Simptomatologia si farmacoterapia litiazei renale [305750]

Simptomatologia si farmacoterapia litiazei renale

Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. Paris Stelian

Îndrumător științific: Farmacist Drd. Popescu (Beciu) Tina

Student: [anonimizat], ce este cunoscuta si sub numele de “pietre la rinichi” este o afectiune cu un debut inca din antichitate. Riches a descoperit existenta unui calcul vezical la o mumie egipteana din anul 4800 i.e.n. Tratamentul litiazei urinare a reprezentat o preocupare permanenta si continua a [anonimizat].

[anonimizat] a populatiei, sunt obiective foarte importante.

[anonimizat]-se in datoria de a pastra sanatatea.

Insa, [anonimizat] a fost intotdeauna si va ramane unul dintre obiectivele umanitare ale medicinei.

Una dintre bolile frecvent intalnite este si LITIAZA RENALA.

[anonimizat] a [anonimizat] a tratat-o medicamentos.

[anonimizat] o diagnoza cu atat mai severa cu cat se instaleaza la o varsta mai precoce.

[anonimizat] m-[anonimizat] m-i s-a parut o tema potrivita de abordat.

Apeland la o [anonimizat] , am incercat sa aduc in relief importanta acestei afectiuni.

CAPITOLUL 1: [anonimizat] .

Acesta are rolul de a [anonimizat] , care poate fi active sau pasive. [anonimizat] .

[anonimizat] .Rinichii produc aproximativ 125 ml de filtrat plasmatic dintre care 124 sunt reabsorbiti iar 1 ml este eliminat prin urina .

Diureza reprezinta cantitatea de urina excretata de rinichi in cursul unei zile si are o valoare aproximativa de 1.500ml .

[anonimizat] a rinichiului, [anonimizat] , echilibrul neuroendocrin.

[anonimizat] . [anonimizat] , un factor de crestere ce stimuleaza eritropoeza si hidroxileaza prohormonul steroidian precursor in forma active a vitaminei D3 .

Unitatea anatomica si fiziologică a [anonimizat].

Se aproximeaza la 2 milioane de nefroni din cei doi rinichi.

[anonimizat]-un ghem de capilare rezultat din ramificatiile unei arteriole aferente, provenita din artera renala. Se formeaza o arteriola eferenta prin reunirea capilarelor, care se capilarizeaza din nou in jurul primei portiuni a tubului urinifer.

Cel de-al doilea element al nefronului, tubul urinifer, se prezinta sub forma unui conduct ce are o lungime de 50mm, format din urmatoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal si tubii colectori.

Avand forma unei cupe, Capsula Bowman, inconjoara glomerulul si este alcatuit din doua foite. Capsula Bowman impreuna cu glomerul pe care-l contine, poarta numele de corpuscul Malpighi.

Din tubii contorti distali, urina formata trece in calice si de aici in bazinet, prin canalele colectoare si canalele communecare se deschid in papilele renale.

Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor justifica posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame,chisturi ovariene sau canceroase recto-sigmoidiene .

Canalul excetor al vezicii, uretera, are la femeie o traiectorie foarte scurta de aprox 5cm, la barbat insa este prezent un traiect lung care traverseaza prostata,de unde si posibilitatea compresiunii uretrale de catre un adenom sau cancer de prostata cu rasunet asupra intregului arbore urinar.

NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Rinichiul, organ pereche, de importanța vitală, are numeroase funcții, funcția principală constă în formarea urinei.

FUNCȚIILE RINICHIULUI

:1 Funcția de formare a urinei:
Prin aceasta functie se asigura epurarea de substante toxice a organismului. Formarea urinei se datoreaza unui mecanism compex de filtrare la nivelul glomerulilor si de reabsortie si secretie la nivelul tubilor.

Urina primitiva se formeaza prin filtrare glomerurala, se obtine 150 l urina primitiva in 24h, din filtrarea a 1500l plasma . Urina primitiva are compozitia plasmei, insa fara lipide, proteine si elemente figurate. Contine: glucoza, apa, uree, acid uric si toti electrolitii sangelui.

Urina definitiva se formeaza in faza urmatoare la nivelul tubilor,care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerural.

In cadrul acestui nivel se face o selectie: tubii reabsorb total sau in mare parte cantitatea de substante utile si in cantitate mica, substantele toxice. Substantele cu prag, substantele utile, sunt eliminate prin urina numai cand concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice(apa,glucoza,NaCl).Substantele toxice sunt substante fara prag,eliminarea lor in urina are loc imediat ce acestea apar in sange.

Glucoza se absoarbe in intregime, apa se reabsoarbe in proportie de 99%,sarurile si clorura de sodium in proportie de 98%.

Substantele toxice nu sunt reabsorbite decat in proportie mult mai mica: 33%, uree75%acid uric

2 Funcția secretorie de menținere a echilibrului acido-bazic

El poate secreta si elimina unele substante ,ca amoniacul ,cu rol foarte important in echilibrul acido-bazic. Rinichii exercită o serie de funcții endocrine

3 Funcția de epurație sanguină

Prezinta un rol important in reglarea tensiunii arteriale.

CĂILE URINARE

Ureterul

Ureterele sunt tuburi care continuă bazinetele celor doi rinichi; acestea coboara retroperitoneal de o parte și de alta a coloanei vertebrale. Avand o lungime de aproximativ 25-30 cm. , ajung în pelvis unde se varsă în vezica urinară. Sunt alcatuite la exterior din fibre longitudinale și la interior din fibre circulare, datorita cărora execută mișcări peristaltice, ce fac ca urina să se întoarcă în vezică. Uretrele au o mucoasă pe fața inferioară iar pe cea externă un înveliș conjuctiv.

Vezica urinară

Organ cavitar, elastic, rezervor care colectează urina produsa de rinichi pana la un anumit volum, cand continutul se va elibera la exterior prin mictiune. Are o capacitate de 300-400 ml cu posibilități de destindere, pana la 1-3 l , datorită musculaturii sale bogate formată dintr-un strat longitudinal extern și actul longitudinal intern.

Uretra

Se prezinta sub forma unui canal musculo-membranos care diferă în raport cu sexul.

La bărbati este un canal comun, urinar și genital, de la vezică la meantul urinar. Are patru porțiuni: intraparietală, prostatică (3 cm), membranoasă (prin diafragma urogenitală) și spongioasă sau pelviană.

Intins de la vezică până la vulvă, paralel cu vaginul și posterior de el, la femei canalul are o lungime de 4 cm, fapt pentru care se pot produce frecvent infecții urinare . Prezinta două porțiuni: intrapelviană și perineală, orificiul inferior este situat posterior de clitoris.

CAPITOLUL II: ETIOPATOGENIA LITIAZEI RENALE

Un mecanism unic al litogenezei nu exista , insa se poate lua in considerare existenta unui complex de mecanisme patogenice ce actioneaza combinat in mod regulat . In cele ce urmeaza este prezenta litiaza ca ,,boala de organism" (intr-un aparat urinar normal ) excluzand litiaza ,,de organ" (conditie anatomica locala anormala).

Formarea calculilor reprezinta un process in care suprasaturarea urinii ( chiar intermitenta ) este conditia esentiala pentru declansarea procesului de cristalizare.

De concentratia totala a substantelor in urina si de activitatea chimica a ionilor in solutie depinde potentialul de cristalizare .

In tubul contort distal se produce cristalizarea substantelor dizolvate, dupa etapele:

macrocristale (sunt detectabile la examenul microscopic normal al urinei);

microcristale (acestea pot fi detectabile doar la examenul urinei in lumina polarizata);

microcalculi (acestia sunt vizibili cu ochiul liber).

Schematic, etiopatogenia litogenezei (Robertson) se prezinta astfel :

Factori de risc prerenali :

factori metabolici;

factori alimentari;

factori genetici;

factori de mediu;

factori profesionali;

varsta

Factori de risc urinari :

↑ calciu

↑ pH

↑ oxalat

↑ aciditatea urinii

↓ volum urinar

↓ mucopolizaharide acide

Factori de risc chimici:

↑ suprasaturatia

↓ nivelul inhibitiei

Cristalurie :

normala

Nefrolitiaza este o boala ce se caracterizeaza prin formarea de calculi (organici, minerali și deseori micsti), de-a lungul căilor urinare(începând cu tubul urinar, finalizandu-se cu uretra) și în pelviul renal ,în urma precipitarii substanțelor minerale care în mod obisnuit se gasesc dispersate in urina.

