Seria Collegium. Psihologie este coordonat ă de Adrian Neculau. [606104]

COLLEGIUM
Psihologie

Seria Collegium. Psihologie este coordonat ă de Adrian Neculau.
Daniel David este profesor „Aaron T. Beck" univ. dr., șeful Catedrei de Psih ologie Clinic ă și Psihoterapie a
Universit ății „Babe ș-Bolyai" din Cluj -Napoca, pre ședintele Colegiului Psihologilor din Rom ânia, Filiala Cluj, și
psiholog principal în psihologie clinic ă, consiliere psihologic ă și psihoterapie. A ob ținut licen ța în psiholo gie (1996)
la Universitatea „Babe ș-Bolyai" și doctoratul în psihologie (1999) la aceea și universitate. A urmat studii
postuniversitare (1999 -2002) în psihologie clinic ă și psihopatologie (incluz ând hipnoz ă și hipnoterapie) la Mount
Sinai School of Medicine , New York, SUA, și a parcurs un program de formare (1998 -2002) în psihoterapii
cognitive și comportamentale la Albert Ellis Institute, SUA, și Academy of Cognitive Therapy, SUA, unde este și
acum supervizor -formator, fiind singurul psiholog din Rom ânia at estat de fondatorii psihoterapiilor cognitive și
comporta mentale, dr. Aaron Beck și dr. Albert Ellis. Complementar, a urmat un stagiu de preg ătire în terapii
dinamic -psihanalitice și umanist -existen țiale la Tennessee University -Psycholog -ical Clinic, SUA (1998 -1999).
Este director al Centrului Rom ân de Psihoterapie Cognitiv ă și Rațional-Emotiv ă și Comportamental ă, președinte
al Asocia ției de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale din Rom ânia și al International Institute for the
Advanced Studios of Psyc hotherapy and Applied Mental Health (http://www.psychotherapy.ro ), editor al revistei
Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, indexat ă Psyclnfo, EBSCO, ProQuest și IBSS, și membru
al mai multor asocia ții interna ționale de profil. Are nume roase premii și granturi interna ționale (a implementat în
țară primele studii clinice controlate și primul program postdoctoral în domeniul psihoterapiei), desf ășoară
activit ăți didactice, de cercetare și practic ă clinică și psihoterapeutic ă în țară și în străinătate (la Mount Sinai
Hospital, SUA). P ână în prezent a publicat cinci c ărți și peste cincizeci de articole, majoritatea în reviste de
prestigiu din str ăinătate.
De acela și autor, la Editura Polirom au mai ap ărut: Psihologie clinic ă și psihoterapie. Fundamente (2006) și
Metodologia cercet ării clinice. Fundamente (2006).
© 2006 by Editura POLIROM
www.polirom.ro
Editura POLIROM
lași, B-dul Carol I nr. 4, P.O. BOX 266, 700506
Bucur ești, B-dul I.C. Br ătianu nr. 6, et. 7, ap. 33, O.P. 37, P.O. BOX 1 -728, 030174
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a Rom âniei:
DAVID, DANIEL
Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale / Daniel David. – lași: Polirom, 2006
ISBN (10) 973 -46-0491 -0; ISBN (13) 978 -973-46-0491 -3
159.9
Printed in ROM ÂNIA

Daniel David
TRATAT DE PSIHOTERAPII
cognitive și comportamentale
POLIROM 2006

Lui Aaron Beck și Albert Ellis, mentorii mei în acest domeniu.
Lui John Watson și Frederick Skinner, care, deși nu am a vut șansa să -i
cunosc, m -au marcat prin actul intelectual prin care au împins, poate
prea devreme pentru a fi înțeleși, gândirea umană la limitele ei.
t

nu.
să-i
)ate
ei.
Motto
..oamenii nu sunt afectați de ceea ce li se
întâmplă, ci de cum înțeleg/interp retează
ei ceea ce li se întâmplă…"
Epictet

Introducere .
Mulțumiri . .
Capitolul 1 Terapia cogn
1.1. Delir
1.2. Istori 1.2.1
1.2.:
1.3. Teraj
Capitolul 2 Sănătate și 1
2.1. Aspi
2.2. Para 2.2. 2.2.
2.2,
2.2 2.2

Cuprins
Introducere …………. …………………………….. 13
Mulțumiri …………………………………………. 19
Capitolul 1
Terapia cognitiv -comportamentală. Delimitări conceptuale și evoluție …… 21
1.1. Delimitări conceptuale ………………….. ……….. 21
1.2. Istoric și evoluție……………………………….. 24
1.2.1. Evoluția terapiei cognitiv -comportamentale…………….24
1.2.1.1. Terapia comportamentală – prima paradigmă științifică
în psihoterapie ……………. …………25
1.2.1.2. Noua cale: terapia cognitivă (anii '60) …………42
1.2.1.3. Sinteza: apariția terapiei cognitiv -comportamentale
(anii '70 -) ………………………….44
1.2.2. Istoricul terapiei cognitiv -comportamentale
din persp ectivă epistemologică……………………50
1.3. Terapia cognitiv -comportamentală în România……………….54
Capitolul 2
Sănătate și boală ……………… …………………… 60
2.1. Aspecte generale ……………………… ……….. 60
2.2. Paradigma cognitiv -comportamentală……………………. 69
2.2.1. Fundamente ………………………………69
2.2.2. Modelul ABC cognitiv ………………………..70
2.2.2.1. Evenimentul activator (A)….. ……………. 71
2.2.2.2. Prelucrările informaționale/cognițiile (B)………..72
2.2.2.3. Prelucrări informaționale inconștiente………….89
2.2.2.4. Funcțiile prelucrărilor informaționale ………….90
2.2.2.5. Consecințe (C)………. ………………93
2.2.3. Modelul ABC comportamental……………………105
2.2.3.1. Antecedente (A) ………………………105
2.2.3.2. Comportament (behavior) (B) ………………106
2.2.3.3. Consecințe (C) …………………. ……106
2.2.4. Implicații ale modelelor ABC cognitiv
și ABC comportamental ……………………….107
2.2.5. Frontiere în abordarea cognitiv -comportamentală
a sănătății și bolii……………………………113
2.2.5.1. Limite ale terapi ei cognitiv -comportamentale……..113
2.2.5.2. Mituri referitoare la terapia cognitiv -comportamentală . . 114

119
Fundamente …..
gniti'
4.1.
Capit°ll5aUxarea clinică cognitiv Conceptuala^ eenerale
mentală
comportame ^^
", Modele eWf °S« '^nerabiUtate….. ș•;…
"SSo^ Stcopil,»c«sW
5.3
5.3.1 -5.3.2.
5.3.3.
5.3.4.
, i î «tres – vulnera Modetal meean. S«W J ^„wi „„,„„ x*^Mul tnarluc ai « oneciftce și geut
5.4. implicautcltmcea!
jpeuticăcogniti
enerale
v.com
portamentala
Capitol ul 6 Relația terai
6 i. Aspecte ge
6 2. Empatia_ ^^onată ……… • • •…..
6.3. Acceptarea ne ____……… ____
64 Congruența ..••*" ………..
6 5. Colaborarea • ș ș . transferului
în terapia cv&
,-comportam entalâ
122
7.3.
.comportamentala ••___.. l22
133
133
135
137
137
139
140
141
144
146
7.4
148 148 148 150 150 . 152
152
154 154 156 158
CapUOdti§iteUnicideterapieco gnitiv……
proceduri ^ *
EST* rs^"%U'.«^ <opili,e

7.1-
Se (gândurj au si/sau i raționale •
^.„„^ 1: tehnici de m , ;<;fimc uonale
7.2
^f^ideoomrol
r;*orv.» 1 . ici"" .„;„<»
! 3. Etapa 3 -.
al cont.
^ăriiPttSSicare edificare
721.4.Etapa4:tehnKi – enerale 7'2' a structurile cogn fe disfuncționale și'sa [J—^^^

165
18"
lc
^^-TSSiiT. –
»«—".'^SS* »'!-*-'

7.2.2. Procedura rezolvării de probleme și a antrenamentului asertiv . . 192
7.2.3. Proceduri de inoculare a stresului
{Stress Innoculation Training – SIT) ………………. 196
3. Proceduri de intervenție la nivel comportamental……………. 197
7.3.1. Tehnici de accelerare a comportamentului …………… 199
7.3.1.1. Prin modificarea consecințelor…………….. 199
7.3.1.2. Prin modificarea antecedentelor…………. … 206
7.3.2. Tehnici de decelerare a comportamentului …………… 208
7.3.2.1. Prin modificarea antecedentelor……………. 208
7.3.2.2. Prin modificarea consecințelor…………….. 208
4. Proceduri de intervenție la nivel bio logic………………… 213
7.4.1. Proceduri de relaxare ……………………….. 214
7.4.1.1. Antrenamentul autogen…………………. 214
7.4.1.2. Relaxarea progresivă Jacobson…………….. 217
7.4.1.3. Tehnica biofeedbac k…………………… 219
7.4.1.4. Tehnica de control al respirației……………. 222
7.4.2. Proceduri de activare fiziologică…………………. 223
7.4.2.1. Tehnica expunerii interoceptive/hiperventilației…… 223
7.4.2.2. Teh nica aplicării tensiunii {applied tensiori) …….. 223
7.4.3. Tehnici de modificare a comportamentelor respondente …… 223
7.4.3.1. Tehnica expunerii (flooding) ……………… 224
7.4.3.2. Tehnica implozivă ………………. …… 224
7.4.3.3. Tehnica desensibilizării progresive ………….. 225
7.4.3.4. Tehnica expunerii gradate ……………….. 226
5. Proceduri cognitiv -comportamentale multimodale …………… 226
7.5.1. Sugestia, hipnoza și h ipnoterapia ………………… 227
7.5.2. Proceduri meditative (concentrative versus mindfulness) …… 233
6. Proceduri eclectice……………………………… 236
7.6.1. Tehnica interpretării viselor
(din tradiția dinamic -psihan alitică) ……………….. 236
7.6.2. Tehnica jocului de rol în condiții ecologice
(din tradiția umanist -existențial -experiențială) …………. 237
7. Prescripțiile cognitiv -comportamentale („temele pentru acasă")…… 238
8. Particu larități ale procedurilor cognitiv -comportamentale ………. 240
7.8.1. Tehnici cognitiv -comportamentale de grup/în grup………. 240
7.8.2. Tehnici cognitiv -comportamentale autoadministrate
(self-help) ………………………………. 241
7.8.3. Prescripții/sfaturi pentru viață ………………….. 242
7.8.4. Adaptări la sugar, copil, adolescent și vârsta a treia……… 243
7.8.5. Variații culturale ………………………….. 244
7.8.6. Promovarea sănătății.. ………………………. 245
7.8.7. Intervenții în situații de criză…………………… 247
9. Noi dezvoltări în procedurile cognitiv -comportamentale ……….. 248
7.9.1. Bombardamentul subliminal……………………. 248
7.9.2. Proceduri de realitate virtuală și aplicații on-line……….. 254
7.9.3. Proceduri de abordare a prelucrărilor inconștiente
de informație…………………………….. 255

7.9.4. Consiliere genetică și psihologie evoluționistă……… …. 256
7.9.5. Științe cognitive…………………………… 256
7.10.Concluzii și discuții …………………………….. 257
Capitolul 8
Prototipul unui demers terapeutic cognitiv -comportamental ………… 259
8.1. Fundamente …………………………………. 259
8.2. Secvențele de derulare a terapiei cognitiv -comportamentale……… 260
8.3. Exemplificarea unei ședințe terapeutice
cu focalizare pe modelul ABC cognitiv …………………. 263
8.4. S tudiu de caz (cazul Dana) – exemplificarea
unui demers cognitiv -comportamental ……………….. . . 270
8.4.1. Conceptualizarea cazului. O abordare
din perspectiva terapiei cognitiv -comportamentale ………. 274
8.4.2. Tratament/planul de intervenție. O abordare
din perspectiva terapiei cognitive ………………… 276
8.5. Blocaje și erori în terapia cognitiv -comportamentală …………. 278
Capitolul 9
Cercetare și eficiență în terapia cognitiv -comportamentală ……….. … 281
9.1. Aspecte generale ………………………………..281
9.2. Suport științific și psihoterapie………………………. 282
9.3. Suportul teoretico -experimental și clinic
al terapiei cognitiv -comportamentale……………….. …. 287
9.3.1. Eficiența/eficacitatea terapiei cognitiv -comportamentale
în tratamentul bolilor și promovarea sănătății …………. 288
9.3.2. Eficiența/eficacitatea terapiei cognitiv -comportamentale
față de alte forme de terapie……………. ……… 289
9.4. Factori comuni versus factori specifici în eficiența psihoterapiei…… 291
9.5. Psihoterapie versus farmacoterapie ……………………. 293
9.6. Noi dezvoltări în cercetarea
din terapia cognitiv -comportamentală … ……………….. 295
Capitolul 10
Educație și formare în terapia cognitiv -comportamentală ………….. 301
10.1. Aspecte generale ………………………………. 301
10.2. Aspecte specifice………………………………. 303
10.2.1.Psihologia pozitivă…………………………. 303
10.2.2.Provocarea paraprofesioniștilor………………….. 305
10.2.3.Provocarea terapiilor autoadministrate și on-line ……….. 307
10.2.4. Rolul factorilor comuni în procesul de fo rmare ………… 308
10.3. Noi dezvoltări și tendințe în formarea
în terapia cognitiv -comportamentală …………………… 308
Capitolul 11
Noi direcții și frontiere în terapia cognitiv -comportamentală…………. 311

Remarci finale ……. ………………………………. 315
Resurse clinice, de formare și de cercetare
în terapia cognitiv -comportamentală……………………….. 317
Glosar ………………………………………….. 323
Bibliografie ………………. ……………………… 331
ANEXE
Anexa 1
Scale/teste clinice utilizate în terapia cognitiv -comportamentală ………343
1.1. Profilul distresului emoțional
(PDE; autori: David Opriș, MA, și Bianca Macavei, MA) ……..343
1.2. Chestionarul gândurilor automate (ATQ – Automatic Thoughts Questionnaire ; autori: dr. Steve Hollon și
dr. Phillip Kendall)
adaptat de Ramona Moldovan, MA ……………………. 346
1.2.A. Chestionarul Young de scheme cognitive (YSQ –
Young Schema Questionnaire ; autor: dr. Jeffrey Young)
adaptat de Simona Trip, MA …………………… 348
I.2.B. Scala de atitudini disfuncționale, formele A și B (DAS –
Disfunctional Attitudes Scale, Versions A and B ;
autori: dr. Aaron Beck et al. ) adaptată
de Bianca Macav ei, MA ……………………… 356
1.3. Scala de cogniții raționale și iraționale (GABS -SF – General Attitude and Beliefs Scale -Short Form ; autori:
dr. Raymond DiGiuseppe et al.) adaptată de Bianca Macavei, MA …………………….. 362
1.4. Scala de evaluare a intervenței în terapia cognitivă (CTRS -Cognitive Therapy Rating Scale, Academy of
Cognitive Therapy; autori: dr. Jeffrey Young și dr. Aaron Beck)
adaptată de Bianca Macavei, MA …………………….. 366
Anexa 2
2.1. Fiș a sintetică pentru modelul ABC cognitiv ………………. 372
2.2. Decalogul iraționalității…………………………… 374
2.3. Decalogul raționalității …………………………… 375
2.4. Sfaturi pentru o viață rațională și fericită………………… 377
2.5. Automonitorizarea demersului terapeutic………………… 378
2.6. Prescripții psihologice – pastile psihologice ………………. 379

Introducere
Psihoterapia este arena unde valoa rea se întâlnește frecvent cu impostura. Așa cum în
medicină, alături de o medicină științifică, există și una non -științifică (de exemplu,
bioenergetică), și în psihoterapie, alături de o psihoterapie științifică, există și o psihoterapie
non-științifică. Din păcate, spre deosebire de medicină, deseori psihoterapia nu are curajul să
fie tranșantă și să spună ferm: „asta merge", „asta nu merge" și „asta este istorie", acest lucru
ducând la coexistența pașnică a valorii cu impostura și la contaminarea abordă rii științifice cu
abordări non -științifice. Este important să conștientizăm însă că numai o abordare tran șantă
poate asigura dezvoltarea, deoarece ea ne permite să investim resursele existente în lucrurile
care contează și să nu risipim aceste resurse, t impul nostru, al pacienților și al studenților
noștri în abordări depășite de vremuri; este un semn de respect față de profesioniști, față de
domeniu și de beneficiarii lui (pacienții) și față de studenți. Până nu demult, din cauza
accesului dificil la inf ormație, furnizorii de psihoterapie din țară puteau face aproape absolut
orice. Unii utilizează și astăzi metode de psihoterapie care amintesc de ritualuri barbare (de
exemplu, proiecția în foc) sau de practicile unei babe cu o bogată experiență de viață. Modelul
„guru" este dominant și mulți studenți, deprivați informațional din cauza stilului propriu
(pentru unii, cursul este încă mai important decât sursa bibliografică) sau a unui blocaj
informațional obiectiv, au fost racolați în „culte psihoterapeutice ". Examinați, vă rog, lista
școlilor de psihoterapie recunoscute de European Association for Psychotherapy (http:
//www. europsyche.org ) și verificați apoi câte dintre ele apar în tratatele științifice de
psihologie ( Gleitman et al. , 2000) sau medicină (Kaplan și Sadock, 1998). Veți fi surprinși să
observați că puține ! Restul sunt „culte" organizate nu pe baza datelor științifice, ci pe ceea ce
spune „guru" (fondatorul școlii). Odată cu accesul la informație, lucruril e se schimbă.
Beneficiarii serviciilor de psihoterapie sunt mai educați și nu mai acceptă orice. Mi -am
încurajat mereu pacienții și studenții să -și dezvolte simțul rațional -critic, iar atunci când li se
oferă un serviciu, înainte de a -1 cumpăra, să întrebe ce dovezi sunt că acesta funcționează.
Acestea fiind spuse, nu vreau ca lucrarea să se transforme într -o luptă cu alte școli de
psihoterapie. Ea nu este împotriva a ceva, ci este pentru ceva. Ea reliefează fundamentele
psihoterapiilor cognitive și comport amentale, într -o

14
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
sintagmă general acceptată, utilizată și de noi pe parcursul lucrării: terapie îndrăgi cognitiv –
comportamentală. Terapia cognitiv -comportamentală, înțeleasă ca pro – științif totip al
psihoterapiei științifice, este acea formă de psihoterapie care se înte – terapis meiază, asemenea
medicinei, pe cercetări științifice serioase. terapie
Este aproape paradoxal că trebuie să te lupți pentru a impune psihoterapia s e dez științifică și
pentru a o exorciza de abordările non -științifice ; pentru unii, aceasta Astfel pare o strategie ă
la Don Quijote ! La urma urmei, nu toată lumea face psiho – cum a terapie științifică, odată ce
se înscrie într -o școală clasică de psih oterapie ? Deși tratan toți cei care practică o astfel de
psihoterapie cred cu siguranță că fac psihoterapie ceea ( științifică, adevărul este altul. Faptul
că există și se practică de sute de ani, că a paciei rezistat de -a lungul timpului, că sunt institu te
în Europa sau SUA care o pro – terapi movează, că este bine organizată etc, nu e un argument
sau o garanție că închi; demersul unei școli de psihoterapie este științific și eficient. Și
astrologia sau în se< vrăjitoria se practică de mii de ani (au rezis tat de -a lungul timpului),
există Teraț institute de astrologie (vrăjitorie) și se oferă servicii și formare în domeniu, bine
anii' organizate! Psihoterapia științifică este acel demers psihoterapeutic care: (1) evofi are o
teorie bine testată și susținută științific prin studii experimentale ; (2) are R eficiența (cum
funcționează în condiții de laborator)/eficacitatea (cum funcțio – obic< nează în practica
clinică) stabilită prin studii clinice controlate (de exemplu, nive! studii clinice
experimenta le/randomizate) și/sau, fără a fi un criteriu absolut totuș necesar, (3) are analize de
eficiență a costurilor atunci când este implementată, fost Așa se testează un serviciu medical
științific, așa se testează și un serviciu de i psihologic/psihoterapeuti c științific. Restul
psihoterapiilor, care își întemeiază refl< teoriile și eficiența pe (1) intuițiile fondatorului de
școală; (2) analize de caz; care (3) analize calitative etc., sunt demersuri nevalidate încă.
Aceasta nu înseamnă că cog ele nu sunt va lide sau că nu pot fi validate, ci că trebuie privite cu
suspiciune ace; până vor trece de proba testării; într -adevăr, merită să avem un semn de
întrebare în condițiile în care unele nu au fost în stare să se valideze științific după aproape pre
un secol de la apariție! Analizele de caz și cele calitative, spre exemplu, ace contribuie la
generarea și/sau exemplificarea unei teorii și/sau proceduri, nu la un< validarea și testarea lor!
Așadar, mesajul acestei lucrări pentru toate școlile de luc psihoterapi e este de a ne întâlni
integrativ pe terenul serviciilor validate științific coj și de a arăta ce înseamnă aceastea,
utilizând terapia cognitiv -comportamentală ca ist' model.
și
La o analiză atentă, se poate spune că opțiunea primordială a omului a fost să ste fie
„cognitiv", optând pentru cunoaștere în detrimentul confortului și vieții veșnice st; din
Paradis! Angajamentul meu față de terapia cognitiv -comp ortamentală nu și este însă unul
născut din credință, ci unul născut din știință și din responsabilitate iii pentru domeniul meu
de studiu, pentru pacienți și studenți. Dacă cercetarea ci științifică va scoate în evidență alte
abordări psihoterapeutice mai eficiente, li atunci, din respect pentru profesia pe care o am
pentru pacienții pe care îi văd și te pentru studenții pe care îi educ, mă voi angaja într -un nou
demers. Eu nu sunt si

INTRODUCERE
15
îndrăgostit de terapia cognitiv -comportamentală, ci de o abordare serioasă și științifică în psihoterapie.
în acest moment, ea este cel mai bine reflectată de terapia cognitiv -comportamentală. Și este foarte
probabil să rămână așa, căci terapia cognitiv -comportamentală are structura unui demers științific.
Așad ar, ea se dezvoltă continuu, asumându -și propriile limitări și încercând să le depășească. Astfel, în
timp ce este posibil să auziți un terapeut cognitiv -comportamental, așa cum auziți un medic, spunând
că nu știe clar ce are pacientul sau că nu există înc ă tratament pentru problema acestuia, un „terapeut
tradițional" știe tot, iar dacă ceea ce știe nu funcționează, nu este de vină el sau limitele tehnic ii
utilizate, ci pacientul, pentru că este rezistent! Așadar, dacă veți analiza școlile de psiho terapie, veți
constata că cele mai multe vă prezintă o perspectivă „holistă", închisă, pietrificată în timp ; mode lul
prezentat astăzi este cel angajat de „guru" în secolele trecute, ca și cum știința nu ar fi progresa t de
atunci. Este uimitor! Terapia cognitiv -comportamentală este însă altfel. Dacă examinăm lucrările din
anii '70 și pe cele de după anul 2000, vom vedea că sunt diferite, reflectând clar evoluția cercetăr ii în
domeniu.
România pare mereu o țară defazată. La noi, tendințele internaționale apar de obi cei cu o întârziere de
decenii. Spre exemplu, dacă modernismul a apărut, la nivel european, în jurul anului 1453, la noi a
apărut în jurul anului 1600 ! Este totuși bine că apar… Mai rău este când ele apar în mod distorsi onat.
Aceasta a fost și soarta te rapiei cognitiv -comportamentale. Fiind adesea promovată în țară de
autodidacți care nu au parcurs un riguros program de formare, aceștia au reflectat eronat anumite
aspecte ale terapiei cognitiv -comportamentale, erori care au apărut din modul în care autod idactul a
încercat să înțeleagă perspectiva
; cognitiv -comportamentală; ținând cont de faptul că ea este o formă de tratament, aceste erori pot avea
implicații deontologice.
Volumul de față, intitulat Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale, prezintă bazele
psihoterapiilor cognitive și comportamentale. Ideile cuprinse în acest volum sunt atât o sinteză a
literaturii de specialitate, cât și o reevaluare a
; unor publicații proprii, naționale și internaționale. Integrarea lor în această lucrare of eră o perspectivă
comprehensivă și coerentă asupra domeniului terapiei cognitiv -comportamentale. După această
secțiune de introducere sunt prezentate istoricul și dezvoltarea terapiei cognitiv -comportamentale la
nivel internațional și național (Capitolul 1 ), mecanismele de sanogeneză și patogeneză implicate în
starea de sănătate, respectiv de boală (Capitolele 2, 3, 4 și 5), modul în care se
i stabilește relația psihoterapeutică (Capitolul 6) și principalele proceduri/pachete și tehnici de terapie
cognitiv -comportamentală (Capitolul 7). în Capitolul 8 se ilustrează clinic demersul cognitiv –
comportamental, iar în Capitolul 9 se discută critic eficiența terapiei cognitiv -comportamentale, după
care se prezintă moda litatea de a deveni terapeut cognitiv -comporta mental (Capitolul 10) și noile
tendințe și frontiere în domeniu (Capitolul 11). După secțiunea „Remarci finale" sunt prezentate
„Resursele clinice", de formare și cercetare în domeniu, la nivel

16 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
internațional și național. Anexele oferă materiale de lucru (de exemplu, scale clinice) cu
impact pentru practica și cercetarea în domeniu. Glosarul din final are rolul de a ajuta cititorul
să se orienteze în volumul mare de informații pre zentate în lucrare, fără a fi nevoit să
penduleze mereu între diverse secțiuni ale acesteia pentru a -și reaminti definițiile unor
constructe ; în plus, el urmărește consacrarea unor termeni și constructe, pentru a asigura un
demers coerent în literatura de specialitate din țară, evitând pseudoprobleme generate de
suprapuneri și confuzii terminologice. Așadar, lucrarea insistă asupra aspectelor procedurale
ale terapiei cognitiv -comportamentale, cu implicații clinice, teoriile fiind prezentate doar
succint, a tât cât este necesar pentru a înțelege procedurile utilizate. Ea se consti tuie ca o
platformă de resurse și de know -how în terapia cognitiv -comportamentală. Urmărim, astfel, ca
lucrarea să poată fi folosită ca un „Manual și/sau Ghid Clinic de Terapie Cogn itiv-
Comportamentală", care poate fi simplu transformat în „Protocoale Specifice de Intervenție"
(de exemplu, pentru tulburări de anxie tate, prevenție primară etc), utilizate apoi în studii
clinice (de exemplu, studii clinice controlate/randomized clinica l trial etc.) și/sau în practica
clinică, utile și pentru casele de asigurări de sănătate pentru a promova servicii psihologice
validate științific.
Te avertizez însă, cititorule, că lucrarea nu este una ușoară, de citit ca lectură de seară. Ea nu
este o l ucrare de interfață, ci una profesională, pretențioasă. Se presupune că ai cel puțin
constructele de bază de psihologie generală (de exemplu, „figuri duble", „prelucrări de
informație", „stări afective" etc.) și clinică (de exemplu, „depresie" „placebo" et c).
Psihoterapiile cognitive și comportamen tale, spre deosebire de restul psihoterapiilor, se
bazează pe teorii și proceduri sofisticate, fundamentate pe date complexe de laborator, a căror
înțelegere nu se poate face pe baza constructelor de simț comun, cu care intră adesea chiar în
contradicție. Lectura acestei lucrări necesită efort, cu pixul în mână, dar te asigur că, odată
înțeleasă, se va schimba definitiv modul în care vezi omul, sănătatea și boala. Parafrazându -1
pe Niels Bohr, dacă această lucrare nu te șochează și nu schimbă ceva în tine și în modul în
care faci terapie, atunci nu ai înțeles -o încă. Probabil, dacă aș încerca să ofer o analogie mai
ușor de înțeles a mesajului acestei lucrări, aș spune că filmul „Matrix" este cel care transpune
cinematografic cel mai bine principiile terapiei cognitiv -comportamentale ; dacă ai dificultăți
în a înțelege lucrarea, vizionează mai întâi filmul.
Modelul de prezentare a lucrării este unul modern. în lucrările clasice și mai vechi, autorii
prezentau adesea fiecare „școală" de terapie cognitiv -comportamentală (de exemplu, terapia
rațional -emotivă și comportamentală, terapia cognitivă, modificările cognitiv –
comportamentale), urmând ca apoi să analizeze supra punerile, similaritățile și diferențele
dintre ele. Acest model era unul contaminat, atunci, la începuturi, de modelul „guru", în
etapele primitive ale apariției terapiei cognitiv -comportamentale încercându -se să se păstreze
factorul personal al fonda torului de școală. Dar, așa cum spunea Donald Meichenbau m
(2003), terapia

INTRODUCERE
17
cognitiv -comportamentală nu a fost gândită să se constituie pe termen lung în „școli". Fiind o
terapie fundamentată de și asimilată curentului științific, ea a evoluat în ultimii ani spre un alt
model. Mai precis, lucrăril e moderne (vezi Kaplan și Sadock, 1998) depășesc izolaționalismul
intelectual al „școlilor" inițiale, focalizându -se pe asumpțiile lor comune, care constituie
cadrul paradigmatic al terapiei cognitiv -comportamentale. Perspectivele particulare ale
diverselo r „școli" devin teorii și modele care susțin strategii terapeutice diferite în cadrul para –
digmatic comun, urmând a fi analizate, integrate și interpretate prin cercetare științifică.
Acesta este modelul (vezi și integrarea făcută de Europea'n Association for Behavioral and
Cognitive Therapies la http : // www. eabct.com și National Association of Cognitive -Behavior
Therapists la http : // www. nacbt.org ) care ne permite să vorbim astăzi desp re terapia cognitiv –
comportamentală ca despre o terapie științifică, model angajat și de noi în această lucrare. De
dragul istoriei, vom menționa însă pe parcursul ei cum variatele teorii, modele și strategii
terapeutice au derivat din diverse „școli" cogn itiv-comportamentale promovate în trecut.
Nivelul de analiză al lucrării va fi unul mediu, după modelul tratatelor de referință (handbook –
urilor) în domeniu, fără prezentări foarte generale, dar nici foarte detaliate. Detaliile, cu
implicații ale terapiei cognitiv -comportamentale pentru aspecte specifice (ca, de exemplu,
tulburări depresive, optimizare perso nală) pot fi găsite în cărți de specialitate dedicate
acestora, nici un volum în domeniu neputând aborda simultan și foarte detaliat atât
fundamentele, cât și aplicațiile specifice (despre fiecare se poate scrie o carte separată). Acest
nivel de analiză va fi accesibil și util studenților și profesioniștilor, pentru detalii putându -se
consulta lucrările indicate la bibliografie (vezi și secțiunea „Resurs e").
Sub aspect expozițional, acest volum va introduce pentru prima dată în limba română anumite
constructe proprii terapiei cognitiv -comportamentale ; în aceste cazuri, pe lângă termenii
propuși de mine în limba română, voi prezenta și varianta lor în lim ba engleză, pentru a lăsa
cititorul să evalueze dacă termenul ales este cel mai indicat și pentru a -1 ajuta să ajungă mai
ușor la sensul și semnificația constructelor prezentate. Mai mult, unii termeni nu sunt traduși
în limba română (de exemplu, mindfulne ss) deoarece ei sunt termeni preluați pass partout (sic
/) și sunt utilizați ca atare în activitatea profesioniștilor din domeniu ; o traducere a lor fără u n
acord mai general al grupului de experți ar putea crea confuzii și ar putea afecta coerența
discur sului teoretico -metodologic existent în domeniu. Pentru alți termeni, voi oferi mai multe
variante (de exemplu, adaptativ/ funcțional/rațional), propunând spre utilizare una sau mai
multe dintre acestea în contexte diferite, bine precizate. Uneori voi util iza alternativ termeni
apropiați și/sau sinonimi (pacient – subiect), deși în contexte diferite voi folosi predominat
unul sau altul (pacient – cu referire la patologie – și subiect – cu referire la sănătate). Toate
aceste artefacte lingvistice, absolut ne cesare însă pentru lucrări atât de complexe și în
premieră în limba română, pot duce la un text mai dificil

18 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
de citit, dar te -am avertizat, cititorule, că lucrarea trebuie citită cu pixul în mână. Limba
română este puternic polisemantică, astfel că adaptarea unor constructe clar definite în alte
limbi (de exemplu, engleza) este un act dificil în sine, darămite să mai și prezinți funcția și
rolul constructului; spre exemplu, con -struc tul hope, clar definit, în limba română poate fi
tradus cu „speranță", „așteptare", „dorință" etc, fiecare având o mulțime de nuanțe, ceea ce
complică discursul științific. în fine, ținând cont de volumul mare de informații prezentate în
această lucrare, a numite idei vor fi reluate în diverse părți ale lucrării pentru a asigura
coerența discursului și receptarea lui ușoară de către cititor, acesta nefiind nevoit să penduleze
între secțiuni diferite pentru a -și reaminti anumite definiții și idei necesare în înțelegerea
textului la un moment dat.
Sper că acest volum va oferi cititorilor fundamentele care să le permită abordarea, înțelegerea
și practicarea corectă a terapiei cognitiv -comportamentale, una din cele mai influente și
utilizate forme de psihoterapie la nivel interna țional, în fine, ca o notă aparte, acesta este
primul volum de terapie cognitiv –comportamentală din țară scris de un autor care a fost
atestat și a colaborat în acest domeniu cu înșiși fondatorii lui (dr. Aaron Beck, dr. Albert Ellis
și dr. Donald Meichenbaum) și care este supervizor format, clinician și cercetător la institutele
și în echipele conduse de aceștia.
Autorul

Mulțumiri
Mulțumesc Editurilor A.S.C.R. (Cluj -Napoca), Polirom (Iași, București), Tritonic (București,
Cluj-Napoca), care mi -au permis să utilizez fragmente din lucrările pe care mi le -au publicat
de-a lungul timpului. Lucrarea nu ar fi putut apărea în această formă fără ajutorul științific și
administrativ al lectorului univ. dr. Aurora Szentagotai (de la Universitatea „Babeș -Bolyai"),
căreia îi mulțumesc. Nu în ultimul rând, îi mulțumesc profesorului univ. dr. Mircea Miclea
(de la Universitatea „Babeș -Bolyai"), care, prin primele cursuri introduse la Cluj –Napoca, a
creat contextul în care am putut să abordez și să dezv olt acest domeniu fascinant.

Capitolul 1
Terapia cognitiv -comportamentală. Delimitări conceptuale și
evoluție
1.1. Delimitări conceptuale
Psihoterapia este intervenție psihologică în sănătate și boală. Prima componentă, sănătatea, se
referă la abordarea mecanismelor psihologice de sanogeneză impli cate în (a) promovarea și
optimizarea sănătății și (b) prevenirea patologiei. A doua componentă, boala, se referă Ia
abordarea mecanismelor psihologice de patogeneză implicate în patologie (clinică și/sau
subcl inică). Psihoterapia poate fi individuală (obiectul intervenției este individul), în grup
(obiectul intervenției este individul inserat într -un grup terapeutic) și de grup (obiectul
intervenției este grupul, spre exemplu, cuplul, familia etc). Pentru simpl ificarea limbajului,
sintagma „de grup" se utilizează adesea și cu referire la psihoterapia „în grup", lucru pe care îl
vom face și noi pe parcursul acestei lucrări, acolo unde nu se nasc ambiguități. Psihoterapia
mai este numită și „tratament psihologic" și/sau „inter venție psihologică", sintagma
psihopatologie subclinică înlocuindu -se uneori cu cea de probleme psihologice (psiho –
emoționale și de comportament), iar cea de psihopatologie sau de tulburări psihice/mentale,
cu tulburări psihologice ; aceste s intagme sunt mai noi și urmăresc reliefarea componentelor
psihologice validate științific în psihoterapie și patologie.
Consilierea psihologică este intervenție psihologică (a) în scopul optimizării, autocunoașterii
și dezvoltării personale și/sau (b) în s copul prevenției și remiterii problemelor emoționale,
cognitive și de comportament. Așa cum consilierea juridică este specifică juristului,
consilierea medicală, medicului etc, consilierea psihologică este specifică psihologului;
psihoterapia este mai eter ogenă, putând fi practicată de diverși profesioniști (psihologi,
psihiatri), după un program riguros de pregătire (vezi Capitolul 10). Consilierea psihologică
se deosebește de psihoterapie prin faptul că, în timp ce psihoterapeutul poate face intervenție
psihologică în psihopatologie, consilierul psihologic nu are această competență, el
focalizându -se pe optimizare și dezvoltare personală și/sau probleme psihologice sau de
patologie somatică în care sunt implicați factori psihologici. Altfel spus, în timp c e
psihoterapeutul psiholog (nu și psihiatrul) poate face tot ceea ce face

22 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
consilierul psihologic, reciproca nu este valabilă. Consilierea psihologică se deosebește și de
consiliere a educațională/școlară. în timp ce consilierea educa țională/școlară este focalizată pe
probleme de educație și carieră, consilierea psihologică implică intervenția specialistului
psiholog în optimizare personală (sănătate) și în ameliorarea problemelor ps ihoemoționale și
de comportament.
Deși diferite sub aspectul conținutului (tipul de probleme abordate), consi lierea psihologică și
psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului și al mecanismelor implicate, fiind tributare
unui demers specific în dom eniu (de exemplu, cognitiv -comportamental, dinamic -psihanalitic,
umanist -existențial –experiențial). Așadar, în cele ce urmează ne vom referi doar la
psihoterapie, menționând consilierea psihologică doar acolo unde ea se comportă net diferit de
psihoterapi e.
Orice sistem psihoterapeutic are două componente majore. Prima componentă este cea
teoretică; aceasta angajează mecanismele etiopatogenetice implicate în sănătate și boală. Din
ea este derivată a doua componentă, cea procedurală, care oferă pachete de i ntervenție
psihoterapeutică. Deși uneori este posibil ca, istoric vorbind, teoria să se dezvolte pentru a
conceptualiza o procedură de intervenție descoperită întâmplător, funcția ei în cadrul
sistemului terapeutic rămâne aceeași. Așadar, este evident fapt ul că intervenția psihologică
este ghidată de mecanismele presupuse a fi implicate în starea de sănătate și boală. în funcție
de mecanismele considerate a fi implicate în starea de sănătate și boală, avem mai multe
orientări (paradigme) psihoterapeutice (p entru detalii, vezi David, 2006a; 2006b): (1)
abordarea cognitiv -comportamentală (asumpția filosofică principală, fără a fi exclusivă, este
determinismul); (2) abordarea dinamic -psihanalitică (asumpția filosofică principală, fără a fi
exclusivă, este indet erminismul) și (3) abordarea umanist -existențial -experiențială (asumpția
filosofică principală, fără a fi exclu sivă, este non -determinismul). în cadrul acestor orientări,
există diverse școli, fiecare cu particularități teoretico -procedurale specifice, ia r în cadrul
fiecărei școli avem teorii și modele de strategii terapeutice care implică tehnici de intervenție
diverse. Se estimează (Bergin și Garfield, 1994) că există aproximativ 200 de școli de
psihoterapie bine definite și peste 600 de tehnici de inter venție clar delimitate. Acesta este un
arsenal impresionant care permite abordarea psihologică a sănătății și bolii în mod riguros.
în afara domeniului clinic, în literatura de specialitate și în practica psihologică sunt utilizați
adesea o serie de termen i alternativi celor de psihoterapie și consiliere psihologică pentru a
reliefa intervențiile în sănătate și boală. Aceasta se face pentru a reduce conotația încă
negativă a tulburărilor psihice, cu care sunt asociate conceptele de „psihoterapie" și
„consil iere psihologică". Astfel, pentru a exprima focalizarea pe normal și pe promovarea
sănătății prin optimizare personală, se utilizează și termenul coaching. în alte domenii decât
cele clinice (de exemplu, educațional, industrial -organizațional, sportiv etc. ) se preferă
folosirea termenilor „intervenție psihologică", „modificare", „asistență", „consultanță"

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 23
etc. Indiferent de termenul utilizat, demersul teoretico -aplicativ și formati v este același,
fundamentat pe abordările psihoterapeutice și/sau pe consiliere psihologică.
Ce este terapia cognitiv -comportamentală ? Scurt și simplu spus, terapia cognitiv –
comportamentală este o combinare teoretico -metodologică fundamentată științific a terapiei
comportamentale cu terapia cognitivă, cu aplicații în patologie și sănătate; așadar, ea are, pe
lângă un caracter clinic (tratarea bolilor), și un profund caracter educațional și preventiv
(optimizare, promovare a sănătății).
• Terapia comportame ntală. Ideea de bază (Skinner, 1953 ; 1974; Watson, 1913) este că toate
reacțiile/răspunsurile organismului uman, ca întreg (ceea ce facem), pot fi conceptualizate ca
fiind comportamente deschise/exteriorizate {overt behavior; public behavior) sau
închise/ interiorizate (covert behavior; private behavior). Comportamentele exteriorizate se
referă la acele răspunsuri ale organismului uman ca întreg care pot fi observate și măsurate,
direct sau cu ajutorul unor aparate, independent de subiectivitatea celui care le produce.
Atunci când sunt generate utilizând mai ales musculatura striată și pot fi, în principiu, dublate
de experiența faptului că au fost produse voluntar, intenționat, ele se numesc comportamente
operante, în sensul că operează asupra mediului (ca atunci când mă deplasez de la un loc la
altul în spațiu). Atunci când sunt produse automat de stimuli, implicând mai ales răspunsurile
înnăscute/necondiționate ale organismului, ele se mai numesc comportamente respondente
(de exemplu, clipitul, modificăril e în conductanța electrică a pielii). Comportamentele inte –
riorizate se referă la acele reacții/răspunsuri ale organismului uman ca întreg care nu pot fi
măsurate și observate independent de subiectivitatea celui care le produce. Spre exemplu,
gândul „mi -e frică" este un comportament interiorizat. Ele pot fi însă măsurate și observate
riguros, în mod indirect, dependent de organismul care le produce. Spre exemplu, subiectul
poate verbaliza gândul respectiv, care, apoi, poate fi măsurat. A măsura un comporta ment
înseamnă a atribui numere unor caracteristici ale acestuia (vezi David, 2006a; 2006b).
Principalele caracteristici ale comportamentului luate în calcul atunci când îl măsurăm, fără a
fi exclusive, sunt: (1) frecvența, (2) intensitatea/aplitudinea, (3) durata, (4) latența. Nivelul de
detaliere în definirea unui comportament -țintă și a caracteristicilor sale măsurate este stabilit
de cel care conduce analiza. Uneori, el se poate referi la un comportament foarte simplu (de
exemplu, de câte ori ating un an umit obiect, de câte ori clipesc), alteori, la unul foarte
complex (de exemplu, frecvența căsătoriei, durata secvenței cognitive în rezolvarea unei
probleme); este important de reținut că comportamentele nu se referă la orice reacții (ale
celulei, ale stom acului), ci doar la cele conceptualizate de cel care face analiza ca fiind ale
organismului ca întreg. Comportamentele, fie ele exteriorizate sau interiorizate, sunt
guvernate de două principii fundamentale ale învățării: (1) principiul condiționării clasi ce și
(2) principiul condiționării operante, ambele discutate în secțiunile următoare ale lucrării.

24 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
• Terapia (rațională) cognitivă. Ideea fundamentală (Beck, 1976; Ellis, 1958; 19 62) este că
prelucrările informaționale (cognițiile), fie ele conștiente sau inconștiente, generează
răspunsurile afectiv -emoționale/subiective, cognitive, comportamentale și unele reacții
psihofiziologice/biologice ale subiectului uman. Schimbarea acestor răspunsuri se face
modificând prelucrările informaționale care le -au generat.
în raport cu psihologia și medicina/psihiatria, terapia cognitiv -comportamentală este o
specializare în cadrul acestora, fiind fundamentată de dezvoltările teoretico –experiment ale
care aparțin psihologiei și medicinei/psihiatriei. Trebuie însă menționat faptul că terapia
cognitiv -comportamentală nu este un receptor pasiv, care doar aplică descoperirile din
cercetarea fundamentală din psihologie și/sau medicină/psihiatrie. Ea are propria cercetare
fundamentală și aplicată, impulsio nând prin aceasta dezvoltarea unor metode cu caracter
general, care au fost asimilate în psihologie și medicină/psihiatrie. Spre exemplu, constructul
cogniții iraționale a pătruns nu doar în tratatele d e psihologie generală (Gleitman, 1990 ;
Gleitman et al., 2000), ci și în lucrările de psihologie educațională (cum ar fi educația
rațional -emotivă și comportamentală), psihologia muncii (de exemplu, eficiență rațională),
psihologie pastorală (consiliere pa storală) etc. în psihiatrie (vezi Kaplan și Sadock, 1998),
abordarea cognitiv -comportamentală a generat noi modele de etiopatogeneză pentru
tulburările psihice (de exemplu, tulburarea depresivă majoră).
Terapeutul cognitiv -comportamental este, de obicei, p siholog sau psihiatru. Se acceptă în
programele de formare și asistenți sociali sau medici cu altă specialitate decât psihiatria, dar
după completarea cursurilor universitare cu un pachet de discipline psihologice (pentru
detalii, vezi Colegiul Psihologilo r din România la http : // www.copsi.ro ). Terapeutul cognitiv –
comportamental îndeplinește mai multe funcții: (1) psihodiagnostic și evaluare clinică –
circumscrise intervenției cognitiv -comportamentale ; (2) intervenție de specialitate – cognitiv –
-comportamentală – în sănătate și boală; (3) cercetare – vizează investigarea rolului factorilor
psihologici în sănătate și boală; (4) educație și formare -vizează implicarea celor deja formați
în acest domeniu în pregătirea noilor generații de profesioniști pentru de a deveni
(psiho)terapeuți cognitiv –comportamentali.
1.2. Istoric și evoluție
1.2.1. Evoluția terapiei cognitiv -comportamentale
Perspectiva asupra evoluției terapiei cognitiv -comportamentale prezentată în continuare est e
una asumata la nivelul comunității științifice (vezi și National Association of Cognitive –
Behavioral Therapists la http: // www. nabct.org ) și a

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ, DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 25
mai fost exprimată în lucrările noastre internaționale (David, 2003b; David et al. 2002).
1.2.1.1. Terapia comportamentală – prima paradigmă științifică în psihoterapie
Rădăcinile terapiei comportamentale se află în behaviorism (psihologia comporta mentului ).
Behaviorismul nu este o abordare unitară, sub acest nume fiind reunite diversele sale variații.
Articolul Iui John Broadus Watson (1878 -1958) „Psycho -logy as the behaviorist views it"
(1913) este considerat manifestul mișcării behavioriste, în care psih ologia a fost definită clar,
pentru prima dată, ca știință a comportamentului, deși, după cum vom vedea în continuare,
comportamentul a fost descris diferit în mișcări behavioriste diferite. Elementul fundamental
din perspectiva behaviorismului era „exorci zarea" psihologiei de termeni „menta -liști",
subiectivi, și explicarea comportamentului uman prin mecanisme obiective ; așa cum chimia a
renunțat la „flogiston", biologia la „forța vieții" și fizica la „cauzele aristoteliene" devenind
științe, și psihologi a trebuia să renunțe la „constructele mentaliste", preluate din simțul comun
(de exemplu, la conștiință, voință), pentru a deveni o știință. Mentalismul este contradictoriu.
Spre exemplu, el nu poate explica cum o realitate non -fizică (psihicul) afectează o realitate
fizică (comportamentul). în plus, el include o serie de constructe și formulări antropomorfice
(cum ar fi „conștiința selectează…"; „anxietatea ne face să evităm situații…", „voința ne
determină comportamentul…" etc.) care duc în final la ipoteza „omulețului" (homunculus) din
mintea noastră, asemănător nouă, care coordonează toate procesele mentale, așa cum noi am
conduce o mașină; însă întrebarea -cheie devine atunci: cine coordonează „omulețul" ? Și
revenim astfel de unde am pornit… Ade sea „omulețul" este exprimat metaforic prin
constructele de „voință" și/sau „liber -arbitru", care nu adaugă însă nimic la varianta explicată
din comportamentul nostru, fiind așadar important să fim „exorcizați" de ele și de „omuleț".
Recent, studiile de ps ihologie cognitivă au reîntărit, prin dovezi neurocerebrale, această idee
(vezi Wegner, 2002; 2003), anume că voința este o iluzie, un epifenomen, fără rol cauzal în
determinarea comportamentului.
înainte de a discuta concret apariția și evoluția terapiei comportamentale, să analizăm succint
behaviorismul și variațiile sale (vezi și Baum, 1994), care au fundamentat apariția ei.
1.2.1.1.1. Behaviorismul: fundamente și variații
I. Behaviorismul filosofic. Acesta este influențat de pozitivismul logic (Carnap, 1937).
Asumpția fundamentală este că ceea ce este observabil și măsurabil sunt doar stimulii care
acționează asupra organismului uman și răspunsurile sale comportamentale (overt behavior).
Fenomenele mentale nu există ontologic, ele

26 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
fiind doar fenomene de limbaj, reductibile la stimuli și comportament. Spre exemplu, în acest
cadru, -gândirea nu există! Pentru o minte simplă acest lucru este evident eronat și fără sens,
poate chiar o insultă! La urma urmei, toți simțim și știm că gândim (unii chiar în acest
moment!). Să analizăm însă mai atent această idee. Gândirea, prin prisma behaviorismului
filosofic, este un termen care descrie anumite situații -stimul și anumite răspunsuri
(com portamente exteriorizate) ale subiectului uman. De pildă, gândurile de tipul „mi -e frică"
sunt, de fapt, niște etichete lingvistice care descriu anumite răspunsuri ale organismului (de
exemplu, tremur) într -o situație -țintă (de exemplu, văd un urs). Gilber t Ryle (1900 -1976), prin
analiza bazată pe „eroarea categoriei" (category mistake) argumentează genial acesta idee
(Ryle, 1949). De exemplu, ce ușor ne vine să explicăm un anumit pattern comportamental
(roșește, se bâlbâie, tremură) prin caracteristici ind ividuale (este anxios). Evident că, dacă vă
întreb de unde știți că subiectul este anxios, îmi veți spune că acest lucru se vede din patternul
comportamental (roșește, se bâlbâie, tremură). Oricine a studiat logica vă va spune însă că
acest demers este unu l tautologic, circular, fără valoare explicativă. „Anxios" este un termen
care descrie patternul comportamental, nu îl explică; așadar, între termenul „anxios" și
patternul comportamental este un mecanism semiotic, nu unul cauzal, similar, de exemplu,
relației dintre termenul „jaguar" și ființele vii care sunt denumite astfel. Nu este absurd să
spunem că termenul „jaguar", care definește în fapt o categorie, cauzează ființele vii denumite
astfel și incluse în categoria jaguar ? Ei bine, atunci de ce nu ne p are la fel de absurd să
spunem că anxietatea, ca fenomen psihic, generează patternurile comportamentale descrise
mai sus ? Răspunsul este simplu: nu ni se pare absurd deoarece această tautologie, la care se
ajunge adesea prin eroarea categoriei, ne dă iluz ia cunoașterii. Iar noi avem nevoie de aceste
iluzii ale cunoașterii pentru că ne dau sens, semnificație și predictibilitate, deși adesea ne
îndepărtează de adevăr; or, noi știm că, din punct de vedere psihologic, ceva nu trebuie să fie
adevărat pentru a f i util! Zeii olimpieni au dat sens și semnificație vechilor greci; unde sunt ei
astăzi ? Dacă în anumite cazuri (cazul jaguarului) eroarea categoriei nu generează nici măcar
cunoaștere iluzorie, dându -ne seama de absurdul explicației, în alte cazuri (cazul anxietății),
ea produce ușor cunoaștere iluzorie. Aceasta se întâmplă mai ales în situațiile în care eroarea
categoriei implică comportamentul uman și la așa -numitele fenomene psihice, unde, având
puține cunoștințe riguroase, există loc de astfel de greșe li, perpetuate și întărite de -a lungul a
sute de ani de psihologia de simț comun.
II. Behaviorismul metodologic. Behaviorismul metodologic își are rădăcinile în realism
(Greenwood, 1989). Realismul face o distincție clară între „ceea ce există" (copaci, mu nți
etc.) și „ceea ce experiențiem" noi (percepția copacilor, a munților etc). Acesta distincție
generează o alta, cea dintre descriere (la nivelul

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 27
experiențierii) și explicație (I a nivelul a ceea ce este). Spre exemplu, noi am experiențiat
mereu faptul că noaptea vine după zi sau răsăritul după apus, dar abia prin studiu științific am
găsit explicația acestei experiențe (mișcările relative ale pământului și soarelui). Cu referire l a
psihologie, behaviorismul metodologic recunoaște existența fenomenelor mentale, dar nu le
atribuie un rol cauzal în generarea comportamentului. Ele sunt epifenomene experiențiate,
care nu pot fi investigate obiectiv; chiar dacă ar putea fi investigate ob iectiv, efortul ar fi doar
unul epistemic, fără valoare pragmatică, în măsura în care avem de -a face cu epifenomene,
fără valoare cauzală și/sau explicativă. Așa cum osul are culoare albă din cauza calciului
(selectat în evoluția speciei pentru că asigură rezistență osului), și creierul nostru (dezvoltat în
evoluția speciei pentru a rezolva probleme complexe) are ca epifenomene procesele mentale.
Așa cum culoarea albă există, dar nu determină tăria osului, și fenomenele mentale există, dar
nu au rol cauzal asupra comportamentului rezolutiv și/sau proceselor fiziologice ale
creierului. Așadar, metodologic ele sunt ignorate, focalizarea făcându -se pe stimuli și relațiile
acestora cu comportamentul exteriorizat, observabil și măsurabil inde pendent de organismu l
care îl produce (overt behavior). Asocierile complexe între stimuli și răspuns (comportament),
guvernate de legile contiguității (de exemplu, stimulii și răspunsurile care apar împreună tind
să se asocieze), frecvenței (de exemplu, cu cât stimulii și răs punsurile apar mai frecvent
împreună, cu atât asocierea lor este mai puternică) și recentei (de exemplu, într -o situație –
stimul tinde să se manifeste ultimul răspuns generat în situația respectivă), explică
complexitatea comportamentului uman. Reprezentan tul acestui demers este Watson, o
personalitate extraordinară, fost președinte al American Psycho -logical Association/Asociația
Americană de Psihologie (APA), al cărui articol, „Psychology as the behaviorist views it"
(1913) este considerat, așa cum am spu s mai sus, manifestul mișcării behavioriste, în care
psihologia a fost definită clar și pentru prima dată ca știință a comportamentului.
III. Behaviorismul radical. Behaviorismul radical își are originile în prag matism. Ideile
fundamentale ale pragmatismu lui sunt (Pierce, 1935):
– viața este temeiul cunoașterii;
– cunoașterea este activitate;
– adevărul unei judecăți este conferit de reușita acțiunii pe care o orientează;
– realitatea este, în ultimă instanță, rezultatul unor inferențe ipotetic e operate de o
comunitate nelimitată de oameni (de știință); comunitatea nelimitată este întruchiparea rațiunii
în pragmatism. Așadar, diferența dintre „ceea ce este" și „ceea ce experiențiem" nu mai are
relevanță.
Pragmatismul elimină, se pare, distincția dintre discursul teoretic și cel practic, ambele
reducându -se la reușita acțiunii pe care o orientează. Din această perspec tivă, nu există
diferență între descriere și explicație ; explicația nu înseamnă decât

28 TRATAT DE PSIHOTERAP II COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
descrierea unui fenomen în termeni familiari. Cu referire la psihologie, beha -viorismul radical
consideră fenomenele mentale (cum ar fi gândirea) ca fiind comportamente interiorizate
{covert behaviors), care se supun acelora și principii de condiționare clasică și/sau operantă ca
și cele exteriorizate (overt behaviors). Mai mult, spre deosebire de behaviorismul filosofic și
metodologic, aici com portamentele nu sunt condiționate de acțiunea prealabilă a stimulilor, ci
pot fi e mise spontan de organismul uman, putându -se apoi asocia cu diverse situații –stimul,
fără ca acest lucru să însemne că sunt cauzate de acestea. Reprezentatul acestui demers este
Frederick Burhus Skinner (1904 -1990), care, într -o anchetă a APA (Haggbloom, 2 002), a fost
desemnat drept cel mai influent psiholog al secolului XX.
După aceste precizări de nuanță, putem spune că behaviorismul, în diversele sale forme, are o
constantă: focalizarea trebuie făcută doar asupra răspunsurilor organismului uman care sunt
observabile și măsurabile în mod riguros, indirect și dependent de organismul care le produce
sau direct și independent de orga nismul care le produce, cu influențe directe din evoluționism
– Charles Darwin (1802 -1889).
1.2.1.1.2. Behaviorismul în acțiune (sfârșitul secolului al XlX -lea-începutul secolului XX)
Această secțiune se bazează pe analiza făcută de Hawton, Salkovskis, Kirk și Clark (1989;
1991), la care se adaugă contribuțiile noastre (David, 2003; 2003a; 2003b; David et al. , 2002)
asupra modului în care behaviorismul (psihologia comportamentală) s -a transformat în terapie
comportamentală (vezi și Hergenhahn, 1986).
I. Principiul condiționării clasice. Originile behaviorismului cu implicații în psihologie
datează de la începutul secolului XX, când fiziologul rus Ivan Pavlov (1849 -1937) și -a
început studiile asupra învățării (condiționării clasice, numită de unii și pavloviană), lucrând
cu animale. Deși acestea sunt cercetările prin care a devenit mai cunoscut, el a obținut premiul
Nobel (1904) pent ru studiile asupra fiziologiei sistemului digestiv. în experimentele sale,
Pavlov (1927) a observat că, asociind un stimul neutru (care nu declanșează nici un răspuns)
cu un stimul necondiționat (care produce în mod automat un anumit răspuns necondiționat –
comportament respondent), la un moment dat, stimulul neutru va declanșa și el respectivul
răspuns (răspuns condiționat) ; trebuie însă menționat că, deși simi lare, răspunsurile
necondiționate și cele condiționate nu sunt identice. Stimulul necondiționat este numit și
întărire primară, funcția acestuia de a declanșa răspunsul necondiționat fiind determinată
genetic, ca urmare a evoluției speciei noastre. Un stimul condiționat poate, la rândul său,
întări ulterior un alt stimul neutru, devenind astfel întăr ire secundară ; stimulul anterior
neutru devine astfe' stimul condiționat care declanșează apoi un alt răspuns condiționat; acesta
ești

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 29
fenomenul de condiționare clasică de gradul doi (higher -order conditioning). Astfel, spre
exemplu, într -o serie de experimente pe câini, Pavlov a arătat cum expunerea repetată la un
stimul neutru (de exemplu, sunetul), urmat de un stimul necondiționat (de exemplu, hrana),
duce la declanșarea reflex ului de salivație prin simpla expunere ulterioară a subiectului la acel
sunet, devenit stimul condiționat (existau însă diferențe în concentrația enzimelor din salivă
între răspunsul condiționat și cel necondiționat). Ulterior, prin condiționare clasică de gradul
doi, sunetul poate întări un alt stimul (de exemplu, mirosul specific) pentru a genera un
răspuns condiționat similar.
Legile contiguității și frecvenței, descrise anterior, explică, în concepția lui Pavlov, fenomenul
condiționării clasice. Repetar ea stimulului condiționat în lipsa celui necondiționat duce, în
timp, la extincție (dispariția răspunsului condiționat). După extincție însă, pot să apară
fenomene de recuperare spontană, în care se restabilește legătura stimul condiționat – răspuns
condiț ionat.
în primele faze ale învățării, se manifestă adesea fenomenul de generalizare a stimulului ; el se
referă la faptul că stimuli similari celui condiționat pot declanșa, la rândul lor, un răspuns
similar celui condiționat. Ulterior, ca urmare a întăriri i stimulului condiționat prin stimulul
necondiționat, apare fenomenul de discriminare, în care se elimină efectul de generalizare a
stimulului.
Studiile experimentale ulterioare au deschis drumul aplicațiilor în psihologie, demonstrând că
și răspunsurile e moționale pot fi condiționate. Astfel, asocierea repetată a unui stimul care
produce frică (de exemplu, un stimul dureros) cu unul neutru (de exemplu, un stimul vizual)
duce la posibilitatea declanșării fricii prin expunere la stimulul vizual. în plus, Pav lov
introduce distincția dintre primul sistem de semnalizare (first -signal system) – stimulii fizici la
care răspundem prin răspunsuri condiționate și/sau necondiționate – și al doilea sistem de
semnalizare (second -signal system) – simbolurile stimulilor f izici, exprimate, bunăoară,
lingvistic (de exemplu, cuvântul „hrană"), la care răspundem prin răspunsuri condiționate.
Trebuie spus foarte clar că procesul de condiționare clasică poate include nu doar
comportamente respondente simple, ci și complexe, prec um patternurile acționale (Baum,
1994). De exemplu, câinii reacționează adesea la prezența hranei (stimul necondiționat) cu
patternuri acționale complexe (latră, dau din coadă, salivează). Pavlov era convins că întreaga
diversitate a comportamentului uman se poate explica folosind constructele descrise mai sus.
Rezultatele experimentelor obținute de el stau, așadar, la baza unuia dintre cele mai
importante principii, înglobat și în paradigmele de studiu ale psihologiei comportamentale –
condiționarea clasic ă (pavloviană). Acestea fiind spuse, din considerație pentru
corectitudinea istorică, trebuie menționate trei lucruri.
în primul rând, cercetările psihologice ale lui Pavlov au fost stimulate de cadrul creat de Ivan
Sechenov (1829 -1905), care a introdus în Rusia psihologia obiectivă, el argumentând primul
că nu gândirea, ci stimulii determină comporta mentul uman; recunoscând procesele mentale,
dar fără a le atribui un impact

30 TRATAT DE PS1HOTERAP1I COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
asupra comportamentului, Secenov (1935) încearcă să le explice prin fiziologie. în al doilea
rând, Pavlov nu era interesat de psihologie, văzând -o ca o abordare primitivă, subordonată
fiziologiei, rezistând astfel multă vreme studierii condi ționării clasice și aplicațiilor acesteia în
psihologia umană; atunci când s -a implicat în aceste cercetări, de la vârsta de 50 de ani până
la moartea sa, era deja celebru în fiziologia digestivă, așa că rezultatele sale în psihologie au
fost diseminate și acceptate rapid. în fine, în al treilea rând, Vladimir Bechterev (1857 -1927)
este creditat cu descoperirea reflexului (răspunsului) condiționat simultan cu Pavlov ; el a fost
interesat mai ales de comportamente respondente motorii (de exemplu, ale extremităților,
respirația) . Neavând însă notorietatea lui Pavlov, nu a fost receptat în mod adecvat de
literatura de specialitate, deși cercetările sale, comparativ cu ale lui Pavlov, sunt mai apropiate
de psihologie. Dacă Watson (1933) ar fi descoperit mai întâi cercetările lui Be chterev,
probabil că psihologia americană l -ar fi asimilat și promovat pe acesta, studiile sale fiind mai
apropiate de psihologie și de concepția lui Watson asupra comportamentului (și am fi vorbit
probabil de condiționare bechtereviană, nu pavloviană!).
II. Principiul condiționării operante. Urmând o linie de studiu asemă nătoare, câțiva
cercetători americani au pus bazele definirii următorului principiu fundamental al psihologiei
comportamentale – condiționarea operantă/instru mentală, numită de unii și skinneriană. Spre
deosebire de Pavlov, ei se focalizează asupra comportamentului operant.
Watson a fost acela care a orientat serios preocupările psihologiei americane în această
direcție, articolul său „Psychology as the behaviorist views it" (1913) fiind manifestul
orientării. El a elaborat o psihologie stimul (S) -răspuns (R), tributară behaviorismului
metodologic. Stimulul putea fi orice influența acti vitatea unui analizator – mai simplu (spot
luminos) sau mai complex (o situație de examen) -, iar compor tamentele studiate erau cele
exteriorizate. Cum ajungem să asociem un comportament cu anumite situații -stimul ? Așa
cum am mai arătat, asocierile complexe între stimuli și răspuns (comportament) sunt
guvernate de legile contiguității (de exemplu, stimulii și răspunsurile care apar împreună tind
să se asocieze), frecvenței (de exemplu, cu cât stimulii și răspunsurile apar mai frecvent
împreună, cu atât asocierea lor este mai puternică) și recentei (de exemplu, într -o situație –
stimul tinde să se manifeste ult imul răspuns generat în situația respectivă), ele explicând
complexitatea comportamentului uman.
William McDougall (1871 -1938) este un caz mai aparte în familia beha -vioriștilor. Deși se
focalizează asupra comportamentului operant, el insistă pe comportame ntele complexe, cărora
le găsește o explicație instinctuală (cu rădăcini evoluționiste). în marea dispută cu Watson,
„The Battle of Behaviorism" (Watson și McDougall, 1929), care a avut loc la „Psychological
Club" din Washington, în anul 1924, se pare că W atson a reușit să convingă psihologii
americani că explicațiile pentru comportamentele umane, fie ele simple sau complexe, trebuie

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 31
căutate în relația S -R, nu în instincte. Capitali zând pe câștigarea disputei cu McDougall,
Watsonmerge mai departe și, în 1926, afirmă explicit „…dați -mi 12 nou -născuți sănătoși și,
utilizând principiile behavioriste, vă garantez că pe oricare dintre ei, luat la întâmplare, pot să –
1 pregătesc pentru a deveni medic, avocat, artist, comerciant și, da, chiar hoț, indiferent de
talentul, tendințele, abilitățile și rasa strămoșilor săi…". Deși Ia acea vreme această afirmație a
împărțit comunitatea științifică în două (unii care o considerau genială și alți i care o
considerau o exagerare), ea a întărit mesajul behaviorist și a redus influența grupului lui
McDougall. La o analiză atentă, ea este perfect valabilă și astăzi. Astfel, știm că (Gleitman et
al., 2000): (1) rolul factorului genetic în performață est e mai redus la oameni decât la animale
și (2) aptitudinile complexe, necesare pentru exercitarea unei profesii, nu sunt înăscute.
Factorul genetic stabilește doar limita lor superioară și inferioară, poziționarea între limite
fiind determinată de mediu; ef ectul factorului genetic este mai mare la nivelurile de excepție
ale unor aptitudini simple (de exemplu, auzul muzical). Așadar, chiar dacă la acea vreme, în
care se considera că efectul factorului genetic se poate exprima în aptitudini complexe (de
exempl u, familiile de medici aveau copii medici, fapt care, în loc să fie interpretat prin prisma
educației/modelării, era interpretat genetic !), afirmația lui Watson le -a părut exagerată unora,
astăzi ea pare rezonabilă. Cel puțin putem spune cu certitudine că : „Dacă aș avea 12 nou –
născuți sănătoși, utilizând principiile psihologice, oricare dintre ei, luat la întâmplare, poate fi
pregătit să devină un bun medic, avocat, artist, comerciant și, da, chiar hoț, indiferent de
talentul, tendințele, abilitățile și ra sa strămoșilor săi…". Nu am spus „foarte bun artist", ci
„bun artist", căci nivelurile excepționale ale aptitudinilor ar putea avea o componentă genetică
în cazul unor profesii (cum ar fi unele profesii artistice).
în aceeași perioadă, Edwin Guthrie (188 6-1952), urmând linia S -R a lui Watson, explică
comportamentul operant pe baza legii contiguității și a recentei S -R; spre deosebire de
Watson, el renunță însă la legea frecvenței. Astfel, după Guthrie (1930; 1934), o simplă
asociere între stimul (SI) și r ăspuns (Rl) este suficientă pentru învățare; consecințele
comportamentului nu fac altceva decât să schimbe situația -stimul inițială (din SI în S2), astfel
că, la o nouă expunere la stimulul inițial (SI), se va declanșa, pe baza legii recentei,
comportament ul operant -țintă (Rl); această perspectivă a devenit influentă în teoriile
matematice ale învățării (Estes, 1950).
în anii '20, se dezvoltă o altă variantă a psihologiei behavioriste : răspuns (R) -sti-mul (S),
tributară mai ales behaviorismului radical. Al tfel spus, comportamentele noastre nu sunt
condiționate de stimulii care le preced, ci de stimulii care le urmează (consecințe), stimuli
definiți mai târziu ca întăriri și pedepse. Astfel, pe baza unei suite de experimente efectuate pe
animale, Edward Thor ndike (1874 -1949) a formulat legea efectului (Thorndike, 1916), care
arată că acele comportamente operante care sunt urmate de consecințe pozitive (satisjying
state ofaffairs ; reward) au tendința să își crească ocurența (de exemplu, frecvența,
intensitatea , durata

32 TRATAT DE PSIH0TERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
etc), în timp ce comportamentele operante care nu sunt urmate de consecințe pozitive și/sau
sunt urmate de consecințe negative (annoying state of affairs ; punishment) tind să-și reducă
ocurența. Problema cu această conceptualizare este că definiția consecințelor este una
circulară: o consecință este pozitivă dacă ea crește ocurența unui comportament, și crește
ocurența unui comportament deoarece este pozitivă. în plus, ea i ncludea ca explicație termeni
„mentaliști", subiectivi, precum „consecință pozitivă", „satisfacție" etc.
înscriindu -se în aceeași psihologie R -S, în anii '30, Clark Huli (1884 -1952) detaliază această
lege, soluționând și problema definiției circulare, arăt ând că toate consecințele pozitive se
referă, de fapt, la reducerea unei „tensiuni" (drive). Altfel spus, o nevoie biologică (biological
need) – de exemplu, nevoia de hrană -crează o stare de tensiune (drive) – de exemplu, foamea –
despre care, dacă este r edusă printr -un comportament operant (a mânca), spunem că întărește
acel comportament în situații specifice ; așadar, deși se elimină circularitatea, rămâne totuși
un element mentalist de „reducere a tensiunii", lucru inacceptabil pentru „behavioriștii
adevărați", cum vom vedea la Skinner. Astfel, după Huli (1943), probabilitatea unui
comportament (PC) este dată de „tensiune" (D) și de „tăria asocierii stimul – răspuns" (habit
strenght ; sHr), după formula: PC = sHr x D. Observăm în această formulă că dacă t ensiunea
este 0 sau tăria asocierii este 0, comportamentul nu va apărea. Merită amintit faptul că Huli a
fost primul și ultimul din istoria psihologiei care a încercat construirea acesteia pe un sistem
ipotetico -deductiv, pornind de la principii stabilite pe baza datelor experimentale, din care a
dezvoltat teoreme care urmau apoi să genereze predicții testabile, susținând astfel o dezvoltare
cumulativă a psihologiei. Rigoarea și inflexibilitatea unui astfel de demers (dacă s -ar fi
acceptat acest demers, toa te cercetările din psihologie ar fi trebuit focalizate și coordonate
astfel încât să testeze teoremele avansate) nu au fost însă pe gustul psihologilor, astfel că el a
fost abandonat și niciodată reluat (deși ideea este interesantă!).
Pornind de la constat ările colegilor săi (mai ales ale lui Thorndike), Skinner (1953 ; 1974)
ridică psihologia R -S la un nivel de sofisticare neatins anterior și o transformă apoi în
psihologie S -R-S. Să analizăm contribuțiile sale. El a început prin a detalia și rafina legea
efectului, arătând că „întărirea" (care, așa cum am văzut, este, de fapt, un stimul care urmează,
nu care precede un comportament) se definește întotdeauna prin consecințele pe care le are
asupra comportamentului operant și a articulat cea de -a doua paradi gmă experimentală
esențială în psihologia comportamentală (a condiționării operante/instrumentale), prin
definirea conceptelor întărire și pedeapsă. Astfel, comportamentul operant este urmat de
diverse consecințe (stimuli). Ca urmare a evoluției speciei, d ouă tipuri de consecințe (primare)
ale comportamentului operant sunt fundamentele în influențarea acestuia: (1) întărirea
(reinforcer sau positive reinforcer) – de exemplu, hrană, sex – și (2) pedeapsa (punisher sau
negative reinforcer) – de exemplu, frig, arsură, lipsa hranei. Procesul prin care o întărire
(positive

r
TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 33
reinforcer) crește ocurența comportamentului care o produce se numește proces de întărire
pozitivă (positive reinfo rcement). Procesul prin care o pedeapsă (punisher/negative
reinforcer) crește ocurența comportamentului care o elimină se numește proces de întărire
negativă (negative reinforcement) ; dacă ea crește ocurența comportamentului care o previne,
atunci procesul se numește proces de evitare (avoidance). în fine, procesul prin care o
pedeapsă (punisher!negative reinforcer) reduce ocurența comportamentului care o produce se
numește proces de pedepsire (punishment). Altfel spus, orice comportament are o consecință.
Dacă acea consecință se referă la apariția a ceva (de exemplu, hrană) și acel ceva crește
ocurența comportamentului (un șoarece apasă pe o pedală pentru a primi ! hrană), vorbim
despre procesul de întărire pozitivă. Dacă acea consecință se ! referă la apar iția a ceva (cum ar
fi frigul) și acel ceva scade ocurența com -I portamentului, vorbim despre procesul de
pedepsire. Dacă acea consecință se referă la dispariția a ceva (frigul, de exemplu) și acea
dispariție duce la creșterea ocurenței comportamentului, v orbim despre procesul de întărire
negativă (cu varianta procesului de evitare). în fine, dacă acea consecință se referă la
dispariția a ceva (hrană) și acea dispariție duce la scăderea ocurenței comportamentului,
atunci vorbim despre procesul de pedepsire. Se observă, așadar, că întărirea pozitivă (positive
reinforcer) și pedeapsa (punisheri'negative reinforcer) sunt definite doar de efectul lor asupra
comportamentului, nu în termeni circulari și/sau mentaliști de consecințe (subiective) pozitive
sau negati ve, ca în legea efectului a lui Thorndike.
Așa cum spuneam, relația dintre întărirea primară (primary reinforcer), respectiv pedeapsa
primară (primary punisher) și comportamentul operant este determinată genetic, pe linia
evoluției speciei; așadar, ele au și funcția de stimuli necondiționați, putând declanșa
răspunsuri necondiționate ; spre exemplu, atunci când șoarecele apasă pe pedală pentru a
primi hrană, el și salivează. O întărire primară (hrană), prin asociere (condiționată) cu un
stimul neutru (sune t), poate transforma stimulul respectiv într -o întărire secundară (de
exemplu, sunetul devine întărire). Eliminarea întăririlor duce adesea la fenomenul de
extincție, adică se reduce ocurența unui comportament operant; acesta este un fenomen care se
subsum ează, așadar, celui de pedepsire.
Apariția unui comportament operant, spre deosebire de cel respondent, nu este condiționată de
prezența unor stimuli. Comportamentele operante pot fi emise de organism în mod spontan,
ulterior ele fiind controlate de stimul ii care le urmează, stimuli numiți consecințe (întăriri și
pedepse). Așadar, mediul selectează comportamente prin consecințele pe care le conține.
Altfel spus, mediul, prin întăririle și pedepsele pe care le presupune, ne impune o anumită
deschidere operaț ională (ce comportamente este probabil să fac). Comporta mentele mai
complexe sunt învățate prin aproximări succesive (shaping) și/sau prin combinarea unor
comportamente mai simple din repertoriul subiectului (chaining), prin jocul consecințelor.

34 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Acestea fiind spuse, trebuie însă înțeles faptul că stimulii pot altera jocul comporta – "V ment
operant – consecințe (întăriri și pedepse; R -S). Astfel, dacă întărirea unui c comport ament
operant are loc doar în prezența unui anumit stimul (fenomenul dt h prompting), atunci acel
comportament operant devine un comportament operam ( discriminat, care va apărea doar în
prezența acelui stimul, iar stimulul devine ui r stimul discrimi nativ sau discriminant
(discriminative stimulus) ; iată, așadar, că t am ajuns la psihologia S -R-S. în aceste condiții,
similar condiționării clasice, '<ș apar efectele de generalizare a stimulului (în primele faze
ale învățării), iai ulterior, de discr iminare.
Pe baza principiilor condiționării operante descrise de Skinner, au fost create mai târziu
programe complexe de oferire a întăririlor și pedepselor în cazul subiecților umani, Skinner
considerând că aceste mecanisme pot explica pe deplii răspunsur ile omului. într -adevăr, chiar
în cazul animalelor, acest principiu poatt genera comportamente complexe. Spre exemplu, un
șoarece este învățat să apese pe o pedală pentru a primi hrană. Apoi învață să facă acest lucru
doar dacă se aprinde un bec; ulterior, poate învăța să înlăture o perdea, ceea ce duce li
aprinderea becului, după care apasă pe pedală pentru a obține hrana. Pe bazi acelorași
principii, porumbeii au fost învățați să joace tenis de masă și baschet constituind atracții
turistice, iar în armată , să ghideze bombe inteligente către inamic (vezi Herhenhahn, 1986).
Toate acestea sunt secvențe complexe de comportament! Skinner a expus în două lucrări
fascinante, indicate oricu studiază comportamentul uman, modul în care aceste principii pot
deveni te hno logii psihologice de organizare socială: „Walden Two" (1948) – o nuvel
remarcabilă – și „Beyond Freedon and Dignitiy" (1971).
III. Integrarea condiționării clasice (pavloviene) cu cea operantă/instr mentală
(skinneriană). în concluzie, diferența fundam entală dintre condiționar clasică și cea operantă
constă în tipul comportamentului la care se referă (responds vs. operant) și în factorii
determinanți ai acestuia (stimuli -antecedenți vs. stimi -consecințe). Să ne amintim însă că
stimulii -consecință (hran a) pot avea și func de stimuli -antecedenți (hrana), determinanți ai
unor răspunsuri necondițion (salivație); așadar, deși factorii determinanți pot să fie uneori
aceiași (hrai contează momentul intervenției lor (înainte de comportamentul respond*
respectiv după comportamentul operant). Ambele constituie principii de baz modelarea
comportamentelor umane și animale.
Integrarea lor a fost elegant efectuată mai târziu prin cercetările lui ] (1943) și Hobart Mowrer
(1960). Astfel, într -un model bifactorial, s -a arăți frica față de un stimul specific, dobândită,
de exemplu, prin condiționare cla este apoi menținută prin condiționare operantă, prin apariția
unui comportai operant de evitare a stimulului specific, care este întărit negativ. în plus, Ric
Solomon (191 8-1995) și Lyman Wynne (1969 -2000) au arătat (Solom<

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 35
Wynne, 1953) că acele condiționări care presupun asocierea unui stimul neutru cu un stimul
extrem de aversiv duc la comportame nte evitative foarte rezistente la extincție. în fapt, efectul
pedepsei (șoc electric) asupra unui comportament (consumul de alcool) poate fi explicat prin
condiționare clasică și întărire negativă. Altfel spus, comportamentul -țintă (de exemplu,
consumul d e alcool) devine stimul condiționat pentru un răspuns condiționat (frică), care este
înlocuit apoi cu comportamentul de evitare a alcoolului, prin întărire negativă.
1.2.1.1.3. De la behaviorism la terapia comportamentală (aprox. anii '20 -'50)
Skinner a em is doar speculații asupra aplicațiilor clinice ale principiilor condi ționării clasice
și operante, fără a -și transpune ideile în practica clinică. Anii '20 -'50 au adus însă o generație
de specialiști în sănătate mentală interesați de impactul acestor idei asupra intervenției pentru
prevenirea și corectarea unor probleme psihice.
Una dintre primele aplicații ale principiilor psihologiei comportamentale (behavioriste) la
starea/problemele de anxietate este experimentul derulat de Watson și Rosalie Rayner (18 99-
1935) în 1920, la Johns Hopkins University, cunoscut sub numele de „cazul micului Albert"
(Watson și Rayner, 1920). Albert era un băiețel de 11 luni căruia i s -a indus o reacție fobică la
contactul cu un șobolan alb, prin asocierea acestui stimul, iniți al neutru, cu un zgomot
puternic. Răspunsul condiționat a putut fi ulterior generalizat (extins la stimuli albi
asemănători). „Cazul micului Albert" este o replică behavioristă la „cazul micului Hans",
descris în literatura psihanalitică. Hans era un băieț el de 5 ani care a dezvoltat o fobie față de
cai (extinsă ulterior și la alte animale), probabil în urma unui accident în care a văzut, printre
altele, un cal prăbușindu -se. Explicația psihanalitică spunea că teama apare ca urmare a „fricii
de castrare", î n cadrul complexului Oedip. Atracția copilului față de mamă este pusă în pericol
de prezența tatălui, care induce copilului o frică de castrare și dorința inconștientă de a -și
vedea tatăl (competitorul) mort. Acest conflict bazai se rezolvă, de obicei, pri n identificarea
copilului cu tatăl, scăpând astfel de amenințarea acestuia. Nerezolvat, conflictul bazai poate
sta la originea unor probleme psihologice. Frica față de cai este, de fapt, o expresie a
conflictului bazai nerezolvat. Caii simbolizează forță, masculinitate, elemente asociate tatălui;
așadar, conflictul bazai se transpune simbolic în conflict actual, exprimat prin frica față de
cai!
Deși interesantă din punct de vedere literar și cultural, abordarea psihanalitică nu are nici un
suport științific ; „cazul micului Albert" sugerează un alt mecanism al fobiilor, verificat
științific: condiționarea clasică! Micul Albert a devenit astfel unul din vârfurile de lance în
promovarea terapiei comportamentale, într -un moment când comunitatea psihoterapeutică era
dominată de psihanaliză. Să remarcăm însă că acest caz este o ilustrare a unor principii deja
verificate în laborator, pornind de la care se vor elabora ulterior teorii și proceduri noi, testate

36 TRATAT DE PS1H0TERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
în studii clinice controlate. Prin contrast, „cazul micului Hans" este o ilustrarea a unor
principii care nu au fost niciodată verificate și/sau testate în mod riguros. Mai mult, pornind
de la el, teoria psihanalitică va fi îmbogățită, dar în loc să fie testată serios, ea va fi
argumentată adesea tot prin „cazul micului Hans" (demers circular, invalid logic); „cazul
micului Hans" poate ilustra o teorie sau poate contribui la construcția unei teorii, dar nu la
testarea ei! Așadar, revenin d la „cazul micului Albert", pentru ca efectul să fie complet, nu
ajunge să arătăm că se poate induce experimental o fobie, ci este nevoie să arătăm și că ea
poate fi eliminată, controlând mecanismul prin care a fost produsă. în „cazul micului Albert",
acest lucru nu s -a putut realiza deoarece el a fost externat și a părăsit localitatea; astăzi, un
astfel de studiu ar fi interzis prin deontologia profesională.
Mai târziu însă, în 1924, Mary Cover Jones (1897 -1987), elevă a lui Watson, a folosit
rezultatele obținute de profesorul său pentru a elabora o intervenție de tip comportamental în
cazul unui băiețel de trei ani, care se temea de șobolani și iepuri – „cazul micului Peter" – (vezi
Spiegler și Guevremont, 1993). După mai multe încercări, Jones a constata t că sunt două
metode mai eficiente. Prima consta în expunerea copilului la stimulul fobie în prezența altor
copii care nu se temeau de șobolan și se jucau cu el; în consecință, este posibil ca băiețelul să
fi înțeles că șobolanul nu este periculos. Aceast ă procedură a fost utilă în ameliorarea fobiei,
dar, din păcate, Peter a fost externat înainte de se încheia tratamentul și j a de a se remite
complet fobia. Ulterior, a revenit la spital cu fobia accentuată. m Intervenția lui Jones s -a bazat
atunci pe expu nerea copilului la stimulul fobie în timp cj ce era recompensat cu hrana
preferată, pentru ca acesta să învețe o nouă asociere a iepurașului cu un răspuns plăcut
(alimentarea). Cele două proceduri identificate de Jones au fost mai târziu completate și
rafinate, devenind metode de intervenție terapeutică: „modelarea participativă" – Albert
Bandura (1925 -) -, prima, și „desen sibilizarea progresivă" – descrisă și detaliată de Joseph
Wolpe (1915 -1997) -, cea de -a doua.
în încercarea de a integra principiile ps ihologiei comportamentale în trata mentele
psihoterapeutice adresate copiilor, Mowrer a elaborat, începând cu 1935, un program de
intervenție pentru enurezisul nocturn, bazat pe condiționarea clasică, program care s -a
desfășurat la New Haven Children's Cen ter, SUA (Mowrer și Mowrer, 1938). Enurezisul a
fost conceptualizat ca incapacitatea subiectului de a se trezi atunci când are loc dilatarea
vezicii urinare (senzația de £ vezică plină). Dilatarea vezicii urinare (începutul urinării) a fost
asociată cu , t rezirea, produsă de un mecanism format dintr -o sonerie care se activa, trezind (
subiectul, atunci când acesta începea să urineze. Trezirea duce la contracția ( sfincterului și la
oprirea urinării. După câteva asocieri de acest tip, enurezisul ' era remis. Ceea ce a avut
impact la acea vreme a fost nu doar eficiența procedurii (utilizată și astăzi), ci și
conceptualizarea comportamentală a tulburării.
în anii '50, în Africa de Sud, Wolpe și colaboratorul său Arnold Lazarus (1932 -) au continuat
experimentele predecesorilor lor asupra anxietății induse

TERAPIA COGN1TIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 37
experimental, lucrând cu pisici. Wolpe a observat că dacă un animal primea un șoc electric
atunci când era pe punctul de a mânca, ult erior și alte situații similare cu cea de alimentare
declanșau frica. Wolpe a propus o explicație neurofiziologică pentru acest fenomen: deoarece
hrănirea a fost inhibată de situațiile care declanșau frică, cele două răspunsuri, de hrănire și de
frică, sun t reciproc inhibitorii (reciprocally inhibiting). Aceasta a condus la idee că hrănirea
poate anula frica. Treptat, hrănind animalul în condiții tot mai apropiate de cele care
declanșau frică, el a observat că se elimina starea de frică. Important este ca r ăspunsul
alternativ celui de frică să fie mai puternic decât cel pe care dorim să -1 inhibăm (frica); acest
lucru se poate face prin expunerea la stimulul fobie (gradat în funcție de intensitate, începând
cu intensitate mică) concomitent cu prezența unui st imul care produce un răspuns
necondiționat de hrănire. Cerce tările sale ulterioare l -au determinat pe Wolpe să
concluzioneze că și alte comportamente (nu doar hrănirea) – ca răspunsurile asertive,
răspunsurile sexuale sau relaxarea musculară – pot fi util izate în remiterea fobiilor, fiind
reciproc inhibitorii cu răspunsul de frică. Lucrarea sa Psychotherapy by reciprocal inhibition
(1958), în care sintetizează aceste idei, este una clasică în domeniul psihoterapiei. Una dintre
cele mai eficiente și utiliza te metode de relaxare musculară în tulburările de anxietate a fost
elaborată, în 1938, de Edmond Jacobson (1888 -1983), procedură de relaxare (Jacobson, 1938)
care îi poartă numele și care rămâne probabil până astăzi cea mai des utilizată în practica
clinic ă.
Ca urmare a maturizării sale, anii '50 au adus și primele tentative de integrare în abordarea
comportamentală a unor elemente specifice altor forme de terapie. Astfel, John Dollard
(1900 -1980) și Neal Miller (1909 -2002), în lucrarea clasică Personality and Psychotherapy
(1950), au reinterpretat unele dintre aspectele teoriei analitice în termenii teoriei învățării, car e
lipsea în abordarea lui Sigmund Freud (1856 -1939). Spre exemplu (vezi și Udolf, 1981) : (1)
transferul poate fi interpretat ca un aspect specific al fenomenului de generalizare a stimulului
(a învățării) ; (2) represia poate fi un comportament învățat, deoarece este întărită negativ prin
reducerea anxietății; (3) tehnica asociațiilor libere este folositoare pentru obținerea de material
inconștient, deoarece pacientul interpretează accep tarea de către psihoterapeut a verbalizărilor
sale ca iertare și, prin urmare, teama asociată cu aceste idei se reduce; (4) pe baza unor
dezvoltări și mai complexe (Stein și Young, 1992), putem spune astăzi că interpretarea
psihanalitică este utilă chiar dacă nu este adevărată, deoarece oferă pacientului o istorie
coerentă de viață. Să oferim un astfel de exemplu de asimilare în terapia comportamentală. în
laborator este clasic fenomenul în care dacă un porum bel învăță să lovească cu ciocul o bulină
de culoare albastru -închis, ulterior el va lovi și o bulină de culoare albastru -deschis. Altfel
spus, apare fenomenul de generalizare a stimulului. Transferul psihanalitic este definit ca un
răspuns psihoemoțional și comporta mental față de terapeut, răspuns pe care pacientul 1 -a
învățat față de persoanele

38 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
semnificative din copilărie și care reflectă o generalizare a stimulului. într -adev ăi în
psihanaliză relația terapeutică este astfel construită încât să aproximeze relațiili de autoritate
dintre pacient (ca fost copil) și persoanele semnificative din copilări sa, ceea ce duce, prin
mecanismul de generalizare a stimulului, la fenomenul d transfer. Explicația psihanalitică
pentru fenomenul de transfer susținea că „libidoul pacientului se „defixeaxă" de pe persoana
semnificativă din prima copilărie și s „fixează" asupra terapeutului. Evident că aceste
constructe („libido", „defixare" „fixare " etc.) nu sunt măsurabile, ceea ce face ca explicația
psihanalitică să fi una caraghioasă și neștiințifică. în schimb, recunoscând fenomenul de
transfer 1 nivel descriptiv, abordarea behavioristă 1 -a explicat pe baza unui principiu cli
demonstrabil în lab orator – generalizarea stimulului.
Treptat, noile principii și metode de intervenție au început să capteze interesi tot mai multor
psihologi și psihiatri, care s -au implicat din ce în ce mai mult i studierea și dezvoltarea
abordării comportamentale a probl emelor psihice. Specii liștii în sănătate mentală din Marea
Britanie (mai ales cei de la Maudsley Hospita și -au adus și ei contribuția, prin studiile și
intervențiile lui Hans Eysenc (1916 -1997), la eficiența psihoterapiei (metaanaliza sa The
effects of ps ych therapy : An evaluation, 1952, atrăgând atenția asupra limitelor psihanalizei
nevoii unei alternative la aceasta), iar prin studiile lui Stanley Rachman (Rachmi și Teasdale,
1970), la terapia aversivă (de exemplu, utilizarea pedepselor pent controlul
comportamentului) și ale lui Marc Shapiro asupra experimentului cu i singur subiect (Shapiro,
1961). Astfel, în anii '60, studiile care utilizau metodologie experimentul cu un singur subiect
au permis investigarea eficieni tehnicilor bazate pe principiile î nvățării pentru un număr mare
de probler psihice, reducând breșa existentă la acea dată între cercetarea fundamentală
practica clinică.
1.2.1.1.4. Apogeul terapiei comportamentale (anii '50 -'60)
La începutul anilor '50, Ogden Lindsey (1922 -2004), care cola borase cu Skini la Harvard
University, va încerca să utilizeze condiționarea operantă în tra mentul pacienților cu
probleme psihiatrice (Lindsey, 1956). Deși încă nu exiși metode sistematice și riguroase de
intervenție comportamentală în cazul aces pacienț i, meritul lui Lindsey este de a fi arătat că și
comportamentul lor poatf influențat prin administrarea de recompense. Totodată, el se numără
prin primele persoane (alături de Hans Eysenck și Arnold Lazarus) care au dese utilizarea
sistematică a principiil or învățării în tratamentul problemelor psih și care au folosit sintagma
„terapie comportamentală" {behavior therapy). A cierea termenului „terapie" cu cel de
„comportamental" a fost un mare câși behavioriștii ortodocși încercând să promoveze
sintagma „mod ificare compoi mentală" (behavior modification), pentru a evita orice legătură
cu term mentaliști ca „terapie" (utilizarea sintagmei „psihoterapie comportamenta nici nu era
de conceput). în aceeași perioadă, Teodoro Ayllon (Ayllon, 1963'

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE…
39
explora utilitatea modelării comportamentale prin utilizarea recompenselor, ajun gând să
elaboreze în 1961, împreună cu Nathan Azrin, tehnica economiei de jetoane (token economy),
larg folosită în prezent în ca zul pacienților din secțiile de psihiatrie, pentru declanșarea și
menținerea comportamentelor de autoîngrijire și a celor prosociale (Ayllon și Azrin, 1968).
Utilizată pentru prima dată la Anna State Hospital (Illinois, SUA), această metodă inovativă
presu pune restructurarea mediului spitalicesc, astfel încât schimbarea comportamentului
pacienților să fie susținută în mod sistematic. Ea se bazează pe acordarea de recompense sub
forma unor jetoane, care pot fi schimbate ulterior pe obiecte dorite de pacienți sau pe activități
recompensante. Metoda punctează, pe de o parte, faptul că modelarea comportamentală este
posibilă chiar și în cazul unor pacienți cu psihoze grave sau cu deficit intelectual. Pe de altă
parte, ea permite calibrarea recompensei în funcție de specificul pacientului, de accentuarea
rolului recom penselor sociale, de generalizarea unor răspunsuri dezirabile, precum și de
responsa -bilizarea pacienților pentru propriile comportamente (pozitive sau negative),
pregătindu -i astfel pentru reintegra rea în viața familială și socială.
în anii '60, terapia comportamentală va atinge un nou nivel de dezvoltare prin rezultatele
activității lui Albert Bandura, care dezvoltă teoria învățării sociale (Bandura, 1974 ; 1977),
înglobând atât principiile condițio nării clasice și operante, cât și pe cele ale învățării prin
modelare (învățare observațională/vicariantă; vkarious learning), care stipulează faptul că,
uneori, oamenii își schimbă comportamentul observând comportamentele și reacțiile celor din
jur. Așada r, noi învățăm fie din propriul nostru comportament și consecințele sale (cum
sugera behaviorismul), fie observând comportamentul altora și consecințele acestuia. Ceea ce
se învață sunt expectanțe (expectancies ; predicții) – la ce să ne așteptăm că se va î ntâmpla
dacă adoptăm un anumit comportament. Autoeficacitatea (self-efficacy) – cât de eficient cred
că voi fi în a adopta un anumit comportament -este expectanța fundamentală în apariția
comportamentului operant. Similar, Iulian Rotter (1916 -) arătase dej a că comportamentul
operant poate fi descris prin formula BP = f(E și RV), unde BP (behavior potențial) este
potențialul de a adopta un comportament operant, care este funcție (f) de expectanța (E),
învățată pe baza asocierilor anterioare, că acel comporta ment va produce o anumită consecință
(întărire), care are o anumită valoare subiectivă, RV -reinforcement value – (Rotter, 1960).
Această formulă este traductibilă în și similară cu cea a lui Huli. Punctând rolul trăirilor
subiective (să ne reamintim de le gea efectului a lui Thorndike!) și procesărilor cognitive în
modelarea com portamentului, Bandura și Rotter sunt printre primii cercetători care depășesc
limitele behaviorismului, deschizând etapa restructurărilor și a integrării noilor idei ale
cognitivis mului, aflat în faza sa de debut. Demersurile lor au fost deja anticipate (anii '40 -'50)
de Edward Tolman (1886 -1959) care, behaviorist fiind, a introdus constructele „hartă
cognitivă" și „expectanțe" pentru a explica comportamentul operant, dezvoltând ast fel o
psihologie stimul (S) -stimul (S)

40
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
(Tolman, 1948). Astfel, dacă trebuie, de exemplu, să parcurgem un labirint, iin prima fază
dezvoltăm ipoteze (de exemplu, dacă o iau la dreapta, găsesc mâi P° ca re) ; ulterior, ca urmare
a confirmării ipotezei, aceasta devine expectanță (di c' exemplu, mă aștept ca, dacă o iau la
dreapta, să găsesc mâncare), iar dacă s ^ menține confirmarea, ea ajunge credință (belief) – de
exemplu, știu că, dacăi e iau la dreap ta, găsesc mâncare. Prin aceste procese se dezvoltă o
hartă cognitiv: a„ a situației (un amestec de stimuli și relațiile dintre ei: harta cognitivă ne spun
ca că după stimulul SI urmează stimului S2 etc), care explică comportamentel noastre operante
! Tolm an face o diferență fundamentală între învățare și perfoi ( mantă (transformarea
învățării în comportament operant); învățarea are Io ^ mereu, dar traducerea ei în performanță
depinde de starea motivațională. In aces model, întărirea nu se referă la alt ceva decât la
procesul de confirmare, prii P comportamentul nostru operant, a ipotezelor, expectanțelor și
credințelor pe can a' le avem, adică a hărții cognitive, ea nefiind așadar importantă pentru
învățare, c ' pentru performanță. Ținând cont că Tolman a făcut studii mai ales pe animale f
behavioriștii (de exemplu, Huli) i -au reproșat, pe drept cuvânt, că „a îneca l] șoarecii în
gânduri". Bandura, Rotter și Tolman au inițiat, prin contribuțiile loi n o variantă mai complexă
de behaviorism, numită neobeh aviorism, care antici ^ pează deja abordarea cognitivă. Așadar,
în anii '60, ca urmare a fundamentări ^ sale științifice prin studii clinice controlate, și nu prin
studii de caz, clasice (ca ' de exemplu, „micul Albert", „micul Peter") sau mai puțin clasic e,
terapia corn ' portamentală dobândise deja notorietate, literatura de specialitate cuprinzând ui '
număr în continuă creștere de studii care îi dovedeau eficiența pentru un numă mare de
probleme clinice și subclinice. în acea perioadă, terapiile de tip corn portamental devin
tratamentul de elecție pentru majoritatea tulburărilor mental și de comportament: anxietate,
probleme de ordin sexual – vezi activității influente ale lui William Masters (1915 -2001) și
Virginia Johnson (1925 -) îi (Masters și Johnso n, 1979) -, optimizarea performanței atletice,
creșterea complian ței la tratamentele medicamentoase, ameliorarea calității vieții persoanelor
imo bilizate sau în vârstă. De asemenea, principiile abordării comportamentale ai stat la baza
a numeroase progra me de intervenție pentru optimizarea educări copiilor, prevenția
comportamentului infracțional, prevenția unor comportament cu risc crescut pentru sănătatea
populației. O aplicație extrem de importantă! abordării comportamentale este utilizarea
tehnicii bi ofeedback în ameliorare tulburărilor somatice, aplicație denumită de Lee Birk, în
1973, medicină corn portamentală (Lee, 1973). Această ramură interdisciplinară, care
aparține îi egală măsură medicinei și psihologiei, implică astăzi mai multe lucruri: apli care
principiilor fiziologiei în tratamentul bolilor somatice, a bolilor cu etiologii psihologică,
precum și intervențiile în modificarea factorilor de risc pentru bol somatice.
în anii '60, studiile științifice aduseseră deja suficiente argumente în favos rea eficienței
terapiei comportamentale, astfel că atenția comunității științific

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 41
internaționale a început să se îndrepte spre eșecurile acesteia și spre alternativele posibile. întrebarea
care se ridica în acel moment viza limitele intervenției comportamentale și posibilele direcții de
dezvoltare pentru viitor. O serie de semne de îndoială veneau, spre exemplu, dinspre insuccesele în
cazul tulburărilor depresive. Mai mulți teoret icieni și practicieni ai terapiei comportamentale
abordaseră această categorie nosologică. Astfel, în 1974, Peter Lewinsohn arătase că trăirea depresi vă,
precum și comportamentale asociate, au drept cauză o reducere drastică în rata întăririlor (Lewinsoh n,
1975). în consecință, tratamentul depresiei se baza preponderent pe reintroducerea activităților
recompensante (Hammen și Glass, 1975). Rezultatele concrete arătau însă că, deși depresivii își
schimbă uneori comportamentul, ajungând să primească mai multe recompense pentru acesta, ei
persistă în tendința de a -și minimaliza reușitele și de a se autoevalua în mod negativ. Martin Seligman
(1942 -) introduce conceptul neaju -torare învățată (learned helplessness) (Seligman, 1975). Expunerea
repetată la eveniment e incontrolabile (mai ales negative) ne „învață" că nu există legătură între ceea ce
facem și ceea ce se întâmplă, fenomenul produs numindu -se neajuîorare învățată. Dacă un animal este
supus la șocuri electrice de care nu poate scăpa, după un timp învață c ă ceea ce i se întâmplă nu
depinde de ce face și că nu poate controla ceea ce i se întâmplă; dacă după ce învață acest lucru es te
supus din nou la șocuri electrice, de care poate însă scăpa dacă adoptă un comportament -țintă, spre
deosebire de animalele căr ora nu li s -a indus anterior neajutorare învățată, nu învață acest
comportament -țintă. Neajutorarea învățată este similară depresiei deoarece presupune comportament
pasiv, expectanțe nega tive și lipsă de speranță (hopelessness). Seligman (1975; 1998) a su gerat că
neajutorarea învățată este un mecanism al depresiei. Cercetările ulterioare au arătat că, în cazul
subiecților umani, neajutorarea învățată este un fenomen mai complex, implicând prelucrări
informaționale. Astfel, ea depinde de atribuirile pe care le facem evenimentelor incontrolabile (vezi
Baum et al. , 1997); numai dacă facem atribuiri globale (de exemplu, incontrolabilitatea apare în
situații diverse), stabile (de exemplu, incontrolabilitatea este stabilă) și interne (de exemplu, eu sunt
responsa bil pentru incontrolabilitate), evenimentele incontro labile, generează neajutorare învățată.
Dacă atribuirile sunt specifice (incontro labilitatea este punctuală), instabile (incontrolabilitatea este
temporară) și externe (incontrolabilitatea se datorează altora sau vieții), neajutorarea învățată nu apare.
Mai mult, în cazul subiecților umani, evenimentele incontrolabile generează inițial reactanță (de
exemplu, efortul intenționat de a redobândi controlul; vezi Brehm, 1966) și doar dacă nu reușim să l e
aducem sub control ajungem la neajutorare învățată, prin atribuirile globale, stabile și interne (Baum et
al., 1997).

42 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
1.2.1.2. Noua cale: terapia cognitivă (anii '60)
Cu toate că î n domeniul clinic au existat autori influenți care au reliefat rol factorilor cognitivi în
generarea răspunsurilor subiecților umani – de exempl Alfred Adler (1870 -1937), Karen Horney
(1885 -1952), George Kelly (1905 -1967) ei nu conceptualizau acest lucru c a demers de sine stătător
și/sau centr: Primul profesionist care a promovat acest demers cognitiv ca pe unul de si stătător și
central pentru abordarea clinică a fost psihologul american Albert El (1913 -). Prin articolul său
„Rațional Therapy" din Journal of General Psycholc (1958) și apoi prin lucrarea sa, devenită clasică în
istoria psihoterapiei, Reas and Emotion in Psychotherapy (1962), Albert Ellis pune bazele paradigr
cognitive în domeniul clinic (și dobândește între colegii săi și în literatura popul arizare apelativul
„prinț al rațiunii" – prince ofreason). Sigur că reușita a fost favorizată de schimbarea fundamentală
care a avut loc în psihologie anume „revoluția cognitivă", inițiată și promovată de Noam Chomsky
(192! George Miller (1920 -), Alan Newe ll (1927 -1992) și Herbert Simon (1916 -20( schimbare statuată
ca paradigmă de sine stătătoare prin lucrarea fundamenta' lui Ulrich Neisser (1928 -) Cognitive
Psychology (1967).
Prima formă de terapie cognitivă a fost, așadar, psihoterapia rațională (ratic th erapy) – dezvoltată apoi
în terapie rațional -emotivă (rational -emotive therc și, mai recent, în terapie rațional -emotivă și
comportamentală (rational -emo behavior therapy) -, inițiată de Albert Ellis (fost psihanalist) sub influi
filosofiei, mai ales a cel ei stoice, epicureice și kantiene și a semanticilor genei Primele două demersuri
vor fi prezentate succint în Capitolul 2, așa că prezentăm sintetic ideile kantiene și ale semantici i
generale.
Immanuel Kant (1724 -1804). Se spune despre Kant că a reprezenta t cui Luminilor (Hersch, 1981).
Lucrările sale sunt complexe și a fost acuzat ade de cei care nu -1 înțelegeau sau care nu erau de acord
cu el, că scrie eonii complicat. Sistemul său a reprezentat însă o cotitură în filosofie ; nimeni du ] nu a
mai putut fil osofa așa cum se făcea înainte. Integrând empirismi raționalismul, Kant arată că lumea
experienței noastre (fenomenul – cee apare) este o interacțiune între lumea „noumenelor" (ceea ce
este/lucrul în și categoriile apriorice ale minții noastre ; cele mai i mportante categorii apri ale minții
sunt „timpul", „spațiul" și „cauzalitatea". Așadar, noi nu avem ; la lucrul în sine (la noumen), ci doar la
ceea ce rezultă din interacțiunea ace cu categoriile apriorice ale minții noastre. Orice experiență a
noastră nu rezultatul lucrului în sine, ci al filtrării lui prin mintea noastră; este o idee < va influența
decisiv pe Albert Ellis.
Semantica generală. Bazele ei au fost puse de Alfred Korzybski (1879 -1"-lucrarea sa Science and
Sanity (1933) este una fundamentală î n istoria ști Ideea principală este că mintea umană conține în sine
mecanismele care gene probleme psihologice. Reacțiile semantice constituie un astfel de mecanisn

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 43
reacționăm nu la evenimente, ci la semnificația acestora, semnificație construită cu ajutorul limbajului.
Spre exemplu, dacă venind acasă aducem un buchet de flori soției, este posibil ca ea să se înfurie.
Reacția ei este dată de semnificația pe care o folosește (de exemp lu, i-am adus flori deoarece mă simt
vinovat că am înșelat -o); semnificația mea este că am vrut să fiu drăguț și să -i arăt că o iubesc.
Semantica generală este un fel de „igienă mentală", care îi ajută pe cei interesați să se elibereze de
capcanele limbaju lui și ale psihologiei de simț comun. Limbajul și constructele promovate de
psihologia de simț comun induc o diferență între teritoriu (cum este lumea) și hartă (cum o vedem
noi). Conștientizarea acestei diferențe {conscioussness of abstracting) ne permite să nu mai avem
reacții semantice determinate de hartă, ci reacții congruente cu teritoriul; de aici a rezultat sint agma
„știință și sănătate" în lucrarea lui Korzybski, cu impact major asupra lui Albert Ellis.
Pornind de la aceste dezvoltări (adaptate mai bine psihologiei umane), conform terapiei rațional –
emotive și comportamentale, cognițiile sunt prerechizite esențiale în declanșarea oricărui răspuns
psihoemoțional și comportamental, iar evaluarea cognitivă (desprinderea semnificației stimulului) st ă
la baza trăirii emoționale și este cea care mediază între individ și mediul său. Constructele
fundamentale implicate ca mecanisme etiopatogenetice în starea de sănătate și de boală sunt cele de
cogniții raționale, respectiv cogniții iraționale. în limbajul și tradiția psihoterapiei, Albert Ellis este
considerat „bunicul" (grandfather) psihoterapiilor cognitive și comportamentale și „părintele/tatăl"
(father) terapiei rațional -emotive și comportamentale, fiind evaluat într -o anchetă din SUA și Canada
(APA, 1982 ; Psychology Today), ca cel mai influent psihoterapeut în viață, depășindu -1 pe Sigmund
Freud în notorietate și influență; terapia sa este cea mai influentă la nivel clinic, fiind practica tă de un
mare număr de profesioniști, și are cea mai mare anvergură non-clinică cu implicații filosofice și
culturale (David, 2003a; 2003b), educaționale, industrial -organizatorice, spirituale (David et al.,
2005c).
Ulterior, psihiatrul american Aaron Beck (1921 -) – fost psihanalist – a dez voltat terapia cognitivă
{cogni tive therapy) – este cunoscut ca „părintele" terapiei cognitive – pornind de Ia cercetările sale
asupra depresiei, postulând ca mecanisme etiopatogenetice centrale gândurile automate și schemele
cognitive ; această formă de psihoterapie este cel mai bine in vestigată științific și cel mai bine
reprezentată la nivel academic din familia psihoterapiilor cognitive și comportamentale.
Pornind de la Albert Ellis și Aaron Beck, psihologul Donald Meichenbaum (1977) a dezvoltat
modificările cognitiv -comportamentale – el este „părintele" modificărilor cognitiv -comportamentale -,
focalizate pe tehnicile de inoculare a stresului (stress innoculation training) și de autodialog (self –
instructional training), în scopul modificării mecanismelor de coping, considerate ca fact ori etiopa –
togenetici importanți. Ca o anecdotă, într -un interviu pe care i l -am luat lui Donald Meichenbaum
(David, 2002) – a cărui bunică, apropo, a locuit la București -, acesta povestește cum i -a venit ideea
sistemului său. Fiind în New

44 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
York (în anii '60), a văzut că pacienții cu schizofrenie vorbeau singuri pe strad spunându -și
diverse lucruri (la acea vreme ei nu erau spitalizați pe perioa lungă de timp și nici nu
beneficia u de servicii de specialitate stabile în reg' ambulator); la fel a observat că fac și
copiii, care adesea vorbesc singuri sau personaje imaginare. Atunci a realizat că, decât să -i
lase să spună ce vor ei, e n bine să -i învețe el să -și spună, în limbaj inte rn sau extern, lucruri
raționale folositoare pentru controlul comportamentului. Așa s -au născut modificai cognitiv –
comportamentale!
Revenind, asumpțiile generale ale terapiilor cognitive sunt cele care au i avansate de către
Albert Ellis încă din anii '50 -'60, și anume :
(1) Problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptative/disfuncționale învăț; susținute de
cogniții disfuncționale/iraționale (nesănătoase/dezadaptatr conștiente și/sau inconștiente; mare
parte din psihopatologie este rezult gândirii disfuncț ionale/iraționale.
(2) Factorii generatori ai gândirii disfuncționale/iraționale sunt influențele g( tice și de mediu.
(3) Modalitatea optimă de a reduce distresul și comportamentele dezadapta este modificarea
cognițiilor disfuncționale/iraționale.
(4) Cognițiile disfuncționale/iraționale care generează psihopatologia pot fi ii tificate și
schimbate prin tehnici cognitive.
1.2.1.3. Sinteza: apariția terapiei cognitiv -comportamentale (anii '70 -)
Integrarea terapiilor comportamentale cu cele cognitive a ve nit rapid. Elem< fundamental care
a permis acest lucru a fost faptul că ambele se bazea? cercetări teoretico -metodologice
riguroase, nefiind construite ca „școli" înc fundamentate de intuițiile fondatorului,
discrepanțele dintre ele clarificam prin cerceta re, nu prin lupte „inter -guru". Spre exemplu,
deși Albert Ellis considerat „bunicul" terapiei cognitiv -comportamentale, unele dintre teori
modelele propuse de el nu au fost asimilate, deoarece au fost invalidate rimental!
Primele lucrări clinice integrativ e în domeniu au fost promovate de către Kazdin, History of
behavioral modification : Experimental foundation of co porary research (1978), Philip
Kendal și Steven Hollon, Cognitive -bel intervention : Thenry, research, and procedures
(1979), Arnold Lazarus, vior therapy and Beyond (1971), Michael Mahoney, Cognition and
be) modification (1974) și Donald Meichenbaum, Cognitive -behavior modifice An integrative
approach (1977). La nivel teoretico -experimental, cercetai Richard Lazarus (1922 -2002)
asupra stresulu i (Lazarus, 1966) și dezvr teoriei neajutorării învățate a lui Martin Seligman
(Seligman, 1975) au coi

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 45
un cadru integrativ în care se reliefa clar rolul cognițiilor în producțiile n oastre emoționale și
comportamentale. De asemenea Lang (1968) și Rachman (Rachman și Hodgson, 1974) au propus
faimosul model al celor „trei sisteme" (the three systems), care integra și procedural cele două
perspective și arăta că problemele psihologice po t fi conceptualizate prin trei sisteme, mai mult sau
mai puțin interrelaționate : (1) comportamental; (2) fiziologic/biologic și (3) cognitiv/afectiv. Ce le trei
sisteme, deși relaționate, pot să nu se schimbe simultan, în același fel sau chiar în aceeași d irecție;
aceasta înseamnă că procedurile cognitive și comportamentale (incluzând tehnicile de relaxare) sunt
complementare.
Trebuie spus că abordarea lui Donald Meichenbaum (1977) a fost un mediator important între terapia
cognitivă și cea comportamentală. Ideea sa, anume că limbajul intern poate fi utilizat pentru a controla
răspunsurile subiectului uman, era acceptată atât de cognitiviști (pentru care limbajul exprimă
cognițiile subiec tului), cât și de behavioriști (care interpretau limbajul intern ca un comportament
interiorizat); în plus, autorul ei avea un „trecut" comportamental, spre deosebire de Aaron Beck și
Albert Ellis care erau psihanaliști.
Se observă că în această integrare au existat de la început reticențe ale părții comportamentale în a
utiliza cuvântul „terapie" sau „psihoterapie", datorită conotațiilor lor „mentaliste" ; se preferau ter meni
precum „modificări", „inter venții", „tehnici", „asistență". în plus, la începutul acestei integrări,
termenul de cogniție se utiliza și cu referire la prelucrarea informațională (tradiția terapiei cognitive) și
cu referire la comportamentul interiorizat (tradiția terapiei com portamentale) ! A fost nevoie ca acest
domeniu să se maturizeze pentru a se ajunge la utilizarea sintagmei „terapie (psihoterapie ) cognitiv –
comportamentală" sila conceptualizarea cogniției în primul rând ca prelucrare informațională. Așa
cum spuneam anterior, termeni ca „modificări", „intervenții", „tehnici", „asis tență" se utilizează astăzi
pentru aplicațiile non -patologice ale te rapiei cognitiv –comportamentale, fără a mai purta însă
influența și reticența behavioristă. într -adevăr, o analiză de conținut pe baza de date internațională
Psyclnfo arată un regres în utilizarea termenilor „behavior -" și/sau „cognitive -behavior modi -fications"
în comparație cu „behavior -" și/sau „cognitive behavior therapy", începând cu anii '70.
încorporând principiile terapiei comportamentale, terapia rațională a devenit astăzi terapie raționa l-
emotivă și comportamentală. Terapia cognitivă a asimilat p rocedurile comportamentale ca mecanisme
de schimbare a cognițiilor. Mai recent, au apărut și alte forme („școli") – pentru detalii, vezi Dobson,
2001 -, precum terapia metacognitivă (metacognitive therapy) – Adrian Wells în Wells, 1999; 2000 -,
terapia com portamentală dialectică (dialectic behavior therapy) -Marsha Linehan în Linehan, 1993 -,
terapia comportamental -rațională (rațional khavior therapy) – Maxie Maultsby în Maultsby, 1984 -,
terapia multimodală [multimodal therapy) – Arnold Lazarus în Lazarus, 1981 -, terapia focalizată pe
scheme (schema -focused therapy) – Jeffrey Young în Young et al., 2003 -,

46 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
terapia prin acceptare și angajament (acceptance and commitment therapy) Steven Hayes în Hayes,
2002; 2004 -, terapia focalizată pe rezolvarea probleme (problem solving therapy) – Thomas D'Zurilla
și Arthur Nezu D'Zurilla et al. , 2006 -, terapia cognitiv -comportamentală constructivistă (ce structivist
cognitive -behavior therapy ) – Vittorio Guidano, Giovanni Liot Michael Mahoney, Robert Neimeyer în
Guidano și Liotti, 1983 ; Mahom 1995; Neimeyer et al., 1995 -, terapia prin evaluare (appraisal
therapy) Richard Wessler în Wessler et al. , 2001 -, restructurarea rațională sistemati (systematic
rațional restructuring) – Marvin Goldfried în Goldfried et ai, 19 -, terapia cognitivă bazată pe
mindfulness (minfulness -based cognitive therapy Zindel Segal, John Teasdale, Mark Williams în
Segal, Williams, și Teasda 2002 -, terapia cognitiv af ectivă și comportamentală (cognitive -affective
behav therapy) – Marvin Goldfried în Goldfried, 1985 -, toate reflectând acea integrare.
Integrarea principiilor cognitive cu cele comportamentale a dus la un corp de cunoștințe cu valențe
teoretico -aplicative uriașe. Spre exemplu, tehnic comportamentale permit abordarea unor forme de
patologie extrem de seve inaccesibilă altor forme de psihoterapie (de exemplu, debilitatea mentală, tuli
rările psihotice), și/sau aplicații la vârste foarte mici, iar cele cognit ive abordarea unor tulburări
standard pentru psihoterapie (de exemplu, de tip „nev tic"), a unor probleme mai sofisticate, de ana liză
existențială și/sau a ui probleme inabordabile pentru celelalte psihoterapii (de exemplu, delirium,
demer tulburări amnest ice și alte tulburări cognitive).
Mai precis, integrarea principiilor comportamentale cu cele cognitive realizat astfel (vezi și David ,
2003):
– Principiul condiționării clasice. Robert Rescorla (1940 -) a arătat experimei (Rescorla, 1988) ceea
ce se ști a deja teoretic : că, de fapt, ceea ce se învață t valoarea anticipativă a stimulului condiționat
pentru stimulul necondițio (o prelucrare informațională). Așadar, dacă stimulul condiționat nu prea
stimulul necondiționat (ci apare simultan, după el sau la întâmplare în rap cu stimulul necondiționat),
atunci condiționarea nu se realizează sau realizează foarte greu. Altfel spus, ceea ce se învăță est e o
predicție (exp tanță), și anume că stimulul condiționat are funcția de a anticipa apar stimulului
necondiț ionat. Legile contiguității, frecvenței și recentei anga anterior de Pavlov nu sunt suficiente
și/sau adecvate pentru a explica fe menul condiționării clasice.
– Principiul condiționării operante. Adesea, efectul întăririlor este mediat prelucrare infor mațională.
Spre exemplu, aceeași întărire are o forță i mare dacă este percepută de subiect ca o consecință a
propriului c( portament decât dacă este percepută ca un determinant al comportament! (pentru detalii ,
vezi David, 2006a ; 2006b). Similar, elimina rea unei întă pozitive nu duce imediat la extincția
comportamentului, după cum administr;

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 47
pedepselor nu duce mereu la scăderea ocurenței comportamentului. Uneori, în aceste proces e intervine
mecanismul cognitiv al reactanței (Brehm, 1966), prin care organismul încearcă să mențină controlul,
ocurența comporta mentului putând, așadar, să crească la începutul administrării acestor conse cințe ;
ulterior, dacă nu se redobândește contro lul asupra consecințelor, ocurența comportamentului se reduce.
Acestea fiind spuse, este clar faptul că întărirea poate afecta uneori un comportament fără ca subie ctul
să conștienti zeze asocierea comportament – consecință (Lieberman et al. , 1998). Princi piul învățării
operante a fost extins apoi prin mecanismul învățării vicariante descris de Bandura, care arată că s e
poate achiziționa un comportament nou, prin modelare, fără a experienția în prealabil direct efectul
consecințelor sale.
– în cazul subie ctului uman, principiile condiționării clasice și operante dobân desc valențe noi prin
utilizarea limbajului (element cognitiv). Astfel, contin gențele (relațiile) dintre antecedent/stimul –
comportament – consecință/stimul pot fi descrise verbal, sub form a unor reguli. în acest fel, se poate
genera un comportament, chiar dacă el nu a fost efectuat și/sau întărit niciodată. Regula existentă
descrie comportamentul și întărirea care va urma (uneori și ante cedentele) : „Dacă la ora trei
(antecedent/stimul) te apuci să faci curat în cameră (comportamentul operant) îți voi da banii de minge
(consecință/stimul: întărire pozitivă)". Aceste reguli, definite ca stimuli discriminați vi, au impa ct
semnificativ asupra comportamentului uman, o mare parte a acestuia fiin d guvernat de reguli (rule –
governed behavior).
– Tehnicile comportamentale sunt fundamentale pentru a schimba nu doar comportamente operante
și/sau respondente, ci și cognițiile (indiferent că le conceptualizăm ca prelucrări informaționale s au ca
și comp ortamente inte riorizate) ; în plus, nu doar schimbarea cognițiilor, prin tehnici specifice, duce la
schimbarea comportamentelor, ci și schimbarea comportamentelor duce la schimbarea cognițiilor
(Ellis, 1994).
Prima revistă de specialitate dedicată susține rii acestei integrări a fost Cognitive Therapy and Research
– primul ei editor fiind Michael Mahoney (1946 -2006). Ulterior, au apărut o pleiadă de reviste în acest
domeniu, confirmându -i astfel robustețea. Cele mai cunoscute (pentru o listă completă, vezi Mașter
Journal List la http://www.isinet.com ) sunt: Behavioral Interventions (John Willey and Sons Ltd),
Behavior Therapy (Association for Behavioral and Cognitive Therapies), Behavioural and Cognitive
Psychotherapy (Cam bridge University Press), Behavior Modification (Sage Publication, Inc),
Cognitive and Behavioral Practice (Associa tion for Behavioral and Cognitive Therapies), Journal of
Cognitive and Behavioral Psychotherapies (International Institute for the Advanced Study of
Psychotherapy and Applied Mental Health), Journal of Cognitive Psychotherapy; An internațional
Qmrterly (International Association of Cognitive Psychotherapy), Journal of Rational -Emotive and
Cognitive -Behavior Therapy (Albert Ellis Institute).

