Simona GUȘĂ (BALDEAN) [309314]
UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
Facultatea de Psihologie și Științe ale Educației
Departamentul de Psihologie
Intervenție terapeutică de familie în
cazul unui copil cu mutism selectiv
Disertație de masterat
Masterand: [anonimizat]:
Conf. Univ. Dr. Elena Otilia VLADISLAV
2018
Cuprins
Introducere………………………………………………………………………………………………………… 2
Capitolul I – Cadrul teoretic……………………………………………………………………………………
1.1. Definiția, caracteristicile și prevalența mutismului selectiv……………………………..
1.2. Istorie, etiologie și comorbiditate………………………………………………………………….
1.3. Evaluarea psihologică………………………………………………………………………………….
1.4. Diagnosticul și intervenția……………………………………………………………………………
1.5. Abordări terapeutice……………………………………………………………………………………
1.6. Studii………………………………………………………………………………………………………..
1.7. Rezumat și comentarii…………………………………………………………………………………
[anonimizat]……………………………………………………………………………………..
2.1. Descrierea metodei de intervenție…………………………………………………………………
2.2. Obiective……………………………………………………………………………………………………
2.3. Ipoteze………………………………………………………………………………………………………
2.4. Descrierea clientului……………………………………………………………………………………
2.5. Descrierea metodelor și instrumentelor………………………………………………………….
[anonimizat]…………………………………………………….
3.1. Istoricul cazului………………………………………………………………………………………….
3.2. Descrierea ședințelor…………………………………………………………………………………..
3.3. Încheierea procesului terapeutic……………………………………………………………………
[anonimizat]…………………………………………………………………………………….
Capitolul V – Anexe……………………………………………………………………………………………..
Bibliografie………………………………………………………………………………………………………….
Introducere
Cu scopul de a [anonimizat], și anume printr-o oportunitate oferită de către un psiholog la o [anonimizat] 12 [anonimizat].
Tema a fost aleasă și în urma unei munci de documentare cu privire la problematicile cazului, care mi s-a părut suficient de interesant astfel încât să vreau să aflu mai multe și să înțeleg adâncimile acestui fel de tulburare, care îi sunt originile, sub ce formă de factori se dezvoltă și cum poate fi combătută.
Obiectivele principale au fost deci, îmbunătățirea unor cunoștințe profesionale, dar și dezvoltarea unor abilități necesare profesiei de psiholog. Consider că problematica consilierii și psihoterapiei familiale este una extrem de importantă în domeniul psihologiei și pe cât este de grea, pe atât este de interesantă și bogată în resurse și informații, care se necesită a fi studiate de către cei care doresc să se numească profesioniști adevărați care să îndrume o familie aflată în impas.
Copiii sunt de asemenea „o cutie cu artificii”, care încearcă să semnaleze că în sânul familiei sau în cadrul social în care se află, pot exista disfuncționalități care blochează dezvoltarea lor normală și exprimărea sinelui, de aceea este bine să știm cum să identificăm aceste aspecte și să știm ce butoane să apăsăm, fiindcă este o zonă destul de sensibilă. Iar mutismul selectiv, ca tematică specifică studiată în această lucrare, reprezintă una dintre manifestările unui proces homeostatic dezorganizat, ca reacție la disfuncționalitățile familiei, la traume, crize și pierderi în moduri relativ obișnuite de dezvoltare, ca mod inadecvat de a fi în lume, din cauza unei imaturități emoționale și afective și a unui simț al Eului diminuat. (Oaklander, V., 2013)
Copii cu mutism selectiv sunt așadar greu adaptați și nu dispun de abilitatea de a relaționa cu mediul pe cont propriu, de aceea trebuie ajutați să devină mai conștienți de sine și încurajați în a și-l exprima. Acest lucru mi-am propus și eu în lucrul cu R.T., preadolescentul cu care am lucrat, și anume să devină mai conștient de cine este, de ce simte, de ce are nevoie, de ceea ce vrea, de ceea ce face și de modul cum face unele lucruri prin diferite experiențe, descoperind că are posibilitatea să facă alegeri pentru propria lui persoană, unele benefice pentru dezvoltarea și creșterea lui, dar și că poate să internalizeze greșelile pe care le face și să le privească ca pe niște oportunități de a învăța lucruri noi și de a se dezvolta.
Fiind în formare terapeut al problemelor psihice, desigur că experimentarea unui proces terapeutic m-a îmbogățit și mi-a deschis ochii către realitatea practică a sufletului uman, și nu doar teoretică. Astfel că, această lucrare conține primul meu caz psihoterapeutic trăit, prima experimentare a relației terapeutice într-un cadru terapeutic, cu adevărat îmi este semnificativă și revelatoare. Motivația mea în alegerea acestei teme este în sine aceeași cu motivația mea de a deveni o bună specialistă în psihoterapie.
În cele ce urmează va fi prezentată o scurtă analiză a literaturii asupra definiției, etiologiei, evaluării, diagnostice comorbide și perspective de tratament din câteva orientări teoretice, incluzând sistemele comportamentale, familiale și psiho-farmacologice, urmat de studiul de caz în sine, care reflectă munca personală de 6 luni a unui proces terapeutic ce mi-a îmbogățit cunoștințele și experiența personală.
Capitolul I – Cadrul teoretic
1.1. Definiția, caracteristicile și prevalența mutismului selectiv
Prin definiție generală, mutismul selectiv este o anxietate complexă a copilăriei sau o formă de tulburare de anxietate socială, caracterizată de inabilitatea copilului de a vorbi și comunica eficient în contexte sociale specifice alese, cel mai tipic în școală, chiar dacă sunt totuși capabili să vorbească și să comunice în contexte unde se simt confortabili, securizați și relaxați: în mod obișnuit acasă. O proporție mare de copii cu mutism selectiv pot avea de asemenea fobii sociale sau anxietate socială. Această tulburare este destul de dureroasă și debiliantă pentru copil. Copiii și adolescenții cu mutism selectiv au o frică actuală de a vorbi și de a interacționa social în locuri în care se așteaptă să vorbească și să comunice. Mulți copii cu mutism selectiv au o dificultate mare de a răspunde sau de a începe să comunice; prin a vorbi cu cineva și de asemenea prin a zâmbi sau prin a saluta cu ”Bună!”. Așa că ei pot să găsească aceste situații în mod particular foarte dificile pentru a se implica în activități unde sunt mai mulți oameni familiari sau nu, sau unde se așteaptă să vorbească. Aceasta este în mod particular adevărat într-o situație în care este copleșitoare: poate pentru că este gălăgie sau oamenii se mișcă în jur foarte repede sau au multe lucruri de ales, nefiind timp suficient pentru ei să gândească și să răspundă sau au un sentiment copleșitor de a se aștepta sa vorbească.
Nu toți copii își arată anxietatea în același fel. Unii sunt complet muți și incapabili de a vorbi sau comunica cu cineva într-un context social, alții pot fi capabili să vorbească cu puțini sau chiar să șoptească. Unii copii pot sta nemișcați de frică, fiind confruntați cu situații sociale specifice. Pot efectiv „îngheța” în mod fizic, să pară neexpresivi, neemoționali și pot deveni social izolați. Copiii mai puțin sever afectați pot „arăta” relaxați, fără grijă și să socializeze cu unul sau câțiva copii, dar sunt incapabili de a vorbi și comunica eficient față de profesori și cei mai mulți colegi. Când sunt comparați cu copiii timizi tipici, cei mai mulți copii cu mutism selectiv sunt la sfârșitul extremei al spectrului pentru timiditate. Mutismul selectiv este așadar o tulburare caracterizată de o persistentă incapacitate de a vorbi în anumite situații sociale (de ex., la școală, cu partenerii de joc), unde este de așteptat să vorbească, deși copilul poate să vorbească în alte situații. Perturbarea interferează cu performanța educațională ori profesională sau comunicarea socială. Simptomele trebuie să dureze cel puțin o lună și nu sunt limitate la prima lună de școală (în cursul căreia mulți copii pot fi timizi și refuză să vorbească). Este în mod obișnuit diagnosticată în copilărie și poate dura de la câteva luni la câțiva ani la unii indivizi.
O definiție dată de American Psychiatric Assosiation (2000), ar sugera că mutismul selectiv este o formă extremă de fobie socială care impactează sute de copii din lume, dar este doar recent abordată de către comunitatea de joc psihiatric. Copiii cu mutism selectiv se angajează, interacționează și comunică verbal des în cadrul unor împrejurări confortabile, cum ar fi acasă sau cu tovarășii de încredere. Acești copii sunt capabili să vorbească și să înțeleagă limba lor naturală. Totuși, când sunt plasați în contexte structurate social cum ar fi școala, aceștia sunt muți și retrași social. Abilitățile sociale printre copiii cu mutism selectiv variază considerabil (Amir, 2005). Acești copii sunt de obicei incapabili să comunice verbal când sunt abordați de către un adult, deși interacțiunea socială dintre tovarăși poate varia. Unii copii interacționează ușor cu ceilalți din casă și din afară casei. În afară de comunicarea verbală, mulți copii cu mutism selectiv sunt inhibați în alte feluri de asemenea (McHolm, Cunningham & Vanier, 2005). Evitarea contactului cu ochii, lipsa zâmbetului, accesele de furie, rușinarea și agitația sunt simptome comune asociate cu mutismul selectiv (Dummit et al., 1997; Kristensen, 2001; Shipon-Blum, 2007; Camposano, Lisa, 2011).
Mutismul selectiv este o tulburare care impactează atât copilul, cât și întreaga în familie. Părinții și rudele descriu des sentimente de neajutorare și rușine asociate cu această indispoziție misterioasă sau părinții care se confruntă des cu amintiri dureroase cu privire la proprii copii inhibați pe măsură ce privesc copilul lor cu mutism selectiv luptându-se cu lumea socială. Există puțină înțelegere și ulterior și mai puțină empatie pentru acești copii care sunt des „înghețați” de frică, încercând să confrunte contexte sociale specifice. Dacă rămân neverificați, frica poate să crească și să preia viața individului impactat. Adolescența pentru cei afectați de mutism selectiv, este marcată în mod caracteristic de izolația socială și retragerea din partea celor mai mulți colegi. Este important să înțelegem că deși stresorii de mediu joacă un rol important în anxietate și în alte tulburări de dispoziție, cei mai mulți copii cu mutism selectiv au o predispoziție ereditară la tulburările de anxietate. Cu 15 ani în urmă, acești copii erau cunoscuți ca muți electivi și tăcerea lor era văzută ca voită și manipulativă. Copii care suferă de mutism selectiv nu aleg să fie tăcuți, nici nu refuză să vorbească, nici nu sunt opoziționali. Ei sunt literalmente atât de anxioși, încât au dezvoltat abilități de coping disfuncționale pentru a combate anxietatea care cel mai des include evitarea interacțiunilor sociale. Ca o consecință a acestor abilități de coping disfuncționale, copiii cu mutism selectiv sunt des greșit diagnosticați cu o varietate de tulburări care variază de la copilul care este „doar timid” la autist, la opozițional și sfidător, la mut selectiv. O altă concepție populară greșită era că mutismul selectiv era o formă de tulburare de stres posttraumatic și că copilul s-a oprit din vorbit în public din cauza unui secret foarte „întunecat” de acasă. Nu era neobișnuit spre exemplu, pentru familii să fie acuzate de abuz deoarece copilul lor nu vorbea în școală. Pentru copilul cu mutism selectiv tipic, cu cât mutismul persistă, cu atât mai dificil este să fie depășit. Din cauza unor viziuni și concepții greșite în jurul acestei tulburări de anxietate, acești copii pot suferi în tăcere mulți ani fără să primească un diagnostic și intervenție potrivite. Cum a fost menționat, lăsați netratați, apărările acestor copii pot crește în izolare socială, performanță școlară scăzută, auto-medicație cu droguri și alcool, incapacitatea de a căuta un loc de muncă ca adult și în cazuri extreme, sinuciderea (Shipon-Blum, 2003). Pediatrii spun des părinților să nu se îngrijoreze; copiii lor vor depăși problema. Acea asigurare este cu bunăvoință dar îndrumată greșit. Este imperativ ca un diagnostic și tratament corect să se înceapă cât mai devreme posibil pentru copilul care suferă de această tulburare. Tratamentul poate include tehnici comportamentale, cognitive și de dezvoltare care să îl expună gradual la situații înfricoșătoare, cu multă întărire pozitivă. (Hess, Esther B., 2007)
Copiii care suferă de Mutism Selectiv vorbesc în cel puțin un context (acasă) și sunt rar muți în toate contextele. Mulți au comportament inhibat și arată anxietatea socială. Pentru copiii cu Mutism Selectiv, mutismul lor reprezintă mijloace de a evita sentimentele anxioase rezultate din așteptarea de a vorbi sau în întâlniri sociale. Ei nu sunt de obicei în controlul mutismului lor, dar a devenit o reacție cu timpul. Ei ar vrea să vorbească, dar se găsesc incapabili să o facă. Este important să se înțeleagă că unii copii cu Mutism Selectiv pot începe să fie muți în pre-școlaritate sau școală și alte contexte sociale. Din cauza răspunsurilor negative la mutismul lor, neînțelegeri de la cei din jurul lor și poate stres crescut în mediul lor, ei pot să dezvolte mutismul în toate contextele, altele decât acasă. Pot avea de asemenea o dificultate în vorbirea cu anumiți membrii ai familiei, cum ar fi unchii și bunicii și în alte cazuri, chiar cu tații lor. Aceasta poate fi din cauza unor moduri particulare în care acești adulți răspund la copii când sunt tăcuți. Aceștia pot părea „înfricoșători și imprevizibili” pentru copii pentru că sunt gălăgioși, pun multe întrebări, nu le dau copiilor timp suficient ca să răspundă, sunt indiferenți, arată frustrare și enervare sau posibil să tachineze copii. Acesta poate o fi un proces gradual sau o reacție la o schimbare de circumstanțe, cum ar fi începerea școlii. Copiii cu mutismul traumatic dezvoltă în general mutismul brusc în toate situațiile. Un exemplu ar fi un copil care este martor la moartea unui bunic sau a unui eveniment traumatic, nu este capabil să înțeleagă ce s-a întâmplat și devine mut în toate contextele. Este important să realizăm că majoritatea copiilor cu mutism selectiv sunt la fel de normali și sunt la fel de adecvați din punct de vedere social ca orice alt copil când se află într-un mediu confortabil. Părinții vor comenta des cât de buni, sociabili, amuzanți, extrem de vorbitori și chiar „bossy” și încăpățânați sunt acești copii acasă! Ce ne ajută să clasificăm un copil cu Mutism selectiv este contrastul dintre felul în care vorbesc și se comportă acasă și inhibiția lor comportamentală severă în afară casei cu alții oameni: „înghețarea”/panica și inabilitatea de a vorbi și comunica confortabil. Unii copii cu Mutism selectiv se simt ca și cum s-ar afla „pe scenă” în fiecare minut din zi! Un adult a spus că era mai rău pentru el când era copil cu Mutism selectiv – era ca și cum își dădea testul de conducere în fiecare minut din viața de școală, ca și cum ai crede că fiecare mișcare pe care o faci sau orice faci va fi judecat. Aceasta poate fi destul de chinuitor atât pentru copil, cât și pentru părinții implicați. (Michael Jones, n.d.)
Des, acești copii arată semne de anxietate înainte și în timpul celor mai multe evenimente sociale. Simptome fizice și comportamente negative sunt comune înainte de școală sau în excursii sociale. Este important pentru părinți și profesori să înțeleagă că simptomele fizice și comportamentale sunt datorate anxietății. Sprijinul trebuie să se concentreze pe a ajuta copilul să învețe abilitățile de coping pentru a combate sentimentele de anxietate. Este comun pentru mulți copii cu mutism selectiv să aibă o expresie facială săracă și să nu pară să zâmbească. Mulți sunt rigizi sau un limbaj corporal ciudat în contexte sociale și par foarte inconfortabili sau nefericiți. Unii își vor întoarce capul atunci când un adult le vorbește, își mestecă sau răsucește părul, evită contactul vizual sau se retrag într-un colț sau departe de grup, unde par să fie mai interesați să se joace singuri. Alții sunt mai puțin evitanți și nu par așa de inconfortabili. Se pot juca cu unul sau câțiva copii și să intre în grupuri. Acești copii vor fi totuși muți sau foarte puțin comunicativi cu cei mai mulți din colegi și profesori. Cum relațiile sociale sunt construite și un copil dezvoltă una sau câteva prietenii, el/ea poate interacționa și poate să șoptească sau să vorbească cu câțiva copii la școală sau în alte contexte. Totuși ei par să fie dezinteresați sau să îi ignore pe ceilalți copii. Cu timpul, acești copii cu Mutism selectiv învață să coopereze și să participe în anumite activități, cum ar fi lucrul în perechi sau grupuri foarte mici unde un adult este foarte simpatetic. De obicei, ei se comportă nonverbal sau prin vorbirea încet față de câțiva. Relațiile sociale pot deveni foarte dificile pe măsură ce copiii cu Mutism selectiv cresc. În timp ce colegii încep să socializeze mai mult, copiii cu Mutism selectiv pot părea mai distanți și devin izolați și singuratici. Copiii cu Mutism Selectiv au des o dificultate extraordinară în a iniția și pot ezita să răspundă: chiar și nonverbal. Aceasta poate fi destul de frustrant pentru copil odată cu trecerea timpului. Comunicarea nonverbală a copilului poate să continuie pentru mulți ani, devenind mai înrădăcinată și întărită dacă nu este corect diagnosticată și tratată. Comportamentul înrădăcinat se manifestă adesea de către un copil care „privește” și „acționează” în mod normal, dar comunică nonverbal. Acest copil particular nu poate decât să „înceapă” să vorbească. Tratamentul are nevoie să se centreze pe metode care să ajute copilul să „dezvețe” comportamentul prezent mut. (Michael Jones, n.d.)
În ceea ce privește prevalența, studiile recente sugerează că mutismul selectiv poate apărea în 0.7 la 2 % din elevii școlii elementare deși multe cercetări sunt de acord că aceste rate de prevalență pot fi subreprezentate din cauza lipsei de cunoaștere a tulburării (Cunningham, McHolm & Boyle, 2006; Lescano, 2008; Schwarts et al., 2006; Sharkey, McNicholas, Barry, Begley & Ahem, 2007). Cei mai mulți investigatori raportează faptul că mutismul selectiv pare să apară mai frecvent printre fete (Cohan, Chavira & Stein, 2006; Dummit et al, 1997; Lescano, 2008; Mendlowitz & Monga, 2007; Sharkey et al., 2007; Steinhausen & Juzi, 1996 apud, Camposano, Lisa, 2011). De asemenea, după Nash et al., (1979), apud Valerie l. Krysanski (2003), mutismul selectiv tinde să fie ușor mai comun la fete, decât la băieți și este o tulburare rară, care apare în mai puțin de 1 % din indivizi. Apariția ei apare mai frecvent înainte de vârsta de 5 ani, dar nu este descoperită până ce copilul nu începe școala. Aceasta pentru că cei mai mulți copii cu mutism selectiv vorbesc acasă cu părinții fără nici o inhibiție și numai în contexte străine cu oameni nefamiliari apare inhibiția. Pentru mulți copii, aceasta apare când copilul începe școala. Tulburarea are un curs variabil, durând de la câteva luni la unii copii, până la câțiva ani, la ați copii. Copiii cu mutism selectiv tind să arate normal deoarece de obicei nu este acompaniată de defecte fizice sau mentale serioase. Simptomele mutismului selectiv sunt de obicei prezente până la vârsta de 3 ani, dar această tulburare nu este frecvent identificată până ce copilul începe școala unde există o crescută așteptare din partea celorlalți ca copilul să vorbească în medii sociale (Cunningham, McHolm & Boyle, 2006; Sharkey & McNicholss, 2008). Intrarea în mediul școlii pare să fie un reper proeminent și definitiv pentru copiii cu mutism selectiv. (Camposano, Lisa, 2011). Mutismul selectiv este relativ o tulburare rară prima dată evidentă în copilărie. Conform studiilor populației, prevalența ratei de SM în copilărie la vârstele de 4-7 ani se clasifică între 0.7 și 2 % (Bergman RL et al., 2002; Kumpulainen K, et al., 1998) și prevalența este mai mare la fete decât la băieți (Steinhausen HC et al., 2006). Începutul mutismului selectiv de obicei apare înainte de vârsta de 5 ani, în mod comun între 2.5 și 4 ani. (Lang, C., & Nir, Z., et al., 2016)
1.2. Istorie, etiologie și comorbiditate
Există mai multe dezbateri cu privire la originile și cauzele acestei tulburări. S-a pus des problema de ce un copil dezvoltă mutismul selectiv și dacă este o condiție moștenită. Literatura recentă sugerează că mutismul selectiv poate fi o formă de fobie socială. Dr. Shipon-Blum (2007), spune că majoritatea copiilor cu Mutism selectiv au o predispoziție genetică la anxietate. Cu alte cuvinte, aceștia au moștenit de la unul sau mai mulți membrii ai familiei o tendință de a fi anxioși. Foarte des, acești copii arată de la începutul copilăriei semne de anxietate severă: cum ar fi anxietatea de separare, plâns și isterie frecvente, schimbări de dispoziție, inflexibilitate, probleme de somn și timiditate extremă. Copiii cu mutism selectiv au temperamentele inhibat într-un mod sever. Studiile arată că indivizii cu temperamente inhibate sau timiditate sunt mult mai predispuși la anxietate decât cei fără temperamente timide. Dr Shipon-Blum (2007) sugerează că cele mai multe, dacă nu toate, din comportamentele și reacțiile particulare tipice ale copiilor cu mutism selectiv pot fi explicate de către acțiunea din creier a zonei care se numește amigdală. Când se confruntă cu un scenariu temător, amigdala primește semnale cu un potențial periculos și începe să declanșeze o serie de reacții care îi vor ajuta pe indivizi să se protejeze. La copiii cu Mutism selectiv, amigdala are o un prag inferior de excitabilitate. Cu alte cuvinte, este nevoie de mai puțin stres pentru a-și declanșa reacțiile. Copiii cu Mutism selectiv vor intra astfel în starea de frică mai repede și pentru mai puține motive decât ceilalți copii și în mod particular în contexte în care sunt alți oameni (spre exemplu, petreceri de ziua cuiva, școală, reuniunile familiale, vizite în casa unor adulți nefamiliari etc.) (Michael Jones, n.d.).
Un procent mic de copii cu Mutism selectiv nu par să fie nici măcar puțin timizi. Mulți din acești copii performează și fac tot ce pot pentru a atrage atenția celorlalți și sunt descriși ca „mime profesionale”. Motivele pentru mutism în acești copii nu sunt dovedite, dar cercetarea preliminară de la Smart Center indică că aceși copii pot avea alte motive pentru mutism. De exemplu, s-ar putea ca ei să fi petrecut anii fiind muți și astfel au înrădăcinat un comportament mut în ciuda lipsei lor de simptome de anxietate socială sau alte probleme de dezvoltare sau vorbire. Acești copii sunt în mod literal „blocați” în stadiul de comunicare non-verbală. Mutismul selectiv este deci un simptom. Copii sunt rar „doar muți”. Accentul trebuie să fie pus pe cauzele mutismul și factorii care îi împiedică pe copii de la dezvoltarea ca vorbitori încrezători. Dr. Shipon-Blum este sigur că nu există nici o evidență care să ateste că, cauza Mutismului selectiv este relaționată cu abuzul, neglijarea sau trauma. (Deși copiii care au fost neglijați, abuzați sau traumatizați pot fi anxioși și tăcuți, dar aceștia nu ar fi clasificați ca având Mutism Selectiv. Aceasta este o distincție importantă de făcut). (Michael Jones,n.d.)
Până la sfârșitul secolului IX, Kussmaul (1877) a descris o tulburare în care indivizii nu vorbeau în unele situații, deși aveau abilitatea de a vorbi. El a numit această tulburare aphasia voluntaria, punând accentul pe ceea ce el credea că era o decizie de a nu vorbi. În 1934, Tramer, când a investigat aceleași simptome, a numit problema ca mutism electiv, accentuând credința sa că acești copii erau „aleși” să nu vorbească (Dow et al., 1995). În DSM-IV, apud Valerie l. Krysanski, (2003) un nou termen ca mutismul selectiv a fost adoptat, implicând că acești copii nu vorbesc în situații selectate de ei, care pare să fie mai consistentă cu teoriile etiologice care concentrează problematica anxietății.
Explicările etiologice pentru mutismul selectiv au variat foarte mult. Teoriile psihodinamice văd mutismul selectiv ca o manifestare a unor conflicte nerezolvate (Dow et al., 1995). Un exemplu ar fi că un copil care este fixat oral sau anal și își dorește să își pedepsească părinții, alege așadar să nu vorbească în anumite situații. Copilul poate menține un secret familial, deplasând furia fie către un părinte, fie regresând de la un stadiu non-verbal în dezvoltarea lui/ei (Giddan et al., 1997). Astfel, mutismul este un mod de a face față furiei sau anxietății sau să obțină obiectivul de a pedepsi părintele. Perspectiva psihodinamică își pierde în prezent popularitatea pentru multe teorii comportamentale care sună mai empiric. Teoriticienii comportamentaliști văd mutismul selectiv ca un produs a unei lungi serii de modele de învățare întărite negativ (Leonard & Topol, 1993) sau ca „un răspuns învățat în care refuzul de a vorbi este o metodă de a manipula mediul” (Porjes, 1992, p. 369). Cu alte cuvinte, mutismul există din cauza unei interacțiuni dintre copil și mediul acestuia. Cercetătorii comportamentaliști percep comportamentul tăcut al copilului ca funcțional și susțin că mediul este cel care menține acest tip de interacțiune (Anstendig, 1998). Astfel, comportamentul copilului este văzut ca adaptativ și nu patologic (Powell & Dalley, 1995).
