SessionMai2014TECHNIQUEDEMASQUELETDANS [602397]

SessionMai2014TECHNIQUEDEMASQUELETDANS
LETRAITEMENTDESPERTESDESUBSTANCE
OSSEUSESCHEZL'ENFANT
(Aproposde7cas)
MEMOIREPRESENTEPAR:
DocteurRACHIDIALAOUICHARIFA
Néele01/09/1983àERRACHIDIAROYAUMEDUMAROC
UNIVERSITESIDIMOHAMMEDBENABDELLAH
FACULTEDEMEDECINEETDEPHARMACIE
FES
UNIVERSITESIDIMOHAMMED
BENABDELLAH
FES
POURL'OBTENTIONDUDIPLOMEDESPECIALITEENCHIRURGIE
OPTION:CHIRURGIEPEDIATRIQUE
Sousladirectionde:
ProfesseurAFIFIMYABDERRAHMANE

SessionMai2014TECHNIQUEDEMASQUELETDANS
LETRAITEMENTDESPERTESDESUBSTANCE
OSSEUSESCHEZL'ENFANT
(Aproposde7cas)
MEMOIREPRESENTEPAR:
DocteurRACHIDIALAOUICHARIFA
Néele01/09/1983àERRACHIDIAROYAUMEDUMAROC
UNIVERSITESIDIMOHAMMEDBENABDELLAH
FACULTEDEMEDECINEETDEPHARMACIE
FES
UNIVERSITESIDIMOHAMMED
BENABDELLAH
FES
POURL'OBTENTIONDUDIPLOMEDESPECIALITEENCHIRURGIE
OPTION:CHIRURGIEPEDIATRIQUE
Sousladirectionde:
ProfesseurAFIFIMYABDERRAHMANE

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
FES

(Technique de masquelet dans le traitement
des pertes de substance osseuses chez l’enfant
(A propos de 7 cas)
MEMOIRE PRESENTE PAR
Mme RACHIDI ALAOUI CHARIFA
Né le 01/09/1983à ERRACHIDIA

POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE
OPTION : CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Sous la direction de :
Professeur MLY ABDERHMANE AFIFI

JUIN 2014

2

REMERCIMENTS

3

MONSIEUR LE PROFESSEUR My. Abderrahmane AFIFI
PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE

Je vous remercie pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous
avez bien voulu diriger ce travail.

J’ai eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et J’ai trouvé
auprès de vous le conseiller et le guide qui m’a reçu en toute circonstance
avec sympathie, sourire, bienveillance et patience inépuisable.

Votre simplicité, votre compétence, et vos qualités humaines et
professionnelles font que vous serez toujours un exemple pour nous.

4

MONSIEUR LE PROFESSEUR Youssef BOUABDELLAH
PROFESSEUR DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE

Recevez ce travail en témoignage de mon respect profond.

. Je ne pourrais jamais oublier j que vous m’avez initié à la chirurgie
pédiatrique, votre patience et votre sérieux, votre compétence et votre sens du
devoir nous ont énormément marqués.

Vous resterez toujours à mes yeux, ce brillant professeur s’exprimant
avec aisance et qui est très généreux dans la transmission de son savoir aux
résidents

Je suis reconnaissant pour votre apprentissage.

Veuillez accepter, cher Maître, l’assurance de mon estime et
profond respect.

5

A Nos maîtres

Professeur khatalla ,pofesseur Rami, PR Arroud ,PR Chater ,PR
el madi, PR ATTARAF

Nul mot ne saurait exprimer à sa juste valeur le profond respect et la
considération que j’ai pour vous.
Qu’il me soit permis en ce jour, de vous exprimer, mon profond
Respect et ma très haute considération.

6 SOMMAIRE :
I- introduction ……………………………………………………………………………………….. 7
II-Historique …………………………………………………………………………………………. 9
III- Etude expérimentale des membranes induites ………………………………………. 12
1 – Introduction ………………………………………………………………………………….. 13
2 – Descriptions des membranes induites ……………………………………………….. 13
3- Physiologie des membranes …………………………………………………………….. 14
4- Modèle ovin dans l’ingénierie du tissu osseux par la membrane induite ….. 14
4.1 Matériels et méthodes…………………………………………………………………. 15
4.2 discussion ………………………………………………………………………………… 17
IV- la technique de membrane …………………………………………………………………… 19
1-introduction ……………………………………………………………………………………. 20
2-détails technique …………………………………………………………………………….. 20
3-la membrane induite ………………………………………………………………………… 21
V-matériels et méthodes …………………………………………………………………………….. 25
1- patients ………………………………………………………………………………………… 26
2- observations ………………………………………………………………………………….. 26
VI-Résultats ……………………………………………………………………………………………… 50
VII-discussion …………………………………………………………………………………………… 53
1- reconstruction en pathologie congénitale ……………………………………………. 54
2- reconstruction en pathologie traumatique et infectieuse ………………………… 55
3- reconstruction en cas de résection tumorale ………………………………………. 56
VIII-conclusion ………………………………………………………………………………………….. 58
IX-résumé ………………………………………………………………………………………………… 60
X-bibliographie …………………………………………………………………………………………. 63

