Sindromul de Tunel Carpian

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1.1. ACTUALITATEA TEMEI

Sindromul de tunel carpian este atât de frevent in unele țări precum Franța, Belgia, Germania încât a ajuns sa fie considerat ” apendicita ” în chirurgia mâinii (Tubiana 1991). Deși relația muncă-sindrom de tunel carpian, există țări în care muncitorii ce dezvoltă această boală datorită tipului muncii prestate, sunt beneficiari de compensații financiare și concediu. Miliarde de Euro sunt cheltuite ca despăgubiri acordate muncitorilor datorită sindromului de tunel carpian. În țara noastră trece de multe ori neobservat, simptomatologia sa fiind adesea considerată drept corolar la o serie de afecțiuni ale pumnului sau și mai frecvent, este clasat în categoria bolilor ”reumatismale”, pentru care se fac nenumarate infiltrații cu cortizon. Sindromul de tunel carpian este probabil cea mai răspândită neuropatie periferică întâlnită în prezent, afectând circa 4-5 % din populație, putând fi socotită o maladie a civilizației noastre.

Kinetoterapia este indispensabilă și constituie tratamentul de bază.

1.2 Motivarea alegerii temei

Lucrarea evidențiază necesitatea combinării diferitelor tipuri de terapii, de recuperare, realizând o trecere în revistă a suportului anatomic al articulației mâinii, evaluarea funcțională, caracteristicile sindromului de tunel carpian cât și tabloul clinic.

Suferința implică din primul moment sau ulterior un tratament ortopedico-chirurgical, iar aceasta antrenează dezechilibre ulterioare cu implicații funcționale, uneori la fel de importante ca și tratamentul însuși.

În concluzie, având în vedere implicațiile în timp pe care pierderea mobilității mâinii le antrenează , lucrarea încearcă să sublinieze importanța kinetoterapiei în recuperarea cât mai eficientă a sindromului de tunel carpian și implicit a stilului de viață la acești pacienți.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. ANATOMIA CANALULUI CARPIAN

Canalul carpian, spațiu anatomic osteofibros inextensibil, este reprezentat de spațiul de la nivelul mâinii care se afla între retinaculul flexorilor și oasele carpului. Retinaculul flexorilor se întinde de la tuberculul scafoidului și al trapezului pâna la pisiform și cârligul osului cu cârlig.

Este format la suprafață din fibre verticale și oblice, iar profund din fibre transversale care formează ligamentul transvers al carpului. Ligamentul acesta delimitează împreună cu carpul canalul carpian, prin care trec tendoanele mușchilor flexori ai degetelor și nervul median spre palmă. De pe fața lui profundă se desprinde un sept fibros care se inseră pe navicular, trapezoid și capitat,determinând formarea unui canal lateral pentru tendonul mușchiului flexor radial al carpului și medial pentru nervul median și tendoanele mușchilor flexori.

Retinaculul flexorilor se continua cu fasciile tenară și hipotenară. Pe fața sa anterioară se inseră mușchiul palmar lung, iar inferior constituie originea mușchilor tenari și hipotenari. Anterior de el trec vasele și nervul ulnar. In același plan cu retinaculul flexorilor se află tendoanele mușchilor brahiradial, flexori radial și ulnar ai carpului.

Figura Nr. 2.1. Anatomia tunelului carpian

http://kids.britannica.com/

Tabelul Nr. 2.1.Canalul carpian delimitare

(Sursă personală)

2.2. NERVUL MEDIAN (C5-T1)

Se găsește în partea anterioară a brațului, la nivelul cotului, merge pe fața anterioară a trohleei humerale, trece pe sub aponevroza bicepsului, la acest nivel are relație cu artera femurală devenind superficial.

Este cel mai voluminos nerv al plexului brahial.

Trece printre tendoanele micului și marelui palmar, în afara tendoanelor flexorilor, angajându-se pe sub ligamentul inelar al carpului și apare medial de eminența tenară.

De la eminența tenară se împarte în ramuri motorii pentru opozantul, scurtul abductor, jumătatea superficială a flexorului scurt al policelui și pentru primii doi lombricali și trimite ramuri senzitive pentru primii șapte colaterali palmari ai degetelor.

Pentru fiecare deget există câte patru nervi colaterali, ramuri din median și cubital.

