Șef Lucrări Dr. HASEGAN ADRIAN [305968]

Universitatea ,,Lucian Blaga” din Sibiu

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Tratamentul tumorilor vezicale superficiale

Coordonator Științific:

Șef Lucrări Dr. HASEGAN ADRIAN

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………….4

PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………5

CAPITOLUL 1 Epidemiologie și Etiologie…………………………….6

1.1 Epidemiologie………………………………………………………..6

1.2 Etiologie………………………………………………………………7

CAPITOLUL 2 Anatomia și Embriologia vezicii urinare………………8

2.1 Embriologia vezicii urinare………………………………………….8

2.2 Anatomia vezicii urinare……………………………………………..9

CAPITOLUL 3 Anatomie patologică…………………………………12

3.1 Aspecte Macroscopice………………………………………………12

3.2 Aspecte Microscopice………………………………………………13

CAPITOLUL 4 [anonimizat]. Diagnostic diferențial……………………………………………………15

4.1 Criterii de diagnostic clinic…………………………………………15

4.2 Investigații de laborator…………………………………………….16

4.3 Criterii de diagnostic imagistic și cistoscopia în tumorile vezicale…………………………………………………………………17

4.4 Diagnostic diferențial………………………………………………19

CAPITOLUL 5 Stadializare. Prognostic și Evoluție………………….20

5.1 Clasificare și Stadializare……………………………………………20

5.2 Prognostic și evoluție……………………………………………….23

CAPITOLUL 6 Tratamentul tumorilor vezicale superficiale…………25

6.1 Tratamentul chirurgical…………………………………………….25

6.2 Tratamentul adjuvant………………………………………………27

6.3 Monitorizarea pacienților postoperator…………………………….29

PARTEA SPECIALĂ……………………………………….30

1. Ipoteză de lucru………………………………………………………31

2. Scop și obiective……………………………………………………..32

3. Material și metodă……………………………………………………..32

4. Rezultate……………………………………………………………..33

5. Discuții……………………………………………………………….33

6. Concluzii……………………………………………………………..56

BIBLIOGRAFIE……………………………………………59

INTRODUCERE

Tumorile vezicale reprezintă o [anonimizat] o incidență tot mai mare în ultimii ani datorită expunerii mult mai frecventă la o gamă largă de substanțe cu potențial cancerogen. [anonimizat]. În aproximativ 50% [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat].

Lucrarea de față își propune să abordeze o temă și implicit o [anonimizat] a [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat], prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea calității vieții pacientului.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

1.1 EPIDEMIOLOGIE

Tumorile vezicale reprezintă un grup heterogen de tumori cu evoluție oncologică imprevizibilă și variabilă, fiind al 2-lea cel mai comun cancer al tractului urinar și ocupând locul 4 din totalitatea cancerelor. Sunt diagnosticate aproximativ 357.000 de noi cazuri în fiecare an. [1] În Europa incidența cea mai mare este repartizată în vestul și sudul continentului. [2]

Cancerul de vezică este de cinci ori mai frecvent la bărbați decât la femei, se estimează că 17,7 din 100.000 de bărbați și 3,5 din 100.000 de femei au dezvoltat cancer de vezică urinară în anul 2012. Cancerul de vezică ocupă locul 7 că frecvența în rândul bărbaților și locul 11 ca frecvența în rândul femeilor.În România este al 5-lea cancer ca frecvența cu o mortalitate de 3,8/100.000 locuitori.[4]

Tumorile vezicale se prezintă ca și superficiale, neinvadante în stratul muscular în aproximativ 75-80% din cazuri, acestea au o prevalență ridicată, vârsta de apariție este în scădere, au un prognostic rezervat în cazul diagnosticului tardiv și tratamentului inadecvat.Majoritatea pacienților cu cancer de vezică urinară (75%) sunt diagnosticați în primele faze, când este afectată doar mucoasa, stadiu Ta sau Tis sau submucoasa stadiul T1. Cancerul de vezică fără invazie musculară (Non-muscle-invazive tumors) are un prognostic și un risc de mortalitate mult mai redus cât și un tratament diferit față de cancerul care invadează musculară (Muscle-invazive tumors). Pentru cancerul neinvaziv rezecția transuretrală a tumorii cu chimioterapie sau imunoterapie adjuvantă este tratamentul de elecție. Opțiunea cea mai bună pentru tratamentul cancerului invaziv este cistectomie. [5]

Incidența și mortalitatea cancerului de vezică variază în diferite zone ale lumii deoarece depinde de prezența factorilor de risc, momentul depistării și diagnosticării precum și tratamentele posibile care pot fi acordate fiecărui pacient în parte. Rata de mortalitate în 2012 pentru 100.000 de persoane este de 3,2 pentru bărbați și doar 0,9 pentru femei.

Astfel s-au înregistrat 52.395 de decese cauzate de cancerul de vezică urinară in anul 2012. Aproximativ 70% din pacienți cu tumora vezicală au vârsta peste 65 de ani. [3]

1.2 ETIOLOGIE

Cancerul de vezică urinară este produs de impactul a mai mulți factori. Dintre acestea doi sunt catalogați ca fiind cu cel mai mare impact în producerea tumorilor vezicale: fumatul și riscul ocupațional.

Fumatul reprezintă un factor de risc major pentru dezvoltarea cancerului vezical și determină în rândul bărbaților apariția a 50% din tumori iar la femei 35%. [6] Fumătorii au un risc de 2 până la 4 ori mai mare de a dezvolta această boală în comparație cu nefumătorii. Riscul crește odată cu creșterea numărului de țigări fumate pe zi și durata de ani. [7]. Renunțarea la fumat ar putea reduce riscul apariție cancerului cu aproximativ 30% în 1-4 ani, și până la 60% după 25 de ani, dar niciodată nu s-ar putea ajunge la nivelul de risc al unui nefumător, care este mult mai mic.[8]

Riscul ocupațional este al doilea cel mai important factor, determinând până la 5-20% din tumorile vezicale. [6] Dintre profesiile cu risc care ar putea determina apariția cancerul vezical sunt: expunerea și munca cu diferite vopsele și chimicale organice, munca în industria cauciucului, industria pielii, textilelor, metalelor, tipografiilor. Aceste profesii determină expunerea la substanțe cum sunt anilinele sau aminele aromatice, 4-amino-difenil, benzidină, 2-aminoftalen, 4-nitro difenil, auramina care au un efect negativ asupra organismului, favorizând apariția cancerului de vezică. [9] Pictorii, mașiniștii, coafezele, tehnicienii dentari sunt la fel expuși substanțelor nocive având un risc mai crescut de a face această boală.

Alți factori de risc care au fost asociați cu apariția tumorilor vezicale sunt: infecțiile cornice de tract urinar, utilizarea ciclofosfamidelor, medicamentele chimioterapice și radioterapia, precum și expunerea vezicii urinare la radiații ionizante. [10]Vârstă este un alt factor de luat în calcul atunci când se depistează cancerul de vezică, 70% dintre pacienții diagnosticați au vârsta peste 65 de ani. Apariția tumorilor vezicale este de 2-3 ori mai frecvent la sexul masculin decât la cel feminin. [9] Consumul redus de fructe și legume precum și consumul de cafea și îndulcitori artificiali pot crește riscul de apariție a cancerului vezical.Transmiterea genetică a cancerului se poate lua în calcul atunci când în familie este sau a fost cineva diagnosticat cu cancer de vezică, astfel membrii familiei și rudele de gradul 1 sunt mai predispuși de a dezvolta acesta boală.[15]

CAPITOLUL 2

2.1 EMBRIOLOGIE

Aparatul urinar se dezvoltă în strânsă legătură cu aparatul genital, datorită originii comune pe care le au cele două: mezodermală, precum și faptul că unele structuri au funcție dublă: genitală și urinară.

Mezodermul intraembrionar are două stadii: presomitic și somatic. În stadiul presomitic mezodermul intraembrionar suferă o diviziune longitudinală a discului embrionar, împărțindu-se în: mezoderm paraxial, mezoderm intermediar și mezoderm lateral. Originea aparatului urinar este la nivelul mezodermului intermediar. [11]

Vezică urinară este rezultatul a trei evenimente embriologice:

Pentru a se forma trigonul are loc mărirea și eventual fuziunea ductelor excretoare comune.

Pentru a se forma peretele anterior se închide porțiunea infraombilicală a peretelui abdominal.

Pentru a se forma peretele posterior și domul are loc dezvoltarea septului urogenital.

Ductele excretorii comune sunt porțiunile dilatate ale ductelor mezonefrice distal de mugurii ureterali. După săptămână a 4-a de gestație sunt absorbite în sinusul urogenital, iar epiteliul lor fuzează către linia mijlocie formând viitorul trigon, la nivelul căruia se vor deschide porțiunile terminale ale ureterelor aflate în dezvoltare.

Formarea peretelui anterior al vezicii se realizează datorită migrării caudală a membranei cloacale care permite închiderea peretelui anterior abdominal și formarea de țesut mezenchimal. Cloaca este divizată de septul urorectal într-o parte dorsală, rectul primitiv și o parte ventrală, sinusul urogenital primitiv care va deveni perete posterior și dom vezical.

Din porțiunea rostrală a sinusului urogenital se formează masa vezicii urinare.

Epiteliul vezical este derivat endodermic și prezintă un aspect omogen, exceptând trigonul unde mucoasa este inițial de tip mezodermic, dar care va fi înlocuită de epiteliul endodermic al sinusului urogenital. [12]

Fig.1 Porțiune caudală a unui embrion în săptămâna a 5-a de gestație.Se observă cum mugurele ureteral penetrează blastemul metanefrogen.[56]

2.2 ANATOMIA VEZICII URINARE

Vezică urinară este un rezervor musculo-elastic situat imediat înapoia simfizei pubiene, la nivelul căreia se deschid ureterele și are rolul de a stoca și elimină urina. În condiții normale vezică acumulează 250-300 ml de urină, însă se poate adapta și la o capacitate de 450-500 ml.[41]

Vezicii urinare i se descriu următoarele porțiuni: fund, col, apex, o fată superioară și două fețe infero-laterale.

Fundul sau baza vezicală este situat postero-inferior și de formă triunghiulară.La bărbați vine în contact cu rectul iar la femei vine în raport cu peretele vaginal anterior.

Colul vezical reprezintă porțiunea cea mai inferioară. Este situat la 3-4 cm în spatele porțiunii inferioare a simfizei pubiene.La nivelul colului se deschide porțiunea inițială a uretrei.La bărbați, colul vezical este în continuitate cu baza prostatei.

Apexul este situat în partea superioară a simfizei pubiene.

Fața superioară de formă triunghiulară.La bărbat este complet acoperită de peritoneu care vine în raport cu ansele terminale ale ileonului și colonului sigmoid.La femei este la fel acoperită de peritoneu care posterior se reflectă spre uter.

