Șef lucrări Dr. Ioana COLOSI [630138]

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicin ă

Lucrare de Licență

Rezistența la antibiotice a
bacteriilor izolate din
hemoculturi

Îndrumător:
Șef lucrări Dr. Ioana COLOSI

Absolvent: [anonimizat]

2017

2
Cuprins
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 4
Partea generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 5
Capitolul 1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 5
Generalități despre bacteriemie, sepsis și șocul septic ………………………….. .. 5
1.1 Bacteriemia ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 5
1.2 Sepsisul și șocul septic ………………………….. ………………………….. …………. 6
1.3 Sindromul de șoc toxic ………………………….. ………………………….. ………….. 6
1.4 Diagnosticul sepsisului și al șocului septic ………………………….. ……….. 10
1.5 Tratamentul sepsisului și al șocului septic ………………………….. ……….. 13
1.6 Concluzie: sepsis și șoc septic ………………………….. ………………………… 15
Capitolul 2. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 16
Specii bacteriene frecvent izolate din hemoculturi și rezist ența acestora la
antibiotice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 16
Partea Specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 27
Capitolul 1. Introducere ………………………….. ………………………….. …………………. 27
1.1 Scopul studiului ………………………….. ………………………….. …………………… 27
1.2 Obiectivele studiului ………………………….. ………………………….. …………….. 27
Capitolul 2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 28
Materiale și metode ………………………….. ………………………….. ………………………. 28
2.A. Materiale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 28
2.B. Metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 29
2.Realiz area hemoculturilor ………………………….. ………………………….. ………….. 29
2.1 Indicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 29
2.2 Materiale necesare ………………………….. ………………………….. ……………… 30
2.3 Medii pentru hemocultură ………………………….. ………………………….. ……. 30
2.4 Prelevarea sângelui ………………………….. ………………………….. …………….. 34
2.4.1 Momentul prelevărilor ………………………….. ………………………….. ……….. 34
2.4.2 Numărul și volumul prelevărilor ………………………….. …………………….. 34

3
2.4.3 Zone de puncție ………………………….. ………………………….. ……………….. 35
2.4.4 Prelevarea și transportul he moculturilor ………………………….. ………… 35
2.4.5 Criterii de calitate a hemoculturilor ………………………….. ………………… 36
2.5 Incubarea și urmărirea hemoculturilor ………………………….. ……………… 37
2.5.1 Incubarea ………………………….. ………………………….. …………………………. 37
2.5.2 Urmărirea hemoculturilor ………………………….. ………………………….. ….. 38
2.5.3 Interpretarea rezultatelo r. Diferențierea contaminanților ……………. 39
2.5.4 Comunicarea rezultatelor ………………………….. ………………………….. …. 42
Capitolul 3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 47
3.1 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 47
3.1.1 Bacteriile izolate din hemoculturi ………………………….. …………………… 47
3.1.2 Sensibilitatea și rezistența bacteriilor izolate la antibiotice …………. 56
Capitolul 4. Discuții ………………………….. ………………………….. ……………………….. 62
Capitolul 5. Concluzii ………………………….. ………………………….. …………………….. 68
Referințe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 70

4
Introducere

Rezistența bacteriilor față de antibiotice reprezintă o temă de
actualitate cu im plicații majore în domeniul de asistență medicală, economic
și social, cu reper cusiuni care se vor resimți în cursul evoluției speciei
umane și nu numai. Morbiditatea, mortalitatea dar și calitatea vieții
reprezintă par ametrii care sunt direct afectaț i de acest mecanism bacterian .
Această lucrare analizează fenomenul rezist enței bacteriilor izolate din
hemoculturi prin prisma mai multor aspecte de int eres atât față de clinicieni
cât și față de medicii de laborator, astfel analizând elemente clinice, de
laborator și statistice.
În parte a generală am abordat fenomen ele clinice precum
bacteriemia, sepsisul, șocul septic și o analiză a situației internaționale cu
privire la rezistența bacteriilor la antibiotice.
Partea specială s-a realizat în laboratorul Spitalului Clinic Municipal
Cluj-Napoca, secțiune în care s-au aprofundat tehnicile folosite î n realizarea
și interpretarea hemoculturilor, iar rezultatele acestora au fost transpuse
statistic în concluzii cu rol decizional atât la nivel municipal cât și național.

5
Partea generală
Capitolul 1
Generalități despre bacteriemie, sepsis și șocul septic

1.1 Bacteriemia

Bacteriemia repre zintă prezența bacteriilor în sânge. Printre cele mai
comune cauze se regăsesc : leziuni cauzate de periajul intens din cadrul
igienii orale, manopere stomatologice sau chirurgicale, infec ții bacteriene ,
manopere de cateterizare .
În general bacteriemia propriu -zisă nu determină simptome, în schimb,
apariția febrei, tahicardiei, frisoanelor, hipotensiunii, simptomelor gastro –
intestinale ( dureri abdominale, greață, vărsături, diaree ), tahipneii , poate
semnala instalarea sepsisului sau a șocului septi c (acesta survenind in 25 –
40% din cazuri severe de bacteriemie).
Imunosupresia, prezența protezelor valvulare sau a anomaliilor
cardiace po t duce la persistența ș i precipitarea bacteriemiei , motiv pentru
care indivizii la risc sunt trata ți profilactic cu antibiotic înainte de manopere
invazive.
Prezența prelungită a bacteriemiei poate determina metastaze septice
ale meningelui si a c avităților seroase , cu complicații precum pericardita si
endocardita ( care survine cel mai des î n bacteriemii cu enterococ,
streptococ sau stafilococ ). Printre factorii predispozanți ai endocarditei se
numără modific ările structurale patologice ale inimii precum bolile valvulare,
anomalii congenitale , proteze valvulare sau proteze intravasculare.
În momentul î n care se suspectează bacteriemia, sepsisul sau șocul
septic , ca tehnică diagnostică principală se folosesc hemoculturile , în urma

6
cărora se poate administra tratamentul antibiotic țintit pe agentul patogen
corespunzător.
1.2 Sepsisul și șocul septic

Sepsisul reprezintă un sindrom clinic datorat r ăspunsului imun fa ță
de o infecție, cu risc vital , a cărui implic are majoră este insuficien ța pluri –
organică . Riscul de mortalita te din cadrul sepsisului variază î ntre moderat
(10%) și ridicat (peste 40%)
În șocul septic apare reducerea marcată a perfuziei tisulare,
insuficiența multiplor organe (inclusiv plămâ nilor, rinichilor sau a ficatului).
Rata de mortalitate î n șocul septic este mai ridicat ă față de sepsis datori tă
modificărilor de circulație ș i a metabolismul celular.
Printre semnele cele mai comune ale sepsisului și șocului septic se
află febra, oliguria și confuzia, ală turate semnelor bacteriemiei (1).
Conceptul de sindrom de ră spuns inflamator sistemic este folosit
pentru a depista sepsisul, acesta bazâ ndu-se pe modifică ri ale semnelor
vitale ș i a testelor de l aborator, dar acest a prezintă sensibilitate și
specificitate scăzută mai ales față de cazurile cu risc crescut.
În cele mai multe cazuri etiologia șocului sept ic este reprezentată de
bacili Gram negativi si coci G ram pozitivi și adesea pe teren imunosupresat
la pa cienții internați (rareori au fost descoperiți Candida sau alți fungi ca
agenți etiologici). Infecțiile post chirurgicale (fie ele superficiale sau
profun de) trebuie atent monitorizate ș i tratate pentru a evita această
patologie.

1.3 Sindromul de șoc toxi c

Toxinele Stafilococul aureu (S.aureus ) și Streptococ pyogenes
(S.pyogenes ) pot determina o formă diferită de șoc acesta numindu -se

7
sindrom de șoc toxic. În cazul sindromului de șoc toxic cu S.aureus , cauza
cea mai întalnită este la femeile cu colonizare vaginală preexistentă cu
S.aureus care precipită această floră folosind tampoane sau diafragme
vaginale . Printre alte cauze se numără: infecții post -partum, avorturi,
manopere chirurgicale. Mortalitatea î n sindrom de șoc toxic cauzat de
S.aureu s este de sub 3% spre deosebire de șocul toxic cauzat de
S.pyogenes , unde mortalitatea se încadrează între 20% -60%, în pofida
tratamentului agresiv. De asemenea din totalitatea cazurilor de șoc toxic
cauzat de S.pyogenes , 50% prezintă bacteriemie cu S.pyog enes , iar la 50%
s-a depistat fasci ită necrozantă. Spre deosebire de alte infecț ii, în cazul
S.pyogenes infecția primară a tegumentului reprezint ă o cauză mai comună .
În contrast cu șocul toxic determinat de S.aureus , sindromul cauzat de
S.pyogenes cauzeaz ă semnificativ mai des sindrom de detresă respiratorie
acută . S.pyogenes se poate asocia cu insuficiență pluri -organică și șoc.
Debutul în șocul septic este brusc, cu febră (cu valori între 39 ș i 40,5
grade celsius și se menț ine la nivel înalt), azotemie, hipotensiune (care
poate fi refractară), eritrodermie difuză maculară și implicarea a cel puțin
două sisteme de organe , iar î n timp poate să apară sindromul de insuficiență
renală acută care evoluează r apid cu șoc, sincopă și moarte î n 48 ore.
Șocul toxic cauzat de S.aureus se asociază specific cu greață, vărsături,
diaree, mialgie, nivel crescut de creatinkinază, mucozități, afectare hepatică,
trombocitopenie, confuzie și rash caracteristic la nivel palmar si plantar care
se descuamează între z ilele 3 si 7 de la debut. În cazul șocului toxic
determinat de S.pyogenes cele mai comune semne sun t sindromul de
detresă respiratorie acută, coagulopatie, afectare hepatică, febră, stare
generală de slăbiciune (2).
Diagnosticul î n șocul toxic se face pe baza examenului clinic, urmat
de izolarea factorului patogen din sâ nge sau local din regiunea afectată.
Diagnosticul diferențial se face cu : boala Kawasaki (dar boala Kawasaki
apare în general la copii sub 5 ani și nu cauzează azotemie, șoc sau
trombocitopenie) , scarlatină, sindromul Reye, sindromul de piele opărită,

8
bacteriemie cu meningococ, leptospiroză sau infecții virale cu exantem.
Probe pentru examinare trebuie realizate din toate leziunile găsite (de
exemplu din nas pentru stafilococ , din g ât pentru streptococ , din va gin și din
sânge pentru ambii ), iar efectuarea de RMN sau C T poate ajuta la
identificarea regiunilor de infecție. Este necesară monitorizarea continuă a
funcției renale, hepatice, cardiace, pulmonare și a măduvei osoase.
Tratamentul în șocul toxic poate consta în: măsuri locale
(decontaminare, debridare), reechilibrare hidro -electrolitică , iar tratamentul
empiric este reprezentat de antibioterapie , antibioticul depinzâ nd de
rezultatul culturilor. Pacienții suspecți de ș oc toxic vor fi spitalziați c ât mai
repede , iar corpii străini posibili cauzatori ai patologiei (precum tampoane,
diafragme) vor fi îndepărtați. Regiunile principale suspectate vor fi
decontaminate riguros, această decontaminare constând în : inspecția și
curațarea rănilor chirurgicale chiar dacă acestea par sănătoase, debridarea
țesuturilor neviabile, lavajul regiunilor cu floră microbiană (sinusuri, vagin).
Pentru a trata sau preveni hipovolemia, hipoten siunea și șocul , se
administrează fluide ș i electroli ți. Datorită trecerii fluidelor în țesuturi (din
cadrul hipoalbu minemiei și sindromului de "leak" (pierdere) capilară) , șocul
poate deveni rezistent la tratament , iar uneori poate fi necesară hemodializă
cu suport ventilator si circulator agresiv. În aștep tarea rezultatelor culturilor
bacteriene se pot administra antibiotice care acoperă cel mai probabil
spectrul etiologic, precum : Clindamicin ă sau L inezolid (pentru a supre sa
producerea de toxine), plus Vancomicină, Daptomicină sau C eftarolină,
toate aceste a reprezentân d alegeri empirice care cel mai probabil corespund
agentului etiologic. În urma rezultatelor culturilor bacte riene, tratamentul se
realizează astfel : pentru streptococi din grupul A se administrează
Clindamicină cu β-lactamină, S.aureus sensi bil la M eticilină (MSSA) este
combătut cu Clindamicină plus Oxacilină sau N afcilină, iar S.aureus rezistent
la M eticilină (MRSA) este tratat cu Vancomicină sau Daptomicină plus
Clindamicină sau Linezolid , depinzâ nd de sensibilitate. Antibioticele
administra te în faza acută a patologiei pot eradica focarele de infecție și