CAUZE

Calculii renali se formeaza atunci cand raportul dintre apa, saruri mineralele si alte substante din urina se modifica. Modul in care acest raport este modificat determina tipul de calcul care se formeaza. Cei mai multi calculi renali sunt formati din calciu si apar atunci cand nivelul acestuia in urina se modifica.

FACTORI DE RISC

Urmatorii factori de risc au actiune in deosebi asupra pacientilor care sunt predispusi in aparitia calculilor renali, cei care au deja aceasta afectiune :

* Insuficienta hidratare a organismului – un insuficient consum de lichide (in mod deosebit apa), duce la micsorarea volumului de urina , care va prezenta o concentratie mai mare in saruri.

*Unele produse medicamentoase – de exemplu medicamentele din clasa diureticelor, cresc probabilitatea de formare a calculilor renali. Efectul acestor substante medicamentoase asupra formarii de calculi poate varia.

Asadar, pacientii cu risc ridicat inainte de administrarea acestor medicamentelor.
trebuie sa consulte farmacistul sau medicul specialist.

*Aportul insuficient de fructe si legume– formarea de concretiuni la nivel renal poate fi prevenita prin consumul regulat de fructe si legume, acesta favorizand eliminarea de acid citric, un neutralizant al cristalizarii sarurilor in calea urinara.
*Proteinele consumate in mod excesiv (peste,cereale, carne de pui, etc.) ajuta la formarea pietrelor deoarece determina o crestere a nivelului de calciu, de acid uric si de oxalat din urina, dar si scaderea nivelului de acid citric (un factor de protectie impotriva calculilor). Cel mai frecvent supuse incriminarii sunt proteinele de origine animale
* Instalarea sedentarism – conduce la pierderea treptata a masei osoase, deci la eliberarea calciului din oase.
*Alimente bogate in oxalati – o alimentatie bogata in oxalati duce la un nivel crescut al concentratiei de oxalati in urina. Acesti componenti se gasesc in diverse alimente, desi aparent doar un procent din acestia par sa ridice in mod semnificativ nivelul din urina – nucile, sfecla, spanacul, rosie, ciocolata, migdalele, capsunele si taratele de grau,

*Suplimentele de calciu administrate intre mese, fara a fi insotite de alimente.
*Factori congenitali, anatomici: acestia alterează drenarea urinei;

*Administrarea suplimentelor de vitamina D –inaintea administrarii suplimentelor de vitamina D, se recomanda consultarea unui medic sau a unui farmacist.

*Factori metabolici: avitaminoze,guta

*Factori bacteriologici: unii germeni secretă urează generatoare de amoniac,

care favorizeaza apariția de calculi amoniaco-magnezieni.

CLASIFICAREA CALCULILOR RENALI

a) Calculii caliceali pot fi localizati in fiecare grupcaliceeal(superior,mijlociu,inferior)

Cauzele impsibilitatii eliminarii acestor calculi pot fi:

-megacalicoza

-stenoza tijei caliceale de cauza *intrinseca(infectii specifice sau nespecifice

* extrinseca(vas aberrant ce incruciseaza tija calicială)

b) Calculi bazinetali(pielici) care apar secundar urmatoarelor leziuni:

-megabazinet cu alterarea fluxului urinar

-hidronefroza congenitala de natura intrinseca sau extrinseca

-hidronefroze dobandite prin obstacole intrinseci sau extrinseci,la nivelul ureterului,jonctiunii pielo-ureterale sau bazinetului.

-reflux vezico-uretero-renal

c)Calculi coraliformi(pielocaliceali),care ocupa bazinetul si una,doua sau toate cele 3 tije caliceale(clasificarea afost descrisa anterior),calculi colariformi evolueaza asymptomatic si sunt descoperiti intamplator.In general sunt calculi de struvita incadrati in asamblul litiazelor infectate.

COMPOZIȚIA CALCULILOR RENALI
Calculii au in component sa oxalat de calciu, fosfat, carbonat si uneori fosfat amoniaco-magnezian, cum sunt calculii coraliformi ce apar in legatura cu o infectie urinara. Pot contine acid uric, cistina (rar) sau o alta substanta medicamentoasa.

Calculii pe baza de calciu – Acestia reprezinta 75% – 85% din cazurile de calculi renali, cuprind calculii de oxalat de calciu (cei mai frecventi), fosfat de calciu sau dintr-un amestec al acestor doua saruri. La cresterea concentratiei de calciu in urina contribuie mai multi factori.. Deshidratarea este unul dintre acesti factori importanti , aportul excesiv de vitamina D, unele medicamente (diureticele) si unele boli (boli renale, hiperparatiroidism). Cresterea concentratiei de oxalati in urina se datoreaza unei alimentatii bogate in aceasta substanta sau unor factori genetici.
Calculii de struvita – se intalnesc in proportie de 10% -15% din cazurile de calculi renali. Au in compozitia sa magneziu si amoniac fiind deseori asociati cu infectiile bacteriene cronice ale cailor urinare. Bacteriile foreaza enzime care maresc cantitatea de amoniac din urina, un factor ce favorizeaza formarea cristalelor de struvita. Frecventa este mai crescuta la femei decat la barbati spre deosebire de celelalte tipuri de calculi renali. Deseori, se dezvolta la persoane care folosesc catetere urinare o perioada mai mare de timp.
Calculii de acid uric – acestia reprezinta 4 – 8% din cazurile de calculi renaliDupa cum sugereaza si numele , acestia se formeaza datorita unei concentratii ridicate de acid uric din urina. Acidul uric reprezinta un produs al metabolismulu proteinelor. O dieta cu multe proteine poate duce la un exces de acid uric in urina. Pacientii care urmeaza chimioterapie sau cei cu guta sunt mai predispusi la aparitia acestui tip de calculi renali.
Calculii de cistina – aceasta reprezinta forma mai rara ce afecteaza mai putin de 1% din pacienti. Compozitia acestora este din cistina,care este un aminoacid. Formarea lor se datoreaza cistinuriei in toate cazurile (se excreta o cantitate excesiva de cistina prin rinichi)

CAPITOLUL III: SIMPTOMATOLOGIE , DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomatologia litiazei variaza cu sediul si cu marimea calculilor

. Un calcul care se dezvolta în întregul sistem pielocaliceal (calcul coraliform) poate fi bine tolerat si da doar :

dureri lombare difuze si intermitente

hematurie

infectie urinara cronica asociata cu dureri sau arsuri in timpul urinarii

Un calcul mic angajat pe ureter poate prezenta tabloul complet, de intensitate uneori chiar dramatica, al colicii renale .

Ea poate sa apara "ca un fulger pe cer senin", dar de multe ori dupa eforturi, trepidatii, alergari.

Hematuria si uneori piuria apar dupa colica renala.

urina tulbure, urat mirositoare

greturi si varsaturi

Febra este semnul clinic care indica aparitia infectiei.Deoarece este un obstacol pe calea urinara, litiaza favorizeaza staza (hidro-nefroza sau ureterohidronefroza) si deci infectia urinara, care poate sa duca în timp la alterarea rinichilor (pielonefrita cronica), cu rinichi scleroatrofic si perinefrita sclerolipomatoasa

Simptomatologie clinica

Litiaza renală se poate manifesta clinic urmatoarele forme:

a) calcul latent nu are nici un simptom clinic, poate fi doar bănuit la bolnavii de gută, infecției urinare, imobilități la pat, paraplegici.

Anamneza ofera informații despre anumite obiceiuri alimentare, consum excesiv de alimente bogate în proteine (carne) sau oxalați (sfeclă roșie, ciocolată) despre mediul de viață al pacientului (cald și uscat), infecții urinare în antecedente sau eventuale eliminări anterioare de calculi.

b) durerea violentă (colică renală) dar și sub formă de nevralgie (durere nudă, uneori doar o jenă la nivelul regiunii lombare) este cea mai tipică manifestare a litiazei renale.

*Colica renală înseamnă distensia acută a căilor excretorii deasupra obstacolului și spasmul supraadăugat.

*Debutul este de obicei brusc, precipitat de un efort fizic important, se manifestă ca durere vie în zona lombară, de obicei unilateral, în hipocondru și fosa iliacă de aceeași parte cu iradieri spre organele genitale externe și fața internă a coapsei.

*Durerea se însoțește de disurie, hematurie. Pot exista fenomene reflexe digestive (grețuri, vărsături, pareză intestinală) și vegetative (paloare, transpirații, tahicardie).

