Șef lucrări Dr.Bogdan Diaconescu Îndrumător științific Șef lucrări Dr.Bogdan Diaconescu Absolvent Raluca Andreea Iftimie București 2019 UNIVERSITATEA… [306091]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE "CAROL DAVILA" BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific

Șef lucrări Dr.Bogdan Diaconescu

Îndrumător științific

Șef lucrări Dr.Bogdan Diaconescu

Absolvent: [anonimizat]

2019

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE "CAROL DAVILA" BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

"Date anatomice în patologia esofagiană"

Coordonator științific

Șef lucrări Dr.Bogdan Diaconescu

Îndrumător științific

Șef lucrări Dr.Bogdan Diaconescu

Absolvent: [anonimizat]

2019

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………………..

Motivația lucrării……………………………………………………………………………………………………………..5

Scopul și obiectivele lucrării……………………………………………………………………………………………..6

I.PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………………………………………..

1)ANATOMIA ESOFAGULUI………………………………………………………………………………………….

1.1)Generalități……………………………………………………………………………………………………….

1.2)Esofagul cervical……………………………………………………………………………………………….

1.3)Esofagul toracic…………………………………………………………………………………………………

1.4)Esofagul abdominal……………………………………………………………………………………………

2)NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE……………………………………………………………………………………….

3)NOȚIUNI DE HISTOLOGIE………………………………………………………………………………………….

4) ANOMALII DE DEZVOLTARE INTRAEMBRIONARĂ A ESOFAGULUI……………………..

5)NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE…………………………………………………………………………………………….

II.PARTEA SPECIALĂ

6) SCOP ȘI OBIECTIVE……………………………………………………………………………………………………

7)MATERIAL ȘI METODE………………………………………………………………………………………………

8)DATE DE DISECȚIE …………………………………………………………………………………………………….

9)METODE IMAGISTICE DE INVESTIGARE A ESOFAGULUI………………………………………..

9a) Endoscopia digestivă superioară…………………………………………………………………………..

9b) [anonimizat]-duodenal……………………………………………………………………

9c) Tomografia computerizată…………………………………………………………………………………..

9d) Radiografia toracică simplă…………………………………………………………………………………

9e) pH-metria………………………………………………………………………………………………………….

10)DATE ANATOMICE INTRAOPERATORII……………………………………………………………………

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………………………………

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………………

DATE ANATOMICE ÎN PATOLOGIA ESOFAGIANĂ

INTRODUCERE

Motivația lucrării

Această temă tratează patologia esofagiană,un vast domeniu ce cuprinde afecțiuni frecvent întâlnite în practica medicală,deținând un tablou clinic complex și un impact puternic asupra calității vieții pacientului.Esofagul,segment important al tubului digestiv,reprezintă o structură aparte,cu o patologie variată, modalitățile de diagnostic și sancțiune terapeutică ale afecțiunilor sale constituind încă din cele mai vechi timpuri un subiect de interes atât pentru anatomiști,cât și pentru clinicieni,respectiv chirurgi.

Cunoașterea temeinică a datelor de anatomie locală a făcut posibilă înțelegerea riguroasă a fiziopatologiei diverselor afecțiuni și a generat un real progres în ceea ce privește dezvoltarea de noi metode de explorare și tratament . Istoria chirurgiei este puternic legată de cea a anatomiei ,iar identificarea unor repere anatomice cheie a fost absolut necesară pentru descoperirea unor aborduri mai facile,mai sigure,evitând potențialele complicații ce țin de lezarea unor elemente anatomice importante și apariția de noi tehnici chirurgicale cu rezultate superioare,cu efecte pozitive asupra calității vieții și a supraviețuirii.

Am abordat această temă pentru a sublinia rolul primordial al anatomiei în practica medicală ,existența reperelor anatomice facilitând obținerea unor date diagnostice corecte și stabilirea unor planuri terapeutice optime și eficiente.

Scopul și obiectivele lucrării

Scopul acestei lucrări reprezintă sublinierea celor mai importante detalii anatomice ce trebuie cunoscute în vederea obținerii unui diagnostic corect și a unui tratament eficient și sigur,cu reducerea riscului de complicații ce pot apărea în cadrul acestor pași.

Obiectivele lucrării de față sunt:

evidențierea principalelelor elemente anatomice,histologice,embriologice și de fiziologie utile în înțelegerea riguroasă a patologiei esofagiene;

identificarea pe cadavru a unor structuri anatomice cu rol de reper anatomic ;

ilustrarea celor mai frecvent întâlnite afecțiuni esofagiene;

evidențierea principalelor metode de explorare morfo-funcțională a esofagului,pornind de la studiul anatomic;

evidențierea unor tehnici chirurgicale și a importanței noțiunilor anatomice în realizarea acestora și a reducerii riscului de complicații potențiale .

PARTEA GENERALĂ

1)ANATOMIA ESOFAGULUI

1.1)GENERALITĂȚI

Figura nr.1-Esofagul și raporturile sale (preluat din Atlas of Human Anatomy, Sobotta)

Esofagul reprezintă segmentul tubului digestiv cu rol în transportul bolului alimentar din faringe în stomac,existând specii la care se adaugă și rolul de depozit temporar al hranei.La adult prezintă o lungime de aproximativ 25 cm și este alcătuit din 3 segmente :segmentul cervical (pars cervicalis),segmentul toracic(pars thoracica) și cel abdominal(pars abdominalis).

Limita superioară a esofagului este reprezentată de marginea inferioară a fasciculului cricoidian al constrictorului inferior al faringelui.Aceasta variază în funcție de poziția capului și de vârstă,astfel încât ,la vârstinci ,limita superioară coboară ca urmare a relaxării musculare și viscerale.Limita inferioară este formată de orificiul de deschidere în stomac,cardia.Acesta se proiectează posterior la nivelul vertebrei a-11-a toracice,iar ,anterior,la articularea celui de-al 7 lea cartilaj costal stâng cu sternul. [1] Esofagul prezintă o serie de curburi, atât în plan sagital,cât și în plan frontal.Sagital,el se îndepărtează de coloana vertebrală,descriind o curbă cu concavitatea anterioară.În plan frontal ,prezintă două curburi : una superioară ,cu concavitatea spre dreapta și una inferioară , cu concavitatea spre stânga. [1,2]

De la continuarea faringelui ,esofagul prezintă inițial un traiect situat pe linie mediană,coboară pe fața anterioară a corpurilor vertebrale până la nivelul vertebrei a-4-a toracice,după care se curbează spre dreapta pentru a face loc arcului aortic. Revine ulterior pe linie mediană ,iar la nivelul celei de-a -7-a vertebre toracale,deviază spre stânga și urmează un traiect paravertebral până la nivelul cardiei.[1,2,3]

Există o serie de diferențe morfo-funcționale față de restul tubului digestiv.Esofagul reprezintă porțiunea cea mai îngustă a tractului digestiv,fiind în condiții de repaus alimentar colabat. În ceea ce privește forma și calibrul esofagului,acesta variază în funcție de starea de vacuitate sau plenitudine.Examinându-l în stare de vacuitate ,se remarcă aspectul acestuia de panglică musculară.Lumenul său este virtual la nivelul extremităților și are o formă stelată grație pliurilor mucoase,în rest având formă eliptică.Atunci cand esofagul este destins,calibrul său variază,descriind astfel porțiuni dilatate,respectiv îngustate. În ceea ce privește strâmtorile fiziologice esofagiene,se evidențiază următoarele trei : cricoidiană,bronho-aortică și diafragmatică, cu localizare în poziție inițială,mijlocie,respectiv în porțiunea terminală. [1]

Strâmtoarea cricoidiană se identifică sub cartilajul cricoid ,find generată de contracția fibrelor inferioare ale mușchiului constrictor inferior al faringelui .Următoarea strâmtoare,bronho-aortică,este determinată de prezența la acel nivel a aortei și a bronhiei stângi.Strâmtoarea diafragmatică se găsește la nivelul orificiului esofagian al diafragmei,fiind produsă de contracția inelului muscular diafragmatic. [1]

Tubul muscular se află permanent în tensiune,fiind protejat proximal de sfincterul esofagian superior ,care previne pătrunderea aerului în tractul digestiv.Distal,se află sfincterul esofagian inferior care acționează ca o barieră împotriva refluxului gastric. Relaxarea temporară a acestuia,respectiv contracția ineficientă , determină refluxul gastro-esofagian cu tendință la sistematizare în cadrul bolii de reflux gastro-esofagian,multe din terapiile utilizate în cadrul acestei afecțiuni țintind această structură anatomică.

1.2)ESOFAGUL CERVICAL

Acest segment al esofagului se află în continuarea faringelui ,întinzându-se de la nivelul celei de a-6-a vertebre cervicale până la nivelul unui plan orizontal care trece prin marginea superioară a sternului și a vertebrei a-2-a toracice.Topografic,este localizat în regiunea anatomică subhioidiană. [2]

Raporturile porțiunii cervicale a esofagului sunt următoarele: anterior cu traheea, posterior se află coloana vertebrală tapetată de mușchii prevertebrali.Lateral,se află lobii tiroidieni,nervii laringei recurenți și, la distanță, mănunchiul vasculo-nervos al gâtului și simpaticul cervical. [2]

În ceea ce privește raportul cu traheea,în partea superioară, esofagul este complet acoperit de către aceasta,în timp ce inferior,grație curburii în plan frontal a esofagului,el o depășește spre stânga.Acest detaliu justifică abordul chirurgical al esofagului pe partea stângă. [2]

Posterior ,între esofag si coloana vertebrală,se află spațiul retro-esofaringian care comunică cu cel retrofaringian ,explicând posibilitatea migrării flegmoanelor retrofaringiene.

Lateral,esofagul prezintă raporturi imediate și raporturi mediate.Dintre cele imediate,se evidențiază la dreapta raportul cu traheea,datorită deplasării lui spre stânga.Raporturile cu tiroida sunt mai îndepărtate.Pe partea stângă,esofagul prezintă raport cu corpul tiroidian,artera tiroidiană inferioară și venele tiroidiene mijlocie și inferioară. Nervii laringei ocupă poziții diferite la stânga și la dreapta.Nervul laringeu recurent drept merge pe marginea dreaptă a esofagului ,în timp ce stângul este situat în spațiul dintre trahee și esofag.Tot pe laturile esofagului,între acesta și trahee se află ganglionii limfatici paratraheali ,situați de-a lungul nervilor laringei recurenți. [2]

Raporturile mediate ale esofagului cervical sunt cu arterele carotide comune,cu simpaticul cervical și cu planurile regiunii carotidiene(piele,mușchiul sternocleidomastoidian,mușchii subhioidieni).Acestea sunt mai apropiate pe partea stângă datorită deplasării spre stânga a esofagului. [2]

1.3)ESOFAGUL TORACIC

Acest segment al esofagului continuă segmentul cervical ,limita proximală aflându-se la nivelul orificiului superior al toracelui ,coboară prin mediastin până la nivelul hiatusului esofagian al diafragmului.Porțiunea toracică este subîmpărțită în două segmente de către bifurcația traheei,discutând astfel despre un segment suprabronhic și unul subbronhic.2 ( Papilian).Această limită este localizată în dreptul vertebrei T4. Tot la nivelul acestei vertebre ,esofagul traversează un defileu format din două arcuri vasculare : arcul aortic și arcul venei azygos.Din acest motiv,segmentul superior se intitulează supraaortic,iar cel inferior segment interazygoaortic.

