Semnificatia Studiului Integrativ, Clinico Histologic In Gradarea Si Tratamentul Osteoporozei la Om

TEZĂ DE DOCTORAT

Semnificația studiului integrativ, clinico-histologic în gradarea și tratamentul osteoporozei la om

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1. MORFOFIZIOLOGIA ȚESUTULUI OSOS

1.1.Celulele osoase

1.2.Matricea osoasă

1.3.Clasificarea țesuturilor osoase și a oaselor

1.4.Vascularizația și inervația osului

Capitolul 2. OSTEOGENEZA

2.1.Osificarea primară

2.1.1.Osificarea conjunctivă

2.1.2.Osificarea encondrală

2.2.Osificarea secundară

2.3.Creșterea oaselor

2.4.Reglarea osteogenezei

2.5.Modelarea și remodelarea osului

Capitolul 3. MORFOFIZIOLOGIA OSTEOPOROZEI

3.1.Definiție și aspecte de etiopatogenie

3.2.Clasificarea osteoporozei

3.3.Histofiziologia osteoporozei

3.4.Clinica osteoporozei

3.5.Diagnosticul osteoporozei

3.6.Tratamentul osteoporozei

3.6.1.Profilaxia osteoporozei

3.6.2.Tratamentul curativ al osteoporozei

3.6.2.1.Tratamentul medicamentos

3.6.2.2.Tratamentul de recuperare

3.6.2.3.Tratamentul chirurgical

Capitolul 4. EVALUAREA MORFOLOGICĂ A ȚESUTULUI OSOS

4.1.Metoda microscopică

4.2.Metoda densitometrică

4.3.Metoda radiologică

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 5. STUDIUL CLINIC

5.1.Scopul studiului

5.2.Material și metodă

5.3.Rezultate studiul clinic

5.3.1.Descrierea loturilor

5.3.2.Analiza loturilor

5.4.Discuții studiul clinic

Capitolul 6. STUDIUL HISTOLOGIC

6.1.Scopul studiului

6.2.Material și metodă

6.2.1.Studiul histopatologic

6.2.2.Studiul stereomicroscopic

6.2.3.Studiul electronomicroscopic

6.3.Rezultate și discuții

6.3.1.Studiul histopatologic

6.3.2.Studiul stereomicroscopic

6.3.3.Studiul electronomicroscopic

Capitolul 7. CONCLUZII

7.1.Concluzii studiul clinic

7.2.Concluzii studiul histologic

7.3.Concluzii generale

BIBLIOGRAFIE

ANEXĂ

INTRODUCERE

Osteoporoza reprezintă o afecțiune scheletică sistemică caracterizată de o masă osoasă scăzută și deteriorare microarhitecturală a țesutului osos cu creșterea consecutivă a fragilității osoase și susceptibilitate la fracturi (121). Osteoporoza, cea mai frecventă boală metabolică a osului, reprezintă o cauză importantă de morbiditate la vârstnici. Importanța acordată acestei probleme a crescut semnificativ în ultimul timp datorită mutațiilor produse în structura populației ce au ca rezultat creșterea duratei de viață a oamenilor. Astfel, datele oferite de Organizația Mondială de Sănătate arată că dacă în 1960 numărul persoanelor de peste 60 de ani era de aproximativ 250 de milioane, în 2020 el va ajunge la aproximativ 1 miliard (9). Tendința generală de îmbătrânire a populației s-a produs pe fondul creșterii speranței de viață, în special în țările dezvoltate; pentru femei în țările dezvoltate fiind aproape de 80 de ani. În același timp osteoporoza reprezentând cea mai invalidantă afecțiune la femeile la menopauză și ocupă un loc central în tratarea și recuperarea unui contingent mare de bolnave în activitatea medicală din ambulator. Acestea sunt câteva din motivele alegerii tematicei de cercetare, în care am abordat multidisciplinar, prin studiu histologic, clinic și statistic aspectele particulare ale osteoporozei la om.

Diminuarea masei osoase este rezultatul unui dezechilibru între procesele care guvernează acumularea și conservarea masei scheletice și nu se însoțește de o scădere semnificativă a raportului dintre faza minerală și cea organică, nici de anomalii ale matricei osoase organice sau minerale (112). Țesutul osos, cel mai dur țesut din organism, este o varietate de țesut conjunctiv (47) și reprezintă aproximativ 20% din masa organismului adult (43). Trăsătura care diferențiază țesutul osos de alte țesuturi conjunctive este mineralizarea matricei sale, fapt care dă naștere unui țesut extrem de dur capabil să asigure suport și protecție. Substanța minerală este fosfatul de calciu, sub forma cristalelor de hidroxiapatită [Ca10 (PO4)6(OH)2] (183).

Țesutul osos este componenta structurală principală a oaselor, în structura cărora intră alte țesuturi conjunctive ce includ țesutul hematopoietic, țesutul adipos, alături de vase sanguine și nervi.

Țesutul osos are cinci mari funcții principale: de susținere, de locomoție, de protecție, de hematopoeză și de depozit de săruri minerale (94). El reprezintă componenta principală a aparatului de susținere a țesuturilor moi existente în organismul nostru; de asemenea asigură protecția tuturor organelor vitale ale organismului (creier, inimă, plămâni etc). Împreună cu sistemul muscular, țesutul osos, imprimă corpului omenesc forma lui specifică. În locomoție oasele au rol de pârghii pe care acționează mușchii, fiind indispensabile mișcărilor pe care le efectuează corpul. Una dintre funcțiile fundamentale ale țesutului osos este hematopoeza, respectiv formarea elementelor figurate din sângele circulant, care are loc în măduva osoasă roșie. Datorită conținutului său în substanță minerală, țesutul osos are de asemenea rol de depozit pentru calciu și fosfat. Atât calciul, cât și fosfatul pot fi extrase din matricea osoasă și transportate de către sânge în funcție de necesități pentru a le menține la un nivel constant în organism. Astfel, pe lângă funcțiile de suport și protecție, țesutul osos deține un rol important în homeostazia calciului. Oasele reprezintă organele scheletului uman, sunt organe vii supuse unor modificări continue și care răspund la stimulii interni și externi prin remodelare (232).

În lucrarea de față ne-am propus să realizăm un studiu al aspectelor clinice, histologice și terapeutice în osteoporoză, cea mai frecventă afecțiune metabolică osoasă, în speranța că rezultatele obținute vor aduce un plus de cunoaștere în acest domeniu.

Osteoporoza a devenit o problemă de sănătate publică pe de o parte datorită creșterii duratei medii de viață urmată consecutiv de creșterea incidenței bolii și pe de altă parte datorită complicațiilor bolii, fracturile osteoporotice, care determină alterarea vieții individului cu creșterea indicelui de morbiditate ceea ce duce la costuri materiale și sociale ridicate.

Din vasta problematică a acestei boli foarte răspândite, îndeosebi în perioada de postmenopauză și la vârstele înaintate, lucrarea se axează asupra unui aspect central, și anume cel legat de arhitectura osoasă și modificările acesteia care se produc în osteoporoză, teza înscriindu-se din acest punct de vedere în domeniul anatomiei cu ample deschideri interdisciplinare. Fundamentarea teoretică a tezei are la bază date semnificative din cercetări clasice, dar și foarte recente, atât din bibliografia românească cât și din cea străină și care vizează starea actuală a problemei.

Partea specială cuprinde cercetări personale orientate pe două direcții de investigație: cercetarea clinică pe o perioadă de cinci ani a unor aspecte evolutive și terapeutice ale osteoporozei și cercetarea histologică a modificărilor arhitecturale care apar în osul osteoporotic și analiza lor din perspectiva fenomenelor care duc la apariția acestora.

Pentru a studia detaliat aspectele complexe ale osteoporozei la om și a surprinde particularitățile morfo-funcționale integrative ale acestei afecțiuni, am avut deosebita cinste de a fi îndrumat cu maximă competență și generozitate de domnul prof. univ. dr. emerit Florin Bogdan.

Mulțumesc doamnei prof. univ. dr. Gabriela Muțiu de la Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea și doamnei șef lucrări știn. dr. Liliana Eleonora Vasile de la Facultatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” din Timișoara care mi-au susținut eforturile de realizare, interpretare și intergrare a cazuisticii vizând morfologia osului osteoporotic.

De asemenea doresc să mulțumesc domnului prof. univ. dr. Liviu Lazăr, doamnei șef lucrări știn. dr. Claudia Cladovan și domnului șef lucrări știn. dr. Ovidiu Pop de la Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea pentru analiza lucrării și sfaturile utile primite.

Nu în ultimul rând mulțumesc familiei mele pentru tot ajutorul acordat și mai ales pentru înțelegerea și răbdarea avută în toată această perioadă.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1.

MORFOFIZIOLOGIA ȚESUTULUI OSOS

Țesutul osos este un țesut conjunctiv matur care face parte din categoria țesuturilor conjunctive dense, densitate dată atât de fibrele conjunctive cât și de substanța fundamentală impregnată cu săruri minerale, în special fosfat tricalcic (18). Țesutul osos, precum alte țesuturi conjunctive, este format din:

-celule osoase

-matrice extracelulară osoasă, aceasta este alcătuită din : – fibre colagene

– substanță fundamentală

1.1. Celulele osoase

Există 5 tipuri de celule asociate cu țesutul osos: celule osteoprogenitoare, osteoblaste, celulele bone-lining, osteocite și osteoclaste (183). Celulele osoase aparțin fie liniei celulare osteoblastice fie liniei celulare osteoclastice (151). Cu excepția osteoclastelor, celelalte 4 tipuri de celule pot fi privite ca forme diferite ale aceluiași tip de celulă; fiecare suferă o transformare de la o formă mai puțin matură la o formă mai matură, în ceea ce privește activitatea funcțională. Osteoclastele își au originea într-un alt tip de celule și sunt responsabile cu absorbția osului, o activitate asociată cu remodelarea osului. Celulele osoase sunt responsabile de procesele de sinteză, structurare, întreținere, modelare și reconstrucție a osului în timp ce matricea extracelulară osoasă conferă proprietățile caracteristice osului precum rezistența și duritatea.

Celulele osteoprogenitoare sunt derivate din celulele stem mezenchimale din măduva osoasă și care au capacitatea de a se diferenția în mai multe tipuri diferite de celule, inclusiv fibroblaste, osteoblaste, adipocite, condrocite și celule musculare. Celulele osteoprogenitoare se află pe suprafețele externă și internă ale oaselor, putând de asemenea să existe și în microvascularizația osului. Morfologia celulelor osteoprogenitoare concordă cu descoperirea că stimularea lor duce la diferențierea într-o celulă secretoare mai activă, osteoblastul. Celulele osteoprogenitoare apar plate sau scuamoase având un nucleu ușor colorat, elongat sau ovoid și o citoplasmă ușor acidofilă sau ușor bazofilă; cu ajutorul microscopului electronic s-au mai observat ribozomi în stare liberă precum și prezența unui reticul endoplasmatic și a unui mic aparat Golgi.

Celulele osteoprogenitoare sunt celule care nu sunt active în procesul de divizare dar sunt sensibile la diverși stimuli moleculari care le transformă în celule formatoare de țesut osos, osteoblaste și care pot secreta matricea osoasă. Un element esențial în diferențierea celulelor osteoprogenitoare spre osteoblaste și în formarea osului este un factor de transcripție denumit core-binding factor alpha 1 Cbfa1 (109). A fost demonstrat experimental că absența Cbfa1 la șoareci determină persistența unui schelet cartilaginos nemineralizat si absența totală a scheletului osos (52). Bone morphogenetic proteins, BMPs, reprezintă un grup de factori de creștere și citokine cunoscute pentru capacitatea lor de a induce formarea osului și a cartilajului; dintre acestea BMP-2 si BMP-7 intervin în diferențierea osteoblastelor din celulele osteoprogenitoare și promovează regenerarea osoasă prin diferite mecanisme care implică IL-6 și inhibitorii metaloproteinazelor, MMP (119).

Osteoblastele, celule formatoare de os cu o înălțime de 40-50µ (172), sunt recunoscute la microscopul optic după forma lor cubică sau poligonală și după îngrămădirea lor într-un singur strat de celule adiacent osului în formare; aceste celulele secretă atât colagen de tip I cât și proteinele necolagenice ale matricei osoase, care constituie osul inițial nemineralizat sau osteoidul (183). Colagenul de tip I, componenta principală a osteoidului, este o proteină insolubilă, înalt repetitivă care conferă osului o rezistență sporită la rupere (223). Proteinele necolagenice au un rol fiziologic, de reglare și control al proceselor de mineralizare, activare, inhibare și diferențiere celulară; dintre acestea amintim fibronectina cu rol în reglarea diferențierii osteoblastelor, os care le transformă în celule formatoare de țesut osos, osteoblaste și care pot secreta matricea osoasă. Un element esențial în diferențierea celulelor osteoprogenitoare spre osteoblaste și în formarea osului este un factor de transcripție denumit core-binding factor alpha 1 Cbfa1 (109). A fost demonstrat experimental că absența Cbfa1 la șoareci determină persistența unui schelet cartilaginos nemineralizat si absența totală a scheletului osos (52). Bone morphogenetic proteins, BMPs, reprezintă un grup de factori de creștere și citokine cunoscute pentru capacitatea lor de a induce formarea osului și a cartilajului; dintre acestea BMP-2 si BMP-7 intervin în diferențierea osteoblastelor din celulele osteoprogenitoare și promovează regenerarea osoasă prin diferite mecanisme care implică IL-6 și inhibitorii metaloproteinazelor, MMP (119).

Osteoblastele, celule formatoare de os cu o înălțime de 40-50µ (172), sunt recunoscute la microscopul optic după forma lor cubică sau poligonală și după îngrămădirea lor într-un singur strat de celule adiacent osului în formare; aceste celulele secretă atât colagen de tip I cât și proteinele necolagenice ale matricei osoase, care constituie osul inițial nemineralizat sau osteoidul (183). Colagenul de tip I, componenta principală a osteoidului, este o proteină insolubilă, înalt repetitivă care conferă osului o rezistență sporită la rupere (223). Proteinele necolagenice au un rol fiziologic, de reglare și control al proceselor de mineralizare, activare, inhibare și diferențiere celulară; dintre acestea amintim fibronectina cu rol în reglarea diferențierii osteoblastelor, osteonectina și osteocalcina reglează mineralizarea si remodelarea țesutului osos, trombospondina inhibă precursorii celulari iar osteopontina favorizează formarea de noi capilare sanguine (226).

Osteoblastele sunt celule polarizate; în embriogeneză ele se dispun la suprafața lamelelor osoase într-un singur rând și prin polul bazal îndreptat spre lamela osoasă, secretă matricea osoasă (65). Ele sunt celule tinere și foarte active metabolic, caracteristice pentru oasele tinere, în procesele de dezvoltare sau creștere osoasă, în procesele de reparație si regenerare osoasă. Ele prezintă un nucleu mare, oval, dispus excentric cu nucleol hipertrofic; citoplasma este bazofilă datorită conținutului mare în ribonucleoproteine. De asemenea citoplasma conține numeroase mitocondrii, aparat Golgi bine dezvoltat, reticul endoplasmatic rugos și incluziuni granulare PAS pozitive care conțin precursori ai matricei osoase (209). Conform studiilor de histochimie, osteoblastele posedă un bogat echipament enzimatic: fosfataze, dehidrogenaze, glicogen-sintetaze, esteraze și fosforilaze; dintre cele menționate fosfataza alcalină este cea mai reprezentativă enzimă, ea intervenind în procesele de osificare (148).

Osteoblastele sunt responsabile și de calcifierea matricei osoase, procesul de calcifiere este inițiat de către osteoblaste prin secreția în matricea osoasă a unor mici vezicule de aproximativ 50-250 nm. Veziculele sunt bogate în fosfatază alcalină și sunt secretate doar în perioada în care celulele produc matricea osoasă. Osteoblastele depozitează zilnic un strat de osteoid de 1µ grosime, acest lucru va determina deplasarea straturilor de osteoid cu 1µ pe zi de la corpul celulei spre exterior.

Noua matrice depozitată nu este mineralizată imediat, mineralizarea matricei necesită o maturare a matricei de 10 zile; acest lucru înseamnă că matricea osoasă este complet mineralizată numai când ajunge la 10µ distanță de osteoblast (2). În comparație cu matricea matură mineralizată care este colorată intens cu eozină, matricea nemineralizată este colorată ușor sau deloc. Din cauza acestei proprietăți de colorare a matricei nou formate, osteoblastele par să fie separate de os de o fâșie clară. Această fâșie reprezintă osteoidul, matricea nemineralizată. Pe măsură ce depunerea osteoidă are loc, osteoblastul este în cele din urmă înconjurat de către matricea osoasă, iar apoi devine osteocit. Osteoblastele reacționează la stimulii mecanici stimulând creșterea osului și remodelarea acestuia în funcție de acțiunea stimulilor.

Cu ajutorul microscopiei electronice au fost evidențiate prelungiri subțiri ale citoplasmei osteoblastice care penetrează osteoidul adiacent produs de către celulă și care se unesc atât cu prelungirile osteoblastelor învecinate cât și a osteocitelor profunde prin joncțiuni gap. Realizarea și menținerea unei balanțe, a unui echilibru, între formarea și resorbția osoasă implică comunicarea între osteoblaste, osteocite și osteoclaste. În majoritatea cazurilor celulele comunică cu celulele din vecinătate prin moleculele citosolice, așa cum sunt ionii, mesagerii secundari și metaboliții mici. Această comunicare este posibilă prin intermediul unui grup de canale intercelulare numite joncțiuni gap, aceste canale conectează celulele adiacente (116). Joncțiunile gap sunt structuri intercelulare specializate, care conectează celulele între ele și dau posibilitatea celulelor să realizeze schimburi de ioni și de metaboliți mici fără să se recurgă la spațiul extracelular (216).

Factorii de creștere joacă un rol important în controlul activității osteoblastelor, respectiv producerea și maturarea matricei osoase, prin intermediul unor mecanisme complexe celulare și moleculare. Cei mai importanți factori de creștere care stimulează diferențierea osteoblatelor din celulele osteoprogenitoare sunt BMPs-proteinele morfogenetice osoase, formele BMP-2 si BMP-7; în afara de BMPs mai amintim IGF-insulin like growth factor, FGF-fibroblast growth factor, TGFβ-transforming growth factor β (233). Proteinele morfogenetice osoase joacă un rol cheie atât în dezvoltarea oaselor cât și în dezvoltarea altor organe; ele pot induce formarea de os când sunt injectate în mușchii sau în dermul animalelor adulte și sunt implicați ca factori paracrini în formarea osoasă (222). Formarea osului are loc în trei etape succesive: producerea și maturarea de matrice osoasă, urmată de mineralizarea matricei osoase. În oasele adulte, aceste procese au loc în același ritm astfel încât există un echilibru între producția de matrice și mineralizarea matricei. Inițial, în osteoblastele tinere, este preponderent procesul de formare a matricei osoase prin formarea și depunerea de colagen comparativ cu mineralizarea matricei. Această etapă este urmată de o creștere a ratei de mineralizare la egalitate cu rata de sinteză și depunere de colagen. În etapa finală scade sinteza de colagen dar mineralizarea continuă până când osteoidul devine mineralizat pe deplin (79).

Celulele bone-lining, cunoscute și sub denumirea de osteoblate inactive reprezintă o populație de celule derivate din osteoblaste; aceste celule se găsesc la suprafața osului, în zonele unde remodelarea osoasă nu mai are loc, sub forma unui strat de celule subțiri și aplatizate (189).

Osteoblastele inactive, caracterizate prin citoplasmă redusă cantitativ și săracă în organite intercelulare, intervin în suportul și nutriția osteocitelor înglobate în matricea osoasă interioară și reglează circulația calciului și a fosfatului spre și afară din os. Un aspect caracteristic în ceea ce privește osteoblastele inactive este că retragerea sau eliminarea acestor celule este o etapă obligatorie înainte de resorbția osoasă osteoclastică (225).

Osteocitele, celulele osoase mature, se formează în urma încarcerării osteoblastelor de către osteoidul mineralizat sau matricea osoasă mineralizată; fiecare osteocit este cuprins într-un spațiu în interiorul matricei osoase, aceste spații sau lacune se numesc osteoplaste. Osteoplastele sunt cavități de formă ovoidală care comunică între ele prin canalicule fine ce străbat matricea osoasă mineralizată. Această rețea de canalicule care comunică cu spațiile conjunctivo-vasculare ale osului permite schimburi de ioni și fluide intercelulare între osteocite, circulația ionilor între osteocitele vecine joacă un rol important în menținerea homeostaziei fosfocalcice. În timpul diferențierii de la stadiul de osteoblaste la osteocite mature, celulele pierd o mare parte din organitele celulare (1). Osteocitele sunt celule mai mici decât osteoblastele, care respectă forma osteoplastelor și prezintă prelungiri citoplasmatice ce pătrund în canaliculele osteoplastelor. Ele prezintă un nucleu alungit, hipercrom și citoplasmă mai redusă comparativ cu osteoblastele.

Între peretele osos al osteoplastelor și cel al osteocitelor există un spațiu ocupat de un material proteic-mucopolizaharidic, denumit glicocalix, prin care se realizează schimburile nutritive între osteocite și sânge (209). Prelungirile citoplasmatice ale osteocitelor din interiorul osteoplastelor comunică cu prelungirile osteocitelor învecinate și cu osteoblastele de la suprafața osului prin joncțiuni gap. Osteocitele reprezintă cele mai numeroase celule osoase, de aproximativ 10 ori mai numeroase decât osteoblastele, în timp ce numărul osteoclastelor reprezintă doar o fracțiune din numărul osteoblastelor (106). Numărul osteocitelor în țesutul osos este dependent de vârstă, un număr mai mare de celule se găsește în osul tânăr, în timp ce osul îmbătrânit conține un număr mult mai mic; numărul osteocitelor prezente în os reprezintă un marker de vitalitate al țesutului osos. Activitatea funcțională și structura morfologică a osteocitelor variază în funcție de vârsta lor. Celulele tinere au mai multe dintre caracteristicile structurale ale osteoblastelor, spre deosebire de acestea, prezintă un volum celular mai mic și o capacitate de sinteză a proteinelor mai mică. Celulele mai mature situate mai adânc în interiorul osului calcifiat, prezintă o scădere suplimentară în volum a celulelor și o acumulare de glicogen în citoplasmă. Osteocitele sunt în cele din urmă fagocitate și digerate în timpul resorbției osoase osteoclastice (54). Dispariția osteocitelor, datorită unor diverse cauze: traume osoase, fracturi osoase, distrugerea lor fiziologică determină resorbția matricei osoase ca urmare a activității osteoclastelor, urmată de repararea sau remodelarea țesutului osos prin activitatea osteoblastelor.

Osteocitele, datorită distribuției lor în cadrul matricei osoase și gradului lor înalt de interconexiune sunt poziționate în mod ideal în cadrul matricei osoase pentru a recepționa solicitările mecanice. Ele transformă aceste solicitări în semnale biochimice prin care stimulează procesul de remodelare osoasă prin recrutarea osteoblastelor în zonele unde remodelarea este necesară (120); în concluzie osteocitele îndeplinesc rolul de mecanosenzori în oase.

Osteocitele pot sintetiza noua matrice și pot de asemenea participa la degradarea acesteia. Funcția „de resorbție” a osteocitelor nu este clar definită, se pare că resorbția matricei osoase se realizează prin degradarea enzimatică a colagenului de către metaloproteinazele, MMPs, matricei secretate de către osteocite. Degradarea osului de către MMPs poartă numele de osteoliză osteocitară, în prezent se consideră că rolul litic al osteocitelor nu este legat de remodelarea matricei osoase, ci funcționează pentru a menține nivelul de calciu în sânge (183).

Osteoclastele sunt celule distrugătoare de os, multinucleate, gigante de până la 100 de microni, cu formă variabilă și cu citoplasmă bazofilă sau acidofilă în raport cu stadiul funcțional al celulei (209). Celulele cu citoplasmă bazofilă prezintă nuclei mari, hipocromi și se consideră a fi forme tinere imature funcțional în timp ce celulele cu citoplasmă acidofilă prezintă nuclei mai mici și colorați; acestea se consideră a fi osteoclaste mature funcțional (54). Conține numeroase mitocondrii și complexe Golgi dispuse în apropierea nucleilor, numeroși lizozomi, precum și vacuole si granulații rezultate în urma activității lor de resorbție (199). Osteoclastele sunt celule responsabile de resorbția țesutului osos și sunt prezente în zonele cu țesut osos atunci când acesta este înlăturat, remodelat sau reorganizat și în zonele unde osul a fost afectat. Rezultatul activității osteoclastelor poate fi observat sub forma unor cavități de absorbție osoasă, lacunele lui Howship, situate în os chiar sub osteoclast (148).

Precursorii osteoclastelor derivă din celulele hematopoietice medulare și prezintă caracteristici comune monocitelor și macrofagelor tisulare (118). Mai exact osteoclastele sunt derivate din fuziunea celulelor progenitoare hematopoietice mononucleare, CFU-GM, celule care provin din celulele stem mieloide multipotentiale, CFU-GEMM (148). CFU-GM, celulele progenitoare dau naștere granulocitelor neutrofile, CFU-G, și liniei monocitelor, CFU-M. Astfel se poate afirma că osteoclastele nu aparțin liniei celulare osoase, ele se integrează în sistemul fagocitelor mononucleare. Formarea osteoclastelor are loc în strânsă legătură cu celulele stromale din măduva osoasă, care secretă citokinele esențiale pentru diferențierea atât a osteoclastelor cât și a macrofagelor de celulele CFU-GM; este vorba despre factorul stimulator al coloniilor monocitare M-CSF, factorul de necroză tumorală TNF și mai multe interleukine.

Precursorii osteoclastelor prezintă doi factori de transcripție, c-Fos și NF-kappaB, precum și o moleculă receptor RANK, receptor activator al NF kappaB, aflată la suprafața lor. Molecula ligand RANK, RANKL, este receptorul activator al ligandului NF kappaB și reprezintă o citokină elementară pentru formarea osteoclastelor in vivo. NF-kappaB și c-Fos sunt factori de transcripție care sunt activați în precursorii osteoclastelor după ce RANKL, IL-1 sau TNF se leagă de receptorii lor de la nivelul precursorilor (26).

Mutațiile genetice spontane sau induse, au permis identificarea proteinelor care au rol în limitarea vitezei procesului de diferențiere osteoclastică. Acestea includ factori de transcripție c-fos (76), factor nuclear kB, NF-kB (63), și factor stimulator al coloniilor monocitare M-CSF.

S-a demonstrat faptul că substanțele care induc diferențierea osteoclastelor și resorbția osoasă acționează prin intermediul sistemului OPG/RANKL. Noile osteoclaste formate trebuie să fie activate pentru a putea deveni celule resorbtive de țesut osos (183). În momentul când își încep activitatea de resorbție a osului, osteoclastele prezintă trei zone specializate. Partea celulei aflată în contact direct cu osul conține numeroase prelungiri celulare asemănătoare degetelor, se numește marginea plisată și constituie suprafața de resorbție; această zonă a osteoclastelor este implicată în resorbția surplusului de os (16). În interiorul și în apropierea marginii plisate se află numeroase mitocondrii și lizozomi, prelungirile celulare secretă enzime litice care digeră matricea osoasă; cu ajutorul unui microscop electronic, între prelungirile marginii plisate pot fi observate cristalele de hidroxiapatită.

Sub marginea plisată apare o regiune citoplasmatică numită zona clară, care nu conține organite citoplasmatice ci numai numeroase microfilamente de actină (16); această zonă, de forma unui inel, demarcă zona osului care este în curs de a fi resorbită și este un compartiment unde au loc resorbția și degradarea matricei osoase. Zona bazolaterală conține regiunea veziculară, cu citoplasmă încărcată de vezicule de forme și mărimi diferite ce conțin materialul osos degradat și regiunea bazală a celulei, cu rol în producerea energiei celulare situată în partea opusă a suprafeței de resorbție. Aici se află nucleii, reticulii endoplasmatici rugoși, aparatele Golgi și numeroși lizozomi.

Funcția principală a osteoclastelor este aceea de resorbție și remodelare a țesutului osos; acțiunea lor este maximă în perioadele de osteogeneză când este nevoie de îndepărtarea surplusului de matrice osoasă; resorbția osului mineralizat este mai eficientă decât a celui nemineralizat. Osteoclastele conțin în membrana plasmatică structuri adezive dinamice cu ajutorul cărora se atașează foarte puternic de os, rezultând un spațiu extracelular închis; în interiorul acestui spațiu osteoclastele secretă un amestec coroziv de acizi și proteaze asemănător sucului gastric, care dizolvă sărurile de calciu și lizează componentele proteice ale matricei osoase (129). Datorită numeroaselor microfilamente de actină din zona clară, osteoclastele sunt capabile de o activitate contractilă celulară, favorizând astfel atașarea osteoclastului la os.

Înainte de începerea procesului digestiv, matricea osoasă trebuie să fie decalcifiată printr-un proces de acidifiere a suprafeței osoase; acidifierea suprafeței osoase se realizează datorită acizilor organici excretați la nivelul marginii plisate și care vor realiza un pH acid suficient pentru demineralizarea matricei. Următorul pas este reprezentat de digestia extracelulară a matricei osoase de către enzimele hidrolitice lizozomale care descompun colagenul și celelalte proteine ale matricei celulare. Cele mai reprezentative enzime lizozomale care sunt eliberate tot la nivelul marginii plisate a osteoclastelor sunt reprezentate de catepsina K și metaloproteinaze matriceale. Când resorbția țesutului osos desemnat s-a terminat, osteoclastele suferă procesul de apoptoză, moarte celulară fiziologică, programată genetic. Studiile recente au indicat faptul că multe medicamente folosite pentru inhibarea resorbției osoase accelerează apoptoza osteoclastului.

O creștere a nivelului hormonului paratiroidian, PTH, accelerează resorbția osoasă și are un efect stimulant asupra activității osteoclastelor; în mod contrar, calcitonina, reduce activitatea osteoclastelor.

Printre alte molecule care joacă un rol important în reglarea activității osteoclastelor se numără catepsina K, anihidraza carbonică II și proteine ce codifică pompa de protoni, TCIRG 1. Deficiența acestor proteine cauzează osteopetroza, o boală congenitală caracterizată prin creșterea densității osului și printr-o funcție osteoclastă defectuoasă. La persoanele suferinde de osteopetroză, osteoclastele funcționează inadecvat, ceea ce face ca oasele să apară dense pe radiografii; deși ele sunt fragile și ușor casabile.

1.2. Matricea osoasă

Matricea osoasă constituie rezerva de substanțe minerale a organismului și asigură rezistența și duritatea osului. Este alcătuită din substanțe organice și substanțe anorganice, aproximativ 65% din greutatea uscată a osului este reprezentatã de substanțele anorganice iar restul de 35% este reprezentat de substanțele organice (95). Aceste procente se referă la greutatea uscată a osului pentru că aproximativ 20% din greutatea osului este reprezentată de apă (176).

Substanțele organice sunt reprezentate în principal de fibrele din colagen de tip I, într-o proporție mai mică fiind prezent și colagenul de tip V. În structura matricei osoase au fost descoperite și cantități foarte mici de colagen de alt tip, cum ar fi III, XI, XIII. În total moleculele de colagen constituie aproximativ 90% din greutatea totală a proteinelor matricei osoase. Matricea osoasă conține de asemenea și alte proteine necolagene, care constituie aproximativ 10% din componenta organică, ele sunt produse de celulele osoase și intervin în dezvoltarea, creșterea, remodelarea și repararea osului. Cele patru grupe de proteine necolagene care se află în matrice sunt:

-macromolecule de proteoglicani care includ condroitin sulfat, acid hialuronic și keratan sulfat; sunt responsabile pentru factorii de liant, contribuie la forța de compresie a osului și pot inhiba mineralizarea

-glicoproteinele multiadezive, responsabile cu atașarea celulelor țesutului osos și a fibrelor de colagen la substanța fundamentală mineralizată; cele mai importante glicoproteine sunt: osteonectina-ON, osteopontina-OP, sialoproteina osoasă-BSP I și II

-proteinele specifice țesutului osos dependente de vitamina K: osteocalcina-OC și proteina S

-factorii de creștere-GF, proteine care se leagă de receptorii de pe suprafața celulelor, activând proliferarea și diferențierea celulară și citokinele, mici proteine de semnalizare; reprezentative pentru această grupă de proteine sunt: proteinele morfogenetice osoase-BMP, factorii de creștere asemănători insulinei-IGF, factorii de creștere ai fibroblastelor-FGF, factorii de transformare a creșterii-TGFβ și interleukine IL–1, IL–6.

Dintre toate proteinele osase necolagene numai OC și BSP au specificitate osoasă (87); osteocalcina este utilizată ca marker pentru turn-overul osos, creșteri ale osteocalcinei indicând intensificarea osteogenezei și al turn-overului osos în timp ce sialoproteinele intervin în inițierea mineralizării osoase.

Fibrele de colagen sunt sintetizate de către osteoblaste și au o orientare ordonată, fiind dispuse în straturi; în cadrul unui strat fibrele de colagen sunt paralele între ele (203). La rândul lor straturile în care sunt dispuse fibrele de colagen sunt orientate în funcție de liniile de forță sau presiune care se exercită asupra osului (148). Structura fibrelor de colagen, cu elasticitate redusă și rezistență crescută la solicitările mecanice, influențează rezistența oaselor a căror rezistență scade cu vârsta (159); fibrele de colagen constituie un fel de armătură care crește rezitența oaselor. Matricea osoasă nou formată numită și osteoid, constituită din fibre de colagen și proteinele necolagenice, prezintă o afinitate pentru sărurile minerale, în special sărurile fofocalcice, care se vor depune sub formă de cristale de hidroxiapatită. Componenta minerală a matricei osoase care o face mai casantă și îi conferă și o rezistență sporită la compresie, este o formă a fosfatului de calciu cunoscută sub numele de hidroxiapatită, sare insolubilă cu formula stoiechiometrică Ca10(PO4)6(OH)2 și cristalizare hexagonală (9,42/9,42/6,88Å), (157).

Substanțele anorganice din matricea osoasă sunt reprezentate de aproximativ 85% de fosfatul de calciu, 10% carbonatul de calciu, 5% derivați de fluorură și oligoelemente (226). Fosfatul de calciu este dispus în cursul procesului de mineralizare sub forma cristalelor de hidroxiapatită de-a lungul fibrelor de colagen și în porii dintre aceste fibre (170).

Componenta anorganică osoasă conține în stadiile precoce ale mineralizării compuși de tranziție cu un raport Ca\P mai mic decât al hidroxiapatitei, cum sunt octocalciufosfatul, Ca\P=8\6, și tricalciufosfatul, Ca\P=9\6. Raportul Ca\P în hidroxiapatită este de 1,67 cu mici variațiuni. În locurile unde este inițiată mineralizarea osului, concentrația locală de Ca2+ și PO4- din matrice trebuie să depășească nivelul pragului normal. Mai multe evenimente sunt responsabile pentru această mineralizare:

-legarea Ca2+ extracelular prin intermediul osteocalcinei și a sialoproteinelor creează o mare concentrație locală a acestui ion

-concentrația mare de Ca2+ stimulează osteoblastele să secrete fosfatază alcalină, care crește concentrația locală a ionilor de PO4

-în acest stadiu de concentrație extracelulară mare de Ca2+ și de PO4-, osteoblastele eliberează prin exocitoză mici vezicule matriciale; aceste vezicule, conțin fosfatază alcalină și pirofosfatază, despart ionii de PO4- de alte molecule din matrice și acumuleaza Ca2+

-veziculelele matriciale menționate cauzează creșterea punctului izoelectric local, ceea ce duce la formarea cristalelor de CaPO4

-cristalele de CaPO4 inițiază mineralizarea matricei prin formarea și depunerea de cristale de [Ca10(PO4)6(OH)2], hidroxiapatită, în matricea care înconjoară osteoblastele (183).

Odată ce cristalele de hidroxiapatită au fost depuse, cresc rapid prin acumulare până când se unesc cu cristalele învecinate produse în jurul lor de către alte vezicule matriceale. Asocierea cristalelor de hidroxiapatită la fibrele de colagen conferă densitate și rezistență țesutului osos (71).

În jurul cristalelor de hidroxiapatită se află un înveliș de apă, stratul de hidratare, prin care se realizează schimburile ionice dintre suprafața cristalului și lichidul interstițial. Țesutul osos conține și alte substanțe minerale care nu intră în structura cristalelor de hidroxiapatită dar care îndeplinesc roluri importante în fiziologia și funcțiile osului. Ionii de fluor, reduc solubilitatea componentei anorganice a osului, ionii de sodiu intervin în caz de acidoze metabolice iar ionii de magneziu au rol în activarea sistemelor enzimatice. Structura componentei anorganice a osului este determinată și de secreția unor hormoni: parathormonul, hormonii sexuali, hormonii corticosuprarenali, calcitonina; acest aspect evidențiază faptul că activitatea acestor hormoni este importantă în menținerea homeostaziei mediului intern al osului.

1.3. Clasificarea țesuturilor osoase și a oaselor

a.Clasificarea țesuturilor osoase

Țesutul osos prezintă structural două tipuri de țesut osos distinct: țesut osos cortical, cu localizare la exteriorul osului și țesut osos trabecular, cu dispoziție în interior. Osul cortical sau osul compact, are un aspect stratificat, formează diafiza oaselor lungi și o suprafață subțire la exteriorul oaselor scurte și late. Are un conținut ridicat, de aproximativ 90%, de material mineralizat pe unitatea de volum și constituie aproximativ 80% din scheletul osos (43). Restul de aproximativ 20% din scheletul osos, este reprezentat de osul trabecular sau spongios, cu un aspect de burete, acesta constituie epifiza oaselor lungi și interiorul oaselor scute. Porozitatea și raportul suprafață\volum este mai mare la nivelul osului trabecular, ceea ce înseamnă o întindere a suprafețelor libere mai mare. Aceasta explică activitatea metabolică mult mai intensă la nivelul osului trabecular, aproximativ 80% din remanierea osasă are loc la acest nivel (70).

După vârsta țesutului osos se deosebesc țesutul osos tânăr și țesutul osos matur; țesutul osos tânăr, imatur diferă față de țesutul osos matur în mai multe privințe: nu posedă o organizare structurală lamelară, conține relativ mai multe celule decât osul matur, se formează mult mai repede decât cel matur. Celulele țesutului osos imatur tind să fie aranjate la întâmplare, să nu aibă o structură bine definită, pe când în țesutul osos matur celulele tind să fie aranjate cu axele lungi în aceeași direcție ca lamelele; matricea osului imatur conține mai multă substanță fundamentală decât osul matur.

Țesutul osos imatur, nu este suficient de mineralizat în stadiul inițial de formare, în timp ce țesutul osos matur suferă o a doua mineralizare de durată, se formează mult mai repede decât cel matur. În corpul adult, țesutul osos matur este predominant, în timp ce țesutul osos imatur este tipul predominant în fetusul în curs de dezvoltare; există în corpul adult regiuni care conțin și țesut imatur, mai ales acele regiuni unde osul este în curs de remodelare. Zone conținând țesut imatur pot fi de asemenea găsite în zonele de reparare a fracturilor, alveolele dentare din cavitatea bucală a adultului și în zonele unde tendoanele se inserează în os. Țesutul osos imatur se formează în absența unui țesut osos preexistent.

Țesutul osos matur, secundar se prezintă sub două forme: țesut osos secundar fibros și țesut osos secundar lamelar.

Țesutul osos secundar fibros este un țesut dens, rezistent, cu spații vasculare foarte reduse sau absente. Apare primul în cursul vieții intrauterine; la om formează osul periostal, stratul superficial al diafizelor oaselor lungi și al oaselor scurte sau late. Este un țesut în general rezistent, dar se fracturează când o forță acționează perpendicular pe direcția fibrelor constituente (199).

Țesutul osos secundar lamelar, reprezintă forma perfectă de organizare a țesutului osos, realizează maximum de rezistență cu minim de greutate. Este organizat sub formă de lamele osoase care sunt dispuse sub diferite forme în funcție de tipul de țesut lamelar: spongios sau compact; cele două tipuri de țesut osos lamelar se mai deosebesc și prin raportul dintre spațiile medulare și componenta osoasă.

Țesutul osos lamelar compact este compus din unități cilindrice numite osteoane sau sisteme Haversiene; acestea sunt formate din lamele concentrice a matricei osoase ce înconjoară un canal central, canalul osteonal sau Haversian care conține elementele vasculo-nervoase ale osului. Osteonul are o formă cilindrică fiind dispus cu axul lung paralel cu axul osului. Diametrul osteoanelor variază de la zeci până la sute de microni, 200-300 microni, iar lungimea este de ordinul milimetrilor. Între osteoane există fragmente ale lamelelor concentrice anterioare, numite lamele interstițiale; datorită acestei organizări, osul adult poartă și numele de os lamelar. Fibrele de colagen aflate în lamelele concentrice dintr-un osteon sunt aranjate paralel una cu cealaltă în orice lamelă, dar în direcții diferite în lamelele adiacente. Acest aranjament oferă suprafeței osului lamelar compact un aspect stratificat și oferă rezistență osteonului. Canalele perforatoare, canalele Volkmann, sunt canale în osul lamelar prin care vasele sanguine și nervii ajung de la suprafețele periostale și endostale până la canalul osteonal; ele conectează canalele osteonale între ele. De obicei se află în unghiuri drepte față de axul lung al osteoanelor și al osului. Canalele Volkmann nu sunt înconjurate de lamele concentrice, aceasta fiind o trăsătură cheie în ce privește identificarea lor din punct de vedere histologic.

Țesutul osos lamelar spongios este similar din punct de vedere structural țesutului compact cu excepția faptului că este aranjat sub formă de trabecule sau lame care delimitează cavități de forme și mărimi diferite. Lamele osoase se întretaie și se anastomozează în diferite direcții. Mărimea și grosimea trabeculelor osoase și aranjarea lor urmează liniile de stres sau forță maximă așa cum este prevăzut în legea lui Wolff (220).

Aspectul spongios este dat de prezența cavităților de dimensiuni și forme diferite, intercomunicante, numite areole, care conțin măduva roșie hematogenă producătoare de celule sangvine. Datorită acestei structuri țesutul osos spongios este mai puțin rezistent decât cel compact (199).

b.Clasificarea oaselor

Oasele sunt clasificate și în funcție de formă; dispoziția țesutului osos lamelar spongios sau compact variază în funcție de forma osului. În funcție de formă, oasele pot fi clasificate în patru grupe: lungi, scurte, late și cu formă neregulată.

Oasele lungi, depășesc în dimensiune alte oase, sunt formate dintr-un ax numit diafiză și două capete voluminoase numite epifize. Suprafețele articulare ale epifizelor sunt acoperite de un cartilaj hialin. Porțiunea conică a osului situată între epifiză și diafiză se numește metafiză. Ea se întinde de la diafiză până la linia epifizară. Partea internă a osului este formată dintr-o cavitate de dimensiuni mari umplută cu măduvă și numită canal medular. În timpul vieții intrauterine măduva este roșie, după naștere se transformă în măduvă galbenă, formată din țesut adipos, ulterior la vârstă înaintată va deveni cenușie, cu structură fibroasă. Diafiza este formată aproape în întregime din os compact, cortical; doar în jurul canalului medular aflându-se os spongios. În cazul epifizelor situația este inversă. Aici, osul spongios este predominant, iar osul compact nu ocupă decât un strat exterior subțire.

Canalul medular și suprafața interioară a areolelor sunt tapetate de o membrană conjunctivănumită endost. Ca structură microscopică este format din fibre conjunctive, în special de reticulină, din puțină substanță fundamentală, rare vase sangvine și dintr-un număr restrâns de celule dispuse sub forma unui strat. Aceste celule se pot diferenția, dacă e necesar, în celule secretoare de matrice osoasă, osteoblaste și osteoblaste inactive; datorită amplasării lor în interiorul cavităților osoase, sunt numite frecvent celule endostale (183). Activitatea osteogenetică a acestor celule este importantă în perioada embrionară, devine nesemnificativă la adult, dar revine în condiții patologice. În osul adult aflat în repaus, celulele osteoblaste și osteoprogenitoare aflate și ele în repaus sunt prezente mai ales pe suprafețele endostale, care îndeplinesc rolul de rezervor principal de celule formatoare de os nou pentru remodelare sau reparare (201).

Oasele scurte, aproape egale în lungime și diametru, sunt formate dintr-un exterior dur, alcătuit din țesut osos compact, și un interior, care cuprinde țesut osos spongios, umplut cu măduvă. De obicei, oasele scurte formează împreună cu oasele învecinate articulații mobile; la fel ca și în cazul oaselor lungi, suprafețele lor articulare sunt acoperite cu un cartilaj hialin.

Oasele late sunt subțiri și plate, sunt reprezentate de oasele calotei craniale și ale sternului. Ele sunt formate din două straturi osoase compacte, formate din țesut cortical și un strat intermediar format din țesut spongios.

Oasele neregulate au o formă care nu se potrivește niciuneia dintre cele trei grupe descrise mai sus; forma lor poate fi complexă, cum sunt corpurile vertebrale sau oasele, pot conține spații aerate sau sinusuri, osul etmoid. Cea mai mare parte a coloanei vetebrale este constituită din țesut osos trabecular, spongios (183). Suprafața tuturor oaselor este acoperită de periost, cu excepția zonelor unde acestea formează o articulație cu un alt os.

Periostul este format dintr-un țesut fibros care seamănă cu alte țesuturi conjunctive și un strat celular interior. Fibrele de colagen ale periostului sunt aranjate paralel cu suprafața osului, sub formă de capsulă. El este legat de osul de dedesubt prin fibre de colagen externe numite fibrele Sharpey, care pătrund adânc în țesutul osos cortical exterior. Periostul are o activitate intensă în timpul dezvoltării fetale, când generează osteoblaste pentru creșterea apozițională a osului. Este important în cazurile de vindecare a fracturilor; în locurile unde lipsește, de exemplu în interiorul capsulei articulare a osului femural, fracturile se vindecă mai încet (201). Stratul de celule de la nivelul periostului, celulele periostale, asigură creșterea în grosime a oaselor la copii și adolescenți, dar devine inactiv la maturitate; în condiții patologice: fracturi, inflamații, tumori, aceste celule își recapătă capacitatea osteoformatoare. Celulele care sunt prezente în număr relativ restrâns, sunt capabile de divizare și de transformare în osteoblaste sub acțiunea stimulului adecvat. Suprafața exterioară a oaselor cuprind detalii importante din punct de vedere morfologic și aplicativ; acestea se grupează în: proeminențe, cavități, găuri și canale.

Proeminențele sunt de două feluri: articulare și nearticulare.

Proeminențele articulare sunt modelate în raport cu suprafețele articulare opuse lor care de obicei sunt cavități de recepție.

Proeminențele nearticulare sunt determinate în majoritatea cazurilor de tracțiunea exercitată de mușchi. Dezvoltarea acestor proeminențe depinde de forța mușchilor ce se inseră pe os, fiind mai pronunțate la indivizii robuști. Proeminețele osoase, bine conturate și puternice, detașate de pe suprafața osului, se numesc procese sau apofize; proeminențele voluminoase, neregulate dar nedetașate de pe suprafața osului se numesc tuberozități. Dacă suprafața acestor proeminențe nedetașate este mai netedă, ele se numesc eminențe; proeminențele mai mici și neregulate se numesc tuberculi. Spina este un tip de proeminență mai ascuțită, iar creasta reprezintă o proeminență liniară, de obicei tăioasă.

Cavitățile, determinate de forțe de presiune, se clasifică în: articulare și nearticulare.

Cavitățile articulare participă la formarea articulațiilor și răspund unor proeminețe articulare invers conformate. Proeminențele și cavitățile articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin, care le permite să alunece în timpul mișcărilor.

Cavitățile nearticulare sunt variate ca și formă, dimensiuni și rol; pot servi fie pentru inserții tendinoase sau articulare fie pentru protejarea unor elemente anatomice. Alteori se prezintă sub formă de șanțuri pe unde alunecă tendoane, nervi sau vase sanguine.

Găurile și canalele sunt de două feluri: de trecere și de nutriție.

Găurile și canalele de trecere sunt străbătute de diferite elemente anatomice: vase de sânge, nervi, tendoane; au forme și dimensiuni diferite. Se cunosc din această categorie: hiat, foramen, incisură, apertură, fosă.

Găurile și canalele nutritive servesc în principal pentru trecerea vaselor de sânge. În funcție de dimensiuni, ele se clasifică în patru grupe:

-găuri de ordin I sau găuri nutritive, sunt situate pe diafiza oaselor lungi și pe fețele unor oase late; prin ele intră arterele nutitive ale oaselor

-găuri de ordin II, mai mici dar mai numeroase decât cele de ordin I, în principal localizate la nivelul epifizelor oaselor lungi și fețele oaselor late, prin ele ies venele oaselor

-găuri de ordin III, se află pe toate suprafețele oaselor acoperite de periost, de la ele pleacă un sistem de canale Havers prin care trec capilarele sangvine

-găuri de ordin IV, cele mai mici, reprezintă orificiile de deschidere a canaliculelor osteoplastelor (162).

1.4. Vascularizația și inervația osului

Pentru a răspunde numeroaselor funcții, osul dispune de o bogată vascularizație și inervație (162). Circulația osoasă alimentează țesutul osos, măduva, pericondrul, cartilajele epifizare din oasele tinere și în parte cartilajele articulare. Alimentarea vasculară a osului lung depinde de afluxul de sânge care hrănește rețelele sinusoidale complexe și regionale variabile din interiorul acestuia; afluxul de sânge ce trece prin osul cortical în oasele lungi este, în principal, centrifug. Rețelele sinusoidale se varsă în canalele venoase care pornesc din toate suprafețele neacoperite de cartilaj articular.

Oasele lungi primesc artere nutritive diafizare și artere periostale; una sau două artere diafizare nutritive pătrund în diafiză, oblic, prin găurile de ordin I în canalele nutritive și ajung în cavitatea medulară (201). Arterele nutritive se împart în ramuri arteriale ascendente și descendente în cavitatea medulară. Acestea în apropiere de epifiză, se divid în mod repetat în ramuri arteriale elicoidale mai mici. În apropierea epifizei acestora li se alătură ramurile arteriale terminale ale numeroaselor artere metafizare și epifizare. Cele dintâi sunt ramuri arteriale directe ale vaselor sistemice învecinate, cele din urmă provenind din arcadele vasculare periarticulare formate la suprafața oaselor nearticulare. Numeroase găuri nutritive, găuri de ordinul I și găuri de ordinul II penetrează oasele spre capetele acestora, deseori în zone specifice; unele sunt ocupate de artere, dar cele mai multe conțin vene cu pereți subțiri. În interiorul osului, arterele au un perete mai special format din endoteliu și un strat subțire de țesut conjunctiv de susținere. Aportul alimentar al arterelor epifizare și metafizare este mai mare decât aportul diafizar.

Arterele periostale provin din arterele care irigă organele învecinate, ele pătrund în periost, unde se ramifică, iar din această rețea pornesc ramuri care pătrund în osul subiacent. În interiorul osului, vasele celor două sisteme, nutritiv și periostal, se anastomozează (162).

Arterele medulare ale diafizei abandonează derivațiile centripete în favoarea unei rețele hexagonale de sinusoide medulare care se drenează într-un sinus venos central cu pereți subțiri; acesta drenează vene care refac traseul arterelor nutritive. La oasele lungi, arterele nutritive diafizare sunt însoțite de două venule (162); venele ies din os pe la nivelul găurilor de ordin II. La suprafața oaselor, capilarele corticale formează conexiuni capilare și venoase cu plexuri periostale.

Cele din urmă sunt formate din artere provenind din mușchii învecinați care contribuie cu arcade vasculare cu legături longitudinale la periostul fibros. În zonele de legături musculare, plexurile periostal și muscular sunt confluente iar capilarele corticale sunt drenate apoi în venulele interfasciculare. Pe lângă alimentarea centrifugă a osului cortical, există un apreciabil flux arterial centripet spre zonele corticale exterioare din vasele periostale.

Arterele nutritive mari ale epifizelor formează în apropierea cartilajelor articulare, arcade anastomotice în serie. În oasele lungi, imature, alimentarea este similară, dar epifiza este o zonă mai puțin vascularizată. Arterele epifizare și metafizare pătrund prin ambele părți ale cartilajului în creștere; între ele există doar câteva anastomoze. Cartilajele de creștere primesc substanțe nutritive din ambele surse și din inelul anastomotic din periostul învecinat. Periostul tânăr este mai vascularizat, vasele acestuia comunicând într-un mod mai liber cu cele aflate în canal decât o fac perechile lor aflate în periostul adult, ele având mai multe ramuri metafizare.

Oasele mari neregulate, scapula și osul iliac, primesc aport periostal. În plus, deseori ele posedă artere nutritive mari care pătrund direct în osul spongios: cele două sisteme comunică liber prin anastomoză (200). Oasele scurte primesc numeroase vase subțiri care aprovizionează osul compact și spongios și cavitățile medulare din periost acoperind suprafețele nearticulare. Arterele pătrund în corpurile vertebrale în apropiere de bazele proceselor transversale. Fiecare cavitate medulară vertebrală drenează două vene vertebro-bazilare largi care converg într-un orificiu aflat pe suprafața posterioară a corpului vertebral.

Oasele craniene mai plate sunt alimentate de numeroase vase periostale sau mucoperiostale. Venele largi cu pereți subțiri se găsesc răspândite prin osul spongios.

Circulația limfatică a osului reprezintă o problemă incomplet elucidată; s-au descris spații perivasculare care se presupune că au valoarea unor căi limfatice (162); acestea însoțesc plexurile periostale, dar existența lor nu a fost demonstrată în mod convingător (201). Există și opinii conform cărora circulația limfatică este absentă în țesutul osos (62).

Cel mai mare număr de fibre nervoase se află în extremitățile articulare ale oaselor lungi, în vertebre, în oasele plate mari și în periost. Fibrele nervoase pot pătrunde în os prin găurile nutritive, împreună cu arterele sau prin găurile de trecere (162).

Axonii fini, mielinizați sau nu, însoțesc vasele nutritive în interiorul osului și măduvei și se află în spațiile perivasculare ale canalelor Havers. Osul posedă un sistem de inervație senzorială complex și autonom, iar celulele osului posedă receptori pentru mai multe neuropeptide care se găsesc în fibrele nervoase care alimentează osul: neuropeptidele Y, peptida legată de gena calcitoninei, peptida intestinală vaso-activă și substanța P (201).

La nivelul periostului există numeroase fibre nervoase senzitive amielinice care formează o rețea foarte densă. Tot aici s-au remarcat numeroase formațiuni senzitive încapsulate cum sunt Rufini, Vater-Pacini sau Golgi-Mazzoni. Ei sunt receptori atât pentru sensibilitatea exteroceptivă cât și pentru sensibilitatea proprioceptivă.

CAPITOLUL 2.

OSTEOGENEZA

Osteogeneza reprezintă totalitatea proceselor de formare a țesutului osos, de osificare și de modelare funcțională a osului. Procesul de osteogeneză este un proces complex, de lungă durată, care debutează în săptămâna a VI-a de viață intrauterină. El se continuă și în viața extrauterină, osificarea completă a unor piese osoase terminându-se abia la vârsta de 20-24 de ani (148). Osteogeneza nu se desfășoară în același timp și cu aceeași intensitate în toate piesele osoase. Osul, piesa osoasă, nu se realizează de prima dată în forma definitivă; pentru definitivare osul va suferi o serie de remanieri.

Procesul de formare a osului se realizează prin două fenomene: procesul de construcție, rolul important îl au osteoblastele și procesul de distrucție și modelare a osului, ca urmare a intervenției osteoclastelor. Prezența la naștere a unor puncte de osificare primară reprezintă un indicator al gradului de dezvoltare al nou-născutului. În evoluția ontogenetică a pieselor osoase se succed două procese de osteogeneză, și anume:-osificarea primară

-osificarea secundară (18)

2.1. Osificarea primară

Reprezintă procesul prin care se edifică primele structuri osoase, pornind de la țesutul mezenchimatos sau țesutul cartilaginos. În urma acestui proces apare un țesut osos nelamelar, imatur, puțin adaptat funcțional. El va fi înlocuit rapid și progresiv după naștere de un țesut osos adaptat funcțional (țesut osos lamelar), format în urma procesului de osificare secundară. Cele două procese de osificare pot coexista mult timp împreună (148). Procesul de osificare primară se desfășoară în două modalități complet diferite:

-osificarea conjunctivă, desmală sau de membrană

-osificarea cartilaginoasă sau encondrală

Deosebirea dintre osificarea encondrală și osificarea conjunctivă constă în faptul că în primul caz un model cartilaginos este precursorul osului, iar în cel de-al doilea caz osul se formează într-un mod mai simplu, fără intervenția unui precursor cartilaginos; osificarea conjunctivă reprezentând o metaplazie a țesutului conjunctiv care se transformă direct în țesut osos (18).

Oasele plate ale craniului și ale feței, mandibula și clavicula se dezvoltă prin osificare conjunctivă, de membrană (183). În majoritatea pieselor scheletului cartilaginos al fătului, cu excepția celor interesate de osificarea de membrană, apare osificarea encondrală (199).

Din punct de vedere biologic cele două modalități de osificare sunt asemănătoare, deoarece ele presupun acțiunea concentrată a următorilor factori:

-prezența unei bogate vascularizații care să asigure un aport deosebit de substanțe plastice, energetice și minerale, necesare osificării

-prezența celulelor osteoprogenitoare care să se transforme în osteoblaste

-formare de către osteoblaste a matricei preosoase

-prezența fosfatazei alcaline în matricea pericelulară care favorizează precipitarea sărurilor fosfo-calcice

-prezența osteoclastelor pentru modelarea și remodelarea țesutului osos nou format

2.1.1. Osificarea conjunctivă

Osificarea conjunctivă sau de membrană reprezintă procesul în care țesutul osos se edifică prin înlocuirea structurii conjunctive ,,gazdă’’ (209). Procesul începe în săptămâna a VII-a de viață intrauterină și continuă și după naștere; în cadrul osificării conjunctive, osul este format prin diferențierea celulelor mezenchimale în osteoblaste. Unele dintre celulele mezenchimale elongate slab colorate aflate în interiorul mezenchimului migrează și se strâng în anumite zone, locurile unde urmează să se formeze osul; acestea poartă numele de centre sau nuclee de osificare. Condensarea celulelor în țesutul mezenchimal inițiază procesul de osificare intramembranoasă. Celulele mezenchimale se diferențiază apoi în celule osteoprogenitoare ce exprimă factorul de transcripție Cbfa1 (183).

