Șef lucrări Dr. Vasilescu Alin Mihai [305404]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

DISCIPLINA CHIRURGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

COLECISTECTOMIA LA PACIENTUL CIROTIC

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Șef lucrări Dr. Vasilescu Alin Mihai

ABSOLVENT: [anonimizat]

„GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA: ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

DISCIPLINA CHIRURGIE

LUCRARE DE LICENȚĂ

COLECISTECTOMIA LA PACIENTUL CIROTIC

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: ABSOLVENT: [anonimizat]5

PARTEA I:PARTE GENERALĂ…………………………………………………………………..6

CAPITOLUL I:ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE…………………………………..7

I.1 Anatomia ficatului și a căilor biliare extrahepatice………………………………………….7

I.2 Fiziologia căilor biliare extrahepatice…………………………………………………………..12

CAPITOLUL II:CIROZA HEPATICĂ……………………………………………………………………14

II.1 Definiție…………………………………………………………………………………………………..14

II.2 Etiologie………………………………………………………………………………………………….14

II.3 Forme clinice și aspecte particulare ale ficatului cirotic……………………………………..15

II.4 Simptomatologie………………………………………………………………………………………17

II.5 Explorări diagnostice…………………………………………………………………………………18

II.6 Diagnostic pozitiv și diferențial………………………………………………………………….19

II.7 Complicații ale cirozei hepatice………………………………………………………………………..20

CAPITOLUL III:LITIAZA VEZICULARĂ LA PACIENTUL CIROTIC …………………..21

III.1 Generalități și particularități ale colecistitei………………………………………………..21

III.2 Forme de colecistită…………………………………………………………………………………21

III.3 [anonimizat]…………………………………………………..23

CAPITOLUL IV: INDICAȚIILE COLECISTECTOMIEI……………………………………………26

IV.1 Colecistectomia clasică……………………………………………………………………………………..26

IV.1.1 Pregătirea preoperatorie………………………………………………………………………..26

IV.1.2 Tehnica operatorie……………………………………………………………………………….27

IV.1.3 Îngrijiri postoperatorii……………………………………………………………………………29

IV.1.4 Complicații postoperatorii……………………………………………………………………..30

IV.2 Colecistectomia laparoscopică…………………………………………………………………………..30

IV.2.1 Pregătirea preoperatorie……………………………………………………………………….. 31

IV.2.2 Tehnica operatorie………………………………………………………………………………..32

IV.2.3 Îngrijirea postoperatorie………………………………………………………………………..36

IV.2.4 Complicații postoperatorii……………………………………………………………………..36

PARTEA A II-A:PARTE PERSONALĂ…………………………………………….. 38

CAPITOLUL I:ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR………………………………………………. 39

I.1 Motivația si obiectivele studiului…………………………………………………………………..39

I.2 Material și metodă……………………………………………………………………………………….39

CAPITOLUL II:REZULTATE ȘI DISCUȚII……………………………………………………………40

II.1 Rezultate…………………………………………………………………………………………………..40

II.2 Discuții……………………………………………………………………………………………………..63

CAPITOLUL III:CONCLUZII……………………………………………………………………………….. 66

CAPITOLUL IV:ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIRE……………………. 67

IV.1 Rolul asistentei medicale(nursei) în îngrijirea pacientului cu colecistectomie….67

IV.2 Îngrijirea preoperatorie……………………………………………………………………………..68

IVI.3 Îngrijirea postoperatorie…………………………………………………………………………..68

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………………..69

INTRODUCERE

O stare bună de sănătate este un drept imprescriptibil al omului,cel mai relevant drept pentru care acesta aspiră. Lucrarea de față a fost realizată cu scopul de a pune în evidență răspândirea unor patologii hepatice, cunoașterea gravității patologiei cât și îmbunătățirea cunoștințelor mele despre metodele de lucru și tratament in practica chirurgicală. Afecțiunile hepatice reprezintă o pondere insemnată în patologia hepatică,ocupând un procent ridicat de morbiditate și mortalitate în rândul ambelor sexe,în ciuda progreselor făcute în plan de diagnostic și tratament. Colecistectomia reprezintă extirparea veziculei biliare pe cale chirurgicală clasică sau laparoscopică.Tehnica pune probleme importante în rândul pacienților cu ciroză hepatică față de cei care au o funcție hepatică normală,drept urmare,colecistectomia efectuată la cirotici devine o intervenție chirurgicală dificilă fie că este realizată pe cale deschisă,fie că este laparoscopică.

Lucrarea este structurată pe două părți: o parte generală și una personală.Prima parte cuprinde într-o manieră vastă noțiuni de anatomie și fiziologie ale ficatului și căilor biliare,generalități ale cirozei hepatice cu elemente de etiologie,forme clinice și simptomatologie cât și particularități ale colecistectomiei la pacientul cirotic,metode de tratament și tehnici chirurgicale. Partea personală a lucrării a avut în vedere analiza unui lot de pacienți internați la Spitalul Clinic de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași,în Clinica I Chirurgie, detaliind pe rând:obiectivele studiului,material și metodă,analiza loturilor de studiu,rezultate și discuții,cât și rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cirotici cu colecistectomie efectuată.

În anul 1882,la Berlin,chirurgul Langenbruch a efectuat prima colecistectomie,în 1985 s-a realizat prima colecistectomie laparoscopică de către doctorul Phillipe Mouret din Lyon.

În România, în decembrie 1991, la Constanța, colecistectomia laparoscopică a debutat prin doctorul Sârbu,dezvoltându-se apoi la Cluj,devenind centrul principal în țară.

La Iași, prima colecistectomie laparoscopică a fost efectuată în data de 31 martie 1993, de către două echipe formate din conf. dr. E. Târcoveanu, dr. C.Bradea, prof. dr. Cr. Dragomir și dr. C. Burcoveau,în Clinicile I și III Chirurgie[39].

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I

ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

I.1 Anatomia ficatului și a căilor biliare extrahepatice

Ficatul reprezintă cel mai mare viscer al corpului uman,cu o structură vasculo-parenchimatoasă complexă și o gamă largă de funcții importante pentru buna funcționare a organismului. Localizarea ficatului este asimetrică,acesta ocupând partea dreaptă a abdomenului reprezentată de hipocondrul drept,continuă cu epigastrul și ajunge până în hipocondrul stâng unde ocupă doar o parte din acesta.

Este plasat în etajul supramezocolic,astfel încât pătrunde până în cavitatea diafragmatică până la al 5-lea spațiu intercostal ,nivel la care se proiectează limita superioară a lojei hepatice. Inferior,loja hepatică este delimitată de colonul și mezocolonul transvers,iar planul orizontal corespunzător acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracală.Anterior ,lateral și posterior este delimitată de pereții abdomenului ,iar medial comunică larg cu loja gastrică,proiectându-se până la 5-6 cm la stânga liniei mediane[43].

Volumul oscilează în funcție de vârstă,sex,cantitatea de sânge conținută,perioadele de digestie și diferite stări patologice. La omul sănătos,ficatul cântărește aproximativ 1500-1700g,diametrul de 28 cm în sens transversal,8 cm în sens vertical și 18 cm în sens antero-posterior.

Prezintă un aspect neted și lucios,de culoare roșie-cărămizie ce variază în raport cu cantitatea de sănge obținută.Forma ficatului este neregultă,similară unui ovoid.

Organul prezintă două fețe:inferioară sau viscerală și superioară sau diafragmatică,care anterior și lateral sunt coalescente,dând naștere unei margini inferioare ascuțite spre deosebire de marginea posterioară care se prezintă rotunjită. La exterior,ficatul apare format din doi lobi:unul drep și altul stâng.Delimitarea lor este indicată pe fața diafragmatică a organului prin inserția ligamentului falciform.Ligamentul respectiv este situat în planul medio-sagital al corpului,întrucât lobul drept este mai voluminos decât lobul stâng.Pe fața viscerală linia de separare între cei doi lobi este dată de șanțul sagital stâng.

Parenchimul hepatic este format din celule specializate,numite hepatocite. La nivelul acestora este secretată bila,care va fi condusă până în duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare.Prima porțiune a acestui sistem este localizată în interiorul ficatului,constituind căile biliare intrahepatice,iar cea dea doua în exteriorul acestuia reprezentând căile biliare extrahepatice.

Căile biliare extrahepatice (fig.1) sunt alcătuite din:

Calea biliară principală sau hepatocoledocul ce cuprinde:

Canalul hepatic comun canal hepatic drept

canal hepatic stâng

Canalul coledoc

Calea biliară accesorie sau aparatul diverticular reprezentată de:

Vezicula biliară

Canalul cistic

Căile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat,în etajul supramezocolic al abdomenului.Vezicula biliară și canalul cistic sunt mai superficiale fiind situate la dreapta liniei mediane,iar hepatocoledocul mai profund,pe linia mediană.

Canalul hepatic comun se formeză prin unirea canalului hepatic drept cu cel stâng,la nivelul hilului hepatic.Canalul hepatic drept se găsește anterior de ramurile drepte ale venei porte și arterei hepatice,iar cel stâng este mai lung și se află posterior de respectivele vase,încrucișează fața anterioară a bifurcației venei porte.

Ductul are o lungime de 45-55 mm și un calibru de 5 mm,lungimea variind în funcție de joncțiunea canalelor hepatice drep și stâng.

De la originea sa,canalul hepatic comun,urmează o direcție oblică în jos,spre stânga și posterior și încrucișează fața anterioară a ramurilor drepte ale arterei hepatice și ramura dreaptă a venei porte.

Pe traiectul său canalul cuprinde ligamentul hepato-duodenal,coboară apoi în pediculul hepatic unde i se alătură pe flancul drept canalului cistic. Cele două canale coboară alăturate 10-15mm,apoi confluează pentru a forma canalul coledoc.

Fig.1 Vezicula biliară și căile biliare extrahepatice (Frank Netter 2008)

Canalul coledoc continuă canalul hepatic comun și conduce bila în duoden. Începe la joncțiunea cistico-hepatică situată la 15 cm deasupra marginii superioare a duodenului,trece înapoia primei porțiuni a duodenului,continuă înapoia capului pancreatic și după un scurt traiect intraparietal duodenal, pătrunde în a doua porțiune a duodenului. Canalul coledoc descrie trei porțiuni:retroduodenală,retropancreatică și intraparietală.

Calea biliară principală măsoară aproximativ 8-9 cm lungime,dintre aceștia 30-35mm revin coledocului,iar diametrul acestuia este de 5 mm. Canalul este elastic și se dilată cu usurință.

Vezicula biliară este un organ cavitar prezent la nivelul feței viscerale a ficatului,la nivelul fosetei cistice și are rol de depozitare a bilei.

Forma sa este piriformă,dar poate fi și cilindrică,ovoidă sau globuloasă.Dimensiunile sale sunt de aproximativ 8-10 cm lungime,3-4 cm diametrul transversal și o capacitate de 30-50 ml.Prezintă următoarele porțiuni:fundul vezicular,corpul și colul vezicular care se continuă cu ductul cistic.

Fundul vezicular este vizibil la nivelul marginii libere a ficatului,unde formează incizura cistică,proiectându-se pe peretele abdominal anterior la intersecția rebordului costal cu linia medioclaviculară. Corpul veziculei biliare este mai voluminos și prezintă două fețe:una superioară și alta inferioară.

Colul este situat în stânga corpului veziculei,are formă conică,este sinuos și formează extremitatea profundă și ascuțită a veziculei biliare.