Segmentul supraaortic sau suprabronhic prezintă raport anterior cu traheea ( se mai numește segment retrotraheal) și cu originea bronhiei stângi. Posterior, se află coloana vertebrală,iar pe părțile laterale,pleurele mediastinale.Cel din urmă raport are o mare însemnătate în practica chirurgicală.Între pleure și esofag se situează structuri foarte importante.Raporturile cu bronhia stângă explică posibilitatea perforării simultane,esofagiene și bronhice,în cazul înghițirii accidentale a unui corp străin. De asemenea,se poate înțelege de ce un anevrism aortic care comprimă esofagul poate fi rupt printr-un cateterism intempestiv.

Segmentul toracic al esofagului prezintă o lungime de 16-18 cm.Inițial este situat în mediastinul superior,ulterior intrând în mediastinul posterior.Limita sa inferioară este reprezentată de hiatusul esofagian de la nivelul diafragmului,proiecția sa fiind la nivelul T10.(lupu)

Esofagul toracic descrie în plan sagital o curbă concavă anterior,iar la nivelul T4-T5 se depărtează de coloana vertebrală,la acest nivel insinuându-se aorta și vena azygos.Tot aici se descrie strâmtoarea mijlocie (bronho-aortică),aceasta fiind determinată de impresiunea bronhiei principale stângi și de crosa aortei.Astfel,esofagul toracic este împărțit în două segmente: supra-aortic și subaortic.1 (lupu) nu ranga

Descriem esofagului toracic următoarele raporturi: anterior cu traheea de care este solidarizat prin fibre conjunctive și musculare netede ,acestea formând mușchiul traheo-esofagian.Dupa locul de bifurcație a traheei,esofagul are raport cu bronhia principală stângă. De asemenea,este înconjurat de la acest nivel de un plex vagal care,la nivelul hiatusului diafragmatic,va da naștere la două trunchiuri vagale,anterior și posterior. Cunoașterea acestor elemente anatomice este foarte importantă pentru a evita lezarea acestora și a implicațiilor aferente acestei complicații ce poate fi întâlnită în chirurgia esofagului. 1

În ceea ce privește vascularizația arterială a segmentului toracic al esofagului ,se descriu următoarele surse pentru diferitele segmente:

ramuri descendente ale arterei tiroidiene inferioare și ramuri esofago-traheale – destinate segmentului supra-aortic;

artere bronșice ,artere intercostale posterioare – pentru regiunea posterioară de crosa aortei;

ramuri esofagiene ale aortei toracice ( dintre acestea două sunt mai constante: artera esofagiană superioară și artera esofagiană inferioară ) – pentru segmentul sub-aortic;

artera gastrică stângă și artera frenică inferioară stângă cu un traiect ascendent la nivelul esofagului abdominal și care traversează hiatusul esofagian ,vascularizând ultimii 2-3 cm din esofagul toracic.

Vascularizația venoasă a esofagului toracic are originea la nivelul a două plexuri,un plex submucos și unul periesofagian.În funcție de segmentele sale,există un drenaj diferit,dupa cum urmează:

venele tiroidiene inferioare destinate regiunii supra-aortice drenează în venele brahiocefalice și,ulterior,în venele azygos;

pentru segmentul subaortic ,vena hemiazygos si vena azygos se varsă în vena cavă superioară ,iar vena gastrică stângă este tributară sistemului port.

1.4)ESOFAGUL ABDOMINAL

Partea abdominală a esofagului este cea mai scurtă dintre segmentele acestuia,prezentând însă, o importanță deosebită ,atât din punct de vedere anatomic și funcțional,cât și din punct de vedere chirurgical.Având o lungime de 1-3 cm ,se întinde de la hiatusul esofagian al diafragmului până la nivelul cardiei,lungime ce poate varia grație mobilității diafragmatice odată cu mișcările respiratorii .Totodată,participă la această variabilitate și raportul lax al organului cu diafragmul.3

Esofagul prezintă la acest nivel strâmtoarea inferioară sau diafragmatică,aceasta fiind rezultatul contracției fibrelor circulare și al țesutului conjunctiv al peretelui esofagian.În porțiunea abdominală ,calibrul esofagului crește progresiv până la nivelul cardiei ,rezultatul fiind imaginea radiologică de ampulă,numită și ampula esofagiană .[1,3]

Relația dintre esofag și diafragm este de maximă importanță,motiv pentru care a fost amplu studiată.Hiatusul esofagian reprezintă un canal muscular oblic,format în special de pilierul drept al diafragmului.Între circumferința hiatusului și peretele esofagian există un spațiu închis de membrana frenicoesofagiană ,element alcătuit din fibre de colagen și de elastină cu origine în fascia inferioară a diafragmului.Aceste fibre au un traiect ascendent prin hiatusul esofagian și se termină în adventicea și în fibrele musculare longitudinale esofagiene ,superior de diafragm.Această legatură acordă o oarecare mobilitate a esofagului la nivelul hiatusului.[3]

Prin contracția diafragmului și a pilierilor săi ,se participă la prevenirea refluxului gastro-esofagian.Poziția fundului gastric sub diafragm conduce la formarea unui unghi ascuțit între acesta și esofag ,element anatomic intitulat unghiul His.În diferite patologii care implică modificarea unghiului His ,de exemplu hernia hiatală ,refluxul gastro-esofagian poate apărea.Acest fenomen este valabil și pentru intervențiile chirurgicale realizate la acest nivel.[3,4]

La nivel abdominal există o presiune pozitivă,motiv pentru care peretele anterior al esofagului abdominal vine în contact cu cel posterior.Anterior și la dreapta ,esofagul este acoperit de peritoneu sub care trece trunchiul vagal anterior. Anterior acestui nivel,esofagul amprentează lobul stâng hepatic,aflându-se la acest nivel impresiunea esofagiană.[3]

Posterior,esofagul este situat extraperitoneal.La acest nivel se găsește trunchiul vagal posterior.În țesutul conjunctiv retroperitoneal se află vasele frenice inferioare stângi și cele suprarenale superioare stângi. Cardia se proiectează la nivelul T11-T12 . [3,4]

Vascularizația arterială a esofagului abdominal este asigurată de mai multe surse : artera gastrică stângă ,artera frenică inferioară stângă ,respectiv arterele gastrice scurte. Toate acestea participă și la vascularizația cardiei și a segmentului superior al fundului gastric.

De la nivelul arterei gastrice stângi iau naștere 1-4 ramuri ascendente.Ramurile esofagiene ale acesteia irigă fața posterioară,flancul drept și fața anterioară a esofagului.Lungimea acestora este de 4-8 cm,iar unele dintre ele trec prin hiatusul esofagian ,irigând un segment de 2-3 cm din partea inferioară a segmentului toracic esofagian. Ligatura sau secțiunea arterei gastrice stângi poate fi bine tolerată dacă există anastomoze între ramurile esofagiene ascendente și ramurile părții inferioare a esofagului toracic. Se poate întampla ca aceste anastomoze să fie precare ,intervențiile la nivelul arterei gastrice stângi conducând la necroze ale peretelui esofagian. [1,3,4]

Vascularizația venoasă a esofagului prezintă o importanță sporită îndeosebi din punct de vedere clinic ,fiind o cale de anastomoze porto-cave. Ele stau la baza stabilirii circulației colaterale și a apariției varicelor esofagiene în condițiile hipertensiunii portale .

Au existat de-a lungul timpului nenumărate studii și teorii privind anatomia venoasă a acestei regiuni.Au fost descrise două plexuri venoase longitudinale,unul în submucoasă,celălalt la nivelul mucoasei.La nivel gastro-esofagian există o continuitate venoasă între venele din submucoasa esofagiană și cea gastrică.

De la nivelul submucoasei pleacă vene colectoare cu traiect prin tunica musculară și care se varsă în vena gastrică stângă,iar superior în plexul venos superficial al esofagului. De la acest nivel,prin venele hemiazygos si azygos ,se varsă în vena cavă superioară.Alte vene drenează,prin intermediul venei frenice inferioare stângi,în vena cavă inferioară.[3,4]

Limfaticele esofagului abdominal sunt reprezentate de două rețele situate în mucoasă și în tunica musculară.Ele drenează inițial în ganglionii gastrici stângi și,rareori,în cei pancreatico-lienali. A doua stație ganglionară este reprezentată de ganglionii celiaci. Se cunoaște că metastazele cancerelor esofagiene sunt rare și tardive,în comparație cu cele ale altor organe.[3,4]

În ceea ce privește inervația esofagului abdominal,se evidențiază două componente : una senzitivă și alta motorie.Sensibilitatea mucoasei este asigurata de segmentele T5-T6.Inervația motorie parasimpatică are originea în trunchiurile vagale anterior și posterior . Inervația simpatică are originea la nivelul plexurilor periarteriale situate în lungul arterei gastrice stângi,arterei frenice inferioare stângi și,uneori, arterei hepatice. Afectarea la acest nivel a inervației conduce la apariția achalaziei esofagiene.Aceasta reprezintă o tulburare a motilității esofagiene,cauzată de lipsa de relaxare a sfincterului esofagian inferior,existând la acest nivel un tonus constant crescut. [3,4]

2)NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE

Tubul intestinal primitiv se formează în săptămâna a 4-a de viață embrionară prin plierea cranio-caudală și latero-laterală a discului embrionar și, precoce, se disting segmentele sale: proenteron, mezenteron și metenteron. [5]

De timpuriu,odată cu rotunjirea transversală a scutului embrionar și schițarea pereților antero-laterali ai trunchiului ,endodermul tavanului sacului vitelin secundar,se transformă pe linie mediană în șanț intestinal.Concomitent,are loc și o creștere rapidă în lungime prin care șanțul intestinal se transformă la extremități în tub intestinal.[5]

La extremitatea cranială ,tubul intestinal este închis de membrana orofaringiană care îl desparte de stomatodaeum sau cavitatea bucală primitivă .Caudal,membrana cloacală îl separă de proctodaeum,viitorul canal anal.În acest stadiu,tubului intestinal i se descriu trei segmente: intestinul anterior (proenteron),intestinul mijlociu (mesenteron),intestinul posterior (metenteron).[5]

În cursul organogenezei.din intestinul anterior iau naștere faringele,esofagul si aparatul respirator,stomacul și duodenul ,până sub diverticulul hepatic,mugurele pancreatic ventral și dorsal. Din intestinul mijlociu se vor forma duodenul restant,ansa ombilicală din care derivă jejunul,ileonul,cecul,colonul ascendent și cele două treimi drepte ale colonului transvers.Intestinul posterior va da naștere treimii stângi a colonului transvers,colonului descendent,colonului sigmoid și rectului, până la nivelul liniei ano-pectineale.[5,6]

.De subliniat este faptul că ,de la sfârșitul săptămânii a-III-a de viață intraembrionară, începe să se resoarbă membrana orofaringiană,realizându-se astfel comunicarea cu cavitatea bucală.Membrana cloacală însă,se va resorbi mult mai târziu,în luna a-III-a.[5]

Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al trunchiului prin mezenterul comun dorsal din care se vor individualiza ulterior: mezoesofagul,mezogastrul dorsal,mezoduodenul,mezenterul ansei ombilicale,mezocolonul,mezorectul.Prin mezenterul dorsal,tubul intestinal primește vasele de sânge și nervii.[5]

Există și un mezenter ventral care conectează tubul intestinal de peretele anterior al trunchiului,dar care se întinde numai până sub diverticulul hepatic,fiind reprezentat de mezogastrul și mezoduodenul ventral.

