Șef lucrări Fodor M árta Andrea [603259]

Universitatea de Medicină și Farmacie
Târgu – Mureș
Facultatea de Medicină
Specializarea Laborator Clinic
Târgu – Mures
Septembrie 2018

Managementul riscului folosind metoda
Six Sigma pentru determinări de coagulare

Conducător științific:
Șef lucrări Fodor M árta Andrea
Absolvent: [anonimizat]

2
Cuprins

Rezumat ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 3
Abstract ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 5
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 9
I. PARTEA TEORETICĂ ………………………….. ………………………….. ………………. 10
1.Hemostaza și factorii plasmatici ai coagulării ………………………….. …………….. 10
1.1.Teste de laborator utilizate pentru monito rizarea terapiilor
anticoagulante ………………………….. ………………………….. …………………………. 10
1.1.1 Timpul de protrombină ………………………….. ………………………….. …….11
1.1.2 Timpul de tromboplastină parțial activată ………………………….. ……… 12
1.1.3 Fibrinogenul ………………………….. ………………………….. ………………….. 12
1.2 Patologia coagulării ………………………….. ………………………….. ……………… 13
2. Managementul riscului ………………………….. ………………………….. ……………… 15
2.1.2 Faza analitică ………………………….. ………………………….. ……………….. 20
2.1.3 Faza post -analitică ………………………….. ………………………….. ………… 22
II PARTEA EXPERIMENTAL Ă ………………………….. ………………………….. ………. 24
1.Material și metodă ………………………….. ………………………….. …………………….. 25
1.1 Controlul de calitate ………………………….. ………………………….. ……………. 25
1.1.1.Compoziție ………………………….. ………………………….. ……………………. 27
1.1.2 Reconstituire, stabilitate și depozitare ………………………….. …………… 27
1.2 Calibrarea ………………………….. ………………………….. ………………………….. 27
1.3 Reactivi ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 28
1.4. Principiul de funcționare a aparatului Thrombolyzer XP ……………………. 30
1.5 Metode de lucru ………………………….. ………………………….. ………………….. 30
2. Modul de lucru ………………………….. ………………………….. …………………………. 32
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 33
4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 47
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 51
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 52

3

Rezumat
Prezentul studiu descrie ,,Managementul riscului pentru coagulare”, care
cuprinde atât factorii implicați în modificarea rezultatelor analizelor (de coagulare,
dar nu numai), cât și evaluarea performanței metodei de analiză în laboratorul
medical, utilizân d Six Sigma.
Partea teoretică a lucrării este structurată pe următoarele capitole:
,,Hemostaza și factorii plasmatici ai coagulării” cu subcapitolele ,,Teste de
laborator și anticoagulante”, ,,Timpul de protrombină”, ,,Timpul de
tromboplastină parțial activată”, ,,Fibrinogenul”, ,, Patologia coagulării ”, și
capitolul ,,Managementul riscului” cu subcapitolele ,,Faza pre -analitică”,
,,Recoltarea probelor”, ,,Faza analitică”, și ,,Faza post -analitică”.
Capitolul ,,Hemostaza și factorii plasmatici ai coagu lării”, după cum
sugerează și denumirea, prezintă pe scurt hemostaza primară (vasculo –
plachetară), hemostaza secundară, și factorii coagulării în număr de 13 (factorul
I – fibrinogenul, factorul II, protrombina, tromboplastina tisulară sau factorul tisula r
– factorul III. Calciul, factorul IV, proaccelerina – V, VII proconvertina (factor stabil),
VIII globulina antihemofilică A, iar IX globulina antihemofilică B (Christimas).
Stuart – Prower factorul X, Rosenthal XI, Hageman XII, iar Laki – Lorand, sau
stabilizator al fibrinei XIII, prekalikreina și kininogenul cu greutate moleculară
mare, sau factorul Fitzgerald).
În continuare, sunt menționate tulburările de coagulare (hemoragia sau
tromboza), rolul anticoagulantelor în aceste tulburări, exemple de ant icoagulante,
precum și testele recomandate pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante
(INR – international normalized ratio, APTT – timp de tromboplastină parțial
activată, și fibrinogen).
În cazul fiecărui test, se specifică valoarea critică, în ce afecțiuni pot
apărea valori crescute sau scăzute,
Capitolul ,,Managementul riscului” conține noțiuni ca: Standardul
Internațional pentru Acreditare 15189 (ISO) și FMEA (“failure modes and effe cts
analysis”), precum și toate etapele prin care o proba biologică trece, înaintea
obținerii rezultatului analizei în cauză. Aceste etape sunt: etapa pre -analitică,
etapa analitică, și etapa post -analitică.

4
Faza pre -analitică cuprinde toți factorii car e pot afecta rezultatele
analizelor, înainte ca proba să ajungă în laborator. În această fază sunt incluși
numeroși factori, inclusiv factori legați de înregistrarea cererii. Alți factori
prezentați, care pot influența, sunt factori legați de pacient, spre exemplu, factori
fiziologici (menstruația, stilul de viață, vârsta), factori legați de recoltarea probelor
(identificarea corectă a pacientului, alegerea vacutainer -ului corespunzător),
transportul și temperatura la care este păstrată proba, etc. În aceas tă etapă pot
avea loc cele mai multe erori.
Faza analitică este etapa în care proba ajunge în laborator. În acestă
etapă este definită eroarea, sunt enumerate erorile ce pot apărea (erori
sistematice, erori aleatorii), sunt definiți parametrii care monito rizează rezultatele
controalelor interne obținute (coeficient de variație – CV%, bias %, deviația
standard – DS %, eroarea totală admisă – Tea %), precum și formulele acestora
(D.S.= √∑(xi -x)² /N -1, CV % = (D.S./medie) * 100, Bias % = (Valoarea obținută
de laborator – Media rezultatelor laboratoarelor) / Media rezultatelor
laboratoarelor *100), dar și metodologia Six Sigma, prin care se evaluează
procesul de testare. Eroarea totală admisă – Tea %, a fost preluată din tabelul
CLIA (Clinical Laboratory Improv ement Amendments).
A doua parte a lucrării, este reprezentată de partea practică.
S-a monitorizat un număr de 30/31 de valori ale controlului intern, pe
nivelul normal și patologic, în departamentul de Coagulare, pentru următoarele
teste de coagulare: IN R, APTT, fibrinogen. Controalele s -au efectuat pe aparatul
automat Thromolyzer XP.
În capitolul ,,Materiale și metode” a fost descris controlul intern,
compoziția, modul de efectuare, rolul important, reconstituirea, stabilitatea, și
depozitarea acestuia. Totodată, au fost prezentați reactivii utilizați (Technoplastin
HIS pentru testul TQ/INR, Siron LS, Clorura de Calciu pentru analiza APTT – ului,
reactivul de Fibrinogen, Imidazol și Kaolin servesc pentru analiza Fibrinogenului),
modul de reconstituirea a l acestora, indicațiile utilizării, principiul de funcționare
al aparatului (opto -mecanic), și metodele utilizate (optică – pentru TQ, Aptt,
Metoda Clauss – pentru Fibrinogen).
Tot în capitolul ,,Materiale și metode”, au fost prezentate regulile Westgard
(regula 1:3S, regula 8X, R:4S, 2:2S) , utilizate în laboratorul unde s -a desfășurat
studiul (Centru Medical Terra Aster, Alba Iulia).

5
În capitolul 3 ,,Rezultate” sunt prezentate: tabelele care conțin rezultatele
obținute pentru testele INR, APTT, Fibrino gen, pe cele 30/31 de zile (luna
septembrie, octombrie, noiembrie – pentru fiecare paramentru s -au utilizat
valorile controlului intern, atât pe luna menționată în tabel, dar și cateva valori din
luna următoare pentru a se obține 30/31 de valori), limita de avertizare de +/ – 2SD
(calculată cu ajutorul valorii medii, +/ – un anumit multiplu al deviației standard.) ,
precum și limita de respingere a controlului de +/ – 3SD preluată din prospect.
Celelalte tabele prezintă valorile obținute din rezultatele con trolului intern,
pentru cele trei teste (ambele nivele), pentru Tea (%), Bias (%), CV (%), Six
Sigma, iar pentru A PTT, și cu ajutorul rezultatelor obținute din controlul extern.
Au fost prezentate de asemenea, diagramele Levey Jennings, pe care se
poate observa cum variază valorile controlului, daca sunt respinse valorile, au
fost marcate limitele de +/ – 2SD, +/ – 3SD.
Pentru o evaluare mai clară a preciziei metodei, s -au construit hărțile
OPSpecs, pe care se poate observa unde se încadrează metoda, dar și valoarea
Sigma. Valorea Sigma poate fi cuprinsă între 3 – 6 , valorile < 3 Sigma fiind
respinse, (nu a fost cazul), iar valorile de Sigma 6 reprezintă o performanță foarte
bună. În acest caz, s -a obținut o valoarea de 6 Sigma pentru fibrinogen, control
normal.
În finalul lucrării, apar concluziile, obținându -se astfel valori cuprinse între
3 și 6 Sigma, cu cea mai mică valoare pentru APTT , și anume Sigma 3.95, iar
cea mai mare, 6.00 pentru fibrinogen, ambele valori rezultate pe baza calculelor
din cont rolul patologic.

Abstract
The present study describes "Coagulation Risk Management", which
includes factors involved in altering the results (coagulation, but not only) as well
as evaluating the performance of the analysis method in the medical laboratory
using Six Sigma.
The theoretical part of this paper is structured on the following chapters:
"Haemostasis and clotting factors" with subchapters "Laboratory tests and
anticoagulants", "Prothrombin time", "Activated partial thromboplastin time",
"fibrinoge n" , "Coagulation Disorders " and the chapter "Risk management" with

6
subchapters "Pre -analytical phase", "Sample collection", "Analytical phase" and
"Post -analytical phase".
The chapter "Haemostasis and clotting factors ", as the name suggests,
briefly pr esents primary haemostasis (vasculo -platelet), secondary haemostasis,
and 13 factors of coagulation: (I – fibrinogen, I I – prothrombin, III – tissue factor,
IV – calcium, V – proacclerin, labile factor, VII – stable factor, proconvertin, VIII –
anthihaemop hilic factor A, IX – anthihaemophilic factor B, or Christmas factor, X
– Stuart – Prower, XI – plasma thromboplastin antecedent, XII – Hageman factor,
XIII – fibrin stabilising factor, and prekallikerin (F Fletcher), high-molecular -weight
kininogen (F. Fitzgerald).
Further, coagulation disorders will be mentioned (such as hemorrhage or
thrombosis), the part anticoagulants play regarding these disorders, examples of
anticoagulants, as well as recommended tests for the monitoring and
anticoagulation drug therapy ( INR – international normalized ratio, APTT –
activated partial thromboplastin time, and fibrinogen).
For each test, is specified the critical value, in which conditions may occur
high or low values.
The chapter "Risk management" contains concep ts such as: International
Standard for Accreditation 15189 (ISO) and FMEA ("Analysis of Modes and
Effects of Defects"), as well as all steps of performing a biological sampling before
obtaining the result of the analysis. These stages are: pre -analytical p hase,
analytical phase and post -analytical phase.
The pre -analytical phase includes all the factors that may affect the results
of the tests before the sample reaches the laboratory. Many factors are included
in this phase, including factors related to t he registration of the patient's request.
Other factors that may influence, are factors related to the patient, for
example, physiological factors (menstruation, lifestyle, age), factors related to
sample collection (correct patient identificat ion, choice of the appropriate
vacutainer), transport and temperature the sample is kept at, etc. Most errors
occur at this stage.
The analytical phase is the stage when the sample arrives in the
laboratory. In this step, the error is defined, are listed the errors that may occur
(systematic errors, random errors), are defined the parameters that monitor the
results of the internal controls obtained (coefficient of variation – CV%, bias%,

7
standard deviation – DS% ,allowable total error – Tea%), as well as their formulas
(D.S.= √∑(xi -x)² /N -1, CV % = (D.S./average) * 100, Bias % = (Laboratory score
– Average of laboratory results) / Average of laboratory results*100), and the Six
Sigma methodology, which evaluates the testing process. Allowable total error –
Tea%, was taken from the CLIA table (Clinical Laboratory Improvement
Amendments).
The second part of the paper is the practical part.
A number of 30/31 of internal control values was monitored, at the normal
and at the pathological level, in the Coagula tion department, for the following
coagulation tests: INR, APTT, fibrinogen. The tests were performed on the
Thromolyzer XP machine.
The chapter “Materials and methods” describes internal control,
composition, how to perform, its important role, its recons titution, its stability and
its storage. At the same time, the reagents used (Technoplastin HIS for the TQ /
INR test, Siron LS, Calcium chloride for APTT analysis, fibrinogen reagent,
Imidazole and Kaolin serve for fibrinogen analysis), their reconstitut ion method,
the operating principle of the device (opto -mechanical) and the methods used
(optical – for TQ, APTT , Clauss method – for fibrinogen).
Also in the "Materials and methods" chapter, the Westgard rules (rule 1:
3S, rule 8X, R: 4S, 2: 2S) used in the laboratory where the study was conducted
were presented (Medical Center Terra Aster, Alba Iulia).
In Chapter 3, "Results", the following are presented: the tabel containing
the results obtained regarding the INR, APTT, fibrinogen tests, for th e 30/31 days
(September, October, November – for each parameter internal control values
were used, both on the month listed in the table and also a few values from the
following month – to obtain 30/31 values); the warning limit of +/ – 2SD (calculated
by averaging, +/ – a certain multiple of the standard deviation.) , as well as the limit
of control rejection of +/ – 3SD taken from the prospect.
The other tables present the values obtained from the internal control
results for the three tests (both levels) f or Tea (%), bias (%), CV (%), Six Sigma,
and for the A PTT also the results from the external control.
Levey Jennings diagrams have also been presented, on which the way the
control values vary may be observed, if the values are rejected, the +/ – 2SD, +/ –
3SD limits have been marked.

