Șef Lucrări Dr. PĂTRU SIMONA [309838]

Licență

Șef Lucrări Dr. PĂTRU SIMONA [309838]

Byadmin ianuarie 1, 2024

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ

PROGRAM DE STUDII: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Șef Lucrări Dr. PĂTRU SIMONA

Absolvent: [anonimizat]

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ

PROGRAM DE STUDII: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

RECUPERAREA MEDICALĂ EFICIENTĂ

LA PACIENȚII CU

SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ

Coordonator științific:

Șef Lucrări Dr. PĂTRU SIMONA

Absolvent: [anonimizat]

2016

CUPRINS

INTRODUCERE 4

CAPITOLUL I – SPONDILITA ANCHILOZANTĂ 5

I.1. Definiție 5

I.2. Epidemiologie 5

I.3. Etiopatogenie 6

I.4. Factori de risc 8

I.5. Morfopatologie 9

I.6. Tablou clinic 10

I.7. Evaluare paraclinică 15

I.8. Explorări imagistice 16

I.9. Diagnostic pozitiv și diferențial 20

I.10. Evoluția bolii 22

I.11. Prognostic 22

[anonimizat] 24

II.1. Prezentarea lotului de studiu 24

II.2. Obiectivele tratamentului recuperator 31

II.3. Metodologia de tratament 31

[anonimizat] 51

[anonimizat] 62

BIBLIOGRAFIE 64

INTRODUCERE

Se spune pe drept cuvânt că „[anonimizat]”.

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], devenind dependenți social.

Atitudinea vicioasă determinată de spondilita anchilozantă este caracterizată prin proiecția înainte a capului și a gâtului, [anonimizat]. La acestea se mai poate adăuga și redoarea sau anchiloza umerilor în abducție și rotație internă, a [anonimizat] a genunchilor în flexie.
[anonimizat]: prevalență (1%), debutul la vârste tinere (18-30 ani), în perioada cea mai productivă a vieții;

Evoluția rapid progresivă spre anchiloză și invaliditate determină pensionarea în primul an după diagnostic a 5% [anonimizat] 80% dintre pacienți devin invalizi după 10 ani; speranța de viață a pacienților este redusă cu 5-10 ani.

SA impune costuri indirecte mari (aproximativ 75%) [anonimizat], pacienții având frecvent nevoie de însoțitor.

CAPITOLUL I

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

I.1. Definiție

Spondilita anchilozantă este o [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] o gamă largă de determinări extraarticulare ca: [anonimizat] a [anonimizat], afectare neurologică și renală.

Etimologic, termenul de “spondilită anchilozantă” derivă din grecescul “ankylos” (strâmb, curbat) și “spondylos” (vertebră).

De-a [anonimizat] denumiri precum: spondilită anchilopoetică, pelvispondilită reumatismală, boala Pierre Marie, boala Bechterew, spondilită rizomelica sau spondilită reumatoidă.

Din anul 1963, la recomandarea American Rheumatism Association (ARA) este adoptat termenul de “spondilită anchilozantă” ,afecțiunea fiind unanim acceptată ca prototip al familiei spondiloartropatiilor.

Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelvină (sacroiletita) până la o

suferință multisistemică gravă și progresivă. Afecțiunea este mai frecventă la bărbați decât la femei și este produsă de factori etiologici variați.

I.2. Epidemiologie

Incidența spondilitei anchilozante este estimată la 7,3 la 100.000 locuitori anual.
Într-un studiu bazat pe datele înregistrate din unitățile spitalicești, incidența anuală raportată a fost de 6,6 cazuri la 100.000 locuitori albi americani. Un studiu finlandez comunica o rată de incidență comparabilă – 6,9 la 100.000 locuitori cu vârste mai mari de 16 ani.
Prevalența bolii este puternic corelată cu cea a HLA-B27. Acest parametru epidemiologic variază în funcție de zona geografică și de caracteristicile etnice și/sau rasiale. Datele epidemiologice provin din trei tipuri de studii:

– Populaționale de cohorta

– De la donatorii de sânge

– Din înregistrările pacienților cu diagnostic confirmat

La populația albă din SUA, prevalența spondilitei anchilozante este de 0,50% – 1,00%, în Olanda de 67,7 la 100.000 locuitori, iar în Finlanda de 0,40% – 1,60%.
În Norvegia, prevalența acestei boli este de 6,7% din populația HLA-B27 pozitivă, iar în Germania,în rândul donatorilor, frecvența HLA-B27 este de 9,3% , însă prevalența bolii este de numai 0,86%.

La populația generală, 1 până la 2% din adulții HLA-B27 pozitivi dezvoltă boala. Aproximativ 10-30 % din descendenții spondiliticilor prezintă semne și simptome de boală. Istoricul familial de spondilită anchilozantă este considerat un factor de risc important pentru această afecțiune.

Frecvența HLA-B27 este înalta – de până la 18% la populațiile nord-europene, față de cele sud-europene (2-6%) și vest-europene (6-9%), la cele iraniene, israeliene, armene (3-5%) sau la cele indiene (2-6%). În contrast, la japonezi și la negrii africani, prevalența HLA-B27 este sub 1%. La populația albă, 90% din spondilitici sunt HLA-B27 pozitivi.

Boala debutează în decadele a două sau a treia de vârstă, cu o medie de 28,3 -32,7 ani. Această afecțiune pare a fi mai frecvența la vârste tinere în țările cu statut socio-economic precar.

Sexul masculin este de 2-3 ori mai frecvent afectat de spondilită anchilozantă comparativ cu cel feminin. Bărbații reprezintă 65-80% din totalul spondiliticilor, iar evoluția bolii este mai severă la aceștia, topografia afectării fiind mai ales sacroiliacă și vertebrală. La femei, afectarea articulațiilor membrelor inferioare este mai frecvența.

I.3. Etiopatogenie

Etiopatogenia spondilitei anchilozante este încă incomplet descifrată. Mecanismele patogenice sunt complexe, implicând etiologic factori genetici, imunologici și de mediu.

 Factorii genetici

În apariția bolii, factorii genetici joacă un rol important, tiparul HLA-B27 fiind întâlnit la 90-95% dintre pacienți, în timp ce incidența HLA în populația generală este de aproximativ 8%. Rudele de gradul întâi HLA-B27 pozitive ale bolnavilor cu SA ,au într-un procent de 10-20% simptome clinice și radiologice de boală, sau numai modificări radiologice.

Complexul major de histocompatibilitate uman (CMH) – sistemul HLA, reunește gene plasate pe brațul scurt al cromozomului 6, exprimat la suprafața celulelor imunocompetente prin intermediul glicoproteinelor transmembranare.

Sistemul HLA este definit de polimorfismul structural și funcțional care caracterizează cele două clase principale de antigene: clasa I – HLA-A ,B și C, ubicvitare în celulele organismului și clasa a ÎI-a, care include antigenele HLA-DR, DQ, DP, identificate la nivelul sistemului monocit-macrofag, precum și la nivelul limfocitelor B.

O ipoteză actuală speculează existența unor proprietăți structural și biochimice neobișnuite ale HLA-B27 , care dictează susceptibilitatea pentru spondiloartropatii:

– Pliere ineficientă a proteinelor în reticulul endoplasmatic, ce constituie un stress pentru celulă, care o detectează și ripostează la prezența excesivă a proteinelor nepliate intracelular;

– Abilitate de formare a homodimerilor lanțurilor grele ale B27 , datorată existenței reziduului cisteinic din poziția 67;

– Moleculele B27 cu un conținut peptidic suboptimal pot fi exprimate la suprafață celulei, în condițiile în care expresia de suprafață a HLA-B27 e în foarte mică măsură dependentă de componentele caii de prezentare a antigenelor clasei CMH I – tapasin-α și transporter-ul peptidic ȚAP. Disociația HLA-B27/ β2 microglobulina complexată în peptide suboptimale, face posibilă exprimarea complexelor HLA-B27/β2 microglobulina “goale”, apte ulterior să lege peptide exogene.

Se constată că indivizii HLA-B27 pozitivi, aparținând diverselor allotipuri, prezintă o variabilitate în abilitatea de a prezența peptidele limfocitelor T citotoxice autocreative.
Studiile familiale au relevant că alături de markerul HLA-B27 și subtipurile sale, există o contribuție adițională a factorilor genetici.

La gemenii monozigoți concordanță pentru boală este de 63-75%, iar la gemenii dizigoți doar 12,5%, rată care se dublează la gemenii dizigoți HLA-B27 pozitivi.
Aceste observații sugerează intervenția factorilor de mediu, fără a neglija posibile candidate din clasele HLA I și ÎI, că și a unor gene non-CMH.

