Sindromului Ovarelor Polichistice

Cuprins

Introducere 4

Capitolul I 5

DATE GENERALE 5

Definirea sindromului ovarelor polichistice 5

Frecvența 6

Fiziopatologia 6

Riscuri pe termen lung 9

Tablou clinic 10

Tratamentul sindromului ovarelor polichistice 12

A. Tratamentul tulburărilor menstruale 13

B. Tratamentul hirsutismului și acneei 13

C. Tratamentul infertilității: 14

D. Tratamentul deranjamentelor metabolice 14

E. Tratamentul chirurgical 15

Capitolul II 16

METODE DE INVESTIGARE A SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE 16

I. Metode clinice 17

A. Anamneza: 17

B. Examenul obiectiv general 18

1.) Inspecția. 18

2.) Examenul somatic general 18

3.) Examenul genital. 18

II. Metode paraclinice și de laborator 23

1.) Curba menotermică. 23

2.) Examenul citohormonal (colpocitologic ) 23

3.) Metode de investigare a obezității 24

a) calcularea indicelui de masă corporală (BMI) 24

b) Măsurarea grosimii pliului cutanat 25

c) Măsurarea circumferinței 25

d) Impedanța bioelectrică 26

4.) Teste hormonale 26

a) dozările hormonale prin metoda RIA (radioimmunoassay) 27

b) metoda enzimatică ELIZA (enzyme-linked immuno-adsorbent assay) 28

1. Determinarea LH 28

2. Dozarea FSH 29

3. Estrogenii 29

4. Progesteronul 30

5. Testosteronul 30

6. Dehidroepiandrosteronul (DHEA ) 30

7. Androstendiona 31

8. Analiza metabolismului glucidic 31

9. Determinarea glicemiei “ a jeun “: – 31

10. Testul de încărcare cu glucoză (TTGO ) 31

5.) Metode imagistice 32

a.) Ultrasonografia 32

b.) Laparoscopia exploratorie 36

6.) Biopsia de endometru 36

CAPITOLUL III 37

CONCLUZII 37

REZUMAT 39

BIBLIOGRAFIE 40

INDEX DE FIGURI 45

=== SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE ===

Introducere

Sindromul ovarelor polichistice ( SOP) este considerat ca una dintre cele mai frecvente afecțiuni apărute la femeile de vârstă fertilă și totodată ca cea mai frecventă cauză de sterilitate anovulatorie.

Sindromul ovarelor polichistice nu este propriu-zis o “boala”, cu manifestări caracteristice, ci mai corect un “sindrom”, un set de simptome sau un complex simptomatic.

Problemele de identificare a afectiunii, se reflectă și în terminologia utilizată: sindromul Stein & Leventhal, ovare polichistice, boala ovarelor polichistice, sindromul ovarelor polichistice, anovulație cronică hiperandrogenică. Acest ultim termen cuprinde două din simptomele majore și evită distincția între existența sau absența ovarelor polichistice.

Sindromul apare de obicei la debutul pubertății, dar poate apărea și la femei aflate la mijlocul perioadei fertile, și poate urma un model de transmitere genetică familială.

Sindromul ovarelor polichistice se asociază cu infertilitate și risc crescut de a dezvolta în timp un adenocarcinom endometrial. Aceste riscuri sunt strâns legate de rezistența la insulina și sunt amplificate de asocierea cu obezitatea, deși rezistența la insulină și riscurile induse de aceasta există și la pacientele nonobeze cu sindromul ovarelor polichistice. Femeile cu sindrom al ovarelor polichistice prezintă riscul de a dezvolta în timp diabet zaharat tip II și hipertensiune arterială. Afecțiunile cardiovasculare, conform studiilor recente, sunt mai frecvente la aceste femei, cu un risc crescut de infarct miocardic.

În lumina acestor considerații, lucrarea de față își propune să prezinte metodele clinice, de laborator si imagistice utilizate pentru diagnosticarea cât mai corecta și mai precoce a pacientelor cu sindromul ovarelor polichistice.

Capitolul I

DATE GENERALE

Definirea sindromului ovarelor polichistice

În 1935 Stein și Leventhal au descris pentru prima dată asocierea dintre ovare polichistice, amenoree, hirsutism și obezitate.

Criteriile pentru diagnosticul sindromului ovarelor polichistice sunt încă în discuție, dar s-au stabilit o serie de elemente cheie (13,23,38):

disfuncția menstruală prin anovulație cronică

hiperandrogenismul

excluderea altor cauze de hiperandrogenism precum hiperplazia adrenală congenitală, tumori androgenosecretante și hiperprolactinemia.

Criteriile de probabilitate includ:

infertilitate

rezistența la insulină

instalarea perimenarhică a simptomelor

raport LH/FSH crescut

ovare polichistice evidențiate ecografic

Efectele hiperandrogenismului observate în sindromul ovarelor polichistice cel mai adesea includ hirsutismul, acneea, și alopecia androgen dependentă.

În aproximativ 50% din cazuri se asociază obezitatea (8,42).

Anomaliile endocrine includ valori ridicate ale androgenilor serici, în special testosteron și androstendion precum și valori crescute de LH și normale sau chiar scăzute de FSH.

Sindromul ovarelor polichistice este de asemenea asociat cu rezistența la insulină și modificări în metabolismul lipidic.

Acronimul pentru asocierea clinică dintre hiperandrogenism, rezintența la insulină și acanthosis nigricans este sindromul HAIR-AN.

Înafara criteriilor de bază (hiperandrogenism și disfuncții menstruale), restul manifestărilor apar în proporții variabile sau deloc, sindromul ovarelor polichistice rezultînd ca o afecțiune eterogenă din punct de vedere clinic, histologic si biochimic.

Deși, inițial, descoperirea ovarelor polichistice era un marker esențial pentru diagnostic, actual morfologia ovariana reprezinta doar un criteriu de probabilitate, descoperindu-se că aproximativ 20% dintre femeile cu funcție ovulatorie normală prezintă ecografic ovare polichistice (20).

Frecvența

Sindromul ovarelor polichistice afectează aproximativ 5-7% din femeile aflate în perioada fertilă, cu o mare variabilitate de exprimare în funcție mai ales de rasă. Asiaticele au mai puține manifestări de hirsutism raportat la aceleași valori serice ale androgenilor comparativ cu femeile caucaziene. De asemenea, în cadrul rasei albe, femeile mediteraneene au o intensitate mai mare a hirsutismului, cea mai plauzibilă explicație pentru această variație fiind reprezentată de diferențele genetice în activitatea 5 alfa reductazei la nivel cutanat (16,28).

Fiziopatologia

Cunoștiințele actuale asupra fiziopatologiei sindromului ovarelor polichistice așează în centru rezistența la insulină și secundar toleranța anormală la glucoză (31).