48 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNIT IVE ȘI COMPORTAMENTALE
în timp, asociațiile internaționale de specialitate și -au schimbat numele a reflecta schimbările în
domeniu. Astfel, European Association of Beh Therapies a devenit European Association of
Behavioral and Cognitive The iar Association for the Advancement of Behavior Therapy a devenit
Asso for Behavior and Cognitive Therapies. Cele care nu și -au schimbat i (International Association
for Cognitive Psychotherapy) și -au modificat statutul a arăta că atât elementele de prelucrare
informațio nală, cât și tehnicile con mentale sunt factori fundamentali în demersul terapeutic. Nimeni
nu m astăzi, la nivel internațional, formare în terapie comportamentală sau co pură, așa cum au fost ele
înțelese la apariția lor. Deși numele se mai pă uneori (de exemplu, se mai utilizează numele behavior
therapy pentru demc care, deși presupun o mediere cognitivă, se focalizează asupra outputului cor
mental și mai puțin asupra outputului de tip cogniție și/sau emoție), prog de formare sunt, sub aspe ct
teoretico -metodologic, cognitiv -comportame
Acestea fiind spuse, trebuie recunoscut că există totuși grupuri restrân sunt încă ancorate în abord ări
behavioriste ortodoxe (filosofice, metodolo; sau radicale) și care consideră că behaviorismul nu est e
parte a psihologi ș tiință aparte. Ele acuză maniera distorsionată în care a fost primit și carie;
behaviorismul și faptul că nu a fost înțeles și exploatat la nivelul ma potențialului său. Criticile nu sunt
complet nefondate. O analiză a literal specialitate arată că aceste lucruri s -au întâmplat și se întâmplă
încii exemplu, în lucrările lui Hawton et al. (1989 ; 1991) se spune că „…proc întărire pozitivă se
referă la situația în care frecvența comportamentului ci urmare a consecințelor sale pozitive (de
exemplu, laudă)… " ; această d nu este congruentă cu cea oferită de Skinner, ea potrivindu -se mai degi
legea efectului, formulată de Thorndike! Corect ar fi fost, păstrând st definiției, să spunem că
„procesul de întărire pozitivă se referă la situația frecvența comportame ntului crește ca urmare a
consecinței (întăririi pozii care o produce". Implicațiile sunt mari. în prima variantă se asumă rol ul al
mentalului: pentru ca o consecință să fie pozitivă, ea trebuie experien atare ; în plus, ea este o d efiniție
circulară, fără valoare epistemică. în a caz, mentalul nu este implicat deloc : întărirea pozitivă este
definită prin ir acesteia asupra comportamentului, influență stabilită în evoluția speci deci de ce este
fundamental, atunci când ne ocupăm serios de un dome mergem la lucrările originale, nu să ne bazăm
pe traduceri și interpretări în alte lucrări. în plus, înțelegerea aplicării behaviorismului la fiin ța unu
extrem de dificilă, mulți căutând modalități mai simple de abordare psih a omului (deși, frecvent,
acestea nu su nt mai eficiente sau la fel de efici cele mai dificile). Așadar, aceste grupuri evită fiu doar
utilizarea ten „cognitiv", căruia nu -i recunosc rolul de mediator al răspunsurilor sub uman, ci și
folosirea sintagmei behavior therapy , pe care o înlocuiesc cu b analysis și/sau behavioral
modification. De obicei, acestea sunt grupuri re mai elitiste, fără penetrantă pe scară largă în
comunitatea științifică și aa

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 49
(urmând filosofia lui S kinner, exprimată în articolul „Why I am not a cognitive psychologist" din
Behaviorism, 1977). Totuși, asociația profesională Association for Behavior Analysis și revistele
proprii (The Behavior Analyst, Journal of the Experimental Analysis of Behaviors și Journal of
Applied Behavior Analysis) le dau identitate profesională. Rămâne să vedem dacă și cum vor reuși să
influențeze evoluțiile din psihologie.
în fine, încercând să evite insularizarea domeniului prin apariția a prea multe „școli", așa cum s -a
întâmplat cu majoritatea formelor tradiționale de psiho terapie, terapia cognitiv -comportamentală s -a
organizat după o structură științifică în care vorbim astăzi despre despre (1) asumpții, (2) teorii și (3)
modele, nu despre școli diferite ! Astfel, terapia cognitiv -comportamentală consideră proble mele
psihologice ca fiind răspunsuri dezadaptative/disfuncționale învățate, sus ținute de cogniții
disfuncționale/iraționale. Mai clar spus, orice răspuns este considerat ca fiind determinat de prelu crări
informați onale, potențial amorsate de diverși stimuli care persistă ca urmare a întăririlor. Se observă
foarte clar aici integrarea principiilor comportamentale cu cele cognitive. Cu alte cuvinte, orice
răspuns al subiectului uman este mediat cognitiv, adică este g enerat de prelucrări informaționale,
potențial amorsate de diverse situații -stimul. însă odată generate aceste răspunsuri, intervin puternic
principiile comportamentale, care, prin jocul întăririlor și pedepselor, mențin sau elimină răspunsu rile
respective . Pentru a trata eficient problemele psihologice, este necesar să modificăm cognițiile
disfunc ționale/iraționale prin tehnici specifice de modificare cognitiv -comportamentală. Există câteva
principii ce fundamentează această abordare, ele reflectându -se și în intervenția terapeutică (Beck,
1976 ; Ellis, 1962) :
(1) cogniția, conștientă și/sau inconștientă, este cel mai important determinant al răspunsurilor ps iho-
comportamentale și emoționale; așadar, medierea cognitivă este fundamentală pentru a clasifica o
terapie drept cognitiv –comportamentală. Utilizarea procedurilor cognitiv -comportamentale fără a
angaja în conceptualizarea cazului o mediere cognitivă nu este terapie cognitiv –comportamentală sau
intervenție cognitiv -comportamentală corect condusă (Be ck și Ellis, comunicare personală; vezi și
Dobson et al. , 2001). Medierea cognitivă poate fi înțeleasă fie în sensul că cogniția, ca prelucrare
infor mațională, determină răspunsurile subiectului uman, fie în sensul că cogniția, ca și comportament
interior izat, influențează răspunsurile subiectului uman;
(2) mare parte din psihopatologie este rezultatul cognițiilor disfuncționale/ira ționale ;
(3) cognițiile disfuncționale/iraționale pot fi identificate și schimbate;
(4) schimbarea lor se face prin tehnici cognitive și/sau comportamentale ;
(5) în abordarea cognitiv -comportamentală, atât teoriile, cât și procedurile/pache tele de intervenție
trebuie validate științific.
Diversele teorii și modele cognitiv -comportamentale sunt reprezentate de ceea ce anterior era numit
„școală" (vezi enumerarea de mai sus), aplicarea lor

50 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
la situații și tulburări specifice făcându -se prin strategii terapeutice -țintă, care bazează pe diverse
tehnici d e intervenție, reunite în pachete/proceduri de int venție validate științific.
Rezumând, începând cu anii '70 asistăm, prin asimilarea reciprocă a terap comportamentale cu cea
cognitivă, la nașterea terapiei cognitiv -comportament care a ajuns astăzi (vezi APA – Anexa 4):
– terapia cu cea mai solidă bază teoretico -metodologică și aplicată, fum mentată de mii de studii
experimentale și clinice ;
– cea mai răspândită formă de psihoterapie în rândul practicienilor;
– cea mai răspândită formă de psihote rapie la nivel academic.
Toate acestea, coroborate, au făcut ca terapia cognitiv -comportamentală să susținută financiar în mod
preferențial de către casele de asigurări de sănătatt să devină o platformă de integrare în psihoter apie.
1.2.2. Istoricul terapi ei cognitiv -comportamentale din perspectivă epistemologică
în 1962, Thomas Kuhn (1922 -1996) a publicat cartea intitulată Struct revoluțiilor științifice, în care
afirmă că istoria unui domeniu științific parcur de obicei, următoarele etape :
(1) perioada preparadigmatică;
(2) știință normală – în care este explorată și elaborată paradigma științifici
(3) faza de criză;
(4) apariția unei noi paradigme științifice ;
(5) faza de luptă între vechea și noua paradigmă;
(6) victoria uneia dintre cele d ouă paradigme și reîntoarcerea la etapa de știi normală.
Nu toate domeniile științifice au parcurs aceste etape, științe diferite aflândi în etape diferite. Această
descriere a științei și a evoluției științifice a exercit! puternică atracție asupra oameni lor de știință,
cartea lui Thomas Kuhn devenind mai citată carte de filosofia științei în revistele de specialitate
(McConnell, 19i
(1). Perioada preparadigmatică. Această etapă a evoluției științifice < caracterizată prin faptul că :
– datele obținute sunt întâmplătoare, aleatorii și superficiale;
– cercetarea se bazează pe observație (adesea nesistematică), pe studii de c nu pe experiment;
– majoritatea datelor combină simplul cu complexul, adevărul cu falsul, răi nând numeroase „breșe"
din persp ectiva asupra fenomenului investigat;

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALA. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 51
– se dezvoltă școli care sunt în competiție unele cu altele, adesea fiecare considerând că posedă
adevărul și că este mai bună decât celel alte;
– fenomenele sunt abordate mai ales prin experiențe de simț comun, filosofic sau teologic.
în fizică spre exemplu, fizica de simț comun sau chiar cea aristotelică reflectă aceste caracteristi ci.
Multă vreme s -a crezut că, din cauză că cele mai imp ortante lucruri pentru oameni se întâmplă pe
pământ, pământul trebuie să fie centrul universului; că, deoarece cercul este forma perfectă, soarel e se
mișcă în jurul pământului pe o orbită circulară, iar stelele sunt distribuite în jurul pământului pe o sfe ră
(forma tridimensională perfectă) etc. Cauzele din filosofia aristotelică, materială (materia – lemn),
formală (forma pe care o ia materia – statuia X), eficientă (acțiunea sculptorului) și finală (scopul
pentru care se sculptează o statuie), au marcat m ultă vreme negativ evoluția teoriilor din fizică; spre
exemplu, conform fizicii aristotelice, un obiect cade pe pământ pentru că aceea este starea lui natu rală,
locul care i se cuvine, spre care tinde (cauza finală). Abordările tradiționale (ierburi de lea c,
bioenergie) din medicină sunt un alt exemplu elocvent pentru această perioadă. Legat de domeniul
biologiei, filosofia spunea că dacă există o diferență între ființele vii și cele nevii, ea se dator ează,
probabil, unui lucru special pe care Dumnezeu 1 -a dat ființelor vii. Acel ceva a fost numit, de unii,
„suflet" și „forță a vieții", de alții. în chimie, în faza preparadigmatică, se credea că materialel e care
ard conțin o substanță specială numită „flogiston". în psihoterapie această fază este reprezentat ă de
mișcările psihoterapeutice existente înaintea apariției terapiei comportamentale (anii '50), toate
bazându -se pe expe riențe și intuiții personale ale fondatorului, pe studii de caz, fără susținere
experimentală riguroasă. în plus, istoria lor este ma rcată de lupte între școli și excomunicări, fiecare
„excomunicat" creându -și apoi propria școală, pe baza acelorași principii.
(2). Faza de știință normală. Aceasta se caracterizează prin :
– descoperirea unor aspecte științifice semnificative;
– elabo rarea unei paradigme științifice ;
– elaborarea teoriilor și modelelor – cercetarea se bazează în special pe date empirice culese prin
observație sistematică și experiment;
– apariția ipotezelor științifice testabile (de exemplu, verificabile și falsif i-cabile);
– cercetătorii rezolvă probleme de tip „puzzle".
Paradigma constă dintr -un set de idei elaborate de teoreticienii aparținând unei anumite discipline. Ea
este reprezentată de asumpții fundamentale care nu pot fi testate în mod direct; o paradig mă științifică
generază însă teorii și modele testabile. După cum afirmă Kuhn (1962), orice cercetare științifică e ste
realizată și încadrată într -o paradigmă științifică. O paradigmă reprezintă o colecție de

52 TRATAT DE PSIHOTERAP II COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
proceduri și idei prin care cercetătorii sunt instruiți implicit „ce să crea „cum să realizeze studi ile" și
„care sunt rezultatele pe care ar trebui : accepte". Deși în cadrul unei paradigme se pot dezvolta t eorii
și modele te empiric, cercetătorii preferă adesea să rezolve probleme de tip „puzzle problemă de tip
„puzzle" este o problemă (după cum arată și numele joc despre care știm dinainte că se poate rezolva
și, mai ales, că avem toate pi necesare rezolvării ei; trebuie d oar să combinăm adecvat aceste piese dup
model din paradigmă. Problema de tip „puzzle" este congruentă cu paradi rezultatul este bine anticip at
și soluția ei întărește respectiva paradigmă anumit fenomen devine o problemă de tip „puzzle" atunci
când : (1) un n mare de cercetători dintr -un domeniu sunt implicați în rezolvarea lui; (2) a nu este
neglijat, ci devine obiectul principal al cercetării.
Cercetările lui Galileo Galilei (1546 -1642) și Isaac Newton (1643 -172 schimbat din temelii modul în
care înțeleg eam lumea și locul nostru în uni dând naștere fizicii ca știință; explicațiile aristotelice
antropomorfiste ai înlocuite cu legi obiective (de exemplu, forța gravitațională este cea care < un
obiect pe pământ, nu cauza finală). Biologia s -a separat de filo sofie, tec și simț comun tot prin apariția
unei paradigme științifice. Atunci când Wi Harvey (1578 -1657) a arătat că organismul uman
funcționează mai degrabă mașină decât ca ceva pus în mișcare de suflet și când Charles Darwin și -a <
teoria (fără a -1 impli ca pe Dumnezeu sau acel „ceva special" pentru constituirea biologiei ca știință a
devenit un fapt. în chimie, Antoine Lavoi evidențiat rolul oxigenului în procesul de ardere. Metalul ars
și tranforn oxid într -un vas închis este mai greu decât metalul care a fost ars, dar întreg1 închis are
aceeași greutate. Altfel spus, oxigenul din vas este responsabil p ardere (combinându -se cu metalul, a
generat oxidul), și nu flogistonu componența metalului. Așa s -a născut chimia ca știință. Urmând
modelul f medicinei, chimiei, biologiei, și în psihoterapie a apărut prima mișcare știini și anume
terapia comportamentală (anii '50), capitalizând pe principiile de de behaviorism; mentalismul
exprimat prin homunculus nu mai era accep având rol cauzal asupra comportamentului;
comportamentul este determii mecanisme obiective, organizate sub formă de legi/principii. Aceasta «
paradigmă integrativă care și -a validat ideile nu prin forța de conving exemplificare a unui „guru", ci,
așa cum am arătat anterior, prin date de lab și cl inice riguroase.
Paradigma științifică reinterpretează și integrează aspectele valide ale te< și modelelor anterioare și ale
abordărilor din perioada preparadigmatică în < sistemului său teoretic, utilizând termeni proprii.
Medicina, de exemplu, a p multe intuiții de simț comun care, după ce au fost validate experimental
transformat în tratamente standard. Similar, în psihoterapie, terapia corn mentală a reinterpretat m ulte
tehnici dinamic -psihanalitice în termenii 1 învățării, bine validată științific, val idare care lipsea
abordării lui Freud. Lu

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 53
clasică a lui Dollard și Miller, menționată anterior, este fascinantă în acest sens (Dollar și Mille r,
1950). în această etapă, paradigma științifică poate coexista cu alte abordări, expresii ale perioadei
preparadigmatice sau ale dezvoltării din etapa preparadigmatică. Așa cum alături de medicina
științifică există și abordări alternative (bioenergia este încă o prezență constantă), iar al ături de fizică
există și astrologie, și în psihoterapie au continuat să existe, alături de terapia com portamentală,
abordări din etapa preparadigmatică sau au apărut în continuare terapii non -științifice noi.
(3). Etapa de criză. Paradigma științifică es te acceptată de către oamenii de știință, chiar dacă ea nu
explică toate datele obținute empiric și experimental. în orice caz, perioada de criză survine atunc i
când vechea paradigmă este con fruntată cu numeroase predicții eronate și când apar breșe ale t eoriilor
și mode lelor sale explicative. Pentru a reveni la exemplul de mai sus, în fizică, mecanica newtoniană
nu reușea să acomodeze bine mișcările corpurilor mari cu viteze foarte ridicate (apropiate de viteza
luminii). în anii '60, terapia comportament ală s-a confruntat cu imposibilitatea de a asimila și de a
explica rolul prelucrărilor informaționale în demersul propriu (conceptul „comportament interiorizat "
angajat în acest sens nu părea să satisfacă comunitatea științifică, nereflectând suficient, du pă unii,
complexitatea prelucrării informaționale). Ideea de pre lucrare informațională a devenit fundamentală
la nivel internațional prin presiunile făcute, în anii '60, de lingvistică, psihologia cognitivă și
inteligența artificială, în plus, etologia a arătat rolul predispozițiilor în fenomenele de condiționare
clasică și operantă, reliefând astfel marcant rolul organismului în ecuația stimul -răspuns.
(4). Apariția unei noi paradigme științifice. Atunci când vechea paradigmă nu poate explica
numeroase f enomene relevante pentru știință și se acumulează predicții eronate, apare o nouă
paradigmă. Acesta este momentul începerii revoluției științifice. în fizică, dificultățile mecanicii
clasice au dus la apariția fizicii relativiste. în psihoterapie, incapaci tatea terapiei comportamentale de a
asimila satisfăcător constructul de prelucrare informațională a dus la apariția unei noi paradigme, și
anume paradigma cognitivă (anii '60).
(5). Revoluția științifică. Această etapă este caracterizată prin:
– adâncire a aspectului de inutilitate a instituțiilor existente și incapacitatea de comunicare între
paradigmele aflate în conflict;
– rescrierea cărților de știință în spiritul noii paradigme;
– considerarea vechilor idei ca fiind false.
în anii '60, lupta di ntre terapia comportamentală și cea cognitivă a fost acerbă. într -un articol din
Cognitive Therapy and Research, Donald Meichenbaum (2003) descrie cum lucrările care utilizau
termeni „mentaliști" (cogniție, gândire etc.) erau excluse din conferințele știin țifice internaționale, iar
cei care promovau aceste demersuri nu erau ușor acceptați în sistemul de

54 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
învățământ superior. Așa cum am arătat, chiar cuvântul „terapie" (thera \ văzut cu suspiciune, mulți
preferând termenul „modificare" (modification) sintagma „terapie comportamentală" era cumva
tolerată, cea de „(psiho) comportamentală" era văzută ca un non -sens.
(6) Reîntoarcerea la faza de știință normală. Când una dintre abordări c explicând tot ceea ce explica
vechea paradigmă, dar și majoritatea aspi științifice neexplicate de aceasta, abordarea anterioară v a fi
reinterpre integrată în noul sistem teoretic. în fizică spre exemplu, mecanica newt este acceptată c a un
caz particulat al fizicii relativiste, valabil pentru situa care avem de -a face cu corpuri mari, care se
deplasează cu viteze mult mi decât viteza luminii. în disputa științifică din psihoterapie, paradigm a co;
a reușit să se impună, încorporând însă aspectele validate ale terapiei con mentale (anii '70). Din
această combinație a rezultat o formă de terapie potențial fantastic, arsenalul de tehnici și proced uri
(cognitive și con mentale) aflat la dispoziție permițându -i să aibă impact semnificativ în ficarea
răspunsurilo r subiectului uman. în paralel cu această evoluție știir în psihoterapie, ca și în fizică (vezi
astrologia) și medicină (vezi bioenerg continuat să apară noi abordări non -științifice. Depinde de noi
cum reușir marginalizăm pentru a menține vizibil filonul științific din psihoterapie.
1.3. Terapia cognitiv -comportamentală în România
Această secțiune se bazează pe o analiză comprehensivă a literaturii de spec din țară și pe discuții
personale cu cei care un pus temeliile abordării co -comportamentale în Român ia; considerațiile de
specialitate reflectă pun< vedere al unui supervizor -formator care este singurul din România atei către
înșiși fondatorii terapiei cognitiv -comportamentale. Aceste idei 2 publicate și la nivel internațional
(David et al., 2002).
Român ii excelează în a fi autodidacți! Acest lucru este important atunc nu există posibilitatea de a
învăța ceva într -un cadru formal, riguros organizat. Prin autodidacți, ideile terapiilor comportamentale,
cognitive : cognitiv -comportamentale au pătruns relati v repede în țară. Acesta a f lucru bun. Din
păcate, acest mod de diseminare are și consecințe negati \
(1) Multe informații au pătruns în mod denaturat și numeroase aspei terapiei cognitiv –
comportamentale au fost fals prezentate. Spre exemplu, se aspectele de prelucrare informațională
inconștientă sau varietatea strategi terapie cognitiv -comportamentală. în fapt, se promovează adesea
imagine piei cognitiv -comportamentale din anii '70, fără a se lua în calcul evc teoretico -metodologice
și aplicative din ulti mii 30 de ani!
(2) S -a ajuns la o insularizare a terapiei cognitiv -comportamentale, j autodidact dorind sa aibă propria
sa „școală", în care să promoveze l

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 55
cognitiv -comportamenta lă așa cum a înțeles -o el. Am ajuns astfel să avem, într -o țară cu 22 de
milioane de locuitori, patru asociații naționale de terapii cognitiv –comportamentale, dintre care 3 la
București și una la Cluj -Napoca; asta în condițiile în care, în țări cu tradiți e și mai mari decât România,
există, de obicei, o singură asociație puternică de profil! Pot exista mai multe asociații dacă : (a ) ele
reflectă tradiții diferite – comportamental versus cognitiv; (b) denotă apro pierea de o „școală" sau alta
sau (c) sunt î n zone diferite ale țării și au nume diferite.
(3) Se pune la risc imaginea terapiei cognitiv -comportamentale. Eficiența acesteia este dependentă de
buna pregătire a celor care o practică. Dacă însă pregătirea nu este adecvată, ci se bazează doar pe
intuiț ii, autoeducație și expe riență, pot apărea erori majore în actul utilizării terapiei cognitiv –
comportamentale. Acest lucru, dublat de faptul că mulți profesioniști declară că practică terapie
cognitiv -comportamentală fără a avea un program de formare adec vat în domeniu, devine și un risc
pentru pacient.
„Bunicii" (grandparents) terapiei cognitiv -comportamentale, ca să utilizăm metafora din limbajul
psihoterapeutic, care au introdus într -o manieră mai riguroasă această terapie în România, au făcut
parte fie din mediul academic, fie din cel clinic. La nivel clinic merită să amintim contribuțiile lui
Teofil Andriescu, psiholog (terapie comportamental -cognitivă), Virgil Enătescu, psihiatru
(biofeedback și relaxare), Irina Holdevici, psiholog (terapie cognitiv -comportamentală), și Oltea Joja,
psiholog (terapie cognitiv -comportamentală). La nivel academic, primele cursuri în domeniu au fost
promovate de Irina Holdevici, psiholog (București), și Mircea Miclea, psiholog (Cluj -Napoca). Deși
aceste preocupări existau, ele nefiind sistematizate și recunoscute în cadrul mișcărilor internaționale de
terapie cognitiv -comportamentală, impactul lor a fost mai redus la nivel național și internațional.
Primele programe clinice și academice din țară recunoscute în exterior, org anizate sistematic și riguros
după standarde internaționale, au fost introduse de Daniel David, psiholog (Cluj -Napoca), și Radu
Teodorescu, psihiatru (București), ambele fiind recunoscute de European Association of Behavioral
and Cognitive Therapies și amb ii profesioniști fiind considerați de forurile internaționale repre zentanți
naționali – „fondatori/părinți" (fathers) în limbajul metaforic al psiho -terapiei – ai psihoterapiilor
cognitive și comportamentale din România.
Trebuie însă menționat că singurul program acreditat de cei care au pus bazele terapiei cognitiv –
comportamentale (Aaron Beck și Albert Ellis) este cel de la Cluj -Napoca, prin Asociația Română de
Psihoterapii Cognitive și Comporta mentale (președinte fiind Daniel David). Centrul de la Cluj –
Napoca, prin Interna tional Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mental
Health (al cărui director este Daniel David), este un jucător important și un reper la nivel naționa l și
internațional. Acest Institut reunește „bunicii" și „părinții" terapiei cognitiv -comportamentale la nivel
internațional (Aaron Beck,

56 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Albert Ellis, Donald Meichenbaum) și pe cei mai influenți terapeuți cogr -comportamentali de ast ăzi
(Frank Dattillio, Thomas Dowd, Raymond DiGiuse Windy Dryden, Arthur Freeman, Philip Kendal,
Jeffrey Young) de la univers și clinici de prestigiu din străinătate (Columbia University, Harvard M ei
School, Mount Sinai School of Medicine, Pensylvania Unive rstity, Albert Institute, Beck Institute for
Cognitive Therapy and Research). în timp, < introducerea și racordarea terapiei cognitiv –
comportamentale din Român: mișcarea internațională, la Cluj -Napoca s -a dezvoltat o „școală" (în sens
de coeziv, nu de orie ntare !) de terapie cognitiv -comportamentală care, prin conți țiile aduse (vezi
secțiunea „Resurse…"), influențează mișcarea internațional psihoterapie. „Școala" de la Cluj -Napoca s –
a diversificat, devenind cea mai i și mai reprezentativă din România, in tegrând preocupările diverse
ale princip* formatori -supervizori, pregătiți după rigorile internaționale: dr. Oana B (aplicații clinice:
sugar, copil și adolescent); dr. Irina Holdevici (apli clinice); dr. Bogdan Ion și dr. Andreea Ion
(aplicații clinice); dr. Bianca Mai (aplicații clinice ; optimizare personală); dr. Mircea Miclea (aplicații
clin tulburări ale adultului; aplicații organizaționale); dr. Adrian Opre (apli educaționale : educa ție
rațional -emotivă și comportamentală; consiliere p rală); dr. Aur ora Szentagotai (aplicații clinice,
incluzând tulburări somați psihosomatice); dr. Simona Trip (aplicații clinice : sugar, copil și adol esc
aplicații educaționale). Pe de altă parte, „școala" de la Cluj -Napoca a deveni mai mare și mai
reprezentativă din Ro mânia în domeniul terapiei cognitiv -con tamentale : (1) oferind programe de
formare inițială/de bază și continuă, recuno pe plan național și internațional; (2) acordând două
distincții internaționa prestigiu pentru cei care fac cercetare în domeniu : „Aaro n T. Beck Awar
„Albert Ellis Award" ; (3) fiind implicată în introducerea în România a prin studii clinice controla te
care compară, pe scară largă, eficiența psihoterapia cea a medicației (și/sau a combinației lor) pen tru
diverse forme de patologi exemplu, tulburare depresivă majoră, tulburări de anxietate, ADHD etc.)
dezvoltând, în colaborare cu International Institute for the Advanced Stu< Psychotherapies and
Applied Mental Health, primul program post -doctora România în domeniu, cu participare
internațion ală și (5) publicând singura re de specialitate din țară cu anvergură internațională Journal of
Cognitive Behavioral Psychotherapies.
Prima lucrare de tip monografic dedicată psihoterapiilor cognitive și portamentale a fost scrisă sub
coordonarea lui Danie l David (Cluj -Napocc anul 1998: Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv –
comportamentală. Lucr actuală la timpul său, dar depășită astăzi de noile evoluții în domeniu – dov
faptului că terapia cognitiv -comportamentală se dezvoltă continuu, cu o rapi< uimitoar e – a fost
vândută în peste 3000 de exemplare și reluată în două e contribuind la introducerea și structurarea
acestui domeniu în România pe riguroase. Volumul a reunit un grup de autori de la Cluj -Napoca și s -a
ba;

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALA. DELIM ITĂRI CONCEPTUALE… 57
mare parte pe seminariile/lucrările de „Modificări cognitiv -comportamentale" pe care Daniel David le
susținea în cadrul Universității „Babeș -Bolyai" (cursul fiind ținut de Mircea Miclea). Ulterior, au fost
publicate și alte lucrări de profil, dar ele apăreau adesea ca și capitole în volume cu caracter mai
general în psihoterapie și/sau ca terapie cognitiv -comportamentală dedicată unor aspecte specifice (de
exemplu, anxietate). Câteva traduceri importante au fost publicat e la Polirom, după lucrările lui Jean
Cottraux, și la alte edituri, precum ASCR (serii de traduceri coordonate de Daniel David și Adrian
Opre). Lucrarea de față este primul tratat comprehensiv de psihoterapii cognitive și comportamentale
din România, racor dat la tendințele actuale din domeniu.
Prima și, deocamdată, singura revistă de profil din țară este Journal of Cognitive and Behavioral
Psychotherapies , apărută la Cluj -Napoca. Revista, editată de Daniel David, a apărut în anul 2001 și a
devenit rapid cun oscută în țară (acreditată de CNCSIS – categoria B) și la nivel internațional (indexată
de Psyclnfo, EBSCO, ProQUest, IBSS), dând legitimitate, impact și vizibilitate națională și interna –
țională terapiei cognitiv -comportamentale din România.
Din păcate, î n România, terapia cognitiv -comportamentală a fost receptată adesea extrem de denaturat.
Acest lucru se datorează faptului că în cultura și filosofia românească nu a existat un filon poziti vist
(cu diversele sale variante neo – și postpozitiviste; pentru de talii, vezi David, 2006a; 2006b) puternic.
Probabil că singurele contribuții mai clare au fost cele ale lui Vasile Conta (1845 -1882) – vezi
Introducere în metazifică, 1929 – care a fost inspirat și de August Compte (1798 -1857) (vezi și Ianoși,
1996). în ac est context, contribuțiile „bunicilor" terapiei cognitiv -comportamentale din România sunt
cu atât mai mult de apreciat. Neexistând acest filon pozitivist, nu au existat prerechizitele pentru o
corectă înțelegere a principiilor behavioriste și, mai apoi, co gnitiv –comportamentale, ceea ce a dus la
reprezentări caricaturale. în plus, filosofia marxist -leninistă și ideologia comunistă au blocat receptarea
abordărilor beha vioriste americane. Psihologul sovietic A. Smirnov, la întâlnirea psihologilor din
URSS (1952), arăta că:
…psihologia sovietică trebuie să ducă o luptă neîmpăcată împotriva științei psiho logice din țările burgheze, care
se descompune și care se pune tot mai mult în slujba celei mai nerușinate reacțiuni și a obscurantis mului…
Psihologia s ovietică trebuie să dezvăluie baza de clasă a născocirilor antiștiințifice ale psihologilor burghezi , să
arate esența lor reacționară, încercările lor de a justifica orânduirea capitalistă în întregime put redă…
Din păcate, o minte luminată ca aceea a aca demicianului Mihail Ralea (1896 -1964) a preluat acest
manifest și 1 -a impus și în țară, cu concursul unor psihologi influenți. Ca urmare a influenței URSS
asupra României, coroborată cu prestigiul lui Ralea și al psihologilor din jurul său, acest demers a
afectat grav știința psihologică românească, efectele simțindu -se și astăzi. Astfel, într -o lucrare
programatică pentru timpurile comuniste, Caracterul antiuman și antiștiințific al

58
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
psihologiei burghe ze americane (1954), Mihail Ralea, cu consultarea grupului dt psihologi menționat
mai sus, definea behaviorismul ca fiind „psihologia abru tizării maselor muncitorești" (este drept c ă
nici psihanaliza nu a scăpat, fiind numită „faza putrefacției capitalist e"). Iată câteva fragmente din
lucrarea lui Ralea (1954):
…(behaviorismul) satisface nevoia capitaliștilor care urmăresc să -i abrutizeze pi muncitori și să -i
înrobească, să -i transforme în unelte automate, oarbe, „auxiliare" ale benzii rulante, în manech ine care
se mișcă, lucrează, acceptă ordine tară să știi de fac… (p. 66).
.. .aproape toți behavioriștu au plecat de la faimoasele labirinte cu șobolani și ai trecut de aici cu
ușurință la identificarea omului cu șobolanul… (p. 68).
…motivul real car e sta îndărătul acestui impuls „revoluționar" de a transformi psihologia era nevoia
imperialiștilor de a găsi o teorie cu ajutorul căreia să stoarcă it mod „științific" vlaga muncitoru lui… (p.
85).
Dincolo de ideologie, teoriile behavioriste erau prezent ate simplist și cariei tural, pentru a justifica
ideologia (Ralea, 1954):
…limbajul pentru behavioriști nu e altceva decât o asociație laringo -musculară.. (p. 68).
…gândirea nu ar fi decât numele inventat de introspecționiști pentru a desemi mișcările laringelui,
după cum sentimentul nu ar reprezenta altceva decât reacții funcțiilor de secreție… (p. 70).
După aceste prezentări caricaturale, urma soluția interacționist -sistemică, j exemplu fiind (Ralea,
1954):
…Limbajul și gândirea sunt inseparabile, așa cum a demonstrat în chip genial 1. Stalin (p. 72).
Nu este de mirare că în aceste condiții abordarea comportamentală nu a i receptată sau a fost receptată
greșit (și acum se utilizează eronat definiții conceptelor de întărire, pedeapsă, atribuindu -se lui Skinner
definițiile lui Thornd din legea efectului etc). Din nou, iată de ce este fundamental, atunci când
ocupăm serios de un domeniu, să mergem la lucrările originale, nu să ne ba? pe traduceri și interpre tări
ale lor în alte lucrări. Singura filieră prin c behaviorismul a pătruns corect în România a fost pe linie
pavloviană, ace; fiind asimilată mai mult în medicină decât în psihologie ; componenta psiholoi (lin ia
americană a condiționării operante) nu a fost asumată cu forță în Roma fie din teamă, f ie din ignoranță.
O excepție notabilă este profesorul Ioan Rad la Cluj -Napoca; acesta a fost printre puținii oameni de
știință care a preze clar și riguros linia americană de behaviorism (Skinner, Watson) în lucrarea
referință la noi, Psihologie școlară (1974).

TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ. DELIMITĂRI CONCEPTUALE… 59
Ca urmare a acestui fond cultural și ideologic, aproape toate lucrările de psihologie și psihiatrie din
România prezentau perspectiva behavioristă (cu excepția condiționării clasice – sic!) ca pe ceva care
ține de istorie, o abordare mecanicistă, simplistă și limitată în comparație cu abordările interacți onist –
sistemice (uneori enervant de interacționiste și de sistemice !). Este adevărat că behaviorismul apl icat
ființei uman e nu este ușor de înțeles, el adresându -se, sub aspect epistemic și cognitiv, mediei plus o
abatere standard; complexitatea sa este similară cu cea a mecanicii relativiste și cuantice, în cazu l
cărora, așa cum spunea Niels Bohr cu referire la mecanica cuan tică, cine spune că a înțeles -o complet,
cu siguranță nu a înțeles încă nimic! Așadar, acesta complexitate și dificultate în a -1 înțelege, a
amplificat marginalizarea și caricaturizarea lui. Studenții ajungeau astfel să creadă că behaviorism ul și
terapia c omportamentală sunt istorie. Personal, am fost debusolat când, în 1998, ajungând în SUA
pentru prima dată, am înțeles că există programe de „behaviorism" și behavior therapy puternice și de
impact, în cadrul unor universități de prestigiu; behaviorismul er a departe de a fi mort.
Această stare de fapt marchează și astăzi evoluția terapiei cognitiv -comporta -mentale în România, prin
efectul implicit al vechiului fond cultural. Unii profe sioniști în domeniu, marcați de lipsa fondului
cultural pozitivist și con taminați de fondul cultural românesc antibehaviorist (incluzând dezvoltările
neopozitiviste și postpozitiviste), pur și simplu nu pot asimila principiile științifice în psihoter apie (de
exemplu, validitate științifică, suport empiric, studiu clinic control at etc.) promovate de terapia
cognitiv -comportamentală, dezvoltând fie o concepție greșită asupra acesteia (vezi miturile discutate
în Capitolul 2), fie o ignoranță care îi separă de comunitatea științifică internațională și îi împi nge spre
abordări Ia lim ita științei. Spre exemplu, și acum în România există programe de formare în școli de
psihoterapii care sunt interzise în alte părți ale lumii (cum ar fi terapia renașterii/r^//"//? therapy, în
SUA) și/sau în regres evident, izolate de comunitatea științif ică. La nivel teoretic se poate exemplifica
acest lucru prin analiza construc -tului „voință". Deși tratatele de psihologie generală nu includ capitole
de „voință" {mit), lucrările românești au capitole speciale dedicate „voinței", cu toate că, față de
constructele „motivație" și „cunoștințe", incluzând intenția (Wegner, 2002; 2003), aceasta nu aduce
nimic în plus la explicarea comportamentului uman; ea este pentru noi un reflex al trecutului ideolo gic
și al unei psihologii de simț comun (complexă și interac ționist -sistemică față de behaviorismul care
robotizează oamenii – sic!), de care nu putem scăpa.

Capitolul 2
Sănătate și boală
2.1. Aspecte generale
Starea de sănătate este definită în Constituția WHO/OMS (World Health Orga: zation/Organizația
Mondială a Sănătății la http: // www.who.int ) ca o stare bine fizic, psihic și social. Boala, pe de altă
parte, este definită ca o serie modificări biologice și/sau psiho -comportamentale (afectiv –
emoționale/subu tive, cognitive și com portamentale), care generează o stare de distres și/s dizabiliate
sau un risc crescut spre distres și/sau dizabilitate (American Psychiati Association/Asociația
Americană de Psihiatrie – APsyA -, 2000; U.S. Departme of Health and Human Services – USDHHS -,
1999). Prevenția primară se refe la intervenția care previne instalarea bolii; ea se realizează asupra
populat sănătoase, dar cu risc spre boală (de exemplu, sunt prezenți anumiți fact( etiologici), și s e face
adesea la nivel de grup (selecționat, comunit ar). Preveni secundară se referă la intervenția care are loc
imediat după apariția bolii și a ca scop prevenirea complicațiilor și evoluției acesteia (de exemplu ,
reducer riscului de suicid la pacienții cu depresie). Prevenția terțiară se face în caz bolil or cronice și
urmărește reducerea problemelor induse de complicațiile bo (creșterea calității vieții pacienților
depresivi cu risc suicidar). Două construc strâns asociate celui de boală și care permit analize
matematice sunt cele i „incidență" și „prevale ntă". Incidența se referă la numărul de cazuri noi de
boală anume care apar într -o unitate de tip specificată; unitatea de timp tipii este de 1 an de zile.
Prevalenta se referă la numărul de cazuri de o boală anun existente la un moment dat; prin „moment
dat" înțelegem fie o evaluare punctua (de exemplu, 23 noiembrie 2006), fie un interval (de exemplu,
între 23 noiembr 2005 și 23 noiembrie 2006) – pentru detalii privind aceste constructe și modalități lor
de calcul, vezi Kaplan și Sadock, 1998.
în cazul bol ii se pune întrebarea : Cât de modificată trebuie să fie modificau pentru a ieși din sfera
normalității ? Când discutăm despre modificări la niv biologic, lucrurile sunt mai clare. Aici se po t
stabili statistic anumite limite înti care un parametru poate v aria, rămânând totuși în limitele
normalității (deși aici pot să apară unele excepții). în ceea ce privește aspectele psihologice

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ
61
comportamentale, lucrurile sunt mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a
se delimita între normal și patologic a fost cel statistic (Pichot, 1967). Conform acestui
criteriu, normal înseamnă ceea ce aproximează media populației (ceea ce fac cei mai mulți
oameni). Deși un criteriu util, acest criteriu nu este satisfăcător. Probabil că el nu ar funcționa
eficient nici măcar în domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este frecventă la majoritatea
populației, fără ca aceasta să o facă stare de normalitate. Aplicat în domeniul psiho –
comportamental, acest criteriu ridică probleme serioase ; spre exemplu, probabil că în Evul
Mediu un stil de gândire normal și non -patologic era acela care considera că Pământul este în
centrul universului, iar un stil de gândire patologic, delirant, era acela care susținea că
Pământul se învârtește în jurul soarelui! Al doilea criteriu propus pentru a delimita
normalitatea de anormalitate este criteriul cultural -ideal (Pichot, 1967). Conform acestui
criteriu, normal este ceea ce se așteaptă a fi normal într -o societate, idealul pe care grupul
social respectiv îl stabi lește pentru starea de sănătate. Așadar, ceea ce este considerat normal
într-un context socio –cultural, poate fi considerat patologic în alt context socio -cultural. Al
treilea criteriu este cel funcțional (Pichot, 1967). El arată că normalul înseamnă capa citatea
de a-ți atinge scopurile importante în viață, fără a interfera cu funcționalitatea celuilalt. Astăzi,
normalitatea este definită în psihopatologie într -un cadru delimitat aproximativ de cele trei
criterii menționate, cu un accent mai puternic pe cr iteriul funcțional.
Boala, așa cum este definită mai sus, are mai multe componente, pe care le discutăm succint
în continuare.
(1) Manifestări (pentru detalii, vezi Boloșiu, 1990). Fiecare boală presupune anumite
modalități de manifestare, un anumit tablou clinic, format adesea (vezi și figura 5.1.) din
elemente afectiv -emoționale/subiective, cognitive, comporta mentale și
psihofîziologice/biologice, interrelaționate; în unele situații, boala poate să nu aibă un tablou
clinic identificabil sau ușor identifi cabil. Tabloul clinic – numit și simptomatologia pacientului
– conține semne și simptome. Semiologia (gr. semeion – semn, marcă după care ceva poate fi
cunoscut; logos -discurs, știință) este știința care se ocupă cu studiul acestora. Semnele (lat.
signum – însemnare, marcă) sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de
clinician sau de altă persoană, inclusiv de către pacient, pe baza simțurilor proprii (prelungite
cu ajutorul aparatelor dacă este cazul – stetoscop), independent de ceea ce declară pacientul,
(de exemplu, modificări ale culorii pielii; modificări în comportament). Simptome le (gr.
symptoma – ceea ce se produce, apare, de la syn, „împreună", șipiptein, „a cădea") sunt acele
manifestări ale bolii care apar în primul rând în sfe ra de percepție a bolnavului și sunt
experiențiate de acesta la nivel subiectiv. Ele pot fi cunoscute de clinician doar indirect, prin
intermediul declarațiilor pacientului (de exemplu, starea de frică); cu scop didactic, să ne
reamintim aici conceptul be haviorist de comportament interiorizat. Unele semne și simptome
tind să apară împreună, constituind sindroame (gr. syn – împreună;

62 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
dromos – cale, cursă), numite și tulburări. Sp re exemplu, concepțiile negai legate de propria persoană,
prezent și viitor tind să apară împreună, constitu un sindrom depresiv (Beck et al. , 1979). Un sindrom
poate să aibă o etiolc multiplă. Dacă mecanismele etiopatogenetice (mai ales factorii determina nți)
unui sindrom sunt cunoscute, atunci, în principiu, putem vorbim despre bc (pentru detalii privind
relațiile existente între conceptul de sindrom și cel boală, vezi Boloșiu, 1990).
în tabloul clinic, componenta afectiv -emoțională/subiectivă (simptom) i fundamentală; în domeniul
psîhoterapiei, pacienții se prezintă la tratament ales din cauza acestor manifestări (egodistonici); dacă
ele nu există, atu adesea, ei ajung la psihoterapie doar constrânși legal și/sau de grupul de apa ne nță
(egosintonici).
Tratamentele care vizează direct remiterea/ameliorarea acestor manifesl fără a schimba cauzele și
mecanismele care le -au generat, se numesc tratam' simptomatice. Spre exemplu, deși factorul cognitiv
este un mecanism etiop genetic fundamental în apariția atacu lui de panică, medicația anxiolitică p<
ameliora tabloul clinic blocând efectele psihofiziologice/biologice ale ace mecanism (care însă rămâ ne
activ).
(2) Boala presupune anumiți agenți cauzali/factori etiologici (pentru det vezi Price și Lynn, 1981).
Două criterii sunt mai importante în clasific acestor agenți/factori etiologici. După natura lor, ei se
clasifică în agenți exo și agenți endogeni. La rândul lor, agenții exogeni pot să fie fizici (mecai termici,
electrici, prin energie radiantă etc), chimici (acizi, baze, sări biologici (microbi, virusuri, paraziți,
ciuperci, diferite macromolecule orga etc.) și psiho -sociali (stresori, stil de viață nesănătos). Agenții
endogeni (fa genetici) pot fi considerați primari, producând diverse tipuri de anomalii dit are ; în ultimă
instanță, ei sunt însă agenți exogeni care au acționat fie as aparatului genetic al strămoșilor noșt ri, fie
asupra aparatului nostru genet cursul existenței noastre. După funcția lor, agenții etiologici se împart
în: factori declanșatori; ( 2) factori determinanți; (3) factori favorizanți; (4) fa predispozanți/de risc și
(5) factori de menținere.
Factorii declanșatori reprezintă acei factori care produc în mod direct sin matologia; ei sunt necesari
declanșării tabloului clinic, dar adesea nu su suficienți. Unul dintre factorii declanșatori cei mai
importanți în psihopatolog referă la discrepanța cognitivă dintre motivația pacientului (de exemplu,
puri/dorințe exprimate în așteptări – hopes – și expectanțe – expectancies et evenimentele activat oare.
Cu cât această discrepanță este mai mare, cu problemele psihologice sunt mai severe. Studiile arată că
discrepanța este ci mai severă cu cât motivația noastră este mai imperativă, extrema fiind formu
scopurilor/dorințelor în termeni absolutiști de „t rebuie cu necesitate…" (Ellis, 1 Trebuie făcută o
diferență clară între factorii declanșatori și cei determina
Factorii determinanți au aceleași caracteristici ca cei declanșatori – prod mod direct simptomatologia –
, dar ei sunt legați specific de un anu mit t;

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 63
clinic (de exemplu, bacilul Koch pentru tuberculoză), în timp ce factorii declan șatori nu sunt specific
legați de un tablou clinic (de exemplu, stresorii, ca factori declanșatori, pot fi asociați cu tulburări
depresive sau anxioase). Atunci când tabloul clinic este prezent, și ei sunt prezenți; atunci când e i nu
sunt prezenți, nici tabloul clinic nu este prezent. Până acum, în psihopatologie au fost identificaț i clar
puțini factori determinanți, mai ales de natură psihosocială (vezi tabelul 2.4.).
Factorii favorizanți joacă în psihopatologie rolul pe care catalizatorii îl joacă în reacțiile chimice. O
serie de reacții chimice se pot desfășura cu și fără catalizatori, da r prezența acestora eficientizează
întregul proces. Similar, factorii favorizanți eficientizează acțiunea factorilor declanșatori și
determinanți în apa riția tabloului clinic. Spre exemplu, condițiile economice (ca resursele financiare
scăzute) pot favori za instalarea unui tabloul clinic.
Factorii predispozanți (de vulnerabilitate) sunt acei factori care au un caracter local sau general,
aparțin pacientului, au fost prezenți înainte de instalarea tabloului clinic și care, prin interacți une cu
factorii decl anșatori, determinanți și/sau favorizanți, duc la apariția tabloului clinic. De exemplu,
schemele cognitive disfuncționale constituie factori de vulnerabilitate generală pentru o categorie largă
de tulburări psihice, iar gândurile automate sunt factori de vulnerabilitate locală pentru reinstalarea
tabloului clinic. Unii factori predispozanți pot face parte din tabloul clinic. Aceasta se întâmplă mai
ales dacă sunt locali (de exemplu, gândurile automate). Atenție ! Uneori însă, și unii factori
predispozanți generali pot face parte din tabloul clinic (de exemplu, tulburările de personalitate de pe
Axa II din DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/Manualul de Diagnostic și
Statistică a Tulburărilor Mentale, APsyA: American Psychiatric Assoc iation/Asociația Americană de
Psihiatrie – DSM -IV, APsyA, 2000). Acest rol dublu este stabilit de tradiție ; astfel, dacă tradiția
clinică i -a inclus în tabloul clinic, dar cercetările ulterioare i -au identificat ca având rol de
vulnerabilitate, atunci sun t considerați factori de vulnerabilitate ca parte a tabloului clinic. în plus, unii
factori de vulnerabilitate locală pot fi considerați adesea și ca reacții de răspuns ale organismulu i,
atunci când sunt consecința interacțiunii dintre factorii declanșator i sau determinanți și o stare de
vulnerabilitate generală și nu deter mină, ei înșiși, reacții semnificative sub aspect clinic.
Factorii de menținere au rolul de a susține simptomatologia odată apărută. Acest rol poate fi jucat de
factorii declanșatori, de terminanți, favorizanți sau predispozanți care au produs tabloul clinic, dar și de
alți factori – încadrabili în aceleași categorii – care au apărut după generarea tabloului clinic. Unii
factori de menținere au caracter general și nespecific (de exemplu, a utointerpretarea nega tivă a
tabloului clinic, reacțiile negative ale mediului social la tabloul clinic al pacientului), „colorân d" în
mod similar tablouri clinice diferite; adesea, în DSM, acest lucru este exprimat în sintagma de
„răspuns fiziologic în le gătură cu stresul" (DSM -IV, APsyA, 2000).
Toți factorii etiologici descriși aici interacționează pentru a genera un anumit tablou clinic, dar aceasta
nu înseamnă că de fiecare dată când apare un tablou

64 TRATAT DE PSIH0TERAP1I COGNIT IVE ȘI COMPORTAMENTALE
ca clinic trebuie să fie prezenți factori din fiecare categorie menționată (în anumite ac situații
factorii favorizanți pot să nu fie prezenți, iar în psihopatologie este adesea de dificil să se
identifice factorii determinanți). ge
Tratamentele care urmăresc modificarea acestor factori și, prin aceasta, remi -re terea tabloului
clinic se numesc tratamente etiologice, ele vizând cauza mani -Ti festărilor bolilor.
în
(3) Reacții de răspuns ale organismului la acțiunea agenților etiologici (pentruet detalii, vezi
Price și Lynn, 1981; Selye, 1976). Aceste reacții pot să fie specificee' sau nespecifice, fiecare
dintre ele, la rândul lor, putând fi locale sau cu caracter^ general. Toate aceste reacții se pot
manifesta la nivel biologic (de exemplu,*1 modificarea tensiunii arteriale) sau la nivel
psihologic (de exemplu, deficiențe lar< nivelul memoriei implicite). Aceste reacții sunt
identificabile prin analize de>' laborator (de exemplu, teste medicale și psihologice).
Uneori, distincția dintre factori predispozanți locali, reacții de răspuns și semn este una
dificilă și doar didactică; spre exemplu, distorsiunea p relucrării infor -, mației la anxioși
(focalizarea pe pericol) poate să fie considerată atât un semn,; cât și o reacție de răspuns ;
pentru a complica situația, distorsiunea prelucrării' informației poate fi considerată și factor de
vulnerabilitate (locală sau generală), care, în interacțiunea cu o situație de pericol, declanșează
un tablou clinic. O facem în aceste situații ? Adesea, tradiția stabilește dacă, spre exemplu, o
mani festare înregistrabilă independent de pacient este o reacție la boală sau semn ; strategie
cu valoare euristică este aceea că, dacă înregistrarea presupune metod complexe (cum ar fi
analizele de laborator), atunci manifestarea poate fi cons derată reacție de răspuns, iar dacă se
face pe baza simțurilor proprii (sau < instrumente care prelungesc la minimum simțurile
proprii – stetoscopul), atur poate fi considerat semn. Similar, dacă modificarea este locală și
rezultă d interacțiunea dintre factori declanșatori sau determinanți și vulnerabilital generală,
este adesea considerată ca rea cție de răspuns ; dacă însă determină, rândul său, reacții de
răspuns semnificative clinic și/sau nu este rezultatul u vulnerabilități generale, atunci este
factor predispozant local. Spre exemp gândurile automate constituie componente ale tabloului
clinic ; ele sunt însi factori predispozanți – de vulnerabilitate locală -, căci, deși rezultă din intei
țiunea dintre factori declanșatori/determinanți și o vulnerabilitate generală generează, la
rândul lor, reacții puternice afectiv -emoționale/subiective, compc mentale și/sau
psihofiziologice/biologice.
Atunci când modificările nespecifice și generale sunt dominante (sindrc de adaptare
generală/genera/ adaptation syndrome), discutăm despre tulbv de adaptare (Selye, 1976); ele
sunt determinate mai ales de activar ea a; hipotalamo -hipofizo -corticosuprarenalian cu efecte
hormonale importante p( organism. Interrelațiile dintre aceste reacții de răspuns sunt
complexe, exemplu, modificările locale specifice și nespecifice (cum ar fi sindrom adaptare
locală//oca/ adaptat ion syndome) pot uneori declanșa modifică

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 65
caracter general, specific și/sau nespecific. Cu privire la modul în care apar aceste reacții ca răs puns al
organismului la acțiunea unor factori etiologici, s -a dezvoltat o întreagă știință: patogenia (gr. pathos –
„suferință" ; gennao – „a genera"). Tratamentele care vizează modificarea lor și, prin aceasta,
ameliora rea/remiterea tabloului clinic al pacientului se numesc tratamente patogenetice. Tratamentele
etiologice și cele patogenetice (etiopatogenetice) sunt un deziderat în intervenția medicală și
psihologică, deoarece ele vizează cauzele distale (cele etiologice) și proximale (cele patogenetice) ale
tabloului clinic ; aplicate corect, ele previn recăderile – relapse – (reapariția tabloului clinic) și/sau
recurența -reccurence – (reapariția tulburării). Tratamentele simptomatice, deși pot ameliora și remite
tabloul clinic, nu sunt cauzale și deci nu împiedică recăderile și/sau re curența tulburării; de aceea, rolul
lor este de a acționa (1) în situații de criză și/sau (2) până când este posibilă administrarea unor
tratamente etiopatogenetice și/sau (3) până când tabloul clinic se ameliorează ca urmare a evoluției
naturale a bolii.
în baza celor discutate mai sus, o clasificare cu rol euristic a bolilor este prezentată în tabelul 2.1.
(pentru detalii, vezi David, 2003). Această clasificare consideră simultan criteriul etiopatogenetic și cel
semiologic și arată clar rolul tratamentelo r psihologice și al celor biomedicale în diverse categorii de
tulburări, categorii care nu sunt mutual exclusive și fără interacțiune între ele.
Tabelul 2.1. O clasificare euristică a bolilor în funcție de tabloul clinic și de mecanismele
etiopatogenetice
Semne și simptome.
Mecanisme
etiopatogenetice
Predominant psihologice
Predominant somatice
Tulburările psihice „cla sice" (pentru detalii, vezi DSM -1V, APsyA, 2000)
Predominant psihologice
Tulburări psihosomatice (pentru detalii, vezi Kaplan și Sadock, 199 8)
Tulburări somatoforme (pentru detalii, vezi DSM -IV, APsyA, 2000)
Predominant somatice
Tulburări psihice datorate unor condiții medicale sau consumului de substanțe (pentru detalii, vezi
DSM -IV, APsyA, 2000)
Tulburările somatice „cla sice" (pentru detali i, vezi ICD -10, WHO/OMS, 1992)
iqendă : ICD -10 – International Classification of Diseases and Related Health Pro -Mems/Clasificarea
Internațională a Maladiilor și a Problemelor în Legătură cu Sănătatea,
lijia a X -a; APsyA – American Psychiatric Association/A sociația Psihiatrilor Americani;
SM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/Manualul de Diagnostic ii Statistică a
Tulburărilor Mentale, ediția a IV -a; WHO/OMS – World Health anization/Organizația Mondială a
Sănătății.

66 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Tulburările care au un tablou clinic format din semne și simptome predom psihologice și care implică
mecanisme etiopatogenetice predominant psiholi necesită tratamente psihologice. In acest caz,
tratamentele medicamentoase doar simptomatice și nu vizează cauza tabloului clinic. Tulburările care
1 tablou clinic dominat de semne și simptome psihologice, dar au mecai etiopatogenetice somatice,
necesită în primul rând un tratament medical; diagnosticu lui diferențial este foarte important și
psihologii trebuie să fie la această categorie care poate induce în eroare, sugerând că este neces p rimul
rând un tratament psihologic (în această situație, tratamentul psitu este simptomatic sau parțial
patogenetic , dar nu unul etiologic). Tulburărili au un tablou clinic dominat de semne și simptome
somatice și ale căror j nisme etiopatogenetice sunt predominant somatice, formează nucleul ti
medicinei tradiționale ; în acest caz, tratamentele psihologice sunt doar s i matice, adjuvante celor
medicale, vizând reacția psihologică la boală. Tulbi al căror tablou clinic implică semne și simptom e
somatice, dar mecan: etiopatogenetice sunt predominant psihologice, reprezintă o provocare psihologi
și medici. Ele necesită, în mai mare măsură decât celelalte categ tulburări, muncă în echipă și,
eventual, un tratament psihologic și ir combinat. Pentru psiholog este adesea o provocare a face
psihoterapie cu i categorie de bolnavi deoarece, având simptomatologie somatică, ei nu cl ar și nu
acceptă ușor rolul factorilor psihologici în generarea ei; aces reflectă lipsa culturii psihologice și
prezența unui model biomedical ortt puternic, nu doar la nivelul unui segment larg de profesioniști din
do sănătății, dar și la nivelul simțului comun.
Relația dintre componenta biologică (B) și cea psihologică (P) es insuficient înțeleasă de către uni i
profesioniști. Din păcate, cei mai m gândirea marcată încă de dualismul cartezian; dacă sunt medici ,
co adesea că biologicul cauzează psihologicu l (de exemplu, serotonina a starea stresantă/depresivă),
iar dacă sunt psihologi, consideră adesea că logicul cauzează modificările biologice (de exemplu,
starea stresantă/de și/sau un stresor puternic alterează metabolismul serotoninei). Dezvoltă
neuroști ințele cognitive au depășit demult dualismul cartezian. Figura 2. că discursul psihologic și cel
medical sunt adesea descrieri diferite ale a realități/fenomen (Kirsch, 1990). Altfel spus, așa cum
Muhammad Aii și Clay sunt nume diferite pentru aceeași pers oană, limbajul psihologii biomedical
sunt descrieri diferite ale aceluiași fenomen. După cum este să spunem că Muhammad Aii este cauza
lui Cassius Clay sau Cassi cauzează pe Muhammad Aii, nu are sens să ne punem mereu problei
biologicul cauzează psihologic ul sau, invers, dacă factorii psihologici c modificări biologice. în figura
2.1., P t se poate referi, spre exemplu, la s cognitive disfuncționale. Desigur ele nu există în aer,
corespunzându -le o anumită realitate neurobiologică (Bj); ipotetic, ea s -ar put ea referi la u

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 67
domina de serotonină. Schema cognitivă disfuncțională este cauză pentru o trăire depre -ihologii sivă
(P2). Acestei trăiri îi corespunde, desigur, o realitate n eurobiologică (B 2) oase su(ipotetic: o
amplitudine scăzută a potențialului postsinaptic excitator). Așadar, ire au \ teoria psihologică și cea
biologică a depresiei nu sunt în opoziție sau alternative, ecanisn Ele sunt descrieri diferite ale a celuiași
fenomen; în acest context, discursul :al; rol „cauzal" trebuie menținut în cadrul aceluiași limbaj.
Afirmația „schemele cogni -fie ater tive cauzează trăirea depresivă" ar putea corespunde în limbaj
biomedical, ecesar urmând ipoteza noastră anterioară, afirmați ei „deficitul de serotonină determină
isiholog o amplitudine redusă a potențialului postsinaptic excitator". Deficitul de sero -ările cai tonină
nu ne face să avem scheme cognitive disfuncționale, ci reprezintă descrie -or mec rea biologică a
schemelor cogni tive disfuncționale ! Similar, factorii psihologici ii tare nu cauzează modificări ale
indicatorilor neurobiologici, ci corespund (descriu) r simpti unor astfel de modificări! într -adevăr,
studiile existente (vezi, pentru sinteză, ilburări David, 2003) ara tă că intervenția psihoterapeutică nu
modifică doar factorii ;anisme psihologici, ci modificarea acestor factori este asociată cu modifică ri
neuro -re penti biologice (de exemplu, în metabolismul serotoninei); așadar, orice psihoterapie tegoriii
este farmac oterapie. La fel, intervenția medicamentoasă afectează nu doar com -i medic ponenta
biologică, ci și factorii psihologici.
:u aceas p rjn urmare, dacă asupra unui fenomen avem atât teorii psihologice, cât și
iu înțelf t eorii biomedicale, care este teoria pe care o preferăm? Depinde de situație. De
:est luci pi^ă, am putea să facem o analiză neurocerebrală asociată deficitului de scris –
>rtodox citit. însă am putea să facem și o analiză psihologică a acestui deficit. Care dintre
domeni ce[e două abordări e ste mai utilă în această situație ? Analiza psihologică mă
ajută să elaborez programe de intervenție pentru dezvoltarea scrisului și cititului.
este în fj u există încă „pastile" care, odată înghițite, să mă învețe să scriu ! în schimb,
mulți ' în alte situ ații, o analiză în termeni biologici este mai utilă decât una în termeni
conside psihologici. De exemplu, prezența halucinațiilor poate fi explicată și psihologic
cauzeai ( vezj Capitolul 7), dar o teorie din perspectiva psihiatriei biologice este mai utilă
că psih deoarece ea s -a exprimat în tratamente medicamentoase care pot reduce inten –
'depresiu 5^3 și frecvența acestora mai eficient decât intervențiile psiho -comporta –
ltările di mentaie.
2.1. ara Diferențele de eficiență dintre un tratament psihologic și unul medical țin de : aceleia nivelul
de sofisticare la care s -a ajuns în cadrul teoriilor și tehnicilor asociate lor, și Cassii psihologice sau
biologice. Spre exemplu, în cazul tulburării depresive majore, gic și c atât psihoterapia, cât și
medicația au aceeași eficiență la sfârșitul tratamentului, ste absui dar psihoterapia este mai eficientă pe
termen lung, prevenind recăderile (Beck, isius Cli 1976) j n Cazul tulburărilor de tip psihotic, intervenția
medicamentoasă este mai Ierna dai avansată, astfel că nu are sens să utilizăm tehnici psihoterapeutice
(de exemplu, i cauzea comportamentale) pentru a controla halucinațiile în timpul episodului psihotic 1
scheme (deși există astfel de tehnici); în acest caz, tehnicile terapeutice intervin după și e proba i
împreună cu tratamentul medicamentos, pentru a -i potența efectul și/sau vizează un defn simptomele
reziduale.

68 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Rezumând, realitatea este complexă și multinivelară, limbajul psi cel biologic fiind adesea descrieri
diferite ale aceluiași fenomen (pentr implicații, vezi Kirsch, 1990); preferăm acea descriere care e ste
mai; permite intervenții mai potente. Acestea fiind spuse, este clar că anui mene biologice nu sunt
descriptibile p sihologic (probabil că modific centrației de en/ime din pancreas nu au corespondent
psihologic direct că, așa cum astronomul vorbește despre „răsărit și apus", deși, sub asp știe că nu
există aceste lucruri (există doar mișcările relative ale s pământului) , și noi utilizăm expresii care se
referă la modul în ca cognitiv influențează nivelul biologic sau invers; este în regulă atâ înțelege m că
nivelul psihologic nu afectează direct nivelul biologi concomitentele sale neurobiologice, și, inver s,
nivelul biolo gic nu direct nivelul psihologic, ci prin concomitentele sale psihologice.
Fi Pi Pi
F2
Bi
B2
Fi
p Fi > p
r 1 r i

R F2
n
1 2
Figura 2.1. Relația dintre psihic (P) și biologic (B) în cazul a două fenom și F 2), prez entată în două
modalități grafice (A și B)
Mecanismele biologice implicate în starea de sănătate și boală sunt în lucrări de psihiatrie și medi cină.
în continuare, prezentăm echiva psihologice – mecanismele psihologice implicate în sănătate și boală
sunt e le descrise în abordarea cognitiv -comportamentală.

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 69
alogic § detalii ș ansată ș ite feno •ile con Evident t tehnic irelui ș
nivelul imp câl
ci prin fectează
f: F,
îentate ele lor ia cum
2.2. Paradigma cognitiv -comportamentaiă
2.2.1. Fundamente
Așa cum am mai arătat, paradigma cognitiv -comportamentaiă este fundamentată de câteva principii,
prezentate în continuare (Beck, 1976; Ellis, 1962; 1994). (1) Cogniția (numită și
convingere/cre dință/gând), conștientă și/sau incon știentă, este cel mai important determinant al
răspunsurilor afectiv -emoțio nale/subiective, cognitive, comportamentale și a unor răspunsuri
psihofiziolo -gice/biologice, toate interrelaționate; răspunsurile afectiv -emoț ionale/subiective sunt un
efect al interacțiunilor celorlalte modificări: cognitive, comportamentale și psiho -liziologice/biologice.
Aceste răspunsuri sunt, așadar, cognitiv -penetrabile. Răspun surile care nu sunt cognitiv -penetrabile
(de exemplu, sunt det erminate genetic și/ nu au o componentă computațională) nu fac obiectul
abordării cognitiv -•comportamentale. Cogniția este un termen care vizează prelucrarea informațională
(computație) ; sintagma comportament interiorizat din tradiția behavioristă nu mai este utilizată pe
scară largă pentru a reflecta conceptul de cogniție, deși ea poate fi considerată ca echivalentă cu aceea
de prelucrări informaționale. Cognițiile sunt structuri informaționale (prelucrări informaționale) care
implică conținuturi informaț ionale și procesele informaționale care generează aceste conținuturi.
Conținuturile informaționale se referă la motivații (de exemplu, scopuri/dorințe), percepții, imagin i,
gânduri (de exemplu, reprezentări, evaluări) etc. și au caracter specific (se refer ă la ceva anume), local
(situațional) sau general (transsitua -(ional). Procesele informaționale vizează transformarea guvernată
de reguli a conținuturilor informaționale și au un caracter nespecifîc (pot acomoda orice conținut
informațional), local (situaț ional) sau general (transsituațional); aceste reguli pot fi adesea modelate și
formalizate prin dubletul „dacă – atunci".
♦ EXEMPLU
Conținuturi
informaționale • Toată lumea mă evită.
• Sunt cel mai bun.
Procese
informaționale • Dacă toată lumea mă evi tă, atunci nu merit să trăiesc.
• Ca să fiu cel mai bun, trebuie să dau tot ce pot (formalizat prin
dubletul „dacă – atunci" : Dacă vreau să fiu cel mai bun, atunci
trebuie să dau tot ce pot).
Conținuturile și procesele care le generează sunt strâns rel aționale, formând structuri cognitive. Unele
au caracter local – sunt asociate cu evenimente activa toare specifice/situații specifice de viață -, altele
au caracter general, în sensul că sunt transsituaționale. în cadrul fiecăreia, așa cum am spus mai s us,
conținuturile

70 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE §1 COMPORTAMENTALE
au caracter specific (se referă la ceva anume), iar procesele, caracter i (ele putând acomoda orice
conținut în dubletul „dacă – atunci").
(2) Mare parte din ps ihopatologie este rezultatul cognițiilor disfuncțioi iraționale, fiind așadar
penetrabilă cognitiv.
(3) Cognițiile disfuncționale și/sau iraționale pot fi identificate și s<
(4) Schimbarea se face prin tehnici cognitive și/sau comportament;
(5) în abord area cognitiv -comportamentală, atât teoriile, cât și procedui tele de intervenție trebuie
validate științific.
Pornind de la aceste principii, în abordările cognitiv -comportam dezvoltat un model terapeutic riguros
și elegant, modelul ABC cogni 1976; Ellis, 1962), din care a fost apoi derivat, atunci când focalizai
este asupra unor comportamente operante, modelul ABC compor modelul ABC comportamental
(analiza funcțională a comportamentului de la modelul behaviorist original (Skinner, 1974), fiind
îmbogățit, în di lui moderne, cu elemente de prelucrare informațională, de exemplu i (vezi contribuția
lui Albert Bandura și Julian Rotter). Să analizăm urmează aceste modele, care constituie pilonii
terapiei cognitiv -compor
2.2.2. Modelul ABC cognitiv
Modelul ABC co gnitiv (vezi și figura 2.2.), inițiat de Ellis (1962) ș apoi de Beck (1976), are
următoarele componente (pentru detalii și noi vezi și David și Szentagotai, 2006):
A (activating events) = evenimentul activator poate fi de tip „situat (evenimente de viață) sau de tip
„situație internă/subiectivă" (emol psihofiziologice/biologice, comportamente). A -ul antrenează între;
nalitate a individului.
B (beliefs) — cognițiile persoanei (elementul de prelucrare infon Acestea se interpun între evenimentul
activator și c onsecințele afec nale/subiective, comportamentale și/sau psihofiziologice/biologice.
persoanei nu sunt doar declanșate de evenimentul activator, ci ele med de percepere și reprezentare a
acestuia în mintea noastră.
C (consequences) — consecințele procesări i cognitive a eveniment tor, și anume: răspunsuri afectiv –
emoționale/subiective, comporte psihofiziologice/biologice. Consecințele cognitive nu le mențiomăn
ele sunt incluse la categoria de cogniții (B), iar răspunsurile afecti ale/subiective sunt un efect al
interacțiunilor modificărilor cognitive mentale și psihofiziologice/biologice.
Trebuie precizat faptul că distincția între A, B și C este una me făcută în scopul clarității explic ației; în
realitate, cele trei compone ționează, ele coexistând. La acest e componente de bază se mai adau

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 71
rol major în intervenția psihoterapeutică, transformând modelul ABC în modelul ABCDE (Ellis,
1994):
D (disputing) — restructurarea cognițiilo r disfuncționale și/sau iraționale.
E {effective) = asimilarea unor noi cogniții eficiente, funcționale și/sau raționale în locul celor
disfuncționale și/sau iraționale.
Arhitectura sistemului cognitiv uman este prezentată din perspectiva paradigmei cognit iv-
comportamentale (modelul ABC cognitiv) în figura 2.2.
a
_________c__________
Consecințe:
I-* arectiv -emoționale/subiective;
•— comportamentale;
L* psihoriziologice/ninlogice
Figura 2.2. Arhitectura sistemului cognitiv uman din perspectiva paradigmei cog nitiv-
comportamentale
122A. Evenimentul activator (A)
Stimulul este orice eveniment activator de tip „situație externă" și/sau „situație internă" care poate
afecta activitatea analizatorilor noștri. în funcție de nivelul de analiză ales, stimulul poate să fie foarte
simplu (un spot luminos) sau foarte complex (un eveniment de viață precum moartea unei persoane
apropiate). Stimulul poate fi subliminal (nu poate fi perceput conștient) sau supraliminal (poate fi
perceput conștient). Odată perceput, el declanșe ază o serie de prelucrări informaționale, cu caracter
local și/sau general, fiecare cu caracter specific și nespecific. Unele dintre ele au un dublaj ling vistic
și, în consecință, pot fi conștientizate, în timp ce altele nu au un dublaj lingvistic, neputân d fi conștien –
tizate (David, 2000). Prelucrările informaționale care au un dublaj lingvistic pot funcționa conștie nt
(raționament deductiv) sau inconștient (automatizarea unor deprinderi învățate conștient).
Evenimentul activator (A) nu este direct implica t în determinarea consecințelor (C), ci cognițiile (B)
care se interpun între A și C sunt cele care produc C -urile. Așadar, descrierea A -ului trebuie să fie doar
atât de detaliată cât să avem o imagine generală despre ceea ce se întâmplă, fără a intra în d etalii, și
numai atât cât pacientul simte nevoia să vorbească (de exemplu, A – probleme cu soția). Eventual,
putem cere o exemplificare a A -ului (de exemplu, A – ultima ceartă) de la care să demarăm mai
specific procesul de identificare a B -ului și a C -ului; acest proces poate începe însă și de la un A mai
general. Vom reveni detaliat asupra A -ului atunci când vom aborda problema practică (vezi mai jos
distincția dintre problema practică și problema emoțională).
A Descrieri Inferențe Evaluări

Stimul/Ev eniment
activator:
L* moartea cuiva drag

i i Prelucrări inconștiente de informație

Informație

72 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
2.2.2.2. Prelucrările informaționale/cognițiile (B)
Prelucrările informaționale se pot clasifica, cu referire la sursa lor, în de tipuri: descendente și
ascendente. Prelucrările informaționale descende influențate de baza de cunoștințe a subiectului;
adică e le pot fi modific tehnici de intervenție psihoterapeutică. Prelucrările informaționale ase sunt
implicate în formarea reprezentării senzoriale a realității interne sai și sunt influențate și decla nșate de
caracteristicile fizice ale stimulilor ex interni; cel mai adesea ele sunt modulare și nu sunt modificabile
prin te intervenție cognitiv -comportamentală, cel puțin la nivelul actual de dez\ terapiei cognitiv –
comportamentale. Așadar, în interacțiunea sa cu n subiectul uman nu este un participant pasiv, el
contribuind activ la repre ei. Această participare activă se realizează prin intermediul prelucrărilo r
ționale descendente.
Prelucrările informaționale pot fi analizate, în principiu, printr -o infî criterii. Din punct de vedere
clinic, cele mai importante s tructuri cogn: următoarele: (1) cogniții descriptive și inferențiale (descrieri
și infere cogniții evaluative (evaluări); (3) prelucrări inconștiente de informat analizăm în contin uare.
2.2.2.2.1. Cogniții descriptive și inferențiale (gânduri automate și s cheme cognitive)
Procesările informaționale descendente influențează prelucrarea realităi sau externe în două moduri. în
primul rând, prin cognițiile dese inferențiale ele contribuie, împreună cu procesările informaționale
asce reprezentarea realității în mintea noastră pentru a ne putea raporta la doilea rând, prin cognițiile
evaluative, procesările descendente „r formele finale, nuanțând aceste reprezentări; astfel, pe baza
așteptări tanțelor pe „care le generează asupra acestei realități, pornind de la < anterioară, cognițiile
evaluative influențează modul în care ea este re] (vezi efectul expectanțelor asupra „figurilor dubl e" –
seeing is belit direct, cât și prin intermediul cognițiilor descriptive și inferențiale reprezentarea
perceptuală este prima m odalitate de proiecție a știr sistemul nostru cognitiv. Ea generează, la rândul
său, un lanț de informaționale. Cognițiile descriptive sunt acele structuri cognitive c dublaj lingvistic și
care descriu/reflectă stimulii în sistemul cognitiv poziții de obse rvație (protocolare). Spre exemplu,
aserțiunea „Este < soția nu a ajuns încă acasă" este o descriere. Uneori, descrierea pi distorsionat ă; de
pildă, într -o situație problematică, pacienții anxio; tendința să remarce în primul rând aspectele
negative și ame nințătoare< și să ignore aspectele pozitive de siguranță (vezi, de asemenea, și căzu

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ
73
duble"). Cognițiile inferențiale au dublaj lingvistic, pornesc de la descrieri, dar trec dincolo de actul
perceptiv (de exemplu, „Faptul că soția nu este acasă la ora 10 arată că mă înșeală și că nu mă
iubește"). Dacă cognițiile descriptive și inferențiale au un caracter local, fiind asociate (adesea automat
și inconștient) cu evenimente activatoare (A) specifice (de exemplu, un eveniment de viață), și pot fi
accesate conștient prin proceduri specifice, atunci ele sunt numite gânduri automate ; gândurile
automate includ orice tip de prelucrare informațională, inclusiv imaginile mentale. Gândurile
automate sunt structuri cognitive locale care derivă din structuri cognitive generale de tip descriptiv și
inferențial (din structura de personalitate), numite cogniții centrale și intermediare , codate în sistemul
cognitiv sub formă de scheme cognitive. Aceste cogniții centrale și intermediare, codate în mintea
noastră sub forma unor scheme cognitive, au fost învățate în cursul dezvoltării ontogenetice, cu acce nt
(neexclusiv însă) pe prima copilărie, și fac parte din structurile noastre de personalitate.
Cognițiile descriptive și inferențiale, numite în literatura de specialitate și „cogniții reci" (cold
cognitions), deoarece nu pot genera direct reacții afective (dar pot produce comportamente operante !),
independent de cognițiile evaluative, numite și „cogniții calde" (hot cognitions) (vezi David, 2006a),
pot fi funcționale sau disfuncționale. Disfuncționalitatea se referă la faptul că nu sunt susținute logic
(nu respectă principiile și regulile logicii), empiric (nu sunt dovezi care să le susțină) și/sau pr agmatic
(nu ne ajută). Funcționalitatea se referă la fapt ul că ele sunt susținute logic (respectă principiile și
regulile logicii), empiric (sunt dovezi care să le susțină) și/sau pragmatic (ne ajută). Dacă gândur ile
automate disfuncționale (structurile cognitive locale) sunt parte a tabloului clinic (și factori de
vulnerabilitate locală), schemele cognitive disfuncționale (structurile cognitive generale) sunt fac tori
de vulnerabilitate generală (vezi și David și Szentagotai, 2006). Gândurile automate și schemele
cognitive funcționale sunt factori de reziliență l ocală, respectiv generală, la boală și de promovare a
sănătății și a comportamentelor adaptative.
Pe baza a zeci de studii, Aaron Beck (Beck, 1976) a descris cele mai importante structuri cognitive
disfuncționale locale – gânduri automate – și structuri co gnitive disfuncționale generale – cogniții
centrale și intermediare -(definite logic și empiric), implicate ca mecanisme etiopatogenetice în
patologie (prin această asociere sunt definite și pragmatic ca disfuncționale). Uneori, cognițiile
descriptive și i nferențiale (de exemplu, „Copiii nu mă iubesc"), deși corecte logic și empiric, sunt
totuși disfuncționale, generând distres; în acest caz, ele fac obiectul intervenției psihoterapeutic e prin
tehnici pragmatice (vezi Capitolul 7, pentru detalii).
Gândurile automate disfuncționale pot fi grupate, sub aspectul conținutului informațional, în triada
cognitivă: (1) gânduri automate disfuncționale cu referire la propria persoană (de exemplu, „Sunt
slab"); (2) gânduri automate dis -iincționale cu referire la viitor (de exemplu, „Viitorul meu este fără
speranță");

74 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
(3) gânduri automate disfuncționale cu referire la experiențele proprii (de ( „Am ratat totul").
Procesele informaționale care determină conținuturile informațiom care acestea apar împreună,
formând structuri cognitive locale (gânduri au sunt descrise în continuare (Beck, 1976):
(1) Gândirea dihotomică – plasarea experiențelor de viață și a persoî două categorii distincte,
diamet ral opuse (bun – rău, inteligent frumos – urât etc). Varianta funcțională este gândirea nuanțată
(de t este bun la X, mai puțin bun la Y etc.)
(2) Inferența arbitrară – extragerea unei concluzii specifice în lipsa c care să o susțină sau în prezența
dovez ilor care să o infirme, funcțională este inferența susținută logic de dovezile existente.
(3) Abstracțiunea selectivă – centrarea pe un detaliu scos din context, totodată aspectele mai relevante
ale situației și conceptualizarea experiențe pe baza segment ului respectiv. Varianta funcțională este
țiunea susținută logic.
(4) Minimalizarea și maximizarea – evaluarea eronată a semnificației sa tudinii unui eveniment, într -o
măsură suficient de mare pentru a ce distorsiune. Varianta funcțională este evaluarea adecvată a
semnific magnitudinii unui eveniment.
(5) Suprageneralizarea (generalizarea excesivă) – extragerea unei reguli sau concluzii pe baza unuia
sau mai multor incidente izolate și i acestei reguli în alte situații asociate sau nu cu incidentul
respe ctiv, funcțională este generalizarea susținută logic.
(6) Gândirea emoțională – oamenii cred că ceva trebuie să fie adevăra așa „simt" ei, ignorând
dovezile. Varianta funcțională este evaluare de adevăr prin dovezi.
(7) Etichetarea – se atașează o etiche tă globală propriei persoane și/sau fără a ține seama de dovezi
care sunt incompatibile cu această Varianta funcțională este evitarea etichetării și focalizarea pe concr
(8) Vederea „în tunel" – se notează doar aspectele negative sau doar cele Varianta fu ncțională este
înregistrarea tuturor dovezilor și elei existente.
(9) Personalizarea – tendința de a asocia nejustificat evenimente ex propria persoană. Varianta
funcțională este asumarea responsabilită când este cazul.
Toate aceste structuri cognitive lo cale sunt, la rândul lor, derivate din cognitive generale (cogniții
centrale și intermediare). La nivelul C( centrale, două cogniții centrale disfuncționale de bază sun t
relevant patologie (scheme cognitive disfuncționale): (1) ideea subiectului c

SĂNĂTA TE Șl BOALĂ 75
persoană rară valoare și neajutorată – autodepreciere/neajutorare (worthless/help -kss): „Indiferent ce
fac, sunt fără valoare", și (2) ideea că este o persoană neacceptată și apreci ată de ceilalți –
autoexcludere/neacceptare (unlovable): .Indiferent ce fac, sunt de neiubit". Trebuie amintit aici că alți
autori au identificat un număr mai mare de cogniții centrale disfuncționale (vezi Chestionarul de
Scheme Cognitive Young în Anexa 1) . Beck (1995) consideră însă că toate pot fi reduse Ia acestea
două, principale. Din cognițiile centrale se dezvoltă cognițiile intermediare, clasificabile în trei
categorii relaționate secvențial: atitudini, asumpții și reguli. Dacă cogniția centrală este disfuncțională
(autodepreciere), atunci cognițiile intermediare vor fi relaționate cu aceasta într -un mecanism
etiopatogenetic complex: (1) atitudini (de exemplu, „Este rău să nu fii apre ciat"); (2) asumpții pozitive
cu rol compensator (de exemplu, „Dacă lucrez de două ori mai mult decât ceilalți, atunci ei mă vor
aprecia și nu vor vedea că sunt prost") și negative (de exemplu, „Dacă nu lucrez de două ori mai mul t
decât ceilalți, atunci ei nu mă vor aprecia și vor vedea că sunt prost"); (3) reguli cu rol compensator
(de exemplu, „Trebuie să lucrez mult și să nu fac greșeli" – stil de personalitate perfecționist).
Interacțiunea acestor elemente de vulnerabilitate cognitivă generală (cogniții centrale și intermedi are
disfuncționale), dobândită în cursul dezv oltării ontogenetice, cu evenimente activatoare concrete de
viață (cum ar fi pregătirea pentru un examen dificil) duce la apariția unor gânduri automate
disfuncționale (de exemplu, „Nu voi reuși") care apoi generează : (1) răspunsuri afectiv –
emoționale/sub iective (anxietate), răspunsuri comportamentale (evitarea situației de examen) și
psihofiziologice/biologice (tensiune) patologice sau (2) răspunsuri compensatorii, prin angajarea
asumpțiilor pozitive (de exemplu, individul se izolează și învață în plus).
Rezumând (vezi figura 2.3.), structurile cognitive generale (cognițiile centrale carele influențează pe
cele intermediare – atitudini, asumpții, reguli), în inter acțiune cu evenimentele activatoare specifice,
generează structuri cognitive locale xprimate în gândurile automate care, la rândul lor, produc
răspunsuri afectiv -emoționale/subiective, comportamentale și psihofiziologice/biologice; gene i/ea
răspunsurilor afectiv -emoționale/subiective este condiționată de prezența jgnițiilor evaluative (vezi
mai jos). Dacă aceste mecanisme sunt disfuncționale, unei răspunsurile se vor exprima într -un tablou
clinic; gândurile automate snincționale fac parte din tabloul clinic și constituie și factori de
vulnerabilitate ala pentru celelalte componente ale tabloului clinic. Dacă aceste mecanisme M
funcționale (de exemplu, cogniția centrală este „Indiferent de ceea ce fac, ît iubit de cei apropiaț i
mie"), atunci răspunsurile se înscriu în sfera nor -lului.

1

76
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Experiență de viață
>r
Cogniții centrale :
E
ș-» neajutorare (autodepreciere);
E r\ L-» neacceptare (autoexcludere)

N I

w
M E
N Cogniții intermediare :
T
A C
T I
V A
T O • atitudini
„Este rău să nu fii acceptat."
• asumpții: ' -"ș pozitive
„Dacă îi ascult pe toți, voi fi acceptat."
!-» negative
„Dacă nu -i ascult pe toți, nu voi fi
acceptat."
• reguli
„Trebuie săi ascult pe toți."
K
}t Solicitări
Gânduri automate : Răspunsuri :
multiple d e *-► afectiv -emoțior.
L-»„Nu voi reuși." ș-► comportamenta la persoane
diferite
•-►psihofiziologici
Figura 2.3. Relațiile dintre structurile cognitive locale și generale de tip
și inferențial
în Anexa 1 (1.2 și 1.3) prezentăm princ ipalele scale utilizate penti gândurile automate
disfuncționale (ATQ) și schemele cognitive (cognii și intermediare), funcționale și
disfuncționale, (YSQ și DAS, foni Ambele pot fi folosite în scop educațional și de cercetare,
anunțând International Instit ute for the Advanced Study of Psychotherapies i Mental Health
(http://www.psychotherapy.ro ). Utilizarea lor în i servicii psihologice și/sau clinice necesită
însă acordul International the Advanced Study of Psychot herapies and Applied Mental Hes
www.psychotherapy.ro ), care deține dreptul de Copyright, a cărui i are implicații penale.
2.2.2.2.2. Cogniții evaluative (cogniții raționale și cogniții irațic
Cognițiile evaluative sunt structuri cognitive relaționate cu descrii rentele, au dublaj lingvistic,
ele putând fi raționale sau iraționale ; în specialitate se mai numesc și „cogniții calde" (hot
cognitions), < apariția reacțiilor afective. în acest context, termenul „rațional "

SĂNĂTATE ȘI BOALA
77
IV
suportul logic, empiric și/sau pragmatic. „Irațional" înseamnă că ceva nu are suport logic, empiric
și/sau pragmatic.
Cognițiile evaluative generale sunt structuri cognitive generale considerate ktori de vulnerabilitat e
generală, fiind implicate în structurile de personalitate ale subiectului uman și în filosofiile lui de viață .
în relație cu evenimentele activatoare specifice, ele pot genera structuri cognitive locale care iau forma
cognițiilor evaluative locale (gânduri automate ).
Albert Ellis (Ellis, 1962 ; 1994), pe baza a zeci de studii, a descris cele mai importante structuri
cognitive evaluative generale (definite logic și empiric), implicate ca mecanisme etiopatogenetice î n
patologie – prin această asociere sunt și disfuncț ionale – (cogniții iraționale) și/sau în promovarea
sănătății și a unui comportament adaptativ (cogniții raționale). Cogniția irațională generală centra lă
este gândirea inflexibilă, absolutistă (demandingness), din care derivă alte trei cogniții iraționale
generale intermediare: catastrofarea (awfulizing), lipsa de toleranță la frustrare (low frusîraîion
tolerance/frustration intolerance) și eva luarea globală (global evaluation). Cogniția rațional -generală
centrală este gândi rea flexibilă, non -absolutistă (preferențial and accepting), din care derivă apoi
celelalte trei cogniții raționale generale intermediare : non -catastrofarea (badness), toleranța la
frustrare (frustration tolerance) și evaluare contextuală (antiglobal mluation). Atunci când sunt
asocia te cu evenimente activatoare specifice, aceste structuri cognitive evaluative generale generează
structuri cognitive evaluative locale în forma gândurilor automate. Să analizăm în continuare proces ele
cogni -evaluative iraționale și raționale care, aplicate diverselor conținuturi, pot structuri cognitive
evaluative generale, respectiv locale.
ua
rali
B) abi lia inoi :foi 3:/ :tan
inf& "ad( nanii ă
Trebuie absolutist (gândire absolutistă) versus stilul preferențial (gândire teribilă)
Specia umană are caracter istica de a avea scopuri/dorințe. Ele sunt exprimate iprelucrări
informaționale de tip așteptări ideale (hopes) (de exemplu, „Mi -aș
i să reușesc primul la acest examen, cu nota maximă, dar este puțin probabil ăse întâmple") și/sau d e
tip expectanță (expect ancies) (de exemplu, „îmi doresc ireușesc la aceste examen, dar nu cred să fie
așa"). Ele marchează diferența intre „eul real" (expectmțdexpectancies) și „eul ideal" (așteptări/hopes).
Din păcate însă, realitatea nu ne satisface mereu aceste scopuri/dorinț e. Discrepanța
tre ceea ce ne dorim (mai ales la nivelul eului real!) și ceea ce se întâmplă
:una dintre cauzele fundamentale implicate în psihopatologie (Beck, 1976;
is, 1994). Rezolvarea acestei discrepanțe poate lua diverse forme :
Budismul : cele patru adevăruri nobile ale budismului ne învață că : (1) viața este suferință; (2)
suferința rezultă din dorință; (3) pentru a elimina suferința trebuie eliminată dorința; (4) eliminâ nd
dorința, prin mijloace specifice, se ajunge la starea de nimicire și elibera re (Nirvana). Mijloacele
specifice

78 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
reprezintă Marga – calea spre Nirvana – : (1) înțelegere corectă, (2' corectă, (3) vorbire corectă, (4)
acțiune corectă, (5) trăire corectă, c orect, (7) conștientizare corectă/ right mindfulness, (8) concentrare
Așadar, rezolvarea acestei discrepanțe cognitive s -ar putea face dorința prin cele opt căi. Un astfel de
demers ar fi însă nerealist și acceptat pentru cultura europeană și nord -americană , în care doriri adesea
cultivate.
(b) Școala epicurieicâ sugera nu eliminarea dorințelor, ca în varianta bi reducerea lor drastică la un set
care să asigure satisfacerea nevoilor biologice și sociale. în acest fel, având mai puține dorințe, probabi
ele să fie nesatisfăcute scade și oamenii vor putea trăi într -o stare ps: de pace sufletească (ataraxie).
(c) Școala stoică rezolvă problema discrepanței arătând că aceasta este Stoicii erau panteiști,
considerând că Dumnezeu este prezent în to există. Dacă Dum nezeu este peste tot, atunci cum poate
exista răul'; există spuneau stoicii. Răul este corelativul binelui. Binele, așadar, există fără rău și, în
consecință, răul este bine! Această etică stoicilor poate merge până la a afirma că un stoic înlănțu it și
tor liber, căci nimeni nu îi poate lua libertatea de a simți durere și de cum să se raporteze la ea.
Oricât de interesante sunt aceste abordări filosofice, ele ar putea fi doar de un segment îngust de
populație. Pornind de la analiza mecani; bază ale funcțion ării cognitive, psihologia (Beck, 1976; Ellis,
1962) { perspectivă care acoperă un segment larg al populației (încorporând și anterioare). Astfel, în
principiu, putem avea un număr nelimitat de scopui dar ceea ce contează este modul în care le
formulăm! Un ii dintre noi u că nu sunt dumnezei (și că scopul/dorința noastră, exprimată prin c devine
automat realitate) și, pornind de la scopuri/dorințe, fac un salt: ajungând să considere că, dacă îș i
doresc ceva, acel ceva trebuie cu ne< se întâmple. Raționalul p oate acomoda faptul că ne dorim cât
mai muli dar să nu uităm că simplul fapt că ne dorim ceva, oricât de mult, nu în: acel lucru trebuie să
se întâmple. Așadar, în timp ce formularea abs rigidă a scopurilor/dorințelor în termeni de „trebuie "
este un proce irațional, formularea lor preferențială și flexibilă, dublată de acceptări că ceea ce dorim
s-ar putea să nu se întâmple, este un proces cognitr Aceste procese se pot aplica la diverse conținutu ri
asociate cu (1 persoană, (2) ceilalți și (3) viață, formând structuri cognitive evaluative dacă sunt
asociate și cu evenimente activatoare specifice, ele formeaz cognitive evaluative locale în forma
gândurilor automate. Așa cum aceste structuri cognitive raționale sau iraționale sunt predicții în f oi
țărilor (hope s) – cum sperăm/vrem să fie – și/sau a expectanțelor (expe

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ
79
cura ne așteptăm să fie; după cum vom vedea în secțiunea dedicată consecințelor afectiv –
emoționale/subiective, această distincție poate să fie una importantă. Prin urmare, alt ernativa
la formularea absolutistă („trebuie cu necesitate") nu este nepăsarea (indiferența), ci
formularea intensă a unor scopuri/dorințe în termeni preferențiali (prefer), dublată de
acceptarea faptului că, uneori, aceste scopuri/dorințe, cu referire la noi, lume și la ceilalți, nu
se îndeplinesc (trebuie să acceptăm că, uneori, lucrurile nu se întâmplă cum ne
propunem/dorim noi).
Este adevărat însă că, atunci când scopurile/dorințele sunt, ele însele, nerezo nabile, se poate
încerca terapeutic și restrân gerea lor (număr, intensitate) – vezi epicurienii – și/sau modificarea
lor (de exemplu, în alte scopuri/dorințe rezo nabile, eliminarea unora) – vezi stoicii și budiștii.
Acest demers este unul sensibil, cu implicații etice, în măsura în care fiecare om es te liber să
dorească orice; acesta este și motivul pentru care, dacă fac obiectul restructurării cognitive,
adesea se utilizează tehnici pragmatice, mai puțin normative, de analiză a costurilor și
beneficiilor lor. Utilizarea unor tehnici mai normative (de exemplu, cele logice) se poate face
însă dacă dorințele sunt clar non -normative, patologice (de exemplu, în pedofilie).
Un analist fin, dar încă novice în abordările cognitiv -comportamentale, ar putea întreba „Cum
rămâne atunci cu codurile etice și morale ? ". Dumnezeu nu a spus că „…ar fi de dorit să nu
furi", ci formularea este în sens imperativ. O analiză atentă a demersului cognitiv –
comportamental arată că aceasta este o pseudoproblemă. Dacă „trebuie" apare ca o condiție
într-un proces cognitiv de tip ul „Dacă … atunci", el este considerat rațional. Spre exemplu,
„Dacă vrei să fii un bun creștin, atunci trebuie să nu furi" sau „Dacă vrei să intri la școala
militară atunci trebuie să treci testul psihologic". Deși, în aceste exemple, „trebuie" este
imperativ, el nu este absolutist și rigid, deoarece noi optăm liber dacă vrem să fim sau nu buni
creștini sau dacă vrem sau nu să mergem la școala militară. într -adevăr, creștinismul nu te
constrânge, ci îți arată o cale pe care apoi decizi, pe baza liberului -arbitru, dacă o urmezi sau
nu! Odată ce avem aceste opțiuni, „trebuie" devine imperativ. Așadar, dacă „trebuie" apare
într-o formulare condi țională, el este rațional. Evident, este important ca însăși condiționarea
să fie una rațională, acceptată social. Mulți pacienți dezvoltă condiționări iraționale : „Dacă
vreau să fiu iubită de soț, trebuie să -i accept toate toanele" ; în acest caz, deși .trebuie" este
condițional, el este irațional deoarece condiționarea însăși este una irațională. Plastic spus,
„Sfânta Treime" a nebuniei este formată din triada cognitivă: (1) eu trebuie cu necesitate… (de
exemplu, să reușesc, să fiu primul); i (2)ceilalți trebuie cu necesitate… (de exemplu, să mă
respecte); (3) viața trebuie cu necesitate… (de exemplu, să fie d reaptă). Dacă am flexibiliza și
transforma acest stil absolutist în unul preferențial – (1) eu prefer și fac tot ceea ce depinde de
mine… (de exemplu, să reușesc, să fiu primul); (2) mi -ar plăcea și fac tot
ea ce depinde de mine ca ceilalți… (de exempl u, să mă respecte); (3) mi -ar

80 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
plăcea și fac tot ceea ce depinde de mine ca viața… (de exemplu, să fie dre mare parte din
psihopatologie ar fi eliminată.
II. Catastrofarea versus non-catastrofarea
în situații negative de viață, unii oameni au tendința de a aloca t resurse cognitive prelucrării acestor
evenimente. A catastrofa înseamnă < un eveniment negativ ca fiind cel mai rău lucru care ți se poate în
Iraționalitatea – așa cu m este exprimată aici – se referă la faptul că, o sever ar fi un eveniment negativ,
a-1 evalua ca fiind cel mai rău lucru poate întâmpla este eronat și nefuncțional. în principiu, putem
găsi orii eveniment potențial care să fie mai rău decât ceea ce noi de finim la un i dat ca fiind răul cel
mai mare. Albert Ellis spunea la un moment dat, mt că s-a gândit că cel mai rău lucru care i se poate
întâmpla este să moară bucățele cu lama; dar și atunci și -a dat seamna că se poate și mai rău, în de
graba cu care se taie ! Procesul rațional este de a evalua un eveniment pe un continuum, ținând cont de
faptul că oricât de rău este ceea ce s -a înt nu putem afirma că este cel mai rău lucru care ni se poate
întâmpla. T; marea acestor cunoștințe în proceduri clinice nu est e un lucru ușor și făcută cu grijă, pe
fondul unei relații terapeutice adecvate.
III. Toleranța scăzută la frustrare versus toleranța (crescută) la frust Ca proces cognitiv irațional,
toleranța scăzută la frustrare se referă la e \
unei situații ca fiind i ntolerabilă, în sensul că este imposibil de acceptat cu ea. Procesul cognitiv
rațional se referă la faptul că evaluăm o situație foarte dificil de tolerat, dar faptul că nu ne pl ace nu
înseamnă că este in de trăit cu ea; faptul că nu mai suntem dispuși să o tolerăm și că facem ce depinde
de noi să o schimbăm, nu înseamnă că este imposibil de tolei nu putem să ne bucurăm de alte situații și
să experiențiem emoții poziti
IV. Evaluarea globală versus evaluarea contextuală
Evaluarea în termeni globali este un proces cognitiv irațional, tipic noastre. Avem, în mod natural,
tendința de a ne evalua pe noi înșine ( bil/valoros), pe ceilalți (buni/răi) și realitatea înconjură toare
(dreaptă/ned Aceste evaluări se fac adesea pornind doar de la câteva comportame fenome ne punctuale.
Din punct de vedere logic, acest proces este o deoarece nu putem trage concluzii ferme și generale
într-un raționamer inductiv. Altfel spus, faptul că avem eșecuri nu înseamnă că suntem inc ci doar că
avem uneori comportamente insuficient de performante. Noi tn ne acceptăm necondiționat ca
persoane, pentru simplul fapt că existăr învățăm să ne evaluăm comportamentele, care, dacă sunt
neperformante, îmbunătățite.

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ
81
Acest lucru este valabil și în cazul evenimentelor pozitive. A spune, în urma unor succese, că
suntem buni este tot o structură cognitivă irațională de evaluare globală. Implicațiile sunt
uriașe! Programele de dezvoltare a stimei de sine sunt un medicament psihologic (o „pastilă
psihologică") care face mai mult rău decât bine. Dezvoltând stima de sine, noi nu îl învățăm
pe client decât să promoveze evaluarea globală. Așa cum, pornind de la succese, se va evalua
pozitiv (și va avea o stimă de sine pozitivă), în urma unui eșec va fi antrenat să se evalueze
negativ. Al ternativa este ca el să învețe să se accepte necondiționat ca persoană, să evalueze
comportamentele și performanțele pe care le are, iar atunci când este cazul, să nu le accepte,
ci să încerce să le modifice. Acest demers este similar cu textul biblic, car e spune că nu
trebuie să pedepsim păcătosul, ci păcatul. Și noi, ca terapeuți, acceptăm necondiționat
pacientul, însă nu și comportamentele sale; lucrăm împreună cu el (cel acceptat) ca să și le
schimbe. în acest sens, nu avem nici o problemă în a accepta în terapie criminali, violatori etc,
deoarece, deși îi acceptăm ca persoane, nu suntem de acord cu comportamentele lor și lucrăm
împreună pentru a le schimba. în cadrul intervenției terapeutice pacienții sunt învățați în mod
activ și didactic să conștienti zeze și să accepte faptul că fac parte dintr -o structură socială în
cadrul căreia trebuie să manifeste grijă și înțelegere pentru cei din jur; acest lucru presupune
acceptarea celorlalți ca ființe umane valoroase, indiferent dacă se comportă moral, compete nt
sau corect, fără însă a le accepta comportamentele sau gândurile negative sau greșite.
Totodată, având în vedere că oamenii sunt înclinați să caute mereu gratificarea imediată și
împlinirea rapidă a dorințelor lor, unul dintre obiectivele intervenției n oastre este ca pacienții
să învețe să își urmărească cu realism scopurile, fără a emite expectanțe iluzorii asupra
condițiilor de viață.
Rezumând (vezi figura 2.4.), structurile cognitive evaluative generale – cogni -țiile evaluative
centrale (trebuie/prefe rință), care le influențează pe cele interme diare (catastrofare/non –
catastrofare, toleranță scăzută la frustrare/toleranță la frustrare, evaluare globală/evaluare
contextuală) – în interacțiune cu evenimente activatoare specifice generează structuri
cogni tive evaluative locale – cogniții evaluative centrale (trebuie/preferință), care le
influențează pe cele intermediare (catastrofare/non -catastrofare, toleranță scăzută la
frustrare/toleranță la frustrare, evaluare globală/evaluare contextuală) -, exprimate în
gândurile automate care, la rândul lor, produc răspunsuri afectiv -emoționale/subiective,
comportamentale și psihofiziologice/biologice. Dacă aceste mecanisme sunt iraționale, atunci
răspun surile se vor exprima într -un tablou clinic; gândurile automate iraționale fac pite din
tabloul clinic și constituie factori de vulnerabilitate locală pentru celelalte componente ale
tabloului clinic. Dacă aceste mecanisme sunt raționale ide exemplu, cogniția evaluativă
centrală este formulată preferențial), atunci ră spunsurile se înscriu în sfera normalului.
Cognițiile evaluative generale sunt sactori de vulnerabilitate generală (patogeneză) pentru
patologie (vezi Anexa 2 : m. Decalogul iraționalității) și de reziliență generală (sanogeneză)
pentru

82 TRATAT DE PS1H0TERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
promovarea sănătății (vezi Anexa 2: 2.2. Decalogul raționalității), devenii repere pentru un
stil de viață sănătos (vezi Anexa 2: 2.4.; 2.6.).
Experiență de viață
E
V E N I
M E N T
A C T I V A T O R
r\
Cogniții evaluative generale centrale:
ș—trebuie; * -* preferință
Cogniții evaluative generale intermediare:
• catastrofare/non -catastrofare și/sau
• torelanță scăzută la frustrare/ toleranță la frustrare
și/sau
• evaluare globală/evaluare c ontextuală
Ceartă cu soția
Gânduri automate:
irațional: „Soția trebuie să mă iubească, altfel este groaznic" ;
rațional: „îmi doresc să fiu iubit de soție și e rău dacă nu se întâmplă asta."
Răspunsuri:
l— afectiv -emoționale/subiei
ș—comportamentale;
•— psihofiziologice/biologic
Figura 2.4. Relațiile dintre structurile cognitive locale și generale de tip evaluc
V. Cogniții evaluative : nuanțări. Analizele de psihologie evoluționistă și David, 2003a; Ellis,
1994) arată că cognițiile iraționale sunt rezultatu l proces adaptațiv. Aceasta nu înseamnă însă
că ele sunt adaptative și astăzi, de zeci de mii de ani, specia noastră s -a adaptat la un mediu și
la sarcini r simple și bine definite (a găsi hrană, adăpost și a procrea). în acest mediu, \
irațional era adapt ativ : (a) sarcinile fiind simple, o hipermotivare în termi „trebuie" nu afecta
performanța; (b) un stil catastrofic de gândire te prote măsura în care erai mereu vigilent și
gata să reacționezi la pericol, fie că era sau nu real; (c) toleranța scăzută la frustrare te ajută să
schimbi situai exemplu, să ucizi masculul dominant pentru a -i lua locul), iar (d) eva globală îți
permitea categorizarea rapidă a ființelor sau lucrurilor utile sau din jurul tău. Deși mintea
noastră s -a adaptat zeci de mii de ani pri n sti cognitive pentru un astfel de mediu, ea este
forțată de câteva mii de funcționeze într -un mediu modern, pentru care nu a fost pregătită. In :
modern, hipercomplex, sarcinile sunt complicate și deschise. Ceea ce c

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 83
într-un mediu simplu și bine definit devine vulnerabilitate la boală într -un mediu complex. O
hipermotivare în sarcini dificile duce la scăderea performanței. O anticipare a pericolului în situa ții
sociale contr olate (de exemplu, în fața unei clase) duce la ceea ce numim „anxietate de performanță".
O toleranță scăzută la frustrare care se exprima în acte violente este drastic pedepsită. Evaluarea
globală manifestată prin dispreț față de ceilalți sau față de propr ia persoană debilitează individul în
interacțiunile sale sociale.
Plastic spus, noi suntem urmașii celor care au supraviețuit în mediul primitiv printr -un stil irațional.
Iată de ce Ellis (Ellis, 1994) argumentează că este probabil să avem o predispoziție genetică de a gândi
irațional; predispoziția nu înseamnă însă determinism genetic. Spre exemplu, faptul că (1) cognițiil e
iraționale apar la toți oamenii, indiferent de cultură, educație sau distribuție geografică, (2) sun t
rezistente la schimbare, (3) se învață simplu, automat etc. sugerează această predispoziție genetică.
Șansa noastră este că avem și predispoziția genetică de a putea încerca să gândim alternativ, rațion al.
Nimeni nu este perfect rațional sau perfect irațional; este vorba despre un raport între cele două stiluri
cognitive, de dorit fiind, desigur, promovarea unui stil cognitiv cât mai rațional. Ținând cont de a ceste
predispoziții genetice potențiale, Albert Ellis Institute din SUA a dezvoltat programe de educație
rațional -emotivă și compor tamentală (rational -emotive khavior education) care să fie implementate de
la vârste mici și prin care să se promoveze un stil cognitiv rațional, împiedicându -se dezvoltarea unui
stil irațional (programe de prevenție primară); programele sunt adaptate îns ă dezvoltării ontogenetice,
știut fiind faptul că anumite procese cognitive (de exemplu, eva luarea globală) sunt componente de
normalitate în anumite stadii ale dezvoltării ontogenetice. Prima grădiniță cu acest profil a fost
deschisă la New York în anii '60, astăzi un număr mare de școli din Autralia și SUA implementând
astfel de ograme. Studiile existente sugerează că, în timp ce iraționalitatea crescută enerează emoț ii
care implică supraactivare sau subactivare fiziologică, nivelurile ăzute de irațional itate se asociază cu
o activare fiziologică medie spre ridicată avid et al., 2005). Conform legii optimului motivațional
(Yerkes și Dodson, 8), până la un punct, cu cât crește intensitatea motivației crește și performanța
sarcină, după care, o creștere a m otivației duce la o scădere a performanței. tfel spus, o activare
fiziologică medie spre ridicată, dată de prezența unor opuri/dorințe formulate în termeni preferenți ali și
asociată cu emoții funcțio -e, ar susține performanța optimă în sarcini complexe. în timp ce stilul
eferențial se asociază cu emoții funcționale și ne menține în zona optimului otivațional, stilul abs olutist
se asociază cu emoții disfuncționale și poate duce o motivare excesivă, însoțită de o scădere a
performanței. Așadar, un stil aționa l într -un mediu complex constituie un factor de vulnerabilitate spre
sihopatologie. Deși în sarcini simple și bine structurate cei care au un pattern minant irațional po t să
fie la fel de performanți ca și cei cu un pattern cognitiv minant rațional, ei sun t serios afectați în ceea
ce privește starea de sănătate.

84 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Iraționalitatea este un factor de vulnerabilitate. Altfel spus, dacă există patol există iraționalit ate, iar
dacă nu exist ă iraționalitate, nu există patologie poate exista iraționalitate fără a exista (deocamdată)
patologie. Apariția tabl clinic este condiționată de apariția evenimentelor care pun în mișcare ac
vulnerabilitate. Dacă evenimentele de viață confirmă iraționalit atea, nu va a tabloul clinic. Spre
exemplu, un proces irațional de genul „Trebuie să fiu ap de toți colegii, altfel este groaznic" nu v a
genera psihopatologie dacă se înt; ca în prezent toți colegii să mă aprecieze. Acest proces iraționa l este
îr factor de vulnerabilitate, căci dacă în viitor anumiți colegi nu mă vo aprecia, aș putea ajunge să
experiențiez o serie de emoții negative. Așac observă din nou că elementul necesar (nu și suficient)
pentru patologi discrepanța dintre ceea ce se întâmplă și ceea ce dorim noi! Dacă nu această
discrepanță, este puțin probabil să apară stări afective negative. In Anexa 1 (1.2.; 1.4.) prezentăm
principalele scale utilizate pentru a cognițiile raționale și iraționale: ATQ – pentru cogniții evaluative
ira locale – și GA BS – pentru cogniții evaluative cu caracter general. Ele folosite în scop educațional și
de cercetare, anunțând în prealabil Intern Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and
Applied Mental (http : // www.psychotherapy.ro ). Utilizarea lor în cadrul unor servicii psih și/sau
clinice necesită însă acordul International Institute for the Advance< of Psychotherapies and Applie d
Mental Health (http : // www.psychothei care d eține dreptul de copyright, a cărui nerespectare are
implicații pen asemenea, Anexa 2 (2.2.; 2.3.; 2.4.) prezintă într -o manieră concret clinic, atât pentru
pacient, cât și pentru terapeut, principalele cogniții r; și/sau iraționale descrise în această sec țiune a
lucrării. Privind implicațiile sănătatea și patologia organică poate fi utilizată Scala de Cogniții Ir
Referitoare la Sănătate/Irrational Health Beliefs Scale (Christensen et al care nu a fost încă adaptată
pentru populația din România.
2.2.2.2.3. Cogniții descriptive și inferențiale versus cogniții evaluați nuanțări
Cele de mai sus fiind spuse, există câteva nuanțe care trebuie evidențiate cognițiile descriptive,
inferențiale și evaluative care fac parte din tablo sunt cele locale (situaționale). C ognițiile descriptive,
inferențiale cu general (cognițiile centrale și intermediare) sunt factori de vulnerabilit dispozanț i),
alături de cognițiile evaluative generale (vezi și figura 5.1. și Szentagotai, 2006). Cercetările vo r trebui
să clarifice mai bin e modi ele interacționează pentru a genera gândurile automate. Spre exemplu Sz
(Szentagotai et al. , 2005) arată că, în timp ce cognițiile evaluative gener „trebuie" și „evaluare globală"
sunt codate ca scheme cognitive, „catas și „toleranța scăzută la frus trare" sunt codate mai degrabă ca
rețele prop< (vezi, pentru detalii, Anderson, 1990 ; 2000). în plus, există o similar

SĂNĂTATE Șl BOALĂ 85
cognițiile evaluative generale și cognițiile intermedi are în forma atitudinilor și regulilor.
Acestea sunt teme de cercetare actuale în terapia cognitiv -comporta -mentală. Studiile recente
(Dryden, 2003) sugerează (vezi și figura 2.5) că cognițiile evaluative sunt, la rândul, lor
factori de vulnerabilitate pen tru apariția cognițiilor descriptive și inferențiale pe care apoi le
evaluează.
Altfel spus (vezi figura 2.5.), în interacțiune cu evenimentele activatoare, structurile cognitive
generale (factori de vulnerabilitate generală) – cognițiile centrale și inter mediare și cognițiile
evaluative generale (centrale și interme diare) – produc structuri cognitive locale (factori de
vulnerabilitate locală, parte a tabloului clinic) – gânduri automate – în forma (a) cognițiilor
descriptive și inferențiale locale și (b) a cognițiilor evaluative locale (centrale și intermediare).
Ulterior, acestea generează, la rândul lor, răspunsuri afectiv -emoționale/subiec -tive,
comportamentale și psihofiziologice/biologice; răspunsurile comporta mentale operante pot fi
generate și dire ct de cognițiile descriptive și inferențiale locale, dar răspunsurile afective sunt
mediate obligatoriu de cognițiile evaluative locale (Lazarus, 1991). Relația dintre descrieri și
inferențe locale și evaluări locale este similară celei dintre cognițiile g enerale, centrale și
intermediare și evaluările generale, și anume, cognițiile evaluative influențează apariția celor
descriptive și inferențiale, iar apoi le evaluează.
Răspunsuri:
comportamentale; *
afectiv -emoționale/subiective; psihofiziologic e/biologice
Figura 2.5. Interrelaționarea cognițiilor descriptive, inferențiale și evaluative, generale și
locale, în generarea tabloului clinic
Accesul la structurile cognitive descrise în figura 2.5. nu este ușor. De obicei, primele care se
conștientizea ză sunt gândurile automate în forma descrierilor și inferențelor locale. Apoi,
pornind de la ele, vom încerca să găsim gândurile automate în forma evaluărilor locale.
Structurile cognitive generale sunt și mai greu de identificat, mai ales în cazuri de pat ologie.
Ele sunt învățate în cursul dezvoltării ontogenetice, în relațiile cu persoanele semnificative, cu
accent
TABLOU CLINIC

Gânduri automate:
cogniții descriptive si
inferențiale locale Gânduri automate:
cogniții evaluative locale
(centr ale și
intermediare):
•-» cogniții raționale;
••• cogniții iraționale
/ l , li

Cogniții descriptive și
inferențiale generale: Cogniții evaluative
generale (centrale și
ș-» centra
'-►intern I
c
l
e diare ș-►co
L*c0 jniții
raționa
gniții
iraiiom e;
le

86
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
neexclusiv pe prima copilărie, făcând parte din structura noastră de per (de exemplu: stil
funcțional/rațional – optimism; stil disfuncțional/i pesimism). Dacă sunt disfuncționale, ele vor fi
protejate de o serie d intermediare, pacientul fiind extrem de defensiv în abordarea lor, iar unec
conștient de natura lor, ca urmare a unei compensări cronice. în princip identificarea acestora se
pornește de la gânduri automate mai ușor accesibil* (descrieri și inferențe locale), după care se aplică
două strategii combinai interviul inferențial (inferetice chaining) ne ajută să ajungem de la „cognii
„cogniții calde", mergând pe firul ideii pacientului. Pentru a evidenția ev; cerem pacientului să
presupună că descrierile și inferențele sale sunt corec chiar se întâmplă să fie corecte, dar asta nu
înseamnă că, sub aspect p nu sunt disfuncționale!). Acesta este un demers pe orizontală (vezi figi
<$> EXEMPLUL 1
Pacient: Nu voi reuși să fac proiectul (gâ nd automat: inferență locală, siti Terapeut : Hai să
presupunem deocamdată, de dragul discuției, că se va înt; Ce înseamnă asta pentru tine ?
Pacient : Este groaznic să nu reușesc, trebuie să reușesc să -1 termin (gând evaluare locală,
situațională).
Pentru a ajunge la structurile profunde, utilizăm tehnica analizei coi (downward arrow technique).
Altfel spus, pornim de la gândurile identificate anterior și ajungem treptat la structurile profunde de
persoi filosofie de viață (cognițiile descriptive, inferenția le și evaluative j Acesta este un demers pe
verticală (vezi figura 2.5.).
♦ EXEMPLUL 2
Grupând gândurile automate (de preferință pe cele referitoare la cognițiile c și inferențiale, pentr u că
sunt mai puțin încărcate emoțional și nu amorsez puternic ca și cognițiile evaluative mecanismele de
compensare și protecț; sugerează structurile cognitive profunde. Gândurile automate de tip inferenj
nale de felul „Nu voi reuși", „Voi greși", „Nu e pentru mine", „Alții sunt etc., ne duc cu mintea la o
cogniție central ă de genul autodeprecierii: „Su fără valoare". Se cere pacientului să facă această
sinteză, iar noi îl ajutăm numai dacă subiectul acceptă structurile cognitive generale identificate, ci
procesul încheiat (el rămânând însă deschis la adaptări, în funcție d e noi ir
Terapeut : Din analizele noastre de până acum am notat gândurile automa
le-am identificat împreună : „Nu voi reuși", „Voi greși", „Nu e pentru miri
sunt mai buni". Adunate laolaltă, ce crezi că spun ele despre tine ?
Pacient: Că nu am încredere în mine.
Terapeut : Nu ai încredere în tine deoarece te vezi cum ?
Pacient : Inferior celorlalți (cogniție centrală).
Pornind de aici, putem găsi apoi și cognițiile evaluative generale, prin inferențial:

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ
87
Terapeut : Hai să presupunem deocamd ată că ceea ce crezi este corect. Și anume, ești inferior și prost
în comparație cu ceilalți. Ce înseamnă asta pentru tine ? Pacient: Nu pot tolera acest lucru ! Trebuie să
reușesc, altfel este groaznic (cogniție evaluativă generală).
Uneori, aceste struct uri cognitive (vezi figura 2.5.) devin atât de rigide și activate, încât prezența unui
eveniment activator nu mai este importantă pentru menținerea simptomatologiei; clinicienii se referă la
acest fenomen cu sintagma „tulburări endogene". Altfel spus, aces te structuri cognitive, locale și/sau
gene rale, dobândesc autonomie funcțională față de evenimentul activator care le -a declanșat, iar apoi
se autoîntrețin, determinând selecția din mediu numai a elementelor congruente cu ele (de exemplu, u n
pacient depre siv tinde să selecteze in mediu doar aspectele negative, care îi susțin structurile cognitive
disfuncțio –
le/iraționale, ignorând aspectele pozitive). în plus, unele sunt atât de activate,
~ât sunt declanșate de evenimente activatoare care nu au, statistic vorbind,
loarea unui stresor puternic.
Aceste structuri cognitive pot explica atât comorbiditatea mare a tulburărilor psihice și faptul că
evaluările psihologice care stau la baza lor par să încarce un fector comun (de exemplu,
neuroticismul), cât și dife rențele fine dintre ele. Altfel spus, structurile cognitive generale explică
suprapunerile lor, iar cele locale, diferențele dintre ele. Spre exemplu, aceeași structură cognitiv ă
generală („Trebuie să fiu apreciat") poate determina, prin structurile cognit ive locale (gândurile
automate), o stare depresivă (de exemplu, un gând automat: „Faptul că nu am fost apreciat arată că
sunt un prost") sau una de anxietate (de exemplu, gândul automat: „Este groaznic că nu am fost
apreciat"); datorită structurii cognitiv e generale va exista adesea o comorbidiate și suprapunere între
anxietate și depresie, dar și diferențe specifice, determinate de gândurile automate. Această imagin e
etiopatogenetică este mai complexă decât poate oferi astăzi abordarea psihiatriei biologic e, care este
nevoită să reducă sutele de categorii nosologice ale DSM la jocul și interacțiunile unui număr limit at
de neurotransmițători (serotonină, adrenalină etc). Aceiași transmițători par să fie implicați într -o
mulțime de tulburări mentale, fiind gr eu ca, pe baza lor, să se explice diferențele specifice dintre
tulburări; probabil ei ar corespunde psihologic unor structuri generale de tip cogniții centrale,
intermediare sau evaluative (scheme cognitive).
2.2.2.2.4. Cogniții: clarificări avansate
In ac est context, trebuie discutate câteva constructe care pot induce confuzie. Astfel, se vorbește
uneori despre cogniții negative și pozitive sau, la nivelul simțului comun, de „gândire pozitivă" și
„gândire negativă". Este „gândirea pozitivă" bună, iar cea „ negativă" rea, așa cum pare să o sugereze
numele? Răspunsul este nu, lucrurile fiind mai nuanțate. Cognițiile negative sunt cogniții lcu valență
negativă; în cazul unui eveniment negativ (de exemplu, moartea

88 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
soției) ele pot să fie funcționale sau raționale (de exemplu, „Va fi greu s fără soție"), respectiv
disfuncționale sau iraționale (de exemplu, „Nu fără soție"). La rândul lor, cognițiile pozitive sunt
cogniții cu valență (ele s unt promovate de psihologia și terapia pozitivă); ele pot să fie fui sau raționale
(de exemplu, „Cred că pot reuși"), respectiv disfuncțic iraționale (de exemplu, „Trebuie cu necesita te
să reușesc și voi reuși; n altfel! "). A se observa că, așa cum cogniț iile negative sunt uneori fu sau
raționale, și cele pozitive sunt uneori disfuncționale sau iraționale, probleme psiho -comportamentale și
emoționale (de exemplu, sănătate iluzorie). Așadar, „gândirea pozitivă", în forma iluziilor pozitive ș
mismului, este un factor de reziliență util în promovarea sănătății și în p patologiei numai dacă are o
componentă de „funcționalitate/raționalitate spus, dacă nu ne separă de realitatea în care trăim și cu
care ne confrunți sunt prea accentuate, iluziile pozitive și/sau optimismul nerealist sui implicate în
tulburări psihice (de exemplu, hipomanie). Dacă ele li desăvârșire, de asemenea nu este bine, ca în
cazul tulburărilor de tip (Taylor, 1993). Situația de dorit este aceea în care avem iluzii pozitive și un
optimism re alist. Ea corespunde prezenței cognițiilor funcțional* nale, definite nu atât logic și/sau
empiric, cât mai ales pragmatic și aspectul valenței lor, se traduc în „gândire pozitivă" sau în „gâ ndire
n ambele cu influențe benefice pentru promovarea sănătății și remiterea clinic. Așadar, cognițiile
pozitive și negative nu sunt altceva decâ funcționale sau disfuncționale, respectiv raționale sau
iraționale, vă prisma valenței lor. Nu întotdeauna pozitivul este bun (funcțional/rațior optimismul
nerealist -, iar n egativul rău (disfuncțional/irațional) – vezi p< realist. Uneori o gândire pozitivă
excesivă ( „Sunt cel mai bun și m< tratat în consecință") poate să fie disfuncțională (îmi crează
dificultăți ( nare interpersonală), iar una negativă ( „Nu sunt bine pregă tit astăzi și să nu reușesc")
poate să fie funcțională (mă mobilizează și mă face n Acestea fiind spuse, evident că în literatura de
specialitate exis constructe cognitive (probabil sute), asociate cu răspunsurile subiectu Care este
statutul lor și/sau rel ația cu cele discutate mai sus ? Cercetări (vezi Beck, 1995 ; David și Szentagotai,
2006; Ellis, 1994): (1) ele si superpozabile peste cele de cogniții descriptive, inferențiale și eva luai (2)
efectul lor este mediat de acestea și/sau (3) ele nu aduc un pl us de c față de cognițiile descriptive,
inferențiale și evaluative (în diversele lor descrierea, explicarea, predicția și organizarea răspun surilor
subiectu Spre exemplu, constructele hardiness (Kobassa, 1979), „pessimism și < (Chang, 2000) se
suprapun, în fapt, peste cele de cogniții funcționale și Impactul constructului „suport social perceput"
asupra răspunsurilor s uman poate fi mediat de cognițiile funcționale/disfuncționale și raț ționale
(Baum et al., 1997). Alte constructe, precum cel de „iluzii po;

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ gg
aduc nimic în plus față de cele de cogniții funcționale/disfuncționale și rațio nale/iraționale în
descrierea, explicarea, predicția și organizarea răspunsurilor subiectului uman, atunci când sunt
evaluate simultan (de exemplu, în ecuație de regresie). Ele aduc, desigur, alte perspective teoretic e, dar
impactul lor pragmatic și clinic este nesemnificativ față de intervențiile cognitiv -comportamentale
existente.
în plus, prin analiză detaliată (moleculară), constructele cognitive prezentate în acest capitol
reinterpretează și oferă o mai bună înțelegere unor fenomene care, anterior, au fost conceptualizate în
termeni generali (molari) și/sau non -cognitivi. Spre exemplu, constru ctul „perfecționism" a fost
clarificat (vezi mai jos) prin analize multinivelare (cogniții centrale -intermediare – gânduri automate),
cu implicații pentru modificarea acestei caracteristici.
Acestea fiind spuse, nu înseamnă că nu pot fi elaborate alte cons tructe cognitive (prin dezvoltarea
celor prezentate sau apariția altora noi) și/sau non –cognitive care să aibă o contribuție epistemică
dincolo de a celor descrise aici; spunem doar că, în acest moment, factorii cognitivi discutați au c ea
mai mare contrib uție epistemică, fără a fi completă, în conceptualizarea (explicarea, predicția,
descrierea și/sau organizarea) răspunsurilor subiectului uman.
2.2.2.3. Prelucrări informaționale inconștiente
Uneori între evenimentul activator (A) și consecințe (C) se inte rpun prelucrări informaționale
inconștiente (B) (vezi figura 2.2.). Aceste prelucrări informa ționale nu pot fi conștientizate, ele
bazându -se pe structuri subcorticaie – de exemplu, amigdala – (LeDoux, 2000). Consecințele lor devin
însă un nou eveniment a ctivator (A2) care poate amorsa prelucrări informaționale conștiente (B2).
Unii autori (Beck, 1976; Ellis, 1994) sugerează că efectele acestor prelucrări informaționale în caz ul
speciei umane nu sunt suficient de puternice pentru a deveni clinice. Ele sunt însă suficient de
puternice pentru a deveni un eveniment activator (A2) care declanșează prelucrările informaționale
(B2) ce pot avea consecințe clinice (C2) (David, 2003a).
<$> EXEMPLU A – B (cogniții inconștiente) – C/A2 – B2 – C2
Așadar, indiferent dac ă consecințele lor directe sunt sau nu de intensitate clinică, aceste prelucrări
informaționale sunt mecanisme importante în lanțul etiopatogenetic. Caracterul lor funcțional/rațion al
sau disfuncțional/irațional este dat de natura adaptativă sau dezadaptat ivă a comportamentului și/sau
de carac terul funcțional și/sau disfuncțional al reacțiilor afectiv -emoționale/subiective pe care le
generează.

90 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Modificarea lor se poate face prin tehnici comportamentale (vezi Capitolu tehnicile cognitive existente
nefiind încă suficient de avansate pentru identific și modificarea lor.
2.2.2.4. Funcțiile prelucrărilor informaționale
Unele prelucrări informaționale pot avea funcție de mecanism de co ping. Ac se întâmplă atunci când
ele urmează unui eveniment activator (A) de tip subiectivă (emoție) și prin ele încercăm să modulăm
trăirea respectivă. . spus, un mecanism de coping nu este o structură cognitivă aparte, cLc funcție pe
care o dobândește o structură cognitivă atunci când are rolul modula o stare afectivă (Cramer, 1998).
Așadar, o cogniție descriptivă, rențială sau evaluativă disfuncțională/irațională sau
funcțională/rațională avea funcție de mecanism de coping dezadaptativ, respectiv adaptat iv, urmează și
se referă la un eveniment activator (A) de tip afectiv -emoțional/s tiv; este vorba de o metacogniție în
raport cu cogniția care a generat afectiv -emoțională/subiectivă și va produce o metaconsecință (de
exem metaemoție) cu referire la starea afectiv -emoțională/subiectivă pe care o lează.
<$> EXEMPLUL 1
A (ceartă cu soția) – B (cogniție irațională: „Sunt fără valoare ca om") – < depresivă)/A2 – B2
(metacogniție/mecanism de coping: „Este groaznic deprimat") – C2 (metaconsecință/metaemoție :
panică).
<$> EXEMPLUL 2
Prezența unei stări afective disfuncționale determinată de o cogniție centrală țională (de exemplu,
autodeprecierea : „Sunt incapabil") poate fi redusă con autodeprecierea prin procese informaționale
(cogniții intermediare) de genul lucrez serios și de două ori mai mult decât ceilalți, atunci voi avea și
eu o per bună" (asumpții pozitive); „Totul trebuie să fie perfect! " (regulă). O persoană va avea u n
comportament perfecționist, fiind evaluată adesea ca se de încredere. Evident că un stil perfecționist
poate rezulta și fără pre compensare, dintr -un mod de gândire rațional și/sau cogniție centrală fum
„Fac tot ceea ce depinde de mine ca să fiu bun, dar accept faptul că, uneori eșecuri". Deși în situa ții
obișnuite cele două persoane d in acest exemplu deosebi sub aspectul performanței comportamentale,
în situații de criză și merare a sarcinilor, cea care utilizează un mecanism de compensare po; apărâ nd
simptome nevrotice. Constructele care pot fi utilizate pentru a dese situații sunt ce le de sănătate
mentală iluzorie, respectiv de sănătate mentală, mentală iluzorile se referă la faptul că există o
vulnerabilitate generală m; psihopatologie, care este însă compensată cu cogniții intermediare, comp e
poate ceda la solicitări mari și neprevă zute. Sănătatea mentală se referă la

SĂNĂTATE ȘI BOALA
91
bine fizic, psihic și social, în condițiile unei vulnerabilități generale scăzute pentru psihopatolo gie.
Constructul „mecanisme de coping (adaptare)" include (a) atât constructul de „mecanisme de a părare
(defensive)", angajate automat și/sau inconștient, descris de tradiția dinamic -psihanalitică, cât și pe cel
de (b) „mecanisme de adaptare", angajate intenționat și conștient (dar care, cu timpul, se pot
automatiza), focalizate pe problemă (A2) sau p e emoție (B2 – C2). Mecanismele de coping sunt
complexe, putând fi cognitive, comportamentale și/sau psihofiziologice/biologice. Evident că toate t rei
implică prelucrare informațională; atunci, de ce le -am separat? Separarea este una didactică pentru a
înțelege mai bine diversitatea acestora. Mecanismele de coping cognitiv se referă la acele prelucrări
informa ționale care pot fi conștientizate și care pot, la rândul lor, avea outputuri cognitive,
comportamentale și psihofiziologice/biologice. Atunci când s e face referire la funcția lor de coping,
mecanismele cognitive sunt descrise în literatură (vezi tabelul 2.2.) nu doar în formă cognitivă, ci și în
unitate cu consecințele lor afectiv -emoționale/subiective, comportamentale și
psihofiziologice/biologice. M ecanismele de coping comportamental se referă Ia acele comportamente
la care elementul cognitiv este minim și adesea inconștient (de exemplu, comportamentul operant
întărit negativ); similar, unele mecanisme psihofiziologice/biologice pot implica la minimu m
prelucrările informaționale (de exemplu, răspunsul de stres la un stresor fizic intens – arsuri). în
general, mecanismele de coping (vezi tabelul 2.2.) nu sunt adaptative și utile sau dezadaptative și
inutile în sine. Eficiența lor este dată de momentul și durata folosirii. Astfel, negarea defensivă poate
ajuta persoana care tocmai a suferit o traumă să își țină sub control emoțiile negative extrem de
intense; utilizarea ei prelungită duce însă la incapacitatea integrării evenimentului traumatic în v iața
persoanei, cu impact negativ asupra adaptării viitoare a acesteia.
Tabelul 2.2. Mecanisme de coping cognitiv (incluzând mecanisme de apărare/defensive și de
adaptare) implicate în sănătate și patologie
Mecanismul de
coping Descriere Exemple
Negarea defens ivă Credința că stimulul care duce la
apariția anxietății nu există.
Refuzul de a crede și accepta ceea
ce s-a întâmplat (realitatea). O persoană căreia i -a murit cineva
apropiat refuză să creadă și
continuă să se comporte ca și cum
celălalt ar fi încă în viață. 0
persoană căreia i s -a diag nosticat
o boală gravă neagă diagnosticul
și pretinde că medi cul a greșit.

92
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Mecanismul de
coping Descriere Exemple
Regresia Reîntoarcerea la o etapă
anterioară de dezvoltare. Un adult care tocmai a afl
nu a promovat examenul c
licență se așază pe jos și îi
să plângă.
0 soție enervată aruncă di
soț cu vaza cu flori.
Reacția inversă Adoptarea unei convingeri/reacții
opuse celei inițiale, deoarece
aceasta este indezi rabilă și ar
genera anxietate. 0 persoană care are preju
față de o anumită etnie se
festă extrem de prietenos
reprezentanții respectivei
Mama unui copil nedorit!
comportă cu acesta extren
protectiv și de tandru.
Proiecția Atribuirea propriilor dorințe sau
trăsături negative unei alte
persoane. 0 persoană care nu a reu§
își argumenteze punctul d
vedere, susține că interloc
său este prost. 0 femeie
care tocmai s -a despărțit
de partenerul săi susține
că vina pentru eșe
cuplului este în întregime
acestuia.
Sublimarea Manifestarea dorințelor
inacceptabile într -o manieră
acceptabilă social. 0 persoană care își manii
impulsurile agresive prac
sporturi violente.
Un bărbat care își manife
impulsurile sexuale devei
dansator sau pictând nudi
feminine.
Deplasarea Redirecționarea dorințelor către o
țintă mai puțin amenințătoare. 0 persoană trântește ușa
a nu-1 lovi pe cel care 1 -a
rat.
Un soț iritat de o discuție
șeful își descarcă nervii c
tându -se cu soția.
Intelectualizarea/
Izolarea Evitarea emoțiilor inacceptabil e
prin centrarea pe aspectele
intelectuale. 0 persoană aflată în dolii
centrează pe detaliile de
organizare a înmormânta
pentru a evita tristețea și
deprimarea.
Represia înlăturarea din conștiință, în mod
neintenționat, a unor dorințe, idei
sau evenimente . 0 persoană abuzată sexu
copilărie dezvoltă amnez
pentru episodul respecth

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 93
Mecanismul de
coping Descriere Exemple
Raționalizarea Oferirea unei justificări rațio nale,
logice și p lauzibile în locul
adevăratului motiv, pentru a
apărea într -o lumină favorabilă. Un angajat concediat datorită
incompetenței susține că, de fapt,
șeful său nu 1 -a plăcut. Un
student care a picat la examen
deoarece nu a învățat suficient
pretinde că profeso rul nu le -a dat
destul timp pentru rezolvarea
subiectelor.
Identificarea Alierea cu o altă persoană (sau
grup de persoane) și adoptarea
comportamentelor și a reacțiilor
acesteia. Un elev agresat frecvent de un
grup de colegi mai mari începe să
se îmbrace și să se comporte
asemenea lor.
Disocierea Separarea în memorie a diver –
selor aspecte ale unui eveniment
traumatic sau neplăcut. 0 femeie care a fost agresată
sexual își poate aminti cum a
decurs evenimentul, dar nu și cum
s-a simțit în acel moment.
Supr esia/Supri –
marea Evitarea intenționată a reamin tirii
problemelor, dorințelor, emoțiilor
perturbatoare. 0 persoană care a trecut printr -un
moment dificil sau jenant evită să
se gândească la momentul
respectiv.
Anulare
retroactivă
(Undoing) Anularea retroa ctivă a unor
gânduri, cuvinte, gesturi, acte pe
care persoana le regretă prin
angajarea în gânduri, cuvinte,
gesturi, acte opuse celor dinainte. 0 persoană care a spus la un
moment dat ceva exagerat de
critic la adresa părinților săi,
revine și spune ceva pozitiv
despre aceștia.
Compensarea/Su
b-
stituțja înlocuirea unui obiect prin altul
analog. încercarea de a com pensa
nereușitele într -un dome niu prin
rezultate superioare într -un altul. Studentul mediocru muncește
pentru a deveni un atlet de
excepție.
Partenerul nefericit în căsnicie
devine un părinte deosebit.
Notă: Exemplele din tabel ilustrează mecanismele de apărare, fără ca aceasta să însemne câ prezența
situațiilor de mai sus reflectă automat prezența mecanismelor de apărare.
2.2.2.5. Consecințe ( C)
Consecințele prelucrărilor informaționale (conștiente sau inconștiente) sunt adapta -tive/funcționale sau
dezadaptative/disfuncționale. Ele se manifestă la trei niveluri: (1) afectiv -emoțional/subiectiv; (2)
comportamental și (3) psihofîziologic/biologic ; așa cum am mai spus, consecințele afectiv –
emoționale/subiective sunt rezultatul interacțiunii dintre modificările cognitive, comportamentale ș i
psihofiziologice/bio -logice. Interacțiunile dintre toate aceste niveluri împreună cu conținuturile

94 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
informaționale asociate (gânduri automate) formează tulburări psihice sp< (vezi DSM) sau
experiențe integrative care țin de normalitate (de ext altruism). Odată generate, aceste
consecinț e devin un nou stimul (A2) naștere unui alt lanț de prelucrări informaționale, numite
metacogniții (1 altor consecințe, numite metaconsecințe (C2), care, la rândul lor, produc lanț,
și așa mai departe, după modelul de mai jos :
A––». B––+ C/A2 ––^ B2––». C2
unde: A – dificultăți de comunicare în cuplu; B – de exemplu, „Este groazi mă părăsește" ; C –
panică; B2 – „Faptul că am aceste stări de panică arată o persoană slabă" ; C2 – metaemoție,
stare depresivă : depresie legată de
2.2.2.5.1. Nivelul psihofiziologic/biologic
Consecințele prelucrărilor informaționale la acest nivel sunt complexe. Le < ficăm în
continuare prin răspunsul de stres (Selye, 1976) mai clar circur literatură și în relație directă
cu patologia.
Hans Selye (1907 -1982) a descris cele trei faze care au loc atunci cân organismului acționează
un stresor; el a obținut acest pattern supunâ nismul direct la stresori puternici (de exemplu,
extract hormonal, fri etc). Prima fază este cea de alarmă, o stare de activare fiziologică, sii
faza de „luptă sau fugă" (fight orflight/flee) descrisă pentru prima dată < Cannon (1871 -1945)
în 1929. Ea pregătește organismul pentru confru stresorul și se manifestă prin activarea
sistemului nervos vegetativ (cu d simpatică) și a axului hipotalamo -hipofi zo-
corticosuprarenalian, ceea c eliberarea hormonilor de stres (de exemplu, adrenalină,
noradrenalină și Adrenalina și noradrenalină în general prelungesc și susțin activitatea !
nervos vegetativ (pentru detalii, vezi Baum et al., 1997). Astfel, creștere a ratei cardiace, a
forței de contracție a inimii, dilatarea 1 dilatarea pupilei, în general vasoconstricție (dar
vasodilatație la nivel laturii striate), inhibarea motilității sistemului digestiv. în această fază, : o
scădere a rezistenței generale a organi smului la stresori. Ca urmare crescut de cortizol, în
această fază suntem mai susceptibili la infecții. 1 Selye a observat o creștere a glandelor
suprarenale, o reducere a ti splinei și leziuni ulceroase ; ulterior, acestei triade clasice i s -au
adă modifi cări (scăderea în greutate). Trebuie menționat că, la anumite activarea sistemului
nervos vegetativ poate să ducă, în mod paradox* nanță parasimpatică, ceea ce determină
scăderea tensiunii, relaxare etc. Dacă stresorul continuă, organismul intră Xnfaza a d oua, cea
de în care observăm modificări în sens invers ale parametrilor alterat alarmă. Spre exemplu, în
această fază se acumulează hormoni de stn glandelor suprarenale, se reduce cantitatea de
cortizol din sânge, au

r
SĂNĂTATE ȘI BOALĂ
95
iice piu, land
), Și 1 alt
Iacă sunt ică.
îpli-
is în
îpra
rga-
suri
a cu
ilter
i cu
antă
e la
o)).
i/ui
: o
Tor,
;cu-
luce
ului
eci,
ii și
alte
ine,
imi-
lară
nță,
i de
elul
;teri
în greutate etc. în general, rezistența organismului la stresorul specific este crescută p este nivelul obișnuit, dar
rezistența la alți stresori este scăzută. Dacă stresorul continuă, atunci organismul intră în faza a treia, cea de
epuizare, în care apar din nou modificări similare celor din faza de alarmă, dar ele sunt adesea ireversibile, ia r în
cazuri extreme se poate ajunge chiar la moarte. Aceste modificări sunt nespecifice, în sensul că nu sunt
determinate de particularitățile stimulului, apărând Ia orice stresor. Ele sunt însă specifice în se nsul că se
manifestă similar la acțiunea diverș ilor stresori; altfel spus, sunt modificări specifice determinate mai ales de
hormonii de stres induși non -specific de diverși stresori. Tulburările de adaptare sunt cele în care aceste
modificări sunt implicate predominant în aparița bolii (pentru detalii , vezi Selye, 1976).
Tabelul 2.3. Componentele evoluției posibile a unui răspuns de stres
de la o etapă inițial normală la boală psihosomatică cu modificări organice,
trecând prin faza de tulburări funcționale (după Iamandescu, 2002)
Aparate și sisteme
Aparat cardio vascular
Componente psihofiziologice
normale ale reacției la stresor
– tahicardie
– fluctuații tensionale
Aparat lîfâpmtor
Tulburări funcționale
polipnee
palpitații lipotimii sincope hiper – sau hipotensiune
*J—
4JSSp î«X. -SK.~ »10~ilCa

\- s>e.w iA\ja. de opresiune toracică
Boli psihosomatice cu leziuni organice
– tahicardie paroxistică
– COTOnâropatii
– hipertensiune arterială
astm l îrot\%vc
\paial cugesuv – inapetență
– senzație de jenă
epigastrică
– greață – bulimie/inape –
tență
– spasme
– diaree/constipație – boală ulceroasă
– sindromul intesti –
nului iritabil
– rectocolită ulcero
hemoragică
Aparat urinar – polakiurie
– poliurie – retenție urinară
– enurezis
– cistalgii cu urini
clare
Aparat
locomotor – senzația de tensiune
musculară – curbatură
– cervicalgii și
lombalgii
– astenie musculară – poliartrită
reumatoidă

96 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Aparate și
sisteme Componente
psihofiziologice
normale ale reacției la
stresor Tulburări
funcționale Boli
psihoso cu
leziuni oi
Sistem
endocrin – reacții diencefalo -hi-
pofizare
– descărcare
catecolaminică – amenoree
– dismenoree
– hipoglicemie –
hipertiroid
– tulburări
d dinamică
s
Sistem ner vos – tremor – cefalee
– epilepsie „func –
țională"
– hiperestezii – migrenă
Aparat genital – secreții ale
mucoaselor
– erecție – impotență
– frigiditate
– vaginism
– sterilitate – ovarită
scl chistică
Așa cum am arătat, reacțiile la agenții etiologici pot să fie cu carat sau general, fiecare cu
caracter specific și nespecific. Atunci când tabli este determinat mai ales de reacțiile
nespecifice, vorbim de tulburări de Tabelul 2.3. redă componentele evoluției posibile a unui
răspuns de sti o e tapă inițial normală la boală psihosomatică cu modificări organice prin faza
de tulburări funcționale (după Iamandescu, 2002).
După cum am spus, Selye a utilizat ca stresori stimuli fizici (frigul etc), definiți ca atare
statistic (adică cele mai multe org anisme îi < stresori, prin evoluția lor filogenetică și
ontogenetică). Mason arată însi modificările descrise pot fi influențate serios, chiar și în cazul
acestor de prelucrările informaționale. Spre exemplu, animalele care erau hrănit (cu conținut
non-nutritiv) au avut un răspuns de stres mai scăzut decât: care nu au primit nimic să
mănânce, deși stresorul pentru organism (lips era același (Mason, 1968). în cazul subiecților
umani, apariția fazei c este și mai clar condiționată de prelucrările informaționa le (Baum et al
aceasta nu înseamnă că stresori foarte puternici (arsuri grave) nu pot < direct răspunsul de
stres, ci doar că, în cazul omului, ponderea pre informaționale în apariția răspunsului de stres
este foarte mare. Aceast activare fiziologică pare să fie implicată în răspunsurile noastre emoți
poate fi declanșată nu doar de stimuli fizici aversivi, de genul celor u Selye, ci și de stimuli
psihologici (de exemplu, discrepanța dintre ev< activator și scopurile/dorințele noastre).

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 97
2.5.2. Nivelul afectiv -emoțional/subiectiv
La acest nivel, efectele rezultă din interacțiunile modificărilor cognitive, comporta mentale și
psihofiziologice/biologice (Schachter și Singer, 1962 ; Wellman et al., 1995). Nivelul cognitiv
asigură calitatea trăirilor (pozitivă versus negativă; tip specific de trăire), iar cel
psihofîziologic/biologic, intensitatea lor; dacă modificarea psihofiziologică/biologică (de
exemplu, activarea fiziologică) est e foarte intensă, atunci, adesea, indiferent de factorul
cognitiv, trăirea afectivă este una negativă. La acest nivel se face o distincție clară între trăiri le
emoționale funcționale (pozitive și negative) și trăirile emoționale disfuncționale (pozitive și
negative). Diferențele dintre aceste tipuri de trăire emoțională sunt atât calitative, cât și
cantitative (Ellis, 1994; Ellis și Harper, 1975). Funcționalitatea/disfuncțio -nalitatea
emoțiilor este dată de experiența subiectivă, cognițiile asociate (co nvingeri raționale versus
iraționale) și consecințele lor – de exemplu, consecințe comportamentale (Ellis și DiGiuseppe,
1993). Astfel, emoțiile negative funcțio nale (cum ar fi tristețea) reflectă prezența unei
experiențe subiective negative, a cognițjil or raționale, precum și a unor consecințe
comportamentale adaptative. Emoțiile pozitive funcționale (cum ar fi bucuria) reflectă
prezența unei experiențe subiective pozitive, a cognițiilor raționale, precum și a unor
consecințe com portamentale adaptative. Emoțiile negative disfuncționale (de exemplu, stare
depresivă), pe de altă parte, indică prezența unei experiențe subiective negative, acognițiilor
iraționale și a consecințelor comportamentale dezadaptative. în fine, emoțiile pozitive
disfuncționale (cum sunt bucuria și extazul nesănătoase) indică zența unei experiențe
subiective pozitive, a cognițiilor iraționale și a conse -':lor comportamentale dezadaptative
(Ellis și DiGiuseppe, 1993). Din punct de vedere clinic, emoțiile negative sunt mai relevante,
în timp ce emoțiile pozitive disfuncționale sunt mai puțin studiate deocamdată (este un
domeniu cu potențialități uriașe de cercetare). Definite astfel, emoțiile negative disfuncționale
corespund problemelor de intensitate și natură clinică (de exemplu, anx ietate, depresie, furie,
vinovăție etc), iar emoțiile negative funcționale cores pund reacțiilor negative firești (de
exemplu, îngrijorare, tristețe, nemulțumire, părere de rău etc), asociate cu evenimente
negative de viață (Bonnano, 2004 ; Ellis și DiGius eppe, 1993). De exemplu, studii recente
(David et al., 2005b) arată că, într -o situație de viață stresantă (operație la sân iminentă),
femeile care întrețin cogniții iraționale vor trăi emoții negative disfuncționale intense, în timp
«pacientele cu nivelur i scăzute de iraționalitate vor experienția emoții negative imcționale
intense. Evident că o emoție disfuncțională implică și echivalenta iincțională a acesteia (dacă
ești deprimat, ești și trist; dacă ești anxios, ești și îngrijorat; dacă ești furios, eșt i și
nemulțumit; dacă te simți vinovat, ai și păreri ie râu); prezența unei emoții funcționale nu
implică însă și echivalenta disfunc -nală (poți să fii trist fără a fi deprimat; poți să fii îngrijorat
fără a fi anxios ; să fii nemulțumit fără a fi agresiv; poți să ai regrete fără a te simți vinovat).

98 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Din punct de vedere terapeutic este important să modificăm emoțiile ționale în emoții
funcționale (de exemplu, transformând „scopurile /c formulate irațional în „scopuri/dorințe"
formulate rațional); uneori pu veni și în reducerea intensității unei emoții funcționale și
negative (buni modificările la nivelul „scopurilor/dorințelor" : reducerea intensității 1 tarea la
unele dintre ele etc) .
De regulă, emoțiile funcționale și negative nu fac obiectul interve peutice ; ele sunt reacții de
normalitate mediate de cogniții funcționale la evenimente activatoate negative. Atunci când
sunt însă foarte intt durată, putându -se astfel transforma în em oții disfuncționale, ele pot fi
prin modificări în intensitatea și/sau natura cognițiilor raționale (scopu țele) cu care sunt
asociate și/sau prin modificări ale cognițiilor rec acestora (refraiming – o altă
interpretare/poveste), generându -se asi funcțion ale negative mai puțin intense – pe fondul
cărora pot apărea a pozitive – sau, uneori, printr -un refraiming adecvat, generându -se ci
pozitive. Acest lucru are însă implicații etice (de exemplu, în baza a stabilim că cineva are
dreptul să -și dorească sau să nu-și dorească trebuie făcut cu grijă, adesea prin tehnici
pragmatice de analiză a ci beneficiilor vizavi de anumite scopuri/dorințe. însă în situația în
care coj determină emoțiile, deși formulate funcțional/rațional, sunt social sar indezirabile (ca
în anumite cazuri de pedofilie), ele pot face obiectul psihoterapeutice, fără a ne pune
probleme etice majore ; în aceste căzui avea dificultăți, căci pacienții, fiind egosintonici,
adesea vor fi nonaderenți 1
♦ EXEMPLU
A – B (funcțional/rațional foarte inten s) – C (funcțional/adaptativ foart A – B
(funcțional/rațional) – C (funcțional/adaptativ)/A2 – B2 (disfunc nai) – C2
(disfuncțional/irațional).
în Anexa 1(1.1.) prezentăm o scală utilizată pentru a evalua emoțiile și disfuncționale
negative: PDE – Profilul Distresului Emoțional. folosită în scop educațional și de cercetare,
anunțând în prealabil I Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mi
(http: // www.psychotherapy.ro ). Utilizarea ei în cadr ul unor servicii și/sau clinice necesită
acordul International Institute for the Advane Psychotherapies and Applied Mental Health
(http : // www.psychothe : deține dreptul de copyright, a cărui nerespectare are implicații p en
Care este relația dintre stresul psihologic (răspunsul de stres pei logic) și emoție? Relația este
complexă. în primul rând, emoțiile in răspunsul de stres, cel puțin în prima sa fază: astfel,
emoțiili circumscrise la nivel fiziologic de modificările ca re au loc în fas (activarea
fiziologică). Atunci când evenimentul activator nu cores] tanțelor noastre specifice, el poate
declanșa răspunsul de stres.

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 99
emoția este pozitivă – nu cor espunde expectanțelelor specifice (expectancy), dar corespunde unor
așteptări (hope) ideale -, răspunsul de stres se numește eustres; spre exemplu, o promovare (A) poate
să nu corespundă expectanțelor specifice („Nu mă așteptam"), dar corespunde așteptăril or ideale
(„Doream să fiu pro movat"), generând o stare de bucurie. Dacă emoția este negativă (nu corespunde
nici expectanțelor specifice, nici așteptărilor ideale), răspunsul de stres se numește distres. Așad ar,
evenimentul activator trebuie să depășească resursele pentru care este pregătit organismul
(expectanțele specifice) pentru a declanșa un răspuns de stres; în general însă, efectul eustresului este
mai scurt și mai puțin intens ca cel al tasului (rareori se ajunge la fazele de rezistență și epuiza re în
cazul eustresului). Nu orice emoție implică însă răspunsul la stres. Atunci când evenimentul activat or
corespunde expectanțelor noastre specifice, el nu declanșează răspunsul de stres, ci doar o stare
emoțională pozitivă („Mă așteptam să reușesc și am reușit") și/sau negativă („Mă așteptat să nu
reușesc și nu am reușit"); similar se întâmplă, probabil, s.i atunci când emoțiile sunt rezultatul u nor
prelucrări informaționale inconștiente. Odată generate însă, emoțiile pot deveni, ele însele, streso ri
(evenimente activatoare) în funcție de cum sunt prelucrate (B), generând apoi răspunsul de stres.
Uneori, trăirea emoțională este foarte greu de exprimat verbal, dar faptul că este dificil de exprim at nu
înseamnă că nu există. Pacientul trebuie ajutat să expri me trăirea emoțională în limbajul său, folosind
uneori elemente ajutătoare (de exemplu, desene cu figuri umane exprimând diverse emoții; cum ar
spune alții că se simt în situația dată; mijloace non -verbale, cum crede – ipotetic – că «simte etc). Nu
etichet a pe care o folosește subiectul contează, ci ce descrie aceasta et \c\ie\ăL. Spxe exemp \u,
„g,e.Tverați \a \tvtevtvetv' vrtÂWxeaxa adesea jargonu \ pentru a -și descrie starea afectivă : „cool",
„hot", „nașpa", iar la nivelul simțului comun nu se utilizează co nstructele din cărțile noastre de
psihologie (mulți spun „necăjit" în loc de „trist"). Nu are sens să -i învățăm limbajul psihologic, ci să
definim foarte clar la ce se referă eticheta utilizată. Evident că, pentru a putea comunica cu coleg ii, noi
traducem permanent în termeni profesionali ceea ce spune pacientul (de exemplu, „necăjit" în „trist"),
dar în discuția cu acesta putem păstra termenii lui, odată ce i -am definit clar. Uneori pot să apară
confuzii. întrebându -1 pe pacient ce simte, el ne spune la ce se gândește (de exemplu, „Mă simt
inferior lor"); aceste diferențe care exprimă confuziile psihologiei de simț comun trebuie corectate , clei
distincția între cogniție și emoție este fundamentală pentru demersul terapeutic.
Teoria evaluării
Teoria evaluări i este cel mai bine susținută științific pentru înțelegerea modi ficărilor complexe de la
nivel afectiv -emoțional/subiectiv; deși inițial a fost propusă ca o teorie a stresului (Folkman și Lazarus,
1988), ulterior, ca urmare a relațiilor strânse dintre str es și emoție (vezi și analiza de mai sus), ea a fost
generalizată ca teorie a emoțiilor. Conform teoriei evaluării (Lazarus, 1991; Smith și Lazarus, 1993 ),
apariția emoțiilor are la bază interacțiunea (tranzacția) dintre individ și mediu. Tranzacția includ e atât
scopurile/dorințele persoanei, cât

100
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
și reprezentările mentale ale evenimentelor din mediul înconjurăto corespunde legăturii A – B
din modelul ABCDE (Beck, 1976; Ellis teoria clinică cognitiv -comportamentală. Altfel spus,
evenimentele sunt mai întâi reprezentate prin cogniții descriptive și inferențiale î cognitiv.
Ulterior, reprezentările sunt procesate din punctul de vedere a! lor pentru scopurile/dorințele
persoanei (exprimate în expectanțe și procesare definită prin termenii de „evaluare"
(appraisal) – B-ul ev: modelul ABCDE. Deși reprezentările mentale contribuie la producerea
doar evaluările determină în mod direct apariția acestora; altfel spus reci disfuncționale nu
produc reacții disfuncț ionale decât dacă sui irațional. în continuare, emoțiile generate (C -ul
din modelul ABCE angajarea mecanismelor de coping, care vor modifica interacțiunea ]
mediu, ceea ce va duce la noi evaluări și la schimbări în calitatea și i emoțiilor resimțite (vezi
figura 2.6.).
Interacțiunea persoană -m ediu
Evaluare primară și secundară
Calitatea și intensitatea emoției
Coping
Focalizat pe problemă Focalizat pe emoție
Modificări în relația Modificări în atenție persoană – mediu sau semnificație
(Re)eva luare
Evenimente aci
(A)
î
Cogniți (B)
C
O
N S E C
I
N
T
E
(C)
a
Cogniții
Calitatea și intensitatea emoției
A
Consecințe (de
emoții secui
metaemc
Figura 2.6. O analogie între teoria evaluării și teoria clinică cognitiv -comportamentală

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ
101
Pe baza acestei teorii, evaluările (appraisal) pot fi descrise la două niveluri: (1) procese informaționale
evaluative specifice (appraisal) și (2) procese informaționale evaluative integrative, numite și teme
relaționale centrale (core relațional themes ). Să le analizăm în continuare și să vedem cum se
relaționează cu procesele informaționale descriptive, inferențiale și evaluative descrise deja în mo delul
ABC cognitiv.
Procesele informaționale evaluative specifice sunt de trei tipuri:
(1) Evaluarea prim ară (primary appraisal) are ca și componente relevanța Motivațională și
congruența motivațională. Cele două componente reflectă, pe de o parte, măsura în care evenimentul
este relevant pentru scopurile/dorințele persoanei, iar pe de altă parte, măsura în c are acesta este
congruent cu scopu rile/dorințele persoanei. în situațiile în care un eveniment este relevant pentru
scopurile/dorințele persoanei, dar nu este congruent cu acestea, formularea "opurilor/dorințelor
respective în termeni absolutiști – cogniț ie irațională :
buie (de exemplu, „Este extrem de important pentru mine să fiu apreciat de prietenii mei, însă aceșt ia
nu mă apreciază așa cum ar trebui să o facă") – se va solda apariția emoțiilor negative disfuncționale
(de exemplu, deprimare). în acelea și ndiții, formularea scopurilor/dorințelor în termeni preferențiali –
cogniție rațională: prefer (de exemplu, „Este extrem de important pentru mine să fiu apreciat de
prietenii mei, însă aceștia nu mă apreciază așa cum aș prefera să o Iacă") – duce la tră irea unor emoții
negative, dar funcționale (de exemplu, tristețe).
(2) Evaluarea secundară (secondary appraisal) : componentele acesteia vizează resursele și opțiunile
de coping ale persoanei în situații negative (Smith et al., 1993). Acestea sunt: (a) responsabilizarea
celorlalți sau a propriei persoane ; (b) expec -tațele pozitive sau negative față de viitor ; (c) potențialul
de coping focalizat pe
{problemă; și (d) potențialul de coping focalizat pe emoție.
I (a) Responsabilizarea celorlalți sau a propriei persoane se referă Ia desemnarea persoanei sau a
situației ca fiind răspunzătoare de evenimentul apărut (în teoria clinică cognitiv -comportamentală –
modelul ABC cognitiv – ele sunt mai mult cogniții descriptive și inferențiale decât cogniții evaluative).
în contextul formulării scopurilor/dorințelor în variantă irațională, desemnarea, în termeni
[ de evaluare globală – cogniție irațională (de exemplu, „Eu sunt vinovat de eșecul la examen deoarece
trebuia să fi învățat mai mult" sau „Profesorul
f este vinov at") -, a persoanei sau a situației ca responsabilă de evenimentul negativ, se asociază cu
emoții negative disfuncționale (de exemplu, furie).
(b) Expectanțele pozitive sau negative față de viitor se referă la posibilitatea de a induce schimbă ri în
situați a existentă (în teoria clinică cognitiv -comporta mentală – modelul ABC cognitiv – ele sunt mai
mult cogniții descriptive și inferențiale decât cogniții evaluative). în asociere cu evaluarea globală
(cogniție irațională) negativă a propriei persoane (de exe mplu, „O persoană incompetentă cum sunt eu
nu poate face nimic pentru ca lucrurile să se schimbe în bine în viitor"), aceste expectanțe vor înc lina
spre polul negativ, ducând la emoții negative disfuncționale (de exemplu, deprimare).