Concomitent cu acest proces se produce la acest nivel o vascularizație sanguină deosebită, constând în apariția unui număr crescut de arteriole și capilare sanguine de mare calibru care, printr-un aport deosebit de material energetic și plastic și prin încetinirea vitezei de circulație, favorizează procesele de sinteză și diferențiere celulară. Pe măsură ce procesul continuă, noul țesut organizat în presupusul loc al osului este vascularizat mai abundent iar celulele mezenchimale adunate devin mai mari, rotunjindu-se.

Citoplasma celulelor osteoprogenitoare se transformă din eozinifilă în bazofilă, o zonă Golgi clară devenind de asemenea observabilă. În urma acestor schimbări citologice apar osteoblastele diferențiate, care secretă apoi colagen, în special tipul I de colagen, sialoproteine osoase, osteocalcină, precum și alte componente ale matricei osoase (183). Osteoblastele aflate în matricea osoasă se separă tot mai mult una de cealaltă pe măsură ce matricea este produsă, ele rămânând însă atașate prin intermediul prelungirilor subțiri citoplasmice; unele osteoblaste, de la nivelul centrelor de osificare, se transformă în osteocite (148).

O mai mare parte a celulelor mezenchimale încojurătoare din membrană se înmulțesc, dând naștere unei populații de celule osteoprogenitoare; unele dintre acestea devin osteoblaste și cresc cantitatea de matrice. De la punctele de osificare, procesul iradiază spre periferie, cuprizând în întregime osul (220). Matricea nou formată apare în secțiunile histologice ca având dimensiuni mici, cu spiculi și trabecule de forme neregulate. Dezvoltarea acestor structuri osoase și confluarea lor determină apariția unor travee osoase primitive. Confluarea traveelor osoase primitive are ca rezultat formarea unui os primitiv de aspect spongios; acest os tânăr, rezultatul osificării conjunctive, este numit și os de membrană.

Procesul de osificare primară este continuat de osificarea secundară, astfel la suprafața oaselor depunerea de matrice osoasă pe traveele preexistente duce treptat la diminuarea spațiului intertrabecular.

În acest mod țesutul osos primar cu aspect spongios se va transforma în țesut osos compact realizându-se astfel formarea tăbliilor interne și externe ale oaselor late; partea centrală își va păstra aspectul spongios. Osificarea primară și secundară continuă și după naștere, de exemplu la sfârșitul perioadei fetale oasele capului sunt unite prin suturi conjunctive, fontanelele craniului, care asigură creșterea în volum a cutiei creniene în perioada postnatală. Fontanelele craniene se închid definitv în jurul vârstei de 1 an.

2.1.2. Osificarea encondrală

Osificarea encondrală este un proces mult mai complex și mult mai extins decât osificarea conjunctivă, prin acest tip de osificare formându-se majoritatea oaselor scheletului. Procesul se desfășoară pe un model cartilaginos și constă în înlocuirea țesutului „gazdă”, țesutul cartilaginos cu țesutul osos (209). În osificarea encondrală asistăm la două procese:

-remanierea și distrugerea cartilajului hialin

-înlocuirea cu țesut osos

La nivelul diafizei, osificarea primară începe în luna a II-a de viață intrauterină, în timp ce la nivelul epifizelor, procesul de osificare debutează mult mai târziu. Concret osificarea primară a diafizei tibiale începe la 35-45 de zile de la fecundație, în timp ce osificarea epifizei tibiale superioare începe la naștere, iar a epifizei inferioare la 18 luni după naștere. La naștere un nou-născut la termen are doar 3-4 nuclee de osificare secundară la nivelul epifizelor (148).

Osificarea encondrală a diafizelor începe cu înmulțirea și aglomerarea celulelor mezenchimale în locul unde se va afla viitorul os. Sub influența unor factori fibroblastici (FGF, BMP), celulele mezenchimale secretă colagen de tipul II și se diferențiază în condroblaste, care la rândul lor produc matrice cartilaginoasă. Inițial, se formează un model de cartilaj hialin ce are, în mare, forma viitorului os (183).

Procesul de osteogeneză encondrală începe în zona de mijloc a viitorului os, într-o regiune a pericondrului, care prin osificare conjunctivă va forma un inel de țesut osos care va înconjura diafiza cartilajului în partea mijlocie sub forma unui manșon. În această zonă a diafizei se dezvoltă o rețea vasculară puternică, care aduce cantități crescute de oxigen și material plastic. Primele osteoblaste care sintetizează matrice osoasă, se formează din celulele conjunctive localizate între pericondru și modelul cartilaginos și care se hipertrofiază.

Matricea nou formată se mineralizează rapid; acest proces se extinde, rezultând manșonul de țesut osos diafizar. Astfel, țesutul conjunctiv din jurul acestei porțiuni de cartilaj nu mai are rol de pericondru; din cauza rolului său modificat, acum este numit periost. Odată cu crearea manșonului osos periostal, condrocitele aflate în zona medie a modelului cartilaginos se hipertrofiază, datorită lipsei de oxigen și de substanțe nutritive.

Rezultă cavități condroplastice goale, delimitate de matrice cartilaginoasă unde se vor depune sărurile de calciu și fosfor, formând cartilajul calcificat, în contact direct cu osul periostic diafizar.

Odată cu moartea condrocitelor, o mare parte din matrice se dislocă, iar lacunele învecinate devin confluente, producând o cavitate largă în continuă creștere. În timp ce aceste evenimente au loc, unul sau mai multe vase sanguine trec prin manșonul osos subțire al diafizei pentru a vasculariza cavitatea. Celule din periost migrează odată cu vasele sanguine și cu mai multe celule periostale primitive pentru a deveni celule osteoprogenitoare în cavitate. Se formează astfel muguri conjunctivo-vasculari care pătrund în cartilajul hipertrofiat și calcificat, antrenând distrugerea și remanierea sa. Capilarele sanguine vor ocupa spațiile lacunare rezultate din distrugerea cartilajului hialin. La periferia lor, celulele osteoprogenitoare se vor multiplica rapid, se vor diferenția în osteoblaste și vor începe sinteza și depunerea de matrice osoasă care se va calcifica rapid.

Procesele de construcție osoasă se dezvoltă simultan cu cele de distrugere a cartilajului hialin. La sfârșitul lunii a II-a de viață intrauterină țesutul osos primar cuprinde toată grosimea diafizei osoase și progresează spre zonele epifizare. în acest timp diafiza continuă să crească prin creșterea interstițială a condroblastelor.

În evoluție cartilajul calcifiat nu va mai conține celule, pe când în osul nou format, în interiorul matricei, pot exista osteocite. Procesul de distrugere și remaniere a cartilajului hialin este mai intens în centrul diafizei, unde va apărea canalul medular central. În evoluția formării osului endocondral, cartilajul avascular este înlocuit în mod gradat cu țesut osos vascularizat. O secțiune longitudinală printr-un os lung după luna a III-a de viață intrauterină va evidenția de la epifiză spre porțiunea centrală a difizei :

-zona de cartilaj normal numită zona de repaus, este constituită din cartilaj hialin normal (199)

-zona de cartilaj proliferativ reprezintă zona de proliferare a cartilajului în care condroblastele se multiplică și produc în mod activ colagen (în special tipul II și tipul XI) precum și alte proteine ale matricei cartilaginoase; ele se dispun ca monedele într-un fișic, determină formarea unor coloane distincte paralele cu axul lung al osului

-zona de cartilaj hipertrofiat, condroblastele își încetează activitatea proliferativă și se hipertrofiază, crescând în volum prin acumularea de lipide, glicogen, glicozaminoglicani și apă

-zona de cartilaj calcificat, în care celulele hipertrofiate încep să degenereze, matricea cartilaginoasă calcifiindu-se; cartilajului calcifiat servește ca model arhitectural pentru depunerea noului os

-zona de eroziune și vascularizație, este zona în care din periost pornesc muguri conjunctivo-vasculari care invadează lacunele zonei de cartilaj calcificat; de asemenea în cartilajul calcificat pătrund celule osteoprogenitoare care se transformă în osteoblaste

-zona osteoidă în care osteoblastele secretă matrice osoasă, aceasta se mineralizează și unele osteoblaste se transformă în osteocite

-zona osiformă se caracterizează prin înlăturarea matricei cartilaginoase, de către osteoclaste, apar lamelele osoase cu dispunere concentrică în jurul capilarelor de sânge; matricea osoasă este mineralizată insuficient

-zona osificată este zona în care țesutul cartilaginos este complet înlocuit de către țesutul osos bine mineralizat de tip embrionar, brut, care va fi înlocuit prin procesul de osificare secundară cu un țesut matur definitiv haversian

Osificarea encondrală a epifizelor este un proces care debutează mult mai târziu decât osificarea diafizei, astfel că la naștere există epifize în care osificarea încă nu a început. La puțin timp după formarea noului os, un al doilea centru de osificare se dezvoltă în epifiza superioară, mai târziu, un centru asemănător de osificare se formează la capătul inferior al osului; acestea constituie centre secundare de osificare epifizară (183). Cele mai multe oase lungi au două centre secundare epifizare de osificare, câte unul în fiecare epifiză. La puține oase lungi apare un singur centru secundar, la unul din capetele epifizare; oasele mici nu au centru secundar de osificare, ele se dezvoltă în întregime din centru primar de osificare (47).

La nivelul epifizelor au loc aceleași procese de osteogeneză ca la nivelul diafizei, centrele secundare de osificare epifizară au o evoluție similară cu centrul de osificare diafizar crescând atât spre periferia epifizei cât și spre diafiză. În acest fel, în cursul procesului de osteogeneză encondrală a epifizelor tot cartilajul este înlocuit treptat cu os (162). Odată cu dezvoltarea centrelor secundare de osificare epifizară, singurul cartilaj rămas din modelul original este cartilajul articular care acoperă suprafața articulară a epifizelor, precum și un disc transversal din cartilaj hialin, cunoscut sub numele placă de creștere epifizară, și care reprezintă cartilajul de creștere. Acest cartilaj, situat între diafiză și epifize la nivelul metafizelor, asigură creșterea în lungime a diafizei. Din procesul de osificare endocondrală, rezultă inițial un țesut osos de tip spongios, tânăr, care prin procesul de osificare secundară va fi înlocuit cu un țesut matur definitiv.

2.2. Osificarea secundară

Osificarea secundară este procesul prin care imediat după formarea țesutului osos primar, se realizează remanierea acestuia. În osificarea secundară procesele constructive se desfășoară concomitent cu cele de distrugere și se finalizează cu formarea osului secundar funcțional lamelar, osul matur. Prin osificarea secundară, la nivelul diafizei, țesutul osos periostic va fi înlocuit cu țesut osos de tip haversian, iar la nivelul epifizelor cu țesut osos spongios (148). În urma proceselor de osificare primară oasele sunt formate dintr-un țesut spongios, ele sunt lipsite de cavitate medulară și nu prezintă nici substanță osoasă compactă. Piesa osoasă definitivă, matură se formează pin fenomene resorbție și de reconstrucție osoasă. Osificarea secundară implică atât intervenția osteoclastelor, celule care dizolvă și resorb țesutul osos primar, cât și a osteoblastelor care realizează sinteza unor osteoane de tip adult.

Osteoclastele distrug substanța osoasă primitivă, și formează în peretele diafizei tunele paralele cu axul lung al piesei osoase, aceste tunele stabilesc diametrul viitoarelor sisteme haversiene. După ce osteoclastele au realizat prin resorbția osului compact, un tunel cilindric, vasele sanguine și țesutul conjunctiv care le înconjoară, vor ocupa tunelul. Pe măsură ce tunelul este ocupat, depunerea de țesut osos nou pe pereții acestuia începe aproape imediat, celule țesutului conjunctiv transformându-se în osteoblaste și care în interiorul acestor spații elaborează noi lamele osoase și dau naștere sistemelor haversiene.

În decursul vieții și aceste sisteme haversiene sunt supuse unor remanieri permanente, în funcție de necesitățile funcționale ale osului. În axul diafizei procesul de resorbție nu mai este urmat de cel de reconstrucție osoasă și astfel se formează cavitatea medulară (162). La nivelul epifizelor, procesul de osificare secundară este asemănător, dar traveele osoase rezultate vor avea o orientare și grosime în funcție de forțele mecanice ce se exercită asupra epifizei respective; orientarea și diametrul traveelor osoase din epifiza superioară a radiusului diferă net de cele ale capului tibial. Între epifiză și diafiză, la nivelul metafizei, rămâne un strat de țesut cartilaginos hialin denumit cartilaj de creștere care se va osifica după pubertate.

2.3. Creșterea oaselor

Creșterea oaselor scheletului necesită o schimbare importantă a lungimii, diametrului și structurii interne a oaselor. Începând de la naștere și până în jurul vârstei de 25 de ani, scheletul continuă să se dezvolte prin creșterea oaselor în lățime și în lungime. Osul, datorită faptului că este un organ rigid, poate crește numai prin apoziție osoasă pe suprafața sa; cartilajul însă poate crește interstițial, aceasta înseamnă că se pot adăuga noi celule în volumul său. Creșterea oaselor în lungime și în grosime se face în copilărie și adolescență (199). La oasele lungi ale scheletului, la care creșterea osoasă prin apoziție este insuficientă pentru creșterea în lungime cerută de organism în timpul vieții prenatale și în copilărie, creșterea în lungime se realizează prin intermediul cartilajului de creștere. La nivelul acestuia au loc creșteri interstițiale care alungesc diafiza ce se osifică pe măsură ce se formează; aceasta este creșterea encondrală.

Procesul de creștere encondrală prezintă aceleași etape ca și osificarea encondrală prezentată anterior. Creșterea encondrală prin intermediul cartilajului de creștere se realizează până la pubertate, după care cartilajul de creștere se închide și toată creșterea suplimentară este apozițională (91). Adevărata lungime a osului este atinsă atunci când o nouă matrice cartilaginoasă este produsă în zona cartilajului de creștere. Producerea unei noi matrici cartilaginoase îndepărtează epifiza de diafiză, alungind osul. Evenimentele ulterioare acestei creșteri, adică hipertrofia, calcifierea, resorbția și osificarea, implică mecanismul prin intermediul căruia noul cartilaj format este înlocuit de țesut osos în timpul dezvoltării. Procesul de creștere encondrală este sub influența unor hormoni: hormonul de creștere, hormonii tiroidieni, hormonii paratiroidieni, androgenii, estrogenii și hormonii corticosuprarenalieni.

La pubertate, dozele scăzute de hormoni estrogeni și androgeni determină o creștere a ratei de proliferare a celulelor atât din zona proliferativă a cartilajelor de creștere cât și din centrele secundare de osificare. Această stimulare celulară este acompaniată de o creștere a ratei de maturare a cartilajului și de formare a traveelor primare. Aceste efecte vor fi urmate de așa numita „izbucnire” de creștere observată la pubertate (172). În același timp cu creșterea nivelului de estrogeni și androgeni și scăderea hormonului de creștere și a somatomedinei, proliferarea cartilaginoasă scade, în timp ce maturarea și formarea osului încep. Aceasta este urmată de o scădere a grosimii cartilajului de creștere și chiar de osificarea lui inclusiv a zonei proliferative. Odată cu osificarea lor, creșterea encondrală în centrele secundare de osificare scade iar proliferarea celulelor cartilaginoase se încheie. Când proliferarea celulelor încetează, cartilajul rezultat din creșterea encondrală va suporta modificările care duc la formarea și sedimentarea noului os până când, în cele din urmă, dispare.

La adult, creșterea osoasă adițională posibilă este lentă, fiind o creștere apozițională subperiostală. Osul își mărește diametrul când creșterea apozițională a noului os are loc între lamelele corticale și periost. Apoi, cavitatea medulară se lărgește prin resorbția osului în suprafața endostală a cortexului osului. Creșterea oaselor este completă atunci când singurul cartilaj rămas se află pe suprafețele articulare ale osului. Paralel cu creșterea în lungime, atât oasele lungi cât și cele scurte și late, cresc în grosime și volum prin procesul de apoziție, depunere de noi lamele osoase subperiostale (199).

Următorii factori de creștere au un efect pronunțat asupra cartilajului de creștere: IGF-1 inițiază proliferarea condrocitelor și este responsabil pentru creșterea în lungime având o mare influență asupra întregii staturi (40), FGF cu efect mitogen asupra celulelelor mezenchimale și suprimă diferențierea acestora în condrocite, fenomen care precede osificarea, și PTHrP, care suprimă diferențierea condrocitelor, excesul ei lățește cartilajul de creștere și întârzie osificarea (192). Dimensiunile și forma finală a osului sunt legate de vitezele relative ale dezvoltării cartilajului de creștere de la capetele osului și de ritmul creșterii apoziționale subperiostale.

2.4. Reglarea osteogenezei

Factorii care intervin în procesul de osteogeneză sunt reprezentați în principal de factori nutriționali reprezentați de vitamine și hormoni (148); în evoluția metabolismului osos mai intervin circulația sanguină și alimentația. Astfel o alimentație dezechilibrată, săracă în proteine, glucide și minerale va conduce, în primii ani de viață, la apariția unor boli distrofice care au repercusiuni și asupra oaselor.

Importanța unei circulații sanguine corespunzătoare pentru asigurarea structurii normale a țesutului osos, este subliniată de posibilitatea apariției unor zone circumscrise de necroză, mai ales la nivelul capului femural, de multe ori fără o etiologie evidentă (199).

Vitamina D este necesară formării osului, deoarece joacă un rol important în absorbția calciului și fosforului din intestin.

Deficitul acestei vitamine va determina apariția bolii numită rahitism, însoțită de deformații ale scheletului, datorită faptului că matricea osoasă nu se calcifiază normal. În consecință oasele se dezvoltă încet și deformat (47).

Vitamina C este necesară formării fibrelor de colagen din matricea osoasă. Lipsa ei determină apariția scorbutului, boală în care activitatea cartilajului de creștere este deficitară, oasele nou formate sunt subțiri și fragile, predispuse frecvent la fracturi; hipovitaminoza C întârzie repararea fracturilor.

Vitamina A intensifică activitatea osteoblastelor în sensul producerii unei cantități crescute de matrice osoasă și previne osificarea prematură a cartilajelor de creștere. Hipovitaminoza A, accelerează osificarea cartilajului de creștere, oprind dezvoltarea normală a osului în lungime.

Vitaminele complexului B determină intensificarea proceselor anabolice celulare, inflențând automat și metabolismul celulelor osoase.

Principalii hormoni implicați în metabolismul osos sunt parathormonul și calcitonina care reglementează concentrația plasmatică a calciului, dar un rol important îl au și hormonul somatotrop și hormonii sexuali.

Hormonul paratiroidian stimulează funcția osteoclastelor cu eliminarea calciului din os și creșterea calcemiei (189). Hipersecreția parathormonului, va determina apariția unor zone de decalcifiere în diferite oase, oasele devin fragile și se pot fractura spontan ca și în osteodistrofia fibrochistică generalizată sau boala Recklinghausen (199).

Calcitonina, secretată de celulele C ale tiroidei, are acțiune antagonistă parathormonului, scăzând concetrația calciului circulant prin stimularea funcției osteoblastelor. Celulele vor depune matrice osoasă care atrage și depune în ea sărurile de calciu sustrăgându-le plasmei sanguine. Calcitonina este mai activă la tineri, la care joacă un rol în dezvoltarea scheletului. Prezintă o secreție crescută la femeile gravide sau care alăptează, protejându-le oasele de pirderea de calciu (47).

Hormonul somatotrop, secretat de adenohipofiză stimulează procesele anabolice celulare; acționează asupra cartilajului de creștere determinând proliferarea condrocitelor și intensificarea secreției de matrice cartilaginoasă; consecința acestor efecte este stimularea creșterii oaselor în lungime. Excesul de hormon somatotrop determină în adolescență, gigantismul, iar la vârsta matură, acromegalia caracterizată prin hipertrofia extremităților. Hiposecreția acestui hormon este urmată de o creștere insuficientă a oaselor, nanismul hipofizar (199).

Hormonii sexuali masculini, androgenii, și cei feminini, estrogenii, au un efect stimulator asupra creșterii oaselor; o secreție timpurie de hormoni sexuali poate duce la osificarea precoce a cartilajelor de creștere.

2.5. Modelarea și remodelarea osului

Țesutul osos nu este static, osul se caracterizează printr-o permanentă restructurare interioară pentru a se adapta necesităților din diferite momente ale vieții organismului din care face parte. Țesutul preexistent este înlocuit treptat de unul nou, cu o viteză ce scade odată cu vârsta, microfisurile sunt reparate, rezistența scheletului și homeostazia minerală sunt ajustate (204). Dinamica țesutului osos se realizează prin procese de modelare și remodelare (125).

Țesutul osos nou se formează pe suprafețele de resorbție, prin procesul de remodelare, sau în absența resorbției pe suprafețe osoase deja existente prin procesul de modelare. Indiferent de situație, resorbția osoasă este realizată de osteoclaste iar formarea osoasă este realizată de osteoblaste (181).

a.Modelarea osoasă

Reprezintă procesul caracterizat prin faptul că resorbția de os are loc la nivelul suprafeței resorbtive, iar depunerea noului os are loc în altă parte, la nivelul suprafeței apoziționale; deci formarea osului nou are loc independent de osteoliza osului existent. În procesul de modelare a osului intervin atât osteoblastele, determinând formarea unui nou țesut osos, cât și osteoclastele, cu rol în resorbția țesutului osos existent. Procesul de modelare este caracteristic perioadei de creștere osoasă, la adult procesul de modelare este foarte redus; în scheletul adult reapare în anumite stări patologice sau în caz de modificări ale forțelor mecanice care acționează asupra oaselor (180). Modelarea osoasă, organogeneza osoasă, cuprinde creșterea în lungime și creșterea în grosime a osului și asigurarea formei conice a epifizelor. Acestea au loc prin procese complexe, coordonate, neînțelese încă pe deplin și care mențin toată viața forma oaselor (231).

b.Remodelarea osoasă

Remodelarea osoasă, necesară pentru obținerea unui os adaptat funcțiilor scheletului, este un proces care se desfășoară neîncetat de-a lungul vieții, care are loc la nivelul suprafețelor spongioase și ale osteonilor prin acțiunea concentrată a osteoblastelor și osteoclastelor și sub controlul factorilor reglatori locali și sistemici (82). Procesul remodelării osoase, care menține sănătatea scheletului, poate fi considerat ca un proces preventiv în urma căruia osul bătrân este eliminat și înlocuit cu un os tânăr și sănătos (77); practic reprezintă o înlocuire de țesut osos ce se produce de obicei pentru că țesutul devine prea bătrân pentru a-și îndeplini funcțiile (163).

Procesul este mai accentuat în perioada de dezvoltare intrauterină și mai lent după constituirea osului adult; situațiile în care are loc remodelarea osului pot fi sintetizate astfel:

-remodelarea din timpul vieții intrauterine având drept rezultat transformarea osului primar „fetal” în osul adult compact, cu sisteme haversiene sau în osul adult spongios trabecular

-remodelarea continuă a osului compact adult cu crearea de noi sisteme haversiene și de sisteme osoase interhaversiene a căror arhitectură este adaptată forțelor mecanice ce se exercită asupra osului

-remodelarea osului spongios adult cu trabecule lamelare, constând în schimbarea direcției trabeculelor conform cu solicitările mecanice

Prin remodelare osoasă, 10% din întreaga masă osoasă a organismului se înlocuiește în fiecare an la individul tânăr (232). În timpul remodelării, formarea osoasă osteoblastică se desfășoară pe o suprafață expusă și este precedată de resorbția osoasă osteoclastică a acelei suprafețe. Pentru osul trabecular suprafața respectivă este lângă măduva osoasă și este mult mai întinsă decât cea a osului cortical care limitează canalele Havers. Ca urmare a acestei diferențe în ceea ce privește suprafața, rata de remodelare a osului cortical este de 30% pe an și pentru cel cortical de 5% pe an (166).

Secvența de remodelare decurge întotdeauna după același tipar; într-o primă etapă sunt activate osteoclastele care inițiază resorbția unei anumite porțiuni osoase. După un anumit timp, de regulă 2-3 săptămâni, osteoclastele își reduc activitatea și mor prin apoptoză, iar suprafața afectată este pregătită pentru etapa formatoare, de exemplu prin producerea de linii cimentante. Remodelarea se încheie prin refacerea țesutului osos sub acțiunea osteoblastelor, care este un proces mult mai lent, de 3-4 luni (145).

Resorbția osoasă care începe ciclul de remodelare se presupune că este inițiată de celulele seriei osteoblastice care percep și răspund la un semnal de remodelare, reprezentat de schimbarea în solicitarea mecanică sau o creștere a parathormonului a sau unor citokine. S-a arătat că parathormonul stimulează secreția colagenazelor și determină modificări de formă în osteoblaste (168). Aceste modificări în celulele endostului in vivo determină îndepărtarea stratului subțire protector al matricei de la suprafața osului, astfel suprafața minerală expusă fiind un factor stimulator al activității osteoclastelor. Acest lucru este necesar deoarece osteoclastele nu pot adera la matricea nemineralizată și sunt capabile să resoarbă doar os mineralizat. Studii comparative privind resorbția osteoclastică pe matrice osteoidă și pe matrice mineralizată, cu depuneri de cristale de hidroxiapatită (224), au arătat că această resorbție se produce doar în matricea mineralizată. Osteoclastele acidifiază compartimentul resorbtiv extracelular, matricea anorganică dizolvându-se când pH-ul ajunge la valori 4-4,5 (189). În osul spongios și în cel cortical resorbția osteoclastică formează lacune de resorbție, cu o adâncime de 40-60 μm (210). O parte dintre produșii rezultați în urma resorbției componenților matricei osoase sunt introduși prin endocitoză în osteoclaste și supuși unei noi degradări în lizozomi secundari. Produșii de degradare ai matricei osoase care au rămas pe locul resorbției au un rol în cuplarea resorbției osteoclastice cu geneza de os de către osteoblaste (27); de asemenea când ciclul de resorbție este complet, osteoclastele secretă proteine care vor servi ulterior ca substrat pentru atașarea osteoblastelor, favorizând astfel geneza de os nou (85). După definitivarea fazei de resorbție osoasă, osteoclastele dispar din locul de remodelare prin procesul de apoptoză.

Activitatea resorbtivă a osteoclastelor este mai intensă la nivelul oaselor îmbatrânite decât la oasele tinere; acest lucru se datorează modificărilor de compoziție a matricei osoase care se produc odată cu înaintarea în vârstă.

Precursorii osteoblastelor sunt recrutați în lacuna de resorbție unde aceste celule vor fi diferențiate în osteoblaste active care vor umple lacuna cu os nou sintetizat. Pe măsură ce sunt recrutate noi osteoblaste, ele se transformă în osteocite, proces care continuă atât timp cât are loc recrutarea de noi osteoblaste. Când recrutarea de noi osteoblaste încetează, ultimele osteoblaste se aplatizează și se dispun într-un strat acoperind suprafața osoasă, devenind inactive. Mineralizarea matricei extracelulare are loc în două faze: mineralizarea primară și mineralizarea secundară.

Mineralizarea primară, începe la 5-10 zile după depunerea de osteoid și este caracterizată printr-o creștere rapidă a ratei de mineralizare, până la 50-60% din maxim, se produce în timpul ciclului de remodelare. Apoi rata de mineralizare se reduce și începe faza de mineralizare secundară care continuă un timp mai îndelungat, de ordinul anilor, chiar deceniilor (42). Mineralizarea secundară reprezintă continuarea procesului de mineralizare după ce ciclul de remodelare s-a încheiat. Gradul de mineralizare secundară depinde de turnoverul osos; dacă acesta este redus, mineralizarea este mai accentuată, pe când în cazul unui turnover accelerat țesutul osos nou format este înlocuit cu altul înainte de a avea loc o mineralizare prelungită. Atât o mineralizare excesivă cât și o mineralizare insuficientă pot fi asociate cu fragilitatea osoasă crescută (37).

Procesul de remodelare se încheie când masa de țesut osos care a fost resorbită este înlocuită prin țesutul osos nou format iar matricea mineralizată va fi acoperita de osteoid și stratul de celule osteoblastice (125). Ciclul de remodelare osoasă sintetizat constă din cinci etape: etapa de activare, cu migrarea preosteoclastelor ce vor fuziona pentru a da naștere osteoclastelor, etapa de resorbție, caracterizată de resorbția țesutului osos cu formarea consecutivă a cavității de resorbție, etapa de revenire, în care se observă la suprafața osului celule mononucleare care pot aparține liniei macrofage, etapa de formare în care cavitatea este umplută de osteoblaste care produc matricea osoasă și etapa de repaus în care un strat de osteobalaste aplatizate, inactive, acoperă suprafața osoasă până la un nou ciclu de remodelare (169). Activitatea osteoclastelor și a osteoblastelor care definesc remodelarea osoasă se realizează simultan în cadrul așa numitelor unități multicelulare de bază sau unități metabolice osoase, BMU, cu un diametru de 1 mm3 (2); la nivelul acestora se succed distrucția și formarea osoasă. În osul uman sănătos în fiecare an se constituie 3-4 milioane BMU, iar în permanență se află în activitate 1 milion BMU.

Durata de viață a unei BMU este de 6 până la 9 luni, timp în care osteoclastele și osteoblastele sunt recrutate în permanență. Un bilanț negativ la nivelul BMU sau o rată de remodelare accentuată sau ambele au repercursiuni nefavorabile asupra solidității și rezistenței oaselor. În decursul creșterii, în cadrul BMU, volumul osos care este nou sintetizat îl depășește pe cel resorbit, astfel încât fiecare repetare a ciclului adaugă un surplus de os.

În momentul în care scheletul și-a atins dimensiunile programate genetic se reduce rata de remodelare iar osteogeneza și osteoliza se echilibrează. La adulți are loc un declin al osteoformării față de resorbție, ceea ce dezechilibrează balanța dintre cele două procese, având loc pierderi de os. Există două părți distincte ale unității de remodelare: conul de eroziune și conul de închidere.

Osteoclaste din cadrul BMU, resorb țesutul osos realizând un con de eroziune. Acesta mai conține numeroase celule în mitoză care dau naștere la osteoblaste, la noi pericite și celule endoteliale (47). Osteoblastele urmează osteoclastele și se depun centripet, sub formă de straturi de țesut osos nou, de-a lungul peretelui conului de eroziune, îngustându-l. În acest fel osteoblastele vor umple tunelul excavat de osteoclaste și astfel se constituie conul de închidere. La nivelul osului cortical, depunerea concentrică de țesut osos se oprește lăsând un spațiu central, constituind viitorul canal haversian în osteonul nou format; remodelarea osului spongios urmează aceeași secvență de evenimente celulare ca și în cazul osului compact. La adult, în zonele în care osul este în contact cu măduva, BMU produc ceva mai puțin os decât resorb, ceea ce are ca efect o pierdere de os spongios și o lărgire a cavității medulare. Pierderile de țesut osos la nivelul fiecărui BMU determină îngustarea corticalei, porozitate intacorticală cu precădere lângă măduva osoasă, îngustare trabeculară, distrugere trabeculară completă și pierderea conectivității intertrabeculare (193). Formarea de os de către BMU poate scădea mult, până la a înceta, în cursul unei imobilizări totale a subiectului. Se apreciază că remodelarea osoasă elimină normal în cursul unui an la adult 0,75% dintr-un os, dar în caz de imobilizare totală, remodelarea poate elimina până la 40% din osul spongios, în mai puțin de două luni.

Din punct de vedere al locului de desfășurare, remodelarea osoasă este de două tipuri: remodelare internă și remodelare externă.

Remodelarea internă a osului este procesul de formare a noilor sisteme haversiene. Osul compact, adult, supus unei permanente reînnoiri conține sisteme haversiene de diferite vârste și, în funcție de vârsta individului, un număr variabil de tunele de resorbție. Adaptarea structurii osoase la încărcăturile mecanice sugerează că întinderea mecanică contribuie la controlul formării osoase (166). În timpul remodelării osoase, s-a constatat o resorbție extensivă a trabeculelor care nu sunt expuse la încărcătura mecanică precum și formarea activă de os în trabeculele încărcate mecanic. Orice schimbare în direcția solicitărilor mecanice provoacă un răspuns din partea osului, constând în depunerea și resorbția adecvată de os compact sau schimbarea direcției trabeculelor osoase din osul spongios. Creșterea resorbției și scăderea formării osoase în timpul imobilizării contribuie la pierderea de os asociată cu fragilitate și repaus îndelungat la pat (66). În cazul imobilizării, procesul de remodelare osoasă va determina apariția unei osteoporoze consecutive numită osteoporoza de imobilizare. Mecanismul de traducere a stimulului mecanic în semnal biologic în osteoblaste și osteocite nu a fost încă clarificat.

Au fost implicate următoarele: forțele de forfecare produse prin mișcarea fluidului, canalele ionice sensibile la întindere și integrinele; aceste mecanisme sunt exclusive și pot acționa în tandem.

Remodelarea externă a oaselor are ca rezultat păstrarea formei exterioare caracteristice fiecărui os, în timpul procesului de creștere în lungime, pentru oasele lungi, sau în suprafață pentru oasele late. Constă în resorbția parțială a osului în anumite regiuni și depunerea lui simultană în altele.

Oasele craniului cresc, mai ales, prin depunerea de os pe suprafața externă și la nivelul suturilor, concomitent cu resorbția osului pe fața internă. Oasele lungi, ca de exemplu femurul, își păstrează forma caracteristică în timp ce cresc în lungime, prin depunerea și resorbția concomitentă a osului în regiuni adecvate (47).

c.Reglarea remodelării osoase

Mecanismul de reglare al proceselor de sinteză și resorbție osoasă este deosebit de complex și încă incomplet elucidat. Reglarea remodelării osoase poate fi realizată atât prin factori locali cât și prin factori sistemici. Principalii factori locali ai remodelării osoase sunt: RANKL, osteoprotegerina, factorii de creștere de tip insulinic, proteinele morfogenetice osoase, factorul stimulator al coloniilor de macrofage, factorul de necroză tumorală α, interleukinele și prostaglandinele.

RANKL, component al familiei TNFα, este produs de preosteoblaste (182), celule osteoblastice, limfocite T și celule tumorale (191). Activitatea osteoclastelor este condiționată de osteoblastele vecine care externalizează o proteină semnal RANKL, al cărei receptor RANK este plasat pe membrana celulară a precursorilor osteoclastelor. Interacțiunea acestora modifică forma osteoclastelor, favorizează fixarea acesteia pe os și este esențial pentru maturarea osteoclastelor.

Osteoblastele pot induce formarea osteoclastelor prin secreție de citokine de tip interleukină-1 și interleukină-6, prostaglandine, dar pot sintetiza și o proteină solubilă, osteoprogeterina, OPG, care inhibă activarea osteoclastelor prin blocarea proteinei RANKL (129). Interacțiunea dintre RANKL și OPG, respectiv dintre RANKL și RANK reprezintă un sistem complex care asigură o dezvoltare normală osoasă iar orice dezechilibru este urmat de apariția de boli osoase.

Factorii de creștere de tip insulinic, IGFs, generați de osteoblaste, cărora le autostimulează diviziunea și diferențierea celulară, și proteinele morfogenetice osoase, BMPs, produse de măduva osoasă, care determină diferențierea celulelor stem mezenchimatice în osteoblaste mature, reprezintă factori locali importanți ce intervin în procesele de remodelare osoasă (210). Factorul stimulator al coloniilor de macrofage, M-CSF, secretat de către osteoblaste, se leagă de receptorul său de la nivelul celulelor precursoare osteoclastice stimulând astfel supraviețuirea, proliferarea și diferențierea acestora (160).

Factorul de necroză tumorală α, TNF α, stimulează diferențierea și formarea osteoclastelor și a resorbției osoase consecutive, participând astfel la procesul de remodelare osoasă.

Prostaglandinele sunt reglatori importanți ai formării și resorbției osoase, îndeosebi prostaglandina E2 este un stimulator puternic a resorbției osoase acționând asupra diferențierii precursorilor osteoclastelor; de asemenea amintim că interleukina IL-3 acționează direct asupra precursorilor osteoclastici blocând ireversibil diferențierea osteoclatelor indusă de RANKL și orientând celulele către linia macrofagelor.

Menținerea echilibrului dintre activitatea osteoclastică și cea osteoblastică depinde de o serie de hormoni sistemici eliberați în cantitatea și la momentul potrivit. Hormonii sexuali au efecte benefice majore asupra scheletului, atât hormonii estrogeni cât și androgeni indeplinind roluri importante în metabolismul osos. La bărbați secreția scăzută de testosteron, care apare odată cu înaintarea în vârstă, determină atât reducerea masei osoase cât și a vitezei de înlocuire a acesteia prin inhibarea într-o măsură mai mare a activității osteoblastelor față de cea a osteoclastelor. Cel mai important hormon sistemic, la femei, care are rolul de a menține un turnover osos normal este estrogenul; deficitul acestui hormon este urmat de o accentuare a ratei remodelării osoase în cadrul căreia resorbția osoasă domină asupra formării de os, având drept urmare scăderea cantității de masă osoasă (175). Un factor cheie în controlul remodelării osoase este parathormonul, PTH, care menține constant nivelul calciului în organism, stimulând fie resorbția, fie formarea osului. S-a constatat că parathormonul adminstrat continuu are efect catabolic asupra oaselor stimulând resorbția osoasă iar administrat intermitent are efect anabolic stimulând formarea de os. Efectul anabolic se manifestă prin stimularea proliferării preosteoblastelor și a diferențierii lor în osteoblaste și prin inhibarea apoptozei osteoblastelor. Efectul catabolic al administrării de parathormon, se realizează prin stimularea osteoclastogenezei ca urmare a stimulării RANKL (25). Calcitonina inhibă resorbția osoasă, dar nu modifică osteoformarea.

Hormonii glucocorticoizi au o acțiune inhibitorie asupra osteoformării și stimulează resorbția osoasă, osteoporoza fiind un bine cunoscut efect secundar al tratamentelor de lungă durată cu glucocorticoizi. S-a arătat că glucocorticoizii suprimă producția de OPG determinând astfel accelerarea resorbției osoase (190).

Hormonii tiroidieni accelerează turnoverul osos și determină un dezechilibru al remodelării în favoarea resorbției osoase. Excesul de hormoni tiroidieni poate contribui la apariția osteoporozei (117).

CAPITOLUL 3.

MORFOFIZIOLOGIA OSTEOPOROZEI

3.1. Definiție și aspecte de etiopatogenie

Osteoporoza este cea mai răspândită boală osoasă metabolică și se caracterizează prin rezistență osoasă scăzută cauzată de scăderea masei osoase și compromiterea calității osului; cuvântul osteoporoză provine din limba latină și înseamnă os poros. Există o tendință de îmbătrânire a populației pe fondul creșterii speranței de viață, astfel odată cu creșterea numărului persoanelor de peste 50 de ani va crește și incidența osteoporozei și consecutiv a fracturilor; în următorii 50 de ani, se consideră că numărul fracturilor osteoporotice se va dubla. Preponderent sunt afectate femeile după 50 de ani, raportul femei/bărbați fiind de 3\1, 4\1 (9).

Din punct de vedere histologic, osteoporoza se caracterizează prin diminuarea grosimii corticalei osoase și a numărului și mărimii trabeculelor osului spongios (112). În producerea osteoporozei intervin mecanisme patogenetice multiple, acțiunea lor finalizându-se cu pierdere de masă și deteriorări microarhitecturale ale osului; asocierea acestor factori cu un risc crescut de căderi contribuie la o incidență crescută a fracturilor de fragilitate la pacienții cu osteoporoză (174). Cel mai crescut risc de fractură se întâlnește de obicei la nivelul coloanei vertebrale toracale inferioare sau lombare, șoldului și pumnului. Riscul fracturar depinde de:

-riscul de cădere: factorii de mediu, funcția neuromotorie a bolnavului

-forța impactului: absorbția energiei, răspunsul protector la impact

-rezistența osului: elasticitatea și arhitectura internă, densitatea minerală osoasă

Osteporoza este caracterizată prin dezechilibru între activitatea osteoblastelor (celulele formatoare de os) și cea a osteoclastelor (celulele distrugătoare de os) în favoarea osteoclastelor; în concluzie în osteoporoză pentru același volum osul este mai puțin dens, mai fragil, (137). În copilărie și adolescență predomină activitatea osteoblastelor, producându-se un bilanț pozitiv pentru calciu care se acumulează în oase până la 45 ani la femei și 55 de ani la bărbați. Apoi bilanțul de calciu devine negativ predominând activitatea osteoclastelor.

Intensitatea osteoporozei depinde de cantitatea de calciu acumulată în oase în perioada de osteogeneză și de intensitatea procesului de osteoliză. Osteogeneza din copilărie și adolescență, precum și osteoliza la bătrânețe, se suprapun pe o permanentă modelare și remodelare a structurilor osoase, determinate de activitatea cuplurilor de osteblaste și osteoclaste. Țesutul osos suferă o remodelare constantă, în condiții fiziologice între formarea și resorbția osoasă existând un echilibru natural. În osteoporoză, masa osoasă este diminuată; acest lucru indică faptul că indivizii afectați nu au reușit să acumuleze masa osoasă optimală în primele trei decade de viață și sau faptul că există o rată a resorbției osoase superioară celei de formare, adică o tulburare a procesului de remodelare osoasă după atingerea maximului de masă scheletică (112).

La majoritatea bolnavilor cu osteoporoză sunt incriminate ambele mecanisme patogenetice amintite anterior, dar în proporții diferite. La naștere nu există nici o diferență în ceea ce privește masa osoasă la cele două sexe, această diferență apare în perioada pubertății (21). Scăderea masei osoase prin tulburări ale procesului de remodelare osoasă se realizează prin:

-creșterea resorbției osoase (modelul pierderii rapide de os sau modelul osteoclastic)

-scăderea formării de os (modelul pierderii lente de os sau modelul osteoblastic)

-creșterea ratei remodelării osoase prin existența mai multor unități multicelulare de bază în care osul este resorbit

Masa osoasă scheletică se dublează în intervalul dintre începutul pubertății și începutul perioadei de adult, această creștere are loc în principal în timpul creșterii pubertare. Există însă o creștere a densității minerale osoase și după ce creșterea liniară încetează; acest proces constituie consolidarea osoasă. În momentul când se atinge maximul masei osoase la adult, în jurul vârstei de 30-35 de ani pentru osul cortical și probabil mai devreme pentru osul trabecular, ratele formării și resorbției osoase sunt relativ scăzute, comparativ cu perioada de vârf a creșterii osoase, și aproximativ egale. Maximul masei osoase insuficient reprezintă unul din cei mai semnificativi factori care predispune la osteoporoza postmenopauză (131). Echilibrul normal între formarea și resorbția osului asigură conservarea masei osoase. După decada a treia de viață resorbția depășește formarea osoasă și cauzează osteopenie, iar în condiții severe osteoporoză.

La ambele sexe, după vârsta de 40-50 de ani se înregistrează o pierdere lentă de os cortical, de aproximativ 0,3-0,5% pe an; pierderea de os trabecular debutează mai devreme la ambele sexe, dar este probabil mai importantă la femei. În perioada perimenopauzei, la femei, la pierderea osoasă datorată vârstei se adaugă o pierdere accelerată de os cortical și trabecular; această pierdere accelerată la femei se explică prin deficitul estrogenic. La femeile vârstnice, pierderea osoasă accelerată din postmenopauză alături de masa osoasă maximă mai scăzută determină o frecvență mai mare a fracturilor comparativ cu bărbații vârstnici. Pierderile de masă osoasă din timpul vieții sunt de 20-30% din maximul masei osoase la bărbați și ajung până la 50% din masa osoasă la femei (208).

Se știe că pierderile de masă osoasă nu sunt uniforme atât ca viteză cât și ca zonă anatomică; pierderile de masă osoasă afectează predominant osul trabecular al vertebrelor și al extremității distale a radiusului la femei și oasele șoldului atât la femei cât și la bărbați, iar viteza pierderii osoase este mai importantă la nivelul metacarpienelor și corpurilor vertebrale comparativ cu alte oase ale scheletului. Pierderea funcției gonadice și vârsta înaintată sunt doi dintre cei mai importanți factori care cauzează dezechilibrul dintre formarea și resorbția osoasă. Pierderea hormonilor ovarieni care reglează activitatea celulelor precursoare osteoclastice cauzează diminuarea masei osoase la femei în primi ani după menopauză. În contrast cu pierderea osoasă din postmenopauză, care este asociată cu o activitate osteoclastică crescută, pierderea osoasă de senescență se însoțește de un declin progresiv în activitatea osteoblastelor în raport cu cererea.

Osteoporoza este o boală cu etiologie plurifactorială, există mai mulți factori a căror acțiune determină o masă osoasă redusă și sau o rată a pierderii osoase superioară celei de formare, urmate consecutiv de producerea fracturilor osteoporotice. Dintre cei mai semnificativi factori de risc pentru osteoporoză amintim: cauzele genetice, rasa, vârsta, sexul, factori hormonali, factori medicamentoși, greutatea corporală mică, sedentarismul, alcolul, fumatul, aportul redus de calciu și vitamina D.

Cauze genetice. Se estimează că aproximativ 46-62 % din densitatea minerală osoasă este atribuită factorilor moșteniți; mai multe studii au arătat că fetele femeilor cu osteoporoză aveau masa maximă osoasă mai mică, comparativ cu a celor din mame fără osteoporoză, iar în familiile cu gemeni s-au găsit de asemnea dovezi ale transmiterii genetice (53).

Rasa. Caucazienii și persoanele din Asia de sud-est prezintă osteoporoză mai frecvent comparativ cu rasa negroidă; există studii care demonstrează că osteoporoza este mai frecventă la albii hispanici, față de negrii hispanici; femeile albe au risc de 1,5-4 ori mai mare de fractură de șold, față de cele africane (53).

Vârsta. Modificările fiziologice corespunzătoare senescenței, determină fracturile osteoporotice; astfel scăderea densității minerale osoase și a forței musculare, creșterea numărului de căderi precum și o comorbiditate crescută la vârstnici vor determina apariția fracturilor (50).

Sexul. Osteoporoza este mai frecventă la femei comparativ cu bărbații datorită atât capitalului osos maxim mai mic, la bărbați pubertatea se instalează mai târziu și durează mai mult, cât și datorită pierderilor osoase postmenopauză accelerate, ca urmare a deficitului estrogenic.

Factori hormonali. Nivelul redus de estrogeni reprezintă un important factor de risc pentru dezvoltarea osteoporozei la femei; în acest sens menopauza precoce, ovarectomia și histerectomia înaintea vârstei de 45 de ani și menarha tardivă, se constituie în cauze importante de osteoporoză. La bărbații cu nivel scăzut de testosteron se constată o frecvență mai mare a fracturilor osteoporotice.

Factori medicamentoși. Există mai multe medicații cronice care scad densitatea minerală osoasă, cei mai renumiți fiind hormonii glucocorticoizi; heparina are de asemenea efect osteoporotic în tratament prelungit, mai amintim imunosupresoarele, litiul, anticonvulsivantele și antiacidele cu conținut crescut în aluminiu.

Greutatea corporală mică este predictivă pentru densitatea minerală osoasă scazută. Masa corporală mai mare crește încărcarea mecanică, reprezentând un stimul osteogenetic. Scăderea involuntară în greutate, de asemenea, a fost asociată cu fragilitate osoasă la mai multe sedii.

Sedentarismul. Persoanele cu activitatea fizică mare sau moderată, au riscuri mai mici de cădere și fractură. Însă nu orice tip de exerciții fizice au influențe favorabile asupra activității osteoblastelor, pentru asta exercițiul fizic trebuie să determine o tensiune la nivelul osului.

Exercițiile cu încărcare moderată, ca de exemplu plimbările sunt asociate cu densitate minerală osoasă crescută; reluarea activității după un repaus este benefică și indicată cât mai devreme pentru a minimiza pierderea osoasă (8). Înotul însă nu determină modificări în conținutul osului, nu stimulează activitatea osteoblastelor (45). În diferite situații de imobilizare, de exemplu în urma unor paralizii sau a unor fracturi, apare o reducere importantă a masei osoase.

Alcoolul în exces, pe termen lung, inhibă direct proliferarea osteoblastelor, scade formarea osoasă, mineralizarea și determină hipogonadism care vine să completeze efectele de mai sus.

Fumatul. La femeile fumătoare, vârsta de instalare a menopauzei este de până la doi ani mai rapidă decât la cele care nu fumează (221).

Aportul redus de calciu și vitamina D. S-a constatat că valorile densității minerale osoase sunt mai ridicate la femeile cu un consum constant de lactate față de cele cu un consum ocazional (70). Insuficiența de vitamina D determină secreția crescută de parathormon urmată de resorbție osoasă crescută și pierdere de țesut osos cu creșterea riscului de fractură. Vitamina D are rol important în transportul calciului prin mucoasa intestinală.

3.2. Clasificarea osteoporozei

Osteoporoza poate fi clasificată în funcție de suprafața de schelet afectată în formă localizată sau generalizată.

Osteoporoza localizată se caracterizează prin scăderea masei osoase doar în anumite zone ale scheletului; se întâlnește în afecțiuni primare precum sindromul durerii regionale complexe care include și osteoporoza regională tranzitorie. Forma localizată poate fi și secundară unei afecțiuni primare precum inflamația, imobilizarea, tumoră sau necroză (121).

Osteoporoza generalizată se caracterizează prin scăderea masei osoase la nivelul întregului scheletului și este mult mai frecvent întâlnită în practică.

O altă modalitate de clasificare a osteoporozei este în funcție de etiologie; astfel există osteoporoza primară, idiopatică, cea mai frecventă reprezentând aproximativ 75% din totalul cazurilor de osteoporoză și osteoporoza secundară, când osteoporoza constituie o trăsătură sau o consecință a unei alte afecțiuni. Uneori este dificil de făcut distincția exactă între cele două tipuri de osteoporoză deoarece acțiunea unor factori etiologici pentru formele secundare de osteoporoză, corticoterapia, fumatul, alcoolismul sau imbilizarea la pat, se pot suprapune peste clinica unei osteoporoze de formă primară. Forma primară se clasifică astfel:

Osteoporoza comună:

-Osteoporoza tip I-postmenopauză

-Osteoporoza tip II-senilă

Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr

Osteoporoza idiopatică juvenilă

Osteoporoza comună, cu cele două subtipuri ale ei, osteoporoza postmenopauză și osteoporoza senilă, constituie cea mai frecventă formă de osteoporoză.

Osteoporoza tip I denumită și osteoporoza postmenopauză, apare la femei în vârstă de 50-65 ani. Este caracterizată de o fază de pierdere osoasă accelerată, această pierdere osoasă se petrece în primul rând la nivelul osului trabecular. Rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare decât cea normală, în timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depășește numai cu puțin normalul. Principalul mecanism de producere a osteoporozei de tip I este reprezentat de creșterea resorbției osoase, în special la nivelul osului trabecular; compensator la creșterea resorbției osoase apare și scăderea funcției glandei paratiroide. Acest tip de osteoporoză se caracterizează din punct de vedere clinic în principal prin fracturi ale corpurilor vertebrale și ale pumnului (121). Concentrațiile plasmatice ale estrogenilor scad foarte mult după încetarea activității ovariene, iar conținutul mineral osos este corelat cu nivelul seric al estrogenilor. Femeile la care menopauza s-a instalat consecutiv ovarectomiei, prezintă un conținut mineral osos mai scăzut comparativ cu femeile de aceeași vârstă cu menopauză fiziologică.

Osteoporoza de tip II denumită și osteoporoza senilă, apare atât la femei cât și la bărbați după vârsta aproximativă de 70 de ani (198). Mecanismele care duc la constituirea osteoporozei de involuție acționează lent, la ambele sexe, la întreaga populație; pe măsura înaintării în vârstă, crește proporția celor la care scăderea densității osoase atinge pragul fracturar. Principalul mecanism de involuție este reprezentat de scăderea capacității măduvei osoase de a forma precursori osteoblastici; în acest tip de osteoporoză au loc atât pierderi de os cortical cât și pierderi de os trabecular. La apariția acestui tip de osteoporoză contribuie hipocalcemia, scăderea absorbției intestinale de calciu, hiperparatiroidismul secundar și reducerea sintezei metabolitului activ al vitaminei D. Pe lângă fracturile vertebrale și de la nivelul pumnului mai apar și fracturile de la nivelul epifizei proximale ale femurului (de col femural, subcapitală, intertrohanteriană), caracteristice acestui tip de osteoporoză.

Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr este întâlnită la ambele sexe, fiind mai frecventă decât osteoporoza idiopatică juvenilă dar și mult mai rară decât osteoporoza comună. Prezintă manifestări clinice variabile, inclusiv fracturi ale corpurilor vertebrali, ale coastelor, ale sacrului sau ale oaselor periferice. Evoluția bolii este uneori blândă, alteori severă, progresivă, refractară la tratamentul clasic al osteoporozei (206).

Osteoporoza idiopatică juvenilă este o formă rară care afectează ambele sexe între 8 și 14 ani; are o evoluție zgomotoasă pentru 2-4 ani, cu dureri osoase și fracturi după traumatisme minime. Se caracterizează prin remisia spontană, urmată de reluarea creșterii normale a țesutului osos.

Osteoporoza secundară este întâlnită la 20% din femeile și la 40% dintre bărbații care se prezintă la medic cu fracturi vertebrale (206); se produce sub acțiunea unor diverși factori, dintre acești factori amintim: bolile endocrine, digestive, genetice, imobilizarea prelungită și tratamente cu diverse medicamente.

Boli endocrine. Hipogonadismul la ambele sexe crește incidența osteoporozei; deficitul sintezei, secreției sau acțiunii hormonilor estrogeni ori androgeni poate fi urmarea unei insuficiențe ovariene respectiv testiculare ca urmare a afecțiunii glandei sau ca urmare a unor afecțiuni hipotalamo-hipofizare.

Hipertiroidismul intensifică remodelarea osoasă, crește numărul osteoclastelor și a locurilor de resorbție osoasă. Hormonii tiroidieni afectează într-o măsură mai mare osul cortical (73).

Hiperparatiroidismul primar este de asemenea o cauză de osteoporoză secundară; parathormonul are efect catabolic la nivelul osului cortical, fracturile de fragilitate sunt mai frecvente la nivelul femurului proximal. Prezența diabetului zaharat crește incidența producerii de osteoporoză; un mecanism în producerea osteoporozei îl indeplinește microangiopatia de la nivelul țesutului osos (123). Excesul de hormoni glucocorticoizi de cauză endogenă, se numește sindromul Cushing; osteoporoza și osteonecroza sunt complicații frecvente în cadrul acestui sindrom.

Boli digestive. Osteoporoza este relativ frecvent întâlnită în cazul bolnavilor supuși chirurgiei gastrice; factorii care pot explica acest tip de osteoporoză sunt: scăderea absorbției vitaminei D, reducerea aportului alimentar, malabsorbția calciului, absența acidității gastrice și accelerarea tranzitului intestinal. Forme de osteoporoză secundară au mai fost observate și în alte afecțiuni digestive: boala Crohn, sindroame de malabsorbție, rezecții de intestin subțire, rezecții pancreatice (206).

Boli genetice. În osteogenesis imperfecta, boală ereditară autosomal dominantă, în care are loc o producere defectuoasă a colagenului de tip I, apare o formă severă de osteoporoză caracterizată prin fracturi vertebrale, reducerea înălțimii, scolioză și fracturi ale oaselor lungi. Osteoporoza secundară poate apare și la pacienții cu homocistinurie, afecțiune autosomal recesivă, în care are loc o producție crescută de homocisteină și alți metaboliți care interferează cu legăturile colagenului. Osteoporoza bolnavilor cu homocistinurie afectează coloana vertebrală, determinând apariția vertebrelor biconcave, precum și oasele lungi unde apar fracturi patologice cu vindecare lentă (206).

Cauze medicamentoase. Osteoporoza cortizonică este cea mai frecventă osteoporoză secundară deoarece glucocorticoizii reprezintă clasa de medicamente cea mai utilizată în toate specialitățile medicale. Glucocorticoizii induc pierderea osoasă, în principal prin deprimarea funcției osteoblastice și creșterea numărului de unități de remodelare în activitate. Corticoizii au și o acțiune anti-vitamină D intestinală, perturbând absorbția digestivă a calciului. Nivelul hormonilor sexuali circulanți: estradiol, estrona, progesteron, este scăzut la pacienții care urmează o terapie cu glucocorticoizi; acest aspect intervine de asemenea în patogeneza osteoporozei indusă de glucocorticoizi (155).

Excesul de glucocorticoizi determină pierderea osoasă difuză și afectează cu predilecție osul trabecular. Oprirea corticoterapiei a antrenat o recuperare parțială, excepțional totală, a demineralizării osului (48).

Tratamentul cu metotrexat are ca efect secundar scăderea funcției osteoblastelor, iar tratamentul cu heparină poate determina accentuarea activității osteoclastelor. Studiile densitometrice au identificat o masă osoasă redusă, cu 10-30%, la bolnavii epileptici tratați cu anticonvulsivante; administrarea lor la copii poate reduce masa osoasă maximă, favorizând apariția fracturilor la vârsta adultă.

Imobilizarea prelungită determină o rapidă pierdere osoasă de aproximativ 1% pe săptămână, aceasta continuă timp de aproximativ 6 luni, după care pierderea osoasă devine mult mai lentă. Cele mai afectate sunt oasele ce participă la portul greutății corporale, ceea ce sugerează că la apariția pierderii osoase contribuie mai ales factorii mecanici locali (206).