7

INTRODUCTION

8 La reconstruction des pertes osseuses et des non consolidations au niveau des
os longs constitue un défi pour le chirurgien. Les procédés sont nombreux, mais
actuellement il n’existe que peu de consensus sur la meilleure conduite à tenir.
Une technique développée par Masquelet et al fait appel à l’utilisation de
deux temps opératoires. Le principe est de combler la perte de substance osseuse
par un matériel inerte (du ciment), afin de créer une membrane à corps étranger
autour de celui-ci. Cette dernière délimite une chambre qui, lors du retrait du
ciment, est capable de recevoir une greffe osseuse spongieuse massive. Considérée
dans un premier temps comme une barrière protectrice empêchant la lyse osseuse,
cette membrane est apparue – suites aux études animales menées par Pélissier et al.
[1,2] puis par Viateau et al. [3] – capable de sécréter des facteurs de croissance
osseuse. Cependant cette technique nécessite deux temps opératoires espacés de
plusieurs mois afin de permettre la fabrication de cette membrane. Cette méthode
de reconstruction osseuse, simple à réaliser et à transmettre, utilisable en urgence
ou en chirurgie réglée est devenue plus qu’une alternative aux autres techniques de
greffons vascularisés. Son utilisation améliore les taux de consolidation osseuse.
La technique de la membrane induite imaginée et popularisée par AC
Masquelet et l'équipe de Bobigny constitue une véritable révolution dans la chirurgie
de reconstruction des défets osseux où seules les allogreffes et/ou les greffes
vascularisées étaient possibles. Cette technique va permettre une reconstruction
osseuse sans microchirurgie, en urgence ou en secondaire, en milieu septique ou en
cas de défect osseux massif (jusqu'à 30 cm), au membre inférieur comme au
membre supérieures.
La simplicité de cette technique facile à réaliser et à transmettre, contraste
avec la complexité des problèmes qu'elle peut résoudre.
Nous rapportons l’expérience du service de chirurgie traumato orthopédique
de Fès a travers une série de 7 patients ayant des indications divers pour la
technique de masquelet

9

HISTORIQUE

10 La reconstruction d’un segment osseux manquant pour assurer la continuité
du squelette est un problème qui a existe de tout temps .depuis le remplacement
par une pièce d’ivoire taillée en ponte et encastrée dans les médullaires des
extrémités osseuses jusqu’aux allogreffes non vascularisées dont il faut bien
convenir quelles n’assurent pas une guérison définitive.
En effet dans les années 70-80 du siècle dernier, trois techniques ont émergé
et ont permis des reconstructions post traumatiques effectives, repoussant les
indications d’amputations.
L’opération de Papineau, qui avait l’avantage de traiter simultanément toutes
les composantes d’une perte de substance multi-tissulaire, les techniques de
migration osseuse issues des travaux d’Ilizarov et les transferts osseux vascularisés
isoles ou sous leur forme composite.il faut y adjoindre la formidable avancée que
constituait dans les années 50-60 la greffe intertibio-fibulaire a la jambe.
« Jeune chef de clinique dans les années 80, je fus confronté a ces problèmes
de pseudarthroses septiques post traumatique avec ou sans perte de substance des
parties molles. Nous disposions déjà à l’époque d’un arsenal réduit de techniques
de lambeaux libres ou pédiculés qui permettait néanmoins des exérèses élargies,
seules garantes de l’assèchement de l’infection, considérée comme maladies
locorégionale. Un cas clinique fut l’occasion d’amorcer une réflexion. Certes le
lambeau permettait d’obtenir un remplacement trophique mais en cas de pertes de
substance osseuse ne venait –il pas prendre la place du segment osseux
manquant ? »4
D’où l’idée dans un premier temps d’introduire un entretoise en ciment
acrylique, enlevée après une période d’attente de 2-3 mois et dont la cavité crée
sera comblée par un greffon autologue morcelé.
La démarche qui a conduit a la mise au point de la méthode de la membrane
induite est un bel exemple de sérendipité au sens où le sociologue des sciences,

11 Robert Merton en a donné la définition suivante « le phénomène de sérendipité
concerne l’expérience assez générale de l’observation d’une idée non anticipée
anormale et stratégique qui devient l’occasion du développement d’une nouvelle
théorie. (5)
En suite cette technique de découverte fortuite fut développée au fil des
années par la même équipe de masquelet ainsi que par d’autres équipes.

12

ETUDE EXPERIMENTALE
DES MEMBRANES INDUITES

13 1- Introduction :
La technique de reconstruction osseuse décrite par Masquelet, combinant
l’induction d’une membrane in situ et une autogreffe osseuse spongieuse permet
d’envisager la reconstruction de perte osseuse diaphysaire étendue. (6,7)
Sur le plan clinique, malgré son apparente simplicité cette technique requiert
une grande rigueur. Faute de respecter les grands principes édictés par son
concepteur, la technique aboutit à des résultats insuffisants, voire à l’échec. La
préparation du site de reconstruction est essentielle.si le but ultérieur de la
membrane induite est également de protéger la greffe osseuse des phénomènes
infectieux , l’entretoise de ciment ne constitue pas un traitement de l’infection locale
de ce fait cette dernière doit être bilantée et traité pendant 6 semaines ;dans le
second temps de cette technique la membrane qui se formera à ce niveau devra être
respecter lors du temps de greffe osseuse ,interdisant alors toute nouvelle recoupe
des extrémités.

