițiile utilizării eficiente a Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate.

Un sistem de asigurări sociale de sănătate este desemnat să finanțeze îngrijirea medicală pentru populația asigurată și inclusă în asigurare. În afara scopurilor sociale, acesta este un instrument financiar care organizează transformarea sumelor colectate în servicii medicale, în așa fel, încât toate persoanele asigurate să-și permită aceste servicii. Un sistem de asigurări nu poate funcționa dacă pachetul de servicii prevăzut a fi furnizat persoanelor asigurate nu este acoperit în întregime de fondurile colectate. Aceasta însemnă că bugetul de asigurări sociale de sănătate trebuie să acopere valoarea pachetului de servicii medicale asigurat de care are nevoie populația asigurată într-o perioadă determinată. Circuitul fondurilor – de la contribuabili la instituțiile de asigurare, de acolo la furnizorii de servicii medicale și înapoi la pacienți, sub formă de servicii medicale – reprezintă structura financiară și organizatorică de bază a unui sistem de asigurări sociale de sănătate. Contribuția la fondul unic de asigurări sociale de sănătate face parte din categoria impozitelor directe – venituri curente fiscale, sursă a bugetului special de asigurări sociale de sănătate.

Sănătatea nu este măsurabilă în mod direct. Datorită numeroaselor dificultăți legate în special de conceptualizarea noțiunii de sănătate, acest domeniu este tratat în statisticile sociale prin mai multe categorii de indicatori. S-au conturat până în prezent trei mari categorii de indicatori, referitori la:

starea de sănătate, reflectată de indicatorii ce urmăresc în principal mortalitatea și morbiditatea;

disponibilitatea, utilizarea și performanțele serviciilor de ocrotire a sănătății;

nutriția ca o problemă specială care constituie cauza a numeroase îmbolnăviri.

Evaluarea și măsurarea stării de sănătate a populației întâmpină mari dificultăți. Din motive practice s-a recurs la măsurări statistice indirecte, parțiale ale stării de sănătate, prin semnalarea în general a aspectelor sale negative. Acestea se referă la mortalitate, la prezența și gravitatea anumitor boli.

Indicatorii referitori la mortalitate, pe cauze, vârstă, sex, evidențiază situațiile și circumstanțele cele mai importante ce conduc la deces și desemnează categoriile de populație vulnerabile din acest punct de vedere. Aceste serii de indicatori au o strânsă legătură cu cele care descriu evoluția demografică, în general, cu fluxurile demografice.

O atenție specială este acordată mortalității perinatale, indicator asociat deceselor ce survin înainte de naștere și în prima lună a vieții, presupunându-se că ele au aceleași cauze. De asemenea, o valoare cognitivă deosebită o are mortalitatea infantilă și mortalitatea maternă. Ratele mortalității perinatale și infantile, fiind de regulă mai înalte decât cele ce se înregistrează la alte categorii de vârstă, necesită o evidențiere specială, indicatorii din aceste serii fiind utili nu numai pentru evaluarea stării de sănătate, ci și pentru previzionarea creșterii demografice, pentru politicile ce se promovează în domeniul educației, locuințelor.

Rata mortalității pe vârste este utilă și pentru determinarea seriilor de indicatori care exprimă speranța de viață la naștere și la anumite vârste, indicatori care, la rândul lor, sunt de mare importanță. Ei pot constitui elemente de referință pentru măsurile ce vizează practic toate domeniile politicii sociale. Indicatorul cel mai cunoscut și familiar – speranța de viață la naștere – este considerat mai degrabă un indicator de sinteză al nivelului de trai, cumulând, pe lângă efectele benefice ale activității din sistemul de ocrotire a sănătății, influența unor factori cum sunt cei genetici, condițiile generale de existență. Indicatorii speranței de viață la 1, 15, 45, 65 ani au importanță deosebită, printre altele, și pentru aprecierea duratei vieții active și a sarcinilor legate de ocrotirea persoanelor vârstnice.

Capitolul 2. Sisteme de ocrotire a sănătății practicate în unele țări dezvoltate

2.1 Sisteme de finanțare a sănătății

În ceea ce privește domeniul ocrotirii sănătății, în majoritatea statelor lumii, în finanțarea și acordarea serviciilor, participă atât sectorul de stat, cât și cel privat, deși cota relativă a fiecărui sector diferă în limite destul de mari în dependență de sistemul medical al țării. Cu toate că sistemele economice ale statelor dezvoltate s-au constituit de un timp destul de îndelungat, având tradiții bogate, în toate sectoarele de activitate, inclusiv în domeniul ocrotirii sănătății, încă se duc discuții referitor la problema proprietății în acest domeniu.