3.3. Histofiziologia osteoporozei

La pacienții cu osteoporoză, conform unor cercetători (56), s-a constatat creșterea conținutului de magneziu, reducerea conținutului de fluor, bor și stronțium. Alți autori afirmă că gradul mediu de mineralizare al osului osteoporotic este mai redus decât la grupul de control, cel mai probabil datorită accelerării ratei de remodelare în osteoporoză (42). Modificările de compoziție ale matricei sunt în legatură cu modificări ale dimensiunilor cristalelor de hidroxiapatită, în osul osteoporotic dimenisunea cristalelor este în general mai crescută față de osul normal (42); dimensiunea mai mare a cristalelor este asociată cu o fragilitate osoasă crescută. Odată cu înaintarea în vârstă se produc modificări degenerative ale colagenului, ceea ce diminuează cantitatea de energie ce poate fi absorbită de os înainte de producerea fracturii dar nu are efecte asupra rigidității osului (213). La osul osteoporotic trabeculele osoase dobândesc aspect de baghete și se rup relativ ușor; se constată și o scădere a conectivității trabeculare datorită dispariției lor în special a celor orizontele. Trabeculele orizontale au o contribuție importantă la rezistența trabeculară globală. Pierderea de trabecule orizontale scade rezistența rețelei trabeculare prin diminuarea conectivității și creșterea segmentelor în care trabeculele verticale nu sunt susținute (42). Datorită modificărilor suferite de trabeculele orizontale se produce o încărcare crescută a trabeculelor verticale, ceea ce determină îngroșarea acestora.

Resorbția preferențială cu îngustarea semnificativă și perforațiile care au loc la nivelul trabeculelor orizontale se datorează remodelării adaptative. Corpurile vertebrale sunt supuse în principal compresiunii în direcția cranio-caudală; datorită acestui aspect, trabeculele verticale sunt cele mai solicitate pe când trabeculele orizontale sunt solicitate într-o măsură mai mică.

Trabeculele orizontale deja perforate, vor fi supuse în continuare unor tensiuni extrem de mici; acest aspect va contribui la accelerarea resorbției la acest nivel (49). Pierderea preferențială a trabeculelor orizontale și îngroșarea trabeculelor verticale cauzează anizotropie trabeculară. Pacienții care au suferit o fractură de șold prezintă anizotropie trabeculară cu o supraadaptare a rezistenței pe direcțiile de solicitare principale dar o subadaptare a rezistenței pe direcțiile de solicitare mai puțin importante.

Odată cu înaintarea în vârstă, peste 65 de ani, trabeculele verticale, mai îngroșate, se reduc numeric ceea ce justifică termenul de „atrofie hipertrofică” atribuit modificării suferite de osul spongios (30). Această scădere a numărului de trabecule, în principal orizontale dar și verticale, reprezintă modificarea caracteristică a osului trabecular osteoporotic.

Volumul trabecular din centrul osului, atât la nivelul vetebrelor cât și la nivelul oaselor plane, la persoanele vârstnice cu osteoporoză este mai mic decât jumătate comparativ cu persoanele tinere, sănătoase. Pierderea de material osos care se produce odată cu înaintarea în vârstă se realizează mai ales prin expansiunea cavității medulare datorită resorbției osoase corticale dinspre endost. Resorbția țesutului osos dinspre endost determină scăderea grosimii cortexului; la femei după instalarea menopauzei are loc o resorbție accentuată, ajungând ca spațiul medular să se tripleze la vârste foarte înaintate. Cavitatea medulară la femei în ultimele decade de vârstă este mai mare decât la barbați în ciuda unei dimensiuni mai mici a oaselor. La bărbați resorbția de țesut osos la nivelul suprafeței endosteale are o evoluție mai uniformă, nu atât de accentuată; cavitatea medulară dublându-se cu înaintarea în vârstă. În perioada de pierdere osoasă accelerată treimea internă a corticalei osoase dobândește aspect trabecular și va suferi aceleași transformări ca și osul trabecular în mod obișnuit. În același timp în care are loc pierderea osoasă la nivelul suprafeței endosteale, se produce depunere de material osos la nivelul suprafeței periostale, dar într-un ritm mult mai lent decât în cursul creșterii. Acest fenomen explică de ce fracturile regiunii diafizare mijlocii nu se produc cu frecvență mai mare la vârstnici față de indivizii tineri. Acest mecanism adaptativ nu prezintă un rol semnificativ la nivel vertebral deoarece învelișul cortical al corpului vertebral contribuie doar cu aproximativ 10% la rezistența acestuia.

Apoziția periostică, la femei, se datorează și scăderii nivelului de estrogeni care apare după instalarea menopauzei; estrogenul are o acțiune inhibitorie asupra formării osului la nivelul periostului. O altă cauză este faptul că pierderea osoasă de la nivelul endostului va determina creșterea tensiunilor din interiorul țesutului osos, ceea ce va stimula numărul și activitatea celulelor osteogenetice de pe suprafața periostică a cortexului determinând osteoformare cu lărgirea diametrului exterior al osului. Astfel, odată cu înaintarea în vârstă, diametrul oaselor crește cu toate că pierderile de material osos de la nivelul suprafeței endocorticale depășesc depunerile de la nivelul suprafeței periostice (42). În perioada de creștere, canalele haversiene primare reprezintă sursa principală de porozitate intracorticală. Datorită procesului continuu de remodelare se acumulează progresiv canale haversiene secundare. Osteonii secundari introduc noi canale vasculare în structura osului, ceea ce mărește porozitatea odată cu creștera densității osteonilor (114). Unele studii de specialitate (46) au arătat că procentul de cavități observate pe secțiunile afectate la oasele osteoporotice este mai mare 27%, față de procentul cavităților de pe secțiunile unor oase normale, 16,3%.

Porozitatea corticală crescută după 40 de ani reflectă un spațiu de remodelare extins rezultat dintr-o rată crescută a remodelării; până la vârsta de 60 de ani are loc atât creșterea numărului de cavități cât și a dimensiunilor acestora. La vârste care depășesc 60 de ani are loc creșterea dimensiunilor cavităților și scăderea numărului lor.

Porozitatea de la nivelul endocortexului are un impact mai mic asupra rezistenței oaselor decât porozitatea dinspre suprafața periostică. Creșterile porozității ce apar odată cu vârsta au relevanță în modificările proprietăților țesuturilor osoase ce apar odată cu înaintarea în vârstă, iar prin aceasta în incidența crescută a fracturilor (203). Creșterea porozității corticale la nivelul colului femural, odată cu vârsta, este considerată ca un factor care favorizează apariția fracturilor de șold la vârstnici.

Liniile cimentante, reprezenând zone de minimă rezistență a osului, indică locul cel mai profund de pătrundere al resorbției osoase; deasupra lor se acumulează țesutul osos nou format. După mai mulți ani de remodelare osoasă atât osul trabecular cât și osul cortical prezintă mai multe linii cimentante. Un asemenea os puternic remodelat este mai slab din punct de vedere structural. Microfisurile apărute în structura osului tind să se propage de-a lungul liniilor cimentante. O fractură produsă prin încărcare statică, va determina la rândul ei fracturi la nivelul liniei cimentante a osului, înainte ca microfractura primară să ajungă la nivelul liniei cimentante (152).

O proprietate fundamentală a tuturor materialelor este acumularea oboselii pe măsura utilizării lor. Oboseala oaselor osteoporotice apărută ca urmare a încărcărilor repetate, determină inițial afectarea progresivă a elasticității oaselor și ulterior deteriorări vizibile ale microarhitecturii corticale și trabeculare.

Consecința acestor aspecte este reprezentată de creșterea fragilități osoase și producerea fracturilor în osteoporoză. Odată cu înaintarea în vârstă mecanismele compensatorii necesare pentru a menține stabilitatea mecanică a scheletului slăbesc, apare oboseala osoasă, iar microleziunile consecutive nu mai sunt compensate și în final scade rezistența osului. Acest lucru poate îndeplini un rol în etiologia osteoporozei și a fracturilor de stres (187). S-a constatat existența unei relații liniare semnificative între acumularea microleziunilor și scăderea rezilienței osoase. Reziliența osoasă este o măsură a cantității de energie ce poate fi absorbită de țesutul osos înainte de a se produce fractura. Pentru vârste cuprinse între 35 și 90 de ani energia necesară producerii unei microfisuri scade cu 22%, iar energia necesară propagării acesteia prin os se reduce cu aproximativ 50% (29).

3.4. Clinica osteoporozei

Manifestările clinice majore ale osteoporozei, afecțiune difuză a scheletului, constau în fracturi ale vertebrelor, colului femural, pumnului și humerusului. Se știe că fracturile de fragilitate reprezintă o povară semnificativă pentru societate atât din punct de vedere medical cât și economic, (188). Fracturile osteoporotice, denumite și fracturi de fragilitate, sunt responsabile pentru apariția durerilor și dizabilităților, pierderea capacității de muncă și diminuarea calității vieții la bolnavii cu osteoporoză.

Aceste fracturi, pot fi provocate de traumatisme relativ minore, de mișcări sau eforturi netraumatice la indivizii sănătoși; există și situații când fracturile osteoporotice, în special cele vertebrale, nu pot fi corelate cu un traumatism. Fracturile netraumatice sunt comune în osteoporoză, ele producându-se în oasele fragilizate la tensiuni mecanice obișnuite; se întâlnesc mai frecvent la nivelul corpurilor vertebrali, porțiunii distale a radiusului, porțiunii proximale a femurului și colului humeral (39).

Osteoporoza este numită și „boala silențioasă”, pacienții nefiind conștienți de prezența afecțiunii până la apariția unei fracturi însoțite de durere. Denumirea de boală „silențioasă” se referă și la faptul că osteoporozei i s-a acordat o atenție limitată în ciuda gravelor sale consecințe în plan fizic și psihosocial (219). Unele fracturi osteoporotice pot rămâne nedetectate mulți ani de zile; după apariția fracturii, simptomatologia este dependentă de locația fracturii.

Mai mult de jumătate din totalul fracturilor de fragilitate, se produc la femeile diagnosticate cu osteopenie; aceste femei dacă au și o fractură prevalentă prezintă același risc de fractură ca și o femeie diagnosticată cu osteoporoză (167). Creșterea riscului de fractură de fragilitate la pacienții cu fracturi vertebrale prevalente apare încă din primul an după fractura incidentă și se amplifică odată cu numărul fracturilor prevalente (128).

Studii recente apreciază că, din totalul fracturilor osteoporotice, 27% sunt localizate la nivelul coloanei vertebrale, 19% la articulația radio-carpiană, 14% la colul femural, 7% la nivelul oaselor bazinului și 33% cu alte localizări (28); toate acestea atrag costuri enorme.

Fracturile vertebrale reprezintă cel mai frecvent tip de fractură în osteoporoză (124). Aceste fracturi se datorează, în primul rând, faptului că vertebrele osteoporotice prezintă o masă osoasă mai redusă, ceea ce înseamnă că distribuția tensiunilor se face pe o suprafață mai mică decât într-o vertebră normală; rezultă tensiuni locale mai mari și un risc de fractură crescut. În al doilea rând vertebrele osteoporotice prezintă și o microarhitectură alterată, aspect care contribuie la producerea fracturilor vertebrale. Fracturile de fragilitate ale corpurilor vertebrale au o topografie de obicei anterioară datorită faptului că în interiorul corpului vertebral, pe măsura înaintării în vârstă, se produce o pierdere neuniformă de masă osoasă; astfel încât regiunea posterioară a vertebrelor prezintă o densitate minerală osoasă mai mare față de regiunea anterioară. În funcție de regiunea corpului vertebral care este afectată vertebrele fracturate pot lua aspecte diferite. Astfel în regiunea toracală mijlocie și toracolombară corpul vertebral poate suferi o deformare „în pană”, adică prăbușirea regiunii vertebrale anterioare, sau o prăbușire a întregului corp vertebral. Deformarea biconcavă se produce de regulă în regiunea lombară și se caracterizează prin prăbușirea porțiunii centrale a corpului vertebral.

În fracturile vertebrale, rahialgia este punctiformă, apare brusc, debutează în repaus sau în cursul unei activități de rutină, fiind localizată în regiunea dorsală inferioară sau lombară superioară. Durerea poate iradia în centură, fiind accentuată de efortul de defecație, strănut, tuse, poziția șezândă sau în ortostatism; local apare o contractură musculară paravertebrală și limitarea mobilității coloanei vertebrale dorsolombare. Prin tasarea corpurilor vertebrale dorsale apare cifoza dorsală rotundă, scăderea în înălțime și gârbovirea pacienților cu protruzia și micșorarea abdomenului, cu ileus și balonare postprandială consecutivă și micșorarea volumului cutiei toracice cu dispnee consecutivă.

Pe măsură ce postura cifotică progresează, pacienții pot prezenta tulburări de echilibru, dureri de spate, disfuncție respiratorie și un risc crescut de pneumonie. Funcția globală se reduce, iar pacienții își pot pierde abilitatea de a trăi independent. Majoritatea fracturilor vertebrale osteoporotice sunt asimptomatice și pot rămâne nediagnosticate (124). Episoadele recurente de fracturi vertebrale de fragilitate sunt frecvente, astfel femeile care au suferit o fractură vertebrală prezintă un risc de patru ori mai mare în producerea unei fracturi vertebrale secundare față de femeile care nu au fractură vertebrală în antecedente. Cel mai mare risc de recidivă a fracturilor vertebrale este în primul an după producerea fracturii inițiale.

Fracturile de șold reprezintă complicațiile cele mai severe ale osteoporozei, 30% dintre pacienții cu o fractură de șold vor necesita îngrijiri medicale pe termen lung (121). Fractura de șold, cel mai invalidant tip de fractură osteoporotică, de regulă apare în urma unui traumatism; cele mai multe rezultând după o cădere din poziție ortostatică. Fracturile de șold pot avea localizare intracapsulară sau extracapsulară, cele extracapsulare sunt mai frecvent asociate cu osteoporoza. Aproximativ 90% din fracturile de șold apar în urma unei căderi, în osteoporoză căderea de la propia înălțime este suficientă pentru producerea unei fracturi severe (80).

La bolnavii cu osteoporoză, regiunile anteroinferioare și posteroinferioare ale colului femural au un risc crescut de fractură în caz de cădere pe trohanterul mare. În aceste zone ale șoldului, solicitate intens în decursul impactului, în cursul osteoporozei pierderea osoasă este mai accentuată. Există mai mulți factori de risc care au rol în producerea fracturii: densitatea minerală osoasă redusă, slăbirea mușchilor coapsei, instabilitatea posturală, existența unei fracturi în antecedente (154). Pacienții vârstnici cu fracturi de șold, vor putea dezvolta pneumonii sau tromboze venoase la nivelul membrelor inferioare, cu embolii pulmonare consecutive, datorită repausului prelungit la pat (121). Pacienții cu fractură de fragilitate la nivelul șoldului prezintă o mortalitate ridicată, aproximativ 20-30% dintre acești pacienți decedează în primul an după producerea fracturii; la acești pacienți s-a constatat și o scădere a calității vieții. Morbiditatea este de asemenea ridicată, datorită afecțiunilor asociate multiple comparativ cu populația generală; numai jumătate din pacienți revin la nivelul de activitate anterior producerii fracturii, după 1 an de la aceasta.

Fracturile pumnului se produc cel mai frecvent prin cădere cu sprijin pe podul palmei; este afectată epifiza distală a radiusului, uneori este afectată și epifiza distală a ulnei. Reprezintă cel mai frecvent tip de fractură la nivelul membrului superior la pacienții cu osteoporoză, este mai frecventă la femei comparativ cu bărbații. Cea mai frecventă formă este fractura Pouteau-Colles, produsă prin mecanism de hiperextensie; există și fractura Goyrand-Smith, produsă prin mecanism de hiperflexie. Fracturile de pumn sunt favorizate de o pierdere osoasă la nivelul acestei regiuni pe fondul general al unei mase osoase reduse.

Fracturile humerusului se produc de regulă în urma unei căderi cu sprijin pe cot, este afectată epifiza proximală a humerusului. Fracturile humerale, ca și frecvență, se află pe locul patru după fracturile vertebrale, fracturile de șold și fractura Pouteau-Colles (184).

În osteoporoză se poate fractura aproape orice os, mai puțin frecvente decât cele menționate sunt fracturile tibiale, fracturile costale, fracturile pelvisului, fracturile scapulare, fracturile metacarpienelor și metatarsienelor.

Factorii care pot determina căderea bolnavilor vârstnici cu osteoporoză sunt:

-bolile asociate:-cardiovasculare (sincopa, hipotensiunea arterial)

-neurologice (incoordonarea statică și dinamică, scăderea forței musculare)

-psihice (demența)

-tratamente medicamentoase în curs cu: sedative, neuroleptice, hipotensoare

-factori extrinseci: mediul (obstacolele, iluminarea, arhitectura casei), vremea

3.5. Diagnosticul osteoporozei

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, osteoporoza este definită printr-o densitate minerală osoasă, DMO, exprimată prin scorul T de sub – 2,5 DS față de media subiectului tânăr sănătos. Osteoporoza este diagnosticată și la pacienții cu scorul T mai mare de – 2.5 DS dar care prezintă o fractură de fragilitate; aceasta fiind definită ca o fractură aparută la căderea din picioare sau sub acțiunea unei forțe care în mod normal nu ar trebui să determine fracturarea osului. Într-o populație dată, osteoporoza poate intra în atenția medicului prin două moduri: diagnostic „de întâmpinare”, singurul care poate depista boala în stadiile sale precoce, acest diagnostic se bazează pe evaluarea factorilor de risc pentru osteoporoză și pe DEXA, absorbțiometria cu fascicul dual de raze X. Cealaltă modalitate de a diagnostica osteoporoza este reprezentată de descoperirea tardivă de caz pe baza simptomelor fracturilor vertebrale sau ale oaselor lungi și a semnelor radiologice „de impresie” sau de fractură patentă (19).

Factorii de risc pentru osteoporoză sunt reprezentați de:

-factori care împiedică realizarea capitalului osos optim:

-genetici: antecedente familiale de osteoporoză, rudă de gradul 1 cu fractură după traumatism minor, antecedente personale de fractură de fragilitate

-constituționali: sexul feminin, masa musculară redusă, indicele de masă corporal redus

-carențiali: aportul de calciu scăzut în copilărie și adolescență, expunere redusă la radiația solară

-nivelul scăzut de efort fizic

-bolile intercurente

-pubertatea întârziată

-factori care accelerează pierderea de masă osoasă după atingerea valorii sale maxime:

-hipoestrogenismul: menopauza precoce (înainte de 45 ani), amenoreea în antecedente (anorexie nervoasă, hiperprolactinemie, efort fizic excesiv), ovarectomia și histerectomia

-vârsta înaintată

-toxicele: alcoolismul, tabagismul

-unele medicamente: cortizonicele, antiepilepticele, anticoagulantele, hormonii tiroidieni în exces

-dietă săracă în calciu

-sedentarismul

-expunerea redusă la radiația solară

-bolile endocrine: hiperparatiroidismul primar, tireotoxicoză, bolile Addison și Cushing

-bolile hematologice: mielom multiplu, mastocitoza sistemică, leucemiile și limfomul

-bolile digestive: malabsorbția, hepatopatiile cronice

-bolile inflamatoare: poliartrită reumatoidă, spondilita anchilozantă

DEXA, absorbțiometria cu fascicul dual de raze X, este „standardul de aur” în diagnosticul precoce al osteoporozei; această metodă de osteodensitometrie are avantajul că permite măsurători ale densității minerale osoase (DMO) acolo unde piesele osoase sunt înconjurate de țesuturi moi abundente și reprezintă zone de mare interes (vertebrele lombare, femurul proximal) sau la scara întregului corp.

Principiul de funcționare al DEXA se bazează pe utilizarea a două fascicule de radiații X de energii diferite obținându-se o imagine proiectată a regiunii supusă investigației pe baza căreia sunt calculate două mărimi pentru determinarea masei osoase: densitatea minerală osoasă în grame\cm2 și conținutul mineral osos în grame (105). Alte avantaje ale DEXA sunt reprezentate de faptul că este o metodă de evaluare comodă, durata scurtă de efectuare a procedurii, expune pacienții la iradieri foarte mici precum și prețul avantajos. Dezavantajele DEXA sunt faptul că nu poate face diferența între osul cortical și osul trabecular și că nu ia în considerare aspectele tridimensionale ale osului, ceea ce face ca oasele mai mari să apară mai dense decât oasele mai mici.

DEXA permite exprimarea rezultatelor în mai multe moduri, unul dintre ele este reprezentat de scorul T; acesta reprezintă numărul de deviații standard ale DMO față de valoarea de vârf a subiectului tânăr. Un scor T de -1 DS (deviație standard față de medie) sau mai mare este normal, osteopenia (între normal și osteoporoză) este definită printr-o DMO exprimată de un scor T între -1 și -2,5 DS (deviație standard față de medie).

Conform Organizației Mondiale a Sănătății osteoporoza este definită printr-o DMO de sub -2,5 DS față de media subiectului sănătos. Osteoporoza severă este descrisă ca fiind osteoporoza definită ca mai sus și prezența a cel puțin unei fracturi. Un alt mod de a se exprima valoarea densității minerale osoase măsurată prin DEXA este reprezentat de scorul Z, acesta compară DMO a pacientului examinat cu DMO medie a unei persoane de aceeași vârstă. Astfel un scor Z de – 2.0 sau mai mic, este definit ca DMO scăzută pentru vârsta cronologică a pacientului în timp ce un scor Z mai mare de – 2.0 reprezintă o DMO în conformitate cu intervalul de vârstă a pacientului (96).

Radiografia standard reprezintă un mijloc diagnostic puțin sensibil pentru evaluarea osteoporozei deoarece masa osoasă pierdută trebuie să depășească 30-50% înainte ca osteoporoza să fie detectabilă.

Semnele radiografice de osteoporoză sunt numite și semne „de impresie”: creșterea transparenței scheletului, accentuarea umbrei platourilor vertebrale, pierderea desenului traveal orizontal și accentuarea celui vertical al corpurilor vertebrale („vertebre cu gratii”), pierderea succesivă a sistemului de travee osoase din epifiza proximală a femurului (indicele lui Singh).

Semnele radiografice calitative de fractură pe fond de osteoporoză sunt reprezentate de:

-modificarea formei vertebrelor sau tasările vertebrale

-întreruperea plăcii vertebrale

-linia de fractură la nivelul oaselor lungi

Tasările vertebrale, uneori multiple, sunt localizate mai ales la nivelul coloanei dorsale inferioare și coloanei lombare superioare, fiind afectate predominant D12 și L1 și apoi în ordine descrescândă, vertebrele adiacente, dorsale și lombare. Osteoporoza poate fi pusă în evidență prin radiografia standard și în alte zone ale scheletului. Astfel la nivelul colului femural se constată o hipertransparență și un aspect mai lax al trabeculelor osoase decât cel normal, datorită dispariției unor sisteme trabeculare. Resorbția osului intracortical determină un aspect striat longitudinal, ce se datorează tunelizării acestei zone, determinată de resorbția osoasă, care predomină în zona subendostală. Aceste modificări se observă în boli metabolice cu turnover osos ridicat cum ar fi hiperparatiroidismul, osteomalacia, osteodistrofia renală, osteoporoza postmenopauză și osteoporoza acută din distrofia simpatică reflexă. Această „tunelizare” intracorticală este o marcă a turnoverului osos crescut, care nu apare în mod obișnuit în afecțiuni cu turnover osos scăzut, ca în osteoporoza senilă (156). Resorbția accelerată intracorticală și endostală cu canalizare intracorticală și limite imprecise ale feței interne a corticalei se depistează mai bine prin tehnici radiografice cu rezoluție înaltă, cu mărire optică sau geometrică.

Semnele radiografice cantitative de fractură pe fond de osteoporoză sunt reprezentate de scorul semicantitativ Meunier-Reiner și indicele de deformare vertebrală Kleerekoper, bazat pe măsurarea înălțimii vertebrelor la trei sedii, pe radiografii laterale, între D4 și L5 (19). Există și alte metode de investigare paraclinică cu ajutorul cărora se poate stabili diagnosticul de osteoporoză dar care prezintă anumite dezavantaje comparativ cu DEXA; dintre acestea amintim: tomografia computerizată cantitativă, ultrasonografia cantitativă, biopsia osoasă, scintigrafia osoasă și determinarea markerilor biochimici osoși.

Tomografia computerizată cantitativă (QCT) a coloanei vertebrale reprezintă metoda cea mai sensibilă pentru diagnosticul osteoporozei, măsurând osul trabecular și cortical în interiorul corpului vertebral; este și o metodă sensibilă pentru pierderea timpurie de os de la nivel cortical. Prezintă însă dezvantajul costului ridicat și a dozelor mari de radiații utilizate. În cazul osteoporozei senile, unde afectarea este predominant degenerativă, măsurarea densității osoase prin QCT la nivelul corpurilor vertebrale sau a femurului este mult mai predictivă pentru riscul de fractură decât alte metode de osteodensitometrie.

Tomografia computerizată cantitativă periferică (pQCT) este foarte utilă pentru determinarea densității osoase, se utilizează pentru determinările separate ale densității osului spongios și cortical de la nivelul radiusului și tibiei (105).

Ultrasonografia cantitativă (QUS), măsoară calitatea osului, spre deosebire de DEXA, care măsoară densitatea osului; ne poate da informații cu privire la structura, elasticitatea și duritatea osului. Acești factori sunt strâns corelați cu densitatea osoasă și servesc la aprecierea riscului de fractură. Această metodă se folosește de regulă pentru regiunea călcâiului, zonă ușor accesibilă, care conține os trabecular, tipul de os care se modifică cu vârsta, asemănător cu țesutul osos de la nivelul coloanei vertebrale. Ultrasonografia cantitativă este simplă, rapidă și portabilă și nu expune subiectul examinat la radiații. Rolul metodei în diagnosticul osteoporozei și în urmărirea tratamentului antiresorbtiv este încă controversat, deoarece metoda ultrasonică nu are precizia DEXA în evaluarea densității osoase, în ciuda avantajelor legate de evaluarea calității osului.

Biopsia osoasă este o metodă de analiză cantitativă și calitativă a structurii oaselor; locul de elecție a recoltării fragmentului osos este creasta iliacă. Prin această examinare paraclinică se obțin informații privind rata de resorbție și de formare a osului precum și informații privind stadiul de mineralizare a osului. Dezavantajul este că nu există o corelație bună între modificările structurii osoase cu cele din regiunile caracterizate prin producerea fracturilor osoase. Biopsia este rareori practicată și asta numai în cazul în care se vizează excluderea presupunerii că ar exista o altă boală metabolică osoasă.

Scintigrafia osoasă cu technețiu 99-m metilen-bifosfonat permite identificarea unei fracturi vertebrale recente, mai ales dacă imaginile radiografice nu sunt concludente. Dezavantajul acestei examinări paraclinice este că nu face diferența față de fracturile de altă etiologie (tumori, osteodistrofie). Scintigrafia osoasă cu technețiu radioactiv poate fi utilă și la aprecierea ratei turnoverului metabolic osos.

Markerii metabolismului osos oferă informații aupra ratei de formare și degradare a țesutului osos; permit evaluarea globală a metabolismului osos fără a se putea face o evaluare distinctă a compartimentului osos compact și trabecular. Determinarea markerilor de osteoformare din sânge și urină (osteocalcina, fosfataza alcalină osoasă, propeptidul colagenului de tip I) și a celor de resorbție osoasă în urină (hidroxiprolina, piridinolinele) este indicată în diagnosticul formei fiziopatologice de osteoporoză și în monitorizarea efectului terapeutic; nu pot fi utilizați ca și substituienți ai densității minerale osoase.

3.6. Tratamentul osteoporozei

Esența osteoporozei este fractura, prin urmare orice acțiune îndreptată împotriva acestei boli trebuie să vizeze reducerea ratei fracturilor. Principiile medicinei bazate pe dovezi nu acceptă ca valide decât acele remedii care se dovedesc capabile să prevină fracturile osteoporotice; creșterea masei osoase, criteriul pe care s-a bazat evaluarea eficacității terapeutice până nu demult, nu mai este acceptat singur. Sub acest aspect vom distinge:

-profilaxia primară, destinată prevenirii osteoporozei

-profilaxia secundară, asimilabilă tratamentului osteoporozei; are ca obiectiv prevenirea fracturilor la un subiect declarat osteoporotic (19)

3.6.1. Profilaxia osteoporozei

Formarea unor oase puternice, mai ales înaintea vârstei de 30 de ani reprezintă cea mai bună apărare împotriva osteoporozei în curs de dezvoltare; de asemenea un stil de viață sănătos poate fi absolut esențial pentru păstrarea oaselor puternice. Prevenirea acestei boli este foarte importantă deoarece, în prezent, există doar tratamente pentru prevenirea și reducerea frecvenței fracturilor osteoporotice; în practică nu există nici un tratament curativ. Se cunosc cinci pași pentru a preveni osteoporoza:

-aport optim de calciu și vitamina D

-efectuarea periodică a exercițiilor fizice antigravitaționale

-renunțarea la consumul de alcool și nicotină

-consultul medicului specialist vizavi de medicația necesară pentru sănătatea osului: eliminarea sau limitarea maxim posibilă a medicamentelor osteoporogene, tratarea bolilor susceptibile de a induce osteoporoza secundară

-atunci când este cazul, efectuarea unui test de densitate osoasă și tratament medicamentos antiosteoporotic

Pentru a preveni osteoporoza este necesar să se respecte toate principiile amintite, respectarea unui singur pas nu este suficient pentru a preveni osteoporoza (230).

3.6.2. Tratamentul curativ al osteoporozei

Tratamentul osteoporozei declarate, documentată printr-o fractură de fragilitate sau pe baza scorului T < -2,5 prin DEXA, se bazează pe următoarele:

Măsuri igienice privind modul de viață:

-activitate fizică prudentă în poziția ortostatică (ciclism, plimbare)

-folosirea pantofilor cu talon elastic

-ridicarea și purtarea corectă a greutăților

-evitarea aplecării în față și ridicarea cu genunchii îndoiți

-purtarea sarcinilor în apropierea corpului și egal distribuite între cele două membre superioare

-expunerea la soare

Prevenirea căderilor și protejarea față de fracturi

-tratarea bolilor susceptibile de a produce dezechilibru în statică și în mers

-utilizarea mijloacelor ajutătoare de mers (baston, cârje, cadru)

-diminuarea forței impactului în caz de cădere (covor, mochetă groasă, pernițe protectoare pe șolduri)

-educația familiei și a pacientului, în special pentru prevenirea căderilor

Mijloace fizicale

-kinetoterapie pentru fortificare musculară și asuplizare

-ortezare vertebrală (lombostat)

-termo și electroterapie cu scop antialgic și de corectare a disfuncțiilor musculare

Mijloace ortopedicochirurgicale, corective

-stabilizare vertebrală

-vertebroplastie

-artroplastie

Tratamentul medicamentos

-antialgice

-antiosteoporotice

Tratamentul osteoporozei declarate este de fapt o profilaxie secundară a fracturilor, față de care subiecții sunt la risc. Acest tratament se împarte în tratament conservator și tratament chirurgical; tratamentul conservator la rândul lui cuprinde tratament de recuperare și tratament medicamentos.

3.6.2.1. Tratamentul medicamentos

În osteoporoză, tratamentul medicamentos cuprinde medicamente antialgice, medicamentele necesare în tratarea bolilor care pot determina dezechilibru în mers și statică și medicamente antiosteoporotice. Se va mai interveni și în cazul medicației care reprezintă factor de risc major pentru căderi și fracturi. Pentru tratarea durerii se vor administra: analgezice orale, antiinflamatorii nonsteroidiene și miorelaxante. Medicamentele antiosteoporotice prezintă beneficii clinice care pot fi demonstrate nu numai prin îmbunătățirea masei osoase ci și prin scăderea incidenței fracturilor (112). Majoritatea medicamentelor disponibile sunt inhibitori ai resorbției osoase, dar există și unele substanțe, cum este parathormonul și fluorura de sodiu, care măresc formarea de os.

Terapia de substituție hormonală cu estrogeni și progesteron inhibă resorbția osoasă prin mecanism direct și indirect asupra celulelor osoase, în toate situațiile când secreția lor endogenă este scăzută. Prezintă însă efecte adverse serioase (estrogenii: risc de accident vascular cerebral și tromboză venoasă profundă; estrogenii și progesteronul: risc de infarct miocardic, accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă și cancer de sân). Datorită acestor efecte secundare, complianța pacienților la acest tratament este redusă (112).

Raloxifenul (Evista) este un modulator selectiv al receptorilor estrogenici care oferă efectele benefice ale estrogenilor, fără potențiale efecte adverse. Reduce cu 35% riscul apariției fracturilor vertebrale și prevalența cancerului invaziv de sân. Are indicație de administrare atât în osteoporoza de tip I cât și în osteoporoza de tip II. Raloxifenul se administrează în doză de 60 mg/24 h timp de 2 ani și peste. Reacțiile adverse în principal sunt reprezentate de bufeuri de căldură și tromboflebite (19).

Calcitonina este un hormon care scade activitatea osteoclastică, prin aceasta împiedicând pierderea osoasă postmenopauză. Prezintă de asemenea proprietăți analgezice recomandându-se pentru tratamentul fracturilor vertebrale acute.

Cel mai bine Calcitonina se administrază intranazal sub formă de spray în doză de 200 UI/24 h, în injecții subcutanate sau intramusculare (121). Pot apărea ca efecte secundare reacții de hipersensibilitate și vasodilatație periferică.

Bifosfonații (Alendronat 70 mg/săptămână, Risedronat 35 mg/săptămână) prezintă un efect de inhibare a activității osteoclastelor, fiind indicați îndeosebi în osteoporoza de tip I, de imobilizare sau secundară corticoterapiei. Durata tratamentului este de 2-6 ani, câștigul de densitate minerală osoasă fiind de 5-8%, reducerea frecvenței fracturilor cu aproximativ 50%; pot declanșa rar reacții de nefrotoxicitate (19).

Parathormonul (Teriparatide) se recomandă ca principal agent anabolizant în tratamentul osteoporozei, stimulând osteoblastele la femei și bărbați. Prezintă indicație de administrare în toate formele de osteoporoză, în asociere cu un antiresorbtiv sau urmat de acesta; determină creșterea masei osoase, îndeosebi în osul trabecular, cu 10-15% la nivelul vertebrelor și cu 3-5% la nivelul femurului. La o administrare subcutanată intermitentă de 20 mcg/zi determină o fază anabolică foarte activă, cu creșterea masei osoase cu 13 % în decurs de 2 ani la nivelul coloanei vertebrale și într-un grad mai redus la nivelul șoldului; în doze mari cu administrare continuă determină scăderea masei osoase. Declanșează hipercalcemie trecătoare, în 5%, cefalee și senzație de greață (19).

Vitamina D reprezintă un element cheie al sănătății osului și al funcției musculare; este utilă ca adjuvant în tratamentul osteoporozei, atunci când se probează sau se bănuiește deficitul vitaminic sau balanța calcică negativă. Are indicații de administrare în principal în osteoporoza de tip II, în forma secundară corticoterapiei sau la bolnavii cu nefropatii cronice. Se administrează în doză minimă de 800 UI vitamină D3 (colecalciferol) / zi (121).

Calciul chiar dacă este un inhibitor al resorbției de os, se administrează de regulă cu rol de adjuvant pentru asigurarea necesarului zilnic pentru organism la bolnavii cu osteoporoză; beneficiul administrării apare mai ales înaintea vârstei de 30-35 de ani, când un aport adecvat poate crește masa osoasă maximă (112).

Necesarul de calciu zilnic pentru organism este în funcție de vârstă: la naștere până la 6 luni: 400 mg/zi, 6 luni-1 an: 600 mg/zi, 1 an -10 ani: 800-1200 mg/zi, 11 ani-24 ani: 1200-1500 mg/zi, 25 ani-50 ani: 1000 mg/zi, 51 ani-64 ani: 1000 mg/zi, femei peste 51 ani: 1500 mg/zi, peste 65 ani: 1500 mg/zi, sarcină sau lactație:1200-1500 mg/zi. Se administrează sub formă de diverse săruri: carbonat, fosfat, citrat, lactate.

Fluorura de sodiu reprezintă un tratament care, prin stimularea proliferării și funcției osteoblastelor, poate crește formarea osoasă. În cursul tratamentului osteoporozei cu fluorura de sodiu, se observă o creștere continuă a masei osoase vertebrale, dar tratamentul poate duce uneori la mărirea riscului de fracturi la șold sau la nivelul altor oase nevertebrate. Tratamentul va crește riscul de fractură și la nivelul genunchilor, mai poate apare o sensibilitate ocazională datorată depunerii cristalelor de fluoroapatită în tendoanele de inserție.

Fluorurile sunt indicate în osteoporoza postcortizonică, la prescripția de fluor (NaF 25 mg, 2x/zi) trebuie suplimentat întotdeauna calciul (100 mg/zi) și vitamina D (800 UI/zi) reducându-se astfel riscul reacțiilor adverse osoase, fragilizarea osoasă.

3.6.2.2. Tratamentul de recuperare

Obiectivul tratamentului de recuperare, care are o importanță mare având în vedere raportul cost–beneficiu după tratament, este susținerea pacientului în obținerea celui mai înalt nivel de funcționalitate și independență posibil, cu îmbunătățirea calității vieții. Recuperarea se va concentra pe diminuarea durerilor, minimalizarea pierderilor osoase ulterioare și pe prevenirea fracturilor.

Tratamentul de recuperare va dura toată viața, pacientul trebuie să conștientizeze importanța respectării măsurilor igienice și a regulilor privind prevenirea căderilor și protejarea față de fracturi. Astfel se vor lua măsuri pentru prevenirea căderilor și creșterea stabilității posturale prin utilizarea mijloacelor ajutătoare de mers. Protectoarele de șold se vor recomanda în scopul reducerii fracturilor de șold la pacienții cu tulburări de vedere, de echilibru, căderi anterioare. Se va interveni în cazul factorilor de mediu înconjurător care reprezintă factori de risc major pentru căderi; modificările de la domiciliu se vor concentra pe reducerea riscului căderilor prin instalarea balustradelor și a barelor de susținere la nivelul holurilor, treptelor și a toaletei. Va fi benefică utilizarea unui scaun pentru duș, a unei banchete în vană și a unor dispozitive adaptative în cursul îmbăierii. Pentru ameliorarea siguranței de la domiciliu se vor îndepărta piesele de mobilier și carpetele de care se pot împiedica sau pe care pot aluneca și se vor utiliza benzi nederapante la nivelul treptelor din interior și exterior (121).

Se va recomanda un stil de viață activ începând din copilărie cu exerciții regulate pentru a construi o masă osoasă corespunzătoare și a reduce pierderile ulterioare de masă osoasă. Exercițiile fizice regulate cu încărcare corporală efectute în perioada pubertății au cel mai mare impact pentru creșterea masei osoase maxime a scheletului. Conform unor studii de specialitate, respectarea unui program de exerciții fizice cu încărcare corporală în perioada de creștere este urmată de o îmbunătățire cu 5,5% a parametrilor osoși; comparativ același program de exerciții este urmat de o creștere de doar 1,9% a parametrilor osoși, pentru subiecții din perioada post pubertate (86). S-a demonstrat că pentru obținerea efectului osteogenetic nu este necesar ca programul de exerciții să aibă o durată totală mai mare de trei ore pe săptămână (212). Se vor evita imobilizările de lungă durată și se va recomanda repaus la pat pentru perioade cât mai scurte de timp posibile.

Se va iniția un program de ameliorare a ADL-urilor desfășurat în siguranță, incluzând transferurile, ridicările în șezând și ortostatism, activitățile casnice și grădinăritul; în funcție de capacitatea fizică a pacienților se vor efectua și exerciții cu încărcare precum mersul, pedalajul, 3-5 ședințe pe săptămână, durata unei ședințe fiind de 45-60 minute.

Rotația coloanei în cadrul unor sporturi precum bowlingul sau golful poate fi dăunătoare și va trebui contraindicată.

Vor fi evitate activitățile cu impact crescut precum alergatul, fotbalul, sporturile cu rachetă, voleiul și baschetul deoarece pot cauza căderi și traumatisme ale genunchilor (121).

Se va recomanda un program complex de exerciții, adică un program de kinetoterapie specifică care să includă activități aerobice cu greutăți, exerciții antigravitaționale, exerciții de ameliorare a forței și rezistenței musculare, asuplizare articulară și a țesuturilor moi contracturate și ameliorarea balansului. Pacienții cu osteoporoză vor fi instruiți pentru învățarea programului de exerciții de către profesioniști cu calificare profesională corespunzătoare; programul de antrenament se va derula de cel puțin trei ori pe săptămână. Nivelul intensității exercițiilor la începutul programului va depinde de capacitatea fizică a pacienților. Intensitatea exercițiilor se va mări prin creșterea numărului de repetiții și a rezistenței la mișcare.

Beneficiile exercițiilor asupra scheletului vor fi limitate la zona specifică exersată, astfel nu se va putea crește densitatea minerală osoasă a șoldului și a oaselor piciorului prin efectuarea exercițiilor cu ajutorul membrelor superioare. Se va urmări ameliorarea balansului și tonifierea cvadricepsului pentru a le permite pacienților să se ridice neasistați de pe scaun și de a merge cu dispozitive de asistare ale ambulației. Exercițiile de tonifiere a musculaturii abdominale și paravertebrale vor fi executate din decubit dorsal și decubit ventral.

Exercițiile pentru ameliorarea echilibrului vor include tonifierea musculaturii trunchiului și a membrelor inferioare, îmbunătățirea propriocepției și a informațiilor vestibulare. Se vor executa și exercițiile necesare pentru reeducarea respirației abdominale și diafragmatice. Vor fi evitate exercițiiile și activitățile care implică flexia excesivă a coloanei dorsolombare deoarece crește riscul de fracturi vertebrale prin compresiune.

În osteoporoză programul de kinetoterapie are urmatoarele obiective:

-corectarea posturii și aliniamentului segmentelor corpului

-creșterea de forță și rezistență musculară

-reeducarea echilibrului și coordonării

-antrenamentul la efort

-reeducarea respiratorie

Managementul durerii se poate realiza și prin tehnici comportamentale și fizicale; acestea constă în repaus la pat, modificarea activităților uzuale și aplicarea procedurilor antialgice de electroterapie: stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS), ionizări cu clorură de calciu sau curenți de medie frecvență (interferențiali). Termoterapia, o alternativă a tratamentului fizical, poate utiliza căldura umedă pentru 20 minute, însoțită dacă e cazul și de masajul cu gheață, aplicat 10 minute. Consecința clinică a procedurilor de termoterapie amintite este ameliorarea spasmului muscular paravertebral și diminuarea durerilor. De asemenea la pacienții cu fracturi vertebrale acute sau dureri cronice după fracturi vertebrale multiple se vor indica orteze dorsolambare pentru ameliorarea aliniamentului coloanei, ameliorarea durerilor și reducerea încărcării vertebrelor fracturate.

Terapia prin vibrații este în curs de investigare ca metodă alternativă, non farmacologică pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei.

Vibrațiile mecanice cu frecvența și accelerația adecvată, aplicate pe perioade limitate de timp au efecte pozitive asupra corpului uman; ele ameliorează relaxarea musculară, cresc mobilitatea articulară și forța musculară, ameliorează stabilitatea și coordonarea, scad durerea și contracturile musculare și inflențează în mod pozitiv masa osoasă totală (140). Efectele vibrațiilor mecanice în osteoporoză sunt reprezentate de stimularea osteoblastelor, celulele ce construiesc oasele, în defavoarea osteoclastelor, celulele care diminuează densitatea oaselor. Terapia cu vibrații mecanice, combinată cu solicitările crescute ale mușchilor asupra oaselor duc în timp la creșterea densității minerale a oaselor. La aceasta contribuie și aportul sporit de nutrieți dat de o circulație sanguină îmbunătățită (17).

3.6.2.3. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical cuprinde vertebroplastia percutană cu polimetilmetacrilat, aceasta reprezintă o terapie alternativă pentru tratamentul durerii asociate fracturilor compresive. Polimetilmetacrilatul este utilizat pentru fortificarea corpului vertebral colapsat și stabilizarea coloanei vertebrale.

Cifoplastia cu balon utilizează un balon care se umflă; vertebra fiind expandată, cu restaurarea înălțimii corpului vertebral și reducerea fracturii. Apoi balonul este îndepărtat și cimentul este injectat în cavitate sub presiune mai scăzută decât cea din vertebroplastie. Vertebroplastia și cifoplastia cu balon sunt indicate pacienților cu durere dorsolombară focală severă, persistentă și legată de colapsul vertebral.

Alte intervenții chirurgicale constau în decompresia și stabilizarea anterioară și posterioară cu plasarea unor dispozitive de fixare internă precum șuruburi, plăci, tije, cadre, combinate cu grefele osoase. Recuperarea postoperatorie se adresează mobilizărilor pasive și active asistate, tonifierii prin contracții izometrice și inițierii ambulației precoce cu încărcare progresivă. Simplificarea activităților, protecția articulară, conservarea energiei și protejarea șoldului vor reprezenta componente zilnice ale programului de recuperare (121).

După artroplastia totală de șold în cazul fracturii de col femural, etapele recuperării vor fi: mobilizarea pasivă, mobilizarea activă, ortostatismul și mersul, inițial cu cadru de mers, apoi cu o cârjă canadiană și în final cu un baston.

Pentru a evita eșecul abandonării cadrului, se va recomanda ca de la primele exerciții cu cadrul să se facă reeducarea pacientului dirijată spre un sprijin cu încredere pe piciorul afectat.

Datorită frecventelor eșecuri ale recuperării la pacienții cu sindrom cerebral organic și la depresivi, se va insista pe asigurarea unui climat psihologic corespunzător în care se va desfășura programul de recuperare.

CAPITOLUL 4.

EVALUAREA MORFOLOGICĂ A ȚESUTULUI OSOS

4.1. Metoda microscopică

Histologia și histopatologia recurg la mai multe metode tehnice pentru a lărgi paleta percepției vizuale a structurii osului și a putea face legătura între structura și funcția celulelor sau țesuturilor. Microscopul servește la vizualizarea detaliilor tisulare, celulare și macromoleculare care nu sunt vizibile la rezoluția ochiului liber. Principalele tipuri de microscoape sunt: microscopul fotonic și microscopul electronic.

a.Microscopul fotonic și derivatele sale

Microscopul fotonic este un aparat optic de mărit care utilizează ca sursă de radiație fotonul; în timpul examinării preparatul histologic este străbătut de un flux fotonic dirijat. Structurile preparatului histologic, având diferite densități, determină apariția unor fenomene de refracție și difracție a fluxului fotonic care stau la baza reconstituirii imaginii de către sistemul optic al microscopului. La formarea imaginii intervin: fluxul fotonic, preparatul, obiectivul, ocularul și ochiul observatorului. Principala calitate a microscopului fotonic este puterea de mărire a imaginii, aceasta reprezintă produsul dintre înmulțirea puterii de mărire a ocularului cu puterea de mărire a obiectivului, (228).

Rezoluția microscopului, de asemenea o calitate importantă a sa, este capacitatea unei lentile sau a unui sistem optic de a produce imagini separate ale unor elemente aflate la distanță foarte mică.

Se definește prin distanța minimă între două puncte ale preparatului, care pot fi văzute distinct în imagine, după calculul formulei lui Abbe:

d=distanța dintre două puncte ale preparatului văzute distinct în imagine; λ = lungimea de undă a radiației folosite; AN = apertura numerică a sistemului optic; AN = n sin α;

n= indicele de refracție al mediului dintre preparat și obiectiv

= ½ din aperura unghiulară a obiectivului

apertura unghiulară maximă teoretică este 180, deci =90, limita teoretică maximă a sin =1.

Gradul de rezoluție depinde de sistemul optic, lungimea de undă a luminii emisă de sursă și de factori cum ar fi grosimea preparatului. O putere de rezoluție optimă de 0,2 µm poate fi realizată la o lungime de undă a luminii de 540 nm, filtrată printr-un filtru verde, la care ochiul este foarte sensibil, cu un obiectiv și un condensator corespunzător și cu o grosime fină a preparatului.

Ocularul mărește imaginea produsă de obiectiv, dar nu crește rezoluția. Funcționarea microscopului fotonic cu câmp luminos se bazează pe iluminarea Koehler de la sursă luminoasă captată și transmisă liniar prin lentile. În microscopia optică modernă se folosesc microscoape cu sisteme optimizate pentru înaltă rezoluție video, sistemele de contrast interferențial DIC și sistemele de iluminare DIC Nomarski care permit vizualizarea în relief tridimensional 3D, a preparatelor.

b.Microscoape fotonice speciale

Microscopul cu lumină polarizată este un microscop obișnuit la care se adaptează un filtru polarizor între sursa de lumină și piesă și un polarizor secund între obiectiv și ochiul observatorului. Se studiază proprietățile optice ale structurilor din punct de vedere a izo și anizotropiei lor. În acest scop se folosesc două dispozitive: unul de polarizare, polarizatorul, și altul de analiză, analizatorul. Lumina polarizată trece prin preparat, iar polarizatorul secund, analizatorul, rotește planul luminii polarizate, cu scopul de a detecta orientarea unor molecule dintr-un țesut, (228).

Microscopul în lumină ultravioletă utilizează o optică de quartz, deoarece sticla nu permite trecerea razelor ultraviolete. Principiul de funcționare se bazează pe absorbția luminii ultraviolete UV, de către moleculele preparatului. Preparatul nu poate fi observat printr-un ocular, deoarece razele UV nu sunt vizibile și lezează ochiul. Microscopul în lumină ultravioletă are o putere de rezolvare mai mare decât a microscopului obișnuit și este folosit pentru evidențierea unor componente ale materiei vii ca acizii nucleici care absorb o parte a spectrului ultraviolet, histofotospectrometrie.

Microscopul cu fluorescență se bazează pe proprietatea unor substanțe de a transforma radiațiile ultraviolete în radiații vizibile, proprietate denumită fluorescență. Prin ocular se observă imaginile luminoase date de structurile fluorescente.

Microscopia confocală și de scanning confocal realizează „disecția optică“ a preparatului. Sistemul se bazează pe studiul tridimensional al materialului biologic. Ca sistem de iluminare se folosește laserul, foarte convergent și de aceea produce un spot ce poate scana suprafața și profunzimea materialului biologic.

Tehnologia ZEM asigură comunicarea software ce permite transferul rapid de date și imagini de înaltă rezoluție. În această tehnologie se dezvoltă teleimagistica software cu aplicabilitate în industrie, microscopie, medicină respectiv patologie, chirurgie, dermatologie, radiologie, ginecologie și hematologie.

Se pot astfel depăși interpretările tradiționale ale microscopiei la diferite obiective măritoare cu selectare și mărire imagistică a unor detalii tisulare țintă de până la 10.000 x.

Stereomicroscopul este un microscop binocular la care preparatele pot fi observate stereoscopic. Stereomicroscopia permite studiul imaginilor tridimensional, de lateralitate și calitativ superioare. Principiile de bază ale stereomicroscopiei includ tehnicile de iluminare coaxială, oblică și inelară. Permite studiul morfologic, al absorbției culorii, aprecierea profunzimii lipsei de substanță, caracteristici utile în aprecierea progresiei lezionale carioase.

Sistemul histovision reprezintă o performanță informatică prin preluarea imaginilor macroscopice și microscopice ale pieselor biopsice, necropsice și prelucrate la gheață sau parafină. Prin folosirea sistemului informațional imagistic se economisește timp, se perfectează și analizează o serie de date indispensabile stabilirii diagnosticului corect histologic și a încadrării lezionale.

c.Microscopul electronic

Microscopul electronic face parte tot din categoria instrumentelor optice de studiu și a devenit indispensabil în cercetarea histologică. Realizează o putere de mărire care o depășește cu mult pe cea a microscopului obișnuit. Spre deosebire de microscopul fotonic, utilizează ca sursă de lumină un fascicul de electroni, care este emis de pe suprafața unui catod. Lungimea de undă a electronilor este de 1000 până la 100000 inferioară aceleia a luminii vizibile, astfel încât limita puterii de separare a microscopului electronic ajunge până aproape la dimensiuni moleculare de 2Å.

Microscopul electronic este construit pe același sistem ca și microscopul fotonic obișnuit. Deosebirea constă în faptul că fluxul de fotoni este înlocuit cu fluxul de electroni, sursa de lumină e înlocuită cu un dispozitiv de emitere de electroni iar cele două lentile, ocularul și obiectivul, sunt înlocuite cu două sisteme electromagnetice sau electrostatice prin care se dirijează fluxul de electroni; astfel microscoapele electronice se pot clasifica în: electrostatice și electromagnetice. Imaginea electronică nu este o imagine subiectivă, ea reprezintă umbra obiectului în fasciculul de raze electronice. Este o imagine de contraste care însă nu dă detalii de structură suprapuse, cum se obține cu ajutorul vizei micrometrice la microscopul optic; la utilizarea microscopului electronic imaginea se formează pe un ecran fluorescent.

d.Tipuri de microscoape electronice

În microscopul electronic prin transmisie TEM, informația este obținută prin intermediul electronilor transmiși, nedeviați sau împrăștiați. Strălucirea imaginii pe ecranul fluorescent este în funcție de numărul de electroni transmiși, deci de grosimea preparatului. Pentru cercetările ultrastructurale, grosimea ideală a preparatului este între 400-600 Å.

Funcționarea microscopului electronic cu baleiaj SEM se bazează pe acțiunea unui flux fin de electroni care „mătură“ piesa la suprafață sau în diferite profunzimi. Fluxul fin de electroni produce o focusare de profunzime cu formarea unor imagini tridimensionale; rezoluția în SEM este de aproximativ 100 Å, (228).

Microscopul electronic în contrast de fază se bazează pe tehnica optică Zernike. Folosește trei lentile măritoare la tensiune de 100 kV. Fiecare organit din domeniu celular are un indice de refracție propriu. ME în contrast de fază exagerează această diferență; astfel, nucleii și citoplasmele apar în contrast de fază.

Microscopul electronic cu contrast de interferență diferențial DIC, utilizează condensatori și lentile speciale pentru a transforma diferențele indicilor de refracție în imagine tridimensională, de relief.

Microscopul electronic de înalt voltaj tip TEM, are un tub accelerator de dimensiuni mari la o diferență de potențial de cca 106 V. Ca avantaje permite obținerea unei imagini tridimensionale a structurilor celulare.

4.2. Metoda densitometrică

Osteodensitometria este o investigație paraclinică de măsurare a densității osoase și reprezintă o metodă de detectare a osteoporozei, precum și a altor probleme ale țesutului osos; osteodensitometrul este un aparat de diagnostic imagistic ce foloseste tehnologia DEXA, Dualenergy X-ray Absortiometry, adică utilizează raze X de densitate diferită ce străbat osul. Aparatul măsoară atenuarea pe care o suferă un fascicul de raze X la trecerea prin zona osoasă interesată, permițând astfel aprecierea densității osului, respectiv a gradului de rarefacție osoasă.

Efectuarea DEXA, care reprezintă „standardul de aur” în diagnosticul precoce al osteoporozei, se recomandă în următoarele situații:

-diagnosticul de osteoporoză

-luarea unei decizii terapeutice

-confirmarea unei osteoporoze bănuite

-pentru urmărirea efectului terapeutic la femei diagnosticate cu osteoporoză

-pentru evaluarea prognosticului (riscului fracturar)

Avantajele acestui sistem sunt multiple:

-tehnica nu este dureroasă

-dozele efective de iradiere sunt foarte scăzute, detectează modificări foarte mici ale densității osului cu o expunere minimă la radiație

-se poate efectua la diverse nivele: mai frecvent pentru șold, col femural, coloana vertebrală lombară, antebraț

-detectorul digital permite formarea unor imagini de diagnostic cu rezoluție crescută

-fasciculul de raze X de tip "evantai întors" determină un timp de examinare a pacientului mult mai scurt

-dimensiunile mesei de scanare conferă beneficiul examinării unor pacienți cu greutăți corporale de până la 162 kg

-diagnosticul riguros și de precizie este datorat marii cantități de informație pe care aplicația software EnCore o poate pune la dispoziție; EnCore dispune de o bază de date de referință conform reglementărilor în vigoare ale Organizației Mondiale a Sănătății; aparatul folosește un algoritm de lucru ce permite detecția separată a țesutului moale, respectiv a celui osos.

Examinarea, ca metodă tehnică, nu necesită o pregătire specială:

-pacientul este întins pe o masă între sursa de raze X și detector, nici sursa și nici detectorul nu ating pacientul

-detectorul de raze X se deplasează în dreptul regiunii scheletice interesate, fără durere, înțepături sau alt disconfort

Examinarea nu se face însă la femei gravide sau la scurt timp după administrarea unei substanțe de contrast, pentru urografie, tomografie computerizată sau tranzit baritat. În aceste cazuri e bine să treacă cel puțin 3 săptămâni de la procedura respectivă; în timpul examinării DEXA, care nu durează mai mult de 5-10 minute, pacientul poate rămâne îmbrăcat dacă hainele nu conțin elemente metalice. Măsurarea densității osoase, osteodensitometria, se poate realiza și cu absorbțiometria monofotonică sau absorbțiometria bifotonică; aceste metode de măsurare a densității osoase sunt inferioare tehnic vizavi de DEXA.

Absorbțiometria monofotonică, SPA, utilizează ca izotop radioactiv I125; măsurătorile se fac la nivelul radiusului. Datorită diferenței care există între absorbția fotonilor de către os și de către părțile moi, prin această tehnică se determină conținutul mineral total al osului. Inconvenientul acestei metode este acela că nu permite o diferențiere între osul cortical și cel trabecular. Absorbțiometria monofotonică este bine tolerată de bolnav, are o bună acuratețe și precizie și necesită puțin timp, 10 minute, dar nu permite determinarea densității osoase la nivelul colului femural și al coloanei vertebrale.