 Factorii de mediu

Dintre factorii de mediu, infecția enterală cu Klebsiella Pneumoniae contribuie la dezvoltarea bolii. La pacienții cu spondilită anchilozantă au fost observate nivele crescute ale anticorpilor anti-Klebsiella de tip IgG și IgA comparative cu grupul sănătos de control.
S-a formulat ipoteza peptidelor artritogenice ca evenimente-trigger în patogenia SA și mai ales a artritelor reactive, în care s-a constatat prezența ADN, ARN și proteinelor bacteriene la nivelul articulațiilor afectate.

La nivelul HLA-B27 și al agentului infecțios s-a identificat un peptid identic de 6 aminoacizi, această similitudine antigenică permițând dezvoltarea unui răspuns încrucișat cu producerea de anticorpi ce reacționează încrucișat cu celulele HLA-B27 pozitive.
Reacția imediată împotriva bacteriilor intestinale ,intervine în patogenia SA, constatare argumentată de corelația între spondilită anchilozantă și forme subclinice ale bolilor inflamatorii intestinale precum colită ulcerativă și boală Crohn, ca și de intervenția florei intestinale reprezentată de enterobacterii, specii de Bacteroides și bifidobacterii.

 Factorii imunologici

În SA există un profil citokinic specific. În sângele periferic al bolnavilor ca și al subiecților sănătoși HLA-B27 pozitivi, s-au identificat niveluri mai reduse ale limfocitelor T secretante de TNFα și interferon γ (IFNγ) ,comparativ cu subiecții HLA-B27 negativi. În schimb, există producție excesivă de IL-10 de către limfocitele T CD8+. Ambele tipuri de anomalii sunt explicate parțial de existența unor polimorfisme genetice interesând gena TNF-308.

Interrelația între “defectele” imune serice, sinovio-fibrocartilaginoase și de la nivelul sistemului imun din mucoasa intestinală, cu aceeași anomalie de profil citokinic al subtipului Th1, integrează mecanismele imunologice în patogeneza SA.

I.4.Factori de risc:

Factorii de prognostic sever sunt considerați:

– afectarea coxofemurală,

– irită,

– sindromul inflamator,

– limitarea mobilității coloanei lombare,

– oligoartrita,

– dactilita,

– debutul juvenil al bolii.

I.5. Morfopatologie

Leziunea caracteristică în spondilită anchilozantă este entezita. Entezele sunt zonele de inserție ale tendoanelor, ligamentelor, capsule sau fasciilor la nivelul osului.
Fibrocartilajul entezal este ținta predilectă a ripostei imune, ca de altfel și cartilajul situat la interfață cu osul.

La nivelul articulațiilor sarcro-iliace ,modificările histopatologice sunt reprezentate de:

– Apariția subcondrala a unui țesut de granulație – ce determina inițial modificări la nivelul osului iliac și apoi a cartilajului sacrat. Înlocuirea progresivă a marginilor articulare afectate printr-un țesut de regenerare cu evoluție către osificare și anchiloză articulară;

– Expresia radiologică prin eroziuni corticale, condensări subcondrale, pseudolărgirea spațiului articular și, în evoluție, anchiloza articulară;

La nivelul coloanei vertebrale, leziunile se traduc prin:

– Existența țesutului de granulație la joncțiunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos și corpul vertebral;

– Distrugeri ale fibrelor inelului fibros, cu apariția sindesmofitelor prin osificare cicatriceala;

– Apariția punților osoase intervertebrale care realizează aspectul radiologic de “coloană de bambus”

– Eroziuni ale unghiului anterior și ale marginii anterioare ale corpului vertebral, identificate radiologic ca semnul lui Romanus, respectiv vertebre “pătrate”.

La nivelul articulațiilor periferice se constată prezența panusului, ce erodează și distruge cartilajul articular ,cu osificare ulterioară.

Pe piese de biopsie și necropsie examinate comparativ, a fost demonstrată sinovită distructivă și transformarea mixoida subcondrala ,ca alterări precoce în sacroilita.
Structurile tisulare adiacente articulației afectate sunt sediul cicatricilor fibroase și al formării unui nou cartilaj; în timp, cartilajul original și cel nou format vor fi înlocuite de anchiloza.

Se apreciază că leziunile histopatologice caracteristice spondilitei anchilozante, se constituie secvențial, pe parcursul a trei etape:

– Inflamația – responsabilă de eroziuni ale cartilajului și afectarea osului subcondral

– Procesul reparator – caracterizat prin apariția țesutului fibros

– Osificarea structurilor fibroase cu constituirea sindesmofitelor caracteristice bolii.

Fig. 1 Aspectul normal si patologic al coloanei vertebrale in SA

Uveita anterioară acută se traduce histopatologic prin exudat abundent în camera anterioară și precipitate keratice non-granulomatoase.

Leziunile valvulare aortice constau în inflamația rădăcinii aortei, dilatarea inelului valvular, îngroșarea cuspelor valvulare, deplasarea caudal a cuspelor prin fibroză.

I.6. Tablou clinic

Manifestări clinice la debut:

• Durerea lombară sau fesieră , expresie a afectării articulației sacroiliace, domină tabloul clinic la debutul bolii, mai ales la adulții sub 40 de ani. Reprezintă una dintre cele mai frecvente acuze, identificată la aproximativ 80% din cazuri și prezintă semnalmentele tipice ale durerii de cauză inflamatorie: debut insidios, persistent de cel puțin 3 luni și recidivantă.
Sediul durerii este profund, localizat în regiunea lombară, cu posibilă iradiere spre creastă iliacă sau regiunea trohanteriană și distală pe fața posterioară a coapsei.

O caracteristică este iradierea alternantă, “în bascula”. La debut ,durerea este unilaterală și intermitentă, apoi devine bilaterală și persistentă, extinzându-se în toată regiunea lombo-sacrată.

Durerea apare în repaus, de regulă în a doua parte a nopții.

• Redoarea este o senzație de rigiditate, de “înțepenire”, care apare matinal sau în perioadele de inactivitate, trezind bolnavul din somn, în a doua parte a nopții. Este un semn precoce, resimțit simultan cu lombalgiile sau precedându-le. Durata redorii se poate prelungi uneori până la trei ore și se ameliorează la mobilizare și la administrarea AINS.
Pe măsură ce boala evoluează, durerea lombară și redoarea devin persistente ,iar programul nocturn determină alterări ale somnului și fatigabilitate.

• Durerea toracică accentuată de tuse sau de inspirul profund sugerează afectarea articulațiilor costovertebrale și entezita costosternală, manubriosternală.

Poate fi prima manifestare a bolii, sau succede celei lombosacrate. Mulți pacienți relatează o limitare a mișcărilor respiratorii.

• Durerea cervicală indică afectarea segmentului cervical și apare de regulă tardiv în evoluția bolii, însă sunt și situații în care poate fi întâlnită la debutul bolii.

La 10% dintre pacienți pot fi afectate și articulațiile temporomandibulare.

• Entezopatiile sunt consecința afectării inserțiilor tendinoase și capsulare pe suprafețele osoase. Sunt caracteristice bolii și sunt responsabile de apariția sensibilității dureroase la nivelul proceselor spinoase, tuberozităților ischiatice, marelui trohanter, tuberculilor tibiali, joncțiunilor costosternale și manubriosternale.

Talalgiile acuzate de pacienți la debutul bolii, sugerează prezența entesitei și sunt urmarea fascitei plantare sau tendinitei achiliene.

• Afectarea articulațiilor periferice poate fi prezența la început în 15% din cazuri. Durerile la nivelul centurilor pelvine determina disconfort și dizabilitate.
Afectarea coxofemurală împreună cu lombalgiile și redoarea matinală, contribuie la agravarea deficitului funcțional, tradus prin dificultăți la mers, urcatul și coborâtul scărilor, poziția șezândă. Alte articulații posibil afectate sunt genunchii, uneori cu epanșament sinovial redus, articulațiile tibiotarsiene. Interesarea articulațiilor mici ale mâinilor este mult mai rară.

Manifestări extrascheletale

• Afectarea oculară cea mai frecventă la spondilitici constă în uveita acută anterioară, fiind prezentă la debut sau în antecedente la 13% din cazuri. De obicei, apare în primii 10 ani de evoluție la 25-40% din pacienții cu spondilită anchilozantă.

Gravitatea acestei afecțiuni este corelată cu artritele periferice. Uveita anterioară este strâns legată de antigenul HLA-B27.

Uveita anterioară este o inflamație acută (nepurulenta) de origine endogenă (imunologică), care afectează primar irisul și corpul ciliar.