2- Descriptions des membranes induites :
Les membranes qui se forment à l’interface os-ciment lors de la mise en place
de prothèses ont des caractéristiques histologiques de membranes pseudo
synoviales.
Dans les premières études de masquelet (8),les membranes avaient bien cet
aspect pseudo synovial, avec peu de cellules inflammatoires.de plus ,elle étaient
organisés de façon parallèle a la surface de l’implant.la surface de l’implant en
ciment étant lisse, la membrane avait un aspect d’épithélium pseudo synovial avec
peu de réactions a corps étranger, tel que cela est observé autour des implants
silicones lisses.

14 3- Physiologie des membranes :
Sur le plan expérimental, les membranes induites ont démontré des propriétés
de secrétions de facteurs de croissance tels que le vascular endotheliale growth
factor(VEGF) ou le transforming growth factor β1(TGFβ1) mais aussi un facteur de
croissance ostéo inducteur, la bone morphogenic protein (BMP-2).ces facteurs ont
une action individuelle sur les tissus osseux ou vasculaires, mais il a été démontré
que leur association favorise la différentiation des cellules souches de la moelle
osseuse vers la lignée osteoblastique.la membrane induite semble donc constituer
un environnement favorable à une greffe osseuse.

4- Modèle ovin dans l’ingénierie du tissu osseux par la
membrane induite :
Les objectifs de cette étude étaient d’élaborer un modèle original de grande
résection segmentaire osseuse basé su la technique de la membrane induite chez la
brebis, d’y valider la technique et d’y évaluer les caractéristiques de la membrane
induite chez l’animal.
4.1 Matériels et méthode :
1 Er intervention :
9 brebis (2ans) ont reçu avant la procédure anesthésique, une dose de 1 g de
peni-streptomycine par voie intramusculaire. Sous anesthésie générale ; après abord
latéral de la diaphyse métatarsienne gauche, une resection segmentaire medio-
diaphysaire de 25 mm de long a été pratiquée à la scie de Gigli puis stabilisée à
l’aide d’une plaque DCP 3,5 mm étroite de 8 trous. La perte de substance osseuse a
été comblée par la mise en place d’une entretoise en PMMA. La fermeture a été
effectuée après rinçage du site opératoire.

15 2 éme intervention :
6 semaines après la première intervention, les brebis étaient anesthésiées puis
installées en DLG. Apres incision de la membrane entourant l’entretoise, cette
dernière était retirée par abord médial et la perte de substance était soit laissée vide
(groupe 1 ; n= 4) soit remplacée avec une autogreffe corticospongieuse prélevée à
l’aile iliaque puis morcelée (groupe 2 ;n=5). Une biopsie de la membrane était
effectuée avant sa fermeture a l’aide d’un surjet simple (polyglactin 910, vicryl
2dec).
L’intervention s’achevait par la fermeture de la peau.
Soins postopératoires :
Ils étaient identiques pour chacune des deux interventions. L’analgésie
postopératoire était assurée par injections intraveineuse de meloxicam et de
tramadol 30 min avant le réveil et 72 h après. Une dose de 1g de peni streptomycine
était administrée en postopératoire une fois par jour pendant 5 jours. Une résine
radio-transparente débutant au grasset, allant jusqu'à l’extrémité distale des
onglons et incluant une barre de marche de 8 mm de diamètre était pose avant le
reveil de l’animal. Elle restait en place jusqu’au sacrifice des brebis, respectivement
6 semaines et 6 mois après la première et la deuxième intervention chirurgicale. Des
radiographies des métatarsiens des animaux entaient prise sous incidences
antéropostérieurs et medio latérale immédiatement après l’implantation et une fois
par mois jusqu’au sacrifice des animaux.
Prélèvement des pièces anatomiques et préparation des explants :
Après euthanasie des brebis, les résines ont été retirées, les métatarsiens
gauches ont été prélevés et un prélèvement de la membrane induite effectuée.

16 Caractéristiques Histologie :
Les caractéristiques histologiques des membranes prélevées a 6 semaines et à
6 mois étaient identiques.la membrane était constituée d’une matrice collagénique
très vascularisée et peu inflammatoire. Les fibres de collagènes y étaient orientées
parallèlement au grand axe de l’os. Aucune formation osseuse ou cartilagineuse n’y
était observée.
Immunohistochimie :
Les études immuhistochimiques de la membrane induite ont montré qu’elle
était : constituée essentiellement de collagène type I ; abondamment vascularisée ;
très inflammatoire.
Elle contenait par ailleurs des cellules exprimant le facteur de transcription
CBFA-1(précurseurs ostéoblastiques).ces caractéristiques étaient identiques à 6
mois.
Cicatrisation osseuse :
Les examens radiologiques et histologiques pratiques 6 mois après la seconde
chirurgie ont montré qu’aucun des animaux du groupe témoin n’avait consolidé. A
l’inverse tous les animaux du groupe ayant reçu l’autogreffe avaient consolidé.
L’apposition osseuse dans les défauts laissés vides était limitée aux régions proches
des berges de section osseuses alors qu’elle était uniformément répartie dans les
défauts comblés avec l’autogreffe.
Les scannographies ont montré que les volumes d’os quantifiés dans les
défauts laissés vides étaient significativement inferieurs à ceux quantifiés dans les
défauts comblés avec l’autogreffe. L’analyse histologique confirmait ces
observations : défauts laissés vides étaient principalement comblés par un tissu
fibreux alors qu’un pontage osseux complet était présent dans tous les défauts
remplacés par l’autogreffe.