8
For a clearer assessment of the precision of the method, OPSpecs charts
have been made, which show where the method and the Sigma value will fit. The
Sigma value may range between 3 and 6, with Sigma values < 3 being rejected,
(not applicable), and the Sigma 6 values being very good. In this case, a 6 Sigma
value for fibrinogen was obtained, normal control.
At the end of the paper, the conclusions are shown, thusly values between
3 and 6 Sigma having been obtained, with the low est value for A PTT, namely
Sigma 3.95, and the highest, 6.00 for fibrinogen, both values are shown based
on the calculations from the pathological control.

9
Introducere
Sistemul de sănătate are un rol important în viața fiecărui individ, iar în
acest sens, testele de laborator reprezintă o parte esențială. Managementul
calității în laboratoarele medicale are rolul de asigurare a calității rezultatelor
obținute, pentru sig uranța și satisfacția pacienților [1].
Managementul calității constituie un ansamblu de metode, tehnici,
proceduri, controale, programe de asigurare a calității, acreditare în laboratoare,
în vederea identificării și eliminării erorilor [1], to ate acestea urmărind obținerea
de rezultate cât mai corecte, eliberate într -un timp util. Cele trei caracteristici
principale ale managementului de calitate, sunt: calitatea rezultatelor, costurile
reduse, și timpul scurt de efectuare și eliberare a rezul tatelor [2].
Tot acest ansamblu, reprezintă de fapt, managementul riscului, prezent
inevitabil zi de zi. Riscul include probabilitatea de apariție a unei erori, și gradul
de severitate a acesteia. Cu cât există mai multe etape până la analiza p ropriu –
zisă a probei, cu atât mai mult poate crește numărul erorilor [3].
Prin controlul intern de calitate, precum și prin implementarea unui
concept, numit Six Sigma, aceste erori pot fi identificate și înlăturate, cu rezultate
mai concre te și corecte.
Controlul intern constituie una dintre cele mai importante părți ale
sistemul ui de testare, utilizat înainte de a se raporta rezultatele analizelor [1].
Importanța acestuia este dovedită și pentru testele utilizate în tratamentul și
diagnosticul afecțiunilor hemostazei [1,3].
Testele de rutină pentru explorarea hemostazei, sunt: timpul de
protrombină, timpul de tromboplastină parțial activată și fibrinogen, utilizate în
primul rând în scopul monitorizării terapiei cu anticoagulante [4]. Aceste teste au
rol important în managementul clinic al pacienților, [4] iar riscul de apație a l unor
erori în special în faza pre-analitică este ridicat [3].

10
I. PARTEA TEORETICĂ

1.Hemostaza și factorii plasmatici ai coagulării
Sângele, țesut lichid care circulă sub presiune prin vasele sanguine,
alcătuit din plasmă și elemente figurate, joacă un rol esențial pentru organism [5].
Pierderile de sânge ce pot avea loc datorită leziunilor vasculare, pot fi
limitate sau oprite prin acțiunea unor factori prin intermediul cărora sângele
(plasma) trece din stare lichidă în stare solidă. Plasma conține o serie de proteine
solubile, care ,,lucrează” împreună, și activează cascada coagulării rezultând
chegul de fib rină [5].
Hemostaza, prin definiție oprirea sângerării [6], provine din grecescul
haeme, adică sânge, iar stasis, oprire [7]. Faza primară (vasculo -plachetară) ,
faza plasmatică – coagularea reprezintă mecanismele hemostatice, care
împreună cu mec anismele antitrombotice, fibrinoliza fiziologică și anticoagulanții
naturali participă la menținerea fluxului sanguin normal [6]. Hemostaza primară
vizează formarea dopului plachetar la nivelul vasului lezat în câteva minute, iar
hemostaza secundară produc e fibrina, cu rol în consolidarea dopului plachetar
[8].
Echilibrul dintre calea pro -coagulantă care participă la formarea trombului,
și același mecanism care ajută la împiedicarea formării coagului, reprezintă calea
fiziologică a coagulării [7]. F actorii plasmatici, în numă r de 13, sunt notați cu
numere romane, și anume: factorul I, sintetizat în ficat, este fibrinogenul cu rol de
substrat. Factorul II, protrombina, o proeznimă, sintetizată tot în ficat,
tromboplastina tisulară sau factorul tisular reprezintă factorul III. Calciul, factorul
IV, proaccelerina, V, VII proconvertina (factor stabil), VIII globulina antihemofilică
A, iar IX globulina antihemofilică B (Christimas). Stuart – Prower factorul X,
Rosenthal XI, Hageman XII, iar Laki – Lorand, sau stabilizator al fibrinei XIII. Alți
doi factori, sunt prekalikreina și kininogenul cu greutate moleculară mare, sau
factorul Fitzgerald [9].

1.1.Teste de laborator utilizate pentru monitorizarea terapiilor anticoagulante
În variate patolo gii, tulburările de coagulare, hemoragi ile sau tromboz ele,
necesită monitorizarea coagulabilității sângelui. Un rol important în aceste

11
patologii îl joacă anticoagulantele, agenți a căror acțiune trebuie să împiedice
atât formarea de trombi, cât și hemora gia [8].
În practica clinică, anticoagulantele sunt folosite pentru prevenirea și
terapia trombozelor care se manifestă prin variate patologii: infarctul miocardic,
tromboza venoasă, accident vascular cerebral, embolie pulomonară, și altele [8 ].
Trombozele se clasifică în tromoze venoase, și tromboze arteriale,
numărându -se printre cele mai întâlnite efecțiuni vasculare [10]. Prezența unui
cheag de sânge, care poate bloca circulația în vene,sau în arterele pulmonare
poartă denumirea de tromboză venoasă.[11]. Aceasta se manifestă prin
tromboză venoasă profundă, sau embolie pulmonară [10].
Troboza arterială se declanșează prin ruperea unei plăci aterosclerotice
la nivelul peretelui arterei, urmată de formarea de trombi. Trobo za arterial ă acută
se poate manifesta prin infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral [12].
Cele mai utilizate anticogulante sunt cumarinicele , cunoscute sub
denumirea și de antagoniștii vitaminei K (wafarina, fencuprumon, acenocumarol)
și heparinele (heparina cu greutate moleculară mică și heparina nefracționată)
[13].
Alte anticoagulante cu acțiune orală pe langă cele enumarate mai su s
(cumarinice), dar cu un mecanism diferit de acțiune ar fi apixabanul,
rivaroxabanul. Acestea inhibă factorul X, implicat în coagulare, iar dabigatranul
inhibă trombina [14].
Monitorizarea terapiei cu anticoagulante include următoarele teste: I NR
(international normalized ratio), APTT (Timp de tromboplastină parțial activată),
TT (timp de trombină), fibrinogenul, dozarea unor factori ai coagulării, D – Dimeri,
timpul de liză a euglobulinelor, etc. [15].
Dintre acestea, trei teste sunt f olosite în practica uzuală de laborator, și
anume: INR (international normalized ratio), APTT (timp de tromboplastină
parțial activată), și fibrinogen.

1.1.1 Timpul de protrombină
Cunoscut și sub denumirea de timpul Quick, măsoară timpul scurs d e la
adăugarea reactivului ( care conține tromboplastină) până la formarea cheagului
de fibrină [14]. Pentru efectuarea testului, coagularea este activată in vitro prin
adăugarea de calciu și tromboplastină tisulară în plasma săracă în trombocite

12
[6], și obținerea cheagului [14].
Testul TQ/INR este folosit pentru monitorizarea terapi ei cu anticoagulante
orale, iar rezultatele obținute permit ajustarea terapiei anticoagulante [16]. Testul
este solicitat pentru monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale, în
scopul explorării sindroamel or hemoragipare, monitorizarea funcției hepatice,
explorarea bolnavilor înaintea intervențiilor chirurgicale, etc. [15].
Împreun ă cu timpul de protrombină, exprimat în secunde, s -a introdus
activitatea protrombinică , sau indicele de protrombină, exprimat în procente, și
rezultat din raportul dintre valoarea PT obținută din plasma de cercetat și PT -ul
unei plasme normale, înmulțit cu 100 [6].
Deoarece sensibilitatea tromboplastine lor utilizate în diferite laboratoare
diferă, iar rezultatele depind de sursa de unde a fost extrasă tromboplastina, cât
și modul său de prelucrare, sau aparatura folosită, Organizația Mondială a
Sănătății a decis introducerea unei modalități noi de exprimarea al acestui
parametru, INR (international normalized ratio) [15]. Indicele Internațional de
Sensibilitate (ISI), este folosit ca factor de corecție pentru fiecare lot de reactiv de
protromb ină [17], cu valoarea de aproximativ 1 [15].
Ecuația din care rezultă INR -ul este: (TQ bolnav/ TQ martor)^ ISI. Timpul
de protrombină are valori cuprinse între 11 -13 secunde, IP -ul între 70 -100%, iar
INR-ul este egal 1, în condiții fiziologice [15].

1.1.2 Timpul de tromboplastină parțial activată
Timpul de tromboplastină parțial activată evaluează calea comună și
intrinsecă a coagulării [1 8], reprezentând timpul necesar formării coagului de
fibrină, după ce se adaugă clorură de calciu și activator: acid elagic. Se
recomandă monitorizarea acestui parametru în următoarele situații: suspiciunea
de hemofilia A, hemofilia B [19], în terapia cu heparină nefracționată [ 20], etc.
Valoarea fiziologică este cuprinsă între 24 -35 secunde [1 5].

1.1.3 Fibrinogenul
Glicoproteină sintetizată în ficat, implicată în etapa de coagulare,
constituie substratul endogen în formarea fibrinei, în consolidarea cheagului de
fibrină, precum și în aderarea plachetară [ 21].
Fibrinogenul se încadreaz ă și în categoria proteinelor de fază acută [ 22],

13
având un rol important în apărarea antimicrobiană a gazdei [23]. Intervalul de
referin ță se încadrează între 200 -400 mg/dl [15], iar valorile critice stabilite în
laboratorul nostru sunt: fibrinogen < 150 m g/dl și fibrinogen > 700 mg/dl.
Valori crescute ale fibrinogenului se întâlnesc în hepatite, glomerulonefrite
acute, mielom multiplu, reumatism articular acut, etc., iar valori scăzute în boli
hepatice severe, în coagularea intravasculară diseminată, etc . [15].
Intervalul de referință a testelor de coagulare, poate varia în funcție de
laborator, de reactiv, precum și de aparatură.