102 TRATAT DE PS1HOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
(c) Potențialul de coping focalizat pe problemă reflectă evaluarea abil soanei de a acționa
direct asupra situației (în teoria clinică cognitiv -* mentală – modelul ABC cognitiv – ele sunt
mai mult cogn iții des inferențiale decât cogniții evaluative). în asociere cu evaluarea global
irațională) negativă a propriei persoane („Nu am abilitățile necesar face față acestei situații și
asta înseamnă că sunt un incapabil"), a< la apariția emoțiilor negative dis funcționale (de
exemplu, deprime
(d) Potențialul de coping focalizat pe emoție reflectă evaluarea abilității pe a se adapta
psihologic la situația apărută (în teoria clinică cogniti1 tamentală – modelul ABC cognitiv – ele
sunt mai mult cogniții des infere nțiale decât cogniții evaluative). în asociere cu toleranța
scăzută > (cogniție irațională) și tendința spre catastrofare – cogniție irațională să mă
controlez în situația aceasta și asta este îngrozitor și insuportabil duce la trăirea emoțiilor
negative d isfuncționale (de exemplu, stare
Aceste analize (vezi tabelul 2.4.) scot în evidență mecanisme cogi patogenetice caracteristice
unor tulburări specifice. La o analiză atentă, că aceste mecanisme cognitive (de exemplu, prin
elementele comune gruență și rele vanță motivațională) pot explica atât comorbiditatea
tulburărilor psihice și/sau faptul că scalele care le evaluează încarcă factor comun (de
exemplu, neuroticismul), cât și diferențele speci acestea (de exemplu, prin evaluările
secundare specifice). De as emei teorie explică de ce emoțiile pozitive pot coexista cu cele
negat situație -țintă subiectul poate avea scopuri/dorințe multiple, afectate situația -țintă), deși
această coexistență este mai ușoară între emoțiile cele funcționale și negative; această
coexistență este favorizată d< scopurile nefiind maximal activate (prefer versus trebuie), ele
nu inhi restul scopurilor în situația -țintă, unele dintre acestea putând fi așadi situația -țintă (de
exemplu, deși sunt trist că nu am luat examenul, sunt am fost î n sala de examen cu colega pe
care o iubesc).
(3) Reevaluarea (reappraisal) se referă la modificarea evaluările unor informații noi despre
situația din mediu și /sau persoană.
2.2.5.3. Temele relaționale specifice {core relațional themes)
Modalitatea parti culară de combinare a proceselor informaționale evalua și secundare se
reflectă în conturarea unor teme centrale subiacent generate. De exemplu, anxietatea are ca
temă centrală „pericolul – ar și este rezultatul asocierii dintre următoarele componente :
relevanță m ridicată, congruență motivațională scăzută și potențial de coping scăzi pe emoție,
dublate de prezența următoarelor convingeri disfuncțiom absolutist, toleranță scăzută la
frustrare, catastrofare. Tabelul 2.4. relația dintre cogniții și emoții pr in prisma teoriei evaluării
și relația teoria clinică cognitiv -comportamentală, bazată pe modelul ABC ce

„^ <*,a~ga> si «« modrl ipo,<?,i<r asupra formarii emoțiilor bazat atât , teoria evaluării, cât și pe teoria clinica cognitiv -comportamentală
(dreapta)
Teoria evaluării (Smith et al., 1993) Teoria clinică cognitiv -comportamentală (David et al., 2002)
Emoția Teme
relaționale
centrale Componentele evaluării Emoții:
disfuncționale și
funcționale Teme relațio –
nale centrale Componente de evaluare rel evante
Furie Culpabili –
zarea/
blamarea
celorlalți Relevant motivațional
Incongruent motivațional
Responsabilizarea altora (de
exemplu, alte persoane,
condițiile de viață) Furie Culpabiliza –
rea/blamarea
celorlalți Relevant motivațional Incongruent
motivați onal cu cerințe absolutiste
Responsabilizarea altora (de exem
plu, ceilalți, condițiile de viață)
Nemulțumire Relevant motivațional Incongruent
motivațional cu prefe rințele
persoanei
Responsabilizarea altora (de exem
plu, ceilalți, condițiile de viaț ă)
Vinovăție Autoculpa –
bilizare/bla –
marea pro –
priei
persoane Relevant motivațional
Incongruent motivațional
Responsabilizarea propriei
persoane Vinovăție Autoculpabili –
zare/blamarea
propriei per –
soane Relevant motivațional Incongruent
motivațional cu ceri nțe absolutiste
Responsabilizarea propriei per soane
(eu)
Remușcare Relevant motivațional Incongruent
motivațional cu pre ferințele
persoanei Responsabilizarea propriei
persoane (eu)

Teoria evaluării (Smith et al. , 1993) Teoria clinică cognitiv -comportamentală (David et al., 2002)
Emoția Teme
relaționale
centrale Componentele evaluării Emoții:
disfuncționale și
funcționale Teme relațio –
nale centrale Componente de evaluare relevante
Frică –
Anxietate Pericol –
Amenințare Relevant motivațional
Incongr uent motivațional
Potențial de coping scăzut sau
incert, focalizat pe emoție Frică – Anxietate Pericol –
Amenințare Relevant motivațional
Incongruent motivațional cu cerințe
absolutiste
Potențial de coping scăzut sau
incert, focalizat pe emoție (catastro
fare, toleranță scăzută la frustrare)
îngrijorare Relevant motivațional Incongruent
motivațional cu pre ferințele
persoanei Potențial de coping
focalizat pe emoție (evaluări non
catastrofale, toleranță la frustrare)
Tristețe –
Deprimare Pierdere
irevoc abilă;
nepu tință în
fața pierderii
sau adversi –
tății Relevant motivațional
Incongruent motivațional
Potențial de coping scăzut,
focalizat pe problemă
Expectanțe negative față de
viitor Deprimare Pierdere irevo –
cabilă; nepu tință
în fața pierderii
sau adv ersității Relevant motivațional Incongruent
motivațional cu cerințe absolutiste
Potențial de coping scăzut, foca lizat
pe problemă (evaluarea glo bală
negativă a propriei persoane)
Expectanțe negative față de viitor
Relevant motivațional Incongruent
motivațional cu pre ferințele
persoanei

prt d;
SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 105
2.2.5.4. Nivelul comportamental
La acest nivel ne referim la comportamentul operant. Comportamentul respondent este inclus
la nivelul psihofiziologic/biologic, iar cel interiorizat este redefinit ca prelucrare
informațională (discutată anterior). Se face aici distincție între com -rtamentele adaptative și
comportamentele dezadaptative. Comportamentele idaptative sunt acele reacții /răspunsuri
observabile și măsurabile, învățate în cursul dezvoltării ontogenetice, care sunt utile persoanei
și o ajută să se adapteze eficient la mediul său. Comportamentele dezadaptative sunt acele
reacții/răspun suri observabile și măsurabile, învățate în cursul dezvoltării ontogenetice, care
sunt în detrimentul persoanei și o împiedică să se adapteze eficient la mediul său (David et al.,
1998 ; 2000). Un comportament nu este adaptativ sau dezadaptativ înșine; el devine adaptativ
sau dezadaptativ doar r aportat la un anumit context. Sâ analizăm în continuare modul în care
comportamentul poate fi conceptualizat prin prisma modelului ABC comportamental.
1.2.3. Modelul ABC comportamental
itru analiza la nivel comportamental se utilizează frecvent modelul ABC mportamental (A –
antecedente ; B – comportament!bahavior, adesea operant; consecințe), numit și analiză
funcțională a comportamentului. Modelul ABC comportamental pornește de la modelul
behaviorist original (Skinner, 1974), îmbogățit în dezvoltările lui moderne cu elemente de
prelucrare informațională, cum ar fi expectanțele (vezi contribuția lui Albert Bandura și Julian
Rotter). Astfel, așa cum am mai spus, prin prisma acestui model, comportamentele noastre
sunt generate de prelucrări informaționale amor sate de stimuli și sunt menținute de
consecințele lor. Să -1 analizăm în cele ce urmează.
2.2.3.1. Antecedente (A)
ktecedentele sunt reprezentate de stimuli și de prelucrările informaționale. Mmulii pot fi
externi (orice din afara organismului care influenț ează activitatea Kteroceptorilor) sau interni
care afectează activitatea intero și proprioceptorilor (David et al., 1998; 2000). Prin influența
asupra comportamentului ei devin stimuli discriminativi/discriminanți.
Cele mai importante prelucrări informațio nale implicate în generarea com portamentelor
operante sunt de tip cogniții descriptive și inferențiale, și anume : (1) cunoștințe procedurale
(ca să generez un comportament trebuie să știu cum să -1 6c); (2) autoeficacitate (ca să
generez un comportament t rebuie să am încredere ci pot să -1 generez); (3) expectanțe pozitive
(fac un comportament dacă mă aștept

106 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
să-mi aducă beneficii). în acest context, înțelegem de ce simple sfaturi (< care sunt de o
importanță vitală pentru pacient (de exemplu, să nu dulciuri dacă suferă de diabet), adesea nu
se exprimă în schimbări compoi Pentru o schimbare eficientă trebuie să îi spunem subiectului
nu doar i ci și (1) cum să facă comportamentul pre scris (cunoștințe procedura beneficii îi va
aduce comportamentul (expectanțe pozitive) și (3) să -1 înțeleagă faptul că este capabil să facă
acest lucru (autoeficacitate). De este important să asociem aceste comportamente cu anumite
evenime toare (contexte de viață) și să le întărim atunci când se produc.
2.2.3.2. Comportament (behaviorj (B)
Comportamentele care se pretează cel mai bine la analiza prin prisma ABC comportamental
sunt cele operante, adică acelea prin care oper mediului în care trăim (de exemp lu, mutarea
unui obiect dintr -un loc
2.2.3.3. Consecințe (C)
Consecințele (stimuli care urmează unui comportament operant) inclu (care cresc ocurența
comportamentului -țintă) și pedepsele (care sca comportamentului -țintă). Ca urmare a
evoluției speciei, do uă tipuri de (primare) ale comportamentului operant sunt fundamentale în
influen tuia: (1) întărirea (reinforcer sau positive reinforcer) – de exemplu, h și (2) pedeapsa
(punisher sau negative reinforcer) – de exemplu, fr lipsa hranei. Procesul prin care o întărire
(positive reinfrocer) creșt comportamentului care o produce se numește proces de întărire
pozith reinforcement). Procesul prin care o pedeapsă (punisher/negative crește ocurența
comportamentului care o elimină se numește proces negativă (negative reinforcement) ; dacă
prin comportament se previ unei pedepse, atunci vorbim despre proces de evitare (avoidance
procesul prin care o pedeapsă (punisher/negative reinforcer) reduc comportamentului care o
produce se numește proces de pedepsire (pi Trebuie s ă conștientizăm faptul că accelerarea sau
decelerarea portament (B) este natural și automat însoțită de decelerarea, respectiv
comportamentului opus (B*). A nu face ceva, este un comportamen că, fiind vii, pentru noi
este mai ușor să facem ceva decât sa nu f Reguli precum „Nu bea! ", „Nu fuma! " au, de
obicei, un control n comportamentului; sunt convins că ați simțit -o uneori pe propria pi de
reguli – regula mortului – funcționează perfect pentru un moi siguranță, nu va bea, nu va fuma
etc. Unei ființei vii trebuie să -i spui facă, ci ce să facă; modificarea comportamentală va fi mai
eficientă! în terapie urmărim, așadar, de cele mai multe ori o decelerare a unui coi

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 107
dezadaptativ (B), însoțită de accelerarea unui comportament adaptativ (B2). Comportamentul adaptativ B2
trebuie să aibă următoarele caracteristici (Catania șiBrigham, 1978):
– să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ B ;
– să aducă aceleași beneficii ca și co mportamentul dezadaptativ B ;
– să fie adaptativ.
Se observă că, dacă am rămâne doar la tendința naturală de a accelera B* în loc de B2, adesea nu am
respecta decât prima condiție a unei schimbări de comportament eficace (să fie incompatibil cu B),
ceea ce ar face ca intervenția terapeutică să fie mai puțin eficientă.
♦ EXEMPLU
(1) Comportamentul B : fumează.
Acest comportament are următoarele beneficii pentru pacient: elimină anxietatea și stresul, atrage a tenția și stima
celorlalți etc.
(2) Comportament ul B* : nu fumează.
Acest comportament este incompatibil cu B, este adaptativ, dar nu are aceleași beneficii (de exemplu , nu îi
reduce anxietatea).
(3) Comportamentul B2 : face sport, aleargă.
Acest comportament este incompatibil cu B (este greu să alergi și să fumezi în același timp), este adaptativ și are
aceleași beneficii ca și B (reduce stresul și anxietatea, atrage atenția și stima celorlalți).
2,2.4. Implicații ale modelelor ABC cognitiv și ABC comportamental
în sinteză, modelul ABC cognitiv apare ca în figura 2.7., iar modelul ABC comportamental, ca în figura 2.8. Să
analizăm în continuare implicațiile clinice ale acestor modele.
B C
Prelucrări informaționale
funcționale/raționale
ConsecinU' adaplalivc

Prelucrări informaționale
disluncționalc/iraționale
Consecințe
de/adaptalive
Figura 2.7. Modelul ABC cognitiv : o prezentare schematică
\

108 TRATAT DE PSIIIOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMEN TALE
A B C
L , întări —
1 Comportament
operant
'-' pedep
Slimuli* – —► Prelucr ări informaționale : ș-»
cunoștințe procedurale L-»
autocficacitatc •"» expectanțe

Figura 2.8. Modelul ABC comportamental: o prezentare schematic
I. Limbaj științific versus limbaj de interfață. în înțelegerea model cognitiv și comportamental trebuie
să fim atenți la felul în care inter pr ce spune pacientul. Limbajul acestuia este un punct important de po
este necesar să verificăm semnificația lui.
Spre exemplu, în cazul modelului ABC cognitiv, un pacient poate își dorește să fie apreciat de ceila lți,
ceea ce pare o evaluare rațior anali ză atentă însă, se poate observa că, de fapt, evaluarea este una
pacientul crezând că ceilalți trebuie cu necesitate să -1 aprecieze. Simila emoțiilor, un pacient poate
menționa că este deprimat, dar la o analizi dovedește că e vorba despre o emoție funcțio nală, de tristețe
(sau invers legerea acestor nuanțe poate duce la erori importante în psihoterapie.
în cazul modelului ABC comportamental, în cursul interviului clinic își prezintă adesea
simptomatologia în termeni „mentaliști". Noi trebu cern acești term eni mentaliști în termeni
comportamentali. Spre exemplu pacientului că „…sunt neserios…" poate însemna, în termeni compoi
că „.. .întârzii la întâlniri…" etc. „Neseriozitatea" este un termen foar greu de conceptualizat c linic, în
timp ce comportament ul de a întârzia este ușor de definit și apoi de abordat prin tehnici
comportamentale.
II. Modelul ABC cognitiv versus modelul ABC comportamental. ABC cognitiv și ABC
comportamental sunt complementare. La o am se observă că modelul ABC comportamental rezu ltă, de
fapt, din mo cognitiv dacă: (1) considerăm A (evenimentele activatoare) și B (co antecedente (A) ale
comportamentului (B) (care era un C în moi cognitiv) și (2) luăm în calcul explicit consecințele (C)
comport Utilizarea modelului ABC cognitiv este indicată mai ales atunci cân< pe care ne focalizăm
este una de ordin emoțional. Dacă ea impli comportament operant, atunci este mai util să folosim
pentru conc modelul ABC comportamental.
III. Problemă practică versus problemă emoțională. Se face o dif< între probleme de ordin practic
(A) și probleme emoționale (C).
• Problema practică este reprezentată de un eveniment activator „situație externă". Uneori ea nu poa te
fi modificată, dar alte( schimbată prin proceduri specifice. Cele mai cunoscute modalităț i de
terapeutică pentru modificarea problemei practice sunt (pentru < David et al. , 2000): (1) rezolvarea de
probleme, incluzând tehnicile

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 109
și (2) antrenamentul asertiv, inclu zând tehnici de negociere și rezolvarea conflictelor, tehnici
de dezvoltare a abilităților sociale etc. (în principiu, orice intervenție care modifică situația
externă). • Problema emoțională este reprezentată de tabloul clinic, cu accent pe compo nenta
afectiv -emoțională/subiectivă negativă a acestuia; ea se referă atât la emoția primară, cât și la
cea secundară (metaemoția). Dacă nu există o problemă emoțională, atunci pacientul nu vine
de bunăvoie la psihoterapie ; el poate să ajungă în psihoterapie doar constrâns social sau legal;
în acest caz, se va aborda direct problema practică, proces dificil ținând cont de reticența
pacientului. Atunci când vine la psihoterapie de bunăvoie (majoritatea cazurilor), există o
problemă emoțională funcțională și/sau, ma i tipic, disfuncțională. Dacă problema emoțională
este funcțională, atunci se va aborda direct pro blema practică; rareori, mai ales dacă problema
practică nu poate fi modificată, poate fi abordată și problema emoțională funcțională foarte
intensă prin mod ificarea cogniției funcționale/raționale care o susține (de exemplu, moartea
cuiva drag poate declanșa o reacție de tristețe foarte intensă care, deși nu îndeplinește criteriile
pentru psihopatologie – căci este susținută de o cogniție rațională -, afectea ză pe termen scurt
funcționarea eficientă a pacientului).
Dacă problema este disfuncțională, atunci strategia este mai complexă. Secvența terapeutică
este ghidată de distincția dintre „a te simți mai bine" (feeling better -tratament simptomatic),
„a te fac e bine" {getting better – tratament etiopatoge netic care previne și recMenldrelapse) și
„a rămâne sănătos" (staying better -tratament etiopatogenetic care previne și
recurența/reccurence). O rezolvare a oblemei practice (A) ar duce și la ameliorarea probl emei
emoționale (C), însă pacientul ar rămâne cu vulnerabilitatea cognitivă, atât prin structuri
locale, cât și prin structuri generale, și ar fi predispus la recăderi și recurențe ale bolii (s -ar
simți mai bine, fără a se face bine). Ordinea indicată este rezolvarea problemei emoționale
disfuncționale, prin modificarea prelucrărilor informaționale disfunc -rjonale (și aici se începe
cu metaemoția, dacă aceasta există), iar în etapa a doua se intervine pentru a rezolva problema
practică (dacă este posibil). în acest fel, pacientul ajunge nu doar să se simtă mai bine, ci și să
se facă mai bine. Excepția este situația de criză când, dacă tratamentul simptomatic
(rezolvarea situației practice) poate ameliora rapid criza, atunci el se implementează primul,
urmând ca tratamentul etiopatogenetic să fie implementat ulterior.
Așadar, modificarea problemei practice poate ameliora tabloul clinic, dar va predispune
pacientul la recăderi și recurențe ale tulburării. Modificarea structu rilor cognitive locale –
gândurile a utomate – va preveni recăderile ; efectul va fi cu atât mai puternic cu cât se
schimbă atât cognițiile descriptive și inferențiale, jefte și cele evaluative. Modificarea
structurilor cognitive generale – cogniții centrale, intermediare și evaluative – va p reveni
recurența tulburărilor; efectul ificu atât mai puternic cu cât se schimbă atât cognițiile
descriptive și inferen țiale, cât și cele evaluative.

110 TRATAT DE PSIHOTERAP1I COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
♦ EXEMPLU (vezi și figurile 2. 5. și 5.1.)
Cearta cu soția (A), ca urmare a factorului de vulnerabilitate (B) de tipul „cogi centrale" (de exem plu,
„Sunt fără valoare") și „cogniții evaluative generale" exemplu, „Trebuie să fiu iubit, altfel sunt f ără
valoare"), generează un tablou c fo rmat din: (1) cogniții (B) de tipul „descrieri și inferențe locale" (de
exemplu, | se uită urât la mine, mă va părăsi") și „cogniții evaluative locale" (de exemplu, „ trebu ie să
mă iubească") ; (2) stări afective (de exemplu, stări depresive); (3) r compor tamentale (de exemplu,
izolare) și (4) reacții psihofiziologice (de exei insomnii, probleme sexuale etc). Dacă se rezolvă m ai
întâi problema practic (cearta cu soția), prin terapie de cuplu și/sau de îmbunătățire a comunicării , i
tabloul clinic se va remit e dacă nu a apucat să dobândească autonomie funcl față de evenimentul
activator; acest lucru este feeling better, deoarece pacientul va rămâne cu o vulnerabilitatea cognitivă
locală și generală (B) (cogniții eval descriptive și inferențiale, locale și gene rale) prezentă, dezactivată
doar. La toarea ceartă serioasă sau amenințare de divorț, întregul tablou clinic va re Similar,
tratamentul medicamentos poate reduce tabloul clinic (de exemplu, re starea afectivă și/sau
psihofiziologică/biologică se dezactivea ză și compc cognitiv -comportamentale din cadrul acesteia),
dar vulnerabilitatea locală și \ (B) rămâne prezentă, gata să fie activată de un nou (A)! Așadar, dacă
tablo este controlat medicamentos (de exemplu, se reduce componenta psihofiziolo; logică prin
medicație), atunci și gândurile automate vor fi reduse, pe bazs reciproce care există între toate
componentele tabloului clinic. în acest caz vor fi dezactivate, nu modificate! Aceasta este o difere nță-
cheie. Ele pot f activate (de exemplu, de situații str esante, de modificări biochimice) și pot rapid
tabloul clinic. în plus, tratamentul medicamentos nu afectează fa vulnerabilitate generală, ceea ce
generează o dublă vulnerabilitate : locală automate care sunt dezactivate, nu modificate – și generală –
structuri generale (cogniții centrale, intermediare și evaluative generale)! Atâta tim] medicația,
simptomatologia nu se va putea declanșa, deși (A) este pr întreruperea medicației și/sau la apariția
unor noi A -uri, tabloul clinic se reinstala, ca urmare a pre zenței vulnerabilității locale și generale (B).
adecvată este să abordăm mai întâi problema emoțională (C), prin modifica a B -ului local; astfel, se
poate ameliora tabloul clinic și preveni recăderile; recăderilor este cu atât mai bună cu cât se mod ifică
ambele componente structuri cognitive locale : cognițiile descriptive și inferențiale și evaluării pr eveni
recurența, se modifică apoi B -ul ca stare de vulnerabilitate gen venirea recurenței este cu atât mai bună
cu cât se modifică ambele com] aceste struct uri cognitive generale : cognițiile descriptive și
inferențiale ș Abia ulterior se va lucra asupra problemei practice (A) prin tehnici de < terapie de cuplu
etc. în acest fel, obținem nu doar un feeling better pr simptomatic (ameliorăm tabloul clinic), ci, mai
ales printr -un tratar togenetic, un getting better (prevenim recăderile) și staying better (prevenii
Medicația poate fi utilizată pe parcursul psihoterapiei dacă eficientizează restructurare cognitivă.

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 111
IV. Tabloul clinic și etiopatogeneza. Tabloul clinic este format din consecințele ) prelucrărilor
informaționale din modelul ABC cognitiv, la care se adaugă sea gândurile automate (vezi figurile 2.4 .
și 5.1.). Cognițiile ev aluative generale,
alături de cognițiile centrale și intermediare, sunt considerate factori de vulnera bilitate generală
(personalitate premorbidă) care, în interacțiune cu evenimente deviată, generează tabloul clinic ce
include componente afectiv -emoționa le/subiec -ive, cognitive (cogniții descriptive, inferențiale și
evaluative locale), compor tamentale și psihofiziologice/biologice (vezi și figura 5.1.).
în Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM -IV; ptfsyA, 2000), tabloul clinic
prezintă un amestec eterogen de manifestări afectiv -•emoționale/subiective, cognitive,
comportamentale și/sau psihofiziologice/bio logice, interrelaționate; el este gândit a fi neutru sub
aspect etiopatogenetic. Abordarea cognitivă însă reliefează faptul c ă tabloul clinic poate să fie
structurat astfel încât să implice mecanisme etiopatogenetice cu relevanță pentru modalitatea de
intervenție. Astfel, factorii cognitivi (gândurile automate) din tabloul clinic, amorsați ie factori i de
vulnerabilitate generală , sunt cei care activează, la rândul lor, telelalte componente ale acestuia: stări
afectiv -emoționale/subiective, comporta -aente, manifestări psihofiziologice/biologice, componente cu
care ei se găsesc k relații de influență reciprocă.
V. Strategii de res tructurare cognitivă. Există discuții dacă restructurarea bgnitivă implică eliminarea
vechilor cogniții disfuncționale și iraționale și punerea în locul lor a unor cogniții noi, funcțion ale și
raționale, sau are loc doar 8 întărire a cognițiilor noi (funcț ionale și raționale) în comparație cu cele
vechi (disfuncționale și iraționale) care rămân în sistemul cognitiv, cele noi preluând insă control ul
răspunsurilor noastre. Noi credem (David și Szentagotai, 2006) că
ibele procese pot avea loc, în funcție de re ușita restructurării cognitive. Este probabil ca, utilizând
tehnici logice și empirice (vezi Capitolul 7), să aibă loc o «structurare de profunzime (structurile
cognitive se restructurează în forme pi), iar utilizând tehnici pragmatice, să aibă loc o restr ucturare de
suprafață (se idaugă structuri noi care intră în competiție cu cele vechi, rămase neschimbate). us,
trebuie conștientizat faptul că reducerea cognițiilor disfuncționale/ira -|onale nu înseamnă automat
apariția cognițiilor funcționale/raționale ( scoruri nici la disfuncționalitate/iraționalitate nu înseamnă
neapărat scoruri mari la incționalitate/raționalitate); cele două sunt procese separate care trebuie
promo –
,te în intervenția clinică! Toate acestea sunt teme de cercetare actuale în terapia
ignitiv-comportamentală.
Pornind de la aceste considerații, se pune următoarea întrebare: Care este itcvența terapeutică indi cată
în schimbarea cognițiilor? Unii autori (Albert îs) sugerează să se abordeze mai întâi gândurile
automate în forma evaluărilor bl e și apoi evaluările generale; făcând acest lucru, descrierile și
inferențele tale și generale care au fost susținute de ele fie se vor remite, fie, dacă au

112 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
dobândit autonomie func țională față de evaluările care le -au generat, i afecta răspunsurile
subiectului prin producerea de emoții disfuncțioi exemplu, inferența disfuncțională „Soția nu
mă iubește" nu mai esl irațional „Soția trebuie să mă iubească, altfel este catastrofal", ci „Mi-
aș dori să mă iubească, dar pot tolera faptul că nu o face" -, du la o emoție funcțională și
negativă (tristețe), nu la o emoție disfun negativă (trăire depresivă). în cazul în care inferența
are autonomie fi ea poate fi, eventual, restructurată ulteri or, transformând o emoție fui
negativă (tristețea datorată faptului că „Soția nu mă iubește așa cum n într -o emoție pozitivă
funcțională (mulțumirea datorată faptului că iubește așa cum îmi doresc"); dar să ne
reamintim că uneori inf adevărată (soția chiar nu-1 mai iubește), așa că cel mai bun lucru pe a
obține este o emoție funcțională și negativă, care îi permite însă aț emoții pozitive în alte
situații și care poate fi chiar ea modulată prin i cogniției raționale care o susține. Ulterior, se
abordează ac eleași struc tive, dar la nivel general (de exemplu, „Soțiile trebuie să -și iube
Ordinea schimbării este, așadar, „cogniții calde" și apoi, dacă mai „cogniții reci". Această
strategie de a merge direct la cauzele proxima mult tratamentul, dar este foarte p retențioasă și
necesită un terapeut deoarece schimbarea cognițiilor evaluative, mai puternic încărcate greu
de realizat.
Alți autori (Aaron Beck) sugerează să se abordeze inițial (1) gândur (în forma descrierilor,
inferențelor și apoi a evaluărilor locale) , ulterior, să se modifice (2) cognițiile centrale,
intermediare și evaluat: Ordinea de schimbare este, în cadrul fiecărei etape: „cogniții r
„cogniții calde". Această strategie presupune mai mult timp, dar ai mari de reușită; riscul ei
major este ca, oda tă ce cognițiile reci s -(de exemplu, din „Soția nu mă iubește" în „M -am
înșelat – soția mă a fost foarte stresată în ultima perioadă"), pacientul să nu mai st pentru a
schimba și evaluările (de exemplu, „Trebuie să fiu iubit d< este catastrofal"), el simți ndu-se
mai bine, dar rămânând cu vu cognitivă care poate fi amorsată la un nou eveniment ce îi
sugerea iubit de soție. Mai mult, uneori s -ar putea ca gândul automat (,. iubește") să fie corect
și atunci s -a pierdut timp, deoarece se va modificarea cogniții lor evaluative pentru a remite
problema pacienți cea mai indicată este ca terapeuții experimentați să înceapă cu ord de
Albert Ellis, iar dacă au dificultăți, să o schimbe conform strat de Aaron Beck. în ceea ce
privește terapeuții începători, este 1 utili zeze, până dobândesc experiență, strategia sugerată
de Aaron
VI. Conceptualizarea cognitivă a cazului. Așa cum am mai spus ș din analizele efectuate,
abordarea cognitiv -comportamentală se < prin conceptualizarea cognitivă a cazului. Dacă nu
există o ce

SĂNĂTATE ȘI BOALA
113
cognitivă a cazului, atunci, indiferent de tehnicile utilizate, abordarea nu este una cognitiv –
comportamentala. Odată făcută conceptualizarea, putem apela la o gamă variată de tehnici
eficiente în a modifica prelucrările informaționale, indiferent de orientarea terapeutică din
care provin. Spre exemplu, analiza viselor (de origine dinamic -psihanalitică) este o tehnică
importantă care ne poate ajuta să identificăm prelucrările informaționale disfuncționale și
iraționale ale pacien tului. Așadar, doar imaginația, datele științifice și deontologia ne
limitează în a găsi proceduri prin care să modificăm prelucrările informaționale implicate în
patologie. Este însă important să înțelegem că psihoterapia cognitiv -comporta mentala
utilizează un bagaj larg de tehnici, de la cele mai directive (logice, empirice, pragmatice) la
cele mai puțin directive (umorul, ironia și autoironia) sau chiar non -directive (metaforice,
povești, jocuri, tehnici de consiliere pasto rală). Este o eroare gravă să se cre adă că tehnicile
sau forma de terapie se aleg în funcție de personalitatea psihoterapeutului. Un terapeut
eficient trebuie să fie capabil să utilizeze orice tehnică, în funcție de nevoile pacientului;
evident că personalitatea terapeutului colorează tehnic ile utilizate, dar acest lucru nu înseamnă
că ele sunt selectate în funcție de personalitatea sa.
2.2.5. Frontiere în abordarea cognitiv -comportamentala a sănătății si bolii
2.2.5.1. Limite ale terapiei cognitiv -comportamentale
ftradigma cognitiv -comportam entala are un serios suport științific. Există sute de studii
(pentru o trecere în revistă, vezi David și Szentagotai, 2006; David et al., 2005c) care susțin
acest model. Așadar, ea constituie prototipul pentru psihoterapia validată științific (vezi
Anexa 4). Ironic, limitele ei derivă tocmai din caracterul științific. Astfel, trebuie spus clar că :
ș1) nu cunoa ștem mecanismele cognitive implicate în toate tulburările psihice,
terapia cognitiv -comportamentala fiind un model științific care se dezvoltă
conti nuu, prin cercetări. Acest lucru este similar cu situația din medicină,
unde se fac încă studii pentru a găsi mecanismele etiopatogenetice implicate
în diverse boli (de exemplu, în diverse forme de cancer) ;
ș2) uneori, chiar atunci când cunoa ștem aceste m ecanisme, nu avem tehnici
< destul de eficiente pentru a le schimba; cercetările aflate în derulare încearcă
[ să elaboreze proceduri moderne și mai avansate de intervenție psihotera –
\ peutică. Din nou, acest lucru este similar cu situația din medicină, unde, deși
I cunoaștem uneori mecanismele etiopatogenetice implicate în diverse boli, nu
l avem încă tratamente eficiente pentru a le influența;
B) chiar când avem tehnici eficiente, ele sunt uneori prost aplicate din cauză că
I nu există încă destui profe sioniști bine pregătiți în domeniu; extinderea

114 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
programelor de formare este un element fundamental pentru buna adn trare a tratamentelor de tip
cognitiv -comportamental. Spre exem plu, pr mele de psihiatrie și de psihologie clinică (vezi APA și
APsyA) din trebuie să includă module de terapie cognitiv -comportamentală pentr acreditate.
2.2.5.2. Mituri referitoare la terapia cognitiv -comportamentală
Există o serie de concepții eronate asupra acestui model. Uneori, distorsiu care a fost supusă terapia
cognitiv -comportamentală au fost atât de exi încât sunt caraghioase și comice, amintind de modul în
care Vlad Țepeș transformat în Dracula. Aceste distorsiuni au apărut fie din ignoranță, f ie promovate
intenționat, pentru a frâna dezvoltarea unui sistem atât de con de psihoterapie, de către reprezenta nții
unor terapii clasice, dar depăș aspect teoretico -metodologic. De asemenea, ele au fost promovate
automat în de profesioniștii care nu sunt racordați la demersul științific în domeniu1 Astfel de
concepții, prin raportare la literatura de specialitate, devin mi continuare le prezentăm succint pe cele
mai importante, pentru a le pute
Mitul 1. Abordarea cognitiv -comportamentală se focalizează pe c ignorând trăirea emoțională a
subiectului uman. Fals ! Scopul principal venției cognitiv -comportamentale este ameliorarea tabloului
clinic al pac în cadrul căruia aspectele afectiv -emoționale/subiective sunt dominante ficarea cognițiilor
este doar un mi jloc de a schimba tabloul clinic, nu ui sine! Scopul este reducerea distresului, emoților
disfuncționale și a a mentelor dezadaptative; în baza datelor existente în literatura de spe acest l ucru
poate fi și trebuie făcut prin modificarea factorilor etiopat cognitivi. Chiar atunci când restructurarea
cognițiilor se face în ca subiecți care nu prezintă psihopatologie, acesta nu este un scop în si mij loc de
a preveni patologia (programe de prevenție primară). Așada prezență, spre exemplu, a unui stil
cognitiv disfuncțional/irațional nu ti subiectul în pacient; putem spune că el este la risc pentru
patologie, 1 i se poate comunica, dar decizia finală de a participa sau nu la prc intervenție îi apa rține,
după o informare adecvată.
Mitul 2. Intervenția cognitiv -comportamentală este un tratament sin superficial, neajungând în
profunzimea funcționării psihicului uman; vizează mai ales cognițiile conștiente ignorând
inconștientul. Fals! 1 cognitiv -comportamentală este printre puținele intervenții etiopatogt
psihoterap ie. Pornind de la cercetări riguroase de psihologie clinică exp( care investighează
mecanismele etiopatogenetice implicate în starea < și boală, tehnicile utilizate vizează tocmai
modificarea acestora. In pi carea este foarte profundă, ajungând la scheme c ognitive și evaluări f(
interacțiunea dintre predispozițiile genetice și experiențele de viață

SĂNĂTATE ȘI BOALA
115
neexclusiv asupra primei copilării), componente importante ale personalității și ale stilului de via ță al
pacientului. De asemenea, prin t ehnicile specifice (de exemplu, cele comportamentale) ea abordează
cognițiile inconștiente, considerate mecanisme fundamentale de sanogeneză și patogeneză (vezi Dowd
și Courchaine, 1996).
Mitul 3. Terapia cognitiv -comportamentală este o formă scurtă de ter apie. Fals! In funcție de problema
cu care se prezintă pacientul/pacienții, terapia cognitiv -comportamentală poate să fie scurtă (20 de
ședințe) sau foarte lungă (ani), aplicabilă individual, în grup sau de grup (de exemplu, familie) la un
spectru larg de patologie somatică și psihică (de la sugar la copil și adolescent). Este drept că,
implementând prescripții cognitiv -comportamentale în forma temelor între ședințele de psihoterapie,
numărul ședințelor se poate reduce; asta se întâmplă însă în condițiile î n care eficiența rămâne aceeași
sau chiar crește! Utilizând principiul exprimat în „Briciul lui Occam" (William Occam, 1285 -1347) –
ce este în plus și nu este de folos trebuie eliminat -, în anumite situații terapia cognitiv –
comportamentală este mai scurtă ca alte psihoterapii, renunțând la acele ședințe care nu aduc un
progres terapeutic, dar în aceleași condiții de eficiență crescută !
Mitul 4. Dacă utilizezi tehnici cognitiv -comportamentale înseamnă că faci terapie cognitiv –
comportamentală; terapia cogni tiv-comportamentală este o colec ție de tehnici. Fals ! Terapia cognitiv –
comportamentală nu se caracterizează prin tehnicile utilizate, ci prin conceptualizarea cognitivă a
cazului (angajamentul teoretic). Simpla utilizare a unor proceduri cognitiv -comport amentale, fără o
conceptualizare cognitivă, nu este terapie cognitiv -comportamentală. Invers, odată făcută o
conceptualizare cognitivă, numai imaginația, datele științifice și deontologia ne limitează în a uti liza
procedurile de intervenție (de exemplu, se pot include tehnici psihanalitice de analiză a visului). Din
cauza acestei erori, prin faptul că nu acordă atenție conceptualizării cognitive, numeroși autodidac ți nu
obțin eficiența arătată în literatura de specialitate. Spre exemplu, mulți angajează rez olvarea problemei
practice, fără a rezolva mai întâi problema emoțională; aceasta duce lafeeling better, și nu la getting
better, apărând adesea recăderile și/sau o reducere marginală a tabloului clinic. Observând sute de
terapeuți, pot spune că din număru l celor care declară că practică terapie cognitiv -comportamentală,
doar un procent redus o practică adecvat și cu eficiență; iată de ce rolul programelor de formare
organizate riguros este fundamental!
Mitul 5. Abordarea cognitivă ignoră faptul că, uneori, emoțiile apar înaintea cognițiilor și, prin urmare,
că teza conform căreia emoțiile sunt postcognitve este falsă. Fals ! Abordarea cognitivă înțelege prin
teza că emoțiile sunt postcognitive faptul că orice emoție presupune, pentru apariția ei, un element
cognitiv, compu tațional (Bl). Evident, așa cum a rezultat din ceea ce am prezentat, odată apărută, ea
poate avea valoare de eveniment activator (A) asupra căruia se exercită'o prelucrare informațională
(B2); în aceste sens, ea este precognitivă față

116 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
de (B2), dar postcognitivă față de elementul computațional care a generat or, pentru schimbarea ei,
ceea ce contează este cogniția generativă care modificată, duce la schimbarea emoț iei!
Mitul 6. Terapia cognitiv -comportamentală urmărește să neutralizeze i nai pacienții. Fals ! In filmele
science -fîction există o specie numită „vulca probabil că cel mai cunoscut personaj „vulcanian" este
Spock, din filn Trek. Aceștia urmăreau să își e limine complet emoțiile, pentru a avea un co ment
exclusiv logic. Oamenii nu sunt vulcanieni! In terapia cognitiv -coi mentală nu urmărim să neutralizăm
emoțional pacienții, ci să -i norr emoțional. în situații de viață negative (cum ar fi moartea cuiva apro p
mai mulți dintre noi reacționează prin emoții negative, dintre care un patologice (de exemplu,
depresia), iar altele sunt nepatologice (de e tristețea). Scopul nostru nu este să -1 facem pe pacient
areactiv (neutru sau să se simtă bine ! Așa ceva nu se în scrie în conceptul de normalital reacția sa este
de tip patologic, urmărim transformarea ei în una nepat Dacă reacția sa este nepatologică, atunci ea (1)
nu face obiectul intt terapeutice sau (2) face obiectul unei intervenții de tip suportiv, pentru a -i dacă
este posibil, intensitatea (de exemplu, să fie mai puțin trist, dar f propune să eliminăm tristețea, care
este normală o perioadă).
Mitul 7. Abordarea cognitiv -comportamentală este prea tehnicizată și d ea nefiind potrivită pentru
anumiți pacienți și a numite forme de patologi însăși formularea arată naivitatea și lipsa de
profesionalism a celor care de credințe. Datorită gamei largi de tehnici, ea poate acoperi întregul sț
patologie. Spre exemplu, debilitatea mintală și tulburările psihotice pot i bine dacă nu la tehnici
cognitive, atunci la tehnici comportamentale. Tu de tip „nevrotic" pot fi abordate prin tehnici
cognitive, iar în funcție d carea pacientului, se pot utiliza tehnici mai simple (cum ar fi restn co gnitivă
pragmatică) sau mai complexe (de exemplu, restructurarea < logică, metaforică). Abordarea cognitiv –
comportamentală, ca orice altă psihoterapie, are o componentă științifică (limbaj, teorii, proceduri ) ț
interfață (traducerea clinică a limbajului, teoriei și procedurilor în cazul pa -țintă). Simpla citire a unor
cărți care descriu terapia cognitiv -comport (componentă științifică), fără o formare profesională în
domeniu (care ; componenta de interfață), duce la un astfel de mit. Abordarea cognitiv -c mentală este
o abordare integrativă, cu un spectru larg de tehnici și ] validate științific, selectarea acestora într -un
caz-țintă făcându -se în f pacient și de problemele pe care acesta le are.
♦ EXEMPLU
în cazul unui stres postraumatic apărut după un viol, un autodidact cognitiv -comportamentală ar putea
să încerce să restructureze direct cogni nale de genul „… nu meritam asta, nu trebuia să se întâmp le…"
(gândire a

SĂNĂTATE ȘI BOALĂ 117
sau „…este groaznic ce mi s -a întâmplat…" ( catastrofare), care sunt, într -adevăr, mecanismele
etiopatogenetice ale tulburării. încercând să -i arate pacientului direct eroarea în gândire, el ar putea
întreba: „Unde scrie că nu trebuia să se întâmple?" sau „Pe ce te bazezi când spui că a fost groazni c?".
Această strategie, corectă teoretic, este greșită sub aspect clinic. într -un astfel de caz, o abordare
cognitiv –comportamentală adecvată ar încerca, pe fondul unei relații terapeutice bune, să restructureze
indirect, prin modelare, cognițiile irațion ale ale pacientului. Spre exemplu, terapeutul ar putea spune :
„…înțeleg că a fost teribil de rău…" (varianta rațională a catastrofării) sau „…cred că ți -ai fi dorit foarte
mult să nu se întâmple asta…" (varianta rațională a gândirii absolutiste).
Mitul 8. Terapia cognitiv -comportamentală este prea directivă. Fals! Este însă adevărat că în paleta de
proceduri, spre deosebire de majoritatea psihotera -piilor, terapia cognitiv -comportamentală acceptă și
proceduri directive. Ea include însă un arsenal a mplu de tehnici (de la metaforice la logice) care pot fi
aplicate de la non -directiv (de exemplu, tehnicile metaforice – adesea) la foarte directiv (de exemplu,
tehnicile logice – adesea). Tehnicile logice pot fi însă aplicate și non –directiv, explorator, în manieră
socratică (vezi Capitolul 7). Stilul mai mult sau mai puțin directiv depinde de problema pacientului ,
care ghidează tehnica utilizată și modul de aplicare a acesteia. Acest mit derivă din celebrul caz
„Gloria" – o serie de casete video cu scop didactic în care același caz a fost abordat, alternativ, de către
Albert Ellis, Fritz Perls (1893 -1970) – fondatorul terapiei gestaltiste – și Cari Rogers (1902 -1987) –
fondatorul terapiei centrate pe client. Evident că Albert Ellis a avut cea mai directiv ă intervenție (prea
directivă chiar și pentru gustul său, a afirmat el mai târziu, pentru a reliefa mai bine această str ategie în
comparație cu Perls și Rogers). Ellis poate fi creditat cu introducerea în psiho terapie a intervenției
foarte directive (a nu se confunda însă stilul lui Ellis cu terapia cognitiv -comportamentală și a nu se
considera că stilul său se reduce la tehnici directive!). în plus, trebuie clarificat faptul că a fi foarte
directiv nu înseamnă a nu fi empatic și a certa/a te certa cu paci entul – așa cum eronat interpretează
unii termenul englezesc disputing sau, în formularea lui Ellis, forcefully disputing. A fi foarte directiv
înseamnă a promova rapid atingerea obiectivelor, într -o manieră empatică, congruentă, colaborativă și
de accepta re necondiționată a pacientului, confruntând direct mecanismele defensive ale acestuia, care
pot bloca atingerea scopurilor (este un demers similar celui din terapiile dinamice de scurtă durată ;
vezi Davenloo, 1980 ; Malan, 1963) v
♦ EXEMPLU
Terapeut: Până data viitoare am să te rog să notezi pe o foaie de hârtie trei gânduri
disfuncționale/iraționale care apar pe parcursul săptămânii, similare celor pe care le -am discutat azi.
Pacient : Nu cred că am să reușesc. Mă simt fără chef și incapabil să fac ceva. Terapeut : înțeleg că îți
este greu, dar refuz să accept că într -o săptămână nu poți scrie maximum o jumătate de pagină.

118 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Pacient : Și dacă într -adevăr nu pot ? Ce înseamnă asta ?
Terapeut: Bun, văd că iar încerci să problematizezi, deviind de la subiect. Vo
vedea dacă poți sau nu încercând și vom vedea apoi și ce înseamnă asta. Așadi
aceasta este tema ta pentru ședința următoare. Ne -am înțeles?
Pacient: OK, voi încerca.
Terapeut: Nu ajunge să încerci. Va trebui să vii cu ea făcută ca să avem pe ce
lucrăm.
Sigur, acest lucru a fost greu acceptat pentru că, în acea perioadă, dominai psihoterapie abordările non-
directive. Dar, așa cum spunea Ellis, nu trebuie si înțeleagă faptul că stilu l foarte directiv e necesar de
fiecare dată: merge bin< unii pacienți și duce la blocaje în cazul altor pacienți.
<*> EXEMPLU
Aaron Beck povestește situația în care 1 -a invitat pe Albert Ellis să facă o demonsi la clinica unde
lucra și unde cei mai mulți c olegi erau de orientare dim -psihanalitică. Au ales pentru demonstrație
unul dintre cele mai dificile căzui clinică (un pacient care venea la tratament de ani de zile). Bec k
povestește că I început interviul într -o manieră foarte directivă, care a uimit au diența: „Am că va trebui
să stăpânesc o mică răscoală a colegilor mei", a declarat mai târziu După demonstrație, conducând
pacientul spre salon, Beck 1 -a întrebat curios : a fost?". Pacientul i -a răspuns : „De când am venit eu la
clinica asta, acesta primu l om care m -a înțeles!". Morala este că: (1) uneori stilul foarte dire indicat și
este o strategie terapeutică de sine stătătoare ; (2) acest stil este unul multele accesibile în ter apia
cognitiv -comportamentală (de exemplu, se poat pentru unul mai puțin d irectiv până la non -directiv,
prin utilizarea de tehnici forice), iar a identifica terapia cognitiv -comportamentală cu una dintre
strategi este o eroare; (3) adesea perspectiva pacientului este diferită de cea a pi niștilor ; într -adevăr,
studiile au arăta t că stilul directiv în terapie este evaluat de către profesioniști ca fiind non -empatic, în
timp ce studenții și pacienții îl co empatic și util!

Capitolul 3
Anatomia actului psihoterapeutic
Așa cum am mai arătat, psihoterapia este intervenție psihologic ă în sănătate
și boală. Orice sistem psihoterapeutic are două componente majore. Prima
\ componentă este cea teoretică; aceasta angajează mecanismele de sanogeneză și
patogeneză implicate în sănătate și boală. Din ea este derivată a doua componentă,
cea pr ocedurală, care oferă pachete de intervenție psihoterapeutică. Deși uneori
I este posibil ca, istoricește vorbind, teoria să se dezvolte mai târziu pentru a
I conceptualiza o procedură de intervenție descoperită deja întâmplător, funcția ei
I în cadrul sis temului terapeutic rămâne aceeași. Așadar, este evident faptul că
I intervenția psihologică este ghidată de mecanismele presupuse a fi implicate în
I starea de sănătate și boală. Prin urmare, în funcție de aceste mecanisme avem
mai multe orientări (paradig me) psihoterapeutice : (1) abordarea cognitiv -com-
j portamentală, (2) abordarea dinamic -psihanalitică și (3) abordarea umanist –
-existențial -experiențială. în cadrul acestor orientări există diverse școli, fiecare
I cu particularități teoretico -procedura le specifice. Se estimează (Bergin și
I Garfield, 1994) că există aproximativ 200 de școli de psihoterapie și peste 600 de
I tehnici de intervenție.
Indiferent de abordarea psihoterapeutică, anatomia ei reliefează o serie de factori comuni și
nespecifici . Astfel, prima fază a intervenției psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul și
evaluarea clinică (evaluarea stării și nevoilor clientului în consilierea psihologică). Apoi, pe
baza acestor informații, se trece la faza de conceptualizare, în care se oferă pacientului o
explicație sau o I interpretare pentru tabloul său clinic. Desigur, pacientul are propriul său
cadru I de referință și propria sa interpretare care poate opune rezistență explicației/inter –
pretării oferite de psihoterapeut. De aceea est e foarte important ca explicația oferită de
terapeut să fie acceptată de pacient și să ofere acestuia o perspectivă comprehensibilă asupra
tabloului clinic și asupra modalității de eliminare a acestuia. Dacă simptomatologia prezentată
de subiect este compl exă, atunci șCeasta este descompusă în probleme specifice care vor fi
abordate fiecare în I parte prin intervenție psihologică. Toate aceste etape se realizează pe
fondul unei relații terapeutice (de consiliere) adecvate, construită prin mijloace specifice în
fiecare abordare psihoterapeutică.

120
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Cercetările asupra eficienței psihoterapiei efectuate în secolul XX at sintetizate și prezentate recent de
Lambert (Lambert et al. , 2002; 2 încercând să estimez e contribuția diverselor componente ale
tratamentului ț terapeutic la eficiența/eficacitatea acestuia, rezultatele arată următoarea si (vezi figura
3.1.):
– Relația psihoterapeutică coitaifevAs cu aproximativ 30% la eficiența terapiei. American
Psycholo gical Association/Asociația Americană de Pi gie, prin Division of Psychotherapy/Divizia de
Psihoterapie, a inițiat un program de cercetare pentru a individua componentele cele mai impi ale
relației terapeutice. Rezultatele acestui program de cercetare su
zentate în Anexa 2.
– Tehnicile de intervenție psihoterapeutică contribuie cu 15%.
– Efectul placebo contribuie cu 15% ; în aceste condiții, efectul plac referă la speranța că tratamentul
urmat va duce la ameliorarea tablouli ca rezultat al unei conce ptualizări clinice eficiente.
– Factorul personal al pacientului, identificat prin psihodiagnostic și e clinică, acoperă 40%.
Elementele factorului personal pot fi împărțiți categorii. Prima categorie include factori psihologici și
de educație inteligen ța. A doua categorie include factori economici, iar a treia a se referă la suportul
social pe care îl are pacientul. Un terapeut efic acela care, prin elementele psihoterapiei, poate
mobiliza la maximu factori personali, o pondere mare în cadrul lor având factorii cogni
Figura 3.1. Contribuția componentelor psihoterapiei la ameliorarea simptomatologiei

ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTIC
121
Sigur, aceste rezultate nu trebuie interpretate într -o manieră exagerată. Unii autori ar putea
sugera că programele de formare pot ignora componenta de tehnică și placebo, focalizându -se
pe celelalte două componente, care acoperă 70% din eficiența tratamentului. în acest context,
dorim să menționăm că, indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele
poten țându -se și constrângându -se reciproc. Imaginați -vă o intervenție psihoterapeutică în
care nu se utilizează tehnici de intervenție (de tratament) și în care nu se dezvoltă I speranța
de însănătoșire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinică; în acest e condiții, nu se poate
dezvolta nici o relație terapeutică adecvată și nici factorul personal nu poate fi utilizat eficient .
în plus, aceste contribuții procentuale relative sunt doar potențiale, realizarea lor maximală
depinzând de formele specifice pe c are le îmbracă factorii comuni nespecifici.
Fiind o formă de psihoterapie, terapia cognitiv -comportamentală are aceeași
structură anatomică, implicând acești factori comuni și nespecifici; ei sunt
I comuni și nespecifici în sensul că apar în toate psihote rapiile nu în sensul că
I modul în care se manifestă este similar în toate psihoterapiile! Și oamenii au
I aceeași structură anatomică, dar acest lucru nu înseamnă că toți sunt Ia fel (de
I exemplu, că au brațe la fel de lungi) și/sau la fel de performanți (la fel de rapizi,
I spre exemplu). Faptul că toate formele de psihoterapie au aceeași structură
I anatomică, nu înseamnă că ele sunt la fel și/sau la fel de performante. în funcție
I de valorile specifice pe care le iau diferitele componente ale psihoter apiilor, ele
I se pot diferenția ca eficiență/eficacitate (păstrând însă ponderea relativă a acestor
[componente). Așadar, acești factori comuni (mecanisme comune/nespecifice)
explică în mare parte un segment comun de eficiență/eficacitate, caracteristic
I tuturor psihoterapiilor. Modul specific (mecanisme specifice) în care se exprimă
I aceste componente comune (de exemplu, tehnicile de intervenție) face însă
I diferența relativă dintre psihoterapii sub aspectul eficienței/eficacității (vezi
I Capitolul 9) . Prin analogie, anatomia umană permite anumite activități în care
||diversele componente (de exemplu, ochii, brațele, picioarele) au contribuții clare §{de
exemplu, văzul – 25%) și asigură o similaritate între performanțele diverșilor iactori; dar
diferen țele de performanță între diverși actori se vor datora unor I valori specifice (cât de bine
văd, cât de puternic este brațul etc). în capitolele I următoare vom vedea cum se exprimă
aceste elemente comune și valorile lor I specifice în terapia cognitiv -comportamentală.

Capitolul 4
Psihodiagnostic și evaluare clinică cognitiv -comportamentală
4.1. Fundamente
Din punct de vedere etimologic, termenul diagnostic (gr. diagnostikos – „capacital de a
distinge" ; de la dia – „între" ; gnosis – „cunoaștere") denotă o activitate dl cunoaștere.
Psihodiagnosticul se referă la cunoașterea factorilor psihologicii subiectului uman, cu
relevanță pentru diverse activități. Psihodiagnosticul clini vizează cunoașterea factorilor
psihologici cu relevanță pentru sănătate și boa li Psihodiagnosticul clinic cognitiv –
comportamental vizează investigarea factorilc psihologici cu relevanță pentru intervenția
cognitiv -comportamentală. Cunoaștei acestor factori psihologici se realizează prin procesul de
evaluare (clinică cazul nostru), î n care se utilizează metode diverse precum testarea psihologi
interviul clinic (liber, semistructurat, structurat) etc.
Modelul de psihodiagnostic și evaluare clinică prezentat în continuare este prototip în
domeniul terapiei cognitiv -comportamentale – psihodiagnosti evaluare clinică nosologică –
(gr. nosos – „rău", „boală"), care se referă la încadi tabloului clinic al pacientului într -o
anumită categorie de tulburare psil Majoritatea formelor de psihoterapie evită utilizarea unui
diagnostic nosolog ghid p entru intervenția psihoterapeutică. Ideea este că deseori problemele
pa tului nu sunt conceptualizate de aceste forme de psihoterapie ca „boală" tându -se utilizarea
unui demers medical. Terapia cognitiv -comportamente asumă demersul nosologic (DSM -IV)
pe ba za următoarelor motivații:
– este un diagnostic validat și investigat științific ;
– este un diagnostic care a creat un limbaj comun, general acceptat în doi psihologic și
medical, ceea ce facilitează inserția profesionistului în de și relațiile cu c eilalți profesioniști;
– utilizarea lui nu implică necesitatea unui tratament medical, ci, fi diagnostic descriptiv,
permite angajarea unor mecanisme etiopatog psihologice, pe baza cărora se fac apoi
intervenții psihologice.
Secvențele unui proces de ps ihodiagnostic și evaluare clinică nosolog următoarele:

PSIHODIAGNOSTIC ȘI EVALUARE CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
123
I – încadrarea tabloului clinic al pacientului într -o anumită categorie nosologică (fazele I și a Ii -a se
realizează prin interviu clin ic și testare psihologică);
I – particularizarea, detalierea și sintetizarea datelor culese în fazele I și a Ii -a pentru a înțelege mai
bine dinamica fiecărui individ, dincolo de categoria în care a fost încadrat tabloul său clinic ; de
asemenea, aici se d etaliază diagnosti cul nosologic în probleme concrete de viață pentru fiecare pacient
(faza a IlI -a se realizează prin interviu clinic și testare psihologică).
Faza I. Este indicat ca interviul să înceapă cu o discuție despre situații care îl
șpun pe pacie nt într -o poziție confortabilă, de încredere și siguranță. Aceasta duce
Ba dezanxietizarea lui și poate facilita comunicarea dintre pacient și clinician. în
șaceast ă fază, se înregistrează, de asemenea, numele și prenumele pacientului,
șvârsta, cet ățenia, naționalitatea și domiciliul, date furnizate de pacient sau
șapar ținători – în cazul unor tulburări grave sau în cazul copiilor. Se notează și
șjnotivul trimiterii. Spre exemplu, în cazul unui student la fizic ă, începem interviul
șcu discuții despre premii le luate, proiectele pe care le are, bursele în străinătate
șrimite. Dacă terapeutul dovedește cunoștințe în domeniul de interes al pacien –
Biiui, aceasta poate contribui la dezvoltarea pozitivă și mai rapidă a relației
șJerapeutice. Nu înseamn ă că trebuie să fim enciclopedii, ci doar că o eventuală
șregătire anterioară – în cazul în care știm cu cine vom discuta – se poate dovedi
șutil ă. Apoi, treptat, se virează spre obiectul interviului, menținând un limbaj de
șfflerfa ță cu caracteristici diferite de la pacient la pacient.
m EXEMPLU
I Terapeut: Bun, hai acum să ne întoarcem puțin la problemele noastre. Mai întâi am I să te rog să -mi
spui ce te deranjează (supără) apoi am să te întreb cum a început. I Deci, ce probleme (necazuri) sunt ?
Ce te supără (deran jează) ?
1 în continuare, interviul trebuie să vizeze următoarele aspecte, care aproxi -șeaz ă, de fapt, axele de
diagnostic din DSM -IV :
I descrierea acurată a tabloului clinic (Axa I – tulburările clinice – și Axa II -I tulburările de
personalitate), debut ul și evoluția acestuia: „De când au început i problemele ? De când ai observat
aceste modificări ?" (în cazul în care
pacientul are dificultăți în a -și reaminti debutul, este ajutat cu amorse:
Crăciun, ziua de naștere etc.) ; [ prezența altor boli somati ce sau psihice, internări anterioare (Axa III –
condițiile ! medicale);
| condițiile socio -economice, informații despre familie, situații stresante (Axa IV -| stresorii
psihosociali);
o perspectivă generală asupra stării pacientului (Axa V – indicele glob al de
funcționare).

124 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Această fază se încheie prin realizarea unui diagnostic nosologic identificarea unor factori ipoteti ci
declanșatori, determinanți, favori; dispozanți și de m enținere a simptomatologiei. La o analiză atentă
demers se observă că, deși DSM se dorește neutru sub aspectul etiopa promovează totuși o
etiopatogeneză generală bazată pe modelul stre rabilitate (vezi și figura 5.1.).
<3> EXEMPLU
Tulburare de adaptare cu elemente depresive (categorie nosologică – Axe declanșatori: moartea mamei
(Axa IV); factori predispozanți: perso trăsături de tip dependent (Axa II); factori favorizanți: stresori
anterio factori de menținere : condițiile economice – trăiește din banii de la ru<
Faza a H -a. în faza a doua a interviului urmează o investigare detaliată < meniului și funcțiilor
psihice; unele (cele identificabile cu ajutorul clinicianului și/sau cu un instrumentar care prelung ește
aceste simț comportamentală) sunt considerate semne ale tabloului clinic, iar altei cele identificate prin
teste complexe) sunt considerate reacții ale orj Investigarea prin interviu trebuie să fie dublată d e o
investigare obi< teste psihologice, acolo unde acest lucru este posibil. în tabelul 4.1. e s un exemplu
schematizat de aspecte care trebuie urmărite în cursul ir testele psihologice aferente utilizate cel mai
des (pentru un model c „Interviul Clinic Structurat pentru DSM -IV/Structured Clinical In DSM -IV",
First et al., 2002). Anexa 1 prezintă pr incipalele scale i sunt utilizate în terapia cognitiv –
comportamentală.
în terapia cognitiv -comportamentală este fundamentală utilizare; psihologice cu caracteristici
psihometrice ridicate. Acest lucru duc riguroasă identificare a problemelor pacientului și a
mecanismeli genetice implicate în apariția lor, cu impact asupra eficienței interve logice. în acest
context, testele proiective pot fi utilizate doar dacă
– au fost reinterpretate prin prisma teoriilor moderne, validate știi exemplu, prin prisma teo riei
învățării, răspunsurile la planșele denotă proiecția unor pulsiuni refulate (a căror existență nu a fc
identificată științific), ci un anumit set mental care organize nestructurată din planșele respectiv e. Este
inacceptabil să se ui proiective (de exe mplu, testul Szondi), ale căror teorii sunt anac ar fi teoria
pulsională a destinului din testul Szondi), în deciziili cu privire la sănătatea și boala unui pacie nt;
– au fost investigate și evaluate sub aspectul calităților psihometr
– se vizează f acilitarea interacțiunii cu pacientul, fără însă a av epistemică. Spre exemplu, teste ca
cel al copacului, familiei, Lus vehicule importante pentru a facilita interacțiunea cu un copil

tic și pre -estui îzei, iJne –
tori sau ti;
a-)r
lă
!S
i. 1 t
psmoDiA GNOSTlCsiPVA
JJL 51 EVALUARE rir^ –
asun*> în stil astro/n ș C°GNmv-c°MP 0RTA^
epistemica ^;astro,0^c și horosconi^ MPORTAMENTAL A J2<
Ta"eiul 4.1 – rSSlmi^r celui din
Componenta Psihica
lectorul /Perceptiv
—.« ceiu ^T"^ Psiholo gice inv ș
7^–– ~~~^i^^^ lu/ cllnic
An,0rse Pentru interviu
/Cojnportament
/Memorie
|Dl'spozi{i e /afectivă
tonalitate
Ca^ nu există v™Pa-Sa-Vadă,^uri ja^odațâ^așaceva ? 3 mtamP^
^Po^entSurir Un aspect genera/ „ –
.ne Poate ÂZ£ZT'mUrd*r d,agnostic pre^nmt , ,a Un
u" aspect generala ma^^iaj țipător ne n ' neaso^tă și
ichizofr^ț^de dementă sau Ie sâ vi ie amintiți.
Tes*e psihoIogi ce
I Santucci, Be nton
I desP™ vă aflafi afun
me?,?In « stare
complexă 'Key-%ură hestionăr7del^r; ––
de depresia R/rnventarul cnestionaredr^r ––––- ș

126 TRATAT DE PSIHOTERAPH COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Componenta
psihică
investigată Amorse pentru interviu Teste psiholog
Depersona lizare
Derealizare Ați simțit că unele lucruri sunt ireale ?
Ați simțit că parcă nu mai sunteți dvs.
înșivă ? De exemplu,
Chestie de
depersonalizare
Steinberg, Scala de
experiențe disociativ
Obsesii Vă vin în min te gânduri, chiar dacă nu
doriți acest lucru ? De exemplu, Invent;
Maudsley pentru ob:
compulsii, MOCI
Compulsii Simțiți uneori că trebuie neapărat să
faceți anumite lucruri ? De exemplu, Invent;
Maudsley pentru ob;
compulsii, MOCI
Atenție De exemplu,
Toulouse -Pieron, Pi
Gândire și
inteligență Cum își motivează comportamentele și
simptomele ? în cazul unui delir,
novicii au tendința de a intra în detaliile
delirului, stimulându -1 de fapt prin
întrebările puse. Notă : Nu este nevoie
de o analiză mai deta liată decât cea
necesară schemei de tratament (de
exemplu, analiza necesară clasificării
delirului și identificării structurii sale
generale: delir de persecuție, erotic
etc.). De exemplu, Matric
Progresive Raven,
Scalele de inteligent
Wechsler, Probele
piagetiene,
diagnostic formativ
Probe de identificar
structurilor cognitiv
funcționale/raționali
disfuncționale/irațic
ATQ, DAS, GABS
Orientarea Unde vă aflați ? Ce zi este astăzi ? în ce
an suntem ?
Conștiința bolii Cum credeți că vă văd ceilalți ? Ce
credeți că gândesc ei despre dumnea –
voastră?
Vă considerați o persoană sănătoasă,
fără probleme ? Ce probleme credeți că
aveți ? Considerați necesar tratamentul
pentru problemele dumneavoastră ?
La sfârșitul acestei faze se clarifică și se definitivează di agnosticu prezumtiv și anumite
mecanisme etiopatogenetice generale.
Faza a III -a. în această fază, în cadrul psihodiagnosticului și evalui se poate trece la o
investigație detaliată care vizează surprinderea s dinamicii individuale a pacientului, în urma
căruia se obțin informații si (față de cele obținute în primele două faze care au contribuit la d

PSIHODIAGNOSTIC ȘI EVALUARE CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 127
osologic), prin reliefarea modului în care categoria nosologică se particularizează la pacientul în cauză.
Mai precis, se urmărește aici evaluarea psihologică detaliată a :
stării prezente a pacientului și a modului în care acesta se adaptează la
situațiile concrete;
problematicii comportamentelor simptomatice;
– controlului și autocon trolului comportamentului și emoțiilor;
– situației somatice a pacientului;
– dinamicii și structurii personalității;
mecanismelor defensive și de coping, precum și a conflictelor și dinamicii lor;
comportamentului interpersonal;
principiilor morale și atitudinilor sociale ;
identității și imaginii de sine ;
determinanților sociali și situațiilor curente de viață;
problemelor de ecologie socială și familială etc.
La sfârșitul fazei a treia avem atât o categorie de diagnostic nosologic, cât și ^particula rizarea acesteia,
prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. [Aceasta permite formularea unei
conceptualizări generale în termenii modelului stres – vulnerabilitate (vezi figura 5.1.)
i Trecerea de la psihodiagnosticul nosologic la intervenția psihologică propriu -zisă
(de exemplu, consiliere psihologică, psihoterapie etc.) se face prin intermediul
linei liste de probleme. Aici ne interesează modul în care categoria nosologică se
exprimă în probleme specifice de viață pentru fiecare pacient. în a cest scop, se
fece o listă cu probleme concrete de viață, unele în termeni emoționali (de
[exemplu, starea de panică), altele în termeni comportamentali (de exemplu, nu poate
irorbi în public), iar altele în termeni mai generali (de exemplu, probleme la
lierviciu). Astfel, doi pacienți cu același diagnostic nosologic (de exemplu,
[tulburare depresivă majoră) pot avea probleme de viață diferite (de ^exemplu, în
limp ce în cazul unui pacient problemele se reflectă mai ales în relațiile de la
I focul de muncă, la celălalt ele se reflectă în relațiile familiale). Se recomandă ca
lista să nu cuprindă mai mult de 8 -10 probleme. O listă prea lungă descurajează
pacientul și face dificilă organizarea procesului psihoterapeutic. Dacă numărul
m probleme este foarte mar e, sugerăm formularea uneia/unora dintre ele în
[termeni mai generali; oricum, ele vor fi apoi analizate detaliat în cadrul proce –
Eflhii psihoterapeutic prin reformularea lor în cadrul modelului ABC cognitiv și/sau
pmportamental. De exemplu, dacă există p robleme de comunicare cu soțul, cu
copii și cu părinții, nu vom formula trei probleme, ci una: probleme de
Comunicare cu familia. Demersul psihoterapeutic trebuie început cu o problemă
i importantă pentru pacient, pe care o analizăm, în funcție de cum a fost definită,
a modelul ABC cognitiv și/sau comportamental, dar despre care știm, în baza
enței și a literaturii de specialitate, că poate fi rezolvată relativ ușor. Dacă
m cu o problemă periferică (de exemplu, renunțarea la fumat în cazul unui

128 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
pacient care are atacuri de panică), pacientul poate considera tratamentul tant. în cazul în care în cepem
cu o problemă majoră greu de rezolvat, nu vede eficiența psihoterapiei; acest lucr u este important de
ținut m luăm în calcul faptul că numărul mediu de ședințe de psihoterapie îr normale este mai mic de
cinci! Așadar, problema cu care începem terapeutic trebuie să fie una importantă și relativ ușor de
ameliorat (de atacuri de panică). N egocierea acestui demers, în cazul în care pacienți un altul (Atenție !
Dorința pacientului de a începe cu o problemă perifei sugera defense și probleme în relația
psihoterapeutică.), se face tra mizând și pe autoritatea profesională a psihoterapeutului. Ps ihoterapei au
tendința să abordeze mai multe probleme simultan. Aceasta este psihoterapeutică ce trebuie evitată.
Abia după ce am rezolvat sau an problemă, trecem la următoarea.
Trebuie amintit aici că, uneori, demersul terapeutic cognitiv -compo poate înce pe direct cu stabilirea
listei de probleme, mai ales dacă: (1] ticul nosologic nu este cerut în mod formal; (2) ne confruntă m cu
o s criză atunci când trebuie să se intervină rapid pentru rezolvarea unor specifice și/sau (3) se l ucrează
pe probleme subclin ice sau de autoci optimizare și dezvoltare personală. în acest caz, asupra problemei
d aplică modelul ABC cognitiv și/sau modelul ABC comportamental, reli astfel factorii
etiopatogenetici și deci locațiile la care trebuie să interv strategii cognitiv -comp ortamentale.
în funcție de pacient și de obiectivele terapeutului (câtă informație aceasta că este relevantă), et apa de
psihodiagnostic și evaluare clinic; întinde pe parcursul a 1 -2 ședințe.
Rezumând, psihodiagnosticul și evaluarea clinică nosologică pres u] toarele componente principale:
– formularea diagnosticului nosologic (DSM) (fazele 1 și a Ii -a);
– detalierea diagnosticului nosologic prin surprinderea dinamicii £ cazul unui pacient -țintă (faza a
IlI-a);
– operaționalizarea diagnosticului nos ologic în probleme de viață pacientului – stabilirea listei de
probleme (faza a IlI -a).
Prezentăm în continuare câteva aspecte importante pentru îmbunătăți sului clinic în ceea ce privește
diagnosticul și evaluarea clinică.
I. Reguli facilitatoare ale diag nosticării și evaluării clinice:
(1) alternanța întrebărilor deschise (mai ales la început) cu întrebări țin (mai ales după stabilir ea unei
comunicări deschise și fluente);
(2) sensibilitate la perspectiva personală, cognitivă și lingvistică a ] asupra p roblemelor proprii și a
cadrului său de referință;

PSIHODIAGNOSTIC ȘI EVALUARE CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 129
(3) comunicare nonverbală adecvată;
(4) reflectări empatice frecvente ;
(5) atenție la ceea ce spune pacientul, dar și la cum se e xprimă. Modul în care spune un lucru arată perspectiva
lui asupra acestuia (de exemplu, ori de câte ori povestește despre soție apare o undă de nervozitate în
comportament, deși prezintă lucruri pozitive despre ea).
în timpul interviului, pacientul foloseș te propriul limbaj și propria perspectivă
asupra problemelor sale. Noi traducem permanent ceea ce spune pacientul în
constructele științifice (cum ar fi modelul ABC cognitiv și/sau comportamental) ;
făcând acest lucru, găsim soluția pentru problemele sale, soluție pe care i -o
comunicăm apoi într -un limbaj de interfață, accesibil pacientului. Facem așadar
distincția dintre un limbaj de interfață – acceptat de pacient și care ne ajută să
înțelegem pacientul și perspectiva sa – și limbajul de specialitate – care ne ajută
să înțelegem problema pacientului și să găsim soluția adecvată, permițându -ne
apoi să discutăm despre caz cu colegii noștri. Dacă nu avem limbajul de interfață,
atunci vom avea dificultăți în derularea terapiei; similar, în familie și la nivelu l
simțului comun astronomul vorbește despre răsărit și apus (deși, sub aspect
Științific, este greșit), nu despre mișcările relative ale pământului și soarelui!
^că nu avem limbajul și constructele de specialitate, atunci ne pierdem în
ftiziile unei psihol ogii de simț comun (cum ar fi confuzia între cogniție și
oție, legătura între A și C etc), nefiind mai eficienți decât o bătrână cu o
experiență bogată de viață; similar, dacă nu ar cunoaște mișcările relative ale
pământului și soarelui, diferența dintre u n astronom și un om cu expriență de
rață, atunci când abordează problema „răsăritului soarelui", ar fi minimă!
Așadar, la întrebarea „Putem utiliza termenii de specialitate precum «cogniție»,
•irațional», «disfuncțional», «dezadaptativ» etc. cu pacientul ? ", răspunsul este și
da, și nu! Dacă pacientul îi acceptă și înțelege ei pot fi utilizați; dacă nu, ei pot
fi înlocuiți cu termeni precum „gânduri", „nefolositor", „nesănătos", „negativ"
etc., păstrând expresiile științifice pentru discuțiile cu colegii p rofesioniști. Așadar,
sepot utiliza orice formule verbale care se înscriu în deontologia profesională și
tare sunt acceptate de pacient.
II. Stadiile schimbării
în timpul interviului trebuie să conștientizăm faptul că pacientul se poate afla mdiferite faze de pregătire pentru
schimbare (Prochaska et al., 1992): (1) precontemplare – nu are intenția de a schimba ceva în viitorul apropiat;
(2) Memplare – se gândește la schimbare, dar nu face nimic pentru ea; (3) pregătire – face primii pași pentru
schimbare; ( 4) acțiune – face schimbări majore pentru a -și depăși problemele; (5) menținere – desfășoară
activități pentru a preveni recăderile/recurențele și a consolida câștigurile. Neconștientizarea «or faze poate duce
la rezistențe serioase ale pacientului în timp ul terapiei, cu

130 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
efect negativ asupra rezultatelor intervenției. Elemente din „interviul țional" sunt adesea
utilizate în terapia cognitiv -comportamentală pentru a mai bine pacientul pentru terapie și a -1
motiva pentru schimbare. „1 motivațional" este o strategie terapeutică centrată pe persoană,
non-confn dar directivă, care vizează creșterea motivației intrinseci pentru schimb explorarea
și rezolvarea ambivalenței pacientului; strat egia a fost descrii dată de Miller (1983) în revista
Behavioral Psychotherapy.
III. Evaluarea constantă a pacientului și a evoluției sale
în terapia cognitiv -comportamentală evaluarea pacientului și a evoli se face nu doar în această
etapă, ci constant, p e parcursul terapiei, la acesteia și, uneori, chiar în faza de urmărire a
evoluției pacientului. E prin două modalități: (1) subiectivă (declarațiile clientului); (2)
(înregistrarea datelor comportamentale sau frecvenței simptomelor pe terapiei, utilizân d un
instrumentar psihologic riguros). Evaluarea de este importantă din mai multe motive :
(1) în primul rând, ea oferă un feedback pozitiv terapeutului și pa referitor la intervenția
terapeutică (Este ea eficace ? O putem stoj nu este eficace, ce trebuie făcut? etc.);
(2) în al doilea rând, evaluarea este necesară activităților administrative în care terapeutul își
desfășoară activitatea (de exemplu, statistica intt a reușitelor și eșecurilor într -o anumită
perioadă de timp în cadrul un
(3) în al treile a rând, datele culese pot face obiectul unor analize știii publicării. Intervențiile
clinice cognitiv -comportamentale sunt conc în cadrul paradigmei experimentului cu un singur
subiect (Davi 2006b), ceea ce face ca orice intervenție clinică să fie și un ce rcetare științifică
ce contribuie astfel la dezvoltarea teoretico -a intervenției clinice.
IV. Tehnici de spargere a rezistențelor
în timpul interviului clinic pot să apară o serie de rezistențe pacientului și dificultăți de
comunicare în obținerea de info rmații rele \ tratament. Sursele acestor rezistențe pot fi diverse:
(1) pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susține o relevantă;
(2) expectanțele sale față de terapeut sau terapie sunt nesatisfăcut prea tânăr/bătrân, terapeut
femeie/bărb at, cabinetul terapei cios/luxos etc.;
(3) pacientul a fost adus împotriva voinței lui (de exemplu, amenințat cu pierderea pensiei).
în primul caz, se apelează la obținerea de informații de la familii trebuie apoi coroborate,
pentru a avea o perspectivă u nitară și ;

PSIHODIAGNOSTIC ȘI EVALUARE CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALÂ 131
reciproc. Această tehnică este utilă chiar în cazul în care pacientul poate fi intervievat, pentru a
compara perspectiva lui cu cea a familiei sau a rudelor etc. In al d oilea caz, spargerea rezistențelor se
bazează pe următoarea regulă susfinută de studii de psihologie socială (Gilbert et al., 1993): pe măsură
ce pacientul împărtășește clinicianului experiențe personale, clinicianul începe să fie perceput mai
favorabil de către pacient. Aceasta înseamnă că este important ca pacientul să fie stimulat să
vorbească, urmând ca atitudinea lui să se modifice pe măsură ce împărtășește terapeutului tot mai
multe elemente personale. Este indicată următoarea strategie clinică:
Terap eut: Ce probleme sunt ?
Pacient: Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred că ești prea tânăr ca să mă înțelegi și să mă
ajuți.
Terapeut: Din cele ce îmi spuneți, înțeleg că sunteți dezamăgit să întâlniți un terapeut prea tânăr
(reflectare empati că a rezistenței lui).
Pacient: Da, mă așteptam la cineva mai matur, la vârstă mă refer.
Terapeut: Cred că aveți dreptate să gândiți astfel. Toți am dori, la necaz, să avem un om matur și
puternic lângă noi care să ne ajute (suntem de acord cu rezistența l ui).
Pacient: Da.
Terapeut : Am să încerc eu să vă ajut, recomandându -vă unui coleg mai în
vârstă în care, probabil, veți avea mai multă încredere. Dar pentru asta ar trebui
să știu ce probleme sunt ca să vă pot recomanda cel mai bun terapeut pentru
Iproble mele respective. Deci, ce necazuri sunt? (oportunitate de dialog).
| Pacient: … (de cele mai multe ori începe să împărtășească problemele
ș personale).
I In al treilea caz, mecanismul angajat pentru spargerea rezistențelor este de I aceeași factură :
Terapeut: Ce probleme sunt ?
I Pacient: Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau să fiu aici, dar I am venit de gura nevesti –
mii. Și nu am nici o problemă.'
f Terapeut: înțeleg că trebuie să fiți extrem de revoltat și nemulțumit că ați fost Iadus aici (reflectarea
empatică a rezistenței pacientului).
I Pacient: Da.
i; Terapeut: Probabil că oricine în locul dumneavoastră ar simți Ia fel. Cred că fi eu aș fi extrem de
revoltat să fiu dus undeva împotriva voinței mele (suntem de șJcord cu rezisten ța lui). Dar, oricum,
cine v -a adus aici ? I Pacient: Nevasta. De o lună mă tot bate la cap să vorbesc cu un psiholog.
Wlerapeut: De ce credeți că dorește acest lucru ?
I Pacient: Crede că am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adică nu luai'multe d ecât orice
om.

/

132 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Terapeut : Totuși mi se pare că aveți o problemă mai ciudată (cu u soția dvs., gândiți cam
diferit. Sau mă înșel? (oportunitate de dialoga
Pacient: A nu, cred c ă aveți dreptate. Să vedeți… (pacientul vorbească despre relația cu soția,
rezultând și presupusele probleme pi soția i -a cerut să meargă la un psiholog).
Așadar, tehnicile pentru spargerea rezistențelor urmează trei pași p
(1) reflectarea empatică a re zistenței pacientului;
(2) abordarea indirectă a pacientului;
(3) oferirea de întăriri pentru implicarea pacientului în procesul de c

Capitolul 5
Conceptul* cJin. cogi,. t,v-comportanientaiă
p- Aspecte generale
Conceptualizarea fcxnli
luării clinice efe ctuate) .^?™WanearePacS?^*^* trebu* să "«mele etiopato^e ' C) °e Ce au «P«n«
TL P ^ «Esticului
**" situația în ^ £roWen,e7 ^are este scn^ ' 0) Ce trebu'e făcut ^ – fundat? (tcCroU
bJ – P^o^^^nt
propu^ £ C«<" putem promova i 6Ct,Ve ave™ ? (n e bTf COncePt"alizarea
Ne ac ut, Zr™a aceste obiectivei Tcar, 3 eVa,uării efectuate)
£ste "«portant aici , 3 f ' de tratament si de J m continuare SUnr
f^-un lim ^ d SnCem
(diStinc^a ^ntre «nceT^ * ^U .***0 – Conceptua,irCla,Itate) Și cea de
17^dinicăP^fesia -**«M. Prin con, ^ Clinică Pasiona f ^ 0ntr"Un limb£adăpat Nde (ne J
C°nCePtUa,izarea de interi 3SIgUră comunicarea,
Nnii e^ni i novt TnaI- La«*»tni^ a^?an desc^ mai s^ *"& ^ea ce va H? N°Vicii Vor ignorT JS'"
frecve"t diferent î n!'

134 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Caracteristicile esențiale ale unei conceptualizări clinice eficiente s1
– să fie acceptată de pacient;
– să conceptualizeze teoretic pro blemele pacientului, transformând ii hensibilul în
comprehensibil. Acest lucru este similar cu „prim Rumpelstițkin". Probabil că ne amintim din
poveștile citite în co] Rumpelstițkin este drăcușorul rău și urât care amenință fata de îmr. va
lua copilul în s chimbul ajutorului pe care i 1 -a dat în diverse situați împărat se poate salva
doar dacă îi ghicește numele. în momentul când i numele, Rumpelstițkin și -a pierdut toată
forța malefică asupra fetei d( La fel, dacă reușim să numim simptomatologia pacientului , să o
teoretic, ea devine mai comprehensibilă și își pierde o parte din forța „n
– să sugereze existența unor tehnici de intervenție eficiente în reducere matologiei.
Prin aceste caracteristici, conceptualizarea clinică dobândește funcție dezvoltă sper anța
(așteptarea și expectanța) de însănătoșire – având efecte te Așa cum se observă,
conceptualizarea clinică nu trebuie să fie adevăr a fi utilă; este important ca pacientul să o
creadă adevărată. Pacientul de o conceptualizare care să -i explice simptome le și să -i sugereze
o ! tratament, nu de un adevăr științific ; din acest punct de vedere, concep clinică poate fi un
mit. Mitul este definit ca o narațiune tradițională e o societate primitivă în care se imaginează
explicarea concretă a fenoi evenimentelo r enigmatice cu caracter fie spațial, fie temporal, ce
s-au j existența psiho -fizică a omului, în natura înconjurătoare și în universul nevăzut; aceste
evenimente sunt în legătură cu destinul condiției cosmi dar omul le atribuie obârșii
supranaturale datân d din vremea creației p și, ca tare, le consideră sacre și relevate strămoșilor
arhetipali ai or ființe supranaturale, în clipele de grație ale începuturilor (Kernbac Adaptând
această definiție la domeniul clinic, mitul este o conceptuali? despre care nu ș tim sigur dacă
este sau nu adevărată (în baza liti specialitate). Teza „conceptualizarea clinică nu trebuie să fie
adevăra fi utilă în psihoterapie", deși greu de înțeles și de acceptat pentru unii și cercetători,
este o realitate care se bucură de un enor m suport ex (pentru detalii, vezi Frank, 1973 ; Kirsch,
1990). Merită menționat ciuda a ceea ce credea la început Sigmund Freud, nu adevărul îl eli
bolnavul psihic, ci ceea ce el consideră a fi adevărat (mitul)!
Atunci când conceptualizarea clinică se dove dește a fi adevărată -pe teorii validate științific –
, ea dobândește calitatea de explicație terapia cognitiv -comportamentală acest lucru este
fundamental, f deosebește de alte forme de psihoterapie. Altfel spus, se încearcă mere unei
conceptualizări care este și validată științific. Trebuie înțeles însă mecanismele
etiopatogenetice implicate în apariția tabloului clinic nu sunt

CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
135
situația este similară celei din medicină, unde nu se cunosc încă mecanisme le implicate în diverse
forme de cancer. în această situație se utilizează mituri terapeutice plauzibile în baza literaturii
existente și a consensului specialiștilor, formulate însă ipotetic (spre exemplu, „Este foarte proba bil
ca…"). Asumarea acestui l ucru transformă demersul psihoterapeutic într -o abordare științifică,
serioasă, ce se dezvoltă continuu prin cercetări teoretico -experimentale. Altfel, pare că am descoperit
tot ceea ce era de descoperit în psihoterapie și nu ne mai rămâne decât să închide m ușa cu cheia și să
plecăm! Mesajul este adresat acelor școli de terapie care consideră că au deja un model care le ajut ă să
înțeleagă și să știe totul!
In terapia cognitiv -comportamentală, pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe categoria
nosologică în care se încadrează tabloul clinic global al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac
conceptualizări specifice pentru problemele de viață concrete prin care se exprimă diagnosticul
nosologic. Să le analizăm în continuare.
5.2. Modele etiopa togenetice în conceptualizarea specifică
Conceptualizarea clinică specifică în terapia cognitiv -comportamentală se face pentru fiecare
problemă care operaționalizează categoria nosologică. în abordarea cognitiv -comportamentală,
conceptualizarea problemelor specifice de pe lista terapeutică se realizează pe baza modelului ABC
cognitiv (Beck, 1976; Ellis, 1994) și/sau ABC comportamental (Skinner, 1953), ambele descrise
detaliat anterior. Această conceptualizare duce adesea la reformularea unei probleme de pe lista
terapeutică (formulată la interfața cu pacientul) în mai multe probleme clinice, care sunt, la rându l lor,
analizate prin prisma modelelor ABC cognitiv și/sau ABC comportamental.
♦ EXEMPLUL 1
Pacientul a fost diagnosticat cu tulburare depresivă major ă (diagnostic nosologic). Una dintre
problemele specifice de pe lista terapeutică se referea la starea de panică asociată unui divorț pot ențial.
Aplicarea modelului ABC cognitiv la această problemă specifică a scos în evidență : (1) o problemă
practică (A) : dificultăți de comunicare și relaționare în cuplu și (2) două probleme emoționale dintre
care una primară (panica) (C) și una secundară (metaemoție) care se referă la panica față de panică
(C2). Analiza problemei emoționale secundare (metaemoția) (C2) a reliefat un A2 specific (starea de
panică) și un B2 disfuncțional/irațional (de exemplu, „Este groaznic, trebuie să mă controlez").
Ulterior, continuând analiza asupra problemei emoționale primare (C) s -au identificat un A specific
(de exemplu, cearta în s eara de Crăciun) și mecanismele etiopatogenetice cognitive (B): cogniții
iraționale de genul „Soția trebuie cu necesitate (gândire absolutistă) să stea lângă mine ; dacă mă
părăsește este groaznic (catastrofare), iar eu sunt fără valoare (autodepreciere)" : A – B – C/A2 -B2-C2

136 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
<$> EXEMPLUL 2
Pacientul are dificultăți de vorbire în public, evitând astfel de situații. Av clinică o problemă de finită în
termenii unui comportament ope rant, pre ceptualizarea acestuia prin prisma modelului ABC
comportamental. Aplic lului ABC comportamental a scos în evidență: (1) antecedentele (A): (< -stimul
(publicul) și (b) cognițiile („Trebuie să fiu perfect și să mă cont ceilalți vor râde de mine; a sta este
groaznic și arată că sunt un prost") portamentul (B): evitare și (3) consecințele (C): întărirea neg ativă
(evit anxietate). O conceptualizare a cazului prin prisma modelului ABC ce arătat astfel: (1)
evenimentul activator (A) (publicul); (2) cogni țiile (B) ( fiu perfect, altfel ceilalți vor râde de mine;
asta este groaznic și arată prost"); (3) consecințele (C) (o stare de anxietate). Starea de anxi gen erată,
devine un nou eveniment activator (A) care amorsează ce („Trebuie să mă controlez, altfel ceilalți vor
râde de mine; asta este groa că sunt un prost") care produc o consecință (C) (comportament de eviți
Observăm că cele două conceptualizări (ABC cognitiv și ABC mental) sunt echivalente, diferența
fiind mai mult de limbaj (comț versus cognitiv) și preferință, justificate clinic, ale terapeutului. în timp
ABC comportamental reliefează mai clar rolul întăririlor, modelul Al reliefează mai clar și mai fin
rolul cognițiilor (secvențierea lor), irr înțelegerea stărilor afective.
Atât modelul ABC cogni tiv, cât și cel comportamental sunt ex cercetări de laborator la vârf. Așa cum
principiile ingineriei genetic asimilabile și uneori violentează cunoștințele de simț comun (cum
specialiștilor care făceau altoiri și încrucișări pe baza experienței de sim ace ste modele violentează
multe cunoștințe din psihologia de simț comu traducerea lor într -un limbaj de interfață trebuie făcută
cu atenție. Sp modelul ABC cognitiv violentează credința larg răspândită că eveni determină
consecințele (C): „Sunt furios (C) fii ndcă nu ai vorbit ci Modelul ABC cognitiv promovează ideea –
conceptualizarea cogniti căruia nu evenimentul (A), ci modul în care îl interpretez (B) mă aft „Sunt
furios deoarece am interpretat/evaluat într -un anumit fel fap vorbit cu mine". Ei bine, uneori ,
traducerea acestui lucru într -o cor de interfață nu este simplă! Similar, modelul ABC comportame
opoziție cu altă credință eronată a simțului comun, și anume că con este determinat de voința noastr ă;
dacă nu faci ceva, este pentru că r de mult! Dar, mod elul ABC ne -a arăt clar care sunt cauzele comp și,
interesant, voința nu era acolo (am scăpat de voință așa cum chi de flogiston). Traducerea acestui l ucru
în limbaj de interfață nu Menționând aceste dificultăți, trebuie să le depășim. Toate științele prob leme
similare cu simțul comun. Spre exemplu, fizica are dificult pe oameni să înțeleagă faptul că timpul și
spațiul sunt relative, ing u

CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 137
în a-i face să înțeleagă mecanismul donării (c ă este o aplicație biologică, nu
psihologică) etc. Nu înseamnă însă că nu mai facem fizică relativistă sau inginerie
genetică. Similar, și noi continuăm să facem cercetări de terapie cognitiv -comporta –
mentală, dar suntem atenți, atunci când le aplicăm cli nic, Ia cum Ie putem traduce
I în limbaj de interfață pentru a fi acceptate de pacient; spre deosebire de fizică și
I biologie, în psihologie efectul mesajului științific este uneori mediat de receptarea
I acestuia de către subiect. Aceasta face diferența dintre un terapeut cognitiv –
-comportamental foarte bun și ceilalți (știe teoretic/procedural ce să facă, dar nu
are succes în a aplica clinic ceea ce știe). Deoarece modelele ABC cognitiv și
comportamental au fost detaliat descrise anterior, prezentăm în continuare modele
etiopatogenetice care ne ajută să elaborăm o conceptualizare generală.
15.3. Modele etiopatogenetice în conceptualizarea generală
j Modelele etiopatogenetice cognitiv -comportamnetale fac parte din cadrul abordă -j rilor de
tip bio -psiho -social, în care se promovează ideea unei etiopatogeneze plurifactoriale,
complexe.
5.3.1. Modelul stres – vulnerabilitate
Conceptualizarea generală în terapia cognitiv -comportamentală se face pe baza
| modelului stres – vulnerabilitate (vezi figura 5.1.). Al tfel spus, anumite eveni –
] mente stresante (de exemplu, stresorii psihosociali descriși de Axa IV din DSM)
I interacționează cu o stare de vulnerabilite generală biologică (de exemplu,
tulburările medicale descrise de Axa III din DSM) și/sau psihologică ( de exemplu,
j caracteristicle psihologice și/sau trăsăturile/tulburările de personalitate de pe Axa II
din DSM sau alți factori psihologici), generând tulburările clinice (de exemplu,
tulburările de pe Axa I din DSM); tabloul clinic include și tulburările de pe Axa II.
In acest model, stresorii și vulnerabilitatea generală se constituie în mecanisme
etiopatogenetice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante și
vulnerabilitate este diferit în funcție de tulburări. Astfel, în cazul anumi tor
I tulburări (stres post -traumatic), un stresor foarte intens (viol) poate declanșa
tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. în cazul altor
tulburări (tulburare bipolară), o vulnerabilitate accentuată poate contribui Ia
apariț ia tabloului clinic chiar în condițiile în care evenimentul stresant nu este
foarte puternic, statistic vorbind (în funcție de cum l -ar considera majoritatea
I oamenilor). Alteori, o combinație între un eveniment puternic stresant și o
j vulnerabilitate crescută generează tulburări severe (de exemplu, psihoză reactivă).
Trebuie să înțelegem aici că stresorul poate fi definit statistic sau personal.
; Definita statistică (ce este stresorul pentru cei mai mulți oameni – mai ales ca

138
TRATAT DE PSIHOTERAP 11 COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
urmare a evoluției filogenetice și ontogenetice) are valori euristice din pun vedere nomotetic
căci ne sugerează că cei mai mulți oameni vor reac într -un mod similar, odată expuși la
stresor. Stresorii definiți statistic sun i foarte puternici (cataclism; arsuri) și/sau (2) de fond
(background – cum ai care țin de rutina zilnică, zgomot), care sunt mai puțin intenși, repetitivi
cronici. Clinic însă, adesea contează nu definita statistică, ci modul î prelucrăm stresorul. La
un cataclism, spre exemplu, cei mai mulți oameni r nează cu distres, dar unii au o reziliență
crescută (nu au distres și/sau se di ulterior poststres) ; sub aspect clinic, este interesant și uti l
de aflat de ce ? 5 la un stimul care, statistic, nu este streso r (de exemplu, cineva m -a înjura
oamenii reacționează extrem de puternic, arătând o vulnerabilitate de< Din nou, sub aspect
clinic este interesant și util de aflat care este vulnerabi Scurt spus, clinic, cu implicații pentru
tratament, stresorul este cel n definit ca reprezentând interacțiunea (discrepanța cognitivă)
dintre evei activator (stimul) și sistemul nostru cognitiv, interacțiune care, prin se pe care o
impune, depășește la momentul respectiv resursele organi aceasta nu înseamnă că anumiți
stimuli (cum ar fi arsurile severe) i stresori, indiferent de interacțiunea cu sistemul cognitiv ;
spunem do cazul subiectului uman, factorul cognitiv este adesea fundamental în a stimul ca
stresor sau nu.
V (Vulnerabilitate) geaeralâ
S (Stresor)
Eveniment negativ
n
u Psihologici:
– evaluări (cogniții iraționale);
– descrieri și interferențe generale (cogniții centrale/ intermediare codate ca scheme cognitive disf uncționale);
Biologică
T (Tablou clinic)
Stare afectivă
Cogniții ^ (gânduri automate)
f
Comportamen
Figura 5.1. Modelul stres (S) – vulnerabilitate (V)
în construirea conceptualizării clinice generale, se iau în calcul și modele etiopatogenetice ce
descriu factorii generali, despre care se pre o contribuție majoră la promovarea sănătății și la
remiterea table aceste modele complementare detaliază modelul stres – vulnerabi anterior
și/sau îl completează. Să le analizăm succint în continuări

CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 139
5.3.2. Modelul factorilor comuni
Așa cum am arătat, orice demers psihoterapeutic implică niște factori comuni, nespecifici,
despre care se presupune că explică o parte din eficiența tuturor formelor de psihoterapie
(Frank, 1973): (1) psihodiagnosticul și evaluarea clinică; (2) conceptualizarea clini că; (3)
procedurile și tehnicile de intervenție psihoterapeutică; (4) relația psihoterapeutică. Acești
factori sunt comuni și nespecifici în sensul că se regăsesc în orice demers psihoterapeutic.
Evident, așa cum am spus, ei iau în cadrul fiecărui demers v alori specifice.
Figura 5.2. prezintă mecanismele specifice și nespecifice implicate în apariția tabloului clinic
și apoi în menținerea sa; aceste mecanisme explică acțiunea factorilor comuni în psihoterapie.
Interpretarea tabloului clinic de către pacient
Reacțiile mediului social
Mecanisme etiopatogenetice specifice și nespecifice
Figura 5.2. Mecanisme specifice si nespecifice implicate în etiopatogeneză
După cum se observă în figura 5.2., odată generată prin mecanisme etiopa togenetice specifice
și nespe cifice (agenți etiologici: declanșatori, favorizanți, determinanți, predispozanți, de
menținere și modificări patogenetice : reacții ale organismului la agenții etiologici),
simptomatologia (tabloul clinic identificat cu ajutorul psihodiagnosticului și eva luării clinice)
este apoi menținută și amplificată de intervenția unor factori generali nespecifici, extrem de
complecși și greu de controlat. Așadar, factorii generali nespecifici „colorează" în mod similar
diver sele tablourile clinice specifice. Detalii privind mecanismele etiopatogenetice specifice și
nespecifice implicate în diverse tulburări psihice pot fi consultate în lucrări de specialitate
(Sarason și Sarason, 1999); modificarea lor se face prin tehnici de intervenție specifice, în
forma tratament elor etiopatogenetice. în ceea ce privește factorii generali nespecifici, ei pot
menține sau amplifica simpto matologia generată prin mecanisme etiopatogenetice specifice și
nespecifice, [fiind influențabili prin ritualuri terapeutice (vezi Capitolul 7).

140 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Astfel, dacă subiectul își interpretează simptomatologia într -un mod ne și dezastruos (vezi
figura 5.2.), aceasta duce, prin intermediul stresului ge de această interpretare, la ampl ificarea
simptomatologiei. Un pacient ca interpretează simptomele ca fiind incontrolabile, de
nerezolvat, ca expres unei boli ascunse și incurabile, ca fiind de neînțeles, ca sfârșit al său ca
per normală (de exemplu, că este „nebun") și deci ca sfârșit al carierei, familie își generează
stres prin mecanismul discrepanței cognitive (de exemplu doresc să fiu considerat nebun, dar
cred că sunt" ; „Vreau să înțeleg întâmplă, dar nu pot"). Stresul astfel generat poate amplifica
simptomat și/sau anumite reacții care, în unele cazuri, dacă nu ar fi fost preluci subiect în mod
exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intense sau rem dispărând odată cu trecerea timpului
(cum ar fi modificările ritmului cari urmare a unui efort deosebit în cursul zilei). O
conceptu alizare clinic implementată aici poate preveni acțiunea acestui factor general
nespecifi
Un al doilea factor general nespecific extrem de important, care an simptomatologia prin
mecanismul discrepanței descris mai sus, este repi de reacțiile mediului socia l la
simptomatologia sau la performanțele scă; pacientului datorate prezenței tabloului clinic. Spre
exemplu, ca urmare simptome (amnezie, leșin, anxietate), grupul de prieteni și cunoscuți înec
evite pe pacient, nu îl mai antrenează în activități comune e tc. în consecii mecanismul
discrepanței cognitive (de exemplu, „Vreau să fiu cu ei, dar nu mă acceptă, îmi este rușine" ;
„Vreau să reușesc în ceea ce întreprind fac față sarcinilor"), stresul astfel generat amplifică
simptomatologia, lucru se întâmplă în cazul în care performanțele se reduc ca urmare a sii
tologiei. în cazul unor simptome nevrotice, capacitatea de concentrare a pa se reduce drastic.
în consecință, performanțele sale scad, antrenând observații din partea celorlalți (de exemplu,
șeful). Aces te noi conflicte a și mențin simptomatologia deja existentă, putând adăuga chiar
elem< Relația terapeutică joacă rolul de tampon, care poate bloca acțiune; factor general
nespecific.
5.3.3. Modelul mecanismelor de coping succesiv
Pacientul nu este o piatră inertă. El încearcă să facă față simpton (Lazarus, 1966 ; 1991),
elaborând o serie de mecanisme de coping (v 5.3.). Dacă acestea sunt adaptative (de exemplu,
renunță la unei reducând stresul), totul este în regulă, pacientul ameliorându -și sau rez( singur
problemele. Dacă apelează la mecanisme de coping dezadaptath pot să -i mențină, să -i
amplifice simptomatologia sau să îi genereze noi (de exemplu, consumul de alcool, ca
mecanism de coping, în cazul anxif genera probleme noi în familie, la serviciu etc). A pelul la
asistența de s

iv at
Și
e ă
CONC EpTUAL ^
t,m™I«2âo slare5eS '" "^olerapje f„ m„d v„? g'a' Trebuie ta|el«' »« una de disere , '"'! ș "*>•
«aca reacl t™ U",ar m™»i «unei X,
11*1 social, caz raca°T c ™mai c™»trân s de "I , ComP°«aroe„,al e el
;** 'Penali conTjT™ 'm<"™* « £°™S* de**«« sa de
. *»«lia dimre e.odTl •' 5' Cu"iv3™ Mei re£,Tî ''5' <"*"* acorda»
►earto S"S'" eg°simonic'a
tesr** -» – *-*«-»«.
B2(;;nc,-Ma"ra,i-> –
B2(d, Stactiona ,/jralionai) _
Disti
tres
^££2Sișm£w/ eliminai
de coping
dezadaptative
^ Distres ilecanișme decopîîîg~*
rfldaptative__ t
dezadaptative
ș Distresul eliminat
Mecanism de coping: caută asist ență de specialitate șFigura 5.3. Evoluția tabloului clinic prin prisma mecanismelor
de coping utilizate
p.4. Modelul cvadrinivelar al subiectului uman
bst model este o dezvoltare a modelului propus de Lang (1968). Se afirma pici că sistemele de
răspunsuri ale subiectului uman fac parte din trei categorii : | fiziologic/biologic, (2)
comportamental și (3) cognitiv -afectiv. Ele sunt mai It sau mai puțin legate între ele și
interacționează permanent. Așa cum am k acest model a fost un cadru care a grăbit inte grarea
terapiei comporta te cu cea cognitivă. Noi, bazându -ne pe dezvoltările din psihologia cogni –
(Eysenck și Keanne, 2000) am dezvoltat acest model clasic separând nivelul litiv de cel
afectiv și am detaliat interacțiunile dintre aceste sisteme de

140 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Astfel, dacă subiectul își interpretează simptomatologia într -un mod și dezastruos (vezi figura 5.2.),
aceasta duce, prin intermediul stresului de această interpretare, la amplificarea si mptomatologiei. Un
pacient interpretează simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca exp unei boli ascunse și
incurabile, ca fiind de neînțeles, ca sfârșit al său ca ț normală (de exemplu, că este „nebun") și d eci ca
sfârșit al carierei, fami își generează stres prin mecanismul discrepanței cognitive (de exemp doresc să
fiu considerat nebun, dar cred că sunt" ; „Vreau să înțeli întâmplă, dar nu pot"). Stresul astfel ge nerat
poate amplifica simpton și/sau anumite reacții care, în unele cazuri, dacă nu ar fi fost preli subiect în
mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intense sau re dispărând odată cu trecerea timpului (c um
ar fi modificările ritmului c urmare a unui efort deosebit în cursul zilei). O conceptualizare clii
implementată aici poa te preveni acțiunea acestui factor general nespec
Un al doilea factor general nespecific extrem de important, care simptomatologia prin mecanismul
discrepanței descris mai sus, este re de reacțiile mediului social la simptomatologia sau la
performanțele se pacientului datorate prezenței tabloului clinic. Spre exemplu, ca urma simptome
(amnezie, leșin, anxietate), grupul de prieteni și cunoscuți îr evite pe pacient, nu îl mai antrenea ză în
activități comune etc. în consec mecanismul discrepanței cognitive (d e exemplu, „Vreau să fiu cu ei, d
nu mă acceptă, îmi este rușine" ; „Vreau să reușesc în ceea ce întreprii fac față sarcinilor"), stre sul
astfel generat amplifică simptomatologii lucru se întâmplă în cazul în care performanțele se reduc c a
urmare a i tolog iei. în cazul unor simptome nevrotice, capacitatea de concentrare a j se reduce drastic.
In consecință, performanțele sale scad, antrenam observații din partea celorlalți (de exemplu, șeful ).
Aceste noi conflicte și mențin simptomatologia deja existentă, p utând adăuga chiar elei Relația
terapeutică joacă rolul de tampon, care poate bloca acțiur factor general nespecific.
5.3.3. Modelul mecanismelor de coping succesiv
Pacientul nu este o piatră inertă. El încearcă să facă față simpte (Lazarus, 1966; 1991), e laborând o
serie de mecanisme de coping l 5.3.). Dacă acestea sunt adaptative (de exemplu, renunță la un<
reducând stresul), totul este în regulă, pacientul ameliorându -și sau re singur problemele. Dacă
apelează la mecanisme de coping dezadaptat pot să -i mențină, să -i amplifice simptomatologia sau să îi
genereze ne (de exemplu, consumul de alcool, ca mecanism de coping, în cazul an* genera probleme
noi în familie, la serviciu etc). Apelul la asistența de

CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
141
trebuie văzut ca un mecanism de coping pe care pacientul îl utilizează pentru a face față
distresului, adesea unul dintr -o serie anterioară de mecanisme de coping, mai mult sau mai
puțin reușite, care însoțesc simptomatologia. Trebuie înțeles faptul că pacientul apelează la
psihoterapie în mod voluntar numai atunci când experiențiază o stare de distres ; altfel, dacă
reacția afectiv -emoțională/subiectivă nu este una de distres, în ciuda unor tulburări cognitive
sau comportamentale, el intră în procesul p sihoterapeutic numai constrâns de o instanță de
judecată sau de grupul social, caz în care demersul terapeutic este foarte dificil și trebuie
acordată o atenție specială construcției și cultivării unei relații terapeutice adecvate (vezi
distincția dintre e godistonic, prima situație descrisă mai sus, și egosintonic, a doua situație).
♦ EXEMPLU
A – B(disfuncțional/irational) – C(disfuncțional)/A2 – B2(funcțjonal/rațional)
C2(funcțional).
A – B(disfuncțional/ira{ional) – C(disfunc{ional)/A2 – B2(disfunc{ional/ ira{ional)
C2(disfunc{ional).
Distres
Mecanisme
de coping
adaptative –
. Distresul eJiminat
dezadaptative
Sk, Distres Mecanisme^ X de coping ^
adaptative —► dezadaptative
. Distresul "eliminat
Distres
T
Mecanism de coping : caută asistență de specialitate
Figura 5.3. Evoluția tabloului clinic prin prisma mecanismelor de coping utilizate
5.3.4, Modelul cvadrinivelar al subiectului uman
Acest model este o dezvoltare a modelului propus de Lang (1968). Se afirma I atunci că
sistemele de răspunsuri ale subiectu lui uman fac parte din trei categorii : (1)
fiziologic/biologic, (2) comportamental și (3) cognitiv -afectiv. Ele sunt mai mult sau mai
puțin legate între ele și interacționează permanent. Așa cum am spus, acest model a fost un
cadru care a grăbit integrare a terapiei comporta mentale cu cea cognitivă. Noi, bazându -ne pe
dezvoltările din psihologia cogni tivă (Eysenck și Keanne, 2000) am dezvoltat acest model
clasic separând nivelul leognitiv de cel afectiv și am detaliat interacțiunile dintre aceste
sisteme de

142 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
răspunsuri, rezultând astfel modelul cvadrinivelar, publicat prima dată de D et al. (1998). Să -1
analizăm mai detaliat.
Atunci când avem de -a face cu un pacient, simptomatologia lui este adesi amestec eterogen de
aspecte afectiv -emoționale/subiective, cognitive, comj mentale și psihofiziologice/biologice,
unele având funcția de cauze ale st afectiv -emoționale/subiective, iar altele de mecanisme de
coping (pentru d vezi figura 5.4. și David et al., 2000). Nivelul cognitiv se referă la proa
informaționale și la conținutul acestora. El determină calitatea nivelului afectb
țional/subiectiv. Nivelul comportamental se referă la ceea ce în psiholog denumit drept
comportament operant. Comp ortamentul operant este repn în special de comportamentele
motorii învățate, aflate sub control vc Nivelul psihofiziologic/biologic se referă la toate
modificările ce au organismul nostru pe plan fiziologic și anatomic. Modificările la nivelul sis
nervos v egetativ (de exemplu, activarea fiziologică – dominanța simp; generează intensitatea
stării noastre subiective. Nivelul afectiv -emoțional/s se referă la trăirile subiectului și la
descrierea pe care acesta o face propi afective : pozitivă, negativă sau neu tră.
Nivel
subiectiv

Evenimeute J'^ X
f-Sik ^ 10 v 9
Nivel biologic ––– i-^w
S,,t« ș «^ Nivel
cognitiv *~~—lî_
Nivel corn por
ta mental –?
-*-
Mediu extern
Figura 5.4. Modelul cvadrinivelar de analiză a subiectului uman (co comportamental,
psihofiziologic/biologic și afectiv -emo{ional/subiectiv
între aceste niveluri există numeroase interacțiuni (vezi figura 5.'
săgeata 1 se referă la procesările informaționale ale stimulilor extern (de exemplu, procesul
percepției) ; săgeata 2 se referă la faptul că propriile cogniții influențează se Iilor din mediu
care urmează a fi procesați. De exemplu, în caz stilul cognitiv disfuncțional îl va determina pe
subiect să selec te aspectele negative din mediu ;

CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
143
săgeata 3 se referă la faptul că procesările informaționale pot influența nivelul
psihofiziologic/biologic. De exemplu, discrepanța cognitivă este una dintre cauzele d e
activare fiziologică ;
săgeata 4 se referă Ia procesările informaționale ale stimulilor din mediul intern. In cazul
atacului de panică, de exemplu, senzațiile corporale generează și amorsează procesările
cognitive disfuncționale ale acestor senzații; săg eata 5 se referă la faptul că comportamentul
nostru este expresia proce sărilor informaționale (de exemplu, achiziționarea deprinderilor);
săgeata 6 se referă la procesările informaționale ale stimulilor interni în timpul unui anumit
comportament (de exemp lu, achiziționarea deprinderilor); săgeata 7 se referă la faptul că
nivelul comportamental poate influența nivelul psihofiziologic/biologic (de exemplu, stilul de
viață); săgeata 8 se referă la procesările informaționale ale stării afectiv -emoțio –
nale/subi ective;
săgeata 9 se referă la faptul că starea noastră afectiv -emoțională/subiectivă este o variabilă
dependentă sau un efect al interacțiunii dintre celelalte trei niveluri: cognitiv, comportamental
și psihofiziologic/biologic (vezi Schachter șiSinger, 1 962; Wellman et al. , 1995);
săgeata 10 se referă la faptul că starea noastră afectiv -emoțională/biologică, pozitivă sau
negativă, antrenează mecanisme de coping la trei niveluri: cognitiv, comportamental și
psihofiziologic/biologic (îl numim psihofizio logic/biologic, și nu fiziologic/biologic pentru a
reliefa relația cu starea afectivă -emoțională/subiectivă). Evident că, așa cum am mai arătat,
meca nismul de coping cognitiv are el însuși consecințe comportamentale și
psihofiziologice/biologice; spre exempl u, mecanismul de coping cognitiv dezadaptativ „Este
groaznic să fii panicat și nu pot suporta asta" duce la manifestări comportamentale (cum ar fi
comportamentul de evitare) și psiho fiziologice/biologice (cum ar fi activarea fiziologică). Dar
unele reacți i de coping pot să fie mai puțin mediate cognitiv, mai precis, de cogniții conștiente
și/sau conștientizabile. Unele pot să fie mediate de computații inconștiente sau pot să nu fie
deloc mediate cognitiv ; în acest sens, se justifică didactic separarea lor de mecanismele de
coping cognitiv. Spre exemplu, la nivel psihofiziologic/biologic (coping
psihofiziologic/biologic) răspunsul de stres (Sclye, 1976) include uneori astfel de mecanisme
de coping. La nivel com portamental (coping comportamental), operantul prin care evităm o
pedeapsă poate, uneori, să nu fie mediat de cogniții conștiente și/sau conștientizabile;
• săgeata 11 se referă la influența pe care comportamentul nostru o are asupra mediului extern;
ș săgeata 12 se referă la faptul că mediul extern p oate influența mediul intern, nu doar prin
procesările informaționale, dar și prin acțiune directă asupra nivelului biologic (de exemplu,
acțiunea virusurilor, bacteriilor, trauma tismele fizice).

144 TRATAT DE PSIH0TERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Prin prisma acestui model (vezi figura 5.4.), în psihopatologie sunt imp trei căi
etiopatogenetice:
(a) Calea 1.2.9. în acest caz, interacțiunea dintre mediul extern și prot informaționale poate
determina o stare afectiv -emoțională/subiect ivă n (de exemplu, o stare de distres). Pentru a
modifica starea de distres, să se modifice:
– mediul extern (de exemplu, prin procedura rezolvării de problem
– procesările informaționale (de exemplu, prin proceduri de restn cognitivă);
– nivelul com portamental (de exemplu, prin proceduri comportam
– nivelul biologic/fiziologic (de exemplu, prin farmacoterapie, proc relaxare, hipnoterapie).
Este foarte important ca modificările să se realizeze la toate ce niveluri (dacă este posibil).
Altfel, interv enția noastră va fi eficie pentru o scurtă perioadă de timp, datorită aspectelor
rămase nem< care vor funcționa ca prerechizite pentru o altă stare de distre: condiții. Așa cum
am arătat în Capitolul 2, ordinea implementa ficărilor la aceste niveluri trebu ie stabilită în
funcție de distinc problemă practică versus problemă emoțională; (2) problemă ei primară
versus problemă emoțională secundară (metaemoția); ( problemei pacientului; subclinică
versus clinică versus situație de
(b) Calea 9.10. în această s ituație, dacă mecanismele de coping sunt dezî ele pot amplifica
starea noastră afectiv -emoțională/subiectivă ne acest caz, este utilă procedura inoculării
stresului, prin faptul că î pacient mecanisme de coping adaptative pentru a înlătura distresi
(c) Calea 8.9. în acest caz, modul în care pacientul își interprete afectiv –
emoțională/subiectivă poate influența distresul (vezi figi această influență se referă la situația
în care starea afectiv -emoțion tivă devine un eveniment activator (A2) amorsând metacog niții
(B consecințe (C2) (cum ar fi distresul). De exemplu, dacă pacie înțelege distresul (A2) și îl
consideră ca fiind semn al unei boli aceasta va amplifica, la rândul ei, starea de distres (C2).
Este intervenție la nivel cognitiv care să îi ofere pacien tului o explicai a propriului distres.
5.3.5. Modelul triarhic al dinamicii terapeutice
Uneori, abordarea problemei actuale a pacientului trebuie făcută ind Goldfried, 1995). Există
două situații mai frecvente care implică acea Să le analizăm în continuare .
(1) în principiu, terapia cognitiv -comportamentală se focalizea? acum", pe problema actuală a
pacientului. Se pornește de la ideea c

CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 145
' tratamentul medical nu contează de unde am co ntactat virusul, ci că îl am și că I trebuie
neutralizat (cum am contactat virusul este de interes, poate, pentru medicina preventivă), tot
așa, în psihoterapie, nu contează, în principiu, cum am dezvoltat problema actuală, ci că o am
și că trebuie rezolva tă. Evident că mecanismele implicate în problema actuală (mecanismele
cognitiv -comporta -mentale descrise în subcapitolul 2.2.) nu au apărut din nimic. Ele s -au
format în
\ cursul dezvoltații ontogenetice (cu accent neexclusiv pe prima copilărie și pe unele
predispoziții genetice). Păstrând analogia cu virusul, nu contează însă cum
! am ajuns să avem cognițiile disfuncționale și/sau iraționale ; important este că le avem și că
trebuie modificate. Dacă această strategie funcționează la cei mai mulți pacienți, sunt unii care
doresc să știe cum s -a ajuns la modul de gândire disfuncțional/irațional pe care îl au.
Neînțelegerea acestui lucru poate deveni uneori blocaj în procesul terapeutic. în acest caz,
terapeutul trebuie să fie flexibil, astfel încât să explore ze cu pacientul modul în care a ajuns să
dezvolte cognițiile disfuncționale și/sau iraționale. înțelegerea acestui proces ajută uneori la
schim barea lor.
(2) Prin modul în care se construiește relația terapeutică cognitiv -comporta -mentală (vezi
Capitolul 6), se evită apariția relațiilor transferențiale și contra -transferențiale puternice, care
pot genera probleme în cadrul relației terapeutice. Uneori însă, ele se manifestă intens,
afectând relația terapeutică. Trebuie spus că
| blocaje în relația terapeut ică pot apărea și fără fenomenele de transfer și contra –
I transfer (unele probleme se pot manifesta ca urmarea a incongruenței în comu –
I nicare).
(în aceste cazuri: I- se poate aborda o problemă din trecutul pacientului, pe baza căreia el să
înțeleagă cu m s-a ajuns la problema actuală. Patternurile de răspuns la problema actuală au
fost învățate de pacient pe parcursul dezvoltării onto genetice, perioadă în care prima copilărie
și relațiile cu persoanele semni ficative, fără a fi singura, este o etapă imp ortantă; B – se poate
aborda o problemă din cadrul relației terapeutice care va fi folosită apoi ca model pentru
abordarea și rezolvarea problemei actuale. Astfel, dacă pe parcursul procesului terapeutic apar
probleme între pacient și terapeut, acestea pot deveni oportunități pe care terapeutul le
utilizează în procesul terapeutic. Adesea, terapeutul nu are acces direct la problema actuală a
pacientului, informațiile despre ea fiind obținute din discuțiile cu acesta. Acest acces indirect
poate distorsiona un eori ceea ce se întâmplă în situația concretă. O problemă în cadrul terapiei
„aici și acum", odată abordată (pusă ! explicit pe agenda terapeutică) și rezolvată, poate ajuta,
prin analogie, tera -ș peutul și pacientul să înțeleagă ce se întâmplă și cum să abordeze
problema •șș actuală;
\ mai complex, uneori se abordează o problemă din trecut, care este utilizată pentru modelarea
problemei din relația terapeutică, iar aceasta din urmă – ca

146 TRATAT DE PS1H0TERAPI1 COGNITIVE Șl COMPO RTAMENTALE
model pentru problema actuală. Acest lucru este necesar atunci când exist dificultăți majore
din partea pacientului în a înțelege și a conceptualii; problemele cu care se confruntă în
prezent și în relație cu terapeutul.
Demersul este sintetizat în figura. 5.5., unde T reprezintă relația terapeutica în cadrul căreia se
poate manifesta o problemă; A este cadrul actual din vi» pacientului, unde se manifestă
problema actuală; iar C reprezintă trecui pacientului (cu accent neexclusiv pe prima copilăr ie),
unde se manifestai problemă trecută. După cum se observă, în cadrul fiecărei etape, problema
d conceptualizată prin prisma modelului ABC cognitiv și/sau comportamental,
Figura 5.5. Triunghiul terapeutic – modelul triarhic al relațiilor dinamice în < terapiei
cognitiv -comportamentale
5.4. Implicații clinice ale conceptualizării specifice și generale
Aceste modele (vezi figurile 5.1., 5.2., 5.3., 5.4., 5.5.) ne ajută săînțel ce abordările dinamic –
psihanalitice și umanist -existențial -experiențiale, puțin validate sub aspect teoretico –
experimental, pot avea efect clinic. M; efectul este justificat adesea de prezența acelor factori
comuni nespecifi terapeutic, comuni tuturor terapiilor, indiferent de școală; deși validi melor
specifice pe care le iau acești factori comuni este redusă, ceea c efectul lor să nu fie maximal,
simpla lor prezență este suficientă pentru efect clinic nemaximal.

CONCEPTUALIZAREA CLINICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 147
Astfel, terapiile dinamic -psihanalitice pot avea efect clinic deoarece :
există o etapă de diagnostic și evaluare clinică prin care se definește problema și factorii
implicați, permițând apoi derularea procesului terapeutic (con ceptualizare, tehnici, relație);
relația terapeutică reduce intensitatea di stresului la începutul terapiei și apoi generează
nevroza de transfer, care este contextul pentru modificarea meca nismelor dezadaptative de
coping;
interpretarea (conceptualizarea clinică) oferită pacientului influențează direct calea 8.9. și îi
sugerează necesitatea modificării la nivelul 1.2.9. și 9.10. (vezi figura 5.4.); spre exemplu, în
lumina interpretării oferite, subiectul înțelege că stilul său cognitiv și mecanismele sale de
coping sunt justificate pentru perioada copilăriei, dar nu sunt justific ate pentru perioada de
maturitate ; ea are funcție placebo – crescând speranța de însănătoșire și reducând
interpretările catastrofice ale tabloului clinic; se angajează tehnici de intervenție – adesea cu
rol de ritual (vezi Capitolul 7).
Terapiile umanist -existențial -experiențiale pot avea efect clinic deoarece:
există o etapă de diagnostic și evaluare clinică prin care se definește pro blema și factorii
implicați, permițând apoi derularea procesului terapeutic (conceptualizare, tehnici, relație);
relația terapeutică este caracterizată prin empatie, congruență, acceptare necondiționată,
astfel încât reduce starea de distres, oferind pacientului posibilitatea de a trăi noi experiențe ;
reducând starea de distres și amorsând o stare subiectivă pozitivă și, de asemenea, stimulând
pacientul să -și discrimineze și să -și înțeleagă simpto matologia (conceptualizarea clinică) ,
sunt influențate căile 1.2.9., 8.9. și 9.10. (vezi figura 5.4.); conceptualizarea are funcție
placebo – crescând speranța de însănătoșire; se angajează tehnici de intervenție – adesea cu rol
de ritual (vezi Capitolul 7).

Capitolul 6 ia terapeutică cognitiv -comportamental
Relația 6.1. Aspecte generale
Relația terapeutică este în general caracterizată ca o alianță de lucru
descrisă ca o atitudine colaborativă și de încredere a pacientului față de te
determinată de speranța pacientului că simptomatologia va fi eliminai
acceptarea necondiționată a acestuia de către terapeut. Ea furnizează pac
o nouă experiență emoțională și oportunitatea de a deoseb i între trecut și
(Bergin și Garfield, 1994).
Relația terapeutică este strâns legată de conceptualizarea clinică. în a cognitiv –
comportamentală, nevoia de raționalitate face ca terapeutul să atitudine colaborativă, de
adult/model. Relația terapeutică cogni tiv-c mentală se caracterizează prin empatie, acceptare
necondiționată a pa
congruență și colaborare, factori validați științific (Lambert et al., 200^
vezi și Anexa 3).
6.2. Empatia
Empatia se referă la faptul că terapeutul înțelege cele comunicate de și cum ar fi în locul
acestuia, „ca și cum ar fi el", fără a se identif pacientul. Odată înțelese cele comunicate de
pacient, ele trebuie re acestuia într -o formă empatică. în mod normal, cele comunicate d«
cursul terapiei cuprind referiri la situații de viaț ă sau experiențe subiectului și la reacțiile sale
comportamentale și emoționale față respective. Reflectarea terapeutică empatică lasă să
transpară cele co pacient într -o formă structurată (de exemplu, evenimentul X gem
portamentul Y, producând trăirea sub iectivă Z), insistând asupra i emoționale. De obicei,
prototipul reflectării empatice începe cu: mi -ai spus înțeleg că…" sau „Din cele ce mi -ai
povestit înțeleg că apoi mesajul structurat ca mai sus.

RELAȚIA TERAPEUTICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
149
Există numeroase instrumente care pot evalua gradul de empatie al tera peutului. Mai jos este
prezentată o astfel de scală ce poate fi utilizată relativ simplu în domeniul clinic. Ea se bazează pe
cercetările lui Truax și Carkhuff (1967). Numărul maxim de punc te este 12. Cu cât scorul este mai
mare, cu atât terapeutul prezintă un grad mai mare de empatie.
Scala de empatie
0-2 puncte : terapeutul pune întrebări, formulează critici, dă sfaturi.
2-4 puncte : terapeutul reflectă aspecte exterioare (evenimente, c omportamente) la care pacientul a
făcut referire.
4-6 puncte: reflectările terapeutului includ și trăiri ale pacientului, dar de importanță secundară.
6-8 puncte: terapeutul reflectă o parte din trăirile principale ale pacientului (din 3 sau 4 trăiri ma jore,
reflectă una).
8-10 puncte: terapeutul a surprins majoritatea sentimentelor exprimate de pacient.
10-12 puncte: terapeutul a surprins toate conținuturile semnificative exprimate de pacient, punându -le
uneori într -o formă metaforică ce faci litează re lația terapeutică.
♦ EXEMPLU
Pacient : Prietena mea este extrem de sensibilă și neajutorată. Totdeauna trebuie să o sprijin, să o ajut,
chiar dacă, uneori, am eu nevoie de sprijin și ajutor. Asta mă obosește și mă enervează câteodată at ât
de tare, încât o u răsc și aș dori să o văd moartă și să mă lase în pace.
Reflectările terapeutului:
0-2 puncte : „Nu e bine să dorești moartea prietenei tale ; cel mai bun lucru ar fi să te odihnești,
eventual să -ți iei o vacanță și să pleci undeva singur. Apoi, ar trebui s ă te aduni mai bine pentru a
putea rezolva situația."
2-4 puncte : „Din cele ce îmi spui, înțeleg că prietena ta are frecvent nevoie de ajutorul tău, ajutor pe
care tu i -1 oferi întotdeauna."
4-6 puncte : „înțeleg că prietena ta te solicită extrem de mult, iar acest lucru te obosește."
6-8 puncte : „înțeleg că prietena ta te solicită extrem de mult, iar acest lucru te obosește și simți nevoia
de puțină liniște."
8-10 puncte : „Din ce mi -ai spus am înțeles că prietena ta este foarte neajutorată și te solicit ă extrem de
mult, iar acest lucru te obosește și te face să simți nevoia de puțină liniște, la care nu poți ajun ge alături
de ea, ceea ce te determină uneori să o urăști și să -i dorești moartea."
10-12 puncte : „Te simți ca un sclav suprasolicitat."

150 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Comunicarea empatică cu pacientul generează încredere reciprocă, fa evoluția terapiei și eliminând
reticențele clientului prin oferirea unu: interpersonal cald, tolerant, înțelegător.
6.3. Acceptarea necondiționată
Acceptarea necondiționată presupune acceptarea pacientului cu toate pro sale, acceptarea lui ca întreg,
ca om, fără ca aceasta să însemne faptul că de acord cu ceea ce face sau gândește. îl acceptăm ca
persoană care are n aju tor, nu pentru a fi de acord cu el. Ca oameni, toți suntem la fel de valoroși; nu
există drepturi ale omului suplimentare pentru Einstein în coi cu un nou -născut. Diferențele sunt de
comportament și performanță, ( care însă nu incumbă drepturi ale omului s uplimentare.
<$> EXEMPLU
Să presupunem că un grup este luat ostatic de către teroriști. O persoană trebuie să fie ucisă. Din grup
fac parte adulți, între care se află și Einsti cititorule, cu copilul tău abia născut. Pe cine dăm p entru a fi
ucis? Dacă ni c onstructul de acceptare necondiționată așa cum a fost el explicat mai sus că trebuie să -ți
dăm copilul; el este cel mai puțin performant și, așadar, cel important ca om ! Este absurd și, prin
urmare, constructul de acceptare necc trebuie acceptat.
Această idee este în fapt similară cu mesajul Bibliei, de a pedepsi păca șansă păcătosului; astfel, putem
să-i acceptăm în terapie și pe Hitler ; Implementarea ei este o formă de cogniție rațională – acceptarea
necond opusă evaluării globale. Văzând că este accept at necondiționat, prin p modelare, pacientul
începe să se accepte și el necondiționat, să fie mai toi însuși, cu simptomele sale, reducându -se astfel
gradul de vinovăție, c \j pozitive asupra continuării tratamentului și ameliorării simptomatologiei
cogniti v-comportamentală, acceptarea necondiționată nu este prezentata modelare (sperându -se că
pacientul va prelua comportamentul terapeut explicit, ca parte a procesului educativ în care terapeu tul
îl învață pe pacien necondiționată (a lui, a celorlalți și a vi eții) și cum să ajungă să o folos»
6.4. Congruența
Congruența se referă la gradul de suprapunere între comportamentul terapeutului și comportamentul
interior. Orice discrepanță generează neîncredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra
evoluți Congruența presupune conștientizarea de către terapeut a trăirilor

îd
151

RELAȚIA TERAPEUTrrA *
Vizav^e pacient atâta , *^*«S^Aa^
^ea ior către a fj l"** Wft* cât și , Ce,
tar* ^W^t»^«*
««textuală în «,K (ve2i ^ distincția d?! P ontului și s* ' ^,e trebu'e să
r^£*2^2*.>- Ss ferdr^ ^^f? Pe '«aducem ^ e lmP,ice în schinl am cred" și Derm,>
evaiuare
Pacientulu ? T ș * ^ c* șTfaSL ^ ș* S*X£ ? C°nte«' P^amenSu î *" Ca pers°ană C^S ^ °blecîii ^u se
cln "Bu Co<»u-Pacientuni" " 3SUPra lastră Z ? ** Pe Co™ecinteI e ^«^ntului
COmPomLntaS "^ C3re acesta Ie Si * COmP0«ameniTm,nat- De referă ia S f ^n CazuI u"ei relația npază'
«tonilâjhn2 , "Pra tera~
^cientuj întârzie 1

152 TRATAT DE PSIH0TERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
6.5. Colaborarea
Colaborarea se referă la faptul că demersul terapeutic este bine structurat și st face după o
agendă comună, negociată și convenită cu pacientul, iar apoi st verifică mereu dacă
obiectivele tera peutului și ale pacientului coincid. Bilanțurili periodice și feedbackul oferit și
cerut pacientului sunt activități frecvente p parcursul ședinței terapeutice, care întăresc
colaborarea. Acest proces întăresj constant relația terapeutică, păstrând -o la pa rametrii care
asigură eficiența pt cesului psihoterapeutic. Atunci când apar probleme în cadrul relației
terapeuții ca urmare a procesului de colaborare, acestea se pun pe agenda terapeutică, fii
abordate imediat și folosite ca oportunități de învățare ce pot fi transferate asu problemei
actuale a pacientului. Sentimentul pacientului trebuie să fie că el persoană (inteligentă și
capabilă de schimbare), și terapeutul se află de o pai baricadei, iar de cealaltă parte se află
problemele sale. Dacă sentimentul său că el și problemele sale se află de o parte a baricadei,
iar de cealaltă parte se terapeutul, cu o agendă proprie, care încearcă să -1 persuadeze într -un
fel altul, eficiența intervenției va fi drastic redusă.
6.6. Rolul transferului și contratransferul ui în terapia cognitiv –
comportamentală
Care este rolul transferului și contratransferului – concepte fundamen abordarea dinamic –
psihanalitică – în terapia cognitiv -comportamentală? T rul și contratransferul sunt fenomene
care se manifestă în relațiile inte r mai ales acolo unde apare o relație de autoritate, de
dezechilibru. Transj sens larg, se referă la totalitatea trăirilor afective (pozitive sau negați
patternurilor psihocomportamentale pe care le experiențează pacientul terapeut în cursul
terapiei. în s ens restrâns, transferul se referă numai trăiri afective și patternuri
psihocomportamentale pe care le experiențează } față de terapeut și care reprezintă o repetare a
trăirilor afective și a patt psihocomportamentale pe care acesta le -a avut față de persoa ne
semnific trecutul său (mai ales din prima copilărie). Când transferul devine atât încât poate
bloca demersul terapeutic, înseamnă că s -a instalat nevroza d< element dezirabil în terapia
dinamic -psihanalitică deoarece, pornind c va iniția procesul terape utic (interpretarea).
Contratransferul se refer larg, la totalitatea trăirilor afective și a patternurilor psihocomportar
care le experiențiază terapeutul față de pacient. în sens restrâns, contr se referă numai la acele
trăiri afective și patternuri psiho comportament terapeutul le experiențiază față de pacient și
care reprezintă o repetar*

RELAȚIA TERAPEUTICĂ COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 153
afective și a patternurilor psihocomportamentale pe care le -a avut față de persoane semnificativ e în
cursul istoriei sale de viață (cu accent pe prima copilărie) ; uneori, contratransferul reprezintă o reacție
inconștientă la transferul pacientului. In general, se recomandă ca, pe cât posibil, contratransferu l să nu
apară, acest lucru fiind realizabi l printr -o pregătire prealabilă a terapeuților (analiză per sonală),
pregătire în cursul căreia se rezolvă propriile conflicte majore. Cu toate acestea, mai intens sau m ai
puțin intens, contratransferul se manifestă în cadrul relației transferențiale. în a cest caz, terapeuții sunt
pregătiți să recunoască manifestările Iui și să le blocheze sau să le utilizeze creativ (de exemplu,
amplificând transferul pacientului, pentru a genera nevroza de transfer) în terapie. Semnele cele ma i
tipice ale contratransferul ui sunt :
– reacții emoționale puternice, pozitive sau negative, față de pacient, nejusti ficate de situația
terapeutică;
– fantezii sexuale cu pacientul ;
– creșterea/scăderea, nejustificată terapeutic, a frecvenței întâlnirilor etc.
Neconștientizar ea contratransferului duce la ceea ce se numește „nevroză în doi". Transferul
pacientului stimulează contratransferul, iar contratransferul stimulează transferul pacientului,
menținându -se astfel simptomatologia. Ieșirea din cercul vicios se realizează pri n conștientizarea și
spargerea mecanismului, fie de către terapeut (cel mai frecvent – datorită pregătirii sale), fie de către
pacient (mai rar), stimulând astfel terapia. Odată conștientizate aceste manifestări ale
contratransferului, ele (1) vor fi bloca te prin autoanaliză sau prin recurgerea la supervizare și/sau (2)
vor fi utilizate creativ. Așa cum am spus anterior, utilizarea creativă se referă la faptul că ele p ot fi
folosite la amplificarea transferului pacientului și grăbirea instalării nevrozei de transfer, dinamizând
astfel demersul 1 terapeutic.
Interpretat prin prisma teoriei cognitiv -comportamentale, mecanismul deter -I minant al transferului
este cel al generalizării stimulului, cunoscut din psihologia I behavioristă : un răspuns condiționat
clasic sau operant la un stimul X tinde să se I producă și în prezența altor stimuli, XX, asemănători
stimulului X. în cazul I nostru, răspunsul condiționat (reacțiile infantile ale pacientului) determinat de I
stimulul X (o persoană semnificativă din copilă rie) se produce și în cazul I stimulului XX (terapeutul),
datorită asemănărilor dintre X și XX.
In abordarea cognitiv -comportamentală, dacă se utilizează cu profesionalism școmponentele rela ției
terapeutice (empatie, acceptare necondiționată, congruență), șfenomenele transferen țiale și
contratransferențiale nu apar sau apar cu o inten -Isitate care nu afectează demersul terapeutic. Dacă
totuși apar, ele trebuie fie șpitrolate – prin apelul la supervizare, nefiind utilizate, ca în demersul
dinamic -Hpsihanalit ic, ca vehicule principale ale schimbării terapeutice -, fie se utilizează Ba mijloace
de schimbare, fiind însă interpretate prin prisma modelului ABC, șPip ă strategia descrisă în cadrul
triunghiului terapeutic (vezi figura 5.5.).

