Sepsisul este o entitate clinică ale cărei manifestări sunt variate și nespecifice la nou-născut, mai ales la nou-născutul prematur.

INTRODUCERE

Sepsisul este o entitate clinică ale cărei manifestări sunt variate și nespecifice la nou-născut, mai ales la nou-născutul prematur.

În 1992 o conferință de experți a propus un nou set de definiții pentru sepsis- SINDROM INFLAMATOR DE RASPUNS SISTEMIC( SIRS).SIRS se definește ca fiind raspunsul clinic in fata unui factor nespecific. Un lucru important degat de această terminologie este recunoaște rolul fundamental pe care il joacă inflamația sostemică în sepsis,demonstrând că manifestările clinice nu sunt cauzate doar de factorii ce țin de patogenitatea microbiană(huaman diana2+34).

Este demonstrat faptul că la nou-născut de poate dezvolta sepsis neonatal precoce, datorat in mare parte vulnerabilității brierelor fizice naturale si a sitemului imun ce nu dispune de niveluri adecvate de imunoglobuline G,pentru că acestea traversează bariera placentară numai dupa 28 săptămani de sarcina. Ayi se știe că fenomenul cascadei septice, ce duce la insuficiență multiplă de organ, se datorează mai mult răspunsului imunitar inadecvat decât leziunilor tisulare produse de bacterie. Acest lucru indică faptul că fiziopatologia acestei reacții este mediată de citokine ce apar in circulația sistemică ,cu activitate scăyita a căii clterne a complementului( C3), în plus exista o deficientă in opsonizarea bacteriilor cu capsula polizaharicică, cu epuizarea rapidă a neutrufilelor medulare mature in momentul in care exista expunere la un proces infectios.(5 huaman diana). Neutrofilele au o capacitate redusă de fagocitoză și aderență, deci capacitate bactericidă redusă. Imunitatea mediată de limfocitele T helper (Ly Th) si limfocitele natural killer( Ly Nk)este alterată iar memoria imunologică este alterată. Celelalte tipuri de imunogloguline nu traverseaya placenta, iar nivelele acestora de la momentul nașterii reflectă producția fetală si a nou-născutului la stimul de tip infecțios. În plus, barierele fizice naturale sunt imature, în special pielea,cordonul ombilical,plămânul și intestinul.(6,7 huaman diana)

Ținând cont de cele prezentate, microoorganismele patogene pot contaminanou-născutul prematur, la diferite niveluri, ajungând in torentul circulator. Odată ajunse in fluxul sangvin , bacteriile sau ciupercile, pot fi distruse de sistemele de aparare ale nou-născutului sau dinpotrivă, vor continua să se înmultească ducănd la sepsis neonatal precoce in primele 72 ore de viață.(8 haman diana)

În prezent, deși incidența celei mai cunoscute etiologii-streptococul grup B-a fost redusa prin strategiile profilactice,nu inseamna ca sepsisul neonatal a fost eradicat, fapt care impune o vigilență crescută pentru stabilirea precoce adiagnosticului.

Tratamentul sepsisului neonatal rămâne o provocare, în condițiile în care, în ultima perioadă, au fost înregistrate progrese remarcabile în terapie, fundamentate pe o mai bună înțelegere a patogenezei sepsisului și oposibilităților de diagnostic. Evaluarea unor teste de laborator uzuale sau a unor markeri mai rar utilizați în practica medicală se impune în vederea diagnosticării rapide a bolii.

În prima parte a lucrarii ce cuprinde informațiile teoretice,sunt prezentate etiologia, epidemiologia, patogenia, diagnosticul( anamneza, examen clinic, examen paraclinic), managementul nou-născutului cu suspiciune de sepsis( nou-născuții cu semne și simptome posibile de sepsis; nou-născuții asimptomatici cu unul sau mai mulți factori de risc), tratamentul( antibiotice- in raport cu etiologia infecției bacteriene- ,îngrijiri suportive si monitorizare), măsuri preventive( prevenirea infecțiilor materno-fetale, prevenirea infecțiilor secundare).

I. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE

I Prima săptămână

II A doua săptămână Această perioadă este bogată în evenimente care se petrec la nivelul trofoblastului, butonului embrionar, anexelor și endometrului.

1 Trofoblastul, reprezentat de celulele așezate la periferia oului celule mici se diferenițiază în trat profund, citotrofoblast și un stat periferic sincițiotrofoblast care asigură nidația și primele etape ale placentației cât și debutul circulației uteroplacentare.. S-a început în prima săptămână.

1. Butonul embrionar se transformă în cursul săptămânii a doua într-un disc cu două foițe, sau disc didermic. Butonul embrionar sau embrioblastul începând din a opta zi se transformă în discul didermic prin așezarea celulelor îngrămădite la acest pol într-un strat periferic ectoblastul și unul profund (sau interior) endoblastul. Celulele endoblastului se continuă cu un strat de celule mezenchimale denumit membrana Heuser Acestea vor tapeta complet cavitatea vitelină primitivă (fostul blastocel) transformând-o într-o veziculă vitelină secundară denumită lecitocel. Sacul Yolk primar și sacul Yolk secundar. Pe de altă parte între ectoblast și trofoblast apare o mică cavitate, cavitatea amiotică.

2. Mezenchimul extraembrionar care continuă endoblastul provine din citotrofoblast prin diferențiere. Este un țesut lax care ocupă ulterior spațiul liber dintre citotrofoblast și embrion. Mezenchimul extraembionar va fi și sediul unei cavități celomul extraembrionar sau extern, exceptând nivelul conexiunii embrionului cu citotrofoblastul prin pediculul embrionar sau pedunculul ventral. Pediculul embrionar mezenchimal leagă corpul viitorului făt de trofoblast. Vezicula vitelină crește în volum conținând în interiorul ei substanțe nutritive pentru făt care sunt transportate acestuia ulterior prin vasele omfalomezenterice două vene și două artere situate în pereții veziculei. Această veziculă este situată ventral fătului și scade pe măsură ce substanțele alimentare se consumă. Deci a doua săptămână se caracterizează prin

a. diferențierea discului didermic sau embrionului bilaminar cu cele două foițe endoblast și ectoblast.

b. Prezența a două cavități: vezicula amiotică și vezicula vitelină secundară sau lecitocelul

c. Începutul circulației uteroplacentară prin vilozitățile primare ale trofoblastului ( 13 zi)

A treia săptămână de evoluție

În a treia săptămână se petrec importante transformări la nivelul discului embrionar. Evenimentele care se petrec la acest nivel în cursul acestei săptămâni definesc gastrulația cu formarea celei de-a treia foițe embrionare.

Între ectoblast și endoblast prin îngroșarea endoblastului va lua naștere a treia foiță numită mezodermică. Este stadiul de gastrulă în care oul devine tridermic. La sfârșitul gastrulației oul este simetric.

La sfârșitul săptămânii a doua discul embrionar începe să se alungească în unul din diametrele sale, În a 15-a zi în axa acestui ovul și în partea în care mai târziu se va dovedi a fi caudală se schițează așa numita „linie primitivă” pe care se creează un jgheab până la mijlocul câmpului embrionar unde se va termina cu o tumefiere denumită nodulul lui Hensen Secțiunile transversale practicate au arătat că linia primitivă este constituită printr-o proliferare intensă cu invaginare a celulelor ectoblastice în profunzime. Celulele ectoblastice invaginate în acest fel se vor întinde și lateral formând o nouă foiță embrionară mezoblastul primitiv care va separa complet ectoblastul de endoblast. Celulele mezoblastului au o dispoziție mai laxă la acest nivel. Foarte repede după formarea liniei primitive se dezvoltă plecând de la nodului Hensen o prelungire care progresează spre extremitatea anterioară a discului embrionar fără să o atingă niciodată. Este așa numita prelungire cefalică care pe secțiune are un aspect tubuliform cunoscut sub denumirea de canal Lieberkuhn sau canal cordal net separat de ectoblast dar aderă de endoblast. În ziua a 18-a peretele inferior al canalului cordal fuzionat cu endoblastul dispare astfel se va forma placa cordală. La nivelul nodulului Hensen mai persistă un foarte scurt segment al canalului cordal care va face să comunice cavitatea amiotică cu cavitatea lecitocelului.

Înglobat ulterior în timpul procesului de neurulație el va face să comunice un scurt timp cavitatea tubului neural primitiv cu cavitatea tubului digestiv primitiv sub denumirea de canal neurenteric, Placa cordală se izolează în a 20-a zi și formează ulterior coarda dorsală, element celular plin. Prezența mezoblastului se va întinde final în tot discul embrionar intercalat între ectoblast și endoblast doar în două zone ectoblastul și ectoblastul rămân lipite. Aceste zone lipite vor constitui membrana faringiană (punctul terminus al prelungirii cefalice) și membrana cloacală situată în spatele extremității caudale a liniei primitive.

Discul embrionar tridermic prin curbare va da corpul viitorul făt. În cursul acestor zile discul va ajunge la 1,5 cm și 6mm grosime luând formă alungită cu o extremitate cefalică largă și una caudală îngustă.

Anexele.

În ziua a 16-a apare diverticulul alantoidian printr-o evaginare a endoblastului în manșonul de mezoblast. Este un diverticul endoblastic ventral care leagă edificiul embrionar de trofoblast. Odată cu alantoida se dezvoltă în peduncul vasele ombilicale astfel încât circulația omfalomezenterică dispare și este înlocuită cu circulația fetoplacentară. Amniosul acumulează lichid crescând permițînd embrionului să se deplaseze liber în cavitate.