În dezvoltarea ulterioară,se remarcă două elemente foarte importante : creșterea inegală în lungime și în grosime a diferitelor părți ale tubului intestinal,respectiv faptul că diferențierea structurală începe cranial și se continuă progresiv caudal.Tunica mucoasă este de natură endodermală,în timp ce toate celelalte straturi au origine mezenchimală.[5]

Esofagul se dezvoltă,așadar,din intestinul anterior și inițial este foarte scurt.Din partea sa anterioară,la capătul cranial,se formează tubul laringotraheal și mugurii pulmonari.El va crește rapid în lungime în luna a-II-a . Acest fenomen are o mare importanță în definitivarea poziției stomacului.[5]

Epiteliul mucoasei este inițial unistratificat ,însă devine prin multiplicare pluristratificat ,putând obstrua complet lumenul.Ulterior,în el apar vacuole care vor conflua,astfel încât ,în luna a-III-a,lumenul esofagian prezintă un calibru mult mărit.Pertrurbări ale acestor etape de dezvoltare intraembrionară pot conduce la atrezii sau stenoze esofagiene.În luna a-VI-a,epiteliul mucoasei esofagiene se aseamănă cu cel identificabil la adult.[5]

Glandele esofagiene se formează la sfârșitul luni a-III-a și cunosc o dezvoltare foarte lentă.Fibrele musculare circulare se formează în luna a-II-a,cele longitudinale în lunile III-IV,iar muscularis mucosae la sfârșitul lunii a-IV-a. [5]

3)NOȚIUNI DE HISTOLOGIE

Peretele tubului digestiv este adaptat funcțiilor de digestie,absorbție și eliminare a reziduurilor alimentare și prezintă o structură unitară,cu unele particularități pentru fiecare dintre segmentele sale.

În filogeneză,diferențierea acestor straturi se realizează treptat.Remarcăm două straturi specializate funcțional ,stratul secretor și de absorbție,în contact cu alimentele,reprezentat de mucoasă și un strat cu funcție motorie,tunica musculară ,cu rol în progresia conținutului alimentar.Între aceste două tunici este localizată submucoasa,cu rețeaua vasculo-nervoasă,iar la exterior,tunica seroasă.[4]

Esofagul se întinde de la nivel cervical până în mediastin, unde este fixat de structurile înconjurătoare prin țesut conjunctiv.La intrarea în cavitatea abdominală prezintă un segment liber de 1-2 cm.Pe o secțiune transversală,lumenul are un aspect neregulat,plicaturat,grație faldurilor mucoase. Peretele esofagian prezintă urmatoarele componente : mucoasă,submucoasă,musculară externă și un al patrulea strat,adventice sau seroasă în funcție de segmentul esofagian examinat.[4,7,8]

Tunica mucoasă este formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat.Există mamifere care prezintă la nivelul mucoasei un epiteliu keratinizat,reliefând duritatea bolusului alimentar.La om, însă ,keratinizarea epiteliului nu se produce.Există,totuși,fenomenul de metaplazie intestinală ,prin care epiteliul esofagian este înlocuit în condiții de reflux gastro-esofagian, de un epiteliu cilindric asemanător celui intestinal,marcă a agresivității conținutului acid asupra esofagului.Această patologie poartă numele de esofag Barret,entitate cu deosebită importanță clinică,putând fi o etapă precedentă dezvoltării unui adenocarcinom la acest nivel.[4,7,8]

Sub epiteliu se identifică lamina propria,cu structură identică pentru întregul tub digestiv.La acest nivel se găsesc noduli limfatici , țesut limfatic difuz și glande esofagiene similare celor gastrice din jurul cardiei ,cu localizare predominant în esofagul distal.Acestea produc un mucus cu ph neutru ,având rol de protecție împotriva unui potențial reflux gastric acid.Stratul cel mai profund al mucoasei,musculara mucoasei,este formată din fibre musculare netede ce prezintă o porțiune proximală anormal de groasă,atribuindu-se un potențial rol în înghițire. [4,7,8]

Submucoasa este constituită din țesut conjunctiv dens neregulat,vase sanguine și limfatice ,alături de fibre nervoase care alcătuiesc aici plexul nervos Meissner.Tot la acest nivel întâlnim o serie de glande esofagiene proprii cu o densitate crescută în segmentele proximal și distal.Acestea sunt glande mici,compuse tubulo-alveolare,cu duct excretor tapetat de epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat și care secretă un mucus cu ph ușor acid,având rol în lubrifierea peretelui esofagian. [4,7,8]

Tunica musculară este formată din două straturi de fibre musculare,unul intern, în care fibrele sunt dispuse circular și altul extern ,cu fibre dispuse longitudinal.Acest strat diferă de musculara restului tub digestiv,prezentând următoarea particularitate: în treimea proximală a esofagului se găsesc fibre musculare striate,continuare a celor faringiene,în treimea medie acestea se împletesc cu fibre musculare netede,urmând ca în treimea distală să întâlnim numai fibre musculare netede,exact ca în restul tubului digestiv. Se identifică,de asemenea, un plex nervos localizat între cele două straturi de fibre musculare,plexul nervos mienteric Auerbach ,responsabil de peristalismul esofagian.Fibrele musculare circulare ale esofagului distal formează sfincterul esofagian inferior cu rol extrem de important în prevenirea refluxului gastro-esofagian,acestea fiind capabile atât de relaxare,cât și de contracție ,ca răspuns la o serie de substanțe precum gastrina sau secretina. [4,7,8]

Ultimul strat al peretelui esofagian este reprezentat de adventiție în cadrul esofagului toracic,segment fixat de structurile adiacente. În ceea ce priveste scurta porțiune liberă,abdominală a esofagului,discutăm despre un strat seros ,reprezentat de peritoneul visceral.Laxitatea acestui strat conferă esofagului posibilitatea de a-și modifica dimensiunile,asigurându-i un oarecare grad de mobilitate în cadrul procesului de deglutiție. [4,7,8]

Figura nr. 2-Secțiune transversală la nivel esofagian cu evidențierea structurii histologice ( Imagine din arhiva personală)

1-Tunica mucoasă 2-Tunica submucoasă 3-Fibrele circulare(profunde) ale stratului muscular 4-Fibrele longitudinale(superficiale) ale stratului muscular 5-Adventice

4)ANOMALII DE DEZVOLTARE INTRAEMBRIONARĂ A ESOFAGULUI

În general,anomaliile aparatului digestiv se produc prin dezvoltare în exces,prin oprirea dezvoltării unor segmente,defecte de poziționare în timpul mișcărilor de rotație sau prin defecte histogenetice.

În ceea ce privește anomaliile de dezvoltare a esofagului,se evidențiază: atrezia esofagiană,fistula traheo-esofagiană,chistul esofagian congenital,stricturi esofagiene congenitale,duplicația esofagiană,diverticulul esofagian ,etc.

Studiile arată că incidența atreziei esofagiene este de 1 la 4300 nașteri în Statele Unite ale Americii .Acest defect poate apărea izolat,însă au fost descrise și cazuri în care este însoțit de alte malformații congenitale. [9] Cel mai frecvent,anomaliile de dezvoltare intraembrionară esofagiene se însoțesc de defecte la nivelul coloanei vertebrale, anomalii anale,cardiace,traheale și ale membrelor . Mai specific, defectele esofagiene sunt acompaniate de : ductul arterial patent,defecte cardiace septale,imperforație anală. [9]

Cele mai frecvente defecte congenitale sunt atrezia esofagiană și fistula traheo-esofagiană,incidența acestora fiind de aproximativ 1 la 3500 de nașteri [9] ,cele două fiind cel mai adesea asociate.

Diagnosticul atreziei esofagiene se realizează rar pe parcusul sarcinii. În general,el se atestă la scurt timp după naștere,când nou-născutul prezintă dificultăți de deglutiție,vărsături,acumularea de salivă, tuse și cianoză,fenomene care cedează după aspirația secrețiilor.

La radiografia toraco-abdominală ,prin tentativa de introducere a unei sonde naso-gastrice radio-opace ,se poate observa cum aceasta se oprește la nivelul mediastinului superior. Pe sondă se poate insufla aer,moment în care capătul proximal devine hipertransparent,sau o substanță radioopacă,acesta opacifiându-se.Cavitatea abdominală este aerată după cum există sau nu comunicare eso-traheală. [9]

Atrezia esofagiană este clasificată astfel [9]:

Tabelul nr.1 -Tipurile de atrezie esofagiană

Cauzele exacte ale apariției atreziei esofagiene sunt încă necunoscute,în multe cazuri fiind menționate numeroase defecte genetice . Recent,au fost semnalați următorii factori de risc pentru apariția atreziilor esofagiene [9]:

vârsta înaintată a tatălui [18] ;

apelarea la tehnologii de asistare medicală a reproducerii umane, incluzând inseminarea artificială, fertilizarea in vitro și transferul de embrioni [19].

Tratamentul atreziei esofagiene și a fistulei traheo-esofagiene este chirurgical,nou-nascuții necesitând a fi atent examinați în vederea descoperirii unui potențial alt defect congenital.Alegerea tehnicii chirurgicale trebuie să țină cont de distanța dintre capetele esofagului.Dacă defectul este mai mic decât lungimea a 3 corpuri vertebrale,în general,se poate practica o anatomoză termino-terminală. În caz contrar,se apelează la o reconstrucție chirurgicală ,situație în care poate fi folosit colonul și interpus între esofag și stomac,respectiv stomacul poate fi ridicat și anastomozat cu segmentul esofagian. [9]

Dacă defectul esofagian este izolat,rezultatul chirurgical poate fi unul excelent,supraviețuirea postoperatorie ajungând la 100% .Altfel, prognosticul este dictat de gravitatea defectului cardiac și de greutatea la naștere a nou-născutului. [9,12]

Deși s-au înregistrat reale progrese în ultimele decade din punct de vedere tehnic ,complicațiile pe termen lung continuă să existe.Studii care au monitorizat pacienți pe termen lung,arată apariția bolii de reflux gastro-esofagian în 27-76 % din cazuri. De asemenea,studiile bazate pe explorarea endoscopică atestă prezența esofagitei în 25-90 % din cazuri ,respectiv a esofagului Barrett în aproximativ 12 %. [9]

Figura nr.3-Tipuri de atrezie esofagiană ( Imagine din arhiva personală)

Stenoza congenitală

Stenoza esofagiană congenitală reprezintă o anomalie de dezvoltare intrauterină rară ,ce apare mai frecvent la sexul masculin,întâlnită la 1 din 25.000-50.000 de nașteri. [9] Este un defect care poate măsura de la 2 cm până la 20 cm . [9,13] Cauzele nu sunt cunoscute ,însă suspiciunea este ridicată de un tablou clinic caracteristic în care predomină dificultățile de alimentație,disfagia îndeosebi pentru alimentele solide ,regurgitațiile. Toate aceste manifestări sunt remarcate,în general,încă din perioada neonatală. [9,13]

Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic și confirmat cu ajutorul investigațiilor paraclinice,tranzitul baritat sau endoscopia digestivă superioară. Tratamentul constă în restabilirea permeabilității tractului digestiv prin metode endoscopice sau chirurgicale. Terapia endoscopică are diferite grade de eficacitate,în funcție de dimensiunea și complexitatea stricturii.[13]

Duplicația esofagiană

Duplicațiile esofagiene congenitale sunt malformații rare,apărând la 1 din 8000 de nașteri [9].Sunt descrise în prezent două categorii:chistice și tubulare. Cele chistice însumează aproximativ 80 % din totalul duplicațiilor și sunt ,de obicei,structuri unice,încărcate cu fluid. Acest tip de malformație nu comunică cu lumenul esofagian ,putând fi complet asimptomatică și descoperită întâmplător . Există și situații în care,prin creșterea volumului și compresie asupra structurilor adiacente ,pot fi decelate semne și simptome ,precum: tuse,stridor,wheezing,cianoză sau durere toracică. Diagnosticul este confirmat prin intermediul tomografiei computerizate , a rezonanței magnetice sau a ultrasonografiei endoscopice. Excizia chirurgicală este ,în general,necesară pentru a exclude un potențial neoplasm chistic.[15]

