Serviciile DE Sanatate LA Nivelul Europei DE Sud Est – Management Prezent Si Provocari Pentru Viitor

SERVICIILE DE SĂNĂTATE LA NIVELUL

EUROPEI DE SUD-EST –

MANAGEMENT PREZENT ȘI PROVOCĂRI PENTRU VIITOR

CUPRINS

Introducere

Capitolul I: Noțiuni de teorie din managementul serviciilor de sănătate

1.1. Noțiuni de teoria managementului

1.2. Noțiuni de teoria managementului serviciilor de sănătate

Capitolul II: Serviciile de sănătate din Europa de Sud-Est și în România

2.1.Starea de sănătate a populației europene

2.2. Sistemele de sănătate din Europa

2.3. Starea de sănătate a românilor

2.4. Evoluția serviciilor de sănătate în cadrul țărilor sud-est europene

2.4.1. Moștenirea trecutului

2.4.2. Consecințele războaielor, conflictelor și sancțiunilor

2.4.3. Colapsul finanțării sistemelor de sănătate

2.4.4. Drumul către reforma în sectorul sanitar

2.5. Serviciile de sănătate din România după căderea comunismului

Capitolul III: Analiză comparativă a managementului serviciilor de sănătate în

Europa de Sud-Est

3.1. Evoluția reformelor din sistemul sanitar și din serviciile de sănătate în Europa

de Sud-Est în mileniul al III-lea

3.1.1. Bulgaria

3.1.2. Albania

3.1.3. Macedonia

3.1.4. Bosnia și Herțegovina

3.1.5. Serbia

3.1.6. Slovenia

3.1.7. România

3.1.8. Moldova

3.1.9. Grecia

3.1.10.Croația

Cap. IV. Provocări și tendințe în managementului serviciilor de sănătate

Provocări în domeniu sănătății publice

Provocări în domeniul managementului serviciilor de sănătate publică

Tendințe în managementul serviciilor de sănătate

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Obiectivul principal al politicilor în privința serviciilor de sănătate din țările sud-est europene este de a îmbunătăți sănătatea propriei populații și de a avea un sistem propriu eficient, modern și performant, comparativ cu cele ale țărilor dezvoltate din cadrul Uniunii Europene.

Caracterul durabil și viabilitatea pe termen lung a sistemului de sănătate din România depind în mod crucial de modul în care se va răspunde provocărilor în ceea ce privește implementarea unui management riguros, modern și eficient în toate unitățile sanitare din țară. Aceasta trebuie să se bazeze pe eforturi conjugate care respectă o abordare ce urmărește (i) înțelegerea comprehensivă a actului medical și (ii) o furnizare de servicii de sănătate moderne, la standarde europene către toți membrii societății. S-a demonstrat în țările vest-europene că un management eficient al serviciilor de sănătatestă la baza îmbunătățirii stării generale de sănătate a populației și că politicile și programele bine organizate de către manageri bine pregătiți contribuie la progresul socio-economic general al țărilor respective. De asemenea, sinergiile dintre politicile de sănătate aplicate de manageri competenți cu cele din alte domenii ale economiei ajută la înlăturarea provocărilor legate de investiții, îmbunătățirea infrastructurii, a calității vieții populației în general.

Într-adevăr, s-a dovedit la nivelul țării noastre că, pentru a atinge obiectivul privind îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate, este necesar a se aloca resurse suplimentare, dar totodată, cheia o constituie o conducere și un management care să folosească eficient aceste resurse pentru a avea rezultate măsurabile în timp. Un bun management va asigura calea, va câștiga angajamentul din partea partenerilor și a salariaților, facilitând schimbarea și ajungând astfel la rezultate mai bune în privința serviciilor de sănătate, prin administrarea eficientă, creativă și responsabilă a resurselor financiare, umane și materiale.

Cap.I Noțiuni de teorie din managementul serviciilor de sănătate

1.1. Noțiuni de teoria managementului

Managementul este un concept complex, relevant pentru diverse părți ale sistemului de sănătate, public sau privat, fie că este vorba de o clinică, de un spital sau de un minister și care susține sisteme asociate, precum cel farmaceutic, financiar sau informațional. În același timp, se constituie și într-o problemă de resurse umane, având în vedere că managerii motivați și competenți trebuie să lucreze dedicat sistemului de sănătate.

Figura1Cadrul general de îmbunătățire a managementului serviciilor de sănătate

În figura 1 am arătat că, pentru a avea un management bun, trebuie să existe un echilibru între patru dimensiuni:

Să se asigure un număr adecvat de manageri în cadrul serviciilor de sănătate. Țările cu venituri modeste se confruntă cu o lipsă de manageri în sectorul serviciilor de sănătate.Un astfel de manager are în responsabilitate: volumul și gama de servicii pe care le furnizează (plnaificare, implementare și evaluare); resursele (personal, medicamente, echipamente, clădiri, informații); relații externe și parteneriale, inclusiv cu beneficiarii de servicii.

Să se asigure că managerii au competențe specifice (cunoștințe, calități, atitudine și comportament). In acest scop, ei urmează diverse forme de formare / perfecționare profesională, care se concentrează asupra cunoștințelor, dar și asupra abilităților, atitudinilor și comportamentului la nivel de individ sau de echipă de management.

Să existe un sistem de susținere funcțional (administrarea banilor, a personalului, informației, provizii etc.). Sistemele de susținere importante sunt: planificarea, managementul financiar, informare/monitorizare; managementul resurselor umane; managementul activelor și pasivelor (medicamente, clădiri, vehicule și echipamente medicale).

Să se creeze un mediu de lucru adecvat, vizând roluri și responsabilități, reguli organizatorice, supraveghere și stimulente, relația cu alți actori. Mediul în care lucrează managerii le influențează în mod evident eficacitatea: a) mediul de lucru apropiat din sectorul sanitar (ex: câtă autoritate i s-a delegat asupra personalului, bugetului etc.; caracteristicile echipei de management sanitar; nivelul de toleranță sau corupție etc.; b) mediul de lucru larg, care include alți actori din sectorul public și privat (ex.: autorități descentralizateși politicieni locali; organizațiile neguvernamentale; comunitățile locale); c) contextul cultural, economic și politic: realitățile culturale, economice și politice pot limita obiectivele managerilor și luarea deciziilor.

Aceste patru condiții sunt strâns interconectate, iar îmbunătățirea sau consolidarea doar a uneia dintre ele nu are ca efect un bun management, însă împreună, cele patru – adaptate la situații locale – constituie mijloace cu ajutorul cărora se poate ajunge la servicii de sănătate eficiente, consolidate.

Cadrul prezentat în figura 1 poate fi folosit în diverse situații, precum:

Încadrarea activităților curente, previzionând care dintre cele patru dimensiuni sunt acoperite de managementul actual în ceea ce privește îmbunătățirea activității.

Evaluarea nevoilor de dezvoltare ale managementului în cadrul serviciilor de sănătate actuale.

Planificarea la nivelul serviciilor de sănătate trebuie să aibă în vedere toate cele patru dimensiuni.

Efectele activităților de îmbunătățire a managementului existent în cadrul celor patru dimensiuni, din pespectiva monitorizării și evaluării.

În același fel ne este prezentat sistemul de management de către Prof. Dr. Ion Popa, care consideră că, „din punct de vedere managerial, o organizație poate fi abordată prin intermediul mai multor categorii de elemente, de natură metodologică, decizională, informațională, organizatorică, motivațională, psihosociologică, între care există relații ce dau funcțiomalitate sistemului.”

Eficiența și eficacitatea actului managerial sunt două categorii economice complexe, care nu se suprapun întotdeauna, dar prin care se evaluează managementul. Eficacitatea se referă la obiectivele ce revin managementului din punct de vedere temporal și calitativ, iar eficiența are în vedere rezultatele economico-sociale de la nivelul societății prin raportul cauză-efect. Sporirea eficienței economice la nivelul organizației se realizează la nivelul managementului prin decizii și acțiuni ce vor duce la intensificarea activităților în zona de execuție, crescând astfel productivitatea muncii. Mărirea funcționalității organizației se va obține prin eficientizarea raporturilor informaționale, decizionale și organizaționale. Ca urmare a amplificării eficienței economice a organizației, se constată că managementul este eficient, dar și eficace, permițând îndeplinirea obiectivelor în termenii stabiliți anterior din punct de vedere al calității și al timpului.

În figura 2 vom remarca condiționarea eficienței și eficacității managementului în cadrul subsistemelor asociate sistemului managerial, așa cum este descris de Prof. Univ.Dr.Ion Verboncu :

Figura2 Subsistemele sistemului de management

Fiecare subsistem are o contribuție importantă, specifică în cadrul sistemului de management al organizației, între ele existând interdependențe ce au ca rezultat un management funcțional.

În cadrul sistemulului de management, subsistemul organizatoric se ocupă cu divizarea și funcționarea proceselor de muncă din cadrul organizației, asigurând:

organizarea formală, orânduită prin diverse acte normative (ROF, ROI, organigramă, fișe de post, dispoziții etc.). La rândul său, aceasta se materializează în:

organizarea structurală (nivelurile ierarhice din cadrul organizației, posturi, funcții, relații organizatorice);

organizarea procesuală (atribuții, activități, funcțiuni).

organizarea informală (relații, grupul informal, liderii informali).

Organizarea formală și cea informală sunt în strânsă interdependență. Organizarea formală, prin încadrarea angajaților conform pregătirii și fișei de post, stabilirea relațiilor între departamentele organizației și în interiorul acestora fundamentează organizarea informală. La rândul său, aceasta are o influență importantă asupra organizării formale, caracteristicile sale facilitând creșterea coeziunii la nivelul grupurilor de angajați, evitarea tensiunilor ce pot apărea în interiorul acestora.

Subsistemul informațional este dat de totalitatea informațiilor și fluxurilor de date, a procedurilor prin care sunt tratate informațiile care își aduc aportul la stabilirea și aplicarea deciziilor implicate în realizarea obiectivelor organizației. Elementele acestui subsistem sunt datele, informațiile, fluxurile, circuitele, procedurile informaționale și mijloacele de tratare a informațiilor. Acest subsistem are trei funcții importante în cadrul sistemului de management:

Funcția decizională, care fundamentează adoptarea deciziilor;

Funcția operațională, care asigură suportul pentru aplicarea deciziilor;

Funcția de documentare, care înlesnește updatarea permanentă a fondului de informații din cadrul organizației.

Format din totalitatea deciziilor la nivel microeconomic și a elementelor care fundamentează adoptarea și aplicarea managementului, subsistemul decizional este structurat în etape, astfel:

Identificarea problemei decizionale

Stabilirea obiectivelor și criteriilor decizionale

Generarea unor variante de soluții decizionale

Evaluarea și alegerea variantei potrivite

Aplicarea deciziei alese

Evaluarea și monitorizarea deciziei alese

Având în vedere complexitatea acestui subsistem, este important să se urmărească realizarea corelativă și concomitentă a eficienței procesului decizional (timp de decizie mai scurt, costuri de decizie mai scăzute) și eficacității rezultatelor deciziilor luate (identificarea mai rapidă a problemei pentru care se ia decizia, acces rapid la informații importante care duc la luarea deciziei potrivite).