9
preveni recurențele. Imunizările pasive față de toxinele din șocul toxic
realizate prin imunoglobuline IV (2g/kg urmat de 0,4g/kg zilnic timp de
maxim 5 zile) s -au dovedit a fi utile în cazu ri severe și au efect câteva
săptămâ ni, dar recurențele sunt posibile (3).
Întorcâ ndu-ne la șocul septic, acesta se reg ăsește c el mai des la nou –
născuți, vârstnici și gravide . Alți factori predispozanți sunt: diabetul zaharat,
ciroz a hepatică, leucopenia (mai ales cea asociată cancerelor sau
tratamentului citostatic), corpuri invazive (precum tuburi endotraheale,
catetere vasculare sau urinare, tuburi de dren sau alte obiecte străine) ,
tratamente cu antibiotice sau corticosteroizi. Patogeneza șoc ului septic nu
este complet elucidată. Un stimul inflamator (precum toxina bacteriană)
determină producerea de mediatori pro -inflamatori (inclusiv TNF si IL -1).
Aceste citokine cauzează adeziunea neutrofile -endoteliu, activează
mecan ismul de coagulare astf el generâ nd microtrombi. Aceștia eliberează și
alți mediatori precum leucotriene, lipoxigenază, histamină, bradikinină,
serotonină și IL-2. Acestea sunt contracarate de mediatori anti -inflamat ori
(IL-4, IL -10) astfel rezultâ nd un mecanism de feedback negat iv. Inițial
arterele si arteriolele se dilată acestea scăzând rezistența periferică iar
debitul cardiac crește , acest stadiu numindu -se stadiu de șoc cald. Ulterior,
debitul cardiac si tensiunea scad și apar semnele de șoc. Chiar și în stadiul
de debit car diac crescut mediatorii vasoactivi nu permit fluxului sanguin să
ajungă la nivelul capilarelor de schimb cauzând un defect de distribuție.
Fluxul capilar scăzut împreună cu obstrucția capilară cauzată de
microtrombi, scad distribuția de oxigen și opresc în toarcerea dioxidului de
carbon și produșilor de metabolism . Perfuzia redusă determină disfuncția și
uneori insuficiența multiplor organe ( rinichi, plămâni, ficat, creier, inimă ). De
asemenea mai pot apărea coagulopatii datorită coagulării intravasculare
care consumă factorii de coagulare. Semnele și simptomele sepsisului pot fi
subtile și ușor de confundat cu alte disfuncți i (delirium, disfuncție cardiacă
primară, embolism pulmonar) în special postoperator. Tipic, pacienții
prezintă febră, tahicardie, diafo reză, tahipnee iar tensiunea rămane la valori

10
normale. Mai pot fi prezente alte semne datorate infecției cauzatoare de
sepsis. Cu agravarea sepsisului sau evoluția șocului septic, mai ales la
vârstnici și copii poate apărea confuzia sau afectarea stării de alertă. Inițial
la scăderea tensiunii, paradoxal tegumentul rămâne cald, ulterior
extremitățile devin reci , palide și se instalează cianoza periferică.
Insuficiența organică determină semne si simptome specifice organelor
afectate.

1.4 Diagnosticul sepsisului și al șocului septic

Diagnosticul sepsisului se pune pe baza : manifestărilor clinice, valorilor
tensiunii, frecvenței cardiace, monitorizării concentrației oxigenului, valorilor
electroliților, lactazei, creatininei, presiunii v enos centrale, presiunii arteriale
a oxigenului, saturației venoase a oxigenului și nu în ultimul rând culturilor
microbiene realizate din diferite regiuni cu potențial infecțios (sânge, urină,
plăgi chirurgicale etc.).
Sepsisul este suspecta t când un pacient cu o infecție cunoscută
dezvoltă semne sistemice de inflamație sau disfuncție de organe, dar în
același timp, unui pacient cu semne aparent inexplicabile de inflamație
sistemică i se va căuta istoricul potențial infecțios , i se va face ex aminarea
obiectivă și i se vor realiza multiple teste: test de urină și cultură urinară (cu
atât mai mult pacienților cu sondă urinară), hemocultur i și culturi a altor
fluide suspecte. Pacienții a căror cauză de sepsis este chirurgicală sau
necunoscută vor fi îndreptați spre metod e imagistice (ultrasonografie , RMN,
CT) depinzând de sursa suspectată. Nivelurile de proteină C reactivă si de
procalcitonină sunt adesea mărite în sepsis sever și ne pot îndrepta spre un
diagnostic final dar acestea nu sunt specif ice, în final diagnosticul fiind clinic.
Este necesar ca alte cauze de șoc (hipovolemie, infarct miocardic
etc) să fie eliminate prin studiul istoricului, a examenului obiectiv, ECG și a
markerilor serici cardiaci. Chiar și în absența unui infa rct miocardic

11
hipoperfuzia determinată de sepsis poate duce la semne de ischemie pe
ECG (unde ST -T anormale, inversarea undei T și aritmii ventriculare și
supraventriculare).
Depistarea disfuncției de organ este necesară cât mai repede în
evoluția bolii, motiv pentru care s -au adoptat sisteme de clasificare dintre
care cel mai folosit este SOFA ( sequential organ failure assessment ) (Tabel
1) și qSOFA (sau quickSOFA) acestea decelând riscul de mortalitate și fiind
facil de folosit. QSOFA identi fică pacienții care au nevoie de investigații
clinice și de laborator suplimentare , următoarele 3 criterii necesitând a fi
prezente simultan: frecvență respirator ie ≥ 22/min, status mental alterat și
tensiunea arteriala sistolică ≤ 100 mm Hg.
Scorul SOFA este mai relevant dar necesită teste de laborator .
Tabel 1. Scorul SOFA pentru evaluarea insuficienței multiple de organe

Sursa:http://www.msdmanuals.com/professional/critical -care-
medicine/sepsis -and-septic -shock/sepsis -and-septic -shock

12
Astfel sunt monitorizate : hemoleucograma, gazele sanguine,
radiografie toracică , electroli ți serici, uree, creatinină, presiunea CO2,
funcțiile ficatului , iar pentru a ghida tratamentul se folosesc : nivelul seric de
lactat și satura ția venos centrală a O2. Leucocitele pot si scăzute (<4000/µl)
sau crescute (>15000/µl) iar polimorfonuclearele pot s cădea pana la 20%.
Numărul celulell or albe poate crește sau scade î n funcție de severitatea
sepsisului sau șocului , de statutul imunologic al pacien tului și de etiologia
infecției , motiv pentru care este necesar a avea în atenție uzul de
corticosteroizi care crește numărul celulelor albe.
Hipoventilația asociată cu alcaloză (presiu nea arteriala a CO2
scăzută și p H arterial c rescut) su rvine devreme datorită mecanismului de
compensare a acidemiei lactice. HCO3 seric este de regulă scăzut, iar
nivelul seric de lactat crește. Odată cu progresia șocului, acidoza metabolică
se înrautățește iar p H-ul sanguin scade. Insuficiența respiratorie h ipoxemică
duce la un raport redus a PaO2:FIO2 (frac țiunea de oxigen inspirat) .
Radiografia toracică poate indica infiltrate difuze, semn al sindromului de
detresă respiratorie. Ureea și creatinina de regulă cresc datorită insuficienței
renale. Bilirubina ș i transaminazele pot crește, dar insuficiența hepatică nu
este comună în cadrul pacienților cu funcție hepatică normală preexistentă
patologiei actuale. Mulți dintre pacienții cu sepsis sever dezvoltă insuficiență
adrenergică relativă ( nivel normal sau ușo r crescut de cortizol care nu crește
semnificativ ca răspuns la stress sau ACTH exogen ). Funcția adrenergică
poate fi testată măsurând cortizolul seric la ora 8 AM (<5mg/dl este
neadecvat) sau alternativ cortizolul se măsoară înainte și după injectarea a
250 mcg de ACTH sintetic (o cre ștere mai mic ă de 9m cg/dl este considerat ă
insuficient ă). În cazul șocului septic refractar nu este necesară testarea
cortizolului î nainte de începerea tratamentului corticosteroid.
Monitorizarea hemodinamică prin cateter venos central sau prin
cateter arterial pulmonar poate fi utilă când tipul de șoc nu este cunoscut
sau când sunt necesare cantități mari de fluide. Exam inarea
ecocardiografică la pat î n cadrul secțiilor de terapie intensivă reprezintă o

13
metod ă practică și non-invazivă de monitorizare a hemodinamicii. În șocul
septic fracția de ejecție cardiacă este crescută , iar rezistența vasculară
periferică este redusă, pe când î n alte tipuri de șoc fracția de ejecț ie este
redusă , iar rezistența periferică crescută. În șocul septic presiunea venos
centrală și presiunea ocluzivă a arterei pulmonare (PAOP) sunt de cele mai
multe ori normale , spre deosebire de alte șocuri (hipovolemic, ocluziv,
cardiogen).
Mortalitatea pacien ților cu șoc septic este î n scădere , aceasta
încadrându -se între 30 -40%. Rezultatele nedorite de multe ori sunt cauzate
de instituir ea tardivă a tratamentului agresiv, la mai mult de 6 ore după
decelarea diagnosticului inițial. Odată cu instalarea acidozei lactice și a
acidoz ei metabolice decompensate împreună cu insuficiența pluriorganică
șocul septic are potențial ireversibil și fatal.

1.5 Tratamentul sepsisului și al șocului septic

Tratamentul sepsisului și al șocului septic : perfuzie pentru
reechi librare hidro -electrolitic ă (uneori și cu vasopresoare), suport respirator,
antibiotice cu spectru larg, controlul sursei, uneori alte măsuri de suport
precum corticoterapia sau insulinoterapia. Pacienții cu șoc septi c au indicația
de a fi tratați î n secți e de terapie intensivă unde următorii parametrii vor fi
verificați la fiecare oră : presiunea venos centrală, presiunea arterială
pulmonară, puls -oximetria, gazele arteriale, glicemia, lactacidemia, nivelul
electrolițílor, funcția renală. Diureza reprezintă un indicator fidel perfuziei
renale, aceasta fiind măsurata de regulă printr -un cateter. Debutul oliguriei
(<0,5 ml/kg/h) , anuria sau creșterea nivelului seric de creatinină reprezintă
semne de instalare a insuficienței renale. Respectând ghidurile și
protocoalele pentru diagnosticul precoce și tratamentul sepsisului,
mortalitatea și durata spitalizării au fost reduse.

