Șef Lucrări Dr. PĂTRU SIMONA [630697]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTEN ȚĂ MEDICALĂ
PROGRAM DE STUDII: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI
RECUPERARE MEDICAL Ă

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific :
Șef Lucrări Dr. PĂTRU SIMONA
Absolvent: [anonimizat]
2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTEN ȚĂ MEDICALĂ
PROGRAM DE STUDII: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI
RECUPERARE MEDICAL Ă

LUCRARE DE LICENȚĂ

RECUPERAREA MEDICALĂ EFICIENT Ă
LA PACIENȚII CU
SPONDILIT Ă ANCHILOZANTĂ

Coordonator științific :
Șef Lucrări Dr. PĂTRU SIMONA
Absolvent: [anonimizat]
2016

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 4

CAPITOLUL I – SPONDILITA ANCHILOZANTĂ ………………………….. ………………….. 5
I.1. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 5
I.2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 5
I.3. Etiopatogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 6
I.4. Factori de risc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 8
I.5. Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 9
I.6. Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 10
I.7. Evaluare paraclinică ………………………….. ………………………….. ……………………….. 15
I.8. Explorări imagistice ………………………….. ………………………….. ………………………… 16
I.9. Diagnostic pozitiv și diferențial ………………………….. ………………………….. ………… 20
I.10. Evoluția bolii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 22
I.11. Prognostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 22

CAPITOLUL II – MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. …………………………. 24
II.1. Prezentarea lotului de studiu ………………………….. ………………………….. …………… 24
II.2. Obiectivele tratamentului recuperator ………………………….. ………………………….. . 31
II.3. Metodologia de tratament ………………………….. ………………………….. ………………. 31

CAPITOLUL III – REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………. 51

CAPITOLUL IV – CONCLUZII ………………………….. ………………………….. …………………. 62

BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 64

4

INTRODUCERE

Se spune pe drept cuvânt că „bolile reumatice nu impun sentință mortală ,dar
încătușează uneori omul pentru toată viața”.
Spon dilita anchilozantă se situează printre afecțiunile reumatice cu un prognostic
funcțional foarte sever, din cauza frecventelor anchiloze ale coloanei vertebrale și ale
articulațiilor periferice pe care le provoacă. Un număr important de bolnavi, în majoritate
bărbați sunt afectați de ac eastă boală invalidantă care le reduce posibilitatea efectuării unor
gesturi uzuale, ca și capacitatea de muncă, sau îi face complet inapți de orice muncă, devenind
dependenți social.
Atitudinea vicioasă determinată de spondilita anchilozantă este caracter izată prin
proiecția înainte a capului și a gâtului, cifoză dorso -lombară progresivă și ștergerea lordozei
lombare. La acestea se mai poate adăuga și redoarea sau anchiloza umerilor în abducție și
rotație internă, a șoldurilor în flexie, abducție și rotați a externă a genunchilor în flexie.
Impactul socio -economic al spondilitei anchilozante este reprezentat de: prevalență (1%),
debutul la vârste tinere (18 -30 ani), în perioada cea mai productivă a vieții;
Evoluția rapid progresivă sp re anchiloză și invalid itate determină pensionarea în
primul an după diagnostic a 5% dintre pacienți, iar 80% dintre pacienți devin invalizi după 10
ani; speranța de viață a pacienților este redusă cu 5 -10 ani.
SA impune c osturi indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare î naintea limitei
de vârstă, invaliditate severă ce nu le permite autoîngrijirea, pacienții având frecvent nevoie
de însoțitor.

5

CAPITOLUL I
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

I.1. Definiție

Spondilita anchilozantă este o boală reumatismală inflamatorie sistemică ,cu etiologie
incomplet cunoscută, care afectează predilect articulațiile sacroiliace și scheletul axial,
capabilă să intereseze, cu frecvență și gravitate diferită, articulațiile periferice și să realizeze
potențial o gamă largă de determinări e xtraarticulare ca: uveita anterioară, fibroză pulmonară
a lobilor superiori, insuficiență aortică, afectare neurologică și renală.
Etimologic, termenul de “spondilită anchilozantă” derivă din grecescul “ankylos”
(strâmb, curbat) și “spondylos” (vertebră).
De-a lungul ti mpului, au fost utilizate denumi ri precum: spondilită anchilopoetică,
pelvispondilită reumatismală, boala Pierre Marie, boala Bechterew, spondilită rizomelica sau
spondilită reumatoidă.
Din anul 1963, la recomandarea Amer ican Rheumatism Assoc iation (ARA ) este
adoptat termenul de “spondilită anchilozantă” ,afecțiunea fiind unanim acceptată ca prototip
al familiei spondiloartropatiilor.
Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelvină (sacroiletita) până la o
suferință multisistemică grav ă și progresi vă. Afecțiunea este mai frecvent ă la bărbați
decât la femei și este produsă de factori etiologici variați.

I.2. Epidemiologie
Incidența spondilitei anchilozante este estimată la 7,3 la 100.000 locuitori anual.
Într-un studiu bazat pe datele înregistrate din unitățile spitalicești, incidența anuală raportată a
fost de 6,6 cazuri la 100.000 locuitori albi americani. Un studiu finlandez comunica o rată de
incidență comparabilă – 6,9 la 100.000 locuitori cu vârste mai mari de 16 ani.
Prevalența bolii este puternic corelată cu cea a HLA -B27. Acest parametru epidemio logic
variază în funcție de zona geografică și de caracteristicile etnice și/sau rasiale. Datele
epidemiologice pro vin din trei tipuri de studii:

6
– Populaționale de cohorta
– De la do natorii de sânge
– Din înregistrările pacie nților cu diagnostic confirmat
La populația albă din SUA, prevalența spondilitei anchilozante este de 0,50% – 1,00%,
în Olanda de 67,7 la 100.000 locuitori, iar în Finlanda de 0,40% – 1,60%.
În Norvegia, prevalența acestei boli este de 6,7% din populația HLA -B27 pozitivă, iar în
Germania,în rândul donatorilor, frecvența HLA -B27 este de 9,3% , însă prevale nța bolii este
de numai 0,86%.
La populația generală, 1 până la 2% din adulții HLA -B27 pozitivi dezvo ltă boala .
Aproximativ 10 -30 % din descendenții spondiliticilor prezintă semne și simptome de boală.
Istoricul familial de spondilită anchilozantă este considerat un factor de risc impor tant pentru
această afecțiune.
Frecvența HLA -B27 este înalta – de pân ă la 18% la populațiile nord -europene, față de
cele sud -europene (2 -6%) și vest -europene (6 -9%), la cele iraniene, israeliene, armene (3 -5%)
sau la cele indiene (2 -6%). În contrast, la japonezi și la negrii africani, prevalența HLA -B27
este sub 1%. La popu lația albă, 90% din spondiliti ci sunt HLA -B27 pozitivi.
Boala debutează în decadele a două sau a treia de vârstă, cu o medie de 28,3 -32,7 ani.
Această afecțiune pare a fi mai frecvența la vârste tinere în țările cu statut socio -economic
precar.
Sexul masculin este de 2 -3 ori mai frecvent afectat de spondilită anchilozantă
comparativ cu cel feminin. Bărbații reprezintă 65 -80% din totalul spondiliticilor, iar evoluția
bolii este mai severă la aceștia, topografia afectării fiind mai ales sacroiliacă și ve rtebrală. La
femei, afectarea articulațiilor membrelor inferioare este mai frecvența.

I.3. Etiopatogenie
Etiopatogenia spondilitei anchilozante este încă incomplet descifrată. Mecanismele
patogenice sunt complexe, implicând etiologic factori genetici, im unologici și de mediu.
Factorii genetici
În apariția bolii, factorii genetici joacă un rol important, tiparul HLA -B27 fiind întâlnit
la 90 -95% dintre pacienți, în timp ce incidența HLA în populația generală este de aproximativ
8%. Rudele de gradul întâ i HLA -B27 pozitive ale bolnavilor cu SA ,au într -un procent de 10 –
20% simptome clinice și radiologice de boală, sau numai modificări radiologice.

7
Complexul major de histocompatibilitate uman (CMH) – sistemul HLA, reunește gene
plasate pe brațul scurt al c romo zomului 6, exprimat la suprafața celulelor imunocompetente
prin intermediul glicoproteinelor transmembranare.
Sistemul HLA este definit de polimorfismul structural și funcțional care caracterizează
cele două clase principale de antigene: clasa I – HLA -A ,B și C, ubicvitare în celulele
organismului și clasa a ÎI -a, care include antigenele HLA -DR, DQ, DP, identificate la nivelul
sistemului monocit -macrofag, precum și la nivelul limfocitelor B.
O ipo teză actuală speculează existența unor proprietăți stru ctural și biochimice
neobișnuite ale HLA -B27 , care dictează susceptibilita tea pentru spondiloartropatii:
– Pliere ineficientă a proteinelor în reticulul endoplasmatic, ce constituie un stress
pentru celulă, care o detectează și ripostează la prezența excesivă a prot einelor nepliate
intracelular;
– Abilitate de formare a homodimerilor lanțurilor grele ale B27 , datorată existenței
rezidu ului cisteinic din poziția 67;
– Moleculele B27 cu un conținut peptidic suboptimal pot fi exprimate la suprafață
celulei, în condițiile în care expresia de suprafață a HLA -B27 e în foarte mică măsură
dependent ă de componentele caii de prezentare a antigenelor clasei CMH I – tapasin -α și
transporter -ul peptidic ȚAP. Disociația HLA -B27/ β2 microglobulina complexat ă în p eptide
suboptimale, face posibilă exprimarea complexelor HLA -B27/ β2 microglobulina “goale”,
apte ulterior s ă lege peptide exogene.
Se constată că indivizii HLA -B27 pozitivi, aparținând diverselor allotipuri, prezintă o
variabilitate în abilitatea de a pre zența peptidele limfocitelor T citotoxice autocreative.
Studiile familiale au relevant că alături de markerul HLA -B27 și subtipurile sale, există o
contribuție adi țională a factorilor genetici.
La gemenii monozigoți concordanță pentru boală este de 63 -75%, iar la gemenii
dizigoți doar 12,5%, rată care se dublează la gemenii dizigoți HLA -B27 pozitivi.
Aceste observații sugerează intervenția factorilor de mediu, fără a neglija posibile candidate
din clasele HLA I și Î I, că și a unor gene non -CMH.
Factor ii de mediu
Dintre factorii de mediu, i nfecția enterală cu Klebsiella Pn eumoniae contribuie la
dezvoltarea bolii. La pacienții cu spondilită anchilozantă au fost observate nivele crescute ale
anticorpilor anti -Klebsiella de tip IgG și IgA comparative cu gr upul sănătos de control.
S-a formulat ipo teza peptidelor artritogenice ca evenimente -trigger în patogenia SA și mai

8
ales a artritelor reactive, în care s -a constatat prezența ADN, ARN și proteinelor bacteriene la
nivelul articulațiilor afectate.
La nivel ul HLA -B27 și al agentului infecțios s -a identificat un peptid identic de 6
aminoacizi, această similitudine antigenică permițând dezvoltarea unui răspuns încrucișat cu
producerea de anticorpi ce reacționează încrucișat cu celulele HLA -B27 pozitive.
Reacț ia imediată împotriva bacteriilor intest inale ,intervine în patogenia SA , constatare
argumentată de corelația între spondilită anchilozantă și forme subclinice ale bolilor
inflamatorii inte stinale precum colită ulcerativă și boală Crohn, ca și de intervenț ia florei
intestinale reprezentată de enterobacterii, specii de Bacteroides și bifidobacterii.