Particularitățile specifice subsistemul metodologic impun o abordare profesionistă, care să asigure organizației un instrumentar managerial și metodologii funcționale și performante.Autorii Ovidiu Nicolescu și Ion Verboncu consideră că „având un puternic caracter metodologico-instrumental, subsistemul metodologic contribuie sensibil la sporirea raționalității și, implicit, a eficienței fiecărui proces de management, la nivelul său fiind cel mai pregnant vizibil tendința de profesionalism a managemerea permanentă a fondului de informații din cadrul organizației.

Format din totalitatea deciziilor la nivel microeconomic și a elementelor care fundamentează adoptarea și aplicarea managementului, subsistemul decizional este structurat în etape, astfel:

Identificarea problemei decizionale

Stabilirea obiectivelor și criteriilor decizionale

Generarea unor variante de soluții decizionale

Evaluarea și alegerea variantei potrivite

Aplicarea deciziei alese

Evaluarea și monitorizarea deciziei alese

Având în vedere complexitatea acestui subsistem, este important să se urmărească realizarea corelativă și concomitentă a eficienței procesului decizional (timp de decizie mai scurt, costuri de decizie mai scăzute) și eficacității rezultatelor deciziilor luate (identificarea mai rapidă a problemei pentru care se ia decizia, acces rapid la informații importante care duc la luarea deciziei potrivite).

Particularitățile specifice subsistemul metodologic impun o abordare profesionistă, care să asigure organizației un instrumentar managerial și metodologii funcționale și performante.Autorii Ovidiu Nicolescu și Ion Verboncu consideră că „având un puternic caracter metodologico-instrumental, subsistemul metodologic contribuie sensibil la sporirea raționalității și, implicit, a eficienței fiecărui proces de management, la nivelul său fiind cel mai pregnant vizibil tendința de profesionalism a managementului.”

Subsistemul metodologico-managerial are o serie de caracteristici complementare, care se suprapun parțial în anumite situații. Astfel, subsistemul are un caracter pronunțat formalizat, are un instrumentar pluridisciplinar, are componente heterogene, are un caracter integrator la nivel de organizație, conferă o puternică specificitate organizațională a sistemului managerial și un ritm alert de uzură morală a metodelor și tehnicilor manageriale.

În cazul în care în managementul unei organizații apar disfuncționalități, apare necesitatea reproiectării sistemului de management. Considerată cea mai complexă metodă de schimbare managerială, reproiectarea se realizează prin schimbarea formei și funcționalității sistemului de management, a subsistemelor sale, chiar prin înlocuirea lor cu altele eficiente.

Noțiuni de teoria managementului serviciilor de sănătate

Economia sanitară este o ramură a economiei care studiază problemele legate de eficiența, eficacitatea, valoarea și comportamentul producției și consumului în sectorul sanitar. Scopul acesteia este clar evidențiat de diagrama lui Alan Williams, care o împarte în 8 teme distincte :

Ce influențează sănătatea? (altceva decât îngrijirile de sănătate)

Ce este sănătatea și care este valoarea ei?

Cererea de servicii de sănătate

Furnizarea de servicii de sănătate

Evaluarea micro-economică la nivel de tratamente

Echilibrul pieței

Evaluarea la nivelul întregului sistem

Planificarea, bugetarea și monitorizarea mecanismelor.

Figura 3: Scopul economiei sănătății

Sintetizând, un management al sistemului de sănătate de succes va îmbina politicile fiscale și cele în domeniul sanitar cu experiență, cunoștințe temeinice și informații clare.Nicio reproiectare a managementului serviciilor de sănătate nu ar trebui implementată fără un sistem de monitorizare și evaluare. Beneficiile acestuia depășesc cu mult costurile unui asemenea sistem deoarece permite evaluarea rapidă a ineficiențelor. Sistemul de monitorizare și evaluare permite verificări și echilibrări ale sistemului și poate servi la măsurarea performanțelor legate de rezultate pe care se bazează plata în sistemele centrate pe rezultate.

Un management eficient al serviciilor de sănătate:

Va porni de la ceea ce există și va construi pe baza elementelor disponibile: un mare număr de organizații locale, naționale și internationale sunt implicate în conceperea, implementarea și monitorizarea de diverse programe.

Va asigura participarea furnizorilor de servicii de sănătate, inclusiv a celor de la nivel comunitar, la conceperea și monitorizarea oricărui program eficient;

Va elabora măsuri inteligente de colectare a datelor, de exemplu cu ocazia introducerii fișei electronice a pacientului sau va crea parteneriate pentru a utiliza sisteme statistice robuste precum cel al Institutului Național de Statistică.

Va evalua cu atenție durabilitatea investițiilor; va efectua evaluări ex-ante și ex-post ale eficienței și eficacității diferitelor intervenții și va crea cadrul în care să asigure sprijin financiar continuu pentru cele mai eficace dintre acestea.

Va asigura evaluări externe independente ale intervențiilor planificate.

Un proces managerial coerent și competent trebuie să urmeze anumite etape, care se repetă într-o spirală, în care punctul de plecare al unui ciclu reprezintă punctul final al celui anterior.

Fig. 4: Planificarea în procesul managerial

Prin urmare, analiza situațională presupune estimarea situației actuale, din punct de vedere socio-economic, demografic, politic, al serviciilor, al resurselor, al calității și viabilității acestora. Nevoia, cererea și oferta analizate se întrepătrund sau se suprapun, în funcție de factorii care le influențează, amintiți anterior. A doua etapă în procesul de planificare managerială îl constituie stabilirea priorităților, care va fi influențată de analiza situațională. În această fază se stabilesc obiective, țeluri, sarcini de realizat, care trebuie să fie fezabile din punct de vedere social și politic și să se plieze pe resursele care sunt puse la dispoziție.

Evaluarea opțiunilor prin care se duc la îndeplinire sarcinile și se realizează obiectivele propuse este cea de-a treia etapă a planificării. Opțiunile luate în considerare sunt evaluate ținând cont de eficiența costurilor implicate, impactul asupra obiectivului fixat, gradul său de succes.

Următoarea etapă este programarea, asociată cu bugete planificate, aferente fiecărei activități specifice. Realizarea planului și controlul realizării activităților programate, încadrarea acestora în bugetul stabilit constituie o etapă importantă a procesului. Evaluarea planului, următoarea etapă, fundamentează o nouă analiză situațională, ciclul spiralic dând naștere unei noi politici sanitare.

În țara noastră, ca în alte multe țări europene, sistemul sanitar este supus unui proces reformator datorită transformărilor permanente la care este supusă societatea. Un bun management va fi permanent pregătit pentru schimbare și va fi capabil să o adminsitreze eficient, va ști să răspundă întrebărilor de bază ale economiei sanitare: Ce servicii trebuie să producem? Cum producem aceste servicii? Cui repartizăm aceste servicii?

Cap. II Serviciile de sănătate din Europa de Sud-Est și în România

2.1. Starea de sănătate a populației europene

Sănătatea este un domeniu prioritar al Strategiei Uniunii Europene “Împreună pentru sănătate” care stă la baza Strategiei integratoare Europa 2020. Statele membre sunt invitate să-și axeze politicle de sănătate pe accesul la sănătate, cu referire îndeosebi pe servicii de sănătate de calitate, care să include servicii preventive și educație pentru sănătate. Indicațiile strategice privind sănătatea pentru perioada următoare la nivelul UE implică trecerea de la îngrijirile insituționale la cele bazate pe comunitate. Pachetul legislativ pentru politica de coeziune UE 2014-2020 reafirmă abordarea integrate a programelor, permițând statelor membre să pregătească și să implementeze programe cu finanțări multiple. Instrumentele financiare europene de investiții în sănătate se axează pe:

Realizarea de investiții în infrastructura de sănătate care încurajează o schimbare transformațională în sistemul de sănătate, consolidând în particular trecerea de la un model axat pe spitale la îngrijirea și serviciile bazate pe comunitate;

Îmbunătățirea accesului la servicii de sănătate accesibile, durabile și de bună calitate, în special cu scopul de a reduce inegalitățile privind sănătatea dintre regiuni și de a furniza grupurilor dezavantajate și comunităților marginalizate un acces mai bun la îngrijirile de sănătate;

Sprijinirea adaptării, dezvoltării abilităților și învățării pe tot parcursul vieții pentru personalul din domeniul sănătății.

Astăzi, evidențierea efectelor crizei financiare are impact nu numai asupra situației economice, ci și asupra capacității de protecție a sănătății populației și asupra managementului sistemelor de sănătate. În “Analiza anuală de creștere pentru 2013”, Comisia Europeană recunoaște necesitatea îmbunătățirii raportului cost-eficiență și susținerea sistemelor de sănătate concomitent cu menținerea accesului la servicii de sănătate de înaltă calitate. În vederea atingerii obiectivelor Strategiei Europa 2020 pentru creștere incluzivă, Comisia Europeană precizează în comunicatul privind “investițiile sociale pentru creștere și coeziune”modul în care investițiile inteligente în sănătate ajung să aibă o finalitate prin îmbunătățirea rezultatelor din acest sector, contribuind la trăinicia fiscala a sistemelor de sănătate și investirea în capitalul uman, în echitatea în domeniul sănătății.

Statistic, la nivelul Europei, se poate observa că speranța de viață cea mai ridicată în rândul femeilor este în Franța (85,7), cu opt ani mai mult decât în Bulgaria, care este țara europeană cu cea mai scăzută speranță de viață. În 2011 erau nouă țări din Europa de Est unde speranța de viață era mai scăzută decât media pe UE din 2004. Diferențele între țările europene în privința speranței de viață la bărbați sunt și mai accentuate. În 2011, bărbații care au trăit cel mai mult au fost italienii (80,1), cu 12 ani mai mult decât lituanienii, a căror speranță de viață nu a depășit 68,1 ani, cea mai scăzută medie europeană.

În graficele din Fig. 5 și 6 este evidențiată statistica privind speranța de viață sănătoasă la naștere pentru femei (fig.5) și pentru bărbați (fig.6) în anii 2011 și 2012, la nivelul Europei.Observăm că diferențele dintre țările europene sunt mari: țara cu media de viață sănătoasă cea mai ridicată din Europa este Malta, atât în cazul femeilor, cât și în cazul bărbaților, aceștia trăind în medie cu 8,5 ani în condiții de sănătate mai mult decât media eropeană. La celălalt capăt al scalei se află slovacii, care trăiesc cu 10 ani de bună sănătate mai puțin decât media europeană. Comparând distanța dintre cele două țări, se evidențiază un decalaj de 18 ani la nivel european. Comparativ cu evoluția la nivelul UE, speranța de viață la naștere în țara noastră a cunsocut o creștere, atât pentru barbati, cât și pentru femei, în ultimii 10 ani, însă rămâne la o valoare mai scăzută decât media Uniunii europene cu circa 6 ani.

Figura 5Speranța de viață sănătoasă la naștere pentru femei

Figura 6 Speranța de viață sănătoasă la naștere pentru bărbați

Conform analizelor întreprinse la nivelul Comisiei Europene, unul dintre cei mai importanți indicatori folosiți de Eurostat în evaluarea stării de sănătate a populației este indicatorul care se referă la numărul de ani pe care se așteaptă să îi trăiască o persoană în condiții de sănătate. Acest indicator este unul ce măsoară de la naștere speranța de viață sănătoasă și care combină informațiile cu privire la mortalitate și morbiditate. Datele necesare sunt raportul privind răspândirea pe vârste specifice a populației aflate în condiții de sănătate bună și precară și informațiile privind mortalitatea pe vârste specifice. Indicatorul este calculat separat pentru femei și bărbați și mai este numit și “speranța de viață fără dizabilități”, reprezentând numărul mediu de ani pe care îl poate trăi o persoană de la nașterea sa date fiind condițiile mortalității curente înregistrate de-a lungul vieții sale.