*Durata este variabilă, ore sau chiar zile, iar sfârșitul colicii poate culmina uneori cu eliminarea calculilor.

c) infecția urinară datorită stazei urinare realizate prin obstacol și a refluxului urinar, germenii pot infecta căile urinare, fie pe cale ascendentă, fie pe cale hemetogenă generând infecții de diferite tipuri. Infecțiile urinare reprezintă complicații redutabile ale litiazei și, de multe ori, reprezintă singura formă de manifestare a acestuia.

DIAGNOSTICUL CLINIC INCLUDE

1 Anamneza urmareste precizarea urmatoarelor elemente

varsta-sex

antecedente heredo-colaterale

volumul zilnic al ingestiei de lichide

regimul alimentar

ocupatia

rezidenta geografica

tratamentul medicamentos

prezenta calculior eliminati de pacient in antecedente

structura cristalografica a calculilor analizati ulterior

prezenta infectiei urinare asociate

2 Examenul clinic obiectiv consta:

a)Semne generale caracteristice bolilor asociate cu litiaza renala(sindrom Cushing,hipertiroidism,guta,sarcoidoza)sau evidenta vezicii neurologice cu risc de formare a litiazei vezicale

b)Semne locale:

sensibilitate dureroasa la palparea lojei renale

prezenta rinichiului mare,palpabil,sensibil

prezenta hematuriei sau piuriei la examenul macroscopic al urinei

Sensibilitatea punctelor ureterale

Diagnostic pozitiv

Calculii renali pot fi descoperiti in timpul unui examen de rutina, dar in general sunt diagnosticati la persoanele care acuza durere lombara acuta sau la pacienti cu infectii urinare cronice.

EXAMINARI PARACLINICE

Radiografia renală simplă evidențiază calculii radioopaci, numărul, forma și localizarea lor.

Ecografia – este un examen neinvaziv, dar nu poate pune in evidenta calculii mici, in special cei localizati in uretere sau vezica urinara,.permite de asemenea diagnosticarea litiazei renale și a impactului său asupra rinichiului.

Pielografia intravenoasa – examen cu ajutorul caruia se poate determina localizarea calculului in sistemul urinar si se poate stabili gradul de obstruare cauzat de acesta. Examenul consta in radiografierea cailor urinare, dupa opacifierea cu o substanta de contrast, realizata prin injectare intravenoasa. Acest examen a fost inlocuit de tomografia computerizata (CT), dar este in continuare utilizat in numeroase afectiuni urinare.

Tomografia computerizata (CT) in spirala – a devenit testul de electie pentru evaluarea calculilor renali. Poate identifica calculii indiferent de compozitia lor si nu necesita utilizarea unui produs de contrast. .

Urografia intravenoasă cu substanță de contrast pune în evidență calculii radiotranparenți, ca și modificările căilor urinarea în amonte de obstacol, impactul asupra parenchimului renal și eventualele leziuni anatomice

Scintigrafia renală apreciază funcționalitatea parenchimului unui rinichi litiazic, dar ea nu este indispensabilă diagnosticului.

Sumarul de urină. Se cercetează prezența:

*albumine cu apreciere cantitativă;

*glucoză;

*mobilinogen;

*pigmenți biliari.

*Sedimentul urinei:

*leucocite;

*hematii;

*diferite săruri.

Reacția (pH-ului) urinei normal acidată și variază între 4,6-8,8 în funcție de dietă.

Volumul urinar în medie 1500 ml/zi în funcție de aportul hidric:

mai puțin de 1500 ml/zi – oligurie mai mult de 1500 ml /zi – poliurie

Culoarea urinei poate deveni hipercromă, portocalie în ingestie redusă de lichide, pierderi lichidiene excesive, febră etc.

Mirosul urinei:

fetid: semnifică infecții urinare severe;

amoniacal: fetid în infecții urinare

Proba Addis Hamburgher determină numărul de hematii sau leucocite eliminate pe minut, recoltare ce se repetă la 100 minute.Valorile normale: 0-2000 leucocite/min

Urocultura – este examinarea bacteriologică a urinei și are drept scop depistarea infecției urinare. Recoltarea impune condiții sterile, după o prealabilă toaletă locală (genitală), din mijlocul jetului urinar (câțiva mililitri).

Urina recoltată se însămânțează pe medii de cultură și citirea se face după intubare la termostat 24 h.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

a)Din punct de vedere al sindromului dureros cu :

litiaza colecistica

colecistita acuta

pancreatita

discopatia lombara

spondiloza lombara

anexita si metroanexita

chist ovarian torsionat sau torsiune de ovar

apendicita

sindrom ocluziv

b)Din punct de vedere al hematuriei cu:

traumatisme ale aparatului urinar

tumori renale

litiaza vezicala

infarct renal

glomerulonefrita

Diagnosticul diferential se poate pune pe baza investigațiilor mai sus descrise

TRATAMENT

În cazul Litiazei renale tratamentul trebuie individualizat in funcție de:

vârsta pacientului

tarele organice asociate

dimensiunile calculului

compoziția chimică a calculului

gradul de afectare a funției renale

stare rinichiului controlateral

asocierea complicațiilor(durere,infecție urinară,insuficientă renală)

Durerea reprezintă, în general, efectul unui deficit de irigație sanguină, deficit din care rezultă: o oxigenare tisulară locală (sau a organului în cauză) insuficientă și acumularea la acest nivel a unor produse de metabolism; fenomene inflamatorii secundare și în consecință modificări accentuate de pH [10].

În cazul colicii renale, acest deficit de irigație este provocat de întreruperea totală sau parțială a drenajului urinei prin căile de excreție reno-uretrale și creșterii consecutive a presiunii în calea de excreție deasupra obstacolului. Întreruperea acestui drenaj se datorează instalării unui obstacol (calcul, cheag de sânge, elemente parazitare, tumorale etc.) în calea de excreție sau interesând din afara ei această cale.

De cele mai multe ori obstacolul este unilateral și durerea – în consecință – este unilaterală. Mai rar, obstacolul este unilateral, alternativ sau concomitent, sau existența sa în calea de excreție se produce pe rinichi unic funcțional și în aceste cazuri asistăm la instalarea bruscă sau nu, a unei anurii obstructive.

În colica renală durerea este secundară unei creșteri a presiunii în calea de excreție deasupra obstacolului și astfel se produce comprimarea vaselor arcuate și vasoconstricția arteriolelor aferente.

Caracterul paroxistic intermitent se explică prin variațiile de presiune legate de intermitența posibilă a existenței unui obstacol complet sau incomplet în calea de drenaj a urinei.

Se înțelege că presiunea din calea de excreție crește pe măsura acumulării de urină deasupra obstacolului.

În cazul unei obstrucții ureterale acute, în câteva minute se produce o creștere a presiunii în calea de excreție până la 100 cm3 apă, asociată cu o creștere a debitului sanguin renal. În timpul acestei faze de hiperpresiune inițială, se produce un reflux canalicular și o extravazare urinară către țesutul interstițial și peripielic .Urmează o fază în platou în timpul căreia presiunea rămâne stabilă în medie 4 ore; apoi presiunea descrește progresiv până la nivelul presiunii bazale (20 cm3 apă) într-un timp care variază de la câteva ore la mai multe săptămâni, fază datorată reabsorbției de urină extravazată în țesutul interstițial, prin sistemele limfatic și venos ale rinichiului. Scăderea presiunilor se datorează și unei scăderi a debitului sanguin renal, sursă de ischemie și unei scăderi a filtrației glomerulare [3]. La începutul obstrucției există, timp de câteva minute, o creștere a amplitudinii și a frecvenței contracțiilor căii de excreție. Apoi, cănd distensia este prea importantă, contracțiile se epuizează; ele reapar cănd presiunea și distensia regresează, uneori în favoarea unui drenaj al căii de excreție. Aceste date explică eficacitatea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) în tratamentul colicii nefretice; în afara acțiunii lor antiiinflamatorii, ele blochează sinteza prostaglandinelor. Ele sunt responsabile de o scădere a filtrației glomerulare (prin inhibiție a sintezei prostaglandiinelor vasodilatatoare : PGE2, PGI2, prostacicline) și diminuă peristaltismul ureteral. Rezultatul este o scădere a secreției urinare și o reducere a presiunii în calea de excreție. „În criza dureroasă restricția hidrică permite, reducând filtrația glomerulară a scădea presiunea în calea excretorie” [9] .