Absorbțiometria bifotonică, DPA, permite determinarea conținutului mineral al coloanei vertebrale, al șoldului și al corpului întreg. Ca sursă de raze se folosește gadoliniu radioactiv Gd153, iar determinarea se face, de obicei la nivelul coloanei vertebrale lombare L2-L4; dezavantajul acestei metode este că ea nu poate diferenția osul cortical de cel trabecular (206). Rezultatele osteodensitometriei pot fi afectate de administrarea recentă a izotopilor, de deformările coloanei vertebrale, de obiecte de metal precum curele, nasturi, de ingestia recentă de calciu, de statura mică a pacientului și de obezitate. Prezența osteomalaciei și a osteoartritei pot cauza subevaluarea, respectiv supraevaluarea densității osoase. Ca urmare, clinicianul trebuie să cunoască limitele diferitelor metode de osteodensitometrie, precum și efectele anumitor tratamente și afecțiuni asupra unui anumit tip de os.

4.3. Metoda radiologică

Evaluarea radiologică este o metodă de cercetare morfometrică ce permite stabilirea specificității oaselor și structurilor țesutului osos precum și a modificărilor patologice. În osteoporoză, examenul radiologic nu permite diagnosticul precoce al bolii deoarece este necesară o reducere substanțială a masei osoase pentru a fi vizibilă pe radiografii; caracteristic însă, în osteoporoză, reprezintă examenul paraclinic cel mai accesibil și reprezintă singura modalitate de a diagnostica fracturile (19). Datorită faptului că fracturile de corp vertebral nu sunt întotdeauna recunoscute de bolnavi, examenul radiologic al coloanei dorso-lombare este indispensabil în caz de diagnostic de osteoporoză.

Analiza morfometrică a corpurilor vertebrelor constă în măsurarea înălțimii corpului vertebral: anterior, medial și posterior pe o peliculă radiologică în proiecție laterală.

De asemenea este necesar să se stabilească și indicii corpurilor vertebrelor, vom avea astfel:

-indicele anterior/posterior, reprezintă raportul înalțimii anterioare la cea posterioară a corpului

vertebral

-indicele medial/posterior, reprezintă raportul înălțimii mediale la cea posterioară a corpului vertebral

-indicele posterior/posterior, reprezintă raportul înălțimii posterioare a corpului vertebral la înălțimea posterioară a două vertebre superioare respectiv două vertebre inferioare

Pentru evaluarea deformației vertebrelor, se folosesc metodele cantitative. Indicele corpului vertebral mai mic de 0,8 (80%), pledează pentru deformarea osteoporotică a corpurilor vertebrelor cu excluderea proceselor inflamatorii și noninflamatorii a vertebrelor.

Pentru osteoporoza coloanei vertebrale sunt caracteristice anumite deformații ale corpurilor vertebrale:

-deformarea anterioară cuneiformă cu scăderea înălțimii mai importantă în regiunea anterioară a corpurilor vertebrale, moderată în regiunea medial; înălțimea corpurilor vertebrale rămîne neschimbată în regiunea posterioară a lor

-deformarea posterioară cuneiformă, caracterizată printr-o scădere importantă a regiunii posterioare a corpurilor vertebrale, moderată a celei mediale și neschimbată sau o scădere nepronunțată a regiunii anterioare a corpurilor vertebrale

-deformarea concavă unilaterală, caracterizată prin scăderea înălțimii porțiunii mediale a corpurilor vertebrale și lipsa diminuării sau o mică diminuare a regiunilor anterioare și posterioare a corpurilor vertebrale

-deformarea biconcavă sau „de pește”, caracterizată prin scăderea însemnată a înălțimii porțiunii mediale a corpurilor vertebrale și lipsa scăderii sau scăderea neînsemnată a înălțimii celei posterioare și anterioare.

-deformarea plată sau scăderea înălțimii tuturor porțiunilor corpului vertebral (77)

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 5.

STUDIUL CLINIC

Osteoporoza este o afecțiune osoasă caracterizată prin scăderea rezistenței osului, evidențiată atât prin parametrii calitativi: microarhitectura osoasă, dispoziția trabeculelor osoase, cât și prin cei cantitativi reprezentați de densitatea minerală osoasă, scăderea numărului de trabecule; consecința scăderii rezistenței osului este creșterea fragilității osoase și a riscului de fracturi. Densitatea minerală osoasă este un parametru cantitativ al compoziției osului și are o dinamică dependentă de vârstă: crește din copilărie până la vârsta de 25-30 ani, când este maximă, apoi parcurge un platou până la 45-50 ani, după care începe să scadă cu 0,5-1% pe an; această pierdere fiind legată de vârstă. Declinul densității minerale osoase este mai accentuat în postmenopauză, când datorită prăbușirii nivelului de estrogeni scade brusc mineralizarea oaselor și consecutiv poate să apară o scădere a densității osoase mai mare de 1%.

Principalul criteriu folosit în definirea osteoporozei este densitatea minerală osoasă, DMO exprimată în g/cm2 și măsurată prin DEXA, dubla absorbțiometrie cu raze X. Determinarea densității osoase nu este același lucru cu scanarea osului, deși se face frecvent confuzie între ele. Scanarea osoasă este un fel de testare prin medicină nucleară constând în injectarea intravenoasă a unei substanțe radioactive; astfel medicul poate vizualiza structura osoasă, pentru a diagnostica tumori osoase sau alte afecțiuni ca infecțiile osoase. Deoarece tumorile osoase apar în strictă corelație cu procesele de dezvoltare ale țesutului osos, ele nu pot fi aprofundate fără referințe la embriogeneză, (51).

Pentru a evalua gradul de mineralizare osoasă se folosesc 2 scoruri. Scorul T, reprezintă comparația între DMO a pacientului și DMO ideală adică la media tinerilor de 25-30 ani, când capitalul osos este maxim; acest scor este exprimat în DS, deviație standard față de medie. Al doilea scor caracteristic pentru DMO este scorul Z, acesta compară DMO a pacientului examinat cu DMO medie a unei persoane de aceeași vârstă. Un scor Z negativ înseamnă că pacientul prezintă oase fragile, un scor Z pozitiv înseamnă că pacientul se încadrează în limite normale.

Utilitatea DEXA este reprezentată de faptul că poate diagnostica osteoporoza înainte de producerea unei fracturi de fragilitate. Accesibilitatea DEXA și introducerea ei în criteriile de diagnostic ale osteoporozei a făcut ca examenul radiologic convențional, radiografia de șold sau de coloană lombară să treacă pe plan secund.

După cum am menționat anterior diagnosticul de osteoporoză se pune la un pacient cu scor T mai mic de – 2,5 DS sau la un pacient cu scor T mai mare de – 2,5 DS dar care prezintă o fractură de fragilitate.

Trebuie reținut și faptul că nu orice pacient cu scor T sub -2,5 DS are osteoporoză; exemplu în acest sens sunt pacienții cu boli metabolice osoase, altele decât osteoporoza. Exemplu în acest sens sunt pacienții cu osteomalacie, afecțiune aparută la adulți datorită deficitului de vitamina D. Un scor T între -1 și -2,5 DS reprezintă valoarea DMO corespunzătoare osteopeniei; aceasta se referă la afectarea ușoară a osului, cu o densitate osoasă mai mică decât cea normală, care nu este destul de puternică pentru a putea fi numită osteoporoză dar care crește riscul la fractură.

Osteoporoza și osteopenia reprezintă în esență o afecțiune cronică comună manifestată prin reducerea densității minerale a oaselor din organism, fiind afectată în primul rând structura internă a osului. Diferența între cele două afecțiuni este reprezentată de gradul de afectare a oaselor; comparativ în osteoporoză ele sunt mai poroase și mai fragile, crescând astfel riscul de fracturare la eforturi minime sau, în cazurile avansate, chiar în timpul mișcărilor normale. Osteopenia reprezintă deci o afecțiune care precede osteoporoza. Datorită acestor aspecte tratamentul de recuperare la pacienții cu osteopenie are aceleași obiective ca și la pacienții cu osteoporoză.

Tratamentul de recuperare are o mare importanță la pacienții cu osteoporoză deoarece contribuie atât la creșterea nivelului de funcționalitate și independență cât și la îmbunătățirea calității vieții pacientului cu osteoporoză. Acest tratament, de regulă, cuprinde: kinetoterapie, proceduri de electroterapie, proceduri de termoterapie, hidrokinetoterapie, psihoterapie și măsuri pentru prevenirea căderilor și creșterea stabilității posturale.

În cadrul acestui tratament kinetoterapia are un rol foarte important deoarece, conform studiilor de specialitate (68, 74), exercițiul fizic specific adică kinetoterapia nu numai că poate preveni osteoporoza, ci chiar o poate ameliora când ea s-a instalat. În general, pentru a obține rezultate pozitive sunt necesare exerciții care să determine presiuni de încărcare a structurilor osoase și contracții ritmice musculare; excitarea în acest fel a periostului este un stimul pentru formarea de os.

La pacienții cu osteoporoză programul de kinetoterapie învățat în spital trebuie respectat de către pacienți și după externare; ei vor repeta programul de kinetoterapie de cel puțin trei ori pe săptămână; nivelul intensității exercițiilor la începutul programului va depinde de capacitatea fizică a pacienților. Intensitatea exercițiilor se va mări prin creșterea numărului de repetiții și a rezistenței la mișcare.

În osteoporoză programul de kinetoterapie are următoarele obiective:

-corectarea posturii și aliniamentului segmentelor corpului

-creșterea de forță și rezistență musculară

-reeducarea echilibrului și coordonării

-antrenamentul la efort

-reeducarea respiratorie

Bolnavilor cu osteoporoză, în ceea ce privește regulile de mișcare și odihnă, li se recomandă:

-exerciții de tonifiere a musculaturii paravertebrale, din decubit ventral, ridicarea capului și umerilor alternativ cu extensia alternativă a membrelor inferioare

-exerciții de tonifiere a musculaturii abdominale, din decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare sau a trunchiului, bicicleta în aer

-exerciții pentru ameliorarea echilibrului vor include tonifierea musculaturii trunchiului și a membrelor inferioare, îmbunătățirea propriocepției și a informațiilor vestibulare

-exerciții pentru reeducarea respirației abdominale și a respirației diafragmatice

-mersul pe jos, pedalajul la bicicletă fixă sau mobilă

-evitarea pozițiilor delordozante lombare și cifozante dorsale, evitarea aplecărilor înainte ale capului; aceste indicații constituie regulile de aur a kinetoterapiei în osteoporoză

-purtarea intermitentă de lombostate înălțate și cu sprijin dorsal în ortostatism și în mers, atenție la pericolul lombostatului de a accentua osteoporoza prin anihilarea contracției posturale musculare a trunchiului; aceasta se combate prin purtarea intermitentă a lombostatului și prin intensificarea exercițiilor de tonifiere a musculaturii abdominale și paravertebrale

-dormitul pe un pat tare, cu o pernă mică sub cap și cu un sul sub coloana lombară

Procedurile de electroterapie, în tratamentul osteoporozei, sunt doar metode adjuvante, utilizate în scop antialgic; ele sunt indicate de preferință în suferințele segmentale ale coloanei vertebrale.

Stimularea electrică transcutanată, TENS, constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute mai ales, și cronice din osteoporoză, utilizând curenți cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvență. Se utilizează electrozi sub formă de placă, din metal (acoperiți cu un burete umezit) sau cauciuc electroconductor de dimensiuni diferite în funcție de mărimea zonelor tratate. Electrozii se plasează direct pe suprafața dureroasă sau în imediata vecinătate, intensitatea impulsurilor electrice trebuie astfel aleasă încât să determine stimularea selectivă a fibrelor nervoase groase, mielinizate A-alfa, pentru a închide ,,poarta’’ pentru influxurile transmise prin fibrele subțiri A-delta și C, (32). Aceasta înseamnă că vom aștepta din partea pacientului o senzație de vibrație-furnicătură la limita tolerată pe locul tratat. Frecvența impulsurilor trebuie aleasă prin tatonare de la caz la caz, între 15 și 200 Hz; durata ședinței va fi adaptată cu intensitatea durerii, între 20 și 30 de minute. Se aplică în ședințe zilnice timp de 10 zile.

Curenții interferențiali, de medie frecvență, au fost indicați în scop antialgic, se utilizează aplicația curenților interfențiali cu frecvență constantă numită și „manual”, la frecvențe rapide de 100 Hz cu efecte antialgice.

Aplicația curenților interferențiali cu frecvențe variabile, modulate numită și „spectru”, pentru efecte antialgice se face între 90-100 Hz, (32). Intensitatea curentului trebuie crescută progresiv, iar la sfârșitul ședinței de asemenea trebuie să fie redusă progresiv, pacientul sesizează de regulă o senzație de furnicătură puternică dar bine tolerată, plăcută. Formula de aplicare a curenților interferențiali recomandată pacienților cu osteoporoză este: manual 100 Hz, 10 minute, spectru 90-100 Hz, 10 minute, timp de 10 zile.

Ionizarea este procedura prin care introducem în organism, cu ajutorul curentului electric diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice; pentru a putea face o ionizare avem nevoie de aparatura folosită în galvanizare. Pentru a obține un efect antialgic se poate folosi o soluție de clorură de calciu 10%, aplicată la nivelul anodului, electrodul pozitiv, la nivelul căruia se manifestă efectul antialgic al curentului galvanic; electrodul negativ și indiferent, catodul se plasează distal, în apropiere de anod. Intensitatea curentului folosit este intensitatea „prag” (parametru individualizat), zilnic timp de 10 zile cu durată de 20 de minute.

Procedurile de termoterapie, la fel ca și cele de electroterapie, în tratamentul osteoporozei, sunt doar metode adjuvante utilizate în principal în scop antialgic. Împachetările cu parafină se aplică pe zona dureroasă timp de 20 de minute, zilnic, 10 zile. În cazurile cu dureri intense se poate folosi căldura umedă asociată cu masajul cu gheață aplicat nu mai mult de 10 minute pe o ședință. Căldura locală determină în afara anlgeziei amintite anterior, miorelaxare locală cu creșterea consecutivă a elasticității țesuturilor conjunctive. Masajul cu gheață poate fi repetat de 3 ori pe zi și este urmat de diminuarea spasmului muscular și scăderea proceselor inflamatorii și a edemelor.

Hidrokinetoterapia, metoda terapeutică a exercițiilor kinetice în apă caldă, se execută prin imersia întregului corp în bazine colective cu temperatură a apei între 34 și 36 ̊C. Pacienții execută exercițiile sub îndrumarea unui kinetoterapeut aflat în afara bazinului. Hidrokinetoterapia are următoarele efecte favorabile: sedarea durerilor, relaxarea musculară, creșterea complianței țesuturilor moi, creșterea capacității de efort și a tonusului psihic al pacienților.

Psihoterapia este o metodă terapeutică care implică o relație psihologică, de comunicare interumană, și care are un obiectiv comun pentru terapeut și pacient: alinarea suferințelor bolnavului.

Principiile acestei terapii vizează: ascultarea atentă și cu răbdare a bolnavului, observarea atentă a mimicii și gestualității pacientului, instaurarea unui climat de încredere și de optimism care să contribuie la creșterea complianței terapeutice. Psihoterapia constituie un suport pentru revenirea pacientului la un regim normal de viață.

Pacienților cu osteoporoză li s-a recomandat și respectarea unui stil de viață care să nu accentueze evoluția osteoporozei similar cu stilul de viață recomandat pacienților cu osteopenie.

Se știe că monitorizarea micromediului embrio-fetal și nutrițional matern se suprapun cu eforturile profilactice postnatale ale unor afecțiuni imun-endocrine ca osteoporoza și artritele; iar evaluarea histologică a osteogenezei stă la baza înțelegerii topografiei și evoluției maladiilor osoase, (142).

Prevenirea osteoporozei este foarte importantă deoarece în prezent în practică nu există nici un tratament curativ; se poate face în principal prin adoptarea unui comportament alimentar sănătos.

Calciul s-a dovedit a fi eficace în a ajuta la construirea masei osoase și implicit la prevenirea osteoporozei. Pentru o nutriție optimă, aportul de calciu trebuie să fie între 1000-1500 mg. pe zi, în funcție de vârstă, aport dietetic precum și alte afecțiuni ale sănătății. Calciul poate fi găsit în lapte, iaurt, legume verzi, produse din soia, fructe de mare și în semințele de susan. Vitamina D este de asemenea eficace în prevenirea osteoporozei; ea este sintetizată în corpul nostru prin expunerea la soare și se găsește în produsele alimentare precum gălbenușul de ou, ficatul sau peștele de apă sărată. Vitamina D ajută și la absorbția calciului; aportul zilnic recomandat este de aproximativ 400-800 UI pe zi în funcție de sezon.

Osteoporoza poate fi prevenită prin realizarea regulată de exerciții fizice; cele mai indicate exerciții fizice la subiecții cu osteoporoză sunt exercițiile antigravitaționale ca: mersul pe jos, urcatul scărilor, exerciții cu greutăți mici, exerciții pentru tonifierea musculaturii spatelui., (138). Greutățile adăugate la picioare încurajează formarea osoasă, creând un cadru mai puternic, oasele prezintă astfel mai puține riscuri să fie fracturate. Exercițiul fizic chiar dacă este redus ajută la menținerea densității minerale a oaselor, scade riscul căderilor, întărește sistemul muscular, aspecte dovedite de faptul că atleții au o masă osoasă mai mare decât subiecții sedentari, (141).

Osteoporoza este și o consecință a fumatului; fumatul dăunează nu doar oaselor, dar și inimii și plămânilor. La femei, nicotina inhibă efectul protectiv al estrogenului asupra oaselor. Mai mult femeile care fumează ajung adesea mult mai devreme la menopauză, ceea ce grăbește și apariția osteoporozei. De asemenea, persoanele care fumează absorb mai puțin calciu din dieta lor și sunt expuși unui risc mai mare de fractură de șold decât nefumătorii. Un consum regulat de 50-70 de grame de alcool pe zi poate fi dăunător oaselor, chiar și în cazul tinerilor. Consumatorii împătimiți de alcool sunt mai predispuși la pierderi osoase și fracturi. Acest lucru este pus în legătură atât cu deficiențele din alimentație caracteristice cât și cu riscul mai crescut de a cădea. Un alt aspect important în profilaxia osteoporozei este reprezentat de eliminarea sau limitarea maxim posibilă a medicamentelor osteoporogene și tratarea bolilor susceptibile de a induce osteoporoza secundară.

Pentru a ajuta specialiștii în domeniu să determine riscul de a suferi o fractură cauzată de densitatea minerală osoasă scăzută, se poate utiliza un instrument de evaluare a riscului de fractură numit FRAX. Concret, utilizând acest instrument de evaluare se poate evalua riscul pacientului de a avea în următorii 10 ani o fractură osteoporotică de fragilitate și mai specific o fractură a șoldului. FRAX, un program de calculator în care se completează cele 12 întrebări și se ajunge la o valoare care poate fi evaluată de un medic, reprezintă un instrument de calcul care ne ajută să determinăm riscul absolut de fractură pentru o persoană ținând cont de factorii de risc precum: sexul, greutatea, înălțimea, existența unei fracturi în antecedente sau în istoricul familiei în special la mamă, fumatul, tratamentul cu corticosteroizi, antecedentele de artrită reumatoidă, consumul de alcool și evaluarea densitometrică.

Modelele FRAX au fost dezvoltate pentru studiul cohortelor populaționale din Europa, America de Nord, Asia și Australia, ținându-se cont de limita de vârstă. Astfel că dacă vei introduce în programul pe calculator o vârstă mai mică de 40 de ani, aplicația va calcula probabilitatea pe care o ai de a suferi o fractură osteoporotică la vârsta de 40 de ani. Programul FRAX nu conține și indicația de tratament, în funcție de rezultatul obținut pacientul trebuie să consulte un specialist pentru recomandarea tratamentului de specialitate.

Rezultatele aplicației FRAX se interpretează în funcție de valoarea procentelor obținute după complectarea celor 12 întrebări, valorile mai mari de 20% pentru riscul unei fracturi osteoporotice majore și mai mari de 3% pentru riscul fracturii de șold se încadrează la nivelul de risc major. Rezultatele cu valori mai mici de 20%, respectiv 3%, corespund nivelului fără risc major. Pacienții cu risc major de fractură, rezultat în urma evaluării cu FRAX, au indicația de începere a tratamentului medicamentos antiosteoporotic chiar dacă au scorul T mai mare de -2,5.

Aplicația FRAX (figura 1) a apărut prima dată sub egida IOF, Fundația Internatională de Osteoporoză, și a fost elaborată cu sprijinul Universității din Sheffield, Marea Britanie, avându-l ca lider de proiect pe profesorul John A. Kanis.

Figura 1. Aplicația FRAX-instrument de evaluare a riscului de fractură în osteoporoză

Obiectivele principale ale tratamentului osteoporozei sunt reprezentate de: prevenirea fracturilor de fragilitate, ameliorarea durerilor osoase și maximizarea capitalului osos. Important de amintit că odată produsă, o fractură dublează riscul apariției celei de-a doua fracturi și reprezintă o importantă cauză de morbiditate și mortalitate.

Indicația de tratament medicamentos antiosteoporotic se adresează:

-pacienților cu scor T mai mic de -2,5 DS sau celor cu cu o fractură de fragilitate prezentă

-pacienților cu scor T între -2 și -2,5 DS dar care asociază un factor de risc pentru osteoporoză, de exemplu: vârstă avansată, sex feminin, indice de masă corporală scăzut, fumat, consum de alcool, artrită reumatoidă, antecedente heredocolaterale de fractură de fragilitate

-pacienților cu osteopenie, cu scorul T între -1 și -2,5, care prezintă și o cauză secundară de demineralizare osoasă, de exemplu corticoterapie sau risc major de peste 20% de fracturi osteoporotice majore și peste 3% pentru fractura de șold, după modelul FRAX.

După cum se observă, tratamentul medicamentos antiosteoporotic se adresează nu numai bolnavilor cu osteoporoză ci și pacienților cu osteopenie care prezintă o fractură de fragilitate, un risc crescut pentru o fractură de fragilitate sau pentru evoluție spre osteoporoză.

5.1. Scopul studiului

Principalul obiectiv al acestui studiu a fost evidențierea eficacității programului de kinetoterapie în tratamentul bolnavilor cu osteoporoză. Depistarea precoce a bolii și asocierea unui tratament medicamentos realist cu un program complex de kinetoterapie și cu măsuri pentru prevenirea căderilor și creșterea stabilității posturale fiind urmată de o creștere a calității vieții pacientului osteoporotic. În cadrul acestui studiu am urmărit să demonstrăm că tratamentul osteoporozei prin asocierea unui tratament medicamentos cu un program de kinetoterapie pe durata unui an de zile are efecte terapeutice superioare comparativ cu tratamentul medicamentos simplu desfășurat pe aceeași perioadă de timp.

5.2. Material și metodă

Au fost luați în studiu, pe criterii anamnestice subiective și obiective, un număr de 270 de de pacienți internați la Spitalul de Recuperare din Băile Felix care și-au exprimat acordul de a participa; studiul nostru s-a derulat pe durata a cinci ani între 2006 și 2010. Pentru a evidenția cât mai clar impactul terapeutic al asocierii kinetoterapie cu tratament medicamentos, la pacienții cu osteoporoză, în cadrul studiul nostru ne-am raportat doar la pacienții care nu au urmat nici un tratament pentru osteoporoză anterior studiului nostru.

Criterii de includere în studiul clinic:

-internare la Spitalul de Recuparare din Băile-Felix și efectuarea unui tratament de recuperare pe durata a 14 zile

-diagnosticul de osteoporoză primară confirmat prin examenul DEXA

-respectarea tratamentului medicamentos recomandat pe durata studiului și respectarea evaluării inițiale și finale a parametrilor urmăriți

Criterii de excudere din studiul clinic:

-pacienții cu istoric sau diagnostic de:-boli metabolice osoase, altele decât osteoporoza

-afecțiuni congenitale ale oaselor

-cauzele de osteoporoză secundară

-neoplasme de orice natură

-comorbidități invalidante

-boli psihice

-pacienții cu istoric de tratament antiosteoporotic

Din totalul de 270 pacienți luați în studiu, la 98 dintre ei s-a comfirmat diagnosticul de osteoporoză prin rezultatul DEXA; restul de 172 de pacienți nu au efectuat DEXA pentru stabilirea diagnosticului de osteoporoză. Dintre cei 98 de pacienți cunoscuți cu diagnosticul de osteoporoză doar 48 nu au urmat nici un tratament pentru tratarea osteoporozei înainte de începerea studiului. Ceilalți 50 de pacienți la care nu s-a confirmat tratamentul antiosteoporotic anterior, au fost excluși din studiul nostru clinic.

Cei 172 de pacienți la care nu s-a efectuat DEXA, au fost împărțiți în funcție de sex în lot de femei și în lot de bărbați; fiecărui lot i s-a aplicat un chestistionar pentru stabilirea riscului de osteoporoză, numit și testul de un minut separat pentru femei și pentru bărbați. Acest chestionar reprezintă un set de întrebări la care pacienții trebuie să răspundă cu Da sau Nu în decursul unui minut.

Testul de un minut-Test de risc de osteoporoză

1. A avut unul dintre părinții dumneavoastră fractură de șold după un traumatism minor?

 Da– Nu

2. Ați avut o fractură după un traumatism minor?

 Da– Nu

3. Ați urmat tratamente cortizonice pe o durată de peste 3 luni

 Da– Nu

4. Ați pierdut mai mult de 3 cm în înălțime?

 Da– Nu

5. Consumați în mod regulat băuturi alcoolice?

 Da– Nu

6. Sunteți fumător/fumătoare?

 Da– Nu

7. Suferiți frecvent de diaree (cauzată de probleme cum ar fi: boala celiacă, sau boala Crohn)?

 Da–  Nu

La femei:

8. Menopauza s-a instalat înaintea vârstei de 45 de ani?

 Da–  Nu

9. V-a lipsit menstruația timp de 12 luni sau mai mult ( în afara gravidității sau a menopauzei)?

 Da–  Nu

La bărbați:

10. Ați suferit vreodată de impotență, scădere de libidou sau alte simptome datorate insuficienței de testosteron?

 Da–  Nu

Dacă pacienții răspund cu „Da” la una sau mai multe dintre aceste întrebări, nu înseamnă că au diagnosticul de osteoporoză, ci înseamnă că se înscriu într-o grupă de risc pentru osteoporoză. Diagnosticul de osteoporoză poate fi stabilit numai de către medicul specialist, pe baza rezultatelor obținute la măsurarea densității minerale osoase prin osteodensitometrie și sau prin evidențierea unei fracturi de fragilitate prin examenul radiologic.

Din totalul de 172 pacienți chestionați au răspuns pozitiv 132 pacienți, restul de 40 au fost excluși din cadrul studiului clinic. Toți pacienții rămași în studiu, pentru stabilirea diagnosticului de osteoporoză, au efectuat DEXA prin care s-a măsurat densitatea minerală osoasă.

În funcție de scorul T, subiecții au fost împărțiți în trei grupe:

1.grupa cu risc de osteoporoză, cu scorul T mai mare de -1, cuprinde 47 de subiecți

2.grupa cu osteopenie, cu scorul T între -1,0 și -2,5, cuprinde 51 de subiecți

3.grupa cu osteoporoză, cu scorul T mai mic de -2,5, cuprinde 34 de subiecți

Pacienții internați și aflați în grupa cu risc de osteoporoză, au fost supuși examenului radiologic pentru evidențierea unor posibile fracturi de fragilitate. Datorită faptului că nu s-a constatat la nici unul din subiecții examinați prezența unei fracturi de fragilitate, ei nu au mai fost luați în continuare în studiul nostru. În continuare acestor pacienți li s-a recomandat respectarea unui stil de viață care să prevină instalarea osteoporozei.

Tuturor pacienților aflați în grupa cu densitate minerală osoasă exprimată prin scorul T între -1 și -2,5, grupa cu osteopenie, li s-au aplicat programul FRAX, pentru evaluarea riscului de fractură osteoporotică majoră și de fractură de șold. Din totalul de 51 de subiecți la 10 dintre ei, rezultatele instrumentului de evaluare a riscului de fractură au evidențiat un risc major de fractură, adică peste 20% risc de fracturi osteoporotice majore și peste 3% risc de fractură de șold. La restul de 41 de subiecți din cadrul acestui studiu, rezultatele aplicației FRAX au fost inferioare valorilor amintite anterior și se încadrează în categoria fără risc major de fractură.

Toți pacienții cu osteopenie au fost evaluați și prin examenul radiologic; deoarece la nici unul dintre ei nu s-a constatat prezența unei fracturi de fragilitate, pacienții cu osteopenie nu au mai fost luați în evidență pentru studiul nostru. Pacienții cu osteopenie din cadrul studiului nostru au urmat, la Spitalul de Recuperare din Băile Felix pe durata celor 14 zile de internare, un tratament conservator, nechirurgical diferențiat în funcție de rezultatul aplicației FRAX; astfel pacienții cu osteopenie dar fără risc major de fractură în număr de 41 de subiecți au urmat un tratament care cuprinde tratamentul balneofiziokinetoterapeutic BFK, de recuperare. Acestor pacienți li s-a recomandat și respectarea unui stil de viață care să nu accentueze evoluția osteopeniei. La ceilați 10 pacienți cu osteopenie, dar cu risc major de fractură în plus față de tratamentul amintit apare și indicația tratamentului medicamentos antiosteoporotic.

În cadrul studiului nostru clinic au fost luați în calcul doar pacienții cu diagnosticul de osteoporoză confirmat prin DEXA; e vorba de cei 48 de pacienți cu diagnosticul confirmat prin DEXA efectuat anterior internării, împreună cu cei 34 de pacienți cu osteoporoză confirmată prin DEXA, efectuat ulterior internării. În concluzie, în studiul nostru clinic, am evaluat un număr de 82 de pacienți (figura 2 – 5)

Schema de distribuție a pacienților luați în studiu

Figura 2. Distribuția inițială a pacienților luați în studiu

Figura 3. Distribuția pacienților care au efectuat DEXA înainte de studiu

Figura 4. Distribuția pacienților care nu au efectuat DEXA înainte de studiu, în funcție riscul pentru osteoporoză

Figura 5. Distribuția pacienților din grupa de risc pentru osteoporoză în funcție de rezultatul DEXA

Pentru fiecare dintre cei 82 de pacienți din cadrul stdiului clinic am întocmit o fișă individuală a cazului în care s-au introdus toate datele necesare studiului nostru; această fișă a cuprins atât datele personale cât și diagnosticul și statusul actual al pacientului din punct de vedere clinico-paraclinic.

Fișă individuală numărul:

1.Date personale

Nume și prenume:

Vârstă:

Mediu de proveniență:

Indicele de masă corporală:

DEXA: scor T: data efectuării:

Scor FRAX:

Examen Rx:

2.Tratament antiosteoporotic pe parcursul studiului

Tratament medicamentos:

Kinetoterapie la domiciliu:

Fizioterapie:

3.Parametrii studiați pe parcursul studiului

Înălțime la începutul studiului:

Înălțime la sfârșitul studiului:

Scor T inițial:

Scor T final:

Numărul fracturilor de fragilitate la începutul studiului:

Numărul fracturilor de fragilitate pe parcursul studiului:

Test Qualeffo inițial

Secțiunea durere:

Secțiunea activități de zi cu zi:

Secțiunea treburi casnice:

Secțiunea mobilitate:

Secțiunea activități în timpul liber:

Secțiunea starea de sănătate

Secțiunea funcția mental

Scor Qualeffo total:

Test Qualeffo final

Secțiunea durere:

Secțiunea activități de zi cu zi:

Secțiunea treburi casnice:

Secțiunea mobilitate:

Secțiunea activități în timpul liber:

Secțiunea starea de sănătate

Secțiunea funcția mentală

Scor Qualeffo total:

4.Observații:

Toți cei 82 pacienți din cadrul studiului nostru au urmat un tratament de specialitate la Spitalul Clinic de Recuperare din Băile Felix. Acest tratament conservator, nechirurgical, cu durată de 14 zile a cuprins: tratamentul medicamentos, tratamentul de recuperare sau balneofiziokinetoterapeutic și respectarea unui stil de viață care să nu accentueze evoluția osteoporozei.

Tratamentul medicamentos a fost reprezentat de:

-medicamente antiosteoporotice; pacienții din studiul nostru s-au tratat în funcție de complianță, cu una din următoarele două clase de medicamente:

-bifosfonați: Alendronat, denumire comercială Fosamax, 1 comprimat de 10 mg.\zi sau 1 comprimat de 70 de mg.\săptămână; alternativa fiind

-modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM): Raloxifen, denumire comercială Evista, 1 comprimat de 60 mg.|zi

-suplimente de Ca sau vitamina D, în caz de nevoie

-medicamente antialgice, în caz de nevoie

-medicamente necesare în tratarea bolilor care pot determina dezechilibru în mers și statică, în caz de nevoie

Tratamentul de recuperare a cuprins:

-programul de exerciții fizice specifice sau kinetoterapie

-proceduri de electroterapie, în funcție de simptomatologie: TENS, curenți interferențiali, ionogalvanizări

-proceduri de termoterapie, în funcție de simptomatologie: parafină, masaj cu gheață

-hidrokinetoterapie

-psihoterapie

-măsuri pentru prevenirea căderilor și creșterea stabilității posturale

Programul de kinetoterapie recomandat la spital a fost efectuat sub îndrumarea unui kinetoterapeut; pentru a avea eficiență s-a efectuat o dată pe zi, minimum de 3 ori pe săptămână, cu intensitate variabilă în funcție de capacitatea fizică a fiecărui pacient. Programul de kinetoterapie a cuprins următoarele tipuri de exerciții:

A. Exerciții de reeducare posturală

a.reeducarea posturii de repaus

-poziție în ortostatism, cu umerii și fesele lipite de perete, cu picioarele la 5 – 8 cm. de perete

-se relaxează umerii și se trage bărbia spre piept încordând musculatura abdominală și fesieră

-se presează spatele de perete lăsând spațiul pentru palmă să intre între curbura lombară și perete

b.reeducarea posturii de mers

-mersul tonifică musculatura membrelor inferioare, antrenează cordul și ameliorează echilibrul

-o postură corectă în mers presupune capul ridicat, spatele și gâtul cât mai drepte posibil

-se încordează ușor musculatura abdominală, se lasă umerii să se miște liber și natural

B. Exerciții de stretching

a.exerciții de stretching pentru trunchi

1.exerciții pentru tonifierea musculaturii cerrvico-dorso-lombare și a abdomenului

-stând cu fața la perete, membrele superioare pe lângă corp, membrele inferioare se depărtează între ele aproximativ 15 cm și la 15 cm distanțate de perete

-în timpul inspirului, se contractă abdomenul și se ridică membrele superioare încât să atingă peretele

-în expir se aduc ambele membre superioare jos în poziția inițială

-în timpul inspirului, se ridică membrul superior drept în așa fel încât să atingă peretele și se întinde membrul superior stâng în jos

-urmeazå expirul și se aduce membrul superior drept în poziția inițială

-se schimbă membrele superioare, în timpul inspirului se ridică membrul superior stâng și se întinde membrul superior drept în jos

2.exerciții pentru tonifierea musculaturii cervicale și a umerilor

-în poziția șezând, privirea se îndreaptă anterior, se flectează capul anterior, continuând a privi

înainte

-se împinge cu mâinile în coapse pentru a ajuta la tonifierea musculaturii cervico-dorsale

-se menține această poziție pentru câteva secunde, se va simți o întindere pe partea posterioară a gâtului, acest exercițiu se va repeta de cinci ori

3.exerciții pentru ameliorarea posturii toracale

-din poziția șezând, se stă cu plantele lipite de podea și cu spatele drept, privind înainte

-se face abducția membrelor superioare, menținându-le la nivelul umărului, urmeazå flexia brațului pe antebraț, aducând palmele spre torace

-se repetă de cinci până la zece ori, în funcție de abilitatea fiecăruia

4.exerciții de tonifiere a tricepsului brahial, a musculaturii de pe partea posterioară a umerilor

-stând cu membrele inferioare unul în fața celuilalt, palma pe spătarul unui scaun, se flectează genunchiul membrului anterior, în timp ce în cealaltă mână se ține o greutate de 500-1000 gr.

-mișcând mâna cu greutatea spre posterior se menține poziția pentru câteva secunde, urmează revenirea la poziția inițialå și repetarea exercițiului de cinci până la zece ori

-se schimbă mâna care ține greutatea și se flecteazå membrul inferior opus, repetând de cinci până la zece ori

-cu acordul medicului, se poate crește gradat greutatea, dar nu mai mult de 2,5 kg.

5.exerciții pentru tonifierea musculaturii abdominale

-în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse pe lângă corp, se contractă musculatura abdominală

-în timpul inspirului, capul și toracele se ridică câțiva centimetri de la sol, ridicarea capului

mai mult de câțiva centimetri, poate determina comprimarea coastelor și a coloanei vertebrale

-se menține capul în linie cu gâtul și trunchiul pentru cinci secunde, respirația rămânând normală, înainte de a reveni la poziția inițială, se repetă exercițiul de cinci până la zece ori

6.exerciții pentru tonifierea musculaturii segmentului lombar și a musculaturii abdominale

-în decubit dorsal, menținând curburile fiziologice ale coloanei vertebrale, se flectează genunchii și plantele rămân lipite de sol

-se contractă musculatura abdominală, se rulează pelvisul astfel încât spatele să se lipească de sol

-se menține poziția pentru cinci secunde, cu respirația normală, după aceea urmează relaxarea musculaturii, se repetă acest exercițiu de zece ori

b.exerciții de stretching pentru membrele inferioare

1.exerciții pentru tonifierea musculaturii coapsei

-în poziție șezând cu spatele drept și palmele pe coapse, cu privirea înainte, se contractă

musculatura abdominală

-se extinde ușor gamba în timp ce călcâiul se ridică câțiva centimetri de la sol, ținând spatele drept

-această poziție se menține pentru câteva secunde, respirația rămânând normală, se repetă acest exercițiu de cinci până la zece ori cu fiecare membru inferior, în funcție de abilitatea fiecăruia

2.exerciții pentru tonifierea musculaturii coapsei, a gambei și asuplizarea tendonului achilian

-stând cu membrele inferioare paralele, depărtate la linia șoldurilor, se pun palmele pe spătarul unui scaun pentru echilibru

-se execută flexia genunchilor, contractând musculatura abdominală, cu spatele și umerii drepți

-se glisează un membru inferior spre posterior, ținând planta lipită de podea, până când membrul inferior din poziție posterioară devine drept

-urmează flexia trunchiului cu greutatea pe membrul inferior anterior

-se menține poziția pentru câteva secunde, cu respirația normală, se repetă acest exercițiu de cinci ori cu fiecare membru inferior

Caracteristic la pacienții cu osteoporoză este faptul că programul de kinetoterapie, la fel ca și tratamentul medicamentos, nu trebuie întrerupt odată cu externarea pacientului, el trebuie continuat la domiciliu pe durata întregii vieți a pacientului.

Acestor pacienți li s-a recomandat și respectarea unui stil de viață care să nu accentueze evoluția osteoporozei, similar cu stilul de viață recomandat pacienților cu osteopenie.

Indicația respectării programui de kinetoterapie la domiciliu după externare nu a fost respectată, din motive subiective de disciplină medicală, de toți cei 82 de pacienți din cadrul studiului nostru. În funcție de acest aspect subiecții studiului nostru au fost împărțiți în două grupe:

1.grupa care respectă kinetoterapia la domiciliu, cuprinde 39 de subiecți

2.grupa care nu respectă kinetoterapia la domiciliu, cuprinde 43 de subiecți

Pentru a evidenția eficacitatea terapeutică superioară în tratamentul osteoporozei a asociației tratament medicamentos cu kinetoterapie comparativ cu tratamentul medicamentos simplu am urmărit, la cele două grupe luate în studiu, evoluția pe durata unui an de zile a următorilor parametrii obiectivi:

-diferența de înălțime a pacientului pe parcursul studiului, evaluarea a fost efectuată cu ajutorul unui talometru standard, comun pentru toți pacienții; valoarea acestui parametru, exprimat în centimetri, a fost obținută prin scăderea înălțimii de la sfârșitul studiului, după un an de tratament, din înălțimea inițială, înainte de începerea studiului

-valoarea scorului T care exprimă densitatea minerală osoasă, obținută prin examinarea DEXA la internare și la 1 an de tratament; scorul T este calculat pe baza diferenței dintre DMO a pacientului și DMO medie a unei populații adulte sănătoase corespunzătoare sexului și rasei, raportată la deviația standard a populației respective.

SCORUL T=

-fracturile de fragilitate; pentru a realiza această evaluare toți pacienții din cadrul acestui studiu au fost examinați radiologic atât la începutul tratamentului cât și după 1 an de tratament

În cadrul acestui studiu am evaluat pacienții și cu ajutorul unui parametru subiectiv reprezentat de calitatea vieții pacientului osteoporotic; am realizat această evaluare cu ajutorul testului Qualeffo-41; acesta reprezintă un instrument util în aprecierea globală a pacienților cu osteoporoză. Testul Qualeffo-41 cuprinde 41 de întrebări împărțite în 7 secțiuni.

Prima secțiune se referă la durere, cele 5 întrebări din această secțiune se referă la situația pacientului din ultima săptămână, avem apoi secțiunea activități de zi cu zi care cuprinde 4 întrebări care se referă la situația pacientului în prezent.

A treia secțiune se referă la treburi casnice, cuprinde 5 întrebări și se referă la situația pacientului în prezent. Dacă la pacient acasă treburile casnice le face altcineva, pacientul este rugat să răspundă ca și cum le-ar face el. A patra secțiune a testului evaluează mobilitatea pacientului prin 8 întrebări; următoarele 7 întrebări evaluează activitățile în timpul liber și activitățile sociale ale pacientului. Ultimele 2 secțiuni se referă la aprecierea stării de sănătate în ansamblu, prin 3 întrebări, și la funcția mentală a pacientului, 9 întrebări.

Testul Qualeffo-41

Secțiunea A Durere

1)Cât de des ați avut dureri de spate în ultima săptămână?

a.n-am avut dureri de spate

b.1 zi pe săptămână sau mai puțin

c.2-3 zile pe săptămână

d.4-6 zile pe săptămână

e.în fiecare zi

2)Dacă ați avut dureri de spate, cât timp a ținut durerea, în cursul zilei?

a.n-am avut dureri de spate

b.1-2 ore

c.3-5 ore

d.6-10 ore

e.toată ziua

3)Cât de puternică a fost durerea dvs. de spate, când v-a durut cel mai tare?

a.n-am avut dureri de spate

b.slabă

c.potrivită

d.puternică

e.de nesuportat

4)Cum a fost durerea dvs. de spate alteori?

a.n-am avut dureri de spate

b.slabă

c.potrivită

d.puternică

e.de nesuportat

5)Durerea dumneavoastră de spate v-a deranjat somnul în ultima săptămână?

a.mai puțin de o dată pe săptămână

b.o dată pe săptămână

c.de două ori pe săptămână

d.o dată la două nopți

e.în fiecare noapte

Secțiunea B Activități de zi cu zi

6)Aveți dificultăți cu îmbrăcatul?

a.nici o dificultate

b.puțină dificultate

c.dificultate medie

d.pot avea nevoie de puțin ajutor

e.imposibil, fără ajutor

7)Aveți dificultăți când faceți baie sau duș?

a.nici o dificultate

b.puțină dificultate

c.dificultate medie

d.pot avea nevoie de puțin ajutor

e.imposibil, fără ajutor

8)Aveți dificultăți să vă duceți la toaletă sau să trageți apa?

a.nici o dificultate

b.puțină dificultate

c.dificultate medie

d.pot avea nevoie de puțin ajutor

e.imposibil, fără ajutor

9)Cât de bine dormiți?

a.somn neîntrerupt

b.mă trezesc câteodată

c.mă trezesc adeseori

d.câteodată stau trează ore în șir

e.câteodată nu dorm toată noaptea

Secțiunea C Treburi casnice

10)Puteți face curățenie?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.imposibil

11)Puteți pregăti masa?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.imposibil

12)Puteți spăla vasele?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.imposibil

13)Puteți face cumpărăturile zilnice?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.imposibil

14)Puteți ridica un obiect greu de aproximativ 10 kg (ca de exemplu o ladă cu 10 pungi de 1 l cu lapte sau un copil de un an) și să-l cărați cel puțin 10 m?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.imposibil

Secțiunea D Mobilitate

15)Puteți să vă ridicați de pe un scaun?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.numai cu ajutor

16)Puteți să vă aplecați?

a.cu ușurință

b.destul de ușor

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.imposibil

17)Puteți să îngenuncheați?

a.cu ușurință

b.destul de ușor

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.imposibil

18)Puteți urca un etaj pe scări ?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu cel puțin o oprire

d.numai cu ajutor

e.imposibil

19)Puteți merge aproximativ 100 m?

a.repede, fără să mă opresc

b.încet, fără să mă opresc

c.încet, cu cel puțin o oprire

d.numai cu ajutor

e.imposibil

20)Cât de des ați ieșit din casă în ultima săptămână?

a.în fiecare zi

b.de 5-6 zile pe săptămână

c.de 3-4 zile pe săptămână

d.1-2 zile pe săptămână

e.mai puțin de o dată pe săptămână

21)Puteți folosi mijloacele de transport în comun (autobuz, tramvai, metrou, tren etc.)?

a.fără dificultate

b.cu puțină dificultate

c.cu dificultate medie

d.cu mare dificultate

e.numai cu ajutor

22)Vă deranjează schimbările în înfățișarea dvs. datorate osteoporozei (pierdere în înălțime, îngroșarea taliei, deformarea spatelui)?

a.deloc

b.puțin

c.potrivit

d.destul de mult

e.foarte mult

Secțiunea E Activități în timpul liber și activități sociale

23)Practicați vreun sport, în prezent?

a.da

b.da, cu restricții

c.deloc

24)Puteți avea grijă de grădină?

a.da

b.da, cu restricții

c.deloc

d.nu e cazul

25)În prezent, practicați cu regularitate vreo activitate din plăcere, în timpul liber?

a.da

b.da, cu restricții

c.deloc

26)Puteți merge la cinema, la teatru etc.?

a.da

b.da, cu restricții

c.deloc

d.nu există cinematograf sau teatru la o distanță rezonabilă

27)Cât de des v-ați vizitat prietenii sau rudele în ultimele 3 luni?

a.o dată pe săptămână sau mai des

b.o dată sau de două ori pe lună

c.mai puțin de o dată pe lună

d.niciodată

28)Cât de des ați participat la activități sociale (cluburi, întruniri, participare la servicii religioase, acțiuni de binefacere etc.), în ultimele 3 luni?

a.o dată pe săptămână sau mai des

b.o dată sau de două ori pe lună

c.mai puțin de o dată pe lună

d.niciodată

29)Durerea dvs de spate sau problemele fizice vă deranjează în viața intimă(inclusiv activitatea sexuală)?

a.deloc

b.puțin

c.potrivit

d.foarte mult

e.această întrebare nu mă privește

Secțiunea F Aprecierea stării de sănătate în ansamblu

30)Pentru vârsta dvs., în general, apreciați că sănătatea dvs. este:

a.excelentă

b.bună

c.satisfăcătoare

d.acceptabilă

e.proastă

31)Cum ați evalua, în general, calitatea vieții dvs. în ultima săptămână?

a.excelentă

b.bună

c.satisfăcătoare

d.acceptabilă

e.proastă

32)Cum ați evalua, în general, calitatea vieții dvs., în comparație cu 10 ani în urmă?

a.mult mai bună acum

b.puțin mai bună acum

c.neschimbată

d.puțin mai proastă acum

e.mult mai proastă acum

Secțiunea G Funcția mentală

33)Vă simțiți uneori obosită?

a.da, dimineața

b.da, după-amiaza

c.da, numai seara

d.da, după o activitate extenuantă

e.nu, aproape niciodată

34)Vă simțiți abătută?

a.aproape în fiecare zi

b.3 până la 5 zile pe săptămână

c.1 sau 2 zile pe săptămână

d.din când în când

e.aproape niciodată

35)Vă simțiți singură?

a.aproape în fiecare zi

b.3 până la 5 zile pe săptămână

c.1 sau 2 zile pe săptămână

d.din când în când

e.aproape niciodată

36)Vă simțiți plină de energie?

a.aproape în fiecare zi

b.3 până la 5 zile pe săptămână

c.1 sau 2 zile pe săptămână

d.din când în când

e.aproape niciodată

37)Sunteți încrezătoare în viitorul dvs.?

a.nu, niciodată

b.rareori

c.câteodată

d.destul de des

e.totdeauna

38)Vă necăjiți din lucruri mărunte?

a.nu, niciodată

b.rareori

c.câteodată

d.destul de des

e.totdeauna

39)Vă este ușor să comunicați cu oamenii?

a.nu, niciodată

b.rareori

c.câteodată

d.destul de des

e.totdeauna

40)Sunteți în dispoziție bună cea mai mare parte din zi?

a.nu, niciodată

b.rareori

c.câteodată

d.destul de des

e.totdeauna

41)Vă temeți că veți deveni total dependentă de alții?

a.nu, niciodată

b.rareori

c.câteodată

d.destul de des

e.totdeauna

În interpretarea răspunsurilor testului Qualeffo trebuie ținut cont de următoarele:

-toate răspunsurile sunt standardizate astfel încât răspunsul 1 reprezintă plafonul maxim, iar răspunsul 5, 3 sau 4 reprezintă plafonul de jos în ce privește calitatea vieții; rezultate inverse la întrebările 33, 34, 35, 37, 39, 40, adică plafonul maxim este reprezentat de răspunsul 5 iar răspunsul 1 reprezintă plafonul de jos

-la calculul răspunsurilor la întrebările cu 3 variante de răspuns, respectiv la întrebările 23-26 se respectă următoarele:

-la întrebarea 24 răspunsul „nu e cazul” trebuie ignorat, la fel trebuie ignorat răspunsul „nu există cinematograf” de la întrebarea 26; aceste întrebări vor fi considerate doar cu 3 răspunsuri posibile

-la calcularea punctajului la aceste întrebări se consideră: răspunsul 1→1punct, răspunsul 2→3puncte, răspunsul 3→5puncte

-la calculul răspunsurilor la întrebările cu 4 variante de răspuns, la întrebările 27-28-29 se respectă următoarele:

-la întrebarea 29 trebuie ignorat răspunsul „această întrebare nu mă privește”; deci întrebarea 29 se consideră cu doar 4 răspunsuri valabile

-la calcularea punctajului la aceste întrebări se consideră: răspunsul 1 →1punct, răspunsul 2 →2.3puncte, răspunsul 3 →3.6puncte, răspunsul 4→5puncte

-rezultatele pe cele 7 secțiuni sunt calculate făcându-se media răspunsurilor /secțiune și transformând punctele într-un punctaj de la 0 la 100, de exemplu, întrebările legate de durere, întrebările 1-5, punctajul mediu se află între 1 și 5 iar acesta este transformat în punctaje de la 0 la 100; bineînțeles, atunci când un procent de 30% sau mai mult, din întrebări rămâne fără răspuns, calcularea punctajelor/secțiune, ca și rezultatul final devin nesigure, îndoielnice

Exemplu1:Durerea:

întrebarea1:3puncte-întrebarea2:3puncte-întrebarea3:4puncte-întrebarea4:1punct-întrebarea5:3puncte; media punctajului 14/5 = 2.8.

-transformare în punctaj/secțiune(punctajul mediu–cel mai scăzut punctaj)x100=(2.8–1)x100=45

plajă de punctaj 5-1=4

Exemplu2:Durerea:

întrebarea1:3puncte-întrebarea2:3puncte-întrebarea3:4puncte-întrebarea4:1punct întrebarea5-lipsește; media punctajului 11/4 = 2.75

-transformare în punctaj/domeniu(2.75–1)x100=43.75(→ 44)

5-1

Scorul Qualeffo total, pentru o simplificare a calculelor, l-am obținut prin adunarea tuturor răspunsurilor de la cele șapte secțiuni, deci am adunat punctajul la întrebările de la 1 la 41.

Analiza statistică

Prelucrarea statistică s-a efectuat cu ajutorul computerului, utilizându-se programele Excel 2003, 1996, MedCalc versiunea 8. Datele au fost prezentate sub formă de tabele și grafice iar rezultatele au fost interpretate sub formă numerică, procentuală. Prelucrarea datelor a inclus:-descrierea celor două loturi de pacienți și compararea lor

-compararea evoluției celor două loturi de pacienți în raport cu tratamentul respectat

-analiza evoluției fiecărui lot de pacienți în raport cu tratamentul respectat

Pentru descrierea și compararea celor două loturi s-au utilizat, datorită distribuției normale a pacienților, testele parametrice: testul t Student, testul Fisher și testul Chi-pătrat. Testele t-Student independent, au fost utilizate pentru a evalua diferențele între cele două loturi, iar testele t-Student pereche au fost utilizate pentru a evalua modificările în cadrul fiecărui grup de-a lungul tratamentului; în cadrul testului t-Student am urmărit valoarea medie aritmetică, deviația standard și valorile p și t.

Pentru descrierea celor două loturi ne-am raportat la sex, mediul de proveniență, vârstă, intervalul diagnostic-tratament și indicele de masă corporală.

Analiza comparativă și evolutivă a loturilor s-a făcut prin evaluarea numărului de pacienți cu fracturi de fragilitate, a testului Qualeffo, a scorului T și a diferenței de înălțime a pacienților; evaluarea acestor parametrii fiind relizată la începutul și la sfârșitul studiului.

S-a calculat riscul relativ (R.R.) și odds ratio (O.R.) pentru producerea unor noi fracturi de fragilitate atât la lotul cu kinetoterapie cât și la lotul fără kinetoterapie.

Nivelul de semnificație a fost stabilit, independent de metoda statistică aplicată, la 5% (p < 0,05 fiind considerat semnificativ, un p < 0,001 a fost considerat extrem de semnificativ în timp ce un p > 0,05 a fost considerat nesemnificativ; indicele de confidență utilizat a fost de 95%, IC 95%).

5.3. Rezultate studiul clinic

5.3.1. Descrierea loturilor

Pentru descrierea celor două loturi s-au luat în calcul sexul, mediul de proveniență a pacienților, vârsta, intervalul de timp momentul diagnosticului-inițierea tratamentului și indicele de masă corporală mai mic de 20 kg\m2.

Sexul

În ambele loturi a predominat sexul feminin, în lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) s-au înregistrat 25\39 femei (64,1%) și 14\39 bărbați (35,9%) cu un raport femei\bărbați de 1,78\1. În lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) s-au înregistrat 25\43 femei (58,13%) și 18\43 bărbați (41,87%) cu un raport femei\bărbați de 1,38\1.

Tabelul I Distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de sex

Evaluarea celor două loturi nu relevă diferențe semnificative statistic ale distribuției pacienților în funcție de sex (test Fisher: p=0,653379, > 0,05), (graficul 1, tabelul I).

Graficul 1. Sexul pacienților din cele două loturi

Mediul de proveniență

Analiza mediului de proveniență al pacienților din cele două loturi relevă faptul că în lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) majoritatea pacienților provin din mediul urban 27\39 (69,24%), în timp ce pacienții din mediul rural 12\39 reprezintă doar 30,76%. În schimb în lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) majoritatea pacienților provin din mediul rural 23\43 (53,49%), iar pacienții din mediul urban 20\43 reprezintă 46,51% din totalul lor.

Tabelul II Distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de mediul de proveniență

Compararea celor două loturi relevă diferențe semnificative statistic în ceea ce privește distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de mediul de proveniență (test Fisher: p=0,046191, < 0,05). În lotul cu kinetoterapie predomină pacienții cu mediu de proveniență urban, iar în lotul fără kinetoterapie predomină pacienții din mediul rural (graficul 2, tabelul II).

Graficul 2. Mediul de proveniență al pacienților din cele două loturi

Vârsta pacienților

Cei 39 de pacienți din lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) au avut media de vârstă de 60,15±5,6 ani iar cei 43 de pacienți aparținând lotului fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) au avut o medie de vârstă de 62,3±6,4 ani. Distribuția pacienților în cele două loturi în funcție de grupa de vârstă evidențiază predominența grupei de vârstă 60-69 de ani atât la lotul fără kinetoterapie, cu 22\43 de cazuri (51,16%), cât și la lotul cu kinetoterapie cu 19\39 de cazuri (48,71%). La grupa de vârstă 50-59 de ani se observă un procent de cazuri semnificativ mai mare la lotul cu kinetoterapie (43,59%) față de lotul fără kinetoterapie (34,88%); acest aspect evidențiază complianța mai mare pentru programul de kinetoterapie la pacienții mai tineri comparativ cu cei mai vârstnici.

La pacienții cu vârstă ≥ de 70 de ani predomină cazurile fără kinetoterapie (13,96%) comparativ cu cele cu kinetoterapie (7,7%).

Tabelul III Distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de vârsta pacienților

Nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între lotul cu kinetoterapie și lotul fără kinetoterapie în ceea ce privește vârsta pacienților (test t-Student independent: p=0,1122, > 0,05; t=1,606), (graficul 3, tabelul III).

Graficul 3. Vârsta pacienților din cele două loturi

Intervalul diagnostic-tratament

Analizând cele două loturi, din punct de vedere a intervalului de timp dintre stabilirea diagnosticului de osteoporoză și începerea tratamentului respectiv a studiului, am constatat că atât în lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie), cu 17\39 de cazuri (43,5%), cât și în lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos), cu 17\43 de cazuri (39,5%), majoritatea pacienților au fost diagnosticați cu mai puțin de 3 luni înainte de începerea studiului. La lotul cu kinetoterapie s-a constatat că numărul pacienților diagnosticați în intervalul 3-12 luni, este egal cu numărul pacienților diagnosticați cu mai mult de 12 luni înainte de începerea tratamentului, 11\39 de cazuri reprezentând 28,2%. La lotul fără kinetoterapie, numărul pacienților diagnosticați în intervalul 3-12 luni, 15\43 de cazuri (34,8%), este mai mare decât numărul pacienților diagnosticați cu mai mult de 12 luni înainte de începerea tratamentului, 11\43 de cazuri (25,5%).

