Șef lucrări dr. Ionescu Tudor Petru [308076]

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

PREPARAȚII ÎN PROTETICA DENTARĂ FIXĂ

Coordonator științific:

Șef lucrări dr. Ionescu Tudor Petru

Absolvent: [anonimizat]

2018

Cuprins

Partea generală

Capitolul 1. Introducere și generalități

Introducere

Protetica dentară fixă are ca scop reabilitarea spațiilor edentate și restaurarea dinților cu leziuni coronare prin substituenți artificiali (confecționați în afara cavității bucale) ce nu pot fi mobilizate de către pacient [1, 2]. Această ramură a [anonimizat] [1] [anonimizat] o [anonimizat] [1, 2, 3].

De asemenea prin restaurările fixe există posibilitatea de a oferi măsuri corective [2] [anonimizat] [2,3] și componentele ei neuromusculare [2]. Pe de altă parte un tratament care perturbă ocluzia pacientului poate crea dezarmonii și prejudicii sistemului stomatognat [4, 5].

Terminologie

Coroana este o restaurare extracoronară cimentată care acoperă suprafața exterioară a coroanei clinice[1]. Are ca scop reproducerea morfologiei si conturului părții coronare a dintelui, precum si funcția acestuia[4]. De asemenea se dorește și protecția structurilor dentare restante de posibilele distrucții ulterioare [1, 5].

Aceasta poate să fie de mai multe tipuri și anume [1, 4]:

[anonimizat] ([anonimizat], ceramică, zirconiu)

[anonimizat]-[anonimizat]-distală (MOD) a dintelui prin agregare intracoronară [1, 3, 4].

Onlay-[anonimizat] [1], [anonimizat] [3].

O altă coroană cimentată care a prins popularitate în ultimii 10 [anonimizat] [3][4].

Proteza dentară fixă este restaurarea care înlocuieste absența unuia sau mai multor dinți și fixată prin cimentare de lungă durată [3, 6]. [anonimizat] ,,punte dentară” [3]. [anonimizat] [6, 7].

[anonimizat] [8]. [anonimizat] o practică locală ci și o metodă de tratament în cea perioada [8, 9], [anonimizat] [9]. [anonimizat] [8, 9, 10].

Fig. 1.1. Mumie descoperită datând din anii 4000 î.Hr

Sursă: Internet

În scrierile din secolul IX î.Hr, [anonimizat] o descriere poetică a esteticii dentare : “[anonimizat]are făcând două șiruri strânse și neavând nici o știrbitură”.(4:2), ceea ce ne permite o înțelegere a importanței lipsei oricărei edentații încă de acum mii de ani [8].

Într-un locaș anexă a unei camere mortuare, din orașul Giza, datând din anii 2500 î.Hr, au fost găsiți 2 dinți atașați unul de celălalt printr-o sârmă din aur [8, 11].

De asemenea, în vecinătatea Israelului, în partea de nord-vest, a fost descoperit maxilarul unei femei feniciene având dinții anteriori solidarizați printr-o sârmă din metal prețios, datând din anul 4000 î. Hr [10]. Aceasta avea incisivii centrali și laterali atașați de caninii restanți cu ajutorul unor sârme din aur [8, 10].

Un alt popor cunoscut pentru aceasta metodă de înlocuire a dinților absenți sunt etruscii, popor care a locuit în regiunea Italiei, până înainte de întemeierea Romei [8].

Fig. 1.2 Restaurări realizate de etrusci Sursă: Internet

Fig. 1.3 Dinți solidarizați prin sârme de aur Sursă: Internet

Interesul pentru estetica dentară era aproape absent în evul mediu [8]. D-abia începând cu secolul XVIII stomatologia a fost recunoscută ca fiind o disciplina separată și tot în aceeași perioadă au fost definite diverse ramuri ale acesteia [8, 10]. Pierre Fauchard (1678-1761) a fost liderul mișcării de modernizare și promovare a medicinei dentare din acea perioadă [8, 10]. Împreună cu alți colegi de ai săi au pledat pentru profilaxia prin igiena dentară corectă și pentru utilizarea coroanelor de înveliș semi-fizionomice cu carcasa din aur și componenta fizionomică din smalț [8, 13 ,14].

Cele mai mari realizări ale lui Fauchard sunt în domeniul proteticii, întrucât spre deosebire de predecesorii acestuia, acesta a prezentat fiecare etapă tehnică din metodele stomatologice folosite [8, 13].

A confecționat și descris mai multe tipuri de proteze dentare și a avut numeroase descoperiri privind metodele de înlocuire a unuia sau tuturor dinților absenți [13, 14]. Acești înlocuitori au reprezentat cea mai bună calitate din acea vreme și erau la fel de eficace ca și cei naturali [8, 14]. Fauchard realiza dinți artificiali din blocuri osoase, de fildeș sau folosea dinți umani extrași susținuți pe arcadă cu ajutorul dinților restanți, nituiți pe o atelă sau folosind sârmă din aur [8, 13, 14]. Procedeul pentru înlocuirea unui singur dinte cu un altul uman, reprezenta secționarea rădăcinii, umplerea camerei pulpare cu plumb, iar coroana era forată pentru a putea trece o sfoară sau fire de mătase prin ea și ancorate la dinții vecini [8, 13, 14].

