Șef Lucrări Dr. Vladimir Poroch Lăcătuș Florentina [619413]

UNIVERSITATEA "TRANSILVANIA" BRAȘOV
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Specializarea: Managementul și strategiile îngrijirilor paliative

Radioterapia în sindromul de
venă cavă superioară

COORDONATOR: MASTERAND: [anonimizat] 2019

2

Cuprins

PARTEA GENERALĂ …………………………………………………………………………………………………………….. .4
Capitolul I: Introducere ………………………………………………………………………………………….. …………….4
Capitolul II: Date generale privind sindromul de venă cavă superioară ……………………………………….5
Capitolul III: Managementul în sindromul de venă cavă superioară din afecțiunile maligne …………12
Capitolul IV: Radi oterapia în sindromul de venă cavă superioară ……………………………………………..16
Capitolul V: Speranța de viață la pacienții cu SVCS …………………………………………………………………19
CONTRIBUȚII PERSONALE ……………………………………………………………………………………..20
Capitolul VI: Motivația studiului …………………………………………………………………………………………..20
Capitolul VII: Obiectivele studiului ………………………………………………………………………………………..21
Capitolul VIII: Material și metodă ……………………………………………………………………………………. …..22
Capitolul IX: Rezultate ……………………………………………………………………………………………………….. 24
Capitolul X: Discuții ……………………………………………………………………… …………………………………….47
Capitolul X I: Concluzii …………………………………………………………………………………………………………48
BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………………………………..49

3
Abstract

Sindromul de venă cavă superioară este întâlnit la aproximativ 5 -10% dintre pacienți cu
formațiuni tumorale maligne intratoracice.

Principalul obiectiv al managementului SVCS e ste de a ameliora simptomele. Conduita
terapeutică inițială este ghidată de severitatea SVCS, cum ar fi prezența edemului cerebral,
scăderea volumului cardiac, sau edemul căilor aeriene superioare.
Managementul SVCS asociat efecțiunilor maligne implică tra tamentul tumorii primare si
ameliorarea simptomelor de obstrucție.

Obiectivele studiului sunt de a identifica eventualele corelații între anumiți factori de
risc(precum sexul, vârsta, mediul de proveniență) și răspunsului la tratament. Stabilirea pe
baza acestor date a unor conduite de tratament individualizate, adaptate fiecărui caz pentru a
asigura un raport optim între beneficile tratamentului și letalitate.
Lucrarea de față pornește de la urm ătoarea ipoteză privind rezultatele tratamentului în cazul
acestei malignități : opțiunile curative sunt rezervate stadiilor incipiente și locale, neavansate
de boală , deoarece probabilitatea curativității este nesemnificativă , însă cu un tratament
adecvat se pot obține atât o creștere a supr aviețuirii, cât și o ameliorare a simptomatologiei și
a calității vieții.
Populația țintă a acestui studiu retrospectiv este reprezentată de bolnavii suferinzi de sindrom
de venă cavă superioară (SVC) , luați în evidență de Institutul Regional de Oncologie Iași, în
perioada 2012 -2018. Selectarea subiecților s -a efectuat prin eșantionare nealeatorie de
conveniență, iar culegerea datelor s -a realizat longitudinal, pe baza biletelor de externare. Au
fost incluși 46 bolnavi confirmați histologic în această perio adă.

4
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I: Introducere

Particularitatea studiului relevă importanța abordării multidisciplinare a sindromului de venă
cavă superioară, deoarece este privit în general ca o urgență oncologică și necesită tratament
imediat.
Studiul este unul cantitativ retro spectiv care a evaluat un lot format din 46 de pacienți care
au fost internați în perioada ianuarie 2012-decembrie 2018 î n Secț ia de Radioterapie a
Instit utului Regional de Oncologie Iaș i.
Scopul acestei lucrări este de a evalua efectele , curative sau paliative, ale tratamentului
multimodal în sindromul de venă cavă superioară în raport cu diverși factori de risc ce ar
putea avea o influență asupra acestora .
Rezultatele studiului au urmărit identificarea răspunsului la tratament în funcție de perioada
de la diagnosticul primar și apariția sindromului de venă cavă . În principal prin acel studiu s -a
dorit evaluarea supraviețuirii paciențiilor după administrarea radioterapiei paliative.
Lucrar ea este formată din doua parți, una generală și una personală, avand 11 capitole.
Partea generală cuprinde capitole care incearcă să descrie simptomatologie, etiologia și
managementul în sindromul de venă cavă superioară, precum și rezultatele tratamentul ui
multimodal raportate în literatura de specialitate. Partea specială a lucrării descrie metoda
uilizată de acest studiu, obiectivele, rezultatele și limitările lucrării de față.
Pentru realizarea acestei lucrări am fost îndrumată și sprijinită de către conf.dr. Daniela
Moșoiu și șef lucrări univ.dr Vladimir Poroch cărora le mulțumesc pentru dedicarea, răbdarea
și încrederea acordată .

5
Capitolul II: Date generale privind sindromul de vena cavă superioară (SVCS)

Sindromul de venă cavă (SVCS) este o urgență medicală ce constă în obstrucția fluxului
sanguin prin vena cavă superioară în traseul său prin mediastinul superior . A fost descris
pentru prima dată de William Hunter in 1757, la un pacient cu un anevrism aortic sifilitic ce
compri ma vena cavă. (3,5)
Introducere. Anatomie
Vena cavă superioara este formată de confluența venelor brahiocefalice dreaptă si stângă. Este
localizată in partea dreaptă a mediastinului mijlociu, și este inconjurată de stern, trahee,
bronhia dreaptă, aortă, artera pulmonară și ganglionii limfatici perihilari si paratraheali. VCS
este cel mai mare vas sanguin ce drenează sângele venos de la nivelul capului, gâtului,
brațelor și toracelui superior. VCS este un vas mare cu vasi subțiri, localizat în dreapta liniei
mediene, lângă ganglioni limfatici și anterior de bronhia principală dreaptă, fiind responsabilă
de drenajul ve nos al capului, gâtului și brațelor. (2)
Epidemiologie
Sindromul de venă cavă superioară este întâlnit la aproximativ 5 -10% dintre pacienți cu
formațiuni tumorale maligne intratoracice. Formațiunile tumorale situate în partea dreaptă
determină apariția SVCS, datorită localizarii anatomice a venei cave superio are. SVCS este
diagnosticat la pacienți cu vârsta cuprinsă între 40 -60 ani, atunci când este datorată unei
formațiuni maligne, și între 30 -40 ani dacă este determinată de o formatiune benigna.
SVCS este mai des întâlnit la bărbați, din cauza incidenței cre scute a cancerului de plămîni la
bărbați. (3,5,6)

6
Fiziopatologie
Indiferent de etiologie, dacă vena cavă superioara este obstruată, presiunea venoasă în vasele
colaterale crește, determinînd apariția unei rețele de vase colaterale. Rețeaua colatera lă se
poate dezvolta prin patru stații principale:
− Prima este reprezentată de vena azigos și venele intercostale;
− A doua rețea de colaterale este reprezentată de sistemul venos mamar intern si venele
epigastrice superioară și inferioară;
− A treia rețea este reprezentată de sistemul venos toracic;
− A patra rețea este reprezentată de venele femurale si venele vertebrale, ce sunt
conectate cu sistemul venos toracic. (fig.1)

Fig.1. Circulația colaterală în SVCS
Aceasta rețea venoasă colaterală se dezvoltă de obicei în săptămâni, mai ales dacă obstrucția
se produce deasupra inserției venei azigos. Dacă obstrucția venei ca ve se produce printr -un
mecanism lent, pacientul poate fi asimptomatic pentru o periodă lungă de timp până se
dezvoltă rețeaua venoasă colaterală. Obstrucția venei cave poate fi completă ( produsă de
tromboză intravasculară) sau incompltă ( din cauza pres iunii extrinseci). Deși SVCS este

7
considerat o urgență clasică, este rareori una care pune imediat viața în pericol ; urgența poate
deveni reală prin inducerea unei creșteri a presiunii intracraniene, cu edem cerebral. (3,4,5)

