Șef Lucrări Dr. Mihaela Popescu [625181]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Șef Lucrări Dr. Mihaela Popescu

Absolvent: [anonimizat]
2017

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

ASOCIERI ȘI COMPLICAȚII
ÎN OVARUL POLICHISTIC

Coordonator științific:
Șef Lucrări Dr. Mihaela Popescu

Absolvent: [anonimizat]
2017

2
CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. …………………….. Error! Bookmark not defined.
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 6
CAPITOLUL I. ONTOGENEZA, ANATOMIA, HISTOLOGIA ȘI FIZIOLOGIA OVARULUI ………… 7
1.1. DEFINIȚIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 7
1.2. EMBRIOLOGIA OVARELOR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 7
1.2.1. Ovogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …8
1.2.2. Foliculogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 9
1.3. ANATOMIA OVARELOR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 11
1.3.1. Localizarea ovarului și anomalii de poziție ………………………….. ………………………….. …………. 11
1.3.2. Structura ovarului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 12
1.3.3. Mijloace de fixare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 12
1.3.4. Configu rația externă a ovarului ………………………….. ………………………….. …………………………. 13
1.3.5. Raporturile ovarului cu structurile învecinate ………………………….. ………………………….. ……… 14
1.3.6. Vascularizația și inervația ovarului ………………………….. ………………………….. ……………………. 14
1.4. FIZIOLOGIA OVARELOR ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 16
1.4.1. Funcția sexuală a ovarului – ovulația ………………………….. ………………………….. …………………. 16
1.4.2. Funcția endocrină a ovarului – sinteza si eliberarea hormonilor ………………………….. ……….. 17
1.4.3. Ciclul ovarian și control ul endocrin al funcției ovariene ………………………….. …………………… 23
CAPITOLUL II. ASOCIERI ȘI COMPLICAȚII ÎN SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE …. 25
2.1. DEFINIȚIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 25
2.2. ETIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 26
2.3. FIZIOPATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 26
2.4. MANIFESTARI CLINICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 28
2.5. ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE ……………….. 31
2.6. ASOCIERI ȘI COMPLICAȚII ÎN OVARUL POLICHISTIC ………………………….. ………………….. 33
2.6.1. Sindromul metabolic și boala cardiovasculară ………………………….. ………………………….. …….. 33
2.6.2. Apneea obstructivă în somn ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 36
2.6.3. Neoplazia endometria lă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 36
2.6.4. Disfuncții endocrine ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 37
2.6.5. Afecțiuni psihice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 37
2.6.6. Complicații în timpul sarcinii ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 37
2.6.7. Infertilita te ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 38

3
2.7 TRATAMENTUL OVARELOR POLICHISTICE ………………………….. ………………………….. ……… 38
2.7.1 Tratamentul oligoovulației și anovulației ………………………….. ………………………….. …………….. 39
2.7.2. Tratamentul hirsutismului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 39
2.7.3. Tratamentul acneei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 41
2.7.4. Tratamentul în Achantosis Nigricans ………………………….. ………………………….. ………………….. 43
2.7.5 Tratamentul chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 43
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 44

4

INTRODUCERE
Am ales ca subiect de studiu sindromul ovarelor polichistice deoarece definește î n
prezent una dintre cele mai controversate endocrinopatii atât din punct de vedere fiziopatologic
cât și din prisma tratamentului , prezentând pe lângă manifestările clinice care il definesc și un
impact psihologic și emoțional în rândul femeilor la vârsta reproductivă, suferinde de această
afecțiun e.
Acest impact psihologic și emoțional al femeilor cu sindrom de ovar polichistic este
cauzat de principala repercursiune pe care o are această afecțiune și anume anovulația , care
ulterior se poate solda cu infertilitate, proc rearea fiind scopul major pe care aproape orice femeie
îl deține în propria -i viața.
Conform statisticilor, sindromul ovarelor polichistice are o prevalența de 1,5% -20% , cu
o medie de 6% în rândul fem eilor aflate în perioada fertilă , acest e procente fiind într -o continuă
creștere.
În urma diverselor studii realizate, fiziopatologia sindromului de ovar polichistic nu este
încă stabilită , fiind considerat ă pentru cercetarea științifică medicală o problemă nerezolvată.
Acesta apare în urma conflictului dintre factorii genetici, epigenetici și de mediul , fiind implicate
în procesul de polichistizare ovariană în mod evident ovarele, hipotalamusul, hipofiza,
corticosuprarenalele și pa ncreasul endocrin .
Una dintre principalele cauze implicate în apariția sindromului ovarelor polichis tice și
care pune în alertă populația în ultimii ani o reprezintă supraponderea și obezitatea, boli cornice
ce accentuează în mod negativ caracteristicile definitorii ale SOPC precum hirsutismul,
hiperandrogenismul și infertilitatea. Obezitatea este princi palul inamic în apariția diabetului
zaharat de tip 2 și afecțiunilor cardiovasculare, accentuează insulinorezistența și modificările
metabolice din cadrul SOPC, soldându -se cu complicații pe timpul sarcinii, anovulație sau chiar
avort spontan.
Unii cercetă tori consideră că rezistența la insulină și implicit hiperinsulinemia
compensatorie reprezintă cea mai important ă cauză a sindromului, fiind de altfel și diferența
dintre ovarul chistic acompaniat de semen de androgenizare și ovarele polichistice sau chiar
sindromul ovarelor polichistice.

5
Pentru diagnosticarea corectă a sindromului de ovare polichistice trebuie să fie
respectate unul din următoarele aspect e: concentrație crescută a hormonilor androgeni, ovulații
sporadice sau anovulații și prezența a 12 sau mai mulți foliculi pe fiecare din ambele ovare . În
același timp, pentru evitarea unui diagnostic eronat trebuiesc excluse alte patologii cu
simptomatologie similară precum afecțiunile tiroidiene, tumori secretante de androgeni,
sindromul Cus hing, hiperpl azie suprarenaliană congenitală , hiperprolac tinemie etc.
Pentru fiecare femeie, întreaga viața sexuală, reprezentat ăa atât de elementele fiziologice –
menstruația, sarcina, lactația, menopauza , cât si elemental psihologic și emoțional creează
balanța ce o fera încrederea de sine și integrarea normal ă în societate iar perturbarea acestora
prabușește identitatea și confortul personal.
Sindromul ovarelor polichistice reprezintă o agresiune a acestui echilibru alături de
multitudinea complicațiilor și asocieril or care il acompaniază.
Lucrarea prezentată , ilustrează câteva aspecte ale acestui sindrom , care prin generozitatea
aspectelor pe care le deține , poate fi considerat un inamic complicat de învins, însă cu dorinț ă de
schimbare atât fizică prin stilul de via ța cât și medicală , se poate ameliora și înlătura existența
acestuia.

6

PARTEA GENERALĂ

7

CAPITOLUL I. ONTOGENEZA, ANATOMIA, HISTOLOGIA ȘI
FIZIOLOGIA OVARULUI
Aparatul genital feminin este format din gonadele feminine (ovarele) , căile genitale
(trompe, uter și vagin) și din organul genital extern care este vulva alcatuită din labiile mari,
labiile mici, clitorisul și vestibulul vaginal [1] .
1.1 DEFINIȚIE
Ovarele sunt definite ca organe genitale interne sau glande sexuale ale femeii , pereche , cu
formă ovalară, puțin turtită fiind comparate cu ”migdala verde”, situate în cavitatea pelviană , de
o parte și de alta a uterului , posterior de ligamentele largi de care sunt susținute printr -o plică a
peritoneului numită mezoovar [2].
1.2 EMBRIOLOGIA OVARELOR
Caracterele morfologice ale gonadelor atat de sex masculin cât și de sex feminin încep să
se contureze și evidenț ieze începând cu săptămâna a 7-ea de viață intrauterină cu toate că sexul
fătului este determinat genetic în timpul fecundaț iei.
Depozitul cromozomial uman constă în prezența a 46 de cromozomi ( 22 de perechi de
autosomi și o pereche de gonosomi care pot fi XX la sex feminin și XY la sex masculin) .
Sexul genetic al embrionului este realizat de cromozomul sexual X sau Y. Embrionul
dezvoltă caracteristicile femin ine numai în prezenț a genei Wnt 4 , care este gena ce determină
dezvoltarea ovarelor și în absența genei Sry ce se afla î n cromozomul Y [ 3].
La momentul fecundației, gameții participă cu numar înjumătățit de cromozo mi,
respectiv 22 de autosomi ală turi de gonosmul X sau X de la femeie și 22 de autosomi ală turi de
gonosomul X sau Y de la bărbat [4].
În săptămâna a 4 -a de viata intrauterină apar crestele genitale , fiind o îngroșare a
epiteliului celomic . Aspectul acestora este de creste longitudinale , cu localizare bilaterală , pe
peretele posterior al celomului, de-alungul limitelor mediale și dorsale ale mezonefrosului.
Apariția gonadelor este rezultatul proliferării epiteliului celomic (celom=abdomen) la
care se adaugă cond ensarea mezenchimului subiacent.
Al doilea caracter gonadic este reprezentat de celulele germinale primordiale (CGP) ,
numite și gonocite, din care se dezvoltă gameții .

8
Celulele germinale primordiale sunt celule stem diploide. Momentul apariției lor este
ziua 21 de dezvoltare intrauterină , fiind localizate în peretele veziculei viteline care mai poartă
numele și de sacul Yolk . În saptamana a 6 – ea ajung și pătrund în crestele genital e [5].
Daca celulele germinale primordial e nu reușesc să migreze spre crestele genital e, ovarele
nu se pot dezvolta.
O data ajunse în crest ele gonadal e primordial e, celulele ger minale primordiale sunt
numite ulterior ovogonii și devin numeroase la mijlocul gestației ca urmare a procesului de
mitoză la care sunt supuse , îns ă doua treimi din acestea la naș tere vor suferi procesul de atrezie .
Cel mai mare număr de ovogonii ajunge în săptămâna 20 de gestație și este de 6-7
milioane, la naștere numarul scade la 1 -2 milioane, iar la pubertate sunt pezente aproximativ
400.000 . Numarul de ovogonii nu se poate suplimenta dupa naștere, spre deosebire de barbați
unde spermatozoizii sunt pr oduși de -alungul vietii adulte î n mod continuu [8].
O dată cu procesul de migrare al celulelor germinale spre crestele genitale , epiteliul
celomic proliferează în profunzime formând cordoane ce invadeaza mezenchimul subiacent.
Aceste cordoane reprezintă cordoanele sexuale primitive care se vor localiza în jurul celulelor
germinale primordiale care deja au ajuns la nivelul crestelor genitale.
Cordoanele sexuale primitive nu se detașează de suprafața epitelială motiv pentru care nu
se distinge înca tipul gonadei – feminină sau mascul ină ,acest moment numindu -se stadiul
indiferent al gonadei .
In acest stadiu, stroma prezint ă o zon ă periferică numita cortical ă si o zona centrală
numita medulara . In aceste zone se gasesc si gonocite pe langa celulele stromale. Astfel gonada
indiferenta prezinta trei structuri care dau naș tere elementelor gonadei definitive si anume:
gonocitele se transforma in ovul e , elementele epiteliului celomic determina celulele foliculare
iar elementele mezodermice sunt originea celulelor tecale.
Ultimul stadiu de dezvoltare al gonadei feminine este ovarul definitiv , când sub
influenț a factorilor intragonadali la un embrion care are cromozomi XX , corticala se diferenț iază
în ovar ș i medulara regreseaz ă iar cordoanele sexuale primitive sunt segmentate prin pătrunderea
mezenchimului sub formă de grămezi celulare ce înconjoară câte un ovocit și formează celulele
foliculare [5].
1.2.1 Ovogeneza
Ovogeneza este procesul de formare și dezvoltare a game ților feminin i, respectiv de
apariție și diferențiere a unui ovul pornind de la ovogonie la stadiul de ovocit matur.

9
Acest proces se desfaș oară de-alungul unei perioade lungi de timp , începe în viaț a fetal ă,
se termină la menopauz ă și cuprinde trei pe rioade: de multip licare, de creș tere și de maturare.
Perioada de multiplicare
Celulele germinale primordiale, dupa ce ajung în gonada indiferentă , se vor diferenția în
ovogonii care la rândul lor se vor divide succesiv în ovocite primare (de ordin I ) care sunt
elemente diploide . Numarul total de celule germinale este inițial crescut , î nsă numarul
ovocitelor primare scade treptat printr -un proce s de atrezie, a jungand la 1 milion la naș tere ș i
400.000 la pubertate.
Perioada de cre ștere
Începe în viața fetală și se termin ă la pubertate, î n tot acest timp ovocitul cre ște în volum,
acumuleaza material nuclear si citoplasmatic și înmul țește celulele foliculare.
Totalitatea ovocitelor primare se vor forma pâna în luna a 5 – a a vieții fetale și rămân
blocate în profaza primei diviziuni meiotice (meioza I sau diploten) pâna la pubertate, ca urmare
a factorilor aut ocrini produsi de ovar, substanț a responsabila de inhibi ția meiozei fiind OMI
(Oocit Meiotic Inhibi ting) sintetizată de granuloasă [2].
Perio ada de maturatie

Începe la pubertate în momentul declanșării ciclului ovarian și durează pâ nă la
menopauză , astfel, o dată cu fiecare ciclu lunar , în perioada ovulatiei un ovocit primar își
continuă diviziunea meiotică formând ovocitul de ordin II ( secundar) cu formulă cromozomială
haploid ă și primul globul polar . Acesta stagnează în metafaza celei de a doua diviziuni meiotice
aproximativ 6 -12 ore , iar în momentul ovulației este expulzat din ovar. Fimbria ovarica îl
captează în trompa uterină , unde în urma întaln irii cu un spermatozoid continuă cea de a doua
diviziune meiotic ă și formeaza ovulul (gametul feminin ) si al doilea globul polar [9].
Ovogeneza are loc pana la ovulatie în ovar și se finalizează la nivelul trompelor uterine.
Astfel daca ovocitul este fecundat , se încheie si a doua diviziune meiotică iar dacă
fecundaț ia nu are loc , ovocitul degenerează înaintea finaliză rii celei de a doua diviziuni meiotice.
1.2.2 Foliculogeneza
Foliculogeneza este procesul de maturare a unui folicul ovarian, care se desfaș oară de-
alungul vieț ii reproductive ș i const ă în transformarea cohortelor de foliculi primordia li în foliculi
maturi în timpul fiecă rui ciclu menstrual [3].