În ceea ce privește efectele obstrucției asupra funcției renale, amintim că ne-am ocupat de acestea atunci când am discutat despre urgența înlăturării obstacolului. După cum am arătat, efectele obstrucției asupra rinichiului se exercită la început asupra glomerulilor, tubilor, interstițiului, ele ajung în cazul prelungirii duratei obstrucției, la distrucția ireversibilă a nefronilor, atât prin deficit de irigație sanguină, cât și prin infecție. Este cunoscută posibilitatea ca urina de deasupra unui obstacol complet să fie infectată, în timp ce rezultatul examenelor microbiologice ale urinei vezicale să arate sterilitatea lor. În această privință arătăm doar unul din cazurile tratate de noi (S.N., Obs. Nr.3669 din 1991), caz care ilustrează realitatea acestei afirmații: calcul pielic mixt, uric, oxalic și fosfatic, înlăturat în timp ce urina vezicală este sterilă. Deși sub protecție antibiotică preventivă și o evoluție post- operatorie favorabilă, înainte de externare se recoltează pentru o nouă urocultură. Bolnavul a dezvoltat o epididimită acută pe partea opusă celei a calcului înlăturat, a-8-a zis după operație și tratamentul indicat de examenul microbiologic repetat și care a arătat o infecție urinară provenind desigur de deasupra calculului înlăturat, a contribuit la dispariția rapidă a fenomenelor inflamatorii acute epididimare.

Elementele mai sus amintite de patogenie a colicii renale, impun ca tratament logic al acesteia înlăturarea obstacolului. Întucât, înlăturarea lui trebuie să întârzie mai mult sau mai puțin în așteptarea eliminării spontane a unui calcul, sau în vederea instituirii tratamentului necesar pentru înlăturarea sa prin mijloacele indicate de la caz la caz, se impune tratamentul colicii renale în prezența hipertensiunii de deasupra obstacolului și având în vedere intensitatea, variabilă, după cum am arătat, a durerii:

a) Un aport hidric important are ca efect creșterea presiunii deasupra obstacolului și deci sporește intensitatea durerii. De aceea, se recomandă scăderea aportului lichidian, cura de diureză fiind utilă numai în absența durerii și în cazurile în care se poate spera eliminarea spontană a calcului, această cură putând grăbi uneori eliminarea;

b) Medicația se adresează în primul rând durerii și apoi tulburărilor digestive, în relație cu eventuala afectare a peritoneului, având în vedere rapoartele cunoscute ale acestuia cu calea principală de excreție. Sunt cunoscute astfel: grețurile și/sau semnele de pareză intestinală și acestea cu intensitate variabilă, până la intoleranța gastrică, uneori totală. Când alimentarea bolnavului oe gură este posibilă și acesta este cazul cel mai frecvent, se recomandă evitarea alimentelor mai greu digerabile și a acelora care pot provoca sau accentua fermentația intestinală;

c) Aplicații locale calde și/sau băi calde generale, au eficacitate în general recunoscută. Am găsit și indicația de clisma caldă, asupra eficacității căreia nu ne putem pronunța.

Medicația se adresează durerii, tulburărilor digestive (mai ales grețurilor) și inflamației pereților ureterali în contact cu calculul .

Eficacitatea antispaticelor este controversată, majoritatea autorilor afirmând că nici un agent farmacodinamic nu este capabil să modifice tonusul și periltaltismul ureterului. Oricum, tratamentul antispastic singur : atropină, papaverină, kelină etc., este ineficace în majoritatea cazurilor. „Aceasta nu este de mirare penru că spasmul ureteral evocat la originea opririi unui calcul în ureter nu este dovedit și pentru că produsele antispastice utilizate în vivo par, pentru majoritatea autorilor, fără acțiune aupra tonusului și activității mușchiilor netezi ai ureterului”

Clasificarea antalgicelor, obișnuită în practica clinică ese reglată pe scara terapeutică antalgică propusă de O.M.S scară care determină trei nivele în funcțiue de puterea antidurere a produsului. Asociația propusă în ultimul timp ca fiind puternic antalgică este aceea de 400 mg paracetamol cu 20 mg codeină (Codoliprane, Theraplix), medicamente care corespund nivelului 2 al scării O.M.S.

Se utilizează, cu succes variabil, diferite antalgice disponibile per os sau ca supozitoare, fie pe cale parenterală, de la caz la caz. De asemenea, se utilizează și novocaina în perfuzie intravenoasă (20 ml xilocaină 1% într-un litru de ser glucozat 5% perfuzie lentă).

Antalgicele majore, care acționează la nivelul sistemului nervos central – pentazocina, petidina, dextromoramida sau morfina – sunt uneori necesar, dar ele nu trebuie utilizate decât dacă diagnosticul este sigur, în sensul că o urgență abdominală poate fi formal eliminată

Dacă în general, diagnosticul se poate sprijini pe deplin pe date obiective, subliniem că este necesară o prudență maximă în această privință.

Pentru a ilustra această afirmație, menționăm cazul de excepție al unui medic din cadrul clinicii noastre din anii’50, la care diagnosticul de calcul ureteral pelvin dreptm radiotransparent a fost susținut de clinică și de modificările constatate pe urografia i.v. (ureterohidronefroză dreaptă cu punct de plecare la nivelul ureterului pelvin), de prezența de hematii în sedimentul urinar și de tabloul clinic care a impus intervenția chirurgicală

. După constatarea integritătii ureterale s-a precizat diagnosticul de apendicită acută gangrenoasă. Urmările intervenției chirurgicale au fost deosebit de complicate> fistulă cecală, troboglebită a membrului pelvin stăng, tromboză a arterei retiniene drepte.

Tratamentul antiinflamator efectuat în scopul combaterii inflamației peretelui ureteral în contact cu calculul, constând din administrare de oxifenbutazonă, de antiinflamatoare nesteroidiene, de ac, niflumic, de acetilsalicilat de lizină, a forst urmat de unele succese, aă cum au afirmat autorii care l-au utilizat

Nu se crede că tratamentul antiiinflamator poate determina expulzarea unui calcul ureteral inclavat.

Este de admis că efectul acestora să constituie un element favorizant al eliminării mai rapide a unui calcul, ale cărui dimensiuni și configurație se încadrează în posibilitatea eliminării spontane, pe o cale de excreție normală.

De exemplu, în studiul pe 27 de pacienți, efectuat de Holmulund și Sjődin ,se arată că administrarea de 50 mg indometacin i.v., a fost urmată de calmarea rapidă a durerilor la 21 de pacienți, fața de 6 din 20 cărora li s-a administrat placebo. După cum este cunoscut, hipertensiunea din bazinet stimulează sinteza prostaglandinelor E2 de către medulara renală iar indometacinul este inhibitor puternic al sintezei prostaglandinelor.

Cercetari experimentale pe șoareci asupra efectului Desmopresinei (1-desamino-argininvassopresin) în obstrucția acută a tractului urinar superios, au arătat că aceasta este puternic antidiureică (prin acțiune tubulară) și provoacă eliminare de prostaglandină E1 de către medulara renală.

Antiinflamatoarele nesteroide (AINS), orin acțiunea lor antiinflamatoare de blocare a sintezei prostaglandinelor, produc o scadere a filtrației glomerulare și o diminuare a peristaltismului căii de excreție.

Eșuarea, uneori a tuturor acestor mijloace de tratament, la care adăugăm anestezia peridurală, tentativa de trecere a unei sonde ureterale, nefrostomia percutană, având în vedere și riscurile și contraindicațiile sale, impune inlăturarea de urgență a calcului pentru eliberarea căii de excreție, inclusiv prin intervenție chirurgicală convențională.

Semnalăm posibilitatea calmării durerii renale prin administrare – numai în mediu spitalicesc- de Fentanyl. Acesta este un analgezic puternic (de 100 de ori mai puternic decât morfina și de 700 de ori decât petidina), analgezic cu acțiune la nivelul sistemului nervos central, Dintre antalgicele majore, cu acțiun centrală, numai petidina este spasmolitică și deci poate fi uneori utilizată în colica renală și colica hepatică, în care durerea este asociată cu spasmul fibrelor netede (J.M. Benoist, Le point sur les analgiques morphiniques, M&H, 2021, 13.04.1994, p. 834).

S. Rohner prezintă rezultatul cercetărilor efectuae în laboratorul de cercetări al Clinicii de urologie de la Spitalul cantonal universitar din Geneva, laborator înființat în 1993 pentru studiul în vitro al fiziologiei, fiziopatologiei și farmacologiei musculaturii netede a ureterului. A fost cercetat rolul monoxidului de azot asupra ureterului; a fost demonstrată acțiunea acestuia de neurotransmițător inhibator al contracției mușchiului neted ureteral. Au fost analizate „diferite argumente care permit a înfățisa o bază rațională mai științifică decăt empirică în tratamentul colicii nefretice”.