Alți cercetători argumentează că mutismul selectiv este o variantă a fobiei sociale. Black & Uhde (1995) au descoperit că anxietatea socială excesivă era o caracteristică universală la toți participanții din studiul lor, deși toți puteau fi de asemenea diagnosticați cu mutism selectiv. Mulți din copii au avut relațiile sociale, academice și familiale afectate din cauza anxietății sociale; aceste afectări erau altele decât cele atribuite lipsei/eșecului de a vorbi în situații certe. Acești autori au descoperit de asemenea că exista o incidență chiar mai mare de fobie socială în familiile lor. Autorii menționează că evitarea vorbirii în public este printre cele mai comune simptome raportate de către adulți cu fobii sociale. Poate că adulții sunt mai capabili să evite situații în care să fie puși să vorbească în public, și deci, repulsia de a vorbi este mai puțin aparentă ca un simptom comportamental al fobiei sociale la adulți decât este la copiii cu mutism selectiv. Astfel că, autorii au concluzionat că mutismul selectiv poate reprezenta în mod simplu finalul cel mai sever al spectrumului inhibiției de a vorbi și a anxietății sociale din copilărie. Cu alte cuvinte, această repulsie/evitare de a vorbi la copii cu mutismul selectiv nu este probabil diferită de repulsia/evitarea de a vorbi în situațiile provocatoare de anxietate manifestate de copiii normali și adulții cu mai puțină anxietate socială. Alți cercetători au sprijinit aceste descoperiri în cercetări ulterioare (Dummit et al., 1997; Kristensen, 2000; Valerie l. Krysanski, 2003)
O altă teorie etiologică bazată pe perspectiva sistemelor familiale este că copiii cu mutism selectiv sunt implicați în relații familiale eșuate care au condus la simptome de mutism. (Anstendig, 1998). Subak, West și Carlin (1982) au văzut mutismul selectiv ca un rezultat al unor variații unei relații nevrotice dintre mamă și/sau tată și copil, caracterizată de dependență și ambivalență cuplată cu o nevoie excesivă de control. Această relație nevrotică cu părintele, copilul o transferă apoi în alte interacțiuni cu alții. Familiile în care copilul este mut selectiv sunt caracterizate de atașamente intense (dominanță, supraprotecție și strictețe), interdependență, frică și neîncredere față de lumea dinafară, dizarmonie maritală sau reținerea în vorbire parcticată de unul sau mai mulți dintre părinți, acasă (Meyers, 1984). Alte posibile cauze pentru mutismul selectiv au fost menționate ca o reacție la traumă, și anume abuzul, divorțul, moartea unei persoane iubite, o experiență amenințătoare sau chiar mutări frecvente (Dow et al., 1995). Kristensen (2000) a descoperit că în grupul de copii cu mutism selectiv erau o incidență mai mare de schimbare de casă sau schimbări de grădiniță sau școală și au indicat acest lucru ca fiind un potențial factor de risc. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Jacobsen (1995) a propus că mutismul selectiv poate fi o manifestare a unei tulburări disociative de identitate în copilărie. Acesta a examinat mutismul selectiv la un băiat de 15 ani care a fost mut pentru câțiva ani. Ea a concluzionat că, în acest caz, mutismul a părut să fie cauzat de identitatea care îi interzicea să vorbească cu alți oameni din cauza fricii de a deveni vizibil și să dezvăluie informația despre crimele la care a asistat în copilăria timpurie. În acest caz, două caracteristici poate că au semnalat că diagnosticul de mutism era discutabil. În primul rând, durata mutismului copilului era atipică. Cele mai multe cazuri tipice durau doar de la câteva luni la un an. În al doilea rând, timpul descoperirii era neobișnuit. Mutismul selectiv începe în mod obișnuit înainte de vârsta de 5 ani. Prin urmare, pare rezonabil, când cazurile se prezintă cu un început și durată atipică, să fie investigate alte posibile cauze și specific, când trauma este implicată, să se examineze o posibilă tulburare disociativă de identitate. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Oricare s-ar crede că este cauza, cercetătorii sunt de acord că tulburarea poate fi cel mai bine conceptualizată prin investigarea cazului istoric al copilului. Nu contează ce factori au condus la mutism, este de înțeles că reținerea vorbirii rezultă aproape întotdeauna dintr-o schimbare secundară în copil, astfel menținând comportamentul (Anstendig, 1998). Acestea fiind, copilului i se va permite să comunice în alt fel, consolidând astfel mutismul sau alții se vor opri pur și simplu din a întreba copilul ceva sau a-l face să vorbească; astfel întărind comportamentul de muțenie (DSM-IV). În ultimii ani, a existat o schimbare în perspectivele etiologice cu privire la mutismul selectiv, punând mai puțin accent pe factorii psiho-dinamici (Black & Uhde, 1992; Leonard & Topol, 1993). Deși aceste ipoteze sunt încă în investigație, tratamentele cognitiv-comportamentale și farmacoterapia a devenit mult mai comună decât abordarea psihodinamică tradițională. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Există așadar puțin consens referitor la etiologia mutismului selectiv. Psihoanaliștii au citat conflicte interioare nerezolvate ca si cauză a mutismului selectiv. Teoriile de sistem familial argumentează că copiii cu mutism selectiv sunt parte defectuoasă a relațiilor familiale (Anstendig, 1998). Kratochwill (1981) afirmă că terapiile comportamentaliste “au perceput comportamentul mut ca funcție a unor evenimente de mediu antecedente și consecvente care variază de-alungul situației, oamenilor și timp”(p.137). Teoreticienii timpurii au argumentat că trauma sau evenimentele majore ale vieții, cum ar fi abuzul sau moartea unei persoane dragi, au declanșat apariția mutismului selectiv (Dow et al., 1995). Totuși, în acord cu cele mai recente studii, copiii care au experimentat trauma nu sunt mai susceptibili să dezvolte mutismul selectiv și trauma timpurie din copilărie este rar asociată cu dezvoltarea tulburării (Gray et al., 2002; Steinhausen & Juzi, 1996). De fapt, Dummit et al. (1997) nu a gasit nici o evidență de traumă printre participanții la studiile de caz. Astfel, izolarea unuei cauze sau a unui eveniment traumatic nu pare să fie de ajutor în identificarea mutismului selectiv, prin aceasta conducând încercările de diagnostic. (Camposano, Lisa, 2011)
Conceptualizările curente ale mutismului selectiv leagă tulburarea de anxietate, în special fobia socială (Cunningham et al., 2006; McHolm et al., 2005; Sharkey & McNicholas, 2008). Această fobie particulară interzice/oprește copiii de la a interacționa și comunica în cadrul contextelor sociale, cum ar fi școala și petrecerile de naștere. McHolm et al. (2005) explică că doar ca și copil tânăr poate dezvolta o frică de păienjeni sau înălțimi, de exemplu, copiii cu mutism selectiv au dezvoltat o frică de a vorbi care este în continuare „paralizată” de anxietate. Studii au arătat că tulburările de anxietate în general se trage din familie. Cu privire la mutismul selectiv, părinții care au copii cu această problemă sunt mai susceptibili de a manifesta semne de la anixetate moderată la una severă (Kristensen & Torgersen, 2001; Schwarts et al., 2006; Shipon-Blum, 2007). Kristensen & Torgerson (2001) au considerat mutismul selectiv ca fiind un „fenomen familial” după ce au examinat trăsăturile de personalitate a părinților cu copiii cu mutism selectiv (p. 652). Conform cu studiul lor, părinții copiilor muți selectiv erau în mod semnificativ mai predispuși să aibe o istorie de timiditate sau anxietate socială în comparație cu un grup de control. Într-un studiu condus de Schwartz et al. (2006), 33% dintre participanți au raportat un membru al familiei cu tulburare de anxietate socială și 12.1 % au avut un membru al familiei cu mutism selectiv. În ciuda informației obținute din studiile de caz menționate mai sus, rămâne neclar cum genetica și factorii de mediu afectează dezvoltarea mutismului selectiv printre copiii tineri. (Camposano, Lisa, 2011)
Copiii cu mutism selectiv au înalte rate de comorbidități, incluzând alte tulburări de anxietate, cum ar fi tulburarea de anxietate socială (65 la 100 %), tulburarea de anxietate de separare (17 la 32 %), fobii specifice (30 la 50 %), istoric de tulburări de comunicare (50 %) și eliminarea tulburărilor (16 la 29 %), (Arie M et al., 2007; Bögels SM et al., 2010; Kristensen H, 2000; Kristensen H, Torgersen S, 2001). Rata de comorbiditate a MS cu tulburări externalizate, cum ar fi tulburările opoziționale, este mult mai scăzută (6 la 10 %) decât rata comorbidității cu tulburări de anxietate (Manassis K et al., 2007). Astfel, MS pare să fie legat mai des de spectrumul de anxietate decât de tulburările de externalizare, punând astfel sub semnul întrebării legătura dintre mutism selectiv și opoziție (Anstendig KD, 1999). Există date limitate cu privire la procesul de lungă durată al MS. Rezultatele studiilor privind copiii referiți clinic indică că un număr substanțial va experimenta un curs cronic de mutism în timp ce alții vor continua să experimenteze disconfort marcant în situațiile de vorbire (Remschmidt H et al., 2001). Rezultatele dintr-un studiu de care nu se referă la copiii cu MS sugerează că deși unele îmbunătățiri pot apărea în mod spontan, majoritatea rămân simptomatice (Bergman RL et al, 2002). Astfel, pare că fără intervenție, cei mai mulți copii au șanse să sufere cronic și tind să arate deteriorări severe în domeniile academice, sociale, familiale și funcționarea personală (Bögels SM et al., 2010). În ciuda naturii cronice a MS și datele empirice că intervenția timpurie poate fi eficientă (Schwartz RH et al., 2006), tratamentul este de obicei urmărit ani după ce deteriorarea și impactul negativ asupra dezvoltării sociale și academice a apărut (Remschmidt H et al., 2001; Lang, C., & Nir, Z., et al., 2016)
Există de asemenea dovezi cu privire la asociația dintre întârzierile de dezvoltare și mutismul selectiv. Într-un studiu de 100 de copii cu mutism selectiv (Steinhausen & Juzi, 1996), 38 % dintre participanți au avut o istorie de întârzieri sau tulburări de limbaj. În contrast, alte studii nu raportează nici o evidență de întârzieri în dezvoltare printre participanți (Black & Uhde, 1995). Cercetarea definitivă în acest domeniu lipsește și legătura dintre factorii de dezvoltare și mutismul selectiv rămân așadar neclare. (Camposano, Lisa, 2011)
Potrivit lui Dr. Shipon-Blum, unii copii cu Mutism selectiv au Sensory Integration Dysfunction (DSI) – disfuncția integrării senzoriale, care înseamnă că aceștia au probleme în a procesa informații specifice prin simțurile lor. Pot fi foarte sensibili la sunete, lumini, atingeri, gust și miros. Unii copii pot avea dificultatea modelării intrării senzoriale; spre exemplu, blocarea sau obișnuirea cu anumite sunete, mirosuri etc. Așa că de fiecare dată când aud un anumit sunet, în mod special dacă este neplăcut, îi deranjează și pur și simplu nu îl pot ignora. Aceasta poate să le afecteze răspunsurile emoționale (să se supere, panicheze sau să se blocheze când sunetele sunt prea mari, lumini sau mirosuri prea puternice) și alți copii se împing prea aproape de ei (bine-întâlnite la petrecerile obișnuite de copii). Un copil care are dificultatea cu stimularea senzorială pot răspunde ca părând inflexibili (având nevoie să aibă o rutină fixă care evite niște surprize neplăcute), arătând frustrare față de sine („ea chiar vrea să se alăture dar nu înțelege de ce devine supărată sau panicată”) și arată anxietate. Anxietatea poate cauza unui copil să se închidă în sine, să evite și să se retragă de la o situație sau poate să îi cauzeze să se poarte neobișnuit, să aibă accese de furie și să arate altora comportamente negative (în mod particular acasă când se plănuiește o ieșire) (Michael Jones, n.d.). Conceptul Disfuncției de Integrare senzorială se potrivește bine cu conceptul Copilului Foarte Sensibil cum este descris de Elaine N Aron (1996) în cartea ei cu același nume.
Unii copii (posibil între 20-30%) cu mutism selectiv au dizabilități de învățare subtile incluzând tulburarea de procesare auditivă, unde au nevoie de mai mult timp să facă sens ce aud, incluzând ce li se spune. Dacă copii sunt de asemenea predispuși la timiditate și anxietate, stresul adăugat al dificultății de vorbire/limbaj sau dizabilitatea de învățare poate cauza copilul să se simtă mult mai anxios și poate nesigur sau inconfortabil în situații în care există o așteptare la vorbire. Unii părinți descriu copiii lor ca având nevoie mai mult timp de a procesa informații și să răspundă. Aceasta este în particular adevărată când se răspunde la întrebări. Multe studii sunt necesare pentru a evalua în mod complet rolul pe care dificultățile de vorbire și limbaj le joacă în Mutismul selectiv, incluzând tulburările de procesare. Este important să notăm că există mulți copii cu Mutism selectiv care sunt vorbitori timpurii fără nici o tulburare sau întârziere în vorbire sau tulburări de procesare. Cercetarea preliminară indică că există o proporție de copii cu mutismul selectiv care vin din familii bilingviste/multilingviste, care au petrecut timp într-o țară străină, și/sau au fost expuși la o altă limbă în timpul dezvoltării limbajului formativ (între anii 2-4). Acești copii sunt de obicei foarte timizi și anxioși din natură dar stresul adițional de a vorbi altă limbă și fiind nesiguri cu abilitățile lor este suficient să cauzeze un nivel de anxietate crescut și mutism. (Michael Jones, n.d.)
Există o largă varietate de alte probleme psihiatrice care au fost descrise în copilărie împreună cu mutismul selectiv. Unii cercetători au descoperit că acești copii au o incidență mai mare în eliminarea problemelor, cum ar fi enurezisul și encoprezisul (Kolvin & Fundudis, 1981). Alții au descoperit rate mari de caracteristici obsesiv-compulsive (Kolvin & Fundudis, 1981) și de depresie (Wilkins, 1985). Acești copii pot de asemenea să manifeste vorbirea premorbidă și limbaj anormal care nu este luat în considerare pentru mutismul psihologic. Kristensen (2000) a condus un studiu în care a descoperit că o proporție ridicată de copii cu mutism selectiv (68.5 % din eșantioane) a avut de asemenea tulburări sau întârziere în dezvoltare. Totuși, studii comparabile care să se uite la diagnostice comorbide lipsesc în literatura de specialitate; prin urmare, putem face concluzii minimale legate de comorbiditate și tulburări de dezvoltare. Kristensen a aflat de asemenea că 50 % din eșantioanele de copii cu mutism selectiv au avut și tulburări în comunicare (apud Valerie l. Krysanski, 2003)
Gillberg (1995) a descoperit o incidență crescută a tulburării Asperger (o formă ușoară de autism care inhibă abilitatea socială) într-un eșantion de copii cu mutism selectiv, patru dintre copii (7.4%) fiind diagnosticați cu această tulburare. Această descoperire nu a fost duplicată în altă cercetare și este considerată foarte comparată cu prevalența populației generale a tulburării Asperger de 0,3 %. Totuși, aceasta oferă sprijin noțiunii faptului că copiii diagnosticați cu mutism selectiv ar trebui să fie considerați și pentru diagnosticarea cu tulburarea Asperger. Așa cum am menționat anterior, cercetătorii au aflat de asemenea că mutismul selectiv și tulburarea de anxietate au loc în mod simultan în cele mai multe cazuri. Pe baza acestor procente mari de comorbiditate, mulți cercetători cred că mutismul selectiv este o condiție cu o etiologie multifactorială (Kolvin & Fundudis, 1981; Kristensen, 2000). Se poate presupune că aceștia sunt doar copii vulnerabili care reacționează în cel mai bun mod în care ei pot pentru a face față provocărilor de mediu. Kristensen merge atât de departe încât spune că mutismul selectiv ar trebui considerat ca un simptom de anxietate reflectând diferite vulnerabilități, mai degrabă decât o tulburare distinctă. Numitorul comun poate fi că imaturitatea lor de dezvoltare neuronală îi face pe acești copii mai vulnerabili la traumele de zi cu zi și că tind să reacționeze la noutate cu anxietate și retragere.
Deși cauza exactă a mutismului selectiv este necunoscută, cercetătorii sunt în general de acord cu faptul că mutismul selectiv nu intră sub incidența tulburărilor de vorbire/limbaj, de comunicare, comportament deviant sau timiditate. Într-un articol recent scris de Kearney & Vecchio (2007), cercetătorii subliniază că această tulburare nu se datorează unei tulburări de comunicare cum ar fi bâlbâiala și nu este din cauza unei lipse de cunoaștere sau confort cu limbajul, pentru că copiii afectați vorbesc destul de bine în anumite situații. Un studiu de caz condus de Schwartz et al. (2006) a dezvăluit că un mic procentaj dintre copiii cu această tulburare au dificultăți de vorbire și/sau limbaj. Mutismul selectiv este distinct diferit de timiditate datorită severității de anxietate și durată a simptomelor. Timiditatea nu este paralizantă ca mutismul selectiv și majoritatea cea mai vastă de copii care suferă de mutism selectiv nu depășesc complet anxietatea lor fără intervenție formală (Stanley, n.d.). În final, mutismul selectiv a fost descris de unii ca opozițional; totuși această asumpție implică faptul că mutismul este o alegere conștientă. Acest punct de vedere este clar contestat de cercetări recente asupra acestei tulburări (e.g., Cunningham et al., 2006; McHolm et al., 2005; Sharkey &McNicholas, 2008). Anxietatea pare a fi cel mai probabil vinovat în centrul acestei tulburări. Există dovezi că istoria familiei de anxietate joacă des un rol în tulburare, în timp ce problemele de vorbire și limbaj, împreună cu opoziția voită, nu pare să contribuie la dezvoltarea mutismului selectiv. (Camposano, Lisa, 2011)
1.3. Evaluarea psihologică
Evaluările ar trebui să fie unele cuprinzătoare pentru a exclude alte explicații pentru tulburarea de folosire a limbii și să evalueze factorii comorbizi. Datorită naturii mutismului selectiv, interviurile cu părinții sunt esențiale. Terapeutul ar trebui să obțină de la părinți o descriere a istoricului de simptome ale copilului, specific, debutul și alte dificultăți neurologice sau vorbiri atipice și dificultăți de limbaj, deoarece acestea pot sugera alte diagnoze, cum ar fi tulburarea Asperger sau învățarea dizabilităților. Tratamentele din trecut și eficiențele lor și unde și cu cine vorbește copilul, sunt de asemenea informații relevante. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Deși poate fi dificil să intervievezi un copil cu mutism selectiv, dacă un interviu este posibil, terapeutul ar trebui să facă observații cu privire la simptome din timpul interacțiunii. Alte domenii vizate în interviu sunt date de abilitatea de interacțiune socială a copilului (indiciile lui verbale sau nonverbale). Este copilul capabil să comunice nevoi? Are el sau ea prieteni? În ce măsură participă la activități sociale? Ce nivel de inhibație manifestă în împrejurări nefamiliare versus cele familiare? În plus, simptomele psihiatrice ar trebuie evaluate. Un interviu de diagnostic structurat ar putea fi benefic, cum ar fi Interviul de diagnostic pentru copii și adolescenți – părinți (The Diagnostic Interview for Children and Adolescents–Parent version Reich, 2000, apud Valerie l. Krysanski, 2003). Tulburările cum ar fi schizofrenia și retardarea mentală poate cauza inhibiția verbală și deci ar exclude un diagnostic de mutism selectiv (Dow et al., 1995). Luarea în considerare a istoricului familiar de probleme psihiatrice sau timiditate este necesară. Un istoric medical ar trebui efectuat, poate un examen fizic pentru copil, precum și un istoric medical pentru părinți. Spre exemplu, o leziune neuronologică nedetectată ar putea rezulta în probleme de limbaj sau deficit de abilități sociale, cauzând o creștere în inhibiția vorbirii, rezultând într-un posibil diagnostic incorect de mutism selectiv. Preocupări auditive ar trebui de asemenea luate în calcul, deoarece problemele medicale de auz pot fi si ele o cauză. O evaluare academică ar trebui inclusă. Aceasta ar putea să includă notele, rapoartele profesorilor și un test standardizat de abilitate cognitivă cum ar fi WISC-III; Wechsler (1991) sau WPPSI-R; Weschler (1967), dat copilului.
În final, vorbirea și complexitatea limbajului, fluența acasă, comunicarea non-verbală, istoricul de întârziere al limbajului, influențele în vorbirea copilului și învățarea limbajului sunt necesar a fi investigate. Copilul ar trebui să fie testat cu casete audio pentru fluență, volum, ritm, inflexiune și complexitatea vorbirii. De exemplu, un copil crescut într-o familie în care se vorbește în mai multe limbi, poate avea o lipsă de expunere la limbajul social dorit și această lipsă poate fi cauzată de mutism. O listă mare poate fi disponibilă pentru a evalua abilitatea vorbirii și a limbajului, incluzând Classroom Communication Checklist (Ripich & Spinelli, 1985). (Valerie l. Krysanski, 2003)
1.4. Diagnosticul și intervenția
Toți copiii sunt diferiți și toți copiii cu mutism selectiv sunt diferiți și ei. Unii dau un răspuns bun și se dezvoltă rapid în vorbitori încrezători, deși pot rămâne sensibili la noi oameni și noi situații. Alții pot avea nevoie de suport pentru o perioadă mai lungă de timp și pot experimenta o mare anxietate despre o varietate de experiențe zilnice sau din viață, incluzând să vorbească cu cei din afara casei în care locuiesc.
Mutismul selectiv este în DSM-IV sub categoria tulburărilor prima dată diagnosticate în copilăria mică, copilăria târzie și adolescență. Caracteristica esențială de diagnosticare a mutismului selectiv este eșecul persistent de a vorbi în situații sociale specifice (de ex. la școală, cu prietenii de joacă) când se așteaptă să vorbească, deși în alte situații copilul vorbește, o perturbare care intervine împreună cu realizarea educațională sau profesională sau cu comunicarea socială. Criterii de diagnostic DSM-IV-TR date de Mitrofan I. (2014, p. 47) pentru mutismul selectiv, sunt așadar:
A. Incapacitate considerabilă de a vorbi în anumite situații sociale (în care există expectația de a vorbi, de ex., la școală), în ciuda faptului că individul vorbește în alte situații.
B. Perturbarea interferează cu performanța educațională ori profesională sau cu comunicarea socială.
C. Durata perturbării este de cel puțin o lună (dar nu limitată la prima lună de școală).
D. Incapacitatea de a vorbi nu se explică prin lipsa de cunoaștere sau de acomodare cu limba vorbită cerută în situația școlară.
E. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare de comunicare (cum ar fi balbismul) și nu survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervazivă, al schizofreniei ori al altei tulburări psihotice.
Pentru a fi oficial diagnosticat, simptomele trebuie să dureze cel puțin o lună, excluzând prima lună de școală, deoarece în timpul acelei luni, mulți copii pot fi timizi și ezitanți în a vorbi în clasă. În plus, tulburarea nu ar trebui diagnosticată dacă lipsa vorbirii este un rezultat al lipsei de cunoștințe sau a unui disconfort în necunoașterea limbii necesare în situația școlară. De exemplu, pentru copiii imigranți care intră în sistemul școlar într-o țară nouă pentru prima dată, nu s-ar da acest diagnostic. Mutismul selectiv nu este diagnosticat de asemenea dacă perturbarea este mai bine socotită de jena legată de a avea o tulburare de comunicare (spre exemplu, bâlbâiala) sau dacă apare exclusiv în timpul unei tulburări de dezvoltare universale, schizofrenie sau orice alte tulburări psihotice, conform DSM-IV. Mutismul poate de asemenea să apară ca un rezultat al unor tulburări psihiatrice care implică statusuri catatonice și într-o condiție cunoscută ca abulia, un sindrom organic rezultând într-o tulburare severă de a lua decizii. Totuși, lucrarea prezentă se axează pe varianta copilăriei a mutismului care nu apare ca rezultat a acestor două condiții. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Mutismul selectiv nu trebuie diagnosticat dacă incapacitatea de a vorbi a copilului se explică doar prin lipsa de cunoștințe sau de acomodare cu limbajul vorbit cerut în situația socială. De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat dacă perturbarea este explicată mai bine prin jena legată de existența unei tulburări de comunicare (cum ar fi balbismul), ori dacă perturbarea survine exclusiv în cursul unei tulburări de dezvoltare pervazivă, al schizofreniei sau al altei tulburări psihotice. În loc de a comunica verbal, copiii cu mutism selectiv folosesc des gesturile, încuviințarea cu capul, tragerea, împingerea sau enunțurile monosilabice. Caracteristici asociate cu mutismul selectiv pot fi timiditatea excesivă, frica de jena socială, izolarea socială și retragerea sau comportamente opoziționiste (Dow etal., 1995). Există des afectări în funcționarea socială sau școlară și tachinarea de către colegi este comună pentru acești copii (DSM-IV; Giddan et al., 1997 apud Valerie l. Krysanski, 2003).
Mutismul selectiv poate afecta în mod negativ un copil deoarece permite o oportunitate limitată de interacțiune socială, întârzie dezvoltarea abilităților lingvistice adecvate și restricționează implicarea în activitățile zilnice școlare cu alți elevi (Giddan et al., 1997). Acești copii au de obicei abilități normale de limbaj, dar ocazional mutismul selectiv este asociat cu o tulburare de comunicare sau condiții medicale generale. În cele din urmă, copiii cu mutism selectiv primesc aproape întotdeauna un diagnostic în plus de tulburare de anxietate, de obicei fobia socială. Aceasta a condus ca mulți cercetători să creadă că mutismul selectiv este o tulburare de spectrumul anxietății care este cel mai bine conceptualizat ca o tulburare de anxietate din copilărie (Dow et al., 1995). Clasificarea adecvată a acestei tulburări a fost dezbătută în ultimii ani (Black & Uhde, 1992).