Etiologie
Formațiunile tumorale maligne intratoracice sunt cele mai frecvente cauze de apariție a
SCVS. Cauzele non – maligne ale SVCS sunt deosebit de rare și include : gușa plonjantă,
sarcoidoza, tuberculoza, fibroza mediatinală post -iradiere sau idiopatică. Cauzele benigne,
precum tromboza datorată pacemaker -ului și cateterismului venos, sunt întâlnite in 20 -40%
din cazuri. (3,4, 7 )
Cancerul pulmonar
SVCS mai frecvent asociat cu cancerul pulmonar cu celula mică (SCLC) decât cu cancerul
pulmonar non -microcelular (NSCLC), deoarece SCLC se dezvoltă cu predilecție la nivel
central. NSCLC este considerat ca fiind principala cauză de apariție a SCVS, deoarece
incidența NSCLC este mai crescută. Până la 3 -15% din cancerele bronho -pulmonare (în
particular cele cu histolo gie small -cell) pot evolua cu SVCS. Mecanismul de producere:
compresiune extrinsecă ( tumora primară sau ganglionii limfatici) sau de invazia tumorală.
(5,9,10,11)
Limfom
SVCS este rareori observat la pacienți cu limfom Hodgkin, chiar dacă frecvent au adenopatii
mediatinale. Cel mai frecvent subtip de limfom Non – Hodgkin asociat cu SVCS sunt
limfoamele primare mediastinale cu celulă B, limfom limfoblastic. Mecanismul fizio patologie
este același: compresie extrinsecă prin adenopatii mediastinale și tromboza intravasculară
.(5,12)
Alte formațiuni tumorale maligne ce pot determina apariția SVCS sunt: timom malign,
mezoteliom, metastaze ganglionare mediatinale ale unor tumori s olide.(5,12)
Cauze benigne de sindrom de venă cavă: cateterism venos central, anevrism aortic,
tuberculoză, teratom, pericardită, fibroză postradioterapie. (3,5,12)

8
Prezentare clinică
Simptomele au, de obicei, un debut insidios, pacientul poate fi asim ptomatic mult timp în
cursul evoluției SVCS. Pe parcursul evoluției obstrucției, dispneea este principalul simptom.
Alte semne și simptome sunt: umflarea gâtului, umflarea trunchiului și/ sau extremităților
superioare, umflarea feței, răguseală, strido r, tuse, turgescența venelor jugulare, pareză de
nerv frenic, disfagie. Rar, au fost raportate răgușeală, cefalee, confuzie, amețeli, transpirații
nocturne, hipoxie, sincopă. La examenul clinic se pot constata: d istensie torace superior,edem
facial, cianoz ă si chiar comă. (fig.2) (3,5,7)

Fig. 2. Prezentare clinică SVCS
Complicațiile SCVS pot fi: edem laringian, edem cerebral, scăderea debitului cardiac si
hipotensiune secundară, embolie pulmonară în prezența unui tromb , iritație locală sau
tromboză a venelor la nivelul extremităților superioare sau absorbția întârziată a
medicamentelor din tesuturile înconjurătoare. (13,14)

9

Diagnosticul paraclinic
Rolul investigațiilor imagistice este de identifica semnele indirect e ale dilatațiilor VCS și
cauzele sale probabile.
Venografia convențională este probabil gold standardul în identificarea obstrucției VCS.
Această investigație are avantajul de a identifica localizarea, extensia și efectul hemodinamic
al leziunii, fiind s uperior CT -ului. Însă nu demonstrează cauza obstrucției, doar dacă este
determinat de un tromb. (2,15)
Rx toracic relevăm modificările secundare malignității, precum prezența tumorii și a
adenoaptiilor paratraheale drepte , deoarece cancerul este cea mai fr ecventă cauză de SVCS. O
lărgire a mediastinului superior sau o opacitate rotundă sau ovalară a unghiului traheobronsic
drept poate sugera o dilatare a VCS sau a venei azigos. (Fig. 3) (2,5)

Fig. 3. Aspect Rx toracic în sindromul de venă cavă superioară

10

Examinarea CT cu contrast intravenos este cea mai precisă în identificarea vaselor colaterale,
extensiei blocajului venos, diametrul VCS și principala cauză. Istoricul clinic combinat cu
examinarea CT poate diferenția tromboza de venă cavă de compresia extrinsecă. (Fig. 4)
(2,16)

Fig. 4. Aspect CT sindrom de venă cavă superioară
Ultrasonografia Doppler poate identifica tromboza de vena subclaviculară, axilară, și
brahicefalică. Această metodă poate identifica semne indirecte, precum lipsa fluxului sanguin
normal corelat cu respirația în trunchiul brahiocefalic, venelor jugulare interne și
subclaviculare. (2)
Diagnosticul histopatologic – sunt necesare investigații invazive pentru a confirma originea
maligna a SVCS: bronhoscopie, mediastinoscopie, toracoscopie video – asistată, toracotomie.
Bronhoscopii sau mediatinoscopiile sunt contraindicate în situația u nui risc crescut de
sângerare. (5,18 )

11

Toracocenteza și analiza citologica ar trebui să fie luate în considerare, deoarece acestea sunt
simplu de efectuat, însă dau un diagnostic în aproximativ 50% din cazuri. Bronhoscopia are
un randament de diagnosticare de 50 -70%, iar biopsia transtoracică cu ac are un randament de
diagnostic are de aproximativ 75%. Mediastinoscopia și mediastinotomia au un randament de
diagnosticare de peste 90%.(18, 20)

Diagnosticul diferențial
Pe baza statusului clinic și investigațiilor paraclinice, diagnosticul diferențial al SVCS se face
cu: pneumonie, tuberculoză, afecțiuni pulmonare obstructive cronice, mediastinită, sifilis,
tamponadă cardiacă, anevrism de aortă toracică. (3,14)

12

Capitolul III: Managementul sindromului de venă cavă superioară din
afecțiunile maligne
Principalul obiecti v al managementului SVCS este de a ameliora simptomele. Conduita
terapeutică inițială este ghidată de severitatea SVCS, cum ar fi prezența edemului cerebral,
scăderea volumului cardiac, sau edemul căilor aeriene superioare. (19)
Managementul SVCS asociat efecțiunilor maligne implică tratamentul tumorii primare si
ameliorarea simptomelor de obstrucție. Speranța medie de viață în rândul pacienților cu
obstrucție a VCS este aproximativ 6 luni, însă estimările variază foarte mult în f uncție de
afecțiunile maligne subiacente. (20,21)
Supraviețuirea în rândul paciențiilor cu obstrucție de VCS asociată cu afecțiuni maligne nu
pare să difere semnificativ de supraviețuirea pacienților cu aceeași neoplazie și fără obstrucția
VCS. Managementu l este stabilit în funcție de simptome și afecțiunile maligne ce stau la baza
SVCS, precum și de răspunsul anticipat la tratament. (3,20,21)
De exemplu, la pacienții cu limfom, cancer pulmonar cu celule mici sau tumori
germinale,răspunsul clinic la chimio terapie este de obicei rapid. La majoritatea paciențilorcu
cancer pulmonar cu celule mici, ameliorarea simptomelor de obstrucție a venei cave
superioare rezultă din tratamentul neoplasmului primar (chimioterapie pentru pacienții cu
boală în stadiul IV și chimioterapia și radioterapie pentru cei cu stadiul III), însă gradul și
rapiditatea răspunsuluisunt oarecum mai mici decât la pacienții cu limfom, cancer pulmonar
cu celule mici sau tumori germinale.
SVCS este privit în general ca o urgență oncologică și reclamă un tratament imediat. Dacă
diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, tratamentul activ se poate amâna până
la efectuarea unei bronhoscopii sau mediatinoscopii (contraindicată în situația unui risc
crescut de sângerare). Amânarea est e chiar indicată la pacieții tineri nefumători, la care sunt
suspectate și alte etiologii. Inițial, pacienții cu SVCS pot fi tratați simptomatic cu :
oxigenoterapie (pentru dispnee), furosemid (pentru a reduce edemul cerebral) si
dexametazonă (beneficiul nu este clar stabilit). (20,21,23,25)

13

Îngrijirea paliativă și management medical
O manevra terapeutică evidentă este aceea de a ridica capul pacientului pentru a scade
presiunea hidrostatică și, prin urmare, edemul. Nu există date care să documenteze
eficacitatea acestei manevre, însă este simplu de efectuat și fără riscuri.(20,26,17)
Tratamentul cu glucocorticoizi (dexametazonă, 4 mg la fiecare 6 ore) este frecvent prescris,
deși efectele sale nu au fost studiate în mod oficial. Glucocort icoizii reduc edemul peritumoral
în limfom și timom și, prin urmare, sunt mai susceptibile de a reduce obstrucția la pacienții cu
limfom sau timom decât la cei cu alte tipuri de tumori. Diureticele de ansă sunt de asemenea
frecvent utilizate, însă nu est e neclar dacă presiunea venoasă distal de obstrucție este afectată
de mici modificări ale presiunii din atriul dreapt. Într -un studiu observational care a inclus
107 pacienți cu SVCS de etiologie diferită, rata de îmbunătățire clinică (84% în ansamblu) a
fost similară în rândul pacienților cărora li s -au administrat glucocorticoizi, diuretice sau nici
o terapie.(27,28,29,30)
Radioterapia
Radioterapia este adesea folosită pentru tratarea simptomelor pacienții cu obstrucție malignă a
venei cave superioare. Majoritatea tipurilor de tumori care cauzează SVCS sunt sensibile la
radioterapie. O revizuire sistematică a raportat o ameliorare completă a simptomelor de
obstrucție a venei cave superioară la 78% dintre pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici și
la 63% dintre cei cu cancer pulmonar cu fără celule mici la 2 săptămâni. Îmbunătățirea este
adesea evidentă în 72 de ore. Radioterapia este terapia standard în cancerul bronho -pulmonar
non- microcelular cu SVCS. Dozele rezonabile variază între 20 Gy/5 fracț ii (1 săptămână) și
40 Gy/20 fracții (4 săptămâni); în general SVCS este iradit în urgență cu 12 Gy/ 3 fracții,
chiar fără a avea un diagnostic histologic, pentru a obține o imbunătățire a stării generale.
(28,31,33,37,40)
La o serie de pacienți la care s -a administrat radioterapie (la majoritatea pacienților ca terapie
unică), dispariția completă a obstrucției venei cave superioară, măsurată pe venograme
seriale, a fost observată la 31% dintre pacienți, și o scădere parțială a obstrucției la 23% dintre
pacienți.(38,41,42)
În studiile efectuate post mortem, s -a descoperit o dezobstrucție completă îndoar 14% din
cazuri, și dezobstrucție parțială în doar 10% dintre cazuri, în ciuda raportării ameliorării