1.2 Patologia coagulării
În organism există un echilibru fiziologic între procesele protrombotice și
menținerea fluidității sângelui , însă în momentul când acest echilibru este
perturbat pot aparea complicații, numite hemoragii sau tromboze [7].
Astfel, valori scăzute ale fibrinogenului, pot apărea în boli hepatice
nefrotice [24], în coagularea intravasculară diseminată sever ă [25], în insuficiență
hepatica [26], iar valori crescute se pot întâlni în afecțiuni inflamatorii acute, boli
inflamatorii vasculare [27], indicând totodată și o predispoziție pentru tromboza
arterial ă [28].
În hipofibrinogenemie, se poate realiza transfuz ia cu fibrinogen – plasma
proaspăt congelată, crioprecipitat și fibrinogen concentrat [ 26].
Fiziologic, nivelul fibrinogenului poate crește în sarcină, depinzând
totodată și de hormoni [29].
Valoarea INR -ului este influențată de tratamentul cu antivitamina K,
insuficiență hepatocelulară, coagulare intravasculară diseminată, etc [1 5].
Intervalele terapeutice variaz ă în funcție de afecțiunea pacientului, prin
urmare și a tratamentul ui urmat de acesta: INR: 1,3 -1,8, pentru pacienții cu risc
crescut de infarct miocardic, INR: 2,0 -3,0, în tratamentul embolismului pulmonar,
proteze valvulare cardiace, etc, iar INR cuprins între 3,0 -4,0, pentru pacienți care
au suferit un infarct miocardi c [6].
Valorea critică a INR -ul în laboratorul nostru, este INR = 6.
Timpul de tromboplastină parțial activată poate fi prelungit în hemophilia
A, în hemophilia B, în trat amentul cu heparină nefracționată, etc. [1 5].
Hemofilia A e ste cea mai veche boală hemoragică cunoscută [ 30], o
tulbuare moștenită, rară, în care sângele nu mai urmează calea normală a

14
coagulării, iar ca rezulat au loc hemoragii interne, la nivelul articulațiilor ( coatelor,
genunchilor, și gleznelor, etc.). Cauză a acestei boli este deficien ța factorului VIII
de coagulare [ 31].

15
2. Managementul riscului
Scopul oricărui laborator constă în obținerea de rezultate corecte,
contribuind la stabilirea diagnosticului, la monitorizarea tratamentelor și la
screeningul unor afecțiuni, asigurând astfel satisfacția pacienților, dar și a
medicilor [ 32].
Având la bază Sistemul de Asigurare a Calității, dar nu numai, se
urmărește îndeplinirea obiectivului menționat mai sus. Acreditarea face parte din
obiectivele Sistemului de Asigurare a Calității, cu standardele centrale ISO 17025
și ISO 15189 [33].
Scopul ac reditării este optimizarea sistemului de management al
laboratorului prin evaluarea adusă, totodată fiind necesar îndeplinirea unor
cerințe pentru a obține acreditarea [34]. Una dintre aceste cerințe, este
participarea la controale externe de calitate, int ercomparări, prin care se verifică
calitatea rezultatelor.[ 33]
Organizația Internaționlă de Standardizare (ISO) definește managementul
riscului prin practicile, metodele de management, utilizate pentru stoparea și
monitorizarea erorilor [3 5]. În Standardu l Internațional pentru Acreditare
15189:2013: pct. 4.14.6, cerințele legate de managementul riscului apar astfel:
,,Laboratorul trebuie să evalueze impactul proceselor de execuție și al erorilor
potențiale asupra rezultatelor examinării, deoarece acestea a fectează siguranța
pacienților, și trebuie să modifice procesele pentru a reduce sau elimina riscurile
identificate și să documenteze deciziile și acțiunile întreprinse ” [3 6].
Sursele de eroare, de eșec, și modul în care ace stea pot influența întreg
procesul, poartă denumirea de FMEA (“failure modes and effects analysis”) [3 5],
utilizată pentru prima dată în industria aerospațială, pentru a detecta elementele
ce pot provoca daune [3 7].
Pentru managementul riscului, aceasta reprezintă un instrument util în
creșterea calității în laboratoare, prin identificarea posibilelor erori și eliminarea
acestora [3 8]. Utilizarea acestui ,, instrument”, are mai multe avantaje, printre
care se numără: identificarea erorilor, identificarea și eliminarea cauzelor acestor
erori, legătura între erorile produse, determinarea a cât de des se produc unele
erori, fixarea cu precizie a obiectivelor, dar și altele [3 9].
Managementul riscului include toate etapele care au loc în laboratoarele
medicale , din momentul cererii de analiză, și până la eliberarea rezultatelor, sau

16
chiar interpretarea acestora (etapa pre -analitic ă, etapa analitică, etapa post –
analitică).

2.1. Factorii implicați în partea pre -analtică, analtică și post -analtică
Toate etapele testelor de laborator formează un singur proces, împarțit
în mai multe faze (,,loop concept”): faza pre -analitică, analitică și post -analitică,
acestea vizând același scop: corectitudinea rezultatelor și furnizarea acestora
într-un timp util [40].
În oricare din aceste etape, pot surveni erori, însă majoritatea au loc în
faza pre -analtica în afara laboratorului (spre exemplu erori a înregistrării cererii
de analiză, recoltarea probei, depozitarea probelor,etc). Un procent ridicat di n
aceste erori, ar putea fi evitate [ 41].

2.1.1 Faza pre -analitică
Gama larg ă de factori care pot afecta rezultatul probei unui pacient,
inclusiv înregistrarea pacientului, procedura de prelevare, manipulare și
prelucrare a specimenului, înaint e ca acesta să ajungă în laborator, reprezintă
faza pre -analitică [42].
Faza pre -analitică, cuprinde la rândul său o altă sub -fază, numită faza
pre-pre-analitică. Faza pre -pre-analitică, are loc înainte ca proba să ajungă în
laborator, și joa că un rol foarte important, deoarece în această etapă pot
interveni cele mai multe erori cu consecințe nefaste [6 ,40]. Printre aceste erori se
numără: erori legate de pregătirea pacient ului, erori legate de înregistrarea cererii
de analiză , neidentificarea corectă a pacientului [43], (factori fiziologici [ 42]: stilul
de viata, vârsta, sexul, menstruația; unele medicamente), de recoltare a probelor
[42] (erori de înregistrare, moment incorect de recoltare, identificarea incorectă a
pacientului , folosirea incorectă a tuburilor de aditivi, ordine incorectă de recoltare
[6]), sau transport necorespunzator [1 5].
O parte din factorii preanalitici pot fi controlați, în timp ce, cealaltă parte
nu, astfel trebuie cunoscută pentru a putea fac e diferența între o boală posibilă
sau efectele acestor factori [ 44]. Spre exemplu, aglutinarea trombocitelor, care
modific ă numărul trombocitelor în hemoleucogramă, rezultând o
pseudotrombocitopenie indusă de anticoagulantul EDTA [45].

17
2.1.1.1 Recoltarea probelor
Cea mai indicată perioadă pentru recoltare este dimineața, a jeun între
orele 07:00 – 09:00, excepție cazul în care pacientul este sub tratament cu
anticoagulante orale sau heparină, și necesită urmărirea tratamentului [6].
Ingerarea de alimente înainte de recoltare, poate duce la valori fals
crescute, spre exemplu, a lipidelor serice sau a glicemiei [15].
Momentul de recoltare necesită atenție deosebită, deoarece pot interveni
numeroase erori, cum ar fi: identificarea incorectă a pacientului, ordine incorectă
de recoltare, recipient necorespunzător, păstrarea garoului timp îndelungat, etc.
[15].
Ordinea de recoltare este la fel de importantă. Se începe cu flaconul pentru
hemocultură, urmat de vac utainer pentru coagulare (dop albastru – citrat ), pentru
ser cu gel separator, sau fără (dop roșu), tub pentru heparină (dop verde), tub
pentru hemoleucogramă (capac mov -EDTA), și tub cu inhibitor glicolitic (dop gri)
[9]. Este important să se respecte a ceastă ordine, deoarece proba de sânge se
poate contamina cu un alt anticoagulant, spre exemplu cu K EDTA, rezultând
hipercalmice falsă, hipocalcemie falsă, etc . [46].
Recoltarea probelor pentru hemostază necesită atenție deosebită,
deoarece, poate exista contaminarea cu heparină, tromboplastină tisulară, sau
proba poate fi diluată. Prin contaminarea cu heparină are loc inhibarea factorilor
II, IX, X, XI și XI I, fiind obținute rezultate fals negative [47].Pentru testarea
probelor de coagulare, se folosește un tub vidat care conține anticoagulant (citrat
3.8%) , și care nu activează coagularea [6].
Prezența de cheaguri, sau hemoliza, pot interfera cu re zultatul obținut, și
astfel să influențeze tratamentul cu anticoagulante, prin urmare și starea de
sănătatea a pacientului poate fi afectată [ 48].
Hemoliza poate accelera reacțiile de coagulare, scurtând timpul de
coagulare , iar probele lipemice pot să interacționeze cu metoda utilizată [49].
Anticoagulantul folosit pentru examinarea hemostazei este citratul de
sodiu, în proporție de 1:9 [ 50], care împiedică coagularea prin chelatarea calciului
ionic și a magneziului [51] și menține totodată viabilitatea celulară până în
momentul analizării [ 51].
Dacă propor ția menționată mai sus nu se respectă, iar cantitatea de sânge
este mai mică, raportul sânge/citrat este crescut, și rezultă o falsă creștere a

18
APTT -ului și PT -ului [ 42].
Aplicarea garoului, centrifugarea probelor, sunt de asemenea factori care
influențează rezultatul probelor de hemostază. Dacă timpul de aplicarea al
garoului de 60 secunde, este depășit cu un minut, concentrația fibrinogenului
crește, iar d epășirea cu trei minute, duce la scurtarea PT – ului, și APTT – ului [6],
deoarece scad in proporție de 10 % timpii de coagulare [9].
Transportul probelor, precum și temperatura la care acestea sunt păstrate,
sau transportante, poate activa factorii de coagulare (probe transportate pe
gheață) [6] . Temperatura joacă un rol important nu numai pentru probele de
coagulare. Spre exe mplu, glucoza, creatinina, biblirubina totală, fosfataza
alcalină, leucocitele, celulele roșii, etc. sunt analiți sensibili la schimbările de
temperature [52].
Testarea probelor pentru coagulare trebuie efectuată în patru ore de la
recoltare , la o temperatură nu mai mare de 24 °C [9].
Centrifugarea probelor de coagulare recoltate pe citrat poate avea loc
imediat după recoltare (și efectuată în cel mult o oră de la recoltare), spre
diferență de probele recoltate fără anticoagulant , care trebuie lăsate în repaus
aproximativ 30 de minute [ 53]. Se utilizează numai citrat de sodiu, în proporție de
1:9 pentru probele de coagulare, deoarece anticoagulantul EDTA, sau oxaltul,
inactivează mult mai repede factorii V și VIII ai coagulării [9].
Nici timpul de centrifugare, nici viteza de centrifugare nu sunt de neglijat,
deoarece trebuie să se obțină o plasmă săracă în trombocite, fără celule roșii și
leucocite [54]. Centrifugarea trebuie efectuată timp de 15 minute la 2000 -2500
g.[6]

2.1.1.2 Factorii fiziologici
Sunt factori care nu pot fi înlăturați, dar care sunt importanți în momentul
interpret ării rezultatelor, și trebuie ținut cont de aceștia [ 53]. Sexul, vârsta,
sarcina, menstruația, stilul de viață, reprezintă doar o parte din factorii implicați
[15].
Spre exemplu, unii compuși biochimici, cum ar fi, creatinina și
creatinkinaza (analiți a căror valori depind de masa musculară) au valori mai
crescute la sexul masculin [ 42]. Acidul uric, trigliceridele, sideremia , feritina, au
valori de referință mai mari la bărbați, spre deosebire de, HDL ( high density

19
lipoprotein), care este mai crescut la femei [1 5].
Determinările hematologice confirmă faptul că, intervalu l de referință
diferă pentru: hemoglobină, hematocrit, cât și hematii, și în acest caz, populația
masculin ă având valori mai crescute, în comparație cu populația feminină [1 5].
În cazul testelor uzuale de coagulare, nu s -au găsit diferențe semnificative
în ceea ce privește sexul [ 55].
Modificări fiziologice apar și în sarcină. Este important să se cunoască
aceste schimbări fiziologice, în cazul în care ar putea exista modificări anormale
[56]. Prin urmare, factorii VIII, IX, X și fibrinogenul au concentr ații crescute, în
timp ce PT – ul (timp de protrombină), APTT – ul (timp de tromboplastină parțial
activată), TT -ul (timp de trombină), rămân nemodificate [ 56].
Apar modificări și de natură biochimică, modificări de natură hormonală.
Astfel, s-a observat o scădere a proteinelor totale serice (datorită scăderii
albuminelor), scăderea ureei (datorită hemodiluției) în prima parte a sarcinii, iar
în ultima perioadă, creșterea acestui parametru [ 56]. Fosfataza alcalină prezintă
valori crescute, iar tratamentul cu fier poate duce de asemenea la mărirea
sideremiei. În al treilea trimestru de sarcină, fierul poate fi scăzut, deoarece în
cursul sarcinii necesarul este mult mai mare (pentru sinteza hemoglobinei, pentru
producerea unor enzime, și nu în u ltimul rând, pentru făt) [1 5].
Numărul leucocitelor, neutrofilelor poate fi de asemenea crescut (depinde
de semestru) [1 5], iar numărul trombocitelor poate să scadă, până la 100 X 109
de trombocite/l [ 56].
În timpul perioadei menstruale, în faza luteală, s -a constat o creștere a
nivelului de fibrinogen, iar în timpul menstruației o scădere a acestiua [57].
Stilul de viață (sportul, regimul alimentar) influențează de asemenea.
Exercițiul fizic contribuie, spre exemplu, la reducerea bolilor
cardiovasculare [58] dar, dacă are loc înainte de recoltare, spre exemplu, poate
duce la creșterea transaminazelor [9].
Stresul este de asemenea un factor extern, care poate influența rezultatele
analizelor, spre exemplu rezultatul catecolaminelor, ACTH -ului, etc. [59]. Ingestia
de alcool modifică valorile transaminazelor (fals crescute), precum și înfometarea
[9].

