Sindromul Febril. Aspecte Etiologice, Clinice Si Terapeutice

SINTEZE DIN LITERATURĂ

CAPITOLUL I

SINTEZE DIN LITERATURĂ

I.1. DEFINIȚIE – ASPECTE GENERALE

Febra este definită ca valori ale temperaturii centrale peste 38 °C dimineața, respectiv peste 38,3 °C vesperal, monitorizată rectal, în condiții de repaus – la minim 20 de minute după ingestia de alimente sau efort fizic. Dacă temperatura corpului este situată între 37° și 38°C se etichetează subfebrilitate iar peste 41°C hiperpirexie. [1,2,3]

Temperatura variază în funcție de locul unde este măsurată. Astfel temperatura rectală, considerată a reprezenta temperatura centrală este cu 0,5-1°C mai ridicată decât temperatura axilară care reprezintă temperatura periferică. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura rectală 37,5°C; temperatura bucală 37°C; temperatura axilară 36,5°C. Nu se recomandă măsu-rarea timpanică a febrei supusă riscului de rezultate false prin prezența de exemplu a unui dop de cerumen.

Temperatura centrală a corpului uman prezintă un ritm circadian, cu valori minime între orele 4-6 dimineața (36,4°C rectal) și valori maxime (37,4°C seara) în jurul orei 18°°. În vorbirea curentă se folosește termenul de febră (sinonim cu pirexie sau hipertermie) atunci când febra este acută, de scurtă durată și izolată neînsoțită de altă simptomatologie. Termenul de stare febrilă sau sindrom febril se utilizează când febra se prelungește mai mult timp și este însoțită și de alte semne de boală.

Spre deosebire de adult la care febra prelungită si de origine necunoscută este definită prin o durată de minimum 3 săptămâni și care nu este identificată etiologic după o săptămână de investigații (Petersdorf și Becson, 1980), la copil durata variază: la sugar între 4-5 zile iar la copil între 8-15 zile (Bégué P, Quinet B, 1989) [1,2,3].

Zona de neutralitate termică (termogeneza la valori minime) este pentru omul îmbrăcat 20-22°C iar pentru cel dezbrăcat 26-30°C.

I.2. FIZIOPATOLOGIE

Febra înseamnă creșterea temperaturii corpului în condiții de repaus prin creșterea nivelului funcțional al centrului de termoreglare hipotalamic. După ce încetează, nivelul funcțional al centrului revine la valoarea anterioară.

La sugari mecanismele de reglare nu sunt bine dezvoltate și de aceea creșterea temperaturii poate indica o boală gravă. Prezența febrei la vârstnici indică o boală severă.

Febra este o reacție nespecifică a organismului determinată de: infecții virale, bacteriene, parazitare; boli imune și autoimune; neoplazii maligne; boli endocrino-metabolice (guta, criză de feocrocitom, tireotoxică); boli neurologice (hemoragii sau tumori prin HIC; distrugeri de țesuturi (infarct, traumatisme, rabdomioliza); sarcoidoza.

În producerea febrei intervin pirogenii, factori declanșatori care după origine sunt endogeni și exogeni.[3,4]

Pirogenii exogeni sunt micro organisme sau produșii lor: endo- sau exotoxine; fragmente rezultate din degradarea bacteriilor (lipopolizaharide); viruși, medicamente, substanțe chimice. Cel mai cunoscut pirogen exogen comun bacteriilor gram negative este endotoxina un lipopolizaharid ce cuprinde în compoziție lipidul A și un miez polizaharidic legate de un lanț lateral de polizaharid O compus din unități repetitive de zaharuri ce variază cu fiecare tip de microorganism gram negativ. Există exotoxine și enterotoxine produse de streptococi și stafilococi care se leagă de receptorii specifici, activează multe celule, cu eliberare de mediatori și leziuni celulare (șoc toxic). În general piro-genii exogeni acționează prin stimularea producerii de pirogeni endogeni.

Pirogenii endogeni sunt produși în organism ca răspuns la diverse procese (inflamație, infecție, neoplasme). Sunt polipeptide reglatoare produse de o mare varietate de celule nucleate. Sunt incluse în termenul de citokine. Cele mai frecvente sunt: IL-1alfa, IL-1 beta, TNF alfa; IFN beta, alfa2 și gama; IL-6, IL-2, 8 și 11.

Citokinele pirogene sunt produse de macrofage, neutrofile, limfocite B, fibroblaști și de celulele musculare netede, celule Kupffer, gliale, keratinocite.

Există situații de febră fără eliberare de citokine pirogene ca în cazul endotoxinei bacteriilor gram – negative ce acționează direct pe celulele endote-liale din vasele SNC.

Unele substanțe endogene nu produc direct febră ci stimulează eliberarea de citokine pirogene, cum sunt: complexe antigen-anticorp; componente de complement; metaboliți de hormoni steroizi; acizi biliari și săruri biliare.

Citokinele pirogene rezultate din activarea macrofagului, fibroblastului, C.E. acționează pe cale sanguină asupra centrului termoreglator din hipotalamus, dar stimulează și sinteza proteinelor de fază acută din ficat și induc cașexia prin T.N.F. alfa.

Citokinele acționează asupra celulelor endoteliale din rețeaua vasculară a zonei preoptice din hipotalamusul anterior (organul vascular al lamei terminale- OVLT-) și eliberează produși de metabolism ai acidului arahidonic. Pirogenii exogeni pot acționa și direct pe celulele Kupffer de unde se transmit semnale prin fibre vagale aferente la nucleul solitar, lângă un grup de celule noradre-nergice de unde se proiectează prin căi noradrenergice la aria preoptică. Nora-drenalina eliberată va declanșa producerea de prostaglandine și febră.

Metaboliții acidului arahidonic (PGE2) difuzează în zona preoptică a hipotalamusului anterior și declanșează febra, dar pot produce febră și prin intermediul cAMP ca mesager secundar.

La o valoare de termostat mai ridicată, de la centrii termoreglării pleacă semnale pe căi simpatice la nervii vaselor sanguine periferice care inițiază vaso-constricția în scopul conservării căldurii. În același timp hipotalamusul trimite semnale cortexului cerebral care inițiază modificări comportamentale (posturi, îmbrăcăminte, deplasare spre un loc mai cald). Această combinație între producerea și conservarea de căldură continuă până când noua temperatură a sângelui care irigă hipotalamusul coincide cu noul prag de reglaj, moment de la care hipotalamusul menține temperatura febrilă.[4]

Pragul de reglaj hipotalamic începe să coboare când dispar citokinele generatoare de febră sau se administrează substanțe cu efecte inhibitorii pe producția locală de prostaglandine (aspirina).

Urmează să se desfășoare procese de pierdere a căldurii prin radiație și conducție (vasodilatație, transpirație), modificări comportamentale.

Există și substanțe endogene antipiretice ca: argininvasopresina, adreno-corticotropina, hormonul stimulator alfa melanocitar, hormonul eliberator de corticotropină care acționează prin scăderea capacității pirogenilor endogeni de a stimula producerea de prostaglandine. Antagoniștii specifici ai citokinelor și citokinele inhibitorii intervin în modularea febrei prin blocarea legării acestora de receptorii specifici.