17 4.2 Discussion :
Le modèle décrit chez la brebis repose sur la création, sur un os porteur, d’un
défaut segmentaire osseux dont le volume est de pertinence clinique. Le métatarsien
est un os rectiligne de section cylindrique et dont les dimensions, variant peu d’un
animal à l’autre, assurent la reproductibilité des implantations et des analyses.ses
dimensions permettent l’utilisation de matériels d’ostéosynthèses habituellement
utilisés chez l’homme
La consolidation systématique du défaut en présence de l’autogreffe non
seulement valide la technique de Masquelet dans un modèle animal, mais démontre
aussi que la consolidation du défaut est possible, sous réserve que le matériau
adéquat y soit implanté.
Plusieurs conditions sont nécessaires à la réparation osseuse de défauts
osseux segmentaires : l’absence d’engagement des parties molles dans le défaut ; la
présence d’une matrice ostéoconductrice ; la vascularisation du site et la création
d’un espace clos dans lequel peuvent être contenus matrices, cellules ostéogéniques
et facteurs de croissance. Comme démontré dans ce modèle, la membrane induite
présente des caractéristiques mécaniques et biologique qui justifient son utilisation
en ingénierie du tissu osseux : elle prévient l’engagement des tissus mous dans le
défaut, sa solidité lui permet d’être suturée et de maintenir l’autogreffe in situ.
Elle est par ailleurs richement vascularisée et contient des précurseurs
ostéoblastiques. L’association de cette technique à l’utilisation de biohybrides sous
forme granulaire apparait donc comme une stratégie pertinente. Le volume
relativement constant qu’elle délimite permet en outre la comparaison de volume
équivalent d’implants sous formes granulaires d’un animal à l’autre.

18

La technique de membrane
induite

19 1- Introduction :
La reconstruction requiert 2 étapes opératoires distinctes :
• la première intervention consiste en un débridement radical suivi d’une
réparation des parties molles par lambeau si nécessaire, avec mise en place
systématique d’une entretoise en ciment dans la perte de substance osseuse ;
• La seconde intervention est réalisée 6 à 8 semaines plus tard une fois la
cicatrisation des parties molles acquise. L’entretoise est enlevée, mais la membrane
induite par le ciment est laissée en place. La cavité est alors comblée par des
fragments d’os spongieux prélevés à partir des crêtes iliaques.
Toutefois, lorsque la quantité de greffe n’est pas suffisante, un substitut
osseux (en général de l’os d’origine bovine déminéralisé) est ajouté à la greffe selon
un ratio qui ne dépasse pas 1 sur 3.

2- Détails techniques :
Plusieurs détails techniques doivent être soulignés :
– Lors du premier temps opératoire, le ciment doit engainer les extrémités
osseuses afin de permettre la réalisation d’une véritable décortication lors
du second temps opératoire;
– à la jambe, le ciment est appliqué au contact de la fibula pour obtenir
ultérieurement une reconstruction très solide et l’équivalent d’une greffe
intertibiopéronière. Dans les reconstructions du membre inférieur, l’appui
total est habituellement autorisé vers le 6e mois sous protection du
fixateur externe. La fixation externe est dynamisée pendant 1 mois et
enlevée au terme d’un mois supplémentaire.
Entre 1986 et 1999, une série (35 cas) de reconstructions diaphysaires a été
réalisée pour des pertes de substance segmentaires allant de 5 à 24 cm (3, 4). La

20 consolidation osseuse, impliquant une marche normale sans protection, était
acquise en un temps moyen de 8,5 mois après la greffe (6 à 17 mois).
Au cours des années 1990, les résultats surprenants des premiers cas ont
incités à entreprendre des études fondamentales et expérimentales pour élucider le
rôle de la membrane induite par l’entretoise en ciment. L’une des principales
interrogations concernait notamment l’absence constatée de résorption de
l’autogreffe quelle que fût l’importance de la reconstruction.

3- La membrane induite :
Initialement, le rôle assigné à l’entretoise en ciment était d’éviter un
comblement de la perte de substance osseuse par du tissu fibreux et de préserver,
de la sorte, l’espace nécessaire à la reconstruction. De plus, comme la plupart des
cas cliniques étaient des pseudarthroses suppurées, l’entretoise était considérée
comme un excellent témoin de l’absence de récidive infectieuse après 2 mois. En
réalité, le rôle principal du ciment est biologique par son action d’induction d’une
membrane à corps étranger.
La première étape fut de confirmer le rôle de la membrane.
Une étude expérimentale réalisée à l’Institut AO de Davos permit d’affirmer
que la membrane évitait la résorption de l’os spongieux et, de plus, avait un effet
positif sur la consolidation de l’autogreffe (5).
La seconde étape fut de préciser le rôle de la membrane en évaluant ses
caractéristiques histologiques et biochimiques.
La conclusion fut la suivante : la membrane est très richement vascularisée
dans toutes ses couches. La face endoluminale (celle qui est en contact avec le
ciment) est un épithélium pseudosynovial tandis que la face externe est faite de
myofibroblastes et de collagène. Fait essentiel, la membrane sécrète des facteurs de
croissance ; une haute concentration

21 de VEGF et de TGF Béta 1 a été observée lors de la deuxième semaine après la
mise en place du ciment, tandis que la BMP2( bone morphogenic protein) est à son
plus haut niveau à la 4e semaine (6).
Finalement, des extraits de membranes ont montré leur capacité
à stimuler la prolifération de cellules cicatricielles et leur différentiation en
lignée ostéoblastique. L’expérience clinique montrait que l’os spongieux à l’intérieur
de la membrane n’était pas soumis au processus de résorption.