Placenta în săptămâna a treia

Se caracterizează prin apariția vilozităților terțiare. Între a 18 și a 21 zi vilozitățile primare se transformă în vilozități secundare prin pătrunderea unor travee mezenchimatoase de origine cifotrofoblastică la baza vilozităților primare. În interiorul acestor travee se diferențiază insule hematoformatoare și muguri vasculari, vilozitățile secundare devin terțiare.

Concluzii: La sfârșitul săptămânii a treia embrionul este triermic. Apare alantoida iar trofoblastul prezintă vilozități terțiare.

SĂPTĂMÂNA A IV-a

În săptămâna a 4-a celomul extern diminuează, în luna a 2-a el dispare. Alantoida progresează în pedunculul embrionar. Corionul, membrana corială, se formează din trofoblast dublat de stratul mezenchimal prin care pătrund vasele ombilicale. În prima lună vilozitățile coriale acoperă întreaga suprafață a oului se numește corion trendosum. Vilozitățile evoluează până la forma cotiledonară. Caduca este mucoasa uterină de sarcină alcătuită din două straturi: stratul superficial sau compact conținând celule mari, deciduale, celule conjunctive etc. Stratul profund spongios sau glandular format din numeroase glande dilatate și sinuoase în lumenul cărora se află secreția celulelor epiteliale ce tapetează glandele. La acest nivel între compactă și spongioasă se elimină caduca sau decidua după naștere. După raporturile pe care le are cu oul implantat decidua sau caduca se împarte în caduca reflectată, capsulară care acoperă oul și caduca serotină, bazală sau placentară situată între peretele uterin și baza oului și caduca vera sau parietală care tapetează restul cavității uterine.

Diferențiate complet foițele embrionare vor da naștere în procesul de embriogeneză la diferitele țesuturi și organe care alcătuiesc organismul.

Între săptămâna a 4-a și a 5-a fiecare dintre cele trei foițe embrionare începe diferențierea în țesuturi specifice și organe.

Din ectoderm vor deriva sistemul nervos, aparatul senzorial, ochi, urechi, epidermul și fanerele.

Endoblastul va da endodermul cu derivatele sale: aparatul digestiv și respirator. Mezodermul va da sistemul osteoarticular, muscular, circulator și aparatul genito-urinar.

Concluzie: după 4 săptămâni embriogeneza este terminată. Aceasta debutează cu morfogeneza, diferențierea celor trei foițe pentru a da naștere schiței organelor și urmează organogeneza, constituirea organelor astfel încât se ajunge la 8 săptămâni la un embrion ale cărui principale sisteme organice sunt constituite. După majoritatea autorilor perioada primelor două luni de gestație se împarte în prima numită embrionară și a doua numită fetală în care capătă înfățișare umană. Granița dintre cele două perioade este plasată între luna a 2-a și a 3-a de sarcină. După alți autori până în luna a 4-a oul uman este considerat embrion după care ia denumirea de făt.

NEURULAȚIA

Este considerată fața finală gastrulației. Este momentul în care pornește organogeneza. Fiecare foiță își urmează schema proprie de diferențiere. Diferențierea celor trei foițe se realizează însă în strânsă corelație. Dacă diverși factori perturbă interrelația dintre ele pot apare malformații.

Ectodermul embrionar

Ectodermul formează foița dorsală a discului embrionar trilaminar și se continuă la periferie cu învelișul epitelial al cavității amniotice. La nivelul său au apărut primele modificări pe linie mediană.

Lama sau placa neurală constituie primordiul sistemului nervos. Pe toată lungimea ei sub placa neurală se află placa cordală sau notocordul. În părțile laterale prin două benzi subțiri de ectoderm placa neurală se continuă cu restul ectodermului. Aceste benzi de joncțiune împreună cu ectodermul proemină spre suprafață formând două plici longitudinale numite plicile neurale. Între ele se află șanțul neural, format prin invaginarea plăcii neurale. Din plicile neurale se vor forma crestele neurale în mai multe perioade și anume:

-perioada timpurie sau stadiul presomitic, cu apariția șanțului optic către extremitatea cefalică.

-perioada șanțului neural matur și a somitelor imature: plicile neurale se condensează și cresc apropiindu-se de linia mediană și în direcția cranio-caudală se formează mici umflături, condensări celulare numite somite.

La nivelul extremității craniale placa neurală cefalică se dezvoltă lățindu-se foarte mult și la acest nivel apare șanțul optic și placoda otică. Plicile neurale se apropie și fuzionează pe linie mediană transformând șanțul în tub neural. Lumenul tubului neural se numește canal neural. Închiderea șanțului se face progresiv atât în direcție cranială cât și în direcție caudală. Din partea mijlocie și caudală a tubului neural va lua naștere măduva spinării. La extremități tubul neural rămâne deschis prin două orificii; neuroporul anterior sau rostral și neuroporul caudal. Aceste orificii se închid odată cu formarea primelor vase sanguine care vor hrăni pereții tubului neural. Până la acea dată primordiile sistemului nervos se scaldă în lichidul amniotic din care se hrănesc. Neuroporul anterior se închide în ziua 25-a iar cel posterior cu două zile mai târziu. Odată cu închiderea șanțului neural, longitudinal, paralel cu tubul neural apar condensări din care se formează ganglionii și fibrele senzitive ale nervilor cranieni și spinali, partea periferică a sistemului nervos autonom, etc.

În tot acest timp pereții șanțului și tubului neural combină procesul de histogeneză cu diferențierea stratului ependimar, paleal și marginal.

La sfârșitul săptămânii a 4-a din foseta otică se formează vezicula otică, din care va lua naștere labirintul membranos și receptorii de la nivelul urechii interne. Tot atunci apare o fosetă numită fovea cristalinului din care ulterior se formează cristalinul spre extremitatea cranială a tubului neural.

Stadiul tubului neural este un stadiu distinct în embriogeneză în care pe lângă formarea acestuia se dezvoltă primele două arcuri branhiale cu procesul maxilar și mandibular și apare primordiul cordului. În continuare în stadiile următoare se dezvoltă encefalul cu părțile componente. Odată cu închiderea tubului neural la extremitatea cefalică se strangulează două regiuni și se schițează trei vezicule cerebrale din care se vor forma ventriculi cerebrali. Crestele neurale prezintă și un derivat mezenchimal propriu (diferențiat concomitent) care poartă numele de ectomezoderm. Ectomezodermul contribuie la dezvoltarea normală a feței astfel încât malformațiile congenitale ale feței sunt considerate neurocristopatii. Ectomezenchimul dă naștere la multe tipuri de celule și țesuturi. Dezvoltarea ectomezenchimului din crestele neurale a demonstrat lipsa specificității absolute ale foițelor embrionare. Ectomezenchimul derivat din crestele neurale ia parte și la formarea cartilajelor de la baza craniului.

Din ectomezenchimul extremității cefalice se diferențiază:

-țesut osos,cartilaginosțesut, dermic,dentina, odontoblastele dinților, țesutul conjunctiv din tiroidă, paratiroidă și timus

Crestele neurale au fost teritorializate arătându-se că din acestea iau naștere muguri din care se dezvoltă ochi, muguri maxilari și mandibulari etc.

În concluzie derivatele ectodermului embrionar sunt următoarele: epidermul cu fanerele și glandele anexe pielii inclusiv glanda mamară, sistemul nervos central, periferic și autonom, hipofiza, cristalinul, mușchiul neted al irisului, epiteliul conjunctivei, coreea, glanda lacrimală, neuroepiteliile organelor de simț, epiteliul cavității nazale, epiteliul cavității bucale, glandele salivare, smalțul și dentina, epiteliul părții inferioare a canalului anal și al uretrei terminale.

Mezodermul intraembrionar

Se organizează formând două îngroșări longitudinale paralele cu placa cordală numită mezodermul paraxial. Împreună cu placa cordală mezodermul paraxial formează mezodermul dorsal al embrionului. În partea ventrolaterală poartă numele de mezoderm intermediar. În partea cranială se diferențiază mezodermul cardiogen care este primordiul cordului și al pericardului. Odată cu formarea sa lateral mezodermul se clivează în două lame: una denumită mezoderm somatic sau somatopleura și alta viscerală sau splanchnic, denumit și splanchnopleura. Paralel cu dezvoltarea ectodermului de care am vorbit și mezodermul suferă o etapă a somitelor până în ziua 30-a și are ca trăsătură dominantă segmentarea mezodermului paraxial. (grămezi metamerice de țesut mezodermal poartă numele de somite, după un savant care le-a descoperit pe nume Somiti). Ele proemină sub ectoderm(vezi figura). Datorită formări succesive a somitelor vârsta în zile a embrionului se apreciază după numărul somitelor care se observă cu ușurință la suprafață.