Vascularizația veziculei biliare

Vezicula biliară este irigată de artera cistică, având în mod normal originea în artera hepatică dreaptă, în 75% din cazuri , posterior de ductul cistic. Are un diametru de circa 2 mm și însoțește cisticul pe o distanță variabilă, după care se ramifică.

Drenajul venos se realizează prin intermediul unui sistem venos profund, alcătuit din mici ramuri venoase ce drenează direct în parenchimul hepatic, formând unul dintre sistemele porte accesorii, cât și pe calea unui sistem venos superficial care ia drumul ramurilor arteriale și drenează la nivelul venei porte.

Circulația limfatică se realizează prin două rețele: superficială și profundă.

Rețeaua limfatică superficială drenează limfa provenită din spațiile înterlobulare

superficiale spre pediculul hepatic, ganglionii retroxifoidieni supradiafragmatici,limfaticele din regiunea postero-inferioară și ganglionii celiaci. Rețeaua limfatică profundă drenează limfa fie spre pediculul hepatic, urmărind pediculul portal în interiorul capsulei Glisson, fie spre ganglionii latero-cavi supradiafragmatici, urmărind traiectul venelor hepatice.

Inervația veziculei biliare este asigurată de fibre motorii ale ramurii hepatice a nervului vag și fibre postganglionare simpatice de la nivelul plexului celiac cu origine în ganglionii simpatico-toracali.

Canalul cistic se formează la nivelul versantului stâng al bazinetului, apoi ia o direcție oblică spre inferior, medial și posterior, unindu-se cu canalul hepatic pe versantul drept al acestuia pentru a forma canalul coledoc. Ductul cistic are un calibru de 2-4 mm, iar lungimea sa este între 0,5-4,5 cm.

Anomaliile și variantele anatomice ale căilor biliare extrahepatice (Fig.2) au importanță fie prin tulburările pe care le produc,fie prin riscul operator pe care îl reprezintă în cazul unor intervenții chirurgicale. Anomaliile veziculei biliare pot fi clasificate în anomalii de formă, de situație și de numă [17].

Vezicula în “bonetă frigiană” reprezintă o anomalie de formă. Dintre anomaliile de situație amintim vezicula biliară complet peritonizată, mobilă, care prezintă un mezocist, vezicula biliară inclavată în parenchimul hepatic sau vezicula biliara situată intraparenchimatos. În această situație constant apare patologia litiazică din cauza stazei de la acest nivel, precum și vezicula biliară în poziție “ de stânga”.

Fig.2 Variantele anatomice ale căilor biliare extrahepatice(după Netter,2008)

I.2 Fiziologia căilor biliare extrahepatice

Secreția biliară este un proces activ care se desfășoară la nivelul celulelor hepatice . Bila este produsă în mod continuu,într-o cantitate de 600-1200 ml în 24 de ore.Ritmul secreției biliare este mai accentuat ziua și mai redus în cursul nopții,eliminarea sa se face în duoden doar în cursul digestiei alimentare. Între timp ea se acumulează treptat în vezicula biliară,suferind un proces de concentrare prin absorbție de apa și ioni.[33].

Ținând cont de acest proces,deosebim două feluri de bilă:bila hepatică și bila veziculară. Bila hepatică este diluată,clară,de culoare galben auriu,aproape izotonă,cu un pH de 8-8,6,pe când cea veziculară este tulbure din cauza resturilor epiteliale și a sărurilor de calciu si filantă din cauza mucinei,are o culoare verde-brună,o concentrație de 5-10 mai mare decât cea hepatică și un Ph de 7-7,6.

Principalii constituenți ai bilei (Fig.3) sunt:apă,colesterol, lecitină săruri biliare,pigmenți biliari.

Fig.3 Constituenții bilei

Sărurile biliare sunt reprezentate de glicolatul și taurocolatul de Na și K,rezultând din combinarea acizilor biliari:colic,dezoxicolic,litocolic și chenodezoxicolic cu Na și K.

Cu rol important în compoziția bilei,acestea contribuie la declanșarea și stimularea secreției biliare,permit excreția colesterolului prin solubilizarea lui,emulsioneză grasimile și potențează lipaza pancreatică,favorizează absorbția grăsimilor și a vitaminelor A,D,E,F și K.

Pigmenții biliari,deși sunt într-un procent mai mic,iau naștere din hemoglobina eliberată prin descompunerea globulelor roșii bătrâne la nivelul ficatului și al splinei. Aceștia sunt reprezentați de bilirubină si biliverdin [32].

La nivelul ficatului bilirubina este eliberată de proteine și conjugată cu acidul glucuronic în prezența glucuronil-transferazei, rezultând gluconatul de bilirubină, care este solubil și poate fi eliminat prin bilă.

La nivel intestinal bilirubina este transformată sub acțiunea enzimelor reductoare bacteriene în urobilinogen, din care o mare parte este oxidat și transformat în stercobilinogen care se elimină prin materiile fecale.

Colesterolul din bilă provine atât din colesterolul exogen (alimentar) cât și endogen (hepatic) sintetizat din acid acetic. În proporție de 60% colesterolul din bilă se gasește sub formă liberă, neesterificată iar restul intră în compoziția sărurilor biliare.

În compoziția bilei mai intră fosfolipide precum lecitina, acizi grași, mucină, iar substanțele anorganice sunt reprezentate de cloruri de Na, K, Ca, bicarbonați și fosfați, care dau bilei un pH alcalin de 7,3-7,4.

Bila este secretată continuu și depozitată în vezicula biliară, evacuarea acesteia în intestin realizându-se doar în perioadele digestive sub controlul hormonului peptidic colecistokinină, eliberat de mucoasa dudodenală.Acesta stimulează o contracție puternică a veziculei biliare, diminuarea rezistenței sfincterului Oddi, creșterea secreției biliare de către ficat și astfel deversarea bilei în duoden[22].

Eliminarea bilei în intestin este influențată și de contracția pereților duodenali iar timpul de eliminare al bilei depinde de cantitatea și natura alimentelor ingerate.

În intervalul interdigestiv transportul bilei prin canalul cistic în colecist se face pe baza forțelor presionale, până la o valoare a presiunii în canalele extrahepatice de 50-70 mmHg.

CAPITOLUL II

CIROZA HEPATICĂ

II.1 Definiție

Denumirea bolii vine de la cuvântul grecesc „kirrhos” și a fost dată de medicul francez René Laennec în urma descoperirii culorii galben-maro roșcat a ficatului suferind.

Ciroza hepatică,reprezintă stadiul final al multor afecțiuni hepatice indiferent de etiologie.Aceasta se caracterizează printr-un proces de fibroză hepatică extinsă(înlocuirea celulelor hepatice normale cu celule care nu funcșionează) care delimitează nodulii de regenerare.Drept urmare,funcțiile ficatului vor fi perturbate și vor apărea semnele și simptomele catracteristice cirozei hepatice[43].

II.2 Etiologie

Cirozele hepatice au o largă răspândire și o constantă tendință de creștere a frecvenței în toată lumea fiind considerate o problemă de sănătate publică.

Etiologia cirozei hepatice este multiplă.Cele mai importante cauze ce favorizează apariția aceteia sunt:

Alcoolul

Infecții

-Hepatită cronică cu VHB,VHC,VHD

-Sifilis congenital

Hepatită autoimună

Anomalii vasculare

-Congestie pasivă cronică

-Telangiectazia hemoragică ereditară

-Boala venoocluzivă

-Fibroză portală idiopatică

Boli metabolice/genetice

-Boala Wilson

-Hemocromatoză genetică

-Deficit de afla-1 antitripsină

-Tulburări ale metabolismului hidraților de carbon

-Anomalii ale metabolismului lipidic

-Defecte ale ciclului ureei

-Tulburări ale metabolismului aminoacizilor

-Tulburări ale acizilor biliari

Obstrucție biliară

-Ciroză biliară primitivă

-Ciroză biliara secundară

-Fibroză chistică

-Atrezia biliară/hepatită neonatală

-Chist biliar congenital

Diverse

-Steatohepatită nonalcoolică

-Ciroza copilului indian

-Boala polichistică hepatică

-Boala hepatică granulomatoasă

II.3 Forme clinice de ciroză hepatică

După dimensiunea ficatului Atrofică

Hipertrofică

După morfologia hepatică Micronodulară(noduli sub 3 mm)

Macronodulară(noduli peste 3 mm)

Mixtă(noduli sub și peste 3 mm)

Aspecte particulare ale ficatului cirotic

Macroscopic,ficatul apare mărit de volum(2,5-3 kilograme),sau cu o greutate de 700-800 de grame în stadiile avansate,tardive.Suprafața acestuia este neregulată,însoțită de prezența nodulilor de regenerare ce sunt înconjurați de fibroză,consistența este dură iar marginea inferioară apare ascuțită.

Culoarea variază.Adesea,aspectul este galben-auriu,dar poate fi și brun-verzui sau roșcat.Prezintă o încarcare grasă,însoțită de depozite de fier și bilirubină.

Microscopic se remarcă fibroză ce afectează difuz parenchimul hepatic,noduli de regenerare conturați de fibroză și formați din plăci sau cordoane groase de hepatocite.

Fig.4 Ciroză hepatică-noduli de regenerare,benzi de fibroză cu inflamație cronică(aspect microscopic)

Fig.5 Ficat sănătos Ficat cirotic(aspect macroscopic)

Fig.6 Aspect nodular al ficatului cirotic – intraoperator(după sursa Spitalului „Sf.Spiridon” Iași, Clinica I Chirurgie)

II.4 Simptomatologie

Tabloul clinic al cirozei hepatice este unul vast,cuprinde semne și simptome importante în vederea stabilirii diagnosticului precis.

Anamneza evidențiază la majoritatea bolnavilor existența unor factori de risc predispozanți ai cirozei:infecții cu virusul hepatic B și C,afecțiuni ale arborelui biliar,consum cronic de alcool.

Manifestările clinice sunt determinate de cele două sindroame fiziopatologice majore:insuficiență hepatocelulară și hipertensiunea portală și diferă în funcție de stadiul evolutiv al cirozei hepatice.

Stadiul compensat al cirozei punctează anumite acuze ale bolnavului care deseori sunt nespecifice:anorexie,astenie fizică,fatigabilitate,inapetență.Ignorare și neglijarea simptomelor la un pacient cunoscut deja cu hepatită C,duce la instalarea stadiului de decompensare portală și/sau parenchimatoasă.

Evoluția spre acest stadiu nu este una favorabilă,examenul clinic evidențiază o hepatomegalie cu consistență crescută,suprafață neregulată și margine inferioară ascuțită,care de cele mai multe ori se asociază cu splenomegalie.

Stadiul decompensat al cirozei se manifestă clinic prin sindromul de insuficiență hepatocelulară.Apar tulburări de comportament,starea generală se alterează progresiv cu astenie fizică și intelectuală și capacitate de efort scăzută[4].

Malnutriția și scăderea sintezei proteice duce la reducerea masei musculare observată mai ales la nivelul centurilor scapulare și pelvine.

Icterul se întâlnește frecvent în perioadele de decompensare parenchimatoasă a cirozelor,apariția sa datorându-se incapacității hepatocitului de a metaboliza bilirubina.

Steluțele vasculare se localizează pe teritoriul venei cave superioare fiind vizualizate la nivelul regiunii cervicale,pe gât,porțiunea superioară a toracelui și mai rar pe antebraț și mâini.Aspectul este de „păianjen vascular”.

Mucoasa bucală este carminată iar la nivelul comisurii bucale pot apare ragade datorate carenței de riboflavină[24].

O altă modificare cutanată este eritemul palmar,colorația roșu-aprins a eminențelor tenare,hipotenare și a pulpei degetelor care se albește la vitropresiune și reapare ulterior.