Factorii imunologici
În SA există un profil citokinic specific. În sâ ngele periferic al bolnavilor ca și al
subiecților sănătoși HLA -B27 pozitivi, s -au identificat n iveluri mai reduse ale limfocitelor T
secretante de TNFα și interferon γ (IFNγ) ,comparativ cu subiec ții HLA -B27 negativi. În
schimb, există producție excesivă de IL-10 de către limfocitele T CD8+. Ambele tipuri de
anomalii sunt explicate parțial de existența unor polimorfisme gen etice interesând gena TNF –
308.
Interrelația între “defectele” imune serice, sinovio -fibrocartilaginoase și de la nivelul
sistemului imun din mucoasa intestinală, cu a ceeași anomalie de profil citokinic al subtipului
Th1, integrează mecan ismele imunologice în patogeneza SA .

I.4.Factori de risc:
Factorii de prog nostic sever sunt considerați:
– afectarea coxofemurală,
– irită,
– sindromul inflamator,
– limitarea mobili tății coloanei lombare,
– oligoartrita,
– dactilita,
– debutul juvenil al bolii.

9
I.5. Morfopatologie
Leziunea caracteristică în spondilită anchilozantă este entezita. Entezele sunt zonele de
inserție ale tendoanelor, ligamentelor, capsule sau fasciilor la nivelul osului.
Fibrocartilajul entezal este ținta predilectă a riposte i imune, ca de altfel și cart ilajul situat la
interfață cu osul.
La nivelul articulațiilor sarcro -iliace ,modificările histopa tologice sunt reprezentate
de:
– Apariția subcondrala a unui țesut de granulație – ce determina inițial modificări la
nivelul osului iliac și apoi a cartila jului sacrat. Înlocuirea progresivă a marginilor articulare
afectate printr -un țesut de regenerare cu evoluție către osificare și anchiloză articula ră;
– Expresia radiologică prin eroziuni corticale, condensări subcondrale, pseudolă rgirea
spațiului articu lar și, în evoluție, anchiloza articulară;
La nivelul coloanei vertebr ale, leziunile se traduc prin:
– Exist ența țesutului de granulație la joncțiunea dintre inelul fibros al discului
cartilagino s și corpul vertebral;
– Distrugeri ale fibrelor inelului fibros, cu apariția si ndesmofitelo r prin osificare
cicatriceala;
– Apariția punților osoase intervertebrale care realizează aspectul radiologic de
“coloană de bambus”
– Eroziuni ale unghiului anterior și ale marginii anterioare ale corpului verte bral,
identificate radiologic ca semnul lui Romanus, respectiv vertebre “pătrate”.
La nivelul articulațiilor periferice se constată prezența panusului, ce erodează și
distruge cartilajul artic ular ,cu osificare ulterioară.
Pe piese de biopsie și necropsie examin ate comparativ, a fost demonstrată sinovită
distructivă și trans formarea mixoida subcondrala ,ca alterări precoce în sacroilita.
Structurile tisulare adiacente articulației afectate sunt sediul cicatricilor fibroase și al formării
unui nou cartilaj; în ti mp, cartilajul original și cel nou format vor fi înlocuite de anchiloza.
Se apreciază că leziunile histopatologice caracteristice spondilitei anchilozante, se
constituie secvenți al, pe parcursul a trei etape:
– Inflamația – responsabilă de eroziuni ale cartilajului și afectarea osului subcondral
– Procesul reparator – caracterizat prin apariția țesutului fibros
– Osificarea structurilor fibroase cu constituirea sindesmofitel or caracteristice bolii.

10

Fig. 1 Aspectul normal si patologic al coloanei vertebrale in SA

Uveita anterioară acută se traduce h istopatologic prin exudat abunde nt în camera
anterioară și precipitat e keratice non -granulomatoase.
Leziunile valvulare aortic e constau în inflamația rădăcin ii aortei, dilatarea inelului
valvular, îngroșarea cuspelor valvulare, deplasarea caudal a cuspelor prin fibroză.

I.6. Tablou clinic
Manifestări clinice la debut :
• Durerea lombară sau fesieră , expresie a afectării articulației sacroiliace, domină
tabloul clinic la debutul bolii, mai ales la adulții sub 40 de ani. Reprezintă una dintre cele mai
frecvente acuze, identificată la aproximativ 80% din cazuri și prezintă semnalmentele tipice
ale durerii de cauză inflamatorie: debut insidios, persistent de c el puțin 3 luni și recidivantă.
Sediul durerii este profund, localizat în regiunea lombară, cu posibilă iradiere spre creastă
iliacă sau regiunea trohanteriană și distal ă pe fața posterioară a coapsei.
O caracteristică este ir adierea alternantă , “în bascula”. La debut ,durerea este
unilaterală și intermitentă, apoi devine bilaterală și persistentă , extinzându -se în toată regiunea
lombo -sacrată.
Durerea apar e în repaus, de regulă în a doua parte a nopții.

11

• Redoarea este o senzație de rigiditate, d e “înțepenire”, care apare matinal sau în
perioadele de inactivitate, trez ind bolnavul din somn, în a doua parte a nopții. Este un semn
precoce, resimțit simultan cu lombalgiile sau precedându -le. Durata redorii se poate prelungi
uneori până la trei ore și se ameliorează la mobilizare și la adminis trarea AINS.
Pe măsură ce boala evoluează, durerea lombară și redoarea devin persistente ,iar programul
nocturn determină alterări al e somnului și fatigabilitate.

• Durerea toracică accentuată de tuse sau de i nspirul profund sugerează afectarea
articulațiilor costovert ebrale și entezita costosternală, manubriosternală .
Poate fi prima manifestare a bolii, sau succede celei lombosacrate. Mulți pacienți
relatează o limita re a mișcărilor respiratorii.

• Durerea cervicală indică afectarea segmentului cervical și apare de regulă tardiv în
evoluția bolii, însă sunt și situații în care poate fi întâlnită la debutul bolii.
La 10% dintre pacienți pot fi afectate și arti culațiile temporomandibulare.

• Entezopatiile sunt consecința afectării inserțiilor tendinoase și capsulare pe
suprafețele osoase. Sunt caracteristice bolii și sunt responsabile de apariția sensibilității
dureroase la nivelul proceselor spinoase, tuberozităților ischiatice, marelui trohanter,
tubercu lilor tibiali, joncțiunilor cost osternale și manubriosternale.
Talalgiile acuzate de pacienți la debutul bolii, sugerează prezența entesitei și sunt
urmarea fasc itei plan tare sau tendinitei achiliene.

• Afectarea articulațiilor periferice poate fi prez ența la început în 15% din cazuri.
Durerile la nivelul cen turilor pelvine determina discon fort și dizabilitate.
Afectarea coxofemurală împreună cu lombalgiile și redoarea matinală, contribuie la agravarea
deficitului funcțional, tradus prin dificultăți la mers, urcatul și coborâ tul scărilor, poziția
șezândă. Alte articulații posibil afectate sunt genunchii, uneori cu epanșament sinovial redus,
articulațiile tibiotarsiene. Interesarea articulațiilor mici ale mâinilor este mult mai rară.

12
Manifestări extrascheletale
• Afectarea oculară cea mai frecvent ă la spondilitici constă în uveita acută anterioară,
fiind prezentă la debut sau î n antecedente la 13% din cazuri . De obicei, apare în primii 10 ani
de evoluție la 25 -40% din pacienț ii cu spondilită anch ilozantă.
Gravitatea acestei afecțiuni este corelată cu artritele periferice. Uveita anterioară este
strân s legată de antigenul HLA -B27.
Uveita anterioară este o inflamație acută (nepurulenta) de origine endogenă
(imunologică), care afectează p rimar iris ul și corpul ciliar.
Se manifestă prin dureri oculare unilaterale, fotofobie, lăcrimare, congestie oculară,
survenind în episoade cu durata de 4 -8 săptămâni, uneori recurente și alternând la ambii ochi.

Manifestările generale constau în fatigabilitate, s cădere ponderală, subfebrilități, ce pot
fi prezente de la debut sau însoțind episoadele de activitat e ale bolii.
Manifestări clinice în perioada de stare
Afectarea axială în spondilita anchilozantă clasică tipică ascendentă este urmată de
afectarea sacroiliacă și continuată cu cea lombară, dorsal ă și cervicală .
Foarte rar, progresia afec tării vertebrale este descendentă , când primele manifestări
sunt cervicale.
 Stadiul sacroiliac este caracterizat prin dureri fesiere profunde, localizate în
cadranul superointern, uni sau bilateral , cu iradieri sciatice “în bascula” , limitate la nivelul
spațiului popliteu, asociind redoare matinal ă.
Examenul obiectiv identifică :
– Sensibilitate l a palpa rea articulațiilor sacroiliace
– Dureri provocate la presiunea pe spinele iliace ante rosuperioare (manevră Eriksen)
– Dureri la presiunea pe sacru (manevră Illouz -Coste)
– Dureri reprodus e la hiperextensia coapselor

 Stadiul lombar este caracter izat prin dureri lombare care se asociază cu cele
gluteale și redoare progresivă lombară.
La examen ul obiectiv sunt identificate:
– Ștergerea lordozei – cu rectilinizarea coloanei lombare
– Contractură paravertebrală lombară
– Sensibilitate la percuția în ax a apofizelor spinoase lombare

13
– Limitare algica a mobilității segmentului lombar pentru mișcările de lateralitate
– Limitarea mobilității în plan sagital – cu creștere progresivă a distanței degete -sol și
pozitivare a testului Sch ὂber
 Stadiul dorsal este caracterizat prin dureri toracice inferioare sau abdominal e, dar și
costosternale și manubriosternale, cu limitare progresivă a ampliaț iilor toracice și dispnee
explicate prin rigi dizare toracică. Este compensat inițial prin ex cursii ample ale diafragmului.
Examenul obiectiv evidențiază:
– Accentuarea cifozei toracale
– Diminuarea progresivă a diferenței inspir -expir a circumferinței toracice măsurate la
nivelul spațiului intercostals IV.

* Stadiul cervical este caracterizat prin dureri cervicale iradiate uneori la nivelul
centurii scapulare, ulterior limitare dramatică progresivă a mobilității segmentului cervical,
obiectivată prin fixarea în flexie a coloanei cervical e, creșteri progre sive a distanțelor:
menton -stern, occiput -perete, tragus -acromion .
În fin al, este adoptată poziția de “schior” specifică spondilitei anchilozante.