Ziua Nr. somitelor

20 2

21 7

22 10

23 13

24 17

25 20

26 23

27 26

28 29

30 35

Somitele sunt perechi, sunt occipitale și contribuie la formarea craniului și a musculaturii limbii. Sunt urmate de somite cervicale și toracale, sacrale și coccigiene. Numărul total la om este de 44 de perechi de somite. De la nivelul somitelor care pe secțiune au formă triunghiulară, cu pereți mediali, ventrali și dorsali pornește diferențierea a numeroase celule. Somitele includ o cavitate numită miocel care dispare ulterior. Diferențierea se face în celule mezenchimale care vor face sclerotoamele cu dispoziție metamerică din care vor deriva fibroblastele, condroblastele și osteoblastele. Din ele se vor forma scheletul axial adică coloana vertebrală. Altă diferențiere este aceea în miotoame din stratul medial care devin mioblaste care se diferențiază în miofibrile contractile.

Din mezenchimul somatopleurei vor lua naștere mugurii membrelor, dermul, pericardul, pleura și peritoneul. Din mezenchimul splanchnopleurei se va dezvolta tunica submucoasă și musculară netedă a tubului digestiv și anexele tubului digestiv, musculatura aparatului respirator, musculatura cardiacă, tunica medie a vaselor.

MEZENCHIMUL

Este țesutul conjunctiv embrionar. El ia naștere prin proliferarea liberă a celulelor mezodermului și ocupă toate spațiile între epitelii. Mezenchimul se formează și el prin diferențiere celulară dar la nivelul său diferențierea este mai simplă. Ceea ce-l caracterizează este faptul că el părăsește stratul epitelial din care ia naștere. După cum am mai arătat în stadiul de disc tridermic ectodermul, mezodermul și endodermul au toate organizare celulară epitelială cu celule în contact intim unele cu altele. Diferențiindu-se din acestea celule mezenchimale părăsind epiteliul migrează în spațiile libere unde iau formă stelată cu prelungiri. Mai târziu prin diferențiere va da naștere diverselor tipuri de țesuturi conjunctive. Originea mezenchimului este preponderentă din mezoderm.

Celomul intraembrionar

Este un spațiu de clivaj la nivelul mezodermului lateral și va da naștere cavităților seroase ale corpului. Succesiv din el se formează cavitatea pericardică, cavitatea pleurală, cavitatea peritoneală, cavitatea vaginală a testicolului.

Endodermul

Odată cu dezvoltarea ectodermului și mezodermului au loc trenasformări ale endodermului, foița ventrală a discului embrionar trilaminar. În stadiul tubului neural și somitic discul embrionar alungit începe să se curbeze cranio caudal și transversal. Prin alungire și curbare transversală se schițează forma generală a corpului embrionar. Membrana orofaringiană și cloacală dispuse inițial în planul orizontal al discului embrionar își schimbă poziția. Membrana cloacală ajunge ventral.

Endodermul embrioar formează tavanul sacului vitelin și se continuă cu mezenchimul extraembrionar ce tapetează fața internă a sacului vitelin. Prin curbarea transversală și creșterea ventrală endodermul se transformă într-un șanț intestinal care ulterior devine tub intestinal. În porțiunea mijlocie el comunică larg cu sacul vitelin. Tubului intestinal i se disting trei părți: intestinul anterior, intestinul mijlociu și intestinul posterior în care se deschide ductul alantoidian. Prin resorbția membranei bucofaringiene se stabilește o comunicare între cavitatea bucală primitivă și intestinul anterior. Membrana cloacală se resoarbe mai târziu astfel încât intestinul posterior rămâne închis la extremitatea caudală. Membrana cloacală cu orientare ventrală va participa la formarea peretelui ventral al corpului embrionar sub pediculul ombilical. Prin proliferare celulară intestinul posterior proemină în celomul intraembrionar. În regiunea terminală se formează diverticulul hepatic, mugurii pancreatici ventral și dorsal.

Prin micșorarea comunicării dintre sacul vitelin și intestinul mijlociu se formează canalul vitelin care împreună cu diverticulul alantoidian sunt cuprinse în pediculul embrionar care va deveni cordon ombilical. Din endodermul părții caudale se diferențiază celulele germinale primordiale ce vor migra spre crestele genitale unde vor fi încorporate în cordoanele gonadale (din mezenchim).

Prin urmare din endoderm derivă: epiteliul tubului digestiv și al anexelor sale cu excepția celui al cavității bucale și al regiunii anale, celulele parenchimului hepatic, pancreatic, al tiroidei, paratiroidelor și timusului, epiteliul laringelui al arborelui traheobronșic și al alveolar epiteliul vezicii urinare, al uretrei prostatice, al uretrei la bărbați și femeie.

Evoluția morfologiei externe.

Embrionul ia progresiv o formă umană. Cu ocazia creșterii în lungime la sfârșitul stadiului somitic, adică în săptămâna a 5-a embrionul are o formă recurbată în axul craniocaudal dar și în axul transversal. Extremitatea cefalică devine mult mai voluminoasă în urma dezvoltării apreciabile a polului cefalic prin veziculele cerebrale. Pe linia mediană prezintă o umflătură corspunzătoare vertexului numită proeminența mezencefalică , iar anterior proeminența frontală. Lateral de proeminența frontală se diferențiază fosetele și vezicula cristalinului din ectoderm. Lateral în prelungirea extremității cefalice și dorsal de umflătura cardiacă se găsește regiunea branhială în care proemină la suprafață în direcție ventrodorsală arcurile branhiale ce delimitează în interior faringele primitiv. Ele sunt separate de depresiuni ale ectodermului numite șanțuri branhiale. Inițial apar arcurile branhiale 1 și 2 apoi alte 4 ultimele 2 la om fiind într-un stadiu rudimentar. La om prin invaginarea ectodermului între proeminența frontală și primul arc branhial se formează stomodeumul sau gura primitivă în fundul căruia se situează membrana bucofaringeană. Arcurile branhiale au existență temporală și prin transformări profunde la nivelul lor se vor forma gâtul și organele cervicale. Datorită dimensiunilor reduse ale ultimelor arcuri branhiale și a creșterii pronunțate a acrului 2 între acesta și următorul în săptămâna a 6-a se formează o depresiune transversală a ectodermului numită sinus cervical. Din extremitățile doresale ale arcurilor 1 și 2 se formează tuberculii auriculari din care se va forma conductul auditiv extern și pavilionul urechii. Din primul arc ventral ia naștere procesul maxilar și mandibular sub formă de muguri ce participă la formarea feței în regiunea inferioară imediat deasupra umflăturii cardiace. Deasupra mugurilor maxilari și mandibulari superior gurii primitive din procesul frontal se dezvoltă procesul frontonazal din care se formează muguri nazali ce vor forma piramida nazală și buza superioară. În ultima perioadă a arcurilor branhiale care după cum am văzut se transformă în săptămâna a 6-a la limita dintre somite și somatopleură apar întâi mugurii membrelor superioare, cam în ziua 28-a, iar ulterior la aproximativ 48 de ore apar mugurii membrelor inferioare.

Mugurii sunt înveliți de ectoderm în care pătrunde mezenchimul somatopleurei din care se diferențiază scheletul, articulațiile, mușchii și vasele membrelor.

În săptămâna a 6-a prin apariția unor șanțuri circulare se individualizează la nivelul membrelor un segment proximal cilindric și altul distal lățit.

În săptămâna a 7-a la sfârșitul acesteia prin apariția unui nou șanț circular segmentul proximal se divide în braț și antebraț iar la membrul inferior în coapsă și gambă. Segmentul distal lățit reprezintă mâna primitivă și respectiv piciorul primitiv. Inițial dispoziția mugurilor este perpendiculară pe trunchi, dar în săptămâna a 9-a ei se înclină și se rotează în jurul axului longitudinal astfel încât genunchiul ajunge în poziție ventrală și cotul în poziție dorsală. La nivelul mâinii apar inițial primordiile degetelor, separate prin șanțuri radiare iar apoi prin membrane interdigitale purtând numele de degete conjuncte sau unite. Separarea acestora și individualizarea lor la degetele definitive se face prin procese de vacuolizare și resorbție mezenchimală cu formarea concomitentă a articulațiilor astfel încât la sfârșitul celei de-a 10-a săptămâni, atât membrele superioare cât și cele inferioare sunt într-un stadiu final. Mugurii membrelor au un sistem propriu de autodiferențiere numit autodiferențiant (ține de mezenchimul mugurilor dar participă și ectodermul existând o interrelație între acestea). S-a ajuns la concluzia că există o creastă ectodermală apicală a mugurelui din ectodermul îngroșat care diferă de restul ectodermului ce învelește mugurele în care s-a invaginat mezenchim. Această creastă ectodermală apicală influențează diferențierea mezenchimului de dedesubt. Se consideră că există un factor de menținere a ectodermului apical care la rândul lui este dependent de mezenchim. Acest factor aparținând mezenchimului este distribuit în acesta asimetric ceea ce duce la asimetria normală a regiunilor membrului. Absența acestui factor de menținere a ectodermului apical duce la polidactilie, amelie, sindactilie, etc.

După cum s-a arăta în a II-a lună regiunea cefalică se mărește rapid, mai multe decât restul corpului și se precizează prin muguri viscerele feței. Între extremitatea cefalică și zona mijlocie arcurile branhiale se estompează în timp ce se formează gâtul. Extremitatea caudală se modifică prin apariția primordiilor și organelor genitale externe în forma lor rudimentară și apariția membranei anale.

Câteva organe interne au început să se dezvolte la începutul primei luni dar cea mai mare parte se dezvoltă în luna a doua. În cursul acestei luni toți mugurii organici ocupă raporturi definitive și o dezvoltare care îi apropie cel mai adesea de structura definitivă.