Capitolul 7
Proceduri și tehnici de terapie cognitiv -comportamentală
7.1. Fundamente
Tratamentul utilizat, incluzând temele – prescripțiile terapeutice cognitiv -com] mentale dintre
ședințe -, este strâns legat de conceptualizarea clinică și vi modificarea elementelor
patogenetice sau de sanogeneză.
în cadrul tratamentului trebuie făcută o distincție clară între tehnici, pro și strategii
terapeutice. Procedurile – numite și pachete de intervenție terape sunt o combinație de tehnici
terapeutice. Mai multe proceduri sunt con pentru a genera strategii de tratament specifice
pentru probleme specifice. / prezintă astfel de strategii terapeutice validate științific
(tratamente), pr< lor fiind reprezentat de intervențiile cognitiv -comportamentale. Deși uneoi
termeni se utilizează ca echiva lenți, clarificările de mai sus sunt imporți
punct de vedere didactic.
O distincție importantă în cadrul psihoterapiei validate științific esi
între proceduri/tehnici și ritualuri terapeutice.
Vorbim despre proceduri/tehnici terapeutice atunci când interve nț
strâns legate de mecanismele etiopatogenetice specifice și nespecifice ș
generali nespecifici (mecanismele etiopatogenetice generale nespecifi
figura 5.2.) cuprinși în conceptualizarea clinică a tulburării pacientului
funcție se întărește atunci când co nceptualizarea clinică este și explicați
Despre ritual terapeutic vorbim atunci când (1) tehnicile de interv
strâns legate de un mit terapeutic și, în acest caz, au efect de tip
creșterea speranței de însănătoșire – și/sau (2) vizează doar mecanis
patogene tice generale nespecifice (vezi figura 5.2.). în aceste cazuri,
crede că tratamentul este specific pentru tulburarea de care suferă,
mentul nu este legat specific de problema sa. Spre exemplu, utilizare
pentru o „stare de vinovăție", nu modifică mecanismel e etiopatogenetii
și nespecifice implicate în apariția acestui tablou clinic (cum ar f
disfuncționale/iraționale), ci duce doar la dezvoltarea speranței de î
(efect placebo) și/sau la întărirea relației terapeutice și a conceptuali

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALA
155
care blochează astfel mecanismele etiopatogentice generale nespecifice (vezi figura 5.2.).
Relația dintre proceduri terapeutice și ritualuri terapeutice este similară celei dintre medicația a ctivă și
placebo (capsulă a semănătoare cu pastila, dar care nu conține substanța activă a acesteia). Medicația
activă pe lângă efectul placebo (nespecific) are și efectul specific determinat de substanța activă
specifică din compoziția sa. Placebo are doar efect placebo (nespecific) determinat de meca nisme
nespecifice ca speranța de însănătoșire.
Ținând cont că nu cunoaștem mecanismele implicate în toate tulburările psihice și, în consecință,
utilizăm frecvent mituri terapeutice în practica clinică, strategiile de intervenție sunt a desea o
combinație între proceduri/tehnici și ritualuri terapeutice. Trebuie, de asemenea, înțeles faptul că , deși
uneori cunoaș tem mecanismele etiopatogenetice implicate în apariția tabloului clinic, nu avem
proceduri/tehnici suficient de avansate pentru a Ie modifica; situația este similară celei din medicină,
unde, deși se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer, nu există încă medicația
adecvată pentru a le modifica. Asumarea acestui lucru transformă demersul psihoterapeutic într -o
abordarea serioasă; altfel, pare că am descoperit tot ceea ce era de descoperit în psihoterapie, iar dac ă
procesul terapeutic nu are succes, suntem tentați să afirmăm că aceasta nu este o limită a tratament ului
sau a psihoterapeutului, ci o „rezistență" a paci entului!
Procedurile/tehnicile de intervenție sunt specifice fiecărei modalități psiho -terapeutice (pentru detalii,
vezi David, 2006a; 2006b) : (1) dinamic -psihanalitice (de exemplu, asociațiile libere, interpretarea
viselor etc.); (2) umanist -existențial –experiențiale (de exemplu, tehnici paradoxale) și (3) cognitiv –
comportamentale (de exemplu, restructurări cognitive). In practică însă, se poate promova un
eclectism metodologic în care se utilizează proceduri/tehnici din diverse forme de psihoterapie, în
condițiile în care avem o conceptualizare clinică riguroasă, sub forma unei explicații, și nu a unui mit,
care le poate asimila (vezi discuțiile anterioare asupra reinterpretării unor aspecte psihanalitice –
transfer – în cadrul teoretic al terapiei cogni tiv-comportamentale).
în principiu, așa cum rezultă și din figura 5.4., procedurile/tehnicile de intervenție terapeutică v izează
următoarele niveluri: (1) cognitiv (cum ar fi modificarea cognițiilor disfuncționale/iraționale); (2 )
comportamental (de exempl u, modificarea comportamentelor dezadaptative); (3)
psihofiziologic/biologic -modificări biologice prin tehnici de psihoterapie (de exemplu, relaxare) și
medicale; modificările de la aceste niveluri se exprimă apoi în modificări Ia nivel afectiv –
șemo țional /subiectiv. Observăm așadar că, științific vorbind, nu putem interveni direct la nivel
afectiv -emoțional/subiectiv. Toate procedurile noastre de intervenție
I viza, separat sau simultan, palierul cognitiv, comportamental și/sau psiho fiziologic/biologic ; așadar,
ele sunt intervenții cognitiv -comportamentale (la nivel cognitiv, comportamental și psihofiziologic)
și/sau medicale (la nivel

156 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
biologic). Acesta este și motivul pentru care terapia cognitiv -comportam este considerată o platformă
de integrare în psihoterapie. Toate tehnicile ] terapeutice, indiferent de originea lor, vizează unu l sau
toate cele trei ni \ Așadar, conceptualizate într -o teorie verificată științific (de exemplu, cea coj –
comportamentală), ele devin asimilabile terapiei cognitiv -comportame îndreptându -ne astfel spre o
psihoterapie integrativă validată științific. Ei modificărilor cognitive, comportamentale și
psihofiziologice/biologice se e? în schimbări la nivel a fectiv -emoțional/subiectiv. Să analizăm în cont
principalele proceduri de intervenție psihoterapeutică, cu accent pe cele c apărut în tradiția cogni tiv-
comportamentală. Atunci când vom prezenta pro asimilate din alte tradiții, vom menționa explicit
acest l ucru.
7.2. Proceduri de intervenție la nivel cognitiv
După cum știm deja, ca urmare a interacțiunilor dintre sistemul nostru c< și evenimentele activatoar e
de tip situație externă și/sau situație subiectiv apărea discrepanțe cognitive ; rolul lor etiopatog enetic
(ca factor declanș fost deja discutat în cadrul modelului ABC cognitiv (vezi și tabelul Eliminarea
acestor discrepanțe cognitive se poate face prin modificări la celor doi factori implicați: (1) sist emul
cognitiv (B) și/sau (2) evenir activatoare (A ). Dacă intervenim la nivel cognitiv (B), atunci utilizăm
prc de restructurare cognitivă. Dacă intervenim la nivelul evenimentului ac (A) de tip situație externă,
utilizăm proceduri de rezolvare de problem antrenament asertiv.
Uneori, eliminarea factorilor generatori ai discrepanței cognitive i posibilă; spre exemplu, moartea
unei persoane apropiate (A) poate g< discrepanță de genul: „Vreau să trăiască, dar ea este moartă". în
ace evenimentul activator (A) de tip situație externă nu poate fi modificai cogni ția este disfuncțională
și/sau irațională (B) (de exemplu, „Nu tre moară; nu este drept; este catastrofal! "), atunci discre panța
se va redi modificarea acesteia în una rațională (de exemplu, „Mi -aș fi dorit să nu moa teribil de rău și
îmi va fi greu! "), ducând la emoții funcționale și nega (tristețea). Uneori însă, fie cogniția irațională
(B) este atât de puternică i poate fi modificată, fie, deși inițial apare o cogniție rațională și o emoție i
funcțională (C), pacientul utilizează ulterior mecanisme de coping dezada de exemplu, catastrofează
(B2) – asupra emoției funcționale, care va de eveniment activator de tip situație subiectivă (A2),
transformând emoția nală și negativă în una disfuncțională și negativă (trăire de tip depresr după
modelul de mai jos :

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 157
<S> EXEMPLU
A – B(rațional) – C(funcțional)/A2 – B2(irațional -mecanism de coping) – C2(disfunc –
țional)
A – B(irațional) – C(disfuncțional)/A2 – B2(irațional -mecanismde coping) – C2(disfunc –
țional)
în aceste cazuri, pentru a reduce starea de distres (C2 -disfuncțional), se utilizează proceduri de
inoculare a stresului, prin care se angajează mecanismele de coping: cognitiv (modificarea B2 – C2),
comportamental și/sau psihofizio -logic/biologic (acționează la nivelul A2 sau C2).
Așadar, procedurile de intervenție la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii:
(1) Proceduri de restructurare cognitivă. Ele vizează modificarea cognițiilor disfuncționale și
iraționale și înlocuirea ac estora cu cogniții funcționale și raționale. Altfel spus, procedurile de
restructurare cognitivă modifică felul în care subiectul interpretează evenimentul activator,
reducând discrepanța cog nitivă și, în consecință, problemele asociate acesteia. Uneori, chiar
intensitatea și/sau natura unor cogniții formulate rațional (de exemplu, „îmi doresc foarte mult
să mă căsătoresc cu Britney Spears") poate să fie modificată dacă acestea generează emoții
negative funcționale prea intense (de exemplu, tristețe profun dă) sau durabile (de exemplu,
tristețe constantă), care se pot transforma ulterior, devenind un A2 asupra căruia se aplică o
cogniție disfuncțională/irațională (B2) (de exemplu, „Este groaznic să ai aceste stări
emoționale"), în emoții negative disfuncțion ale (C2) (cum ar fi anxietatea).
♦ EXEMPLU
A – B(funcțional/rațional) – C(funcțional)/A2 – B2(disfuncfional/irațional) –
C2(disfuncțional).
(2) Procedurile de rezolvare de probleme și de antrenament asertiv. Ele urmăresc modificarea
evenimentelor activ atoare de tip situație externă generatoare de discrepanță cognitivă. în acest
caz, problema rezidă în faptul că subiectul nu are abilitățile necesare (de exemplu cele sociale)
rezolvării unor situații, astfel încât să le adapteze cognițiilor lui (de exempl u, expectanțelor),
aceasta generând o discrepanță cognitivă între ceea ce așteaptă persoana și ce ceea se întâmplă
în realitate. Procedurile de rezolvare de probleme și de antrenament asertiv îl învață pe subiect
cum să controleze mai bine situațiile din r ealitate, atunci când acest lucru este posibil,
eliminând discrepanța cognitivă și problemele asociate ei.
(3) Procedura inoculării stresului (stress innoculation training – SIT). în acest caz,
discrepanța cognitivă nu poate fi eliminată nici prin modifica rea eveni mentului activator de
tip situație externă, nici prin restructurarea cognițiilor subiectului cu referire la ea, dar
subiectul poate fi învățat cum să se adapteze

158 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
situaț iei respective, diminuând sau chiar eliminând problema psihok Aceasta se realizează,
spre exemplu, prin eliminarea mecanismelor de c dezadaptative, care amplifică și mențin
starea de distres și asimilarea mecanisme de coping adaptative (cognitive, comporta mentale,
psih< logice/biologice) ce reduc distresul.
<♦> EXEMPLU
A – B(rațional) – C(funcțional)/A2 – B2(irațional -mecamsm de coping) – C2(c
țional)
A – B(irațional) – C(disfuncțional)/A2 – B2(irațional -mecanism de coping) – C2(
țional)
în vederea schimbăr ii mecanismelor de coping utilizăm și procei
restructurare cognitivă, rezolvarea de probleme și antrenamentul aser
într-un context diferit. Astfel, restructurarea cognitivă vizează, în acest
modul în care subiectul interpretează (B) evenimentul activator d e tip
externă (A), ci modul eronat în care interpretează (B2 ca și coping) evei
activator de tip situație subiectivă (A2). Similar, procedura rezolvării de p
și antrenamentul asertiv vizează în acest context nu modul de control !
mentelor activatoate de ti p situație externă (A), ci controlul și ge;
evenimentului activator de tip situație subiectivă (A2).
în continuare vom realiza o analiză detaliată a acestor tehnici.
7.2.1. Proceduri de restructurare cognitivă
Eliminăm discrepanța cognitivă internă/externă (dintre reprezentar mentului activator de tip
situație externă și/sau subiectivă și modi subiectul se așteaptă ca ea să arate) fie prin
schimbarea felului în care își reprezintă realitatea (cogniții descriptive și inferențiale), fie pri n
m evaluărilor (co gniții evaluative) despre cum trebuie ea să arate. Aici sun strategiile diferite
propuse de Aaron Beck (1976) și Albert Ellis (1962)
anterior.
Un alt tip de discrepanță este cel care apare între cognițiile noasti
parte, și scopurile/dorințele pe care le av em, pe de altă parte – c
cognitivă internă. în condițiile în care scopurile/dorințele noastre sun
dicție unele cu altele (de exemplu, conflictele atracție – atracție,
respingere, respingere – respingere etc.) sau cu cognițiile noastre e:
norme morale și so ciale, ele vor genera o discrepanță care se rezolvă
represia scopurilor/dorințelor care o produc. Spre exemplu, faptul d
să fiu iubit de soția prietenului meu vine în contradicție cu normele i
exprimate în cogniția: „Nu am relații sexuale cu soțiile priete nilor

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 159
I spus, conflictul nu apare între modul nostru de gândire și un eveniment activator, I fie el
extern (moarte cuiva apropiat) sau subiectiv (o stare de distres), ci în I interi orul nostru
(scopurile/dorințele noastre sunt incompatibile unele cu altele I sau scopurile/dorințele noastre
sunt incompatibile cu normele pe care le avem). ș in acest caz, interven ția terapeutică constă
în identificarea și modificarea dina -I micii acestu i conflict, prin identificarea și modificarea
elementelor componente I (de exemplu, scopuri/dorințe reprimate, norme morale și sociale
absolutiste), prin proceduri de restructurare cognitivă.
în concluzie, procedurile de restructurare cognitivă vizează sch imbarea structu rilor locale și
generale disfuncționale și/sau iraționale, conștiente și inconștiente. In restructurarea cognitivă
parcurgem următoarele etape :
(1) identificarea structurilor cognitive locale disfuncționale și/sau iraționale conștiente (ca re
pot fi verbalizate de către subiect, chiar în condițiile în care inițial ele funcționau automat);
I (2) modificarea structurilor cognitive locale disfuncționale și/sau iraționale con știente ; (3)
blocarea contaminării psihologice induse de structurile cognitive locale disfunc ționale și/sau
iraționale și asimilarea structurilor cognitive locale funcționale și/sau raționale;
j (4) identificarea, modificarea și blocarea structurilor cognitive generale disfunc ționale și/sau
iraționale conștiente (sau conș tientizabile) care generează structu rile cognitive locale
disfuncționale și/sau iraționale conștiente. Structurile cognitive generale conștiente pot genera
atât structuri locale conștiente (de exemplu, concluziile unui raționamentul deductiv etc), cât
și inconștiente (de exemplu, verbalizarea cuvântului „medic" amorsează inconștient repre –
zentarea cuvântului „asistentă" ; pentru detalii, vezi David, 2000) ; identificarea, modificarea
și blocarea structurilor cognitive disfuncționale și/sau iraționale incon știente. Structurile
cognitive inconștiente pot genera atât structuri cognitive conștiente (cum ar fi generarea
expresiilor lingvistice la vârsta de 3 ani, pe baza unor reguli adesea inconștiente), cât și
inconștiente (de exemplu, reprezentarea stimulilor subliminali; pentru detalii, vezi David,
2000).
în funcție de diagnosticul clinic și de conceptualizarea cazului, mai precis, de
canismele cognitive identificate drept cauze ale tabloului clinic, intervenția
gnitivă presupune : (a) etapele 1, 2, 3, 4, 5 ; (b) etapele 1, 2, 3, 4; (c) etapa 5.
A restructura cognițiile disfuncționale și/sau iraționale vizează eliminarea
or disfuncționale și/sau iraționale și înlocuirea lor cu cogniții funcționale și/sau
onale. Cogniția, indiferent că este funcțională sau disfu ncțională, rațională
irațională, are o funcție în sistemul cognitiv ; așadar, și cele disfuncționale și
:onale au o funcție. Simpla lor eliminare, fără a pune în loc ceva, nu este
ientă.

160 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAM ENTALE
Prin urmare, noile cogniții trebuie să fie (1) funcționale și/sau raționale,
aibă aceleași beneficii ca și cognițiile pe care le înlocuiesc (să ofere sens
aibă valoare rezolutivă într -o situație -țintă) și (3) să fie incompatibile o
vechi. Acesta est e cel mai eficient demers în restructurarea cognițiilor (dei
implică, de obicei, tehnici logice și empirice ; vezi mai jos). Uneori însă, pi
de restructurare cognitivă se face prin alte mecanisme. Astfel, dacă coj
disfuncționale și/sau iraționale sunt foar te rigide și greu de schimbat, se ;
cognițiile funcționale și/sau raționale, fără a le modifica în prealabil j
disfuncționale și/sau iraționale (vezi, mai jos, tehnicile pragmatice); ape
exerciții și prescripții cognitiv -comportamentale, ele vor fi întărit e pentr
în situații specifice funcția cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale. S
prin proceduri meditative (de exemplu, mindfulness – vezi în continuare).
țiile disfuncționale și/sau iraționale pot fi neutralizate afectiv, astfel c
prezente, ele nu ma i au impact asupra răspunsurilor subiectului umai
neutralizare afectivă înțelegem, de obicei, reducerea drastică a cognițiilor
tive iraționale (dezvoltarea gândirii flexibile/preferențiale – acceptan
alternativă la o gândire absolutistă).
înainte de a disc uta tehnicile specifice de restructurare cognitivă,
precizat clar faptul că ele sunt eficiente doar pe fondul unei relații ter
adecvate. Altfel spus, pacientul trebuie să simtă că el și terapeutul sunt di
parte a „baricadei", iar de cealaltă parte se află cognițiile sale disfuncț
iraționale. Acestea sunt tratate ca ipoteze care urmează să fie investigai
empiric, pragmatic etc). în funcție de rezultat, ele vor fi respinse/acceț
de terapeut, cât și de pacient. Mai precis, terapeutul este în aceeași e
pacientu l. Dacă pacientul se percepe, pe el și cognițiile sale, de c
„baricadei", iar terapeutul este de cealaltă parte a baricadei, încer
convingă și să -i arate că gândurile lui sunt disfuncționale/iraționale și <
schimbate cu unele funcționale/raționale, procesu l de restructurare coj
va avea loc, oricât de corect este condus. Va apărea fenomenul de
psihologică (Brehm, 1966), prin care pacientul se va împotrivi conști
inconștient terapeutului, chiar și când realizează că acesta are drepta
a-și păstra libertatea și imaginea de sine.
în plus, restructurarea cognitivă poate fi utilizată în tulburări se1 timp, „înțelepciunile și
intuițiile" profesioniștilor din domeniu sugera cile de restructurare cognitivă nu pot fi aplicate
la pacienții cu tulburăr Cercetările recent e au contrazis acest mit, arătând că, adaptate adec* fi
folosite cu succes pentru a controla ideile delirante și/sau halucir mai jos). Acest lucru a fost
recunoscut și asimilat de sistemul de sănăte care a inclus terapia cognitiv -comportamentală ca
singura formă de p plătită de casele de asigurări de sănătate pentru pacienții cu tulburai

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTAJLĂ 161
7.2.1.1. Etapa 1: tehnici de identificare a structurilor cognitive locale (gânduri automate)
disfuncționale și/sau iraționale
Tehnicile prezentate în continuare sunt „instrumente" clasice și verificate, utile în identificarea cognițiilor. Ele
vizează identificarea gândurilor automate în forma cognițiilor descriptive, inferențiale și evaluative loca le.
(a) Tehnica întrebărilor directe
Pentru a identifica mai ușor gândurile automate care generează răspunsurile, este indicat să structu răm întrebările
ca în exemplul de mai jos :
♦ EXEMPLUL 1
(Terapeut: La ce te gândești astfel încât acest gând te face a nxios ? Prin această întrebare amorsăm gândurile
care apar și generează răspunsul anxios, întărind în același timp conceptualizarea că anxietatea est e prezentă ca
urmare a gândului respectiv. O întrebare care nu este structurată în acest mod poate amorsa n u doar gândurile
care generează emoția, ci și pe cele care o însoțesc sau o urmează; ele sunt importante pentru a ave a o
perspectivă globală asupra tabloului clinic, dar nu pentru a ghida intervenția.
♦ EXEMPLUL 2
Terapeut : Ce îți trece prin minte atunci c ând ești anxios ?
Pacient : Ce răii mă simt. (Aceasta este cogniția care descrie starea afectivă, nu care
o generează.)
♦ EXEMPLUL 3
Terapeut: Ce îți trece prin minte atunci când ești anxios ?
Pacient: Să mă relaxez. (Aceasta este cogniția care urmează stăr ii afective, nu care
o determină.)
(b) Tehnica imageriei dirijate
Dacă pacientul nu reușește să -și identifice gândurile automate utilizând prima tacă, el este rugat să -și amintească
și apoi să -și imagineze, cât mai real, o ție în care apar probleme. Ulteri or, i se descrie cât mai acurat situația
pectivă și se observă atent reacțiile lui emoționale. Când apare reacția emo -nală, pacientul este întrebat la ce se
gândește în momentul respectiv astfel " acel gând îi generează reacția afectivă.
EXEMPLUL 1
Ment : Nu pot să vorbesc în fața colegilor mei. Ori de câte ori încerc acest lucru, ma" pierd și mă încurc, făcându –
mă de rușine.

162
TRATAT DE PSIHOTERAP1I COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE Terapeut : Te gândești la ceva anume când se
întâmplă asta? Ce gând îți t mint e atunci, astfel încât acel gând îți produce aceste reacții?
Pacient : Nimic sau poate ceva rău.
Terapeut: Ce anume ?
Pacient: Nu pot să -mi amintesc exact.
Terapeut: Bine, hai să facem un exercițiu pentru a reuși să -ți aminteșt
gândești în momentele respect ive.
Pacient: OK.
Terapeut: Aș vrea să te relaxezi și să închizi ochii. Acum imaginează -ți c
că te afli în fața colegilor tăi, urmând să le prezinți un referat. Descrie -m
și ce se întâmplă.
Pacient: … (Descrie sala de curs, colegii, catedra, materialele. ..) Mă sim
îmi vine rău, trebuie să plec de aici!
Terapeut: La ce te gândești acum ca să simți asta?
Pacient: Cred că vor râde, își vor bate joc de mine și de prezentarea m
Terapeut: Crezi că aceste gânduri sunt un motiv suficient să te determii
Pacient: Cred că da.
(c) Tehnica jocului de rol
în acest caz, terapeutul joacă rolul unei persoane reale, cu care p interacțiuni în viața cotidiană, sau
imaginare, iar pacientul joacă ț Această tehnică îl va ajuta pe pacient să -și conștientizeze gândurile a \ îi
afectează performanța în viața de zi cu zi. Ea este indicată atunci câ are probleme de interacțiune
socială sau nu reușește să conștientizeze automat.
(d) Tehnica observării reacțiilor pacientului în cursul terapiei Orice schimbare a stării psihologice în
cursul terapiei este o chestiona pacientul cu privire la ce gândește în momentul respecți aceste gânduri
îi produc reacțiile punctuale din terapie. Acesta tel ecologică, gândurile automate fiind identifica te „pe
viu".
(e) Tehnica înregistrării zilnice a gândur ilor automate disfun*
iraționale
Pacientul este rugat să completeze formularul de mai jos în ]
ședințele terapeutice, ori de câte ori experiențiază un evenur
negativ, obținându -se astfel o imagine comprehensivă și exhaustivi
rilor automate disfuncționale ș i/sau iraționale în condiții ecol<
resurselor pe care le are pentru gânduri automate funcționale și
formularul poate fi adaptat și pentru alte tipuri de răspunsur
afectiv -emoțional/subiectiv (de exemplu, comportamentale și psih
logice).

PROCEDURI 51 TEHNI CI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
163
Descrierea evenimentului extern care a declanșat
distresul Situația

Descrierea evenimentului intern (senzații fizice,
gânduri,
imagini) care a declanșat distresul
Tipul de e moție (anxios, supărat etc.) Răspuns : trăirea
emoțională Intensitatea emoției pe o scală 1 -100
Descriere Gândul automat

dis funcțional/irațional In ce măsură îl considerați adevărat pe o scală 0 -100
Gândul automat
fiincțional/rațional care,
dacă ar înlocui Descriere
gândul automat
disnincțional/irațional,
ar reduce consecințele în ce măsură îl considerați adevărat, pe o scală 0 –
100__
negative
ale acestuia
în ce măsură considerați adevărat conținutul informa –
țional dezadaptativ pe o scală 0 -100 Rezultate

Tipul de emoție și intensitatea acesteia resimțite
acum
1 (f) Tehnica inferenței terapeutice
In cazul în care gândurile automate într -o situație -țintă nu pot fi identificate Iar prin tehnicile
prezentate anterior (subiectul are sentimentul că știe, dar îi itegreu să verbalizeze sau verbalizează
parțial), terapeutul, pe baza informațiilor Jiiziționate despre situația -fintă și despre reacțiile
pacientului, elaborează
preună cu acesta gândul automat probabil. Această tehnică este una non –
rectivă și nu treb uie confundată cu tehnicile în care terapeutul încearcă să
)ună pacientului propriul punct de vedere.
EXEMPLUL 1 (Tehnic ă aplicat ă corect)
'acient: Sunt îngrozit, iar apoi nu pot vorbi în fața clasei fără să mă bâlbâi și fără
î mă încurc.
zrapeut: De ce cr ezi că se întâmplă așa? La ce te gândești astfel încât să apară
oaza aceea ?
'.cient: Nu știu.

164 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Terapeut : Spune -mi atunci ce crezi că gândești astfel încât, dacă ai gândi așal
apărea groaza?
Pacient ; Nu sunt sigur. Nu știu!
Terapeut : Bun, hai atunci să vedem împreună ce gânduri ar putea face pe cineva
simtă așa ceva în fața unei clase. (Se explorează aceste gânduri; terapeutul poate v
cu propunerile sale.)
Terapeut : Dar pe tine ? Ce g ânduri te -ar putea face să te simți așa în fața clas
(Dacă nu reușește să genereze, le selectăm pe cele probabile și pentru el, identifi
deja în cazul altor persoane.)
Pacient: Probabil dacă mă gândesc că ceilalți vor râde de mine.
<$> EXEMPLUL 2 (Tehnic ă eronată, de presiune asupra pacientului pentru identifu gândurilor
automate) Pacient: Nu pot vorbi în fața clasei fără să mă bâlbâi și fără să mă încurc. Terapeut : De ce
crezi că se întâmplă asta ? La ce te gândești ?
Pacient : Nu știu.
Terapeut : Probabil te gândești că ceilalți vor râde de tine.
Pacient : Poate, nu sunt sigur. Terapeut : Asta trebuie să fie.
(g) Tehnica asociațiilor libere
Se cere pacientului să verbalizeze tot ceea ce îi vine în minte, fără
restricție, pornind de la amorsele prezentate de terapeut și care sunt
evident, de problemele și tabloul clinic al subiectului. Se înregistrează tot (
spune pacientul, urmând apoi să se identificare cognițiile relevante, iar a
împreună cu restul elementelor reliefate prin asociații libere, să fie org
conform modelului ABC cognitiv și/sau comportamental. Tehnica este de
psihanalitică, dar nu este focalizată pe conținuturi de tip psihanalitic
conținuturi cognitive, care nu sunt interpretate psihanalitic, ci organizate
modelului ABC cognitiv.
(h) Tehnici adi ționale
Tehnicile bazate pe desen, joc etc. sunt proceduri care pot amorsa importante, mai ales dacă subiecț ii
sunt copii și/sau au dificultăți de e> verbală. în principiu, orice activitate și/sau experiență de viață și
ter care se înscrie în cadrul deonto logiei profesionale poate fi utilizată ca opc de identificare a
cognițiilor.
Concluzii
Există un spectru extrem de larg de tehnici utile pentru identificarea g automate. Numai imaginația,
datele științifice și deontologia profesi limitează depistarea altor modalități de reliefare a acestora. Se
poate obi toate exemplele prezentate, că în discuția cu pacientul se menține un

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 165
interfață. Termenii „cogniție", „irațională", „disfuncțională " etc. sunt parte a conceptualizării
profesionale și rareori apar în discuțiile cu pacientul, unde se utilizează formulări precum „gândur i",
„la ce te gândești", „nefolositoare", .nesănătoase" etc. O atenție specială trebuie acordată educări i
pacientului p entru modelul ABC cognitiv. El nu este un psiholog, unul care să fi studiat clar
distincțiile dintre cogniții și emoții; la nivelul simțului comun se utilizează adesea un limbaj imp recis,
transpus și în procesul psihoterapeutic. Uneori, la întrebarea „Ce s imți?", prin care încercăm să găsim
C-ul pacientului, acesta ne răspunde cu un [fi: „Mă simt ca un prost" (de fapt, el gândește că este
prost), iar la întrebarea LLace te gândești? ", prin care încercăm să găsim B -ul, ne răspunde cu un C :
,Cămă tem" (de f apt, asta este ceea ce simte). Pacientul trebuie învățat distincția dintre cogniție și
emoție, pentru a putea aplica apoi modelul ABC. Dacă noi și [pacientul nu facem o diferență clară
între ele, utilizarea modelului ABC este compromisă, acesta bazându -se pe distincțiile între eveniment
(A) – cogniție (B) -consecință (C).
17.2.1.2. Etapa 2: tehnici de modificare a structurilor cognitive locale (gânduri automate)
disfuncționale și/sau iraționale
H terapia cognitiv -comportamentală, tehnicile de modificare a c onținuturilor informaționale
disfuncționale și/sau iraționale sunt extrem de diverse. înainte de lîncepe restructurarea cognitivă ,
trebuie să ne asigurăm că pacientul înțelege și acceptă faptul că aceste cogniții sunt cauze ale rea cților
sale emoționale, c om-
J|Bitamentale și/sau psihofiziologice. Așadar, modificarea cognițiilor nu este un
șscop în sine, ci un mijloc de a remite tabloul clinic, mizând pe faptul c ă pacientul
șalizeaz ă legătura B – C.
ș EXEMPLU
I Terapeut: Altfel spus, atunci când strigă la t ine, te înfurii.
I Pacient: Da.
I Terapeut: Dacă 100 de oameni ar fi în situația respectivă, crezi că toți s -ar înfuria ?
I Pacient: Nu toți. Unora nu le -ar păsa.
I Terapeut: Din ceea ce îmi spui înțeleg că nu evenimentul în sine înfurie, ci modul în
Ș car e noi ne raportăm la el ne infurie. Unora le pasă, altora nu etc. înțeleg bine?
Pacient: Da, cred că da.
Terapeut: Atunci mă întreb cum te raportezi tu la el ? La ce te gândești astfel încât
acest gând te înfurie ?
toate exemplele prezentate în această sec țiune presupunem că acest lucru realizat. Prezentăm în
continuare tehnicile clasice ale terapiei cognitiv -portamentale de modificare a gândurilor automate.

66 TRATAT DE PS1HOTERAPI1 COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
(a) Tehnici logice
Tehnici le logice au ca fundament raționalismul. Pe scurt, raționalismul îșifl originea în Grecia antică
(Aristotel, Pitagora, Platon) și în secolele al XVW – al XVlIl -lea (Descartes, Leibnitz, Spinoza).
Nucleul tare al acestei perspecM
filosofice este următorul:
– sursa cunoștințelor noastre este raționamentul deductiv și logic, pornind!» adevăruri universale ,
independente de experiență, apriori, imuabile, absol«
– realitatea este partea stabilă care se ascunde dincolo de realitățile perceptl imediate; ea po ate fi
cunoscută doar cu ajutorul logicii;
– cunoștințele valide sunt doar acelea care sunt logic consistente și coresțl unor standarde
recunoscute de adevăr și rațiune.
Tehnicile logice modifică conținutul informațional disfuncțional și/sau iii
nai al pacientului, bazânduse pe identificarea inconsistentelor logice în gstai
acestuia. Pentru a putea realiza în mod eficace o astfel de intervenție,
important ca terapeutul să cunoască foarte bine logica, retorica și teoria
mentării, inclusiv erorile de rațio nament (vezi David, 2006). întrebările
care pot fi adaptate clinic în diverse variante sunt „Care este logica a o
crezi? /Cum poți argumenta asta? ".
<$> EXEMPLUL 1
Pacient: Trebuie să reușesc în tot ceea ce fac.
Terapeut: Nu mă îndoiesc de faptul că îți d orești, poate chiar foarte de
reușești în tot ceea ce faci. Aș vrea să înțeleg însă cum, pornind de la ai
dezirabil, ai ajuns să crezi că, dacă îți dorești, atunci și trebuie cu nec
reușești. Altfel spus, cum se poate explica faptul că tu crezi că dacă îți do
lucru perfect legitim, acel ceva trebuie cu necesitate să se întâmple ?
Pacient: Păi nu trebuie, dar ar fi bine.
Terapeut: Nu mă îndoiesc că ar fi, nu bine, ci foarte bine \ Poți să -ți d
acest lucru, dar amintește -ți că, în ciuda faptului că ți -1 doreș ti și că faci
depinde de tine și este omenește posibil pentru ca să se întâmple, s -ar
trebui să accepți, că lucrurile nu stau întotdeauna cum îți dorești tu. Nui
lui Dumnezeu dorințele dobândesc mereu realitate; pentru oameni, lucr
întotdeauna așa cum ar d ori sau cum ar merita ei.
<$> EXEMPLUL 2
Pacient : Faptul că m -a părăsit soția este groaznic și catastrofal. Terapeut: înțeleg că simți că este
teribil de rău că te -a părăsit soția.
Pacient: Da, este groaznic.
Terapeut: Ce înțelegi prin faptul că este groaz nic și catastrofal?
Pacient: Este sfârșitul pentru mine… cel mai rău lucru care mi se pu
— nota

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 167
Terapeut: Nu mă îndoiesc de faptul că tu crezi că este groaznic. Mă întreb în să cum ai ajuns să crezi
acest lucru ? Evident că ceea ce ți s -a întâmplat este foarte rău. însă cum ai ajuns să crezi că este cel
mai rău lucru care ți se putea sau ți se poate întâmpla ? Pacient: Păi… dacă punem problema așa, nu
este cel mai rău lucru care mi se poate întâmpla, dar este foarte rău.
Terapeut : Da, foarte rău și văd că și foarte dureros, dar asta nu înseamnă că este o catastrofă, cel mai
rău lucru care ți se poate întâmpla – sfârșitul, pentru tine.
<8> EXEMPLUL 3
Pacient : Insomnia mea apar e din cauza depresiei pe care o am.
Terapeut : De unde știi că ai depresie ?
Pacient: Păi nu pot să dorm, nu am chef să fac nimic.
Terapeut : Ce altă explicație ar putea fi pentru insomnia ta ?
Pacient : Păi cred că este corect ce am spus mai înainte.
Terapeu t: Eu văd lucrurile un pic altfel. Logic vorbind, ceea ce spui este o tautologie,
fără valoare explicativă.
Pacient : Cum adică ?
Terapeut : Să-și explic: simplu spus deocamdată, insomnia nu apare din cauza
depresiei, ci depresia constă tocmai în insomnia pe care o ai; nu numai în ea, dar și
în ea.
Pacient : Aa, și atunci de ce nu pot să dorm? Ce se întâmplă de fapt?
Terapeut : Urmează să identificăm cauzele ei și să aplicăm tratamentul adecvat. Hai
să începem.
♦ EXEMPLUL 4
Această ilustrare se bazează pe mai eutica socratică, metoda utilizată de Socrate care,
pentru a -și convinge ascultătorii că anumite cogniții ale lor erau greșite, arăta că din
ele pot deriva logic consecințe incompatibile unele cu altele. Aceasta înseamnă că
premisa (cogniția de la care se pornește) este greșită.
Pacient : Toată lumea râde de mine și mă desconsideră. Nimeni nu este interesat de mine.
Terapeut : Ce consecințe derivă de aici ? (Ce înseamnă asta ?)
Pacient : Mă simt fără valoare, mă simt singur și neajutorat.
Terapeut: Cum te simț i acum, singur?
Pacient : Păi nu, dumneavoastră sunteți aici și încercați să mă ajutați.
Terapeut : Dar mai înainte îmi spuneai că nimeni nu este interesat de tine.
Pacient : Nu chiar nimeni, dar mulți.
Terapeut : Bun, asta înseamnă că totuși cuiva îi pasă de tine.
Pacient : Da, poate.
(b) Tehnici empirice
Empirismul își are rădăcinile în filosofia lui Berkeley, Hume și Locke. Pe scurt, asumpțiile
fundamentale ale acestei orientări sunt:
• sursa cunoștințelor noastre este raționamentul inductiv, pornind de la ex periența cotidiană;

168 TRATAT DE PSIHOTERAPH COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
– există o singură realitate stabilă, izvor al cunoștințelor noastre;
– cunoștințele valide sunt cele care corespund realității obiective.
<$> EXEMPLUL 1 ( Anecdot ă)
Scolasticii credeau că tot adevărul se găsește în Biblie și, probabil, în scrierile I Aristotel. Așadar, dacă
cineva era interesat să afle ceva despre lup, spre exemț atunci citea aceste lucrări și găsea inform ațiile
necesare; a încerca să observi un pentru a afla informații despre el era un non -sens; când Francisc
Bacon (1561 -lf a început să observe realitatea pentru a o descrie, a fost izolat și criticat. Idea generală
a tehnicilor empirice, promovată serios de Aaron Beck pe baconiană, este de a explora dovezile care
susțin cogniția pacientului, mizându -faptul că, în lipsa lor sau în prezența unora care le invalidează,
cognițiile s schimba și vor fi asimilate variantele funcționale și raționale. întrebările -sursă apoi pot fi
adaptate clinic în div erse variante, sunt: „Pe ce te bazezi când spui a; „Crezi asta? " („Unde scrie asta?
").
<3> EXEMPLUL 2
în acest caz, subiectul este rugat ca, pe baza examinării experienței sale de v
identifice și să noteze evenimentele care susțin gândul automat disfuncț iora
irațional și evenimentele care îl infirmă. De obicei, după ce observă că list
infirmă este mai mare decât lista evenimentelor care -1 confirmă, pacientul a
considere gândul automat ca fiind fals și renunță la el. Aplicarea acestei teii
strâns legată de abilitatea și experiența terapeutului care, din discuțiile ante
pacientul și/sau aparținătorii, intuiește că evenimentele care infirmă gându
mate sunt mai numeroase decât cele care le confirmă. Dacă în structura g
automate apar termeni absoluți ca „trebui e", „oricând", „orice", „oriunde
are mari șanse de reușită. în acest caz, chiar dacă lista evenimentelor ca
gândul nu este mai mare decât cea a evenimentelor care îl confirmă, ce!
slăbesc încrederea pacientului în credințele absolutiste.
Pacient: Sunt o ma mă rea.
Terapeut : Ce înseamnă pentru tine faptul că ești o mamă rea?
Pacient : Nu acord suficient timp copilului.
Terapeut : Dar găsești totuși timp să stai cu el, să ai grijă de el?
Pacient: Sigur că da.
Terapeut : Ce faci atunci ?
Pacient : îi dau să mănânce , mă joc cu el.
Terapeut: Cam asta fac mamele bune, nu?
Pacient: Da, dar eu fac mai rar acest lucru, nu așa des cum ar trebui.
Terapeut: Mie mi se pare că ești o mamă care are și comportamente bun
bune. Asta nu te face nici rea, nici bună. Ești doar o mamă care, prii
diverse, nu acordă suficient timp copilului. Hai să vedem cum putem
bine timpul și activitățile.

Pacient: Nu ms ncient ș A «,_-.-.
Ar- ^ «M Citit?
^«> Mai ",Wre^ articol.
«au l UcruriJe , lna,nte ^neai că nu te pori con.
**« ș• Bine ' am , "^ deIoc <* nimic Q,
« înainte. ' " ș ^erat p uîin. De f "^ Cu™ «ezi că
EXEMPLUL 5 § °r Și nimic
mai mult a fi ,aș
I 'n acest caz »* ^
I apreciază. ™ Sa trai«c fiindcă toți Ui K ș e reatnbu,re,
Vr Pnfi – 3t JOC de mine
! **« uS, deta,ie^ ? mem nu mă

170 TRATAT DE PS1HOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Pacient : Sunt duri și unii sunt chiar bădărani.
Terapeut: Cum se comportă cu ceilalți colegi ai tăi ?
Pacient: Unii își bat joc și de ei.
Terapeut: Poate ac esta este stilul lor – de a se comporta urât și agresiv cu
lumea, nu în special cu tine.
Pacient: Da, poate că ai dreptate.
(c) Tehnici pragmatice/funcționale
Tehnicile pragmatice au ca substrat pragmatismul și constructivismul, ai cu rădăcini în
filosofia kantiană și neokantiană și, mai recent, în scrieri James, Kelly, Kuhn, Piaget, Pierce.
Așa cum am mai arătat, ideile fundam sunt (Pierce, 1935):
– viața este temeiul cunoașterii;
– cunoașterea este activitate ; sursa cunoștințelor noastre este capac itatea lică și imaginativă
a subiectului uman; cunoștințele sunt mai degrabă tate decât descoperite;
– adevărul unei judecăți este conferit de reușita acțiunii pe care o oriei nu contează atât
valoarea ei de adevăr, cât mai ales valoarea adaptații subie ct (ceva nu trebuie să fie adevărat
pentru a fi util – vezi religia
– realitatea este, în ultimă instanță, rezultatul unor inferențe ipotetice de o comunitate
nelimitată de oameni; comunitatea nelimitată esl chiparea rațiunii în pragmatism. Așadar,
realitatea fiind o construcț renta dintre „ceea ce este" și „ceea ce experiențiem" nu mai are re
nu există o singură realitate stabilă, absolută, ci fiecare om și/sau co își construiește propria
realitate.
în terapia cognitiv -comportamentală, pragmatismul/cons tructivisn ditează ideea că tulburările
psihice sunt expresia faptului că sistemul de c al subiectului nu mai este funcțional/rațional. în
consecință, terapeutul faciliteze restructurarea sistemului de cunoștințe al pacientului prin c
unuia nou, funcțional /rațional, în cadrul unei relații terapeutice empati stabile și securizante.
Această modalitate este suficient de permisivă pentru a permite, a este cazul, și modificarea
scopurilor /dorințelor formulate rațional, ds sunt prea intense și/sau nerealiste. O abordare
logică sau empiric implica aspecte etice care ne -ar îndepărta de la demersul terapeutic (d de ce
nu este logic sau empiric corect ca cineva să -și dorească și să ft ce depinde de el/ea, pentru a
fi astronaut în condițiile în care are un ci intelige nță de 80!). Problemele etice sunt mai puțin
relevante însă în patologie (de exemplu, pedofilie), dar în acest caz adesea ne cor pacienți
egosintonici, mai puțin deschiși la terapie.
întrebarea -sursă, care poate fi adaptată clinic în diverse forme foloseșt e să gândești așa?".

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALÂ 171
$ EXEMPLUL 1 (Analiza costuri -beneficii)
Pacientului i se cere să facă o listă cu costurile și beneficiile pe care gândul automat i le aduce.
Experiența și pr egătirea terapeutului sunt decisive în a scoate în evidență dezavantajele pe care
cognițiile subiectului le presupun sub aspectul relațiilor cu ceilalți, al trăirilor emoționale, al
autocontrolului comportamental etc.
♦ EXEMPLUL 2
Pacient: Trebuie să mă iu bească, altfel este groaznic și catastrofal.
Terapeut : Și când îți spui acest lucru, ce simți ?
Pacient: Panică.
Terapeut: Și cum te ajută starea aceasta de panică ? Panicându -te, o faci să te
iubească ?
Pacient: Evident că nu ! Dimpotivă… o sperii!
Tera peut: Bănuiesc că nu este o stare plăcută.
Pacient: Nu, nu este; este o suferință teribilă, cu frică, nod în god, dificultăți de
respirație, tahicardie etc.
Terapeut: Dacă acest gând îți produce starea de panică, mă întreb: îți folosește să
gândești așa ? Altfel spus, ori de câte ori gândești acest lucru, apare starea de panică.
Ea nu te ajută și este o suferință pentru tine. Deci: te ajută să gândești așa ?
Evident, dacă tehnica este corect utilizată, răspunsul pacientului va fi că nu îi llosește. Acesta e ste
momentul în care se începe înlocuirea gândului automat i'sfuncțional și/sau irațional cu cogniții
funcționale și/sau raționale. Observăm 4 în acest caz, nu contează dacă gândul automat este corect s au
incorect logic
• sau empiric; important este (indif erent că este corect sau incorect logic sau fflipiric) că acesta nu este
util, generând probleme și, în consecință, el trebuie Mocuit cu unul util, de preferință corect și l ogic
și/sau empiric.
j* EXEMPLUL 3
I Terapeut: Așadar, toate resursele tale sunt ch eltuite pentru a deveni ofițer.
I Pacient: Da. Știu însă că s -ar putea să nu reușesc, căci nu am un picior și nu văd cu
I un ochi, dar încerc. Nu renunț!
I Terapeut: Din cele discutate anterior, înțeleg că neîmplinirea acestei dorințe te
I întristează.
IPacient: Da. Sunt foarte trist.
mTerapeut: De cât timp durează această tristețe ?
I Pacient: Păi, de ani de zile. Uneori simt că o să mă copleșească și că nu o să mai
I rezist; dar nu e cazul încă…
I Acesta stare de tristețe este o emoție funcțională negat ivă determinată de o șrință formulată rațional.
Dacă ea este însă foarte intensă și/sau cu durată lungă șpoate transforma în una disfunc țională
(deprimare). Așadar, uneori reducerea Itasității și/sau a duratei sale este importantă ; acest lucru se
poate fa ce fie prin

172
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
rezolvarea A -ului (care poate duce chiar la o emoție pozitivă), fie prin și/sau modificarea cogniției
raționale (atenție la aspectele etice – se face este absolută nevoie). în plus, un refraiming adecvat –
modificări ale ( reci – poate uneori transforma emoția funcțională negativă nu doar îi puțin
intensă/durabilă, ci chiar în una pozitivă.
A – B (rațional) – C(funcțional)/A2 – B(irațional) – C2(disfuncțio
(d) Tehnici metaforice
Aceste teh nici înlocuiesc indirect, prin intermediul metaforelor, disfuncționale și/sau iraționale cu
unele funcționale și/sau raționale. 1 sunt exprimate în literatură, povești, poezii, cântece, prover be,
afori pot fi construite de un terapeut creativ în cursul pro cesului terapeut pacientului cu care lucrează.
Ideea este să ne expunem cât mai mi metafore care ne împing spre un stil funcțional și/sau rațional. Ele
analizate logic, ci experiențiate; așa cum spunea Blaga, dacă am gândi m< tare, ne -ar scăpa nuanțele !
în plus, nu trebuie evitate metaforele care p un stil disfuncțional și/sau irațional; ele trebuie
experiențiate, dar \ conștient (unele sunt genial formulate), pentru a înțelege cum ne îi suferință cu
zâmbetul pe buze, cum ne distrug mângâindu -ne. Să anali:
I. Literatură, povești și povestiri, filme
♦ care promoveaz ă un stil cognitiv funcțional și rațional:
– vezi Povești raționale pentru copii, traducere la ASCR, de Dan Adrian Opre, Cluj -Napoca;
– povestiri scurte.
♦ EXEMPLUL 1
Maestrul și ucenicul se îndreptau spre mănăstire. Făceau parte dint -un c jurământ, nu avea voie să
atingă femeile. Lângă un râu văd o femeie fr nu putea trece din cauza rochiei prea lungi care se uda .
Maestrul o ia trece râul. în primul moment, ucenicul încremenește. Apoi devi ne din furios. Maestrul îl
ignoră, însă își continuă drumul ca și cum nim întâmplat. Ajungând la mănăstire, ucenicul îi spune
maestrului, care m evita: „Cum ai putut să atingi femeia; ba mai mult, să o iei în brațe ? ". U la e l,
maestrul îi răspunde : „Eu am lăsat femeia lângă râu, tu de ce o p<
Sugerează rolul cognițiilor în reacțiile noastre.
♦ EXEMPLUL 2
Isaac Asimov, în cartea Roboții de pe Aurora, transpune magistra science -fiction, principii ale terapiei
cognitiv -comportamentale. Spre e? de pe Aurora erau guvernați de trei legi (reguli
absolutiste/inflexibile) robot nu poate face rău unei ființe umane sau, prin inacțiune, să permit

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALA 173
umane să i se facă rău; Legea 2 : Un robot trebuie să asculte ordinele primite de la o ființă umană, cu
excepția cazurilor când aceste ordine ar veni în contradicție cu Legea 1. Legea 3 : Un robot trebuie să-
și apere propria existență, atâta timp cât nu intră astfel în contradicție cu Legea 1 sau Legea 2. Atunci
când, printr -o împrejurare creată, un robot nu reușea să respecte aceste legi, apărând practic o
discrepanță între legile de care era guvernat și evenimentele care aveau loc, el începea să tremure și
apoi se destabiliza complet (dezvolta patolog ie, în limbaj clinic).
• EXEMPLUL 3
Seria Matrix este, probabil, exemplul cel mai bun de transpunere a terapiei cognitiv –comportamentale
într-o modalitate cinematografică. Ideea că tot ceea ce facem și simțim este de fapt determinat de o
realitate creată cognitiv (într -un mod similar celui kantian) este superb transpusă în acest film.
Eliberarea apare doar atunci când înțelegi acest lucru și ajungi să înlocuiești și să controlezi ace astă
realitate artificială.
II. Poezii
• care promovează un stil cogniti v funcțional și rațional :
– „…De poți să nu -ți pierzi capul când toți în jurul tău și l -au pierdut pe -al
lor găsindu -ți ție vină/De poți, atunci când toți te cred nedemn și rău, să nu -ți pierzi nici o clipă
încrederea în tine/De poți să -aștepți oricât fără să -ți pierzi răbdarea…/De rabzi s -auzi cuvântul cândva
rostit de tine, răstălmăcit de oameni, ciunit și prefăcut/De poți să -ți vezi idealul distrus și din ruine să -1
reclădești cu -ardoarea fierbinte din trecut/.. .De poți miza pe -o carte întreaga ta avere și tot ce -ai strâns
o viață să pierzi într -un minut/Și atunci, fără a scoate o vorbă de durere să -ncepi agoniseala cu calm de
la-nceput…" („Dacă", Rudyard Kipling, 1895);
• care promovează un stil cognitiv disfuncțional și irațional :
– „…Pe u meri pletele -i curg râu/Mlădie, ca un spic de grâu/Cu șorțul negru
prins în brâu/O pierd din ochi de dragă./Și când o văd, îngălbenesc/Și când n -o văd, mă –
mbolnăvesc/lar când merg alții de -o pețesc/Vin popi de mă dezleagă…" („Numai una", George
Coșbuc)
0 confruntare rațional versus irațional, subtilă și superbă, apare în poezia lui George Coșbuc, „Moartea
lui Fulger".

174
„** os *mm~ coawmvB * —*^
______________ ș––––– 1–– " jurnal (sfctn__ )
Irațional (mamal 1–––– ––– ………….."…
^Nepoată dragă! De -n zadar Te văd plângând. I De cum te zbuciumi, tu te stingi
Și inima din noi o frangi -Ne doare c -a fost scris așa, Ne dori mai rău cu jalea ta. De -aceea, doamnă,
te-am ruga
Să nu mai plângi.
Nu-1 dau din braț e nimănui! închideți -mă-n groapa lui -Mă lași tu, Fulgere, să mor? îți lași părinții -n
plâns și dor ? O, du -i cu tine, drag odor, O, du -i, o, du -i!
Ah, mamă, tu! Ce slabă ești! N -ai glas de vifor, să jelești; N -ai mâini de fier, ca fier să frângi; N -ai
mări de lacrămi, mări să plângi, Nu ești de foc, la piept să -1 strângi, Să -1 încălzești!
Eu vreau cu Fulger să rămân! Ah, Dumnezeu, nedrept stăpân, M -a dușmănit trăind mereu Și -a pizmuit
norocul meu! E un păgân și Dumnezeu, E un păgân.
De ce să cred în el de -acum ? în fața lui au toți un drum, Ori buni, ori răi, tot un mormânt! Nu -i nimeni
drac și nimeni sfânt! Credința -i val, iubirea vânt Și viața fum!
Pe cer când soarele -i apus, De ce să plângi privind în sus ? Mai bine ochii -n jos să -i pleci, Să vezi
pământ ul pe -unde treci! El nu e mort! Trăiește -n veci, E numai dus.
Zici fum? O, nu -i adevărat.
Război e, de viteji purtat!
Viața -i datorie grea Și lașii se -ngrozesc de ea -Să aibă tot cei lași ar vrea Pe neluptat.
Trăiește -ți, doamnă, viața ta! Și -a morții lege n-o căta! Sunt crai ce schimb -a lumii sorți, Dar dacă mor,
ce grijă porți? Mai simte -n urmă cineva Că ei sunt morți?
Dar știu un lucru mai pe sus De toate câte ți le -am spus; Credința -n zilele de -apoi E singura tărie -n noi,
Că multe -s tari cum credem noi Și mâine nu -s!
Și-oricât de amărâți să fim Nu -i bine să ne dezlipim De cel ce viețile le -a dat! -O fi viața chin răbdat,
Dar una știu: ea ni s -a dat Ca s -o trăim!

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 175
III. Cântece
1 care promovează un stil cognitiv funcțional și rațional :
– „…Poți să pierd în viață tot/Nu îmi pasă, mă ridic Ia Ioc…" (Voltaj);
– „…în viață nu -i așa cam cum ar trebui să fie…" (Pavel Stratan);
– „.. .Când necazuri te doboară și prieteni n -ai să-i strigi/ține minte, sfârșitul nu -i aici…" (Pasărea
Colibri) ;
1 care promovează un stil cognitiv disfuncțional și irațional : I – „…Nu pot trăi fără tine/Nu pot trăi, n –
are rost/întoarce -te iarăși la mine/
Vino, te rog, înapoi…" (Cargo); I – „…Toți băieții vor ca toate fetele să fie pe placul lor/Și toate fetele
vor băieți care să le spună mereu ce vor/Toată săptamâna/Să -mi faci mereu pe plac/Să m -alinți într –
una/Să -mi spui cât de mult te atrag…" (Andra).
j IV. Proverbe
I care promovează u n stil cognitiv funcțional și rațional :
– Cât trăiește omul speră; Unele așteptăm, altele ne vin; Tot răul e spre bine ; Dracu' nu e așa ne gru
precum pare ; La tot răul e și un bine ; Și răul prinde câteodată bine la ceva;
I care promovează un stil cogn itiv disfuncțional și irațional :
I – Cine nu are sănătate, nu are nimic; Nu te hrăni cu speranță; Ce începe
rău, se termină rău; Ce începe bine, sfârșește bine; Fiecare trebuie să își
poarte crucea.
IV. Aforisme
I care promovează un stil cognitiv funcțion al și rațional:
1 – „Raționalistul care se teme de «irațional» este ca un om care în calculele
sale bugetare s -ar teme de excedente." (Blaga); 1 – „A nu trăi în zadar este a ști să dai vieții pământești
aspectul unei captivități
cerești." (Blaga); I care p romovează un stil cognitiv disfuncțional și irațional: I – „O idee aplicată este
un înger căzut." (Blaga); I – „Sufletul are totdeauna ceva din amarul unei sărutări pe care n -ai putut s -o
dai." (Blaga)
l(e) Tehnici cognitiv -comportamentale spirituale
1 Teh nicile și ritualurile spirituale sunt utile în a modifica cognițiile disfunc -șnale și iraționale în
cogniții funcționale și raționale, prin apelul la rugăciune șau la citirea unor texte sacre din diverse
religii. Evident, ele sunt indicate și șacționează l a pacienții care consideră aceste texte ca fiind sacre.
Albert Ellis Ana la un moment dat că „… tradiția iudeo -creștină exprimată în Biblie este •carte de
autoterapie care a determinat, probabil, mai mulți oameni să se

r«mVE §1 COMPORTAMENTALE
"6 .. , linioc •" ș 0fenm i«. fie o po#l
, Doineniuljeneral
1 (CA) versus cogniț» UreferențialejCP).
^^ri^r^^^ m}r** dar eu nu voi!
1 C0rintT^L Toate îmi sunt îngadmte,
. îmi sunt de tolos. _________rr -^T i
șCA) versu -»^ Up^mUe^eva^^ «*».
preferențialeiCP) ––- ^^M^FJ^SptoirUe. nici cele de ^ ,
-^^ nici viața, met mgern jte^J ^ «mea ^ ^
^trofaretC)^^^
lume ci Eu v -am aies i>
n0SlI U /oricare ar fi ea, nu V**?™ celor cW încercați pnn ea ie pu
t * ÎS – într-adevar, eu soc £
se^ajejcor^iili ––– '
Toleranță scăzută la
&are(TSF)v^ toleranță la frustrare
\(TF)

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENT ALĂ 177
Domeniul general Citatul din Biblie care susține varianta rațională
Tolerantă scăzută la
frustrare (TSF) versus
toleranță la frustrare
(TF) Filipeni, 4, 6 -7: De nimic nu vă îngrijorați, ci întru totul
faceți -i cunoscute lui Dumnezeu cererile voastre prin
rugăciune și ruga cu mulțumire și pacea lui Dumnezeu
care covârșește toată mintea să vă păzească inimile și
cugetele întru Hristos Iisus. (TF)
Autodeprecierea/depre
-cierea altora (AD)
versus acceptarea
necondiționată a
propriei 1
persoane/altora (AN) Romani, 5, 8: Dar Dumnezeu își arată iubirea față de noi
prin aceea că Hristos a murit pentru noi, pe când eram
încă păcătoși. (AN)
Romani, 3, 28: Căci socotim că prin credință se va
îndrep tăți omul fără faptele Legii. (AN)
Efeseni, 4, 32: Ci fiți buni între voi, milostivi, iertându –
vă unul altuia, așa cum și Dumnezeu v -a iertat vouă întru
Hristos. (AN)
Matei, 5, 43 -44: Ați auzit că s -a spus: Să -1 iubești pe
aproapele tău și să -1 urăști pe vrăjmașul tău; dar Eu vă
spun: iubiți pe vrăjma șii voștri, binecuvântați pe cei ce
vă blesteamă, faceți bine celor ce vă urăsc și rugați -vă
pentru cei ce vă vatămă și vă prigonesc. (AN) Matei, 18,
21-22 : Atunci Petru, apropiindu -se de El, I -a zis:
„Doamne, de câte ori va greși fratele meu față de mine și
eu îi voi ierta ? Oare până de șapte ori ? ". Iisus i -a zis :
„Nu-ți spun că până de șapte ori, ci până de șaptezeci de
ori câte șapte". (AN)
Tit, 3, 4 -7: Dar când s -a arătat bunătatea lui Dumnezeu,
Mântuitorul nostru, și iubirea Sa de oameni, El nu di n
pricina faptelor pe care le -am făcut noi întru dreptate, ci
după mila Sa ne -a mântuit prin baia nașterii din nou și
prin înnoirea Duhului Sfânt pe Care din belșug L -a vărsat
peste noi prin Iisus Hristos, Mântuitorul nostru, pentru
ca, îndreptățiți fiind prin harul Său, întru nădejde să
devenim moștenitori ai vieții veșnice. (AN)
Efeseni, 2, 1, 4 -5: Iar pe voi care erați morți prin
greșalele și prin păcatele voastre…; dar Dumnezeu, bogat
fiind în mila pentru multa Sa iubire cu care ne -a iubit pe
noi, cei ce eram morți prin greșalele noastre, ne -a făcut
vii împreună cu Hristos (prin har sunteți mântuiți)! (AN)
Modicarea filosofiei de
viață cu impact general
asupra persoanei (FV) 2 Corinteni 5, 16 -17: Așadar, de acum înainte noi pe
nimeni nu îl mai cunoașt em după trup ; chiar dacă L -am
cunoscut pe Hrisos după trup, acum nu îl mai cunoaștem
astfel. Prin urmare, dacă este cineva întru Hristos, el e
făptura nouă: cele vechi au trecut, iată că toate au devenit
noi. (FV)
Emoții disfuncționale
negative (EDN) versus
emoții funcționale
negative (EFN) 2 Corinteni, 7, 9 -10: Acum mă bucur nu pentru că v -ați
întristat, ci pentru că v -ați întristat spre pocăință; fiindcă
după Dumnezeu v -ați întristat, pentru ca să nu aveți nici
o pagubă din partea noastră. Căci întrista rea cea după
Dumnezeu aduce pocăința spre mântuire, fără părere de
rău; iar întristarea lumii aduce moarte. (EFN)

178 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Rugăciunea
în plus, în actul rugăciunii pot fi implementate cogniții funcționale și Spre exemplu, analizele
efectuate asupra rugăciunilor (Dr. Steve Johns< preot și supervizor în terapie cognitiv –
comportamentală, comunicare p arată că, adesea, în rugăciuni, îi cerem lui Dumnezeu să facă
astfel ca fie așa cum vrem n oi (de exemplu, „…Eu sunt mic, Tu fă -mă mare slab,/Tu fă -mă
tare…"). Atunci când se întâmplă ceva care, după noi, gândind, nu trebuia să se întâmple, de
cele mai multe ori îi cerem lui E să ne ajute să schimbăm acel lucru. Altfel spus, cele mai
multe r ecunosc evenimentul activator, (A) (adversitatea), și adesea suferinț; acestuia (C); apoi
se cere lui Dumnezeu fie să elimine A, fie să el ignorându -se astfel propria contribuție la
suferință (B). Utilizarea r; rugăciunilor poate cuprinde însă rugămintea c a Dumnezeu să ne
ajute să situația pe care a îngăduit -o. Unele rugăciuni clasice implică acest exemplu, „…Vie
împărăția Ta, facă -se voia Ta…"), dar este imț construim rugăciuni care să potrivească
problema -țintă cu care se pacientul, prin care să înlo cuim cognițiile disfuncționale și iraționale
c funcționale și raționale. Secvența recomandată în rugăciune în terapia -comportamnetală
este:
– recunoaște A și C;
– numește cognițiile disfuncționale și/sau iraționale (B) dintre A și
– numește cogni țiile funcționale și/sau raționale care le -ar putea Iu;
– cere ajutor lui Dumnezeu pentru a -ți întări cognițiile funcțior raționale.
Diferența clară dintre utilizarea rațională, respectiv irațională a une nu poate fi mai bine
exemplificată decât comparâ nd rugăciunea lui Isi lui Iona. Ambii s -au confruntat cu situați
dificile, pe care nu le dore; se temeau), dar, cognitiv vorbind, în timp ce Iona își întărește prin
cognițiile iraționale menținându -și astfel suferința, Isus își dezvolt* raționale.
Iona, 4, 1-3 : …Lucrul acesta n -a plăcut deloc lui Iona și s -a mî rugat Domnului, și a zis: Ah!
Doamne, nu este aceasta tocma eu când eram încă în țara mea? Tocmai lucrul acesta voiam să
Acum, Doamne, ia -mi viața, căci vreau mai bine să mor decât să Marcu, 14, 3 5-36: …și se
ruga ca dacă este cu putință să trec ceasul acela/El zicea: „Abba, adică: Tată, Tie toate
lucrurile putință; depărtează de la Mine paharul acesta! Totuși, facă -se 1 Eu, ci ce voiești Tu".
Iona
Isus

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 179
Așadar, textele sacre, în cazul de față Biblia și tradiția creștină, sunt perfect congruente cu inte rvenția
cognitiv -comportamentală, dacă sunt corect inter pretate. Există însă trei situații predispuse la
interpretări gre șite și care pot expune I la risc această integrare. Hedonismul
Hedonismul înseamnă căutarea plăcerii. Nu este terapia cognitiv -comporta -j mentală prea
individualistă, promovând hedonismul, în timp ce tradiția creștină I promovează comunitatea și lipsa
de egoism ? în primul rând, terapia cognitiv -comportamentală nu promovează plăcerea, ci
raționalitatea/funcționalitatea (de exemplu, emoții funcționale și negative), care este însă adesea
asociată cu plăcerea. Dar plăcerea în sine nu este rea; ea poate includ e la fel de bine bucuria de a face
lucruri plăcute lui Dumnezeu. Așadar, nu plăcerea este problematică, ci tipul de plăcere promovat.
Hedonismul, în variantă cognitiv -comportamentală, nu este unul individualist și egoist. El înseamnă
acceptarea necondițion ată (fără nepăsare însă) a propriei persoane, a vieții și a celorlalți, așadar un
„hedonism" congruent cu cel promovat de Biblie. Emoțiile disfuncționale negative
în terapia cognitiv -comportamentală vinovăția (guilt) este văzută ca o emoție
patologică. Uni i creștini ar putea avea o problemă cu acest lucru, căci vinovăția
I este o emoție pe care un creștin adevărat trebuie să o experiențieze atunci când
I nu respectă cuvântul lui Dumnezeu, o trăire din care poate învăța. Terapia
| cognitiv -comportamentală es te însă împotriva „vinovăției patologice", care rezultă
din cogniții iraționale/absolutiste (de exemplu, „Trebuie să nu ies din cuvântul
lui Dumnezeu, iar dacă nu reușesc, atunci sunt fără valoare ca om"). Varianta
ftincțională – părerea de rău/vinovăția s ănătoasă/remușcarea (remorse) – este
perfect congruentă cu spiritul creștin, rezultând dintr -o gândire rațională (de
exemplu, „Fac tot ceea ce este omenește posibil să nu ies din cuvântul lui
Dumnezeu, iar dacă nu reușesc, voi încerca și mai mult, cerând a jutor lui
Dumnezeu").
Stilul preferențial
Nu cumva stilul preferențial este incompatibil cu cerințele clare și normative ale textelor sacre ? Biblia
sau orice text sacru, este un text normativ, dar nu unul absolutist. Ele arată o cale care poate să fie sau
poate să nu fie urmată. Liberul -arbitru este fundamental în aproape toate religiile, așa că prescripțiile
unor texte sacre nu sunt absolutiste, ci flexibile, ele trebuind a fi urmate doar dacă înainte decid em
liberi că dorim să le urmăm (vezi și discuția din subca pitolul 2.2.).
(f) Tehnici umoristice și ironice
Umorul și ironia (înțelegând aici și autoironia), incluzând uneori chiar limbajul mai colorat, sunt
vehicole importante ale schimbării cognițiilor disfuncționale și

180 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
iraționale. Primul terapeut care a implementat sistematic aceste procedui Albert Ellis – pentru
cântecele sale rațional -umoristice (rațional humorous vezi la http:
//web.utk.eduMhompson/songs.html -, devenind faim os dir comunitatea profesională (spre
exemplu, în New York, OffBroadwa; „Trumbo" face referire la el). Utilizarea lor eficientă
ține însă de o expi experiență adecvate și de un tip mai sofisticat de pacient. Implementate ele
pot eficientiza și dinamiza pro cesul terapeutic; implementate inadei în momente nepotrivite,
ele pot afecta negativ demersul terapeutic. 1^ mandăm utilizarea lor de terapeuți novici, ci
doar de terapeuți cu experiei prin astfel de proceduri bine folosite, pot reduce timpul necesar
ating e obiective prin tehnici mai clasice.
<$> EXEMPLUL 1
Prezentăm în continuare, în limba engleză, câteva exemple de cântece -umoristice, după Albert Ellis;
el este autorul versurilor, muzica aparțin compoziții deja celebre, pentru a facilita receptarea mes ajului
cântecului. I aceste cântece rațional -umoristice poate fi comandat la Asociația Română terapii
Cognitive și Comportamentale (http : // www. psychotherapy.ro ). Roh acela de a promova un stil de
gândire funcțional /rațional și de a scoate în într -o manieră umoristică, „penibilitatea" unui stil de
gândire disfuncțional, Primul cântec ilustrează, într -o manieră ironică, consecințele lipsei de to
frustrare ; cel de -al doilea – faptul că stilul absolutist este penibil, atât în iraționalitate absolută, cât și în
sensul de raționalitate absolută; esența rai este chiar flexibilitatea! O raționalitate absolută și rigidă este
deja iraționa de -al treilea cântec exemplifică absurditatea cerințelor absolutiste și a toleranță la
frustrare.
WHINE, WHINE, WHINE !
(Yale Whiffenpoof Song by Guy Scull a Harvard Man)
I cannot have all of my wishes filled
Whine, whine, whine!
I cannot have every frustration stilled
Whine, whine, whine!
Life really owes me the things that I miss,
Fate has to grant me eternal bliss!
And since I must settle for less than this
Whine, whine, whine!

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
181
PERFECT RATIONALITY
(Funiculi, Funicula by Luigi Denza)
Some think the world must have a right directio n,
And so do I! And so do I!
Some think that, with the slightest imperfection,
They can't get by and so do I!
For I, I have to prove I'm superhuman,
And better far than people are!
To show I have miraculous acumen
And always rate among the Great!
Perfect, perfect rationality
îs, of course, the only thing for me !
How can I ever think of being
If I must live fallibly ?
Rationality must be a perfect thing for me !
LOVE ME, LOVE ME, ONLY ME !
(Yankee Doodle)
Love me, Iove me, only me,
or 1*11 die without you!
Make your love a guarantee,
so I can never doubt you!
Love me,
love me totally really,
really try, dear;
But if you demand love, too,
I'll hate you till I die, dear!
Love me, love me all the time,
thoroughly and wholly!
Life furns into slushy slime
less you love me solely!
Love me with great tenderness,
with no ifs or buts, dear:
For if you love me somewhat less,
1*11 hate your goddamned guts, dear!
(EXEMPLUL 2 (Ironie)
bcient : Dacă eu am fost corect cu el, și el trebuie să fie corect cu mine ! 'erapeut : înțeleg ce spui; așa
crezi că ar fi drept și corect. Iar când ceea ce tu crezi i ar trebui să se întâmple nu se întâmplă, apare
starea de furie și agresivitatea. \cient : Exact.

TRATAT DE PSIHOTERAPH COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE Terapeut: Ascultându -te mă simt atât de
mic. Pari un super -Dumnezeu!
Pacient: Adică… ?
Terapeut : Păi nici Dumnezeu nu a reușit ceea ce crezi tu că trebuie să se întâmpltl îm i amintesc că El a
fost corect cu oamenii, dar aceștia nu au fost mereu corecți ol el! Dar probabil că tu vei putea fac e ca
acest lucru să se întâmple! în plus, este cai întuneric afară. Ai putea, cu un cuvânt, să faci să fi e mai
multă lumină?… Spd
doar să fie lumină și va fi!
Pacient: (Râde.) Am înțeles mesajul… Aveți dreptate! Iar am uitat că, dacă"u
doresc ceva foarte mult, nu înseamnă că și trebuie să se întâmple!
♦ EXEMPLUL 3 (Umor)
Filmul de comedie „Seinfeld" a promovat, prin personajul George, o mul nevrotic, gândire tipic
disfuncțională/irațională. George era pus în diverse situații în cars exprima acest stil de gândire, ceea
ce îi poate ajuta pe pacienții cu un pattern siir să -1 vadă într -o manieră comică, eliberându -se de
povara lui. Redăm cu a proxin
un astfel de dialog:
George (foarte agitat, după ce a văzut o femeie frumoasă): Trebuie s -o fe
vorbească cu mine!
Jerry : Renunță, nici nu se va uita la tine \
George : Trebuie s -o fac să mă asculte!
Jerry : Chiar crezi că te va băga în seamă?
Geor ge (tot mai agitat) : Nu cred, Jerry, știu! Cu siguranță va face asta! Trer.
o facă! Trebuie! <$> EXEMPLUL 4 (Umor și ironie)
Pacient : Când am starea de panică mă gândesc că voi muri.
Terapeut (repetând un aforism al lui Blaga): îmi închipui că a muri este un k
de greu, că fiecare mort ar trebui felicitat pentru această ispravă!
<$> EXEMPLUL 5
Albert Ellis este cunoscut pentru utilizarea în cadrul psihoterapiei a unoi
neacademice precum shit, hell,fuck care ar lua la noi forma de „nașpa", „ra
dracu" etc. El argumentează că aceste cuvinte sunt cele utilizate de pacien
de zi cu zi când se confruntă cu problemele sale; utilizându -le și el, ele f
pacientului înțelegerea demersului terapeutic și relația terapeutică. într -ad
cei mai mulți profesioniști sunt critic i la adresa utilizării acestor termeni, co
că pacientul este ofensat, studiile arată că, dimpotrivă, ele pot facilitata
terapeutic, pacienții primindu -le favorabil. Evident, utilizarea lor trebuie
doar pacienții care le utilizează și ei, altfel, într -adevă r, pacientul poate 1
(g) Tehnica imageriei emotive
Aceste tehnici restructurează cognițiile prin expunerea in vitro la dive (de exemplu, în imaginar). Deși
situațiile sunt imaginare, ele simulează < concrete de viață și duc la schimbări eficiente în gândir e,
care, apoi, se ge

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
183
la viața cotidiană. Procedura este similară tratamentelor medicale : deși un transplant de cord se f ace în
laborator/sala de operații, acesta funcționează apoi în viața de z i cu zi. Similar, deși cognițiile
funcționale și raționale sunt dobândite prin expunere la situații de laborator, ele ajung să funcțio neze în
viața cotidiană.
♦ EXEMPLUL 1
Terapeut : Imaginează -ți cât mai clar situația în care nu te -au tratat corect. Repetă
gândul pe care l -ai avut atunci: „Trebuie să mă trateze corect, altfel nu pot suporta
acest lucru". Observă atent starea de furie pe care o experiențiezi ca urmare a acestui
gând. Cât de intensă este, pe o scală de la 1, foarte slabă, la 10, foarte intens ă?
Pacient : Opt.
Terapeut : Bun. Acum înlocuiește acest gând cu cel rațional pe care l -am convenit
împreună : „Deși mi -ar plăcea să o facă, oamenii nu se comportă întotdeauna corect;
nu îmi este ușor, dar pot tolera situația și pot încerca să caut o modalit ate de a le
comunica nemulțumirea mea". Repetă -1 de mai multe ori în timp ce îți imaginezi
situația când te -au tratat incorect. Ce simți acum ?
Pacient: O stare de nemulțumire (furie mai puțin intensă).
Terapeut: Cât de intensă este ?
Pacient: Cinci.
Acest a tehnică poate fi utilizată și pentru evenimente noi, anticipate ca urmând să aibă loc ; în acest
caz, cu ajutorul ei, terapeutul antrenează pacientul pentru situațiile respective. Mai mult, utiliza rea
cognițiilor funcționale și/sau raționale în acesta fo rmă (prin repetare în limbaj intern înainte și/sau în
timpul situației), idar în situații concrete de viață, are rol de coping (de „pilulă psihologică"), facilitând
adaptarea subiectului. Adesea, astfel de formulări raționale (pentru situații specifice sau cu caracter
general) pot fi scrise pe bilete -amorsă, purtate de pacient la el și citite înainte de a se confrunta cu
situația problemă.
[♦ EXEMPLUL 2
Terapeut: Imaginează -ți cât mai clar situația în care nu te -au tratat corect. Repetă gândul pe care l -ai
avut atunci: „Trebuie să mă trateze corect, altfel nu pot suporta
I acest lucru". Observă atent starea de furie pe care o trăiești ca urmare a acestui gând.
I Cât de intensă este, pe o scală de la 1, foarte slabă, la 10, foarte intensă?
' Pacient : Opt .
I Terapeut: Bun. Acum încearcă să schimbi această emoție disfuncțională în una
I negativă, căci nu îți place să fii tratat așa, dar funcțională. Ai reușit?
I Pacient: Da.
ț Terapeut: Ce simți acum și cât de intensă este emoția ?
I Pacient: Nemulțumire, cam de șase.
[ Terapeut: Cum ai reușit acest lucru ? Pacient: Mi-am spus că: „Deși mi -ar plăcea să o facă, oamenii
nu se comportă întotdeauna corect; nu îmi este ușor, dar pot tolera situația și pot încerca să caut o
soluție de a le comunica nemulțumirea mea".
I Terapeut: Foarte bine.

1
184 TRATAT. DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
în acest exemplu, schimbarea cognițiilor se face testând în același timp și dac! pacientul a
înțeles demersul corect; aceasta îl va ajuta să previ nă recăderile și s se confrunte cu situații
stresante neașteptate. Dacă pacientul ar fi răspuns ci reușit să schimbe furia în
nemulțumire/furie mai puțin intensă prin faptul că: ( „M -am gândit la altceva" ; (2) „Mi -am
spus că sunt niște proști" ; (3) „Mi -a imaginat că vor muri" ; (4) „Mi -a imaginat că mă tratează
corect" etc, ar însemnat că nu a înțeles conceptualizarea cognitivă, situație în care reven
asupra ei. Toate aceste soluții sunt feeling beîîer (tratament simptomatic), fo Uzate pe
schimbarea situa ției practice (A), în timp ce pacientul nostru păstre ideea irațională (factor de
recădere și recurență) că „Trebuie să mă trateze cor altfel nu pot suporta".
(h) Tehnica experimentelor comportamentale
Tehnica presupune prescrierea a diverse sarcini compor tamentale, ca pentru cognițiile
pacientului și apoi pentru asimilarea cognițiilor funcționale/i nale. Altfel spus, tehnicile
comportamentale sunt utilizate ca tehnici de restruct cognitivă.
<3> EXEMPLUL 1
Terapeut: Spui că tu crezi că nimănui din familie n u-i pasă de tine. Cum crezi
putea verifica dacă acest lucru este într -adevăr corect?
Pacient : Știu eu…
Terapeut ; Spuneai că te -ai înțeles cu soția să te aștepte când ieși de aici, de la
Pacient: Da, așa este.
Terapeut : Ar putea acesta fi un test?
Pacient : într -un fel…
Terapeut: Dacă te așteaptă, atunci…
Dacă gândurile sunt absolutiste (de exemplu, trebuie, oricând, me fiecare dată, toți etc),
probabilitatea ca ele să fie infirmate prin expe comportamentale inteligent gândite este foarte
mare. S -ar put ea însă ca, o cogniție cu rol etiopatogenetic (de exemplu, „familia nu mă
suportă' confirmată de experimentele comportamentale. Ce facem atunci? în pi avem trei
posibilități:
(1) încercăm să o înlocuim apelând la tehnici pragmatice (de exemplu folosește să te tot
gândești la asta"). Spre exemplu, îl putem învăța p o alternativă mai puțin încărcată afectiv,
reformulând (de exemplu înțelegem; vom încerca să căutăm o cale de înțelegere, dar, dacă r
asta este viața, fiecare cu drumul său"), iar apoi încercăm să îl aju adapteze la situația care nu
poate fi schimbată (chiar și prin t inoculare a stresului – vezi mai jos);

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
185
(2) încercăm, prin distragere, să reducem frecvența acestei cogniții, implicându -1 în activități care îi
produc stări afective pozitive (efectul este benefic doar pe termen scurt, până se găsește o soluție mai
bună – de exemplu, schimbarea evaluării ei);
(3) restructurăm cognițiile evaluative asociate ei (de exemplu, „Trebuie să mă iube ască, este groaznic
că nu mă suportă; sunt fără valoare ca om dacă nu mă suportă; nu mă mai pot bucura de viață" etc).
^ EXEMPLUL 2 (Shame -attacking exercise/Exercițiul de atac al rușinii)
în acesta variantă se cere subiectului să execute un comportament p rin care se expune la un risc
controlat și prin care se face de râs în public. Spre exemplu : (1) să salute toate doamnele de pe s tradă;
(2) să cânte cu voce tare în autobuz; (3) să dea mâna cu toată lumea din autobuz etc. El învață astf el
să-și asume și s ă se expună la riscuri. Evident că este foarte important ca, înainte de implementare, și
noi, și el să ne asigurăm că integritatea fizică a pacientului nu este expusă la risc! Prin astfel d e
proceduri se flexibilizează stilul cognitiv marcat de o gândire r igidă, absolutistă, exprimat
comportamental prin perfecționism nevrotic, iar emoțional prin teama constantă de evaluare a
celorlalți.
$ EXEMPLUL 3 (Tehnici de distragere atențională)
Ele sunt utilizate pentru a decentra resursele atenționale care susțin ca tastrofarea. Spre exemplu, dacă
la debutul unui atac de panică pacientul se orientează asupra unor sarcini comportamentale (sună un
prieten) și/sau cognitive (numără obiectele din cameră), atunci cogniția catastrofică poate să fie
blocată; în acest fel, nu doar se împiedică apariția atacului de panică, ci pacientul este și educat asupra
relației dintre B și C.
♦ EXEMPLUL 4
Există diverse sarcini care pot favoriza asimilarea unor structuri cognitive funcțio nale/raționale. Spre
exemplu, procedurile de dezvol tare a memoriei și/sau a atenției cu inspirație din psihologia cognitivă
(Eysenck și Keane, 2000) sunt proceduri care fac parte din categoria experimentelor comportamentale
prin care vizăm dezvoltarea unor structuri cognitive.
(i) Tehnici adiționale
Tehnic ile de desen, joc etc. sunt proceduri care pot modifica cogniții, mai ales dacă subiecții sunt copii
și/sau au dificultăți de exprimare verbală. în principiu, orice activitate și/sau experiență de viaț ă și/sau
terapeutică care se înscrie în cadrul deontolo giei profesionale, poate fi utilizată ca tehnică de
modificare a cognițiilor.
♦ EXEMPLU
în unele cazuri, terapia asistată de animale este utilă în restructurarea cognitivă. Spre exemplu,
interacțiunile și relațiile cu animalele pot flexibiliza serios gândi rea abso lutistă ; astfel, se pot prescrie
patternuri emoționale și comportamentale care antrenează

186
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE gândirea funcțională/rațională (de exemplu,
acceptare, toleranță la frustrare). înplnj interacțiune a cu animalele poate duce la expresia unor stări
afective și patteraii cognitiv -comportamentale cu valoare diagnostică și/sau de reabilitare.
Concluzii (1) Există un spectru extrem de larg de tehnici utile pentru modificarea gânduri! automate.
Numai imagin ația, datele științifice și deontologia profesională limitează în a găsi și alte modalități de
reliefare a acestora. (2) Așa cum am spus, ca urmare a noilor dezvoltări teoretico -metodolog aceste
tehnici de restructurare cognitivă pot fi aplicate și în cazu l tulburai de tip psihotic. Ele se aplică atonei
când medicația nu este disponibilă și când simptomele psihotice sunt rezistente la medicație (nu
răspund la t ment și/sau rămân ca simptome reziduale).
în cazul delirului, conceptualizat ca un B în modelul A BC cognitiv, teh descrise mai sus se aplică
pornind de la restructurarea consecințelor i delirante periferice, apoi a ideilor delirante periferi ce, apoi
a conseci ideilor delirante centrale și, în final, a ideilor delirante centrale. Mani restructurare trebuie să
fie mai non -directivă decât în cazul pacienți patologie de tip nevrotic sau cu probleme subclinice,
folosind în primi tehnici empirice și pragmatice.
<$> EXEMPLU
Terapeut Pacient : Terapeut Pacient : Terapeut Pacient: Terapeut Pacient: Terapeut Pacie nt: Terapeut
Pacient : Terapeut
: Și cum ai spus că vin piticii aceia? Nava spațială îi aduce. : Și unde aterizează?
Aici (arată) pe balcon. : înțeleg. Și ce fac apoi?
Vin cu mașinile și tancurile să mă răpească.
: De unde au mașinile acestea?
Le aduc cu ei , cu nava.
: Trebuie să fie încăpătoare nava aceasta.
Da, este mare.
: Mă întreb atunci cum încape aici, pe balconul acesta mic?
(încurcat, tace!)
: Lasă că mai vorbim noi despre asta; poate numai ți s -a păru
••'––Aii
Terapem . L,a=>c* v
în cazul haluc inațiilor, teoria cognitivă arată că halucinațiile audit
urmare a procesului de atribuire greșită a limbajului intern; în loc SÎ
limbajul intern, pacientul îl asignează altor persoane (reale sau ime
lucruri (reale sau imaginare). în acest caz, modificarea halucinațiilor s
(a) Tehnici cognitive. O primă categorie de tehnici cognitive încearc;
teze în mod corect stilul atribuțional. Spre exemplu, subiectul

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 187
voce spunându -i că „Mîine va ploua" este pus să repete formule ca : „…Eu cred că mâine va ploua" sau
terapeutul repetă aceste formule. în a doua categorie intră acele tehnici care modifică cognițiile
asociate halucinațiilor; în acest caz, halucinațiile sunt conceptualizate ca evenim ente activatoare (A) în
cadrul modelului ABC. Așadar, nu prezența halucinațiilor determină reacțiile comportamentale și
emoționale Ia ele (Ia urma urmei, peste 70% din populație are, în decursul vieții, cel puțin un epis od
halucinator), ci inter pretările (cognițiile descriptive, inferențiale și evaluative) pe care le facem.
Modificarea lor prin tehnici de restructurare cognitivă duce la remiterea halucinațiilor.
(b) Experimente comportamentale. Din moment ce halucinațiile reprezintă o atribuire eronată a
limbajului intern, înseamnă că, dacă blocăm limbajul intern prin diverse proceduri, ele se vor diminu a.
într-adevăr, dacă subiectul citește cu voce tare un text, dacă recită ceva, dacă ascultă muzică etc., toa te
aceste activități interferează cu limbajul in tern asociat halucinațiilor, astfel că ele se reduc.
(c) După modificarea gândurilor automate, unii pacienți afirmă că „au înțeles" dar „nu simt "(natur ale)
cognițiile funcționale/raționale. Acest lucru înseamnă că, deși procesul de restructurare a începu t, ei
încă nu cred cu adevărat în valoarea funcțională și de adevăr a noilor cogniții. Ele trebuie întărit e prin
prescripții cognitiv -comportamentale (teme între ședințele terapeutice), care să le confirme și să le
accentueze utilitatea și/sau valoarea de adevăr.
7.2.1.3. Etapa 3: tehnici de control al contaminării psihologice
Aceste tehnici au fost elaborate de autorul lucrării de față și reprezintă o contribuție la dezvolta rea
terapiei cognitiv -comportamentale. Ele au fost dez voltate și testate în țară ș i publicate la nivel național
(David, 2000) și internațional (David et al., 2005a). Fiind relativ noi, nu fac încă parte din tratatele de
specialitate în domeniu, dar rezultatele obținute, apărute în reviste de prestigiu la nivel internaț ional,
arată că el e eficientizează procesul de restructurare cognitivă. Altfel spus, tehnicile cognitiv –
comportamentale descrise în continuare sunt expre sia unor cercetări teoretice de laborator. Ele au o
considerabilă eficiență practică, probată experimental (David, 2000; David et al. , 2005a) și în practica
clinică a autorului. Primele rezultate, obținute în cadrul unui program amplu de cercetare a
fundamentării teoretice ce stă la baza lor și a eficienței clinice a acestora în comparație cu trata mentele
clasice, utilizând designuri experimentale riguroase cu un singur subiect și/sau designuri
multifactoriale, susțin afirmația că, integrate tratamentelor cognitiv -comportamentale clasice, ele
sporesc semnificativ eficiența acestora (David, 2000). Aplicarea lor în terapie se face în momentul
când subiectul conștientizează caracterul disfuncțional și irațional al cognițiilor sale anterioare și îl
pregătim pentru asimilarea unui stil cognitiv funcțional și rațional. Să le analizăm în continuare.

188 TRATAT DE PSIH0TERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Informația falsă este o prezență ubicuă în viața noastră. Impactul ei asup prelucrărilor
informaționale duce la comportamente dezaptative. Deși declari în mod conștient că o
informație -țintă falsă nu ne va influen ța comportament cercetările arată că aceasta
distorsionează deciziile și comportamentul nos prin mecanisme inconștiente, implicite, care
violează hotărârile conștiente voluntare anterioare (Johnson, 1994). Se ajunge astfel la decizii
eronate comportamente dezaptative. Acesta este fenomenul de contaminare psiholog în
consecință, elaborarea unor tehnici de blocare a influenței informației f asupra răspunsurilor
noastre are o relevanță pragmatică evidentă.
Tehnicile cognitiv -comportamentale de restructurare a prelucrărilor ii maționale
disfuncționale și/sau iraționale au rolul (a) de a identifica cogn disfuncționale și/sau iraționale
care susțin simptomul și (b) de a le neutrali înlocui cu cogniții funcționale și/sau raționale ce
susțin răspunsuri adapt! Proble ma apare atunci când, deși subiectul recunoaște caracterul
eronat § disfuncțional al cognițiilor sale, ele continuă să -i influențeze comportamer deciziile
prin mecanisme inconștiente implicite (Johnson, 1994; Lewicki, 1 Aceasta duce la dificultăți
în asimi larea cognițiilor funcționale și/sau rați precum și la menținerea simptomatologiei. Este
evidentă deci necesitatea i rării unor tehnici cognitiv -comportamentale de blocare a influenței
infor false asupra comportamentului.
După cum am mai arătat, în știința modernă, orice aplicație pract anvergură este precedată de
o cercetare fundamentală riguroasă, exprimată nucleu de date teoretico -experimentale cu
valențe euristice. Cercetările i anterioare asupra memoriei implicite și asupra uitării
intenționate (David, coroborate cu date din literatura de specialitate (Jacoby, 1991; Johnson s –
au concretizat în următorul nucleu de rezultate experimentale:
– informația falsă referitoare, spre exemplu, la o persoană X sau la un ev< este de cele mai
multe ori interconect ată în memorie cu informația ac referitoare la persoana sau evenimentul
respectiv, formând o schemă c comună;
– amorsarea informației adevărate activează și informația falsă cu carc -este interconectată,
putând astfel genera decizii și evaluări eronate;
– cu cât cantitatea de informație falsă este mai mare, cu atât impactul i comportamentului
este mai probabil. Altfel spus, dacă vrei să mani] cineva, oferă -i cât mai multă informație
falsă, fără să -ți pui problem: că el știe că e falsă; aceasta se va ex prima în comportamentul
inconștient.
Influența informației false poate fi blocată prin: (a) conștientizarea pe care ea o are asupra
comportamentului și prin (b) inhibarea sau de acesteia.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 189
Pornind de la acest nucleu de rezultate teoretico -experimentale, am elaborat o I serie de
tehnici cognitiv -comportamentale de blocare a influentei informației I false sau dezadaptative
asupra comportamentului, pe care le prezentăm într -o I formă sch ematică (pentru detalii, vezi
David, 2000; David et al, 2005a).
(a) Tehnica anticipării raționale
Prin această tehnică se încearcă anticiparea influențelor pe care informația știsă le-ar putea
avea asupra comportamentului nostru. Odată conștientizate, I aceste influențe pot fi blocate.
Astfel spus, influența inconștientă este conștien -Bizată și, ca urmare, evitată. Această tehnică
se aplică cu succes în psihoterapie, I unde cognițiile disfunctionale și/sau iraționale și
posibilul lor impact inconștient I asupra răspunsurilor noastre pot fi circumscrise relativ precis
în ședințe (sau I părți ale acestora) special dedicate acestui obiectiv.
k EXEMPLU
Terapeut : Acum îmi spui că ești convins de faptul că viața merită trăită, deși în urmă [ cu
câteva săptămâni su sțineai contrariul. I Pacient : Acum văd lucrurile altfel.
Terapeut : Presupunând că nu ți -ai fi schimbat perspectiva, cum te -ai fi comportat
i astăzi? Pacient : (Pacientul împreună cu terapeutul discută/anticipează aceste comportamente
pentru situația prezen tă și pentru situații ipotetice viitoare; odată conștientizate, aceste
comportamente pot fi prevenite.) (b) Tehnica restructurării globale (mai indicată sub hipnoză
și/sau imagistic) Ea se bazează pe cercetări riguroase realizate în ultimii ani asupra uită rii
enționate specifice și globale (Johnson, 1994). în acest caz, se cere pacienților sau clienților,
de exemplu, să uite intenționat reaga informație cu privire la o persoană X sau cu privire la
propria persoană, ică atât informația falsă, cât și informaț ia adevărată. Ca urmare a acestei
trucțiuni, schema cognitivă referitoare la persoana în cauză va fi inhibată. Apoi, oferă/se ia în
considerare din nou doar informația adevărată despre persoana propria persoană, creându -se
astfel o reprezentare cognitivă n ouă, ce conține ar informație adevărată și care va putea
susține decizii și evaluări corecte ; este licat ca această etapă să se desfășoare sub hipnoză sau
pe un fond de relaxare. EXEMPLU (în etapele finale ale terapiei)
Terapeut : Rezumând discuțiile noast re din ședințele anterioare, hai să reconstruim propria ta
imagine și personalitate, punând la un loc descrierile pe care ți le -ai făcut pe parcursul
ședințelor avute.
Pacient: (Pacientul trece în revistă împreună cu terapeutul descrierile făcute, atât cel e
pozitive, cât și cele negative.)

190 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Terapeut : Acum vreau să -ți propun următorul exercițiu imagistic: hai să (imaginăm) că le uităm pe
toate, ca și cum nu ar fi existat. Le uiți. ( Pauză.) Și să reconstruim propria -ți imagine doar din
atributele corecte. O imagine nouă, nou. (Terapeutul și pacientul reiau și analizează doar atributel e
corecte și po2 pacientul le repetă pe fiecare de mai multe ori.)
(c) Tehnica informațiilor alternati ve și incompatibile în acest caz, pentru a evita influența informațiilor
false asupra corn mentului, subiectului i se dă instrucțiunea de uitare intenționată specifi referir e la
această informație, dublată de oferirea unor informații adevăi incompatibile c u informația falsă.
Informația alternativă și incompatib inhiba, prin inhibiție laterală, informația falsă, blocând astf el
impactul ac asupra comportamentului subiectului.
♦ EXEMPLU
Pacient : Nu mă pot concentra deloc, absolut la nimic.
Terapeut : Cum crezi că am putea verifica lucrul acesta ?
Pacient : Știu eu? Poate încercând să citesc ceva.
Terapeut : Bine, uite, aici am un ziar de azi. Ce subiect preferi să citești de c
Pacient : îmi plac secțiunile economice.
Terapeut : Uite, aici este un articol despre infl ație. Crezi că vei reuși să cite:
din el ?
Pacient: Nu cred, mi -e greu să mă concentrez… sau poate primele rânduri.
Terapeut : Bine, hai să încercăm. Citește până când simți că nu te mai poți co
deloc asupra articolului.
Pacient : (Citește întregul articol .) Am terminat.
Terapeut : Cât ai citit ?
Pacient : Am citit întregul articol.
Terapeut : înainte spuneai că nu te poți concentra deloc la nimic. Cum crezi
lucrurile ?
Pacient : Bine, am exagerat puțin. De fapt nu reușesc să mă concentrez la fel
ca înainte.
Terapeut: Cred că ai dreptate și, pornind de la abilitățile de concentrare pe ca
vom îmbunătăți capacitatea ta de concentrare. Altfel spus, este fals că nu
concentra absolut deloc. în anumite situații, când ești suficient de interesat și
te concentrezi perfe ct pe termen scurt. Deci, în anumite condiții te concentre;
bine.
7.2.1.4. Etapa 4: tehnici de identificare și modificare a structurii cognitive generale
disfuncționale și/sau iraționale
Structurile cognitive generale disfuncționale și/sau iraționale sunt ce generează structuri
locale disfuncționale și/sau iraționale în situații specif se referă la cogniții centrale,
intermediare și evaluative și constituie stru

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 191
personalitate și fi losofii de viață ale pacientului, fiind învățate pe parcursul dezvoltării ontogenetice, cu
accent (neexclusiv însă) asupra relațiilor cu persoa nele semnificative din prima copilărie. Adesea sunt
tacite, conștientizarea lor fiind dificilă. Identificarea st ructurilor cognitive generale se face în ultimele
etape ale terapiei, printr -un demers de generalizare inductivă, pornind de la gândurile automate
identificate până atunci și situațiile în care acestea apar. Pentru a ajunge la structurile profunde ,
utiliză m tehnicile deja discutate și exemplificate în subcapitolul 2.2. : tehnica interviului inferențial
(inference chaining) și tehnica analizei conceptuale (downward arrow technique). Altfel spus, pornim
de la gânduri automate, identificate anterior și ajungem , treptat, la structurile profunde de personalitate
și filosofie de viață (cognițiile descriptive, inferențiale și evaluative generale). Evident că, oda tă
formulată concluzia prin inducție, ea este verificată cu pacientul în cursul interviului, putându -se
modifica și aproxima pe măsură ce culegem mai multe date clinice.
<3> EXEMPLU
Gândurile automate : „Nu voi reuși" ; „Vor râde de mine" ; „Vor avea rezultate mai bune decât mine"
etc. sugerează, coroborate cu datele culese în etapele de diagnostic și evalua re clinică, (1) cogniții
centrale asociate cu „neajutorarea", (2) cogniții intermediare de tip (a) atitudini: „Este rău să fi i
neajutorat", (b) asumpții pozitive compensatorii: „Dacă nu mă implic în sarcini, nu vor vedea că sun t
neajutorat",
(c) asumpții n egative: „Dacă mă implic în sarcini vor vedea că sunt neajutorat",
(d) reguli compensatorii: „Evit să mă implic în sarcini și (3) cogniții evaluative generale : „Treb uie să
reușesc, altfel este catastrofal și se va vedea că sunt un prost". Dacă pacientul le consideră eronate, se
aplică în continuare tehnicile descrise la etapa 3. Dacă le consideră adevărate, trebuie realizată
restructurarea lor. Modificarea acestor structuri cognitive generale disfuncționale și/sau irațional e
conștiente se face prin acelea și tehnici ca și în cazul structurilor cognitive locale disfuncționale și/sau
iraționale (vezi etapa 2). Oricum, modificarea lor este facilitată deja de restructurarea anterioară a
gândurilor automate care sunt expresia lor.
'ș 7.2.1.5. Etapa 5 : tehnici d e identificare și modificare a structurilor cognitive inconștiente
Neputând fi conștientizate și verbalizate, aceste structuri cognitive disfuncționale și/sau iraționa le nu
pot fi identificate și modificate în mod direct. Ele pot fi însă modificate indirec t, prin schimbarea
outputurilor lor comportamentale și psiho -fiziologice/biologice. Astfel, tehnicile de intervenție la nivel
comportamental (de exemplu, tehnicile operante) și tehnicile de intervenție la nivel biologic (de
exemplu, expunerea/fiooding, relaxarea) modifică indirect conținutul prelucră rilor informaționale
inconștiente.

192 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Cercetările recente din psihologia cognitivă (Anderson, 2000) sugei posibil algoritm pentru
intervenția directă asupra structurilor cognitiv știente disfuncționale și/sau iraționale:
(1) analiza atentă a inputului – a evenimentelor activatoare de tip situați și/sau situație
subiectivă ce determină răspunsurile subiectului;
(2) analiza atentă a out putului comportamental, psihofiziologic/biologic ț –
emoțional/subiectiv al structurilor cognitive inconștiente;
(3) analiza detaliată a relației dintre (1) și (2), indicată chiar în situații ec
(4) inferarea structurilor cognitive inconștiente ce media ză relația dir (2) (nu este o etapă
obligatorie);
(5) modificarea structurilor cognitive identificate la punctul (4):
• tehnici de modificare identice cu cele prezentate în cazul si cognitive conștiente – aceasta în
cazul în care pacientul acceptS
propu să;
• proceduri de bombardament subliminal (vezi mai jos);
• proceduri de modificare comportamentală (vezi mai jos).
7.2.2. Procedura rezolvării de probleme și a antrenamentul
Aceste proceduri sunt utilizate pentru a modifica și rezolva situațiile pi e xterioare individului,
la interfața cu mediul înconjurător (evenimente de tip situație externă).
Procedura rezolvării de probleme
O problemă bine formulată este pe jumătate rezolvată, în sensul că
găsirea soluțiilor adecvate.
Etapele tehnicii rezolvării de probleme sunt (vezi, pentru detalii
al., 2001);
– identificarea problemei – Care este problema? Altfel spus, ne definirea stării inițiale (unde
suntem) și a celei finale (unde vrem După cum spuneam, o problemă bine pusă și corect
identifi jumătate rezolva tă, în sensul că ea sugerează locul unde trebu
soluțiile ;
– stabilirea scopurilor – Ce urmează să fac, cum doresc să stea
– generarea soluțiilor alternative – Ce pot face pentru a -mi atinj în prima fază se generează
necritic un număr cât mai mare < m izează pe acele propuneri care sunt congruente cu
resursele ș pe care le are pacientul. Apoi se analizează soluțiile generate ș cele care sunt
realiste și au valențe ecologice;
– considerarea consecințelor – Ce s-ar putea întâmpla dacă fiecare soluție es te discutată,
stabilindu -i-se costurile și bene:

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 193
implementează tehnici de luare a deciziilor (vezi exemplul de mai jos) și de negociere, fiind o
oportunitate pentru pacient de a înv ăța aceste strategii. Se anticipează dificultățile potențiale și se
elaborează strategii de confruntare a lor;
– decizia pentru cea mai bună alternativă – Ce voi face? Soluțiile pot fi ierarhizate în funcție de
valoarea lor, estimată de subiect;
– implementarea – Acum fă -o ! Se începe cu soluția cotată cel mai bine. Uneori este indicată
implementarea inițială a soluției în imaginar sau prin joc de rol, pentru a pregăti subiectul în ved erea
aplicării ei în condiții ecologice ;
– evaluarea – A funcționa t ? Este totul bine ? Dacă soluția nu a funcționat, se trece la alta –
următoarea ca valoare din ierarhie. în cazul în care nici o soluție nu funcționează, se reia întregu l
proces, insistându -se mai mult asupra fazei de generare a soluțiilor și de pregătir e a implementării lor
ecologice.
EXEMPLU (Tehnici de decizie : modelul utilității așteptate)
Pasul 1 : Definirea opțiunilor. Se stabilește asupra a ce opțiuni se aplică decizia. Spre exemplu,
pacientul trebuie să decidă între „a divorța" și „a nu divorța" sau între „a se căsători cu X sau cu Y"
etc. Se pot alege orice și oricâte opțiuni reciproc competitive. Este bine, pentru o analiză în adân cime,
ca acest proces să fie focalizat asupra a două opțiuni.
Pasul 2 : Discutarea opțiunilor. Se alege prima opțiun e : „a divorța" ; se discută costurile și beneficiile
asociate acesteia. Apoi se alege a doua opțiune: „a nu divorța" ; se discută costurile și beneficiil e
asociate acesteia. în cadrul acestor discuții, terapeutul joacă atât rolul de „sursă de informații", venind
cu sugestii și nuanțe, cât și pe cel de „avocat al diavolului", provocând pacientul pentru a se asig ura că
acesta înțelege clar costurile și beneficiile.
Pasul 3 : Evaluarea subiectivă a opțiunilor. Apoi pe o scală de la -2 la +2 pacientul este pus să atribuie
(cum crede el în baza analizelor cost – beneficiu de la pasul 2) o probabilitate subiectivă următoarelor
situații:
Opțiunea 1:
(1) divorțează și divorțul este o reușită (de exemplu, +1)
(2) divorțează și divorțul este un eșec (de exemplu, -2)
Opțiunea 2:
(3) nu divorțează și rămânerea în căsătorie este o reușită (de exemplu, +2)
(4) nu divorțează și rămânerea în căsătorie este un eșec (de exemplu, -1)
Pasul 4: Estimarea probabilității opțiunilor. Pe baza datelor științifice (iată de ce un terap eut cognitiv –
comportamnetal trebuie să fie scientist -practitioner) din literatura de profil, se estimează probabilitățile obiective
ale opțiunilor. Astfel, spre exemplu, să presupunem că datele statistice arată că bărbații cu profil ul pacientului
(de exemp lu, de 35 de ani) care divorțează își refac viața și sunt mulțumiți postdivorț în proporție de 60% ;
pentru 40% dintre ei divorțul este un eșec. Dacă am avea două opțiuni calitativ diferite (a face X sau a face Y),
atunci, pentru fiecare se estimează proba bilitatea reușitei și eșecului; având două opțiuni opuse (X sau non -X)
atunci aceeași

194 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
probabilitate se utilizează pentru fiecare opțiune cu referire la reușită, re:
(vezi, mai j os, pasul 5).
Pasul 5 : Calculul utilității așteptate. Se utilizează formula : sumă de (pi
estimată obiectiv X evaluarea subiectivă).
în cazul nostru (modelul X sau non -X):
• utilitatea așteptată a primei opțiuni este de : 60X( + l)+40( -2)=-20
• utili tatea celei de -a doua opțiuni este de : 60X(+2)+40( -l)= +20
Pasul 6 : Concluziile. în baza analizelor efectuate, pacientul este consiliat opțiune; evident că de cizia
finală îi aparține pacientului, terapeutul av proces un rol de consultant!
Antrenamentul a sertiv.
Antrenamentul asertiv (incluzând programul de dezvoltare a abilități schimbă evenimentul activator d e
tip situație externă prin modul de interpersonală. A fi asertiv înseamnă a -ți ști drepturile și a ți le cere,
însă drepturile celorlalți. Așadar, asertivitatea este o alternativă la ag la pasivitate. Agresivitatea duce
la satisfacerea propriilor drepturi, cont de drepturile celorlalți. Pasivitatea înseamnă fie că nu î ți
cunoști fie că, deși le cunoști, nu ai curajul să le ceri. Atunci când vor drept uri, ne referim la drepturi
psiho -sociale elementare, dintre ca: importante sunt: (1) dreptul de a exprima și de a cere ceea ce îmi
dreptul de a fi tratat cu respect; (3) dreptul de a fi tratat corect.
Etapele antrenamentului asertiv sunt următoarele :
(1) Examinează modul în care interacționezi cu ceilalți. Există situat trebui să te comporți mai asert iv
? Ai uneori opinii și sentiment ascunzi, deoarece ți -e teamă de ceea ce s -ar întâmpla dacă le -ai e se
întâmplă uneori să -ți lași calmul la o parte și să te manifești agi ceilalți ? Ar fi util să ții un jurnal în
care să notezi situațiile în care te -; timid, cele în care ai reacționat agresiv și cele în care ai acțion;
(2) Selectează situațiile în care ar fi mai util să te comporți asertiv. ocaziile în car e te-ai comportat
excesiv de politicos, ți -ai cerut în n scuze, ai fost timid sau ai permis să ți se traseze sarcini prin care de
tine, trăind în același timp sentimente de furie, jenă, teamă d< autocritică pentru lipsa curajului de a-ți
exprima propriile opii menea, este necesară intervenția și în cazul situațiilor în care te extrem de
agresiv sau nu ai ținut seama de drepturile celorlalți.
(3) Concentrează -te pe un anumit incident din trecut. închide oi ginează -ți cât mai viu detaliile,
inclusiv ce ai sp us tu și cealal precum și ce ai simțit în acel moment și după aceea.
(4) Examinează și apoi notează pe o hârtie caracteristicile următoare ale comportamentului tău:
– contactul vizual : te-ai uitat direct la acea persoană, ai ținu pământ sau ai avut o pr ivire fixă, ostilă?

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 195
– gestica: trebuie să sublinieze în mod eficient mesajul – gesturile dez ordonate sugerează
nervozitate, în timp ce alte gesturi pot sugera timiditate (unele mișcări stereotipe, ca, de
exemplu, frecarea mâinilor) etc.;
– postura corpului : cea mai indicată este poziția frontală, postura verticală a capului și o
distanță potrivită față de interlocutor;
– volumul și tonul vocii: pentru a sublinia importanța mesajului, este necesar un volum
normal pentru conversație și un ton hotărât;
– fluența vorbirii : mesajul să fie exprimat clar și rar;
– timpul scurs între producerea incidentului analizat și apariția reacției tale : în general,
exprimările spontane su nt cele mai indicate, dar anumite situații trebuie rezolvate după un
timp mai lung (de exemplu, corectarea unei declarații eronate a șefului este mai bine să se
facă între patru ochi decât în fața grupului căruia el îi face respectiva declarație);
– conținutul mesajului : dacă acesta a fost asertiv, agresiv sau non -asertiv;
– credibilitatea mesajului : pentru a fi credibil, un mesaj (adevărat sau fals) trebuie să conțină
(a) cât mai multe detalii fizice, (b) cât mai multă implicare emoțională, care se ref eră atât la
conținutul evenimentelor povestite, cât și la emoțiile resimțite de povestitor în cursul
povestirii și să fie (c) verificabil (dar greu verificabil, în cazul în care este fals). în situația în
care dorești să transmiți un mesaj critic, mesajul să fie impersonal, constructiv, precedat de
mesaje pozitive.
♦ EXEMPLU
Un pacient întârzie nejustificat la ședința terapeutică.
Mesaj critic corect: „E bine că ți -ai realizat sarcinile date ședința trecută, dar faptul
că ai întârziat astăzi mă pune în încu rcătură: să începem ședința cu întârziere,
dereglând tot programul meu, sau să amânăm întâlnirea? Aștept ca data viitoare să
sosești la timp ; acum hai să începem".
Mesaj critic incorect: „Ce s -a întâmplat? Te aștept de o jumătate de oră. Ești
neserios ! Bun, hai să începem".
(5) Observă unul sau mai multe modele care se comportă în mod asertiv. Studiază modul lor
de abordare verbală și non -verbală a situațiilor în care tu ai dificultăți. Compară consecințele
comportamentului lor cu cele ale comporta mentului tău. Dacă este posibil, discută cu ei
despre comportamentul lor și sentimentele pe care le au datorită acestuia.
(6) Fă o listă cu mai multe variante de comportament asertiv, folositoare în diverse situații.
(7) închide ochii și imaginează -te utiliz ând fiecare dintre variantele de mai sus, gândindu -te și
în ce situații pot fi folosite, precum și ce consecințe ar avea. Selectează o alternativă sau o
combinație de alternative despre care crezi că ar fi cea mai eficientă pentru tine. Exersează
această v ariantă în imaginar, până când te simți sigur și ești convins că va funcționa.

196 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
(8) Practică jocul de rol pentru alternativa aleasă împreună cu altcineva, c să -ți ofere și
feedback în legătură cu comportamentul tău. Modifică! vențele pe care le consideri timide,
agresive sau caraghioase, până te s confortabil cu propriul comportament. Compară -1 cu
caracteristicile g rale ale unui comportament asertiv, prezentate la punctul (4).
(9) Repetă pașii (7) și (8) până îți dezvolți o manieră asertivă de interacțiui ceilalți, un mod
de comportament despre care crezi că te va ajuta cel mai
(10) Utilizează alternativa aleasă într -o situație din viața reală. Este norn existe o anumită
anxietat e la prima încercare de a fi asertiv. Dacă înc teamă să te comporți asertiv, repetă pașii
(5)-(8).
(11) Reflectă la rezultatele efortului tău. Gândește -te la caracteristicile veri non -verbale ale
comportamentului asertiv prezentate la punctul (4) componen te ale răspunsului tău au fost
asertive, agresive sau non -ase Care au fost consecințele comportamentului tău? Cum te -ai
simțit d ai încercat acest nou tip de interacțiune ?
(12) Așteaptă -te la un anumit succes după aceste prime eforturi, dar i satisfacție personală
completă. Exprimarea propriei personalități ș acțiunea eficientă cu ceilalți sunt procese de
învățare continuă.
7.2.3. Proceduri de inoculare a stresului (Stress Innoculation Training – SIT)
S1T este o categorie bine circumscrisă de tehnici de in tervenție ce ajustarea persoanei la un
eveniment activator de tip stare subiectivă ( starea de distres), în cazul căreia factorii interni
(cognițiile) sau exti nimentul activator de tip situație externă) care au declanșat -o nu pot fi din
diverse motive. Ac est lucru se realizează prin achiziționarea de n de coping cognitiv,
comportamental și (psiho)fiziologic/biologic eficie pregătirea pentru noi situații stresante.
Procedura de inoculare a stresului utilizează:
(1) Proceduri de restructurare cognitivă care schimbă modalitatea o ajustare la stres,
generând un coping cognitiv adaptativ. Se observă procedurilor de restructurare cognitivă
poate fi atât modul în ca prelucrează evenimentul activator de tip situație externă, cât și mo
țional/irațional în care acest a își interpretează evenimentul acti situație subiectivă (coping
cognitiv dezadaptativ) ; în SIT tehnicii turare cognitivă se utilizează în al doilea sens.
<$> EXEMPLU
Tehnicile de autodialog generează coping cognitiv adaptativ și presupi
elemente:
(a) ana liza situației de distres (C/A2) și a stării subiective declanșate

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 197
(b) identificarea și analiza autodialogului disfuncțional și/sau irațional (de exemplu, „Sunt un
prost; nu voi re uși; mă pierd; n -am să fac față; sunt foarte stresat") ;
(c) blocarea acestui autodialog și înlocuirea lui cu un unul funcțional și/sau rațional (de
exemplu, „Sunt bun; voi reuși; știu că pot; e OK, sunt doar puțin stresat" etc.) și cu autoîntăriri
(de ex emplu, „Bravo! " ; „Continuă așa! " ; „Ești bun ! ") ;
(d) generalizarea tehnicii la situații de distres ipotetice.
(2) Proceduri de rezolvare de probleme și de antrenament asertiv care generează strategii de
coping cognitiv adaptativ. în acest caz, rezol varea de probleme și antrenamentul asertiv nu
vizează un eveniment activator de tip situație externă, ci un eveniment activator de tip situație
subiectivă; ele devin astfel strategii de coping cognitiv adaptativ.
(3) Proceduri de modificare comportamentală , care generează coping comporta mental
adaptativ.
(4) Proceduri de relaxare, care generează coping psihofiziologic/biologic adap tativ (de
exemplu, prin răspunsul de relaxare).
Etapele tehnicii de inoculare a stresului sunt :
(1) Identificarea situației e venimentului activator de tip situație subiectivă (C/A2) și a stării
subiective de distres (C2) asociată cu aceasta.
(2) Analiza mecanismelor de coping dezadaptativ și a consecințelor lor; se insistă atât asupra
costurilor, cât și asupra beneficiilor mecan ismelor de coping dezadaptativ. Uneori,
mecanismele de coping sunt mai greu de identificat și
ide analizat, deoarece ele sau funcția lor sunt inconștiente, subiectul negându -Ie existența, fn
astfel de situații, ele vor fi conștientizate și analizate mai uș or pe fondul unei relații
terapeutice bune, caracterizate, după cum știm deja, prin empatie, acceptare necondiționată și
congruență. (3) înlocuirea mecanismelor de coping dezadaptativ cu mecanisme de coping
adaptativ, prin tehnici specifice. Mecanismele de coping adaptativ trebuie (a) să fie
incompatibile cu cele dezadaptative; (b) să fie acceptate de pacient și (c) să îi aducă
aproximativ aceleași beneficii. j (4) Evaluarea noilor resurse.
(5) Confruntarea cu distresul în noile condiții (consecințele lor).
(fi) Dacă confruntarea este eficientă, generalizarea strategiilor Ia noi situații stresante posibile .
•
7.3. Proceduri de intervenție la nivel comportamental
In acest context, prin comportament înțelegem reacțiile observabile și măsurabile
ale organismulu i, care au fost învățate în cursul dezvoltării ontogenetice (de
j «emplu, scrisul, mersul, lovirea altei persoane) – comportamente operante. Tot

198 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
aici includem și comportamentele int eriorizate (gânduri – idei delirante, obsesii alte elemente
cognitive – halucinații etc). Nu intră aici acele reacții observat și măsurabile ale organismului
care sunt înnăscute (reflexe necondiționate, nu ficări ale sistemului nervos vegetativ) –
comporta mente respondente – și în 1 cărora învățarea are loc doar în sensul creșterii spectrului
de stimuli care le declanșa (de exemplu, condiționarea clasică); ele vor fi abordate în subcapit
7.4., fiind similare cu manifestările de la nivel biologic.
Tehnicile de intervenție la nivel comportamental au două funcții: (1) modifica prelucrările
informaționale și/sau (2) de a aduce modificări comp mentelor operante. Atunci când se
utilizează pentru a modifica preluci informaționale, ele sunt tehnici de restructurare cognitivă
(cum ar fi te experimentului comportamental, discutată anterior), fiind aplicate în cadru
conceptualizări clinice bazate pe modelul ABC cognitiv. Tehnicile descr această secțiune
vizează direct modificarea comportamentelor operante, ce tualizate în cadrul modelului ABC
comportamental. Intervenția la acest este ghidată de două legi/reguli importante :
Regula 1 precizează că orice comportament este determinat de pr< informaționale amorsate
de stimuli externi sau interni și este menținut de cințele s ale. Așa cum a rezultat din analiza
modelului ABC comportai prerechizitele pentru efectuarea unui comportament -țintă constau
în: (1) care îl amorsează; (2) prelucrări informaționale referitoare la: (a) cum comportamentul
respectiv – cum? ; (b) expectanțel e legate de cons comportamentului, altfel spus, aspectul
motivațional – de ce să -1 fac autoevaluare – sunt în stare să fac comportamentul? Cu alte
cuvinte, fi anumit comportament deoarece stimulii din mediul intern și extern ne an
prelucrările informaționa le care se referă la faptul că: (1) știm să face portamentul; (2) vrem
să-1 facem deoarece ne va aduce consecințe pe (3) considerăm că suntem în stare să îl facem.
După ce generăm acest c< ment, el va fi menținut prin consecințele sale : (1) întăriri pozit ive
și (2) Pentru a schimba un comportament, trebuie făcute modificări la nive cedentelor (stimuli
și prelucrări informaționale) și consecințelor lui.
Regula 2 precizează că accelerarea sau decelerarea unui comportai sunt natural și automat
însoțite de dec elerarea, respectiv accelerarea ( mentului opus (B*). A nu face un
comportament este conceptuali comportament. Clinic însă – vezi și „regula mortului" discutată
anter bine să urmărim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (B), accelerarea unui
compo rtament adaptativ (B2). Comportamentul ada] trebuie să aibă următoarele caracteristici
(Catania și Brigham, 1978)
– să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ B ;
– să aducă aceleași beneficii ca și comportamentul dezadaptativ B
– să fie a daptativ.
Să analizăm în continuare principalele tehnici de modificare compe

199
PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
7.3.1. Tehnici de accelerare a comportamentului
Tehnicile de accelerare comportamentală vizează creșterea ocurenței u nui com portament operant -țintă.
7.3.1.1. Prin modificarea consecințelor (a) Tehnica întăririi pozitive
Un comportament operant urmat de o întărire pozitivă își crește ocurența. Precizăm în
continuare câteva aspecte legate de modul de administare a întărir ilor.
I. Tipuri de întăriri pozitive :
(1) întăriri primare a căror funcție a fost stabilită în cursul evoluției speciei noastre:
– hrană, sex etc.
(2) întăriri secundare, care au dobândit această funcție prin asocieri cu întăririle primare:
– obiecte materiale : jucării, cadouri etc.;
– activități frecvente: jocul cu jucăria preferată, vizionarea programelor TV etc.;
– sociale : atenție, laudă, zâmbet etc.;
– feedback : informații despre propriul comportament;
– simbolice : bani, jetoane cu va loare de schimb etc. II. Identificarea întăririlor:
– prin interogare directă „Ce îți place mai mult ? ", „Ce obiecte te atrag ? ", „Ce ți -ai dori ? " (pot fi întrebate și
persoanele apropiate care cunosc pacientul);
– prin selectarea de către pacienți , din liste standardizate de întăriri, a celor care li se potrivesc;
– prin observarea subiectului în situații naturale: ceea ce îi place, ceea ce face mai des etc.;
– prin metoda experimentală : oferirea de mostre de diverse tipuri de întăriri, în gen eral, consecințele care reduc
o nevoie biologică și/sau urmează unor activități frecvente sunt întăriri pozitive.
III. Administrarea întăririlor III. 1. Cine administrează întăririle?
întăririle pot fi administrate de către terapeut, prieteni, familie, pac ientul însuși etc. De regulă, secvența indicată
este următoarea:
– terapeutul, în mediul terapeutic ;
– terapeutul și persoane apropiate, în mediul pacientului;
– pacientul însuși – autoadministrare.

200 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGN ITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
111.2. Când se a&mmLs&tează întăririle?
Administrarea întăririlor se face după diverse scheme de întărire (rein/orc schedule). Două sunt de
bază:
• Schema în funcție de timp (time schedule) :
– timp fix (fixed time) – întărirea se administrează tot la două minut
– timp variabil (variable time) – întărirea se administrează din două îi minue, apoi la patru minute,
apoi la un minut etc.
<?> EXEMPLU
Această schemă de întărire duce la apariția comportamentelor superstițioase, compo rtamentul care se
întâmplă să fie urmat de întărirea pozitivă va îr devină mai frecvent și, în consecință, e mai proba bil să
fie din nou contii întărirea pozitivă (apare expectanța că el duce la întărirea pozitivă deși ace:
independentă de el, făcându -se după o schemă temporală).
• Schema în funcție de comportament (ratio schedule):
– Comportament fix (fixed ratio) – de exemplu, întărirea se admit după fiecare comportament sau
după fiecare trei comportamente
<$> EXEMPLU
Această schemă de întărire creșt e ocurența comportamentului până la o r; rată/ridicată, dar după ce
acesta se produce, mai ales dacă rata cerută este se instalează o pauză în comportament. Este situaț ia în
care, dacă pentru întărire (o sumă de bani) trebuie să facem zece comportamente (z ece coi după ce
primim întărirea, luăm o pauză înainte de a ne apuca iar să f comportamente.
– Comportament variabil (variable ratio) – de exemplu întărirea si trează după două comportamente,
apoi după trei, apoi după ur
<$> EXEMPLU
Această secvență duce la o creștere a ocurenței comportamentului pâi crescută, care rămâne relativ
constantă. Este situația în care jucătorul < noroc își menține comportamentul.
Toate celelalte scheme de întărire rezultă din combinația aceston ficăm prin schema în funcție de
interval (interval schedule) :
• Interval fix (fixed interval) – primul răspuns după o perioadă c timp (din două în două minute) este
întărit.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 201
♦ EXEMPLU
Această secvență duce la o rată moderată și constantă a ocurenței comportamentului, dacă intervalul
este scurt. Este situația în care îți săruți iubita în fiecare zi când vă întâlniți. Dacă intervalul este mare,
are loc o accelerare a comportamentului când se apropie momentul admin istrării întăririi și o pauză
după administrarea acesteia. Este situația în care vizitele studenților la bibliotecă cresc în perio ada
examenelor și se reduc ulterior.
• Interval variabil (variable interval) – primul răspuns după perioade variabile de tim p (după un
minut, după trei minute, după două minut etc.) este întărit.
<» EXEMPLU
Această secvență duce la un nivel crescut și constant al ocurenței comportamentului, ocurență care
poate crește pe măsură ce trece timpul. Atunci când dorim să ne sunăm pări nții în legătură cu ceva
important și telefonul lor este ocupat, apăsam frecvent pe butonul de reformare a numărului, uneori cu
o frecvență mai mare pe măsură ce trece timpul și telefonul rămâne ocupat.
III.3. Reguli de administrare a întăririlor:
I (1) da că pacientul este conștient de întărire, atunci ea trebuie interpretată ca o consecință a
comportamentului său, nu ca un determinat al lui; acest lucru este imporant pentru a preveni reactan ța
subiectului (Brehm, 1966; David, 2006a);
I (2) întărirea trebui e menținută la parametri superiori;
1 (3) este indicată utilizarea, pe cât posibil, a întăririlor naturale, pentru a se generaliza și la viața
cotidiană;
ș (4) administrarea înt ăririlor trebuie să fie consistentă : surse diferite de întărire să respecte ac eeași
modalitate de administrare (de exemplu, ambii părinți să procedeze identic);
1 (5) se utilizează următoarea secvență de administrare eficace : inițial, fiecare comportament este
întărit după schema comportamentului fix. întărirea se administrează la început după fiecare
comportament, iar apoi după un anumit număr de comportamente. Pentru a preveni pauza, se trece
apoi la admi nistrarea unei secvențe pe bază de comportament variabil și/sau de interval variabil.
Combinațiile posibile între diversele sec vențe de întărire se stabilesc în funcție de problemele
pacientului și de obiectivul terapeutic.
§ EXEMPLUL 1
în tulburările de tip depresiv (și în cazul simptomelor negative din tulburările psihotice) apare o
reducerea a ocurenței comportamentelor, ca urm are a scăderii ratei întăririlor pozitive. Pentru a activa
comportamental pacientul, se poate utiliza tehnica întăririi pozitive. Practic, pacientului i se pre scriu o
serie de comportamente, distribuite

202
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENT ALE
pe parcursul unei/fiecărei zile. în tabelul de mai jos sunt doar câteva < comportamente ; în decursu l terapiei se
completează toate căsuțele tabek comportamente sunt cele care erau întărite atunci când pacientul nu avea
dublate de comportamente noi car e pot avea funcție terapeutică (de exem țiile fizice în cazul depresiei). în plus,
se stabilesc clar: (1) întărir pacientul le va primi; (2) de la cine le va primi și/sau dacă și le v a autos și (3) schema
de administare a întăririlor.
Luni Marți Miercuri Joi Vineri Sâmbătă E
8-10 Micul
dejun; îmi
fac patul Micul
dejun; îmi
fac patul Micul
dejun; îmi
fac patul Micul
dejun;
îmi fac
patul Micul
dejun; îmi
fac patul Micul
dejun; îmi
fac patul V
d
<
fa
10-12 Ies la
cumpă –
rături
12-14 Citesc din
cartea X
14-16 Ședința de
terapie
16-18 Vizitez
priete nul
X Mă
plimb în
parc
18-20 Mă plimb
în parc
20-22
<$> EXEMPLUL 2
în cazul subiecților cu tulburări psihotice, recompensa (de exemplu, tim într -o cameră specială, în care ar e acces
la fructe și televizor) este direct p cu timpul în care pacientul nu are idei delirante și/sau haluc inații; în ace atât
ideile delirante, cât și halucinațiile sunt conceptualizate ca și cor operante în modelul ABC compor tamental.
<$> EXEMPLUL 3
Tehnica economiei de jetoane este o variantă mai specială a tehnicii întăi Așa cum am mai spus, tehnica
economiei de jetoane (token econon utilizată în cazul pacienților din secțiile de psihiatrie pentru declanșarea §
comportamentelor de autoîngrijire și a ce lor prosociale. Această metc presupune restructurarea mediului
spitalicesc, astfel încât schimbare mentului pacienților să fie susținută în mod sistematic. Ea se b azează pe
recompense sub forma unor jetoane, care pot fi schimbate ulterior cu c de pacienți sau activități recompensante.
Nu se dau direct obiectel

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 203
exemplu, hrană) pentru a -1 socializa pe pacient și a -1 forța să gândească în termeni sociali; și în viața
cotidiană, pentru d iverse comportamente (de exemplu, mersul la serviciu) primim întăriri simbolice
(bani), nu direct hrană ! Metoda punctează, pe de o parte, faptul că modelarea comportamentală este
posibilă chiar și în cazul unor pacienți cu psihoze grave sau cu deficit int electual. Pe de altă parte, ea
permite calibrarea recompensei în funcție de specificul pacientului, accentuarea rolului recompensel or
sociale, generalizarea unor răspunsuri dezirabile, precum și responsa -bilizarea pacienților pentru
propriile comportamente (pozitive sau negative), pre -gătindu -i astfel pentru reintegrarea în viața
familială și socială.
(b) Tehnica întăririi negative
Un comportament operant care reduce o pedeapă își crește ocurența. Așadar, ocurența unui
comportament poate să crească dacă el ne ajută să evităm o pedeapsă. Spre exemplu, dacă este frig în
cameră, crește ocurența comporta mentului de a porni centrala. Atunci când ocurența
comportamentului crește prin Aptul că el previne apariția unei pedepse (care nu s -a instalat încă),
tehnica s e numește tehnica evitării. Spre exemplu, în cazul unor fobii, stimulul fobie este evitat printr –
un comportament care este întărit negativ (previne, nu reduce starea Ide anxietate). Un caz interesa nt
de aplicație a tehnicii evitării este acela în care ștrebuie prevenită retragerea unei întăriri pozitive. De
pildă, oportunitatea de a șviziona desene animate este înt ărire pozitivă pentru copiii mici; dacă un
comportament (de exemplu, să nu se automutileze) poate preveni retragerea acestei Itâriri (întreruper ea
vizionării), atunci el va fi întărit negativ prin tehnica evitării.
Secvențele de întărire negativă sunt similare și au aceleași consecințe ca cele le întărire pozitivă
discutate anterior. Uneori, întărirea negativă (incluzând Uitarea) poate duce la dez voltarea unor
comportamente ritualistice, acestea ipârând chiar atunci când nu mai trebuie redusă și/sau prevenită o
pedepsă.
(c) Tehnica aproximării succesive (shaping/chaining)
Uneori, comportamentul pe care dorim să -1 întărim nu există în repertoriul ob iectului. în această
situație el poate fi construit (aproximat treptat), pornind lela comportamentele actuale ale persoan ei.
Shaping -ul se referă la „aproximarea iccesivă" a unui astfel de comportament. Atunci când dorim să
combinăm omportamente existente deja în repertoriul pacientului într -o secvență mai omplexă,
procesul se numește „relaționare comportamentală" (chaining) ; în azul chaining -ului, fiecare
comportament devine un stimul discriminativ pentru bătorul din secvență, amorsându -1 (prompting).
| Mecanismul de derulare a shaping -ului și a chaning -ului este similar. El supune doi pași:
descompunerea comportamentului ce urmează a fî accelerat în mai multe secvențe;
întărirea fiecărei secvențe. Dacă întărirea se face de la prima secvență a comportamentu lui spre ultima,
vorbim despre forward shaping/chaining

204
TRATAT DE PSIHOTERAP1I COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
(aproximare succesivă/relaționare comportamentală proactivă), iar dacă si face de la ultima către
prima, vorbim de backward shaping/chaining (apro-l ximare succesivă/relaționare comportamentală
retroactivă).
<S> EXEMPLU
Chaining pentru comportamentul de a mânca în cazul unui copil cu retard medj sever. Dacă aceste
secvențe nu existau în repertoriul comportamental al copilul® trebuiau învățate, at unci procedeul
utilizat s -ar numi shaping. (1) împărțirea pe secvențe care există deja în repertoriul pacientului:
– prinderea lingurii în mână;
– luarea supei cu lingura;
– ridicarea lingurii la gură;
– introducerea supei în gură.
(2) Inforward chaining : se întărește (prin hrana din gură) prima secvență, prin lingurii, prin faptul că
terapeutul, prin ghidare {guidance), îi duce apoi pentru a efectua celelalte secvențe. Apoi se oferă
întărire (terapeutul va coi secvențele) doar după prima și a doua secvenț ă (prinderea lingurii și um
lingurii) etc. " j
(3) în backward chaining: se începe cu ultima secvență (introducerea ling
hrană în gură), celelalte fiind executate de către terapeut. Așadar, terapeutul
lingura în mână, o bagă în supă și o duce până aproape de gură. Ultima i
(de a băga mâncarea în gură) o face copilul, ea fiind astfel întărită auto
Indicații : tehnica se utilizează în terapia copilului, pentru tulburări s
cazul copiilor și adulților (de exemplu, depresie severă, demență, |
deficiență mentală, autism).
(d) Tehnica modelării
Uneori, un comportament poate fi învățat fără a experienția direct le cu consecințele, observând
această relație în cazul altor persoane. Acea de învățare a fost descrisă pentru prima dată de Albert
Bandura, care a c „învățare vicariantă". Pentru a apărea învățarea vicariantă, este imț subiectul
observat să constituie un model pentru subiectul pe care c învățăm un anumit pattern comportamental.
în psihoterapie acest mod uneori te rapeutul.
<$> EXEMPLU
în „cazul micul Peter" (vezi Capitolul 1), pentru a elimina frica acestuia • î« r-arp. alți copii se jucau cu
animalele respec
el a fost expus la situații în
(e) Tehnica Premack
Premack este numele autorului acestei tehnici. Ideea de bază est activitate cu frecvență mai mare poate
funcționa ca întărire pentru o frecvență redusă, a cărei frecvență dorim să o creștem. Este i

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
205
activitatea cu frecvență mare să succeadă imediat comportamentului cu frecvență redusă pe care dorim
să-1 accelerăm.
<S> EXEMPLU
Copilul poate merge la joacă (comportament frecvent), doar dacă își face mai întâi temele
(comportament cu frecvență mică).
Indicații : tehnica se utilizează în terapia copilului și a tulburărilor grave în cazul copiilor și adulților
(de exemplu, depresie severă, demență, psihoze, deficiență mentală, autism etc).
(f) Tehnica contractului
Contractul este o înțelegere scrisă între do uă sau mai multe persoane prin care se stabilește explicit
modul de relaționare reciprocă:
(1) care este comportamentul -țintă al fiecărei părți;
(2) care sunt consecințele executării/neexecutării lui.
în terapie, acest contract este girat de către terapeut , care participă activ la elaborarea lui și apoi
monitorizează implementarea sa. în cursul elaborării, terapeutul joacă rolul de mediator între părți le
contractului, asigurându -se că acesta include aspectele importante sub aspect terapeutic.
♦ EXEMPLU
0 situație din cazuistica autorului în care, pe scurt, existau dificultăți de relaționare în cadrul unei
familii. Mama, cu posibilități materiale foarte bune, era exagerat de posesivă cu fiul său după moar tea
soțului. Fiul a început să lipsească de la școală ș i să nu -și mai îndeplinească sarcinile, preferând să facă
sport (box). în cadrul terapiei cognitiv -comportamentale de familie, printre alte tehnici, s -a
implementat și următorul contract, cu rezultate remarcabile :
ptul că o ivitate cu Drtant ca
Contract t erapeutic între mamă (doamna X) și fiu (domnul Y)
Valabil de la data de____la data de___
I. Doamna X se obligă:
• să îi acorde fiului două ore zilnic pentru activități sportive;
• să îi dea zilnic suma de_____lei.
II. Domnul Y se obliga:
• să își facă temele zilnic ;
• să nu lipsească de la școală.
III. Dacă doamna X se achită de obligațiile proprii, domnul Y se angajează să îndeplinească toate obligațiile care
îi revin.
IV. Dacă doamna X nu se achită de obligații, domnul Y are dreptul să lipsească de la școală pentru a face sport.