• Afectarea cardiovasculară poate fi silențioasă clinic, însă s -a constatat că la mai
mulți de jumătate din pacienții cu SA es te prezentă afectar ea cardiovasculară – insuficienț ă
aortică, cardiomiopatia, disfuncția diastol ică, tulburările de conducere.
Interesarea constă în aortit ă ascendentă, rareori inaugurată, insuficienț ă valvulară – la
3,5% din spondilitici după 15 ani de e voluție și la 10% din cei cu mai mult de 30 de ani de
evoluție.
Insuficiența valvulară este dată de dilatarea inelului aortic ,îngroșarea și scurtarea
cuspelor, cu neregular ități nodulare dar și de fibroza septului interventricular adiacent și a
porțiunii bazale a mitralei anterioare.
Evolu ția lentă a leziunilor determină insuficienț ă cardiac ă, având indicație de
protezare.
O altă manifestare cardiacă este reprezentată de tulburările de conducere atrio –
ventriculare – bloc AV de grade diferite, până la bl oc complet cu sincope, având dre pt cauză o
arterită obliterativă la nivelu l nodulului atrio -ventricular.
Incidența acestora crește în cazul istoricului îndelungat de boală și la pacienții cu
interesare articulară periferică, HLA -B27 pozitivi. Prevalența t ulburărilor de conducere este

14
apreciată la 5 -23%, proporție care crește la 33% la pacienții al căror istoric de boală depășește
25 de ani. Mai rar sunt identificate cardiomegalia și pericardită.
De asemenea, se apreciază că existența inflamației cornice, alterările subseturilor
limfocitelor Th1, prezența HL A-B27 și sexul masculin, sunt a sociate semnificativ unui risc
ridicat pentru afectare ca rdiovasculară la pacienții cu SA .

• Afectarea pulmonară este o manifestare tardivă, identifica tă după două decade de
evoluție , la 1-2% din pacienți. Constă în fibroză progresivă bilaterală, uneori chistică, în lobii
pulmonari superiori. Formarea de chisturi și infecțiile cu Aspergi llus pot determina
hemoptizii.
Tablo ul clinic constă în dispnee, tus e productivă, fati gabilitate marcată, la care se
adaugă limitarea progresivă a expansiunii toracice în inspir prin rigidizare, fără inducerea
insuficienței respiratorii restrictive – mobilitatea diafragmatică suplimentară ex ercitând un
efect compensator.
Leziuni precum îng roșarea septurilor interlobulare, a pereților bronhiilor și a pleurei,
există la majoritatea pacienților, fiind evidențiate la examenul CT de înalta rezoluție.

Fig.2. Radiografie toracică -incidență posterioanterioară –
leziuni de fibroză severă bilaterală a lobilor superiori.

• Afectarea neurologică este determinată de inflamație – spondilodiscita aseptică,
instabilitate axială, compresiune și de fracturi vertebrale, acestea putând fi considerate
complicații ale bolii. Constă în :

15
– Subluxații atlanto -axiale și atlan to-occipitale – cu sau fără sem n de compresie medulară sau
de mielopatie compresivă (consecință eroziunilor procesului odontoid și ale li gamentului
transvers);
– Fractura vertebrală , frecvent ă la nivel C5 -C6 și C6 -C7, după traumati sme minore sau în
urma accidentelor de circulație; când se asociază cu dis locarea cauzează cvadriplegie;
– Sindromul de coadă de cal – cu dureri, incontinență sfincteriană, impotență sexual ă,
anestezie perineală (este consecinț a aderenț elor arahnoide și p rocesului de arahnoidită;
Spondilodiscita aseptic – se dezvoltă mediotoracic și cervical, putând determina leziuni
distructive discovertebrale (leziunile “Andersson”), ce pot fi asimptomatice sau generatoare
de ci foze și semne neurologice.
• Afectarea r enală constă în nefropatia cu depozite de lgA, des întâlnită la pacienții
cu spondilită anchilozantă, la care s -au depistat niveluri serice ridicate de lgA. Aceștia
prezintă proteinurie și microhematurie , rareori de teriorări ale funcției renale.
O altă a fecțiune nefro logică este amiloidoza secundară (tip AA) care se dezvoltă în
stadiile tardive de boală și care poate fi responsabilă de un prognostic nefavorabil al funcției
renale. Biopsierea mucoasei rectal e sau grăsimii abdominal e decelea ză prezența amiloidozei
inexpre sive clinic și biochimic – la 7% din cazurile cu dura ta medie de boală.
Osteoporoza este inclusă în manifestările bolii; osteopenia poate fi observată chiar din
stadiile incipiente, consecință a reducerii mobilității axiale, dar și defe ctelor de mineralizare,
cu diminuarea formării și resorbției osoase.
Osteoporoza accentuează riscul fracturilor vertebrale, non -vertebrale și al
complicațiilor neurologice.

I.7. Evaluare paraclinică

Nu există explorări biologice cu specificitate p entru spondilită anchilozantă.
Este utilă determinarea reactanților de faza acută – VSH și proteina C-reactivă – ale
căror niveluri crescute se regăsesc la 50 -75% din spondilitici în tim pul episoadelor de
activitate.
De asemenea, se înregistrează creșteri ale a2-globulinelor și ale nivelurilor serice de
lgA , corelate cu reactanții de fază acută . Valorile normale ale lgA în SA sunt rareori
depistate.

16
Fostfataza alcalină la valori crescute este comună formelor active, severe de boală,
traducând afectarea matric ei osoase. Anemia nor mocroma normocitara este presentă la 15%
dintre pacienți ,în special în formele active.
HLA -B27 este pozitiv la 90 -95% din pacienți și subliniază riscul pentru boală, însă nu
este o determinare care trebuie făcută de rutină. Este util ă la începutul bolii în cazurile de
diagnostic ince rt.
Lichidul sinovial are un c aracter inflamator nespecific.

I.8. Explorări imagistice
Examenul radiologic reflectă modificările anatomopatologice de la nivelul
articulațiilor sacroiliace și joncțiunii dorso -lombare.
Modificările sacroiliace pot fi prezente chiar și la bolnavii fără durere, sau la cei cu
mani festări articulare periferice.
Sacroilita este modificarea radiologică caracteristică în stadiile incipiente de boală.
Sacroilita bilateral ă de grad mai mare de 2 sau unilateral ă de grad mai mare de 3 reprezintă
principalul criteriu de diagnostic radiologic. Modificările sunt simetrice, de obicei, fiind
datorate interesării zonei sinoviale articulare din 2/3 inferioare ca rezultat al condritei
inflamatorii și osteitei osului sub condral.
Eroziunile și scleroza subcondrală interesează p redilect versantul iliac.
În acord cu criteriile de la New York, se utilizează 4 grade de sacroilită :
– Grad ul I – suspiciunea de sacroilită (aspectul mai înceț oșat al articul ației)
– Gradul ÎI – sacroilită minimă caracterizată prin pseudolă rgirea spațiului articular
datorită eroziunilor subcondrale pe ambele vers ante.
– Gradul III – sacroilită moderată, car acterizată prin osteocondensare, prin
osteoscleroza versanților articulări care au margini zimțate, în “timbru poștal” ,cu dimin uarea
interliniului articular.
– Gradul IV – anchiloza: dispariția spațiul ui articular cu fuziune completă prin punți
osoase a celor doi versanți articulări.

17

Fig.nr.3 Radiografie de bazin a unui pacient cu SA ce evidențiază
leziuni de sacroilită de gr.II pe dreapta si gr. II -III pe stanga.

Fig.nr.4 Radiografie de bazin a unui pacient cu SA ce evidențiază
leziuni de sacroilită de gr. III.

18

Radiografia joncțiunii d orsolombare și a coloanei dorsale evide nțiază osificări
incomplete – ca mici spiculi între corpii vertebrali, prin interesări subligamentare la nivel
T11-T12 și L1 -L2. În faze avansate apar si ndesmofitele, datorate calcificării periferice ale
inelulului fibros discal.
Radiogr afia coloanei lombare identifică aspectul pătrat al corpilor vertebrali – se
datorează pierderii concavității anterioare prin eroziuni ale unghiurilor superior și inferior, la
nivelul inserției inelului fibros discal p e corpii vertebrali adiacenți.
Radiografia coloanei cervicale obiecti vează rectilinizare și sindesmof itoza pe fondul
unei transparenț e osoase vertebrale crescute.
Imaginea de ” coloană de bambus” apare în stadiul avansat al bolii și e datorată
dispoziției simetrice și liniare a sindesmofitelor la nivel lombar, a anchilozei osoase a
articulațiilor interapofizare, precum și calcificării ligamentelor interspinoase conferind un
aspect de “șină de tramvai cu fir electric”. Toate aceste modificări contrasteaz ă cu
transparența crescută a corpurilor vertebrali .

Fig. 5 . Aspect r adiologic de “coloană de bambus”

19
Radiografia articulațiilor coxofemurale evidențiază, în cazul coxitei, îngustarea
simetrică, concentric ă a spațiului articular, neregularități și scleroză subcondrala, osteofitoză
marginală, iar î n final anchiloza osoasă.
Entez ita se exprimă radiologic prin spiculi osoși (pinteni) la nivelul calcaneului,
crestei iliace, ramurii ischiopubiene sau marelui troha nter.
Tomografia computerizată (CT) este mai sensibilă în depistarea precoce a sacroilitei
– pentru cazurile în care radiografia standard a articulațiilor sacroiliace nu detectează
modificări specific e în context clinic înalt sugestiv pentru boală. Explorarea d e înalta rezoluție
identifica și afectarea prematură a parenchimiului pulmonar.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este investigația imagistică cu cea mai înalta
sensibilitate – 95%, în identificarea modificărilor precoce la nivelul cartilajului, deci a
alterărilor structural ale cartilajului articular sacroiliac – sediul inflamației caracteristice bolii.
Pentru această este indicate rezonanță magnetică în secvență dinamică rapidă (T1) după
injectarea intravenoasă de Gd -DTPA (gadolinium diethylenetriamin e-pentaacetic acid).

Fig nr.6. Leziuni de sacroiliită evidențiate prin RMN.

Scintigrafia articulară utilizează izotopi de technetium sau strontium care se fixează
elective pe ariile afectate inflamator – la nivel sacroiliac. Scintigrafia cantitativă sacroiliacă,

20
efectuată cu technetium -metilen difosfonat este o variant tehnică mai sensibilă în depistarea
modificărilor precoce de sacroilita, deva nsându -le pe cele radiologice.
Analiză comparativă a eficienței tehnicilor imagistice în diagnosticul prec oce a
demonstrat că rezonanță magnetică este cea mai performanță, având sensibilitate de 95%,
comparative cu 48% pentru scintigrafia cantitativă sacroiliacă și doar 19% pentru explorar ea
radiologică convențională.

Alte explorări vizează diagnosticul af ectărilor visceral și/sau complicaț iile
spondilitei anchilozante:
– electrocardiogramă standard și înregistrarea Holter ECG – identifică tulburările d e
conducere atrio -ventriculară
– examenul oftalmologic – identifică uveită anterioară
– radiografia toracică standard, tomografia computerizată toracică de înalta rezoluție și
explorarea spirometrică – sunt utile în diagnosticul fibrozei pulmonare și al alterărilor
funcțiilor ventilatorii (cu creșteri ale volumului residual și ale capac ității reziduale
funcționale).
– ecografia cardiacă (variant Doppler -pulsat) pentru detectarea incompetenței valvulare
aortice și a aortei ascendente și pentru apr ecierea performanței cardiace.
– tomografia computerizată și examenul IRM ale coloanei vertebrale – sunt esențiale în
identificarea fracturilor vertebrale (mai ales cele infraradiologice), stenozelor spinale,
diverticulilor tecali sau arahnoidieni asocia ți sindromului “Coadă de cal”.
– Examenul de urină, dozările proteinelor urinare, ale produșilor de retent ive azotată,
puncția biopsie -renală și aspirația percutana a grăsimii subcutanate abdominal – confirmă
nefropatia cu IgA, alterările funcției renale, respective amiloidoză secundară.