În concluziile acestui articol se prezintă perspectivele continuării acestor cercetări, care urmăresc precizarea rolului canalelor potasice în relaxarea mușchiului neted al ureterului sănătos și al celui obstruat. Se exprimă speranța evidențierii și a alor neurotransmițători decât NO în relaxarea ureterului.

Majoritatea pietrelor sunt eliminate in mod spontan in termen de 6 saptamani, in special daca pacientul consuma lichide. Pot fi administrate analgezice pentru reducerea durerilor (acetaminofen), pana la eliminarea calculului.
Calculii prea mari, cei care provoaca dureri violente, infectii sau hemoragii trebuie pulverizati in fragmente mici sau extrasi chirurgical.

Pulverizarea sau extragerea calculilor se poate realize prin diferite tehnici:

Litotripsia(litotritia)extracorporala –este o interventie care utilizeaza unde de soc produse pe piele si orientate direct catre calcul, pulverizeaza calculul in fragmente mici ce pot fi eliminate de catre sistemul urinar.

Nefrolitotomie percutanata – tehnica utilizata atunci cand calculul este prea mare sau pozitionat astfel incat nu poate fi degradat prin litotripsie extracorporala. Se efectueaza prin introducerea, printr-o incizie, a unui tub de observatie si a unui instrument numit nefroscop in rinichi. Cu ajutorul nefroscopului se extrage calculul. Daca acesta este prea mare, el poate fi pulverizat cu ajutorul unei laser sau a energiei electrice.

Ureteroscopia – operatie necesara pentru extragerea calculilor localizati in uretere. Consta in introducerea unei sonde (sau ureteroscop) in vezica prin uretra si ghidat apoi pana la uretera. Calculii sunt apoi fragmentati sau extrasi intregi. Aceasta tehnica poate afecta ureterele.

A cunoaste natura calculului inainte de a stabili tehnica de utilizat este foarte important, dar aceasta cunostere este inca in prea mare parte un deziderat.

Studiul publicat recent, al lui B. Dore si B. Dussol , precizeaza urmatoarele indicatii practice pentru alegerea tehnicii pentru tratamentul calculilor, in raport cu marimea si sediul lor, avandu-se in vedere si elementele existente de la caz la caz in ceea ce priveste natura si strutura lor :

Pentru calculii caliceali de peste 5 mm sau cei deveniti simptomatici, se indica L.E.C ca prima intentie, cunoscand ca sediul caliceal inferior si un unghi infundibulo-pielic de sub mareste riscul de a nu fi eliminate fragmentele rezultate

Pentru calculii pielici de pana la 20 mm, se indica L.E.C. ( rezultate bune fara fragmente reziduale la 75-80% din cazuri calculul a fost oxalat de calciu hidratat

Pentru calculii coraliformi L.E.C si N.L.P (singure sau asociate) se indica in raport cu compozitia chimica a calulilor; pentru calculii de fostfat de calciu , adesea asociat cu struvita, este preferata chirurgia conventionala, in raport cu starea functionala a rinichiului afectat .

Tratamentul conservator al litiazei renale implică:

1 Tratamentul profilactic propriu fiecărei varietăți de litiaze

2 Tratamentul general curativ comun tuturor formelor de litiază, indiferent de natura lor chimică

Tabloul clinic cel mai frecvent observat în litiaza renală este constituit de colica ureterală. În 60-80% calculii ureterali pot beneficia de un tratament medical, calcul putându-se elimina spontan. De asemenea, chiar și în cazurile când calculi ureterali nu se însoțesc de colica acută, se va aplica mai întâi un tratament medicamentos.

* În tratamentul imediat al colicii ureterale acute se va administra în prima faza medicația antispastică și antialgică pe cale intramusculară sau intravenoasă.

analgetice: Algocalmin, Novalgin intramuscular sau intravenos; supozitoare sau tablete în forme mai ușoare: Scobutil, Lizadon; în formele mai grave Fortral intramuscular;

antispastice: papaverina fiole intravenos sau intramuscular foarte lent asociata cu Scobutil intravenos; Atropina fiole 1 mg intramuscular sau intravenos

Bai fierbinti ; in regiunea lombara aplicatii de caldura

Opiaceele pot fi uneori necesare, atunci când durerile sunt foarte intense, deși opiaceele au dezavantajul de a împiedica migrarea calculilor.

Cura de diureză nu se indica în faza inițială dureroasă, deoarece crește presiunea intrapielitică care are rol important în producerea durerii.

Dupa ce sa calmat durerea, se va trece la o analgezie de bază prin administrarea per os sau rectal de spasmolitice și analgetice;.

Mai apoi este indicată cura de diureză ce favorizează migrarea calcului.

Volumul urinar va trebui să depășească 1,5 l/24h. Pot fi recomandate și ceaiurile de plante cu acțiune diuretică, asociate cu indicația care reglează dinamica ureterală.

Un factor pentru eliminarea spontana a calculului consta in miscare

Daca este prezentă leucocituria și bacteriuria, se va incepe terapia antibiotică.

Tratmentul colicii renale se poate face și ambulatoriu, dar orice colică febrilă prelungită sau complicată cu oligurie, impune internare pentru investigații suplimentare și un tratament adecvat.

În cazul colicilor violente prelungite care nu cedează la analgetice și spasmofilitice uzuale se mai asociază: romergam, fenobatbital. Dacă nici așa durerea nu cedează, se administrează mialgin, atropina

Daca tratamentul medical nu a dat rezultate sau în cazurile complicate cu insuficiență renală se aplică tratament urologic și la nevoie chirurgical.

Tratament profilactic

Este în funcție de compoziția chimică a calculilor.

Litiaza renală fiind o boală cronică a întregului organism, necesită un tratament de lungă durată. Tratamentul s-a dovedit eficace în profilaxia recidivelor, acestea diminuând de la 40% la 10%.

Tratamentul profilactic medical, urmat de aportului hidric, dieta și medicație urmărește:

diminuarea concentrației urinare printr-un aport crescut de lichide;

diminuarea aportului substanțelor care formeaza calculii;

creșterea aportului de mediatori care inhibă cristalizarea;

modificarea pH-ului urinar;

lupta impotriva infecției.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical impune doar o etapă a tratamentului nefrolitiazei, el va fi întotdeauna continuat cu măsuri de preventie a reaparitiei calculilor.

Examenele necesare pentru controlul eficacitatii tratamentului litiazei reno-ureterale

Impreuna cu clinica, care are o maxima importanta prin elementele pe care aceasta le poate oferii, explorarea imagistică și biologică au dobandit o amploare și o mai are valoare prin evolutiile care au avut loc în ultimii ani.

Acestea pot avea drept urmare evidențierea unor devieri metabolice de la normal și a unor boli asociate, care explică existența celor mai multe dintre litiazele de rinichi morfologic normali.

Daca este efectuata o anamneză corespunzătoare, aceasta poate conduce și la depistarea unor elemente familiale și ereditare, la recunoașterea rolului unor factori alimentari, de mediu, medicamentoși de activitate fizică.