20
2.1.2 Faza analitică
Faza analitică cuprinde acțiunile întreprinse care au loc după momentul
ajungerii probei în laborator. Acestea pot fi cauzate de mai mulți factori, printre
care: reactivi reconstituiți greșit, reactivi utilizați după expirarea termenului de
valabilitate, reactivi păstrați timp îndelungat la temperatura camerei, erori de
pipetare, erori de calibrare și altele.
Deși s -a demonstrat că cele mai multe erori intervin în faza pre -analitică
[35], înainte ca proba să ajungă în laborator, nu sunt de neglijat erorile ce pot
surveni în faza analitică.
Organizația Internațională de Standardizare, definește eroare a ca fiind
urmarea unui protocol greșit, în orice etapă, de la analiza probei, la raportarea
rezultatelor, sau interpretarea acestora [ 60].
Erorile întâlnite pot fi erori sistematice și erori aleatorii măsurătoare [6].
Eroarea totală permisă s au T Ea (TEa observată = bias + %CVx 2)
reprezintă o cerință de calitate care stabilește limita admisă pentru imprecizie și
inacuratețe, pentru un singur rezultat, sau o singură măsurătoare [61].
Erorile de diluare, precum și erorile enumerate mai sus, s e încadrează în
categoria erorilor sistematice [3], sau bias [ 62].
Pe lângă erorile sistematice si erorile aleatorii, se numără și erorile care
duc la consecințe grave, și anume etichetarea greșită a probelor, prin urmare
neidentificarea corectă a pacientului [ 63].
Controlul intern de calitate joacă un rol important în acest caz, deoarece
poate identifica aceste erori. Acesta este efectuat înainte de analiza probelor de
pacienți, iar valorile obținute trebuie să fie cât mai aprope de țintă [3], și să
respecte regulile lui Westgard.
Pe lângă controlul intern, calitatea fazei analtice este controlată și prin
controlul extern de calitate. Intervalul de referință al serurilor de control nu este
cunoscut de catre laborator în momentul efectuarii determin ării. Dup ă raportarea
rezultatelor, laboratorul va primi feed -back pentru valorile raportate, acestea
putând fi comparate și cu valorile celorlalte laboratoare participante și cu valorile
țintă [64].
Întreg procesul de testare, poate fi monitorizat cu ajutorul metodologiei Six
Sigma [ 65]. Six Sigma nu a fost utilizată de la început în medicină, ,,istoria” sa
încep ând cu mulți ani în urmă, în industria afacerilor. Pe numele de Bill Smith,

21
inginerul care în anul 1986, a dezvoltat, a pus bazele, cât și a utilizat Six Sigma
pentru firma Motorola [ 66,67 ].
Scopul în inițierea acestui ,,program” , a fost înlăturarea dezavantajelor,
defectelor din procesul de fabricație [67].
La începutul anului 1980, firma Motorola era în pericol de faliment. Datorită
aplicării acestei ,,metode ”, vânzările au crescut, s -au obținut economii de peste
14 miliarde de dolari, iar prețul acțiunilor a ajuns la o creștere de 21,3 % pe an
[68]. Totodată, firma a fost răsplătit ă cu un premiu pentru calitate, și anume
,,Malcom Baldrige Nat ional Quality Award” [68].
Six Sigma utilizată în afaceri, a fost adoptată și de către sistemele de
sănătate [67]. Six Sigma măsoară performanța procesului pe o scală de la 0 la 6.
Un rezultat egal cu 6 sigma, este considerat la nivel mondial, calitatea c ea mai
înaltă, respectiv 3,4 defecte la un milion de oportunități [ 65].

Tabel 1 – Defecte corespunzătoare în funcție de nivelul Six Sigma obținut [ 65]
Nivel Six Sigma Procentul % Defecte/milion
6 100 3.4
5 99.98 233
4 99.4 6210
3 93.3 66.807
2 69.1 308.537
1 31 698

Importan ța procesului este să îmbunătățească calitatea rezultatelor de
laborator, identificând și eliminând sursele de eroare, și totodată, să reducă
costurile [ 69,70 ]. Cu cât sigma este mai mare, cu atât calitatea procesului crește,
iar rezultatele sunt mai concludente [ 70].
Precizia/imprecizia procesului poate fi urmărită prin calculul deviației
standard ( D.S.= √∑(xi -x)² /N -1) și a coeficientului de variație ( CV % =
(D.S./medie) * 100 [57], iar acuratețea/inacurate țea aprecia tă prin Bias [ 62]
(Bias % = (Valoarea obținută de laborator – Media rezultatelor
laboratoarelor) / Media rezultatelor laboratoarelor *100 ) [65].

22
Precizia este dată de apropierea dintre rezultatele consecutive unei
măsurători [ 71], iar acuratețea dată de apropierea dintre valorile măsurate, și
valoarea cunoscută [ 72].
Bias-ul reprezint ă diferența dintre rezultatul obținut de laborator și valoarea
dobândită printr -o metodă de referință, iar coeficientul de variație, sau eroarea
întamplătoare, arată cum vari ază valorile testului respectiv [ 65].
Imprecizia și inacuratețea procesului de măsurare a instrumentului utilizat,
sau nerespecarea procedurii de măsurare, duce la apariția erorilor de măsurare
[73].
Eroarea de măsurare nu poate fi evitată, și reprezintă o variabilă în etapa
de măsurare, parte integrantă a măsurătorii [ 74].
Un component cheie al managementul riscului în laborator, este
reprezentat de incertitudinea de măsurare, caracterizată de ISO 15189 ca ,,un
parametru asociat cu rezultatul unei măsur ători care caracterizează dispersia
unei valori ”. Incertitudinea de măsurare prezint ă informații referitoare la calitatea
valorilor controlului intern [ 75]. Incertitudinea de măsurare se poate exprima prin
deviația standard obținută după cum am precizat m ai sus pe baza valorilor
controlului intern, sau chiar pe baza rezultatelor pacienților [75].

2.1.3 Faza post -analitică
Faza post -analitică cuprinde validarea rezultatelor, eliberarea, raportarea,
precum și arhivarea acestora pentru posibilitat ea accesării în diverse cazuri. Sunt
folosite intervale de referință pentru fiecare parametru în parte [ 76].
Introducerea datelor necesită o atenție deosebită, și corespunde tot fazei
post-analitice [ 78]. Rezultatele critice trebuie comunicate imediat pacientului, sau
medicului [ 60].
În concluzie, riscul nu poate fi eliminat în totalitate, însă e important să se
conștientizeze prezența acestuia. Un alt lucru important este, locul pe care îl
ocupă eroarea, pe o scară de la 1 la 10. Dacă erorile s -ar sit ua la un nivel înalt,
rezultatele pacienților, tratamentul acestora ar fi eronate, prin urmare și starea de
sănătate ar fi influențată [ 79]. Evaluarea riscului poate avea loc prin
implementarea unui plan de control al calității prin analizarea cu atenție a
factoriilor care pot afecta fiecare etapă de analiză în parte (etapa pre -analitică,
etapa analitică și etapa post -analitică). Totodată, pentru identificarea cauzelor

23
apariției erorilor, gradul de severitate, precum și prevenirea acestora, se realizeză
FME A (“failure modes and effects analysis”) [79]. Se estimează cât de des apar
aceste erori și cât de grave sunt. Un exemplu ar fi, dintr -o proba de ser hemolizată
se determină potasiu, rezultând valori fals crescute [ 79].
Responsabilitatea laboratorului este s ă identifice aceste erori pentru a
reduce la zero riscul unei interpretări greșite a analizei [ 79].

24

II PARTEA EXPERIMENTAL Ă
Instituțiile de sănătate (spitale, laboratoare clinice, etc.) reprezintă una
dintre cele mai importante părți ale unui sistem de sănătate. Fiecare laborator
medical trebuie să acorde o importanță deosebită rezultatelor eliberate, punând
în prim plan pacie ntul.
Astfel, obiectivul studiului constă în evaluarea metodelor de analiză,
calculând metrica Sigma pentru testele uzuale de hemostază ( timpul de
protrombină, timpul parțial de tromboplastină parțial activată, și fibrinogen).
Dintre cele trei etape car e sunt incluse în procesul de testare și analizare
(faza pre -analitică, faza analitică, faza post -analitică) [70], a fost evaluata faza
analitica. De asemenea, au fost monitorizate valorile controlului intern, pentru
fiecare analit în parte, timp de o lu nă jumate, având ca bază prospectul oferit de
producător, cu valorile țintă. Cu ajutorul rezultatelor obținute, s -a putut calcula
precizia metodei.

25
1.Material și metodă
Au fost analizați trei parametrii, INR, APTT, și fibrinogen pe parcursul a
30/31 de zile pe o perioadă de trei luni ( septembrie, octombrie, noiembrie),
folosindu -se un analizor automat de coagulare, Thrombolyzer XP. În unele zile,
controlul a fost testat de câte două ori/zi, iar pentru a se obține 30/31 de valori,
s-au utilizat rezultatele consecutive pe parcursul unei luni jumate.
Studiul s -a desfășurat în departamentul de Coagulare – Centru Medical
Privat, Terra Aster, din Alba Iulia, laboratorul fiind de acord cu utilizarea datelor .
La începutul fiecărei zile de lu cru, au fost testate plasme de control, pe
două nivele, normal și patologic.

1.1 Controlul de calitate
Înainte de prelucrarea probelor, la începutul fiecărei zile de lucru, au fost
analizate plasme de control umane, Coagulation Control N, l ot 1P71B00, pentru
controlul normal, și Coagulation Control A, lot 3P37B01, pentru controlul
patologic.
Pentru a putea analiza controalele, acestea împreună cu aparatul trebuie
lăsate să ajungă la temperatura camerei. Controalele decongelate, nu trebuie să
fie nici prea reci, dar nici calde.
Controlul intern monitorizează procesul de testare și identifică posibilele
erori (verificarea reactivilor, verificarea funcționării corecte a aparatului) înainte
să se raporteze rezultatele pac ienților [1].
Controlul poate fi efectuat ca și opțiune separată, sau la fel unei probe de
pacient. În cazul eșuării controlului, probele de pacient nu vor fi lucrate, se va
repeta controlul și se va investiga cauza eșuării. Dacă este necesar se dizolvă
un alt control, sau/și un alt reactiv.
În decursul unei luni jumate, s -a înregistrat variația controalelor în fiecare
zi, pentru cele două nivele. Ambele plasme sunt folosite pentru testele PT, APTT,
fibrinogen, dar și pentru determinarea factorilor de coagulare ce intervin între
activitatea normală și patologică a coagulării [ 80].
Rezultatele controalelor sunt valabile pentru un interval de 8 ore, sau în
cazul reconstituirii flacoanelor noi de reactivi (serie analitică). De asemenea,
acestea pot fi testate în orice moment al unei zile de lucru, pentru verificarea