Există stări patologice neinfecțioase care produc febră prin celule lezate sau anormale care stimulează producția de IL-1-pirogen endogen (infarct mio-cardic, embolie pulmonară, neoplasme).

În TCC, hemoragii intracraniene se produce febra neurogenă carac-terizată prin: rezistență la antipiretice, ascensiuni termice foarte mari, nu este însoțită de transpirație.

Distrucția traumatică de țesuturi, intervențiile operatorii induc febră timp de trei zile.

Există și cazuri în care febra este de cauză necunoscută.

Rolul benefic al temperaturii crescute: intensifică reacția inflamatorie și răspunsul imun specific:

crește activitatea limfocitelor T helper,

sinteza de interferon,

proliferarea LB,

sinteza de Ac,

fragilizează membrana virusurilor,

scade proliferarea virală și bacteriană.

inhibă dezvoltarea agentilor microbieni

Rolul dăunător al temperaturii crescute:

dezechilibru hidro-electrolitic prin transpirații,

scădere ponderală prin hipercatabolism și anorexie,

scade hematoza,

scad secrețiile digestive, apare acidoza metabolică,

imunodepresie la temperaturi foarte mari,

apariția edemului cerebral prin vasodilatație și hipoxie urmată de cefalee,

creșterea frecventei cardiace cu 15 bătăi la creșterea temperaturii cu 1 grad, apariția de extrasistole, creșterea debitului cardiac și tahipnee ce pot decompensa o boală preexistentă.

I.3. TIPURI DE CLASIFICARE A FEBREI

Febra este un semn comun în medicină și se poate întâlnii într-o largă varietate de patologii, de aceea în prezența febrei se impune o analiză semio-logică, care se face după niște criterii ce conduc la diferite clasificari:

După modul de instalare al febrei [5]:

Acut + frison, febra crește brusc, frecvent însoțită de frison, ajunge la 39-40 °C în câteva ore. Se poate întâlni în: infecții bacteriene (pneumonii), în infecții virale (gripă), în malarie, în sepsis;

Progresiv – febra crește pe paliere (infecție tifică); în decurs de câteva zile (sallmoneloze);

Insidios – bolnavul nu poate preciza momentul instalării febrei: tubercuoză, endocardită lentă, neoplasme, infecție HIV;

După durata febrei [3]:

Acută – definește valori peste normal cu durata de maxim 5 zile; este considerată o urgență medicală până la încadrarea etiologică și de rapiditatea diagnosticului depinzând măsurile terapeutice și chiar prognosticul vital al pacientului.

Persistentă – are o durată mai mare de 5 zile, fără a depăși 20 de zile;

Prelungită – reprezintă un episod cu durata peste 21 de zile; ea poate fi continuă și de origine necunoscută sau recidivantă, cu episoade repetitive, spațiate de intervale de afebrilitate de zile sau luni.

După gradul febrei:

Subfebrilitate – 37-38 °C

febră moderată: 38-39 °C

febră ridicată: 39-41 °C

hipertermia: peste 41 °C

După aspectul curbei termice (Fig.1) [4,5,6]:

Febra continuă sau în platou, se exprimă cu oscilații mici, cu diferențe de sub un grad între două determinări, astfel încât aspectul curbei termice este aproape continuu sau în platou; de exemplu, în infecții tifo-paratifice în perioada de stare, tuber-culoză, hemopatii maligne, pneumonie pneumococică;

Febra remitentă prezintă o diferență de cel puțin 2° între tem-peratura matinală și cea vesperală. Nu revine la normal în cursul zilei; exemplu în: sepsis, infecții urinare, infecții biliare, supurații profunde;

Febra hectică se caracterizează prin oscilații mari între două determinări și în care temperatura revine la valoarea normală cel puțin odată pe zi; poate apărea în: sepsis sau forme evolu-tive de tuberculoză;

Febra recurentă prezintă episoade de ascensiuni termice de câteva zile, urmate de câteva zile de afebrilitate într-o secvență precisă sau fără ritm precis; exemplu cu respectarea ritmului → malarie unde febra poate apare la 2-3 zile in funcție de tipul de Plasmodium implicat; fără respectarea unui ritm precis → infecții piogene, boală Hodgkin;

Febra neregulată se manifestă cu oscilatii nesistematizate; a-pare în supuratii pulmonare, bronșiectazii, angiocolecistite;

Fig.1 Aspectul curbei termice

Febra continuă, B- Febra remitentă, C- Febra hectică, D- Febra recurentă, E- Febra neregulată;

Clasificarea febrei prelungite de origine necunoscută (FON) după Durack și Street [3,7]:

FON Clasică – Această categorie corespunde îndeaproape definiției FON prezentate anterior, la un pacient investigat 3 zile consecutiv din ambulator sau spitalizat fără elucidare sau investigat timp de o săptămână ambulator cu mijloace inteli-gente și invazive, fără precizare etiologică;

FON Nosocomială – este descrisă ca, creșterea temperaturii peste 38,3°C în mai multe situații la pacientul spitalizat, care primește asistență intensivă și a cărui infecție nu era manifestă sau era în perioada de incubație, la internare. Cerința minimă pentru a susține acest diagnostic este de trei zile de investigații, incluzând cel putin 2 zile pentru incubația culturilor. La paci-enții internați sunt posibile diagnosticele: infecții nosocomiale oculte, linii intravasculare infectate, embolism pulmonar recurent, infecție virală legată de transfuzii și febra legată de medicamente. Ȋn aceste situații, abordarea trebuie să se concentreze asupra locurilor unde pot fi sechestrate infecțiile oculte (cum ar fi sinusurile pacienților intubați și dispozitivele protetice), sau asupra complicațiilor nosocominale cum ar fi colecistita nelitiazică, toxina produsă de Clostridium difficile în materiile fecale (în cazurile incluzând diaree) și reacțiile la medicamente. Hemoculturile sunt obligatorii.

FON la neutropenic – Această afecțiune este definită ca temperatură peste 38,3°C, în mod repetat la pacientul al cărui număr de leucocite neutrofile este < 500/mm3 sau este așteptat să scadă la acest nivel în 1-2 zile. Diagnosticul FON neutro-penică este invocat, dacă nu este identificată o cauză specifică, după 3 zile de investigații, incluzând cel puțin 2 zile pentru incubația culturilor. Pacienții neutropenici sunt susceptibili la infecții bacteriene și fungice focale, infecții cu bacteriemie, infecții interesând cateterele (incluzând tromboflebita septică) și infecții perianale. Infecțiile cu Candida și Aspergillus sunt frecvente. Infecțiile datorate virusului herpes simplex sau virusului citomegalic (VCM) sunt, uneori, cauze de FON din acest grup.

FUO la pacientul cu HIV – este definită ca o temperatură mai mare de 38,3°C în mai multe ocazii, pe o perioadă de mai mult de 4 săptămâni la pacienții în ambulator sau mai mult de 3 zile la pacienții spitalizați, cu infecții HIV. Acest diagnostic este invocat atunci când investigațiile intreprinse timp de 3 zile, incluzând 2 zile pentru incubația culturilor, nu descoperă nici o sursă. La acest grup de pacienți, infecția HIV însăși poate fi o cauză de febra.