Diminuarea pilozității axiale și pubiene,iar la bărbați dispariția pilozității de pe fața anterioară a toracelui,unghiile albe și petele cafenii pe antebrațe,gambe sau față sunt semne clinice sugestive pentru sindromul de insuficiență hepatocelulară.

Manifestările hemoragipare își fac apariția în urma scăderii sintezei de factori de coagulare din complexul protrombinic,trombocitopeniei sau reducerea sintezei proteice,exprimându-se clinic prin gingivoragii,epistaxis,purpură sau echimoze apărute spontan sau în urma unui traumatism minim.

Ciroza decompensată vascular este tradusă clinic prin apariția ascitei,instalarea acesteia fiind precedată de fenomene dispeptice și meteorism abdominal persistent datorită tuburărilor resorbției gazelor și hipoxiei peretelui intestinal.Edemele gambiere însoțesc ascita.

Sistemul nervos este și el afectat,encefalopatia hepatică este reflectarea afectării cerebrale survenite ca urmare a perturbării profunde a funcțiilor hepatice.Apar colecții pericardice,hipotensiune,scăderea rezistenței ventriculului stâng.

Modificările osteoarticulare sunt prezente de cele mai multe ori la pacientul cu ciroză biliară primitivă,ciroză autoimună,caracterizate prin apariția atralgiilor,sinovitelor,bombare unghială și periostită. Hiponatremia,hipopotasemia apar la 50% din cazurile cu ciroză hepatică.

II.5 Explorări diagnostice

Explorări biochimie și hematologice

Ficatul suferă multe modificări din punct de vedere funcțional.Determinările paraclinice se fac ținând seama de prezența celor patru sindroame biochimice:

Sindrom de hepatocitoliză

Sindrom hepatopriv

Sindrom de inflamație

Sindrom colestatic

Sindromul de hepatocitoliză reprezintă o degenerare și distrugere a integrității celulei hepatice,ca urmare a agresiunii unor factori fizici,chimici sau imunologici.Se remarcă modificări ale metabolismului lipidic,cu creșteri importante ale transaminazelor și a altor factori biochimici.

Insuficiența hepato-celulară determină valori scăzute a concentrației serice a colesterolului,frecvent întâlnite în cirozele decompensate parenchimatos.

Hipertrigliceridemia și creșterea aminotransferazelor serice ASAT și ALAT se regăsesc în ciroza hepatică alcoolica precum și în boli neoplazice sau infiltrative.

Electroforeza proteinelor plasmatice cuprinde determinarea alfa 1 și alfa 2 globulinele,beta globulinele,care pot avea valori crescute în obstrucția biliară.

Imunoelectroforeza evidențiază valori crescute ale IgG în rândul hepatitelor cronice virale sau autoimune,IgA crescute în hepatopatiile alcoolice dar și IgM peste limită în ciroza biliară primitivă.

Hemoleucograma poate evidenția o anemie normocromă normocitară datorată hipersplenismului hematologic.

Glicemia pacienților cirotici este de obicei crescută,6-25% dintre pacienți prezintă diabet zaharat.La pacienții cu aport alimentar redus și care consumă alcool,apare hipoglicemia cu efecte importante asupra stării de sănătate.

Explorări imagistice

Ecografia abdominală este neinvazivă,ușor de realizat și larg răspândită.Permite aprecieri asupra modificărilor de la nivelul parenchimului hepatic,creșteri în dimensiuni ale ficatului,splinei,sau din contra,poate evidenția atrofia acestor organe.

Ecografia Doppler este utilă în depistarea unor perturbări circulatorii,a eventualelor tromboze de venă portă sau venă splenică.

Scintigrafia hepato-splenică este importantă în diagnosticul cirozei hepatice,evidențiază captarea izotopului(izotopi sau ) la nivelul ficatului ,splinei.

Examenul radiologic baritat și endoscopia digestivă superioară sunt de folos în vizualizarea varicelor esofagiene.

Angiografia și splenoportografia pot oferi date importante privind hipertensiunea portală.

Computer tomografia și rezonanța magnetică(RMN) se pot efectua pentru vizualizarea unor posibile modificări ale ficatului,structurii și conturului acestuia.

Paracenteza este efectuată în scop diagnostic pentru examinarea lichidului de ascită.

II.6 Diagnostic pozitiv și diferențial

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză,tabloul clinic și pe investigațiile paraclinice.

Suferința hepatică cronică este diagnosticată prin prezența simptomelor subiective dar mai ales a modificărilor obiective:icter,steluțe vasculare,rubeoză palmară,hepato-splenomegalie și îndeosebi prezența circulației colaterale,a ascitei și a edemelor.

Cele mai importante elemente clinice sunt cele care atestă prezența hipertensiunii portale:circulația colaterală și ascita,revărsatul pleural completate cu explorările imagistice.

Disfuncțiile hepatice sunt definite prin explorările funcționale,stabilirea etiologiei cuprinde mai multe investigații de natură clinică,biologică,virusologică,imunologică și genetică.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele patologii:

Hepatită cronică

Steatoză hepatică

Fibroză hepatică

Cancer hepatic

Afectare parazitară a ficatului

Se clarifică diferențierea de hepatitele cronice care de cele mai mult ori este dificilă din cauza faptului că se întâlnesc semne și simptome care nu sunt specifice cirozei.

Trebuie diferențiate și afecțiunile care evoluează cu hipertensiune portală dar care nu sunt ciroze:sindroame vasculare,cardiace.

II.7 Complicații ale cirozei hepatice

Ciroza hepatică poate provoca o serie de complicații,cele mai semnificative fiind:

Hemoragia digestivă superioară manifestată prin hematemeză,melenă,șoc hemoragic și precipitare a encefalopatiei hepatice.

Encefalopatia hepatică ce are ca și semne importante apariția tulburărilor de vorbire,agitație psihomotorie,alterarea stării de conștiență,insomnie ce ajunge apoi la somnolență,stări confuzionale și chiar delir.

Ascita cu semne clinice cunoscute:matitate în flancuri,semnul valului,protruzia ombilicală,mobilitatea matității.

Peritonita bacteriană spontană care se definește ca fiind infecția lichidului de ascită cu germeni de origine intestinală.Complicația are o rată de mortalitate de 60-70%.

Insuficiența hepatică ce evidențiază o prăbușire parenchimatoasă cu scăderea marcată a albuminei,prelungirea timpului de protrombină,accentuarea bilirubinemiei și a sindromului hemoragipar.

Sindromul hepato-renal apare în cazurile cu ciroză hepatică în stadii avansate fiind caracterizat prin creșterea progresivă a retenției azotate,cu modificări ale diurezei și tulburări hidroelectrolitice.

Adenocarcinomul hepatic cu o incidență în continuă creștere și care a devenit o problemă majoră de sănătate publică.

CAPITOLUL III

LITIAZA VEZICULARĂ LA PACIENTUL CIROTIC

III.1 Generalități și particularități ale litiazei veziculare

Colecistita acută este o afecțiune a veziculei biliare, determinată în 90-95% din cazuri de obstrucția canalului cistic de către un calcul.Persistența inflamației veziculei biliare pe o perioadă mai îndelungată,duce la îngroșarea și întărirea rezistenței pereților veziculei,fapt ce reprezintă stadiul cronic al colecistitei.

Prezintă o prevalență crescută la femei,dar este întâlnită și la bărbați iar incidența crește odată cu vârsta.

Tratamentul de bază al acestei afecțiuni este intervenția chirurgicală care realizează extirparea veziculei biliare și a canalului cistic.

III.2 Forme de colecistită

După etiologie distingem:

Colecistită acută litiazică(95%)

Colecistită acută alitiazică

După criteriul morfopatologic:

Colecistită acută catarală(hidropică)

Forme distructive(Colecistită acută gangrenoasă;purulentă;perforată)

După tabloul clinic deosebim:

Forme tipice

Forme atipice ocluzive cu tablou de ocluzie febrilă

icterice care atrag atenția asupra unei leziuni asociate

După evoluție:

Forme acute tipice

Forme supraacute

Forne cronice

După momentul evolutiv:

Forme simple

Forme complicate(abces juxtavezicular,plastron,peritonită biliară,angiocolită)

După vârstă deosebim:

Colecistita acută la copil

Colecistita acută la vârstnici cu semne generale și locale șterse

Colecistita din cursul sarcinii

Colecistita acută la diabetici deoarece aceștia dezvoltă o formă mai gravă de colecistită

Colecistita acută litiazică este cea mai frecventă complicație a litiazei biliare,datorată prezenței unei piedici în calea fluxului biliar.

Cauzele principale ale afecțiunii sunt:

Mecanice Calculi (95%) din cazuri)

Obstacole intrinseci(septuri,diverticuloză intramurală veziculară)

Obstacole extrinseci(modificări anatomice inflamatorii sau tumorale)

Infecțioase – Bila este infectată în 30% din cazuri cu germeni unici(Escherichia coli,enterococi,clostridii,klebsielle).

Colecistita acută alitiazică are caracteristici ultrasonografice, intraoperatorii și anatomo-patologice de colecistitã acută, fără a se evidenția însă calculi.

Tabloul clinic variază în funcție de starea generală a pacientului:la pacienții cu starea de conștiență păstrată,pot apare manisfestări asemănătoare colecistitei acute litiazice,iar în rândul pacienților sedați sau cu starea de conștiență afectată,prezența leucocitozei și a febrei poate fi sugestivă.

În vederea stabilirii precise a diagnosticului se fac investigații imagistice(ecografie abdominală,CT),acestea fiind benefice și pentru a exclude alte procese patologice intra-abdominale[40].

III.3 Diangnostic clinic,paraclinic și diferențial

Diagnostic clinic

Examenul clinic are în componența sa anamneza și examenul obiectiv al semnelor generale. Anamneza cuprinde date referitoare la motivele internării,antecedente,condiții de viață,istoricul bolii ce pune în evidență modul de debut al afecțiunii,semne și simptome prezente.

Examenul obiectiv cuprinde analizarea completă a pacientului,acordându-se o atenție deosebită organului afectat.

Un semn principal al colecistitei este durerea în hipocondrul drept,aceasta apare atât spontan cât și la palparea regiunii.Pe lângă durere pacienții mai prezintă grețuri și vărsături(65-90%).Manifestările asemenea “colicii biliare” debutează cel mai frecvent în urma unui prânz abundent,prăjit sau prea gras.

Frisoanele și febra pot anunța apariția unei complicații(necroză parietală,abces juxtavezicular).

Examinarea obiectivă cuprinde inspecția semnelor generale:de obicei,culoarea tegumentelor este una normală,însă pacientul poate remarca apariția icterului(15%),dar aceasta se instalează târziu în evoluția bolii.

De asemenea,examinarea implică și descoperirea sensibilității din regiunea hipocondrului drept care este prezentă sub mai multe semne:

Semnul Murphy – oprire în inpir la palparea profundă a regiunii hipocondrului drept

Semnul Mussy – durere la nivelul zonei de proiecție a nervului frenicus drept în fosa subclaviculară

Semnul Ortner – sensibilitate la percuția rebordului costal drept

Colecistita acută alitiazică a fost observată la un număr mai mic de pacienți,din totalul celor cu colecistită.Tabloul clinic este unul confuz,cu febră,leucocitoză ridicată și dureri în cadranul superior drept.În caz de urgență,trebuie intervenit chirurgical.

Diagnostic paraclinic

Explorările paraclinice sunt decisive pentru diagnostic.Acestea sunt:investigațiile biologice,imagistice,explorări specifice și funcționale.