14
simptomelor la 85% dintre pacienți. Acesteaconstatările sugerează că dezvoltarea circulației
colaterale poate contribui la îmbunătățireasimptomelor și subliniază valoarea incertă aurgenței
inițierii radioterapiei înainte de a iniția chimioterapia la pacienți cu tumori sensibile la
chimioterapie. (32, 34,35, 38,41)
Simularea bazată pe CT (pentru proiectarea câmpurilor de radioterapie) se realizează cu
pacientul în decubit dorsal cu mâinile d easupra capului. În cazul obstrucției severe a căilor
respiratorii și a venei cava (SVC), pacienții pot fi mai confortabili pe o placă înclinată pentru
a ridica toracele. (56,45)
Volumele delimitate pentru iradiere sunt: GTV (gross disease) în care trebui e inclus volumul
tumoral ce determină obstrucție, la care se adaugă o margine de 1,5 – 2 cm pentru a obține
PTV (necesat pentru a evita erorile de poziționare); trebuie delimitate și organele la risc
pentru a nu leza țesuturile normale.(46,47,48)
Iradierea se face în fracțiuni zilnice de 1,8 până la 2 Gy pentru majoritatea limfoamelor. Doza
totală deradiația ar trebui să se bazeze pe o abordare multidisciplinarăcare încorporează
chimioterapia, fie de la începutul tratamentului, fie după interval scurt de la inițierea
radioterapiei. Pentru cancerul pulmonar cu celule mici și cel fără celule mici se folosesc
scheme de radioterapie cu fracțiuni zilnice cu doze mai mari de la 2 până la 3 Gy.(50,51,55)
Chimioterapia
Chimioterapia este tratamentul de elecție în SVCS determinat de tumori chimiosensibile ,
precum tumorile germinale, limfoamele maligne, cancerul bronho -pulmonar microcelular. De
asemenea, trebuie să reprezinte tratamentul de primă linie la pacienții tineri, nefumători, cu
SVCS de etiologie necunos cută. Poate fi utilizată ca tratament unic sau cu radioterapi e.
Protocolul bleomicină, etoposid, cisplatin este recomandat frecvent în tumorile germinale
(mai ales la sexul masculin), iar protocolul ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin, prednison
este re comandat la pacienții cu limfom mediatinal. La pacienții cu cancer bronho -pulmonar
microcelular se administrează protocolul etoposid, cisplatin sau ciclofosfamidă, doxorubicin,
vincristină.
După primul ciclu de chimioterapie, dacă există un răspuns imedi at se continuă cu 1 -2 cicluri
de chimioterapie, pentru ca apoi să se introducă radioterapia . După primele 3 cicluri de
chimioterapie se reevaluează cazul. Dacă s -a obținut un răspuns clinic, se va administra

15
același protocol pentru alte 3 cicluri. În caz d e boală stabilă sau în progresie, se va utiliza un
alt protocol de chimioterapie și radioterapie.
Ameliorarea completă a simptomelor de obstrucție a VCS este realizată cu ajutorul
chimioterapiei la aproximativ 80% dintre pacienții cu limfom non -Hodgkin sau cu cancer
pulmonar cu celule mici și la 40% dintre cei cu cancer pulmonar fără celulă mică.(5,8,52)
O revizuire a 2 studii randomizate și 44 de studii observaționale a concluzionat că în rândul
pacienților cu cancerul pulmonar, nu a existat o diferență semnificativă clinic în ameliorarea
obstrucției VCS atunci când s -a folosit, fie chimioterapie, radioterapie sau chimioterapie cu
radioterapie.În cele două studii randomizate, nu au existat diferențe semnificative în ratele de
ameliorare a simptomelor, rec ăderii sau supraviețuirii cu chimioterapie inițială, comparativ cu
chimioterapia secvențială cu radioterapia la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici, sau
chimioterapie concomitentă cu radioterapie în rândul celor cu cancer fără celulă
mică.(56,57,58 ,59)
În studiile observaționale s -a raporta că manifestările SCVS cauzat de alte tumori maligne
sensibile la chimioterapie, cum ar fi tumorile de celule germinale, au avut de asemenea, un
răspuns rapid numai la terapia sistemică. (60)
Montarea de stent int ravascular
Montarea unui stent intravascular determină ameliorarea simptomatologie obstructive mai
rapid decât radioterapia sau chimioterapia (răspunsul rapid, de obicei, la radioterapie sau
chimioterapie la paciențicu tumori sensibile la aceste mijloace d e terapie nu justifică montarea
stentului).După plasarea stentului, cianoza este, de obicei, ușuratăîn câteva ore, iar edemul se
rezolvă în interval de 48 -72ore în majoritatea cazurilor (rata de răspuns de 75 -100%).Cu toate
acestea, într -un studiu prospect iv, simptomele s -au rezolvat complet în numai 17% din cazuri.
Acest rezultat s -ar putea datora faptului că nu toate simptome asociate, sunt rezultate din
obstrucția VCS.(4,5,10)
Pentru a preveni reoocluzia , este recomandată administrarea terapiei anticoagulante pentru 4 –
12 săptămâni. Procedura este asociată cu complicații minore în 3 -7 % din cazuri. Coplicațiile
minore care pot surveni sunt infectie, hematom la locul inserției. Complicațiile majore sunt
emfizemul pulmonar, edem pulmonar, tamponadă pericardică, migrarea stentului, hemoragi,
perforarea sau ruptura stentului, reoocluzie, deces. (4,5)

16
Capitolul IV: Radioterapia în sindromul de venă cavă
În mod tradițional, SVCS era tratat cu radioterapie de urgență fără a lua în considerare
diagnosticul histologic, datorită convigerii că ceea mai probabilă cauză de apariție a SVCS
este cancerul pulmonar inoperabil, iar procedurile de diagnosticare ar pute a reprezenta un risc
în acest context clinic și, asemenea, că SVCS este o urgență medicală ce necesită intervenție
imediată. (26)
Studiul realizat de Ahmann pe 1986 de pacienți a arătat că procedurile de diagnosticare, cum
ar fi toracotomiile, mediastinosc opiile, bronhoscopiile, biopsiile ganglionilor limfatici și de
venogramele, ar putea fi efectuate în condiții de siguranță iar diagnosticul histologic înainte
de a începe tratamentul trebuie întotdeauna efectuat deoarece afecțiunile, precum cancerul
pulmon ar scuamocelular sau afecțiunile limfoproliferative ar putea beneficia de chimioterapie
în asociere în avan s. (26,5)
Efectuarea planului de tratament pentru radioterapia paliativă în sindromul de venă cavă
presupune parcurgerea mai multor etape esențiale: (27,28,29)
Localizare, imobilizare și simulare (Fig. 5) :
• Pacienții sunt de obicei imobilizați în decubit dorsat cu brațele deasupra capului
pentru a maximiza numărul de unghiuri ale fasciculelor de radiații;
• În cazurile de obstrucție severă a căilor respiratorii, paciențiilor vor fi poziționați pe o
placă înclinată pentru a ridica toracele;
• Scanarea CT pentru planu l de tratament se efectuează la secțiuni cu o grosime de 3
mm;
• Se poate administra contrast intravenos atunci când este necesară pentru a diferenția
tumora de structurile mediastinale;

17

Fig. 5. Localizare, imobilizare și simulare
Volumele țintă și organele la risc (fig. 6)
• GTV (gross disease – care provoacă obstrucția) trebuie extinsă cu 1.5 – 2 cm pentru a
obține CTV/PTV. Această extensie este necesară pentru a evita erorile de poziționare
și erorile date de mișcările respiratorii.
• De asemenea, ar t rebui să fie delimitate organele normale atunci când aceste structuri
sunt în calea fasciculului de radiație.