Tabelul IV Distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de intervalul de timp dintre diagnostic-tratament

Din compararea celor două loturi se observă că nu există diferențe semnificative statistic între lotul cu kinetoterapie și lotul fără kinetoterapie în ceea ce privește distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de intervalul de timp dintre diagnostic-tratament (test Chi pătrat: p=0,8101, > 0,05), (graficul 4, tabelul IV).

Graficul 4. Intervalul diagnostic–tratament la pacienții din cele două loturi

Indicele de masă corporală

În lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) numărul pacienților cu indice de masă corporală IMC mai mic 20 kg\m2, considerat factor de risc pentru osteoporoza primară, a fost de 6\39 reprezentând 15,38%, iar în lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) numărul lor a fost de 7\43, respectiv 16,27% din totalul lor.

Tabelul V Distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de IMC

Evaluând distribuția pacienților în cele două loturi în funcție de indicele de masă corporală IMC mai mic 20 kg\m2, se observă că nu au existat diferențe semnificative statistic între loturi (test Chi pătrat: p=0,8473, > 0,05), (graficul 5, tabelul V).

Graficul 5. Indicele de masă corporală la cele două loturi

5.3.2. Analiza loturilor

Analiza celor două loturi presupune pe de o parte analiza comparativă a celor două loturi și pe de altă parte analiza evolutivă a fiecărui lot în parte.

a.Analiza comparativă a loturilor

Pentru compararea pacienților din lotul cu kinetoterapie cu cei din lotul fără kinetoterapie, am luat în calcul valorile inițiale, înainte de începerea tratamentului și valorile finale, după un an de tratament, a următorilor parametrii:

-numărul fracturilor de fragilitate

-calitatea vieții pacienților cu osteoporoză

-densitatea minerală osoasă

În plus cele două loturi luate în studiu au mai fost analizate comparativ și prin evaluarea diferenței de înălțime a pacienților dintre înălțimea dinainte de începerea studiului și cea de la sfârșitul studiului.

Prin compararea valorilor inițiale am urmărit să observăm dacă există diferențe semnificative statistic între cele două loturi luate în studiu, dacă loturile sunt sau nu omogene înainte de tratament.

Valorile finale ale parametrilor urmăriți ne-au permis să observăm care dintre cele două tipuri de tratament recomandat: medicamentos simplu sau medicamentos asociat cu kinetoterapie, are impact terapeutic mai puternic.

Fracturile de fragilitate

Din punct de vedere a numărului de pacienți cu fracturi de fragilitate anterior studiului, în lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) s-au constatat 24\39 de cazuri reprezentând 61,53%; în lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos), s-au constatat 28\43 de cazuri reprezentând 65,11%, (graficul 6). Pentru o imagine cât mai completă asupra celor două loturi am calculat riscul relativ (R.R.) și odds ratio (O.R.) pentru lotul fără kinetoterapie față de lotul cu kinetoterapie privind riscul unor noi fracturi de fragilitate precum și distribuția pacienților cu fracturi de fragilitate în cele două loturi, atât înainte cât și după terminarea studiului.

Tabelul VI Distribuția pacienților din cele două loturi la includerea în studiu

în funcție de fracturile de fragilitate

Din analiza statistică a datelor am constatat că inițial, înainte de începerea studiului, riscul de fractură de fragilitate este același în cele două loturi luate în studiu (OR=1,1667, IC 95%=0,474-2,868, RR=0,945, IC 95%=0,6789-1,3156); de asemenea s-a constatat că nu există diferențe semnificative statistic între cele două loturi privind distribuția pacienților cu fracturi de fragilitate (test Chi-pătrat: p=0,9153, > 0,05).

Aceste aspecte evidențiază omogenitatea loturilor luate în studiu privind atât frecvența fracturilor de fragilitate cât și riscul apariției unor noi fracturi de fragilitate, (tabelul VI).

Analizând distribuția pacienților cu fracturi de fragilitate survenite pe parcursul studiului din cele două loturi am constatat că incidența fracturilor de fragilitate în lotul fără kinetoterapie față de lotul cu kinetoterapie este mai mare, 33\43 respectiv 22\39 de subiecți, (graficul 6).

Tabelul VII Distribuția pacienților din cele două loturi pe parcursul studiului

în funcție de fracturile de fragilitate

Se observă că la terminarea studiului, după un an de tratament, pacienții din lotul fără kinetoterapie au un risc de fractură de fragilitate mai mare de două ori comparativ cu pacienții din lotul cu kinetoterapie (OR=2,550, IC 95%=0,9869-6,5889, RR=1,3605, IC 95%=0,9867-1,8758). La terminarea studiului, la fel ca și înainte de începerea studiului, nu există diferențe semnificative statistic între cele două loturi privind distribuția pacienților cu fracturi de fragilitate (test Chi-pătrat: p=0,0852 > 0,05, coeficient de contigență=0,187), (tabelul VII).

Graficul 6. Evidența fracturilor de fragilitate din cele două loturi înainte și

după inițierea terapiei

Calitatea vieții pacientului cu osteoporoză

Analizând cele două loturi din punct de vedere a rezultatelor scorului Qualeffo, folosit pentru evaluarea calității vieții pacientului cu osteoporoză, s-a constatat că la momentul inițial al studiului nu au existat diferențe semnificative statistic (p > 0,05) între valorile secțiunilor scorului Qualeffo sau a scorului Qualeffo total pentru lotul cu kinetoterapie comparativ cu lotul fără kinetoterapie, (tabelul VIII).

Tabelul VIII Valorile inițiale pentru secțiunile testului Qualeffo la cele două loturi

Acest aspect, observat atât la valorile Qualeffo total cât și la valorile secțiunilor scorului Qualeffo, evidențiază faptul că loturile luate în studiu au fost omogene înainte de începerea tratamentului din punct de vedere a calității vieții, (graficul 7, 8).

Omogenitatea celor două loturi luate în studiu va permite evaluarea diferenței de eficiență terapeutică pe durata unui an, între asocierea tratamentului medicamentos cu programul kinetoterapeutic comparativ cu tratamentul medicamentos simplu, în ceea ce privește calitatea vieții pacientului cu osteoporoză.

Graficul 7. Compararea mediilor inițiale ale secțiunilor testului Qualeffo la cele două loturi

Graficul 8. Compararea scorurilor Qualeffo total inițiale la cele două loturi

Din analiza statistică a valorilor finale ale testului Qualeffo am constatat că între cele două loturi există diferențe semnificative statistic (p < 0,05) atât între valorile Qualeffo total cât și pentru valorile secțiunilor: durere, activități de zi cu zi, activități în timpul liber și funcția mentală. La lotul fără kinetoterapie, Qualeffo total și secțiunile menționate mai sus au valori semnificativ mai mari comparativ cu valorile de la lotul cu kinetoterapie. În schimb nu s-au constatat diferențe semnificative statistic (p > 0,05) între cele două loturi pentru secțiunile: treburi casnice, mobilitate și stare de sănătate, (tabelul IX).

Tabel IX Valorile finale pentru secțiunile testului Qualeffo la cele două loturi

În concluzie la sfârșitul studiului, după un an de tratament, există o îmbunătățire semnificativă pentru calitatea vieții pacienților din lotul cu kinetoterapie comparativ cu lotul fără kinetoterapie; această îmbunătățire s-a realizat prin diminuarea durerii, desfășurarea mai ușoară a activităților de zi cu zi și a celor din timpul liber precum și prin creșterea încrederii în starea de bine proprie, (graficul 9, 10).

Graficul 9. Compararea mediilor finale ale secțiunilor testului Qualeffo la cele două loturi

Graficul 10. Compararea scorurilor Qualeffo total finale la cele două loturi

Densitatea minerală osoasă

Din analiza valorilor inițiale ale scorului T la cele două loturi luate în studiu s-a constatat că nu au existat diferențe semnificative statistic (test t-Student independent: p=0,9473, > 0,05) între lotul cu kinetoterapie comparativ cu lotul fără kinetoterapie, (tabelul X).

Tabelul X Valorile inițiale și finale pentru densitatea minerală osoasă la cele două loturi

De asemenea, analizând valorile finale ale scorului T, pentru cele două loturi, am observat că nu există diferențe semnificative statistic (test t-Student independent: p=0,896, > 0,05) între valorile lotului cu kinetoterapie comparativ cu cele ale lotului fără kinetoterapie, (tabelul X). Aceste aspecte, evidențiate și în cele două grafice de mai jos, scot în evidență omogenitatea celor două loturi înainte de începerea tratamentului din punct de vedere al densității minerale osoase precum și impactul terapeutic similar a celor două tipuri de tratament asupra rezistenței osoase, (graficul 11, 12).

Graficul 11. Compararea scorurilor T inițiale la cele 2 loturi

Graficul 12. Compararea scorurilor T finale la cele două loturi

Diferența de înălțime

Comparând diferențele de înălțime a pacienților din cele două loturi, după un an de tratament, am constatat existența unei diferențe semnificative statistic (test t-Student independent: p=0,0261, < 0,05) în favoarea pacienților din lotul fără kinetoterapie, (graficul 13, tabelul XI).

Tabelul XI Valorile finale pentru diferența de înălțime la cele două loturi

Se observă că pe durata studiului, scăderea în înălțime a pacienților cu tratament doar medicamentos este mai mare cu aproximativ 0,35 cm. comparativ cu pacienții cu tratament medicamentos asociat cu kinetoterapie (diferența de înălțime: lotul cu kinetoterapie=1,023±0,642 cm., lotul fără kinetoterapie=1,383±0,782 cm.).

Graficul 13. Compararea diferențelor de înălțime în evoluția celor două loturi

b.Analiza evolutivă a loturilor

Prin analiza evolutivă a fiecărui lot în parte, în cadrul studiului nostru, am evidențiat impactul terapeutic al celor două tipuri de tratament asupra următorilor parametri: calitatea vieții pacientului cu osteoporoză evaluată prin testul Qualeffo, densitatea minerală osoasă evaluată prin scorul T și frecvența fracturilor de fragilitate în timpul tratamentului.

După stabilirea impactului terapeutic al fiecărui tip de tratament (kinetoterapie asociat cu tratament medicamentos respectiv doar tratament medicamentos) am comparat rezultatele obținute pentru a putea stabili eficiența terapeutică superioară.

Calitatea vieții pacientului cu osteoporoză

Din analiza evolutivă a valorilor testului Qualeffo, la lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie), am observat diferențe puternic semnificative statistic între valorile finale și cele inițiale la nivelul secțiunilor testului Qualeffo și la valorile scorului Qualeffo total (p < 0,001), (tabelul XII).

Tabelul XII Valorile inițiale și finale pentru secțiunile testului Qualeffo la lotul cu kinetoterapie

Modificările observate, respectiv scăderea semnificativă a tuturor valorilor scorului Qualeffo, denotă o îmbunătățire crescută a calității vieții la sfârșitul studiului la pacienții din lotul cu tratament medicamentos asociat cu kinetoterapie, (graficul 14, 15).

Această îmbunătățire a calității vieții evidențiază eficiența crescută a combinației kinetoterapie cu tratament medicamentos în ceea ce privește percepția subiectivă a pacientului în raport cu el însuși și cu cele din jurul său; aceasta are o importanță deosebită ținând cont că osteoporoza este o boală cronică care afectează echilibrul emoțional al pacienților determinând stări depresive și simptome de anxietate.

Graficul 14. Compararea secțiunilor testului Qualeffo inițiale și finale la lotul cu kinetoterapie

Graficul 15. Compararea scorului Qualeffo total inițial și final la lotul cu kinetoterapie

La pacienții din lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) am constatat de asemenea diferențe puternic semnificative statistic între valorile finale și cele inițiale la toate secțiunile testului Qualeffo (p < 0,001), cu excepția secțiunii activități în timpul liber (p > 0,05). Analizând evoluția scorului Qualeffo total pe parcursul studiului am constatat o modificare semnificativă statistic (p=0,012, <0,05), (tabelul XIII).

Tabelul XIII Valorile inițiale și finale pentru secțiunile testului Qualeffo la lotul fără kinetoterapie

Aceste modificări observate între valorile inițiale și finale, la fel ca la lotul cu kinetoterapie, evidențiază pe parcursul studiului o îmbunătățire a calității vieții pacienților cu tratament medicamentos, mai puțin a activităților desfășurate în timpul liber, (graficul 16, 17).

Comparând rezultatele obținute la analiza evolutivă la cele două loturi luate în studiu, se observă că valorile finale ale scorului Qualeffo total scad semnificativ la lotul cu kinetoterapie comparativ cu lotul fără kinetoterapie, (p=0,0427, < 0,05); acest aspect oglindește o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pacienților din lotul cu tratament medicamentos asociat cu kinetoterapie comparativ cu lotul cu tratament doar medicamentos.

Graficul 16. Compararea secțiunilor testului Qualeffo inițiale și finale la lotul fără kinetoterapie

Graficul 17. Compararea scorului Qualeffo total inițial și final la lotul fără kinetoterapie

Densitatea minerală osoasă

La lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie), valorile finale ale scorului T, care evaluează densitatea minerală osoasă, nu diferă semnificativ statistic față de cele inițiale (test Student probe pereche: p=0,16, > 0,05), (graficul 18, tabelul XIV).

Tabelul XIV Valorile inițiale și finale pentru densitatea mineral osoasă la lotul cu kinetoterapie

Graficul 18. Compararea scorului T inițial și final la lotul cu kinetoterapie

Această lipsă de modificare a scorului T înseamnă că densitatea minerală osoasă a pacienților din lotul cu kinetoterapie nu se modifică semnificativ pe parcursul studiului.

La lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) s-a constatat, la fel ca la lotul cu kinetoterapie, că valorile finale ale scorului T sunt mai mici comparativ cu cele de la începutul studiului dar fără să existe o diferență semnificativă statistic între ele (test Student probe pereche:p=0,16, > 0,05), (graficul 19, tabelul XV).

Tabelul XV Valorile inițiale și finale pentru densitatea minerală osoasă la lotul fără kinetoterapie

Din analiza evolutivă a valorilor scorului T la cele două loturi luate în studiu, se observă că la cele două loturi luate în studiu densitatea minerală osoasă scade aproximativ în aceeași măsură (lotul cu kinetoterapie: diferența de medie aritmetică=0,005, p=0,16; lotul fără kinetoterapie: diferența de medie aritmetică=0,012, p=0,16). Rezultă că densitatea minerală osoasă nu este influențată semnificativ de kinetoterapie.

Graficul 19. Compararea scorului T inițial și final la lotul fără kinetoterapie

Fracturile de fragilitate

Din analiza evolutivă a lotului cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) se observă că din cei 24 de pacienți cu fracturi de fragilitate prezente inițial, pe parcursul studiului, 18 au recidivat, prezentând noi fracturi de fragilitate în timp ce ceilalți 6 nu au mai prezentat fracturi.

De asemenea am constatat că din cei 15 pacienți fără fracturi de fragilitate, pe parcursul studiului, 4 au prezentat fracturi de fragilitate iar restul de 11 au evoluat fără fracturi de fragilitate, (figura 6).

Figura 6. Schema de evoluție a pacienților din lotul cu kinetoterapie în funcție de fracturile de fragilitate

La analiza evolutivă a lotului fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) am constatat că din cei 28 de pacienți cu fracturi de fragilitate înainte de începerea studiului, în evoluție au recidivat 27 dintre ei, prezentând noi fracturi de fragilitate; de asemenea am observat că 1 pacient din cei 28 de pacienți cu fracturi de fragilitate prezente inițial, nu a mai prezentat fracturi în evoluție. Din cei 15 pacienți fără fracturi de fragilitate inițial, pe parcursul studiului 6 au prezentat fracturi de fragilitate iar restul de 9 au evoluat fără fracturi de fragilitate, (figura 7).

Figura 7. Schema de evoluție a pacienților din lotul fără kinetoterapie în funcție de fracturile de fragilitate

Din comparația rezultatelor inițiale cu cele finale la cele două loturi luate în studiu se observă că în lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) numărul pacienților care au prezentat pe parcursul studiului noi fracturi de fragilitate este de 22\39 (56,41%), față de lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) la care numărul pacienților cu noi fracturi de fragilitate pe parcursul studiului este de 33\43 (76,74%) (figura 6, 7).

Pentru a evidenția impactul prezenței inițiale a fracturilor de fragilitate asupra recurenței acestora, la pacienții din cele două loturi, am calculat riscul relativ pentru noi fracturi de fragilitate la pacienții cu fracturi de fragilitate prezente anterior studiului nostru comparativ cu cei fără fracturi inițiale.

Tabelul XVI Riscul pentru noi fracturi de fragilitate în funcție de prezența sau absența acestora la inițierea terapiei

S-a constatat, din analiza datelor, că la pacienții cu fracturi de fragilitate prezente anterior studiului, riscul unei noi fracturi de fragilitate, este mai mare de două ori comparativ cu riscul de fractură la pacienții fără fracturi de fragilitate prezente la debutul studiului (R.R.=2,5962, IC 95%=1,5476-4,3550), (tabelul XVI).

5.4. Discuții studiul clinic

a.Caracteristicile demografice și clinice ale celor două loturi incluse în studiu

În cadrul studiului nostru la analiza caracteristicilor demografice ale celor două loturi, lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) și lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos), pentru a elimina cât mai mult posibil evaluările subiective, am luat în considerare în principal factorii de risc pentru osteoporoza primară ce nu pot fi modificați.

Se știe că factorii de risc pentru osteoporoză se împart în două mari categorii:

-factori de risc care nu pot fi modificați: sex, vârstă, rasă, istoric personal și familial

-factori de risc care pot fi modificați: consumul ridicat de alcool și țigări, aport scăzut de caciu și vitamina D, bolile reumatismale, ale glandelor endocrine, tulburările digestive care influențează absorbția normală a calciului, diverse medicamente, sedentarismul, deficiența de hormoni sexuali

La începutul studiului, înainte de inițierea tratamentului, pentru a evalua omogenitatea celor două loturi am considerat oportună evaluarea următorilor parametrii: sexul, mediul de proveniență, vârsta, intervalul diagnostic-tratament, indicele de masă corporală mai mic de 20 kg\m2.

Alți factori de risc pentru osteoporoza primară precizați de studiile internaționale și citați de majoritatea autorilor sunt: antedentele heredocolaterale, consumul de alcool, cafea și țigări, consumul redus de lapte și produse lactate și sedentarismul; nu am evaluat acești parametrii datorită incapacității pacienților de a ne furniza informații și date exacte vizavi de valoarea lor.

Istoricul fracturilor de fragilitate, un alt factor de risc pentru osteoporoza primară, alături de testul Qualeffo, scorul T și diferența de înălțime a pacienților din timpul evoluției studiului au fost parametrii folosiți pentru analiza compartivă și evolutivă a celor două loturi.

Este bine cunoscut faptul că osteoporoza, datorită faptului că femeile au de regulă durata medie de viață mai lungă, oasele mai subțiri și prezintă o pierdere osoasă accentuată postmenopauză, afectează cu predilecție sexul feminin.

Boala se întâlnește însă și la bărbați dar într-o proporție mai mică. Acest aspect, evidențiat și în alte studii de specialitate (121, 139), se observă și în cadrul studiului nostru; din totalul de 82 de pacienți 50, reprezentând 61%, sunt femei și 32, reprezentând 39%, sunt bărbați. În ambele loturi luate în studiu predomină pacienții de sex feminin (64,10% în lotul cu kinetoterapie și 58,13% în lotul fără kinetoterapie) comparativ cu pacienții de sex masculin (35,9% în lotul cu kinetoterapie și 41,87% în lotul fără kinetoterapie).

Analizând comparativ cele două loturi nu se observă diferențe statistic semnificative ale distribuției pacienților în funcție de sex (test Fisher: p=0,653379 > 0,05); în concluzie loturile luate în studiu sunt omogene din punct de vedere al sexului. Din punct de vedere al mediului de proveniență a pacienților, se observă că din totalul de 82 de pacienți luați în studiu, majoritatea sunt proveniți din mediul urban (45 de pacienți-mediul urban=57,3%, iar restul de 35 de pacienți-mediul rural=42,7%).

Aceste rezultate, în concordanță cu rezultatele altor studii de specialitate (84, 60, 98), confirmă faptul că în mediul urban există mai mulți factori de risc pentru osteoporoză comparativ cu mediul rural: scade vârsta de instalare a menopauzei, crește sedentarimul, crește consumul de alcool, cafea, țigări și scade consumul de produse lactate. Analizând fiecare lot în parte, se observă că în lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) predomină pacienții cu mediu de proveniență urban (69,24% comparativ cu 30,76% din mediul rural); în schimb în lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) majoritatea pacienților provin din mediul rural (53,49% comparativ cu 46,51% din mediul urban). Compararea celor două loturi relevă diferențe statistic semnificative în ceea ce privește distribuția pacienților din cele două loturi în funcție de mediul de proveniență (test Fisher: p= 0,046191 < 0,05). Acest aspect este explicabil prin complianța redusă a pacienților din mediul rural pentru respectarea zilnică a programului de kinetoterapie pe durata unui an de zile.

Din punct de vedere a vârstei, pacienții din lotul cu kinetoterapie au media de vârstă mai mică cu doi ani comparativ cu pacienții din lotul fără kinetoterapie (60,15±5,6 ani respectiv 62,3±6,4 ani); acest aspect evidențiază complianța mai mare pentru programul de kinetoterapie la pacienții mai tineri comparativ cu cei mai vârstnici. În osteoporoză, balanța negativă la sediile de remodelare, datorată deficitului estrogenic de menopauză și fenomenului de îmbătrânire reprezintă baza structurală pentru pierderea de os.

Creșterea incidenței osteoporozei după vârsta de 50 de ani este explicabilă prin pierderea osoasă accelerată postmenopauză care apare la femei; după menopauză pierderea osoasă continuă dar cu o rată mai redusă. În jurul vârstei de 65 de ani, are loc o nouă pierdere osoasă accentuată care afectează atât femeile cât și bărbații. Conform lui Sharma (195), incidența maximă a osteoporozei pentru femei este între 55-64 de ani cuprinzând atât pierderea osoasă postmenopauză cât și începutul perioadei de pierdere osoasă de senescență. Shekelle (196) susține că bărbații mai în vârstă, mai ales de peste 65 de ani, trebuie să fie evaluați cu regularitate pentru factorii de risc pentru osteoporoză.

În studiul nostru se observă că majoritatea pacienților se încadrează în grupa de vârstă 60-69 de ani, reprezentând 50% din totalul lor.

Pentru o interpretare corectă a rezultatelor trebuie să ținem cont de faptul că 22 de pacienți din totalul de 82, mai exact 26,8%, aveau diagnosticul de osteoporoză cu mai mult de 1 an de zile înainte de efectuarea studiului nostru. Un alt aspect care trebuie luat în calcul este faptul că studiul nostru s-a raportat la pacienții internați la Spitalul de Recuperare din Băile Felix, unde predomină patologia vârstnicului. Comparând cele două loturi de pacienți din punct de vedere a vârstei pacienților, nu s-au observat diferențe statistic semnificative între ele (test t-Student independent: p=0,1122>0,05; t=1,606); deci loturile luate în studiu sunt omogene din punct de vedere a vârstei pacienților.

Indicele de masă corporală scăzut reprezintă un factor de risc pentru osteoporoza primară. Indicele de masă corporală este calculat cu ajutorul formulei: IMC= G\T 2

IMC=indicele de masă corporală

G=greutatea, exprimată în kilograme

T=talia, exprimată în metri

Unii autori (111) consideră că un indice de masă corporală mai mic de 22 kg\m2 crește riscul de producere a osteoporozei, există și alte opinii cum sunt cele ale lui Kanis sau De Laet, care consideră că un indice de masă corporală mai mic de 20 kg.\m2 este un factor de risc marcant în osteoporoză (100, 44). Analizând cele două loturi luate în studiu din punct de vedere a distribuției pacienților cu IMC < 20 kg\m2, am constatat că nu există diferențe statistic semnificative între ele (test Chi pătrat: p=0,8473 > 0,05).

Acest aspect evidențiază omogenitatea celor două loturi luate în studiu cu privire la distribuția pacienților cu IMC < 20 kg.\m2. Pe parcursul studiului nostru indicele de masă corporală a pacienților luați în studiu nu a suferit modificări semnificative, acest lucru datorându-se în primul rând faptului că diferența medie de înălțime între începutul și sfârșitul studiului la ambele loturi este de doar 1,023 cm., pentru lotul fără kinetoterapie și 1,383 cm, pentru lotul cu kinetoterapie. Un alt argument în acest sens, evidențiat și de studii de specialitate (4), este reprezentat și de faptul că scăderea greutății corporale la vârstnici este un fapt natural, comun persoanelor cu vârstă de aproximativ 60 de ani.

b.Evoluția parametrilor analizați în cadrul studiului

Conform Fundației Naționale de Osteoporoză din Statele Unite, tratamentul osteoporozei implică o abordare piramidală. Baza piramidei constă din schimbarea stilului de viață cu aport corespunzător de calciu și vitamina D, activitate fizică specific regulată și măsuri corespunzătoare pentru prevenirea căderilor, al doilea nivel include abordarea și tratarea cauzelor secundare de osteoporoză iar ultimul nivel este reprezentat de medicamentele antiosteoporotice pentru a îmbunătății densitatea minerală osoasă și pentru a scădea riscul fracturilor de fragilitate (231). Acest aspect evidențiază locul primar pe care îl ocupă kinetoterapia, respectiv exercițiile fizice specifice, în cadrul tratamentului osteoporozei și justifică cercetarea ștințifică realizată.

În tratamentul osteoporozei, Hodgson susține că există 4 obiective majore: prevenirea fracturilor de fragilitate, stabilizarea sau chiar creșterea masei osoase, ameliorarea și diminuarea simptomelor de fracturi și deformări ale scheletului și maximizarea funcției fizice (89).

Prin urmare, țintele principale ale tratamentului în osteoporoză sunt reprezentate de fracturile de fragilitate și densitatea minerală osoasă, iar secundar de calitatea vieții pacienților cu osteoporoză.

O altă consecință secundară a tratamentului osteoporozei este diminuarea scăderii în înălțime a pacienților. Pornind de la faptul confirmat că medicamentele antiosteoporotice respectiv: bifosfonații, modulatorii selectivi de receptori de estrogeni, calcitonina, teriparatide și estrogenii scad riscul fracturilor de fragilitate (69), rezultatele studiului nostru evidențiază impactul pozitiv al kinetoterapiei, al exercițiilor fizice specifice, asupra riscului unor noi fracturi de fragilitate. Dacă la începutul studiului se observă că cele două loturi sunt omogene din punct de vedere a riscului unor fracturi de fragilitate, (OR=1,1667, IC 95%=0,474-2,868, RR=0,945, IC 95%=0,6789-1,3156), la sfârșitul studiului, după un an de tratament, pacienții din lotul fără kinetoterapie prezintă un risc de fractură de fragilitate și un risc relativ pentru fractură mai mare comparativ cu pacienții din lotul cu kinetoterapie (OR=2,550, IC 95%=0,9869-6,5889, RR=1,3605, IC 95%=0,9867-1,8758).

Rezultă clar impactul pozitiv al kinetoterapiei, al exercițiilor fizice specifice, asupra căderilor cu fracturi de fragilitate consecutive; rezultatele studiului nostru sunt confirmate și de alte studii internaționale de specialitate (78, 58, 134). Klompmaker susține că efectele favorabile ale kinetoterapiei asupra riscului unei noi fracturi de fragilitate la pacienții cu osteoporoză se datorează creșterii rezistenței musculare și a stabilității posturale (107); astfel scade frecvența căderilor și a fracturilor de fragilitate consecutive acestora.

Se știe că elaborarea unui program de exerciții fizice specifice necesită o evaluare completă, un bilanț al posibilităților fizice musculare și articulare, o analiză a potențialului pe care îl are bolnavul; kinetoterapia trebuie adaptată la rezistența scăzută la efort a pacienților cu osteoporoză, majoritatea fiind vârstnici, (138). Toate acestea trebuie făcute de către medicul specialist de medicină fizică și recuperare. În cursul execuției programului de recuperare, supervizarea unui fiziokinetoterapeut este strict necesară pentru evitarea execuției incorecte sau a accidentelor.

Deoarece exercițiile fizice tind să mărească masa osoasă în zonele lucrate, kinetoterapia trebuie direcționată către ariile predispuse fracturilor: șold, vertebre, articulația mâinii (171). În osteoporoză, din punct de vedere a tehnicii de executare, exercițiile fizice pentru a fi eficiente trebuie să fie dinamice și nu statice, să depășească un anumit prag al stimulului minim eficient, să fie aplicate într-o manieră intermitentă, să se aplice cu viteză cât mai mare și cu repetări puține, să impună un model de încărcare neobișnuită pe oase (24).

Fracturile de fragilitate, o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în rândul persoanelor în vârstă (103), implică costuri sociale și materiale foarte ridicate; osteoporoza, considerată o boală tăcută până la apariția fracturii de fragilitate, determină aproximativ 1,5 milioane de fracturi de fragilitate care vor determina aproximativ 500000 de spitalizări (230).

Costurile directe de asistență medicală în Statele Unite ale Americii la toate acestea au fost cuprinse de la 12 până la 18 miliarde dolari pe an, în timp ce în țările din Uniunea Europeană în anul 2000 aceste costuri au fost estimate la 32 de miliarde de euro (176). Ca urmare a celor menționate mai sus am considerat oportun să evaluăm riscul unei noi fracturi de fragilitate la pacienții cu fracturi de fragilitate prezente anterior studiului nostru. Studiul nostru prezintă rezultate similare cu alte studii internaționale de specialitate cu privire la riscul unei noi fracturi de fragilitate la pacienții cu fracturi de fragilitate prezente anterior studiului (108, 100).

Se observă că prezența unei fracturi de fragilitate în antecedentele pacienților cu osteoporoză va determina un risc pentru o nouă fractură de fragilitate mai mare de două ori comparativ cu riscul unei noi fracturi de fragilitate la pacienții fără fracturi de fragilitate prezente la debutul studiului (RR= 2,5962, IC 95%= 1,5476-4,3550).

Acest risc este reflectat de faptul că sunt mulți pacienți care au suferit mai mult de o fractură pe fond osteoporotic; riscul unei noi fracturi de fragilitate este mai mare în primul an de la producerea primei fracturi, riscul de recidivă rămâne semnificativ în următorii cinci ani după fractura inițială (177).

Exercițiile fizice specifice au un rol foarte important în profilaxia și tratamentul osteoporozei. Beck susține că exercițiul fizic specific efectuat în perioada de creștere ajută la dobândirea unei mase osoase maxime la tineri, de asemenea exercițiile fizice intervin în reducerea sau limitarea pierderilor de masă osoasă legată de vârstă precum și în creșterea forței musculare și a stabilității posturale urmate consecutiv de scăderea riscului de cădere și de fracturare a oaselor (11).

Scăderea în înălțime odată cu înaintarea în vârstă este un fenomen firesc, natural (207), dar o pierdere în înălțime cu cinci centimetri sau mai mult la maturitate este un semn de avertizare pentru un potențial diagnostic de osteoporoză (113). Conform lui Hoffman există două cauze majore care determină scăderea în înălțime la persoanele vârstnice. Prima este reprezentată de modificările degenerative ale discurilor intervertebrale, odată cu înaintarea în vârstă acestea îsi pierd elasticitatea, se deshidratează, se comprimă devenind mai puțin înalte (23). Cealaltă cauză majoră a scăderii în înălțime cu vârsta constă din fracturile vertebrale datorate osteoporozei, acestea se însoțesc de dureri al coloanei vertebrale și de modificări cifotice ale coloanei vertebrale (185).

Dacă la prima cauză menționată intervenția terapeutică este practic imposibilă, în cazul fracturilor vertebrale de fragilitate, kinetoterapia are un rol foarte clar pentru prevenirea și limitarea impactului lor.

Pentru a obține o imagine cât mai clară asupra impactului pe care îl are kinetoterapia la pacienții cu osteoporoză, în cadrul studiului nostru am analizat comparativ la cele două loturi diferența de înălțime dintre înălțimea de la începutul studiului și înălțimea de la sfârșitul studiului. Rezultatele studiului nostru scot în evidență impactul kinetoterapiei asupra fracturilor de fragilitate; pacienții din lotul fără kinetoterapie prezintă pe durata unui an de tratament o scăderea în înălțime mai mare decât scăderea în înălțime a pacienților din lotul cu kinetoterapie (test t-Student independent: p=0,0261 < 0,05; media±DS pentru diferența de înălțime la lotul cu kinetoterapie=1,023±0,642, lotul fără kinetoterapie = 1,383±0,782).

Pacienții din lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) datorită faptului că au respectat zilnic programul de exerciții fizice specifice recomandat la domiciliu, prezintă atât o scădere în înălțime mai mică cât și un risc de fractură de fragilitate mai mic comparativ cu pacienții din lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos) care nu au făcut acest lucru. Această constatare este în concordanță cu rezultatele altor studii internaționale de specialitate care au analizat și ele corelația dintre kinetoterapie, scăderea în înălțime și riscul fracturilor de fragilitate la pacienții cu osteoporoză (218, 147).

Osteoporoza este percepută de către pacienți ca o boală care poate conduce la limitări funcționale severe sau chiar invaliditate; această boală afectează diferite aspecte ale vieții personale cu o varietate de efecte nedorite cum ar fi: dureri cronice, capacitate fizică redusă, activitate socială limitată, scăderea bunei dispoziții sau chiar depresie. Conform lui Bianchi (14) pacienții diagnosticați cu osteoporoză prezintă o mare frică de a-și pierde independența funcțională și socială. Consecința este scăderea calității vieții la bolnavii cu osteoporoză, acest aspect se observă chiar și în caz de absență a fracturilor de fragilitate.

Analizând cele două loturi luate în studiu din punct de vedere a calității vieții am constatat că înainte de începerea studiului nu au existat diferențe statistic semnificative între loturi (test t-Student independent: p > 0,05, pentru toate secțiunile scorului Qualeffo, inclusiv pentru Qualeffo total). Adică cele două loturi luate în studiu au fost omogene din punct de vedere a calității vieții înainte de începerea studiului. Acest aspect a permis evaluarea comparativă a impactului terapeutic pe durata unui an între tratamentul medicamentos singur la lotul fără kinetoterapie și respectiv tratamentul medicamentos asociat cu kinetoterapie la lotul cu kinetoterapie. În fapt cele două loturi de pacienți se deosebesc prin prisma faptului că pacienții dintr-un lot respectă zilnic programul de kinetoterapie iar ceilalți nu efectuează programul de kinetoterapie.

Am urmărit să evaluăm impactul kinetoterapiei asupra calității vieții pacienților cu osteoporoză pornind de la realitatea că există o serie de medicamente disponibile pentru tratamentul osteoporozei primare care pot opri sau încetini progresia bolii (194), ameliorând astfel calitatea vieții pacienților cu osteoporoză.

Diferite studii au arătat că în mod constant, în funcție de tipul de medicament administrat și de complianța pacienților, tratamentul medicamentos reduce riscul de fracturi vertebrale cu 30-65% dar și a fracturilor nonvertebrale într-un procent variabil între 16-70% (102, 15). Există studii de specialitate care au demonstrat că tratamentul medicamentos al osteoporozei primare diagnosticate este eficient indiferent de vârsta pacientului (101).

Rezultatele studiului nostru evidențiază impactul pozitiv al kinetoterapiei asupra calității vieții la pacienții cu osteoporoză primară (p < 0,05, pentru secțiunile durere, activități de zi cu zi, activități în timpul liber și funcția mentală și pentru Qualeffo total). Rezultatele noastre sunt în concordanță cu rezultatele altor studii de specialitate care susțin de asemenea că un program de exerciții fizice specifice executate cu regularitate va determina o creștere a calității vieții la pacienții cu osteoporoză primară (5, 130, 135). Se știe că durerile cronice la bolnavii cu osteoporoză nu provoacă numai deformări posturale, de asemenea ele limitează activitățile din viața de zi cu zi, induc stări depresive, scad capacitatea fizică și per total diminuează calitatea vieții pacienților (5).

La pacienții din lotul cu kinetoterapie am observat după un an de zile de tratament asociat (kinetoterapie și tratament medicamentos) scăderea semnificativă a durerilor comparativ cu pacienții care au urmat pe parcursul studiului doar tratament medicamentos.

În concordanță cu alte studii de specialitate (14, 200), ameliorarea durerilor cronice din osteoporoză sunt urmate firesc de desfășurarea mai ușoară a activităților de zi cu zi și a celor din timpul liber precum și de creșterea încrederii în starea de bine proprie a pacientului. Faptul că secțiunile de mobilitate, treburi casnice și starea de sănătate nu prezintă modificări statistic semnificative la pacienții din lotul cu kinetoterapie comparativ cu lotul fără kinetoterapie este explicabil prin faptul că în lotul cu kinetoterapie predomină pacienții cu mediu de proveniență urban și cu vârstă mai mare de 60 de ani; adică pacienți cu un grad crescut de sedentarism și de regulă cu o patologie asociată prezentă.

Beneficiile kinetoterapiei asupra calității vieții la bolnavii cu osteoporoză au fost evidențiate în cadrul studiului nostru și de analiza evolutivă a fiecărui lot în parte pe durata unui an de zile. La lotul cu kinetoterapie (lotul cu tratament medicamentos și kinetoterapie) am observat după un an de tratament o îmbunătățire puternic semnificativă statistic (p < 0,001) la toate secțiunile scorului Qualeffo, de asemenea scorul Qualeffo total a prezentat o îmbunătățire puternic semnificativă statistică (p = < 0,001). Comparativ la lotul fără kinetoterapie (lotul cu tratament doar medicamentos), la secțiunea activități în timpul liber nu am constatat o modificare semnificativă statistic (p = 0,1645, > 0,05) iar scorul Qualeffo total a prezentat o îmbunătățire semnificativă statistic (p = 0,0012, < 0,05). Se observă deci, în cadrul studiului nostru, o îmbunătățire superioară a calității vieții pacienților din lotul cu kinetoterapie comparativ cu calitatea vieții pacienților din lotul fără kinetoterapie.

Exercițiile fizice au un rol important în creșterea rezistenței osului, acest lucru este evidențiat de faptul că lipsa de activitate fizică este urmată de scăderea densității minerale a osului și subțierea osului cortical în zona diafizei. Concret, un membru paralizat pierde aproximativ 10% din masa osoasă/an, echivalentul a 20 de ani de pierdere osoasă (10).

Stimulul necesar osului pentru a-și menține forța structurală și funcțională este constituit de presiunea exercitată asupra sa. Această presiune este reprezentată de greutatea proprie a corpului, gravitația proprie și mai ales de presiunea mecanică aplicată de mușchi asupra oaselor în timpul mișcării, a exercițiului fizic (88). Pentru a declanșa un efect osteogenetic la nivelul celulelor osoase, tensiunea mecanică exercitată asupra osului trebuie să fie variabilă ca intensitate, tensiunile statice nu sunt luate in considerare ca fiind o sursă de stimuli osteogenetici (186). În concluzie, exercițiul fizic pentru a avea un efect osteogenetic trebuie să determine contracții musculare suficient de intense să determine asupra osului tensiuni dinamice, diversificate în timp.

Datorită faptului că osteoporoza se caracterizează prin oase mai slabe adică densitate minerală osoasă redusă, în cadrul studiului nostru am considerat oportun să evaluăm impactul kinetoterapiei asupra densității oaselor osteoporotice. Pentru asta am analizat comparativ și evolutiv la cele două loturi luate în studiu densitatea minerală osoasă, DMO, înainte și după terminarea studiului. Analizând comparativ cele două loturi luate în studiu am observat că din punct de vedere a densității minerale osoase ele sunt omogene atât înainte de începerea studiului cât și la terminarea studiului (test t-Student, p inițial=0,9473, > 0,05; p final=0,896, > 0,05).

Se observă că omogenitatea celor două loturi în privința densității minerale osoase se păstrează după un an de zile în care cele două loturi au urmat tratamente diferite, adică kinetoterapie asociată cu tratament medicamentos respectiv doar tratament medicamentos.

Conform rezultatelor noastre, comfirmate și de alte studii de specialitate (133, 83, 35), în osteoporoza primară kinetoterapia asociată cu tratamentul medicamentos nu va determina o îmbunătățire semnificativă statistic a densității minerale osoase comparativ cu tratamentul medicamentos solitar.

Sunt însă și studii de specialiatate care susțin că exercițiile fizice specifice adică kinetoterapia și terapia estrogenică la pacienții cu osteoporoză primară au efecte aditive asupra țesutului osos, în sensul creșterii densității osose (146, 72).

În literatura de specialitate nu există un consens cu privire la eficacitatea combinației kinetoterapie și tratament medicamentos asupra densității minerale osoase la pacienții cu osteoporoză; Lespessailles susține că studiile de cercetare privind efectele acestei asociații la animale au rezultate mai promițătoare comparativ cu studiile umane care au rezultate mixte (126).

Analizând cele două loturi luate în studiu și din punct de vedere evolutiv, am constatat că atât în lotul cu kinetoterapie cât și în lotul fără kinetoterapie, densitatea minerală osoasă evoluează la fel. La sfârșitul studiului se înregistrează valori mai mici comparativ cu valorile de la începutul studiului fără să existe însă o diferență semnificativă la nici unul din cele două loturi (lotul cu kinetoterapie: p=0,16; lotul fără kinetoterapie: p=0,16). Pentru o imagine cât mai clară asupra efectului pe care îl produc asupra rezistenței osoase cele două tipuri de tratament studiate de noi, am calculat pentru fiecare lot în parte pierderea osoasă medie suferită pe parcursul studiului.

Astfel la lotul cu tratament medicamentos asociat cu kinetoterapie (diferența de DMO=0,005, DMO inițial= -3,205, DMO final= -3,21) s-a constatat pe parcursul studiului o pierdere osoasă medie de 0,15%. La lotul cu tratament doar medicamentos (diferența de DMO=0,012, DMO inițial= -3,211, DMO final= -3,223) s-a constatat pe parcursul studiului o pierdere osoasă medie de 0,37%.

Conform lui Emaus rata medie de scădere a DMO\an la bărbații cu vârstă cuprinsă între 45-84 de ani este de aproximativ 0,5% (55). Studiile de specialitate au demonstrat că valoarea acestei pierderi crește proporțional cu vârsta; dacă la bărbații de aproximativ 45 de ani este cuprinsă între 0,38 – 0,77% la bărbații de 75 de ani este între 0,52 – 0,90% (197). La femeile cu vârste cuprinse între 45-84 de ani, Emaus susține în studiul său că DMO scade în medie pe an cu aproximativ 0,9%, (55).

Se știe că pierderea osoasă la femei variază cu vârsta dar și în funcție de instalarea menopauzei când rata pierderii osoase la femei va crește mult chiar până la 1,2%, datorită faptului că se pierde protecția hormonală (215). Berger susține în studiul său că în perioada de postmenopauză, când pierderea osoasă la femei exte maximă, pierderea osoasă medie poate ajunge chiar și la 1,3%\an (12). Din datele furnizate de literatura de specialitate putem estima faptul că un lot de pacienți cu caracteristici similare lotului luat de noi în studiu (60% femei, vârstă cuprinsă între 51-75 de ani, vârstă medie > 60 de ani) în mod fiziologic, fără nici un tratament de specialitate, ar prezenta o pierdere medie de masă osoasă\an de aproximativ 0,8%.

Comparând aceste valori cu cele obținute în studiul nostru (tratmentul medicametos scade DMO cu 0,37%, tratametul medicamentos asociat cu kinetoterapia scade cu DMO 0,15%) se observă clar că tratamentul medicamentos comparativ cu kinetoterapia a avut un impact mai mare asupra pierderii de masă osoasă. La pacienții cu osteoporoză primară, limita kinetoterapiei asupra densității minerale osoase a fost evidențiată și în studii de specialitate (111).

O explicație în acest sens o reprezintă faptul că dacă medicamentele antiosteoporotice au efect antiresorbtiv împiedicând resorbția osoasă de către osteoclaste, kinetoterapia are efect osteogenic asupra osteoblastelor și osteocitelor. Efectul osteogenic al kinetoterapiei este însă invers proporțional cu vârsta, adică cu cât vârsta pacientului este mai înaintată, efectul kinetoterapiei este mai limitat datorită modificărilor celulare consecutive senescenței: scade numărul și activitatea osteoblasteor și osteoclastelor.

În apariția osteoporozei, una din cauze este reducerea activității osteoformatoare a celulelor osoase, proces care pare a fi determinat genetic. Studiile din literatura de specialitate au arătat că după vârsta de 40 de ani are loc scăderea numărului și funcției osteoblastelor, în timp ce procesele de resorbție ale osului se mențin la același nivel fapt ce duce la o scădere a masei osoase după această vârstă, scădere observată la ambele sexe. Osteocitele, senzorii mecanici primari ai osului încorporați în matricea osoasă, simt semnalele mecanice prin intermediul fluxului de lichid generat de tensiunea din interiorul osului; acest lucru este observabil prin creșterea mediatorilor chimici intracelulari și extracelulari după efortul scheletal, cum ar fi formarea cicloxigenazei-2 (COX-2) și eliberarea de prostaglandine (179).

În osteoporoză procesele de diviziune și de diferențiere osteoblastică sunt deficitare, consecința este reprezentată de numărul mai mic al osteocitelor comparativ cu osul sănătos; în osul osteoporotic, numărul osteoblastelor disponibile este de asemenea mai scăzut și activitatea osteoblastelor este diminuată (107). Având în vedere că osteoblastele și osteocitele expuse la stimulii mecanici dinamici, respectiv exercițiile fizice specifice, reacționează prin eliberarea de factori osteogenici (150) și că în osul osteoporotic numărul și activitatea osteoblastelor și osteocitelor este redusă, rezultă clar influența limitată a exercițiului fizic la pacienții cu osteoporoză. Exercițiile fizice determinând încărcarea mecanică asupra osului influențează masa osoasă și arhitectura osului printr-o cascadă de evenimente celulare care implică și alfa receptorii de estrogen (ER alpha).

Acești receptori specifici se găsesc pe suprafața osteoblastelor și au un rol auxiliar în reglementarea metabolismului celulei osoase (22). În perioada adolescenței numărul lor este crescut iar activitatea receptorilor de estrogen (ER alpha) este ridicată; în schimb la pacienții cu osteoporoză primară, datorită senescenței consecutive, numărul acestor receptori scade și devin mai puțin activi (122), contribuind astfel la realizarea unei reacții osteoblastice limitate la stimulii reprezentați de exercițiile fizice cu încărcare mecanică.

Rezultă că kinetoterapia în osteoporoza primară are doar un efect de limitare, de frânare a scăderii densității minerale osoase. Efectul osteogenic al kinetoterapiei este limitat în osteoporoza primară în principal datorită vârstei pacienților; cu cât vârsta pacienților este mai înaintată cu atât efectul kinetoterapiei asupra densității osoase este mai scăzut.

Zehnacker susține că durata exercițiilor fizice specifice, a kinetoterapiei, ar trebui să fie de cel puțin un an pentru a determina schimbări în densitatea minerală osoasă. Durata exercițiilor fizice specifice este importantă, deoarece timpul total de formare a unei unități multicelulare de bază pentru os este de 4-6 luni, durata exercițiilor fizice specifice pentru a fi eficiente asupra densității minerale osoase ar trebui să fie de cel puțin 2-3 ori mai mult decât această perioadă, adică 12 – 18 luni, (227).

Există și alți autori de specialitate care susțin că durata kinetoterapiei, pentru a fi eficientă în osteoporoză, ar trebui să depășească un an de zile datorită procesului de modelare și remodelare la care este supus osul în timpul exercițiilor fizice specifice (35).

Bonaiuti susține că efectele benefice ale kinetoterapiei în osteoporoză necesită respectarea următoarelor cinci principii:

-principiul specificității: exercițiile trebuie să pună accent pe sistemul fiziologic care este antrenat, activitățile alese trebuie să solicite părțile cu riscul cel mai crescut de fractură la pacienții cu masă osoasă normală; pacienții cu masă osoasă foarte redusă și fracturi multiple necesită protecție scheletală pe durata procesului de creștere a forței fizice, echilibrului și flexibilității

-principiul progresiei: intensitatea exercițiilor trebuie să prezinte o anumită progresie pentru a putea obține o îmbunătățire continuă; greutățile aplicate trebuie să se încadreze în capacitatea osului de a susține stresul mecanic

-principiului revesibilității: efectul pozitiv al exercițiilor se va pierde treptat dacă programul este întrerupt

-principiul valorilor inițiale: persoanele care prezintă inițial o capacitate redusă vor prezenta ameliorarea funcțională cea mai crescută dintr-un anumit program

-principiul rezultatelor descrescătoare: există un prag biologic pentru îmbunătățirile induse prin exercițiu; pe măsură ce acest prag este atins, se impune un efort mai mare pentru obținerea unui beneficiu minim, (20)

CAPITOLUL 6.

STUDIUL HISTOLOGIC

6.1. Scopul studiului

Țesutul osos este un țesut dinamic, fiind remodelat continuu în decursul vieții. Înțelegerea procesului de pierdere a masei osoase observată la vârstnici în contextul osteoporozei, continuă să reprezinte o temă incitantă sub toate aspectele: începând cu modificările morfologice și clinice și încheind cu etiopatogenia complexă a bolii. Fiind cea mai frecventă afecțiune osoasă metabolică, osteoporoza crește considerabil riscul de fractură și astfel ridică procentul de morbiditate prin această complicație la 30%, pentru vârstnici.

Aprofundarea cunoașterii mecanismelor patogenice care stau la baza acestei maladii, a factorilor de risc asociați în declanșarea și evoluția osteoporozei, prin corelarea aspectelor histomorfologice cu cele clinico-paraclinice și statistice, pot asigura o adaptare a strategiei terapeutice și astfel să reprezinte noi baze de monitorizare a pacienților cu osteoporoză.

Analiza microarhitecturii osoase din osteoporoză are o deosebită importanță pentru înțelegerea unor manifestări clinice și a unor complicații; se știe că modificările structurale afectează calitatea osului.

Pentru a surprinde cât mai bine aceste modificări, am realizat cercetarea histomorfologică, morfometrică și electonomicroscopică a modificărilor arhitecturii tisulare osoase în osteoporoză și analizarea acestor repere structurale din perpectiva dinamicii țesutului osos.

Investigațiile pentru studiul morfologic, de stereomicroscopie și microscopie electronică realizate pe o vastă cazuistică, deschid noi valențe ale cercetării fundamentale în explicarea și înțelegerea succeselor sau insucceselor terapiei oasteoporozei și a complicațiilor ei.

Am abordat studiul histologic prin colaborarea interdisciplinară cu colective conduse de domnul prof. dr. inginer Andrei Răduță, de doamna dr. inginer Camelia Demian, de doamna inginer șef de lucrări știn. Auruța Dârlea de la Universitatea Politehnică din Timișoara și Catedra de Biologie Celulară a Facultății de Științe Agricole din Timișoara.

S-a mai colaborat cu personal înalt calificat din Laboratoarele de Microscopie Electronică ale Centrului de Biologie Celulară Normală și Patologică din București și de la Universitatea Tehnică Timișoara.

6.2. Material și metodă

6.2.1. Studiul histopatologic

Materialul de studiu histopatologic este reprezentat de 47 fragmente de os uman prelevate în Clinica de Ortopedie a Spitalului Municipal de Urgență Timișoara și la Institutul de Medicină Legală Timișoara în perioada 2005-2009. Datorită faptului că modificările tisulare și leziunile celulare sunt mai accentuate și mai evidente la nivelul femurului și a vertebrelor, am recoltat fragmente de țesut osos de la nivelul capului și colului femural de la 27 de pacienți (20 de sex feminin și 7 de sex masculin) cu vârsta cuprinsă între 50 și 76 de ani, care au necesitat artroplastie de șold precum și fragmente de țesut osos prelevate de la nivelul corpului vertebral de la 20 pacienți decedați (14 de sex feminin și 6 de sex masculin) cu vârsta cuprinsă între 66 și 74 de ani. Numărul mai mic al fragmentelor recoltate de la nivelul vertebrelor se datorează faptului aceste piese osoase au fost mai greu de obținut.

Diagnosticul histopatologic este dependent de calitatea tehnicii histologice și de respectarea condițiilor de realizare a timpilor redați mai jos. Toate etapele de tehnică histologică pot induce artefacte care trebuie cunoscute și luate în considerare la interpretarea preparatului histologic durabil, (211).

S-au utilizat atât pentru recoltare, care este esențială pentru stabilirea diagnosticului histopatologic, cât și pentru prelevare, instrumente speciale, bine ascuțite deoarece țesutul osos are o consistență dură.

S-a urmărit realizarea unor secțiuni de grosime egală pentru a nu determina diferențe de decalcifiere, aceste secțiuni au fost realizate cu ajutorul fierăstrăului pendular.

În cadrul studiului nostru, materialul recoltat a fost supus timp de 2 săptămâni operației de fixare în soluție fixatoare de formol 10%; aceasta s-a obținut din formolul comercial (soluție apoasă de aldehidă formică 40%) după urmatoarea formulă:

-formol comercial…………………………………………………………………………………………………..1 parte

-apă distilată…………………………………………………………………………………………………………..4 părți

Acest fixator necoagulant, ieftin ca preț, are o putere mare de penetrare în materialul biologic, nu alterează culoarea și structura preparatelor și permite realizarea mai multor colorații. În soluția fixatoare de formol s-a adaugat soluție de bicarbonat de calciu 10%, pentru a neutraliza acidul formic ce se formează spontan în soluțiile de formol concentrate.

Fixarea și fixatorii au ca scop oprirea evoluției celulelor și țesuturilor într-o stare cât mai apropiată de statusul lor funcțional. Prin fixare piesele trebuie să reziste procedurilor tehnice ulterioare, să lege coloranții pentru a putea fi examinate microscopic. În timpul fixării intervin factori fizici și chimici care pot influența mecanismul fixării, (211).

Fixarea trebuie să permită:

-păstrarea naturii biochimice particulare a substratului

-observarea în microscopie optică după caz, în microscopie electronică

-menținerea volumului piesei

-desfășurarea metodologiei histochimice în stabilirea diagnosticului de leziune sau al studiului histologic al piesei

Calitatea fixării depinde mai ales de conținutul în proteine al țesuturilor. Un bun fixator trebuie să îndeplinească mai multe condiții:

-să permită în primul rând fixarea proteinelor

-să păstreze cât mai aproape de starea „in vivo” structurile țesuturilor biologice ce urmează să fie fixate, să nu producă artefacte

-să ofere o anumită consistență materialului biologic, necesară secționării și prelucrării în continuare

-să aibă o mare putere de pătrundere în materialul biologic recoltat

-să nu fie toxic pentru cei care îl utilizează

-să permită evidențierea stucturilor histologice prin tehnica de colorare dorită

-să fie în cantitate suficientă, volumul său să depășească de 10-20 de ori volumul piesei de fixat

După prelevare piesele au fost spălate cu apă de robinet timp de 24 de ore pentru a îndepărta formolul din țesuturi; ulterior pentru a putea fi incluse în parafină piesele osoase au fost supuse procesului de decalcifiere. Aceasta s-a realizat cu acid tricloracetic în concentrații crescânde de 2%, 5% și 10% pe o perioadă de 180 de zile, soluțiile de acid tricloracetic au fost înlocuite cu altele proaspete ori de câte ori a fost nevoie.

Piesele osoase au fost ulterior prelucrate în tehnica histologică clasică pentru includerea la parafină; această tehnică ne permite efectuarea unor secțiuni seriate de 5µ grosime și este de fapt cea mai utilizată tehnică în laboratoarele de histologie și histopatologie.

Tehnica a comportat următorii timpi de lucru:

a)deshidratarea

b)clarificarea

c)parafinarea

d)includerea propriu-zisă

e)secționarea blocului

f)lipirea secțiunilor pe lame de sticlă și uscarea lor

g)colorarea secțiunilor

h)uscarea și depozitarea materialului histologic

a.Deshidratarea

Îndepărtarea apei din piesele de țesut fixate și apoi spălate sub jet de apă, trebuie făcută cu maximum de exigență timp de aproximativ 20 ore, deoarece apa nu este miscibilă cu mediul de includere, parafina.

Reactivul utilizat a fost alcoolul etilic, acesta fiind de astfel reactivul cel mai utilizat în practica curentă pentru deshidratare. Piesele au fost trecute prin alcool etilic de concentrații din ce în ce mai mari, până la alcool absolut.

S-au folosit soluții de alcool etilic proaspăt, după următoarea schemă:

-alcool etilic 80 0……………………………………………………………………………………………………3 ore

-alcool etilic 90 0……………………………………………………………………………………………………4 ore

-alcool etilic 96 0 I………………………………………………………………………………………………….5 ore

-alcool etilic 96 0 II………………………………………………………………………………………………..6 oră

-alcool etilic absolut I ……………………………………………………………………………………………5 ore

-alcool etilic absolut II……………………………………………………………………………………………4 ore

-alcool etilic absolut III………………………………………………………………………………………….2 ore

Durata deshidratării este, în general, variabilă în funcție de mărimea piesei și de natura fixatorului. O deshidratare incompletă va avea drept urmare o impregnare insuficientă cu parafină, dimpotrivă prelungirea fixării peste durata necesară deshidratării va cauza o întărire exagerată a pieselor și secționarea lor devine dificilă.

Preparatele, după deshidratare, au fost așezate pe hărtie de filtru pentru absorbția excesului de apă, pentru a nu impurifica băile următoare. Piesele osoase au fost legate într-un săculeț de tifon și suspendate cu un fir de ață care se prinde de dopul vasului cu lichid deshidratant.

Pentru a preveni evaporarea și hidratarea reactivului, deshidratarea s-a fãcut în borcane de sticlă cu dop rodat. Aceste borcane trebuie să aibă o capacitate suficient de mare pentru a permite ca volumul reactivului deshidratant sã fie de 30 de ori mai mare decât volumul pieselor. Trecerea pieselor prin alcool cu concentrație crescândă a realizat înlocuirea cu alcool absolut a apei din țesuturi.