10
Orice folicul este format dintr -un ovocit primar î nconjurat de cel ule foliculare , cu
nucleu mărit de volum, veziculos, sferic, cu localizare excentrică în celulă. Citoplasma foliculului
mai poartă numele de ooplasma și prezintă corpul vitelin Balbiani care are aspect de semilună
și este eozinofil. Foliculii se găsesc în corticala ovarului [3].
Ovarul fetitei nou -nascute prezintă doar fol iculi primordiali ș i primari , în timp ce î n
perioada reproductiv ă se găsesc foliculi î n toate stadiile de dezvoltare.
Foliculii primordiali reprezinta primul stadiu și const au în prezenț a unui ovocitul oprit
în prima diviziune meiotic ă, care este înconjurat de un strat de celule granuloase aplatizate. În
momentul naș terii sunt în numar de 400.000 la nive lul cortexului ovarului iar după acest moment
numarul lor scade progresiv pana la disp ariție, stadiu care marcheaz ă sfârș itul menopauzei [3].
Foliculii primari marchea ză debutul matură rii foliculare.
O dată cu dezvoltarea foliculului pr imordial, ovocitul crește î n dimensiuni iar celulele
foliculare se divid. Celulele folicular e anterior aplatiz ate devin cuboidale, prismatice. Citoplasma
celulelor foliculare poate prezenta un aspect granular motiv pentru care se numesc cel ule
granuloase [3].
Între ovocit ș i celulele granuloase se formeaz ă zona pellucida secretat ă de ovo citul
primar și care este un stra t gros glicoproteic.
Următorul stadiu de dezvoltare al foliculilor este stadiul de foliculi secundari , asemă –
nători cu cei primari , elementele care ii diferen țiază fiind dimensiunea mai mare ș i numarul
crescut de cel ule granuloase care continuă să prolifereze și se dispun pe 8 -12 râ nduri. Printr e
celulele granuloase se evidenț iază mici spa ții ce con țin lichid fo licular care ulterior fuzioneaz ă și
formeaz ă o singur ă cavitate cunoscută sub numele de antru fo licular .
Foliculii terț iari sau foliculii de Graaf ( preovulator i sau antral i) apar dup ă finaliza rea
primei diviziuni meiotice câ nd ovocitul primar devine ovocit secundar ș i începe a doua diviziune
meiotic ă.
În aceș ti foliculi ovocitul se afl ă la nivelul unui pol al foliculului matur av ând o pozi ție
excentric ă și este înconjurat de o aglomerare de celule granuloase.
În concluzie foliculii primordiali și primari mai sunt numi ți și preantrali , datorită
faptului ca le lipseș te antrum , fiind consi derați mase celulare.
În fiecare lună, ovarele suportă o serie de transformări, un ciclu normal durând 28 de
zile. El este împărtit în două perioade distincte:
Primele 14 zile ( zilele 1 -14 ) reprezintă faza foliculară în care are loc creșterea și
matura rea foliculilor, scopul f iind acela de a ajuta un folicul să ajungă la stadi ul de maturație și

11
de a eliber a ovulul în ziua 14 care reprezint ă ovulația. Dezvoltarea și maturarea foliculilor este
stimulată de hormonal foliculostimulant (FSH), hormon eliberat de glanda pituitară [3].
Datorită faptului ca maturarea foliculilor se asociază cu un nivel crescut de estrogeni
secretați de celulele foliculare, această creștere trimite feed -back negativ glandei pituitare, astfel
se suprimă eliberarea de FSH. Un alt ho rmon ce suprimă producția suplimentară de estrogeni
este inhibina .
Ultimele 14 zile ( zilele 14 -28 ) reprezintă faza luteală – în mom entul creș terii
nivelului estrogenilor, are loc activarea celui de al doilea hormon hipofizar, hormonal luteinizant
(LH) ce determin ă ruperea foliculului adica ovula ția, eliberarea ovulului și luteinizarea
foliculului form ând corpul galben ce secret ă progesteron și estrogeni. Progesteronul trimite
glandei pituitare feed -back -uri pentru a stagna eliberarea în continuare a LH -ului.
Ovulul eliberat este aspirat de fimbriile trompei uterine iar apoi este transportat către
uter. Dacă fertilizarea nu s-a produs , corpul galben se transformă într-o cicatrice ce poart ă
numele de corp albicans și care este o cicatrice albicioasa sidef ie. Deasemenea foliculii imaturi
rămași degenerează până în ziua 28 a ciclului, scăderea nivelului de estrogeni determină
trimiterea unui feed -back pozitiv glandei pituitare ce are ca rezultat creșterea FSH -ului, după
care tot procesul se reia [3].
1.3 ANATOMIA OVARULUI
1.3.1 Localizarea ovarului și anomalii de poziție
Ovarul , este un organ pelvian , pereche , cu localizare î n cavumul retrouterin , de o parte
și de alta a uterului, posterior de ligamentul larg al uterului și post eroinferior de trompele uterine ,
sub bifurcația arterei iliace comune , fiind lipit de peretele lateral al excavației pelviene. El este
dispus cu axul mare vertical , ușor oblic de sus în jos, dinapoi înainte și dinafară înăuntru .
În viața embrionară, ovarul se dezvoltă la nivelul regiunii lombare după care, din luna
3-a de dezvoltare intrauterină se deplasează în sens caudal localizându -se la no u nascut î n dreptul
strâmtorii superioare iar după vârsta de zece ani se va localiza î n poziț ia pe care o are și la femeia
adultă [11].
Poziția ectopic ă a ovarului este re prezentată de localizarea sa anormală, fie prin stag –
narea din coborâre a sa cum este î n cazul opririi î n regiunea lombară sau inghinală , fie prin cobo –
rârea mai jos de poziția sa normală ca in cazul opririi în canalul inghinal sa u în labiile mari [11].
O poziționare anormală a ovarului mai poate avea loc și în cadrul proceselor
inflamatorii.

12
În mod fiziologic , ovarele își modifică poziția , fie în sarcină câ nd urc ă împreună cu
uterul gravid î n reg iunea lombară, fie după sarcini multiple când în urma relaxarii ligamentelor,
coboară spre fundul pelvisului și pot determina chiar o hernie inghinală sau femurală .
1.3.2 Structura ovarului
Ovarul este alcatuit din doua zone : o zona periferica numita cortic ală alcatuită d in
strom ă și parenchim , de culoare galben -cenușie și o zonă central ă numit ă medular ă, de culoare
roșietică formată dintr -o stromă bogat vascularizat ă care se continu ă cu hilul ovarului . Limita
dintre cele doua zone este arbitrară .
La exterior , ovarul este aco perit de un epiteliu de suprafață simplu, cubic sau turtit însă
care la nivelul hilului se oprește și s e continu ă cu mezoteliul mezoovarului . Sub epiteliul de
suprafață se afla o zon ă de țesut co njunctiv dens , cu fibre de colagen, subțire, avasc ulară ,
rezistent ă, de culoare albicioasă numit ă albuginee.
Parenchimul reprezintă totalitatea foliculilor ovarieni în diferite stadi i de evoluție și
involuți e. Foliculul ovarian indiferent de stadiul î n care se afl ă ( primor dial , primar, secundar
sau terț iar) este alc ătuit di ntr-un ovocit și celule foliculare (granulocite) care îl înconjoară [2].
În urma proceselor evolutive ale foliculilor primordiali, putem avea următoarele stadii
de foliculi:
foliculi primordiali – reprezintă prima formă a foliculilor ș i au aspect de
”corpusculi sferoidali plini”
foliculi primari – similari cu cei anteri ori însa de dimensiuni mai mari
foliculi secundari – sunt plini ș i pot devein ulterior cavitari
foliculii terțiari maturi de Graaf .
Scopul folicu lilor este de ma turare ș i eliberare a ovulului ce urmeaz ă sa fie fe rtilizat,
motiv pentru care aceș tia sufer ă diverse etape de transformare în fiecare lună .
1.3.3 Mijloace de fixare
Ovarul este fixat și suspendat de ligamentul larg al uterului prin pedicu lul său vasculo –
nervos și prin patru ligament e: ligamentul suspensor ( infundibulopelvic ) este cel mai puternic
dintre toate mijloacele de fixare , ligamentul propriu al ovarului (uteroovarian) , mezoovarul
și ligamentul tuboovarian [11]
Ligamentul suspensor al ovarului are un traiect desce ndent , pornește din fosa iliacă ,
mai exact de pe mezoapendice la nivelul fosei iliace drepte și de sub mezocolon la nivelul fosei
iliace stangi. În continuare traverseaza atăt vasele iliace ext erne cât și strâmto area superioară a

13
pelvisului , trecâ nd peste acestea și se poziționează și fixează pe extremitatea tubară a ovarului ș i
mezoovarium.
Ligamentul propriu al ovarului este localizat la nivelul aripii posterioare a ligamentului
larg , între extremitatea uterin ă a ovarului și unghiul uterului .
Mezoovarul este un alt mijloc de fixar e al ovarului prin care vasele ș i nervii pătrund în
acesta , fiind o plică a foiței posterioare a ligamentului larg.
Ligamenul tuboovarian face legătura î ntre ex tremitatea tubară a ovarului ș i infundibulul
trompei uterine , făcând posibilă comunicare a între cele două organe și la nivelul lui situându -se
fimbria ovarică .
Toate cele patru mijloace de fixare ale ovarului sunt formaț iuni formate din fibre
conjunctive ș i din fibre muscu lare netede . Ele au un caracter lax care permite o mobilitate
variat ă a ovarului. În raport cu uterul , o varul se poate deplasa înainte și înapoi , iar î n raport cu
ligamentu l larg se poate deplasa medial ș i lateral.
Peritoneul nu î nvele ște în întregime suprafaț a ovarului, ci până la nivelul marginii sale
mezovariene.
1.3.4 Configurația externă a ovarului
Forma ov arului este ovalară, ușor turtită .
Ovarul are o culoare albicioasă la nou -nascut ce variază spre roz pal la fetițe și o nuanță
roșietică la femeia adultă , accentuându -se ca și intensitate în timpul menstruației. După
menopauză ovarul capată o culoare albicioasă -cenușie [11].
Deși în mod normal ovarele sunt în numar de două, în anumite stări patologice numărul
lor poate varia și fie pot exista mai multe , fie poate lipsi un ovar.
Greutatea ovarului este variabilă î n funcție de vârstă , la femeia adultă are 6 -8 g, în timp
ce la fetițe este jumătate din această valoare . Dimensiunile sun t : lungime 4 cm , lățime 3 cm ș i
grosime 1 cm la fem eia adultă , cu înj umătă țirea valorilor la fetițe și atrofierea acestora treptată
după menopauză [11].
Aspectul ovarului l a pubertate este neted si regulat, după această etapă căpătând un
aspect neuniform, aspect sugerat de prezența a numeroase depre siuni sau cicatrice , cele din
urmă fiind rezultatul involuției corpilor galbeni.
Ovarul are consistență elastică însă aceasta devine fermă la femeia adultă și fibros, dur
după menopauză.
În altă ordine de i dei , toate aceste caracteristici – culoare , co nsistență , a spect ,
dimensiuni ș i greutat e variază în funcție de vâ rsta ș i starea fiziologică a femeii.

14
1.3.5 Raporturile ovarului cu organe le vecine
Ovarul prezint ă două extremități și anume – extremitatea uterină și extremitatea tubară ,
două margini reprez entate de – marginea mezovariană și marginea liberă și doua fețe –fața
medială și fața lateral ă.
Extremitatea uterină este locul de inserție al ligamentului propriu al ovarului , este mai
ascuțită și este considerată marginea inferioară , în timp ce extremitatea tubară este locul de
inserție al ligamentului tub oovarian și suspensor al ovarului și este considerată extremitatea
superioară.
Marginea mezovariană se unește cu foița posterioară a ligamentului larg prin mezovar
având o poziție anterioară și la nivelul ei se localizează hilul ovarului reprezentat de elementele
vasculo -nervoase ce îl perforează .
Marginea liberă , c onsiderată și marginea posterioară , vine în contact cu ansele
intestinului subțire.
Fața medială se mai numește și fața tubară , este în contact direct cu ansele ileonului
care o acoperă , în stanga cu colonul sigmoidian și în dreapta cu cecul și apendicele vermiform.
Această față mai poart ă numele și de fața tubară și este î nvelită de mezosalpinge și tuba uterină.
Conform acestor r aportui , în unele cazuri o anexit ă se poate însoți de o apendicită.
Fața laterală este în raport cu excavația pelvină ș i corespunde fosei ovariene. Fosa
ovariană este o depresiune a peritoneului cu localizare la nivelul mușchiului obturator intern ,
sub bifurcația arterei iliace co mune.
Fosa ovariană are localizări distincte la nulipare fața de multipare , consecința relaxări i
mijloacelor de fixare ale ovarului în timpul sarcinii care coboar ă spre fundul pelvisului.
Astfel la multi pare, fosa ovarian ă se î nvecinează posterior cu marginea sacrului, anterior
cu ureter ul și artera uterină iar suprafața sa este traversată de m ănunchiul vasculone rvos gluteal
inferior.
La nulipare , fosa ovariană se învecinează posterior cu vasele iliace i nterne și ureter,
anterior cu ligamentele largi , în jos cu artera uterin ă și ombilicală iar în sus cu vasele iliace
interne. În interiorul ariei fosei ovariene trece manunchiul vasculonervos obturator.

1.3.6 Vascularizația și inervația ovarului
Vascularizația ovarului este realizată de artera ovariană (dreaptă și stângă ) , cu originea
în aorta abdominală , mai exact între artera mezenterică superioară și artera renală dreaptă pentru
artera ovariană dreaptă și respectiv între artera mezenterică superioară și art era renală stângă
pentru artera ovariană stângă.

15
Traiectul lor este p osterior de peritoneu p ână la nivelul marginii pelvisului, după care se
reîntorc medial, traversează vasele iliace externe și pătrund în ligamentul larg al ovarului pe care
îl vasculariz ează, unde se divide în ramura tubară și ramură ovariană [12] .
Artera ovariană este în strânsă legătura începând din viața embrionară cu artera uterină
care este ramură din artera iliacă internă și vascularizează tuba uterină (trompa uterină). Aceasta
din urmă la nivelul unghiului uterului se bifurcă și ea în doua ramuri : ramura tubară și ramura
ovariană .
Ramurile omonime ale celor dou ă artere se anastomozează și formează doua arcade:
arcada paraovariană localizată în mezovar și arcada subtubară localiza tă în mezosalpige [11].
De la nivelul arcadei paraovariene se desprind în număr de 10 -12 ”artere spiralate” care
ajung prin hil în profunzimea ovar ului și se anastomozează la limita dintre zona medulară și
corticală , din ele desprinzâ ndu-se ramuri radiale ce ajung î n corticală și alcătuiesc rețeaua
perifolicula ră și cea din teaca foliculului [11] .
Venele ovarului sunt în concordanț ă cu arterele. Ele formează la nivelul zonei medulare
a ovarului o rețea , iar de la acest nivel ajung în hilul organului prin intermediul unor vene
”flexuoase” cu aspect varicos. După ce primesc și o serie de vene provenite de la nivelul uterului
și rețeaua venoasă subtubară, urcă împreună cu artera ovariană spre abdomen, în tot acest timp
schimbând între ele o serie de anastomo ze și formand plexul pampiniform. La nivelul foselor
iliace, se unesc în vena ovariană, cea din dreapta vărsându -se direct în vena cavă inferioară iar
cea stângă în vena renală.
Vasele limfatice formează la nivelul porțiun ii medulare a ovarului un plex , ele
provenind dintr -o rețea perifoliculară.
Din plex, iau naștere 6 -8 vase care ies din ovar la nivelul hilului.
Limfa din regiunea dreaptă este drenată în ganglionii latero -aortici, iar cea din regiunea
stângă în cei preaortici (aortico -renali). De aici, ea este drenat ă în gangl ionii lombari. O mică
parte din vasele limfaticele ovariene drenează în ganglionii limfatici externi [13].
Inervația ovarului , are dublă origine , plexul ovarian în prim plan și într -o măsură mai
mica plexul uterin . Firișoarele terminale sunt de mai multe tipuri în funcție de nivelul structurii
la care se situează și anume : motorii pentru fascicolele musculare , vasomotorii pentru vasele
sangvine și sensitive pentru foliculi.
Plexul ovarian este alcă tuit din filetele nervoase ale plexului celiac și plexului renal iar
plexul uterin din fibrele plexului pelvian ( hipogastric inferior ) și nervii splanhnici pelvini. Cele
două sisteme anastomozeaz a intraovarian [13].