22

Figure 1 : mise en place du ciment chirurgicale

Figure 2 : 2 em temps de masquelet consistant à l’ablation de l’entretoise.

23

Figure 3 : image per opératoire démontrant la membrane après ablation du ciment C

24

MATERIELS ET METHODES

25 1- LES PATIENTS :
Notre étude repose sur l’analyse de dossiers de 7 enfants hospitalisés au
service de traumato-orthopédie pédiatrique du CHU Hassan II de Fès, ayant
bénéficier d’une reconstruction osseuse segmentaire par la technique de la
membrane induite pour traiter des pertes de substance osseuse d’origine différents.

26 2- OBSERVATIONS :

Observation 1 :
Il s’agit d’enfant de sexe masculin âgé de 15ans ; sans ATCD pathologique
notable ;
Admis pour la PEC d’une tuméfaction ovalaire du 1 er métatarsien de
consistance dure non douloureuse (fig1) ; un bilan radiologique fait : image
ovalaire avec déminéralisation bien limité (fig. 2)
Une biopsie a été faite au privé avec résultat en faveur d’un kyste osseux
anévrysmal
Alors le patient a bénéficié d’une résection de la tumeur avec comblement du
défect avec un substitut osseux selon la technique de masquelet.
Les suites opératoires étaient simples.
Patient déclaré sortant après une semaine d’hospitalisation avec une attelle
postérieure.

27

Figure 1 :image clinique du kyste osseux

Figure 2 :kyste osseux anévrysmal du 1 métatarsien

28

Figure 3 : comblement du défect osseux par la technique de la membrane induite

Figure 4 : résultat satisfaisant a 6 mois du post opératoire.

29 Observation 2 :

Enfant de 8 ans.
ATCD : *traité pour une ostéomyélite chronique de l’humérus à Meknès,
compliquée par une fracture diaphysaire proximal sur os pathologique d’où son
transfert dans notre formation pour suite de prise en charge
A son admission l’infection locorégionale a été contrôlée d’où la mise en place
d’un ECMES, ensuite l’enfant présente une fracture itérative de l’humérus avec
cassure du matériel (fig.3) avec une infection locale sur matériel ; l’évolution était
marquée par une pseudarthrose de la fracture avec une perte de substance osseuse
estimée à 3 cm.
CAT :
– contrôle de l’infection
– comblement de la perte osseuse par la technique de masquelet.
Apres un traitement par bi –antibiothérapie de 3 semaines et normalisation du
bilan infectieux le patient a été convoqué pour le premier temps de masquelet
ensuite à 3 semaines d’intervalle au 2 éme temps.

30

Figure 5 : ostéomyélite chronique de l’humérus

Figure 6 : fracture sur os pathologique et perte de substance osseuse

31

Figure 7 : 9 mois après les 2 temps de masquelet

32 Observation 3 :

Enfant Naima âgée de 14 ans.
ATCD de fracture d fémur en 2008 bénéficiant d’un ECMES
Reprise pour fracture sur matériel d’ostéosynthèse 6 mois plus tard : mise en
place d’une plaque visée
Episode d’un sepsis sur matériel : ablation de la plaque et mise en place d’un
fixateur externe
En 2009, apres stérilisation du foyer le patient a bénéficié d’une greffe
osseuse par péroné vascularisé avec un échec.
Devant la persistance de la pseudarthrose du foyer fracturaire le patient fut
admis en 2012 pour technique de masquelet.

33

Figure 8 : radio standard de la fracture de fémur après la mise en place de la plaque
visée

Figure 9 : mise en place du fixateur externe

34

Figure 10 : traitement de la perte de substance par transfert du péroné vascularisé

Figure 11 : 1er temps de masquelet avec la mise en place du ciment chirurgical

35

Figure 12 :2 mois après le 2em temps de masquelet

Figure 13 : résorption de la greffe osseuse et échec de la technique

36 Observation 4 :

Enfant Abderrahmane âgé de 10 ans
ATCD d’abcès sous périosté du fémur traité à Meknès
Admis initialement dans notre formation pour fracture négligée du fémur avec
un séquestre osseux a la radio d’où la mise en place d’un fixateur externe pour
alignement de l’axe du fémur
En l’absence de consolidation la décision est de traiter par la technique de
membrane induite.

37

Figure 14 : fracture négligée du fémur avec séquestre osseux sur OMC

38

Figure 15 : traitement de la fracture par mise en place du fixateur ext vu le foyer
septique

39

Figure 16 :1er temps de masquelet avec ostéosynthèse par fixateur ext.