Sistemele de sănătate europene se confruntă cu un număr mare de provocări legate și de modificările din sfera cerințelor legate de serviciile furnizate. Nevoia de servicii de îngrijire medicală sunt în creștere și în permanentă schimbare, ca o consecință a modificărilor demografice și socio-culturale. Oamenii trăiesc mai mult, deși nu neapărat având o stare de sănătate bună. Ei doresc să trăiască cât mai mult în casele lor, iar mulți vârstnici se confruntă cu probleme de sănătate multiple și complexe. Oamenii sunt mai educați și cer mai mult ca pacienți, diversitatea culturală a acestora sporind odată cu fluxul crescut de migrare la nivelul Europei. Aceste schimbări socio-culturale presupun îngrijiri medicale centrate mai mult pe pacient, însă există în continuare inegalități în ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate.

Decalajele privind starea de sănătate a diferitelor grupuri de indivizi / popoare sunt rezultatul diferențelor sociale și economice care afectează o gamă largă de factori ce privesc sănătatea, precum condițiile de trai și de muncă, comportamentul legat de sănătate – fumatul, alcoolul, dieta – și accesul la serviciile de sănătate și calitatea acestora. În general, în țările și regiunile mai puțin prospere, condițiile economice tind să fie asociate cu efectele asupra stării de sănătate a populației, însă s-a demonstrat că există și alți factori care o influențează la fel de mult: distribuirea teritorială a venitului, a consumului, a serviciilor, precum și impactul politicilor publice asupra stării de sănătate. Extrapolând, la nivelul statelor membre și al regiunilor, variații sociale ale stării de sănătate se întâlnesc în funcție de nivelul educațional, ocupațional și al veniturilor, unde cei care au un nivel scăzut tind să aibă și o speranță de viață mai mică și o incidență crescută a problemelor de sănătate. De exemplu, în 2010 decalajul era de 3 până la 17 de ani în speranța de viață a bărbaților cu nivel inferior sau secundar de educație față de cei cu un nivel superior de educație, iar în cazul femeilor varia între 1 și 9 ani.

Oamenii sănătoși reprezintă valoare adăugată pentru dezvoltarea economică și socială, ținând cont de faptul că fiind mai productivi, contribuie la coeziunea societății. Prin urmare, dezvoltarea susținută nu poate fi asigurată în societăți afectate de boli cu răspândire largă. Există amenințări diverse pentru sănătatea publică cu care se confruntă țările aflate în stadii diferite de dezvoltare. În timp ce amenințările tradiționale la adresa sănătății sunt asociate cu lipsa dezvoltării, amenințările moderne sunt corelate cu dezvoltarea rapidă care privează sănătatea prin protecția mediului necorespunzătoare și consumul nejustificat de resurse naturale. Pericolele moderne includ, de exemplu, poluarea apei și a aerului, industria și agricultura intensive, acumularea necontrolată de deșeuri, pericolele chimice și de iradiere, apariția și reapariția bolilor infecțioase, bolile cronice, dar și condițiile sociale, precum diferențele de venit, șomajul, educația deficitară și izolarea socială.

Progresul în privința îmbunătățirii sănătății și al accesului egal la servicii de sănătate de calitate superioară nu se poate realiza fără a avea forță de muncă competentă și fără a asigura un management al serviciilor de sănătate coerent, eficient și eficace. Furnizarea echitabilă de servicii de sănătate este unul dintre elementele centrale ale “Analizei anuale de creștere pentru 2013”, care recomandă asigurarea raportului cost-eficiență, susținerea și evaluarea acestor servicii în scopul înlesnirii accesului la servicii de calitate și al folosirii mai eficiente a resurselor publice. Unele dintre decalajele din sănătate sunt legate de diferențele majore care se găsesc în calitatea și eficacitatea serviciilor de sănătate în țările din Uniunea Europeană. Reformele sistemelor de sănătate sunt în dezvoltare în acele state membre unde au apărut anterior îngrijorări în privința sustenabilității fiscale a cheltuielilor cu sănătatea și a atingerii indicatorilor cheie de sănătate, inclusiv în privința accesului pacienților la serviciile de sănătate. Consolidarea îngrijirii primare, a practicilor ambulatorii și coordonarea îngrijirilor au fost identificate ca reforme viabile, care pot contribui la creșterea raportului cost-eficiență în sectorul sanitar și pot diminua decalajele dintre țările membre ale UE.

Sistemele de sănătate din Europa

Autoritățile unui stat trebuie să țină cont de anumiți factori importanți care duc la îmbunătățirea sănătății populației în cadrul sistemelor de sănătate aplicate în statele pe care le conduc. Cei mai importanți factori sunt vârsta, ereditatea și sexul, urmați de munca, învățământ, condițiile de muncă și de viață, de igienă, producția, alimentația, serviciile de sănătate. În afara acestora, sănătatea populației mai este influențată și de condițiile social-economice, de mediu, culturale, de stilul de viață, dar și de raporturile sociale și la nivel de comunitate.

Astfel, furnizarea unor servicii de sănătate de calitate se împletește cu o serie de mulți alți factori care au un rol important în efortul general al statului de a crește nivelul de sănătate al națiunii.

Fig. 7 – Factorii ce imfluențează starea de sănătate a populației unui stat

În Europa, se disting trei modele de sisteme de sănătate, care sunt caracterizate de modalitatea de finanțare:

Modelul Semashko, în care finanțarea se făcea centralizat, de către stat, aplicat în fostele țări comuniste, caracterizat prin inexistența serviciilor private de sănătate, punerea accentului pe prevenție și pe îngrijirea de specialitate; îngrijirea primară era asigurată în cadrul policlinicilor; serviciile de sănătate din acest sistem erau considerate un drept al fiecărui cetățean, fără a fi nevoie, adminsitrarea și finanțarea făcându-se din impozite și diverse taxe; medicii erau bugetari; competiția este absentă

Modelul Bismarck, este un sistem contributiv, la care participă atât salariații cât și angajatorii, în care finanțarea se face cu ajutorul asigurărilor obligatorii, cu acoperire completă pentru o paletă largă de servicii medicale și egalitate în privința accesului la servicii; (se regăsește în Germania, dar și în alte state europene, cu particularități specifice – Olanda, Belgia, Franța, Elveția; în România a fost adaptată o variantă a acestui model);

Modelul Beveridge, caracterizat printr-o finanțare publică, având la bază impozitele și taxele generale; asigură acoperirea universală din punct de vedere medical, a populației, punându-se accent pe segmentele de populație care prezintă risc, iar plata serviciilor medicale nu se face decât după furnizarea lor (funcționează în țările baltice, Marea Britanie, Grecia, Italia, Spania și Portugalia).

Olanda a fost declarată, în 2013, țara cu cel mai bine organizat sistem de sănătate din Europa, poziție pe care se menține de trei ani și care, spun specialiștii, se datorează unui management sanitar de înaltă calitate. Din studiul EHCI a reieșit că în 2013, țările în care funcționează sistemul Bismarck au furnizat servicii de calitate superioară celor care au adoptat sistemul Beveridge, excepție făcând câteva țări puternice din punct de vedere financiar (Danemarca, Islanda, Norvegia).

Indicatorii folosiți în studiul respectiv au fost aleși din următoarele domenii: drepturile pacienților și informare; accesibilitate (timp de așteptare pentru tratament); rezultate; gama de servicii furnizate și furnizarea efectivă a acestora; prevenția; produse farmaceutice.În figura 8, găsim România pe locul 34 din 35, cu 478 puncte din 1000, în clasamentul Indicelui de consum european pentru servicii de sănătate (EHCI).

Figura 8– Studiul EHCI din 2013 asupra sistemelor de sănătate europene

Starea de sănătate a românilor

Îmbunătățirea stării de sănătate este una dintre cele opt recomandări specifice emise de Comisia Europeană pentru România cu privire la Programul national de reformă din 2013 și care include un aviz al Consiliului Europei privind Programul de convergență al României pentru perioada 2012-2016. În iunie 2013, Consiliul a aprobat următoarea declarație: “Există inegalități majore în sectorul sanitar românesc datorită utilizării ineficiente a resurselor și gestiunii inadecvate. România ar trebui să depună mai multe eforturi pentru a mări rentabilitatea sistemului, reducând utilizarea excesivă a îngrijirilor spitalicești și consolidând îngrijirea primară și sistemele de trimiteri medicale. “

Sistemul de sănătate din România are rezultate slabe în ceea ce privește furnizarea de servicii de sănătate, în special către persoanele sărace din zonele rurale, unde locuiesc majoritatea romilor din România (Studiul Băncii Mondiale privind sectorul sănătății).Din cauza numărului limitat de unități sanitare, a numărului insuficient de personal medical și a temerii de costuri mari a serviciilor medicale, marea majoritate a persoanelor sărace (85%) nu recurg la îngrijiri medicale atunci când au nevoie de ele. România cheltuiește mai puțin de 5 procente din PIB pentru sănătate, o cifră redusă comparativ cu celelalte state membre UE, care cheltuiesc în medie 8,7% din PIB pentru sănătate. Când accesează serviciile de sănătate, românii se plâng de duratele lungi de așteptare, de persistența plăților informale, de întreținerea defectuoasă a infrastructurii și de modul ofensator în care sunt tratați.

Bugetul Fondului de Asigurări de Sănătate din România a crescut de 7 ori între anii 2000 și 2011 de la 2,5 mld.lei la 17,7 mld.lei, iar între 2006 și 2011 de la 10 la 17,7 mld.lei, după cum reiese din Fig.9. Creșterea de la -4,2 mld. lei în 2010 la -2,7 mld. lei în 2011 s-a datorat unui management mai bun al colectării sumelor datorate, al încasărilor care au crescut cu 14% și al cheltuielilor, care au scăzut cu 2,4%.

Figura 9 Fondul asigurărilor de sănătate, în miliarde lei

Soluționarea provocărilor legate de sănătatea românilor este crucială pentru îmbunătățirea condițiilor de viață ale acestora și necesită o abordare transversală, multi-sectorială. Îmbunătățirea indicatorilor de sănătate necesită măsuri de politici sectoriale, incluzând inițiative în sectoare precum educație și locuințe, completate de reforme mai largi în sistemul de sănătate. Prevenirea comportamentelor la risc, inclusiv îmbunătățirea dietei românilor, se impune ca o preocupare prioritară, împreună cu creșterea accesului și a utilizării serviciilor de sănătate în perioada prenatală și a copilăriei timpurii. Serviciile de sănătate sunt în mare parte determinate de factori din afara sistemului de sănătate. Politicile de sănătate eficiente ar trebui integrate cu toate sectoarele de politici relevante, în special cu politicie sociale, educaționale și de mediu (abordarea promovată de UE “sănătatea în toate politicile sectoriale” – HIAP).

Evoluția serviciilor de sănătate în cadrul țărilor sud-est europene

Adina Rebeleanu-Bereczki caracterizează serviciile de sănătate din fostele țări comuniste ca fiind în totalitate o responsabilitate a guvernelor, resursele care asigurau funcționarea lor fiind planificate centralizat și coordonate de către Ministerul Sănătății. Cetățenii aveau dreptul să apeleze la serviciile de sănătate de stat, fără a investi financiar (sau cu investiții minore), totodată nefiind permise servicii private în acest domeniu.