La început, diagnosticul și intervenția sunt cruciale pentru a depăși mutismul selectiv indiferent de tipul programului de tratament. Cercetătorii sugerează că tratamentul pentru această tulburare este mai eficientă dacă începe de îndată ce simptomele tulburării devin aparente, astfel minimizând cantitatea întăririi negative pentru aceste comportamente (e.g., Schwartz et al., 2006; Stone & Kratochwill, 2002). Shipon-Blum (2007) explică faptul că cu cât mai devreme un copil este tratat pentru mutism selectiv, cu atât mai repede apare răspunsul la tratament și cu atât mai bun va fi prognosticul general. Dacă un copil rămâne mut pentru mulți ani, comportamentul lui poate deveni un răspuns condiționat în care copilul devine în mod literal obișnuit la nonverbalizare ca o formă de viață. Shipon-Blum (2007) avertizează că dacă mutismul selectiv este lăsat netratat, repercusiunile academice, sociale și emoționale pot include depresia, izolarea socială, performanțe academice slabe, auto-medicația cu droguri și alcool și suicidul. Mai mult, Chansky (2004) subliniază că anxietatea netratată asosciată cu mutismul selectiv poate de asemenea să conducă la efecte adverse de sănătate incluzând probleme cardiace, de imunitate și respirație. Astfel, intervenția timpurie oferă multe oportunități pentru un tratament de succes și, pe termen lung, un copil mai sănătos și mai funcțional. (Camposano, Lisa, 2011)
Floor Time este o metodă de dezvoltare a jocului care valorifică interesele și preocupările ca un punct incipient de intervenție. În plus, diferențele neurologice care stau la bază sunt conștientizate și sprijinite în contextul terapiei astfel încât interacțiunile și vorbirea ulterioară care rezultă din interacțiuni să poată fi susținute. Este un instrument ideal care să servească copiilor afectați de această tulburare, datorită accentului pus pe aspectele relaționale ale jocului care privesc producerea de limbaj ca produs secundar al produselor interpersonale animate, mai degrabă decât un mijloc de a-și atinge scopul. Membrii familiei extinse sunt în mod obișnuit atrași în activități care să faciliteze atât rezoluția terapeutică a copilului, cât și să se ocupe de propriile sentimente conflictuale asociate cu această tulburare de anxietate adesea neînțeleasă și malignă din copilărie. Floor Time este o intervenție de dezvoltare creată de Dr. Stanley Greenspan care încurajează jocul dintre copilul afectat și părinții lui/ei, învățând părintele să utilizeze nivelul de interes al copilului și motivația pentru a se implica în interacțiuni sociale cu ei. Dr. Hess, unul dintre clinicienii seniori ai Dr. Greenspan din coasta de vest, accentuează o abordare „fără presiune” unde accentul dintre părinte și copil nu este despre vorbire/dialog, cât mai degrabă despre relația care este dezvoltată între individul afectat și părinții lui. Paternurile normale de comunicare rezultă eventual ca o consecință a acestor interacțiuni relaționale. Ca parte din planul de tratament, Dr. Hess le cere des părinților să își expună copii la o varietate de activități extraculiculare și date de joc „în timp real” ca un efort la desensibilizarea lor la experiențele sociale. În plus, Dr. Hess lucrează cu ambii părinți și membrii familiei individuale să îi ajute să proceseze propriile lor sentimente (adesea, cum am menționat, marcate de un sens de rușine, vină și neajutorare) de a avea un copil (sau frate sau soră) afectat de Mutismul Selectiv. (Hess, Esther B., 2007)
1.5. Abordări terapeutice
Tratamentul pentru mutismul selectiv a fost des considerat dificil, deoarece mulți copii cu mutism selectiv s-au dovedit a fi rezistenți la tratament (Kolvin & Fundudis, 1981). Aceasta se explică parțial de faptul că comportamentul copiilor cu mutism selectiv este des întărit negativ prin retragerea cererilor repetate de a nu vorbi. De exemplu, când o profesoară întreabă copilul ceva și acesta nu răspunde în mod repetat, profesoara își va retrage în mod normal solicitarea întrebărilor, astfel întărind negativ comportamentul (Kehle et al., 1998). De asemenea, acești copii sunt des încurajați în formele lor nonverbale de comunicare. Apoi face sens că, cu cât mai mult timp este mutismul, cu atât mai des este reîntărit și mai greu de a fi eliminat. (Valerie l. Krysanski, 2003)
1.5.1. Abordarea psihodinamică
Istoric, tratamentele psihodinamice au fost primele care au fost folosite pentru copiii cu mutism selectiv. Încă sunt folosite și azi și implică de obicei terapia de joacă individuală (Anstendig, 1998). Scopul primar al tratamentului este să se concentreze pe conflictul intrapsihic fundamental. Tratamentul psihodinamic este de obicei de lungă durată și cazul istoric individual este complet examinat. Totuși, literatura de specialitate în acest domeniu este limitată. Există doar o mână de studii care tratează copiii individuali cu terapia psihodinamică și este greu de determinat din aceste studii dacă tratamentul în sine a avut succes sau a fost pur și simplu trecerea timpului (pentru că toate tratamentele erau de lungă durată) și clientul s-a recuperat din mutism pe cont propriu. Această critică ar putea fi de asemenea aplicată întregului corp de literatură pe tratamentul de mutism selectiv. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Abordările timpurii de tratament pentru mutism selectiv erau așadar în special derivate din teoriile psihodinamice. Intervențiile și tehnicile din acest domeniu al terapiei părea să fie cel mai potrivit, cum mutismul selectiv era văzut din punct de vedere istoric ca un rezultat al unor conflicte interioare nerezolvate sau evenimente traumatice din timpul anilor timpurii de copilărie (Kratochwill, 1981). Teoreticienii psihodinamici descriu mutismul ca un mecanism defensiv pe care copilul îl folosește mai degrabă decât să exprime sentimente direct către un părinte, cel mai comun, mama (Cline & Baldwin, 1994). Prin această abordare, obiectivul primar al consilierului nu este să se adreseze direct mutismului, cât mai degrabă să îi înțeleagă originile (Cohen et al., 2006). Aceasta este realizată prin examinarea cu grijă a stadiilor de dezvoltare psihosexuale timpurii ale copilului, la fel ca relația dintre mamă și copil, apoi să adreseze în cele din urmă direct temerile cu copilul. (Cline & Baldwin, 1994; Camposano, Lisa, 2011)
Există o mare capcană în acest tip de abordare terapeutică. Simptomele acestei abordări sunt adânc înrădăcinate în anxietate; astfel, presiunea de a verbaliza gândurile și sentimentele îl pot depăși pe copil. În timp ce expresia poate fi realizată prin mijloace nonverbale cum ar fi artterapia, conversația substanțială și asocierea liberă neinhibatoare sunt extrem de dificil de atins. Este mai probabil ca copilul să devină tensionat și blocat când este pus în contextul structurat al biroului consilierului și cerându-i-se să comunice. Shipon-Blum (2007) explică că abordările psihologice sunt eficiente numai când toată presiunea pe verbalizare este eliminată și se pune accentul pe ajutorarea copilului să se relaxeze și să se deschidă. Când presiunea de a verbaliza este redusă, anxietatea scade și intervenția terapeutică poate apărea ulterior. În 1963, Browne, Wilspn și Laybourne (cum sunt citați în Garcia, Freeman, Francis, Miller & Leonard, 2004) au completat spunând că nu există studii de caz majore sau cercetare care să aprovizioneze dovezi că aceste abordări ar fi de succes. În timp ce psihoterapia este rar utilizată ca un mod primar de tratament pentru mutismul selectiv în ziua de azi, intervențiile proiective psihodinamice cum ar fi joaca, muzica și artterapia sunt utilizate în mod comun de către consilieri în legătură cu alte abordări de tratament. Cercetările au arătat că aceste tehnici proiective, mai puțin intervențiile verbale au fost eficiente la un anumit nivel (Shreeve, 1991; Tatem & DelCampo, 1995; Camposano, Lisa, 2011)
Terapia prin joacă poate oferi un mediu sigur în care relația de consiliere este stabilită fără să pui presiune pe copil să vorbească (Hultquist, 1995). În timp ce descrie beneficiile utilizării psihoterapiei cu copiii anxioși, Terr (2008) susține că terapia eficientă pentru tulburările anxioase cum ar fi mutismul selectiv nu vor începe cu adevărat până ce spiritul de joacă nu este stabilit. În plus, terapia prin muzică îi pot ajuta pe copiii cu mutism selectiv să-și exprime gândurile sau sentimentele prin mijloace nonverbale, la fel ca reducerea anxietății prin expresii muzicale. Amir (2005), directoarea unui program de terapie de muzică de la o universitate din Israel, descrie experiența ei de doi ani de a lucra cu un copil mut selectiv. Ea a concluzionat că sesiunile de terapie au încurajat sentimente de siguranță și au servit ca un container și fundație în care emoții și sentimente grele ar putea fi explorate. Mai mult, Amir susține că un terapeut de muzică instruit poate interpreta muzica creată de către copil cu scopul de a stabili un pod către lumea interioară a copilului. Similar cu terapia de muzică, artterapia oferă copilului mut un mijloc nonbverbal de a-și articula sentimentele și fricile. Cline & Baldwin (1994) a notat că artterapia oferă o ramplă de lansare către comunicarea verbală. În timp ce aceste intervenții nu sunt în general folosite ca moduri primare de tratament, joaca, muzica și artterapia pot îmbunătăți încrederea în sine și pot oferi consilierului o oportunitate de a construi un raport și să creeze un mediu sigur, îmbietor pentru copil. (Camposano, Lisa, 2011)
1.5.2. Abordarea comportamentală
Cercetările din perspectiva comportamentală văd mutismul selectiv ca un comportament învățat și dezvoltat ca un mecanism de a face față anxietății. Astfel, scopul tratamentului este să scadă anxietatea și să crească comunicarea verbală în contexte cum ar fi școala (Cohen et al., 2006). Această abordare incorporează practica și întărirea pentru vorbirea în moduri subtile și neamenințătoare. Accentul este plasat pe comportamentul observat mai degrabă decât pe dezvoltarea unei copilării timpurii (McHolm et al., 2005).
Comportamentaliștii se bazează pe tehnici variate, cum ar fi modelajul, modelarea de sine și gestionarea situațiilor de urgență, pentru a crește comunicarea verbală și pentru a scădea anxietatea. Modelajul, uneori menționat ca o abordare rituală a sunetului, este procesul în care consilierul reîntărește mișcări și sunete care seamană cu vorbirea (Mendlowitz & Monga, 2007; Shipon-Blum, 2010). Această strategie implică destrămarea obiectivului țintă a comunicării verbale în pași mai mici cu scopul de a minimiza anxietatea. Secvența exactă va varia în funcție de copil, dar câțiva pași pot include spunerea unor cuvinte, a face sunete, șoptirea, repetarea unui cuvânt pe care consilierul l-a spus și eventual, creșterea volumului vorbirii (Cline & Baldwin, 1994, Lescano, 2008; Camposano, Lisa, 2011).
Majoritatea strategiilor de tratament care au avut succes, discutate în literatură, au implicat tehnicile de terapie comportamentală incluzând self-reinforcement, stimulus fading, token procedures, shaping or prompting, contingency management, self-modeling and response initiation procedures (Kehle et al., 1990). Intervențiile comportamentale reprezintă o abordare puternică, bazată empiric la tratament. O altă strategie frecvent utilizată pentru a determina vorbirea, există un proces împărțit în două, cunoscut ca auto-modelarea (self-modeling). Aceasta este definită ca niște câștiguri atitudinale și comportamentale făcute în urma unor repetiții și vizionări ale persoanei pe casete video care descriu doar comportamentele adecvate (Kehle, Owen, & Cressy, 1990). Înregistrarea este apoi editată pentru a portretiza copilul care vorbește în contexte cum ar fi școala. Copilul ascultă înregistrarea de mai multe ori, cel mai des în compania membrilor familiei sau prietenilor, cu scopul de a deveni obișnuit la a se auzi vorbind în aceste contexte (Blum, Kell & Starr, 1998). O variantă a acestei strategii poate include membrii familiei care sunt înregistrați în timp ce pun întrebări cum ar fi cele pe care copilul le-ar putea auzi la școală (Cline & Baldwin, 1994). Copilul apoi practică dând răspunsuri orale. Cazurile raportate (e. g., Kehle & Owen, 1990; Pigott & Gonzalez, 1987) au notat rezultatele tratamentelor cu succes după ce au utilizat această strategie cu clienții muți selectiv. Această tehnică este frecvent folosită în multe abordări comportamentale și tratamente eclictice, dar Blum, Kell & Starr (1998) au notat faptul că înregistrarea poate crește anxietatea și poate să nu fie potrivită pentru toți clienții (Camposano, Lisa, 2011). Mistery motivator este definit ca un premiu ascuns desemnat să crească anticiparea și valoarea întăritorului (Rhodes, Jensen, & Reavis, 1993). Aceasta consistă dintr-un plic manila, afișat în clasă, cu un semn de întrebare și numele copilului printat pe ea. Înăuntru este un premiu dorit pentru copil. Clasei i se spune că „mistery motivator” va fi dat copilului când acesta este cerut într-un ton al vocii care este auzit clar de către clasă (Kehle et al., 1998). Self-inforcement este definit ca o schimbare comportamentală cauzată de auto-răsplătirea contingentă pentru un comportament adecvat (Kehle et al., 1998). Spacing effect este pur și simplu folosirea prezentărilor spațiale de material, mai degrabă decât una singură, prezentare în masă, deoarece spațierea rezultă des în învățare (Dempster, 1988; Valerie l. Krysanski, 2003) Similar cu desensibilizarea sistematică, „stimularea atenuării” (stimulus fading) este în mod obișnuit folosit pentru a crește gradual numărul oamenilor din camera sau clasa în care copilul practică verbalizarea. Stimulus fading este definit ca transferul controlului stimulului prin atenuarea stimulului discriminatoriu. De exemplu, aceasta implică introducerea graduală a colegilor, față de care copilul nu a vorbit niciodată în împrejurări unde vorbirea este foarte probabilă (Kehle et al., 1998). Întărirea pozitivă este acompaniază des tratamentele care implică stimularea atenuării. (Camposano, Lisa, 2011)
Kehle et al. (1998) a combinat aceste tratamente și într-un caz a adăugat medicația antidepresivă (Prozac) într-o singură intervenție de tratament. Ei au motivat faptul că deoarece toate aceste tratamente s-au arătat ca fiind eficace în unele studii, posibil că în combinație, ele ar fi avut o probabilitate mai mare de restaurare a vorbirii normale la copil. Folosind un singur caz, designurile față de valorile inițiale de intervenție, ei și-au folosit tratamentele cu trei copii cu mutism selectiv. În toate cazurile, intervenția consista în viewing self-modeling tapes augmented with mystery motivators; self-reinforcement; stimulus fading; the spacing effect; și într-un caz medicația. Procedura auto-modelarea augmentată a produs schimbări rapide în toate cazurile de față. Magnitudinea efectului – vorbirea a avut loc imediat după ce s-a început tratamentul – sugerează că această procedură, mai degrabă decât alte variabile, cum ar fi istoria sau maturizarea, au cauzat schimbarea (Kehle et al., 1998). Avantajele în folosirea acestei abordări de tratament sunt că cer puțin timp de la profesor și copil și nu este intruziv față de copil, însă poate fi foarte scump să cumperi video-ul și echipamentul de editare. Totuși, aceasta poate fi o preocupare minoră când se ia în considerare rezistența extremă la tratament la mulți copii cu această tulburare. Holmbeck & Lavigne (1992) au examinat succesul filmulețului self-modeling și a găsit-o eficientă. Alte variații a acestui flux de video, care este variația în care comportamentul de adaptare observat, nu a avut loc înainte în acea formă sau context (Dowrick, 1991). Când fluxul video este folosit pentru tratarea copiilor cu mutism selectiv, casetele video ale copiilor când vorbesc, obținute în situații în care copilul vorbește fluent, sunt editate cu video-uri ale copilului în situațiile în care acesta nu vorbește. În acest fel, versiunea nouă editată arată copilul vorbind în situații în care el/ea a fost mut sau anxios să vorbească (Blum et al., 1998). Într-un caz, Blum et al. a venit cu ipoteza că folosirea casetelor audio în loc de cele video ar putea fi de asemenea eficiente pentru această strategie și ar fi avantajoasă pentru că întegistrările audio sunt mai puțin scumpe decât echipamentul video și mai ușor de editat. Metoda din studiul lui Blum et al. (1998) a consistat într-un segment cu o întrebare și răspuns înregistrat de către părinte și copil. Apoi înregistrarea era editată să dea impresia că copilul răspundea la întrebări când ele erau puse de o persoană aleasă, cum ar fi profesorul sau cineva cu care copilul nu vorbește. S-a aflat că redarea audio era eficientă în tratamentul cu unii dintre copii din studiu, rezultând în schimbări rapide de comportament. Totuși, nu a fost eficient pentru toți copiii. Aceasta putea să fie din cauza lungimii scurte a înregistrării (1 sau 2 minute) sau poate că era nevoie de o ascultare mai frecventă. (Valerie l. Krysanski, 2003)
În timp ce abordările psihodinamice erau în mod oficial tratamentul ales de către mulți consilieri și cercetători, intervențiile comportamentale sunt incluse în prezent în multe programe de tratament pentru mutismul selectiv. Acest tip de tratament oferă o abordare pas cu pas care poate fi ușor modificată să se potrivească la nevoile schimbătoare ale copilului. Tehnicile comportamentale, cum ar fi modelarea și auto-modelarea, sunt rar folosite în izolație, deci este dificil de evaluat eficacitatea unei singure strategii. Ca o entitate completă, tratamentul comportamental a fost cercetat cu grijă și studii numeroase au arătat rezultate eficiente a acestui tip de tratament (Gray et al., 2002; Kehle & Owen, 1990; Lescano, 2008; Camposano, Lisa, 2011)
Alți cercetători în terapia comportamentală au investigat strategiile de întărire, cum ar fi gestionarea situațiilor de urgență. Aceasta include comportamentul verbal recompensator și reîntărirea comportamentului mut. Gestionarea situațiilor de urgență se referă la folosirea unei întăriri pozitive ca încurajarea copilului de a practiva verbalizarea. La fel de devreme ca în 1930, Skinner (1938, 1971, citat în Neukrug, 2007), a arătat că comportamentele specifice pot fi repetate dacă întărirea pozitivă este dată de îndată de comportamentul apare. Gestionarea situațiilor de urgență este des folosită în legătură cu desensibilizarea sistematică în care consilierul stabileste niște obiective de creștere a dificultății cu recompense pentru fiecare sarcină care este îndeplinită (Lescano, 2008). Această ierarhie de sarcini este creată cu o considerație pentru locații, activități și oameni care afectează nivelul de confort al copilului (McHolm et al., 2005; Valerie l. Krysanski, 2003)
Calhoun and Koenig (1973) au selectat și examinat 8 copii cu mutism și au făcut în așa fel încât copii să primească întăriri de la profesor și colegi pentru comportamentul verbal. Acei copii care au primit tratamentul s-a aflat că au mai multe verbalizări decât copiii netratați. Totuși, la un follow-up de 5 ani, magnitudinea îmbunătățirii de la bază nu a fost semnificativă (Dow et al., 1995). Răspunsul inițierii (response initiation), altă tehnică comportamentală, implică oferirea copilului a unui mesaj care este necesar să vorbească. Terapeutul planifică o întreagă zi singur cu copilul, iar copilului i se cere să spună un cuvânt terapeutului înainte de a păsări biroul terapeutului. Cercetarea arată că mulți copii vor vorbi până la 1 sau 2 ore în această situație și rar este mai mult decât 4 ore necesar. După ce copilul vorbește, acesta este recompensat și lăsat să plece acasă. Apoi sunt setate noi obiective, cum ar fi să vorbești la școală și cu profesoara sau orice alte cadru în care apare comportamentul (Giddan et al., 1997). În general, abordările comportamentale încearcă să evalueze cum simptomele sunt menținute în mediul copilului. Cei mai mulți terapeuți comportamentaliști sunt de acord că folosind numai o tehnică comportamentală nu este suficient de obicei. Ar părea la nespecialiști că după citirea literaturii, o abordare comportamentală cu mai multe metode de tratament este cel mai evident proces. (Valerie l. Krysanski, 2003)
În timp ce succesul intervențiilor comportamentale sunt rar controversate, abordarea comportamentală a terapiei nu își pune accentul pe gândurile anxioase ale individului. Abordarea cognitiv-comportamentală a tratamentului sau CBT, este un program de tratament practic și bazat pe acțiune care incorporează multe tehnici comportamentale menționate anterior cum ar fi desensibilizarea sistematică și stimulus fading. Totuși, CBT este diferită de abordările comportamentale pentru că are o dimensiune în plus care subliniază managementul anxietății. Chansky (2004) explică că în timpul acestei abordări, atât copiii cât și părinții dezvoltă un set de abilități specifice care se adresează gândurilor, răspunsurilor fiziologice și comportamente asociate cu anxietatea. Tratamentul le cere de asemenea copiilor să folosească rezolvarea de probleme și discuția cu sine angajată (McHolm et al., 2005). Obiectivul final al CBT este să ajute copiii să-și modifice comportamentul prin asistarea lor în redirecționarea fricilor anxioase și îngrijorări în maniere sănătoase (Shipon-Blum, 2007). Tratamentul cognitiv-comportamental include câteva componente în adiția tehnicilor comportamentale. Un aspect important al CBT este evaluarea. Multe ședințe timpurii sunt dedicate doar ca să identifice factorii care contribuie la anxietatea copilului (Chansky, 2004). Informația obținută în aceste interviuri ghidează tratamentul și oferă o fundație pentru plănuirea unor activități terapeutice. Shipon-Blum (2003), spre exemplu, a dezvoltat un continuum pentru evaluarea în desfășurare care variază de la necomunicativ la inițierea comunicării verbale, cu multe strategii de comunicare verbală și nonverbală între. Acest continuum este folosit pentru a evalua nivelul de anxietate al copilului în diferite contexte la fel, să seteze și modifice obiectivele pentru tratament. Deoarece nivelele de anxietate sunt susceptibile să crească în timpul intervențiilor comportamentale, mai ales desensibilizarea sistematică și stimulus fading, copiii sunt învățați abilități de relaxare cu scopul de a menegeria anxietatea înainte de a aplica aceste tehnici (Cohen et al., 2006). Aceste abilități pot include tehnici de respirație, relaxarea mușchilor sau spunerea de povești (Sharkey & McNicholas, 2008). De îndată de cercetarea leagă mutismul selectiv de anxietate, intervențiile CBT bazate pe evidențe care erau folosite anterior pentru a trata tulburările de anxietate la copii și adolescenți, erau incorporate în mod comun în tratamentul de mutism selectiv (Mendlowitz & Monga, 2007). Una dintre aceste intervenții, care restructurează cognitivul, au fost utilizate pentru a pune atenție pe și să minimizeze gândurile negative sau cele producătoare automatic de anxietate (Chansky, 2004). În această formă convențională, acest tip de intervenție cere clientului să împărtășească și să exprime sentimente către consilier. Aceasta prezintă clar un obstacol când se lucrează cu copiii care sunt muți selectiv și care nu se simt confortabili să vorbească în anumite situații, cum ar fi biroul consilierului (McHolm et al., 2005). Dacă un copil poate fi expresiv folosind mijloacele nonverbale sau dacă un copil este suficient de confortabil să vorbească cu consilierul, restructurarea cognitivă poate să îl ajute pe copil să învețe cum să facă față printr-o gândire realistică. Este important de menționat că o dezvoltare cognitivă a copilului dictează cât de bine această intervenție poate să funcționeze. Astfel, această intervenție poate fi cea mai eficientă cu copiii mai mari care au o inteligență de la medie spre supra-medie și abilitatea de a gândi flexibil și într-un mod abstract. În ciuda acestor limitații, restructurarea cognitivă este un element important în procesul de tratament pentru unii copii. Tratamentul cognitiv-comportamental a câștigat atenția cercetătorilor pentru această tulburare. Studiile de caz recente și analizele (e.g., Cohan et al., 2006; Mendlowitz & Monga, 2007; Schwartz et al., 2006; Woodcock et al., 2007) au demonstrat succesul CBT în tratarea copiilor care suferă de mutism selectiv. În plus, natura sigură a acestui tip de tratament, împreună cu ratele sale înalte de succes, îl face popular. Poate cel mai important dezavantaj este cantitatea de timp și răbdare cerută de consilier. Mendlowitz & Monga (2007) au estimat că copiii care suferă de mutism selectiv necesită de 5 sau 6 ori mai multe ședințe de intervenție de CBT decât copiii care suferă de anxietate generalizată sau anxietate de separație. (Camposano, Lisa, 2011)
1.5.3. Terapia familială
Terapia de familie a fost folosită în cazuri de mutism selectiv pentru a identifica și trata patternurile familiare disfuncționale. Scopul este aducerea sistemului nesănătos al familiei la conștientizare. Este dinamica familiei cea care întărește comportamentul de mutism în vreun fel? Dacă da, atunci o mai tradițională abordare de terapie familială orientată profund poate fi garantată. În literatură, o analiză detaliată a terapiei de familie pentru mutismul selectiv nu este oferită. Meyers (1984) și Atoynatan (1986) au discutat cum trecutul familiei și conflictul sunt relaționate cu mutismul selectiv, însă aceste studii nu au dat detalii cu privire la procesul de intervenție. Concluzia în aceste studii a fost că simptomele de mutism erau atenuate, dar cum exact aceasta era făcută în această terapie nu este clar. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Aceasta este o componentă des necesară unui plan de tratament eficient pentru copiii cu mutism selectiv. Meyers (1984) a subliniat disfuncția din familiile copiilor cu mutism selectiv. Alte studii au citat rate mai mari de conflict marital și divorțul printre familiile copiilor cu mutism selectiv când au comparat cu grupurile de control (Viana, Beidel & Rabian, 2009). Cercetătorii din perspectiva sistemelor familiale au adus ipoteza că mutismul unui copil servește ca o funcție sigură a unei familii (Anstendig, 1998). Prin urmare, poate fi benefic pentru toți membrii familiei să participe la consiliere cu scopul de a rezolva problemele familiale care stau la baza și care ar fi putut întreține mutismul. În general, scopul intervenției familiale în relația mutismului selectiv este să identifice relațiile familiale și patternurile de comunicare care ar fi putut contribui la dezvoltarea anxietății copilului. Consilierul va ținti în consecință să ajute membrii familiei să elimine condițiile care cauzează anxietatea copilului și să mențină mutismul (Cohan et al., 2006; Camposano, Lisa, 2011).