Se manifestă prin dureri oculare unilaterale, fotofobie, lăcrimare, congestie oculară, survenind în episoade cu durata de 4-8 săptămâni, uneori recurente și alternând la ambii ochi.

Manifestările generale constau în fatigabilitate, scădere ponderală, subfebrilități, ce pot fi prezente de la debut sau însoțind episoadele de activitate ale bolii.

Manifestări clinice în perioada de stare

Afectarea axială în spondilita anchilozantă clasică tipică ascendentă este urmată de afectarea sacroiliacă și continuată cu cea lombară, dorsală și cervicală.

Foarte rar, progresia afectării vertebrale este descendentă, când primele manifestări sunt cervicale.

Stadiul sacroiliac este caracterizat prin dureri fesiere profunde, localizate în cadranul superointern, uni sau bilateral, cu iradieri sciatice “în bascula”, limitate la nivelul spațiului popliteu, asociind redoare matinală.

Examenul obiectiv identifică:

– Sensibilitate la palparea articulațiilor sacroiliace

– Dureri provocate la presiunea pe spinele iliace anterosuperioare (manevră Eriksen)

– Dureri la presiunea pe sacru (manevră Illouz-Coste)

– Dureri reproduse la hiperextensia coapselor

Stadiul lombar este caracterizat prin dureri lombare care se asociază cu cele gluteale și redoare progresivă lombară.

La examenul obiectiv sunt identificate:

– Ștergerea lordozei – cu rectilinizarea coloanei lombare

– Contractură paravertebrală lombară

– Sensibilitate la percuția în ax a apofizelor spinoase lombare

– Limitare algica a mobilității segmentului lombar pentru mișcările de lateralitate
– Limitarea mobilității în plan sagital – cu creștere progresivă a distanței degete-sol și pozitivare a testului Schὂber

Stadiul dorsal este caracterizat prin dureri toracice inferioare sau abdominale, dar și costosternale și manubriosternale, cu limitare progresivă a ampliațiilor toracice și dispnee explicate prin rigidizare toracică. Este compensat inițial prin excursii ample ale diafragmului.

Examenul obiectiv evidențiază:

– Accentuarea cifozei toracale

– Diminuarea progresivă a diferenței inspir-expir a circumferinței toracice măsurate la nivelul spațiului intercostals IV.

* Stadiul cervical este caracterizat prin dureri cervicale iradiate uneori la nivelul centurii scapulare, ulterior limitare dramatică progresivă a mobilității segmentului cervical, obiectivată prin fixarea în flexie a coloanei cervicale, creșteri progresive a distanțelor: menton-stern, occiput-perete, tragus-acromion.

În final, este adoptată poziția de “schior” specifică spondilitei anchilozante.

• Afectarea cardiovasculară poate fi silențioasă clinic, însă s-a constatat că la mai mulți de jumătate din pacienții cu SA este prezentă afectarea cardiovasculară – insuficiență aortică, cardiomiopatia, disfuncția diastolică, tulburările de conducere.

Interesarea constă în aortită ascendentă, rareori inaugurată, insuficiență valvulară – la 3,5% din spondilitici după 15 ani de evoluție și la 10% din cei cu mai mult de 30 de ani de evoluție.

Insuficiența valvulară este dată de dilatarea inelului aortic ,îngroșarea și scurtarea cuspelor, cu neregularități nodulare dar și de fibroza septului interventricular adiacent și a porțiunii bazale a mitralei anterioare.

Evoluția lentă a leziunilor determină insuficiență cardiacă, având indicație de protezare.

O altă manifestare cardiacă este reprezentată de tulburările de conducere atrio-ventriculare – bloc AV de grade diferite, până la bloc complet cu sincope, având drept cauză o arterită obliterativă la nivelul nodulului atrio-ventricular.

Incidența acestora crește în cazul istoricului îndelungat de boală și la pacienții cu interesare articulară periferică, HLA-B27 pozitivi. Prevalența tulburărilor de conducere este apreciată la 5-23%, proporție care crește la 33% la pacienții al căror istoric de boală depășește 25 de ani. Mai rar sunt identificate cardiomegalia și pericardită.

De asemenea, se apreciază că existența inflamației cornice, alterările subseturilor limfocitelor Th1, prezența HLA-B27 și sexul masculin, sunt asociate semnificativ unui risc ridicat pentru afectare cardiovasculară la pacienții cu SA.

• Afectarea pulmonară este o manifestare tardivă, identificată după două decade de evoluție, la 1-2% din pacienți. Constă în fibroză progresivă bilaterală, uneori chistică, în lobii pulmonari superiori. Formarea de chisturi și infecțiile cu Aspergillus pot determina hemoptizii.

Tabloul clinic constă în dispnee, tuse productivă, fatigabilitate marcată, la care se adaugă limitarea progresivă a expansiunii toracice în inspir prin rigidizare, fără inducerea insuficienței respiratorii restrictive – mobilitatea diafragmatică suplimentară exercitând un efect compensator.

Leziuni precum îngroșarea septurilor interlobulare, a pereților bronhiilor și a pleurei, există la majoritatea pacienților, fiind evidențiate la examenul CT de înalta rezoluție.

Fig.2. Radiografie toracică-incidență posterioanterioară-

leziuni de fibroză severă bilaterală a lobilor superiori.

• Afectarea neurologică este determinată de inflamație – spondilodiscita aseptică, instabilitate axială, compresiune și de fracturi vertebrale, acestea putând fi considerate complicații ale bolii. Constă în :

– Subluxații atlanto-axiale și atlanto-occipitale – cu sau fără semn de compresie medulară sau de mielopatie compresivă (consecință eroziunilor procesului odontoid și ale ligamentului transvers);

– Fractura vertebrală, frecventă la nivel C5-C6 și C6-C7, după traumatisme minore sau în urma accidentelor de circulație; când se asociază cu dislocarea cauzează cvadriplegie;

– Sindromul de coadă de cal – cu dureri, incontinență sfincteriană, impotență sexuală, anestezie perineală (este consecința aderențelor arahnoide și procesului de arahnoidită;
Spondilodiscita aseptic – se dezvoltă mediotoracic și cervical, putând determina leziuni distructive discovertebrale (leziunile “Andersson”), ce pot fi asimptomatice sau generatoare de cifoze și semne neurologice.

• Afectarea renală constă în nefropatia cu depozite de lgA, des întâlnită la pacienții cu spondilită anchilozantă, la care s-au depistat niveluri serice ridicate de lgA. Aceștia prezintă proteinurie și microhematurie , rareori deteriorări ale funcției renale.

O altă afecțiune nefrologică este amiloidoza secundară (tip AA) care se dezvoltă în stadiile tardive de boală și care poate fi responsabilă de un prognostic nefavorabil al funcției renale. Biopsierea mucoasei rectale sau grăsimii abdominale decelează prezența amiloidozei inexpresive clinic și biochimic – la 7% din cazurile cu durata medie de boală.

Osteoporoza este inclusă în manifestările bolii; osteopenia poate fi observată chiar din stadiile incipiente, consecință a reducerii mobilității axiale, dar și defectelor de mineralizare, cu diminuarea formării și resorbției osoase.

Osteoporoza accentuează riscul fracturilor vertebrale, non-vertebrale și al complicațiilor neurologice.

I.7. Evaluare paraclinică

Nu există explorări biologice cu specificitate pentru spondilită anchilozantă.

Este utilă determinarea reactanților de faza acută – VSH și proteina C-reactivă – ale căror niveluri crescute se regăsesc la 50-75% din spondilitici în timpul episoadelor de activitate.

De asemenea, se înregistrează creșteri ale a2-globulinelor și ale nivelurilor serice de lgA , corelate cu reactanții de fază acută. Valorile normale ale lgA în SA sunt rareori depistate.

Fostfataza alcalină la valori crescute este comună formelor active, severe de boală, traducând afectarea matricei osoase. Anemia normocroma normocitara este presentă la 15% dintre pacienți ,în special în formele active.

HLA-B27 este pozitiv la 90-95% din pacienți și subliniază riscul pentru boală, însă nu este o determinare care trebuie făcută de rutină. Este utilă la începutul bolii în cazurile de diagnostic incert.

Lichidul sinovial are un caracter inflamator nespecific.

I.8. Explorări imagistice

Examenul radiologic reflectă modificările anatomopatologice de la nivelul articulațiilor sacroiliace și joncțiunii dorso-lombare.

Modificările sacroiliace pot fi prezente chiar și la bolnavii fără durere, sau la cei cu manifestări articulare periferice.