16
1.4 FIZIOLOGIA OVARULUI
Ovarul este un organ cu dublă funcție secretorie, atât externă cât și internă , este glandă
sexuală ce imbraca două roluri foarte important e si anume: funcția reproductivă cu eliberarea
ovulului sau gametului feminin , secreția a ceasta fiind o secreție exocrină și a doua funcție este
cea endocrina cu secre ția hormonilor sexuali – estrogeni si progesteron – ce stau la baza formării
caracterelor sexuale secundare și cu implicare importantă în realizarea tipului constitutional
feminin , fiind o secreție endocrină [14].
1.4.1 Funcția sexuală a ovarului – OVULAȚIA
Ovulaț ia este procesul prin care f oliculul ovarian matur se rupe ș i are loc expulzia
ovoc itului secundar. Acesta din urmă este captat de portiunea terminal ă dilatat ă a trompei uterine
, respectiv de fimbriile trompei uterine, printr -un proces de aspiratie, transportand ovocitul in
trom pa unde are loc fertilizarea sa [2].
Ovulația se desfăș oară în cadrul ciclului de 28 de zile, av ând loc cu aproximație la
mijlocul acestei perioade , î n jurul zile 1 4.
Foliculul ovarian crește în volum rapid și proemină pe suprafața ovarului la nivelul
zonei celei mai subț iri a albugineei , zon ă care poartă numele de stigmă și are o coloraț ie palid ă.
La nivelul ei are loc ruperea ș i dehiscen ța foliculară [2].
Acest p roces se desfășoară sub acțiunea proteazelor a căror activitate crește considerabil
(colagenoza și plasminogenul din lichidul follicular). Proteazele determin ă liza țesutului
conjunctiv perifolicular.
Fertilizarea constă în capacitatea proteinelor din zona cefalicâ a spermatozoidului de a
recunoaș te receptorii din zona pellucida a ovocitului, fapt ce determină reacția acrozomului.
Spermatozoidul penetrează în ovocit prin intermediul enzimelor acrozomale care digeră
zona p ellucida ceea ce duce la declanș area celei de a doua d iviziuni meiotice a ovocitului ș i
formarea celui de al doilea glocul polar [2].
În continuare, nucleul ovocitului fuzioneaz ă cu cel al spermatozoidului , are lo c mixarea
materialului genetic ș i se restabile ște garnitura diploid ă, luâ nd na ștere zigotul care ajunge la
nivelul uterulu în 4-5 zile. În situația î n care ovulul nu este fertilizat în primele 24 de ore de la
ovulaț ie, este fragmentat iar reziduurile sunt fagocitate [2].
În cele mai multe cazuri la fiecare ciclu lunar se elimin ă un singur ovul , însă există
cazuri când se elimină și doi sau trei , fapt ce determin ă sarcina gamerală.

17
1.4.2 Funcția endocrină a ovarului – sinteza și eliberarea hormonilor
Ovarul secretă următorii hormoni : estrogen i , progesteron, hormonii androgeni și
anumite peptide.
Hormonii steroizi se clasifică în funcție de numar ul de atomi de carbon pe care îi conțin,
astfel există 3 grupe: compuș ii cu un numar de 21 de atomi de carbon din care fac parte
proges tativele iar pe lângă acestea , glucocorticoizii și mineralocorticoizii , compu șii cu un numă r
de 19 atomi de carbon din care fac parte androgenii și grupa cu 18 atomi de carbon din care fac
parte estrogenii [8].
Hormonii sterolici sexuali au component de bază coles terolul , steroidogeneza are loc la
nivelul go nadelor, glandelor suprarenale ș i placentei.
Schema privind etapele steroidogenezei este urmatoarea: [8]

SCC 17ɑ OHaza 17,20 liaza 17β-HSD

3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD
17ɑOHaza 17,20 liaza 17β-HSD

21 – OHaza 21 – Ohaza Aromataza Aromataza
17β – HSD

11β-OHaza 11β-OHaza

COLESTEROL
PREGNENOLON
C-21
DEOXICORTICOSTERON
PREGNENOLON
C-21
CORTICOSTERON
DHEA
ANDROSTENDIOL
ALDOSTERON
C-21
17-OH
PREGNENOLON
C-21
17-OH
PROGESTERON
C-21
ANDROSTENDION
C-19
TESTOSTERON
11- DEOXICORTIZOL
ESTRADIOL (E2)
C-18
ESTRONA (E1)
C-18
CORTIZOL
C-21

18

SCC – enzima de clivare a ca tenei laterale a colesterolului , C-18, C -19, C -21 reprezintă
numarul atomilor de carbon ș i hormonilor steroizi, 3β-HSD = 3β hidroxisteroid dehidrogenaza,
11β-OHaza = 11β hidroxilaza, 17 ɑ-OHaza = 17ɑ hidroxilaza, 17 β-HSD = 17β hidroxisteroid
dehidrogenaza , 21-OHaza = 21 hidroxilaza , DHEA = dehidroepiandrosteron
HORMONII ESTROGENI
Hormonii estrogeni fac parte din clasa hormonilor steroizi, sunt sintetizați de ovar în cea
mai mare parte , mai exact de foliculii ovarieni și de corpul galben și în cantități foarte mici de
către glanda suprarenală . În timpul sarcinii ei sunt produși de către placentă.
Hormonii estrogeni sunt prezenți și la barbat fiind sintetizați la nivelul testiculului îns ă în
cantități foarte mici și deasemenea testosteronul se transformă în estrogen s ub ac țiunea
aromatazei . Hormonii estrogeni au ca și precursor colesterolul [15].
Hormonii estrogeni se clasifică în funcție de originea lor în naturali – estrona (E1),
estradiol (E2), estriol (E3), estetrol (E4) și sintetici – etinilestradiol și mestranolul .
a. Estrogenii naturali
Lanțul de sinteză al estrogenilor este următorul :
COLESTEROL → Pregnenolon → Progesteron → 17 alfa – hidroxiprogesteron →
4 – androsten – 3 → 17 androstendion → Testosteron → 19 hidroxitestosteron →
ESTRADIOL (E2) → ESTRONĂ (E1) – ca umare a oxidării grupei OH în poziția 17 [15].
Hormonii estrogeni sunt direcționați către organe – sâni și uter și circulă în sânge legați
de o proteină, ei putându -si exercita funcția decât dacă pătrund în interiorul celulei țintă prin
intermediul proteinei care îi transportă, amintită mai sus.
O dat ă ajunși la nivelul nucleului vor determina sinteza de proteine prin intermediul
cărora își vor începe acțiunea la câteva ore după ce au pătruns în celulă.
În tratament, dintre hormonii estrogeni naturali este indicat estriolul (E3), cu administrare
pe cal e orală, ceilalți doi având efecte ineficiente, iar daca administrarea lor se face pe cale
injectabilă, deasemenea au efecte ineficiente ca urmare a metabolizării lor rapide. În concluzie ,
este indicat tratamentul cu hormoni estrogeni sintetici [15].
Hormo nii estrogeni naturali au următoarele funcții: [15]

19

rol în dezvoltarea ovarului, uterului, trompelor uterine și vaginului
rol în maturarea ovulului ce trebuie să devină apt de fecundație
declanșarea ovulației prin semnalizarea hipofizei în momentul maturării ovulului
rol în menținerea unei vascularizații corespunzătoare a mucoasei uterului
rol în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare : creșterea organelor sexuale
externe, a sânilor și a pilozității pubiane și axilare
secreția de estrogeni este c ontrolată și gestionată de hipofiză prin intermediul
hormonilor FSH și LH
intervin în dezvoltarea colului uterin și în secreția sa – mucusul cervical – ce
devine fluidă și stimulează înaintarea spermatozoizilor spre uter
în timpul ciclului menstrual hormo nii estrogeni își modifică concentrația atingând
diverse valori , ei determinând în prima fază a acestuia creșterea și dezvoltarea
mucoasei uterine – enodmetrului
în timpul sarcinii cantitatea de hormoni estrogeni prezintă o creștere mare, de 10 –
100 de o ri mai mult decât în mod normal. Are loc sinteza hormonului hCG –
gonadotropina corionică – de către placenta în ziua 8 de la concepție. Tot în acest
moment hormonii estrogeni cresc considerabil și determină incapacitatea hipofizei
de a mai regla concetra ția lor , astfel nu mai are loc ovulația, ef ect evidențiat și de
pilula contraceptivă care funcționează după același mecamism.
concentrația hormonilor estrogeni scade la menopauză.

b. Estrogenii sintetici
Hormonii estrogeni sintetci sunt etinilestradiol și mestranolul.
Ei povin din estrogenul natural – estradiol – etinilestradio lul fiind alături de progesteron o
componentă a pilulei contraceptive și are o acțiune mult mai mare și eficientă decât cel natur al.
Etinilestradiolul se administrează cu ușurința pe cale orală ca și mestranololul, cel din urmă fiind
derivat din etinilestradiol. Difernța dintre cele două este prezența unei grupări metil în poziția C3
la mestranolol [15].
Din hormonii sintetici 40 -60% trec în sânge și sunt folosiți în organism, restul de 40 -60%
este depozitat la nvel hepatic și determină efecte metabolice. Difuziunea lor în organism este
rapidă ca urmare a faptului că nu circulă legați de protein ca cei naturali.
O diferența majoră în tre estrogenii naturali și cei sintetici este durata lor de acțiune, cei
din urmă avand o durat ă mai mare și astfel sunt metabolizați mai greu la nivel hepatic, fiind
prezente efecte secundare [15].

20
Acțiunea hormonilor estrogeni sintetici : [15]
Etinilestradiolul :
rol de a inhib a capacitatea de implantație a embrionului în uter, ca urmarea
alterării mucoasei uterine ,astfel are ca rezultat avortul prin eliminarea embrionului.
rol de a suprima secreția de hormoni hipofizari (FSH și LH) și astfel
inhibă ovulația ca urmare a incapacitătii acestora de a stimula sinteza de estrogeni .
hormonii estrogeni sintetici au capacitatea de a stimula sistemul imun,
astfel în urma administrării acestora se pot declanșa afecțiun autoimmune prcum eritemul nodos,
lupus eritematos sistemic sau anumite reacții autoimmune ca eczema sau prutit. Hormonii
estrogeni sintetici pot determina și reacții adverse precum depresie și insomnia
hormonii estrogeni au capacitatea de a accelera transportul ovocitului prin
trompa uterină, fenomen ce are ca și consecința distrugerea lui și avortul datorită faptului că
după fecundare el rămâne în mod normal pe loc pentru a se diviza timp, de câteva ore, după care
va fi circula prin trompa uterină de unde se va hrăni prin intermediul secreții lor de la acest nivel.
O accelerare a transportului său va împiedica divizarea și hrănirea sa.
PROGESTERONUL
Progesteronul este deasemenea un hormon sexual feminin, fiind secretat de ovar , mai
exact de corpul galben în a doua jumătate a ciclului menstrual și deasemenea de către placenta în
timpul sarcinii si în cantităti reduse de către glandele suprarenale – coricosuprarenala . Secreția sa
este controlată de către hipotalamus și hipofiză, fiind un derivat din colesterol ca și în cazul
estrogenului. [15].
Progesteronul poate fi natural ( de origine endogenă ) sau sintetic ( de origine exogenă ) .
Progesteronul sintetic poartă denumirea de p rogestativ de sinteză.
Progesteronul de origine endogen ă are urmatoarele roluri: [15]
 își incepe acțiunea după ovula ție, în a doua jumă tate a ciclului menstr ual, zilele
15-18 ( faza luteală ), când după ce este secretat de către corpul galben pregăteș te
mucoasa uterină – endometrul – de o potenț ială sarcin ă.
 rol de a creș te glandele de la nivelul mucoasei u terine ce au ca s cop acumularea
de gl icogen necesar embrionului să se hr ăneasc ă și în același timp se dezvoltă vasele
sangvine
 are rolul de a pregă ti glandele mamare pentru procesul de lacta ție

21
 are rolul de a crește temperatură bazală
 regleaz ă acțiunea mucoasei uterine ș i a glandelor mamare
 rolul de a cre ște vâ scozitatea glerei cervicale (secreț ia de la nivelul colului uterin)
dar și volumul secreț iilor va ginale, astfel î mpiedic ă spermatozoizii s ă ascensioneze
spre uter
 are capacitate de creș tere a tonusului muscular de la nivelul colului uterin care se
închide și împiedică pă trunderea spermatozoizilor la nivelul acestuia
 acțiunea progesteronului la nivelul mucoasei uterine atinge un vârf î n ziua 24 a
ciclului menstrual, când în absenț a fecu ndație progesteronul suferă o scădere bruscă
și astfel mucoasa uterină involueaz ă atât prin distrugerea glandelor câ t și a va selor
sangvine care se vor rupe ș i vor determina mici hemoragii m anifestate astfel prin
menstruaț ie. În acest moment se termin ă un ciclu menstr ual urmând să î nceap ă
urmatorul.
Progesteronul sintetic sau progestativele de sintez ă reprezint ă component a progesteronică
a pilulei contraceptive. În sâ nge int ră doar 60% din concentraț ia hormonilor, restul este
depozitat ă la nivel hepatic .
Progestativele sintetice se împart î n 3 grupe:
Grupa 1 – medroxiprogesteron acetat – prezint ă cel mai mare grad de eficienta ș i are ca
și scop inhibarea ovulaț iei prin suprimarea hormonilor hipofizari (FSH și LH) . Crește
temperatura bazală și se asociaz ă cu estrogenu l pentru a putea preveni tulburări ale menstruaț iei.
Efectele metabolice sunt sc ăzute î nsa poate induce HTA.
Grupa 2 și 3 prezintă efecte metabolice de o importan ță mai mare, enumerâ ndu-se:
creșterea insulinei care poate determina ulte rior un DZ, scade HDL, determină HTA, scad
trigliceridele. Un alt ef ect pe c are îl prezintă este cel antiov ulator ș i termogen , are ef ect
hemostatic prin oprirea hemoragei de la nivel ul uterului, reține apa î n organism , distruge
glandele ș i implicit embrionul prin incapacitatea acestuia de a hră ni și determină atrofia
mucoase i uterine care devine incapabilă de implantare a embrionului [15].
Cele 4 efecte ale progestativelor sintetice c are împiedică concepția și sunt contraceptive
sunt urmatoarele: [15]
1. inhibă proce sul de matura ție al spermatozoizilor care are loc î n momentul
cand ace știa ascensionează spre trompa uterină
2. impiedica fecundarea prin inactivarea enzimelor ce ajuta spermatozoizii sa
patrunda in ovul
3. suprimă ovulaț ia prin inhibarea hormonilor FSH ș i LH

22
4. împiedică ascensionarea spermat ozoizilor spre uter prin producția unei glere
cervicale vâ scoase
Alte 2 efecte ce determină avortul sunt : [15].
 dezvoltarea unui endometru incapab il de implantare a embrionului î n uter,
cu atrofierea glandelor ș i scăderea glicogenului necesar hră nirii embrionului
 încetinirea transportului ovocitului la nivelul trompei uterine cu
perturbarea secreț iilor de la acest nivel care determină o hrănire ine ficientă a
embrionului ș i inposibilitate a acestuia de a ajunge la timp î n uter.
Combinarea estrogenilor si ntetici cu progestativele poartă numele de contraceptive
orale combinate / pilula contraceptive combinata ( COC ) .
Efectele acestora sunt: [15]
 contraceptive :
1. glera cervical ă este blocată ș i astfel spermatozoizii nu mai pot
pătrunde în uter
2. ovulaț ia este suprimat ă, fiind consecinț a inhib ării hormonilor FSH
și LH
 avortiv : eliminarea embrionului ca urmare a dezvoltă rii unui en dometru
necorespunzator implantării acestuia î n uter
HORMONII ANDROGENI
Hormonii androgeni sunt hormon i steroizi cu rol in creșterea ș i dezvoltarea caracterelor
sexuale secun dare masculine dar sunt implicați totodata și în controlul funcț iei prostate i și a
veziculei seminale.
Hormonii and rogeni sunt reprezentați de : dihidroepiandrosteron sulfat DHEA -S,
dihidroepiandrosteron DHEA , androstendion, androstendiol și testosteron
Cel mai important hormon androgenic este testosteronul, este s ecretat la nivelul
testiculului, mai exact la nivelul celulelor Leydig testiculare dar se găse ște în cantități reduse ș i
la nivelul ovarului. Testos teronul își exercită acțiunea î n mod direct , ceilalți fiind precursori ai
acestuia . Androgenii mai sunt secretaț i și la nivelul corticosuprarenalei.
Secreția testosteronului este controlat ă de hormonul hipofizar LH și circul ă în sânge
legat de globulina de legare a hormonilor sexuali – SHBG.