Rezistența la insulină se definește ca un deficit de acțiune a insulinei în preluarea și metabolizarea glucozei. Când rezistența la insulină se asociază cu diabet zaharat tip II, dislipidemie, hipertensiune arteriala și ateroscleroză se numește “sindromul X ”.

Mecanismul molecular pentru rezistența la insulină nu este cunoscut cu precizie. Se pare ca nu există defecte în numărul receptorilor pentru insulină sau în legarea insulinei, deși nu poate fi totuși eliminată complet ipoteza unui defect de receptor. Cercetările actuale se concentrează pe anumite defecte ce apar în cascada de evenimente ce se produc după legarea insulinei de receptor. Exista molecule a căror afectare influențează atât metabolismul glucidic cât și pe cel steroidogenetic. Fosfoglicanul D- chiro-inositol (derivat din stratul extern al membranei celulare după ce insulina se leagă de receptorul specific) poate fi o asemenea moleculă, fiind important în cadrul metabolismului glucidic. Alt mecanism implică o fosforilare defectuoasă a receptorului insulinic.

Acțiunea anormală a insulinei precum și nivelurile secundar crescute ale acesteia, determină o sinteză deficitară a doua proteine de legare, cu importanță mare: insulin-like growth factor binding protein I (IGFBP-I) si sex-hormone-binding globulin (SHBG). IGFBP-I leagă factorii insulin-like I si II (IGF-I si II); SHBG leagă steroizi, în particular androgeni. Scăderea valorilor serice ale acestor proteine de legare determină creșterea concentrației fracțiunilor libere de IGF-I si IGF-II, ambii factori fiind capabili de stimularea producției de androgeni prin creșterea LH –ului. La concentrații ridicate, chiar și insulina poate activa receptorul pt IGF-I (6,7).

Obezitatea, prezentă în 50-60% din cazurile cu sindrom al ovarelor polichistice, poate de asemenea crește insulino-rezistența și hiperinsulinemia.

Fig.1: Fiziopatologia sindromului ovarelor polichistice. (FSH = follicle stimulating hormone; LH = luteinazing hormone; IGF = insulin-like growth factor; IGFBP-I = insulin-like growth factor-binding protein; SHBG = sex hormone-binding globulin)

Sindromul ovarelor polichistice determină următoarele schimburi în fiziologia organismului:

creșterea testosteronului liber și a androstendionului prin creșterea secreției ovariene de androgeni.

scăderea SHBG mediată prin nivelurile crescute androgenice.

creșterea nivelurilor estradiolului liber și a estronei datorită conversiei periferice crescute a androgenilor în țesutul adipos.

alterarea amplitudinii și frecvenței pulsurilor de Gn-Rh, favorizînd secreția crescută de LH.

FSH cu valori serice la limita de jos a normalului sau chiar scăzute, ce determină o recrutare normala a foliculilor (FSH independenta) dar lipsa selectiei acestora pentru dezvoltarea unui folicul matur.

Creșterea inhibinei și scăderea activinei secretate de foliculi determină creșterea secreției ovariene de androgeni.

Prezența multiplilor foliculi mici, atrezici și a stromei androgen- secretante în cantitate crescută determină un mediu local hiperandrogenic.

Acest mediu hiperandrogenic și normoestrogenic determină anovulație, astfel că nu exista o cantitate suficientă de progesteron pentru a tampona stimularea constantă a endometrului.

Pentru că s-a observat o agregare familială a sindromului ovarelor polichistice, se cercetează bazele genetice, suspicionîndu-se o transmitere autosomal dominantă în care sunt implicate un număr redus de gene care interactionează cu căile metabolice ce asigură homeostazia glucozei și biosinteza steroidiană. S-au depistat asocieri între anomalii ale genei LH si ale genei insulinei INS-VNTR, localizată pe cromozomul 11p15.5, hiperinsulinemie și sindromul ovarelor polichistice anovulator. Totuși, natura genetică a sindromului ovarelor polichistice este plurifactorială și ramâne dificilă stabilirea unei corelații certe (34).

Riscuri pe termen lung

Hiperinsulinemia, insulino-rezistența, hiperandrogenismul și anovulația cronică determină riscuri pe termen lung la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice(20,31,39):

hipertensiune arterială

alterarea metabolismului lipidic cu ateroscleroza (scade HDL colesterolul și crește LDL colesterolul)

scade fibrinoliza și capacitatea de dilatare a vaselor sangvine, crește factorul inhibitor al activării plasminogenului 1 (PAI-1), favorizînd astfel apariția bolilor cardio-vasculare.

Cardiopatie ischemica, infarct miocardic

Diabet zaharat tip II

Adenocarcinom endometrial

Fig. 2: R. A. Lobo, Priorities in Polycystic ovary syndrome, eMJA 2001; 174: 554-555

Tablou clinic

Femeile cu sindromul ovarelor polichistice pot prezenta o gamă largă de simptome, dar în general se prezintă la medic pentru trei motive principale:

tulburări ale ciclului menstrual

infertilitate

simptome datorate excesului de androgeni (hirsutism, acnee)

Majoritatea femeilor cu sindromul ovarelor polichistice prezintă menarha la o vârsta normală dar apoi se instaleaza cicluri neregulate, care frecvent se spațiază în timp până la amenoree.

Fig.3: Sindromul ovarelor polichistice – Manifestări clinice

Aproximativ 70% din pacientele cu sindromul ovarelor polichistice prezintă hirsutism, definit prin creșterea și îngroșarea firelor de păr în zonele androgen-dependente: bărbie, buza superioară, periareolar, piept, abdomenul inferior și fața internă a coapselor (30).

Obezitatea apare la aproximativ 50% din femeile cu sindromul ovarelor polichistice, fiind de tip superior (cu distributie de tip masculin), cu un raport talie/sold mai mare de 0,85.

Pacientele prezintă de obicei caractere sexuale secundare normale și rareori există semne de virilism precum clitoromegalia, îngroșarea vocii, alopecie temporală sau masculinizarea aspectului corporeal.

Infertilitatea – definită prin imposibilitatea obținerii unei sarcini în cursul a 6-12 luni de contact sexual neprotejat, se datorează în cazul sindromul ovarelor polichistice disfuncției ovulatorii.

Ovarele se prezintă uneori mărite de volum (pâna la de trei ori), consistență fermă spre dură, cu suprafață boselată, culoare albicioasă (“ovare de porțelan”) datorită multiplelor chiste mici, cu diametru de sub 1 cm, situate la periferie. Acest aspect apare destul de frecvect dar fără să fie un criteriu principal de diagnostic (32,37).