I.4. ETIOLOGIE

Frecvența relativă a diverselor etiologii depinde de vârsta pacienților și de durata febrei, astfel că:

Sub 6 ani, febra este cauzată în principal de infecții, de regulă banale, fie infecții focale criptice în sefera ORL, fie infecții atipice virale sau urinare;

Ȋntre 6 și 16 ani, febra prelungită este rară datorită patologiei inflamatorii sistemice (boli auto-imune, colagenoze) și mai ales datorită patologiei inflamatorii a tubului digestiv;

La adult există trei cauze principale: infecțiile, responsabile de 20-45% din cazuri, neoplaziile de 5-30% și bolile inflamatorii siste-mice;

Când febra durează mai mult de un an, în special la adult, aproape o treime din cazuri nu au o etiologie precizată; în aproximativ 13% din cazuri există o hepatită granulomatoasă idiopatică, un caz din zece prezintă o neo-plazie, o febră simulată sau o boala de sistem, în aproximativ 8% din cazuri o infecție, mai puțin de un caz din douăzeci prezintă o boală mediteraneeană familiară și în final diverse etiologii mai rare. [8]

1.4.1 Boli infecțioase

A. Infecții bacteriene

Tuberculoza cu formele sale pulmonare și extrapulmonare impune să fie suspicionată în cazul febrelor prelungite, mai ales la cei cu antecedente heredo-colaterale de TBC, la cei cu semne de impregnare bacilară (astenie, adinamie, scădere ponderală, transpirații profuze), la anumite categorii (subnutriți, etilici, surmenați, silicotici, la cei cu hemopatii maligne, postpartum, la cei conva-lescenți după gripă, tuse convulsivă, rujeolă).

Tuberculoza de primoinfecție apare la copii, poate evolua uneori in-sidios, oligosimptomatic sau alteori zgomotos cu febră, adinamie, anorexie, scădere ponderală, cefalee, algii.

Tuberculoza diseminată areactivă se manifestă prin febră de tip recurent, artralgii, adenopatii, splenomegalie, cașectizare, leucopenie, VSH crescut.

Tubercuoza miliară se manifestă cu febră neregulată, frisoane, trans-pirații marcate, adinamie, tuse cu sau fără expectorație, dispnee, tahicardie, adenopatii, hepato-splenomegalie.

Peritonita tuberculoasă se manifestă cu febră, scădere ponderală, anorexie, apoi algii abdominale nesistematizate, meteorism, tulburări de tranzit intestinal.

Endocardita bacteriană subacută osler prezintă un tablou clinic variat putând simula orice boală. Febra este moderată (37,5° – 38°C) și prelungită, se asociază erupții peteșiale, splenomegalie, sufluri cardiace, hipocratism digital. Diagnosticul trebuie suspectat la copiii cu cardiopatii congenitale sau reumatismale. Se practică hemoculturi repetate.

Miocarditele acute. Persistența unor stări febrile la un interval de timp de la debutul bolii la care se adaugă starea de astenie, palpitații, dureri precordiale poate sugera existența unei miocardite.

Septicemiile cu Stafilococ, Streptococ, Colibacil, Klebsiella. Diagnosti-cul se pune pe date anamnestice (piodermite, traumatisme suprainfectate, inter-venții septice, avort septic), clinice (febră prelungită, hepato-splenomegalie, leziuni cutanate, erupții tegumentare) și confirmat prin hemoculturi repetate efectuate înainte de antibioterapie sau la un interval suficient de lung după oprirea sa.

Febrele tifoide și paratifoide sunt greu de diagnosticat în formele atipice și în cele tratate insuficient cu antibiotice sau în formele abortive la vaccinați. Bolnavul poate prezenta debut insidios, progresiv cu: polialgii, astenie, uscă-ciunea tegumentelor și mucoaselor, tulburări dispeptice, sensibilitate și zgomote hidroaerice în fosa iliacă dreaptă, splenomegalie, erupții lenticulare, bradicardie reativă. La vaccinați, contextul devine și mai necaracteristic lipsind bradicardia, starea tifică, erupția. Paraclinic se efectuează hemoculturi, reacția Widal în dinamică, hemoleucograma, coproculturi care pot fi pozitive și la purtători.

Bruceloza cu formele focale, cronice și paucisimptomatice realizează tabloul ferei prelungite (febra ondulantă, intermitentă sau neregulată). Bolnavul poate prezenta spondilita lombară, artrită sacro-iliacă, orhiepididimită, stare deprezivă, hepatomegalie, micropoliadenopatii. Pentru diagnostic sunt utile datele epidemiologice (boala apare la persoane ce vin în contact cu bovine, ovine sau cu produsele acestora; prin consum de lapte nefiert, nepasteurizat de la animale bolnave) și datele paraclinice (aglutinare Wright-Huddleson în dina-mică, indice opsonocitofagic, reacții de tip Elisa).

Leptospiroza. Se pun în discuție leptospirele de grup B (pomona, cani-cola, grippo-typhosa). Bolnavul poate prezenta: febră, algii, leucocitoză cu neutrofilie, VSH crescut; se practică reacțiile serologice (reacția de fixare a com-plementului, reacția de aglutinare-liză).

Febra Q prezintă forme tifoidice și miocardice, cu determinări pulmo-nare discrete sau absente. Pentru diagnostic sunt utile datele epidemiologice (boala apare la persoane ce vin în contact cu bovine, ovine, cabaline sau cu produsele acestora; prin consum de lapte nefiert, nepasteurizat, carne și derivate de la animale bolnave) și datele paraclinice (izolarea rickettsiei și reacția de fixa-re a complementului pentru febra Q în dinamică).

Reumatismul articular acut forma febrilă, abarticulară, mai ales la copii. Diagnosticul pozitiv se formează avându-se în vedere antecedente de infecție streptococică (angină, scarlatină etc.), febră, VSH, PCR, ASLO, alfa2 globuline crescute.

Infecțiile urinare sunt mai frecvente în anumite circumstanțe: graviditate, litiază urinară, nefroptoză, stricturi uretrale, adenom de prostată, nașteri labori-oase cu rupturi perineale, explorări instrumentale (cistoscopie, sondaje vezica-le), consum cronic de fenacetină. Bolnavul poate prezenta la început: disurie, polakiurie, tenesme vezicale, lombalgii, apoi febră, frison, cefalee, hematurie, leucociturie, piurie. Diagnosticul se pune pe datele clinice și datele paraclinice (examen sumar de urină+sediment urinar, urografie, cistoscopie, uroculturi). Urocultura arată peste 100.000 germeni/ml în cazul infecției urinare, iar în sedimentul Addis numărul de leucocite este peste 2.000/min.

Infecția de focar reprezintă o infecție acută cronicizată în timp, spontan sau prin terapie inadecvată. Nu reprezintă cauza primară a bolii febrile actuale, ci un factor de întreținere. Se pune problema depistării și tratării corecte a focarului (dentar, amigdalian, sinusal).

Otita medie supurată. Febra prelungită poate apare în caz de infecții “decapitate” prin tratament insuficient cu antibiotice, în caz de bacterii rezis-tente, antecedente de otite recidivante, adenoidită asociată.

Adenoidita cronică se manifestă prin: febră de tip invers, obstrucție na-zală permanentă, respirație predominent orală, modificări ale timpanului (ce traduce o tulburare cronică de pneumatizare a urechii medii).