I.9. Diagnostic pozitiv și diferential
Diagnosticul pozitiv
Deși au fost propuse mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul pozitiv al
spondilitei anchilozante, în mod current se folosesc criteriile modificate New York(1984).

21

Criteriile New York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante
A. Criterii
1. Clinice:
• Durere lombară joasă și redoare cu o durată de cel puțin 3 luni, ameliorate de exerciții și
neinfluențată de repaus;
• Limitarea mobilității coloanei lomba re în plan sagital și frontal;
• Limitarea expansiunii toracice, față de valorile normale corectate pentru vârstă și sex.
2. Radiologice:
• Sacroilită bilaterală de gradele ÎI -IV
• Sacroilită unilaterală de gradele III -IV
B. Diagnostic
S.A. definită când există un criteriu imagistic asociat cel puțin unui criteriu clinic
S.A.probabilă dac ă sunt îndeplinite 3 criterii clinice, sa u crit. rad. este prez ent, în abs. crit.
clinice

Diagnostic diferențial
Cea mai frecventă confuzie se poate face cu afecțiuni degenerative ale coloanei de tip
spondiloză lombară asociată cu lombalgie cronică cu character mechanic sau cu suferințele
acute/subacute/cornice datorate unei hernia de disc.
Caracterele durerii manifestate uneori prin debut brutal, agravată de efort și calmată de
repaus, orientează diagnosticul care poate fi confirmat de radiografie, CT sau RMN.
Niciuna din aceste manifestări nu asociază afectare sacroiliacă.
Hiperostoză scheletală difuza sau spondiloză hiperostozanta este o boală inflamatorie
cu debut după 50 de ani, asociată cu dezechilibrele metabolice. Calcificările ligamentului
longitudinal anterior la nivelul a cel puțin patru vertebre și hiperostoză vertebrală cu punți
osoase (mai grosolane decât cele formate prin unirea sindesmofitelor), determina o limitare
marcată a mișcărilor în segmentele afectate, similară cu cea întâlnită în spondilită
anchilozantă. Expansiunea cutiei toracice este însă normal, articulațiile c ostovertebrale nefiind
lezate.
De asemenea, grupa de vârstă afectată, absența afectărilor sacroiliace, interapofizare și
absența HLA -B27 va permite diferențierea într e hiperostoză scheletală și SĂ.

22
Durerile lombare nocturne și persistente exclud neoplaziile, discitele ,sacroilita septică
sau boală Paget.
Modificările radiologice de la nivelul articulației sacroiliace trebuie differentiate de
cele din ilita condensant a.
Diagnosticul diferențial include șip e cel al celorlalte spondiloartrite.

I.10. Evoluția bolii
Spondilita anchilozantă are o evoluție discontinuă, cu episoade de activitate și de
remisiune, ce se succed, de obicei, pe parcursul a două decade de viața sau decid progresia
rapidă spre deformări ireversibile într -un timp relativ scurt (de 1 -2 ani).
Debutul precoce al bolii este asociat cu un grad mai mare de severitate, formele
juvenile (adolescent) fiind marcate de afectarea articulațiilor periferice, iar 15% dintre
bolnavii cu spondilita debutata la vârsta de 15 -16 ani, vor necesita în următorii 15 ani proteza
de șold.
Evoluția bolii depinde de : vârsta de debut, sexul, gradul de activitate, de severitate,
afectarea coxofemurală și incidenta complicațiilo r viscerale.
Afectarea organică – uveita anterioară, tulburările de conducere AV, incompetenta
aortică, nefropatia IgA , fibroza pulmonară, amiloidoza renală secundata – este acceptată ca
făcând parte din tabloul clinic al bolii în diferite etape evolutive .
Fracturile vertebrale, subluxațiile atlanto -axiale și atlanto -occipitale, sindromul coada
de cal cu expresie neurologică severă , sunt complicații ale SĂ.
Comorbiditatile sunt înregistrate la 15% din pacienți – spondilita anchilozantă
evoluează concomita nt cu boli intestinale inflamatorii, psoriazis sau cu sindromul SAPHO
(sinovita, acne, pustuloza, hiperostoza ,osteita).
Complicațiile iatrogene survin frecvent datorită necesarului crescut sau/și prelungit de
antiinflamatoare nonsteroidiene sau a medicame ntelor remisive.

I.12. Prognostic
Prognosticul este decis de gradul deteriorării structural și al dizabilității funcționale și
la viteza de progresie a acestor parametri. Se apreciază ca afectarea axială rapidă, însoțită de
coxita – reprezintă indicatori de prognostic sever.
Cu o specificitate de 97,3% și sensibilitate de 50% , prezența a trei din parametrii
următori, identifica riscul de evoluție nefavorabilă:
– Debut sub 16 ani

23
– Limitarea mobilității coloanei lombare
– Oligoartrita
– VSH mai mare de 33 mm/h
– Lipsa de răspuns la administrarea antiinflamatoarelor nonsteroidiene
– Afectarea articulațiilor coxofemurale
Aceștia sunt factori predictive pentru boala severă. De asemenea, absenta oricăruia
dintre ei pe parcursul primilor doi ani de boala semnific a tendința de evoluție moderată.
Istoria naturală a spondilitei anchilozante prezintă diferențe legate de sex. La femei,
boala are un debut tardiv, se manifesta prin afectări extravertebrale și are o evoluție mai
favorabilă comparative cu formele întâlnite la bărbați.

24

CAPITOLUL II
MATERIAL ȘI METODĂ

II.1. Prezentarea lotului de studiu

Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 17 pacienți diagnosticați cu spondilita
anchilozantă care a u fost monitorizați în Clinica de Medicină Fizică și Recuperare a Spitalului
Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada noiembrie 2015 – mai 2016, al cărui tratament
și rezultate le -am urmărit și consemnat personal.
Evaluarea pacienților s -a realizat în ziua 0 (ziua internării T1) , precum și la externare
(perioada de spitalizare 12 zile T2).
Metoda de lucru utilizată a fost un studiu clinico -statistic observațional deschis prin
analiza foilor de observație precum și prin urmărirea directă a pacienților.P rezentarea datelor
generale privind num ele, vârsta, sexul, mediul de proveniență, diagnosticul si bolile asociate
preze nte la cei 17 pacienți, fiind cuprinsă în tabelul 1.

Tabel nr. 1 Lotul de pacienți

Nr. crt. Nume Vârst
a
Sex Mediu
de
provenie
nța Diagnostic principal Diagnostic secundar
1. S.I. 60 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul IV, forma mixtă Coxită reumatismală
dr..; Osteonecroza
cap femural;
Disfuncție
ventilatorie
restrictiva; Glaucom.
2. B.N. 49 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul IV, forma mixtă HTA gr ÎI; Disfuncție
ventilatorie mixtă;
Coxită reumatismală
bilaterală
3. P.G. 29 F Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul II, formă cu
afectare periferică –
4. C.T. 26 M Rural Spondilită anchilozantă,
stadiul II, axială –

25
5. S. D. 32 F Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul III, forma axială Glaucom
6. R.I. 37 F Rural Spondilită anchilozantă,
stadiul III, forma axială Uveita,coxită
reumatismală
dreapta.
7. B.L. 20 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul I, formă cu
afectare axială –
8. P.M. 33 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul III, formă cu
afectare periferică Uveita
9. I.R. 30 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul II, formă cu
afectare periferică –
10. N.A. 40 F Rural Spondilită anchilozantă,
stadiul IV, forma mixtă Coxită reumatismală
stg;
11. P.D. 53 M Rural Spondilită anchilozantă,
stadiul IV, forma mixtă Coxită reumatismală
bilaterală, artroplastie
cu proteza totală
cimentata șold stg
12. C.M. 39 F Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul IV, formă cu
afectare periferică Diabet tip II, uveita
13. D.C. 36 M Rural Spondilită anchilozantă,
stadiul III, formă cu
afectare periferică TBC pulmonar
14. E.A. 44 M Rural Spondilită anchilozantă,
stadiul IV, forma mixtă Disfuncție
ventilatorie mixtă
15. F.I. 27 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul II, formă cu
afectare axială
16. P.R. 35 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul III, afectare
axială HTA
17. O.F. 47 M Urban Spondilită anchilozantă,
stadiul IV, forma mixtă Insuficientă cardiacă

Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evaluărilor și interpretarea datelor, am folosit
reprezentări grafice. Am făcut distribuția pacienților în funcție de vârsta , sex, mediu de
proveniența ,bolile asociate prezentate , forma si stadializarea bolii.

26

Bărbați Femei Total
Vârsta 12 5 17
20-29 3 1 4
30-39 4 3 7
40-49 3 1 4
Peste 50 2 0 2
Tabel nr.2 Repartiția pe grupe de vârsta a lotului studiat

Grafic nr.1 : Repartiția pe grupe de vârsta a lotului studiat

În cadrul lotului prezentat, s -a constatat o incidență mai mare la persoanele cu vârste
cuprinse între 30 -39 ani , ceea ce denotă faptul că spondilita anchilozantă este o afecțiune ce
apare la persoanele tinere.

Sex Nr. de pacienți Procent(%)
Femei 5 29%
Bărbați 12 71%

Tabel nr.3 Repartiția în funcție de sex a lotului studiat

27

Grafic nr.2 Repartiția în funcție de sex a lotului studiat

Conform repartiției în funcție de sex a lotului studiat, se observa predominenta
spondilitei anchilozante la sexul masculin. Astfel, lotul studi at a fost alcătuit din 12 pacienți
de sex masculin, reprezentând 71% și 5 pacienți de sex feminin, reprezentând 29%.

Mediu urban Mediu Rural
Bărbați 7 5
Femei 3 2
Total 10 7

Tabel nr.4 Repartiția în funcție de mediul de proveniența a lotului studiat

28

Grafic nr 3 Repartiția în funcție de mediul de proveniența a lotului studiat

Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniența denota, în cazul cercetării
noastre, o incidenț ă mai mare în mediul urban, de 59% si la barbați si la femei, mediul rural
avand un procent de 41%.

Diagnostic secundar Nr. de pacienți Procent(%)
Coxita reumatismală 5 31%
Uveita 3 19%
Glaucom 2 12%
Hipertensiune arterială stadiu ÎI 2 13%
Artroplastie cu proteza cimentată
Șold stâng 1 6%
Disfuncție ventilatorie 2 13%
TBC pulmonar 1 6%
Diabet tip ÎI 1 6%
Tabel nr.5 Diagnostic secundar prezent la lotul studiat

29

Grafic nr.4 Diagnostic secundar prezent la lotul studiat

Pe lângă diagnosticul principal, la internare pacienții din lotul studiat prezentau și alte
afecțiuni asociate, reprezentarea acestora fiind făcută în tabelul nr.5 și graficul nr.4.