Intervențiile biologice semnificative în colecistita acută au ca rezultat:

Hemoleucograma indică o leucocitoză moderată(12.000-15.000 celule/ sau mai mare(>20.000 celule/) în formele complicate de colecistită gangrenoasă și cu abcese.

Viteza de sedimentare a hematiilor(VSH) poate fi crescută în prezența infecției.

Proteina C reactivă are valori ridicate ( ≥ 3 mg/dl).

Analiza bilirubinei cu valori de peste 5mg %,întâlnite deseori când procesul inflamator cuprinde și canalul coledoc.

AST,ALT sau fosfataza alcalină crescute în colecistita acută complicată cu coledocolitiază și colangită.

Ecografia oferă informații despre colecist,starea hepatocoledocului și posibile modificări pancreatice. De cele mai multe ori,colecistul,sub ghidaj ecografic apare mărit de volum,destins,cu peretele îngroșat,edemațiat.

Radiografia abdominală pe gol poate evidenția calculi radioopaci,veziculă de “porțelan “ ,bilă calcică.

Colecistografia necesită folosirea unei substanțe de contrast pe cale orală,utilizată cu scopul evidențierii veziculei biliare sau a ductelor biliare,pentru diagnosticarea pietrelor formate în vezicula biliară,mobilitatea,forma și dimensiunea acesteia dar și modul de evacuare a conținutului veziculei.

Scintigrama hepato-biliară este o metodă de explorare radioizotopică.Folosește ca trasor izotopul 99-Technețiu, asociat cu o substanță care se elimină din hepatocit în căile biliare.

Tomografia computerizată poate preciza grosimea pereților veziculari, calculii

(număr, dimensiune, aspect), densitatea conținutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Explorările speciale sunt:endoscopia,eco-endoscopia și laparoscopia.

Explorările funcționale realizate:electrocardiograma,pH-metria esofagiana și gastrică,probe funcționale respiratorii.

Diagnostic diferențial

Colecistita acută trebuie diferențiată de alte afecțiuni acute care se pot prezenta ca durere în etajul abdominal superior:

1. Pancreatită acută

2.Ulcerul gastro-duodenal perforat

3.Litiază veziculară

4.Cancerul vezicular

5.Infarctul miocardic inferior

6.Colică reno-ureterală dreaptă

7.Apendicită acută cu sediul subhepatic

8.Hepatită acută fulminantă

9.Gastroenterită acută

10.Diverticulită

11.Pneumonie bazală dreaptă

CAPITOLUL IV

INDICAȚII ALE COLECISTECTOMIEI

Pacienții cu colecistită acută, obligatoriu necesită internare,atât pentru stabilirea diagnosticului exact,cât și pentru urmărirea evoluției bolii și a aplicării tratamentului medico-chirurgical adecvat.

Tratamentul este medical și chirurgical.

Tratamentul medical are ca obiective:calmarea durerii, îndepărtarea spasmului căilor biliare prin administrarea de analgezice, antispastice, rehidratare intravenoasă, stabilizare hemodinamică, scăderea secreției gastrice și antibioticoterapie pentru prevenirea infecțiilor secundare.

Tratamentul chirurgical se dovedește a avea cea mai bună eficiență.

Timp de peste 100 de ani, după prima colecistectomie efectuată de Langenbuch,îndepărtarea colecistului pe cale deschisă a fost singura metodă folosită ca tratament.Nu demult,colecistectomia laparoscopică a devenit “standardul de aur” al colecistectomiei programate.

Metodele chirurgicale folosite pentru extirparea veziculei biliare sunt:colecistectomia clasică și colecistectomia laparoscopică.

IV.1 Colecistectomia clasică

Colecistectomia clasică este intervenția chirurgicală prin care se realizează ablația veziculei biliare și a canalului cistic.

Intervenția are ca obiectiv îndepărtarea în întregime a veziculei biliare și a canalului cistic,din care se va păstra un segment scurt,bontul cistic,pe care se aplică o dublă ligătură[4]

Colecistectomia se poate realiza retrograd,după ligatura cisticului și a arterei cistice sau anterograd,dinspre fundus spre canalul cistic.Se poate practica și tehnica bipolară cu izolarea și ligatura canalului cistic,urmată de colecistectomia anterograda.Fiecare metodă are indicațiile,contraindicațiile,avantajele și dezavantajele sale.

IV1.1 Pregătirea preoperatorie

Pregătirea generală: pentru cazurile cronice,avem în vedere pregătirea biologică și cea viscerală,după datele pe care bolnavul le prezintă,iar pentru cazurile de indicație absolută și de urgență,pregătirea va urmări o redresare minimă a dezechilibrelor metabolice și viscerale.

Pregătirea locală menționează o toaletă minuțioasă a abdomenului,ca și evacuarea comună a tubului digestiv.

Anestezia optimă pentru colecistectomie este anestezia generală.Anestezia epidurală câstigă în popularitate,mai ales prin controlul postoperator al durerii.

Instrumentar:valve abdominale late,pense lungi și fine,pense de calculi Mirizzi,curbe sau drepte,chiurete biliare sau pensă Desjardins pentru deblocarea calculului, dilatatoare bakes,sonda Dormia sau Fogarty,canule pentru catererizarea cisticului și radiomanometrie,coledoscop,ecograf intraoperator,aspirator de calitate.

Masa de operație, specială pentru a plasa filmul radiologic pentru colangiografie, trebuie să permită o serie de mișcări de înclinare a bolnavului în cursul intervenției.

Bolnavul este așezat în decubit dorsal, cu un sul sub omoplați[41].

IV.1.2 Tehnica operatorie

Colecistectomia retrogradă

Calea de abord poate fi mediană sau paramediană supraombilicală depășind în jos ombilicul, cu rezecția ligamentului rotund sau incizie subcostală dreaptă la obezi. Plaga operatorie este protejată prin câmpuri impermeabile.

Este foarte importantă explorarea regiunii hepatobiliopancreatice prin inspecție și palpare (ficat, veziculă biliară, CBP, pancreas) și a tuturor organelor cavității peritoneale.

Primul timp îl constituie expunerea regiunii subhepatice care se realizează prin eliberarea feței inferioare a ficatului și a veziculei biliare, ridicarea ficatului și delimitarea câmpului operator prin câmpuri umede.

Dacă există un ligament cistico-duodeno-colic, acesta va fi secționat de-a lungul marginii veziculei, într-o zonă avasculară (Fig.7). [23]

Fig.7 Expunerea pediculului biliar și secțiunea ligamentului cistico-duodeno-colic (după I. Juvara).

Bila recoltată este trimisă pentru examen bacteriologic.

Se incizează peritoneul pediculului hepatic în contact cu vezicula biliară la nivelul coletului, apoi la nivelul marginii libere a micului epiploon, după care cu altă pensă se tracționează bazinetul vezicular în jos punând în evidență CBP (Fig.7). Această manevră deschide triunghiul lui Budde în care se delimitează pediculul cistic între pediculul hepatic și coletul vezicular.

Canalul cistic, aflat în tensiune, este ligaturat în apropierea veziculei biliare (Fig. 8), după care este deschis parțial în vederea canulării pentru o eventuală colangiografie intraoperatorie. După introducerea canulei, aceasta se fixează cu un fir și se efectuează colangioscopia și colangiografia.[30]

Fig.8 Disecția și ligatura canalului cistic, disecția și pensarea arterei cistice pe colecist

(după Rob & Smith`s)

Urmează colecistectomia retrogradă, cu vezicula tracționată de cele două pense, secționându-se peritoneul patului vezicular. Vasele subperitoneale sunt ligaturate și secționate sau coagulate. Disecția trebuie efectuată aproape de vezicula biliară, în planul celulos dintre veziculă și placa veziculară (Fig. 9).

Intervenția se încheie cu toaleta peritoneală, extragerea depărtătoarelor, câmpurilor abdominale și parietale, schimbarea mănușilor și a instrumentarului, instalarea unor noi câmpuri de protecție.

Se instalează un tub de dren subhepatic scos prin contraincizie (nu întotdeauna necesar) și se închide peretele în straturi anatomice.

Vezicula este secționată, examinată și trimisă pentru examen anatomopatologic.[41]

Fig.9 Decolarea veziculei biliare din pat după secțiunea peritoneală(după „Tehnici chirurgicale”-Emil Târcoveanu)

Colecistectomia clasică la pacienții cu ciroză

Ciroza hepatică se plasează pe locul doi printre cauzele letalității,după colecistectomie.În acest context, se impune perfecționarea metodelor de ajutorare a pacienților cu colecistită,în primul rând prin faptul că această patologie este agravată de factori nefavorabili.[43]

Particularitatea colecistectomiei la pacientul cu ciroză hepatică o constituie sângerarea abundentă,explicabilă prin staza venoasă și dezvoltarea rețelei vasculare prin placa veziculară,din patul hepatic al veziculei biliare și din peretele colecistului.

Cunoscând riscurile la care este expus pacientul cirotic, indicația colecistectomiei trebuie reevaluată. Este contraindicată colecistectomia pentru colecistopatii nelitiazice la bolnavii cirotici.

Intervenția este mult mai dificilă la bolnavul cirotic, mai ales în ciroza atrofică, datorită poziției înalte a ficatului și sângerării abundente. La închiderea patului vezicular nu se trec firele prin parenchimul bolnav.[25]

IV.1.3 Îngrijiri postoperatorii

Îngrijiri generale:analgezice majore, aspirație gastrică, echilibrare volemică, hidroelectrolitică, antibioterapie pentru cazurile complicate, mobilizare precoce, mobilizarea tubului de dren cu suprimarea lui după 2-3 zile, controlul plăgii, reluarea alimentației naturale odată cu reluarea tranzitului, prevenirea complicațiilor tromboembolice.

IV.1.4 Complicații postoperatorii

Complicațiile postoperatorii pot fi reprezentate de:

hemoragii pe tubul de dren (precoce) din patul vezicular sau prin deraparea ligaturii de pe artera cistică, ultima impunând reintervenția pentru hemostază;

hemoragie secundară, care apare a 4 respectiv a 5-a zi spontană sau provocată de mobilizarea tubului de dren și determinată de căderea unei escare din patul vezicular;

biliragie precoce (din patul vezicular), abundentă (alunecarea ligaturii de pe cistic) sau tardivă (necroză de bont cistic);

pancreatitele sunt excepționale și apar după un gest pe CBP;

supurațiile parietale sunt comune și impun tratament local;

complicațiile generale cardiopulmonare, tromboembolice sunt nespecifice.

Fig.10 Colecistectomia laparoscopică și colecistectomia clasică(după Adams Kirurgia Grupp).

IV.2 Colecistectomia laparoscopică

Colecistectomia laparoscopică reprezintă ablația veziculei biliare pe cale laparoscopică.Intervenția a devenit regula “de aur” în tratamentul litiazei veziculare.

Obiectivul principal al intervenției este asemănător celui din colecistectomia clasică,având în plus anumite avantaje precum: reducerea spitalizării la 2-3 zile, absența complicațiilor parietale (sepsis, eventrație), reîntegrare rapidă socio-profesională, absența durerilor cronice pe cicatrice, scăderea costului intervenției, aspect estetic deosebit, rezultate postoperatorii tardive mai bune, mobilizarea precoce (risc scăzut de flebită și ancombrare bronhopulmonară).