Patologia perioadei de la 4-a la o 8-a săptămână.

Este o perioadă caracterizată printr-o sensibilitate deosebită a embrionului la acțiunea factorilor externi toxici. Cea mai mică perturbare în mecanismele foarte complexe de inducție și diferențiere va sfârși prin anomalii. Teratogeneza la acțiunea factorilor externi este condiționată de foarte multe elemente: momentul acțiunii agentului teratogen, afinitatea preferențială a diverșilor agenți pentru anumite organe, perioada de acțiune a factorului teratogen.

Medicamentele reprezintă un risc foarte important la embrionul uman în această perioadă.

Luna III-a

Organogeneza

La sfârșitul lunii a III-a placenta este formată atât anatomic cât și funcțional. Vezicula alantoidiană este atrofiată, lichidul amniotic și membranele oului sunt evidente. Fătul măsoară 9 cm și are o greutate până la 55 gr., capul este format, degetele sunt diferențiate, organele genitale sunt diferențiate pentru fiecare sex.

La sfârșitul lunii a 4-a placenta este complet dezvoltată fătul măsoară 16 cm și o greutate de 270 gr. Părțile corpului fetal sunt foarte bine diferențiate începe să schițeze mișcări este acoperit cu o piele subțire pe suprafața căreia se găsesc firișoare de lanugo.

La sfârșitul lunii a cincia, (săptămâna 21-22) fătul are o lungime de 25 cm și cântărește 650 gr. Glandele sebacee încep să secrete, pielea fiind acoperită cu vermix caseosa. Se percep bătăile cordului fetal, mișcările membrelor devin active și puternice. Intestinul conține meconiu, rezultat al secrețiilor intestinale, rinichiul își începe funcția în vezică găsindu-se urină.

La sfârșitul luni a VI-a (săptămâna 26) fătul are o lungime de 35 c, și o greutate de 1000 de grame, toate organele sunt în stare să funcționeze, dar nu sunt definitivate. Sistemul nervos este insuficient dezvoltat, circumvoluțiile cerebrale sunt incomplete. Fătul este considerat viabil însă cu un mare grad de imaturitate, adaptarea la viața extrauterină fiind foarte dificilă.

La sfârșitul lunii a VII-a (săptămâna 30-31) fătul măsoară 40 cm și cântărește 1700 gr. Este viabil dar imatur. Are aspect de bătrân cu pielea de culoare închisă, roșietică, testicolele coboară spre canalul inghinal iar la fetițe clitorisul și labiile mici proemină între labiile mari.

La sfârșitul lunii a VIII-a (săptămâna 36) fătul are o lungime de 45 de cm și o greutate de 2500 gr. Aspectul pielii se apropie de acela al noului născut și începe osificarea în epifize. Fătul se adaptează mai bine la viața extrauterină numai este socotit imatur ci subponderal.

La sfârșitul lunii a IX-a (săptămâna 40) are toate caracteristicile cunoscute la nașterea la vreme: lungimea este de cca 48-50 cm, 3000-3500 gr, cu lanugo pe corp, testiculele trebuie să fie coborâte în scrot, labiile mari acoperă labiile mici, unghiile trebuie să depășească pulpa degetelor, iar inserția cordonului ombilical trebuie să fie la jumătatea distanței între apendicele xifoid și pubis.

Pentru memorizarea lungimii fătului la diferite luni de sarcină există diverse scheme de calcul dintre care una cu mai multe implicații medico-legale poartă numele de „Schema lui Haase”:

-pentru primele 5 luni de sarcină se consideră luna de sarcină la pătrat.. De ex.

luna I: 1X 1cm=1cm

luna II: 2X2cm = 4 cm

luna III: 3X3cm= 9 cm

luna IV: 4X 4cm = 16 cm

luna V : 5X 5cm = 25cm

După luna V-a formula de calcul este lunaX5+5 (se înmulțeste și se adună coeficientul 5)

Luna VI-a 6X5+5=35

Luna VII-a 7X5+5=40

Luna VIII-a 8×5+5=45

Luna IX-a 9X5+5=50

Calculul greutății se ia după luna VI-a când se consideră că în mod normal fătul are 1000 de gr. greutate necesară pentru a considera fătul ca viabil. La fiecare lună se adaugă 700 gr.cifră cu care crește lunar fătul.

COMPLETARE LA MEZOBLAST

Mezoblastul intermediar se va îngroșa și va suferi o îngroșare în nefrotoane, cu excepția feței sale caudale care va rămâne nesegmentată. Acesta va constitui cordonul nefrogenic care împreună cu nefrotoanele vor participa la constituirea celor trei rinichi embrionari: pronefros, mezonefros, metanefros și a celui definitiv.

Mezoblastul lateral sau lama laterală prin clivaj va da naștere la splanhnopleura intraembrionară care va dubla endoblastul și somatopleura intraembrionară care va dubla epiblastul Somatopleura intraembrionară se continuă cu somatopleura extraembrionară care acoperă amniosul. Cavitatea formată de cele două foițe este celomul intern care comunică cu celomul extern. După delimitare el va fi izolat și va constitui marea cavitate celomică comună toracelui și abdomenului cavitate care ulterior va fi împărțită prin apariția diafragmului și a pericardului în trei componente: cavitate pericardică, pleurală și peritoneală.

Evoluția endoblastului

Evoluția sa este mai simplă deoarece rămâne o formațiune unistratificată care va da naștere intraembrionar intestinului primitiv iar în teritoriul extraembrionar dă naștere la vezicula ombilicală. Evoluția endoblastului este cunoscută ca ansamblul de modificări ce poartă denumirea de „delimitare” Delimitarea este un proces complex și are loc în sens transversal și în sens longitudinal. Delimitarea în sens transversal privește regiunea ombilicală, supraombilicală și subombilicală. În regiunea ombilicală închiderea rămâne incompletă până la naștere fiind locul de trecere al elementelor cordonului ombilical. Înainte de delimitare embrionul este situat între cavitatea amniotică și lecitocel. Apoi marginile laterale se incurbează ventral, vezicula ombilicală se individualizează, intestinul se delimitează înconjurat de celomul intern. Deasupra și dedesubtul ombilicului în cazul delimitării se produce o închidere completă a peretelui embrionar. Delimitarea în sens longitudinal se face prin faptul că există diferențe de creștere între regiunea ventrală și cea dorsală, embrionul încurbându-se practic în jurul regiunii ombilicale. Extremitatea cranială rezultă din dezvoltarea encefalului și din mișcările de basculare ale mugurelui cardiac care din poziția inițială cranială devine ventrală contribuind la delimitarea intestinului anterior.

Formarea tubului neural și somitele.

Delimitarea antrenează și modificarea anexelor.

-Lecitocelul este strangulat în două părți una intraembrionară care este intestinul primitiv, cealaltă extraembrionară, vezicula ombilicală comunicarea între ele făcându-se prin canalul vitelin.

-Amniosul urmează mișcarea de încovoiere și acoperă tot mai mult embrionul. Pediculul embrionar conținând alantoida trece din poziția caudală în poziție net ventrală.

FORMAREA VASELOR VITELINE

Are loc în grămezile de insule de celule mezenchimale provenite din mezenchimul extraembrionar numite și insule sanguine. Inițial acestea se leagă între ele formând o rețea, după care urmează diferențierea celulelor endoteliale ale capilarelor. În rețeaua capilară pătrunde lichid interstițial formând plasmă sanguină iar celulele centrale devin celule sanguine. Rețeaua capilară vitelină se continuă ulterior cu cele două vene și cele două artere viteline diferențiate în sacul vitelin. Venele viteline duc sângele din peretele sacului vitelin către sinusul venos al primordiului cardiac străbătând mugurele hepatic. În mugurele hepatic venele viteline se pun în legătură cu rețeaua de capilare hepatice primitive formate din mezenchim la locul respectiv. În final venele viteline vor contribui la dezvoltarea sistemului porthepatic. Arterele viteline vor participa la formarea arterei celiace și mezentericei superioare. Odată cu procesul de vasculogeneză din insule mezenchimale și formarea rețelei viteline se formează vase și în pediculul de fixație. În final iau naștere ele două artere și cele două vene ombilicale. Mezenchimul sacului vitelin definitiv este primul loc de formare a elementelor figurate ale sângelui. Eritroblastele sunt la acest nivel celule nucleate. Hematii fără nucleu nu există înainte de luna a III-a de viață intrauterină. Pierderea nucleului înseamnă o specializare pronunțată în transportul oxigenului. Specializarea hematiilor are o semnificație dublă: stopează diviziunea și scurtează viața hematiilor care în medie este de 100 de zile. Hemoglobina este sintetizată încă din eritroblastele primitive. De aceea se consideră că în primele etape ale dezvoltării vezicula vitelină are cel mai important rol în absorbția fierului proces legat de sinteza de hemoglobină. Hemoglobina fetală diferă de cea postnatală. Leucocitele apar în ziua 46 în mezenchimul hepatic, iar limfocitele în ziua a 5-a. Se consideră că eritrocitele se diferențiază intravascular, iar limfocitele extravascular. Pentru diferențierea limfocitelor este necesar mediul tisular specific, adică prezența timusului, ganglionilor limfatici și a altor organe limfoide periferice (timodependente) iar pentru leucocite este necesară prezența măduvii roșii a oaselor. Funcția hematopoetică este preluată din extraembrionar în luna a III-a de către ficat și ține până în luna a VIII-a de viață intrauterină. Din luna a V-a splina devine și ea organ hematopoetic, iar din luna a VI-a măduva roșie a oaselor începe să producă celule sanguine păstrând această funcție în tot restul vieții.