Stadiul bolii Nr. pacienți Procent(%)
I 1 6%
II 4 24%
III 5 29%
IV 7 41%

Tabel nr.6 Repartiția în funcție de stadializarea bolii a lotului studiat

30

Grafic nr.7 Repartiția în funcție de stadializarea bolii a lotului studiat

În ceea ce privește stadializarea bolii din lotul de studiu, predominante sunt stadiile ÎI
și IV. Repartiția a fost următoarea: 6% pentru stadiul 0; 12% pentru stadiul I; 29% stadiul ÎI;
24% stadiul III și 29% stadiul IV.

Forma Nr. de pacienți Procent(%)
Axiala 6 35%
Periferica 5 30%
Mixtă 6 35%
Tabel nr.7 Repartiția în funcție de forma bolii a lotului studiat

31

Grafic nr.6 Repartiția în funcție de forma bolii a lotului studiat

II. 2. Obiectivele tratamentului recuperator:
 Ameliorarea simptomatologiei algice
 Influențarea procesului inflamator
 Influențarea contracturilor/retracturilor muscular e
 Prevenirea pozițiilor vicioase ale coloanei vertebrale
 Menținerea mobilității articulațiilor periferice
 Prevenirea disfuncției respiratorii restrictive

II.3. Metodologia de tratament
Obiectivele terapeutice constau în:
– Ameliorarea semnelor și s imptomelor de boală
– Obținerea răspunsului clinic
– Prevenirea distructiei structurale și a disabilităților
A. Tratamentul igieno -dietetic:
Caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare și atrofiile muscular e,
anemia, etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al spondilartriticului.

32
Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o porție crescută de protenie animale, în
scopul diminuării tulburărilor distrofice și anemiei. De asemene a, regimul va include
suplimentă ri de vitamine, în special vitamine C, dar și a vitaminelor din grupul B, și a
vitaminelor A și D.
Prezen ța anemiei impune o alimentație bogată în fier. În plus, este recomandat un
regim alimentar moderat hiposodat.
Este necesar un regim de protecție a mucoase i gastrice, cu evitarea alcoolului,
condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate, etc., și administrarea preventive a
laptelui și a derivaților nefermentați. Se indica aplicarea unui sistem de mese mici, repetate
cel puțin în perioada administr ării unor medicamente ca substanțele antiinflamatoarele
nesteroidiene.

B. Tratamentul medicamentos
Terapia farmacologică utilizează medicamente din clase diferite care influențează
durerea, redoarea și ideal, reușesc să blocheze procesul inflamator și implic it să stopeze
distructiile structurale și evoluția spre anchiloza.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)
Influențează rapid și semnificativ simptomele, mai ales cele axiale, acțiune care
motivează utilizarea acestora ca test de diagnostic. Ameliorarea substanțială a durerii lombare
la 48 ore de la administrarea AINS sau rebound -ul simptomelor la sistarea ter apiei, reprezintă
unul din criteriile de diagnostic propuse pentru definirea durerii lombare de tip inflamator.
Acest test are o sensibilitate de 77%, specificitate de 85%, o valoare predictive
pozitivă de 34% și o înaltă valoare predictivă negativă, de 9 7%.
Fenilbutazona , administrata la pacienții cu S.A, a demonstrat o înaltă eficiență dar cu
efecte adverse severe. Ulterior, s -a utilizat AINS precum indometacin, ibuprofen, fenoprofen,
ketoprofen, flurbiprofen, naproxen, diclofenac, piroxicam, tenoxicam.
Exista studii care au evaluat eficacitatea AINS, rezultatele confirmând însă
variabilitatea individuală de răspuns și frecvența crescută a efectelor adverse gastrointestinal,
fie minore (dispepsie, vărsături, grețuri, diaree, dureri epigastrice), fie majo re (hemoragii
digestive, ulcere gastrointestinal complicate).
Riscul reacțiilor adverse severe crește la vârstnici, la cei cu ulcer gastric și duodenal,
de hemoragie digestive superioară sau de boli cardiovasculare.
De asemenea, comorbiditati de facture he patica, renală, hematologica, asocierile de
AINS, tipul de AINS – reprezintă factori de risc suplimentari.

33
Se pare că o săptămână de tratament cu AINS este suficientă pentru evaluarea
eficacității; trialuri de 6 săptămâni nu aduc beneficii suplimentare.
Exemple de posologie a AINS neselective sunt:
– Fenilbutazona 400 mg/zi
– Indometacin – 75-100 mg/zi
– Diclofenac – 75-100-125 mg/zi
– Piroxicam – 20 mg/zi
– Meloxicam – 15 -22,5 mg/zi
– Ketoprofen – 100 mg/zi
Eficienta terapeutică este variabilă, dozele, ampitudinea răspunsului și incidenta
reacțiilor adverse este individuală.
Din necesitatea de a reduce impactul agresiv gastrointestinal al AINS neselective – o
nouă generație de inhibitori selective de cicooxigenaza -2 (COX -2), numiți generic coxibi, au
fost evaluate î n trialuri versus AINS clasice.
Fără a se dovedi mai eficiente în privința acțiunii antiinflamatorii – celecoxib,
etoricoxib, în doze moderate, diminua incidenta evenimentelor gastroenterologice severe cum
sunt: ulcerul gastroduodenal și complicațiile – hemoragia, perforația, stenoza – fără să
influențeze simptomatologia dispeptică nespecifica.
Datorită acestor caracteristici, inhibitorii de COX -2 sunt indicate pacienților cu istoric
de suferința gastroduodenală, intoleranți la AINS convenționale, neselect ive, cu prudent
datorată riscului de accidente trombotice cardiovasculare.
Utilizarea AINS reprezintă și un instrument eficace de diagnostic și de apreciere a
potențialului evolutiv de boală. Lipsa de control adecvat a simptomatologiei – în ciuda unei
admi nistrări optime, secvențiale, a trei sau patru AINS diferite, timp de 2 -3 săptămâni fiecare,
a fost propus ca test definitoriu pentru formele refractare de spondilita anchilozantă.
Pentru aprecierea obiectivă a eficacității AINS, grupul de studio al spondi litei
anchilozante a propus criteriile ASAS (Assesments în Ankylosing Spondylitis).
Criteriile ASAS de răspuns constau în îmbunătățirea cu >20% și ameliorarea absolută
cu 10% pe o scală de la 0 -100 – a minim 3 din următoarele domenii:
– Evaluarea globală a p acientului – pe o scală vizuală analoga VAS 0 -100;
– Durerea – pe scala VAS, în ultimele 48 ore;
– Funcția – pe baza criteriilor BASFI 0 -100;
– Inflamația – fie scoruri BASDAI ale redorii matinale, fie durata redorii
matinale cu un maxim de 120 mm;

34
– Absenta deter iorării (cu >20%) și a deteriorării absolute cu >10 pe o scală de la
0-100.
Criteriile ASAS de remisiune: o valoare <20 pe o scală de la 0 -100, al fiecăruia din
următoarele patru domenii: evaluarea globală a pacientului, durerea, funcționalitatea,
inflamaț ia. Există dovezi că administrarea regulate a AINS , pet imp îndelungat, influențează
favorabil funcționalitatea și au un efect structural pozitiv asupra articulațiilor.
Drogurile antireumatismale modificatoare ale bolii (DMARDs – disease modifying
antirh eumatic drugs) sunt medicamente din clase farmacologice diferite – grup de agenți
terapeutici din a doua linie de tratament în spondilita anchilozantă.
Mult mai bine evaluate în poliartrita reumatoida, în care și -au dovedit eficacitatea ,
acestea au efecte variabile în spondilita anchilozantă, în funcție de gradul interesării axiale,
respective articulare periferice.

Sulfasalazina (SSZ) – datele privind eficacitatea SSZ în spondilita anchilozantă sunt
contradictorii – de la beneficicii în controlul simptom elor până la ineficienta.
Un trial multicentric a demonstrat lipsa efectelor la doze de 3g/zât imp de 6 luni
asupra durerii, redorii matinale și a evaluării globale de către medic. Un singur parametru
clinic a fost influențat – aprecierea bolii de către pa cient.
Alt studiu, incluzând pacienții cu forme severe de boală, refractare la AINS – tratați cu
2g/zi de SSZ nu a indicat beneficii terapeutice suplimentare față de placebo.
Exista date care confirmă distincția între efectele SSZ asupra afectării axiale și
periferice în S.A. – fiind constatate efecte semnificative în formele articulare periferice ale
spondilitei anchilozante.
Nu pot fi neglijate efectele adverse care limitează eficienta SSZ:
– Severe: sindrom Stevens -Johnson, necroliza epidermică toxica, hepatotoxicitate,
alterări hematologice (agranulocitoza, neutropenie, trombocitopenie, anemie megaloblastica);
– Comune: disconfort epigastric, grețuri, vărsături, anorexie.
Apariția efectelor adverse dispeptice impune reducerea dozelor, pe când cele severe
oblige la sistarea terapiei și la administrarea de glucocorticoizi.

Glucocorticoizii au valoare terapeutică în controlul simptomatologiei rezistente la
administrarea AINS.
O ameliorare semnificativă a parametrilor clinici se obține la administrarea
metil prednisonlanului în puls-terapie , câte 1 kg, trei zile consecutiv. În forme active,

35
refractare de S.A. – acest regim therapeutic influențează rapid redoarea matinală, durerea și
mobilitatea axială.
O alternativă de administrare a glucocorticoizilor este injectarea intraarticulară .
Aceasta se poate realize secvențial după artrografie, sub control fluoroscopic cu rezultate
constant favorabile.
Algoritmul de tratament al spondilitei anchilozante – recomandat de experții EULAR
(European League Against Rheumatis m) și cei ASAS (Assessments în Ankylosis Spondylitis
Working Group) – este redat în reprezentarea grafică de mai jos:

Afectare axială Afectare periferică

AINS

SULFASALAZINA

GLUCOCORTICOIZI INTRAARTICULAR

BLOCANȚI TNFa

Terapie fizicala

Terapie chirurgicală
Schema de tratament nr.1 Tratamentul medicamentos al pacientilor cu SA

C. Tratamentul fizical

a) Kinetoterapia se bazează pe exerciții de tip sintetic, făcute la sala de
gimnastică sau în bazin.
Fiind o boală cu caracter evolutiv și cu un înalt grad de invadilitate, momentul
începerii kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce. Principiul de bază e ste să se
încerce prevenirea sau limitarea anchilozelor și devierilor coloanei și/sau articulațiilor
rădăcinilor. La spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primară și
secundară și în mai mică măsură cel kinetoterapeutic sau de recuperare.

36
Un al doilea principiu este continuitatea absolută pe parcursul anilor a
programului kinetic, bolnavul neîntrerupându -l, indiferent de evoluția bolii.
Pentru prevenirea instalării redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte
importantă practicarea exercițiilor de asuplizare, încă de la debutul afecțiunii.