Fig. 6. Volumele țintă în radioterapia SVCS

18
Planul de tratament
• Pentru radioterapia externă se folosesc fotoni cu energie de 6 Mv.
• Sunt folosite 2 câmpuri antero -posterioare.
Doze și schemele de fracționare
• 17 Gy/ 8.5 Gy/ fracție, o fracție pe săptămână;
• 20 Gy/ 5fr/ 4 Gy/ fracție;
• 30 Gy/ 10 fr / 3Gy/ fracție;
Schema optimă de fracționare a dozei de radioterapie încă nu a fost stabilită. În studiul
realizat de Armstrong și colaboratorii, atât hiperfracționarea (300 -400 cGy zilnic pentru 3
fracții), cât și fracționarea convențională(200 cGy pe zi, 5 fracțiuni săptămânale) au condus la
o ameliorare similară a simptomatologiei în 2 săptămâni de tratament.
Un studiu efectuat de Davenport a susținut folosirea unei doze mai ma ri pe fracție la
începutul tratamentului urmată de o doză mai mică pe fracție până la finalizarea tratamentului.
Într-un studiu realizat de Sculier și colaboratorii, fracționările folosite au fost de 6 Gy într -o
singură fracție, 20 Gy în 5 fracții, 20 Gy î n 10 fracții și 30 Gy în zece fracții. Intenția de
tratament a fost în principal paliativă și rareori curativă. (27,33)

19
Capitolul V: Speranța de viață la pacienții cu SVCS
Dezvoltarea SVCS nu influențează în mod necesar supraviețuirea globală. Cu toate acestea, în
general, pacienții ce au deszvoltat SVCS au un prognostic mai prost. Valoarea mediană a
supraviețuirii pentru toți pacienții cu SVCS variază de la 1,5 la 10 luni ( Armstrong și colab
1987;. Schraufnagel et al 1981. Rowell și Gleeson, 2001; Marcy et al 2001.).
O rată de supraviețuire globală de 1 an este de aproximativ 24%, iar supraviețuirea globală de
5 ani este de aproximativ 9% (Armstrong et al., 1987). În genera l, pacienții cu cauze benigne
sau infecțioase ale SVCS au un prognostic mai bun decât cei cu afecțiuni maligne.
Supraviețuirea medie a pacienților cu SVCS cu cancer pulmonar poate fi la fel de scăzută
până 5 luni, în timp ce pentru cei cu fibroză mediastin ală poate fi de până la 9 ani
(Schraufnagel et al., 1981).
Au fost raportate cazuri de pacienți cu cancer pulmonar non -microcelular cu SVCS care au
supraviețuit până la 9 ani de la radioterapie externă și pacienții cu cancer pulmonar
microcelular care au supraviețuit până la 13 ani după radioterapie externă (Nogeire et al
1979;. Percarpio și Gray 1979).
Ratele de recidivă a SVCS sunt relativ scăzute după tratamentul cu chimioterapie și / sau
radioterapie externî. O meta -analiză a descoperit rate de recidi vă de 17% în cancerul
pulmonar microcelular și 19% în cancerul pulmonar non -microcelular (Rowell și Gleeson
2001).

20
CONTRIBU ȚII PERSONALE

Capitolul VI: Motiva ția studiului

Principalul obiectiv al managementului SVCS este de a ameliora simptomele. Conduita
terapeutică inițială este ghidată de severitatea SVCS, cum ar fi prezența edemului cerebral,
scăderea volumului cardiac, sau edemul căilor aeriene superioare.
Importanța și particularitatea studiului constă în evaluarea efectelor, cura tive sau paliative, ale
tratamentului multimodal î n sindromul de venă cavă superioară.
La baza studiului au stat câteva ipoteze cum ar fi:
− Sindromul de venă cavă (SVCS) este o urgență medicală ce constă în obstrucția
fluxului sanguin prin vena cavă superioară
− Sindromul de venă cavă superioară este întâlnit la aproximativ 5 -10% dintre pacienți
cu formațiuni tumorale maligne intratoracice
− SVCS mai frecvent asociat cu cancerul pulmonar cu celula mică (SCLC) decât cu
cancerul pulmonar non -microcelular ( NSCLC), deoarece SCLC se dezvoltă cu
predilecție la nivel central
− Majoritatea tipurilor de tumori care cauzează SVCS sunt sensibile la radioterapie
− Dezvoltarea SVCS nu influențează în mod necesar supraviețuirea globală. Cu toate
acestea, în general, pacie nții ce au deszvoltat SVCS au un prognostic mai prost.
− Eficienta tratamentului oncologic multimodal dar și tratarea simptomelor asociate
SVCS reprezintă punctul cheie al studiului, toate depinzând de complianța pacientului,
experienta medicului de a trata pacientul

21
Capitolul VII: Obiectivele studiului

Scopul acestei lucrări este de a evalua efectele , curative sau paliative, ale tratamentului
multimodal în sindromul de venă cavă superioară în raport cu diverși factori de risc ce ar
putea avea o influență asupra acestora. Astfel, obiectivele stabilite sunt:
1. Identificarea răspunsului la tratament în funcție de perioada de la diagnosticul primar
și apariția sindromu lui de ven ă cavă;
2. Identificarea unor eventuale corelații între anumiți factori de ris c (precum sexul,
vârsta, mediul de proveniență) și perioada dintre momentul diagnosticării sau/și
răspunsul la tratament;
3. Stabilirea pe baza acestor date a unor conduite de tratament individualizate, adaptate
fiecărui caz pentru a asigura un raport optim î ntre beneficile tratamentului și letalitate .
Lucrarea de față pornește de la următoarele ipoteze privind rezultatele tratamentului în cazul
acestei malignități:
1. Opțiunile curative sunt rezervate stadiilor incipiente și locale, neavansate de boală;
2. În stad iul local -avansat sau metastazat, probabilitatea curativității este
nesemnificativă, însă cu un tratament adecvat se pot obține atât o creștere a
supraviețuirii, cât și o ameliorare a simptomatologiei și a calității vieții;
3. Anum iți factori (sex, vârsta pac ientului, mediu ) pot influența nu doar alegerea
tratamentului, cât și răspunsul la acesta.

22
Capitolul VIII: Material și metodă

Populația țintă a acestui studiu retrospectiv este reprezentată de bolnavii suferinzi de sindrom
de ven ă cavă superioar ă (SVC) , luați în evidență de Institu tul Regional de Oncologie Iași , în
perioada 2012 -2018 . Selectarea subiecților s-a efectuat prin eșantionare nealeatorie de
conveniență, iar culegerea datelor s -a realizat longitudinal, pe baza biletelor de externare. Au
fost incluși 46 bolnavi confirmați histologic în această perioadă.
Distribuția cazurilor pe ani de studiu
În perioada analiza tă, cele mai multe dignostice de SVC s -au identi fcat în anul 201 5 (n=18),
suprapuse peste 14 diagnostice primare pulmonare, iar 16 pacienți au decedat (fig. 7).

Fig.7. Distribuția cazurilor în funcție de diagnostic pe ani de studiu

213
814
24 328
718
32615
916
6 33
301020304050602012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019nr. pacienți
Deces
Dg SVC
Dg primar

23
Metode statistice aplicate
Datele au fost încărcate și prelucrate cu ajutorul funcțiilor statistice din SPSS 18.0.
Testul ANOVA a constat în analiza dispersiei variabilei dependente: intra și intergrupal.
Coeficientul de variație (CV%) evidențiază abaterea procentuală dintre două medii,
oferind rezultate asupra omogenității seriei de valori.
În calculul diferenței semnificative dintre două sau mai multe grupuri, în funcție de
distribuția seriilor de valori, la pragul de semnificație de 95%, pentru variabilele cantitative se
aplică:
– testul t -Student – test parametric care compară valorile medii înregistrate în 2
grupuri cu distribuții normale;
– testul F (ANOVA) utilizat în situația în care se compară 3 sau mai multe grupuri cu
distribuții normale;
Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai multe repartiții de frecvențe
provenite din aceeași populație, se aplică când evenimentele așteptate se exclud. Uneori când
o frecvență din formula de calcul este mică, se aplică Yates pentru corecția formulei, pentru a
obține o estimare mai mare a diferenței.
Coeficient de corelație „Pearson” (r) reprezin tă corelația a 2 variabile din același grup
(corelație directă/indirectă).
Curba ROC – trasarea balanței specificitate/sensibilitate ca factor de prognostic.

24
Capitolul IX: Rezultate
Distribuția procentuală pe ani de studiu a evidențiat c el ma i frecvent diagnosticul primar cu
localizare pulmonară stabilit în anii 2015 (30,4%) și 2013 (28,3%) (fig. 8 , tab. 1 ).

Fig.8 Distribuția cazurilor în funcție de diagnosticul primar pe ani de studiu
De asemenea, frecvența cea mai crescută a diagnosticelor de SVC s -a remarcat în anul 2015
(39,1%) (fig. 9 , tab. 1 ).