Circulația fetală

În viața intrauterină fătul trece succesiv prin mai multe tipuri de circulație ajungând la tipul definitiv de circulație la naștere.

Circulația omfalo-mezenterică

Acesta este primul tip care durează până în săptămâna a 6-a a vieții intrauterine.

Această circulație se realizează prin legătura dintre embrion și vezicula ombilicală.

Cordul fătului este ca un tub umflat și curbat din care pleacă două arcuri aortice care se unesc dând aorta toracică din care pleacă două artere omfalomezenterice. Acestea se ramifică pe vezicula ombilicală într-o rețea capilară din care pornesc apoi venele omfalomezenterice. Prin ele sângele încărcat cu substanțe nutritive cine spre embrion și se varsă în extremitatea inferioară a tubului cardiac.

Circulația alantoidiană sau fetoplacentară

Este a doua circulație și durează din săptămâna a 6-a până la naștere. Din tubul umflat ia naștere cordul cu cele patru încăperi: două auricule și două ventricule. Din arterele hipogastrice se nasc arterele ombilicale care trec în cordonul ombilical, ajung în placentă și se ramifică în micile arteriole din vilozitățile coriale. Din rețeaua celor două artere iau naștere două vene care se unesc și formează vena ombilicală. Vena ombilicală se încarcă cu substanțe nutritive și sânge oxigenat luat din sângele matern la nivelul placentei străbate cordonul ombilical, intră în abdomenul fătului, ajunge la ficat unde se împarte în două ramuri: canalul venos al lui Arantius care duce sângele oxigenat direct în vena cavă inferioară și vena portă care pătrunde cu sânge oxigenat în ficat. Din ficat sângele este colctat de venele suprahepatice care trec tot în vena cavă inferioară. Prin vena cavă inferioară și cea superioară sângele ajunge în auriculul drept, trece în cea mai mare parte prin orificiul lui Botalo în auriculul stâng, din auriculul stâng trece în ventriculul stâng și este pompat în artera aortă și de aici în tot organismul fetal. O parte din sânge va trece din hipogastrice în arterele ombilicale și va fi readus placentei pentru oxigenare. Altă parte din sângele venit în auriculul drept din venele cave nu trece prin gaura lui Botalo ci trece în ventriculul drept și de aici este pompat în artera pulmonară ajungând la plămân iar restul de sânge printr-un canal arterial trece direct în aortă (canalul arterial este un mic canal care în viața intrauterină leagă artera pulmonară stângă de crosa aortei). În viața intrauterină circulația mică pulmonară fiind foarte redusă sângele nu va fi atras în acest circuit. El este deviat prin orificiul lui Botalo și canalul arterial spre circulația mare, deci sângele este oxigenat numai între placentă și ficat de la ficat încolo sângele este amestecat oxigenat și venos.

Concluzii

Spre deosebire de circulația definitivă de după naștere în circulația fetoplacentară este exclusă circulația pulmonară adică mica circulație deoarece funcția de respirație a fătului se realizează prin intermediul placentei. Circulația definitivă se stabilește după naștere cu prima inspirație a nou născultului și se caracterizează prin instalarea la nou născut a micii circulații sau circulația pulmonară. Consecințele apariției acestei circulații determină o serie de modificări anatomice și fiziologice în organismul fătului. Canalul lui Arantius și vena ombilicală se obturează iar canalul arterial și orificiul lui Botalo se închid.

II.DATE GENERALE ASUPRA PATOLOGIEI BACTERIENE A

NOU-NASCUTULUI

Infecția bacteriana se intalneste la 1 nou-nascut din 500-1000 nou-nascuți; este de 3-10 ori mai frecventă la prematur. Gravitatea infecțiilor bacteriene neonatale se draduce prin mortalitate crescută( 5-15%) și frecvența crescută a sechelelor întâlnite în formele severe.

1.Etiologie

Microbiologia infecțiilor în cursul perioadei neonatale cuprinde un spectru unic de microorganisme care survine datorita expunerii fătului la flora maternă recto-vaginală în cursul travaliului si expulziei( infecție ascendenta), ocazional prin pasajul trans-placentar al bacteriei în cazul unei bacteriemii materne și prin interacținunea bacteriei cu sistemul imun imatur neonatal.(prof dr v popescu)

Germenii asociați cel mai frecvent cu sepsisul neonatal precoce( în primele 3-5 zile de viată ) includ streptococul grup B( aproximativ 50%), Escherichia coli( 20%), stafilococul coagulazo negativ sau pozitiv( 27%), alți agenți bacterieni enterici gram negativi(7%), alți streptococi(3%) și variați anaerobi(Sinha si colab,2003), Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes.(13 huamana diana)

2.Epidemiologie. Patogenie

Se disting două modalități de infecție bacteriană neonatală: infecția materno-fetală si infecția postnatală.

Infecția materno-fetală. Infecția se transmite de la mamă la copil,anterior sau in cursul nașterii.Infecția implică prezența agentului patogen în cauză la mamă si transmiterea acestuia la făt.

În ceea ce privește prezența agentului patogen la mamă se pot distinge doua situații: mama prezinta infecție sau este purtatoare.

Cele mai frecvente infecții ale femeilor însarcinate sunt infecțiile aparatului respirator superior, infecțiile gastrointestinale. De obicei aceste infecții ramân localizate și nu afectează dezvoltarea fătului. Alteori infecția poate invada sângele și mai apoi placenta și fătul(Regminton& Kelvin Wilson) .

S-a demonstrat că riscul de infecție neonatală este crescut dacă mama prezintă febră în momentul nașterii, chiar dacă nu poate fi identificat niciun proces infecțios clar.(perelman R . Delepin N.1985).

Totuși infecția fătului este datorată cel mai frecvent germenilor ce colonizează mama,fără să o infecteze.

Infecția fetală poate surveni in utero sau in momentul expulziei(perelman R Delepin.)

Infecția fetală survenită in utero poate produce avort,nașterea unui făt mort,malformații, oprirea dezvoltării intrauterine, prematuritate ,sechele ale infecției intrauterine cronice.

Germenii patogeni ce infecteaza fătul pornesc fie din sângele matern(mama prezintă septicemie sau bacteriemie), fie din căile genitale materne( mama prezintă sau nu o infecție genitală).)revista romana de pediatrie).

În cazul infecției fetale produse intrapartum sau în perioada postnatală precoce, se pot produce boli sistemice severe ale fătului ce vor conduce către moartea acestuia sau infecții postnatale persistente.

Acest tip de infecție este o modalitate de infecție fetală frecventă. Germenii ce infectează fătul provin din căile genitale ale mamei, fiind vorba în special de streptococi grup B, E.coli, gonococ, Chlamydia trachomatis.Deși „colonizarea” cutataneo-mucoasă a fătului prin saprofiții din vagin este fiziologică,se produce o inhalare patologică a căilor respiratorii, aceasta fiind favorizată de travaliul prelungit și de dificultățile expulziei.(revista romăna)

Infecția poate fi inaparentă la naștere,primele semne de boală putând aparea după săptămâni,luni sau ani de la naștere( pierderea auzului in rubeolă, deficiențele imunologice din infecția HIV).(regminton)

Infecția secundară,postnatală se constată la 2-5% din nou născuții spitalizați și la 15% din nou-născuții spitalizați peste 48 de ore într-o unitate de terapie intensivă. Recunoaște două mecanisme: perturbarea ecosistemului microbian și contaminarea iatrogenă.

Perturbarea ecosistemului microbian. În mod normal „colonizarea” microbiană a nou-născutului debutează e la naștere,în cursul pasajului fătului prin col și bazin, și se continuă in primele zile. Flora microbiană este esențial de origine maternă fiind constituită din saprofiți,care se implantează in căile respiratorii superioare(streptococ grup B si coliformi), la nivelul pielii(stafilococii alb și auriu,streptococul viridans,anaerobii) și tubul digestiv(colibacilii și alți bacili gram-ngativi,enterococi..). Flora saprofită protejează contra implantației germenilor patogeni.Antibioticele cu spectru larg ,distrug flora saprofită și pot permite unui germen rezistent sa prolifereze cvasiexclusiv și să fie la originea unei infecții.(popescu. Revista romÂna).

Contaminarea nosocomială. Infecțiile nozocomiale reprezintă o cauza importantă de mortalitate în rândul nou-născuților. Exista un număr mare de factori de risc în ceea ce privește infecția nosocomială,dar cel mai important deste prematuritatea,intervențiile asociate terapiei intensive, perioada lungă de spitalizare. Durata spitalizării este invers proporțională cu greutatea la naștere și vârsta gestațională, și direct proporțională cu, comorbiditați ca afecțiunile respiratorii și infecții nosocomiale.

Majoritatea infecțiilor neonatale nosocomiale apar la nou-născuții prematuri internați în unitați speciale ce îngrijire.

La nou-născuții la termen,sănatoși, infecțiile nosocomiale sunt de cele mai muște ori superficiale, inclunzând pielea,gura sau ochii. Aceste infecții includ pustule,abcese,impedigo. Au fost raportate epidemii intraspitalicești de diaree cuzate de enteropatogeni virali sau bacterieni , dar ele apar rar.