206 TRATAT DE PS1HOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
V. Dacă domnul Y se achită de obligații, doamna X se angajează să -și îr nească toate
obligațiile care îi revin.
VI. Dacă domnul Y n u se achită de obligații, doamna X are dreptul să nu acorde timp liber și
să-i reducă suma de bani zilnică la o sumă pe decide personal.
Implementarea acestui contract începe la data de___, ora___, prin timpul
suma de bani pe care le primește domnul Y.
Semnături: Doamna X____Domnul Y____Terapeut____
Data
Indicații : tehnica se utilizează în terapia de grup (terapia cuplului și în grup.
7.3.1.2. Prin modificarea antecedentelor
Accelerarea unui comportament poate fi stimulată prin manipulări dentelor acelui
comportament.
(a) Tehnica amorsajului (promptingj stimul – întărire
Mediul, prin stimulii, antecedentele și consecințele (întăririle și pe< care îi conține,
circumscrie spectrul comportamentelor noastre posil spus, generează o anumită deschidere
operațional ă. Manipulând stin minativi din mediu și consecințele, putem manipula
deschiderea ope comportamentele probabile. De exemplu, apelând la această tehnică organiza
mediul de lucru astfel încât să fie prezenți doar stimuli care ne comportamentul de „a lucra"
(de exemplu, cărți, materiale de scris e existe alți stimuli care amorsează alt gen de
comportamente (de exe tieră, casetofon, poze etc). în același mod, putem stimula comporta
citi al unui copil dacă introducem în camera lui stimuli care amoi comportament (de exemplu,
o bibliotecă, poze cu copii citind etc).
(b) Tehnica amorsajului procesărilor informaționale Conform regulii 1 de intervenție
comportamentală, procesările ini
sunt amorsate de stimuli externi sau interni. Amorsarea lor o poa chiar terapeutul, modificând
expectanțele subiectului (de exemplu, acest comportament, vei primi…" ), învățând pacientul
cum să i comportamente adaptative în cazul în care acesta nu știe (de exen vorbească în
public) și/sau dezvoltându -i autoeficacitatea.

PROCEDURI ȘI T EHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 207
(c) Tehnica controlului guvernat de reguli
Datorită prezenței limbajului, comportamentul uman poate fi pus sub controlul regulilor. Ce
este o regulă ? Ea reprezintă o regularitate exprimată verbal . Așadar, deși comportamentul
animal presupune o serie de regularități (stimul – com portament – consecință), numai în cazul
subiectului uman vorbim despre com portament guvernat de reguli. Cum controlează regula
comportamentul ? Acest j lucru se produce d eoarece regula dobândește funcția de stimul
discriminativ | pentru comportamentul operant pe care dorim să -1 producem. Spre exemplu, 1
regula „Dacă îți faci temele, te las la joacă" este un stimul discriminativ pentru 1
comportamentul operant de „a face te mele". Această regulă vizează atât com -I portamentul
operant, cât și întărirea care îi va urma. Există însă o categorie de reguli care nu fac referire la
întărire, ci doar la comportament. Spre exemplu, regula „Spală -te pe mâini înainte de masă"
specifică doar comportamentul, fără a preciza întărirea. întărirea este una îndepărtată, care ține
de evoluția speciei \ noastre (de exemplu, spălatul pe mâini ne poate scuti de îmbolnăviri).
Sugerează acest lucru faptul că noi facem un comportament urmând să primim întărirea mai
târziu? Nicidecum. Deși întărirea finală este supraviețuirea, comportamentul I este menținut
printr -o serie de întăriri contingente cu comportamentul, care
ș acționează imediat ce acesta este produs (cum ar fi aprobarea celor din jur).
Despr e subiectul uman se poate spune fie că respectă greu regulile (dacă ne
ș uit ăm la câți sunt în închisori), fie că respectă foarte ușor regulile (dacă ne uităm
ș la câ ți țin cont de regulile de circulație). Diferența între a respecta sau nu o I regulă este dată
de modul în care aceasta se prezintă.
Pentru ca regulile să fie eficiente în controlul comportamentului, este nevoie Ica: (1) să știm
să facem comportamentul stipulat în regulă (să avem cunoștințele 1 procedurale pentru a -1
face); (2) să credem că sun tem capabili să facem com -I portamentul (să avem autoeficacitate)
și (3) să existe o expectanță clară pentru I Întărirea primită. în plus, este important ca regulile
să includă situația -stimul I care poate amorsa toate aceste prelucrări informaționale. Așa dar,
cea mai efi -I cientă regulă este aceea prin care se stabilește clar legătura stimul – comporta –
"jnent – consecință, iar consecința este una cu valoare de întărire. înțelegem, așadar, de ce
reguli simple precum „Bea lichide ! ", „Mănâncă multe vegetale ! " etc., nu influențează serios
comportamentul. Regula trebuie să precizeze : (a) ce si facă subiectul; (b) în ce situație să facă
acest lucru și (c) ce consecințe pozitive wapărea. Dacă ea precizează aceste aspecte și, în plus,
(1) știm cum să facem com portamentul și (2) credem că putem să -1 facem, atunci impactul
regulii asupra comportamentului uman va fi foarte mare. Ineficienta regulilor formulate in
termeni negativi „Nu bea! ", „Nu fuma pentru că fumatul este un factor de c pentru cancer! " –
„regula mortului" – a fost deja discutată anterior.

208
M. » « -»«— »°NmVE " ™MTOWAMENTALE
7.3.2. Tehnici de decelerare a comportamentului
Tehnicile de decelerare a comportamentului se împart în două catego tehnici de control al
antecedentelor și (2) tehnici de c ontrol al consecinl două variante: tehnici de terapie consecvențială și
tehnici de terapie a Ele sunt discutate în cele ce urmează.
7.3.2.1. Prin modificarea antecedentelor
(a) Tehnici de control al stimulilor
Putem decelera un comportament prin controlul stimulilor și pre
informaționale care îl amorsează.
<«> EXEMPLU
Comportamentul de a mânca în exces este inițiat de stimuli cu valoare ; Pentru a controla acest
comportament, trebuie să controlăm stimulii respec este indicat să păstrăm stimulii alimentari d oar în
bucătărie, să se mănâ bucătărie, să nu se mănânce în dormitor, în fața televizorului etc. I organizare a
mediului, în timp, se ajunge ca stimulii din dormitor și can nu mai aibă valoare de amorse pentru
comportamentul alimentar, reduc; frecvența ace stuia.
(b) Tehnici de control al prelucrărilor informaționale
Prelucrările informaționale modificabile, astfel încât să apară o
comportamentului pe care îl produc, sunt autoeficacitatea și expectan
țintele procedurale pentru a face un comportament, odată d obândii
repertoriul subiectului. Așadar, ceea ce se poate schimba sunt expi
atunci când se anticipează verbal o pedeapsă) și/sau autoeficacitatea i
siune, pacientul poate fi făcut să se îndoiască de faptul că poate re
un comportament).
7.3.2.2. Prin modifi carea consecințelor Aceste tehnici se bazează pe faptul că ocurența unui
comportam dacă el este urmat de o pedeapsă în sensul că; (1) produce o pede; reinforcer/punisher)
și/sau (2) elimină o întărire pozitivă. Forma ci principiu, bine validat științific, se exprimă în
următoarele tehnici i
(a) Tehnici de terapie consecvențială Din această categorie fac parte: (1) Tehnica extincției

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 209
Această tehnică constă în înlăturarea întăririlor pozitive subsecvente unui comportament dezadaptativ,
mizând pe faptul că, eliminând consecințele pozitive ale unui comportament pe care dorim să -1
decelerăm, acesta își va reduce ocurența. Dezavantajele ei sunt:
– dificultăți în a identifica întărirea r esponsabilă de comportamentul pe care dorim să -1 decelerăm;
I – schimbarea lentă a comportamentului;
– uneori, pe termen scurt, extincția duce la creșterea ocurenței comporta mentului dezadaptativ și/sau
la dezvoltarea unui comportament agresiv, ca urma re a reactanței psihologice ;
– se generalizează greu: funcționează într -o situație, cu o persoană anume, în timp ce în altă situație,
cu altă persoană, nu funcționează.
Indicații : tehnica este utilă doar în cazul în care, în paralel, se accelerează (se întărește) un alt
comportament adaptativ (B* sau B2).
(2) Tehnica pedepsei
Această tehnică se bazează pe asocierea cu comportamentul dezadaptativ a unor consecințe fizice
neplăcute (de exemplu, șocuri electrice). Există o serie de reguli de care trebuie să se țină cont pentru
ca pedeapsa să fie eficientă:
1 – să urmeze imediat comportamentului dezadaptativ ;
– să fie intensă; dacă nu este intensă sau se administrează cu o intensitate care crește gradual,
organismul se adaptează și nu mai răspunde la pedea psă;
– să fie marcată de un avertisment;
– să fie administrată non -agresiv, calm;
– să fie întărit comportamentul opus, B* sau B2 ;
– comportamentul urmat de pedeapsă să nu primească alte întăriri pozitive.
Deoarece, uneori, pedeapsa nu poate fi ap licată din considerente etice, s -au elaborat diverse alte
variante (3 -7, vezi mai jos).
(3) Tehnica time -out (tehnica izolării)
Tehnica rezidă în îndepărtarea temporară a subiectului de întăririle pozitive care apar ca urmare a
comportamentului său dezadap tativ (de exemplu, scoaterea din clasă dacă vorbește la telefon în timpul
orei și acest lucru îl face să primească atenția colegilor). Pentru a fi eficientă este important ca :
– time-out să fie redus temporal, iar subiectul să cunoască apriori durata ace stuia. în cazul copiilor,
sugestia este ca izolarea să aibă durata în minute egală cu vârsta cronologică a copilului;
– să nu apară alte întăriri pozitive pentru subiect în cursul time-out-uM (de exemplu, scoaterea din
clasă să nu ducă la admirație din p artea colegilor);

208 TRATAT DE PS1HOTERAP1I COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
7.3.2. Tehnici de decelerare a comportamentului
Tehnicile de decelerare a comportamentului se împart în două categorii: (11 tehnici de control
al antecedentelor și (2) tehnici de control al consecințelor, cu două variante: tehnici de terapie
consecvențială și tehnici de terapie aversivi. Ele sunt discutate în cele ce urmează.
7.3.2.1. Prin modificarea antecedentelor
(a) Tehnici de control al stimulilor
Putem decele ra un comportament prin controlul stimulilor și prelucrării»! informaționale care
îl amorsează.
<$> EXEMPLU
Comportamentul de a mânca în exces este inițiat de stimuli cu valoare alimentații Pentru a
controla acest comportament, trebuie să controlăm stimuli i respectivi. Astfel! este indicat să
păstrăm stimulii alimentari doar în bucătărie, să se mănânce doatîil bucătărie, să nu se
mănânce în dormitor, în fața televizorului etc. Prin aceasB organizare a mediului, în timp, se
ajunge ca stimulii din dormitor și camera de zis! nu mai aibă valoare de amorse pentru
comportamentul alimentar, reducând -se ast« frecvența acestuia.
(b) Tehnici de control al prelucrărilor informaționale
Prelucrările informaționale modificabile, astfel încât să apară o reducetel comportam entului
pe care îl produc, sunt autoeficacitatea și expectanțele. Ci» țintele procedurale pentru a face
un comportament, odată dobândite, rămânii repertoriul subiectului. Așadar, ceea ce se poate
schimba sunt expectanțele li atunci când se anticipează verb al o pedeapsă) și/sau
autoeficacitatea (prin pe» siune, pacientul poate fi făcut să se îndoiască de faptul că poate
realiza eficial un comportament).
7.3.2.2. Prin modificarea consecințelor
Aceste tehnici se bazează pe faptul că ocurența unui comportament se redii dacă el este urmat
de o pedeapsă în sensul că: (1) produce o pedeapsă {neM reinforcer/punisher) și/sau (2)
elimină o întărire pozitivă. Forma clinică a acei principiu, bine validat științific, se exprimă în
următoarele tehnici mai cunoscut
(a) Tehnici de terapie consecvențială Din această categorie fac parte:
(1) Tehnica extincției

i: (1) or, cu rsivă.
irilor
tară. itfel, ir în :astă ti să stfel
e a oș -în (ca îa-;nt
P«OCEDU WSITEHWCIDE
– ăs,* * ș*££"marirea "*—»« de com
scnimbarea lenrt a ComP°rtamenh.i „
– ș«*. pe SS; S0^"^ •
(2) **** pedep Sei (B S3U B2^ ^^ «*
Această tehnică se h
* Ur™*e imediat com P6ntru ca Pedeapsa "a?' *m ° *»* de
* să ^ intensă • d acâ n P°rtamentui"i dezadl T * eficientă :
crește gradul „ "" este in^nSă sau 1 îPt3tIV''
lsă=S3Kf'*îas«sar
Jkoarcce „ " Pnn"»«ă alte ta» , .
«»"S reu
en:r,pedeaPsa»upoa ttfl ,.
a'ttmtarmp°™'v,.
erse a,tt varia„ te (3.7 v. ap,lcaa «n con,iri
.**££%? **»ta«ttO
/••"» "* o?5""63 tt™P°^ a s uh-
sanuducs'^:^^

«MB » •*'*" ,etSffl Prin **«**%"e*+ \
dezadaptauv, din .ntermediu\ tOT*j
• . Pste administrata dacă întărirea esK urma se
" Lw ocurența acesru ^
rtuCe dacă întărirea sa t^P â
« Tennica sațiem daptativ se -J*^ consumului
ctod«*COlata , ., delacriWPP»*
a cerut, . ™ a tie vgic»—•
„colecției comportamentul de:
adaptativ^eex
cU viteză) –

PROCEDURI ȘI TEHNI CI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 211
(7) Tehnica excesivei corecții
Acesta este un procedeu prin care un comportament dezadaptativ se dece -lerează prin recurgere la :
– solicitarea de reparații pentru daunele produse de comportament ul respectiv ;
§ EXEMPLUL 1 (Reparație) Ori de câte ori copilul își introduce mizerii în gură, este pus să se spele
pe dinți.
– corecție prin efectuarea variantei acceptabile a comportamentului.
♦ EXEMPLUL 2
Un copil cu retard mental bătea frecvent din p alme. Pentru a modifica acest comporta ment, la fiecare
bătaie din palme, terapeutul îl oprea, îi lua mâinile și îl ghida să și le bage în buzunar (sau să l e țină
ridicate).
Uneori, corecția poate fi excesivă. în acest caz ea implică:
(1) corecția : se înl ocuiește comportamentul dezadaptativ ;
(2) corecția excesivă : subiectul este pedepsit pentru comportamentul dezadap tativ.
$ EXEMPLUL 3 (Corecție excesivă)
Comportament dezadaptativ : fură mâncarea colegilor.
(1) corecția : să o dea înapoi;
(2) corecția excesivă: să dea mâncarea lui colegilor.
Observăm că tehnica poate fi utilizată chiar atunci când nu se elimină întărirea pozitivă a
comportamentului pe care dorim să -1 decelerăm.
Indicații : tehnica se utilizează în terapia copilului și în cazul tulburăril or psihice severe.
(8) Tehnica paradoxală
Această tehnică este mai complexă și este indicată atunci când problema pacientului
(simptomatologia) este un răspuns condiționat determinat de un stimul condiționat care este un
comportament operant. Astfel, spre exemplu, comporta mentul operant – activitate sexuală – poate
declanșa răspunsuri condiționate de Sp anxios (asociate cu ejaculare precoce). In acest caz, se cere
pacientului, iparent paradoxal, să amplifice voluntar frecvența comportamentului operant cu s copul de
a declanșa simptomatologia (ejacularea precoce). Această tehnică va
ce însă la reducerea simptomatologiei prin următoarele mecanisme :
(1) expunerea repetată la stimulul condiționat, neînsoțit de cel necondiționat, va reduce reacția
condiționată;

. =, COMPORTAMENTALE
«iss^* —IEST- -°*uie la
I
«duca voluntar, ceea
formanțS. „mentul*1*
Stimularea se exempw, via
ffientul dezadaptativ (d este fil
& IUla*a «*»*££. dezadaptatrv.
efectuea^ comportam Hocajulu.) se poate apl
(4) Telmica «g ^£Tor * -^SS^ *' W Este utiltati ta c^ti2ate). Presup»™ «™»
Selncur^segaudeascalacevP

PROCE DURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 213
(d) treptat, tehnica este autoaplicată conștient de către pacient, ori de câte ori apar gândurile
intruzive ; în final, ca urmare a exercițiului, formula va fi interiorizată, funcționând ca limbaj
intern.
7.4. Proceduri de intervenție la nivel biologic
Manifestările de la nivel biologic, mai ales cele care apar sub forma unei activări
psihofiziologice crescute (cum ar fi tensiunea arterială, creșterea ritmului cardiac, contractură
neuromu sculară etc), sunt componente importante ale tabloului clinic in multe tulburări
psihice (de exemplu, tulburările de anxietate). Rolul acestei activări fiziologice, atunci când ea
este prelungită, în apariția unor tulburări psihice și somatice este clar re liefat (Selye, 1976;
vezi și tabelul 2.3.). Alterna tiva la acest răspuns de activare fiziologică prelungită este
răspunsul de relaxare, I fenomen care a fost descris și investigat sistematic de Henry Benson
(care a și dat numele fenomenului) la Harvard Me dical School (Benson și Procter, 1984;
Benson, 1996). Răspunsul de relaxare are efecte opuse celor prezentate în tabelul 2.3.,
constituindu -se, așadar, într -un factor de reziliență la boală.
Procedurile de intervenție cognitiv -comportamentală care pot infl uența pozitiv nivelul
biologic, în vederea remiterii tabloului clinic, se clasifică în două cate gorii. Prima categorie
urmărește modificări Ia nivel (psiho)fiziologic, fie în sensul echilibrării balanței vegetative
(reducerea activității sistemului nervos vegetativ simpatic, eventual cu dominanța sistemului
vegetativ parasimpatic) -răspunsul de relaxare -, fie în sensul dezechilibrării acesteia (cu
dominanța simpatică). Pentru echilibrarea balanței vegetative se utilizează proceduri de
relaxare, iar pentru dezechilibrarea ei se utilizează diverse proceduri de activare fiziologică. A
doua categorie de proceduri include tehnicile de schimbare a comportamentului respondent
condiționat.
Procedurile de intervenție la nivel biologic au două funcții: (1) modificar ea prelucrărilor
informaționale și/sau (2) modificarea directă a manifestărilor bio logice. Atunci când se
utilizează pentru a modifica prelucrările informaționale, ele sunt tehnici de restructurare
cognitivă (de exemplu, tehnica expunerii intero -ceptive, vezi mai jos), fiind folosite în cadrul
unei conceptualizări clinice bazate pe modelul ABC cognitiv. în al doilea sens, ele sunt
utilizate fie ca tratamente I etiopatogenetice într -o conceptualizare bazată pe condiționarea
clasică (schim -barea comportament elor respondente), fie in cadrul unor tratamente
simptomatice I (de exemplu, controlul stării de activare fiziologică, indusă prin diverse meca -j
nisme, prin relaxare).
Evident că manifestările de la nivel biologic pot fi modificate și prin medicație. I Spre
exemplu, echilibrarea balanței vegetative se poate face prin medicație inxiolitică. Adesea însă,
dacă există proceduri cogntiv -comportamentale care au

214 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
aceeași funcție, ele sunt preferate, deoarece efectul lor este pe termen lung timp ce efectul
medicației este frecvent pe termen scurt, cedând atunci c tratamentul este întrerupt. Or, ținând
cont de faptul că medicația psihotropă adesea efecte secundare și/sau complianța la
tratame ntul medicamentos a pac ților nu este nelimitată, procedurile cognitiv –
comportamentale sunt o alterrc serioasă. Vom analiza pe rând aceste proceduri.
7.4.1. Proceduri de relaxare
După cum spuneam, procedurile de relaxare induc modificări la nivel bio prin influențarea
balanței neurovegetative, în sensul echilibrării acesteia scăderii dominanței sistemului nervos
simpatic. Acest fapt este benefic dec reduce parametrii psihofiziologici ai stresului, cu impact
pozitiv asupra mentului tulburărilor psihice și ps ihosomatice (Catania și Brigham, 1978 Cele
mai utilizate proceduri de relaxare sunt:
– trainingul (antrenamentul) autogen;
– relaxarea progresivă Jacobson;
– tehnica biofeedback.
7.4.1.1. Antrenamentul autogen
I. Aspecte generale
Trainingul (antre namentul autogen) este o procedură dezvoltată în 1 psihiatrul Johannes
Schultz (1884 -1970). Starea autogenă se obține p antrenament de câteva luni, în cursul cărora
se efectuează următoarele e> (1) exercițiul bazai prin care se obține starea de relaxare:
– introducere (1 -2 ședințe);
– exercițiul greutății (2 -3 ședințe);
– exercițiul căldurii (2 -3 ședințe) ;
– exercițiul cardiac (2 ședințe);
– exercițiul respirator (1 ședință);
– exercițiul plexului solar (1 ședință);
– exercițiul răcorii frunț ii (2 ședințe);
(2) exercițiul prin care se induc modificări somatice;
(3) exercițiul prin care se induc modificări psihice ;
(4) exercițiul meditației.
Vom prezenta în cele ce urmează una dintre variantele scurte ak exercițiu, în scopul obținerii
relaxă rii.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 215
II. Exercițiul bazai prin care se obține starea de relaxare Introducere: (1) se prezintă tehnica, istoricul
ei, aplicațiile acesteia (pentru detalii, vezi Schuitz și Luthe, 19 69); (2) se alege o poziție confortabilă
(cele mai indicate fiind: culcat pe spate sau într -un fotoliu comod) și (3) i se cere pacientului ca, pe tot
parcursul exercițiului, să aibă a atitudine pasiv -contemplativă, așteptând ca răspunsul la sugestii să
apară de la sine. Apoi, într -o ambianță liniștită, i se spune :
– Acum te rog să închizi ușor ochii și să respiri adânc de 2 -3 ori.
– începi să fii calm și relaxat.
– La început, încercând să te relaxezi, s -ar putea să -ți vină în minte mai multe gânduri decât erau
înainte; lasă -le să treacă, cum vin așa pleacă.
– O liniște plăcută te cuprinde.
– Ești tot mai calm și mai relaxat.
Exercițiul greutății I – Acum te concentrezi ușor asupra mâinii drepte (sau stângi, în funcție de brațul
dominant – se înce pe cu brațul dominant) : Mâna dreaptă începe să devină mai grea. Mâna dreaptă este
mai grea. 0 greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă. Mâna dreaptă este grea. Mâna dreaptă este grea c a
plumbul. Mâna dreaptă este grea ca un braț de statuie. Mâna dreaptă gre a. (Se repetă de 5 -20 de ori.)
(Se pocedează identic pentru mâna stângă.)
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie. (Se repetă de 5 -20 de ori.) Acum te
concentrezi ușor asupra picioarelor. Picioarele încep să devină mai grele. Picioa rele sunt mai grele. 0
greutate plăcută cuprinde picioarele. Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul. Picio arele
sunt grele ca niște picioare de statuie. Picioarele grele. (Se repetă de 5 -20 de ori.) întregul corp este
greu. Greu ca plumbul .
Ești calm, relaxat. ,
întregul corp este greu ca plumbul. , ;ș.'>'" –
Ești calm, relaxat.

TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Exercițiul căld urii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.
Mâna dreaptă este mai caldă.
O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este caldă.
Mâna dreaptă este caldă. (Se repetă de 5 -20 de ori.)
(Se procedează identic pentru mâna stângă.)
Brațele sunt calde . (Se repetă de 5 -20 de ori.) (
Picioarele încep să devină mai calde.
Picioarele sunt mai calde.
O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde.
Ești calm, relaxat.
întregul corp este greu ca plumbul.
Brațele și picioarele sunt calde .
O liniște plăcută te cuprinde.
Ești calm, relaxat.
Exercițiul cardiac
Inima bate liniștit și ritmic. (Se repetă de 5 -20 de ori.)
Exercițiul respirației
Respirația este adâncă și liniștită. (Se repetă de 5 -20 de ori.)
Exercițiul plexului solar.
Plexul sol ar este mai cald.
O căldură plăcută cuprinde plexul solar.
Plexul solar este cald. (Se repetă de 5 -20 de ori.)
Exercițiul răcorii frunții
O răcoare plăcută cuprinde fruntea.
Fruntea este răcoroasă. (Se repetă de 5 -20 de ori.)
Ești calm, relaxat.
O liniște plăcută te -a cuprins.
Orice senzație neplăcută a dispărut.
Ești calm, relaxat.
Exercițiul de anulare a stării autogene
Respiri adânc, liniștit.
Te simți refăcut, ca după un somn lung, odihnitor.
Deschizi ușor ochii, te trezești. ,
Mișcă brațele și picioarele.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 217
III. Mecanismul antrenamentului autogen
Poziția aleasă, închiderea ochilor și condițiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme fizio logice
specifice, o stare de relaxare. De exemplu, lipsa stimulării proprioceptive intense (prin poziția al easă) și a
stimulărilor din mediu (prin închiderea ochilor și organizarea mediului) reduce activitatea formațiu nii reticulate
și gradul de stimulare pe care aceasta îl exercită asupra scoarței cerebrale. în consecință, tonusul muscular se
reduce și mușchii se relaxează. Pe acest fond se recită formulele verbale specifice. Acestea îndepli nesc două
funcții:
(1) se asociază cu starea de relaxare naturală in dusă deja prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri
repetate se ajunge să se poată declanșa rapid starea de relaxare, ca urmare a conexiunii puternice e xistente la
nivel cortical, formată prin exercițiu, între formulele verbale și starea de relaxar e musculară. Altfel spus,
subiectul ajunge să își genereze relaxarea musculară prin formu lele verbale, așa cum își controlează
comportamentul operant prin formule verbale;
(2) în primele ședințe ale trainingului autogen, formulele verbale joacă, de aseme nea, rolul unor atribuiri
eronate. Mai precis, persoana interpretează subiectiv senzațiile intero – și proprioceptive, adesea ambigue, prin
intermediul formulelor verbale, care dezambiguizează stimulările respective. Procesul este similar c u efectul deja
clasic al figurilor duble în care ceea ce vedem este în funcție de expectanțele pe care le avem, altfe l spus,
reprezintă interacțiunea dintre ceea ce este și ceea ce ne așteptăm să fie. în același mod, formulel e verbale
utilizate în antrenamentul autogen gen erează anumite expectanțe referitoare la ceea ce vom simți, iar
interacțiunea lor cu ceea ce se întâmplă la nivel fiziologic produce trăirile subiective specifice ( de exemplu, de
greutate – care corespunde decontracturii musculare; de căldură – care coresp unde vasodilatației; de răcoare a
frunții – care corespunde vaso -constricției de la acest nivel etc). Acest mecanism este esențial în învățarea
trainingului autogen deoarece el reduce anxietatea de performanță care ar rezulta în cazul în care s ubiectul nu ar
simți în scurt timp, la nivel subiectiv, cele sugerate. Ulterior, această anxietate de performanță a r împiedica
tocmai atingerea relaxării.
7.4.1.2. Relaxarea progresivă Jacobson
1. Aspecte generale
Aceasta este o metodă de relaxare inițiată de medicul Edmund Jacobson (1888 -1983). Ea constă în alternarea
relaxării și tensionării principalelor grupe de mușchi, până la eliminarea contracțiilor musculare ș i atingerea
relaxării (Jocobson, 1938).

218 TRATAT DE PSIHOTERAPH COGNITIVE ȘI CO MPORTAMENTALE
II. Etapele relaxării progresive Jacobson
1. Introducere: se prezintă principiile tehnicii, istoricul și aplicațiile alege o poziție
confortabilă într -un fotoliu sau culcat pe spate.
2. Acum închide ușor ochii și respiră adânc de trei ori.
3. Strânge puternic pumnul drept, astfel încât să simți tensiune în antebraț. Menținem
această poziție. Observă ce simți. Acum reia? Observă diferența.
4. Repetă secvența 3.
5. Repetă secvențele 3 și 4 pentru pumnul stâng.
6. Strânge puternic pumnul drept și îndoaie antebrațul astfel încât tensiune în antebraț și
biceps. Menținem această poziție. Observă Acum relaxează -te. Observă diferența.
7. Repetă secvența 6.
8. Repetă secvențele 6 și 7 pentru mâna stângă.
9. Acum repet ă simultan secvențele 7 și 8.
10. Strânge puternic mușchii din jurul ochilor astfel încât să simți te: jurul ochilor și la
nivelul frunții. Menținem această poziție. Ot simți. Bine, acum relaxează -te. Observă
diferența.
11^. Repetă secvența 10.
12. Strânge puternic maxilarul, ridică bărbia, astfel încât mușchii ce contractați. Menținem
această poziție. Observă ce simți. Bine, a xează -te. Observă diferența.
13. Repetă simultan secvențele 10 și 12.
14. împinge puternic pieptul în față și trage umer ii în spate, astfel înc; tensiune în mușchii
spatelui. Menținem această poziție. Observă Foarte bine, acum relaxează -te. Observă
diferența.
15. Repetă secvența 14 și, în plus, trage abdomenul astfel încât să siir abdomenului încordați.
Menținem această p oziție. Observă ce si acum relaxează -te. Observă diferența.
16. Repetă secvența 15.
17. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan secvențele 9, 13 și
18. Ridică degetele de la picioare, astfel încât să simți o tensiune p gamba și coapsa dreaptă.
Menținem această poziție. Observă ce s acum relaxează -te. Observă diferența.
19. Repetă secvența 18.
20. Repetă secvențele 18 și 19 pentru piciorul stâng.
21. Repetă secvențele 20 și 19 simultan.
22. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan secv ențele 9, 13, 1
Fiecare exercițiu durează aproximativ 20 -30 de minute. Ultei mentând succesiunea de mai jos,
se ajunge ca, după o săptămână i pacientul să se relaxeze rapid (în câteva secunde),
implementând doar p

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
219
îi; se
ana și iză -te.
simți simți.
ine in vă ce
să fie rela –
simți simți.
așchii Bine,
ică în Bine,
L.
mple –
ctică, 122:
1. practicați cele 22 de secvențe de cel puțin 3 ori în decursul a 2 zile;
2. practicați secvențele 1, 9, 17 și 22 de cel puțin 3 ori în decursul a 2 zile;
3. practicați secvențele 1 și 22 de cel puțin 3 ori în decursul unei zile.
III. Mecanismul relaxării progresive Jacobson
Mecanismul este similar celui implicat în antrenamentul autogen, descris anterior. Așadar, pri n tehnica
relaxării progresive Jacobson, subiectul învață să operaționalizeze conceptele de relaxare și tensiu ne.
Ulterior, ca urmare a exer -cițiilor repetate, se întărește conexiunea dintre eticheta lingvistică de
relaxare și starea efectivă pe care aceas ta o definește, persoana reușind astfel să -și controleze lingvistic
și voluntar relaxarea musculară.
7.4.1.3. Tehnica biofeedback
I. Aspecte generale
Biofeedbackul este o metodă dezvoltată în anii '60 în Statele Unite. Psihologul Neal Miller este
considera t părintele biofeedbackului; el a fost primul care a observat și sistematizat principiile de bază
ale acestuia. Miller a constatat că, stimulând centrii plăcerii din creierul șoarecilor, aceștia au fost
capabili să învețe, utilizând această stimulare ca în tărire, să -și controleze manifestări diverse, de la
ritmul cardiac, la undele cerebrale. Până la el se considera că, aflându -se sub controlul sistemului
nervos vegetativ, astfel de funcții ale organismului (de exemplu, rata cardiacă) nu pot fi influența te
conștient (Richter și Miller, 1982).
Pe scurt, tehnica presupune utilizarea unor instalații electronice pentru detec tarea și amplificarea unor
procese fiziologice inconștiente (de exemplu, conduc -tanța electrică a pielii, pulsul, ritmul cardiac,
undele al fa cerebrale etc). Semnalul fiziologic – transformat cu ajutorul acestor instalații electronice în
stimul auditiv sau vizual – este prezentat subiectului, care conștientizează astfel indirect (cu ajutorul
semnalului vizual sau auditiv) respectivele procese fiziologice incon știente. Aceasta constituie premisa
controlului pe care individul îl poate dobândi asupra lor. Așadar, biofeedbackul este o tehnică prin care
ajungem să controlăm anumite funcții interne ale organismului. în comparație cu tehnicile de re laxare
amintite mai sus, biofeedbackul realizează o mai mare discriminare a proceselor fiziologice
inconștiente. Spre exemplu, în trainingul autogen și în relaxarea progresivă Jacobson, subiectul
discriminează numai între starea de relaxare și starea de te nsiune. Sigur că aceste stări presupun
modificări specifice ale pro ceselor fiziologice (relaxarea presupune reducerea ritmului cardiac,
reducerea conductanței electrice a pielii, apariția undelor alfa etc), dar subiectul nu conștientize ază și
nu controlea ză modificarea fiziologică specifică (cum ar fi apariția undelor alfa), ci doar o stare de
ansamblu (relaxarea), care presupune uneori implicit starea fiziologică specifică. Această diferență nu
are importanță dacă scopul pe care îl urmărim este inducerea unei stări generale de relaxare.

220 TRATAT DE PS1HOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Consecința este însă alta dacă dorim modificarea specifică a unor anui parametri fiziologici,
cum se întâmplă în cazul unor tulburări psihosoma țint ă (de exemplu, reducerea tensiunii
arteriale în hipertensiune). în ace situație, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea
parametrului fizioli țintă, spre deosebire de utilizarea unei tehnici de relaxare ce determină o
m ficare globală a tuturor parametrilor fiziologici, se exprimă în eficientiz controlării
parametrului de interes, atât sub aspectul vitezei, cât și al stabil și intensității. Sigur că și în
cazul tehnicii biofeedback, modificând un parau (de exemplu, reducerea ritmului cardiac),
influențăm și alte procese fiziol< (de exemplu, reducerea tensiunii arteriale), dar tehnica se
focalizează în prin pe elementul care ne interesează, cu consecințele pozitive amintite mai su
II. Secvențele tehnicii biofeedback
Ședința 1. Introducere.
Se urmăr ește : (a) justificarea față de subiect a utilizării tehnicii biofeec raportată la problema
pe care urmărim să o rezolvăm; (b) operațional termenilor de relaxare și tensiune ; (c)
prezentarea tehnicii biofeedback ca t de relaxare și/sau de modificare a uno r parametri
specifici – istoric, e \ procedură, eficiență; (d) prezentarea instalației și a aparaturii – este impor
subiectul să manipuleze aparatul pentru a se familiariza cu el; (e) alegerea i fiziologice
specifice care va face obiectul controlului. Dacă scopul este inc unei stări de relaxare, este
indicat ca subiectul să fie influențat indirect să pentru modificarea pulsului deoarece: (1) este
o funcție mai ușor conți comparativ cu undele alfa sau cu conductanța electrică a pielii; (2)
coresp miturile ref eritoare la ce înseamnă relaxare și (3) nu implică starea de a care s -ar
genera în cazul în care am încerca să modificăm funcțiile strâr de un organ vital, de exemplu
undele alfa cerebrale. Optăm pentru o mc a oricărui parametru fiziologic, în cazul în car e
condițiile și boala pacientul
Ședința 2.
Se începe exercițiul propriu -zis într -o ambianță liniștită, cu lumină după ce pacientul își alege
o poziție confortabilă, încercând să se Uneori, relaxarea este indusă în prealabil de către
terapeut, treptat învăț ând, cu ajutorul tehnicii biofeedback, să și -o inducă singur. Pe n apar
modificările dorite (cum ar fi reducerea intensității sunetului în ca cu reducerea frecvenței
pulsului), terapeutul administrează întăriri p; (de exemplu, „Da!", „Bine!", „Excelent!",
„Continuă!" sau sei -verbale de încurajare), efectele biofeedbackului fiind condiționate, î
cunoscuta lege a efectului, reformulată de Skinner: un comportamen nostru, un răspuns
biologic) urmat de o întărire pozitivă tinde să -ocurența. Treptat, întăririle sunt administrate de
către pacient (autoîntăi ca, apoi, tocmai apariția în diverse grade a efectului dorit (reducerea

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 221
sunetului) să funcționeze ca întărire. Atunci când subiectul re ușește să -și con troleze voluntar
funcția internă în condițiile de mai sus, se trece, în ședințele următoare, Ia încercarea de a o
controla în contexte mai ecologice, parcurgându -se următoarele gradații :
– aceleași condiții ca mai sus, dar cu ochii desc hiși;
– aceleași condiții ca mai sus, dar fără aparat;
– într -o cameră bine luminată, cu aparat;
– într -o cameră bine luminată, fără aparat;
– într -o cameră bine luminată, în prezența a 2 -3 persoane, cu aparat;
– într -o cameră bine luminată, în p rezența mai multor persoane, fără aparat.
în situația în care exercițiile se desfășoară fără aparat, înregistrarea modificării se realizează
ulterior efectuării acestora. Ori de câte ori o fază nu funcționează, ne întoarcem la cea
anterioară pe care o stab ilizăm și încercăm apoi să abordăm din nou, în mod gradat, faza Ia
care au existat probleme. Este indicat ca între ședințele terapeutice, pacientul să exerseze
singur acasă, de cel puțin două ori pe zi în faza de învățare. După ce subiectul a învățat
tehni ca, frecvența exercițiilor se poate reduce, cu condiția ca ea să fie practicată efectiv pentru
modificări fiziologice specifice sau generale (vezi starea de relaxare).
III. Mecanismul biofeedbackului
Prin tehnica biofeedback, subiectul învață să operaționa lizeze conceptul de relaxare și/sau de
modificare a unui parametru specific (de exemplu, apariția ritmului alfa). Ulterior, ca urmare
a exercițiilor repetate, se întărește conexiunea dintre eticheta lingvistică de relaxare și/sau
modificarea specifică și s tarea efectivă pe care acestea o definesc, subiectul reușind astfel să –
și controleze lingvistic și voluntar relaxarea musculară și/sau modificarea specifică.
Tehnica biofeedback este favorizată de următoarele premise :
(1) De cele mai multe ori, o funcție internă a organismului nu este liniară, ea variind continuu
între anumite limite. în momentul în care terapeutul observă o variație a funcției în sensul
urmărit, va administra întăririle care, conform principiului condiționării operante, vor duce Ia
crește rea ocurenței modificării dorite.
(2) Poziția aleasă, închiderea ochilor și condițiile de mediu induc, în mod natural, prin mecanisme fiziologice
specifice, o stare de relaxare. De exemplu, lipsa stimulării proprioceptive intense (datorită poziți ei alese) și a
stimulărilor din mediu (datorită închiderii ochilor și organizării mediului) reduce activitatea form ațiunii reticulate
și gradul de stimulare pe care aceasta îl exercită asupra scoarței cerebrale. în consecință, tonusul muscular scade
și mușchii se re laxează.
(3) în cazul în care, după mai multe încercări, modificarea dorită nu apare sau nu se menține
nici măcar un timp scurt, terapeutul poate schimba ușor (în sensul

222 TRATAT DE PS1HOTERAP1I COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
dorit și așteptat de subiect) și intenționat valoarea parametrului conștie (sunetul) prin care funcția
internă se exprimă, chiar dacă funcția în s -a modificat. Altfel spus, se induce subiectului iluzia că
funcția a inc se schimbe în sensul dorit. Aceasta duce la s căderea anxietății de perf< a subiectului, care
interferează adesea cu apariția modificării dori mult, pentru a stimula apariția acesteia, terapeutu l poate
da pacientului asemănătoare celor din trainingul autogen; nu este însă indicat a se a aceste formule ,
deoarece se elimină unul dintre aspectele fundamei biofeedbackului, și anume sentimentul de
independență și autocontrc unei funcții fiziologice specifice. Tehnica biofeedback este recoma speci al
atunci când dorim să influențăm preponderent un proces f țintă. De asemenea, este important să știm
că ea pare a fi preferată, cu celelalte, de către pacienții cu o pregătire tehnică sau în științei»
7.4.1.4. Tehnica de control al respirației
Pacientul este învățat să respire ușor și lent pe nas (3 -4 secunde insj secunde expirația). Cei care au o
respirație toracică tind să hiperventil ce duce la o concentrație mai mare o oxigenului în sânge și la
simptome celor din debutul atacurilor de panică. Respirând calm, după modelul de se generează
răspunsul de relaxare.
<S> EXEMPLU
Puneți palma dreaptă pe piept și cea stângă pe abdomen. Inspirați adânc, t dreaptă se ridică,
deplasându -se înainte, iar cea stângă se deplasează în respirație toracică. Dacă palma dreaptă rămâne
în poziția inițială, iar ce; deplasează înainte, a veți o respirația abdominală, indicată adesea în diver
yoghine.
Indicații : tehnica este utilă când dorim să învățăm pacientul să pr controleze hiperventilația.
O altă variantă pentru controlul hiperventilației este respirația Respirând în pungă, treptat, c rește
concentrația de dioxid de carbo reduce efectele hiperventilației.
Indicații: tehnica se utilizează în stările de criză, panică etc.
Concluzii
Procedurile de relaxare descrise aici se constituie în metode e intervenție nu doar pentru remiterea
unor tu lburări, ci și pentru acestora și îmbunătățirea performanțelor subiecților în situații în cai
relaxare este un factor care poate crește eficiența (de exemplu, pe

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 223
sportive – tirul cu arcul etc.) – Cercetările actuale se focalizează în special pe circumscrierea
profilului psihologic al subiecților care pot obține beneficii printr -o tehnică sau alta, precum și
asupra modului în care acestea pot fi combinate în scopul creșterii eficienței lor (de exemplu,
trainingul autogen cu biofeedbackul, relaxarea progresivă cu biofeedbackul).
7.4.2. Proceduri de activare fiziologică
Procedurile de activare fiziologică sunt uneori indicate ca tehnici de restructurare cognitivă
și/sau ca tehnici de cont rol al unor manifestări psihofiziologice/bio -logice cu impact negativ.
7.4.2.1. Tehnica expunerii interoceptive/hiperventilației
în acest caz, se cere pacientului să respire pe gură adânc și cu frecvență mare, timp de 1 -2
minute. Acest exercițiu va duce l a apariția hiperventilației și, în consecință, la manifestarea
unor simptome asemănătoare celor declanșate în crizele anxioase (leșin, amețeală, ritm
cardiac crescut etc). Tehnica este utilă în restructurările cognitive din atacul de panică, atunci
când pa cientul trebuie convins că atacurile sale sunt declanșate prin mecanismul
hiperventilației, și nu se datorează unei boli grave, incurabile și incontrolabile.
Contraindicații : tehnica nu se recomandă în cazul pacienților cu tulburări cardiovasculare și
ale aparatului respirator.
7.4.2.2. Tehnica aplicării tensiunii (applied tension)
in anumite tulburări (de exemplu, fobii de sânge) nu apare o stare de activare fiziologică, ci o
reacție vagală (scăderea bruscă a tensiunii), ceea ce duce la amețeală și leșin. în acest caz, se
aplică tehnica tensiunii musculare (applied tension) (se contractă grupele musculare după
modelul descris în relaxarea progresivă Jacobson) pentru a crește tensiunea și a produce efecte
opuse celor vagale.
7.4.3. Tehnici de modificare a c omportamentelor respondente
Aceste tehnici au fost elaborate în terapia comportamentală în scopul modificării
comportamentelor respondente (de exemplu, activare fiziologică) ale unor stimuli –
șțintă.

224
^„HPStHO^nCOOHmVH.COMPO^MB^
Tehnica expunerii (floo ding)
7.4.3.1. Tehnica expunem țuvA**«»,
întreruperea legăturii dintre stimulul condiționat (de exemplu, stimulul fobie
reacția condiționată (reacția anxioasă) se poate face pe baza inhibiției de sting
Altfel spus, subiectul este expus la stimulul fobie, f iind lăsat să experienț
timp îndelungat starea de anxietate, până la apariția inhibiției de stingere. Inhi1
de stingere se referă la faptul că, dacă stimulul condiționat nu este însoț
stimulul necondiționat, treptat, acesta nu mai determină răspunsul condi ții
Altfel spus, dacă stimulul fobie nu este însoțit de un stimul necondiționat
determină o reacție de anxietate, treptat, el nu va mai determina anx
condiționată (intensitatea anxietății se reduce gradat în cursul expunerii). A(
este cea mai eficientă teh nică de intervenție în tratamentul fobiilor.
Există câteva variante ale acestei tehnici (toate presupunând însă pn
stării de anxietate):
(1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) – integral sau grad
(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vitro (imaginar) – integral sau | Indicații: tehnica
este utilă în cazul fobiilor de intensitate clinică și subc
timpul de expunere trebuie să fie cât mai mare: la început reacția anxi deveni mai puternică,
dar apoi, pe măsura expunerii prelungite, ea s e va d Contraindicații : tehnica nu se recomandă
în cazul pacienților cu boli vasculare; nu se fac expuneri de scurtă durată.
7.4.3.2. Tehnica implozivă
7.4.3.2. Tehnica impiuvvu
Această tehnică este similară cu tehnica expunerii, dar stimulul condiți unul exagerat. Spre
exemplu, stimulul fobie este exagerat în frecvență i sitate, astfel încât el generează o stare de
anxietate extrem de puternic? stare se diminuează ulterior, probabil prin inhibiția de stingere
și/sau ii protecție; în al doilea caz, răspuns ul inhibitor ar fi unul înnăscut, de | sistemului
nervos față de un excitant prea puternic.
♦ EXEMPLU ,
în cazul unei fobii de șobolani, subiectului i se cere să -și imagineze că t cu șobo lani care
mișună pe corpul său; șobolanii sunt mulți, din ce în < etc. Spre deosebire de tehnica
expunerii, care aproximează situația < această tehnică o exagerează.
Indicații : tehnica se utilizează in vitro (în imaginar), în căzu1 foarte motivați pentru o remitere
rapidă a simptomatologiei.
Contraindicații: tehnica nu se utilizează in vivo (condiții reale pacienților cu tulburări
cardiovasculare.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
225
7.4.3.3. Tehnica desensibilizării progresive
în acest caz, întreruperea legăturii dintre stimulul condiționat (de exemplu, stimul fobie) și
reacția condiționată (de exemplu, anxietate) se face în baza inhibiției reciproce
(contracondițiomre/counterconditioning). Altfel spus, stimu lului condiționat i se atașează un
nou răspuns (relaxare), incompatibil cu reacția anterioară (anxietatea). Procedura a fost
promovată și dezvoltată de Joseph Wolpe. Ea presupune mai multe etape :
(1) Se identifică stimulul anxiogen (de exemplu, înălțimea, în cazul fobiei de înă lțime).
(2) Stimulul anxiogen este gradat (de exemplu, gradația 1 – etajul 1, gradația 2 -etajul 2 etc),
astfel încât evaluat, pe o scală de la 0 (stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen),
fiecare gradație să nu depășească cu mai mult de 5 pun cte evaluarea nivelului imediat inferior.
Se fac aproximativ 15 -20 de gradații, începând de la 0 până la 100.
(3) Subiectul este învățat o tehnică de relaxare. Pe fondul stării de relaxare, subiectului i se
prezintă, în mod gradat, stimulul anxiogen, in vivo (real) sau in vitro (imaginar). Se începe cu
prima gradație (etajul 1). Subiectul este expus timp de 10 secunde la acest stimul. Dacă reacția
anxioasă nu apare (evaluarea pe care o face subiectul în această condiție, pe scala de la 0 la
100, este 0 sau mai mică decât 5), se trece la gradația 2. Dacă apare reacția anxioasă, atunci se
fac următoarele operații:
(a) se repetă prezentarea gradației 1, pe fond de relaxare. Dacă reacția anxioasă nu apare, se
trece la gradația 2. Dacă reacția anxioasă apare, se trece la (b);
(b) pe fond de relaxare se prezintă gradația 1, timp de 20 de secunde. Dacă reacția anxioasă nu
apare, se trece la gradația 2. Dacă reacția anxioasă apare, se trece la (c);
(c) gradația 1 se descompune în alte componente, mai puțin anxiogen e (de exemplu, gradația
la – parter, gradația lb – urc treptele către etajul 1 etc.);
(d) se prezintă gradația la și secvențele se reiau.
Dacă desensibilizarea s -a realizat in vitro (în imaginar), spre sfârșitul terapiei a trebuie
transpusă in vivo (în re alitate). Există o diferență de aproximativ 5 [ii din cele ierarhizate între
expunerea in vivo și expunerea in vitro, expunerea ii imaginar devansând, așadar, expunerea
in vivo cu 5 gradații.
Indicații : tehnica se utilizează. în cazul fobiilor clinice extr em de intense și a pacienților cu
tulburări cardiovasculare.

226

7.! I.-
un ps ră
P! fi e
ț <
Ea apa« l"„Lonat atv»°îf" nnMionat sa w « S- ia o oar ^a*
Peter a ^^at ^£ \de e^:^ a8ța procedura^ ^J
fobie isi P/ f J n râspuns ^ -^etennieamodeian^ 2 ^ ,.)*££ș
vând, in ftnal, ^ teiste fe ^n ^ ^ ct |
O varianta a a Bandura, eSie expus & ^ ca * ș
jones șA contr*^ foblca ^^ui (sau ^ ă & st^ 1
P**0tt tS eornpo^i grad ata st non -an* ^ ^ J
**. ,S vieartanta ^ lul fa# a coPn de va le,
temeau sa se j se utttvz

226 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
7.4.3.4. Tehnica expunerii gradate
Tehnica expunerii gradate este o variantă a tehnicii de desensibilizare în care se utilizează
pentru inhibiție reciprocă nu o tehnică de reia comportament natural (de exemplu, non -anxios)
al pacientului (vez utilizată de Jones pentru cazul „micului Peter" și desc risă în secțiune Ea
apare în două variante, ambele descoperite de Jones. în prin stimulul condiționat anxiogen
este prezentat (adesea gradat, la c slabă) astfel încât răspunsul condiționat să nu apară. în
„cazul mic spre exemplu, șobolanul de care se temea era într -o cușcă, la o oarec de copil în
timp ce acesta se juca; apoi cușca a fost adusă mai aproap Peter a tolerat animalul în preajma
sa. în a doua variantă, stimulul anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slabă)
în timp are un comport ament non -anxios (de exemplu, mănâncă), compoi este întărit pozitiv
cu întăriri primare (hrană). Și această procedură a de Jones cu succes în „cazul micului Peter".
Utilizând aceste tehn fobie își pierde valoarea de stimul condiționat pentru reacția anxio; rând,
în final, un răspuns non -anxios.
O variantă a acestor tehnici este tehnica modelării (vezi procedur Jones și contribuțiile lui
Bandura, descrise în secțiunea 1.2.1.1.) în> pacientul, cu tulburare fobică de exemplu, este
expus gradat și indire fobie, observând comportamentul terapeutului (sau al altor pacienți rol
de model pentru el) de abordare gradată și non -anxioasă a stimulu prin învățare vicariantă
(modelare), pacientul urmează și imită con gradat și non -anxios al terapeutului față de
stimulul fo bie. în „c Peter", el a urmărit acest comportament făcut de copii de vârsta 1 temeau
să se joace cu șobolanul, apărând ameliorări ale fobiei inii
Indicații : tehnica se utilizează în terapia copilului și adolescen
7.5. Proceduri cognitiv -comportamentale mul țime
Procedurile cognitiv -comportamentale multimodale sunt proceduri simultan asupra unor
răspunsuri ce se manifestă în modalități dif -emoțional/subiectiv, cognitiv, comportamental,
și/sau psihofiziolo

227
progresivă, xare, ci un i procedura 11.2.1.1.). a variantă, intensitate jlui Peter" ire distanță :
până când condiționat e pacientul iment care ăst folosită i, stimulul i, el gene –
îtilizată de Irul căreia la stimulul e pot avea . Ulterior, •rtamentul ii micului :are nu se
le
2 au efect
(afectiv –
)iolog ic).
PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
7,5.1. Sugestia, hipnoza și hipnoterapia
I. Aspecte generale
Hipnoza este o tehnică în care, cu ajutorul sugestiei, se urmărește declanșarea unor răspunsuri
afectiv -emoționale/subiective, cognit ive, comportamentale, și/sau psihofiziologce/biologice.
Sugestia este un stimul verbal care declanșează un răspuns la nivel afectiv –
emoțional/comportamental, cognitiv, comportamental, și psihofiziologic/biologic, iar aceste
răspunsuri sunt experiențiate de subiect ca fiind involuntare și conștiente (pentru detalii, vezi
David, 2006a). Hipnoterapia este hipnoza utilizată în tratamentul diverselor afecțiuni psihice,
somatice și psihosomatice. Hipnoterapia se derulează pe parcursul mai multor faze : (1)
Decizi a de a utiliza hipnoterapia ca formă de tratament. Această fază este condiționată de
(vezi, pentru detalii, David, 2006a):
– angajamentul teoretico -pragmatic și pregătirea psihoterapeutului;
– calitățile pacientului, care se constituie în disponibilită ți pentru hipno -terapie ;
– gradul de eficiență al hipnoterapiei în tratamentul tulburărilor -fintă, reflec tat de cercetările
de specialitate și de experiența clinică.
(2) Stăpânirea de către psihoterapeut a unei tehnici hipnotice și a intervenției hipno terapeutice
propriu -zise.
I Din punctul de vedere al validării științifice și luând drept criteriu sursa I angajamentului
teoretic care fundamentează intervenția, hipnoterapia poate fi I utilizată în psihoterapie în
două forme :
I – hipnoterapie propriu -zisă (pentru detalii, vezi David, 2006a) ;
hipnoterapie combinată cu psihoterapie cognitiv -comportamentală: hipno terapie cognitiv –
comportamentală.
II. Hipnoterapia cognitiv -comportamentală
Psihoterapia cognitiv -comportamentală presupune tehnici de intervenț ie Ia 'nivel cognitiv,
comportamental și psihofizilogic/biologic, care se exprimă apoi în trăiri afectiv –
emoționale/subiective. Eficiența acestor tehnici poate crește dacă sunt asociate cu tehnica
hipnotică (David et al., 1998 ; 2000). Intervențiile Ia niv el cognitiv
Uneori, restructurarea cognițiilor disfuncționale și/sau iraționale în scopul asimilării
cognițiilor funcționale și/sau raționale se poate face sub hipnoză. Existând o deschidere
operațională largă, eventualele rezistențe ale subiectului pot fi diminuate prin faptul că
cognițiile disfuncționale/iraționale sunt dezactivate. Și alte tehnici cognitive pot favoriza
procesul de asimilare a cognițiilor funcționale ji/sau raționale – spre exemplu, prin repetarea
acestora (a cognițiilor) un timp

228 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
îndelungat. Deși eficiente la nivel experimental, unele sunt mai greu de i mentat în practică,
deoarece crează un sentiment de penibil și de neveros
<8> EXEMPLUL 1
Tehnica repetiției: Repe tă de 10 -20-30-40 de ori: „Sunt cel puțin la fel de val ceilalți! ".
<$> EXEMPLUL 2
Tehnica restructurării globale: „Uite, hai să presupunem că ești o persoar uităm toate
trăsăturile pe care le -ai avut înainte și îți formezi o nouă perso caracterizată prin … (se
enumera aspectele pozitive)".
Aplicate însă sub hipnoză, în contextul special creat de aceasta, tehr mai sus sunt acceptabile,
nefiind cu mult mai „ciudate" decât alte lucrur întâmplă sub hipnoză.
Intervențiile la nivel comportamental
înainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate 1 mentat sau simulat în
imaginar, sub hipnoză. Se pot identifica astfel cor pozitive ale realizării lui, crește sentimentul
de autoeficacitate al subie anticipează eventualele piedici și modul de depășire a acestora, s<
anxietatea de performanță.
Intervențiile la nivel psihofiziologic/biologic
în acest caz, hipnoza poate fi folosită în locul tehnicilor de relaxare, expunerea și
desensibilizarea progresivă în imaginar pot fi uneori re< eficient pe fondul hi pnozei, deoarece
relaxarea poate fi mai adâncă și r iar imaginile pot fi mai intense și mai clare. Prin hipnoză
însă poate 1 o stare de activare fiziologică (de exemplu, hipnoza activ -alertă), cu ro important
(de exemplu, în controlul reacțiilor vagale, al performanțelor sp
III. Anatomia unei proceduri prototip de inducție hipnotică (el Daniel David)
(Textul se citește cu o voce hipnotică – monotonă și ritmică -, voce di utilizată în comunicarea
cotidiană; artificiile gramaticale existente așadar, justifica te și subordonate unui scop unic:
inducerea stării de trans
începutul inducției
„închide ușor ochii și încearcă să te relaxezi. La început, înc relaxezi, s -ar putea să -ți vină în
minte mai multe gânduri decât

LEDURI 51 TEHNICI DE TERAPr*
, -1* ** treacă Cum . "^^^ ORTAMENTAL A
l^-upri^ -aȘaplea C,WepisăfîimaicaJ ^ •
* *eiaxat, o liniște Concerne atenției „ re,
taxarea progresivă
'M "ominam n?e"S,Zi U5°r asuPra mâinii dre„„ .
£ș *>**£%* C" br*' dominant^ (S3U S,â"Si – '•» ft»c tie de
Mâna dreaptă este f PJu«ibul.
^«reieC^Wn^Picioareie.
•taegui corp esietren"'5'6 PiC'0are de «»*." (Se re„ * , ?re"raplu mbu, sreu'
(Se rePeta de 5 -10 ori)
ferata, relaxat telS–—,.
fcrair ^S^f^
^ni-~ «oarele.
I ;E'B «ta, relaxat ' '^ de 5-'0 ori.,
tezsrr * —.

230 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Mușchii feței sunt relaxați și calzi, întregul corp este relaxat, greu și cald. O liniște plăcută te
cuprinde. Ești calm, relaxat."
Adâncirea transei
„Ești calm și relaxat. Calmul înseamnă pacea sufletului, iar rela> corpului. Ești calm, relaxat.
îți concentrezi atenția asupra propriei respii expiri. Cu fiecare respirație, un somn adânc,
liniștitor te cu prinde, un inevitabil te cuprinde, inevitabil ca și respirația. Inspiri somn, inev
adânc și inevitabil ca și respirația. Voi număra ușor de la 1 la 10. Cânt vei fi într -o stare
adâncă de relaxare și somn special. Mă vei auzi ci:
Ești calm, relaxat. Calmul înseamnă pacea sufletului, iar reia
corpului.
Cu fiecare inspirație, un somn adânc, inevitabil te cuprinde.
Ești calm, relaxat.
Inspiri somn, somn adânc și inevitabil, ca propria -ți respirație fibrele corpului tău încep să fie
cuprinse de un somn adânc, in evital respiri. Inevitabil, somn. Respiri somn.
Tot mai multe celule, tot mai multe fibre ale corpului tău sunt c
somn adânc, liniștitor.
Ești calm, relaxat. Calmul înseamnă pacea sufletului, iar rel
corpului.
Un somn adânc, inevitabil ca și respirația te cuprinde.
Tot mai multe celule și fibre ale corpului tău sunt cuprinse de \ și special. Adânc, greu,
liniștitor. Inevitabil, dormi.
Ești calm, relaxat. întregul corp este greu.
Toate celulele, toate fibrele corpului tău dorm, cuprinse de un
special. Dormi.
Ești calm, relaxat. întregul corp doarme, cuprins de un somn special, inevitabil ca și propria
respirație. Inevitabil, dormi, dar u Treptat, vei ignora orice zgomot din jur, auzind doar vocea
mea, Dormi, mă auzi clar și perfect, dormi (pauză între 5 și 15 mim
Intervenția psihologică cognitiv -comportamentală Tehnici de intervenție psihologică
Procedura de anulare a inducției hipnotice „Voi număra ușor de la 1 la 5. Când voi ajunge la
5, vei de: vei simți calm și relaxat, refăcut ca după un somn lung, odihn Ești calm, relaxat.
întregul corp este greu.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 231
O energie plăcută, reconfortantă începe să -ți cuprindă întregul corp.
întregul corp este cuprins de o energie plăcută, reconfortantă. Cu fiecare I respirație, tot mai
multă energie reconfortantă te inundă. Te simți refăcut, ca I după un somn lung, odihnitor.
In noaptea aceasta și în nopțile ce vor veni, vei avea un somn lung și odihnitor. I Orice
senzație neplăcută a dispărut. Orice senzaț ie de greutate a dispărut. Ești I refăcut, ca după un
somn lung, odihnitor.
Deschide ochii, te trezești. Mișcă ușor brațele și picioarele."
IV. Mecanismele hipnozei. Teoria deschiderii operaționale (pentru detalii, veziDavid, 2006a).
Pornim de la faptul că reprezentarea cunoștințelor în sistemul nostru cognitiv poate fi simulată
printr -o rețea conexionistă sau simbolică (pentru detalii, vezi Eysenck și Keane, 2000). Altfel
spus, unele cunoștințe sunt activate, altele inhibate, iar altele, dezactivate. Patte rnul existent la
un moment dat în sistemul cognitiv este determinat de evenimentele activatoare, de intențiile
subiectului și de legăturile existente între reprezentările cunoștințelor. Spre exemplu, într -o
sală de clasă (stimul) vor fi amorsate cunoștințe referitoare la materiile pe care le învățăm
acolo și vor fi inhibate, în cazul majorității dintre noi, cunoștințele referitoare la cum să facem
dragoste. Aceasta deoarece, în cursul dezvoltării ontogenetice, cei mai mulți dintre noi am
învățat (prin asoci eri repetate) că într -o sală de clasă se citește, se scrie etc. și nu se face
dragoste. De cele mai multe ori, atunci când sunt amorsate cunoștințele referitoare la cum să
scriu, cunoștințele referitoare la cum să fac dragoste vor fi inhibate. (De câte ori am asociat, în
experiența noastră, cele două tipuri de comportamente ? Foarte rar sau niciodată.) Mai
degrabă, cunoștințele referitoare la cum să scriu îmi vor amorsa cunoștințele
I referitoare la cum să citesc, aceste două activități fiind frecvent asoci ate în experiența
noastră de viață. Alte cunoștințe, precum cele referitoare la cum să mănânc, pot fi dezactivate
în acest context, deoarece ele nu sunt nici compatibile, nici incompatibile cu el. Rezumând, în
orice context (stimulare externă sau internă) avem unele cunoștințe activate, altele inhibate,
iar altele dezactivate. Ele formează un pattern specific la nivel cognitiv (deschidere
operațională), care va susține un anumit spectru de comportamente. Comportamentele noastre
vor fi determinate de cunoști nțele cele mai activate (David, 2000). Cu cât numărul de
cunoștințe activate sau cu un anumit rest de activare (dezactivate, dar nu inhibate) este mai
mare, iar numărul de cunoștințe inhibate este mai mic, cu atât deschi derea operațională este
mai mare. A ltfel spus, există premisa efectuării mai multor comportamente (Anderson, 1990;
2000). Dacă stimulii din mediu vizează inițierea unor comportamente ale căror I modele
mentale (de exemplu, cunoștințele referitoare la cum se fac acele comporta -1 mente –
cuno ștințe procedurale) sunt inhibate ca urmare a contextului -stimul, 1 efectuarea lor va fi
experiențiată ca fiind voluntară. Aceasta deoarece sunt

Bc, COMPORTAMENTALE
. __«mentate petnr» du(
ș"" ș „ale suplimentare peu – £^pr°*^ ^J|
„ecesare «șut – ^^mente (** i" s* tuScuco -l Sunate) ale «^,^? fc curs ««££ -* neffind «^f^J
exemplu, f* n?feceacestltrcru ;co»P« experieutia M pe « r fcd
J«****rSÎU* ^funmoment de -^ "de P"*»1»
ÎSSSS. mea, ~ – -tssrag -d
V» »»tsmTa«ivate sau in »* Șo arece • -» ~ sau 1
modele «*** ^ involuntara^ or men»l £
exoeriențiata ca tu activarea ^m,), in scop w
agonale suprme*£P comportam»tejm £• ™ ,».*J^ ^
țest de activare).* « saB de ^tU** -"*^ . o d** 1
a? face P'f^uUe »*»<**• ^nfluenP •> "Î^SS °P« Procedura de »a * Hiroâ etc., reduc
a descni
feic ^^ spus, "***££ curs de de^'"^ oniport amente , acestuia. W«ei v uvate «»" j spectrul
de coi P
«elor « -"Zi» cunoștințe u*b« ££U<*
când nu mat ex«»™. , a) creste «m™ sugestiile ^pn» ,s
(deschiderea oper* mediu (de ^mp^.^ deW
generate de stimu deoare* iistirou lUor *>«" ș
experiențe ca nv anțeriot ac ^ a ~££S* *
^e0,al:esm«e^*"1§ia pe care acesw

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
233
îentale r. Spre itedră, itextul
ament
icelași
ii ei la
căror
a va fi
ssurse
cu un
rii lor.
reion,
itural.
bcali –
xtului
ionale
unoș-
itunci
•sibile
nente
vor fi
ire le
cesită
spun-
:ptua –
;iziile
le-ar
loțio-
msuri
id de
i. Ele
ibate,
mult,
selor
ibiție
varea
; (2) ierea >noză
sau (4) printr -un context fizic indus imagistic, congruent cu comportamentul ce urmează a fi sugerat
(de exemplu, înain te de a sugera că brațul este greu și coboară, subiectul își imaginează un dicționar
mare și greu pus în palma sa). Altfel spus, factorii necesari și suficienți pentru apariția fenomene lor
hipnotice sunt: (1) modelele mentale activate ale acestor răspunsur i (prin repetarea suges tiilor,
expectanțele subiectului, atitudinea și motivația pozitivă pentru hipnoză și context indus cognitiv –
imagistic) și (2) stimulii -sugestie specifici, care vizează declanșarea răspunsurilor respective. Acești
factori sunt manipu lați în cadrul procedurii de inducție hipnotică.
7.5.2. Proceduri meditative (concentrative versus mindfulness^
I. Aspecte generale
Procedurile meditative pot fi clasificate în două mari categorii: (1) meditații de tip concentrativ – cu
origini în hinduism ul vedic – și (2) meditații de tip tnindfulness – cu origini în tradiția budistă Zen.
în meditațiile concentrative, mintea (atenția) este focalizată asupra unui obiect predeterminat. în acest
fel, are loc o calmare a spiritului și o mai mare conștien tizare a sinelui -intern (realitatea adevărată),
dincolo de iluziile lumii externe. Prototipul acestei forme de meditație este meditația transcendent ală;
este ca și cum am focaliza imaginea pe care o vedem printr -o lentilă asupra esențialului, ignorând
neesenția lul.
în meditațiile de tip mindfulness, mintea (atenția) nu este focalizată asupra a ceva anume, lăsând,
intenționat și contemplativ, să se exprime toate experiențele pe care le avem. în acest fel, are loc o

calmare a spiritului și o mai mare conștientizar e a prezentului. Așadar, în variantă mindfulness,
meditația se referă la faptul că persoana este conștientă de propriile emoții, stări biologice, cogn iții îi
comportamente, adesea într -o manieră „aici și acum", în mod detașat, fără a face judecăți de valoa re.
în tradiția budistă, ea făcea parte din al patrulea adevăr nobil (Marga – modalitatea de a elimina
suferința), fiind a opta cale nobilă (right mindfulness). în acest caz, este ca și cum am privi lumea
printr -o lentilă cu un câmp larg, surprinzând între gul, adică natura adevărată a lumii.
Indiferent de modalitățile utilizate, funcția procedurilor de tip meditativ este de a transforma.
II. Meditația transcendentală
Meditația de tip transcendental a fost preluată în SUA (vezi Benson, 1996) și laptată pentr u a putea fi
utilizată fără încărcătura ei mistică și într -o manieră în | care efectele ei să fie clar măsurabile.
Etapele meditației de tip transcendental, după Benson, sunt :
Pasul 1: Alege un cuvânt sau o propoziție care are semnificație importantă |pen tru tine.

234

Pasul 2 : Stai liniștit, într -o poziție confortabilă.
Pasul 3 : închide ochii.
Pasul 4 : Lasă corpul și musculatura să se relaxeze. a
Pasul 5 : Respiră lent, dar natural, iar în timpul respirației, focalizeaza -te repetă mental formula aleasă
în Pasul 1.
Pasul 6 : Adoptă o atitudine pasivă. Nu te gândit cât de bine o faci sau d< o să -ți iasă. Dacă pe
parcursul procedurii îți vin în minte alte gânduri, lasă -le vină fără a te opune (cum vin, așa vor pleca),
tu foc alizându -te în continuare
formula aleasă.
Pasul 7 : Continuă acest exercițiu timp de 10 -20 de minute. Pasul 8 : La sfârșit, nu te ridica imediat.
Stai liniștit, aproximativ un mi restabilind treptat legătura cu mediul înconjurător. Apoi deschide ochii
și sta încă un minut înainte de a te ridica.
III. Meditația mindfulness
Meditația de tip mindfulness poate fi practicată oriunde, fără poziții spi sau un mediu anume. Ceea ce
contează este atitudinea orientată intenționa experiențierea, fără judecăți de valoar e, a prezentului ca
întreg (aici și a Adesea, pentru a ține subiectul orientat asupra prezentului, evitând reveri utiliz ează ca
amorsa respirația.
♦ EXEMPLUL 1
Iată cum ar funcționa un astfel de exercițiu într -o tulburare de tip depresiv, îi neutralizării cognițiilor
disfuncționale și/sau iraționale: 1. Sunt conștient de corpul meu (inspir). Mă accept și -mi zâmbesc
(expir) Conștientizez gândurile negative (inspir). Accept gândurile negative (e* Accept faptul că el e
îmi produc suferință (inspir). Știu însă c ă sufei
tolerabilă (expir).
Conștientizez stările depresive pe care le am (inspir). Le accept (expir
Conștientizez și gândurile mele pozitive (inspir). Le accept și le zâmbes
6. Conștientizez stările pozitive (inspir). Le accept și le zâmbesc (expir).
La niveluri mai avansate, fără aplicații clinice directe, în medita
mindfulness pot fi decupate intenționat anumite teme majore, precur
moartea, cu implicații existențiale. în acest caz, se urmărește atingerea
superior de conștientizare a naturii adevărate a l ucrurilor, ajungând l£
iluminare și nimicire a dorinței – Nirvana. Prezentăm mai jos, pentru <
exemplu de astfel de procedeu avansat:
<$> EXEMPLUL 2
1. Sunt conștient de valul oceanului (inspir). îi zâmbesc (expir).
2. Sunt conștient de apa din val (in spir). îi zâmbesc apei (expir).
2. 3.
4. 5. 6.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 235
3. Văd nașterea valului (inspir). Zâmbesc nașterii valului (expir).
4. Văd moartea valului (inspir). Zâmbesc morții valului (expir).
5. Conștientizez natura nenăscută a apei în val (inspir). Zâmbesc naturii nenăscute a apei (expir).
6. Conștientizez natura nemuritoare a apei în val (inspir). Zâmbesc naturii nemuritoare a apei (exp ir).
7. Conștientizez nașterea propriului corp (inspi r). Zâmbesc nașterii (expir).
8. Conștientizez moartea propriului corp (inspir). Zâmbesc morții (expir).
9. Conștientizez natura nenăscută a corpului meu (inspir). Zâmbesc naturii nenăscute a corpului meu
(expir).
10. Conștientizez natura nemuritoare a c orpului meu (inspir). Zâmbesc naturii nemuritoare a corpului
meu (expir).
11. Conștientizez natura nenăscută a conștiinței mele (inspir). Zâmbesc naturii nenăs cute (expir).
12.Conștientizez natura nemuritoare a conștiinței mele (inspir). Zâmbesc naturii n emuritoare (expir).
După maestrul Zen Thich Nhat Hanh, în acest exercițiu, valul și apa sunt metafore pentru Nirvana.
Valul reprezintă nașterea și moartea. Apa este Nirvana. Valul apare și dispare, este când mare, când
mic, singur sau însoțit de altele. Ap a este însă constantă; atunci când înțelegem acest lucru, putem
înțelege natura adevărată a lucrurilor și intrăm în starea de Nirvana.
Rezultatele acestor tipuri de meditație au fost investigate în cadrul unor
cercetări riguroase. Cercetările s -au focaliza t pe tehnică, fără a considera și
«notațiile lor mistice. Deși, așa cum am precizat mai sus, tradiția lor spirituală
I ji aspectul procedural sunt diferite, efectele lor psihologice sunt similare. Astfel,
] ele sunt căi distincte spre același rezultat. Ben son et al. au studiat mai ales
I efectul meditației de tip concentrațiv (meditația transcendentală), iar Segal și
j colaboratorii, mai ales meditația de tip mindfulness. în zeci de studii (vezi
I tason, 1996; Segal et al., 2002) s -a observat că ele au efec te benefice la nivel
șcognitiv (de exemplu, se reduce gândirea disfunc țională/irațională), comporta –
șmental (se reduc comportamentele dezadaptative) și psihofiziologic (se echili –
I trează balanța neurovegetativă, prin apariția răspunsului de relaxare etc ). Astfel,
I ele s-au transformat în aplicații validate științific în tulburările psihosomatice
I (lipertensiune, migrene), somatice (tulburări cardiovasculare) și psihice (depresie,
1 anxietate). National Institute for Clinical Evidence din Marea Britanie a inclus
Jlerapia cognitivă bazată pe meditație de tip mindfulness (mindfulness cognitive
Mkrapy) ca tratament validat științific în prevenirea recăderilor în tulburările
șsevere de tip depresiv. Terapia comportamental ă dialectică, validată științific
șpentru tulburările de tip borderline (vezi și Anexa 4), include, de asemenea,
șproceduri de medita ție de tip mindfulness. într-adevăr, procedurile meditative
«uit un vehicol important în restructurările cognitive. Spre deosebire de tehnicile
clasice de restr ucturare, ele nu înlocuiesc cu necesitate gândurile disfuncționale
fi iraționale cu gânduri funcționale și raționale; ceea ce fac este că transformă

236 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
același conținut informațional, din unul disfuncțional în unul funcțional.
de exemplu, deși gândul „Nimeni nu mă iubește" poate persista, după n
el este neutralizat afectiv și nu mai generează o stare de disforie ca îna
Congruența terapiei cognitiv -comportamentale cu procedurile med
fost reliefată și în întâlnirea și discuția publică dintre Aaron Beck și Dai
(din Suedia, 2005), iar Albert Ellis, prin corespondența cu Dalai Lama,
clar rolul procedurilor meditative în „neutralizarea" efectului cognițiilor
ționale și/sau iraționale. în term eni cognitivi, această neutralizare î
adesea modificarea cognițiilor evaluative, în sensul reducerii presiunii c
exprimate în ele (de exemplu, „prefer să", „trebuie să") ; așadar, nu e
de o transformare a cognițiilor iraționale („trebuie să…") în cogniți i
(„prefer foarte mult să… dar dacă nu, accept să…") ci, mai degrabă, c
a dorințelor spre „accept să…".
7.6. Proceduri eclectice
Terapia cognitiv -comportamentală favorizează un eclectism metodologi
țiile conceptualizării cognitive a cazului. Așadar, după o conceptua
nitivă, pot fi utilizate orice tehnici de intervenție psihoterapeutică
înlocuirea cognițiilor disfuncționale și iraționale cu cogniții funcționale
și/sau la neutralizarea acestora. Desigur, tehnicile utilizate trebuie s
pentru pacient și s ă se înscrie în deontologia profesională. Exemplif
proceduri eclectice prin tehnica interpretării viselor (de sorginte dinari
litică) și tehnica jocului de rol în condiții ecologice (de sorginte umanisi
-experiențială). Tehnica asociațiilor libere (de orig inie dinamic -ps
utilizată pentru identificarea cognițiilor, a fost deja prezentată antei
7.6.1. Tehnica interpretării viselor
(din tradiția dinamic -psihanalitică)
Tehnica se aplică în cazul în care un vis repetitiv anxietizează pac cazul în care se urmăreș te
obținerea de informații suplimentare des pacientului. Aceasta se întâmplă în condițiile în care,
pe parcurși ședințe, pacientul declară că nu îi vin în minte gânduri relevante pe
terapeutic.
Tehnica interpretării viselor angajează următorul demers :
(1) Pacientul este pus să -și povestească visul (conținut manifes notează temele visului și
evenimentele, în ordinea prezentată < asemenea, este atent la emoțiile experiențiate de pacient
în c\

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
237
sau in nițiile nultor ocesul
ipeutul nt. De vestirii
și la legătura lor cu temele expuse (de exemplu, relațiile spațiale pot semnifica relații interperso nale). Conținutul
manifest este organizat pe baza modelului ABC cognitiv.
(2) Pornind de la evenimentele re latate (conținutul manifest), pacientul este rugat să facă asociații libere,
adunându -se treptat un volum mare de informații (conținut latent), care va fi apoi organizat pe baza modelulu i
ABC cognitiv.
(3) Pe baza materialului obținut, terapeutul oferă o i nterpretare a visului și/sau a repetării sale, punând în
legătură, de fapt, conținutul manifest cu conținutul latent. Focalizarea se face asupra conținuturil or cognitive și a
relațiilor acestora cu stările afective pe care le determină.
Eficiența tehnicii depinde nu de valoarea de adevăr a interpretării, ci de plauzibilitatea și gradul acceptării ei de
către pacient. Altfel spus, un vis care se repetă, anxientizând pacientul, este incomprehensibil pen tru el.
Incomprehensi -bilitatea, impredictibilitatea și s entimentul lipsei de control pe care îl expe -riențiază subiectul în
raport cu apariția și semnificația visului generează anxietate anticipativă, care menține și perpetu ează visul
respectiv în diverse variante. Spre exemplu, faptul că se gândește la el înai nte de a adormi, amorsează
prelucrările informaționale implicate în acesta, asfel că e mai probabil ca ele să reapară și să gen ereze vise pe
aceeași temă. Reducerea anxietății anticipative și, în consecință, a frecvenței de apariție a visulu i, se face prin
oferirea unui mit terapeutic, în forma interpretării acestuia. Sigur, în unele cazuri interpretarea poate fi adevărată,
dar nu acest lucru este important aici, ci caracterul de coerență și predictibilitate pe care ea îl dă pacientului.
[.6.2. Tehnica jocu lui de rol în condiții ecologice (din tradiția umanist -existențial –
experiențială)
Această procedură (Kelly, 1955) a fost utilizată inițial de către George Kelly -1967), cu scopul de a modifica
constructele personale ale subiecților, cu implicații asupra st ării de sănătate. în acest caz se realizează un contract
cu pacientul, în care se precizează că, timp de o săptămână, spre exemplu, el trebuie ii se comporte conform unui
rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie acientului un rol, opus modului său cotidian, dezadaptativ, de a se
comporta. test lucru are două consecințe pozitive pentru demersul terapeutic. în primul va apărea o disonanță
cognitivă între comportamentul nou și cognițiile Ulterioare ale persoanei. Or, se știe din cercetări le de psiholog ie
socială (Festinger, că, în astfel de cazuri de disonanță neforțată, normele (cognițiile) se ichimbă pentru a fi
congruente cu comportamentul. Se modifică astfel cognițiile lisfuncționale și iraționale ale pacient ului. în al
doilea rând, pacientul are po sibilitatea de a se decentra de sistemul său anterior de relaționare cu mediul și

238 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
de a experienția alte modalități de relaționare. Contează foarte mult ca tei să creeze un
scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi, pacientul să -1 accepte și să -1 poată
implementa experimental în viața cotid vizeze zona proximei lui dezvoltări).
7.7. Prescripțiile cognitiv -comportamentale („temele pentru acasă")
Atunci când pacientul se pr ezintă la terapie, patternurile cognitive și c< mentale implicate în
patologie sunt bine sedimentate. Ședințele de ter: fundamentale pentru identificarea și
modificare lor. Pentru a fi efici tratamentul trebuie să se deruleze și între ședințele terapeutice .
Așa a mentul medical (de exemplu, medicamentos) se implementează între > medic, nu doar
în cabinetul acestuia, și în terapia cognitiv -comportan mare parte a tratamentului se
implementează între ședințele terapeui important ca schimbările psihologice să n u aibă loc
doar în cadrul șed terapie (când pacientul se simte mai bine), ci în viața de zi cu zi. Implț
tratamentului între ședințe ia forma „temei pentru acasă" (homework), în prescripții cognitiv –
comportamentale („pastila psihologică"). Așa temelor pent ru acasă este fundamental pentru
eficiența psihoterapiei.
Două metaanalize recente (Kazantzis et al. , 2000; Scheel et a sintetizând 43 de studii, arată
clar plusvaloarea adusă de teme îi psihoterapeutic. Astfel, corelația dintre utilizarea temelor și
eficien este de r = 36, iar corelația dintre complianța cu prescripțiile oferite ș intervenției este
de r=22. în plus, implementarea temelor duce i creșterea eficienței terapiei, ci și la: (1)
scurtarea duratei acesteia ș ralizarea rezultatelor la viața de zi cu zi – lucru important ținând
cont ( obiectivul psihoterapiei este remiterea tabloului clinic așa cum se mai viața pacientului,
nu doar în timpul ședinței de psihoterapie. Conside aceste rezultate, „temele pentru acasă",
sub forma prescripțiilor cognitiv mentale, sunt componente obligatorii ale terapiei cognitiv –
compor pacientul este educat în acest sens de la primele ședințe de terapie.
Prescripțiile cognitiv -comportamentale continuă de fapt ședința te viața cotidiană. Astfel,
diverse proceduri comportame ntale pot teste ecologic al pacientului, cognițiile sale
disfuncționale și iraționale ; p exersează și se întăresc cognițiile funcționale și raționale.
Diverse ț relaxare practicate între ședințele de psihoterapie pot dezvolta ser autocontrol. Pe
scurt, te mele sunt adesea o transpunere mai ecologice utilizate în cursul terapiei și/sau o
testare și întărire a lucrurilor învățate în terapie (vezi și Anexa 2, 2.6.). Așadar, ele nu se
deosebes

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 239
procedurile utilizate în terapie, ci, asemenea lor, constituie o parte integrantă a unui tratament
comprehensiv și coerent.
Pentru a fi eficiente, prescripțiile cognitiv -comportamentale trebuie să satisfacă
urnite rigori (pentru detalii, vezi Scheel et al. , 2004):
) să fie asimilabile în conceptualizarea clinică a cazului; pacientul trebuie să vadă clar legătura
dintre ele și explicația care i s -a oferit cu referire la problemele pe care le are. Cercetările au
arătat că nivelul de concordanță între m odul în care tema pentru acasă este înțeleasă de
pacient, respectiv de terapeut, este, de regulă, de doar 41 %, această diferență fiind mai
accentuată la novici și mai mică la experți; |(2) să fie acceptate de pacient; uneori se prescriu
teme pentru acasă foarte dificile (pentru care pacientul nu este încă pregătit) și/sau care nu pot
fi implementate deoarece iau prea mult timp și/sau interferează cu elementele principale ale
rutinei de viață a pacientului. Temele trebuie să vizeze zona proximă a dezvoltări i pacientului;
dacă sunt prea dificile, ele nu vor putea fi efectuate, iar dacă sunt prea ușoare, nu vor avea
funcție terapeutică, în ambele cazuri demersul terapeutic (relația terapeutică) fiind afectat;
(3) să se bazeze pe resursele și abilitățile pacien tului; altfel spus, tema trebuie să folosească la
maximum resursele și punctele tari ale pacientului;
(4) să se ofere pacientului o varietate de teme din care el și terapeutul să poată apoi să le
aleagă pe cele mai acceptabile pentru pacient. De asemenea, ele trebuie să fie descrise și
precizate clar; eventual, tema poate fi oferită și sub formă scrisă, pentru a fi luată acasă și
utilizată ca amorsa în executarea comportamentului;
) să fie congruente cu demersul terapeutic (cu celelalte proceduri utilizate) și să fie ecologice,
permițând și pregătind aplicarea celor învățate în terapie, în viața cotidiană;
) să fie discutate în cadrul fiecărei ședințe, ca parte a agendei terapeutice. Este important să se
abordeze barierele pe care pacientul le -a întâmpinat î n implementarea temei, să i se ofere
feedback și, dacă este necesar, să se modifice tema. Dacă ea a fost implementată corect,
pacientul trebuie întărit pozitiv.
Atunci când pacientul nu își face temele pentru acasă, fie ele au fost prescrise pcșit de către
terapeut, fără respectarea rigorilor menționate anterior, fie este Brba de o modalitate prin care
pacientul transmite că sunt probleme în relația
jrapeutică.

240
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
7.8. Particularități ale procedurilor co gnitiv -comportamentale
Procedurile și tehnicile descrise anterior au fost conceptualizate mai ales terapia cognitiv –
comportamentală individuală, dar ele nu sunt dependente ( context. Cu ajustări minore, pot fi
utilizate în terapia de grup (de exemplu famil ie) și în grup, la populații cu vârste diferite, din
culturi diferite, cu pi diferite (de exemplu, tratamentul patologiei și/sau promovarea sănătă
asemenea, pot fi adaptate pentru autoterapie. Vom prezenta în continuare, succ mai
importante astfel de adapt ări (despre fiecare în parte putându -se scrie o
7.8.1. Tehnici cognitiv -comportamentale de grup/în grup
Așa cum spuneam anterior, procedurile și tehnicile psihoterapeutk utilizate individual sau în
grup. Implementarea lor în grup nu angajea ficări semnific ative în modul de utilizare.
Modificările sunt legate m; organizarea grupului.
I. Construirea unui grup terapeutic
Construirea unui grup terapeutic presupune, în principiu, următoa
– subiectul trebuie să beneficieze de pe urma grupului, iar grupul, d
subiectului;
– nu se introduc în grup subiecți extrem de agresivi, deoarece aceast; dinamica lui; pentru
subiecții agresivi se organizează grupuri sp
– numărul membrilor grupului este, de obicei, între 6 și 8; un r mare de subiecți poate afecta
negativ dinamica acestuia;
– pot fi incluși în grup pacienți cu diverse probleme, respectau grupele mari de vârstă (copii,
adolescenți, adulți).
Ședințele de grup au loc de aproximativ două ori pe săptămâni specială se acordă ședințelor
inițiale, de consolidar e a grupului. E încălzire și de familiarizare a subiecților din grup sunt
foarte impo
<$> EXEMPLU
Tehnica „scaunului". Pentru a facilita discuțiile, subiectul se prezintă ( o altă persoană, care
stă lângă el pe un scaun; el se descrie la persoi
De asemenea , terapeutul trebuie să fie atent să stimuleze toți me lui: îi încurajează pe cei
tăcuți, îi „strunește" pe cei prea vorbăre etc. Numărul mediu de ședințe de grup este de 25.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 241
II. Mecanismele intervenției în psihoterapia de grup
Psihoterapia de grup acționează prin mecanisme specifice. Dacă în psiho terapia individuală
factorii principali ai reușitei sunt: o relație terapeutică adecvată, un psihodiagnostic și o
conceptualizare clinică corecte și tehnici de intervenție eficace, în psihoterapia de grup
factorii reușitei sunt:
– accesul la o cantitate mai mare de informație terapeutică;
– instalarea speranței; văzând că unii membri ai grupului au reușit, subiectul înțelege că și el
poate reuși;
– învățarea prin modelare și imitație ;
– suportul social al grupului;
– universalitatea; subiectul înțelege că problema pe care o are nu îl vizează doar pe el, ci
apare și la alte persoane.
Adesea, o combinație între psihoterapia individu ală și cea de grup este extrem de eficace; în
funcție de evoluția pacientului, acesta poate fi orientat, în diverse momente, de la psihoterapia
individuală la cea de grup și invers. în general, psihoterapia individuală este indicată în cazuri
mai severe, i ar psihoterapia de grup în cazuri mai puțin severe, adesea cu rol educativ și
profilactic (dificultăți ie relaționare interpersonală, lipsa asertivității etc), însă fără ca acest
lucru să fie o prescripție. Ca regulă generală, înainte de psihoterapia de gr up este indicată )
secvență de psihoterapie individuală.
f.8.2. Tehnici cognitiv -comportamentale autoadministrate fiself -help^
bate tehnicile descrise anterior pot fi utilizate și ca autoterapie pentru promo -area sănătății
și/sau tratamentul unor probleme psihologice (vezi și Anexa 2, 1.6.). în aceste situații,
terapeutul își asumă un rol de consultant și de monitorizare pacientului.
Un program de terapie autoadministrată are, de regulă, trei faze : (1) automo –
itorizarea/autoobservația; (2) autoevaluarea – pentru a determina dacă există o uprapunere
între ceea ce facem/gândim/simțim și ceea ce dorim să facem/gân -im/simțim; (3)
autoadministrarea întăririlor. Pașii de bază sunt:
0 ideea este să -ți organizezi mediul astfel încât comportamentul dezirabil să fie întărit, iar cel
indezirabil să nu fie întărit;
)) întăririle ți le dai doar dacă faci comportamentul dezirabil;
🙂 precizează clar comportamentul pe care dorești să -1 faci într -o situație spe cifică, bine
definită;
I) observă atent cât de des faci comport amentul respectiv, ce antecedente are și ce consecințe
are;

242 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
(e) fă un plan prin care să modifici mediul astfel încât acesta să conțină dente care îți amorsează
comportamentul dori t și consecințele, în form; rilor pozitive, pe care să ți le poți administra dacă faci
acest comporta a pedepselor care urmează dacă nu faci comportamentul;
(f) implementează, ajustează și termină programul atunci când ți -; obiectivul.
<S> EXEMPLUL 1
Pentru decelerarea comportamentului (secvență pentru controlul compot alimentar).
(1) Țin toată mâncarea în bucătărie.
(2) Mănânc doar în bucătărie ; nu mânânc în pat, în timp ce mă uit la T^ acest fel, comportamentul de
a mânca devine un operant discrimin; bucătărie; altfel, el este un comportament operant amorsat de
toți sti casă!).
(3) Mănânc încet și doar mâncare preparată acasă (pentru a reduce mâncatul co
(4) Dacă reușesc, la sfârșit iau o bucată mică din ciocolata preferată.
(5) Dacă încep să mănânc în altă parte, atunci arunc mâncarea pe jos, în loc am mâncat (de exemplu,
pat, baie etc).
<$> EXEMPLUL 2
Pentru accelerarea comportamentului (secvență pentru a dormi).
(1) Elimin orice sursă de zgomot din dormitor.
(2) Nu mănânc și nu fac alte activită ți (de exemplu, nu citesc) în dormite elimin mâncarea sau cărțile
sau orice altceva care mi -ar putea amor comportamente (încercăm astfel să reducem deschiderea
operațională a! în dormitor).
(3) Intru în dormitor atunci când simt nevoia să dorm. La trezire mănân mică din ciocolata preferată.
(4) Dacă mă trezesc făcând alte lucruri în dormitor, atunci mă ridic și m toate vasele din bucătări e
(chiar dacă sunt spălate).
7.8.3. Prescripții/sfaturi pentru viață
Multe forme de psihoterapie evită oferirea de sfat uri {advice giving). că fiecare pacient trebuie să -și
găsească singur, dar asistat de terapeut Altfel, câștigul terapeutic nu va fi stabil, pacientul apel ând la
terap sfaturi și ajutor ori de câte ori se confruntă cu probleme. Terapie -comportamentală recu noaște
acest fapt și îl implementează ca ur referință în abordarea patologiei. Adesea însă, atât în abordar ea
pate mai ales în abordarea omului sănătos cu probleme de viață, „prescrip mentate științific" pot
deveni „pastile psihologice" care ne ajută s dif icultățile vieții; terapia cognitiv -comportamentală are
astfel un profu

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 243
educațional. Prezentăm în Anexa 2 (2.6.) astfel de „pastile" psihologice pentru diverse
tulburări și condiți i psihologie, împreună cu condițiile lor de administrare. Este important să
dezvoltăm această componentă căci altfel oamenii vor continua să ceară sfaturi referitoare la
stilul de viață, cu implicații pentru sănătate și boală, de la rude, prieteni sau para profesionști
(coach, vrăjitori, astrologi etc). Aceștia, bazându -se pe psihologia de simț comun și/sau pe
propria experiență de viață, pun adesea la risc persoana, cunoașterea de simț comun fiind
frecvent o sursă de patologie. Spre exemplu, sfaturi precum „Gândește întotdeauna pozitiv ! ",
„Totul va fi bine ! ", „Nu renunța cu nici un preț! " sunt căi care duc adesea spre nevroză! în
aceste situații, transpunerea unor principii psihologice validate științific într -un limbaj de
interfață și diseminarea lor î n populație, prin „cărți de popularizare", „prescripții de viață" etc,
este fundamentală; chiar dacă nu duc mereu la soluții sigure, fac mai mult decât intuițiile
coach -ului, care își teoreti zează propria experiență și vrea ca și tu să trăiești după model ul său
de viață. în Anexa 2 (2.2.; 2.3.; 2.4.; 2.6.) prezentăm astfel de adaptări ale cunoștințelor de
psihologie într -un format de interfață, accesibil și ușor de reținut.
7.8.4. Adaptări la sugar, copil, adolescent și vârsta a treia
I Deoarece proceduril e și tehnicile cognitiv -comportamentale se bazează pe cerce -I lari
riguroase de laborator, care au evidențiat principiile de bază ale funcționării I sistemului
psihic de la copil la adult și până la vârsta a treia, ele pot fi aplicate I la toate vârstele ( chiar la
sugar – tehnicile comportamentale). Evident că parti cularitățile de vârstă vor influența forma
lor clinică.
Spre exemplu, procedurile de restructurare cognitivă pot fi utilizate atât la topii, cât și la
adulți. Dacă la copil vom utiliza însă mai mult tehnici metaforice (de exemplu, povești), la
adulți putem implementa tehnici logice și empirice. Similar, tehnica desensibilizării
progresive va fi utilizată la adult cu ajutorul I relaxării, în timp ce la copiii mici ea va fi
implementată în varianta modelării sau expunerii gradate. De asemenea, pentru identificarea
cognițiilor și emoțiilor la copii vom utiliza metode non -verbale (jocuri, desene), în timp ce la
adult vom apela la proceduri bazate pe întrebări directe. Trebuie să ne amintim că etapa de
dezvoltare a copilului influențează modul în care ne raportăm la cognițiile Iui. Astfel, la vârste
mici, un stil de gândire bazat pe evaluare globală (bun – rău) este parte a dezvoltării
ontogenetice normale; el nu trebuie forțat Ia restructurare. Apoi, î n terapia copilului trebuie
implicați și părinții. Uneori acest lucru este otil, părinții ajutând la implementarea unor
proceduri terapeutice (de exemplu, administrarea unor întăriri pozitive) în viața cotidiană.
Alteori însă observăm că stilul cognitiv di sfuncțional/irațional, comportamentele dezadapative
și emoțiile funcționale ale copilului au fost învățate tocmai de la aceștia, astfel că intervenția
pentru schimbare este complexă!

PROCEDVy&. \ $\ TEftN \C\ TO. TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 243
educațional. Prezentăm în Anexa 2 (2.6.) astfel de „pastile" psihologice pentru diverse tulburări și
condiții psihologie, împreună cu condițiile lor de administrare. Este important să dezvoltăm această
componentă căci altfel oamenii vor continua să c eară sfaturi referitoare la stilul de viață, cu implicații
pentru sănătate și boală, de la rude, prieteni sau paraprofesionști {coach, vrăjitori, astrologi etc).
Aceștia, bazându -se pe psihologia de simț comun și/sau pe propria experiență de viață, pun ade sea la
risc persoana, cunoașterea de simț comun fiind frecvent o sursă de patologie. Spre exemplu, sfaturi
precum „Gândește întotdeauna pozitiv! ", „Totul va fi bine ! ", „Nu renunța cu nici un preț! " sunt căi
care duc adesea spre nevroză! în aceste situa ții, transpunerea unor principii psihologice validate
'științific într -un limbaj de interfață și diseminarea lor în populație, prin „cărți de popularizare",
„prescripții de viață" etc, este fundamentală; chiar dacă nu duc mereu la soluții sigure, fac mai m ult
decât intuițiile coach -ului, care își teoreti zează propria experiență și vrea ca și tu să trăiești după
modelul său de viață. în Anexa 2(2.2. ; 2.3.; 2.4. ; 2.6.) prezentăm astfel de adaptări ale cunoștin țelor |
de psihologie într -un format de interfa ță, accesibil și ușor de reținut.
7,8.4. Adaptări la sugar, copil, adolescent și vârsta a treia
Deoarece procedurile și tehnicile cognitiv -comportamentale se bazează pe cerce tări riguroase de
laborator, care au evidențiat principiile de bază ale funcționă rii sistemului psihic de la copil la adult și
până la vârsta a treia, ele pot fi aplicate la toate vârstele (chiar la sugar – tehnicile comportamentale).
Evident că parti cularitățile de vârstă vor influența forma lor clinică.
Spre exemplu, procedurile de restructurare cognitivă pot fi utilizate atât la
copii, cât și la adulți. Dacă la copil vom utiliza însă mai mult tehnici metaforice
(de exemplu, povești), la adulți putem implementa tehnici logice și empirice.
Similar, tehnica desensibilizării progresive va fi utilizată la adult cu ajutorul
relaxării, în timp ce la copiii mici ea va fi implementată în varianta modelării sau
expunerii gradate. De asemenea, pentru identificarea cognițiilor și emoțiilor la
copii vom utiliza metode non -verbale (jocuri, desene) , în timp ce la adult vom
șela la proceduri bazate pe întrebări directe. Trebuie să ne amintim că etapa de
dezvoltare a copilului influențează modul în care ne raportăm la cognițiile lui.
Astfel, la vârste mici, un stil de gândire bazat pe evaluare globală (bun – rău) este
parte a dezvoltării ontogenetice normale; el nu trebuie forțat la restructurare.
Apoi, în terapia copilului trebuie implicați și părinții. Uneori acest lucru este
1 util, părinții ajutând la implementarea unor proceduri terapeutice (de ex emplu,
Iadministrarea unor întăriri pozitive) în viața cotidiană. Alteori însă observăm că
Istilul cognitiv disfuncțional/irațional, comportamentele dezadapative și emoțiile
Idisfuncționale ale copilului au fost învățate tocmai de Ia aceștia, astfel că
Iintervenția pentru schimbare este complexă!

244 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
în ceea ce privește vârsta a treia, anumite experimente comportame fi mai greu de
implementat datorită condiției medicale a pacienților. I însă înlocuite cu tehnici
comportamentale administrate independent d și/sau în formă autoadministrată. Apoi, din
cauza afectării cognitive (a n a atenției) care apare la unii pacienți de această vârstă, tehnicile
metafo nu necesită un efort de procesare ridicat, pot fi o soluție bună de rest cognitivă.
Pe scurt, numai imaginația, expertiza și deontologia ne limitează i tehnicilor prezentate aici la
vârsta pacientului și la condiția sa.
7.8.5. Variații culturale
Așa cum spuneam mai sus, procedurile și teh nicile cognitiv -comportan în spate principiile de
funcționare ale psihicului uman, descoperite în laborator riguroase și reproductibile. Unele
dintre acestea descriu fur cognitivă a speciei umane, indiferent de cultură. Spre exemplu, toț
reacționează la pr incipiile condiționării clasice și operante; toți o< prelucrări informaționale
conștiente și inconștiente ; cognițiile raționali nale sunt universale, Ellis avansând chiar
ipoteza (1962) că ele implică poziție genetică.
Acestea fiind spuse, evident că inte rvin și variații culturale in Tehnicile de restructurare logică
nu vor funcționa la populațiile care n stadiul formal -operator, cum se întâmplă cu anumite
triburi din Africa lor, utilizarea unor tehnici empirice va suplini imposibilitatea folosirii
logice. La anumite populații asiatice, ideea de restructurare cognitivi procedurilor meditative,
nu a celor clasice ; altfel spus, se vizează nu s< cogniției, ci doar a funcției acesteia (de
exemplu, detașarea de cogniția reducându -se influența acesteia). în fine , deși cognițiile
raționale și irai să fie universale, conținutul lor poate varia în funcție de cultură societățile
tradiționale ele vor fi mai bine reprezentate prin conținut (de exemplu, „Trebuie să mă
iubească! "), în societățile moderne eli bine reprez entate prin conținuturi legate de
performanță (de exemplu să reușesc! ") ș
Aceste variații trebuie considerate clar și explicit atunci când se procedurile de intervenție
cognitiv -comportamentală, pentru a evi datorate nu ineficientei terapiei, ci modului im propriu
și neadecvat în c a fost utilizată.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 245
7.8.6. Promovarea sănătății
Tratamentele tulburărilor mentale sunt extrem de costisitoare (până la 4 % din produsul intern brut în
țările dezvoltate). Din fericire, cercetările au reliefat nu doar factori de patogeneză, implicați în apar iția
și menținerea patologiei, ci și factori de reziliență (sanogeneză), implicați în prevenirea patologi ei și
promovarea sănătății. Așadar, prevenția prima ră este fundamentală. Așa cum spuneam, prevenția
primară se referă la prevenirea apariției patologiei prin intervenții asupra factorilor etiopatogene tici
(declanșatori, determinanți, favorizanți) în cazul populațiilor expuse la acești factori. Deși pe te rmen
scurt ea poate fi costisitoare, pe termen mediu și lung ea reduce costurile în sistemul de sănătate.
Exemple de astfel de proiecte de prevenție primară sunt cele care vizează prevenirea fumatului la
adolescenți, utilizarea prezervativelor etc. Problema este că adesea, nefiind afectate de boală, aceste
populații sunt puțin compliante Ia astfel de intervenții. Prevenția secundară se referă la prevenire a
evoluției și complicațiilor după instalarea bolii (care poate fi simptomatică sau asimptomatică); fă ră a
se suprapune, ea este în strânsă legătură cu tratamentul specific al bolii. Prevenția terțiară vizea ză
prevenirea problemelor generate de complicațiile bolii, implicând activități de reabilitare în tulbu rările
cronice.
Utilizarea procedurilor cognitiv -comportamentale în promovarea sănătății este susținută de faptul că
cei mai importanți factori psihologici de sanogeneză și de patogeneză sunt cognitivi și/sau
comportamentali (Baum et al., 1997), iar terapia cognitiv -comportamentală poate fi aplicată
educați onal; dezvoltarea medicinei comportamentale (behavioral medicine) se fundamentează pe acest
lucru.
La nivel cognitiv, stilul funcțional/rațional, respectiv disfuncțional/irațional
este, așa cum am văzut, un mecanism important pentru sănătate și boală; atun ci
când se referă la structuri generale, el se exprimă în trăsături de personalitate de
vulnerabilitate (de exemplu, pesimism) sau reziliență (de exemplu, optimism) Ia
I boală. Puține constructe aduc ceva în plus față de acestea, atunci când sunt puse
într-o ecuație de regresie, în explicarea, descrierea, predicția și organizarea
șrăspunsurilor subiectului uman. Așadar, modificarea unui stil cognitiv disfunc –
șponal/ira țional în unul rațional/adaptativ se face în primul rând utilizând principii
șeognitiv -comportamentale (de exemplu, modelul ABC cognitiv și/sau com –
Iportamental).
[ La nivel comportamental, stilul de viață (de exemplu, fumatul, comporta -șnentul alimentar) este un
factor etiopatogenetic cu implicații pentru boală (de Rxemplu, tulburări cardiov asculare, cancer, SIDA
etc). Așadar, modificarea unui șstil de viață nesănătos într -unui sănătos se face utilizând principii
cognitiv -com-Bortamentale (modelul ABC comportamental și/sau cognitiv).
I Aceste patternuri cognitiv -comportamentale pot fi predict ive nu doar pentru șfetreade s ănătate și
boală, ci chiar pentru durata potențială a vieții. Redăm mai

246
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
jos un astfel de model (Schulz, 1978), bazat pe studii de epidemiologie ce (prezentat în Baum et al., 1997).
Cât de mult veți trăi ?
Mai jos este prezentat un ghid aproximativ pe baza căruia vă puteți calcula longi vitatea. Speranța standard de
viață în cazul bărbaților este de 67 de ani, iar în ca femeilor, de 75 de ani. începeți prin a vă no ta spera nța
standard de viață. Dacă între 50 și 60 de ani, adăugați încă 10 ani la cifra standard, deoarece ați demons deja că
sunteți destul de rezistent/ă. Dacă aveți peste 60 de ani și sunteți încă ac adăugați încă doi ani.
Expectanță de viață standard_________
Evaluați în ce măsură vă caracterizează fiecare dintre itemii de mai jos și adu nați sau scădeți numărul
corespunzător de ani din expectanță de viața standard.
1. Istoric familial
Adăugați 5 ani dacă 2 sau mai mulți dintre bunicii dumneavoastră au trăit 80 de ani sau mai mult. Scădeți 4 ani
dacă unul dintre părinți, bunici, soră sau frate a murit din cauza unui atac de cord sau accident va scular, înainte
de 50 de ani, și 2 ani dacă a murit înainte de 60 de ani. Scădeți 3 ani pentru fiecare caz de diabet , boli tiroidiene,
cancer la sân, cancer al sistemului digestiv, astm sau bronșită cronică în cazul părinților sau buni cilor.
2. Statut marital
Dacă sunteți căsătorit/ă, adăugați 4 ani. Dacă aveți peste 25 de ani și nu sunteți căsătorit/ă, scăd eți câte 1 an
pentru fiecare decadă peste 25 de ani.
3. Statut economic
Scădeți 2 ani dacă venitul familiei dumneavoastră este mai mare de 110800 RON/an (40.000 USD). Scăde ți 3 ani
dacă ați fost sărac/ă cea mai mare parte a vieții.
4. Fizic
Scădeți 1 an pentru fiecar e 5 kg îi Scădeți 2 ani pentru fiecare 2,5 ci plus în circumferința stomacului t cea a
pieptului.
Adăugați 3 ani dacă aveți peste 4( ani și nu sunteți supraponderal/ă.
5. Exercițiu
Regulat și moderat (alergare de 3
săptămână), adăugați 3 ani.
Regulat și v iguros (alergare pe di
mari, de trei ori pe săptămână), a
gați 5 ani.
Scădeți 3 ani dacă aveți o muncă
tară.
Adăugați 3 ani dacă este activă.
6. Alcool
Adăugați 2 ani dacă consumați pi (1 -3 băuturi pe zi). Scădeți 5 până la 10 ani dacă cor mult (mai mult de 4
băuturi pe zi Scădeți 1 an dacă nu beți deloc.
7. Fumat
Două sau mai multe pachete pe 2
scădeți 8 ani.
Unu sau două pachete pe zi, scă<
ani.
Mai puțin de un pachet, scădeți!
Scădeți 2 ani dacă fumați pipă sa
trabuc în mod regulat.

PROCEDURI ȘI TEHNI CI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 247
Cât de mult veți trăi ?
L Dispoziție 10. Mediu
idăugați 2 ani dacă sunteți o persoană Dacă ați trăit în mediu rural cea mai
ațională și practică. mare parte a vieții, adăugați 4 ani.
cădeți 2 ani dacă sunteți o persoană Dacă ați trăit în mediu urban cea mai
^resivă, intensă și competitivă. mare parte a vieții, scădeți 2 ani.
dăugați între 1 și 5 ani dacă sunteți în 11. Somn
meral fericit/ă și mulțumit/ă de viață. Peste 9 ore pe zi, scăde ți 5 ani.
:ădeți între 1 și 5 ani dacă sunteți 12. Temperatură
esea nefericit/ă, îngrijorat/ă sau vă Adăugați 2 ani dacă temperatura în casa
nțiți des vinovat/ă. dumneavoastră nu depășește 20 de
Educație grade.
b nivel de liceu, scădeți 2 ani. 13. îngrijire medicală
tru ani de școală după liceu, adăugați Verificări medicale regulate și control
in. stomatologic regulat, adăugați 3 ani.
ici sau mai mulți ani peste liceu, îmbolnăviri frecvente, scădeți 2 ani.
iugați 3 ani.
'entru cei care, în urma calculului, au o speranță mai redusă decât se așteptau, ând acest fapt
cu studiile care arată că, pe măsură ce îmbătrânim ni se pare mpul trece mai repede (de
exemplu, 10 ani între 10 și 20 de ani trec mai greu t 10 ani între 50 și 60 de ani), nu m erită să
abordăm o viață rațională, cu ii de viață sănătos și un stil cognitiv caracterizat de un optimism
funcțio -ațional ?
1. Intervenții în situații de criză
este un termen care descrie situația în care o persoană întâmpină un
:ol în calea unui scop imp ortant al vieții sale, obstacol insurmontabil pentru
ip, evaluând resursele pe care le are. Adesea, situațiile de criză (cu excepția
existențiale), nu erau considerate de elecție pentru intervenția psiho –
utică, ele fiind abordate medicamentos. Intervenția medicamentoasă poate
nsă o serie de consecințe negative. Astfel, ea nu oferă resurse, ci reduce
le subiectului la situația aparent nemodificabilă. Dacă situația care a
ișat criza persista, iar medicația are și efecte secundare, subiectul poate să
isc. în plus, în această etapă, chiar dacă s -ar oferi intervenție terapeutică,
•sibil ca ceea ce învață subiectul să fie dependent de starea neuropsihologică
de medicație, iar atunci când se stopează medicația, resursele învățate să
i poată fi clar reamintite și u tilizate. Procedurile bine structurate de
ire de probleme, antrenament asertiv și/sau de inoculare a stresului sunt un
puternic care permit abordarea eficientă a situațiilor de criză prin terapie
v-comportamentală.

248 TRATAT DE PSIHOTE RAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
7.9. Noi dezvoltări în procedurile cognitiv -comportamentale
Procedurile cognitiv -comportamentale sunt foarte flexibile. Așa cum am până acum, ele
rezultă direct din tradiția cognitiv -comportamentală sau eclectismului meto dologic, din alte
tradiții terapeutice, în condițiile reinti lor în termeni cognitiv -comportamentali, validați
științific. în plus, așa < vedea în această secțiune, terapia cognitiv -comportamentală este
orienta utilizării procedurilor „de frontieră", care rezultă direct din studiile de 1 Să analizăm
câteva astfel de situații.
7.9.1. Bombardamentul subliminal
Percepția este adesea un act conștient. Suntem conștienți de ceea c auzim, gustăm, mirosim și
simțim. Această conștientizare ne perm descriem experienț ele altor persoane și să elaborăm
acțiuni adecvate la s din mediu. încă din secolul trecut, psihologii au fost interesați de po
existenței unei percepții nonconștiente, de posibilitatea ca stimulii din poată influența
gândirea, emoțiile și comportamentul n ostru, chiar da( percepuți conștient. Prima dovadă
experimentală a existenței percej conștiente a fost oferită de C.S. Pierce și J. Jastrow, în 1884.
Ei au î atace cunoscutul concept „prag fiziologic minimal absolut" al lui Wel și Fechner
(1888), definit c a limita fiziologică sub care nici un stimul n reprezentat în sistemul cognitiv.
Cei doi cercetători au demonstrat pe detectării diferenței între doi stimuli, diferență prezentată
sub val( fiziologică. Dar ceea ce a trezit interesul oamenilor de știință a fost pu 1958, în
revista Life, a unui articol ce relata faptul că peste 4500 de su vizionau diverse filme au fost
expuși unor bombardamente subliminale Drink Coke și Eat popcorn (Miclea, 1994). Se relata
că, în urma aces subliminale, vânzarea de Coca -Cola a crescut cu 18%, iar cea de f porumb,
cu 50%. S -a acreditat astfel ideea că am putea fi manipulați p subliminale. Articolul a
declanșat o emulație deosebită în cele mai divi Biserica se temea de posibilitatea manipulării
prin mesaje satanice, subliminal. Comercianții sperau în posibilitatea unor câștiguri fabuloas
prin mesaje publicitare subliminale. Chiar publicul larg a început si bombardamentul
subliminal cu suspiciune, în ideea că acesta ar putea sa comportamentul oamenilor în bine sau
în rău. Evident că un feno asemenea impact social nu putea fi neglijat de oamenii de știință.
Fă angrenați în isteria colectivă a anilor '60, declanșată de posibilitate manipulări prin
bombardament subliminal a comportamentului uman abordat fenomenul într -o manieră
sistem atică și riguroasă, încercând s

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALÂ 249
mecanismele, perspectivele și limitele. Abordarea teoretico -experimentală a
bombardamentului subliminal s -a realizat pe următoarele direcții: (1) ver ificarea existenței
percepției subliminale; (2) elaborarea unei metodologii științifice în studiul percepției
subliminale; (3) analizarea gradului de prelucrare a stimulilor în percepția subliminală; (4)
studiul mecanismelor implicate în percepția sublimin ală; (5) studiul impactului
comportamental al bombardamentului subliminal, altfel spus, dacă putem fi manipulați prin
stimulare subliminală.
Rezultatele obținute în aceste direcții de studiu au fost sintetizate la anumite intervale de timp,
concluziile ghi dând cercetarea și dezvoltarea ulterioară în domeniu.
Astfel, în anii '50, Bruner (Bruner și Krech, 1950) scoate în evidență impactul, de cele mai
multe ori inconștient, al factorilor cognitivi (de exemplu, expectanțe, etichetare lingvistică,
analiză desce ndentă etc.) asupra proceselor perceptive, inițiind o nouă orientare în psihologia
percepției, intitulată „New Look". în acest context științific demarează cercetările asupra
percepției subliminale, în anii '70, Erdelyi, (Erdelyi, 1974) într -un studiu de r eferință intitulat
„A I New Look to the New Look", bazându -se pe rezultatele teoretico -experimentale I
obținute până atunci asupra percepției subliminale, propune o nouă perspectivă I asupra
inconștientului, depășind abordarea clasică freudiană. EI argumen tează necesitatea abordării
inconștientului și din perspectiva prelucrărilor informaționale. Anii '90 aduc o nouă sinteză
asupra rezultatelor teoretico -experimentale privind percepția subliminală, văzută deja într -un
cadru mai larg, acela al inconștientulu i cognitiv. Astfel, Greenwald (1992), într -un studiu de
sinteză, „New Look Three", argumentează că cercetările în domeniul percepției subli minale și
al inconștientului cognitiv au atins un grad de maturitate care le permite susținerea unor
aplicații de an vergură în domenii dintre cele mai diverse : psihologie clinică, psihoterapie,
reclamă, marketing etc.
Coroborând rezultatele studiilor de sinteză amintite mai sus, se poate răspunde ia întrebările
care au inițiat și susținut cercetările în domeniul percep ției subli minale, întrebări enunțate
anterior.
(1) Există percepție subliminală ?
Răspunsul la această întrebare este, în mod ferm, „Da!". Cercetările de specialitate fac
distincție între percepția explicită și percepția implicită. Percepția explicită se referă Ia
perceperea conștientă a unor stimuli, în condițiile acțiunii directe a acestora asupra
analizatorilor. Probele de percepție explicită presupun descrierea formei, culorii, distanței,
intensității stimulului etc. Percepția implicită se referă la or ice schimbare în gândire, emoție și
comportament atribuită unui stimul din mediu, care nu este perceput conștient, în condițiile
acțiunii directe a acestuia asupra analizatorilor sau după un interval de timp foarte scurt de Ia
acțiunea stimulului. Probele de percepție implicită nu presupun descrierea stimu lului, ci
vizează efectul pe care acesta îl produce. în baza acestei distincții,

250 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
percepția subliminală este o subcategorie a p ercepției implicite. Perce] minală se referă la
reprezentarea în sistemul cognitiv a unor stimul depășesc pragul senzorial minimal absolut; faptul c ă
stimulul a fost n în sistemul cogmtiv este demonstrat nu prin descrierea reprezentării (ve ția expli cită),
ci indirect, prin efectul pe care reprezentarea lui îl a comportamentului. Percepția implicită cupri nde și
alte subcategorii, d cele mai importante sunt: (a) percepția subconștientă -nonatențională depășește
pragul senzorial minimal absolut, dar reprezenta rea sa n câmpul conștiinței deoarece nu i se alocă sau
nu i se pot aloca – în c leziuni cerebrale sau sindroame funcționale – suficiente resurse cogi exemplu,
fiind prinși într -o discuție, nu conștientizăm mesajul transmis timp la radio); (b) apărarea perc eptivă
(subiecții normali au un prag minimal absolut mai ridicat pentru stimulii cu conținut anxiogen dei
stimulii neutri sau emoțional pozitivi; prezentarea unui stimul anxiogei senzorial minimal absolut
determinat pentru stimulii neutri, face ca ac fie p erceput conștient); (c) halucinații hipnotice negative
(ca urmare a; hipnotice, subiecții declară că nu percep anumite obiecte aflate în faț acestea le
influențează indirect comportamentul și deciziile).
(2) Elaborarea unei metodologii științifice în studi ul percepției sublin Prezentarea subliminală a unui
stimul poate lua forme diverse : (a) scăzută a stimulului, sub pragul senzorial minimal absolut; (b)
durată prezentare (de ordinul milisecundelor); (c) mascarea stimulului -țintă se poate realiza printr -un
câmp de energie care acționează simultan ev -țintă sau printr -un alt stimul – mască -, prezentat
simultan sau la inte de timp față de stimulii -țintă). Cercetările arată că efectul stimulului i este mediat
de metodologia folosită în prezentarea sa. Recent, Merikl propus o metodologie îmbunătățită asupra
studiului percepției sublii face distincție între (a) prag senzorial minimal absolut sau pragul (nivelul de
la care subiectul conștientizează prezența stimulului și/sa descrie caracteristicile); (b) prag sub iectiv
(subiectul declară că nu pe un stimul, dar când este chestionat indirect, adică să spună dacă crede c
există sau nu pe ecran, bazându -se pe simpla intuiție, procentul de ide prezenței stimulului este de 60 –
70%, mult mai mare decât nivelul șanse demo nstrează faptul că, deși subiectiv persoana neagă
existența unui câmpul perceptiv, el este totuși reprezentat în sistemul cognitiv); (c) pn (bazându -se pe
intuiție, subiectul are un procent de identificare a stimi cu nivelul șansei, dar prin mijloace
electrofiziologice se poate den stimulul este înregistrat de către sistemul cognitiv). Pornind de la
aceasti metodologică, cercetările sugerează faptul că percepția subliminală ar dacă stimulul depășeș te
pragul obiectiv, situându -se într -o zonă cup acesta și pr agul subiectiv.

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 251
(3) Care este gradul de prelucrare a stimulilor în percepția subliminală ? Stimulii prezentați
subliminal sunt prelucrați la nivel (a) fizic, (b) lingvistic,
(c) al conotației afective și (d) semantic. Se argumentează că prelucrarea seman tică este însă
una generală, și nu specifică, vizând mai ales categoria din care face parte stimulul, și nu
semnificația propriu -zisă a acestuia. De asemenea, percepția subliminală are loc în special
pentru stimuli simpli (cuvinte, obiecte, imagini care pot fi cuprinse ușor în câmpul perceptiv),
realizându -se mai greu în cazul stimulilor complecși (propoziții ce presupun reguli
gramaticale și activități perceptive mai complexe: balei erea privirii asupra stimulului, baleiere
ce este condiționată de posibilitatea localizării și conștientizării cel puțin a prezenței, dacă nu
a unor caracteristici ale acestuia etc).
(4) Care sunt mecanismele implicate în percepția subliminală ? Mecanisme le implicate în
percepția subliminală presupun două tipuri de
prelucrări informaționale. Primul este reprezentat de procesările comune impli cate și în
percepția explicită (de exemplu, prelucrările primare de informație). Al doilea, vizează
mecanismele spe cifice percepției subliminale. Acestea se referă în special la reprezentarea
semantică a stimulului, care este una nespecifică (generală) și difuză (se activează toate
sensurile posibile ale stimulului respectiv și nu doar sensul amorsat de contextul în ca re apare,
ca în cazul percepției explicite).
(5) Care este impactul comportamental al bombardamentului subliminal sau, altfel spus,
putem fi manipulați prin stimulare subliminală ?
Orice comportament este determinat de prelucrările informaționale amorsate de stimuli și
context și este menținut datorită întăririlor din mediu. Pentru a ne influența comportamentul,
stimulii prezentați subliminal trebuie să fie în măsură să activeze procesări informaționale
care să susțină comportamentele vizate. Această activ are trebuie să aibă o valoare mai mare
decât activarea unor procese informaționale aflate în competiție, care susțin comportamente
diferite și care sunt amorsate de alți stimuli subliminali sau de stimuli supraliminali. Mai
precis, la întrebarea privind ma nipularea comportamentului prin stimulare subliminală se
poate răspunde astfel :
(a) prin bombardament subliminal nu putem achiziționa comportamente noi și complexe, ci
se pot amorsa prelucrări informaționale ce susțin comportamente învățate; aceasta deoa rece
achiziția unor comportamente noi presupune învățarea unor regularități. Or, s -a demonstrat că,
prin bombardament subli minal, se achiziționează doar reguli parțiale și covariații simple, ce
nu pot susține comportamente complexe;
(b) amorsarea prelucră rilor informaționale se exprimă prin modificări ale prefe rințelor (asupra
stimulilor prezentați subliminal și/sau asupra stimulilor supraliminali ambigui prezentați
concomitent cu aceștia), deciziilor și com portamentelor învățate;

252 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
(c) dacă într -un anumit context avem o preferință sau un comportame determinat,
bombardamentul subliminal nu are nici un efect asupra poate favoriza o altă preferință sau un
alt comportament, făcându prob abile, fără însă ca ele să poată înlocui preferința sau comport:
bine determinat în contextul respectiv. Dacă preferința sau comport există, dar nu se impun cu
necesitate, stimularea subliminală le poate manifestarea exterioară. Dacă într -un anumit
context nu avem i portament sau o preferință predeterminate, stimularea subliminală p
asemenea, favoriza un comportament sau o preferință dintr -o clasă g amorsată de contextul
respectiv.
Pe scurt, dacă prin manipulare înțelegem să determinăm pe cineva si comporta ment opus
convingerilor și intențiilor sale, atunci nu putem fi m prin bombardament subliminal! Dacă
prin manipulare înțelegem să 1 comportament mai probabil decât era înainte, atunci putem fi
manipi bombardament subliminal!
Nucleul de rezultate teoretico -experimentale prezentate mai sus avansarea ideii unor aplicații
în domeniul clinic. Aceasta deoarece multe de psihologie clinică au arătat că simptomatologia
unor pacienți este unor prelucrări inconștiente de informație. Spre exemplu, în anxiel tendința
inconștientă de a prelucra preponderent stimulii anxiogeni d aceasta amplificând anxietatea
care, la rândul ei, favorizează prelucrări derentă a stimulilor anxiogeni. Intrăm astfel într -un
cerc vicios care simptomatologia. Aceste prelucrări inconștiente ar p utea fi modif stimulare
subliminală.
Primele aplicații în domeniu au demarat încercând să testeze an avansate în tradiția dinamic –
psihanalitică: se consideră că simptomat expresia unui conflict actual inconștient, conflict ce
se reduce, de conflict bazai d in copilărie, vizând în special persoanele semnif exemplu,
dorință incestuoasă în homosexualitate, agresivitate reprimată agresivitate orală în
schizofrenie etc). S -a pornit de la ideea că subliminală ar putea influența dinamica acestor
conflicte, reducând as matologia. Mesajul subliminal cu cel mai mare impact în reducerea
tologiei s -a dovedit a fi „Mom and I are one – Eu și mama suntem un: deoarece mesajul are
un rol simbiotic, rezolvând presupusele conflii vidului cu persoane semnificative din
copilărie, conflicte în care era special mama. Acest mesaj, expus subliminal (20 de stimulări c
săptămână), s -a dovedit util în reducerea simptomatologiei în anx zofrenie, stres, obezitate și
creșterea performanței școlare etc. L subliminal, „Beating dad is OK – A-ți bate tatăl este un
lucru bun", d presupune că acționează și rezolvă complexul Oedip, are efect be performanțelor
în condiții de competiție (de exemplu, tir cu arcul e

1 PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 253
spre deosebire de mesajul „Beating dad is wrong – A-fi bate tatăl este un lucru rău", care,
acutizând complexul Oedip, reduce performantele în condici de competiție. Aceleași mesaje,
prezentate supraliminal, nu au efectele descrise mai sus deoarec e, consideră autorii,
prezentarea supraliminală declanșează meca nismele de apărare, care împiedică reprezentarea
lor adecvată în memorie și în dinamica conflictului inconștient. Oricât ar părea de ciudate
aceste rezultate obținute în angajament psihanalit ic, ele au fost confirmate de studiile moderne
de metaanaliză. Recent, s -a încercat reinterpretarea lor într -un cadru teoretic științific, dincolo
de perspectiva psihanalitică cu tentă de mit. Aceasta poate duce la clarificarea mecanismelor
implicate și la potențarea efectului lor. Prezentăm în I continuare rezultatele acestor
interpretări.
I (a) S -a demonstrat că se obțin aproximativ aceleași efecte chiar dacă nu afișăm subliminal
întregul conținut stabilit de psihanaliști, ci doar părți ale acestuia, de e xemplu : mom, OK, one,
wrong. Aceasta înseamnă că efectele stimulărilor subliminale se datorează faptului că ele
conțin cuvinte cu anumită încărcătură afectivă, pozitivă sau negativă, care este procesată
subliminal și care poate contribui ulterior la exace rbarea sau diminuarea simptomatologiei. (b)
Este puțin probabil să prelucrăm subliminal semnificația unui mesaj atât de complex. Dacă el
este totuși prelucrat, impactul său asupra comportamentului în condițiile prezentării
subliminale (spre deosebire de pr ezentarea supra liminală, caz în care efectul nu apare) poate fi
justificat din perspectivă non -psihanalitică, verificabilă experimental. Astfel, cercetările din
psihologia cognitivă arată că orice mesaj este reprezentat inițial în sistemul cognitiv ca fii nd
adevărat. Abia în faza ulterioară intervine o elaborare secundară (situată la interfața
prelucrărilor inconștiente și conștiente, necesitând anumite resurse cognitive), care stabilește
cu certitudine dacă mesajul este adevărat sau fals. în cazul în care mesajul este subliminal,
elaborarea secundară nu poate avea loc și, în consecință, orice mesaj subliminal este
reprezentat în sistemul cognitiv ca mesaj adevărat. Acest mesaj adevărat, emoțional pozitiv,
contri buie la remiterea simptomatologiei. Mecanism ele detaliate prin care el duce la
ameliorarea simptomatologiei trebuie clarificate de cercetări ulterioare.
0 altă linie de aplicare a bombardamentului subliminal în psihoterapie vizează direct
anxietatea și reducerea acesteia, prin desensibilizare progre sivă prin stimulare subliminală.
Astfel, prezentarea subliminală a stimulilor în cadrul desensibilizării progresive (de exemplu,
filme despre spații deschise, prezentate cu o intensitate sub pragul senzorial minimal absolut
în cazul agorafobiei) a dus la o bținerea acelorași rezultate ca în cazul expunerilor
supraliminale. în plus, expunerea subliminală este mai puțin stresantă și solicitantă pentru
subiect, reducând tensiunea musculară, dificultățile de respirație, transpirația etc. Pornind de
la aceste rez ultate, s -a elaborat o nouă variantă a tehnicii clasice de desensi bilizare progresivă.
în această formă, înainte de intervenția clasică (expunerea

254 TRATAT DE PSIHOTERAP1I COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
supraliminală), apare o expune re subliminală a stimulilor, iar apoi trecerea ds expunerea
subliminală la cea supraliminală se realizează gradat.
Deși promițătoare, tehnica bombardamentului subliminal în psihoterapie i mai mult expresia
activității de cercetare decât a practicii efectiv e. Stuc viitoare trebuie să pună la dispoziție un
algoritm și tehnici eficace și ecologici intervenție în practica clinică.
7.9.2. Proceduri de realitate virtuală șt aplicații on-line
Cele mai multe proceduri de intervenție cognitiv -comportamentală se apli
vivo. Există însă și situații când aplicarea in vivo nu este indicată. Aceas
întâmplă atunci când avem pacienți cu probleme severe și/sau complexe,
sunt într -un mediu puțin sau greu controlabil. în aceste situații, pot intt
factori neprevăzuți, care afect ează procesul terapeutic. Demersul utilizat în:
cazuri implică apelul la: (1) joc de rol și/sau (2) strategia in vitro (ima^
Ambele condiții permit crearea unui mediu controlabil. Din păcate, uneor
controlabil, acest mediu este artificial, neaproximând bin e situațiile de
cotidiană, astfel încât ceea ce se învață este greu generalizabil. Procedu
realitate virtuală reușesc să rezolve această problemă. Ele vizează creare
realității tridimensionale cu ajutorul computerului și a anexelor acestuia.
cu mijloacele existente la ora actuală, această realitate virtuală pare mai
decât lucrurile imaginate și este perfect controlabilă. Spre exemplu,
controla numărul și agresivitatea stimulilor anxiogeni, complexitatea sa
pe care le are de rezolvat subiectul etc. Primele s tudii au implementa
proceduri în tratamentul tulburărilor de anxietate (fobii simple, agorafobi
socială) și al durerii (ca tehnică de distragere cognitivă), ele dovedindu -st
de eficiente. Recent, prin activitățile grupului de la Cluj -Napoca, procec
realita te virtuală au fost adaptate, în premieră internațională, la trai
tulburării de deficit atenționai și hiperactivitate (ADHD) – de exemplu, reî
unor funcții atenționale, dezvoltarea toleranței la frustrare.
Este de așteptat ca implementarea terapeutică a ac estor proceduri s tot mai complexă, pe
măsură ce progresează cercetările asociate st hardului de care depinde calitatea și
complexitatea realității virtual Pentru fanii filmului „Star -Trek", holospațiul este idealul spre
care tindt virtuală; cunoscătorii ș tiu despre ce vorbesc!
Cu referire la utilizarea on-line a tehnicilor de terapie cognitiv -compon trebuie să nu repetăm
greșelile din trecut. Să ne gândim, de exem] apariția tiparului mulți au protestat, spunând că
va distruge tradiția oamenii vor deveni ma i proști, nemaifiind nevoiți să învețe diverse k
experiență și/sau prin relația mentor – ucenic. Apariția computerului acestuia, a Internetului, i –
a făcut, de asemenea, pe mulți să se team

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 255
afectate interacțiunile sociale (vezi Roboții de pe Aurora de Isaac Asimov, 1996) și/sau că
oamenii nu vor mai citi. Trebuie să înțelegem că există o nouă generație, pentru care
computerul și înternetul sunt tot atât de familiare cum sunt cărțile pentru alții (au avut loc, și
vor mai avea, revoluții tehnologice majore : Gutenberg -Marconi – Gates). Pentru ei, ele nu
sunt nocive ! în fapt, cea mai mare parte a informațiilor și a cunoașterii la care a ajuns
omenirea (cunoașterea modernă a depășit cu mult cunoașterea omenirii cumulată în toate
perioadele evoluției sale anterioare) poate fi găsită on-line, fără a mai fi nevoie să mergi la
bibliotecă pentru a citi. Cărțile și Internetul sunt compatibile și/sau complementare. Mai mult,
acestei generații îi este natural să -și facă relații sociale pe Internet. în aceste condiții, serviciile
psihologice vor trebui administrate și pe această cale (mai ales,că există și sistemul de camere
video on-line). Există deja sisteme în care diagnosticul Și evaluarea cl inică se face on-line,
relația terapeutică poate fi stabilită prin discuții on-line, tehnicile și procedurile pot fi
prezentate ordine, iar monitorizarea evoluției pacientului este, de asemenea, posibilă on-line.
Altfel spus, toate componentele fundamental e ale demersului psihoterapeutic pot fi
implementate on-line. Este un domeniu în plină expansiune și este fascinant să vezi cum
tehnicile cognitiv -comportamentale sunt adaptate pentru aplicații on-line și cum se dezvoltă
tehnici noi în acest nou mediu. Alb ert Ellis Institute este unul dintre vârfurile de lance în
promovarea psihoterapiei în această formă.
7.9.3. Proceduri de abordare a prelucrărilor inconștiente de informație
Așa cum am arătat anterior, există deja câteva proceduri cognitive și comporta mentale prin
care pot fi identificate și modificate prelucrările inconștiente de informație. Ele sunt însă
identificate indirect, prin outputurile lor conștientizabile. Acest lucru lasă loc erorilor, uneori
apărând neconcordanțe între evaluatori ai acelorași outputuri. Cercetările se îndreaptă, așadar,
înspre identificarea directă a prelucrărilor inconștiente. Cea mai promițătoare perspectivă este
aceea bazată pe indicatori neurobiologici și pe teste de memorie implicită. Desigur, indicatorii
neurobiologici su nt semantic opaci, dar dacă sunt dublați de analiza outputurilor, procesul de
identificare este mult mai riguros; astfel, s -au pus în evidență prelucrări informaționale la
nivel de amigdală care par să fie implicate în tulburările de anxietate și în condiț ionarea
clasică (LeDoux, 2000). în testele de memorie implicită, cerând subiecților să genereze primul
răspuns care le vine în minte, ajungem la prelucrări informaționale inconștiente. Spre
exemplu, dacă după memorarea unei liste de cuvinte nu reușim să ne reamintim 40% dintre
ele, un procent însemnat dintre aceste cuvinte „uitate" se va exprima în teste de memorie
implicită (pentru detalii, vezi David, 2000). Aceste studii sunt încă în faza incipientă, urmând
să vedem în anii următori modul în care se vor concretiza.

256 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
7.9.4. Consiliere genetică și psihologie evoluționistă
Abordarea cognitiv -comportamentală este ancorată în cercetările de b genomică umană. Pe
măsură ce aceste cerce tări se dezvoltă, ele asigură de pluscunoaștere în terapia cognitiv –
comportamentală și invers, c cognitiv -comportamentale influențează aceste cercetări.
Consilierea genetică vizează, simplu spus, nu doar adaptarea la determinate genetic, ci și
abordarea tu lburărilor plurifactoriale ; în caz tulburări, factorul genetic asigură un fond
predispozițional care însă se t: sau nu într -o tulburare în funcție de stilul de viață al
pacientului. Stilul așa cum am arătat anterior, este perfect abordabil prin terapie co gnitiv -i
mentală. Chiar în cazul unor tulburări în care factorul genetic este d exemplu, tulburări
autozomal dominante), intervenția cognitiv -compoi este importantă pentru (1) reacția la aceste
tulburări, conceptualizate c cadrul modelului ABC cognitiv, și /sau (2) procesele decizionale
(de e avea sau nu un copil) cu referire la aceste tulburări (de exemplu, decizie, schimbarea
stilului de viață etc).
Abordarea din perspectiva psihologiei evoluționiste a tulburărilor m cognițiilor
funcționale/raționale și/sa u disfuncționale/iraționale este ui exemplu. Aceste abordări nu sunt
doar teoretice, ci pot avea influent astfel, spre exemplu, ținând cont că cognițiile evaluative
par să aibă o ziție genetică, ele sunt mai greu de modificat decât cele descriptive și in c eea ce
este un lucru bine de știut în restructurarea cognitivă, pentru i mai multe resurse în acest
proces. Similar, dacă tulburările de anxie depresive sunt rezultatul unui proces adaptativ,
atunci analizele ș: pragmatice pot fi implementate cu pondere ma re.
7.9.5. Științe cognitive
Aplicațiile științelor cognitive în psihoterapie duc la apariția unor cognitiv -comportamentale
interesante. Astfel, se dezvoltă procedi îmbunătățire și/sau (2) reabilitare (fie în sensul
reactivării funcției pi în sensul compe nsării ei prin alte mijloace) a memoriei, a atenției, d a
învățării etc. Aceste dezvoltări sunt importante, căci prin ele terapi -comportamentală nu mai
este focalizată doar asupra prelucrărilor info organizate în structuri cognitive, ci și asupra
condiții lor care asi funcționare a prelucrărilor informaționale (de exemplu, resurse cogniti
nale ; mecanisme de achiziționare a structurilor cognitive). Metaanali2 (Kessel și DeHaan,
2003) arată că procedurile de dezvoltare și/sau cognitivă (a atenției, a memorie i, a învățării, a
limbajului) sunt prom: impact asupra terapiei cognitiv -comportamentale (de exemplu, îi
cognitive).

PROCEDURI ȘI TEHNICI DE TERAPIE COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 257
$ EXEMPLU
Pacienții amnezici care au un deficit la nivelul memor iei explicite (memoria conștientă) pot fi
învățați proceduri și cunoștințe noi (de exemplu, utilizarea computerului), mizând pe memoria
lor implicită (memoria inconștientă). Deși după un astfel de proces de învățare ei declară nu
că știu să fi învățat ceva , dacă sunt puși în sarcini specifice pot utiliza lucrurile învățate.
7.10. Concluzii și discuții
Acest capitol a prezentat principalele proceduri și tehnici utilizate în terapia
Bognitiv -comportamentală. Ele sunt grupate în proceduri terapeutice, iar mai
pilte proceduri sunt reunite în strategii de tratament pentru diverse tulburări.
fctrategiile sunt apoi testate sub aspectul eficienței (efficacy) – cum funcționează
in condiții de laborator – și al eficacității (effectiveness) – cum funcționează în
[pract ica cotidiană -, în cadrul unor studii clinice controlate (randomised clinical
miols). Cele care trec testul, sunt incluse în „Manuale și ghiduri clinice" care
[sunt distribuite în comunitatea profesională. Așadar, alegerea unui tratament nu
se face în fun cție de personalitatea și interesul terapeutului (ce anume i se
Ipotrivește lui, ca terapeut), ci în funcție de pacient, problema acestuia și de
ștratamentele validate științific. Anexa 4 prezintă principalele strategii terapeutice
lialidate științific pentru diverse tulburări psihice. întorcându -ne la figura 3.1., să
ne amintim că eficiența/eficacitatea tehnicilor este strâns legată de un diagnostic
I corect, de o conceptualizare clinică profesională și de interfață bune și de o
șBla ție terapeutică adecvat ă. Dacă aceste ingrediente, cu rol catalizator, nu sunt
Iprezente atunci, indiferent cât de corect vom aplica procedurile și tehnicile
șscrise în acest capitol, efectul lor va fi mult diminuat.
I Tehnicile cognitiv -comportamentale sunt aplicabile : (a) ind ividual, în grup și
«grup; (b) direct, nemediat (prin întâlniri fața în față ale terapeutului cu
șpacientul) și/sau indirect/mediat (de exemplu, on-line, computerul mediază relația
ștrapeut – pacient) și/sau prin autoadministrare ; (c) la grupe de vârste d iferite
|i(d) în culturi diferite. Ele sunt extrem de diverse. Această diversitate asigură
șșarsenal extraordinar, care face terapia cognitiv -comportamentală extrem de
fcrsatilă, aplicabilă atât în promovarea sănătății, cât și în patologie. Astfel, în
jiromovarea sănătății, tehnicile se pot constitui în oportunități de autocunoaștere
șezvoltare personal ă și de prevenire a patologiei:
I Cum să rezolv probleme de viață ?
I Cum să iau decizii mai bune ?
I Cum să -mi controlez emoțiile și comportamentul ?
șCum s ă memorez mai bine ?
I Cum să învăț mai repede? etc.