23
La femeie testosteronul se găsește în cantități foa rte reduse la nivelul ovarului ș i
glandelor suprarenale, el fiind î n cea mai mare parte convertit la nivel periferic din alți steroizi .
Efectele sale sunt neinsemnate la femeie dar în momentul creș terii acestuia –
hiperandrogenemie – poate aparea hirsutismul acompaniat de semen de vrilizare precum
alopecie andrigenic ă, creș terea masei musculare, acnee, m ărirea clitorisului și îngroș area v ocii.
1.4.3 Ciclul ovarian și controlul endocrin al funcției ovarului
Cuprinde perioada preovulatorie care se mai numește și estrogenică și perioada
postovulatorie care se mai nume ște și perioada estrogeno -progesteronică .
Perioada preovulatorie durează primel e 14 zile ale ciclului ovarian și constă î n evolutia și
maturarea foliculilor ovarieni i ar perioada postovulatorie este reprezentată de ultimele 14 zile ale
ovula ției și constă în constituirea ș i formarea corpului galben [2].
Hormonii gonadotropi secretati de hipofiza anterioar ă ( FSH și LH ) sunt cei care
stimuleaz ă ciclul ovarian , acesta fiind dependent hormonal de ace știa.
Hormonul hipotalamic de eliberare al gonadotropinelor (GnRH -Gonadotropin Releasing
Hormone) este cel care controleaz ă secre ția hormonilor gonadotropi.
Secre ția de GnRH este pulsatilă la nivelul neuronilor hipotalamici, av ând ca scop
generarea unei secreții corespunzatoare de FSH și LH , tot pulsatilă deasemenea, cu impulsuri ce
survin la 90 de minute.
Hormonii ova rieni (estrog eni și progesteron) sunt secretați ciclic , pe parcursul a celor 28
de zile ale ciclului ovarian sub acț iunea hormonilor gonadotropi.
Sistemul de control (hipotalamus și hipofiza ) ș i sistemul controlat (ovar) comunică
strâns î ntre ele , cre șterea steroi zilor ovarieni determinând scă derea sintezei de gonadotropine ș i
invers.
Perioada preovulatorie
Secreț ia gonadotropinelor hipofizare, în special FSH -ul, la începutul acestei perioade
crește , ca rezultat al sc ăderii concentraț iei ho rmonilor steroizi, datorită involuț iei la sfar șitul
ciclului precedent al corpului galben.
Procesul de maturare al foliculilor ovarieni din stadiul preantral în stadiul antral cât ș i
dezvoltarea folicululu i selectat (folicul dominant) să ajungă matur este dependent de nivelu l
crescut de FSH.
Prima etapa const ă în selecț ionarea unei cohort e de foliculi care intră î n procesul de
maturare , selec ționarea făcându -se în faza luteală iar transformarea unui folicul de la stadiul

24
”blocat” p ână la ovulaț ie se face pe parcursul a 65 -70 zile , astfel selecț ionarea se face c u
aproximativ 2 cicluri jumate î nainte [2].
Deși inițial există un numă r crescut de foliculi ovarieni, o mare parte din aceș tia suferă
atrezie , ca urmare a unor mecanisme incerte, astfel î n stadiul preantral ajung un numar redus de
foliculi. Dup ă aproximativ 70 de zile de creștere ș i dezvoltare , în perioada de maxim ă fecundaț ie
femeia prezint ă pe fiecare ovar un num ăr cuprins î ntre 3 si 11 foliculi , din acest moment ei
devenind sensibili la FSH.
Următorul pas este de selecț ionare a un folicul dom inant , acesta fiind cel care răspunde
cel mai bine , prin creș terea sa rapid ă , la un nivel scă zut de FSH . El determin ă ulterior inhibarea
creșterii celorlalț i folicul i din cohorta de foliculi selectaț i , capacitatea de a se dezvolta ș i ovula
fiind blocat ă pentru aceș tia. [2].
FSH se va lega de receptorii specifici prezen ți la nivelul membrane celulelor granuloase
din foliculul dominant , determinând activarea unei enzime numită aromatază , ce are ca scop
convertire a androgen ilor din teaca intern ă și din stromă î n estrogeni mai exact în estradiol . [2].
Rolul estrogenilor este de a stimula proliferarea celulelor granuloase și are ca rezultat
creșterea foliculului și formarea ovulului. Estrogenii actioneaz ă în mod si nergic cu F SH. Ei
inhibă secreț ia de FSH și determin ă stimularea secreției de LH a că rei producer e este inhibată de
progesteron.
Spre mijlocul ciclului menstrual, apare o creștere a concentrației hormonului LH ca
urmare a secreției de estrogeni care atinge un pick-up, astfel, din acest moment se opreșterea
secreția de FSH iar LH crește progresiv, fiind declanșsata secreția de progesteron [2].
Ovulația apare la 16 -20 de orede la concentrația maxima pe care o atinge LH [2].
Perioada postovulatorie
Această perioad ă se caracterizează prin eliminarea ovocitului în momentul ovulației, care
în asociere cu o concentrației a LH crescută determina convertirea celulelor granuloase în celule
luteinice ale corpului galben. Ca urmare a secreției de estradiol și progesteron a corpului galben
se crează imposibilitatea începerii foliculogenezei deoarece determină inhibarea FSH -ului [2].
Corpul galben regresează sub acțiunea estrogenilor dar în același timp mediat de
prostaglandinele secretate la acest nivel. Estrogenii determină creșterea concentrației
prostaglandinelor care inhibă secreția progesteronului și declanșează luteoliza care începe la
aproximativ 14 zile de existență a corpului galben. Are loc ulterior o scădere bruscă a
estrogenilor și progesteronului fapt ce declanșe ază următoarea menstruație la 48 de ore [2].

25
CAPITOLUL II. ASOCIERI ȘI COMPLICAȚII ÎN SINDROMUL OVARELOR
POLICHISICE
2.1 DEFINIȚIE
Sindromul ovarelor polichistice este una dintre cele mai frecvent e endocrinopati i ce
afectează persoanele de sex feminin în perioada reproductiv ă și care se caracterizeaz ă prin
prezenț a a dou ă din urmatoarele criterii: (a) ogligo – si/sau anovulatie, (b) hiperandrogenism
( clinic si/sau biochimic) , (c) ovare polichistice evidentiate ecografic [8].
Deasemenea, în momentul diagnostică rii unui SOP (Sindromul Ovarelor Polichistice)
trebuies c luate în vedere și excluse patologiile care pot determina deasemenea oligoovulație sau
anovulație , cum ar fi : tumori secretante de androgeni , hiperprolactinemia și hiperplazia adrenal ă
congenitală .
Au fost aprobate mai multe definiții ale SOP dintre car e amintim [8] :
1. ESHRE (Societatea Eurpeana de Reproducere Umană și Embriologie) / ASRM
(Societatea Americana de Medicină Reproductivă) , Rotterdam , în 2003:
Prezenta a doua criteria din urmatoarele trei:
(a) Oligo – sau Anovulație
(b) Semne clinice si/sau bio chimie de hiperandrogenism
(c) Ovare polichistice (excluzând alte patologii)

2. NIH (Institutul Național de Sănătate) , în 1990 :
Ambele criteri i din cele două:
(a) Oligo -ovulație
(b) Hiperandrogenism și/sau hiperandrogenemie (excluzând alte patologii)

3. AE-PCOS (Societatea pentru excesul de androgeni și SOPC , în 2009 :
(a) Hiperandrogenism: hirsutism și/sau hiperandrogenemie și
(b) Disfuncție ovariana. oligo -anovulație și/sau ovare polichistice și
(c) Excluderea altor patologii cu exces de androgeni

26
2.2 ETIOLOGIE
Cauzele SOPC nu sunt cu exactitate cunoscute, însă sunt implicate mai multe ipoteze în
apariția afecțiunii, cum ar fi : caracterul genetic, tulburări corticosuprarenale primitive, tulburări
ocariene primitive, tulburări hipotalamo – hipofizare pr imitive și rezistența la insulină cu
hiperinsulinemie compensatorie [19].
SOPC apar e cu o prevalența crescuta în râ ndul surorilor și mamelor pacientelor afectate,
fiind o afecț iune cu transmitere autosomal – dominantă valabilă la ambele sexe. Acest fapt este
justificat prin analizarea rudelor de grad I de sex masculin ale pacientelor ce suferă de SOPC,
care prezinta concentrații crescute de dehidroepiandrosteron sulfat , insulin o-rezistență și
alopecie timpurie definitivă față de subiecții sanato și [8].
În prim plan, implicate în patologia afecțiunii sunt anumite anomalii la nivelul genelor
implicate în sinteza androgenilor și legate de insulin o-rezistență . În urma unor studii cl inice la
nivelul celulelor tecale ovari ene s-a constat o anomalie la nivelul genei CYP1 la pacientele
suferinde de SOPC, genă ce codifică enzima implicat ă în procesul de diviziune a lanț ului lateral
al colesterolului , mai exact î n biosinteza steroizilor d in etapa limitant ă .
Debutul bolii începe în perioada peripubertară, iar la pubertate se manifiestă printr -o
hiperfuncție tranzitorie, structură ovariană multifactorială, ritm dezorordonat de secreție al LH și
niveluri crescute de androgeni [19].
2.3 FIZIOPATOLOGIE
Din punct de vedere fiziopatologic , în cadrul endocrinopatiei sunt implicate ovarel e,
glandele corticosuprarenale , pancresul endocrin, hipotalamusul, hipofiza dar și modificări ale
unor gene și enzime ce intră în acțiunea și re glarea gonadotropinelor, insulinei – determinând
insulino – rezistența , metabolismului energetic și androgenilor.
La nivel hipotalam ic, pulsațiile anormale, ample ș i frecvente ale GnRH determină
eliberarea preferențială a hormonului luteinizant (LH) care e ste crescut, în detrimentul celui
foliculostimulant (FSH) și au ca rezultat apariția anovulației și creșterea androgenilor la nivelul
tecii interne .
Anovulația apare ca urmare a unei cantități scăzute de FSH ce determină imposibilitatea
maturării folicula re, declanșării ovulației și formării corpului galben cu producție de progesteron,
foliculul imatur transformându -se în chist iar excesul de androgeni dteerminând atrezie foliculară
[16].

27
Prin urmare, di sfuncția hipotalamică poate fi o cauz ă principal ă în apariț ia SOPC sau
poate apărea secundar, în urma unui feed -back anorm al al hormonilor steroizi însă î n ambele
situații sunt niveluri crescute ale LH iar raportul LH:FSH este de 2:1 la aproximativ 60% di n
persoanele afectate de această endocrinopatie.
Anovu lația poate fi determinată și ca urmare la rezistența la insulină, acest lucru fiind
justificat de reluarea normal a cicluril or ovulatorii în urma administrării tratamentului cu
metformin (medicament ce ameliorează rezistența la insulină) .
O alta cauză implicată în SOPC apare î n urma unor modificări la nivelul genelor de
transmitere a semnalului postreceptor pentru insulină, apare insulin o-rezistența care constă î n
incapacitatea organelor țintă de a răspunde în mod normal la acțiunea acesteia și implicit
scăderea utilizării periferice a glucozei ( la niv elul muschilor scheletici, țesut ului adipos ) .
Scăderea utilizarii peri ferice a glucozei are ca și consecință creș terea necesarului insulinei, iar
daca aceasta nu are loc apare hiperglicemia [8].
Insulino -rezistenta și hiperinsulinemia compensatorie sunt aspecte prezente la femeile
ce suferă de SOPC indiferent de statusul ponderal al acestora fata de cele care nu sunt afectate de
aceasta patologie. Astfel, persoanele care sunt afectate de acest s indrom prezintă pe lânga
afectarea endocrina (menstruații neregulate , hirsutism) și hipertensiune arterială, boală cardio –
vasculară, dislipidemii si diabet zaharat de tip 2 ca urmare a insuli no-rezistenței. [8]
Globulina de legare a hormonilor sexuali (se x hormone -binding protein) – SHBP este o
glicoproteină sintetizată în ficat și are rolul de a lega majoritatea steroizilor sexuali, astfel doar
1% din aceștia circula liberi și biodisponibili. Insulina, hormonul de creștere, corticoizii,
progestativele și androgenii suprimă sinteza [8].
Prin urmare, femeile cu SOPC prezintă niveluri scazute ale SHBP , astfel o cantitate
mai mare de androgeni rămâne liberă și se leaga de receptorii organelor țintă și o cantitate mai
mica circulă legată.Aceste aspect au ca rezultat cazurile de femei cu SOPC cu niveluri normare
de testosteron dar cu hiperandrogenism clinic ca urmare a testosteronului liber crescut [8]..
A fost demonstrată corelația între nivelul scăzut al SHBP și un indice gli cemic prabușit
având ca rezultat apariția diabetului zaharat de tip 2. În alte studii a fost demonstrate apariția
diabetului gestational ulterioara unui nivel scăzut de SHBG in al treilea trimestru de sarcină [8]..
Celulele tecale ova riene sunt stimulate de insulină și LH în sinteza andro genilor ,
ovarele afectate de SOPC secretând o cantitate crescuta de androstendion . Astfel , putem avea

28
pacienți cu niveluri crescute de testosteron sau pacienți cu niveluri crescute de
dehidroepiandrosteron -sulfat [8]..
Concentrația crescută de androst endion determină creșterea nivelului de estronă, fiind
consecința conversiei periferice a androgenilor în estrogeni prin intermediul aromatazei.
2.4 MANIFESTĂRI CLINICE
Persoanele cu SOPC, în momentul prezentării la medic acuză manifestări ale excesului
de androgeni , menstruații neregulate, infertilitate sau alte disfuncții endocrine , astfel complexul
pe care îl ilustrează afecțiunea este reprezentat de sindromul de androgenizare, de insuficiență
ovariană și de sindromul psihoco mportamental [19].
a) SINDROMUL DE ANDROGENIZARE
Excesul de androgeni determină hiperandrogenism.
Hiperandrogenis mul se carac terizează clinic prin :
HIRSUTISM + ACNEE +/ – ALOPECIE => VIRILIZARE
Aspectul fizic al persoanelor afectate de SOPC conține o serie de elemente de
androgenizare specifice, cu bazin îngust, torace bine dezvoltat, o musculatură accentuată, umeri
lați, prezintă un panicul adipos redus, virilismul fiind elemental definitoriu al afecțiunii [19].
Virilismul ce apare în cadrul SOPC afectează:
 tegumentele , acestea fiind groase, cu elasticitate redusă, seboreice iar cele
acoperite de pilozitate sunt grunjoase, lipsite de netezime. Apar frecvent acneea
și comedoanele la nivel facial, pe spate și uneori pe piept.
Acneea vulgară în mod normal apare la adolescenți, însă daca aceasta persistă sau apare
mai târziu poate fi corelată cu SOPC, fiind o manifestare a acesuia.
Există patru factori declanșatori ai acneei : blocajul foliculilor prin hiperkeratoză,
producția excesivă de sebum, proliferarea bacteriei Propionibacterium acnes și nu în ultimul rând
inflamația [8].
Ca urmare a excesului de androgeni, apare o stimulare excesivă a rece ptorilor
androgenici din regiunile pilosebacee, determinând astfel o creștere a producției de sebum ce are
ca rezultat inflamația si apariția comedoanelor. Inflamația are ca efect advers pe termen lung al
acneei, apariția cicatricilor [8].