Fig. 1.4 Primele restaurări realizate de către Fauchard. Sursa: Internet

Capitolul 2. Principii de preparare

Deoarece dinții nu posed aceleași abilități de regenerare asemenea altor structuri anatomice [1], odată ce smalțul și dentina s-au pierdut în urma unor procese carioase, a traumei ocluzale sau uzurii fiziologice [3], este nevoie de materiale restaurative pentru a reconstitui forma și funcția lor [2]. Pentru a putea fi protezați, dinții au nevoie de preparații, iar acestea trebuie să fie supuse unor principii fundamentale pe baza cărora se va formula prognosticul tratamentului protetic [2].

Atenția sporită și îndemânarea în timpul preparării sunt indispensabile [2], pentru că o preparație corectă va asigura realizarea următoarelor etape necesare restaurării, precum amprentarea, turnarea modelului, protezarea provizorie, etc [1, 2].

Principiile după care se vor realiza preparațiile se pot împărții în 3 categorii [2]:

Considerente biologice: pot afecta sănătatea țesuturilor orale.

Considerente mecanice: pot influența durabilitatea si integritarea restaurării protetice.

Considerente estetice: pot afecta înfățișarea pacientului.

Fig. 2.1 Cerințele optime pentru realizarea unei preparații corecte [2]

2.1 Principiul biologic

Are în vedere câteva cerințe specifice și anume [2]:

Conservarea structurilor dentare

Evitarea șlefuirii excesive

Ocluzie armonioasă

Protecție împotriva fracturării dintelui

Margini supragingivale

2.1.1 Conservarea structurilor dentare

Prepararea dintelui implică în acest proces structurile vii din jurul său și este nevoie de o executare fină pentru a putea diminua prejudiciile inutile [2]. Cel mai adesea dinții adiacenți, țesuturile moi sau pulpa dintelui pot fi ușor vătămate în urma preparării, iar dacă aceasta nu e potrivită situației clinice, precum o neadaptare sau conturul incorect al coroanei, controlul plăcii bacteriene din jurul restaurării protetice se va realiza cu dificultate [3, 15].

Pentru e evita vătămarea dinților vecini se poate aplica o matrice metalică pe aceștia, însă exista posibilitatea ca matricea să fie perforată, iar smalțul subadiacent să fie lezat [2]. De aceea este de preferat aplicarea metodei prin care este folosit smalțul proximal al dintelui ce urmează a fi restaurat pentru a proteja structurile adiacente [2]. Se folosește o freză diamantată cu formă conică în zona de contact interproximal unde se lasă o ”aripioară” din smalț fără a cauza o reducere excesivă a dintelui sau o angulare prea mare a instrumentarului rotativ [2]. Un motiv în plus pentru a folosi această metodă este faptul că în zona de contact cu dintele vecin smalțul este mai lat cu 1,5 – 2 mm decât joncțiunea smalț-cement [2].

O atenție sporită este necesară în momentul preparării suprafețelor linguale ale molarilor mandibulari pentru a putea proteja limba de eventualele leziuni, cu ajutorul oglinzii dentare sau a aspiratorului pentru salivă [3, 4].

Degenerări ale pulpei dentare pot să apară la distantă de câțiva ani după ce a fost realizată preparația, în special în cazul coroanelor de acoperire, prin urmare este nevoie de unele precauții pentru a preveni leziunile pulpei dentare [16]. Îndeosebi, când acestea au loc la nivelul tubulilor dentinari proaspăt secționați, acțiuni precum iritarea chimică, temperaturile ridicate sau infiltrarea microorganismelor, pot cauza pulpite ireversibile[1, 17]. Prevenția leziunilor pulpare implică o cunoastere a morfologiei camerei pulpare, a dimensiunii acesteia și o selecție de tehnici și materiale care vor reduce riscurile în timpul șlefuirii [18].

Conservarea structurilor dentare se poate face folosind urmatoarele principii [2]:

Folosirea mai mult a restaurărilor parțiale decât a celor de acoperire

Prepararea axului de convergență cât mai paralel de axul lung al dintelui. O șlefuire excesivă determină o pierdere de substanță considerabilă

Prepararea suprafeței ocluzale în așa fel încât șlefuirea să urmeze forma anatomică a dintelui pentru a oferi o grosime uniforma necesară restaurării

Prepararea suprafețelor axiale să fie uniformă, iar unde nu este posibil aecst lucru dintele să fie repoziționat ortodontic

Alegerea pragului să fie compatibilă și cu celelalte principii de preparare. Spre exemplu, un prag drept este mai puțin conservativ decât unul chamfer

Evitarea extinderii apicale a preparației

2.1.3 Considerente ocluzale

Este necesar pentru a crea o schemă ocluzală funcțională, ca preparația bontului să permită un spațiu suficient pentru viitoare restaurare [1, 2]. Există posibilitatea ca în unele cazuri, în absența dintelui să se producă fenomene de extruzie a antagonistului, de migrare sau înclinație a dințiilor vecini [1]. În astfel de situații, planul de ocluzie trebuie bine analizat, pentru a ghida decizia terapeutică în conformitate cu particularitățile acestuia [2]. De multe ori este necesară chiar o reducție considerabilă a dintelui de preparat pentru a compensa extruzia, iar alteori este nevoie de tratament endodontic pentru a crea spatiu suficient [1, 3].

Însă, în aceste circumstanțe nerespectarea principiului conservator al structurilor dentare este preferat în detrimentul potențialului distructiv al ocluziei traumatice [2]. În mod evident, este nevoie de o evaluare preliminară atentă, un diagnostic corect și proceduri de previzualizare a rezultatului prin proceduri de wax-up si mock-up, pentru a știi exact cantitatea de reducere necesară [1, 2].