26
sistemului de testa re. Rezultatele controlului trebuie totodată să respecte regulile
lui Westgard.
În laboratorul nostru, prima și cea mai importantă dintre regulile lui
Westgard impusă și respectată, este regula 1:3S [ 81]. Această regulă reprezintă
limitele de +/ – 3SD, pr eluate din prospect, controlul fiind respins dacă un singur
rezultat nu se încadrează în acest interval. Se decongelează un alt control,
controlul fiind reanalizat.
O altă regula este regula 8X [ 81]. Pentru fiecare parametru în parte, atât
pe nivelul norma l, cât și patologic, se respectă această regulă. Controlul este
respins dacă 8 măsurători consecutive se găsesc de aceeași parte a mediei. Va
fi efectuată o calibrare a aparatului pentru parametrul în cauză, după ce se
exclude probabilitatea obținerii rezu ltatelor datorită unui reactiv, control expirat ,
sau după ce se verifică valabilitatea reactivilor și a controalelor. În cazul în care,
valorile nu își schimbă direcția după calibrarea aparatului, vor mai fi efectuate
alte măsurători pentru a observa tre ndul, și în ultimă instanță se contactează
producătorul. Se poate obține un up -date.
Totodată, prin această regulă, se urmărește ca valorile reprezentate pe
grafic, să prezinte o variație optimă, iar de preferat, să nu se ajungă la 8
măsurăto ri de aceeași parte a mediei.
O altă regulă este R:4S [ 81]. Această regulă monitorizează un grup de 2
rezultate, dintre care un rezultat depășește limita de +2 SD, iar celălalt limita de
– 2 SD, controlul fiind astfel respins [ 81].
Regula 2:2S [ 81] a fost de asemenea urmărită, dar, întrucât s -a obținut o
limită de +/ – 2SD foarte apropiată de valoarea țintă, și o deviație standard mică,
nu s-a respins controlul pentru două valori care au depășit această limită, dar a
fost urmărit cu atenție.
Pentru a clasifica nivelul performanței, se trasează linia ce unește punctul
TEa (100 %), cu punctul 50%, (1/2 din TEa ) de pe axa OX, aceasta însemnând
2 Sigma (Tea = Bias + 2SD), 3 Sigma, punctul TEa cu 1/3 din Tea (Tea = Bias +
3SD), 4 Sigma, punctul Tea cu 1/4 din Tea (Tea = Bias + 4SD), 5 Sigma, punctul
Tea cu 1/5 din Tea (Tea = Bias + 5SD), iar 6 Sigma, , punctul Tea cu 1/6 din Tea
(Tea = Bias + 6SD) [ 82].
Sunt trasate 6 zone, și anume: zona reprezentată de Sigma < 3, ceea ce
sugerează rezultate inacceptabile, 3 Sigma metodă slabă, 4 Sigma performanță

27
minoră, 5 Sigma bună, 6 Sigma excelentă, iar Sigma > 6 performanță numită
,,World Class” [ 83].
Pentru a marc a în ce nivel al performanței se încadrează metoda analitului
respectiv, a fost calculat CV, și Bias -ul ca procent din Tea, utilizând următoarele
formule: CV = (CV/Tea)* 100, Bias = (Bias/Tea)*100 [84]. În următorul pas, se
unește valoarea biasu -lui cu va loarea coeficientului de variație, și se urmărește
unde se situează punctul de întâlnire.

1.1.1.Compoziție
Plasmele de control sunt plasme umane de control, liofilizate, cu valori ce
se incadrează în domeniul normal sau patologic. Plasma Coagulation Control N
este alcătuită din plasme citratate de la donatori sănătoși, conține stabilizatori,
dar nu și aditivi cu acțiune bactericidă [ 80].
În plasma Coagulation Control A (plasmă de control umană patologică),
spre diferență de plasma normală, nivelul f actorilor de coagulare F II, F IX, F VIII,
F X, și fibrinogen se reduce prin absorbție, astfel rezultă valori patologice în timpul
testării [ 80].

1.1.2 Reconstituire, stabilitate și depozitare
Fiecare flacon de plasmă se reconstituie cu 1 ml de apă dis tilată, lăsat în
repaus 30 de minute pentru dizolvare. Conținutul obținut se omogenizează și se
redistribuie în șase microtuburi eppendorf cu capac, fiecare a 165 µl plasmă. Cele
șase microtoburi sunt stabile timp de o lună la temperatura de – 20 °C (o sin gură
congelare/decongelare), 8 ore la temperatura de + 2 – 8 °C, și 4 ore la
temperatura camerei [ 80].
Pe fiecare dintre cele șase microtuburi sunt notate: numele controlului
(normal sau patologic), lotul controlului, precum și data de expirarea a acest uia.
Fiecare cei 165 µl plasmă de control, pot fi utilizați pentru toate cele trei teste
analizate în laborator.

1.2 Calibrarea
Calibrarea a fost efectuată conform recomandărilor producătorului la
intervale regulate, la schimbarea lotului de reactivi, î n momentul eșuării
controlului, când rezultatele controlului nu se încadrau în regulile stabilite, sau

28
după intervenții de service.
Coagulation Reference este calibratorul utilizat. Este un calibrator liofilizat
ce necesită dizolvare cu 1 ml de a pă distilată, și poate fi utilizat după 30 de
minute. Acesta este obținut din plasmă recoltată pe citrat, de la donatori sănătoși.
Astfel, factorii de coagulare, cât și inhibitorii sunt prezenți în concentrație
fiziologică – specifici fiecărei plasme indiv iduale [ 80].
Calibratorul Coagulation Reference mai poate fi utilizat pe lângă testele de
screening ( timpul de protrombină, timpul parțial de tromboplastină parțial activată,
determinarea de fibrinogen, timp de trombină), pentru generarea curbelor de
calibrare pentru testele enumerate [ 80].
Dizolvat, calibratorul se utlizează pentru un singur test, o singură dată,
neefind indicată păstrarea acestuia mai mult timp. Aparatul Thrombolyzer XP
efectuează calibrarea semiautomat, fiin d necesară introducerea valorii
intervalului de referință, specificată în prospectul calibratorului.
Deși calibratorul Coagulation Reference poate fi utilizat atât pentru testul
de fibrinogen, cât și pentru timpul de protrombină (INR), după cum am afirmat în
paragraful anterior, pentru timpul Quick s -a utilizat un alt calibrator, numit AK
Calibrant.
Avantajul de a folosi acest calibrator, este calcularea unui ISI propriu
laboratorului. Asemenea calibratorului Coagulation Reference, Ak -Calibrant
trebuie reconstituit cu 1 ml de apă distilată, și utilizat după 30 de minute.
Pentru calibrare sunt utilizate patru soluții/calibratori, notate A,B,C,D.
Soluțiile notate cu B,C,D, sunt constitute din plasmă obținută de la donatori aflaț i
sub tratament cu anticoagulate orale. Soluția A, în schimb, este format din plasmă
liofilizată normală, obținută prin testarea a 100 de probe plasmă citrat, prelevate
de la donatori sănătoși [ 80].
Aparatul nu necesită calibrare pentru timpul parțial de tromboplastină parțial
activată.
După efectuarea calibrării, sunt analizate controalele, pe ambele nivele.

1.3 Reactivi
Technoplastin HIS se utilizează pentru efectuarea testului TQ/INR, Siron
LS împreună cu clorura de calciu pentru determinarea APTT – ului, iar reactivul
fibrinogen, alături de Imidazol și Kaolin servesc pentru dozarea fibrinogenului.

29
Înainte de utilizare, reactivii trebuie reconstituiți cu apă distilată, lăsați să se
dizolve, și omogenizați.
Technoplast in HIS . Reactivul Technoplastin HIS, lot 6T73BB0, cu termenul de
valabilitate până in 31 Martie 2019, se utilizează pentru determinarea timpului
Quick, fiind un reactiv liofilizat ce conține tromboplastină calcică din creier de
iepure. Totodată, reactivul conține și un agent de neutralizare a heparinei [ 80].
Reactivul se reconstituie cu 10 ml de apă distilată, iar după 30 de minute
poate fi utilizat (nu înainte de a fi testat cu plasmele de control normal și
patologic). După dizolvare, reactivu l este stabil la temperatura camerei 24 de
ore, 6 zile la temperaturi cuprinse între +2 – 8 °C, și 2 luni la -20 °C [ 80].
Fibrinogen Reagent . Reactivul pentru determinarea fibrinogenului, cu lotul
6E63BB0, valabil până în 30 Iunie 2018, este de asemenea dizolvat cu 5 ml de
apă distilată, lăsat în repaus 30 de minute. După deschidere, poate fi folosit 12
zile, dacă este păstrat la temperatura de +2 – 8 °C, și 5 zile la temperatura
camerei [80].
Tampon Imidazol . Soluția de Imidazol este folosită pentru obținerea diluțiilor și
nu necesită reconstituire. Poate fi păstrată până la data de expirare inscripționată
pe ambalaj, dacă este păstrată în flaconul original, necontaminată, la +2 – 8 °
[80].
Kaolin . Reactivul trebuie agitat înainte de utilizare, pă strat la temperaturi
cuprinse între +4 – 8 °C și ferit de lumină [80]. Reactivul Kaolin se comportă ca
un ,,lipici ”, pe care se vor depune filamentele de fibrină. Pe măsură ce acesta se
consumă, ,,amestecul ” își schimbă proprietățile. Se declanșează coagularea și
se formează cheagul de fibrină.
Pentru determinarea timpului de tromboplastină parțial activată, se
folosesc doi reactivi, și anume: Siron LS (aPTT liquid), și clorura de calciu.
Siron LS ( aPTT li quid) . Lichid stabil de fosfolipide (cefalină) obținut din creier
de bovine, conține un activator solubil preparat din acid elagic,ce activează
factorul XII. Testul poate fi utilizat și în monitorizarea tratamentului cu heparină,
în detectarea hemofiliei A și B, sau în evaluarea căii intrinseci a coagulării [80].
Reactivul nu conține elemente de origine umană, fosfolipidele fiind
sintetice.Temperatura la care poate fi păstrat după deschidere este de 2 – 8 °C
timp de 10 zile, iar la temperatura camerei, 2 4 de ore [80].

30
Clorură de calciu (25 mmol/L). După cum îi spune și denumirea, clorura de
calciu conține soluție apoasă de clorură de calciu, iar ca și conservant Procline.
La fel ca soluția de imidazol, clorura de calciu poate fi păstrată până la data
expirării menționată pe ambalaj, în flaconul propriu, necontaminată, și la
temperatura de +2 – 8 °C . Clorura de calciu inițiează coagularea [80].

1.4. Principiul de funcționare a aparatului Thrombolyzer XP
Coagulome tru automat, cu 32 de poziții, permite analiza a 160 de teste/oră
cu ajutorul principiul opto -mecanic. Principiul constă în măsurarea timpului de
formare a cheagului, prin mișcarea unei bile, detectată de către un senzor
mecanic. Fibrele de fibrină formate modifică rotația bilei, iar în final se oprește
mișcarea bilei în momentul formării cheagului de fibrină [ 85].
Magneții rotitori ai dispozitivului de agitare, aflat sub blocul de măsurare,
determină mișcarea bilei, rezultând în final un amestec omogen [ 86].
După această etapă, este urmărit semnalul electric produs de canalul optic
de măsurare [ 86].
Pe tot parcursul timpului de măsurare, bila se rotește, se formează
filamentele de fibrină, care se lipesc datorită rotației bilei, cât și începerii
procesulu i de coagulare. Dacă coagularea se produce, densitatea optică se
modifică, și rezultă cheagul de fibrin ă nestabilizat [86].
La final, cuveta este eliberată în suportul de deșeuri, sau se poate întoarce
la stația de pipetare, în cazul în care, una dintre po ziții rămâne liberă [ 86].

1.5 Metode de lucru
Metoda 1. Metoda de determinarea a INR – ului, optic. Sunt necesari
pentru testare 110 µl reactiv/probă, și 60 µl plasmă [ 80,86].
Metoda 2 . Metoda Clauss (Fibrinogen Reagent). Metoda de determinare
a fibrinogenului. După centrifugare (2500 rpm, 15min) , plasma săracă în
trombocite, este diluată cu soluția de imidazol (176 µl) și activată cu trombină. Se
pipetează 140 µl kaolin și 20 µl reactiv de fibrinogen [66]. Timpul de coagulare
este invers proporțio nal cu concentrația de fibrinogen [ 80,86].
Metoda 3 . Metoda de determinare a timpul de tromboplastină parțial
activată , coagulometric – optic (coagulare directă). Pentru testare, sunt necesari

31
70 µl de Siron, 70 µl clorură de calciu, 70 µl plasm ă. Clorura de calciu inițiază
coagularea [ 80,86].

32

2. Modul de lucru
Plasmele de control (normal și patologic) au fost rulate în fiecare zi, timp
de o lună jumate . Am folosit același lot de control pe perioada studiului.
Am asigurat calitatea determinărilor prin măsurarea inacurateței/
acurateței de măsurare ( bias %), coeficientului de variație (CV %), deviației
standard (DS), și a erorii totale admise (Tea %). Am calculat Six Sigma (metrica),
media rezultatelor controal elor, iar valoarea TEa (%) a fost preluată din tabelul
CLIA. Valoarea TEa (%) poate fi extrasă din mai multe surse, precum CLIA și
Ricos Goals [7 7], în studiul de față fiind folosită cea din CLIA .
Deoarece bias -ul a fost calculat cu ajutorul valorilor controlului intern, iar
valoarea țintă preluată din prospectul analitului în cauză, menționez existența
certificatelor de trasabilitate, prin care se asigură trasabilitatea valorilor (98/612
2nd, RBT/05 ). Fiindcă, aparatul nu necesită calibrare pentru Apt t, bias -ul a fost
calculat atât cu ajutorul valorilor controlului intern, cât și extern.
Valoarea Six Sigma a fost obținută cu ajutorul formulei: Sigma metrica =
(TEa % -Bias%)/ CV % [57].
Deși TEa (%) a fost preluată din tabelul CLIA (Clinical Laboratory
Improvement Amendments), eroarea totală admisă observată poate fi calculată
prin următoarea formulă: TEa observată = bias + %CVx 2 , după care, rezultatul
obținut poate fi confruntat cu rezultatul din tabelul CLIA [ 70].