Duplicațiile tubulare comunică cu lumenul esofagian [15] . Ele produc adesea simptome ,precum durere toracică,disfagie,regurgitații,acestea putându-se instala încă din perioada neonatală. Diagnosticul este stabilit cu ajutorul endoscopiei digestive superioare sau a esofagografiei și se recomandă intervenția chirurgicală în special pentru pacienții simptomatici. [15,16]

Chistul esofagian congenital

Figura nr. 4- Aspectul macroscopic al unui chist esofagian congenital .Piesă de rezecție chirurgicală ( Imagine preluată din Takubo K. -Pathology of the Esophagus. An Atlas and Textbook (2007) )

Chistul congenital esofagian a mai fost denumit chist esofagian intramural și se găsește cel mai frecvent în treimea distală a esofagului,fiind descrise foarte puține cazuri la nivelul esofagului cervical. Chistul de găsește la nivelul peretelui esofagian ,având un perete propriu cu o structură asemănătoare cu cea a tubului digestiv,cu o musculară a mucoasei și una proprie.Cele cu o structura diferită nu sunt clasificate astfel. [17]

Au fost raportate cazuri de hemoragie intrachistică și de degenerare malignă a acestuia,fiind decelate la acest nivel carcinoame scuamoase ,respectiv adenocarcinoame. [17]

5)NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Motilitatea este un fenomen esențial în vederea realizării rolurilor tractului gastro-intestinal.Aceasta se află sub controlul sistemului nervos enteric ,entitate considerată al doilea creier al omului.Se evidențiază astfel peste 100 milioane de neuroni care asigură controlul nervos pentru nenumărate funcții digestive.Aceștia sunt grupați în două mari plexuri nervoase: plexul submucos Meissner ,situat între musculara mucoasei și fibrele musculare netede dispuse circular ,și plexul nervos mienteric ,localizat între fibrele musculare circulare și cele dispuse longitudinal.

Întreaga activitate a sistemului nervos enteric are la bază peste 20 de neurotransmițători care influențează motilitatea tractului digestiv,secreția,microcirculația și funcțiile imunologice,astfel încât medicamente precum prokineticele sau agenții inhibitori au drept țintă acești mediatori. [20]

Sistemul nervos enteric prezintă conexiuni cu sistemul nervos central prin nervi simpatici și parasimpatici. Fibrele parasimpatice ajung la nivel intestinal prin intermediul nervului vag care își exercită efectele asupra motilității îndeosebi la nivel esofagian și gastric.Inervația vagală a mușchiului neted se realizează indirect,prin intermediul sistemului nervos enteric.Tot nervul vag este implicat și în activitatea secretomotorie a stomacului și a veziculei biliare. [20]

Controlul nervos simpatic are originea în neuronii colinergici preganglionari care realizează sinapse cu neuronii postganglionari noradrenergici la nivelul ganglionilor celiaci,mezenterici superior,mezenterici inferiori și pelvici.Stimulii simpatici de regulă inhibă activitățile motorii și secretorii gastro-intestinale prin scăderea eliberării acetilcolinei .[20]

Principalul rol al esofagului este reprezentat de transportul bolului alimentar din faringe la nivel gastric,în vederea realizării acestui deziderat esofagul prezintând o serie de mișcări peristaltice.Motilitatea esofagiană este foarte bine înțeleasă,putând fi împărțită funcțional în activitatea corpului esofagian și cea a sfincterului esofagian inferior.La nivelul corpului se descriu mișcări peristaltice ,contracții ale fibrelor musculare dispuse circular.Acestea se află sub controlul sistemului nervos enteric,evidențiându-se neuroni excitatori ce folosesc drept mediator acetilcolina și neuroni inhibitori care utilizează oxidul nitric. Cei excitatori au rol în apariția contracțiilor musculaturii esofagiene,în timp ce neuronii inhibitori sunt responsabili de faza inhibitorie,de relaxare,aceasta precedând contracția.

Cel de-al doilea segment funcțional al esofagului,sfincterul esofagian inferior,este predominant în poziție închisă,reprezentând principalul mecanism anti-reflux. El se deschide sub acțiunea unor stimuli precum înghițirea,distensia esofagiană sau cea gastrică.Capacitatea sfincterului de a rămâne contractat în absența stimulilor hormonali sau nervoși derivă din tonusul muscular propriu prezent la acest nivel,spre deosebire de restul esofagului care este în permanență controlat de stimuli externi:neuronii excitatori descarcă neurotransmițători precum acetilcolina, care stimulează contracția fibrelor musculare netede ,în timp ce neuronii inhibitori descarcă oxid nitric sau VIP în vederea relaxării acestora. [20]

Sfincterul esofagian inferior reprezintă,așadar,principalul mecanism anti-reflux,în cazul scăderii tonusului acestuia,putându-se produce refluxul gastro-esofagian.Există numeroși factori ce pot contribui la acest fenomen.Aceștia sunt clasificați în două mari categorii [20]:

factori endogeni – ei scad îndeosebi presiunea componentei externe a sfincterului esofagian inferior; dintre aceștia fac parte cauzele anatomice ( hernia hiatală),diferite condiții care cresc presiunea intraabdominală (obezitate,ascită,sarcină,tuse) și boli generale care pot afecta sfincterul (colagenoze,diabetul zaharat) ;

factori exogeni – aceștia acționează preponderent pe componenta internă a sfincterului esofagian inferior; în această categorie se află anumite alimente (ciocolata,condimentele,cafeaua,alcoolul,grasimile,sucul de roșii,sucul de citrice,etc.) ,diverse medicamente (inhibitori ai canalelor de calciu,anticolinergice,benzodiazepinele,derivați xantinici,etc.)

Principalii agenți care acționează la nivelul sfincterului esofagian inferior și efectul lor asupra acestuia [20]:

Tabel nr.2 -Principalii agenți care acționează la nivelul sfincterului esofagian inferior

Totodată,în prevenirea bolii de reflux gastro-esofagian intervine și clearance-ul esofagian,mai exact totalitatea mecanismelor de îndepărtare a materialului refluat.Rolul salivei este foarte complex.Procesul de masticație sporește cantitatea de bicarbonați,mucină,prostaglandine,factor epidermal de creștere,toate protejând esofagul de agresiunea acidului.Reducerea procesului de salivație prelungește expunerea la acid,putându-se explica de ce în timpul somnului se amplifică simptomatologia cauzată de reflux.De asemenea,fumatul reprezintă un factor important ce scade secreția salivară,fumătorii având un clearance esofagian mult intârziat.

Înțelegerea temeinică a noțiunilor de fiziologie reprezintă un prim pas important în însușirea mecanismelor fiziopatologice prin care apar diferitele afecțiuni esofagiene . De exemplu,boala de reflux gastro-esofagian ,patologie foarte frecvent întâlnită în practica medicală ,poate avea la bază o presiune scăzută la nivelul sfincterului esofagian inferior.

Refluxul indus de efort apare atunci când sfincterul esofagian inferior relativ hipotensiv ,este destins prin creșterea presiunii intraabdominale prin tuse,strănut,aplecarea trunchiului. Acest tip de reflux apare rareori în condițiile unei presiuni sfincteriene mai mare de 10 mm Hg. [20]

Refluxul gastro-esofagian liber ,neindus de efort,poate surveni dacă presiunea în sfincterul esofagian inferior este mai mică de 5 mm Hg.Prezența unei hernii hiatale favorizează apariția refluxului prin scăderea presiunii grație pierderii suportului intrinsec al diafragmului.[20]

Fenomenele inflamatorii caracteristice esofagitelor pot facilita scăderea presiunii la nivelul sfincterului esofagian inferior prin blocarea căilor de transmitere colinergică. Experimentele realizate pe pisici au evidențiat scăderea descărcării de acetilcolină ,ducând astfel la o reducere a presiunii cu relaxarea aferentă a sfincterului și la apariția refluxului,fenomene reversibile,însă,după vindecarea esofagitei[20].Totuși,tratamentul corect al esofagitelor ,rareori conduce la o creștere a presiunii la nivel sfincterian.

PARTEA SPECIALĂ

6) SCOP ȘI OBIECTIVE

Scopul părții speciale este sublinierea importanței detaliilor anatomice în practica medicală , studiul anatomic realizat pe cadavrele din sălile de disecție evidențiind principalele elemente vasculo-nervoase și raporturile esofagului cu acestea ,fiind detalii de maximă importanță atât pentru anatomiști,cât și pentru clinicieni și chirurgi.

Pornind de la aceste noțiuni ,se arată aplicabilitatea acestora prin realizarea unui studiu imagistic,având la bază cele mai utilizate tehnici de investigare imagistică a esofagului ( endoscopia digestivă superioară , tranzitul baritat eso-gastro-duodenal , tomografia computerizată,radiografia simplă ) .

Se prezintă ,prin intermediul imaginilor sugestive,unele dintre cele mai frecvente afecțiuni aparținând patologiei esofagiene, cu menționarea elementelor anatomice cheie de care se ține cont în realizarea și interpretarea corectă a acestora,precum și în principalele modalități de tratament.

Cunoașterea datelor anatomice a stat la baza dezvoltării de noi metode de diagnostic și sancțiune terapeutică a afecțiunilor aparținând acestui bogat domeniu,patologia esofagiană,așadar,obiectivul principal este demonstrarea prin exemplificare a celor mai importante noțiuni de anatomie.

7 )MATERIAL ȘI METODE

Această lucrare a fost efectuată în cadrul catedrei de Anatomie a Universității de Medicină și Farmacie "Carol Davila" din București ,scopul fiind identificarea unor elemente anatomice cheie propuse ca repere anatomice.În acest sens, s-a realizat disecția pe cadavrele prezervate în formol din sălile de anatomie, folosind o trusă standard de disecție.În timpul și după finalizarea acesteia,s-au realizat fotografii cu ajutorul unei camere din dotarea personală .

Restul imaginilor vizează principalele tehnici de explorare a esofagului (radiografia simplă,tranzitul baritat,endoscopia digestivă superioară,tomografia computerizată și pH-metria) ,fiind colectate din arhivele disponibile în cadrul unor unități medicale din București(Spitalul Universitar de Urgență Elias ,Institutul Clinic Fundeni și Spitalul clinic de Urgență pentru copii "Grigore Alexandrescu").Ele își propun să evidențieze o serie de afecțiuni mai frecvent întâlnite în practica medicală,vizând atât populația de vârstă adultă,cât și pe cea pediatrică. S-a efectuat o căutare automată a pacienților în funcție de codurile de diagnostic de hernie hiatală, hernie diafragmatică, boli ale diafragmei, boala de reflux gastro-esofagian, și alte patologii gastro-esofagiene benigne.

Dintre pacienții identificați cu diagnosticele de mai sus ,au fost selectate și prezentate imagini de endoscopie digestivă superioară (esofagită eozinofilică,tumoră esofagiană submucoasă,hernie hiatală,diverticul Zenker) , radiografii toracice simple evidențiind un caz de atrezie esofagiană și unul de hernie diafragmatică și imagini de tranzit baritat (aspectul radiologic post intervenție chirurgicală pentru atrezie esofagiană,respectiv exemplificarea refluxului gastro-esofagian).

Au fost realizate fotografii și în blocul operator din cadrul Institutului Clinic Fundeni unor piese de rezecție ,evidențiindu-se două formațiuni tumorale aparținând a doi pacienți operați pentru carcinom scuamos esofagian.

8) DATE DE DISECȚIE

Aceste imagini au fost realizate în cadrul Disciplinei de Anatomie a Universității de Medicină și Farmacie " Carol Davila" din București,în sălile de disecție,pe cadavrele adresate studenților.