S-a relatat că explorarea biologică a dus la depistareaa unor anomalii metabolice la un procent de 90% din litiazele calcice. Dacă obtinerea acestui rezultat se poate face numai in anumite conditii , condiții care in prezent sunt existente si in cele mai dezvoltate tari, este foarte important să se evidentieze că în condițiile existente în moentul actual aproape pretutindeni, este probabil să se descopere în mare parte aceste abateri metabolice, dacă se tine cont de cateva reguli :

examenele facute după eliminarea primului calcul să cuprindă, atât în staționare, cât și în ambulatorii, în afara examenelor uzuale:

-precizarea structurii calculului si a compoziției ; introducerea în practica curentă din ce în ce mai mult a examenului mai ales prin spectrofotometria infra- roșie, reprezintă un element de mare valoare în acest sens . Daca calculul este absent sau fragmentele de calcul (după litorație), necesita folosirea datelor examenelor imagistice și ale examenelor de laborator hipercalciurie mai ales în calculii de oxalat de calciu dihidrat; cristaluria în anumite cazuri spre exemplu în litiaza cistinică, hiperoxalurie în cei de oxalat de calciu monohidrat;;

– are loc dozarea în sânge a fosforului, calciului, creatininei, acidului uric, oxalic

daca are loc o eliminare repetitiva de calculi renali sau se observa calculi noi:

– în urma unei simplei analize chimice, examenul calculilor trebuie să elimine posibilitățile de eroare;

– deasemenea,examenele biologice trebuie intregite cu : calcularea volumului de urina din 24 de ore; dozarea calciuriei din 24 de ore și a citratului urinar, pentru a cunoaste cauza unei posibile hiperparatiroidii; dozarea în sânge a calciului total și ionizat a fosforului; dozarea în urină a acidului uric și a acidului oxalic; în ceea ce priveste litiaza oxalica, specificarea tipului cristalin – oxalat de calciu monohidrat – oxalat de calciu dihidrat prezinta o importanță majora practică: calculii de oxalat de calciu monohidrat au o structură mai compactă, putand fi mai greu de sfărâmăt; calculii de oxalat de calciu dihidrat prezinta o structură mai laxă, prin formare mai rapidă sau mai recentă și se sfărâmă mai ușor. S-a precizat, de multe ori, existența mult mai intalnita a unei hiperoxalurii în litiaza oxalică monohidrată și a unei hipercalciurii în cea dihidratată. In acest caz este necesară și cunoașterea valorii pH-ului urinar și în litiaza oxalică, deoarece sa deonstrat că pH-ul urinar mai puternic acid din litiaza oxalică sustine formarea de calculi de oxalat de calciu monohidrat iar pH-ul slab acid formarea de calculi de oxalat de calciu dihidrat.

In regim alimentar liber,hipercalciuria, intalnită în aproximativ jumătate din cazurile de litiază calcică, poate fi consecinta unui aport alimentar ridicat de proteine (un aport protidic de peste 1g/kgcorp/zi, provoacă, prin încărcarea acidă, o scădere a reabsorbției renale a calcilui și o eliberare a calciului osos, care este eliminat în urină), de calciu (prin creșterea absorbției intestinale) sau de sodiu (prin scăderea reabsorbției tubulare de calciu prin intermediul expansiunii volumului extracelular). O alimentație care este mult bogată în proteine favorizează hiperuricemia, hiperoxaluria șî hipocitraturia. Asadar, in situatiile acestea, corectarea aportului alimentar are ca rezultat normalizarea calciuriei.

Daca si după ce s-a modificat aportul alimentar hipercalciuria persistă, ea prezinta o cauză organică: fie o modificare prin creșterea primitivă a absorbției intestinale de calciu, legată probabil de dereglarea producției de calcitriol de către rinichi; fie o diminuare primitivă a reabsorbției renale de calciu, cand hipocalcemia stimulează secreția de parathormon și de calcitriol, având drept consecință o creștere a absorbției intestinale, o intoxicație cu vitamina D; sarcoidoză, acidoză tubulară distală; osteoporoză evolutivă; imobilizarea prelungită; diabet necompensat; tirotoxicoză; administrarea excesivă de glucocorticoizi;; administrarea de furosemid în exces. Aprecierea acestor cauze posibile impune o explorare specializată.

Hiperoxaluria reprezinta factorul important de risc litiazic, deoarece oxalatul este insolubil. Tehnicile sale de dozare tind să intre în practica curentă. Valori între 15-45 ng în 24 de ore (165-495 μmol) sunt considerate normale, dar riscul litiazic există la valori de peste 30 ng în 24 de ore.

Asa cum se cunoaste 85% din oxalat are proveniența endogenă, numai 15% din oxalat este alimentar .Deaceea, o hiperoxalurie nu poate fi în general explicată de alimentație, ci de o afecțiune organică care întreține o creștere a absorbției intestinale, sau de o malabsorbție intestinală a grăsimilor.

În utuatiile aferente, limita consumului de alimente bogate în oxalat, asociată cu aport alimentar normal de protide, formeaza tratamentul necesar, tratamentele preconizate, ca administrarea de magneziu și fosfor, de succinimidă, nu și-au dovedit eficacitatea.

Hipoocitraturia. Datorita faptului că leagă calciul în proporție de 70% și astfel calciul devine solubil – citratul urinar, este un inhibator puternic al litogenezei calcice.

Citraturia normală este de 600 mg în 24 de ore și “niciodată sub 520 mg” .

Produsa de o încărcare acidă,cidoza metabolică are drept consecinta scăderea excreției urinare de citrat. Cauzele organice ale hipocitraturiei sunt rare: o acidoză tubulară renală, tratament prelungit cu acetazolamidă și tiazidice, diaree cronică,

S-a observant o hipocitraturie la 30% din litiazele calcice, aportul protidic în exces favorizand-o.

La baza tratamentului indicat sta constatarea existenței acestor factori de risc litiazic.. Uneori, combaterea unui factor de risc are în același timp și un efect nedorit, ca de exemplu scăderea calciuriei, dar și scăderea citratului urinar prin administrarea de tiazidă, sau creșterea citraturiei, dar și creșterea pH-ului urinar dăunătoare în cazurile de calculi de apatită.

Aceste elemente, la care se adaugă șî cazurile de litiază deosebit de activă și neinfluențată satisfăcător de tratamentele curente cunoscute, impun explorări suplimentare în raport cu rezultatul examenului biologic de control. Astfel, poate deveni utilă evaluarea activității ionice libere (a calciului, sodiului, potasiului, magneziului), aprecierea forțelor ionice, gradul de suprasaturare urinară. Programul computerizat permite a se modela suprasaturarea urinei

Tratamentul litiazelor poate fi în mare parte eficace daca se cunosc factorii de risc litiazic . Cauze organice recunoscute pot fi înlăturate, așa cum sunt hiperparatiroidia primitivă sau unele cauze de hiperproducție de acid uric, iar absența unor asemenea cauze justifică accentul pus pe combaterea litiazelor prin creșterea volumului urinar șî prin corectarea aportului alimentar, uneori și afăugarea tratamentului medicamentos care apare necesar, tratarea unor afecțiuni generale asociate.

Capitolul IV: Conduita medico-chirurgicala in litiaza renala

Conduita medicala

Pacientului i se recomanda repaus la pat si se intervine prin medicatia corespunzatoare pentru a calma durerea.

Dupa investigatiile necesare , dacă s-a exclus eventualitatea abdomenului acut, au loc:

aplicatii calde (sticle cu apă caldă, comprese calde umede etc.) aplicate pe zona unde durerea este maxima (loja lombară, in hipogastru),

se administreaza pacientului analgezice-antispastice (la indicația medicului),

scobutil compus – 1 fiolă a 5 ml se injecteaza foarte lent intra-venos

Pentru întreținere:

sub forma de supozitoare se administreaza scobutil compus (scobutil sau lizadon – supozitoare),

papaverină fiole a 0,04 g i.v. sau i.m.,

algocalmin fiole a 2 ml i.m.

procaină (novocaină) 1% 10-20 ml i.v. foarte lent,

atropină fiole a 1 mg i.v.; s.c; i.m.

fortral fiolă 1 ml i.m.

Cazurile suspectate de asociere cu ocluzie dinamică se internează in spital.

Interventiile asistentului medical in spital

– pacientului i se efectueaza examen de urină complet : volum,densitate, pigmenți biliari,albumina,culoare, puroi, sediment, testul Addis-Hamburger, urocultură;

– se efectueaza o radiografie renală;

– in cazuri grave se recolteaza sange pentru : ionogramă, uree, rezervă alcalină și alte examinări in vederea obtinerii unui diagnostic diferențial: leucogramă, glicemie, amilazemie, transaminaze,

– pacientilor li se recomanda sa consume ceaiuri diuretice și ape minerale în cantități de 2-3 L /24 ore, favorizand diureza și eliminarea consecutivă a calculului;

– după ce durerea a fost calmata, au loc explorări pentru diagnosticul etiologic:pielografie, urografie;

-administrarea tratamentului antalgic și spasmolytic care a fost dat de catre medic;

Pentru a potenta efectele procainei și atropinei, se mai asociază fenobarbital si romergan,

In cazul in care colicile sunt violente si prelungite, nu cedează la medicația mentionata anterior se utilizează: mialgin și atropină subcutanat, baralgim intra-muscular

In cazurile in care sunt prezente dureri cu soc: perfuzie intravenoasă lentă cu procaină 1%, papaverină și mialgin, atropină (toate acestea sub controlul ritmului respirator și cardiac).

In caz de infectie se administreaza antibiotic.