Sacroilita este modificarea radiologică caracteristică în stadiile incipiente de boală. Sacroilita bilaterală de grad mai mare de 2 sau unilaterală de grad mai mare de 3 reprezintă principalul criteriu de diagnostic radiologic. Modificările sunt simetrice, de obicei, fiind datorate interesării zonei sinoviale articulare din 2/3 inferioare ca rezultat al condritei inflamatorii și osteitei osului subcondral.

Eroziunile și scleroza subcondrală interesează predilect versantul iliac.

În acord cu criteriile de la New York, se utilizează 4 grade de sacroilită:

– Gradul I – suspiciunea de sacroilită (aspectul mai încețoșat al articulației)

– Gradul ÎI – sacroilită minimă caracterizată prin pseudolărgirea spațiului articular datorită eroziunilor subcondrale pe ambele versante.

– Gradul III – sacroilită moderată, caracterizată prin osteocondensare, prin osteoscleroza versanților articulări care au margini zimțate, în “timbru poștal” ,cu diminuarea interliniului articular.

– Gradul IV – anchiloza: dispariția spațiului articular cu fuziune completă prin punți osoase a celor doi versanți articulări.

Fig.nr.3 Radiografie de bazin a unui pacient cu SA ce evidențiază

leziuni de sacroilită de gr.II pe dreapta si gr. II-III pe stanga.

Fig.nr.4 Radiografie de bazin a unui pacient cu SA ce evidențiază

leziuni de sacroilită de gr. III.

Radiografia joncțiunii dorsolombare și a coloanei dorsale evidențiază osificări incomplete – ca mici spiculi între corpii vertebrali, prin interesări subligamentare la nivel T11-T12 și L1-L2. În faze avansate apar sindesmofitele, datorate calcificării periferice ale inelulului fibros discal.

Radiografia coloanei lombare identifică aspectul pătrat al corpilor vertebrali – se datorează pierderii concavității anterioare prin eroziuni ale unghiurilor superior și inferior, la nivelul inserției inelului fibros discal pe corpii vertebrali adiacenți.

Radiografia coloanei cervicale obiectivează rectilinizare și sindesmofitoza pe fondul unei transparențe osoase vertebrale crescute.

Imaginea de ” coloană de bambus” apare în stadiul avansat al bolii și e datorată dispoziției simetrice și liniare a sindesmofitelor la nivel lombar, a anchilozei osoase a articulațiilor interapofizare, precum și calcificării ligamentelor interspinoase conferind un aspect de “șină de tramvai cu fir electric”. Toate aceste modificări contrastează cu transparența crescută a corpurilor vertebrali.

Fig. 5. Aspect radiologic de “coloană de bambus”

Radiografia articulațiilor coxofemurale evidențiază, în cazul coxitei, îngustarea simetrică, concentrică a spațiului articular, neregularități și scleroză subcondrala, osteofitoză marginală, iar în final anchiloza osoasă.

Entezita se exprimă radiologic prin spiculi osoși (pinteni) la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii ischiopubiene sau marelui trohanter.

 Tomografia computerizată (CT) este mai sensibilă în depistarea precoce a sacroilitei – pentru cazurile în care radiografia standard a articulațiilor sacroiliace nu detectează modificări specifice în context clinic înalt sugestiv pentru boală. Explorarea de înalta rezoluție identifica și afectarea prematură a parenchimiului pulmonar.

 Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este investigația imagistică cu cea mai înalta sensibilitate – 95%, în identificarea modificărilor precoce la nivelul cartilajului, deci a alterărilor structural ale cartilajului articular sacroiliac – sediul inflamației caracteristice bolii. Pentru această este indicate rezonanță magnetică în secvență dinamică rapidă (T1) după injectarea intravenoasă de Gd-DTPA (gadolinium diethylenetriamine-pentaacetic acid).

Fig nr.6. Leziuni de sacroiliită evidențiate prin RMN.

 Scintigrafia articulară utilizează izotopi de technetium sau strontium care se fixează elective pe ariile afectate inflamator – la nivel sacroiliac. Scintigrafia cantitativă sacroiliacă, efectuată cu technetium-metilen difosfonat este o variant tehnică mai sensibilă în depistarea modificărilor precoce de sacroilita, devansându-le pe cele radiologice.

Analiză comparativă a eficienței tehnicilor imagistice în diagnosticul precoce a demonstrat că rezonanță magnetică este cea mai performanță, având sensibilitate de 95%, comparative cu 48% pentru scintigrafia cantitativă sacroiliacă și doar 19% pentru explorarea radiologică convențională.

 Alte explorări vizează diagnosticul afectărilor visceral și/sau complicațiile spondilitei anchilozante:

– electrocardiogramă standard și înregistrarea Holter ECG – identifică tulburările de conducere atrio-ventriculară

– examenul oftalmologic – identifică uveită anterioară

– radiografia toracică standard, tomografia computerizată toracică de înalta rezoluție și explorarea spirometrică – sunt utile în diagnosticul fibrozei pulmonare și al alterărilor funcțiilor ventilatorii (cu creșteri ale volumului residual și ale capacității reziduale funcționale).

– ecografia cardiacă (variant Doppler-pulsat) pentru detectarea incompetenței valvulare aortice și a aortei ascendente și pentru aprecierea performanței cardiace.

– tomografia computerizată și examenul IRM ale coloanei vertebrale – sunt esențiale în identificarea fracturilor vertebrale (mai ales cele infraradiologice), stenozelor spinale, diverticulilor tecali sau arahnoidieni asociați sindromului “Coadă de cal”.

– Examenul de urină, dozările proteinelor urinare, ale produșilor de retentive azotată, puncția biopsie-renală și aspirația percutana a grăsimii subcutanate abdominal – confirmă nefropatia cu IgA, alterările funcției renale, respective amiloidoză secundară.

I.9. Diagnostic pozitiv și diferential

Diagnosticul pozitiv

Deși au fost propuse mai multe seturi de criterii pentru diagnosticul pozitiv al spondilitei anchilozante, în mod current se folosesc criteriile modificate New York(1984).

Criteriile New York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante

Diagnostic diferențial

Cea mai frecventă confuzie se poate face cu afecțiuni degenerative ale coloanei de tip spondiloză lombară asociată cu lombalgie cronică cu character mechanic sau cu suferințele acute/subacute/cornice datorate unei hernia de disc.

Caracterele durerii manifestate uneori prin debut brutal, agravată de efort și calmată de repaus, orientează diagnosticul care poate fi confirmat de radiografie, CT sau RMN.
Niciuna din aceste manifestări nu asociază afectare sacroiliacă.

Hiperostoză scheletală difuza sau spondiloză hiperostozanta este o boală inflamatorie cu debut după 50 de ani, asociată cu dezechilibrele metabolice. Calcificările ligamentului longitudinal anterior la nivelul a cel puțin patru vertebre și hiperostoză vertebrală cu punți osoase (mai grosolane decât cele formate prin unirea sindesmofitelor), determina o limitare marcată a mișcărilor în segmentele afectate, similară cu cea întâlnită în spondilită anchilozantă. Expansiunea cutiei toracice este însă normal, articulațiile costovertebrale nefiind lezate.

De asemenea, grupa de vârstă afectată, absența afectărilor sacroiliace, interapofizare și absența HLA-B27 va permite diferențierea între hiperostoză scheletală și SĂ.

Durerile lombare nocturne și persistente exclud neoplaziile, discitele ,sacroilita septică sau boală Paget.

Modificările radiologice de la nivelul articulației sacroiliace trebuie differentiate de cele din ilita condensanta.

Diagnosticul diferențial include șip e cel al celorlalte spondiloartrite.

I.10. Evoluția bolii

Spondilita anchilozantă are o evoluție discontinuă, cu episoade de activitate și de remisiune, ce se succed, de obicei, pe parcursul a două decade de viața sau decid progresia rapidă spre deformări ireversibile într-un timp relativ scurt (de 1-2 ani).

Debutul precoce al bolii este asociat cu un grad mai mare de severitate, formele juvenile (adolescent) fiind marcate de afectarea articulațiilor periferice, iar 15% dintre bolnavii cu spondilita debutata la vârsta de 15-16 ani, vor necesita în următorii 15 ani proteza de șold.

Evoluția bolii depinde de : vârsta de debut, sexul, gradul de activitate, de severitate, afectarea coxofemurală și incidenta complicațiilor viscerale.

Afectarea organică – uveita anterioară, tulburările de conducere AV, incompetenta aortică, nefropatia IgA , fibroza pulmonară, amiloidoza renală secundata – este acceptată ca făcând parte din tabloul clinic al bolii în diferite etape evolutive.

Fracturile vertebrale, subluxațiile atlanto-axiale și atlanto-occipitale, sindromul coada de cal cu expresie neurologică severă , sunt complicații ale SĂ.