În mod tradițional, în funcție de sursele de finanțare, avem trei tipuri de sisteme de sănătate:

Sistemul Asigurărilor Sociale de Sănătate, numit și sistem Bismarkian după numele celui care l-a introdus în Germania la sfârșitul secolului XIX, bazat pe prime obligatorii de asigurare, dependente de venituri și nu de starea de sănătate a celor asigurați;

Sistemul Național de Sănătate, numit și model Beveridge, de asemenea după numele celui ce l-a introdus în Anglia după cel de-al doilea război mondial, finanțat prin impozite;

Sistemul Voluntar de Asigurări, caracteristic pieței private de sănătate, cu finanțare privată, primele de asigurare fiind corelate cu riscurile asiguraților.

Trebuie însă amintit că modul de strângere a fondurilor reprezintă doar o parte a unui sistem sanitar, modul de distribuire a acestora către furnizori, fiind de fapt cel care determină performanța sistemului. Astfel, principalele surse de colectare a fondurilor pentru asistența sanitară sunt următoarele:

impozite generale;

prime de asigurare obligatorii pentru toată populația, indiferent de starea de sănătate a celor ce plătesc;

prime de asigurare voluntare (opționale), care sunt corelate cu starea de sănătate a persoanelor asigurate, sau altfel spus cu riscul de a se îmbolnăvi, sau cu riscurile unei anumite comunități;

plata directă a serviciilor medicale, „ din buzunar” în momentul utilizării lor, acest tip fiind în prezent rar întâlnit în țările vestice, de obicei fiind vorba de co-plăți, adică de acoperirea unui procent limitat din costul serviciilor medicale care nu este acoperit de asigurarea de bază.

Trebuie menționat că nici o țară nu își finanțează serviciile sanitare exclusiv printr-un singur mecanism, ci că unul din următoarele mecanisme este predominant la un moment dat: finanțare guvernamentală pe baza impozitelor colectate; asigurare privată de sănătate și plata directă a serviciilor de către pacienți.

Principalele modalități de finanțare întâlnite în unele țări occidentale sunt următoarele:

Sisteme Naționale de Sănătate, unde predomină finanțarea prin impozite globale redistribuite prin bugetul de stat;

Sisteme de Asigurări Sociale pentru Sănătate, bazate pe contribuțiile obligatorii (prime către unul sau mai multe fonduri speciale pentru sănătate);

Sisteme de Asigurări Private, bazate pe prime de asigurare voluntare.

Utilizând această clasificare, țările din Europa Occidentală și America de Nord pot fi grupate astfel:

Sisteme Naționale de Sănătate: Spania, Anglia, Irlanda, Norvegia, Suedia, Finlanda, Islanda, Danemarca, Grecia, Canada;

Sisteme de Asigurări Sociale de Sănătate: Germania, Franța, Belgia, Austria, Olanda, Luxemburg, Elveția;

Sisteme de Asigurări Private: SUA.

Indiferent de tipul sistemului de sănătate, există diferențe notabile în ceea ce privește modul de lucru al unităților și furnizorilor de servicii sanitare, aceasta putându-se face pe baze contractuale obligatorii sau pe baza plății per act (această modalitate este utilizată mai ales pentru medicii lucrând în afara spitalelor), sau pe baze de finanțare integrate, situație întâlnită în cazul în care aceeași entitate (statul sau comunitatea locală) joacă dublu rol de cumpărător și de furnizor de servicii de sănătate.

Ca o concluzie se poate aprecia că toate tipurile de finanțare au avantaje și dezavantaje, în practică existând posibilitatea de a se combina elemente ale mai multor sisteme pentru atingerea obiectivelor dorite.

Abstract

Scopul acestei lucrări de cercetare este de a compara sistemele de asistență medicală in trei țări foarte avansate și industrializate: Statele Unite ale Americii, Canada și Germania. Prima parte a lucrării de cercetare se va concentra pe descrierea sistemelor de sănătate în țările menționate mai sus în timp ce a doua parte se va analiza, evalua și compara cele trei sisteme în ceea ce privește echitatea și eficiența. În cele din urmă, o privire de ansamblu asupra modificărilor recente și reformele viitoare propuse în aceste țări vor fi furnizate, de asemenea. Începem prin furnizarea o descriere generală și compararea structurii sistemelor de sănătate din Canada, Germania și Statele Unite ale Americii.