În perioada de tranziție post-comunistă, în care accentul a fost pus pe privatizare, sectorul public a fost relativ neglijat, ceea ce a dus la un regres al serviciilor publice din punct de vedere al calității, fiabilității și eficienței. În cazul sectorului sănătate, serviciile de slabă calitate și furnizarea defectuoasă a acestora constituie una dintre cauzele unei productivități scăzute a muncii la nivelul acestui sector economic. În țările sud-est europene, anumite servicii de sănătate au fost privatizate parțial, însă acest lucru nu a compensat lipsa de echipamente și materiale esențiale din sectorul public. Totodată, s-au făcut eforturi de a ține pasul cu reformele inițiate în sănătate, vizând finanțarea, organizarea și managementul acestui sector. Aceste eforturi au fost întreprinse ca o reacție la neconcordanțele cu sistemul de sănătate moștenit din era comunistă, presiunea apărând din tranziția politică și economică, din colapsul finanțării îngrijirilor medicale și, în anumite cazuri, ca efect al războaielor, al conflictelor și sancțiunilor economice.

Chiar dacă țările din această zonă europeană au urmat traiectorii diferite, țelurile lor în privința serviciilor de sănătate au fost deseori asemănătoare. Comparând provocările experimentate și realizările fiecărei țări, vom găsi similarități dar și contraste în reformele aplicate în domeniile în care trebuie investite eforturi suplimentare.

Moștenirea trecutului

Majoritatea țărilor sud-est europene, în speță cele socialiste, cu excepția fostei Iugoslavii, au urma modelul Semashko (modelul rusesc) – un sistemul centralizat de stat – după cum am menționat anterior -, în care finanțarea se făcea de către stat, din impozite, taxe, serviciile de sănătate erau considerate un drept social, nu exista sector privat care să servească sănătatea și se punea accent pe îngrijirea de specialitate. Modelul a fost adoptat după cel de-al doilea război mondial și implementat în concordanță cu nevoile și condițiile specifice fiecărei țări, însă s-a dovedit deficitar, deoarece populația nu distingea raportul dintre contribuția plătită și serviciile de sănătate primite, nu era stimulată responsabilitatea în administrarea resurselor, iar lipsurile au dus la apariția unui sistem de sănătate „la negru”.

Diferențele apărute între sistemele implementate au fost date, în primul rând, de situația inițială diferită: sistemele de îngrijiri medicale anterioare războiului au constituit un factor care a influențat sistemul. În al doilea rând, țările respective erau expuse – geografic și cultural – mai mult sau mai puțin influenței Uniunii Sovietice și, în consecință, acestea au implementat sistemul rusesc mai mult sau mai puțin fidel.

Sănătatea a fost bazată pe un principiu rezidual, în sensul că sectorul a primit ceea ce rămânea de la alte sectoare economice sau după ce acestora li se asigura finanțarea. Aceste fapte, combinate cu neperformanțe la nivel macro-economic, au rezultat într-o finanțare foarte scazută, iar acolo unde erau fonduri, acestea s-au cheltuit ineficient, ceea ce a dus la o criză a sectorului sanitar, exacerbată de corupție și de un management defectuos.

Infrastructura moștenită a avut și ea o influență puternică în modelarea sistemelor de sănătate actuale. Reconfigurările majore sunt costisitoare, astfel încât a fost mai ușor și mai ieftin să se lucreze în baza a ceea ce exista deja. Drept consecință, clădirile destinate serviciilor de sănătate sunt, în general, neadecvate nevoilor actuale, iar întreținerea lor perpetuează forme de management clinic depășite. De exemplu, așa cum se precizează în Raportulu UNICEF din 2000, în Republica Moldova aproximativ 80% din fondurile destinate sănătății au fost cheltuite pentru spitale în anul 1999 și numai 20% au fost direcționate serviciilor de îngrijire medicală primară. Conform Raportului anual al Băncii Mondiale pe anul 2003, bugetul alocat sănătății de Republica Moldova era de 0,5% din cel alocat de Marea Britanie, însă încerca să susțină de trei ori mai multe spitale și paturi de spital. Această distorsiune a managementului sistemului de sănătate a amenințat furnizarea serviciilor de sănătate de bază, precum imunizarea, care a fost oprită aproape în totalitate între anii 1990-1993. După declararea independenței, în sistemul sanitar al Moldovei au existat transformări structurale importante, prin care s-a trecut de la modelul Semashko la un model axat pe medicina de stat combinată cu asigurări de sănătate și cu serviciile sanitare private. Sistemul s-a dovedit a fi incapabil de a oferi acces populației la serviciile medicale de stat, situația agravându-se și prin închiderea multor spitale și policlinici, prin scăderea numărului de cadre medicale datorate finanțării scăzute și lipsei de resurse.

În privința Greciei anilor 1960-1970, în ciuda creșterii economice, cheltuielile alocate sănătății publice au rămas sub 2,5% din PUB. Cu excepția sistemului de asigurări de sănătate și pensii IKA, care și-a dezvoltat propria infrastructură pentru populația asigurată, mai ales în zona urbană, toate fondurile de asigurări de sănătate au contractat medici specialiști din sistemul privat pentru serviciile de îngrijiri medicale primare, iar pentru îngrijirea secundară, au apelat la cei din spitalele publice și private. Drept urmare, s-a dezvoltat sistemul privat de servicii de sănătate, iar statul a avut în administrare doar spitale publice în marile orașe și a subvenționat o parte a spitaleleor caritabile. Dictatura militară din perioada 1968-1974 a consolidat modelul serviciilor de sănătate, în această perioadă apărând însă și primul plan de organizare a unui sistem de sănătate multilateral, care urmărea expansiunea sectorului public în furnizarea serviciilor de sănătate prin înființarea unor noi spitale, reducerea inegalitărilor regionale în furnizarea serviciilor de sănătate, îmbunătățirea acestor servicii pentru populația din mediul rural, introducerea sistemului medicinii de familie. Odată cu înființarea republicii democratice din 1975, a apărut și necesitatea reformei în sectorul sanitar, problemele cu care se confrunta Grecia în anii respectivi fiind: furnizarea deficitară a serviciilor de sănătate în mediul rural și de aici, inegalitatea între mediile urban și rural în privința serviciilor, finanțarea necorespunzătoare a serviciilor, în special în spitalele publice, toate ducând și la crearea unei economii „la negru” în sectorul sanitar.

Charalambos Economou precizează în lucrarea sa „Greece Health System Review” că, odată cu schimbările politice, anii ’80 au adus și adoptarea unei legi a sănătății care a inclus propuneri pentru rezolvarea tuturor acestor probleme cu care se confrunta sistemul sanitar grec. Noua reformă sanitară prevedea: egalitate în furnizarea și finanțarea serviciilor de sănătate, dezvoltarea îngrijirilor medicale primare, furnizarea serviciilor de sănătate în sistem mixt public-privat (îngrijirile medicale primare și secundare furnizate atât în sistem privat cât și public, creșterea volumului de servicii furnizate în sistemul public etc.), planificarea descentralizată și îmbunătățirea managementului serviciilor de sănătate, modificarea sistemului de plată al furnizorilor de servicii de sănătate (medicii și personalul din sistemul sanitar public exclusiv angajați și plătiți de stat).

La începutul anilor ’90, odată cu schimbările politice și ideologice, au apărut și modificări în sistemul sanitar, aducând o nouă reformă. Astfel, centrele de îngrijiri medicale primare care erau anterior finanțate din bugetele spitalelor au devenit autonome și finanțate de la bugetul local; medicilor din spitalele de stat li s-a permis să opteze pentru munca în timp parțial sau complet, permițându-li-se astfel și munca în sistem privat; înființarea de noi spitale și clinici private a fost permisă din nou, lăsând astfel pacienților libertatea de a alege serviciile de sănătate.

Consecințele războaielor, conflictelor și sancțiunilor

În Albania, Bosnia și Herțegovina, Croația, Serbia și Muntenegru, cea mai mare parte a infrastructurii și a echipamentelor din sectorul sanitar a fost distrusă, mulți angajați au fost ori uciși ori au emigrat în urma războaielor, conflictelor civile. Conform datelor prezentate de R. Horton, în Bosnia și Herțegovina, sistemul sanitar era deja labil în momentul în care țara a devenit independentă, în 1992, fiind apoi îngreunat de un război (1992-1995) care a distrus aproape 30% din clădirile destinate serviciilor de sănătate, ducând și la pierderea a 30% din personalul calificat.

În Albania, un sfert din centrele de sănătate din orașe și o treime din cabinetele medicale din mediul rural au fost distruse în perioada 1991-1992, când Albania, declarată republică ieșită de sub tutela comunistă, a traversat o perioadă grea, caracterizată prin colaps economic și tensiuni sociale. În timpul crizei din 1997, care a culminat cu lupte armate, centrele de sănătate și spitalele au fost jefuite de echipamente și medicamente, iar personalul medical și-a părăsit locurile de muncă. Albania s-a confruntat cu provocări majore și ca urmare a valului de refugiați bolnavi și subnutriți veniți în timpul crizei din Kosovo (Serbia și Muntenegru).

Accesul la medicamente de specialitate și la tehnologia specifică a fost îngreunată ca o consecință a sancțiunilor impuse de comunitatea internațională, ceea ce a avut un impact sever asupra populației cu boli severe precum cancerul, sau asupra celor supuși dializei ori transpantului de organe. Lipsa combustibililor a dus la degradarea serviciilor medicale de urgență, la reducerea căldurii în spitale și la un transport deficitar către spitale.

Colapsul finanțării sistemelor de sănătate

Combinația nefericită a acestor evenimente a avut drept consecință colapsul finanțării serviciilor de sănătate în anii ’90 în toate țările din regiune. Conform datelor UNICEF, în Republica Macedonia, finanțarea de către stat a sectorului sanitar a scăzut cu 40% între 1991 și 1995. În Bosnia și Herțegovina, sau în Kosovo (Serbia și Muntenegru), serviciile de sănătate s-au deteriorat și au suferit o prăbușire aproape completă, potrivit Raportului Programului de Dezvoltare al Națiunilor Unite pe 2002, îregistrându-se multe îmbolnăviri și decese ce ar fi putut fi evitate în alte circumstanțe. În țările din fosta Iugoslavie, vizitele medicale la domiciliu au scăzut cu aproape 50% în mediul urban și cu până la 90% în mediul rural.

În întreaga zonă sud-est europeană, salariile deja mici ale angajaților din sectorul sanitar au scăzut și mai mult, iar clădirile și echipamentele medicale nu au mai putut fi întreținute. Volumul de servicii medicale furnizate către populație s-a redus, iar medicamentele s-au scumpit exagerat într-un moment în care cererea era în creștere.

Drumul către reforma în sectorul sanitar

În ciuda problemelor serioase întâlnite în sectorul sanitar, în multe țări din regiune, reforma în domeniu a demarat fără înflăcărarea de care era nevoie și mult mai lent decât reforma economică. În 2002, când în Bosnia și Herțegovina reforma sanitară era mult mai avansată decât în alte sectoare ale economiei, în Serbia și Muntenegru sistemul de sănătate încă urma modelul iugoslav moștenit din anii ’90, fără a se fi inițiat reforme. În Albania, reforma din sectorul sanitar nu a fost prioritară pe agenda politică, fiind stingherită de instabilitatea politică și de sărăcie. În Bulgaria, până spre sfârșitul anilor ’90, reforma sanitară a rămas în zona periferică în cadrul reformei economice generale, o ușoară schimbare înregistrându-se în 1997, când s-au luat măsuri care să diminueze efectele iminentului colaps ce amenința sistemul sanitar. În perioada anilor ’90, Republica Moldova a încercat să își mențină infrastructura excesivă, inițiind un proces real de reformă a sistemului sanitar mult după anul 2000.