Fețele infero-laterale nu sunt acoperite de peritoneu.La bărbați sunt separate anterior de pubis și ligamentele pubo-prostatice de către un strat de țesut adipos retropubic. La femei sunt ligamentele pubo-vezicale. [13]

Peretele intern al vezicii urinare de culoare roșiatică, este neted la copil și areolar la adulți. În interior se deșting trei orificii care delimitează trigonul vezical.La nivelul bazei pătrund ureterele iar din vârful vezicii pornește uretra. [14]

Structura peretelui vezical asemănătoare celorlalte pasaje urinare proximale, este formată din următoarele straturi:

Mucoasa – epiteliu de tip urinar (epiteliu excreto-urinar, tranzițional, urotelial)

– Membrana bazală (lamina bazală)

– Corion (lamina proprie)

2. Tunica musculară (musculară proprie)

3. Adventicea, care la nivelul unor porțiuni devine seroasă (pe fața posterioară și fețele laterale ale vezicii) [12]

Modalitățile de suport și fixare se realizează cu ajutorul structurilor pelvine și condensărilor fasciei endopelvine. Vezică urinară este susținută de diafragmă urogenitală și stabilizată datorită trecerii prin această diafragmă a uretrei. Condensarea fasciei endopelvine la nivelul fundului vezicii asigură întărirea suportului vezical. Ligamentele ombilicale mediale, reprezintă arterele ombilicale fibrozate, susțin vezică urinară antero-lateral. Ligamentul ombilical median (uraca fibrozată) susține vezică superior. [15]

Vascularizația și inervația vezicii urinare

Este asiguratã, în principal, de un pedicul vezical superior, din artera ombilicalã, un pedicul vezical mijlociu și un pedicul vezical inferior, ram al hipogastricei, ce irigã partea inferioarã a vezicii urinare, trimițând ramuri spre veziculele seminale, prostatã și canalele deferente. Vezică primește vase arteriale din artera rușinoasă internã și epigastricã inferioarã anterior și posterior din artera rectalã mijlocie, la bãrbat sau artera uterină la femeie.

Arterele vezicale superioare, care iau naștere din porțiunea permeabilă a arterei ombilicale.

Artera vezicală inferioară, ia naștere din artera iliacă internă, prin triunghiul arterial genitor-vezical, care dă artera veziculo-deferențială și vezico-prostatică.

Arterele vezicale anterioare care iau naștere din arterele rușinoase interne.

Ansamblul este bine vascularizat, însă colul și baza vezicii sunt cele mai bine vascularizate.[42]

Venele sunt tributare venei iliace interne prin două curente: venele anterioare se varsă în vena rușinoasă internă, prin intermediul plexului lui Santorini. Plexurile laterale se varsă prin intermediul venei genitor-vezicale. Venele formează un plex la baza vezicii urinare, după care se varsă, prin anastomoze largi, în venele prostato-rectale la bărbați și venele utero-vaginale la femeie.

Limfaticele

Nodulii viscerali paraveziculari drenează limfa în primul rând spre nodulii limfatici iliaci interni și accesor spre nodulii iliaci externi, iliaci comuni mediali și ai promontoriului.

Inervație

Vezică este inervată de plexul hipogastric inferior situat în lamele sacro-recto-genito-pubiene. Acesta dă plexul vezical situat în teaca viscerală a vezicii. Calea aferentă este formată majoritatea din fibre parasimpatice. Calea eferentă din fibre simpatice și parasimpatice. [14]

CAPITOLUL 3 ANATOMIE PATOLOGICĂ

Tumorile vezicale sunt neoplasme epiteliale aproximativ 98%, iar dintre acestea, carcinoamele tranziționale sunt marea majoritate.

Localizarea tumorilor vezicale este în 75% din cazuri în zona trigonală, 10% din cazuri sunt localizate în zona domului vezical, iar 15% dintre tumorile vezicale care apar sunt situate la nivelul pereților laterali și peretele posterior al vezicii.[45]

3.1 MACROSCOPIC

Tumorile vezicale se clasifică în: pediculate, sesile, infiltrante.

Tumorile pediculate formează excrescențe de culoare roșiatică, unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în mediul vezical, înconjurate de mucoasă vezicală cu aspect normal. Atunci când acestea sunt foarte multe formează așa numită boală viloasă vezicală.

Fig.nr.2 Tumoră vezicală perete lateral stâng.Imaginii din cazuistica Clinicii de Urologie, Sibiu.

Tumorile sesile au o bază largă de implantare, sunt mai închise la culoare, prezintă franjuri scurte și o mobilitate redusă.

Tumorile infiltrante sunt tumori vegetante sau infiltrant-ulcerate, prezintă o bază largă de implantare, neregulate cu zone hemoragice și necrotice. [13]

3.2 MICROSCOPIC

Marea majoritate a tumorilor vezicale sunt carcinoame tranziționale deoarece epiteliul vezical este de timp tranzițional, însă pot fi și de tip epitelial sau urotelial.

1. Carcinoamele tranziționale reprezintă aproximativ 90% din totalul tumorilor vezicale, și corespund în mare majoritate tumorilor exoftice și mai rar celor sesile sau ulcerate.

OMS a propus clasificarea histologică a tumorilor (grading histologic) în trei grade, iar BRODERS a descris patru grade în funcție de numărul de celule cu aspect normal raportat la numărul de celule neoplazice în cadrul unei populații generale ce compune o tumoră.

GRADUL 1 tumoră în care 75% din celule sunt bine diferențiate;

GRADUL 2 celulele bine diferențiate reprezintă între 50-75% din toată masa celulară;

GRADUL 3 celulele bine diferențiate reprezintă între 25-50%;

GRADUL 4 celulele bine diferențiate reprezintă sub 25%;[47]

Tumorile superficiale fac parte din gradul 1, cu celule bine diferențiate. Cele situate în apropierea musculaturii fac parte din categoria tumorilor invazive care corespunzând gradului 3 sau 4, cu celule ce nu sunt specializate și puțin diferențiate. Prognosticul unei tumori vezicale depinde foarte mult de gradul la care este depistată,

Fig.3 Tumori superficiale/invasive.[12]

astfel cele superficiale au șanse mult mai mari pentru un rezultat favorabil în urma tratamentului, în comparație cu cele de grad 3 sau 4.

În concluzie putem spune că există o corelație foarte importantă între gradul tumorii și prognostic, cu cât crește gradul cu atât malignitatea și prognosticul tumorilor este mai grav.[48]

2. Carcinoamele netranziționale sunt reprezentate de:

*carcinomul epidermoid – reprezintă 5-10% din totalitatea tumorilor vezicale. Sunt deseori asociate cu litiaza vezicală, infecții urinare cronice în antecedente, au o evoluție agresivă, și malignitate mare.

*adenocarcinomul vezical – reprezintă aproximativ 5% din totalitatea tumorilor vezicale. Se dezvoltă frecvent în planșeul vezical, sunt foarte invazive, au malignitate mare.

Tumorile mezenchimale sunt rare, poți fi atât benigne (fibrom, miom) cât și maligne (sarcom, limfosarcom)[44]

Evoluția anatomică a tumorilor vezicale se realizează: local, regional și/sau la distanță.

Local tumora invadează superficial, cuprinzând zone tot mai mari din vezică, uretere sau col vezical, sau în profunzime, infiltrând peretele vezical.

Regional – cuprinde prin invazie sau pe cale limfatică organele vecine: vagin, rect, prostată.

La Distanța tumora determină apariția metastazelor la nivelul plămânilor, scheletului, ficatului etc. [14]

CAPITOLUL 4 CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, PARACLINIC, IMAGISTIC.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC

Cancerul vezicii urinare poate fi depistat în urma unui examen medical de rutină sau în urma apariției simptomelor specifice. În primele stadii de evoluție a bolii simptomele pot să lipsească sau sunt reduse.

Cel mai frecvent simptom cu care se prezintă pacienții cu tumori vezicale superficiale este hematuria macroscopică nedureroasă, care apare la mai mult de 80% dintre bolnavi. Hematuria însă nu este în relație directă cu dezvoltarea tumorii, poate fi un episod unic, iar următorul episod să apară peste luni sau chiar ani, sau poate fi sub formă de hematurie trenantă, ce poate conduce rapid la dezechilibre hemodinamice. [16] În marea majoritate a cazurilor hematuria constituie semnul care conduce spre diagnostic, și poate să rămână și unicul simptom pe toată perioada evoluției. Însă nu toate tumorile vezicale sângerează, la circa 10-15% din tumori hematuria va fi absentă. Tumorile papilare mari sângerează de obicei târziu și inconstant, iar cele de dimensiuni mai mici, pediculate și suple, sângerează abundent și o durată mult mai mare de timp. [17]

Manifestările urinare iritative sunt simptome mai puțin frecvențe a tumorilor vezicale printre acestea sunt: piuria care se întâlnește rar și apare de obicei în formele infiltrative, disuria care apare de obicei când are loc infiltrarea colului vezical sau în tumorile pediculate care invadează colul vezical producând obstrucția. Polakiuria este un semn de stadiu avansat al tumorii, apare în tumorile infiltrative asociate cu infecție. Durerea pelvină este semn de infiltrație tumorală sau prezența metastazelor în oasele bazinului.[49]

Cistita tumorală este simptomul care se întâlnește în stadiile avansate ale tumorilor prin invadarea detrusorului, supurația tumorii, reducerea capacității vezicale și infiltrație neoplazică perivezicală. Se caracterizează prin: polakiurie, piurie, dureri la micțiuni, prezente la un bolnav care are deja semne de impregnare neoplazică. [14]

Tumorile vezicale evoluează de cele mai multe ori asimptomatic, chiar și atunci când este prezentă hematuria macroscopică, examenul clinic de multe ori nu evidențiază nimic.[54]

Depistarea cât mai rapidă a tumorii pe baza semnelor și simptomelor este foarte importantă pentru luarea deciziilor privind investigațiile și tratamentul. [16]

Examenul clinic trebuie completat cu inspecția și palparea abdomenului, precum și examinarea vezicii urinare completată de tușeu rectal sau/și vaginal bimanual. Pacienții cu o tumoră pelvină palpabilă demonstrează faptul că este o tumoră locală avansată. Tumorile papilare de mici dimensiune nu se palpează și nu se evidențiază la examenul obiectiv. [18] Nefromegalia datorită invadării ureterale, hepatomegalia metastatică și adenopatiile subclaviculare se pot evidenția la examenul clinc. Anemia, paloarea și semene de impregnare neoplazică se pot evidenția la pacienții diagnosticați cu cancer de vezică urinară în stadii avansate. [13]

INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Investigațiile de laborator pentru un bolnav care se prezintă cu simptomatologie urinară includ: analiză urinei (pentru determinarea hematurie); urocultura (pentru a exclude infecția urinară); citologia urinară, markerii urinari tumorali, probele hematologice (pentru anemie), probele funcționale renale, biopsia tumorală.[40]

Citologia urinară

Citologia urinară este o investigație care poate ajuta la punerea diagnosticului de cancer vezical, prezentând o specificitate de peste 90%, însă o sensibilitate de aproximativ 50%. [16] Proba de urină examinată la microscop poate evidenția celule canceroase sau pre-canceroase. Urina examinată trebuie să fie proaspătă, dar nu cea matinală pentru a evita citoliza spontană datorită stagnării urinii peste noapte. Fixarea și colorarea se face după tehnica Papanicolau sau prin colorarea simplă cu albastru de metilen care pot pune în evidență celulele maligne exfoliate. Citologia poate avea o reacție fals negativă, de aceea se efectuează 3 recoltări seriate ceea ce va crește sensibilitatea acestui test [19]. Această metodă este mai utilă pentru evidențierea tumorilor cu risc înalt de malignitate și mai puțin eficientă în descoperirea tumorilor cu un potențial de malignitate mai scăzut, însă o citologie negativă nu exclude niciodată diagnosticul.

Examenul Citologic urinar se poate folosi și pentru:

monitorizarea pacienților după tratamentul cancerului vezical

screeningul populației cu un risc crescut de a face tumoră

ca prognostic al potențialului biologic al cancerului urotelial.