Obiectivele programului kinetic și modalitățile de realizare sunt:
– Menținerea și corectarea posturii și aliniamentului corpului,
– Menținerea și refacerea supleței articulare;
 Posturarea – corectoare, hipercorectiva
 Mișcări passive, active asistate și active
 Contracții izometrice
 Diverse tehnici de facilitare proprioceptiva, deosebit de util fiind stretching -ul
și hold -relax
 Exerciții de asuplizare în cadrul metodei Klapp
– Menținerea forței ș i rezistenței musculare
– Menținerea unei bune coordonări și abilități a mișcărilor:
 Contracții izometrice
 Contracții izotone
 Tehnici de facilitare proprioceptiva
 Programe kinetic cuprinse în “Școala spatelui”
– Menținerea și creșterea parametrilor funcției re spiratorii, condiție esențială a
unei capacitate de effort adecvate;
 Gimnastică corectiva – exerciții de asuplizare și posturare
 Exerciții de respirație
 Mișcări inspiratorii rezistive

37
Program de exerciții fizice
Exercițiul 1. Din poziția DD cu genunchii flectați, mâinile pe lângă corp, se ridica
bazinul cât mai sus posibil. Se menține poziția 5 sec, apoi se revine încet la poziția de start.

Fig.7

Exercițiul 2. Din decubit dorsal, cu picioarele întinse, brațele pe lângă corp. Se aduce
genunchiul la piept cu ajutorul ambelor mâini. Se menține poziția timp de 5 -10 secunde, apoi
se execută mișcarea cu celălalt membru inferior.

Fig.8

38
Exercițiul 3. Din DD, cu picioarele pe sol, brațele întinse pe lângă cap. Se face flexia
genunchilor și se menține poziția cu ajutorul mâinilor.

Fig.9 –

Exercițiul 4. Din decubit ventral, brațele întinse pe lângă corp, umerii lipiți de sol, se
execută mișcarea de întoarcere a capului de la dreapta la stânga. Scopul acestui exercițiu
este acela de menținere/refacere a mobilității coloanei cervicale.

Fig.10 –

39

Exercițiul 5. Din DV cu brațele pe lângă corp și genunchii flectați la 90 ș. Se ridică pe
alternativ genunchiul drept și cel stâng, fără a ridica bazinul de pe sol. Scopul acestui
exercițiu este de întărire a mușchilor fesieri și de mărire a mobilității șoldurilor.

Fig.11 Intărirea mu șchilor fesieri, m ărirea mobilit ății șoldurilor

Exerciț iul 6. Din poziția de patrupedie, se întinde brațul drept lateral și în față și se
duce înapoi la poziția inițială. În timpul mișcării se urmărește mișcarea.

Fig.12

40

Exercițiul 7. Din poziția de patrupedie, cu spatele arcuit, se întinde pe rând ,un
membru inferior în spate și membrul superior opus în față. Se menține poziția câteva secunde,
apoi se repeta mișcarea cu membrele opuse.

Fig.13

Exercițiul 8. În genunchi, cu brațele pe lângă corp. Se ridică brațele în sus și lateral și
se întind la maximum, în nspire. Se aduc brațele la poziția inițială ,după care are loc expirul.

Fig.14

41
Exercițiul 9. În poziția șezând, cu picioarele depărtate pe sol și mâinile întinse
deasupra capului. Se execută flexia anterioară a trunchiului și se ati ng picio arele cu ambele
mâini, alternativ

Fig.15

Exercițiu 10. Din ortostatism, se balansează pe rând picioarele înainte și înapoi la
amplitudinea maximă. Scopul acestui exercițiu este de a menține mobilitatea șoldurilor.

Fig.16

42
Exercițiul 11. Se plasează călcâiul pe un scaun și se flectează trunchiul încercând să
se ajungă cu mâinile la vârful piciorului. Se menține poziția 5 secunde, urmat de relaxare,
apoi se repeta de cealaltă parte.

Fig.17

Exercițiul 12. Din ortostatism, se pășește pe scaun cu sprij in pe gamba. Se cauta să se
mențină spatele drept pe parcursul exercițiului.

Fig.18

43
Acestea pot limita procesul inflamator, determinând o evoluție favorabilă, cu
întârzierea considerabilă a apariției redorilor articulare.
Exercițiile de asuplizare a coloanei vertebrale se execută pornind de la pozițiile de
patrupedie ale lui Klapp. Pentru fiecare segment de coloană exista poziții patrupedice pecific.
Pornind dintr -o astfel de poziție, pacientul, arcuind coloana, ridica capul în timpul
inspirului, menț ine poziția câteva secunde și revine la poziția inițială în timpul expirului.
Exercițiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozițiile de patrupedie, punând
accentual pe acelea care se vor adresa segmentului de coloană cel mai afectat.

Fig.19 Relaxarea coloanei

Aceste exerciții au avantajul că se deprind ușor și pot fi executate fără a necesita o
aparatura specifică sălii de gimnastică și chiar fără prezența kinetoterapeutului., deci și la
domiciliu.
Programul de kinetoterapie nu trebuie să ne glijeze nici exercițiile de păstrare a
mobilității membrelor, retracturile muscular fiind cele care duc de cele mai multe ori la
apariția redorilor articulare.
Alungirea mușchilor scurtați se face prin contracții și relaxări successive, practicate la
nivel ul de întindere maximă a mușchiului. În acest mod se menține și un tonus muscular bun,
prevenindu -se atrofiile muscular. În spondilita anchilozantă găsim adesea retracturi la nivelul
pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.
Un alt program de kinetoterapie care implică mai mult membrele în exerciții și care de
asemenea poate fi făcut de pacientul cu SĂ la domiciliu, este prezentat în continuare.
Fiecare din exercițiile care îl alcătuiesc se va repeta de 5 ori.

44
Exercițiile respiratorii sunt indispensabile în prevenirea disfuncției respiratorii
restrictive care se instalează la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice.

Fig.20

Exercițiile din pozițiile de patrupedie Klapp sunt și ele foarte favorabile pentru
asuplizarea cutiei toracice. De asemenea, este necesar să se execute și exerciții de tonifiere
pentru musculatura respiratorie.
b) Hidrotermoterapia – este o metodă de tratament fizical care utilizează în scop
profilactic, therapeutic și de recuperare efectele apei simple (de r obinet). Este cea mai
întâlnită formă de termoterapie.
Procedurile de HTT își găsesc importanta în spondilita anchilozantă sub două aspect e
principale:
– Ca proceduri ce preced și pregătesc kinetoterapia
– Ca proceduri în sine, pentru efectele favorabile ale căldurii

Principalele efecte ale aplicațiilor de căldură sunt:
 Efectele vasodilatatoare, circulatorii, de îmbunătățire a circulației locale
 Efect decontracturant pe musculatura striată
 Efect imunobiologic, obținut prin procedurile care cresc temperatura central la 38 –
43 șC, moment în care are loc un process de stimulare a proceselor imunobiologice

Pentru bolnavii cu spondilita anchilozantă se pot aplica următoarele forme de HTT:
 Aplicații generale de căldură:
– Bai calde, care la rândul lor pot fi: la temp eratura de indiferență (36șC) ; calde
(37șC); hiperterme (38 -39șC); intens hiperterme (peste 40șC)

45
– Baia de aburi – se începe de la o temperatură de 38 -42șC și se ajunge la 55șC.
Durata unei ședințe este de 5 -30 de minute, în funcție de rezistenta pacientul ui, iar la sfârșit se
aplică o procedură de răcire. Efectele acestei proceduri constau în stimularea intense a
organismului: cardiac, respiratorie, metabolică.
– Baia de lumina generală
– Sauna
 Aplicații locale de căldură:
Împachetarea cu parafina – Aplicată c orect este cea mai bună procedura de
termoterapie locală. Parafină are temperatură de topire de 50 – 55 șC și termoconductibilitatea
mai mică decât a apei. Corect, parafina, se aplică lichida sau semilichida prin pensulare, baie
sau turnând -o intr – un manșo n în jurul articulației. Se aplică un strat cu grosimea de 0,5 -1,5
cm, pe o durată de timp de 20 -60 minute Împachetarea cu parafina va fi urmată de spălarea
regiunii la 20 – 22 grade celsius.
Aceasta se poate refolosi, dacă este sterilizata corespunzător.
În urma împachetărilor cu parafina se obține un efect vasodilatator periferic. Un aspect
deosebit de important este faptul că această metodă este contraindicata persoanelor care suferă
de afe cțiuni maligne, TBC, boli dermatologice, stări febrile, afecțiuni cornice sau hemoragii
interne.
– Baia de lumina parțială
– Undele scurte

Electroterapia
Spondilita anchilozantă beneficiază de aplicația a diverse forme de curenți cu efect
antialgic, decontracturant și antiinflamator:
– curentul galvanic: current continuu sau cu frecvența 0 se poate aplica sub
forma galvanizării simple,având efect antialgic, relaxant muscular și rezorbtiv, sau sub forma
ionogalvanizarii. Galvanizarea simplă poate fi apl icată: cu ajutorul unor electrozi sub formă
de plăci de diferite dimensiuni; ca baie hidroelectrolitica( ca baie 4 -celulara sau baie completa
– Stanger). Ionogalvanizarea consta în introducerea prin tegument cu ajutorul curentului
galvanic a diferite subs tanțe cu efect decontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaza).
Acumularea de HCl și NaOH poate produce arsuri chimice și chiar necroze
cutanate(acide, alcaline), de aceea am aplicat straturi hidrofile de protecție, plasate
intermediar între elect rozi și tegument. De asemenea, am utilizat soluții de protecție,care,mai
au rolul de a “uniformiza” curentul galvanic, îmbunătățind conductibilitatea tisulară la curent

46
și favorizând transportul de substanțe din soluțiile utilizate la ionizări .Temperatura ideală a
apei este de 36 -37ș, durata procedurii fiind 30 -40 minute.

– curenții diadinamici sunt curenți de joasă frecvență proveniți din redresarea
curentului sinusoidal de 50Hz. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante și
dinamogene. În SASN se folosește îndeosebi DF/PS/PL, durata ședinței fiind de aproximativ
10 minute. În cursul ședinței, am crescut intensitatea pentru a menține senzația de vibrație
nedureroasă (prin procesul de acomodare, aceasta scade la un interval de timp, după stabilir ea
pragului inițial de intensitate).
CDD – aplicație cervico -biscapulara: DF: 2 min+2 min, PS: 4 min+4 min

Fig.21

– Curenții interferențiali provin din interferarea a doi curenți de MF, cu frecvențe
diferite.La locul de încrucișare endotisular, se rea lizează efectele terapeutice prin unde
modulate în intensitate. Efectele obținute în urma acestei proceduri sunt: efectul antialgic,

47
relaxant muscular (80 -100Hz) și vasculotrofic, rezorbtiv (15 -35Hz). Aplicațiile se fac folosind
electrozi de plumb cu învel ișuri hidrofile, deoarece curenții interferențiali nu au polaritate.
CIF – aplicație dorso -lombara: M: 40 Hz, 10 minute; S: 0 -100 Hz, 10 minute

– Fototerapia – înțelegem prin acest termen, folosirea energiei radiante luminoase în
scop terapeutic. După sursa folosită, aceasta poate fi: helioterapeutica și artificială (lămpi cu
UV sau Solux cu infraroșii). În tratamentul spondilitei anchilozante, putem apela la lampa
Solux sau baia de lumină. Lămpile Solux folosesc curent în terapeutică; acestea au niște lame
de sticlă, numite filtre, alcătuite din saruri de mangan, cobalt sau iod. Rolul acestora este de a
selecte diferite radiații infraroșii.
Băile de lumină, parțiale sau generale, sunt alcătuite din pereți de lemn acoperiți cu
oglinzi care să reflecte l uina, prevăzuți cu o serie de becuri care propaga căldura.
Razele IR se mai numesc și raze calorice. Acestea produc eritemul caloric, care dă o
pigmentare a pielii: marmorata, neuniforma și care dispare mai repede fața de ertitemul
actinic, produs de UV. S unt puternic vasodilatatoare, stimulând circulația locală și fagocitoza.
Datorită acestor efecte, ele au un rol trofic și antiinflamator. Procedura cu IR durează 15 -20
minute.