Tratamentul sindromului ovarelor polichistice

Terapia în sindromul ovarelor polichistice se adresează în primul rând ameliorării simptomatologiei specifice fiecărei paciente, dar în ultima perioadă se pune tot mai mult accentul pe tratamentul patogenetic, în special de ameliorare a rezistenței la insulină, considerată un punct nodal în fiziopatologia sindromului ovarelor polichistice, așteptîndu-se o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor în viitor (13,22).

Fig.4 : Managementul sindromului ovarelor polichistice

Tratamentul tulburărilor menstruale

cel mai utilizat mijloc este reprezentat de contraceptivele combinate monofazice. Prin componenta progesteronică cu acțiune inhibitorie asupra LH –ului, se obține o reducere a secreției ovariene de androgeni; progestativele au de asemenea acțiune inhibitorie asupra 5 alfa-reductazei. Componenta estrogenică a contraceptivelor combinate determină creșterea SHBG, scăzînd astfel fracțiunea liberă a testosteronului. Prin aceste efecte, contraceptivele combinate sunt utile și în tratamentul hirsutismului și al acneei.

Contraceptivele combinate au efect protector pentru riscurile pe termen lung, protejînd pacienta de apariția unui cancer de endometru prin asigurarea descuamării lunare a endometrului.

De asemenea pentru terapia tulburărilor menstruale se pot administra progestative secvențial, în partea a doua a ciclului (ziua 11 –16 socotită de la prima zi de menstruatie) pentru 10 – 14 zile, ducînd la apariția unor menstruații regulate.

Tratamentul hirsutismului și acneei

tratament topic: excesul de păr poate fi îndepărtat prin metode cosmetice – creme depilatorii, electroliză (distrugerea matriței firului de păr prin aplicarea unui curent electric, papila putînd fi atinsă prin inserarea unui ac în foliculul pilos) și mai recent utilizarea laserului.

Mijloace farmacologice: cele mai utilizate sunt contraceptivele combinate monofazice, datorită complianței ridicate a pacientelor și eficacității rezonabile. O medicație alternativă este reprezentată de ciproteron acetat, un 17 –oh progesteron cu acțiune antiandrogenică. Spironolactona, diuretic antialdosteronic, are acțiune directă pe foliculul pilos, inhibînd acțiunea 5 alfa-reductazei (28,30).

Tratamentul infertilității:

Infertilitatea în sindromul ovarelor polichistice este de cauză anovulatorie, ținta terapiei fiind restabilirea ovulațiilor, cu ajutorul inductorilor de ovulație.

clomifen citratul – este drogul de prima intenție. Are acțiune la nivelul hipotalamusului și un risc mai redus de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană.

Un tratament mai agresiv utilizează gonadotropine (HCG si HMG) dar datorită riscului ridicat de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană și a gestației multiple, este o terapie de rezervă.

Agoniștii de Gn-Rh (Gosereline, Diphereline, Busereline) au de asemenea risc crescut de producere a sindromului de hiperstimulare ovariană.

Tratamentul deranjamentelor metabolice

Dieta si exercițiile fizice : pacientele obeze cu sindromul ovarelor polichistice prezintă o îmbunătățire marcată a parametrilor metabolici după aproximativ 12 săptămâni de dietă alimentară hipoglucidică (SHBG poate crește de două ori și testosteronul liber scade, la fel și insulinemia și IGF-I ). Exercițiile fizice zilnice cu intensitate moderată conduc la o scădere a proteinei 1 de legare a factorului de creștere insulin-like cu o scădere consecutivă a IGF-I cu 20%.

Utilizarea antidiabeticelor orale s-a dovedit utilă în ameliorarea rezistenței la insulină cu reducerea hiperinsulinemiei. Pentru administrarea acestei medicații este necesară o funcție renală și hepatică în limite normale. Cel mai utilizat drog este metforminul. Acesta nu influențează secreția de insulină, dar scade producția hepatică de glucoză și crește utilizarea acesteia în periferie; scade testosteronul liber și androstendiona, testosteronul total și nivelul insulinei serice; crește SHBG și FSH –ul plasmatic (25).

Tratamentul chirurgical

O lungă perioadă a fost doar o ultimă soluție în terapie, practicîndu-se rezecția cuneiformă de ovare, avînd însă ca efect secundar major apariția de aderențe perianexiale, ce accentuau sterilitatea. Actual se practică forajul ovarian unic sau multiplu pe cale laparoscopică, coagulînd electrotermic celulele stromei ovariene secretoare de androgeni, restabilind ovulația (32,22).

Capitolul II

METODE DE INVESTIGARE A SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE

Sindromul ovarelor polichistice este o afecțiune ce produce o tulburare masivă a echilibrului hormonal, ce afectează sănătatea întregului organism.

În principal există patru motive pentru care o pacientă se adresează la medic:

tulburări ale ciclului menstrual

sterilitate și infertilitate

complexele datorate obezității și hirsutismului

deranjamente ale metabolismului lipidic, glucidic și hipertensiunea arteriala

Pentru stabilirea diagnosticului de sindromul ovarelor polichistice exista trei cai:

clinic, pe baza simptomatologiei și a semnelor găsite la examenul obiectiv

prin teste hormonale

prin metode imagistice

Metode clinice

În nici o altă patologie ginecologică istoria medicală a afectiunii nu este mai importantă ca în sindromul ovarelor polichistice.

Aspectele clinice clasice care compun sindromul sunt: tulburările menstruale, hirsutismul și obezitatea.

Anamneza:

Este prima etapă din stabilirea diagnosticului, are o importanță deosebită în ginecologia endocrinologică. Vârsta și rasa sunt importante, dînd informatii asupra creșterii, dezvoltării psiho-somatice și sexualizării. Anamneza începe cu antecedentele heredo-colaterale, cercetînd dacă în familie au existat simptome sau boli asociate sindromului ovarelor polichistice (tulburări menstruale, concepție dificilă, obezitate, hirsutism, diabet zaharat, hipertensiune arterială, cancer endometrial etc.), deoarece s-a constatat o agregare familială a sindromului.

Anamneza perioadei pubertare este de asemenea importantă. Pentru clinician, momentul esențial al pubertății este reprezentat de menarhă, deoarece indică maturarea foliculilor ovarieni. O pubertate precoce, sub 11 ani este însoțită de o dezvoltare exagerată a caracterelor sexuale secundare și de o închidere rapidă a cartilajelor de creștere, rezultînd o talie mică, în timp ce o pubertate tardivă, instalată după vârsta de 15-16 ani, se însoțește de o creștere exagerată în înălțime și un aspect eunucoid.

Există un paralelism strâns între puseul de creștere somatică sub acțiunea STH și procesul de sexualizare dependent de hormonii gonadotropi, care traduc o bună funcționare hipofizară. O disociere între aceste două procese, prezența doar a unuia dintre acestea, traduce o disfuncție hipofizară și în ultimă instanță hipotalamică.