Sistemul de sănătate Canada reprezintă un grup de planuri de asigurare de sanatate socializați care oferă acoperire tuturor cetățenilor canadieni. Acesta este finanțat din fonduri publice și administrate pe bază de provincial sau teritorial, în liniile directoare stabilite de guvernul federal.

În cadrul sistemului de ingrijire a sanatatii, cetățenii sunt furnizate de ingrijire preventive si tratamente medicale de la medicii de ingrijire medicala primara, precum si accesul la spitale, cabinet stomatologic și servicii medicale suplimentare. Cu câteva excepții, toți cetățenii pot beneficia de acoperire de sănătate, indiferent de istoricul medical, venitul personal, sau nivelul de trai.

Sistemul de sănătate Canada este subiectul multor controverse politice și dezbateri din țară. Unele întrebări de eficiență ale sistemului actual de a livra tratamente în timp util, și avocat adoptarea unui sistem privat similar cu Statele Unite. În schimb, există temeri că privatizarea ar duce la inegalități în sistemul de sănătate, cu doar bogați posibilitatea de a permite anumite tratamente.

Indiferent de dezbaterea politică, Canada se laudă unul dintre cele mai mari speranta de viata (aproximativ 80 de ani) și cele mai mici prețuri moralitate infantile din țările industrializate, pe care mulți o atribuie sistemului de ingrijire a sanatatii din Canada

Prin 1961 toate cele zece provincii și două teritorii au planuri de asigurare proprii pentru spitale, guvernul federal suportând jumătate din costuri. Prin 1971 Canada a avut un plan național de asigurări de sănătate, oferind o acoperire atât pentru spitalizare si serviciile de medic ". Ca recent ca anul 1971, atât în ​​Statele Unite și Canada cheltuit aproximativ 7,5% din PIB pentru asistența medicală. Din 1971 sistemul de sănătate sa mutat în direcții diferite. În timp ce Canada a fost finanțată din fonduri publice de asigurări naționale de sănătate, Statele Unite ale Americii sa bazat în mare parte pe finanțarea privată și de livrare. În această perioadă, cheltuielile în Statele Unite au crescut mult mai rapid în ciuda grupurilor mari care fie au fost asigurate sau neasigurate

Canada este singura țară cu un sistem de asistență medicală universal, care nu include acoperirea de medicamente pe bază de prescripție medicală Medicamentele farmaceutice sunt acoperite din fonduri publice, în unele provincii de asigurare pentru bătrâni și săraci, sau prin intermediul asigurării private a angajaților. Majoritatea prețurilor medicamentelor sunt negociate cu furnizorii de fiecare guvern provincial pentru a controla costurile, dar mai recent, Consiliul Federației a anunțat o inițiativă pentru anumite provincii să lucreze împreună pentru a crea un bloc de cumparare mai mare pentru mai multe pârghie pentru a controla costs. More peste 60 la sută din medicamentele prescrise sunt plătite privat în Canada. Medicii de familie (de multe ori cunoscut sub numele de medicii generaliști sau GPS in Canada) sunt alese de către persoane fizice. Dacă o pacientă dorește să vadă un specialist sau este sfătuit pentru a vedea un specialist, o trimitere poate fi făcută de un GP. Ingrijiri preventive si depistarea precoce sunt considerate importante și anuale de control up sunt încurajate.

Germania

Sistemul de sănătate din Germania își are originea în "societățile de ajutor reciproc", create la începutul secolului al 19-lea. Sistemul german de prestații sociale se bazează pe conceptul de asigurări sociale, prevăzute în principiul solidarității sociale. Acest principiu este o credință a avut loc cu tărie că guvernul este obligat să furnizeze o gamă largă de beneficii sociale pentru toți cetățenii, inclusiv asistență medicală, pensii pentru limită de vârstă, asigurări de șomaj, plăți de invaliditate, maternitate și alte forme de asistență socială. Când Otto von Bismarck a devenit primul cancelar al Germaniei în 1871, sute de fondurile de asigurări de boală au fost deja în funcțiune. Bismarck a văzut mișcarea clasei muncitoare din acea vreme ca o amenințare. Această preocupare l-au dus să susțină extinderea societăților existente beneficii de boală să acopere lucrătorilor în toate profesiile salariale mici. In 1883, Legea asigurărilor de sănătate a fost adoptată, reprezentând primul program de asigurări sociale organizate la nivel național.