2.1.4 Prevenirea fracturării dintelui

Din nefericire, nici un dinte nu este indestructibil. Fractura unui cuspid poate apărea în cazul unor accidente, mușcarea spontană a unui obiect dur, accidente sportive sau chiar parafuncțiile, precum bruxismul [2]. Pentru a scădea incidența fracturilor cuspidiene este nevoie de o minimizare a stresului distructiv [1]. Spre exemplu, o restaurare intracoronară, precum un inlay, are un potențial mai mare de fractură cuspidiană atunci când forțele ocluzale sunt aplicate direct restaurării, deoarece smalțul adiacent trebuie să fie destul de rezistent și cu o grosime adecvată [2]. Daca structura adiacentă este subțire dintele poate fi fracturat în timpul masticației [3]. În acest caz, deși nu este o restaurare conservativă, este de preferat ca dintele afectat să fie acoperit cu o coroană, pentru că oferă o protecție mai buna impotriva fracturilor[2, 19].

2.2 Principiul mecanic

Pentru ca o restaurare să își îndeplinească scopul este nevoie ca aceasta să rămână imobilizată pe dintele stâlp, fără această calitate nu poate îndeplini cerințele estetice, mecanice sau biologice [2]. Și nici un ciment compatibil cu structurile orale nu este atât de puternic încât să poată realiza fixarea acesteia numai prin adeziune, prin urmare este nevoie de rezistentă și retenție [1, 2].

Acestea două sunt interconectate și de cele mai multe ori sunt calități indispensabile [2].

Rezistența are rolul de a evita desprinderea restaurării care poate apărea în urma forțelor directe, cu sensuri oblice sau axiale și previne mișcările acesteia sub presiune ocluzală [1, 2]. Retenția, pe de altă parte, are ca scop prevenirea dislocării protezei fixe de-a lungul căii de inserție sau al axului lung al preparației [1, 2]. Un exemplu de forță, ar fi momentul deschiderii celor două maxilare după mestecarea alimentelor lipicioase (caramel, gumă de mestecat, etc.), iar amplitudinea forțelor dislocante suprafața și textura restaurării, de asemenea și de vâscozitatea mâncării [2, 3].

Elementul important al retenției este constituit de cei doi pereți verticali opuși ai aceleiași preparații, fie ca e vorba de suprafețe externe în cazul unei coroane de acoperire/fațetă, fie ca e vorba de suprafețele interne ale unei preparații pentru proteze intracoronare de tip inlay. Iar alte ori este vorba de o combinație între cele două (ex. Onlay MOD) [2, 3, 19]

„Retenția și stabilitatea depind la rândul lor, în mod decisiv, de forma geometrică a bontului, aceasta fîind controlată de medic în timpul preparării dintelui” [1].

„Mecanica analitică apreciază că un corp (bontul) poate să limiteze mișcările altuia (restaurarea cimentată) doar atunci când are formă cilindrică. Se creează astfel o pereche de suprafețe cilindrice care sunt constrânse să alunece una pe cealaltă. Teoretic, retenția cea mai mare s-ar realiza în momentul în care pereții sunt cât mai paraleli”[1].

2.3 Principiul estetic

În ultimii ani estetica a câstigat teren considerabil, iar unul din motive ar fi faptul că ,, zâmbetul este cheia succesului”, având un impact deosebit în relațiile interumane [1, 8, 20].

Fața a fost definită în trecut ca o schemă a destinului, o impresie a plinătății vieții și oglinda sufletului [8, 21]. Absența unui dinte, din cauza efectelor pe care le poate avea asupra aspectului facial provoacă de cele mai multe ori traume psihologice[1, 8]. Natura i-a înzestrat pe fiecare cu demnitatea și satisfacția de a fi personalități individuale. Așa cum frumusețea stă în ochii privitorului, în același mod e important vizualizarea pacientului ca un întreg și alegerea corespunzătoare a planului de tratament . După cum și Charles Reade spunea ”Frumusețea este putere, iar zâmbetul este sabia sa.”

Capitolul 3. Tipuri de praguri

De cîte ori este posibil acest lucru, este de preferat ca marginea preparației să fie supragingivală. Marginile subgingivale ale restaurărilor ce vor fi cimentate au fost identificate ca un factor major în declanșarea bolilor parodontale [2]. Spre deosebire de cele subgingivale, marginile supragingivale sunt mai ușor de realizat fără a traumatiza țesutul moale [1]. De multe ori acestea pot fi situate în smalțul dur, spre deosebire de cele subgingivale ale căror margini de multe ori ajung în dentină sau chiar cement [2, 3].

Alte avantaje ale acestor margini includ urmatoarele [1]:

Se pot finaliza destul de usor.

Igienizarea se face mult mai ușor.

Amprentele sunt mai ușor de realizat, fără potențialul de a traumatiza țesutul parodontal.

Evaluarea restaurărilor în timp se face cu ușurință.

Însă, marginea subgingivală poate fi justificată în următoarele situații [1, 2, 22]:

Carii dentare, restaurări prezente cu margini subgingivale, eroziuni la nivel cervical sau atunci când o alungire coronară nu este indicată.

Atunci cand este nevoie de o retenție suplimentară.

Atunci când exista cerințe estetice.

Când există indicație de modificare a conturului axial.

Contactele proximale sunt foarte aproape de inserția gingivală.

După Bratu, există 4 tipuri de preparații [1]:

Cu prag

Fără prag

Chamfer

Prag cu bizou

Experiența și pregătirea medicului, raționamentul clinic si de multe ori și dotarea laboratorului de tehnică dentară intervin în decizia medicală în privința alegerii formei de prag [2].