33
3. Rezultate
Rezultatele obținute sunt prezentate în tabelele următoare, iar valorile
controalelor reprezentate sub forma diagramelor Levey – Jennings. Lotul pentru
controlul normal este 1P71B00, și expiră în 31.05.2019, iar lotul pentru controlul
patologic este 3P38B0 1, cu data de expirare în 30.06.2018
Tabelul numărul 2, prezintă valorile, ținta, media controlului normal pentru
INR pe cele 30 de zile, limita de avertizare de +/ – 2SD (calculată cu ajutorul valorii
medii, +/ – un anumit multiplu al deviației standard.) [55], precum și limita
controlului (limita de respingere a controlului) de +/ – 3SD preluată din prospect.

Tabelul 2 – Valori obținute în urma testării plasmei de control normal, în
luna noiembrie, pentru INR
Măsurători Noiembrie 2017
1 0.92
2 0,99
3 0,98
4 0,95
5 0,96
6 0,91
7 0,93
8 0,92
9 0,95
10 0,94
11 0,95
12 0,93
13 0,94
14 0,95
15 0,97
16 0,91
17 0,95
18 0,95
19 0,97
20 0,99
21 0,95
22 0,92
23 0,93
24 0,97
25 0,94
26 0,95
27 1
28 0,99
29 0,96
30 0,97

34

Tabel 3 – Valori obținute în urma testării plasmei de control patologic,în luna
noiembrie, pentru INR

Măsurători Noiembrie 2017
1 3.13
2 3.01
3 3.07
4 2.92
5 2.98
6 3.01
7 2.81
8 3.12
9 3.03
10 2.98
11 2.93
12 2.89
13 2.86
14 2.88
15 3.1
16 2.94
17 3
18 2.9
19 2.97
20 2.84
21 2.92
22 2.95
23 3.05
24 3.13
25 2.89
26 2.93
27 2.92
28 2.96
29 3.01
30 2.98

35

Fig. 1 – Reprezentarea grafică a valorilor obținute în urma testării
plasmei de control normal, lot 1P37B00 , pentru INR, luna noiembrie

Fig. 2 – Reprezentarea grafică a valorilor obținute în urma testării
plasmei de control patologic, pentru INR, luna noiembrie
0.920.990.98
0.950.96
0.910.930.920.950.940.95
0.930.940.950.97
0.910.950.950.970.99
0.95
0.920.930.97
0.940.9510.99
0.960.97
0.810.860.910.961.011.06
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29Valori INR
Măsurători luna noiembrieNOIEMBRIE 2017
TINTA
+2SD
-2 SD
+ 3SD
-3SD
MEDIA

36

Tabel 4 – Valori obținute în urma testării plasmei de control normal, pentru
fibrinogen, luna octombrie

Măsurători Octombrie 2017
1 326
2 311
3 283
4 311
5 307
6 322
7 312
8 327
9 320
10 322
12 315
13 320
14 320
15 341
16 303
17 306
18 304
19 319
20 331
21 329
22 326
23 318
24 328
25 315
26 320
27 319
28 314
29 322
30 317
31 314

37

Tabel 5 – Valori obținute în urma testării plasmei de control patologic, pentru
fibrinogen, luna octombrie

Măsurători Octombrie 2017
1 135
2 141
3 136
4 134
5 131
6 134
7 135
8 143
9 125
10 138
11 138
12 127
13 142
14 137
15 138
16 135
17 135
18 134
19 139
20 141
21 134
22 134
23 143
24 135
25 136
26 134
27 133
28 139
29 135
30 139
31 150

38

Fig.3 – Reprezentarea grafică a valorilor obținute în urma testării
plasmei de Control Normal, pentru fibrinogen, în luna octombrie

Fig. 4 – Reprezentarea grafică a valorilor obținute în urma testării
plasmei de control patologic, pentru fibrinogen, în luna octombrie
326
311
283311
307322
312327
320322
315320320341
303300306304319331329326
318328
315320319
314322
317314
271281291301311321331341351361
1357911131517192123252729Valori fibrinogen [mg/dl]
Măsurători luna octombrieOCTOMBRIE 2017
TINTA
+2SD
-2SD
+3SD
-3SD
MEDIA
135141
136134
131134135143
125138138
127142
137138
135135134139141
134134143
135136134133139
135139150
109119129139149159
135791113151719212325272931Valori fibrinogen [mg/dl]
Măsurători luna octombrieOCTOMBRIE 2017
TINTA
+2SD
-2SD
+3SD
-3SD
MEDIA

39

Tabel 6 – Valori obținute în urma testării plasmei de Control Normal, pentru
APTT în luna septembrie

Măsuratori Septembrie
1 25.1
2 23.4
3 24.1
4 25.8
5 24.6
6 26.1
7 24.9
8 25
9 26
10 24.9
11 24.1
12 25.2
13 25.4
14 24.9
15 26.5
16 25.5
17 24.6
18 26.6
19 25.5
20 24.9
21 25.1
22 24.2
23 25.3
24 25.8
25 24.5
26 25.3
27 25
28 25.2
29 24.8
30 24.2

40

Tabel 7 – Valori obținute în urma testării plasmei de control patologic, pentru
APTT, în luna septembrie

Măsurător i Septembrie 2017
1 70.4
2 69.1
3 62.5
4 63.6
5 66.6
6 67
7 59.1
8 65.6
9 63.4
10 68.6
11 65.3
12 66
13 67.3
14 66.6
15 63.8
16 65.6
17 65.5
18 65.6
19 64.7
20 65.3
21 67.3
22 63.6
23 67.5
24 65.1
25 65.7
26 64.1
27 64.2
28 61.4
29 65.5
30 58.8

41

Fig.5 – Reprezentarea grafică a valorilor obținute în urma testării plasmei
de control normal, pentru A PTT, în luna septembrie

Fig. 6 – Reprezentarea grafică a valorilor obținute în urma testării plasme i
control patologic, pentru A PTT, în luna septembrie

25.1
23.424.125.8
24.626.1
24.92526
24.9
24.125.225.4
24.926.5
25.5
24.626.6
25.5
24.925.1
24.225.325.8
24.525.3
2525.2
24.8
24.2
21.322.323.324.325.326.327.328.3
1357911131517192123252729aPTT [sec.]
Măsurători luna septembrie TINTA 25.1
+2SD
-2SD
+3SD
-3SD
MEDIA
Aptt [s]
70.4
69.1
62.563.666.667
59.165.6
63.468.6
65.36667.3
66.6
63.865.665.565.6
64.765.367.3
63.667.5
65.165.7
64.164.2
61.465.5
58.8
55.757.759.761.763.765.767.769.771.773.7
024681012141618202224262830aPTT [sec.]
Măsurători luna septembrieMasuratori
TINTA
2SD
– 2SD
3SD
-3SD
MEDIA
LUNA SEPTEMBRIE

42
Am monitorizat următorii parametri: medie, deviație standard, coeficient
de variație, bias, pentru toate cele trei determinări. Am calculat acești parametri i
utilizând rezultatele testării serurilor de control intern. Am prezentat valorile
obținute în tabelele cu număru l 8, 9,10,11,12,13 și 14.

Tabel 8 – Rezultate obținute pe baza valorilor controlului normal –
lot 1P71B00, pentru INR, fibrinogen, APTT

Tabel 9 – Rezultate obținute pe baza valorilor controlului patologic – lot
3P38B01, pentru INR, fibrinogen, A PTT

Tabel 10 – Rezultate cumulate, obținute din media ambelor nivele de control
(normal și patologic), pentru INR, fibrinogen și APTT

CV (%) BIAS (%) TEa (%) Sigma metric
INR 2,71 -0,07 15 5,56
FIBRINOGEN
(mg/dl) 3,46 -0,17 20 5,82
APTT (sec) 3,4 -0,29 15 4,49

Ținta Media D.S C.V % BIAS % TEa (%) Sigma
metric
INR 0.95 0.94 0.02 2.57 -0.16 15% 5.88
FIBRINOGEN
(mg/dl) 319 316,83 10.91 3.44 -0.67 20% 6
APTT (sec.) 25.1 25.08 0.72 2.88 -0.07 15% 5.23
Ținta Media D.S C.V % BIAS % TEa (%) Sigma
metric
INR 2.97 2.97 0.08 2.85 0.01 15% 5.24
FIBRINOGEN
(mg/dl) 136 136.45 4.75 3.48 0.33 20% 5.63
APTT (sec.) 65.5 65.16 2.55 3.92 -0.51 15% 3.95

43
Tabel 11. Rezultate (TEa, Bias, CV, metrica Sigma) obținute pe nivelul I
(Normal), și II (Patologic) pentru INR, pe baza valorilor controlului intern

Tabel 12. Rezultate (TEa, Bias, CV, metrica Sigma) obținute pe nivelul I
(normal), și II ( patologic) pentru fibrinogen, pe baza valorilor
controlului intern

Tabel 13. Rezultate (TEa, Bias, CV, metrica Sigma) obținute pe nivelul I
(normal), și II ( patologic) pentru APTT , pe baza valorilor controlului intern
APTT Nivel I Nivel II
TEa (%) 15 % 15 %
Bias (%) -0,07 -0,51
CV (%) 2.88 3.92
Six Sigma 5,23 3.95

În tabelul următor bias-ul, precum și Six Sigma, vor fi calculate pe baza
mediei obținute din controlul extern, rezultat din luna martie, mai, septembrie, și
noiembrie, 2017, doar pentru APTT. INR Nivel I Nivel II
Tea (%) 15 % 15 %
Bias (%) -0,16 0,01
CV (%) 2.57 2.85
Six Sigma 5,88 5.24
Fibrinogen Nivel I Nivel II
TEa (%) 20 % 20 %
Bias (%) -0,67 0,33
CV (%) 3.44 3.48
Six Sigma 6 5.63

44

Tabel 14. Rezultate (TEa, bias, CV, metrica Sigma) obținute pe nivelul I
(normal), și II ( patologic) pentru APTT , pe baza valorilor
controlului extern

În figurile următoare sunt prezentate hărțile OPSpecs ( charts of
operational process specifications). Aceste diagrame pot fi utilizate pentru a
prezenta imprecizia (CV %), inacuratețea ( bias %) procesului, observând unde
se încadrează calitatea acestuia, dar și pentru a selecta o procedură de control
specificică. Performanța analitică poate fi apreciată mai ușor prin intermediul
acestor hărți [84].

APTT Nivel I Nivel II
Tea (%) 15 % 15 %
Bias (%) -0,002 -0,002
CV (%) 2.88 3.92
Six Sigma 5,20 3.82

45

Fig. 7 – Reprezentarea valorii Sigma pe OPSpecs chart pentru INR. Pe axa
OX – reprezentată imprecizia, iar pe axa OY – inacuratețea [84]

Fig. 8 – Reprezentarea valorii Sigma pe OPSpecs chart pentru fibrinogen.
Pe axa OX – reprezentată imprecizia, iar pe axa OY – inacuratețea [84]

46

Fig. 9 – Reprezentarea valorii Sigma pe OPSpecs chart pentru A PTT. Pe
axa OX – reprezentată imprecizia, iar pe axa OY – inacuratețea [84]

Fig. 10 – Evaluarea metodei de analiză pe OPSpecs chart, pentru INR,
fibrinogen, APTT . Pe axa OX – reprezentată imprecizia, pe axa OY –
inacuratețea, și TEa (%), în procent de 100%. În partea dreaptă a graficului,
diferitele culori denumesc analitul aflat pe hartă [83].