Citologia urinară nu poate pune diagnosticul sigur de tumoră vezicală de aceea trebuie completat mereu cu celelalte investigații. [12]

Markerii tumorali urinari

Markerii tumorali urinari sunt detectați în probele de urină a pacientului, rar se folosește mucoasa vezicii urinare pentru detectarea acestor markeri. Dintre markerii tumorali cu o sensibilitate și specificitate mare fac parte NMP22(nuclear matrix protein), BTA stat (bladder tumoral antigen), BTA, BTA TRAK.[39]

Fig. 4 Teste de analiză a probleor urinare[45]

4.3 INVESTIGAȚII IMAGISTICE

Ecografia vezicii urinare este o metodă de diagnostic foarte utilă, cu numeroase avantaje: este non-invaziva, nedureroasă, nu are efecte secundare, nu are contraindicații și se poate repeta ori de câte ori avem nevoie. [12] Ecografia vezicii urinare evidențiază tumorile exofitice, precum și modificările care au loc la nivelul aparatului urinar superior.

Ajută la diagnosticul diferențial orientativ dintre tumorile vezicale superficiale și cele infiltrative, determinând gradul de infiltrație sau extensia perivezicala, poate aprecia dimensiunile tumorii, dacă este sau nu mobilă, sau dacă este sesilă sau pediculată. [15]

Fig.5 Tumori vezicale. Imaginii din cazuistica Clinicii de Urologie, Sibiu.

Radiografia reno vezicală simplă și UIV (urografia intravenoasă) este o metodă excelentă pentru evidențierea formațiunilor tumorale vezicale. Semnul radiologic cardinal pentru tumorile vezicale este imaginea lacunară pe cistograma urografică. Tumorile infiltrative pot produce modificări la nivelul pereților vezicali care devin mai rigizi, inextensibili, retractați în zonele patologice.[57]

Fig. 6 Tumoră vezicală situată în trigon[29]

Ureterohidronefroza uni sau bi laterală sau rinichiul “mut” urografic sunt rezultatul obstrucției și infiltrației ureterale. Urografia este foarte utilă în cazul formațiunilor cu localizări multiple sau în cazul tumorilor localizate la nivelul trigonului vezical. [13]

Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (MRI) sunt foarte eficiente pentru determinarea adenopatiilor și a metastazelor la distanță. [16] CT are o sensibilitate de aproximativ 85% și o specificitate de 94% în diagnosticul tumorilor vezicale. [20]

Rezonanța magnetică nucelară oferă câteva avantaje: țesutul tumoral este mai bine diferențiat de pereții vezicali, ganglionii limfatici se diferențiază mai bine, astfel se deosebesc mai bine de vasele sanguine și astfel nu este necesar administrarea substanței de contrast i.v. și se poate realiza în mai multe planuri. [12]

Cistoscopia în tumorile vezicale precum și biopsierea tumorii, realizată odată cu această intervenție reprezintă standartul de aur în diagnosticul tumorilor vezicale. Cistoscopia este o metodă invazivă și se realizează sub anestezie locală și permite vizualizarea în timp real a suprafeței vezicale [19]. În urma examinării cistoscopice se pune în evidență: prezența tumorii, localizarea, formă, dimensiunea, numărul formațiunilor tumorale, aspectul mucoasei vezicale, precum și raportul cu meatele ureterale și colul vezical, date foarte importante pentru diagnostic și prognostic. [16]

În concluzie putem spune că diagnosticul de certitudine al tumorilor vezicale este stabilit de cistoscopie și examenul histopatologic care permite examenul la microscop a celulelor din țesutul rezecat.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial este rareori necesar datorită metodelor de examinare din ce în ce mai performante a vezicii urinare, se face în fazele inițiale ale boli sau înainte de examenul cistoscopic sau examinările paraclinice.

Diagnosticul diferențial al tumorilor vezicale se face cu: tuberculoza urinară proliferative; litiaza vezicală; adenomul prostatic; cistitele hipertrofice; ureterocelul; cheagurile endovezicale. [12]

CAPITOLUL 5

5.1 CLASIFICARE ȘI STADIALIZARE

Stadializarea descrie localizarea cancerului, viteza de creștere și invazie precum și severitatea lui pe baza examenului histopatologic, și reprezintă un element foarte important deoarece în funcție de acesta se aleg opțiunile de tratament pentru fiecare stadiu în parte, prognosticul pacientului precum și care este șansa de recuperare și recurență. [21]

Cel mai utilizat sistem de stadializarea este cel TNM elaborat de Uniuniea Comitetului American al cancerului AJCC (The American Joint Committee on Cancer

T (tumoră)- descrie localizarea tumorii și invazia în peretele vezical sau în organele învecinate.

N (nodulii limfatici)- indică faptul dacă celulele canceroase s-au răspândit la nivelul sistemului limfatic din apropierea vezicii.

Fig.nr.7 Aspecte tumori.Sursa,,www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/detection-diagnosis-staging/staging.”

M (metastazele la distanță) – indică dacă cancerul s-a răspândit în organism, afectând organele și nodulii limfatici situați la distanță de vezică urinară.

T (tumoră) pentru cancerul de vezică

T =tumoră primară

Tx tumoră primară nu a fost evaluată

To nu există evidența tumorii primare

Ta carcinom papilar non invaziv

Tis prezența carcinomului în situ, « flat tumor »

T1 tumoră invadează limitanta elastică internă (țesutul conjunctiv subepitelial)

T2 tumora invadează musculară

T2a tumora invadează musculară superficială

T2b tumora invadează musculară profundă

T3 tumora invadează țesutul perivezical

T3a invazie microscopică a țesutului perivezical

T3b invazie macroscopică a țesutului perivezical

T4 tumora invadează uterul, prostate, vaginul, peretele abdominal, peretele pelvin

T4a invazia prostata, uter, vagin

T4b tumora invadează peretele abdominal și cel pelvin

N (Ganglioni limfatici)

Nx ganglioni limfatici regionali neevaluați

No nu există adenopatie regională

N1 metastază tumorală într-un singur ganglion regional cu diametrul < 2cm

N2 adenopatii regionale tumorale multiple cu diametrul < 5cm

N3 metastaze în ganglionii limfatici regionali cu diametrul > 5cm

M (metastaze la distanță)

Mx prezența metastazelor la distanță nu a fost evaluată

Mo nu există metastaze la distanță

M1 metastaze la distanță prezente

Pentru stabilirea T (tumoră) sunt necesare următoarele investigații: examinarea clinică, urografia, ecografie, palparea bimanuala, cistoscopie și biopsia tumorii, CT, RMN.

Pentru stabilirea N (noduli limfatici) este necesar efectuarea: examenului clinic, urografie, ecografie, CT, RMN.

Pentru evidențierea M (metastaze) este necesar: examen clinic, radiografii osoase și pulmonare, CT, hepatoscintigrama, RMN, scintigrafi osoase, explorare chirurgicală etc. [22]

Odată ce a fost determinată categoria TNM se poate stabili stadiul tumorii care poate fi de la 0, I, II, III sau IV.Stadiul 0 este cel mai ușor stadiu și cu prognosticul cel mai bun, stadiul 4 este cel mai avansat.

Stadiul 0 – celulele canceroase se găsesc în interiorul mucoasei vezicale. Se subîmparte în stadiul 0a și 0is. Stadiul 0a formează o tumoră de dimensiuni mici ce se găsește în stratul ce căptușește vezică. Stadiul 0is, numit și carcinom în situ este o tumoră plană ce se găsește în interiorul vezici.

Stadiul 1 – celulele canceroase se extind spre straturile profunde ale peretelui vezicial, dar nu invadează musculară.

Stadiul 2 – cancerul s-a extins până în stratul muscular al vezicii.

Stadiul 3 – celulele canceroase care au cuprins întreaga musculară se extind la testul adipos înconjurător, eventul prostata sau uter, vagin.

Stadiul 4 – cancerul s-a extins la nivelul peretelui abdominal sau pelvis. Și poate fi răspândit în unul sau mai mulți ganglioni limfatici sau în alte organe. [23]

Fig. 8 Stadializarea tumorilor vezicale.[23]

La ora actuală se folosesc și două sisteme de stadializare histopatologică a tumorilor vezicale:

WHO Grading 1973 și WHO Grading 2004

WHO Grading 1973: Papilom urotelial

Gradul 1: bine diferențiat

Gradul 2: moderat diferențiat

Gradul 3: slab diferențiat

WHO Grading 2004: Papilom urotelial

PUNLMP –neoplasm papilar urotelial cu potențial scăzut de malignitate

Low-grade (LG) carcinom papilar urotelial.

High –grade (HG) carcinom papilar urotelial. [24]

5.2 EVOLUȚIE PROGNOSTIC ȘI RECURENȚĂ

Apariția și evoluția cancerului de vezică urinară nu este complet înțelesă. Peste 90% dintre tumorile vezicale își au originea în uroteliu. Mare majoritatea a tumorilor rămân limitate la acest nivel, fără invazia muscularei sau a structurilor vecine. Cancerul vezical nu este agresiv, însă în cazurile grave, cu o agresivitate crescută invadează peretele vezicii urinare și metastazează în alte organe, și are un prognostic foarte rezervat. Atunci când cancerul este limitat, este depistat și tratat în stadiile incipiente nu reprezintă o amenințare pentru viață. [25]

Tumorile papilare se tratează prin exereză totală, dar au o rată de recidivă de până la 50% în următorii 5 ani de la prima tumoră, și până la 80% în 10 ani, în urma recidivei tumorile pot deveni mai invazive și este demonstrată de aspectele citologice și biopsiile repetate.

Tumorile invazive evoluează locoregional prin extensie directă cu afectare ganglionară și mai rar metastazează locoregional.[46]

În funcție de localizarea tumorii vor fi interesate meatele ureterale, colul vezical, veziculele seminale, prostată etc. În stadiile avansate sunt afectate și vasele iliace iar în faza următoare afectarea pelvisul osos.[34]

Ganglionii limfatici sunt invadați progresiv, atunci când tumoarea penetrează mai profund mușchiul vezical și este mai anaplazică. Se prind, rând pe rând, ganglionii peri – și retrovezicali, hipogastrici, obturatori, iliaci externi și ulterior cei lomboaortici. Metastazele viscerale cele mai frecvente sunt osoase (oasele bazinului și vertebrele lombare) urmate de cele pulmonare și hepatice. [26]

Prognosticul și șansele de recuperare depind de stadiul cancerului, dacă este superficial sau un cancer invaziv, dacă are diseminări metastatice sau dacă afectează ganglionii limfatici, aspectul și tipul celulelor canceroase, vârsta pacientului, factorii de risc și starea generală de sănătate a pacientului.

Dacă cancerul este superficial mai depinde de următorii factori: câte tumori sunt la nivelul mucoasei (unice sau multiple) dimensiunea tumorii și recidiva tumorii după tratament.[55]

Tumorile sesile, tumorile cu diametrul > 2 cm și cele situate la nivelul trigonului evoluează defavorabil în comparație cu cele pediculate mici sau situate pe pereții laterali.

Tumorile care se dezvoltă pe leziuni de carcinom în situ sunt de la început infiltrante și agresive.

Diagnosticarea precoce a cancerelor de vezică urinară este foarte importantă, crescând rata de supraviețuire a pacienților deoarece cancerele în primele stadii sunt tratabile. [27]

CAPITOLUL 6 Tratamentul tumorilor vezicale

Tumorile vezicale beneficiază de un tratament dificil și complex. Acesta se bazează pe un diagnostic bine stabilit și cât mai precoce posibil pentru a depista tumora în stadiile incipiente, când se pot obține rezultate foarte bune și cu o probabilitate mai mică de recidivă a tumorii.