Serviciile de sănătate din România după căderea comunismului

Timp de 40 de ani, în România a dominat modelul Semashko în sistemul sanitar. După Revoluția din 1989, s-au inițiat reforme importante în sistemul sanitar românesc, care au dus la transformarea acestuia într-un sistem descentralizat (organizat în 41 de Direcții sanitare județene), având la bază sectorul privat de servicii medicale, relații contractuale între parteneri, un sistem pluralist de asigurări de sănătate și numeroși furnizori de servicii de sănătate. Legea asigurărilor de sănătate inițiată în 1997 a fost modificată de mai multe ori, fiind adaptată permanent la schimbările economice, politice și sociale din România. Ea a transformat sistemul sanitar din modelul Semashko într-o variantă modificată a modelului Bismarck.Apariția Colegiului Medicilor asigură, încă din 1995, calitatea serviciilor furnizate de medici, reprezentându-le totodată și acestora interesele.

S-au înregistrat schimbări importante la nivelul conducerii sistemului sanitar, urmărindu-se totodată elaborarea unei legislații coerente, finanțarea serviciilor sanitare și asigurarea unor resurse umane competente. Reforma a fost implementată prin testare, aplicându-se experimente-pilot. Instabilitatea politică din perioada 1997-2000 a prejudiciat procesul de reformare a sistemului sanitar, guvernele care s-au succedat nereușind să traseze nicio strategie armonioasă și închegată în jurul unor obiective care poată fi realizate indiferent de schimbările politice.

Reforma din sistemul sanitar românesc de după 1989 s-a concentrat pe îngrijirea primară a sănătății și pe finanțarea serviciilor de sănătate, prin introducerea sistemului de asigurări de sănătate. Principalul obiectiv al Ministerului Sănătății din perioada respectivă a fost să evite distrugerea totală a sistemului sanitar, să îmbunătățească domeniul îngrijirilor medicale primare să descentralizeze sistemul sanitar, să optimizeze finanțarea acestuia și să creeze un management sanitar competent.

În 1994, a fost implementată o reformă-pilot în domeniul sănătății în 8 județe din România (pentu 4 milioane de persoane), care a adus schimbări în furnizarea serviciilor de către medicii de familie și în modalitatea de retribuire a acestora. Reforma-pilot a durat până în 1997, când a fost oprită de către noul guvern instalat la putere, care a adus sistemul asigurărilor de sănătate, însă implementarea efectivă a acestuia a început abia în 1999.

Toate schimbările aduse sistemului sanitar prin reforme au avut ca scop atingerea acelorași obiective majore ca și în celelalte țări: asigurarea accesului tuturor la un pachet de servicii echitabil, managementul productiv și operativ al costurilor serviciilor de sănătate, furnizarea și alocarea eficientă de resurse. Până în prezent, obiectivele nu au fost atinse datorită lipsei de experiență și schimbărilor permanente care au loc în mediul economic și politic, însă acest lucru constituie un stimulent pentru a continua reformarea sistemului sanitar.

Cap.III. Analiză comparativă a managementului serviciilor de sănătate

în Europa de Sud-Est

Arena reformelor din sistemul sanitar și din serviciile de sănătate în Europa de Sud-Est în mileniul al III-lea

Din perspectiva celor prezentate în capitolul anterior, reformele inițiate de fostele țări socialiste din sud-estul Europei demonstrează că au adoptat direcții comune în:

organizarea, managementul și furnizarea serviciilor de sănătate și, în special, în descentralizarea managementului sistemului sanitar (Bulgaria, Croația, Albania și România),

în dezvoltarea sistemului de asigurări sociale (Bulgaria, Albania, Croația, Macedonia, România și Slovenia),

în introducerea elementelor de piață, în special în domeniul îngrijirlor primare de sănătate (Bulgaria, Croația, România, Albania, Slovenia, Macedonia), unde deja s-a stabilit rolul medicului de familie și acesta funcționează.

Figura 10:Total cheltuieli cu sănătatea din PIB (Sursa: WHO, 2011)

Conform afirmațiilor lui J. Figueras, aceste direcții adoptate de țările sud-est europene au prezentat similarități cu ceea ce au încercat să realizeze statele vest-europene în anii ’90, care însă au eșuat în a se erija în „exemple bune” pentru aceste țări în privința alegerii și adoptării politicilor de sănătate și măsurilor potrivite structurii și nevoilor specifice. Pe această bază, cercetătorii și-au exprimat rezerve serioase privind eficacitatea reformelor inițiate. De exemplu, accentul exagerat pus asupra unui management eficient al resurselor și expansiunea surselor de finanțare a trimis în plan secund importanța problemei accesului egal și echitabil și a îmbunătățirii sănătății, când aceste obiective ar fi trebuit să fie prioritare în orice efort al reformelor sanitare.

Tranziția către sistemul de asigurări sociale a ridicat întrebări la un moment în care nu există condiții de bază, cum ar fi o economie puternică cu un nivel ridicat de ocupare a forței de muncă, un nivel suficient de ridicat al salariilor pentru a permite plata contribuțiilor pentru asigurări și un guvern puternic care să exercite un control echilibrat.

Introducerea elementelor de piață și expansiunea rolului jucat de plățile private, atât sub formă de asigurări private cât și ca asigurări suplimentare, coplata sau plățile directe, negau criteriul echității, dată fiind extinderea economiei „negre” în sectorul sanitar din țările sud-est europene, care a dus la un declin semnificativ al utilizării serviciilor de sănătate, în ciuda nevoilor existente.

După trecerea în mileniul al III-lea, țările sud-est europene au continuat să se confrunte cu provocări masive în domeniul sănătății, sub forma creșterii consumului de alcool și tutun, a bolilor mintale primare, datorită traumelor post-conflictuale prin care trece populația aflată într-o prea lungă tranziție. În plus, o nouă amenințare a apărut pentru managerii serviciilor de sănătate din statele sud-est europene: reducerea din ce în ce mai agravantă a personalului calificat. Cu această problemă fosta Iugoslavie era obișnuită, având în vedere deschiderea sa către Occident încă de la mijlocul anilor ’60, însă pentru celelalte țări din zonă este o nouă provocare, cu care se confruntă în special Bulgaria și România.

Bulgaria

În Bulgaria, Legea asigurărilor de sănătate a fost adoptată de Parlament în 1998 și implementată începând cu anul 2000, prin înființarea unui Fond național de asigurări de sănătate, finanțat prin contribuțiile plătite atât de angajați, cât și de angajatori și persoanele fizice autorizate, și care administrează și coordonează 28 de agenții regionale. Contribuțiile au fost suplimentate prin împrumuturi acordate de la bugetele de stat și locale; contribuțiile pensionarilor și ale șomerilor erau plătite din fondurile statului.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Reforma prevedea ca acest Fond, ca furnizor de servicii de sănătate, să garanteze un pachet de bază de îngrijiri, acordate atât în sectorul public, cât și în cel privat. Medicii de familie erau plătiți atât pentru serviciile furnizate cât și pe număr de pacienți.

În ciuda eforturilor de a ajunge la un sistem pluralist, piața serviciilor de sănătate este dominată de fondul de asigurări naționale de sănătate care deține monopolul asupra furnizării serviciilor, pe fundalul creșterii masive a plăților cash în sistemul privat. Sistemul suferă prin neacoperirea suficientă a populației, prin lipsa finanțării, ceea ce a dus la nemulțumirea populației.Totodată, nu există un management performant în spitale sau este slab reprezentat, astfel încât reformele sanitare nu pot crește eficiența și eficacitatea îngrijilor medicale secundare.

Albania

Cu toate că în 1995 s-a înființat institutul de Asigurări de Sănătate în scopul administrării sistemului de asigurări de sănătate care asigurau servicii de sănătate primare, îngrijiri în spital și parțial costurile medicamentelor, un studiu realizat în anul 2008 a scos în evidență faptul că 70% din respondenți nu erau acoperiți prin asigurarea de sănătate, fiind obligați să plătească în numerar circa 60% din totalul costurilor cu sănătatea. Pensionarii, copiii, persoanele cu dizabilități, asistații social beneficiază de un pachet minim de asigurări de sănătate, iar cei care nu sunt asigurați deloc, nu au parte de îngrijirea medicală primară, alegând să apeleze direct la serviciile de urgență, rezultând astfel o suprapopulare a unităților de primiri urgențe și slăbirea calității serviciilor medicale furnizate.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

În ceea ce îi privește pe furnizorii de servicii de sănătate, dreptul de proprietate asupra centrelor de sănătate primară și policlinicilor din zonele urbane a fost transferat executivului local, în timp ce spitalele au rămas în adminsitrarea și controlul administrației centrale. Cu toate că multe centre de asistență medicală primară au fost reabilitate, o mare parte dintre acestea, fiind foarte slab finanțate, încă se confruntă cu lipsa apei curente, a electricității și a echipamentelor medicale de bază, abia reușind să își acopere costurile de întreținere și salariile.

Macedonia

Prin Legea îngrijirilor de sănătate, în 1991 a fost înființat Fondul de asigurări de sănătate din Macedonia., bazat pe contribuțiile reținute din salarii. Angajații cu familii numeroase (mai mult de patru membri) aveau obligația de a plăti contribuții suplimentare pentru asigurare. Legea respectivă prevedea și posibilitatea de a opta pentru asigurare de sănătate suplimentară. Sistemul a început să funcționeze în 1994, cu asigurarea de sănătate obligatorie care acoperea un pachet de servicii medicale de bază. Până în 1999, doar 4/5 din populație era acoperită de sistemul de asigurări sociale de sănătate, ceea ce însemna că o mare parte a populației era neasigurată medical. În 2004, Legea a fost amendată cu privatizarea farmaciilor și serviciilor stomatologice, spațiile destinate acestora fiind închiriate de la stat. Modificarea legislativă a coincis și cu un împrumut luat de la Banca Mondială în vederea consolidării managementului sectorului sanitar, accentul punându-se pe reformarea îngrijirilor medicale primare și pe îmbunătățirea sistemului de colectare a veniturilor. În 2001 s-a realizat descentralizarea responsabilităților manageriale din sistemul sanitar la nivel municipal, reprezentanții municipalităților fiind implicați din acel moment în managementul centrelor de îngrijiri medicale primare.