În timp ce cercetările privesc eficacitatea consilierii familiale ca fiind insuficientă, este evident că cooperarea și participarea părinților la tratament are un impact pozitiv asupra recuperării (e.g., Kumpulainen, 2002; Mendlowitz & Monga, 2007; Sharkey et al., 2007). În fapt, Sharkey și McNicholas (2008) au considerat implicarea părinților ca și ingredientul cheie în tratamentul de succes. Acceptarea și înțelegerea tulburării este crucială și părinții nu ar trebui să pună accent pe lipsa comunicării verbale. Shipon-Blum (2007) subliniază importanța participării părintelui în timpul tratamentului: trebuie aduse laude către realizările și eforturile copilului, iar susținerea și confirmarea trebuie date pentru dificultățile și frustrările cu care se confruntă el. Programele de tratament cer des părinților să-și modifice stilurile parentale, la fel să își dezvolte abilități de coping sănătoase pentru îndemânarea stresului și fricii. Managementul anxietății este des integrat cu tratamentul, astfel încât părinții să fie echipați pentru modelarea unor abilități de coping sănătoase pentru copiii lor (Mendlowitz & Monga, 2007; Camposano, Lisa, 2011).
Consilierii pot de asemenea să încurajeze părinții să ia în considerare cantitatea de atenție care este dată comportamentului non-verbal al copilului (Beidel & Turner, 1998). Lipsa de răspunsuri verbale a unui copil poate determina o rudă sau un părinte să răspundă în mod consecvent pentru copil sau să supra-compenseze, atrăgând frecvent atenția asupra potențialului sau talentului copilului. Într-un studiu de caz al lui Sharkey et al. (2008), cercetătorii au instruit părinții să ignore mutismul copilului și să întărească comportamentul verbal răspunzând în mod constant la comportamentele acestora cu empatie, entuziasm și căldură. Schimbarea atenției la comportamentele verbale, mai degrabă decât la cele non-verbale, oferă o întărire pozitivă pentru astfel de acțiuni. (Camposano, Lisa, 2011)
1.5.4. Abordarea farmaceutică
Uneori simptomele unui copil sunt așa de debilitante încât angajarea într-un program de tratament de consiliere pare provocator. În astfel de cazuri, cercetătorii pot folosi inițial intervențiile farmacologice pentru a asista copilul în depășirea anxietății asociate cu tulburarea astfel încât alte tratamente pot apărea ulterior. Acest tip de intervenție pot include inhibitorii selectivi ai recăpătării serotoninei (SSRIs) sau inhibitori de monoaminooxidază (MAOIs) (Kearney & Vecchio, 2007). În timp ce terapia farmaceutică nu este în general recomandată ca tratament primar, folosirea medicației poate facilita des CBT sau alte intervenții (Kumpulainen, 2002). De îndată ce nivelele anxietății au fost reduse prin medicație, comunicarea verbală poate deveni mai puțin provocatoare pentru copil. Eficacitatea intervențiilor farmaceutice este poate una dintre cele mai larg dezbătute tematici relaționate cu această tulburare. Shipon-Blum (2007) consideră potrivită o combinație de tehnici comportamentale și medicație ca cea mai bună abordare de a trata mutismul selectiv, în timp ce Black & Uhde (1995) menționează că diferențele dintre tratamentul farmaceutic și grupurile netratate erau mai mult nesemnificative. Kumpulainen (2002) a raportat că intervențiile farmaceutice pot fi folositoare când tratăm copilul mut, dar avertizează de asemenea că medicația ar trebui folosită în legătură cu alte modalități de terapie numai când nu sunt de succes în mod independent. Este important de menționat că efectele de scurtă și lungă durată ale terapiei farmaceutice rămân neclare. În timp ce Kumpulainen (2002) raportează că participanții constată rar efecte dăunătoare ale medicației, Kearney & Vecchio, (2007); Camposano, Lisa, (2011) admit că nu există studii pe scală largă ale terapiei farmaceutice pentru mutismul selectiv.
Terapia farmaceutică a crescut de asemenea în folosirea tratării copiilor cu mutism selectiv, mai ales cu medicamente care s-au arătat a fi folositoare pentru tratarea fobiei sociale (Dow et al., 1995). Aceste medicații sunt anumiți inhibitori de serotonina reuptake și sunt incluse fluvoxamina și fluoxetina (Prozac). Black and Uhde (1994) au completat un studiu de 12 săptămâni cu copii cu mutism selectiv. Cei 6 copii care luau medicația activ au arătat îmbunătățiri semnificative în unele evaluări ale mutismului și anxietății, dar erau încă judecați ca fiind simptomatici la sfârșitul studiului. Aceste rezultate erau promițătoare și cu mai multe studii controlate, poate mai multe îmbunătățiri semnificative vor fi descoperite. Alți cercetători au reușit să readucă vorbirea cu ajutorul medicației (Black & Uhde, 1992; Boon, 1994; Joseph, 1999). În particular, Dummit, Klein, Tancer, Asche and Martin (1996) au raportat un studiu cu Prozac într-un grup de 21 de copii cu mutism selectiv. Deși acesta nu era controlat, rezultatele au arătat că în 9 săptămâni, 16 din 21 de copii au avut o anxietate semnificativ diminuată și creșterea vorbirii/discuțiilor în cadre publice. Deși promițător, ar trebui notat că este necesară o cercetare făcută pentru a se constata dacă medicațiile sunt folositoare pentru toți copiii cu mutism selectiv sau doar pentru acei care de asemenea au tulburarea de anxietate. Mai multă cercetare este necesară pentru a determina dacă există un grup care poate avea mutism selectiv și să nu manifeste probleme de anxietate. Psihologii trebuie să constate odată pentru totdeauna dacă mutismul selectiv este în fapt o variantă sau simptom al unei tulburări de anxietate sau dacă este un sindrom distinct de diagnostic. De asemenea, efectele secundare și efectele de lungă durată asupra copiilor folosind aceste medicații trebuie determinate. (Valerie l. Krysanski, 2003)
1.5.5. Abodările cu multiple fațete
Datorită naturii complexe a acestei tulburări, există o susținere puternică pentru programele de tratament pentru mutismul selectiv să fie cu multiple fațete, adresând anxietatea într-o varietate de contexte și implicând profesorii, colegii, părinții și alți membri ai familiei în timpul procesului de tratament. De aceea, o abordare eclectică este opțiunea cea mai comună de tratament care este folosită în prezent de către consilieri. Cercetători nenumărați au combinat cu succes intervențiile psiho-dinamice, comportamentale, cognitiv-comportamentale, farmacologice și/sau consilierea familială. Un exemplu de o abordare de tratament eclectic de succes a fost descrisă de Wright, et al., (1995) la un copil preșcolar. Acest tratament include intervențiile comportamentale, terapia de joacă, terapia familială și farmacoterapia. Jacskon, Allen, Boothe, Nava și Coates (2005) au folosit de asemenea abordarea multi-fațetă consistând din modelare, desensibilizarea sistematică, terapia de joacă, jurnalul parental și instruirea de relaxare pentru a trata cu succes un băiat cu selectiv mutism de 6 ani. În timp ce acest tip de abordare de tratament a apărut în mod consistent ca fiind eficientă în studiile de caz publicate, cele mai multe cercetări au avut nevoie să dezvăluie care componente a acestor programe sunt esențiale. (Camposano, Lisa, 2011)
O discuție despre tratamentul școlar este necesară pentru a încheia acest rezumat al opțiunilor de tratament. Un program de tratament eficient, individualizat ar putea fi folosit în școli cu cooperarea părinților, profesorilor și terapeutul. Scopurile sale ar fi să scadă anxietatea vorbirii și în același timp să încurajeze interacțiunea și comunicarea în toate contextele, dar să nu forțeze copilul să vorbească, să păstreze copilul într-o clasă normală cu colegii lui, să pună mai puțin accent pe performanța verbală (cum ar fi să nu se joace jocuri verbale), să încurajeze relațiile cu colegii și să folosească intervenții cognitiv-comportamentale, cum ar fi desensibilizarea cu relaxarea. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Un alt mod de a-l făcea pe copil să se simtă confortabil ar fi să permită comunicarea non-verbală, dar să nu o întărească. Aceasta ar putea include stabilirea unor mijloace alternative de comunicare pentru copil (cum ar fi simbolurile, gesturile și carduri/cartoane) și organizarea clasei în grupuri mici de lucru. Profesoara ar putea identifica colegii susținători pentru copil și să încurajeze activități care dezvoltă abilități sociale. Abordările comportamentale pot include încet întărirea copilului pentru abilități mai scăzute, cum ar fi șoptirea și apoi gradual creșterea cererii pentru un comportament dorit până când copilul este numai recompensat pentru vorbirea la un volum normal. Copilul ar putea să aleagă recompensarea mai devreme, cum ar fi o bomboană sau lauda. Întărirea pozitivă ar trebui de asemenea oferită copilului pentru interacțiune și comportament comunicativ. Utilizarea unui terapeut de vorbire este o altă opțiune pentru a ajuta copilul să se simtă confortabil cu abilitățile de pronunție și să învețe reguli de conversație cum ar fi întoarcerea („taking turns”). (Valerie l. Krysanski, 2003)
1.5.6. Rolul personalului școlar la tratament
Personalul școlar, în special profesorii, joacă un rol crucial în tratamentul mutismului selectiv. Deoarece simptomele acestei tulburări sunt mai evidente odată ce copilul începe școala, se întâmplă des ca profesorii să devină responsabili pentru efectuarea unei trimiteri pentru diagnosticare. Majoritatea personalului școlii nu au expertiza sau experiența de a face față cu această tulburare de unii singuri, dar este important ca profesorii să recunoască tendințele anxioase printre acești copii și să solicite ajutorul unui psiholog al școlii sau consilier cu scopul de a face trimiteri rapide. O dată ce un diagnostic adecvat este făcut, studiile (e.g., Kumpulainen, 2002; Lescano, 2008; McHolm et al., 2005) au arătat că voința profesorului și a celuilalt personal școlar de a colabora cu părinții și consilierul afectează rezultatul programului de tratament. O echipa multidisciplinară care include profesorii copilului, directorul, consilierul școlar, și/sau psihologul școlii pot colabora cu părinții și să contribuie cu observații și feedback către consilier (Lescano, 2008; McHolm et al., 2005). Vecchio & Kearney (2007) au indicat că această abordare de echipă poate fi de ajutor în tratament datorită naturii răspândite a evitării (vorbirii) copilului. Profesorii pot ajuta la întărirea tehnicilor de tratament comportamental de asemenea. De exemplu, un profesor poate oferi întărire pentru verbalizarea în școală sau participarea la o înregistrare video în care copilul va folosi practicarea formulării răspunsurilor la întrebări. Profesorul poate de asemenea să ajute la minimizarea anxietății în timp ce copilul este în școală. Shipon-Blum (2003) accentuează importanța unui profesor care are grijă de clasă și care înțelege caracteristicile comportamentale a tulburării și care să permite copilului să comunice prin mijloace nonverbale cât este necesar. Un mediu al clasei de îngrijire și confort și flexibilitatea din sala de clasă și orarul de asemenea sunt factori importanți într-un program de tratament multi-fațete (Shipon-Blum, 2003). Cercetarea generală, prin urmare, sprijină atât abordarea individuală, cât și cea sistematică care include personalul școlar pentru tratarea mutismului selectiv. (Camposano, Lisa, 2011)
În concluzie, literatura cu privire la mutismul selectiv descrie tulburarea undeva între spectrumul de anxietate și mulți autori sunt de acord că acesta poate fi un simptom sau manifestare a unei forme severe de anxietate socială în copiii tineri. Totuși, această concluzie nu a fost încă susținută de mulți indivizi din acest domeniu și va fi interesant de văzut unde va se va situa mutismul selectiv în următoare ediție DSM. În plus, informația în literatură cu privire la opțiunile de tratament sunt dezamăgitoare. Multora dintre studii le lipsesc generalizabilitatea și deci nu este posibil încă să se pretindă un tratament sau proces ca fiind cel mai eficient. Ce poate fi însă stabilit din documentare este că o evaluare exhaustivă, care privește la istoricul unor cazuri individuale, este esențială pentru o evaluare și diagnostic adecvat. Tratamentul ar trebui să se concentreze așadar pe reducerea simptomelor de anxietate și eliminarea întăririi negative pentru comportamentul mut. O abordare cu mai multe metode de tratament ar trebui implementată pentru a asigura că vor fi acoperite cât mai multe opțiuni cu putință. Tratamentele medicamentoase trebuie cercetate în continuare în termeni de generalizibilitate și efecte de lungă durată. Rolul familiei trebuie să fie examinat și ar trebui incorporat un tratament cu succes. Mutismul selectiv este o tulburare fascinantă, totuși atât de puțin se știe despre mecanismele ei. Poate că acum, cu o mai mare înțelegere a comportamentului anxietății, cercetătorii vor fi capabili să vină la concluzii mai concrete cu privire la tratament. Totuși, ca terapeut, ar fi frustrant să explice unui client care are un copil care suferă de mutism selectiv că nu există nici o metodă de tratament pe care să îl știm care să se fi demonstrat cu succes de mai multe ori decât deloc. Este dezamăgitor ca, după toată cercetarea care a fost elaborată, să nu avem încă vreun răspuns real. (Valerie l. Krysanski, 2003)
Mutismul selectiv este așadar o tulburare psihologică completă cu o origine necunoscută. Există un acord general că mutismul selectiv este caracterizat de inabilitatea copilului de a vorbi în contexte sociale în ciuda abilității de a vorbii în alte situații. Cu toate acestea, există un dezacord printre cercetători cu privire la cea mai eficientă și definită abordare de tratament. Tratamentul poate include deci o varietate de metode psihodinamice, comportamentale, cognitiv-comportamentale, farmacologice și metode de sistem familial. Pare că aceste abordări sunt rar folosite; mai degrabă, programele de tratament pentru mutism selectiv sunt de obicei multi-fațete. Cooperarea cu părinții și personalul școlii în timpul tratamentului este crucială pentru rezultate pozitive și intervenția timpurie poate minimiza efectele psihologice de lungă durată ( Kumpulainen, 2002; Shipon-Blum, 2007). Deoarece etiologia mutismului selectiv este neclară, există așadar mult dezacord printre cercetători în legătură cu abordările de tratament eficiente. În plus, cercetarea de calitate scăzută a fost dedicată să examineze eficiența abordărilor de tratament individuale și intervenții. Cum Sharkey et al. (2007) notează, în ciuda naturii foarte handicapate a acestei tulburări și impactului negativ în funcționarea atât pe termen scurt, cât și pe termen lung în copii și adolescenți, evidența pentru tratamentele eficiente este rară și predominant în forma unui raport de caz singular sau serii mici folosind o varietate de tehnici. Deși abordarea sistematică nu a fost încă dezvoltată, există nișe obiective comune printre programele variate de tratament. Un obiectiv inițial al tratamentului este să scadă anxietatea copilului și să dezvolte mecanisme sănătoase de a face față anxietăți (Shipon-Blum, 2007). Intervențiile au vizat atingerea acestui obiectiv incluzând abilități de relaxare, meditație și tehnici de respirație. Creșterea încrederii în sine și încrederea în contextele sociale este un alt obiectiv integral ale multe programe de tratament. (Camposano, Lisa, 2011)
1.6. Alte studii relevante
Scopul studiului naturalistic a lui Lang, C. et. al., (2016) a fost să examineze rezultatul de lungă durată a copiilor cu Mutism Selectiv care erau tratați cu terapia cognitiv comportamentală modulară special concepută (MCBT). Ipoteza era că ar exista îmbunătățiri semnificative de lungă durată în simptomele de MS și o semnificativă scădere în rate de comorbiditate psihiatrică incluzând SAD la acești copii. Părinții a 36 de copii care întâlneau criteriile de diagnostic ale MS care primeau tratamentul MCBT, erau invitați la o evaluare follow-up. Părinții erau intervievați folosind scale structurate și chestionare completate cu privire la copil, incluzând Chestionarul Mutismului Selectiv (Selectiv Mutism Questionnaire – SMQ). 24 de subiecți au fost identificați și evaluați. În urma rezultatelor, a existat o îmbunătățire robustă de la începutul tratamentului până la evaluarea follow-up la MS, tulburarea anxietății sociale și simptome specifice de fobie. Rata de recuperare din MS a fost de 84.2 %. În concluzie, MCBT-ul care se concentrează pe MS este fezabil la copii și posibil efectiv în inducerea reducerii pe termen lung a MS și simptome comorbide de anxietate. Au existat date empirice limitate cu privire la rezultatele tratamentului de mutism selectiv și specific în terapia cognitiv-comportamentală, cu majoritatea studiilor fiind cazuri raportate fără control de 1 la 2 cazuri fiecare. Există de asemenea date limitate în rezultatele de lungă durată a copiilor cu mutism selectiv după tratament. Ce este nou însă e că tratamentul modular cognitiv comportamental este fezabil și un tratament posibil eficient pentru MS. Intervenția la o vârstă mai tânără este mai eficientă comparând cu o vârstă mai mare. Tratamentul pentru MS scade de asemenea rata de comorbidități psihiatrice, incluzând tulburarea de anxietate de separare și fobie specifică. (Lang, C., & Nir, Z., et al., 2016)
Există însă date limitate cu privire la procesul de lungă durată al MS. Rezultatele studiilor privind copiii referiți clinic indică că un număr substanțial va experimenta un curs cronic de mutism în timp ce alții vor continua să experimenteze disconfort marcant în situațiile de vorbire (Remschmidt H et al., 2001). Rezultatele dintr-un studiu sugerează că deși unele îmbunătățiri pot apărea în mod spontan, majoritatea rămân simptomatice (Bergman RL et al, 2002). Astfel, pare că fără intervenție, cei mai mulți copii au șanse să sufere cronic și tind să arate deteriorări severe în domeniile academice, sociale, familiale și funcționarea personală (Bögels SM et al., 2010). În ciuda naturii cronice a MS și datele empirice că intervenția timpurie poate fi eficientă (Schwartz RH et al., 2006), tratamentul este de obicei urmărit ani după ce deteriorarea și impactul negativ asupra dezvoltării sociale și academice a apărut (Chorpita B.F., 2007, Remschmidt H et al., 2001 apud Lang, C., & Nir, Z., et al., 2016)
Până în anii recenți, au existat date empirice limitate asupra rezultatelor tratamentului MS și specific în terapia cognitiv comportamentală (Viana AG et al., 2009), cu majoritatea studiilor fiind rapoarte de cazuri fără control de câte unul până la două cazuri fiecare (Cohan SL et al., 2006) și alte două studii vechi restrospective care au asociat rezultatul intervențiilor psihosociale în MS fără să folosească măsuri standardizate privind rezultatele (Krohn DD et al., 1992; Sluckin A et al., 1991). Un document „discuție” a fost adaptat dintr-o fișă de informații scrisă de Dr. Elisa Shipon-Blum și colegii la Centrul de tratament și cercetare a anxietății de mutism selectiv (Smart Center) Jenkintown, PA, USA. În ciuda unei conștientizări crescute, tulburarea copilăriei de selectiv mutism este sub-cercetată și în mod comun greșit diagnosticată. Deși referințe timpurii au avut loc cu 125 de ani in urma, foarte puțin a fost scris despre mutismul selectiv (Steinhausen, Wachter, Labock & Metzke, 2006). Această tulburare rămâne relativ obscură pana în 2006 când Newsday au publicat un articol intitulat “Behind a wall of silence” (În spatele unui zid de tăcere) care a descris lupta/neputința unei fetiței de 8 ani de a vorbi la școală. Mutismul selectiv a apărut la știri din nou în următorul an când a fost descoperit Seung-Hui Cho, trăgătorul din masacrul Virginia Tech, ca fiind diagnosticat cu mutism selectiv ca și adolescent (Kearney & Vecchio, 2007). În ciuda mediatizării și creșterea conștientizării publice, puțină cercetare este dedicată examinării acestei condiții unice.
Mutismul selectiv a câștigat o atenție națională și globală considerabilă, în particular datorită câtorva reviste și articole profesionale publicate despre această tulburare. Ca și rezultat, conștientizarea este în creștere în timp ce cercetarea de calitate asupra acestei tulburări serioase este rară. Evidența pentru un tratament eficient a fost prezentată în mod predominant în forma unor studii de caz singulare, folosind o varietate de tehnici. În cadrul acestor studii, durata tratamentului și timpul de follow-up este scurtă și ratele de vârstă sunt înguste, adresându-se de obicei numai nevoilor copiilor mai tineri ai școlilor elementare (Cohen et al., 2006). Cu scopul de a înțelege mai bine mutismul selectiv și abordările de tratament care minimizează cel mai bine simptomele, este imperativ ca studiile de scală largă să fie conduse cu o atenție asupra eficienței unor tehnici izolate. Beare, Torgeson & Creviston (2008) au descris intervențiile folosite pentru a crește comportamentul verbal al unui băiat de 12 ani cu mutism selectiv. Aceste cercetări au utilizat în mod exclusiv întărirea pozitivă pentru a crește verbalizarea cu succes în diferite contexte. Acesta este singurul studiu de caz în care intervenția singulară a fost izolată și eficiențele sale examinate. Este important de notat faptul că aceste studii de caz au limitări, implicând un număr limitat de participanți și lipsesc des grupurile de control. În ciuda acestor limitații, acest studiu a oferă o rampă de lansare pentru cercetări viitoare pe intervenții izolate și va precipita să sperăm, o scală largă de cercetări devotate să examineze intervențiile de tratament eficiente ale mutismului selectiv. (Camposano, Lisa, 2011)
În plus, cercetarea ar trebui să fie devotată specific pentru a examina impactul pe care mutismul selectiv îl are în dezvoltarea socială pe termen lung. Este logic de așteptat unele nivele de neadaptare socială în ceea ce privește dezvoltarea relațiilor sociale cu colegii cu care copiii cu mutism selectiv au interacțiuni sociale limitate. Aceasta este susținută de cercetarea care a legat tulburările de anxietate, în special fobiile sociale, cu evitarea socială și alte dificultăți care sunt legate de sociabilitate (Beidel, Morris & Turner, 2004). Cu toate aceste, studiile de caz (e.g., Cunningham et al. 2004; Kumpulainen, 1998; Pelligrini, Bartini & Brooks, 1999) presupun că copiii cu mutism selectiv nu sunt agresați sau victimizați mai mult decât copiii care nu au mutism selectiv. Mai multe cercetări sunt necesare în acest domeniu pentru a determina extinderea neadaptării sociale printre copii cu mutism selectiv. În plus, cercetarea ar trebui devotată investigării efectelor pe termen lung a acestei tulburări după ce mutismul este depășit. De exemplu, explorarea abilității de a forma relații în timpul adolescenței și anii de adult, poate ajuta clarificarea impactului mutismului în dezvoltarea socială pe termen lung. (Camposano, Lisa, 2011)
În timp ce o cantitate crescândă a literaturii pe tematica mutismului selectiv este publicată în timpul ultimilor 15 ani, studii implicând personalul școlar sunt în mod virtual ca neexistente. Copii cu mutism selectiv petrec câteva ore pe zi cu profesioniști școlari care sunt des implicați în intervențiile de tratament. Mai important, școala este în mod frecvent contextul în care acești copii au cel mai mare nivel de anxietate și mutism. Cercetările au arătat că implicarea profesorilor în tratament este vitală pentru rezultate pozitive (e.g., Kumpulainen, 2002; Lescano, 2008), dar rolul lor în procesul de tratament este rar descris în cercetări. Există o nevoie urgentă pentru a examina cu grijă comportamentele și interacțiunile acestor copii în clasă în timpul tratamentului, la fel și intervențiile efectuate de către profesori. Aceste informații ar fi vitale pentru a determina eficiența generală programelor de tratament, în special în cadrul contextului școalar. (Camposano, Lisa, 2011)
1.7. Rezumat și comentarii
Lipsa calității cercetărilor și conștientizarea generală a mutismului selectiv au pus bariere serioase în ajutarea copiilor care suferă de această tulburare. Prea des, acești copii sunt diagnosticați greșit sau etichetați ca fiind „doar timizi”. Autorii au explicat că mutismul selectiv a fost în mare măsură neobservat de cei mai mulți fizicieni care nu sunt familiari cu semnele cheie și simptomele. Pediatrii au presupus că pacientul cu mutism selectiv manifestă o timiditate excesivă și asigură părinții că este ceva ce copilul va depăși. În cadrul unui grup de participanți la un studiu, un diagnostic adecvat nu a apărut până ce după aproape un an când părinții au exprimat îngrijorare la un medic (Schwartz et al, 2006). În cadrul contextelor școlare există etichetări ca autist, întârziere în limbaj, sfidător sau dizabilități de învățare cum ar fi copii cu intervenții nepotrivite sau ineficiente. În multe circumstanțe, părinții au așteptat pur și simplu ca copilul să depășească tulburarea, fără să realizeze că absența unui tratament adecvat îi pot conduce la probleme psihologice pe viață (Shipon-Blum, 2007; Camposano, Lisa, 2011)
Consilierii care tratează copiii cu mutism selectiv ar trebui să prioritizeze obiective în timpul tratamentului. Mai puțin accent ar trebui plasat pe absența comunicării verbale, în special în timpul stadiului inițial de consiliere. Un obiectiv imediat este să se construiască un raport și o relație de consiliere de încredere cu copilul. O dată ce acest raport este realizat, reducerea anxietății este o componentă vitală a oricărui plan de tratament pentru mutismul selectiv. Strategiile comportamentale, cum ar fi desensibilizarea sistematică și stimulus fading, care sunt implementate înainte de stabilirea unor abilități de a face față sănătoase, va duce la o probabilitate de creștere a anxietății copilului și la întârzierea unui tratament ulterior. În plus, este important ca terapeutul și părinții să lucreze împreună pentru a crește încrederea de sine a copilului și încrederea, în special în contextele sociale. Odată ce nivelul de anxietate este scăzut și încrederea unui copil este realizată, intervențiile de comunicare verbale vor urma cel mai probabil. În plus, este vital ca consilierii să proiecteze programe de terapie multifactorială atunci când tratează copiii cu mutism selectiv. Datorită naturii complexe a acestei tulburări, tratamentul eclectic adresează o varietate de simptome și efecte psihologice cauzate de mutismul selectiv. O echipa multidisciplinară ar trebui stabilită pentru a asista copilul la tratament. Așa cum a fost discutat anterior, personalul școlii joacă un rol important în această echipă de tratament, devreme ce mutismul copilului este probabil să fie cel mai evident la școală. Acești profesioniști pot ajuta consilierul să ofere o monitorizare regulată a progresului și implementarea intervențiilor comportamental. (Camposano, Lisa, 2011)
În cele din urmă, este important ca un consilier să ia în considerare cantitatea de timp și răbdare care este necesară implementării unui program pentru mutism selectiv. O evaluare detaliată și minuțioasă este în primul rând recomandată pentru a determina factorii care afectează mutismul copilului. Jackson et al. (2005) a recunoscut o analiză în detaliu a unui client și mediul său ca precursor pentru tratament. După stadiile inițiale de tratament și evaluare, este de așteptat ca consilierul să petreacă un timp considerabil să lucreze în afara biroului (Vecchio & Kearney, 2007). Consilierul poate conduce observații la școala copilului, să se întâlnească cu profesorii copilului și consilierul școlii, să interacționeze cu copilul în contexte sociale variate cu scopul de a monitoriza în mod eficient și să ajusteze obiectivele de tratament și să implementeze intervenții adecvate. Dacă consilierul nu este doritor sau nu poate să dedice acest nivel de timp și dedicare, o trimitere la un alt consilier profesional cu cunoștințe legate de această tulburare ar trebui găsit pentru client. Pe lângă recomandările referitoare la cercetare și profesia consilierii, este important ca educația consilierului să ofere instruire pentru tratarea acestei tulburări. Este imperativ ca terapeutul, în special consilierii școlari sau consilierii care lucrează cu copiii, să fie instruiți în identificarea semnelor și simptomelor mutismului selectiv. Instruirea ar trebui să sublinieze că mutismul selectiv este tratat ca o tulburare de anxietate și că diferența dintre această tulburare și timiditate, autism sau tulburările de vorbire/limbaj ar trebuie accentuate. În plus, instrucția în instrumentele de evaluare non-verbale ar trebui oferite, pentru că acesta este un aspect continuu al tratamentului. În final, consilierii ar trebui înstruiți să lucreze în mod cooperativ cu personalul școlar și părinții, când tratează copiii cu tulburări de anxietate, incluzând mutismul selectiv, deoarece personalul școlar empatetic și informat sunt activi pentru programele de tratament de succes. (Camposano, Lisa, 2011)
Capitolul II – Metodologie
În următoarele pagini voi descrie din punct de vedere metodologic procesul terapeutic individual desfășurat împreună cu R.T., dar și familial, împreună cu părinții acestuia. Voi include descrierea metodei de intervenție, obiectivele terapeutice, ipotezele, descrierea clientului și descrierea procesului pe ședințele avute cu R.T. și părinții lui. Fiind prima mea experiență de practică terapeutică, poate nu am fost atât de iscusită în trasarea unui plan terapeutic, însă știu că efectele vindecătoare pe plan psihologic nu țin neapărat de metodă, ci de prezența și manifestarea relației terapeutice, acestea împreună cu traseul metodologic le voi reda în următoarele pagini.