Sinuzita se manifestă cu: febră prelungită, obstrucție nazală cronică, secreții mucopurulente, semne biologice (VSH și PCR crescute) modificări ale orificiului de drenaj a sinusurilor paranazale la rinoscopia anterioară, modificări caracteristice pe radiografia sinusurilor feței.

Meningitele “decapitate” se pot observa în cursul infecțiilor cu Hemo-philus influenzae insuficient tratate NU NUMAI ÎN ACEASTĂ ETIOLOGIE. Persistența febrei, bombarea fontanelei, vărsături în jet, convulsiile, semnele neurologice de focar pun în discuție un empiem subdural.

Supurațiile profunde pot avea evoluții înșelătoare fie datorită localizării profunde a organelor interesate (neexteriorizate), fie datorită tratamentului em-piric cu antibiotice. Exemple de localizări posibile:

Abcesul retrofaringian, clinic se manifestă prin febră prelungită, dispnee, disfagie. Se evidențiază prin tușeu faringian și prin examen radiologic de profil al regiunii cervicale ce va evidenția bombarea posterioară a abcesului.

Abcesul pulmonar este consecința infectării de obicei postobstruc-tive a parenchimului pulmonar, ce are drept consecință supurația și necroza. Tabloul clinic cuprinde: febră prelungită de tip septic, tuse cu expectorație purulentă, dispnee, tahicardie. Examenul radiologic precizează diagnosticul.

Mediastinitele se manifestă cu dureri retrosternale, tuse, dispnee, stridor respirator; în stadii avansate apare distensia venelor gâ-tului, cianoza feței, exoftalmie. Radiografia toracică evidențiază lărgirea mediastinului cu devierea traheei.

Abcesul subfrenic este dificil de diagnosticat, datorită evoluției torpide. Poate apărea la bolnavi cu ulcer perforat, pancreatită, afecțiuni hepato-biliare. Localizarea interhepatofrenică are semio-logie esențial pneumodiafragmatică: durere toraciă iradiată în umăr, atelectazie în bandă la baza plămânului drept, dispnee, imobilizarea diafragmului, colecție pleurală de vecinătate, febră oscilantă sau în platou, grețuri, sughiț.

Angiocolita subacută și cronicizată apare la cei cu antecedente de litiază; se manifestă cu: febră bilioseptică (cu oscilații mari), du-rere localizată în hipocondrul drept și/sau epigastru, frisoane, greață, vărsături ce conțin bilă, icter.

Apendicita retrocecală și pelvină poate evolua torpid, mai ales la bătrâni și gravide.

Abcesul perirectal și ischiorectal. Clinic, bolnavul prezintă frec-vent durere severă în zona anală sau rectală. Durerea este con-stantă și nu este asociată neapărat cu defecația. Se practică tușeu rectal și puncție exploratorie.

Abcesul renal poate apărea ca o metastază a unei stafilococii cuta-nate (sepsis) sau secundar unei pielonefrite neglijate. Pentru diag-nostic sunt utile: radiografie simplă, examenul de urină, ecografia abdominală, CT, RMN.

Flegmonul perinefritic poate apărea brusc, fără prodrom sau după piodermită, respectiv infecție reno-ureterală. Bolnavul poate pre-zenta: stare de rău, anorexie, curbatură, febră, lombalgie unilate-rală, cu împăstare a lojei lombare, hiperestezie locală, ușoară contractură, sensibilitate la percuție. Paraclinic: hemocultura poate fi sterilă, citobacteriologia urinii nesemnificativă, uneori se dece-lează Stafilococul.

Abcesul prostatic și veziculita. Bolnavul poate prezenta dureri pe-rineale iradiate inghinal, secreție uretrală purulentă sau sanghi-nolentă. Tușeul rectal efectuat este dureros.

Endometrita (postabortum, postpartum) de obicei este atenuată prin antibiotice, se manifestă cu metroragie intermitentă. Se efec-tuează tușeu vaginal, control instrumentar al cavității uterine și examen bacteriologic.

Pelviperitonita se manifestă cu dureri hipogastrice și lombare, tulburări dispeptice, tenesme vezicale. Se practică tușeul vaginal care este dureros.

Abcesul cerebral. Tabloul clinic cuprinde febră prelungită, semne neurologice de focar, tulburări psihice. Apare mai ales în evoluția sinuzitelor și cardiopatiilor congenitale cianogene.

B. Infecții virale

Mononucleoza infecțioasă. Clinic se manifestă cu: febră persistentă, mi-algii nesistematizate, astenie, splenomegalie, erupție, angina este o manifestare de debut, iar adenopatia poate lipsi. Diagnosticul se pune pe date hematologice și serologice (reacția Paul-Bunnel, Hoff Bauer în dinamică, serologie IgM VCA); serologie IgM – IgG pentru virusul citomegalic în cazul sindroamelor mononucleozice.

Infecția cu citomegalovirus produce sindrom de infecție congenitlă, cu risc letal la nou-născut, sindrom mononucleozic la imunocompetenți și manifes-tări clinice variate la imunodeprimați prin infecție cu HIV sau ca recipienți de organe transplantate. Infecția citomegalică perinatală este câștigată la copil în urma infectării de la mamă în cursul travaliului și se manifestă clinic prin: pneumonie interstițială, febră neregulată, prelungită, adenopatii, angină, erupții cutanate, hepatosplenomegalie. Citomegalia adulților evoluează asimptomatic sau cu stări febrile ʺde tip gripalʺ sau sindrom mononucleozic (serologie nega-tivă pentru VEB), precedat de 1-2 săptămâni de febră.

Hepatita virală. Febra prelungită poate fi un element clinic unic în for-mele anicterice la copilul mic sau febra poate fi prezentă în faza preicterică.

Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV). Această infecție poate fi suspectată la o persoană cu risc crescut (copil instituționalizat, cu internări frecvente în spital, toxicomani, homosexuali) la care apare: scădere marcată în greutate, diaree prelungită, limfadenopatii, ulcerații bucale, leucopenie.

Infecții oportuniste asociate: Parvovirus B19, virusul coriomeningitei limfocitare, febra Denga, virusul herpetic 6, Coxsackie etc.

C. Infecții parazitare

Malaria terță sau cronică se constituie ca sindrom febril prelungit, în infestații mixte (cu două tipuri de Plasmodium). Clinic diagnosticul trebuie suspectat la o persoană ce prezintă accese febrile precedate de frison urmate de transpirații, herpes, splenomegalie și mai ales dacă pacientul provine dintr-o zonă cu malarie sau dacă a călătorit într-o zonă tropicală sau subtropicală, sau dacă pacienții au primit transfuzii.

Trichinoza poate evolua cu febră prelungită. Clinic bolnavii prezintă la debut: dureri abdominale, vărsături, diaree, febră înaltă. După o săptămână apar dureri musculare, edeme palpebrale, afectarea miocardului, afectarea SNC. Datele epidemiologice (apariția simptomelor la mai multe persoane din aceeași colectivitate, consum de carne infestată), euzinofilia foarte mare în sânge și prezența trichinelor în biopsia musculară pot confirma diagnosticul.

Toxoplasmoza câștigată. Febra cu valori moderate și adenomegaliile sugerează diagnosticul iar confirmarea se poate face prin biopsie ganglionară, testul dye Sabin-Feldman, testul Remington, imunofluorescența indirectă, reacția de hemaglutinare indirectă sau reacția de fixare a complementului.