Factori de risc in producerea unei infecții nosocomiale sunt varsta gestațională mică, greutate mică la naștere,proceduri invazive, ustensile invazive( în special catetere intravasculare si tuburi endotraheale), nutriție parenterală, colonizarea pielii, a tractului gastrointestinal și a căilor respiratorii, medicamente administrate nou-năascutului,probleme ascociate personalului de îngrijire( spălatul mâinilor, materiale nesterile: seringi ,ace ,catetere,electrozi, soluții pentru baia nou-născutului). Ventilația mecanică prelungită este factorul de risc primar în dezvoltarea unei pneumonii intraspitalicești.(averz’s diseases of the newborn- h. William taeusch,roberta a. Iallard, christine a. Gleason, mary ellen.)

III. DIAGNOSTIC

Diagnosticul de infecție se bazează pe: datele clinice, datele anamnestice și datele paraclinice.(Perelman R. Delpine N.1985)

Datele clinice

Sepsisul neonatal poate prezenta o serie se semne și simptome nespecifice: letargie, iritabilitate(tremurături ale membrelor,spontan sau la cea mai usoară excitație senzitivăsau senzorială, crize convulsive,bombarea fontanelei anterioare, mișcări anormale ale globilor oculari,dispariția reflexelor arhaice,hemiplegie, refuzul de a se alimenta,refuzul de a se alimenta, refuzul de a bea, hipotermie sau hipertermie, detresă respiratorie( tahipnee,tiraj,bătăi ale aripilor nasului, geamăt expirator, cianoză), apnee, șoc, prezența unei purpure peteșiale sau, uneori, echimotice; erupție maculoasă, pustuloasă, paloare cutanată,marmorare a tegumentelor, tahicardie, hipotensiune, vărsături spontane, diaree,icter, afectare osteoarticulară.(prof popescu. Mudaliar and menon’s clinical obstertics 2006)

2.Date anamnestice

Infecția maternă constituie un factor de risc major,dar este inconstantă,totuși, orice infecție maternă trebuie să constituie un advertisment.

Un alt factor favorizant al apariției infecției fetale îl reprezintă nașterea prematură.

Ca factori de risc importanți mai trebuie reținuți: ruperea prematură de membrane, ruperea pungii apelor cu mai mult de 24 de ore sau chiar numai cu 12 ore înaintea nașterii, folosirea de electrozi pe scalp in utero, introducerea unui cateter în cavitatea amniotică.

Se consideră semne de suspiciune de infecție fetală lichidul amniotic modificat) uneori meconial), mirosul fetid al lichidului amniotic sau al fătului,suferința fetală acută,stare nesatisfăcătoare la naștere(„ nou născut care nu evolueaza bine”) (prof popescu).

Factori de risc după naștere sunt: manevrări multiple ale nou-născutului după naștere, prezența unei infecții caracteristice la alți copii din secția de nou-născuți.

3.Date paraclinice

Niciun test de laborator nu a dovedit a avea o specificitate si sensibilitate suficientă pentru a decela putea pune diagnosticul. Testele de laborator sunt puse în corelație cu factorii de risc si semnele clinice(the high risc newborn mkc nair&naveen jain 2008)

Izolarea bacteriei din sânge este cea mai specifica metoda in diagnosticarea sepsisului neonatal.

Hemograma. În favoare unei infecții pledează: leucopenia ( număr de leucocite sub 4.000/mm3), hiperleucocitoza (număr de leucocite peste 30.000/mm3); neutropenia marcată (polimorfonucleare neutrofile sun 15.00/mm3, ); mielemia )prezența de mielocite, metamielocite); raportul neutrofile imature/totalul neutrofilelor în primele 24 ore de viață peste 0,16; prezența de granulații toxice și/sau vacuole în neutrofile; trombocitopenia (număr de trombocite sub 10.00/mm3 până în yiua a 9-a de viață și sub 150.000/mm3 peste ziua a 10-a de viață.

Hemostaza. Tulburările hemostazei, interpretate în funcție de aspectul normal întâlnit la prematur și nou-născutul la termen, traduc fie o afectare hepatică (deficit al factorilor vitamino-K dependenți) fie o coagulare intravasculară diseminată (CID scădere a fibrinogenului și a altor proteine ale coagulării).

Ca anomalii biochimice nespecifice în infecțiile bacteriene neonatale întâlnim: hipoglicemia,hipocalcemia, acidoza metabolică.

Date bacteriologice. Evidențierea agentului patogen trebuie realizată înainte de instituirea tratamentului antibiotic. Prelevările se efectuează la orice nou-născut rezultat dintr-o sarcină cu risc crescut și la cea mai mică suspiciune de infecție.DE asemenea trebuie efectuate în primele 6 ore,maxim 12 ore, de viață datorită „colonizării” rapide a nou-născutului cu agenți bacterieni din mediul înconjurător. Produsele prelevate vor fi examinate direct sau prin culturi. Examenul se consideră pozitiv dacă se evidențiază polinucleare numeroase,alterate sau nu, și mai ales în situația în care se constată un singur germen în cel puțin 3-4 prelevări.

Prelevările centrale sunt indicate în situația în care se suspectează o infecție. Hemocultura, urocultura,, examenul citobacteriologic și chimic al lichidului cefalorahidian (LCR) se vor efectua în toate situațiile în care se suspectează o infecție sistemică.

Lichidul amniotic poate fi prelevat imediad după ruperea membranelor sau amniocenteză. Cordonul ombilical, placenta membranele , pot fi și ele sediul unor prelevări.

Identificarea antigenelor bacteriene solubile, capsulare, poliyaharidice pot fi cercetate în serul sangvin,LCR, urină .

Identificarea antigenelor solubile nu este împiedicată de o antibioterapie prealabilă. Prezența lor nu constituie o probă absolută de infecție, deoarece ele pot trabuce doar o „colonizare” ; în același timp absența lor nu elimină infecția.

Examinarile bazate pe numărarea leucocitelor, neutrofilelor, indicele I/T (raportul neutrofile imature/numărul total de neutrofile), numararea trombocitelor si dozarea CRP s-au dovedit a avea sensibilitate scăzută.

Indicele leucocitar și CRP sunt considerați „markeri tardivi” și nu sunt destul de sensibili pentru diagnosticarea precoce a sepsisului neonatal. Investigații recente s-au concentrat asupra unor markeri care permit identificarea mai rapidă a infecțiiei la nou-născut.Aceșsti markeri pot fi grupați in: reactanți de fază acută, markeri celulari de suprafață, factorul de stimulare granulocitară,citokine,genetica moleculară, molecular cell proteomics.

Reactanții de fază acută- acest grup de peptide endogene sunt produse de ficat drept răspuns imediat la infecție sau leziuni ale țesuturilor. Se notează CRP(peste 15mg/l în primele 12 ore de viață și peste 18mg/l după 12 ore de viată), procalcitonina(PCT), fibrinogenul,lactoferina, haptoglobina,amiloidul seric a(SAA), proteina de legare lipopolizaharidică(LPB), inhibitorul de alpha proteină(Ialp).

CRP este sintetizată în 6-8ore de la expunerea la un proces infecțios sau în cazul unei leziuni tisulare, cu un timp de înjumătătire de 19 ore și poate crește de mai mult de 1000 ori în timpul fazei de răspuns acut. PCR este un marker specific ,dar tardiv în infecția neonatală.

Într-un studiu s-a demonstrat că CRP, IL-6, și IgM sunt utile în diagnosticarea precoce a sepsisului neonatal.

PCT,polipeptid precursor al calcitoninei,are creșteri importante în cursul unei infecții bacteriene. Este produsă de monocite și hepatocite și începe să crească la patru ore după expunerea la o endotoxină bacteriană,cu vârf la șase ore, rămânând crescutăpentru cel puțin 24 de ore și un timp de înjumătățire de 25-30 ore. Creșterea nivelului de PCT este precoce( în 2 ore de la atac) precedând creșterea CRP. Un nivel al PCT >2,3mg/ml sau al CRP>30mg/l indica o probabilitate mare de sepsis neonatal.(recent advances in pediatrics)

Câteva afecțiuni perinatale,noninfecțioase,ca hemoragia intracraniană,asfixia perinatală,și preeclampsia, pot determina creșteri ale concentrației de PCT(neonatal sepsis).

SAA-studiile au demonstrat că măsurători în dinamică ale SAAdin prima zi a sepsisului ar putea avea un randament bun în ceea ce privește elaborarea unui prognostic al infecției. O concentrație a SAA de 10micro grame/ml s-a dovedit a avea o specificitate si senzitivitate ridicată în identificarea cazurilor de sepsis la 0 -24 ore de la prezentare.comparativ cu CRP SAA crește mai devreme în cazul copiilor infectați,și de asemenea, scade mai rapid în caz de răspuns la tratament (recent advances in pediatrics)

Inter-alpha-inhibitor- proteins , se ăsește in concentrații crescute în plasmă. Ea joacă un important rol antiinflamator si reglator în timpul infecției ,ea avân o concentrație scăzuta în această situație.

LPB este un reactant de fază acută similar CRP și SAA,fiind produs în mod special de către ficat. El leagă lipopolizaharidul de bacterie pentru a forma un complex ce interacționează cu macrofagele inițiind răspunsul pro-inflamator.(neonatal sepsis).