Comorbiditatile sunt înregistrate la 15% din pacienți – spondilita anchilozantă evoluează concomitant cu boli intestinale inflamatorii, psoriazis sau cu sindromul SAPHO (sinovita, acne, pustuloza, hiperostoza ,osteita).

Complicațiile iatrogene survin frecvent datorită necesarului crescut sau/și prelungit de antiinflamatoare nonsteroidiene sau a medicamentelor remisive.

I.12. Prognostic

Prognosticul este decis de gradul deteriorării structural și al dizabilității funcționale și la viteza de progresie a acestor parametri. Se apreciază ca afectarea axială rapidă, însoțită de coxita – reprezintă indicatori de prognostic sever.

Cu o specificitate de 97,3% și sensibilitate de 50% , prezența a trei din parametrii următori, identifica riscul de evoluție nefavorabilă:

Debut sub 16 ani

Limitarea mobilității coloanei lombare

Oligoartrita

VSH mai mare de 33 mm/h

Lipsa de răspuns la administrarea antiinflamatoarelor nonsteroidiene

Afectarea articulațiilor coxofemurale

Aceștia sunt factori predictive pentru boala severă. De asemenea, absenta oricăruia dintre ei pe parcursul primilor doi ani de boala semnifica tendința de evoluție moderată.

Istoria naturală a spondilitei anchilozante prezintă diferențe legate de sex. La femei, boala are un debut tardiv, se manifesta prin afectări extravertebrale și are o evoluție mai favorabilă comparative cu formele întâlnite la bărbați.

CAPITOLUL II

MATERIAL ȘI METODĂ

II.1. Prezentarea lotului de studiu

Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 17 pacienți diagnosticați cu spondilita anchilozantă care au fost monitorizați în Clinica de Medicină Fizică și Recuperare a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada noiembrie 2015- mai 2016, al cărui tratament și rezultate le-am urmărit și consemnat personal.

Evaluarea pacienților s-a realizat în ziua 0 (ziua internării T1) , precum și la externare (perioada de spitalizare 12 zile T2).

Metoda de lucru utilizată a fost un studiu clinico-statistic observațional deschis prin analiza foilor de observație precum și prin urmărirea directă a pacienților.Prezentarea datelor generale privind numele, vârsta, sexul, mediul de proveniență, diagnosticul si bolile asociate prezente la cei 17 pacienți, fiind cuprinsă în tabelul 1.

Tabel nr. 1 Lotul de pacienți

Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evaluărilor și interpretarea datelor, am folosit reprezentări grafice. Am făcut distribuția pacienților în funcție de vârsta , sex, mediu de proveniența ,bolile asociate prezentate , forma si stadializarea bolii.

Tabel nr.2 Repartiția pe grupe de vârsta a lotului studiat

Grafic nr.1: Repartiția pe grupe de vârsta a lotului studiat

În cadrul lotului prezentat, s-a constatat o incidență mai mare la persoanele cu vârste cuprinse între 30-39 ani , ceea ce denotă faptul că spondilita anchilozantă este o afecțiune ce apare la persoanele tinere.

Tabel nr.3 Repartiția în funcție de sex a lotului studiat

Grafic nr.2 Repartiția în funcție de sex a lotului studiat

Conform repartiției în funcție de sex a lotului studiat, se observa predominenta spondilitei anchilozante la sexul masculin. Astfel, lotul studiat a fost alcătuit din 12 pacienți de sex masculin, reprezentând 71% și 5 pacienți de sex feminin, reprezentând 29%.

Tabel nr.4 Repartiția în funcție de mediul de proveniența a lotului studiat

Grafic nr 3 Repartiția în funcție de mediul de proveniența a lotului studiat

Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniența denota, în cazul cercetării noastre, o incidență mai mare în mediul urban, de 59% si la barbați si la femei, mediul rural avand un procent de 41%.

Tabel nr.5 Diagnostic secundar prezent la lotul studiat

Grafic nr.4 Diagnostic secundar prezent la lotul studiat

Pe lângă diagnosticul principal, la internare pacienții din lotul studiat prezentau și alte afecțiuni asociate, reprezentarea acestora fiind făcută în tabelul nr.5 și graficul nr.4.

Tabel nr.6 Repartiția în funcție de stadializarea bolii a lotului studiat

Grafic nr.7 Repartiția în funcție de stadializarea bolii a lotului studiat

În ceea ce privește stadializarea bolii din lotul de studiu, predominante sunt stadiile ÎI și IV. Repartiția a fost următoarea: 6% pentru stadiul 0; 12% pentru stadiul I; 29% stadiul ÎI; 24% stadiul III și 29% stadiul IV.

Tabel nr.7 Repartiția în funcție de forma bolii a lotului studiat

Grafic nr.6 Repartiția în funcție de forma bolii a lotului studiat

II. 2. Obiectivele tratamentului recuperator:

Ameliorarea simptomatologiei algice

Influențarea procesului inflamator

Influențarea contracturilor/retracturilor musculare

Prevenirea pozițiilor vicioase ale coloanei vertebrale

Menținerea mobilității articulațiilor periferice

Prevenirea disfuncției respiratorii restrictive

II.3. Metodologia de tratament

Obiectivele terapeutice constau în:

Ameliorarea semnelor și simptomelor de boală

Obținerea răspunsului clinic

Prevenirea distructiei structurale și a disabilităților

Tratamentul igieno-dietetic:

Caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare și atrofiile musculare, anemia, etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al spondilartriticului.

Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o porție crescută de protenie animale, în scopul diminuării tulburărilor distrofice și anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentări de vitamine, în special vitamine C, dar și a vitaminelor din grupul B, și a vitaminelor A și D.

Prezența anemiei impune o alimentație bogată în fier. În plus, este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat.

Este necesar un regim de protecție a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate, etc., și administrarea preventive a laptelui și a derivaților nefermentați. Se indica aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puțin în perioada administrării unor medicamente ca substanțele antiinflamatoarele nesteroidiene.

Tratamentul medicamentos

Terapia farmacologică utilizează medicamente din clase diferite care influențează durerea, redoarea și ideal, reușesc să blocheze procesul inflamator și implicit să stopeze distructiile structurale și evoluția spre anchiloza.

Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS)

Influențează rapid și semnificativ simptomele, mai ales cele axiale, acțiune care motivează utilizarea acestora ca test de diagnostic. Ameliorarea substanțială a durerii lombare la 48 ore de la administrarea AINS sau rebound-ul simptomelor la sistarea terapiei, reprezintă unul din criteriile de diagnostic propuse pentru definirea durerii lombare de tip inflamator.

Acest test are o sensibilitate de 77%, specificitate de 85%, o valoare predictive pozitivă de 34% și o înaltă valoare predictivă negativă, de 97%.

Fenilbutazona, administrata la pacienții cu S.A, a demonstrat o înaltă eficiență dar cu efecte adverse severe. Ulterior, s-a utilizat AINS precum indometacin, ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen, flurbiprofen, naproxen, diclofenac, piroxicam, tenoxicam.

Exista studii care au evaluat eficacitatea AINS, rezultatele confirmând însă variabilitatea individuală de răspuns și frecvența crescută a efectelor adverse gastrointestinal, fie minore (dispepsie, vărsături, grețuri, diaree, dureri epigastrice), fie majore (hemoragii digestive, ulcere gastrointestinal complicate).

Riscul reacțiilor adverse severe crește la vârstnici, la cei cu ulcer gastric și duodenal, de hemoragie digestive superioară sau de boli cardiovasculare.

De asemenea, comorbiditati de facture hepatica, renală, hematologica, asocierile de AINS, tipul de AINS – reprezintă factori de risc suplimentari.

Se pare că o săptămână de tratament cu AINS este suficientă pentru evaluarea eficacității; trialuri de 6 săptămâni nu aduc beneficii suplimentare.

Exemple de posologie a AINS neselective sunt:

Fenilbutazona 400 mg/zi

Indometacin – 75-100 mg/zi

Diclofenac – 75-100-125 mg/zi

Piroxicam – 20 mg/zi

Meloxicam – 15 -22,5 mg/zi

Ketoprofen – 100 mg/zi

Eficienta terapeutică este variabilă, dozele, ampitudinea răspunsului și incidenta reacțiilor adverse este individuală.

Din necesitatea de a reduce impactul agresiv gastrointestinal al AINS neselective – o nouă generație de inhibitori selective de cicooxigenaza-2 (COX-2), numiți generic coxibi, au fost evaluate în trialuri versus AINS clasice.