Alte parazitoze: amoebiaza hepatică, distomatoza, leishmanioza visce-rală, toxocariaza, strongyloidiaza.

D. Infecții fungice

Micozele sistemice pot evolua ca sepsis trenenant cu localizări viscerale variate (pulmonare, hepatice). Se efectuează cercetarea fungilor din produse patologice, hemoculturi pe medii pentru fungi.

Histoplasmoza se manifestă cu febră neregulată, prelungită însoțită de ulcerații (bucale, faringiene, nazale, tegumentare), adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie.

Candidoza sistemică apare rar la persoanele sănătoase. Afecțiunea tinde să apară la bolnavii care au sistemul imunitar compromis. Candidoza prezentă în sânge poate proveni de la o infecție locală (de la nivelul gurii sau locul în care a fost montat un cateter), precum și ca urmare a infecției organelor interne. Candidoza sistemică este dificil de diagnosticat iar rezultatele analizelor de sânge nu sunt întotdeauna relevante.

Criptococoza este printre cele mai frecvente micoze la pacienții imuno-compromiși HIV-infectați. Deseori criptococoza este primul indicator al SIDA. Această infecție, avănd poarta de intrare pulmonară, la o gazdă imunocompro-misă poate duce la implicări multisistemice, cea mai periculoasă fiind atingerea cerebrală. Clinic apar: dificultăți de respirație, tuse, astenie, febră și cefalee. Diagnosticul definitiv este dat de cultura pozitivă, obținută din sânge, LCR, spută, lavaj bronhoalveolar sau urină, materialul din leziunile cutanate, precum și în alte fluide sau țesuturi care par a fi infectate.

Alte infecții fungice: aspergiloza, mucormycoza, blastomycoza, pneumo-cistoza, coccidiomicoza, sporotrichoza.

1.4.2 Afecțiuni neoplazice

Neoplasmele solide localizate și metastazele, responsabile de peste 20% din cazurile de febră, pot evolua cu febră (anarhică, ondulantă, intermitentă, continuă). Pot lua aspect septic dacă favorizează stenoze, obstrucții sau colecții. Localizarea neoplasmelor febrile poate fi: renală, bronșică, uterină, digestivă etc. Diagnosticarea acestora este mult mai rapidă actualmente prin investigații imagistice, CT, RMN, PET, detectarea de antigene tumorale, examen histologic.

Leucemiile acute. Febra poate fi moderată sau foarte ridicată neregulată, poate fi izolată sau poate fi legată de o infecție (pneumonie, angină, stomatită) favorizată de o neutropenie. Se poate asocia cu alte simptome: dureri osoase, paloare, sângerări. Pentru diagnostic se efectuează examene bioptice ale mă-duvei osoase.

Limfoamele maligne (Hodgkin sau non Hodgkin). Febra are un aspect ondulant evoluează timp îndelungat (poate fi expresia unei infecții supra-adăugate) se poate asocia cu adenopatii, visceromegalie, prurit, transpirație, scădere ponderală. Pentru diagnostic se efectuează examene bioptice ale mă-duvei osoase.

Mielomul multiplu poate prezenta la debut febră, scădere ponderală, afectare osoasă (dureri persistente, deformații, fracturi spontane). Pentru diag-nostic sunt utile prezența proteinei Bence-Jones în urină, examenul măduvei osoase, examenul radiologic al scheletului.

Neuroblastoamele se pot manifesta cu febră prelungită, dureri osoase sau articulare, anemie (tabloul clinic poate simula o leucemie acută).

Nefroblastomul sau tumora Wilms poate prezenta în tabloul clinic febră prelungită aparent neexplicată (prin necroză tumorală), dureri abdominale sau în loja renală, hematurie pasageră, hipertensiune arterială.

Feocromocitomul poate avea rar în tabloul clinic febră prelungită.

1.4.3 Boli auto-imune și de hipersensibilitate

Lupusul eritematos diseminat debutează insidios cu astenie, inapetență, febră neregulată, eritem cutanat al feței, ulcerații ale mucoaselor, afectări sistemice (articulare, renale, hepatice, splenice, pulmonare).

Poliarterita nodoasă poate avea un debut brusc cu febră, frison, tahicardie, artralgii, mialgii, noduli cutanați, leziuni vasculare la nivel renal, cardiac, nervos, ocular. Biopsia este examenul decisiv pentru diagnostic.

Dermatomiozita debutează insidios sau acut cu febră. Bolnavul prezintă manifestări musculare cu scăderea forței musculare, manifestări cutanate, articulare. Electromiografia și biopsia musculară au importanță pentru diag-nostic.

Sclerodermia are ca simptom inițial, precedând fibroza, fenomenul Raynaud (tulburări vasomotorii ale extremităților), modificări cutanate, articulare, viscerale. Pentru diagnostic sunt utile biopsia cutanată și examenul radiologic.

Boala Crohn, apare mai frecvent la copilul mare, se manifestă cu: febră dureri abdominale, tulburări de tranzit intestinal, afectarea creșterii staturo-ponderale, anemie hipocromă.

Sindromul Still debutează brusc cu febră, erupție cutanată, adenopatie generalizată și poliserozită. Febra este un simptom constant al sindromului, se prezintă sub formă de subfebrilități, cu caracter continuu, sau cu oscilații termice mari și uneori destul de prelungite.

Artrita juvenilă debutează adesea prin febră ridicată, neregulată, ce se poate prelungi săptămâni sau luni înainte de a apare semnele cutanate și/sau articulare.

Arterita Takayasu se caracterizează prin simptome ale ischemiei cronice datorate formării de trombusuri și stenozării aortei: cecitate, hemoragie retini-ană, absența pulsului periferic, insuficiență cardiacă congestivă. Febra apare în primul stadiu al bolii.

Alte boli inflamatorii: sindromul hiper IgD, histiocitoza X, maladia Behçet, sindromul TRAPS, boala Horton, granulomatoza hepatică.

1.4.4 Febre iatrogene

Febra medicamentoasă apare în urma acțiunii iritante a unui produs farmaceutic administrat pe cale parenterală, secundar unei acțiuni farmacologice a medicamentului: consecință a eficienței sale (reacția Herxheimer), a unui teren particular (hemoliza indusă de un deficit de G6PD datorat sulfamidelor), a unui efect metabolic (dinitrofenol). Medicamentele cele mai implicate în acest tip de febră sunt: β-lactaminele, rifampicina, sulfamidele, glicopeptidele, antiaritmice-le, hipotensoarele, alfametildopa, quinidina, carbazepina, hidantoin, bleomicina.

Febra postchirurgicală poate fi consecința unei tromboze venoase profunde, abces de perete sau abces profund: subfrenic, peritoneal, pelvin. Nu se exclud infecțiile pe material străin: valve metalice, proteze, sonde urinare, intubații oro-traheale.

Febra secundară unei investigații invazive cum ar fi endoscopia și biop-sia sau alergie la substanța de contrast (iod).