Tabel 1. Tipurile de praguri în protetica fixă [2]

Capitolul 4. Tipuri de preparații

4.1 Coroana mixtă metalo-ceramică

În majoritatea cabinetelor stomatologice coroana metalo-ceramică este una din cele mai folosite restaurări fixe. Acest fapt se datorează pe de o parte avansării tehnologiei din laboratoarele de tehnică dentară, iar pe de altă parte în zilele noastre cerințele estetice au crescut destul de mult, devenind o provocare pentru majoritatea medicilor dentiști [1].

Restaurarea este compusă dintr-o capă metalică, ce acoperă în întregime bontul dentar, iar exteriorul este acoperit de ceramică, având ca scop imitarea smalțului natural al dintelui, întinderea acesteia fiind variabilă [2].

Pentru succesul acestei proteze fixe este nevoie de o reducere considerabilă de substanță dentară și asta pentru că numai cu ajutorul unui grosimi suficiente componenta metalică poate fi mascată și se va apropia și mai mult de un aspect natural [1]. Iar componenta din ceramică trebuie de asemenea să aibă o grosime minima necesară pentru estetică [3]. Pentru că sacrificiul dentar este considerabil preparația pentru coroana metalo-ceramică este cea mai puțin conservativă pentru structurile dentare [2]. Fig. 4.1 Criterii de preparare [2]

4.1.1 Indicații

Această proteză dentară este indicată în momentul în care e nevoie de o acoperire totală, unde există cerințe estetice [1]. De asemenea, trebuie recunoscut faptul că în cazul unor nevoi estetice semnificative coroana integral ceramică are avantaje cosmetice cu mult peste cele ale coroanei metalo-ceramice, însă cea din urma este mai durabilă iar închiderea marginală este superioară [2].

Indicațiile coroanei metalo-ceramice sunt în general aceleași cu cele ale coroanei integral metalice: distrucții coronare masive rezultate în urma cariilor, traume, sau existența în prealabil a unor restaurări care înlătură posibilitatea preparării unei cavități conservative; nevoia de retenție sau rezistență suplimentară; dinte tratat endodontic cu sistem de retenție (pivot din fibră de sticlă, etc.), nevoia de reconstrucție axială sau corectarea unor malocluzii ușoare, ocluzia adâncă acoperită, ca element de agregare în punți de mari dimensiuni [1, 2]. Cu unele rezerve aceste restaurări pot fi folosite chiar la corectarea planului de ocluzie [1].

4.1.2 Contraindicații [1]

Contraindicațiile coroanelor metalo-ceramice cuprind pacienții cu boli parodontale netrate sau carii active, iar în cazul pacienților tineri, cu o cameră pulpară mare, acestea sunt contraindicate pentru ca există un risc considerabil de expunere a pulpei dentare. Dacă există posibilitatea alegerii unei restaurări conservative aceasta este de preferat, înafara de cazul în care este nevoie de o retenție maximă.

4.1.3 Avantaje [2]

Coroana metalo-ceramică combină în același timp rezistența componentei metalice, cu proprietățiile estetice ale ceramicii. Calitățiile retentive sunt ideale pentru că toți pereții axiali sunt cuprinși în preparație și este relativ ușor de realizat forma de rezistență în timpul preparări. Acoperirea completă a restaurării permite o corectare facilă a formei axiale, iar în general prepararea bontului dentar este simplu de realizat.

4.1.4 Dezavantaje [2, 3]

Preparația pentru acest tip de restaurare necesită un sacrificiu de substanță destul de mare pentru a oferi suficient spațiu materialelor restauratoare, iar în zona frontală marginea restaurării este plasată subgingival din motive estetice, ceea ce poate duce la afectare parodontală.

Comparativ cu o restaurare intregral ceramică, cea metalo-ceramică are o estetică ușor inferioară, dar aceasta din urmă este folosită în zone cu rsicuri de stres major sau pe dinții care nu pot oferi un suport adecvat pentru coroana integral ceramică.

4.2 Coroana integral ceramică

Fațetele, coroanele, inlay-urile, onlay-urile din ceramică integral sunt printre cele mai fizionomice restaurări protetice [2]. Pentru că nu există metal care sa blocheze trecerea luminii, aceste microproteze pot să imite foarte bine structura naturala a dintelui prin translucență și culoare, spre deosebire de alte restaurări fabricate din alte materiale [2, 23]. Cel mai mare dezavantaj al acestora este susceptibilitatea la fracturi [3].

4.2.1 Indicații

Acestea sunt cel mai mult indicate în zonele cu cerință estetică mare, unde o restaurare conservativă nu se poate realiza [2, 3]. Dintele ce va fi restaurat trebuie sa fie relativ intact pentru a putea susține lucrarea din ceramică, în special în zona incizală să nu fie nevoie de o grosime mai mare de 2 mm, deoarece exista posibiliatea apariției unor fisuri [2, 23]. De asemenea, contactele centrice sunt de preferat a fi limitate in treimea mijlocie a suprafeței linguale pentru a nu exercita o presiune prea mare asupra restaurărilor [2].

Sunt indicate acolo unde există țesut coronar suficient, mai ales în zona incizală, pentru dinții cu fracturi sau abraziuni, leziuni de abfracție, leziuni erozive, modificări de culoare sau ca element de agregare în punți reduse [2, 23].