Tratamentul de elecție pentru tumorile vezicale superficiale este rezecția transuretrală (TUR). După tratamentul chirurgical aplicat tumorilor se face și terapie adjuvantă, pentru a preveni recidivele și progresia tumorii. În terapia adjuvantă intră chimioterapia locală sau sistemică, imunoterapia endovezicală.[35]

6.1 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este metoda de elecție în cancerele localizate și o intervenție paliativă în cele cu invazie și cu un stadiu foarte avansat. Metodele folosite sunt: rezecția transuretrală (TUR) și cistectomia parțială sau totală.

Rezecția transuretrală a tumorilor vezicale (TUR-V) reprezintă ce mai importantă metodă de diagnostic și rămâne tratamentul de elecție a tumorilor vezicale noninvazive primare și cele recurente. [28] Cu ajutorul acestei metode se poate estima numărul tumorilor, mărimea lor, poziția și rata de recurență în funcție de tipul tumoral.

Acest timp de operație se realizează cu ajutorul unui instrument numit REZECTOSCOP sub forma unui tub asemănător cistoscopului, care se introduce prin uretră până la nivelul vezicii urinare, pacientul aflându-se în anestezie generală sau locoregională, permițând urologul vizualizarea și extirparea tumorii de la nivelul mucoasei. După extirparea, țesutul rezecat este trimis și examinat de către un histopatolog pentru a determina tipul tumoral, gradul de invazie și nivelul de recurență a tumorii. În funcție de aceasta se va determina tratamentul adițional care se poate administra fiecărui pacient în parte. [29]

După intervenție pot apărea și câteva efecte adverse cum ar fi: ușoară sângerare, urinare mult mai frecvență și durere în zona hipogastrică.

Chiar dacă cu ajutorul TUR-V tumora este extirpată total, șansele de recurență a cancerului sunt foarte mari, și poate apărea în alte zone a vezicii, astfel fiind nevoie de o nouă intervenție TUR-V, iar în cazul în care tumora recidivează de prea multe ori, capacitatea funcțional a vezicii de a colecta urina poate fi perturbată ceea ce determină i urinare mai frecvente sau chiar incontinența urinară, iar tratamentul trebuie revizuit și adaptat noilor complicații care apar.[50]

Terapia adițională cu chimioterapice sau imunoterapia endovezicală sunt recomandate mereu după TUR-V. [30]

6.1.2 Cistectomia parțiala sau radicală

Atunci când cancerul este într-un stadiu foarte avansat, invaziv și cu un risc înalt de progresivitate, o parte sau întreaga vezică urinară trebuie extirpată, metodă numită cistectomie.

Cistectomia se recomandă pacienților cu risc înalt și cu tumori multiple și multiplu recurente, tumori T1 cu grad înalt de malignitate, ori tumori cu grad înalt de malignitate și CIS concomitent, precum și pacienții care nu răspund adecvat la tratamentul intravezical cu BCG. [16]

În cistectomia parțială se îndepărtează doar o parte din vezică, acest tip de operație se recomandă pacienților la care tumora a invadat peretele vezical dar este limitată doar la o anumită porțiune din vezică și au un grad mediu de malignitate. Datorită faptului că este excizată doar o parte din vezică urinară, care ulterior v-a fi reconstruită, pacienții pot urina normal, dar pot avea o urinare mai frecvența. Însă această metodă rămâne totuși controversată datorită faptului că și în acest caz tumora poate recidivă în altă parte a peretelui vezical. [31]

Supraviețuirea până la 5 ani după cistectomia parțială oscilează între 55-80% pentru tumorile în stadiul T1, între 25-50% pentru stadiul T2 și între 0-38% pentru stadiul T3. [51]

Cistectomia radicală cu extirparea nodulilor regionali reprezintă standartul de aur în tratamentul tumorilor vezicale musculo-invazive. Gradul înalt de invazivitate a tumorii primare precum și invazia organelor vecine și a nodulilor impune realizarea acestui tip de tratament. La bărbați prostata, veziculele seminale și uretra pot fi îndepărtate, iar la femei uterul, trompele ovariene, ovarele și o parte din vagin sunt îndepărtate, iar nodulii limfatici de la nivelul pelvisului sunt îndepărtați atât la femei cât și bărbați. [19]

Atunci când cancerul este într-o fază mult prea avansată, când a invadat mai multe organe care nu se pot extirpa, chirurgul poate decide extirparea doar a vezicii urinare pentru a reduce simptomele urinare produse de cancer urmând să realizeze un tratament paleativ.

Cistectomia totală este indicată în următoarele situații clinice:

tumori vezicale în stadiul T2 care nu sunt rezecabile endoscopic și nici prin cistectomie parțială. În aceste cazuri, procedeul asigură vindecarea stabilă a bolnavului.

tumori vezicale în stadiul T3 fără invadare ganglionară, cu rezultate apreciabile.

tumori vezicale în stadiul T3 cu invadare ganglionară limitată la grupurile pelviene.

tumori vezicale în stadiul T4 cu intenție paleativă.

vezică viloasă (vezică urinară plină cu tumori papilare care ocupă toată mucoasa).

tumori vezicale papilare, chiar superficiale, asociate cu multiple focare de carcinom în situ anaplazic.

toate tumorile indiferent de forma clinică și stadiu, în care procedeele conservatoare chirurgicale, endoscopice și radioterapice nu reușesc să distrugă tot țesutul canceros (așa-numita sterilizare neoplazică).

cazurile de tumori papilare care recidivează frecvent, cu intervale de recidivă care se scurtează și grading care se agravează. [32]

Tratamentul adjuvant

Pentru a scădea riscul de recidivă și progresie tumorală după rezecția transuretrală este nevoie de un tratament adjuvant local intravezical, care se efectuează cu medicamente citostatice sau imunostimulante.[36]

6.2.1 Chimioterapia intravezicală

Chimioterapia intravezicală se efectuează în funcție de grupele de risc, cele mai folosite medicamente antitumorale sunt Farmorubicina, Epirubicina și Mitomicina, acestea distrug celulele libere din vezica urinară, precum au și un efect ablativ (chemorezectia) celulelor tumorale reziduale. [16]

Tratamentul TUR-V poate eradica definitiv o formațiune tumorală însă datorită capacității agresive aceasta poate recidiva și progresa în 60-80% din cazuri. Instilațiile intravezicale cu agenți antitumorali imediat după efectuarea intervenției s-au demonstrate a fi foarte eficiente scăzând rata recurenței cu 12% iar rata de recidivă cu 39%, acest rezultat este prezent atât la pacienții cu tumori unice cât și la cei cu tumori multiple.[52]

Scopul chimioterapiei intravezicale este:

Prevenția și întârzierea recidivei

Prevenirea progresiei tumorale

Reducerea indicațiilor de cistectomie radicală

Prelungirea și menținerea calității vieți. [12]

Instilațiile intravezicale se recomandă a se efectua lunar timp de un an.

Dezavantajele chimioterapiei sunt: costul mare a unei cure complete, rata de răspuns mai mică decât în cazul imunoterapiei și efectele adverse (mielosupresie, fibroza vezicală) care sunt destul de frecvente.[37]

6.2.2 Imunoterapia intravezicală cu Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

Imunoterapia intravezicală cu BCG are rezultatele cele mai bune în tratamentul tumorilor vezicale superficiale și este cea mai eficientă metodă de prevenire a recidivei tumorale și cea mai sigură metodă care poate preveni progresia tumori, tratamentul tumorilor Cis, terapia ablativă a bolii reziduale și multifocale. [33]

Bacilul Clamette-Guerin (BCG) este obținut prin atenuarea bacililor Mycobacterium Bovis care are ca mecanism de acțiune stimularea sistemului imun ceea ce duce la distrugerea celulelor tumorale, este cel mai utilizat agent imunoterapic pentru uz intravezical și este considerat ca prima opțiune de tratament la pacienții cu tumori vezicale superficiale cu risc înalt. [28]

Tratamentul cu BCG trebuie administrat în programe de întreținere pe o perioadă de minimum un an, acest tratament este foarte eficient dar nu trebuie administrat la toți pacienții cu tumori vezicale superficiale datorită toxicității ridicate și a efectelor adverse numeroase. Efectele adverse care pot apărea în timpul imunoterapiei sunt: hematurie, disurie, cistita hemoragică, polakiurie, fatigabilitate, febră, artralgii. Dacă efectele sistemice sunt persistente, instilațiile trebuie oprite. [14]

6.3 Monitorizarea pacienților postoperatorie

Datorită riscului crescut de recidivă și progresie, pacienții cu tumori vezicale superficiale trebuie supravegheați după TUR-V în funcție de categoria de risc.

Detectarea precoce a recidivelor este foarte importantă pentru a nu se întârzia efectuarea tratamentului și creșterea șanselor de vindecare.[43]

Prima cistoscopie se efectuiază la 3 luni postoperator la toți pacienții cu tumori vezicale superficiale, iar celelalte examinări cistoscopice se vor realiza în funcție de factorii de prognostic enumerați:

La pacienții cu risc scăzut pentru recidivă și progresie prima cistoscopie la 3 luni, după la fiecare 3 luni timp de un an, apoi anual pe o perioadă de 5 ani.

La pacienții cu risc mare pentru recidivă și progresie evaluarea cistoscopică și examinarea citologiei urinare se face la 3 luni în primii 2 ani, la 4 luni în al treilea an și la 6 luni în următorii 2 ani.

Cei cu risc intermediar se vor examina cistoscopic în funcție de factorii de prognostic.

Pacienții cu CIS vor fi monitorizați toată viața datorită riscului crescut de recurență și progresie.[53]

Recidivele pot apărea și după 10-12 ani de supraveghere. Astfel pacienții cu recidive regulate și cu risc mare vor fi supravegheați toată viața până la cistectomie.

Se mai pot utiliza și următoarele investigații pentru monitorizarea pacienților: Ecografia, Urografie, Citologia urinară, Biopsiile randomizate ale mucoasei aparent normale în caz de recidive.[38]

PARTEA SPECIALĂ

1. IPOTEZĂ DE LUCRU

Carcinomul urotelial reprezintă o afecțiune neoplazică cu o incidență în creștere, la nivel mondial precum și în țara noastră, fiind al 9-lea neoplasm la nivel mondial, a 7-a neoplazie ca frecvență la bărbați și a 11-a la femei, cu o incidență de 30 de cazuri la 100.000 locuitori la nivel European.

Înțelegerea epidemiologiei și factorilor de risc care determină apariția acestei maladii ne poate ajuta la prevenirea și diagnosticarea cât mai precoce a cancerului urotelial. Stadializarea, stabilirea gradingului tumoral, precum și strartificarea riscului sunt elemente cheie care ne pot îndruma în alegerea celei mai bune și eficiente opțiuni terapeutice precum și prevenirea riscului de recidivă.

Diagnosticul și tratamentul tumorilor vezicale superficiale sunt noțiuni bine stabilite și standardizate de Ghidurile Asociației de Urologie care sunt revizuite anual pentru îmbunătățirea și creșterea calității vieții pacienților. Odată ce a fost pus diagnosticul de cancer vezical se va stabili planul terapeutic și protocolul de urmărire a evoluției și prognosticului. Etapele cele mai importante în managementul tumorilor vezicale sunt diagnosticarea și tratamentul precoce a cancerului.

Evaluarea pacienților cu hematurie macroscopică, suspectați de cancer vezical constă în: ultrasonografia tractului urinar, citologia urinară, markeri tumorali urinari, uretrocistoscopie, urografie, tomografie computerizată, RMN.