Pentru a menține cât mai mult timp concentrația alcoolului absolut din baterie, se obișnuiește să se lase pe fundul vasului o cantitate mică de sulfat de cupru calcinat care va fixa eventualele urme de apă din alcool și care va trebui schimbat atunci când culoarea lui va deveni albastră.

b.Clarificarea

Aceasta este operația prin care se elimină din structura piesei histologice alcoolul etilic folosit la operația precedentă, această operație este necesară deoarece alcoolul etilic este nemiscibil cu parafina. Eliminarea completă a alcoolului din țesuturi se face prin intermediul unui reactiv miscibil cu parafina. Din cauză că hidrocarburile benzenice fac ca piesele din anumite țesuturi sau organe să devină translucide, toți reactivii folosiți în acest scop sunt cuprinși sub denumirea de clarificatori, iar timpul respectiv al includerii în parafină se numește clarificare.

Dintre hidrocarburile aromatice utilizate în mod curent in laboratoarele de histologie și histopatologie am utilizat, xilenul (xilolul) deoarece întărește mai puțin țesuturile și fiind mai volatil, se elimină rapid în timpul cât piesele se află în termostatul de parafină.

S-a utilizat următoarea schemă de clarificare:

-xilen I …………………………………………………………………………………………………………………..3 ore

-xilen II ………………………………………………………………………………………………………………….2 ore

-xilen III …………………………………………………. …………………………………………………………….l oră

Durata clarificării cu xilen variază în funcție de natura și de grosimea pieselor; ea trebuie corect apreciată deoarece depășirea limitei optime duce întotdeauna la întărirea pieselor care devin dificil de secționat. Clarificarea s-a realizat la temperatura laboratorului, în recipiente de sticlă înguste și înalte, prevăzute cu capac etanș. Cantitatea de lichid clarificator dintr-o baie a fost de aproximativ 20 de ori mai mare decât volumul pieselor.

c.Parafinarea

Parafinarea este un proces care permite infiltrarea pieselor osoase cu un material elastic, semidur, cu punct de topire fix și care poate fi secționat după solidificare.

Cel mai cunoscut mediu de incluzie, pe care l-am folosit și noi, este parafina histologică care are un punct de topire de 560 C. Obținerea blocurilor de parafină este posibilă prin utilizarea barelor Leuckart (figura 8) sau a casetelor și modulelor (figura 9).

Prin utilizarea lor se folosește o cantitate mai mică de parafină și se reduc timpii de incluzionare. Barele Leuckart sunt din metal iar casetele și vasele de incluzionare sunt de dimensiuni mici, din material plastic termorezistent sau inox. Operația s-a realizat la o temperatură care depășește cu 2-3 grade punctul de topire al parafinei utilizate, respectiv 560 C.

În cadrul studiului histologic s-au folosit 3 băi de parafină, iar durata parafinării a fost de 6 ore pentru fiecare baie:

-parafină I …………………………………………………………………………………………………………..6 ore

-parafină II …………………………………………………………………………………………………………6 ore

-parafină III ………………………………………………………………………………………………………..6 ore

Figura 8. Bare Leuckart așezate pe suport, delimitând cavitatea de incluzie

a b c

Figura 9. Casete și module din plastic și metal pentru inluzionare la parafină a, b, c

Trecerea pieselor dintr-o baie în alta s-a făcut rapid, pentru a împiedica solidificarea parafinei. Pentru a menține parafina cât mai elastică am adăugat ceară de albină în proporție de 10%, iar după omogenizarea compoziției am filtrat-o. Filtrarea s-a realizat cu ajutorul unei hârtii de filtru cu pori mari așezată într-o pâlnie obișnuită în etuvă la 60-70 0 C. S-a obținut astfel o parafină de o calitate crescută care ne-a permis obținerea unor secțiuni histologice foarte subțiri și ușor de prelucrat în continuare.

d.Includerea propriu-zisă

Aceasta este operația prin care piesele osoase bine îmbibate cu parafină au fost incluse într-un bloc de parafină cu consistență omogenă.

Drept formă pentru turnarea blocurilor de parafină, au fost folosite barele Leuckart. Blocurile se răcesc la temperatura camerei sau cu apă curentă. Nu se folosește pentru răcire gheața deoarece pot apare crăpături în bloc. După îndepărtarea barelor Leuckart se constituie un bloc neted, lucios, translucid, care nu se va secționa imediat pentru că parafina centrală este încă moale. Blocul trebuie modelat cu ajutorul unui bisturiu sau cuțit încălzit, îndepărtându-se excesul de parafină. Trebuie avut grijă astfel ca în jurul piesei să rămână numai o ramă subțire de parafină de aproximativ 2-3 mm.

e.Secționarea

Secționarea este o operație simplă care se realizează cu ajutorul unui aparat de înaltă precizie numit microtom redat în figura 10. Utilizarea lui presupune o mare îndemânare pentru obținerea secțiunilor din blocul de parafină cu diferite grosimi; secțiunile sunt apoi lipite pe lame în vederea colorării. Se aleg cuțite de microtom în funcție de piesă și de bloc, la parafină ambele margini ale cuțitului trebuie să fie biconcave.

Figura 10. Microtomul rotator pentru parafină

În cadrul secționării am realizat secțiuni, cupe, de 5 µ (microni), pe care le-am întins pe lame de sticlă care în prealabil au fost curățate și degresate.

f.Lipirea secțiunilor pe lame de sticlă

Lamele de sticlă care au fost folosite au fost fiecare bucată în parte spălată cu apă și detergent; ulterior lamele au fost puse într-un vas curat unde am lăsat să curgă apă de robinet pe ele timp de 24 de ore. După această operație au fost trecute în alcool etilic, unde au fost lăsate cel puțin 24 de ore.

În continuare lamele au fost șterse cu un tifon curat pentru a nu lăsa scame și au fost așezate pe un stativ din plastic sau lemn special confecționat. Înainte de a așeza secțiunile pe lamele de sticlă, pe una din fețele lamei s-a aplicat un strat subțire de albumină Mayer; aceasta se prepară din albuș de ou și glicerină în proporții egale. Lamele au fost lăsate apoi câteva minute înainte de a fi folosite; după ce s-a realizat amestecul mai sus menționat se adaugă câteva cristale de tymol pentru a împiedica dezvoltarea florei microbiene.

Etalarea secțiunilor s-a făcut într-un cristalizator cu apă distilată la aproximativ 40-45 0 C. Din cristalizator, secțiunile au fost culese și așezate pe lamele, respectiv pe fața unsă cu albumina Mayer, realizându-se ceea ce în mod obișnuit numim preparatul histologic necolorat.

Lamelele au fost lăsate pe o hârtie de filtru să se scurgă apa, să se usuce, apoi stativul cu lamele s-a introdus în termostat la temperatura de 370 C timp de 24-48 de ore pentru a se realiza o cât mai bună adezivitate între lamelă și secțiunile histologice.

g.Colorarea secțiunilor

Pentru evidențierea structurilor celulare și tisulare, secțiunile histologice realizate din preparatele noastre, întinse pe lamele de sticlă, au fost supuse operației de colorare. Scopul colorației secțiunilor histologice este deci evidențierea componentelor celulare, tisulare și a substanței fundamentale.

Ca regulă generală de colorare se utilizează combinații de reactivi pentru a obține diferențierea contrastantă între elementele celulare și cele tisulare, nu se cunoaște o tehnică de colorare care să evidențieze toate componentele țesuturilor.

Colorarea secțiunilor la parafină necesită o serie de timpi executați înainte și după colorația propriu zisă.

1.Etapa de precolorare cuprinde:

-deparafinarea secțiunilor cu solvenți ai parafinei, deoarece parafina împiedică colorarea

-hidratarea cu alcool etilic pentru eliminarea solventului parafinei pentru a face posibilă colorarea

2.Colorarea propriu-zisă

3.Etapa de postcolorare cuprinde:

-spălarea, pentru oprirea colorației și îndepărtarea excesului de colorant

-deshidratarea necesară pentru obținerea unui preparat microscopic permanent

-clarificarea îndepărtează alcoolul din secțiuni și le conferă o transparență necesară examinării lor la microscop

-montarea lamelei pe secțiunile colorate, are triplu scop: protecția mecanică a secțiunilor, conservarea cât mai mult timp posibil a coloranților, obținerea unui grad de transparență și a unui indice de refracție avantajos din punct de vedere optic; mediile de montare pot fi:

-apoase, miscibile cu apa, au indice de refracție inferior față de mediile anhidre

-miscibile cu alcoolul, indicate când se dorește evitarea folosirii alcoolului absolut și a hidrocarburilor benzenice

-anhidre, rășinoase, miscibile cu hidrocarburi benzenice; reprezentativ în acest sens este balsamul de Canada utilizat pentru tehnica hematoxilină-eozină, H.E..

-etichetarea preparatului este ultima etapă pentru obținerea unui preparat microscopic permanent; preparatele microscopice se păstrează în cutii sau histoteci ferite de lumină sau praf

h.Uscarea și depozitarea materialului histologic

Acest timp este reprezentat practic de etapa de postcolorare a secțiunilor la parafină menționată mai sus, cuprinde deci: spălarea, deshidratarea, clarificarea, montarea lamelei și etichetarea preparatului.

În studiul nostru histologic preparatele histologice au fost colorate prin două metode larg utilizate în țară și în întreaga lume:

-metoda de colorare cu hematoxilină-eozină, pentru studiul de ansamblu; reprezintă cea mai utilizată metodă de evidențiere a țesuturilor și folosește succesiv un colorant nuclear bazic hemaulanul (hemateină+alaun de potasiu) și un colorant citoplasmic acid, eozina

-hemateina este de fapt forma oxidată a hematoxilinei, un compus natural de origine vegetală a cărei utilizare pentru colorarea țesuturilor vegetale sau animale era cunoscută și de indigeni

-metoda de colorare tricromă Masson pentru evidențierea efectivă a fibrelor de colagen, această metodă de colorare utilizează următorii coloranți: hematoxilina ferică, fuxina acidă și albastrul de anilină

Tehnica de colorare cu Hematoxilină-Eozină a presupus parcurgerea următorilor timpi:

-deparafinare prin trecerea succesivă a lamelor cu secțiunile histopatologice lipite pe ele prin trei băi de xilen, durata per fiecare baie fiind de 10-15 minute

-hidratarea prin trecerea succesivă a secțiunilor deparafinate prin trei băi de alcool în concentrație descrescândă (alcool absolut, 90° C și 80° C), durata per fiecare baie fiind de 5-10 minute; din ultima baie de alcool, secțiunile le-am trecut prin trei pahare Borel cu apă distilată unde le-am ținut 10-15 secunde

-colorare cu hemalaun Mayer acidulat timp de 10-15 minute

-spălare în apă de robinet

-virarea colorației nucleare în apă cu carbonat de litiu (3-4 picături la un pahar de apă) până ce culoarea secțiunilor devine din violet albastru-neagră (1-2 minute)

-spălare în apă de robinet

-colorare cu eozină timp de 2-4 minute

-spălare abundentă cu apă de robinet pentru îndepărtarea excesului de eozină apoasă

-deshidratare prin trecerea succesivă a secțiunilor colorate prin trei băi de alcool în concentrații crescânde (80° C, 90° C și alcool absolut); timpul per fiecare baie a fost de 5 minute

-clarificare prin trecerea succesivä a lamelor prin trei băi de xilen, timpul per fiecare baie fiind de 5 minute

-montare în balsam de Canada și uscarea lor prin introducerea la termostat, la 37°C, timp de 24h.

În tehnica de colorare cu hematoxilină-eozină, nucleii celulelor se colorează în albastru-violet în funcție de heterocromatina conținută. Citoplasma celulelor apare colorată în roz-roșu, fibrele de colagen se colorează în roz palid iar fibrele elastice și de reticulină nu se evidențiază, (149).

Tehnica de colorare tricromică Masson cu albastrul de anilină folosind kitul de colorare de la Bio-Optica (Italia, code: 04-010802) a presupus parcurgerea următorilor timpi:

-aceiași timpi ca la colorația cu hematoxilină-eozină: deparafinare, hidratare

-picurarea pe secțiuni a 6 picături de soluție A (hematoxilină ferică Weigert) și 6 picături soluție B (hematoxilină ferică Weigert) și incubare timp de 10 minute

-îndepărtarea prin scurgere de pe lamă a colorantului și picurarea a 10 picături din reactivul C (soluție alcoolică de acid picric), incubare timp de 4 minute

-spălare rapidă (3-4 secunde) în apă distilată, urmată de picurarea a 10 picături din reactivul D (fuxină acidă Ponceau) pe secțiuni și incubare timp de 4 minute

-spălare în apă distilată, urmată de picurarea de 10 picături din reactivul E (soluție de acid fosfomolibdenic) pe secțiuni și incubare timp de 10 minute

-îndepărtarea prin scurgere de pe lamă a colorantului și picurarea a 10 picături din reactivul F (soluție de albastrul de anilină Masson), incubare timp de 5 minute;

-spălare în apă distilată, urmată de deshidratare rapidă prin trecerea succesivă prin băi de alcool în concentrație crescândă

-clarificare prin trecerea succesivă a lamelor prin trei băi de xilen, timpul per fiecare baie fiind de 5 minute

-montare în balsam de Canada și uscarea lor prin introducerea la termostat, la 37°C, timp de 24h

În tehnica de colorare tricromă Masson, nucleii celulelor se colorează în negru, citoplasma celulelor se colorează în roșu iar fibrele de colagen se colorează în albastru, (149).

6.2.2. Studiul stereomicroscopic

Materialul pentru studiul stereomicroscopic este reprezentat de cele 27 de fragmente de os de la nivelul capului și colului femural, menționate și la studiul histopatologic (20 de fragmente osoase de la pacienți de sex feminin și 7 fragmente osoase de la pacienți de sex masculin), recoltate prin biopsie de la pacienți cu vârsta cuprinsă între 50 și 76 de ani; pacienții de la care s-au recoltat piesele osoase au necesitat artroplastie de șold la Clinica 1 Ortopedie a Spitalului Clinic Județean Timișoara.

Metoda stereomicroscopică permite analiza materialului luat în studiu sub forma imaginilor tridimensionale, de lateralitate și calitativ superioare prin intermediul stereomicroscopului. Acesta este un microscop binocular la care piesele osoase nedecalcifiate anterior pot fi observate stereoscopic, (234). Prin folosirea luminii polarizate se determină izotropia versus anizotropia, birefringența prin fenomenul Michel Levy și se mai determină interferența de culoare.

Calitățile interpretative superioare ale stereomicroscopiei sunt date de câmpurile de examinare largi și distanțele largi de lucru între 92 mm – 286 mm cu o mărire de la 1,95 la 25x. Principiile de bază ale stereomicroscopiei includ tehnicile de iluminare coaxială, oblică și inelară. Se impune ajustarea optică a aliniamentului microscopic optic și mecanic pentru iluminare optimă și micrometrie. Stereomicroscopia permite studiul morfologic, al absorbției culorii, aprecierea profunzimii lipsei de substanță foarte util în aprecierea progresiei lezionale osoase.

Analiza cu ajutorul stereomicroscopului, redat în figura 11 și figura 12, aduce informații suplimentare asupra modificărilor structurale osoase din osteoporoză prin faptul că se realizează tridimensional permițând aprecierea în profunzime a lipsei de substanță.

Pentru studiul pieselor în stereomicroscopie și lumină polarizată s-a folosit microscopul Olympus SZ x 7 și cameră Olympus cu 2,5 x digital zoom și 3 x optical zoom în cadrul Universității Politehnice Timișoara.

Figura 11. Stereomicroscopul cu imagine în lumina polarizată

Figura 12. Diagrama formării imaginilor în stereomicroscopie

6.2.3. Studiul electronomicroscopic

Pentru studiul de microscopie electronică piesele osoase, în număr de 8 din cele 27 de fragmente osoase de la nivelul capului și colului femural, menționate anterior la studiul histopatologic și stereomicroscopic, au fost recoltate de la pacienți cu vârsta cuprinsă între 50 și 76 de ani și care au necesitat artroplastie de șold la Clinica 1 Ortopedie a Spitalului Clinic Județean Timișoara.

Microscopia electronică este o metodă complementară de studiu a celulelor și țesuturilor din corpul uman, (59). În ultimele șase decenii, ea a permis observarea și studierea ultrastructurii celulare și a celei moleculare datorită puterii sale de rezoluție, net superioară față de cea a microscopului fotonic. Pentru studiul probelor biologice cu ajutorul microscopului electronic de transmisie, piesele s-au prelucrat după tehnica Lehner, similar protocolului utilizat în microscopia optică, cu anumite modificări care au legătură cu modul diferit de formare a imaginii.

Pentru a obține rezultate bune în interpretarea imaginilor, s-au respectat timpii de prelucrare: fixarea fragmentelor tisulare pentru conservarea ultrastructurii, deshidratarea lor pentru îndepărtarea completă a apei din celule și incluzionarea în rășini sintetice pentru a-i conferi țesutului un suport mecanic în cursul secționării la ultramicrotom.

Pentru studiul în microscopie electronică, piesele osoase au fost inițial incluse în parafină și ulterior s-a utilizat metoda Lehner pentru incluzionarea în Epon a țesuturilor care au fost incluse în parafină. Piesele se scot din parafină și sunt imersate în xilen până se elimină parafina. Piesa se transformă apoi în alcool absolut (30 de minute), apoi alcool 50% (15 minute). Ambii solvenți de etanol au fost schimbați de 3 ori. Postfixarea se face în tetraoxid de osmiu 1%, în tampon fosfat 0,1M cu pH de 7,3 timp de 1 oră. Deshidratarea se efectuează în etanol de diferite concentrații, apoi secțiunile sunt fixate în Epon, secționarea pieselor se face la 0,5μ.

Incluzia în Epon presupune respectarea următorilor timpi: fixare timp de 2-3 ore în 3-5 ml de fixator (bloc de gheață sau în cameră rece). Se agită sticluțele de 2-3 ori în timpul fixării. Se clătește cu tampon (0,10 M) de 2-3 ori și se postfixează; urmează deshidratarea: se clătește și se spală în tampon inițal 5 minute apoi 15 minute în alcool de 95°. Piesele se lasă să ajungă la temperatura camerei: câte 30 minute în trei băi de alcool absolut, urmează 15, 30 și 30 minute în trei băi de propilen oxid; imersie în 50% cu propilen oxid-50%.

Tehnica standard pentru incluzionarea țesuturilor dure. Fragmentele foarte mici au fost fixate 5-10 minute în soluție de glutaraldehidă tamponată cu fosfat, apoi trecute în soluție 1% de tetraoxid de osmiu, în tampon fosfat, timp de 2-3 ore. În incluzia în Epon, secțiunile se taie la 0,5μm. Anumite preparate s-au studiat fără impregnare prealabilă, altele după tratarea cu citrat de plumb pentru colorare; la unele cazuri s-a realizat tratarea cu acetat de uranil în soluție alcoolică proaspătă fără sau în asociație cu citrat de plumb (colorare), (41).

6.3. Rezultate și discuții

6.3.1. Studiul histopatologic

În osteoporoză apar o serie de modificări, atât la nivelul țesutului osos compact cât și la cel spongios. Dintre secțiunile pe care le-am examinat la microscopul optic, am analizat imaginile cele mai reprezentative pentru modificările microarhitecturale care se produc în această afecțiune. Arhitectura trabeculară este generic caracterizată prin forma și orientarea elementelor sale structurale de bază. Ea îndeplinește un rol important în rezistența oaselor. O mare relevanță în acest sens prezintă numărul de trabecule dintr-un volum dat de os, grosimea lor, distanța dintre trabeculele învecinate, gradul de conectare intertrabeculară. Dezechilibrul dintre resorbția osoasă și osteoformare din cadrul procesului de remodelare este responsabil de pierderea osoasă din osteoporoză. Acest dezechilibru poate fi produs fie printr-o osteoformare deficitară, fie de ambele fenomene asociate, la nivelul unității multicelulare de bază. O asemenea remodelare defectuoasă, deși produsă în încercarea de a face față solicitărilor metabolice și mecanice ale organismului, va determina apariția unor defecte structurale osoase inițial locale, cu îngustarea trabeculelor și acumularea de microfracturi.

Îngustarea sau chiar pierderea unor trabecule, ca urmare al bilanțului negativ al remodelării, este urmată în unele situații de îngroșarea compensatorie a altor trabecule pentru a putea face față solicitărilor mecanice. Aceasta se poate produce ca urmare a faptului că prin resorbția unor trabecule încărcarea mecanică se va produce doar asupra trabeculelor restante care, în încercarea de a face față acestei solicitări mecanice crescute, se vor îngroșa adaptativ. Îngroșarea se produce tocmai ca urmare a accentuării forțelor care acționează pe segmentul respectiv. Chiar și în situația în care un trabecul nu este complet distrus, ci este doar deconectat de la ansamblul rețelei trabeculare, importanța sa funcțională este scăzută semnificativ.

În stadii avansate de resorbție, trabeculele osoase sunt subțiate, reduse la o grosime ce poate cuprinde numai câteva lamele osoase. Aceste trabecule, deși fragilizate prin osteoliză excesivă, reprezintă un aspect mai puțin grav în osteoporoză față de scăderea numărului trabecular produs în urma resorbției complete. Aceasta deoarece, după cum arată Frost (67), descreșterea numărului trabecular cu înaintarea în vârstă reprezintă un aspect ireversibil al pierderii osoase pe cînd trabeculele restante, chiar și subțiate, își pot mări rezistența printr-o îngroșare realizabilă în urma unei remodelări cu bilanț pozitiv în ceea ce privește osteoformarea. Pe de lată parte însă, s-a demonstrat (164) că în cazul unei grosimi foarte reduse trabeculare, chiar o cavitate de resorbție care nu este supradimensionată poate penetra jumătate din grosimea trabeculei respective determinând o concentrație crescută de tensiune împrejur. Efectul este amplificat în cazul unui turnover osos accelerat și pe măsură ce are loc excavarea simultană de către osteoclastele resorbtive a mai multor cavități de resorbție osoasă. Un turnover osos accelerat reprezintă astfel o amenințare mecanică asupra microarhitecturii trabeculare care poate fi contracarată cu ajutorul terapiei antiresorbtive. Am remarcat trabeculele osoase subțiate dar care și-au pierdut continuitatea (figura 13, 14).

Figura 13. Trabecul osos îngustat și perforat la femeie de 63 de ani cu leziuni de microfracturare prin resorbție ososă aflată în post menopauză, pe fond de scădere marcată a DMO, col. HE, x100

Figura 14. Pierdere de os trabecular cu marcată reducere a matricei osoasela bărbat de 67 de ani, pe alocuri se produc perforații trabeculare pe fondul scăderii conectivității trabeculare, col. HE, x100

Fracturarea trabeculară de la acest nivel este probabil recentă, cele două capete trabeculare fiind separate printr-un spațiu îngust. În același timp, prin apariția celor două extremități trabeculare, crește suprafața disponibilă pentru remodelare; pe măsură ce boala progresează distanța se poate mări ca urmare a resorbției osoase care continuă.

În osteoporoză la nivelul osului spongios are loc resorbția preferențială a trabeculelor orizontale, acest lucru fiind însoțit în multe cazuri de îngroșări compensatorii ale trabeculelor verticale (figura 15 – 18).

Figura 15. Trabecul osos subțiat la femei de 70 de ani, cu scăderea conectivității trabeculare, aspect de “baghetă”, cel mai probabil trabecul de tip orizontal; discrete aspecte de remaniere la suprafața convexă, col. HE, x200

Figura 16. Aspectul osului osteoporotic cu anizotropie trabeculară la bărbat de 50 de ani cu trabeculi verticali lărgiți iar cei orizontali subțiați, microfisurați; concomitent se remarcă o lărgire a spațiilor medulare cu trabecularizarea corticalei osoase în perioada de pierdere osoasă accelerată, col. tricromă Masson, x200

Figura 17. Porozitate corticală accentuată la bărbat de 50 de ani; activitate osteolitică a periostului pe suprafața căruia se remarcă osteoclaste resorbtive, col. tricromă Masson, x200

Figura 18. Tendință de deconectere trabeculară și resorbție endostală la femeie de 52 ani, col. tricromă Masson, x200

Noi am evidențiat acest fenomen care din literatură se cunoaște că se întâlnește în toate oasele, cel mai pregnant fiind însă la nivel vertebral (3).

Observăm aspectul diferit al trabeculelor verticale care sunt lărgite față de cele orizontale, acestea sunt evident subțiate și microfisurate. Prin această îngroșare a trabeculelor verticale se creează anizotropia trabeculară, care asigură o rezistență crescută pe direcția principală de solicitare mecanică a osului dar nu și pe direcțiile în care solicitarea este ocazională, caz în care se poate produce fracturarea acestora.

Rezistența trabeculelor verticale variază invers proporțional cu pătratul distanței în care acestea nu sunt întărite de prezența unor trabecule orizontale (3).

Am remarcat o neregularitate a grosimii trabeculelor restante, posibil tot compensator, ca urmare a încercării de a suplini scăderea rezistenței osului, produsă prin resorbția unor trabecule conectante; aceste aspecte sunt evidențiate în figurile de mai jos.

Figura 19. Remodelare mixtă metabolic-adaptativă la bărbat de 58 de ani cu generarea unor defecte majore de structură osoasă spongioasă de tip osteoporotic și cu tendința de pierdere a interconevtivității rețelei osoase trabeculare; microfracturări și resorbție osteoclastică, col. HE, x400

Figura 20. Osteoporoză avansată la femeie de 72 de ani, zonă osoasă în vecinătatea unui focar de fractură cu necroză ischemică a țesutului osos și mieloid, col. HE, x200

Figura 21. Trabecul osos remaniat la bărbat de 61 de ani, îngroșat și cu desen lamelar accentuat, delimitând cavități medulare parțial golite de țesut mieloid sau adipos, col. tricromă Masson, x400

Figura 22. Trabecul osos remaniat la bărbat de 61 de ani; se remarcă grosimea variabilă de-a lungul trabecului osos, col. tricromă Masson, x200

Figura 23. Osteonalizarea unei rețele trabeculare la bărbat de 61 de ani, cel mai probabil de tip vertical cu marcată îngroșare a diametrului trabecular; modificare adaptativă la liniile de forță mecanice, col. tricromă Masson, x400

Figura 24. Osteonalizarea unei rețele trabeculare la bărbat de 61 de ani, cel mai probabil de tip vertical cu marcată îngroșare a diametrului trabecular; modificare adaptativă la liniile de forță mecanice, col. tricromă Masson, x400

Menținerea conectivității rețelei trabeculare este de importanță critică pentru rezistența osoasă. Pierderea elementelor trabeculare orizontale determină creșterea lungimii trabeculelor verticale nesusținute, ceea ce afectează puternic rezistența acestora la încovoiere. Menținerea trabeculelor orizontale influențează profund rezistența trabeculelor verticale, fără modificări prea mari ale masei osoase (143).

Scăderea rezistenței osului spongios prin pierdere trabeculară poate fi explicată cu ajutorul teoremei lui Euler: rezistența unei bare la încărcare verticală este invers proporțională cu pătratul lungimii ei efective, aceasta se poate aplica și în cazul rezistenței trabeculare, considerând trabeculele ca niște bare. Se observă că la pierderea prin resorbție osoasă a două asemenea trabecule orizontale, de exemplu, crește de trei ori lungimea (nesusținută de prezența unor suporturi orizontale) trabeculei verticale, ceea ce conform teoremei lui Euler, va scădea rezistența segmentului respectiv de nouă ori.

Am putut observa o ușoară creștere a diametrului trabecular transversal, posibil reactiv la creșterea tensiunilor din os. Remodelarea intensă care a avut loc este sugerată și de prezența liniilor cimentante (figura 25 – 31).

Figura 25. Numeroase linii cimentante la femeie de 68 de ani, reprezentând locuri de minimă rezistență osoasă cu resorbție corticală prezentă, col. HE, x200

Figura 26. Pierdere osoasă corticală la nivelul zonelor cu țesut periostal redus la femeie de 63 de ani; resorbție endostală în os spongios cu remodelare complexă metabolic adaptativă și cu microfracturări trabeculare fără aspecte de apoziție osoasă, col. HE, x200

Figura 27. Aspecte de porozitate corticală crescută extinsă spre periost la bărbat de 59 de ani; osul prezintă apoziție periostală și are aspect reactiv, col. HE, x200

Figura 28. Spațiu de remodelare extins subcortical cu formare osteonală și linii cimentante la femeie de 68 de ani; se remarcă o marcată lărgire a spațiilor medulare în osteoporoză, col. HE, x200

Figura 29. Porozitate osoasă crescută prin lărgirea areolelor de os spongios la bărbat de 59 de ani; aspecte de resorbție endostică cu lărgirea unor lacune cu osteocite de tip rezorbtiv, se observă formarea de linii cimentante, col. HE, x200

Figura 30. Faza de piedere osoasă lentă cu tendință de osteonalizare a osului cortical, aspect de os condroid reactiv cu numeroase linii cimentante ce tind să organizeze osul pe liniile forțelor mecanice; bărbat de 59 de ani, col HE, x200

Figura 31. Modificarea masei osoase prin apoziție periostală, cu îngroșarea învelișului cortical, formare de os condroid subperiostal; bărbat de 61 de ani, col. tricromă Masson, x200

O consecință a remodelării adaptative posttensionale se poate observa de asemenea printr-o îngroșare a diametrului trabecular. Deteriorarea arhitecturii trabeculare este un factor care contribuie la creșterea fragilității osoase în osteoporoză; osul osteoporotic este caracterizat prin prezența unor numeroase microleziuni.

Microleziunile osoase osteoporotice se produc chiar în condiții fiziologice, ca urmare a oboselii osoase, dar acestea sunt reparabile cu ajutorul remodelării care reușește să păstreze un echilibru între apariția fisurilor și reparația acestora. În osteoporoză echilibrul remodelării este prăbușit, având drept urmare acumularea de microfisurări care în final pot duce la fracturări trabeculare și pierdera conectivității.

Pe materialul histologic analizat am putut constata prezența a numeroase microfisuri cu localizare atât la suprafața trabeculelor cât și în interiorul acestora, majoritatea fiind cele de la periferia trabeculelor. Rezultatele noastre sunt asemănătoare cu rezultatele altor studii de specialitate (38), care au constatat prezența a numeroase microfisuri în apropierea suprafeței trabeculare. Cele mai multe microfisuri fiind cu orientare paralelă, dar și în interiorul trabeculei osoase, situație când, de obicei, era prezentă o singură asemenea microfisură. Parfitt, (165) descrie două mecanisme de producere a fracturării trabeculare. Primul mecanism se inițiază printr-o subțiere incipientă trabeculară care avansează până la separarea completă a capetelor trabeculare, figura 32.

Figura 32. Osteoliză și microfracturări trabeculare în aria de os spongios cu osteoporoză de involuție, femeie la 72 de ani, col. HE, x200

Al doilea mecanism constă în producerea unei perforații localizate care se lărgește din ce în ce mai mult până la îndepărtarea celor două extremități. În urma producerii fracturării apar rupturi vasculare cu ischemierea teritoriului și producerea necrozei (figura 33, 34).

Figura 33. Aspect caracteristic de pierdere a conectivității trabeculare în osul spongios osteoporotic, femeie de 59 de ani, col. tricromă Masson, x200

Figura 34. Aspecte de microfracturare trabeculară, modalitate de augmentare a porozității osoase prin osteoliză trabeculară, necrobioză parțială a țesutului mieloid; femeie de 66 de ani, col. tricromă Masson, x200

Consecința fisurărilor și fracturărilor trabeculare este scăderea conectivității în ansamblul arhitectural și trabecular, fapt care are un impact negativ asupra rezistenței osului la diferite solicitări.

Spre deosebire de densitatea trabeculară care scade cu vârsta, în fapt aceasta nu poate crește, grosimea trabeculelor poate evolua atât în sensul creșterii cât și a scăderii lor. Odată resorbite în urma remodelării defectuoase, plăcile trabeculare nu se mai pot resintetiza. Acest aspect are importante implicații în tratamentul osteoporozei deoarece prevenirea pierderii osoase în osteoporoză este mult mai importantă decât repararea unor modificări patologice structurale. Acestea odată produse, pe unele secțiuni, s-a putut constata prezența unor resturi trabeculare la care au dispărut toate legăturile cu trabeculele învecinate; ele fiind complet separate de restul rețelei trabeculare, aspect care sugerează un stadiu avansat al bolii. Această pierdere de masă osoasă trabeculară determină expansiunea areolelor și are repercursiuni importante asupra rezistenței osoase.

Rezultatele studiului nostru sunt asemănătoare cu rezultatele altor studii de specialitate (178), adică pe majoritatea secțiunilor analizate s-au observat scăderea conectivității trabeculare precum și producerea de perforații trabeculare, fenomene care se accentuează cu înaintarea în vârstă. Aceste trabecule sechelare care și-au pierdut orice tip de legătură cu structura globală trabeculară nu mai contribuie la asigurarea rezistenței mecanice a osului, fiind total ineficiente din acest punct de vedere. Ca urmare a deconectării lor totale, transmiterea de forțe nu se mai poate produce către ele, rămânând fără încărcare mecanică.

Ținând cont de faptul că în menținerea unei anumite structuri osoase un rol stimulant îl au forțele care acționează asupra acesteia și că în această situație aceste forțe lipsesc, acest tip de trabecule vor fi supuse remodelării cu subțiere progresivă care se poate finaliza cu resorbție completă. Este un aspect care explică diferența dintre masa osului și calitatea sa. După cum am remarcat în acest studiu, trabeculele de acest tip există în osteoporoză, conferind masă osoasă, dar neasigurând o calitate corespunzătoare a osului datorită alterării arhitecturii sale.

Este una din explicațiile care se pot da faptului că după tratamentul antiosteoporotic deși se constată în unele cazuri îmbunătățiri ale masei osoase, după cum am putut constata și noi, totuși se poate produce fractura. Acest lucru este posibil tocmai datorită calității necorespunzătoare a osului, un factor esențial care crește riscul de fractură.

O consecință a scăderii conectivității rețelei trabeculare și a îngustării trabeculelor este mărirea spațiilor areolare. Am putut constata pe materialul nostru o tendință de degenerare adiopoasă a măduvei hematogene în cadrul spațiilor areolare lărgite și septate incomplet ca urmare a lizării pereților. Măduva osoasă și osul ca atare prezintă o strânsă interdependență funcțională, modificările care se produc la nivelul măduvei osoase, cu scăderea celularității în paralel având loc creșterea adipozității la nivel medular, sunt deci de așteptat. Creșterea adipozității se produce ca urmare a scăderii diferențierii osteoblastelor din celulele stromale precursoare în favoarea diferențierii adipocitare.

Celulele stromale pluripotente au capacitatea de a se diferenția în osteoblaste, adipocite, condrocite, mioblaste sau fibroblaste. Reducerea osoasă spongioasă este asociată cu creșterea raportului măduva adipoasă-măduvă hematogenă din areole (figura 35, 36, 37).

Figura 35. Trabecul osos amputat în vecinătatea unei osteolize postfracturale, cu masiva necrobioză a țesutului mieloid, femeie de 63 de ani, col. HE, x400

Rezultatele noastre sunt în concordanță și cu alte lucrări de specialitate (36), care arată de asemenea, creșterea ponderii celulelor adipoase la nivelul măduvei osoase în osteoporoză. Rata turnoverului osos este în legătură cu structura medulară, rate accelerate ale turnoverului producându-se în situațiile în care predomină măduva hematopoietică asupra măduvei adipoase. Aceste situații de turnover crescut se asociază cu un flux sanguin crescut la nivel osos.

Heterogenitatea structurală și funcțională a scheletului uman este în legătură cu compoziția măduvei, iar modificări ale acesteia are consecințe profunde asupra remodelării osoase. În figura de mai jos, figura 36, se observă scăderea conectivității trabeculare cu areole lărgite și degenerescența adipoasă a măduvei.

Figura 36. Necrobioză și retracție a conținutului mieloid din areolele osoase mult lărgite, femeie de 72 de ani, col. HE, x200

Figura 37. Os spongios remaniat cu aspecto de necrobioză a țesutului mieloid, femeie de 55 de ani, col. HE, x 200

O altă cauză care poate fi atribuită creșterii adipozității medulare este legată de vascularizația osului. Pentru a-și îndeplini optim funcțiile, măduva osoasă, la fel ca și osul, este dependentă de un aport sanguin corespunzător.

Griffith (75), în urma unor cercetări efectuate la nivel femural, a arătat că în osteoporoză poate avea loc o reducere a fluxului sanguin în os; acesta fiind diminuat la subiecții cu această afecțiune comparativ cu subiecții cu valori normale ale densității minerale osoase și chiar cu osteopenie. Același autor a arătat importanța legăturii dintre perfuzia sanguină osoasă și cea a măduvei osoase, o scădere a aportului sanguin la nivel medular fiind urmată de creșterea conținutului adipos al măduvei. Acest lucru este explicabil, deoarece osul și măduva prezintă o stânsă interdependență funcțională; celulele măduvei fiind precursorii celulelor care vor participa la remodelare, afectarea acestora având consecințe asupra remodelării. În concluzie, la efectul nefavorabil pe care îl are asupra osului reducerea vascularizației, se adaugă și cel al înlocuirii treptate a măduvei hematopoetice cu măduva adipoasă.

Alți cercetători (34), propun explicarea unor modificări structurale apărute în osteoporoză prin prisma unui mecanism ischemic, adică scăderea fluxului sanguin fiind în legătură cu degenerescența vasculară și ateroscleroza care apar cu înaintarea în vârstă.

Am constatat pe unele secțiuni prezența unor spații areolare cu un conținut mieloid redus, precum și cazuri de necrobioză a țesutului mieloid, care pot fi explicate pe baza modificărilor în perfuzia sanguină de la nivel osos așa cum am precizat mai sus. Crearea acestor neregularități în suparafața osoasă mărește suprafața endostală expusă remodelării. Se observă la nivel trabecular lărgirea unor lacune ocupate de osteocite. Aspectul sugerează fenomenul de osteoliză care constă în resorbția pereților lacunelor prin activitatea litică a osteocitelor, cu extinderea consecutivă a volumului cavității ocupate de acestea; fenomenul este însoțit de demineralizare și deși la scară mică, este un alt aspect al pierderii osoase, (99).

Cu toate că osteocitele pot prezenta în anumite situații această activitate litică, osteoclastele rămân răspunzătoare de procesul de resorbție osoasă, din cadrul ciclului de remodelare, a cărui dezechilibrare în osteoporoză determină deficitul de masă osoasă.

Am observat areole cu pereții complet delimitați trabecular, cu suprafața endostală destul de regulată și aspecte de resorbție endostică mai puțin evidente. Deși continuitatea pereților nu este întreruptă de producerea unei fracturări trabeculare, totuși ei nu prezintă legături cu alte trabecule care să permită creșterea rezistenței structurale în ansamblu. Trecerea de la osul spongios către osul cortical se realizează fără evidențierea prezenței unei zone de tranziție. La nivelul osului cortical, atât în cazurile de osteoporoză de postmenopauză cât și în cazurile de osteoporoză senilă, am putut observa, după cum ne-am așteptat, prezența unei porozități corticale mai mult sau mai puțin avansate.

O consecință a creșterii porozității corticale este mărirea spațiilor medulare; tot în osul cortical s-a putut observa existența unei resorbții osoase dinspre endost, corticala dobândind în unele cazuri un aspect trabecularizat în această porțiune. Analizând materialul nostru constatăm, de asemenea, că resorbția endostală constatată are un rol marcant în pierderea osoasă din compartimentul cortical.

Ca urmare a evoluției resorbției osoase de la acest nivel, corticala va dobândi un aspect neregulat; zonele resorbite progresează către interior. Acestea se lărgesc, permițând spațiilor medulare să avanseze între porțiunile osului cortical restante, de aspect trabeculiform. Prin urmare în cadrul osului spongios osteoporotic aflat într-un stadiu avansat al bolii se deosebește o zonă centrală, tipic trabeculară, și o zonă de tranziție, la periferia spongioasei către corticală, cu caracteristicile mai sus amintite, iar zona de tranziție este supusă mai activ remodelării decât zona trabeculară. Faptul este explicabil deoarece prin fragmentarea corticalei se produce o creștere a suprafeței endostale care devine astfel accesibilă remodelării. Microfisurările pe care le-am evidențiat pe secțiuni ale osului spongios sunt prezente și la nivelul osului cortical. Acest aspect sugerează un os slăbit din punct de vedere al rezistenței mecanice deoarece osul sănătos, după cum am mai menționat, are capacitatea de a îndepărta fisurile apărute, nepermițându-le să se acumuleze și să se extindă.

Importanța microleziunilor în producerea fracturilor se poate demonstra indirect, (144). Din punct de vedere statistic, cu cât structura care este expusă acțiunii mediului este mai mare, cu atât șansa ca să apară fisurări microstructurale crește. Acest fenomen general a fost demonstrat de către Leonardo da Vinci acum proximativ 500 de ani. El a testat rezistența la tensiune a unor sârme de fier prin atârnarea unor greutăți de ele. Sârmele aveau același diametru, deci aceeași suprafață de secțiune, dar prezentau lungimi diferite. Tensiunea în fir depinde de suprafața de secțiune și forța care se aplică, prin urmare fiecare sârmă din experiment a suportat aceeași tensiune, dar cu toate acestea sârmele mai lungi au cedat primele la stres. Interpretarea modernă a acestui expriment constă în faptul că sârmele mai lungi, conținând mai mult material, sunt supuse unui risc mai mare de a suferi producerea unor microleziuni, care ajunse la dimensiunea critică determină producerea fracturii. Extrapolând aceste fenomene la ceea ce se petrece în os, se poate explica faptul că acumularea acestor microleziuni este un factor care contribuie la producerea fracturilor.

Terapia antiresorbtivă se bazează pe inhibarea procesului de resorbție osoasă reducând turnoverul osos. Totuși osteoclastele au un rol esențial în îndepărtarea microleziunilor existente iar diminuarea activității lor poate duce la acumularea fisurărilor în os și scăderea calității acestuia cu creșterea consecutivă a riscului de fractură. Pierderea progresivă de os de la nivelul endostului cu înaintarea în vârstă determină reducerea în grosime a corticalei osoase. Pe măsură ce se produce osteoliza la suprafața endostală, la suprafața periostală are loc depunere de os, totuși într-o măsură insuficientă pentru a putea compensa în totalitate resorbția. Aceasta se produce ca un răspuns biomecanic al osului, deoarece corticala îngustându-se, tensiunile în os vor fi mai mari deoarece se repartizează într-un spațiu osos mai redus, ceea ce va stimula osteogeneza prin apoziționare periostică.

Încă nu sunt pe deplin elucidați toți factorii care contribuie la producerea apoziționării periostice. După cum arată autorii unor studii de specialitate (158), faptul că expansiunea osoasă la nivelul periostului se produce și înaintea începerii resorbției osoase endostale sugerează că reacția periostului nu este un simplu răspuns mecanic.

În susținerea acestei ipoteze intervine și faptul că apoziționarea periostală se produce și la oasele care nu sunt foarte intens încărcate mecanic (cum sunt craniul sau oasele metacarpiene). Pe secțiunile noastre am observat ambele fenomene, atât resorbția endostală cât și apoziționarea periostală (figura 38, 39, 40).

Figura 38. Trabecul osos spongios cu aspecte de remodelare posttensională, cu o ușoară creștere a diametrului transversal, prezentând linii cimentante intramatriceal, organizare pseudoosteonală cu canale nutritive; osteocite dispuse în matrice pe traiectul neregulat al lamelelor osoase. Nu remarcăm apecte osteoformatoare la periferia suprafeței osoase/ remodelare adaptativă cu deficit osteoformator, femeie de 63 de ani, col. HE, x200

Figura 39. Os spongios la vârstnic cu aspect caracteristic de apoziție periostală cu formare de os condroid imatur; se observă areole lărgite cu măduvă galbenă, bărbat de 58 de ani, col. HE, x200

Figura 40. Os spongios osteoporotic cu spații medulare lărgite si osteoliză trabeculară în vecinătatea unui focar fracturar; linia microfracturară se oprește lângă liniile cimentante, sugerând rolul acestora în blocarea avansării defectului lezional osos, femeie de 59 de ani, col. tricromă Masson, x200

Tot pe aceste secțiuni se mai poate observa prezența unor canale haversiene cu diametrul semnificativ mărit față de dimensiunea osteoanelor, ceea ce denotă producerea resorbției și intracortical.

Power, în studiul său (173), arată că în cazul pacienților care au suferit fractură de șold fie apoziționarea periostală este deficitară, fie osul nu a fost supus unor încărcări suficiente; persoanele în cauză fiind sedentare. Se pune mare accent asupra faptului că la nivelul suprafeței periostale are loc formarea de os; mai puțin s-a discutat despre existența resorbției periostale. Ulterior s-a considerat că osteoformarea periostală s-a produs în cadrul preexistenței unor suprafețe erodate; sinteza și depunerea de os fiind parte a remodelării osoase și nu a modelării, (158).

În consecință, faptul că la femeile în postmenopauză are loc o extindere a circumferinței osoase într-o măsură mai mică decât la bărbați poate fi cauza fie a unei osteoformări mai mici decât la bărbați, fie cauza unei activități resorbtive mai intense la nivelul suprafeței periostale.

Un exemplu clasic în care se produce resorbția osoasă subperiostală este hiperparatiroidismului.

Resorbția osoasă în această situație poate să se producă la nivelul suprafeței osoase superperiostale sau în cadrul corticalei din vecinătatea osoasă ușor mai profundă a periostului ca urmare a unei intense remodelări la nivel haversian, cu producerea consecutivă a unei tunelizări prin os. Adesea, îndeosebi în cazul osteoporozei senile, se produce un hiperparatiroidism secundar ca urmare a unor tulburări în metabolismul calciului și a vitaminei D.

Am observat osteoliza la nivel periostal, corticala dobândind un aspect neregulat în această zonă ceea ce înseamnă mărirea suprafeței de remodelare.

În paralel are loc resorbția endostală la limita cu compartimentul trabecular, cu avansarea spațiilor medulare și degenerescența adipoasă a măduvei. O asemenea situație de dezechilibrare a remodelării cu pierdere osoasă atât la suprafața endostală cât și periostală determină o fragilizare mai accentuată a osului cortical (figura 41 – 44).

Figura 41. Modificare osoasă caracteristică osului senil cu apoziție periostală și resorbție endostică; bărbat de 61 de ani, col. HE, x200

Figura 42. Apoziție periostală și resorbție endostică la osul osteoporotic, se remarcă teritoriile de remaniere matriceală cu colagen bazofil alterat; femeie de 75 de ani col. HE, x200

Figura 43. Os cortical remaniat pe fond osteoporotic cu prăbușirea zonei interne a osului și cu sechele de trabecule osteolizate prin rezorbție osteoclazică; femeie de 60 de ani, col. HE, x100

Figura 44. Areolă osoasă cu aspect sferuloid la periferia osului spongios, în vecinătatea osului cortical remaniat prin apoziție periostală; bărbat de 68 de ani, col. HE, x100

Pe măsură ce are loc înaintarea în vârstă, ca urmare a remodelărilor succesive, se produce o acumulare a liniilor cimentante; țesutul osos înlocuit prin remodelare fiind situat către periferie, deasupra liniei de ciment. Acesta este un alt aspect al modificărilor structurale osoase care apare în osteoporoză și pe care noi l-am evidențiat pe mai multe secțiuni.

Cercetătorii au opinii diferite în ceea ce privește semnificația acestora în propagarea microfisurilor apărute în os. Astfel, Wang (214), consideră că o microfisură produsă în os se va propaga de-a lungul liniilor cimentante întâlnite, pe când Sahar (187), consideră că microfracturile străbat arareori liniile cimentante. În urma analizei materialului nostru, ne alăturăm opiniei lui Sahar, conform căreia liniile cimentante blochează progresia fisurărilor osoase. Pe secțiunile noastre se poate remarca abundența liniilor cimentante pe fondul unui os puternic remodelat, acestea regăsindu-se atât în structura osului spongios, cât și a osului cortical osteoporotic.

Această intensă remodelare, exprimată structural sub forma acumulării liniilor cimentante, este urmarea răspunsului reacțional al osului la forțele mecanice care acționează asupra sa. Consecința unei remodelări prea intense este o insuficientă mineralizare a matricei nou sintetizate, ceea ce va avea un impact negativ asupra calității osului. Se va structura astfel un os slăbit din punct de vedere al rezistenței și care consecutiv poate suferi mult mai ușor producerea unei fracturi.

Remodelarea osoasă este dezechilibrată în osteoporoză în toate aspectele pe care le comportă. Astfel, remodelarea consecutivă microleziunilor nu mai are capacitatea de a îndepărta fisurările care se produc. Acestea în osul osteoporotic, spre deosebire de osul sănătos care le îndepărtează eficient prin remodelare, se acumulează. În cadrul modelării adaptative, osul nu mai reușește să se refacă astfel încât să își asigure o structurare care să îi asigure rezistența necesară la diferitele solicitări mecanice. Un alt aspect important, remodelarea metabolică, consecință a influențelor hormonale, este afectată cu precădere la sexul feminin în cadrul osteoporozei de postmenopauză. În consecință, prin dezechilibrări ale acestor mecanisme ale remodelării, în stadiile avansate ale bolii se poate constata acumularea de fisurări politopice, cu mari dezorganizări structurale consecutive pe fondul unei mase osoase tot mai reduse.

Pe numeroase secțiuni a fost remarcată prezența de os condroid. Osul condroid este un os cu trăsături intermediare între cartilaj și os, matricea osului condroid fiind bazofilă, la fel ca și matricea osului obișnuit, dar dispoziția celulară fiind asemănătoare condrocitelor. Încercăm să dăm o explicație acestei constatări, a existenței osului condroid, pe baza perfuziei sanguine a osului. Metabolismul osos este foarte sensibil la aportul de oxigen.

Studiile de specialitate arată că la modificarea micromediului, atât in vivo cât și in vitro, se poate produce modularea activității sintetice a celulelor osoase, (81). Se arată că în urma unor cercetări efectuate in vitro s-a constatat că un procent de oxigen de 12-15% este optim pentru sinteza osoasă. La scăderea acestuia sub 5% a încetat sinteza de os, în 90% dintre cazuri producându-se condrogeneza. Așadar aportul de oxigen către celulele osoase, dacă scade sub o anumită limită, poate media comutarea activității sintetice de la osteogeneză către condrogeneză. Acest tip de os se produce în zonele de creștere intensivă.

În încercarea osului de a face față pierderii de material printr-un turnover accelerat, o scădere a aportului de oxigen către el ar putea crea condiții pentru formarea unui os condroid.

După cum am mai arătat, sunt autori de specialitate care precizează că în osteoporoză poate avea loc o scădere a fluxului sanguin, (75). O perfuzie scăzută sanguină are consecințe negative și asupra fluxului lichidian din sistemul lacuno-canalicular al osului.

Prin acesta trec nutrienții pentru osteocite și molecule cu rol de semnal, elaborați de osteoblaste și osteocite ca răspuns la stimulul mecanic și cu rol în comunicarea intercelulară.

Figura 45. Pneumatizarea osului spongios osteoporotic prin lărgirea spațiilor areolare, unele fără conținut sau cu țesut mieloid în necrobioză; se observă și microfracturări ale trabeculelor osoase, femeie de 59 de ani, col. HE, x200

Figura 46. Sistem osos trabecular neregulat septând spații areolare lărgite în osul osteoporotic, aspecte de degenerescență adipoasă a măduvei hematogene pe fond degenerativ-ischemic; femeie de 70 de ani, col. HE, x200

Figura 47. Aspecte ale trabeculelor osoase reduse la câteva lamele osoase din grosimea lor, bărbat de 51 de ani, col HE, x100

Figura 48.Aspecte de osteoporoză avansată cu osteoliza marcată a trabeculelor osoase, femeie de 72 de ani, col. HE, x200

Figura 49. Aspecte de os osteoporotic sugerând o mare fragilitate trabeculară în apropierea osului subperirostal; bărbat de 60 de ani, col. tricromă Masson, x200

Figura 50. Marcată degenerare adipoasă a măduvei hematogene pe os ischemic în osteoporoza avansată, femeie de 75 de ani, col. tricromă Masson, x200

Figura 51. Marcată degenerare adipoasă a măduvei hematogene și pierderea conectivității trabeculare; femeie de 75 de ani, col. tricromă Masson, x200

Figura 52. Aspectele sugerează o marcată porozitate corelată cu imaginea din studiul stereomicroscopic; femeie de 67 de ani, col. tricromă Masson, x200

Am constatat pe unele secțiuni aspecte de fibrilare matricială; tensiunile din os exercită influențe asupra orientării fibrelor colagene. Această orientare fibrilară posttensională predominantă pe direcția de acțiune a forței, determină anizotropie cu scăderea rezistenței în alte direcții secundare de încărcare.

În mod obișnuit heterogenitatea orientării fibrelor colagene, creează o structură mai rezistentă care împiedică propagarea microfisurilor produse în os, fapt arătat de autorii unor lucrări de specialitate (33).

La această organizare fibrilară adaptativă posttensională se adaugă încă două aspecte care influențează negativ calitatea osului, cunoscute din literatură (7), și anume că în osteoporoză are loc o pierdere de colagen asociată cu alterări ale structurii acestuia.

6.3.2. Studiul stereomicroscopic

Demineralizarea din osteoporoză, mai mult sau mai puțin avansată, în funcție de stadiul bolii, conferă un aspect translucid osului; aspect pe care am reușit să îl surprindem pe materialul analizat, atât la fragmentele provenite de la femei, cât și la cele provenite de la bărbați. Demineralizarea determină fragilitate trabeculară crescută; acest aspect al fragilității trabeculare este regăsit pe fragmentele de os provenind din capul femural care au fost examinate stereomicroscopic.

Figura 53. Osteoporoză la nivelul capului femural la femeie de 67 ani; condroliză marcată a cartilajului articular prin supraîncărcare mecanică și artroză degenerativă, stereomicroscopie, x200

Figura 54. Os subcondral osteolizat și transformare pseudochistică a osului osteoporotic la bărbat de 63 de ani; se remarcă aspecte de condroliză artrozică a cartilajului articular, stereomicroscopie, x200

Figura 55. Morfometria unor spiculi osoși osteoporotici la osul capului femural, la femeie de 65 ani; arii de necroză hemoragică postfracturală , steromicroscopie, x200

Figura 56. Os osteoporotic cu necroză ischemică adiacentă necrozei hemoragice din focarul fractural la femeie de 72 de ani; steromicroscopie, x200

Figura 57. Suprafață de fractură pe os osteoporotic la femeie de 67 de ani, arie de necroză hemoragică și punți osoase cu aspect translucid printr-un marcat fenomen de decalcifiere; steromicroscopie, x250

Figura 58. Imagine steromicroscopică de ansamblu a osului examinat la femeie de 65 ani, x40

Figura 59. Piesa biopsică de ansamblu luată în studiul stereomicroscopic la bărbat de 69 de ani, x40

Figura 60. Aspectul osului capului femural în osteoporoză la bărbat de 73 ani; se remarcă o grosime mai mare a trabeculelor osoase și o poroză mai uniformă a texturii osoase, steromicroscopie, x80

Figura 61. Linie de fractură cu țesut adipos cu necroză grasă și geodizare la bărbat de 71 de ani, stereomicroscopie, x80

Figura 62. Osteoporoză la bărbat de 73 ani; aspectul cartilajului articular artrozic și a osului subcondral de cap femural în proces osteoporotic, stereomicroscopie x80

La fel cu ceea ce a arătat Watson în studiul său (217), am putut observa și pe materialul nostru că trabeculele fracturate sunt, în general, printre cele mai subțiri din spongioasa capului femural. Același autor, arată că majoritatea acestor microfracturi trabeculare ale capului femural au fost găsite în regiunea subcapitală; acest aspect sugerează faptul că fractura subcapitală femurală poate fi evenimentul final al acumulării acestor microfisuri pe un os fragilizat.

Existența mai multor fracturări trabeculare pe o suprafață mai restrânsă determină producerea unor spații areolare mai extinse având aspect pseudochistic. Acest aspect ia naștere prin resorbția osoasă a trabeculelor care constituiau pereții despărțitori ai unor areole inițial de dimensiuni obișnuite. Producerea unor asemenea cavități supradimensionate prin pierderea de material osos determină fragilizarea puternică a osului. La creșterea porozității osoase contribuie și subțierea osului subcondral prin osteoliză, produsă prin pierderea echilibrului în procesul de remodelare în favoarea resorbției osoase.

Osul subcondral susține cartilajul articular și îndeplinește un rol important în transmiterea forțelor dinspre cartilajul articular către osul spongios subiacent, iar resorbția osoasă subcondrală fragilizează, de asemenea, structura osului.

Am observat neregularitatea joncțiunii dintre osul subcondral și osul spongios aflat dedesubt; se remarcă de asemenea îngustarea lamelară neregulată prin osteoliză subcondrală a osului osteoporotic.

Cartilajul articular al capului femural prezintă arii extinse de condroliză, pe alocuri se păstrează locul de inserție al țesuturilor musculo-ligamentare.

Observațiile noastre referitoare la subțierea osului subcondral nu sunt neașteptate, acesta fiind un alt aspect al pierderii de masă osoasă în osteoporoză. Autorii unor studii de specialitate au efectuat un studiu comparativ asupra plăcii osoase subcondrale în osteoporoză, (127). Ei au mai precizat că în cazul osteoporozei, osul subcondral este mai puțin rigid decât la osul normal, iar în osteoartrită placa osoasă subcondrală este mai îngroșată decât în osteoporoză.

Microporozitatea pusă în evidență stereomicroscopic, corespunde imaginilor de osteoporoză a osului spongios și subperiostal, observate cu ajutorul microscopiei optice; aspecte evidențiate în imaginile de mai jos.