4.2.2 Contraindicații

Foarte rar aceste restaurări sunt recomandate pentru zona molară sau atunci când există parafuncții, din cauza friabilității materialului și a presiunilor exercitate în zona de masticație [2, 23]. În cazul în care ocluzia este nefavorabilă (ex. Abraziune accentuata care duce la o ocluzie cap-la-cap) sau nu este posibil asigurarea unui suport sau a unei lățimi minime de 1 mm circumferențial este de preferat să fie aleasă o restaurare metalo-ceramică, in detrimentul celei integral ceramice [2]. Este contraindicată atunci cand există metode alternative consevatoare cum ar fi albirea dentară, obturațiile fizionomice, fațetă dentară sau coroane ¾ [2].

4.2.3 Avantaje

Lipsa unei întărituri printr-o infrastructură metalică îi permite o ușoară reducere conservativă a feței vestibulare, iar aspectul final al restaurării poate influențat și modificat prin selectarea diferită a cimenturilor [1, 2].

Avantajul principal constă în superioritatea estetică, transluciditatea excelentă și răspunsul tisular general favorabil având o biocompatibilitate ridicată spre deosebire de cele metalo-ceramice unde se poate pune problema de alergii la unele metale [2].

4.2.4 Dezavantaje

Dezavantajul cel mai mare rămâne lipsa infrastructurii metalice care să îi confere rezistență crescută, iar necesitatea preparării cu prag circumferențial impune sacrificiu dentar mai mare în zonele proximale și oral [1, 2, 23]. De asemenea, preparația cu prag poate aduce dificultăți în obținerea închiderii marginale [2].

4.2.5 Criterii de preparare [1, 2]

Se începe cu reducerea incizală de 1,5-2 mm și se continuă cu cea vestibulară unde este recomandată o reducere de 1 mm, în 2 planuri: în treimea cervicală se prepară în axul de inserție al restaurării, urmărind obținerea unui spațiu adecvat pentru ceramică, iar cele 2/3 incizale se prepară conform mofologiei dintelui.

Reducerea linguală se face de asemenea în 2 planuri 1mm: infracingular se prepară concav iar în treimea de colet se prepară paralel cu axul de inserție al microprotezei.

Fig. 4.2 Preparare coroană integral ceramică [2]

4.3 Inlay/Onlay

O restaurare intracoronară metalică sau din ceramică se numeste inlay sau onlay, daca acestea refac unul sau mai mulți cuspizi ai dintelui [1, 7]. Aceste tipuri de restaurări includ in preparare toate suprafețele dentare cu excepția celor labiale sau bucale [1, 2].

4.3.1 Indicații

Restaurările tip inlay pot fi folosite la pacienții cu o carioactivitate scăzută, care necesită o prepare a unei cavități clasa a II-a, dar cu un suport sufiecient de dentină [1, 2, 23]. Este printre cele mai puțin complicate restaurări de realizat și poate avea o durată de viață lungă dacă aceasta este efectuată corect [2]. De asemenea poate fi indicată în rezolvarea unor leziuni distrofice evolutive; ca element de echilibrare ocluzală (înălțare de ocluzie în abraziuni dentare); atunci când este nevoie de o rezistență mai mare a materialului de restaurare și un contur mai exact, cu puncte de contact precise; pentru imobilizarea dinților parodontotici; ca element de agregare pentru punți puțin extinse (1,2 dinți) [ 1, 2, 22].

Onlay-urile permit refacerea suprafeței ocluzale în cel mai conservativ mod [2]. Aceste restaurări pot fi luate în considerare atunci când există o particularitate a afecțiunilor asupra dinților(ex. abraziune generalizată) sau înlocuirea unui MOD din amalgam unde încă mai există suficienă structură dentară pentru a susține forma de retenție și rezistență [2, 22, 23].

4.3.2 Contraindicații [2]

Din moment ce aceste resturări se bazează pe ancorarea sau retenția intracoronară, inlay-urile și onlay-urile sunt contraindicate atunci când nu există suficient volum pentru a crea forma de rezistență și retenție. Inlay-urile MOD pot crește semnificativ riscul de fractură a cuspizilor. Onlay-urile extinse sunt contraindicate în refacerea proeselor carioase ce depășesc marginile vestibulare sau orale, fără suplimentarea retenției cu ajutorul unor pinuri prin care se crește rezistența. De asemenea sunt contraindicate la pacienții cu o carioactivitate crescută, cu predispoziții la carie; procese carioase extinse pe mai multe supafețe dentare, cu prezența unei cantitîți minime de țesuturi dure dentare, cu rezistență scăzută la presiunile masticatorii; la dinții temporari sau la dinții permanenți în perioada de formare; la dinți cu morfologie dentară și rapoarte ocluzale neprielnice.

Avantajele incrustatiilor [1, 2]

Oferă o rezistență chimică și mecanică foarte bună în mediul bucal;

Au o durată în timp foarte bună;

Permit realizarea unei închideri marginale foarte bune, dată de precizia confecționării piesei cât și a finisării și șlefuirii ulterioare a marginilor;

Pot fi utilizate ca mijloace de agregare sau de sprijin în alte construcții protetice fixe sau mobile;

Permit reconstrucția diferitelor pierderi de substanță de etiologii diferite si cu localizări diferite;

Dezavantaje incrustații [1, 2]

Necesită tehnică riguroasă de lucru pentru realizare, atât în faza clinică cât și în cele de laborator;

Necesită instrumentar de lucru adecvat, de bună calitate;

Necesită laborator specializat;

Cer respectarea contactelor ocluzale ale dinților restaurați atât în intercuspidare maximă, cât și în dinamica mandibulară;

Cer timp de lucru mai mare și mai mult eședințe de tratament;

Incrustațiile imperfecte pot determina dereglări funcționale mai mari decât cele ale restaurărilor nereușite.