În acest context, pe lângă momentul instalării menarhăi, se vor nota și alte date ce se referă la evoluția caracterelor sexuale secundare:

alarha – dezvoltarea părului axilar

telarha – dezvoltarea sânului și glandei mamare

pubarha –dezvoltarea părului pubian

Examenul obiectiv general

Inspecția.

Cu ocazia inspecției generale se notează: tipul morfologic, faciesul, atitudinea, habitusul general, comportamentul nervos și afectiv. Se poate realiza o imagine despre tipul de dispoziție a țesutului adipos (de tip ginoid sau android).

Sistemul pilos poate fi considerat ca un receptor al hormonilor sexuali, dispoziția părului pubian, dezvoltarea anormală a pilozității feței și a membrelor pot orienta diagnosticul asupra echilibrului hormonal.

La nivelul trunchiului se vor inspecta sânii, aspectul acestora, areolele mamare, rețeaua venoasa Haller, tuberculii lui Montgomery, dacă la exprimarea mameloanelor apare o secreție lactată.

Examenul somatic general

Examenul somatic general aduce date despre temperatură, puls, tensiune arteriala, greutate, înalțime. Se examinează aparatul respirator, cardio-vascular, digestiv, renal, sistemul nervos și endocrin.

Examenul genital.

În ginecologia endocrinologică, examenul genital nu are doar scopul diagnosticării unor afecțiuni generale, ci are valoarea unui examen organo-hormonal. Fiecare componentă a tractului genital este un receptor pentru stimulul hormonilor specifici.

La inspecție se începe prin descrierea pilozității pubiene, care în sindroamele de impregnare androgenică de origine ovariană sau suprarenală, prezintă aspect masculin, romboidal, lateral se continuă pe fața internă a coapselor, posterior în regiunea perineală și perianală, uneori pe fese pâna în regiunea sacrată. Examenul clitorisului arată rar în sindromul ovarelor polichistice o hipertrofie, deoarece nivelul androgenic nu este foarte crescut.

Tușeul vaginal poate releva ovarele cu contur neregulat, mărite de volum de 1-3 ori, ușor sensibile la tușeu, de consistență fermă spre dură.

Tulburările menstruale

Trebuie notat caracterul ciclurilor menstruale după menarhă, știut fiind că în primele luni după prima menstruație ciclurile sunt neregulate, datorită disocierii în timp a secreției de FSH și LH. La fel se vor nota și caracterele menstruației, în special dacă fluxul menstrual este abundent sau nu, și caracterele unei eventuale dismenorei. Dacă aceasta există, se notează momentul apariției durerii, intensitatea, ritmul și durata acesteia. La femeia adultă, în plină activitate sexuală, se notează caracterele ciclurilor menstruale și ale menstruației, insistîndu-se asupra tulburărilor menstruale prin exces sau insuficiență : oligomenoreea, spaniomenoreea, amenoreea sau hiper- și polimenoreea.

Se notează se asemenea și eventuale tulburări ale sensibilității aparatului genital, sindroamele neuro-hormonale ca dismenoreea, sindromul premenstrual sau intermenstrual. Legat de prezența tulburărilor de flux menstrual, în special după constatarea unei amenorei, anamneza va cerceta obiceiurile alimentare, o eventuala scădere în greutate, regimul de viață, schimbarea climatului sau a mediului, în special când acestea sunt rapide, precum și efortul fizic depus sau eventuale traume psihice. Toate acestea trebuie să fie excluse pentru stabilirea diagnosticului de sindrom al ovarelor polichistice.

Antecedentele medicale, chirurgicale și în special cele ginecologice trebuie menționate cu grijă, precum și tratamentele recent efectuate cu estroprogestative sau neuroleptice, amenoreea iatrogenă fiind relativ frecvent intilnită. Uneori menstruația nu apare decât sub terapie secvențională cu progestative.

La pacientele cu sindrom al ovarelor polichistice menarha apare la vârsta obișnuită, de 12-13 ani, deși la unele paciente menstruațiile pot debuta mai devreme. Nu e neobisnuit ca pacientele să se adreseze medicului pentru amenoree primară.

Inițial, ciclurile pot fi regulate dar în timp încep să se lungească și să-și piardă regularitatea, ciclurile ovulatorii alternînd cu cele anovulatorii. Oligomenoreea constă în cicluri mai lungi de 35 de zile și mai puțin de opt menstruații pe an. Tendința este de evoluție lentă spre spaniomenoree și amenoree secundară. Ciclul oligomenoreic se poate divide în patru faze (la femei cu cicluri mai lungi de cinci săptamâni ) (3):

faza postmenstruală – prima și a doua săptamână

perioada între ziua 15 după menstruație și ziua 21 înaintea următoarei menstruații

faza periovulatorie, între zilele 21-11 înainte de menstruație

faza premenstruală – zilele 10 – 1 înainte de menstruație

Mai rar, pot apărea menstruații anormale sau lungi perioade de spotting.

Durerea pelviană cronică

Aproape niciodată menționată în publicațiile medicale, se pare că durerea pelviană cronică, de intensitate moderată, precum și sindromul premenstrual sunt destul de comune. Aceste acuze algice pot fi explicate prin profilul hormonal anormal, capacitatea hormonilor de a afecta fluidele corpului și chiar prin mărirea în volum a ovarelor chistizate.

Hirsutismul și alte probleme dermatologice

Manifestările dermatologice asociate cu sindromul ovarelor polichistice pot fi chiar mai frecvente decât disfuncțiile ciclurilor menstruale sau obezitatea. Ele sunt în relație cu creșterea nivelului androgenilor sangvini. Acest hiperandrogenism se poate datora creșterii absolute a nivelului androgenic sau a creșterii relative a acestuia (prin creșterea doar a fracțiunii libere). A treia posibilitate constă într-un răspuns exagerat tegumentar la niveluri androgenice relativ normale.

Rezultatele acestor trei posibilități sunt aceleași: acnee, seboree, alopecie, hidrosadenită, acanthosis nigricans și hirsutism.

Hirsutismul poate fi definit ca o creștere exagerată a pilozității (creșterea numărului de fire de păr și a grosimii acestora) în zone în care în mod normal aceasta lipsește sau este mai redusă la femei decât la bărbați.

Poate fi apreciat pe baza criteriilor stabilite de Ferrimann, Gallaway si Lorenzo. Aceștia au stabilit 9 zone corporale androgen-senzitive și intensitatea creșterii pilozității a fost gradată de la 1 la 4, ultimul grad reprezentînd o virilizare francă. Se consideră hirsută o femeie care are un scor mai mare sau egal cu 8.

Acneea și seboreea apar rapid după creșterea nivelului androgenic. Androgenii cresc producția de sebum, determinînd apariția de comedoane, în special pe față și pe torace, care frecvent se suprainfectează.