1.4.5 Febre profesionale

Febrele profesionale datorate inhalării unor alergeni, sunt caracterizate prin apariția unui puseu febril la 4-8 ore după pătrunderea în mediul de lucru și care scade la 24 de ore de la scoaterea din mediul profesional (în care sunt prezenți alergenii). Alergenii pot fi:

De origine vegetală (la fermieri, tinichigii, lucrători de cafea, ceai, tutun, malț, ciuperci);

De origine animală (porumbei, curcani, rațe);

De origine minerală (febra sudorului: Zn, Cu, Ni, Al);

Febrele profesionale de origine infecțioasă depind de mediul în care se lucrează și contactul direct cu animalele bolnave, cu alimentele de origine ani-mală (carne, lapte, conserve, pește, icre) sau alte produse (piei, lână, pene, păr etc), dar și prin dejecțiile animalelor bolnave sau purtătoare care poluează ambientalul. Unele zoonoze pot fi considerate boli profesionale (bruceloza veterinarilor, leptospiroza muncitorilor din sistemele de apă și canalizare etc.). Zoonozele pot fi de natură virală, bacteriană, parazitară sau fungică.

1.4.6 Febre datorate dezechilibrului de termoreglare

Febra de origine centrală apare prin dereglarea centrului hipotalamic al termoreglării. Acest lucru poate fi produs în: tumori ale regiunii diencefalice, encefalite, hemoragia cerebro-meningee la naștere, hidrocefalie internă, encefa-lopatia cronică infantilă, traumatismele craniene, operațiile pe creier, după anestezie (halotan).

Febra de origine periferică poate apărea prin consum în exces de sare, prin deshidratare sau în urma unei simpatectomii dorso-lombare.

Febra datorată unei dereglări termice autonome, precedată de trecerea printr-o infecție virală, cu un examen clinic fără elemente patologice, febra nu depășește 38°C, fără sindrom biologic inflamator.

1.4.7 Tromboflebitele

Tromboflebitele realizează un tablou febril greu de identificat etilogic prin interesarea profundă (membre, sinusuri, endocraniu, sistem portosplenic, pelvin). Semiologia locală poate fi paucisimptomatică uneori, circumstanțe evo-catoare pot fi: infecții de vecinătate, stării postoperatorii, postpatum, compre-siuni venoase prelungite, boala varicoasă, obezitate, insuficientă cardio-respi-ratorie. Elementele clasice de diagnostic sunt reprezentate de: dilatații venoase, cordoane dure, edem, cianoză, durere locală, parestezii, febră, semnul Homans. Este utilă ecografia Doppler de vene care va pune în evidență oprirea sau încetinirea fluxului sanguin cauzat de prezența unui cheag în interiorul venei examinate.

Tromboflebita facială poate fi consecința unei artrite apicale. Se manifestă cu pliu nazogenian șters, edem până la unghiul intern al ochiului, poate evolua până la sistemul venos oftalmic sau până la vena frontală.

Tromboflebita orbitară se manifestă cu edem al pleoapei superioare, chemozis, mobilitatea globului ocular este indemnă; poate evolua spre flegmon orbitar sau extindere la sistemul cavernos.

Tromboflebita frontală poate determina abces migrator frontal, parietal sau chiar occipital, cu risc de progresiune la sinusul longitudinal superior.

Tromboflebita pterigoidiană poate determina edemul fosei temporale externe si edemul pilierului anterior al vălului palatin și faringelui (aspect pseudoflegmonos). Poate evolua cu: flegmoane ale fosei pterigoidiene, sinuzită sfenoidală, sinuzită maxilară, abces subdural, abces cerebral.

Tromboflebitele de sinus cavernos se manifestă cu edem palpebral, chemozis, dilatații venoase, pareze de nervi cranieni III, IV, VI cu ptoză palpebrală, dipoplie, strabism.

1.4.8 Distrucțiile tisulare și hemoragiile profunde

Febra de resorbție: prin dezagregarea țesuturilor (contuzii, infarcte, ne-croze aseptice medicamentoase), prin resorbția de hematoame sau hemoragii interne.

1.4.9 Boli metabolice și endocrine

Bolile metabolice și ereditare (hiperlipoproteinemiile, hipercalcemia idi-opatică, boala Fabry, boala Addison, guta, displazia ectodermală hipohidrotică sau anhidrotică).

Diabetul insipid se poate manifesta clinic prin poliurie, agitație, sete vie, febră prelungită, deshidratare acută hipernatremică, colaps.

Febra endocrină: tiroidita subacută, hipertiroidia, hiperestrogenemia, hipercorticismul, insuficiența suprarenală.

1.4.10 Hipertermii nepatologice NU SE INCADREAZĂ NOȚIUNII DE HIPERTERMIF

Aceste febre sunt rare, se pot întâlnii la marii fumători și mestecători de gumă, si se pot împărții în două categorii: indivizi sănătoși la care hipertermia este ceva obișnuit, normal și indivizi la care ritmul termic circadian este perturbat, întâlnit la copii și adolescenți care în decursul unei zile prezintă oscilații mari ale temperaturii, dar bine tolerate.

Febrele fiziologice pot apărea premenstrual, după un efort fizic sau o masă bogată.

Există persoane sănătoase la care nivelul homeostaziei termice este mai ridicat (37°-38°C) față de limitele considerate normale dar aceasta nu trădează o stare de boală, valorile termice crescute nu sunt resimțite de bolnav, nu cedează la administrarea de antitermice.

1.4.12 Hipertermii de origine psihiatrică

Stările febrile de origine psihiatrică, deși sunt rare, trebuie să le avem în vedere, pot fi ușor de suspectat dar nu întotdeauna confirmate de medici cu experiență. Aceste febre se pot observa la persoane particulare, cum ar fi infirmiere, asistente, studenți, culte religioase, persoane care de multe ori nu au nici o tulburare psihiatriacă. Discrepanța dintre caracterul mare al febrei, apariția febrei, lipsa semnelor clinice, normalitatea cu care temperatura este controlată, temperatura urinii proaspăt emise, asociat cu personalitatea lor specială (atât agresivă, evazivă, rigidă..), trebuie să ne suspecteze o simulare și acest pacient sa fie indrumat catre un psihiatru.

Febra simulată sau sindromul Münchchausen reprezintă o termopato-mimie, fără tahicardie, cu bilanț biologic normal, probe inflamatorii nemodifi-cate, evaluată cu termometrul la intervale de 3 ore sau indusă prin injectarea de substanțe pirogene.

I.5. ASPECTE CLINICO-DIAGNOSTICE

Anamneza amănunțită este extrem de importantă pentru a diferenția fe-bra de etiologie bacteriană de cea virală prin informațiile privind caracteristicile febrei de la momentul debutului până la momentul prezentării pacientului, cu-noscând aspectul curbei termice, date privind eventualele riscuri profesionale, cele legate de modul de viață, antecedentele personale, antecedente vaccinale, contact cu animale, contacte sexuale neprotejate sau cu persoane bolnave, cală-torie recentă, consum de toxice.

Ancheta epidemiologică va căuta să evidențieze: contactul cu alți bolnavi care prezintă manifestări mai mult sau mai puțin asemănătoare; efectuarea de călătorii în zone endemice, de exemplu, pentru malarie, dizenterie amoebiană sau alte boli tropicale; contact cu animale bolnave, de exemplu- bruceloza, febra Q; contactul cu porumbei, papagali, alte păsări crește riscul de ornitoză (psita-coză); contactul cu câini are risc de boală hidatică; contactul cu pisici poate con-stitui risc de toxoplasmoză.