IV.2.1Pregătirea preoperatorie

Tegumentul bolnavului va fi antiseptizat începând de la nivelul mameloanelor până la regiunea pubiană. O atenție deosebită va fi acordată regiunii ombilicale;

Tromboembolismul va fi prevenit prin heparină subcutanată la bolnavii cu risc înalt;

Evacuarea stomacului și a tubului digestiv;

Se recomandă introducerea unei sonde nazogastrice și a unei sonde vezicale;

Se preferă anestezia generală care oferă condiții chirurgicale optime, siguranță și confort pentru chirurg și bolnav.

Instrumentarul necesar pentru orice colecistectomie laparoscopică este format din: ac Veress, 2 trocare: de 10 mm si de 5 mm, laparoscop, 2 reductoare de 5 mm, 2 pense de prehensiune de 5 mm, un hook, o canulă pentru spălare-aspirare, un aplicator de clipsuri, o pensă crocodil pentru extracție, un foarfece curb. În plus, mai este nevoie de un set minim de instrumente ajutătoare: 2 raci, un bisturiu, 2 pense anatomice, o pensă Pean lungă, o pensă pentru extras calculi, port-ac, ace, foarfece, 2 depărtătoare Farabeauf.[39]

Fig.11 Instrumentar pentru colecistectomie laparoscopică(colecția Clinicii Chirurgie I Iași)

IV.2.2 Tehnica operatorie

Există două tehnici posibil aplicabile: cea franceză și cea americană. În tehnica franceză, pacientul este așezat pe masa operatorie în decubit cu membrele inferioare în abducție, cu genunchii lejer flectați. Masa este înclinată în poziție anti-Trendelenburg la 20 grade și ușor spre stânga. Chirurgul se va plasa între coapsele bolnavului. Chirurgul secund va sta la stânga bolnavului, iar ajutorul care va dirija camera în partea dreaptă a operatorului.

Aparatul de insuflație, sistemul de aspirație-lavaj, bisturiul electric și sursa de lumină vor fi la dreapta chirurgului, iar masa cu instrumentarul la stânga sa. Monitorul TV este poziționat la dreapta pacientului.[12]

În tehnica americană,chirurgul se poziționează în partea stângă a bolnavului, lângă aflându-se cameramanul care manevrează laparoscopul. Asistentul care va expune colecistul cu ajutorul penselor de tracțiune este poziționat la dreapta bolnavului. Aceasta poziție este mai simplă și aduce mai puține riscuri de compresiune a venelor membrelor inferioare.[40]

Pneumoperitoneul, introducerea trocarului optic și explorarea laparoscopică

Se începe prin conectarea acului Veress la tubul steril care de la insuflator,apoi se deschide robinetul acului.Se va efectua o mică incizie subombilicală pe linia mediană și se introduce acul Veress, cu mâna dreaptă, sub un unghi de 70-80 grade cu direcție perpendiculară . Ne vom asigura că extremitatea acului este liberă în cavitatea peritoneală, apoi se efectuează teste care certifica acest lucru ( testul picăturii), urmând ca apoi sa se deschidă robinetul de intrare a gazului și să citim presiunea intraabdominală pe insuflator.

Trebuie creeat și menținut un pneumoperitoneu uniform cu CO2 la o presiune constantă de 10-12 mm Hg, dar presiunea intraabdominală nu trebuie să depășească 15 mm Hg.

Următorul pas este introducerea trocarului optic, cu un diametru exterior de 11 mm, prin care se va introduce laparoscopul. Acest trocar este etanș și este prevăzut cu un robinet de introducere a gazului. Se va mări incizia strict cât să pătrundă trocarul de 10 mm. Trocarul se ține în mâna dreaptă,apoi se va introduce prin incizia subombilicala paralel cu aorta și se dirijează spre centrul pelvisului. Dacă trocarul are canal central, se va auzi zgomotul determinat de ieșirea gazului, dovada că instrumentul este corect plasat.

Apoi urmează explorarea laparoscopică care este un element important al tehnicii. Aceasta are trei obiective: descoperirea plăgilor accidentale produse în timpul insuflației sau introducerii trocarului principal, eliminarea unei patologii abdominale neprevăzute, aprecierea posibilității de realizare a colecistectomiei laparoscopice.

Fig.12 Explorarea laparoscopică

Introducerea trocarelor accesorii

Trocarele accesorii sunt necesare pentru introducerea și extragerea instrumentelor. Sunt dotate cu un sistem de valve automatic pentru a împiedica pierderea pneumoperitoneului. În cele mai multe cazuri, sunt necesare trei trocare accesorii. [40]

Fig.13 Poziționarea clasică a trocarelor Fig.14 Poziționarea trocarelor după tehnica franceză

Următorii timpi operatori sunt similari cu cei ai colecistectomiei clasice. Pe tot timpul intervenției se vor preveni pierderile de gaz din abdomen și trezirea accidentală a bolnavului care duce la creșterea presiunii intraperitoneale, ducând la accidente intraoperatorii.

Expunerea lojei subhepatice, a infundibulului și a pediculului cistic

Se folosește o pensă atraumatică autostatică prin trocarul lateral drept, care va prinde fundul veziculei și-l va tracționa lateral și în sus expunând coletul. Această manevră este dificilă pe o veziculă scleroasă, retractată.

Disecția si ligatura canalului cistic

Apoi, vezicula este tracționată în sus cu o pensă. Se utilizează foarfecele sau crosetul, introduse prin trocarul paramedian stâng și o pensă autostatică introdusă prin trocarul din hipocondrul drept, care va tracționa spre dreapta punga Hartmann. Astfel se descoperă marginea anterioară liberă a pediculului cistic și se tracționează în jos pentru a secționa foița superioară.

Disecția începe în apropierea veziculei și progresează spre căile biliare principale pe o distanță de câțiva milimetri în interiorul marginii libere a pediculului cistic. Se continuă disecția în plan superficial secționând doar foița superioară a pediculului cistic. La sfârșitul disecției se separă foița posterioară a canalului cistic de artera cistică.

După disecția cisticului se practică ligaturarea sa prin aplicarea de clipuri cu un portclip sau cu o pensă automată Endoclip.

Disecția, ligatura și secționarea arterei cistice

Artera devine mai accesibilă după secționarea cisticului, prin tracțiunea exercitată pe colet. Disecția se realizează cu crosetul sau cu foarfecele. Artera trebuie separată de patul hepatic și disecată pe cel puțin 1 cm în apropierea coletului vezicular. Se aplică două clipuri de Titan după finalizarea degajării arterei și se secționează cu foarfecele sau cu crosetul coagulator.

Disecția veziculei biliare

Operația ajunsă în această etapă este relativ ușor de continuat în absența fenomenelor inflamatorii. Disecția se poate face cu foarfecele, cu crosetul electric, cu disectorul cu ultrasunete sau cu laserul KTP. Disecția cu laser sau cu bisturiul cu ultrasunete este eficace și fără pierderi de sânge.

Extracția veziculei

Se va extrage prin incizia supraombilicală sau prin orificiul trocarului de 10 mm aflat în hipocondrul drept și se realizează prin mutarea celioscopului în trocarul paramedian superior stâng. Se introduce o pensă autostatică prin trocarul optic și se prinde coletul. După exteriorizarea coletului, bila se aspiră din interiorul veziculei și eventual se extrag calculii mai mici cu o pensă Desjardins.

În cazul calculilor peste doi centrimetrii, aceștia se sfarămă mecanic sau se extrag prin orificiul parietal după ce s-a dilatat. Se vor extrage mai întâi fragmentele de calcul, apoi vezicula. O veziculă perforată va fi extrasă după plasarea sa într-un sac de plastic în care sunt introduși calculii. După extragerea veziculei, se etanșeizează incizia cutanată cu doi raci.

Examinarea finală a cavității abdominale, aspirația și lavajul

Urmează introducerea canulei de lavaj/aspirație prin trocarul din hipocondrul drept. Se spală spațiul subhepatic și patul vezicular cu jet de ser fiziologic. Important este explorarea cavității peritoneale de la cupola diafragmatică la fundul de sac Douglas plus orificiile parietale de trocar.

Drenajul

Acesta se efectuează cu un tub introdus prin trocarul medioclavicular drept. În cazul favorabil că operația s-a desfășurat fără probleme (sângerare, perforație), drenajul nu este necesar. Acesta se aplică în colecistita acută, în perforația accidentală a veziculei biliare și când hemostaza a fost dificilă.

Retragerea trocarelor și exsuflația

Urmează extragerea trocarelor secundare sub control laparoscopic și se evacuează CO2. Exsuflația trebuie efectuată cât mai complet posibil, pentru a preveni durerile scapulare postoperatorii.

Sutura peretelui abdominal

Mai întâi se suturează fascia pe locul trocarelor de 10 mm, mai ales în cazurile în care breșa a fost lărgită. La celelalte incizii se suturează doar pielea. Se infiltrează orificiile de trocar cu xilină sau bupivacaină.

Colecistectomia laparoscopică la pacienții cirotici

Ciroza modifică cel mai mult condițiile anatomice locale.

Colecistectomia laparoscopică prezintă ca și contraindicație relativă bolnavii cu ciroză hepatică și hipertensiune portală. Chiar dacă hipertensiunea portală nu este prezentă, dificultățile tehnice sunt de necontestat datorită modificărilor locale: ficatul este ferm, crescut de volum și împiedică astfel ridicarea la zenit a fundului colecistului. De asemenea, accesul la triunghiul Calot este mai dificil. [37]

Operația este contraindicată când se constată ectazierea accentuată a rețelei venoase. Drenajul subhepatic este obligatoriu. Pentru a evita obstrucția tubului de dren prin cheaguri, se folosesc două tuburi sau cel puțin un tub cu diametrul de 8-9 mm.

Trebuie făcută convertirea la colecistectomia deschisă în cazul în care se constată intraoperator: hipertensiune portală sau dificultăți tehnice care nu pot fi depășite.

IV.2.3 Îngrijiri postoperatorii

După încheierea intervenției, se detubează pacientul,ulterior este transportat în ATI și este plasat în decubit lateral. Se retrage sonda gastrică și se administrează oxigen pe sonda nazală. Se administrează un analgezic cu acțiune la nivel central.[41]

IV.2.4 Complicații postoperatorii

Complicațiile imediate postoperatorii:

Gradul I: complicații postoperatorii ce nu necesită tratament (0,5 – 1%), apărute după 5-28 zile postoperator.

Exemple: supurații parietale abdominale, predominant la nivelul regiunii ombilicale, cauzate de o asepsie preoperatorie incorectă a regiunii, de contaminarea peretelui abdominal cu un colecist septic în cursul extracției acestuia sau prin calculi restanți în grosimea peretelui. Tratamentul este local, iar evoluția este simplă.

Gradul II A: complicațiile care necesită tratament conservator ce va prelungi spitalizarea. Pot fi hemnoragii postoperatorii mici sau moderate, care provin din patul hepatic sau din aderențele lizate și biliragii mici sau moderate.

Gradul II B: complicații care impun reintervenția chirurgicală clasică sau laparoscopică:

hemoragiile postoperatorii prin tubul de dren subhepatic datorită alunecării clipurilor de pe artera cistică, hemoragii parietale la nivelul situsurilor de trocar (10-20% cazuri) sau un hematom subcapsular.

biliragii cu flux moderat, cu punct de plecare din patul hepatic (deseori prin penetrarea capsulei Glisson) și cu durată scurtă. O biliragie care durează mai mult de 4-5 zile este problematică deoarece este produsă printr-o altă cauză:

leziunile patului vezicular cu decolarea dificilă a colecistului din patul hepatic sau prin lezarea ductelor accesorii de la nivelul patului hepatic (3-5% );

leziunile canalului cistic în cazul deplasării unui clip de pe bontul cistic;

leziunile căilor biliare principale determină pierderi de bilă, ce apar precoce sau tardiv în caz de accidente de electrocoagulare urmate de formarea unor escare la nivelul căii biliare principale;

abcesele subhepatice (0,1-0,5%) se datorează infecției propagate pe cale sanguină sau biliară, mai rar pierderii de calculi.

febra este de tip septic, dureri abdominale și tulburări ale tranzitului intestinal, iar paraclinic apare leucocitoza și aspect de colecție subhepatică la examenul ecografic sau la tomografia computerizată. Tratamentul presupune drenarea abcesului pe cale laparoscopică sau clasică.