258
w. TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Aceste intervenții, deși nu sunt încă la fel de bine validate ca și cele cart vizează patologia, au
un suport științific bun . Ele se deosebesc clar de pronii -1 siunile unor impostori care ne
amăgesc cu „reușita" în nu știu câte trepte, ci „fericirea eternă" etc. Deși tematica poate fi
similară (de exemplu, cumsăftj fericit), demersul este mai ponderat, fiind verificat științifi c și
promovai de
specialiști în psihologie.
în patologie, tehnicile sunt aplicabile de la probleme existențiale, la problem
clinice severe și extrem de severe (vezi și Anexa 4). Astfel, dacă funcționeazăj
animale (șoareci, șobolani, câini, pisici, porumbei ), tehnicile comportamental
vor funcționa și la subiectul uman, indiferent cât de grav este el afectat de diven
tulburări (debilitate mintală, tulburări psihotice etc.)! Pe de altă parte, tehnici
cognitive sunt aplicabile, pentru modificarea cognițiilor, d e la subiecți nonii
până la cei cu tulburări psihotice (controlul delirului și/sau halucinațiilor).
regulă, în patologia severă este bine să începem cu tehnici comportamental
prin care activăm/motivăm pacientul – după care continuăm cu tehnici cognit
Capit olul 8 exemplifică utilizarea acestor proceduri într -un caz deja clas
cazul Dana -, iar în Capitolul 9 vom discuta critic eficiența acestor procedv
tehnici. Acestea fiind spuse, trebuie să ne amintim că, în anumite cazuri,
cunoaștem mecanismele implicate î n diverse forme de patologie, nu avem
tehnici eficiente pentru modificarea lor ; cercetările aflate în derulare vor ge
cu siguranță, tehnici și proceduri noi.

Capitolul 8
Prototipul unui demers terapeutic cognitiv -comportamental
8.1. Fundamente
|lntr-un tratament terapeutic cognitiv -comportamental trebuie realizate urmă toarele activități :
• Lista de probleme. Diagnosticul nosologic este particularizat în probleme de
viață. Altfel spus, ne interesează modul în care categoriile nosologice se
manifestă în p robleme de viață pentru fiecare pacient, știut fiind faptul că
același diagnostic nosologic se poate manifesta diferit la pacienți diferiți.
I Scopurile. Scopurile stabilite trebuie să fie clare și precise, eventual organizate
pe termen scurt, mediu și lun g. 1 Planul de tratament și procedurile utilizate. Ele sunt strâns legate de
conceptua lizarea clinică și sunt proprii fiecărei modalități terapeutice, deși în practică asistăm adeseori
la un eclectism metodologic. Prescripțiile psihoterapeutice (temele di ntre ședințe) sunt componente
obligatorii ale planului de tratament, cercetările arătând că ele au o contribuție importantă la efi ciența
terapiei. f Obstacole scontate. Ele trebuie clarificate de la început, iar planul de tra -; tament trebuie
conceput astf el încât să nu fie serios afectat de aceste obstacole (de exemplu, să existe un plan de
depășire a unor obstacole posibile – de pildă, când nu își face temele). 1 Rezultate obținute. Se
înregistrează rezultatele obținute și se urmărește evo -; luția pacient ului în timpul terapiei și o perioadă
după terapie. Un element important în cadrul acestei etape este înregistrarea rezultatelor obținute. ;
Evaluarea rezultatelor se face în două modalități: (1) subiectiv (declarațiile I clientului); (2) obiectiv
(înregis trarea datelor comportamentale sau frecvenței I simptomelor pe parcursul terapiei, utilizând un
instrumentar psihologic j riguros).
j Secvențele sunt asemănătoare în cazul tratamentului medical al tulburărilor șpsihice, exceptând,
uneori, stabilirea unei l iste de probleme, deoarece tratamentul

250 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
medicamentos este focalizat pe categoria nosologică. Trebuie menți faptul că tratamentul
medicamentos este însoțit de terapie suportivă, cărei a se abordează aspecte psihologice și
probleme specifice asociate în multe tulburări, tratamentul psihologic și cel medicamentos se
Această combinație trebuie însă făcută pe baza unor studii care să atest ei, deoarece, adeseori,
combinația nu duce la un tr atament mai eficiei la unul mai costisitor. Spre exemplu, studiile
arată că o combinație a tra psihologic și medicamentos este indicată în tulburările psihotice, d
indicată în tulburările de anxietate sau există încă semne de întreb eficienței acestei comb inații
în cazul tulburării depresive majore (Be Demersul psihoterapeutic prezentat în continuare este
unul protot terapia cognitiv -comportamentală, ilustrând lucrurile discutate pân acest volum. El
va fi adaptat în funcție de tipul de psihoterapie (indi gr up, de grup) și de nevoile pacientului.
Pentru formulări sinteti ghideze demersul terapeutic cognitiv -comportamental, vezi Anexa 2
(2 ele pot fi utilizate și în procesul de formare, dar și în procesul de in monitorizare a
intervenției.
8.2. Secvențele de d erulare
a terapiei cognitiv -comportamentale
în terapia cognitiv -comportamentală nu există un număr standarc terapeutice. Ea poate fi mai
scurtă decât alte forme de intervenție, d< eficiență, sau chiar mai mare (vezi Capitolul 9), prin
faptul că im prescrip ții cognitiv -comportamentale între ședințe; numărul medi este între 20 și
25. Ele pot ajunge însă la 50 sau chiar la sute, dacă p complexă. Din păcate, aderența
pacienților la tratamentul psihoterap* ral, indiferent de forma acestuia, este scăzută, numărul
mediu de șe jur de 5 ; de aici rezultă rolul important al conceptualizării și relații care pot spori
aderența la tratament, eficientizând astfel rezultatele, continuare derularea secvențelor de
terapie cognitiv -comportamentî standard (vezi Anexa 1, 1.5., iar pentru automonitorizarea den
terapeutice, Anexa 2, 2.1.; 2.5.).
Ședința 1 (45 -50 de minute)
Prima ședință are rol explorator. în cadrul ei;
(1) Psihoterapeutul își face o idee generală despre problemele păci intră în detalii, ci se
încearcă doar stabi lirea unei imagini de a să -i permită terapeutului să -și evalueze competența
față de probler
(2) Se face educația pacientului în legătură cu boala. Este bine să ii faptului că tulburările
psihice pot implica mecanisme psiholoj

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAP EUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL 261
sau o combinație a acestora. In funcție de ceea ce se identifică, se va alege tratamentul
adecvat, uneori fiind necesară combinația psihoterapiei cu trata mentul medical. în cazul unor
tulburări severe, se solic ită control medical, pentru a identifica potențialele mecanisme
etiopatogenetice biologice.
(3) Se face educația pacientului pentru psihoterapie. Se explică pacientului ce este
psihoterapia, cum funcționează, care va fi structura ședințelor și la ce să se aștepte. Se poate
estima numărul aproximativ de ședințe și costul acestora; numărul aproximativ se apreciază
pe baza literaturii de specialitate. De asemenea, efectele posibile (de exemplu, vindecare,
ameliorare, controlul simptomelor etc.) se prezintă pac ientului tot pe baza literaturii de
specialitate.
ș4) Se administreaz ă pacientului bateria de teste psihologice (unele teste se pot da pentru a fi
completate acasă); este indicat ca bateria să vizeze toate cele patru niveluri (afectiv –
emoțional/subiectiv, cognitiv, comportamental și psiho -fiziologic/biologic) și aspectele stabile
ale acestora, exprimate în structuri de personalitate și mecanisme defensive (vezi tabelul 4.1.).
In această primă ședință, rolul terapeutului este unul de educator: el educă pacie ntul cu privire
la boală și psihoterapie, trezește speranța de însănătoșire/ame -Borare și așteptări realiste față
de terapie; pacientul trebuie să simtă că, după pimirea acestor informații, poate lua decizia de
a începe sau nu psihoterapia fără I fi judeca t.
Ședința 2 (45 -50 de minute)
I) Se colectează rezultatele la testele psihologice, care vor fi cotate și interpretate pentru
ședința 3.
I Se realizează un interviu clinic pentru a evalua starea de sănătate/boală a pacientului. Este
bine ca acest interviu clinic să fie ghidat de SCID/DSM (First et al. , 2002). O atenție
deosebită trebuie acordată identificării tulbură rilor de personalitate ; adeseori, acestea sunt
mascate de intensitatea tulbură rilor clinice, dar neidentificarea lor poate duce la dificultă ți în
implementarea psihoterapiei.
Ședința 3 (45 -50 de minute)
Se mai culeg informații suplimentare, dacă este cazul. Se face conceptualizarea generală, pe
baza informațiilor culese prin interviu și examinare psihologică. Conceptualizarea se
realizează pri n prisma mode lului stres – vulnerabilitate, completat cu celelalte modele
discutate în secțiu -îea 5.3. Altfel spus, un eveniment stresant (de exemplu, divorțul; stresorii
isihosociali de pe Axa IV din DSM) a interacționat cu o stare de vulnerabilitate de pildă,
evaluări catastrofice ; tulburările de personalitate de pe Axa II din )SM), generând mai multe
probleme (de exemplu, tulburare de panică; alte îlburări de pe Axa I din DSM).

262 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTA LE
(3) Se stabilește o listă de probleme specifice, traducând conceptual rală în probleme particulare d e
viață pentru pacient. Atenție : acela nosologic (de pildă, tulburare depresivă majoră) se poate mani fes
probleme de viață diferite) la pacienți diferiț i (de exemplu, familie versus probleme la serviciu)!
Aceste ședințe pot fi organizate pe parcursul unei săptămâni, fără interval standard între ele. La
sfârșitul lor, pacientul trebuie să probleme are ; (2) de ce au apărut aceste probleme și (3) ce tre buie a
ameliora aceste probleme (schema de tratament). Unii pacienți acest nivel, informațiile dobândite
dându -le o stare de liniște, prin pn pe care o generează.
Ședința 4… (45 -50 de minute)
Următoarele ședințe se focalizează asupra problemelor de pe (aprox imativ două ședințe săptămânal).
Conform terapiei cognit mentale, fiecare problemă trebuie abordată prin prisma modelului / respectiv
ABC comportamental (Beck, 1976 ; Ellis, 1994), acestea șurile psihoterapeutice cel mai bine validate
la momentul actual, a meliorat o problemă de pe listă, se trece la următoarea. Dacă [ abordată prin
prisma modelului ABC cognitiv, ea este descompuși emoționale și probleme practice. După ce se
ameliorează problemei se trece la rezolvarea problemelor practice. Dacă problema se al modelul ABC
comportamental, ea este formulată în termeni de c operant.
Organizarea fiecărei ședințe (45 -60 de minute) poate avea urmate (pentru evaluarea și controlul
implementării acestei organizări, ve 2.1.; 2.5.):
– verificarea stării clinice a pa cientului;
– verificarea temei pentru acasă;
– stabilirea agendei terapeutice ;
– derularea agendei terapeutice ;
– formularea temelor pentru acasă;
– sumarizare și feedback din partea pacientului.
După abordarea succesivă a tuturor proble melor de pe listă, se secvență a psihoterapiei, și anume la
integrare și prevenirea recădf și recurențelor (reecurence). Aceste ședințe (în număr de aproximi
programa o dată pe săptămână sau o dată la două săptămâni și au face pe pacient să înțeleagă
eleme ntele comune implicate în dive de pe lista stabilită (de exemplu, cogniția irațională „Toți ceil
necesitate să mă respecte" se manifestă specific în relația cu

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL
263
trebuie…" și cu șeful: „Șeful t rebuie…") și, dacă este cazul, să Ie modificăm ; (2) de a -1 învăța
pe pacient să fie propriul său psihoterapeut și să funcționeze autonom, prin întreruperea
gradată a relației psihoterapeutice. în aceste situații, pacientul este adeseori provocat să joac e
rolul terapeutului și să încerce să promoveze la terapeut (care joacă rolul pacientului) un stil
cognitiv funcțio nal/rațional, comportamente adaptative și emoții funcționale. Abordând un stil
rezistent, terapeutul îl provoacă și îl testează pe pacient s ub aspectul robusteții celor învățate
în cursul intervenției. De asemenea, în această fază, pacientul este confruntat cu probleme
potențiale pentru a asigura reziliența la viitoare situații problematice. în fine, pacientului i se
lasă posibilitatea unor re veniri în caz de } recăderi și psiho terapeutul poate planifica
urmărirea evoluției acestuia prin telefoane sau întâlniri scurte (de exemplu, 20 de minute) la
intervale stabilite de el, în funcție de tipul tulburării.
Dacă pacientul se prezintă cu probleme subclinice (de pildă, emoții funcționale
negative) și/sau pentru optimizare și dezvoltare personală, arunci intervenția
poate eluda stabilirea diagnosticului nosologic, după ședința 1 continuându -se cu
I elaborarea listei de probleme, cele mai multe de ti p practic. Dacă pacientul se
șprezint ă în situație de criză (de exemplu, atac de panică), atunci intervenția
^psihologică se utilizează în scop suportiv și/sau pentru ameliorarea rapidă a
tabloului clinic, chiar dacă tratamentul este orientat simptomatic, și nu etiopa –
togenetic; după ieșirea din situația de criză se poate începe o intervenție orientată
letiopatogenetic.
Vom ilustra aceste aspecte prin două analize clinice : (1) aplicarea punctuală jși detaliată într –
o ședință terapeutică a modelului ABC co gnitiv și (2) prezentarea detaliată a unui demers
terapeutic printr -o analiză de caz.
.3. Exemplificarea unei ședințe terapeutice cu focalizare pe modelul ABC
cognitiv
După prezentarea derulării secvențelor terapiei cognitiv -comportamentale, exemplificăm o
asemenea secvență (ședință). Astfel, s -a convenit cu pacientul ca, din lista de probleme, în
cadrul acestei ședințe să se analizeze problema de la serviciu, de relaționare cu șeful.
Dacă pacientul prezintă A (adică evenimentul activator, problema practică ), itunci încercăm
să identificăm C (problema emoțională):
Terapeut: Ce probleme sunt ? Pacient : Am probleme cu șeful. Terapeut: Ce simți în legătură
cu asta ? Pacient : Furie.

264 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
O eroare comună făcută de novici este ca prin întrebarea pusă să legătura dintre A și C (de exemplu,
„Și cum te face să te simți ace; blemă? "). Acesta eroare pune la risc întregul demers terapeutic ca re se
pe faptul că nu A cameîa&C, ^vl cate se interpune î ntre ele. Dacă pacientul prezintă C, atunci
încercăm să identificăm A.
Terapeut : Ce probleme sunt? Pacient: Sunt foarte furioasă. Terapeut : în legătură cu ce anume ești
furioasă ? Pacient: Am probleme cu șeful meu.
Deși dorim să avem o idee generală despre A, nu trebuie să intrăm d în detalii. A nu este important în
determinarea lui C, B fiind cel care ] Așadar, lăsăm pacientul să ne descrie A doar atât cât să avem o
imagi: despre ce se întâmplă și cât simte pacientul nevoie să vorbească. Vo A atunci când v om aborda
problema practică. Dacă pacientul intră în detalii referitoare la A, îl oprim într -o manieră constructivă:
Terapeut : Bun, hai să ne oprim deocamdată din descrierile interacțiui tău. Vom reveni asupra lor mai
încolo. Spune -mi, considerând aceste ș eful (A), ce simți (C) în legătură cu ele?
Să ne amintim că ceea ce îl aduce pe pacient la terapeut nu ei practică (problema cu șeful), ci emoț ia
(problema emoțională) c legătură cu această problemă practică. Dacă problema practică nu problemă
emoțională i ntensă, pacientul nu va apela la psihoterapie. 1 multe persoane care par să aibă probleme
practice nu apelează 1 specialitate, nedezvoltând și probleme emoționale (egosintonici).
După identificarea lui C, trebuie să vedem structura sa – spre ex apară mai m ulte C -uri.
Terapeut: Ce altceva mai simți în situația respectivă, în afară de fui
Pacient : Tristețe.
Apoi, este important să identificăm metaemoția (care poate sa \
Terapeut: Ce simți în legătură cu furia ta ?
Pacient: Mă simt vinovată.
Uneori este dificil pentru pacient să verbalizeze emoția pe cai putem să -1 ajutăm cu imagini, amorse,
sugestii; oricum, nu trebui ca el să folosească termenii utilizați de noi și de literatura de sp<

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL
265
de „trist", unii utilizează cuvinte precum „necăjit", iar noile generații (generația Internet), termeni
precum „nașpa". Sigur, e nevoie să clarificăm la ce se referă aceștia, dar nu trebuie să le impunem
pacienților terminologia noastră (vezi diferența dintre conceptu alizarea clinică profesională și cea de
interfață).
Iată, așadar, că din analiza de până acum a acestui exemplu, problema de pe lista terapeutică –
probleme cu șeful – poate fi descompusă clinic în :
– o problemă practică – interacțiunea cu șeful;
– două probleme emoționale primare, furia și tristețea, și o problemă emoțio nală secundară
(metaproblemă), vinovăția (metaemoția).
Evident că nu pot fi abordate simultan toate aceste probleme. Din analiza modelului ABC cognitiv
(subcapitolul 2.2.) am înțeles că secvența de intervenție terapeutică trebuie să înceapă cu problema
emoțională și continuă cu problema practică. Acest lucru este necesar pentru a implementa un
tratament etiopato -genetic (getting and staying better), nu unul simptomatic (feeling better) . A începe
cu problema practică este o eroare de terapie care, deși va ameliora tabloul clinic al pacientului
(feeling better), va duce la recăderi și recurențe ale problemelor. în baza acelorași argumente, este
indicat ca în cadrul problemelor emoționale să începem cu metaemoțiile și abia apoi să ne focalizăm
asupra emoțiilor primare.
Terapeut: Din ceea ce mi -ai spus, cvx \ld T&a \ Yft\A\e pîcirAeme. \3na aș numi -o practică, în sensul
că ea se manifestă în viața de zi cu zi, în interacțiunile pe care le ai, și se referă la problema de
relaționare cu șeful tău. Asociate acestei probleme practice, apar mai multe probleme emoționale,
unele pe care noi, psihologii, le numim primare, furia și tristețea, iar altele legate de ele, adică
secundare, vinovăția asociat ă stării de furie. Am înțeles bine? Este ceva ce ne -a scăpat? Vezi lucrurile
altfel? Pacient : Nu. Este foarte clar așa. Chiar așa stau lucrurile.
Dacă pacientul vede lucrurile altfel, se reface conceptualizarea clinică până când ajungem la o
perspectivă co rectă din punct de vedere teoretic și clinic, acceptată și înțeleasă de pacient.
Terapeut : Evident că toate aceste probleme sunt importante. Din păcate, după cum cred că îți dai
seama, nu pot fi abordate toate simultan. O să le luăm pe rând. Cu ce problemă dorești să începem ?
Adeseori, în baza unei culturi psihologice primitive și a unei psihologii de jsimț comun, pacienții
doresc să înceapă cu problema practică. în mintea lor, problema practică este cea care generează
problema emoțională. Ei nu conștien tizează încă faptul că nu problema practică dă naștere problemei
emoționale, ci modul în care ei interpretează problema practică.

266
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE Pacient : Păi să vedem cum pot să -mi rezolv
problema cu șeful meu, să -1 fac si\
mai înțelegător.
Terapeut: Bine, hai să ne centrăm puțin asupra dorinței tale de a -ți îmbirf
interacțiunea cu șeful. Bănuiesc că și până acum ai mai încercat să faci asta, i
așa?
Pacient : Da, chiar de mai multe ori.
Terapeut : Asta înseamnă că ceva nu a mers bine, din moment ce problema pers
și ai adus -o în discuție la întâlnirile noastre.
Pacient : A mers prost de fiecare dată.
Terapeut : în ce sens a mers prost? Spre exemplu, ce s -a întâmplat ultima dafi Pacient : Păi am încercat
să-i spun ce mă dera njează, el m -a repezit, iar eu 1 înfuriat și i -am răspuns cam nepotrivit. Pe urmă m –
am simțit vinovată că am
asta.
Terapeut : Să înțeleg că, dacă nu te înfuriai, discuția cu șeful ar fi mers cev
bine?
Pacient: Da, probabil că da. Aș vrea să fac ceva să ne î nțelegem mai bine. Terapeut: Văd că acest
lucru este foarte important pentru tine. O să -1 abordau moment dat, dar acum cred că ar fi mai bine să
rezolvăm întâi problema emo și abia apoi să ne focalizăm pe problema practică. îți spun de ce este m ai
bii Dacă reușim să controlăm stările de furie, tristețe și vinovăție pe care le ai, vom găsi mai ușor
soluții la problema practică. Altfel, stările respective împiedica să găsim cele mai bune soluții pe ntru
rezolvarea problemei practice.
vom reveni asupra ei, dar întâi hai să vedem ce facem cu emoțiile acestea neg;
care le ai. Care este mai presantă pentru tine? Cu care dorești să începem?
Pacient: Starea de furie îmi face mai mult rău.
Terapeut: Bun, hai atunci să începem cu ea.
Vom începe prin a vedea cum se mani festă starea de furie, pentru \ pacientului faptul (pe care probabil
îl știe deja) că ea este disfuncțion; trebuie să fie motivat să o schimbe.
Terapeut : Cum se manifestă starea aceasta de furie ?
Pacient : Păi, nu mă mai pot stăpâni și spun lucruri pe care pe urmă le re
Terapeut: Așadar, te ajută această stare de furie ?
Pacient : Nu, tocmai de acea sunt aici.
Terapeut : Bun, am vrut să fiu sigur că ești motivată pentru schimbare.
După aceste clarificări, se face o conceptualizare cognitivă specificai în care îl învățăm pe pacient că
nu evenimentele de viață îi cauzează re modul în care el le interpretează.
Terapeut: Dacă 100 de oameni ar fi în situația descrisă de tine, crezi că t<
înfuria ?
Pacient: Da. Toți.

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGNITIV -COMPO RTAMENTAL 267
Terapeut: Eu mă îndoiesc că absolut toți; poate că mulți, dar nu chiar toți. Uite, spre exemplu, eu nu
cred că m -aș înfuria așa tare.
Pacient: Bine, dumneavoastră sunteți altfel. Iar altora poate că nu le -ar păsa… Terapeut : Din c eea ce
îmi spui înțeleg că putem reacționa diferit la același eveniment, în funcție de cum ne raportăm la e l;
oameni diferiți reacționează diferit. Unora nu le pasă, alții sunt diferiți de tine etc. Altfel spus , nu
evenimentul respectiv ne înfurie, ci modu l în care ne raportăm la el. Pacient : Da, așa este.
Apoi vom particulariza această conceptualizare la situația concretă.
Terapeut : Așa cum am discutat, mulți oameni cred că ceea ce li se întâmplă le produce diverse reacții
afective. Or, știm deja că nu cee a ce ni se întâmplă ne afectează, ci cum interpretăm și gândim noi
asupra a ceea ce se întâmplă. în cazul specific descris de tine mă întreb, atunci când șeful s -a
comportat așa, la ce te -ai gândit astfel încât acel gând te -a înfuriat ? Pacient : M-am gândi t că nu -1 mai
suport.
Terapeut : La asta probabil că te -ai gândit atunci când erai deja furioasă. Mă interesează să aflu la ce
te-ai gândit înainte să te enervezi, astfel încât acel gând a dus la furie.
Insistăm, așadar, pentru a identifica nu orice gând ca re apare în situația dată, ci pe acelea care sunt
relevante din punct de vedere clinic. în acest context, o greșeală frecventă a celor aflați încă în formare
este să întrebe: „La ce te gândești atunci când ești furioasă ? ". întrebarea este prea generală,
nediferențiind intre gândurile care determină, însoțesc sau urmează furia, relevanță clinică având m ai
ales cele care o preced!
Pacient : M-am gândit că nu este corect ce face.
Clinic vorbind, acest gând este o inferență. în sine, el nu determină trăiri emo ționale. Evaluările care i
se fac vor genera trăirile emoționale. Vom încerca sale identificăm în continuare, prin lanțul
inferențial.
Terapeut : Am înțeles. Hai să presupunem, deocamdată, că într -adevăr nu se comportă
corect cu tine. Ce înseamnă asta pentr u tine ?
Pacient: Păi nu este bine.
Terapeut : Mai precis ?
Pacient : Nu este corect.
Terapeut : Și dacă nu este corect ?
Pacient : Ei na, asta este de neacceptat.
Terapeut: Sună ca și cum ar trebui să se comporte corect sau am înțeles eu greșit ?
Pacient : Evi dent că trebuie să se comporte corect. Eu mă comport corect cu el, este
normal ca și el să se comporte corect cu mine.

268 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Terapeut : Am înțeles. Dar, mergând un pic mai departe, dacă nu se com cum crezi tu că ar trebui să se
comporte, atunci… Pacient: Atunci nu pot suporta acest lucru. Terapeut : Și gândul acesta te înfurie.
Pacient : Exact.
Iată, așadar, că, prin întrebări succesive – lanț inferențial (inference chaini ajuns să ident ificăm B -ul
care se află între A și C. A: șeful discută ma subalternii ei decât cu ea; B : descrieri și inferenț e : „nu
este corect c evaluări: „trebuie să se comporte corect, altfel nu pot tolera acest luc furie. Urmeaz ă
acum să ne asigurăm că pacientul î nțelege aceste relaț
Terapeut : Altfel spus, de ce apare starea de furie?
Pacient : Păi din cauza șefului… El mă enervează.
Terapeut : Și pe alții de ce nu îi enervează ?
Pacient: A, înțeleg ce spuneți. Nu el mă enervează, ci ceea ce gândesc ev
și anume că nu este corect, că trebuie să fie corect.
Terapeut: Și când nu este corect, așa cum ar trebui să fie…
Pacient : îmi este greu să suport.
Terapeut: Ceea ce te face cum ?
Pacient : Furioasă.
Terapeut: Bun, așadar aceste gânduri îți produc furie, furie care n u este
Care crezi că ar fi reacția emoțională de dorit în această situație ?
Pacient : Să fiu calmă.
Terapeut: Ce se va întâmpla dacă vei fi calmă ?
Pacient : Nu o să -mi mai pese.
Terapeut. Și este bine?
Pacient : Nu știu.
Terapeut : Și atunci ?
Pacient : Poate mai puțin furioasă ?
Terapeut : Probabil că mai asertivă. Dacă ești nemulțumită, faci ceva c
situația. La urma urmei, cum reacționează cei mai mulți oameni atunci c
ceea ce vor ?
Pacient : Sunt nemulțumiți.
Terapeut : Corect – unii sunt furioși, unii sunt ne mulțumiți, iar alții sui
mai mulți reacționează cu stări de nemulțumire, iar unii, care sunt 1
pasivi, ajung să dezvolte probleme suplimentare. Deci care este obiect
Pacient : Să transformăm starea de furie în una de nemulțumire.
Așadar, se încearcă stabili rea obiectivului terapeutic, și anumt transforma starea de furie în una de
nemulțumire.
Terapeut : Acum hai să revenim la starea aceasta de furie și să ne focali cauzele ei, adică pe acele
gânduri. Să le luăm pe rând.

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGN ITIV -COMPORTAMENTAL 269
Prezentăm în continuare un demers focalizat pe evaluarea absolutistă „trebuie".
Terapeut : El trebuie să se comporte corect. Acesta este gândul tău în situația
respectivă. Gândul acesta determină starea de furie. Acum, sun t foarte curios cum ai
ajuns să gândești astfel? Nu mă îndoiesc că îți dorești foarte mult ca el să se
comporte corect, dar este o diferență de la a -ți dori foarte mult la a spune că, dacă
îți dorești, și trebuie să se întâmple. Vezi această diferență?
Pacient: Da, adică dacă îmi doresc ceva, nu trebuie neapărat să se și întâmple.
Terapeut: Corect. Dar în situația descrisă tu nu gândești că ar fi bine să se comporte
corect, ci că trebuie cu necesitate să se comporte corect, pentru că și tu te -ai
comportat c orect cu el.
Pacient: Așa este.
Terapeut: Unde scrie că dacă tu te comporți corect cu cineva, și persoana respectivă
trebuie să se comporte corect cu tine ?
Pacient : în codul bunelor maniere.
Terapeut: Poate că da, dar unde scrie că șeful tău trebuie să ai bă bune maniere ?
Pacient : Acum înțeleg ce spuneți!
Terapeut : Și anume… ?
Pacient: Simplul fapt că eu îmi doresc ca șeful meu să se comporte corect nu
înseamnă că și trebuie să o facă.
Terapeut : Exact! Și dacă ai gândi așa, cum crezi că te -ai simți atun ci când el nu se
comportă corect ?
Pacient: Poate mai puțin furioasă…
Terapeut: Nemulțumită, dar nu furioasă.
Pacient: Exact.
Terapeut: Dacă te gândești că el trebuie să se comporte corect și nu o face, atunci te
înfurii. Dacă îți spui că ar fi bine să s e comporte corect, dar oamenii nu se comportă
mereu așa cum ar fi bine și el nu se comportă corect, atunci vei fi nemulțumită, poate
foarte nemulțumită, dar nu furioasă și agresivă. Iar această nemulțumire tolerabilă ne
va ajuta să găsim soluții la problem a practică și îți va permite să te bucuri de alte
lucruri, fără a fi mereu încrâncenată din cauza problemelor de la serviciu.
Pacient: înțeleg.
Terapeut: Ce putem face pentru ca nu doar să înțelegi asta aici, ci și să ajungi să
crezi acest lucru și să -1 folosești în viața de zi cu zi ?
Pacient: Nu știu.
Acum se elaborează teme pentru acasă, în forma unor prescripții cognitiv -școmportamentale care s ă
întărească relația dintre cognițiile adaptative și raționale |i emoțiile funcționale și care să înlo cuiască
combinația anterioară de cogniții Isfuncționale și iraționale și emoții disfuncționale.
Terapeut: Ce-ar fi ca, până la ședința viitoare, să încerci să -ți aduci aminte și să -ți imaginezi cât mai
viu 4 -5 situații în care te -ai simțit extrem de furioasă pe șef ul tău. Apoi, în fiecare dintre acestea, să
identifici gândul care te -a înfuriat (de exemplu, „Trebuie să se comporte corect") și să încerci să îl
înlocuiești cu unul mai rațional (de pildă, „Mi -aș dori să se comporte corect, dar nu pot să pretind să se
poarte întotdeauna

270
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE cum mi -ar plăcea mie sau cum ar fi corect").
Totodată, vei urmări cum se m (calitativ și ca intensitate) emoțiile tale. Crezi că ai putea să faci asta?
Pacient : Da, desigur.
Terapeut : Crezi că exercițiul acesta te -ar putea ajuta să identifici și să -ți schii
ușor gândurile în situații de acest gen ?
Pacient: Desigur. Cred că mi -ar fi mai greu să încep direct cu situații conci
viu".
Terapeut : Care crezi că ar putea fi lucrurile neprevăz ute care să te împiedic
exercițiul până data viitoare ?
Pacient : Păi, știu și eu… să nu am timp…
Terapeut: Cam cât crezi că ți -ar lua fiecare dintre cele 5 situații ?
Pacient: 10-15 minute.
Terapeut: Ți se întâmplă frecvent să ai zile în care să nu ai nici 15 min
pentru tine ?
Pacient: Nu prea.
Terapeut : Să înțeleg deci că probabilitatea ca asta să se întâmple până
viitoare este foarte mică?
Pacient : Da, sigur voi avea timp… pot face exercițiul.
După ameliorarea acestei probleme, în aceeași ședință și /sau îr
următoare se abordează celelalte probleme emoționale. Atenție; starea
s-ar putea să fie una funcțională, caz în care nu va face obiectul i
terapeutice ! După ameliorarea problemelor emoționale, pacientul va <
tolerabilă de emoții funcționale și neg ative vizavi de relațiile de la s
exemplu, nemulțumire, tristețe) care, spre deosebire de stările emoțion
ționale și negative anterioare (furie, vinovăție), îi permit să se implic
alte situații de viață care să -i producă emoții pozitive. în aceasta
interve ni și asupra rezolvării problemei practice, prin tehnici de
asertiv (de pildă, tehnici de comunicare, negociere) și/sau de i
probleme, ceea ce poate reduce chiar intensitatea emoțiilor negative
8.4. Studiu de caz (cazul Dana) – exemplificarea unui demers c ognitiv –
comportamental
După prezentarea secvențelor terapiei cognitiv -comportamentale și c unei ședințe -țintă, vom ilustra în
continuare un demers comp cognitiv -comportamentală pe un caz specific.
Dana are 28 de ani, este medic, are un copil, locuiește cu soțul trei ani, a lucrat ca rezident într -o secție
de medicină internă.

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL 271
A. Acuzele principale
Dana a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică și anxietate generalizată în
perioada de sfârșit a anului 1999 și începutul anului 2000 (18 ședințe). Cu două luni înainte de
începerea tratamentului, avusese deja trei atacuri de panică și se temea de probabilitatea de a
mai face un altul. De asemenea, ea menționa : „De prin 1991, m -am simțit agitată și extrem de
anxioasă în legătură cu viața mea (de exemplu, «viitoarea mea profesie de medic»), cu
relațiile interpersonale (de pildă, «cu colegii și cu soțul») și cu cele mai importante ș activit ăți
ale mele (de exemplu, «rezultatele șc olare, doctoratul»), deși, sincer 1 vorbind, sunt mult mai
îngrijorată de recentele atacuri de panică".
(a) Istoricul tulburării prezente
în 1991, Dana s -a mutat într -un alt oraș, departe de părinții ei supraprotectivi,
pentru a studia medicina la o univer sitate de prestigiu. De atunci, a început să se
simtă neajutorată și să aibă atacuri de anxietate și de „îngrijorare în legătură cu
orice" (simptome emoționale). Aceste trăiri emoționale se asociau adesea cu
tensiunea musculară, cu senzația de slăbiciune, cu oboseala și cu tulburările de
somn (simptome fiziologice). întrucât simțea că îi este greu să controleze aceste
manifestări fiziologice, Dana a început să evite activitățile care presupuneau
efort fizic (simptome comportamentale). Se gândea de multe ori că toate aceste
simptome arată că valoarea sa ca persoană este scăzută (simptome cognitive). în
j consecință, se simțea deseori neajutorată și avea o stimă de sine scăzută. Inițial,
i medicul de familie, iar apoi un psihiatru i -au prescris, în 1993, Buspa r (Buspirona).
I După ce a urmat prescripțiile medicale timp de câteva luni, Dana a întrerupt
tratamentul medicamentos, întrucât simptomatologia s -a ameliorat mult mai puțin
j decât se așteptase ea. Primul atac de panică a survenit în timp ce își pregătea
i samenul de doctorat, cam la două luni înainte de prima noastră întâlnire (în
| 1999). Aproximativ o lună mai târziu, a avut un al doilea atac de panică, în timp
j te făcea curățenie în apartament. Cel de -al treilea a survenit cu o săptămână
I înainte de prima noastră întâlnire, în timp ce se afla singură acasă, pregătind o
șicrare pentru un congres științific de gastroenterologie. Simptomele de panică
Im inclus: simptome emoționale (teamă intensă de a nu -și pierde controlul,
șeajutorare și disconfort), s imptome cognitive (convingerea că va muri, că are
probleme cu inima și că va leșina și va cădea), simptome comportamentale
șevitarea efortului fizic și căutarea unor locuri în care să fie în siguranță în caz
ș leșină), simptome fiziologice (palpitații, tre murături și dureri în piept). Din
pauza acestor simptome de panică, Dana a consultat un psihiatru care i -a prescris
Xanax, cu aproximativ două luni înainte de prima noastră întâlnire.
Stresorii majori din viața Danei erau în principal de natură psihosocial ă. Ea
se un copil supraprotejat de către părinți. Depărtarea de casă și de protecția
stora în perioada facultății a constituit stresorul principal, care s -ar putea să

272 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
fi precipitat instalarea anxietății generalizate (1991). Mai mult, înainte dedsi torie (care a avut
loc în 1998), Dana spera că viitorul soț se va dovedi de unrei ajutor în viața sa; credea că o va
ajuta să -și depășească anxietatea și „îngrijorare în legătură cu orice" . Din păcate, soțul Danei
avea o profesie care presupune extrem de multă muncă: era asistent universitar și cercetător,
astfel încât i întâmpla frecvent să lucreze până seara târziu, inclusiv în weekend, implicându –
destul de puțin în întreținerea familiei și educația copilului (nașterea fiului i a constituit pentru
Dana un alt motiv de stres și o ocazie de îngrijorare: „Fii atât de ocupată, cum voi putea oare
să-mi fac suficient timp pentru fiul meu?' Ca urmare, Dana s -a simțit copleșită de viața sa ca
soție, mamă, medic studentă, împărțită între slujba de medic cu normă întreagă, asigurarea
curăței apartamentului, gătirea meselor, educarea copilului și pregătirea examenelor doctorat.
Acestea au fost împrejurările în care a avut loc primul ei atac de par (19 99).
(b) Istoric personal și social
Dana era singurul copil la părinți. Ea își descria tatăl ca fiind foarte ri autoritar și preocupat d e
viitorul fiicei sale, susținând că, din cauza atitudini autoritare, i -a fost mereu teamă să discute
cu el sau să îi ce ară ceva (acest l fiind valabil și în perioada adultă). Pe mama sa o descria ca
fiind o pere caldă și preocupată de educația și viitorul fiicei sale. Dana își amintește c timp ce
era la grădiniță și apoi în școala primară și gimnaziu, a fost supraprot de c ătre părinții ei, ceea
ce nu îi plăcea deloc. De exemplu, aceștia o duce școală în fiecare dimineață, iar după -amiază
veneau și o luau acasă. Astfel, reușea niciodată să -și facă prieteni sau să intre în grupul
colegilor săi. în context, ea se descria ca fi ind o fetiță (iar acum o femeie) cu abilități s<
limitate și puțin asertivă, atât acasă, cât și în alte situații sociale. în pei liceului, a început
pregătirea pentru admiterea la Facultatea de Medicină, j părinți își doreau mult ca ea să devină
medic. Ace știa i -au permis să ai prieten (deși relația dintre ei nu a fost prea intensă), cu toate
că tinerilo permitea să se întâlnească doar acasă la Dana și puteau ieși împreună câte după –
amiază. După admiterea la facultate (1991), Dana a fost nevoită să s< în al t oraș. în timpul
anului I (ea avea 18 ani), părinții obișnuiau să o vizi mod regulat. Aceștia nu i -au permis să
locuiască într -un cămin studențesc închiriat un apartament pentru a putea să învețe în liniște.
în timpul prim de facultate, a început să exper iențieze puternic simptomele de anxietate \
Uzată și unele simptome de depresie subclinică. Se simțea singură, neajut începuse să se
îngrijoreze în legătură cu orice (însă nu și de faptul că separată de părinții ei – acesta a fost
unul dintre motivele pent ru care am un posibil diagnostic de anxietate de separare!). în al
doilea an de l (1993) a consultat un medic generalist și un psihiatru, care i -au prescris
(Buspirona). După câteva luni, Dana a renunțat la tratament, deoarece sim

PROTOTIPUL UNUI DEMERS T ERAPEUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL 273
de anxietate generalizată persistau, în ciuda medicației. în pofida simptomato logiei, a absolvit cu
succes Facultatea de Medicină în 1997, devenind, în același an, medic stagiar în gastroenterologie. în
aceeași perioadă, 1 -a cunoscut și pe viitorul său soț, pe care îl descrie ca fiind un bărbat inteligent,
puternic și matur, cu 15 ani mai în vârstă decât ea. Cei doi s -au plăcut și s -au căsătorit în 1998. în
prezent, locuiesc în orașul în care ea a absolvit fa cultatea. La un an de la căsătorie, s -a născut fiul lor.
Tot în 1998, Dana și -a început studiile doctorale în medicină. Pe parcursul celui de -al doilea an de
căsnicie (1999), ea are primul atac de panică. Eu (D.D.) am cunoscut -o în 1999, după ce avusese de ja
trei atacuri. în paralel cu intervenția psihoterapeutică, Dana a urmat un tratament medicamentos
(Xanax), prescris de medicul psihiatru.
B. Istoric medical
Dana nu avea nici un fel de probleme medicale care să -i influențeze funcțio narea psihică, probl emele
psihice curente sau procesul de tratament.
C. Status mental
Pacienta era bine orientată spațio -temporal, cu o dispoziție anxioasă.
D. Diagnostic DSM -IV
Axa I (tulburări clinice); tulburare de panică fără agorafobie și tulburare de anxietate generali zată;
depresie subclinică – pacienta prezenta unele simptome de depresie, fără însă a fi îndeplinite toate
criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive.
Axa II (tulburări de personalitate): nimic semnificativ clinic. Pacienta prezenta
le caracte ristici de personalitate dependentă. Totuși, în urma unei analize lente, comportamentele
dependente a reieșit că sunt legate de tulburările de anxietate, iar celelalte caracteristici ale
personalității nu îndeplineau toate crite riile pentru un diagnostic separat de tulburare de personalitate
de tip dependent.
Axa III (boli somatice sau alte condiții medicale): nimic semnificativ.
Axa IV (stresori psihosociali): suport social inadecvat, copleșită de împre –
ările vieții (de exemplu, probleme la domiciliu, co ndiții de muncă solicitante,
licitări academice).
Axa V (indicele general de funcționare – GAF): GAF 60 (curent: 1999).
icele cel mai ridicat în decursul ultimului an – 70.

274 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
8.4.1. Conceptualizarea cazului. O abordare
din perspectiva terapiei cognitiv -comportamentale
A. Factori etiologici
Probabil că separarea Danei de părinții ei supraprotectivi (factor decla lipsa de abilități sociale
și lipsa asertivității (factori predispozan ți), pn integrarea ei într -un context cu totul nou
(factori favorizanți; de exem oraș, alți colegi, cerințe diferite) au precipitat și apoi au menținut
an generalizată și simptomele de depresie subclinică. Este posibil ca tulbui panică să fi fost
precipita tă de lipsa de suport din partea soțului și de fapi simțea copleșită de sarcinile asumate
(factori declanșatori). Dana se aste un suport emoțional din partea soțului ei; în schimb,
simțea că după c avea și mai multe obligații decât înainte, obligații care au ajuns să o copl
Acest moment coincide cu declanșarea primului atac de panică.
B. Evaluarea cognițiilor și comportamentelor actuale
O situație problematică tipică pentru Dana este cea legată de primul panică. în timp ce își
pregătea examenul de doctorat în camera sa, a avut automat de genul: „Nu voi reuși să mă
pregătesc cum trebuie în unr zile, deoarece nu mă ajută nimeni cu celelalte sarcini și nu am
sufici pentru a -mi pregăti examenul". Din punct de vedere emoțional, s -a sim anxioasă, s -a
oprit din ci tit și s -a ridicat din fotoliu. Apoi a simțit că nu n respira, acuza dureri la nivelul
pieptului, palpitații și tremurături inconl în acel moment, a avut un alt gând automat/o
interpretare catastrofica bolnavă și am un atac de cord". Simptomele anterioare s-au
intensifica legată de panică – emoție secundară), iar lumea i s -a părut ciudată ; Emoțional, a
experiențiat trăiri de teamă și disconfort puternic. A cameră și a încercat să ajungă la baie
pentru a se spăla pe față cu apă
O a doua situație tipică este ilustrată de al doilea atac de panică. îr făcea curățenie în
apartament, Dana a observat că are palpitații. Gâm mat/interpretarea catastrofică a fost: „Nu
din nou! Voi muri și nimeni i avea grijă de fiul meu". în minutele următoare, s -a declanșat un
noi p anică, cu palpitații, dureri în piept și tremurături. A încercat să ajui fotoliu (în caz că
leșină) și la telefon, pentru a -l suna pe soțul ei (pani a renunțat).
O a treia situație a apărut pe când își pregătea lucrarea pentru ui științific de gastroentero logie.
Atunci s -a gândit: „Nu am suficient tir a face o lucrare bună. Nimeni nu mă ajută să am mai
mult timp". A sin palpitații și aproape imediat i -a venit în minte următorul gând/inK
catastrofică: „Vai de mine, sunt cu adevărat bolnavă! Voi leșina și v< în câteva minute a trăit
un al treilea atac de panică, însă de data aceasta a nu -și pierde controlul și de a nu înnebuni au
fost mai puternice. A

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL 275
cameră și a mers în sufragerie pentr u a fi mai aproape de telefon și s -a așezat într -un fotoliu, încercând
să se relaxeze. în ciuda asigurărilor repetate date de medicul generalist că nu este nimic în neregu lă cu
sănătatea sa, Dana a continuat să pună atacurile de panică și stările de anxiet ate pe seama unei boli
somatice nediagnosticate. în consecință, deși s -a dovedit deschisă la ideea unui tratament
psihoterapeutic, nu a fost la fel de receptivă Ia o conceptualizare psihologică a problemelor sale.
C. Evaluarea longitudinală a cognițiilor ș i comportamentelor Dana a crescut într -o familie cu părinți
extrem de protectivi. Responsabilitatea ei era să învețe bine, în timp ce părinții îi asigurau toate cele
necesare. Avea, așadar, suficient timp la dispoziție pentru a -și organiza activitățile șco lare și, în
consecință, era o elevă foarte bună. Experiențele ei de viață au dus la dezvoltarea a trei credințe
centrale.
Prima credință centrală (schemă cognitivă) se referă la competență : „A face
totul la standarde înalte". Această credință este frecven t evaluată: „Trebuie să
fac totul la standarde înalte, altfel sunt incapabilă, detestabilă și slabă".
Cea de -a doua credință centrală se referă la responsabilitate și control :
I „Dacă ceilalți nu mă ajută, nu mă pot concentra și nu pot să dețin controlul și să
I reușesc în situațiile importante din viața mea". Această cogniție este evaluată:
1 „Persoanele apropiate mie trebuie să mă ajute să controlez situația, pentru ca să
mă pot concentra și să îmi ating obiectivele importante. Dacă nu mă ajută, este
] groaznic și nu pot suporta așa ceva".
Cea de -a treia credință centrală se leagă de confort și control și pare a fi I implicată în apariția
emoțiilor secundare (panica legată de panică): „Dacă sunt I neajutorată și nu mă pot controla, și eu, și
ceilalți vom avea de suferit". Această I cogniție este evaluată negativ: „Trebuie să dețin întotdeauna
controlul, altfel I este groaznic și insuportabil".
D. Aspecte pozitive și puncte tari ale clientului
Dana este o persoană inteligentă, sănătoasă fizic. Iubește medic ina și este | foarte disciplinată. își
dorește tot ce este mai bun pentru ea și familia ei, nici un efort nefiind prea mare pentru a obține acest
lucru. A trăit cu anxietate gene ralizată timp de aproape șapte ani. Mecanismele de coping utilizate în
toți a cești ani au fost: evitarea problemelor, evitarea eforului fizic și studiul intens.
E. Ipoteza de lucru Dana a dezvoltat anxietatea generalizată deoarece credințele ei centrale (facto –
: rii predispozanți) au făcut -o să interpreteze o gamă largă de situați i (factorii declanșatori) ca fiind
amenințătoare. Probabil că separarea de părinții hiper –
j protectivi și integrarea într -un mediu complet nou (factori favorizanți; de exemplu, alt oraș, alți
colegi, cerințe mai ridicate decât în liceu) au precipitat anxi etatea

276
TRATAT DE PS1H0TERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
generalizată și depresia subclinică, activând aceste credințe centrale. Ma lipsa de asertivitate
și abilități sociale (caracteristici ale personalității depei s -ar putea să fi amplificat și să fi
contribuit la simptomatologia anxî depresivă. Ulterior, în urma asocierii acestui fond de
anxietate gene (factor predispozant) cu presiunile evenimentelor de viață de după căsătoi
frustrarea generată de așteptările legate de susținerea din partea soțul ui ( declanșatori), s -au
dezvoltat atacurile de panică. Acestea au fost stimi interpretările catastrofice, care duc
frecvent la instalarea panicii în legs panica.
8.4.2. Tratament/planul de intervenție. O abordare din perspectiva terapiei cognitive
A. Lista de probleme :
– atacurile de panică ale Danei;
– sentimentul de îngrijorare în legătură cu orice lucru (anxietate gei și depresie subclinică);
– relația cu soțul referitor la suportul din partea acestuia;
– stimă de sine și asertivitate scăzute și abilități sociale deficitare
B. Scopuri terapeutice :
– reducerea atacurilor de panică (inclusiv a panicii în legătură cu
– reducerea gândirii distorsionate negative, cu impact asupra generalizate și a depresiei
subclinice ;
– stimularea asertivi tății și dezvoltarea abilităților de rezolvare de în vederea îmbunătățirii
relației cu soțul și a capacității de sol problemelor practice;
– îmbunătățirea abilităților sociale cu impact asupra trăsăturilor nalitate dependentă.
C. Planificarea terapiei
Planul de tratament a vizat, în prima fază, reducerea atacurilor (inclusiv a panicii legate de
panică) și apoi diminuarea anxietății ger a depresiei subclinice. Ne -am propus, de asemenea,
să lucrăm asupra a a stimei de sine și a abilităților sociale (cu imp act asupra unora dintn de
personalitate dependentă). în ultima parte a terapiei au fost abo probleme practice și a fost
introdus un program de prevenire a recă
Pentru atacurile de panică am folosit un pachet de tratament < (1) tehnici de restructurare
cogn itivă (Clark, 1995), pentru reducei tarilor catastrofice (a gândurilor automate), și (2)
hiperventilație/tehni al respirației (Ost, 1987), pentru a explica (în parte) și controla sir panică .
De asemenea, la începutul intervenției, a fost utilizată c distra gere a atenției, atât în scop
didactic (cogniție versus emoție), cât

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL 277
(managementul rapid al simptomelor). Ulterior, pachetul de intervenție pentru panică a fost adaptat
pentru anxieta te generalizată și depresie subclinică, constând în: (1) tehnici de restructurare cognitivă
(Beck, 1976; Clark, 1995), pentru modificarea gândurilor automate și a credințelor centrale, și (2)
tehnici de relaxare (Ost, 1987), pentru reducerea activării fizi ologice cronice. Ne -am centrat și pe
modificarea (la diferite niveluri de abstractizare) a cognițiilor evaluative asociate credințelor ce ntrale.
Pentru a crește asertivitatea și pentru a îmbunătăți abilitățile sociale, am folosit antrenamentul a sertiv.
Trainingul pentru dezvoltarea abilităților sociale și de rezolvare de probleme a fost folosit cu scopul de
a ajuta pacienta să devină mai încrezătoare în sine și mai puțin dependentă. Pachetul de tehnici a f ost
implementat după cum urmează:
(1) Pentru panică, pacienta a fost învățată o tehnică de distragere a atenției (de exemplu, să descrie în
detaliu toate obiectele din cameră) având ca scopuri:
(a) combaterea convingerii Danei că nu are control asupra anxietății sale ;
(b) să -i ofere o modalitate de manage ment a simptomelor, utilă pentru situațiile în care atacarea
gândurilor automate ar fi dificilă; (c) să constituie o demonstrație de impact a modelului cognitiv al
anxietății, față de care Dana a fost destul de reticentă la început. Apoi i s -a prezentat te hnica hiper –
ventilației, utilă pentru modificarea interpretărilor catastrofice ale senzațiilor corporale experie nțiate în
timpul atacurilor de panică. Tehnica de control al respirației a fost, de asemenea, folosită, deoare ce
reduce hiperventilația.
(2) Pen tru modificarea gândurilor automate, a interpretărilor catastrofice și, mai târziu, a credințelor ce ntrale,
pacienta a fost învățată tehnici de restructurare cognitivă și tehnici comportamentale. De asemenea, ne-am
focalizat și pe modificarea cognițiilor e valuative, prin intervenție la diferite niveluri de abstractizare. Aceste
tehnici au ajutat -o pe Dana să -și înțeleagă gândurile și asumpțiile dezadaptative și să -și reducă semnificativ
simptomele de anxietate și de panică, depresia subclinică și unele trăs ături specifice personalității dependente.
] (3) Dana a învățat o tehnică de relaxare și o tehnică de control al respirației.
Tehnica de relaxare a avut cel mai mare efect asupra anxietății generalizate,
prin reducerea arousal -ului cronic. j (4) Antrenamen tul asertiv și trainingul pentru îmbunătățirea abilităților
sociale și
a abilităților de rezolvare de probleme au fost introduse pentru a îmbunătăți
relațiile interpersonale ale Danei (în special cu soțul ei) și capacitatea ei de j a rezolva problem ele. Ac este
intervenții au avut, de asemenea, obiectivul de
a o ajuta să fie mai puțin dependentă. I f) La sfârșitul tratamentului a fost introdus un program de prevenire a
recăderilor.
D. Obstacole în terapie
întrucât Dana era medic – și deci pregătită în modelu l bio-medical -, a fost I KU să fie convinsă de
legătura dintre cogniții și emoții printr -o abordare

278 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
convențională. în consecință, s -a evitat impunerea logicii tratamentului (
exem plu, relația dintre cogniții și atacul de panică). în schimb, s -a optat peo
utilizarea unui număr mai mare de metode decât în mod obișnuit, pentru ilustra
acestei relații: (1) biblioterapia – cărți de medicină psihosomatică și luc
despre emoții și cogniți i – ; (2) exemple incluzând literatura privind experimer
lui Schachter și Singer (1962) asupra emoțiilor și cognițiilor. La sfârșitul ace
program educațional, pacienta a fost foarte surprinsă de impactul cogniț
asupra emoțiilor și a fost interesată să intr oducă aceste idei, nu doar în demi
nostru terapeutic, ci și în practica sa de gastroenterolog.
Rezultate, concluzii și urmărirea evoluției pacientului Tratamentul Danei s -a extins pe
parcursul a 18 ședințe. La șase luni încheierea terapiei nu s -au mai înre gistrat atacuri de
panică sau simptoi depresie subclinică. Totuși, au persistat unele simptome de anxietate
genera însă acestea nu au mai îndeplinit criteriile DSM -IV pentru tulburarea de an
generalizată. Asertivitatea Danei și abilitățile sale sociale s -au îmbunătățit ficativ, ceea ce a
avut un impact pozitiv asupra relațiilor sale (inclusiv cu părinții) și a reducerii trăsăturilor
specifice personalității dependente aceste rezultate au fost operaționalizate într -un design
experimental cu ui subiect cu niv eluri de bază multiple în cazul simptomelor.
8.5. Blocaje și erori în terapia cognitiv -comportamen
Considerând serios limitele terapiei cognitiv -comportamentale discutat cursul acestei lucrări,
trebuie precizat că uneori rezultatele ei sunt par; blocaje și erori care apar în demersul
terapeutic. Să le analizăm pe frecvente și mai importante, restul putând fi inferate din textul
luci
Anexa 1, 1.5. și Anexa 2, 2.1.; 2.5., pentru controlul acestora). Blocajele care apar în terapie
au mai multe cauze. Unele țin de păci
de terapeut, altele de forma patologiei, iar altele de interacțiunea tutui
factori în context terapeutic.
Cele mai importante blocaje care țin de pacient sunt:
– nu este pregătit pentru psihoterapie, fiind în faza precontemplatr
– are expect anțe nerealiste referitoare la boală și la cum poate să -1 aj la ce trebuie să facă el
în terapie și ce trebuie să facă terapeutul
– are experiență cu alte forme terapeutice, care nu -i permite înțeleg sului cognitiv –
comportamental;
– abilitățile sale cognitive sunt reduse și/sau nivelul educațional e
– are dificultăți economice ;
– suportul social este limitat.

PROTOTIPUL UNUI DEMERS TERAPEUTIC COGNITIV -COMPORTAMENTAL
279
<J> EXEMPLU
Profilul pacientului ideal – tânăr, educat și inteligent, cu r esurse economice și suport social adecvat. Asta nu
înseamnă că ceilalți pacienți nu beneficiază de psihoterapie ; ei pot beneficia la fel de mult, fiin d însă necesară o
atenție mai mare în implementarea tratamentului. Este chiar fascinant să utilizezi psih oterapia cu pacienți dificili,
care solicită la maximum calitățile tale ca terapeut și pe ale sistemului terapeutic în care lucrezi .
Printre blocajele care țin de scopul intervenției se numără:
– tulburarea este severă și nu se cunosc încă mecanismele ei etiopatogenetice ;
– tulburarea este severă și, deși se cunosc mecanismele ei etiopatogenetice, nu avem încă tehnici
eficiente pentru a le modifica.
Blocaje importante care țin de terapeut sunt:
– face erori multiple (vezi infra);
– dezvoltă relații contratransferențiale puternice, pe care nu le conștientizează și soluționează;
– este inflexibil și nu -și adaptează intervenția la pacient.
Blocajele care țin de interacțiunea acestor factori vizează:
– dezvoltarea unei relații transferențiale -contra transferențiale neconștientizate și neabordate
terapeutic.
în terapie erorile sunt făcute de terapeut! Pacientul nu greșește (nu există o profesie de „pacient", cu
standarde clare), dar poate dezvolta blocaje și rezistențe
|(vezi supra). Cele mai frecvente erori făcute de terapeut pe parcursul intervenției sunt teoretice,
metodologice sau practice. Erorile teoretice se referă la confuzii teoretice și la utilizarea neadecvată a
constructelor de specialitate ; ele sunt generate de o slabă expertiză a terapeut ului, care poate fi însă
îmbogățită și dezvoltată prin programe de formare continuă. Erorile metodologice se referă la erorile
care apar în actul de cunoaștere (de Exemplu, cercetările clinice proprii asupra cazului cu care
lucrează) și în actul [asimilări i unor rezultate avansate de cercetare științifică pentru a fi aplicate !
iazului respectiv.
Erorile practice se referă la:
j ș Psihodiagnostic și evaluare clinică :
o diagnostic clinic greșit și/sau incomplet; o ignorarea măsurării obiective a rezultate lor intervenției;
o nu se stabilesc clar obiectivele intervenției (de pildă, lista de probleme). 1 Conceptualizarea cazului:

UpSauneUo n^a.r* -C»a)deceauaparu,.0 K**iOT£S – ft5a«»ri de cea profet, 1
– *&g£P~Ș*îi*»~ ********
exempta, cogl i:7area eronata a pre . SW terape««ca caracter>zate pr
• i*sarco&^oiaborare-
diționata, < -u"&

Capitolul 9
Cercetare și eficiență în terapia cognitiv -comportamentală
9.1. Aspecte generale
Asistăm astăzi la o creștere a numărului formelor de t ratament psihologic. Astfel, așa cum am
mai amintit pe parcursul lucrării, în psihoterapie avem peste 200 de școli și peste 600 de
tehnici (Bergin și Garfield, 1994). Foarte bine, am fi tentați să spunem! Cu cât numărul de
tratamente disponibile este mai m are, cu atât șansa de ameliorare a suferinței psihice este mai
mare. Așa să fie oare? Din păcate, creșterea numărului de tratamente a mers adesea în paralel
cu creșterea artificială a numărului de categorii nosologice (vezi David, 2006a), fiind așadar
artificială. De unde știm acest lucru ? Dacă sporirea numărului de tratamente ar duce la
apariția mai multor metode de intervenție eficiente, atunci:
– prevalenta tulburărilor psihice ar trebui să se reducă odată cu înmulțirea tratamentelor
eficiente;
– am asista la clarificarea unor modele etiopatogenetice pentru foarte multe tulburări psihice.
Numărul mare de tratamente nu a dus însă la scăderea prevalentei principalelor i tulburări
psihice sau la clarificarea semnificativă a unor mecanisme etiopato genet ice (Lilienfeld et al. ,
2003). Mai mult, prevalenta unor tulburări psihice (de exemplu, de tip depresiv) a crescut în
ultimele decenii (USDHHS, 1999). Sigur, se poate contraargumenta că, odată cu dezvoltarea
societății, s -au dezvoltat și diversificat și fa ctorii care determină tulburările psihice (de pildă,
stresorii). Aceasta ar însemna că tratamentele sunt eficiente, dar, deoarece numărul de boli a
crescut foarte mult, eficiența lor nu a afectat semnificativ prevalenta și incidența tulburărilor
psihice. A cest contraargument este interesant, dar, la o examinare logică atentă, nu este
suficient de puternic. Dacă el ar fi adevărat, ne -am aștepta ca efectul lui să se exprime direct
în creșterea incidenței bolilor psihice (adică numărul de tulburări psihice noi care au apărut
într-o anumită perioadă să Icrească), nu neapărat în sporirea prevalentei lor (presupunând că
cei suferinzi

282 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
sunt tratați). Or, prevalenta tulburărilor psihice (de ex emplu, numărul de boli1 existente la un
moment dat) a fost și este în creștere. încercând totuși să salvăm ipoteza că tratamentele sunt
eficiente, folosind o formulă de tip Duhanes -Quine, am putea modifica ipoteza auxiliară,
spunând că tratamentele sunt ef iciente, dat ș cei suferinzi nu au acces la ele; prin urmare, și
prevalenta și incidența tulburărilor I psihice sunt mari. Cei suferinzi nu au acces la aceste
tratamente eficiente deoarece I sunt foarte scumpe (într -adevăr, costurile tratamentelor
tulburăr ilor psihice sunt B uriașe, în SUA cheltuindu -se anual peste 100 miliarde de USD) sau
nu suffli suficient de bine diseminate (2/3 din cei diagnosticabili cu o tulburare psihică ml
caută, nu au acces și/sau nu primesc nici un tratament). Ținând cont că (1)1 tulburările psihice
se numără printre principalele cauze de mortalitate în țările I dezvoltate, cheltuindu -se pentru
managementul lor 1 -4% din produsul intern brut I și existând, așadar, un interes crescut în a le
trata (de pildă, conform estimărilot I OMS, tulburările psihice sunt cauza numărul doi de
morbiditate și mortalitate in țările dezvoltate – USDHHS, 1999) și că (2) datele experimentale
arată că tratamentele pentru tulburările psihice sunt adeseori simptomatice, iar eficiența lor
este departe de a fi mulțumitoare (de exemplu, în cazul tulburării depresive majore, în urma
tratamentului medicamentos, doar aproximativ 45 -70% dintre 1 pacienți își ameliorează
simptomatologia, iar la întreruperea acestuia, tabloul clinic reapare la 50 -70% dintre ei –
Antonuccio et al. , 1995 ; Deckersbach etall 2000; DeRubeis et al. , 2001), credem că ipoteza
conform căreia avem tratamente foarte eficiente, dar ele nu ajung la cei suferinzi este puțin
probabil să fie adevărată. în baza datelor analizate, credem (vezi și Da wes, 1994) că mai
probabilă este concluzia conform căreia avem tratamente foarte multe, relatfl eficiente (cu
eficiență mulțumitoare pentru anumite condiții – de exemplu, tulburai de anxietate – și mai
puțin eficiente pentru alte condiții – de exemplu, tul burai bipolare) și greu accesibile.
Promovarea abordărilor mai bine validate științif (de exemplu, cognitiv -comportamentale și
biomedicale) este calea care ne poa scoate din acest labirint format din sute de tratamente
artificiale care, adeseo nu ne duc ni căieri.
9.2. Suport științific și psihoterapie
Din păcate, multe dintre cele peste 600 de tehnici de intervenție psihoterape (Bergin și
Garfield, 1994), combinate în pachete/proceduri de intervenți fost adeseori întemeiate pe
experiență clinică și studii d e caz și rareori inves în studii experimentale. Datele
experimentale existente totuși cu priv eficiența psihoterapiilor au fost rezumate în metaanalize
cantitative (de Lambert și Barley, 2002; Wampold et al., 1997) care au arătat că el eficiente
pentru un spectru larg de tulburări psihice, au efecte pe termen

CERCETARE ȘI EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 283
I previn recăderile mai bine decât medicația psihotropă și că diferențele dintre
I diversele forme de psihoterapie nu sunt cl ar demarcate (deși există un avantaj al
I intervențiilor cognitiv -comportamentale față de celelalte forme de terapie). Multe
I dintre aceste studii au fost însă criticate sub aspect metodologic, așa încât
I concluziile metaanalizelor bazate pe ele sunt dis cutabile. în consecință, Asociația
I Americană de Psihologie (American Psychological Association – APA), prin
Societatea pentru o Psihologie Clinică Științifică (Society for Science of Clinical
Psychology – SSCP) din cadrul Diviziei de Psihologie Clinică ( Division of
Clinical Psychology) Divizia 12, a inițiat un program de stabilire a criteriilor pe
care o strategie de intervenție psihoterapeutică trebuie să le respecte pentru a
deveni validată științific (pentru detalii, vezi APA, la http://www.apa.org și
Anexa 4). Criteriile minimale stabilite de APA pentru ca un tratament psihotera –
peutic să fie validat științific se referă la următoarele aspecte:
• Trebuie să existe un manual care să descrie clar strategia de intervenț ie. Sigur, nu este
vorba de o algoritmizare a intervenției clinice. Intervenția psihoterapeutică trebuie
particularizată la pacientul cu care lucrăm. Este vorba despre niște strategii euristice care,
apoi, în funcție de condiția pacien tului și de terapeut , sunt individualizate pentru fiecare caz în
parte pe baza deciziei terapeutului. Metaforic spus, prezența acestor strategii euristice
reprezintă știința, iar particularizarea lor în cazul fiecărui pacient înseamnă știință făcută cu
artă. Demersul este sim ilar celui din medicină, unde se utilizează „manuale și ghiduri clinice
de tratament".
• Tratamentul este investigat în cadrul unor studii clinice controlate (randomized clinical
trials – RCT). Trebuie să existe cel puțin două studii clinice controlate c onduse de grupuri de
cercetare distincte. Pacienții sunt distribuiți randomizat în cel puțin două grupuri. Un grup de
control (de exemplu, nu primește tratament, este înscris pe o listă de așteptare sau primește un
tratament clasic deja validat) și un grup experimental, care primește tratamentul investigat.
Suntem conștienți de faptul că există metode diferite pentru avansarea cunoaș terii. Studiul de
caz, observația sistematică, analiza unor situații -problemă sau experiența clinică pot duce la
noi cunoștin țe ; ele contribuie însă mai ales la elaborarea unor teorii/modele și/sau la
exemplificarea unor teorii/modele deja construite și validate, nu la testarea lor (vezi cazurile
„micul Albert" și „micul Peter"). Aceste cunoștințe sunt contextuale și nu pot fi generalizate.
In măsura în care conștientizăm acest lucru și -1 exprimăm atunci când formu lăm concluziile
pe "baza rezultatelor obținute cu aceste metode (de pildă, studiul de caz), putem spune că
facem știință. în măsura în care utilizăm astfel de metode (de exemplu, studiul de caz), dar în
concluzii generalizăm rezultatele și/sau considerăm teoriile/modelele construite deja validate,
demer sul este pseudoștiință. Pentru generalizarea rezultatelor și/sau testarea unor
teorii/modele, avem nevoie de studii c linice controlate. Extinderea utilizării unor tehnici de
psihoterapie care nu au fost testate în studii clinice controlate

TRATAT DE PSIH0TERAPI1 COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
este periculoasă. Dacă nu sunt eficiente (presupunând că nu reduc, dar nici]
nu amplifică simptomatologia deja existentă), ele duc la costuri și la probleme;
etice. Uneori însă, tratamentele psihoterapeutice au consecințe negative,
amplificând simptomatologia; până la 10% dintre pacienți pot să -și amplifice
simptomatologia ca urmare a efectelor secundare ale psihoterapiei (Lambet!
și Barley, 2002; Lambert și Ogles, 2003). Să examinăm în continuare modul
în care ignorarea celor prezentate mai sus poate avea serioase consecinț
negative asupra sănătății pacienților. Imediat după atacul te rorist din 1
septembrie 2001, segmente largi de populație și profesioniști din SUA a
primit servicii psihoterapeutice de asistență pentru situații critice (critici
incident stress debriefing – CISD). Unele segmente de populație au fost chi
obligate să urme ze astfel de tratamente (de pildă, pompierii, polițiștii
muncitorii implicați direct în acțiunile de salvare etc.)! Ce anume a dett
minat utilizarea pe scară largă a acestui tip de servicii și chiar forțarea lor
cazul unor persoane care nu doreau asistență psihologică ? Să explicăm ce
întâmplat (am participat personal la procesul de elaborare a unor materiali
servicii psihologice pentru cei afectați de evenimentul din 11 septemt
2001, prin Academy of Cognitive Therapy, SUA, astfel că am avut acces
doar la d atele experimentale care le susțineau, ci și la procesul de imi
mentare și promovare practică a acestora). în baza unor analize clinic
studii de caz (Bonnano, 2004), s -a observat că într -o situație traumatiz
avem cel puțin trei categorii de reacții psiholo gice : (1) reacții dezadapti
care intră în sfera patologiei (de exemplu, de stres acut sau stres posti
matic) ; (2) reacții negative funcționale subclinice (de pildă, emoții neg
intense, dar care nu îndeplinesc criteriile pentru o categorie nosologi
stări intense de stres, teamă, tristețe, nemulțumire etc.) și (3) lipsa
reacții emoționale negative intense. în plus, după aceste reacții, unii s
dezvolta posttraumatic, având o calitate a vieții și un echilibru psiho -emoi
mai crescut (Bonnano, 2004). în mod nor mal, subiecților care experiei
prima categorie de reacții psihologice li se oferă asistență de specii
bazată pe studii clinice controlate. însă în practica clinică s -a observat
că unii dintre cei care au reacții emoționale negative, fără a se încadra
categ orie nosologică, pot dezvolta ulterior probleme de stres posttrau
datorate, afirmă unii, reprimării conținuturilor psiho -emoționale negat
încercarea de a evita această situație, s -a presupus, pe baza practicii cli
a consensului specialiștilor, că utilizare a CISD o poate preveni. CISD \
terapia suportivă, ventilarea emoțională, încurajarea discutării evenim
traumatizant și a exprimării emoționale etc. într -adevăr, analizele
anterioare au sugerat eficiența CISD. Iată însă că studiile clinice coi
efectuate rec ent arată că CISD poate amplifica simptomatologia în 1
reducă și să prevină apariția stresului posttraumatic (pentru detal
Kagee, 2002). Altfel spus, dacă nu s -ar utiliza CISD, reacțiile psit

CERCETARE ȘI EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 285
negative intense s -ar diminua de la sine, ele reprezentând, de fapt, nu reacții patologice, ci
reacții adaptative ale organismului la situații stresante ; ele ne ajută să prelucrăm informațiile
traumatice, asimilându -le în structura noastră de c unoștințe. încurajând subiecții să discute
despre ele și să le controleze, aceste reacții emoționale negative se pot accentua și transforma
în psiho patologie în cazul anumitor persoane (de exemplu, la cei represivi)! Iată cum
utilizarea pe scară largă, ne reflexivă, a unor proceduri care nu au fost încă investigate riguros
(de pildă, sub aspectul generalizării lor) poate duce la consecințe negative severe. Probabil că
studiile clinice controlate vor arăta dacă și în ce condiții CISD este eficient, dar rezul tatele pe
care le avem acum, bazate mai mult pe analize de caz și studii clinice necontrolate, nu
justifică utilizarea lui pe scară largă.
Performanța grupului experimental trebuie să fie mai bună decât performanța celui de
control (sau egală cu a acestuia , dacă grupul de control primește un tratament clasic). în
evaluarea rezultatelor unui program de intervenție se iau în calcul atât criteriile statistice, cât
și cele clinice (ecologice). Relevanța statistică asigură generalizarea rezultatului în populație ,
iar relevanța eco logică asigură implementarea lui în practică. Spre exemplu, dacă se aplică o
procedură de relaxare care reduce tensiunea arterială de la 200 la 180, această diferență poate
fi semnificativă din punct de vedere statistic, dar nu are rele vanță ecologică (pacientul este tot
hipertensiv). O intervenție eficientă va reduce tensiunea de la 200 la 120, ceea ce probează
semnificație statistică și ecologică (pacientul se înscrie în limitele normalității pentru valoarea
tensiunii arteriale sistoli ce).
Aceste criterii minime au fost însă îmbogățite recent de către APA (vezi și David, 2003),
adăugându -se elemente noi :
\ Când grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de așteptare,
: este necesar un al treilea grup – grupul placebo. Grupul placebo primește un
tratament care se prezintă pacientului ca fiind eficient pentru condiția lui, dar
care, în fapt, nu vizează mecanismele etiopatogenetice presupuse a fi implicate
în suferința acestuia. Ca exemple de tratamente psihologice placebo , amintim :
! discuțiile libere, discuțiile pe teme specifice (de exemplu, despre nutriție),
I terapia suportivă etc. Prezența grupului placebo ne permite să testăm simultan
nu doar eficiența intervenției, ci și teoria presupusă a justifica intervenția
I respectivă. în lipsa grupului placebo putem spune doar că tratamentul este
eficient, dar nu cunoaștem cauzele acestei eficiente. Adeseori, când se propune
un tratament nou, acesta apare ca un pachet conținând tehnici de intervenție
și teoria asociată lor . Acest pachet este prezentat și în programele de formare
| în psihoterapie. Pentru a fi considerat științific, un program de intervenție
I trebuie să aibă atât tehnici eficiente, cât și teorii adecvate care să le justifice.
[ Dacă facem disjuncție între cele două, putem ajunge la situații ciudate;

284 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
este periculoasă. Dacă nu sunt eficiente (presupunând că nu reduc, da nu amplifică simptomatologia
deja existentă), ele duc la costuri ș i la prol etice. Uneori însă, tratamentele psihoterapeutice au
consecințe neg amplificând simptomatologia; până la 10% dintre pacienți pot să -și am]
simptomatologia ca urmare a efectelor secundare ale psihoterapiei (La și Barley, 2002 ; Lambert și
Ogles, 2 003). Să examinăm în continuare în care ignorarea celor prezentate mai sus poate avea
serioase eoni negative asupra sănătății pacienților. Imediat după atacul terorist septembrie 2001,
segmente largi de populație și profesioniști din S primit servicii psih oterapeutice de asistență pentru
situații critice (i incident stress debrieflng – CISD). Unele segmente de populație au fo: obligate să
urmeze astfel de tratamente (de pildă, pompierii, poli muncitorii implicați direct în acțiunile de s alvare
etc.)! Ce anu me i minat utilizarea pe scară largă a acestui tip de servicii și chiar forțare cazul unor
persoane care nu doreau asistență psihologică ? Să explicai întâmplat (am participat personal la
procesul de elaborare a unor mat servicii psihologice pentru cei afe ctați de evenimentul din 11 sep
2001, prin Academy of Cognitive Therapy, SUA, astfel că am avut i doar la datele experimentale care
le susțineau, ci și la procesul ds mentare și promovare practică a acestora). în baza unor analize c studii
de caz (Bonnano, 2004), s -a observat că într -o situație traun avem cel puțin trei categorii de reacții
psihologice : (1) reacții dezai care intră în sfera patologiei (de exemplu, de stres acut sau stres i matic);
(2) reacții negative funcționale subclinice (de pildă, emoț ii intense, dar care nu îndeplinesc criteriile
pentru o categorie nos( stări intense de stres, teamă, tristețe, nemulțumire etc.) și (3) li reacții
emoționale negative intense. în plus, după aceste reacții, ui dezvolta posttraumatic, având o calita te a
vieții și un echilibru psiho -( mai crescut (Bonnano, 2004). în mod normal, subiecților care expi prima
categorie de reacții psihologice li se oferă asistență de sj bazată pe studii clinice controlate. în să în
practica clinică s -a obsei că unii dintre cei care au reacții emoționale negative, fără a se încs categorie
nosologică, pot dezvolta ulterior probleme de stres post datorate, afirmă unii, reprimării conținutu rilor
psiho -emoționale nt încercarea de a evita această situație, s -a presupus, pe baza practici a consensului
specialiștilor, că utilizarea CISD o poate preveni. Cli terapia suportivă, ventilarea emoțională,
încurajarea discutării eve traumatizant și a exprimării emoționale etc. într -adevăr, analizi anterioare au
sugerat eficiența CISD. Iată însă că s tudiile clinice efectuate recent arată că CISD poate amplifica
simptomatologia reducă și să prevină apariția stresului posttraumatic (pentru d Kagee, 2002). Altfel
spus, dacă nu s -ar utiliza CISD, reacțiile ]

dar nici 'robleme legative, mplifice -ambert – modul îsecințe
din 11 'VA au criticai »t chiar iștii și
deter –
ior în
ces-a
iale și
mbrie
es nu
îiple-
ice și
zantă
ative
trau-
ative
că –
Jnor
pot Mal iază tate otul tr -o tic,
în
-Și iză lui az ite o zi
^f ve intense s-ar dinii ^^^«TAMHNTAU
patologice ci rJ dlrn,n"a de Ia sine «. MfcWAU
ș PatoloS em°tfo™le negare f SCU,e "«P* ele , <?,CtUni ™«W
daca, ' "egative s«ere PV„L J?PeClul S<*rali 2âr:T ™ *" fos< 'ncj
justifică utili™ – , Jt pe analize de rJ' rezuJtatele pe ca« , arata ' ^-C;^ PC •« 'argă"6 ^ " «** clinice
n^ZV^T celui de comZr, exPerimental trrh»; „ ' nu
aceste criterii „,. -_•

Aceste • VaJoare<
ș Ofertat ă acestujfg ™«>™mele edopalel™ P™'™ ""««a Iu! dar
terapia suportivă etr P P teme sPecifi ce £„ glcePlacebo, amintim .
Ju"ge 'a situații ciudate,'

286 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
într-un asemenea context, tehnicile de mesmerism ar fi probabil cons științifice.
Să argumentăm, prin analogie, cele afirmate aici, descriind succint < mesmerismului (pentru
detalii, vezi Gau ld, 1992). Franz Mesmer a medic vienez care a elaborat o teorie conform
căreia planetele și ste influențează prin intermediul unui fluid numit magnetism animal, pr<
fiecare dintre noi și în mediul înconjurător. Dacă există un exces sau ui de magnetism anim al
în corpul nostru, apare boala. Rolul tratamente acela de a echilibra deficitul existent. Cum se
poate face acest lucru? acea perioadă se descoperiseră magneții (lucruri interesante pentru
oamer vremuri, care se influențau – se atrăgeau sau se respingeau – recipr atrăgeau și
influențau alte corpuri), Mesmer a presupus că magneții au tatea de a influența magnetismul
animal și, în consecință, a început să -i fc în tratament; aceștia erau puși pe zonele bolnave sau
acolo unde apărea Mai târziu, Mesmer a susți nut că el însuși este înzestrat cu abilități special
mai sensibil la magnetismul animal, prin care poate modifica defic cauzează boala. în
consecință, atingând bolnavii cu o baghetă sau făc magnetice de -a lungul zonelor bolnave, el
elimina dezechilibrul ma gii animal și simptomatologia asociată acestuia. Se afirmă că
Mesmer a sau vindecat suferința a peste 20.000 de pacienți utilizând aceste (Gauld, 1992).
Probabil că dacă aceste strategii ar fi fost comparate c de control, într -un studiu clinic
randomizat, mesmerismul ar fi fost i științific pe baza criteriilor minimale. Mesmer a cerut
însă ca teoria recunoscută ca fiind științifică. Ca urmare, Academia Franceză a numii condusă
de Benjamin Franklin și formată din personalități ale vremii (d( Deslon, Guilloti ne, Lavoisier
etc). Pentru a testa teoria, un grup de fost mesmerizat de către Mesmer însuși, iar un alt grup a
fost indus li s -a spus că sunt mesmerizați, dar, de fapt, nu au fost. Cu toa ameliorarea
suferinței a fost aproximativ egală la cele două gru] m ându -se astfel teoria lui Mesmer.
Concluziile comisiei au arătat că rr animal nu are nici un efect; vindecarea este dată de
sugestibilitatea și bolnavilor, ceea ce astăzi am numi efect placebo. Prin prisma acești poate că
înțelegem mai clar importanța unui grup placebo în studiile a diverselor forme de tratament.
Probabil că eficiența multor forme d așa -numitele tratamente alternative (de exemplu,
bioenergie), poate prin același mecanism placebo. în acest context, trebuie mențioi prisma
științei, nu există tratamente științifice și alternative (de pildă, alternativă), ci doar tratamente
validate științific sau nevalidate științ: acest model, cercetările recente au arătat că multe
forme de terapie i pseudoștiințifice. Unul dintre cele mai cunoscute cazuri est e cel al
reprocesare și desensibilizare prin mișcarea ochilor" (Eye Movement D

CERCETARE ȘI EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 287
and Reprocessing – EMDR; pentru detalii, vezi Lilienfeld, 1996; McNally, 1999). Mișcarea
ochilor, pe baza unui protocol stabilit de terapeut, duce la reprocesarea adaptativă a
informațiilor traumatizante și la reducerea simptoma tologiei în cazul stresului posttraumatic.
O serie de studii clinice controlate (RCT) au arătat că această formă de terapie este eficientă
în tratarea tulburării de stres posttraumatic. Când s -a analizat însă teoria care stă la baza
acestor tehnici, s -a constatat că efectul pozitiv al intervențiilor este explicat de factori
comporta mentali – mecanismul inhibiției de stingere prin expunere -, și nu de mișcarea
ochilor, așa cum sugera EMDR (în fapt, se putea mișca ritmic orice, de la ochi la palme ;
pentru detalii, vezi McNally, 1999). Prin urmare, deși intervenția pare să fie eficientă, teoria
care o justifică este alta decât aceea propusă de autorii ei. Dacă EMDR ar fi prezentată ca o
intervenție eficientă pentru tulburarea de stres posttraumatic, ea ar fi considerată o intervenție
bună, ale cărei mecanisme urmează să fie clarificate. Deoarece EMDR își prezintă efectele ca
fiind jus tificate de teoria originală (de exemplu, mișcarea ochilor), ca sistem terapeutic
(intervenție + teorie), ea este considerată pseudoștiință. Așadar, utilizată ca strategie de
intervenție ale cărei mecanisme urmează să fie clarificate, EMDR | este știință; utilizată ca
strategie eficientă prin protocolul de mișcare a ochilor, | EMDR este pseudoștiință.
9.3. Suportul teoretico -experimental și clinic al terapiei cognitiv –
comportamentale
Există mii de studii riguroase care au investigat teoriile, eficiența și costurile terapiei cognitiv –
comportamentale. Ele au fost sintetizate în sute de metaanalize (pentru detalii, vezi Beck,
2005; David et al. , 2006c) și zeci de megaanalize (metaanalize ale metaanalizelor), pe baza
cărora s -au formulat concluzii refe ritoare la eficiența ei. Ideea este că un singur studiu nu
poate fundamenta clar și riguros eficiența unui tratament, din cauza erorilor inerente oricărui
demers de cercetare. Mai multe studii riguroase, sintetizate în metaanalize, pot face însă acest
lucru. în ba za acestor meta – și megaanalize și a analizării studiilor clinice : controlate pe care
se sprijină, APA a stabilit lista tratamentelor validate științific ] pentru diverse forme de
patologie, dintre care peste 90% sunt tratamente cognitiv -•comportamentale (vezi Anexa 4);
această listă este actualizată continuu, pe ] măsură ce se efectuează noi cercetări. Conform
criteriilor APA, este nevoie de ] cel puțin două studii clinice controlate (randomized clinical
trial; RCT), conduse de I grupuri de cercetare dif erite, pentru a considera un tratament ca
fiind validat | științific! Studiile de validare și testare a unui tratament nu sunt nici intuiții
clinice, nici analize de caz, ci cercetări experimentale riguroase, similare celor în 1 care se
testează eficiența diverselor proceduri medicale (de exemplu, un nou

288 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
medicament, o nouă tehnică de intervenție medicală). Ele sunt cele care pot te eficiența/eficacitate a
unor teorii/modele/procedu ri, intuițiile clinice și studiile caz (incluzând studiile calitative) având fie
rolul de a sugera o teorie (model/ț cedură), care apoi trebuie testată prin studii clinice controlat e (vezi
și Da1 2006a; 2006b), fie de ilustra o teorie (model/procedură) dej a testată. Dezvolți unei teorii
(model/procedură) nu este similară cu testarea și validarea ei!
Comparațiile dintre terapia cognitiv -comportamentală și diverse alte con
sunt prezentate în detaliu mai jos. Ele se bazează pe trei metaanalize (Butl
Beck, 2000 ; Engels et al., 1993; Lyons și Woods, 1991) ce reunesc sul
studii și mii de pacienți. Rezultatele lor sunt exprimate în mărimea efec
(ME), care are următoarele valori: foarte mică (0 -0,20), mică (0,20 -0
medie (0,50 -0,80) și mare (peste 0,80). Valorile re spective se traduc în nui
de pacienți care răspund mai bine la o anumită formă de intervenție față de
Astfel, comparând terapia cognitiv -comportamentală cu o altă condiți
exemplu, control, altă psihoterapie, medicație etc), dacă găsim o valoare r
efectului (0,80), acest lucru înseamnă că peste 70% dintre pacienții c;
beneficiat de terapie cognitiv -comportamentală au un răspuns clinic su
pacienților care au beneficiat de forma alternativă de tratament. Evid
aceste rezultate sunt valabile astăzi. Speranța est e că, așa cum se întân
orice demers științific, evoluția cercetărilor în domeniul terapiei cognitiv -cor
mentale va duce la noi forme de tratament, mai eficiente.
9.3.1. Eficiența/eficacitatea terapiei cognitiv -comportamentale în tratamentul bolilor și prom ovarea
sănătății
Tabelul 9.1. prezintă eficiența (cum funcționează în studii controlate) și tatea (cum funcționează î n
practica clinică) terapiei cognitiv -comportam tratarea bolilor și promovarea sănătății, așa cum a
rezultat ea din analiza pacienți, pe ba za unor studii clinice controlate, incluse în metaanalizek nate mai
sus (Butler și Beck, 2000 ; Engels et al., 1993 ; Lyons și Wood Tabelul 9.1. Terapia cognitiv –
comportamentală (TCC) versus grup de ce (fără tratament, listă de așteptare și/sau placebo) pe ntru tulburări
spei
Procentul pacienților dii M, . de TCC care au răspu
„ . . . bine decât subiecții
erectului ……. ,
condițiile de com pa
(aici, grupul de cor
> 79%
Tipul de patologie
Tulburare depresivă majoră la adulți Tulburare depresivă majoră la adoles cenți
2£L 1,11
> 87%

CERCETARE ȘI EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
289
Tipul de patologie Mărimea
efectului Procentul pacienților din grupul
de TCC care au răspuns mai
bine decât subiecții din
cond ițiile de comparație
(aici, grupul de control)
Tulburare de anxietate generalizată 1,04 > 85%
Tulburare de panică cu și fără agora –
fobie 0,91 > 82%
Fobie socială 0,93 > 82%
Depresie și tulburări de anxietate la
copii 0,90 > 82%
Distres marital 0,71 > 76%
Furie 0,70 > 76%
Tulburări somatice la copii 0,47 > 68%
Durere cronică 0,46 > 68%
Indicatori fiziologici (de exemplu,
ritm cardiac, puls, EEG, răspuns
electro -dermal) 0,39 > 55%
Fobii simple și complexe 0,80 > 75%
Tulburări psihosomatice (de pild ă,
tulburare erectilă, obezitate, tulburări
cardiace, tulburări de tip diabetic, 1
astm, insomnie, migrenă etc.) 1,92-2,54 > 85%
1 Tulburări subclinice (de exemplu,
1 frică, tristețe profundă) 0,95 > 80%
1 Anxietate de vorbire 1,71 > 85%
1 Neuroticism 1,75 > 85%
1 [raționalitate 2,15 > 85%
1 Diverse (tip A de comportament,
difi-1 cultăți școlare, calitatea vieții,
stimă de 1 sine) 1,04 > 85%
Se observă că terapia cognitiv -comportamentală individuală, în grup sau de Ijrup este
eficientă pentru un spect ru larg de tulburări ale copilului și adultului, lavând efecte
semnificative din punct de vedere statistic și clinic.
[1,3.2. Eficiența/eficacitatea terapiei cognitiv -comportamentale față de alte
forme de terapie
|ficiența/efîcacitatea terapiei cognitiv -comportamentale versus alte forme de
psihoterapie sau condiții experimentale, așa cum a rezultat ea din analiza a mii
ș pacien ți, pe baza unor studii clinice controlate, incluse în metaanalizele

290 TRATAT DE PSIHOTERAPU COGNITIVE Șl COMPO RTAMENTALE
menționate mai sus (Butler și Beck, 2000 ; Engels et al. , 1993 ; Lyons și V 1991):
(1) Terapie cognitiv -comportamentală versus terapii suportive și nondire ME – 0,77.
(2) Terapie cognitiv -comportamentală versus terapie comportamentală c ME = 0,3 0 (38 de
comparații).
(3) Terapie cogmtiv -comportamentală versus alte terapii (de exemplu, dinamică, terapie
gestalt, terapie umanistă, terapie adleriană, terapie pe realitate, consiliere psihologică,
dezvoltare personală și vocați ME – 0,80 (17 comparații ).
(4) Terapie cognitiv -comportamentală versus control (fără tratament): (31 de comparații).
(5) Terapie cognitiv -comportamentală versus listă de așteptare : ME = comparații).
(6) Terapie cognitiv -comportamentală versus nivel de bază (înaintea \ ME =1,4 (8 8 de
comparații).
(7) Terapie cognitiv -comportamentală versus placebo : ME = 0,81 (2 parații).
(8) Terapie cognitiv -comportamentală versus medicație :
• în tratamentul tulburării depresive majore, terapia cognitiv -mentală este marginal
superioară medicaț iei antidepresive (Ml La un an după tratament însă, rata recăderilor este cu
50% n terapia cognitiv -comportamentală în comparație cu medicația
• în combinație cu medicația, terapia cognitiv -comportamenta eficientă decât medicația
singură în tratamentul t ulburărilor de (de exemplu, schizofrenie). în tulburările depresive, o
combina cognitiv -comportamentale cu medicația nu este mai eficientă < cognitiv –
comportamentală, cu excepția tulburărilor severe melancolice și psihotice. Combinația dintre
terapia cogni t mentală și antidepresive pare însă mai indicată pentru tulbură adolescenți. O
combinație între terapia cognitiv -comportame cație nu este mai eficientă decât cele două luate
individual de tip anxios; terapia cognitiv -comportamentală previne î recăderile î n cazul
tulburărilor de anxietate.
Rezultatele arată, așadar, că, în acest moment, nici o altă formă ( nu este mai eficientă decât
terapia cognitiv -comportamentală. Ea < terapiilor dinamic -psihanalitice și umanist -existențial –
experiențial anumite tulburări , o eficiență/eficacitate comparabilă cu cea a n venind însă mai
bine recăderile și recurența problemelor psi] tulburarea depresivă majoră). Aceste concluzii
nu sunt expresia rului acestei lucrări, ci date obiective, obținute pe zeci/sute d

-*
CERCETARE Ș I EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ
291
controlate, incluzând mii de pacienți, verificabile independent (Butler și Beclc, 2000; Engels
et al., 1993 ; Lyons și Woods, 1991); ele sunt pe deplin congruente cu analizele independente
efectuate de AP A prin lista de tratamente validate științific (vezi Anexa 4). Ele nu sunt nici
definitive – evoluția cercetărilor în domeniu va duce la schimbări în aceste concluzii pe
măsură ce vor apărea noi proceduri terapeutice și/sau farmacologice.
= 1
9.4. Factori comuni versus factori specifici în eficiența psihoterapiei
Concluziile formulate anterior, bine fundamentate de studiile clinice controlate, se bazează pe
eficiența superioară a factorilor specifici (de pildă, cogniții funcționale și raționale) angajați
de terapia cognitiv -comportamentală în compa rație cu alte forme de psihoterapie. Dar, așa
cum am arătat în Capitolul 3, indiferent de abordarea psihoterapeutică, prima fază a
intervenției presupune (psiho)diagnosticul și evaluarea clinică. Apoi, pe baza ace stor
informații, se trece la faza de conceptualizare, în care se oferă pacientului o explicație sau o
interpretare pentru simptomele sale. Dacă simptomatologia prezentată de subiect este
complexă, atunci aceasta este descompusă în probleme specifice, care vor fi abordate, fiecare
în parte, prin intervenție psihologică. Toate aceste etape se realizează pe fondul unei relații
terapeutice (de consiliere) adecvate, construite prin mijloace specifice în fiecare abordare
psihoterapeutică.
Figura 3.1., ilustrează rolul acestor componente în eficiența procesului psiho -terapeutic :
relația terapeutică – 30%, tehnicile de intervenție – 15%, conceptua lizarea clinică, prin
speranța de însănătoșire creată, are o contribuție în procent ide 15% al efectului placebo, iar
psihodiagnosticul și evaluarea clinică, prin identificarea factorilor personali, are o contribuție
în procent de 40 % al factorilor I personali.
Acești factori comuni contribuie la eficiența procesului terapeutic în toate I formele de
psihoterapie. Atingere a însă a influenței lor maximale, așa cum apare | în figura 3.1. și cum a
fost descrisă mai sus, depinde de valorile specifice pe care Ile îmbracă.
în baza feciorilor comuni, anumite metaanalize sugerează că nu ar exista diferențe Iîntre
diverse forme de i ntervenție terapeutică (de exemplu, Wampold etal., 1997) ; șaltfel spus, ele
sugerează că nu contează ce valori specifice iau factorii comuni în Idiverse terapii, important
fiind d6ar faptul că ei există. Această lipsă a diferențelor Ieste cunoscută sub nu mele
metaforic de „efectul păsării Dodo" (Rosenzweig, 11936). Dodo este un personaj din cartea
lui Lewis Carroll Alice în Țara Minunilor, șcelebru datorit ă cuvintelor „…toți au câștigat, toți
trebuie să ia premiu", cu șreferire la o bizar ă „întrecere de atletism", în care nu se pornea de
Ia o linie de

292 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
start unică pentru toți, ci fiecare pornea de unde voia și de unde se afla, i
oriunde dorea 1
Cum se împacă aceste lucruri ? Aduc factorii specifici un efect în piu
cei comuni ? Dacă da, de ce unele metaanalize (de pildă, Wampold et al
nu au găsit diferențe între eficiența/eficacitatea diverselor forme de psiho
Așa cum am arătat în secțiunea 9.3., pe baza a sute de studii și
pacienți , reiese că factorii specifici cognitiv -comportamentali fac dir
cognitiv -comportamentală probabil cea mai eficientă formă de psihotei
zilele noastre. O serie de metaanalize clasice – în sensul că nu s -au focal
pe evaluarea eficienței terapiei cognitiv -comp ortamentale, ci a psihoter;
general – au arătat, de -a lungul timpului, că această concluzie este corec
1997 ; Smith et al, , 1980 ; Weisz et al., 1987 ; Weisz et al., 1995). I
parte, există câteva metaanalize (de exemplu, Wampold et al., 1997) c
rează că to ate psihoterapiile par să fie la fel de eficiente, deși se recu
efect superior, dar nesemnificativ, al terapiei cognitiv -comportamentak
acomodează discrepanțele induse de aceste câteva studii în concluziile ar
Recent, Hunsley și DiGiulio (2002), într -o ana liză a studiilor metaana
susțin „efectul Dodo", publicată în The Scientific Review of Ment
Practice, evidențiază erorile prin care s -a ajuns la acest efect, un mit c
în comunitatea terapeutică. Astfel:
– adeseori metaanalizele nu au inclus doar studii clin ice control amestec de studii clinice
controlate (experimentale) și studii clin trolate (cvasiexperimentale); or, ca și în medicină,
standardul de a stabili dacă un tratament funcționează și este eficient este stu
controlat;
– gruparea terapiilor în cat egorii diferite a fost, în anumite cazur Spre exemplu, terapiile
cognitive au fost incluse uneori în clas;
nonverbale;
– concluziile au fost adeseori distorsionate de interpretări. Spre e metaanaliza lui Wampold
et al. , (1997) s -a găsit o mărime a t 0,19; deși mică, diferența există și nu permite afirmația că
te
echivalente;
– rezultatele se bazau frecvent pe măsurătorile făcute la sfârșitul ta Impactul unei terapii nu
vizează însă doar feeling better (remitei clinic), ci mai ales getting better și staying better
(prevenirea rec recurenței tulburărilor). Altfel spus, este probabil ca efectul facto să apară la
sfârșitul tratamentului, dar el este similar unui tratar matic, nu etiopatogenetic ; modificarea
factorilor specifici se exprii în tratamente eti opatogenetice, cu efect pozitiv asupra recădei
better) și recurențelor (staying better).
Toate aceste elemente coroborate (vezi Hunsley și DiGiulio, 2( echivalența psihoterapiilor sub
aspectul eficienței este un mit. Psih

CERCETARE ȘI EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 293
I sunt echivalente sub aspectul eficienței lor! Factorii specifici fac diferența
dincolo de efectul clar al factorilor comuni, iar această diferență este posibil să
devină tot mai clară pe măsură ce cercetările re liefează factori specifici noi și
modalități mai eficiente de control al acestora. Așa cum am arătat în subcapitolul
9.3., pe baza rezultatelor a sute de studii clinice controlate, reunind mii de
pacienți, terapia cognitiv -comportamentală este astăzi cea m ai eficientă formă de
psihoterapie. Acest lucru a fost asumat de asociațiile profesionale (de exemplu,
APA – vezi lista tratamentelor validate științific, Anexa 4), de lucrările de profil
cu anvergură în psihoterapie (Bergin și Garfield, 1994) și de casele de asigurări
de sănătate (de pildă, în Marea Britanie, doar terapia cognitiv -comportamentală
este susținută finaciar în tratamentul tulburărilor psihotice, în combinație cu
farmacoterapia). Acest lucru nu înseamnă că celelalte forme de psihoterapie nu
sunt și nu mai pot fi utile. Dacă ele vor încorpora un demers științific prin care
I se vor „depietrifica", dezvoltând teorii și tehnici noi pe baza unor studii clinice
I controlate, dincolo de afirmațiile unui „guru", eficiența lor poate crește semni –
I fîcativ. Un exemplu de urmat în acest sens sunt terapiile dinamice de scurtă
1 durată care, eliberându -se de modelul psihanalitic clasic de a face psihoterapie,
I și-au dezvoltat teorii și proceduri validate științific, fiind astăzi, alături de terapia
I cogni tiv-comportamentală, una dintre cele mai eficiente forme de intervenție
1 pentru tulburarea depresivă majoră.
19.5. Psihoterapie versus farmacoterapie
I Ca angajament teoretico -metodologic, terapia cognitiv -comportamentală este I perfect
compatibilă cu far macoterapia.
Așa cum am arătat deja în subcapitolul 2.2., teoria psihologică și cea biologică
I nu sunt în opoziție sau alternative. Ele sunt adeseori descrieri diferite ale aceluiași
I fenomen. într -adevăr, studiile existente (pentru detalii, vezi David, 2003) arată
I că intervenția psihoterapeutică nu modifică doar factorii psihologici, ci influen –
I [ează și factorii biologici (de exemplu, metabolismul serotoninei). La fel, inter –
I venția medicamentoasă afectează nu doar componenta biologică, ci și pe c ea
ș psihologic ă (de pildă, gândurile automate). Diferențele de eficiență dintre ele țin
I mai mult de nivelul de sofisticare la care s -a ajuns în cadrul tehnicilor biologice
sau psihologice. Spre exemplu, în cazul tulburării depresive majore, atât psiho –
I terapia, cât și medicația au aceeași eficiență la sfârșitul tratamentului, dar
] psihoterapia este mai eficientă pe termen lung, prevenind recăderile (Beck,
[1976; DeRubeis et al., 2001). în cazul tulburărilor de tip psihotic, intervenția
medicamentoasă este mai avansată, așa încât nu are sens să utilizăm tehnici
psihoterapeutice (de exemplu, comportamentale) pentru a controla halucinațiile
în timpul episodului psihotic (deși există astfel de tehnici); în acest caz, tehnicile

294 TRA TAT DE PS1HOTERAPU COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
terapeutice intervin după și împreună cu tratamentul medicamentos, pe potența acestuia
efectul și/sau pentru simptomele psihotice reziduale.
Acestea fiind spuse și subliniind compatibilitatea terapiei cogniti v-cc mentale cu
farmacoterapia, nu înseamnă că ele trebuie utilizate mereu în Utilizarea lor separată sau în
combinație se decide pe baza studiilo controlate, folosind simultant trei criterii: (1) teoria
schimbării (t, change/mechanism ofchange) ; (2) efici ență (ejjf/cacyy eficacitate (effec și (3)
eficacitatea costurilor (cost -effectiveness).
în cazul anumitor tulburări psihice, studiile arată că o combinație înti cognitiv –
comportamentală și farmacoterapie este contraindicată. Spre atunci când se utilizează tehnica
flooding (a expunerii) pentru stări fobii medicației anxiolitice interferează cu eficiența
acesteia. Tehnica expune pune prezența unei stări anxioase, care nu apare dacă persoana ia ar
Apoi, uneori, dacă medicația afectează serios starea neuropsih ologică tului, cunoștințele
dobândite prin terapie cognitiv -comportamentală f dependente de această stare ; așadar, când
se stopează medicația, ele n putea fi utilizate performant în terapia cognitiv -comporamentală.
Aceas este susținută de studiile pe anim ale, care au arătat că, atunci când șoar să parcurgă un
labirint sub influența unui drog, ei nu mai știu să -1 parc ce efectul drogului încetează; dacă se
reia „consumul" de droguri „știu" din nou să parcurgă labirintul (Eysenk și Keanne, 2000)! î
tulburări (de exemplu, de tip psihotic), studiile (vezi Beck, 1995 ; Dz 2005c) au arătat că cea
mai eficientă intervenție este o combinație cognitiv -comportamentală cu farmacoterapie. în
alte situații (de pildă, depresivă majoră ușoară, medie, severă, fără elemente psihotice), forme
de terapie sunt la fel de eficiente, deși, în general, terapia co£ portamental ă pare să fie mai
eficientă în prevenirea recăderilor și recu mult, uneori (de exemplu, tulburarea depresivă
majoră la adulți, de ușoară, medie, severă, fără e lemente psihotice), terapia cognitiv mentală
și/sau farmacoterapia, utilizate individual, sunt la fel de efi combinația lor; așadar, ele nu
merită combinate, căci acest lucru d creșterea costurilor, fără un câștig clinic. în fine, în alte
cazuri tulburarea depresivă majoră severă cu elemente psihotice și/sau n tulburarea depresivă
majoră severă la adolescenți), combinația Ic eficientă clinic decât fiecare luată separat; dacă
analiza costuril această combinație este eficientă nu doar clinic, ci și sub aspect u atunci ea
trebuie promovată în practică.
Așadar, cele două fiind compatibile sub aspect teoretico -metodol cativ, decizia pentru
utilizarea separată sau în combinație a terap -comportamentale și farmacoterapiei trebuie luată
pe baza rezultatelo clinice co ntrolate, în care indicatorii principali sunt: (1) validi schimbării
(mechanism/theory ofchange) ; (2) rezultatele asupra eficiei

CERCETARE ȘI EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 295
și eficacității (efectiveness) și (3) analiza eficie nței costurilor (cost -efectiveness). Aceste
decizii sunt amendabile mereu, pe baza noilor cercetări.
9.6. Noi dezvoltări în cercetarea
din terapia cognitiv -comportamentală
Ținând cont de cele prezentate mai sus, angajamentul terapiei cognitiv -compor -tament ale este
pentru dezvoltări care să ducă la o psihoterapie integrată, validată științific. Să le analizăm pe
cele mai importante.
Suport științific. Suportul științific trebuie să se înscrie în paradigma unei
practici validate științific (după modelul medic inei validate științific – EBM).
EBM nu este o idee nouă. Originile ei filosofice datează din secolul al XlX -lea
și poate chiar de mai înainte. Aceste idei au devenit însă intens promovate și
ridicate la rangul de standarde în domeniu, în principal sub pre siunea caselor de
asigurări de sănătate, interesate în a -și reduce costurile prin focalizarea resurselor
doar asupra acelor proceduri medicale și non -medicale care sunt validate științific
(Dawes, 1994). Această politică a caselor de asigurări de sănătate a dus la
apariția unor mișcări de promovare a științei în domeniul clinic, prin apariția
medicinei validate științific (evidence -based medicine – EBM) și a psihoterapiei
validate științific. Mulți profesioniști și pacienți cred că tratamentele administrate
de profesioniști, respectiv primite de pacient într -un cadru medical (de exemplu,
spital), sunt validate științific (sunt mai bune decât nimic, decât alte tratamente
mai vechi sau decât un tratament placebo). Ei bine, iată că lucrurile nu stau deloc
așa. Estimările făcute în anii '70 și '80 de către US Congress Office of Technology
Assessment arătau că doar aproximativ 10 -20% dintre procedurile medicale erau
susținute științific. Aceasta înseamnă că în cazul a 80% dintre tratamentele pe care
le primeam în acei ani nu știam dacă sunt sau nu științifice, mai – precis, dacă
sunt sau nu eficiente ! Stau astăzi lucrurile altfel ? Se pare că ele s -au îmbunătățit,
dar nu foarte mult. Estimări recente arată un procent ușor peste 20 % de proceduri
validate științifi c din totalitatea procedurilor medicale folosite. Sigur că aceste
procente diferă în funcție de domeniul medical specific. Tabelul 9.2. redă astfel
de estimări pentru o serie de tipuri de tratamente medicale. Clasificarea vizează
următoarele categorii ale validării științifice : (1) tratamente susținute științific –
există studii clinice controlate care arată că procedurile respective sunt mai
eficiente decât tratamentele anterioare, grup placebo sau de control; (2) tratamente
I pseudovalidate științific – nu există studii clinice controlate, dar practica clinică
I si consensul profesioniștilor sugerează că aceste tratamente sunt eficiente; (3)
tratamente non -științifice – nu sunt susținute de studii, practica clinică sau
consensul profesioniștilor și/sau au fost chiar invalidate de acestea.

296 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Tabelul 9.2. Procentajul tipurilor de tratamente utilizate în practica medk din
SUA și Europa (vezi David, 2003)
Domeniul și studiile pe baza
cărora s -au formulat aceste
procente Tratamente
validate
științific Tratamente
pseudovalidate
științific Tratam
non-va
Psihiatrie
Summers și Kehoe (1996) 53% 10% 37?
Medicină generală Suarez -Varela
et al. , (1999) 38% 4% 58^
Medicină internă Nordin și
Aspl und (2000) 50% 34% 12«
Chirurgie generală Lee et al. ,
(2000) 14% 64% 22'
Tratamentul cancerului (SUA)
Djulbegovic et al. , (1999) 24% 21% 55
Chirurgie vasculară Howesef ai,
(1997) 24% 71% 5'
Dermatologie Jemecef a/., (1998) 38% 33% 23
Chirurgie pediatr ică Kennyef a/.,
(1997) 11% 66% 23
Anestezie Myleseîa/., (1999) 32% 64,7% 3,:
Amintindu -ne limitele acestor studii – limite care derivă chiar dii metodei științifice (de
exemplu, eșantionarea, dificultățile de gene rezultatelor) -, rămâne totuși impresio nant faptul
că un număr extrem tratamente medicale sunt bine validate științific. Cât privește psihi:
aproape de demersul nostru, cercetările arată că, deși din punctul de validării științifice stă
mai bine decât alte domenii medicale (de pildă, c procentu l de tratamente validate este totuși
scăzut, luând în calcul s domeniului, discursul în domeniu (profesioniștii argumentează și f
lucrări de specialitate că tratamentele oferite sunt valide), credințele ] și, în general, așteptări le
omului de simț comun de la medicină. A confirmă rezultatele din anii '70 -'80 și arată că
progresul a fost inf zându -le, înțelegem că declarația făcută de dr. Robert Califf, direct*
University Clinical Research Institute, în revista Time din 12 octombi anume că doar
aproximativ 1 5% dintre serviciile oferite de medici si științific, este ea însăși bine validată
științific.
Prin cercetările și demersul angajat, terapia cognitiv -comportam prototipul psihoterapiei
validate științific și motorul asimilării acestu psihoterapie, în benef icul pacienților și al
psihoterapiei ca știință (vez

CERCETARE ȘI EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 297
Eclectism procedural susținut științific. Există la nivelul practicii o tendință de a construi
pachete de intervenție care să i ncludă proceduri și tehnici din diverse tradiții ale
psihopatologiei. Acest eclectism procedural este de încurajat, în măsura în care el este dublat
de studii de eficiență a pachetelor astfel construite. In același timp, la nivel de procedură
trebuie să di ferențiem acest eclectism de eclectismul la nivel de teorie. Eclectismul procedural
presupune utilizarea unor tehnici cu angajamente teoretice diferite, dar reunite într -un cadru
teoretic comun, integrativ (conceptualizare clinică coerentă și validă). Ecle ctismul teoretic
presu pune utilizarea unor teorii diferite asupra aceluiași fenomen, ceea ce duce frecvent Ia
contradicție în propriul discurs și, în consecință, trebuie evitat; nu putem folosi și teorii
dinamic -psihanalitice și umanist -existențialist -experiențiale, și cognitiv -comportamentale
asupra aceluiași fenomen, ele fiind adeseori contra dictorii. Vom apela la acea teorie care este
susținută de datele științifice și care poate asimila proceduri din tradiții diferite; așadar, o
teorie științifică rei nter-pretează și integrează aspectele valide ale teoriilor anterioare în cadrul
sistemului său teoretic, utilizând termeni proprii. Așa cum am mai spus, în psihoterapie,
terapia cognitiv -comportamentală a reinterpretat tehnicile dinamic -psihanalitice în te rmenii
teoriei învățării, care lipsea în abordarea lui Sigmund Freud. De
j exemplu: (1) transferul este interpretat ca un aspect specific al fenomenului de generalizare;
(2) represia este un comportament învățat, deoarece este întărită prin reducerea anxie tății; (3)
tehnica asociațiilor libere este folositoare pentru obținerea de material reprimat (inconștient),
deoarece pacientul interpretează acceptarea de către psihoterapeut a verbalizărilor sale ca
iertare și, astfel, teama
| asociată cu aceste idei se reduce etc. (Dollard și Miller, 1950; Udolf, 1981).
Testarea eficienței procedurii și a teoriei schimbării. Un tratament științific
trebuie să fie testat atât sub aspectul eficienței procedurii, cât și sub aspectul
corectitudinii teoriei care stă la baza p rocedurii. O disociere între aceste două
componente poate duce la situații în care, deși tratamentul funcționează, cauza
I eficienței este alta decât cea oferită de teoria pe baza căreia s -a elaborat trata –
I mentul sau la cazuri în care, deși teoria pare corectă, tratamentul este de o
1 eficacitate îndoielnică.
Vom menționa în continuare principalele conexiuni dintre teorie și procedurile pe care aceasta
le generează. Trebuie să specificăm clar de la început că influența rezultatelor cercetării
fundamental e în practica clinică se realizează prin pene trarea unor filtre succesive. Aceste
filtre nu au un rol regresiv pentru știință, ci unul protectiv pentru pacient. Secvența este
următoarea :
• Cercetarea fundamentală descoperă un principiu, o regularitate. P rima condi ție este ca
principiul să fie relevant pentru domeniul clinic. Adeseori aceste principii se descoperă prin
analiza subiecților umani sănătoși, astfel că ele pot să nu potrivească funcționarea pacienților
cu diverse forme de psihopatologie.

298
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Spre exemplu, principiul disonanței cognitive este foarte bine susținut experi
mental (Festinger, 1957); el ne spune că, dacă apare o disonanță înti
comportamentul nostru și credințele noastre, în timp, credințele se reduc
nivelul comportamenmlui. Acest principiu pare să nu funcționeze la fel
bine în cazul subiecților suferinzi de depresie majoră (Beck et al., 197'
Astfel, acești pacienți se pot implica performant în diverse activități
urmare a sarcinilor terapeutice), dar continuă să susțină că sunt prost
incapabili de a face ceva. Chiar și atunci când în studii ni se spune că
investigat anxietatea sau depresia, o analiză atentă relevă adeseori probi
subclinice (de exemplu, scorul mare la o scală de anxie tate al unor sub
normali), nu clinice (de pildă, pacienți diagnosticați cu diverse tulbura
anxietate).
• Odată identificat un principiu cu relevanță clinică, el trebuie transfi
într-o procedură de intervenție. Dacă nu se poate face acest lucru, c
perire a are valoare teoretică, dar nu are impact asupra practicii clinic
• Procedura trebuie testată în studii de eficiență (efficacy). în prima faz
expuse procedurilor dezvoltate persoane sănătoase, pentru a se urmări
în care subiecții umani reacționează la aceste proceduri. Dacă ele se de
nepericuloase (de pildă, nu generează probleme noi subiecților sănătoși
le-au fost administrate), atunci urmează să fie aplicate pacienților pen
au fost elaborate, în cadrul unor studii clinice controlate. Se vizează
rații cu grupuri de control și placebo, adeseori într -un mediu conți
laborator. Dacă procedurile se dovedesc eficiente statistic și clinic (ec
o mărime mare a efectului), se trece la următorul filtru.
• Procedurile eficiente sunt supuse unor studii de eficaci tate (effec
prin studii clinice controlate și/sau cvasiexperimente, experimen
singur subiect etc. Se urmărește modul în care ele funcționează i
practica reală. Uneori, este posibil ca o procedură de intervenție
eficientă în studii de laborator să nu funcți oneze la fel de bine î
reală. în laborator se utilizează adeseori populații selecționate (de
doar pacienți cu tulburare depresivă majoră), în timp ce în conte:
tulburarea depresivă majoră, de pildă, este frecvent acompaniați
tulburări (anumite tulburări de personalitate). Această comorbic
face ca o procedură eficientă în laborator să nu mai funcționeze Îs
în practică. în plus, adeseori în practică nu se respectă exact proc
cum sunt specificate ele în tratamentul care s -a dovedit eficiei
clinic controlat; sp re exemplu, așa cum uneori în tratamentul m
psihiatric, mangementul clinic (de exemplu, terapia suportivă, ed
de boală etc.) nu este făcut atât de intensiv cum sugerează ghidul
validat prin studii clinice controlate, nici în psihoterapie nu se i
specificaț iile (de exemplu, secvența de intervenție, numărul de
mânale etc.) din manualul care s -a dovedit eficient.

CERCETARE Șl EFICIENȚĂ ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 299
• Strategiile/procedurile care dovedesc eficiență ecologică sunt supuse an alizei costurilor (cost –
effectiveness; cost -benefit analysis). Dacă implementarea lor într -o clinică duce la reducerea costurilor
sau la o creștere nesemnificativă a costurilor în raport cu beneficiile, procedura va fi implementat ă.
Dacă nu se întâmplă așa , atunci, în ciuda eficienței clinice, se va renunța la ea. Faptul că pacientul ar
beneficia de o intervenție psihologică nu înseamnă că acesta va primi automat respectiva intervenție .
Sistemul sanitar este un sistem cu resurse limitate. Așadar, se vor imp lementa numai acele proceduri
care sunt eficiente din punct de vedere științific și sub aspectul eficienței costurilor.
<$> EXEMPLU
Analiza eficienței costurilor (AEC)/ cost-effectiveness analysis (CEA) este procedura care ne ajută să
selectăm dintre strate giile de intervenție aflate în competiție, atunci când resursele sunt limitate (de
exemplu, nu le poți utiliza pe toate), pe cea mai adecvată. AEC a fost dezvoltată în domeniul milita r,
devenind apoi o procedură influentă în sistemul actual de sănătate. Ra ta eficienței costurilor (EC) se
calculează după formula : (costul noii strategii -costul strategiei curente)/(efectul noi strategii -efec-tul
strategiei curente). Eficiența sub aspectul costurilor nu înseamnă că se salvează bani, iar o strate gie
care salvea ză bani nu este neapărat eficientă sub aspectul costurilor. Ea se aplică doar atunci când noua
strategie este mai eficientă și mai scumpă decât strategia curentă (sau mai puțin eficientă și mai p uțin
costisitoare). Dacă EC este suficient de scăzut, noua st rategie este considerată eficientă sub aspectul
costurilor; ce înseamnă „suficient de scăzut" depinde însă de resursele sistemului în cadrul căruia s-a
făcut analiza. Efectul strategiilor se estimează prin studii clinice controlate și se exprimă în uni tăți
standard (de exemplu, ani de viață câștigați; calitatea vieții). Costurile se estimează fie prin mod elare
(de exemplu, utilizând costuri standard), fie prin măsurătorile făcute direct în practica reală.
| • Un ultim filtru este cel al acomodării protocol ului într -un cadru dat. Uneori,
(anumite proceduri nu pot fi implementate din cauza spațiului, personalului (de pildă, nu sunt
specialiști pregătiți în implementarea tratamentului) etc. Aceste filtre generează adeseori un oarec are
decalaj între obținerea r ezultatelor cercetării fundamentale și aplicarea lor, ceea ce este însă un lucru
obișnuit în știință. Nu toate rezultatele cercetării fundamentale din genetică s -au constituit | deja în
aplicații ale ingineriei genetice ; ele trebuie testate în privința si guranței | și eficienței/eficacității lor.
De asemenea, în domeniul psihofarmacologiei, nu toate tratamentele experimentale sunt implementate
în practică. Ele trebuie să treacă 1 prin filtrele menționate mai sus și abia apoi vor fi implementa te pe
scară la rgă.
Paradigma cercetător -practician (scientist -practitionerj. Internaționalizarea ; cercetării a dus la o
competiție acerbă în domeniu, cu scopul final al construirii j unei societății și a unei economii ba zate
pe cunoaștere. în acest context, relația

302 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
în plus, se cere parcurgerea unui modul de terapie personală (aproximativ de ore) care, în
terapia cognitiv -comportamentală, cuprinde elemente de Î cunoaștere, dezvoltare și optimiz are
personală. Astfel, formularele din Ans (de pildă, fișa sintetică a modelului ABC cognitiv) pot
fi utilizate în proces autocunoaștere. Spre exemplu, săptămânal se pot analiza, prin prisma ai
formular, cele mai dificile situații cu care v -ați confruntat. După câteva săpti veți avea un
material suficient de bogat care să vă ajute să înțelegeți cat propriul pattern
irațional/disfuncțional și care sunt patternurile funcționale nale pe care trebuie să le asimilați.
Modulul de terapie personală este funda pent ru a-1 ajuta pe viitorul consilier
psihologic/psihoterapeut să înțeleagă pi sale tari, dar și aspectele mai slabe, care trebuie
controlate în beneficiul clic
în Anexa 5 prezentăm ca exemplu particularizarea acestui model formarea în consiliere
psihologică și psihoterapii cognitive și comportau Ca regulă generală, programul de formare
pentru consiliere psihologică < scurt decât cel pentru psihoterapie, deși ambele au aceeași
structură și s la o școală specifică (de pildă, cognitiv -comportamentală, terapie ce i client etc).
Formarea continuă, care urmează formării inițiale (de bază), este ui obligatoriu pentru
promovarea și dezvoltarea profesională în consilie logică și terapie cognitiv -comportamentală.
Prin programe de formare noile dezvoltări în domeniu sunt transmise practicienilor.
în general (așa cum se observă și din Anexa 5), în programele de f terapie cognitiv –
comportamentală se vizează educarea unor profesioni aibă următoarele trăsături:
– să fie scientist -practitioner – altfel spus, să fie mereu des chis ; asupra evoluțiilor teoretico –
experimentale din domeniul său și practică clinică validată științific, amendabilă mereu de
noile de beneficiul clientului său. Așadar trebuie să fie capabil să înțeleagă cercetării
științifice și să facă cercetare în cu rsul practicii proff pildă, prin utilizarea studiilor de caz, a
experimentului cu un sin a unor studii de eficacitate; pentru detalii (vezi David, 2006a;
– să nu considere stilul său cognitiv și comportamental ca un stan că el, ca terapeut, gândește
într-un fel nu înseamnă că acea m< funcțională/rațională. Să ne amintim că nimeni nu este
perfect fui nai! Similar, patternurile sale comportamentale și emoționale nu standarde de
comportament adaptativ, respectiv de emoții funcț nalitatea/iraționalitatea și
funcționalitatea/disfuncționalitatea se defin și științific!
– să poată dezvolta caracteristici de empatie, colaborare, cor acceptare necondiționată a
pacienților ;
– să pună interesul pacientului, odată acceptat în terapie, mai resele și orgoliile p roprii;
tratamentul aplicat se face nu în

EDUCAȚIE ȘI FORMARE ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 303
place lui (i se potrivește lui ca personalitate și terapeut), ci de ce are nevoie pacientul pornind
de la cele mai eficiente tratamente exis tente pe piață;
– de preferință, să fie cult, inteligent și, cu siguranță, bine pregătit profesional (cu expertiză
avansată);
– să-și cunoască propriile limite, pe care să le respecte și/sau să le utilizeze creativ în
activitatea profesională;
– să a ibă o atitudine umanistă și constructivă la nivel social și al comunității profesionale.
10.2. Aspecte specifice
Aspectele de mai jos sunt dezvoltări recente în programele de formare în terapia cognitiv –
comportamentală, reflectând noile progrese din științ a psihologică.
I 10.2.1. Psihologia pozitivă
Modul în care procesăm (prelucrăm) realitatea poate fi unul realist, în care cognițiile noastre
aproximează foarte bine fenomenul, sau unul distorsionat. Distorsiunea poate să fie negativă –
avem tendința să ign orăm aspectele pozitive și să accentuăm aspectele negative ale
fenomenului – sau pozitivă – avem tendința să ignorăm aspectele negative și să accentuăm
aspectele pozitive. Cercetările recente au arătat că sănătatea mentală este strâns legată de o
pendulare între realism și distorsiune pozitivă (Taylor, 1993). „Iluziile pozitive", exprimate
printr -un optimism realist, sunt elemente importante pentru sănătatea mentală. Pe baza acestor
rezultate a fost inițiat relativ recent un întreg domeniu de cercetare în s fera psihologiei –
psihologia pozitivă (Seligman și Csikszentmihalyi, 2000). în psihologia pozitivă, accentul este
pus pe aspectele pozitive ale ființei umane (de exemplu, emoții pozitive și funcționale) și pe
rolul acestora ca factori terapeutici și de pr otecție în situații stresante. Cercetările recente au
arătat, spre I exemplu, că emoțiile pozitive și negative (similar, cele funcționale și disfunc -1
ționale) nu sunt constructe bipolare (Watson, 2000). Altfel spus, o reducere a 1 emoțiilor
negative nu în seamnă automat o creștere a emoțiilor pozitive, după
ș cum o reducere a emo țiilor pozitive nu înseamnă o creștere a emoțiilor negative
ș (atât ca frecven ță, cât și ca intensitate). Emoțiile negative și cele pozitive par să I fie
constructe ortogonale, ceea ce înseamnă, de pildă, că cineva poate să fie
ș depresiv, dar și calm în același timp (Watson, 2000; vezi figura 10.1). Emoțiile
ș pozitive apar mai ales combinate cu cele func ționale și negative, și mai greu cu 9cele
disfuncționale și negative (deși nu e ste imposibilă nici această combinație).
îi

304
MM DE PS,HOTEK,™ MMM • COMPONENT**
Emoții negative
cu activare mare (de
exemplu, furios,
anxios)
Activare
Emoții negative
cu activare medie (de
exemplu, trist,
îngrijorat)
Valență —
Emoții pozitive
cu acti vare mare (de
exemplu, extaziat)
Emoții negative
cu activare mică (de
exemplu, depresiv,
letargic)
Emoții poziții
cu activare medi
exemplu, ferii
mulțumit)
x Emoții pozitive cu activare mică (de exemplu, calm, liniștit)
& ___1~ Aa frv
Din păcate, în cazul tulburărilor psihologice, programele de fo:
domeniul clinic continuă linia clasică și se focalizează obsesiv pe
corectiv, deși, așa cum am afirmat mai sus, simpla reducere a emoțiiloi
nu înseamnă automat creșterea emoțiilor pozitive. Această limită a pre
de formare se poate vedea și în cercetare. Cele mai multe cercetă
privind eficiența unor tratamente medicamentoase sau psi hoterapeutice
în pretest și posttest scale care evaluează psihopatologia. Un trata
considerat eficient dacă scorul în posttest este mai scăzut decât scorul
(și/sau în comparație cu un grup de control). Adevărat, dar aceste rezi
doar că s -au redus emoțiile negative disfuncționale (distresul). Ce s -s
cu emoțiile pozitive? A dus tratamentul și la creșterea acestora?
întrebări au fost luate serios în discuție abia în ultima perioadă
terapeuții nu erau pregătiți, în cadrul programelor de formare, să se c
asupra aspectelor de optimizare și dezvoltare personală a paciențilc
adevărat că, prin definiție, intervenția în domeniul clinic vizează atât
tulburărilor psihice, cât și dezvoltarea și optimizarea personală. La fel
este însă faptul că se ignoră încă aspectul de dezvoltare și optimizări
care a fost preluat ca un deziderat important de către psihologia pe
autori (vezi Price și Lynn, 1981) au justificat focalizarea pe aspectu1

EDUCAȚIE ȘI FORMARE ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 305
o consecință nat urală a complexului pe care psihologia clinică îl are față de medicină.
Domeniul tulburărilor psihice este mai greu cuantificabil decât cel al tulburărilor somatice,
așa încât psihopatologiei i s -a refuzat mult timp statutul de știință în comparație cu res tul
medicinei. Alți autori (vezi Price și Lynn, 1981), deși recunosc această focalizare pe aspectul
corectiv, spun că nu este nicidecum vorba despre un complex, ci despre o decizie pragmatică.
Psihoterapia s -a dezvoltat acolo unde era cerută. Oamenii apele ază la terapeut mai ales atunci
când suferă și au nevoie de ajutor; în consecință, psihoterapia s -a orientat pragmatic în această
direcție, ca și restul medicinei de altfel (și medicina este încă focalizată mai mult pe patologie
decât pe profilaxie). în pl us, și tehnicile de intervenție validate științific pe care le avem se
referă mai ales la tulburările psihice și mai puțin la optimizarea personală. Oricum, indiferent
de motive, sunt evidente în domeniul clinic și în psihoterapie în general ignorarea și l ipsa
eforturilor de a dezvolta aspectele pozitive ale subiectului uman, precum și focalizarea
excesivă pe aspectele corective (Seligman și Csikszentmihalyi, 2000). Terapia cognitiv –
comportamentală s -a ancorat rapid în noile dezvoltări și include aceste asp ecte ca element
fundamental al programelor de formare; acest lucru era de așteptat în măsura în care
fondatorul și promotorul psihologiei pozitive (Martin Seligman) este și unul dintre fondatorii
și promotorii terapiei cognitiv -•comportamentale.
10.2.2. Provocarea paraprofesioniștilor
Așa cum am văzut anterior, programele de formare în domeniul clinic sunt
complexe și organizate de^a lungul unei perioade lungi de timp. Efortul financiar,
intelectual și de timp pentru a putea obține o formare într -un tip sau altul de
psihoterapie este remarcabil. Dacă aceste resurse ar fi alocate altor arii de
specializare, probabil că s -ar putea obține două licențe în două domenii diferite.
I Este de așteptat ca un program complex de formare să creeze profesioniști cu
I abilități și performanțe superioare celor care nu au parcurs un astfel de program.
I Ce ne spun însă datele științifice ? Rezultatele arată că diferența dintre profesio –
I oiști și paraprofesioniști (persoane fără pregătire în domeniul clinic) sau dintre
ș pro fesioniștii cu mai multă pregătire și cei cu pregătire mai redusă (de pildă,
ș nivel doctoral versus nivel mașter), în ceea ce privește eficiența tratamentului
ș tulbur ărilor psihice prin psihoterapie, este minimă. Paraprofesioniștii obțin I rezultate
asem ănătoare celor obținute de profesioniști, iar între profesioniști nu 1 există diferențe în
funcție de nivelul de pregătire (nivel doctoral versus nivel mașter) 1 sau de tipul de pregătire
(de exemplu, psiholog versus psihiatru). O metaanaliză
ș incluzând p este 40 de studii arată clar acest lucru (Dawes, 1994). încercând să
ș explice aceste date contraintuitive privind eficien ța paraprofesioniștilor raportată I la cea a
profesioniștilor, s -a afirmat că diferența dintre ei este evidentă în evoluția

T„——c°;:r::nou .J
^rceotat. Cum au reacționa v contmua Pr°Sramc
mpntală 9 într -o ma
profesioniști sun reia ^ faptu, ca: {esi„„isti c
„istrate a evidențiat, a Scute de către P „
agnosticul si «to"aaCfo efectua, de către (^.U " tuli când if^al», ca pentru a face « -«"^ *, pr,
înțe,es, Unând co« ^„c pe care paraprotoo*m ^.^ „„
lăsați nesupravegheațt paraprofesioniști
nistrează corect. paraprofesioniștii S
consecință, programțe
u ^^ cum sa coor lelaltej
module în care profet ft paramed^ ^ ^
profesionist* (vez^s m* wgmtiv^o^o^^ fesioni# a
P
nu urmează ^f^ne care arată «JJ ^Sa tot mai cur n0n-defenswaMades eacesțe ^vord
^ ^
să apară surprize pe «. de anata^ a P & ^
posibil ca unde^ case ^ ^ OJ -^ de ^
profestomștt, care a aceșUa a unor P » r? demi
^ fi organuțre^ ^ fi ^ a cn^a ^ ^
noscută acestora pentru

EDUCAȚIE Șl FORMARE ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 307
10.2.3. Provocarea terapiilor autoadministrate și on-Iine
Costurile programelor de tratam ent pentru tulburările psihice sunt uriașe, în SUA, de exemplu,
cheltuindu -se anual peste 100 de miliarde de USD. Ca alternativă la tratamentele oferite de
profesioniști s -au propus programe de terapie autoadministrată (unele autoadministrate on-line). Ele
pot fi aplicate de către pacient, cu o intervenție minimă din partea terapeutului și, în consecință, cu
costuri reduse. Ce arată studiile de specialitate ? Cercetări care sintetizează peste 20 de studii a rată că
diferența dintre psihoterapie și terapia au toadministrată este minimă și nesemnificativă. în ciuda
acestor rezultate clare, programele de training în psihoterapie continuă să ignore importanța
procedurilor de terapie auto administrată și nu pregătesc suficient de bine profesioniștii pentru
utilizar ea lor în practica clinică (Dawes, 1994).
După cum spuneam, au început să apară și proceduri de oferire a serviciilor de terapie on-line. Deși
rezultatele eficienței lor nu sunt încă concludente, ele trebuie luate serios în considerare, cel pu țin ca
servic ii de psihoterapie oferite în scopul promovării sănătății, prevenirii patologiei și tratamentului
unor tulburări subclinice. Rolul lor în tratamentul unor tulburări severe urmează să fie investigat. Cu
referire la aceste evoluții, nu trebuie să repetăm gre șelile din trecut. Să ne gândim, de exemplu, că
apariția tiparului a stârnit proteste, considerându -se că va distruge tradiția orală, iar oamenii vor deveni
mai proști, nemaifiind nevoie să învețe diverse lucruri prin experiență și/sau prin relația mentor –
ucenic. Apariția computerului și, asociat acestuia, a Internetului i -a făcut, de asemenea, pe mulți să se
teamă. Trebuie să înțelegem că există o nouă generație pentru care computerul și Internetul sunt tot
atât de familiare cum sunt cărțile pentru alții. Pentru ei, ele nu sunt nocive! în fapt, cea mai mare parte
a informațiilor și a cunoașterii la care a ajuns omenirea pot fi găsite on-line, fără a mai fi nevoie să
mergi la bibliotecă pentru a citi. Acesta este adevărul! Cărțile și Internetul sunt așadar c ompatibile
și/sau complementare. în aceste condiții, serviciile psihologice vor trebui administrate și pe aceas tă
cale (mai ales că există și sistemul de camere video on-line). Există deja sisteme în care diagnosticul și
evaluarea clinică se face oniine, r elația terapeutică poate fi stabilită prin discuții on-line, procedurile și
tehnicile pot fi prezentate on-line, iar monitorizarea evoluției pacientului este de asemenea posibilă on-
line. Altfel spus, toate componentele fundamentale ale demersului psihoter apeutic pot fi implementate
on-line. Este un domeniu în plină expansiune !
în paradigma cognitiv -comportamentală, terapiile autoadministrate și on-line sunt privite diferit.
Astfel, atitudinea non -defensivă permite profesioniștilor examinarea critică a stu diilor referitoare Ia
ele, demararea de noi cercetări, iar dacă rezultatele sunt foarte importante, asumarea de către tera peuții
cognitiv –comportamentali a rolului de educatori și creatori de terapii autoadministrate și on-line. în
fapt, primele asemenea programe au fost promovate pe scară largă de

308 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
terapia cognitiv -comportamentală. Albert Ellis (1975, 1975a) a scris mare parte I
din lucrările sale în limbaj de interfață, accesibil publicului larg (de pildă, „Hon]
to live with a neurotic" ; „A Guide to rațional living" etc). David Burns, așa]
cum am mai spus, a promovat pe scară largă utilizarea terapiei cognitiv -comporta –
mentale autoadministrate prin bestsellerul său Feeling Good (Burns, 1980). Albert
Ellis Institute (SUA) este astăzi cel mai important furnizor de servicii de terapii
autoadministrate și/sau on-line validate științific, cu focalizare atât pe optimizări
personală, cât și pe tratament.
10.2.4. Rolul factorilor comuni î n procesul de formare
Așa cum am arătat în Capitolul 3, indiferent de abordarea psihoterapeutk
prima fază a intervenției presupune (psiho)diagnosticul și evaluarea clinică. Ap
pe baza acestor informații, se trece la faza de conceptualizare, în care se of
pacientului o explicație sau o interpretare pentru simptomele sale. Dacă simț
matologia prezentată de subiect este complexă, ea este descompusă în probls
specifice, care vor fi abordate, fiecare în parte, prin intervenție psiholog
Toate aceste etape se real izează pe fondul unei relații terapeutice (de consili
adecvate, construite prin mijloace specifice în fiecare abordare psihoterapeu
Figura 3.1. a arătat rolul acestor componente în eficiența procesului pi
terapeutic : relația terapeutică – 30%, tehnicile d e intervenție – 15 %, concei
Uzarea clinică, prin speranța de însănătoșire creată, are o contribuție în pn
de 15% al efectului placebo, iar psihodiagnosticul și evaluarea clinică,
identificarea factorilor personali, au o contribuție în procent de 40% a fac t
personali. Este important ca programele de formare să promoveze toate :
componente fundamentale pentru eficiența/eficacitatea demersului tera
alături de aspectele specifice pe care acești factori comuni le iau în
terapiei cognitiv -comportamentale.
10.3. Noi dezvoltări și tendințe în formarea în terapia cognitiv –
comportamentală
Așadar, pornind de la aspectele semnalate mai sus, programele de edi
formare inițială și continuă în domeniul terapiei cognitiv -comportame
asimilat următoarele componente mai import ante:
• Utilizarea unor module de formare care sunt mereu investigate sub
eficienței lor. Aceste programe trebuie studiate în ansamblu, folosind
evaluării globale a programului de formare sau specific, folosind
descompunerii programului. Strategia decom punerii programului di

EDUCAȚIE ȘI FORMARE ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 309
aduce un plus de acuratețe în comparație cu strategia globală, deoarece permite urmărirea
eficienței unei componente specifice a acestuia. De exemplu, un gru p de viitori psihoterapeuți
este pregătit conform programului clasic, iar unui alt grup i se aplică programul clasic fără o
anumită componentă. Diferențele rezultate în eficiența lor clinică vor exprima ponderea com –
ponentei respective în programul de form are. Când dorești să eviți rigoarea științifică, cea mai
bună strategie este să o numești stereotip și rigiditate, iar pe cei care o promovează, tehniciști
și tipicari. Aaron Beck și terapia cognitivă au fost adeseori caracterizați astfel de către
profesio niști care își inventau propria îormă &e psihoterapie ^sau care erau autoQidacți) șl care nu se
deosebeau de „o vecină cu o experiență bogată de viață". Chiar și atunci când acești
profesioniști se înscriau la programe de formare în terapie cognitiv –compo rtamentală,
atitudinea lor era extrem de defensivă. Ei așteptau ca supervizorii să le confirme experiența și
ceea ce făceau deja în practică; experiența și practica proaste nu pot fi însă confirmate ; în
plus, interferența proactivă îi împiedica pe acești specialiști să asimileze informațiile noi din
programul la care erau înscriși. O analiză empirică a programelor de formare de la Albert Ellis
Institute (unde autorul este supervizor -formator) a arătat că cei cărora li se refuza certificarea
în terapia cogn itiv-comportamentală din cauză că nu au parcurs eficient programul de formare
erau profesioniști care (1) practicau psihoterapie de mai mulți ani, fără a avea o pregătire
specifică într -o anumită formă de psihoterapie; (2) aveau trăsături de tip narcisist –histrionic,
cu o stimă de sine exagerat de crescută și (3) adeseori erau mai în vârstă. De asemenea, aceste
persoane au probleme în a face terapie personală, considerând -o sub demnitatea lor! Morala
este că:
– programele de formare validate științific t rebuie împinse în față, realitatea arătând că ele se
popularizează pe scară largă. De exemplu, recent, în Marea Britanie, doar programele de
terapie cognitiv -comportamentală au fost recunoscute și, în consecință, plătite de casele de
asigurări de sănătate ca terapie adjuvantă medicației pentru tratamentul tulburărilor de tip
psihotic. în plus, în SUA, rezidențiatele în psihiatrie și programele de psihologie clinică
acreditate de American Psychological Association (APA) și American Psychiatric Association
(APsyA) includ obligatoriu în curricu -lumul de formare terapia cognitiv -comportamentală;
– formarea în psihoterapie merită începută mai ales cu oameni tineri sau cu profesioniști care
au deja pregătire într -o altă formă de psihoterapie, ceea ce îi face mai puțin defensivi și mai
receptivi la rolul de cursant.
Luarea în considerare a studiilor care demonstrează eficiența paraprofe -sioniștilor și terapiilor
autoadministrate și on-line. Profesioniștii în terapie cognitiv -comportamentală sunt pregătiți
ca forma tori și supervizori pentru aceste grupuri și forme de terapie. Rolul lor se îmbogățește
dacă, pe lângă

310 TRATAT DE PSIHOTERAPU COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
formarea specialiștilor, în cadrul programelor de training dobândesc c peten țe în formarea și
supervizarea paraprofesioniștilor și în superviz aplicării terapiei autoadministrate și on-line.
• Luarea în considerare a noilor conceptualizări din domeniu, în particu celor aduse de
psihologia pozitivă. Trebuie făcută însă o distinc ție clară aspectele validate științific ale
psihologiei pozitive și exagerările ca îndepărtează de valori confirmate precum realismul,
acceptarea nec ționată, încrederea bazată pe o evaluare corectă etc. și care ne aproț ideea că
sănătatea psihică depinde de valori precum autoînșelarea și iluzionarea (pentru detalii, vezi
Dawes, 1994). O pendulare permanent realism și iluzii pozitive generează un optimism realist,
care este cale sănătatea noastră psihică (Dawes, 1994 ; Seligman, 1998).
• Factorii comuni implicați în orice demers psihoterapeutic (vezi Capito figura 3.1.) trebuie
să ghideze elaborarea programelor de formare în do Spre exemplu, ținând cont de ponderea
mare a relației terapeutice în ; rărea tabloului clinic, probabil că trebuie alocat mai mul t timp
mo< care cursanții sunt învățați să o dezvolte și utilizeze pe parcursul tei

Capitolul 11
Noi direcții și frontiere în terapia cognitiv -comportamentală
Terapia cognitiv -comportamentală este prototipul pentru un demers psiho -terapeutic validat șt iințific.
în acest moment, ea este cea mai influentă formă de psihoterapie, cu cei mai mulți practicanți și ce l
mai bine reprezentată la nivel academic și în cercetare. Mizându -se pe structura ei științifică, terapia
cognitiv –comportamentală este consider ată o platformă de integrare psihoterapeutică pentru diversele
psihoterapii (sute). Integrarea este vizată a se realiza la mai multe niveluri.
La nivel teoretic, se vor reține acele teorii care sunt validate științific. Odată validate, ele vor pătrunde
în fluxul principal de informație din lucrările clinice, susținând ideea unui demers terapeutic coerent
teoretic. Evident, ca în orice știință, pot exista teorii aflate în competiție, dar nu aceasta este problema.
Problema este ca ele să intre în competiție p rin cercetare științifică, nu prin confruntări între fondatori!
Se vor impune acele teorii care sunt mai bine validate științific, nu cele ale căror „guru" strigă m ai tare
și/sau se află temporar în poziție de putere. La ora actuală, teoriile cel mai bine validate sunt cele de
origine cognitiv -comportamentală. Nu înseamnă însă că cercetarea s -a oprit aici. Ca orice știință
respectabilă, terapia cognitiv -comportamentală presupune o cer cetare continuă, care încearcă să
elaboreze și să testeze noi teorii ce o rganizează, descriu, prezic și/sau explică fenomene clinice; există
încă multe necunoscute privind mecanismele de sanogeneză și patogeneză. Problema celorlalte forme
de psihoterapie constă în dificultatea frecventă de a investiga constructele avansate de e le, deoarece
acestea nu pot fi definite științific pentru a fi măsurate și testate! Acesta este și motivul pentru care
progresul este mai lent, multe teorii prezentate astăzi fiind neschimbate din secolele trecute, când un
„guru" le -a avansat ca ipoteze, c are, apoi, cu trecerea timpului, au devenit dogme ce se
autoperpetuează.
La nivel practic, procedural, evident că terapia cognitiv -comportamentală s -a focalizat asupra validării
procedurilor și tehnicilor proprii. Noile dezvoltări constau în:
– reliefare a mai clară a relației dintre aceste tehnici și teoriile care le explică eficiența;

312 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
– identificarea și elaborarea unor tehnici cognitive și comportam eficiente ; deși cunoaște m
mecanismele implicate în sănătate și bo nu avem tehnici suficient de puternice pentru a le
modifica. I puternică este implementarea procedurilor de realitate virtuală cognitiv –
comportamentală. Altfel spus, modificarea cognițiilor și mentelor pacientului în scopul
remiterii tabloului clinic se face virtuală, făcându -se apoi generalizarea la viața de zi cu zi.
Utilizări virtuale este mai ecologică în comparație cu procedurile bazate pe (in vitro) prin
faptul că mediul poate fi controlat și adaptat evoluției și este mai utilă strategiei terapeutice
decât expunerea directă cotidian (in vivo), unde nu pot fi controlați toți factorii care, apăi în
mod neprevăzut, pot afecta procesul terapeutic. în România, Ș Cluj -Napoca a implementat
primele proceduri de realita te virtua tulburărilor de anxietate și a ADHD ;
– asimilarea unor tehnici și proceduri eficiente (sau posibil de inv alte forme de psihoterapie
(de exemplu, teste proiective, analiza v interpretabile însă prin prisma teoriei cognitiv –
comportamentale
Tot la nivelul practicii apare focalizarea puternică pe optimizare ș personală, complementară
focalizării doar pe patologie, prin util voltărilor din psihologia pozitivă și a terapiilor
autoadministrate și plus, se asumă rolul de formatori și supervizori pent ru paraprofesioni; o
considerare serioasă a terapiilor autoadministrate și a celor administi
La nivel metodologic se vor reține acele paradigme de cerceti valențe euristice în a genera noi
teorii și proceduri. în acest mom clinic controlat este standardul de aur în generarea și testarea
de teorii la nivel de eficiență (aplicații clinice în condiții controlate) și eficacitj clinice în
practica cotidiană). Asociat acestuia este acceptat și experiii singur subiect, mai ales în
studiile de eficacitate. Studiul de caz are d a construi noi teorii și/sau de a exemplifica teorii
deja construite ș observă, așadar, că studiul de caz nu este un vehicul metodologic rij a testa o
teorie și/sau o procedură. Din păcate, multe psihoterapii se j numai prin analize de caz, ma i
mult sau mai puțin celebre.
La nivelul programelor deformare are loc o dinamică aparte, înce se aproximeze cele mai
bune modalități de training. Se pornește de ceea ce contează nu este experiența, ci expertiza.
Expertiza se refe țintele necesare unei bun e practici și cercetări în domeniul terap –
comportamentale. Uneori experiența nu duce la expertiză, fiind d< trecere a timpului. Pornind
de la rezultatele lui Lambert și Barli Lambert și Oglesc (2003), coroborate cu distincția dintre
expertiză ș se vizează reducerea timpului necesar formării ca terapeut cognitiv -com accentul
mutându -se astfel de la formarea inițială/de bază la cea ce

NOI DIRECȚII SI FRONTIERE ÎN TERAPIA COGNITIV -COMPORTAMENTALĂ 313
exemplu, la Beck Institute for Cognitive Therapy, pe baza unor analize empirice s -a stabilit că
perioada minim acceptată pentru formarea unui terapeut cognitiv –comportamental este de un
an; de dorit este să stea în formare cel puțin doi ani după care să intre în programe de formare
continuă. Evident că această reducere se va face formal doar în condițiile în care cercetări
independente vor arăta că un program mai puțin intensiv generează terapeuți la fel de bine
pregătiți ca și cei care au parcurs programul clasic, valabil încă, descris în introducerea a cestui
capitol (vezi Anexa 5).