4.4 Fațete dentare

Aceste restaurări fac parte din metodele conservative de refacere al apectului dinților frontali fracturați, abrazați sau cu modificări de culoare [1].

4.4.1 Indicații [1, 2, 3]

Sunt indicate pentru zona frontală în special, acolo unde există dinți nanici, modificări de culoare, poziție sau formă, leziuni vestibulare (eroziuni, displazii, carii) ce nu pot fi tratate prin obturații sau albire, diasteme, retracții gingivale, fractura marginii libere. Fațetele dentare ar trebui întotdeauna luate în considerare ca o metodă conservativă alternativă, în detrimentul coroanelor de substituție. În multe cazuri acestea au înlocuit tratamentul cu coroane metalo-ceramice pentru modificările de culoare a dinților vitali.

4.4.2 Contraindicații [2]

Acestea sunt în general similare cu cele de la coroanele integral ceramice: carioactivitate crescută, igienă orală deficitară, bruxism, abraziune accentuată sau leziuni coronare extinse.

4.4.3 Avantaje [2]

Principalul avantaj al acestor microproteze este sacrificiul minim de substanță necesară, de 0.5 mm din fața vestibulară a dintelui, au o rezistență crescută la abrazie și un aspect neted. Pentru că reducerea se execută numai în smalț nu este nevoie de anestezie locală pentru acest tip de restaurare.

4.4.4 Dezavantaje [1, 2]

Cel mai mare dezavantaj al fațetelor se referă la dificultatea obținerii unor restaurări fără o preparare excesivă a pragului. Acest lucru este aproape imposibil în zona gingivală unde este necesar un spațiu pentru cimentare, iar de asemenea puține studii au arătat care este efectul pe termen lung asupra structurilor dento-parodontale sau necesitatea de a fi schimbate în timp.

4.4.5 Criterii de preparare [1, 2]

Ideal pentru această restaurare ar fi preparea minimă strict în smalț și anume ≤ 1mm.

Limita cervicală e important pentru ordin estetic sa fie plasată subgingival, la 0,5 mm.

Proximal, preparea se extinde în funcție de fizionomia dorită, uneori nefiind nevoie de îndepartarea contactului cu dintele vecin.

Marginea liberă se va reduce numai 2 mm, maxim.

Iar in raport cu tipul de ocluzie, preparația se poate extinde si lingual pentru ca joncțiunea

dento-protetică sa fie situată la distanță de stopul ocluzal.

Partea specială

Cap. 5 Partea specială

Cazul 1.

Pacientul C.I în vârstă de 19 ani se prezintă în cabinetul stomatologic în vederea tratării dinților 4.6 si 4.7. În urma anamnezei, inspecției și a analizelor complementare se decide ca plan de tratament protezarea acestora prin incrustații, respectându-se astfel principiul conservării structurilor dentare, vârsta tânără a pacientului având un rol important în această decizie. De asemenea existența unui volum suficient pentru crearea formei de rezistență și retenție reprezintă un avantaj major.

Fig. 5.1 Câmpul protetic. Dinții preparați pentru incrustații

Prima etapă constă în prepararea cavităților:

S-a efectuat exereza în totalitate a dentinei alterate cu extinderea marginilor cavității în zonele autocurățibile și acesibile curățirii artificiale.

S-a urmărit paralelismul a cel puțin 2 pereți verticali și divergența spre ocluzal a pereților laterali pentru a asigura retenția cavității, iar peretele pulpar să fie orientat în așa fel încât să primeasca perpendicular foțele exercitate aupra sa, respectându-se astfel principiul mecanic enunțat anterior.

Finisarea pereților preparației s-a efectuat prin rotunjirea unghiurilor interne ale cavității, cât și bizotarea marginilor externe pentru a permite îndepartarea amprentei și efectuarea probei incrustației, precum și cimentarea sa.

Fig. 5.2. Amprenta cu material chitos

A doua secvență terapeutică constă în amprentarea prin tehnica de spălare, denumită și amprenta în 2 timpi, care apelează la 2 materiale de consistențe diferite, precum siliconii de adiție.

S-a amprentat cu material chitos și se așteaptă priza acestuia. După dezinserția amprentei, se verifică corectitudinea acesteia și apoi se trece la urmatorul pas al amprentării.

Fig.5.3 Amprenta cu material fluid

Al doilea timp al amprentării constă în aplicarea materialului fluid în zona dentată de pe amprenta cu material chitos, se reintroduce în cavitatea bucală și se așteaptă priza acesteia. Acest material fluid redă cu fidelitate toate elementele preparațiilor oferind detalii amănunțite despre viitoarele incrustații.

Fig. 5.4 Amprenta viitoarelor incrustrații

Fig. 5.5 Proba incrustațiilor din aur pe model

Dupa realizarea incrustațiilor s-a efectuat proba pe model, apoi în cavitatea bucală și s-a realizat adaptarea.

Fig. 5.6 Cimentarea incrustațiilor

După efetuarea probelor s-a trecut la cimentarea definitivă a restaurării cu ciment ionomer de sticlă.

Cazul 2.

Pacienta de sex feminin s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară pentru rezolvarea aspectului estetic al incisivului lateral din cadranul II, care prezintă o fațetă din compozit neadaptată corespunzător, având de asemenea o carie secundară pe fața palatinală.