29
Tratamentul are ca scop scăderea producției de keratină, scădere colonizării
Propionibacterium acnes , scăderea producției de sebum prin scăderea nivelului de androgeni și
medicație pentru ameliorarea inflamației [8].
 organele genitale externe la care se evidențiază hiperpigmentarea labiilor și
hipertrofia clitorisului.
 vocea care se caracterizează prin scăderea tonalității fiind asemănătoare cu cea
masculină.
 părul , care prin modificările pe care le prezintă este elementul cheie ce descrie
afecțiunea. Hirustismul reprezintă apariția pe corp , pe anumite zone tipic
masculine, a firelor de păr rigid e, groase, închise la culoare, drept e sau creț e,
rezistente la smulgere, lucio ase[8].
Din punct de vedere fiziopatogenic, testosteronul este converti t în dihidrotestosteron
(DHT) , la nivelul unui folicul pilos, proces realizat de 5 alfa -reductază. Atât testosteronul, cât și
DHT determină transformarea firelor de păr scurte, subțiri în fire de păr aspre , conversia fiind
ireversibilă și aplicându -se de cât în zonele cor pului sensibile la androgeni [8 ].
Localizarea pilozității poate cuprinde următoarele nivele [19]:
 Regiunea facială – pilozitatea este localizată fie pe față în totalitate, fie pe
regiunea submentonieră, mentonieră, buza superioară și/sau obraji.
 Regiunea spatelui – se poate localiza deasemenea pe întreg spatele sau doar pe
umeri sau interscapular.
 Regiunea lombofesieră – pilozitatea poate fi dispersată pe întreag a regiune sau la
nivelul rombului lui Michaelis , interfesier sau fesier .
 Regiunea abdominală – localizarea pilozității este de -alungul liniei albe respectiv
de la ombilic în jos, fie o poate depăși și se unește cu pilozitatea pubiană formând rombul pubo –
abdominal, element caracteristic persoanelor de sex masculin.
 Regiunea tor acică anterioară – pilozitatea se poate distribui în aspect de “fluture”
sau se poate localiza la nivel periareolar sau presternal.
 O altă zonă acoperită de pilozitate poate fi la nivelul coapselor în întregime sau pe
fața lor externă sau internă.
Hirsutis mul poate fi indus și de anumite medicamente cum ar fi: steroizi anabolizanți,
Danazol (Danocrine), Metroclopramid (Reglan), Fenotiazină, progestative, testosteron,
Rezerpină (Serpasil) , Methyldopa (Aldomet) [8].

30
Este necesară diferețierea hirsutismului de hipertricoză, cea din urmă reprezentând
creșterea generalizată a firelor de păr moi, slab pigmentate, care se asociază cu administrarea
unor medicamente sau cu prezența unei neoplazii [19].
Medicamentele care determină hipertricoză sunt: Ciclosporină, S terptomicină,
Fenitoină, Penicil amină, Psoralens, Hidrocortizon [8].
Un alt element de punctat în cadrul afectării pilozității la femeile cu SOPC este alopecia
androgenică ce este intâlnită mai rar și poate fi vorba despre o cădere a parului progresiv lentă,
caracterizată fie prin alopecie bitemporală, fie prin rarirea difuză a parului la nivelul calotei dar
cu pastrarea liniei de inserție la nivel frontal. Alopecia sugereaza în general afecțiuni grave ,
motiv pentru care la femeile cu SOPC trebuiesc ex cluse anemia, afecțiunile tiroidiene și cele
cornice [8].
b) SINDROMUL INSUFICIENȚEI OVARIENE
Insuficiența ovariană determină modificări la nivelul sânului, organelor genitale externe,
astfel daca apare în timpul pubertății, acestea suferă o dezvoltare insuficientă sau nu se dezvoltă,
iar când apare postpubertar determină involuția lor, fiind progr esivă iar apoi completă. Uterul
este deobicei de dimensiuni reduse [19].
Un alt element characteristic insuficienței ovariene este amenoreea care poate fi [19] :
– Amenoree primară – apare în virilismul pubertar iar menstrele nu apar niciodată
– Amenoree sec undară – apare în virilismul postpubertar , menstrele sunt prezente de
la vârstă normală sau apar tardiv, sunt neregulate fie de la început, fie se răresc pe
parcurs și devin spaniomenoreice după care dispar de timpuriu.

c) SINDROMUL PSIHOCOMPORTAMENTAL
SOPC are repercursiuni majore și asupra psihicului și comportamentului pacientelor,
astfel au un dub lu aspect [19]:
– Tulburări nevrotice – depresive , ca urmare a complexelor de frustrare, inferioritate
în urma modificărilor fizice inestetice pe care le creează virilizarea ;
– Tulburarări de psihoandrogenizare ce determină înlocuirea comportamentului
feminin, orientându -l spre agresivitate, creșterea initiative , combativitate

31
2.5 ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL SOPC

În momentul prezentării la medic , la acuzele pacientului de pilozitate în exces , se
realizează examenul clinic pentru obiectivarea semnelor. În cadrul examenlui clinic se constată
fie variații normale ale pilozității, fie hirsutism, fie hipertricoză.
ULTRASONOGRAFIA este necesară persoanelor cu SOPC ce prezintă semne de
virilizare sau care iși doresc o sarcină, astfel evaluarea transvaginală a ovarului polichistic are o
capacitate de detecție mult mai mare decât abordul transabdomninal, acesta din urmă fiind folosit
mai mult la pacientele virgine.
Pentru diagnosticarea SOPC ultrasonografic trebuiesc avute în vedere următoarele
criterii:
 prezența a mai mult de 12 chisturi mici ( cu diametre între 2 -9 mm )
 volum ovarian crescut ( mai mare de 10 ml )
 ambele
Daca un ovar îndeplinește ecografic unul din ac este criterii alături de simptomatologia
specifică de SOPC, se poate pune diagnosticul de ovar polichistic .
Criteriile nu se aplică și pacientelor care sunt în tratament cu anticoncepționale orale
combinate. Ovarul polichistic este diferit de ovarul mult ichistic, cel din urmă fiind de dimensiuni
normale, are 6 sau mai mulți foliculi făra dispoziție periferică și este absentă creșterea în volum a
stromei centrale.
Un alt aspect important prezent în SOPC este creșterea stromei care devine bogată prin
numar de foliculi pe care ii deține.

32

Pilozitate în exces
EXAMEN CLINIC –
se analizează
PILOZITATEA
Variații normale
ale pilozității
Hipertricoză
Se întrerupe tratamentul
cu medicamente ce
determină hipertricoza
Tratament local
simptomatic
HIRSUTISM
Se analizează
semnele de
virilizare
Prezente
Absente
Evaluare hormonală completă –
analizarea testosteronului,
DHEAS, 17 -OHP
Explorări
imagistice
Eplorare
chirurgicală
Se analizează
istoricul
menstrual
normal
Se analizează
testosteronul
seric și 17 -OHP
17-OHP
≤ 200 ng/dL
≥ 200 ng/dL
Test de
stimulare la
ACTH
Mase
anexiale
Examen pelvin
normal
Imagistică
Explorare
chirurgicală
Menstruație
neregulată –
anovulație
Testostron
seric
Se analizeaz ă funcția
tiroidiană, prolactina,
testosteronul seric și
17-OHP
≤ 1000 ng/dL
Deficit de 21 -hidroxilază
forma heterozigotă
≥ 1000 ng/dL
HAC ce poate
avea debut
tardiv /deficit
de 21 –
hidroxilază
≤200 ng/dL
anovulație
≥200 ng/dL
Analizare
testosteron
seric și 17 –
OHP
Se exclude
deficitul 21 –
hidroxilază
sau HAC
Analizare
funcție
tiroidiană
Analizare
prolactină
Suspiciune
de HAC,
SOPC,
anovulație
normală
crescută
Explorări
imagistice
hipofiză și
ovare
anormală
Tratamentul
disfuncției

33
2.6 ASOCIERI ȘI COMPLICAȚII ÎN OVARUL POLICHISTIC
Pe lângă simptomatologia de bază a endocrinopatiei, aceasta poate fi acompaniată de o
serie de afecțiuni care pot pune viața în pericol pacientului. Acestea sunt reprezentate de:
1. SINDROM METABOLIC ȘI BOALA CARDIOVASCULARĂ
2. APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN
3. NEOPLAZIE ENDOMETRIALĂ
4. DISFUNCȚII ENDOCRINE – Acanthosis Nigricans
5. AFECTARE PSIHICĂ
6. COMPLICAȚII ÎN TIMPUL SARCINII
7. INFERTILITATE
8. PIERDEREA SARCINII

2.6.1 Sindromul metabolic și boala cardiovasculară
Sindromul metabolic numit și sindromul rezistenței la insulin ă, se caracterizează prin
asocierea obezității , dislipidemiei cu caracter aterogen, insulino -rezistenței și hipertensiun ii
arteriale.
Principiul ce definește sindromul metabolic constă în prezența a trei sau mai multe din
urmatoarele elemente : [17]
 Obezitate central ă: circumferința taliei: >102 cm la barbați și >88 cm la femei
 Hipertrigliceridemie: trigliceride ≥ 150 mg/dL sau medicație specifică
 HDL – colesterol scăzut respective < 40 mg/dL sau medicație specifică
 Hipertensiune arterial: presiunea arterial sistolică are o valoare ≥ 130 mmH g sau
cea diastolică o valoare ≥ 85 mmHg sau medicație specifică
 Glicemia ὰ jeune ≥ 100 mg/dL sau diagnostic în trecut de diabet zaharat de tip 2
sau medicație specifică
Factorii de risc ai sindromului metabolic sunt reprezentați de:
1. Obezitatea este unul dintre factorii principali de risc în sindromul metabolic, fiind
considerat pionul central în recunoașterea și diagno sticarea sindromului. Principală
trăsă tură esențială a sindromului este adipozitatea centrală dar pot exista și pacienți
normopo nderali ce prezintă sindrom metabolic.

34
Indicele de masă corporală este un indicator ce ajută la diagnosticarea statusului
ponderal al unei persoane, el calculându -se ca raportul dintre greutatea p acientului și înalțimea
acestui . Astfel: [18]
IMC (BMI) =

O greutate normal respective un pacient normoponderal are un IMC cuprin între 18,5 și
24,9. Valorile anormale ale acestuia sunt [8] :

Status ponderal subponderal normoponderal supraponderal obez
IMC IMC < 18,5 IMC 18,5 –24,9 IMC 25 -29,9 IMC ≥ 30

Obez itatea pune grave probleme de sănă tate în randul persoanelor ce suferă de această
afecțiune întrucât asociată acesteia sunt incluse ș i alte boli precum [8] :
a. Diabet zaharat de tip 2
b. HTA cronică
c. Concentrații lipidice anormale precum nivel scăzut al colesterolului HDL în
detrimentul coleterolului LDL, concentrții crescute de triglyceride
d. Afecțiuni aterosclerotice precum anevrism de aorta abdominală, afecțiuni
simptomatice ale arterei coronare, boala vasculară p eriferică
e. Sindromul de apnee în somn
f. Consumul de țigări
g. Afecțiuni ginecologice ca hiperplazia endometrial, cancer endometrial,
menoragie/metroragie
h. Osteoartrită
i. Litiază biliară
j. Anteceden te familiar de cancer hepatocel ular timpuriu

2. Boala coronariană are o prevalența de aproximativ 50% la pacienții cu sindrom
metabolic . Boala coronarian ă reprezintă incapacitatea arterelor coronare de a
transporta cantitatea necesară de sânge oxigenat la inimă. Cea mai frecventă cauză de
insuficiența coronariană este repre zentată ateroscleroză, rezultată în urma formării
unor plăci de aterom, alcătuite prin depunere de cholesterol, ce aderă de pereții
vaselor de sânge și astfel impidica fluxul sangvin să circule normal, fapt ce se traduce
printr -o scădere a debitului sangvi n.

35
3. Îmbătrânirea este un alt factor de risc, sindromul metabolic afecteaza în proporție de
44% persoanele cu vârstă de peste 50 de ani, fiind mai frecvnet în rândul femeilor
spre deosebire de barbate.
4. Diabetul zaharat este de altfel inclus și în definiția bolii , considerându -se ca
aproximativ 75% din pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sau cu intoleranța la glucoză prezintă și
sindrom metabolic.
5. Lipodistrofiile (atrofia țesutului gras) atât genetice cât și cele dobândite pot
avea ca rezultat rezistența la insulin ă dar și alte caracteristici ale sindromului metabolic
6. Sedentarismul este un alt factor de risc al sindromului metabolic, fiind un
indicator al evenimentelor cardiovasculare , a l creșterii țesutului adipos în special central,
sscăderea HDL -colesterolului în schimbul creșterii trigliceridelor, hiperglicemie la cei predispusi
genetic si valori crescute ale tensiunii arteriale. S -a dovedit astfel că cei care stau mai mult de 4
ore u itându -se la telev izor sau lucrând la computer au un risc de doua ori mai mare decât cei care
întrunesc aceleași activităti 1 oră pe zi.
Din punct de vedere fiziopatologic, sindromul metabolic are ca și cauză prezența acizilor
grași liberi (FFA) eliberați în exces dintr -o cantitate mare de țesut adipos, astfel are loc o
producere în exces de glucoz ă și trigliceride la nivel hepatic dar și secreție scăzut ă de
lipoproteine cu densitate mare (HDL) în favoarea celor cu densitate mică (LDL) . Aceste
elemente îmb racă aspectul de dislipidemie [29].
În urma unor studii ce au ca bază evaluarea rezistenței la insulină a fost constatat faptul
că metode precum clamparea hiperinsulinemiei euglicemice, testul intravenos de tolerența la
glucoză necesită timp, resurse și nu în ultimul rând motarea unei linii venoasecu recoltare
frecventă a problemlor, aspecte nu chiar benefice prentru diagnosticare.
În urma acestora, au fost considerate metode mai puțin sensibile pentru evaluarea
toleranței la glucoză măsurarea insulinemiei a jeune, testul oral de tolerența la glucoză, indicele
HOMA ( homeostasis model assesment of insulin resistance, calcularea rapo rtului
glicemie/insulina și indicele QUICKi ( quantitative insulin sensitivity check ).
Prin urmare, testul oral de toleranța la glucoză ( TTGO ) este cel mai des utilizat pentru
excluderea diabetului zaharat de tip 2 și a tolerenței alterate la glucoză ș i este necesar în special
pacientelor ce suferă de obezitate . El este necesar de realizat la toate pacientele ce suferă de
SOPC și trebuie efectuat o data la 2 ani la persoanele cu valori în limite normale iar la cele cu
tolreanța alterată la glucoză treb uie efectuat an ual.