Fără a se dovedi mai eficiente în privința acțiunii antiinflamatorii – celecoxib, etoricoxib, în doze moderate, diminua incidenta evenimentelor gastroenterologice severe cum sunt: ulcerul gastroduodenal și complicațiile – hemoragia, perforația, stenoza – fără să influențeze simptomatologia dispeptică nespecifica.

Datorită acestor caracteristici, inhibitorii de COX-2 sunt indicate pacienților cu istoric de suferința gastroduodenală, intoleranți la AINS convenționale, neselective, cu prudent datorată riscului de accidente trombotice cardiovasculare.

Utilizarea AINS reprezintă și un instrument eficace de diagnostic și de apreciere a potențialului evolutiv de boală. Lipsa de control adecvat a simptomatologiei – în ciuda unei administrări optime, secvențiale, a trei sau patru AINS diferite, timp de 2-3 săptămâni fiecare, a fost propus ca test definitoriu pentru formele refractare de spondilita anchilozantă.

Pentru aprecierea obiectivă a eficacității AINS, grupul de studio al spondilitei anchilozante a propus criteriile ASAS (Assesments în Ankylosing Spondylitis).

Criteriile ASAS de răspuns constau în îmbunătățirea cu >20% și ameliorarea absolută cu 10% pe o scală de la 0-100 – a minim 3 din următoarele domenii:

Evaluarea globală a pacientului – pe o scală vizuală analoga VAS 0-100;

Durerea – pe scala VAS, în ultimele 48 ore;

Funcția – pe baza criteriilor BASFI 0-100;

Inflamația – fie scoruri BASDAI ale redorii matinale, fie durata redorii matinale cu un maxim de 120 mm;

Absenta deteriorării (cu >20%) și a deteriorării absolute cu >10 pe o scală de la 0-100.

Criteriile ASAS de remisiune: o valoare <20 pe o scală de la 0-100, al fiecăruia din următoarele patru domenii: evaluarea globală a pacientului, durerea, funcționalitatea, inflamația. Există dovezi că administrarea regulate a AINS , pet imp îndelungat, influențează favorabil funcționalitatea și au un efect structural pozitiv asupra articulațiilor.

Drogurile antireumatismale modificatoare ale bolii (DMARDs – disease modifying antirheumatic drugs) sunt medicamente din clase farmacologice diferite – grup de agenți terapeutici din a doua linie de tratament în spondilita anchilozantă.

Mult mai bine evaluate în poliartrita reumatoida, în care și-au dovedit eficacitatea , acestea au efecte variabile în spondilita anchilozantă, în funcție de gradul interesării axiale, respective articulare periferice.

Sulfasalazina (SSZ) – datele privind eficacitatea SSZ în spondilita anchilozantă sunt contradictorii – de la beneficicii în controlul simptomelor până la ineficienta.

Un trial multicentric a demonstrat lipsa efectelor la doze de 3g/zât imp de 6 luni asupra durerii, redorii matinale și a evaluării globale de către medic. Un singur parametru clinic a fost influențat – aprecierea bolii de către pacient.

Alt studiu, incluzând pacienții cu forme severe de boală, refractare la AINS – tratați cu 2g/zi de SSZ nu a indicat beneficii terapeutice suplimentare față de placebo.

Exista date care confirmă distincția între efectele SSZ asupra afectării axiale și periferice în S.A. – fiind constatate efecte semnificative în formele articulare periferice ale spondilitei anchilozante.

Nu pot fi neglijate efectele adverse care limitează eficienta SSZ:

Severe: sindrom Stevens-Johnson, necroliza epidermică toxica, hepatotoxicitate, alterări hematologice (agranulocitoza, neutropenie, trombocitopenie, anemie megaloblastica);

Comune: disconfort epigastric, grețuri, vărsături, anorexie.

Apariția efectelor adverse dispeptice impune reducerea dozelor, pe când cele severe oblige la sistarea terapiei și la administrarea de glucocorticoizi.

Glucocorticoizii au valoare terapeutică în controlul simptomatologiei rezistente la administrarea AINS.

O ameliorare semnificativă a parametrilor clinici se obține la administrarea metilprednisonlanului în puls-terapie, câte 1 kg, trei zile consecutiv. În forme active, refractare de S.A. – acest regim therapeutic influențează rapid redoarea matinală, durerea și mobilitatea axială.

O alternativă de administrare a glucocorticoizilor este injectarea intraarticulară. Aceasta se poate realize secvențial după artrografie, sub control fluoroscopic cu rezultate constant favorabile.

Algoritmul de tratament al spondilitei anchilozante – recomandat de experții EULAR (European League Against Rheumatism) și cei ASAS (Assessments în Ankylosis Spondylitis Working Group) – este redat în reprezentarea grafică de mai jos:

Schema de tratament nr.1Tratamentul medicamentos al pacientilor cu SA

Tratamentul fizical

Kinetoterapia se bazează pe exerciții de tip sintetic, făcute la sala de gimnastică sau în bazin.

Fiind o boală cu caracter evolutiv și cu un înalt grad de invadilitate, momentul

începerii kinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce. Principiul de bază este să se

încerce prevenirea sau limitarea anchilozelor și devierilor coloanei și/sau articulațiilor

rădăcinilor. La spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primară și

secundară și în mai mică măsură cel kinetoterapeutic sau de recuperare.

Un al doilea principiu este continuitatea absolută pe parcursul anilor a

programului kinetic, bolnavul neîntrerupându-l, indiferent de evoluția bolii.

Pentru prevenirea instalării redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte importantă practicarea exercițiilor de asuplizare, încă de la debutul afecțiunii.

Obiectivele programului kinetic și modalitățile de realizare sunt:

Menținerea și corectarea posturii și aliniamentului corpului,

Menținerea și refacerea supleței articulare;

Posturarea – corectoare, hipercorectiva

Mișcări passive, active asistate și active

Contracții izometrice

Diverse tehnici de facilitare proprioceptiva, deosebit de util fiind stretching-ul și hold-relax

Exerciții de asuplizare în cadrul metodei Klapp

Menținerea forței și rezistenței musculare

Menținerea unei bune coordonări și abilități a mișcărilor:

Contracții izometrice

Contracții izotone

Tehnici de facilitare proprioceptiva

Programe kinetic cuprinse în “Școala spatelui”

Menținerea și creșterea parametrilor funcției respiratorii, condiție esențială a unei capacitate de effort adecvate;

Gimnastică corectiva – exerciții de asuplizare și posturare

Exerciții de respirație

Mișcări inspiratorii rezistive

Program de exerciții fizice

Exercițiul 1. Din poziția DD cu genunchii flectați, mâinile pe lângă corp, se ridica bazinul cât mai sus posibil. Se menține poziția 5 sec, apoi se revine încet la poziția de start.

Fig.7

Exercițiul 2. Din decubit dorsal, cu picioarele întinse, brațele pe lângă corp. Se aduce genunchiul la piept cu ajutorul ambelor mâini. Se menține poziția timp de 5-10 secunde, apoi se execută mișcarea cu celălalt membru inferior.

Fig.8

Exercițiul 3. Din DD, cu picioarele pe sol, brațele întinse pe lângă cap. Se face flexia genunchilor și se menține poziția cu ajutorul mâinilor.

Fig.9 –

Exercițiul 4. Din decubit ventral, brațele întinse pe lângă corp, umerii lipiți de sol, se execută mișcarea de întoarcere a capului de la dreapta la stânga. Scopul acestui exercițiu este acela de menținere/refacere a mobilității coloanei cervicale.

Fig.10 –

Exercițiul 5. Din DV cu brațele pe lângă corp și genunchii flectați la 90 ș. Se ridică pe alternativ genunchiul drept și cel stâng, fără a ridica bazinul de pe sol. Scopul acestui exercițiu este de întărire a mușchilor fesieri și de mărire a mobilității șoldurilor.

Fig.11 Intărirea mușchilor fesieri, mărirea mobilității șoldurilor

Exercițiul 6. Din poziția de patrupedie, se întinde brațul drept lateral și în față și se duce înapoi la poziția inițială. În timpul mișcării se urmărește mișcarea.

Fig.12

Exercițiul 7. Din poziția de patrupedie, cu spatele arcuit, se întinde pe rând ,un membru inferior în spate și membrul superior opus în față. Se menține poziția câteva secunde, apoi se repeta mișcarea cu membrele opuse.

Fig.13

Exercițiul 8. În genunchi, cu brațele pe lângă corp. Se ridică brațele în sus și lateral și se întind la maximum, în nspire. Se aduc brațele la poziția inițială ,după care are loc expirul.