Cadavrul prezervat în formol este amplasat în decubit dorsal pe masa de disecție cu mâinile pe lângă corp. După decelarea elementelor anatomice folosite drept reper ,s-a realizat incizia și disecția planurilor superficiale ,secționarea coastelor și deschiderea plastronului sterno-costal.

Se efectuează și incizia abdominală ,iar după expunerea cavității peritoneale se îndepărtează ansele intestinale și marele epiploon în funcție de zona care urmează a fi disecată.

După expunerea regiunii subdiafragmatice stângi se începe disecția în manieră chirurgicală cu secționarea ligamentului gastro-hepatic. Se menajează ramurilor hepatice ale trunchiului vagal anterior și a arterei hepatice stângi ,dacă sunt identificate.Se evidențiază trunchiurile vagale ,ramurile arteriale regionale și elementele care alcătuiesc hiatusul esofagian.

În urma disecției esofagului abdominal au fost identificate structuri anatomice utilizate ca repere anatomice.Acestea se grupează astfel :

structuri vasculare;

structuri nervoase;

structuri musculare și ligamentare.

Dintre elementele vasculare au fost identificate artera gastrică stângă ,o artera

cardioesofagiană,arterele gastrice scurte și artera frenică inferioară stângă.

Structurile nervoase identificate au fost :

Trunchiul vagal anterior – la nivelul hiatusului este lateralizat stânga față de axul longitudinal al esofagului, iar la nivel subdiafragmatic este lateralizat dreapta, în dreptul joncțiunii cardioesofagiene trunchiul vagal anterior fiind la dreapta esofagului.

Trunchiul vagal posterior a fost identificat la toate cadavrele identificate, ca fiind nerv unic și la nivelul hiatusului esofagian și la nivelul esofagului abdominal .

Figura nr. 5-Segmentul abdominal al esofagului. Hiatusul esofagian al diafragmului

Se evidențiază segmentul abdominal al esofagului ,fiind porțiunea cea mai scurtă ,de aproximativ 2 cm ,dar care deține o reală importanță anatomică si funcțională.Se întinde de la nivelul hiatusului esofagian până la nivelul cardiei,calibrul crescând progresiv.

Figura nr.6-Diafragmul și segmentul abdominal al esofagului

Se studiază hiatusul esofagian ,un conduct muscular oblic,constituit îndeoebi din pilierul drept al diafragmului.Poziția fundului gastric sub diafragm conduce la formarea unui unghi ascuțit între acesta și esofag,numit unghiul His .

Figura nr.7

Figura nr.8- Segmentul toracic al esofagului

Se evidențiază segmentul toracic al esofagului ,un conduct cu o lungime de aproximativ 16 cm și care se găsește inițial în mediastinul superior,după care pătrunde în mediastinul posterior.

Limita inferioară este reprezentată de hiatusul esofagian. S-a identificat curbura pe care o realizează la acest nivel ,concavă anterior,ulterior îndepărtându-se de coloană,insinuându-se aici aorta și vena azygos.

Figura nr.9-

Figura nr.10-

9) METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE A ESOFAGULUI

După agentul fizic utilizat,tehnicile de explorare ale tubului digestiv pot fi clasificate în:

explorări radio-imagistice;

explorări imagistice neiradiante.

Alegerea tipului de investigație trebuie să țină cont de datele obținute în urma anamnezei și a examenului clinic,de diagnosticul clinic și de celelalte date de laborator. Scopul este obținerea unui maximum de informații utilizând metoda cea mai simplă,sigură și mai puțin costisitoare,cu generarea unui nivel minim de disconfort pacientului.

Dintre investigațiile cele mai utilizate în explorarea esofagului se numără :

endoscopia digestivă superioară

tranzitul baritat eso-gastro-duodenal

tomografia computerizată

radiografia simplă

Fiecare dintre aceste modalități de investigare prezintă o serie de indicații și contraindicații bine stabilite și constituie elemente cheie în diagnosticul diferitelor afecțiuni ale esofagului ,aducând un aport bogat de informații clinicianului și permițând stabilirea unui plan terapeutic optim .

9a)Endoscopia digestivă superioară

Endoscopia digestivă superioară reprezintă metoda prin care se examinează prima parte a tubului digestiv ,respectiv esofagul,stomacul și duodenul, cu ajutorul unui endoscop ,un tub flexibil,de calibru redus,care se introduce în cavitatea bucală și care care avansează către organele menționate,urmărind calea fiziologică a deglutiției.

Este metoda imagistică de primă intenție,permițând medicului să vizualizeze direct lumenul și mucoasa tubului digestiv superior,obținându-se imagini în timp real proiectate pe un monitor.Este,așadar,o foarte importantă modalitate de explorare și de diagnosticare a anumitor afecțiuni.Mai mult,își susține importanța deosebită în clinică prin multiplele proceduri terapeutice care pot fi realizate prin acest tip de intervenție(prelevare de fragmente tisulare pentru examenul histopatologic,polipectomii,extirparea tumorilor de mici dimensiuni,electrocoagularea,injectarea de vase sângerânde,extragerea de corpi străini,dilatarea zonelor de stenoză ,etc. )

Este capabilă să diagnosticheze și să stadializeze esofagita de reflux (după Clasificarea Los Angeles),poate exclude alte cauze de esofagită și să depisteze leziuni asociate. [22]

Endoscopul reprezintă instrumentul cheie în cazul acestei proceduri,existând astăzi numeroase tipuri,dimensiuni și utilizări ale acestuia.Endoscoapele moderne funcționează pe baza unui sistem de fibre optice.Sunt formate din două sau trei cabluri optice,un capăt intern, care va fi introdus în organul examinat, și un capăt extern la care privește și acționează medicul .La nivelul celui din urmă pot fi introduse diferite instrumente necesare pentru prelevarea de biopsii sau pentru realizarea unor procedee terapeutice[21,24].

În prezent,această modalitate de examinare se realizează în vederea stabilirii unei potențiale cauze de natură digestivă pentru diverse semne și simptome precum dispepsie,pirozis,scădere ponderală,hematemeză,anemie.Este obligatorie în cazul pacienților care prezintă simptome de alarmă (disfagie,odinofagie,hemoragie digestivă superioară,antecedente heredo-colaterale de cancer de tract digestiv superior) sau simptome atipice și în cazul prezenței complicațiilor sau a pacienților vârstnici [21,25].

De asemenea,permite evaluarea statusului unor afecțiuni precum esofagul Barett,varicele esofagiene sau varicele gastrice și este,totodată, un instrument de screening în cazul pacienților cu factori de risc pentru dezvoltarea de neoplasme de tract digestiv superior[21].

Pentru a asigura siguranța,confortul și succesul intervenției,pregătirea pacientului este extrem de importantă,aceasta fiind atât fizică,cât și psihologică. Înainte de toate,pacientul trebuie să fie informat cu privire la scopul,beneficiile și riscurile procedurii,să cunoască pașii acesteia,și să semnaleze orice neclaritate cu privire la aceasta.

În ceea ce privește pregătirea fizică a pacientului,se remarcă necesitatea stopării alimentației cu aproximativ 6 ore înaintea realizării endoscopiei digestive superioare.Totodată,din noțiuni de siguranță ,sunt necesare realizarea unor teste pentru evaluarea statusului cardio-pulmonar al pacientului,scăzându-se astfel riscurile acestui tip de intervenție.În același timp,medicul trebuie să cunoască istoricul pacientului,medicația,prezența de alergii sau alte afecțiuni[21].

Deși este considerată o procedură simplă,există o serie de riscuri și complicații care pot surveni.Acestea sunt în general minore,însă există și situații în care viața pacientului poate fi periclitată. Complicațiile au fost clasificate în funcție de gradul de disconfort al pacientului în [23]:

minore -necesită spitalizare pentru 1-3 zile;

moderate-spitalizare pentru 4-9 zile;

severe-spitalizare pentru mai mult de 10 zile sau necesitatea unei intervenții chirurgicale ori îngrijirea în cadrul secției de Terapie Intensivă;

fatale- se soldează cu decesul pacientului.

Toate aceste complicații pot fi însă prevenite printr-o bună pregătire a pacientului ,o documentare temeinică cu privire la istoricul acestuia și o bună instruire și pregătire a echipei medicale.

Șansa apariției unei complicații severe precum perforațiile sau disfuncții cardio-pulmonare este mai mică de 1 la 500 de cazuri. [21]. Riscurile sunt mai mari în cazul pacienților vârstnici,cu afecțiuni acute sau în endoscopiile realizate în urgență.

Dintre complicațiile care pot apărea în timpul sau după realizarea endoscopiei digestive superioare se evidențiază [21,23]:

Hipoxia – poate fi rapid decelată cu ajutorul unui pulsoximetru. Uneori,poate fi rezolvată prin îndemnarea pacientului să respire adânc sau prin aportul extern de oxigen;

Aspirația pulmonară – riscul este mai mare în cazul pacienților cu afecțiuni care îngreunează pasajul bolului alimentar ,de exemplu achalazia esofagiană sau stenoza pilorică;

Sângerarea – poate surveni atât în timpul intervenției,cât și după aceasta , de la nivelul unor leziuni preexistente sau cauzate de manipularea endoscopică ( biopsii,polipectomii ). Riscul este mai mare pentru pacienții care prezintă coagulopatii sau care utilizează medicație anticoagulantă sau antiplachetară;

Perforația – este complicația cea mai de temut . Este, însă ,rară și apare mai frecvent în rândul vârstnicilor,posibil în prezența unui diverticul Zenker.Riscul este diminuat prin

mânuirea blândă,atentă a endoscopului și prin manevrarea acestuia numai sub ghidaj vizual;

Aritmiile cardiace – sunt extrem de rare ,dar necesită îngrijire imediată din partea personalului ;

Infecțiile – endoscopul și accesoriile acestuia reprezintă o modalitate de transport al germenilor de la un pacient la altul,riscurile fiind diminuate prin respectarea temeinică a protocolului de decontaminare . O atenție deosebită o necesită pacienții imunocompromiși și cei cu afecțiuni sau proteze valvulare.

Nu există contraindicații absolute pentru realizarea endoscopiei digestive superioare.Totuși,sunt anumite situații în care efectuarea ei este periculoasă,printre care[21,23]:

perforație cunoscută sau supectată,caz în care endoscopia digestivă ar trebui efectuată doar pentru a o rezolva cu ajutorul unui stent ;

sângerare gastrointestinală masivă,o cauză posibilă fiind fistula aortoduodenală;

șoc hipovolemic care nu răspunde manevrelor de resuscitare hemodinamică;

insuficiență cardio-respiratorie acută neresponsivă.

De asemenea,există și cazuri în care trebuie realizată cu prudență sporită [21,23]:

insuficiență respiratorie severă ;

diverticul Zenker de mari dimensiuni ;

anevrism la nivelul aortei toracice ;

stricturi la nivelul esofagului cervical .

Există o serie de repere anatomice importante de care se ține cont în momentul explorării endoscopice[25]:

segmentul cervical al esofagului începe de la nivelul sfincterului esofagian superior ,acesta fiind localizat la 15 cm de la arcada dentară.

segmentul toracic are o lungime de aproximativ 18 cm ,iar lumenul lui este deschis în timpul inspirului și închis pe parcursul expirului

amprenta aortei la nivelul esofagului este uneori vizibilă la 25 cm de la arcada dentară ,pe partea stângă

zona de tranziție între epiteliul esofagului și cel gastric poartă denumirea de linie Z (ora serrata ) și se identifică prin schimbarea culorii mucoasei,de la roz-palid la roșiatic.