2.1. Descrierea clientului.
R. nu a mai luat contact cu evaluatorul în alte contexte, decât cel școlar, în cadrul orelor de la after-school. Locuiește cu mama biologică, tatăl vitreg și bunicii materni. Copilul nu socializează cu cei din clasă, dacă nu știe ceva, preferă să nu întrebe pe nimeni și nu se ridică din bancă, doar la nevoie. Îi place să se joace la calculator și nu are prieteni, decât 2 verișoare mai apropriate cu care se vede, dar mai rar. Copilul este adus și luat cu mașina de către mamă și tată de la școală. Merge la cabinet împreună cu terapeutul și este luat de către ambii părinți acasă. Acesta a fost diagnosticat cu tulburarea de mutism selectiv de către un alt psiholog la începutul școlii primare, urmărind o serie de ședințe terapeutice.
2.2. Motivația pentru evaluare
Motivațiile evaluării sunt date de dorința părinților de a se lucra cu copilul, pentru că acesta prezintă o performanță scăzută școlară și sunt nemulțumiți de lipsa de motivație și ambiție a copilului de a învăța și a lua note de trecere, precum și a faptului că sunt nevoiți să negocieze cu profesorii în ceea ce îl privește notele. Psihologul școlar este de asemenea cel care a sugerat ca R.T. să aibe un însoțitor la after, care să îl ajute la teme, dar și care să îl ajute în relaționarea cu colegii.
2.3. Descrierea metodei de cercetare și a instrumentelor
Metodologia de cercetare-evaluare care a însoțit derularea acestor întâlniri a fost în principal de tip calitativ – explorator, dar si instrumental. Metodele de cercetare au inclus: interviul, observația, teste de evaluare și situaționale, analiza produselor creative și a semnificațiilor aferente și feedback-ul primit de la client, metode de evaluare psihologica si de analiza a dinamicii familiale (Vladislav, E. O., 2015).
Pentru identificarea și evaluarea severității tulburării copilului, dar și a relațiilor familiale, am folosit următoarele instrumente la începutul procesului terapeutic și spre sfârșitul acestuia pentru a evalua evoluția și efectele ședințelor terapeutice:
1. Interviul cu mama (Modelul intern de lucru al copilului – Charles H. Zeanah, Diane Benoit, Marianne Barton).
2. Interviul cu părinții.
3. Chestionar adresat părinților pentru evaluarea comportamentului copiilor – CBCL (completat de către ambii părinți).
4. Psihodiagnostic experențial: Desenul metaforic al problemei.
5. Testul M-PACI pentru identificarea corectă a problemelor psihologice ale copiilor cu vârsta de 9-12 ani.
6. Testul de apercepție tematică pentru adulți (T.A.T.)
7. Testul fabulelor Duss – completare de povești.
2.4. Rezultatele testelor
Obiectivele evaluării au fost deci să evalueze dinamica relațiilor dintre R.T. și părinții acestuia, precum și starea psihologică și clinică a lui R.T., a imaginii de sine și a dezvoltării psiho-emoționale.
Rezultatele evaluării înainte de desfășurarea procesului terapeutic arată că R.T. are o stimă de sine foarte scăzută, neîncredere în forțele proprii, hipersensibilitate, timiditate, inhibiție, încăpățânare, irascibilitate, cu teamă de eșec.
Rezultatele evaluării spre finalul procesului terapeutic arată că R.T. a reușit să câștige o oarecare autonomie și încredere în sine, are o dispoziție bună, veselă, face glume și este mai prezent afectiv și conștient de sine. Se arată mai încrezător în forțele proprii și în relație cu ceilalți, este mai realist și se prezintă ca fiind o persoană „cool”. Este conștient de efectele atât ale perioadei din primii ani școlari, clasele 1-3, în care spune că profesoara îl pedepsea pentru orice lucru neînsemnat, ceea ce l-a afectat destul de mult, dar și de efectele benefice ale psihoterapiei.
În continuare, vor fi prezentate rezultatele testelor psihologice aplicate, pentru a se poate face o mai bună imagine de ansamblu a stării incipiente a procesului terapeutic.
Rezultatul modelului intern de lucru al copilului
Înainte de primul interviu cu copilul, are loc o întâlnire între terapeut, psihologul școlar și mama, în care se stabilește o primă întâlnire între mamă și terapeut, pentru a fi intervievată. Din interviul cu mama, am aflat mai multe informații relevante. R. vorbește acasă neîntrebat și spune dacă are nevoie de ceva. Mama își dorește de la copil „să ajungă vreodată să înțeleagă ce este școala și să fie mai motivat, mai ambițios”. Legat de sarcină, aceasta a fost planificată și dorită, își dorea băiat. A mai avut o sarcină eșuată după 2 luni și a mai durat ceva până a rămas din nou însărcinată. Mama a mers la serviciu până la 7 luni de când a aflat că e însărcinată, s-a simțit „bine” din punct de vedere fizic și emoțional, „sarcina a fost ok” cu excepția unor mici dureri care au apărut de la 5 luni.
Nașterea a fost planificată prin cezariană, pentru că mamei îi era frică să nască, dar copilul a venit pelvian, și fost necesară cezariana oricum. Nu a existat un travaliu: „el stătea cuminte în burtă”, și a cerut să fie adormită în timpul cezarienii. Nu a reușit să îl alăpteze la sân, pentru că o durea și nu prea avea lapte. Copilul a avut colici până la 5 luni și la naștere a avut displazie congenitală de șold. A început să meargă după 2 ani, pentru că a avut 6 luni piciorul în ghips și după ce l-a dat jos plângea. A început să vorbească târziu, cam pe la 3 ani. De la grădiniță a început să observe că ceva se întâmplă cu R. pentru că primea nemulțumiri din partea profesorilor, nu vorbea, „de mic era selectiv, nu plăcea pe oricine” și au început să meargă la psihologi. Perioada de „despărțire” a fost „ok” din spusele mamei, plângea, dar i-a trecut repede.
Despre personalitatea lui, mama spune că este diferită de a celorlalți („are personalitatea lui, dar nu cum au alți copii, mai puternică”). Îl descrie ca fiind mut, timid, „E mut că e timid, sunt la pachet. Se vede că e timid. Nu se implică în nimic. E selectiv în continuare, nu vorbește cu oricine.” Susține însă că s-a mai schimbat, că nu mai e așa grav ca înainte. Când este cu ea, nu răspunde pentru că știe că e ea acolo și nu se simte responsabil să zică ceva. („Păi când sunt eu de față, probabil știe că are un refugiu și nu răspunde el, răspund eu pentru el.”). De asemenea, spune că este „îndărătnic”, nu îi place să se implice, nu este curios, e „rușinos, nu prea ambițios, renunță repede”. Îl compară cu fostul soț și cu fratele ei, de când erau ei mici. ”Cu mine nu seamănă în nici un caz”, dar în același timp spune că nu îi amintește de fostul soț. Apoi spune că și ea când era mai mică era rușinoasă și nu prea îndrăzneață. („ ..probabil că uite, la chestia asta se aseamănă și cu mine. Și acum ca om mare, dacă mă pui să fac nu știu ce, prefer să împing pe altul .. nu mai că la el e mai accentuată timiditatea asta.”)
Legat de ce îi place mai mult, mama declară că îi place că are bunul simț, iar ce o deranjează cel mai mult este „ignoranța și nepăsarea” lui. Însă aceasta mărturisește că a fost vina ei, că l-a cocoloșit prea mult și că nu l-a lăsat să se dezvolte, prin faptul că se enerva pe el, „băgându-l în stări depresive”. La întrebarea: „Ce vă vine să faceți când copilul se poartă așa?”, mărturisește că uneori îi vine să îl bată, să plece de acasă sau să înceapă să plângă. („Ori probabil că încep să plâng, mi s-a mai întâmplat de câteva ori, și repet, așa mi se părea mie, că îl durea drept undeva. Dar poate nu.. că e genul de copil care nici nu îți arată. Nu se exteriorizează el. Și m-am calmat, asta e, n-am ce să fac.”). Spune despre copilul ei că este sadic, pentru că repetă aceleași comportamente, chiar dacă știe că o deranjează. Speră totuși că se va maturiza cu timpul și se va schimba.
Relația dintre cei doi e descrisă de mamă ca fiind una „bună, de prietenie – stăm și ne povestim, ne drăgălim, de iubire, respect, („Eu am cam dat-o în bară, vis a vis de respect, dar încerc să lucrez la mine cu treaba asta, să nu îl mai jignesc. Îl jigneam, la lecții îl jigneam, și până totuși, de puțin de vreo 2 luni m-am luminat și mi-am dat seama că greșeam. Îi scădeam și stima de sine și nnu rezolvam nimica.”). Spune că și-ar dori să fie mai deschis cu ea. Vis a vis de felul în care a fost influențată relația dintre ei doi, spune că a fost influențată „nasol” atunci când ea greșea față de el, când îl jignea, îl bătea sau urla. Constată însă, că de când a început să se schimbe ea, au avut loc schimbări la personalitatea copilului, având mai multă încredere în el. („A fost o chestie nouă pentru amândoi, și acum nu, eu zic că, mă iubește, adică o schimbare s-a făcut… la joacă niciodată n-am fost genul de părinte care să stea să se joace cu copilul, mă plictiseam, nu știam cum.”).
Sunt aduse în discuție și problemele băiatului cu durerile de cap, având stări de panică, cu amețeală și bătăi de inimă. („Și atunci, am avut o perioadă când mai tot timpul era de ajunsesem să mă panichez și eu.. Dar îl ia cu amețeală, îi bate inima tare.. Încerc să nu arăt că sunt panicată, încerc să îl scot din starea aia. Înainte îl mai scoteam în oraș, trebuie să îl scoți și să îi distragi atenția cu ceva, că altfel el singur nu poate să iasă din stare.”) Legat de piedici în calea dezvoltării copilului, mama presupune că nu a dat de „persoane competente, care să îl ajute să depășească și să treacă mai departe în viață, să depășească blocajele pe care le avea.” Se constată o dorință de schimbare din partea ei: „Aș schimba multe, în primul rând, m-aș implica eu mai mult, de când e mic, că nu am avut implicarea pe care trebuia să o am, ca părinte. Mă refer și pe plan școlar și peste tot.”
În funcție de scalele manualului de interpretare a modelului intern de lucru, folosite pentru a identifica caracteristicile calitative ale reprezentărilor pe care le are despre copil, modelul intern de lucru a fost interpretat astfel: În ceea ce privește bogăția detaliilor/percepțiilor, informațiile primite sunt limitate, în sensul că detaliile despre copil sunt câteva, relativ ne-elaborate sau par calitativ stereotipe. Mama pare să îl cunoască cât de cât pe copil, deși nu pare a fi observat sau a se fi gândit la caracteristicile copilului ca și individ. Astfel, adjectivele și poveștile despre copil sunt limitate. Mama este de asemenea, extrem de concentrată pe câteva domenii înguste ale personalității și comportamentului copilului din punct de vedere negativ, mai mult decât pozitiv. Aceasta oferă detalii voluminoase, dar care nu spun în fapt mai nimic despre relația dinte ea și copil. Pentru scala care abordează deschiderea către schimbare, s-a observat un oarecare dezechilibru, unde posibilitățile către schimbare nu sunt complet închise, dar descrierile despre copil rămân în continuare stereotipe și/sau rigide și par să fie impermeabile la noi informații. Intensitatea implicării este una moderată, unde mama transmite o cantitate moderată a implicării cu copilul pe ansamblu, fiind clar implicat afectiv cu copilul, deși la un nivel neobișnuit sau frapant.
De asemenea, există o coerență medie reieșită pe parcursul interviului. Declarațiile despre copil și relația mamei cu copilul sunt în mod rezonabil clare, deși pot apărea câteva lipsuri notabile despre probleme specifice. Sensibilitatea îngrijirii lipsește în mare parte, deși apar câteva exemple de recunoaștere și răspuns la nevoile și emoțiile copilului. Totuși, fie există exemple notabile ale insensibilității, fie sensibilitatea îngrijirii lipsește, în general. Se resimte o vinovăție în spusele mamei, fiind conștientă în ultima vreme de faptul că felul în care s-a comportat cu copilul, l-a afectat pe acesta. Mama demonstrează un grad scăzut spre mediu de acceptare a copilului. Apare o oarecare ambivalență, uneori putând să îl accepte pe copil, iar alteori se arată supărată sau neimplicată emoțional față de copil și de nevoia acestuia de a se simți dorit. Există o ambivalență reținută și echilibrată și un sentiment general de acceptare, dar accentuat de o nevoie puternică, însă nu copleșitoare, ca minorul să fie într-un anumit fel și se preocupă ca acesta poate să fie cam răsfățat, având așteptarea nerecunoscută de a fi răsplătită pentru efortul pe care îl face pentru ca să îi fie bine copilului.
În concluzie, în urma analizei interviului, rolul maternal poate fi încadrat în stilul dezangajat, cu deosebire secătuit. Acest lucru este evidențiat printr-o lipsă semnificativă de implicare psihologică din partea mamei față de copil și față de relația cu acesta. Aceasta este secătuită emoțional în asemenea măsură încât pare indiferentă față copil, dând dovadă, pe alocuri, de aversiune față de acesta. Aceasta are de asemenea puține de spus cu privire la copil și majoritatea lucrurilor spuse sunt stereotipuri neconvingătoare, astfel că pare în realitate, să nu îl cunoască pe copil ca și individ. Mama are deci o implicare limitată cu copilul, emoțiile negative ale acesteia față de el nu sunt conștientizate în mod direct, iar emoțiile negative ale copilului sunt minimizate sau negate, deși evidența lor reiese indirect.
b) Rezultatul interviului cu părinții și testele CBCL
După prima întâlnire cu mama, în care este aplicat Modelul intern de lucru al copilului, are loc o întâlnire cu mama și tatăl vitreg al copilului, unde sunt menționate limitele confidențialității, este discutată procedura de lucru și li se menționează părinților că vor primi la final raportul de evaluare. În cadrul acestei ședințe, am primit consimțământul părinților de a folosi cazul lui R.T. pentru lucrarea de disertație. De asemenea, aceștia au primit întrebări în cadrul unui interviu de culegere a unor informații relevante despre familia lor. La final am aplicat testul CBCL, unde nu s-a manifestat/evidențiat nici un simptom la nivel (sub)clinic. Rezultatele au avut scoruri puțin mai mari la scalele de Probleme afective si Probleme de ADHD, la ambii părinți, diferența fiind evidentă la scalele 2 (probleme de anxietate) si 3 (acuze somatice), în ambele cazuri, scorurile fiind mai mari la mamă. Părinții au fost în general în concordanță în ceea ce privește răspunsurile la acest test.
c) Rezultatele testului M-Paci
În final, are loc o primă întâlnire de evaluare cu copilul, care acceptă să ia parte la evaluare. În cadrul acesteia, a fost aplicat Testul M-Paci. Preadolescentul a înțeles itemii și a urmat cu succes instrucțiunile testului, s-a focalizat asupra sarcinii, a răspuns intenționat și nu la întâmplare. Nu s-a observat, din punct de vedere științific, existența unor rezultate sub-clinice. S-au observat scoruri ridicate la scalele 5, 4, C, 3, 1. Acestea au indicat următoarele caracteristici:
· Inhibat: probleme de socializare și fobie socială, își dorește aproprierea de ceilalți, dar a învățat din respingeri repetate că este mai bine să păstreze distanța pentru a se proteja de a mai fi răniți din nou. Nu are încredere în ceilalți, nu are prieteni, prezintă o stimă scăzută de sine și resurse limitate de coping, acest lucru făcându-l vulnerabil la anxietate, depresie și tensiune.
· Supus: timid, tăcut și cooperant în interacțiunile pe care le.. . Prezintă o puternică nevoie de dependență și caută atașamente apropriate. Caută în adulții semnificativi sprijin și securitate, iar deseori manifestă teamă de separare și comportamente “de agățare”. Încrederea în sine este scăzută și își subestimează și minimalizează reușitele.
· De asemenea, prezintă tendințe obsesiv-compulsive, însă este serios, responsabil si organizat. Este preocupat în legătură cu ce gândesc ceilalți despre el. Manifestă neîncredere în propria persoană. Își controlează bine emoțiile, acest lucru producându-i însă tensiune. Prezintă o centrare pe sine și încredere doar în unele abilități, considerându-se în același timp special.
d) Rezultatele testului T.A.T.
A mai fost aplicat testul de apercepție tematică TAT, unde s-a observat existența unui blocaj general de comunicare în ceea ce privește compunerea unor povești pornind de la imaginile din cadrul testului. S-a constatat o nesiguranță și imposibilitate în adaptarea imaginii la o poveste imaginară încă de la prima povestire. R.T. avea nevoie de imbold, neluând inițiativa în a povesti, doar răspunzând la unele dintre întrebări ajutătoare.
Analiza formală
A înțeles instructajul, însă a existat un grad scăzut de cooperare la probă, percepând cu greu imaginile din planșă, existând dificultăți în construirea poveștilor, lipsite de detalii. Tonul a fost unul scăzut în cea mai mare parte, neredactând o poveste coerentă, doar a spus ce observă în imagini, însă cu un limbaj sărac. Se observă o lipsă de observație a detaliilor și a imaginației, cel puțin din ceea ce comunică. Povestirile sunt adecvate realității, dar sărace în conținut.
Analiza de conținut a poveștilor
În prima imagine vede un băiat care se uită la vioară, băiatul fiind obiectul identificării. Se observă trebuințe de realizare, sentimente de descurajare, neputință, neîncredere și tristețe, pentru că eroul nu se pricepe să cânte. Nu sunt notate presiuni externe. Finalul este dat de faptul că reușește să cânte, eroul depășind cu succes problematica insuccesului. În povestea a doua, eroul este dat de o femeie, subiectul identificându-se cu un personaj de sex opus. Aceasta este prezentată ca fiind acasă, este supărată și își dorește să nu mai fie supărată. Sunt observate sentimente de anxietate, tristețe nefiind menționat motivul sau influența stării negative resimțite de către erou. Finalul este dat de faptul că eroul nu mai este supărat, însă nu menționează felul în care reușește să treacă peste această stare. În următoare poveste, nu reușește să identifice ce se află în imagine. Se constată debutul manifestării unei rezistențe din partea subiectului, printr-o copleșire resimțită în urma unei imagini care transmite o stare negativă, respingând în consecință această imagine. Povestea creată în planșa a patra este despre o femeie care merge în bucătărie ca să verifice dacă e cineva acolo, și când descoperă că nu e nimeni, se duce în dormitor și rămâne acolo. Atitudinea subiectului față de eroul poveștii, ca personaj de sex opus, este incertă și neutră. Se poate constata nevoia de curiozitate. În planșa cinci, subiectul observă oameni care vorbesc „chestii”, apoi mărturisește că nu se pricepe la povești. Prin faptul că această imagine, precum și planșa următoare pot trezi sentimente față de proprii părinți, subiectul renunță în a mai coopera la probă. În planșa a opta, subiectul povestește despre mai mulți oameni care omoară o femeie, pentru că sunt răi, dar se simt bine pentru că fac asta, după care pleacă și o lasă pe femeie moartă. Este suscitată astfel tema agresivității și culpabilității în relația cu tatăl. În următoarea planșă se află niște oameni, despre care subiectul nu știe să spună ce fac sau ce se întâmplă cu ei, doar că se simt groaznic. În planșa unsprezece, subiectul nu poate identifica ce se află. Povestea următoare (planșa 14), este despre un copil abandonat care stă și așteaptă să îl ia cineva și care se gândește că nu îl ia nimeni și e trist, ceea ce poate exprima faptul că subiectul nu se simte bine în singurătate, poate transmite anxietate și nevoia de afiliere. Finalul este dat de adoptarea copilului, care se simte bucuros. Subiectul dă dovadă de resurse interne și găsește o soluție pentru a rezolva problema abandonului. În planșa patrusprezece este un om care iese pe fereastră și este supărat. Subiectul se identifică cu un erou de același sex, proiectând sentimente de tristețe și anxietate. În ultima planșă (19), subiectul îi dă conotația de pictură în care se află detalii legate de pământ, o casă cu ferestre cu poze și horn înconjurată de nori și o umbră care „atacă” și „întoarce” casa. Se remarcă nevoia de securitate și lipsa resurselor în a face față frustrărilor mediului, deoarece casa nu supraviețuiește în final.
Concluzii și observații: În urma interpretării poveștilor, se poate face o descriere a personalității subiectului prin temele frecvente reieșite din relatări (tema conflictului interior, a singurătății, anxietății, culpabilității, în relație cu figura maternă și paternă), împreună cu sentimentele de tristețe și supărare, neîncredere în sine, descurajare. Acestea relevă trebuințe de afiliere, afirmare, realizare, securitate, atât prin deznodămintele în care subiectul face referire la resursele sale interioare prin rezolvarea conflictelor, dar și prin cele în care nu reușește să facă față cu succes situațiilor prezentate.
e) Rezultatul testului fabulele Duss.
A fost aplicat Testul Fabulele Duss, în timpul căruia a reușit cu succes să continue/ să își imagineze finalul poveștilor, a manifestat buna dispoziție și mecanisme de rezolvare a problemelor/coping în situațiile dificile prezentate în poveștile proiective și în urmă căruia s-au constatat mai multe aspecte. Rezultatele au relevat următoarele informații importante: Dă dovadă de independență față de părinți, puiul reușind să se adăpostească în copac. Nu arată semne de gelozie, dimpotrivă, empatizează cu părinții. Se observă că nu există nici un fel de complex, atunci când se identigică cu mielușelul, pe care îl privește ca fiind matur și independent de nevoia de hrană din partea mamei. Nu sunt identificate perspective nesănătoase asupra conceptului de moarte, prezentând-o ca ceva natural și normal, care apare în general la bătrânețe, tristețea și supărarea fiind reacții naturale.
Se identifică cu un copil care crește și conștientizează că monștrii din întuneric de care îi era frică când era mic, nu există. Prin imaginea unui elefant uzat de trecerea timpului și aruncat la gunoi, se poate identifica nevoia de maturizare și independență. Își imaginează un telefon vechi pe care îl confecționează și păstrează ca amintire, dar care este dispus să i-l dea mamei ca și un dar creat din partea lui. Și-l imaginează pe tată ca aflând de la cineva care l-a sunat, o veste rea care îl șochează, dar care apoi se resemnează și îi trece, neapărând semne de gelozie. Prin identificarea cu copilul din poveste, R.T. arată teama și dorința de a nu o dezamăgi pe mamă. Se identifică cu copilul care visează că se duce la școală într-o zi în care nu se aștepta în mod normal să o facă, ceea ce denotă și confirmă teama de școală, privind-o ca ceva banal, care nu îl atrage.
Capitolul III – Planificarea și descrierea ședințelor
3.1. Istoricul cazului
În urma observației directe și indirecte, a interviului formal și informal, au fost acumulate suficiente informații pentru a trasa un istoric atât al tulburării copilului, cât și a relației dintre acesta și părinții lui. R.T. a fost evaluat în anul 2013 din punct de vedere psihologic și al dezvoltării sale globale, și a fost stabilit diagnosticul de către medicul psihiatru, cât și de psiholog. Această tulburarea se caracterizează prin refuzul copilului de a vorbi cu alte persoane din afara familiei nucleare. Copiii cu mutism selectiv, deși nu comunică, înțeleg scrierea și manifestă perturbări intelectuale. IQ-ul lui R.T. este sub limita normalității. Această tulburare apare la copiii hipersensibili, anxioși, timizi și este însoțită de tulburări comportamentale în care încăpățânarea, timiditatea, irascibilitatea ocupă un rol important.