Remarci finale
Sper că această lucrare a oferit un exemplu clar a ceea ce înseamnă abordare științifică în
psihoterapie. Așa cum am mai spus, ea nu este gândită împotriva a ceva, ci pentru ceva. Ea nu
este gândită ca o pol emică cu alte forme de terapie, ci ca invitație la promovarea unei abordări
științifice în psihoterapie. Terapia cognitiv -comportamentală a fost prima care s -a înscris în
acest demers. Așadar, pe parcursul lucrării am descris ce este terapia cognitiv –
compo rtamentală și care sunt componentele sale. Altfel spus, am încercat să prezint ceea ce
știm și ceea ce trebuie să promovăm după mai mult de un secol de cercetări în psihologie
clinică, medicină și psihoterapie, dacă dorim să facem intervenții psihologice ș tiințifice.
In plus, volumul se constituie într -un „Manual și/sau Ghid Clinic de Terapie Cognitiv –
Comportamentală" care poate fi „Protocol de Intervenție" prin asocierea lui cu situații
specifice – de exemplu, tulburări specifice (cum ar fi tulburările de anxietate, depresive,
sexuale etc), prevenție primară etc. -, utilizabil apoi în studii clinice (de pildă, studii clinice
controlate etc.) și în practica clinică științifică. Evident că pentru fiecare aplicație se poate
scrie separat o lucrare, care partic ularizează acest volum. Sper ca lucrarea de față în forma ei
de „Manual și/sau Ghid Clinic de Terapie Cognitiv -Comportamentală", să servească
profesioniștilor clinicieni, cercetătorilor, studenților – pentru activitățile clinice, de cercetare și
educaționa le – și, nu în ultimul rând, caselor de asigurări de sănătate, pentru stabilirea și
implementarea serviciilor psihologice validate științific.
Spuneam într -o lucrare anterioară că dacă domeniul clinic (psihoterapeutic) nu va promova
abordarea științifică ș i va fi sufocat de practicile pseudoștiințifice, el va sfârși probabil
„internat" în istorie. Sper ca, alături de alte lucrări ale mele (David, 2003, 2006a, 2006b),
prezentul volum să constituie încă unul dintre biletele de externare!

Resurse clinice, d e formare și de cercetare în terapia cognitiv –
comportamentală
I. Resurse clinice, de formare și de cercetare în terapia cognitiv -comporta mentală la
nivel internațional :
– American Psychological Association (www.apa.org );
– American Psychiatric Association (www.psych.org );
– Association for Behavioral and Cognitive Therapies (www.aabt.org );
– European Association of Behavioral and Co gnitive Therapies (www.eabct.com );
– International Association of Cognitive Psychotherapy ( www.cognitive –
merapyassociation.org );
– Nati onal Association of Cognitive -Behavior Therapists (www.nacbt.org );
– Albert Ellis Institute (www.rebt.org );
– Beck Institute for Cognitive Therapy (www.beckinstitute.org ).
II. Resurse clinice, de formare și de cercetare în terapia cognitiv -comporta mentală în
România :
1. Formare profesională (inițială/de bază și continuă):
– Asociația de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale din Români a. Președinte : dr.
Daniel David (http : // www.psychotherapy.ro ) (vezi și Colegiul Psihologilor din România și
Federația Română de Psiho terapie).
2. Cercetare (incluzând studii clinice controlate și programe post doctorale):
– International Institute for the Advanced Study of Psychotherapy and Applied Mental
Health. Președinte: dr. Daniel David (http: // www. psychotherapy. ro).
3. Servicii de specialitate (diagnostic, consiliere, psihoterapie):
– Centrul Româ n de Psihoterapie Rațional -Emotivă și Cognitiv -Comporta -mentală. Director
: dr. Daniel David (http : // www.psychotherapy.ro ).
4. Instrumente de lucru (ale International Institute for the Advanced Study of Psychoth erapy
and Applied Mental Health):

TRATAT DE PSIHOTERAPH COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
L . Teste și scale clinice :
Grupul de la Cluj -Napoca a adaptat, cu drepturi exclusive în Românii următoarele instrumente
de diagnostic și evaluare clinică, utilizate i d emersurile cognitiv -comportamentale: Interviul
Clinic Structurat SCID I, pentru tulburările de pe Axa 1
DSM -IV;
Interviul Clinic Structurat SCID II, pentru tulburările de pe Axa I DSM -IV (incluzând
Chestionarul de Personalitate SCI II pentru tulburai
de pe Axa II) ;
– Interviul Clinic Structurat KIDSCID, pentru tulburările sugarului, o
lului și adolescentului din DSM -IV;
– Scale de Evaluare Clinică – o baterie de teste psihologice clinice perind nivelurile
subiectiv/emoțional, cognitiv, comportamental, pi fiziologic, de personalitate și relațional.
4.2. Ghiduri clinice : pentru tulburarea depresivă majoră la copil, adoles adult, ADHD,
tulburări de anxietate.
4.3. Materiale clinice : casete audio, casete video/DVD, fișe clinice e
5. Publicații de specia litate (le menționăm pe acelea care, deși cunosc nivel internațional, sunt
mai puțin cunoscute în țară):
5.1. Reviste:
– Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies Q psychotherapy.ro ). Editor: dr.
Daniel David . Indexată: CNCSIS (ca B), EBSCO, IBSS, Psyclnfo, ProQuest.
5.2. Cărți și capitole :
– David, D. et al. (1998; 2000), Psihoterapie și hipnoterapie c
-comportamentală, Risoprint, Cluj -Napoca.
– David, D. (2006), Psihologie clinică și psihoterapie : Fund amente,
Iași.
– David, D. (ed.) (2006), A Criticai Review of Current Trends in therapy and Clinical
Psychology, Nova Science Press, New Yorl
– David, D.,Lynn, S.,EUis, A. (încurs de apariție), Rațional and, Beliefs in Human
Functioning and Disturbances : Implication for Theory, and Practice, Oxford University
Press, Londra.
– David, D. (2003), „Rațional Emotive Behavior Therapy (REBT);
of a cognitive psychologist", în W. Dryden (ed.). Theoretical De \
in REBT, Brunner -Routledge, Londra.
– David, D. (20 03), „Cognitive -behavioral interventions in mode
somatic medicine. A criticai appraisal of the theory and practici
Dumitrașcu (ed.), Psychosomatic Medicine. Recent Progress a
Trends, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu", CI

RESURSE CLINICE, DE FORMARE ȘI DE CERCETARE ÎN TERAPIA… 319
5.3. Articole:
– David, D., Pojoga, C. și Stănculete, M. (1998), „Hypnotic hypermnesia and environment context
effect on remembering", European Journal of Clinical Hypnosis, 5, 32 -38.
– David, D., Brown, R., Pojoga, C. și David, A. (2000), „The impact of posthypnotic amnesia and
intențional forgetting on implicit and explicit memory", International Journal of Clinical and
Experimental Hypnosis, 48, 267 -289.
– David, D., King, B. și Borchardt, J. (2001), „îs cognitive inhibition corre -lated with hypnotizabiliry
? ", International Journal of Clinical and Expe rimental Hypnosis, 49, 30 -37.
– David, D. și Brown, R. (2002), „Suggestibility and negative priming : Two replications studie s",
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 50, 215 -280.
– Montgomery, G.H., David, D., WinkeI, G., Silverstein, J.H. și Bovbjerg, D.H. (2002), „The
effectiveness of adjunctive hypnosis with surgical patients : A meta -analysis", Anesthes ia și Analgesia,
94, 1639 -1645.
– David, D. și Miclea, M. (2002), „The case of behavior therapy in România", Behavior Therapist,
21, 181 -186.
– David, D., Schnur, J. și Belloiu, A. (2002), „Another search for the «hot» cognition: Appraisal
irrational b eliefs, attribution, and their relation to emotion", Journal of Rational -Emotive and
Cognitive -Behavior Therapy, 20, 93 -131.
– Montgomery, G.H., David, D., Goldfarb, A.B., Silverstein, J.H., Weltz, C.R., Birk, J.S. și Bovbje rg,
D.H. (2003), „Sources of a nticipatory distress among breast surgery patients", Journal of Behavioral
Medic ine, 26, 153 -163.
– Montgomery, G., David, D. et al. (2003), „îs hoping the same as expecting ? Discrimination
between hopes and response expectancies for nonvolitional outc omes", Personality and Individual
Differences, 35, 399 -409.
– David, D., Montgomery, G. și Holdevici, I. (2003), „Romanian norms for the Harvard group Scale
of Hypnotic Susceptibility, Form A", Interna tional Journal of Clinical and Experimental Hypnosis ,
51, 66-11.
– David, D. (2004), „Special issue on the cognitive revolution in clinical psychology: Beyond the
behavioral approach -Introductory remarks", Journal of Clinical Psychology, 4, 351 -353.
– David, D. (2004), „Special issue on the cognitive re volution in clinical psychology: Beyond the
behavioral approach -Conclusions: Toward and evidence -based psychology and psychotherapy",
Journal of Clinical Psycho logy, 4, 447 -451.

320
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
– David, D., Micle a, M. și Opre, A. (2004), „The information -] approach to the human mind:
Basic and beyond", Journal c Psychology, 4, 353 -369.
– David, D., Montgomery, G. etal. (2004), „Discriminationbetv and expectancies for
nonvolitional outcomes. Psychological ph or a rtefact?", Personality and Individual
Differences, 36, 194
– David, D., Schnur, J. și Birk, J. (2004), „Funcțional and dys emotions in Ellis' cognitive
theory; An empirical analysis", and Emotion, 18, 869 -880.
– David, D., Macavei, B., Szentagotai, A. și McMahon, J. (2005), Restructuring and Mental
Contamination: an Empirical Re -( lization", Journal of Rațional Emotive and Cognitive –
Behavio 1, 21 -55.
– David, D., Montgomery, M., Macavei, B. și Bovbjerg, D. (1 empirical investigation of
Albert Ellis' b inary model of distfes: of Clinical Psychology, 61, 499 -516.
– David, D., Szentagotai, A., Kallay, E. și Macavei, B. (2005), „ of Rațional Emotive
Behaviour Therapy (REBT); Fundamental < Research", Journal of Rational -Emotive and
Cognitive -BehavL 3, 175 -221.
– David, D. și Szentagotai, A. (2006), „Cognition in Cognitiv Psychotherapies", Clinical
Psychology Review, 26, 284 -298.
5.4. Analize:
– David, D. (2001), „The history of hypnosis and hypnotherapy ir Psychological Hypnosis,
American Psychological Associatioi
– David, D. (2001), „Cognitive -behavior therapy in România" of International Association of
Cognitive Psychotherapy.
– David, D. (2003), „Philosophical assumptions of rațional emot therapy", REBTNewsletter,
Albert Ellis Institute, toamna.
– David, D. (2003), „Cognitive -behavioral therapy in searcl European Cognitive and
Behavioral Therapist, European Ai Behavioral and Cognitive Therapies, octombrie.
– David, D. (2003), „Cognitive Therapy in search of itself",; in Cognitive Therapy, Acad emy
of Cognitive Therapy, USA,
5.5. Traduceri :
• David, D. și Opre, A. (2003), Ghid de terapie rațional -emo ASCR, Cluj -Napoca (autori:
Windy Dryden și Raymond D
• David, D. și Opre, A. (2003), Povești raționale pentru c ASCR, Cluj -Napoca (autor:
Virginia Waters).
• Opre, A. și David, D. (2006), Dezvoltarea inteligenței emoțiot cație rațional -emotivă și
comportamentală, Editura ASCR, (autor : Ann Vernon).

RESURSE CLINICE, DE FORMARE ȘI DE CERCETARE ÎN TERAPIA,.
______ .. -. luixnriAiM 321
Pentru informații detaliate referitoare la programe de formare inițială/de bază și/sau continuă,
materiale clinice (de exemplu, ghiduri de intervenție), scale și interviuri clinice (de pildă,
SCID I, SCID II, KIDSCID), asistență și/sau cola borare pentru cercetare, servicii de
specialitate (diagnostic și intervenție), vizitați site-ul http: // www. psychotherapy.ro și
adresați -vă persoanelor de contact men ționate acolo.

Glosar
Definițiile prezentat e în continuare sunt definiții de lucru ale unor constructe (unele
corelative) și tehnici fundamentale pentru terapia cognitiv -comporta -mentală. De asemenea
autorii menționați sunt cei care au avut contribuții paradig matice la apariția și evoluția terapie i
cognitiv -comportamentale. Detaliile și nuanțele se regăsesc în textul lucrării.
I. Constructe de bază ale terapiei cognitiv -comportamentale
• Cogniție – formă de prelucrare informațională (semantică, imagistică); poate fi conștientă
sau inconștientă; se mai utilizează și termenii convingeri/credințe/gânduri, dar este preferat,
fără a fi exclusiv, cel de cogniție, deoarece reflectă mai bine caracteristica prelucrării informa –
ționale de a fi conștientă sau inconștientă.
• Prelucrare informațională – cu referire la conținutul informațional și la procesul
informațional pe care îl determină.
• Conținut informațional – cu referire la rezultatul (de pildă, gând, imagine) procesului
informațional; are caracter specific prin faptul că se referă la ceva anum e ; poate avea caracter
local (este asociat cu o situație -țintă) sau general (are caracter transsituațional).
• Proces informațional – cu referire la mecanismul de generare a con ținutului informațional;
are caracter nespecific, putând fi modelat prin re gula „dacă – atunci" și putând acomoda orice
conținut informațional. în funcție de conținutul pe care îl determină, poate avea caracter local
sau general.
• Structură cognitivă – ansamblul conținutului informațional și al procesului informațional
care îl determină. In funcție de acestea, poate avea caracter local sau general și implică
componente specifice (conținutul informa țional) și nespecifice (procesul informațional).
• Cogniții iraționale – cu referire la cogniții evaluative (hot cognitions -cogn iții calde): nu au
susținere empirică, logică și/sau pragmatică; se mai utilizează și termenii
disfuncționale/dezadaptative/nesănătoase, dar, cu referire la cogniții evaluative, se preferă
termenul iraționale. Sunt

324
«TNITIVE SI COMPORTAMENTALE ^ATOE^OT EKAPUCOOSmVC, ^
. n^ritia Si apoi evaluarea cogmțnlor r implicate în apariția șt P
cognit[0 „s.
(vezi infra). referire la cogrnțn evaAuati ^ . se m,
Cogntf" raționale – cu" loglcâ și/sau prag {eriieii
co nilii calde) ^^S**^ utilizează și termemi/"eferă termenul raționale. Sunt imp, cognitii
evaluative, ^[f™ eci (coW cogninon) (vezi m/ Și apoi evaluarea cognitiv** wa ^ ^ ^^ d^g» P
J 5_ F …•: ^.funcționale – cu iw C1,stmere empirica,
^^tnevaluative, «PJ^^W cognM«0 (ve Bj • iak –
;• apoi evaluarea cog^^ la cognitii ^^\0^ 1*1 Cognitii disfuncționale -cu te ^ susținere empi
ic^*
pragmatica; se^ mai ^ ^ ^.^ descnpttV e și 1
SSSțț* cu rărire la cognitii *^CT
Cogm|« /^C cogSp -i reci): au ?«S^S^/rf^
(coW cogm^^^JU și termenii ^^ e P ^ pragmatica, se MU . descriptive și «fer**
dar, cu referire la cogniț ^ ^.^ „ /uncîtonflî^ – . – u cu
valența negativa, P
. Wi« ^^ dSuncționale sau uaționa^ ^.^ sl
raționale, respectiv dis yalență p0Z1uva P ate
. Cog^Pf^ -^tior^^i^^a uneori, ele pd tonale, «J^Jga ; a se *j£5*£* exagerate, o
^ic^^
. scneme cognitive – mod .
cognitiv. referire la cognitii ( ^^ in s
locale și, daca sunt distu ,a corf funcționai
bilitate locala. |jf. cu referire ta"* \ ^
. C^ampi intermediare și c ^ amorsează B
SisUionale CU ^uf centrale f ^^utorie (de situații spec^ °^formanței -. autodepreciere/ne^ .
(a) atitudini, KP> a

GLOSAR
325
(c) reguli (cu rol compensator). Ele sunt structuri cognitive generale, iar dacă sunt
disfuncționale, pot avea funcție de vulnerabilitate generală.
• Cogniții evaluative centr ale și intermediare – pot fi locale sau generale : trebuie/preferința
este o cognifie evaluativă centrală din care derivă cogni -țiile evaluative intermediare:
catastrofarea/non -catastrofarea; toleranța scăzută/crescută la frustrare; evaluarea
globală/conte xtuală.
• Vulnerabilitate locală – cu referire la gândurile automate ; ea este și parte a tabloului clinic.
• Vulnerabilitate generală – cu referire la structurile cognitive generale (cogniții centrale,
intermediare și evaluative generale).
• Comport ament – orice reacție/răspuns observabil și măsurabil al organis mului ca întreg.
• Comportament exteriorizat – orice reacție/răspuns al organismului ca întreg, observabilă și
măsurabilă direct sau cu aparatură specifică, inde pendent de cel care îl prod uce.
• Comportament interiorizat – orice reacție/răspuns al organismului ca întreg, observabilă și
măsurabilă indirect, dependent de cel care îl produce.
• Comportament operant – un comportament exteriorizat, care, în principiu, poate fi
experiențiat c a voluntar și care, adeseori, implică musculatura striată și operează asupra
mediului; dacă este asociat cu un stimul discrimina -tiv/discriminant, se numește
comportament operant.
• Comportament respondent – un comportament exteriorizat, înnăscut, expe riențiat ca
involuntar/automat; dacă este determinat de un stimul necon diționat, se numește și răspuns
necondiționat; dacă este generat de un stimul condiționat, se numește și răspuns condiționat.
• Comportamente adaptative – comportamente asociate cu co gniții funcțio nale și raționale ;
se mai utilizează și termenii raționale/funcționale/sănă toase/adecvate, dar, cu referire la
comportament, se preferă cel de adap tative.
• Comportamente dezadaptative – comportamente asociate cu cogniții disfunc țional e și
iraționale; se mai utilizează și termenii iraționale/disfuncțio nale/nesănătoase/neadecvate, dar,
cu referire la comportament, se preferă cel de dezadaptative.
• Consecință comportamentală – orice consecință a comportamentului care influențează apoi
ocurența acestuia. Ca urmare a evoluției speciei, două tipuri de consecințe (primare) ale
comportamentului sunt fundamentale în influențarea acestuia: (1) întărirea (reinforcer sau
positive reinforcer) -de pildă, hrană, sex – și (2) pedeapsa (punisher sau negative reinforcer) –
de exemplu, frig, arsură, lipsa hranei. Stimulii care sunt asociați cu întăririle primare devin
întăriri secundare (de pildă, obiecte, expresii verbale etc).

326 TRATAT DE PSIHOTERAPI1 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTA LE
• întărire – orice consecință a unui comportament care crește ocurența ace
• Proces de întărire pozitivă (positive reinforcement) – procesul prin c întărire (positive
reinforcer) crește ocurența (de exemplu, frecvența, d intensitatea etc.) comportam entului care
o produce.
• Proces de întărire negativă (negative reinforcement) – procesul pri: o pedeapsă
(punisher/negative reinforcer) crește ocurența comport tului care o elimină; dacă prin
comportament se previne apariți pedepse, atunci procesul se n umește proces de evitare
(avoidance)
• Procesul de pedepsire (punishment) – procesul prin care o pe< (punisher/negative
reinforcer) reduce ocurența comportamentului produce.
• Chaining – procesul de relaționare comportamentală, de combinare comportamen te
existente în repertoriul organismului într -un act m; plex prin tehnici comportamentale
(prompting, ghidare, întărire).
• Shaping – procesul de aproximare succesivă a unui comportamem repertoriul organismului
prin tehnici comportamentale (prompting,; î ntărire).
• Stimul – orice influențează, conștient sau inconștient, activital analizator; două categorii
sunt fundamentale: din afara orgai care acționează asupra exteroceptorilor ; din interiorul
organismi acționează asupra interoceptorilor și proprioce ptorilor.
• Stimul necondiționat – un stimul care determină un răspuns neco al organismului uman.
• Stimul condiționat – un stimul care determină un răspuns cond organismului uman.
• Stimul discriminativ – stimul în prezența căruia apare un comț oper ant.
• Condiționare clasică – procesul prin care un stimul condiție asociere cu un stimul
necondiționat, generează un răspuns ce similar răspunsului necondiționat.
• Condiționare operantă – procesul prin care un organism pi comportament operant ca
urma re a contingențelor sale (știm cedente și consecințe).
• Emoții funcționale – emoții asociate cu cogniții funcționale/ral mai folosesc termenii
raționale/adaptative/funcționale/sănăt vate, dar, cu referire la emoții și stări afective, se
preferi funcțion ale.
• Emoții disfuncționale – emoții asociate cu cogniții disfuncțic nale ; se mai folosesc termenii
iraționale/dezadaptative/disfuncți nătoase/neadecvate, dar, cu referire la emoții și stări
afective termenul disfuncționale.

GLOSAR
327
• Mecanisme d e coping – cu referire la (a) mecanisme de apărare/defensive (angajate automat și
inconștient) și la (b) cele de adaptare (angajate voluntar și conștient) prin care modulăm trăirea
afectivă; ele pot fi adaptative (de exemplu, reduc distresul) sau dezadapta tive (de pildă, cresc
distresul); alți termeni utilizați sunt raționale/funcționale/sănătoase/utile, respectiv
iraționale/disfuncționale/nesănătoase/inutile ; cu referire la meca nismele de coping se preferă însă
termenii adaptative, respectiv dezadaptativ e.
Tehnici și proceduri clasice cognitiv -comportamentale
• Proceduri de restructurare cognitivă – modificarea cognițiilor prin înlo cuirea celor disfuncționale și
iraționale cu cele funcționale și raționale (de exemplu, prin tehnici empirice, logice, pra gmatice,
filosofice, metaforice, spirituale, umoristice, ironice etc).
• Proceduri de antrenament asertiv și de abilități sociale – modificarea problemei practice prin
modificarea comportamentului de interacțiune socială (de pildă, prin tehnici de comuni care și
negociere, tehnici de autocontrol emoțional și comportamental etc).
• Proceduri de rezolvare de probleme – modificarea problemei practice prin influențarea situațiilor
din mediu (de pildă, prin tehnici de luare a deci ziilor, prin experimente com portamentale etc).
• Proceduri de inoculare a stresului – învățarea de mecanisme de coping adaptative care înlocuiesc
mecanismele de coping dezadaptative (de exemplu, prin tehnica de autodialog etc).
• Proceduri de relaxare – echilibrarea balanței vege tative (reducerea stării de activare fiziologică,
adeseori cu dominanța parasimpatică, prin răspun sul de relaxare) prin tehnici psihologice (de pildă,
tehnica antrenamentului autogen, tehnica de relaxare progresivă Jacobson, tehnica de biofeedback,
tehnic i de control al respirației etc).
• Proceduri de activare fiziologică – influențarea balanței vegetative prin controlul respirației (de
exemplu, tehnica expunerii interoceptive, tehnica aplicării tensiunii/a/?/? lied tension etc).
• Tehnica de desensibi lizare – remiterea unui răspuns condiționat patologic (de pildă, frică) prin
mecanismul inhibiției condiționate (de exemplu, inhibiție reciprocă).
• Tehnica de expunere (flooding) – remiterea unui răspuns condiționat pato logic (de exemplu, frică)
prin m ecanismul inhibiției condiționate (de stingere).
• Tehnica de modelare – asimilarea unui pattern comportamental prin „copierea" unui model care îl
execută.
• Proceduri de accelerare comportamentală – tehnici de achiziție a unui compor tament operant pe
baza manipulării antecedentelor și consecințelor sale.
• Proceduri de decelerare comportamentală – tehnici de eliminare a unui comportament operant pe
baza manipulării antecedentelor și conse cințelor sale.

328 TRATAT DE PSIHOTERAPII CO GNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
• Hipnoză – proceduri utilizate pentru modificări complexe, afecti ționale/subiective,
cognitive, comportamentale și psihofiziolog logice cu ajutorul sugestiei.
• Mindfulness – procedură meditativă utilizată pentru modificări co afectiv –
emoționale/subiective, cognitive, comportamentale și psi logice/biologice.
III. Autori care au stabilit/stabilesc cadrul paradigmatic și evoluția cognitiv –
comportamentale
• Aaron Beck (psihiatru) – fondatorul terapiei cognitive, strategia de psihoterapie cel mai
bine investigată științific și cel mai bine rep la nivel academic.
• David Burns (psihiatru) – autorul care a inițiat utilizarea terapiei -comportamentale în
forma terapiei cognitiv -comportamenk administrate ; lucrarea sa de terapie autoadministrată,
Feeling fost un bestseller în SUA.
• Albert Ellis (psiholog) – „Bunicul" psihoterapiilor cognitiv* portamentale ; „părintele"
fondator al terapiei rațional -emoth portamentale, terapia cognitiv -comportamentală cea mai
răs] practică; a fo st declarat cel mai influent psihoterapeut în vi șindu -1 în influență pe
Sigmund Freud) și, probabil, cel mai istoria psihoterapiei într -o anchetă a American
Psychological A (1982; Psychology Today).
Notă (Info personale): La vârsta de 95 de ani este încă ac personalitate care a depășit cadrul
comunității profesionale (d OffBroadway s -a jucat o piesă, Trumbo, cu referire la el, iar la s
celor 90 de ani a primit felicitări de la Bill Clinton și actualul al SUA, George Bush,
participând ca invitați vedete int ernațioi Nicole Kidman; unii l -au comparat cu Siddhartha
Gautama prin impactul și ideile sistemului propus de el – London Moujes, 2004, în REBT
letter). A introdus în psihoterapii directive și umorist -ironice și utilizarea unui limbaj colorat, l
de eficien te dacă sunt utilizate corect, cu pacienții adecvați
• Michael Mahoney (psiholog) – autorul care a publicat pri; integrative de terapie cognitiv –
comportamentală, reunind prii portamentale cu cele cognitive; a introdus și promovat o tera –
comportamentală constructivistă ; a fost primul editor Therapy and Research, revistă care a
constituit vârful de 1 movarea integrării terapiilor cognitive cu cele comportame
• Donald Meichenbaum (psiholog) – Fondator al modificăr, -comportamentale (de exemplu,
procedura de inoculare a susținut astfel integrarea abordării cognitive cu cea compc nașterea
terapiei cognitiv -comportamentale; a fost inclu:

GLOSAR
329
zece terapeuți, din toate timpurile, ai lumii, într -o anchetă a American Psychological Association
(1982 ; Psyc hology Today).
• Frederich Bruhus Skinner (psiholog) – Fondator al behaviorismului radi cal; a fost declarat cel mai
influent psiholog al secolului XX într-o anchetă a American Psychological Association (Haggbloom,
et. al., 2002).
• John Broadus Watson (psiholog) – Fondatorul behaviorismului meto dologic. Articolul său, clasic în
istoria psihologiei, „Psychotherapy as the behavioris views it" (1913), a devenit manifestul mișcări i
behavioriste. A fost președintele American Psychological Association.
• Hans Eysenck (psiholog), Arnold Lazarus (psiholog), Joseph Wolpe (psihiatru) – primii care au
aplicat sistematic principiile behavioriste la domeniul clinic și care au formulat și impus conceptu l
terapie com -portamentalălbehavior therapy.
• David Clark, Arthur Freeman, Raymond DiGiuseppe, Windy Dryden, Steve Hayes, Robert Leahy,
Marsha Linehan, Paul Salkovskis, Zindel Segal, Martin Seligman, Adrian Wells, Richard Wessler,
Jeffrey Young (psihologi) – autorii care marchează noile tendințe la nivelul terapie i cognitiv –
comportamentale.
Abordări actuale – teorii/modele – influente de terapie cognitiv -comporta -mentală (aproximând
apariția lor istorică și fondatorii principali; vezi și Dobson, 2001)
• Terapia rațional -emotivă și comportamentaIă/7?a?/<?rca/ Emot ive Behavior Therapy (Albert Ellis);
• Terapia cognitivă/ Cognitive Therapy (Aaron Beck);
• Modificări cognitiv -comportamentale (proceduri de inoculare a stre -sului)/ Cognitive -Behavioral
Modifications (Stress -Innoculation Training) (Donald Meichenbaum);
• Terapia comportamentală rațională/Rațional Behavior Therapy (Maxie Maultsby);
• Terapia prin restructurare rațională sistematică/Systematic Rațional Restructuring (Marvin
Goldfried);
• Terapia prin evahxarelAppraisal Therapy (Richard Wessler);
• Terapia mxx\timo<la \ălMultimodal Therapy (Arnold Lazarus);
• Terapia focalizată pe rezolvarea de problemei Problem Solving Therapy (Thomas Zuril/a și Arthur
Nezu);
• Terapia comportamentală dialectică/D/a/ecftc Behavior Therapy (Marsha Linehan);
• Terapia cognitiv -comportamentală constructivistă/Constructivist Cog -nitive -Behavior therapy
(Vittorio Guidano, Giovanni Liotti, Michael Mahoney, Robert Neimeyer);

. Terapia alegem realiste/K ^ ^ fomc ș
fonnâ prim itiva =l«rP^ spuneam m uc are cu pam
comportamentale D£ « asimilaK » ' ^ mmel,«le.

Bibliografie
Anderson, J.R. (1990), Cognitive Psychology and Its Implications, W.H. Freeman and
Company, New York. Anderson, J.R. (2000), Cognit ive Psychology and Its Implications, ediția a V -a,
Worth
Publishing, New York. Antonuccio, D.O., Danton, W.G., DeNelsky, G. (1995), „Psychotherapy versus
medi –
cation for depression : Challenging the convențional wisdom with data", Professional
Psychology : Research and Practice, 26, 574 -585. APsyA (2000), Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, ediția a V -a,
American Psychiatric Association, Washington. Asimov, I. (1996), Roboții de pe Aurora, Teora,
București. I Ayllon, T. (1963), „Intensiv e treatment of psychotic behavior by stimulus satiation and
food reinforcement", Behaviour Research and Therapy, 1, 53 -61. j Ayllon, T., Azrin, N.H. (1968), The
Token Economy : A Motivational System for Therapy
and Rehabilitation, Appleton -Century -Crofts, New York. Bandura, A. (1974), „The process and
practice of participant modeling treatment", în
J.H. Cullen (ed.), Experimental Behaviour: A Basis for the Study of Mental Distur –
bance, Irish University Press, Dublin. Bandura, A. (1977), Social Learning The ory, Prentice -Hall,
Englewood Cliffs, NJ. Baum, A., Gatchel, R.J., Krantz, D.S. (1997), An Introduction to Health
Psychology ,
ediția a IlI -a, McGraw -Hill, New York. .; Baum, WM. (1994), Understanding Behaviorism: Science,
Behavior, and Culture,
Harper Col lins, New York. Bechterev, V.M. (1933), General Principles of Human Reflexology : An
Introduction to
the Objective Study of Personality, Jarrolds Publishers, Londra. \ Beck, A.T. (1976), Cognitive
Therapy for Emoțional Disorders, International Universities
Press, New York. : Beck, A.T. (2005), „The current state of cognitive therapy: A 40 -year
retrospective", I i Archives of General Psychiatry, 62, 953 -959. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F.,
Emery, G. (1979), Cognitive Therapy of Depression,
Guilford Press , New York. Beck, J.S. (1995), Cognitive Therapy: Basics and Beyond, Guilford Press,
New York. Benson, H. (1996), Timeless Healing, Simon & Shuster, New York. Benson, H., Procter,
W (1984), Beyond the Relaxation Response, Times Books, New York. Bergin, A.E ., Garfield, S.L.
(1994), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change ,
John Wiley, New York.

332
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Birk, L. (1973), Biofeedback : Behavioral Medicine, Grune & Stratton, Ne Boloșiu, H.D. (1990),
Semiologi e medicală, Medex, Cluj -Napoca. Bonnano, G.A. (2004), „Loss, trauma and human
resielience : How we und
the human capacity to thrive after extremely aversive events ? ", Americ
logist, 59, 20 -28. Brehm, J.W. (1966), A Theory of Psychological Reactance, Acad emic Press, Bruner,
J.S., Krech, D. (eds.) (1950), Perception and Personality : A Sympoi
Denver), Duke University Press, Durham, NC. Burns, D. (1980), Feeling Good: The New Mood
Therapy, Harper Collins
New York. Butler, A.C., Beck, J.S. (2000), „Cognitive therapy outcomes: A review of met
Journal of the Norwegian Psychological Associaiion, 37, 1 -9. Cannon, W.B. (1929), Bodily Changes
in Pain, Hunger, Fear and Rage : Ai
Recent Research into the Function of Emoțional Excitement, ediția a II -£
-Century -Crofts, New York. Carnap, R. (1937), „Testability and meaning", Philosophy of Science, 5, 1
Catania, A.C, Brigham, T.A. (1978), Handbook of Applied Behavior Ana
and Instructional Processes, Irvington Publishers, New York. Christensen, A., Moran, P, Wiebe, J.
(1999), „Assessment of Irrational Hei
Relation to Health Practices and Medical Regimen Adherence", Health
18, 169 -176. Clark, D.M. (1995), „Anxiety states: panic and generalized anxiety", în
P.M. Salkovskis, J. Kirk și D. Clark (eds.), Cognitive Behavior Thera py fc
Problems. A Practicai Guide, Oxford University Press, Oxford. Conta, V. (1929), Introducere în
metazifică, ed. a Ii -a completată, E
Școalelor, București. Cramer, P. (1998), „Coping and defense mechanisms : What's the differenc
of Personality, 66, 919 -946. D'Zurilla, T., Nezu, A.M., Maguth Nezu, C. (2006), Problem -Solving
Positive Approach to Clinical Intervention, ediția a III -a, Springer Pul
York. Davenloo, H. (1980), Short -Term Dynamic Psychotherapy, Jason Aronson, r David, D. (1996),
„Memoria impli cită. Clarificări teoretico -metodologio
practice", Studia Universitatis , 1-2, 155 -185. David, D. (2000), Prelucrări inconștiente de informație.
Contaminarea ț
mass -media, practica clinică și juridică, Dacia, Cluj -Napoca. David, D. (2002), „An interview wit h
Donald Meichenbaum", Romani
Cognitive and Behavioral Psychotherapy, 1, 71 -86. David, D. (2003), Castele de nisip. Știință și
pseudoștiință în psihopatol
București – Cluj -Napoca. David, D. (2003a), „Rațional Emotive Behavior Therapy (REBT): 1
cognitive p sychologist", în W. Dryden (ed.), Theoretical Developm
Brunner/Routledge, Londra. David, D. (2003b), „Cognitive -behavioral therapy in search of itself", Eu
tive and Behavioral Therapist, European Association of Behavioral
Therapies, octombrie.

BIBLIOGRAFI E
333
David, D. (2006a), Psihologie clinică și psihoterapie. Fundamente, Polirom, Iași.
David, D. (2006b), Metodologia cercetării clinice. Fundamente, Polirom, Iași.
David, D. (ed.) (2006c), A Criticai Review of Current Trends in Psychotherapy and
Clinica! Psychology, Nova Science Press, New York. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, Ș., Baban,
A. (1998), Psihoterapie și hipnoterapie
cognitiv -comportamentală. Intervenție cognitiv -comportamentală în tulburări psihice,
psihosomatice și optimizare umană, Risoprint, Cluj -Napoca. David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, Ș.,
Baban, A. (2000), Psihoterapie și hipnoterapie
cognitiv -comportamentală. Intervenție cognitiv -comportamentală în tulburări psihice,
psihosomatice și optimizare umană, ediția a Ii -a, Risoprint, C luj-Napoca. David, D., Macavei, B.,
Szentagotai, A., McMahon, J. (2005a), „Cognitive Restructu –
ring and Mental Contamination: an Empirical Re -Conceptualization", Journal of
Rațional Emotive and Cognitive -Behavior Therapy, 1, 21 -55. David, D., Miclea, A. ( 2002), „The case
of behavior therapy in România", Behavior
Therapist, 21, 181 -186. David, D., Montgomery, M., Macavei, B., Bovbjerg, D. (2005b), „An
empirical
investigation of Albert Ellis' binary model of distress", Journal of Clinical Psycho logy, 61, 49 9-516.
David, D., Schnur, J., Belloiu, A. (2002), „Another search for the «hot» cognitions:
Appraisal, irrational beliefs, attributions, and their relation to emotion", Journal of
Rational -Emotive and Cognitive -Behavior Therapy, 2, 93-131. avid, D., Szenta gotai, A. (2006),
„Cognition in cognitive -behavioral psychotherapies ;
toward an integrative model", Clinical Psychology Review, 26, 284 -298. David, D., Szentagotai, A.,
Kallay, E., Macavei, B. (2005c), „A synopsis of rațional
emotive behavior therapy : Fu ndamental and applied research", Journal ofRational –
-Emotive and Cognitive -Behavior Therapy, 23, 175 -221. Dawes, R.M. (1994), House of Cards.
Psychology and Psychotherapy Built on Myth,
The Free Press, New York. Deckersbach, T, Gershuny, B.S., Otto, M.W. (2000), „Cognitive –
behavioral therapy for
depression. Applications and outcome", Psychiatric Clinics of North America, 23,
795-809. DeRubeis, R.J., Tang, T.Z., Beck, A.T. (2001), „Cognitive therapy", în K.S. Dobson
(ed.), Handbook of Cognitive -Behavioral T herapies, 349-392, Guilford Press, New York. Djulbegovic,
B., Loughran, T.P. Jr., Hornung, C.A., Kloecker, G., Efthimidiadis, E.N.,
Hardley, T.J., Englert, J., Hoskins, M., Goldsmith, G.H. (1999), „The quality of
medical evidence in hematology -oncology ", American Journal ofMedicine, 2, 198-205. Dobson, K.S.
(2001), Handbook of Cognitive -Behavioral Therapies, Guilford Press,
New York. JDollard, J., Miller, N. (1950), Personality and Psychotherapy : An Analysis in Terms of
Learning, Thinking, and Culture, McGraw -Hill, New York. j Down, T.E. și Courchaine E.K. (1996),
„Implicit learning, tacit knowledge and implication
for stasis and change in cognitive psychoterapy", Journal of Cognitive Psychoterapy,
10, 163 -180. iDryden, W (ed.) (2003), Rațional Emotive Beh avior Therapy : Theoretical
Developments,
Brunner -Routledge, New York. șEllis, A. (1958), „Ra țional Psychotherapy", Journal of General
Psychology, 59, 35 -49. șllis, A. (1962), Reason and Emotion in Psychotherapy, Lyle Stuart, New
York.

334 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Ellis, A. (1975), A Guide to Rațional Living, Prentice -Hall, Englewood Cliffs Ellis, A. (1975a), How to Live
With a Neurotic, ed. rev., Wilshire Book
Hollywood, CA. Ellis, A. (1994), Reason and Emotion in Psychotherapy, Carol Publishing Grc
York. Ellis, A., DiGiuseppe, R. (1993), „Are inappropriate or dysfunctional fe
rational -emotive therapy qualitative or quantitative ? ", Cognitive Therapy and.
17, 471 -477. Ellis, A., Harper, R.A. (1975), A New Guide to Rațional Living, ed. rev.,
Books Company, Hollywood, CA. Engels, G.I., Garnefski, N., Diekstra, R.R.W. (1993), „Efficacy of Raț iona
Therapy : A Quantitative Analysis", Journal of Consulting and Clinical Ps
61, 1083 -1090. Erdelyi, M.H. (1974), „A new lo ok at the new look: Perceptual defense and v
Psychological Review, 81, 1 -25. Estes, W.K. (1950), „Toward a statistical theory of learning", Psychological R
94-107. Eysenck, H. (1952), „The effects of psychotherapy : An evaluation", Journal
ting and Clinica l Psychology, 16, 319 -324. Eysenck, M., Keane, M. (2000), Cognitive Psychology: A Student's
Handbi
a IV-a, Erlbaum, Hillsdale, NJ. Fechner, G.Th. (1888), „Ueber die psychischen MaBprincipien und das \
Gesetz", Philosophische Studien, 4, 161 -230. Festinger, L. (1957), A Theory of Cognitive Dissonance, Stanford
Univer
Stanford. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon M., Williams, J.B.W. (2002), „Structuri
Interview for DSM -IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Patie
(SCID -I/P)", Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute, Folkman, S., Lazarus, R.S. (1988),
„The relationship between coping ane
Implications for theory and research", Social Science and Medicine, 26. Frank, J.D. (1973), Persuation and
Healing, John Hopkins University Press, Gauld, A . (1992), The History of Hipnotism, Cambridge University
Press, < Gilbert, D.T., Malone, P.S., Krull, D. (1993), „Unbelieving the unbelieva
problems in the rejection of false information", Journal of Personality
Psychology, 59, 601 -613. Gleitman, H. (1990) , Basic Psychology, W.W. Norton & Co, New York. Gleitman, H.,
Fridlund, A.J., Reisberg, D. (2000), Basic Psychology, e<
Norton, New York. Goldfried, M.R. (1985), From Cognitive -Behavior Therapy to Psychotherapy
Springer Publishing Company, New York. Goldfr ied, M.R. (1995), From Cognitive -Behavior Therapy to
Psychotl
gration : An Evolving View, Springer Publishing Company, New York. Goldfried, M.R., Decenteceo, E.T.,
Weinberg, L. (1974), „Systematic rati<
turing as a self -control technique", Behavior Therapy , 5, 247 -254. Greenwald, A.G. (1992), „New Look 3 :
Reclaiming unconscious cognition
Psychologist, 47, 766 -779.

BIBLIOGRAFIE
335
Greenwood, J.D. (1989), Explanation and Experiment in Social Psychological Science.
Realism and the Social Constitution of Act ion, Springer Verlag, New York. Guidano, V., Liotti, G. (1983),
Cognitive Processes and Emoțional Disorders, Guilford
Press, New York. Guthrie, E.R. (1930), „Conditioning as a Principie of Learning", Psychological Review,
37, 412 -428. Guthrie, E.R. (1934), „Pavlov's Theory of Conditioning", Psychological Review, 41,
199-206. Haggbloom, Steven J. et al. (2002), „The 100 most eminent psychologists of the 20th
century", Review of General Psychology, 6, 139 -152. Hammen, C.L., Glass, D.R. (1975), „Depression, ac tivity,
and evaluation of reinfor –
cement", Journal of Abnormal Psychology, 84, 718 -721. Hawton, K., Salkovskis, R, Kirk, J., Clark, D. (eds.)
(1989), Cognitive -Behavior
Therapy for Psychiatric Problems: A Practicai Guide, Oxford University Press,
Oxford. Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J., Clark, D.C. (1991), Cognitive Behavioural
Therapy for Psychiatric Problems: A Practicai Guide, Oxford University Press,
Oxford. Hayes, S.C. (2002), „Buddhism and Acceptance and Commitment Therapy", Cognitive
and Beha vioral Practice, 9, 58 -66. Hayes, S.C. (2004), „Acceptance and Commitment Therapy, Relațional
Frame Theory,
and the Third Wave of Behavior Therapy", Behavior Therapy, 35, 639 -665. Hergenhahn, B.R. (1986), An
Introduction to the History of Psychology, Wadsw orth
Publishing, Belmont, CA. Hersch, J. (1981), Mirarea filosofică. Istoria filosofiei europene, Humanitas,
București. Howes, N., Chagla, L., Thorpe, M., McCulloch, R (1997), „Surgical practice is
evidence based", British Journal of Surgery, 9, 1220 -1223. Huli, C. (1943), Principles of Behavior, Appleton –
Century -Crofts, New York. Hunsley, J., DiGiulio, G. (2002), „Dodo bird, phoenix, or urban legend? The
question
of psychotherapy equivalence", The Scientific Review of Mental Health Practice, 1,
11-24. Iama ndescu, I.B. (2002), Stresul psihic din perspectivă psihologică și psihosomatică,
Infomedica, București. Ianoși, I. (1996), O istorie a filosofiei românești, Biblioteca Apostrof, Cluj -Napoca.
Jacobson, E. (1938), Progressive Relaxation, ed. a Ii -a, Chicago University Press,
Chicago. Jacoby, L.L. (1991), „A process dissociation framework: Separating automatic from
intențional uses of memory", Journal of Memory and Language, 30, 513 -514. James, W. (1981), Pragmatism,
Hackett Publishing, Indianapolis, Cambridg e (publicată
pentru prima dată în 1907). Jemec, G.B.E., Thorsteinsdottir, H., Wulf, H.C. (1998), „Evidence -based
dermatologic
out-patient treatment", International Journal of Dermatology, 11, 850 -854. Johnson, H.M. (1994), „Process of
successful intenționa l forgetting", Psychological
Bulletin, 116, 274 -292. Kagee, A. (2002), „Concerns about the effectiveness of criticai incident stress debriefing
in ameliorating stress reactions", Criticai Care, 6, 315 -317.

336 TRATAT DE PSIH0TERAPI1 COGN ITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Kaplan, H.I., Sadock, B.J, (1998), Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiati Behavioral Sciences,
Clinical Psychiatry, ed. a VlII -a, Williams and Wilkins, Baltimt
Kazantzis, N., Deane, F.P., Ronan, K.R. (2000), „Homework Assignment s in Cogni and Behavioral
Therapy: A Meta -Analysis", Clinical Psychology : Science
Practice, 7, 189 -202. Kazdin, A. (1978), History of Behavioral Modificaîion: Experimental Foundatio
Contemporary Research, University Park Press, Baltimore. Kelly, G.A. (1 955), The Psychology of
Personal Constructs, voi. 1, Norton, New'* Kendall, P, Hollon, S. (1979), Cognitive -Behavior
Intervention : Theory, Research
Procedures, Academic Press, New York. Kenny, S.E., Shankar, K.R., Rintala, R., Lamont, G.L.,
Lloyd, D.A. (1 997), „Evid -based surgery: Interventions in a regional paediatric surgical unit", Arch
Disease in Childhood, 1, 50 -53. Kernbach, V. (1978), Miturile esențiale, Editura Științifică și
Enciclopedică, Buc Kessel, R.P., de Haan, E.H. (2003), „Implicit learni ng in memory rehabilitatii
meta -analysis on errorless learning and vanishing cues methods", Journal of C and Experimental
Neuropsychology, 25, 805 -814. Kipling, R. (1895), //, Complete collection of poems by Rudyard
Kipling,
www.poetryloverspage.com/poets/kipling/kipling_ind.html . Kirsch, I. (1990), Changing Expectations.
A Key to Effective Psychotherapy,
Cole Publishing Comp., Pacific. Kobassa, S. (1979), „Stressful events, person ality and health: An
inquiry into hai
Journal of Personality and Social Psychology, 37, 1 -11. Korzybski, A. (1933), Science and Sanity : An
Introduction to Non -Aristotelian and General Semantics, ed. a V -a, Institute of General Semantics,
Brooklj Kuhn, T. (1962), The Structure of Scientific Revolution, University of Chica;
Chicago. Lambert, M.J., Barley, D.E. (2002), „Research summary on the therapeutic re and
psychotherapy outcome", în John C. Norcross (ed.), Psychotherapy Reh That Work: Therapist
Contribu tions and Responsiveness to Patients, 17-3
University Press, New York. Lambert, M.J., Ogles, B.M. (2003), „The efficacy and effectiveness of
psych în M.J. Lambert (ed.), Bergin and Garfield's Handbook of Psychoth Behavior Change, Willey,
New York. Lang, PJ . (1968), „Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a în J.M.
Schlein(ed.), Research in Psychotherapy, voi. 3,90 -103, American Pi Association, Washington, D.C.
Lazarus, A.A. (1971), Behavior Therapy and Beyond, McGraw -Hill, New' Lazarus, A.A. (1981), The
Practice of Multimodal Therapy, McGraw -Hill, Lazarus, R.S. (1966), Psychological Stress and The
Coping Process, McGra
York. Lazarus, R.S. (1991), Emotion and Adaptation, Oxford University Press, LeDoux, J.E. (2000),
„Emotion circuits in the br ain", Annual Review of A
23, 155 -184. Lee, J.S., Urschel, D.M., Urschel, J.D. (2000), „îs general thoracic sur evidence based? ",
Annals of Thoracic Surgery, 2, 429-431.

BIBLIOGRAFIE 337
Lewi cki, P. (1986), Non-Conscious Social Information Processing, Academic Press,
New York. Lewinsohn, P.M. (1975), „The behavioral study and treatment of depression", în M.
Hersen, R.M. Eisler, P.M. Miller (eds.), Progress in Behavior Modification, voi. 1,
Academic Press, New York. \ Lieberman, D.A., Sunnucks, W.L., Kirk, J.D.J. (1998), „Reinforcement without
aware –
ness: I. Voice level", The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 51B,
301-316. j Lilienfeld, S.O. (1996), „EMDR therapy: Less than meets the eyes?", Skeptical
Inquirer, 20, 25 -31. Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., Lohr, J.M. (2003), Science and Pseudoscience in Clinical
Psychology, Guilford Press, New York. Lindsley, O.R., (1956), „Operant conditioning methods applied to
research in chronic
schizophrenia", Psychiatric Research Reports, 5, 118 -139. Linehan, M.M. (1993), Cognitive Behavioral
Treatment of Borderline Personality Disorder,
Guilford Press, New York. Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The Efficacy of rațional emotive therapy : A
quanti ta-
tive review of the outcome research", Clinical Psychology Review, 11, 357 -369. Mahoney, M. (1974), Cognition
and Behavior Modification, Ballinger, Cambridge, MA. i Mahoney, M.J. (ed.) (1995), Cognitive and
Constructive Psychotherapies. Theory,
Researc h and Practice, Springer Publication Company, Washington. Malan, D.H. (1963), A Study of Brief
Psychotherapy, Tavistock, Londra. Mason, J.W. (1968), „A review of psychoendocrine research on the
sympathetic -adrenal
medullary system", Psychosomatic Medicine, 30, 631 -653. I Masters, W.H., Johnson, V.E. (1970), Human
Sexual Inadequacy, Little, Brown, Boston. j Maultsby, M.C. (1984), Rațional behavior therapy, Prentice -Hall,
Englewood Cliffs,
NJ. McConnell, R.B. (1987), Art, Science, and Human Progress, Universe Books, New
York. McNally, R.J. (1999), „EMDR and mesmerism: A comparative historial analysis",
Journal of Anxiety Disorders, 13, 225 -236. Meichebaum, D. (1977), Cognitive -Behavior Modification: An
Integrative Approach,
Plenum, New York. Meichenbaum, D. (2 003), „Cognitive -Behavior Therapy: Folktales and the Unexpur –
gated History", Cognitive Therapy and Research, 27, 125 -129. Merikle, P.M. (1992), „Perception without
awareness : criticai issues", American Psycho –
logist, 47, 792 -795. Miclea, M. (1994), Psihologie cognitivă, Polirom, Iași. Miller, W.R. (1983), „Motivational
interviewing with problem drinkers", Behavioural
Psychotherapy, 11, 147 -172. j Mowrer, O.H. (1950), Learning Theory and Personality Dynamics, The Ronald
Press
Co., New York. ] Mowrer, O.H. (1960), Learning Theory and Behavior, John Wiley & Sons, Inc., New
York -Londra. Mowrer, O.H., Mowrer, W. (1938), „Enuresis : A methods for its study and treatment",
American Journal of Orthopsychiatry , 8, 436 -459.

338 TRATAT DE PSIHO TERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Myles, P.S., Bain, D.L., Johnson, R, McMahon, R. (1999), „îs anaesthesia
-based ? A survey of anaesthetic practice", British Journal of Anaesthesia, 4, Neimeyer, R.A.,
Mahoney, M.J. (1995), Constructivism in Psychothera py, .
Psychological Association, Washington. Neisser, U. (1967), Cognitive Psychology, Appleton -Century –
Croft, New Yor Nordin -Johansson, A., Asplund, K. (2000), „Randomized controlled trials and i
as a basis for interventions in internai medicine", Journal of Internai Me
94-104. OMS (1992), International Statistical Classification of Disorders and Reiat
Problems, WHO, Geneva. Ost, L.G. (1987), „Applied relaxation: description of a coping technique an
of controlled studies", Behavior Research and Therapy, 26, 13-22. Pavlov, I.P. (1927), Conditioned
Reflexes : An Investigation of The Physiologic
of The Cerebral Cortex, Oxford University Press, Oxford. Piaget, J. (1955), The Child's Construction
of Reality, Routledge, Londra. Pichot, P. (1967), Les tests mentau x, PUR „Que Sais -je?", Paris. Pierce,
C.S. (1935), „What Pragmatism is", în Collected Papers, 5 voi., Bell
Cambridge, Mass. Pierce, C.S., Jastrow, J. (1884), „On small differences of sensation", ii
National Academy of Sciences, 3, 73 -83. Price, R.H., Lynn, S.J. (1981), Abnormal Psychology in The
Human Ci
Dorsey Press, Illinois. Prochaska, J.O, DiClemente, CC. et al. (1992), „In search of the structure <
în Y. Klar, J.D. Fisher, J.M. Chinsky, A. Nadler (eds.), Seif Chan
Psychological and Clinical Perspective s, 87-114, Springer Verlag, New ' Rachman, S., Hodgson, R.
(1974), „Synchrony and desynchrony in measur
Behaviour Research & Therapy, 12, 311 -318. Rachman, S., Teasdale, J. (1969), Aversion Therapy and
Behavior Dis<
Analysis, University of Miami Press, Cor al Gables, FL. Rachman, S., Teasdale, J. (1970), Aversion
Therapy and Behavior Disordei
Science Book Service, Riverside, NY. Radu, I. (1974), Psihologie școlară, Editura Științifică,
București. Ralea, M. (1954), Caracterul antiuman și antiștiințific al psi hologiei burghezi
Editura de Stat, București. Reid, W.J. (1997), „Evaluating the Dodo's verdict: Do all interventions ha1
outcomes?", Social Work Research, 21, 5 -16. Rescorla, R. (1988), „Pavlovian conditioning : it's not
what you think it is
Psychologist, 43, 151 -160. Richter, H.E., Miller, N.E. (eds.) (1982), Biofeedback: Basic. Problems
Applications, Elsevier Science Publications, New York. Rosenzweig, S. (1936), „Some implicit
common factors in diverse methoi
therapy", American Journal of Orthopsychiatr y, 6, 412 -415. Rotter, J.B. (1960), „Some implications
of a social learning theory for the
goal directed behavior from testing procedures", Psychological Review, Ryle, G. (1949), The Concept
ofMind, University of Chicago Press, Chi Sarason, I.G., Sarason, B.R. (1999), Abnormal Psychology.
The Problem o
Behavior, Prentince Hali, New Jersey.

BIBLIOGRAFIE 339
Schachter, S., Singer, J.E. (1962), „Cognitive, social and physiological determinants of
emoțio nal state", Psychologial Review, 69, 379 -399. Scheel, M.J., Hanson, W.E., Razzhavaikina, T.I.
(2004), „Theprocess of recommending
homework in psychotherapy : A review of therapist delivery methods, clients accepta –
bility and factors that affect compliance ", Psychotherapy Theory, Research, Practice,
Training, 41, 38 -55. Schultz, J.H., Luthe, W. (1969), Autogenic Therapy, voi. 1, Autogenic Methods,
Grune
and Stratton, New York. Sechenov, I. (1935), Selected Works, State Publishing House, Moscova –
Leningrad. S egal, Z., Williams, M., Teasdale, J. (2002), Mindfulness -Based Cognitive Therapy for
Depression : A New Approach to Preventing Relapse, Guilford Press, New York. Seligman, M.E.P.
(1975), Helplessness, Freeman, San Francisco. Seligman, M.E.P. (1998), Learne d Optimism, Pocket
Books, New York. Seligman, M.E.P, Csikszentmihalyi, M. (2000), „Positive psychology", American
Psychologist, 55, 5 -15. Selye, H. (1976), The Stress of Life, McGraw -Hill, New York. Shapiro, M.B.
(1961), „The single case in fundamental cli nical research", British Journal
of Medical Psychology, 34, 255 -262. Skinner, B.F. (1948), Walden Two, Macmillan, New York.
Skinner, B.F. (1953), Science and Human Behavior, Macmillan, New York. Skinner, B.F. (1971),
Beyond Freedon and Dignitiy, Alfred A. Knopf, New York. Skinner, B.F. (1974), About Behaviorism,
Alfred A. Knopf, New York. Smith, CA., Haynes, K.N., Lazarus, R.S., Pope, L.K. (1993), „In Search
of the «Hot»
Cognitions: Attributions, Appraisals and their Relation to Emotion", Journal of
Persona lity and Social Psychology, 65, 916 -929. Smith, C.A., Lazarus, R. (1993), „Appraisal,
components, core relațional theme, and
the emotions", Cognition and Emotion, 7, 233 -269. Smith, M.L., Glass, G.V., Miller, T.I. (1980), The
Benefits of Psychotherapy, Johns
Hopkins University Press, Baltimore. Solomon, R., Wynne, L.C. (1953), „Traumatic avoidance
learning: Acquisition in
normal dogs", Psychological Monography, 67 (354). Spiegler, M.D., Guevremont, D. (1993),
Contemporary Behavior Therapy, Brooks/Cole
Publishing Company, Pacific Grove, CA. Stein, D.J., Young, J.E. (eds.) (1992), Cognitive. Science
and Clinical Disorders,
Academic Press, San Diego. Suarez -Varela, M.M., Llopis -Gonzalez, A., Bell, J., Tallon -Guerola, M.,
Perez -Benajas,
A., Carrion -Carrion, C. (1999), „Evidence based general practice", European
Journal of Epidemiology, 9, 815 -819. Summers, A., Kehoe, R.F. (1996), „îs psychiatric treatment
evidence -based?", Lancet,
347, 406 -410. Szentagotai, A., Schnur, J., DiGiuseppe, R., Macavei, B., Kallay, E ., David, D. (2005),
„The organization and the nature of irrational beliefs: Schemas or appraisal?",
Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 5 (2), 139 -158. Taylor, S.E. (1993), Positive
Illusions : Creative Self -Deception and The Healthy Min d,
Basic Books, New York. Thorndike, E.L. (1916), The Principles ofTeaching, Based on Psychology,
A.G. Seiler,
New York.

. ,., -,„,»„« in tats and men,™
340 ș rats and men , * "e '
p r (1948 ), „Cognitive maps PsyChotherW
Tolman,E.C. U^ » «af«*tv* Counselmg am
189-208. ., „ B M967>, Towarri ^r««iv ____^j
Trua x
ș rats ana meu , — p C (1948), „Cognitive maps Psychofh erapy, I
Loiman,E.C. O** » «af«*tv* Counselmg a««
189-208. R (l967), Toward #«*'
r tt Carkhuft, K-R- V . • Î0 V Nostrand, New i«
Truax, CA. ^ Company, Chicago. ; ionaJS, Van Nos ^^
Watson, D^ C2WUJ, hology as the bena .
Watson, IA d9l3)' -* y ,e of Behaviorism – An&P*
1.58-177• ., tu M929), The Battie /L„. «*l the leadmg ins
r> (2000), M°yu w o thp behavionsi »> -…..
Watson, ^ (^. hology as the bena p^Dosifion and an
Watson, IA (1913), »* > of Behaviorism. A«**\°!^ theotist!
158"TB MacDougall, *. Cț^»* ** ** ' ^
Watson,I -B.,^a
between the leadmg Experl.
ExP°SMre ^20* centuty). „ .. doned emotional reactions , M
of the early 20 ce , Conditionea nnatomicae «t
Weber, E.H. (l834^Jr, Lipsiae. _, control", W™Wcal*2^ ^
Wegnet' DM (2003), .The muri s be* Ef{ective nessofptf*rt
*** J-R:VSdre'n and adolescent* A JjJ»
, . . T R Weiss, B. , Han, » dolescents »«»*• '

Anexe

ANEXA 1
Scale/teste clinice utilizate în terapia cognitiv -comportamentală
Notă: Toate instrumentele din această anexă pot fi folosite în scop educațional și de cercetare, anunțând în
prealabil obligatoriu International Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mental
Health (http : //www. psychotherapy.ro ). Utilizarea lor în cadrul unor servicii psihologice și/sau clinice nec esită
acordul International Institute for the Advanced Study of Psychotherapies and Applied Mental Health
(http://www.psychotherapy.ro ), care deține dreptul de copyright, a cărui nerespectare are implicații penale.
1.1. Profilul dist rosului emoțional (PI)E; autori: și Bianca Macavei, MA)
David Opriș, MA,
Numele și prenumele .
– Vârsta –
Profilul Distresului Emoțional (PDE)
Copyiigkt: internațional Institute tor the Advanced Study ofPsychotacrapy and Applied Mental Health. Se acorda dreptul de utilizare iu scopul prezentelor uorme.
Mai jos vă prezentăm o lista de cuvinte care descriu emoțiile pe care oamenii le au in diverse situa ții. Citiți cu atenție fiecare cuvânt, apoi
încercuiți varianta care corespunde cel mai bine întrebării:
CUM V -AȚI SIMȚIT ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI ?
DELOC
.'ș' Tensionat ( ă) .
Trist(â)
Melancolic(ă)
Fără speranță
Nefolositor (Nefolositoare;
tngrijorat(ă)
Amărât(ă)
Anxios (Anxioasă)
ș Depresiv ( ă)
Preocupat(ă)
tnspâimâmat(ă)
Deprimat(ă)
Necâjit(ă)
hicordat(ă)
Mâhnit(ă)
îngrozit(ă)
Nervos (Neryoasî)
îndurerat(ă)
Alarmat(i)
Panicat(ă)
O
o-
FOARTE PUȚIN
-O
-O
-O-
MEDIU
-O-
-O-
-o-
-o
-o-
o
-o–o-
MULT
-O-
-O-
-O-
FOARTE MULT
-O
-O

344
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Supărat (ă)
Distrus(â)
Disperat(S)
Nelini5tit(ă)
Infricoșat(S)
Deznădăjduit(ă)
-o-
-o-
DELOC
FOARTE PUȚIN
MEDIU
MULT
I. Ce măsoară PDE ?
Profilul distresului emoțional (PDE) este o scală cu 26 de itemi care măsoai negative disfuncționale și
emoțiile negative funcț ionale din categoriile „frică tețe/deprimare".
Scala permite atât calcularea unui scor general de distres, cât și a scorurile pentru „frică funcțio nală",
„frică disfuncțională", „tristețe/deprimare funo „tristețe/deprimare disfuncțională".
Descrierea itemi lor
PDE conține 26 de adjective care descriu emoții negative; cei 26 d grupează în șase subscale :
(1) 6 itemi reprezintă emoții negative funcționale din categoria „tristețe/dep
(2) 8 itemi reprezintă emoții negative disfuncționale din categoria „tristeț e/de
(3) 6 itemi reprezintă emoții negative funcționale din categoria „frică" ;
(4) 6 itemi reprezintă emoții negative disfuncționale din categoria „frică" ;
(5) 12 itemi reprezintă emoții negative funcționale (categoriile „tristețe/dej „frică");
(6) 14 itemi reprezintă emoții negative disfuncționale (categoriile „tristețe/de „frică").
Tristețe/Deprimare Frică
Funcționale Disfuncționale Funcționale Disfun
trist item 2 nefolositor item 5 preocupat item 10 anxios
mâhnit item 15 deprimat item 12 îngrijora t item 6 îngrozit
amărât item 7 deznădăjduit item 26 neliniștit item 24 panicat
melan –
colic item 3 fără speranță item 4 încordat item 14 înspăi –
mântat
necăjit item 13 depresiv item 9 alarmat item 19 înfrico –
șat
supărat item 21 distrus item 22 tensionat item 1 nervos
îndurerat item 18
disperat item 23
Posibilitățile de răspuns ale subiecților la fiecare dintre cei 26 de itemi
Deloc Foarte puțin Mediu Mult Foa
Nici itemii scalei și nici variantele de răspuns nu sunt numerotate, elin posibil itatea de biasare a
răspunsurilor ca urmare a valorii numerice atașa

ANEXE 345
II. Administrare
Scala se administrează în varianta creion -hârtie, atât individual (și în varianta auto -administrare), cât și
în grup. Se preferă administrarea individuală, ori de câte ori este posibil. In cazul administrării în grup,
este indicat ca grupurile să nu fie mai mari de 15 persoane. Când grupul este mai mare de 15 persoan e,
numărul examinatorilor t rebuie să crească, păstrându -se raportul de un examinator la maximum 15
persoane evaluate.
III. Cotare
Cotarea pentru cei 26 de itemi se face direct, însumând răspunsurile la fiecare item, alocându -se de la
1 la 5 puncte, după cum urmează: deloc = 1, foar te puțin = 2, mediu = 3, mult = 4, foarte mult = 5.
Pe lângă scorul global de distres, obținut prin însumarea scorurilor la cei 26 de itemi, se mai pot
calcula scoruri pe cele 6 subscale, prin însumarea scorurilor la itemii care le compun.
IV. Interpretare a rezultatelor
PDE total/bărbați + femei (N=700)
Clase Descriere Cote
I Nivel foarte scăzut de distres <32
II Nivel scăzut de distres 33-40
III Nivel mediu de distres 41-55
IV Nivel ridicat de distres 56-83
V Nivel foarte ridicat de distres >84
PDE disfuncțional/bărbați + femei (N=700)
Clase Descriere Cote
I Nivel foarte scăzut de emoții negative disfuncționale <14
II Nivel scăzut de emoții negative disfuncționale 15-17
III Nivel mediu de emoții negative disfuncționale 18-25
IV Nivel ridicat de emoții negative disfuncționale 26-40
V Nivel foarte ridicat de emoții negative disfuncționale >41
PDE funcțional/bărbați + femei (N=700)
Clase Descriere Cote
I Nivel foarte scăzut de emoții negative funcționale <16
II Nivel scăzut de emoții negative f uncționale 17-22
III Nivel mediu de emoții negative funcționale 23-31
IV Nivel ridicat de emoții negative funcționale 32-43
V Nivel foarte ridicat de emoții negative funcționale >44

346
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
1.2. Chestion arul gândurilor automate (ATQ – Automatic Thou Questionnaire ; autori: dr.
Steve Hollon și dr. Phillip Ken adaptat de Ramona Moldovan, MA
ATQ
Instrucțiuni: Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare dintre afirmațiile de mai cât de frecvent ați avut
asemenea gân duri în cursul ultimelor patru săptăm gând fiind evaluat pe o scală de la 1 la 5, unde 1 =
niciodată, iar 5 întotdeauna.
Niciodată
1 Nu sunt bun(ă) de nimic. 1 2 3 4
2 Nu cred că pot continua așa. 1 2 3 4
3 Sunt foarte dezamăgit(ă) de mine
însumi / însămi. 1 2 3 4
4 Nu îmi mai place nimic. 1 2 3 4
5 Nu mai suport. 1 2 3 4
6 Nu îmi vine să mă apuc de nimic. 1 2 3 4
7 Ce se întâmplă cu mine ? 1 2 3 4
8 Sunt lipsit(ă) de valoare. 1 2 3 4
9 Nu voi reuși niciodată. 1 2 3 4
10 Mă simt foarte neaju torat(ă). 1 2 3 4
11 Ceva trebuie să se schimbe. 1 2 3 4
12 Precis este ceva în neregulă cu mine. 1 2 3 4
13 Viitorul meu este cenușiu. 1 2 3 4
14 Pur și simplu nu merită. 1 2 3 4
15 Nu pot face nimic până la capăt. 1 2 3 4

I. Ce măsoară ATQ ?
ATQ măsoară gândurile automate disfuncționale și iraționale (cogniții c inferențiale și cogniții
evaluative specifice). în instrucțiune, perioda de „patr poate fi modificată pentru a reliefa intere sul
clinicianului (de exemplu, i săptămâni); nu se utilize ază însă un interval de peste patru săptămîni, că
erori de memorie.
II. Administrare
Scala se administrează în varianta creion -hârtie, atât individual, cât și în gn administrarea individuală
de fiecare dată când acest lucru este posibil. Ea se fără limită de timp. După ce materialele și condițiile
necesare pentru admin sunt asigurate, începe evaluarea pacientului.

ANEXE 347
Pe lista cu itemi apare următoarea instrucțiune, subiectul putând -o rec iti ori de câte ori dorește pe
parcursul evaluării.
Vă rugăm să citiți cu atenție fiecare dintre afirmațiile de mai jos și notați cât de frecvent ați av ut
asemenea gânduri în ultimele patru săptămâni, fiecare gând fiind evaluat pe o scală de la 1 la 5, un de 1
= niciodată, iar 5 = aproape întotdeauna.
HI. Cotare
! Fiecare dintre cei 15 itemi se cotează pe o scală de la 1 la 5, unde 1 = niciodată, iar 5 = aproap e
întotdeauna. Scorul total la ATQ se obține prin însumarea scorurilor la fiecare item în parte.
IV. Interpretarea rezultatelor
Având la bază o distribuție normală a scorurilor, construcția etalonului pentru ATQ s -a bazat pe clase
normalizate. Valorile pentru 5 clase sunt exprimate procentual astfel:
6,7%; 24,2%; 38,2%; 24,2%; 6,7%.
^asal
^r
Clasa 2 Clasa 3 Clasa 4
) Clasa 5 ) j ^ 1
Scoruri ) <,15
16-19 / 20-28 ( Z9 -44
Semnificația scorurilor este următoarea:
Clasa 1 – nivel foarte scăzut al gânduulot M!OTK&t (SfiSsSffi^onaie) iraționale ( subiectul
aie vm nrve) al gândurilor automate <6,7% din populația generală); Clasa 2 – nivel scăzut al gândurilor
automate disfuncționale/irationale (subiectul are un
nivel al gândurilor automate >6,7% din popuiația generală) ; Clasa 3 – nivel mediu al gân durilor
automate disfuncționale/irationale (subiectul are un
nivel al gândurilor automate >30,9% din populația generală); Clasa 4 – nivel ridicat al gândurilor
automate disfuncționale/irationale (subiectul are un
nivel al gândurilor automate > 69,1 % din p opulația generală); Clasa 5 – nivel foarte ridicat al
gândurilor automate disfuncționale/irationale (subiectul
are un nivel al gândurilor automate >93,3% din populația generală).
Un scor ridicat la ATQ indică un nivel ridicat al gândurilor automate disfunc ționale și iraționale.
Un scor scăzut la ATQ indică un nivel scăzut al gândurilor automate disfuncționale și iraționale.

348 TRATAT DE PSIHOTERAP1I COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
1.2.A. Chestionarul Young de scheme cognitive (YSQ – You ng Schema r».,octinnnaire: autor: dr. Jeffrey
Young) adaptat de Simona Tri t
Questionnaire; autor : MA
YSQ
Instrucțiuni: Lista de mai jos cuprinde afirmații folosite de o persoană pentn descrie pe sine. Vă rugăm să citiți
cu atenție fiecare afirmație și deci deți cât de b descrie pe dumneavoastră. Când nu sunteți sigur(ă), răspundeți în
funcție de c simțiți, și nu în funcție de ceea ce credeți că este adevărat. Alegeți valoarea dintre 1 și credeți că vă
descrie cel mai bine și scrieți numărul în spațiul din fa ța afirmației resp
1 – complet neadevărat despre mine
2 – în parte neadevărat despre mine
3 – mai mult adevărat decât neadevărat
4 – mediu adevărat
5 – destul de adevărat despre mine
6 – mă descrie perfect
1___în general nu am avut pe cineva care să aibă grijă de mine, căruia (car
împărtășesc din viața mea sau căruia (căreia) să -i pese mult de ce se întâmpla
2___M -am agățat de cei apropiați mie pentru că m -am temut că mă vor pară
3___Simt că oamenii vor profita de mine.
4___Nu -mi găsesc locul nicăieri .
5___Nici un bărbat/femeie pe care îl/o doresc nu mă poate iubi odată ce îmi
defectele.
6___Este important pentru mine să fiu plăcut(ă) de aproape toți cei pe care î
7 _ Chiar și când lucrurile par să meargă bine, eu cred că este doar tempo Dacă fac o g reșeală, merit să fiu
pedepsit(ă).
în majoritatea activităților școlare sau de serviciu nu sunt la fel de bun ca Nu mă simt în stare să mă descurc
singur(ă) în viața de zi cu zi. Nu pot scăpa de sentimentul că ceva rău este pe cale să se întâmple. Nu am fo st în
stare sa mă despart/desprind de părinții mei în felul în alte persoane de vârsta mea.
Cred că dacă fac ceea ce simt, dau numai de necazuri. Mă schimb în funcție de oamenii cu care sunt, pentru ca ei
să mă placă
_____Dacă uneori se întâmplă ceva bun, mi-e teamă că va urma ceva rău.
16____Dacă nu fac tot ce depinde de mine, pot să mă aștept să pierd.
17___Sunt genul de persoană care, de obicei, sfârșește prin a avea grijă de ce
18___Mă străduiesc prea mult să -mi exprim sentimentele pozitive față de ce
țiune, preocupare).
Trebuie să fiu cel mai bun (cea mai bună) în tot ce fac; nu accept să fiu ț
Am probleme când trebuie să accept „nu" ca răspuns, atunci când vr
8_ 9_
10_ U_
12_
13 14 15
19
20___
la ceilalți

! ANEXE 349
21___Nu mă pot motiva să îndeplinesc sarcini plictisitoare și de rutină. 22___încerc să mă adaptez. I
23___Nu poți fi tot timpul suficient de atent; întotdeau na va apărea ceva rău.
24___Nu există nici o scuză dacă greșesc.
j 25___în general, oamenii nu au fost lângă mine ca să -mi ofere căldură, sprijin și
dragoste.
| 26___Am atâta nevoie de ceilalți, încât mă îngrijorez că îi voi pierde.
1 27___Simt că nu trebu ie să las garda jos în prezența altora, pentru că altfel mă vor răni
intenționat.
!28___Sunt fundamental diferit(ă) de ceilalți. 29___Nici unul dintre cei pe care îi doresc nu va put ea
să stea lângă mine odată ce mă va cunoaște cu adevărat.
| 30___Stima me a de sine se bazează mai ales pe felul cum mă văd ceilalți.
I 31___Oricât de mult aș munci, mi -e teamă că aș putea rămâne fără nici un ban.
I 32___Oamenii care nu -și cunosc limitele ar trebui pedepsiți.
I 33___Sunt incompetent(ă) când vine vorba de realiză ri.
1 34___Mă văd ca o persoană dependentă când este vorba de viața de zi cu zi.
I 35___Simt că un dezastru (natural, chimic, medical sau criminal) se poate întâmpla în
orice moment.
I 36___Părinții mei și cu mine tindem să ne implicăm în viața și probleme le celuilalt.
I 37___Simt că nu am altă posibilitate decât să îndeplinesc dorințele altora, altfel mă vor
respinge.
1 38___A avea bani și a cunoaște multă lume „bună" mă face să fiu mai valoros (valoroasă).
I 39___Mă îngrijorez de faptul că o decizie greși tă poate duce la dezastru.
1 40___în general nu accept scuzele altora. Ei nu sunt dispuși să -și asume responsabilitatea
și să suporte consecințele.
I 41___Sunt o persoană bună deoarece mă gândesc la alții mai mult decât la mine.
I 42___Mi se pare jenant să -mi exprim sentimentele în fața altora.
143___încerc mereu să fac tot ce pot/tot ce depinde de mine; nu mă mulțumesc cu
„aproape bine".
144___Sunt deosebit(ă) și nu trebuie să accept restricții impuse de ceilalți.
i 45___Dacă nu îmi pot atinge un scop devi n repede frustrat(ă) și renunț.
I 46___Investesc mult timp în felul în care arăt, pentru ca toți cei din jur să mă aprecieze.
147___Sunt frecvent obsedat(ă) de deciziile minore deoarece consecințele unei greșeli
pot fi serioase.
148___Dacă nu îmi fac treab a, ar trebui să sufăr consecințele acestui lucru.
149___O perioadă îndelungată din viața mea nu am simțit că sunt special(ă) pentru cineva.
j 50___Mă tem că oamenii de care mă simt apropiat(ă) mă vor părăsi sau abandona.
151___Este doar o problemă de timp până când cineva mă va trăda (înșela).
152___Locul meu nu e aici; sunt singuratic(ă).
153___Nu merit dragostea, atenția și respectul celorlalți.
\ 54___Propriile realizări sunt mai valoroase pentru mine dacă oamenii le observă.
55___Mă simt mai bine pretin zând că lucrurile nu -mi vor merge bine, asta ca să nu mă
simt rău dacă lucrurile chiar nu merg bine.
1 56___Mă gândesc des la greșelile pe care le fac și sunt furios(furioasă) pe mine.
57___Majoritatea celorlalți sunt mai capabili decât mine din punct de v edere profesional
și al realizărilor.

350 TRATAT DE PSIHOTERAPH COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
58___Sunt mai puțin capabil(ă) decât majoritatea oamenilor.
59___Mă tem că o să fiu atacat(ă).
60___Este foarte greu pentru mine și părinții mei să păstrăm secrete intime ui
alții fără să ne simțim vinovați și înșelați.
61___în relații, îl las pe celălalt să aibă ultimul cuvânt.
62___Sunt atât de preocupat(ă) să mă adaptez, încât uneori uit cine sunt.
63___Mă concentrez mai ales asupra evenimen telor și situațiilor de viață ne;
64 Când oamenii fac ceva rău, am probleme în a aplica principiul „Iartă 65___Sunt atât de
preocupat(ă) să mă ocup de oamenii de care îmi pasă, încâ
timp pentru mine.
66___Mi se pare greu să arăt căldură și spontaneita te.
67___Trebuie să -mi îndeplinesc toate responsabilitățile.
68___Detest să fiu constrâns(ă) sau reținut(ă) de la ceea ce vreau eu să fac.
69___Nu sacrific satisfacția imediată pentru obținerea unui scop îndepărtat.
70___Mi se pare greu să -mi fixez proprii le scopuri fără să mă gândesc cum vc
ceilalți la alegerile mele.
71___Tind să fiu pesimist(ă),
72___Port pică chiar dacă persoana s -a scuzat.
73___în cea mai mare parte a timpului nu am avut pe cineva care să mă
adevărat, care să mă înțeleagă sau care să i nvestească emoțional în r
74___Mă cuprinde disperarea când simt că cineva la care țin se îndepărtea:
75___Sunt destul de suspicios (suspicioasă) în privința motivelor altora.
76___Mă simt străin(ă) de ceilalți oameni.
77___Simt că nu pot fi iubit(ă).
78___ Când mă gândesc la deciziile din viața mea, îmi dau seama că pe
le-am luat cu gândul la aprobarea celorlalți.
79___Oamenii apropiați mie consideră că îmi fac prea multe griji.
80___Mă supăr când cred că cineva a renunțat prea repede la ceva.
81___Nu sunt a tât de talentat(ă) în muncă așa cum sunt ceilalți.
82___Judecata mea nu poate fi bună în toate situațiile de zi cu zi.
83___Mă tem că o să -mi pierd toți banii și o să devin sărac(ă).
84___Adeseori simt că dacă părinții mei trăiesc prin mine, nu mai am o
85___întotdeauna îi las pe ceilalți să decidă pentru mine, deci nu știu ce
mine.
86___Chiar dacă nu îmi place cineva, tot vreau ca el (ea) să mă placă.
87___Dacă oamenii se entuziasmează de ceva, mă simt inconfortabil și sir
avertizez că se va întâmpla ceva rău.
88___Mă enervez când oamenii se scuză și îi învinuiesc pe ceilalți pentru p
89___întotdeauna am fost genul om care ascultă problemele altora.
90___Mă controlez atât de mult, încât oamenii cred ca nu am emoții.
91___Simt că există o presiune constantă asupra mea să îndeplinesc
diferite lucruri.
92___Simt că nu trebuie să urmez regulile, normele și convențiile pe care
93___Nu mă pot forța să fac lucruri care nu îmi plac, chiar când știu că e
meu.
94___Când nu primesc multă atenție din partea altora, mă s imt neimpo
95___Nu contează din ce cauză greșesc ; când am greșit ceva, trebuie s

ANEXE
351
96___Rar am avut o persoană care să mă sfătuiască sau care să mă îndrume când nu
am știut ce să fac. 97___Câteodată sunt atât de îngrijorat(ă) că ceilalți mă vor p ărăsi, încât îi îndepărtez
eu de mine.
98___De obicei sunt vigilent(ă) față de motivele celorlalți.
99___întotdeauna mă simt în afara grupului.
100 Am prea multe defecte inacceptabile în numeroase domenii pentru a -i lăsa pe
alții să mă cunoască. 101__ _Caut recunoaștere și admirație atunci când îmi spun părerea la o întâlnire
sau
întrunire.
102___Mă învinovățesc pentru lucrurile în care am eșuat.
103___Nu sunt atât de inteligent(ă) ca și ceilalți când este vorba de școală sau serviciu.
104___Nu am încre dere în capacitatea mea de a rezolva toate problemele care apar.
105___Mă tem că am o boală gravă, deși medicul nu mi -a diagnosticat nimic grav.
Î06___Simt adeseori că nu am o identitate separată de a părinților mei sau de a
partenerului (partenerei) meu ( mele). 107___îmi vine foarte greu să cer să -mi fie respectate drepturile
și să-mi fie luate în
seamă sentimentele.
108___Complimentele și recompensele numeroase mă fac să mă simt valoros (valoroasă).
109___Sunt o persoană rea, care merită să fie pedepsită.
110___Ceilalți oameni mă cunosc ca făcând prea multe pentru alții și insuficient pentru
mine.
111__Oamenii mă văd inflexibil(ă) din punct de vedere emoțional.
112__ Nu pot să -mi cer scuze pentru greșelile mele.
113___Simt că ceea ce am de oferit are mai m are valoare decât contribuțiile altora.
114___Rar am fost în stare să mă bazez pe propriile mele hotărâri.
I Ce măsoară YSQ ?
Au fost identificate optsprezece scheme disfuncționale, grupate în cinci categorii, numite domenii a le
schemelor. Fiecare dintre c ele cinci categorii reprezintă o componentă importantă a nevoilor pe care le
are un copil.
Primul domeniu este reprezentat de separare și respingere și constă în expectanța că nu vor fi
satisfăcute nevoile de securitate, siguranță, îngrijire, empatie, acce ptare și respect. Acest prim domeniu
cuprinde cinci scheme :
(1) Abandon/instabilitate (AB) – sentimentul că cei apropiați nu vor putea să ne ofere susținerea
emoțională de care avem nevoie și să ne protejeze, deoarece ei, la rândul lor, sunt instabili em oțional,
nu sunt prezenți, vor muri curând sau ne vor părăsi pentru altcineva.
(2) Neîncredere/abuz (NA) – credința că, într -un final, tot vom fi înșelați, că ceilalți ne înșală,
abuzează de noi, ne fac să suferim, ne umilesc sau ne mint. Acest rău creat de ceilalți este perceput ca
fiind intenționat.
(3) Privațiune emoțională (ED) – ceilalți nu ne oferă dragostea necesară. Există trei forme majore de
deprivare emoțională: a) deprivarea de îngrijire (absența atenției, afecțiunii și căldurii sufleteșt i); b)
deprivarea de empatie (absența înțelegerii); c) neoferirea protecției (absența direcționării, ghidăr ii).
(4) Deficiență/rușine (DS) – sentimentul că suntem fără valoare, suntem răi, nedoriți, inferiori sau
incapabili în anumite aspecte importante ale vi eții, iar dacă acest lucru

352
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
se vede nu vom mai fi iubiți de către ceilalți. Persoanele care interiorizez schemă sunt sensibile l a
critică, sunt foarte conștiente de ele însele, se c ceilalți, nu se si mt în siguranță în prezența celorlalți, au
sentimentul de r de propriul „handicap". Acesta poate fi personal (impulsuri de furie) (aspect fizic
neplăcut). (5) Izolare socială/înstrăinare (SI) – senzația de izolare față de restul lumii, diferiți de alții și
că nu putem face parte dintr -un grup.
Al doilea domeniu este cel al slabei autonomii și performanțe și se referă capacitate de a supraviețui și
funcționa independent. Reprezentative pentru ace sunt următoarele scheme:
(1) Dependență/incompetență (DI) – credința că suntem incapabili să ne înde] responsabilitățile
zilnice, fără un sprijin considerabil din partea celorlalți. S neajutorarea.
(2) Vulnerabilitate în fața pericolelor potențiale (VH) – frica exagerată d( iminente ce pot să ni se
întâmple oricând și nu le putem preveni. Această apărea în legătură cu diferite boli de care ne putem
îmbolnăvi (de pildă, diferite probleme emoționale grave (de exemplu, teama de a nu înnebu catastrofe
externe (cum ar fi prăbușirea avioanelor).
(3) Protecționism/persona litate atrofiată (EM) – o relație de apropiere și c emoțională exagerată cu
una dintre persoanele apropiate (deseori părinți), împiedică dezvoltarea propriei identități și a
relaționării sociale. Este o că cel puțin una dintre persoanele implicate nu va pu tea trăi fără cealaltă, fi
fericită dacă nu va avea sprijinul acesteia. Persoanele care manifc schemă sunt persoane fără un sco p,
care nu știu pentru ce trăiesc.
(4) Eșec (FA) – blamarea de sine, convingerea că nu este capabil să facă ci inevitabil va gre și, va eșua
în autorealizare (școală, carieră, sport), că e statut social scăzut, mai puțin de succes decât cei de
aceeași vârstă.
Al treilea domeniu conține scheme cu privire la limite defectuoase \ incapacitatea sau stabilirea
deficitară a limitelor inte rne, a responsabilită) alții, a scopurilor pe termen lung. Apar dificultăți în
respectarea drepturilor i stabilirea și atingerea unor scopuri personale realiste. Acest domeniu est e ca
două scheme:
(1) Revendicarea drepturilor personale/dominanță (ET) – credința că suntt altor oameni, revendicăm
drepturi și privilegii speciale; regula reci] funcționează în acest caz. Revendicăm dreptul de a fac e ce
vrem, ind ceea ce dorim este ancorat sau nu în realitate, indiferent care este c celălalt. Se manife stă un
sentiment exagerat al superiorității (suntem pr celebri oameni), cu scopul de a obține control și puter e.
(2) Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS) – dificultatea de a fi controla în obținerea scopurilor,
insuficient control al emoțiilor și impulsuril scăzută la frustrare, dorință excesivă de menținere a
confortului, i situațiilor neplăcute pentru propria persoană.
Dependența de alții este cel de -al patrulea domeniu, iar schemele constau în focalizarea excesivă pe
satisfacerea dorințelor, nevoilor altor a, îi

ANEXE 353
satisfacerii propriilor dorințe și nevoi, acest lucru realizându -se pentru a câștiga dragostea și aprobarea celor din
jur. Schemele acestui domeniu sunt:
(1) Subjugarea (SB) – supunerea excesivă la controlul celorlalți, de obicei pentru a evita furia, părăsirea sau alte
represalii. Are două forme principale : subjugarea nevoilor (propriile preferințe, decizii și dorinț e sunt suprimate)
și subjugarea emoțiilor (exprimarea emoțiilor este suprimată, în special cea a furiei).
j (2) Sacrificiul de sine (SS) – fixarea excesivă asupra satisfacerii voluntare a nevoilor zilnice ale celorlalți cu
propriile noastre costuri. De ce ? Pentru a preveni îndurerarea celorlalți, pentru a e vita sentimentul de a fi egoist,
pentru a menține relația cu acea persoană percepută ca fiind în nevoie.
1 (3) Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS) – căutarea exagerată a aprobării, recunoașterii sau atenției
celorlalți, fapt ce împiedică dezvo ltarea identității de sine. Stima de sine este dependentă, în principal, de
reacțiile celorlalți.
Cel de -al cincilea domeniu este dat de hipervigilență și inhibiție – sentimentele, impulsurile, alegerile spontane
sunt împiedicate să se exprime, persoana nu -și rezervă dreptul de a fi fericită, relaxată. Sănătatea, relațiile
apropiate au de suferit în urma ; acestui fapt. Schemele celui de -al cincilea domeniu sunt:
(1) Negativism/pasivitate (NP) – aspectele negative ale vieții sunt exagerat conturate, sublin iate, scoase la iveală,
maximizate (durere, moarte, pierdere, dezamăgiri, conflicte, vină, resentimente, probleme nerezolvat e, greșeli
potențiale, trădări etc), în timp ce evenimentele pozitive, optimiste sunt minimalizate.
(2) Inhibiție emoțională/autoco ntrol exagerat (EI) – inhibarea acțiunilor, sentimentelor, comunicării spontane,
pentru a evita în special dezaprobarea celorlalți, sentimentul de rușine și de pierdere a controlulu i asupra
propriilor impulsuri. Cele mai întâlnite arii de inhibiție ar fi: a) inhibarea furiei și agresivității; b) inhibarea
impulsurilor pozitive; c) dificultate în exprimarea vulnerabilității sau a comunicării propriilor se ntimente; d)
invocarea excesivă a raționalității și eliminarea emoționalului.
(3) Standarde nerealiste/e xigență (US) – credința că trebuie să atingem niște standarde interiorizate foarte
ridicate de comportament și performanță, cu scopul de a evita critica. Aceste standarde nerealiste p ot apărea sub
forma perfecționismului, atenției deosebite la detalii, reg ulii rigide de tipul „trebuie", nemulțumirii că s -ar fi
putut realiza mai multe.
(4) Pedepsirea (PU) – convingerea că oamenii ar trebui aspru criticați pentru greșelile lor. Implică tendința de a
fi furios, intolerant, punitiv și nerăbdător cu cei (inclus iv cu noi înșine) care nu satisfac propriile noastre
expectanțe sau standarde. Greșelile sunt uitate cu greutate, nu se ține seama de natura failibilă a omului.
YSQ este format din 114 itemi și măsoară toate cele optsprezece scheme cognitive:
1. Privațiu ne emoțională (ED)
12. Abandon (AB)
ș 3. Neîncredere/abuz (MA)
4. Izolare socială/înstrăinare (SI)
] 5. Deficiență/rușine (DS)
1 6. Eșec (FA)
1 B. Dependență/incompetență (DI)
18. Protecționism/personalitate atrofiată (EM)
ș9. Vulnerabilita te în fața pericolelor potențiale (VH)

354 TRATAT DE PSIHOTERAP11 COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
10. Subjugare (SB)
11. Sacrificiu de sine (SS)
12. Inhibiție emoțională/autocontrol exagerat (EI)
13. Standarde nerealiste/exigență (US )
14. Revendicarea drepturilor personale/dominanță (ET)
15. Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS)
16. Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS)
17. Negativism/pasivitate (NP)
18. Pedepsire (PU)
Descrierea itemilor
Cei 114 itemi sunt repar tizați pe subscale în modul următor :
1. Privațiune emoțională (ED): 1, 25, 49, 73, 96
2. Abandon (AB): 2, 26, 50, 74, 97
3. Neîncredere/abuz (MA): 3, 27, 51, 75, 98
4. Izolare socială/înstrăinare (SI): 4, 28, 52, 76, 99
5. Deficiență/rușin e (DS): 5, 29, 53, 77, 100
6. Eșec (FA): 9, 33, 57, 81, 103
7. Dependență/incompetență (DI): 10,34, 58, 82, 104
8. Vulnerabilitate la rău și boală (VH): 11, 35, 59, 83, 105
9. Protecționism/personalitate atrofiată (EM): 12, 36, 60, 84, 106
10. Subjugare (SB): 13, 37, 61, 85, 107
11. Sacrificiu de sine (SS): 17, 41, 65, 89, 110
12. Inhibiție emoțională/autocontrol exagerat (EI): 18, 42, 66, 90, IU
13. Standarde nerealiste/exigență (US): 19, 43, 67,91, 112
14. Revendicarea drepturilor pers onale/dominanță (ET): 20, 44, 68, 92,
15. Lipsă de autocontrol și autodisciplină (IS): 21, 45, 69, 93, 114
16. Indezirabilitate socială/nevoia de aprobare (AS): 16, 14, 22, 30, 38, 46 78, 86, 94, 101, 108
17. Negativism/pasivitate (NP): 7, 15, 23, 31, 3 9, 47, 55, 63, 71, 79, 8:
18. Pedepsirea (PU): 8, 16, 24, 32, 40, 48, 56, 64, 72, 80, 88, 95, 102,
II. Administrare
Când este utilizat în scop clinic, terapeutul roagă de obicei clientul să com chestionar ca temă de casă,
după prima sau a doua ședință. în scop < instrumentul poate fi administrat individual, dar și colectiv.
Chestionarul subiecții să evalueze, pe o scală Likert de 6 puncte, cât de bine îi descrie fi parte ( unde : 1
= total neadevărat, 2 = de cele mai multe ori neadevărat 3 = într -o oarecare măsură mai adevărat decât
neadevărat, 4 = moderat ad mine, 5 = de cele mai multe ori adevărat pentru mine, 6 = mă descrie p
Unii pacienți pot rememora traume puternice atunci când răspund la it narului și, ca atare, datorită
interferenței emoționale, proc esul de completări încet. Terapeutul poate cere acestor persoane să
completeze un anumit nums pe săptămână. Este posibil ca unii pacienți să evite să -și administreze chi
lase întrebări fără răspuns etc. ; acest lucru poate fi o modalitate de a evita cu sch emele dezadaptative
proprii. Dacă acești pacienți persistă în evitarea ci este recomandat ca terapeutul să nu insiste, c i să
discute motivele refuzul

ANEXE
355
III. Cotare
Itemii sunt grupați în funcție de scheme. în variantă clinică, de obicei, terapeutu l nu înregistrează
scorul total sau media scorului pentru fiecare schemă, ci se vor încercui itemii cu scorurile cele m ai
mari (5 sau 6). Itemul cu scor mare spune ceva despre pacient, un lucru care merită atenție. Terapeu tul
poate apoi revedea rezultatele împreună cu clientul, punând întrebări despre itemii la care s -au
înregistrat scoruri ridicate. De obicei, ei evidențiază o schemă importantă pentru pacient, care va fi
discutată în terapie. Astfel, terapeutul va vorbi cu pacientul despre schema respectiv ă, apoi îl va învăța
numele fiecărei scheme înalt cotate și semnificația ei. Pentru varianta psihometrică, rezultatele
obținute prin însumarea scorurilor se raportează la tabelul de mai jos.
IV. Interpretarea rezultatelor
ED AB MA SI FA
Scăzut 0-5 0-6 0-8 0-6 0-5
Mediu 5-7 6-8 8-11 6-8 5-8
Ridicat 7-12 8-12 11-15 8-11 8-10
Foarte ridicat 12-30 12-30 15-30 11-30 10-30
m=9,43
s.d.=5,37 m = 9,97
s.d.=5,23 m=ll,97
s.d.=5,49 m=9,35
s.d.=4,57 m = 8,73
s.d. =4,27
DS EI US ET DI
Scăzut 0-5 0-8 0-13 0-11 0-6
Mediu 5-7 8-10 13-17 11-14 6-8
Ridicat 10-14 17-20 14-19 8-11
Foarte ridicat 7-30
14-30 20-30 19-30 11-30
m=7
s.d.=3,55 m=ll,38
s.d.=4,73 m=16,56
s.d.=5,28 m= 14,97
s.d.=5,52 m=8,93 s.d.
=4,28
IS VH EM SB
Scăzut 0-9 0-5 0-6 0-6
Mediu 9-12 5-6 6-9 6-8
Ridicat 12-17 6-10 9-12 8-11
Foarte ridicat 17-30 10-30 12-30 11-30 î
m= 12,76
s.d=4,57 111 = 8,19
s.d=4,58 m=9,76
s.d=4,57 m=9,03
s.d=4,04
SS AS NP PU
Scăzut 0-14 0-26 0-16 0-29
Mediu 14-18 26-35 16-21 29-36
Ridicat 18-22 35-43 21-31 36-46
Foarte ridicat 22-30 43-84 31-66 46-84
m=18,14
s.d.=5,32 m = 36,23
s.d. = 13,24 m = 24,76
s.d. = ll,19 m = 37,76
s.d. = 11,92

356
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
I.2.B. Scala de atitudini disfuncționale, formele A și B (DAS -Dist'unctional Attitudes Scale,
Versions A and B ; autori : dr. Aaron Beck et al.) adaptată de Bianca Macavei, MA
DAS – Forma A
Nume și prenume:
Data:
Instrucțiuni: Acest chestionar cuprinde o serie de atitudini și convingeri pe care ii persoane le a u în
diverse situații. Citiți cu atenție fiecare afirmație și decideți ii măsură sunteți de acord cu ea. Utilizați
pentru fiecare afirmație, din codul prezentații jos, cifra care corespunde în cea mai mare măsură
modului în care gândiți. Pentniat asigura c ă o anumită atitudine vă caracterizează, aveți în vedere
modul în care gândi cea mai mare parte a timpului (în general).
Sunt cu
totul de
acord
Sunt în
mare
măsură de
acord
Sunt
întrucâtva
de acord
4
Sunt neutru
Sunt întrucâtva în dez acord
Sunt în
mare
măsură în
dezacord
1
Sunt ii
Nr.
01
02
03
SA
Afirmații
Este dificil să fii fericit/ă dacă nu ești prezentabil/ă, inteligent/ă, bogat/ă și
creativ/ă. _________________________________
Fericirea depinde în mai mare măsură de atitudinea mea față de mine decât de ce simt alții față de
mine.
Oamenii mă vor aprecia probabil în mai mică măsură, dacă voi comite o
greșeală. __________________________________
Dacă nu reușesc să fac totul bine de fiecare dată, nu voi fi res pectat de ce'naty. ___
______________ _________
05
Chiar și asumarea unui risc minor este un lucru nesăbuit, deoarece pierderile pe care le antrenează pot
fi dezastruoase.
\
06
Poți câștiga respectul altei persoane, chiar dacă nu ești deosebit de talentat într -un domeniu oarecare.
07
Nu pot fi fericit(ă) decât dacă sunt admirat(ă) de majoritatea per soanelor pe care le cunosc.
08
A cere ajutorul cuiva este un semn de slăbiciune.
09

Dacă nu mă descurc la fel de bine ca alții, înseamnă că sunt o persoană inferioară.
10
Dacă eșuez la locul de munc ă, înseamnă că sunt un ratat.
11
Dacă nu poți face un lucru ca lumea, atunci nici nu merită să te apuci de el.
12
Este în regulă dacă fac greșeli, deoarece pot învăța din ele.

ANEXE 357
Nr. Afirmații Răspuns
13 Dacă cineva nu este de acord cu mine, asta înseamnă probabil că nu
mă simpatizează.
14 Dacă eșuez parțial, este la fel de rău ca și când aș fi un om ratat.
15 Dacă alții află cum ești în realitate, te vor aprecia în mai mică
măsură.
16 Dacă o persoană pe care o iubesc nu mă iubește, înseamnă că sunt un
nimeni.
17 0 activitate îți poate oferi plăcere, indiferent de rezultatul ei.
18 înainte de a se apuca de ceva, omul trebuie să știe că are sorți de
izbândă.
19 Valoare a mea ca persoană depinde în mare măsură de părerea
celorlalți despre mine.
20 Dacă nu îmi fixez aspirații înalte, voi deveni o persoană „de mâna a
doua".
21 Pentru a fi o persoană valoroasă, trebuie să fiu cu adevărat excep –
țional(ă).
22 Oamenii car e au idei bune sunt mai valoroși decât ceilalți.
23 Dacă fac o greșeală este normal să fiu supărat.
24 Părerea mea despre mine este mai importantă decât ceea ce cred alții
despre mine.
25 Dacă vreau să fiu o persoană bună, morală și valoroasă, trebui e să
ajut pe oricine are nevoie de ajutor.
26 Dacă pun o întrebare las impresia că sunt o persoană inferioară.
27 Este groaznic să fii dezaprobat de persoanele importante pentru tine.
28 Dacă nu ai pe cine să te sprijini, ești condamnat la tristețe.
29 Pot realiza lucruri importante chiar dacă nu mă hărțuiesc ca pe un
sclav.
30 Este posibil ca o persoană să fie dojenită fără ca asta să o supere.
31 Nu pot avea încredere în ceilalți, deoarece m -ar putea trata cu
cruzime.
32 Nu poți fi fericit d acă ceilalți nu te plac.
33 Este mai bine să renunți la propriul tău interes, pentru a face pe plac
celor din jur.
34 Fericirea mea depinde în mai mare măsură de alții decât de mine.
35 Nu am nevoie de aprobarea celorlalți pentru a fi fericit.
36 Dacă eviți problemele, acestea dispar de la sine.
37 Pot fi fericit, chiar dacă pierd multe din părțile bune ale vieții.
38 Este foarte important ce cred alții despre mine.
39 Izolarea de ceilalți duce la nefericire.
40 Pot fi fericit, chiar dacă ni meni nu mă iubește.

358 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
DAS – Forma B
Nume și prenume:
Data
Instrucțiuni: Acest chestionar cuprinde o serie de atitudini și convingeri pe care unele i persoane le au
în diverse sit uații. Citiți cu atenție fiecare afirmație și decideți în ce măsură sunteți de acord cu ea.
Utilizați pentru fiecare afirmație, din codul prezentat mai jos, cifra care corespunde în cea mai ma re
măsură modului în care gândiți. Pentru avi asigura că o anumi tă atitudine vă caracterizează, aveți în
vedere modul în care gândiți în cea mai mare parte a timpului (în general).
1 2 3 4 5 6 7
Sunt cu
totul de
acord Sunt în
mare
măsură de
acord Sunt
întrucâtva
de acord Sunt
neutru Sunt
întrucâtva
în dez –
acord Sunt î n
mare
măsură în
dezacord Sunt în
dezacord
total
Nr. Afirmații Răspuns
01 Poți fi fericit, chiar dacă nu te chinui să faci tot posibilul pentru a -i
mulțumi pe ceilalți.
02 Trebuie să -mi impresionez noile cunoștințe cu șarmul, inteligența, sau
înțelepci unea mea, altfel acestora nu le va plăcea de mine.
03 Dacă acord prioritate nevoilor celorlalți oameni înaintea propriilor mele
nevoi, aceștia trebuie să mă ajute când le cer să facă ceva pentru mine.
04 Este rușinos să -ți arăți slăbiciunile.
05 Oame nilor le va plăcea de mine, chiar dacă nu am succese.
06 Cei care poartă marca succesului (arată bine, sunt celebri, bogați) au
mai multe șanse să fie fericiți decât ceilalți.
07 Trebuie să mă străduiesc să -i impresionez pe ceilalți, dacă vreau ca
aceștia să mă placă.
08 Dacă cineva la care țin nu mă iubește, înseamnă că nu pot fi iubit(ă).
09 Ar trebui să îmi pot rezolva problemele repede să tară prea mare efort.
10 Dacă cineva se comportă indiferent față de mine, asta înseamnă că nu
ține la mine .
11 Ar trebui să fiu în stare să fiu pe placul tuturor.
12 Celorlalți le poate păsa de mine, chiar dacă îmi cunosc toate slăbi –
ciunile.
13 Este îngrozitor ca oamenilor de care îmi place să nu le pese de mine.

ANEXE 359
Nr. Afirmații Răspuns
14 Critica nu trebuie să fie ceva supărător pentru cel căruia i se adre sează.
15 Viața mea este în zadar dacă nu am succes.
16 Oamenii ar trebui să se pregătească pentru ce poate fi mai rău, altfel
riscă să fie decepționați.
17 Dacă nu reușesc să fiu o persoană productivă, creativă și utilă viața mea
nu are nici un sens.
18 Ar trebui să ai o părere mai proastă despre tine dacă ceilalți nu te
acceptă.
19 Nu am nevoie de aproba rea celorlalți pentru a fi fericit(ă).
20 Mă pot bucura, chiar și atunci când nu sunt pe placul celorlalți.
21 Valoarea mea ca persoană depinde în mare măsură de ceea ce cred
ceilalți despre mine.
22 Dacă am spus o prostie, înseamnă că sunt un prost/ o proastă.
23 Dacă cineva trebuie să stea singur(ă) o perioadă lungă de timp, el (ea)
va suferi cu siguranță de singurătate.
24 Omul trebuie să poată controla ceea ce i se întâmplă.
25 Dacă cineva nu are parte de succes, viața sa este fără rost.
26 Pentru a fi fericit, nu este nevoie să fii foarte iubit de ceilalți.
27 Numai egoiștii comit fapte egoiste.
28 Trebuie să am întotdeauna control desăvârșit asupra emoțiilor mele.
29 Ar trebui să fiu tot timpul fericit.
30 Faptul că alții mă consid eră neatrăgător/neatrăgătoare nu trebuie să mă
necăjească.
31 Ori de câte ori risc sau îmi încerc norocul, nu fac decât să caut necazul
cu lumânarea.
32 Omul nu -și poate schimba reacțiile emoționale, chiar dacă știe că
acestea îi fac rău.
33 Aș putea influența comportamentul altora, dar nu -1 pot controla.
34 Oamenii te vor respinge dacă îți descoperă slăbiciunile.
35 Cel care greșește trebuie criticat.
36 Trebuie să caut soluții practice pentru probleme, și nu soluții ideale.
37 Dacă ceva îmi iese bine, asta se datorează probabil norocului; în
schimb, dacă lucrurile ies prost, mă gândesc că, probabil, este vina mea.
38 Pentru a -i face pe ceilalți să te placă, trebuie să îi impresionezi cu
personalitatea ta.
39 A cere sfatul sau ajutorul cui va este o dovadă de slăbiciune.
40 Omul trebuie să reușească să fie cel mai bun în tot ceea ce face.

360
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
I. Ce măsoară DAS ?
Cei 40 de itemi ai fiecărei variante (A și B) sunt formulați ca afirmații < general, la baza gândirii
idiosincratice implicate în psihopatologie.
Spre exemplu, itemul 11 din forma B – „Ar trebui să fiu în stare să 1 tuturor" – este evaluat pe o scală
Likert de la 1 la 7, unde:
1 = sunt cu totul de acord
2 = sunt în mare măsur ă de acord
3 = sunt întrucâtva de acord
4 = sunt neutru
5 = sunt întrucâtva în dezacord
6 m sunt în mare măsură în dezacord
7 = sunt în dezacord total
Scala DAS indică măsura în care cognițiile descriptive și inferenți (schemele cognitive) sunt
consid erate ca fiind proprii subiectului: cu câi este mai mare, cu atât nivelul lor este mai mare.
II. Administrare
Scala se administrează în varianta creion -hârtie, atât individual, cât și în g administrării în grup, este
indicat ca grupurile să nu fie mai mar i de 15 recomandă administrarea individuală ori de câte ori este
posibil. Când gn mare de 15 persoane, numărul examinatorilor trebuie să crească, păstrând de un
examinator la maximum 15 persoane evaluate.
III. Cotare
Fiecare item DAS (forma A sau B) este cotat pe o scală Likert de la 1 la Variantele de răspuns sunt:
1 = sunt cu totul de acord
2 = sunt în mare măsură de acord
3 = sunt întrucâtva de acord
4 = sunt neutru
5 = sunt întrucâtva în dezacord
6 = sunt în mare măsură în dezacord
7 = sunt în d ezacord total
în funcție de conținut, itemii sunt cotați direct sau invers. Următorii itemi sunt cotați ca fiind
funcționali dacă răspunsul merge sau acord total (itemi direcți):
Forma A: itemii 2, 6, 12, 17, 24, 29, 30, 35, 37, 40; Forma B: itemii 1, 5, 1 2, 14, 19, 20, 26, 30, 33, 36.

ANEXE 361
Ceilalți itemi din formele A și B ale scalei sunt cotați în direcția inversă:
7 = sunt cu totul de acord
6 = sunt în mare măsură de acord
5 = sunt într ucâtva de acord
4 = sunt neutru
3 = sunt întrucâtva în dezacord
2 = sunt în mare măsură în dezacord
1 = sunt în dezacord total
Scorul total la DAS – forma A și forma B – se obține însumând scorurile la toți cei 40 de itemi ai
fiecărei scale.
Dacă subiectul omite să dea răspunsuri la un număr mare de itemi, atunci testul nu se ia în considerare.
Cu cât scorul total este mai mare, cu atât nivelul cognițiilor disfuncționale generale este mai mare .
IV. Interpretarea rezultatelor
Etalonul a fost construit pe cin ci clase normalizate. Procentele din eșantion incluse în cele cinci clase
normalizate se distribuie în felul următor: 6,7%, 24,2%, 38,2%, 24,2%, 6,7%. Prima clasă include
așadar 6,7% dintre subiecți, cei cu cel mai scăzut nivel de scheme cognitive disfuncț ionale. Cea de -a
cincea clasă include, de asemenea, 6,7% dintre subiecți, cei cu cel mai ridicat nivel de scheme
cognitive disfuncționale.
Bărbați + Femei (N=682)
Clase Descriere Cote
I Nivel foarte scăzut de disfuncționalitate în atitudini <79
II Nivel scăzut de disfuncționalitate în atitudini 80-112
III Nivel mediu de disfuncționalitate în atitudini 113-142
IV Nivel ridicat de disfuncționalitate în atitudini 143-169
V Nivel foarte ridicat de disfuncționalitate în atitudini >170
Scorul de selecționa re pentru întregul lot, bărbați și femei (cut-off score), a fost stabilit – prin
însumarea mediei cu o abatere standard – la 155, ceea ce înseamnă că subiecții care obțin un scor brut
cuprins între 40 și 155 au un nivel de disfuncționalitate care permite f uncționarea lor normală în viața
de zi cu zi, iar cei care obțin un scor brut cuprins între 156 și 280 au un nivel de disfuncționalit ate care
poate genera probleme de intensitate clinică.

362 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAM ENTALE
1.3. Scala de cogniții raționale și iraționale (GABS -SF – General Attitude and Beliefs Scale –
Short Form ; autori: dr. Raymond DiGiuseppe et al.) adaptată de Bianca Macavei, MA
Intrucțiuni: Pentru fiecare afirmație, vă rugăm să indicați măsura în care sun acord sau împotrivă, încercuind
numărul corespunzător. Fiți cât mai sincer și nu 12 răspunsul la o afirmație să influențeze răspunsu l la o alta. Nu
există răspunsuri 1 răspunsuri greșite ; suntem interesați doar de propria dumneavoastră părere.

Enunț Puternic
împotrivă împotrivă Neutru De
acord Put
< de
a
1. Este insuportabil să eșuez în
lucruri importante și nu suport
să nu reușesc să le fac. 1 2 3 4
2. Nu suport lipsa de consi –
derația din partea altor per –
soane și nu pot tolera ideea că
ar putea fi incorecți. 1 2 3 4
3. Este de nesuportat să mă
simt inconfortabil(ă), ten –
sionat(ă) sau nervos (ner –
voasă) și nu suport să fiu așa
atunci când sunt. 1 2 3 4
4. Atunci când viața este grea
și mă simt inconforta -bil(ă),
tensionat(ă), înțeleg c ă nu este
îngrozitor să te simți așa, ci
numai regre tabil, iar viața
merge înainte. 1 2 3 4
5. Nu pot suferi să fiu ten –
sionat(ă) sau nervos (ner –
voasă) și cred că tensiunea
este insuportabilă. 1 2 3 4
6. Nu pot suferi să nu fiu
plăcut(ă) de oamenii care sunt
importanți pentru mine și este
insuportabil dacă ei nu mă
plac. 1 2 3 4
7. Dacă oameni importanți nu
mă plac, este din cauză că eu
sunt o persoană nespus de rea
și nesuferită. 1 2 3 4

ANEXE 363
Enunț Puternic
împotrivă împotrivă Neutru De
acord Puternic
de acord
8. Când sunt tratat(ă) rară
considerație, cred că acest
lucru arată că în lumea
aceasta există persoane rele și
necuviincioase. 1 2 3 4 5
9. Dacă sunt respins (ă) de
cineva care -mi place, pot să
mă accept pe mine însumi
(însămi) și să îmi recunosc
vaioarea ca ființă umană. 1 2 3 4 5
10. Dacă nu îndeplinesc bine
sarcinile care sunt foarte
importante pentru mine, este
din cauză că sunt o persoană
rea și lipsită d e valoare. 1 2 3 4 5
11. Este îngrozitor să ai
rezultate slabe în unele acți uni
importante și cred că este o
catastrofă să obțin rezultate
slabe. 1 2 3 4 5
12. Cred că e teribil de rău
când oamenii nu mă respectă. 1 2 3 4 5
13. Atunci când oamenii pe
care îi plac mă resping sau nu
mă plac, este pentru că sunt o
persoană rea și lipsită de
valoare. 1 2 3 4 5
14. Nu pot suporta să fiu
tratat(ă) fără respect, și cred
că incorectitudinea este
intolerabilă. 1 2 3 4 5
15. Cred că persoanele care
nu se compor tă cinstit față de
mine sunt rele și lipsite de
valoare. 1 2 3 4 5
16. Dacă oameni importanți
nu mă plac, asta îmi arată că
sunt o persoană lipsită de
valoare. 1 2 3 4 5
17. Este îngrozitor să existe
ceartă în viața cuiva, și este o
catastrofă să fii cer tat. 1 2 3 4 5

364
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Enunț Puternic
împotrivă împotrivă Neutru De
acord
18. Nu pot accepta să nu fac
bine sarcinile importante și
este insuportabil să eșuez. 1 2 3 4
19. Este important ca oame –
nii să se comporte cinstit
față de mine de cele mai
multe ori, dar realizez că nu
trebuie să fiu tratat(ă) corect
doar pentru că doresc acest
lucru. 1 2 3 4
20. Va fi o catastrofă dacă
nu îndeplinesc bine
lucrurile care sunt
importante. 1 2 3 4
21. Este de ne suportat să nu
fii respectat(ă) de oameni și
nu pot tolera acest lucru. 1 2 3 4
22. Nu pot suferi cearta în
viața mea. 1 2 3 4
23. Trebuie să fiu plăcut(ă)
și acceptat(ă) de persoanele
care vreau să mă placă, și
nu voi accepta ca ele să nu
mă placă. 1 2 3 4
24. Vreau să fiu plăcut(ă) și
acceptat(ă) de oamenii pe
care îi plac, dar înțeleg că ei
nu trebuie să mă placă doar
pentru că eu vreau asta. 1 2 3 4
25. în situațiile în care
oameni care aș dori să mă
placă nu sunt de acord cu
mine sau mă res ping, nu
suport faptul că ei nu mă
plac. 1 2 3 4
26. Dacă ceilalți nu mă
respectă, acest lucru spune
despre ei că sunt persoane
rele. 1 2 3 4

ANEXE
365
I. Ce măsoară GABS ?
GABS măsoară cognițiile evaluați ve raționale și iraționale cu caracter gene ral. Repartiția pe subscalc
a celor 26 de itemi este următoarea:
1. Raționalitate
2. Evaluarea globală a propriei valori
3. Nevoia de realizare
4. Nevoia de aprobare
5. Nevoia de confort
6. Cerința absolutistă de dreptate
7. Evaluarea globală a celorlalți 8, 15, 26
4
, 9, 19, 24
7
, 10, 13, 22
1
, 11, 18, 20
6
, 23, 25
3
, 5, 17, 16
2
, 12, 14, 21
Total Iraționalitate : suma subscalelor
2-7
II. Administrare și cotare
Administrarea scalei poate fi făcută atât individual, cât și colectiv.
Subiecții sunt rugați să evalueze, pe o scală Likert de 5 puncte (1 = puternic împotrivă, 2 = împotr ivă,
3 = neutru, 4 = de acord, 5 « puternic de acord), măsura în care sunt de acord cu afirmațiile ce des criu
cognițiile iraționale. Nu există cotații inver se, se adună cotele, obținându -se un total pe subscale.
Acesta relevă măsura în care clienții interiorizează una dintre dimensiunile iraționalității pe care scala
o evaluează, dar și gradul de raționalitate manifestat de aceștia.
III. Interpretarea rezulta telor
Rațional
1 Ev. glob.
proprie
2 Realiz.
3 Aprob. 4 Confort
5 Dreptate
6 Ev. glob.
ceilalți
7 Irațional
8
m 15 9 13 9 12 14 8 67
s.d. 2,29 2,81 3,02 2,39 2,52 3,03 2,29 11,35
Foarte
siab 4-12 4-6 4-8 3-6 4-8 4-9 3-5 22-47
Slab 12-14 6-8 8-11 6-8 8-11 9-13 5-7 47-61
Mediu 14-16 8-11 11-14 8-10 11-14 13-15 7-10 61-70
Ridicat 16-19 11-14 14-16 10-13 14-16 15-18 10-12 70-82
Foarte
ridicat 19-20 14-20 16-20 13-15 16-20 18-20 12-15 82-110

366
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTA LE
1.4. Scala de evaluare a intervenței în terapia cognitivă (CTRS -Cognitive Therapy Rating
Scale, Academy of Cognitive Therapy; autori: dr. Jeffrey Young și dr. Aaron Beck) adaptată
de Bianca Macavei, MA
Terapeut:_____________Pacient:___________________ __Data ședinței:_____
Codul înregistrării:_______Evaluator :_________________Data evaluării:____
Codul/Nr. ședinței:_____() înregistrare video () înregistrare audio () Observare „liv
Instrucțiuni: De fiecare dată, evaluați terapeutul pe o scală de la 0 la 6 și înregistr scorul pe linia
alăturată fiecărui item. Scala oferă descrieri pentru nivelurile marc prin numere pare. Dacă aprecia ți ca
fiind mai potrivită plasarea performanței terapeuții între doi asemenea descriptori, utilizați numer ele
impare intermed iare (1, 3, 5). exemplu, dacă terapeutul a realizat o planificare foarte bună a ședinței,
dar a omis stabilească prioritățile, asignați scorul 5, mai degrabă decât 4 sau 6. Dacă descript pro puși
pentru un item oarecare nu se potrivesc uneori ședinței pe ca re o evaluați, lâs< la o parte și optați
pentru scala mai generală oferită mai jos:
0 1 2 3 4 5 6
Slab Nesatisfăcător Mediocru Satisfăcător Bine Foarte bine Excele
Vă rugăm să nu omiteți nici un item la cotare. Pentru toți itemii, focalizat pe abilitățil e terapeutului,
având în vedere cât de dificil este pacientul cu cat lucrează.
Partea l. Abilități terapeutice generale
_____1. Planificarea ședinței (lista de probleme)
0. Terapeutul nu a făcut o listă de probleme a ședinței.
2. Terapeutul a făcut o l istă de probleme vagă sau incompletă.
4. Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare satisfac;
pentru amândoi, care include probleme -țintă bine determinate (de exemplu, anx
la locul de muncă, insatisfacție în căsnicie). 6. Terape utul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o
planificare adecvai
probleme -țintă bine definite, potrivită și din perspectiva timpului disponibil. b
stabilite prioritățile și respectată planificarea.
_____2. Feedbackul
0. Terapeutul nu a solicitat feedba ck pentru a determina măsura în care păcii înțeles aspectele abordate
sau reacția acestuia la ședința terapeutică.
2. Terapeutul a obținut un oarecare feedback de la pacient, dar nu a pus sul întrebări pentru a se
asigura că acesta a înțeles linia sa de ar gumentare pe pa ședinței sau pentru a stabili dacă pacientul a
fost mulțumit de ședință.

ANEXE
367
4. Terapeutul a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că pacientul a înțeles linia sa de
argumentare pe parcursul ședinței și pentru a determina reac țiile acestuia față de ședința terapeutică.
Când a fost cazul, terapeutul și -a modificat comportamentul ca răspuns la feedbackul primit.
6. Pe parcursul ședinței, terapeutul a fost foarte abil în provocarea feedbackului verbal și nonverb al din
partea pacie ntului și în exprimarea răspunsului la acesta (de exemplu, a stimulat exprimarea reacțiilor
pacientului față de ședință, a verificat sistematic înțelegerea aspectelor abordate, a contribuit la
sumarizarea punctelor esențiale la finalul ședinței).
____3. Co mprehensiunea
0. In repetate rânduri, terapeutul nu a reușit să înțeleagă mesajul explicit transmis de către pacie nt,
astfel că, de multe ori, a omis esența celor comunicate. Abilități empatice deficitare.
2. în general, terapeutul a reușit să reformuleze și să parafrazeze mesajul explicit transmis de către
pacient, dar a eșuat frecvent în a răspunde la mesajele comunicate nonverbal sau mai puțin explicit.
Abilități de ascultare și empatice deficitare.
4. In majoritatea cazurilor, terapeutul a reușit să sur prindă „realitatea interioară" a pacientului,
reflectată atât în mesajele explicite, cât și în cele mascate sau nonverbale transmise de către aces ta.
Abilități de ascultare și empatice bune.
6. Terapeutul a reușit să surprindă cu acuratețe „realitatea inte rioară" a pacientului și a avut capacitatea
de a exprima acest lucru prin mesaje verbale și nonverbale bine receptate de către pacient (de pildă ,
tonul vocii terapeutului a reflectat înțelegerea profundă a celor comunicate de către pacient). Abil ități
de ascultare și empatice excelente.
____4. Eficiența interpersonală
0. Terapeutul a dat dovadă de importante carențe în abilitățile de relaționare inter personală, părând
ostil, disprețuitor sau nefast pentru pacient.
2. Deși nu a prejudiciat pacientul printr -o atitudine depreciativă, terapeutul a demonstrat dificultăți
majore în relaționare. Din când în când, acesta a părut nesincer, nerăbdător, neatent sau incapabil să
dovedească încredere și profesionalism.
4. Terapeutul a dovedit, în mod satisfăcător, empat ie, preocupare, încredere, sinceritate și
profesionalism. Nu au existat probleme majore în relația interpersonală.
6. Terapeutul a dovedit, în mod optim, empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism ,
adecvate pacientului și specificului șe dinței.
____5. Colaborarea
0. Terapeutul nu a încercat să conlucreze în vreun fel cu pacientul.
2. Terapeutul a încercat să conlucreze cu pacientul, dar a întâmpinat dificultăți fie în
identificarea unei probleme relevante pentru acesta, fie în stabilire a relației terapeutice. 4. Terapeutul
a reușit să conlucreze cu pacientul, focalizându -se pe o problemă relevantă
atât pentru el, cât și pentru acesta și să stabilească relația terapeutică. 6. Colaborarea dintre c ei doi a
fost excelentă; terapeutul a înc urajat în mod repetat
pacientul să -și asume un rol activ în terapie (de exemplu, prin oferirea de alternative),
astfel încât ei s -au comportat ca o „echipă".

368 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
_____6. Ritmul de lucr u și utilizarea eficientă a timpului
0. Terapeutul nu a încercat să planifice timpul în cadrul ședinței terapeutice. Final
ședinței a fost dificil de surprins. 2. Direcția în care a avansat ședința a fost detectabilă, dar terapeutul
a întân
dificultăți semnificative în structurare sau în stabilirea ritmului de desfășui
acesteia (de exemplu, prea puțin structurată, structură inflexibilă, ritm prec
ritm prea alert). 4. Terapeutul a reușit, în mare măsură, să utilizeze timpul disponibil în mod ef
Acesta a controlat corespunzător cursul și ritmul discuției. 6. Terapeutul a utilizat timpul disponibil î n
mod eficient, limitând cu finețe dis
colaterale sau neproductive și stabilind un ritm de desfășurare potrivit păci
din fața sa.
Partea a ll -a. Conceptuali zare, strategie și tehnică
7'. Explorarea dirijată
0. Terapeutul s -a bazat în primul rând pe dispute, persuadare sau sfaturi, pă
interoghează pacientul, punându -1 în defensivă sau impunându -și punctul de
în fața acestuia. 2. Terapeutul a recurs prea mu lt la dispute sau persuasiune, neglijând explorarea
Totuși, acesta a fost suficient de suportiv, așa încât pacientul nu s -a simțit al
pus în defensivă. 4. în cea mai mare parte a timpului, terapeutul 1 -a ajutat pe pacient să desec
perspective prin explor are dirijată (de exemplu, examinarea dovezilor, con
alternativelor, cântărirea avantajelor și dezavantajelor), mai degrabă d<
dispută. Chestionarea a fost folosită în mod adecvat. 6. Terapeutul a fost deosebit de abil în a u tiliza
explorarea dirijată pe durat.
pentru a evalua problemele și a -1 ajuta pe pacient să tragă propriile sale c
Acesta a realizat un echilibru perfect între chestionarea cu tact a păci
aplicarea altor modalități de intervenție.
_____8. Focalizarea pe cogniții – și comportamente -cheie
0. Terapeutul nu a încercat să surprindă gânduri, asumpții, imagini, se
comportamente specifice. 2. Terapeutul a utilizat tehnici corespunzătoare pentru a surprinde cogni ț
portamente ; totuși, acesta a avut dificultăți în identificarea unui aspect -ți
focalizat pe cogniții/comportamente irelevante pentru problema de bază a p 4. Terapeutul s -a
focalizat pe cogniții sau comportamente specifice, relev;
problema de bază; totuși, acesta s -ar fi putut orienta spre comporți
cogniții mai centrale, care ar fi oferit o mai bună perspectivă de succes 6. Terapeutul s -a focalizat cu
mare abilitate pe gânduri, asumpții sau com
specifice, extrem de relevante pentru problema în cauză și care oferă șans
succes în terapie.

ANEXE
369
____9. Strategia de schimbare
Notă : La acest item, focalizați -vă pe calitatea strategiei de schimbare a terapeutului, și nu pe calitatea
implementării sau pe eficiența practică a acesteia – dacă a apărut sau nu schimbarea scontată.
0. Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv -comportament ale.
2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv -comportamentale; totuși, fie strategia
globală de schimbare a fost neclară, fie aceasta nu a părut eficientă în a -I ajuta pe
pacient. 4, Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare relativ coerent ă, incluzând tehnici
cognitiv -comportamentale și oferind o bună șansă de succes în cazul problemei
pacientului. 6. Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare coerentă, incluzând cele mai potri vite
tehnici cognitiv -comportamentale și oferind o foarte bună șansă de succes în cazul
problemei pacientului.
____10. Aplicarea tehnicilor cognitiv -comportamentale
Notă : La acest item, focalizați -vă pe abilitatea terapeutului în aplicarea tehnicilor și nu pe adecvarea
acestora la specificul problemei -țintă sau pe eficiența lor practică – dacă a apărut sau nu schimbarea
scontată.
0. Terapeutul nu a aplicat tehnici cognitiv -comportamentale.
2. Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv -comportamentale, dar au existat deficiențe
majore în modul de aplicare a a cestora. 4. Terapeutul a recurs la tehnici cognitiv -comportamentale,
dovedind destulă abilitate
în aplicarea acestora. 6. Terapeutul a utilizat tehnici cognitiv -comportamentale într -o manieră extrem
de
abilă și creativă.
____11. Tema pentru acasă
0. Te rapeutul nu a încercat să includă în intervenție o temă de casă relevantă pentru terapia cognitiv –
comportamentală.
2. Terapeutul a întâmpinat dificultăți majore în stabilirea temei de casă (de exemplu, nu a verifica t
tema de data trecută, nu a explicat suf icient de clar tema, a stabilit o temă nepotrivită).
4. Terapeutul a verificat tema de data trecută și a stabilit o temă „standard" pentru terapia cognit iv-
comportamentală, suficient de relevantă pentru aspectele abordate în ședința respectivă. Pacientului i
s-a explicat tema clar și detaliat.
6. Terapeutul a verificat tema de data trecută și a ales cu grijă, pentru săptămâna următoare, o tem ă
inspirată din terapia cognitiv -comportamentală. Aceasta a fost „perfect croită" pentru a ajuta pacientul
să asimile ze noi perspective, să testeze ipoteze, să experimenteze comportamente noi abordate pe
parcursul ședinței etc.

370 TRATAT DE PS1HOTERAPII COGNITIVE Șl COMPORTAMENTALE
Partea a llî -a. Considerente suplimentare
_____12.
(a) Au apărut pro bleme deosebite pe parcursul ședinței (de exemplu, refuzul de a -ș face tema,
probleme interpersonale între terapeut și pacient, neîncredere în succesi terapiei, recăderi)?
(b) Dacă da: 0. Terapeutul nu s -a descurcat bine cu problemele deosebite care au a părut. 2.
Terapeutul s -a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut, însă a Mo conceptualizări și
explicații inconsecvente cu terapia cognitiv -comportamentală. 4. Terapeutul a încercat să rezolve
problemele speciale apărute, utilizând un cai
conceptual cognitiv și aplicând cu destulă abilitate tehnicile adecvate. 6. Terapeutul a rezolvat cu
foarte multă abilitate problemele speciale apărute, utiliz cadrul conceptual specific terapiei cogni tiv-
comportamentale.
____13. Ați identificat, pe par cursul ședinței, factori neobișnuiți, semnificativi, de
care considerați că au justificat devierea actului terapeutic de la abordarea stan
evaluată prin această scală?
Da (Vă rugăm specificați mai jos) Nu
Partea a IV -a. Evaluare globală și come ntarii
_____14. Cum apreciați performanța generală a clinicianului pe parcursul acestei șe
în calitatea lui de terapeut cognitiv -comportamental ?
____ _____ –––––––––––––––– –––- j–––––– .
__JQ^_^SH_L -!i^^'–––– ^„,-compom,
iguranță nu \ .TOU-UI.
16. Cât de dificil apreciați că a fost să se lucreze cu acest pacient1:
1 A | 5 |
0
Deloc dificil, foajȚțejȚecept £v_
Moderat de dificil

ANEXE 371
17. Comentarii și sugestii pentru îmbunătățirea performanței terapeutului:
____18. Evaluare globală
Scală de cotare:
0 1 2 3 4 5
Slab Mediocru Satisfăcător Bun Foarte bun Excelent
Utilizând scala de mai sus, vă rugăm să faceți o evaluare globală a abilităților terapeutului, așa cum a u
fost ele surprinse în această înregistrare. încercuiți numărul corespunzător.
Scorul de la care un terapeut este consiedrat ca fiind „ bun " este de minim um 60 de puncte
I

ANEXA 2
2.1. Fișa sintetică pentru modelul ABC cognitiv Terapie cognitiv -comportamentală
A. Eveniment/Situație activatoare
Rezumați pe scurt situația (A) în legătură cu care vă faceți probleme (de exemplu, ce s -ar vedea cu o
cameră video ?).
• A poate fi intern (de pildă, o emoție) sau extern, real sau
imaginar.
• A poate fi un eveniment trecut, prezent sau viitor.
C. Consecințe ___________
principalele emoții negatrve disfuncționale:
Principalele comportamente dezadaptative:
Printre em oțiile negative dezadaptative se nun.ua :
• frica -anxietatea;
• depresia;
• furia -mânia;
• rușinea;
• gelozia;
• vinovăția etc.