14
Fluidele IV reprezintă cea mai eficientă metodă de a reface
perfuzia și sunt de preferat cele izotone cristaloide. Unii clin icieni adaugă
albumină bolusului inițial de fluide pacienților cu sepsis sever sau șoc septic,
albumina fiind mai costisitoare decât cristaloidele , dar reprezentând o
alternativă eficientă. Fluidele pe bază de amidon au fost asociate cu
mortalitate crescu tă și nu se dorește a fi folosite. Inițial se administrează
rapid 1L de cristaloide, majoritatea pacienților necesitând 30ml /kg în primele
6 ore. Țelul terapiei nu este de a administra o anumită cantitate de fluide , ci
de a realiza perfuzia tisulară fără a cauza edem pulmonar. Semnele de
reperfuzare de succes reprezintă saturația oxigenului venos centrală (ținta
>70% ) și clearence -ul lactat (ținta între 10 -20 %). Riscul de edem pulmonar
poate fi controlat prin optimizarea presarcinii, iar fluidele vor fi ad ministrate
până când presiunea venos centrală ajunge la 8 mmHg sau până când
presiunea din artera pulmonară atinge 12 -15 mmHg (pacien ții ventilați
mecanic necesită nivele mai mari ale presiunii venos centrale). Cantitatea de
fluide necesară depășește volum ul sanguin normal , aceasta uneori
ajungând la 10 L în 4 -12 ore. Ecocardiografia și presiunea arterei pulmonare
pot indica limitele funcționale ale ventriculului stâng și stadiile incipiente ale
edemului pulmonar datorat suprasolicitării lichidiene. Dacă un pacient este
în continuare hipotensiv în urma atingerii țintelor p entru presiunea venos
centrală ș i presiunea arterei pulmonare, se poate administra norepinefrină
sau vasopresină pentru a crește media presiunii la cel puțin 60 mmHg. Ca
alternativă se poat e folosi epinefrina. Vasoconstricția determinată de aceste
medicamente poate duce la hipoperfuzie și acidoză. Suportul respirator se
realizează prin mască sau canulă nazală , iar intubarea traheală și ventilația
mecanică sunt necesare în insuficiența respir atorie.
Antibioterapia parenterală va fi instituită cât mai repede după
analiza sângelui, fluidelor sau a rănilor. Terapia empirică precoce la
suspectarea sepsisului este esențială și poate fi vitală. Selectarea
antibioticului se bazează pe s ursa suspectă, condițiile clinice și organismele
suspectate. De regulă se inițiază terapia cu antibiotice cu spec tru larg

15
împotriva bacteriilor G ram pozitive și G ram negative , iar imunocompromișii
vor primi și antifungice. Antibiograma ne va îndrepta spre tratamentul de
elecție. Pentru acoperirea G ram poziti vilor empiric se administrează
Vancomicină și Linezolid, iar pentru G ram negativi P eniciline cu spectru larg ,
Cefalosporine de generație 3 și 4, Imipenem, A minoglicozide.
Sursele de infecți e trebuie controlate cât mai precoce. Cateterele
intravasculare și urinare și tuburile de intubare vor fi înlăturate sau
schimbate. Abcesele vor fi drenate, iar țes uturile necrotice ș i devitalizate vor
fi îndepărtate chirurgical. Dacă excizarea nu este pos ibilă datorită
comorbidităților sau a instabilității hemodinamice , se va recurge la drenarea
chirurgicală. Dacă sursa nu este controlată condiția pacientului se va
deteriora chiar sub antibioticoterapie.
Normalizarea glicemiei este indicată c hiar și pacienților fără diabet
zaharat deoarece hiperglicemia compromite răspunsul imun la infecții.
Administrarea IV a insulinei (1 -4 unități/oră) va menține glicemia între 110 –
180 mg/dl. Această abordare necesită monitorizarea periodică a glicemiei (la
1-4 ore).
Corticoterapia poate fi utilă pacienților care rămân hipotensivi în
pofida tratamentului cu fluide IV, antibioticoterapie, vasopresoare și controlul
sursei. Nu este necesară măsurarea nivelelor de cortizol ale pacientului
deoarece nu se vor folosi doze farmacologice în acest tratament. Dozele
inițiale sunt 50 mg IV la 6 ore (sau 100 mg la 8 ore) , iar continuarea
tratamentului este adaptată răspunsului pacientului. Trialurile cu anticorpi
monoclonali și cu proteină C activată nu au a vut succes.

1.6 Concluzie: sepsis și șoc septic

În concluzie , sepsisul și șocul septic reprezintă sindroame clinice
severe cu risc vital datorită disfuncțiilor de organe cauzate de răspuns
anormal față de infecții. O componentă import antă o reprezintă reducerea

16
perfuziei tisulare care duce la insuficiența acută a multiplor o rgane printre
care se numără plămâ nii, rinichii și ficatul. Depistarea precoce și tratamentul
reprezintă cheia pentru îmbunătățirea supraviețuirii. Resuscitarea se face cu
fluide IV și uneori cu vasopresoare pentru a optimiza saturația oxigenului
venos centrală, presarcina și pentru a reduce nivelul seric de lactat.
Controlul surselor de infecție prin îndepărtarea cateterelor, sondelor,
țesutului necrotic și drenare a abceselor. Adminis tarea antibioticoterapiei
empirice cu spectru larg pentru început , apoi tranziția spre tratament specific
adaptat rezultatelor de laborator (realizarea culturilor și a antibiogramei) (2).

Capitolul 2 .
Specii bacteriene frecvent izolat e din
hemoculturi și rezistența acestora la antibiotice

La nivel global sistemele de sănătate se lovesc tot mai des de
patologii cauzate de germeni rezistenți, iar de multe ori posibilitățile
terapeutice sunt restrânse. Rezistența microbilor are impact atâ t prospectiv
pentru pacient, cât și economic pentru spitale (5).
Secțiile de terapie intensivă au tras acest semnal de alarmă în urma
observării acestui fenomen la scară largă. Pentru unii patogeni există puține
variante de terapie, precum Enterococcus faecium (E.faecium ) tratat cu
Vancomicină. Pentru a combate acest fenomen s -au realizat studii cu rolul
de a facilita tratamentul empiric în cât mai multe situații (6). Și la nivel
european s -au făcut studii care au analizat prevalența speciilor rezistente din
cadrul patologiilor nosocomiale din secțiile de terapie intensivă în special,
acest studiu vizând 17 țări (7).
Printre concluziile acestor studii s -a descoperit că rezistenț a la
antibiotice a bacteriilor este în creșt ere, deși există variație între specii și

17
rezistențe în funcție de regiuni , asta datorându -se diferitelor obiceiuri de uz
al antibioticelor, de asemenea s -a mai observat că apariția unor obiceiuri noi
în administrarea medicamentelor are legătură cu modific area prevalenței
unor germeni și a unor patologii, iar o altă concluzie reprezintă impactul
igienei asupra prevalenței patologiilor în funcție de regiune (8).
La acest studiu au luat parte mai multe țări printre care Franța, SUA
și Germania, c u scopul de a observa diferențe și asemănări între prevalența
etiologiilor (Tabel 2) , iar probele își au originea în secțiile de terapie intensivă
(9). Speciile G ram pozitive incluse în studiu: S.aureus , Stafolococi
coagulazo negativi, Enterococcus faecali s (E.faecalis) , Enterococcus
faecium (E.faecium ), S.pyogenes , Streptococcus pneumoniae
(S.pneumoniae ) și Streptococii din grupul Viridans . Speciile Gram negative
incluse: predominant specii enterice, Escherichia coli (E.coli) , Klebsiella
oxytoca (K.oxytoca ), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) , Proteus
mirabilis (P.mirabilis) , Morganella morganii , Serratia marcescens ,
Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) , Acinetobacter (10).
În tabelul de mai jos este prezentată incidența agenților patogeni în funcție
de țară (Tabel 2).

18
Tabel 2. Incidența agenților patogeni în secțiile de terapie intensivă în funcție
de țară

Sursa:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509280/table/T1/

Cea mai frecvent întâlnită specie izolată din secțiile d e terap ie
intensivă este reprezentată de S. aureus , fiind cea mai comună în cinci țări ,
conform tabelului. Frecvența de rezistență la oxacilină a S.aureus a variat
marcat între țări, de la 19,7% în Canada la 59,5% în Italia, E.coli (7,7% –
15,5%) și P.aerugi nosa (10,8% -22.3%), acestea fiind c ele mai întâlnite
bacterii Gram negative. (11) . Bacteriile Gram pozitive din genul
Enterococcus : E. faecalis , E. faecium , au reprezentat sub 10% din izolate în
majoritatea țărilor, iar din acestea cea mai comună este E.faecalis (<4,3% ).
Patogeni respiratori cu prevalență în comunitate precum S.pneumoniae și
Haemophilus influenzae au avut o prevalență relativ scăzută în cele cinci țări
(12).

19
Referitor la sensibilitatea față de antibioticele folosite, de evidenț iat
este sensibilitatea stafilococilor față de V ancomicină (Tabel 3 și Tabel 4 ). În
general s -a observat un procent redus de E.faecalis rezistent față de
Vancomicină ( <5%), în timp ce E.faecium a prezentat o rezistență
superioară la Vancomicină , procentul reprezentând 0,8% în Franța, 76,3% în
SUA (13).
Tabel 3. Rezistența la antibiotice a stafilococilor coagulazo negativi (SCN) ,
E.faecalis și E.faecium

Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p mc/articles/PMC509280/table/T2/

20

Tabel 4. Rezistența la antibioti ce a S.aureus și SCN

Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509280/table/T2/

21
Rezistența la peniciline a S.pneumoniae a variat, de la 2% în
Germania la 20,2% în SUA, iar rezistența la ceftriaxona 0% în Germania și
3,4% în Italia (Tabel 5 și Tabel 6) (14).

Tabel 5. Rezistența la antibiotice a S.pneumoniae, S.pyogenes, S.agalactiae

Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509280/table/T3/

22
Tabel 6. Rezistența la antibiotice a S.agalactiae, S.viridans

Sursa: https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509280/table/T3/

Activitatea β -lactam inelor a fost analizată comparând patru
cefalosporine și o combinație de β -lactam ină/inhibitor de β -lactamază. În
mare, producția ESBL (β-lactamaze cu spectru extins) printre E. coli a fost
redusă ( <6%), dar rezistența la Ceftazidină a fost mare la K.pneumoniae și
S.marcescens , iar rezistența cea mai mare a avut -o M.morganii (16% în
Germania, 26,4% în SUA ) (Tabel 7 și Tabel 8) (15).

23
Tabel 7. Rezistența la antibiotice a E.coli, Klebsie lla oxytoca, K. pneumoniae

Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509280/table/T4/

24
Tabel 8. Rezistența la antibiotice a Morganella morganii, Proteus mirabilis,
Serratia marcescens

Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC509280/table/T4/
Printre Gram negativii testați, rezistența la C eftriaxonă a fost mai
redusă decât rezistența la C eftazidim, excepțiile fiind reprezentate de P.
aeruginosa și Acinetobacter . Inclusiv Cefepim, o C efalosporină de generația
a patra , cu activitate anti -Pseudomona s a fost mai activă decât C eftazidim
(Tabel 9) (16).