2.3. MUSCULATURA INERVATĂ DE NERVUL MEDIAN

Nervul median este responsabil pentru inervația unor mușchi ai antebrațului a căror acțiune este prepunderent de flexie, din componența eminenței tenare și regiunea palmară mijlocie de la nivelul mâinii.

Tabelul Nr. 2.2. Structurile musculare inervate de nervul median – regiunea anterioară a antebrațului

(Sursă personală)

Figura Nr. Musculatura inervată de nervul median

https://www.studyblue.com/notes/note/n/anatomy-lecture-6-elbow-jointforearm/deck/1007944

Tabelul Nr. 2.3. Structurile musculare inervate de median – eminența tenară și regiunea palmară mijlocie

(Sursă personală)

2.4. ELEMENTE DE BIOMECANICĂ A GÂTULUI MÂINII

Articulațiile cărora le revine rolul cel mai important sunt articulația radio-carpiană și articulația mediocarpiană, care sunt articulații condiliene cu două grade de libertate.

Toate mișcările gâtului mâinii se efectuează printr-o deplasare ”în etaje” a segmentelor regiunii. Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar primul rând pe segmentul antebrahial. Din cauza faptului că primul rând este poziționat între cele două suprafețe articulare, reprezentate distal de al doilea rând carpian și proximal de segmentul antebrahial, a fost asemănat ca rol biomecanic cu un menisc, denumit fiind meniscul carpian (Tavernier). Piesele osoase în număr de trei, ale așa-zisului menisc sunt unite între ele prin intermediul a două artrodii.

Tabelul Nr. 2.4. Flexia

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 2.5. Extensia

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 2.6. Înclinarea radială

(Sursă personală)

Tabelul Nr. 2.7. Înclinare cubitală

(Sursă personală)

CAPITOLUL 3

SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

3.1. Tunelul carpian

3.1.1. Definiție, generalități

Sindromul de tunel carpian așa cum mai este numit, neuropatia mediana a mâinii, este de fapt o afecțiune medicală caracterizată prin compresia nervului median, întotdeauna însoțită de hipotonie musculară, parestezii, durere, chiar anestezii.

Din cauza faptului că tunelul carpian este o structură îngustă, inextensibilă și cu un conținut dens, orice modificare de volum a structurilor ce îl traversează se va revărsa asupra nervului median. Tunelul este asemănat cu degetul mare datorită mărimii sale. Cu toate acestea, prin el trec nouă tendoane și un nerv, de aceea orice modificare, fie ea cat de mică și aparent nesemnificativă, poate determina apariția bolii.

Sindromul de tunel carpian poate să apară și în cadrul unor afecțiuni sistemice cum ar fi hipotiroidismul, artrita reumatoidă, diabetul, în sarcină, obezitate, menopauză, în traumatisme ale mâinii și încheieturii.

Până și fumătorii pot dezvolta în timp boala, fiind afectată circulația sângelui, astfel foarte multe organe și țesuturi suferă ischemie.

Dacă nu este tratat, degradarea continuă a funcției nervului median poate duce către un punct unde nu se mai poate face nimic, deoarece afectarea devine permanenta și ireversibilă. Rezultatul poate fi o slabiciune accentuată a mâinii, până la un nivel la care obiectele nu mai pot fi apucate ferm, iar activitățile care presupun abilități de muncă cu detalii fine devin imposibile.

3.1.2. Semiologia generală a nervului median

Funcția motorie a nervului median se evaluează din așezat cu antebratul sprijinit pe masă, mâna pacientului este întinsă pe masă, cu fața palmară în sus.

Acestuia i se solicită să ridice degetul mare deasupra planului mâinii (mișcarea de abducție și rotație internă a policelui) .

Tabelul Nr 3.1. Atitudini și tulburări

(Sursă personală)

Figura Nr. Aria afectată în sindromul de tunel carpian

http://www.cariereonline.ro/articol/sindromul-tunelului-carpian-boala-folosirii-mouse-ului-la-birou-cum-apare-și-cum-o-evitam

3.1.3. Etiologia sindromului de tunel carpian

În mod frecvent, cauza apariției sindromului rămâne necunoscută, idiopatică. Dar procesul patologic incriminat adeseori este tenosinovita flexorilor degetelor de la nivelul pumnului. Etiologia afecțiunii se poate sistematiza in cauze locale și generale.