47

4. Discuții
După cum se observă, rezultatele controalelor pentru cele două nivele,
normal și patologic, obținute pe parcursul a 30/31 de zile consecutive, sunt
inserate în tabele.
În figura numărul 1, care este reprezentată de valorile obținute în urma
testării plasmei de control normal INR, cu ținta de 0,95, se pot o bserva patru
valori peste limita de avertizare (0,98), și o valoare ce atinge limita superioară a
limitei de avertizare. În prima și în ultima parte a lunii, două rezultate consecutive
interferă cu limita de avertizare, ceea ce sugerează o eroare sistemati că. Eroarea
sistematică cel mai probabil s -a datorat deteriorării reactivului, iar un nou flacon
de reactiv a fost reconstituit, după cum se poate observa prin distribuirea
rezultatelor următoare.
De remarcat faptul că, sub limita inferioară de avertizare (0,9), nu se
găsesc valori. Precizia și acuratețea sunt favorabile, întrucât dispersia valorilor
nu se prezintă sub o formă accentuată.
Diagrama Levey – Jennings cu numărul 2, care este reprezentată de
valorile obținute în urma testării plasmei d e control patologic, pentru INR, prezintă
2 valori la limita superioară de avertizare (3,13) , iar o valoare la limita inferioară
de avertizare (2,81) . Se poate observa un trend al valorilor de 6 valori
consecutive, rezultat probabil datorită dizolvării a î n urmă cu câteva zile a
reactivului.
Deoarece, rezultatele controalelor nu depășesc limitele de avertizare în
aceeași zi pentru ambele nivele, controlul nu este respins, fiind probabil o alarmă
falsă.
Figura 3 și 4 prezintă rezultatel e controalelor interne pentru fibrinogen,
control normal și patologic. Controlul normal depășește limita de – 2SD (295,01) ,
precum și cea de + 2SD (338,65), în ziua 14. După ziua 14 , are loc o repartizare
bruscă a rezultatelor, de cealaltă parte a mediei , spre limita inferioară (shift), ceea
ce indică tot o eroare sistematică. Se constată necesitatea unei noi calibrări, cu
efecte vizibile.
Rezultatele controlului patologic pentru fibrinogen au variat optim.
Diagramele Levey – Jennings 5, și 6 reprezintă graficele pentru coagulation
control N, și coagulation A, pentru determinarea timpului de tromboplastină

48
parțial activată. Deși s -au obținut și în cazul graficului numărului 5, două valori
care interacționează cu limitele de at enționare, datele controlului intern de calitate
pentru luna septembrie se distribuie uniform, afișând o bună precizie și acuratețe.
Nivelul II, însă, pentru același parametru, se prezintă diferit. Cu toate că,
media controalelor pe cele 30 de zile (65,16), este foarte apropiată de valoarea
țintă (65,5), primele valori de pe grafic denotă o acuratețe mai slabă în
comparație cu nivelul unu.
Parametrii (medie, deviație standard, coeficient de variație, bias)
evaluează rezultatele teste lor pe luna respectivă, fiind folosiți și pentru a calcula
Six Sigma (metrica).
Six Sigma a fost calculată pentru toate cele trei teste de rutină din
laboratorul nostru, atât pe nivel normal, cât și patologic, cu valorile rezultate pe
parcur sul unei luni.
Prin urmare, rezultatele se clasifică astfel: pentru INR, s -a obținut o
valoare mai mare de 5 sigma, pentru ambele nivele, cu o deviație standard de
0,02 pentru controlul normal, și 0,08 pentru controlul patologic, ceea ce arat ă o
distribuție mai restrânsă a valorilor , și o precizie mai mare a metodei.
S-a atins și cea mai mare valoare, de 6 Sigma, pentru fibrinogen, control
normal, iar cea mai mică, 3,95 pentru timpul de tromboplastină parțial activată,
control pato logic, ceea ce arată o performanță mai puțin bună [70], dar, doar
pentru acest nivel. Consider că valoarea se datoreaz ă în principiu, discrepanței
celor două rezultate care depășesc limitele controlului de -2SD (60,06) la
începutul lunii, și punctului ca re depășește media (65,16) cu două deviații
standard, spre finalul lunii.
Bias-ul, precum și Six Sigma (metrica), au fost obținute atât cu ajutorul
valorilor controlului intern, precum și controlului extern, din luna martie, mai,
septembrie și noiembrie, pentru A PTT. Între rezultatele obținute nu se observă
diferențe semnificative. Six Sigma rezultată din valorile controlului extern, atât
pentru nivelul normal, cât și patologic, este mai mică.
Figura 7. reprezintă harta OPSpecs pentru INR , pe care se poate observa
cum se clasifică nivelul Sigma. Pe axa OX, este reprezentată imprecizia (CV%),
iar pe harta OY, inacuratețea ( bias – ul). Totodată, pe axa OY, se notează T ea
(%), în acest caz, 15 %, iar pe axa OX, valoarea T ea % este înjum ătățită. Este
marcată valoarea Sigma pentru INR, între 5 și 6 Sigma [84].

49
Aceleași aspecte prezintă și figura 8 și 9, pentru fibrinogen și APTT . Deși
bias-ul este negativ, s -a folosit valoarea pozitivă pentru reprezentarea hărților.
În final, rezultatele sunt calculate pentru fiecare test în parte, cumulând
ambele nivele, și se prezintă astfel (tabel 15): s -a obținut o valoare Sigma mai
mică pentru testul de APTT . Valorile cuprinse între 3 – 4 sigma, reprezintă o
performanță scăzută, slabă, a metodei, valori cuprinse între 4 – 5 Sigma consituie
o performanță bună, între 5 și 6 foarte bună, iar o performanță excelentă dată de
6 Sigma [70].

Tabel 15 – Valorile Sigma sumarizate pentru testele INR, APTT,
fibrinogen, pentru cele două nivele (I, II)

Figura 10 reprezintă diagrama de decizie OPSpecs, prin care este
evaluată metododa de analiză, pentru cele trei teste: INR, fibrinogen și APTT . Cu
ajutorul acestei diagrame, se poate determina numărul de controale (N) și de
măsurători necesare (R) pentru a descoperi metoda ce identifică erorilor ce pot
apărea [ 83].
Pe oxa OX, este reprezentată imprecizia (CV %), iar pe axa OY
(inacuratețea), asemenea diagramelor din figurile cu numărul 7, 8, și 9 .
Totodată, axa OX, este redată prin TEa (%), ca procent de 10 0%, pentru
a fi reprezentate toate cele trei analize [73], iar OY, de 50 % [ 84].
Prin urmare, metoda pentru INR, cât și fibrinogen, după cum arată harta
de decizie, se încadrează în categoria ,,excelentă”, iar cea pentru A PTT, în
categoria ,,bună ”.
În funcție de nivelul sigma obținut, se recomandă urmatoarele reguli de
control: pentru INR, și fibrinogen fiind obținut un rezultat sigma mai mare decât
5, 3 reguli, cu 2 măsurători de control pentru fiecare sesiune de control: N=2, Valoare Metrica Sigma
sigma > 4 – APTT
5-6 sigma – FIBRINOGEN
– INR

50
R=1, cu 1:3S, 2:2S, R:4S, i ar pentru A PTT, cu o valorea sigma mai mare decât
4, recomandate 4 reguli de control, pentru fiecare serie analtică: N=4, R=1, sau
N=2, R=2, cu: 1:3S, 2:2S, R:4S, 4:1S [87].

51
Concluzii
În concluzie, rezultatele sigma metrica din laboratorul nostru, pe perioada
unei luni/analit, se încadrează între valorile 3 și 6, în cazul în care sunt analizate
controalele pe fiecare nivel, sau cuprinse între 4 și 5, dacă se face media între
valorea sigma a nivelului normal și patologic.
Rezultatele Sigma obținute se încadrează în limitele admise, obținând
chiar o valoare de Sigma 6, pentru testul de fibrinogen. Valoarea erorii totale
admise reprezintă un aspect important pentru calculul Sigm a metrica.
Dintre cei trei parametrii studiați, cea mai mică valoare a fost obținută
pentru dozarea A PTT-ului, și anume Sigma 3.95, iar cea mai mare, 6.00 pentru
fibrinogen, ambele valori rezultate pe baza calculelor din controlul patologic.
Rezultatele obținute au fost folosite pentru monitorizarea metodei utilizate,
punând în practică ecuația Sigma metrica, precum și regulile lui Westgard. Prin
datele dobândite, se poate afirma că metoda poate fi folosită, dar în același timp
îmbunătățită, luând în cons iderare valorile Sigma pentru controlul patologic, în
principal, cel pentru A PTT.
Recomandarile p entru control intern care rezult ă din valoarea sigma
obținută sunt: 4 reguli de control, pentru fiecare serie analtică: N=4, R=1, sau
N=2, R=2, cu: 1:3S, 2:2S, R:4S, 4:1S .
Nivelul Sigma obținut într -un laborator, poate evalua performanța
laboratorului, precum și să reducă costurile, prin identificarea și elimin area
erorilor, prin utilizarea unui număr mai restrâns de controale și reactivi.

52
Bibliografie
1.Plebani M, Sanzari MC, Zardo L – Quality control in coagulation testing, Semin
Thromb Hemost, 2008, 34(7): 642-646.
2.Croxatto A, Greub G – Project management: importance for diagnostic
laboratories, Clin Microbio Infect, 2017, 434 -440.
3.James HN – Risk Management for Point -of-Care Testing, EJIFCC, 2014, 25(2):
154–161.
4.Bronic A, Herak DC, Margetic S, Milic M – Policies and practices in haemostasis
testing among laboratories in Croatia: a survey on behalf of a Working Group for
Laboratory Coagulation of the Croatian Society of Medical Biochemistry and
Laboratory Medicine, Biochem Med, 2017, 27(1): 199 –216.
5.Smith SA, Travers RJ, Morrissey JH – How it all starts: Initiation of the clotting
cascade, Crit Rev Biochem Mol Biol, 2015, 50(4):326 -36.
6.Găman V, Dobreanu M, Stan NM – Hemostaza, Controlul de calitate, Ghid
Practic de Hematologie Medicală, 2014, 60 -75, 106 .
7.Palta S, Saroa R, Palta A – Overview of the coagulation system, Indian J
Anaesth, 2014, 58(5): 515 –523.
8.Lace MJ, Chang CL – Anticoagularea, Taylor : Manual de Diagnostic
Diferențial, Semne și Simptome în diagnosticul contracronometru, ed. ALL, 2016 .
9.Culea I – Recomandări privind recoltarea, transportul și procesarea probelor
de sânge pentru testarea plasmei cu metode bazate pe rea ții de
coagulare, Recomandări privind recoltarea probelor de s ânge pentru diagnostic
prin punc ție venoasă – Recomandări pentru standardizarea activită ții în medicina
de laborator, ed. Cartea Universitară, Vol. I, 2005, 35 -55.
10. Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti S, Martinelli I – Risk factors for venous
and arterial thrombosis, Blood Transfus, 2011 , 9(2): 120 –138..
11. Scheres L, Lijfering W, Cannegieter S – Current and future burden of venous
thrombosis: Not simply predictable, Res Pract Thromb Haemost. 2018, (2): 199 –
208.
12. Mackman N – Triggers, targets and treatments for thrombo sis, Nature, 2008
451(7181): 914 –918.
13.Franchini M, Liumbruno GM, Bonfanti C, Lippi G – The evolution of
anticoagulant therapy, Blood Transfus, 2016, 14(2): 175 –184.

53
14.Konkle BA – Direct Oral Anticoagulants:Monitoring Anticoagulant Effect,
Hematology/On cology Clinics of North America, 2016, 995 -1006 .
15.Brudașcă I, Cristea A – Factori preanalitici care influență testele de laborator,
Coagulare, Ghid de laborator, ed. Medicală Universitară ,,Iuliu Hațieganu” Cluj
Napoca, 2005, 23 -24, 104 ,
16.Feng L, Zhao Y, Zhao H, Shao Z – Effects of storage time and temperature
on coagulation tests and factors in fresh plasma, Sci Rep, 2014, 4:3868 .
17.Mani H – Interpretation of coagulation test results under direct oral
anticoagulants, ILSH, 2014, 261 -268.
18.Mudge MC – Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion. In: Auer JA,
Stick JA – Equine surgery, 2012, 35 -47.
19.Tokayoshi T, Baba H, Shimada Y, Takeda W, Sato K, Hiroshima Y, et al. –
Exogenous Magnesium Chloride Reduces the Activated Partial Thromboplastin
Times of Lupus Anticoagulant -Positive Patients, Plos One, 2016, v.11(6) .
20.Awad MA, Eldeen OAS, Ibrahim HA – Stability of activated partial
thromboplastin time (APTT) test under different storage conditions, Hematology,
2006, 1:5 -6, 311 -315.
21.Marano G, Meng oli C, Franchini M, Vaglio S, Gentili S, Pupella S, et al. –
Fibrinogen concentrate in surgery, Blood Transfus, 2017, 15(3): 215 –217.
22.Leclere M, Lavoie ‐Lamoureux A, Lavoie PJ – Acute Phase Proteins in
Racehorses with Inflammatory Airway Disease, J Vet Intern Med, 2015, 29(3):
940–945.
23.Ping YK, Flick JM – Fibrinogen Is at the Interface of Host Defense and
Pathogen Virulence in Staphylococcus aureus Infection, Semin Thromb Hemost.
2016 42(4): 408 –421.
24.Shao Z, Zhao Y, Feng L, Feng G, Zhang J, Zhang J – Association between
Plasma Fibrinogen Levels and Mortality in Acute -on-Chronic Hepatitis B Liver
Failure, Dis Markers, 2015 .
25.Venugopal A – Disseminated intravascular coagulation, Indian J Anaesth,
2014 58(5): 603 –608.
26. Franchini M, Lippi G – Fibrinogen replacement therapy: a critical review of
the literature, Blood Transfus, 2012, 10(1): 23 –27.