R.T. este furios, interiorizat, cu complexe de inferioritate. Mutismul selectiv s-a declanșat la debutul școlarității și a evoluat treptat culminând cu două atacuri de panică la sfârșitul anului școlar 2012-2013. În general, muțenia poate dura de la câteva zile la câțiva ani de zile. În momentul de față, R.T. se află încă sub supraveghere psihoterapeutică, iar mutismul selectiv a fost parțial rezolvat, prezentând uneori stări anxioase. Acest mutism este ca un strigăt al lui după ajutor în condiții de stres afectiv, inhibiție exagerată, teamă de eșec. Nu evită prezența altor persoane în jurul său, deși există o mică fobie socială datorată fricii de a nu reuși să se facă acceptat. Este încă un copil comunicativ nonverbal prin: semne, gesturi, mimică, desene, scris.
Astfel că, R.T. nu socializează și are o performanță scăzută la școală, respingând inițiativele celorlalți de a-l cunoaște, ca mecanism de apărare dezvoltat în urma neimplicării tatălui natural în relația cu el de când era mic, precum și în urma unei relații conflictuale și disfuncționale cu mama în anumite momente din trecut, ceea ce a contribuit și la formarea mutismului selectiv, precum și a cerințelor școlare care îi depășesc performanța. Se refugiază în mediul online al jocurilor pe calculator, deoarece se simte copleșit de sarcinile pe care le are de făcut și de așteptările părinților cu privire la notele de la școală. Nu are inițiativă și renunță ușor. Este dependent încă de părinți, atunci când se simte neputincios, dar se constată nevoia și dorința de a deveni autonom totodată. Imaginea maternă apare în testele copilului ca fiind lipsită de bucurie și insecurizantă. Imaginea paternă este confuză și o respinge. Are resurse cognitive, dar nu este motivat să și le folosească. Atrage în mod inconștient atenția celorlalți prin faptul că se retrage și nu comunică cu nimeni, fiind necooperativ în general în activități de orice fel.
Părinții nu sunt mulțumiți de performanțele lui școlare, deși investesc foarte mult în educația lui, ducându-l la meditații și alte activități extrașcolare (cum ar fi soroban, în prezent). Se simt lipsiți de speranță atunci când află că are note mici și transmit copilului dezamăgirea față de el, pentru că nu se implică și nu este ambițios, curios, cooperativ. Etichetele părinților față de copil, i-au întărit comportamentul de mutism selectiv. Mama neagă faptul că se aseamănă cu el în anumite aspecte, precum și influența fostului soț asupra stării prezente a copilului, însă îl identifică în mod inconștient cu fostul soț și se învinovățește prin faptul că a avut o influență negativă asupra dezvoltării personalității copilului prin comportamentul adoptat de ea față de el de când a început școala și a început să realizeze o întârziere și ritm rapid în învățare al acestuia. De asemenea, blamează lipsa unor oameni competenți care să îl ajute pe copil să treacă peste blocajele pe care le are.
Părinții se complac însă în situația în care se află copilul în același timp, fiind mulțumiți de faptul că este cuminte și nu intră în conflicte cu ceilalți colegi sau profesori, ambivalența lor transmițându-i confuzie și întărind comportamentul acestuia. O ambivalență este observată și în felul în care mama declară relația sa cu copilul, descriind-o ca fiind o relație de iubire și respect, pe de-o parte, iar pe de altă parte, se arată nemulțumită de faptul că acesta o respinge prin faptul că acesta se arată indiferent și nepăsator.
Durerile de cap, plânsul la școală și stările de panică ale copilului reflectă în mod simptomatic patologia familială în care se află, precum și presiunile din partea mediului extern. Își dorește să aibă prieteni și îi face plăcere să fie în preajma oamenilor prin faptul că de multe ori este atent la colegii care fac glume și năzbâtii prin clasă, zâmbind, uneori chiar râzând, doar că declarativ este ambivalent, uneori negând, alteori recunoscând dorința lui de a avea prieteni și de a relaționa cu ceilalți. Din teste reiese că are încredere în sine până la un anumit nivel și are o imagine bună despre sine, fiind însă blocat de sentimente de panică în anumite situații, de singurătate și nseiguranță de sine în ceea ce îl privește școala.
Din teste a reieșit că are caracteristicile unei personalități supuse și inhibate, timid și tăcut, cooperant atunci când știe că nu poate să facă un lucru de unul singur, dar necooperant atunci când nu îi place să facă ceva sau implică un efort din partea lui. Răspunde cu Adevărat la itemul ”Cineva mi-a făcut ceva rău și nu mă pot opri din a mă gândi la asta”, precum și alți itemi care fac referire la gânduri care nu îl lasă în pace, ceea ce poate sugera existența unui conflict din trecut care l-a afectat. De asemenea, din teste reiese fixația lui pe sentimente de tristețe și supărare, dar care reușește să-și folosească resursele într-un final și să le schimbe în stări pozitive, precum și să găsească niște soluții, în unele cazuri, acest mecanism de a face față situațiilor problematice fiind influențat de starea lui emoțională precară.
3.2. Obiective
În ședințele avute, am stabilit împreună mai multe obiective:
1. Deoarece evaluarea psihologică a copilului a scos în evidență că un pacient important este și mama lui R.T., se recomandă pentru aceasta din urmă un demers psihoterapeutic cu scopul de a-și conștientiza anumite negări și proiecții în relația cu propriul copil. Este necesar să se urmărească în terapie și istoricul relațional de cuplu și rezolvarea propriilor probleme și regrete personale, care vor îmbunătăți relația cu R.T.
2. Pentru a ajuta părinții să gestioneze mai bine crizele emoționale ale lui R.T. și să aibă comportamente adecvate în relația cu copilul lor, care să îl ajute să își depășească temerile dar să nu îi întrețină dependența și poziția regresivă, se va urmări în program și consiliere familială.
3. Din punct de vedere educațional, R.T. are nevoie să fie încurajat și susținut în procesul de învățare. Critica și pedeapsa sunt contraindicate, deoarece aceste metode nu fac decât să îi crească inhibiția și blocajele emoționale și cognitive. R.T. are deci nevoie să fie încurajat de părinți în realizarea sarcinilor, ceea ce va consolida relația acestora cu copilul, care va câștiga o mai mare încredere în sine.
4. Un obiectiv important al tratamentului este consolidarea eului corporal și personal, scăderea anxietății copilului și dezvoltarea unor mecanisme sănătoase de a face față anxietății. Intervențiile au vizat atingerea acestui obiectiv incluzând abilități de relaxare, meditație și tehnici de respirație, joc.
5. Începerea pentru R.T. a unui proces psihoterapeutic centrat pe autocunoaștere, creșterea încrederii în sine și dobândirea unui mod de gândire rațională pentru a-l ajuta să își dezvolte comportamente adaptative la mediul social și încrederea în contextele sociale, consolidarea eului social este un alt obiectiv integral. De accea aste recomandată participarea la activități extra-școlare și includerea ulterior în activități de grup, pentru a-și exersa abilitățile de comunicare.
3.3. Ipoteze
Ipoteza generala
R.T. prezintă o relație disfunțională cu părinții lui naturali, ceea ce se răsfrânge și în relațiile sociale, fapt care contribuie și întărește comportamentele specifice mutismului selectiv.
Ipoteze specifice
1. Există o relație disfuncțională între mamă și copil care contribuie la mutismul selectiv, ca mecanism de apărare.
2. Relație aproape inexistentă între copil și tatăl natural și neimplicarea acestuia contribuie la o izolare și respingere socială, ca mecanism de proiecție.
3.4. Descrierea metodei de intervenție
Metoda de intervenție a fost una în primul rând psihodinamică, care include artterapia, joaca, ce pot îmbunătăți încrederea în sine și pot oferi consilierului o oportunitate de a construi un raport și să creeze un mediu sigur, îmbietor pentru copil. Aceasta este eficientă pentru tulburările anxioase și s-a încercat să se stabilească un spirit de joacă, cu scopul de a exprima gândurile sau sentimentele prin mijloace non-verbale și s-a pus accentul pe a-l ajuta pe copil să se relaxeze și să se deschidă. Tratamentul a fost de scurtă durată (6 luni). Obiectivul primar nu a fost să se adreseze direct mutismului, cât mai degrabă să se înțeleagă originile. Aceasta este realizată prin examinarea cu grijă a cazul istoric individual și a stadiilor de dezvoltare psihosexuale timpurii ale copilului, la fel ca relația dintre mamă și copil, apoi prin adresarea în cele din urmă direct, temerile cu copilul.
Pe parcrusul întâlnirilor, am recurs la o serie de tehnici pe care le-am considerat necesare, de ajutor, în procesul terapeutic.
Analiza acțiunilor persoanei, concentrarea pe comportamentul verbal și non-verbal, al congruenței dintre ele, furnizează informații importante pentru procesul consilierii și terapiei; interpretările, relaxarea musculară pentru conștientizarea senzațiilor corporale (Mitrofan I., 2008).
Tehnicile rogersiene au fost utilizate în toate contextele, ascultarea activă, reflectarea de tip ecou (repetarea), întrebări deschide și cu variante de răspuns, formularea și parafrazarea (repetare sau reformulare profundă, exprimând ceea ce persoana ar fi dorit să transmită, dar nu a făcut-o), reflectarea sentimentelor (transmiterea dimensiunii emoționale a mesajului); amplificarea (exagerarea pentru a evidenția un aspect al situației), tehnici de deschidere (formilări de deschidere sau de continuare a comunicării de tipul „și..”, „deci ..”, „așadar..”, „ceea ce aș vrea să spun este că..”, menite să ajute persoana să se exprime mai ușor, să faciliteze comunicarea), focalizarea în prezent (de tipul „ce simți acum?”, „la ce te gândești acum?”, pentru a ancora persoana în situația actuală, reală și pentru focalizarea atenției) (Mitrofan I., 2008).
Jocul simbolic care antrenează atenția focalizată spontan dar perfect conștient, declanșând o stare de meditație continuă și dinamică. Ea produce instantaneu râsul și bucuria, deblochează spontan energia și o reorientează pozitiv. Această modalitate resursă de a trăi momentul de acum este un bun instrument prin care persoana se reconectează la Sinele propriu (Mitrofan, I., 2005).
Durata întâlnirilor a fost între 40 și 60 de minute, s-au derulat săptămânal, cu pauze în vacanța elevilor, în zilele libere, de sărbătoare și alte excepții. Ședințele s-au desfășurat în cadrul incintei Școlii româno-finlandeză din București, la cabinetul psihologului școlar. Procesul terapeutic s-a desfășurat în mai multe ședințe și voi prezenta pe etape, menționând momentele cheie din acest proces.
În paralel a fost folosită și terapia comportamentală, cu scopul de a scădea anxietatea și a crește comunicarea verbală în contextul școlar, accentul fiind plasat pe comportamentul observat. Se folosesc tehnici ca modelarea de sine și gestionarea situațiilor de urgență, pentru a crește comunicarea verbală și pentru a scădea anxietatea. Se încurajează spunerea unor cuvinte, a face sunete, șoptirea, repetarea unui cuvânt pe care consilierul l-a spus și eventual, creșterea volumului vorbirii, precum și introducerea graduală a colegilor, față de care copilul nu a vorbit niciodată în împrejurări unde vorbirea este foarte probabilă. Se urmărește un tip de tratament ce oferă o abordare pas cu pas și care poate fi ușor modificată să se potrivească la nevoile schimbătoare ale copilului. Gestionarea situațiilor de urgență reprezintă altă tehnică care include verbal recompensator și reîntărirea comportamentului, întăriri pozitive ca încurajarea copilului de a practiva verbalizarea. Împreună cu aceasta, este folosită terapia cognitiv-comportamentală, care cere copilului să folosească rezolvarea de probleme și discuția cu sine angajată, obiectivul fiind să ajute copilul să-și modifice comportamentul prin asistarea lui în redirecționarea fricilor anxioase și îngrijorări în maniere sănătoase. Multe ședințe timpurii sunt dedicate doar ca să identifice factorii care contribuie la anxietatea copilului. Informația obținută în aceste interviuri ghidează tratamentul și oferă o fundație pentru plănuirea unor activități terapeutice. De asemenea, a fost dezvoltat un continuum pentru evaluarea în desfășurare care variază de la necomunicativ la inițierea comunicării verbale, cu multe strategii de comunicare verbală și nonverbală între. Acest continuum este folosit pentru a evalua nivelul de anxietate al copilului în diferite contexte la fel, să seteze și să modifice obiectivele pentru tratament. Aceste abilități pot include tehnici de respirație, relaxarea mușchilor sau spunerea de povești. Una dintre aceste intervenții, care restructurează cognitivul, au fost utilizate pentru a pune atenție pe și să minimizeze gândurile negative sau cele producătoare automatic de anxietate. În această formă convențională, acest tip de intervenție cere clientului să împărtășească și să exprime sentimente către consilier. Restructurarea cognitivă este cea care poate să îl ajute pe copil să învețe cum să facă față situațiilor printr-o gândire realistică.
Terapia de familie nu a lipsit din programul de tratament, fiind folosită pentru a identifica și trata patternurile familiare disfuncționale. Scopul este aducerea sistemului nesănătos al familiei la conștientizare, participarea membrilor familiei la consiliere fiind benefică, cu scopul de a rezolva problemele familiale care stau la bază și care ar fi putut întreține mutismul. Scopul intervenției familiale în relația mutismului selectiv este să identifice relațiile familiale și patternurile de comunicare care ar fi putut contribui la dezvoltarea anxietății copilului. Se va ținti în consecință încurajarea membrilor familiei să elimine condițiile care cauzează anxietatea copilului și să mențină mutismul, cooperarea și participarea părinților la tratament având un impact pozitiv asupra recuperării. Sunt încurajate laudele către realizările și eforturile copilului, iar susținerea și confirmarea trebuie date pentru dificultățile și frustrările cu care se confruntă el. Li se cere părinților să-și modifice stilurile parentale, la fel să își dezvolte abilități de coping sănătoase pentru îndemânarea stresului și fricii, aceștia fiind instruiți să ignore mutismul copilului și să întărească comportamentul verbal răspunzând în mod constant la comportamentele acestora cu empatie, entuziasm și căldură.
Metoda multiplelor-fațete este așadar folosită cu scopul de a se adresa anxietatea într-o varietate de contexte și implicând profesorii, colegii, părinții și alți membri ai familiei în timpul procesului de tratament. Sunt combinate deci intervențiile psiho-dinamice, comportamentale, cognitiv-comportamentale și consilierea familială. Acest tratament a inclus intervențiile comportamentale, terapia de joacă, terapia familială, modelarea, desensibilizarea sistematică, jurnalul parental și instruirea de relaxare. Scopurile sale au fost să scadă anxietatea vorbirii și în același timp să încurajeze interacțiunea și comunicarea în toate contextele, dar să nu se forțeze copilul să vorbească, să se păstreze copilul într-o clasă normală cu colegii lui, să se pună mai puțin accent pe performanța verbală, să încurajeze relațiile cu colegii și să folosească intervenții cognitiv-comportamentale, cum ar fi desensibilizarea cu relaxarea. Un alt mod de a-l făcea pe copil să se simtă confortabil a fost prin permiterea unei comunicări non-verbale, fără să fie întărită. Aceasta include stabilirea unor mijloace alternative de comunicare pentru copil (cum ar fi simbolurile, gesturile și carduri/cartoane) și organizarea clasei în grupuri mici de lucru. Sunt identificați colegii susținători pentru copil și sunt încurajate activități care dezvoltă abilitățile sociale. Abordările comportamentale includ încet întărirea copilului pentru abilități mai scăzute, cum ar fi șoptirea și apoi gradual creșterea cererii pentru un comportament dorit până când copilul este numai recompensat pentru vorbirea la un volum normal.
În cadrul prorgamului, un rol important l-a manifestat și personalul școlar, în special profesorii, care au ajutat la întărirea tehnicilor de tratament comportamental de asemenea, care îl încurajează pe copil să participe la activități și îi întărește verbalizarea prin practicarea formulării răspunsurilor la întrebări, precum și la minimizarea anxietății în timp ce copilul este în școală, permițându-i copilului să comunice cât este necesar, în cadrul unui mediu al unei clase îngrijite, confortabile și flexibile. Tratamentul s-a concentrat așadar pe reducerea simptomelor de anxietate și eliminarea întăririi negative pentru comportamentul mut. O abordare cu mai multe metode de tratament a fost așadar implementată pentru a asigura că vor fi acoperite cât mai multe opțiuni cu putință. Tehnicile utilizate sunt inspirate din diferite resurse de la diferiți autori, cum ar fi Kaduson, H. G. & Schaefer C. E., (2015).
3.5. Descrierea ședințelor
În cadrul primelor ședințe s-a realizat dezvoltarea relației dintre terapeut și copil, dar și familie, având ca scop stabilirea contactului și evaluarea psihologică, prezentată în capitolul anterior. În partea de intervenție, s-a început un proces psihoterapeutic centrat pe autocunoaștere, creșterea încrederii în sine și dobândirea unui mod de gândire rațională pentru a-l ajuta să își dezvolte comportamente adaptative la mediul social și încrederea în contextele sociale, consolidarea eului social fiind un alt obiectiv integral. Un alt obiectiv al tratamentului este consolidarea eului corporal și personal, scăderea anxietatății copilului și dezvoltarea unor mecanisme sănătoase de a face față anxietății. Intervențiile au vizat atingerea acestui obiectiv incluzând abilități de relaxare, meditație și tehnici de respirație.
Ședințele de intervenție au avut loc în mai multe etape, care vor fi prezentate într-o ordine cronologică în principal după forma terapiei gestaltistă a lui Violet Oaklander (2013):
Etapa I.
Această primă etapă a procesului a avut ca scop comunicarea rezultatelor evaluării și discutarea ipotezelor și a obiectivelor cu părinții lui R.T. În această primă ședință cu părinții, am aflat că aceștia au așteptări de la Robert să se maturizeze din punct de vedere emoțional, psihologic, având temeri cu privire la viitorul copilului. Tatăl constată că R.T. nu este un copil sociabil, spunând despre el că e „inexprimabil”, că „nu pătrunde nimeni în cetatea lui”, fiind marginalizat la începutul școlii primare din cauza timidității lui. Aceștia îl descriu ca fiind „spectator”, neimplicându-se în conversații cu colegii, este „mămos”. Aceștia mărturisesc că într-un fel le convine să fie așa, pentru că, nebăgându-se în seamă cu colegii, nu îl jignesc sau ridiculizează și îl lasă în pace, dar în același timp nu le place să fie „mut”. Ca și cauză, aceștia consideră că mutismul lui s-a declanșat pe baza stresului și a timidității pe care o avea de mic, fiind mai târziu diagnostic cu mutism selectiv, anxietate și dificultate de învățare, de către un psiholog și apoi de un psihiatru, având un ritm mai încet de mic.
Din declarațiile părinților, am aflat că nu le este ușor cu această situație și că își iubesc copilul, chiar dacă sunt îngrijorați pentru el și și-ar dori să fie și el ca ceilalți copii, având unele pretenții de la el. Profesorii de la școala la care merge în prezent au arătat înțelegere față de el. Părinții mărturisesc că în ultima vreme au fost destul de ocupați și nu au mai făcut activități specifice vârstei copilului sau ieșiri cu familia, cum făceau înainte, dar că nici R.T. nu este deschis în general la nici un fel de activitate, decât să stea la calculator și să se joace jocuri online.
La final le-am transmis și arătat părinților rezultatele din cadrul ședințelor de evaluare și le-am discutat împreună, comunicându-le că în ciuda momentelor lui de inflexibilitate, are resurse și capacitate să se dezvolte. Ca obiective ne-am stabilit să colaborăm în direcția unei susțineri psihologice a lui R.T., să îl ajutăm în depășirea timidității, lucrând cu el pe partea emoțională. Își doresc pentru copilul lor să conștientizeze că dacă învață, pentru el învață și că îi va folosi în viață să știe niște lucruri elementare.
Etapa II:
Această etapă a avut ca obiectiv consolidarea relației terapeutice cu copilul și de realizare a unui contact cu sine/dezvoltarea simțului de sine al acestuia prin exerciții corporale de mimă și pantomimă și printr-un exercițiu de conștientizare „Cine sunt eu?”. În cadrul acestui exercițiu, R.T. se descrie ca fiind frumos, bun, cuminte, iar ceilalți îl văd ca fiind „prea cuminte” (profesorii), „cuminte și frumos” (părinții), „frumos” (verișori).
De asemenea, a fost pus accentul pe a-l încuraja să formuleze propoziții cu privire la ceea ce îi place copilului, la ceea ce nu îi place, la ce își dorește, vrea, la nevoi, exprimarea gândurilor, opiniilor și ideilor, a învăța să discrimineze, distingă între sine și mediu (asta e ceea ce sunt, asta e ceea ce nu sunt). Astfel că spune că nu este „rău”, „gălăgios”, ca și descrieri învățate ca sugerând calități negative. În ceea ce privește exprimarea dorințelor, s-a observat o carență în a și le exprima și scrie, dar cu ajutorul meu, l-am ajutat să și le spună, chiar dacă erau negative, după ce i le-am scris eu în locul lui, s-a arătat dornic să nu fac asta, de teamă să nu le vadă cineva. L-am asigurat de confidențialitate și i-am explicat că e important să le vadă el scrise, să vadă cu ochii lui ceea ce gândește, pentru a-l ajuta să conștientizeze mai bine ceea ce simte.
R.T. se află într-o inconștiență a sentimentelor propii și opune rezistenșă, neavând deschidere, dar în momentele în care o face, se pune în rolul de victimă și își exprimă gândurile negative și pesimiste, cum ar fi: „eu nu știu să fac asta”, „eu nu pot să fac asta”. Spune la un moment dat: „Eu îmi doresc să fiu IT-ist, dar nu cred că se poate îndeplini, pentru că trebuie să știu matematică, iar eu nu mă pricep la matematică”. Am explorat de asemenea și ceea ce poate el să facă și completează propoziția „Eu pot să…” cu ”.mă joc, dar mi se spune să nu mai fac asta”. Ca temă, R.T. a primit să facă o lista cu lucruri frumoase pe care le-ar face pentru el însuși sau pentru alții și să facă în fiecare zi unul dintre ele.
Totodată, în cadrul altui exercițiu, i-am propus să deseneze o casă (l-am provocat să se identifice cu ea, ca și cum ar fi el casa, să mi-o descrie, să îmi spună 3 lucruri care îi plac la el ca și casă (mi-a spus că e frumoasă, încăpătoare și are culorile lui preferate), 3 lucruri pe care ar dori să le schimbe/adauge („mobilă, pentru că e goală, tehnologie și să îmi construiesc o cameră proprie”) și pe cine nu ar lăsa în casă („nu aș lăsa pe vecini, dar pe familie da”).
Casa a desenat-o cu o grădină lângă, dar cu nimic altceva în jur. A fost puțin nehotărât dacă să spună ca mai sunt și alte case în jur sau nu. Este nevoie să intre în mai mult contact cu sine, să învețe să își identifice nevoile și să și le împlinească într-un mod sănătos. Îi este greu să între în contact cu ceilalți, fiindcă nu știe cum să facă asta cu propria lui persoană.
În cadrul unui alt interviu cu R., am început întâlnirea cu o comunicare liberă despre ce a mai făcut și ce are de gând, povestindu-mi de petrecerea care urma să aibă loc în weekend la verișoarele lui acasă și că în weekendul următor vor merge împreună cu familia extinsă la munte. Am discutat că vreau să ne mai întâlnim și că îmi doresc să îl ajut să aibă mai multă încredere în el, recunoscându-mi că uneori are, uneori nu. Recunoaște și că este o persoană timidă, așa cum reiese și din răspunsurile la testul M-PACI. Spune :„Aș vrea să fiu un pic mai îndrăzneț, dar nu pot.” Am stabilit să încercăm împreună și vom face activități care să îl ajute să fie mai îndrăzneț. „Aveam gânduri rele înainte, care nu mă lăsau, mai demult, dar nu mai țin minte. Dar acuma am gânduri normale.”, declară acesta, neștiind însă să îmi dea detalii cu privire la aceste gânduri.
De asemenea, acesta îmi spune că el este cuminte, că la școala „uneori e ok, uneori nu”, testele fiind dificultățile pe care le întâmpină și faptul că ia note mici pentru că nu învață bine. O activitate preferată cu părinții sunt jocurile de masă, mama fiind părintele cu care se înțelege cel mai bine. Spune că nu i se mai fac „mofturi” pentru că nici el nu a mai cerut sau pentru că ia notă mică. Mărturisește că nu are prieteni, doar pe verișoarele lui. Activitatea lui preferată pe care o face după școală e să se joace online pe calculator. La întrebarea „Care sunt 3 dorințe care ți-ai dori să ți se îndeplinească?” a răspuns cu clasicul „Nu știu”, ceea ce arată lipsa conștiinței voinței proprii.
Etapa III
În următoarele ședințe am avut ca scop încurajarea exprimării emoționale prin joc cu persoane reale, nu doar la calculator. L-am întrebat ce i-ar plăcea să facem împreună și am stabilit să aducă data viitoare aparatul foto, fiindcă a venit primăvara și avem multe subiecte care pot fi pozate. Ne-am jucat apoi jocul 4Wins în cadrul căruia a avut o stare bună și veselă, a fost distrat și a râs, chiar dacă pierdea de mai multe ori, nu a arătat rezistență. Ne-am jucat și Uno împreună cu câțiva colegi, în cadrul căruia am observat că R.T. are momente de inițiativă și încearcă să atragă atenția unei colege prin glume.