Pentru a combate starea de soc are loc reechilibrarea hidroelectrolitică și acido-bazică (la nevoie).

Daca tratamentul medical nu a avut rezultate sau în cazurile severe cu suferință renală se intervine cu tratament urologic și chirurgical, la nevoie,

CAPITOLUL V: EVOLUTIA, COMPLICATIILE SI PROGNOSTICUL

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Oricat de „bine tolerat” este un calcul renal, in timpul duce la denaturarea parenchimului renal, prin fenomenele obstructive, infectioase si iritative.

Din punct de vedere chimic orice concretiune care este mai mica de 5 mm se poate se elimina in mod spontan sau cu tratament medicamentos. Daca diametrul calculului este mai mare de 5 mm sansele dea se elimina pe cale naturala sunt in scadere (ureteral are un diametru de cel mult 5 mm). Exista situatii in practica medicala cu pacienti ce prezinta calculi mult mai mari de 5 mm sau fuziformi, cu suprafata neteda, stabiliti pe ureter cu axul lung au reusit sa-i elimine, se intalnesc chiar si bolnavi cu calculi mai mici de 5 mm, care au o forma neregulata, chiar aciformi, care nu ii pot elimina.

Se intalnesc si forme evolutive care sunt bine tolerate din punct de vedere clinic dar care in timp pot duce la complicatii mecanice obstructive ca hidronefroza sau infectioase ca pielonefrita (acuta sau cronica)

Se intalnesc si forme evolutive „maligne” care se pot complica cu obstructie sau infectie de la bun inceput.

Se considera, astazi, ca un calcul renal sau situat oriunde in calea urinara, necesita eliminarea lui pe cale naturala (cu tratament medical sau daca este posibil, spontan ) fie prin litotritie endoscopica, percutanata sau prin interventii chirurgicale clasice.

I.R.C – litiaza renala are ca stadiu final insuficienta renala cronica si aceasta se instaleaza cu atat mai tarziu cu cat tratamentul aplicat este mai timpuriu.

Calculii caliceali sunt in general bine tolerati, însă posibilitatile de eliminare sunt restranse .

Litiaza renala bilaterala

Litiaza renala bilaterala reprezinta o forma clinica aparte de litiaza, de gravitate importanta , cu evolutie mult mai rapida spre I.R.C.

Litiaza pe rinichi unic

Acest tip de litiaza este remarcabil de grava, complicatiile de natura infectioasa si mecanica altereaza rapid functia singurului rinichi cu ajutorul caruia bolnavul supravietuieste. Ea poate exista atat pe un rinichi unic chirurgical, unic congenital sau unic functional, anuria obstructiva fiind caracteristica acestei forme clinice de litiaza renala.

Nefrolitiaza este insotita de complicatii evolutive care sunt reprezentate de :

obstructie

metaplazii uroteliale

boala cronica de rinichi

infectie

Obstructia litiazica prezinta o manifestare clinica prin colici nefritice si nefralgii. Daca apare o instalare progresiva , ea poate avea o evolutie asimptomatica, chiar daca determina o vasoconstrictie renala puternica, raspunzatoare de leziunile parenchimatoase. Se apreconizeaza ca leziunie renale devin ireversibile dupa 30 zile de obstructie completa. Dupa ce a fost inlaturat obstacolul, evolutia duce catre o recuperarea incompleta a functiei renale sau catre atrofie renala, neindepartarea lui conduce la dilatatia cavitatilor pielocaliceale si comprimarea parenchimului renal care este alungit si subtiat .

Litiaza poate fi urmata sau precedata de infectie , conducand la manifestari clinice de severitate care variaza. Adesea, se intapina pielonefrita litiazica cronica sau acuta. Aparitia uropionefrozei litiazice poate avea loc prin asocierea obstructiei litiazice cu infectia urinara sau a rinichiului mic pielonefritic. Pot aparea si alte complicatii infectioase precum perinefrita si pielonefrita xanto-granulomatoasa.

Obstructia si infectia determina boala cronica de rinichi . Acesti factori, pe termen lung, duc la instalarea unei nefrite cronice interstitiale uni sau bilaterale.

Anuria obstructiva litiazica este cea mai grava complicatie, care survine prin obstructie bilaterala(mai rar) sau mai frecvent pe un rinichi unic congenital, functional sau chirurgical .

Anuria obstructiva necesita drenaj urinar, dezobstructie de urgenta a caii urinare superioare..

Metaplaziile uroteliale sunt favorizate de leziuni locale determinate de existenta calculului un timp indelungat in caile urinare.

PROFILAXIE

Profilaxia litiazei este foarte simpla:

principala regula consta in identificarea si tratarea bolilor generatoare, ce sunt asociate cu o cura de diureza,o ingestie mare, zilnica de lichide,peste 1500 ml/zise poate ajunge in mod constant la 2 -3 litri pe zi.

este asigurat un drenaj foarte bun al eliminarii de urina care opreste concentrarea si precipitarea sarurilor

In functie de tipul litiazei, regimul alimentar are o importanta majora

In litiaza urica:

este indicat un aport scazut de lactate, proteine, se interzice carnea de porc,vitel, miel, vânatul, mezelurile, creierul,ficatul, splina

In litiaza oxalica:

sunt de evitat consumul urmatoarelor alimente : spanacul, , castravetii, , fasolea boabe, mazarea verde, cacaua, varza rosie,prunele, caisele, cafeaua, glucidele sub forma de dulciuri, bauturile alcoolice; , fainoasele

PROGNOSTIC

Prognosticul in nefrolitiaza este unul rezervat inca de la inceput, cunoscandu-se faptul ca litiaza urinara recidiveaza (orice tratament ales de catre medic nu reuseste sa elimine definitiv cauzele care determina sau favorizeaza litogeneza).

In procent de 15-20% din litiazele renale reapar, iar prognosticul este mai grav la pacientii tineri, care pot sa aiba muti ani de trait altfel, si mai ales daca litiaza apare pe rinichi malformati sau daca prezinta o litiaza septica cu o evolutie mult mai rapida spre insuficienta renala cronica. Un prognostic sever il are litiaza pe rinichi unic sau litiaza moale.

Litiaza urica are un prognostic mai benign ,aceasta este singura litiaza care beneficiaza de un tratament de topire(atat medical cat si igieno-dietetic) in proportie de 40-50% din cazuri.

Capitolul VI: Partea personala

In perioada de stagiu, in clinica de chirurgie a spitalului CFR Constanta, am avut posibilitatea de a urmarii trei cazuri in care pacienții au fost diagnosticati medical cu litiază renală, fiind ulterior internati pentru tratament.

Aceștia sunt:

– nume L.V., vârsta 37 ani, sex M

– nume M.L., vârsta 42 ani, sex M

– nume B.A., vârsta 68 ani, sex F

CAZ I

L.V. in varsta de 37 de ani ,din Constanta se prezinta la Spitalul CFR Constanta ,sectia Urgente,in data de 11.11. 2014,acuzând: durere lombara unilateral, greața,vărsături,transpirații abundente.paloare si ușoara tahicardie.

1. DATE GENERALE SI INDIVIDUALE

NUME, PRENUME: L.V

DATA NAȘTERII: 10.04.1978

VÂRSTA: 37 ani

RELIGIE- crestin ortodox

STARE CIVILA-casatorit

DATA INTERNARII : 11.11 2014

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: LITIAZĂ RENALĂ

OCUPAȚIA: SOFER

ANTECEDENTE FAMILIALE

mama: diagnosticata cu pietre la rinichi

tata: deces in urma unui AVC

ANTECEDENTE PERSONALE:

– hernie de disc netratata

– fractura membrul inferior

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: bune
FACTORI DE RISC:

-pacient fumator

-consuma alcool si cafea

-sedentar prin prizma meseriei

-are o alimentație variata ; produse lactate, dulciuri, fructe si legume, carne, peste

ALERGII:

-nu cunoaste

TRATAMENTE ANTERIOARE:antispastice si antiinflamatoare-administrate ocazional

GREUTATE: 72 kg

INĂLȚIME:1,71m

DIAGNOSTIC PRIMAR : nefrolitiaza stanga , cu o infecție urinară

2. REZULTATELE ANALIZELOR DE LABORATOR

a) Date anatomo-fiziologice (la internare)

-Temp: 38,50C

-T.A. : 130-70 mm Hg

-Puls: 90 pulsații/min

-Scaun: 2 scaune/24h

-Diureza: 1200 ml/zi

-G = 72 kg

-Î =1,71 m

b). Date psiho-sociale

-apetit: moderat

-prezinta dureri in timpul nopti, ceea ce duce la insomnie

-din cauza durerii, pacientul sta ghemuit

– ochi încercănați, chip indurerat

-dureri la micțiune, din cauza eliminărilor de calculi renali

-pacientul este conștient

-stari anxioase si nervoase

ISTORICUL AFECTIUNII: aceasta afectiune s-a instalat acum aproximativ o jumatate de an Criza a inceput brusc cu dureri abdominale greu de suportat care n-au cedat la medicatia antialgica și antispastica uzuala (No Spa , Algocalmin).