Din anamneză rezultă informații legate de simptomele asociate: frisoane, mialgii, artralgii, dispnee, tuse, manifestări digestive, urinare, neurologice, cefalee, ce tratamente a urmat, dacă evoluția a fost sau nu ameliorată de trata-ment. Efectuarea examinărilor de laborator în speță probele inflamatorii, a proteinei C reactive, a procalcitoninei, pot tranșa între o etiologie bacteriană și una virală.

Se insistă asupra terapiei anterioare implicând: medicamente susceptibile de a scădea apărarea imună a organismului, cu risc mai mare la diferite infecții; de exemplu corticoterapie, medicație imunosupresoare de lungă durată pentru o altă afecțiune; citostaice, terapie cu interferon; automedicație cu antipiretice și/sau antibiotice, care sunt capabile să modifice evoluția naturală a curbei febrile.

Obiectiv se caută poarta de intrare prin examenul atent al tegumentelor și mucoaselor, care poate evidenția: leziuni cutanate, flegmoane, carii dentare etc.

Urmările febrei asupra organismului se pot manifesta prin: gradul de aterare al stării generale, modificarea curbei ponderale, existența sau nu a sem-nelor de deshidratare, evidențierea sau nu a stării de obnubilare, prezența tahi-cardiei secundară febrei (poate lipsi în febra tifoidă, în meningite).

Examenul clinic trebuie efectuat cu mare atenție, complet și repetat.

Cu excepția șocului infecțios și purpurei fulminans la care inițierea rapidă a antibioticelor este absolut necesară, restul cazurilor permit prelevări bacteriologice anterior administrării, cu identificarea porții de intrare.

Ca situații particulare, la nou-născut sunt de exclus infecțiile pulmonare și ORL, digestive, meningiene, urinare. Datorită tabloului clinic diferit în afec-tare meningocerebrală a nou-născutului și sugarului mic comparativ cu celelalte vârste, dominat de febră, convulsii, icter, vărsături, somnolență, refuzul alimen-tației etc., oricare dintre aceste manifestări sugerează necesitatea efectuării puncției lombare. La nou-născut reducerea febrei este importantă pentru evitarea apariției convulsiilor, deshidratării, evoluției spre hipertermie.

La copil febra se asociază cel mai frecvent debutului unei boli eruptive, sugerate de cazuri similare în colectivitate: scarlatină, varicelă, rubeolă etc.

La vârstnici, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic, irelevant pentru o anumită localizare a infecției; cel mai frecvent prezintă infecții urinare, respiratorii dar și afecțiuni chirurgicale al căror tablou trebuie recunoscut – colecistite acute, diverticulite, apendicite etc.

La gravidă, în special în ultimul trimestru de sarcină, febra poate fi apanajul unei pielonefrite acute, listeriozei cu debut pseudogripal, excepțional unui abdomen acut chirurgical prin apendicită acută sau colecistită acută, a unei infecții anexiale. Sunt de asemenea de exclus rubeola, toxoplasmoza cu atât mai mult dacă la începutul sarcinii gravida era serologic negativ.

Situații particulare sunt generate de intervențiile chirurgicale recente la care febra poate sugera un accident tromboembolic sau apariția unei infecții no-socomiale asociate cateterului venos central, cateterismului urinar sau situsului operator – o infecție a plăgii, abcese etc.

La pacienții cu valvulopatie sau proteză valvulară apariția febrei este sugestivă pentru o endocardită infecțioasă impunând prelevarea de hemoculturi inclusiv pentru germeni cu dezvoltare lentă din grupul HACEK (Haemophylus aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium homi-nis, Eikenella corodens, Kingella kingae), Bartonella, Legionella, Coxiella bur-netii, fungi, Chlamyidophila psittaci.

La un pacient imunodeprimat sau splenectomizat de cele mai multe ori febra este asociată unor infecții cu germeni oportuniști, poate fi comunitară sau nosocomială, cu una sau mai multe etiologii impunând spitalizarea pentru diag-nostic și tratament de urgență. Ne referim la pacienții cu imunosupresie coge-nitală (peste 50de tipuri), sugerate de infecții în copilărie sau cea dobândită prin: boală/stări patologice: infecția HIV (imunodepresie pe linie celulară), diabet zaharat, sindroame limfoproliferaiive -LLC, mielom, boala Waldenstrom, lim-fom Hodgkin sau non-Hodgkin, boli de sistem: lupus eritematos sistemic, poliar-trita reumatoidă, periarterita nodoasa, maladia Still, pacientul asplenic anatomic sau funcțional, pacienții cu ciroză hepatică sau insuficiență renală cronică.

Febra și imunosupresia se pot asocia terapiei cortizonice prelungite, terapiei imunosupresoarc: chimioterapie, anticorpi monoclonali, rejetului de transplant sau alogrefei de celule sușe hematopoietice.

Neutropenia predispune la infecții bacteriene grave, rapid evolutive, în aceste condiții apariția febrei obligând la evaluarea rapidă a cazului și la decizia administrării de antibiotice sub 500/mm3. Din punct de vedere etiologic la neutropenicul febril trebuie luate în considerare atât infecțiile BGN-enterobac-teriile tubului digestiv, Pseudomona aeruginosa, posibil nosocomial cât și coci gram pozitivi din tubul digestiv- enterococi, streptococii cavității bucale sau asociați utilizării cateterului venos- stafilococ aureu și mai ales coagulazo-nega-tivi, dar și infecțiile fungice.

Neutropenia febrilă cu valori sub 500/mm3 sau peste 1000/mm3 dar cu scădere previzibilă < 500/mm3 se acompaniază la jumătate din cazuri cu o infecție.

Pentru o neutropenie severă sub 100/mm3, 20% dintre pacienți prezintă bacteriemie. O atenție deosebită la acești pacienți trebuie acordată riscului de a dezvolta o infecție fungică, fie secundară administrării de antibiotice fie primiti-ve. Mortalitatea la acești pacienți este de aproimativ 10%.

Se consideră neutropenia cu risc ridicat, neutropenia prelungită peste 14 zile, asociată cu leucemie acută, alogrefă de măduvă cu potențial major de a dezvolta bacteriemie, cu mucozită, toleranță clinică redusă și răspuns slab la terapia antibiotică.

Se consideră cu un risc scăzut neutropenia sub 5 zile, asociată în evoluția unei tumori solide sau hemopatii în remisie completă, fără documentare bacteri-ologică, mucozită sau semne de gravitate clinică sau comorbidități, care are răspuns favorabil la antibiotice. Acești pacienți pot fi manageriați ambulator și spitalizați la nevoie în raport cu evoluția.

Un element decisiv în tratamentul acestor cazuri îl reprezintă confir-marea microbiologică, semnele clinice fiind cel mai adesea absente.

30% dintre cazurile cu diagnostic etiologic pozitiv sunt obținute prin hemoculturi, dintre care au un risc important de mortalitate: Pseudomonas aeruginosa, Stafilococul aureus. Ȋn aproximativ 10% din cazuri se evidențiază focarul infecțios, fără identificarea agentului patogen iar în 60% din cazuri nu se identifică nici focarul și nici etiologia. Cel mai frecvent, respectiv în 2/3 din cazuri se identifică coci gram pozitivi.