După al doilea război mondial Germania a fost divizată în două entități separate de către Aliați. Republica Democrată Germană (Germania de Est) a fost sub influența fostei Uniuni Sovietice și adaptate formei socialiste de guvernare. Republica Federală Germania (Germania de Vest) a menținut legăturile sale cu Occidentul și a continuat să utilizeze sistemul economic de dinainte de război, inclusiv a sistemului de livrare de ingrijire a sanatatii. Est și Germania de Vest au fost reunite în 1990 și de atunci fosta Germanie de Est a fost supus la mai multe legi din Germania de Vest, inclusiv a legislației cu privire la sistemul de asigurări medicale. Cu populația combinată de 82 de milioane de oameni, Germania este împărțită în 16 provincii (landurile), fiecare cu o mare de independență în stabilirea probleme legate de asistenta medicala. În ultimii 130 ani sistemul a crescut până la punctul în care, practic, toate din populație este asigurat accesul la îngrijiri medicale. Toate persoanele sunt obligate prin lege să aibă asigurare de sănătate. Cei câștigând mai puțin de 35.000 dolari (1995) trebuie să adere la unul din fondurile de asigurări de sănătate pentru acoperirea lor de sanatate (Henderson 495). Fondurile de boală sunt private, nu – pentru – societăți de asigurare de profit care colectează prime din angajați și angajatori. Cei care castiga mai mult de această limită poate alege asigurari private de sanatate in loc. Aproximativ 74% din populație este obligat să adere la un fond de boală. Un alt 14% sunt membri care se alătură voluntar, chiar dacă venitul lor depășește cutoff statutar. Din porțiunea rămasă, 10% este acoperit de asigurare private și de 2% în asigurare ofițeri de poliție, asigurare de student și de asistență publică. Unul din fiecare 10 de germani acoperite de casele de asigurări de sănătate, de asemenea, piețe de asigurări suplimentare privat pentru acoperirea co-plăți și alte dotări.

Prime individuale de asigurari de sanatate pentru lucratorii sunt calculate pe baza venitului și nu vârsta sau numărul de persoane aflate în întreținere. Primele sunt colectate printr-o deducere impozit pe salarii; Contribuția medie a fost de 13,4% din lucrătorii salariul brut în 1993. Componenta de asigurări sociale este organizat în jurul unor fonduri de 500 de boală localizate. Fondurile de boală sunt independente și auto – reglare. Ei plătesc furnizorii direct pentru serviciile prestate membrilor lor, la rate care se negocia cu spitalele individuale. Grupuri regionale de fonduri negocieze cu asociațiile medicilor regionale și dentist "de plată pentru îngrijirea ambulatorie și stomatologică. Plăți din aceste fonduri reprezintă aproximativ 70% din cheltuielile de ingrijire a sanatatii (Folland et al. 537).

Fondurile de asigurări de sănătate sunt cerute de lege pentru a oferi un set complet de beneficii. Acestea includ medic asistenta ambulatorie asigurată de medici in practica privata, asistenta medicala spitaliceasca, asistenta medicala de ingrijire la domiciliu, o gama larga de servicii de prevenire și chiar vizite la spa-uri de sănătate. Repartizare a costurilor pacientul este minim. Fondurile, cum ar fi de asigurare de invaliditate, de asemenea, plăți suplimentare în numerar pentru cei care sunt șomeri ca urmare a unei boli. Sistemul este slab în mai multe domenii. În special, serviciile de sănătate publică și a serviciilor de psihiatrie sunt minime. În ceea ce privește rambursarea, furnizorii ambulatorii sunt plătite pe o taxa pentru baza de servicii, spitale pe baza prospectiv. Atât publice, cât și private (inclusiv pentru profit) există spitale, deși spitalele publice reprezintă aproximativ jumătate din paturi. Spitalele au tendinta de a folosi medici salariati, iar spre deosebire de medicii Statele Unite ale Americii, in practica, privat, în general, nu au privilegii admiterea. Astfel, mulți medici au investit în clinici elaborat echipate pentru a concura cu spitalele prin posibilitatea de a efectua o gama larga de proceduri.