54
27.Zhang J, Chen C, Zhou Q, Zheng S, Lv Y, Zhang J – Elevated serum fibrinogen
level is an independent risk factor for IgA nephropathy, Oncotarget, 2017, Vol. 8,
(No. 58), pp: 99125 -99135 .
28.Walton BL, Getz TM, Bergmeier W, Lin FC,Uitte de Willige S, Wolberg AS –
The fibrinogen γA/γ’ isoform does not promote acute arterial thrombosis in mice,
J Thromb Haemost, 2014, 12(5): 680 –689.
29.Adler G, Duchinski T, Jasinska A, Piotrowska U – Fibrinogen fractions in the
third trimester of pregnancy and in puerperium, Thromb Res, 2000, 97(6):405 -10.
30.Triplett DA – Coagulation and Bleeding Disorders:Review and Update, Clinical
Chemestry, 2000, vol.46 no.8 1260 -1269 .
31.Paroskie A, Oso O, DeBaun RM, Sidonio FR – Both Hemophilia Health Care
Providers and Hemophilia A Carriers Report that Carriers have Excessive
Bleeding, J Pediatr Hematol Oncol, 2014, 6(4): 224 –230.
32.Jairaman J, Sakiman Z, Ls L – Sunway Medical Labora tory Quality Control
Plans Based on Six Sigma, Risk Management and Uncertainty, Clin Lab Med,
2017, 37(1):163 -176.
33. Berwouts S, Fanning K, Morris M, Barton D, Dequeker E – Quality assurance
practices in Europe: a survey of molecular genetic testing labo ratories, Eur J Hum
Genet, 2012, 20(11): 1118 –1126 .
34. Guzel O, Guner E, ISO 15189 accreditation: Requirements for quality and
competence of medical laboratories, experience of a laboratory I., Clin Biochem.,
2009, 42(4 -5):274 -8.
35.Njoroge SW, Nichols JH – Risk Management in the Clinical Laboratory, Annals
of Laboratory Medicine, 2014 .
36. Aita A, Padoan A, Antonelli G, Sciacovelli L, Plebani M – Patient safety and
risk management in medical laboratories: theory and practical application, J Lab
Precis Med , 2017 , 2:75.
37.Magnezi R, Hemi A, Hemi R – Using the failure mode and effects analysis
model to improve parathyroid hormone and adrenocorticotropic hormone testing,
Risk Manag Healthc Policy, 2016, 9: 271 –274.
38. Hassan D.S.A., Elsherpieny E.A, Kholif A.M, Khorshid M.A, The role of failure
mode and effects analysis in improving the quality performance of dairy
laboratories, Journal of Food Safety, 2017, 37(4) ..

55
39. Meier F, Badrick T, Sikaris K, What's to Be Done About Laboratory Quality?
Process Indic ators, Laboratory Stewardship, the Outcomes Problem, Risk
Assessment, and Economic Value: Responding to Contemporary Global
Challenges, Am J Clin Pathol., 2018 , 149(3):186 -196.
40.Lima -Oliveira G, Volanski W, Lippi G, Picheth G, Guidi GC – Pre-analytical
phase management: a review of the procedures from patient preparation to
laboratory analysis, Scand J Clin Lab Invest, 2017, 77(3):153 -163.
41.Lippi G, Guidi GC – Risk management in the preanalytical phase of laboratory
testing, Clin Chem Lab Med, 2007, 5( 6):720 –727.
42.Narayanan S – The Preanalytic Phase – An Important Component of
Laboratory Medicine, Am J Clin Pathol, 2000, 113(3):429 -52.
43. Giménez -Marín A, Rivas -Ruiz F, Hidalgo M, Mendoza P – Pre-analytical
errors management in the clinical laborator y: a five -year study, Biochem Med,
2014, 24(2): 248 –257.
44.Narayanan S, Guder WG – Preanalytical Variables and Their Influence on the
Quality of Laboratory Results, JIFCC, 2001, vol 13 no.1 .
45. Tan G, Stalling M, Gretchen D, Nunez M, Kahwash SB1 –
Pseudothrombocytopenia due to Platelet Clumping: A Case Report and Brief
Review of the Literature, Case Rep Hematol , 2016 .
46 Sharratt CL , Gilbert CJ, Cornes MC, Ford C, Gama R – EDTA sample
contamination is common and often undetected, putting patients at unnecessary
risk of harm, Int J Clin Pract, 2009 , 63(8):1259 -62.
47. Hoffman M, Monroe DM – Coagulation 2006: A Modern View of Hemostasis,
Hematol Oncol Clin N Am, 2007, 1 –11.
48.Bhushan LCR, Sen GCA – Quantitative assessment of prevalence of pre –
analyt ical variables and their effect on coagulation assay. Can intervention
improve patient safety?, Medical Journal Armed Forces India, 2017, vol. 73, 152 –
158.
49.Goswami B, Tayal D, Chawla R, Mallika V – Pre-analytical factors that influence
the interpretation of prothrombin time in the clinical laboratory: One year
experience in a super speciality hospital in India, Clinica Chimica Acta, 2009,
vol.410, 93 -94.
50.Komiyama Y – Samples in Coagulation Test, Rinsho Byori, 2015, 63(12):
1397 -404.

56
51.Lucas RL, Lentz KD, Hale AS – Collection and preparation of blood products,
Clin Tech Small Anim Pract, 2004, 19(2):55 -62.
52. Najat D – Prevalence of Pre -Analytical Errors in Clinical Chemistry Diagnostic
Labs in Sulaimani City of Iraqi Kurdistan, PLoS One, 2017, v.12(1) .
53.Imohl M, Tipuri de probe și recoltarea lor, Medicină de laborator, ed.
FarmaMedia, 2017, 14 .
54. Zheng XH, Cui C, Zhou XX, Zeng YX, Jia WH – Centrifugation: an important
pre-analytic procedure that influences plasma microRNA quantification during
blood processing, Chin J CanceR, 2013 v.32(12): 667 –672.
55.Aral H, Usta M, Cilingirturk AM, Inal BB, Bilgi PT, Guvenen G – Verifying
reference intervals for coagulation tests by using stored data, Scand J Clin Lab
Invest, 2011, 71(8):647 -52.
56.Pillary PS, Catherine NP, Tolppanen H, Mebazaa A – Physiological changes
in pregnancy, Cardiovasc J Afrv, 2016, v. 27(2) .
57.Blomback M, Konkle BA, Manco -Johnson MJ, Bremme K,Hellegren M, Kaaja
R – Preanalytical conditions that affect coagulation testing, including ho rmonal
status and therapy, J Thromb Haemost, 2007, 5(4): 855 –858.
58. Fragala MS, Bi C, Chaump M, Kaufman H, Kroll M – Associations of aerobic
and strength exercise with clinical laboratory test values, PLoS One, 2017,
v.12(10) .
59. Livesey H, Ellis J, Evans M – Pre-Analytical Requirements, Clin Biochem Rev,
2008 , S11–S15.
60.Plebani M – The detection and prevention of errors in laboratory medicine,
Annlas of Clinical Biochemistry: International Journal of Laboratory Medicine,
2009, 47 issue: 2, 101 -110.
61. Nabity M, Harr K, Camus M, Flatland B, Vap L – ASVCP guidelines: Allowable
total error hematology, Vet Clin Pathol, 2018, 47:9 -21.
62.Armbruster D – Accuracy controls: assessing trueness (bias), Clin Lab Med,
2013, 33(1):125 -37.
63. Plebani M – Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine?,
Clin Chem Lab Med, 2006, 44(6):750 –759.
64.Kristensen GBB, Aakre KM, Kristoffersen AH,Sandberg S – How to conduct
External Quality Assessment Schemes for the pre -analytical phase?, Biochem
Med, 2 014, v.24 (1) .

57
65.Kumar BV, Mohan T – Sigma metrics as a tool for evaluating the performance
of internal quality control in a clinical chemistry laboratory, J Lab Physicians,
2018, 10(2): 194 –199.
66. Vengopal D, Rafi A.M, Innah S.J, Puthayath B, Evaluatio n of process
excellence tools in improving donor flow management in a tertiary care hospital
in South India, Asian J Transfus Sci., 2017, 11(2): 135 –139.
67. Schweikhart S.A, Dembe A.E – The Applicability of Lean and Six Sigma
Techniques to Clinical and T ranslational Research, J Investig Med. 2009, 57(7):
748–755.
68. Cavanagh R.R, Neuman R.P, Pande P.S – O strategie puternica pentru un
succes durabil, Six Sigma – Cum își îmbunătățesc performanțele GE, Motorola
și alte companii de top, Ed. All , 2009.
69. Angmo D, Kant S, – Six sigma implementation in healthcare industry: Past,
present and future. Int J Eng Res Technol. 2015;4:1078 –82.
70. Adiga US, Preethika A, Swathi K – Sigma metrics in clinical chemistry
laboratory – A guide to quality control, , Al Ame en J Med Sci 2015, 8(4) :281 -287.
71. Chesher D – Evaluating Assay Precision, Clin Biochem Rev., 2008, 29:S23 –
S26.
72. Castro M.P, Meucci M, Soares D.P, Fonseca P, Borgonovo – Santos M,
Sousa F, et all. – Accuracy and Repeatability of the Gait Analysis by the
WalkinSense System, Biomed Res Int. 2014, 2014: 348659.
73.Brakenhoff T.B, Smeden M, Visseren F.J.L , Groenwold R.H.H – Random
measurement error: Why worry? An example of cardiovascular risk factors, PLoS
One., 2018; 13(2): e0192298.
74.Padoan A, Ant onelli G, Aita A, Sciacovelli L, Plebani M – Issues and
challenges in applicability of measurement uncertainty estimation in medical
laboratories, J Lab Precis Med , 2017 , 2:69.
75. White G.H, Farrance I – Uncertainty of Measurement in Quantitative Medical
Testing, A Laboratory Implementation Guide, Clin Biochem Rev., 2004, 25(4):
S1–S24
76. Sikaris K – Performance criteria of the post -analytical phase, Clin Chem Lab
Med, 2015, 53(6): 949 –958.
77. Chung HJ, Song YK, Hong SK, Hwang SH, Seo HS, Whang DH, et. al. –
Implementation of biological variation -based analytical performance

58
specifications in the laboratory: Stringent evaluation of Improvacutor blood
collection tubes, PLOS One, 2017, 12(12) .
78.Hawkins R – Managing the Pre – and Post -analytical Phases of the Total
Testing Process, Ann Lab Med, 2012, 32(1): 5 –16.
79.Tate JRM, Myers GL – Harmonization of Clinical Laboratory Test Results,
EJIFCC, 2016, 27(1): 5 –14.
80.Certificate of analysis: Coagulation Contron N, Coagulation Control A,
Coagulation Reference , AK – Calibrant, Technoplastin HIS, Imidazol Puffer,
Kaolin, Fibrinogen Reagent, Siron LS (APTT liquid), Calcium Chloride,
Clini-lab
81.Harel O, Schisterman EF, Vexler A, Ruoppb M – Monitoring Quality Control
Can We Get Better Data?, Epidemiology, 2008, 19(4): 621 –627.
82. Westgard J, A method evaluation decision chart (MED X chart) for judging
method performance, Clin Lab Sci.,1995, 8(5):277 -83.
83. Westgard S, Bayat H, Westgard J – Analytical Sigma metrics: A review of Six
Sigma implementation tools fo r medical laboratories, Biochem Med (Zagreb),
2018, 28(2): 020502.
84.Westgard J – Implementing a manual process using Normalized OPSpecs
charts, Basic Planning for Quality, 1992 .
85.Aggarwal S, Nayak DM, Manohar C – Discrepancy in Optical & Mechanical
Method in Coagulation Tests in a Turbid Sample, Indian J Hematol Blood
Transfus, 2014, 30:402 –404.
86. The fully automated clotting analyzer, Compact X, 2010 .
87. Westgard J, Westgard S – Introducing Westgard Sigma RulesTM, Westgard
Sigma Rules, 2014 .