Fig.14

Exercițiul 9. În poziția șezând, cu picioarele depărtate pe sol și mâinile întinse deasupra capului. Se execută flexia anterioară a trunchiului și se ating picioarele cu ambele mâini, alternativ

Fig.15

Exercițiu 10. Din ortostatism, se balansează pe rând picioarele înainte și înapoi la amplitudinea maximă. Scopul acestui exercițiu este de a menține mobilitatea șoldurilor.

Fig.16

Exercițiul 11. Se plasează călcâiul pe un scaun și se flectează trunchiul încercând să se ajungă cu mâinile la vârful piciorului. Se menține poziția 5 secunde, urmat de relaxare, apoi se repeta de cealaltă parte.

Fig.17

Exercițiul 12. Din ortostatism, se pășește pe scaun cu sprijin pe gamba. Se cauta să se mențină spatele drept pe parcursul exercițiului.

Fig.18

Acestea pot limita procesul inflamator, determinând o evoluție favorabilă, cu întârzierea considerabilă a apariției redorilor articulare.

Exercițiile de asuplizare a coloanei vertebrale se execută pornind de la pozițiile de patrupedie ale lui Klapp. Pentru fiecare segment de coloană exista poziții patrupedice pecific.

Pornind dintr-o astfel de poziție, pacientul, arcuind coloana, ridica capul în timpul inspirului, menține poziția câteva secunde și revine la poziția inițială în timpul expirului.

Exercițiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozițiile de patrupedie, punând accentual pe acelea care se vor adresa segmentului de coloană cel mai afectat.

Fig.19 Relaxarea coloanei

Aceste exerciții au avantajul că se deprind ușor și pot fi executate fără a necesita o aparatura specifică sălii de gimnastică și chiar fără prezența kinetoterapeutului., deci și la domiciliu.

Programul de kinetoterapie nu trebuie să neglijeze nici exercițiile de păstrare a mobilității membrelor, retracturile muscular fiind cele care duc de cele mai multe ori la apariția redorilor articulare.

Alungirea mușchilor scurtați se face prin contracții și relaxări successive, practicate la nivelul de întindere maximă a mușchiului. În acest mod se menține și un tonus muscular bun, prevenindu-se atrofiile muscular. În spondilita anchilozantă găsim adesea retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.

Un alt program de kinetoterapie care implică mai mult membrele în exerciții și care de asemenea poate fi făcut de pacientul cu SĂ la domiciliu, este prezentat în continuare.

Fiecare din exercițiile care îl alcătuiesc se va repeta de 5 ori.

Exercițiile respiratorii sunt indispensabile în prevenirea disfuncției respiratorii restrictive care se instalează la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice.

Fig.20

Exercițiile din pozițiile de patrupedie Klapp sunt și ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei toracice. De asemenea, este necesar să se execute și exerciții de tonifiere pentru musculatura respiratorie.

Hidrotermoterapia – este o metodă de tratament fizical care utilizează în scop profilactic, therapeutic și de recuperare efectele apei simple (de robinet). Este cea mai întâlnită formă de termoterapie.

Procedurile de HTT își găsesc importanta în spondilita anchilozantă sub două aspecte principale:

Ca proceduri ce preced și pregătesc kinetoterapia

Ca proceduri în sine, pentru efectele favorabile ale căldurii

Principalele efecte ale aplicațiilor de căldură sunt:

Efectele vasodilatatoare, circulatorii, de îmbunătățire a circulației locale

Efect decontracturant pe musculatura striată

Efect imunobiologic, obținut prin procedurile care cresc temperatura central la 38-43 șC, moment în care are loc un process de stimulare a proceselor imunobiologice

Pentru bolnavii cu spondilita anchilozantă se pot aplica următoarele forme de HTT:

Aplicații generale de căldură:

Bai calde, care la rândul lor pot fi: la temperatura de indiferență (36șC) ; calde (37șC); hiperterme (38-39șC); intens hiperterme (peste 40șC)

Baia de aburi – se începe de la o temperatură de 38-42șC și se ajunge la 55șC. Durata unei ședințe este de 5-30 de minute, în funcție de rezistenta pacientului, iar la sfârșit se aplică o procedură de răcire. Efectele acestei proceduri constau în stimularea intense a organismului: cardiac, respiratorie, metabolică.

Baia de lumina generală

Sauna

Aplicații locale de căldură:

Împachetarea cu parafina – Aplicată corect este cea mai bună procedura de termoterapie locală. Parafină are temperatură de topire de 50- 55 șC și termoconductibilitatea mai mică decât a apei. Corect, parafina, se aplică lichida sau semilichida prin pensulare, baie sau turnând-o intr- un manșon în jurul articulației. Se aplică un strat cu grosimea de 0,5-1,5 cm, pe o durată de timp de 20-60 minute Împachetarea cu parafina va fi urmată de spălarea regiunii la 20- 22 grade celsius.

Aceasta se poate refolosi, dacă este sterilizata corespunzător.

În urma împachetărilor cu parafina se obține un efect vasodilatator periferic. Un aspect deosebit de important este faptul că această metodă este contraindicata persoanelor care suferă de afecțiuni maligne, TBC, boli dermatologice, stări febrile, afecțiuni cornice sau hemoragii interne.

Baia de lumina parțială

Undele scurte

Electroterapia

Spondilita anchilozantă beneficiază de aplicația a diverse forme de curenți cu efect antialgic, decontracturant și antiinflamator:

curentul galvanic: current continuu sau cu frecvența 0 se poate aplica sub forma galvanizării simple,având efect antialgic, relaxant muscular și rezorbtiv, sau sub forma ionogalvanizarii. Galvanizarea simplă poate fi aplicată: cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci de diferite dimensiuni; ca baie hidroelectrolitica( ca baie 4-celulara sau baie completa – Stanger). Ionogalvanizarea consta în introducerea prin tegument cu ajutorul curentului galvanic a diferite substanțe cu efect decontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaza).

Acumularea de HCl și NaOH poate produce arsuri chimice și chiar necroze cutanate(acide, alcaline), de aceea am aplicat straturi hidrofile de protecție, plasate intermediar între electrozi și tegument. De asemenea, am utilizat soluții de protecție,care,mai au rolul de a “uniformiza” curentul galvanic, îmbunătățind conductibilitatea tisulară la curent și favorizând transportul de substanțe din soluțiile utilizate la ionizări .Temperatura ideală a apei este de 36-37ș, durata procedurii fiind 30-40 minute.

curenții diadinamici sunt curenți de joasă frecvență proveniți din redresarea curentului sinusoidal de 50Hz. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante și dinamogene. În SASN se folosește îndeosebi DF/PS/PL, durata ședinței fiind de aproximativ 10 minute. În cursul ședinței, am crescut intensitatea pentru a menține senzația de vibrație nedureroasă (prin procesul de acomodare, aceasta scade la un interval de timp, după stabilirea pragului inițial de intensitate).

CDD – aplicație cervico-biscapulara: DF: 2 min+2 min, PS: 4 min+4 min

Fig.21

Curenții interferențiali provin din interferarea a doi curenți de MF, cu frecvențe diferite.La locul de încrucișare endotisular, se realizează efectele terapeutice prin unde modulate în intensitate. Efectele obținute în urma acestei proceduri sunt: efectul antialgic, relaxant muscular (80-100Hz) și vasculotrofic, rezorbtiv (15-35Hz). Aplicațiile se fac folosind electrozi de plumb cu învelișuri hidrofile, deoarece curenții interferențiali nu au polaritate.

CIF – aplicație dorso-lombara: M: 40 Hz, 10 minute; S: 0-100 Hz, 10 minute

Fototerapia – înțelegem prin acest termen, folosirea energiei radiante luminoase în scop terapeutic. După sursa folosită, aceasta poate fi: helioterapeutica și artificială (lămpi cu UV sau Solux cu infraroșii). În tratamentul spondilitei anchilozante, putem apela la lampa Solux sau baia de lumină. Lămpile Solux folosesc curent în terapeutică; acestea au niște lame de sticlă, numite filtre, alcătuite din saruri de mangan, cobalt sau iod. Rolul acestora este de a selecte diferite radiații infraroșii.

Băile de lumină, parțiale sau generale, sunt alcătuite din pereți de lemn acoperiți cu oglinzi care să reflecte luina, prevăzuți cu o serie de becuri care propaga căldura.

Razele IR se mai numesc și raze calorice. Acestea produc eritemul caloric, care dă o pigmentare a pielii: marmorata, neuniforma și care dispare mai repede fața de ertitemul actinic, produs de UV. Sunt puternic vasodilatatoare, stimulând circulația locală și fagocitoza. Datorită acestor efecte, ele au un rol trofic și antiinflamator. Procedura cu IR durează 15-20 minute.