Îngrijirile medicale primare din sistemul privat au fost permise încă din 1991, prin Legea îngrijilor de sănătate, fiind contractate prin Fondul de asigurări de sănătate prin plățile pentru serviciile furnizate. În Macedonia medicii lucrează în propriile cabinete, pentru a căror amenajare costurile sunt mult mai ridicate decât în Croația, undemedicii își închiriază spațiile în care își desfășoară activitatea de la centrele de sănătate din comunitate. În 2002, circa o cincime dintre medicii de medicină generală lucrau în cabinete private. Banca Mondială a finanțat un proiect în Macedonia în scopul dezvoltării sectorului privat al serviciilor de sănătate, urmărind introducerea plății per capita pentru îngrijirile primare. Conform Raportului 25735 al Băncii Mondiale din 2003, sistemul a fost aplicat numai de medicii care lucrau în sectorul privat, înlocuind contractele per servicii anterioare.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Politizarea sistemului de sănătate din Macedonia a deformat managementul decizional privind finanțarea spitalelor, recrutarea personalului, angajarea și concedierea directorilor din spitalele publice. Lipsa investițiilor în tehnologie și echipamente noi, slaba motivare a personalului au redus calitatea serviciilor de sănătate din sectorului public. Au crescut plățile cash, ceea ce a avut un impact negativ asupra accesului persoanelor cu venituri modeste la furnizorii de servicii de sănătate. Condițiile mizere din spitalele publice și eșecul guvernului de a le corecta au creat oportunitatea dezvoltării spitalelor private. Antreprenori privați au investit în clădiri noi, moderne, în echipament și tehnologie de ultimă generație. Astfel, tranziția a creat un sistem dual de spitale, compus pe de o parte din spitale publice ineficiente și ultrapolitizate și, pe de altă parte, spitalele private moderne care se bazează pe plățile cash. În capitolul 8 al lucrării „Health Reforms in South-East Europe” – „The Public Hospital System in Macedonia” Vladimir Lazarevik și Doncho Donev consideră că soluția pentru a preveni colapsul spitalelor publice din Macedonia constă în orientarea managementului acestora spre transformarea lor în întreprinderi corporative, printr-un proces atent de privatizare care nu presupune transferul de proprietate a activelor către investitori.

Bosnia și Herțegovina

În Bosnia și Herțegovina, au fost adoptate în 1997, Legea sănătății și Legea asigurărilor de sănătate, aceasta stipulând că fiecare dintre cele zece cantoane vor avea propriul fond de asigurări. Veniturile provin din contribuțiile obligatorii din salarii și din contribuții suplimentare opționale. Acoperirea asigurărilor de sănătate a fost scăzută, în special în privința refugiaților, a unei anumite categorii de pensionari și a unui segment de populație angajați„la negru”. În ceea ce privește îngrijirea medicală primară, în 2001 au fost inițiate reforme care să crească rolul medicinei de familie, introducându-se în centrele medicale din comunități echipele de medicină de familie formate din medic și asistent medical. Echipele medicale au fost plătite per capita și din fondul de asigurări de sănătate, precum și din asigurările opționale, acolo unde acestea au fost introduse. În 2005, un sfert din populație era deja înscrisă pe listele medicilor de familie.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Serbia

Serviciile de sănătate din Serbia au parcurs un drum lung din 2000 până în prezent. Investițiile și reformele realizate de guvern au dat rezultate. Producția locală de medicamente și materiale sanitare este în creștere, fiind disponibile în toată țara. Multe clădiri cu specific sanitar – de la clinici locale la mari spitale – au fost renovate și modernizate în întreaga Serbie. De asemenea, se remarcă tendința de reînnoire și în privința îngrijirilor medicale primare și de prevenție; managerii serviciilor de sănătate și personalul de specialitate din domeniul sanitar au fost și sunt instruiți permanent prin sesiuni de formare și perfecționare profesională, în vederea actualizării permanente a cunoștințelor și creșterii competențelor profesionale. În privința serviciilor de sănătate în domeniul medicinei de urgență și a paramedicinei, Serbia are nevoie de o reformă care să modernizeze aceste servicii. Totodată, trebuie să întreprindă o reformă și în privința îngrijirilor medicale terțiare, prin găsirea unei strategii de scădere a numărului de paturi în spitale, care să scadă costurile și să asigure sustenabilitatea sistemului (Centrul clinic național din Belgrad are 3.700 de paturi, fiind unul dintre cele mai mari spitale din lume).

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Slovenia

Structura de ansamblu a sistemului sanitar sloven și nivelul serviciilor de sănătate garantate pentru populație s-au îmbunătățit semnificativ în Slovenia. Astfel, privatizarea anumitor servicii de sănătate primare a dus la îmbunătățirea eficienței, deoarece furnizorii privați concurează între ei dar și cu sistemul public pentru obținerea de contracte cu Institutul asigurări de sănătate din Slovenia.

Principiul solidarității și al contribuțiilor egale la asigurările de sănătate în Slovenia se aplică persoanelor care au un venit regulat sau din pensii ori asigurări pentru dizabilități. Toți angajații plătesc aceeași cotă de contribuție, însă o anumită inegalitate apare din faptul că anumiți asigurați (de exemplu comercianții și antreprenorii) au libertatea de a alege baza venitului din care se oprește contribuția pentru asigurarea de sănătate, putând opta în același fel și pentru contribuția la sistemul de pensii.

Mai sunt încă multe provocări pentru sistemul sanitar sloven. Procentul pe care Slovenia îl acordă din PIB sănătății este la nivelul țărilor occidentale. Cu toate acestea, procentul cheltuielilor pentru serviciile de sănătate publică s-au redus în ultimii ani, cauzând îngrijorări în privința sustenabilității acestora. Însă marea provocare pentru viitor o constituie îmbunătățirea eficienței sistemului de sănătate. Evoluția tehnologiei medicale și a inovațiilor farmaceutice, creșterea așteptărilor pe care le are populația în privința tratamentelor, precum și îmbătrânirea populației necesită nu numai resurse umane competente și calificate, locații corespunzătoare și echipamente moderne, ci și resurse financiare suplimentare.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Îmbătrânirea rapidă a populației slovene este și ea o provocare pentru sistemul sanitar, ceea ce aduce cu sine nevoia de servicii de sănătate specifice pe termen lung. Această situație presupune o atenție deosebită și fonduri suplimentare pentru servicii care să asigure îngrijirea socială și medicală a persoanelor vârstnice.

De asemenea, sistemul de sănătate sloven se confruntă cu o lipsă de medici și de asistente medicale calificate, ceea ce reprezintă un factor de risc în implementarea și menținerea calității în serviciile de sănătate. Educația și instruirea în privința furnizării unor servicii de sănătate de calitate superioară, managementul eficient al serviciilor de sănătate trebuie să devină parte integrantă a curriculei instituțiilor și programelor de educație în domeniul sanitar.

România

Transformările majore care au avut loc până la momentul acesta – descentralizarea, schimbarea modului de finanțare, mecanismele de marketing implementate, împărțirea între beneficiar și furnizor – au pus bazele unor reforme viitoare. Gurvernul ales în 2005 a legiferat reforme în domeniul sănătății care aveau obiective clare, eprimate în Legea nr.95 din 2006 privind reforma în domeniul sănătății: să asigure și să garanteze concordanța cu principiile asigurării sociale de sănătate (solidaritate, acoperire universală și autonomie), să încurajeze dezvoltarea unui sistem de asigurări de sănătate private, să stimuleze privatizarea infrastructurii instituțiilor sanitare, să încurajeze spiritul competitiv între furnizorii de servicii medicale, să continue procesul de descentralizare, să asigure finanțarea corespunzătoare a sistemului sanitar și să diminueze dezechilibrele și corupția din interiorul sistemului sanitar.

Evoluția din ultimii ani arată că sănătatea a câștigat, în sfărșit, un loc pe lista priorităților Guvernului și că acesta și-a înțeles rolul de „stewardship”, asumându-și responsabilitatea pentru realizările din sistemul sanitar și calitatea actelor medicale. În plus, fiind membru al UE, României i s-a impus să își armonizeze legislația în domeniu cu cerințele Uniunii Europene. Totuși, mai sunt încă neconcordanțe între progresele legislative și aplicarea efectivă a acestora, în principal datorită gestionării deficitare, lipsei mecanismelor economice clare la nivel local, comunicării ineficiente între instituțiile publice și unui management necorespunzător la nivel local. Reformarea sectorului sanitar, a spitalelor și a centrelor de sănătate mintală, care acordă asistență primară, secundară și terțiară rămâne o provocare pe agenda Guvernului, având ca obiectiv realizarea unui sistem de sănătate modern, integrat și performant.

În România, managementul sistemului public de sănătate este în continuă trasformare, modernizare și aducere la un numitor comun cu „surorile” europene încă de la aderarea la UE, în 2007. Schema asigurărilor de sănătate obligatorii, introduse înainte de 2000, acoperă întreaga populație, dând acesteia acces la pachetul de servicii sanitare de bază care include, printre altele, servicii de îngrijiri medicale (îngrijiri ambulatorii, îngrijiri în spital și de urgență), farmaceutice anumite servicii stomatologice și de recuperare medicală. Aproape toți furnizorii de servicii de sănătate sunt independenți, având contracte încheiate cu Casa Națională (Județeană) de Sănătate. Serviciile de îngrijire medicală primară sunt asigurate demedicii de familie, medicina ambulatorie secundară este asigurată printr-o rețea de departamente tip „policlinici-satelit” pe lângă spitale, în centre de diagnostic și tratament, de către medici specialiști. În 2009, dovedindu-se ineficiența managementului serviciilor de sănătate furnizate de spitale, pentru 373 de spitale din 435 s-a inițiat un proces de descentralizare, finanțat de la bugetul de stat, din bugetele locale și din bugetul Fondului național de asigurări de sănătate. In urma acestui proces, managementul spitalelor este numit de autoritățile locale, care vor finanța și cheltuielile adminsitrative. Cetățenii își pot alege furnizorul de servicii medicale; accesul la serviciile de îngrijiri medicale secundare în spital presupune o trimitere din partea medicului de familie, cu excepția urgențelor.

În ceea ce privește sursele de finanțare ale sistemului sanitar, acestea sunt formate din contribuțiile persoanelor asigurate. Există categorii de persoane exceptate de la plata contribuției de asigurări sociale de sănătate, de exemplu șomerii, persoanele aflate în întreținerea asiguraților (co-asigurat), militarii în termen, copiii până la 18 ani și tinerii până la 26 ani în anumite condiții, persoanele persecutate politic în trecut, persoanele cu handicap ș.a. În prezent, contribuția la asigurările sociale de sănătate se plătesc în procent de 5,5% din venitul brut de către angajat și în procent de 5,2% din același venit de către angajator.

În 2013 au fost introduse noi reglementări legislative cu privire la mecanismul de coplată a serviciilor de sănătate, inițiativă salutată de mulți manageri de spitale, care consideră că orice modalitate de finanțare suplimentară, fie ea cât de mică, este benefică. Pe de altă parte – se susține pe site-ul PaginaMedicala.ro – , sunt și manageri care consideră abuzivă măsura coplății, în condițiile în care pacienții sunt obligați să își achite materialele sanitare și o mare parte din medicamentele pe care le primesc, din cauza finanțării defectuoase din sistem. Prof. Dr. Vasile Astărăstoaie consideră că „pentru sistemul românesc, aceasta îngreunează accesul populației vulnerabile la servicile spitalicești și va duce la un conflict între pacienți și spital. Sumele colectate sunt nesemnificative și coplata nu va diminua accesul exagerat la spitale”.

În contextul migrației generale a forței de muncă din România, în ultimii ani țara se confruntă și cu migrația cadrelor sanitare medii și a medicilor, cu un impact negativ deosebit asupra eficienței și calității serviciilor de sănătate furnizate către populație. Nivelul de finanțare a sistemului sanitar românesc se reflectă și în nivelul de mulțumire financiară (salariul extrem de mic) și profesională (dotări, echipamente, consumabile medicale, medicamente pentru tratarea pacienților, dar și suprasolicitarea, corupția) a medicilor și a cadrelor sanitare medii, remunerarea nesatisfăcătoare a acestora fiind unul dintre motivelemigrării spre occident.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Moldova

O importanță deosebită în furnizarea serviciilor de sănătate în Republica Moldova este acordată îngrijilor medicale primare, determinată de rolul de interfață pe care aceste servicii îl joacă între serviciile de sănătate și comunitate și familii, dar și în raportul dintre cooperarea inter-sectorială și interprofesională și promovarea sănătății. În prezent, în Moldova funcționează 262 de centre și 500 de cabinete de medicină generală și circa 300 de centre de sănătate.