25
Tabel 9. Rezistența la antibiotice a Acinetobacter, P .aeruginosa

Sursa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC509280/table/T5/

Împotriva Enterobacteriaceae combinația Piperacilin -Tazobactam a fost
mai puțin activă decât C eftriaxona . Aceste specii au demonstrat sensibilitate
crescută pentru Fluoroquinolone. Rezistența la G entamicina printre
Enterobacteriaceae a variat între 1,2% pent ru K.oxytoca în Germania și
37,2% pentru P.mirabilis în Italia. Rezistența la Ciprofloxacină a E.coli a
variat între 6,5% în Franța și 12,7% în Italia. Variabili tate crescută a
rezistenței la F luoroquinolone a fost demonstrată pentru S.marcescens , de
la 4,5% în Italia la 12,4% în Germania (17).

26
Informațiile obținute din aceste studii internaționale ne oferă o
perspectivă contemporană unică asupra susceptibilității organismelor la
antibiotice în funcție de regiune. Aceste sisteme de monitorizare au un rol
crucial în det ectarea precoce a modificărilor rezistențelor bacteriene. De
exemplu comparând datele obținute din Canada și SUA putem observa
diferențe majore contrar statutului de țări vecine. Aceste diferențe, precum
prevalența MRSA au impact asupra terapiei empirice. Informațiile , de
asemenea , confirmă creșterea ac celerată a ratei rezistențelor î n secțiile de
terapie intensivă din SUA (18).
S.pneumoniae în SUA și -a dezvol tat mecanisme de rezistență la
Peniciline și Macrolide în 20,2% și 30 ,5% cazuri. Gene rațiile noi de
Cefalosporine, Ceftriaxona, Cefotaxime și Cefepim, au demonstrat activitate
eficientă față de Pneumococi , aceștia prezentând o rezistență de 3,2%,
6,3% și 4,5%. Mai puțin de 1% dintre izolate au prezentat rezistenț ă la
Levofloxacin (19).
Pentru Enterobacteriaceae care reprezintă 30% din toate izolatele
din secțiile de terapie intensivă, incidența β-lactamazelor cu spectru extins
(ESBL ) a fost redusă la E.coli (4,7%), dar lipsa de sensibilitate la Ceftazidim
a fost mare pentru: K.oxytoca (4,7%), K.pneumoniae (11,5%), S.marcescens
(10,3%), M.morganii (26,4%). Rezistența la F luoroquinolone a fost depistată
la toate Enterobacteriaceae testate, în SUA de exemplu rezistențele folosind
Ciprofloxacin ca marker au fost următoarele: E.col i 10,7%, K.oxytoca 5,9%,
K.pneumoniae 8,4%, M.morganii 20,7 %, P.mirabilis 12,7%, S.marcescens
6,7%. Aceste informații relevă rezistență crescută la F luoroquinolone
comparat cu rapoartele recente (20).

27

Partea Specială
Capitolul 1. Introducere

Hemocultur a reprezintă o metodă de diagnostic indispensabilă care
orientează tratamentul antimicrob ian al patologiilor infecțioase. Prin
însămânțarea și incubarea probelor sanguine în medii de cultură adecvate
s-a realizat izolarea și identificarea bacteriilor sau fungilor din circulație. Pe
lângă identificarea agentului patogen a fost necesară depistarea sensibilității
la antibiotice a speciilor identificate.

1.1 Scopul studiului

Scopul studiului a reprezentat abordarea clinică și paraclinică a
implicațiilor rezistenței la antibiotice a bacteriilor izolate din hemoculturi,
explicarea metodelor de realizare a hemoculturilor și evidențierea
microorganismelor principale incriminate în patologiile cele mai întâlnite .

1.2 Obiectivele studiului

Obiectiv ele studiului au fost :
1. Identificarea hemoculturilor pozitive .
2. Identificarea bacteriilor izolate din hemoculturi.
3. Determinarea rezistenței la an tibiotice a bacteriilor izolate din hemoculturi.

28
Capitolul 2
Materiale și metode

2.A. Material e

Această lucrare a reprezentat un studiu retrospectiv de tip
obsevațional. Studiul a fost efectuat de -a lungul a 5 ani (2010 -2015) la
spitalul Clinic Municipal "Clujana" (clinica Medicală V) din Cluj -Napoca.
Datele au provenit de la pacienții diferi telor secții ale spitalului Clinic
Municipal , iar hemoculturile au fost realizate si examinate în cadrul
laboratorului de analize din incinta aceluiași spital.
Parametrii principali care au fost examinați din baza de date în
vederea realizării statisticii reprezintă: codul pacientului , numărul pacienților,
anul investigați ilor, sexul pacientului, secția, bacteriile cauzatoare a
patologiei și rezistența bacteriilor la diferitele antibiotice.
Pacienții au fost aleși conform criteriilor de includere și criteriilor de
excludere astfel:
-Pacienții incluși in acest studiu au fost internați în Spitalul Clinic
Municipal Cluj -Napoca
-Criterii clinice și paraclinice sugestive , relevante pentru acest studiu
-Pentru atestarea semnificației izolatelor cu virulență scăzută din
hemoculturi, a fost folosit scorul Hirakata (4), un scor al semnificației clinice
punctat de la 1 la 9, care presupune un punctaj de bază și un punctaj
adițional:
– punctajul de bază este acordat astfel:
-3 puncte pentru 4 /4, 3/3 sau 2/2 num ăr de flacoane cu
hemoculturi (pozitive /total )
-2 puncte pentru 1/2, 2/3 sau 2/4 număr de flacoane cu
hemoculturi (pozitive/total)

29
-1 punct pentru 1/3 număr de flacoane cu hemoculturi
(pozit ive/total)
-punctajul adițional include:
-același microorganism crescut din alt situs de puncție
venoasă
-simptomatologie clinică sugestivă pentru sepsis
-existența factorilor de risc iatrogen precum: terapie
imunosupresivă, cateter intravenos
-cel puțin două semne de inflamație din: creșterea
concentrației serice a proteinei C reactive și a vitezei de sedimentare a
hematiilor, febră peste 38șC, leucocitoză
-stare generală alterată cu cel puțin una din
următoarele: scăderea fluxului urinar, scăderea tensiunii arteriale, scăderea
plachetelor sanguine, creșterea produșilor de degradare a fibrinei sau
creșterea fibrinogenului
Izolatele virulente ( S.pneumoniae , S.aureus , S.pyogenes ,
Enterobacteriaceae , P.aeruginosa ) dau scoruri maxime. Scoruril e izolatelor
cu virulență scăzută ( Enterococi , Stafilococi coagulazo negativi, bacili G ram
negativi alții decât P.aeruginosa ) variază între 1 și 9, cu alte cuvinte se
extind de la semnificația de contaminant la semnificația clinică reală.

2.B. Metode

2.Realizarea hemoculturilor

2.1 Indicații

Hemoculturile au fost reali zate în următo arele circumstanțe: sindrom
septicemic, endocardit ă infecțioasă, nou -născuți, sugari, gazde

30
imunocompromise, drogații pe cale intravenoasă, infecție sistemi că cu
patogeni specifici (bruceloză, febră enterică, leptospiroză), sindroame febrile
fără cauză precizată, infecții bacteriemice polietiologice (meningite,
pneumonii , pielonefrite acute, peritonite, angio -colecistite, infecții puerperale,
infecții ale plă gilor sau arsurilor), focare infecțioase cronice, stări febrile după
intervenții chirurgicale pe intestin, dializă peritoneală, cateterism venos
prelungit.
2.2 Materiale necesare

Următoarele materiale au fost disponibile permanent în unitățile cu
internați bacteriemici :
-seringă sterilă de 20 ml – aceasta poate fi înlocuită cu un set de transfer (tub
cu ace la capete), acesta având avantajul de a însămânța direct in mediul de
cultură, astfel minimizând riscul de contaminare. Ace de calibrul 19 G s au 21
G.
-Bucată de mușama 40 /40 cm
-Alcool iodat 2%, săpun lichid, eter. Alcoolul iodat a fost folosit pentru rolul
bactericid (durată de 2 minute)
-Pense sterile
-Tampoane sterile din tifon 5/5 cm
-Garou
-Flacoane (sau tuburi) cu medii de cultură adecva te, preîncălzite la 37șC
-Mască sterilă
-Spirtier ă
2.3 Medii pentru hemocultură

Pentru realizarea hemoculturilor au fost utilizate medii cu valoare
nutritivă mare : bulion infuzie cord -creier, bulion tripticază -soia, bulion
Brucella, bulion Columbia. P entru cultivarea bacteriilor anaerobe s-au folosit

31
bulion Columbia cu 0,01 -0,05 cisteina sau bulion cu tioglicolat, iar pentru
izolarea bacteriilor cu perete defectiv s-a utilizat bulion hiperton cu 10%
zaharoză sau 6% sorbitol.
La mediu s-a adăugat liquoid (sodium polyanethy l sulphonate) în
concentrație de 0,025 -0,05 acesta aducând două avantaje :
-efect anticoagulant, astfel evitând formarea unui cheag de sânge care
poate masca colonii bacteriene
-efect diluant, neutralizând fagocitele, comp lementul și u nele antibiotice
(Polimixine și A minoglicozide).
Liquoidul este un anticoagulant cu efecte inhibitoare antibacteriene
restrânse nu mai la Meningococi , Gonococi , Gardnerella vaginalis ,
Streptobacillus moniliformis . Din acest motiv utilizarea altor anticoagu lante
precum citratul, oxalatul sau EDTA este contraindicată, datorită efectului
inhibitor pe care îl au.
Pentru izolarea stafilococilor de la pacienți sub tratament antibiotic au
fost avantajoase rășini anionice deoarece acestea pot adsorbi pâna la
100µg de antibiotic.

Figurile 1 -5 ilustrează exemple de medii de cultură utilizate în laboratorul de
microbiologie pentru izolarea și identificarea bacteriilor.

Figura 1. Medii le de cultură utilizate pentru cultivarea bacteriilor

32

Figura 2. Mediu l cromoge n penru ciuperci (Candiselect)

Figura 3. Mediu l cromogen (Uriselect)

33

Figura 4. Mediu l McConkay

Figura 5. Mediu l Columbia (Agar cu sâ nge de oaie 5%)

34
2.4 Prelevarea sângelui
2.4.1 Momentul prelevărilor

-Prelevările s-au făcut înaintea tratamentului antibiotic, iar dacă
pacientul a fost sub tratament antibiotic prelevarea a fost făcută înainte de
administrarea următoarei doze de antibiotic.
-În situația bolilor care evolueaza cu fază bacteriemică (febre
enterice, pneu monii , leptospiroză, bruceloză) procen tul hemoculturilor
pozitive creș te direct proportional cu realizarea acestora în apropierea
debutului bolii.
-În cazul patologiilor cu bacteriemie continuă (endocardită
infecțioasă), prelevarea nu are legătură cu un a numit moment al zilei.
-În bolile cu bacteriemie intermitentă, sistematizată (febră de
Wolhynia) sau nesistematizată (pielonefrită, supurații) fiecare descărcare
bacteriemică cores punde frisoanelor și este urmată de puseu febril.
Hemoculturile au fost rea lizate conform curbei febrile sau la apariția
frisoanelor.

2.4.2 Numărul și volumul prelevărilor

-În bacteriemiile intermitente, o prelevare unică asigură izolarea
bacteriei din sânge cu o sensibilitate de 0,8%, în timp ce trei prelevări
intermitente î n cursul a 24 ore cresc sensibilitatea la 1. În urgențe prelevările
se pot realiza în intervale de 30 -60 minute.
-În patologii cu descărcare bacteriemică continuă ( endocardită
infecțioasă ) sunt suficiente două prelevări in 24 ore.
Pentru adulți au fost suficienți 20 -30 ml sânge per prelevare, iar la nou –
născuți, sugari și copii 1 -3 ml sânge per prelevare.