Imagini de endoscopie digestivă superioară evidențiind o serie de elemente anatomice importante în cadrul unor afecțiuni esofagiene :

Figura nr.11 – Esofag distal și cardie beantă (Imagine din arhiva Sp.Universitar de Urgență Elias,București)

Figura nr.12-Tumoră esofagiană submucoasă((Imagine din arhiva Sp.Universitar de Urgență Elias,București)

Figura nr.13-Aspect macroscopic de esofagită eozinofilică (Imagine aparținând Sp.Universitar de Urgență Elias,București)

Esofagita eozinofilică reprezintă o afecțiune inflamatorie a esofagului întâlnită mai frecvent la bărbații de vârstă tânără cu antecedente personale patologice de disfagie de lungă durată și se asociază adesea și cu istoricul de atopie. [26]

Etiologia exactă este necunoscută,însă numeroși autori consideră că se datorează unui răspuns inflamator ca reacție la diferiți alergeni alimentari ce apare la indivizii susceptibili.

Diagnosticul poate fi sugerat de aspectul la analiza prin tranzit baritat al esofagului,acesta putând prezenta o serie de stricturi segmentare sau un calibru scăzut.Diagnosticul de certitudine este stabilit pe baza fragmentelor bioptice obținute prin intermediul endoscopiei digestive superioare ,examenul histopatologic evidențiind mai mult de 20 de eozinofile pe câmpul microscopic . [26]

Figura nr.14-Diverticul Zenker(Imagine aparținând arhivei Sp.Universitar de Urgență Elias,București)

Întrucat diverticulul Zenker se întâlnește mai frecvent în rândul populației de vârstă mijlocie sau de vârsta a 3-a ,se consideră faptul că este o afecțiune dobândită,strict legată de procesul de îmbătrânire ,fiind implicată reducerea histologică a componentei musculare ,cuplată cu alterări la nivelul fibrelor elastice și cresterea cantității de țesut fibros. [27]

În ceea ce privește etiologia acestei modificări ,studiile manometrice arată o presiune faringiană anormal de mare la trecerea bolului alimentar ,alături de o relaxare incorectă a sfincterului esofagian superior. [29],

Suspiciunea de diverticul de pulsiune Zenker impune realizarea unui tranzit baritat,investigația de aur în diagnosticul acestuia. Această manevră trebuie să preceadă endoscopia digestivă superioară,oferind informații prețioase privind localizarea,dimensiunile sacului diverticular,detalii cu privire la conținutul acestuia ,împreună cu noțiuni privind motilitatea esofagiană[27]

După realizarea tranzitului baritat,se poate recurge la endoscopia digestivă superioară ,fiind de preferat ca această investigație să se efectueze sub sedare. Este necesară o explorare minuțioasă întrucât diverticulii de mici dimensiuni pot fi omiși și,totodată,trebuie obținute informații cu privire la aspectul sacului diverticular ,acesta putând fi inflamator sau chiar cu modificări cu aspect neoplazic. [31]

Principala țintă terapeutică este eliminarea rezervorului diverticular prin secționarea transversală a septului și restabilirea continuității la nivelul segmentului faringoesofagian,permițând astfel pasajul facil al bolului alimentar și prevenirea recurenței[27]. Suprimarea terapeutică trebuie rezervată pacienților cu simptomatologie prezentă,diverticulii mici,asimptomatici, nenecesitând tratament ,întrucât riscul de complicații depășește beneficiile[33]

Ținând cont că mușchiul cricofaringian intervine în patogeneză,tratamentul impune miotomia acestuia independent de tehnici adiționale,disecția fibrelor acestuia reducând presiunea în repaus de la nivelul sfincterului esofagian superior ,normalizând presiunea la pasajul bolului alimentar[34]

Se cunoaște faptul că și tunica musculară superioară a esofagului intervine în formarea diverticulului Zenker,motiv pentru care se propune extinderea miotomiei pentru încă 2-3 cm ,sub mușchiul cricofaringian [28],act ce ar reduce riscul unei potențiale recurențe.

Figura nr.15-Hernie hiatală axială (Imagine din arhiva Sp.de Urgență Elias,București)

Boala de reflux gastro-esofagian reprezintă o afecțiune cronică,recurentă,care necesită un tratament pe tot parcursul vieții și care prezintă un puternic impact negativ asupra calității vieții pacienților . Este cea mai frecventă anomalie de la nivelul tractului digestiv superior și este considerată boala secolului XXI.

Un factor de risc important în apariția refluxului gastro-esofagian este hernia hiatală.,poziționarea greșită a segmentului abdominal al esofagului ducând la incompetența joncțiunii eso-gastrice,favorizând astfel refluxul acid[35].

Hernia hiatală reprezintă pătrunderea unei porțiuni din stomac în torace ,prin hiatusul esofagian. Acest proces poate fi constant sau se poate realiza intermitent.În condiții normale,deși presiunea intraabdominală este superioară celei intratoracice,grație mecanismelor antireflux, stomacul nu se angajează în cutia toracică .

Relaxarea sau pierderea elasticității acestor structuri cu rol de fixare permite pătrunderea stomacului prin hiatusul esofagian,hernia prin alunecare fiind cea mai frecventă formă .Odată produs acest fenomen,se facilitează apariția refluxului gastro-esofagian prin mai multe mecanisme[35] :

scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior;

diminuarea clearance-ului esofagian;

reducerea peristaltismului esofagian ;

golirea cu întârziere a esofagului;

hernia hiatală de dimensiuni medii sau mari reprezintă un factor per se.

Diferite studii de pH-metrie și manometrie arată că doar herniile de dimensiuni medii sau mari intervin în patogeneza bolii de reflux gastro-esofagian,cele de mici dimensiuni fiind un factor slab de predicție a refluxului[35],hernia hiatală nefiind însoțită întotdeauna de acesta[36].

9b) Tranzitul baritat

Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal realizează explorarea succesivă ,dar în cadrul aceleiași examinări ,a esofagului,stomacului și duodenului cu substanță de contrast administrată oral.Cel mai frecvent se utilizează sulfatul de bariu chimic pur.Aceasta reprezintă o substanță de contrast pozitivă,neutră din punct de vedere fizic și chimic, ce are în compoziția sa un element chimic(bariul) cu număr atomic mare,deci cu o absorbție ridicată a razelor X [37].

Sulfatul de bariu este o substantă insolubilă în apă ce se utilizează sub formă de pulbere.Concentrația substanței de contrast în apă variază în funcție de segmentul tubului digestiv examinat ,fiind între 1/5 și 1/3 . Dacă se suspectează o perforație digestivă sau de ocluzie intestinală , se recomandă utilizarea substanțelor de contrast iodate hidrosolubile [37].

Tehnica de examinare presupune următoarele etape [37]:

în strat subțire , existând o cantitate mică de substanță de contrast ce permite evidențierea reliefului mucoasei;

în semirepleție ,cu o cantitate mai mare de substanță de contrast ce deformează pliurile ,observându-se doar leziunile de mici dimensiuni;

în repleție completă ,oferindu-se informații cu privire la forma,poziția și dimensiunile segmentului examinat;tot acum se poate urmări dinamica evacuării substanței de contrast;

În examinarea esofagului incidențele cele mai utilizate sunt oblic anterior drept și oblic anterior stâng ,în aceste poziții esofagul nefiind mascat de opacitatea mediastinală. Pentru aprecierea peristalticii se folosesc aceleași incidențe,dar în decubit.

Astfel,în strat subțire la nivelul esofagului se remarcă 2-4 pliuri longitudinale,iar în repleție completă esofagul apare ca o bandă opacă ,având o lățime de 2-3 cm [37].

Trebuie subliniată importanța deosebită pe care o deține tranzitul baritat în diagnosticul refluxului gastro-esofagian,putând evidenția,totodată,și condițiile favorizante ale refluxului și complicațiile acestuia (ulcere,stenoze,metaplazie intestinală-esofagul Barrett).

Totuși,nu este viabilă utilizarea acestuia pentru diagnosticul de esofagită,aceasta fiind apanajul metodelor endoscopice și histologice.

Figura nr.16 -Tranzit baritat realizat unui pacient pediatric după intervenția chirurgicală pentru atrezie esofagiană ( imagine din arhiva Sp.Clinic de Urgență pentru copii "Grigore Alexandrescu" ,București)

Figura nr.17 -Tranzit baritat realizat unui pacient pediatric-întoarcerea acestuia în poziție Trendelenburg atestă prezența refluxului gastro-esofagian( imagine din arhiva Sp.Clinic de Urgență pentru copii "Grigore Alexandrescu ",București)

9c) Tomografia computerizată

Tomografia computerizată reprezintă metoda ideală pentru studiul global al tubului digestiv,respectiv lumen,pereți și spațiul adiacent organelor . De asemenea,permite evidențierea axelor vasculare și a rețelei limfatice [37].

Explorarea tubului digestiv superior se realizează cu ajutorul Gastrografinului în doză de 500-750 ml .Se mai pot utiliza apă sau manitol în asociere cu buscopan și contrast iodat administrat intravenos . Injectarea intravenoasă a substanței de contrast este de mare importanță, permițându-se astfel explorarea vaselor mari și a ramurilor ce irigă tubul digestiv ,a formațiunilor tumorale solide vascularizate,realizându-se,totodată, diferențierea acestora de formațiunile lichidiene [37] .

Explorarea aduce un aport substanțial de informații ,reprezentând un instrument ideal în vederea stadializării patologiei tumorale a tubului digestiv,respectiv monitorizarea postterapeutică a acestora ,fiind utilă și în studiul patologiei peritoneului și a celei vasculare intraabdominale.

Datorită complexității și a costurilor mai ridicate,tomografia computerizată este rezervată unor cazuri speciale ,în care se impune un bilanț diagnostic mai rapid sau atunci când există procese patologice cunoscute ce ar putea avea corelații cu patologia de tub digestiv.

În ceea ce privește explorarea lumenului digestiv ,gradul de performață a tomografiei computerizate este considerat inferior tehnicilor directe endoscopice care primează în diagnosticul afecțiunilor segmentelor de tub digestiv care pot fi abordate direct.

Indicațiile acestui tip de investigație imagistică în cadrul patologiei esofagiene sunt următoarele [8] :

diagnosticul metastazelor hematogene și limfatice;

decelarea extensiei proceselor tumorale în periferia esofagului;

stabilirea localizării extensiei precise a diferielor formațiuni tumorale în vederea întocmirii riguroase a unui plan de tratament prin radioterapie.

Prin introducerea tomografiei computerizate care permite realizarea de secțiuni fine ( multislice CT) s-a îmbunătățit capacitatea de diagnostic și stadializare corectă a formațiunilor tumorale esofagiene,precum și depistarea mai precisă a potențialelor metastaze localizate la distanță [8,37].

Utilizarea substanțelor de contrast solubile administrate oral poate fi de folos pentru evidențierea mai precisă a lumenului esofagian. Există și anumite limite în cazul uilizării eficiente a tomografiei computerizate,un exemplu fiind cazul pacienților cașectici.În această situație,se poate realiza o estimare eronată a dimensiunii proceselor tumorale și a gradului de invazie limfatică întrucât,prin scăderea masei de țesut adipos,este foarte dificilă diferențierea esofagului de țesuturile adiacente [8].

În cazul descris anterior este de mare utilitate folosirea regulii "celor 90 °" conform căreia se poate stabili dacă există sau nu un grad de infiltrare vasculară : dacă există un contact între aortă și formațiunea tumorală care se întinde pe o distanță mai mare de un sfert din diametrul vascular ( echivalentul a 90 ° ) ,există o invazie tumorală în aortă în aproximativ 80 % dintre cazuri. Dacă acest contact se află pe o suprafață mai mică de 45 ° ( 1/8 din circumferința vasului),șansele de infiltrare tumorală sunt extrem de scăzute [8].