B-CDI (Cogniții
disfuncționale/
iraționale)
D (Restructurarea CDI)
Pentru a identifica C D, urmăriți:
• Gândurile automate (de
pildă, bazate pe : gândirea alb -negru/totul -nimic; generalizarea excesivă; minimizarea informației pozitive și
maximizarea informației negative);
• Cognitii intermediare (de exemplu, reguli absolutiste, catastrofar ea);
• Cognitii centrale (de pildă, evaluarea globală: Eu sau ceilalți/lumea sunt rău/sunt răi, lipsit/lipsiți de
valoare);
• Evaluări (de exemplu, cognitii iraționale, cum ar fi: trebuie absolutist; tole ranță scăzută la frustrare etc.);
• Asocieri automate/incon știente (de exemplu, fără CD conștiente) mtre A și C.
Pentru a restructura CDI, întrebați -vă:
• Ce dovezi există pentru a susține cogniția mea dis -funcțională/irațională ? Sunt aceste dovezi con forme cu
realitatea ?
• Ce efect are această cog-niție asupra mea ? Mă ajută sau nu ?
• Este cogniția mea logică ?
• Ce trebuie să fac pentru a testa și modifica CDI con -știentizabile și/sau prelu crările inconștiente care asociază
A și C ?
B-CFR (Cognitii funcționale/ raționale)
E (Noul efect)
Pentru a gândi funcțional/rațional, urmăriți:
• Gânduri automate (de
exemplu, bazate pe gândirea nuanțată, generalizarea probabilistică, evaluarea ponderată);
• Cognitii intermediare (de
exemplu, reguli non -dogmatice, evaluarea ca neplăcere);
• Cognitii c entrale (de pildă, evitarea evaluării globale a propriei persoane și focalizarea pe comporta mentul
contextual).;
• Evaluări (de exemplu, cognitii raționale ca pre ferințe non -dogmatice, toleranța la frustrare).
Emoții negative sau pozi tive funcționale:
Comportamente adaptative:
Emoțiile negative funcționale cuprind, de exemplu :
• dezamăgirea;
• îngrijorarea;
• supărarea;
• tristețea;
• regretul;
• emoții disfuncționale mai puțin intense.
>
z
M X
m
UI

374 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
2.2. Decalogul iraționalității
Decalogul iraționalității
1. Trebuie să reușești în tot ceea ce faci, altfel ești fără valoare ca om (ești neimpor tant/inferior/slab)
.
2. Trebuie să reușești în tot ceea ce f aci, altfel este groaznic și catastrofal (este cel mai rău lucru care
ți se poate întâmpla).
3. Trebuie să reușești în tot ceea ce faci, altfel nu poți tolera/suporta acest lucru (este insuportabil).
4. Trebuie ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine, altfel ești fără valoare ca om
(ești neimportant/inferior/slab) și/sau ei sunt fără valoare (răi).
5. Trebuie ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos, altfel este groaznic și catastrofal (este
cel mai rău lucru care ț i se poate întâmpla).
6. Trebuie ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos, altfel nu poți tolera/suport acest lucru
(este insuportabil).
7. Trebuie ca viața să fie dreaptă și ușoară, altfel ești fără valoare ca om (eșl
neimportant/inferio r/slab) și/sau viața este nedreaptă.
8. Trebuie ca viața să fie dreaptă și ușoară, altfel este groaznic și catastrofal (este ci mai rău lucru
care ți se poate întâmpla).
9. Trebuie ca viața să fie dreaptă și ușoară, altfel nu poți tolera/suporta aces t lucru (es insuportabil).
10. Eu, ceilalți și/sau viața trebuie cu necesitate să…
într-o variantă prescurtată:
Nucleul nebuniei – triada iraționalității Modelul triarhic al patogenezei
1. Eu trebuie cu necesitate să….
2. Ceilalți trebuie cu nec esitate să…
3. Viața trebuie cu necesitate să…
Notă : Aceste cogniții iraționale cuprinse în „Decalogul iraționalității" au fost identifi ca mecanisme
etiopatogenetice implicate în patologie. Rolul lor fundamental a fost rel în sute de studii, incluz ând mii
de pacienți cu patologii diverse, sintetizate în metaanal
• Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The efficacy of rational -emotive therapy quantitative review of
the outcome research", Clinical Psychology Review 357-369.
• Engles, G.I., Garnefsk y, N., Diekstra, F.W. (1993), „Efficacy of rațional em therapy : A
quantitative analysis", Journal of Consulting and Clinical Psycholoț 1083 -1090.
• David D. et al. (2005), „A synopsis of rațional emotive behavior therapy: Fundau and applied
research", Journal of Rational -Emotive and Cognitive -Behavior Tht 23, 175 -221.

ANEXE 375
2.3. Decalogul raționalității
Decalogul raționalității
1. Ar fi preferabil să reușești în tot ceea ce f aci și fă tot ce depinde de tine în acest sens, dar dacă nu
reușești, nu înseamnă că ești fără valoare ca om, ci doar că ai avut un comportament mai puțin
performant, care poate fi îmbunătățit în viitor.
2. Ar fi preferabil să reușești în tot ceea ce fac i și fă tot ce depinde de tine în acest sens, dar dacă nu
reușești, amintește -ți că este doar (foarte) rău, fără a fi însă catastrofal (cel mai rău lucru care ți se
poate întâmpla).
3. Ar fi preferabil să reușești în tot ceea ce faci și fă tot ce depinde de tine în acest sens, dar dacă nu
reușești, poți tolera/suporta acest lucru neplăcut și mergi mai departe bucurându -te de viață, chiar dacă
la început este mai greu.
4. Ar fi preferabil ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine, dar dacă nu se comportă
așa, nu înseamnă că tu sau ei sunteți fără valoare ca oameni.
5. Ar fi preferabil ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine, dar dacă nu se comportă
așa, amintește -ți că este doar (foarte) rău, fără a fi însă catast rofal (cel mai rău lucru care ti se poate
întâmpla).
6. Ar fi preferabil ca toți ceilalți să se comporte corect și/sau frumos cu tine, dar dacă nu se comportă
așa, poți tolera/suporta acest lucru neplăcut și mergi mai departe bucurându -te de viată, chiar dacă este
mai greu la început.
7. Ar fi preferabil ca viața să fie dreaptă și ușoară, dar dacă nu este așa, nu înseamnă că ești fără
valoare ca om și/sau că viața este nedreaptă.
8. Ar fi preferabil ca viața să fie dreaptă și ușoară, dar dacă nu este așa, amintește -ți că este doar
(foarte) rău, fără a fi însă catastrofal (cel mai rău lucru care ți se poate întâmpla).
9. Ar fi preferabil ca viața să fie dreaptă și ușoară, dar dacă nu este așa, poți tolera/suporta acest
lucru și mergi mai departe bucur ându -te de viață, chiar dacă este mai greu Ia început.
10. Singurul lucru care trebuie este că nimic nu trebuie cu necesitate.
într-o variantă prescurtată:
Nucleul sănătății – triada raționalității Modelul triarhic al sanogenezei
I 1. Acceptă ceea ce nu se poate schimba.
j 2. Fă tot ceea ce este omenește posibil pentru a schimba ce se poate schimba, amin -tindu -ți însă
mereu că uneori lucrurile nu trebuie să se întâmple cum vrei tu. 3. Fă diferență între 1 și 2.
Notă: Aceste cogniții raționale cuprins e în „decalogul raționalității" au fost identi ficate ca mecanisme
de reziliență cognitivă (de sanogeneză) implicate în promovarea sănătății și prevenirea patologiei.
Rolul lor fundamental a fost reliefat în sute de studii, incluzând mii subiecți, sintetiz ate în metaanalize:

376
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
• Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The efficacy of rational -emotive ther quantitativereviewof the
outcomeresearch", Clinical Psychology Review, 11,;
• Engles, G.I., Garne fsky, N., Diekstra, F.W. (1993), „Efficacy of rațional therapy : A quantitative
analysis", Journal of Consulting and Clinical Psychc
1083 -1090.
• David, D. et al. (2005), „A synopsis of rațional emotive behavior therapy: mental and applied
research", Journal of Rational -Emotive and Cognitive -i Therapy ,23, 175 -221.

ANEXE
377
2.4. Sfaturi pentru o viață rațională și fericită
Aceste rocomandări au fost promovate de Albert EUis în lucrarea A Guide to Rațional Living, care s -a
vândut în peste 1.500.000 de exemplare, fiind un bestseller în Statele Unite. De asemenea, în
curriculumul grădinițelor și școlilor din SUA și Australia ele au fost implementate încă din ani '70 , sub
forma educației rațional -emotive și comportamentale.
1. Urmează „decalogul raționa lității" și evită „decalogul iraționalității".
2. Asimilează „nucleul sănătății" și renunță la „nucleul nebuniei".
3. Să dorești și să faci tot ceea ce depinde de tine pentru ca lucrurile să se întâmple așa cum v rei tu,
dar în același timp să ții mint e că nu scrie nicăieri că lucrurile trebuie cu necesitate să se întâmple așa
cum vrei tu.
4. Nu uita că ar fi de dorit ca toți ceilalți să te trateze corect, dar asta nu înseamnă că și trebuie cu
necesitate să o facă.
5. Nu uita că ar fi de dorit să re ușești în tot ceea ce faci, dar asta nu înseamnă că și trebuie cu
necesitate să reușești.
6. Nu uita că ar fi de dorit ca viața să fie ușoară și dreaptă, dar asta nu înseamnă că și trebuie cu
necesitate să fie așa.
7. Nu uita că dacă lucrurile nu se în tâmplă așa cum ți -ai dorit, asta nu înseamnă că ești fără valoare ca
om, ci doar că ai avut un comportament mai puțin performant, care, probabil, poate fi îmbunătățit.
8. Nu uita că dacă lucrurile nu se întâmplă așa cum ți -ai dorit, asta nu înseamnă că este o catastrofă
(cel mai rău lucru care ți se poate întâmpla), ci este doar un lucru neplăcut (poate chiar extrem de
neplăcut), fără ca asta să însemne totuși că este cel mai rău lucru care ți se poate întâmpla și că nu te
mai poți bucura de viață.
9. Nu uita că dacă lucrurile nu se întâmplă așa cum ți -ai dorit, poți tolera asta și poți merge mai
departe bucurându -te de viață, deși este mai greu la început.
10. Nu uita că este plăcut să ai aprobarea și dragostea celorlalți și fa tot ceea ce este omeneș te posibil
să le obții, dar amintește -ți că și fără ele te poți accepta ca ființă umană care are dreptul să se bucure de
viață.
11. Nu uita că este de preferat să faci lucrurile perfect, dar este omenește să greșești.
12. Nu uita că oamenii reacționează așa cum doresc ei, nu cum dorești tu, și amintește -ți că și ei, ca și
tine, nu sunt perfecți.
Notă: Aceste cogniții raționale au fost identificate ca mecanisme de reziliență cognitivă (sanogeneză)
implicate în promovarea sănătății, prevenirea și remiterea patologiei și creșterea calității vieții. Rolul
lor fundamental a fost reliefat în sute de studii, incluzând mii de subiecți, sintetizate în metaana lize:
• Lyons, L.C., Woods, P.J. (1991), „The efficacy of rational -emotive therapy : A quanti -tative
review of the outcome research", Clinical Psychology Review, 11, 357 -369.
• Engles, G.I., Garnefsky, N., Diekstra, F.W. (1993), „Efficacy of rațional emotive therapy:
Aquantitativeanalysis", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 6, 1083 -1090.
• Butler, A.C., Beck, J.S. (2000), „Cognitive therapy outcomes : A review of meta –analyses",
Journal of the Norwegian Psychological Association, 37, 1 -9.
• David, D. et al. (2005), „A synopsis of rațional emotive behavior therapy : Funda mental and
applied research", Journal of Rational -Emotive and Cognitive -Behavior Therapy, 23, 175 -221.

378 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
2.5. Automonitorizarea demersului terapeutic
Lista de control (checking list)
A se coro bora cu analiza de la Anexa 1 (L5.).
1. Am verificat starea clinică a pacientului la începutul ședinței ?
2. Am verificat și discutat tema pe care a avut -o pentru această ședință?
3. Am stabilit clar problema de pe agenda terapeutică de azi ?
4. Am conceptualizat problema prin modelul ABC cognitiv și/sau comportam
5. Este conceptualizarea clar înțeleasă de către pacient?
6. Atunci când conceptualizarea descompune problema de pe listă (de exemp bleme la serviciu) în m ai multe
probleme clini ce (practică : interacțiunea c emoționale: furie, vinovăție), am stabilit clar care dintre ele rămân e a
agenda terapeutică ? Am făcut conceptualizarea acesteia și este ea înțeleasă pacient ?
7. Tehnicile utilizate sunt congruente cu conceptualizarea cli nică?
8. Am făcut sumarizări pe parcurs pentru a mă asigura că între mine și pacie o colaborare corectă ?
9. Am stabilit corect prescripțiile cognitiv -comportamentale ?
10. Am fost empatic, congruent și i -am comunicat pacientului direct și/sau prir am făcut că este acceptat
necondiționat ?
11. Am sumarizat și am solicitat din partea pacientului un feedback asupra șei
12. M -am înscris în durata anticipată a ședinței?

ANEXE 379
2.6. Pre scripții psihologice – pastile psihologice
Notă: Prezentăm mai jos trei „pastile psihologice", fiecare pentru probleme psiho -logice -țintă. Este
indicat să nu fie combinate, luându -se la început „pastila psihologică" pentru cea mai dificilă
problemă.
Mai al w; , (u) Curie j
(b) nemulțumire;
(c) iertare.
INSTRUCȚIUNI
Citiți afirmațiile de mai jos ii) de irei ori pe zi (dimineața și seara;; (2) inaince de
a va confrunta cu situajii de viața negative și (3) ori de câte ori simțiți emoții
imense, negative, supără toare.
„Mi-aș dori ca situația să fie alta, inaă știu că dorința mea nu devine obligatoriii
realitate doar pentru ca vreau eu acest lucru."
„Pot sa accept că in viața mi se întâmpla așa ceva, deși nu îmi doresc, deși este neplăcut.
„Pot suporta sa" mi se î ntâmple așa ceva deși nu îmi place acest lucru. "
,.Pot tolera ceea ce simt, chiar daca nu simt ceva plăcut. "
„Pot sa" suport prezența acestei emoții și să merg mai departe, deși nu îmi place. "
„Pot accepla că am făcui asta chiar daca preferam să nu o fa c. "
..Pot accepta comportamentul celorlalți, chiar dacă aceștia nu fac întotdeauna ce
ce iui -ar dori eu. "
„Deși este neplăcut pot lolera și merge mai departe, bucurându înă de viață."
Maj ales:
<d) frică; (e) îngrijorare; (1) teama; ((0 anxietate; (h) preocupare.
MaLaje&U (i) tristele; (J) de/amâgirc; (k) deprimare; (1) regrete.
„Maș dori ca situația sa fie alta, insa șriu ca situația mea nu devine obligaroriu
realitate doar pentru că vreau eu acest lucru."
„Pol sa accept ca" iu viață mi se pot îmâpla și lucruri pe care un le doresc, deși
este neplăcut și am făcut tot posibilul ca să Ie evit."
„Este extrem de neplăcut că mi s -a întâmplat așa ceva, isă un este cel mai rău
lucru care mi s -ar fi putut întâmpla."
„Cred că pot face față și unor situații mai rel e decât cea in care mă găsesc acum.'
„Este toarta de neplăcut, însă nu catastrofal, daca în această situație nu voi
putea deține controlul așa cum mi aș dori. *'
,.Esre rău, dar nu dezastruos să trăiesc astfel de emoții; mă pol bucura de viața
în continuar e."
„Mi-aș dori ca situația să fie alta, însă știu că dorința mea nu devine obligatoriu
realitate doar pentru că vreau eu acest lucru."
„Pot să accept că iu viață mi se întâmplă lucruri pe care uu le doresc, deșt este trist."
„Ara greșit cumportându -mă ast fel, insa eu rămân întotdeauna o persoană valoroasă,
prin simplul fapt că sunt om."
„Poate că această reacție a mea esie o dovadă de slăbiciune, însă asta uu arată valoarea
mea ca persoană,"
„Chiar dacă uu mă descurc întotdeauna așa de bine cum mi -aș dori. rămân o persoană
buna și valoroasa, și merit să mă bucur."

ANEXA 3
Componente validate științific din relația psihoterapeutic (American
Psychological Association – APA)1
Relația psihoterapeutică este considerată un factor fundamental în toate forrr psiho terapie. Cercetări
recente, bazate pe sinteza a sute de studii de specialitate (L et al., 2002; 2003), au arătat că relația
psihoterapeutică justifică aproximativ 3( beneficiile obținute în urma intervenției, fiind astfel fa ctorul
psihoterapeutic c importa nt. Pornind de la aceste rezultate, APA, prin Divizia de Psihoterapie ( 29), a
inițiat un amplu program de studiere a relației psihoterapeutice și a rolului i în obținerea efectelor
pozitive ale psihoterapiei. Relația psihoterapeutică este un ce multidimen sional; diferite forme de
psihoterapie pun accent pe diferite dinu Care sunt însă dimensiunile active din cadrul acestui const ruct
și care sunt inactivi sau mai puțin relevanți? Cercetări de metaanaliză (Lambert et al. sintetizând zeci
de studii pe aceast ă temă au fost recent publicate în raportul Di \ Psihoterapie (Divizia 29) a Asociației
Psihologilor Americani (http: //www. a1 reușindu -se astfel să se dea un răspuns la întrebarea de mai
sus. Ele sunt rezum cele ce urmează (pentru a înțelege semnificația acestor constructe, recomandăm c
rea unor lucrări de psihoterapie – Sarason și Sarason, 1999).
I. Elemente generale ale relației terapeutice validate științific:
• empatie și coeziune (în terapia de grup);
• colaborare și consens asupra scopurilor terapiei;
• alianța terapeutică (de pildă, stabilirea unor scopuri clare).
II. Elemente generale ale relației terapeutice, probabil, eficiente (cu suport parțial – rezultatele nu au
fost suficient replicate):
• acceptarea necondiționată și congruen ța;
• feedback;
• deschiderea pacientului și a terapeutului spre împărtășirea unor aspecte pi
• managementul contratransferului;
• corectarea dificultăților de relaționare terapeutică.
III. Aspecte relaționale (pacient – terapeut) care au fost validate științific § trebuie să se țină seama în
administrarea terapiei:
• rezistența pacientului (de exemplu, includerea în procesul de psihotera proceduri de autoterapi e
funcționează bine la persoanele cu rezistență terapia mai directivă funcționează bine la persoanele cu
rezistență mai
• dificultăți funcționale.
IV. Aspecte relaționale (pacient – terapeut) de care, probabil, trebuie ținui administrarea terapiei (cu
suport științific parțial – rezultatele nu au fo; replicate):
• stilul de coping ;
1. Pentru detalii referitoare la text, vezi David, 2003.

ANEXE 381
• așteptările pacientului;
• capacitatea de a asimila experiențele problematice;
• stadiul schimbării (pentru deta lii, vezi Prochaska, DiClemente et al., 1994). Aspecte relaționale
(pacient – terapeut) de care, probabil, trebuie să se țină seama (pe baza consensului specialiștilor) în
administrarea terapiei, dar care nu au încă nici măcar un suport științific parțial :
• Stilul de* atacim* –
––T—">'
stilul de atașament;
• etnia; religiozitatea și spiritualitatea ;
• preferințe;
• sex;
• tulburările de personalitate.

ANEXA4
Lista tratamentelor psihoterapeutice validate științif și instrucțiuni de utiliz are a
lor (American Psychological Association – APA)'
Terapiile indicate pentru fiecare tulburare prezentată mai jos au fost eva punctul de vedere al efic ienței
lor, conform unor standarde științifice riguroase incluși în aceste studii, care au fost trataț i cu tehnicile
menționate în această au avut rezultate mai bune decât pacienții care nu au primit nici un fel de te ra]
au avut rezultate cel puțin la fel de bune ca pacienții tratați cu o altă formă de te s -a dovedit deja
eficientă. Terapiile luate în disc uție și -au dovedit eficiența în studii (cel puțin două pentru a fi numite
„terapii validate științific" și cel pentru a fi numite „terapii probabil eficiente"), realizate de mai multe
cercetători din centre de cercetare diferite. în plus, aceste intervenți i terape descrise detaliat în manuale
și ghiduri clinice de tratament, care pot fi folo; terapeuți într -un mod similar, pentru pacienți
prezentând același tip de probi
Majoritatea terapiilor luate în discuție au fost evaluate folosind un anu studiu științi fic – studiile clinice
controlate (randomized clinical trial ~ RC1 sunt folosite în mod curent în majoritatea investigațiilor
pentru a determina c sunt eficiente pentru o anumită tulburare. într -un studiu clinic controlat, paciei de
o anumită tulburare (de exemplu, depresie majoră) sunt distribuiți random dintre grupele aferente
terapiilor aflate sub investigație (de pildă, terapie intei terapie cognitivă sau medicație antidepr esivă) și
în grupul de control (r tratament, primesc un tratament deja validat sa u primesc un tratament placel de
oferire a diferitelor terapii este controlat în cel mai înalt grad posibil (d tratamentele sunt de a ceeași
durată, sunt oferite de terapeuți cu aceeași exper pentru a se asigura că singura diferență dintre g rupele
experimen tale con; tratamentului oferit. Unele terapii au fost evaluate în serii de studii experime singur
subiect, atent controlate.
Evaluarea eficienței acestor forme de terapie s -a făcut după criterii știin determinate, care au luat în
considerare indicatori obi ectivi; părerile pacienți] terapeuților, informațiile din studii necontrolate sau
din alte surse care nu au fost control riguros au fost avute în vedere doar din punct de vedere cali tativ.
Dați în studiile atent controlate oferă cele mai valide informații despre eficiența ps
Unele dintre formele foarte cunoscute de psihoterapie vor lipsi din prezent jos. De regulă, acest lu cru
se datorează mai degrabă faptului că ele nu au fosl în studii clinice controlate, după metoda mențio nată
anterior, și nu pentn doved it ineficiente sau dăunătoare. Investigarea după metode științifice
psihoterapiilor constituie un demers relativ nou, astfel încât multe forme de
1. Pentru detalii referitoare la text, vezi David, 2003.

ANEXE.
*s&
nu au fost încă investigate s -ar putea dovedi eficiente în viitor. în aceste condiții, se recomandă ca pacienții să
solicite, în primul rând, acele tratamente care și -au dovedit deja utilitatea în cadrul unor studii controlate.
Oricum, nici măcar aceste forme de intervenție nu sunt eficiente p entru absolut toți pacienții. Așadar, dacă unul
dintre tratamente se dovedește ineficient, este logic să se încerce folosirea unei alte abordări ter apeutice, chiar
dacă aceasta nu a fost încă evaluată într -un studiu controlat. în consecință, secvența care trebuie urmată de către
un profesionist care promovează știința în psihopatologie în alegerea tratamentului pentru un pacien t anume este:
• tratamente validate științific atât sub aspectul eficienței, cât și sub aspectul validității t eoriei; dacă ele n u
există, atunci se utilizează;
• tratamente validate științific sub aspectul eficienței; dacă ele nu există, atunci se utilizea ză;
• tratamente considerate eficiente prin consensul specialiștilor; dacă ele nu există, atunci se utilizează;
• tr atamente care, deși nu au fost investigate științific, derivă dintr -o teorie testată și validată; ele trebuie să
aibă acordul grupului profesional de apartenență, să fie potențial utile și nepericuloase ; dacă ace stea nu există,
atunci se utilizează;
• intervenții derivate ad-hoc din pregătirea profesională (teoretică și practică) și pe care acordul celorlalți
colegi le justifică în cazul dat ca fiind potențial utile și nepericuloase.
Faptul că un tratament s -a dovedit eficient pentru pacienții cuprinși într-un studiu nu garantează că acesta va fi la
fel de eficient pentru oricare dintre persoanele care se prezintă la psihoterapie. Pentru a stabili dacă acest lucru
este sau nu valabil în cazul unei anumite persoane, se recomandă ca terapeutul, în colabor are cu pacientul, (1) să
își stabilească obiective terapeutice clare; (2) să stabilească dinainte cum vor evalua progresele f ăcute în
atingerea scopurilor; (3) să monitorizeze atent progresele înre gistrate și (4) să facă modificări în planul de
tratament atunci când constată că nu se înregistrează progresele scontate.
Din aspectele prezentate anterior decurg o suită de întrebări la care ar trebui să răspundă orice te rapeut înainte de
a face o intervenție psihoterapeutică (sau un pacient înainte de a intra într-un proces de terapie):
• Ce diagnostic descrie cel mai bine problemele existente ?
• Ce tratamente eficiente, investigate științific, există pentru aceste probleme?
• Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate și, dacă da, cu ce rezultate ?
• Care sunt avantajele și dezavantajele terapiei luate în considerare ?
• Ce tratament este recomandat în cazul de față și de ce ?
• Care vor fi costurile acestui tratament?
• Cât va dura tratamentul ?
• Există ri scuri pe care le implică folosirea respectivei terapii ?
• Cum va fi evaluată eficiența respectivei metode terapeutice în cazul său particular ?

384 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Tratamentele validate empiric p entru diferite tulburări psihice
Prezentarea de mai jos va acoperi, în cele mai multe situații, următoarele aspe
1. Descrierea categoriilor de tulburări:
• cuprinde descrierea pe scurt a caracteristicilor principale ale fiecărei cat< tulburări luate î n discuție.
2. Prezentarea succintă a fiecărei tulburări:
• cuprinde descrierea pe scurt a caracteristicilor principale ale fiecărei i luate în discuție.
3. Pachetul de terapii validate pentru fiecare tulburare:
• cuprinde lista tratamentelor p sihoterapeutice susținute de date obținute î unor studii clinice
controlate, pentru fiecare tulburare în parte, precum și la articolele și rapoartele în care se prez intă
aceste rezultate. Observație : Tehnicile prezentate nu epuizează formele de terapie ca re ai eficiente în
tratarea respectivei tulburări. Vor fi însă prezentate do tratamente care s -au dovedit eficiente, în urma
unor studii clinice conți
4. Scurtă descriere a acestor terapii:
• cuprinde o descriere succintă a fiecărei terapii, oferită d e cercetătorii studiat sau au elaborat
respectiva terapie; uneori, se prezintă și bib relevantă.
Menționăm că, deși toate terapiile descrise aici au fost investigate sub eficienței lor, nu toate au fost
investigate și sub aspectul teoriei pe baza că elabor at pachetele de intervenție și a eficienței costurilor!
I. Tulburările de anxietate și stresul
Anxietatea este un termen care presupune modificări specifice la patru nivelur persoanele cu anxieta te
experiențiază sentimente de teamă, catastrofă iminentă, r groază (nivelul subiectiv). Totodată, aceste
simptome pot fi însoțite de gândul cî muri sau avea un atac de cord, de convingerea că se va întâmpla
ceva îngroziți temerea că ar putea fi umiliți sau puși în situații jenante (nivelul cognitiv). îr st ările de
anxietate apar frecvent simptome ca: tensiune musculară, palpitați rături, transpirație, amețeli și
dificultăți de respirație (nivelul fiziologic). N unele persoane cu tulburări de anxietate obișnuies c să
execute unele ritualuri ( verificarea ușilor sau sp ălarea repetată pe mâini) sau să evite anumite locuri, si
exemplu, poduri, căi ferate, avioane sau situații sociale), pentru a face faț; manifestări (nivelul
comportamental).
1. Agorafobia și tulburarea de panică
Atacurile de panică se caracterizează prin declanșarea bruscă a unor episoade intensă, însoțită de mai
multe simptome fiziologice, cum ar fi: palpitații, tj tremurături, transpirații, senzație de sufocar e,
dureri în piept, greață și dureri abc senzație de amețeală și leșin, dificultăți respiratorii , frisoane sau
puseuri de cî cursul unui atac de panică pot apărea frecvent teama de moarte și/sau pierderea co De
regulă, în primele etape ale instalării tulburării, atacurile de panică se de

ANEXE
385
spontan. Ulterior, acestea pot fi însoțite de evitar ea agorafobică. Persoanele cu atac de panică se tem
uneori să meargă în locuri unde le -ar fi greu sau rușinos să obțină ajutor sau de unde ar fi dificil să se
reîntoarcă acasă, în cazul în care ar avea un atac de panică. Această evitare cauzată de frica fa ță de
posibile atacuri de panică se numește agorafobie. Situațiile frecvent evitate includ : magazinele
aglomerate, statul la rând, condusul mașinii, folosirea liftului, restaurantele, bisericile sau depă rtarea
de casă.
Terapiile dovedite clar a fi eficien te în tratarea agorafobiei includ: (1) terapia cognitiv –
comportamentală și (2) terapia comportamentală prin tehnica expunerii. De asemenea, există unele
date care arată că trainingul de comunicare în cuplu poate spori eficiența expunerii în tratamentul
agorafobiei. Terapia cea mai eficientă în tratarea atacului de panică s -a dovedit a fi terapia cognitiv –
comportamentală. Există și date care sugerează că relaxarea aplicată ar putea fi utilă în tratamentu l
atacului de panică.
Tratamentul Albany pentru control ul panicii în tulburarea de atac de panică și agorafobie – Turovsky,
J. și Barlow, D.H. (1995), „Albany panic control treatment (PCT) for panic disorder and agoraphobia" ,
The Clinical Psychologist, 48(3), 5 -6, 1995 -se întemeiază pe perspectiva cognitiv -comportamentală și
folosește metode de educare a pacientului referitor la specificul afecțiunii sale, tehnici de restru cturare
cognitivă pentru corectarea credințelor disfuncționale, tehnici de respirație pentru a controla
hiperventilația în cazul atacului d e panică, expunerea interoceptivă pentru eliminarea reacțiilor condi –
ționale legate de senzațiile asemănătoare panicii, expunerea in vivo la situațiile anxiogene pentru a
slăbi asocierile existente între panică și comportamentele evitative. De asemenea, în cazul agorafobiei,
tehnica expunerii se utilizează, când este posibil, în cuplu, datorită rezultatelor superioare obțin ute
astfel.
Dintre studiile empirice asupra eficienței acestui tratament enumerăm :
• Barlow, D.H. et al. (1989), „Behavioral treatme nt of panic disorder", Behavior Therapy, 20, 261 –
282.
• Craske, M.G. et al. (1991), „Behavioral treatment or panic disorder: A two -year follow -up",
Behavior Therapy, 22, 289 -304.
• Klosko, J. et al. (1990), „A compasion of alprazolam and behavior the rapy in treatment of panic
disorder", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58(1), 77 -84.
2. Tulburarea de anxietate generalizată
După cum sugerează și denumirea sa, tulburarea de anxietate generalizată se caracteri zează prin
prezența anxietății cronice însoțite de mai multe manifestări fizice ale arousalului fiziologic, cum ar fi:
tremurături, neliniște și tensionare, oboseală, dificultăți de concentrare, iritabilitate, tensiune
musculară, tulburări de somn. în plus, persoana se îngrijorează exc esiv de lucrurile negative care i s -ar
putea întâmpla și întâmpină dificultăți în a -și controla aceste griji.
Terapia cea mai eficientă în tratarea anxietății generalizate s -a dovedit a fi terapia cognitiv –
comportamentală. De asemenea, există unele date ca re arată că relaxarea aplicată ar putea fi utilă în
tratamentul anxietății generalizate.
3. Tulburarea obsesiv -compulsivă
Obsesiile reprezintă gânduri repetitive intruzive. Aceste gânduri se pot referi la : rănirea cuiva d rag
fără intenția de a -1 răni, co ntaminarea cu germeni sau murdărie și teama de a nu face o greșeală
groaznică. Compulsiile sunt impulsuri extrem de puternice de a

386 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
repeta la nesfârșit un anumit comportament sau acțiune și sunt legate deseori de unei obsesii. Exemple de
compulsii sunt: spălarea repetată a mâinilor, ve sobelor sau a ușilor și păstrarea diferitelor lucru ri, deși acestea nu
au nici o sentimentală sau materială. Persoanele cu tulburare obsesiv -compuls ivă pre; obsesii, fie compulsii, fie
ambele.
Expunerea cu prevenția răspunsului constituie o combinație de tehnici ce mentale dovedită ca fiind e ficientă în
tratamentul tulburărilor obsesiv -compul asemenea, există unele dovezi care arată că terapia cogniti vă ar putea fi
un tratai în tulburările obsesiv -compulsive. în plus, o serie de date sugerează că utiliza program specific de
prevenire a recăderilor ar putea reduce probabilitatea re problemelor după încheierea tratamentului.
4. Tulburarea de stres posttr aumatic
Oamenii care s -au confruntat cu o situație traumatică, fie din postură de victimă postură de martor, au uneori
dificultăți în a -și reveni după traumă. Aceștia i uneori evenimentul sub formă de coșmaruri sau flash -back-uh, se
simt anx deprimați, se simt incapabili să reacționeze emoțional sau sunt nemulțumiți de ^ Dacă aceste simptome
se mențin dincolo de o anumită perioadă considerată pentru readaptarea de după traumă, persoana ar p utea suferi
de tulburare posttraumatic (posttraumatic stress disorde r – PTSD).
Există dovezi care arată că terapia comportamentală prin expunere este efi( tratamentul stresului po sttraumatic
dezvoltat în urma evenimentelor extreme ap viața cotidiană sau pe câmpul de luptă. Există, de asemen ea, date
care suge reprocesarea ș i desensibilizarea prin mișcări oculare reprezintă o metodă utilă mentul stresului
posttraumatic dezvoltat în urma evenimentelor extreme apărute cotidiană (cum ar fi violul).
Terapia comportamentală prin expunere reprezintă o categorie de tehnici care i de sensibilizarea progresivă (in
vivo sau în imaginar), flooding -ul (in vivo sau în in: terapia implozivă, desensibilizarea prin autocontrol,
modelarea participativă și alt asemănătoare. Scopul utilizării acestor tehnici pentru tratamentul st resului postti
este acela de a accesa emoțiile asociate evenimentului traumatic și de a susține pr emoțională, văzută de unii ca
fiind elementul -cheie în tratarea acestei tulburări. D< toate formele de terapie prin expunere (in vivo sau în
imaginar) folosite în trai PTSD p resupun confruntarea, într -o anumită măsură, cu stimuli asociați evenii
traumatic, procedură care poate fi însoțită sau nu de încercarea de a menține o relaxare. Dintre stu diile empirice
asupra eficienței acestui tratament enumerăm
• studii efectuate pe veterani de război:
– Boudewyns, PA., Hyer, L. (1990), „Physiological response to combat and preliminary treatment aut come in
Vietnam veterans PTSD patient; wifh direct therapeutic exposure", Behavior Therapy, 21, 63 -87.
– Cooper, N.A., Clum, G.A. ( 1989), „Imaginai flooding as a supple treatment for PTSD in combat veterans : A
controlled study", Behavior ] 20, 81 -391.
– Keane, T.M., Fairbank, J.A., Caddell, J.M., Zimmering, R.T. (1989), „Ii (Flooding) therapy reduc es
symptoms of PTSD in Vietnam co mbat ve Behavior Therapy, 20, 245 -260.

ANEXE
387
• studii efectuate pe femei care au trecut prin experiența violului :
– Foa, H.B., Rothman, B.O., Riggs, D.S., Murdoch, R.B. (1991), „Treatment of posttraumatic stress disorder in
râpe victims : A co mparison between cognitive –behavioral procedures and counselling", Journal of Counseling
and Clinical Psychology, 59, 715 -723.
• alte studii:
– Keane, T.M., Kaloupek, D.G. (1996), „Cognitive behavior therapy in the treatment of posttraumati c stress
disorder", The Clinical Psychologist, 49, 7 -8.
Uneori, abordările clinice ale PTSD suplimentează terapia prin expunere cu diferite proceduri cognit ive care
vizează sentimentele de vinovăție, distorsiunile cognitive, credințele iraționale sau valorile disf uncționale ale
pacientului. Acești adjuvanți cognitivi au atât susținere teoretică, cât și valoare intuitivă, dar s arcina de a le
dovedi eficiența empirică rămâne un obiectiv principal al studiilor viitoare.
5. Fobiile specifice
Fobiile specifice vizează e xperiențierea unei frici intense și iraționale la contactul cu un anumit lucru sau situație,
cum ar fi: înălțimile, furtunile, conducerea mașinii, vederea sângelui, diferite animale sau insecte sau spațiile
închise. Deși multe persoane se confruntă cu astf el de temeri, nu le vom numi fobii decât dacă acestea
interferează puternic cu viața individului, producând distres și/sau dizabilitate.
Cel mai eficient tratament pentru fobiile specifice s -a dovedit a fi terapia comporta mentală, folosind expunerea
sau d obândirea competenței. în plus, există unele date care arată că și desensibilizarea sistematică, o f ormă
asemănătoare de tratament, ar fi eficientă în rezolvarea fobiilor specifice.
Tratamentul de dobândire a competenței este o abordare terapeutică bazată pe performanță, derivată din teoria
social -cognitivă. Din punctul de vedere al acestei teorii, dizabilitatea și distresul apărute în fobii se d atorează
faptului că indivizii și -au pierdut sentimentul de autoeficacitate sau încrederea că pot face față cu bi ne situației
sau obiectului fobie. Așadar, această formă de terapie pune accentul pe interacțiunea dintre terapeu t și pacient, în
care primul apelează la diverse tehnici pentru a -și ajuta pacientul să se implice și să rezolve cu succes diferite
sarcini, do bândind sentimentul eficienței și al competenței. Dintre studiile empirice asupra eficienței acestui
tratament enumerăm :
• Bandura, A., Blanchard, E.B., Ritter, B. (1969), „Relative efficacy of desensitization and mod eling
approaches for inducing beha vioral, affective, and attitudinal changes", Journal of Personality and Social
Psychology, 13, 173 -199.
• Bandura, A., Jeffrey, R.W., Wright, C.L. (1974), „Efficacy of participant modeling as a functi on of response
induction aids", Journal of Abnormal Psychology , 83, 56 -64.
• Ost, L., Salkovskis, P.M., Hellstrom, K. (1991), „One -session therapist -directed exposure vs. self -exposure
in the treatment of spider phobia", Behavior Therapy, 22, 407 -422.
• Williams, S.L., Dooseman, G., Kleifield, E. (1 984), „Comparative effectiveness of guided mastery and
exposure treatments for intractable phobias", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 505 -518.

388 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
• Williams, S.L ., Zâne, G. (1989), „Guided mastery and stimulus exposure treatm for severe
performance anxiety in agoraphobics", Behaviour Research and Then 27, 237 -245.
6. Fobiile sociale și anxietatea de a vorbi în public
Persoanele afectate de fobie socială sunt extre m de anxioase în situații care imi interacțiunea cu alte
persoane. Pentru unii, această teamă este limitată la vorbiți public sau alte situații specifice. Pe ntru
alții, orice situație în care ar putea interacț cu alte persoane constituie un motiv de teamă extremă.
Persoanele cu fobie socială d< un efort substanțial pentru a evita situațiile sociale.
Sunt dovezi care arată că, în prezent, există mai multe tratamente eficiente pe fobia socială, print re
care terapia comportamentală prin expunere și desensibn p rogresivă și terapia cognitiv –
comportamentală de grup.
Terapia prin expunere în tratamentul fobiei sociale pleacă de la asumpția că anxie legată de expuner ea
la situații sociale va descrește odată cu întâlnirea sistemati repetată cu stimulii amenințători. Acești
stimuli variază de la o scurtă discuție persoană necunoscută până la o discuție formală în public. î n
cazul fobiei sociale, te prin expunere este îngreunată de două aspecte : (l) variabilitatea situații lor
fobice : impredictibilitatea și incontrolab ilitatea situațiilor sociale, care îngreunează expunerea in
Dintre studiile empirice asupra eficienței acestui tratament enumerăm:
• Alstrom, J.E., Nordlund, C.L., Persson, G., Harding, M., Ljungqvist, C. (1' „Effects of four
treatment methods on socia l phobic patients non suitabl insight -oriented psychotherapy", Acta
Psychiatrica Scandinavica, 70, 97 -110.
• Emmelkamp, P.M.G., Mersch, P.P.A., Vissia, E., vandenHelm, M. (1985), „2 phobia: A
comparative evaluation of cognitive and behavioral intervent ions", i viour Research and Therapy, 23,
365-369.
• Feske, U., Chambless, D.L. (1995), „Cognitive behavioral group therapy for: phobia: A meta –
analysis", Behavior Therapy, 26, 695 -720.
• Hope, D.A., Heimberg, R.G., Bruch, M.A. (1995), „Dismantling cognitive -beha group therapy for
social phobia", Behavior Research and Therapy, 33, 637 -6
• Wlazlo, Z., Schroeder -Hartwig, K., Hand, I., Kaiser, G., Munchau, N. (1 „Exposure in vivo versus
social skills training for social phobia: long -term ou and diff erential effects", Behaviour Research and
Therapy, 28, 181 -193.
Terapia cognitiv -comportamentală de grup implică, pe de o parte, identificarea j rilor negative,
disputarea acestora și înlocuirea lor cu răspunsuri raționale alternați pe de altă parte, stabi lirea de
scopuri comportamentale concrete pentru client, în s de expunere.
Dintre studiile empirice asupra eficienței acestui tratament enumerăm:
• Heimberg, R.G., Dodge, C.S., Hope, D.A., Kennedy, C.R., Zollo, L., E R.E. (1990), „Cognitive
behavioral group treatment for social phobia: com with a credible placebo control", Cognitive Therapy
and Research, 14, 1 -23
• Heimberg, R.G., Juster, H.R., Brown, E.J., Holle, C.H., Makri, G.S., 1 A.W., Schneider, F.R.,
Gitow, A., Liebowitz, M.R. (1994), „Cognit ive-beh

ANEXE
389
versus pharmacological treatment of social -phobia: Posttreatment and follow -up effects", lucrare
prezentată la Annual Meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, San Diego,
California, noiembrie 1994.
• Juster, H.R ., Heimberg, R.G. (1994), „Cognitive behavioral group therapy for social phobia", The
Clinical Psychologist, 47, 18 -20.
7. Evenimentele stresante
Uneori, persoanele întâmpină dificultăți atunci când se confruntă cu stresori ca iminența unei
proceduri medic ale invazive sau a unui examen important. De regulă, acești oameni devin tensionați
cu mai multe zile înaintea respectivului eveniment, iar unii au probleme de somn. Cu toții simțim o
oarecare tensiune în astfel de situații, însă unii sunt afectați în așa măsură, încât nu își mai pot continua
viața în mod normal.
Trainingul pentru inocularea stresului (stress innoculation training – SIT) s -a dovedit a fi cel mai
eficient tratament pentru expunerea la diferiți stresori.
SIT este utilizat și ca tratament meni t să-i ajute pe indivizi să facă față cu bine efectelor expunerii la
stresori, precum și ca metodă preventivă de a „inocula" persoanele în așteptarea evenimentelor
stresante. Acest tratament cuprinde trei faze superpozabile : (1) faza de conceptualizare, ( 2) faza de
formare și exersare de deprinderi și (3) faza de implementare și urmărire. Pe parcursul primei faze,
scopurile principale vizate sunt educarea pacientului cu privire la impactul cogniției asupra nivelu lui
stresului, formarea abilității de a perc epe diferențiat stresorii și de a segmenta stresorii complecși în
ținte pentru copingul pe termen scurt, mediu și lung, precum și conceptualizarea problemei. In faza a
doua, se învață și se exersează deprinderi de coping, inițial în cadru clinic, apoi în m ediu ecologic.
Faza a treia oferă pacienților posibilitatea de a aplica deprinderile învățate în cazul unor stresor i
diferiți. Dintre tehnicile utilizate amintim tehnicile imagistice, jocul de rol, modelarea, expunere a
gradată in vivo, repetiția comportame ntală. Dintre studiile empirice asupra eficienței acestui tratament
enumerăm :
• pentru abordarea stresorilor acuți (de exemplu, pregătirea pentru proceduri medicale, intervenț ii
chirurgicale, performanțe sportive etc.) :
– Altmaier, E.M., Ross, S.L., Leary, M.R., Thombrough, M.T. (1982), „Matching stress inoculations
treatment componets to clients anxiety mode", Journal of Counseling Psychology, 29, 331 -334.
– Jaremko, M. (1980), „The use of stress inoculation training in reduction of public speakin g
anxiety", Journal of Clinical Psychology, 36, 735 -738.
– Jay, S.M., Elliot, C.H. (1990), „A stress inoculation program forparents whose children are
undergoing medica procedures", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 799 -804.
– Kendall, R, Williams, P.C., Pechachek, RE, Graham, L.E., Shisslak, C, Herzoff, N. (1979),
„Cognitive -behavioral patient education intervention in cardiac catheterization procedures : The Polo
Alto Psychology Project", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 49 -58.
– Ross, M.J., Berger, R.S. (1996), „Effects in stress inoculation training on * athletes' post s urgical
pain and rehabilitation after orthopedic injury", Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 64, 406 -410.

390 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
– Wells, J.K., Howard, O.S., Nowlin, W.F., Vargas, M.J. (1986), „Presi anxiety and postsurgical pa ind and
adjustment. Affects of stress inoci procedure", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 831 -835.
• pentru abordarea stresorilor intermitenți (de exemplu, acțiuni militare, d probleme medicale r ecurente etc.):
– Holroyd, K., Andrasik, R, Westbrook, T. (1977), „Cognitive Control of ti headaches", Cognitive Therapy and
Research, 1, 121-133.
• pentru abordarea stresorilor cronici (de exemplu, probleme medicale cronicf psihiatrice etc.):
– Forman, S. (1982), „Stress management for teachers: A cognitive -behz program", Journal of School
Psychology, 20, 180 -187.
– Holcomb, W.R. ( 1986), „Stress inoculation therapy with anxiety and disorders of acute psychiatric patients",
Journal of Clinical Psychology 864-872.
– Moore, K., Altmaier, E. (1981), „Stress inoculation training with cancer pati Cancer Nursing, 10, 389 -393.
– Wemic k, R.L., Jaremko, M.E., Taylor, P.W. (1981), „Pain management in s burned adults : A test of stress
inoculation", Journal of Behavioral Medici 103-109.
II. Tulburarea de personalitate de tip borderline
Tulburarea de personalitate de tip borderline se refe ră la un pattern de durat; debutează, de regulă, în prima parte
a vieții adulte și care cuprinde o imagine d< dispoziții afective și relații instabile, precum și co mportamente
impulsive. Persi afectate de această tulburare nu pot suporta singurătatea, viaț a lor caracterizai printr -un șir lung
de relații instabile și intense. în plus, acești indivizi apelează fr la comportamente de risc, cum ar fi alimentarea
compulsivă, sexul neprotejat, con de alcool și droguri, condusul cu viteză etc. De multe ori se înre gistrează tentat
suicid sau automutilare. La nivel afectiv, trăirile curente sunt cele de gol sufletesc ș intensă, ac este persoane fiind
și foarte labile emoțional.
Există date care indică faptul că terapia comportamentală dialectică este efick tratamentul tulburării de
personalitate de tip borderline.
III. Tulburările depresive
Depresia clinică nu se confundă cu stările de tristețe care survin uneori în viața fie dintre noi. P ersoanele afectate
de depresie clinică se simt triste și fără speranță săpl de -a rândul. De cele mai multe ori, acestea își pierd
interesul în lucrurile care îna făceau plăcere și au probleme cu somnul și alimentația. Totodată, le vine greu să c
efortul de a găsi soluții la problemele pe care le au, iar uneori nu se pot con suficient nici măcar pentru a privi la
televizor sau a citi. De regulă, persoanele dep petrec multe ore gândindu -se la sinucidere, moarte sau la faptul că
le-ar fi mai bin nu ar mai exista. Aceste simptome sunt asemănătoare cu cele întâlnite la persoanele ca prin
situații de doliu, însă în cazul depresiei clinice fie lipsesc evenimentele de pk fie manifestările du rează cu mult
mai mult decât ar fi normal în astfel de situați:

ANEXE
391
în prezent, există mai multe tipuri de terapii eficiente în tratarea depresiei cl inice, printre care: terapia
comportamentală, terapia cognitivă și terapia interpersonală. De asemenea, unele dovezi arată că ter apia
dinamică de scurtă durată, terapia prin auto control și terapiile care abordează rezolvarea de probleme în cadrul
social a r putea aduce beneficii în cazul depresiei majore. în plus, o mulțime de date culese din studii efec tuate pe
persoane în vârstă sugerează că utilizarea terapiei cognitive și a terapiei reminiscenței (a amintir ilor) ar putea fi
utile în tratarea depresiei l a persoanele de vârsta a treia.
Terapia comportamentală pleacă de la un model clasic al depresiei unipolare (Lewinsohn, 1975), care se bazează
pe asumpția că depresia poate apărea din cauza unui stresor care perturbă patternul comportamental a l
individului , ducând la o rată scăzută a întăririlor pozitive. în condițiile în care persoana nu reușește să ech ilibreze
balanța recompenselor, aceasta va începe să experiențieze simptomele specifice depresiei clinice. Ca urmare,
obiectivul terapiei comportamentale ca re decurge dintr -o asemenea teorie este de a asista pacientul în încercarea
de a crește frecvența și calitatea activităților plăcute; în acest scop, se folosesc tehnici de form are a abilităților
sociale, tehnici de relaxare și diferite metode care urmăresc modificarea stilului de gândire depresiv. Dintre
studiile empirice asupra eficienței acestui tratament enumerăm:
• în cazul adulților :
– Brown, R.A., Lewinson, P.M. (1984), „A psychoeducational approach to the treatment of depresion:
Compasion of group, individual, and minimal contact procedures", Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 52, 774 -783.
– Hoberman, H.M., Lewinsohn, P.M., Tilson, M. (1988), „Group treatment of depression: Individual p redictors
of outcome", Journal of Consultin g and Clinical Psychology, 56, 393 -398.
– Steinmetz, J.L., Lewinsohn, P.M., Antonuccio, D.O. (1983), „Prediction of individual outcome in a group
intervention for depression", Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 331 -337.
– Teri, L., Le winsohn, P.M. (1986), „Individual treatment of unipolar depression : Comparison of treatment
outcome and identification of predictors of successful treatment outcome", Behavior Therapy, 17, 215 -228.
• în cazul adolescenților :
– Lewinsohn, P.M., Cla rke, G.N., Hops, H. și Andrews, J. (1990), „Cognitive –behavioral treatment for
depressed adolescents", Behavior Therapy, 21, 385 -401.
• pentru persoane în vârstă:
– Teri, L., Logsdon, R.G., Uomoto, L, McCurry, S.M. (1997), „Behavioral treatment of depression in dementia
patients : A controlled clinical trial", Journal of Gerontology : Psychological Sciences, 52B, 159 -166.
Terapia cognitivă în depresie se fundamentează pe teoria cognitivă a depresiei (Beck, 1976). Aceasta este o
abordare terapeutică activă, structurată, focalizată pe problemă și de scurtă durată, care pornește de la asumpția
că depresia este menținută de procesări informaționale negative și de distorsiuni cognitive. Tratame ntul vizează
învățarea pacien ților să gândească adaptativ, am eliorându -și astfel trăirile afective, comportamentele și
motivația.
Numeroase studii arată că terapia cognitivă în depresie are efecte superioare trata mentului medicamentos,
terapiei comportamentale, listei de așteptare, precum și altor

392 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
forme de terapie. Mai mult, terapia cognitivă s -a dovedit a fi cel puțin la fel < ca și medicația
antidepresivă, indiferent de severitatea tulburării, și mult m decât aceasta în prevenirea recăde rilor.
Dintre studiile empirice asupra eficie tratament enumerăm:
• Blackburn, I.M., Eunson, K.M., Bishop, S. (1986), „A two -year naturali -up of depressed patients
treated with cognitive therapy, pharmacothei combination of both", Journal of Affective Disorders, 10,
67-75.
• Dobson, K.S. (1989), „A meta -analysis of the efficacy of cognitive depression", Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 3, 414 -415
• Elkin, I., Shea, M.T., Watkins, J.T., Imber, S.D., Sotsky, S.M., C< Glass, D.R., Pi lkonis, P.A.,
Leber, W.R., Docherty, J.P., Fiester, S. M.B. (1989), „National Institute of Mental Health Treatment
of Depressl rative Research Program: General Effectiveness of Treatments", Archivei Psychiatry, 46,
971-982.
• Kovacs, M., Rush, A.J., Be ck, A.T., Hollon, S.D. (1981), „Depressed treated with cognitive
therapy or pharmacotherapy", Archives of General 38, 33 -39.
• Murphy, G.E., Simons, A.D., Wetzel, R.D., Lustman, P.L. (1984), therapy and pharmacotherapy,
singly and toghether in the trea tment of d Archives of General Psychiatry, 41, 33 -41.
• Simons, A.D., Murphy, G.E., Levine, J.L., Wetzel, R.D. (1986), theraphy and pharmacotherapy
for depression: Sustained improveme year", Archives of General Psychiatry, 43, 43 -48.
Terapia interperso nală este utilă în cazul pacienților depresivi, nonps tulburare afectivă bipolară, tratați
în regim ambulator. Inițial, aceasta a fos terapie de scurtă durată, ulterior fiind utilizată și ca terapie de
menținere pen cu depresie recurentă. Se poate folosi a tât individual, cât și în asociere c antidepresivă.
în cadrul acestei terapii se face apel la strategii orientate spn simptomatologiei depresive, focali zarea
pe probleme -țintă, ameliorarea rel personale, prevenirea recăderilor. Este o formă de tratament ca re și-
a dove atât în tratarea episoadelor depresive acute, cât și în prevenirea sau amânai unor episoade
ulterioare.
Dintre studiile empirice asupra eficienței acestui tratament enumerăm :
• Cornes, C.L., Frank, E. (1984), „Interpersonal psychotherapy for depr Clinical Psychologist,
47(3), 9 -10.
• Frank, E. (1991), „Interpersonal psychoterapy as a maintenance treatmen with recurrent
depression", Psychotherapy, 28, 259 -266.
IV. Problemele legate de sănătate
Dintre problemele de sănătate, cele luate î n discuție sunt:
– cefaleea;
sindromul intestinului iritabil;
– durerea;

ANEXE
393
– maladia Raynaud; fumatul.
Cefaleea
Peste 90% din oameni spun că cel puțin o dată pe an îi doare capul. Când aceste dureri sunt frecvent e
și severe, cum este ca zul migrenelor de tipul tensiunii cronice, acestea pot afecta profund viața
persoanei respective. în cazul unui număr mic de persoane, aceste dureri ajung să ducă la dizabilita te
severă.
Un tratament eficient în cazul cefaleei este terapia comportamentală. Există, de asemenea, unele
dovezi care arată că și biofeedbackul caloric însoțit de antrenamentul autogen duc la rezultate pozi tive
în cazul acestor afecțiuni.
Sindromul intestinului iritabil
Sindromul intestinului iritabil este o tulburare funcțională ca re constă în prezența relativ continuă a
durerii abdominale sau a crampelor. De asemenea, pot apărea tulburări de tranzit intestinal ca diare ea,
constipațiile sau o combinație a celor două. în astfel de cazuri, este necesară examinarea de către un
medic ga stroenterolog, pentru a elimina posibilitatea prezenței altor tulburări cu simptomatologie
asemănătoare.
în cazul sindromului intestinului iritabil, un tratament eficient este terapia comporta mentală
multicomponențială (Programul Albany pentru sindromul i ntestinului iritabil).
în cadrul programului Albany pentru sindromul intestinului iritabil, protocolul de tratament cuprind e:
monitorizarea simptomatologiei gastrointestinale, educarea pacientu lui cu privire la funcționarea
aparatului digestiv, contracara rea asumării rolului de bolnav, în plus, se utilizează relaxarea progresivă
musculară și biofeedbackul caloric pentru a crește sentimentul de control al pacientului asupra
funcțiilor biologice, precum și restructurări cognitive orientate spre corectarea di storsiunilor din
gândire, cu impact asupra stării de anxietate. Dintre studiile empirice asupra eficienței acestui
tratament enumerăm:
• Blanchard, E.B., Greene, B., Scharff, L., Schwarz -McMorris, S.P. (1993), „Rela -xation training as
a treatment for ir ritable bowel syndrome", Biofeedback and Self -Regulation, 18, 125 -132.
• Greene, B., Blanchard, E.B. (1994), „Cognitive therapy for irritable bowel syndrome", Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 62, 576 -582.
• Payne, A., Blanchard, E.B. ( 1995), „A controlled compassion of cognitive therapy and self -help
support groups in the treatment of irritable bowel syndrome", Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 63, 779 -786.
Durerea
Durerea discutată aici este cauzată de unele afecțiuni soma tice cronice, cum sunt bolile reumatice sau
unele forme de anemii hemolitice cu transmitere ereditară. în cazul unor astfel de afecțiuni,
experiențierea frecventă a durerii poate diminua calitatea vieții persoanelor afectate. Durerea poat e
accentua anxieta tea, depresia și sentimentele de neajutorare. De asemenea, anxietatea și depresia pot
determina apariția sau intensificarea durerii.

394
TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Terapia cognitiv -comportamentală multi -componențială s -a dovedit a fi un tratamei eficient pentru durerea
apărută în cazul bolilor reumatice; de asemenea, unele da sugerează că această formă de tratament ar duce la
rezultate pozitive și în cazul anumiți forme de anemii hemolitice cu transmitere ereditară. Există ș i date care
arată că dureri cronică ar putea beneficia și de terapia comportamentală multi -componențială, biofeei backul
EMG, terapia cognitiv -comportamentală, asociate cu fizioterapie. De asemene terapia cognitiv -comportamentală
ar putea fi eficientă în cazul du rerii lombare cronic
Terapia cognitiv -comportamentală în controlul durerii pleacă de la un model cogniti -comportamental propus de
Turk et al. (Turk eî al., Pain and Behavioral Medicine: Cognitive -Behavioral Perspective, Guilford Press, New
York, 1983). Co nform acest model, durerea constituie o experiență complexă, implicând aspecte de ordin
fiziologi cognitiv, afectiv și comportamental. Tratamentul propus are trei componente de baz; (1) ed ucarea
pacientului și conceptualizarea durerii; (2) formarea de abil ități de copii și (3) implementarea și menținerea
abilităților de coping dobândite. Dintre studii empirice asupra eficienței acestui tratament în cazu l durerii cronice
enumerăm:
• Bradley, L.A., Young, L.D., Anderson, K.O., Turner, R.A., Agudelo, CJ McDaniel, L.K., Pisko, E.J.,
Semble, E.J., Morgan, T.M. (1987), „Effects psychological therapy on pain behavior of rheumatoid art hritis
patients. Treatmc outcome and six -month follow -up", Arthritis și Rheumatism, 30(10), 1105 -1114.
• Keefe, F.J., Caldwel l, D.S., Williams, D.A., Gil, K.M., Mitchell, D., Robertsc C, Martinez, S., Nunley, J.,
Beckham, J.C., Helms, M. (1990), „Pain coping ski training in the management of osteoarthritic knee pain: A
comparative stud) Behavior Therapy, 21, 49 -62.
• Syrjala , K.L., Donaldson, G.W., Davies, M.W., Kippes, M.E., Carr, J.E. (199: „Relaxation and imagery and
cognitive -behavioral training reduce pain during can< treatment: a controlled clinical trial", Pain, 63, 189 -198.
• Turner, J.A., Clancy, S. (1988), „Comp arison of operant behavioral and cogniti1 -behavioral group treatment
for chronic low back pain", Journal of Consulting a Clinical Psychology, 56, 261 -266.
Maladia Raynaud
Maladia Raynaud afectează vasele de sânge din degete, urechi și nas și se datorei în gustării capilarelor din aceste
zone. La expunerea la căldură, se observă depigmenta pielii, iar uneori pacienții acuză și senzații de furnicături
sau amorțeală în zon afectate. Dacă aceste manifestări continuă, ele pot deveni dureroase sau cauza ulcerații la
nivelul pielii.
Datele existente indică biofeedbackul caloric ca formă de tratament eficientă în ca maladiei Raynaud .
Fumatul
Din cauza efectelor negative pe care fumatul le are asupra sănătății persoanelor car practică, multe dintre acestea
încearcă s ă renunțe, însă dependența de nicotină este dil de depășit. Majoritatea persoanelor care încearcă să se
lase de fumat își reiau ai obicei încă din primul an. Datele existente arată că reducerea treptată a fumatulu
combinație cu terapia comportamentală mult i-componențială constituie un tratair eficient pentru persoanele care
doresc să renunțe la fumat.

ANEXE
395
V. Tulburările alimentare
Tulburările alimentare presupun adoptarea unor comportamente alimentare sau metode de dietă deviante . Printre
acestea se numără înfometarea intenționată sau ingestia unor cantități exagerate de alimente (alimentarea
compulsivă). Persoanele afectate de aceste tulburări se gândesc excesiv la mâncare, greutate, aspect corporal sau
alimente ; ele pot fi atât normoponderale, cât și supra – sau subponderale. întrucât tulburările alimentare pot duce
la probleme medicale severe, este indicat ca pacienții afectați de aceste tulburări să consulte un m edic sau un
specialist în sănătate mentală specializat pe astfel de probleme.
Tulburări le alimentare abordate în continuare sunt:
– tulburarea de alimentare compulsivă;
– bulimia nervoasă;
– obezitatea.
Tulburarea de alimentare compulsivă (Binge eating disorder)
Mulți oameni simt uneori că mănâncă mai mult decât ar trebui. în tul burarea de alimentare compulsivă, persoana
afectată ingerează frecvent cantități excesive de ali mente. Un astfel de episod compulsiv este dublat de
sentimentul pierderii controlului asupra propriei alimentații; ulterior episodului, deseori persoana trăieș te
sentimente de rușine, dezgust, deprimare sau culpă.
Datele de până în prezent arată că tratamentele eficiente în cazul tulburării de alimentare compulsi vă sunt terapia
cognitiv -comportamentală și terapia interpersonală.
Bulimia nervoasă
Bulimia nervoasă cuprinde episoade frecvente de alimentare compulsivă, dublate de efortul de a contracara
efectul alimentării compulsive. Astfel de încercări includ : voma autoprovocată, înfometarea, exerci țiile fizice
dure, utilizarea de medicamente (de exemplu, laxative ).
în prezent, există dovezi care arată că cel mai eficient tratament în bulimia nervoasă este terapia cognitiv –
comportamentală. De asemenea, unele date sugerează că terapia interpersonală ar fi, de asemenea, efi cientă în
tratamentul acestei tulburări.
în bulimia nervoasă, terapia cognitiv -comportamentală pleacă de la un model care accentuează atât importanța
factorilor cognitivi, cât și a celor comportamentali în menținerea acestei tulburări. Tratamentul vi zează, pe lângă
eliminarea comportamentelor de ali mentare compulsivă și eliminare, revenirea la patternurile de alimentare
normale, corectarea gândurilor și emoțiilor disfuncționale referitoare la semnificația personală a a spectului fizic,
precum și limitarea perfecționismului și a gândirii dihotomice (ve zi Wilson, G.T., „Cognitive behavioral
treatment of bulimia nervosa", The Clinical Psycho -logist, 50, 10 -12, 1997).
Terapia interpersonală este o formă scurtă de psihoterapie, non -interpretativă și non -directivă, centrată pe
contextul interpersonal, și car e are ca obiectiv principal ajutarea pacientului în a -și identifica și modifica
problemele interpersonale curente, întrucât principiile sale de bază o fac incompatibilă cu terapia cognitiv –
comportamentală propriu -zisă, unii autori (Fairburn, C.G., Overcomi ng Binge Eating, Guilford Press,

3% TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
New York, 1995) o folosesc în combinație cu programe de terapie autoadministi (self-help) bazate pe
abordarea cognitiv -comportamentală. Dintre studii le empirice asu eficienței acestui tratament
enumerăm:
• Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C., Carr, S.J., Solomon, R.A., O'Con M.E., Burton, L, Hop e,
R.A. (1991), „Three psychological treatments for buli nervosa: a compative trial", Archives of Gen eral
Psychiatry, 48, 463 -469.
• Fairburn, C.G., Jones, R., Peveler, R.C., Hope, R.A., O'Connor, M. (19 „Psychotherapy and
bulimia nervosa: the longer -term effects of interpersonal psy therapy, behaviour therapy and cognitive
behaviour therapy", Archives of Ger Psychiatry, 50, 419 -428.
• Fairburn, C.G., Kirk, J., O'Connor, M., Cooper, P.J. (1986), „A compasion o psychological
treatments for bulimia nervosa", Behaviour Research and Therapy 629-643.
Obezitatea
în mod curent, obezitatea se consideră a fi prezentă atunci când individul are cu 20 mai mult peste
greutatea corporală recomandată pentru o anumită înălțime. în pr este general recunoscut faptul că
obezitatea reprezintă un pericol pentru său individului. Datele statistice arată că tot mai multe pe rsoane
din SUA sunt afect această problemă.
Terapia comportamentală constituie tratamentul de elecție în cazul obezității, adulți, cât și la cop ii.
Există și unele date care sugerează că o combinație de cognitiv -comportamentală și hipnoză ar avea,
de aseme nea, efecte pozitive în t obezității.
VI. Dependența de substanțe
Dependența de alcool și droguri constituie probleme majore pentru toate per implicate. De multe ori,
familii întregi sunt distruse și cariere promițătoare Mulți dintre cei care au ajuns să f ie dependenți de
alcool sau droguri încearc moment dat să renunțe, însă dependența de substanțe este dificil de depăș it,
în continuare, vor fi abordate următoarele probleme:
– abuzul și dependența de alcool;
– abuzul și dependența de cocaină;
– abuzul și dependența de heroină;
abuzul și dependența de tranchilizante ușoare.
Abuzul și dependența de alcool
Alcoolul este substanța cea mai utilizată în SUA, aproape 90% dintre adulți cons Alcoolul reduce
activitatea sistemului nervos, cu impact negativ asupra capac raționa, dispoziției afective, timpului de
reacție, coordonării motrice și cap; concentrare. Consumul moderat de alcool poate afecta capacitate a
individ reacționa corespunzător în mediul social și profesional. Pe de altă parte, excesiv de alc ool
poate duce la instalarea comei sau a unei stări de stupoare, lung, consumul de alcool se poate solda cu
boli hepatice și tulburări mnezic

ANEXE 397
Există câteva abordări care și -au dovedit eficiența în tratamentul problemelor severe cauzate de
consumul de alcool. Dintre acestea, tratamentul comportamental de expunere la amorse, antrenamentul
pentru formarea de abilități sociale, Proiectul CALM și Programele Comunitare.
Abuzul și dep endența de cocaină
Cocaina este o substanță care provine din planta de coca. Consumul acesteia produce sentimente
intense de fericire și stare de bine, generând totodată și o puternică depen dență. Abuzul de cocaină are
efecte negative asupra capacității p ersoanei de a -și efectua activitățile zilnice, precum și asupra
relațiilor interpersonale. încetarea bruscă a consu mului acestei substanțe este însoțită de simptome de
sevraj, ca oboseala accentuată, coșmarurile, problemele de somn, agitația psihomotorie și apetitul
crescut.
Pentru dependența de cocaină, cel mai eficient tratament s -a dovedit a fi terapia comportamentală.
Totodată, prevenirea reluării consumului de cocaină după încheierea tratamentului poate fi eficient
abordată prin intermediul unui progr am de terapie cognitiv –comportamentală pentru prevenirea
recăderilor.
Abuzul și dependența de heroină
Heroina aparține unei categorii de stupefiante numite opioide, dintre care mai fac parte morfina,
codeina și metadona. Efectele consumului de heroină inc lud senzația de somn, vorbire îngreunată,
probleme de atenție și memorie, micșorarea pupilelor și reacție scăzută la stimulii din mediu. Abuzu l
de heroină are efecte negative asupra capacității persoanei de a efectua corespunzător sarcinile
cotidiene.
Datele existente până în prezent indică terapia dinamică de scurtă durată și terapia cognitivă ca
tratamente eficiente în cazul abuzului și dependenței de heroină.
Abuzul și dependența de tranchilizante ușoare
Tranchilizantele ușoare sunt utilizate în tratamen tul anxietății, atacului de panică și problemelor de
somn. Un grup de tranchilizante ușoare care produc dependență este cel al benzodiazepinelor, printre
care se înscriu următoarele substanțe : Xanax (alprazolam), Valium (diazepam), Ativan (lorazepam),
Serax (oxazepam) și Klonopin (clonazepam).
Efectul acestor substanțe durează, de regulă, o perioadă scurtă de timp, ele producând dependență
chiar și atunci când sunt prescrise de medic. Renunțarea bruscă la utilizarea acestora este însoțită de
simptome de se vraj, ca transpirații, tremurul mâinilor, dificultăți de somn, senzație de greață, agitație
și anxietate. De asemenea, folosirea acestor substanțe duce la toleranță, persoana trebuind să consu me
cantități tot mai mari pentru a obține același efect.
Terapia cognitiv -comportamentală s -a dovedit eficientă în tratarea sevrajului la per soanele care au
ajuns dependente de benzodiazepine în cursul tratamentului pentru atac de panică.

398 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
VII. Tricotilomania
Multe persoane prezintă obiceiuri nesănătoase cum ar fi rosul unghiilor, balansar picioarelor și a
mâinilor sau smulgerea repetată a firelor de păr. Când smulgerea părul se soldează cu pierderea unei
cantități însemnate de păr, este vorba d e tricotiloman Zonele de unde poate fi smuls părul includ
scalpul, sprâncenele, genele și zon< pubiene. Smulgerea compulsivă a părului poate surveni pe
perioade scurte de timp s pe perioade mai lungi, dar mai rare. De obicei, această activitate este
preced ată tensionare, frecvența episoadelor crescând în perioadele stresante. De regulă, persoan
afectate ascund acest obicei, evitând smulgerea părului de față cu persoanele străine în cazul
tricotilomaniei, tratamentele eficiente includ tehnicile de dehabituar e și dobândire a controlului.
VIII. Problemele maritale
Orice cuplu speră într -o relație perfectă. Din păcate, relațiile intime sunt deseori afec de insatisfacție și
de prezența conflictelor. Problemele care apar, de regulă, în cup sunt comunicarea defici tară între
parteneri, stabilirea de scopuri diferite, înstrăina infidelitatea.
Terapia comportamentală de cuplu constituie un tratament eficient în cazul pro melor maritale. De
asemenea, există date care sugerează că terapia de cuplu focalizat emoție și te rapia maritală orientată
pe insight au un efect pozitiv asupra acestor problc
IX. Disfuncțiile sexuale
Dintre problemele de tip sexual, vor fi luate în discuție următoarele:
• lipsa sau pierderea dorinței sexuale la femei;
• tulburarea de orgasm a femeii;
• infracțiunile sexuale.
Lipsa sau pierderea dorinței sexuale la femei
Această tulburare se referă la diminuarea sau absența fanteziilor și a dorinței sexual regulă apare la
maturitate, în legătură cu dificultatea obținerii excitației și orgas ii evenimentele de viață stresante,
problemele de cuplu sau afecțiunile psihice (ma depresia).
Unele date arată că un tratament eficient în cazul lipsei sau pierderii dorinței s< este „tratamentu l
combinat" al lui Hurlbert.
Tulburarea de orgasm a femeii
Tulburarea de orgasm a femeii se referă la amânarea sau imposibilitatea ot orgasmului, ulterior unei
faze de excitație sexuală normală. întrucât există c variabilitate în ceea ce privește tipul și inte nsitatea
stimulării necesare deci orgasmului, diagnostica rea tulburării se face doar atunci când răspunsul sexual
es sub ceea ce se consideră normal având în vedere vârsta, experiența sexuală și t stimulare. De cel e
mai multe ori, tulburarea de orgasm afectează negativ in corporală, stima de sine și satisfacția unei
relații.

ANEXE
399
Terapia sexuală a lui Masters și Johnson s -a dovedit a fi un tratament eficient în cazul tulburării de orgasm a
femeii.
Infracțiunile sexuale
Infractorii sexuali sunt de regulă bărbați, care adoptă comportamente sexuale inadecvate, printre care violul,
abuzul sexual asupra minorilor, exhibiționismul și incestul.
In cazul acestor persoane, cele mai bune rezultate s -au obținut prin intermediul modificărilor comportamentale.
X. Schizofrenia și alte tulburări psihice severe
Schizofrenia și celelalte tulburări psihice severe presupun, de regulă, prezența simptomelor psihotice, printre care
delirul, halucinațiile (vizuale și auditive), derealizarea, com portamentul dezorganizat, vorbirea dezorganizată și
aplatizarea afectivă.
Există date c are arată că, în cazul schizofreniei și al tulburărilor psihice severe, cele mai eficiente forme de
intervenție sunt (ele sunt adjuvante tratamentului medicamentos): terapia de familie de orientare co gnitiv –
comportamentală, terapia cognitiv -comportamentală , antrenamentul pentru formarea abilităților sociale, precum
și susținerea Ia locul de muncă.
Intervenția psihosocială joacă un rol critic în tratamentul persoanelor cu schizofrenie. Pe parcursu l ultimilor 15
ani, s -au înregistrat progrese importante în el aborarea inter vențiilor de familie, acestea având următoarele
caracteristici comune: (1) un accent deosebit se pune pe educarea pacientului și a familiei acestuia în privința
particularităților bolii sale și principiilor terapeutice; (2) familia este trat ată ca și aliat, fiind descurajate
sentimentele de culpă sau învinovățire a celuilalt; (3) la începutul tratamentului se organizează o întâlnire cu
familia pacientului, astfel de întâlniri fiind organizate ulterior periodic ; (4) intervenția este d e lungă durată, de
regulă mergându -se până la doi ani; (5) familiile beneficiază de asistență în îmbunătățirea abilităților de coping ș i
de comu nicare (6) se folosesc echipe de intervenție multidisciplinare, membrii acestora lucrând în strânsă
colaborare și (7) e ste urmărit îndeaproape tratamentul medicamentos și se fac eforturi pentru maximizarea
complianței la acesta. Dintre studiile empirice asupra eficienței intervenției de familie în schizof renie enumerăm:
• Gingerich, S.L., Bellack, A.S. (1995), „Researc h-based family interventions for the treatment of
schizophrenia", The Clinical Psychologist, 48, 24 -27.
• Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Sturgeon, D. (1985), „A controlled trial of social inter vention in the
families of schizophrenic patients : Two-years follow -up", British Journal of Psychiatry , 146, 594 -600.
• Xiong, W., Phillips, R., Hu, S., Wang, R., Dai, Q., Kleinman, J., Kleinman, A. (1994), „Family -based
intervention for schizophrenic patients in China: A randomized controlled trial", British Journal of Psychiatry,
165, 239 -247.

400 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
XI. Tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în copilărie și adolescență
Deși tulburările specifice adultului se regăs esc și în cazul copiilor (de exemplu, de anxietatea),
adeseori, acestea au manifestări tipice vârstei; de pildă, anxietatea i ca anxietate de separare. în plus,
apar probleme legate de activitățile și rigorile resj perioade de dezvoltare ; astfel, în condi ții de stres,
copiii adoptă uneori comport specifice unei vârste mai mici decât vârsta lor cronologică, refuză să
meargă la etc. Dintre problemele apărute în copilărie și adolescență, vor fi luate în < următoarele:
anxietatea de separare;
– encoprezis;
– enurezis;
– comportamentul opoziționist, provocator.
Anxietatea de separare
Acest tip de anxietate se manifestă printr -o teamă intensă de abandon, de a fi sej părinți sau alți
membri ai familiei, de a fi răpit sau pierdut, de a pierde o persoar sau apropiată, precum și de
dificultăți marcante în a dormi departe de casă și j coșmarurilor. Aceste frici sunt însoțite de acu ze
somatice, ca dureri de stomac, d cap etc, ce apar atunci când copilul urmează să plece la bunici sau să
fie temporar de părinți. De regulă, astfel de simptome se dezvoltă ulterior unui ev neplăcut din viața
copilului, cum ar fi moartea unei persoane apropiate sau a unu preferat, începerea școlii sau mutare a la
o altă școală, mutarea la un alt dom boală somatică.
Există date care ar ată că terapia cognitiv -comportamentală este eficientă în trai anxietății de separare.
Encoprezis
Encoprezisul se referă la incapacitatea de continență a fecalelor, soldată cu em scaune în situații
inadecvate (pe haine, în pat etc). Starea poate reprezenta o ce anormală a incontinenței infantile sau
poate constitui o pierdere a incontinenței u achiziției controlului sfincterian.
Unele date indică modificările comportamentale ca fiind un tratament el cazul encoprezisului.
Enurezis
Enurezisul se referă la inc apacitatea de retenție urinară, emisia de urină sur timpul zilei sau pe
parcursul nopții, în situații inadecvate (pe haine, în pat etc poate reprezenta o continuare anormal ă a
incontinenței infantile sau poate c< pierdere a incontinenței ulterioară achiziț iei controlului urinar.
Datele existente indică clar eficiența intervenției comportamentale în tr: enurezisului. Acest tip d e
terapie implică, de regulă, utilizarea de alarme ( semnale sonore) ce semnalizează prezența urinei p e
haine sau în pat, precum și părinților. Dintre studiile empirice asupra eficienței acestei forme de terapie
en

ANEXE
401
• Houts, A.C., Berman, J.S., Abramson, H. (1994), „The effective of psychological and
pharmacological treatments for nocturnal enurezis", Journal of Consulting and Clinical Psychology,
62, 737 -745.
• Houts, A.C., Liebert, R.M., Padawer, W. (1983), „A delivery system for the treatment of primary
enurezis", Journal of Abnormal Child Psychology, 11, 513 -519.
• Houts, A.C., Peterson, J.K, Whelan, J.P. (1986), „Prevention of relapse in Full Spectrum home
training for primary enurezis: A components analysis", Behavior Therapy, 17, 462 -469.
• Houts, A.C., Whelan, J.P, Peterson, J.K. (1987), „Filmed vs. live delivery of full -spectrum home
training for primary en urezis : Presenting the information is not enough", Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 55, 902 -906.
Comportamentul opoziționist, provocator
Comportamentul opoziționist apare atât la preșcolari, cât și la adolescenți și se manifestă prin:
pierde rea controlului, certuri cu părinții sau profesorii, furie și iritare, blamarea altora pentru propri ile
greșeli, încăpățânare și refuzul de a face compromisuri, refuzul de a respecta reguli, precum și iri tarea
intenționată a celor din jur. Acest comportame nt se manifestă, de regulă, acasă, însă poate apărea și la
școală sau în public.
Tratamentul dovedit eficient în cazul comportamentului opoziționist este trainingul părinților. în
cadrul acestuia, părinții își formează deprinderi care să îi ajute să facă f ață comportamentului copiilor;
pregătirea include familiarizarea cu principiile învățării sociale și a tehnicilor derivate. Terapeu tul
oferă o scurtă expunere a conceptelor de bază și tehnicilor propuse, ghidând apoi părinții în
implementarea acestor proce duri. Modelele de interacțiune și procedurile învățate în cadrul ședințelor
sunt ulterior aplicate acasă. Dintre studiile empirice asupra eficienței acestei forme de terapie
enumerăm :
• Dumas, J.E. (1989), „Treating antisocial behavior in children: Chi lt and family approaches",
Clinical Psychology Review, 9, 197 -222.
• Forehand, R., Long, N. (1988), „Outpatient treatment of the acting -out child: Procedures, long term
follow -up data and clinical problems", Advances in Behavior Research and Therapy, 10, 129 -177.
• Long, P, Forehand, R., Wierson, M., Morgan, A. (1994), „Does parent training with young non –
compliant children have long term effects?", Behaviour Research and Therapy, 32, 101 -107.
• Miller, G.E., Prinz, R.J. (1990), „Enhancement of soc ial learning family inter -ventions for child
conduct disorder", Psychological Bulletin, 108, 291 -307.

ANEXA5
Regulament de Organizare a Programelor Formative
ale Asociației de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale
din România (APCCR)
5.1. Prezentarea programelor de formare profesională inițială și continuă în
psihoterapii cognitive și comportamentale
Aprobat de Comisia Profesională și de Conducerea APCCR
I. Introducere
Formarea în psihoterapu cognitive și comportamentale, inițială și/sau continuă, este organizată pe
baza unui Protocol de Colaborare, nr. 12396 din 04.10.2005, încheiat între Asociația de Psihoterapu
Cognitive și Comportamentale din România (APCCR) si Institutul Internațional de Studii Avansate de
Psihoterapie și Sănătate Mentală Aplicată al Universității „Babeș -Bolyai" (International Institute for
the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health).
Asociația de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale din România (APCCR, http :
//www.psy chotherapy . ro), numită până în 2005 Asociația de Hipnoză și Psihoterapie Cognitiv –
Comportamentală din România (APCCR), oferă girul profesional al programelor formative prin: (1)
European Association of Behavioral and Cognitive Therapies (EABCT) – unde AP CCR este
reprezentant național; (2) Albert Ellis Institute (AEI), USA – APCCR este centru de formare al AEI – și
(3) Academy of Cognitive Therapy (ACT), USA – APCCR este centru de formare al ACT; Partea I a
Aplicației la ACT. APCCR este acreditată național de către Colegiul Psihologilor din România (CPR)
și Federația Română de Psihoterapie (FRP) pentru formare în psihoterapii cognitive și
comportamentale. APCCR are sediul în str. Mihail Kogălniceanu nr. 1, Cluj -Napoca, România, este
asociație non -profit cu scop educativ și de formare în psihoterapie, persoană juridică română înființată
în baza încheierii Civile nr. 8016/23.10.2000, pronunțată de Judecătoria Cluj -Napoca. în baza
statutului propriu (art. 7 lit. 3), APCCR poate derula programe de formare și edu cație în psihoterapii
cognitive și comportamentale.
Institutul Internațional de Studii Avansate de Psihoterapie și Sănătate Mentală Aplicată al
Universității „Babeș -Bolyai" (Institutul Internațional, http : llwww.p sychotherapy.ro ) este structura
care oferă girul științific, precum și structura organizatoare și agentul financiar al formării. Dac ă
formarea are loc în alte locații decât Cluj -Napoca, Institutul Internațional (și/sau APCCR) se poate
asocia cu alte insti tuții/organizații în realizarea atribuțiilor sale, putându -le delega acestora organizarea
și derularea aspectelor financiare legate de organizare, în condițiile legii. Institutul Internațion al a fost
înființat prin Hotărârea Senatului Universității „Babeș -Bolyai" în ședința din 31.05.2004, prin statutul
aprobat în această ședință Institutul Internațional putând derula activități de formare și educație în
psihoterapie.

ANEXE
403
Temeiul Juridic al Programelor Formative ale APCCR este reprezentat de : (1) Legea nr. 213 din 27 mai 2004
privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înființarea, organizarea și f uncționarea
Colegiului Psihologilor din România; (2) Hotărârea de Guvern nr. 788/2005 privind normele metodologice de
aplicare a Legii nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înfiin țarea,
organizarea și funcționarea Colegiului Psihologilor din România; (3) Încheierea Civilă nr. 8016/23.10.2000
pronunțată de Judecătoria Cluj -Napoca, privin d înființarea Asociației de Psihoterapii Cognitive și
Comportamentale din România; (4) Hotărârea Senatului Universității „Babeș -Bolyai" nr. 20.321/07.06.2004
privind înființarea Institu tului Internațional de Studii Avansate de Psihoterapie și Sănătate Men tală Aplicată
(Interna tional Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health).
Modelul pentru Contractul de Formare Inițială este prezentat mai jos. Modelul pentru Contractul de Formare
Continuă va fi elaborat la data organiz ării programelor formative specifice sub egida CPR.
II. Comisia profesională
Comisia Profesională a APCCR, propusă și aprobată de conducerea APCCR, este forul profesional și științific
care răspunde de organizarea și de calitatea programelor formative ale APCCR.
Comisia Profesională este compusă din :
• Președinte : Daniel David, supervizor -formator în psihoterapii cognitive și comporta mentale (EABCT, ACT,
AEI, CPR, FRP);
• Supervizori -formatori (implicați în formarea specifică – cursuri, lucrări -, auto -cunoașterea și dezvoltarea
personală, supervizare -formare) :
– Oana Benga, psihoterapeut certificat în psihoterapii cognitive și comportamentale (EABCT, CPR, F RP,
NACBT);
– Irina Holdevici, supervizor -formator în psihoterapii cognitive și comp ortamentale (EABCT, CPR, FRP);
– Bogdan Ion, supervizor -formator în psihoterapii cognitive și comportamentale (CPR, FRP);
– Steve Johnson, supervizor -formator în psihoterapii cognitive și comportamentale (EABCT, AEI);
– James McMahon, supervizor -formator în psihoterapii cognitive și comporta mentale (EABCT, AEI);
– Mircea Miclea, supervizor -formator în psihoterapii cognitive și comportamentale (EABCT, CPR, NABCT);
– Viorel Lupu, psihoterapeut certificat în psihoterapii cognitive și comportame ntale (EABCT, CPR, FRP,
NACBT);
– Bianca Macavei, psihoterapeut certificat în psihoterapii cognitive și comporta mentale (EABCT, CPR, FRP,
NACBT);
– Adrian Opre, psihoterapeut certificat în psihoterapii cognitive și comportamentale (EABCT, CPR, FRP,
NACBT);
– Simona Popa, psihoterapeut certificat în psihoterapii cognitive și comportamentale (EABCT, CPR, FRP,
AEI);
– Aurora Szentagotai, supervizor -formator în psihoterapii cognitive și comporta mentale (EABCT, AEI, CPR,
FRP).

404 TRATAT DE PSIHOTERAPU COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Comisia Profesională beneficiază în cursul programelor formative organizate de giru
științific/profesional și de aportul specific al membrilor din străinătate ai Institutulu Internațio nal de
Studii Avans ate de Psihoterapie și Sănătate Mentală Aplicată:
– dr. David H. Barlow, Boston University (SUA);
– dr. Aaron T. Beck, Pennsylvania University (SUA);
– dr. Michael Broder, Albert Ellis Institute (SUA);
– dr. Frank Dattilio, Harvard Medical School (SUA);
– dr. Raymond DiGiuseppe, St. John's University (SUA);
– dr. Thomas Dowd, Kent State University (SUA);
– dr. Windy Dryden, London University (Marea Britanie);
– dr. Albert Ellis, Albert Ellis Institute (SUA);
– dr. Arthur Fre eman, University of Saint Francis (SUA);
– dr. David Haaga, American University (SUA);
– dr. Philip Kendal, Temple University (SUA);
– dr. Irving Kirsch, Plymouth University (Marea Britanie) ;
– dr. Scott Lilienfeld, Emory University (SUA);
– dr. Steven Jay Lynn, SUNY at Binghamton (SUA);
– dr. Donald Meichenbaum, Waterloo University (Canada);
– dr. Ann Vernon, Albert Ellis Institute (SUA);
– dr. Jeffrey Young, Columbia University (SUA).
III. Programele de formare inițială
1. Preze ntare generală
Formarea în psihoterapii cognitive și comportamentale se face în trei școli/forme difer
– psihoterapie cognitivă (Cognitive Therapy – CT) ;
– psihoterapie rațional -emotivă și comportamentală (Rațional Emotive Beha Therapy – REBT);
– terapie comportamentală (Behavior Therapy – BT).
Formarea este integrativă incluzând și alte strategii cognitiv -comportamentals exemplu, de terapie
multimodală). Indiferent de școală/formă, programul de formar structura de mai jos, curriculum -ul
fiind ada ptat fiecărei școli/forme de psihote cognitive și comportamentale.
Certificarea (certificatul) se face de către APCCR în „Psihoterapii Cogniti Comportamentale" ;
adițional se va elibera și un supliment de certificat indicând șc forma specifică de psihotera pii
cognitive și comportamentale.
Posesorul acestui certificat se poate adresa, pentru atestare, la organismele nați și internaționale care
reglementează practica în domeniu. Pentru atestare în țai trebui respectate specificațiile Legii nr.
213/2004 ale Ho tărârii de Guvern nr. 788/ normele Colegiului Psihologilor din România, precum și
alte prevederi legale în vi în funcție de profesia (pregătirea) de bază a cursantului.
2. Structura programului de formare inițială
Programul de formare inițială este organi zat modular, pe patru module/niveluri. C nentele sale,
numărul de ore alocate fiecărei componente, inclusiv modalita

ANEXE
405
implementare (de exemplu, modul de organizare al cursurilor/lucrărilor, al supervizărilor, al
autocunoașterii și dezvoltării per sonale etc.) și de echivalare a orelor în cazul fiecărei componente,
sunt organizate conform standardelor internaționale generale (EABCT și European Association for
Psychotherapy – EAP; European Association for Counselling -EAC) și specifice (ACT, AEI) de
formare în psihoterapii cognitive și comportamentale (adaptate și standardelor naționale: CPR, FRP)
:
• pregătire specifică în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportamentale (500 + ore
pentru consiliere psihologică ; 600 + ore pentru p sihoterapie);
• eligibilitate: psihologi (și asimilați), medici psihiatri, asistenți sociali, pedagogi, teologi ; ne-
psihologii trebuie să -și completeze studiile universitare cu un pachet de discipline de specialitate
stabilit prin Normele de Atestare al e CPR (www.copsi.ro ) înainte de înscrierea la Modulul 3 (Partea
B);
• autocunoaștere și dezvoltare personală (202 ore pentru consiliere psihologică; 262 de ore pentr u
psihoterapie);
• practică clinică supervizată (2 -3 ani pentru consiliere psihologică, respectiv 3 -4 ani pentru
psihoterapie, în funcție de evoluția cursantului);
• supervizare directă (100 de ore pentru consilierea psihologică ; 200 de ore pentru psihoterapie ).
Primele două module, Modulul Primar și M odulul Avansat, sunt module de introducere primară și
avansată în consiliere psihologică și/sau psihoterapii cognitive și comportamentale. Parcurgerea lor
este o precondiție pentru admiterea în cadrul Modului 3, la nivelul căruia începe formarea inițială în
consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportamentale.
După ce a fost acceptat la Modulul 3 (Partea B), cursantul este certificat în calitate de consilier
psihologic (doar pentru psihologi și cei asimilați), respectiv psihoterapeut, practicant în consiliere
psihologică/psihoterapii cognitive și comportamentale (la cerere, aceștia devin membri ai APCCR). Pe
baza acestei certificări, cursantul se poate adresa, pentru atestare, la organismele naționale și
internaționale care reglementează practica în domeniu. La absolvirea Modulului 3 (Partea B) cursantul
este certificat în calitate de consilier psihologic (doar pentru psihologi și cei asimilați), respec tiv
psihoterapeut, specialist în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportamental e. Pe baza
acestei certificări, cursantul se poate adresa, pentru atestare, la organismele naționale și interna ționale
care reglementează practica în domeniu. Cursantul care nu finalizează programul de formare în termen
de patru ani de la data încheierii c ontractului pentru Modulul 3 (Partea B) va primi o adeverință de
participare și o descriere a activităților desfășurate (a) fără a fi certificat în consiliere psihol ogică,
respectiv psihoterapii cognitive și comportamentale și (b) fără a i se returna taxel e plătite până la acea
dată, taxe al căror cuantum acoperă activitățile la care a participat cursantul; în acest caz, număr ul de
ore poate fi recunoscut și continuat în cadrul altor programe de formare organizate de alte organiza ții
profesionale naționale sau internaționale.
La absolvirea Modulului 4, cursantul este certificat în calitate de consilier psihologic (doar pentr u
psihologi și cei asimilați), respectiv psihoterapeut principal în consiliere psihologică/psihoterapii
cognitive și comportamentale, av ând calitatea de formator –supervizor. Pe baza acestei certificări,
cursantul se poate adresa pentru atestare la organismele naționale și internaționale care reglemente ază
practica în domeniu.
înscrierea într -un modul de formare nu garantează absolvirea ac estuia; absolvirea depinde de
promovarea (succesul) la examene și în cursul activităților de supervizare.

406 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
Cunoașterea limbii engleze este o condiție obligatorie pentru participarea la prograi de formare, deoarece mare
parte din cursuri/lucrări sunt în limba engleză ca urma faptului că formarea este organizată în cola borare cu
instituții internaționale. Cursa care nu finalizează un modul de formare (din motive proprii sau ca urmare a nereu
la examenul scris/supervizare) va primi o adeverință de participare și o descrie activităților desfă șurate, fără a fi
certificat în consiliere psihologică/psihoterapii cogn și comportamentale la nivelul modulului studi at și fără a i se
returna taxel e plătitf căror cuantum acoperă costurile activităților la care a participat cursantul). înscri într -un
modul superior este condiționată de absolvirea modulului anterior; în ca justificate profesional, AP CCR poate
face excepții de la această regulă, cu apr ob președintelui Comisiei Profesionale.
Organizarea modulelor de formare (numărul lor anual, locația, numărul de curs acceptați și condițiil e de selectare
a lor) ține exclusiv de decizia Comisiei Profesiona APCCR, care va lua în calcul resursele proprii ș i cererea
pieței. Formarea este organi piramidal, astfel încât nu este garantată absolvirea celor înscriși la diverse module,
numărul modulelor superioare este mai mic decât numărul modulelor primare; sek se face în funcție de
performanțele cursanților la e xamene. Dacă, după plata unei tax participare la un modul, cursantul nu mai
participă la modulul respectiv, atunci returnează cursantului, pe baza unei cereri scrise și adresat e Institutului
Internațio 75% din taxa achitată.
Toate responsabilitățile care d ecurg din relația cursantului cu clienții/pacienții revin acestuia, în baza profesiei
pe care o are, și instituției în care își desfășc activitatea. FormatoriiIsupervizorii sunt responsa bili doar pentru
calitatea informați științifice, declarative și proce durale, oferite cursantului pe parcursul programului formare
(curs, lucrări, supervizare etc).
Nivelul 1. Modulul Primar de introducere în consiliere psihologică/psihoter; cognitive și comportame ntale
Eligibilitate : psihologi, medici psihiatri, asistenți sociali, pedagogi, teologi (la n de licență) sau studenți în
ultimii ani de studiu în aceste domenii. Ne -psihologii tret să -și completeze studiile universitare cu un pachet de
discipline de specialitate stal prin Normele de Atestare ale CPR (www.copsi.ro ), înainte de înscrierea la niv
Modulului 3 (Partea B).
Obiective : introducere în consilierea psihologică/psihoterapiile cognitive și c< portamentale.
Durată : 3/4 zile.
Structură :
(a) formare specifică în consiliere psiholog ică/psihoterapii cognitive și comportamen (114 ore): • cursuri directe
pe baza bibliografiei obligatorii (14 ore):
o introducere în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportam tale (8 ore):
– diagnostic și evaluare clinică ;
– conc eptualizare clinică;
– tehnici de intervenție ; prezentare generală;
– relația terapeutică și evaluare rezultatelor intervenției;

ANEXE 407
o consilierea psihologică/psihoterapiil e cognitive și comportamentale în con textul științelor cognitive (3 ore):
– modelul ABC cognitiv și comportamental;
0 rezistențe la consilierea psihologică/psihoterapiile cognitive și comporta mentale (3 ore);
• studiu individual supervizat (bibl iografia obligatorie : 100 de ore ; echivalare :
1 oră =15 pagini);
(b) autocunoaștere și dezvoltare personală (10 ore):
• organizată în grup, prin supervizare directă (10 ore).
Rezultate pentru participanți : cunoștințe specifice referitoare la consili erea psiho logică/psihoterapiile cognitive
și comportamentale și la propria persoană.
Certificarea : prin examen scris și supervizare. Se va elibera adeverință de participare (20 de Credite
Educaționale – CE).
Taxa : 150 de euro. Colaboratorii APCCR pot f i scutiți de taxă.
Nivelul 2. Modulul Avansat de introducere în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și
comportamentale
Eligibilitate : psihologi, medici psihiatri, asistenți sociali, pedagogi, teologi (la nivel de licență) sau studen ți în
ultimii ani de studiu în aceste domenii. Absolvirea Modulului Primar condiționează înscrierea la Modulul
Avansat (se pot face excepții, cu aprobarea președintelui Comisiei Profesionale, pentru înscrierea d irectă la
nivelul Modulului Avansat, pe baza analizei acti vității profesionale a candidatului).
Obiective : aprofundarea studiului în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportamentale.
Durată : 3/4 zile.
Structură:
(a) formare specifică în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportamen tale
(164 de ore):
• cursuri directe pe baza bibliografiei obligatorii (14 ore):
o studiu avansat al consilierii psihologice/psihoterapiilor cognitive și com portamentale (6 ore):
– diagnostic și evaluare clinică;
– conceptualizare clinică;
– tehnici de intervenție ;
– relația terapeutică și evaluare rezultatelor intervenției;
o particularități ale consilierii psihologice/psihoterapiilor cognitive și com portamentale la copil și adolescent (4
ore);
o personalitatea și tulburările de personali tate în perspectivă cognitiv -com-portamentală (4 ore);
• studiu individual supervizat (bibliografia obligatorie: 150 ore; echivalare 1 oră =15 pagini );
(b) autocunoaștere și dezvoltare personală (62 de ore):
• organizată în grup, prin supervizare directă (12 ore);
• autoanaliză pe baza Fișei de Autoanaliză (50 de ore):
o de la primul modul până la al doilea, cursanților li se cere ca săptămânal să analizeze două situa ții problematice
cu care s -au confruntat, prin prisma Fișei

408
TRATAT DE PS IHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
de Autoanaliză. Aceste analize adunate într -un portofoliu sunt prelucrate de membri Comisiei Profesionale, iar
rezultatele prelucrărilor sunt comunicate cursantului în cadrul activității de supervizare directă, organ izată în
grup la nivelul Modulului 2. Rezultate pentru participanți : cunoștințe specifice avansate referitoare la consilierea
psihologică/psihoterapiile cognitive și comportamentale și la propria persoană.
Certificarea : prin examen scris și supervizare. S e va elibera adeverință de participare (20 de CE).
Taxa : 200 de euro. Colaboratorii APCCR pot fi scutiți de taxă.
Nivelul 3. Modul de Formare Inițială în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportamen tale
Eligibilitate : psihologi, medici ps ihiatri, asistenți sociali -, pedagogi, teologi (la nivel de licență); aceștia trebuie
să prezinte o dovadă că sunt angajați într -o instituție în care oferă/pot oferi servicii de intervenție psihologică și
au ocazia de a lucra în echipă interdisciplinară (d e exemplu, psihologi, medici, asistenți sociali etc). Parcurgerea
Modulului Avansat condiționează înscrierea la Modulul de Formare Inițială (se pot face excepții, cu aprobarea
președintelui Comisiei Profesionale, pentru înscrierea directă la nivelul Modulu lui de Formare Inițială, pe baza
analizei activității profesionale a candi datului) .
Obiective : aprofundarea studiului profesional în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și
comportamentale.
Structura : modulul 3 are două părți: partea A și partea B
PARTEA A Durată : 3/4 zile.
(a) Formare specifică în consiliere psihologică/psihoterapii cognitive și comportamentale (218 ore) :
• cursuri directe pe baza bibliografiei obligatorii (18 ore):
o organizarea ședințelor și etapelor de consiliere psih ologică/psihoterapie cogni tivă și comportamentală (3 ore);
o analize de caz (video) (15 ore echivalente);
• studiu individual supervizat (bibliografia obligatorie : 200 de ore ; echivalare: 1 oră = 15 pa gini).
(b) Autocunoaștere și dezvoltare person ală (80 de ore):
• autoanaliză pe baza Fișei de Autoanaliză (50 de ore):
o de la al doilea modul până la al treilea, cursanților li se cere ca, săptămânal, să analizeze două situații
problematice cu care s -au confruntat, prin prisma Fișei de Autoanaliză . Aceste analize adunate într -un portofoliu
sunt prelucrate, iar rezultatele prelucrărilor sunt comunicate cursantului în cadrul activității de supervizare
directă, organizată individual de către supervizorul aloca fiecărui cursant;
o diagnostic și evaluar e (30 de ore): cursanții completează o baterie de prob< psihologice (14) acoperind
aspectele cognitive, comportamentale, emoționali și de personalitate, care sunt apoi cotate de super vizor/cursant
și interpretați individual cu supervizorul propriu. i

ANEXE 409
Rezultate pentru participanți : cunoștințe specifice avansate și proceduri referitoare la consilierea
psihologică/psihoterapii le cognitive și comportamentale și la propria persoană.
Certificarea : prin examen scris și supervizare. Se va elibera adeverință de participare (20 de CE).
Taxa : 200 de euro. Colaboratorii APCCR pot fi scutiți de taxă.
După parcurgerea acestor etape, can didatul poate opta pentru formare în consiliere psihologică sau
psihoterapie
PARTEA B
CONSILIERE PSIHOLOGICĂ (accesibilă doar psihologilor și celor asimilați)
(1) Practică de consiliere psihologică supervizată (pe parcursul a doi -trei ani; minimum 500 de o re):
(a) Supervizarea directă va viza minimum 10 pacienți/clienți, din patru forme diferite de
patologie/probleme psihologice (exclusiv psihopatologie), incluzând copii/ adolescenți și adulți. în
două dintre cele 10 cazuri se abordează probleme legate de o ptimizare și dezvoltare personală, iar într –
un caz, probleme de cuplu/familie/ terapie de grup. Toate ședințele desfășurate de cursant în cadrul
programului de formare trebuie înregistrate audio, supervizorii alocați cursantului (și președintele
Comisiei P rofesionale sau cei desemnați de acesta) având acces și putând verifica randomizat orice
înregistrare. Cursantul este puternic încurajat să utilizeze casete audio în temele/prescripțiile co gnitiv –
comportamentale pentru acasă date pacien tului/clientului. P rimele cazuri vor viza o patologie ușoară,
urmând ca doar ultimele cazuri să includă patologie severă (de exemplu, asistența psihologică a
bolnavilor terminali etc). Cursantul este obligat să recomande (și să se asigure că este făcut) un
examen medical pen tru a se exclude condițiile medicale ale problemelor psihologice ale
pacientului/clientului. Dacă în urma acestui examen se recomandă tratament medical, atunci
tratamentul psihologic se va face fără a afecta tratamentul medical. Cursantul răspunde profesio nal
pentru implementarea acestor indicații.
(b) Fiecare cursant va avea doi supervizori diferiți, dintre care unul este răspunzător și pentru
activitatea de autocunoaștere și dezvoltare personală a cursantului pe parcursul Modulului 3 (Partea
B). Primul su pervizor face supervizarea pentru primele 5 cazuri, iar al doilea, pentru următoarele 5
cazuri (cursantul poate avea maximum 2 cazuri simultane aflate în supervizare).
(c) La fiecare trei ședințe se va face un raport către supervizorul alocat cazului. Pent ru primele trei
ședințe se face un raport după fiecare ședință. Raportul are următoarea structură: (i) obiectivele
fiecărei ședințe; (ii) metodele utilizate pentru atingerea obiectivelor; (iii) rezultatele obținute; (iv)
dificultăți întâm pinate ; (v) plan ul pentru următoarele (trei) ședințe; (vi) descrierea succintă a
experienței personale și autoevaluarea performanței în cadrul ședinței și a relației cu pacientul/cl ientul
(1 „foarte slab" – 5 „foarte bine"). începerea unei noi ședințe de consiliere după r aport se face doar
după primirea feedbackului și sugestiilor din partea supervizorului (prin discuție directă, e -mail sau
telefon), în baza raportului primit. Dacă supervizorul alocat cazului nu poate fi contactat pentru a oferi
sugestii, atunci va fi cont actat celălalt supervizor, iar dacă și acesta

410 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
este indisponibil, cursantul îl va contacta pe conf. univ. dr. Daniel David înainte de următoarea șe dință de
consiliere psihologică. La cererea cursantului și în condiții stabilite de comun acord, și alte cazuri pot fi
supervizate, contra cost, de membri ai Comisiei Profesionale, (d) în cursul practicii supervizate co ntinuă
activitatea de pregătire specifică în consiliere psihologică c ognitivă și comportamentală prin studiu individual
super vizat (bibliografia accesibilă on-line, pe bază de parolă, pe situl Instituției Formatoare, http:
//www.psychotherapy.ro ) și întâlniri/cursuri pentru studiu în grup (anunțate cu cel puțin o lună înainte).
(2) Supervizarea directă (echivalentul a minimum 100 de ore) :
(a) Se vor prezenta minimum 20 de casete audio înregistrate cu ședințe de consiliere psihologică (mi nimum două
pentru fiecare caz); condițiile ș i momentul înre gistrării vor fi stabilite cu fiecare supervizor în parte. Feedbackul
va fi oferit prin întâlniri directe, individuale și în grup, și/sau mediate prin telefon/e -mail. Echivalarea orelor se
face respectând normele internaționale de consilier e psiho logică cognitivă și comportamentală: 2 ore/casetă
cursant (autoanaliza ședinței prin prisma modelului cognitiv -comportamental); 2 ore/casetă supervizor; 1
oră/discuții cursant și supervizor. Supervizarea directă include și modul în care cursantul f ace evaluarea
psihologică (de exemplu, utilizarea probelor psihologice) a cazurilor.
(3) Autocunoaștere și dezvoltare personală (50 de ore):
(a) Autoanaliză pe baza Fișei de Autoanaliză (50 de ore). Cursanților li se cere ca, săptămânal, să analizeze cea
mai problematică situație cu care s -au confruntat, prin prisma Fișei de Autoanaliză. Aceste analize adunate într –
un portofoliu sun prelucrate de supervizorul desemnat cu activitatea de autocunoaștere și dezvoltări personală;
interpretările supervizorului s unt comunicate cursantului în cadru activității de supervizare directă, individuală și
în grup, organizată de cătr supervizorul alocat fiecărui cursant.
(4) Rezultate pentru participanți: cunoștințe și proceduri specifice avansate referitoai la consili erea psihologică
cognitivă și comportamentală și la propria persoană.
(5) Certificarea: examen scris și supervizare. Se va elibera un certificat de consilii psihologic s pecialist în
consiliere psihologică cognitivă și comportamentală, dai sunt absolvite exam enele scrise și supervizarea (60 de
CE).
(6) Taxa: 400 de euro (plătită în rate după o schema agreată de Instituția Formatoare cursant). Col aboratorii
APCCR pot fi scutiți de taxă.
PSIHOTERAPIE
(1) Practică de psihoterapie supervizată (pe parcursul a trei -patru ani; minimum 600
ore):
(a) Supervizarea directă va viza minimum 12 pacienți/clienți, din patru forme dife de patologie/prob leme
psihologice (inclusiv psihopatologie), incluzând copii/a lescenți și adulți. în două dintre cele 12 cazuri se
abordează p robleme legatț optimizare și dezvoltare personală, iar într -un caz, probleme de cuplu/familie/ter: de
grup. Toate ședințele desfășurate de cursant în cadrul programului de foni trebuie înregistrate audi o;
supervizorii alocați cursantului (și președir

ANEXE
411
Comisiei Profesionale sau cei desemnați de acesta) având acces și putând verifica randomizat orice
înregistrare. Cursantul este puternic încurajat să utilizeze casete audio în temele/prescripțiile co gnitiv –
comportamentale pentru acasă date pacien tului/clientului, în cazul psihopatologiei, primele cazuri vor
viza o patologie ușoară, urmând ca doar ultimele cazuri să includă patologie severă (de exemplu,
tulburări de personalitate, tulburare bipolară etc). Cursantul este obligat să recomande (și să s e
asigure că este făcut) un examen medical pentru a se exclude condițiile medicale ale problemelor
psihologice/psihopatologiei pacientului/clien tului. Dacă în urma acestui examen se recomandă
tratament medical, atunci tratamentul psihologic se va face făr ă a afecta tratamentul medical.
Cursantul răspunde profesional pentru implementarea acestor indicații.
(b) Fiecare cursant va avea doi supervizori diferiți, dintre care unul este răspunzător și pentru
activitatea de autocunoaștere și dezvoltare personală a cursantului pe parcursul Modulului 3 (Partea
B). Primul supervizor conduce supervizarea pentru primele 6 cazuri, iar al doilea pentru următoarele 6
cazuri (cursantul poate avea maximum 2 cazuri simultane aflate în supervizare).
(c) La fiecare trei ședințe se va face un raport către supervizorul alocat cazului. Pentru primele trei
ședințe se face un raport după fiecare ședință. Raportul are următoarea structură: (i) obiectivele
fiecărei ședințe; (ii) metodele utilizate pentru atingerea obiectivelor; (iii) r ezultatele obținute; (iv)
dificultăți întâm pinate ; (v) planul pentru următoarele (trei) ședințe; (vi) descrierea succintă a
experienței personale și autoevaluarea performanței în cadrul ședinței și a relației cu pacientul/cl ientul
(1 „foarte slab" – 5 „foarte bine"). începerea unei noi ședințe de psihoterapie după prezentarea
raportului se face doar după primirea feedbackului și sugestiilor din partea supervizorului (prin
discuție directă, e -mail sau telefon), în baza raportului primit. Dacă supervizorul alocat cazului nu
poate fi contactat pentru a oferi sugestii, atunci va fi contactat celălalt supervizor, iar dacă și acesta
este indisponibil, cursantul îl va contacta pe conf. univ. dr. Daniel David, înainte de următoarea
ședință de psihoterapie. La cere rea cursantului și în condiții stabilite de comun acord, și alte cazuri pot
fi supervizate, contra cost, de membri ai Comisiei Profesionale.
(d) în cursul practicii supervizate continuă activitatea de pregătire specifică în psihoterapii cogn itive și
compor tamentale prin studiu individual supervizat (biblio grafia accesibilă on-line, pe bază de parolă,
pe situl Instituției Formatoare: http: // www. psychotherapy.ro ) și întâlniri/cursuri pentru studiu în grup.
(2) Super vizarea directă (echivalentul a minimum 200 de ore) :
(a) Se vor prezenta minimum 40 de casete audio înregistrate de ședințe psihotera -peutice (minimum
trei pentru fiecare caz); condițiile și momentul înregistrării vor fi stabilite cu fiecare supervizo r în
parte. Feedbackul va fi oferit prin întâlniri directe, individuale și în grup și/sau prin telefon/e -mail.
Echivalarea orelor se face respectând normele internaționale de psihoterapii cognitive și comporta –
mentale : 2 ore/casetă cursant (autoanaliza ședinț ei prin prisma modelului cognitiv –comportamental);
2 ore/casetă supervizor; 1 oră/discuții cursant și supervizor. Supervizarea directă include și modul în
care cursantul face evaluarea clinică (de exemplu, utilizarea probelor clinice) a cazurilor.

412 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
(3) Autocunoaștere și dezvoltare personală (100 de ore):
a. Autoanaliză pe baza Fișei de Autoanaliză (100 de ore). Cursanților li se cere ca, săptămânal, să analizeze cea
mai problematic ă situație cu care s -au confruntat, prin prisma Fișei de Autoanaliză. Aceste analize adunate într –
un portofoliu sunt prelucrate de supervizorul desemnat cu activitatea de autocunoaștere și dezvoltar e personală;
interpretările supervizorului sunt comunicate cursantului în cadrul activității de supervizare directă sau în grup,
organizată individual de către supervizorul alocat fiecărui cursant.
(4) Rezultate pentru participanți: cunoștințe și proceduri specifice și avansate referitoare la psi hoterapiile
cogn itive și comportamentale și la propria persoană.
(5) Certificarea : examen scris și supervizare. Se va elibera un certificat de psihoterapeut specia list în
psihoterapii cognitive și comportamentale, dacă sunt absolvite examenele scrise și supervizarea (80 de CE).
(6) Taxa: 600 de euro (plătită în rate după o schemă agreată de Instituția Formatoare și cursant). Colaboratorii
APCCR pot fi scutiți de taxă.
Nivelul 4. Modul de Formare Inițială Avansată
CONSILIERE PSIHOLOGICĂ
Eligibilitate : consilier psiholog ic specialist în consiliere psihologică cognitivă și comportamentală.
Obiective : formare avansată în consiliere psihologică cognitivă și comportamentală. Durată : 3/4 zile. Structură
:
(a) formare specifică în psihoterapii cognitive și comportamentale (4 0 de ore):
• cursuri directe pe baza bibliografiei obligatorii (20 de ore):
o supervizarea în consilierea psihologică; principii și fundamente ;
o supervizarea în consilierea psihologică cognitivă și comportamentală; tehnic:
și proceduri; o obstac ole în supervizare;
• studiu individual supervizat (bibliografia obligatorie : 20 de ore);
(b) co -supervizare (24 de ore):
• organizată în grup, prin co -supervizare directă (12 ore);
• organizată prin co -supervizarea unor cazuri clinice prezentat e pe casete video (12 ore) Rezultate pentru
participanți : cunoștințe și proceduri specifice și avansate referitoar
la supervizarea/formarea în consilierea psihologică cognitivă și comportamentală și 1 propria persoa nă.
Certificarea : examen scris și superv izare (plus analiza contribuției științifice ș vizibilității profesional -științifice
a cursantului). Se va elibera un certificat de consilie psihologic formator/supervizor în consiliere psihologică
cognitivă și comportamental (20 de CE).
Taxa : 200 de euro . Colaboratorii APCCR pot fi scutiți de taxă.
PSIHOTERAPIE
Eligibilitate : psihoterapeut specialist în psihoterapii cognitive și comportamentale Obiective : formare avansată
în psihoterapii cognitive și comportamentale. Durată : 3/4 zile.

ANEXE 413
Structură :
(a) formare specifică în psihoterapii cognitive și comportamentale (80 de ore) :
• cursuri directe pe baza bibliografiei obligatorii (30 de ore) : o supervizarea în psihoterapie ;
fundamente și principii;
o supervizarea în psihoterapiile cognitive și comportamentale; tehnici și pro ceduri ; o obstacole în
supervizare;
• studiu individual supervizat (bibliografia obligatorie : 50 de ore) ;
(b) co -supervizare (50 ore):
• organizat ă în grup și individual, prin co -supervizare directă (25 ore);
• organizată prin co -supervizarea unor cazuri clinice prezentate video (25 ore); Rezultate pentru
participanți: cunoștințe și proceduri specifice și avansate referitoare
la supervizarea în ps ihoterapia cognitivă și comportamentală și la propria persoană.
Certificarea: examen scris și supervizare (plus analiza contribuției științifice și vizibilității
profesional -științifice a cursantului). Se va elibera un certificat de psiho -terapeut formator /supervizor
în consiliere psihologică cognitivă și comportamentală (20 de CE).
Taxa: 200 de euro. Colaboratorii APCCR pot fi scutiți de taxă.
IV. Formare profesională continuă
APCCR și Institutul Internațional vor organiza (a) cursuri complementare de spec ializare în domeniul
psihologiei clinice, consilierii psihologice și psihoterapiei și (b) formare continuă a celor care a u
beneficiat de formarea inițială, sub egida Colegiului Psihologilor din România. Propunerile de cursu ri
și curriculumul acestora vor f i stabilite în funcție de cererile și nevoile domeniului. Numărul creditelor
alocate acestor formări va fi stabilit de Colegiul Psihologilor din România, separat pentru fiecare
formare/curs propus, la momentul propunerii și aprobării formării.
5.2. Modelul Contractului de Formare
Contract de formare/educare în psihoterapii cognitive și comportamentale
Art. 1. Temei juridic :
• Legea nr. 213 din 27 mai 2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă prac tică,
înființarea, organizarea și f uncționarea Colegiului Psihologilor din România.
• Hotărârea de Guvern nr. 788/2005 privind normele metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004
privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liberă practică, înființarea, organizarea și
funcțion area Colegiului Psihologilor din România.
• încheierea Civilă nr. 8016/23.10.2000 pronunțată de Judecătoria Cluj -Napoca, privind înființarea
Asociației de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale din România.
• Hotărârea Senatului Universității „Bab eș-Bolyai" nr. 20.321/07.06.2004 în ședința Senatului
Universității „Babeș -Bolyai" din 31.05.2005, privind înființarea Institutului Internațional de Studii
Avansate de Psihoterapie și Sănătate Mentală Aplicată

414 TRATAT DE PSIHOTERAP II COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
(International Institute for the Advanced Study of Psychotherapy and Applied Ment; Health).
Art. 2. Părțile contractului :
2.1. Asociația de Psihoterapii Cognitive și Comportamentale din România (APCCR), c sediul în str. Mih ail
Kogălniceanu nr. 1, Cluj -Napoca, România, reprezentată de con univ. dr. psiholog Daniel David în calitate de
președinte, asociație profesională non -profi cu scop educativ și de formare în psihoterapie (4 niveluri/module),
persoană juridk română înființ ată în baza încheierii Civile nr. 8016/23.10.2000, pronunțată de Judecător Cluj –
Napoca, numită aici INSTITUȚIE FORMATOARE.
2.2. Dl/Dna_________________________________________________________
cu domiciliul în_______________________________________________ _______ —___
născut(ă) la data de_______________________________________________________
identificat(ă) cu actul de identitate_____________seria_________nr._______________
CNP____________________________________________________________________
în calitate d e CURSANT în psihoterapii cognitive și comportamentale.
Art. 3. Obiectul contractului :
Prezentul contract are ca obiect derularea activităților de formare și educație în psih
terapii cognitive și comportamentale, școala/forma____________________________
reglementând raporturile dintre INSTITUȚIA FORMATOARE și CURSANT, în concordai cu legislația în vigoare
și cu REGULAMENTUL DE ORGANIZARE A PROGRAMELi FORMATIVE ALE APCCR (vezi la
http://www.psychotherapy.ro ), pentru modul nivelul_____________________________.
Art. 4. Termenii contractului :
4.1. Prezentul contract se încheie pe durata normală de formare__________________
CURSANTUL având obligația de a achita taxele de formare după următorul plan___
4.2. înscrierea în tr-un modul de formare nu garantează absolvirea acestuia; absolvii depinde de promovarea
(succesul) la examene și în cursul activităților de superviza Cursantul care nu finalizează programu l de formare
ce face obiectul prezentului contr (din motive proprii sau ca urmare a nereușitei la examenul scris/supervizare)
va prim adeverință de participare și o descriere a activităților desfășurate, fără a fi certificat p sihoterapii
cognitive și comportamentale la nivelul modulului studiat și fără a i returna taxele plătite (al căror cuantum
acoperă participarea cursantului la cursur activități).
4.3. înscrierea într -un modul superior este condiționată de absolvirea modulului ai rior; în cazuri justificate
profesional, APCCR poate face excepții de la această regi
4.4. Organizarea modulelor de formare (numărul lor anual, locația, numărul de curs; acceptați și condi țiile de
selectare a lor) ține exclusiv de decizia APCCR, care va Iu; calcul resursele proprii și cererea pie ței. Formarea
este organizată piramidal, astfel ir nu este garantată absolvirea celor înscriși la diverse module, iar numărul
moduh superioare (3, 4) este mai mic decât numărul modulelor primare (1, 2).
4.5. în cazul Modulului 3 (Partea B), cursantul care nu finalizează programul de fonr în termen de patru ani de la
data încheierii contractului pentru acest modul va prin

ANEXE
415
adeverință de participare și o descriere a activităților desfășurate, fără a fi certificat în psihot erapii
cognitive și comportamentale și fără a i se returna taxele plătite până la acea dată (al căror cuantum
acoperă participarea cursantului la cursuri și activități).
Art. 5. Drepturile și obligațiile părților:
5.1. Drepturile INSTITUȚIEI FORMATOARE:
– stabilește condițiile de înscriere, formare, examinare, întrerupere, exmatriculare din programul de
formare sau reînscriere a cursantului;
– supraveghează modul în care cursantul își respectă obligațiile și îndatoririle ;
– stabilește cuantumul taxei de formare, în funcție de costurile specifice formării;
– stabil ește modul de încasare și termenele de achitare a taxelor de formare.
5.2. Obligațiile INSTITUȚIEI FORMATOARE :
– organizează activități de formare profesională la un nivel calitativ ridicat, personalul implica t în
programul de formare răspunzând pentr u calitatea științifică a informației oferite;
– eliberează adeverința de participare la programele de formare corespunzătoare modulului parcurs
și/sau certificatul de competență în consiliere psihologică, respec tiv psihoterapii cognitive și
comportame ntale, corespunzător modulului parcurs.
5.3. Drepturile CURSANTULUI
– de a participa la activitățile de form; e prevăzute în programul de formare;
– de a susține examenele și celelalte fo. ne de verificare a cunoștințelor dobândite;
– în cazul în care nu reușește la un examen scris/supervizare, cursantul poate contesta în scris decizia
în termen de 30 de zile de la data comunicării rezultatelor, răspunsul final și definitiv, după
reanalizarea activității/lucrării cursantului, comunicându -i-se aces tuia în termen de 5 zile de la data
depunerii contestației.
5.4. Obligațiile CURSANTULUI
– achitarea taxelor aferente participării la fiecare modul;
– respectarea REGULAMENTULUI DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR FORMATIVE ALE
APCCR (vezi http : // www. psychotherapy.ro ) și a indicațiilor/informațiilor oferite în cadrul
programului de formare (de exemplu, la curs, lucrări, supervizare etc.);
– respectarea Codului Etic și al Deontologiei Profesionale specifice profe siei (de pildă, psiholog,
medic etc.);
– respectarea Codului Etic și al Deontologiei Profesionale așa cum sunt ele asumate de: European
Association for Behavioral and Cognitive Therapies (http: // www.eabct.com ), Europe an Association
for Psychotherapy (http: // www. europsych.org ), Federația Română de Psihoterapie ( http :
//www. psihoterapie.ro ) și Colegiul Psihologilor din România (pentru psiho logi și cei asimilați
psihologilor) ( http: // www.copsi.ro );
– să fie angajat sau să lucreze ca voluntar, pe tot parcursul programului de formare -Modulele 3 și 4 –
într-o instituție/organizație în care are dreptul să of ere servicii de psihologie, psihiatrie, consiliere
psihologică și/sau intervenție (psiho)terapeutică;
– răspunde profesional pentru activitățile desfășurate cu pacienții/clienții în cadrul programului de
formare în psihoterapii cognitive și comportament ale și pentru

416 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
rezultatele acestor activități, în baza normelor profesiei și a regulamentelor instituției în care î și
desfășoară activitatea.
Art. 6. Rezilierea contractului :
Contra ctul poate fi reziliat cu acordul părților sau unilateral în cazul în care cursantul solicită volunt ar
retragerea din programul de formare. Rezilierea contractului se face d« drept în cazul în care cursa ntul
nu reușește la examene (de pildă, examene scrise supervizare etc.) în urma unui răspuns final și
definitiv, nu respectă termenii prezentulu contract sau este exmatriculat înainte de finalizarea ace stuia.
Rezilierea contractului indiferent de formă, duce la pierderea taxelor achitate de CURSANT până la
acea dat pentru derularea programului de formare.
Art. 7. Alte clauze:
Prezentul contract s -a încheiat astăzi______
câte unul pentru fiecare parte a contractului.
Asociația de Psihoterapii
Cognitive și Comportamentale din România
în două exemplari
Cursant
Președinte
Conf. univ. dr. Daniel David
5.3. Bibliografia obligatorie
Notă : Bibliografia este accesibilă prin:
• Biblioteca Universității „Babeș -Bolyai" (Cluj Napoca), Facultatea de Psihologi Științele Educației
(și alte biblioteci mari din țară);
• Biblioteca Fundației Soros pentru o Societate Deschisă (Cluj -Napoca);
• Situl Instituției Formatoare (http: // www.psychotherapy.ro ), pe bază de parolă, pei cursanți.
Lucrările pot fi achiziționate direct prin : www.diverta.ro , www.amazon.com , m; librării din țară,
Editura ASCR (Cluj -Napoca, str. Republicii, nr. 37).
Modulul 1
Beck, J.S. (1995), Cognitive Therapy : Basics andBeyond, The Guil fordPress, New-* David, D. (ed.),
Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, ASCR P
Cluj-Napoca. David, D. (2006), Psihologie clinică și psihoterapie, Polirom, Iași. Dryden, W.,
DiGiuseppe, R. (2003), Ghid de terapie rațional -emotivă și comp
ment ală, ASCR, Cluj -Napoca. Ellis, A. (1994), Reason and Emotion in Psychotherapy, ed.rev., Birscj
Lane, Secaucu Holdevici, I. (1998), Elemente de psihoterapie, ed. a IlI-a, BIC -ALL, București.

ANEXE
417
Modulul 2
David, D. (2000), Psihoterapie și hipnoterapi e cognitiv -comportamentală. Intervenție
cognitiv -comportamentală în tulburările psihice, psihosomatice și optimizarea umană,
ed a Ii -a, Risoprint, Cluj -Napoca. David, D. (ed.), Journal of Cognitive and Behavioral
Psychotherapies, ASCR Press,
Cluj-Napoca. D ryden, W. (2002), Fundamentals of Rațional Emotive Behaviour Therapy. A Training
Handbook, Whurr Publishers Ltd, Londra. Ellis, A., Harper, R.A. (1961), A Guide to RaționalLiving,
NJ. Prentice -Hall, Englewood
Cliffs. Meichenbaum, D.H. (1977), Cognitive -Behavior Modification : An Integrative Approach,
Plenum, New York. Waters, V. (2003), Povești raționale pentru copii, ASCR, Cluj -Napoca.
Modulul 3
American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor
mentale, ed. a IV -a revizuită, Editura Asociației Psihiatrilor Liberi din România,
București. Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. (2004), Cognitive Therapy of Personality Disorders ,
ediția a Ii -a, Guilford Press, New York. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979),
Cognitive Therapy ofDepression.
The Guilford Press, New York. David, D. (ed.), Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies,
ASCR Press,
Cluj-Napoca. Dowd, T. (2002), Cognitive Hypnotehrapy , Jason Aaronson Inc., Northvale, NJ.
Hawton, K., Salkovski s, P.M., Kirk, J., Clark, D.M. (1989), Cognitive Behaviour
Therapy for Psychiatric Problems: A Practicai Guide, Oxford Medical Publications,
Oxford. Hersch, J. (1997), Mirarea filosofică, Humanitas, București. Ianoși, I. (1996), O istorie
afilosofiei român ești, Apostrof, Cluj -Napoca. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1998), Kaplan și Sadock's
Synopsis of Psychiatry, Behavioral
Sciences, Clinical Psychiatry, Williams și Wilkins, Baltimore. Kazdin, A.E., Weisz, J.R. (2003),
Evidence -Based Psychotherapies for Childr en and
Adolescents, The Guilford Press, New York Sălăvăstru, C. (2003), Teoria și practica argumentării,
Polirom, Iași. Stoianovici, D., Dima, T, Marga, A. (1991), Logică generală, Editura Didactică și
Pedagogică, București.
La alegere, lucrări de sinteză și/sau reprezentative în:
• literatură și artă românească și universală;
• filosofie românească și universală (incluzând filosofia orientală și filosofia științei);
• istoria României și istoria universală.
Modulul 4
David, D. (ed.), Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, ASCR Press, Cluj -Napoca.

418 TRATAT DE PSIHOTERAPII COGNITIVE ȘI COMPORTAMENTALE
David, D. (2003), Castele de nisip. Știință și pseudoștiință în psihopatologie, Trito
Cluj-Napoca. Journal of Cognitive Psychotherapy : An International Quarterly, 12(1), 1998, num
special dedicat supervizării în psihoterapiile cognitive și comportamentale.
Bibliografie obligatorie pentru Modulele 3 (Partea B) și 4
Bibliografia obligatorie este afișată pe situl In stituției Formatoare, www.psychotherap ;
Accesul este permis pe bază de parolă doar cursanților.
5.4. Lista probelor psihologice utilizate în evaluarea cursanților ca parte a autocunoașterii și
dezvoltării personale
Notă : PDE, DAS, ABS -II, USA și YSQ sunt oferite cursanților pentru utilizare gra în timpul practicii sub
supervizare, iar învățarea utilizării lor este cuantificată în ca orelor de supervizare directă (vez i normele
EABCT).
NIVELUL SUBIECTIV/AFECTIV
• Prof ilul Stărilor Afective (POMS)
• Profilul Distresului Emoțional (PDE)
• Inventarul de Depresie Beck
• Inventarul de Anxietate ca Stare și Trăsătură (STAI, forma 1 și 2)
NIVELUL COGNITIV
• Scala de Atitudini Disfuncționale (DAS) •' Scala de Ati tudini și Credințe (ABS -II)
• Chestionarul de Gânduri Automate (ATQ)
• Scala de Acceptare Necondiționată (USA)
• Scala de Stimă de Sine (SS)
• Scala de Stil Atribuțional (SAAQ)
NIVELUL COMPORTAMENTAL
• Chestionarul de Dezirabilitate Socială (SDS)
STRUCURA DE PERSONALITATE
• Inventarul de Personalitate Eysenck (EPI)
• Chestionarul de Optimism (LOT)
• Mecanisme de Coping -Apărare -Defensive (B -Cope)
• Chestionarul Young de Scheme Cognitive (YSQ)

COLLEGIUM. Psihologie
au apărut :
Adria n Neculau (coord.) – Psihologie socială. Aspecte contemporane
Andrei Cosmovici – Psihologie generală
W. Doise, J. -C. Deschamps, G. Mugny – Psihologie socială experimentală
Adrian Neculau, Gilles Ferreol (coord.) – Minoritari, marginali, excluși
Constantin Cucoș – Minciună, contrafacere, simulare. O abordare psihopedagogică
MieJu Ziate (coord.) – Psihologia vieții cotidiene
R.Y. Bourhis, J. -P. Leyens (coord.) – Stereotipuri, discriminare și relații intergrupuri
Serge Moscovici – Psihologia socială sau mașina de fabricat zei
Adrian Neculau (coord.) – Câmpul universitar și actorii săi
Adrian Neculau (coord.) – Psihologia câmpului social. Reprezentările sociale
J. Barus -Michel, F. Giust -Desprairies, Luc Ridel – Crize. Abordare psihosocială clinică
Andrei Cosmovi ci, Luminița Iacob (coord.) – Psihologie școlară
Șerban Ionescu – Paisprezece abordări în psihopatologie
Serge Moscovici (coord.) – Psihologia socială a relațiilor cu celălalt
Willem Doise, Gabriel Mugny – Psihologie socială și dezvoltare cognitivă
Ana Sto ica-Constantin, Adrian Neculau (coord.) – Psihosociologia rezolvării conflictului
Andre Sirota – Conduite perverse în grup
Adrian Neculau, G. Ferreol (coord.) – Psihosociologia schimbării
Mircea Miclea – Psihologie cognitivă. Modele teoretico -experimentale
Mielu Zlate – Psihologia mecanismelor cognitive
Gilles Ferreol (coord.) – Identitatea, cetățenia și legăturile sociale
Mielu Zlate – Introducere în psihologie
Ion Dafinoiu – Elemente de psihoterapie integrativă
Eva Drozda -Senkowska – Psihologia socială ex perimentală
Cornel Havârneanu – Cunoașterea psihologică a persoanei. Posibilități de utilizare a computerului în psihologia
aplicată
Steve Duck – Psihologia relațiilor interumane. Teorie, concepte și noțiuni fundamentale
Valentin Clocotici, Aurel Stan – Statistică aplicată în psihologie
Gilles Ferreol (coord.) – Adolescenții și toxicomania
Adrian Neculau (coord.) – Analiza și intervenția în grupuri și organizații
Pierre De Visscher, Adrian Neculau (coord.) – Dinamica grupurilor. Texte de bază
Mihaela Roco – Creativitate și inteligență emoțională
Jean Delacour – Introducere în neuroștiințele cognitive
Ion Dafinoiu – Personalitatea. Metode de abordare clinică: observația și interviul

Septimiu Chelcea – Un secol de cercetări în psihosociologie
Aurel Stan – Testul psihologic. Evoluție, construcție, aplicații
Dan Goglează – Psihoterapia ca relație a schimbării individuale. Strategii, cazuri, soluții, comentarii
Alex Mucchielli – Arta de a influența. Analiza tehnicilor de manipulare Michel -Louis Rouquette – Despre
cunoașterea maselor. Eseu de psihologie politică Vincent Yzerbyt, Georges Schadron – Cunoașterea și
judecarea celuilalt Minai Krâniar – Psihologia stilurilor de gândire și acțiune umană Jean-Claude Abric –
Psihologia comunicării. Teorii și metode Șerban I onescu, Marie -Madeleine Jacquet, Claude Lhote –
Mecanismele de apărare. Teorie și aspecte clinice
Ștefan Boncu – Psihologia influenței sociale
Daniel Gaonac'h, Pascale Larigauderie – Memorie și funcționare cognitivă
Bruna Zani, Augusto Palmonari – Manual d e psihologia comunității
Ion Dafinoiu; Jeno Lâszl6 Vargha – Hipnoza clinică. Tehnici de inducție. Strategii terapeutice
Adrian Neculau (coord.) – Manual de psihologie socială
HMihaetâ Vlăsceanu – Organizații și comportament organizațional
Iolanda Mitrofan (coord.) – Cursa cu obstacole a dezvoltării umane.
C^*. Psihologie, psihodiagnoză, psihoterapie centrată pe copil și familie
Constantin Enăchescu – Tratat de psihanaliză și psihoterapie
Jacques Montangejo – Vis și cogniție
Constantin Enăchescu – Tratat de psihosexologie
Roy Schafer – Interpretarea psihanalitică a testului Rorschach
Patrick Rateau – Metodele și statisticile experimentale în științele umane
Ivana Markovâ – Dialogistica și reprezentările sociale
Zoltân Bogâthy (coord.) – Manual de psih ologia muncii și organizațională
Dorina Sălăvăstru – Psihologia educației
Mielu Zlate – Leadership și management
Constantin Enăchescu – Tratat de igienă mintală
Mielu Zlate – Tratat de psihologie organizațional -managerială (voi. I)
Ticu Constantin – Evalua rea psihologică a personalului
Ana Stoica -Constantin – Conflictul interpersonal. Prevenire, rezolvare
și diminuarea efectelor Alex Mucchielli – Arta de a comunica. Metode, forme și psihologia situațiilor de comuni
Nicolae Mitrofan, Laurențiu Mitrofan – Testarea psihologică. Inteligența și aptitudinile Ion Dafinoiu, Jenc5 –
Lâszl6 Vargha – Psihoterapii scurte. Strategii, metode, tehnici Constantin Enăchescu – Tratat de teoria cercetării
științifice Vasile Cernat – Psihologia stereotipurilor Marius Milcu – Psihologia relațiilor interpersonale

Constantin Enăchescu – Tratat de psihopatologie
Romeo Zeno Crețu – Evaluarea personalității
Gerald Matthews, Ian J. Deary, Martha C. Whiteman – Psihologia personalității. Trăsături, cauze, consecințe
Daniel David – Psiholo gie clinică și psihoterapie. Fundamente
Mihai Curelaru – Reprezentări sociale
Daniel David – Metodologia cercetării clinice. Fundamente
Dennis Howitt, Duncan Cramer – Introducere în SPSS pentru psihologie
Ana Muntean – Psihologia dezvoltării umane
Alin Gav reliuc – De la relațiile interpersonale la comunicarea socială. Psihologia socială
și stadiile progresive ale articulării sinelui Daniel David – Tratat de psihoterapii cognitive și comportamentale
în pregătire:
Mielu Zlate – Tratat de psihologie organizați onal-manageriala (voi. al H -lea) Zoltân Bogăthy (coord.) – Manual
de tehnici și metode în psihologia muncii și organizațională
Constantin Enăchescu – Tratat de teoria cercetării științifice (ediția a Ii -a) Adrian Neculau – Dinamica
grupurilor și a echipei Nicolas Gueguen – Psihologia manipulării și a supunerii

www.poIirom.ro
Redactor: Emanuel Grosu
Coperta: Radu Răileanu
Tehnoredactor: Gabriela Ghefău
Bun de tipar: noiembrie 2006. Apărut: 2006
Editura Polirom, B -dul Ca rol I nr. 4 • P.O. Box 266
' 700506, Iași, Tel. & Fax : (0232) 21.41.00; (0232) 21.41.11;
(0232)21.74.40 (difuzare); E -mail: office@polirom.ro
București, B -dul I.C. Brătianu nr. 6, et. 7, ap. 33,
O.P. 37 • P.O. Box 1 -728, 030174
Tel.: (021)313.89.78; E -mail: office.bucuresti@polirom.ro
Tiparul executat la S.C. LUMINA TIPO s.r.l.
str, Luigi Galvani nr. 20 bis, sect. 2, București
Tel./Fax: 211.32.60,212.29.27, E -mail; office@luminatipo.com
i *ii