Figura 63. Os subcondral osteoporotic la bărbat de 72 de ani; cap femural, linie de osteoliză anfractuoasă și microfocare hemoragice de suprasolicitare, stereomicroscopie, x200

Figura 64. Os subcondral osteoporotic la bărbat 70 de ani; cap femural, linie de osteoliză anfractuoasă și microfocare hemoragice de suprasolicitare, stereomicroscopie, x200

Figura 65. Masivă decalcificare osoasă la femeie de 62 de ani cu aspectul translucid al osului osteoporotic, arie de necroză hemoragică, stereomicroscopie, x200

Pentru ca o bună funcționalitate să fie asigurată este însă nevoie de intergitatea structurală atât a osului subcondral cât și a cartilajului articular. Țesutul cartilaginos, după perioada de embriogeneză, continuă să prolifereze în zona platoului de creștere și în lungimea osului, în zonele de hiperplazie activă, fiziologică, fiind o sursă a sarcoamelor osificante, având în vedere tendința spre calcificare (90, 161). O altă evoluție a țesutului cartilaginos o reprezintă modificările de tip regresiv spre resorbție prin osteoclazie, condroclazie, sursă a formării chistelor osoase sau a displaziei fibroase monostice. Procesul de resorbție osteoclazică a cartilajului calcificat la zona epi-metafizară, de cealaltă parte a liniei epifizare, este sursa tumorilor cu celule gigante (153).

Legătura dintre cartilajul hialin și placa osoasă subcondrală se realizează printr-un strat subțire de cartilaj calcificat. Acest cartilaj calcificat împreună cu osul subcondral subiacent reprezintă zona țesuturilor subcondrale mineralizate. Este o zonă care, deși compusă din două elemente structurale diferite, se prezintă ca o unitate morfologică și mecanică, prezentând o deosebită importanță funcțională în atenuarea impactului axial care se produce în momentul încărcării dinamice. Prin urmare, modificările constatate de noi la nivelul osului subcondral vor avea consecințe asupra întregii zone subcondrale mineralizate și chiar asupra întregului cartilaj articular.

Aceste modificări se explică pe baza legăturii anatomofuncționale care este prezentă între cele două componente; astfel se cunoaște faptul că există o serie de canale vasculare care conectează osul subcondral cu porțiunea profundă a cartilajului. Aceste canale au rolul de a asigura nutriția acestei porțiuni cartilaginoase care, în profunzime fiind, nu mai poate fi asigurată prin intermediul lichidului sinovial (104).

Dacă osul subcondral este ischemiat, aportul sanguin de oxigen și particule nutritive către cartilajul aflat deasupra este și el afectat, ceea ce reflectă importanța legăturii dintre cele două componente care se stabilește la nivelul joncțiunii osteocondrale. Ținând cont de cele prezentate mai înainte, faptul că în afară de modificările structurale osoase am constatat și prezența unor modificări ale cartilajului articular pe fragmentele de os analizate nu este un lucru neobișnuit.

Pe unele fragmente osoase am putut observa pierderea luciului și a transparenței cartilajului articular. Am efectuat la stereomicroscop mai multe măsurători ale grosimii cartilajului articular, pentru a putea calcula valoarea medie a grosimii, care este în jur de 1,4 mm cu o deviație standard de 0,028 mm. Spre deosebire de situația de mai sus, unde grosimea cartilajului articular este relativ omogenă, în alte zone se remarcă o subțiere marcată a cartilajului articular, precum și o condroliză intensă cu microfisuri ale cartilajului.

Există oipinii diferite în ceea ce privește procesul inițiator în cadrul acestor modificări osteocondrale. Kawcak consideră că, deși unii cercetători sunt de părere că modificările cartilajului articular ar precede modificările de la nivel subcondral iar alții consideră că modificările cartilaginoase sunt consecutive modificărilor osului subcondral, totuși, modificările de la nivelul celor două componente sunt foarte strâns interrelaționate, astfel încât este foarte greu de distins care este modificarea promotoare, (104).

Osul este un organ foarte bine vascularizat și există o strânsă conexiune spațio-temporală între vasele de sânge și celulele osoase, necesară pentru a menține integritatea scheletică. Microcirculația osului este de importanță majoră pentru homeostazia și regenerarea țesutului osos, fără aceasta țesutul pierzându-și viabilitatea. Se știe că există o legătură între fluxul sanguin de la nivelul scheletului și turnoverul osos, ratele ridicate ale turnoverului fiind asociate cu un flux sanguin crescut (36). Conform teoriei lui Fricke (64), în patogeneza osteoporozei senile și a osteoporozei secundare intervin perturbări ale circulației osoase. Orice fel de stază la nivelul capilarelor sinusoide, determină intensificarea activității osteoclastice și astfel pierderea de os.

Cu ajutorul stereomicroscopului și utilizând lumina polarizată au fost puse în evidență aspecte ale microcirculației la nivelul osului trabecular osteoporotic, figura 66 – 69.

Figura 66. Aspectul rețelei vasculare de redistribuție a osului capului femural la femeie de 72 de ani, în condiții de osteoporoză, stereomicroscopie, x160

Figura 67. Os osteoporotic la bărbat de 68 de ani, cu aspect translucid prin marcată decalcificare osoasă; stereomicroscopie, x160

Figura 68. Microfracturare a osului osteoporotic de-a lungul unei cavități pseudochistice; femeie de 67 de ani, stereomicroscopie, x160

Figura 69. Circulația osului osteoporotic la bărbat de 68 de ani; se remarcă șunturi artereo-venoase prin suprasolicitare funcțională, stereomicroscopie x160

În cazul producerii unui traumatism osos se produc rupturi vasculare ceea ce duce la producerea necrozei în teritoriile lipsite de vascularizație; complicația osteoporozei este reprezentată de producerea fracturii.

Fracturile de șold sunt frecvente în osteoporoză; statistic în ceea ce privește localizarea fracturilor în osteoporoză, sunt pe locul al doilea, fiind mai frecvente la vârstnici. Ținând seama de creșterea speranței de viață, incidența acestei fracturi va fi în creștere în următoarele decenii.

Fracturile de col femural sunt localizate distal față de capul femural, dar proximal față de marele și micul trohanter și sunt intracapsulare. Fracturile intracapsulare, îndeosebi cele care sunt cu deplasare, determină întreruperea fluxului de sânge către capul femural, fiind frecvent asociate cu complicații cum este necroza avasculară de pe cap femural. Spre deosebire de acestea, fracturile extracapsulare nu determină compromiterea vascularizației capului femural și astfel nu sunt urmate de producerea acestei complicații.

Pe fragmentul de os din figura 70, remarcăm prezența unei fracturi subcondrale. În imagine, la suprafața cartilajului articular, se mai poate observa un rest din materialul folosit la fixarea fragmentului de os în timpul examinării la microscop.

Prezența fracturii subcondrale poate fi explicată, pe baza producerii necrozei la nivelul capului femural, fractura subcondrală fiind o binecunoscută complicație a osteonecrozei de cap femural, putând duce la colapsul suprafeței articulare. Osteonecroza capului femural se extinde către placa osoasă subcondrală. Prezența fracturii subcondrale este foarte importantă pentru stadializarea osteonecrozei și luarea unei decizii terapeutice. Osteonecroza se produce ca urmare a producerii ischemiei în teritoriul respectiv, iar răspunsul reacțional al osului este considerat responsabil de producerea fracturii subcondrale. Osul necrozat își păstrează capacitatea de a suporta greutatea, dar inițierea remodelării poate duce la formarea unui os slăbit din punct de vedere mecanic. Așadar se poate considera că nu atât moartea osului ca atare, cauzează falimentul structural, cât mai ales resorbția țesutului osos necrozat asociată cu o instabilitate a echilibrului de remodelare (6).

Hipoxia produsă prin compromiterea circulației reprezintă un semnal pentru inițierea revascularizației. Răspunsul angiogenetic este esențial pentru a se putea realiza aportul de oxigen și de nutrienți către zona ischemiată. Angiogeneza, respectiv dezvolatarea unei microvascularizații pornind de la o structură vasculară preexistentă este esențială pentru procesul vindecării osului. Hipoxia este un factor care mediază cuplarea angiogenezei cu osteogeneza (205).

Când se inițiază procesul de revasculariazare, pornind de la țesutul viabil învecinat are loc atât resorbția osteoclastică a osului necrozat cât și depunerea de os nou pe suprafața trabeculelor necrozate. În ultima perioadă de timp, probabil și datorită unei mobilizări mai rapide a pacienților, cantitatea de os care este resorbită este relativ mică, iar osul necrozat rămâne încastrat în osul reformat. Porțiunile centrale necrozate se pot menține luni sau ani, păstrându-se sub forma unui marker histologic al necrozei osoase precedente. Substituirea graduală a osului necrozat cu os nou sintetizat poate fi divizată în două faze care, cu toate acestea, se suprapun. Osteocitele și celulele medulare dependente de oxigen și de nutrienți își pierd viabilitatea până la locul cel mai apropiat unde există conexiuni cu circulația colaterală. Infiltratul neutrofil caracterizează faza acută care este urmată rapid de cea cronică, în care invazia macrofagelor este dominantă. Se formează țesutul de granulație și cu timpul detritusul este resorbit iar reparația începe cu scăderea inflamației și resorbția țesutului necrozat; ea este pusă în acțiune de un influx de celule pluripotente mezenchimale. Variațiile micromediului și a tensiunilor la care sunt expuse celulele induc diferențierea celulelor pluripotente în fibroblaste, condroblaste, osteoblaste. Reparația este asociată și cu o creștere a mugurilor vasculari sub acțiunea factorilor de creștere endotelială vasculară (VEGF) și a diverselor citokine eliberate de fibroblaste (31). În interiorul osului trabecular cu poroză crescută se pot observa spații areolare mărite cu exteriorizarea parțială și necrozarea conținutului mieloid.

Procesele vindecării osului fracturat și cel de înlocuire a țesutului necrozat au o serie de trăsături comune, începând cu reacția inflamatorie, continuând cu angiogeneza și restabilirea circulației sângelui, fibrogeneză, osteogeneză și condrogeneză variabilă, cu modelarea osului nou sintetizat și restaurarea proprietăților mecanice.

După necroză, arhitectura originală și rezistența osului nu se refac și de obicei rămân deformități structurale.

Au fost observate microfracturări trabeculare produse și în zonele de necroză. Producerea microfracturării trabeculare se pot explica din punct de vedere al unor fracturi consecutive oboselii instalate pe trabeculele necrozate sau ca o consecință a osteolizei osteoclastice a osului devitalizat, prin instituirea revascularizării pornind de la țesuturile învecinate. O resorbție masivă trabeculară poate duce la crearea unor zone cu rezistență scăzută prin producerea unor cavități extinse în structura osoasă, care întrerup continuitatea acesteia și care au un impact asupra rezistenței mecanice a osului. Consecința acestor fracturări trabeculare este însă aceeași și anume scăderea conectivității trabeculare cu scăderea competenței mecanice a oaselor. Se remarcă atât prezența de trabecule cu aspect lățit, asemănătoare unor plăci, cât și a trabeculelor mai înguste, cu aspect tubular, acestea din urmă fiind mai puține.

O masă osoasă mai redusă este asociată cu predominența trabeculelor cu aspect tubular, alungit, față de cele cu aspect asemănător unor plăci. Unii cercetători de specialitate (202), au precizat că există diferențe ale aspectului trabecular în funcție de vârstă și regiunea scheletică. Ei au arătat că, în cazul femurului proximal, trabeculele sunt predominant structurate sub formă de plăci chiar și la vârste înaintate.

Pe materialul nostru provenind de la nivelul capului femural, am observat aceeași organizare de tip “placă” a trabeculilor osoși (figura 70).

Figura 70. Modelul de grading al porozității, fragilității și calității osului subcondral (trohanteric, lateral și medial), corespunzător liniilor de fractură analizat

Figura 71. Linie de fractură – cap femural, osteoporoză la femeie de 65 ani, se remarcă marcată porozitate cu microfracturări interne de suprasolicitare osoasă, geodizare și transformare pseudochistică a osului, aspectul placardoid al trabeculilor osoși; stereomicroscopie, x80

Figura 72. Os subcondral osteolizat cu geodizare osteoporotică la bărbat de 70 ani; se remarcă îngustarea lamelară neregulată prin osteoliză subcondrală a osului osteoporotic. Cartilajul articular al capului femural prezintă arii extinse de condroliză; pe alocuri se păstrează locul de inserție al țesuturilor musculo-ligamentare, stereomicroscopie, x80

Fragilitatea osoasă nu este condiționată doar de osul trabecular, ci și de proprietățile osului cortical. Nu este încă precizat cum contribuie cele două componente la realizarea rezistenței osoase.

Studiul stereomicroscopic aduce contribuții la aprecierea calitativă a texturii tisulare atât a osului spongios cât și a celui cortical.

Aceasta este în relație directă cu leziunile articulare degenerative de la nivelul suprafețelor osoase, se observă în figura 73.

Figura 73. Măsurare stereomicroscopică a grosimii cartilajului articular la femeie de 68 de ani, cu valori apropiate de 1,3 – 1,4 mm, stereomicroscopie, x320

Nici parametrii microstructurali trabeculari, nici procesul de îmbătrânire osoasă nu sunt uniformi la nivelul capului și colului femural osteoporotic, contribuind la conturarea conceptului de fragilitate specifică legată de vârstă a osului.

6.3.3. Studiul electronomicroscopic

Detaliile ultrastructurale care se observă în microscopia electronică ME, prin examinarea unei secțiuni ultrafine, sunt net superioare față de cele obținute în microscopia optică MO pe secțiuni la parafină, deoarece adâncește la nivel leptonic detalii morfologice cu mare importanță pentru înțelegerea biologiei celulo-matriceale a osului.

Astfel, pe probele cu ME am identificat la nivel celular trei tipuri de organite:

-organite delimitate de duble membrane precum nucleul, reticulul endoplasmatic, aparatul Golgi și mitocondriile

-organite delimitate de o singură membrană: lizozomii

-organite nedelimitate de membrane reprezentate de microfilamente, microtubului, incluziuni celulare proteice, lipidice, glicogen și substanțe minerale în matricea extracelulară, în focarele de mineralizare.

Turnover-ul țesutului osos este demonstrat prin adaptările celulare îndeosebi la nivelul osteocitelor și osteoblastelor. Se știe că celulele hipertrofiate cartilaginoase nu sunt degenerate, în microscopia electronică evidențiindu-se în citoplasmele lor: numeroase mitocondrii, complexe Golgi, reticul endoplasmic, glicogen și având activitatea fosfatazei alcaline ridicată. Astfel zona hipertrofiată are cel mai mare rol în creșterea în lungime a osului. Celula din zona proliferativă are nevoie de 54 de ore ca să-și dubleze volumul, iar cea din zona hipertrofică de 5 ore. O celulă din zona hipertrofică are diametrul de 4-5 ori mai mare decât al celulei din zona proliferativă, volumul celular fiind de 10 ori mai mare (61). Hunzinker arată că după mitoză celulele cartilaginoase din zona proliferativă se întorc la 90º, iar matricea extracelulară îmbracă aspecte de septuri longitudinale și transversale între cordoanele celulare învecinate, (93).

Am identificat o dezvoltare în osteocite și osteoblaste a organitelor implicate în sintezele proteice și degradarea matricei extracelulare; procesul de sinteză în aceste celule este asemănător cu cel întâlnit în alte celule producătoare de matrice proteică. Prezintă aspecte de reducere a componentei strucurale ribozomale în citoplasma osteoblastelor și osteocitelor formatoare în țesutul osos. Calea sintezelor proteice implică reticulul endoplasmatic rugos (RER) și complexul Golgi, urmând via veziculelor secretorii până la membrana celulară. Cisternele RER pot sau nu să fie dilatate iar veziculele secretorii pot traversa citoplasma dependent de microtubuli. Complexul Golgi este identificat în studiul nostru la nivelul osteoblastelor.

Mitocondriile au o dispoziție de asemenea necaracteristică în fibroblaste, având formă elongată, dar mai frecvent rotundă și o matrice intramitocondrială densă, sugerând o alterare funcțională posibil datorită ischemiei țesutului osos osteoporotic. Am identificat mitocondrii lizate în celulele osului cortical și spre zona de tranziție la osul spongios trabecular. Acestea au dimensiuni reduse și alterări ale cristelor mitocondriale.

Lizozomii prezenți în osteoblaste, osteocite și osteoclaste sunt sub formă de vezicule cu matrice omogenă, electronodensă, de mărimi diferite. Am întâlnit în citoplasma osteoblastelor, osteoclastelor și fibroblastelor, fibrile colagene intracelulare, unele incluse în vacuole electronoclare cu sau fără păstrarea periodicității caracteristice.

Acestea reprezintă secvențe temporale ale degradării colagenului intracelular, degradarea intracelulară a colagenului este posibilă după ce sunt clivate de pe suprafața fibrilelor glicoproteinele ca fibronectina și proteoglicanii. Îndepărtarea lor se face cu ajutorul stromelisinei MMP-III, denumită metalloproteinaza III, (13).

Degradarea intracelulară se realizează cu enzime specifice, cum ar fi colagenaza, MMP-I sau metalloproteinaza I. Aceasta clivează porțiunea triplu helix a moleculei de colagen, fragmentând fibrila, împreună cu MMP-IV. În continuare, acționează gelatinaza MMP-II și MMP-V. Instabilitatea structurii peretelui chistic este cu atât mai mare cu cât activitatea degradativă a matricei este mai accelerată prin factorii inflamatori de proliferare sau de creștere care intensifică activitatea celulară. Aceste molecule informaționale sunt la originea fragilității vasculare, activării celulelor endoteliale și a efracțiilor microvasculare în periostul osului cortical și de-a lungul liniilor de microfracturare ososă sau în focarul fractural.

Structuri identificate în ME:

-microfilamentele au diametrul de 5-7 nm, fiind găsite atât în celulele mobile cât și non-mobile, în studiul nostru optăm în favoarea fibroblastelor, cu rol în morfogeneza conjunctivă a peretelui chistic, al celulelor epiteliale și al unor macrofage

-au rol și în endocitoză, exocitoză, mobilitatea receptorului suprafeței celulare și în mișcarea amoeboidală

-prezența lor sugerează arii de tensiune tisulară în matricea conjuntivă a peretelui chistic

-fibrele de stres, microfilamente adiacente membranei celulare, se află la suprafața fibroblastelor, (97); ele sunt conectate și coliniare cu filamente extracelulare via fibronexus, în special în țesutul inflamat așa cum am întâlnit la chisturile inflamatorii

-la acest nivel se acumulează extracelular glicoproteină, fibronectină; unii autori (92) atrag atenția asupra prezenței la acest nivel a receptorului integrin-α5 de atașare a membranei la matrice (fibronectină).

-microtubulii identificați în fibroblaste au rol lor în facilitarea exportului proteic, eliminarea tropocolagenului în matrice, evitându-se acumularea procolagenului intracelular

-microtubulii sunt cilindri cu diametru de aproximativ 22 nm, aranjați neordonat

Celule inflamatorii identificate în ME:

-macrofagele: derivă din monocitul sanguin și face parte din sistemul fagocitar mononuclear, se identifică în colorații uzuale, vitale și prin imunohistochimie (CD 68)

-morfologic au formă neregulată, talie medie sau mare, citoplasmă bogată în lizozomi (markeri sunt hidrolazele acide)

-prezintă microfilamente de actină necesare pentru mobilitate stimulată de toxine bacteriene și inhibată de limfokine

-limfocitul are nucleu heterocromatic, citoplasmă puțină, bazofilă, raport N/C supraunitar, în număr crescut la nivelul mucoaselor în contact cu antigene

-plasmocitul derivă din limfocitul B, sintetizează anticorpi, fiecare subfamilie de plasmocite secretă un tip de anticorpi; nucleul este heterocromatic, excentric, cu cromatină în blocuri tip „spiță de roată“.

Tabel XVII Aspecte ale celulelor frecvent întâlnite în microscopia electronică în țesutul osos

Astfel, prin metodele morfologice de identificare a structurilor celulare, microscopia electronică ne-a permis, prin rezoluția sa superioară, localizarea la nivel ultrastructural a următoarelor substraturi redate în figurile 74 – 84.

Figura 74.Osteoblaste distanțate, unele în apoptoză; femeie 68 de ani, TEM x1600

Figura 75. Celulă de tip resorbtiv (osteoclast) adiacent suprafeței osoase, femeie 72 de ani, TEM x1300

Figura 76. Liză osoasă matriceală cu aspect de pneumatizare; bărbat de 59 de ani, TEM x1200

Figura 77. Liză matriceală difuză alternând cu fascicole de fibre colagene dintr-un focar fractural în osteoporoză avansată după tratament, femeie de 68 ani, TEM x1800

Figura 78. Matrice osoasă colagenă lizată, decalcificată și geodizată; bărbat de 61 de ani, TEM x1800

Figura 79. Imaginea unui osteocit resorbtiv în vecinătatea unui focar microfractural trabecular, bărbat de 51 de ani, TEM x1800

Figura 80. Zone de liză matriceală colagenă alternând cu zone electronodense de matrice parțial mineralizată și depunere de pigment hemosiderinic în focar de fractură pe os osteoporotic, femeie de 62 ani, după tratament de substituție, TEM x1200

Figura 81. Aspectul unui osteocit resorbtiv, matrice osoasă în osteoporoză; femeie de 68 de ani, TEM x1800

Figura 82. Liză matriceală heterotopică la bărbat de 61 de ani, TEM x1200

Figura 83. Fibroblast activ la nivelul periostului, os cortical; femeie de 72 de ani, TEM x1100

Figura 84. Lacună de resorbție în osul cortical endostic, bărbat de 61 de ani, TEM, x1100

CAPITOLUL 7.

CONCLUZII

7.1. Concluzii studiul clinic

Osteoporoza afectează cu predilecție sexul feminin, boala se întâlnește și la bărbați dar într-o proporție mai mică.

În mediul urban există mai mulți factori de risc pentru osteoporoză comparativ cu mediul rural.

Prezența unei fracturi de fragilitate în antecedentele pacienților cu osteoporoză va determina un risc crescut pentru o nouă fractură de fragilitate.

S-a constatat o complianță mai mare pentru programul de kinetoterapie la pacienții mai tineri comparativ cu cei mai vârstnici și la cei din mediul urban comparativ cu cei proveniți din mediul rural.

Pacienții cu osteoporoză care, pe durata unui an de zile, respectă zilnic programul de kinetoterapie recomandat la domiciliu împreună cu tratamentul medicamentos antiosteoporotic, prezintă, comparativ cu pacienții care urmează doar tratamentul medicamentos antiosteoporotic, și nu efectuează kinetoterapie la domiciliu, urmatoarele avantaje:

-creșterea calității vieții cu îmbunătățirea consecutivă a tonusului psihic și scăderea semnificativă a durerilor

-scăderea numărului de fracturi de fragilitate ca urmare a creșterii tonusului muscular și a stabilității posturale

-reducerea scăderii în înălțime, cu îmbunătățirea ținutei posturale

-diminuarea scăderii densității minerale osoase, programul de kinetoterapie având un efect de limitare, de frânare a scăderii densității minerale osoase

7.2. Concluzii studiul histologic

.

Pe materialul histologic analizat, s-au constatat numeroase modificări caracteristice osteoporozei, prezente atât la nivelul osului spongios cât și la nivelul osului compact.

În osteoporoză sunt prezente numeroase sechelare care și-au pierdut orice fel de legătură cu arhitectura globală trabeculară. Prin această deconectare trabeculele sechelare au devenit ineficiente din punct de vedere funcțional deoarece nu mai pot prelua din forțele care sunt transmise în os. Existența unor asemenea resturi trabeculare, deși conferă masă osoasă, nu contribuie la asigurarea rezistenței osoase ca urmare a alterării arhitecturale osoase.

S-a constatat prezența fisurărilor și fracturărilor trabeculare, unice sau multiple, atât în osul compact cât și în osul spongios. Acestea, pe lângă faptul că au o contribuție la pierderea globală de masă osoasă, reprezintă zone de rezistență scăzută. Existența acestor întreruperi în continuitatea substanței osoase merge în stadiile avansate de boală până la dezorganizări structurale prin producerea de multiple asemenea leziuni politopice.

Un aspect al modificărilor structurale ale osului osteoporotic pus în evidență este prezența unor numeroase linii cimentante care sugerează o intensă remodelare osoasă. Remodelarea intensă care este la baza genezei numeroaselor linii cimentante nu va permite însă o suficientă mineralizare a osului nou format, ceea ce duce la scăderea competenței sale mecanice.

Spațiile areolare sunt extinse, delimitate de septe osoase incomplete, fapt explicabil prin scăderea conectivității rețelei trabeculare, care prin osteoliza unor pereți va duce la confluarea areolelor. În paralel cu mărirea areolelor, s-au constatat și modificări ale conținutului acestora, în cea mai mare parte constând din modificarea celularității măduvei cu o tendință de degenerescență adipoasă.

Aspectele de creștere a adipozității medulare, asociată cu scăderea conectivității intertrabeculare contribuie la evidențierea conexiunii funcționale dintre măduvă și os. Scăderea celularității medulare cu îmbogățirea sa în celule adipoase are consecințe negative asupra osului. Creșterea adipozității este explicabilă prin scăderea diferențierii osteoblastelor din celulele stromale precursoare în favoarea diferențierii adipocitare.

În stadiile mai avansate de resorbție endostală corticală, s-au remarcat aspecte care sugerează evoluția către crearea unei zone de tranziție între osul spongios și cel cortical, cu neregularități ale conturului endostic cortical ca urmare a resorbției.

S-a constatat prezența unui os condroid, acesta nefiind însă un aspect caracteristic în osteoporoză, explicăm prezența acestuia pe baza scăderii perfuziei sanguine din os.

Alt aspect constatat este cel de fibrilare matriceală cu orientare fibrilară predominant unidirecțională. Această structurare se realizează pe liniile principale de forță care acționează asupra osului, ceea ce slăbește însă osul la solicitările pe direcții colaterale favorizând fracturarea.

În fracturile trabeculare, examinarea stereomicroscopică aduce un plus legat de orientarea spațială a acestora. Prezența decalcifierii este indicată de prezența unui aspect mai translucid, mai puțin opac al osului.

S-a constatat subțierea plăcii osoase subcondrale de la nivelul capului femural consecutiv osteolizei, cu formarea unor spații subcondrale extinse.

La nivelul capului femural se regăsesc atât trabecule subțiri și alungite, cu aspect tubular, cât și trabecule lățite, cu aspect de placă, dominante fiind însă trabeculele lățite.

Microscopia electronică realizează aprecierea morfo-funcțională a celularității și matricei osului osteoporotic cu aspecte de apoptoză a osteoblastelor, pe fondul de ischemie tisulară.

7.3. Concluzii generale

Resorbția osoasă endostală este evidentă atât în osul trabecular cât și în osul cortical. Este un aspect important al pierderii de os, deoarece se știe că o resorbție accentuată în cadrul remodelării, determină un bilanț negativ al acesteia. Având în vedere că remodelarea osoasă este realizată la nivelul suprafeței endostale, iar aceasta are cea mai mare extindere în osul trabecular, cele mai mari modificări ale microarhitecturii osoase se produc la nivelul osului trabecular. O creștere a resorbției osoase în osul cortical are loc pe măsură ce suprafața endostală a acestuia devine mai neregulată cu progresiunea osteolizei către interior, ceea ce determină creșterea suprafeței endostale, deci implicit a suprafeței expuse remodelării.

În zonele de resorbție osoasă trabeculară se produce subțierea acestor trabecule, fapt care determină modificări compensatorii ale diametrului unor trabecule restante, în încercarea de a suplini pierderea de material osos. Acest lucru crează anizotropie trabeculară cu creșterea rezistenței pe direcțiile principale de solicitare dar nu și pe alte direcții în care solicitarea funcțională se face rar, facilitându-se astfel producerea fracturării acestora când încărcarea se face dinspre aceste direcții colaterale.

Concomitent cu resorbția endostală s-a constatat existența unei apoziționări osoase periostale, de multe ori pe aceeași secțiune; apoziționarea periostală producându-se compensator la pierderea osoasă care are loc la nivelul endostului. Ca urmare a resorbției endostale, repartizarea forțelor în os se efectuează pe mai puțin material, ceea ce înseamnă valori tensionale mai mari în segmentul respectiv cu stimulare mecanică a osteoformării la suprafața periostală.

În osteoporoză este prezentă o scădere a conectivității rețelei trabeculare direct proporțională cu stadiul bolii; astfel am constatat o puternică scădere a conectivității trabeculare în stadiile de osteoporoză avansată.

Aspectele lezionale evidențiate în microscopia electronică atrag atenția asupra calității reduse a matricei osoase, scăderii activității osteoblastelor în zonele osteoformatoare endostice și subperiostale; se explică astfel eșecul parțial al terapiei medicamentoase și recuperatorii în osteoporoza avansată la vârstnici, subliniind totodată necesitatea profilaxiei în managementul medico-social al osteoporozei la vârsta a treia.

În mod evident managementul osteoporozei primare necesită asocierea unui program de exerciții fizice specifice, a kinetoterapiei, la un tratament medicamentos antiosteoporotic corespunzător și la un stil de viață care să nu accentueze evoluția osteoporozei.

Efectele kinetoterapiei în osteoporoza primară depind și de statusul anatomic și funcțional al pacientului. Kinetoterapia are efecte mai pronunțate la subiecții cu un număr crescut de osteoblaste și osteocite precum și la subiecții care respectă numărul și durata ședințelor de antrenament.

BIBLIOGRAFIE

Aarden E.M., Burger E.H., Nijweide P.J. – Function of osteocytes in bone, J. Cell. Biochem., 1994, Jul; 55(3): 287-99

Adler C.P. – Bone disesse, Springer Berlin Heidelberg, 2000, 1-31

Alexander C. – Idiopathic osteoporosis: an evolutionary dysadaptation?, Ann. Rheum. Dis. 2001, 554-558.

Alibhai S.M., Greenwood C., Hélène Payette – An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people, CMAJ, March 15, 2005, 172(6)

Angin E., Erden Z. – The effect of group exercise on postmenopausal osteoporosis and osteopenia, Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2009; 43(4): 343-350

Astrand J., Harding A., Aspenberg P., Tagil M. – Systemic zoledronate treatment both prevents resorption of allograft bone and increases the retention of new formed bone durind revascularization and remodeling, BMC Musculokeletal Disorders, 2006, 7:63: 1471-1474.

Bailey A. – Changes in bone collagen with age and disease, J. Musculoskel. Neuron. Interact., 2002, 2(6): 529-531

Barr S.I., Petit M.A., Vigna Y.M. – Eating Attitudes and Habitual Calcium Intake in Peripubertal Girls Are Associated With Initial Bone Mineral Content and Its Change Over Two Years, Journal of Bone & Mineral Research, 2001; 16(5): 940-947

Bălănescu A. – Osteoporoza-prezent și perspective, Congresul Mondial al Fundației Internationale de Osteoporoză, Lisabona, mai 2002

Beaupre G.S., Lew H.L. – Bone-density changes after stroke. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2006; 85: 464-72

Beck B.R., Snow C.M. – Bone health across the lifespan-exercising our options. Exerc. Sport Sci. Rev., 2003, 31: 117–122

Berger C., Lisa Langsetmo, Joseph L., David A., Hanley D., Davison S., Josse R., Nancy Kreiger, Tenenhouse A., Goltzman D. – Change in bone mineral density as a function of age in women and men and association with the use of antiresorptive agents, CMAJ, June 17, 2008; 178 (13)

Berkowitz S.- Cleft lip and palate, 2end ed. Springer, 2006

Bianchi M.L., Orsini M.R., Saraifoger S., Ortolani S., Radaelli G., Betti S. – Quality of life in post-menopausal osteoporosis, Health Qual. Life Outcomes, 2005, 3: 78

Black D.M., Delmas P.D., Eastell R. – for the Horizon Pivotal Fracture Trial: Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis, N. Engl. J. Med., 2007, 356: 1809

Bloom W., Fawcett D.W. – Bone in:Bloom W. and Fawcett D.W.eds., A Textbook of Histology. 12th ed.,New York: Chapman and Hall, 1994, 194-233

Boboc D. – Aplicații ale vibrțiilor pasive în sport și recupararea neuromotorie., Revista Știința Sportului, 2006

Bogdan F. – Histologie, Editura Reprografia Universității din Craiova, 1989

Boloșiu H., Muntean L. – Osteoporoza, 10 Teme Alese de Reumatologie, Edit. Medic. Univ. ,,Iuliu Hațeganu” Cluj Napoca, 2003, 275-319

Bonaiuti D., Arioli G., Diana G., Franchignoni F., Giustini A., Monticone M., Negrini S., Maini M. – Rehabilitation treatment guidelines in postmenopausal and senile osteoporosis, Eura Medicophys., 2005 Dec.; 41(4): 315-37

Bonjour J. – Peak bone mass and prevention of osteoporosis, Continuing Professional Development, Nestle Nutrition Institute Africa, 2005, www.nnia.co.za

Bonnelye E., Aubin J.E. – Estrogen receptor-related receptor alpha: a mediator of estrogen response in bone, J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005, 90: 3115–3121

Bord-Hoffman Mary Ann, Donius Maggie – Loss in Height: When is it a Problem?, A.A.A.C.N. Viewpoint, Sep/Oct 2005

Borer K.T. – Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women: interaction of mechanical, hormonal and dietary factors, Sports Med. 2005; 35(9): 779-830

Bouassida A., Ltairi I., Bouassida S., Zalleg D., Zaouali M., Feki Y., Gharbi N. – Parathyroid hormone and psyhycal exercise: a brief review, Journal of Sports Science and Medicine, 2006, 5: 367-374

Boyce B.F., Yamashita T., Yao Z., Zhang Q., Li F., Xing L. – Roles for NF-kappaB and c-Fos in osteoclasts, J. Bone Miner. Metab. 2005; 23 Suppl: 11-5

Bruzzaniti A., Baron R. – Molecular regulation of osteoclast activity, Rev. Endocr. Metab. Disord., 2006, 7, 123-129.

Burger R., Dawson-Hughes B., Solomon D.H., Wong J.B., King A., Tosteson A. – Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2007, J. Bone Miner. Res., 22 (3)Mar.: 265-275

Burr D. – Bone material properties and mineral matrix contributions to fracture risk or age in women and men, J. Musculoskel. Neuron. Interact., 2002, 2(3), 201-204

Casuccio C. – An introduction to the study of osteoporosis (biochemical and biophysical research in bone aging), Proceedings of the Royal society of Medicine, 1962, vol.55, 663-668

Catto M. – Ischaemia of bone, J Clin Path, 1977, 30, Suppl.(Roy.Coll.Path.), 11: 78-93

Cevei Mariana – Elemente de electroterapie practică, Universitatea Oradea, 2009

Chavassieux P., Seeman E., Delmas P. – Insights into material and structural basis of bone fragility from diseases associated with fractures, Endocrine Reviews, 2007, 28 (2): 151-164.

Chen W., Shih T., Chen R., Lo S., Chou C., Lee J., Tu H., – Vertebral bone marrow perfusion evaluated with dynamic contrast-enhanced MRimaging: significance of aging and sex, Radiology, 2001, 220: 213-218

Chilibeck P., Davison K., Whiting S., Suzuki Y., Janzen C., Peloso P. – The effect of strength training combined with bisphosphonate (etidronate) therapy on bone mineral, lean tissue, and fat mass in postmenopausal women, Can. J. Physiol. Pharmacol., 2002, 80: 941–950

Compston J. – Bone marrow and bone: a functional unit, Journal of Endocrinology, 2002, 173: 387-394

Compston J. – Bone quality: what is it and how is it measured?, Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 2006, vol.50, no.4: 579-585

Dai R., Liao E., Yang C., Wu X., Jiang Y. – Microcracks: an alternative index for evaluating bone biomechanical quality, J. Bone Miner. Metab., 2004, 22: 215-223

Damilakis J., Maris T., Karantanas A. – An update on the assessment of osteoporosis using radiologic techniques, European Journal of Radiology, 2007, 17(6): 1591-1602

Daughaday W.H. – Evolving concepts of GH and IGF1 regulation of skeletal growth, Endocrinology 2nd edition, 1994, 767-769

Davenport H.A. – Histological and histochemical technics, W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1960

Davison S., Siminoski K., Adachi J., Hanley D., Goltzman D., Hodsman A., Josse R. – Bone strength: the whole is greater than the sum of its parts, Semin. Arthritis Rheum, 2006, 36: 22-31.

Day J. – Bone quality: the mechanical effect of microarchitecture and matrix properties, Optima Grafische Communicatie, 2005: 11-18

De Laet C., Kanis J., Oden A., Johanson H, Johnell O, Delmas P., Eisman J., Kroger H., Fujiwara S., Garnero P., McCloskey E., Mellstrom D., Melton L., Meunier P., Pols H., Reeve J., Silman A., Tenenhouse A. – Body mass index as a predictor of fracture risk: A meta-analysis, Osteoporosis International, Vol. 16, Num. 11, Nov. 2005: 1330-1338

De Melo Ocarino N., Serakides R. – Effect of the physical activity on normal bone and on the osteoporosis prevention and treatment, Rev. Brad. Med. Esporte, 2006, vol.12, no.3, 149e-152e

Dickenson R., Hutton W., Stott J. – The mechanical properties of bone in osteoporosis, British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, vol.63-B, 1981, no.2: 233-238

Diculescu I., Onicescu D. – Histologie Medicală, vol.I. Ed.Medicală, București, 1987

Dobnig H., Stepan V., Leb G., Wolf G., Buchfelder M., Krejs G. J. – Recovery from severe osteoporosis following cure from ectopic ACTH syndrome caused by an appendix carcinoid, Journal of Internal Medicine, April 1996, Volume 239, Number 4, 365-369(5)

Donnell P., Hugh P., Mahoney D. – Vertebral osteoporosis, Annals of Biomedical Engineering, 2007, vol.35, no.2: 170-189

Dontas I., Yiannakopoulos C. – Risk factors and prevention of osteoporosis-related fractures, J. Musculoskel. Neuronal. Interact., 2007, 7(3), 268-272

Dorfman H.D., Czerniak B. – Bone cancers, Cancer., 1995; 75,1 Suppl: 203-10

Ducy P., Karsenty G. – Genetic control of cell in the skeleton, Cur. Opin. Cell. Biol., 1998, 10: 614-619

Dumitrescu B., Șuteanu Ș. – Noutăți în etiopatogenia osteoporozei, Medicina Modernă, 2007 mai,

Elmandari A.S., Katchburian M.V., Katchburian E. – Electron microscopy of developing calvaria reveals images that suggest that osteoclasts engulf and destroy osteocytes during bone resorption, Calcif. Tissue Int., 1990, 46: 239–245

Emaus N., Berntsen G.J., Joakimsen R, Fonnebø V. – Longitudinal Changes in Forearm Bone Mineral Density in Women and Men Aged 45–84 Years: The Tromsø Study, a Population-based Study, American Journal of Epidemiology, 2006, 163(5): 441-449

Faibish D., Ott S., Boskey A. – Mineral changes in osteoporosis, Clin. Orthop. Relat. Res., 2006, 443: 28-38

Favus M. – Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, Lippincott-Raven Publishers, Philadeplphia, New York, 1996.

Fiatarone M.A., Marks E.C., Ryan N.D., Meredith C.N., Lipsitz L.A., Evans W.J. – High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle, JAMA. 1990, 263: 3029-3034

Filipe M.I., Lake B.D. – Histochemistry in Pathology, 2nd Edition Churchill Livingstone Edinburgh, 1990

Finsen V., Benum P. – Changing incidence of hip fractures in rural and urban areas of central Norway, Clin. Orthop. Relat. Res., 1987 May; (218): 104-10

Flechtenmacher J., Huch K., Thonar E.J., Mollenhauer J.A., Davies S.R., Schmid T.M., Puhl W., Sampath T.K., Aydelotte M.B., Kuettner K.E. – Recombinant human osteogenic protein 1 is a potent stimulator of the synthesis of cartilage proteoglycans and collagens by human articular chondrocytes, Arthritis Rheum. 1996 Nov; 39(11): 1896-904

Fozza C.A. – Sistemul circulator limfatic., www.simptome.ro/index, 2007

Franzoso G., Carlson L., Xing L.P. – Requirement for NF-kappaB in osteoclast and B-cell development . Genes.Dev., 1997 , nr. 11: 3482-3496

Fricke M., Krokowski E. – Osteoporosis-due to reduced blood circulation of bone, Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb., 1975, 113(6): 1043-1050

Friedenstein A.J. – Hard tissue growth, repair and remineralization., Elsevier-Excerpta Medica, 1973, Amsterdam 169-185

Frost H.M., Ferretti J.L., Jee W.S. – Perspectives: Some roles of mechanical usage, muscle strenght and the mechanostat in skeletal physiology,disease and research, Calcif. Tissue Int., 1998, 62: 1-7

Frost M.H. – On the trabecular “thickness” number problem, Journal of Bone and Mineral Research, 1999, vol.14, no.11: 1816-1821

Gammage K.L., Lamarche L., Adkin A.L., Klentron P. – The effects of a 16 week exercise program on body image in postmenopaused women with and without osteoporosis, Conference of Canadian Society for Psychomotor Learning and Sport, 2008

Gass M., Dawson-Hughes B. – Preventing Osteoporosis-Related Fractures: An Overview, The American Journal of Medicine, 2006, Vol 119 (4A): 3S-11S

Georgescu C. – Osteoporoza: fiziopatologie, diagnostic, tratament, Edit. Risoprint, Cluj-Napoca, 2005

Glimcher M. – Mechanism of calcification: role of collagen fibrils and collagen-phosphoprotein complexes in vitro and in vivo, Anat. Rec., 1989, 135-153

Going S., Lohman T., Linda Houtkooper, Metcalfe L., Hilary Flint-Wagner, Blew R., Vanessa Stanford, Cussler E., Jane Martin, Teixeira P., Margaret Harris, Laura Milliken, Figueroa-Galvez A., Judith Weber – Effects of exercise on bone mineral density in calcium-replete postmenopausal women with and without hormone replacement therapy, Osteoporosis International, 2003 August, Volume 14, Number 8 , 637-643

Greenspan S., Greenspan F. – The effect of thyroid, hormone on skeletal integrity, Ann. Intern. Med., 1999, 130: 750-758

Gregg E.W., Pereira M.A., Caspersen C.J. – Physical Activity, Falls and Fractures Among Older Adults, A Review of the Epidemiologic Evidence; Journal of the American Geriatrics Society, 2000: 883-893

Griffith J., Yeung D., Tsang P., Choi K., Kwok T., Ahuja A., Leung K., Leung P. – Compromised bone marrow perfusion in osteoporosis, J. Bone Miner. Res., 2008, 23(7): 1068-1075

Grigoriadis A.E., Wang Z.Q., Cecchini M.G. – C-fos Akey regulator of osteoclast macrophage lineage determination and bone remodeling, Science, 1994, nr.226: 443-448

Groppa Liliana, Deseatnicova Elena, Agachi Svetlana, Vremiș Laura, Rotaru Larisa, Russu E., Cepoi-Bulgac Daniela, Maximenco Elena – Diagnosticul osteoporozei prin radiografie, Osteoporoza la adult, Protocol clinic național, Chișinău 2009, 41-48

Gunendi Z., Ozyemisci-Taskiran O., Demirsoy N. – The effect of 4-week aerobic exercise program on postural balance in postmenopausal women with osteoporosis, Rheumatol Int., 2008, 28: 1217–1222

Hadjidakis D. J., Androuiakis I.I. – Bone Remodeling, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol. 1092 Issue, 2006: 385-396, in Women's Health and Disease: Gynecologic, Endocrine and Reproductive Issues

Haentjens P., Vaderschueren D., Broos P., Opdecam P., Geusens P., Boonen S. – Clinical risk factors for osteoporotic hip fracture in elderly women – implications for fracture prevention, European Journal of Trauma, 2001, no.4: 163-170

Hall B. – Bones and cartilage: developmental and evolutionary skeletal biology, Academic Press, 2005, 66-73

Hauge E.M., Qvesel D., Eriksen E.F., Mosekilde L., Melsen F. – Cancellous bone remodeling occurs in specialized compartments lined by cells expressing osteoblastic markers, J. Bone Miner. Res., 2001, 16(9), 1575-1582

Heikkinen J., Kurttila-Matero E., Kyllönen E., Vuori J., Takala T., Väänänen H.V. – Moderate exercise does not enhance the positive effect of estrogen on bone mineral density in postmenopausal women, Calcif. Tissue Int. 1991; 49 Suppl: S83-4

Hien V.T., Khan N., Lam N., Mai L., Le D.N., Nhung B., Nakamori M., Kunii D., Sakai T., Yamamoto S. – Determining the Prevalence of Osteoporosis and Related Factors using Quantitative Ultrasound in Vietnamese Adult Women, American Journal of Epidemiology, 2005 161(9): 824-830

Hill P., Orth M. – Bone remodeling, British Journal of Orthontics, 1998, vol.25, 101-107

Hind K, Burrows M. – Weight-bearing exercise and bone mineral accrual in children and adolescents: a review of controlled trials. Bone, 2007; (40): 14-27

Hing K. – Bone repair in the twenty-first century: biology, chemistryoe engineering? Phil. Trans. R. Soc. Lond., 2004, 362, 2821-2850

Hingorjo M.R., Sadiqa S., Masood A.Q. – Role of exercise in osteoporosis prevention – Current concepts, J. Pak. Med. Assoc., 2008, 58: 78-81

Hodgson S.F., Watts N.B., Bilezikian J.P., et al – for the AACE Osteoporosis Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocr. Pract. 2003; 9: 544-564

Hovy L. – Epiphyseal tumors, Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb, 1996 Sep-Oct; 134(5): 413-7

Howell D.S., Dean D.D. – Disorders of bone and mineral metabolism, New York, Raven Press., 1992, 313-353

Hsiong Susan, Huebsch N., Fischbach Claudia, Kong H., Mooney D. – Integrin-Adhesion Ligand Bond Formation of Preosteoblasts and Stem Cells in Three-Dimensional RGD Presenting Matrices, Biomacromolecules, 2008, 9 (7): 1843–1851

Hunziker E.B. – Tissue sampling and preservation, in Keuttner K.E., Maroudas A., eds. Methods in Cartilage Research. London, 1990, Harcourt Brace Jovanovich Ltd., 19–25

Ianculescu A., Mogoș G. – Compendiu de anatomie și fiziologie a omului, Ed.Ștințifică, București, 1972

Inderbir Singh – Bone, Textbook of Human Histology-fifth edition, Jaypee Brothers Medical Publisher, New Delhi, 2006, 98-121

International Society for Clinical Densitometry Official Positions. www.iscd.org. Updated 2007, Accessed July 2008.

Jackson Rebecca, Nurcombe V., Cool S. – Coordinated fibroblast growth factor and heparan sulfate regulation of osteogenesis, Gene, Vol. 379, 1 September 2006, 79-91

Jutea Simona – Osteoporoza de postmenopauză în zona geografică a Transilvaniei, Teză de doctorat, 2009, Cluj Napoca

Kacem A., Meunier F., – Mise en evidence de l’osteolyse periosteoytaire vertebrale chez le saumon atlantique Salmo salar (Salmonidae, Teleostei) au cours de sa migration anadrome, Cybium, 2000, 24(3), suppl.: 105-112

Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C., Johansson Helena, Johnell O., Jonsson B., Oden A., Zethraeus N., Pfleger B., Khaltaev N. – Assessment of fracture risk, Osteoporos. Int., 2005, 16: 581–589

Kanis J.A., Borgstrom F., Zethraeus N. – Intervention thresholds for osteoporosis in the UK, 2005, Bone 36: 22

Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. – European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, Osteoporos. Int., 2008, 19: 399

Kanis J.A., McCloskey E.V., Helena Johansson, Oden A. – Approaches to the Targeting of Treatment for Osteoporosis: Guidelines Based on Fracture Probability, Nat. Rev. Rheumatol., 2009;5(8): 425-431

Kawkak C., McIlwraith N., Park R., James S. – The role of subchondral bone in joint desease, AAEP Proceedings, 2001, vol.47: 158-163

Kazakia G., Majumdar S. – New imaging technologies in the diagnosis of osteoporosis, Rev. Endocr. Metab. Disord., 2006, 7: 67-74

Klein-Nulend J., Nijweide P.J., Burger E.H. – Osteocyte and bone structure, Curr. Osteoporos. Rep., 2003 Jun;1(1): 5-10

Klompmaker T.R. – Lifetime high calcium intake increases osteoporotic fracture risk in old age, Medical Hypotheses, 2005, 65(3): 552-558

Klotzbuecher C.M., Ross P.D., Landsman P.B., Abbot T.A., Berger M. – Patients with prior fractures have increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis, J. Bone Miner. Res., 2000, 15: 721–727

Komori T., Kishimoto T. – Cbfa1 in bone development., Curr. Opin. in Genet. & Dev., 1998 Aug; 8(4): 494-499

Korpelainen R., Keinanen-Kiukaanniemi S., Heikkinen J., Vaananen K., Korpelainen J. – Effect of impact exercise on bone mineral density in elderly women with low BMD: a population-based randomized controlled 30-month intervention, Osteoporosis international, 2006, vol.17, nr. 1, 109-118

Korpelainen R., Korpelainen J., Heikkinen J., Väänänen K., Keinänen-K. – Lifelong risk factors for osteoporosis and fractures in elderly women with low body mass index–a population-based study, Bone 2006; 39(2): 385-91

Krane M.S., Holik F.M. – Osteoporoza, Boli Metabolice, Principiile Medicinei Interne, Harrison, Ed.Internațională, 2003, vol. nr.2, 2475-2481

Kristie Leong – What Causes You to Get Shorter as You Age?, http://healthmad.com/aging/what-causes-you-to-get-shorter-as-you-age/, 2009

Kruzic J., Ritchie R. – Fatigue of mineralized tissues: cortical bone and dentin, Journal of the Mechanical Behaviour of Biomedical Materials, 2008, I., 3-17

Kubie J., Goodwin S., Abdulla A. – Early intervention to prevent osteoporotic fractures, Osteoporosis International, 2007, 18(3): 48A

Kumar N.M., Gilula N.B. – The gap junction communication channel, Cell. 1996, 84: 381-388

Kung A. – The effect of thyroid hormone on bone metabolism and osteoporosis, J. Hong Kong Med. Assoc., 1994, vol.46, no.3: 247-251

Kurihara N., Chenu C., Miller M., Civin C., Roodman G.D. – Identification of committed mononuclear precursors for osteoclast-like cells in long term human marrow cultures, Endocrinology, 1990, vol.126, No5: 2733-2741

Laflamme C., Rouabhia M. – Effect of BMP-2 and BMP-7 homodimers and a mixture of BMP-2/BMP-7 homodimers on osteoblast adhesion and growth following culture on a collagen scaffold, Biomed. Mater., 2008 Marh; 3(1): 015008

Lanion L.A. – Osteocytes, strain detection, bone modeling and remodelling., Calcif. Tissue Int., 1993, 53 (Suppl 1): S102–S106

Lazăr L., Marcu F. – Osteoporoza, Geriatrie și Recuperare Specifică, Edit. Univ. Oradea, 2009, pag:76-90

Lee K.C., Lanyon L.E. – Mechanical loading influences bone mass through estrogen receptor alpha, Exerc. Sport Sci. Rev., 2004 Apr; 32(2): 64-8

Leidig-Bruckner G., Ziegler R. – Diabetes mellitus a risk for osteoporosis? Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 109, 2001, S493-S514

Lentle B., Brown J., Khan A., Leslie W., Levesque J., Lyons D., Siminoski K., Tarulli G., – Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of future osteoporotic fractures, Muskuloskeletal Radiology, Can. Assoc. Radiol. J., 2007, vol.58, no.1: 27-36.

Lerner U. – Bone remodeling in postmenopausal osteoporosis, J. Dent. Res., 2006, 85(7): 584-595

Lespessailles E., Prouteau S. – Is there a synergy between physical exercise and drug therapies for osteoporosis?, Clin. Exp. Rheumatol., 2006 Mar-Apr.; 24(2): 191-5

Li. B., Marshall D., Roe M., Aspden R. – The electron microscope appearance of the subchondral bone plate in the human femoral head in osteorhritis and osteoporosis, J. Anat., 1999, 195: 101-110

Linsday R., Silverman S.L., Cooper C.– Risk of a new vertebral fracture incidence in the year following a fracture, JAMA 2001; 285: 320-323

Lodish H., Matsudaira P., Berk A., Zipursky S.L., Darnell J., Kaiser C.A., Krieger M., Scott M.P. – Signaling pathways that control gene activity, In: Molecular Cell Biology, 2003, 5th Ed., Freeman W.H.

Lohman T., Milliken Laurie – Exercise and Osteoporosis Prevention, Menopause Management, 2004, May/June: 20-28

Loud K., Gordon C. – Adolescent Bone Health, Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2006 , vol 160: 1026-1032

Luxenburg C., Geblinger D., Klein E., Anderson K., Hanein D., Geiger B., Addadi L. – The architecture of adhesive apparatus of cultured osteoclasts: from podosome formation to sealing zone assembly, PloS One. 2007 Jan 31; 2(1): e179

Maddalozzo G.F., Widrick J., Cardinal B., Winters-Stone Kerri, Hoffman M., Snow Christine – The effects of hormone replacement therapy and resistance training on spine bone mineral density in early postmenopausal women, Bone, May 2007, Vol. 40, Issue 5: 1244-1251

Madureira M., Takayama L., Gallinaro A., Caparbo V., Costa R., Pereira R. – Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial, Osteoporos Int., 2007, 18: 419–425

Malmros B, Mortensen L, Jensen MB, Charles P. – Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis, Osteoporos Int. 1998; 8: 215–221

Manolagas S.C.jr., Jilka R.L. – Bone marrow cytokines and bone remodeling, Emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis, New Engl. J. Med., 1995, 305-311

Marcu F. – Morfofiziologia osteoporozei, Osteoporoza: decizia terapeutică între factori de risc și comorbidități, edit. Univ. Oradea, 8-11 noi. 2007: 25

Marcu F., Lazăr L. – Kinetoterapia în osteoporoză, Romanian Journal of Physical Rehabilitation Medicine, 2009, Al 32-lea Congres Național Anual de Medicină Fizică și de Recuperare, Vol. 19, No. 2: 103-105

Marcu F., Lazăr L. – The Clinic-Statistic Study of Osteoporosis, Analele Universității din Oradea, Fascicula Biologie, TOM XV, 2008, 34-35

Marcu F., Lazăr L., Pop P.A., Ungur P. – The limits of using mechanical vibrations in human pathology, Annals of the Oradea University, 2008, Fascicle of Management and Technological Engineering, vol VII, 403-407

Marcu F., Lazăr L – Rolul kinetoterapiei în profilaxia bolii și în cresterea calității vieții la bolnavii cu osteoporoză, Zilele Medicale Orădeane, ediția XVI, 11-13 oct. 2007, 57-58

Marcu F., Vasile Liliana, Muțiu Gabriela, Marchese C., Demian Camelia, Răduță A., Bogdan F. – Studiul antenatal al osteogenezei ca bază de evaluare a plasticității structurale osoase în ontogeneză, Al IX-lea Simpozion Național de Morfologie Microscopică, mai 2010 Craiova

Marcus R., Feldman D., Nelson D., Rosen C. – Osteoporosis, third Edition, Elsevier, 2007, 27-81.

Martin R. – Is all cortical bone remodeling initiated by microdamage?, Bone, 2007, 30(1): 8-13.

Martin R.B. – Toward a unifying theory of bone remodeling, Bone, 2000, 26: 1-6

Milliken L.A., Going S.B., Houtkooper L.B., Flint-Wagner H.G., Figueroa A., Metcalfe L.L., Blew R.M., Sharp S.C., Lohman T.G. – Effects of exercise training on bone remodeling, insulin-like growth factors, and bone mineral density in postmenopausal women with and without hormone replacement therapy, Calcif Tissue Int., 2003 Apr; 72(4): 478-84

Moayyeri A., Luben R.N., Bingham S.A., Welch A.A., Wareham N.J., Khaw K.T. – Measured height loss predicts fractures in middle-aged and older men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study, J. Bone Miner. Res., 2008 Mar., 23(3): 425-32.

Mogoantă L. – Țesuturile, Histologie Medicală, Editura Info Craiova 1998, 98-121

Mogoantă L., Popescu Carmen Florina – Ghid de tehnici de histologie, citologie și imunohistochimie, Editura Medicală Universitară Craiova, 2007

Mosley J.R. – Osteoporosis and bone functional adaptation: Mechanobiological regulation of bone architecture in growing and adult bone, a review, Journal of rehabilitation and research development, March/April 2000, EH25 9RG Vol. 37, No. 2

Nakamura H. – Morphology, function and differentiation of bone cells, Journal of Hard Tissue Biology, 2007, 16(1): 15-22

Nalla R., Kruzic J., Kinney J., Ritchie R. – Aspects of in vitro fatigue in human cortical bone: time and cycle dependent crack growth, Biomaterials, 2005, 26: 2183-2195.

Neidel J. – Chondrocyte transplantation-an appropriate procedure for the treatment of articular cartilage defects?, Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb., 1996 May-Jun; 134(3):Oa20

Nguyen N., Pongchaiyakul C., Center J., Eisman J., Nguyen T. – Identification of high-risk individuals for hip fracture: a 14-year prospective study, Journal of Bone and Mineral Research, 2005, vol.20, no.11: 1921-1928

Nishimua J., Ikuyama S. – Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management, J. Bone Miner. Metab., 2000, 18, 350-352.