Markeri celulari de suprafață , reprezentați de către antigenele leucocitare ,celulare pot apărea crescuți sau scăzuți in timpul unei infecții.

Antigenele celulare de suprafață ce pot fi considerate posibili markeri ai unei infecții sunt: CD11b, CD4( important în diagnosticarea sepsisului și a pneumoniei la nou.născut) si CD69

GCSF este un mediator produs de maduvă ce facilitează proliferarea și diferențierea neutrofilelor. O concentrație >=200pg/ml are o sensibilitate crescuta în diagnosticul sepsisului neonatal bacterian și al infecțiilor fungice.(recent advance)

Citokinele joacă un rol esențial în maturarea celulelor progenitoare ale măduvei în imunitatea înnăscută și maturația antigenelor specifice imunitătii dobândite. Chemokinele circulante, pro- inflamatorii și anti-inflamatorii( IL6, IL8, IL10, Interferon gamma,factorul de necroză tumoral alpha) apar crescute în sepsis-ul neonatal.

Genetica moleculară

Bacterial polymerase chain reaction(PCR) poate identifica cantități minore de ADN bacterian. Gena 16s rARN este prezentă doar la bacterii iar identificarea ei folosind PCR permite determiinarea rapidă a prezenței unei bacterii intr-o probă clinică. Studiile au demonstrat că utilizarea PCR are o senzitivitate de 96%-100% și specificitate de 97%-100% în diagnosticarea sepsisului neonatal.(neonatal sepsis)

Molecular proteomics

Studiide au descoperit modificări importante ale nivelelor de proteine serice în infecțiile neonatale( selectine P, selectine E, soluble interleukin(SIL)-2 receptor,complexul elastaza alpha-1-inhibitor proteinaza,IL18).

Screening-ul sepsisului neonatal are cinci componente, și este considerat pozitiv dacă doi sau mai mulți parametrii sunt pozitivi: 1.Aspiratul gastric- poate sugera infecția lichidului amniotic. Nu este util în cazul contaminării lichidului de aspirat gastric cu meconiu sau sânge.cse poate stabili prin utilizarea numărului absolut al neutrofilelor,numărul total de leucocite, raportul I/T,reacția PCR;2.Micro ESR; 3.Numărul absolut al neutrofilelor (ANC); 4.CRP; 5.Indicele I/T(Mudaliar And menon’s)

IV. MANAGEMENTUL NOU-MĂSCUTULUI

CU SUSPICIUNE DE SEPSIS

Recomandările în ceea ce privește managementul nou-născutului cu risc sua simptomelnt incerte. Cu toate că majoritatea nou-născuților cu sepsis sunt simptomatici în primele 48 ore de viață,variabilitatea simptomelor si deteriorarea rapidă a starii generale la un nou-născut cu sepsis pun probleme clinicienilor în ceea ce privește externarea precoce a nou-născuților.

Scopul managementului nou-născutului cu suspiciune de infecție este acela de a depista cat mai precoce toți nou.nascuții cu sepsis,de a-i trata dar și de a reduce durata spitalizării nou născuților ce sunt depistați neinfectați.

Nou-născuții simptomatici

După naștere trebuie efectuată o evaluare cât mai rapidă a nou-născutului cu semne si simptome de sepsis. O analiză clinică a tuturor semnelor și simptomelor și punerea în evidență a antecedentelor perinatale ale pacienților trebuie evectuate pentru a putea stabili căror nou-născuți li se vor administra imediat terapie antibiotică și la care se va continua observarea si monitorizarea. Medicul trebuie să țină cont de faptul că prezența factorilor de risc nu indică o infecție clară,deci, în absența acestora se va continua terapia la nou-născuții ce prezintă semne si simptome. Înaintea instituirii tratamentului este obligatorie recoltarea de sânge pentru efectuarea unei hemoculturi, o radiografie toracică în cazul unui tablou de detresă respiratorie,o puncție lombară (PL) în cazul prezenței unor simptome specifice meningitei. Dacă în 12-24 ore simptomele inițiale dispar pacientul va fi declarat asimptomatic,fara boală infecțioasă.

Nou-născuții asimptomatici cu unul sau mai mulți factori de risc

Nou-născuții cu factori de risc dar asimptomatici sunt urmăriți conform unui protocol de screening al sepsisului în cadrul secției de neonatologie.

Nou-născuții asimptomatici ,dar cu factori de risc (mai ales nou-născuților mamelor colonizate cu streptococ grup B sau corioamniotită) trebuie tratați după protocolul nou-născuților simptomatici.

Cei care rămân asimptomatici și care au un screening normalde sepsis pot fi externați după 48 ore de viață. Nou-născuții asimptomatici, cu vârsta de gestație de 38 săptămâni și un singur factor de risc (expunerea la streptococul B dar născuți prin operație cezariană și administrare de penicilină, ampicilină sau cefazolin) pot fi externați mai precoce,la 24 ore de viață.

Un test de screening pozitiv are o valoare predictivă mică și nu poate fi folosit ca unic predictor al sepsisului, dar un screening poziti ridică um semn de alarmă .

Nou-născuții asimptomatici dar cu factori de risc și screening pozitiv trebuie urmăriți pentru semnele și simptomele care pot fi fruste sau în desfășurare.

Dacă screening-ul este pozitiv și există istoric clinic neliniștitor, nou-născutul va fi trecut în protocolul nou-născuților simptomatici.Nou-născutul cu risc ,chiar dacă este asimptomatic ,nu va fi externat ,în situația in care screening-ul nu s-a normalizat.

La nou-născuții cu screening pozitv pentru sepsis, dar culturi negative, după 48 ore se va întrerupe tratamentul antibiotic.(gerdes JS diagnosis and management)

V. TRATAMENT

Tratamentul trebuie inițiat imediat de sepsisul neonatal este stabilit, din cauza imunosupresiei nou-născutului. Durata tratamentului este impusă de tipul și localizarea infecției, iar îngrijirile suportive sunt dictate de condițiile fiziologice ale pacientului și de tehnicile moderne de terapie intensivă avute la dispoziție.

1.Alegerea antibioticelor

Tratamentul nou-născuților cu suspiciune de septicemie sau meningită trebuie să înceapă cât mai curând posibil,în raport cu obținerea datelor privind stabilirea etiologiei și de posibilitatea de abordare intravenoasă.

Alegerea antibioticului la nou-născutul cu suspiciune de sepsis depinde de sensibilitatea la antibiotic a germenilor patogeni și cunoașterea probabilă a agentului patogen bazată pe istoricul perinatal (orice semne și simptome ale mamei, culturi sau metode instrumentale folosite).(recent advances). În caz că mama este cunoscută cu o infecție de tract urinar (ITU) cu germeni gram-negativi gentamicino-rezistenți se va alege un antibiotic adecvat acestui agent patogen, sau dacă mama are în istoric o investigație recentă (amniocenteză), se va lua în considerație infecția cu unStafilococ coagulazo-negativ. În cazul în care,în istoricul mamei nu există nicio dată,atunci infecția neonatală este dată de un agent patogen. (gerdes js)

Tratamentul antibiotic inițial, empiric, la un nou născut cu sepsis este administrarea de ampicilină asociată cu un aminoglocozid.

Aceste antibiotice sunt folosite pentru că au efect bactericid asupra agenților comuni perinatali patogeni, patrund în LCR, sunt sigure și au eficacitate clinică dovedită.

Dacă în urma recoltărilor culturile se dovedesc a fi pozitive pentru streptococul de grup B, ampicilina trebuie înlocuită cu o doză mare de penicilina G ,datorită sensibilității mari pe care o are streptococul la acest antibiotic.

În cazul în care se suspectează o meningită, gentamicina trebuie înlocuită cu o cefalosporină de generația a III-a (cefotaxim), datorită pătrunderii sale prin bariera hemato-encefalică.

Prin urmare, administrarea de 45mg ampicilină la 12 ore intravenos, plus un aminoglicozid (de exemplu gentamicină 4.2mg la 48 ore), ar trebui să fie tratamentul de primă intenție în cazul suspiciunii unei infecții neonatale sau meningită.

Ampicilina este efiientă împotriva streptococului grup B, Listeria și pentru majoritatea tulpinilor de E. Coli.

Aminoglicozidele, de obicei, sunt eficiente împotriva bacililor gram-negativi. În plus, aminoglicozidele împreună ampicilina sunt eficace în cazul infecțiilor cu streptococ grup B și Listeria.

Selectarea aminoglicozidelor trebuie să țină cont de rezistența la antibiotice a germenilor.

Amikacina se administrează în cazul infecției cu gram –negativi rezistenți la gentamicină.

Dozele de aminoglicozide trebuie stabilite în așsa fel încât să nu depăsească concentrația serică terapeutică și pentru a atinge maximul concentrației ,care este de opt ori mai mare decât concentrația medie inhibitorie (MIC- mean inhibitorz capacities) a germenelui tratat.

Unele clinici, în tratamentul empiric aminoglicozidul deste Înlocuit cu o cefalosporină de generația a III-a . Spectrul de activitate a acestor cefalosporine include mai multe bacterii gram-negative și streptococul grup B, dar nu au activitate bactericidă suficientă împotriva Listeriei su streptococilor grup D. Ceftriaxona trebuie evitată la nou-născuții cu hiperbilirubinemie. Cefriaxona a fost asociată și cu sludgeing-ul in vezicula biliară și colestaza. În plus precipitate de calciu-ceftriaxonă au fost găsite în plămânii și rinichii nou-născuților când acestora li s-a administrat ceftriaxocă cu soluții de calciu. Prin urmare, cefotaxim este cefalosporina de preferat în utilizările neonatale.