Figure 17 : 4 mois après le 2 ém temps de masquelet avec un comblement de la
perte osseuse

40

Figure 18 : résultat avec un recul d’1an

Persistance d’une petite déformation avec une inégalité de membre ; un
allongement est prévu.

41 Observation 5 :

Enfant Nabil âgé de 7 ans, ayant comme ATCD une OMC de la jambe traitée a
Meknès ensuite le patient a présenté une fracture distale sur os pathologique.
Admis initialement dans notre formation pour la prise en charge d’une
pseudarthrose septique de la jambe droite
Le patient a bénéficié de la technique de masquelet avec de bon résultat
Apres un recul de 2 ans : une bonne consolidation a été noté par ailleurs la
patient a gardé une IMI estimée de 6 cm.
Vu cet inégalité l’enfant a bénéficié d’un protocole d’allongement par fixateur
externe .

42

Figure 21 :résultat final après la technique de masquelet

Figure 22 : allongement par fixateur ext

43

Figure 23 : radio face et profil du résultat après allongement avec un gain de 5 cm

44
Observation 6 :

Enfant Farah âgée de 8 ans.
Admise initialement pour luxation congénitale de la tête radiale.
En 2010 : Un allongement du cubitus par fixateur externe a été réalisé dans
un premier temps
En 2011 : Episode infectieux sur matériel d’où l’ablation
En 2012 : pseudarthrose du foyer de l’ostéotomie cubitale
En 2O13 : le patient a bénéficié du 1 er et 2 éme temps de masquelet.

45

Figure 24 : radio de face d’une luxation congénitale de la tête radiale

Figure 25 : traitemet initiale de la luxation par allongement du cubitus par fixateur
ext

46

Figure 26 : mise en place du ciment chirurgicale

Figure 27 : 3 mois après le 2em temps de masquelet ; consolidation partielle de la
greffe.

47

Figure 28 : résorption de la greffe et échec de la technique.

48
Observation 7 :

Enfant Abdelhamid âgé de 14 mois
Pas d’ATCD pathologique
Admis initialement pour la pec d’une pseudarthrose congénitale de la jambe.
Le patient a bénéficié du 1 er et 2 éme temps de masquelet.

49

Figure 29 : pseudarthrose congénitale des 2os de la jambe

Figure 30 : 1er temps de masquelet avec la mise en place du ciment et ostéosynthèse
par 2broches de Métezeau

50

Figure 31 :2em temps de masquelet avec mise en place d’une greffe spongieuse

Figure 32 : recul de 6 mois avec un absence de consolidation.

51
RESULTAT

52
âge étiologies Consolidation Recul résultats
15ans Kyste anévrysmal 6 mois 1 an Très satisfaisant
08ans Pathologie infectieuse 7 mois 2ans satisfaisante
14ans Pathologie infectieuse absence 21 mois échec
10ans Pathologie infectieuse
du fémur 9 mois 2ans Satisfaisant
Problème d’IMI :
allongement prévu
7ans Pseudarthrose
septique de la
jambe 6mois 2ans Satisfaisant
Problème d’IMI traité
par allongement par
fixateur externe
8ans Pathologie infectieuse absence 3ans échec
14mois Pseudarthrose
congénitale de la
jambe absence 8mois échec

Il s’agit d’une série de 07 patients (5garcons et 2 filles) traites dans notre
service d’orthopédie pédiatrique pour une perte de substance osseuse segmentaire
par la technique de masquelet de 2011à 2014 .l’âge moyen est de 9 ans (de 14 mois
à 15 ans) lors du premier temps de reconstruction.
La perte de substance osseuse était soit d’origine septique (4 cas), de lésion
tumorale bénigne (1 cas) ou de pseudarthrose congénitale (2cas).
La greffe était issue des crêtes iliaques postérieures.
Avec un recul moyen de 21 mois le délai moyen de consolidation est de 6
mois pour les cas réussis
Les complications étaient surtout marquées par 3 cas de pseudarthroses
compromettant la consolidation.

53 La technique était réussie avec un résultat satisfaisant chez 4 patients par
ailleurs un allongement s’est avéré nécessaire chez 2 patients.
Cette courte série de patients et l’éclairage de la littérature nous amènent à
réfléchir sur la manière d’aborder la reconstruction par membrane induite chez
l’enfant en fonction de la pathologie à laquelle elle s’adresse.

54

DISCUSSION

55 La reconstruction des longues pertes de substance osseuses reste
problématique chez l’enfant.
Les difficultés techniques des transferts osseux vascularisés, la morbidité des
sites donneurs et le respect nécessaires des zones de croissance rendent ce type de
reconstruction très complexe. La technique de la membrane induite prend dans ce
contexte une dimension toute nouvelle.
Peu de données sont disponibles dans la littérature chez l’enfant. En pédiatrie,
ce procédé de reconstruction est utilise tout particulièrement dans le cadre de la
prise en charge des reconstructions en chirurgie oncologique (9-10).
La pathologie congénitale peut également être prise en charge par cette
technique, notamment les pseudarthroses congénitales (11-12).
On va essayer de faire le point sur les données de la littérature et sur notre
série.