CAZ II

Pacientul M.L cu repetitive colici renale în trecut se prezinta la spitalul CFR Constanta, in data de 22.02 2015 ,programat pentru a fi programat si a se interveni chirurgical.

In urma tratamentului pe care si l-a adinistrat acasa cu antispastice, analgezice , dezinfectante urinare.,intensitatea durerilor din regiunea lombara nu a scazut.

;

1. Date stabile generale si individuale

NUME M

PRENUME L

VÂRSTA: 42 ani

RELIGIE – crestin ortodoxa

STARE CIVILA-casatorit

ADRESA: Constanta

OCUPAȚIA: comerciant

CULTURA-12 clase

ANTECEDENTE FAMILIALE:

mama: nu prezinta afectiuni grave

tatăl: afectiuni hepatice, astm bronsic

ANTECEDENTE PERSONALE:

-nefriolitiaza

-purtator de sonda de 12 mm

CAUZA INTERNARII -tratamentul administrat la domiciliu neavand rezultate favorabile, s-a prezentat la spital pentru un tratament efficient si individualizat, a prezentat si lipsa de energie , urinare dureroasa, retentie urinara.

DIAGNOSTIC PRIMAR: Litiaza renala stanga cu hidronefroza de grad III

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: bune
OBICEIURI PERSONALE:

-alimentație diversificata : lactate , legume , carne rosie

– consummator de cafea si alcool ocazional

– fumator

ALERGII:

-nu se cunosc de catre pacient

TRATAMENTE ANTERIOARE:antispastice si antiinflamatoare-administrate ocazional

GREUTATE: 72 kg

INĂLȚIME:1,90m

2. Date variabile

Date fizice (în momentul internării)

Temperatura: 350C

T.A. : 120-70 mm Hg

Puls: 70 pulsații/min

Diureza: 800 ml/zi

Scaun: 1-2 scaun/24h

G = 72 kg

Î =1,90 m

b. Date sociale

pofta de mancare : scăzuta

din cauza durerilor violente, somnul pacientului este des interupt

bolnavul sta ghemuit din cauza durerilor

pacientul are o expresie a fetei indurerata , este agitat

dureri renale puternice ce iradiaza spre organele genitale

pacientul este conștient

depresiv, nervos si anxios

ISTORICUL AFECTIUNII: – pacientul cu dese colici renale în trecut,este purtator de sonda, a urmat tratamentul la domiciliu cu antispastice, analgezice si dezinfectante urinare. In urma acestui tratament durerile au persistat în regiunea lombară și a fost trimis la spital pentru internare.

Dupa ce au fost efectuate analizele aferente , s-a localizat calculul renal de diametru 2,9 cm in bazinetul rinichiului stang, si pacientul este programat la interventie chirurgicala peste 4 zile.

CAZ III

Pacientul B.A in varsta de 68 ani se prezinta la Spitalul CFR Constanta,la Sectia Urgente prezentand: dureri foarte mari localizate în fosa iliacă dreapta, tulburări la micțiune, grețuri, varsaturi si stare de rău. Medicul suspecteaza o colică renală dreapta, motiv pentru care pacientul se internează în spital, pentru stabilirea diagnosticului.

1 DATE STABILE

Date personale :

NUME: B

PRENUME: A

DATA NAȘTERII: 12.03.1950

VÂRSTA: 68ani

RELIGIE-catolic

NATIONALITATE-maghiara

STARE CIVILA-casatorit

ADRESA: Constanta

OCUPAȚIA: PENSIONAR

CULTURA-6 clase

ANTECEDENTE FAMILIALE:

mama: a prezentat afectiuni cardiace

tatăl: litiaza renala

ANTECEDENTE :

-în copilărie a avut rujeolă,

-a prezentat o forma de colica renala in urma cu aproximativ 7 ani

MOTIVUL INTERNARII

-tratament individualizat de specialitate ,dureri abdominalee în dreapta , care iradiaza spre coapsa si organele genital, stare generala de rau, balonari, ameteli

DIAGNOSTIC PRIMAR- Colică renala

OBICEIURI DE PERSONALE:

-: alimentație variata : preferă carnea rosie, grăsimile, lactate, peste

ALERGII:

-nu le cunoaste

TRATAMENTE ANTERIOARE:antispastice,diuretice si antiinflamatoare-administrate ocazional

GREUTATE: 63kg

INĂLȚIME: 1,59cm

2. DATE VARIABILE

a) Date fizice (în momentul internării)

-Temp: 36,1°C

-T.A. : 130-80 mm Hg

-Puls: 84pulsații/min

-Diureza: 1150 ml/zi

-Scaun: 1-2 scaun/24/h

-G = 70 kg

-Î =1,64m

b). Date sociale si psihologice

-apetit: normal

-somn nelinistit

-poziția pacientului este normală în decubit

-dureri abdominale în flancul drept , varsaturi, grețuri,balonări ;

-pacientul este cooperant

-este ingrijorat si prezinta semne de oboseala

-tegumente reci

ISTORICUL AFECTIUNII :- actuala boala debutează imediat , cu dureri violente în flancul drept și fosa iliacă dreapta , prezinta o stare generala de rau , senzatie de voma si ameteli . Medicul suspectă o colică renală dreapta , acesta fiind motivul internarii pacientului in spital.

CONCLUZII

Nefrolitiaza reprezintă o urgență medicală, in functie de stadiul afectiunii, pacientul necesita internare, tratament și asistență medicală de specialitate.

Dupa ce am analizat cele trei cazuri studiate dar și alte cazuri întâlnite în perioada de stagiu, am putut observa că litiaza renală este o afecțiune destul de frecventă, in special la barbati , prezinta o gravitate medie , dar care poate evolua cu complicații agravante dacă nu se intervine la timp și daca pacientul nu urmeaza tratamentul medicamentos si cel igieno-dietetic.

In cazul pacienților care sunt internați în spital, persoana medicala are un rol bine stabilit si definitivat în o evoluție favorabila a bolii prin asigurarea unor condiții igienice optime , prin a-i asigura pacientului un regim alimentar individualizat in functie de stadiul afectiunii acestuia, tinand cont ca in tratamentul nefrolitiazei o importanta majora o reprezinta o corecta hidratare.

Daca pacientul necesita o intervenție chirurgicală, este important ca acesta sa fie informat si pregatit atat fizic cat si psihic, pentru a se recupera mai usor.

Ca sa devina posibil acest fapt, este nevoie de o buna colaborare între cadrele medicale , familie si pacient, pentru a se putea intocmi un plan de care sa tina cont de toate nevoile pacientului.

Pentru a mentine sănătatea pacientului atât în timpul spitalizarii acestuia cât și ulterior, este necesara o buna informarea a acestuia cu privire la minimele reguli de care trebuie sa tina seama in viitor pentru a evita formarea aparitiei unor noi calculi renali

BIBLIOGRAFIE

1. Cezar Vlad – Litiaza renala, Editura Academiei Romane , Bucuresti 2000

2. Manualul Merck Editia a XVIII-a , Editura All 2014

3 . Titircă L. – Urgențele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medicală, București 1998

5 . Urologie – Paul Tomescu, Andrei Panus, George Mitoi, Octavian Dragoescu

6 Patologie urologica – A. Grigorescu

7 Balta G.-Tehnici de ingrijire generala a bolnaviilor-Ed.Didactica si Pedagogica,Bucuresti 1983

8 Prof.dr.Costica I.-Bolile renale pe intelesul tuturor-Ed M.A.S.T,Bucuresti 2007

9 Dr.Dascalescu A.-Afectiunile ureterului si vezicii urinare pe intelesul tuturor-Ed M.A.S.T. Bucuresti 2008

RESURSE INTERNET

http://www.romedic.ro

h HYPERLINK "http://www.ecureme.com/" HYPERLINK "http://www.ecureme.com/" HYPERLINK "http://www.ecureme.com/"ttp://www.ecureme.com