36
Valori :
glicemia normala a jeune este < 100 mg/dL, toleranța alterată la glucoză
realizată a jeune este de 100 -125 mg/dl iar diabetul zaharat este diagnosticat la valori ≥
126 mg/dL a jeune.
glicemie la 2 ore < 140 mg/dL , toleranța alterată la glucoză la 2 ore este
de 140 -199 mg/dL iar diabetul zaharat de diagnosticat la valori ≥ 200 mg/dL la 2 ore.
2.6.2 Apneea obstructivă în somn
Apneea reprezintă întreruperea temporară a respirației în timpul somnului, pacientul
oprindu -se din res pirat de mai multe ori pentru perioade scurte de timp, de ordiul secundelor,
uneori câte un minut.
În patologia apneei obstructive sunt implicate ocluziile la nivelul căilor aeriene
superioare, ce au ca rezultat relaxarea musculaturii gâtului și limbii, b locând partial căile aeriene.
Amigdalele mărite de volum, polipii și nu în ultimul rând obezitatea sunt factorii implicați în
apariția acesteia.
Apneea în somn se caracterizează clinic prin întreruperea de cel puțin 10 ori a respirației
în decursul uneo or e, fapt ce determină transportul unei cantităti reduse de oxigen la creier,
astfel crește concetrația sangvină de CO2 ce determină o trezire bruscă a pacientului din
somn,acompaniata de un sforăi și apar variații ale ritmului cardiac. Pacienții acuză obo seală,
somnolența iar repetarea acesteia pe termen lung are ca și repercursiuni hipertensiunea arterial,
atacul cerebral și alte afecțiuni cardiace.
2.6.3 Neoplazia endometrială
Hiperplazia endometrială alături de cancerul endometrial sunt rezultatul anovu lației pe
termen lung, ca urmare a lipsei de contracarare a stimulării estrogenice. O altă cauză ce
contribuie la apariția neoplaziei endometriale este reprezentată de hiperandrogenism și
hiperinsulinemie care au capacitatea de scădere a SHBG și creștere a estrogenilor circulanți ce
duc la apariția acestuia.
Conform acestor riscuri se recomandă examinarea endometrială la orice femeie cu o
vârstă mai mare de 35 de ani și care prezintă sângerare anormală sau la pacientele cu vârstă sub
35 de ani cu hemoragie uterină anovulatorie și refractare la tratamentul medicamentos.[8]
BIOPSIA ENDOMETRIALĂ – este sugerată pacientelor cu vârstă peste 35 de ani care
acuză sângerări anormale sau la paciente mai tinere cu hemorage anovulatorie re fractară la
tratament hormona l.

37
2.6.4 Disfuncții endocrine – Acanthosis Nigricans
Acanthosis nigricans reprezintă apariția la nivelul tegumentului a unor pete de culoare
mai închisă, cu o grosime ce o depășește pe cea a tegumentului și cu localizare predilectă la nivel
axilar, în regiunea inghinală și pe părțile laterale ale gâtului [20 ].
Din punct de vedere fiziopatogenic, această formațiune ce apare la nivelul tegumentului
este determinată de factori implicați în stimularea keratinocitelor epidermului și în proliferarea
fibroblaștilor de la nivelul dermului, consecințe induse de insuli nă și IGF (Insulin Growth Factor )
[21].
Tabloul clinic se caracterizează prin prezența de pete hiperpigmentate la nivelul
tegumentului, asimptomatice, fiind acompaniate de prurit ocazional. Maculele hiperpigmentate
progresează în timp determinând plăci. [21].
Pe lângă localizările de elec ție, acanthosis nigricans poate fi prezentă mai rar și la nivelul
esofagului, laringelui, la nivelul mucose i cavității orale și nazale, la nivelul globilor oculari unde
se evidențiază leziuni papilomatoase ale conjuctivei și pleoapelor. [21].
Diagnosticul diferențial trebuie realizat pentru un diagnostic cert și se face cu pelagra,
boala Addison și hemocromatoza [20].

2.6.5 Afectarea psihică
Conflictul declanșat în urma diverselor aspecte ce descriu SOPC determină în rândul
femeilor afectate de această endocrinopatie un risc crescut pentru o mulțime de perturbări
psihologice precum anxietate, depresie
Acestea se nasc atât din sentimentele de frustrare, de inferioritate în societate datorită
aspectului inestetic, cât și din împosibilitate de a avea o sarcină sau de a o duce la bun sfârșit.
2.6.6 Complicații în timpul sarcinii
Complicațiile sarcinii la femeile cu SOPC poate fi rezultatul mai multor factori, cum ar fi
aspectele clinice din SOPC , tratamentele infertilității, sar cini multiple, obezi tatea, disfuncția
metabolică, inflamația și alterarea placentară [30].
Diabetul zaharat gestational (GDM) este cea mai frecvent descris ă complica ție a sarcinii
la femeile cu SOPC . Doua studii prospective recente au confirmat o incident a crescuta a GDM
de pana la 14,7 % 43,44 și 22% la femeile cu SOPC [30 ].

38
Nou-născuții născuți femeilor cu PCOS au avut un risc dublu crescut de admitere la
unitatea de terapie intensivă neonatală și astfel mortalitatea acestora a crescut de trei ori mai
mult.
2.6.7 Infertilitate
Dovezile epidemiologice au sugerat că SOPC este cea mai frecventă cauză a tulburării
funcției ovulatorii care este legată de creșterea riscului de infertilitate [23].
În rândul femeilor afectate de SOPC, infertilitatea primară a fost raportată la 50% dintre
acestea, în timp ce infertilitatea secundară a fost raportată la 25% [24].
Cauzele implicate în apariția infertilității la femeile cu SOPC sunt rezistența la insulină
obezitatea, fiind în mod independent legate de un risc cre scut de avort și de reducerea sarcinii și
a ratei natalității. Anomaliile endometriale au fost raportate, de asemenea, la femeile cu SOPC,
ele afectând potențiala implantare [25], [26], [27], [28].

2.7 TRATAMENTUL ÎN SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
Tratamentul SOPC ține cont de gravitatea disfunției endrocrine și de dorința pacientelor,
astfel deși manifestările sunt aceleași, tratamentul este diferit la adolescentele care suferă de
anovulație și iși doresc o sarcină fața de cele care prezintă menstruație neregulată și acnee.
La pacientele cu menstre regulate ( 8-10 menstre/an) dar care prezintă androgenism, este
benefic screeningul periodic pentru dislipidemie și diabet zaharat
Activitatea fizica are efecte pozitive în tratarea persoanelor cu d iabet zaharat de tip 2 și
SOPC iar stilul de viața de asemenea se reflectă în starea de sănătate mai ales a persoanelor
obeze ce prezintă SOPC. S -a constatat astfel faptul că și o scădere ușoară în greutate poate
determina resetarea și reluarea normală a ciclurilor menstruale ovulatorii prin scăderea nivelelor
de insulină și androgeni . Nivelele de androgeni sunt scad prin intermediul creșterii nivelelor de
SHBG. Ca și dietă optimă, nu se știe una standard ci este de notat faptul că proteinele și lipidele
scad sinteza de insulină iar carbohidrații o cresc, însa un aport excesiv de proteine are
repercursiuni la nivel renal.

39
2.7.1 Tratamentul oligoovulației și anovulației
Pacientele ce prezintă oligo/anovulație au mai puțin de 8 cicluri menstruale pe an
amenoree sau oligomeno ree. Ca si tipuri de tratament sunt următoarele:
 Contraceptivele orale combinate (COC) reprezintă prima opțiune pentru tratarea
ciclurilor menstraule neregulate , având ca scop scăderea nivelului androgenilor prin scaăderea
nivelului gonadotropilor și creșterea concentrției SHBG prin intermediul componentei
estrogenice. Prin componenta progesteronică se antagonizează efectul de proliferare
endometrială al estrogenilor și astfel scade riscul de apariție al hiperplaziei endometriale.
Se optează deobicei pentru COC cu mai puține efecte androgenice, dintre acestea fiind
importante de amintit : noretindrona, drospirenona, și progestative de generația a III –a ca
norgestimat , desogestrel .
Administrarea contraceptivelor are ca regulă de bază verificarea ultimei menstruații , iar
daca aceasta depășește 4 săptămâni se recomandă efectuarea unui test de sarcină.
În cazul în care acesta este negativ, se administrează progesteron astfel încât să aibe loc o
sângerare de întrerupere înaintea începer ii tratamentului cu contraceptivele orale.combinate. Ca
scheme de tratament, cele mai utilizate sunt:Medroxiprogesteron acetat (MPA) , (Provera) , se
administrează 10 mg oral timp de 10 zile, fie 10 m g de 2 ori pe zi timp de 5 zile . O alta variantă
este re prezentată de progesteron micronizat ( Prometrium ) 200 de mg oral , zilnic, 10 zile. .
Sângera rea va apărea doar în momentul î ncheierii tratamentului cu progesteron.
 Progestogenele cu administrare clinică
 Agenții de sensibilizare la insulină

2.7.2 Tratamentul hirsutismului
Tratamentul hirsutismului constă în scăderea nivelului androgenilor care va determina la
rândul ei încetarea transformării firelor de păr de tip velus în fire de păr terminal. Rezultatele
clinice pozitive în urma tratamentului apa r după aproximativ 6 -12 luni de la începerea lui, în
toată această perioadă este sugerată îndepărtarea firelor de păr deja existente prin mijloace
temporare de îndepărtare a acestora. Mijloacele cosmetice definitive de îndepărtare a firelor de
paăr se pot utiliza doar dupa ce medicamentele își exercita rezultatele la cote maxime.

40
Tratamentul medicamentos constă în:
Contraceptivele orale combinate – scopul COC este de scădere a concentrațiilor de
androgni, creștere a GHB G-ului și implicit posibilitătii de legare a testosteronului liber de acesta,
având ca rezultat inactivarea lui la nivelul firelor de păr.
Agoniștii de GnRH – au ca scop scăderea concentrațiilor de gonadotropi și implicit a
androgenilor. Deși au efecte benefice în hirsutism, o administrare î ndelungată poate duce la
efecte adverse cum ar fi: o simptomatologie asemănătoare menopauzei dar și scăderea masei
osoase.
Eflornitin hidroclorid – constă într -o cremă ce se aplică local împreună cu alte metode
datorită faptului că nu are capacitatea de îndepărtare definitivă a firelor de păr, de doua ori pe zi
Efectul său constă în creșterea mai lentă a firelor de păr prin inhibarea ireversibila a ornitin
decarboxilazei ( enzimă utilă în diviziunea și funcționarea foliculului) , efect care se poate
evidenția la 4 -8 săptămâni de la utilizare.
Metodele mecanice de îndepărtare a firelor de par sunt depilarea si epilarea.
Depilarea este procesul de eliminare a firelor de păr de la nivelul suprafeței pielii și se
realizează cu ajutorul gelurilor, cremelor, lo țiunilor, aerosolilor, roll-on-urilor , toare acestea
conținând tioglicolat de calciu, în timp ce epilarea constă în eliminarea foliculului cu tot cu
rădăcina sa și se realizează prin electroliză, utilizarea de ceară, tratament lase, pensare , fie
metoda c u ață care se folosește foarte des în India si Orientului mijlociu.
Antagoniștii de receptor d androgenic – determină efecte benefice în tratarea
hirsutismului , întrucât antiandrogenii sunt inhibitori competitivi în legarea androgenilor de către
receptor, însă pot determina reacții adverse precum metroragii sau pseudohermafroditism la
copiii de sex masculin datorită administrării lor in primele 3 luni de sarcină. Din aceste motive,
tratamentul cu antagoniștii de receptor d androgenic se recomandă sa fie ad ministrat în
combinație cu contraceptivele orale pentru a minimaliza efectele adverse și pentru a menține un
ciclu menstrual normal.
Inhibitorii de 5 ɑ-reductază → finasterid – are capacitatea a opri conversa
testosteronului in DHT și se găsește sub formă de tablete fie de 1 mg ( Propecia) utiliza pentru
tratarea alopeciei masculine, fie de 5 mg ( Proscar) pentru tratarea cancerului prostatic.În tratarea
hirsutismului se folosesc tabletele de 5 mg , finasteridul putând determina și reacții adverse cum

41
ar fi scăderea libidoului. El se administrează în asociere cu contraceptivele ca urmare a reacțiilor
adverse pe care le are asupra fătului de sex maxulin.
2.7.3 Tratamentul acneei
Tratamentul acneei constă deasemenea în scăderea nivelului androgenilor, astfel se
folosesc:
a. Antiandrogenice ca Spironolactona și Furosemid ce au capacitatea de a inhiba legarea
androgenilor la receptori
b. 5 ɑ-reductaza → finasterid
c. COC – contraceptive combinate
d. Terapie dermatologică
 Retinoizii topici sunt o opțiune în tratamentul dermatologic al acneei, sunt
derivați din vitamina A și au capacitatea de a echilibra dezvoltarea cheratinocitelor foliculare, de
a normaliza descuamarea acestora, dar au și efecte antiinflamatoare directe.
Cel mai frecvent retinoid folosit este reprezentat de tretinoin dar mai pot fi folosiți și
adapalenul și tazarotenul. Este indicată folosirea unei cantități cât mărimea unui bob de mazăre,
prin aplicație locală, o dată la 3 zile, iar dacă efectele sunt benefice iar pacientul prezintă o
toleranța bună se poate ajunge si la utilizare zilnică. Acestea sunt contraindicate în timpul
sarcinii.
Tretinoinul se poate găsi în mai multe forme precum: soluție – Retin A, gel – Retin A,
Atralin, cremă – Renova, Retin A, microsfere gel – Retin A Micro, cremp polimerizată sau gel –
Avita.
Adapalenul se poate găsi sub formă de gel, cremă, soluție sau loțiune – Differin.
Tazarotenul se poate găsi sub formă de cremă sau gel – Tazorac, Avage.
 Isotretinoinul este de asemenea un analog al vitaminei A, se utilizează în acneea
severă si se administrează oral , se găsește sub denumirea de Accutane . El are efecte teratogene
deasemenea, malformațiile se evidențiază na nivelul craniului, feței, timusului, cordului și
sistemului nervos central.
 Antibioticele sistemice și topice sunt deasemenea folosite în tratarea acneei, cele
sistemice au eficacitate mult mai buna decât cele topice însă pot determina complicații
gastroinstentinale sau sensibilitate cutanat ă la soare. Antibioticele sistemice administrate în
acnee sunt eritromicina doxiciclina și minociclina iar cele locale sunt clinamicina și eritomicina.