1- Reconstruction en pathologie congénitale :
La prise en charge des pseudarthroses congénitales par la technique de
masquelet est plus récente (11-12) et aucune série n’a encore été publiée pour en
évaluer les résultats.
Au tibia, les techniques de reconstructions décrites comme donnant les
meilleurs résultats sur le taux de consolidation sont l’autogreffe, fibula vascularisée
(13-14), l’enclouage centromédullaire associé à une greffe osseuse (15-16) et la
méthode d’Ilizarov (17-18).les principaux inconvénients de ces techniques sont la
nécessité de compétences microchirurgicales et le risque important de refracture.
(19-20) quelque soit la méthode utilisée. Le principe de la technique de Masquelet
dans le traitement de la pseudarthrose congénitale consiste à la résection complète
du tissu fibreux pathologique et ostéosynthèse trans-physaire avant la mise en
place de l’entretoise en ciment puis de la greffe.

56 Dans notre série on rapporte le cas de deux patients dont un premier opéré a
l’âge de 7 ans avec une consolidation à 6 mois et un deuxième de 14 mois opéré
avec échec de la technique.
Les premiers cas rapportes par Masquelet montrent des délais de
consolidation courts de 45 jours à 4 mois sans fracture itérative.
Alors que l’âge d’intervention préférable est de 3 à 5 ans pour la fibula
vascularisée (14) et à partir de 5 ans pour la méthode d’Ilizarov(21), la technique de
la membrane induit permet d’intervenir sur des patients plus jeunes.
Contrairement à la série présentée par masquelet dans la notre l’intervention à
un âge précoce pour la pseudarthrose a échoué.
Comme le pense Masquelet (21-22), il faut si possible dans tout les cas
reconstruire le tibia en appuyant la greffe sur le fibula. Ceci doit être anticipe des
l’interposition du ciment qui doit être en contact de la fibula pour que celle-ci
puisse être décortiquée à l’intérieur de la membrane induite au cours du temps de
greffe.

2- Reconstruction en pathologie traumatique et infectieuse :
Dans notre serie nous avons 4 cas d’infection avec une réussite de la
technique dans 50 % des cas et persistance de l’infection dans 2 cas conduisant à
l’échec de la technique.
Selon les conclusions et recommandations issues des travaux du Symposium
consacré aux pertes de substance osseuse diaphysaires post traumatiques, à
l’occasion du congrès de la Sofcot de novembre 2010 :
En cas d’infection déclarée, l’attitude raisonnable consiste également à prévoir
deux temps opératoires. Après excision radicale, l’entretoise en ciment maintient
l’espace de reconstruction, joue le rôle de sentinelle apte à déceler une éventuelle
récidive de l’infection qui inciterait à une excision itérative, et induit une membrane

57 à corps étranger qui possède elle-même un caractère inducteur sur la consolidation
osseuse. La reconstruction sera faite secondairement selon le procédé dont l’équipe
à l’expérience : comblement par matériau traditionnel, transfert osseux vascularisé
ou mobilisation osseuse à l’intérieur de la chambre biologique que forme la
membrane.
Le bourgeonnement dirigé, après exérèse pluritissulaire extensive, ne nous
semble pas un procédé fiable à la fois pour l’assèchement de l’infection et pour la
restauration définitive des parties molles.
C’est d’ailleurs ce qui a conduit à l’abandon progressif de la technique de
Papineau fondée sur une reconstruction par greffe spongieuse exposée [23,24]. De
plus, la transformation du bourgeon de granulation en tissu fibreux obère l’espace
de reconstruction ; il faut alors faire appel soit à une technique de TOS dans des
conditions souvent difficiles, soit préférentiellement à une stratégie d’évitement
lorsque la PSO est comblée par le tissu fibreux. Au stade séquellaire asséché,
l’évaluation des parties molles est essentielle dans l’indication d’une technique de
reconstruction. Fortement dépendant du segment impliqué, le choix se fera entre la
recréation d’un espace de reconstruction, un TOS ou un procédé d’évitement
notamment au segment jambier.

3- Reconstruction en cas de résections pour pathologie
tumorale :
Le seul cas de notre serie a été pour une pathologie bénigne avec un délai de
consolidation court de 6 mois et comblement totale de la perte de substance.
Pour la pathologie maligne essentiellement les sarcomes, cette technique
retrouve son indication majeure ; c’est dans ce type de pathologie que la technique
de la membrane induite a été la plus utilisée chez l’enfant.