Tabelul 2.8. Cauzalitate

(Sursă personală)

3.1.4. Tabloul clinic

Tabloul clinic este compus de simptome ce au un debut progresiv. Întâi apar paresteziile nocturne, acroparesteziile unii- sau bilaterale care afectează primele 4 degete și respectă întotdeauna cel de-al cincelea deget. Mai apar senzații de rigiditate, se notează scăderea progresivă a sensibilității tactile a degetului mare, a arătătorului și degetului mijlociu. Pacientul, la control, descrie unele senzații de “curent electric” ce traversează mâna atunci când traseul nervului median este lovit ușor de medic la nivelul încheieturii pumnului. Neîndemânarea este omniprezentă, urmată de durere în articulația pumnului cu iradiere spre partea proximală a membrului superior.

Mâna foarte dureroasă permanent, durere persistentă ce apare superficial, poate fi calmată doar parțial prin aplicații de rece și umed insă se intensifică la cald. Metacarpalgia apare atunci când nervul median este iritat la nivelul unei terminații.

Suferința la nivelul palmei, apare ca o iritație traumatică, reumatică sau osoasă periostală a ramurilor terminale ale nervului la nivel interdigital. Cele mai importante sunt algiile care apar în spațiile 3 și 4 interosos unde iradierea se face pe degete.

3.1.5. Diagnosticul clinic

În general, pe baza simptomelor și a tabloului clinic, în urma discuției cu pacientul, pe baza anamnezei, este ușor de stabilit diagnosticul, însă trebuie avut în vedere sindromul de tunel carpian.

Diagnosticul precoce este important nu numai pentru evoluția ulterioară a bolii cât și în vederea opțiunilor în alegerea unui anumit tip de tratament medical.

Hipoestezia este frecventă, ea fiind direct răspunzătoare de o pierdere a îndemânarii în manipularea obiectelor mici putând fi demonstrată prin testarea sensibilității discriminative (Weber, Dellon).

În diagnosticarea sindromului de tunel carpian se va ține seama de faptul că nu este o boală singulară, ci mai degrabă o multitudine de simptome produse de compresia nervului median cauzată de disjuncția dintre capacitatea canalului carpian față de conținutul său.

Testarea senzorială a pacienților cu sindrom de tunel carpian relevă încă de timpuriu compresia nervului. Studiile electrofiziologice oferă unicitate modalității de măsurare a gradului de compresie nervoasă.

Injecțiile cu corticosteroizi în canalul carpian sunt unelte excelente pentru diagnostic și prognostic pentru pacienții cu sindrom de tunel carpian.

Clasificarea acestuia în timpuriu, intermediar sau avansat poate ajuta la determinarea eficienței intervenției terapeutice. Pacienții aflați în stadiul incipient beneficiază de tratament conservator față de cei care sunt deja in faza intermediară sau chiar avansată, la care e nevoie de intervenția chirurgicală pentru eliberarea canalului.

În concluzie, examenul clinic trebuie sa evidențieze următoarele semne:

Diminuarea sensibilității pulpei degetelor, mai ales vibratorie, cu diapazonul

Amiotrofia mușchilor teranieni externi – semn avansat al unei forme clinice

Deficit de antepulsie a policelui; semn inconstant din păcate uneori

Provocarea sau exagerarea simptomelor senzitive prin unele manevre ( flexia activă completă a pumnului pe o durată de 30-60 secunde,percuție, garou pneumatic la nivelul brațului)

3.1.6. Alte examinări

Examenele paraclinice iși au rolul lor bine determinat, fiind valoroase în elucidarea etiologiei.

Examinarea radiologică

Radiografia simplă furnizează puține informații însă investigația prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografie computerizată (CT ) are rol bine determinat, important, singular în explorarea acestor condiții deși au indicații specifice. IRM evaluează foarte bine existența maselor de țesut moale într-un sindrom de nerv interosos posterior, CT poate diagnostica cu certitudine un sindrom de canal .

Electrodiagnosticul

Examenul electric , prezintă un punct forte în a confirma și a preciza diagnosticul clinic mai ales atunci când medianul este afectat la două niveluri și/sau afectare cubitală asociată.

Din păcate prezintă dezavantaje, fiind în mare măsură dependent de operator

Ar trebui efectuat de aceeași persoană și cu același echipament.

Electromiografia

Reprezintă tehnica neurofiziologică ce poate face diferența față de alte afectări nervoase, confirmă sediul leziunii și ajută la stabilirea severității acesteia ghidând indicația de decompresiune chirurgicală.