Experiența germană este deosebit de relevant în Statele Unite. Acoperirea este asigurată printr-un număr mare de planuri relativ mici și independente. În acest sens, furnizarea de asistenta medicala este similar cu cel găsit în Statele Unite, unde, în cea mai mare parte, un număr mare de grupuri de angajați, de asigurari independente, și a furnizorilor ajunge la acorduri fără intervenția guvernului directă. Multi americani propun mandatat de acoperire pentru neasigurate de lucru. Germania se bazează pe o abordare în care mandatat de acoperire pentru anumite condiții este cerută de lege. Germania a introdus, de asemenea, controale de cost similare, în principiu, la plata prospectiv în cadrul mecanismului SUA DRG.

2.1. Rolul guvernului și implicarea

În sistemul de sănătate german, fiecare nivel de guvernare are responsabilități specifice. Guvernul central trece legislația privind politica și competența. Guvernele statelor sunt responsabile pentru planificarea și gestionarea spitalelor de stat, precum și supravegherea fondurilor de asigurări de sănătate. Administrațiile locale gestionează spitalele locale și programele de sănătate publică. Descentralizarea este extinsă. Fondurile de boală și asociațiile medicilor au autonomie administrativă considerabilă. În ciuda acestui fapt autonomie, intervenția guvernului este extinsă și a crescut constant. Cheltuielile din fondurile de asigurări de sănătate au crescut rapid în anii 1960 și începutul anilor 1970. Ca urmare, Legea de izolare a costului(Cost Containment Act) din 1977 a introdus un buget fix pentru plățile efectuate de fondurile de asigurări de sănătate la asociațiile medic. În esență, acest program este similar cu sistemele de plăți prospective realizate în Statele Unite ale Americii. Actul de reforma Health din 1989 a introdus mai multe schimbări majore. Acestea au fost îndreptate la încercări de a reduce și mai mult creșterea cheltuielilor pentru sănătate prin mijloace familiare celor din Statele Unite. Modificările au inclus repartizare a costurilor mai mari, o strategie ce în ce mai favorizat în multe eforturi de reformă din Germania. De asemenea, actul a încercat să controleze costurile de spitalizare, prin reducerea capacității de spital, spitale stationar admitere, și cheltuielile de spital pe utilaj.

Deoarece costurile au continuat să crească pentru fondurile de asigurări de sănătate într-un ritm mai rapid decât creșterea veniturilor, cererea de reformă a continuat. În 1993 legea de reformă a sănătății fost adoptată, care a introdus o concurență parte natura ofertei. Aceste reforme au dat membrilor libertatea de a alege dintr-o gamă de fonduri de boală ale căror venituri vor fi determinate de riscurile membrilor lor. Reformele au schimbat în continuare a sistemului de plăți de spital de la o plată per diem pentru un DRG – bază de plată prospectiv stil.

Succesul Germaniei la controlul costurilor poate fi atribuit cadrului instituțional al sistemului în sine. Prin conectarea cheltuielile medicale la veniturile membrilor fondului de boală, succesul strategiei depinde de creșterea continuă a salariilor și a salariilor, iar succesul negocierilor dintre fondurile de asigurări de sănătate și practicieni medicali. Măsurile de limitare a costurilor au dus la o scădere dramatică a salariilor relative ale medici de ingrijire primara, care au căzut de la 5,1 ori media pentru lucrătorii salariale in 1975 la 2.7 ori mai mare decât media în 1990. După standardele americane, salariile medic sunt relativ scăzut. În 1993, medicul mediu german a câștigat 75.700 dolari cu medicii generalisti primit 64.300 dolari pe chirurgi medie și ortopedice care primesc 107.600 dolari. Mai mult de 100.000 de studenți participă unul dintre cele 29 de scoli medicale conduse de către stat. După terminarea curriculum-șase ani, medicii trebuie să practice mai întâi într-un spital de cinci ani înainte de a li se permite să intre practica ambulatoriu privat. Spitalele au, de asemenea, mai puțin de înaltă tehnologie echipament de diagnostic, terapeutic, chirurgical decât este disponibil în spital urban tipic în Statele Unite. Germania are 22,6 la suta mai putine unitati RMN la un milion, comparativ cu Statele Unite ale Americii. Un domeniu în care Germania are mai tehnologie este scanere CT, unde au 17,1 la un milion de locuitori, comparativ cu 13,7 la un milion în Statele Unite ale Americii (497) Henderson (3).