Gradul III: leziuni care se rezolvă prin reintervenții chirurgicale complexe și se însoțesc de obicei, de sechele postoperatorii. Sunt incluse stenozele căilor biliare principale, secundare clipării parțiale sau totale a coledocului, ischemiei sau unei leziuni electrice postelectrocoagulare.

Gradul IV: leziuni grave care duc la deces. Cauzele pot fi chirurgicale (hemoragie de origine necunoscută, pancreatită acută postoperatorie) sau medicale (boli asociate).[38]

Complicații postoperatorii tardive:

Litiaza postoperatorie:

a. Litiaza reziduală în litiaza veziculară cu calculi mici, alături de un cistic larg. În cazul în care aceasta nu a fost constatată în cursul intervenției, se va rezolva fie prin sfincterotomie endoscopică, fie prin reintervenție.

b. Litiaza recidivată apare tardiv postoperator (6-12 luni), cauza probabilă fiind o leziune tangențială a coledocului.

Stenozele căilor biliare principale:

a. precoce, datorită plasării unui clip pe conul coledocului. Determină icter, mai rar fistulă biliară și sunt rezolvate prin intervenție chirurgicală;

b. tardiv, datorită unei fisuri laterale a căii biliare principale prin aplicarea primului clip prea aproape de joncțiunea cistico-hepatică sau unei stenoze inflamatorii produsă prin disecția exagerată a cisticului atunci când acesta este alipit hepaticului comun.

Eventrațiile de trocar (0,1%) sunt datorate lărgirii orificiilor aponevrotice prin extragerea unor calculi voluminoși. Tratamentul constă în sutura aponevrozei.

PARTE PERSONALĂ

CAPITOLUL I

ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR

I.1 Motivația și obiectivele studiului

Cu siguranță, cea mai frecventă patologie biliară este reprezentată de litiaza veziculară. În fiecare an, pe plan mondial, se efectueză peste 3 milioane de colecistectomii, reprezentând doar 30% din totalul litiazelor veziculare, deoarece numai 50% din totalul pacienților sunt simptomatici.

Obiectivele pe care mi le-am propus să le urmăresc în această lucrare sunt:

Evaluarea frecvenței Litiazei veziculare la pacienții cirotici;

Identificarea și evaluarea particularităților evolutive ale pacienților cirotici cu LV;

Elaborarea unor criterii pertinente de clasificare clinico-paraclinică a pacienților cirotici cu LV pentru a stabili indicația operatorie;

Stabilirea criteriilor clinico-paraclinice și anamnestice de orientare a intervenției chirurgicale.

Evaluarea rolului explorărilor biologice în planul de diagnostic și în cel decizional terapeutic la pacienții cirotici cu LV;

Examinarea rolului explorărilor imagistice în diagnosticul și tratamentul LV la pacienții cirotici;

Evaluarea aportului și secvențialității metodelor de diagnostic a LV;

Elaborarea unui algoritm de evaluare a LV la pacienții cirotici în vederea identificării momentului operator optim;

I.2 Material și metodă

În această parte a lucrării,am realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 1962 de pacienți cu Litiază Veziculară care s-au prezentat în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgențe “ Sf. Spiridon” din Iași, pentru tratarea chirurgicală a afecțiunii intr-un interval de 3 ani,cuprins între 1.07.2014-1.07.2017.

Monitorizarea clinică a început din momentul internării pacienților în spital până la externare, urmărindu-se pe parcursul acestui interval de timp, evoluția clinică preoperatorie si postoperatorie a subiecților studiați.

Pacienții au fost investigați imagistic în Laboratorul de Radiologie al Clinicii I Chirurgie, datele clinice și paraclinice au fost extrase din foile de observație, protocoalele operatorii, rapoartele histopatologice și au fost incluse într-o bază de date MS Access Office.

CAPITOLUL II

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Rezultate

Pentru realizarea studiului, am utilizat la fiecare bolnav următoarele date: vârsta, sexul, mediul de proveniență, motivele internării, antecedentele personale, starea ponderală, evoluție postoperatorie, zile de spitalizare, morbiditate și mortalitate.

În intervalul studiat, 01 Iulie 2014- 01 Iulie 2017, în Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar „Sf. Spiridon” Iași, au fost internați 1962 de pacienți cu colecistită acută, din care am identificat 54 de pacienți cu ciroză hepatică .

Am alcătuit 2 loturi: unul format din pacienții fără ciroză și al doilea din pacienții cirotici.

Fig.15 Repartiția pacienților cu și fără ciroză hepatică

În urma analizei făcute s-a constatat un număr mai mic de pacienți cu ciroză hepatică (3%) în comparație cu cei fără ciroză hepatică (97%).

Repartiția pe sex a pacienților studiați

Fig.16 Repartiția pe sex a pacienților cu ciroză

Fig.17 Repartiția pe sex a pacienților fără ciroză

Analizând cele două loturi de pacienți se observă predominanța sexului masculin în rândul pacienților cirotici.Acest lucru se poate datora consumului de alcool care este mai accentuat în cazul bărbaților

Repartiția pe vârstă a pacienților

Vârsta medie a pacienților cu ciroză cât și a celor fără ciroză hepatică este de 51-60 ani.

Acest lucru scoate în evidență faptul că patologia biliară, la fel ca și ciroza, apare mai frecvent în a II a decadă a vieții.

Fig.18 Repartiția pe vârstă a pacienților fără ciroză hepatică

Fig.19 Repartiția pe vârstă a pacienților cu ciroză hepatică

Repartiția pacienților după mediul de proveniență

Fig.20 Repartiția pacienților fără ciroză după mediul de proveniență

Fig.21 Repartiția pacienților cu ciroză după mediul de proveniență

În ceea ce privește mediul de proveniență, s-a constatat o diferență semnificativă în rândul pacienților fără ciroză care provin din mediul urban. Acest fapt ar putea fi explicat prin influența alimentației și a stilului de viață caracteristice mediului urban : stil de viață dezordonat, alimentație necorespunzătoare bogată în grăsimi, consumul de băuturi alcoolice, de cafea, fumatul, stresul.

Rezultatul celui de-al doilea lot are valori nesemnificative,ciroza hepatică fiind prezentă atât la pacienții din mediul urban cât și la cei din mediul rural.

Repartiția pacienților din punct de vedere al antecedentelor personale patologice

Fig.22 Repartiția pacienților fără ciroză în funcție de afecțiunile asociate

Fig.23 Repartiția pacienților cu ciroză în funcție de afecțiunile associate

Analizând cele două loturi putem observa că aproape toți pacienții, indiferent dacă au ciroză sau nu, prezintă afecțiuni asociate. Cele mai frecvente sunt afecțiunile cardio-vasculare în corelație cu vârsta medie a pacienților (peste 51-60 ani pentru ambele loturi), urmate de afecțiunile respiratorii și obezitate.

Prezența afecțiunilor cardiovasculare la pacienții studiați

Fig.24 Repartiția pacienților fără ciroză în funcție de afecțiunile cardio-vasculare

Fig.25 Repartiția pacienților fără ciroză în funcție de afecțiunile cardio-vasculare

Rezultatele acestei analize sunt aproximativ egale. Patologia cardio-vasculară este prezentă la aproximativ 68% din pacienți, rezultând legătura dintre bolile aparatului biliar și al celui cardio-vascular.

Prezența afecțiunilor respiratorii la pacienții studiați

Fig.26 Repartiția pacienților fără ciroză în funcție de afecțiunile respiratorii

Fig.27 Repartiția pacienților cirotici în funcție de afecțiunile respiratorii

Afecțiunile respiratorii au o pondere mai mica față de cele cardio-vasculare,fiind prezente la doar 11% dintre pacienții fără ciroză și la 22% dintre cei cu ciroză hepatică.

Repartiția pacienților în funcție de starea ponderală

Fig.28 Repartiția după starea ponderală a pacienților fără ciroză

Fig.29 Repartiția după starea ponderală a pacienților cu ciroză

Rezultatele obținute în urma analizei obezității sunt diferite pentru cele două loturi .

În cazul pacienților necirotici obezitatea este prezentă la 45 % dintre pacienți . Un procent mai mic (26%) se observă la pacienții cu ciroză hepatică. Ciroza, ca o consecință a consumului de alcool, este însoțită de scăderea indicelui de masă corporală și asta ar putea explica diferența dintre cele două loturi.

Repartiția pacienților după motivele internării

Fig.30 Repartiția pacienților după motivele internării

Majoritatea pacienților au fost internați în urma prezenței unei simptomatologii caracteristice colecistitei acute. Cei mai mulți au prezentat durere în hipocondrul drept , meteorism abdominal , greață și fatigabilitate , mai puțini dintre ei prezentând icter , splenomegalie și semnul Murphy.

Prevalența manifestărilor clinice ale cirozei

Fig.31 Prevalența manifestărilor clinice ale cirozei

În urma examenului clinic s-a constatat prezența hipertensiunii portale la un numar mare de pacienți,steluțele vasculare au fost prezente la 26% dintre aceștia.O parte dintre bărbați prezentau ginecomastie iar unele femei atrofie mamară.

Restul manifestărilor au fost întânilte la ambele sexe dar intr-un număr mai mic în momentul internării.

Constante de laborator întregistrate la pacienții din lotul studiat

Fig.32 Constante de laborator înregistrate

Model for End-Stage Liver Disease

Probabilitatea de apariție a unei complicații a cirozei hepatice este inerentă la o valoare medie a scorului MELD de 18,1 (CI 95 = 17,9-19,4).

Majoritatea pacienților cirotici (54 cazuri) au înregistrat un scor MELD ≤ 13.

Repartiția pacienților cirotici în funcție de încadrarea în clasa Child-Pugh

Fig.33 Clasificarea Child-Pugh

Conform clasificării Child am obținut rezultate cu un prognostic bun . Majoritatea pacienților s-au încadrat în clasa Child A (38 de pacienți) , în clasa B încadrându-se 15 pacienți și doar un pacient în clasa C .

Fig.34 Etiologia cirozei

Tot în lotul ciroticilor s-a evaluat prezența virusului hepatitei B și C. Virusul hepatitei C a fost identificat la 25 de pacienți și virusul hepatitei B la 7 pacienți. Absența oricărei forme de hepatită a fost evidențiată la 21 pacienți( 39% din totalul cazurilor de ciroză),fapt care poate sugera o etiologie alcoolică.

În concluzie,putem afirma că, ciroza are etiologie virală în proporție de 61 %,cu predominanța virusului hepatic C dar și etiologie alcoolică.

Explorările imagistice au fost utile în diagnostic.

Ecografia abdominală a fost efectuată la toți pacienții. Examenul ultrasonografic a descris aspectul și mărimea ficatului, căile biliare intra și extrahepatice, prezența și localizarea calculilor, prezența ascitei, leziuni viscerale asociate.

Fig.35: Colecistită acută cu calcul infundibular

Fig. 36 Circulația colaterală la nivelul hilului hepatic (colecția Clinicii I Chirurgie Iași)

Colecistul a fost evaluat ecografic la toți pacienții incluși în studiu.