35
2.4.3 Zone de puncție

De elecție au fost venele de la plica cotului sau venele jugulare la
nou-născuți și sugari. Alternativ venele dorsale ale mâinii sau venele
antebrațului inferior. În endocarditele cu focare septi ce pe valvele aortice
sau mitrale ameliorarea sensibilității hemoculturii a fost realizată prin puncția
arterială. La nivelul pliului inghinal, puncția presupune decontaminare. A fost
indicat ca acele 2 -3 prelevări s ă se realizeze din vene diferite.

2.4.4 Prelevarea și transportul hemoculturilor

– Au fost realizate la adăpost de aer și s-au utilizat masca în cazul în
care insămânțarea a impus înlă turarea dopului flacoanelor cu mediu
– Pacientul a fost plasat î n decubit dorsal, cu bucată de mușama sub
cot, î n regiune a puncției, astfel s-a prevenit pătarea lenjeriei
– Decontaminarea mâinilor prin spălare cu apă și săpun, a fost
urmată de uscare cu prosop curat
– Garoul a fost aplicat la 1 0 cm proximal de zona puncției și a fost
strâns pentru a aprecia elasticitatea și dime nsiunea venei. Pentru a
evidenția venele, pacientul a strâns și a relaxat pumnul de câteva ori.
– S-au antiseptizat degetele (alcool iodat 2%)
– S-a decontaminat larg și concentric zona de puncție prin spălare cu
apa și săpun, apoi prin badijonare cu alcool iodat. Apoi s-a badijonat zona
cu eter pentru a îndepărta iodul și pentru a usca tegumentul. Puncția
tegumentului umezit expune proba con taminării cu bacterii rezid ente.
– S-a antiseptizat membrana de cauciuc a flacoanelor
– Seringa s-a poziț ionat î n axul venei în unghi de 30ș, s-a puncționat
tegumentul și vena și s-a înaintat pentru a plasa bizoul în venă cu o parte
din ac.

36
– Prin retragerea pistonului s-a exerci tat presiune negativă. Sângele a
pătruns î n seringă sau în tub, iar garoul a fost relaxat pentru a preveni
formarea unui hematom
– După recoltarea volumului necesar, acul a fost retras din venă iar
punctul de puncție a fost presat cu tampon steril. Compre sia a fost
menținută pân ă la hemostaza completă.
– S-a perforat membrana de cauciuc a flacoanelor pentru a redistribui
sângele în două flacoane cu mediu de cultură, pentru incubare aerobă si
anaerobă.
– Flaconul a fost agitat pentru a omogeniza sângele î n mediu
– Flacoanele au fost transportate în cel mai scurt timp la laborator
(figura 6) .

Figura 6 . Flacoane le utilizate pentru hemoculturi , pentru cultivarea aerob ă
și respectiv anaerob ă

2.4.5 Criterii de calitate a hemoculturilor

– Prelevarea a fost realizată inaintea tratamentului antibio tic sau în
caz contrar s -a precizat antibioticul folosit.
– Puncționarea altor vene la hemoculturi diferite

37
– s-au evitat prelevările prin cateter intravascular
– Expedierea rapidă la laborator, iar dacă nu a fost posibil,
prezervarea flacoanelor la 37șC până la expediere
– Izolarea aceleiași bacterii în multiple flacoane
În cererea de analiză s-a specificat : ora recoltării, diagnosticul clinic,
în cazul tratamentului antibiotic, antibioticul utilizat și or a ultimei administrări
înainte de prelevare, dacă prelevarea a fost realizată în cursul frisonului sau
în puseu febril.
2.5 Incubarea și urmărirea hemoculturilor
2.5.1 Incubarea

A urmat incubarea flacoanelor cu hemoculturi la 37șC , temperatură
menținută p rin intermediul termo statului și examinarea lor macroscopică,
radiometrică (figura 7).

Figura 7. Bactalert -sistemul automat utilizat pentru incubarea flacoanelor
pentru hemoculturi

38

2.5.2 Urmărirea hemoculturilor

S-au utilizat sisteme computerizate a utomate și semi -automate care
pot detecta rapid bacteriile în hemoculturi (figura 7) . Aceste sisteme se
bazează pe următoarele principii:
-Detecția directă a producerii CO2 prin: prelevarea de eșantioane de
gaz; forțarea fluidului de cultură să treacă în tr-un compartiment semnal unde
poate fi examinat microscopic și cultivat; difuziunea CO2 printr -o membrana
în compartimentul semnal unde acidifică și va schimba culoarea detectorului
de la verde la galben.
-detecția produc erii de CO2, a variații lor de p H sau EH prin extincția
fluorescenței unui indicator
-creșterea unor medii difazice pe suprafețe de agar
-detecția electronică a turbidității bulionului
Microscopie: S-au deschis și s -au manipulat flacoanele aseptic. S-au
efectuat și s -au examinat frotiur i colorate Gram.
Inocularea p e medii de cultură: d in flaconul /flacoanele în care a
apărut creșterea, s-a epuizat o ansă pe diverse medii de cultură, ex. agar
sânge șocolat pentru incubare aerobă sau agar -sânge pentru anaerobi.
După incubarea la 37°C pe ntru 24 -48 de ore, s -au indentificat
bacteriile pe baza caracterelor de cultură, caracterelor biochimice,
caracterelor microscopice (figurile 11 -18).
S-a putut recurge la:
-teste de identificare în cultură primară:
-pentru streptococi sau diploco ci: testul cu bilă -esculină,
sensibilitatea la bacitracină sau la optochin, toleranța la sare
-pentru stafilococi: testul coagulazei (figura 18 )
-când nu a fost decelabilă o așezare caracteristică, testul
catalazei a ajuta t diagnosticul: negativ la stre ptococi, pozitiv la stafilococi

39
-pentru bacili G ram negativi:utilizarea citratului, oxidaza,
însămânțarea pe medii politope TSI și MIU/MILF
-A fost obligatorie confirmarea rezultatelor preliminare prin
testarea subculturilor pure . Aceste testări au fos t făcute pentru mai multe
colonii datorită potențialului pentru bacteriemii polimicrobiene.

Figura 8. Termostatul în care s -au lăsat la incubat mediile de cultură după
inoculare
2.5.3 Interpretarea rezultatelor. Diferențierea contaminanților

De asemenea, în cazul u nor izolate bacteriene, pentru identificarea
bacteriilor și pentru realizarea testării sensibilității la antibiotice (metoda
diluțiilor, cu determinarea concentrațiilor minime inhibitorii) s-a folosit
sistemul automat Vitek 2 (figura 9).

40

Figura 9. Vitek 2 – Aparat care realizează identificare a și antibiogram a prin
metoda diluțiilor (identificând concentrația minimă inhibitorie)

O alta metodă de realizare a antibiogramelor a fost metoda a difuzimetrică
(figura 10) .

Figura 10. Antibiograme – metoda difuzimetrică

41
În pofida asigurării condițiilor ideale de asepsie și decontaminare a
tegumentului puncționat, microbiota tegumentului poate contamina 3-5 % din
hemoculturi. Condițiile de decontaminare dificile (pacienț i cu dermatoze,
sugari) au avut potențialul de a crește acest procent. Bacteriemiile cu
bacterii condiționat patogene sunt î n creștere , originea acestora fiind din
microbiota tegumentului în cazul pacienților imunocompromiși
(Propionibacterium , SCN , alte Pseudomonade decât P.aeruginosa).

Argumente de competență a medicului de medicină de laborator :
– a indicat semnificația clinică a izolării aceleiași bacterii în
multiple flacoane într -un set de hemocultură și în hemoculturi repetate din
vene diferite
– contaminarea a fost indicată de izolarea bacteriilor diferite
din flacoanele hemoculturilor care au provenit de la același pacient
– hemocultura cantitativă argumentează semnificația izolatelor
condiționat patogene sau accidental patogene iar aceasta a fost
recomandată când decontaminarea tegumentului în vederea puncției este
dificilă. Prelevarea sângelui s-a realizat pe liquoid, iar însămânțarea s-a
făcut aseptic în plăci cu agar -sânge pentru anaerobi și agar -sânge șocolat
pentr u aerobi, iar plăcile î nsămânțate au fost monitorizate timp de 7 zile.
Pragul semnificației clinice a fost reprezen tat de 3 colonii de bacili Gram
negativi sau streptococi fie, 10 colonii de SCN per placă î nsămânțată cu 0,5
ml sânge
– prezența structurilor bacteriene cu rol în bacterie miile de
cateter: biofilmul produs de bacterii, mai ales SCN
– bacteriemia polimicrobiană a fost argumentată prin izolarea
a cel puțin 2 microorganisme din aceeași hemocultură, de cel puțin 2 ori în
24 ore .

Argumente de competența a clinicianu lui:
– statutusul imuno -reactiv și vârsta pacientului

42
-particularitățile focarului septic primar
-prezența sindromului umoral inflamator
Bacteri emiile cu Propionibacterium sau cu SCN sunt cunoscute la
pacienții cu inserții vasculare, proteze valvula re și la imunocompromiși.
Bacteriemiile polimicrobiene au fost mai comune la pacienții cu peritonite
secundare, la copii, în infecții ale căilor urinare, infecții ale plăgilor și
arsurilor, operații pe cord deschis și în contextul anomaliilor barierelor
antimicrobiene
Pentru atestarea semnificației izolatelor cu virulență scăzută a fost
folosit scorul Hirakata menționat mai sus (pagina 28) (4).

2.5.4 Comunicarea rezultatelor

Rezultatele hemoculturii au fost comunicate factual, etapizat , alături
de o no tă interpretativă. Categoria microscopică a izolatelor a fost
comunicată imediat după obținerea lor (telefonic). Buletinul de analiză a
consemnat etapă cu etapă: categoria microscopică, identitatea probabilă și
antibiograma (pe baza primoculturii) și rezul tatele finale bazate pe testări
standardizate ale subculturilor pure. Absența creșterii s-a consemnat sub
forma: "Nici o creștere după (numărul de) zile de incubare " și nu
"Hemocultură negativă ".
Toate izolatele au trebuit comun icate , iar clinicianul a stabilit î n final
semnificația lor. Medicul de medicină de laborator a putu t interveni cu
interpretări argumentate, privind probabilitatea contaminării, iar aceasta a
reprezentat indispensabila legătură feedback dintre laborator și clinică (4) .

43

Figura 11. Klebsiella pe mediu l cromogen

Figura 12. E.coli pe mediu l cromogen

44

Figura 13. Enterococcus pe mediu l cromogen

Figura 14. S.aureus pe mediu l cromogen

45

Figura 15. S.aureus pe mediu l geloză sânge

Figura 16. S.viridans pe mediu l geloză sâ nge

46

Figura 17. Candida albicans pe mediul Candiselect

Figura 18. Testul coagulazei: stafilococ coagulazo -negativ (stânga test
negativ) și coagulazo -pozitiv (dreapta, test pozitiv)

47
Capitolul 3
3.1 Rezultate

3.1.1 Bacteriile i zolate din hemocultu ri

Având în vedere criteriile de includere și excludere , au fost selectate
pentru a fi incluse în studiu 266 hemoculturi analizate în perioada 2010 –
2015. Din total, 262 au fost poz itive și 4 negative. Din totalul probelor
prelevate 131 au provenit de l a pacienți de sex feminin și 135 de la pacienți
de sex masculin.