Tratamentul de primă intenție implică rezecția transuretrală a tumorilor vezicale și repetarea acesteia în caz de recidivă (TUR-V), tratament instilațional intravezical postoperator adjuvant sau imunoterapie intravezicală cu BCG. Iar în cazul tumorilor cu risc înalt se recomandă cistectomie precoce.

2. SCOPUL LUCRĂRII

Scopul lucrării de față este de a evidenția importanța tratamentului cancerelor vezicale, realizând o analiză retrospectivă, datele pacienților diagnosticați și tratați în Clinica de Urologie au fost obținute din arhiva spitalului Județean de Urgența Sibiu.

Obiective:

1. Diagnosticarea cât mai precoce a tumorilor vezicale superficiale într-o perioadă optimă de timp astfel încât după tratament să se obțină rezultate maximale.

2. Metode actuale de tratament a tumorilor vezicale.

Incidența destul de mare a pacienților cu cancer vezical precum și apariția tumorilor la vârste tot mai tinere precum și faptul ca pacienții pot beneficia de un tratament cu rezultate foarte bune dacă este depistat în fazele precoce, justifică alegerea și abordarea teoretică a acestei teme precum și studiul clinic pe cazuistica oferită de Clinică de Urologie Sibiu in perioada 2013-2016.

3. MATERIAL ȘI METODĂ

Lotul studiat este reprezentatat de 152 pacienții internați și tratați în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu și a fost realizat pe un interval de 4 ani (2013-2016).

Datele referitoare la pacienți au fost obținute analizând foile de observație din perioada mai sus menționată. Datele au fost sumarizate și prelucrate din punct de vedere statistic în programul Microsoft Excel, ediția 2007.

Pacienții din lot diagnosticați cu cancer de vezică urinară, dintre care 98% au fost cu tumori vezicale superficiale unice sau multiple, cu localizare preponderentă pe pereții laterali ai vezicii. Aceste tumori au fost rezecate endoscopic (TURV) cu prelevarea materialului de biopsie pentru confirmarea histopatologică și stadiere. Postoperator efectuându-se instilații vezicale cu BCG și chimioterapice.

În cadrul studiului au fost analizați următorii parametri : vârsta, sexul, mediul de proveniență, factorii de risc, simptomatologia, metoda de tratament chirurgicală și agenții terapeutici utilizați.

4.REZULTATE ȘI DISCUȚII

1. STRUCTURA PE ANI

În tabelul nr. 1 observăm numărul total de pacienți, cazurile noi precum și recidivele care au apărut pe parcursul celor 4 ani. Deasemenea în ultima coloană am calculat procentual raportul dintre numărul total de pacienți(152) și numărul de pacienți inregistrați în anul respectiv. În concluzie analizând datele obținute pe parcursul a 4 ani, încadrând cazurile noi și recidivele, ne permite observarea unei creșteri a numărului de internări precum și apariția recidivelor mai mult în primii 3 ani, urmând o scădere accentuată în 2016, probabil datorită depistării și tratării precoce a cancerului.

Tab. Nr. 1 Structura pe anii studiați:

Grafic nr.1 Structura pe ani

2. STUCTURA PE MEDIUL DE PROVINIENȚĂ

Pacienții internați și diagnosticați cu cancer de vezică urinară în decursul anilor 2013-2016 au provenit în proporție de 60% (91 persoane) din mediul urban și respectiv 40% (65 persoane) din mediul rural, datorită expunerii mai mari a celor din mediul urban la factori de risc.

Tab. Nr 2 Structură pe mediul de proviniență

Grafic nr.2 Mediul de proveniență

3. STRUCTURA PE SEXE

În tabelul și graficul nr.3 din cei 152 de pacienți internați și diagnosticați cu cancer de vezică urinară, 78% (119 persoane) au fost de sex masculin și doar 22% sunt de sex feminin. Raportul bărbați : femei fiind de 4:1. În această afecțiune se observă predominața net superioară a sexului masculin.

Tab. nr.3 Structura pe sexe

Grafic nr.3 Structura pe sexe

4. STRUCTURA PE GRUPE DE VÂRSTĂ

S-au ales 4 grupe de vârstă și anume: 40-49 ani, 50-59 ani, 60-69 ani și respectiv peste 70 de ani. Repartiția pe grupe de vârsta a pacienților ne arată grupa de vârstă cea mai predispusă de a dezvolta această boală. Se observă o creștere accentuată a frecvenței cancerului pe măsură înăintării în vârstă, astfel frecvența maximă fiind la grupa de vârsta peste 70 de ani.

Tab nr.4 Structura grupe de vârstă

Grafic nr.4 Grupe de vârstă

5. FACTORII DE RISC

În urma analizei foilor de observații s-a constatat că factorul de risc predominant în apariția acestei maladii este fumatul cu un procentaj sporit (38%), ceilalți factori, alcoolul și substanțele toxice sunt într-un procent un pic mai mic, dar totuși au un rol major și favorizant în apariția cancerului de vezică urinară.

Tab nr.5 Factori de risc

Grafic nr.5 Factori de risc

6. FORME DE DEBUT

Depistarea tumorilor vezicale superficiale se poate face doar în serviciile specializate, iar motivele adresării la medic sunt reprezentate de simptomatologia cu care a debutat afecțiunea.

Analiza motivelor de prezentare la medic înscrise în foile de observație, arată că marea majoritate a pacienților se prezintă pentru hematurie macroscopică (63%). Pe locul doi că frecvență se situează simptomele de iritație vezicală și anume polakiuria cu 14% și disuria cu 11%, retenția de urină a apărut în doar 7% din cazuri, aceste frecvențe reduse explicându-se prin dimensiuni relativ mici ale tumorilor și lipsei de infiltrare a straturilor profunde. De asemenea, doar în 5% din cazuri, pacientul a acuzat inițial o infecție urinară, care a constituit modalitatea de debut a tumorii vezicale.

Tab nr.6 Modalități de debut

Grafic nr.6 Modalități de debut

7. TRATAMENT LA DOMICILIU

Una din cele mai mari probleme în diagnosticul precoce al tumorilor vezicale este faptul că majoritatea pacienților au luat tratament simptomatic la domiciliu, astfel se tratează superficial simptomele, ignorând cauza de bază care a dus la apariția lor, în concluzie pacientul nu beneficiază de un tratament curativ cu eficacitate maximă în primele stadii de boală, tumora invadând țesuturile ceea ce face mai dificil tratamentul ulterior. În lotul de studiu analizat doar 23 de pacienți s-au autotratat, iar 129 nu au luat nici un tratament la domiciliu.

Tab. Nr.7 Tratament la domiciliu

Grafic nr. 7 Tratament la domiciliu

8. BOLI ASOCIATE

În urma analizei foilor de observații s-a observat preponderența cancerului de vezica în decada a 6-a și a 7-a de viață. Majoritatea pacienților având comorbidități și boli associate. Dintre acestea hipertensiunea arterială este întâlnită la 82% dintre pacienți, diabetul zaharat (64%), cardiopatia ischemică (49%). La fel, boli precum anemia, afecțiuni articulare (osteoporoza, spondiloza), insuficiențe renale acute/cronice și bolile neurologice sunt întâlnite la pacienții luați în studiu. Este important cunoașterea acestui aspect pentru efectuarea unui tratament adecvat fără a agrava evoluția bolilor asociate.

Tab. Nr.8 Boli asociate

Grafic nr.8 Boli asociate

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE

Protocolul de diagnostic necesar pentru a depista și evidenția tumora vezicală este următorul :

Etapa clinică : efectuarea anamnezei și examenului local și general;

Examenele de laborator : citologie exfoliativă, teste antigenice (BTA= bladder tumor antigen);

Examinări paraclinice : ecografia, urografia, examen cistoscopic cu biopsia mucoasei vezicale pentru analiza histopatologică.

1. CISTOSCOPIA

Pentru diagnosticul, tratamentul endoscopic și urmărirea bolnavilor cu tumori vezicale, cistoscopia are o importanță deosebită, reprezentând unul din cele mai importante procedee de diagnostic în urologie.

Indicațiile cistoscopiei:

1. Localizarea sursei hematuriei macro- sau microscopic.

2. Evidențierea sursei sau cauzei piuriei.

3. Recoltare de biopsii în suspiciunea de neoplasm vezical sau de uretră.

4. Punerea în evidență a cauzei simptomelor urinare. Se pot evidenția modificări evocatoare sau sugestive pentru afecțiuni inflamatorii, neoplazice, congenitale sau neurologice.

5. Permite accesul pe aparatul urinar superior prin introducerea de catetere sau ghiduri ureterale. Prin injectarea de substanță de contrast pe cale retrogradă permite vizualizarea unor imagini diagnostice (uretero-pielografia retrogradă).

6. Aprecierea, prin examinări repetate a rezultatelor operațiilor endoscopice sau deschise pentru leziuni ale vezicii urinare sau uretrei.

Contraindicațiile Cistoscopiei

Cistoscopia nu poate fi executată la pacienți cu uretrită acută sau cu stricturi strânse de uretră ce nu permit introducerea cistoscopului. De asemenea cistoscopia nu se execută atunci când o boală urologică a fost diagnosticată clar prin alte procedee de examinare.

Cistoscopia este contraindicată în infecții urinare sau genitale acute, precum epididimita. Înainte de efectuarea unei cistoscopii este necesar să se trateze infecția urinară, chiar latentă, pentru ca aceasta să nu fie exacerbată de explorarea instrumentală.

2. REZECȚIA ENDOSCOPICĂ TRANSURETRALĂ

Cancerul de vezică urinară este al doilea cel mai comun cancer din sfera urologică, iar rezecția endoscopică transuretrală este metoda de elecție în tratarea acestei maladii. Cu ajutorul acestei intervenții se pot rezeca tumori papilare pediculate și sesile, localizate pe toată suprafața vezicii urinare, chiar și a celor situate în vecinătatea meatelor urinare, se determină invazivitatea tumorilor precum și stadiul și gradul în care se află tumorile, se recoltează biopsii din mucoasa vezicală pentru analiza histopatologică.

După intervenția TUR-V, postoperator este necesar sondarea uretero-vezicală a pacientului pentru o perioadă scurtă de timp (48-72h). Avantajele tratamentului endoscopic: sunt excluse complicațiile unei intervenții deschise, permite mobilizarea precoce a pacientului și poate fi repetată de mai multe ori dacă apar recidive. Localizările tumorilor pe domul vezical și peretele anterior, în vecinătatea colului vezical sunt mai greu accesibile ansei rezectoscopului.

Asocierea la tumoră a altor leziuni poate complica efectuarea TUR. Dintre acestea: adenomul de prostată sau scleroza de col vezical se pot trata concomitent, iar prezența litiazei veziculare voluminoase sau multiplă, contraindică acest procedeu. Diverticulii vezicali care însoțesc tumora vezicală vor fi rezolvați în mod selectiv: cei mici abandonați, cei mari operați cu vezica deschisă, iar pentru cei mijlocii se poate rezeca endoscopic buza lor inferioară, în vederea drenajului spre vezică a urinei stagnate. TUR este imposibilă (și nerecomandabilă) pentru tumorile localizate în diveticulii vezicali.

Complicațiile care pot apărea în urma efectuării TUR-V sunt următoarele: hemoragiile (controlate prin electrocoagulare), infecțiile urinare, perforațiile extraperitoneale și intraperitoneale, lezarea meatului urinar etc. Cea mai gravă complicație este rezecția incompletă a tumorii, posibil, din frica de a nu perfora peretele vezical, cu șanse mari de recidivă ulterioară.