Cefalosporinele de generația a II-a au următoarele avantaje față de aminoglicozide: penetrație mai bună prin bariera hemato-encefalică, nefrotoxicitate mai mică.

Totuși, aceste cefalosporine nu îmbunătațesc signifiant rezultatele clinice sau biologice în comparație cu administrarea de ampicilină asociată cu gentamicină. De fapt, utilizarea prelungită a cefalosporinelor de generația a III-a pot duce la dezvoltarea rezistenței a bacililor gram negativi ( Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae) și rezistența la vancomicină a enterococilor. De asemenea tratamentul prelungit a fost asociat cu cresterea riscului de apariție a candidozelor neonatale.

Pentru infecțiile fungice sistemice, amfotericina B este considerat tratamentul de primă intenție. In cauza incidenței crescute a Candidei agenții antifungici ar trebui folosiți profilactic pentru a preveni colonizările și infecțiile la nou-născuți. În studii recente s-a observat că administrarea profilacă de fluconazol la prematuri a scăzut incidența colonizărilor cu fungi. Prematurii cu 27 săptămâni de gestație sau mai puțin, cântarind mai puțin de 1.000 g beneficiaza cel mai adesea de tratament profilactic cu fluconazol.

Odata ce un agent patogen a fost izolat, tratamentul antibiotic trebuie modificat în funcție de sensibilitatea germenelui . Hemoculturile,uroculturile sau analiza LCR trebuie repetate la 24/48 de ore de la instituirea tratamentului adecvat, pentru a verifica sterilizarea bacteriană .

Atâta timp cât nu există semen de meningită sau alt focar infecțios, durata tratamentului pentru majoritatea infecțiilor bacteriene sistemice este de 7-10 zile (sau aproximativ 5-7 zile după imbunătațitea semnificativă a semnelor clinice. Terapia antibiotică poate fi continuată 14-21 de zile dacă răspunsul clinic al nou-născutului este încetinit sau dacă sunt implicate organe multiple. Dacă culturile sunt negative la 72 de ore și copilul nu are niciun semn de sepsis, clinic sau biologic , antibioticele pot fi întrerupte. La nou-născuții cu semne severe de infecție, urmate de îmbunătațiredupă administrarea de antibiotice, terapia trebuie sa conitinue în ciuda culturilor negative. Dacă culturile LCR sunt pozitive,acestea se repetă zilnic pentru a observa când LCR se sterilizează.

Durata terapiei în cazul meningitei neonataledepinde de răspunsul clinic și de timpul scurs pâna la negativarea culturilor LCR de la inițierea teatamentului.Terapia antibiotică trebuie continuată pentru minim 14 zile după ce LCR se sterilizează.(applied Therapeutics).

2.Măsuri suportive și monitorizare

Succesul în stabilirea diagnosticului și tratarea sepsisului neonatal este doar parțial datorat terapiei antibiotice adecvate. Monitorizarea sugarilor este foarte importantă deoarece permite evidențierea semnelor și simptomelor de sepsis și luarea unor măsuri terapeutice.

Suportul cardio-pulmonar și nutriția parenterală pot fi necesare în timpul fazei acute a bolii, până ce starea copilului se stabilizează. Se vor monitoriza presiunea arterială,semnele vitale, hematocritul,trombocitele și factorii de coagulare. Deseori ,transfuzia sangvină este indicată.

Un sugar cu instabilitate termică necesită suport termoreglator (incubator încălzit).http://emedicine.medscape.com/article/978352-treatment#aw2aab6b6b1aa

În caz de pneumonie și sindrom de detresă respiratorie nou-născutului i se va administra surfactant exogen.De asemenea se pot administra bicarbonat de sodiu în caz de acidoză metabolică sau anticonvulsivante în caz de convulsii.

Copii născuți la 34 săptămâni de gestație cu insuficiență cardiacă pot beneficia de tratament inhalator cu oxid nitric (iNO).

Rolul imunoterapiei în susținerea sistemului imun al nou-născutului a fost îndelung studiată , dar nicio metodă standard de îngrijire nu a sost stabilită.

Transfuziile leucocitare,perfuzii i.v cu imunoglobuline și terapia cu factori stimulatori nu au demonstrat o evoluție favorabilă la nou-născuții cu septicemie.

Pefuziile intravenoase cu imunoglobuline administrate în tratamentul sepsisului neonatal sunt controversate. Studiile degate de anministrarea intravenoasă de imunoglobuline în tratamentul acut al sepsisului neonatal au arătat o scădere a mortalității.(manual of neonatal care-John p.cloherty, eric C. Eichenwald, anne r.hansen, ann r. Stark 2012).m

Monitorizarea eficienței terapiei este o măsură clinica importantă și mulți sugari cu sepsis se ameliorează în decurs de 24-48 ore. În multe infecții sediile culturilor pozitive trebuie reverificare după 8 ore de tratament. Numărul de leucocite și raportul I/T pot crește în mod remarcabil și trebuie să se normalizeze în 72 de ore.

CRP este utilă în măsurarea eficienței tratamentului. Dacă în 48-72 de ore de terapie concentrația concentrația CRP nu scade este semn că acel nou-născut nu are răspuns clinic adecvat. În această situație se află sugarii care prezintă o infecție probabil cu un agent patogen rezistent sau o infecție focală sau metastatică,o afecțiune virală,sau un proces non-infecțios.

În cazul unei colecții purulente se impune terapia chirurgicală cu incizia și drenajul colecțiilor; în cazul unor osteomielite este necesară excizarea unor sechestre osoase, iar în cazul unei pleurezii purulente se indică pleurotomia.

În aceste cazuri administrarea de antibiotice nu este suficientă, fiind nevoie și de drenajul chirurgical al colecțiilor.

VI. MĂSURI PREVENTIVE

1. Prevenirea infecțiilor materno-fetale

Pentru prevenirea infecțiilor materno-fetale se vor reduce factorii de risc ce favorizează aceste infecții:

-tratamentul „ colului beant” în cursul sarcinii;

-limitarea examenelor (tușeu vaginal, amnioscopie, amniocenteza)

-măsuri obstetricale asociate în cazul ruperii premature sau prelungite a pungii apelor;

-creșterea imunitații fetale contra streptococului grup B (prin vaccinarea mamei);

-administrarea la naștere a unui antibiotic nou-născuților cu risc crescut de producere a unei infecții (Perelman R. Delepine 1985);

-screening pentru depistarea precoce a infecțiilor materne( hepatită cu virus B, HIV);

2. Prevenirea infecțiilor secundare

Se va evita folosirea inutilă a antibioticelor atât la mama cât și la făt;

-alimentația naturală a nou-născutului este importantă, deoarece prin laptele matern se produce „colonizarea” normală a nou-născutului;

-administrarea IVIG- poate fi o strategie pentru prevenirea sepsis-ului neonatal;

-administrarea probioticelor;

-profilaxia infecțiilor fungice cu fluconazol la nou.născuții sub 1.000g;

-se va evita contaminarea iatrogenă (izolarea în camere separate a nou-născuților cu risc; evitarea supraaglomerării; existența unor circuite separate pentru materialele sterile și nesterile; orice instrument vine în contact cu nou-născuții va fi folosit pentru un singur nou-născut și sterilizat înainte de refolosire;umidificatoarele și tuburile de cauciuc vor fi sterilizate la fiecare 24 de ore;incubatoarele vor fi spălate și dezinfectate zilnic; personalul se va spăla pe mâini înainte de manevrarea unui nou-născut, înainte și după fiecare manipulare, va purta bluze cu mânecă scurtă (pentru a se putea spăla până la cot) care vor fi sterilizate regulat.

VII. CONCLUZII

Sepsisul neonatal continuă să fie o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la nou-născuții la termen sau prematuri. Caracteristicile clinice ale sepsis-ului neonatal sunt nespecifice , și orice deteriorare clinică inexplicabilă ar trebui investigată și tratată pentru sepsis. Fiecare secție de nou-născuți trebuie să aibă propria sa strategie antibiotică terapeutică ,bazată pe sensibilitatea locală a germenilor patogeni. În afară de folosirea unui antibiotic potrivit, supraviețuirea unui nou-născut cu sepsis depinde adesea de îngrijirile suportive.

Pentru un management optim al unui sepsis natal există puncte cheie pentru stabilirea unui diagnostic cât mai precis și cât mai precoce,pentru stabillirea unei terapii antibiotice cât mai eficiente dar și pentru corectarea balanței imunologice. În asigurarea diagnosticului se folosesc markeri predictivi foarte sensibili ai sepsisului . Totuși mulți potențiali markeri nu sunt disponibili în unele laboratoare .

Morbiditatea și mortalitatea neonatală, în ciuda progreselor făcute în ceea ce privește îngrijirile peinatale și neonatale, folosirea de antibiotice foarte sensibile,sunt încă prezente din cauza recunoașterii tardive a semnelor ce perturbă homeostazia sistemului imun. În acest sens imunoterapia apare ca o metodă terapeutică adjuvantă pentru reducerea cinidenței mortalitații asociate sepsisului neonatal.