Sistemul german suferă de câteva probleme care pun sub semnul întrebării capacitatea sa de a limita costurile pe termen lung. Posibil cea mai mare problemă cu sistemul este dependenta pe de plată terț oferind practic nici un rol pentru costul – consumator conștient. Pacienții au nici un stimulent pentru a limita cererea lor și furnizori de servicii medicale nu sunt motivate să limiteze furnizarea lor. Nimic nu ar conduce forțele concurențiale pentru a reduce costurile. Singurul concurs este printre medici pentru a atrage volum mai multă răbdare. Capacitatea sistemului de a controla costurile, depinde numai de puterea de negociere relativă între fondurile de asigurări de sănătate și furnizorii de medicale. O altă problemă cu sistemul este tendința de a utiliza resursele ineficient. Stimulentele promoveze furnizarea de proceduri invazive de ingrijire acute si descuraja prestarea de servicii personale. Pe baza celor mai recente cifre disponibile OCDE, germanii se vedea medicii lor mai des, sunt prevăzute mai multe medicamente prescrise, au o rată de admitere spital mai mare, și de ședere în spital mai mult decât cetățenii din țările dezvoltate majore în OCDE. Medii Lungimile șederii în spital sunt mult mai mult în Germania decât în ​​Statele Unite ale Americii (12.0 zile fata de 7.1 zile). Exces de capacitate semnificativă a numărului de paturi de spital în raport cu populația înseamnă 9,3 la 1000 locuitori în Germania, comparative cu 3,7 la 1000 în Statele Unite.

După examinarea de performanță a sistemului german, putem pune la îndoială dacă este în Statele Unite sau Germania, care are mai bine sistemul. Sondajele de opinie publică arată că germanii sunt în general mulțumiți de sistemul lor de sanatate (spre deosebire de Statele Unite, unde o mare parte a populației consideră că sistemul are nevoie de modificări substanțiale). Incapacitatea de a limita costurile în anii 1990 este parțial un artefact de reunificarea Germaniei. Fosta Germanie de Est a adăugat considerabil la cheltuielile de ingrijire a sanatatii din Germania, fără a adăuga prea PIB. Sistemul de sănătate german se confruntă, de asemenea, presiuni suplimentare cost din având o populație mult mai vechi decât Statele Unite nu. Germania a realizat un rating favorabil de-a lungul alte criterii. Ea are un sistem finanțată din fonduri publice, cu acoperire aproape universal, dar a evitat cozile și intruziune guvern extinse. Atât pacientul și furnizor au o autonomie considerabilă. Germania a reușit să realizeze un control al costurilor prin stabilirea unui comerț explicit off dintre volum și de preț. Când utilizare este mai mare decât se anticipase, taxele sunt coborâte proporțional. În plus, capace de cheltuieli instituite la mijlocul anilor 1980 ca o măsură temporară a costurilor de izolare au devenit permanente. Noile legi adoptate în 1993 și 1997 concepute pentru a crește concurența între fondurile de asigurări de sănătate, prețurile farmaceutice redus și taxe medici, a crescut co-plati necesare, și a pus mai multe reglementări privind practicile de facturare spital, toate pentru a atinge obiectivele de cheltuieli dorite. Chiar și cu toate aceste noi schimbări, sprijin pentru sistemul rămâne ridicat, în parte din cauza germanii bogati au o supapă de siguranță privat de asigurări și capacitatea de a cumpăra mai mult timp medic si servicii mai bune.

Pe de altă parte, sistemul de sănătate german se confruntă cu o nouă provocare. Populația germană este îmbătrânește rapid, provocând o schimbare demografică, care va exercita o presiune severă asupra programelor sale de securitate socială și de îngrijire a sănătății.