Rezultatele la distanță depind de corectitudinea indicației și a execuției. În ansamblu supraviețuirea până la 5 ani s-ar cifra la 50-55%, dar scade la 20-21% pentru tumorile în stadiul T2. Pentru ameliorarea rezultatelor se folosește terapie complementară cu citostatice endovezical și/sau imunoterapie cu BCG.

În ultimul timp experiența și rezultatele obținute au condus la concluzia că tratamentul de elecție al tumorilor vezicale superficiale este endoscopic. În cazul tumorilor infiltrative, chiar și în cele ce au depășit vezica se poate face un tratament de rezecție endoscopic, acesta este însă paleativ. Tratamentul chirurgical endoscopic trebuie completat cu chimioterapie și radioterapie pentru a se scădea șansele la recidivă ulterioară.

2.1 INDICAȚIILE TRATAMENTULUI ENDOSCOPIC

În tratamentul tumorilor vezicale, rezecția transuretrală are două indicații majore: tratamentul curativ și tratamentul paleativ.

Tratamentul cu intenție curativă.

Tratamentul prin rezecție transuretrală se adresează tumorilor vezicale superficiale. Tumorile în stadiile Ta și T1 au ca indicație terapeutică de elecție electrorezecția endoscopică. Cele în stadiul T1 au un potențial agresiv mai mare și necesită o urmărire activă. Dacă tumorile sunt T1 G3 trebuie considerate agresive, iar electrorezecția trebuie asociată altor proceduri terapeutice.

Tratamentul paleativ.

Rezecția transuretrală a tumorilor care invadează musculatura este, din punct de vedere al curabilității, insuficientă. Ea se asociază cu alte metode terapeutice. Excepția de la această regulă o constituie pacienții cu tumori mici care invadează numai musculatura superficială și au un grading scăzut. Indicația pur paleativă se referă la pacienții cu tumori infiltrative a căror stare generală nu permite cistectomia radicală.

2.2 INSTRUMENTAR

Instrumentele endoscopice oferă posibilitatea de a transmite imagini interne printr-un sistem optic. Cistoscopul stă la baza endoscopiei urologice. Este format din următoarele componente: teaca de lucru – la care se atașează tubul de pătrundere a fluidului de lucru. Grosimea sa este apreciată pe scara Charierre (Ch); Telescopul – un sistem de prisme pentru transmiterea imaginii, la care se atașează cablul de lumini de la o sursă externă. Telescoapele permit o vedere de la 0s la 120s în funcție de scopul folosirii lor. Cistoscopul operator  mai conține o ramificație externă numită car de cateterism format din 1 sau 2 canale de lucru prin care se pot introduce sonde ureterale sau pense.

Fig nr.9 Cistoscop[14]

Rezectoscopul conține: teaca de lucru – la care se atașează tubul de intrare și ieșire a lichidului (dublu curent); telescopul, de obicei de 30s la care se atașează cablul de lumină. Elementul de lucru ce transmite mișcarea înainte-înapoi unei anse de rezecție care la capătul intern are o buclă. Se lucrează cu curent electric de la o sursă externă, ce se atașează la sistemul de lucru. Trecerea curentului prin bucla ansei va determina tăierea sau coagularea țesutului.

Fig. nr.10 Rezectoscop[14]

Fig. nr. 11 Instrumentar Clinica de Urologie, Sibiu

2.3 ANESTEZIA

Intervențiile se realizează de obicei sub anestezie rahidiană, dar se poate utiliza și anestezia generală. Se folosește mai des anestezia rahidiană sau peridurală pentru că majoritatea pacienților operați au și alte problem de sănătate, cum ar fi cele cardiovasculare, iar acest tip de anestezie este mai bine tolerat.

2.4 MANEVRE PREOPERATORII

Toate instrumentele trebuie testate înainte de a începe o procedură endoscopică.De obicei o asistentă instrumentară este instruită în menținerea și controlul instrumentarului endoscopic.

Bolnavul este așezat pe masa de chirurgie endoscopică în poziție ginecologică. Dezinfecția și draparea sterilă a câmpului operator este obligatorie. Înainte de a începe rezecția se face o cistoscopie de orientare pentru a aprecia localizarea, mărimea, multiplicitatea tumorilor. Se calibrează uretra cu dilatatoare de plastic sau se face uretrotomie internă la nevoie, apoi se introduce rezectoscopul, bine lubrifiat până în vezică.

2.5 TEHNICA DE ELECTROREZECȚIE

Metoda prin care se realizează rezecția depinde de mărimea, caracteristicile structurale și poziția tumorii.

Cea mai utilizată tehnica este aceea prin care tăierea se realizează dinspre tumoră spre operator, și sunt două variante:

Fig.nr.12 TEHNICA DE REZECȚIE STANDARD[30]

Rezecția se realizează prin plasarea ansei în afara tecii. Ansa tracțională taie tumora până la teacă. Teaca rezectoscopului este fixă și este plasată în punctul din care se dorește inițierea inciziei.

Fig. nr.13 TEHNICA DE REZECȚIE STANDARD EXTINSĂ[30]

Este folosită pentru a tăia benzi mai lungi de țesut tumoral, în tumorile mai mari. Ansa extinsă complet din teacă, taie liber până la aproximativ 1 cm de teacă, după care fixată în această poziție, se mișcă spre operator împreună cu teacă, pentru a completa lungimea dorită. Mișcarea de tăiere se încheie prin oprirea tecii și continuarea tracționării ansei spre teacă. Când ansa a intrat în teacă se face o mișcare de rotație a tecii spre vezică. Rezecția uzuală trebuie să se adapteze curburii peretelui vezical în tumorile papilare și de asemenea în tehnicile extinse de rezecție a tumorilor solide voluminoase. În rezecțiile pentru tumori mari aceste două tipuri de rezecție (standard și standard extinsă) sunt întotdeauna folosite alternativ.

2.6 Căi de abord în tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale superficiale se realizează prin abord: transuretral. Metoda actuală de elecție în tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale superficiale este rezecția transuretrală a tumorii cu ajutorul rezectoscopului tip Iglesias care are un randament maxim și rezultate foarte bune, iar șansele de apariție a complicațiilor sunt reduse. În urma analizei protocoalelor operatorii rezultă faptul că în 114 din cazuri tratamentul chirurgical s-a efectuat prin abord transuretral cu electrorezecția tumorii și doar în 38 din cazuri s-a recurs la abord transvezical efectuându-se: nefrostomie percutanată Bricker, nefrostomie percutanată bricker, nefrostomie percutanata directă, rezecția totală a directă, rezecția totală a vezicii sau neovezică.

2.7 Tratamentul adjuvant.

Tratamentul adjuvant s-a efectuat la 115 pacienți din lotul studiat. Tratamentul adjuvant constă în: chimioterapie și imunoterapie utilizate în monoterapie sau combinate cu instilații vezicale, și mult mai rar s-a folosit radioterapia. Astfel în 3% din cazuri s-a utilizat radioterapie, 58 de pacienți au primit instilații vezicale cu BCG, iar pacienții tratați cu chimioterapice au fost in numar de 54, s-a folosit Doxorubicină in 14% din cazuri, Epirubicina in 10% și în 23% din cazuri s-a efectuat cu Thiotepa (GIrostan).

Tab.nr.10 Terapie adjuvantă

2.8 LOCALIZAREA TUMORILOR

Cele mai multe tumori se localizează la nivelul peretelui lateral, aproximativ 59%, următoarea localizarea este peretele anterior al vezicii cu 6% din cazurile luate în studiu. La nivelul trigonului vezical s-au identificat 2,6% tumori, iar la nivelul bolții vezicale cele mai puține doar 0,7%. Tumorile maligne care depășesc vezica sunt într-un număr mare, aproximativ 31% din totalul cazurilor studiate.

Tab.nr.11 Localizarea tumorilor

Grafic .nr.10 Localizarea tumorilor

2.9 NUMĂRUL TUMORILOR

După realizarea tuturor investigațiilor necesare, se poate stabili cu certitudine dacă tumora este unică sau multiplă. În urma examinării protocoalelor întocmite s-a ajuns la concluzia că 51% din cazuri au fost cu tumoră unică și aproximativ 55% au prezentat tumori multiple.

Tab.nr 12 Număr tumori

Grafic nr.11 Numărul tumorilor

2.10 RECOLTAREA MATERIALULUI BIOPTIC

Orice rezecție efectuată este necesar să se încheie cu biopsii separate de la marginea tumorii. Biopsiile marginale vor permite aprecierea radicalității intervenției și oferă elemente prognostice despre recidivele tumorale ulterioare.

Pentru o identificare histologică corectă trebuie rezecat țesut pentru biopsie la 5 mm de marginile tumorii, din patru puncte la orele 3-6-9-12. Este așa-numita biopsie marginală în cadrane. Biopsiile în cadrane servesc la determinarea extensiei suburoteliale a tumorii.

Anatomopatologului se vor transmite minim 6 specimene:

Porțiunea exofitică a tumorii

Baza tumorii

Biopsie marginală ora 12

Biopsie marginală ora 3

Biopsie marginală ora 6

Biopsie marginală ora 9

Fig.nr. 14 Plasarea corectă a biopsiilor marginale[14]

După terminarea rezecției și prelevarea biopsiilor marginale se recoltează biopsii din toate zonele de mucoasă vezicală modificate, care pot fi sediul unor leziuni displazice sau de carcinom în situ. Pentru a evidenția mai ușor aceste zone se poate utiliza cistoscopia în manieră fotodinamică, după instilarea de protoporfirină IX. Fluorescența realizată prin utilizarea unei iluminări speciale, pune în evidență și leziuni nevizualizabile la cistoscopia standard.

2.11 HEMOSTAZA INTRA OPERATORIE

În timpul rezecției se vor coagula în permanență vasele sangvine care sângerează, deoarece prin sângerare se reduce vizibilitatea și crește riscul perforației. Acest lucru nu este întotdeauna ușor de realizat. Dacă sângerarea este abundentă, fie se accelerează ritmul rezecției, pentru a ajunge mai rapid la baza tumorii, unde controlul hemoragiei este mai facil, fie se evacuează cheagurile și fragmentele rezecate și, într-un mediu mai clar, se reia rezecția tumorii.

2.12 ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

După terminarea rezecției se evacuează din vezică fragmentele rezecate cu ajutorul unei seringi Guyon și se continuă irigarea vezicii urinare. Se montează o sondă vezicală Foley 20-22 Ch cu balonaș de 10 ml conectată la o pungă colectoare de urină pentru a realiza un drenaj. Atunci când urina devine clară și nu sunt complicații, cateterul poate fi scos, normal după 24H. Se va urmări cu atenție permeabilitatea sondei deoarece distensia vezicii urinare poate duce la perforație vezicală.

2.13 COMPLICAȚII INTRA ȘI POSTOPERATOR

1. HEMORAGIA

Este cea mai frecventă complicație în tratamentul tumorilor vezicale, mai ales a celor invazive, care pot fi bine vascularizate. Hemoragia apare în timpul intervenției sau la câteva ore sau chiar zile după aceasta. Pentru a o preveni, înainte de retragerea rezectoscopului, se va controla cu atenție toată suprafața rezecată și se vor electrocoagula toate locurile cu hemoragie. Dacă nu se poate vizualiza locul hemoragiei se rezecă în continuare până când acesta devine clar. Presiunea lichidului de lucru trebuie redusă sau fluxul lichidului oprit pentru câteva momente, pentru a vizualiza mai bine sursa hemoragiei. În hemoragia tardivă se formează cheaguri ce pot duce la retenție urinară. În aceste situații se poate obține întotdeauna evacuarea cheagurilor pe teaca rezectoscopului după care se reperează sursa hemoragiei și se electrocoagulează. Pentru a preveni formarea de cheaguri se poate recurge la spălarea vezicală pe sondă Foley cu două căi iar la sfârșitul intervenției se administrează 1 sau 2 fiole de Furosemid.’’