42
 Peroxidul de benzoil cu aplicare topică are efect antimicrobian și antiinflamator și
se poate utiliza în asociere cu eritromicina.
Algoritmul de tratare al acneei:
Pacientul poate prezenta acnee usoară, moderată sau nodulară severă.
 Acneea ușoară se poate prezenta sub 2 forme:
a. Comedonică în care ca și tratament de primă linie se administrează tratament
retinoid, iar ca tratament alternativ acid salicilic.
b. Papulară / Pustulară în care ca și tratament de primă linie se administrează
tratament retinoi d cu / fără benzoil de peroxid sau compus cu benzoil de peroxid și
antibiotic
Tratamentul de întreținere se face în ambele forme cu tratament retinoid cu sau fără
benzoil de peroxid sau compus cu benzoil de peroxid și antibiotic
 Acneea moderată se poate prezenta deasemenea sub 2 forme:
a. Papulară / Pustulară în care ca și tratament de primă linie se administrează
tratament retinoid în asociere cu antibiotic oral și cu benzoil de peroxid / compus cu
benzoil de peroxid și antibiotic, iar ca tratament alternativ contraceptive orale combinate
în asociere cu tratam ent retinoid cu sau fără b enzoil de peroxid sau compus cu benzoil de
peroxid și antibiotic
b. Nodulară în care ca și tratament de primă linie se administrează tratament retinoid
în asociere cu antibiotic oral și cu /fară benzoil de peroxid / compus cu benzoi l de peroxid
și antibiotic, iar ca tratament alternativ contraceptive orale combinate în asociere cu
tratament retinoi d cu sau fără benzoil de peroxil sau compus cu benzoil de peroxid și
antibiotic
Tratamentul de întreținere se face în ambele forme cu trata ment retinoid cu sau fără
benzoil de peroxid sau compus cu benzoil de peroxid și antibiotic .
 Acneea nodulară severă se tratează ca primă linie cu isotretinoin oral , ca tratament
alternativ contraceptive orale combinate în asociere cu tratament retinoid cu sau fără
benzoi l de peroxid sau compus cu benzoil de peroxid și antibiotic . Tratamentul de
întreținere se face cu tratament retinoid cu sau fără benzoi l de peroxi d sau compus cu
benzoil de peroxid și antibiotic
Combinația de benzoil de peroxid și antibiot ic se poate găsi sub formă de

43
 benzoil de peroxid și eritromicină – gel : Acanya, Duac, Benzaclin
 benzoil de peroxid și clindamicină – gel : Benzamycin
Combinația de retinoid și antibiotic se găsește sub formă de benzoil de peroxid și
clindamicina – gel : Ziana, Veltin
2.7.4 Tratamentul în Achantosis Nigricans
Scopul acestui tratament este reprezentat de scăderea rezistenței la insulină și hiperinsu –
linemia ce se realiz ează prin administrarea de agenț i ce cresc sensibilitatea la insulină.
2.7.5 Tratamentul chirurgical
Ovarectomia este o opțiune rară dar optată de pacientele cu SOPC care nu își doresc o
sarcină și la care se constată simptome și semne severe de hipertensiune ovariană și
hiperandrogenism, în timp ce rezecția ovariană parțială este o metodă care poate restaura și
echilibra ovulația la o mare parte din pacientele afectate de acest sindrom.

44

PARTEA SPECIALĂ

45
CAPITOLUL I . SCOPUL ȘI OBIECTIVELE LUCRĂRII

Scopul lucrării este de a prezenta particularitățile clinice, paraclinice, evolutive și de
răspuns la tratament al sindromului de ovar polichistic (PCOS), pentru a oferi modalități de
îmbunătățire a diagnosticului cât mai precoce al acestora.
Cercetând literatura de specialitate și utilizân d tehnicile actuale moderne de investigație,
am încercat să fac un studiu complex al PCOS. Studiul efectuat își propune următoarele
obiective:
1. analiza criteriilor clinice și de debut al PCOS și consecutiv a complicațiilor asociate
2. evidențierea mult iplelor aspecte paraclinice: imagistice, hormonale, anatomo –
patologice și imunohistochimice.
O terapie corectă poate fi aplicată numai după ce a fost diagnosticată patogenia PCOS. În
acest studiu am urmărit caracteristicile clinice și paraclinice ale infer tilității endocrine ale celor 6
subloturi în funcție de etiopatogenie, incidența anumitor modificări hormonale și metabolice
precum și corelațiile acestora cu parametrii clinici și ecografici.
Se consideră astăzi că PCOS este o afecțiune heterogenă îa care elementele
etiopatogenice diferite, cel mai probabil multifactoriale genetice, ambientale, nutriționale,
hormonale induc apariția unor anormalități ce se perpetuează apoi în același cerc vicios. Această
heterogenitate explică de ce anumite trăsături clini ce și hormonale sunt specifice PCOS, dar nu
în totalitate patognomonice, prezența lor nefiind obligatorie pentru diagnostic.
Am urmărit astfel, o definire cât mai completă a lotului cu infertilitate reprezentată de
PCOS, care să permită un diagnostic etiop atogenie cât mai exact și ca urmare un tratament
cauzal precoce și cu eficacitate optimă.

METODA DE LUCRU
Studiul a fost efectuat în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova, având o
componentă retrospectivă (după foile de observație) dar și u na prospectivă (prin supravegherea
directă) în perioada 2014 -2016.
Cazuistica prezentată se bazează pe un număr de 67 de cazuri cu PCOS care s -au adresat
în clinicile de endocrinologie și ginecologie, Spitalul de Urgență Craiova.
Cazurile au fost investiga te prin examen clinic (desfășurat pe baza unei fișe tip) prin
examene paraclinice (de laborator, citologice, histopatologice, imunohistochimice, radiologice și
imagistice în dinamică).

46
3.1. Examenul clinic
A însumat următoarele:
1. Date de identitate, vârsta cronologică, domiciliu, mediul social, profesia,.
2. Antecedente heredo -colaterale.
3. Antecedente personale:
– fiziologice – vârsta apariției menarhăi, vârsta instalării pubertății, numărul de avorturi,
numărul de nașteri,du rata4căsătoriei, date privind vârsta și fertilitatea și caracteristicile ciclului
menstrual.
Caracteristicile ciclului menstrual:
– vârsta menarhăi;
– durata ciclului menstrual;
– durata și cantitatea menstrei;
– număr nașteri / avorturi
– infertilitate primară sau secundară
– data ultimei menstruații.
Am utilizat următoarea terminologie:
a) modificări ale duratei ciclului menstrual (modificări ale ritmicității menstrelor).
® Spaniomenoree = menstre la perioade mai mari de 3 luni, fără a depăși 6 luni;
• Bradimenoree = menstre la intervale mai mari de 1 lună, dar mai mici de 3 luni;
• Amenoree secundară = absența menstrelor pe o perioadă mai mare de 6 luni;
o Amenore primară= absența menarhăi
© Tahimenoree = menstre la intervale mai mici de 1 lună;
• Tahibradimenoree = cicluri menstruale scurte, alternând cu cicluri menstruale
prelungite.
b) Modificări ale duratei menstrelor:
• Oligomenoree = menstre scurte, de 1 -2 zile;
• Polimenoree = menstre prelungite, nu mite menoragii în cazul în care depășesc 6 -10
zile;
® Oligopolimenoree = menstre cu durată scurtă, alternând cu menstre prelungite. c)
Modificări ale cantității fluxului menstrual:

47
© Hipomenoree ~ menstre reduse cantitativ, până la câteva picături; • Hipermenoree =
flux menstrual abundent. – patologice:
– antecedente diagnostice și terapeutice medico -chirurgicale, genitale și extragenitale;
– contracepția utilizată (durată, durata întreruperii).
4. Examenul clinic endocrin:
1. Examen clinic obiectiv al glandei mamare:
– micro/macromastie;
– prezența/absența galactoreei;
– prezența/absența mastozei fibrochistice;
2. Examen ginecologic la femei:
Inspecția:
– troficitate și involuția tractului genital;
– pilozitate pubiană;
– greutate corporală;
C.T.B. – Curba termică bază
C.T.B. relevă aspectul mono sau bifazic al decalajului termic precum și durata acestuia.
Valoarea C.T.B. în determinarea ovulatiei este limitată.
Apreciază prezența ovulatiei și momentul producerii acesteia. D e aceea este indicată
notarea C.T.B. pe mai multe luni.
Asupra funcției corpului galben C.T.B. aduce date importante privind prezența și durata
acestuia.
Evaluarea decalajului termic s -a făcut pe o perioadă de 3 luni, pe cartograme tipizate.
C.T.B. s -a înregistrat dimineața de preferat înainte de începerea oricărei activități cotidiene.
Termometrizarea s -a făcut fie axilar fie bucal.
CTB a fost înregistrată la toate cuplurile infertile.
Scorul cervical și glera cervicală
Aspectul glerei cervicale, filanța ș i cristalizarea în ferigă au constituit un alt element
important în stabilirea prezenței ovulatiei sau disfunctiei ovulatorii.
Aspectul colului uterin și al glerei cervicale a fost evaluat în zilele 7, 14, 21a ciclului
menstrual, la toate pacientele:
• prin prelevarea glerei cervicale

48
• examinarea la microscop a glerei între lamă și lamelă
Examenul citohormonal vaginal
A fost alt criteriu de stabilire a calității impregnării hormonale și implicit al disflxncției
hormonale ovariene.
Ca tehnică s -a folosi t colorația Babeș -Papanicolau, care este utilizată astăzi în examenul
citologic cervico -vaginal în sistem Bethesda cu posibilitatea de apreciere și a tabloului hormonal
prin colorarea diferențiată a celulelor acidofile și bazofile.
Recoltarea lamelor s -a efectuat în zile 7 -14 -21 ale ciclului menstrual. Au fost fixate în
amestec de alcool etilic absolut și eter în părți egale. Colorarea nucleelor s -a făcut cu
hemotoxilină Mayer.

3.2. Diagnostic paraclinic
Explorarea paraclinică a fost efectuată selectiv, î ntr-o anumită secvență Individualizată
fiecărui caz în parte.
Investigațiile hematologice și biochimice au constat în investigații de rutina (hemoleucograma,
VSH5 glicemie+glicozurie, uree serică, aminotransferaze. colesterol seric, proteine totale serice,
ionograma serică (Na, K, CI, Cas Mg) și, ca investigație specială, testul de toleranță orală la
glucoza.
Dozări hormonale
Dozările hormonale au presupus determinarea hormonilor glicoproteici adenohipofizari.
Pentru aceasta am folosit sistemul de dozare El ecsys 1010 produs de compania Roche
Diagnostics, aflat în dotarea Laboratorului Clinic al Spitalului Clinic Județean de Urgență din
Craiova împreună cu seturile de reactivi corespunzătoare pentru determinarea hFSH, hLH (LH
specific uman), hPRL, hGH, hTSH, ACTH. Acesta folosește ca metoda de lucru metoda
electrochemiluminescentei.
Tabelul 2. Valorile hormonale normale ale kit -urilor de dozare Elecsys

49

Recoltarea probelor de la pacientele cu infertilitate a fost efectuată prin puncție venoasă,
între ore le 800 – 900. Probele au fost păstrate la congelator până în momentul determinărilor
hormonale.
Metode imagistice
1. Ecografia
Ecografia a fost utilizată de rutină în evaluarea dinamicii foliculare, a modificărilor
endometriale, a raportului între grosimea endometrului și dimensiunile FOD (folicul ovarian
dominant).
A fost efectuată pe parcursul a două cicluri menstruale, în paralel cu celelalte investigații
paraclinice.
A evidențiat următoarele elemente:
– forma, dimensiunile și volumul ovarian
– prezența foliculilor ovarieni anormali (tumori solide chistice sau chisturi funcționale)
– dinamică foliculară în cursul ciclului menstrual;
– evidențierea ovulației;
– formarea corpului galben și evoluția acestuia;
– la nivel uterin s -a apreciat forma, pdziția, dimensiunile, volumul și structura uterului,
prezența endometraîui și grosimea acestuia în cursul ciclului menstrual.

50
2. Radiografia craniană de profil centrată pe șaua turcească este metoda de screening
morfologic în suspiciunea diagno stică de adenom hipofizar și reprezintă o investigație de rutină.
Am practicat -o la pacientele la care am suspicionat un adenom hipofizar.
Incidența cea mai potrivită pentru studiul radiologie al șeii turcești este inciența
bitemporală. Bolnavul în decubit ventral cu capul în profil are planul sagital paralel cu planul
masei de examinat și se sprijină cu regiunea temporo -parietală în mijlocul casetei. Centrarea s -a
făcut cu un focalizator cu deschiderea de 1 cm, pe o zonă situată la 0,5 -2 cm deasupra liniei care
unește conductul auditiv extern cu unghiul deschis extern al orbitei, aproximativ la 2,5 cm
înaintea acestuia (aproximativ mijlocul liniei).

3. Tomografia computerizată a fost efectuată în Serviciul de Radiologie și Imagistică
Medicală al Spitalulu i Clinic Județean de Urgență Craiova. Această investigație este de
neînlocuit în explorarea formațiunilor intracraniene și abdominale (de 100 ori mai precisă decât
imaginea radiologică convențională) și permite evaluarea tumorii hipofizare și a gradului de
extensie.
Scanerul X studiază atenuarea unui fascicul de raze X la traversarea unui segment de
corp.

51
CAPITOLUL II REZULTATE
DOZĂRI HORMONALE
La lotul pacientelor cu ovar polichistic au fost dozați și hormonii plasmatici: testosteron,
DHEAS, 17OH progesteron, ACTH, TSH și 17CS urinari, în comparație cu un lot martor de 20
paciente, care a prezentat valori normale ale acestor hormoni.

LH Nr subiecți Medie LH Deviația standard C.V.
PCOS 67 14,4 4,2 29,17
normal 20 6,7 2,2 32,84

Valoarea medie a LH plasmatic la pacientele cu PCOS a fost (14,4 mUI/ml) mult
crescută față de lotul normal.

52
LH Nr subieți Medie LH Deviația standard C.V.
PCOS 67 5,96 1,55 26,01
normal 20 5,8 1,8 31,03

Valoarea medie a FSH din lotul ovarului polichistic a fost nesemnificativă față de
valoarea medie a lotului normal.

LF/FSH Nr paciente Media LF/FSH Deviația standard C.V
PCOS 67 2,42 1,4 57,85
Normal 20 1,15 0,51 44,35

Valoarea raportului LH/FSH este de două ori crescută la lotul cu ovar polichistic față de
lotul normal.

53
Prolactină Nr paciente Medie PRL Deviația standard C.V
PCOS 67 12,89 2,99 23,20
Normal 20 11,81 1,71 14,48

Valoarea medie a prolactinei plasmatice la cele două loturi nu a prezentat diferențe
semnificative.

Testosteron Nr paciente Medie
Testosteron Deviația standard C.V
PCOS 67 130,6 39,88 30,5
normal 20 45,6 4,6 10,08

Valoarea medie a testosteronului total plasmatic la lotul cu PCOS a fost mult crescută
față de lotul normal.