Ȋn 1/3 din cazuri se izolează bacili gram negativi, cel mai frecvent E coli, Pseudomonas Aeruginosa (cu mortalitate crescută), rar Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter.

Anaerobii sunt de obicei subestimați în etiologia febrei, reprezentând 4% din infecțiile alogrefelor de măduvă prin Fusobacterium. Poarta de intrare poate fi orală sau cu altă localizare digestivă în prezența semnelor de celulită și colită.

Fungii reprezintă 2-10% dintre agenții patogeni identificați la neutropenic și până la 30% în neutropeniile persistente, la care trebuie avut în vedere de la început tratamentul antifungic.

Examinările complementare la neutropenicul febril trebuie inițiate rapid, începând cu momentul prezentării pacientului la consult. Bilanțul inflamator evidențiază o proteină C reactivă care crește cu latență, fară specificitate, dar care are valoare predictiv negativă dacă nu crește în determinări repetate, mult mai fidelă fiind procalcitonina.

Hemoculturile trebuie prelevate înaintea oricărui gest terapeutic, cuplate, adică recoltate atât din sângele periferic cât și central, în paralel cu recoltarea probelor bacteriologice din urină, de pe tegumente, țesuturi moi, faringe, LCR, plagă, pentru identificarea oricărui portaj de bacterii posibil MDR.

Febra la pacientul infectat HIV, prototip pentru imunodepresia celulară este de obicei asociată reactivării infecțiilor latente: tuberculoza, toxoplasmoza, infecția CMV indiferent de localizare sau expresie a infecțiilor cu germeni sa-profiți sau comensali, cea mai întâlnită fiind pneumocistoza, urmată de infecții cu micobacterii atipice. Febra poate avea și cauze bacteriene comune ca de exemplu pneumococ, salmonella etc.

Pacientul HIV+ ce prezintă febră, trebuie evaluat complet, ca sindrom inflamator, cu hemoleucogramă, proteina C reactivă, VSH, hemoculturi, respi-rator imagistic (radiologic, tomografic) dar și prin evaluarea față de micobacterii prin culturi, Quantiferon, lavaj bronhoalveolar BAL, spirogramă.

Prezența manifestărilor neurologice implică efectuarea în regim de urgență a CT craniu, RMN, testarea pentru Antigen criptococic, serologie pentru Toxoplasma, CMVși puncție lombară.

La pacientul cu imunosupresie umorală prin asplenie, cele mai mari riscuri sunt date de infecțiile cu bacterii încapsulate: Streptococul pneumoniae. Salmonella. Haemophilus, meningococ.

I.6. MANAGEMENT SI TRATAMENT

Febra acută se consideră o urgență medicală pâna la încadrarea etiolo-gică, de rapiditatea diagnosltcului depinzând măsurile terapeutice și chiar prognosticul vital al pacientului.

Prezența semnelor sugestive de infecție bacteriană severă sau sepsis sever, respectiv sindrom de deshidratare acută, tahicardie peste 120/min, frecvența respiratorie peste 24 resp/min, valori tensionale sub 100 mmHg sistolica la un pacient normotensiv sau scăderea cu 40 mmHg la un pacient hipertensiv, oligoanurie, alterarea starii de conștientă, sunt elemente care decid spitalizarea de urgență.

Alți factori decisivi pentru spitalizare: prezența purpurei sugestive pentru meningococemie, extremele de vârstă, teren cunoscut ca imunodeprimat, gra-viditate, operații recente, purtători de materiale protetice/străine, călătorie re-centă în zone intens paludate sau context social precar.

Atitudinea diagnostică de urgență obligă la evaluarea pacientului în ra-port cu elementele clinice regăsite la examinarea pacientului:

Sindrom meningean sau pacient în comă febrilă, obligă la evaluare imagistică prin CT cranian sau RMN și puncție lom-bară;

Purpura fulminans – după același algoritm de investigare, se efectuează puncție lombară, se recoltează hemoculturi, exudate nasofaringiene;

Călătorie recentă în zone cu Paludism, obligă la efectuarea de picătură groasă;

Sindrom septic cu sau fără insuficiență circulatorie acută, impune prelevarea de hemoculturi, anterior oricărei administrări de antibiotice, examen amănunțit pentru identificarea porții de intrare;

Dermohipodermita necrozantă sau gangrena gazoasă se recol-tează hemoculturi, examene bacteriologice;

Lombalgii asociat cu febră impun recoltarea hemoculturilor, echografie abdominală, examen de urină, urocultură, hemole-ucogramă;

Dureri abdominale în context febril reprezintă o urgență me-dico-chirurgicală.

După efectuarea investigațiilor prezentate, se va iniția tratamentul de urgență în situațiile prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1. Urgențe terapeutice în bolile infecțioase după Pilly

Neutropenicul febril impune spitalizare și inițierea de antibioterapie după prelevări bacteriologice, de la început administrând o biterapie cu betalactam an-tiPseudomonas Aeruginosa – Ceftazidim sau Piperacilin-tazobactam sau Imipenem+aminoglicozid-Tobramicin/Amikacin. La pacientul alergic la peni-cilină se recomandă asocierea de Aztreonam cu Vancomicină și Aminoglicozid. Pentru cazurile de alergie la betalactam se asociază o fluorochinolonă la schema anterioară – Ciprofloxacin +Vancomicină +Aminoglicozid.

Vancomicina se recomandă de primă intenție in infecțiile de cateter, mu-cozită, infecții documentate cu coci gram pozitivi, în sepsis grav sau la pacienți cu colonizare MRSA.

Antifungicele se impun în managementul pacienților neutropenici febrili de la început dacă infecția fungică e confirmată sau suspectată clinic, imagistic sau pacientul are în antecedentele personale patologice o infecție fungică inva-zivă sau se administrează secundar, dacă persistă febra în zilele 3-5.

Administrarea de antivirale la neutropenic se va efectua doar documen-tat, nu empiric.

Supravegherea pacientului și a tratamentului instituit este permanentă și se menține 48 h după ieșirea din aplazie. Durata tratamentului este cel puțin similară cu cea de la subiectul nonneutropenic.

Managementul pacientului HIV+ trebuie să fie rapid și corect efectuat. Infecțiile specifice tuberculoase se pot asocia în orice stadiu al bolii, putând fi modul de confirmare a infecției HlV-de exemplu la un pacient cu tuberculoză pulmonară testarea HIV confirmă imunodepresia prin această etiologie. Scă-derea numărului dc limfocite CD4 crește riscul apariției infecțiilor oportuniste. (Tabelul 2)

La pacientul cu imunosupresie umorală prin asplenie, este nevoie de un management rapid datorită riscului de evoluție rapid nefavorabil mai ales în cazul pneumococului, cu inițierea tratamentului cu Ceftriaxon. La acești pacienți se impune vaccinarea antipneumococică la 3-5 ani, vaccinarea antimeningoco-cică. Anterior profilaxiei specifice se practică antibioprofilaxia în primii ani postsplenectomie, cu risc de apariție a rezistenței.

Tabelul 2. Infecții oportuniste raportate la valorile CD4

CERCETĂRI PERSONALE

CAPITOLUL II

CERCETĂRI PERSONALE

II.1. SCOP ȘI OBIECTIVE