2. PERFORAȚIA

Apare datorită tendinței de a rezeca tumora în profunzime. Mai ușor se poate ajunge la perforație atunci când tumora este parțial necrozată. În timpul rezecției se va urmări ca vezica să nu fie destinsă cu prea mult lichid. Distensia realizează o subțiere a pereților vezicali astfel există riscul mai mare de perforației.

Trebuie amintit faptul că peretele vezical este mai subțire la femeie, iar rezecția unei tumori în colul vezical sau în trigon poate produce, prin perforare, o fistulă vezico-vaginală.

Perforația vezicii poate fi extra – sau intraperitoneală:

Perforația extraperitoneală se produce mai ales prin excitarea nervului obturator la rezecția unei tumori situate pe peretele lateral. O perforație de mici dimensiuni nu impune oprirea procedurii. Se poate continua rezecția, cu vezica în semiumplere. Dacă nu se produce o extravazare mare de lichid, verificată prin cistografie de umplere, o sondă uretrală Foley 20-22 Ch lăsată pe loc duce la vindecare. Utilizarea de antibiotice este obligatorie. Rareori după extravazarea peri vezicală extraperitoneală, bolnavul prezintă dureri hipogastrice și chiar contractură. În aceste cazuri se impune explorarea chirurgicală deschisă cu drenaj. Evacuarea colecției cu drenaj supra pubian și sutura vezicii pot fi necesare.’’,

Perforația intraperitoneală a vezicii duce la durere acută abdominală ce se reflectă până în abdomenul superior și în umăr, însoțită de transpirații, hipotensiune, paloare, tahicardie.

Se poate observa uneori pătrunderea epiploonului sau a unei anse intestinale, iar lichidul introdus nu se mai reîntoarce sau se reîntoarce în cantitate mică, se poate observa locul perforației, de obicei pe peretele posterior vezical. În această situație bolnavul trebuie operat de urgență. De aceea în timpul procedeelor endoscopice trebuie avut în vedere întotdeauna această complicație.

Uneori este necesar ca bolnavului să i se completeze anestezia rahidiană cu cea generală prin intubație orotraheală. Se practică laparotomie pubo-ombilicală. Se poate observa îmbibarea cu lichid a țesuturilor și existența de lichid hemoragic în peritoneu chiar și resturi de tumoră rezecată. Se aspiră lichidul, se controlează și se suturează ansa sau ansele intestinale, dacă sunt perforate. Se reperează perforația vezicală care se suturează sau se practică o rezecție parțială a vezicii cu tumoră adiacentă. Se drenează supra pubian și intraperitoneal pentru câteva zile și se montează o sondă uretro-vezicală Foley pentru o săptămâna.’’

3. LEZIUNEA URETREI

Se poate produce în timpul introducerii rezectoscopului, când se utilizează forța. Se poate ajunge chiar la căi false sau la denudarea epiteliului uretral. Urmarea este apariția de stricturi uretrale uneori destul de întinse sau de strânse.

Pentru prevenirea lor se va practica o dilatare preoperatorie a uretrei, stricturile sau zonele mai înguste vor fi secționate la vedere cu uretrotomul Sachse, iar pentru uretra peniană și zona fosei naviculare se va face uretrotomie Otis. De asemenea trebuie reținută importanța lubrifierii corecte a uretrei.’’

COMPLICAȚII TARDIVE

1. Strictura uretrală

Aceasta ia naștere datorită leziunilor epiteliului uretral în urma introducerii instrumentarului endoscopic. Uneori strictura se datorează leziunilor corpului spongios. Cu cât se fac mai multe proceduri cu atât șansa de a se induce stricturi este mai mare. Odată constituite ele se alungesc și devin mai active prin proliferarea țesutului de colagen de reparație care realizează fibroza. Ca localizare frecventă apare stenoza de meat uretral, strictura la nivelul fosei naviculare și la nivelul uretrei bulbare. Tratamentul constă în meatoplastie, uretrotomie internă și menținerea calibrului uretrei prin dilatații periodice.’’

2. Hidronefroza

Rezecția unei tumori în jurul său înglobând meatul ureteral, urmate de electrocoagulare excesivă poate duce la scleroza orificiului ureteral cu stenoză consecutivă. Urmarea este o ureterohidronefroza care se poate instala lent și care determină în timp reducerea parenchimului renal. Când este bilaterală, atunci este necesară intervenția de reimplantare a ureterelor. Ea trebuie executată prin tehnica antireflux.’’

3. Refluxul vezico-ureteral

Rezecția orificiului ureteral și a unei porțiuni din ureterul intramural poate duce la reflux vezico-ureteral. Dacă există o infecție urinară (de obicei infecția urinară joasă este mult mai frecventă) prin reflux vezico-uretero-pielic se ajunge la pusee de pielonefrită acută, uneori foarte grave și greu controlabile. Unii bolnavi însă tolerează bine acest reflux. Dacă refluxul este sever și are consecințe nefavorabile asupra rinichiului, se indică reimplantarea ureterală antireflux sau injectarea endoscopică de colagen.’’

4. Infecția urinară

Infecția urinară joasă poate să persiste cu tot tratamentul antibiotic aplicat corect, după indicațiile antibiogramei. Cauzele pot fi: rezecția incompletă, reziduul vezical, favorizat de existența unei obstrucții (stricturi, adenom).

5. Vezica mică

După multiplele rezecții sau rezecție pentru o tumoră mare, peretele vezical se poate vindeca prin scleroză, ducând la realizarea de vezică mică, contractată. Bolnavii prezintă polakiurie severă, iar urologul își poate pune problema unei tumori vezicale infiltrative sau a unui carcinom în situ. Acestea vor fi eliminate după rezultatele citologiei și ale cistoscopiei în anestezie. Dacă rămân porțiuni suficiente de vezică, care nu au fost rezecate și țesutul rămas este elastic, simptomatologia se poate ameliora în timp, prin modificările compensatorii ale porțiunii normale de vezică.

6. Colecțiile perivezicale

Perforația vezicii în porțiunea extraperitoneală, nerecunoscută sau recunoscută dar tratată conservator prin drenaj uretro-vezical, poate duce, când drenajul postoperator este insuficient sau prin colmatarea sondei de drenaj, la extravazarea de urină perivezicală. Se realizează astfel colecții perivezicale. Bolnavul se va prezenta, la aproximativ o săptămână după rezecție, cu fenomene de ileus paralitic, durere în abdomenul inferior, grețuri, vărsături, febră. Ecografia arată existența colecției și mărimea ei. Tratamentul constă în drenajul colecției cu sau fără sutura perforației și drenaj uretro-vezicale.’’

2.14 RATA DE SUPRAVIEȚUIRE

Rata de supraviețuire în urma procedurilor chirurgicale efectuate este următoarea: în 2013 nu s-a înregistrat nici un deces, pacienții au fost vindecați aproape în totalitate, în 2014 s-a înregistrat un singur deces, în 2015 se constată cele mai multe decese, 3 la număr din totalul de 45 de pacienți luați în studiu, iar în 2016 avem doar un decedat.

Tab.nr.13 Rata de supravețuire

Grafic nr.12 Rata supraviețuirii

CONCLUZII

1. Cancerul vezicii urinare se caracterizează printr-o malignitate agresivă, iar datorită ratei ridicate de recurență a tumorii este nevoie de o monitorizare riguroasă a bolii, care va permite detectarea și tratamentul adecvat al recidivelor cu potențial scăzut de malignitate cât și a celor cu risc înalt, pentru a crește rata de vindecare. Dintre metodele cele mai importante de evaluare sunt: cistoscopia, citologia urinară și explorările imagistice ale tractului urinar.

2. Analizând datele obținute în urma studiului retrospectiv realizat pe 152 de persoane cu cancer de vezică urinară, rezultă că rata anuală a cazurilor variază între 14% și 32% de cazuri noi.

3. Majoritatea cazurilor au fost diagnosticate în decadă a VI-a și a VII-a de viață, vârstele la care se înregistrează cea mai mare rată a tumorilor vezicale sunt cuprinse între 60-69 și peste 70 de ani,

4. Se observă o predominanță netă a sexului masculin 78% și doar 22% sexul feminin, raportul între sexul masculin:feminin fiind de 4:1.

5. Majoritatea pacienților provin din mediul urban(60%) și doar 40% din mediul rural.

6. Tabloul clinic la internare este dominat de prezența hematuriei macroscopic, fapt ce corespunde și literaturii de specialitate, în studiul nostru 63% dintre pacienți au prezentat această formă de debut. Celelalte simptome cum sunt polakiurie (14%), disuria (11%), infecțiile urinare, retenția de urină, cistita, durerile pelvine au o rata mai mică de apariție la debut.

7. Dintre bolile asociate patologiei de bază, cea mai frecventă a fost regăsita hipertensiunea arterială esențială.

8. Factorii de risc în apariția cancerului de vezică în urma studiului efectuat sunt: fumatul (38%), alcoolul (24%) și substanțele toxice (18%).

9. Diagnosticul de tumoră vezicală, la un pacient cu simptomatologie sugestivă este stabilit cu certitudine de: tușeul rectal/vezical cu palparea bimanuală a hipogastrului sub anestezie cu miorelaxante, și examinarea cistoscopică anterior rezecției endoscopice (TURV) care sunt efectuate obligatoriu tuturor pacienților.

10. Pe lângă posibilitatea de a realiza un diagnostic pozitiv corespunzător, cistoscopia oferă un capitol important de date referitoare la tumora existentă. Din analiza datelor obținute se poate concluziona că majoritatea tumorilor sunt localizate pe peretele lateral al vezicii (59%), iar în 55% dintre cazurile diagnosticate la prezentare au fost cu formațiuni tumorale vezicale multiple.

11. Recoltarea materialului bioptic din tumoră precum și randomizat din mucoasa aparent sănătoasă împreună cu analiza histo-patologică a acestuia reprezintă etape de importanță majoră în stabilirea diagnosticului de certitudine prin stadierea TNM și stabilirea gradingului tumoral, majoritatea pacienților fiind cu tumoră vezicală superficială.

12. Pentru orice situație în care se suspectează o recidivă se vor recolta biopsii țintite și randomizate (cardinale și din patul tumoral), iar dacă se confirmă recurența tumorală aceasta se va rezolva după același protocol terapeutic.

13. Tratamentul chirurgical s-a efectuat la toți pacienții, iar rezecția transuretrală a vezicii a fost metoda de elecție. Abordul endoscopic al tumorii vezicii urinare este calitativ superior celui transvezical datorită absenței plăgii operatorii deschise, posibilității de vindecare rapidă, reducerii numărului de complicații postoperatorii, scăderii numărului de zile de spitalizare, prin acestea constituind un avantaj major al metodei chirurgicale endoscopice care este mult mai agreată de pacienți, oferind chiar posibilitatea repetării intervenției ori de câte ori este necesar.

14. Pentru a scădea numărul de recidive tumorale în urma intervenției TURV se recomandă efectuarea terapiei adjuvante cu chimioterapice sau instilații vezicale cu BCG care reprezintă tratamentul complementar rezecției endoscopice a tumorilor vezicale considerate non-invazive.

15. În aproximativ 115 dintre cazuri s-a efectuat terapie adjuvantă constând în instilații vezicale imediat postoperator cu chimioterapice: Doxorubicina, Epirubicina și Thiotepa (GIrostan) și imunterapie cu BCG.