Fig.9 Distribuția cazurilor în funcție de diagnosticul SVC pe ani de studiu
Frecvența ce a mai crescută a deceselor s -au remarcat în anul 2015 (34,8%), iar cea mai r edusă
în anul 2012 (2,2%) (fig. 10 , tab. 1 ).
4.3%
28.3%
17.4%30.4%4.3%8.7%6.5%Dg primar
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
4.3%
17.4%
15.2%
39.1%6.5%4.3% 13.0%Dg SVC
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

25

Fig.10 Distribuția deceselor în pe ani de studiu
Tabel. 1 Structura lotului pe ani de studiu în funcție de diagnostic și letalitate
An studiu Diagnostic primar Diagnostic SVC
n % n %
2012 2 4,3% 2 4,3%
2013 13 28,3% 8 17,4%
2014 8 17,4% 7 15,2%
2015 14 30,4% 18 39,1%
2016 2 4,3% 3 6,5%
2017 4 8,7% 2 4,3%
2018 3 6,5% 6 13,0%
2019

Pe luni de studiu, diagnosticul primar s -a stabilit cel mai frecvent în lunile aprilie (1 8%),
iulie (1 6%) și noiembrie (1 4%), distribuții procentuale nesemni ficative din punct de vedere
statistic (p=0,840) (fig. 11 ).Diagnosticul SVC a avut o distribuție lunară bimodală: iulie ( 21
%) și noiembrie (1 6%) (p=0,646) (fig. 12 ).

2.2%
10.9%
19.6%
34.8%13.0%6.5%6.5%
6.5%Decese
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

26

Fig.11 Distribuția cazurilor în funcție de diagnosticul primar pe lunile de studiu

Fig.12 Distribuția cazurilor în funcție de diagnosticul SVC pe lunile de studiu

7%
2%
7%
18%
11%
11%16%2%2%5%14%5%LUNA DIAGNOSTIC PRIMAR
ianuarie
februarie
martie
aprilie
mai
iunie
iulie
august
septembrie
octombrie
noiembrie
decembrie
12%
9%
7%
5%
9%
3%21%2%7%2%16%7%LUNA DIAGNOSTIC SVCS
ianuarie
februarie
martie
aprilie
mai
iunie
iulie
august
septembrie
octombrie
noiembrie
decembrie

27

Distribuția pe sexe
Din total grup de studiu, 87% dintre pacienți au fost de sex masculin, sex ratio
M/F=6,7/1 (fig. 13).

Fig.13 Distribuția procentuală pe sexe

Distribuția pe grupe de vârstă
Vârsta pacienților a variat de la 26 la 78 ani, media grupului ( 60,67 ani) apropiată de
mediană ( 60 ani) și rezultatul testului Skewness (p = -0,663) sugerează o distribuție normală a
seriei de valori (tab. 2 , fig.14 ).
Tabel 2 . Indicatori statistici descriptivi ai vârst ei (ani)

Vârsta
N Valid 46
Missing 0
Mean 60,67
Median 60,00
Std. Deviation 9,96
Varianță 16,42
Skewness -0,663
Std. Err. Of Skewness 0,350
Minimum 26
Maximum 78
Percentiles 25 54
50 60
75 66
87.0%13.0%Masculin Feminin

28

Fig.14. Histograma vârst elor

Distribuția pe grupe de vârstă a evidențiat următoarele aspecte (tab. 3 , fig. 15 ):
– frecvența mai crescută a cazurilor s-au înregistrat în decada 5 de viață ( 37%);
– 17,4% dintre cazuri au avut vârste peste 70 ani;
– 2,2% dintre cazuri au avut vârste sub 30 ani.

Tabel. 3 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

N %
Grupe de
vârstă Decada 2 de viață 1 2,2
Decada 3 de viață 0 0,0
Decada 4 de viață 4 8,7
Decada 5 de viață 17 37,0
Decada 6 de viață 16 34,8
Decada 7 de viață 8 17,4
Total 46 100%

80 70 60 50 40 30 20
Varsta10
8
6
4
2
0nr.Mean = 60,67
Std. Dev. = 9,958
N = 46

29

Fig.15 . Distribuția pacienților pe decade de viață

Distribuția pe medii de proveniență
Din total grup de studiu, 63% dintre pacienți au fost de proveniență rurală, cu un raport al
cotelor de 1,7/1 (fig.16 ).

Fig. 16 . Distribuția procentuală pe medii de proveniență

70-79
ani60-69
ani50-59
ani40-49
ani20-29
ani
GrupaVarsta40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%%
17,39%34,78%36,96%
8,7%
2,17%
37.0%
63.0%Urban Rural

30
Neoplasm pulmonar (NBH)
La cazuistica studiată, 43,5% dintre pacienți aveau adenocarcionom, 32,6% neoplasm
pulmonar microcelular și numai 10,9% neoplasm pulmonar scuamos (fig. 17 ).

Fig. 17 Distribuția cazurilor în funție de tipul neoplasmului pulmonar

Toate tipurile de neoplasm pulmonar au fost mai frecvent identificate la sexul masculin ,
numai 25% dintre adenocarcinoame și 6,7% dintre neoplasmele microcelulare au fost
identificate la sexul feminin (p=0,096) (fig. 18).

Fig.18 . Corelația tipului de neoplasm pulmonar cu sexul

43.5%
10.9%13.0%32.6%Tip NBH
adenocarcinom scuamos cu celule mari microcelular
75100 10093.3
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
adenocarcinom scuamos cu celule mari microcelularFeminin
Masculin

31
Tipul de neoplasm pulmonar scuamos a fost semnificativ mai frecvent la grupa de vârstă 40 –
49 ani (60%), iar cel cu celule mari la gupa de vârstă 50 -59 ani (83,3%) (p=0,025) (fig. 19 ).

Fig.19 . Corelația tipului de neoplasm pulmonar cu grupa de vârstă

Neoplasmul pulmonar microcelular au fost mai frecvent identificate la pacienții din mediul
urban (60%), iar 83,3% dintre neoplasmele cu celule mari, 75% dintre adenocarcinoame și
60% dintre neoplasmele scuoamoase au fost identificate la pacienții din mediul rural
(p=0,123) (fig. 20 ).

Fig.20 . Corelația tipului de neoplasm pulmonar cu mediul de proveniență

50 0 0060
6.74083.3
26.77352016.7
46.720 20 20
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
adenocarcinom scuamos cu celule mari microcelular70-79 ani
60-69 ani
50-59 ani
40-49 ani
30-39 ani
20-29 ani
2540
16.7607560
83.340
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
adenocarcinom scuamos cu celule mari microcelularRural
Urban

32

Perioada dintre diagnosticul primar și sindromul de venă cavă superioară
Numărul de luni dintre momentul stabilirii diagnosticului primar și aparișia sindromului de
venă cavă a variat de la 0 la 28 luni , media grupului ( 3,93 luni ) la distanță de mediană ( 2,50
luni) și rezultatul testului Skewness (p = 2,593 ) sugerează o distribuție non-normală a seriei de
valori (tab. 4 , fig.21 ).
Tabel 4. Indicatori statistici descripti vi ai perioadei dintre diagnosticul primar
și sindromul de venă cavă (luni)

Vârsta
N Valid 46
Missing 0
Mean 3,93
Median 2,50
Std. Deviation 5,21
Varianță 132,57
Skewness 2,593
Std. Err. Of Skewness 0,350
Minimum 0
Maximum 28
Percentiles 25 0
50 2,50
75 6,25

Fig.21 . Histograma duratei dintre diagnosticul primar și SVC

30 25 20 15 10 5 0
VechimeDg primar vs SVC25
20
15
10
5
0nr.Mean = 3,93
Std. Dev. = 5,209
N = 46

33
Perioada dintre diagnosticul primar și apariția SVC a fost ușor mai cresută la sexul feminin
(3,58 vs 6,33 luni; p=0,230) (fig 22 ).
Perioada dintre diagnosticul primar și apariția SVC nu s -a corelat semnificativ cu vârsta,
numai 7,6% dintre pacienți asociau o vârstă mai înaintată cu o vechime mai mică a
diagnosticului de sindrom de venă cavă de la diagno sticul primar (r = -0,076; p=0,616)
(fig.23).
Perioada dintre diagnosticul primar și apariția SVC a fost ușor mai cres cută la pa cienții
proveniți din mediul rural (3,53 vs 4,17 luni; p=0,691) (fig 24 ).

Fig. 22. Corel ația sexului cu perioada dintre diagnosticul primar și apariția SVC

Fig. 23. Corel ația vârstei cu perioada dintre diagnosticul primar și apariția SVC

Feminin Masculin
Sex15
12
9
6
3
0Vechime Dg primar vs SVC
80 70 60 50 40 30 20
Varsta30
25
20
15
10
5
0Vechime Dg primar vs SVC
R Sq Linear = 0,006

34

Fig. 24. Corel ația mediului de proveniență cu perioada dintre diagnosticul primar și apariția
SVC

La pacienții cu neoplasm cu celule mari (6,33±2,19) și adenocarcinom (5,65±1,45)
vechimea medie de la diagnosticul primar la SVC a fost semnificativ mai mare decât la
pacienții cu neoplasm scuamos (1,60±0,68) sau neoplasm microcellular (1,47±0,54)
(p=0,044) (fig. 25 ).