Figurile 19 și 20. Distribuția în funcție de sex a participanților (stânga) și
distribuția hemoculturilor totale (dreapta)

Majoritatea probelor incluse în studiu au provenit de la pacienți de sex
feminin (51%) (figura 19), și majoritatea hemoculturilor au fost pozitive (98%)
(figura 20).

48

Figură 21. Distribuția participanților pe grupe de vârstă

Participanții studiului au avut vârsta cuprinsă între 31 și 91 ani. Cele mai
multe pr obe au provenit de la pacienți cuprinși în grupa de vârstă 71 -80 ani
(38,3%) urmați de cei din grupa de vârstă 61 -70 a ni (26,7%) și 51 -60 ani
(13,5%) (figura 21).

49

Figura 22 . Distribuția hemoculturilor pozitive pe secții

Cele mai multe prob e au provenit de la pacienții de pe secția de ATI (62%),
apoi de pe secția de medicină internă (10%), secția de hemodializă (8%),
secția de nefrologie (5%) (figura 22).

50

Figura 23. Distribuția probelor totale în funcție de agentul etiologic
Cel mai frecvent agent etiologic din probele pozitive a fost S.aureus
(38,2%), urmat de Klebsiella (18,7%) și Acinetobacter (8,4%) (figura 23).

51

Figura 24 . Bacterii izolate din hemoculturile pacienților de pe secția A.T.I.
În cadrul secției de ATI (figura 24) cea mai comună bacterie a fost
Klebsiella (26%), urmată de S. aureus (25%), Acinetobacter (11%), Proteus
(10%), Corynebacter (5%), Pseudomonas (5%), Serratia (5%), E. coli (3%),
Enterococcus (3%).

Figura 25. Distribuția bacteriilor izolate de pe secția de cardiologie
Pe secția de cardiologie cel mai comun agent etiologic a fost
S.aureus (80%), urmat de S.epidermidis (10%) și Enterococcus (10%)
(figura 25).

52

Figura 26. Distribuția bacteriilor izolate din hemoculturile pacienților de pe
secția de medicina internă
În cadrul secției de medicină internă distribuția bacteriilor a fost astfel:
S.aureus (60%), E. coli (16%), Acinetobacter (8%), Proteus (8%),
Pseudomonas (4%), Klebsiella (4%) (figura 26).

Figura 27. Distribu ția bacteriilor izolate din hemoculturile pacien ților de pe
secția de geriatrie
Secția de geriatrie a prezentat următoarele statistici: S.aureus (37%),
Enterococcus (25%), E. coli (13%), Enterobacter (13%), Klebsiella (12%)
(figura 27).

53

Figura 28. Distribu ția bacterii lor izolate din hemoculturile pacien ților de pe
secția de hemodializ ă
Pe secția de hemodializă S.aureus (81%) a fost urmat ca frecvență
de E. coli (9%), Acinetobacter (5%) și Enterococcus (5%) (figura 28).

Figura 29. Distribuția bacteriilor izolate din hemoculturile pacienților de pe
secția de nefrologie
Secția de nefrologie a avut ca etiologie predominantă S.aureus
(54%) urmat de E. coli (15%), Enterococcus (8%), Enterobacter (8%),
Streptococ grup B (8%) și Klebsiella (7%) (figur a 29).

54

Figura 3 0. Distribu ția bacteriilor izolate din hemoculturile pacien ților de pe
secția de chirurgie general ă
În secția de chirurgie generală dominant a fost S.aureus (60%), iar
după acesta E. coli (20%) și Klebsiella (20%) (figura 30).

Figur a 31. Distribuția bacteriilor izolate din hemoculturile pacienților de pe
secția U.P.U.
În unitatea de primire a urgențelor cei mai bine reprezentați sunt
S.aureus (67%) și S.viridans (33%) (figura 31).

55

Figura 3 2. Distribu ția bacteriilor izo late din hemoculturile de la pacien ții de
pe sec ția de urologie
Secția de urologie a prezentat următoarea ierarhie: S.aureus (30%),
E. coli (20%), Klebsiella (20%), Acinetobacter (10%), Proteus (10%),
Enterococcus (10%) (figura 32).

Figura 33. Distribuț ia bacteriilor izolate din hemoculturile pacienților de pe
secția gastroenterologie
În cadrul secției de gastroenterologie distribuția a fost egală între
S.aureus (50%) și S.intermedius (50%) (figura 33).

56
3.1.2 Sensibilit atea și rezistenț a bacteriilor
izolate la antibiotice

Figura 34. Sensibilitatea S.aureus la antibiotice
S.aureus a prezentat rezistența cea mai mare față de Penicilină
(98%), aceasta fiind urmată de Eritromicină (rezistență 72%), Clindamicin ă
(rezistență 54%), Tetraciclină (rezistență 54%), Oxacilină (rezistență 33%),
Gentamicină (rezistență 17%), Biseptol (rezistență 15%), Linezolid
(rezistență 0%) și Rifampicină (rezistență 0%) (figura 34).

Figura 35. Sensibilitatea Proteus la antibiotice
La Proteus rezistența cea mai mare a fost fa ță de Ampicilină,
Ciprofloxacină și Augmentin (rezistență 100%), urmat de Cefexime,
Ceftazidin, Biseptol, Tetraciclină și Cefoperazonă (rezistență 89%),
Piperacilină și Tazobactam (rezistență 78%), Cefoxit in (rezistență 61%),
Gentamicină (rezistență 17%), Imipenem (rezist ență 11%), iar față de
Amikacină și Meropenem sensibilitate 100% (figura 35).

57

Figura 36. Sensibilitatea E.coli la antibiotice
E.coli a fost c el mai rezistent la Tetraciclină (rezistență 89%),
urmat de Ampicilină (rezistență 84%), Biseptol (rezistență 74%),
Ciprofloxacină (rezistență 63%), Cefexime (rezistență 47%), Cefoperazonă
(rezistență 42%), Ceftazidin și Piperacilină și Tazobactam (rezistenț ă 37%),
Augmentin și Gentamicină (rezistenț ă 32%), Cefoxitim (rezistență 16%), iar
sens ibilitate 100% față de Amikacină , Meropenem și Imipenem (figura 36).

Figura 37. Sensibilitatea bacteriei Klebsiella la antibiotice
Klebsiella a avut rezistența cea mai mare la Ampicilină (100%) ,
urmat de Augmenti n (rezistență 93%), Piperacilină și Tazobactam
(rezistență 89%), Cefoxitin (rezistență 89%), Cefixime (rezistență 89%),
Ceftazidi m (rezistență 89%), Cefoperazonă (rezistență 87%), Biseptol
(rezistență 87%), Ciprofloxacină (rezistență 80% ), Gentamicină (rezistență
76%), Meropenem (rezis tență 11%) și Imipenem (rezistență 9%) (figura 37).

58

Figura 38. Sensibilitatea Enterococcus la antibiotice
În cazul lui Enterococcus rezistența cea mai mare a fost la
Eritromicină (rezisten ță 73%), urmat de Ciprofloxacină (rezistență 64%),
Tetraciclină (rezistenț ă 45%), Gentamicină și Penicilină (rezistență 27%),
Ampicilină (rezistență 18%), Rifampicină, Teicoplanină și Linezolid
(rezistență 9%), iar sensibilitatea cea mai mare la Vancomicina (r ezistență
0%) (figura 38).

Figura 39. Sensibilitatea S.epidermidis la antibiotice
S.epidermidis a prezentat rezistență maximă la Gentamicină,
Clindamicină, Eritromicină, Penicilină și Oxacilină (rezistenț ă 100%), urmat
de Ciprofloxacină și Tetraciclină (rezistență 67%), Biseptol (rezistență 33%),
iar pentru Linezolid sensibilitate 100% (figura 39).

59

Figura 40. Sensibilitatea Providencia s tuartii la antibiotice
Toate tulpinile de Providencia stuartii au fost rezistente la
Fluorochinolone , Aminopeniciline, Gentamicin ă, Cefoperazon ă, Ceftazidin,
Cefixim , Piperacilin ă și Tazobactam , 50% fiind rezistente la Biseptol și
Amikacină. Toate tulpinile au fost sensibile la Carbapenemi (figura 40).

Figura 41. Sensibilitatea Burkholder ia cepacia la antibiotice
Burkholderia c epacia a fost sensibilă la Biseptol, Meropenem și
Ceftazidin (figura 41).

60

Figura 42. Sensibilitat ea bacteriei Acinetobacter la antibiotice
Pentru Acinetobacter s-au depistat următoarele rezistențe : cea mai
mare rezistență față de Ceftazi din, Gentamicină, Ciprofloxacină și Biseptol
(rezisten ță de 95%), urmat de Ticarcilină și Meropenem (rezi stență 90%),
Imipenem, Amikacină, Timentin și Tetraciclină (rezistență 86%) (figura 42).

Figura 43. Sensibilitatea bacteriei Pseudomonas la antibiotice
Pseudomonas a avut cea ma i mare rezistență la Ticarcilină și
Ceftazidin (rezistență 63%), urmat de Imi penem, Meropenem,
Ciprofloxacină, Ofloxacin, Piperacilină și Tazobactam și Amikacină
(rezistență 50%) , Aztreonam (rezistență 25%) (figura 43).

61

Figura 44. Sensibilitatea bacteriei Serratia la antibiotice
Serratia a fost cea mai rezistentă la Piperacilina și Tazobactam,
Cefexime, Ceftazidin, Ce foperazonă și Cipr ofloxacină (rezistență 100%),
urmat de Ampicilină, Amoxicilină și Bisepto l (rezistență 87%), Tetraciclină
(rezistență 63%), Amikacină (rezistență 25%), Cefoxitim (rezistență 13%), iar
sensibilitate maximă față de Imipenem, Meropenem, Ertapenem și
Gentamici nă (figura 44).

Figura 45. Sensibilitatea bacteriei Citrobacter f reudii la antibiotice
Citrobacter a avut cea mai ma re rezistență față de Ampicilină,
Augmentin, Piperacilină și Tazobactam, Cefoxitin, Ce fixime, Ceftazidin,
Cefoperazonă , Imi penem, Meropene m, Gentamicină, Ciprofloxacină și
Biseptol (rezistență 100 %) (figura 45).