Njeh C.F., Jerfas M., Genant H.K. – Bone density and imaging of osteoporosis. In Leslie J. DeGroot, Jamenson J.L.:Endocrinology fourth edition .W.B.Saunders Co. 2001, 1187-1203

Ong J.L., Chan D.C.N. – Hydroxyapatite and their use as coatings in dental implants: a review, Critical Reviews in Biomedical Engineering, 1999, 28: 667-707

Orwoll E., – Toward an expanded understanding of the role of periosteum in skeletal health, Journal of Bone and Mineral Research, 2003, vol.18, no.6: 949-954

Oxlund H., Mosekilde L., Ørtoft G. – Reduced concentration of collagen reducible cross links in human trabecular bone with respect to age and osteoporosis, Bone, 1996, 19: 479–484

Palmqvist P. – Osteotropic cytokines: expression in human gingival fibroblasts and effects on bone, Print&Media, Sweden, 2006, 1-16

Pană I., Voinea A., Rovența Nicolina, Filipescu G., Gorun N., Vlădăreanu M. – Tumorile osului, Ed. Med. Buc., 1984

Papilian V. – Osteologia, Anatomia Omului, Aparatul Locomotor, ed a XII-a, 2006, Edit. Bic All, 7-16

Parfitt A. – Osteonal and hemiosteonal remodeling: the spatial and temporal framework for signal traffic in adult human bone, Journal of Cellular Biochemistry, vol.55, issue 3, 2004, 273-286

Parfitt A., – High bone turnover is intrinsically harmful: two parths to a similar conculusion, Journal of Bone and Mineral Research, 2002, vol.17, no.8: 1558-1559

Parfitt A., Mathews C., Villanueva A., Kleerekoper M. – Relationship between surface, volume and thickness of iliac trabecular bone in aging and in osteoporosis, J. Clin. Invest., 1983, vol.72: 1396-1409

Parfitt M. – Osteonal and hemi-osteonal remodeling: The spatial and temporal framework for signal traffic in human bone. J. Cell.Biochem., nr 55, 1994, 273-286

Pasco J., Seeman E., Henry M., Merriman E., Nicholson G., Kotowicz M. – The population burden of fractures originates in women with osteopenia, not osteoporosis, Osteoporos Int., 2006, 17, 1404-1409.

Patridge N.C., Walling H.W., Bloch S.R. – The regulation and regulatory role of collagenase in bone, 1996, Crit. Rev. Eukariot Gene. Expr.6, 15-27

Pellene D. – Auto-assemblage de la fibronectine induit par l’adsorbtion, These, Universite’de Cergy-Pontoise, 2005, 23-35.

Pilitsis J.G., Lucas D.R., Rengachary S.R. – Bone Matrix Bone healing and spinal fusion, Journal of Neurosurgery, December 2002, Volume 13, Number 6

Popescu Roxana, Ciuculin Mihaela – Kinetoterapia mijloc de profilaxie și tratament în osteoporoză, Revista Medicală Română, vol. LV, nr. 1, 2008

Porter G.A., Gurley M., Roth S.I. – Bone. In: Sternberg SS, ed:Histology for Pathologists, 2nd ed. Lippincott Raven, Philadelphia, PA, 1997: 85-105

Power J., Loveridge N., Lyon A., Rushton N., Parker M., Reeve J. – Osteoclastic cortical erosion as a determinant of subperiostal osteoblastic bone formation in the femoral neck respeonse to BMU imbalance. Effects of stance-related loading and hip fracture, Osteoporos Int., 2005, 16, 1049

Raisz L. – Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts and prospects, The Journal of Clinical Investigation, 2005, vol 115, nr. 12, 3318-3325

Raisz L. – Physiology and Pathophysiology of bone remodeling, Clinical Chemistry, 1999, 45:8(B), 1353-1358.

Recker R.R., Barger-Lux J. – Embryology, anatomy, and microstructue of bone, in Coe Fl., Favus M.J. (eds): Disorders of Bone and Mineral Metabolism, ed 2. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002, 177-198

Reginster J., Burlet N. – Osteoporosis: a still increasing prevalence, Bone 38, 2006, S4-S9

Rehman M., Hoyland J., Denton J., Freemont A. – Histomorphometric classification of postmenopausal osteoporosis: implications for the management of osteoporosis, J. Clin. Pathol., 1995, 4: 229-235

Riddle R.C., Taylor A.F., Genetos D.C., Donahue H.J. – MAP kinase and calcium signaling mediate fluid flow-induced human mesenchymal stem cell proliferation., Am. J. Physiol. Cell. Physiol., 2006; 290: 776-84

Roblin A., Castillo A., Turner C. – Biomechanical and molecular regulation of bone remodeling, Annu. Rev. Biomed. Eng., 2006, 8: 455-498

Rodan G.A. – Bone development and remodeling, Endocrinology fourth edition, 2001, ed by.Leslie J. DeGroot: 1053-1061

Rogers A., Eastell R. – Circulating osteoprotegerin and receptor activator for nuclear factor kB ligand: clinical utility in metabolic bone disease assessment, The Journal of Clinical & Metabolism, 2005, 90(11), 6323-6331

Ross M.H., Pawlina W. – Histology A Text and Atlas With correlated cell and molecular biology, -5th ed.,Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 8: 202-238

Roux C., Briot K., Horlait S., Varbanov A., Watts N., Boonen S. – Assessment of non-vertebral fracture risk in postmenopausal women, Ann. Rheum. Dis., 2007, 66, 931-935

Roux C., Briot K., Kolta S. – Thoracic kyphosis index as a risk factor for incident vertebral fractures and alteration of quality of life in postmenopausal women with osteoporosis. J. Bone Miner. Res., 2009, S38

Rubin C. Judex S., Qin Y.X. – Low-level mechanical signals and their potential as a non-pharmacological intervention for osteoporosis, Age Ageing, 2006, 35: ii32–ii36

Sahar N., Hong S., Kohn D., – Micro-and nano-structural analices of damage in bone, Micron., 2005, 36: 617-629

Sahar N., Kohn D., Hong S., Golkuc K., Morris M. – Local mineral and matrix changes associated with bone adaptation, Mater. Res. Soc. Symp. Proc., 2006, 898 E: 1-11

Salo J. – Bone resorbing osteoclasts reveal two basal plasma membrane domains and transcytosis of degraded matrix material, PhD thesis, University of Oulu, Department of Anatomy and Cell Biology, 2002

Sasaki N., Kusano E., Ando Y., Yano K., Tsuda E., Asano Y. – Glucocorticoid decreases circulating osteoprotegerin (OPG): possible mechanism for glucocorticoid induced osteoporosis, Nephrol. Dial. Transplat, 2001, 16, 479-482.

Sattler A., Schopett, J., Schaefer J., Hofbauer, L. – Novel Apects on RANK Ligand and Osteoprotegerin in Osteoporosis and Vascular Disease, Calcif. Tissue Int, 2004, 74: 103-106.

Schipani E., Kruse K., Juppner H. – A constitutively active mutant PTH-PTHrP receptor in Jansen-type metaphyseal chondrodysplasia, Science, 1994, 268: 443-448

Seeman E. – Sexual dimorphism in skeletal size, density and strength, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2001, 86(10), 4576-4584

Serota Alana, Lane J.M. – Osteoporosis (Secondary): Treatment & Medication, eMedicine Specialties, Physical Medicine and Rehabilitation, 2010

Sharma S., Tandon V.R., Annil Mahajan, Kour A., Kumar D. – Preliminary Screening of Osteoporosis and Osteopenia in urban women from Jammu using calcaneal QUS, Indian Journal of Medical Sciences, may 2006, vol.60, number5

Shekelle P. – Screening for Osteoporosis in Men: Recommendations from the American College of Physicians, Ann. Intern. Med, 2008 May 6, vol. 148 no. 9 I-35

Sheu Y., Cauley J.A., Wheeler V.W., Patrick A.L., Bunker C.H., Kammerer C.M., Zmuda J.M. – Natural history and correlates of hip BMD loss with aging in men of African ancestry: the Tobago Bone Health Study, J. Bone Miner. Res. 2009 Jul; 24(7): 1290-8

Simon L. – Osteoporosis, Clinics in Geriatric Medicine, 2005, 21, 603-621

Simu G., Muțiu G., Drăgan A.M. – Țesutul Osos, Histologie Medicala , Partea generala, ed.Univ. Oradea, 2001, 51-61

Sinaki M., Brey R.H., Hughes C.A., Larson D.R., Kaufman K.R. – Significant reduction in risk of falls and back pain in osteoporotic-kyphotic women through a Spinal Proprioceptive Extension Exercise Dynamic (SPEED) program, Mayo. Clin. Proc., 2005, 80: 849–855

Standring Susan – Functional anatomy of musculoskeletal system, GRAY’S Anatomy, Thirty Ninth Edition , 2006, 94-96

Stauber M., Muller R. – Age related changes in trabecular bone microstructures: global and local morphometry, Osteoporos Int., 2006, 17: 616-626

Stein M., Feik S., Thomas C., Clement J., Wark J. – An automated analyses of intracortical porosity in human femoral bone across age, Journal of Bone and Mineral Research, vol.14, no.4, 1999, 624-632.

Stoica E., Ignat L. – Materiale compozite bioactive pentru reconstrucție osoasă, Materiale compozite sustenabile pentru îmbunătățirea calității vieții, 2006, Ed. PIM, Iași, 52-121

Street J., Lenchan B., de Schrijver K., Wand J., Wu Q., Redmond H. – Hypoxia regulates the paracrine coupling of andiogenesis and bone formation, Eur. J. Orthop. Traumatol., 2005, 15: 214-225

Șuțeanu Ș. – Osteoporoza, Boli Osoase, Condrale și Musculare, Tratat de Medicină Internă-Reumatologie, 1999, Radu Păun, Edit. Medicală, vol.nr.2, 1290-1339

Takahashi T., Ishida K., Hirose D. – Trunk deformity is associated with a reduction in outdoor activities of daily living and life satisfaction in community-dwelling older people, Osteoporos Int. 2005; 16: 273–9

Tanna N. – Osteoporosis and its prevention, The Pharmaceutical Journal, 2005, vol 275, 521-524

Toader-Radu M., Drăgan A.M. – Țesuturi Osoase, Histologie, vol I, ed. Univ. Oradea, 2001, 67-80

Urist M.R., Strates B.S. – Bone morphogenetic protein, J. Dent. Res., 1971. 50, 1392-1406

Vasile Liliana – Histologie cu prezentări de caz, Editura Eurobit Timișoara, 2009

Vicente-Rodriguez G. – How does exercise affect bone development during growth? Sports Med 2006; 36: 561-9.

Wang X., Bank R., Tekoppele J., Agrawal M. – The role of collagen in determining bone mechanical properties, Journal of Othopaedic Research, vol.19, 2001, issue 6, 1021-1026.

Wang X., Puram S., – The toughness of cortical bone and its relationship with age, Annals of Biomedical Engineering, 2004, vol.32, no.1: 123-135

Warming L., Hassager C., Christiansen C. – Changes in Bone Mineral Density with Age in Men and Women: A Longitudinal Study, Osteoporosis International, Febr. 2002, Volume 13, Number 2, 105-112

Warner A. – The gap junction. J. Cell. Sci., 1988, 89: 1-7

Watson M. – Microfractures in the head of the femur, J. Bone Joint Surg. Am., 1975, 57: 696-698

Webber C.E., Alexandra Papaioannou, Karen Winegard, Adachi J.D., Parkinson W., Nicole Ferko, Cook R., McCartney N. – A 6-Mo Home-Based Exercise Program May Slow Vertebral Height Loss, Journal of Clinical Densitometry, 2003, Volume 6, Number 4: 391-400(10)

Werner P. – Knowledge about osteoporosis: assessment, correlates and outcomes, Osteoporos Int., 2005, 16, 115-127

Wolff J. – The law of bone remodeling, ,Springer-Verlag, 1986

Wong P., Christie J., Wark J. – The effects of smoking on bone health, Clinical Science, 2007, 113, 233-241

Wozney J.M., Rosen V. – Bone morphogenetic protein and bone morphogenetic protein gene family in bone formation and repair. Clin. Orthop., 1997, 346, 26-37

Young M.F. – Bone matrix proteins: their function, regulation, and relationship to osteoporosis, Osteoporos Int., 2003, 14 (Suppl. 3), 35-42

Yovich S., Seydel U., Papadimitriou J., Nciholson G., Wood D., Zheng M. – Evidence that failure of osteoid bone matrix resorbtion is caused by perturbation of osteoclast polarization, Histochemical Journal, 1998, 30, 267-273

Zambonin Z.A., Teti A., Primavera M.V. – Resorption of vital or devitalized bone by isolated osteoclasts in vitro. The role of lining cells. –Cell. Tissue Res., 1984; 235: 561-564

Zamfirescu-Gheorghiu M., Popescu A. – Tratat de biochimie medicală, vol.II, Ed. Medicală, 1991

Zehnacker C.H., Dougherty Anita Bemis – Effect of Weighted Exercises on Bone Mineral Density in Post Menopausal Women A Systematic Review, Journal of Geriatric Physical Therapy, 2007, Vol. 30: 79–88

*** – http://www.microscope-microscope.org/, 2010

*** – http://www.nof.org/prevention/risk.htm, 2010

*** – http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf, 2005

*** – http:// www.protocols.go.ro/HISTO7_TESUTUL_OSOS.DOC, 2010

*** – http://www.scribd.com/doc/20125431/ȚESUTUL-OSOS, 2009

*** – http://en.wikipedia.org/wiki/Osteoblast, 26 Iun. 2010

*** – http://www.microscopyu.com/articles/optics/opticshome.html, 2010

ANEXĂ

cu lucrările autorului în legătură cu subiectul tezei

121. Lazăr L., Marcu F. – Osteoporoza, Geriatrie și Recuperare Specifică, Edit. Univ. Oradea, 2009, pag:76-90

137. Marcu F. – Morfofiziologia osteoporozei, Osteoporoza: decizia terapeutică între factori de risc și comorbidități, edit. Univ. Oradea, 8-11 noi. 2007: 25,

138. Marcu F., Lazăr L. – Kinetoterapia în osteoporoză, Romanian Journal of Physical Rehabilitation Medicine, 2009, Al 32-lea Congres Național Anual de Medicină Fizică și de Recuperare, Vol. 19, No. 2: 103-105

139. Marcu F., Lazăr L. – The Clinic-Statistic Study of Osteoporosis, Analele Universității din , Fascicula Biologie, TOM XV, 2008, 34-35

140. Marcu F., Lazăr L., Pop P.A., Ungur P. – The limits of using mechanical vibrations in human pathology, Annals of the Oradea University, 2008, Fascicle of Management and Technological Engineering, vol VII, 403-407

141. Marcu F., Lazăr L – Rolul kinetoterapiei în profilaxia bolii și în cresterea calității vieții la bolnavii cu osteoporoză, Zilele Medicale Orădeane, ediția XVI, 11-13 oct. 2007, 57-58

142. Marcu F., Vasile Liliana, Muțiu Gabriela, Marchese C., Demian Camelia, Răduță A., Bogdan F. – Studiul antenatal al osteogenezei ca bază de evaluare a plasticității structurale osoase în ontogeneză, Al IX-lea Simpozion Național de Morfologie Microscopică, mai 2010, Craiova

BIBLIOGRAFIE

Aarden E.M., Burger E.H., Nijweide P.J. – Function of osteocytes in bone, J. Cell. Biochem., 1994, Jul; 55(3): 287-99

Adler C.P. – Bone disesse, Springer Berlin Heidelberg, 2000, 1-31

Alexander C. – Idiopathic osteoporosis: an evolutionary dysadaptation?, Ann. Rheum. Dis. 2001, 554-558.

Alibhai S.M., Greenwood C., Hélène Payette – An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people, CMAJ, March 15, 2005, 172(6)

Angin E., Erden Z. – The effect of group exercise on postmenopausal osteoporosis and osteopenia, Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica 2009; 43(4): 343-350

Astrand J., Harding A., Aspenberg P., Tagil M. – Systemic zoledronate treatment both prevents resorption of allograft bone and increases the retention of new formed bone durind revascularization and remodeling, BMC Musculokeletal Disorders, 2006, 7:63: 1471-1474.

Bailey A. – Changes in bone collagen with age and disease, J. Musculoskel. Neuron. Interact., 2002, 2(6): 529-531

Barr S.I., Petit M.A., Vigna Y.M. – Eating Attitudes and Habitual Calcium Intake in Peripubertal Girls Are Associated With Initial Bone Mineral Content and Its Change Over Two Years, Journal of Bone & Mineral Research, 2001; 16(5): 940-947

Bălănescu A. – Osteoporoza-prezent și perspective, Congresul Mondial al Fundației Internationale de Osteoporoză, Lisabona, mai 2002

Beaupre G.S., Lew H.L. – Bone-density changes after stroke. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2006; 85: 464-72

Beck B.R., Snow C.M. – Bone health across the lifespan-exercising our options. Exerc. Sport Sci. Rev., 2003, 31: 117–122

Berger C., Lisa Langsetmo, Joseph L., David A., Hanley D., Davison S., Josse R., Nancy Kreiger, Tenenhouse A., Goltzman D. – Change in bone mineral density as a function of age in women and men and association with the use of antiresorptive agents, CMAJ, June 17, 2008; 178 (13)

Berkowitz S.- Cleft lip and palate, 2end ed. Springer, 2006

Bianchi M.L., Orsini M.R., Saraifoger S., Ortolani S., Radaelli G., Betti S. – Quality of life in post-menopausal osteoporosis, Health Qual. Life Outcomes, 2005, 3: 78

Black D.M., Delmas P.D., Eastell R. – for the Horizon Pivotal Fracture Trial: Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis, N. Engl. J. Med., 2007, 356: 1809

Bloom W., Fawcett D.W. – Bone in:Bloom W. and Fawcett D.W.eds., A Textbook of Histology. 12th ed.,New York: Chapman and Hall, 1994, 194-233

Boboc D. – Aplicații ale vibrțiilor pasive în sport și recupararea neuromotorie., Revista Știința Sportului, 2006

Bogdan F. – Histologie, Editura Reprografia Universității din Craiova, 1989

Boloșiu H., Muntean L. – Osteoporoza, 10 Teme Alese de Reumatologie, Edit. Medic. Univ. ,,Iuliu Hațeganu” Cluj Napoca, 2003, 275-319

Bonaiuti D., Arioli G., Diana G., Franchignoni F., Giustini A., Monticone M., Negrini S., Maini M. – Rehabilitation treatment guidelines in postmenopausal and senile osteoporosis, Eura Medicophys., 2005 Dec.; 41(4): 315-37

Bonjour J. – Peak bone mass and prevention of osteoporosis, Continuing Professional Development, Nestle Nutrition Institute Africa, 2005, www.nnia.co.za

Bonnelye E., Aubin J.E. – Estrogen receptor-related receptor alpha: a mediator of estrogen response in bone, J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005, 90: 3115–3121

Bord-Hoffman Mary Ann, Donius Maggie – Loss in Height: When is it a Problem?, A.A.A.C.N. Viewpoint, Sep/Oct 2005

Borer K.T. – Physical activity in the prevention and amelioration of osteoporosis in women: interaction of mechanical, hormonal and dietary factors, Sports Med. 2005; 35(9): 779-830

Bouassida A., Ltairi I., Bouassida S., Zalleg D., Zaouali M., Feki Y., Gharbi N. – Parathyroid hormone and psyhycal exercise: a brief review, Journal of Sports Science and Medicine, 2006, 5: 367-374

Boyce B.F., Yamashita T., Yao Z., Zhang Q., Li F., Xing L. – Roles for NF-kappaB and c-Fos in osteoclasts, J. Bone Miner. Metab. 2005; 23 Suppl: 11-5

Bruzzaniti A., Baron R. – Molecular regulation of osteoclast activity, Rev. Endocr. Metab. Disord., 2006, 7, 123-129.

Burger R., Dawson-Hughes B., Solomon D.H., Wong J.B., King A., Tosteson A. – Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2007, J. Bone Miner. Res., 22 (3)Mar.: 265-275

Burr D. – Bone material properties and mineral matrix contributions to fracture risk or age in women and men, J. Musculoskel. Neuron. Interact., 2002, 2(3), 201-204

Casuccio C. – An introduction to the study of osteoporosis (biochemical and biophysical research in bone aging), Proceedings of the Royal society of Medicine, 1962, vol.55, 663-668

Catto M. – Ischaemia of bone, J Clin Path, 1977, 30, Suppl.(Roy.Coll.Path.), 11: 78-93

Cevei Mariana – Elemente de electroterapie practică, Universitatea Oradea, 2009

Chavassieux P., Seeman E., Delmas P. – Insights into material and structural basis of bone fragility from diseases associated with fractures, Endocrine Reviews, 2007, 28 (2): 151-164.

Chen W., Shih T., Chen R., Lo S., Chou C., Lee J., Tu H., – Vertebral bone marrow perfusion evaluated with dynamic contrast-enhanced MRimaging: significance of aging and sex, Radiology, 2001, 220: 213-218

Chilibeck P., Davison K., Whiting S., Suzuki Y., Janzen C., Peloso P. – The effect of strength training combined with bisphosphonate (etidronate) therapy on bone mineral, lean tissue, and fat mass in postmenopausal women, Can. J. Physiol. Pharmacol., 2002, 80: 941–950

Compston J. – Bone marrow and bone: a functional unit, Journal of Endocrinology, 2002, 173: 387-394

Compston J. – Bone quality: what is it and how is it measured?, Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 2006, vol.50, no.4: 579-585

Dai R., Liao E., Yang C., Wu X., Jiang Y. – Microcracks: an alternative index for evaluating bone biomechanical quality, J. Bone Miner. Metab., 2004, 22: 215-223

Damilakis J., Maris T., Karantanas A. – An update on the assessment of osteoporosis using radiologic techniques, European Journal of Radiology, 2007, 17(6): 1591-1602

Daughaday W.H. – Evolving concepts of GH and IGF1 regulation of skeletal growth, Endocrinology 2nd edition, 1994, 767-769

Davenport H.A. – Histological and histochemical technics, W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1960

Davison S., Siminoski K., Adachi J., Hanley D., Goltzman D., Hodsman A., Josse R. – Bone strength: the whole is greater than the sum of its parts, Semin. Arthritis Rheum, 2006, 36: 22-31.

Day J. – Bone quality: the mechanical effect of microarchitecture and matrix properties, Optima Grafische Communicatie, 2005: 11-18

De Laet C., Kanis J., Oden A., Johanson H, Johnell O, Delmas P., Eisman J., Kroger H., Fujiwara S., Garnero P., McCloskey E., Mellstrom D., Melton L., Meunier P., Pols H., Reeve J., Silman A., Tenenhouse A. – Body mass index as a predictor of fracture risk: A meta-analysis, Osteoporosis International, Vol. 16, Num. 11, Nov. 2005: 1330-1338

De Melo Ocarino N., Serakides R. – Effect of the physical activity on normal bone and on the osteoporosis prevention and treatment, Rev. Brad. Med. Esporte, 2006, vol.12, no.3, 149e-152e

Dickenson R., Hutton W., Stott J. – The mechanical properties of bone in osteoporosis, British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, vol.63-B, 1981, no.2: 233-238

Diculescu I., Onicescu D. – Histologie Medicală, vol.I. Ed.Medicală, București, 1987

Dobnig H., Stepan V., Leb G., Wolf G., Buchfelder M., Krejs G. J. – Recovery from severe osteoporosis following cure from ectopic ACTH syndrome caused by an appendix carcinoid, Journal of Internal Medicine, April 1996, Volume 239, Number 4, 365-369(5)

Donnell P., Hugh P., Mahoney D. – Vertebral osteoporosis, Annals of Biomedical Engineering, 2007, vol.35, no.2: 170-189

Dontas I., Yiannakopoulos C. – Risk factors and prevention of osteoporosis-related fractures, J. Musculoskel. Neuronal. Interact., 2007, 7(3), 268-272

Dorfman H.D., Czerniak B. – Bone cancers, Cancer., 1995; 75,1 Suppl: 203-10

Ducy P., Karsenty G. – Genetic control of cell in the skeleton, Cur. Opin. Cell. Biol., 1998, 10: 614-619

Dumitrescu B., Șuteanu Ș. – Noutăți în etiopatogenia osteoporozei, Medicina Modernă, 2007 mai,

Elmandari A.S., Katchburian M.V., Katchburian E. – Electron microscopy of developing calvaria reveals images that suggest that osteoclasts engulf and destroy osteocytes during bone resorption, Calcif. Tissue Int., 1990, 46: 239–245

Emaus N., Berntsen G.J., Joakimsen R, Fonnebø V. – Longitudinal Changes in Forearm Bone Mineral Density in Women and Men Aged 45–84 Years: The Tromsø Study, a Population-based Study, American Journal of Epidemiology, 2006, 163(5): 441-449

Faibish D., Ott S., Boskey A. – Mineral changes in osteoporosis, Clin. Orthop. Relat. Res., 2006, 443: 28-38

Favus M. – Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, Lippincott-Raven Publishers, Philadeplphia, New York, 1996.

Fiatarone M.A., Marks E.C., Ryan N.D., Meredith C.N., Lipsitz L.A., Evans W.J. – High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle, JAMA. 1990, 263: 3029-3034

Filipe M.I., Lake B.D. – Histochemistry in Pathology, 2nd Edition Churchill Livingstone Edinburgh, 1990

Finsen V., Benum P. – Changing incidence of hip fractures in rural and urban areas of central Norway, Clin. Orthop. Relat. Res., 1987 May; (218): 104-10

Flechtenmacher J., Huch K., Thonar E.J., Mollenhauer J.A., Davies S.R., Schmid T.M., Puhl W., Sampath T.K., Aydelotte M.B., Kuettner K.E. – Recombinant human osteogenic protein 1 is a potent stimulator of the synthesis of cartilage proteoglycans and collagens by human articular chondrocytes, Arthritis Rheum. 1996 Nov; 39(11): 1896-904

Fozza C.A. – Sistemul circulator limfatic., www.simptome.ro/index, 2007

Franzoso G., Carlson L., Xing L.P. – Requirement for NF-kappaB in osteoclast and B-cell development . Genes.Dev., 1997 , nr. 11: 3482-3496

Fricke M., Krokowski E. – Osteoporosis-due to reduced blood circulation of bone, Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb., 1975, 113(6): 1043-1050

Friedenstein A.J. – Hard tissue growth, repair and remineralization., Elsevier-Excerpta Medica, 1973, Amsterdam 169-185

Frost H.M., Ferretti J.L., Jee W.S. – Perspectives: Some roles of mechanical usage, muscle strenght and the mechanostat in skeletal physiology,disease and research, Calcif. Tissue Int., 1998, 62: 1-7

Frost M.H. – On the trabecular “thickness” number problem, Journal of Bone and Mineral Research, 1999, vol.14, no.11: 1816-1821

Gammage K.L., Lamarche L., Adkin A.L., Klentron P. – The effects of a 16 week exercise program on body image in postmenopaused women with and without osteoporosis, Conference of Canadian Society for Psychomotor Learning and Sport, 2008

Gass M., Dawson-Hughes B. – Preventing Osteoporosis-Related Fractures: An Overview, The American Journal of Medicine, 2006, Vol 119 (4A): 3S-11S

Georgescu C. – Osteoporoza: fiziopatologie, diagnostic, tratament, Edit. Risoprint, Cluj-Napoca, 2005

Glimcher M. – Mechanism of calcification: role of collagen fibrils and collagen-phosphoprotein complexes in vitro and in vivo, Anat. Rec., 1989, 135-153

Going S., Lohman T., Linda Houtkooper, Metcalfe L., Hilary Flint-Wagner, Blew R., Vanessa Stanford, Cussler E., Jane Martin, Teixeira P., Margaret Harris, Laura Milliken, Figueroa-Galvez A., Judith Weber – Effects of exercise on bone mineral density in calcium-replete postmenopausal women with and without hormone replacement therapy, Osteoporosis International, 2003 August, Volume 14, Number 8 , 637-643

Greenspan S., Greenspan F. – The effect of thyroid, hormone on skeletal integrity, Ann. Intern. Med., 1999, 130: 750-758

Gregg E.W., Pereira M.A., Caspersen C.J. – Physical Activity, Falls and Fractures Among Older Adults, A Review of the Epidemiologic Evidence; Journal of the American Geriatrics Society, 2000: 883-893

Griffith J., Yeung D., Tsang P., Choi K., Kwok T., Ahuja A., Leung K., Leung P. – Compromised bone marrow perfusion in osteoporosis, J. Bone Miner. Res., 2008, 23(7): 1068-1075

Grigoriadis A.E., Wang Z.Q., Cecchini M.G. – C-fos Akey regulator of osteoclast macrophage lineage determination and bone remodeling, Science, 1994, nr.226: 443-448

Groppa Liliana, Deseatnicova Elena, Agachi Svetlana, Vremiș Laura, Rotaru Larisa, Russu E., Cepoi-Bulgac Daniela, Maximenco Elena – Diagnosticul osteoporozei prin radiografie, Osteoporoza la adult, Protocol clinic național, Chișinău 2009, 41-48

Gunendi Z., Ozyemisci-Taskiran O., Demirsoy N. – The effect of 4-week aerobic exercise program on postural balance in postmenopausal women with osteoporosis, Rheumatol Int., 2008, 28: 1217–1222

Hadjidakis D. J., Androuiakis I.I. – Bone Remodeling, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol. 1092 Issue, 2006: 385-396, in Women's Health and Disease: Gynecologic, Endocrine and Reproductive Issues

Haentjens P., Vaderschueren D., Broos P., Opdecam P., Geusens P., Boonen S. – Clinical risk factors for osteoporotic hip fracture in elderly women – implications for fracture prevention, European Journal of Trauma, 2001, no.4: 163-170

Hall B. – Bones and cartilage: developmental and evolutionary skeletal biology, Academic Press, 2005, 66-73

Hauge E.M., Qvesel D., Eriksen E.F., Mosekilde L., Melsen F. – Cancellous bone remodeling occurs in specialized compartments lined by cells expressing osteoblastic markers, J. Bone Miner. Res., 2001, 16(9), 1575-1582

Heikkinen J., Kurttila-Matero E., Kyllönen E., Vuori J., Takala T., Väänänen H.V. – Moderate exercise does not enhance the positive effect of estrogen on bone mineral density in postmenopausal women, Calcif. Tissue Int. 1991; 49 Suppl: S83-4

Hien V.T., Khan N., Lam N., Mai L., Le D.N., Nhung B., Nakamori M., Kunii D., Sakai T., Yamamoto S. – Determining the Prevalence of Osteoporosis and Related Factors using Quantitative Ultrasound in Vietnamese Adult Women, American Journal of Epidemiology, 2005 161(9): 824-830

Hill P., Orth M. – Bone remodeling, British Journal of Orthontics, 1998, vol.25, 101-107

Hind K, Burrows M. – Weight-bearing exercise and bone mineral accrual in children and adolescents: a review of controlled trials. Bone, 2007; (40): 14-27

Hing K. – Bone repair in the twenty-first century: biology, chemistryoe engineering? Phil. Trans. R. Soc. Lond., 2004, 362, 2821-2850

Hingorjo M.R., Sadiqa S., Masood A.Q. – Role of exercise in osteoporosis prevention – Current concepts, J. Pak. Med. Assoc., 2008, 58: 78-81

Hodgson S.F., Watts N.B., Bilezikian J.P., et al – for the AACE Osteoporosis Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocr. Pract. 2003; 9: 544-564

Hovy L. – Epiphyseal tumors, Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb, 1996 Sep-Oct; 134(5): 413-7

Howell D.S., Dean D.D. – Disorders of bone and mineral metabolism, New York, Raven Press., 1992, 313-353

Hsiong Susan, Huebsch N., Fischbach Claudia, Kong H., Mooney D. – Integrin-Adhesion Ligand Bond Formation of Preosteoblasts and Stem Cells in Three-Dimensional RGD Presenting Matrices, Biomacromolecules, 2008, 9 (7): 1843–1851

Hunziker E.B. – Tissue sampling and preservation, in Keuttner K.E., Maroudas A., eds. Methods in Cartilage Research. London, 1990, Harcourt Brace Jovanovich Ltd., 19–25

Ianculescu A., Mogoș G. – Compendiu de anatomie și fiziologie a omului, Ed.Ștințifică, București, 1972

Inderbir Singh – Bone, Textbook of Human Histology-fifth edition, Jaypee Brothers Medical Publisher, New Delhi, 2006, 98-121

International Society for Clinical Densitometry Official Positions. www.iscd.org. Updated 2007, Accessed July 2008.

Jackson Rebecca, Nurcombe V., Cool S. – Coordinated fibroblast growth factor and heparan sulfate regulation of osteogenesis, Gene, Vol. 379, 1 September 2006, 79-91

Jutea Simona – Osteoporoza de postmenopauză în zona geografică a Transilvaniei, Teză de doctorat, 2009, Cluj Napoca

Kacem A., Meunier F., – Mise en evidence de l’osteolyse periosteoytaire vertebrale chez le saumon atlantique Salmo salar (Salmonidae, Teleostei) au cours de sa migration anadrome, Cybium, 2000, 24(3), suppl.: 105-112

Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C., Johansson Helena, Johnell O., Jonsson B., Oden A., Zethraeus N., Pfleger B., Khaltaev N. – Assessment of fracture risk, Osteoporos. Int., 2005, 16: 581–589

Kanis J.A., Borgstrom F., Zethraeus N. – Intervention thresholds for osteoporosis in the UK, 2005, Bone 36: 22

Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. – European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, Osteoporos. Int., 2008, 19: 399

Kanis J.A., McCloskey E.V., Helena Johansson, Oden A. – Approaches to the Targeting of Treatment for Osteoporosis: Guidelines Based on Fracture Probability, Nat. Rev. Rheumatol., 2009;5(8): 425-431

Kawkak C., McIlwraith N., Park R., James S. – The role of subchondral bone in joint desease, AAEP Proceedings, 2001, vol.47: 158-163

Kazakia G., Majumdar S. – New imaging technologies in the diagnosis of osteoporosis, Rev. Endocr. Metab. Disord., 2006, 7: 67-74

Klein-Nulend J., Nijweide P.J., Burger E.H. – Osteocyte and bone structure, Curr. Osteoporos. Rep., 2003 Jun;1(1): 5-10

Klompmaker T.R. – Lifetime high calcium intake increases osteoporotic fracture risk in old age, Medical Hypotheses, 2005, 65(3): 552-558

Klotzbuecher C.M., Ross P.D., Landsman P.B., Abbot T.A., Berger M. – Patients with prior fractures have increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis, J. Bone Miner. Res., 2000, 15: 721–727

Komori T., Kishimoto T. – Cbfa1 in bone development., Curr. Opin. in Genet. & Dev., 1998 Aug; 8(4): 494-499

Korpelainen R., Keinanen-Kiukaanniemi S., Heikkinen J., Vaananen K., Korpelainen J. – Effect of impact exercise on bone mineral density in elderly women with low BMD: a population-based randomized controlled 30-month intervention, Osteoporosis international, 2006, vol.17, nr. 1, 109-118

Korpelainen R., Korpelainen J., Heikkinen J., Väänänen K., Keinänen-K. – Lifelong risk factors for osteoporosis and fractures in elderly women with low body mass index–a population-based study, Bone 2006; 39(2): 385-91

Krane M.S., Holik F.M. – Osteoporoza, Boli Metabolice, Principiile Medicinei Interne, Harrison, Ed.Internațională, 2003, vol. nr.2, 2475-2481

Kristie Leong – What Causes You to Get Shorter as You Age?, http://healthmad.com/aging/what-causes-you-to-get-shorter-as-you-age/, 2009

Kruzic J., Ritchie R. – Fatigue of mineralized tissues: cortical bone and dentin, Journal of the Mechanical Behaviour of Biomedical Materials, 2008, I., 3-17

Kubie J., Goodwin S., Abdulla A. – Early intervention to prevent osteoporotic fractures, Osteoporosis International, 2007, 18(3): 48A

Kumar N.M., Gilula N.B. – The gap junction communication channel, Cell. 1996, 84: 381-388

Kung A. – The effect of thyroid hormone on bone metabolism and osteoporosis, J. Hong Kong Med. Assoc., 1994, vol.46, no.3: 247-251

Kurihara N., Chenu C., Miller M., Civin C., Roodman G.D. – Identification of committed mononuclear precursors for osteoclast-like cells in long term human marrow cultures, Endocrinology, 1990, vol.126, No5: 2733-2741

Laflamme C., Rouabhia M. – Effect of BMP-2 and BMP-7 homodimers and a mixture of BMP-2/BMP-7 homodimers on osteoblast adhesion and growth following culture on a collagen scaffold, Biomed. Mater., 2008 Marh; 3(1): 015008

Lanion L.A. – Osteocytes, strain detection, bone modeling and remodelling., Calcif. Tissue Int., 1993, 53 (Suppl 1): S102–S106

Lazăr L., Marcu F. – Osteoporoza, Geriatrie și Recuperare Specifică, Edit. Univ. Oradea, 2009, pag:76-90

Lee K.C., Lanyon L.E. – Mechanical loading influences bone mass through estrogen receptor alpha, Exerc. Sport Sci. Rev., 2004 Apr; 32(2): 64-8

Leidig-Bruckner G., Ziegler R. – Diabetes mellitus a risk for osteoporosis? Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes, 109, 2001, S493-S514

Lentle B., Brown J., Khan A., Leslie W., Levesque J., Lyons D., Siminoski K., Tarulli G., – Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of future osteoporotic fractures, Muskuloskeletal Radiology, Can. Assoc. Radiol. J., 2007, vol.58, no.1: 27-36.

Lerner U. – Bone remodeling in postmenopausal osteoporosis, J. Dent. Res., 2006, 85(7): 584-595

Lespessailles E., Prouteau S. – Is there a synergy between physical exercise and drug therapies for osteoporosis?, Clin. Exp. Rheumatol., 2006 Mar-Apr.; 24(2): 191-5

Li. B., Marshall D., Roe M., Aspden R. – The electron microscope appearance of the subchondral bone plate in the human femoral head in osteorhritis and osteoporosis, J. Anat., 1999, 195: 101-110

Linsday R., Silverman S.L., Cooper C.– Risk of a new vertebral fracture incidence in the year following a fracture, JAMA 2001; 285: 320-323

Lodish H., Matsudaira P., Berk A., Zipursky S.L., Darnell J., Kaiser C.A., Krieger M., Scott M.P. – Signaling pathways that control gene activity, In: Molecular Cell Biology, 2003, 5th Ed., Freeman W.H.

Lohman T., Milliken Laurie – Exercise and Osteoporosis Prevention, Menopause Management, 2004, May/June: 20-28

Loud K., Gordon C. – Adolescent Bone Health, Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2006 , vol 160: 1026-1032

Luxenburg C., Geblinger D., Klein E., Anderson K., Hanein D., Geiger B., Addadi L. – The architecture of adhesive apparatus of cultured osteoclasts: from podosome formation to sealing zone assembly, PloS One. 2007 Jan 31; 2(1): e179

Maddalozzo G.F., Widrick J., Cardinal B., Winters-Stone Kerri, Hoffman M., Snow Christine – The effects of hormone replacement therapy and resistance training on spine bone mineral density in early postmenopausal women, Bone, May 2007, Vol. 40, Issue 5: 1244-1251

Madureira M., Takayama L., Gallinaro A., Caparbo V., Costa R., Pereira R. – Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial, Osteoporos Int., 2007, 18: 419–425

Malmros B, Mortensen L, Jensen MB, Charles P. – Positive effects of physiotherapy on chronic pain and performance in osteoporosis, Osteoporos Int. 1998; 8: 215–221

Manolagas S.C.jr., Jilka R.L. – Bone marrow cytokines and bone remodeling, Emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis, New Engl. J. Med., 1995, 305-311

Marcu F. – Morfofiziologia osteoporozei, Osteoporoza: decizia terapeutică între factori de risc și comorbidități, edit. Univ. Oradea, 8-11 noi. 2007: 25

Marcu F., Lazăr L. – Kinetoterapia în osteoporoză, Romanian Journal of Physical Rehabilitation Medicine, 2009, Al 32-lea Congres Național Anual de Medicină Fizică și de Recuperare, Vol. 19, No. 2: 103-105

Marcu F., Lazăr L. – The Clinic-Statistic Study of Osteoporosis, Analele Universității din Oradea, Fascicula Biologie, TOM XV, 2008, 34-35

Marcu F., Lazăr L., Pop P.A., Ungur P. – The limits of using mechanical vibrations in human pathology, Annals of the Oradea University, 2008, Fascicle of Management and Technological Engineering, vol VII, 403-407

Marcu F., Lazăr L – Rolul kinetoterapiei în profilaxia bolii și în cresterea calității vieții la bolnavii cu osteoporoză, Zilele Medicale Orădeane, ediția XVI, 11-13 oct. 2007, 57-58

Marcu F., Vasile Liliana, Muțiu Gabriela, Marchese C., Demian Camelia, Răduță A., Bogdan F. – Studiul antenatal al osteogenezei ca bază de evaluare a plasticității structurale osoase în ontogeneză, Al IX-lea Simpozion Național de Morfologie Microscopică, mai 2010 Craiova

Marcus R., Feldman D., Nelson D., Rosen C. – Osteoporosis, third Edition, Elsevier, 2007, 27-81.

Martin R. – Is all cortical bone remodeling initiated by microdamage?, Bone, 2007, 30(1): 8-13.

Martin R.B. – Toward a unifying theory of bone remodeling, Bone, 2000, 26: 1-6

Milliken L.A., Going S.B., Houtkooper L.B., Flint-Wagner H.G., Figueroa A., Metcalfe L.L., Blew R.M., Sharp S.C., Lohman T.G. – Effects of exercise training on bone remodeling, insulin-like growth factors, and bone mineral density in postmenopausal women with and without hormone replacement therapy, Calcif Tissue Int., 2003 Apr; 72(4): 478-84

Moayyeri A., Luben R.N., Bingham S.A., Welch A.A., Wareham N.J., Khaw K.T. – Measured height loss predicts fractures in middle-aged and older men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study, J. Bone Miner. Res., 2008 Mar., 23(3): 425-32.

Mogoantă L. – Țesuturile, Histologie Medicală, Editura Info Craiova 1998, 98-121

Mogoantă L., Popescu Carmen Florina – Ghid de tehnici de histologie, citologie și imunohistochimie, Editura Medicală Universitară Craiova, 2007

Mosley J.R. – Osteoporosis and bone functional adaptation: Mechanobiological regulation of bone architecture in growing and adult bone, a review, Journal of rehabilitation and research development, March/April 2000, EH25 9RG Vol. 37, No. 2

Nakamura H. – Morphology, function and differentiation of bone cells, Journal of Hard Tissue Biology, 2007, 16(1): 15-22

Nalla R., Kruzic J., Kinney J., Ritchie R. – Aspects of in vitro fatigue in human cortical bone: time and cycle dependent crack growth, Biomaterials, 2005, 26: 2183-2195.

Neidel J. – Chondrocyte transplantation-an appropriate procedure for the treatment of articular cartilage defects?, Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb., 1996 May-Jun; 134(3):Oa20

Nguyen N., Pongchaiyakul C., Center J., Eisman J., Nguyen T. – Identification of high-risk individuals for hip fracture: a 14-year prospective study, Journal of Bone and Mineral Research, 2005, vol.20, no.11: 1921-1928

Nishimua J., Ikuyama S. – Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management, J. Bone Miner. Metab., 2000, 18, 350-352.

Njeh C.F., Jerfas M., Genant H.K. – Bone density and imaging of osteoporosis. In Leslie J. DeGroot, Jamenson J.L.:Endocrinology fourth edition .W.B.Saunders Co. 2001, 1187-1203

Ong J.L., Chan D.C.N. – Hydroxyapatite and their use as coatings in dental implants: a review, Critical Reviews in Biomedical Engineering, 1999, 28: 667-707

Orwoll E., – Toward an expanded understanding of the role of periosteum in skeletal health, Journal of Bone and Mineral Research, 2003, vol.18, no.6: 949-954

Oxlund H., Mosekilde L., Ørtoft G. – Reduced concentration of collagen reducible cross links in human trabecular bone with respect to age and osteoporosis, Bone, 1996, 19: 479–484

Palmqvist P. – Osteotropic cytokines: expression in human gingival fibroblasts and effects on bone, Print&Media, Sweden, 2006, 1-16

Pană I., Voinea A., Rovența Nicolina, Filipescu G., Gorun N., Vlădăreanu M. – Tumorile osului, Ed. Med. Buc., 1984

Papilian V. – Osteologia, Anatomia Omului, Aparatul Locomotor, ed a XII-a, 2006, Edit. Bic All, 7-16

Parfitt A. – Osteonal and hemiosteonal remodeling: the spatial and temporal framework for signal traffic in adult human bone, Journal of Cellular Biochemistry, vol.55, issue 3, 2004, 273-286

Parfitt A., – High bone turnover is intrinsically harmful: two parths to a similar conculusion, Journal of Bone and Mineral Research, 2002, vol.17, no.8: 1558-1559

Parfitt A., Mathews C., Villanueva A., Kleerekoper M. – Relationship between surface, volume and thickness of iliac trabecular bone in aging and in osteoporosis, J. Clin. Invest., 1983, vol.72: 1396-1409

Parfitt M. – Osteonal and hemi-osteonal remodeling: The spatial and temporal framework for signal traffic in human bone. J. Cell.Biochem., nr 55, 1994, 273-286

Pasco J., Seeman E., Henry M., Merriman E., Nicholson G., Kotowicz M. – The population burden of fractures originates in women with osteopenia, not osteoporosis, Osteoporos Int., 2006, 17, 1404-1409.

Patridge N.C., Walling H.W., Bloch S.R. – The regulation and regulatory role of collagenase in bone, 1996, Crit. Rev. Eukariot Gene. Expr.6, 15-27

Pellene D. – Auto-assemblage de la fibronectine induit par l’adsorbtion, These, Universite’de Cergy-Pontoise, 2005, 23-35.

Pilitsis J.G., Lucas D.R., Rengachary S.R. – Bone Matrix Bone healing and spinal fusion, Journal of Neurosurgery, December 2002, Volume 13, Number 6

Popescu Roxana, Ciuculin Mihaela – Kinetoterapia mijloc de profilaxie și tratament în osteoporoză, Revista Medicală Română, vol. LV, nr. 1, 2008

Porter G.A., Gurley M., Roth S.I. – Bone. In: Sternberg SS, ed:Histology for Pathologists, 2nd ed. Lippincott Raven, Philadelphia, PA, 1997: 85-105

Power J., Loveridge N., Lyon A., Rushton N., Parker M., Reeve J. – Osteoclastic cortical erosion as a determinant of subperiostal osteoblastic bone formation in the femoral neck respeonse to BMU imbalance. Effects of stance-related loading and hip fracture, Osteoporos Int., 2005, 16, 1049

Raisz L. – Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts and prospects, The Journal of Clinical Investigation, 2005, vol 115, nr. 12, 3318-3325

Raisz L. – Physiology and Pathophysiology of bone remodeling, Clinical Chemistry, 1999, 45:8(B), 1353-1358.

Recker R.R., Barger-Lux J. – Embryology, anatomy, and microstructue of bone, in Coe Fl., Favus M.J. (eds): Disorders of Bone and Mineral Metabolism, ed 2. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002, 177-198

Reginster J., Burlet N. – Osteoporosis: a still increasing prevalence, Bone 38, 2006, S4-S9

Rehman M., Hoyland J., Denton J., Freemont A. – Histomorphometric classification of postmenopausal osteoporosis: implications for the management of osteoporosis, J. Clin. Pathol., 1995, 4: 229-235

Riddle R.C., Taylor A.F., Genetos D.C., Donahue H.J. – MAP kinase and calcium signaling mediate fluid flow-induced human mesenchymal stem cell proliferation., Am. J. Physiol. Cell. Physiol., 2006; 290: 776-84

Roblin A., Castillo A., Turner C. – Biomechanical and molecular regulation of bone remodeling, Annu. Rev. Biomed. Eng., 2006, 8: 455-498

Rodan G.A. – Bone development and remodeling, Endocrinology fourth edition, 2001, ed by.Leslie J. DeGroot: 1053-1061

Rogers A., Eastell R. – Circulating osteoprotegerin and receptor activator for nuclear factor kB ligand: clinical utility in metabolic bone disease assessment, The Journal of Clinical & Metabolism, 2005, 90(11), 6323-6331

Ross M.H., Pawlina W. – Histology A Text and Atlas With correlated cell and molecular biology, -5th ed.,Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 8: 202-238

Roux C., Briot K., Horlait S., Varbanov A., Watts N., Boonen S. – Assessment of non-vertebral fracture risk in postmenopausal women, Ann. Rheum. Dis., 2007, 66, 931-935

Roux C., Briot K., Kolta S. – Thoracic kyphosis index as a risk factor for incident vertebral fractures and alteration of quality of life in postmenopausal women with osteoporosis. J. Bone Miner. Res., 2009, S38

Rubin C. Judex S., Qin Y.X. – Low-level mechanical signals and their potential as a non-pharmacological intervention for osteoporosis, Age Ageing, 2006, 35: ii32–ii36

Sahar N., Hong S., Kohn D., – Micro-and nano-structural analices of damage in bone, Micron., 2005, 36: 617-629

Sahar N., Kohn D., Hong S., Golkuc K., Morris M. – Local mineral and matrix changes associated with bone adaptation, Mater. Res. Soc. Symp. Proc., 2006, 898 E: 1-11

Salo J. – Bone resorbing osteoclasts reveal two basal plasma membrane domains and transcytosis of degraded matrix material, PhD thesis, University of Oulu, Department of Anatomy and Cell Biology, 2002

Sasaki N., Kusano E., Ando Y., Yano K., Tsuda E., Asano Y. – Glucocorticoid decreases circulating osteoprotegerin (OPG): possible mechanism for glucocorticoid induced osteoporosis, Nephrol. Dial. Transplat, 2001, 16, 479-482.

Sattler A., Schopett, J., Schaefer J., Hofbauer, L. – Novel Apects on RANK Ligand and Osteoprotegerin in Osteoporosis and Vascular Disease, Calcif. Tissue Int, 2004, 74: 103-106.

Schipani E., Kruse K., Juppner H. – A constitutively active mutant PTH-PTHrP receptor in Jansen-type metaphyseal chondrodysplasia, Science, 1994, 268: 443-448

Seeman E. – Sexual dimorphism in skeletal size, density and strength, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2001, 86(10), 4576-4584

Serota Alana, Lane J.M. – Osteoporosis (Secondary): Treatment & Medication, eMedicine Specialties, Physical Medicine and Rehabilitation, 2010

Sharma S., Tandon V.R., Annil Mahajan, Kour A., Kumar D. – Preliminary Screening of Osteoporosis and Osteopenia in urban women from Jammu using calcaneal QUS, Indian Journal of Medical Sciences, may 2006, vol.60, number5

Shekelle P. – Screening for Osteoporosis in Men: Recommendations from the American College of Physicians, Ann. Intern. Med, 2008 May 6, vol. 148 no. 9 I-35

Sheu Y., Cauley J.A., Wheeler V.W., Patrick A.L., Bunker C.H., Kammerer C.M., Zmuda J.M. – Natural history and correlates of hip BMD loss with aging in men of African ancestry: the Tobago Bone Health Study, J. Bone Miner. Res. 2009 Jul; 24(7): 1290-8

Simon L. – Osteoporosis, Clinics in Geriatric Medicine, 2005, 21, 603-621

Simu G., Muțiu G., Drăgan A.M. – Țesutul Osos, Histologie Medicala , Partea generala, ed.Univ. Oradea, 2001, 51-61

Sinaki M., Brey R.H., Hughes C.A., Larson D.R., Kaufman K.R. – Significant reduction in risk of falls and back pain in osteoporotic-kyphotic women through a Spinal Proprioceptive Extension Exercise Dynamic (SPEED) program, Mayo. Clin. Proc., 2005, 80: 849–855

Standring Susan – Functional anatomy of musculoskeletal system, GRAY’S Anatomy, Thirty Ninth Edition , 2006, 94-96

Stauber M., Muller R. – Age related changes in trabecular bone microstructures: global and local morphometry, Osteoporos Int., 2006, 17: 616-626

Stein M., Feik S., Thomas C., Clement J., Wark J. – An automated analyses of intracortical porosity in human femoral bone across age, Journal of Bone and Mineral Research, vol.14, no.4, 1999, 624-632.

Stoica E., Ignat L. – Materiale compozite bioactive pentru reconstrucție osoasă, Materiale compozite sustenabile pentru îmbunătățirea calității vieții, 2006, Ed. PIM, Iași, 52-121

Street J., Lenchan B., de Schrijver K., Wand J., Wu Q., Redmond H. – Hypoxia regulates the paracrine coupling of andiogenesis and bone formation, Eur. J. Orthop. Traumatol., 2005, 15: 214-225

Șuțeanu Ș. – Osteoporoza, Boli Osoase, Condrale și Musculare, Tratat de Medicină Internă-Reumatologie, 1999, Radu Păun, Edit. Medicală, vol.nr.2, 1290-1339

Takahashi T., Ishida K., Hirose D. – Trunk deformity is associated with a reduction in outdoor activities of daily living and life satisfaction in community-dwelling older people, Osteoporos Int. 2005; 16: 273–9

Tanna N. – Osteoporosis and its prevention, The Pharmaceutical Journal, 2005, vol 275, 521-524

Toader-Radu M., Drăgan A.M. – Țesuturi Osoase, Histologie, vol I, ed. Univ. Oradea, 2001, 67-80

Urist M.R., Strates B.S. – Bone morphogenetic protein, J. Dent. Res., 1971. 50, 1392-1406

Vasile Liliana – Histologie cu prezentări de caz, Editura Eurobit Timișoara, 2009

Vicente-Rodriguez G. – How does exercise affect bone development during growth? Sports Med 2006; 36: 561-9.

Wang X., Bank R., Tekoppele J., Agrawal M. – The role of collagen in determining bone mechanical properties, Journal of Othopaedic Research, vol.19, 2001, issue 6, 1021-1026.

Wang X., Puram S., – The toughness of cortical bone and its relationship with age, Annals of Biomedical Engineering, 2004, vol.32, no.1: 123-135

Warming L., Hassager C., Christiansen C. – Changes in Bone Mineral Density with Age in Men and Women: A Longitudinal Study, Osteoporosis International, Febr. 2002, Volume 13, Number 2, 105-112

Warner A. – The gap junction. J. Cell. Sci., 1988, 89: 1-7

Watson M. – Microfractures in the head of the femur, J. Bone Joint Surg. Am., 1975, 57: 696-698

Webber C.E., Alexandra Papaioannou, Karen Winegard, Adachi J.D., Parkinson W., Nicole Ferko, Cook R., McCartney N. – A 6-Mo Home-Based Exercise Program May Slow Vertebral Height Loss, Journal of Clinical Densitometry, 2003, Volume 6, Number 4: 391-400(10)

Werner P. – Knowledge about osteoporosis: assessment, correlates and outcomes, Osteoporos Int., 2005, 16, 115-127

Wolff J. – The law of bone remodeling, ,Springer-Verlag, 1986

Wong P., Christie J., Wark J. – The effects of smoking on bone health, Clinical Science, 2007, 113, 233-241

Wozney J.M., Rosen V. – Bone morphogenetic protein and bone morphogenetic protein gene family in bone formation and repair. Clin. Orthop., 1997, 346, 26-37

Young M.F. – Bone matrix proteins: their function, regulation, and relationship to osteoporosis, Osteoporos Int., 2003, 14 (Suppl. 3), 35-42

Yovich S., Seydel U., Papadimitriou J., Nciholson G., Wood D., Zheng M. – Evidence that failure of osteoid bone matrix resorbtion is caused by perturbation of osteoclast polarization, Histochemical Journal, 1998, 30, 267-273

Zambonin Z.A., Teti A., Primavera M.V. – Resorption of vital or devitalized bone by isolated osteoclasts in vitro. The role of lining cells. –Cell. Tissue Res., 1984; 235: 561-564

Zamfirescu-Gheorghiu M., Popescu A. – Tratat de biochimie medicală, vol.II, Ed. Medicală, 1991

Zehnacker C.H., Dougherty Anita Bemis – Effect of Weighted Exercises on Bone Mineral Density in Post Menopausal Women A Systematic Review, Journal of Geriatric Physical Therapy, 2007, Vol. 30: 79–88

*** – http://www.microscope-microscope.org/, 2010

*** – http://www.nof.org/prevention/risk.htm, 2010

*** – http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf, 2005

*** – http:// www.protocols.go.ro/HISTO7_TESUTUL_OSOS.DOC, 2010

*** – http://www.scribd.com/doc/20125431/ȚESUTUL-OSOS, 2009

*** – http://en.wikipedia.org/wiki/Osteoblast, 26 Iun. 2010

*** – http://www.microscopyu.com/articles/optics/opticshome.html, 2010

ANEXĂ

cu lucrările autorului în legătură cu subiectul tezei

121. Lazăr L., Marcu F. – Osteoporoza, Geriatrie și Recuperare Specifică, Edit. Univ. Oradea, 2009, pag:76-90

137. Marcu F. – Morfofiziologia osteoporozei, Osteoporoza: decizia terapeutică între factori de risc și comorbidități, edit. Univ. Oradea, 8-11 noi. 2007: 25,

138. Marcu F., Lazăr L. – Kinetoterapia în osteoporoză, Romanian Journal of Physical Rehabilitation Medicine, 2009, Al 32-lea Congres Național Anual de Medicină Fizică și de Recuperare, Vol. 19, No. 2: 103-105

139. Marcu F., Lazăr L. – The Clinic-Statistic Study of Osteoporosis, Analele Universității din , Fascicula Biologie, TOM XV, 2008, 34-35

140. Marcu F., Lazăr L., Pop P.A., Ungur P. – The limits of using mechanical vibrations in human pathology, Annals of the Oradea University, 2008, Fascicle of Management and Technological Engineering, vol VII, 403-407

141. Marcu F., Lazăr L – Rolul kinetoterapiei în profilaxia bolii și în cresterea calității vieții la bolnavii cu osteoporoză, Zilele Medicale Orădeane, ediția XVI, 11-13 oct. 2007, 57-58

142. Marcu F., Vasile Liliana, Muțiu Gabriela, Marchese C., Demian Camelia, Răduță A., Bogdan F. – Studiul antenatal al osteogenezei ca bază de evaluare a plasticității structurale osoase în ontogeneză, Al IX-lea Simpozion Național de Morfologie Microscopică, mai 2010, Craiova