Începe să îmi povestească lucruri fără să fie nevoie să îl întreb. Între timp am povestit și ne-am uitat pe noul lui telefon, de care era entuziasmat și mi-a arătat ce poate să facă acum și cu telefonul vechi nu putea. Spune despre telefonul vechi că „l-a părăsit” și este uitat pe undeva pe acasă. Mi-a mai povestit și cum a fost pentru el când a fost pentru prima dată într-o tabără împreună cu verișoarele lui. Într-o zi, când urma să avem ședința a refuzat să mergem la cabinet pentru că și-a dorit să rămână în clasă cu colegii și să se uite la un film împreună cu ei. De asemenea, se arată dornic să fie anunțat și el de mama lui atunci când apar modificări în program. Profesoara de la after îmi comunică că într-o zi, atunci când ea a întrebat pe toți cine vrea să iasă afară în parc, a ridicat și R.T. mâna, ceea ce nu făcea înainte. De altfel, profesorii au fost mirați de faptul că R.T. și-a schimbat scrisul de la unul foarte mare și dezordonat, la unul mic și ordonat.
Etapa IV
În această etapă s-a urmărit sprijinirea copilului în a învăța să-și hrănească Eul, a-l ajuta să învețe să-și accepte părțile pe care le urăște și să lucreze cu el însuși pentru a ajunge la sentimente de integrare și prețuire de sine. Astfel că, la încercarea aplicării unui exercițiu, R.T. a manifestat rezistență, nefiind într-o stare bună și a plâns după ce am încercat să vorbesc mai multe cu el. Am aflat că la ultima oră de la școală, profesoara s-a supărat pe ei și a plecat nervoasă din clasă, ceea ce l-a afectat pe R.T. Din ce am reușit să discutăm, fiindcă am încercat să îi focalizez atenția la alte lucruri, au fost detalii legate de programul lui, și anume că nu are un program stabil legat de somn, am discutat despre importanța somnului la o oră decentă, R.T. stând de multe ori noaptea până târziu.
Am discutat cu el dacă și când a fost ultima oară când și-a făcut temele singur, spunând că nu și le-a făcut singur niciodată și că nu crede că o să poată. Am povestit despre dorințele lui care au reieșit din tema de la ședința trecută. A răspuns la întrebarea „Dacă ai avea puteri să faci orice, ce ți-ai dori să faci?” cu „Mi-aș dori să călătoresc prin lume.”, răspuns de care a spus că l-a dat pentru că nu a știut altul, dar am discutat despre locuri care pot fi vizitate în lume, și discutând despre continentul Africa, ne-am amintit de filmul Tarzan, de care își amintea că a fost abandonat.
În următoarea întâlnire, R.T. a acceptat să realizăm împreună Povestea în 6 pași și au fost date instrucțiunile cu privire la realizarea acestuia. I-a fost explicat că poate alege orice modalitate de relatare a poveștii, dându-i sugestii, iar că desenul nu trebuie să fie unul perfect, ce e important e ca el să îl înțeleagă și să știe să mi-l explice dupa ce termină. A împărțit foaia în 6, așa cum a fost rugat, și a ales să scrie, în loc să deseneze, în cadranele care au reieșit. Arată nesiguranță spunând „dar eu nu știu să desenez”, „dar nu o să se înțeleagă ce scriu, nici eu nu înțeleg ce scriu”, ceea ce denotă din nou negativismul gândirii lui.
În ceea ce privește povestea, am luat fiecare cadran în parte după ce el le-a construit și am creat împreună o poveste, punându-i întrebări ajutătoare. Eroul poveștii era Super-eroul, care vrea să salveze lumea și să îl distrugă pe rău-făcătorul „Impiedicatorul”, împreună cu un partener bărbat, care îl ajută în această luptă. Spune că în această misiune de a salva lumea, scopul lui e ca lumea să fie în siguranță, eliminându-l pe rău-făcătorul ce vrea să cucerească lumea cu niște mașinării. Într-un final Super-eroul reușește să îl învingă, însă acesta se preface și se ascunde undeva, după care revine. Alege ca finalul adevărat să fie unul fericit, iar rău-făcătorul va fi învins după mai mult timp și după multe lupte, fiindcă trebuie să îl găsească.
Apoi am ales niște jucării de pluș care au înfățișat personajele poveștii, luând fiecare personaj în parte și jucându-l, R.T. identificându-se cu ele. A ales pe super-erou să fie un urs portocaliu, partenrul este un urs maro, și rău-făcătorul alege o pisica. Voi arăta o secvență din dialog în momentul în care povestește din perspectiva personajului principal:
R: Eu sunt super-eroul și salvez lumea.
T: Cum salvezi super-eroule, lumea?
R: Simplu.
T: Așa simplu, oare cum? Dezvăluie-mi și mie.
R: Păi prin lupte.
T: Te lupți, cu cine?
R: Cu Rău-făcătorii..
T: Și ce fac oamenii ăștia răi?
R: Distrug..sau..
T: Ce distrug?
R: Adică schimbă lumea..
T: Vor să schimbe lumea, cum?
R: În rău.
T: Și cum reușesc ei să facă asta?
R: Simplu. (și râde).. Ă, nu știu, cum reușesc ei?
T: Și ce ți-ai propus tu?
R: Să salvez lumea.
T: Ok, cine este ajutorul tău? Cine este partenerul tău?
R: Un urs.
T: Care ce face?
R: Mă ajută?
T: Cum te ajută?
R: Să trec peste luptă?
T: Să treci peste luptă. El luptă împreună cu tine. Și care e obstacolul, ce vă impiedică să salvați lumea?
R: Rău-făcătorii..
T: Și, este vreunul anume sau sunt mai mulți?
R: Doar unul.
T: Doar unul.. Care este mare și încearcă să cucerească lumea..?
R: Vrea să schimbe lumea ..
T: Să schimbe lumea în rău.. Și cum reușești tu super-eroule să treci peste acest obstacol, să treci peste rău-făcătorul care încearcă să te împiedice?
R: Prin lupte.
T: Te lupți cu el. Și cum se termină povestea?
R: Păi rău-făcătorul nu mai e.
T: De ce nu mai e?
R: Fiindcă l-am învins.
T: Cum ai reușit să îl învingi?
R: Prin lupte.
T: Am înțeles. Și ce faci tu la final?
R: Un final fericit. Salvez lumea.
Un neajuns ar fi faptul că nu a mai fost timp pentru a încerca să reflectăm la viața reală și cum se regăsește el în acestă poveste, cum se identifică cu personajele, dar am readus în discuție povestea aceasta la următoarea întâlnire, spunându-mi că i se întâmplă și lui să își propună lucruri și să nu reușească să le îndeplinească, în principal legat de școală.
Ca și observații, R.T. a fost în general timid, dar a dovedit că are imaginație, chiar dacă a preluat din poveștile clasice cu super-eroi. Tonul lui R.T. este unul încet și nesigur, cu fluctuații de volum, părând ușurat la fiecare reușită de a răspunde la o întrebare, fiind mulțumit atunci când știe să răspundă, dar nesigur atunci când stă să se gândească mai mult. La final îl intreb dacă i-a plăcut povestea pe care am făcut-o împreuna, iar el m-a corectat spunând „Pe care eu am făcut-o”, lucru plăcut impresionant prin faptul că își asumă creația și este mândru de ea.
Tema relevantă este cea legată de rolul salvator pe care băiatul și-l însușește. Printr-o interpretare personală, se poate spune așadar că R.T. se identifică cu super-eroul prin faptul că intră în rolul salvatorului care încearcă să mulțumească oamenii din jurul lui și să îi facă fericiți prin lupta pe care o duce cu greutățile vieții reale prin care a trecut din copilăria lui până în prezent. Intră în acest rol deoarece se responsabilizează pentru sarcinile pe care le are de făcut la școală, acasă și datorită presiunii celor din jur de a fi ca ceilalți, de aici provenind și inhibiția, precum și tendința obsesiv-compulsivă. Prin faptul că își alege un partener de figură masculină, arată nevoia lui de apartenență dar și de identificare cu sex-rolul său. De asemenea, lupta cu rău-făcătorul poate simboliza lupta sa interioară, care se sfârșește prin eliminarea acestuia, ascunzându-se inițial și dispariția lui finală.
Limbajul BASICPH poate fi interpretat prin faptul că exprimă optimism, atitudine de curaj și voință, altruism. Cu privire la emoții și sentimente, și le exprimă mai mult în mod indirect, pe cale non-verbală, prin mimica feței, în scris, dar și prin faptul că spune că nu știe ce să zică și că nu se pricepe să deseneze și râde atunci când nu știe ceva, răspunzând scurt, cum ar fi „chestii”, ”pur si simplu”, fiind amuzat și de felul în care păpușile de pluș se bat între ele, atunci când facem un mic scurt joc de rol.
Analiza se regăsește și în Anexa nr.2, sub formă de tabel.
Etapa V
A urmat o întâlnire cu părinții în care se urmărește o interevaluare a procesului. Aceștia afirmă că încep să observe o mică schimbare la R.T., spun că „începe să se maturizeze și să socializeze, să fie mai maleabil”, întrebându-i lucruri care altădată nici nu îl interesa, având momente de afectivitate fără să aibe vreun interes din partea lor.
Am mai aflat de la ei că R.T. și-a făcut un nou prieten, un verișor vitreg din partea unchiului, cu care se înțelege foarte bine. A început orele de kinetoterapie și spun că se descurcă deja singur, intră și socializează cu cea care se ocupă de el. Și-a schimbat și profesoara de matematică de la meditație și spun că lecțiile merg mai bine pentru că „are răbdare și știe cum să îl ia”. Mama îl descrie ca fiind „genul care se plictisește, orice ai face”, dar că are momente când e deschis. De asemenea, mama a declarat și conștientizat în urma discuției că R.T. are nevoie și de autonomie și spune că își propune să îl lase mai liber și să îl încurajeze să se descurce singur, chiar dacă afirmă că îi este greu să îi taie „cordonul ombilical, pentru că nu am încredere în el și mă implic și mai mult, mă responsabilizez”.
Totodată, am aflat mai multe detalii despre relația lui R.T. cu tatăl natural, mama lui spunându-i mai târziu adevărul, la aproximativ 8-9 ani și anume despre faptul că tatăl lui natural a plecat pentru că și-a găsit pe altcineva și că pensia alimentară nu i-o dă, iar R.T. nu și-a exprimat dorința de a vorbi sau a se apropria de acesta. I-am întrebat dacă au considerat că acest fapt l-a influențat cumva pe R.T., iar mama și-a manifestat părerea, spunând că nu crede că aceasta a fost problema pentru că nu i-a lipsit niciodată nimic, decât că a avut problema cu picioarele, că nu a putut să meargă abia de la 2 ani și că ea este cea care a greșit de multe ori să îl lase în fața televizorului și să se ducă să se plimbe, pentru că nu putea să meargă și stătea în pătuț, nu avea ce să facă cu el și se plictisea, apoi a întâmpinat probleme cu școala și se supăra pe el. După ce spune lucrurile astea, continuă să se învinovățească și începe să plângă.
Un lucru important de menționat de asemenea, este faptul că mama spune că uneori are tendința ca și a lui R.T. de a refuza, cum ar fi spre exemplu într-o zi când a fost invitată să iasă cu mamele colegilor lui R.T, aceasta a căutat scuze să nu se ducă, refuzând. În final, la întrebarea dacă ar schimba ceva, afirmă că nu ar schimba nimic, doar așteaptă să se întâmple ceva. În urma acestei ședințe, am observat că mama a început să se pună în locul din față de la mașină, nu cum obișnuia înainte să stea în spate cu R.T., lucru încurajator în direcția unei conștientizări de a-l învăța să prindă curaj să se descurce singur.
Etapa VI.
În ceea ce privește această etapă, se urmărește centrarea pe problemele pentru care a venit la terapie, sarcini sub formă de experiment sau joc. L-am rugat să se gândească la o problema pe care o întâmpină el în momentul de față. Inițial a spus că nu are nici o problemă, dar după ce i-am dat o foaie pentru a desena problema, a recunoscut că nota mică poate reprezenta o problemă (și o scrie în partea stângă jos a foii). L-am rugat ca în partea dreaptă sus să își noteze o rezolvare (aceasta fiind nota mare). În drumul desenat de la problemă la rezolvare, obstacolele au fost reținerea (nu prea rețin bine) și faptul că uită repede.
Am reluat mai târziu desenul și am încercat să răspundem la întrebarea „Cum putem să învățăm mai bine?” Am făcut o paralelă în felul în care el a reușit să învețe o oarecare melodie. Am ajuns la concluzia că pentru a învăța avem nevoie să înțelegem cuvintele acelei melodii, să cunoaștem limba, să o ascultăm de mai multe ori și să ne placă. Testul Desenul problemei relevă faptul că problema cu care se confruntă copilul este dată de notele mici, obstacolele reprezentându-le „reținerea„ și faptul că nu reține bine, uită repede, luând astfel note mici.
În cadrul următoarelor întâlniri cu R.T., acesta a avut un comportament deschis față de terapeut, a făcut glume, a cooperat și a povestit cu entuziasm de noua lui boxa care urmează sa ii vina acasă. De asemenea, am reușit să vorbim despre tatăl lui natural, pornind de la o explicație pe care mi-o dădea ”de când au divorțat ai mei..” într-un anumit context a unei relatări și m-am folosit de asta ca să îl întreb mai multe lucruri. Mi-a spus că știe de la mama lui că atunci când el era mic, tatăl lui nu era interesat de el și nu petrecea timpul cu el, iar acum când se întâlnesc, îmi spune că nu au ce sa facă împreuna, că nici nu vorbesc, și când acesta vine la el, nu vine singur, nepetrecând timp doar ei împreună. De când i-a spus mama lui tatălui natural „lucruri”: „cum e realitatea, că nu își dădea seama ce face și acum parcă s-a schimbat prea mult”. Spune ca îi place de tatăl lui vitreg, că e mai bun și că își face timp să petreacă cu el. Când vorbim despre lucrurile astea, își schimbă privirea, se uită în jos cu o ușoară tristețe în ochi, dar ca și cum ar fi trecut peste și s-ar fi resemnat cu realitatea acum. Am înțeles de la el că vrea sa se facă IT-ist când va fi mare și că va câștiga mulți bani. Mi-a povestit de asemenea cum a fost în excursie de la munte cu familia și verișoarele, mi-a spus că s-au jucat sărind împreună în pat, înotând, chiar dacă nu se simțea prea bine. De asemenea, am avut ca scop realizarea unor experimente în care R:
să încerce să se aproprie de un grup de copii de pe terenul de joacă și să fie atent la trăirile și gândurile sale.
să le ceară copiilor permisiunea de a se juca cu ei, doar pentru a vedea ce se întâmplă, ceea ce nu s-a reușit a fi atins, fiindcă a manifestat rezistență, ceea ce arată că încă nu este pregătit să ia foarte multe inițiative în interacțiunea cu ceilalți colegi. Spre exemplu, în săptămâna altfel, clasa lui a organizat împreună cu profesorii o excursie, însă R.T. a refuzat să meargă deoarece cunoștea deja locația respectivă, că hotelul era de puține stele și că nu vrea să stea cu colegii și nici nu simte nevoia să îi cunoască mai mult decât o face deja.
Totuși, spre sfârșitul procesului de terapie, R.T. prezintă îmbunătățiri în comportament: este mai deschis la noutate, începe să conștientizeze necesitatea temelor și devine mai responsabil și conștiincios, prin faptul că s-a obișnuit la școală să își facă temele și merge le pregătire la matematică de bunăvoie, fiind mai atent și aratând dorința de a fi corectat de profesoară la exercițiile pe care le fac în clasă. Se observă un oarecare perfecționism, șterge de multe ori și îi place să aibe structura lui proprie în caiet, fără intervențiile profesoarei sau a însoțitoarei de la after. În cadrul unei ședințe am povestit despre motivația lui pentru învățare și recunoaște că a primit noul lui telefon fără să facă un efort prea mare, iar într-o discuție cu mama, după ce i-am menționat acest lucru, aceasta marturisește faptul că nu îi dă recompense pe ceea ce merită de fapt și am vorbit despre faptul că este important ca R.T. să fie motivat măcar extrinsec prin recompense.
Etapa VII.
L-am pregătit pe R.T. pentru ultima întâlnire din timp, spunându-i și la penultima ședință că data viitoare ne vom întâlni pentru ultima dată și vom povesti ce am făcut până acum. În cadrul acestei ședințe, am folosit o serie de tehnici care să îl ajute pe R.T. să își identifice, înțeleagă și integreze mai bine sentimentele, prin instrumentele de lucru „Harta sentimentelor trasată pe omul de turtă dulce” și „Termometrul sentimentelor și acțiunilor – o tehnică de automonitorizare”. Copiilor, în special cei cu probleme emoționale, le este dificil să înțeleagă faptul că multe emoții pot apărea simultan în interiorul lor sau că pot fi ambivalenți, neavând un contact prea bun cu corpul lor și neînțelegând prea bine cum apar diferite sentimente și cum pot fi simțite acestea. Astfel că, a fost folosită forma unui om de turtă dulce, cu ochi, nas și un zâmbet.
Pentru început, l-am întrebat pe R.T. cum crede că se simte omulețul nostru astăzi, oferindu-i o foaie cu un termometru mare desenat pe o coală de desen, având gradații de la 0 la 10. Am ales să folosesc acest instrument în paralel cu omulețul de turtă dulce, cu scopul de a-l ajuta pe copil să învețe să își măsoare nivelul perceput al propriilor stări emoționale, plasând însă autoevaluarea și în context social. Astfel că R.T. a fost provocat să își imagineze cât de fericit, trist, înfricoșat, furios și îngrijorat este omulețul nostru, și apoi, cum îl văd ceilalți pe omuleț că este de obicei, poziționând stickere colorate în dreptul fiecărei stări. Culorile alese pot fi la fel de sugestive ca și nivelul de gradare ales. Astfel că, la fericit a les culoarea portocaliu, și a poziționat stickerul la 10,
Prin implicarea în acest proces, copilul începe să își dea semea și de impactul social al propriilor stări de dispoziție, emoții, comportamente și stiluri de interacțiune și nu numai că încurajează o autopercepție mai corectă, ci sporește și perspectiva de ansamblu, ajutându-l să evalueze impactul pe care îl pot avea stările lui de dispoziție. După ce copilul învață să-și evalueze nivelul sau gradul de tristețe, spre exemplu, el poate căpăta un anumit sentiment de control asupra stării de dispoziție. (Heidi G.K & Charles E. S., 2001).
O altă cerință a fost să îmi spună unde simte omulețul nostru fiecare din aceste sentimente. Inițial a mâzgălit timid în piept, după care a spus că în inimă simte fericirea, dar și tristețea etc., fiindcă în inimă se află toate sentimentele. Acest lucru îl ajută să își conștientizeze corporal simțămintele personale. Totodată, i-am spus că omulețul nostru de turtă dulce are nevoie să prindă viață, să îl ajutăm să se cunoască mai bine și că vrem să descoperim ce îi place lui să facă, având la dispoziție creioane, carioci, reviste din care poate decupa, foarfecă, lipici, și diverse accesorii.
La început, R.T. a ales să îi facă fața, lipindu-i ochi din plastic, o scoică pe nas, și o gură din plastilină. Important de menționat este faptul că la început, gura era lipită dreaptă, după care a modificat-o, arcuind-o atunci când a ales că omulețul să fie fericit. Legat de ceea ce îi place omulețului să facă sau ce îl face pe el fericit, prin identificare cu el, R.T. a ales să lipească un laptop și o clădire, spunând că îi place să se joace pe calculator și să construiască case, apoi a spus că mâncarea lui favorită e pizza și sucul de portocale, în general natural, dar că de curând a descoperit că îi place sucul de portocale cu acid.
Etapa VII.
În ultimele ședințe se realizează un ritual. Punctez când e ultima întâlnire și alegem un joc preferat sau o activitate preferată – felicitare de rămas bun și un joc sub formă de drum, de la începutul terapiei și până în prezent („Aici erai la început, aici ești acum, cum a fost drumul, ce ajutoare ai avut, ce ai învățat, ce ai reținut”) și ne-am imaginat că procesul terapeutic a fost ca o călătorie cu trenul („Ce aveai în bagaj, unde voiai să ajungi, unde ai ajuns acum, la ce stații te-ai oprit”). De asemenea, se reaplică testele de la evaluarea inițială și se urmăresc diferențele aferente.
Rezultatele evaluării la finalul procesului terapeutic arată că R.T. a reușit să câștige o oarecare autonomie și încredere în sine, are o dispoziție bună, veselă, face glume și este mai prezent afectiv și conștient de sine. Se arată mai încrezător în forțele proprii și în relație cu ceilalți, este mai realist și se prezintă ca fiind o persoană „cool”. Este conștient de efectele atât ale perioadei din primii ani școlari, clasele 1-3, în care spune că profesoara îl pedepsea pentru orice lucru neînsemnat, ceea ce l-a afectat destul de mult, dar și de efectele benefice ale psihoterapiei.
Trecând prin testele de reevaluare, ne-am făcut împreună o imagine cu privire la timpul parcurs de-alungul întâlnirilor, despre care R.T. spune că „parcă au trecut două săptămâni”. În urma discuțiilor, acesta conștientizează schimbările care s-au produs în viața lui, realizează că acum e mai mare ca vârstă, („acum e alt an, acum am 13 ani”) scrisul lui este schimbat, ca deși încă întâmpină dificultăți legat de școală, acum are mai multe idei și că nu îi mai este așa de greu, doar uneori. De asemenea, completând din nou testul M-PACI, R.T. are momente de dezvăluire personală despre o perioadă grea din viața lui, și anume clasele primare de școală 1-3, pornind de la un item, spunând că era pedepsit pentru lucruri care nu erau grave, doar dacă atingea pe vreun coleg, spre exemplu. Totodată, spune că și-ar dori să își facă prieteni, „dacă aș putea.. îmi doresc dar am ajuns cu mine să mă împrietenesc.” Sau spune că „acum nu mi se mai întâmplă asta, când nu aveam controlul furiei, dar acum pot”, cu privire la itemul 44. Urmează o exemplificare a unui dialog semnificativ din ultima întâlnire:
R: -Am rămas cu o frică din a1-a ..era „superbă” școala aia. Adica odată a căzut un calorifer peste un copil.
T: -Spui ca ai fost pedepsit pentru lucruri care nu erau atât de grave.
R: -Da. Eu doar am atins pe cineva și eram pedepsit. Am atins și eu puțin pe picior pe cineva și imediat: „Doamna, m-a atins, m-a lovit cu ciocanul”.
T: -Înteleg că a fost o perioadă grea pentru tine.
R: -Nu chiar, adica… M-a ajutat sa merg la psiholog, sunt mult mai bine, mai vorbesc și eu nu mai stau așa, nemișcat..
T: -Am observat și eu schimbări la tine de când ne cunoaștem..
R: -Da? Eu nu..
T: -Poate ca tu nu observi, dar ceilalti observă.
R: -Cred că clasa mea nu observă nimic.
T: -Depinde și ce îți dorești ca ei să observe.
R: -Eu cred că ei nu observă nimic la mine..
T: -Ce așteptări crezi că au colegii tăi de la tine?
R: -Cred ca zero.
T: -Și dacă ar fi să îti imaginezi…
R: -Nimeni nu mă bagă în seamă..
T: -Eu am observat ca te-au bagat in seama.. Au fost colegi care au facut asta.
R: -Da, dar doar 2-3 cuvinte..
T: -Ce te face să crezi că nu insistă?
R: -…
T: -Ca s-au obișnuit cu tine cum?
R: -Prin modul mut.
T: -Si ei se așteaptă ca tu sa nu vorbești și de aceea poate nu insistă.
R: -Da, dar ei nici măcar nu mă cunosc.
T: -Și ca sa fii cunoscut ce trebuie sa faci?
R: -..
T: -Sa te lasi cunoscut..
R: -Pai cum? Cum se face asta?
T: -Se comunica cu ceilalti..
R: -Despre ce?
T: -Pur si simplu.. Uite, cu mine cum ai comunicat?
R: -Simplu, ușor și în doi pași, (zâmbește).
T: -Noi am comunicat foarte ușor, într-adever, am observat asta de la primele intalniri, chiar daca la inceput era mai greu fiindcă nu ne cunoșteam, dar cu timpul ai inceput să te deschizi la mine și să imi spui ușor lucruri despre tine. Chiar am aflat foarte multe lucruri despre tine de când te cunosc. De 6 luni..
R: -Am rămas in urma.. Eu credeam că vi de mai devreme.. Parcă au trecut 2 saptamani.. Bine de fapt cred ca a trecut un an..
T: -Si acum spui ca ai fost la psiholog din clasa 1, dar acum ti-ai revenit.
R: -Nu-i bai, (spune razand).
T: -Și ești mai ok.
R: -Da , adică nu vorbeam nici măcar cu psihologul.
T: -Și cum te-a convins ea sa vb?
R: -Nu știu, m-a convins ea cumva, nu sșiu cum. A făcut ea ceva.
Cu privire la testele proiective, R.T. a manifestat o mai mare capacitate de formulare a unor povești, cum este în cazul testului T.A.T., spunând că data trecută când am făcut poveștile, nu avea așa idei pe atunci. Capacitatea de a crea și imagina și a se adapta unor situații noi se pot observa în următoarele povești, scurte, dar mai pline de conținut decât la aplicarea precedentă a testului:
Nu știu ce e.. Cred ca e mandolină. Un baiat care era trist, care voia să cânte la mandolină și voia să încerce. Pană la urmă a reusit. Asta cred că am spus și eu data trecută.
Aici se vede doar o femeie care era tristă.. Că probabil nu era apreciată. De către oameni dintr-un sat cred. Că probabil nu știa ceva și nu era apreciată. Pană la urma a devenit apreciată. Prin efortul ei..
Cred că e un om. Cred că cu o haină care stă cu față pe un pat.. Probabil, dar mai vad o mână aici pe pat.. Probabil că o fi murit cineva. Se simte dezamagit. O sa își revină.
O femeie care deschide ușa și se uită undeva.. Nu se vede bine.. Vede .. Și e dezamagită și suparată. Că probabil a spart cineva ceva. Pedepseste pe cine a spart.
O imagine. Un domn și o femeie. Probabil au discutat.. A fost dezamagită, suparată, chestii trestii și după se împacă.
O imagine cu un batrân și un copil. Discută. Despre chesiti. Si apoi nu mai discută. Se simt normal.