Fig.25 Vechimea medie de la diagnosticul primar la SVC în funcție de tipul histologic

Rural Urban
Mediu15
12
9
6
3
0Vechime Dg primar vs SVC41

35

Tratament

Chimioterapie
57% dintre p acienții din lotul de studiu au efectuat chimioterapie , dintre care 88,5% au fost de
sex masculin (p=0,731) , 61,5% cu vârste sub 60 ani (p=0,05) și 61,5% proveniți din mediul
rural (p=0,809) (fig.26, tab. 5, fig.27 ).

Fig. 26 Distribuția cazurilor în funcție de chimioterapie

Tabel 5. Chimioterapia pal iativă corelată cu sexul, vârsta și mediul de proveniență
Parametru CHT
(n=26) nonCHT
(n=20) Chi2 p RR IC95%
Masculin 23 88,5 17 85,0 0,12 0,731 1,15 0,50-2,67
< 60 ani 16 61,5 7 35,0 3,40 0,050 1,60 1,00-2,74
Rural 16 61,5 13 65,0 0,06 0,809 1,07 0,64-1,79

Fig.27 . Chimioterapia pal iativă în funcție de caracteristicile epidemiologice
CHT
57%nonCHT
43%
0102030405060708090
CHT paleativa88.5
11.561.5
38.5 38.561.5%
Masculin Feminin < 60 ani 60+ ani Urban Rural

36

Neoplasmul pulmonar cu celule mari (83,3%) și cel scuamos (60%) au primit mai frecvent
chimioterapic (p=0,495) (fig. 28 ).

Fig. 28. Corelația tipului de neoplasm pulmonar cu administrarea de chimioterapic
Protocolul CHT pentru neoplasmul pulmonar microcelular a constat în combinația cisplatin+
etoposide, iar pentru cel cu celule mari, protocolul CHT constat în combinația cisplatin+
gemcitabine la 75% dintre cazuri (p=0,002) (fig.29) .

Fig.29 . Corelația tipului de neoplasm pulmonar cu protocolul chimioterapic

La pacienții cu chimioterapie pal iativă, perioada medie dintre diagnosticul primar și SVC a
fost semnificativ mai crescută (5,19 vs 2,30 luni; p=0,041 ) cu variații de la 0 la 28 luni (tab. 6 ,
fig.30 ) 506083.3
53.3504016.7
46.7
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
adenocarcinom scuamos cu celule mari microcelularnonCHT
CHT
11.10 0 033.3
33.3
0 02510033.3
33.37522.233.3
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
gemcitabin+carboplatin
cisplatin+gemcitabin
cisplatin+etoposid
carboplatin
cisplatin

37
Tabel . 6 Indicatori statistici ai perioadei (luni) de la diagnosticul primar până la diagnosticul
de sindrom de venă cavă în funcție de tratamentul chimioterapic

CHT
paleativă N
Medie
Deviație
Std.
Eroare
Std.
Interval de
încredere Min Max t-Student
test
p – 95%CI +95%CI
Da 26 5,19 5,93 1,16 2,80 7,59 0 28 0,041 Nu 20 2,30 3,61 0,81 0,61 3,99 0 13

Fig. 30 Perioada medie dintre diagnosticul primar până la SVC
în funcție de chimioterapi e

Numărul de cicluri de chimioterapie a variat de la 1 la 6 cicluri (tab. 7).

Tabel 7. Numărul de cicluri de chimioterapic

Aproximativ 1/3 dintre pacienții cu vechime a mai mare dintre diagnosticul primar și cel de
SVC au fost tratați cu mai multe cicluri de chimioterapic , corelație directă, moderată ca
intensitate însă nesemnificativă din punct de vedere statistic (r=0,323; p=0,133) (fig. 31).
Nu Da
CHTpaleativa15
12
9
6
3
0Vechime Dg vs SVC
CicluriCHT * CHTpaleativa Crosstabulation
6 6
26,1% 26,1%
4 4
17,4% 17,4%
3 3
13,0% 13,0%
4 4
17,4% 17,4%
6 6
26,1% 26,1%
23 23
100,0% 100,0%Count
% within CHTpaleativa
Count
% within CHTpaleativa
Count
% within CHTpaleativa
Count
% within CHTpaleativa
Count
% within CHTpaleativa
Count
% within CHTpaleativa1
2
3
4
6CicluriCHT
TotalDaCHTpaleativa
Total

38

Fig.31 . Corelația ciclu rilor CHT cu perioada dintre diagnosticul primar și apariția SVC

Pacienții tratați cu chimioterapic, au o probabiltate de supraviețuire de aproximativ 60% în
primele 6 luni, după care scade la 30% în primii 2 ani, în timp ce la pacienții fără
chimioterapie, probabilitatea de supraviețuire scade la 35% în primele 6 luni, după care scade
sub 20% în primii 2 ani (fig. 32).

Fig.32 Curba de supraviețuire Kaplan -Meier în funcție de
administrarea sau nu a chimioterapiei

30 25 20 15 10 5 0
Vechime Dg primar vs SVC6
5
4
3
2
1CicluriCHT
R Sq Linear = 0,104
25 20 15 10 5 0
Luni supravietuire1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalCensoredSurvival
FunctionnonCHT

39
Numărul mediu de luni de supraviețuire a fost semnificativ mai crescut la pacienții
tratați cu cisplatin+gemcitabine (7,57 luni ± 3,36), iar cel mai redus nivel mediu de
supraviețuire s -a remarcat la pacienții tratați cu cisplatin+etoposide (4,50 luni ± 1,44)
(p=0,032) (fig. 33 ).

Fig.33 Numărul mediu de luni de supraviețuire în funcție de protocolul CHT

Radioterapie
74% dintre p acienții din lotul de studiu au efectua t radi oterapie, dintre care 88, 2% au fost de
sex masculin (p=0, 672), 55,9% cu vârste peste 60 ani (p=0, 176) și 64,7% proveniți din mediul
rural (p=0, 696) (fig. 34, tab 8., fig. 35 ).

Fig. 34 Distribuția cazurilor în funcție de radioterapie

RTE
74%nonRTE
26%

40
Tabel 8 . Radi oterapia corelată cu sexul, vârsta și mediul de proveniență
Parametru RTE
(n=34) nonRTE
(n=12) Chi2 p RR IC95%
Masculin 30 88,2 10 83,3 0,18 0,672 1,13 0,62-2,04
≥ 60 ani 19 55,9 4 33,3 1,83 0,176 2,00 0,70-5,73
Rural 22 64,7 7 58,3 0,15 0,696 1,22 0,46-3,24

Fig.35 . Radioterapia în funcție de caracteristicile epidemiologice

Neoplasmul pulmonar cu celule mari (83,3%) , cel scuamos ( 80%) și adenocarcinomul (80%)
au fost tratați mai frecvent cu radioterapi e (p=0, 534) (fig. 36 ).

Fig.36 . Corelația tipului de neoplasm pulmonar cu radioterapia

0102030405060708090
CHT paleativa88.2
11.855.9
44.1
35.364.7%
Masculin Feminin < 60 ani 60+ ani Urban Rural
80 80 83.3
6020 20 16.7
40
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
adenocarcinom scuamos cu celule mari microcelularnonRTE
RTE

41

Dozele RTE utilizate nu au evidențiat diferențe procentuale semni ficative pe tipuri de
neoplasme pulmonare (p=0, 176) (fig. 37 ).

Fig. 37 . Corelația tipului de neoplasm pulmonar cu doza de radioterapic

La pacienții cu radioterapie , perioada medie dintre diagnosticul primar și SVC a fost ușor mai
crescută (4,59 vs 2,08 luni; p=0,154) cu variații de la 0 la 28 luni (tab. 9 , fig. 38 )

Tabel 9. Indicatori statistici ai perioadei (luni) de la diagnosticul primar până la diagnosticul
de sindrom de venă cav ă în funcție de tratamentul radi oterapic

RTE N
Medie
Deviație
Std.
Eroare
Std.
Interval de
încredere Min Max t-Student
test
p – 95%CI +95%CI
Da 34 4,59 5,71 0,98 2,60 6,58 0 28 0,154 Nu 12 2,08 2,84 0,82 0,28 3,89 0 8 20 20 16.74050003560
33.346.76.7
3520
16.76.7
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
adenocarcinom scuamos cu celule mari microcelular39
36
30
25
20
16
n

42

Fig. 38 Perioada medie dintre diagnosticul primar până la SVC
în funcție de radio terapi e

Din total ul grupului de studiu, 41,9% au primit atât chimio – cât și radioterapie, însă 10,9% nu
au primit niciunul dintre aceste tratamente, iar 32,6% au primit numai radioterapie și 15,2%
numai chimioterapie (fig. 39).