Dimensiunea medie a calculilor decelați: 12 mm la pacienți fără ciroză hepatică, 15 mm în cazul pacienților cu ciroză hepatică.

La toți pacienții cu colecistită acută, colecistul a fost mărit de volum indiferent de prezența cirozei hepatice (lungime 118 ± 26 mm, lățime 65 ± 11 mm).

Pacienții cu colecistită cronică au prezentat un colecist de dimensiuni normale sau mici, cu pereți discret îngroșați (media 4 mm) ca urmare a episoadelor obstructive recurente.

Ascita a fost diagnosticată ecografic la 8 pacienți .

La pacienții cu ciroză hepatică a fost evidențiat un flux portal caracterizat prin viteză redusă (10,27±0,18 cm/sec) și volum crescut (1231,6±32,9 ml/min) ceea ce dovedește o stare hiperdinamică a circulației portale.

Fig.37 Evaluarea Doppler a fluxului portal la nivelul hilului hepatic

Repartiția pacienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale

Fig.38 Tipul intervenției chirurgicale la pacienți cirotici

Analizând tipul de intervenție chirurgicală, în cazul pacienților cirotici s-a preferat calea clasică de abord chirugical .

Bolnavii cu ciroză hepatică și hipertensiune portală prezintă contraindicație relativă colecistectomia laparoscopica datorită modificărilor locale.

S-a practicat conversia de la calea laparoscopică la cea clasică la 20 de pacienți,datorită dificultăților tehnice care nu au putut fi depășite intraoperator.

Fig.39 Tipul intervenției chirurgicale la pacienți necirotici

Rezultatele analizei tipului de intervenție chirurgicală în cazul pacienților fără ciroză , evidențiază faptul că majoritatea au fost operați laparoscopic.

Diferențele dintre cele două loturi sunt semnificative.Abordul pe calea laparoscopică este prima indicație operatorie în colecistita acută.

Doar în cazuri de urgență se preferă intervenția chirurgicală clasică.

Fig.40 a)Colecist mărit – aspecte intraoperatorii– Clinica I

Chirurgie Iași

b)Disecția laparoscopică a colecistului

Fig.41 Colecistectomia laparoscopică la cirotici – aspecte intraoperatorii – Clinica I Chirurgie Iași

Examenul anatomopatologic a confirmat diagnosticul de ciroză în cazul lotului pacienților cu ciroză.

Analiza duratei intervenției chirurgicale și a perioadei de spitalizare

Fig.44 Durata intervenției chirurgicale în lotul de pacienți studiat

Fig. 45 Durata spitalizării în lotul de pacienți studiat

Analizând aceste rezultate,reiese faptul că pacienții cu ciroză hepatică necesită mai mult timp din punct de vedere al duratei intervenției chirurgicale. Atât durata intervenției cât și zilele de spitalizare sunt mai prelungite în rândul acestora,motiv pentru care colecistectomia la pacientul cirotic devine o metoda de tratament mai dificilă.

În rândul pacienților fără ciroză s-a remarcat o finalizare a procedurii chirurgicale intr-un timp mai scurt dar și o durată de spitalizare mult mai mică față de cea a pacienților cirotici.

Colecistectomia laparoscopică a fost intervenția preferată și realizată în cel mai scurt timp,însă în cazul pacienților cirotici capătă un dezavantaj datorită modificărilor anatomice ale ficatului,produse în urma impactului cirozei hepatice asupra pacienților.

Evoluția postoperatorie

Fig.46 Starea la externare la pacienții fără ciroză

Fig.47 Starea la externare la pacienții cu ciroză

Evaluând starea postoperatorie a pacienților,observăm că atât cei fără ciroză cât și cei cirotici,au fost vindecati într-o proporție mare și doar la o parte dintre ei stările au fost ameliorate.S-a constat un singur deces din totalul lotului de pacienți cirotici.

Alimentația orală a fost reluată în medie după 1-2 zile în cazul pacienților cirotici tratați laparoscopic spre deosebire de 2-3 zile în cazul pacienților tratați chirurgical clasic.

Complicațiile postoperatorii au survenit la 5 pacienți cu ciroză hepatică tratați laparoscopic.

Fig.48 Complicații postoperatorii la ciroticii tratați laparoscopic

Metoda chirurgicală clasică a produs complicații la 7 dintre pacienti.

Fig.49 Complicații postoperatorii la pacienții cirotici tratați chirurgical clasic

Mortalitatea pentru cele două loturi de pacienți

Fig 50.Mortalitatea pentru cele două loturi de pacienți

În cazul ciroticilor, morbiditatea este mai evidentă datorită perioadei de spitalizare mai prelungită. Se caracterizează printr-o ușoară decompensare hepatică,parenchimatoasă prin creșterea bilirubinei postoperatoriu sau vasculară, prin apariția ascitei.

Acești pacienți au necesitat un drenaj mai îndelungat decât pacienții fără ciroză.

Trebuie subliniat faptul că morbiditatea ciroticilor este mai crescută datorită acestei patologii și nu este influențată de intervenția chirurgicală.

Discuții

Patologia biliară și în mod special litiaza biliară, se întâlnește la toate rasele, sexele, oriunde în lume. Importanța acestei probleme de sănătate publică este bine evidențiată prin diverse statistici internaționale care arată că, în Europa Occidentală, este printre primele afecțiuni.

Conferința de consens a Institutului Național de Sănătate din S.U.A. din 1993 arată că, din totalul populației S.U.A. 10-15%, adică aproximativ 20 de milioane de persoane, sunt afectate, cu o incidență anuală de 1 milion de cazuri și 600.000 de colecistectomii.

Frecvența litiazei biliare este semnificativă la pacienții cirotici, 15-30%, de 1-3 ori mai mare față de populația generală.

Riscul adiacent intervenției chirurgicale trebuie atent evaluat în raport cu progresia litiazei veziculare spre colecistită acută sau obstrucție biliară. Icterul la acest subgrup de pacienți este frecvent datorită disfuncției hepatocelulare și mai puțin datorită obstrucției biliare.

Pacienții care prezintă afectare hepatică majoră (clasa C) sunt grevați de risc crescut de mortalitate și morbiditate, accentuate de un eventual act chirurgical, de metodele de anestezie și terapie intensivă, de tratamentul coagulopatiei.

Gradul malnutriției, controlul ascitei, nivelul encefalopatiei, timpul de protrombină, concentrația albuminei serice și concentrația bilirubideni serice sunt factori predictivi ai riscului chirurgical, ai incidenței complicațiilor sau a mortalității postoperatorii.

Alți factori de prognostic negativ includ momentul operator, respectiv urgența cu care se impune actul chirurgical și prezența hipertensiunii portale.

Durata crescută a intervenției laparoscopice la pacienții cirotici comparativ cu cei fără ciroză hepatică este explicată de dificultățile survenite pe parcursul disecției (fibroză, aderențe), prezența circulației coletarale, friabilității ficatului cirotic, hemoragiei intraoperatorii.

Durata spitalizării a fost cu 8-10 zile mai scurtă în cazul abordului laparoscopic comparativ cu abordul clasic și mai redusă la pacienții fără ciroză hepatică comparativ cu pacienții cu ciroză hepatică.

Rata conversiei a fost mai mare la pacienții cu ciroză hepatică, dar diferența nu a fost statistic semnificativă. Conversia este absolut necesară în cazul în care disecția este dificilă, hemoragia importantă sau structurile anatomice nu pot fi identificate cu precizie.

Fig.51 Colecistectomia la pacientul cirotic-imagini intraoperatorii(Clinica I Chirurgie Iași)

Bolnavii cu ciroză hepatică și hipertensiune portală prezintă contraindicație relativă colecistectomia laparoscopică datorită modificărilor anatomice locale. Trebuie facută conversia în cazul în care se constată intraoperator hipertensiune portală sau dificultăți tehnice care nu pot fi depașite. Conversia nu trebuie privită ca un eșec, ci este o dovadă de pricepere a chirurgului.

În prezent, ciroza nu mai este o contraindicație absolută pentru colecistectomia laparoscopică. Aceasta este indicată doar la bolnavi din clasele A și B Child, dar rămâne contraindicată la bolnavii în clasa C. Cu toate acestea, riscul de conversie este mai mare datorită complicațiilor hemoragice.

Lotul pacienților cirotici este format din 38 de cazuri care se încadrează în clasa A,15 în clasa B și doar un singur pacient în clasa C.

În ceea ce privește diagnosticul, de obicei complicațiile duc la suspiciunea de ciroză. Endoscopia poate decela varicele esofagiene, ecografia poate vizualiza un desen nodular al parenchimului hepatic, un lob stâng mărit, dilatația venei porte, splenomegalie, dilatații în hilul splinei, ascită. Deseori, totuși, ciroza hepatică este o surpriză intraoperatorie, de multe ori în stadiul A modificările observabile clinico-paraclinic sunt subtile.

Colecistectomia la astfel de pacienți prezintă dificultăți. De altfel, colecistectomia laparoscopică intră în contraindicațiile relative ale acestei intervenții. Până nu demult, chiar și absolută.

Datorită tulburărilor de coagulare din ciroză, hemostaza reprezintă problema intervenției. După cum se știe, intervențiile chirurgicale la cirotici cresc riscul de decompensare portală. Din acest motiv, este bine ca la stadiul Child C să se evite colecistectomia laparoscopica și în general intervențiile chirurgicale, în special cu anestezie generală. În cazuri acute, se poate tenta cu anestezie minimă, eventual locală, o colecistostomie pe tub exteriorizat.

Stadiile Child A si B se pretează la colecistectomie laparoscopica. De fapt, prezintă întâietate față de cea clasica, date fiind avantajele.La cei aflați în stadiul C se evita colecistectomia laparoscopică.

Se pătrunde, în general, prin metoda deschisă cu hemostaza minuțioasă a peretelui, subombilical pentru a se evita sângerările din dilatațiile venoase periombilicale. S-a renunțat la abordul cu acul Veress la pacienții la care se suspicionează ciroza hepatică. Se utilizează un număr standard de trocare, deși în anumite cazuri se poate adăuga al treilea trocar de 5 mm, prin care să intre un depărtător sau canula de aspirație, care să depărteze lobul stâng, de obicei mărit de volum.

Ratele cele mai mari ale conversiei se întâlnesc la pacienții cirotici, conform studiilor din literatura. Morbiditate și mortalitate crescută este motivul pentru care nu se intervine clasic de la început.

Pacienții insuficienți investigați, chirurgul care optează pentru varianta clasică sau care are mai mare experiență în chirurgia deschisă, lipsa resurselor pentru a reechilibra pacientul sunt factori importanți în alegerea tipului intervenției.

În varianta clasică, pierderea de sânge este mare, începând de la perete – colecistectomia clasică începe cu o incizie subcostală, care implică sângerare – tendința la decompensare. În plus, se asociază cu risc crescut de infecții, decompensare hepatică cu toate complicațiile ce duc la deces rapid.

Ciroza hepaticã este principala cauzã de mortalitate pentru intervențiile chirurgicale pe tractul biliar.

CAPITOLUL III

CONCLUZII

Frecvența litiazei veziculare la pacienții cirotici este mai mare decât la cei non cirotici și crește direct proporțional cu severitatea afectării hepatice.

Complicațiile colecistectomiei sunt rare la pacienții cirotici, dacă indicațiile sunt respectate;

Pacienții cu ciroză hepatică prezintă un risc crescut de complicații perioperatorii necesitând o selecție adecvată a cazurilor mai ales în intervențiile elective.