MDF – se utilizează, după caz, bobinele cervicala și lombara, una din acestea și bobinele localizatoare sau numai bobinele localizatoare. Se aplică formele: continuu 50 și 100 Hz și interrupt ritmic 50-100 Hz. Durata totală a ședinței este 10-20 minute. Se aplică ședințe zilnic, în serii de 15-18 ședințe, recomandându-se repetarea seriei la 3-4 săptămâni de 1-3 ori. În continuare se poate repeta câte o serie la interval mai mari, de 2-4 luni.

Ultrasunetul este o procedură care folosește curent de înaltă frecvență și are indicație majoră în spondilita anchilozantă datorită efectelor: termic, antialgic, miorelaxant și fibrolitic. Se poate aplica paravertebral sau periarticular. Pentru efectuarea procedurii, se aplică un unguent pe tegument, ultrasunetul nepropagandu-se în aer.

US – cervical: 0.6w/cm, 1Hz, 4 min ; lombar: 0.8 w/cm, 1 Hz, 4 min

Durata unei ședințe este de 5-7 minute.

Fig,22

Masajul

Având în vedere că pacientul cu S.A. prezintă dureri, se efectuează un masaj sedativ.

Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utilă în medicină recuperatorie caldură-miscare-masaj.

Masajul se execută pe următoarele regiuni: cervicala, dorsală, lombara și pe articulațiile periferice.

Înainte de începerea acestuia, se execută o procedură de încălzire, pentru relaxarea musculaturii.

Sunt indicate manevre blânde (netezire, vibrație) în scop antalgic, sedativ, relaxant muscular, iar pentru refacerea tonusului muscular sunt indicate manevre mai intense (baterea, frământarea).

Tehnica: bolnavul este așezat pe pat în DV; se începe cu procedura netezirii, pe regiunea dorso-lombara, de la plica fesieră, cu palmele întinse, mergând ascendent paravertebral și pe interiorul zonei până la partea superioară a zonei dorsale, oprindu-se în jurul umerilor.

De asemenea, se mai pot executa neteziri tot cu palmele intinse si pe partea exterioara a corpului, incheindu-se in zona vertebrei cervical C7.

Urmeaza netezirile de interupere executate pe directiile mentionate mai sus si cu aceeasi tehnica. Masajul este continuat cu frictiuni si vibratii.

Pe regiunea fesiera se pot executa usoare framantari combinate cu vibratii si geluiri pe toata suprafata musculara (inaintea procedurii se poate administra un supozitor de indometacin pentru calmarea durerilor lombare si o executie mai aprofundata in zona respectiva).

In zona cervicala se executa tot un masaj sedativ, dar pe alte directii. Framantarile se incep de la regiunea occipital si se coboara pana la vertebra C7, apoi se inconjoara umerii pana la acromion.

Masajul in articulatiile periferice se executa cu neteziri cu partea cubitala sau cu policele in articulatie si se pot face usoare framantari combinate cu vibratii( masajul la o articulatie se executa dup ace a fost facuta o incalzire a regiunii superioare si inferioare).

Efectele masajului sunt:

Locale: efect sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular si articular; actiune hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale, care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se exercita masajul; inlaturarea lichidelor interstitial de staza, cu accelerarea proceselor resorbtiei in regiunea masata.

Stimularea functiilor aparatului respirator si circulator; cresterea metabolismului bazal; efecte favorabile asupra starii generale a organismului prin imbunatatirea somnului si sedarea durerilor musculare.

Curele balneare

Pacientului spondilitic i se recomandă să meargă în stațiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice, în stațiuni, cum ar fi: Băile Herculane, Băile Felix, Pucioasa, Amară, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc.

Metodologia de cura într-o stațiune cu profil reumatismal presupune pe lângă aplicarea procedurilor terapeutice ale factorilor naturali specifici stațiunii: climă, ape minerale, nămoluri terapeutice.

Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil în curele terapeutice și de recuperare în spondilita anchilozantă.

Talasoterapia induce în organismul bolnavului reacții sistemice cu efect adaptive, îndeosebi asupra funcției de termoreglare, ceea ce face ca reacția la venirea sezonului rece să nu mai fie așa de brutal, cu vasoconstricție cutanată și mucoasa.

CAPITOLUL IV

REZULTATE ȘI DISCUȚII

În urma efectuării tratamentului recuperator, am urmărit evoluția celor 17 pacienți diagnosticați cu spondilita anchilozantă cu ajutorul următorilor parametri: indicii de mobilitate pe coloana (Schober, Ott, Menton-Stern, Tragus-Acromion, Occiput-Perete) , autoevaluarea durerii cu ajutorul scalei VAS (Visual Analogue Scale) și scorul obținut la chestionarul BASDAI.

Evaluarea s-a făcut la internare și la externarea paciențiilor. Perioada spitalizării pacienților a variat între 10 și 14 zile, considerându-se că aceștia pot continua acasă tratamentul kinetic și medicamentos prescris de medicul recuperator. Lotul de studiu a fost format din pacienți cărora li s-a introdus programul complex de asistență medicală, în condiții de spitalizare.

Pacienții care au prezentat și alte afecțiuni asociate au necesitat consulturi suplimentare și terapie medicamentoasă corespunzătoare.

Scala vizual analogă a durerii VAS este în mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul notează de la 0 la 10 gradul și intensitate a durerii.

În tabelul și graficul următor prezentăm cum a evoluat gradul de durere pe scala vizuală analogă în cei doi timpi ai evaluării.

Tabel nr.8 Valorile medii ale scalei VAS

Grafic nr.7 Evolutie valoare medie scala VAS

Comparând datele inițiale și finale din tabelul și graficul anterior, s-a observat faptul că intensitatea durerii a scăzut în momentul evaluării finale, ajungând de la valoarea medie inițială de 6,4 la valoarea medie finală de 2,5.

Scala sau indexul de activitate BASDAI

Această scală se administrează ușor și poate fi completată de către pacient. Cuprinde 6 întrebări corelate cu nivelul de activitate al bolii, și anume: senzația de oboseală, durerea de spate, durerea articulară, tumefacția locală, mobilitatea și durata senzației de înțepeneală matinală.

Pentru fiecare dintre aceste întrebări aprecierea se face pe o scală vizual analogă de la 0 (infirmitate absența) la 10 (infirmitate maximă – foarte severă). Aprecierea pacientului se face prin plasarea unui marcaj între cele două valori, la un nivel care corespunde cel mai bine cu elementul respectiv, în raport cu recepția pacientului, luându-se în considerare statusul clinico-funcțional din prima săptămâna.

Obținerea scorului final e posibilă prin însumarea cotațiilor acestor întrebări, cu precizarea că pentru senzația de înțepeneală matinală se face inițial media celor 2 cotații obținute (pentru aspectul de calitate și cantitate).

Cei cinci parametri definitori ai nivelului de activitate al bolii, dețin o semnificație identică în scorul final al scalei.

Scorul scalei BASDAI este cuprins între 0 (infirmitate absența corespunzătoare unui status clinico-funcțional optim) și 50 (infirmitate severă).

Pentru facilitare, scorul scalei poate fi convertit (prin împărțire la 5) într-un scor accesibil pe scala 0-10 (acesta fiind scorul final care e luat în considerare în monitorizare).

Cum poți descrie nivelul global al senzației de oboseală/slăbiciune pe care ai încercat-o (trăit-o) ?

Cum poți descrie nivelul global al durerii resimțite cervical, lombosacrat sau coxofemural?

Cum poți descrie nivelul global al durerii asociate sau nu cu senzația de tumefacție articulara, cu alta localizare decât în regiunea cervical, lombosacrata, coxofemurala?

Cum poți descrie nivelul global al senzației de disconfort pe care o resimți în oricare regiune sensibilă la atingere sau presiune?

Cum poți descrie nivelul global al senzației de înțepeneala matinală (stiffness) pe care o resimți la trezirea din somn?

Cât de mult durează senzația de înțepeneala matinală din momentul trezirii tale?

În urma evaluării indexului de activitate BASDAI la internare și externare, am obținut următoarele rezultate:

Tabel nr.9 Scorul indexului de activitate BASDAI obtinut la internare/externare

Grafic. Nr 8 Evolutia scorului de activitate BASDAI la internare/externare

Conform graficului de mai sus, se poate observa o ameliorare semnificativă a stării de sănătate generală. Valoarea medie obținută la în momentul internării a fost de 7.4 puncte , scăzând semnificativ, astfel ca la externare am obținut 2.6 puncte.

Punerea șosetelor sau a pantalonilor/dresurilor fără ajutor.