Virilismul (masculinizarea) este caracterizat prin hirsutism sever, seboree, acnee, asociate cu alopecie temporală sau chiar parieto-temporală, clitoromegalie, îngroșarea vocii, atrofia sânilor și dezvoltare musculară de tip masculin.

Hipertricoza constă în creșterea părului pe frunte, antebraț și gambe. De obicei acesta este fin (vellus), are altă semnificație, nefiind în relație cu o hiperandrogenie (poate fi ereditar, după inaniție, în hipotiroidie sau după glucocorticoizi, diazoxid etc.)

La orice pacientă cu sindromul ovarelor polichistice trebuie căutate caracteristicile acanthozei nigricans. AN este o modificare a epidermei și anume papilomatoză, hiperkeratoză și hiperpigmentare. Pielea este verucoasă, catifelată și hiperpigmentată cu localizare obișnuită pe gât, ceafă, axile, sub sâni și ocazional în alte zone ale corpului. AN se poate întîlni însă și în adenocarcinoame digestive sau cu alte localizări și în unele endocrinopatii (21,30,37).

Fig. 5: Gradele severității hirsutismului la femei. Adaptat după Hatch R.,Rosenfield R.S., Kim M.H., Treadway D. Am J Obstet Ginecology 1981; 140:815

Metode paraclinice și de laborator

Curba menotermică.

Cea mai usoară metodă de depistare a ciclurilor anovulatorii constă în realizarea curbei menotermice. Aceasta are o mare valoare și în explorarea sterilității feminine, ca test de ovulație. Spre mijlocul ciclului menstrual însoțit de ovulație, în momentul în care intervine activitatea corpului galben, curba termică suferă o ascensiune redusă, temperatura rectală masurată în condiții bazale fiind de 37,1 – 37,3 grade Celsius în faza premenstruală și 36,7 – 36,3 grade Celsius în faza postmenstruală. Temperatura trebuie să fie măsurată întotdeauna dimineața, înainte ca bolnava să se ridice din pat, la aceeași oră, cu același termometru, inserat în rect.

În ciclurile anovulatorii curba temperaturii bazale este monofazică, absența decalajului termic ca și a fazei hipertermice premenstruale fiind un indiciu că ovulația nu a avut loc.

Examenul citohormonal (colpocitologic )

Pentru a se studia efectul progestativ, ca test de ovulație se pot efectua frotiuri colorate ale celulelor vaginale în vederea unui studiu citologic.

Frotiul se prelevează cu o pensă, valvă sau pipetă aspiratorie din fundurile de sac vaginale, după care secreția se întinde pe lamă. Celulele impregnate estrogenic sunt mari și groase, cu nuclei picnotici, întunecati – prezența acestora într-o proporție mai mare de 20% aratînd că femeia nu are deficit estrogenic.

Evaluarea acțiunii progesteronului se bazează pe constatarea plicaturării celulelor superficiale, descuamare abundentă, în placarde.

În sindromul ovarelor polichistice, lipsa ovulației și a formării consecutive a corpului galben progestativ determină o hipoprogesteronemie ce se poate evidenția pe frotiul citohormonal vaginal.

Metode de investigare a obezității

Obezitatea apare asociată sindromului ovarelor polichistice în aproximativ 50-60% din cazuri, nefiind incă clar dacă este o cauza sau un efect al tulburărilor metabolice din sindromul ovarelor polichistice(12,27),.

Supragreutatea se refera la un exces al greutății corporale, comparată cu greutatea standard. Excesul de greutate poate proveni din mușchi, oase, țesut adipos și/sau apă endogenă.

Obezitatea se refera specific la o pondere anormal de mare a țesutului adipos.

Există mai multe metode de determinare a gradului de obezitate.

calcularea indicelui de masă corporală (BMI)

Este cea mai simplă metodă, fiind ușor de aplicat, cu o complianță bună din partea pacientelor. Este un calcul direct bazat pe măsurarea înălțimii și greutății, și este cea mai utilizată metodă de către organizațiile de sănătate. BMI masoară direct procentul de țesut adipos al organismului dar poate oferi o măsurare mult mai precisă a supragreutății și/sau a obezitații decât măsurarea doar a greutății. Formula matematică este

greutatea (kg)/ [înălțimea (metri)]2.

Supragreutatea se definește ca un BMI între 25-29,9 kg/m2 iar obezitatea ca un BMI mai mare sau egal cu 30 kg/m2

Măsurarea grosimii pliului cutanat

Măsurarea se face cu ajutorul unui șubler, nu necesită personal cu grad înalt de pregătire și este ușor acceptată de pacient. Se măsoară grosimea unui pliu tegumentar în anumite zone ale corpului (triceps, subscapular). Unele studii au arătat o corelație acceptabilă între grosimea pliului cutanat și masa țesutului adipos. Concluziile Programului de Sănătate Honolulu sunt că riscul de apariție a bolilor cardio-vasculare este proporțional cu grosimea pliului cutanat subscapular pentru orice nivel al BMI.

Există totuși unele probleme ce trebuie luate în considerare la utilizarea acestei metode. Una ar fi gradul mare de subiectivism în aprecierea grosimii pliului de către diferiți examinatori. De asemenea variațiile de apreciere au fost mai mari la obezi decât la persoanele normoponderale. Cealaltă problemă ar fi că nu întotdeauna țesutul adipos se corelează bine cu grosimea pliului cutanat.

Măsurarea circumferinței

Este o metodă ce poate fi comparată cu măsurarea grosimii pliului cutanat și cu densitometria din punct de vedere al acceptibilității pentru pacient, ușurință și al preciziei. Se pare că este mai puțin supusă erorilor datorate subiectivismului examinatorilor decât cea precedentă, chiar și pentru pacienții obezi. Cea mai mare valoare pare să o aibă în estimarea distribuției țesutului adipos în organism. Se poate calcula astfel raportul între circumferința taliei și a șoldurilor (waist – hip ratio ). Cu cât cifra obținută este mai aproape de 1, există risc mai mare de apariție a bolilor cardio-vasculare, accident vascular cerebral, și deces prin aceste cauze. Invers, cu cât cifra obținută este mai aproape de 0,8 scade riscul acestor afecțiuni.

Pacientele cu obezitate de tip abdominal (androidă) sunt mai expuse riscului bolilor cardio-vasculare decât cele cu obezitate de tip ginoid.

Impedanța bioelectrică

Metoda impedanței bioelectrice acționează pe principiul fizic că rezistența este invers proporțională cu cantitatea totală de apă din organism, când se aplică un curent electric (75 MHz) prin intermediul unor electrozi la extremitățile corpului.

Impedanța se corelează foarte bine cu cantitatea totală de apă a corpului determinată prin alte metode, mai sofisticate.

În general, un procent mai crescut de apă endogenă indică o masă musculară mai mare. Ecuații matematice sunt utilizate pentru a corela indicele de apă endogenă cu cantitatea de țesut adipos al organismului.