Fig. 5.7 Aspectul inițial al câmpului protetic privit din normă frontală

În urma anamnezei și a discuției cu pacienta s-a decis realizarea unei fațete integral ceramice, dat fiind avantajul fizionomic al acestei restaurări și prin conservarea structurilor dentare se respectă astfel și principiul biologic enunțat de Rosenstiel.

Fig. 5.8 Linia surâsului

Fig. 5.9 Aspectul vestibular al incisivului lateral

Fig. 5.10 Fața palatinală a fațetei din compozit și prezența cariei secundare

Fig. 5.11. Alegerea culorii

Fig. 5.12. Verificarea culorii

Pentru această restaurare integral ceramică s-a ales culoarea A2 cu ajutorul cheii de culori.

Fig. 5.13. Preparația cu prag chamfer și firul pentru evicțiune gingivală. Aspect vestibular

Fig. 5.14. Aspectul palatinal al preparației cu prag și firul de retracție

Fig. 5.15 Proba fațetei pe bontul secționat de tehnician. Aspectul palatinal

Fig. 5.16. Verificarea punctelor de contact pe model

Fig. 5.17 Proba restaurării în cavitatea bucală

Fig. 5.18. Proba fațetei pe bontul dentar. Normă frontală

Fig.5.19 Cimentarea definitivă a fațetei prin cimentare adezivă. Aspectul final

Fig. 5.20 Aspectul final după cimentare. Fața palatinală

Cazul 3

Pacient de sex masculin, s-a prezentat în cabinetul stomatologic pentru un consult periodic în vederea profilaxiei. În urma inspecției arcadelor, la nivelul primului molar din cadranul IV s-a constatat prezența a două obturații din compozit, mezială și distală, adaptate incorect marginal.

Fig. 5.21. Aspectul inițial al obturației neadaptate

S-a decis restaurarea printr-un inlay de tip MOD, din ceramică presată e.Max, deoarece o restaurare directă din compozit la dimensiunile acestea ar avea o rezistență mai mică în timp, spre deosebire de o restaurare indirectă, și risc mai mare de fractură, fiind un dinte ce preia forțe masticatorii mari.

Fig. 5.22. Îndepărtarea obturației vechi și pregătirea cavității în vederea realizării unei restaurări de tip inlay

Fig. 5.22. Amprenta bifazică realizată cu polieteri Impregum 3M pentru fidelitate

Fig. 5.23. Protezarea provizorie pentru protecția țesuturilor dentare cu Telio CS Inlay de la firma Ivoclar

Fig. 5.24. După realizarea MOD-ului se îndepărtează compozitul provizoriu

Fig. 5.25. Aspectul restaurării tip MOD

Fig. 5.26. Aspectul restaurării pe model și verificarea adaptării marginale

Fig. 5.27. Cimentarea adezivă a restaurării în cavitatea bucală

Fig. 5.28. Verificarea în ocluzie

Fig. 5.29. Verificarea punctelor de contact cu antagoniștii

Cazul 4

Pacientă de sex feminin se prezintă în cabinet pentru rezolvarea problemelor estetice din zona frontală maxilară. La examenul clinic se constată la nivelul dintelui 2.1 o discromie datorată unui tratament endodontic în antecedente și fractura unghiului incizal mezial, iar interproximal o carie la nivelul dintelui 2.2. Tot în zona frontală, în cadranul I se observă fisura incisivului lateral la colet, iar la nivelul incisivului central o obturație din compozit fracturată în unghiul mezial al marginii incizale.

Fig 5.30. Aspect inițial al câmpului protetic din normă frontală

Fig. 5.31. Aspectul dinților frontali pe fața palatinală

În urma examenului clinic și ținând cont de dorințele pacientei s-a decis reabilitarea prin fațete ceramice pe 1.2, 1.1 și 2.2, iar pe 2.1 s-a ales realizarea unei restaurări coronare integral ceramice, deoarece având deja o obturație endodontică este îmbunătățit atât aspectul estetic cât și rezistența acestuia în timp, acesta fiind lipsit de vitalitate și de procesele metabolice, smalțul devenind casant.

Fig 5.32 Alegerea culorii B2 a viitoarelor restaurări

Fig 5.33 Aplicarea firului de retracție și realizare preparației cu prag chamfer supragingival. Aspect vestibular

Fig 5.34 Aspectul palatinal al preparațiilor și al firelor de retracție.

Fig 5.35 Alegerea culorii bontului dentar pentru realizarea bonturilor estetice de către tehnician, în special pentru că există o diferentă de culoare la nivelul lor, deoarece 2.1 este tratat endodontic

Fig 5.36 Amprenta bifazică cu polieteri

Fig 5.37 Aspectul restaurărilor pe model. Verificarea punctelor de contact cu dinții vecini

Fig. 5.38 Aspect palatinal

Fig 5.39 Aspectul intraoral al restaurărilor

Fig 5.40 Linia surâsului și aspectul după cimentare

Cazul 5.

Pacientă în vârstă de 35 de ani s-a prezentat cu 2.7 refăcut cu pivot din fibră de sticlă. Pentru protecția acestuia în timp s-a hotărât efecturarea unei microproteze mixte metalo-ceramice total fizionomică.