16. Scopul tratamentului adjuvant este de a se obține o eficacitate crescută a tratamentului și a asigura o calitate satisfăcătoare vieții pacientului.

17. Din cauza inaccesibilității tumorii cu rezectoscopul, sau în cazul în care tumora a depășit mucoasa s-a recurs la chirurgia clasică cu viză de radicalitate oncologică – cistectomie radicală cu ureterostomie cutanată directă sau neovezică ileala în 25% din cazuri (38 pacienți).

18. Nu au fost înregistrate perforații ale peretelui vezical, sângerări intraoperatorii importante sau retenții de urină prin cheaguri în perioada postoperatorie. Nici un pacient nu a necesitat transfuzii de sânge sau reintervenții imediate. Durata medie de spitalizare a fost de 7-10 zile.

19. În perioada 2013-2016, din totalul de 152 de pacienți incluși în lotul de studiu, recidive tumorale au fost întâlnite la 43 de pacienți, în timp ce 109 cazuri au prezentat tumori primare.

20. Rata de supraviețuire în urma tratamentului chirurgical și adjuvant efectuat este foarte bună, au fost vindecați 143 de pacienți, a fost ameliorată starea la 3 pacienți, iar 5 persoane din totalul pacienților (152) incluși în studiu au decedat.

21. Supravegherea în cancerul vezical este necesară pentru diagnosticul recurenței și progresiei, precum și pentru evaluarea complicațiilor după tratament.

22. Pentru depistarea recidivelor cat mai precoce mare importanță și utilitate are controlul cistoscopic efectuat obligatoriu sub rahianestezie la interval de 3 luni în primul an, apoi la 6 luni în al 2- lea an și anual ulterior, alături de examinările de laborator.

23. Pacienții ce se prezintă la medicul de familie cu hematurie, trebuie îndrumați spre medicul urolog specialist în vederea efectuării unor investigații mai amănunțite: tușeu rectal/vaginal, cistoscopia, analize de laborator etc. Pentru depistarea sediului și cauza sângerării.

24. Rezultatele obținute prin depistarea tumorilor într-un stadiu precoce, aplicarea corectă a protocolului terapeutic precum și dispensarizarea regulată a pacienților ne determină să fim optimiști în privința tratării cu succes a neoplaziilor vezicii urinare.

BIBLIOGRAFIE

[1] Seth P. Lerner,Mark P. Schoenberg,Cora N. Sternberg, Bladder Cancer: Diagnosis and Clinical Management, 2015

[2] Ferlay J, Rândi G, Bosetti C, et al. Declining mortality from bladder cancer în Europe. BJU Int 2008

[3] Cancerul de vezică urinară: Ghidurile de practică clinica ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire,2014 (Annals of Oncology 25 (Supplement 3)2014)

[4] M. Babjuk (Chair), A. Böhle, M. Burger, E. Compérat, E. Kaasinen, J. Palou, M. Rouprêt, B.W.G. van Rhijn,S.F. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner Guidelines Associates: O. Capoun, D. Cohen,V. Hernández, V. Soukup. Guidelines în Non-muscle-invasive bladder cancer(Ta,T1 and CIS). European Association of Urology 2016

[5] Prunduș, Paul; Stanca, Vasile Dan; Coman, Ioan, Managementul terapeutic al tumorilor vezicale: experiența secției de urologie a spitalului clinic municipal cluj-napoca. Clujul Medical . 2013 Supplement, pS66-S70

[6] Marc Colombel, Mark Soloway, Hideyuki Akaza, Andreas Bo¨ hle, Joan Palou,Roger Buckley, Donald Lamm, Maurizio Brausi , J. Alfred Witjes, Raj Persad. Epidemiology, Staging, Grading, and Risk Stratification of Bladder Cancer european urology supplements 7 ( 2 0 0 8 ) 618–626

[7] Colombel M, Soloway M, Akaza H, et al. Epidemiology, Staging, Grading, and Risk stratification of bladder cancer. Eur Urol Suppl 2008;7:618–26

[8] O. DRĂGOESCU,P. TOMESCU, A. PĂNUȘ, A. DROCAȘ,C. MARIA, M. ENACHE, Adjuvant Treatment of Intermediate Risk Non-muscle Invasive Bladder Cancer, Urology Clinic– Emergency County Hospital of Craiova, UMF of Craiova, 2014

[9] CAncerul de vezica.Ghid pentru pacienți –informatii bazate pe Ghidurile de practică clinica ESMO v.2014.1

[10]Epidemiology, Staging, Grading, and Risk Stratification of Bladder Cancer european urology supplements 7 ( 2 0 0 8 ) 618–626

[11] MOORE K.L., PERSAUD N., The developing human: clinically oriented Embriology , 8th edition, Saunders, 2007 ( sau cal din dutu răzvan pdf)

[12]I.SINESCU, G.GLUCK, M.HARZA,Urologie oncologică. Editura universitară”Carol Davila” București,2006. Pag 139, pag 166-167.169, 181

[13] ANGELESCU,Tratat de patologie chirugicala,Editura București 2006. Pag 2773-2774, pag 2886-2888

[14] Dr.Ilie Crăciun,”urologie clinică” Editura universității Lucian Blaga ,1999. Pag 41 ILIE CRĂCIUN,Urologie clinică, ” Editura universității Lucian Blaga ,1999 pag 242-243, pag 244

[15] Conf.Dr Ilie Crăciun “urologie” pentru student Colegiul medical universitar ,Editura Universitatea Lucian Blaga,Sibiu 1999 ,pag 12 aici nusti pot să șterg că nu e modificat deloc ., pag 245

[16] Mihaly Zoltan Attila,Modalități de abordare în managementul tumorilor vezicale superficiale.Universitatea de medicină și farmacie “iuliu Hatieganu: Cluj-Napoca 2014 pag 18,19

[17] I.SINESCU ,Urologie curs pentru student,Editura universitară “Carol Davila” București,2005 pag 176

[18] Darius Purza, Teza de doctorat. Oradea 2015 pag 5

[19] D.Nachtsheim , Urologic Oncology , Landes 2005 pag 58-59

[20] Shaista Hafeez and Robert Huddart, Advances în bladder cancer imaging ,2013

http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-11-104

[21] E.J. Zingg,D.M.A. Wallace, Bladder Cancer, 2012

[22] Verma S, Rajesh A, Prasad SR et-al. Urinary bladder cancer: role of MR imaging. Radiographics. 2012 http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.322115125

[23] Greene FL, Cancer AJ. AJCC cancer staging atlas. Springer Verlag. (2006)

[24] M. Babjuk (Chair), A. Böhle, M. Burger, E. Compérat, E. Kaasinen, J. Palou, M. Rouprêt, B.W.G. van Rhijn, S.F. Shariat, R. Sylvester, R. Zigeuner Guidelines Associates: O. Capoun, D. Cohen,V. Hernández, V. Soukup. Guidelines în Non-muscle-invasive bladder cancer(Ta,T1 and CIS). European Association of Urology 2016

[25] Pamela Ellsworth,Brett Carswell, 100 Questions & Answers About Bladder Cancer, 2012

[26][Guideline] Național Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology: Bladder Cancer V. 2.2015.

[27] “Bladder Cancer Treatment”, Național Cancer Institute, www.cancer.gov

[28] J.Richie , A, D’Amico “Urologic Oncology” ,Elsevier 2005 ,pag 318

[29] J. Waxman ,”Urological Cancer în clinical practice”, Springer 2007

[30] “Bladder Cancer surgery “ American Cancer Society ,2016 www.cancer.org

[31] American Society of Clinical Oncology(ASCO) “Bladder cancer,treatment options” 2015 www.cancer.net http://www.cancer.net/cancer-types/bladder-cancer/treatment-options

[32] . Smith JA, Labasky RF, Cockett K, et al. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and TIS). J Urol 1999;162:1697–1701

[33] R.F.Han,J.G.Pan “ can intravesical bacillus Calmette-Guerin reduce recurrence în patients with superficial bladder cancer?A meta-analysis of randomized trials” Urology 2006 ,pag 1216-1223

[34] Popescu E. ; Geavlete P. – “ Urologie clinicã ” vol. ÎI , Editura Olimp , București ,1997.

[35] G. A. Zubovschii – “ Secreți urologhii ” Moscva , 1998

[36] Revista Românã de urologie ,Volum 1, Anul 1994, Nr 1

[37] Rodel C, Dunst J, Grabenbauer GG, et al.: Radiotherapy îs an effective treatment for high-risk T1 bladder cancer. Strahlenther Onkol 2001, 177:82–88.

[38] Fajkovic H, Halpern JA, Cha EK, et al. Impact of gender on bladder cancer incidence, staging, and prognosis. World J Urol. 2011;29(4):457–63.

[39] Epidemiology and Risk Factors of Urothelial Bladder Cancer European Urology, Volume 63, Issue 2, February 2013, Pages 234-241

[40] Siddiqui, Amjad Ali; Rahim, Jamshed; Mahmood, Athar; Rahim, Jamil, SUPERFICIAL BLADDER TUMOR, Professional Medical Journal . 2013, Vol. 20 Issue 6, p909-915. 7p.

[41] Glück, G.; Neagoe, L.; Andrei, R.; Sinescu, I. Impactul prognostic al tumorilor vezicale la pacienƫîi cu tumoră urotelială înaltă. Romanian Journal of Urology . Mar2012, Vol. 11 Issue 1, p22-27. 6p

[42] Octavian Dragoescu, Andrei Ioan Drocas, George Mitroi, Cosmin Mititelu, Alice Elena Gaman, Anca Ungureanu, Paul Tomescu, NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER RECURRENCE RISK FACTORS, Research and Science Today, 2016 , p139-146 https://www.ceeol.com/search/article-detail?id=496105

[43]Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmstro¨m PU, Șto¨ ckle M, Sternberg C, The EAU Working Group on Oncological Urology. Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002

[44] Tomescu P, Pănuș A. Urologie. Craiova: Ed. Medicală Universitară; 2006.

[45] . Antoine G. van der Heijden *, J. Alfred Witjes Department of Urology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands. Recurrence, Progression, and Follow-Up în Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer, EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 8 (2 0 0 9 ) 5 5 6 – 5 6 2 [46] Cheryl T. Lee,David P. Wood, Bladder Cancer: Diagnosis, Therapeutics, and Management, 2010 pag 27-100

[47] “Bladder Cancer”, American Urological Association Foundation, www.urologyhealth.org

[48] Q.Ashton Acton,PhD General Editor, Bladder Cancer: New Insights for the Healthcare Professional: 2013 Edition

[49] Derek Raghavan, Michael Bailey, Bladder Cancer Fast facts, 2006

[50] Antoine G van der Heijden,J.Alfred Witjes ,Departament of urology Radbound University Nijmegen Medical center .Recurrence,progression,and follow up în non-muscular invasive blader cancer. European Urology Supplements 8.2009 pag 556

[51] Badrinath R Konety,Sam S. Chang, Management of Bladder Cancer: A Comprehensive Text With Clinical Scenarios, 2014

[52] Național Cancer Institute, www.cancer.gov, URL:http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/staging

[53] De Sam S. Chang, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer, 2013

[54] Liang Cheng,Antonio Lopez-Beltran,David G Bostwick, Bladder Pathology, 2012

[55] Patel U. Imaging and Urodynamics of the Lower Urinary Tract. Springer Verlag. (2010)

[56] SADLER T.W., Langman’s Medical Embriology, 11th edition, Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2010

[57] Amin MB, McKenney JK, Paner GP et al. ICUD-EAU Internațional Consultation on Bladder Cancer 2013: pathology. Eur Urol 2013