Trebuie utilizată o metodă standard de măsurare a impedanței bioelectrice deoarece deshidratarea, exercițiile fizice efectuate recent, temperatura tegumentară și temperatura camerei, amplasarea electrozilor, pot afecta acuratețea rezultatelor.

Teste hormonale

În realizarea diagnosticului de sindrom al ovarelor polichistice, un rol important, alături de diagnosticul clinic, îl joacă testele hormonale.

Ca și în cazul simptomelor și semnelor, nu toate pacientele prezintă toate anomaliile hormonale. Nu există niciun test biochimic care să fie singur definitoriu pentru sindromul ovarelor polichistice.

Testele sangvine efectuate pentru diagnosticul sindromului ovarelor polichistice sunt în general aceleași ca pentru sterilitate, însă cu adăugarea unor teste pentru determinarea rezistenței la insulină, precum și profilul lipidic, necesar evaluării stării generale de sănătate, avînd în vedere riscurile pe termen lung asociate sindromului ovarelor polichistice.

Nivelurile circulante ale majorității hormonilor sunt foarte reduse, fapt ce face dificilă măsurarea lor prin metode clinice obișnuite. Actual se utilizează tehnicile cu anticorpi monoclonali, marcați radioactiv (RIA) fie enzimatic (ELISA).

dozările hormonale prin metoda RIA (radioimmunoassay)

În principiu, această metodă se bazează pe faptul că majoritatea hormonilor provoacă formarea de anticorpi antihormon. Hormonii cauzatori de formarea anticorpilor, la rândul lor, reacționează cu anticorpii antihormon, formînd un complex antigen-anticorp ușor de evidențiat.

Determinarea hormonului și a complexului antigen-anticorp se poate face dacă hormonul în cauza a fost inițial marcat radioactiv cu un izotop (I131, C14, H3 ). Se poate stabili astfel un raport între hormonul radioactiv – anticorp (complexul antigen-anticorp) pe de o parte și hormonul radioactiv liber pe de alta. Hormonul poate fi considerat antigen. Sistemul de dozare se bazează pe competiția între antigenul marcat (hormonul marcat) și antigenul (hormonul) nemarcat (cel cercetat ), pentru locusurile de legare ale anticorpilor (complexul antigen-anticorp). Hormonul nemarcat (cercetat) este incubat cu o cantitate fixă de anticorp specific în prezența unei cantități fixe de hormon marcat. Urmează separarea hormonului liber de cel legat de anticorpi și măsurarea radioactivității. Hormonul nemarcat va deplasa hormonul marcat de pe anticorpi, în raport cu concentrația sa în sângele pacientei. Radioactivitatea complexului hormon marcat – anticorp marcat va scădea, raportul amintit scade și el. Dozarea necesită stabilirea unei curbe etalon cu hormonul radioactiv, complexul anticorp-hormon radioactiv, a căror concentrație se cunoaște și efectuarea unei noi măsuratori a radioactivității după adaugarea hormonului neradioactiv (a cărui concentrație nu se cunoaște ).

metoda enzimatică ELIZA (enzyme-linked immuno-adsorbent assay)

Testul ELIZA se bazeaza pe o legare secvențiala a hormonului de probele sangvine cu doi anticorpi, unul imobilizat intr-o fază solidă (eprubete, benzi, plăci acoperite cu un strat de polistiren) și celălalt conjugat cu o enzima.

După spălare, un substrat cromogenic este adăugat și apare o colorare a probei. Reacția enzimatică (culoarea), este direct proporțională cu cantitatea de hormon prezentă în probă. Adăugarea unei soluții de stopare duce la încetarea reacției. Absorbția este măsurată pe un spectrofotometru, la lungimea de undă de 450 nm.

Determinarea LH

LH este un hormon hipofizar anterior, cu GM = 30000 daltoni. La fel ca alți hormoni glicoproteici hipofizari (FSH, TSH) și HCG, LH este alcătuit din două subunitați alfa și beta. Lanțul alfa este comun tuturor acestor hormoni. Lanțul beta este specific fiecăruia și utilizarea de anticorpi monoclonali cu specificitate înaltă, elimină interferențele cu TSH și FSH.

Valoarea normală este pentru perioada ovulației de peste 20 mUI/ml iar pentru ziua a 3-a a ciclului < 7 mUI/ml.

LH este crescut în aproximativ 50% din cazurile cu sindrom al ovarelor polichistice. Raportul LH/FSH este frecvent > 3. Creșterea LH-ului este atribuită feedback-ului negativ la nivel hipotalamo-hipofizar.

Gradul de creștere a concentrației LH depinde de tipul de test utilizat.

Dozarea FSH

FSH este o glicoproteină cu greutate de 28000 Daltoni, cu două lanțuri alfa și beta. Lanțul beta este specific. Valorile normale obținute la dozările din ziua a 3-a a ciclului sunt între 3 –20 mUI/ml.

Dozarea FSH este frecvent utilizată pentru cuantificarea rezervei ovariene. În general, un rezultat < 6 mUI/ml este foarte bun, 6 –9 mUI/ml e bun, între 9 –10 mUI/ml acceptabil, 10 –13 arată rezerve scăzute, iar un rezultat >13 mUI/ml arată un ovar dificil de stimulat.

În cazul sindromului ovarelor polichistice, raportul LH/FSH poate fi utilizat în diagnostic. Obișnuit, raportul este de aproximativ 1:1, dar dacă există o creștere a LH –ului, aceasta reprezintă un element sugestiv pentru sindromul ovarelor polichistice.

În general, în cazul sindromul ovarelor polichistice, FSH–ul are un nivel situat la limita de jos a normalului.

Estrogenii

În sindromul ovarelor polichistice, deși secreția de estradiol nu crește, crește în schimb fracțiunea liberă a acestora prin scăderea nivelului SHBG.

Estrona (E1), crește prin aromatizarea periferică crescută a androstendionei în țesutul adipos. Consecința este o stare de hiperestrogenie cronică cu inversarea raportului E1:E2.

Progesteronul

Dozarea progesteronului se utilizează pentru determinarea existenței ovulației. Un rezultat >5 ng/ml poate indica cu probabilitate o ovulație, dar valoarea general acceptata este > 10 ng/ml pentru un ciclu natural, și >15ng/ml pentru o ovulație indusă medicamentos.

Testul este mai precis dacă se efectueaza dimineața, a jeun.

Testosteronul

Se practică dozarea testosteronului total și a fracțiunii libere.

Testosteronul total este crescut la femeile cu sindromul ovarelor polichistice. Totuși, niveluri ale testosteronului mai mari de 200ng/dl sunt sugestive pentru o tumoră androgeno-secretantă localizată la nivel adrenal sau ovarian.