9d) Radiografia toracică simplă

Radiația Röntgen este produsă sub forma unui flux de energie fotonic pe suprafața tubului radiogen. De la acest nivel,fasciculul de radiații urmează un traiect și produce o imagine care urmează a fi interpretată [37].

Sursa de radiații este reprezentată de anoda tubului radiogen,de la acest nivel pornind vectorul reprezentat de fasciculul de radiații care va traversa modulatorul și suferă modificări în funcție de structura acestuia. Fasciculul astfel modificat urmează a fi obiectivat la nivelul unui receptor,imaginea astfel obținută fiind preluată de un decodor reprezentat de analizatorul vizual al utilizatorului echipamentului.Adăugarea unui calculator între receptor și decodor sporește performanțele sistemului [37].

Este introdus un element suplimentar care transformă imaginea primară analogă,printr-o prelucrare digitală,într-o imagine secundară tot analogă. Cele două imagini sun similare ,însă imaginea secundară este una virtuală [37].

Radiografia reprezintă tehnica radiologică prin care fasciculul de radiație reziduală este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic. Radiațiile Röntgen se propagă în linie dreaptă asemenea luminii,însă traversează corpurile pe care le întâlnește creând o umbră formată din zone cu grade diferite de transparență [37].

Fasciculul de radiații are formă de con,cu vârful în focarul tubului și baza pe placa radiografică . Acest tip de transmitere generează o serie de reguli de bază [37]:

imaginea unui obiect pe filmul radiografic este mai mare decât obiectul

cu cât obiectul se află situat mai aproape de sursă și mai departe de film,imaginea lui este mărită

un corp al cărui plan este situat oblic față de film se proiectează deformat

un obiect plan situat paralel cu filmul radiografic apare mărit și nedeformat

două obiecte suprapuse situate la distanțe diferite față de sursă și față de plan se sumează

Rolul acestui tip de investigație este unul limitat în practica medicală ,existând puține situații care impun utilizarea ei în diagnosticul afecțiunilor esofagiene.

Figura nr.18-Radiografie toraco-abdominală simplă .Atrezie esofagiană (imagine din arhiva Sp.Clinic de Urgență pentru copii "Grigore Alexandrescu ",București)

La montarea unei sonde radioopace se observă oprirea acesteia la nivelul mediastinului superior,fenomen sugestiv pentru prezența unei malformații la nivelul esofagului ,atrezia esofagiană.

Figura nr.19-Hernie diafragmatică.Incidență antero-posterioară

Fig.nr. 19,20- Hernie diafragmatică. ( Se observă pe radiografia de profil o imagine hidro-aerică la nivelul toracelui (imagine din arhiva Sp.Clinic de Urgență pentru copii "Grigore Alexandrescu ",București)

9e) PH-metria

Refluxul gastro-esofagian reprezintă întoarcerea conținutului gastric la nivel esofagian prin relaxarea patologică tranzitorie a sfincterului esofagian inferior ,respectiv a contracției insuficiente a acestuia.Este o afecțiune foarte frecvent întalnită în practica medicală curentă,având o incidență în creștere la nivel global,fenomen ce capătă o deosebită amploare și în rândul populației tinere.

Boala de reflux gastro-esofagian este definită ca prezența simptomelor tipice de reflux ( pirozis și regurgitații acide) mai mult de 2 ori pe saptămână,în decurs a 4-8 săptămâni.

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului esofagian reprezintă o investigație importantă în cazul pacienților cu simptome de reflux gastroesofagian. Deși ghidurile clinice actuale recomandă inițierea terapiei cu inhibitori de pompă de protoni înaintea investigațiilor endoscopice sau a pH-metriei pentru pacienții tineri ,în lipsa semnelor de alarmă sau a celor atipice,pH-metria își găsește utilitatea în condițiile menținerii simptomatologiei după terapia medicamentoasă sau în situația pacienților care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale anti-reflux.

Acest tip de investigație se poate realiza atât în afara tratamentului medicamentos ,evidențiind expunerea anormală a esofagului la un mediu acid și relația dintre simptomatologie și această expunere ,cât și în timpul terapiei pentru a urmări eficiența acesteia,relația dintre reflux și simptomele încă existente.

Monitorizarea se realizează pe parcursul a 24 de ore cu ajutorul unui cateter introdus transnazal sau cu ajutorul unei capsule montate endoscopic ce permite monitorizarea timp de 48 de ore.Montarea cateterului necesită o vastă experiență din partea terapeutului ,fiind necesare localizarea precisă a ambelor sfinctere esofagiene ,cât și asigurarea confortului optim pentru pacient. Cateterul este plasat la 5 cm deasupra marginii superioare a sfincterului esofagian inferior [39,40,41,42].

Cateterele montate transnazal sunt ancorate la nivelul nasului sau al urechii și conectate la un dispozitiv care achiziționează și înregistrează informațiile în intervale precise de timp. Se consideră că există reflux gastroesofagian acid atunci când pH-ul la nivelul esofagului distal este sub 4.Acest fenomen se produce și în rândul subiecților sănătoși,însă timpul de expunere este de până la 4-5 % din totalul timpului[44,46].

Figura nr.21 – Electrozi pentru monitorizarea pH-ului la nivel esofagian ( după S. Bruley des Varannes -The esophagus 2012)

PH-metria se poate realiza și în timpul tratamentului cu inhibitori de pompă de protoni(IPP) pentru a verifica eficiența acestora,atunci când se suspectează lipsa ei. Se consideră ca sub terapie, expunerea acidă a esofagului distal trebuie să fie sub 1,6% din timp.[45,46]

Figura nr.22- Variatiile de ph si impedanta esofagiana pe 24 h (pH-metrie realizată unui pacient cu simptomatologie tipică de reflux gastro-esofagian în condițiile eșecului terapeutic cu IPP. Imagine din colecția domnului Dr.Bogdan Diaconescu)

Există și tehnica wireless de monitorizare care integrează electrodul într-o capsulă wireless care transmite valoarea pH-ului unui receptor extern prin intermediul radiofrecvenței (433 MHz) și aduce un mare avantaj,cel al unei complianțe sporite din partea pacientului,alături de o monitorizare pe un interval de 48 de ore [26,46].

Cele mai frecvente complicații în cazul analizei cu ajutorul capsulei sunt durerea toracică,disfagia,senzație de corp străin ,însă acestea sunt cel mai adesea ușoare ,rareori fiind necesară extragerea endoscopică a capsulei [41,42,46].Până în prezent, a fost raportat un singur caz de perforație esofagiană [26] .

10) PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ESOFAGULUI

Cancerul esofagian reprezintă al 7-lea tip de cancer la nivel mondial ca incidență și a 2-a patologie esofagiană,prima fiind boala de reflux gastro-esofagian. Riscul crește odată cu vârsta,incidența cea mai mare fiind în decadele a 6-a și a 7-a de viață,bărbații fiind mai afectați .Cele mai frecvente două tipuri de cancer esofagian sunt : carcinomul scuamos și adenocarcinomul.

Carcinomul scuamos este cel mai frecvent tip de cancer esofagian ,fiind semnalate variații geografice,mai mult de 80% din cazuri regăsindu-se în cadrul țărilor dezvoltate.

În ceea ce privește etiologia cancerului esofagian ,au fost identificați o serie de factori ambientali care acționează ca promotori ai carcinogenezei, susceptibilitatea genetică jucând un rol secundar. Dintre factorii de mediu raportați ,se menționează [20]:

consumul de alcool și fumatul – pot induce alterarea bagajului genetic ,asocierea lor crescând riscul de apariție a carcinomului scuamos;

dieta și nutriția – sunt citate deficiențe în vitaminele A,C ,precum și expunerea la carcinogenii N-nitrozo . O serie de elemente din dietă au fost identificate drept factori de protecție ,un exemplu fiind seleniul ;

stări precanceroase – achalazia, prezența stenozelor postcaustice sau diverticulii faringieni și esofagieni au fost asociați cu un risc crescut de apariție a carcinomului scuamos esofagian . De asemenea, sindromul Plummer-Vinson ( în SUA ) sau sindromul Patterson-Kelly ( în Marea Britanie) s-a asociat cu un risc crescut ;

infecția cu Human Papiloma Virus ( HPV) – a fost asociată îndeosebi în zonele endemice precum China sau Africa de Sud;

obezitatea – a fost asociată cu sporirea riscului de adenocarcinom esofagian . Publicații mai recente atestă faptul ca obezitatea se asociază cu un risc crescut de boală de reflux gastro-esofagian și cu posibila asociere a esofagului Barrett ,stare premergătoare a cancerului esofagian.

esofagul Barrett- reprezintă unul dintre pricipalii factori de risc pentru adenocarcinomul esofagian ,fiind o cauză a bolii de reflux gastro-esofagian. Totuși,au fost raportate cazuri de adenocarcinom esofagian la pacienți care nu au avut simptome de boală de reflux.

Aspectul macroscopic poate îmbrățișa diferite forme : plană ,polipoidă,ulcerată,infiltrativă.Cancerul esofagian superficial nu depășește musculara proprie,în timp ce cel avansat trece de aceasta. Aproximativ o treime din cancerele esofagiene sunt bine diferențiate,în timp ce restul sunt moderat sau slab diferențiate. Carcinomul scuamos este un tip de cancer agresiv,cu metastaze precoce în ganglionii limfatici regionali.

Prognosticul carcinomului scuamos este unul rezervat . Există numeroase modalități de tratament chirurgical ,printre care :

rezecția endoscopică – mucosectomia este rezervată cancerelor superficiale ,permițând rezecția până la straturile profunde ale submucoasei și,totodată, recoltarea materialului bioptic pentru diagnosticul morfopatologic.

esofagectomia- chirurgia reprezintă principalul instrument în terapia primară la pacienții cu cancer rezecabil ,fără metastaze sistemice sau contraindicații chirurgicale. Totuși,ea controlează cu dificultate invazia locoregională și nu se poate dispensa de aportul tratamentului adjuvant (chimioterapie și radioterapie) . Este o intervenție agresivă și care prezintă riscuri importante ,iar supraviețuirea se bazează pe eficiența limfadenectomiei.

Foarte importantă este localizarea formațiunii tumorale ,astfel încât prognosticul și dificultatea tehnică este diferită pentru cancerele situate deasupra și dedesubtul aperturii toracice .

30-59 % dintre pacienții cu cancer esofagian candidează pentru o rezecție completă ,cu o rată a supraviețuirii la 5 ani de 15-24 %. În același timp, rata de morbi-mortalitate perioperatorie deține o pondere importantă , posibilele complicații având drept cauze infecțiile,evenimente cardio-respiratorii , stricturi ,fistule ,etc. 192

Esofagectomia transhiatală ( fără toracotomie) și tehnica Ivor-Lewis ( abordul toraco-abdominal) sunt printre cele cele mai utilizate tehnici. Esofagectomia fără toracotomie se bazează pe abordul abdominal și cervical stâng.După mobilizarea stomacului , se realizează disecția periesofagiană boantă ,iar stomacul este ascensionat în vederea realizarii unei anastomoze între fornixul gastric și esofagul cervical la nivelul regiunii cervicale stângi. Această tehnică prezintă avantajul posibilității aplicării celor cu contraindicații pentru toracotomie ,însă nu se poate realiza la pacienții cu cancere toracice superioare sau mijlocii ,cu invazia traheei sau a bronhiilor ,fixate de structurile mediastinale.

Un subiect important este restabilirea tranzitului dupa esofagectomie ,alegerea metodei optime bazându-se pe mai multe aspecte ,precum : segmentul anatomic (stomac/colon/jejun), diversele particularități tehnice ,nivelul anastomotic ( intratoracic subaortic sau supraaortic /cervical stâng ), traseul ales (mediastinal anterior/posterior,retrosternal ).