– MDF – se utilizează, după caz, bobinele cervicala și lombara, una din acestea ș i
bobinele localizatoare sau numai bobinele localizatoare. Se aplică formele: continuu 50 și 100
Hz și interrupt ritmic 50 -100 Hz. Durata totală a ședinței este 10 -20 minute. Se aplică ședințe
zilnic, în serii de 15 -18 ședințe, recomandându -se repetarea se riei la 3 -4 săptămâni de 1 -3 ori.
În continuare se poate repeta câte o serie la interval mai mari, de 2 -4 luni.

– Ultrasunetul este o procedură care folosește curent de înaltă frecvență și are
indicație majoră în spondilita anchilozantă datorită efectelo r: termic, antialgic, miorelaxant și
fibrolitic. Se poate aplica paravertebral sau periarticular. Pentru efectuarea procedurii, se
aplică un unguent pe tegument, ultrasunetul nepropagandu -se în aer.
US – cervical: 0.6w/cm, 1Hz, 4 min ; lombar: 0.8 w/cm, 1 Hz, 4 min
Durata unei ședințe este de 5 -7 minute.

48

Fig,22

Masajul
Având în vedere că pacientul cu S.A. prezintă dureri, se efectuează un masaj sedativ.
Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utilă în medicină
recuperatorie caldur ă-miscare -masaj .
Masajul se execută pe următoarele regiuni: cervicala, dorsală, lombara și pe
articulațiile periferice.
Înainte de începerea acestuia, se execută o procedură de încălzire, pentru relaxarea
musculaturii.
Sunt indicate manevre blânde (netezire, vibrație) în scop antalgic, sedativ, relaxant
muscular, iar pentru refacerea tonusului muscular sunt indicate manevre mai intense (baterea,
frământarea).
Tehnica: bolnavul este așezat pe pat în DV; se începe cu procedura netezirii, pe
regiunea d orso-lombara, de la plica fesieră, cu palmele întinse, mergând ascendent
paravertebral și pe interiorul zonei până la partea superioară a zonei dorsale, oprindu -se în
jurul umerilor.

49
De asemenea, se mai pot executa neteziri tot cu palmele intinse si pe par tea exterioara
a corpului, incheindu -se in zona vertebrei cervical C7.
Urmeaza netezirile de interupere executate pe directiile mentionate mai sus si cu
aceeasi tehnica. Masajul este continuat cu frictiuni si vibratii.
Pe regiunea fesiera se pot executa us oare framantari combinate cu vibratii si geluiri pe
toata suprafata musculara (inaintea procedurii se poate administra un supozitor de
indometacin pentru calmarea durerilor lombare si o executie mai aprofundata in zona
respectiva).
In zona cervicala se exe cuta tot un masaj sedativ, dar pe alte directii . Framantarile se
incep de la regiunea occipital si se coboara pana la vertebra C7, apoi se inconjoara umerii
pana la acromion.
Masajul in articulatiile periferice se executa cu neteziri cu partea cubitala sau cu
policele in articulatie si se pot face usoare framantari combinate cu vibratii( masajul la o
articulatie se executa dup ace a fost facuta o incalzire a regiunii superioare si inferioare).
Efectele masajului sunt:
 Locale: efect sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular si articular ; actiune
hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale, care se manifesta prin incalzirea si
inrosirea tegumentului asupra carora se exercita masajul; inlaturarea lichidelor interstitial de
staza, cu accel erarea proceselor resorbtiei in regiunea masata.
 Stimularea functiilor aparatului respirator si circulator; cresterea metabolismului
bazal; efecte favorabile asupra starii generale a organismului prin imbunatatirea somnului si
sedarea durerilor musculare.

Curele balneare
Pacientului spondilitic i se recomandă să meargă în stațiuni cu ape termale, iodurate,
sulfuroase, clorurate -sodice, în stațiuni, cum ar fi: Băile Herculane, Băile Felix, Pucioasa,
Amară, Techirghiol, Eforie -Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc.
Metodologia de cura într -o stațiune cu profil reumatismal presupune pe lângă aplicarea
procedurilor terapeutice ale factorilor naturali specifici stațiunii: climă, ape minerale,
nămoluri terapeutice.
Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s -a dovedit a fi cel mai
favorabil în curele terapeutice și de recuperare în spondilita anchilozantă.

50
Talasoterapia induce în organismul bolnavului reacții sistemice cu efect adaptive,
îndeosebi asupra funcției de termoreglare, cee a ce face ca reacția la venirea sezonului rece să
nu mai fie așa de brutal, cu vasoconstricție cutanată și mucoasa.

51

CAPITOLUL IV
REZULTATE ȘI DISCUȚII

În urma efectuării tratamentului recuperator, am urmărit evoluția celor 17 pacienți
diagnosticați cu spondilita anchilozantă cu ajutorul următorilor parametri: indicii de
mobil itate pe coloana (Schober, Ott , Menton -Stern, Tragus -Acromion, Occiput -Perete) ,
autoevaluarea durerii cu ajutorul scalei VAS (Visual Analogue Scale) și scorul obținut la
chestionarul BASDAI.
Evaluarea s -a făcut la internare și la externarea paciențiilor. Perioada spitalizării
pacienților a variat între 10 și 14 zile, considerându -se că aceștia pot continua acasă
tratamentul kinetic și medicamentos prescr is de medicul recuperator. Lotul de studiu a fost
format din pacienți cărora li s -a introdus programul complex de asistență medicală, în condiții
de spitalizare.
Pacienții care au prezentat și alte afecțiuni asociate au necesitat consulturi
suplimentare ș i terapie medicamentoasă corespunzătoare.
Scala vizual analo gă a durerii VAS este în mod uzual o linie de 10 cm pe care
pacientul notează de la 0 la 10 gradul și intensitate a durerii.

52

În tabelul și graficul următor prezentăm cum a evoluat gradul d e durere pe scala
vizuală analogă în cei doi timpi ai evaluării.
Tabel nr.8 Valorile medii ale scalei VAS
VAS la internare (cm) VAS la externare (cm)
Valoare medie 6,4 2,5

Grafic nr.7 Evolutie valoare medie scala VAS

Comparând datele inițiale și finale din tabelul și graficul anterior, s -a observat faptul
că intensitatea durerii a scăzut în momentul evaluării finale, ajungând de la valoarea medie
inițială de 6,4 la valoarea medie finală de 2,5.

Scala sa u indexul de activitate BASDAI
Această sc ală se administrează ușor și poate fi completată de către pacient. Cuprinde 6
întrebări corelate cu nivelul de activitate al bolii, și anume: senzația de oboseală, durerea de
spate, durerea articulară, tumefacția locală, mobilitatea și durata senz ației de înțepeneală
matinală.
Pentru fiecare dintre aceste întrebări aprecierea se face pe o scală vizual analogă de la
0 (infirmitate absența) la 10 (infirmitate maximă – foarte severă). Aprecierea pacientului se

53
face prin plasarea unui marcaj între cele două va lori, la un nivel care corespunde cel mai bine
cu elementul respectiv, în raport cu recepția pacientului, luându -se în considerare statusul
clinico -funcțional din prima săptămâna.
Obținerea scorului final e posibilă prin însumarea cotațiilor acestor între bări, cu
precizarea că pentru senzația de înțepeneală matinală se face inițial media celor 2 cotații
obținute (pentru aspec tul de calitate și cantitate).
Cei cinci parametri definitori ai nivelului de activitate al bolii, dețin o semnificație
ident ică în scorul final al scalei.
Scorul scalei BASDAI este cuprins între 0 (infirmitate absența corespunzătoare unui
status clinico -funcțional opti m) și 50 (infirmitate severă).
Pentru facilitare, scorul scalei poate fi convertit (prin împărțire la 5) într -un sco r
accesibil pe scala 0 -10 (acesta fiind scorul final care e luat în considerare în monitorizare).

INDEXUL DE ACTIVITATE BATH (BASDAI)
Numele și prenumele pacientului:……………
Dată:………………………………………………………………………………………..
Examinatorul:………………………………………………………………………………
Diagnosticul:……………………………………………………………………………….
Observații: Citește cu atenție fiecare întrebare și răspunde prin plasarea unui marcaj la nivelul
liniei aflate dedesubt.

1. Cum poți descrie nivelul global al senzației de oboseală/slăbiciune pe care ai
încercat -o (trăit -o) ?

Absenta 0 –––––––––––––––– 10 Foarte severă

2. Cum poți descrie nivelul global al durerii resimțite cervical, lombosacrat sau
coxofemural?

Absenta 0 –––––––––––––––– 10 Foarte severă

54
3. Cum poți descrie nivelul global al durerii asociate sau nu cu senzația de
tumefacție articulara, cu alta localizare decât în regiunea cervical, lombosacrata,
coxofemurala?
Absenta 0 –––––––––––––––– 10 Foarte severă

4. Cum poți descrie nivelul global al senzației de disconfort pe care o resimți în
oricare regiune sensibilă la atingere sau presiune?
Absenta 0 –––––––––––––––– 10 Foarte severă

5. Cum poți descrie nivelul global al senzației de înțepeneala matinală (stiffness)
pe care o resimți la trezirea din somn?

Absenta 0 –––––––––––––––– 10 Foarte severă

6. Cât de mult durează senzația de înțepeneala matinală din momentul trezirii
tale?

0 ore ––––– 1/2 ore ––––– 1 ora ––––– 1 ½ ore ––– ––- 2 sau mai multe ore

În urma evaluării indexului de activitate BASDAI la internare și externare, am obținut
următoarele rezultate:

Nr. întrebării Scor internare Scor externare
1. 7 2
2. 8 3
3. 5 2
4. 6 2
5. 8 3
6. ½ ora = 3 1
TOTAL 37/5 = 7,4 13/5= 2,6
Tabel nr.9 Scorul indexului de activitate BASDAI obtinut la internare/externare

55

Grafic. Nr 8 Evolutia scorului de activitate BASDAI la internare/externare

Conform graficului de mai sus, se poate observa o ameliorare semnificativă a stării de
sănătate generală. Valoarea medie obținută la în momentul internării a fost de 7.4 puncte ,
scăzând semnificativ, astfel ca la externare am obținut 2.6 puncte.

INDEXUL FUNCȚIONAL BATH (BASFI)
Numele și prenumele pacientului:……………
Dată:………………………………………………………………………
………………..
Examinatorul:……………………………………………………………
…………………
Diagnosticul:……………………………………………………………
………………….
Observații: Citește cu atenție fiecare întrebare și răspunde prin plasarea
unui marcaj la nivelul liniei aflate dedesubt.