Fig. 39 Structura lotului în funcție de tratamentul combinat

Nu Da
RTE30
25
20
15
10
5
0Vechime Dg primar vs SVC
41,3%
+CHT+RTE
•10,9%
-CHT-RTE
32,6%
-CHT+RTE
15,2%
+CHT -RTE

43
Administrarea chimioterapiei și radioterapiei a condus la prelungirea supraviețuirii de la
2,5 luni la 4,6 luni, însă cea mai mare perioadă medie de supraviețuire o au pacienții tratați
chimioterapic dar nu și radioterap ic (6,71 luni ±2,77) (p=0,451) (fig. 40 ).

Fig. 40 Numărul mediu de luni de supraviețuire în funcție de tratamentul unic sau combinat
chimioterapie și/sau radioterapie
La pacienții cu adenocarcinom, numărul mediu de luni de supraviețuire a fost mai crescut la
pacienții cu doze RTE 30 -36 Gy. La pacienții cu neoplasm scuamos, doza de radioterapic
care a dus la creșterea duratei medii de supraviețuire a fost de 20 -25 Gy. La pacienții cu
neoplasm cu celule mari, doza de radioterapic care a dus la creșterea duratei medii de
supraviețuire a fost de 20 Gy. Cea mai mare perioadă medie de supraviețuire, la pacienții cu
neoplasm microcelular s -a regăsit la doze RTE de 16 Gy (fig. 41 ).

Fig.41 Numărul mediu de luni de supraviețuire în funcție de doza de radioterapie
administrate și tipul histologic

44

Deces e
Frecvența cea mai crescută a deceselor s -au remarcat în anul 2015 (34,8%), iar cea mai r edusă
în anul 2012 (2,2%) (fig. 42 ).

Fig.42 Distribuția deceselor pe ani de studiu
Decesele au fost mai frecvent întîlnite în lunile ianuarie (13%), mai (13%), iulie (13%),
august (13%) și decembrie (10,9%) (p=0,050) (fig. 43).

Fig.43 Distribuția cazurilor în funcție de diagnosticul primar pe ani de studiu

2012
2.2%
2013
10.9%
2014
19.6%
2015
34.8%2016
13.0%2017
6.5%2018
6.5%2019
6.5%Decese
13
2.28.7
4.313
8.713 13
4.3
2.26.510.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Lună deces

45
Pacienții cu adenocarcinom, au o probabil itate de supraviețuire de aproximativ 40% după 5
luni de la RTE, scăzând sub 20% după 2 ani de la RTE , în timp ce la pacienții cu neoplasm
pulmonar scuamos probabilitatea se menține la aproximativ 80% după 5 luni de la RTE .
La pacienții cu neoplasm cu celule m ari, probabilitatea de supraviețuire post RTE scade la
85% în primele 3 luni, iar pacienții cu neoplasm pulmonar microcelular probabilitatea de
supraviețuire scade sub 60% după 5 luni de la RTE (fig.44 ).

Fig.44 Curba de supraviețuire Kaplan -Meier după RTE
în funcție de tipul neoplasmului pulmonar

25 20 15 10 5 0
Luni RTE vs Deces1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalCensoredSurvival
FunctionAdenocarcinom
25 20 15 10 5 0
Luni RTE vs Deces1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalCensoredSurvival
FunctionScuamos
25 20 15 10 5 0
Luni RTE vs Deces1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalCensoredSurvival
FunctionNeoplasm cu celule mari
25 20 15 10 5 0
Luni RTE vs Deces1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0Cum SurvivalCensoredSurvival
FunctionNeoplasm microcelule

46

Numărul mediu de luni de spitalizare nu a diferit semnificativ în funcție de tipul
histologic (p=0,552) (fig. 45 ).

Fig. 45 Numărul mediu de luni de supraviețuire în funcție de tipul histologic

47

Capitolul X: Discuții

Cancerul continuă să fie o problema de sănătate publică în majoritatea cazurilor din cauza
lipsei unui program de screening și a accesului limitat la serviciile medicale, ceea ce
determină menținerea incidenței dar și a ratei de mortalitate foarte ridicate . Trebuie avut în
vedere încă de la diagnostic, tratarea bolii maligne cât și a simptomelor asociate pentru a
asigura calitatea vieții pacienților oncologici, cât și prelungirea supraviețuirii.
La nivel global au fost raportate în anul 2012 aproximativ 14,1 milioane de cazuri de cancer,
iar dintre acestea 7,4 milioane au fost raportate la bărbați , iar 6,7 milioane la femei.
În ordinea descrescătoare , în funcție de frecvența la nivel global, cele mai frecvente localizări
ale cancerului sunt : plămânii (ambe le sexe), sânul, colonul și rectul (ambele sexe), prostata la
bărbați și cancerul gastric / de stomac (ambele sexe).
In cadrul studiului am avut ca obiectiv din punct de vedere demografic cateva elemente ale
populației chestionate precum: sexul, vârsta, me diul de rezidența și statutul social. De
asemenea am făcut o clasificare a pacienților în funcție de tumora primară .
Studiul a pornit de la ipoteza privind rezultatele tratamentului în cazul acestei malignități :
opțiunile curative sunt rezervate stadiilor incipiente și locale, neavansate de boală , însă cu un
tratament adecvat multimodal se pot obține atât o creștere a supraviețuirii, cât și o amelior are
a simptomatologiei și a calității vieții.
Rezultatele studiului de fața au urmărit ipotezele de la început. Astfel la un an de la
radioterapie, cea mai mare probabilitate de supraviețuire o au pacienții cu neoplasm scuamos
și neoplasm cu celule mari (80%), iar cea mai mică pacienții cu adenocarcinom (35%).

48
Capitolul X I: Concluzii

1.Lotul de studiu a fost constituit din 46 bolnavi luați în evidență de Institu tul Regional de
Oncologie Iași , în perioada 2012 -2018 cu patologie pulmonară care au decedat după apariția
sindromului de ven ă cavă superioar ă.
2.La cazuistica studiată au predominat pacienții de sex masculin, din decada 5 de vârstă de
proveniență rurală.
3.43,5% dintre pacienți aveau adenocarcionom, 32,6% neoplasm pulmonar microcelular și
numai 10,9% neoplasm pulmonar scuamos .
4.Tipul de neoplasm pulmonar scuamos a fost semnificativ mai frecvent la grupa de vârstă 40 –
49 ani, iar cel cu celule m ari la gupa de vârstă 50 -59 ani.
5.Neoplasmul pulmonar cu celule mari și cel scuamos au primit mai frecvent tratament
chimioterapic urmat de tratament radioterapic. Pacienții cu adenocarcinom au fost tratați mai
frecvent prin radioterapie.
6.După un an de la radioterap ie, cea mai mare probabilitate de supraviețuire o au pacienții cu
neoplasm scuamos și neoplasm cu celule mari (80%), iar cea mai mică pacienții cu
adenocarcinom (35%).

49
BIBLIOGRAFIE

1. HS Baldwin, E Dees. Embryology and physiology of the cardiovascular system. In:
Gleason CA, Juul SE, eds. Avery’s diseases of the newborn. 9th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders, 2012; 699 –713.
2. SK Sonavane, DM Milner, SP Singh, AKA Aal, KS Shahir, A Chaturvedi. Comprehensive
imaging review of the superior v ena cava. RadioGraphics 2015; 35:1873 –1892.
3. http://www.cancer.net . Accessed February 2017.
4. C Straka, J Ying, FM Kong, CD Willey, J Kaminski, DWN Kim. Review of evolving
etiologies,implications and treatment s trategies for the superior vena cava syndrome.
SpringerPlus 2016; 5:229.
5. RE Drews, DJ Rabkin. Malignancy -related superior vena cava syndrome.
www.uptodate.com . Accessed January 2017.
6. J Flounders . Superior vena cava syndrome. Oncol Nurs Forum. 2003;30(4):E84 -88.
7. TW Rice, RM Rodriguez, RW Light. The superior vena cava syndrome: clinical
characteristics and evolving etiology. Medicine 2006; 85:37.
8. NP Rowell, FV Gleeson. Steroids, radiotherap y, chemotherapy and stents for superior vena
caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll
Radiol) 2002; 14:338.
9. C Diaconu, A Bălăceanu, M Ghinescu. A neck mass that dissapears at compression: is it a
reason fo r concern? Acta Medica Mediterranea 2015, 31:339 -341.
10. C Diaconu, B Paraschiv, R Lungu, D Bartoș. A rare cause of respiratory insufficiency:
case presentation. Central European Journal of Medicine 2014;9(1):141 -143.
11. B Paraschiv, C Ionescu, C Diacon u. Asymptomatic gigantic lung tumor: case report.
Medicine in Evolution 2016, vol. XXII, 1:33 -36.
12. DM Savarese, M Zavarin, MS Smyczynski, et al. Superior vena cava syndrome secondary
to an angiotropic large cell lymphoma. Cancer 2000; 89:2515.
13. K K ishi, T Sonomura, K Mitsuzane, et al. Self -expandable metallic stent therapy for
superior vena cava syndrome: clinical observations. Radiology 1993; 189:531 –535.