Fig. 5.41. Aspectul inițial al molarului înainte de preparație

Fig. 5.42. Aspectul preparației. S-a ales prag tangențial deoarece există o vizibilitate redusă în cazul acestui molar

Fig. 5.43. Amprenta în 2 timpi cu silicon de adiție Silagum

Fig. 5.44. Proba metalului pe model

Fig.5.45. Proba metalului în cavitatea bucală

Fig. 5.46. S-a introdus material de amprentă în capa metalică pentru a verifica adaptarea capei metalice pe bont

Fig. 5.47. Alegerea culorii viitoarei restaurări

Fig. 5.48. Proba ,,la biscuite”

Fig. 5.49. Verificarea în ocluzie a punctelor de contact

Fig. 5.50. Proba la glanț pe model

Fig. 5.51. Cimentarea în cavitatea bucală

Cap 6. Concluzii

Principiile preparării dinților ce vor fi restaurați pot fi încadrate în 3 categorii: biologic, mecanic și estetic. Adesea aceste principii se află în conflict între ele și îi revine sarcina medicului dentist de a decide forma finală a retaurării. Fiecare preparație trebuie să fie proiectată în funcție de niște criterii clare, utilizate pentru a identifica și corecta problemele existente.

Coroana metalo-ceramică rămâne actual una dintre cele mai utilizate restaurări protetice fixe în cabinetele de medicină dentară, deoarece are rezistență în timp și poate rezolva și cerințele estetice ale pacientului, dar cere sacrificiu mai mare pentru realizarea bontului dentar.

Incrustațiile sau MOD-urile rezolvă problema închiderii marginale, dar tehnica de prepare a acestora este mai riguroasa și mai costisitoare spre deosebire de o obturație cu compozit, dar mai rezistentă în timp.

Fațeta rezolvă problemele estetice cu sacrificiu minim de substanță, dar presupune niște costuri mai ridicate și o atenție sporită a medicului dentist, iar un dezavantaj al acestora ar fi faptul că nu pot fi folosite intr-o zonă cu carioactivitate crescută.

Iar coroanele integral ceramice sunt cele mai estetice restaurări la momentul actual, necesită un sacrificiu mai mic de substanță, spre deosebire de coroanele mixte metalo-ceramice, însă necesită preparație cu prag, costuri mai ridicate și nu pot fi folosite în zona laterală din cauza forțelor de masticație aplicate asupra restaurărilor, care pot produce fracturi.

.

Bibliografie

1.Bratu D, Nussbaum R– Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Signata, Timișoara, 2001it

2.Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporany Fixed Prosthodontics, third edition. Mosby Inc., St.Louis, 2001

3. Shillingburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D. Fundamentals of fixed Prosthodontics. Third Edition. Quintessence PublishingCo.1997

4. Bernard G N Smith, Leslie C Howe, Planning and making crowns and bridges, Informa Healthcare, 2007

5. Matthews TG: The anatomy of a smile, J Prosthet Dent 39:128, 1978.

6. Tylman SD. Theory and Practice of Crown and Fixed Partial Prosthodontics (Bridge), ed 6. St Louis: Mosby, 1970:17.

7. The Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosthet Dent 2005; 94(1): 10 – 92.

8. Bolla S, Gantha N, Sheik R, Review of History in the Development of Esthetics in Dentistry, IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, Volume 13, Issue 6 Ver. IV (2014)

9. Theory of Beauty : Webster's International Dictionary, ed. 3

10. Asbell MB. Introduction to Esthetics. In Esthetic Dentistry – A clinical approach to techniques and materials by Ashheim KW, Dale BG, Mosby 2nd Ed. 2001. p 23 – 26.

11. Walter Hoffmann – Axthelm. The Ancient Orient. In 'History of Dentistry': Quintessence, 1981, p 19 – 34

12. Walter Hoffman – Axthelm. Pre – Columbian America. In 'History of Dentistry' Quintessence, 1981, p 47 – 59.

13. Walter Hoffman – Axthelm. The 18th Century Dentistry becomes Independent. In 'History of Dentistry'. Quintessence 1981, p 194 – 246

13. Fauchard P, Le Chirurgien dentiste, ou traite des dents, ou l'on enseigne les Moyens de les entretenir propes & faines, de les embellir, d'en reparer la perte & de remedier à leurs maladies, à celles des gengives & aux accidens qui reuvent furvenir aux autres parties voifines de dents . 12 ed. Paris:Pierre-Jean Marriete, 1746

14. Garant PR. Lessons to be learned from Pierre Fauchard. J Am Coll Dent 1990;57:32-33

15. Zarb GA. Bolendar CL, Hickey JC and Carlsson GE. Biologic considerations in vertical Jaw relations. In 'Boueher's Prosthodentic Treatment for Edentulous Patients : BI Publications Pvt. Ltd. 10th ed.

16. Langeland K, Langeland LK: Pulp reactions to crown preparation, impression, temporary crown fixation, and permanent cementation, J Prosthet Dent, 1965

17. Gafar M, Iliescu A, Endodonție clinică și practică, Editura Medicală, 2016

18. Baldissara P et al: Clinical and histological evaluation of thermal injury thresholds in human teeth: a preliminary study, J Oral Rehabil 24:791, 1997.

19. Robert B Morris, Strategies in dental diagnosis and treatment planning , Martin Dunitz Ltd, 1999

20. Moskowitz ME, Nayyar A: Determinants of dental esthetics: a rational for smile analysis and treatment, Compend Contin Educ Dent 16:1164, 1995

21. Young HA, Denture Esthetics, J Prosthet Dent 1956; 6 (6), 748 – 755

22. Crispin BJ, Watson JF: Margin placement of esthetic veneer crowns. 1. Anterior tooth visibility, J Prosthet Dent 45:278, 1981.

23. Bartlett WD, Fisher N, Clinical problem solving in prosthodontics, Churchill Livingstone, 2006