3.2. TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN

Atunci când se tratează încă de timpuriu, simptomele sindromului de tunel carpian pot fi ameliorate printr-o serie de măsuri simple, fără a se ajunge la intervenția chirurgicală. Scopul tratamentului este acela de a ameliora simptomele și de a reda mobilitatea în articulația încheieturii, de a permite reluarea mișcării cu mâna în cauză, dar și de prevenție a evoluției bolii și de apariție a complicațiilor. Acest tratament se va realiza în funcție de gravitatea afecțiunii, ținându-se cont și dacă există sau nu lezări nervoase sau alte boli sistemice. Astfel, opțiunile terapeutice vor include metode medicale, fiziokinetoterapeutice și chirurgicale.

Ca forme de tratament avem:

Imobilizarea – Orteza respectiv atela folosite pe timpul nopții vor menține încheietura mâinii in poziție neutră. Astfel se previne iritarea nocturnă a nervului median, limitându-se flexia. În ciuda faptului că specialiștii recomandă, orteza fiind de părere că astfel de dispozitive sunt utile, unii pacienți sunt reticenți în a le folosi.

Antiinflamatoarele non steroidiene – ibuprofenul sau alte medicamente antiinflamatorii care ameliorează durerea și reduc inflamația. Studiile nu au demonstrat eficiența AINS în sindromul de tunel carpian, pacienții menționează o îmbunătățire a durerii sau a disconfortului local după administrarea lor.

Schimbarea activității – Simptomatologia este precipitată de menținerea îndelungată a mâinii și încheieturii acesteia în aceeași poziție. Se poate spune că atunci când locul de muncă sau hobby-urile practicate agravează simptomatologia, schimbarea acestor activități pot încetini sau stopa progresul bolii.

Infiltratii locale cu steroizi – Injecțiile cu corticosteroizi pot fi eficiente în ameliorarea temporară a simptomelor dar nu sunt indicate pe termen lung datorită reacțiilor adverse semnificative, aici putând menționa doar câteva, reducerea funcționalității sistemului imunitar, osteoporoză, diabet zaharat iatrogen,etc.

Interventia chirurgicală– Tratamentul chirurgical se recomandă de obicei când alte terapii se dovedesc ineficiente, decizia intervenției depinzând de severitatea simptomatologiei. În cazurile grave se recomandă pentru a preveni daunele ireversibile ale afectării nervului median.

Chirurgul ortoped poate să decidă iminentă intervenția chirurgicală în cazul în care simptomele persistă după epuizarea tratamentelor non-chirurgicale. De preferat este să se aștepte o perioadă de 3-12 luni, timp în care pacientul beneficiază de tehnici de fizioterapie, medicamente, măsuri la domiciliu.

Procedurile chirurgicale au drept scop reducerea presiunii care apasă pe nervul median și din interiorul canalului carpian. Aceasta se realizează intervenind asupra ligamentului carpian transvers și secționîndu-l. Secționarea va fi utilă pentru lărgirea spațiului îngust în care sunt cuprinse cele 9 tendoane și mervul median. Cele mai folosite metode sunt cea clasică și metoda endoscopică.

Metoda clasică prezinta avantajul unui acces direct și al vizualizării întregii regiuni anatomice. Cicatricea nu depășește 3–5 cm, incizia se face pe fața palmara a mâinii sau chiar pe încheietură,este profundă și totală iar recuperarea necesită mai mult timp.Unii pacienți o percep ca inestetică.

Metoda endoscopică presupune realizarea unei incizii foarte mici, nu depășește 2-3 cm la nivelul încheieturii ( tehnică uniportală) sau la nivelul palmei și încheieturii (tehnica biportală). Procedura a fost introdusă destul de recent după 1990 dar se pare că totuși câștigă teren din ce în ce mai mult. Disconfortul resimțit de pacient e minim, prin incizie se poate introduce tot instrumentarul și țesuturile sunt mai puțin afectate în comparație cu metoda clasică. Recuperarea este mai rapidă iar riscul de reintervenție pentru rezolvarea definitivă a sindromului este mai mare după realizarea tehnicii endoscopice comparativ cu cea clasică.