50
14. JB Yu, LD Wilson, FC Detterbeck. Superior vena cava syndrome: a proposed
classification s ystem and algorithm for management. J Thorac Oncol 2008; 3:811 –814.
15. R Uberoi. Quality assurance guidelines for superior vena cava stenting in malignant
disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29:319.
16. SD Qanadli, M El Hajjam, F Bruckert, et al. Helical CT phlebography of the superior vena
cava: diagnosis and evaluation of venous obstruction. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:1327.
17. J Lin, KR Zhou, ZW Chen, et al. Vena cava 3D contrast -enhanced MR venography: a
pictorial review. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28:795.
18. D Călina, L Roșu, AF Roșu, et al. Etiological diagnosis and pharmacotherapeutic
management of parapneumonic pleurisy. Farmacia 2016;64 (6):946 -952.
19. B Paraschiv, C Diaconu, S Dumitrache -Rujinski, et al. Tr eatment options in stage III non –
small cell lung cancer. Pneumologia 2016;65(2):67 -70.
20. PA Kvale, PA Selecky, UB Prakash. American College of Chest Physicians. Palliative
care in lung cancer: ACCP evidence -based clinical practice guidelines (2nd editio n). Chest
2007;132:368S.
21. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in
oncology. http://www.nccn. org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (Accessed on
February 2017).
22. CA Sirbu, E Furdu -Lungut, CF Ples a, CM Dragoi. Pharmacological treatment of relapsing
remitting multiple sclerosis – where are we? Farmacia 2016;64(5):651 -655.
23. AL Arsene, V Uivarosi, N Mitrea, CM Dragoi, AC Nicolae. In vitro studies regarding the
interactions of some novel ruthenium (III) complexes withdouble stranded calf thymus
deoxyribonucleic acid (DNA). Farmacia 2016;64(5):712 -716.
24. D Călina, AO Docea, L Rosu, et al. Antimicrobial resistance development following
surgical site infections. Molecular medicine reports 2016; 15: 681-688.
25. Gray BH, Olin JW, Graor RA, Young JR, Bartholomew JR, Ruschhaupt WF. Safety and
efficacy of thrombolytic therapy for superior vena cava syndrome. Chest. 1991;99:54 –59. doi:
10.1378/chest.99.1.54. [ PubMed ] [CrossRef ] [Google Scholar ]

51
26. S Cheng. Superior vena cava syndrome: a contemporary review of a historic disease.
Cardiol Rev 2009:17:16 –23.
27. S Mose, C Stabik, K Eberlein, et al. Retrospective ana lysis of the superior vena cava
syndrome in irradiated cancer patients. Anticancer Res 2006; 26:4933.
28. GS Sfyroeras , CN Antonopoulos , G Mantas , et al. A review of open and endovascular
treatment of superior vena cava syndrome of benign aetiology. Eu r J Vasc Endovasc Surg.
2017;53(2):238 -254.
29. B Paraschiv, C Diaconu, C Toma, M Bogdan. Paraneoplastic syndromes: the way to an
early diagnosis of lung cancer. Pneumo logia 2015;64(2):14 -19.
30. Hunter W. The history of an aneurysm of the aorta, with so me remarks on aneurysms in
general. Med Obs Inq (London) 1757;1:323‑57.
31. Gwon DI, Ko GY, Kim JH, Shin JH, Yoon HK, Sung KB. Malignant superior vena cava
syndrome: a comparative cohort study of treatment with covered stents versus uncovered
stents. Radio logy. 2013;266:979 –987. doi: 10.1148/radiol.12120517. [ PubMed ] [CrossRef ]
[Google Scholar ]
32. Schechter MM. The superior vena cava syndrome. Am J Med Sci 1954;227:46‑56.
33. Cheng S. Superior vena cava syndrome: A contemporary review of a historic disease.
Cardiol Rev 2009;17:16‑23.
34. Ostler PJ, Clarke DP, Watkinson AF, Gaze MN. Superior vena cava obstruction: A
modern management strategy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997;9:83‑9.
35. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome: Clinic al
characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore) 2006;85:37‑42.
36. Yellin A, Rosen A, Reichert N, Lieberman Y. Superior vena cava syndrome. The myth –
The facts. Am Rev Respir Dis 1990;141(5 Pt 1):1114‑8.
37. Lochridge SK, Knibbe WP, Doty DB. Obstruction of the superior vena cava. Surgery
1979;85:14‑24.
38. Nogeire C, Mincer F, Botstein C. Long survival in patients with bronchogenic carcinoma
complicated by superior vena caval obstruction. Chest 1979;75:325‑9.

52
39. Ahmann FR. A reassessmen t of the clinical implications of the superior vena caval
syndrome. J Clin Oncol 1984;2:961‑9.
40. Sculier JP, Evans WK, Feld R, DeBoer G, Payne DG, Shepherd FA, et al. Superior vena
caval obstruction syndrome in small cell lung cancer. Cancer 1986;57:847 ‑51.
41. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior
vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus. Cochrane Database Syst Rev
2001;2:CD001316.
42. Perez‑Soler R, McLaughlin P, Velasquez WS, Hagemeister FB, Zo rnoza J, Manning JT,
et al. Clinical features and results of management of superior vena cava syndrome secondary
to lymphoma. J Clin Oncol 1984;2:260‑6.
43. Gucalp R, Dutcher J. Oncologic emergencies. In: Fauci AS, Braunwld E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th
ed. New York: McGraw‑Hills 2008. p. 1730.
44. Goodman R. Superior vena cava syndrome. Clinical management. JAMA
1975;231:58‑61.
45. Roswit B, Kaplan G, Jacobson HG. The superior vena cava obstruction syndrome in
bronchogenic carcinoma; pathologic physiology and therapeutic management. Radiology
1953;61:722‑37.
46. Parish JM, Marschke RF Jr., Dines DE, Lee RE. Etiologic considerations in superior vena
cava syndrome. Mayo Clin Proc 1981;56:407‑13.
47. Kim HJ, Kim HS, Chung SH. CT diagnosis of superior vena cava syndrome: Importance
of collateral vessels. AJR Am J Roentgenol 1993;161:539‑42.
48. Trigaux JP, Van Beers B. Thoracic collateral venous chann els: Normal and pathologic CT
findings. J Comput Assist Tomogr 1990;14:769‑73.
49. Stanford W, Jolles H, Ell S, Chiu LC. Superior vena cava obstruction: A venographic
classification. AJR Am J Roentgenol 1987;148:259‑62.
50. Armstrong BA, Perez CA, Simpso n JR, Hederman MA. Role of irradiation in the
management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:531‑9.

53
51. Rosenbloom SE. Superior vena cava obstruction in primary cancer of the lung. Ann Intern
Med 1949;31:470‑8.
52. Wan JF, Bezjak A. Superior vena cava syndrome. Emerg Med Clin North Am
2009;27:243‑55.
53. Chan RH, Dar AR, Yu E, Stitt LW, Whiston F, Truong P, et al. Superior vena cava
obstruction in small‑cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:513‑20.
54. Ga uden SJ. Superior vena cava syndrome induced by bronchogenic carcinoma: Is this an
oncological emergency? Australas Radiol 1993;37:363‑6.
55. Schraufnagel DE, Hill R, Leech JA, Pare JA. Superior vena caval obstruction. Is it a
medical emergency? Am J Med 1981;70:1169‑74.
56. Ampil F, Caldito G, Previgliano C. Palliative radiotherapy for superior vena caval
obstruction by lung cancer: A major issue about timing and a minor issue about efficacy. Ann
Thorac Med 2012;7:170‑1.
57. Davenport D, Ferree C, Blake D, Raben M. Response of superior vena cava syndrome to
radiation therapy. Cancer 1976;38:1577‑80.
58. Spiro SG, Shah S, Harper PG, Tobias JS, Geddes DM, Souhami RL. Treatment of
obstruction of the superior vena cava by combination chemotherapy with and w ithout
irradiation in small‑cell carcinoma of the bronchus. Thorax 1983;38:501‑5.
59. Cirino LMI, Coelho RF, Rock ID, Batista BPSN. Treatment of superior vena cava
syndrome. J Bras de Pneumol 2005;31:540‑50.
60. Sorensen JB, Stenbygaard LE, Dahlberg J, En gelholm SA. Short fractionation
radiotherapy for superior vena cava syndrome (SVCS) in 148 lung cancer patients. Lung
Cancer 1997;18 Suppl 1:125.
61. Motorina LI, Trofimova NB, Mikhina ZP, Gertner K. Tactics in treating patients with
small cell cancer of the lung with superior vena cava obstruction syndrome. Vopr Onkol
1989;35:1222‑5.