54

DHEAS Nr paciente Media DHEAS Deviația standard C.V.
PCOS 67 331,2 61 18,42
Normal 20 212,8 82 38,67

Dehidroepiandrosteronul sulfat plasmatic la lotul cu PCOS a avut o valoare medie
crescută față de lotul normal.

TSH Nr paciente Media TSH Deviația standard C.V
PCOS 67 2,62 0,8 30,53
Normal 20 2,30 1,3 56,52

TSH plasmatic la lotul ovarului polichistic și la lotul normal a prezentat valori medii
aproximativ egale.

55
17-CS Nr paciente Media 17 -CS Deviația standard C.V
PCOS 67 12,1 2,8 7,10
Normal 20 8,7 3,9 14,48

Valorile 17 -CS urinari au fost mai crescute la lotul cu PCOS în concordanță cu valorile
crescute ale androgenilor.

ULTRASONOGRAFIE
Volum ovarian Nr paciente Medie volum
ovarian Deviație standard C.V
PCOS 67 11,97 1,1 9,18
Normal 20 5,1 1,2 23,58

Volumul ovarian măsurat ecografic la lotul ovarului polichistic a avut o valoare
semnificativ crescută față de cea a lotului de control.

56
CONTRIBUȚII PERSONALE
CAPITOLU L III
Obiective.
Studiul își propune următoarele obiective:
• identificarea pacientelor cu SOPC la care s -au evidențiat ciclurile anovulatorii și
infertilitatea
• urmărirea particularităților clinico -evolutive în funcție de mecanismul patogenic, de
comorbiditățile asociate, de adresabilitatea la medic, de precocit atea diagnosticului și instituirea
terapiei;
• conturarea unui profil al pacientei cu SOPC;
• analiza factorilor de prognostic;
• propunerea unui algoritm eficient de diagnostic și tratament al infertilității.

57
CAPITOLUL IV.
ASPECTE CORELATE ÎN SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC.
CORELAȚII ALE EXAMENULUI ECOGRAFIC CU PARAMETRII
ENDOCRINOLOGICI ȘI HISTOPATOLOGICI
Am realizat un studiu de tip retrospectiv pe un lot de 321 cazuri (58,46%) care s -au
internat în Clinica de Obstetrică -Ginecologie a Spitalului Clinic de Urgență Bacău, în perioada
2010 -2014.
Criteriile de selecție au fost:
1. Vârsta la diagnostic;
2. IMC kg/m2 > 30:IMC <30;
3. LH
4. FSH
5. Raport LH/FSH
6. Testosteron
7. Patern ciclu menstrual
Regulat la 25 -35 zil e
Oligomenoree cu distanță între cicluri -35 zile și 6 luni;
Amenoree cu absența ciclului > 6 luni.
8. Hirsutism da/nu
9. Acnee da/nu
10. Infertilitate primară/secundară.
Indicele de masă corporală (IMC) este definit ca raportul dintre greutate exprim ată în Kg
și talie la pătrat, exprimată în metri.
Valori de referință (OMS) – IMC < 25kg /m2 – normal;
– IMC=25 -29 kg /m2 – supraponderal;
– IMC ≥ 30kg /m2 – obezitate (Legro RS, 2002)
Pacientele incluse în studiu au fost supuse unor investigații paraclinice atât pe perioada
internării, cât și în ambulatoriu, pentru urmărirea evoluției cazului.
S-au efectuat atât ultrasonografii transabdominale cât și transvaginale, valoarea acestora
fiind deosebit de importantă în algoritmul de diagnostic paraclinic.

58
Aproximativ 7 -8% din femeile aflate la vârsta reproductivă sunt afectate de sindromul
ovarelor polichistice, acesta fiind considerat principala cauză a infertilității la femei, precum și
forma de afecțiune endocrină cel mai frecvent întâlnită la femei.
Multiple particularități întâlnite în cadrul acestui sindrom pot fi împărțite în linii mari în
trei categorii:clinice, endocrine și metabolice.
Aspectele clinice includ tulburările de ciclu menstrual, hirsutism, acnee, alopecie,
infertilitate anovulatorie și pierderi recurente de sarcină.
Aspectele endocrine includ creșterea nivelului de androgeni, a LH, a estrogenilor și a
prolactinei.
Particularitățile metabolice sunt reprezentate de ins ulino -rezistență, obezitate, dereglări
ale metabolismului lipidic și creșterea riscului de intoleranță la glucoză și diabet tip 2.
Examenul ecografic
Ecografia ovariană este un examen esențial în diagnosticul bolii studiate. Ea se poate face
transabdomin al sau cu o sondă endovaginală, aceasta din urmă având o acuratețe mult mai mare.
Ecografia contribuie substanțial la stabilirea diagnosticului de SOPC, operând date asupra
dimensiunii ovarelor, a zonelor cu modificări morfologice, a diferențierii zonelor chistice de cele
solide existente pe suprafața ovarului, a distribuției și numărului acestor chiști.
Criteriile de diagnostic pentru acest sindrom sunt:
a) prezența a 12 sau mai mulți foliculi în fiecare ovar cu diametrul de 2 -9 mm;
b) creșterea volumul ui ovarului peste 10ml;
c) distribuția foliculilor poate fi omisă precum și creșterea ecogenității stromei.
Pentru diagnostic este necesar că măcar unul dintre ovare să aibă modificările precizate.
În lotul studiat am obținut următoarele rezultate:
• paciente au avut aspect normal al ovarelor la ecografie (%);
• paciente au prezentat aspect micropilichistic bilateral (%);
• paciente au prezentat aspect micropolichistic unilateral (%);
• paciente au avut un chist unilateral (%);
• paciente au prezent at doar o mărire de volum a ovarelor (%)
18,07%
41,43%
30,53%
9,03%

59
0,93%
Aspect normal al ovarelor
Aspect micropilichistic bilateral
Aspect micropilichistic unilateral
Chist unilateral
Mărire de volum a ovarelor
Fig. . Procentajul aspectelor ecografice la pacientele incluse în studiu.
Pe baza datelor colectate putem să afirmăm că în 69% din cazuri ecografia a fost criteriul
predominant pentru diagnosticul de ovare polichistice. În restul cazurilor, inclusiv cel e cu
ecografie ovariană normală, diagnosticul a fost pus pe baza corelării datelor clinice cu celelalte
date paraclinice, conform consensului de la Rotterdam.
SOPC reprezintă rezultatul unui "cerc vicios", ce poate fi inițiat la mai multe nivele.
Afectare a funcțională la oricare dintre nivele are aceleași rezultate:exces de androgeni ovarieni și
anovulație.
Explicând fiziopatologia sindromului constatăm câteva teorii:un prejudiciu unic în
acțiunea și secreția insulinei, ce conduce la hiperinsulinemie și i nsulino -rezistență; defect
neuroendocrin primar, ce conduce la o frecvență și o amplitudine exagerată a pulsului de LH; un
defect la nivelul sintezei de androgeni, ce are ca rezultat creșterea producției ovariene de
androgeni; afectarea metabolismului cort izolului, având ca rezultat creșterea producției adrenale
de androgeni.
Datele de literatură diferă însă de multe ori, datorită variabilității inter -rasiale și
interetnice, dar și în funcție de criteriile utilizate pentru diagnosticarea sindromului. Acord ul de
la Rotterdam a introdus pentru prima dată examinarea ovariană prin intermediul ultrasunetelor
drept metodă de diagnosticare a SOPC. Deși ecografia transvaginală redă cel mai precis
morfologia ovarelor, se poate utiliza și ecografia transabdominală, c a alternativă pentru
examinarea adolescentelor și a femeilor care încă nu și -au început viața sexuală.
La sfârșitul anilor '80, cercetătorii au descris semnele echografice clasice ale SOPC. S -a
crezut că există posibilitatea ca majoritatea cazurilor să po ată fi diagnosticate echografic, până
când s -a descoperit că 20% dintre femeile "normale" prezentau imagini echografice similare
ovarului polichistic. S -a demonstrat și că aceste femei aveau un risc crescut de avort spontan
(Dalton, 2000).

60

Fig. . Ec ografie ovariană care indică prezența foliculilor multipli, dispuși periferic și în coroană.
Depistarea precoce ultrasonografică a modificărilor ovariene de tip "ovar polichistic"ar
putea fi un prim pas în depistarea dereglărilor endocrine asociate. Exist ența conexiunii strânse
între imaginea ecografică, parametrii biochimici, și semnele clinice cum ar fi frecvența
menstruației și severitatea hirsutismului ceea ce ne permite să afirmăm că, prezența modificărilor
polichistice ovariene la adolescente sau fem ei cu dereglări menstruale și /sau hirsutism, mai ales
pe fond de dereglări metabolice, conferă examenului ultrasonogafic un rol de screening în
depistarea bolnavelor, fiind relativ o metodă ieftină, mai ușoară și mai accesibilă cu efect pozitiv
pe viitor, deoarece boala ovarelor polichistice afectează sever calitatea vieții (HRQL) la
adolescente cu consecințe cu afectare directă economică și a nivelului de trai.
Caracteristicile echografice ale sindromului sunt numeroși foliculi ovarieni de dimensiuni
mici cuprinse între 2 și 9 mm dispuși la periferia unei strome îngroșate.
O trăsătură specifică SOPC este oprirea maturării foliculare cu acumularea de mici
foliculi chistici ovarieni subcortical și creșterea volumului ovarian, modificare evidențiată
ecograf ic care a impus denumirea de ovar polichistic

61

Bibliografie:
1. Conf.Dr. Victor Ranga si Prof. Dr. I.Teodorescu Exarcu, Anatomia si Fiziologia Omului ,
Editura Medicala Bucuresti , an 1969 , pagina 291 -791
2. Prof. Univ. Dr. Ștefania Crăițoiu , Curs de histologie speciala ( sisteme si organe) ,
Editura Medicală Universitară Craiova, an 2003 , pagina 29 , 298, 304, 309, 310 -391
3. Cristiana Simionescu , Nicolae Cernea , Claudiu Margaritescu , Raluca Ciurea , Alex
Stepan, Ștefania Tudorache , Patologia Ovarului , Editura Medicala Universitara Craiova,
2016 , pagina 10 , 12, 13 -1107
4. Curs de Obstetrică -Ginecologie, Prof.Univ.Mihai Georgescu Brăila, Universitatea de
Medicină și Farmacie Craiova, Facultatea de Medicină Generală, Editura didactică și
Pedagogică , R.A – București ,An 2000, Reprografia U.M.F Craiova , , pagina 45 -489
5. Florin Stamatin , Obstetrică și Ginecologie , volumul I – Obstetrică , editura ECHINOX ,
an 2003 , pagina 2 -345
6. Baker TG , Sum W , Development of the ovary and ovogenesis , Clin Obstet Gynaecol ,
1976,3:3 -26
7. Gondos B, Surfaceepithelium of the developing ovary.Possible correlation with ovarian
neoplasis.Am J Pathol , 1975 , 81:303 -21
8. Barbara L. Hoffman, MD, John O. Schorge, MD , Joseph I. Schaffer, MD , Lisa M.
Halvorson, MD , Karen D. Bradshaw, MD , F. Gary Cunningham, MD , Departamentul
de Obstetrica -Ginecologie , Universitatea Texas -Centrul medical sud -vest Dallas,
Parkand – Sistemul de sanatate si spital Dallas, Texas, Lewis E. Calver , MS, CMI, FAMI,
Prof. Univ. Radu Vlădăreanu – disciplina obstetrica -ginecologie ,doctor în științe
medicale, Universitatea de Medicina si farmacie ”Carol Davila” Bucuresti, medic primar
obstetrica -ginecologie la Spitalul Universit ar de Urgenta Elias Bucuresti , Williams
Ginecologie, ediția a doua, editura Mc Graq Hill Medical și Hipocrate , pagina 18, 402,
403 425, 460, 461 , 462 -1353 ,468
9. http://www.mymed.ro/ov ogeneza -foliculogeneza -ovulatia.html
10. https://prezi.com/j5tbgsklq_uc/spermatogeneza -si-ovogeneza/
11. Victor Papilian , Anatomia Omului , volumul II – Splanhnologia , ediția XI , revizuită
integral de prof. univ. dr. Ion Albu , membru emerit al Academiei de Științe Medicale in
colaborare cu prof. univ. dr. Alexandru Vaida ,editura AII , an 2003 , pagina 266, 267,
277/347
12. Gh.Paladi, Olga Cernețchi , Bazele Obstetricii fiziologice , m anual volum I ,
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu". – Chișinău ,
Centrul Editorial –Poligrafie 2006 , pagina 78/560
13. http://www.corpul -uman.com/2012/02/ovarul -directie -topografie -limfaticele -si-
inervatia.html
14. https://ro.wikipedia.org/wiki/Ovar#Func.C8.9Bii
15. http://www.adevaruldespreavort.ro/arhiva/cursuri/Dr.%20Christa%20Todea -Gross%20 –
%20Hormonii%20sexuali%20feminini.pdf
16. http://www.ymed.ro/sindromul -ovarelor -polichistice/#etiopatogenie -si-fiziopatologie
17. Harrison Endocrinologie, J. Larry Jameson , Editura ALL , 2014 , pagina 253/549

62
18. https://ro.wikipedia.org/wiki/Indice_de_mas%C4%83_corporal%C4%83
19. Prof.Dr.Constantin Dumitrache, Barbu Ionescu , Endocrinologie clinică, Editura
Național, pagina 623 , 625, 627 , 629 /716
20. Boli dermatologice și infecții sexual -transmisibile ,Conferențial Universitar, Medic
primar dermatolog, doctor în medicină, Virgil Pătrașcu, Editura SITECH, Craiova, An
2012, pagina 363/671
21. http://www.romedic.ro/acanthosis -nigricans
22. Xita N, Georgiou I, Tsatsoulis A. The genetic basis of polycystic ovary syndrome. Eur J
Endocrinol. 2002; 147:717 –72
23. Hull MG. Epidemiology of infertility and polycystic ovarian disease: endocrinological
and demog raphic studies. Gynecol Endocrinol. 1987;1:235 –245
24. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the
disorder in 1741 patients. Hum Reprod. 1995;10:2107 –2111
25. Tian L, Shen H, Lu Q, Norman RJ, Wang J. Insulin resistance in creases the risk of
spontaneous abortion after assisted reproduction technology treatment. J Clin Endocrinol
Metab. 2007;92(4):1430 –1433.
26. Jungheim ES, Lanzendorf SE, Odem RR, Moley KH, Chang AS, Ratts VS. Morbid
obesity is associated with lower clinical pr egnancy rates after in vitro fertilization in
women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2009;92(1):256 –26
27. Jakubowicz DJ, Essah PA, Seppälä M, et al. Reduced serum glycodelin and insulin -like
growth factor -binding protein -1 in women with polycyst ic ovary syndrome during first
trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):833 –839
28. Palomba S, Russo T, Orio F., Jr Uterine effects of clomiphene citrate in women with
polycystic ovary syndrome: a prospective controlled study. Hum Reprod.
2006;21(11):2823 –2829
29. Valkenburg O, Steegers -Theunissen RP, Smedts HP, et al. A more atherogenic serum
lipoprotein profile is present in women with polycystic ovary syndrome: a case -control
study. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(2):470 –47
30. Palomba S, de Wilde MA, Falbo A, Koster MPH, La Sala GB, Fauser CJM. Pregnancy
complications in women with polycystic ovary syndrome: new clinical and
pathophysiological insights. Hum Reprod Update. 2015 Jun 27;:dmv029