Fracțiunea liberă a testosteronului este reprezentativă pentru hiperandrogeniile ovariene și prezintă valori crescute la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice.

Nivelul SHBG este scăzut la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice.

Valorile normale sunt: pentru testosteronul total 6-86 ng/dl, iar pentru fracțiunea liberă 0,7-3,6 pg/ml.

Dehidroepiandrosteronul (DHEA )

DHEA este un marker al producției adrenale de androgeni.

Valorile normale sunt de 35-430 g/dl, la o probă recoltată în ziua 3-a a ciclului menstrual. Valorile mai mari de 700 g/dl de DHEA este sugestivă pentru existența unei tumori.

În cazul sindromului ovarelor polichistice, valorile DHEA sunt crescute la 10% din paciente dar fără a atinge valori așa de ridicate.

Androstendiona

Androstendiona serică este de asemenea crescută la aproximativ 80% din cazuri. Acest androgen este produs 60% în ovare și 40% în suprarenale. Are activitate androgenică slabă, dar poate fi metabolizat periferic în testosteron.

Analiza metabolismului glucidic

Determinarea insulinemiei: se face a jeun, după 8 –16 ore de pauză alimentară.

Valorile > 10 – 13 mUI/ml arată o rezistență la insulină.

Determinarea glicemiei “ a jeun “: –

Valorile între 110 – 125 mg/dl arată o toleranță mai scăzută la glucoză sau o creștere a rezistenței la insulină. Glicemia a jeun > 126 mg/dl relevă existența unui diabet zaharat tip II.

Testul de încărcare cu glucoză (TTGO )

Este utilizat pentru a determina capacitatea organismului de a procesa glucidele. Testul începe cu determinarea glicemiei a jeun, apoi se administrează 75 g de glucoză per os și se determină glicemia la 1, 2 si 3 ore. De asemenea este utilă și determinarea insulinemiei.

Valorile normale : a jeun, glicemia trebuie să fie < 126 mg/dl și insulinemia < 10 mUI/ml.

La 1 ora, glicemia trebuie să fie < 200 mg/dl, cu insulinemia < 50-90 mUI/ml. O valorare a insulinemiei > 80 mUI/ml sau un nivel de 5 ori mai mare decât valoarea a jeun arată insulinorezistență.

La 2 ore, glicemia trebuie să fie < 140 mg/dl, cu insulinemia între 6-50 mUI/ml, unde o valoare > 60 mUI/ml a insulinei serice arată insulinorezistență.

La 3 ore, glicemia trebuie să revină la valorile a jeun, mai mici de 120 mg/dl.

Metode imagistice

a.) Ultrasonografia

Ecografia constituie o tehnică de explorare imagistică cu răspindire tot mai largă. Prin definiție, este o metoda de diagnostic în timp real. Este o tehnica non sau mini-invazivă (ecografia transvaginală) cu o complianță mare din partea pacienților. În ginecologie, aduce informații valoroase despre structura, forma, poziția, dimensiunile organelor genitale interne și a raporturilor dintre acestea și cu structurile vecine.

Pentru examinarea organelor pelviene, e necesară ca vezica urinara să fie în semirepleție, pentru a asigura un contrast corespunzător între diferitele componente ale organelor genitale interne și cu rol de fereastră ecografică.

Vezica urinara plină mobilizează organele pelviene. Clasic, uterul se redresează iar ovarele vor fi găsite direct în spatele conturului său posterior, așezate aproape simetric, chiar dacă sunt în planuri diferite. În general, ovarul se evidențiaza in spatele feței posterioare a vezicii urinare, între uter (median) și confluența psoaso-iliacă (în afară), paralel și uneori suprapus pe vasele iliace externe, elemente ușor reperabile datorită caracterului lor pulsatil. Ovarul se vizualizează ca o formațiune ovalară sau piriformă care se distinge de țesutul din jur printr-o diferență de ecogenitate, fără a avea un contur foarte net desenat. Axul lung al ovarului este de 25-45 mm și este utilizat pentru estimarea volumului său. În general, structura ovarului are un aspect heterogen, mai dens în centru decât la periferie, unde există mai multe structuri anecogene ce corespund foliculilor aflați în diferite stadii de dezvoltare. Foliculul apare ca o formațiune chistică, sferică, bine delimitată, transsonică, putînd prezenta amplificare acustică posterioară. El se distinge net de stromă. Această imagine e ușor de identificat dacă diametrul său este mai mare de 5 mm. Foliculul crește în dimensiuni până la ovulație și împinge treptat stroma care il înconjoară, ocupînd o zonă tot mai mare din ovar. Foarte rar se poate vizualiza foliculul în cursul ruperii sale, această fază fiind foarte scurtă, dar există semne indirecte că ovulația a avut loc: – prăbușirea volumului folicular, cu modificarea ecostructurii sale, apariția unei lame de lichid în Douglas, modificarea ecostructurii endometrului.

După ruptură, foliculul se transformă în corp galben, cu următoarele caracteristici ecografice: este situat mult mai central decât foliculul matur; este înconjurat de o coroană de foliculi (reziduali din ciclul în curs) cu dimensiuni de 1-3 mm; are o formă rotunjită sau ovalară cu contur regulat, cu ecostructură omogenă, hipoecogenă sau discret hiperecogenă.

Aspectul ovarului în funcție de vârsta femeii.

În perioada prepubertară, ovarul este de volum mic, avînd axul longitudinal sub 15 mm. La pubertate el ia aspectul unui ovar matur. În premenopauză se observă o diminuare importantă a numărului foliculilor. Evoluția lor este modificată, adesea incompletă, cu frecvenți foliculi distrofici. În menopauza instalată, ovarul devine atrofic, cu un aspect ecografic caracteristic. El este ovalar, cu contururi regulate, cu ecostructură hipoecogenă și omogenă. Nu se mai poate face diferențierea între corticală și medulară, iar diametrul maxim este de 15-20 mm (1).

Ecografia transvaginală utilizează sonde sectoriale, de obicei cu frecvența de 6-6,5 Mhz, ce au o penetrație de aproximativ 7 cm. Actual există în utilizare și transductori cu frecvența de 10 MHz, cu o penetrare în țesuturi mai redusă (de 4 cm) dar cu rezoluție ridicată. Caracteristicile metodei transvaginale constau într-o distanță redusă între transductor și organul țintă, ce permite utilizarea unor transductori cu penetranță redusă dar rezoluție înaltă.

Ecografia reprezinta doar un criteriu secundar în diagnosticul sindromului ovarelor polichistice. Totuși, acuratețea diagnostică ultrasonografică a evoluat mult, de la aprecierea doar a mărimii globale a ovarelor spre recunoașterea elementelor caracteristice foliculare și a distribuției și a modificărilor subtile ale stromei ovariene.