3.2.1. RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ

Programul recuperator are drept obiective:

Ameliorarea și dispariția durerii

Îmbunătățirea mobilității articulare 

Îmbunătățirea tonusului musculaturii palmare și a feței dorsale a mâinii

Ameliorarea circulației sanguine

Creșterea forței și a rezistenței musculare

Refacerea prehensiunii

Prevenirea hipotoniei și a atrofiei musculare

Dezvoltarea progresivă a mișcărilor complexe și dinamice ale mâinii și a membrului superior

Încărcarea progresivă pentru creșterea rezistenței

Prevenirea evoluției bolii

Tratamentul fiziokinetic este util în toate stadiile bolii.

Recuperarea medicală se bazează pe un ansamblu de metode și tehnici ce urmăresc reabilitarea pacientului cu sindrom de tunel carpian: hidro-termoterapia, electroterapia, kinetoterapia, masajul.

Tehnici de hidro-termoterapie;

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ unui număr variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi ca și unele tehnici strâns legate de aceasta. Cele mai indicate exerciții sunt cele efectuate în apa calduță. Se recomandă a se efectua o data sau de două ori pe zi, in funcție de senzația dureroasă. Există și varianta hidroterapiei de contrast, care poate ameliora circulația sangvină prin simpla imersie a încheieturii în apa caldă pentru 3 minute, apoi în apa rece pentru 3 minute.

Tehnici de electroterapie;

Cu ajutorul electroterapiei se studiază utilizarea acțiunii diverselor forme de energie electrică asupra organismului uman, cu scop curativ sau profilactic.

Procedura de electroterapie, se poate adapta în funcție de forma clinică și de stadiul de evoluție a afecțiunii și privește ameliorarea simptomatologiei existente.Pentru prevenirea hipotoniei și pentru calmarea durerilor, dar mai ales atrofiei musculare, electroterapia utilizează curenți interferențiali, curenți de joasă și de medie frecvență, curenți diadinamici, cunoscute fiind proprietățile acestora: antialgice, stimulante, trofice, etc. Terapia cu ultrasunete poate fi și ea inclusă în aceste proceduri. Ea utilizeaza sunetele pentru a crea căldura, aceasta reducând durerea din țesuturile moi, în special din tendoane.

Procedura de laser terapeutic;

Acționează în profunzimea țesuturilor, intervine în creșterea metabolismului celular dar stimulează și circulația sanguină.

Procedura de masaj terapeutic;

Masajul terapeutic, prin folosirea procedeelor  principale, activează circulația locală și în teaca nervilor, decongestionează teaca nervilor și țesuturile înconjurătoare, așa cum favorizează nutriția și refacerea funcțională a acestora. Efectele masajului sunt așadar sedative și antialgice.

Procedura de kinetoterapie;

Asociată cu terapia ocupațională, are un rol major în ceea ce privește ameliorarea durerilor, combaterea paresteziilor, redarea mobilității a tuturor mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare. Reluarea mișcărilor cu mâna respectivă, prevenirea evolutivă a bolii și apariția complicațiilor, sunt alte importante obiective ale kinetoterapiei.

În ceea ce privește sindromul de tunel carpian, kinetoterapia ține cont de gravitatea afecțiunii, de existența unor leziuni nervoase sau de alte boli sistemice.

Dacă afecțiunea se află în stadiu incipient, kinetoterapia reprezintă prima linie de tratament pentru a se evita etapa operatorie însă dacă afecțiunea este intr-o fază avansată, kinetoterapia se recomandă pentru recuperarea post-chirurgicală.

Pentru stagiul incipient ședința de kinetoterapie va cuprinde :

Tehnici pentru reducerea durerii – gheață, bandaje kinesiologice

Exerciții de tonifiere a musculaturii degetelor, antebrațului și chiar a musculaturii umărului și a trunchiului

Exerciții pentru flexibilitatea degetelor și pentru încheietura pumnului

Orteză pentru imobilizare nocturnă

Informare și educare privind ergonomia la locul de muncă și aici amintim poziția încheieturii pumnului, poziția gâtului, poziția spatelui și a activităților din timpul liber (sporturi practicate).

Pentru faza avansată, ședința de kinetoterapie va respecta principiile recuperării post-chirurgicale:

Combaterea durerii și inflamației

Refacerea precoce cu respectarea timpilor de vindecare a țesuturilor afectate

Reducerea efectelor imobilizării

Revenirea la nivelul de activitate avut anterior