3. STATELE UNITE ALE AMERICII

Statele Unite ale Americii nu au un sistem național unic de asigurări de sănătate. Asigurările de sănătate sunt achiziționate de pe piața privată sau furnizate de guvern pentru anumite grupuri. Asigurările de sănătate private pot fi achiziționate de la diferite societăți comerciale de asigurări Aproximativ 84% din populație este acoperită fie publică (26%) sau private (70%) de asigurări de sănătate. Aproximativ 61% de acoperire de asigurari de sanatate este ocuparea forței de muncă legate de, în mare parte datorită economiile de costuri asociate cu planurile de grup, care pot fi achiziționate prin intermediul unui angajator (Santerre și Neun 46). Angajatorii sponsor voluntar planuri de asigurări de sănătate. Mai degrabă decât de cumpărare o poliță de asigurare de la o parte externă primelor (companie de asigurari comerciale) angajatorului și angajatului, uneori finanța un plan de asigurare de sanatate intern. Firma complet auto-asigurate își asumă toate riscurile pentru costurile de ingrijire a sanatatii angajaților săi. O firmă parțial auto asigurat limitează riscul presupune prin achiziționarea "stop loss" de acoperire de asigurare, care il protejeaza de a suporta costuri de peste o valoare maximă specificată. În ambele cazuri, firma de obicei contracte cu o parte terță pentru a administra programul de asigurări de sănătate.

Un plan de asigurări de sănătate convenționale, care permite alegerea nelimitat de furnizor de servicii medicale și ramburseaza pe o taxa pentru baza de servicii, acoperă în prezent mai puțin de 30% din totalul salariaților. Chiar și aceste planuri oferi un anumit tip de program de management de utilizare (de exemplu, certificarea preadmission, revizuirea concomitentă de durata șederii, și a doua opinii obligatorii pentru chirurgie). Planurile tradiționale diferă în funcție de serviciile medicale care sunt acoperite și de co-plată și deductibile sumele. Mai degrabă decât înscrie angajați într-un plan de asigurare tradiționale, majoritatea angajatorilor au apelat la planuri de asigurari de sanatate de ingrijire a reusit. Organizațiile de ingrijire a reusit sunt definite ca "sisteme care integrează finanțarea și furnizarea de servicii adecvate de îngrijire a sănătății persoanelor fizice care fac prin intermediul unor acorduri cu furnizorii: selectate pentru a furniza un set complet de servicii de sanatate a membrilor; criterii explicite de selecție a furnizorilor de servicii medicale; programe formale de pe merge asigurarea calității și de revizuire de utilizare; și stimulente financiare semnificative pentru membrii de a folosi furnizorii și proceduri asociate cu planul "(SBHID 167).

Exista doua tipuri de organizații: Organizația de Întreținere a Sănătății (HMO) și Organizații preferate de Furnizor (OPF). Aproximativ 70 la suta din angajați sunt în prezent înscriși în MCOs. HMO este un sistem de livrare de ingrijire a sanatatii, care combină funcțiile asigurător și producători. HMOs sunt pre – plătite și în schimb oferă servicii complete pentru enrollees. PPOs sunt un plătitor terț care oferă stimulente financiare, cum ar fi din scăzut – de – preturi de buzunar, pentru a enrollees care dobândesc îngrijire medicală dintr-o listă prestabilită de medici si spitale. Un OPF este, de asemenea, un tip prepaid de MCO care combină funcțiile asigurător și producători.

În plus față de asigurari private de sanatate de aproape 26% din populatia Statelor Unite este acoperit de asigurări de sănătate publică. Cele două tipuri majore de asigurări de sănătate publică, atât din care a început în 1966 sunt Medicare si Medicaid. Medicare este un program de uniformă național de asigurări de sănătate publică pentru persoanele în vârstă de și cu handicap. Administrat de guvernul federal, Medicare este cel mai mare asigurator de sanatate din tara, acoperind circa 13% din populație. Planul Medicare este format din două părți. Partea A este obligatorie si ofera o acoperire de asigurari de sanatate pentru asistenta medicala spitaliceasca stationar, servicii de asistenta medicala la domiciliu foarte limitate, iar unele servicii de sanatate acasa. Partea B planul voluntară sau suplimentar ofera beneficii pentru serviciile de medic, serviciile spitalicesti ambulatoriu, laborator ambulatoriu și servicii de radiologie si servicii de acasa de sanatate. Partea A din Medicare este finantat de un impozit Medicare, care este similar cu taxa de securitate socială, iar partea B este finanțat de prime lunare (25%) și taxe generale (75%). Pacientul Medicare este de asemenea responsabil pentru plata o deductibile si co-plată pentru cele mai multe servicii din partea B și a serviciilor spitalicești de lungă durată în partea A. Multi beneficiari Medicare alege, de asemenea, să cumpere de asigurare Medigap, un plan de asigurare de sănătate privată oferită de asigurări comerciale companii care plătește pentru facturile medicale nu sunt pe deplin rambursate de Medicare (Hoffman et al. 180).