58 Biau (25) a rapporte la reconstruction ‘un sarcome diaphysaire de fémur par
cette technique, puis une étude multicentrique (26) a rapporte son utilisation sur
une série de 12 enfants Chotel et al (27) ont rapporte leur expérience de 8 cas.
Les contraintes liées au traitement chimiothérapique adjuvant ont impose une
modification de la date de survenue du temps de greffe. Comme dans la série de
Villemagne et al (26), et de Chotel et al (27), le second temps a donc été réalisé 6à8
semaines après la dernière cure de chimiothérapie adjuvante de manière à diminuer
l’effet antimitotique des drogues sur les ostéoblastes et améliorer la neutropénie
source de risque infectieux majeur.
Ce choix de délai reste empirique. Les résultats semblent montrer une
reconstruction satisfaisante malgré ce délai.
Néanmoins, le cas de résorption massive de la greffe est le seul véritable
échec encore non explique comme celui que Chotel (27) a constate pour un cas de
résorption complète de la greffe dans la membrane induite au cours de la
reconstruction de 22 cm de fémur au cours du traitement d’un ostéosarcome. Ce
type de résorption n’avait pas jusqu’alors pas été constate et incite à la plus grande
prudence.une meilleure compréhension des étapes cellulaires impliquées dans ce
type de reconstruction (tout particulièrement de l’ostéoclastogenèse au sein de la
membrane) s’impose pour explique ce type de complication et éviter qu’elle ne se
reproduise.
C’est également dans ce type de pathologie que le type de greffe a été
modifié. Ainsi la classique greffe spongieuse a été complétée et renforcée dans un
nombre de cas par une autogreffe corticale (tibia). Cette construction, utilisée par
Biau (25), Villemagne (26) (7 cas sur 12) a le double avantage d’augmenter le volume
de greffe mais également de fournir une stabilité primaire à la greffe puisque la
baguette est encastrée aux deux extrémités osseuses résiduelles et parfois vissée en
opposition à la plaque quand ce mode de fixation a été choisi.

59

CONCLUSION

60 Initialement utilisée en traumatologie, après résection de pseudarthroses
septique, puis utilisée après résection de tumeurs malignes, la technique de la
membrane induite permet la reconstruction de grandes pertes de substance
osseuse. Les indications s’ouvrent en orthopédie pédiatrique à la prise en charge
des pathologies congénitales telles que les pseudarthroses congénitales.
Il nous a été possible dans cette série exclusivement pédiatrique de
reconstruire en moyenne un tiers de la longueur de los concerne.
L’apparente simplicité de la technique nécessité néanmoins une rigueur
d’exécution tant sur le plan du manchonnage par le ciment que sur le plan de la
stabilité du montage. C’est à ces conditions que peut être évitée la principale
complication qu’est la pseuarthrose.la résorption de greffe est possible mais n’est
pas encore comprise.
La technique de Masquelet parait donc être une méthode fiable pour répondre
aux principales situations de pertes de substance osseuses rencontrées en
orthopédie pédiatrique.

61

RESUME

62 La technique de masquelet dans la prise en charge des pertes
osseuses chez l’enfant

Introduction :
La technique de la membrane induite imaginée et popularisée par AC
Masquelet et l'équipe de Bobigny constitue une véritable révolution dans la chirurgie
de reconstruction des défets osseux où seules les allogreffes et/ou les greffes
vascularisées étaient possibles. Cette technique va permettre une reconstruction
osseuse sans microchirurgie, en urgence ou en secondaire, en milieu septique ou en
cas de défect osseux massif (jusqu'à 30 cm), au membre inférieur comme au
membre supérieures.
La simplicité de cette technique facile à réaliser et à transmettre, contraste
avec la complexité des problèmes qu'elle peut résoudre.
Matériels et méthodes :
Notre étude repose sur l’analyse de dossiers de 6 enfants hospitalisés au
service de traumato-orthopédie pédiatrique du CHU Hassan II de Fès, ayant
bénéficié d’une reconstruction osseuse segmentaire par la technique de la
membrane induite pour traiter des pertes de substance osseuse d’origine tumorale (
kyste osseux anévrysmal du premier métatarsien), de pseudarthrose septique des
deux os de la jambe et d’ostéomyélite chronique de l’humérus . Ces enfants étaient
âgés entre 15ans et 5ans.
Le traitement a consiste a une résection complète de l’os pathologique avec
une reconstruction par du ciment chirurgical, alors que le second temps a été réalisé
six semaines après (ablation du ciment et comblement par autogreffe osseuse et des
substituts osseux).
L’évolution est favorable pour les six malades avec un recul moyen de 24mois.

63 Résultats et discussion :
Le pourcentage d’os reconstruit et la date de consolidation osseuse a été
évaluée sur des radiographies standards. Le délai de consolidation après le second
temps était de 6 mois (2-12mois).
L’évolution était favorable avec un recul moyen de 18 mois.
L’indication de la technique de la membrane induite chez l’enfant tend à
s’élargir. Dans les études récentes, il est montré que cette membrane permet de
prévenir la résorption du greffon et de promouvoir la néovascularisation et la
corticalisation du greffon. En outre, elle pourrait avoir un effet ostéo-inducteur
d’une faible capacité ostéogénique. Cette technique a été pratiquée avec succès
chez nos patients.
La technique de masquelet est de plus en plus utilisée pour la reconstruction des longues
pertes de substances osseuses en chirurgie tumorale, septique ou traumatologique. Elle consiste en
l’interposition d’un entretoise en polyméthylméthacrylate (PMMA) dans la perte de substance
osseuse, autour de laquelle se forme une membrane biologique appelée « membrane induite ».
Secondairement, des greffons autologues cortico-spongieux fragmentés sont insérés dans la
membrane, ce qui, qu’elle que soit la longueur du défaut, conduit à la consolidation en un processus
cellulaire et biologique qui n’est pas élucidé.
Conclusion :
La technique de Masquelet pourrait ouvrir une autre voie thérapeutique dans le traitement des
pertes de substance osseuse. L’apparente simplicité de cette technique nécessite une rigueur
d’exécution technique tant sur le plan du manchonnage par le ciment que sur le plan de la stabilité
du montage.

64

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