Omoară. Vad că tipul ăsta îi taie cu cutitul stomacul. Așa sunt unii..
Cred că se îmbrățișează .. un barbat și o femeie. Se simt mai bine.
Aici nu văd nimic. Chiar nu știu.. Aici cred că e o coadă.. Pietre, un cerc. Păsări. Care ciripesc.
Un băiat singur care văd că stă la o casă abandonată și nu are ușă. A fost abandonat și se simte trist. Până la urmă cred că o sa îl adopte cineva și il face să se simtă mai bine.
Văd doar un gem și un om. Omul iese pe geam. Probabil că se ascundea de părinții lui, probabil că parinții lui i-au interzis să mearga undeva și el iese pe geam. Se termină cu multe pedepse dar îl face să se simta bine că iese afară.
Un peisaj .. cred că o casă. Aici se vede o casă si hornul. Și aici parcă vad niște nori și aici parcă o fantomă. Se plimbă. Vrea să sperie. Pe oameni. Fantoma dispare și casa la fel, că acolo locuia fantoma.
Din testul Desenul casei poate fi relevant faptul că o descrie ca fiind mare și încăpătoare, că rolul ei este să primească oameni care să locuiască în ea, camera lui preferată fiind dormitorul cu o fereastră prin care să intre multă lumină, fiindcă nu îi place întunericul. Casa vrea să fie înconjurată de un gard, ca să nu vină hoții și cu o curte pe care oameni care vin în ea să o decoreze cum vor.
În aceste întâlniri am atins și tematica muzicii, findcă eram într-o clasă de muzică, în care se găseasu instrumente. Am aflat că R.T. a încercat să învețe la pian când era mai mic, dar că a renunțat, fiindcă i-a fost frică că trebuie să cânte la un concert și nu îi plăcea să îl vadă lumea cum cântă și că a aflat de curând însă că nu era obligatoriu. L-am provocat să se gândească dacă și-ar dori să se reapuce să învețe să cânte la vreun instrument muzical, având în vedere că avea o chitară pe lângă el în timpul ședinței, cu care s-a jucat mai tot timpul. L-am provocat de asemenea să încerce să bată la tobe și cahon, după ce le-a observat, ceea ce l-a făcut să se simtă foarte bine după ce a făcut zgomote mai înalte. Într-o altă întâlnire, R.T. a fost provocat să danseze împreună cu colegii săi. Acesta nu a avut curaj să se ridice din bancă și să danseze alături de ceilalți, care dansau după niște video-uri speciale care te învață cum să dansezi, însă a fost dinamic și a dat din mâini și picioare stând jos. Arată că își dorește și îi place să fie în compania celorlalți, dar încă nu are suficient curaj și îndrăzneală. Lucru ce implică limitele acestei intervenții, și anume faptul că obiectivele au fost indeplinite în cea mai mare parte, dar procesul terapeutic străbătut nu garantează că R.T. nu va mai fi timid și va deveni foarte expansiv și comunicativ. Acest proces al schimbării se va produce în timp și atâta timp cât i se va oferi resursele necesare. Faptul că a conștientizat propria sa luptă și limitele personale și că a reușit să le comunice, inclusiv indirect prin mecanismele sale de negație sau proiecție, este un pas promițător înspre dezvoltarea clientului nostru.
Capitolul IV – Autoanaliză
Aceasta fiind prima mea experiență terapeutică din rolul de terapeut, am avut parte de multe momente de autoconștientizare și reflecție asupra propriilor gânduri și atitudini. În primul rând, a fost o oportunitate pentru mine de a lucra cu un copil de la A la long și am avut libertatea, atât din partea părinților, cât și a școlii, la care l-am asistat, să îmi dezvolt și îmbunătățesc atribuțiile mele de psiholog acumulate în cadrul programului de master.
Încă din primele ședințe am conștientizat importanța stabilirii și menținerii cadrului și al relației terapeutice. Personal, a reprezentat o provocare să lucrez cu un preadolescent care se află într-o etapă de „renaștere” și cu multe provocări și cerințe din partea societății, dar și pentru faptul că m-a readus în ipostaza de preadolescent din copilăria mea îndepărtată. Au fost momente în care am empatizat puternic cu clientul meu și a fost o luptă personală să nu realizez transferuri greșite, dar și să le conștientizez atunci când au existat. Am observat realitatea polarităților și ale contradicțiilor celuilalt, pe care dacă le-aș fi urmărit în parte sau în opoziție una cu cealaltă, fără detașare și fără a îmi menține atenția la sensul întregului format din unități aparent contrare, nu aș fi avut puterea de acceptare și conținere a realității unificate așa cum ea este, și relația terapeutică nu ar fi fost atât de eficientă și catalizatoare.
De asemenea în procesul terapeutic am înțeles importanța prezenței și a vigilenței asupra a ceea ce se întâmplă. Încă din primele ședințe am realizat că eu ca terapeut am nevoie să fiu prezentă și vigilentă să cuprind în atenție întrebul limbaj al celuilalt. Am realizat că o dificultate pe care o întâmpin este în capacitatea de a nu prelua emoțiile celuilalt, de a empatiza fără să preiau emoțiile. Am avut ocazia să îmi observ stilul terapeutic care are plusuri și minusuri. Stilul meu este mai analitic și nondirectiv, astfel am încercat o schimbare în propriul stil, m-am poziționat într-un unghi mai centrat pe prezent, structurat pe obiective. Am observat cum această schimbare a ajutat în procesul cu R.T. Am înțeles că potențialul creator se manifestă mult în planul conștient plin de simplitate și evident în viața de zi cu zi, la fel de mult ca procesul de analiză a imaginilor inconștiente, însă trăirea lui cu adevărat la nivel de experiență se manifestă în simplitatea creativă și spontană a experienței.
De asemenea, m-a readus în ipostaza de preadolescent în relație cu familia, ceea ce m-a ajutat să empatizez cu el vis a vis de nevoile lui din această perioadă și să îi ajut pe părinți să le conștientizeze, precum și să încerc să le înțeleg frustrările și nemulțumirile și să îi încurajez pe acest drum. Un conflict interior l-am avut și în relație cu părinții care au avut în general așteptări mari de la copilul lor, fiindu-mi accesate amintiri și experiențe din propria relație cu părinții. Am conștientizat propria teamă de proiecția celui cu care lucrez. Teama de ceea ce el proiectează pe mine și eu observ. Experimentarea proiecției a fost una unică, m-a făcut să mă întreb cine sunt eu în acest cadru psihologic. Apoi, un lucru important a fost să conștientizez când e bine și nu să intru în alianță cu clienții, și ce informații este bine să le transmit, informații pe care le-am aflat din evaluarea și lucrul cu copilul lor. Am învățat să pun bariere și să am mai mult curaj pe ceea ce pot și e bine să fac.
O altă provocare a fost de asemenea să lucrez cu adulți, atât cu părinții din această familie, dar cât și cu profesorii din cadrul școlii. Această experiență m-a învățat să trec peste bariere personale și să îmi accesez resurse poate nebănuite, sau pe care le cunoșteam, dar nu aveam curajul să le reproduc. A fost de asemenea o ocazie bună de a practica cunoștințele acumulate de-alungul anilor de studiu și de a lucra cu adevărat pe teren, în viața reală, și nu doar în jocuri de rol. Experiența anterioară m-a ajutat să trec, chiar dacă stângace, cu brio peste provocările apărute în cale de-alungul acestui proces terapeutic și mi-a dat o bază la care să apelez, încercând să accesez aptitudini dezvoltate în cadrul cursurilor. Sentimentul plăcut pe care îl aveam aproape de fiecare dată după întâlnirile cu R.T. sau cu părinții acestuia, îmi dădeau speranța că mă aflu pe drumul cel bun, iar întrebările care s-au născut, mi-au dat șansa să descopăr lucruri noi și să caut răspunsuri, pe care altfel nu aș fi îndrăznit să le caut.
Consider că am trecut printr-o renaștere profesională, care mi-a dat un impuls în ceea ce mi-am dorit și mi-am propus să obțin în viață. Am înțeles că a fi într-o relație terapeutică nu depinde numai de mine, ci este ceva ce se manifestă și eu pot participa activ la această manifestare. La fel sunt și efectele terapeutice, nu eu le declanșez, ci ele apar în relația terapeutică în conștiința celui ce are nevoie, așa sunt și răpunsurile, apar pentru cei care pun întrebările. În final, provocarea pentru mine, a fost aceea de a rămâne prezentă și atentă la ceea ce se manifestă. Observ cum procesul terapeutic cu R.T. a ajuns la faza de definitizare prin descoperirea și realizarea sinelui, aceasta este valabil pentru el dar și pentru mine. Pot spune că acum și eu sunt într-o etapă în care îmi descopăr potențialul creator și îl manifest, această lucrare în sine este dovada acestei manifestări. În urma acestui proces terapeutic și eu mă simt mai ancorată în realitatea psihologică așa cum ea este și mă conștinetizez a fi mai matură și responsabilă în profesia de psiholog și psihoterapeut. În concluzie, pot spune că experiența terapeutică este ceva unic, iar ființa mea își dorește să îl călăuzească pe celălalt către realizare în propria existență.
Capitolul V – Anexe
Anexa nr. 1:
Chestionarul testului M-PACI:
Subiect: R.T.; Vârsta: 12 ani; Sex: M; Data testării:…
Anexa nr.2:
ANALIZA 6 PSM
Data nașterii : Februarie
Sex : F___ M _X_
Data: 20 Aprilie 2018
Bibliografie
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
Amir, D. (2005). Re-finding the voice: Music therapy with a girl who has selective mutism. Nordic Journal of Music Therapy, 14 (1), 67–77.
Anstendig, K. (1998). Selective mutism: A review of the treatment literature by modality from 1980-1996. Psychotherapy, 35, 381–390.
Anstendig KD (1999) Is selective mutism an anxiety disorder? Rethinking its DSM-IV classification. J Anxiety Disord 13:417–434
Arie M, HenkinY, Lamy D, Tetin-Schneider S, ApterA, SadehA, Bar-Haim Y (2007) Reduced auditory processing capacity during vocalization in children with selective mutism. Biol Psychiatry 61:419–421
Association AP (2013) The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5. bookpointUS
Atoynatan, T. (1986). Elective mutism: Involvement of the mother in treatment of the child. Child Psychiatry and Human Development, 17, 15–17.
Baskind, S. (2007). A behavioural intervention for selective mutism in an eight-year-old boy. Educational and Child Psychology, 24(1), 87–94.
Beare, P., Torgerson, C., & Creviston, C. (2008) Increasing verbal behavior of a student who is selectively mute. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 16(4), 248–255.
Bergman RL, Piacentini J, McCracken JT (2002) Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41:938–946
Bergman RL, Gonzalez A, Piacentini J, Keller ML (2013) Integrated behavior therapy for selective mutism: a randomized controlled pilot study. Behav Res Ther 51:680–689
Beidel, D. C, Morris, T. L., & Turner, M. W. (2004). Social phobia. In T. L. Morris, & J. S. March (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (pp. 141–163). New York, NY: Guilford Press.
Beidel, D. C., & Turner, S. M. (1998). Shy children, phobic adults: Nature and treatment of social phobia. Washington, DC: American Psychological Association.
Black, B. B., & Uhde, T. W. (1992). Elective mutism as a variant of social phobia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 1090–1094.
Black, B. B., & Uhde, T. W. (1994). Fluoxetine treatment of elective mutism: A doubleblind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1000–1006.
Black, B. B., & Uhde, T. W. (1995). Psychiatric characteristics of children with selective mutism: A pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 847–856.
Blum, N. J., Kell R. S., & Starr, H. L. (1998). Case study: Audio feedforward treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 40–43.
Boon, F. (1994). The selective mutism controversy (continued). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 283–287.
Bögels S.M. et. al, (2010) Social anxiety disorder: questions and answers for the DSM‐V. Depress Anxiety 27:168–189
* Camposano, Lisa, (2011), Silent Suffering: Children with Selective Mutism, The Professional Counselor Volume 1, Issue 1 | Pages 46–56 © 2011 NBCC, Inc. and Affiliates www.nbcc.org http://tpcjournal.nbcc.org doi:10.15241/lc.1.1.46.
Calhoun, J., & Koenig, K. P. (1973). Classroom modification of elective mutism. Behavior Therapy, 4, 700–702.
Chansky, T. E. (2004). Freeing your child from anxiety. New York, NY: Random House.
Cline, T., & Baldwin, S. (1994). Selective mutism in children. San Diego, CA: Singular.
Cohan, S. L., Chavira, D. A., & Stein, M. B. (2006). Practitioner review: Psychosocial interventions for children with selective mutism: A critical evaluation of the literature from 1990-2005. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(11), 1085–1097.
Cunningham, C. E., McHolm, A. E., Boyle, M. H., & Patel, S. (2004). Behavioral and emotional adjustment, family functioning, academic performance, and social relationships in children with selective mutism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(8), 1363–1372.
Cunningham, C. E., McHolm, A. E., & Boyle, M. H. (2006). Social phobia, anxiety, oppositional behavior, social skills, and self-concept in children with specific selective mutism, generalized mutism, and community controls. European Child & Adolescent Psychiatry, 15, 245–255.
Dempster, F. N. (1988). The spacing effect: A case study in the failure to apply the results of psychological research. American Psychologist, 43, 627–634.
Dow, S. P., Sonies, B. C., Scheib, D., Moss, S. E., & Leonard, H. L. (1995). Practical guidelines for the assessment and treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 836–845.
Dowrick, P. W. (1991). Practical guide to using video in the behavioral sciences. New York: Wiley.
Dowrick, P. W. (1998). Case study: Audio feedforward treatment of selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 40–46.
Dummit, E. S., III, Klein, R. G., Tancer, N. K., Asche, B., & Martin, J. (1996). Fluoxetine treatment of children with selective mutism: An open trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 615–621.
Dummit, E. S., III, Klein, R. G., Tancer, N. K., Asche, B., Martin, J., & Fairbanks, J. A. (1997). Systematic assessment of 50 children with selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 653–660.
Elaine N Aron The highly sensitive child (Thorsons Publishing) Support for families and professionals.
* Esther B. Hess, (2007), Floor Time as a Play Therapy Intervention for Children Impacted by Selective Mutism, Senior Clinician for Stanley Greenspan, M.D., Certified in DIR/Floor Time, reprinted in the SMG Online LIbrary.
Freeman, J. B., Garcia, A. M., Miller, L. M., Dow, S. P., & Leonard, H. L. (2004). Selective mutism. In T. L. Morris, & J. S. March (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (pp. 280–301). New York, NY: Guilford.
Garcia, A. M., Freeman, J. B., Francis, G., Miller, L. M., & Leonard, H. L. (2004). Selective mutism. In T. H. Ollendick, & J. S. March (Eds.), Phobic and anxiety disorders in children and adolescents: A clinician’s guide to effective psychosocial and pharmacological interventions (pp. 433–455). New York, NY: Oxford.
Giddan, J. J., Ross, G. J., Sechler, L. L., & Becker, B. R. (1997). Selective mutism in elementary school: Multidisciplinary interventions. Language, Speech, and Hearing Ser-Krysanski 39 vices in Schools, 28, 127–133.
Gillberg, C. (1995). Clinical child neuropsychology. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Gray, R. M., Jordan, C. M., Ziegler, R. S., & Livingston, R. B. (2002). Two sets of twins with selective mutism: Neuropsychological Findings. Child Neuropsychology, 8(1), 41–51.
Heidi G. K. & Charles E.S., (2001), 101 More Favorite Play Therapy Techniques, Jason Aronson.
Holmbeck, G. N., & Lavigne, J. V. (1992). Combining self-modeling and stimulus fading in the treatment of an electively mute child. Psychotherapy, 29, 661–667.
Hultquist, A. M. (1995). Selective mutism: Causes and interventions. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 3(2), 100–108.
Jacobsen, T. (1995). Case study: Is selective mutism a manifestation of dissociative identity disorder? Journal of American Academy Child Adolescent Psychiatry, 34, 863–866.
Jackson, M. E., Allen, R. E., Boothe, A. B., Nava, M. L., & Coates, A. (2005). Innovative analyses and interventions in the treatment of selective mutism. Clinical Case Studies, 4(1), 81–112.
Joseph, P. R. (1999). Selective mutism: The child who doesn’t speak at school. Pediatrics, 104, 308–310.
Kaduson, H. G. & Schaefer C. E., (2015), 101 Tehnici favorite ale terapiei prin joc, Editura Trei.
Kearney, C. A., & Vecchio, J. L. (2007). When a child won’t speak. The Journal of Family Practice, 56(11), 917–921.
Kehle, T. J., & Owen, S. V. (1990). The use of self-modeling as an intervention in school psychology: A case study of an elective mute. School Psychology Review, 19(1), 115–121.
Kehle, T. J., Madaus, M. R., Baratta, V. S., & Bray, M. A. (1998). Augmented self-modeling as a treatment for children with selective mutism. Journal of School Psychology, 36, 247–260.
Kolvin, I., & Fundudis, T. (1981). Elective mute children: Psychological development and background factors. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 22, 219–232.
Kratochwill, T. (1981), Selective mutism: Implications for research and treatment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Kristensen, H. (2000). Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 249–256.
Kristensen, H. (2001). Multiple informants’ report of emotional and behavioural problems in a nation-wide sample of selective mute children and controls. European Child and Adolescent Psychiatry, 10, 135–142.
Kristensen, H., & Torgerson, S. (2001). MCMI-II personality traits and symptom traits in parents of children with selective mutism: A case-control study. Journal of Abnormal Psychology, 110(4), 648–652.
Krohn D.D., Weckstein S.M. & Wright H.L. (1992). A study of the effectiveness of a specific treatment for elective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 31:711–718
Kumpulainen, K., Rasanen, E., Raaska, H, & Somppi, V. (1998). Selective mutism among second-graders in elementary school. European Journal of Child and Adolescent Psychiatry, 7, 24–29.
Kumpulainen, K. (2002). Phenomenology and treatment of selective mutism. CNS Drugs, 16(3), 175–180.
Kussmaul, A. (1877). Die Stoerungen der Sprache (1st ed.) [Disturbances in linguistic function]. Basel, Switzerland: Benno Schwabe.
* Lang, C, & Nir, Z., et al., (2016), The outcome of children with selective mutism following cognitive behavioral intervention: a folow-up study, Original article, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Eur J Pediatr (2016) 175:481–487, DOI 10.1007/s00431-015-2651-0.
Leonard, H. L, & Topol, D. A. (1993). Elective mutism. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 2, 695–707.
Leonard, H. L., & Dow, S. P. (1995). Selective mutism. In J. March (Ed.), Anxiety disorders in children and adolescents (pp. 235–250). New York: Guilford Press.
Lescano, C. M. (January 2008). Silent children: Assessment and treatment of selective mutism. The Brown University Child and Adolescent Behavior Letter, 24(1), 6–7.
Maggie Johnson & Alison Wintgens The selective mutism resource manual(Speechmark).
Manassis K, Tannock R, Garland E, Minde K, McINNES A, Clark S (2007) The sounds of silence: language, cognition, and anxiety in selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46:1187–1195
McHolm, A. E., Cunningham, C. E., & Vanier, M. K. (2005). Helping your child with selective mutism: Practical steps to overcome a fear of speaking. Oakland, CA: New Harbinger.
Mendlowitz, S. L., & Monga, S. (2007). Unlocking speech where there is none: Practical approaches to the treatment of selective mutism. The Behavior Therapist, 30(1), 11–15.
Meyers, S. V. (1984). Elective mutism in children: A family systems approach. American Journal of Family Therapy, 12(4), 39–45.
* Michael Jones MSc., MRCSLT, PGCE, ADES, How do we explain Selective Mutism?
Mitchell AD, Kratochwill TR (2013) Treatment of selective mutism: applications in the clinic and school through conjoint consultation. J Educ Psychol Consult 23:36–62
Mitrofan I. (2008). Psihoterapie (Repere teoretice, metodologice și aplicative). București: Editura SPER.
* Mitrofan, I., (2014), Copii și adolescenți, Probleme, tulburări, evaluare și intervenție psihoterapeutică, Editura Sper, Colecția Alma Mater, nr. 39, București.
Nash, R. T., Thorpe, H. W., Andrews, M. M., & Davis, K. (1979). A management program for elective mutism. Psychology in the Schools, 26, 246–253.
Neukrug, E. (2007). The world of the counselor: An introduction to the counseling profession (3rd ed.). Belmont, CA: Thomson.
Oaklander, Violet (2013), Ferestre către copiii noștii, Gestalt-terapie pentru copii și adolescenți, Editura Herald.
Oerbeck B. et. al., (2014) Selective mutism: follow-up study 1 year after end of treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry 24:1–10
Pellegrini, A. D., Bartini, M., & Brooks, F. (1999). School bullies, victims, and aggressive victims: Factors relating to group affiliation and victimization in early adolescence. Journal of Educational Psychology, 91(2), 216–224.
Pigott, H. E., & Gonzales, F. P. (1987). Efficacy of videotape self-modeling in treating an electively mute child. Journal of Clinical Child Psychology, 16(2), 106–110.
Porjes, M. D. (1992). Intervention with the selectively mute child. Psychology in the Schools, 29, 367–376.
Powell, S., & Dalley, M. (1995). When to intervene in selective mutism: The multimodal treatment of a case of persistent selective mutism. Psychology in the Schools, 32,114–123.
Remschmidt H, Poller M, Herpertz-Dahlmann B, Hennighausen K, Gutenbrunner C (2001) A follow-up study of 45 patients with elective mutism. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 251:284–296.
Reich, W. (2000). Diagnostic Interview for Parents and Adolescents (DICA). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 59–66.
Reuther ET, Davis TE III, Moree BN, Matson JL (2011) Treating selectivemutismusingmodular CBT for child anxiety: a case study. J Clin Child Adolesc Psychol 40:156–163.
Rhodes, G., Jensen, W. R., & Reavis, H. K. (1993). The tough kid book: Practical classroom management strategies. Longmount, CO: Sopris West.
Ripich, D., & Spinelli, J. (1985). Classroom Communication Checklist. School Discourse Strategies. San Diego, CA: College Hill.
Schwartz, R. H., Freedy, A. S., & Sheridan, M. J. (2006). Selective mutism: Are primary care physicians missing the silence? Clinical Pediatrics, 45, 43–48.
Sharkey, L., McNicholas, F., Barry, E., Begley, M., & Ahern, S. (2007). Group therapy for selective mutism: A parents’ and children’s treatment group. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 538–545.
Sharkey, L., & McNicholas, F. (2008). ‘More than 100 years of silence’, elective mutism: A review of the literature. European Child & Adolescent Psychiatry, 17(5), 255–263.
Shipon-Blum, E. (2003). The ideal classroom setting for the selectively mute child. Philadelphia, PA: Selective Mutism Anxiety Research and Treatment Center.
Shipon-Blum, E. (2007). When the words just won’t come out: Understanding selective mutism. Retrieved March 11, 2008, from http://www.selectivemutism.org/resources/library/SM%20General%20Information/When%20the%20Words%20Just%20Wont%20Come%20Out.pdf
Shipon-Blum, E. (2010). Social communication bridge for selective mutism. Retrieved January 11, 2011, from http://www.selectivemutismcenter.org/cms/BRIDGE2010ALL.pdf
Shreeve, D. F. (1991). Elective mutism: Origins in stranger anxiety and selective attention. Bulletin of the Menninger Clinic, 55, 491–504.
Sluckin A, Foreman N, Herbert M (1991) Behavioural treatment programs and selectivity of speaking at follow-up in a sample of 25 selective mutes. Aust Psychol 26:132–137
Stanley, C. (n.d.) The top ten myths about selective mutism. Retrieved March 11, 2009, from http://www.selectivemutism.org/resources/library/SM%20General%20Information/Top%20Ten%20Myths%20about%20SM.pdf
Steinhausen, H., & Juzi, C. (1996). Elective mutism: An analysis of 100 cases. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 606–614.
Steinhausen, H. C., Wachter, M., Laimbock, K., & Metzke, C. W. (2006) A long-term outcome study of selective mutism in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(7), 751–756.
Stone, B. P., & Kratochwill, T. R. (2002). Treatment of selective mutism: A best-evidence synthesis. School Psychology Quarterly, 17(2), 168–190.
Subak, M.,West, M., & Carlin, M. (1982). Elective mutism: An expression of family psychopathology. International Journal of Family Psychiatry, 3, 335–344.
Tatem, D. W., & DelCampo, R. L. (1995). Selective mutism in children: A structural family therapy approach to treatment. Contemporary Family Therapy, 17, 177–194.
Terr, L. (2008). Magical moments of change: How psychotherapy turns kids around. New York, NY: Norton.
Tony Cline & Sylvia Baldwin Selective mutism in children (second edition) (Whurr Publishing).
* Valerie L. Krysanski, (2003), A Brief Review of Selective Mutism Literature, Clinical Psychology, University of North Dakota, The Journal of Psychology, 2003, 137(1), 29–40.
Vecchio, J., & Kearney, C. A. (2007). Assessment and treatment of a Hispanic youth with selective mutism. Clinical Case Studies, 6(1), 34–43.
Viana, A. G., Beidel, D. C., & Rabian, B. (2009). Selective mutism: A review and integration of the last 15 years. Clinical Psychology Review, 29, 57–67.
Vladislav, E. O., (2015), Ghid aplicativ de evaluare clinica a copiilor si adolescentilor, Editura Sper.
Wechsler, D. (1967). Manual for the Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Wechsler, D. (1991). Wechsler Intelligence Scale for Children (3rd ed.). San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Wilkins, R. (1985). A comparison of elective mutism and emotional disorders in children. British Journal of American Psychiatry, 146, 196–203.
Woodcock, E. A., Milic, M. I., & Johnson, S. G. (2007). Treatment programs for children with selective mutism. In D. Einstein (Ed.), Innovations and advances in cognitive behavior therapy (pp. 69–81). Bowen Hills, Queensland: Australia Academic Press.
Wright, H. H., Cuccaro, M. L., Leonhardt, T. V., Kendall, D. F., & Anderson, J. H. (1995). Case study: Fluoxetine in the multimodal treatment of a preschool child with selective mutism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34(7), 857–862.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Simona GUȘĂ (BALDEAN) [309314] (ID: 309314)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.