Sistemul spitalelor publice din Moldova numără 84 de instituții medicale, din care 73 sunt instituții publice: spitale zonale, municipale, instituții de sănătate publică de nivel național cu o rată de 56,1 paturi de spital la 10.000 de locuitori. Îngrijirile spitalicești sunt furnizate și în 11 spitale private. Datorită unei relații inegale între îngrijirile medicale primare și secundare, distribuirii neuniforme a acestora la nivel teritorial, migrării de personal, motivației scăzute, media personalului calificat din sectorul sanitar moldovean este sub cea europeană. Sistemul de sănătate funcționează în cea mai mare parte din finanțarea prin asigurările de sănătate obligatorii, introduse în 2004. Asigurarea de sănătate obligatorie aplicată în Moldova constă într-o combinație de surse de finanțare: asigurările plătite de angajați și angajatori, sursele de la bugetul de stat pentru categoriile de persoane asigurate de către guvern,asigurările plătite de persoanele neangajate și alte surse din dobânzi din depozite bancare, taxe ș.a.

Reformarea sistemului sanitar din Republica Moldova a avut și are în vedere un element important – instruirea cât mai diversificată a managerilor din serviciile de sănătate. În prezent, reforma se află în stadiul de trecere de la reforma cantitativă promovată în ultimii 15 ani la una calitativă, fiind însă marcată și de criza economică considerabilă prin care trece țara. În aceste condiții, managementul sanitar va opta, la recomandarea Organizației Mondiale a Sănătății, spre a îndrepta resursele către serviciile medicale care prezintă raportul cost-eficiență cel mai bun și pentru reducerea infrastructurii excesive. În acest fel, paleta reformelor vizează atragerea investițiilor suplimentare și găsirea surselor de finanțare disponibile pentru susținerea persoanelor vulnerabile și a programelor naționale de medicină primară, reducerea costurilor cu echipamentele scumpe, cu infrastructura și costurile administrative.

Dezvoltarea sistemului public de sănătate și a politicii sanitare din Republica Moldova are în vedere și promovarea cercetării axate pe studiul sănătății, a factorilor de risc și a intervențiilor cost-eficiență, dar și programe moderne de instruire avansată în domeniul managementului serviciilor de sănătate pentru a asigura creșterea capacității și a performanțelor profesionale a personalului angajat în managementul unităților de sănătate publică.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Grecia

Serviciile publice de sănătate din Grecia au fost mult surclasate în ultimii 15 ani de serviciile private, deoarece medicii aveau un statut modest în sistemul sanitar național, iar recrutarea lor a fost mereu o provocare pentru managementul serviciilor de sănătate, fapt ce a avut ca rezultat o lipsă severă de personal calificat la toate nivelele. În acest context, a devenit din ce în ce mai clar că extinderea și consolidarea unor servicii publice de sănătate funcționale va oferi calea cea mai sigură din punct de vedere al raportului cost-eficiență spre îmbunătățirea stării de sănătate a populației. Promovarea sănătății și educația sanitară au fost văzute tot mai mult ca un mare beneficiu pentru sănătatea populației pe termen lung. Conform datelor culese de Organizația Mondială a Sănătății – Biroul Regional pentru Europa, având în vedere că încă nu s-au făcut studii amănunțite în privința modului în care schimbarea modului de viață, a condițiilor economico-sociale și de muncă contribuie la îmbunătățirea sănătății generale a populației, politica elenă în domeniul sanitar și-a propus să dezvolte un sistem de servicii publice de sănătate complexe, cu un management înnoit, competent și riguros, care să reușească să identifice nevoile tuturor categoriile sociale ale populației, să identifice și să controleze profilul epidemiologic al populației, să modernizeze programele de screening, cercetarea și educația în domeniul sanitar, și, nu în ultimul rând, să recruteze personalul calificat de care sistemul public de sănătate are atâta nevoie.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Croația

Noua lege a sănătății adoptată în 2002 a redenumit asigurarea de bază în asigurare obligatorie, restricționând gama de beneficii acoperite de aceasta. Sistemul de coplată s-a amplificat, crescând atât sumele cât și volumul de servicii aferente, concomitent reducându-se excepțiile. S-a introdus asigurarea de sănătate complementară pentru a acoperi riscurile coplății, ceea ce a dus la inegalități în furnizarea serviciilor de sănătate pentru pensionari.

În ceea ce privește furnizarea de servicii de sănătate, îngrijirile primare au fost supuse privatizării. Medicii de familie au devenit persoane fizice autorizate furnizând servicii prin contractarea cu Institutul croat de asigurări de sănătate în locații închiriate de la centrele de sănătate comunitare. Adoptarea plății medicilor după modelul per capita a avut ca rezultat tendința medicilor de a alege pacienți tineri și sănătoși în defavoarea celor mai în vârstă sau cu boli cornice, care presupun costuri mai mari. Astfel, au apărut în ultimii ani inegalități în furnizarea de servicii pentru îngrijiri medicale primare între grupurile cu venituri mici și cele cu venituri mari. Recunoscând problema cu care se confruntă Croația în privința îngrijirilor medicale secundare, începând cu anul 2000, guvernul a anunțat descentralizarea finanțării serviciilor medicale, în baza unui program districtual de sănătate, care s-a dovedit a fi un succes. Noua lege a sănătății din 2008, care are la bază acest program, prevede planificări anuale și pe trei ani privind prevenția și promovarea sănătății și înființarea unor consilii locale de sănătate.

Sursa: site-ul Băncii Mondiale

Cap. IV. Provocări și tendințe în managementului serviciilor de

sănătate

Provocări în domeniul sănătății publice

Încă de la sfârșitul secolului al XX-lea, atât sănătatea publică ca sector economic, cât și serviciile publice de sănătate dn Europa se confruntă cu provocări fără precedent. La fel ca și în alte părți ale lumii, țările europene au trebuit să facă față bolilor transmisible sau netransmisibile, precum noile forme de tuberculoză, creșterii rezistenței față de medicamente, răspândirii virusului HIV și a SIDA, precum și inmulțirii cazurilor de diabet, boli cardio-vasculare, obezitate și cancer.

Importanța promovării unei vieți sănătoase și concentrarea asupra factorilor sociali și economici care influențează echilibrul sănătății sunt date de incidența și topografia socială a bolilor transmisibile și netransmisibile. În ceea ce privește speranța de viață și sănătatea populației în Eropa, există diferențe importante între țări, între grupuri de populații și între regiuni din aceeași țară.

Aceste provocări au apărut în contextul îmbătrânirii populației, al creșterii speranței de viață și a unei restructurări masive a sistemelor sanitare și serviciilor de sănătate în multe țări europene în ultimii douăzeci de ani, proces care continuă și în prezent. Tranziția la nivel economic și social și reformele structurilor economice și a sistemelor sanitare au un impact important atât asupra expunerii populației la riscul de a se îmbolnăvi cât și asupra șanselor de a avea o viață sănătoasă. Astfel, au apărut și se mențin decalaje importante în privința sănătății în cadrul societăților și între națiunile europene. Organizația Mondială a Sănătății arată în Raportul său anual din 2009 că „tradiționalul” scop al sănătății publice de a proteja sănătatea populației, în primul rând prin prevenirea bolilor și protecția și promovarea sănătății, a devenit mai acut ca niciodată.Serviciile de sănătate au un rol vital în confruntarea provocărilor din sănătate la nivelul Europei.

În ultimii ani, datorită provocărilor de ordin economico-social la care au fost supuse sistemele de sănătate, au apărut numeroase tendințe în managementul serviciilor de sănătate, generate și de obiectivele Planului European de Acțiune elaborat de Organizația Mondială a Sănătății – Oficiul Regional pentru Europa coroborat cu viziunea Programului „Sănătate pentru creștere economică” (2014-2020), care, conform site-ului ec.europa.eu, „va ajuta țările UE să reacționeze eficient la provocările economice și demografice cu care se confruntă sistemele lor de sănătate și să favorizeze prelungirea speranței de viață în condiții bune de sănătate”.

Viziunea UE: susținerea sănătății și a bunăstării populației

Figura 11: Viziunea Planului de European Acțiune în domeniul sănătății

Scopul Planului de European Acțiune (PEA)de întărire a capacităților și serviciilor de sănătate publică este întărirea serviciilor publice de sănătate integrate și reducerea decalajelor dintre țările europene. Acesta va fi atins prin întărirea serviciilor publice de sănătate în domeniul protecției sănătății, prevenirea bolilor și promovarea sănătății. Ideal este ca o abordare integrată a furnizărilor de servicii să acopere toate cele trei segmente, de exemplu, prin întărirea rolului îngrijilor primare în cadrul sistemelor de sănătate publică. Viziunea generală a PEA este în concordanță cu prevederile cadrului european „Sănătate 2020” și constă în promovarea unei sănătăți mai bune și a unei bunăstări sustenabile în întreaga Europă, reprezentând o provocare prioritară pentru toate statele menbre.

PEA a stabilit 10 operațiuni fundamentale, permanent reevaluate și revizuite, pe care țările europene le pot implementa în sfera sănătății publice și cu ajutorul cărora pot colabora în vederea perfecționării serviciilor și capacității de sănătate publică:

Supravegherea sănătății și bunăstării populației

Monitorizarea și reacția la situațiile de risc și de urgență din sănătate

Protecția sănătății, inclusiv din punct de vedere ambiental, ocupațional, al siguranței alimentare etc.

Promovarea sănătății, inclusiv acțiuni care vizează factori sociali și inegalități din punct de vedere al sănătății

Prevenirea îmbolnăvirilor, inclusiv detectarea timpurie a bolilor

Asigurarea unui management competent al serviciilor de sănătate

Asigurarea unei forțe de muncă suficientă și competentă pentru sănătatea publică

Asigurarea unor structuri organizaționale și a unei finanțări durabile

Advocacy, comunicare și mobilizarea socială pentru sănătate

Promovarea cercetării în domeniul sănătății publice

Provocări în domeniul managementului serviciilor de sănătate publică

În urma a toate cele expuse în lucrarea de față, putem defini serviciile de sănătate publică ca bunuri, servicii, facilități și activități destinate promovării sănătății, prelungirii vieții și prevenirii bolilor în cadrul sectorului sanitar, distincte de alte părți ale sectorului pe care îl deservesc. Ele au o importanță substanțială, asigurând sănătatea populației – ingredient al capitalului uman – relevante pentru coeziunea socială și dezvoltarea economică a țării în care sunt aplicate. Ele includ servicii în:

Protejarea sănătății, precum sănătatea mediului, siguranța alimentației și sănătatea ocupațională;

Prevenirea bolilor, inclusiv supravegherea și controlul bolilor transmisibile și netransmisibile;

Pregătirea pentru cazuri ce presupun dezastre și reacțiaîn fața acestora;

Promovarea sănătății.