Al doilea tip de program de asigurare de sanatate publica, Medicaid, oferă acoperire pentru anumite grupuri dezavantajate economic. Medicaid este finanțat în comun de guvernele federale și de stat și este administrat de către fiecare stat. Guvernul federal oferă guvernelor de stat cu un anumit procent de potrivire găsește de la 50 la 77%, în funcție de venitul pe cap de locuitor în stat. Acoperire sub Medicaid variaza deoarece statele au stabilit cerințe diferite pentru eligibilitate. Persoanele care sunt în vârstă, orbi, persoane cu handicap sau membri ai familiilor cu copii în întreținere trebuie să fie acoperite de Medicaid pentru statele de a primi fonduri federale. În plus, deși guvernul federal stimulează un anumit pachet de bază de beneficii de asistenta medicala (de exemplu, spital, medic si asistenta medicala la domiciliu servicii), unele state sunt mai generoase decât altele. Ca urmare a acestei, persoane din anumite state primi un pachet de beneficii mai generos în Medicaid decat cele din altele. Medicaid este singurul program public care finanțează lung – termen Nursing Home ședere. Medicaid acopera aproximativ 12% din populație.

Cu toate acestea, o altă categorie de persoane există: cei care sunt neasigurate. Aproximativ 16% din populație este estimat la lipsa de acoperire de asigurari de sanatate in orice moment. Acest lucru nu înseamnă aceste persoane sunt lipsite de accesul la serviciile de sănătate. Mulți oameni neasigurate beneficia de servicii de asistență medicală, prin clinici publice și spitale, de stat și programele de sănătate locale, sau furnizori privați care finanțează îngrijirea prin caritate și prin trecerea costurile pentru alte contribuabili. Cu toate acestea, lipsa de asigurari de sanatate poate provoca gospodării neasigurate pentru a face față cu dificultăți financiare considerabile și nesiguranță. Neasigurații se află de multe ori in camera de urgență a unui spital după ce este prea tarziu pentru un tratament medical adecvat.

Sistemul de sănătate din SUA este mult mai diversificat în ceea ce privește metodele de producție. Guvern, nu pentru profit, și pentru instituțiile fără scop lucrativ toate joacă un rol în piețele de ingrijire a sanatatii. Medicii de asistență medicală primara din Statele Unite lucrează în privat pentru a obține profit și funcționează în practicile de grup, deși unii medici lucrează pentru clinici cu non-profit sau în organizațiile publice. În industria de spital, nu pentru profit este forma dominantă de proprietate. Nu pentru profit spitale controla aproximativ 70 la suta din toate paturi de spital. O imagine diferită poate fi văzut în industria domiciliu, în cazul în care 70 la sută din toate casele de ingrijire medicala sunt organizate pe o bază de profit.

Până la începutul anilor 1980 persoanele cele mai asigurate avut de ales plin de furnizorii de servicii de sanatate din Statele Unite. Consumatorii ar putea alege să viziteze un dătător de ingrijire primara sau clinica ambulatoriu a unui spital, sau pentru a vedea un specialist, dacă ei au ales să. Introducerea diferitelor reusit organizatiilor de ingrijire si aceste politici guvernamentale noi ca contractantă selectiv (o situație în care o treime contracte parte exclusiv cu un set preselectat de furnizori de servicii medicale) au limitat gradul în care consumatorii pot alege propriul furnizor de servicii medicale. De exemplu, acele persoane care aparțin unei HMO (Organizația de Întreținere a Sănătății) personal trebuie să primească îngrijirea lor exclusiv din această organizație; altfel, ele sunt pe deplin responsabil pentru povara financiară a urmat. Cel care acordă prima ingrijire trebuie actioneze ca un portar și trebuie sa îndrume pacientul spre ingrijiri suplimentare. Primele inferioare ale unui HMO personal despăgubirea consumatorilor, cel puțin într-o anumită măsură pentru limitarea alegere. Chiar și acele persoane care fac parte din Organizația Preferată de Furnizor mai puțin restrictive confrunta cu o sancțiune financiară în alegerea furnizorilor de servicii medicale în afara rețelei