62
Capitolul 4. Discuții
Din totalul probelor (266), cele mai multe (262) au fost pozitive.
Majoritatea probelor incluse în studiu au provenit de la pacienți de sex
femin in (51%). Cele mai multe probe au provenit de la pacienți cuprinși în
grupa de vârstă 71-80 ani ( 38,3% ) urmați de cei din grupa de vârstă 61 -70
ani (26,7% ) și 51 -60 ani ( 13,5% ).
Cele mai multe probe au provenit de la paci enții de pe secția de ATI
(62%), apoi de pe secția de medicină internă (10%), secția de hemodializă
(8%), secția de nefrologie (5%).
Cel mai frecvent agent etiologic din probele pozitive a fost S.aureus
(38,2% ), urmat de Klebsiella (18,7%) și Acinetobacter (8,4%) . Comparativ,
un studiu din Mexic (24) a arătat că din totalul hemoculturilor pozitive, 51,2%
au fost bacili Gram negativi, iar dintre aceștia, cei mai comuni au fost
K.pneumoniae (30,4%), E.coli (18,9%), E.cloacae (15,1%), P.aeruginosa
(9,9%) și Acinetobac ter baumanii (4,6%). Peste 60% din K.pneumoniae și
E.coli au prezentat rezistență față de Cefalosporine, iar 64% din E.coli a fost
rezistent la Fluoroquinolone . E.cloacae și P.aeruginosa au prezentat
rezistență sub 38%. Un alt studiu axat pe agenții etiol ogici cei mai comuni
implicați î n bacteriemie la populația tânără (27) a concluzionat că cel mai
comun patogen a fost S.aureus (43,4%), urmat de Acinetobacter , E.coli ,
Klebsiella . Peste jumătate din izolate au prezentat rezistență la
Cefalosporine de gener ație 2 și 3 și mai mult de 44% din Gram negativi a u
fost rezistenți la Gentamicină . Un studiu din Burkina Faso a avut următoarea
clasificare cu privire la cei mai comuni agenți patogeni: E.coli , E.faecalis ,
S.aureus , K.pneumoniae . În general rezistențele c ele mai mari au fost
depistate la antibiotice din generații mai vechi precum Aminopeniciline și
Cotrimoxazol. Antibioticul față de care s -au găsit sensibilitățile cele mai mari
a reprezentat Norfloxacin, acesta fiind folosit rar în această țară, concluzia
fiind că este nevoie de o monitorizare eficientă în țările în curs de dezvoltare
pentru a evita exportul de rezistențe datorat fluxului masiv de emigranți (29).

63
În 2010 s -a realizat un studiu care a analizat izolatele bacteriene din secțiile
de neonatologi e, concluzia fiind că cei mai comuni agenți patogeni depistați
au fost Gram negativi, Stafilococcus , Acinetobacter , Enterobacter , și
Streptococcus non hemolitic. Dintre Gram negativi, mai mult de 30% au fost
rezistenți la Cefotaxime și mai mult de 50% a u fost rezistenți la Gentamicină
(30).
În cadrul secției de ATI cea mai comună bacterie a reprezentat
Klebsiella (26%), urmată de S. aureus (25%), Acinetobacter (11%), Proteus
(10%), Corynebacter (5%), Pseudomonas (5%), Serratia (5%), E. coli (3%),
Enterococcus (3%).
Pe secția de cardiologie cel mai comun agent etiologic a fost
S.aureus (80%) , urmat de S.epidermidis (10%) și Enterococ cus (10%).
În cadrul secției de medicină internă distribuția bacteriilor a fost
astfel: S.aureus (60%), E. coli (16%), Acinetobacter (8%), Proteus (8%),
Pseudomonas (4%), Klebsiella (4%).
Secția de geriatrie a prezentat următoarele rezultate : S.aureus
(37%), Enterococ cus (25%), E. coli (13%), Enterobacter (13%), Klebsiella
(12%).
Pe secția de hemodializă S.aureus (81%) a fost urmat ca frecvență
de E. coli (9%), Acinetobacter (5%) și Enterococ cus (5%).
Secția de nefrologie a avut ca etiologie predominantă S.aureus
(54%) urmat de E. coli (15%), Enterococ cus (8%) , Enterobacter (8%),
Streptococ grup B (8%) și Klebsiella (7%).
În secția de chirurgie generală dominant a fost S.aureus (60%), iar
după acesta E. coli (20%) și Klebsiella (20%).
În unitatea de primire a urgențelor cei mai bine repr ezentați au fost
S.aureus (67%) și S.viridans (33%).
Secția de urologie a prezentat următoarea ierarhie: S.aureus (30%),
E. coli (20%), Klebsiella (20%), Acinetobacter (10%), Proteus (10%),
Enterococ cus (10%) .

64
În cadrul secției de g astroenterologie distribuția a fost egală între
S.aureus (50%) și S.intermedius (50%).
S.aureus a prezentat rezistența cea mai mare față de Penicilină
(98%), aceasta fiind urmată de Eritromicină (rezistență 72%), Clindamicin ă
(rezistență 54%), Tetraciclină (rezistență 54%), Oxacilină (rezistență 33%),
Gentamicină (rezistență 17%), Biseptol (rezistență 15%), Linezolid
(rezistență 0%) și Ri fampicină (rezistență 0%). Comparativ cu aceste
rezultate, un alt studiu la nivel european raportează următoa rele sensibilități
a stafilococilor: 99,2% sensibilitate la Amikacină , 98.1% sensibilitate față de
Imipenem și Meropenem, 96,6% sensibilitate față de Piperacilină și
Tazobactam, 91,8% sensibilitate la Gentamicină, 83,1% sensibilitate la
Ciprofloxacin ă și sensibilitate de 59,7% la Ceftazidime (21). Un alt studiu din
India (22) indică creșterea rezistenței MRSA și rezistența la Carbapenemi a
următoarelor specii bacteriene: E.coli (11,5%), Klebsiella (56,6%),
Acinetobacter (69,6%), Pseudomonas (49%).
Pentru Enterococcus rezistența cea mai mare a fost la Eritromicină
(rezisten ță 73%), urmat de Ciprofloxacină (rezistență 64%), Tetraciclină
(rezistenț ă 45%), Gentamicină și Penicilină (rezistență 27%), Ampicilină
(rezistență 18%), Rifampicină, Teico planină și Linezolid (rezistență 9%), iar
sensibilit atea cea mai mare la Vancomicină (rezistență 0%). Comparativ, în
Franța (Marseille), s -a realizat un studiu în cadrul a 4 spitale universitare cu
privire la Enterococi , concluzia fiind că E.faecalis a pre zentat reziste nță de
83,9% față de Amoxicilină, 49,2% față de Gentamicină, 1,3% față de
Teicoplanină și 0,2% față de Vancomicină , în timp ce E.faecium a fost
rezistent la Amoxicilină, Gentamicină, Teicoplanină și Vancomicină (31).
S.epidermidis a prezentat rezistență maximă la Gentamicină ,
Clinda micină, Eritromicină, Penicilină și Oxacilină (rezistenț ă 100%), urmat
de Ciprofloxacină și Tetraciclină (rezistență 67%), Biseptol (rezistență 33%),
iar pentru Linezolid sensibilitate 100%.
Klebsiella a avut rezistența cea mai mare la Ampicilină (100%), urmat
de Augmentin (rezi stență 93%), Piperacilină și Taz obactam (rezistență

65
89%), Cefoxitin (rezistență 89%), Cefixim e (rezistență 89%), Ceftazidim
(rezistență 89%), Cefoperazonă (rezistență 87 %), Biseptol (rezistență 87%),
Ciprofloxacină (rezistență 80%), Gentamicină (rezistență 76%), Meropenem
(rezis tență 11%) și Imipenem (rezistență 9%). Comparativ, conform unui
studiu care țintea regiuni cu resurse limitate (23), rezistența Klebsiella la
Ampicilină a fost 94% și la Cefalosporine 84% în Asia, iar în Africa rezistența
la Ampicilină a Klebsiella de 100% și la Cefalosporine de 50%. Rezistența
multiplă (la Ampicilină, Cloramfenicol și Cotrimoxazol) a fost prezentă în
proporție de 30% în Asia și 75 % în Africa.
La Proteus rezistența cea mai mare a fost fa ță de Ampicilină,
Ciprofloxacină și Augmentin (rezistență 100%), urmat de Cefexime,
Ceftazidin, Biseptol, Tetraciclină și Cefoperazonă (rezistență 89%),
Piperacilină și Tazobactam (rezis tență 78%), Cefoxit in (rezistență 61%),
Gentamicină (rezistență 17%), Imipenem (rezist ență 11%), iar față de
Amikacină și Meropenem sensibilitate 100%. Comparativ, un studiu realizat
de la Colegiul Medical St. Paul din Etiopia (25) a arătat că din totalul
bacteriilor izolate cele Gram negative (20,05%) au reprezentat 85%, iar
dintre acestea cele mai comune au fost E.coli (12,5%), urmat de Proteus
(8,4%) și Klebsiella (7,4%). E.coli a prezentat rezistență mai mare de 70%
față de Tetraciclină, Ampicilină și A moxicilină , în t imp ce rezistența la
Gentamicină și Trimetoprim -Sulfametoxazol a fost redusă
E.coli a fost ce l mai rezistent la Tetraciclină (rezistență 89%), urmat
de Ampicilină (rezistență 84%), Biseptol (rezistență 74%), Ciprofloxacină
(rezistență 63%), Cefexim e (rezistență 47%), Cefoperazonă (rezistență
42%), Ceftazidin și Piperacilină și Tazobactam (rezistenț ă 37%), Augmentin
și Gentamicină (rezistență 32%), Cefoxitim (rezistență 16%), iar sens ibilitate
100% față de Amikacină , Meropenem și Imipenem. Comparati v, în Rwanda
s-a realizat un studiu (26) a cărui concluzie a specificat că 31,4% din E.coli
și 58,7% din Klebsiella au fost rezistente la cel puțin o Cefalosporină din
generația a 3 -a. 8% din E.coli a fost rezistent la Imipenem, 82% din
S.aureus rezistenți la Oxacilină și 6% din S. aureus rezistenți la Vancomicină .

66
Pentru Acinetobacter s-au depistat următoarele rezistențe : cea mai
mare rezistență față de Ceftazi din, Gentamicină, Ciprofloxacină și Biseptol
(rezisten ță de 95%), urmat de Ticarcilină și Meropenem (rezi stență 90%),
Imipenem, Amikacină , Timentin și Tetracic lină (rezistență 86%).
Pseudomonas a avut cea ma i mare rezistență la Ticarcilină și
Ceftazidin (rezistență 63% ), urmat de Imipenem, Meropenem ,
Ciprof loxacină, Ofloxacin, Piperacilină și Tazobactam și Amikacină
(rezistență 50%), Aztreonam (rezistență 25%) . Comparativ, într -un studiu
care a abordat rezistența multiplă a agenților patogeni implicați în sepsis,
majoritatea izolatelor (72,9%) au fost Gram n egative, iar cea mai comună
bacterie a fost Acinetobacter (18,7%). Acinetobacter și Pseudomonas au
fost responsabili de 42,9% din cazurile de sepsis. Acinetobacter și
Pseudomonas au prezentat rezistență crescută la toate clasele majore de
antibiotice inclu siv MDR (multidrug resistance) în proporție de 90% și
producție ESBL (90%) (28).
Citrobacter a avut cea mai ma re rezistență față de Ampicilină,
Augmentin, Piperacilină și Tazobactam, Cefoxitin, Ce fixime, Ceftazidin,
Cefoperazonă , Imipe nem, Me ropenem, Gentamicină, Ciprofloxacină și
Biseptol (rezistență 100%).
Burkholderia c epacia a fost sensibilă 100% la Biseptol, Meropenem
și Ceftazidin.
Providencia s tuartii a preze ntat rezistență maximă față de
Levofloxacin, Ciproflo xacin ă, Norfloxacin, Gentamicină, Cefoperazonă ,
Ceftazidin, Cefixime, Piperacilin ă și Taz obactam, Augmentin și Ampicilină
(rezistență 100%), urmat de Biseptol și Amikacină (rezistență 50%), iar
pentru Ertapenem, Meropenem și Imipenem sensibilitate 100%.
Serratia a fost ce a mai rezistentă la Piperacilină și Tazobactam,
Cefexime, Ceftazidin, Ce foperazonă și Ciprofloxacină (rezistență 100%),
urmat de Amp icilină, Amoxicilină și Bisepto l (rezistență 87%), Tetraciclină
(rezistență 63%), Amikacină (rezistență 25%), Cefoxitim (rezistență 13%), iar

67
sensibilitate maximă față de Imipenem, Mer openem, Ertapenem și
Gentamicină .