Managementul serviciilor de sănătate se confruntă, la rândul său cu rezolvarea problemelor-cheie înregistrate în acest domeniu. Principalele confruntări sunt:

Tranziția politică, economică și socială de la nivelul Europei anilor ’90 a avut implicații majore asupra sistemelor de sănătate din multe țări. Rapoartele din ultimii ani privind sănătatea la nivel european au arătat că există discrepanțe și decalaje mari în starea de sănătate a populației.Multe țări din Europa de Sud-Est au încă servicii de sănătate necorespunzătoare.

Progresul înregistrat de aceste țări, precum și modul de înlăturare a factorilor de risc rămân nesatisfăcătoare. Trebuie să se conștientizeze importanța și eficiența costurilor serviciilor de sănătate în abordarea factorilor economico-sociali hotărâtori pentru sănătate, inclusiv chestiunile legate de stilul de viață și factorii de mediu.

Serviciile de sănătate trebuie să fie profilate clar, întărite și îmbunătățite permanent, atât la nivel individual cât și la nivelul populației. Randamentul lor și raportul cost-eficiență trebuie să se optimizeze.

Există o provocare continuă în ceea ce privește bolile netransmisibile, precum bolile cardiovasculare, cancerul, bolile ficatului, precum și provocări legate de noul stil de viață, ce include obezitatea și diabetul de tip II.

Unele țări se confruntă cu creșterea incidenței bolilor transmisibile.

În timp ce s-a înregistrat un progres în instruirea la nivelul sectorului de sănătate publică, formarea profesională la nivelul serviciilor de sănătate a fost neglijată și finanțată insuficient.

Tendințe în managementul serviciilor de sănătate

Pentru a stimula statele membre UE din regiunea sud-estică a Europei în vederea întăririi sistemelor de sănătate, considerăm că managementul serviciilor de sănătate trebuie să acționeze în următoarele direcții:

Supravegherea și evaluarea sănătății și a stării de bine a populației;

Identificarea (evaluarea, investigarea și anticiparea) problemelor de sănătate și a riscurilor la nivelul comunității;

Protejarea sănătății: evaluarea tehnică a nevoilor și a acțiunilor necesare pentru asigurarea protejării sănătății;

Pregătirea și managementul urgențelor din sistemul public de sănătate;

Prevenirea bolilor: aplicarea de intervenții pentru prevenții primare și secundare;

Promovarea sănătății și educației sanitare;

Inițierea, susținerea și realizarea de cercetări în domeniul sănătății;

Evaluarea calității și eficacității serviciilor de sănătate la nivel individual și al comuntății;

Asigurarea unei forțe de muncă competente în domeniul sanitar;

Inițierea, dezvoltarea și planificarea politicii de sănătate publică.

CONCLUZII

Așa cum am arătat anterior, o mare parte a Europei de Sud-Est a devenit cunoscută ca fiind o regiune cu probleme majore. În afară de provocările economice și politice cărora trebuie să le facă față toate țările în tranziție din zonă, multe dintre ele au suferit și în urma conflictelor apărute după cel de-al doilea război mondial. Lungimea drumului care duce înapoi în Europa, pe care merge fiecare dintre aceste state, este un indicator bun al perspectivelor politice și economice. Cea mai avansată țară din zonă din punct de vedere economic, Slovenia, a fost inclusă în primul val de aderare la Uniunea Europeană, în 2004, Bulgaria și România s-au alăturat în 2007, iar Croația și Republica Macedonia și-au depus candidatura. În timp ce Croația pare că merge cu pași siguri spre accedere, Serbia și Muntenegru se află mult în urmă. Perspectivele sunt sumbre pentru Bosnia și Herțegovina, care abia funcționează ca stat, iar un mare semn de întrebare planează deasupra statutului pe care îl are Kosovo. Moldova este văzută de Uniunea Europeană ca un „vecin nou”, cu mici speranțe de a i se alătura prea curând.

În acest context, ne punem întrebarea cum au afectat războaiele și tranziția sănătatea populațiilor din Sud-Estul Europei, cum au reacționat guvernele și care a fost rolul managementului serviciilor de sănătate? Guvernele din regiune au răspuns crizei în care s-a afundat și sectorul sanitar, odată cu restul societăților și economiilor din țările vizate, cu o serie de reforme și programe. Finanțarea îngrijirilor medicale s-a bazat pe contribuțiile din salarii, îngrijirea primară a fost consolidată și s-a pus accent mai mare pe promovarea sănătății. În prezent, datorită unor managemente moderne în serviciile de sănătate, s-au realizat sisteme eficiente de supraveghere a bolilor și se fac eforturi pentru reformarea sănătății mintale în toate țările, iar în ciuda provocărilor cărora le fac față permanent, au fost implementate cu succes o serie de proiecte și programe.Cu toate acestea, mai sunt multe de făcut. Finanțarea serviciilor de sănătate trebuie reformată pentru a asigura accesul egal, în special al persoanelor vulnerabile. Totodată, trebuie stopat valul epidemic de HIV/SIDA, încetinită creșterea numărului de fumători și acordată o atenție suplimentară promovării sănătății și infrastructurii sănătății publice. Managementul serviciilor de sănătate are încă mult de lucru în Europa de Sud-Est.

O populație sănătoasă este baza unei forțe de muncă eficiente, nu numai datorită absenței îmbolnăvirilor, ci și datorită faptului că speranța pentru o viață lungă constituie un imbold la nivel de individ pentru a investi în propriul viitor, prin educație și sănătate. O populație sănătoasă va duce și la reducerea costurilor cu îngrijirile medicale, de care va beneficia nu numai statul direct, ci, mult mai important, familia – celula societății – care va investi în schimb în bunăstarea ei. Tragem astfel concluzia că managementul eficient, riguros și competent al serviciilor de sănătate joacă un rol central în asigurarea stării de bine în ansamblu a cetățenilor pe care îi deservește.

BIBLIOGRAFIE

Cărți, tratate, cursuri, monografii , studii

Coordonatori Bartlett,Will, Bozikov, Jadranka și Rechel, Bernd, “Health Reforms in South East Europe”, Ed. Palgrave Macmillan, UK, 2012

Figueras,Josep,Sakellarides,Constantino, Saltman,Richard B.,„Critical Challenges for Health Care Reform”, Ed. Marston Lindsay Ross International Ltd, Oxfordshire, 1998

Jorgen, Marée, Groenewegen,Peter P. „Back to Bismarck: Eastern European Health Care System in Tranzition”, Ed. Aldershot: Avebury, 1997

Plumb, Ion,Androniceanu, A., AbaluțăO., „Managementul serviciilor publice”, ediția a II-a, Ed. A.S.E., București, 2003

Popa,Ion, curs „Managementul unităților sanitare”, Academia de Științe Economice, 2005

Rebeleanu-Bereczki, Adina„Politicile în domeniul sănătății în contextul reformei sociale în România”, Ed. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 2007

Roemer,Milton I. „National Health Syistems of the World”, Vol.I: „The Countries”, Oxford University Press, 1991

Nicolescu, Ovidiu, Verboncu, Ion „Fundamentele managementului organizației”, Ed. Universitară, București, 2008

Articole și lucrări, conferințe

Agovino, Theresa„Democracy and Health Care in Serbia”, în Jurnalul medicalThe Lancet,vol.357, issue 92262, 2001

Horton, R. „Croatia and Bosnia: the imprints of war – II. Restoration”, în Jurnalul Med. The Lancet, Londra, 1999

Maclehose,Laura„Health Care Systems in Transition: Moldova”,înEuropean Observatory on Health Care Systems nr.4,Copenhaga, 2002

Verboncu ,Ion, “Eficacitatea și eficiența sistemului metodologico-managerial”, în lucrarea “Sisteme, metode și tehnici manageriale ale organizației”, coordonator Prof.Dr. Ovidiu Nicolescu, Ed. Economică, 2000

Williams,Adam„Health Economics: The Cheerful Face of a dismal science”, în „Health and Economics”, Ed. Macmillan, Londra, 1987

site-uri vizitate

www.businessday.ro

www.cdep.ro/pls/legis/legis_pck.htp_act_text?idt=72105

http://ec.europa.eu/

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/graph.do?tab=graph&plugin=1&language=en&pcode=tsdph100&toolbox=type

http://www.euro.who.int/en/home

http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory

http://hdr.undp.org/sites/default/files/khdr_2002.pdf

http://www.healthpowerhouse.com/index.php?Itemid=55

http://www.health-inequalities.eu/HEALTHEQUITY/EN/policies/health_in_all_policies/

www.unicef-icdc.org/resources/transmonee.html

http://wdi.worldbank.org/table/2.15

http://www.who.int/healthmetrics/en/

http://ro.wikipedia.org/wiki/Europa_de_Sud-est

http://www.worldbank.org/

BIBLIOGRAFIE

Cărți, tratate, cursuri, monografii , studii

Coordonatori Bartlett,Will, Bozikov, Jadranka și Rechel, Bernd, “Health Reforms in South East Europe”, Ed. Palgrave Macmillan, UK, 2012

Figueras,Josep,Sakellarides,Constantino, Saltman,Richard B.,„Critical Challenges for Health Care Reform”, Ed. Marston Lindsay Ross International Ltd, Oxfordshire, 1998

Jorgen, Marée, Groenewegen,Peter P. „Back to Bismarck: Eastern European Health Care System in Tranzition”, Ed. Aldershot: Avebury, 1997

Plumb, Ion,Androniceanu, A., AbaluțăO., „Managementul serviciilor publice”, ediția a II-a, Ed. A.S.E., București, 2003

Popa,Ion, curs „Managementul unităților sanitare”, Academia de Științe Economice, 2005

Rebeleanu-Bereczki, Adina„Politicile în domeniul sănătății în contextul reformei sociale în România”, Ed. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 2007

Roemer,Milton I. „National Health Syistems of the World”, Vol.I: „The Countries”, Oxford University Press, 1991

Nicolescu, Ovidiu, Verboncu, Ion „Fundamentele managementului organizației”, Ed. Universitară, București, 2008

Articole și lucrări, conferințe

Agovino, Theresa„Democracy and Health Care in Serbia”, în Jurnalul medicalThe Lancet,vol.357, issue 92262, 2001

Horton, R. „Croatia and Bosnia: the imprints of war – II. Restoration”, în Jurnalul Med. The Lancet, Londra, 1999

Maclehose,Laura„Health Care Systems in Transition: Moldova”,înEuropean Observatory on Health Care Systems nr.4,Copenhaga, 2002

Verboncu ,Ion, “Eficacitatea și eficiența sistemului metodologico-managerial”, în lucrarea “Sisteme, metode și tehnici manageriale ale organizației”, coordonator Prof.Dr. Ovidiu Nicolescu, Ed. Economică, 2000

Williams,Adam„Health Economics: The Cheerful Face of a dismal science”, în „Health and Economics”, Ed. Macmillan, Londra, 1987

site-uri vizitate

www.businessday.ro

www.cdep.ro/pls/legis/legis_pck.htp_act_text?idt=72105

http://ec.europa.eu/

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/graph.do?tab=graph&plugin=1&language=en&pcode=tsdph100&toolbox=type

http://www.euro.who.int/en/home

http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory

http://hdr.undp.org/sites/default/files/khdr_2002.pdf

http://www.healthpowerhouse.com/index.php?Itemid=55

http://www.health-inequalities.eu/HEALTHEQUITY/EN/policies/health_in_all_policies/

www.unicef-icdc.org/resources/transmonee.html

http://wdi.worldbank.org/table/2.15

http://www.who.int/healthmetrics/en/

http://ro.wikipedia.org/wiki/Europa_de_Sud-est

http://www.worldbank.org/