Adams a stabilit unele criterii ecografice pentru diagnosticul ovarelor polichistice: prezența a cel puțin 10 mici chisturi (foliculi), cu diametru mai mic de 10 mm, situate la periferia ovarului, ca un “șirag de perle”, volum ovarian crescut și stroma cu ecogenitate crescută comparativ cu cea a miometrului. Cuantificarea numărului de foliculi mici, periferici, se realizează prin numărarea acestora de pe doua secțiuni distincte longitudinale pentru fiecare ovar. Această metodă evită dubla numărare a chistelor, dar are dezavantajul că poate subestima numărul real al chistelor. În urma aplicării acestor criterii combinate, s-a stabilit o concordanță între rezultatul examinării ecografice și manifestările clinice și hormonale în 86 % din cazuri(1,9).

Conform unui studiu recent pacientele cu sindromul ovarelor polichistice prezintă la examinarea ultrasonică valori semnificativ crescute ale volumului ovarian, ariei totale, stromei și ale raportului stromă/aria totală față de grupul de control (41).

Fig.6: Aspect ultrasonografic al ovarului polichistic

Specificitatea pentru diagnosticul sindromului ovarelor polichistice a fost de 21% pentru volumul ovarian, de 4% pentru aria totală, 62% pentru aria stromei și de 100% pentru raportul stromă/aria totală, aceasta avînd cel mai ridicat grad de corelare cu nivelul androgenilor serici (10,41).

Examinarea Doppler, mai recent introdusă în studiul ecografic al sindromului ovarelor polichistice, poate reprezenta o metoda utilă în diagnosticul acestei afecțiuni. Se studiază actual fluxul sangvin pe arterele uterine și intraovariene. Măsurarea velocității fluxului sangvin din stroma ovariană cu Doppler color și Doppler cu emisie pulsatilă arată valori crescute în sindromul ovarelor polichistice comparativ cu cele obținute la femeile sănătoase. Valorile indicelui pulsatilității arterei uterine sunt semnificativ crescute în cazul sindromul ovarelor polichistice, corelîndu-se pozitiv cu raportul LH/ FSH, iar indicele de rezistență pe vascularizația stromei ovariene arată valori tipic scăzute. Rezistența crescută în arterele uterine se corelează bine cu nivelurile serice de androstendion (1,41).

b.) Laparoscopia exploratorie

Ponderea utilizării metodelor laparoscopice atât în scop diagnostic cât și terapeutic crește permanent, beneficiile vizualizării directe a diferitelor aspecte patologice nemaifiind grevate de efectele secundare unei interventii clasice (infecții, aderențe, recuperare lentă a pacientului cu reintegrare în activitate tardivă). Prin laparoscopie se poate evidentia aspectul ovarelor mărite de volum, cu o corticală îngroșata, de culoare albă – sidefie, boselate, consistență fermă spre dură, mobile, frecvent fără semne de pontă ovulară recentă. Prin laparoscopie se pot recolta fragmente ovariene pentru examenul histopatologic cu ajutorul unor pense pentru biopsie, evidențiindu-se astfel elementele caracteristice ovarului Stein- Leventhal (32).

Fig. 7: Aspect laparoscopic al ovarului polichistic

Biopsia de endometru

Aceasta se poate recolta fie prin chiuretaj biopsic, fie cu ajutorul unei sonde zimțate cu care se recoltează mici rondele endometriale sub control ecografic. Examinarea histologică a endometrului în sindromul ovarelor polichistice arată o hiperplazie de grade diferite, apărută datorită stimulării excesive sub estrogeni, necontrabalansați de o secreție adecvată de progesteron.

CAPITOLUL III

CONCLUZII

Anamneza, alături de examenul obiectiv general și local sunt relativ ușor de efectuat, aduc informații bogate privind istoricul de sterilitate sau infertilitate al pacientei, tulburările menstruale și manifestările cutanate ale hiperandrogenismului. Sunt metode ce implică costuri reduse, repetabilitate facilă și o complianță acceptabilă din partea pacienților.

Efectuarea curbei menotermice este o metodă utilă și economică pentru evaluarea ovulației, dar este grevată de existența mai multor factori perturbatori, care pot influența acuratețea examinării și de durata lungă pe care se întinde . De asemenea necesită o complianță crescută din partea pacientei.

Examinarea ultrasonografică reprezintă cea mai frecvent utilizată metodă de investigare a sindromului ovarelor polichistice,fiind ușor de aplicat,de repetat și cu o complianță crescută din partea pacientelor, dar este în momentul actual acceptată doar ca un criteriu secundar în diagnosticul sindromului.

Testele hormonale sunt utile pentru completarea profilului endocrin al pacientelor cu sindrom al ovarelor polichistice, pentru stabilirea cu grad înalt de precizie a existenței sau nu a ovulației,determinarea și cuantificarea rezistenței la insulină. Prezintă dezavantajul costurilor foarte ridicate ale aparaturii și reactivilor, precum și un grad mai redus de acceptabilitate din partea pacientelor.

Laparoscopia prezintă marele avantaj de a combina o metodă diagnostică ( prin vizualizarea directă a ovarelor, cu posibilitatea recoltării unor fragmente pentru biopsie ) cu o metodă terapeutică (electrocoagularea stromei ovariene prin foraj ovarian ). Este insă o metodă cu costuri ridicate, necesitînd aparatură performantă și personal cu înaltă calificare.

În concluzie, niciuna din metode nu poate stabili singură diagnosticul pozitiv de sindrom al ovarelor polichistice, dar prin utilizarea unui ansamblu de examinări se poate diagnostica cu certitudine existența acestui sindrom.

REZUMAT

Sindromul ovarelor polichistice afectează aproximativ 5-7% din femeile aflate în perioada fertilă, cu o mare variabilitate de manifestare. Există o gama largă de simptome, dar cele mai frecvente și care influențează calitatea vieții pacientelor sunt tulburările ciclului menstrual, manifestările datorate excesului de androgeni ( hirsutism,acnee )

și infertilitatea.

Această afecțiune determină apariția unor riscuri pe termen lung datorită persistenței dezechilibrelor hormonale, și anume hipertensiune arterială, ateroscleroză, cardiopatie ischemică, infarct miocardic, diabet zaharat tip II, adenocarcinom endometrial.

În consecință, depistarea cât mai precoce a afecțiunii reprezintă un obiectiv deosebit de important. Nu există nici o metodă de investigare care să poată stabili singură diagnosticul, utilizîndu-se de obicei un ansamblu de investigații clinice (anamneză, examen obiectiv general și genital), de laborator (dozări hormonale, test de toleranță la glucoză) și paraclinice (ultrasonografie, laparoscopie, biopsie de endometru, metode de depistare și cuantificare a obezității).

BIBLIOGRAFIE

Anexa -1

INDEX DE FIGURI