56
1. Punerea șosetelor sau a pantalonilor/dresurilor fără ajutor.
0 Ușor –––––––––––––––- 10 Imposibil
2. Aplecarea anterioară de la nivelul taliei pentru a ridica un creion/stilou aflat pe podea,
fără ajutor.
0 Ușor –––––––––––––––- 10 Imposibil

3. Posibilitatea atingerii unei polițe sau a unui raft aflat la înălțime, fără ajutor.
0 Ușor –––––––––––––––- 10 Imposibil

4. Așezarea/ridicarea de pe un scaun fără mânere din sufragerie, fără sprijin la nivelul
mâinilor sau fără alt ajutor.
0 Ușor ––––––––––– ––––- 10 Imposibil

5. Așezarea (cu întinderea pe spate)/ridicarea de pe podea fără ajutor.

0 Ușor –––––––––––––––- 10 Imposibil

6. Ortostatismul fără ajutor/support pentru o perioadă de 10 minute, fără senzație de
disconfort.
0 Ușor –––––––––––––––- 10 Imposibil

7. Urcatul a 12 -15 scări (câte un picior pe fiecare treaptă) fără sprijin pe bara/ fără mijloc
ajutător de mers.
0 Ușor –––––––– –––––––– 10 Imposibil

8. Privitul peste umăr, fără răsucirea trunchiului.
0 Ușor –––––––––––––––- 10 Imposibil

9. Efectuarea programului fizical din asistenta medicală zilnică (exerciții kinetic,
electro terapia, TO, diferite sporturi).
0 Ușor –––––––––––––––- 10 Imposibil
10. Capacitatea de derulare a întregului program de activități cotidiene, atât acasă cât și la
serviciu.
0 Ușor ––––––- ––––––––– 10 Imposibil

57

În urma evaluării indexului funcțional BASFI la internare și externare, am obținut
următoarele rezultate:
Nr.întrebării Scor internare Scor externare
1. 5 3
2. 7 4
3. 4 3
4. 6 5
5. 8 4
6. 8 4
7. 10 6
8. 9 5
9. 8 4
10. 7 3
TOTAL 72/10 = 7,2 41/10 = 4,1
Tabel nr.10 Rezultatele obtinute in urma evaluarii indexului functional BASFI la
internare/externare

58

Grafic. Nr 9 Evaluare medie a indexului de functionalitate BASFI la
internare/externare

În mod practic, pentru aprecierea coloanei cervicale, sunt folosiți anumiți indici, care
presupun măsurătoarea în centimetri, ș i anume:
a) Indicele Menton -Stern -> se măsoară distanța dintre menton și incizura sternală,
când pacientul realizează o flexie maximă la nivelul coloanei vertebrale cervicale.
Valoarea normală este de 0 cm pentru flexie și 19 -21 cm pentru extensie.

b) Indicele Tragus – Acromion -> pentru aprecierea mișcărilor de lateralitate ale
coloanei cervicale (acest indice se poate folosi și pt a precierea rotațiilor) ;
Valoarea normală este de 0 cm, pacientul menținând membrul abdus la 90 ș

c) Indicele Occiput -Perete -> măsoară distanța dintre occiput și peretele la care se află
poziționat pacientul (ia contact cu peretele prin călcâie, gambe, feșe ,torace), care menține
bărbia orizontală.

59

Mișcare Internare (cm) Externare (cm)
Flexie 4,1 1,5
Extensie 14, 6 17,8
Lateralitate stânga 2,4 1,3
Lateralitate dreaptă 2,2 1
Tabel nr.11 Rezultatele obtinute la internare/externare in urma evaluarii indicilor de
mobilitate cervicala

Grafic. Nr. 10 Evoluția mobilității la nivelul coloanei cervicale

Indicii folosiți în practică pentru aprecierea mobilității segmentului dorso -lombar sunt
următorii:
• Indicele Schober – măsoară flexia coloanei l ombare – se efectuează astfel:
– Se determina apofiză spinoasă a vertebrei sacrale L5 -S1 (1 cm sub linia care unește
crestele iliace)
– Se măsoară în sens cranial 10 cm și se marchează pe tegument
– Se execută apoi flexia trunchiului
În mod normal distanță dintre cele două repere crește cu minim 4 cm în cazul flexiei
normale a coloanei lombare.

60

Indice Schober Internare Externare
2,6 4,2
Tabel nr.12 Rezultatul evaluarii mobilitatii segmentului lombar cu ajutorul indicelui
Schober la internare/externare

Grafic. Nr 11 Evaluarea medie a indicelui Schober la internare, respectiv externare

In urma aprecierii mobilitatii segmentului lombar cu ajutorul indicelui Schober, am
obtinut valoarea de 2,6 la internare, constatand o ameliorare la externare ,dupa ce am obtinut
valoarea 4,2.

• Indicele Ott – măsoară flexia/extensia coloanei d orsale – se efectuează astfel:
– Se determina apofiză spino asă a vertebrei cervic ale C7 ;
– Se măsoară caudal 30 cm și se trasează un se mn pe tegumentele pacientului;
– Se ex ecută apoi flexia trunchiului;
În mod normal, distanță dintre cele două repere crește cu minim 4 cm.

Indicele Ott Internare Externare
2,3 4,6
Tabel nr.13 Re zultatele obtinute la internare/externare cu ajutorul indicelui Ott
Internare
38%
Externare
62%Evaluarea medie a indicelui Schober la
internare/externare

61

Grafic. Nr 12 Evaluarea medie a segmentului dorso -lombar cu ajutorul indicelui Ott

Dupa ce am evaluat segmentul dorso -lombar cu ajut orul indicelui Ott, am obtinut 2,3
la internare si 4,6 la externare, obtinand un grad de mobilitate al coloanei normal.

Internare
33%
Externare
67%Evaluarea medie a segmentului dorso -lombar
cu ajutorul indicelui Ott

62

CAPITOLUL IV
CONCLUZII

Din studiul anterior al programului recuperator au rezultat următoarele:
1. Spondilita anchilozant ă este o boală reumatismal ă, cronic ă, invalidant ă ce pune
serioase proble me disfunc ționale;
2. Aceast ă boală se insc rie tot mai mult in randul afec țiunilor cu predispozi ție
genetic ă;
3. Diag nosticul precoce al afecțiunii, reprezintă factorul catalitic la evoluția bolii;
4. SA afecteaz ă cu predilec ție sexu l masculin cu maxim de inciden ță sub 40 ani;
5. Bolile a sociate îngreunează tratamentul;
6. S-a constatat c ă sub un tratament complex și insistent, SA poate avea o evolu ție
favorabil ă dacă mijloacele terapeutice sunt aplic ate precoce și cu perseveren ță;
7. Momentul cel mai important in tr atamentul SA este perioada form ării entezitelor ,
până nu s-au format sinostazele. În aceast ă perioadă se dă lupta pentr u men ținerea cat m ai
indelungat ă a mobilității coloanei si conserv ării posturii corecte a acesteia (stadiul I si II) ;
8. În cazul în care deficiențele neofuncționale caracteristice bolii s -au instalat déjà (stadiu III
și IV), obiectivele kinetoterapiei vor fi de corecții sau compensări a deposturărilor.
9. Se obține un rezultat final mult mai bun pos terapeutic, la vârste cuprinse între 20 –
30 ani;
10. În cadrul programului de kinetoterapie am constatat îmbunătățiri traduse prin: creșterea
mobilității vertebrale cervicale și lombare pe toate direcț iile de mișcare, creșterea ampliantei
costale, cu creșterea mobilității șoldului afectat de coxit ă;
11. Factorii: vârsta, gradul afecțiunii, bolile asociate ,seriozitatea cu care s -a urmat
tratamentul și colaborarea pacient -terapeut, au avut un rol foarte imp ortant în evoluția
tratamentului;
12. În programul de recuperare funcțională a bolnavilor cu SĂ, a fost inclusă și reeducarea
respiratorie. În stadiile incipiente (I și ÎI), când coloana vertebrală și articulațiile
costovertebrale nu au fost blocate de evoluți a ascendenta a bolii, s -a pus accent pe gimnastică
respiratorie. Aceasta s -a suprapus cu exercițiile de asuplizare și posturare;
13. Evaluarea cu ajutorul scalei VAS a indicat faptul că intensitatea durerii a scăzut
semnificativ, ajungând de la valoarea medie inițială de 6,4 la valoarea medie finală de 2,5;

63
14. Folosirea scalelor de evaluare BASDAI și BASFI la pacienții din lotul de studiu a avut o
importanță deosebită pentru aprecierea programului terapeutic, rezultând valori satisfăcătoare
la evaluarea medie finală;
15. Tratamentul fizical ameliorează durerea, statusul funcțional și pe cel de activitate a bolii,
chiar și după o terapie de scurtă durată. Acesta este bine suportat și nu determină reacții
adverse semnificative care să impună întreruperea terapi ei;

64

BIBLIOGRAFIE

A.Bighea – “Terapia fizicală și reabilitarea în practică medicală” , Ed. Universitară
Craiova, 2006
A.Birtolon – "Exerciții fizice și coloana vertebrală" , Ed. Sport -Turism, București,
1978
R. Chiriac – “Coloana vertebrală în reumatologie. Clinică și tratament” , 1995
M. Cordun – "Kinetologie Medicală ", Ed. Axă, București, 1999
A. S. Nica – “Recuperare medicală” – Ed. Universitara Carol Davila ,București, 2004
R. Popescu – „Medicină fizică, balneoclimatologie și recuperare” , Ed.Medicală,
Craiova 2005
R. Popescu. – “Spondilartrite seronegative” , Ed. ACSA, Craiova 1995
R. Popescu, L.Marinescu – “Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea
musculo -articulara” – Ed. Agora, 1999
R.Popes cu, S.Pătru – “Hidrotermoterapie și balneologie” , Ed. Medicală, Craiova
2003
R. Popescu, R. Traistaru , P. Badea – “Ghid de evaluare clinică și funcțională în
recuperarea medicală, vol I ”, Ed. Medicală, Craiova, 2004

R. Popescu , R. Trăistaru, P. Bade a . – “Ghid de evaluare clinică și funcțională în
recuperarea medicală,vol. ÎI” , Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2004
A. Rădulescu – „Electroterapie ediția a II -a” Ed.Medicală S.A. București 2004
A. Roșu – “ Spondiloartropatii seronegative” Ed. Medicală Universitară, 2004,
Craiova
A. Roșu, P. Ciurea – “Reumatologie” Ed. Medicală Universitară, 2007, Craiova
T. Sbenghe – „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare” , Ed.Medicală
București, 1987
T. Sbenghe – „Kinesiologie – Știința mișcării”, Ed .Medicală, București, 2002
T. Sbenghe –„ Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului” , Ed. Medicală
București 1996
D.R. Tudorascu – “Rolul explorărilor imagistice în evaluarea pacienților cu spondilita
anchilozantă vol.9” Ed. Medicală, Craiova, 2007

65
http://www.physiotherapy –
treatment.com/images/Bamboo_spine_ankylosing_spondylitis.jpg
http://documents.tips/documents/recuperarea -spondilitei -anchilozante.html
http://www.mediculmeu.com/boli -si-tratamente/of talmologie/raumatologie/spondilita –
anchilozanta.php
http://documents.tips/documents/recuperarea -spondilitei -anchilozante.html
http://documentslide.com/documents/proiect -paiu.html
http://documents.tips/documents/spondilita -anchilozanta -varianta -buna.html
http://documents.tips/documents/spondilispondilita -anchilozanta.html
http://fizioacademy.ro/wp -content/uploads/2015/04/spondilita -anchilozanta.jpg