Eșecul reconstrucției tranzitului este sugerat de instalarea unui tablou clinic caracteristic ,care cuprinde : disfagie,stare de plenitudine și durere toracică aparute postprandial ,regurgitații.Reconstrucția dupa esofagectomie (sub)totală se realizează prin ascensiunea stomacului sau interpoziție colică. Rezecția segmentară de la nivelul esofagului cervical poate fi suplinită prin interpoziție de grefă liberă jejunală .

Cu cât nivelul anastomozei esogastrice este mai jos situat,cu atât există o probabilitate mai mare de apariție a refluxului patologic peptic și/sau biliar. Acest fenomen se bazează pe suprimarea prin chirurgie a barierelor anti-reflux și pe gradientul presional între presiunea abdominală și cea intratoracică. (beuran)

Interpoziția colică reprezintă cea de a 2-a opțiune,practicabilă în condițiile imposibilității ascensiunii gastrice . Dintre segmentele colonului,se preferă colonul transvers sau cel stâng,în funcție de lungimea anatomică și de dispoziția surselor de vascularizație . Există păreri potrivit cărora rezultatul este superior ascensiunii gastrice ,însă ,în timp, grefa se poate dilata ,conducând la apariția regurgitațiilor.

Interpoziția jejunală se practică în cazul cancerelor cu localizare cervicală și cervicomediastinală . Deși laborioară din punct de vedere tehnic,rezultatele funcționale sunt bune ,peristaltica ,diametrul avantajos și posibilitatea utilizării fără pregătire preoperatorie,reprezentând elemente importante în acest sens. (tot beuricA)

Figura nr.23 – Piesa de rezecție -Tumoră esofagiană ( Imagine preluată din arhiva Institutului Clinic Fundeni,București)

Figura nr.24 – Piesă de rezecție-Tumoră esofagiană stenozantă,hemoragică pentru care s-a practicat rezecție cu eso-gastroanastomoză intratoracică ( Imagine preluată din arhiva Institutului Clinic Fundeni,București)

Figura nr.25- Piesa de rezecție secționată Aspect macroscopic al unei tumori esofagiene ulcerate ocupând 2/3 din circumferința esofagului(Imagine preluată din arhiva Institutului Clinic Fundeni,București )

Pentru această formațiune tumorală s-a realizat esofagectomie subtotală cu anastomoză termino-laterală intratoracică mecanică prin dublu abord,toracic și abdominal .

Figura nr.26-Piesă de rezecție-Tumoră esofagiană stenozantă,hemoragică – pentru care s-a practicat rezecție cu eso-gastroanastomoză intratoracică ( Imagine preluată din arhiva Institutului Clinic Fundeni,București)

CONCLUZII

Patologia esofagiană reprezintă un capitol complex,ce cuprinde numeroase afecțiuni care se bucură de o creștere a incidenței atât în rândul populației vârstice,cât și a celei tinere, conducând la o puternică alterare a calității vieții.Esofagul reprezintă un important segment al tubului digestiv ,având rol vital în realizarea deglutiției . Multipli factori intervin în apariția modificărilor la acest nivel,pornind de la refluxul gastro-esofagian,foarte frecvent întâlnit în practica medicală ,și ajungând până la situația dramatică a apariției unui cancer esofagian,cu prognostic adesea rezervat ,tehnici laborioase și costisitoare de tratament și un răsunet important asupra caliății vieții .

Totodată ,cunoașterea principalelor elemente anatomice a stat la baza dezvoltării a noi instrumente de diagnostic și sancțiune terapeutică, acestea încercând să răspundă unor necesități ,precum: siguranță, invazivitate minimă, scăderea numarului de complicații și creșterea supraviețuirii.

De aceea, aprofundarea studiului anatomic reprezintă piatra de temelie pentru o temeinică ințelegere mecanismelor de apariție a diverselor afecțiuni ,a principalelor metode de diagnostic și tratament ,alegerea și interpretarea optimă și corectă a acestora.

Bibliografie

1.V.Ranga-Anatomia omului: Viscerele toracelui ,N.Abagiu ,V.Panaitescu,Al.Ispas ,Ed.Cerma,București;

2.V.Ranga -Anatomia omului: vol. V – Capul si gâtul,Ed.Cerma ,București,2002;

3.V.Ranga-Anatomia omului:vol III – Tubul digestiv abdominal și glandele anexe.Splina,Ed.Cerma,București;

4. Victor Papilian – Anatomia Omului Vol.II Splahnologia Ediția a IV-a. București: Editura Didactică și Pedagogică 1982;

5. T.W. Sadler, Ph.D.Langman – Embriologie Medicală Ediția a 10-a,Callisto, 2006;

6. M.W. Rana. Key Facts in Embriology. New York, NY: Churchill Livingstone; 1984;

7. John F. Reinus, Douglas Simon-Gastrointestinal Anatomy and Physiology_ The Essentials-Wiley-Blackwell (2014)

8. Dieter C. Broering MD, Jessica Walter MD, Zdeněk Halata MD Surgery of the Esophagus.Textbook and Atlasof Surgical Practice ,2009

9. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt-Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease- 2 Volume Set_ Pathophysiology, Diagnosis, Management-Saunders (2015)

10. Achildi O, Grewal H. Congenital anomalies of the

esophagus. Otolaryngol Clin N Am 2007

11.Shaw-Smith C. Oesophageal atresia, tracheo-oesophageal

fistula, and the VACTERL association: Review of genetics

and epidemiology. J Med Genet 2006

12. Oddsberg J, Lu Y, Lagergren J. Aspects of esophageal atresia

in a population-based setting: Incidence, mortality and

cancer risk. Pediatr Surg Int 2012;

13. Nicholas J. Talley, Kenneth R. DeVault, David E. Fleischer-Practical Gastroenterology and Hepatology_ Esophagus and Stomach ,2010

14. (9 din nicholas ) Amae S , Nio M , Kamiyama T , et al . Clinical characteristics

and management of congenital esophageal stenosis: A report

of 14 cases . J Pediatr Surg 2003

15.(10 din nicholas) Geller A , Wang KK , DiMagno EP . Diagnosis of foregut

duplication cysts by endoscopic ultrasonography . Gastroenterology

1995

16 (12 din nicholas) Ratan ML , Anand R , Mittal SK , et al . Communicating

oesophageal duplication: A report of two cases . Gut 1988

17. Takubo K. -Pathology of the Esophagus. An Atlas and Textbook ,2007

18.(Green RF, Devine O, Crider KS, Olney RS, Archer N, Olshan AF, Shapira SK; National Birth Defects Prevention Study. Association of paternal age and risk for major congenital anomalies from the National Birth Defects Prevention Study, 1997 to 2004,Ann Epidemiol. 2010

19. Reefhuis J, Honein MA, Schieve LA, Correa A, Hobbs CA, Rasmussen SA. Assisted reproductive technology and major structural birth defects in the United States. Hum Reprod. 2009

20. Mark Feldman MD, Lawrence S. Friedman MD, Lawrence J. Brandt MD-Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th Edition -Saunders ,2010

21 Peter B. Cotton, Christopher B. Williams-Practical Gastrointestinal Endoscopy_ The Fundamentals 5th ed-Wiley-Blackwell ,2003

22 (los angeles ) Deviere J. Interpretation et place de l'endoscopie dans le reflux gastro-oesophagien. Gastroenterol Clin Biol 1999

23. Lee JG , Leung JW , Cotton PB . Acute cardiovascular complications

of endoscopy: prevalence and clinical characteristics .

Dig Dis 1995

24. George Gershman, Marvin Ament-Practical Pediatric Gastrointestinal Endoscopy-Wiley-Blackwell (2007)

25. Jean Marc Canard MD, Jean-Christophe Letard MD, Laurent Palazzo MD, Ian Penman BSc MD FRCP Edin, Anne Marie Lennon MD MRCPI PhD-Gastrointestinal Endoscopy in Practice_ Expert Consult_ Online and Print,

26. Wiley-Blackwell -The Esophagus, Fifth Edition,2012;

27. Zaninotto G, Costantini M, Boccù C, et al. Functional and morphological study of the cricopharyngeal muscle in patients with Zenker's diverticulum. Br J Surg. 1996;83:1263– 1267. [PubMed]

28. Venturi M, Bonavina L, Colombo L, et al. Biochemical markers of upper esophageal sphincter compliance in patients with Zenker's diverticulum. J Surg Res. 1997;

29. Ishioka S, Sakai P, Maluf Filho F, et al. Endoscopic incision of Zenker's diverticula. Endoscopy.1995

30. Ferreira LE, Simmons DT, Baron TH. Zenker's diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus. 2008;

31. Dohlman G, Mattsson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula: a roentgencinematographic study. AMA Arch Otoralyngol. 1960

32 Anagiotos A, Preuss SF, Koebke J. Morphometric and anthropometric analysis of Killian's triangle.Laryngoscope. 2010;120:1082–1088. [PubMed]

34. Mulder CJ, den Hartog G, Robijn RJ, Thies JE. Flexible endoscopic treatment of Zenker's diverticulum: a new approach. Endoscopy 1995

35. Miu N – Tratat de medicină a adolescentului, Ed. Casa Cărții de Știință, Cluj, 1999

36. Jocu IC, Popescu EA – Patologia joncțiunii esogastrice, Fiziopatologie, diagnostic și tratament, Ed.Medicală, București, 1982.

37. Șerban Alexandru Georgescu – Radiologie și Imagistică Medicală Manual pentru începători, Carol Davila, 2009

38. Muller-Lissner S.Valeur semiologique des symptomes de reflux gastroesophagien.Gastroenterol Clin Biol 1999

39. Reflux gastro-oesophagien de l'adulte:"Diagnostic et traitement".Conference de consensus-SNFGE Paris 1999.Gastroenterol Clin Biol 1999

40. Kuo B,Castell DO.Optimal dosing of omeprazole 40 mg daily: effects on gastric and oesophadeal pH and serum gastrin in healthy controls. Am J Gastroenterol 1996

41 des Varannes SB, Mion F, Ducrotte P, et al. Simultaneous recordings

of oesophageal acid exposure with conventional pH

monitoring and a wireless system (Bravo) . Gut 2005 18 din

42Remes-Troche JM, Ibarra-Palomino J, Carmona-Sanchez RI,Valdovinos MA. Performance, tolerability, and symptomsrelated to prolonged pH monitoring using the Bravo system in

Mexico. Am J Gastroenterol 2005 19 din

43. – c rezi

44. Reflux gastro-oesophagien de l'adulte:"Diagnostic et traitement".Conference de consensus-SNFGE Paris 1999.Gastroenterol Clin Biol 1999

45. Kuo B,Castell DO.Optimal dosing of omeprazole 40 mg daily: effects on gastric and oesophadeal pH and serum gastrin in healthy controls. Am J Gastroenterol 1996

46.Fajardo NR, Wise JL, Locke GR, 3rd, Murray JA, Talley NJ.Esophageal perforation after placement of wireless Bravo pH probe. Gastrointest Endosc 2006

47. M.Beuran-Curs de chirurgie pentru studenți,anii IV și V ,Vol.I ,Ed.ILEX,București,2013

7. Scott R. Owens, Henry D. Appelman-Atlas of Esophagus and Stomach Pathology-Springer 2014

102 -Fox VL, Nurko S, Furuta GT . Eosinophilic esophagitis: it ’s not

just kid ’s stuff . Gastrointest Endosc 2002

103 Munitiz V, Martinez de Haro LF , Ortiz A, et al. Primary eosinophilic

esophagitis . Dis Esophagus 2003;16:165–168.

– Fajardo NR, Wise JL, Locke GR, 3rd, Murray JA, Talley NJ.Esophageal perforation after placement of wireless Bravo pH probe. Gastrointest Endosc 2006