Factorii de prognostic ce trebuie evaluați înaintea unei colecistectomii la un pacient cirotic sunt: gradul insuficienței hepatocelulare și gravitatea sindromului de hipertensiune portală (conform clasificării Child). Aceaștia se realizează prin examen clinic, teste de laborator și explorări imagistice.

Riscul preoperator poate fi estimat utilizând clasificarea Child-Pugh sau evaluarea după scorul MELD;

Tratamentul chirurgical trebuie atent indicat, la pacienți cu ciroză bine compensată și litiază simptomatică.

Colecistectomia efectuată la cirotici, fie că este deschisă sau laparoscopică, este o intervenție chirugicalã dificilă. Chirugia deschisă la cirotici prezintă rate înalte de morbiditate datorate complicațiilor postoperatorii: hemoragia, decompensarea cirozei cu ascită, hemoragii digestive superioare, infecții ale plăgii.

În cazul colecistectomiei laparoscopice, cele mai mari probleme tehnice se datorează expunerii inadecvate a trigonului Calot, disecției dificile a veziculei biliare și mai ales sângerării abundente și persistente din foseta cistică, care uneori este greu sau imposibil de controlat. Dar odată cu creșterea experienței, colecistectomia laparoscopică se dovedește a fi o intervenție chirurgicală bine tolerată de pacienții cu ciroză hepatică, atent selecționați și cu o indicație chirurgicală corectă.

Față de chirurgia deschisă, colecistectomia laparoscopică are mai multe avantaje incontestabile: evoluție postoperatorie simplă pentru majoritatea pacienților, morbiditatea postoperatorie (hemoragia, hematoamele, ascita) mult mai redusã și mai ușor de controlat, cu o incidență mai mică a insuficienței hepatice în perioada postoperatorie.

CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIRE

IV.1 Rolul asistentei medicale

Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta individul să-și mențină sau recâștige sănătatea, să-l asiste în ultimele sale clipe, prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi efectuat singur dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare.

Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât pacientul să-și recâștige independența cât mai repede posibil.

Îndatoririle asistentei încep încă de la prezentarea bolnavului la consultații. Bolnavii cu ciroză sunt o categorie aparte de pacienți, ei fiind foarte sensibili atât psihic cât și fizic , de aceea rolul asistentei medicale care vine în contact permanent cu aceștia este foarte important.

La indicația medicului asistenta recolecteaza produse biologice, pregătește pacientul în vederea diferitelor explorări atât fizic cât și psihic, însoțește pacientul la aceste examinări.

Totul trebuie făcut cu blandețe, tact,siguranță,finețe, sprijinind moral bolnavul și contribuind la buna reușită a investigațiilor și deci la aplicarea urgentă a tratamentului.

Munca asistentei medicale constă în îndeplinirea sarcinilor legate de îngrijirea bolnavului: igiena mediului, patului, bolnavului, poziția în pat, efectuarea tuturor examinărilor parachimice cerute de medic, efectuarea tratamentului, supravegherea și urmărirea efectului medicației,deci,realizarea rolului delegat al asistentei. Ea este cea care ia măsuri de supraveghere permanentă a bolnavului.

Ciroza hepatică constituie o referință “specială”,chiar cu un tratament corect prognosticul este rezervat. De aceea rolul asistentei medicale este cu atât mai mare cu cât evoluția este mai imprevizibilă. Fundamentală în această boală este profilaxia. Educația pentru sănătate făcută de asistenta medicală se îndreaptă spre un regim adecvat de viață, fără abuzuri de alcool și medicamente,spre tratarea corectă a tuturor afecțiunilor hepatice și generale ale organismului.

IV.2 Îngrijirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie a pacientului trebuie să asigure cele mai bune condiții de desfășurare,dar și pregătirea fizică și psihică a bolnavului,ce are ca scop adaptarea lui la condițiile de viață.

Asistenta medicală are un rol important în asigurarea unui mediu ambiant în pregătirea pentru efectuarea ecografiei,radiografiei toracice,a electrocardiogramei și recoltarea probelor de laborator(sânge,sumar de urină).Probele vor fi transportate către laborator însoțit de buletine de analize,ce conțin informații despre pacient.

Asistenta medicală va avea în vedere supravegherea,depilarea zonelor de intervenție,restricția alimentară,evacuarea intestinului și vezicii urinare,profilaxia tromembolismului,premedicația și activitățile specifice din ziua intervenției.

IV.3 Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea postoperatorie va avea ca scop următoarele:

Recuperarea rapidă a pacientului.

Prevenirea complicațiilor.

Asigurarea confortului fizic și psihic a pacientului până la externare.

După operație pacientul va fi transportat în salon și i se va asigura confortul optim.

Pentru înlăturarea durerii,asistenta medicală va administra calmante conform recomandării medicului.

Asigurarea aportului de lichide prin administrarea de perfuzii intravenoase.

Pacientul trebuie să urineze in primele 6-10 ore de la operație,iar primul scaun trebuie să apară la 48-72 de ore.

Antibioterapia va fi instituită imediat postoperator și va respecta orele fixe de administrare.

Asistenta medicală va urmări evoluția pacientului pe toată perioada spitalizării și va anunța medicul pentru orice modificare apărută.

BIBLIOGRAFIE

A. D. A. M.'s Student Atlas : Animated Dissection of Anatomy for Medicine,2002.

Abbas SH1, Ghazanfar MA, Gordon-Weeks AN, Reddy SR, Soonawalla Z, Silva MA-Acalculous Cholecystitis: Is an Elective Interval Cholecystectomy Necessary? Dig Surg.2017;

Al-Haijar N, Duca S, Molnár G, Vasilescu A, Nicolescu N. – Incidents and postoperative complications of laparoscopic cholecystectomies for acute cholecystitis.-2002 Jun;11(2):115-9;

Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală,Editura Medicală,București 2003.

Bingener J, Richards M, Schwesinger W, Sirinek K.- Laparoscopic cholecystectomy for biliary dyskinesia: Correlation of preoperative cholecystokinin cholescintigraphy results with postoperative outcome. Surg Endosc 2004; 18:802-806;

Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM et al.- Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results. Surg Endosc 2008; 22: 8-15;

Bradea C. – Chirurgie Celioscopică. Ed. Spiru Haret, Iași- 2002;

Brodih R. J., Fink A. S.- ERCP, cholangiography and laparoscopic cholecystectomy, The Society Of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeon. Surg. Endosc 1993;

C. Dragomirescu, Colecistectomia laparoscopicã, Chirurgia 100 (1): 53-56.

C. Păun, P. Nicolescu, I. Georgescu, F. Purcaru: 194 de colecistectomii laparoscopice. Particularitãti si aspecte ale actului chirurgical si anestezic, Chirugia, 101 (5): 491-495.

Chiriac M, Zamfir M, Antohe Șt. Anatomia trunchiului, vol. II, Litografia U.M.F. Iași, 1991.

Choi YS, Do JH, Suh SW, Lee SE, Kang H, Park HJ.- Risk factors for the late development of common bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc. 2017 Jun;

Cotton B. P., Williams B. C.- Practical gastrointestinal endoscopy, Blackwell Scientific Publ., 1991;

Demartines N., Eisnerl., Schnabel K., Fried R, Zuber M, Harder F.- Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones, Arch Surg 2000; 135: 148-52;

Duca S. – Chirurgia laparoscopică. Ediția a II-a. Ed. Paralela 45, 2001;

Farell. DJ Hines JE, Walls AF, Kelly PJ, Bennett MK, Burt AD. – Intrahepatic mast cell in chronic liver disease. Hepatology 1995;

Flowers J. A. Bazlei R. W.: Laparoscopic management of acute cholecystitis, Am. Journal, Surg. 1991.

Frank H. Netter-Altas de anatomie umană,Ediția a III-a;

Fulcher A. S., Turner M. A., Capps G. W., Zfass A. M., Baker K. M., Half – Fourier- RARE MR Cholangiopancreatography: experience in 300 subjects, Radiology 1998; 207: 21-32;

Gagner M. Pancreatoduodenectomy In: Mc Fadyen BV, Ponsky JL, editors. Operative laparoscopy and thoracoscopy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996. p. 373-386.

Gologan Elena,Ștefănescu Gabriela-Ghid practic de îngrijiri medicale în patologia digestivă-Ghid de nursing în gastroenterologie.Editura “Gr.T.Popa”,U.M.F Iași 2014

Haulică I, Neamțu C, Serban L: “Fiziologia aparatului digestiv”, în “Fiziologie umană, red. I. Haulică,București, Editura Medicală, București, 2007;

Juvara I.,Setlacec D.,Rădulescu D.,Gavrilescu S.- Chirurgia căilor biliare extrahepatice.Ed.Medicală,1989;

Lindsell D. R. – Ultrasound imaging of pancreas and biliary tract, Lancet 1990; 335: 390-3;

Lupașcu C.,Andronic D.- Elemente de semiologie chirurgicală a tubului digestiv,Iași,Junimea;

Nahum H., Faut – Il ancore prescrire des cholangiographies intraveineuses?, Gastroenterol Clin Biol 1990; 14: 651;

Northover IM, Terblanche J.- Bile duct blood supply. Its importance in human liver transplantion. Transplantation 1987; 26:67-69;

Norton J.A. & colab.: Surgery- Basic Science and clinical Evidence, Springer Verlag, 2001.

Perissat J.: Laparoscopic cholecistectomy, Endoscopic Surgery, Verlag, 1993.

Rob & Smith’s: Operative Surgery, vol.2 Forth Edition. Butterworths, 1983.

Rom J Morphol Embryol. 2012;53(3 Suppl):847-50.-Acute pancreatitis: the onset digestive manifestation, in a patient with adult T-cell leukemia/lymphoma;

Sabiston D.C.- Atlas of General Surgery. W.B. Saunders Companz, 1994;

Saragea M. Fiziopatologia fazei vegetative a digestiei. In: Saragea M, Perețianu D, editors. Tratat de fiziopatologie, vol. III. București: Editura Academiei Române; 1994. p. 555-657.

Serban IL, Bild W, Serban DN: „Fiziologie umană. Funcțiile vegetative”, Editura PIM, Iași, 2008;978-606-520-185-9.

Shantha T. R., Harden J.,: Laparoscopic cholecistectomy- anesthesia related complications and guidelines, Surgical Laparoscopic and Endoscopy, 1991, Raven Press, New York, vol. I

Tait N, Little JM. Fortnightlz Review: The tratment of gall stones. BMJ 1995, 311:99-105.

Tavares V, Mennet A, Andereggen É. -Biliary infections : cholecystitis and cholangitis. Rev Med Suisse. 2016 Aug 10;12(526):1316-1320. French;

Târcoveanu E.,Bradea C.,Moldovanu R.,Dimofte G.,Oana Epure-Anatomia laparoscopică a ficatului și căilor biliare extrahepatice,Jurnalul de Chirurgie,Iași,2005,Vol.1,Nr.1, 92-102;

Târcoveanu E.-Elemente de chirurgie laparoscopică.Vol.2.Ed.Polirom,Iași,1998;

Târcoveanu E.-Rolul îngrijirilor posoperatorii în chirurgia digestivă.Jurnalul de Chirurgie,Iași,2005,Vol.1,Nr.2,156-160;

Târcoveanu E.-Tehnici chirurgicale,Iași,Polirom,2003;

Testut L., Latarjet A.- Traite d’anatomir humaine. Tome Quatrieme. Ed. Octave Doin 1931;

Tirică L.-Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijire corespunzătoare nevoilor fundamentale,Editura Viata medicală românească,București;

Voiculescu I.-Anatomia și fiziologia omului,Editura Medicală,București,1971;