68
Capitolul 5. Concluzi i

1. Cele mai multe hemoculturi pozitive au provenit de la pacienți cuprinși în
grupa de vâr stă 71 -80 ani (38,3%) urmați de cei din grupa de vârstă 61 -70
ani (26,7%) și 51 -60 ani (13,5% ), aceste procente evidențând
susceptibilitatea vârstnicilor la acești agenți patogeni .
2. Cele mai multe probe au provenit de la pacienții de pe secția de ATI
(peste jumătate ), apoi de pe secția de medicină internă (10%), secția de
hemodializă (8%), secția de nefrologie (5%).
3. Staphylococcus aureus a fost bacteria cea mai frecvent izolată din
hemocult urile pozitive (peste o treime) acesta fiind agentul etiologic cel mai
răspândit în peste 50% din secții.
4. Pe lângă Staphylococcus aureus , cele mai fre cvente bacterii izolate au
fost bacili Gram negativi: Klebsiella (18,7%), Acinetobacter (8,4%),
Escherichia coli și Proteus (7%).
5. În cadrul secției de ATI cea ma i comună bacterie a fost Klebsiella (26%),
urmată de Staphylococcus aureus (25%), Acinetobacter (11%), Proteus
(10%) .
6. Secția de urologie a prezentat următoarea ierarhie: Staphylococcus
aureus (30%), Escherichia coli (20%), Klebsiella (20%), Acinetobacte r
(10%), Proteus (10%), Enterococcus (10%).
7. Secția de geriatrie a prezentat următoarele rezultate : Staphylococcus
aureus (37%), Enterococcus (25%), Escherichia coli (13%), Enterobacter
(13%), Klebsiella (12%).
8. Aproape toate tulpinile de Staphylococcu s aureus au fost rezistente la
Penicilină, aceasta fiind urmată de Eritromicină ( rezistență de peste 2/3 ),
Clindamicină și Tetraciclină (rezistență 54%), Oxacilină (rezistență 33%),
Gentamicină (rezistență 17%), Biseptol (rezistență 15%). Toate tulpinile a u
fost sensibile la Linezolid și Rifampicină .

69
9. Klebsiella a avut rezistența cea mai mare l a Augmenti n (rezistență 93%),
Piperacilină și Tazobactam (rezistență 89%), Cefoxitin (rezistență 89%),
Cefixime (rezistență 89%), Ceftazidi m (rezistență 89%), Cefo perazonă
(rezistență 87%), Biseptol (rezistență 87%), Ciprofloxacină (rezistență 80%),
Gentamicină (rezistență 76%), Meropenem ( rezis tență 11%) și Imipenem
(rezistență 9%).
10. Escherichia coli a fost cel mai rezistent la Tetraciclină (rezistență 89%),
urmat de Ampicilină (rezistență 84%), Biseptol (rezistență 74%),
Ciprofloxacină (rezistență 63%), Cefexim e (rezistență 47%), Cefoperazonă
(rezistență 42%), Ceftazidin și Piperacilină și Tazobactam (rezistenț ă 37%),
Augmentin și Gentamicină (rezistență 32%), C efoxitim (rezistență 16%), iar
sensibilitate 100% față de Amikacina, Meropenem și Imipenem.
11. Pentru Acinetobacter s-au depistat următoarele rezistențe : cea mai mare
rezistență față de Ceftazi din, Gentamicină, Ciprofloxacină și Biseptol
(rezisten ță de 95 %), urmat de Ticarcilină și Meropenem (rezi stență 90%),
Imipenem, Amikacină, Timentin și Tetraciclină (rezistență 86%) .
12. Pseudomonas a avut cea mai mare rezistență la Ti carcilină și Ceftazidin
(rezistență 63%), urmat de Imi penem, Meropenem, Ciprofloxaci nă,
Ofloxacin, Piperacilină și Tazobactam și Amikacină (rezistență 50%),
Aztreonam (rezistență 25%) .
13. Este esențial ă cunoașterea etiologiei bacteriene a hemoculturilor pozitive
în funcție de secții le unde sunt internați pacienții în vederea inițierii un ui
tratament empiric înainte de aflarea rezultatelor microbiologice .
14. Cunoașterea tendințelor de rezistență la antibiotice a bacteriilor izolate
din diverse secții și din diferite regiuni ale lumii ajută medicii în a folosi
antibioticele cât mai eficien t, pentru a preveni răspândirea fenomenului de
rezistență a bacteriilor la antibiotice.

70
Referințe

1. Tunkel R. Bacteremia [Internet]. Merck Manual Professional Version .
Infectious Diseases. Biology of Infectious Disease; 2016 [cited 2016 May].
Availabl e from: http://www.merckmanuals.com/professional/infectious –
diseases/biology -of-infectious -disease/bacteremia#v998010 .
2. Maggio M. Sepsis and Septic Shock [Internet] . Merck Manual Professional
Version. Critical Care Medicine; 2016 [cited 2016 April]. Ava ilable from:
http://www.merckmanuals.com/professional/critical -care-medicine/sepsis –
and-septic -shock/sepsis -and-septic -shock .
3. Bush M., Perez T. Toxic Shock Syndrome [Internet]. Merck Manual
Professional Version. Infectious Diseases. Gram Positive Cocci ; 2016 [cited
2016 February].Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/inf
ectious -diseases/gram -positive -cocci/toxic -shock -syndrome -tss.
4. Buiuc D., Negruț M. In: Editura medical ă, editor. Tratat de microbiologie
clinică . Ediția a 2 -a revizuit ă și adăugită ; 2008. p. 181-68.
5. Kollef M., Fraser V., Antibiotic resistance in the intensive care unit.
2001;134(4):298 -314.
6. Richards C., Emori G., Edwards J., CDC NNIS system National
nosocomial infections surveillance (NNIS) system report. 2001; 29:400–21.
7. Vincent J., Bihari D., Suter P., Bruining H. , White J ., Nicloas H., et al. The
prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results
of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study.
1995; 274:639–44.
8. Hanberger H ., Garcia J. , Gobernado M ., Antibiotic susceptibility among
aerobic Gram -negative bacilli in Intensive Care Units in 5 European
countries. 1999;281:67–71.
9. Sahm D., Marsilio M, Piazza G. Antimicrobial resistance in key
bloodstream bacteri al isolates: electronic surveillance with the surveillance
network database . 1999; 29:259–63.

71
10. Niederman M., MAndell L., Anzueto A., Broughton W., Campbell G., File
T. et al. Guidelines for the management of adults with community -acquired
pneumonia. Diag nosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and
prevention. 2001;163(7):1730 -54.
11. Frank U., Jonas D., Lupke T., Ribeiro -Ayeh B., Schmidt -Eisenlohr E.,
Ruden H., et al. National Reference Centre Study Group on Antimicrobial
Resistance Antimicro bial susceptibility among nosocomial pathogens
isolated in intensive care units in Germany. 2000; 19:888–91.
12. Fiel S., Guidelines and critical pathways for severe hospital -acquired
pneumonia. 2001;119(2):412 -18.
13. Fridkin S., Steward C., Edwards J., Pr yor E., McGowan J., et al .
Surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in United
States hospitals: Project ICARE Phase 2. Project Intensive Care
Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) . 1999; 29:245–52.
14. Stephen J., Mutnick A., J ones R. Assessment of pathogens and
resistance (R) patterns among intensive care unit (ICU) in North America
(NA): initial report from the SENTRY antimicrobial surveillance program
(2001) Presented at the 42nd Interscience Conference on Antimicrobial
Agent s and Chemotherapy, San Diego, CA. 2002. Abstract C2 -297.
15. Garcia J., Jones R. , the MYSTIC study group Antimicrobial resistance in
gram -negative isolates from European intensive care units: data from the
Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection (MYSTIC)
programme. 2002; 14:25–32.
16. Laupland K., Zyqun D., Davies H., Church D., Louie T. Incidence and
risk factors for acquiring nosocomial urinary tract infection in the critically ill.
2002;17(1):50 -7.
17. Hadziyannis E ., Tuohy M ., Thomas L., Procop G., Washington J .
Screening and confirmatory testing for extended spectrum β -lactamases
(ESBL) in E. coli , Klebsiella pneumoniae and Klebsiella oxytoca clinical
isolates. 2000; 36:113–17.

72
18. Fridkin S . Increasing prevalence of antimicrobial res istance in intensive
care units. 2001; 29:64–68.
19. Jones M., Blosser S., Critchley I. , Thornsberry C ., Karlowsky J. The
activity of levofloxacin and comparator agents against clinical isolates
of Streptococcus pneumoniae during 1999 –2000. 2002; 48:232–37.
20. Neuberger M. , Wein stein R. , Rydman R ., Danzinger L., Quinn J .
Antibiotic resistance among Gram -negative bacilli in US intensive care units.
Implications for fluoroquinolone use.2003; 289:885–88.
21. Turner P. Meropenem activity against European isolates : report on the
MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 2006
results. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008 Feb;60(2):18 5-92.
22. Gandra S., Mojica N., Klein E. Ashok A., Neururkar V. et al. Trends
in antibiotic resistance among major bacterial pathogens isolated from blood
cultures tested at a large private laboratory network in India, 2008 -2014. Int
J Infect Dis . 2016 Sep;50:75 -82.
23. Bielicki J., Heath P., Sharland M. Systematic R eview of Antibiotic
Resistance Rates Among Gram -Negative Bacteria in Children With Sepsis in
Resource -Limited Countries . J Pediatric Infect Dis Soc. 2015 Mar;4(1):11 –
20.
24. Ares M., Curiel M., Galicia C. Antibiotic resistance of gram -negative
bacilli isolated from pediatric patients with nosocomial bloodstream
infections in a Mexican tertiary care hospital.
Chemotherapy. 2013;59(5):361 -8.
25. Mamuye Y. Antibiotic Resistance Patterns of Common Gram -negative
Uropathogens in St. Paul's Hospital Millennium Medical College. Ethiop J
Health Sci. 2016 Mar;26(2):93 -100.
26. Nitrenganya C., Manzi O., Muvunyi C. High prevalence of
antimicrobial resistance among common bacterial isolates in a tertiary
healthcare facility in Rw anda. Am J Trop Med Hyg. 2015 Apr;92(4):865 -70.

73
27. Hamer D., Darmstadt G., Carlin J., Zaidi A., Saha S. et al. Etiology of
bacteremia in young infants in six countries . Pediatr Infect Dis J. 2015
Jan;34(1):1 -8.
28. Sood P., Seth T., Kapil A., Sharma V., Dazama A. et al. Emergence of
multidrug resistant acinetobacter blood stream infections in febrile
neutropenia patients with haematological cancers and bone marrow failure
syndromes. J Indian Med Assoc. 2012 Jul;110(7):439 -44.
29. Bonfiglio G., Simpore J., Pignatelli S., Musumeci S. Antibiotic
resistance in Burkina Faso. New Microbiol. 2003 Jul;26( 3):263 -8.
30. Shrestha S., Adhikari N., Rai B., Shreepaili A. Antibiotic
resistance pattern of bacterial isolates in neonatal care unit. JNMA J Ne pal
Med Assoc. 2010 Oct -Dec;50(180):277 -81.
31. Abat C., Raoult D., Rolain J. Low Level of Resistance in Enterococci
Isolated in Four Hospitals, Marseille, France. Microb Drug Resist. 2016
Apr;22(3):218 -22.